por medio de la cual se autoriza una modificación geográfica a la capacidad de afiliación a la Sociedad EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A. "EPS SURA" para el municipio de El Paso del departamentos del Cesar.

(…) 1.8.2. Relación por departamento y municipio del número potencial de afiliados esperados, informando código departamento, código municipio, capacidad de afiliación actual autorizada y/o registrada, modificación a la capacidad de afiliación solicitada y total con la modificación.

La Entidad anexa en CD, cuadro en Excel relacionando el departamento y municipio a ingresar adjuntándose: Capacidad Autorizada, Solicitud de Ampliación, Total Autorizado más Solicitado.

SURA EPS, remite archivo de la Red potencial de Prestadores de Servicios de Salud para el municipio de El Paso, Cesar; en donde:

Se relacionan dos (2) Instituciones prestadoras de Servicios de Salud para cubrir los Servicios de Salud de Primer Nivel de Complejidad en dicho municipio:

Se relacionan ciento veinticinco (125) Instituciones prestadoras de Servicios de Salud para desarrollar el proceso de Referencia y Contrarreferencia y cubrir los Servicios de Salud de Media y Alta Complejidad; de los cuales siete (7) se encuentran en Valledupar y ciento dieciocho (118) se encuentran establecidos en Barranquilla.

Se remite cuadro con los estimativos de la producción asistencial para el Municipio de El Paso, Cesar; en el cual se relaciona la Frecuencia de uso para servicios como: Medicina General, Medicina Especialista; Odontología y Ayudas Diagnósticas.

La entidad relaciona en CD el documento referente al Procedimiento para Ubicaciones Hospitalarias; en el cual se relaciona la siguiente información:

Se evidencia en el documento relacionado, el proceso que debe de efectuar la Institución Referente para trasladar a un usuario a un servicio de mayor Nivel de complejidad; así mismo, se explica paso a paso, la metodología y el sistema de información utilizado por SURA EPS para garantizar el proceso de referencia a sus usuarios.

• Adicionalmente, en el proceso se describe la Comprobación de Derechos, sin establecer los pasos a seguir cuando el paciente se encuentra en mora ya sea profesional independiente o dependiente; dado que en algunas ocasiones se establece recobro al usuario sin tener en cuenta lo dispuesto en:

Decreto 806 de 1998, Capítulo XI, Disposiciones Finales artículo 81. Pago de Servicios de Salud. Cuando un trabajador requiera atención médica y su afiliación se encuentre suspendida por causa del no pago por parte del empleador, este deberá asumir totalmente el costo de dicha atención o cancelar el valor total de las cotizaciones atrasadas respecto de la totalidad de sus trabajadores.

Así mismo, en el artículo 11 Verificación de Derechos de los Usuarios, del Decreto 4747 de 2007, especifica: En el caso de afiliados al régimen contributivo a los que se les haya realizado el descuento de la cotización, y el empleador no haya efectuado el pago a la entidad promotora de salud del régimen contributivo, el afiliado acreditará su derecho mediante la presentación del comprobante del descuento por parte del empleador, así como la fotocopia de ser necesaria.

Se describe la Comprobación de Derechos, sin establecer los pasos a seguir cuando el paciente se encuentra en mora ya sea profesional independiente o dependiente; dado que en algunas ocasiones se establece recobro al usuario sin tener en cuenta lo dispuesto en el Decreto 806 de 1998 - artículo 81 (Pago de Servicios de Salud) y, en el Decreto 4747 de 2007 - el artículo 11 (Verificación de Derechos de los Usuarios).

EPS SURA en cumplimiento de lo dispuesto en las normas citadas y en la Ley 789 de 2002, presta el servicio a los afiliados y usuarios que presente la colilla de nómina en la cual sea posible verificar que el empleador realizó las deducciones correspondientes al sistema de salud.

De la misma forma, si es el empleador el que se comunica con EPS SURA manifestando preocupación por el servicio de sus empleados por que tiene inconsistencias en las cotizaciones y no tiene posibilidad de pago, se le ofrece acogerse a las normas de la Ley 789 y se celebra con el acuerdo de pago.

• De otra parte, no se señala en el proceso los pasos establecidos cuando existe una Prestación de los Servicios Excluidos del POS, en donde: el usuario puede solicitar el Comité Técnico-Científico, acatando a la Resolución 3099 de 2008 que obliga a la EPS a presentar ante el CTC la orden expedida por el médico tratante solicitando el medicamento, procedimiento o insumo no contenido en el POS y de ser autorizado por el CTC, la EPS tendrá la posibilidad de recobrar al Fosyga.

No se señala en el proceso los pasos establecidos cuando existe una Prestación de los Servicios Excluidos del POS, en donde: el usuario puede solicitar el Comité Técnico- Científico.

De acuerdo con lo establecido en la Resolución 3099 de 2008 modificada por la Resolución 3754 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, el médico tratante presentará al Comité Técnico Científico (CTC) para su evaluación, aprobación o desaprobación los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud, no incluidos en al Plan Obligatorio de Salud; los cuales son:

– Formato de solicitud y justificación del medicamento o procedimiento.

– Historia Clínica donde se registra la necesidad y justificación.

– Orden y/o fórmula médica, elaborada por el médico tratante con firma y registro médico, donde la fórmula médica deberá ajustarse a lo estipulado en el Capítulo IV del Decreto 2200 de 2005 (artículo 17. Contenido de la Prescripción) y demás normas que lo modifiquen, adicionen o deroguen y la cual deba indicar claramente la dosis/día y tiempo de tratamiento.

En caso que el médico tratante no cuente con el Formato de Solicitud y Justificación del Medicamento o Procedimiento, podrá obtenerlo a través de las opciones disponibles en la pestaña Prestadores de Salud de la página web www.epssura.com

Si por algún motivo, el CTC requiere ampliación de la información para el análisis de la pertinencia del caso esta se tramitará directamente entre EPS Sura y el Prestador, sin imponer tramites adicionales al afiliado.

Las Órdenes de Autorización de los Servicios tramitados a través del CTC serán entregadas, en la sede del CTC en la Clínica Marybau del municipio de El Paso, cumpliendo con los tiempos de respuesta establecidos en la Resolución 3099 de 2008 modificada por la Resolución 3754 de 2008.

Si los solicitantes tienen inquietudes relacionadas con el trámite del CTC pueden comunicarse con nuestra línea de atención al cliente de EPS Sura o directamente ante el CTC en la Clínica Marybau.

Las solicitudes de CTC que presenten los médicos tratantes en el municipio de El Paso, serán entregados en las IPS asignadas quienes las enviarán al CTC conformado para este municipio, el cual se reunirá en las instalaciones de la Clínica Marybau

La Entidad informa; que la estructura organizacional encargada de la operación y coordinación de la prestación del servicio será a través de la Regional Atlántico-Barranquilla.

"La estructura organizacional de la regional es la siguiente:

En la sede de la EPS contamos con un Director Comercial quien se encarga de gestionar la administración del personal y los procesos.

Para la administración de la red de prestadores de esta ciudad, se contará también con una coordinación médica que será encargada de gestionar y administrar la prestación de los servicios de salud.

Se contará con un auxiliar administrativo quien realizará los trámites iniciales de afiliación como comprobación de anexos, diligenciamiento de formularios y verificación de multiafiliación. Esta persona además se encargará de atender las inquietudes presentadas por los afiliados y tramitarlas ante las personas encargadas de cada proceso en la regional.

Se contratará una fuerza de ventas de asesores comerciales quienes se encargarán de la promoción de la afiliación en el público objetivo definido por SURA EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A.".

• Así mismo, no queda claro si para el municipio de El Paso, Cesar, SURA EPS establecerá una sede en la cual se cuente con personal que garantice la prestación de los servicios con calidad, autorizaciones, recepción y trámite de quejas; entre otros…

No queda claro si para el municipio de El Paso, Cesar, SURA EPS establecerá una sede en la cual se cuente con personal que garantice la prestación de los servicios con calidad, autorizaciones, recepción y trámite de quejas; entre otros…

EPS Sura, no constituirá sede (sucursal o agencia) en el municipio de El Paso. Toda la dirección de los procesos que se requieran serán coordinados desde la Oficina de EPS Sura para la Regional Norte con sede en la Ciudad de Barranquilla.

No obstante lo anterior debe precisarse que para el Municipio del El Paso se promoverá la constitución del correspondiente CTC el cual tendrá como sede la Clínica Marybau en el municipio de El Paso y las autorizaciones de servicios se realizarán desde cada una de las IPS asignadas a los afiliados, usuarios y beneficiarios.

No se remite información sobre el presente ítem.

EPS Sura, no constituirá sede (sucursal o agencia) en el municipio de El Paso. Toda la dirección de los procesos que se requieran será coordinados desde la Oficina de EPS Sura para la Regional Norte con sede en la Ciudad de Barranquilla.

No se remite información sobre el presente ítem.

La dirección de los procesos aplicables en el municipio de El Paso, estarán a cargo de la Dirección y/o coordinación de la Oficina Regional Norte con sede en la Ciudad de Barranquilla.

Se relaciona, que la Regional Atlántico, se contará con un auxiliar que a su vez se encargará de atender las inquietudes presentadas por los afiliados y tramitarlas ante las personas encargadas de cada proceso en la regional.

De igual forma, establece que para la atención de las Quejas y Reclamos, existen los siguientes canales:

• Opción Contáctenos en nuestro sitio web www.epssura.com

• Buzones de sugerencias en nuestras oficinas e IPS

• Línea de Atención al cliente.

La asignación de citas se realizará telefónicamente a través de la IPS de manera directa

Proceso de Autorizaciones: Desde la red de IPS directamente se gestionará las autorizaciones de los afiliados; instituciones que tendrán acceso a los aplicativos de la compañía dispuestos para adelantar el proceso de autorizaciones teniendo también la posibilidad de establecer un manejo a distancia a través de la línea del prestador (autorizaciones urgentes-hospitalarias), Central Nacional de Autorizaciones (autorizaciones electivas) y personal de acceso y beneficios de la Regional Norte en la Ciudad de Barranquilla.

Se celebrará un acuerdo con la Clínica Marybau para que en ella sea posible oficiar como punto de atención para nuestros afiliados con el respectivo soporte desde el nivel Regional o Central, según sea el caso.

Analizada la respuesta dada a cada uno de los ítems relacionados en el primer concepto; se concluye qué EPS SURA cumple con los lineamientos establecidos en la norma, para ser autorizada la solicitud de Modificación Geográfica por parte de la Dirección de Calidad y Prestación de Servicios de Salud.( Resaltado fuera de texto).

Así las cosas, se observa que la entidad registra un exceso patrimonial por valor de $8.749.415 miles.

De acuerdo con lo establecido en el artículo 5° del Decreto 574 de 2007, el cual fue modificado por el Decreto 1698 de 2007 en el cual se ordena que: "Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas deben mantener en todo momento y acreditar ante la Superintendencia Nacional de Salud, un monto de patrimonio técnico superior al monto de margen de solvencia,…"; y después de realizar la evaluación y análisis de la información financiera de la peticionaria conforme a la metodología establecida en los citados decretos, esta delegada ha logrado determinar que a la fecha de corte, es decir, a 30 de junio de 2010, cumple con lo normado sobre el particular, es decir, que presenta un Margen de Solvencia por valor de $33.711.154 miles y un Patrimonio Técnico por cuantía de $36.497.394, siendo superior el segundo con relación al primero, tal como se determina a continuación:

Por lo anterior, esta Dirección conceptúa favorablemente a la petición de autorización de operación en el municipio de El Paso, Cesar, por parte de SURA EPS".