RESOLUCIÓN 000420 DE 2012
(marzo 1°)
por medio de la cual se autoriza una modificación geográfica a la capacidad de afiliación autorizada a Sánitas S. A. Entidad Promotora de Salud, con NIT 800.251.440-6.
El Superintendente Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones legales y reglamentarias que le confieren los parágrafos 1° y 2° del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, el inciso 1° del artículo 68 de la Ley 715 de 2001, literal a) del artículo 35, artículo 36, los numerales 1, 2, 3, del artículo 37, literales b), c), d) del artículo 39, literales a), c), e), g) del artículo 40 de la Ley 1122 de 2007, Decreto número 1485 de 1994, el artículo 10 del Decreto número 783 de 2000, artículo 28 del Decreto número 1011 de 2006 y en especial con el artículo 1°, los numerales 3, 4, 6, del artículo 3°, los numerales 1, 6 y 8 del inciso 1° y el parágrafo del artículo 4°, el artículo 5°, los numerales 1, 8, 12, 13, 23, 24, 25, y 40 del artículo 6°, numerales 3, 9, 10, 23, y 42 del artículo 8°, numerales 1, 4, 9, 12, 14, 21, 26, 27, 28, 32, 33, 34, del Decreto número 1018 de 2007, Capítulo I de la Circular Externa número 047 de 2007, modificada por las Circulares números 049 y 052 de 2008, y
CONSIDERANDO:
1. Concepto general y competencias de la Superintendencia Nacional de Salud
1.1 Objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud1
Son objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud:
a) Fijar las políticas de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud2;
b) Exigir la observancia de los principios y fundamentos del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud;3
c) Vigilar el cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud y promover el mejoramiento integral del mismo;4
d) Proteger los derechos de los usuarios, en especial, su derecho al aseguramiento y al acceso al servicio de atención en salud, individual y colectiva, en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad en las fases de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud5;
e) Velar porque la prestación de los servicios de salud se realice sin ningún tipo de presión o condicionamiento frente a los profesionales de la medicina y las instituciones prestadoras de salud; 6
f) Velar por la eficiencia en la generación, recaudo, flujo, administración, custodia y aplicación de los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud;7
g) Evitar que se produzca el abuso de la posición dominante dentro de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud;8
h)
Promover la participación ciudadana y establecer mecanismos de rendición de cuentas a la comunidad, que deberá efectuarse por lo menos una vez al año, por parte de los actores del Sistema;9i)
Supervisar la calidad de la atención de la salud, mediante la inspección, vigilancia y control del aseguramiento, la afiliación, la calidad de la prestación de los servicios y la protección de los usuarios10.1.2
Ejes del sistema de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud –Supersalud–11a)
Financiamiento. Su objetivo es vigilar por la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector salud;b)
Aseguramiento. Su objetivo es vigilar el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud;c)
Prestación de servicios de atención en salud pública. Su objetivo es vigilar que la prestación de los servicios de atención en salud individual y colectiva se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación;d)
Atención al usuario y participación social. Su objetivo es garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; de igual forma promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud;e)
Eje de Acciones y Medidas Especiales12. Su objetivo es adelantar los procesos de intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar las entidades vigiladas que cumplen funciones de explotación u operación de monopolios rentísticos cedidos al sector salud, Empresas Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Salud de cualquier naturaleza, así como para intervenir técnica y administrativamente las direcciones territoriales de salud.Tratándose de liquidaciones voluntarias, la Superintendencia Nacional de Salud ejer
cerá inspección, vigilancia y control sobre los derechos de los afiliados y los recursos del sector salud. En casos en que la Superintendencia Nacional de Salud revoque el certificado de autorización o funcionamiento que le otorgue a las Empresas Promotoras de Salud o Administradoras del Régimen Subsidiado, deberá decidir sobre su liquidación;f)
Información. Vigilar que los actores del Sistema garanticen la producción de los datos con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia;g)
Focalización de los subsidios en salud. Vigilar que se cumplan los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y la aplicación del gasto social en salud por parte de las entidades territoriales.En este orden de ideas, la Superintendencia Nacional de Salud tiene asignada la función
de inspección, vigilancia y control con el objetivo de asegurar la eficiencia en la utilización de los recursos fiscales, con destino a la prestación de los servicios de salud, así como el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias para que los sujetos objeto de vigilancia cumplan con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.2.
Consideraciones de la Superintendencia Nacional de SaludDe conformidad con lo previsto en el artículo 17 del Decreto número 1018 de 2007, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud tendrá la función de:
"4. Ejercer inspección, vigilancia y control sobre la organización, gestión y coordinación de la oferta de servicios de salud de la red de prestadores de las EAPB y las Entidades
Territoriales, y autorizar la modificación o ampliación de la cobertura de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), con la cual se garantice la prestación de los servicios de salud previstos en los diferentes planes de beneficios que cada entidad administre".Conforme lo dispone el numeral 10 del artículo 19 del Decreto número 1018 de 2007,
es función de la Dirección General de Aseguramiento:"10. Proyectar y presentar para consideración del Superintendente Delegado provi
dencia debidamente motivada, para la autorización de la modificación o ampliación de la cobertura de afiliación de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud, los Servicios de Ambulancia Prepagada y las Universidades cuando presten los servicios de salud".3.
Sistema obligatorio de garantía de calidad para la atención en saludEl Capítulo I de la Circular Única número 047 del 30 de noviembre de 2007, proferida por la Superintendencia Nacional de Salud, regula un sistema único de habilitación o autorización de funcionamiento para las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera que sea su naturaleza:
3.1
Sistema Único de HabilitaciónDe conformidad con lo dispuesto en el artículo 28 del Decreto número 1011 de 2006, "por
el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud", aquellas entidades que al 3 de abril de 2006 no contaran con reglamentación específica en materia de habilitación, se les aplicará el procedimiento de autorización de funcionamiento establecido en las disposiciones vigentes sobre la materia, el cual se asimila al procedimiento de habilitación para dichas entidades.Como se advirtió con anterioridad, la habilitación se erige como un componente del
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, el cual se encuentra reglamentado por el Decreto número 1011 de 2006, y cuyos componentes generales son los siguientes:–
Auditoría para el mejoramiento continúo de la calidad. Es un proceso de autocontrol, que involucra al cliente y sus necesidades, que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes.–
Acreditación. Está orientado más allá de unos requisitos mínimos, va a los procesos y a mejorarlos, a la planeación permanente donde el único beneficiado es el usuario, todo dentro de un modelo de mejoramiento continuo, incentivando la cultura del autocontrol, del crecimiento organizacional donde están involucrados todos los miembros de la organización con reconocimiento permanente de su talento, competitividad y capacitación continua dentro del proceso y con los que interactúa.La finalidad del componente de Habilitación, es garantizar a los usuarios del Sistema,
que las entidades a las que la Superintendencia Nacional de Salud, autoriza su habilitación, acreditaron el cumplimiento de unas condiciones mínimas y dentro de estas de unos estándares mínimos, que en el caso de las Entidades Promotoras de Salud, determinen que cuentan con capacidad para garantizar el aseguramiento en salud, de manera responsable y eficiente y brindar en este, el acceso a los servicios de salud a su población afiliada, sin condicionamientos e ininterrumpidamente.El Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa entre otros en los principios
de equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia e integración funcional, que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene entre otros propósitos resolver problemas de inequidad en el acceso a los servicios y mejorar la calidad en la prestación de los mismos, enfrentar la desarticulación entre las diferentes instituciones y la debilidad de la estructura institucional y administrativa.El Sistema General de Seguridad Social en Salud, es el conjunto de normas, instituciones
y procedimientos para mejorar la calidad de vida de la población colombiana protegiéndola contra riesgos que afectan su salud y la de su comunidad, y es la forma como se brinda un seguro que cubre los gastos de salud a los de los habitantes del territorio nacional, colombianos y extranjeros.El propósito fundamental del sistema,
el aseguramiento, constituye la principal herramienta de acceso universal de la población a los servicios de salud, delegando en las Entidades Promotoras de Salud la administración del riesgo de salud de los afiliados.Las EPS hacen el papel de articulador entre la población y los prestadores, y entre el
financiamiento y la prestación, ya que es el conducto de canalización de los recursos hacia la órbita de la prestación de servicios de salud.3.2 Aseguramiento en salud
Entiéndase por aseguramiento en salud:13
1. La administración del riesgo financiero.
2. La gestión del riesgo en salud.
3. La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo.
4. La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud, y
5. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de
la autonomía del usuario.Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, esto es, la salud y
la vida del usuario afiliado.Los aseguradores en salud deben coordinar las pautas necesarias para los procedimientos, ser diligentes y prudentes en todos los contratos, y además, actuar con buena fe; si esto se aplica no tiene por qué presentarse problemas en la atención de los servicios de salud. Lo que sí no se puede es desplazar la falta de diligencia al paciente para que pague, ya que todos somos pacientes potenciales, y lo que se está haciendo es proteger a la sociedad.
Los aseguradores en salud deberán exigirle a sus prestadores de servicios de salud PSS
que cumplan con los manuales de los procedimientos y que los firmen. Se entiende que toda actividad, procedimiento e intervención en salud tienen un protocolo y si estos se siguen disminuyen las responsabilidades y establecen una forma de salir a la defensa, en estos casos. El deber no es solo hacer la actividad, procedimiento e intervención, sino también todo lo correspondiente para que sea exitosa.Conforme a lo establecido por el artículo 38 del Decreto número 1011 de 2006, los aseguradores en salud incorporarán, en sus Programas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, procesos de auditoría externa que les permitan evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por parte de los Prestadores de
Servicios de Salud y los definidos como tales. Esta evaluación debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y métodos de evaluación previamente
acordados entre la entidad y el prestador. La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá la vigilancia, inspección y control sobre el desarrollo de los procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad por parte de los aseguradores en salud de acuerdo con lo definido en el artículo 59 del Decreto número 1011 de 2006.3.2.1 Responsabilidad derivada del contrato de aseguramiento en salud
A quien se afilia el usuario es al asegurador en salud, no al prestador de servicios de salud, y quien se compromete en la calidad, oportunidad, eficiencia en el servicio, en el
manejo de la salud, en el manejo de la vida, es el asegurador no el prestador, todo esto derivado de la responsabilidad contractual establecida por la firma del contrato de aseguramiento entre el asegurador y el afiliado, y entre el asegurador y el alcalde municipal en el caso del régimen subsidiado.Conforme a la definición del aseguramiento en salud, son los aseguradores en salud y no los PSS, los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia, y eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, los que deberán responder por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud, exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la salud y la vida de asegurado, y cumpla cabalmente con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, derivado esto, de las obligaciones y responsabilidades contractuales que surgen del Contrato de Aseguramiento.
La asunción directa de las responsabilidades en materia de servicios de salud, serán por parte de quien asegura, quien es el verdadero y directo responsable Contractual, y no del prestador de servicios de salud, quien responderá solidariamente con el asegurador, solo cuando el PSS, habiéndose entregado por el Asegurador, los elementos claves de atención esto es los requisitos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios de salud, haya hecho caso omiso a estos y haya generado la lesión, enfermedad, o incapacidad en el usuario, por su omisión, arbitrariedad y el desconocimiento de lo ordenado, pactado y planteado por el asegurador en salud.
3.3 Autorización de funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo
De acuerdo con lo señalado en el artículo 180 de la Ley 100 de 1993, "la Superintendencia Nacional de Salud autorizará como Entidades Promotoras de Salud a entidades de naturaleza pública, privada o mixta, que cumplan con los siguientes requisitos:
1. Tener una razón social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser Entidad Promotora de Salud.
2. Tener personería jurídica reconocida por el Estado.
3. Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación, y control de los servicios de salud de las Instituciones Prestadoras de Servicios con las cuales atienda los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitución y la ley.4. Disponer de una organización administrativa y financiera que permita:
a) Tener una base de datos que permita mantener información sobre las características
socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias;b)
Acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones, y verificar la de las Instituciones y Profesionales prestadores de los servicios;c) Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos.
5.
Acreditar periódicamente un número mínimo y máximo de afiliados tal que se obtengan escalas viables de operación y se logre la afiliación de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Tales parámetros serán fijados por el gobierno nacional en función de la búsqueda de la equidad y de los recursos técnicos y financieros de que dispongan las Entidades Promotoras de Salud.6.
Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la Entidad Promotora de Salud, que será fijado por el gobierno nacional.7. Tener un capital social o Fondo Social mínimo que garantice la viabilidad económica
y financiera de la Entidad, determinados por el Gobierno Nacional.8. Las demás que establezca la ley y el reglamento, previa consideración del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud". (O quien haga sus veces, según la modificación implementada por la Ley 1122 de 2007) (Negrillas y resaltos son del Despacho).Igualmente, según lo dispuesto en el artículo 3º del Decreto 1485 de 1994, "para la obtención del certificado de funcionamiento se deberá tener en cuenta las siguientes reglas:
1. Requisitos para adelantar operaciones. Las personas jurídicas que pretendan actuar
como Entidades Promotoras de Salud deberán obtener el respectivo certificado de funcionamiento que expedirá la Superintendencia Nacional de Salud.Las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza cooperativa y demás entidades del sector se regirán por las disposiciones propias de las Entidades Promotoras de Salud, en concordancia con el régimen cooperativo contenido en la Ley 79 de 1988 y normas que lo sustituyen o adicionan.
2. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener el certificado de funcionamiento
de una Entidad Promotora de Salud deberá acreditar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 180 de la Ley 100 de 1993 y estar acompañada de la siguiente documentación:a) El estudio de factibilidad que permita establecer la viabilidad financiera de la entidad y el proyecto de presupuesto para el primer año de operación;
b) Los documentos que acrediten el monto del capital que se exige en el artículo 5° del Decreto número 1485 de 1994;
c) El listado preliminar de las instituciones prestadoras de servicios, grupos de práctica
establecidos como tales y/o profesionales a través de los cuales se organizará la prestación del Plan Obligatorio de Salud, cerciorándose de que su capacidad es la adecuada frente a los volúmenes de afiliación proyectados;d) El número máximo de afiliados que podrán ser atendidos con los recursos previstos y el área geográfica de su cobertura, indicando el período máximo dentro del cual mantendrá
el respectivo límite, sin perjuicio de que una vez otorgada la autorización correspondiente, se puedan presentar modificaciones debidamente fundamentadas;e) El documento que acredite que en sus estatutos se ha incorporado el régimen previsto en el Decreto número 1485 de 1994;
f) Autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de salud, tratándose de entidades aseguradoras de vida;
g) La información adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para cerciorarse del cumplimiento de los requisitos anteriores y los previstos en las disposiciones legales.
3. Publicidad de la solicitud y oposición de terceros. Dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de la documentación completa a que hace alusión el numeral precedente, el Superintendente Nacional de Salud autorizará la publicación de un aviso
sobre la intención de obtener el certificado de funcionamiento por parte de la entidad, en un diario de amplia circulación nacional, en el cual se exprese por lo menos, el nombre de las personas que se asociaron, el nombre de la entidad, dependencia, ramo o programa, el monto de su capital y el lugar en donde haya de funcionar, todo ello de acuerdo con la información suministrada en la solicitud.Tal aviso será publicado por cuenta de los interesados en dos ocasiones, con un intervalo no superior a siete (7) días calendario, con el propósito de que los terceros puedan presentar oposición en relación con dicha intención, a más tardar dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha de la última publicación.
De la oposición se dará traslado inmediato al solicitante.
4. Autorización para el funcionamiento. Surtido el trámite a que se refiere el numeral anterior, el Superintendente Nacional de Salud deberá resolver la solicitud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes.
El Superintendente concederá la autorización para el funcionamiento de la entidad
cuando la solicitud satisfaga los requisitos legales y verifique el carácter, la responsabilidad, la idoneidad y la solvencia patrimonial, de las personas que participen como socios, aportantes o administradores, en relación con la operación.En lo que respecta al régimen patrimonial, margen de solvencia y límites a las opera
ciones financieras e inversiones, las Entidades Promotoras de Salud que pretendan obtener la autorización de funcionamiento, deberán aplicar lo dispuesto en el Decreto número 574 de 2007 y el Decreto número 1698 de 2007.La entidad solicitante deberá suministrar como mínimo la siguiente información administrativa
14:a) Cuando se trate de una entidad vigilada por otra Superintendencia, deberá anexar
copia del respectivo certificado de autorización o funcionamiento, expedido por el correspondiente ente de control;b) Personería Jurídica reconocida de conformidad con el Decreto número 1088 de 1991, Capítulo II, Sección II;
c) Copia de los estatutos donde conste que se ha incorporado el régimen previsto en el
Decreto número 1485 de 1994 y demás normas que lo modifiquen o aclaren;d) Hoja de vida de las personas que se han asociado, miembros de Junta Directiva y de las que actúan como administradores y representante legal. Para el suministro de esta información se tendrá en cuenta el formato que se encontrará en el título de anexos técnicos;
e) Copia del acta de conformación de la Junta Directiva;
f) Estructura organizacional identificando las áreas comercial, operativa, técnica, ad
ministrativa y de control;g) Relación funcional entre la sede central, regionales, seccionales y/o sucursales si las hubiese.
"1.2.1 Requisitos técnicos
15Para efectos de acreditar la capacidad técnica y científica para el cabal cumplimiento de las funciones y obligaciones de las Entidades Promotoras de Salud, las entidades en mención deberán cumplir los siguientes requisitos:
1.2.1.1 Sistema de información requerido.
Estos sistemas deberán tener la capacidad para operar en forma integrada y permitir la generación de los reportes e informes requeridos por esta Superintendencia y el Sistema
de Seguridad Social en Salud, siguiendo las especificaciones técnicas definidas para tal fin.Los siguientes son los sistemas de información básicos necesarios para el funcionamiento de una Entidad Promotora de Salud:
1.2.1.1.1 Sistema de Gestión Contable.
1.2.1.1.2 Sistema para el manejo de afiliados, beneficiarios y subsidiados. Entre otros
aspectos deberá contemplar:a) Manejo, registro y retiro de afiliados, beneficiarios y subsidiados;
b) Recaudo, registro y manejo de los aportes del sistema cotizante y subsidiado y control de empleadores. Adicionalmente de acreditar que se cuenta con este sistema se debe presentar un plan estratégico para control de empleadores resaltando los recursos y
metodología desarrollada para este fin;c) Manejo de acciones de cobranza;
d) Manejo de novedades laborales, recaudos por cotizaciones e información que permita la compensación con el Fondo de Solidaridad y Garantía.
1.2.1.1.3 Sistema para el manejo del estado de salud de los afiliados y familias.
1.2.1.1.4 Sistema que contenga las características socioeconómicas de los afiliados.
1.2.1.1.5 Sistema de registro y manejo del perfil clínico mínimo de ingreso.
1.2.1.1.6 Sistema de registro y control de la red de prestadores de servicios de salud.
1.2.1.1.7 Sistema de atención a usuarios según lo establecido en el Título VII de la presente circular.
Los anteriores sistemas se deben entender sin perjuicio de los requeridos para el funcionamiento administrativo de la entidad como tal, por ejemplo el sistema de gestión
administrativa y financiera.1.2.1.2 Plataforma tecnológica mínima requerida
1.2.1.2.1 Equipos de cómputo
Los equipos de cómputo adquiridos o arrendados por las Entidades Promotoras de Salud deberán posibilitar la capacidad de crecimiento en cuanto a número de usuarios y contar con la capacidad de migrar hacia los sistemas de cómputo con mayor capacidad o hacia nuevas tecnologías en el evento que se requiera. En todo caso, la capacidad de equipos deberá ser
correspondiente con las proyecciones de afiliados incluidas en los estudios de factibilidad y no podrán estar por debajo de las siguientes especificaciones.1.2.1.2.2 Estaciones o terminales.
Las Entidades Promotoras de Salud podrán tener el número que desee de estaciones o terminales de consulta, validación, administración y soporte, para lo cual se debe considerar la capacidad de memoria requerida por cada persona que se tenga trabajando en línea en el sistema de información, no pudiendo ser menor a dos (2) megabytes para consultas desde terminales brutas y de cuatro (4) megabytes de memoria por cada cliente (microcomputador)
en una tecnología más compleja (cliente/servidor).1.2.1.2.3 Disco
Los equipos de cómputo deberán poseer la capacidad de almacenamiento en disco requerida para manejar las operaciones propias del negocio de acuerdo con los siguientes estimativos:
a) Registro y retiro de afiliados y beneficiarios: por cada cincuenta mil afiliados (50.000), se requiere mínimo de un Gigabyte (1Gb. = mil Megabytes). Los anteriores estimativos
no incluyen los requerimientos de memoria principal y almacenamiento en discos de los sistemas operacionales, bases de datos o software específico para el funcionamiento de los equipos de cómputo, sistemas de información o redes.1.2.1.2.4 Sistema y equipos de comunicaciones
Las Entidades Promotoras de Salud deberán prever en la plataforma tecnológica seleccionada la capacidad de la misma para soportar la instalación de dispositivos y software de comunicaciones y sistemas de información necesarios, que le permitan a esta Superintendencia entrar a consultar en forma regular la información archivada en los equipos de cómputo de estas.
La plataforma tecnológica deberá facilitar la conexión remota de sus diferentes ofici
nas en el país, a través de redes de comunicación que le permitan mantener actualizada la información que garantice la adecuada prestación de los servicios.1.2.1.2.5 Otros requerimientos técnicos.
a) La Superintendencia estará atenta del desarrollo tecnológico y de la adopción de software licenciado;
b) Las entidades deberán poseer planes de contingencia y sistemas de respaldo y seguridad que le permitan a la entidad ante un daño grave, destrucción o robo de sus equipos de cómputo, regresar a su normal funcionamiento en un tiempo prudencial;
c) Establecer procedimientos de auditoría de sistemas que garanticen el cumplimiento
de los parámetros aquí definidos, así como el íntegro y correcto manejo de la información por parte del ente vigilado y de su supervisor".3.4
Entidades Promotoras de Salud como sujetos de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de SaludConforme a lo establecido por los literales a) e i) del artículo 40 de la Ley 1122 de 2007, la Superintendencia Nacional de Salud, además de las funciones y facultades ya establecidas en otras disposiciones, cumplirá dentro del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control, entre otras la función de:
"(...)"
"a) Adelantar funciones de inspección, vigilancia y control al Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, y demás actores del sistema, incluidos los regímenes especiales y exceptuados contemplados en la Ley 100 de 1993";
"
i) Autorizar la constitución y/o habilitación y expedir el certificado de funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado" (Negrillas del Despacho).Así mismo, de conformidad con el artículo 121 de la Ley 1438 de 2011, "Serán sujetos de inspección, vigilancia y control integral de la Superintendencia Nacional de Salud
:121.1 Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las actividades de salud que realizan las aseguradoras, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las administradoras de riesgos profesionales en sus actividades de salud. Las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en sus actividades de salud, sin perjuicio de las competencias de la Superintendencia de Subsidio Familiar".
(…)
3.5
Entidades Promotoras de Salud como objetivos y ámbito de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de SaludDe conformidad con lo establecido en los artículos 3° y 4° del Decreto número 1018 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, las Entidades Promotoras de Salud, hacen parte de los objetivos y del ámbito del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control de la
Superintendencia Nacional de Salud como cabeza del Sistema General de Seguridad Social en Salud:"Artículo 3º.
Objetivos. Los objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud son los siguientes:3. Supervisar la calidad de la atención de la salud, mediante la inspección, vigilancia y control del aseguramiento, la afiliación, la calidad de la prestación de los servicios y la protección de los usuarios
.Artículo 4º.
Ámbito de Inspección, Vigilancia y Control. Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, en el marco que determine la ley, la inspección, vigilancia y control de:1. Los que programen, gestionen, recauden, distribuyan, administren, transfieran o asignen los recursos públicos y demás arbitrios rentísticos del Sistema General de Seguridad social en Salud.
(...)
6. Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) de cualquier naturaleza.
(…)
Parágrafo. Se entiende por Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en sus actividades de salud".
4.
Antecedentes del asunto en estudio4.1 La Superintendencia Nacional de Salud, mediante la Resolución número 0981 del 30 de diciembre de 1994, autorizó el funcionamiento de Sanitas S. A., para actuar como
Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.4.2 A través de la Resolución número 0119 del 13 febrero de 1997, la Superintendencia Nacional de Salud autorizó a la Entidad Promotora de Salud Sanitas S. A., la ampliación
de la capacidad de afiliación en 31.544 afiliados en la ciudad de Montería, para el Régimen Contributivo.4.3 La Superintendencia Nacional de Salud, mediante oficio identificado con NURC 8022-1-4233 del 1° de marzo de 2006, autorizó la redistribución de la capacidad de afiliación
autorizada adicionando los municipios de Fusagasugá, La Calera, en Cundinamarca, Pitalito en Huila y Duitama en Boyacá, quedando con una cobertura total autorizada de 1.075.000 afiliados a la Entidad Promotora de Salud Sanitas S. A.4.4 Con la Resolución número 1835 del 6 de diciembre de 2008, esta Superintendencia
autorizó la redistribución y modificación geográfica de la capacidad de afiliación a Sanitas S. A. Entidad Promotora de Salud.4.5 La Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resolución número 1130 del 7 de julio de 2010, decidió lo siguiente:
Artículo 1°. Autorizar
a Sanitas S. A. Entidad Promotora de Salud la redistribución de la capacidad de afiliación autorizada para adelantar actividades de afiliación y prestación de servicios en el Régimen Contributivo de salud, en los municipios de los departamentos que se señalan a continuación:
ENTIDAD TERRITORIAL |
CAPACIDAD DE AFILIACIÓN AUTORIZADA |
MODIFICACIÓN A CAPACIDAD AFILIACIÓN SOLICITADA |
TOTAL CON MODIFICACIÓN |
|
DEPARTAMENTO |
MUNICIPIO |
|||
Amazonas |
Leticia |
1.100 |
- |
1.100 |
Antioquia |
Medellín |
55.000 |
(8.000) |
47.000 |
Antioquia |
Rionegro |
2.100 |
- |
2.100 |
Antioquia |
Bello |
3.000 |
- |
3.000 |
Arauca |
Arauca |
4.000 |
1.000 |
5.000 |
Atlántico |
Barranquilla |
50.000 |
(10.000) |
40.000 |
Bogotá, D. C. |
Bogotá D. C. |
627.000 |
(13.000) |
614.000 |
Bolívar |
Cartagena |
11.000 |
- |
11.000 |
Bolívar |
Magangué |
2.000 |
- |
2.000 |
Boyacá |
Chiquinquirá |
4.000 |
1.000 |
5.000 |
Boyacá |
Sogamoso |
2.700 |
1.000 |
3.700 |
Boyacá |
Tunja |
8.000 |
- |
8.000 |
Boyacá |
Duitama |
3.000 |
1.000 |
4.000 |
Caldas |
Manizales |
7.500 |
12.000 |
10.000 |
ENTIDAD TERRITORIAL |
CAPACIDAD DE AFILIACIÓN AUTORIZADA |
MODIFICACIÓN A CAPACIDAD AFILIACIÓN SOLICITADA |
TOTAL CON MODIFICACIÓN |
|||
DEPARTAMENTO |
MUNICIPIO |
|||||
Caquetá |
Florencia |
2.500 |
1.000 |
3.500 |
||
Casanare |
Yopal |
2.800 |
2.200 |
5.000 |
||
Cauca |
Popayán |
4.500 |
1.500 |
6.000 |
||
Cauca |
Piendamó |
1.400 |
1.600 |
3.000 |
||
Cauca |
Santander de Quilichao |
2.000 |
1.000 |
3.000 |
||
Cesar |
Valledupar |
9.800 |
(2.800) |
7.000 |
||
Cesar |
Aguachica |
2.000 |
500 |
2.500 |
||
Chocó |
Quibdó |
3.000 |
- |
3.000 |
||
Córdoba |
Montería |
9.800 |
(2.800) |
7.000 |
||
Cundinamarca |
Chía |
10.000 |
2.000 |
12.000 |
||
Cundinamarca |
Facatativá |
4.000 |
(1.000) |
5.000 |
||
Cundinamarca |
Girardot |
6.500 |
1.500 |
8.000 |
||
Cundinamarca |
La Calera |
2.500 |
(500) |
2.000 |
||
Cundinamarca |
Villeta |
5.000 |
- |
5.000 |
||
Cundinamarca |
Zipaquirá |
3.000 |
1.000 |
4.000 |
||
Cundinamarca |
Fusagasugá |
2.500 |
1.000 |
3.500 |
||
Huila |
Garzón |
2.500 |
- |
2.500 |
||
Huila |
Neiva |
11.000 |
- |
11.000 |
||
Huila |
Pitalito |
2.500 |
- |
2.500 |
||
La Guajira |
Riohacha |
3.500 |
(800) |
2.700 |
||
La Guajira |
San Juan del Cesar |
2.000 |
- |
2.000 |
||
Magdalena |
Santa Marta |
10.000 |
1.000 |
11.000 |
||
Meta |
Granada |
1.100 |
(100) |
1.000 |
||
Meta |
Villavicencio |
14.000 |
- |
14.000 |
||
Nariño |
Pasto |
5.800 |
700 |
6.500 |
||
Nariño |
Ipiales |
2.000 |
1.000 |
3.000 |
||
Norte de Santander |
Cúcuta |
8.000 |
2.000 |
10.000 |
||
Norte de Santander |
Ocaña |
3.500 |
1.500 |
5.000 |
||
Quindío |
Armenia |
6.500 |
1.000 |
7.500 |
||
Risaralda |
Pereira |
7.500 |
- |
7.500 |
||
San Andrés |
San Andrés |
10.000 |
2.000 |
12.000 |
||
Santander |
Barrancabermeja |
2.500 |
500 |
3.000 |
||
Santander |
Bucaramanga |
40.000 |
5.000 |
45.000 |
||
Santander |
San Gil |
2.000 |
1.000 |
3.000 |
||
Sucre |
Sincelejo |
4.500 |
1.500 |
6.000 |
||
Tolima |
Honda |
5.000 |
- |
5.000 |
||
Tolima |
Ibagué |
12.000 |
- |
12.000 |
||
Valle |
Cali |
55.000 |
- |
55.000 |
||
Valle |
Palmira |
6.000 |
- |
6.000 |
||
Valle |
Tuluá |
2.500 |
- |
2.500 |
||
Valle |
Cartago |
2.500 |
- |
2.500 |
||
Valle |
Buenaventura |
1.400 |
- |
1.400 |
||
TOTAL PAÍS |
1.075.000 |
1.075.000 |
Artículo 5°. La presente resolución rige a partir de su expedición y contra la misma procede el recurso de reposición, ante el Despacho del señor Superintendente Nacional de Salud, del cual podrá hacerse uso por escrito, en el momento de la diligencia de notificación personal o dentro de los cinco (5) días siguientes a ella.
4.6 La Resolución número 1130 de 2010 fue notificada personalmente a la doctora Claudia Patricia Forero Ramírez, Apoderada de la EPS en comento, tal como se observa a folio 79.
4.7 El doctor Milciades Castillo Escobar, representante legal de la Entidad Promotora de Salud Sanitas S. A., mediante escrito radicado con NURC 1-2010-066980 de fecha 30 de julio de 2010, accionó por vía de reposición contra la Resolución número 1130 de 2010.
4.8 Por medio de la Resolución número 532 del 11 abril de 2011, esta Superintendencia modificó el artículo 1° de la Resolución número 1130 de 2010, en el siguiente sentido:
"
Artículo 1°. Modificar el artículo 1° de la Resolución número 1130 del 7 de julio de 2010, la cual quedará así:"Autorizar a Sanitas S. A. Entidad Promotora de Salud la redistribución de la capacidad de afiliación autorizada para adelantar actividades de afiliación y prestación de servicios en el Régimen Contributivo de Salud, en los municipios de los departamentos que se señalan a continuación: (…)"
5. Solicitud de modificación geográfica
5.1 El representante legal de la Entidad Promotora de Salud Sanitas S. A., mediante escrito de fecha 4 de diciembre de 2009, radicado con NURC 0101-0522891, solicitó a la Superintendencia Nacional de Salud autorizar una redistribución de la capacidad de afiliación autorizada y una modificación geográfica, petición que finalmente fue resuelta en forma favorable, respecto de la redistribución.
5.2 La Superintendencia Delegada para la Atención en Salud mediante memorando de fecha 3 de junio de 2011, signado con NURC 3-2011-010808 solicitó a la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud concepto técnico en el marco de su competencia (Folio 138).
5.3 La Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, mediante memorando de fecha 22 de junio de 2011, radicado con NURC 3-2011-012046, rindió concepto financiero de no viabilidad de la Entidad Promotora de Salud Sanitas S. A., sobre la modificación geográfica a la capacidad de afiliación (Folios 139 al 141).
5.4 Seguidamente, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud con oficio de fecha 18 de julio de 2011, radicado con NURC 2-2011-048076, visible a folio 143, le informó al doctor Milciades Castillo Escobar, representante legal de la EPS de autos, lo siguiente:
"Teniendo en cuenta que mediante Resolución número 00532 del 11 de abril de 2011 esta Superintendencia resolvió el recurso de reposición interpuesto contra la Resolución número 01130 del 7 de julio de 2010, por medio de la cual se autorizó la redistribución de la capacidad de afiliación para algunos municipios de los departamentos de Amazonas, Antioquia, Arauca, Atlántico, Bolívar, Boyacá, Caldas, Caquetá, Casanare, Cauca, Cesar, Chocó, Córdoba, Cundinamarca, Huila, La Guajira, Magdalena, Meta, Nariño, Norte de Santander, Quindío, Risaralda, San Andrés, Santander, Sucre, Tolima, Valle.
En aras de continuar con el trámite de la solicitud de Modificación Geográfica a la Capacidad de Afiliación requerida por usted, de manera atenta le informo que la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud
emitió concepto técnico financiero no viable, por lo tanto, este despacho no puede acceder a su solicitud hasta tanto Sanitas EPS haga los correctivos del caso, para dar curso a lo anterior anexamos copia del concepto en mención así como devolución de los respectivos soportes".5.5 En virtud de las observaciones efectuadas por la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, mediante escrito de fecha 23 de agosto de 2011, identificado con NURC 1-2011-070617, visible a Folios 144 al 148, el representante legal de la Entidad Promotora de Salud Sanitas S. A., se pronunció respecto al concepto de no viabilidad financiera, concluyendo lo siguiente:
(…)
"Por lo anteriormente expuesto es claro que en ningún momento la EPS Sanitas reportó ni presentó
Insuficiencia Patrimonial con corte 31 de marzo de 2011.Por todo lo expuesto y ante la indiscutible inconsistencia en la información con base en la cual la Superintendencia Delegada para la generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud emitió concepto técnico financiero no viable frente a la solicitud presentada por la EPS Sanitas S. A., en relación con la Modificación Geográfica a la Capacidad de Afiliación, de la manera más atenta me permito solicitar se revise el citado concepto técnico y se dé curso favorable al trámite de autorización de Modificación Geográfica a la Capacidad de Afiliación de la EPS Sanitas".
(…)
5.6 La Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, por medio del memorando signado con NURC 3-2011-017325 de fecha 9 de septiembre de 2011, solicitó a la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, rendir concepto en el ámbito de su competencia (Folio 155).
5.7 La Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, con memorando radicado con NURC 3-2011-019111 de fecha 11 de octubre de 2011, rindió concepto financiero viable, contenido en los Folios 156 al 158, indicando para el efecto, lo siguiente:
"Con la información reportada con corte al mes de junio de 2011, la
EPS Sanitas S. A. registra Suficiencia en el Patrimonio Mínimo de $26.700.514 miles. En este contexto, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, emite concepto financiero de viabilidad a Sanitas EPS S. A. frente a la modificación de la capacidad de cobertura geográfica de afiliación".5.8 Por su parte, la Dirección General de Aseguramiento de esta Superintendencia, mediante memorando identificado con NURC 3-2011-020247, de fecha 31 de octubre de 2011 solicitó a la Dirección General de Calidad y Prestación de Servicios de Salud, concepto teniendo en cuenta la siguiente información:
– Relación de la red potencial de prestadores de servicios de salud por municipio.
– Estimativo de la producción asistencial por municipio.
– Descripción del Sistema de referencia y contrarreferencia.
– Cuadro de la capacidad de afiliación autorizada según la Resolución número 0532 del 11 de abril de 2011, incluyendo la modificación a la capacidad de afiliación solicitada y total con la modificación. (Folios 159 y 159 vuelto).
5.9 La Dirección General de Calidad y Prestación de Servicios de Salud, mediante memorando signado con NURC 3-2011-022607, de fecha 5 de diciembre de 2011, visible a Folios 160 y 161, reiteró el concepto técnico rendido en memorando signado con NURC 3-2010-015465 de fecha 13 de julio de 2010, señalando para el efecto, lo siguiente:
(…) teniendo en cuenta que mediante el oficio de NURC 1-2011-070617 de fecha 23 de agosto de 2011 la EPS Sanitas no aporta nada diferente a lo evaluado, se procede a citar nuevamente dicho concepto:
"La E.P.S. Sanitas cumple con los requisitos estipulados en la Circular Única de 2007 para la modificación geográfica a la capacidad de afiliación, Título II de Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) numeral 1.8., en cuanto a los aspectos correspondientes al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad; por lo tanto se considera pertinente autorizar la afiliación en los municipios de: Antioquia (Caldas, Copacabana, Envigado, Itagüí, La Ceja, La Estrella y Sabaneta), Atlántico (Malambo, Soledad y Puerto Colombia), Boyacá (Paipa y Tibasosa), Caldas (Villamaría), Cundinamarca (Agua de Dios, Bojacá, Cajicá, Cogua, Cota, Funza, Gachancipá, La vega, Madrid, Mosquera, Ricaurte, Sibaté, Soacha, Sopó, Subachoque, Tabio, Tenjo, Tocancipá y Zipacón), Meta (Acacías y San Martín), Norte de Santander (Los Patios y Villa del Rosario), Quindío (Calarcá), Risaralda (Dos Quebradas), Santander (Floridablanca, Girón, Lebrija y Piedecuesta), Tolima (Flandes y Melgar) y Valle (Buga, Candelaria, El Cerrito, Florida, Jamundí y Yumbo)".
6.
Marco conceptual aplicable al asunto que nos ocupaConforme lo establece el numeral 1.7 del Título II, Entidades Administradoras de Pla
nes de Beneficios, Capítulo Primero, Entidades Promotoras de Salud (EPS) de la Circular número 049 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, la capacidad de afiliación es el número estimado de afiliados que las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las Empresas Solidarias de Salud (ESS) y los Programas de Administración del Régimen Subsidiado de las Cajas de Compensación Familiar (CCF), están en capacidad de atender en condiciones de calidad y oportunidad conforme a su Red de Prestadores de Servicios de Salud, su infraestructura administrativa y su capacidad técnico-científica y financiera, garantizando la oportuna y eficiente prestación de los servicios de salud contenidos en el POS y/o en el POS-S, en el ámbito geográfico autorizado.Toda entidad que administre recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud en los regímenes contributivo y/o subsidiado, debe contar con una infraestructura técnica, financiera y administrativa, y con la Red de Prestadores de Servicios de Salud que se adecue a su población afiliada para poder brindar unos servicios con calidad, oportunidad y eficiencia. En la medida que se modifique la afiliación de la población, la entidad debe ajustar su capacidad técnica, financiera, administrativa y de la Red de Prestadores de Servicios de Salud.
Así las cosas, corresponde a esta Superintendencia, de conformidad con la normatividad
vigente, autorizar el aumento, disminución y redistribución de la capacidad de afiliación, respecto a la cobertura geográfica y poblacional.Ninguna Entidad Promotora de Salud, Empresa Solidaria de Salud, Caja de Compen
sación Familiar o Convenio entre otras, podrá registrar un número de afiliados efectivos mayor a la capacidad máxima de afiliación autorizada y/o registrada ante la Superintendencia Nacional de Salud. Tal restricción rige tanto para el total autorizado como para la capacidad de afiliación autorizada y/o registrada por municipio. Las EPS, ESS, CCF o Convenio, deberán registrar afiliaciones en todos los municipios en que están autorizadas para operar. Estos criterios serán verificados trimestralmente por la Superintendencia Nacional de Salud o cuando esta lo estime conveniente.Existen cuatro clases de modificaciones a la capacidad de afiliación autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud, las cuales se clasifican en las siguientes:
a) Geográfica
Se presenta una modificación geográfica a la capacidad de afiliación autorizada, cuando una EPS, ESS, CCF o Convenio, pretenda adelantar sus actividades de afiliación y prestación de servicios, en municipios no autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud.
b) Poblacional
Se presenta una modificación poblacional a la capacidad de afiliación autorizada, cuando una EPS, ESS, CCF o Convenio, pretenda ampliar o disminuir su capacidad de afiliación en
uno o más municipios autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud, modificando la capacidad total autorizada.c) Redistribución de la capacidad autorizada
Se presenta una redistribución de la capacidad de afiliación autorizada, cuando una EPS, ESS, CCF o Convenio, sin aumentar o disminuir la capacidad total autorizada, modifica la capacidad de afiliación en los municipios autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud.
d) Mixta
Se presenta una modificación mixta a la capacidad de afiliación autorizada, cuando en
forma simultánea una EPS, ESS, CCF o Convenio, pretenda adelantar sus actividades de afiliación y prestación de servicios en municipios no autorizados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud y modificar la capacidad en los municipios autorizados, superando la capacidad total autorizada.7. Marco normativo atinente al asunto en estudio
Según lo previsto en el Título II, Entidades Administradoras de Planes de Beneficios,
Capítulo Primero, Entidades Promotoras de Salud (EPS), de la Circular Externa número 47 de 2007, modificada por las Circulares números 049 y 052 de 2008, expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud, en lo concerniente a modificación de la capacidad de afiliación, la solicitud que se eleve al respecto deberá ser presentada ante la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, conteniendo la información que se señala a continuación, observando estrictamente su orden:1. Carta firmada por el representante legal de la EPS, ESS, CCF o Convenio, solicitando la clase de modificación deseada y relacionando la información remitida, que deberá
coincidir con la solicitada en la presente Circular.2. Relación por departamento y municipio del número potencial de afiliados esperados, informando código departamento, código municipio, capacidad de afiliación actual autorizada y/o registrada, modificación a la capacidad de afiliación solicitada y total con la modificación.
3. Relación de la red potencial de prestadores de servicios de salud por municipio o manifestar que tal información se encuentra a disposición de la Superintendencia Nacional de Salud. Se debe tener presente que dicha red de prestadores de servicios de salud sea
adecuada a su población afiliada para poder brindar unos servicios con calidad y oportunidad, y que debe disponerse, como mínimo, de prestadores del primer nivel de atención en cada municipio.4. Estimativo de la producción asistencial por municipio (número de actividades por servicios), conforme al formato establecido en el título de anexos técnicos.
5. Descripción del sistema de referencia y contrarreferencia que utilizará la entidad por municipio, para:
• Referir a los afiliados a las IPS de II, III y IV nivel de atención para servicios conte
nidos en el POS o POS-S, según el caso.• Referir a los afiliados a las IPS de II, III y IV nivel de atención para servicios no
contenidos en el POS-S.6. Proyecciones y requisitos financieros exigidos en las normas vigentes, conforme al
siguiente orden:• Cumplimiento del margen de solvencia con la ampliación de cobertura solicitada.
• Cumplimiento del patrimonio técnico con la ampliación de cobertura solicitada.
• Balance General y Estado de Resultados esperados para los próximos cuatro (4) trimestres, agregando la modificación solicitada, conforme al formato existente para tal fin
en el anexo técnico.7. Ampliación en la estructura organizacional, acorde con la modificación solicitada,
conforme al siguiente orden:•
Apertura de nuevas sedes regionales, departamentales o municipales.• Relación funcional entre la sede central y las nuevas sedes.
•
Extensión del sistema de información requerido a las nuevas sedes.•
Sistema de atención a usuarios (orientación, citas, quejas, etc.) por municipios.8
. Respecto al caso concretoEntra el Despacho a resolver lo que en derecho corresponda respecto a la solicitud de
autorización para modificar la capacidad de afiliación autorizada por esta Superintendencia en las modalidades de redistribución de la capacidad autorizada y modificación geográfica.Esta Superintendencia, procede entonces a efectuar el análisis y evaluación de la solicitud
presentada por Sanitas S. A. Entidad Promotora de Salud, con el fin de determinar si satisface o no las condiciones necesarias para aprobar la modificación geográfica a la capacidad de afiliación en los municipios de: Antioquia (Caldas, Copacabana, Envigado, Itagüí, La Ceja, La Estrella y Sabaneta), Atlántico (Malambo, Soledad y Puerto Colombia), Boyacá (Paipa y Tibasosa), Caldas (Villamaría), Cundinamarca (Agua de Dios, Bojacá, Cajicá, Cogua, Cota, Funza, Gachancipá, La Vega, Madrid, Mosquera, Ricaurte, Sibaté, Soacha, Sopó, Subachoque, Tabio, Tenjo, Tocancipá y Zipacón), Meta (Acacías y San Martín), Norte de Santander (Los Patios y Villa del Rosario), Quindío (Calarcá), Risaralda (Dos Quebradas), Santander (Floridablanca, Girón, Lebrija y Piedecuesta), Tolima (Flandes y Melgar) y Valle (Buga, Candelaria, El Cerrito, Florida, Jamundí y Yumbo), y en consecuencia, establecer, si se reúnen los supuestos necesarios, para acceder a la correspondiente petición.8.1 Concepto técnico financiero
La Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos para la Salud, mediante memorando radicado con NURC 3-2011-019111 del 11 de octubre de 2011, emitió el concepto técnico de su competencia indicando en términos generales que:
(…)
"Con base en las aclaraciones realizadas a la información suministrada en la nueva solicitud, respecto al resultado de la insuficiencia patrimonial con corte a marzo de 2011, la Superintendencia Nacional de Salud, para efectos de la actualización de las cifras, realizó cálculo de la suficiencia patrimonial, con corte a junio de 2011, presentando el siguiente resultado:
1. Margen de solvencia y patrimonio técnico:
SANITAS EPS S. A. |
|
junio 2011 |
|
Número de afiliados promedio |
894.176 |
UPC Promedio |
614.649 |
INGRESOS OPERACIONALES |
549.604.384 |
FACTOR RIESGO |
6 |
VALOR FACTOR DE RIESGO |
34.075.472 |
Gastos Operativos |
585.328.138 |
Siniestros reconocidos+ Transferencias |
0 |
TOTAL |
34.075.472 |
RELACIÓN GAST. OPER. Y SIN.RECONOC. |
5 |
MARGEN DE SOLVENCIA=FR*R |
34.075.472 |
PATRIMONIO TÉCNICO |
|
PATRIMONIO TÉCNICO PRIMARIO |
|
Capital Pagado |
23.255.971 |
Reserva Legal |
1.192.012 |
Prima en Colocación de Acciones |
33.769.701 |
Utilidades no distribuidas Netas de pérdidas |
|
Valor Dividendos |
|
Pérdidas Ejercicios Anteriores |
- 23.606.575 |
Pérdida Ejercicio en curso |
- |
Inversiones en capital diferentes salud |
|
Inversiones en infraestructura |
|
TOTAL PATRIMONIO TÉCNICO PRIMARIO |
34.611.109 |
PATRIMONIO TÉCNICO SECUNDARIO |
|
Reservas Estatutarias |
|
Reservas ocasionales |
|
Valorización Activos Fijos |
246.381 |
SANITAS EPS S. A. |
|
junio 2011 |
|
50% Valorizaciones demás activos |
|
Valorizaciones Inversiones |
|
Revalorizaron del patrimonio |
|
Utilidades Ejercicios anteriores |
|
Utilidad ejercicio actual |
-412.195 |
TOTAL PATRIMONIO TÉCNICO SECUNDARIO |
-165.814 |
PATRIMONIO TÉCNICO TOTAL |
34.445.295 |
SUFICIENCIA PATRIMONIAL |
369.823 |
Se evidencia que con corte a junio 30 de 2011, Sanitas EPS, presenta un Patrimonio Técnico de $34.445.295 miles y un Margen de Solvencia de $34.075.472 miles que al compararlos se obtiene una Suficiencia Patrimonial de $369.823 miles.
2.
Patrimonio mínimo1. En cumplimiento de los Decretos números 1485 de 1994 y 574 de 2007, las Entidades Promotoras que administren el régimen Contributivo y/o Subsidiado deben acreditar y mantener un Patrimonio Mínimo igual o superior al equivalente a 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv).
Adicionalmente, el artículo 2° del Decreto número 800 de 2003, contempla: "Patrimonio para Operación del Plan de Atención Complementaria. Las entidades que administren planes de atención complementaria deberán acreditar un patrimonio equivalente a cuatro mil (4.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Este patrimonio se deberá acreditar a más tardar dentro de los tres (3) meses siguientes a la vigencia del presente decreto" .
Sanitas EPS debe acreditar un patrimonio de catorce mil (14.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv).
Con la información reportada con corte al mes de junio de 2011, la EPS Sanitas S. A. registra suficiencia en el patrimonio de $26.700.514 miles. En este contexto, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, emite concepto financiero de viabilidad a Sanitas EPS S. A. frente a la modificación de la capacidad de cobertura geográfica de afiliación".
(…)
8.2 Concepto técnico de calidad
La Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de Salud de la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, mediante memorando radicado el 5 de diciembre de 2011 con NURC 3-2011-022607, rindió concepto favorable frente a la modificación geográfica a la capacidad de afiliación, solicitada por Sanitas S. A. EPS, del cual se extracta lo siguiente:
(…)
"Análisis de la Información
De acuerdo con lo estipulado en la Circular Única de 2007 para el contenido de la solicitud para modificar la capacidad de afiliación, Título II de Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) numeral 1.8. En cuanto a los aspectos correspondientes al Sistema Obligatorio de garantía de calidad, analizamos lo siguiente:
– Relación de la red potencial de prestadores de servicios de salud por municipio o manifestar que tal información se encuentra a disposición de la Superintendencia Nacional de Salud. Se debe tener presente que dicha red de prestadores de servicios de salud sea adecuada a su población afiliada para poder brindar unos servicios con calidad y oportunidad, y que debe disponerse, como mínimo, de prestadores del primer nivel de atención en cada municipio:
Se revisa la red de prestadores de servicios de salud aportada por la modificación geográfica a la capacidad de afiliación en los municipios de: Antioquia (Caldas, Copacabana, Envigado, Itagüí, La Ceja, La Estrella y Sabaneta), Atlántico (Malambo, Soledad y Puerto Colombia), Boyacá (Paipa y Tibasosa), Caldas (Villamaría), Cundinamarca (Agua de Dios, Bojacá, Cajicá, Cogua, Cota, Funza, Gachancipá, La Vega, Madrid, Mosquera, Ricaurte, Sibaté, Soacha, Sopó, Subachoque, Tabio, Tenjo, Tocancipá y Zipacón), Meta (Acacías y San Martín), Norte de Santander (Los Patios y Villa del Rosario), Quindío (Calarcá), Risaralda (Dos Quebradas), Santander (Floridablanca, Girón, Lebrija y Piedecuesta), Tolima (Flandes y Melgar) y Valle (Buga, Candelaria, El Cerrito, Florida, Jamundí y Yumbo), encontrando que se garantiza la prestación del primer nivel en el mismo municipio, y el segundo y tercer nivel de atención en municipios cercanos mediante una red alterna la cual se encuentra disponible en caso de ser necesario.
–
Estimativo de la producción asistencial por municipio (número de actividades por servicios):La entidad presenta el estimativo de producción asistencial donde se va a realizar la modificación geográfica a la capacidad de afiliación en los municipios de: Antioquia (Caldas, Copacabana, Envigado, Itagüí, La Ceja, La Estrella y Sabaneta), Atlántico (Malambo, Soledad y Puerto Colombia), Boyacá (Paipa y Tibasosa), Caldas (Villamaría), Cundinamarca (Agua de Dios, Bojacá, Cajicá, Cogua, Cota, Funza, Gachancipá, La Vega, Madrid, Mosquera, Ricaurte, Sibaté, Soacha, Sopó, Subachoque, Tabio, Tenjo, Tocancipá y Zipacón), Meta (Acacías y San Martín), Norte de Santander (Los Patios y Villa del Rosario), Quindío (Calarcá), Risaralda (Dos Quebradas), Santander (Floridablanca, Girón, Lebrija y Piedecuesta), Tolima (Flandes y Melgar) y Valle (Buga, Candelaria, El Cerrito, Florida, Jamundí y Yumbo).
–
Descripción del sistema de referencia y contrarreferencia que utilizará la entidad por municipio, referir a los afiliados a las IPS de II, III y IV nivel de atención para servicios contenidos en el POS o POS-S, así como para los servicios no contenidos en el POS-S:La entidad aporta un documento en el cual se describe el Sistema de Referencia y Contrarreferencia, el cual garantiza, en términos de procedimientos definidos, la remisión de los afiliados a las IPS de II, III y IV nivel de atención para los servicios contenidos en el POS.
Concepto
La EPS Sanitas cumple con los requisitos estipulados en la Circular Única de 2007 para la modificación geográfica a la capacidad de afiliación, Título II de Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) numeral 1.8., en cuanto a los aspectos correspondientes al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad; por lo tanto se considera pertinente autorizar la afiliación en los municipios de: Antioquia (Caldas, Copacabana, Envigado, Itagüí, La Ceja, La Estrella y Sabaneta), Atlántico (Malambo, Soledad y Puerto Colombia), Boyacá (Paipa y Tibasosa), Caldas (Villamaría), Cundinamarca (Agua de Dios, Bojacá, Cajicá, Cogua, Cota, Funza, Gachancipá, La Vega, Madrid, Mosquera, Ricaurte, Sibaté, Soacha, Sopó, Subachoque, Tabio, Tenjo, Tocancipá y Zipacón), Meta (Acacías y San Martín), Norte de Santander (Los Patios y Villa del Rosario), Quindío (Calarcá), Risaralda (Dos Quebradas), Santander (Floridablanca, Girón, Lebrija y Piedecuesta), Tolima (Flandes y Melgar) y Valle (Buga, Candelaria, El Cerrito, Florida, Jamundí y Yumbo)".
El Superintendente Delegado para la Atención en Salud, el día 15 de diciembre de 2011, expidió certificación en la que consta que Sanitas S. A. EPS allegó todos los documentos que señala la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud, respecto a la solicitud de modificación geográfica a la capacidad de afiliación para algunos municipios de los departamentos de Antioquia, Atlántico, Boyacá, Caldas, Cundinamarca, Meta, Norte de Santander, Quindío, Risaralda, Santander, Tolima y Valle del Cauca, manifestando que de acuerdo con los conceptos emitidos y de los cuales se hizo referencia anteriormente, la Entidad en mención cumple con los requisitos exigidos en la precitada Circular, para autorizar la modificación solicitada, en los siguientes términos:
(…)
"Que teniendo en cuenta que Sanitas S. A. Entidad Promotora de Salud, adjuntó los documentos que señala la Circular Única de esta Superintendencia respecto a la solicitud de modificación geográfica a la capacidad de afiliación para los municipios de Caldas, Copacabana, Envigado, Itagüí, La Ceja, La Estrella y Sabaneta, en el departamento de Antioquia; Malambo, Puerto Colombia y Soledad, en el departamento de Atlántico; Paipa y Tibasosa, en el departamento de Boyacá; Villamaría, en el departamento de Caldas; Agua de Dios, Bojacá, Cajicá, Cogua, Cota, Funza, Gachancipá, La Vega, Madrid, Mosquera, Ricaurte, Sibaté, Soacha, Sopó, Subachoque, Tabio, Tenjo, Tocancipá y Zipacón, en el departamento de Cundinamarca, Acacías y San Martín, en el departamento de Meta; Los Patios y Villa del Rosario, en el departamento de Norte de Santander, Calarcá, en el departamento de Quindío, Dos quebradas en el departamento de Risaralda; Floridablanca, Girón, Lebrija y Piedecuesta, en el departamento de Santander; Flandes y Melgar, en el departamento de Tolima, Buga, Candelaria, El Cerrito, Florida, Jamundí y Yumbo, en el departamento de Valle del Cauca.
Que para la verificación del cumplimiento de los requisitos se solicitó tanto a la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos para la Salud como a la Dirección General de Calidad de la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, revisar, evaluar y analizar y emitir los conceptos técnicos de su competencia.
Que en los conceptos emitidos por la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos para la Salud y por la Dirección General de Calidad, surtida la revisión, evaluación y análisis de la documentación aportada, se concluyó el cumplimiento de los requisitos exigidos en la Reglamentación, respecto al tema en comento, para emitir la autorización requerida.
Que en virtud de lo anterior, y teniendo en cuenta los conceptos a que se hizo alusión anteriormente, en consideración de esta Delegada, Sanitas S. A., cumple con los requisitos exigidos en la Circular Única emitida por la Superintendencia Nacional de Salud.
Dada en Bogotá a los 15 días del mes de diciembre de 2011, con destino al Superintendente Nacional de Salud y para que haga parte del proyecto de Resolución por medio del cual se autoriza la modificación geográfica a la capacidad de afiliación para los municipios de Caldas, Copacabana, Envigado, Itagüí, La Ceja, La Estrella y Sabaneta, en el departamento de Antioquia; Malambo, Puerto Colombia y Soledad, en el departamento de Atlántico; Paipa y Tibasosa, en el departamento de Boyacá; Villamaría, en el departamento de Caldas; Agua de Dios, Bojacá, Cajicá, Cogua, Cota, Funza, Gachancipá, La Vega, Madrid, Mosquera, Ricaurte, Sibaté, Soacha, Sopó, Subachoque, Tabio, Tenjo, Tocancipá y Zipacón, en el departamento de Cundinamarca, Acacías y San Martín, en el departamento de Meta; Los Patios y Villa del Rosario, en el departamento de Norte de Santander, Calarcá, en el departamento de Quindío, Dos Quebradas en el departamento de Risaralda; Floridablanca, Girón, Lebrija y Piedecuesta, en el departamento de Santander; Flandes y Melgar, en el departamento de Tolima, Buga, Candelaria, El Cerrito, Florida, Jamundí y Yumbo, en el departamento de Valle del Cauca a Sanitas S. A. Entidad Promotora de Salud".
Recreando el escenario de facto y de derecho atinente al asunto
sub examine este Despacho concluye que Sanitas S. A. EPS cumple con los requisitos exigidos en el Título II, Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, Capítulo I, Entidades Promotoras de Salud (EPS), de la Circular Externa número 47 de 2007, modificada por las Circulares números 049 y 052 de 2008, expedidas por la Superintendencia Nacional de Salud, en lo concerniente a modificación de la capacidad de afiliación, para proceder a autorizar la modificación geográfica a la capacidad de afiliación de la Entidad en mención, para algunos municipios de los departamentos de Antioquia, Atlántico, Boyacá, Caldas, Cundinamarca, Meta, Norte de Santander, Quindío, Risaralda, Santander, Tolima y Valle del Cauca.De conformidad con lo anteriormente expuesto, este Despacho:
RESUELVE:
Artículo 1°.
Autorizar a Sanitas S. A. EPS, NIT 800.251.440-6, una modificación geográfica a la capacidad de afiliación autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud, en 43.900 afiliados más, los cuales se encuentran distribuidos en los municipios de Caldas, Copacabana, Envigado, Itagüí, La Ceja, La Estrella y Sabaneta en el departamento de Antioquia; Malambo, Puerto Colombia y Soledad en el departamento del Atlántico; Paipa y Tibasosa en el departamento de Boyacá; Villamaría en el departamento de Caldas; Agua de Dios, Bojacá, Cajicá, Cogua, Cota, Funza, Gachancipá, La Vega, Madrid, Mosquera, Ricaurte, Sílbate, Soacha, Sopó, Subachoque, Tabio, Tenjo, Tocancipá y Zipacón en el departamento de Cundinamarca; Acacias y San Martín en el departamento del Meta; Los Patios y Villa del Rosario en el departamento de Norte de Santander; Calarcá en el departamento del Quindío; Dos Quebradas en el departamento de Risaralda; Floridablanca, Girón, Lebrija y Piedecuesta en el departamento de Santander; Flandes y Melgar en el departamento del Tolima; Buga, Candelaria, El Cerrito, Florida, Jamundí y Yumbo en el departamento del Valle del Cauca, así:
Parágrafo. Autorizada la modificación geográfica a la capacidad de afiliación de Sanitas
S. A. EPS a que hace referencia el presente artículo, dicha Entidad, contando la población que previamente tenía autorizada, quedará con una capacidad total de afiliación de 1.118.900 afiliados, así:
Artículo 2°.
Notificar personalmente, el contenido de la presente resolución al doctor Juan Pablo Currea Tavera, representante legal de Sanitas S. A. EPS, o a quien haga sus veces, o a quien se designe para tal fin, en la calle 100 N° 11 B-95 de Bogotá, D. C., o en la dirección que se indique para el efecto.Parágrafo. Si no pudiere hacerse la notificación personal, esta deberá surtirse por edicto,
con la inserción de la parte resolutiva de la misma.Artículo 3°.
Comunicar el contenido de la presente resolución al Ministerio de Salud y Protección Social, al Consorcio SAYP, a la Cuenta de Alto Costo, a la Comisión de Regulación en Salud, y a las Entidades Territoriales donde le fue autorizada la modificación mixta a la capacidad de afiliación geográfica y poblacional en el Régimen Contributivo de Salud de la Sociedad Sanitas S. A. EPS, esto es, los municipios de Caldas, Copacabana, Envigado, Itagüí, La Ceja, La Estrella y Sabaneta en el departamento de Antioquia; Malambo, Puerto Colombia y Soledad en el departamento del Atlántico; Paipa y Tibasosa en el departamento de Boyacá; Villamaría en el departamento de Caldas; Agua de Dios, Bojacá, Cajicá, Cogua, Cota, Funza, Gachancipá, La Vega, Madrid, Mosquera, Ricaurte, Sibaté, Soacha, Sopó, Subachoque, Tabio, Tenjo, Tocancipá y Zipacón en el departamento de Cundinamarca; Acacias y San Martín en el departamento del Meta; Los Patios y Villa del Rosario en el departamento de Norte de Santander; Calarcá en el departamento del Quindío; Dos Quebradas en el departamento de Risaralda; Floridablanca, Girón, Lebrija y Piedecuesta en el departamento de Santander; Flandes y Melgar en el departamento del Tolima; Buga, Candelaria, El Cerrito, Florida, Jamundí y Yumbo en el departamento de Valle del Cauca.Artículo 4°.
Publicar el contenido de la presente resolución en el Diario Oficial.Artículo 5°. La presente resolución rige a partir de su expedición y contra la misma procede el recurso de reposición, ante el Despacho del Señor Superintendente Nacional de
Salud, del cual podrá hacerse uso por escrito, en el momento de la diligencia de notificación personal o dentro de los cinco (5) días siguientes a ella.Notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase.
Dada en Bogotá, D. C., a 1° de marzo de 2012.
El Superintendente Nacional de Salud,
Conrado Adolfo Gómez Vélez.
(C. F.).