RESOLUCIÓN 000126 DE 2012
(enero 30)
por medio de la cual se adopta medida cautelar de vigilancia especial a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, consistente en la remoción del Revisor Fiscal de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, en la designación de Contralor de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, y en la presentación y cumplimiento de un Plan de Acción por parte de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS.
El Superintendente Nacional de Salud, en uso de sus facultades legales, en especial las conferidas por el parágrafo 2º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, igualmente, el parágrafo 2º del artículo 233 de la Ley 100 de 1993, el Capítulo XX del numeral 1 del artículo 113 "Instituciones de Salvamento y Protección de la Confianza Pública" "Medidas Preventivas de la Toma de Posesión –Vigilancia Especial– del Decreto-ley 663 de 1993, el artículo 19 de la Ley 510 de 1999, el numeral 5 del artículo 42, el inciso 1° del artículo 68 de la Ley 715 de 2001, los literales a), b) y c) del artículo 35, el artículo 36, los numerales 1, 2, 3, 4 y 6 del artículo 37, los literales a), b), c), d), e), f), g) y h) del artículo 39, y los literales a), c), d), f) y j) del artículo 40 de la Ley 1122 de 2007, el numeral 1 del artículo 121 de la Ley 1438 de 2011, los artículos 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 11, 12, 13, 30, y 31 del Decreto número 1485 de 1994, el inciso 1° del artículo 1°, el inciso 6° del artículo 2°, los artículos 3° y 4°, el numeral 2 del artículo 5°, los artículos 6°, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36 y 38 del Decreto número 1011 de 2006, el artículo 1°, los numerales 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9 del artículo 3°, los numerales 1, 5, 6, 8 y el parágrafo del artículo 4°, los numerales 1, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 12, 13, 14, 19, 22, 23 24, 25, 27, 28, 30, 34, 36, 38, 39, 40 y 45 del artículo 6°, y los numerales 7, 8, 11, 15, 22, 23, 24, 25 y 42 del artículo 8° del Decreto número 1018 de 2007, el numeral 1.3. del Capítulo I del Título II y el numeral 3, Capítulo II, Título XI de la Circular Externa número 047 de 2007 de la Superintendencia Nacional de Salud, y
CONSIDERANDO:
1. Consideraciones generales y competencias de la Superintendencia Nacional de Salud
1.1 La Seguridad Social en la Carta Política
El artículo 48 de la Constitución Política dispone que la seguridad social es un servicio público. Esta característica también es resaltada respecto de los servicios de atención en salud y saneamiento ambiental (artículo 49 ibídem).
Aunque hay quienes propugnan por la eliminación de un concepto que consideran ambiguo como el de servicio público, y de paso el de servicio público esencial
1, nuestro ordenamiento utiliza estas locuciones prolíficamente con miras a destacar su importancia dentro de un Estado Social de Derecho. En efecto, la circunstancia de que un ordenamiento de esta trascendencia se ocupe del tema obedece a la identidad, ya antigua, entre el Estado y la prestación de servicios públicos. No se puede perder de vista que con el inicio del siglo pasado, la visión del Estado regulador sufrió una paulatina transformación hacia el Estado interventor (v.g. Estado benefactor u hoy en día, estado social-liberal, etc.)2 y, en cuanto tal, le resultó legítimo prestar ciertos servicios, establecer normas de calidad y cobertura, amparar a franjas de población desprovistas de los mismos, reglamentar los mercados que ellos generan, entre otros aspectos.
Con el paso del tiempo, los servicios públicos pasaron a ser un atributo del ciudadano, un criterio de identificación del mismo y un propósito global de todos los Estados para garantizar su acceso. En la década del 70 fue común hallarlos acompañados de la expresión "necesidades básicas satisfechas". Los elementos de generalidad, igualdad, continuidad, obligatoriedad, propios de este concepto, se predican de todos los habitantes de la Nación.
Según la Corte Constitucional, el derecho a la salud se ha definido como un derecho irrenunciable, universal, inspirado en los principios constitucionales del Estado Social de Derecho, solidaridad y dignidad humana, que persiguen el cumplimiento material y efectivo de las garantías constitucionales. En este sentido, la seguridad social es un servicio público sujeto a lo dispuesto en el artículo 365 de la Constitución que los define como inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber del Estado asegurar su prestación eficiente a los habitantes del territorio nacional.
El tema de la Seguridad Social ha sido tomado por el artículo 48 de la Constitución Política, que establece que, es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.
Así las cosas, se garantiza a todos los habitantes del territorio el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la ley.
Le corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.
Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. En este sentido, la Ley 100 de 1993 creó el Sistema de Seguridad Social en Salud para garantizar la salud con énfasis en la promoción y la prevención para que todos los habitantes del país tengan acceso a los servicios de salud.
1.2 Del Sistema de Seguridad Social Integral
A partir de la expedición de la Ley 10 de 1990, con un claro enfoque de organización y descentralización de la prestación de servicios de salud en el sistema de salud, la Ley 60 de 1993 y la definición explícitas de competencias en los niveles territoriales, y finalmente la
Ley 100 de 1993, que crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud, la prestación de los servicios de salud se sustenta en un esquema descentralizado, con la activa participación del sector privado. El mismo se basó en un sistema de aseguramiento en un ambientede competencia regulada por el Estado, a fin de que los individuos reciban la atención en salud, de acuerdo con los criterios establecidos en el artículo 49 de la Constitución Política de Colombia
3.Las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 y 1176 de 2007 y 1438 de 2011 mediante
el régimen de competencias, y los recursos, establece una nueva organización administrativa y financiera de los servicios de salud en el país, otorga protagonismo y autonomía a las autoridades locales y regionales de salud, al tiempo que establece los porcentajes de inversión a estas instancias, para el desarrollo de la atención a la población.La Ley 100 de 1993 introdujo cambios en la forma de financiamiento de los prestadores públicos y privados de los servicios de salud. Se pasó de un sistema de transferencia de recursos a uno de financiación por medio de la venta de servicios, profundizando de esta manera, la competencia entre el sector público y el privado con el Estado como regulador.
El Estado colombiano por intermedio del Ministerio de Salud, hoy, de la Protección
Social y en desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política provee las herramientas para la oferta y establece la seguridad social en salud a la población del territorio nacional a través de la Ley 100 de 1993.El sistema de salud existente, previo a la vigencia de la Ley 100 de 1993 se carac
terizaba por la falta de universalidad, solidaridad y eficacia en sus distintas acciones, reflejada básicamente la insuficiente cobertura de la población para la atención de su salud, el centralismo y rigidez para la prestación de sus servicios, la escasa capacidad resolutiva de los servicios, y la inexistencia del trabajo intersectorial, entre otros factores, que llevaron a que el sistema en salud fuera profundamente inefectivo.De esta manera, la Constitución Política de 1991 establece en su contenido el derecho a la salud y la Seguridad Social en Salud como derecho irrenunciable de los colombianos y como servicios públicos obligatorios, garantizando para ello a todas las personas los servicios de promoción, protección y recuperación de su salud, con una organización descentralizada de los servicios, dada por los diferentes niveles de atención, con la participación de los agentes públicos y privados y "con la plena participación de la comunidad".
La Carta Constitucional de 1991, en el artículo 48 consagra la creación del Sistema de Seguridad Social Integral, concediéndole la Dirección, Coordinación y Control a cargo del Estado colombiano.
Con las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 y 1176 de 2007, y 1438 de 2011 se desarrolla el Sistema de Seguridad Social Integral, entendido como la totalidad de institu
ciones, normas y procedimientos, de que dispone la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de los riesgos, especialmente las que afectan la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. Para estos efectos, se considera al sistema como un conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, conformado por los regímenes establecidos por el legislador.En términos de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política y conforme al artículo 2° del Decreto número 806 de 1998, el Estado garantiza el acceso a los servicios de salud y regula el conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo
de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad.En este sentido, y como lo reconoce la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional:
"4.1.6. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, en su conjunto, es un servicio público esencial. Es además un "servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control están a cargo del Estado" (artículo 4°, Ley 100 de 1993).El Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa en los principios de universalidad, equidad, obligatoriedad protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización administrativa, subsidiariedad, complementariedad participación social, participación ciudadana, concertación calidad e integración funcional.
La Ley de Seguridad Social, que reforma el Sistema de Salud en Colombia, tiene entre otros propósitos resolver problemas de inequidad en el acceso a los servicios y mejorar
la calidad en la prestación de los mismos; enfrentar la desarticulación entre las diferentes instituciones (inadecuada coordinación y complementariedad) y la debilidad de la estructura institucional y administrativa.Ampliar la cobertura de atención en salud a los grupos de población más necesitados requiere de esfuerzos encaminados a modificar los múltiples factores que han incidido históricamente en su restricción; entre ellos sobresalen las dificultades de acceso geográfico, cultural
y económico; aquellas propias del desarrollo del sistema de salud en el país, la inequidad en la distribución de recursos entre las regiones y la intermediación entre aseguradores y los operadores primarios del servicio de salud. La atención en salud se constituye en un servicio básico que contribuye al mejoramiento de la calidad de vida acorde a la dignidad humana al punto que se le ha otorgado el rango de derecho fundamental.Al Estado le corresponde garantizar este conjunto de beneficios en forma directa o a través de terceros con el objeto de proteger de manera efectiva el derecho a la salud. Estos
se agrupan en cinco tipos de planes diferentes a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el Sistema. Dicha participación se efectúa en calidad de afiliado cotizante, como afiliado beneficiario, como afiliado subsidiado, o como pobre no asegurado o como pobre en actividades no cubiertas por subsidios a la demanda.Debe tenerse en cuenta, que de acuerdo con lo definido por el literal b) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales.
La Ley 100 de 1993 en su artículo 157 y el artículo 25 del Decreto número 806 de 1998, establece entonces, los tipos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, manifestando que a partir de la sanción de la Ley 100 de 1993, todo colombiano
participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados hoy población pobre no asegurada.El Estado colombiano a través del Ministerio de Salud, hoy de la Protección Social y en desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política provee las herramientas para la ofertas y establece seguridad social en salud a la población del territorio nacional a través de la Ley 100 de 1993. Bajo su división en dos regímenes el "
Contributivo y el Subsidiado" Transformando el esquema tradicional en salud y generando como resultado el subsidio a la demanda y la transformación del Subsidio de la oferta, que beneficiará a la población pobre y vulnerable clasificada en los listados censales y a la población pobre y vulnerable identificada en los niveles Uno (1), Dos (2) y Tres (3) de la Encuesta del Sisbén de cada municipio.El Sistema General de Seguridad Social en Salud se constituye en el nuevo paso de
organización en salud en el territorio nacional bajo la consigna del aseguramiento, la afiliación y la atención de la población del territorio nacional en cumplimiento, de los principios de solidaridad, universalidad, eficiencia y equidad en la prestación de servicios de salud, el cual debe brindarse con oportunidad, calidad y accesibilidad y cubrimiento en el territorio nacional a través de:• El Régimen Contributivo, creado para la afiliación y aseguramiento en salud de la población con capacidad de pago para pagar su salud.
• El Régimen Subsidiado organizado para la afiliación y aseguramiento de la población pobre y vulnerable sin capacidad de pago para pagar su salud.
• La atención de la población pobre no asegurada, establecida para atender a la población pobre y vulnerable sin capacidad de pago para pagar su salud no afiliada por ningún sistema de salud.
El sistema crea la operación y gestión del proceso de aseguramiento y la prestación
directa de servicios en los denominados Prestadores de Servicios de Salud. Adicionalmente, crea dos instrumentos que determinan la canasta de servicios a asegurar y su costo promedio por persona año, el Plan Obligatorio de Salud y la Unidad de Pago por Capitación.Lo novedoso del Sistema consiste en la división y especialización de las funciones de dirección y control, afiliación, gestión y aseguramiento y prestación directa de servicios en entidades independientes con autonomía administrativa y financiera que independiente de su naturaleza pública o privada realizan sus funciones con criterios de eficiencia empresarial, calidad de los servicios, integración funcional y rentabilidad económica.
El SGSSS asegura internamente su equilibrio contraponiendo la racionalidad econó
mica de los aseguradores con la de los prestadores directos u operadores primarios de los servicios de salud, en el sentido de que los primeros obtienen su rentabilidad en relación inversa con el número de casos atendidos, vale decir en el espíritu de la ley en el número de casos prevenidos y los segundos, los prestadores obtienen su rentabilidad a medida que crecen los casos atendidos.Conforme lo consagrado en la Ley 100 de 1993, sobre la organización del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, este se compone de aseguradoras, administradoras y prestadores de servicios de salud.La Ley 100 de 1993 delimita la estructura y el funcionamiento del sistema general
de seguridad social en salud, al cual le otorga como propósito fundamental garantizar elacceso universal a los servicios de salud, al tiempo que le establece un diseño institucional que asigna al Estado las labores propias de la regulación e introduce nuevos mecanismos de financiamiento y provisión de servicios. Es así como la estructura del sistema queda definida en ocho núcleos funcionales interdependientes:
I. La Dirección y Rectoría, en cabeza del Gobierno Nacional, el Ministerio de Salud y
Protección Social y la Comisión de Regulación en salud (CRES), quienes dictan las reglas básicas para garantizar la operación del sistema.II. El Financiamiento a través de: El Fondo de Solidaridad y Garantía –Fosyga que reúne los recursos provenientes de las contribuciones y algunos recursos fiscales–; y de los Fondos Locales, Distritales y Departamentales de Salud que reúnen los recursos provenientes de las transferencias territoriales, recursos del orden nacional y recursos de cofinanciación y los recursos del orden territorial: Cubren la prima del seguro y otros gastos de salud para la población afiliada.
III. El aseguramiento en salud, que opera en un mercado de competencia regulada a través de las Entidades Promotoras de Salud –EPS–, Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, los Regímenes Especiales o Excepcionales en Salud, las Entidades que Ofrecen Planes Adicionales de Salud.
IV. La Administración de la Salud, organizada a través de las Direcciones Territoriales de Salud, en función de la garantía en la atención de los servicios de salud.
V. La Prestación de Servicios de Salud, mediante los Prestadores de Servicios de Salud - PSS.
VI. La Inspección, Vigilancia y Control, en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Salud, INS, e Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima.
VII. La Jurisdicción de la Salud, esto es, los jueces de la salud, en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud.
VIII. La conciliación extrajudicial en salud, que podrá ser adelantada ante la Superintendencia Nacional de Salud.
El sistema estructura dos modalidades de afiliación a la seguridad social en salud; el régimen contributivo y el régimen subsidiado y crea un sistema de financiamiento, nacional organizado alrededor del Fondo de Solidaridad y Garantía y de los Fondos Territoriales
de Salud, un sistema de operación y gestión del proceso de aseguramiento y prestación de servicios denominado, Entidades Promotoras de Salud y un sistema de prestación directa de servicios denominado Prestadores de Servicios de Salud. Así mismo, crea dos instrumentos que determinan la canasta de servicios a asegurar y su costo promedio por persona año, el Plan Obligatorio de Salud y la Unidad de Pago por Capitación.El propósito fundamental del sistema, el aseguramiento constituye la principal herramienta de acceso universal de la población a los servicios de salud, delegando en las EPS la administración del riesgo de salud de los afiliados; la EPS hace el papel de articulador entre la población y los prestadores, y entre el financiamiento y la prestación, ya que es el conducto de canalización de los recursos hacia la órbita de la prestación de servicios de salud.
Este diseño institucional plantea un sistema de salud que separa el aseguramiento de
la prestación de servicios, con medidas de regulación para que cada función se realice en condiciones de competencia y para que el flujo de recursos desde el aseguramiento hacia la prestación se canalice mediante mecanismos de negociación.La Ley 100 de 1993 estableció la libertad de elección por parte de los usuarios o afiliados del seguro, quienes pueden decidir a qué EPS se afilian y cambiar de asegurador en los términos previstos en la norma; además, también tienen la facultad para elegir, entre
las opciones que el asegurador le presente, el prestador de servicios al cual quiere acudir al momento de hacer uso del seguro.1.2.1
Ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSSExisten entonces dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud:
• Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Contributivo. Son las personas vinculadas a través de contratos de trabajo, los pensionados, los servidores públicos, los jubilados, los asociados a Cooperativas de Trabajo Asociado, y los trabajadores independientes informales y formales (estos últimos llamados contratistas).
• Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Subsidiado. Son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Será subsidiada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rurales y urbanas del país.
Y una transitoriedad en el sistema
• La prestación de los servicios de salud a la población pobre no asegurada.
1.2.1.1
El Régimen ContributivoSon afiliados obligatorios al régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, todas las personas vinculadas mediante contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago.
Uno de los principios constitucionales y legales que reglan el servicio de la seguridad
social, es la solidaridad, la cual es entendida como la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio de más fuerte hacía el más débil.Teniendo en cuenta lo anterior, se han expedido con respecto al régimen contributivo normas que reglamentan su funcionamiento, las cuales consagran el ingreso base de cotización por el cual sus afiliados obligatorios deben aportar al sistema general de seguridad social en salud; para el efecto, en estas normas no se permite la posibilidad de cotizar sobre una base inferior al salario mínimo legal, porque se ha considerado que esta es la suma mínima con la cual los aportantes con capacidad de pago entran a financiar los servicios de salud de la población pobre, en cumplimiento del principio de la solidaridad antes señalado.
1.2.1.2 El Subsidio de la Salud
Es el conjunto de normas que rigen el ingreso o la atención de las personas sin capacidad
de pago y su núcleo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Se encuentra conformado por dos tipos de Subsidios, a través de los cuales se busca o la afiliación de la población pobre y vulnerable al SGSSS (Subsidio a la demanda), y/o la atención directa de servicios de salud a la población pobre y vulnerable no afiliada a ningún sistema de salud, en el SGSSS (Subsidio a la Oferta).1.2.1.2.1 El Régimen Subsidiado en Salud, también llamado el Régimen del Subsidio a la Demanda en Salud
Es un conjunto de normas que rigen el ingreso de las personas sin capacidad de pago y su núcleo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
En este orden de ideas, son beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe subsidio total o parcial para completar el valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento que se han previsto en:
– Los Acuerdos números 23 artículos 2° y 3°, 41 respecto de trabajadores rurales migratorios, 77 artículos 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, y 10, 138 respecto a población desmovilizada, 166 respecto a documento de identificación, 176 respecto a Núcleos Familiares de Madres Comunitarias, 244 artículos 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, y 10 , 253 respecto a población infantil abandonada y menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, y en especial sus artículos 2º, 3º y 4º,
273 respecto a población Rom, 274 respecto a Creadores y Gestores Culturales, 290, 299, 304 este respecto a Población Infantil Abandonada, 307 respecto a población desmovilizada, 318, 319 este respecto a población afrocolombiana, 325 respecto a Deportistas, 326 respecto a Población Indígena, 329, 346, 415 en este los artículos 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, y 10.– Las Resoluciones números 219 de 1998 respecto a población indígena, menores abandonados y población indigente, 2390 de 1998, "
por la cual se determinan los datos mínimos, las responsabilidades y los flujos de la información sobre afiliación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud", 2423 de 2000 respecto a Núcleos Familiares de Madres Comunitarias, 890 de 2002, "por la cual se dictan disposiciones sobre la información de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al sector salud", 1375 de 2002, "por la cual complementa y aclara la Resolución número 890 del 10 de julio de 2002", Resolución número 195 de 2005, "por la cual se modifica parcialmente la Resolución número 890 de 2002", 1149 de 2006, "por la cual se dictan disposiciones sobre la información de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al sector salud", 812 de 2007, "por la cual se dictan disposiciones sobre la información de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al Sector Salud", 3221 de 12 de septiembre de 2007, "por la cual se dictan disposiciones sobre actualización en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA)", 123 de 18 de enero de 2008, "por la cual se modifican parcialmente las Resoluciones números 0812 y 3221 de 2007", 5089 de 18 de diciembre de 2008, "por la cual se dictan disposiciones para el envío de la información de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud por parte de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado", 413 de 18 de febrero de 2009, "por la cual se dictan disposiciones sobre la actualización en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) definida en la Resolución número 3221 de 2007 y modificada en la Resolución número 123 de 2008 teniendo en cuenta las novedades de la Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA)", 1982 de 2010, "por la cual se dictan disposiciones sobre la información de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al Sector Salud", 2114, 2421, 4140 de 2010, y 4712 de 2010, 1238 de 2011 sobre pagos de entes territoriales, y 2320, 2321 de 2011 sobre mecanismos de reportes de información.– Los Decretos números 1141 de 2009 y 2777 de 2010 respecto a la afiliación de reclusos al régimen subsidiado, 1964, 1965 de 2010, y 971 y 1700 de 2011 en lo que atañe al flujo de recursos del régimen subsidiado.
Al Régimen Subsidiado de Subsidios Plenos o Totales, se accede, previa identificación de la población beneficiaria, a través de la Encuesta del Sisbén o del Listado Censal. Los beneficiarios del Régimen Subsidiado, serán aquellos que clasifiquen como de los niveles 1 y 2 del Sisbén o que sean clasificados para ello a través del Listado censal, encuesta y listado, bajo las cuales se determina la condición de vida de la persona y la condición o capacidad de pago de esta.
Se entiende por subsidio parcial, una proporción del valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, UPC-S, destinada a cofinanciar algunos contenidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POS-S, según el parágrafo del artículo 1° del Acuerdo número 267 del CNSSS.
Podrán ser beneficiarios de los subsidios parciales todas las personas del área urbana pertenecientes a los niveles 2 y 3 del Sisbén no afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud o a un régimen exceptuado de la Ley 100 de 1993 tal y como lo dispone el artículo 4° del acuerdo en mención.
Es así que, como Beneficiarios del Régimen, podrán actuar como afiliados al Sistema, una vez: Se identifique el monto de los recursos del Subsidio a la demanda que permitan establecer el número de personas a ser afiliadas al Régimen Subsidiado en el respectivo municipio (según lo definido por el artículo 214 de la Ley 100 de 1993); se efectúe el proceso de priorización de potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado y, se realice la inscripción y selección de EPSS, dentro de las seleccionadas por el Ministerio de la Protección Social hoy de Salud y Protección Social para operar regionalmente, e inscritas por el municipio. Una vez afiliados procederán a ser atendidos en los servicios de salud que cubra el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS, a través de los Prestadores de Servicios de Salud PSS que para el efecto, la EPSS posea o haya contratado.
2.
Sistema de Inspección, Vigilancia y Control 4La Ley 1122 de 2007, crea el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud como un conjunto de normas, agentes, y procesos
articulados entre sí, el cual estará en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, sin perjuicio de las facultades asignadas al Instituto Nacional de Salud, INS, y al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima.Dentro del proceso normativo, se ha pasado de un proceso de descentralización territorial definido por la Ley 10 de 1990, la Ley 60 de 1993 y la Ley 100 de 1993, a un proceso de departamentalización de la Salud con Ley 715 de 2001 y por último con Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011, a un proceso de Nacionalización – Centralización de la salud de vigilancia y control del SGSSS en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud - SNS.
2.1
Inspección5Es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirven para solicitar,
confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia.Son funciones de inspección entre otras las visitas, la revisión de documentos, el
seguimiento de peticiones de interés general o particular y la práctica de investigaciones administrativas.2.2
Vigilancia6Consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas del financiamiento, asegura
miento, prestación del servicio de salud, atención al usuario, participación social y demás sujetos de vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud para el desarrollo de este.2.3
Control7Consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para ordenar los correctivos tendientes a la superación de la situación crítica o irregular (jurídica, financiera, económica, técnica, científico-administrativa) de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión.
2.4
La Superintendencia Nacional de Salud8De conformidad con los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, la Seguridad Social en su componente de atención de la salud es un servicio público de carácter obligatorio, que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
En virtud de los artículos 48 y 115 de la Carta Política, las Superintendencias desempeñan funciones de vigilancia e inspección de las entidades sujetas a su control. Las Superintendencias ejecutan específicamente las funciones para las cuales fueron creadas por la ley y que son propias del Presidente de la República. Además, están investidas de autonomía jurídica, administrativa y financiera.
Por mandato del artículo 154 de la Ley 100 de 1993, el Estado intervendrá en el servicio
público de Seguridad Social en Salud, con el fin de garantizar los principios consagrados en nuestra Carta Política y en los artículos 2° y 153 de la citada ley.La incidencia del Estado Social de Derecho en la organización política puede ser descrita tanto desde una perspectiva cuantitativa como a través de un crisol cualitativo. Lo primero entendido como el Estado Bienestar y el segundo bajo el tema del Estado constitucional democrático. Así lo ha indicado la Corte Constitucional en uno de los primeros fallos en que tuvo la oportunidad de dimensionar la estructura concebida a raíz de la expedición de
la Constitución de 1991:"a) Como Estado Bienestar comprendido como un complejo aparato político-administrativo, jalonador de toda la dinámica social. Desde este punto de vista el Estado social se define como el Estado que garantiza estándares mínimos de salario, alimentación, salud, habitación, educación, asegurada para todos los ciudadanos bajo la idea de derecho y no simplemente de caridad..." (H.L. Wilensky, 1975).
Este concepto se recoge en el artículo 366 de la C. P. que dice: ‘El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas de salud, de educación, de saneamiento ambiental y agua potable. Para tal efecto en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales el gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación’;
b) El Estado constitucional democrático ha sido la respuesta jurídico política derivada de la actividad intervencionista del Estado. Dicha respuesta está fundada en nuevos valores-derechos y se manifiesta institucionalmente a través de la creación de mecanismos de democracia participativa, de control político y jurídico en el ejercicio del poder y sobre todo, a través de la consagración de un catálogo de principios y derechos fundamentales que inspiran toda la interpretación y el funcionamiento de la organización política. Citado en Corte Constitucional, Sentencia T-406 de 5 de junio de 1992, M. P. Ciro Angarita Barón. Resaltado en el texto".
En general, las Superintendencias han sido concebidas para velar por la adecuada prestación de servicios públicos, en aspectos tales como la naturaleza y organización de los
prestadores de los mismos. Como punto común a todas ellas está el propósito de brindar confianza a los extremos de las relaciones jurídicas que allí se establecen. En virtud de que muchas de ellas no son mencionadas expresamente en nuestro ordenamiento constitucional, es el legislador, en desarrollo de la facultad contenida en el numeral 7 del artículo 150 C. Pol., el facultado para crear estos organismos, "
señalando sus objetivos y estructura orgánica". Tales reparticiones en la administración pública se han especializado en el desarrollo de lo que tanto en la jurisprudencia como en la doctrina se conoce como función de policía administrativa en la generalidad del término y no exclusivamente ligada a un cuerpo armado destinado a preservar el orden en las ciudades por oposición al concepto de Fuerzas Militares.En torno a su definición, Laubadère la caracteriza como:
"[…] una forma de intervención que ejercen ciertas autoridades administrativas y que consiste en imponer limitaciones a las libertades a los individuos, con el propósito de asegurar el orden público (Manual de Derecho Administrativo, André de Laubadère, Ed. Temis, Bogotá 1984, página 197. En el mismo sentido, Georges Vedel, en Derecho Administrativo, Biblioteca Jurídica Aguilar, Madrid 1980)".
El concepto de policía administrativa tiene, pues, una orientación garantista del orden
público. Esta labor implica una serie de fases, herramientas y mecanismos con base en los cuales la misma sea atendida. De allí que a la par de funciones de seguimiento e inspección existan otras relacionadas con las sanciones así como algunas que tienen que ver con la autorización y finalización de los operadores del sistema.Al respecto, ha afirmado la Corte Constitucional:
"Las Superintendencias, de acuerdo con lo expuesto, tienen un incuestionable fundamento constitucional y, fuera de otras tareas que les confíe la ley, ejercen ciertas funciones asignadas al Presidente de la República, dentro de las que se cuentan las relativas a la inspección, vigilancia y control sobre las entidades dedicadas a las actividades referidas en el numeral 24 del artículo 189 superior, así como sobre las cooperativas y sociedades mercantiles, conforme a la misma norma.
Importa destacar que las funciones de inspección, vigilancia y control a las que se acaba de hacer referencia, deben llevarse a cabo por las Superintendencias encargadas, bajo la orientación del Presidente de la República que es el titular de las respectivas competencias y, en todo caso, con absoluto ceñimiento a las pautas contenidas en la ley, ya que el numeral 24 del artículo 189 de la Constitución Política ordena que el ejercicio de las funciones allí consagradas se efectúe ‘de acuerdo con la ley’ y, en armonía con ese mandato, el artículo 150-8 superior otorga al Congreso la facultad de ‘expedir las normas a las cuales debe sujetarse el Gobierno para el ejercicio de las funciones de inspección y vigilancia que le señala la Constitución’".
Se deduce de los anteriores predicados que el desempeño de las competencias atribuidas
a algunas Superintendencias en lo atinente a la inspección, vigilancia y control está condicionado a la cabal observancia de las directrices que la ley trace con arreglo a criterios estables que, sin embargo, no impiden la actuación ágil y oportuna de estos organismos, encargados de verificar en la práctica la transparencia de las operaciones sometidas a su escrutinio, ni enervan la flexibilidad por estos requerida para hacer efectivos en las situaciones concretas los postulados constitucionales y legales, todo lo cual exige que se los dote de los instrumentos y de las atribuciones necesarias (Corte Constitucional, Sentencia C-233 de 15 de mayo de 1997, M. P. Fabio Morón Díaz).Concordante con lo anterior, el Presidente de la República, en atención a lo establecido
en el artículo 211 de la Constitución Política, delegó en el Superintendente Nacional de Salud, la facultad de inspección, vigilancia y control del Sector Salud.Al respecto, se pronunció la Corte Constitucional, en Sentencia C-561 de 1999, así:
"La delegación en las Superintendencias, que realice el Presidente de la República, en virtud de autorización legal, no vulnera la Constitución Política, por cuanto, como se dijo, el acto de delegación es un mecanismo del manejo estatal, al cual, puede acudir legítimamente el Presidente de la República, con el objeto de racionalizar la función administrativa. Al contrario, la Corte considera, que el acto de delegación se constituye, en un mecanismo válido y eficaz, para hacer efectivos los principios consagrados en la Carta Política, tendientes al cumplimiento y agilización de la función administrativa, en aras del interés general. En efecto, el artículo 209 Superior, señala que la función administrativa está al servicio de los intereses generales y, se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralización, la delegación y la desconcentración de funciones".
En concordancia con lo anterior, en Sentencia C- 921 de 2001 con ponencia del Magistrado Jaime Araújo Rentería, la Corte Constitucional sostuvo que: "
la vigilancia y control de la Seguridad social corresponde al Presidente de la República, labor que cumple por intermedio de la Superintendencia de Salud".Consecuencia de lo expuesto, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, vigilar el cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social
en Salud y promover el mejoramiento integral del mismo.La Superintendencia Nacional de Salud ejerce la inspección, vigilancia y control sobre los sujetos que tienen a su cargo la gestión de recursos públicos destinados a la prestación de servicios en el Sistema de Seguridad Social en Salud. Para tal fin, ejerce una serie de atribuciones y facultades, entre las que se encuentra la de sancionar a los vigilados por el incumplimiento de las normas que regulan su actuar. En cuanto al alcance e implicaciones de esta atribución la Corte Constitucional ha puntualizado:
"Los objetivos que se buscan a través de las actividades de inspección, vigilancia y control, por parte de la citada Superintendencia son: la eficiencia en la obtención, aplicación y utilización de todos los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud, como la oportuna y adecuada liquidación, recaudo, giro, transferencia, cobro y utilización de los mismos; el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestación de los servicios de salud por parte de las entidades públicas y privadas del sector salud; la cabal, oportuna y eficiente explotación de los arbitrios rentísticos que se
obtengan de los monopolios de loterías, beneficencias que administren loterías, sorteos extraordinarios, apuestas permanentes y demás modalidades de juegos de suerte y azar; y la adopción de medidas encaminadas a permitir que los entes vigilados centren su actividad en la solución de sanas prácticas y desarrollos tecnológicos que aseguren un crecimiento
adecuado de las mismas.(…)
Si a los sujetos a la vigilancia y control de la Superintendencia de Salud se les imponen
unos deberes y obligaciones por parte de esa entidad con el único fin de lograr la eficiencia, calidad, oportunidad y permanencia en la prestación del servicio público de salud, resulta apenas obvio, que se le autorice a esa misma entidad para imponer sanciones de naturaleza administrativa a quienes no cumplan sus mandatos, como medio de coerción ideado por el legislador, que se muestra razonable y proporcionado para ese fin.Los principios contenidos en el artículo 29 de la Constitución tienen como finalidad preservar el debido proceso como garantía de la libertad del ciudadano. La presunción de inocencia sólo puede ser desvirtuada mediante una mínima y suficiente actividad pro
batoria por parte de las autoridades represivas del Estado. Este derecho fundamental se profana si a la persona se le impone una sanción sin otorgársele la oportunidad para ser oída y ejercer plenamente su defensa. Las garantías materiales que protegen la libertad de la persona priman sobre las meras consideraciones de la eficacia de la administración.Si al procedimiento judicial, instancia imparcial por excelencia, son aplicables las reglas de un proceso legal justo, a fortiori deben ellas extenderse a las decisiones de las autoridades administrativas, en las cuales el riesgo de arbitrariedad es más alto y mayor la
posibilidad de ‘manipular’ –mediante la instrumentación personificada– el ejercicio del poder.Toda persona tiene derecho a que antes de ser sancionada se lleve a cabo un procedimiento mínimo que incluya la garantía de su defensa. La sola exigencia de una certificación
secretarial o de la declaración de dos o más testigos presenciales para sancionar al acusado, prescindiendo de que este pueda contradecir la veracidad de las pruebas, constituye una acción unilateral de la administración contraria al estado de derecho democrático y participativo y a la vigencia de un orden jurídico justo.La prevalencia de los derechos inalienables de la persona humana (C. P. artículo 5°), entre los que se encuentra la libertad personal, desplaza la antigua situación de privilegio
de la administración y la obliga a ejercer las funciones públicas en conformidad con los fines esenciales del Estado, uno de los cuales es precisamente la garantía de eficacia de los derechos, deberes y principios consagrados en la Constitución (C. P. artículo 2°). En consecuencia, las sanciones administrativas impuestas de plano, por ser contrarias al debido proceso (CP art. 29), están proscritas del ordenamiento constitucional.9Es importante resaltar que la Administración Pública, puede entenderse en dos aspectos: El primero sustancial u objetivo, para lo cual está creada; es decir, el bien común, que implica la prestación de servicios que requieren los gobernados. El segundo, en sentido orgánico o funcional, como compuesto inter relacional de variadas alternativas e incumbencias, con respecto a su funcionamiento y gestión y al empleo de las personas naturales encargadas de los servicios del Estado.
Técnicamente, la Ley 489 de 1998, determina que la Administración Pública está conformada por diferentes organismos de la rama ejecutiva del poder público y demás organismos y entidades de naturaleza pública que tienen a su cargo el ejercicio de actividades y funciones administrativas o la prestación de servicios públicos, así mismo los Departamentos Administrativos y las Superintendencias, constituyen el Sector Central de la Administración Pública Nacional.
En este orden de ideas, corresponde al Estado, organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes del territorio nacional, así como establecer las políticas para su prestación y ejercer inspección, vigilancia y control, de conformidad con la disposición normativa contenida en el artículo 49 de la Constitución Política.
En materia de competencias, se tiene que el artículo 68 de la Ley 715 de 2001, establece que la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud.
El último inciso de la norma en cita, prevé:
"Sin perjuicio de la responsabilidad fiscal, disciplinaria y penal, la Superintendencia
Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones y competencias, y previa solicitud de explicaciones, impondrá a los representantes legales de los departamentos, distritos y municipios, directores de salud, jefes de presupuesto, tesoreros y demás funcionarios responsables de la administración y manejo de los recursos sector salud en las entidades territoriales, multas hasta de 2.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de la expedición del acto administrativo, a favor del Fondo de Solidaridad y Garantía, por incumplimiento de las instrucciones y órdenes impartidas por la Superintendencia, así como por la violación de la normatividad vigente sobre la prestación del servicio público de salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El pago de las multas debe hacerse con recursos de su propio peculio, y en consecuencia no se puede imputar al presupuesto de la entidad de la cual dependen".Así las cosas, la Superintendencia Nacional de Salud, como cabeza del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es una entidad de carácter técnico adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente.
La Ley 1122 de 2007 en su Capítulo VII establece las disposiciones que enmarcan el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, como el conjunto de normas, agentes y procesos articulados entre sí, el cual está en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, funciones que deberá enfocar hacia el financiamiento, el ase
guramiento, la prestación de servicios de atención en salud pública, la atención al usuario y participación social, las acciones y medidas especiales, la información y la focalización de los subsidios en salud.
Dicho marco normativo establece también las funciones y facultades de la Superinten
dencia Nacional de Salud, entre las cuales se encuentran, la de ejercer la competencia preferente de la inspección, vigilancia y control para que cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud e imponer las sanciones a que haya lugar en el ámbito de su competencia y denunciar ante las autoridades competentes las posibles irregularidades que se puedan estar cometiendo en el Sistema.2.4.1
Objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud10Son objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud:
a)
Fijar las políticas de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud11;b)
Exigir la observancia de los principios y fundamentos del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud; 12c)
Vigilar el cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud y promover el mejoramiento integral del mismo;13d)
Proteger los derechos de los usuarios, en especial, su derecho al aseguramiento y al acceso al servicio de atención en salud, individual y colectiva, en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad en las fases de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud14;e)
Velar porque la prestación de los servicios de salud se realice sin ningún tipo de presión o condicionamiento frente a los profesionales de la medicina y las instituciones prestadoras de salud; 15f)
Velar por la eficiencia en la generación, recaudo, flujo, administración, custodia y aplicación de los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud; 16g)
Evitar que se produzca el abuso de la posición dominante dentro de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; 17h)
Promover la participación ciudadana y establecer mecanismos de rendición de cuentas a la comunidad, que deberá efectuarse por lo menos una vez al año, por parte de los actores del Sistema;18i)
Supervisar la calidad de la atención de la salud, mediante la inspección, vigilancia y control del aseguramiento, la afiliación, la calidad de la prestación de los servicios y la protección de los usuarios.192.4.2
Ejes del sistema de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud –Supersalud–20a)
Financiamiento. Su objetivo es vigilar por la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector salud;b)
Aseguramiento. Su objetivo es vigilar el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud;c)
Prestación de servicios de atención en salud pública. Su objetivo es vigilar que la prestación de los servicios de atención en salud individual y colectiva se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación;d)
Atención al usuario y participación social. Su objetivo es garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; de igual forma promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud;e)
Eje de Acciones y Medidas Especiales.21 Su objetivo es adelantar los procesos de intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar las entidades vigiladas que cumplen funciones de Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud de cualquier naturaleza y monopolios rentísticos cedidos al sector salud no asignados a otra entidad, así como para intervenir técnica y administrativamente las direcciones territoriales de salud. Tratándose de liquidaciones voluntarias, la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá inspección, vigilancia y control sobre los derechos de los afiliados y los recursos del sector salud. En casos en que la Superintendencia Nacional de Salud revoque el certificado de autorización o funcionamiento que le otorgue a las Entidades Promotoras de Salud o Instituciones Prestadoras de Salud, deberá decidir sobre su liquidación;f)
Información. Vigilar que los actores del Sistema garanticen la producción de los datos con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia;g)
Focalización de los subsidios en salud. Vigilar que se cumplan los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y la aplicación del gasto social en salud por parte de las entidades territoriales.2.4.3
Ámbito de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud 22Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, en el marco que determine la ley, entre otros, la inspección, vigilancia y control de:
"1. Los que programen, gestionen, recauden, distribuyan, administren, transfieran o asignen los recursos públicos y demás arbitrios rentísticos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
(…)
6. Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) de cualquier naturaleza.
(…)
8. Los agentes que ejerzan cualquier función o actividad del Sector Salud o del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
(…)".
Se entiende por Entidades Administradoras de Planes de Beneficios conforme a lo establecido en el parágrafo del artículo 4° del Decreto número 1018 de 2007, "
las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las Universidades en sus actividades de salud".2.4.4
Funciones y facultades de la Superintendencia Nacional de Salud23La Superintendencia Nacional de Salud adelantará las funciones de inspección, vigi
lancia y control al Fondo de Solidaridad y Garantía –Fosyga– y demás actores del Sistema, incluyendo los regímenes especiales y excepcionales de salud de que tratan los artículos 279 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001.Aunado lo anterior, el artículo 6° del Decreto número 1018 de 2007, estableció como funciones de la Superintendencia Nacional de Salud, entre otras, las siguientes:
"Artículo 6°. Funciones. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá las siguientes funciones:
1. Formular, dirigir y coordinar la política de inspección, vigilancia y control del Sector Salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
(…)
3. Definir políticas y estrategias de inspección, vigilancia y control para proteger los derechos de los ciudadanos en materia de salud.
4. Definir políticas de coordinación con los demás organismos del Estado que tengan funciones de inspección, vigilancia y control.
5. Definir y armonizar con los sistemas de información disponibles en el Gobierno Nacional, el sistema de información para el ejercicio de la inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social y establecer los mecanismos para la recolección, tratamiento, análisis y utilización del mismo.
(…)
8. Autorizar la constitución y/o habilitación de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado y efectuar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas que regulan la solidez financiera de las mismas. Habilitar y/o revocar el funcionamiento de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) cualquiera que sea su naturaleza y cualquiera sea el régimen que administre.
(…)
12. Vigilar el cumplimiento de las normas constitucionales y legales que reglamentan el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) garantizando la libre elección de aseguradores y prestadores por parte de los usuarios y la garantía de la calidad en la atención y prestación de servicios de salud.
13. Ejercer la inspección, vigilancia y control del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de las EAPB y demás instituciones que presten servicios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme a los requisitos definidos por el Gobierno Nacional.
(…)
19. Realizar, de acuerdo con la normatividad vigente, la inspección, vigilancia y control de la prestación de los servicios de salud acorde a los diferentes planes de beneficios, planes adicionales de salud contemplados en las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud y las actividades en salud derivadas de accidentes de trabajo y enfermedad profesional.
(…)
22. Practicar visitas de inspección y vigilancia a los sujetos vigilados a fin de obtener un conocimiento integral de su situación administrativa financiera y operativa, del manejo de los negocios, o de aspectos especiales que se requieran, para lo cual se podrán recibir declaraciones, allegar documentos y utilizar los demás medios de prueba legalmente admitidos y adelantar las investigaciones a que haya lugar.
23. Emitir instrucciones a los vigilados sobre la manera como deben cumplirse las disposiciones que regulan su actividad, fijar los criterios técnicos y jurídicos que faciliten el cumplimiento de tales normas y señalar los procedimientos para su cabal aplicación, así como aplicar las sanciones respectivas relacionadas con aquellos asuntos que son objeto de su competencia, de acuerdo con las normas legales y reglamentarias.
22
Artículo 4º, Decreto número 1018 de 2007.23
Artículo 40, Ley 1122 de 2007.(…)
24. Realizar seguimiento a la ejecución de las recomendaciones formuladas en el ejercicio de inspección, vigilancia y control.
(…)
28. Ejercer la inspección, vigilancia y control sobre el cumplimiento de los derechos en salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
29. Imponer a las instituciones respecto de las cuales tenga funciones de inspección y vigilancia, a los administradores, empleados y revisor fiscal de las mismas, previa solicitud de explicaciones sanciones y multas en los términos establecidos en las Leyes 100 de 1993, 643 de 2001, 715 de 2001, 828 de 2003, 1122 de 2007 y las demás que las modifiquen o adicionen.
(…)
34. Sancionar en el ámbito de su competencia y denunciar ante las instancias competentes las posibles irregularidades que se puedan estar cometiendo en el Sistema General de Seguridad Social de Salud.
(…)
36. Adelantar funciones de inspección, vigilancia y control al Fondo de Solidaridad y Garantía – Fosyga, y demás actores del sistema, incluidos los regímenes especiales y exceptuados contemplados en la Ley 100 de 1993.
(…)
39. Introducir mecanismos de autorregulación y solución alternativa de conflictos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
40. Ejercer la competencia preferente de la inspección, vigilancia y control frente a sus vigilados, en cuyo desarrollo podrá iniciar, proseguir o remitir cualquier investigación o juzgamiento de competencia de los demás órganos que ejercen inspección, vigilancia y control dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizando el ejercicio de la ética profesional, la adecuada relación médico paciente y el respeto de los actores del sistema por la dignidad de los pacientes y de los profesionales de la salud".
2.4.5
Funciones del Superintendente Nacional de Salud24Respecto al asunto que nos ocupa, resulta preciso señalar que el Despacho del Superintendente tendrá, entre otras funciones, las siguientes:
"(…)
7. Establecer la información que deben presentar los sujetos de inspección, vigilancia y control a la Superintendencia Nacional de Salud.
8. Emitir órdenes de inmediato cumplimiento necesarias para que suspendan prácticas ilegales o no autorizadas adopten las correspondientes medidas correctivas y de saneamiento.
9. Autorizar la constitución de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado y efectuar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas que regulan la solidez financiera de las mismas. Expedir, suspender o revocar el certificado de funcionamiento o de habilitación a las Entidades Promotoras de Salud de cualquier naturaleza que administren cualquier régimen, y las que presten servicios de Medicina Prepagada, Ambulancia Prepagada y de Planes Adicionales de Salud.
(…)
22. Señalar con sujeción a las normas contenidas en el Código Contencioso Administrativo, los procedimientos aplicables a los vigilados de la Superintendencia Nacional de Salud respecto de las investigaciones administrativas sancionatorias que deba surtir, respetando los derechos del debido proceso, defensa, o contradicción y doble instancia.
23. Ejercer la competencia preferente de la inspección, vigilancia y control frente a sus vigilados, en cuyo desarrollo podrá iniciar, proseguir o remitir cualquier investigación o juzgamiento de competencia de los demás órganos que ejercen inspección, vigilancia y control dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizando el ejercicio de la ética profesional, la adecuada relación médico paciente y el respeto de los actores del sistema por la dignidad de los pacientes y de los profesionales de la salud.
24. Introducir mecanismos de autorregulación y solución alternativa de conflictos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
25. Denunciar ante las instancias competentes las posibles irregularidades que se puedan estar cometiendo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
35. Fallar en segunda instancia los procesos administrativos sancionatorios que adelanten en primera instancia los Superintendentes Delegados.
(…)
41. Fallar en segunda instancia sobre los procesos de multas, por una sola vez o sucesivas, y, en caso de reincidencia, sobre la pérdida o cancelación del registro o certificado
de la institución en los casos en que no se preste la atención inicial de urgencias en los términos establecidos en la ley.42. Las demás que las disposiciones legales y reglamentarias le asignen".
2.4.6 Facultades sancionatorias y de intervención estatal
En este orden de ideas, la Superintendencia Nacional de Salud tiene asignada la función de inspección, vigilancia y control con el objetivo de asegurar la eficiencia en la utilización de los recursos fiscales, con destino a la prestación de los servicios de salud, así como el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias para que los sujetos objeto de vigilancia cumplan con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
La Seguridad Social y la atención en salud, se encuentran definidas por la Constitución Política, en sus artículos 48 y 49, como servicios públicos de carácter obligatorio, a cargo del Estado, disponiendo que se prestarán bajo la dirección, coordinación y control del Estado,
acatando los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Fijó, en consecuencia, la norma superior los pilares de la organización, estructura, características y funcionamiento de la prestación de los servicios de salud en Colombia, ligado completamente al concepto de finalidad social del Estado, asegurando, de suyo, que la misma resulte eficiente para todos los habitantes del territorio nacional.
La Ley 100 de 1993, en su artículo 4º, desarrolló la Seguridad Social como servicio
público obligatorio esencial en lo que atañe con el Sistema General de Seguridad Social en Salud y, organizó el funcionamiento y administración de los regímenes Contributivo y Subsidiado, los cuales coexisten articuladamente. Así mismo, los artículos 154, 180, 181, 230 y 233 de la ley en mención, le otorgan a la Superintendencia Nacional de Salud facultades de inspección, vigilancia y control, respecto de las Entidades Promotoras de Salud cualquiera que sea su naturaleza.Así las cosas y conforme lo expuesto, tenemos que a la Superintendencia Nacional de
Salud le han sido asignadas facultades de policía administrativa, con el objeto de cumplir las funciones de vigilancia, para ello tiene facultades sancionatorias y de intervención estatal, entre las cuales encontramos, intervención forzosa para administrar, intervención forzosa para liquidar, revocar total o parcialmente y suspender el certificado de funcionamiento de una Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo o la revocatoria total o parcial de la habilitación de una Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, "EPS-S", cualquiera sea el régimen que administre o la naturaleza jurídica de la entidad.2.4.6.1 Revocatoria o suspensión del certificado de autorización otorgado a EPS
El inciso 2° del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, faculta a esta Superintendencia
para revocar o suspender el certificado de autorización que hubiere otorgado a las Entidades Promotoras de Salud, en los siguientes casos:"1. Petición de la Entidad Promotora de Salud.
2. Cuando la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización.
3. Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de 3 meses contados a partir de la fecha de otorgamiento del certificado de autorización.
4. Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa.
5. Cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los servicios previstos en el Plan de Salud Obligatorio".
(Negrilla fuera de texto).
Por otro lado, y conforme al artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, la Superintendencia
Nacional de Salud, revocará la licencia de funcionamiento, si a ello hubiere lugar, a las personas jurídicas que se encuentren dentro del ámbito de su vigilancia, por incurrir en conductas que vulneren el sistema General de Seguridad Social en Salud y el Derecho a la Salud.Así mismo, y en concordancia con lo anterior, el artículo 5° del Decreto número 506 de
2005, faculta a la Superintendencia Nacional de Salud para adoptar en cualquier momento que se establezca alguna de las causales a que se refiere el artículos 230 de la Ley 100 de 1993 o las que se determinen en las disposiciones legales, (como es el caso del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, o estatutarias vigentes, la revocatoria y la suspensión del certificado de funcionamiento o la revocatoria de habilitación de una Entidad Promotora de Salud, cualquiera sea la naturaleza jurídica de la entidad.La existencia de estas causales podrá establecerse, a partir de la información que reposa
en la Superintendencia Nacional de Salud con ocasión de la información que las entidades deban enviar en cumplimiento de regulaciones de carácter general o en virtud de información que se les solicite de manera particular a la entidad vigilada; a través de la información que se obtenga en ejercicio de las actividades de inspección, vigilancia y control; o a partir de las visitas que realice el organismo de control.Aunado a lo expuesto, a esta Superintendencia en cumplimiento de lo dispuesto en el
Decreto número 1018 de 2007, le corresponde ejercer la Inspección, Vigilancia y Control sobre el funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud. Así es como el artículo 6°, señala como funciones de esta Entidad, entre otras:"(…)
8
. Autorizar la constitución y/o habilitación de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado y efectuar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas que regulan la solidez financiera de las mismas. Habilitar y/o revocar el funcionamiento de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) cualquiera que sea su naturaleza y cualquiera sea el régimen que administre.(…)
12. Vigilar el cumplimiento de las normas constitucionales y legales que reglamentan el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) garantizando la libre elección de aseguradores y prestadores por parte de los usuarios y la garantía en la calidad de la atención y prestación de servicios de salud.
(…)
13. Ejercer la inspección, vigilancia y control del sistema obligatorio de garantía de la calidad de las EAPB y demás instituciones que presten servicios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme a los requisitos definidos por el Gobierno Nacional.
(…)".
(Negrilla fuera de texto).
De igual forma, el artículo 8° del Decreto número 1018 de 2007 establece las funciones del Despacho del Superintendente Nacional de Salud, entre las que encontramos, entre otras
(…)
"9. Autorizar la constitución de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado y efectuar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas que regulan la solidez financiera de las mismas. Expedir, suspender o revocar el certificado de funcionamiento o de habilitación a las Entidades Promotoras de Salud de cualquier naturaleza que administren cualquier régimen, y las que presten servicios de Medicina Prepagada, Ambulancia Prepagada y de Planes Adicionales de Salud. (…)".
(Negrilla fuera de texto).
2.4.7
Institutos de Salvamento y Protección de la Confianza PúblicaSon requisitos para la autorización de funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud o entidades de naturaleza pública, privada o mixta por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, establecidos en el artículo 180 de la Ley 100 de 1993, los siguientes:
"1. Tener una razón social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser Entidad Promotora de Salud.
2. Tener personería jurídica reconocida por el Estado.
3. Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación y control de los servicios de salud de las Instituciones Prestadoras de Servicios con las cuales atienda a los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitución y la ley.
4. Disponer de una organización administrativa y financiera que permita:
a) Tener una base de datos que permita mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias;
b) Acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones y verificar la de las instituciones y profesionales prestadores de los servicios;
c) Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos.
5. Acreditar periódicamente un número mínimo y máximo de afiliados tal que se obtengan escalas viables de operación y se logre la afiliación de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Tales parámetros serán fijados por el Gobierno Nacional en función de la búsqueda de la equidad y de los recursos técnicos y financieros de que dispongan las Entidades Promotoras de Salud.
6. Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez solvencia de la entidad promotora de salud, que será fijado por el Gobierno Nacional.
7. Tener un capital social o fondo social mínimo que garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad, determinados por el Gobierno Nacional.
8. Las demás que establezcan la ley y el reglamento, previa consideración del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud". (Subrayas y negrillas fuera del texto).
El parágrafo 2º del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, establece que la Superintendencia
Nacional de Salud ejercerá las funciones de inspección, control y vigilancia respecto de las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera que sea su naturaleza jurídica.Igualmente, el parágrafo 2º del artículo 233 de la Ley 100 de 1993, estableció
que el procedimiento administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud será el mismo que se consagra por las disposiciones legales para la Superintendencia Bancaria.Por otro lado, el inciso 1º del artículo 6º del Decreto número 506 de 2004, contempla la remisión específica a la Regulación del Estatuto Orgánico del Sector Financiero, en relación
con las medidas cautelares, así:"Artículo 6°. Medidas cautelares y toma de posesión. Las medidas cautelares y la toma de posesión de bienes haberes y negocios se regirán por las disposiciones contempladas en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero".
"(…)"
(Subrayado y negrilla nuestro).
Del mismo modo, y conforme a lo anterior expuesto, el numeral 25 del artículo 6º del
Decreto número 1018 de 2007 estableció como funciones de la Superintendencia Nacional de Salud, entre otras la siguiente:"(…)"
"25.
Realizar, de acuerdo con la normatividad vigente, los procedimientos de fusión, adquisición, liquidación, cesión de activos, pasivos y contratos, toma de posesión para administrar o liquidar y otros mecanismos aplicables a las entidades promotoras y prestadoras que permitan garantizar la adecuada prestación del servicio de salud". (Subraya y negrilla fuera de texto).En virtud de lo anterior, y por remisión expresa del Estatuto Orgánico Financiero, se establece en el Capítulo XX, los Institutos de Salvamento y Protección de la Confianza Pública, estableciendo en el artículo 113
las medidas preventivas de la toma de posesión, dentro de las cuales se encuentra la vigilancia especial, que se define como una medida cautelar para evitar que las entidades sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia incurran en causal de toma de posesión de sus bienes, haberes y negocios, o en causal de revocatoria de su autorización o habilitación como EPS, o para subsanarla. En el evento en que se establezca dicha medida, corresponderá a la Superintendencia Nacional de Salud determinar los requisitos que tales entidades deben observar para su funcionamiento, con el fin de enervar, en el término más breve posible, la situación que le ha dado origen.Es importante precisar que la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con la normatividad aquí expuesta, cuenta con la facultad de adoptar las medidas cautelares es
tablecidas en el Capítulo XX del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero con relación a las Entidades Promotoras de y Prestadoras que permitan garantizar la adecuada prestación del servicio de salud.De acuerdo a la remisión expresa, contenida en el parágrafo 2º del artículo 233 de la Ley
100 de 1993 y el inciso 1º del artículo 6º del Decreto número 506 de 2004 y de acuerdo a las funciones señaladas para la Superintendencia Nacional de Salud en el numeral 25 del artículo 6º del Decreto número 1018 de 2007, en relación con las medidas cautelares, las normas aplicables a los otros mecanismos cautelares que permitan garantizar la adecuadaprestación del servicio de salud, son las contempladas en el Capítulo XX del Estatuto Or
gánico del Sistema Financiero, Decreto-ley 633 de 1993, el cual establece en su artículo 113, lo siguiente:"Medidas Preventivas de la Toma de Posesión.
1. Vigilancia especial
La vigilancia especial es una medida cautelar para evitar que las entidades sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Bancaria incurran en causal de toma de posesión de sus bienes, haberes y negocios, o para subsanarla. En el evento en que se establezca dicha medida, corresponderá a la Superintendencia Bancaria determinar los requisitos que tales entidades deben observar para su funcionamiento, con el fin de enervar, en el término más breve posible, la situación que le ha dado origen. (…)".
2.4.8 Debido proceso administrativo
A la Superintendencia Nacional de Salud le es exigible, al desarrollar su función de policía administrativa, dar cumplimiento a la garantía del debido proceso consagrado en el artículo 29 del Estatuto Superior, en la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el Pacto de San José de Costa Rica, entre otros instrumentos.
Sobre el principio constitucional del debido proceso dijo la Corte Constitucional en Sentencia T-460 de 1992, M. P. José Gregorio Hernández Galindo, lo siguiente:
"La garantía del debido proceso, plasmada en la Constitución colombiana como derecho fundamental de aplicación inmediata (artículo 85) y consignada, entre otras, en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 (artículos 10 y 11), en la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre proclamada el mismo año (artículo XXVI) y en la Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica, 1969, artículos 8° y 9°), no consiste solamente en las posibilidades de defensa o en la oportunidad para interponer recursos (...) sino que exige, además, como lo expresa el artículo 29 de la Carta, el ajuste a las normas preexistentes al acto que se imputa; la competencia de la autoridad judicial o administrativa que orienta el proceso; la aplicación del principio de favorabilidad en materia penal; el derecho a una resolución que defina las cuestiones jurídicas planteadas sin dilaciones injustificadas; la ocasión de presentar pruebas y de controvertir las que se alleguen en su contra y, desde luego, la plena observancia de las formas propias de cada proceso según sus características. Todo ello descansa sobre el supuesto de la presunción de inocencia, la cual tiene que ser desvirtuada por el Estado para que se haga posible la imposición de penas o de sanciones administrativas".
Así, pues, el debido proceso, en términos generales, se define doctrinariamente como el conjunto de procedimientos y garantías establecidos en el derecho positivo con el fin de impartir pronta y cumplida justicia, entendida en su sentido lato como la debida resolución de conflictos o peticiones (actuaciones judiciales o administrativas). La figura se expresa mediante un conjunto de derechos básicos, a saber:
– Derecho a la jurisdicción o competencia, concebido como el libre e igualitario acceso ante el funcionario competente, obtención de decisiones motivadas, impugnación de decisiones, y el cumplimiento de lo decidido, una vez se encuentre en firme.
– El derecho al juez o funcionario natural, comprendido como el funcionario que tiene la capacidad o aptitud legal para atender en debida forma la petición o conflicto en cada caso concreto.
– El derecho a la defensa judicial o administrativa, percibido como la posibilidad y garantía de empleo de todos los medios legítimos y adecuados para hacerse escuchar y obtener, de ser procedente, una decisión favorable. De este derecho fundamental hacen parte los derechos a la presunción de inocencia, al tiempo o términos y al uso y disposición de los medios adecuados para la preparación de la defensa, lo cual incluye la posibilidad de presentar alegatos de conclusión, a la asistencia de un abogado, a la igualdad ante la ley procesal, el derecho a la buena fe y lealtad de las demás personas que intervienen en el correspondiente proceso.
– El derecho a un proceso público, desarrollado dentro de un tiempo razonable y sin dilaciones injustificadas o inexplicables (principios de economía, eficiencia, eficacia y publicidad).
– El derecho a la independencia e imparcialidad del funcionario judicial o administrativo, que se materializa cuando el funcionario se ciñe objetivamente, en el cumplimiento de sus funciones, a los mandatos del orden jurídico imperante, sin ningún tipo de influencia interna o externa (sin designios anticipados ni prevenciones, presiones o influencias ilícitas).
– El derecho de accionar o peticionar (Sentencias T-001 de 1993; C-540 de 1997).
En términos generales, en el contexto de nuestro Estado se garantiza el derecho de defensa como una garantía inmanente al ser humano en su condición de individuo que convive en un medio signado por la libertad. Como régimen democrático, Colombia debe preservar tal garantía desde todos los puntos de vista posibles, incluido el marco regulatorio mediante el cual se define procesalmente la manera como se resuelven los diferentes conflictos que de una u otra manera comprometen la vigencia de un orden justo.
Así, las actuaciones administrativas deben ser el resultado de un proceso donde quien haga parte del mismo tenga la oportunidad de expresar sus opiniones e igualmente de presentar y solicitar las pruebas que demuestren sus derechos, con la plena observancia de las disposiciones que regulan la materia, respetando, en todo caso, los términos y las etapas procesales.
Sobre el particular, la Corte Constitucional mediante Sentencia T-467/95, M. P. Vladimiro Naranjo Mesa, señaló lo siguiente:
"Así, el debido proceso se vulnera cuando no se verifican los actos y procedimientos establecidos en la ley y los reglamentos. Se entiende que esta obligación no sólo cobija a las autoridades públicas sino también a los particulares, en forma tal que estos últimos también quedan obligados por las reglas o reglamentos que regulan el juicio o la actuación, sin que puedan de conformidad con su propio criterio, acatar y respetar aquellos términos o procedimientos que los beneficien, y desconocer o ignorar aquellos que le fuesen desfavorables"25
3. Antecedentes del asunto sub exámine
3.1 Marco Jurídico
3.1.1 Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo EPS
Fue propósito del legislador que, con el concurso de personas jurídicas especializadas en la promoción, reguladas por el mismo estatuto y autorizadas por el Estado a través de la Superintendencia Nacional de Salud, el servicio público esencial de salud se prestara de manera más eficiente y directa. Esas entidades especializadas, denominadas Entidades Promotoras de Salud, tienen como finalidad la administración idónea de recursos públicos, por expresa delegación del Estado.
Las Entidades Promotoras de Salud tendrán las siguientes funciones:26
1. Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la Seguridad Social.
3. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las Empresas Promotoras de Salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con los requisitos de ley.
4. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia.
5. Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
6. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
7. Las demás que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Las Entidades Promotoras de Salud serán responsables de ejercer las siguientes funciones conforme a lo contemplado en el artículo 2º del Decreto número 1485 de 1994:
a) Promover la afiliación de los habitantes de Colombia al Sistema General de Seguridad Social en Salud en su ámbito geográfico de influencia, bien sea a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado, garantizando siempre la libre escogencia del usuario y remitir al Fondo de Solidaridad y Garantía la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios;
b) Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el Sistema.
Se exceptúa de lo previsto en el presente literal a las entidades que por su propia naturaleza deban celebrar contratos de reaseguro;
c) Movilizar los recursos para el funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud mediante el recaudo de las cotizaciones por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía; girar los excedentes entre los recaudos, la cotización y el valor de la unidad de pago por capitación a dicho fondo, o cobrar la diferencia en caso de ser negativa; y pagar
los servicios de salud a los prestadores con los cuales tenga contrato;d) Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación
con Instituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud;e) Organizar la prestación del servicio de salud derivado del Sistema de Riesgos Pro
fesionales, conforme a las disposiciones legales que rijan la materia;f) Organizar facultativamente la prestación de planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud, según lo prevea su propia naturaleza.
Así, dentro del Sistema de Seguridad Social colombiano, las Entidades Promotoras de
Salud ocupan una importantísima función al ser delegatarias del Estado en la prestación del servicio público de salud. Así lo expresó la Corte Constitucional mediante la Sentencia SU-480 de 1997, al señalar que:"La función básica de las Entidades Promotoras de Salud es, al tenor del artículo 177 de la Ley 100 de 1993, la de organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados. De tal modo que la prestación efectiva de los servicios previstos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, resulta esencial para la efectividad del derecho a la salud y para el correcto funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud".
En tal sentido, las funciones de las Entidades Promotoras de Salud solo pueden ser
ejercidas una vez hayan obtenido por parte de la Superintendencia Nacional de Salud la autorización de constitución y el certificado de funcionamiento.Las Entidades Promotoras de Salud en el Régimen Contributivo son las entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será
organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la Ley 100 de 1993, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el Título III de la Ley 100 de 1993. (Nota: Las expresiones señaladas con negrilla en este inciso fueron declaradas exequibles por la Corte Constitucional en la Sentencia C-616 de 2001.). Artículo 177, Ley 100 de 1993.3.1.1.1
Sistema Único de Autorización de Funcionamiento para EPSEl Capítulo I de la Circular Única número 047 del 30 de noviembre de 2007, proferida por la Superintendencia Nacional de Salud, regula un sistema único de habilitación o autorización de funcionamiento para EPS, cualquiera que sea su naturaleza:
"1. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad para la Atención en Salud
1.1 Sistema Único de Habilitación
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 28 del Decreto número 1011 de 2006, "por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud", aquellas entidades que al 3 de abril de 2006 no contarán con reglamentación específica en materia de habilitación, se les aplicará el procedimiento de autorización de funcionamiento establecido en las disposiciones vigentes sobre la materia, el cual se asimila al procedimiento de habilitación para dichas entidades.
1.2 Autorización de funcionamiento EPS régimen contributivo
De acuerdo con lo señalado en el artículo 180 de la Ley 100 de 1993, "la Superintendencia Nacional de Salud autorizará como Entidades Promotoras de Salud a entidades de naturaleza pública, privada o mixta, que cumplan con los siguientes requisitos:
1. Tener una razón social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser Entidad Promotora de Salud.
2. Tener personería jurídica reconocida por el Estado.
3. Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación, y control de los servicios de salud de las Instituciones Prestadoras de Servicios con las cuales atienda los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en la Constitución y la ley.
4. Disponer de una organización administrativa y financiera que permita:
a) Tener una base de datos que permita mantener información sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias;
b) Acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones, y verificar la de las Instituciones y Profesionales prestadores de los servicios;
c) Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos.
5. Acreditar periódicamente un número mínimo y máximo de afiliados tal que se obtengan escalas viables de operación y se logre la afiliación de personas de todos los estratos sociales y de los diferentes grupos de riesgo. Tales parámetros serán fijados por el gobierno nacional en función de la búsqueda de la equidad y de los recursos técnicos y financieros de que dispongan las Entidades Promotoras de Salud.
6. Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la Entidad Promotora de Salud, que será fijado por el gobierno nacional.
7. Tener un capital social o Fondo Social mínimo que garantice la viabilidad económica y financiera de la Entidad, determinados por el Gobierno Nacional.
8. Las demás que establezca la ley y el reglamento, previa consideración del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud". (O quien haga sus veces, según la modificación implementada por la Ley 1122 de 2007).
Igualmente, según lo dispuesto en el artículo 3º del Decreto número 1485 de 1994, "para la obtención del certificado de funcionamiento se deberán tener en cuenta las siguientes reglas:
1. Requisitos para adelantar operaciones. Las personas jurídicas que pretendan actuar como Entidades Promotoras de Salud deberán obtener el respectivo certificado de funcionamiento que expedirá la Superintendencia Nacional de Salud.
Las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza cooperativa y demás entidades del sector se regirán por las disposiciones propias de las Entidades Promotoras de Salud, en concordancia con el régimen cooperativo contenido en la Ley 79 de 1988 y normas que lo sustituyen o adicionan.
Las entidades aseguradoras de vida que soliciten y obtengan autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de salud, podrán actuar como Entidades Promotoras de Salud; en tal caso se sujetarán a las normas propias de su régimen legal, sin perjuicio del cumplimiento de lo previsto en este decreto y las demás normas legales en relación con dicha actividad exclusivamente. En relación con las Cajas de Compensación Familiar el Superintendente Nacional de Salud podrá autorizar el funcionamiento de aquellas Entidades Promotoras de Salud que se creen por efecto de la asociación o convenio entre las cajas o mediante programas o dependencias especiales previamente existentes y patrocinados por las Cajas de Compensación. El Superintendente del Subsidio Familiar aprobará los aportes que las Cajas de Compensación quieran efectuar con sus recursos para la constitución de una Entidad Promotora de Salud o de las dependencias o programas existentes y otorgará la correspondiente personería jurídica u autorización previa. La promoción de la creación de las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza comercial se regirá por lo previsto en los artículos 140 y 141 del Código de Comercio.
2. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener el certificado de funcionamiento de una Entidad Promotora de Salud deberá acreditar el cumplimiento de los requisitos establecidos en el artículo 180 de la Ley 100 de 1993 y estar acompañada de la siguiente documentación:
a) El estudio de factibilidad que permita establecer la viabilidad financiera de la entidad y el proyecto de presupuesto para el primer año de operación;
b) Los documentos que acrediten el monto del capital que se exige en el artículo 5º del Decreto número 1485 de 1994;
c) El listado preliminar de las instituciones prestadoras de servicios, grupos de práctica establecidos como tales y/o profesionales a través de los cuales se organizará la prestación del Plan Obligatorio de Salud, cerciorándose de que su capacidad es la adecuada frente a los volúmenes de afiliación proyectados;
d) El número máximo de afiliados que podrán ser atendidos con los recursos previstos y el área geográfica de su cobertura, indicando el período máximo dentro del cual mantendrá el respectivo límite, sin perjuicio de que una vez otorgada la autorización correspondiente, se puedan presentar modificaciones debidamente fundamentadas;
e) El documento que acredite que en sus estatutos se ha incorporado el régimen previsto en el Decreto número 1485 de 1994;
f) Autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de salud, tratándose de entidades aseguradoras de vida;
g) La información adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para cerciorarse del cumplimiento de los requisitos anteriores y los previstos en las disposiciones legales.
3. Publicidad de la solicitud y oposición de terceros. Dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de la documentación completa a que hace alusión el numeral precedente, el Superintendente Nacional de Salud autorizará la publicación de un aviso sobre la intención de obtener el certificado de funcionamiento por parte de la entidad, en un diario de amplia circulación nacional, en el cual se exprese por lo menos, el nombre de las personas que se asociaron, el nombre de la entidad, dependencia, ramo o programa, el monto de su capital y el lugar en donde haya de funcionar, todo ello de acuerdo con la información suministrada en la solicitud.
Tal aviso será publicado por cuenta de los interesados en dos ocasiones, con un intervalo no superior a siete (7) días calendario, con el propósito de que los terceros puedan presentar oposición en relación con dicha intención, a más tardar dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha de la última publicación.
De la oposición se dará traslado inmediato al solicitante.
4. Autorización para el funcionamiento. Surtido el trámite a que se refiere el numeral anterior, el Superintendente Nacional de Salud deberá resolver la solicitud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes.
El Superintendente concederá la autorización para el funcionamiento de la entidad cuando la solicitud satisfaga los requisitos legales y verifique el carácter, la responsabilidad, la idoneidad y la solvencia patrimonial, de las personas que participen como socios, aportantes o administradores, en relación con la operación.
Las Cajas, Fondos, Entidades o Empresas de Previsión y Seguridad Social del sector Público, se regirán por lo previsto en el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Las entidades de medicina prepagada podrán prestar el Plan Obligatorio de Salud o prestar servicios complementarios; para la prestación del Plan Obligatorio de Salud, dichas entidades deberán cumplir los requisitos establecidos en este decreto, sin perjuicio de continuar cumpliendo su régimen legal.
Las Empresas Solidarias de Salud se sujetarán a lo previsto en el presente decreto cuando administren recursos del régimen contributivo o intervengan en la organización de la prestación de servicios de salud derivados de accidentes de trabajo y enfermedad profesional. No obstante cuando tengan por objeto exclusivo la administración del subsidio a la demanda estarán exceptuadas del régimen previsto en el presente Decreto y estarán sometidas al régimen especial que para el efecto se expida".
En lo que respecta al régimen patrimonial, margen de solvencia y límites a las operaciones financieras e inversiones, las Entidades Promotoras de Salud que pretendan obtener la autorización de funcionamiento, deberán aplicar lo dispuesto en el Decreto número 574 de 2007 y el Decreto número 1698 de 2007.
La entidad solicitante deberá suministrar como mínimo la siguiente información administrativa:
a) Cuando se trate de una entidad vigilada por otra Superintendencia, deberá anexar copia del respectivo certificado de autorización o funcionamiento, expedido por el correspondiente ente de control;
b) Personería Jurídica reconocida de conformidad con el Decreto numero 1088 de 1991, Capítulo II, Sección II;
c) Copia de los estatutos donde conste que se ha incorporado el régimen previsto en el Decreto número 1485 de 1994 y demás normas que lo modifiquen o aclaren;
d) Hoja de vida de las personas que se han asociado, miembros de Junta Directiva y de las que actúan como administradores y representante legal. Para el suministro de esta información se tendrá en cuenta el formato que se encontrará en el título de anexos técnicos;
e) Copia del acta de conformación de la Junta Directiva;
f) Estructura organizacional identificando las áreas comercial, operativa, técnica, administrativa y de control;
g) Relación funcional entre la sede central, regionales, seccionales y/o sucursales si las hubiese.
1.2.1 Requisitos técnicos
Para efectos de acreditar la capacidad técnica y científica para el cabal cumplimiento de las funciones y obligaciones de las Entidades Promotoras de Salud, las entidades en mención deberán cumplir los siguientes requisitos:
1.2.1.1 Sistema de información requerido
Estos sistemas deberán tener la capacidad para operar en forma integrada y permitir la generación de los reportes e informes requeridos por esta Superintendencia y el Sistema de Seguridad Social en Salud, siguiendo las especificaciones técnicas definidas para tal fin.
Los siguientes son los sistemas de información básicos necesarios para el funcionamiento de una Entidad Promotora de Salud:
1.2.1.1.1 Sistema de Gestión Contable
1.2.1.1.2 Sistema para el manejo de afiliados, beneficiarios y subsidiados. Entre otros aspectos deberá contemplar:
a) Manejo, registro y retiro de afiliados, beneficiarios y subsidiados;
b) Recaudo, registro y manejo de los aportes del sistema cotizante y subsidiado y control de empleadores. Adicionalmente de acreditar que se cuenta con este sistema se debe presentar un plan estratégico para control de empleadores resaltando los recursos y metodología desarrollada para este fin;
d) Manejo de acciones de cobranza;
e) Manejo de novedades laborales, recaudos por cotizaciones e información que permita la compensación con el Fondo de Solidaridad y Garantía.
1.2.1.1.3 Sistema para el manejo del estado de salud de los afiliados y familias
1.2.1.1.4 Sistema que contenga las características socioeconómicas de los afiliados
1.2.1.1.5 Sistema de registro y manejo del perfil clínico mínimo de ingreso
1.2.1.1.6 Sistema de registro y control de la red de prestadores de servicios de salud
1.2.1.1.7 Sistema de atención a usuarios según lo establecido en el título séptimo de
la presente circular.Los anteriores sistemas se deben entender sin perjuicio de los requeridos para el funcionamiento administrativo de la entidad como tal, por ejemplo el sistema de gestión administrativa y financiera.
1.2.1.2 Plataforma tecnológica mínima requerida
1.2.1.2.1 Equipos de Cómputo
Los equipos de cómputo adquiridos o arrendados por las Entidades Promotoras de Salud deberán posibilitar la capacidad de crecimiento en cuanto a número de usuarios y contar con la capacidad de migrar hacia los sistemas de cómputo con mayor capacidad o hacia nuevas tecnologías en el evento que se requiera. En todo caso, la capacidad de equipos deberá ser correspondiente con las proyecciones de afiliados incluidas en los estudios de factibilidad y no podrán estar por debajo de las siguientes especificaciones.
1.2.1.2.2 Estaciones o terminales.
Las Entidades Promotoras de Salud podrán tener el número que desee de estaciones o terminales de consulta, validación, administración y soporte, para lo cual se debe considerar la capacidad de memoria requerida por cada persona que se tenga trabajando en línea en el sistema de información, no pudiendo ser menor a dos (2) megabytes para consultas desde terminales brutas y de cuatro (4) megabytes de memoria por cada cliente (microcomputador) en una tecnología más compleja (Cliente/servidor).
1.2.1.2.3 Disco
Los equipos de cómputo deberán poseer la capacidad de almacenamiento en disco requerida para manejar las operaciones propias del negocio de acuerdo con los siguientes estimativos:
a) Registro y retiro de afiliados y beneficiarios: por cada cincuenta mil afiliados (50.000), se requiere mínimo de un Gigabyte (1Gb. = mil Megabytes). Los anteriores estimativos no incluyen los requerimientos de memoria principal y almacenamiento en discos de los sistemas operacionales, bases de datos o software específico para el funcionamiento de los equipos de cómputo, sistemas de información o redes.
1.2.1.2.4 Sistema y equipos de comunicaciones
Las Entidades Promotoras de Salud deberán prever en la plataforma tecnológica seleccionada la capacidad de la misma para soportar la instalación de dispositivos y software de comunicaciones y sistemas de información necesarios, que le permitan a esta Superintendencia entrar a consultar en forma regular la información archivada en los equipos de cómputo de estas.
La plataforma tecnológica deberá facilitar la conexión remota de sus diferentes oficinas en el país, a través de redes de comunicación que le permitan mantener actualizada la información que garantice la adecuada prestación de los servicios.
1.2.1.2.5 Otros requerimientos técnico
a) La Superintendencia estará atenta del desarrollo tecnológico y de la adopción de software licenciado;
b) Las entidades deberán poseer planes de contingencia y sistemas de respaldo y seguridad que le permitan a la entidad ante un daño grave, destrucción o robo de sus equipos de cómputo, regresar a su normal funcionamiento en un tiempo prudencial;
c) Establecer procedimientos de auditoría de sistemas que garanticen el cumplimiento de los parámetros aquí definidos, así como el íntegro y correcto manejo de la información por parte del ente vigilado y de su supervisor".
Decreto número 574 de 200, modificado por los Decretos números 1698 de 2007 y 4789 de 2009 establece lo siguiente:
"Artículo 2°. Habilitación financiera. La habilitación financiera necesaria para la entrada y permanencia de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y las Entidades Adaptadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, exige acreditar y mantener permanentemente el capital mínimo que se establezca y cumplir el régimen de solvencia que se señala en el presente decreto.
La aplicación de lo establecido en este decreto se entiende dentro de los límites y obligaciones que regulan la actividad previstos en la Ley
100 de 1993, la Ley 1122 de 2007 y demás normas que la modifiquen, adicionen o reglamenten.Artículo 3°. Capital mínimo. Para la habilitación financiera una Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo o Entidad Adaptada deberá acreditar y mantener un capital mínimo de 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes. Este capital mínimo corresponderá al capital suscrito y pagado al inicio de las operaciones o a las partidas equivalentes, de conformidad con su naturaleza jurídica, en el caso de las Entidades Públicas, Cooperativas, Entidades del Sector Solidario y Cajas de Compensación Familiar.
Parágrafo 1°. La Superintendencia Nacional de Salud instruirá a sus entidades vigiladas respecto a las partidas contables equivalentes al capital suscrito y pagado aplicables para el cumplimiento del presente artículo, según su naturaleza jurídica.
Parágrafo 2°. Para efectos de este decreto, si una entidad participa de la administración de los regímenes contributivo y subsidiado simultáneamente, deberá acreditar el capital suscrito y pagado o las partidas equivalentes de conformidad con su naturaleza jurídica, correspondiente al Régimen Contributivo en forma independiente.
Parágrafo 4°. El cumplimiento del requisito de capital mínimo de 10.000 smlmv se aplica en forma concordante con el mantenimiento de un patrimonio técnico mínimo definido según el margen de solvencia. Lo anterior significa que si de la aplicación del correspondiente margen de solvencia previsto en el artículo 5º del presente decreto resulta una exigencia patrimonial más alta que la de aplicar el criterio de capital mínimo, primará el requerimiento de margen de solvencia.
Artículo 4°. Régimen de solvencia. El régimen de solvencia es el conjunto de disposiciones que propenden por un prudente manejo de los recursos financieros y de los riesgos inherentes a la actividad de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas, de conformidad con lo señalado en el presente decreto. Dicho régimen comprende: el cumplimiento del monto mínimo establecido para el margen de solvencia; la constitución y mantenimiento de las reservas técnicas, según la metodología que se señala más adelante; y la inversión de estas reservas en los instrumentos que se determinan en el presente decreto que garantizan la diversificación del riesgo de las inversiones, cuya contrapartida en el pasivo son las reservas técnicas.
También dicho régimen incluye los controles de solvencia, que corresponde a las acciones que tomará la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con las normas que regulan la materia, frente a situaciones que incrementen la exposición de las entidades a los riesgos inherentes a su actividad, y cuyo propósito será el de evitar que las entidades entren en situación de insolvencia o quebranto patrimonial, o que se agraven estas circunstancias.
Artículo 5°. Monto del margen de solvencia. <Artículo sustituido por el artículo 3 del Decreto número 4789 de 2009. El nuevo texto es el siguiente:> Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas deben mantener en todo momento y acreditar ante la Superintendencia Nacional de Salud, un monto de patrimonio técnico superior al monto de margen de solvencia,…".
En este sentido, la Superintendencia Nacional de Salud, definió a través de la Circular Única el archivo Tipo 151, en donde se establecen los rubros determinantes del cálculo del margen de solvencia, de acuerdo a la metodología definida en los Decretos números 574 y 1698 de 2007, con la siguiente estructura:
MARGEN DE SOLVENCIA Y PATRIMONIO TÉCNICO
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CONCEPTO |
VALOR |
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Número de afiliados promedio |
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UPC Promedio |
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INGRESOS OPERACIONALES |
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FACTOR DE RIESGO FR |
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VALOR FACTOR DE RIESGO FR |
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Gastos Operativos |
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Siniestros Reconocidos mas Transferencias ISS |
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Total gastos operativos más siniestros reconocidos |
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Relación entre Gastos Operativos y Reconocidos |
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MARGEN DE SOLVENCIA=FR*R |
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PATRIMONIO TÉCNICO PRIMARIO |
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a) Capital pagado |
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b) Reserva Legal |
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c) Prima en colocación de acciones |
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d) Utilidades no distribuidas netas de pérdidas acumuladas |
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e) Valor total de los dividendos decretados en acciones por última asamblea |
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f) En caso de las entidades de carácter público se incluirán las garantías y las apropiaciones del Presupuesto General de la Nación |
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DEDUCCIONES |
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a) Pérdidas de ejercicios anteriores y del ejercicio en curso |
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b) Valor de las inversiones de capital realizadas en entidades cuyo objeto sea diferente al aseguramiento o prestación de servicios de salud |
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CONCEPTO |
VALOR |
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c) Inversiones en infraestructura destinadas o usadas para prestación de servicios de salud en forma directa o indirecta |
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SUBTOTAL PRIMARIO |
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PATRIMONIO TÉCNICO SECUNDARIO |
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a) Reservas estatutarias |
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b) Reservas Ocasionales |
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c) Valorizaciones de activos fijos utilizados en giro ordinario de los negocios y 50% de valorizaciones de demás activos contabilizados |
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d) Valorizaciones de inversiones cuyo objeto sea diferente al aseguramiento o prestación de servicios de salud |
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e) Las utilidades no distribuidas de ejercicios anteriores y las del ejercicio en curso en el monto no computable en el capital primario |
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SUBTOTAL SECUNDARIO |
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TOTAL PATRIMONIO TÉCNICO |
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SUFICIENCIA PATRIMONIAL |
4.
Trámite administrativo surtido4.1 La Superintendencia Nacional de Salud, mediante la Resolución número 0445 del 18 de abril de 2008, resolvió autorizar el funcionamiento de Golden Cross S. A. EPS, para actuar como Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en los municipios de Bogotá, Cartagena, Montería, Chía e Ibagué. Entidad que cambio de razón social mediante Escritura Pública número 01108 del 13 de junio de 2008, de la Notaría Décima del Círculo de Bogotá por Golden Group S .A. EPS, modificación que fue autorizada por esta Superintendencia mediante Oficio número 4050-1-0397052 del 12 de agosto de 2008.
4.2 A través de la Resolución número 134 del 28 de noviembre de 2008, la Superintendencia Nacional de Salud resolvió autorizar una ampliación de cobertura geográfica a Golden Group S. A. EPS para algunos municipios de los departamentos de Atlántico, Bolívar, Córdoba, Cundinamarca, La Guajira, Magdalena y Tolima.
4.3 En Resolución número 03282 de 17 de noviembre de 2011, la Superintendencia Nacional de Salud autorizó a la Sociedad Golden Group S. A. EPS, NIT 900.074.992-3, una modificación mixta a la capacidad de afiliación autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud, en 253.057 afiliados más, los cuales se encuentran distribuidos en los municipios de Barranquilla, Sabanagrande, Sabanalarga, Luruaco, Galapa, departamento del Atlántico; Cartagena, El Carmen de Bolívar, Turbaco, departamento de Bolívar; Montería, Planeta Rica, Montelíbano, Tierra Alta, departamento de Córdoba; Bogotá, Chía, Fusagasugá, Girardot, Villa de San Diego Ubaté, departamento de Cundinamarca; Fonseca, Maicao, San Juan del Cesar, Villanueva, departamento de La Guajira; Santa Marta, Fundación, departamento de Magdalena; Ibagué, Alvarado, Venadillo, Espinal, Santa Isabel, Carmen de Apicalá, Flandes, Líbano, Melgar, Purificación, Cajamarca, departamento de Tolima; Cúcuta, Ocaña, Pamplona, Tibú, Villa del Rosario, departamento de Norte de Santander; Neiva, Garzón, Pitalito, departamento del Huila; Corozal, San Onofre, Sincelejo, departamento de Sucre; Valledupar, Aguachica, Agustín Codazzi, El Paso, La Jagua de Ibiríco, departamento de Cesar; Alcalá, Andalucía, Ansermanuevo, Argelia, Bolívar, Buenaventura, Buga, Bugalagrande,
Caicedonia, Calima, Candelaria, Cartago, Dagua, El Águila, El Cairo, El Cerrito, El Dovio, Florida, Ginebra, Guacarí, Jamundí, La Cumbre, La Unión, La Victoria, Obando, Palmira, Pradera, Restrepo, Riofrío, Roldanillo, San Pedro, Santiago de Cali, Sevilla, Toro, Trujillo, Tuluá, Ulloa, Versalles, Vijes, Yotocó, Yumbo, Zarzal, departamento de Valle del Cauca.4.4 En Resolución número 00048 de 12 de enero de 2012, la Superintendencia Nacional de Salud, por medio de la cual se corrige el artículo 3° de la Resolución número 003282 de 2011.
5.
Consideraciones de la Superintendencia Nacional de SaludEl artículo 326 del Estatuto Orgánico Financiero en su numeral 5 literal c) establece
las medidas cautelares como una facultad de prevención y sanción de la Superintendencia Bancaria de la siguiente manera:"c) Adoptar cuando lo considere pertinente y según las circunstancias, cualquiera de las siguientes medidas cautelares para evitar que una institución vigilada incurra en causal de toma de posesión de sus bienes, haberes y negocios, o para subsanarla".
Teniendo en cuenta que la palabra "cautelar", debe entenderse como sinónimo de "preventivo", y en el sector salud estas medidas preventivas deberán guiarse a evitar la pérdida de confianza en el sistema o la afectación en el aseguramiento en salud y en el servicio de salud.
Las medidas preventivas de la toma de posesión como Institutos de Salvamento y pro
tección de la confianza pública, consagradas en el Capítulo XX artículo 113 del Estatuto Orgánico Financiero, corresponden entonces a una medida cautelar para evitar que las entidades vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud incurran en causal de toma de posesión de sus bienes, haberes y negocios, o para subsanarla, es decir, que lo que se busca con estas medidas, es evitar la toma de posesión ya sea para administrar o para liquidar, y proteger la confianza pública.Las medidas preventivas de la toma de posesión, señaladas en el artículo 113 del Decreto-ley 663 de 1993, son:
i) Vigilancia Especial:
ii) Recapitalización;
iii) Administración Fiduciaria;
iv) Cesión Total o Parcial de Activos, Pasivos y Contratos y Enajenación de Estableci
mientos de Comercio a otra Institución;v) Fusión;
vi) Programa de Recuperación;
vii) Exclusión de Activos o Pasivos;
viii) Prohibición de compensación en Cooperativas Financieras;
ix) Programa de Desmonte Progresivo;
x) Provisión para el pago de pasivos laborales.
Conforme al documento "Las medidas preventivas de la toma de posesión como Ins
titutos de Salvamento y Protección de la Confianza Pública" (publicación 80 años de la Superintendencia Bancaria de Colombia, Bogotá, D. C. 2003), dentro de los objetivos de las medidas preventivas, se indica:"(…)
a) Prevenir o evitar las causales de toma de posesión. Se busca primordialmente impedir que una institución vigilada por la Superintendencia Bancaria que presenta una situación real o potencial de deterioro de cualquiera de sus indicadores (liquidez, solvencia, gestión o cualquier otro), o que persista en incumplir una orden debidamente impartida por dicha autoridad o una norma legal, quede efectivamente incursa en causal de toma de posesión de sus bienes, haberes y negocios. En otras palabras, se persigue con la medida cautelar evitar que la institución configure una o más causales de toma de posesión y que, por lo tanto, deba ser intervenida;
b) Subsanar las causales de toma de posesión. En este caso el propósito que se persigue con la medida cautelar, contrario al anterior, ya no es prevenir que la entidad incurra en la causal de toma de posesión, sino subsanarla o enervarla. Es decir, encontrándose efectivamente la vigilada en presencia de la causal de toma de posesión, la medida cautelar busca el saneamiento de la situación que le ha dado origen, con el fin de impedir así su intervención;
c) Salvar la entidad vigilada para que siga operando normalmente. Las medidas referidas tienen a su vez como finalidad poner a la entidad en condiciones de seguir operando normalmente en el mercado, de suerte que se evite acudir a la medida extrema de toma de posesión para liquidarla;
d) Proteger los intereses de los depositantes, ahorradores, inversionistas y terceros de buena fe. Como consecuencia obvia del salvamento de la entidad vigilada se previene su toma de posesión y se logra proteger en particular las acreencias de sus depositantes, ahorradores e inversionistas. Se salvaguardan igualmente los recursos del fisco, del propio Fogafín, del Banco de la República y en general los dineros del erario público, con lo cual se evitan traumatismos de distinto orden para el mismo Estado;
e) Asegurar la confianza pública en el sistema financiero. La consecución de cada uno de los anteriores objetivos, vale decir, su materialización, es naturalmente lo que permite construir un ambiente de confianza y seguridad por parte de la comunidad frente al sector financiero. Desde este punto de vista podemos decir que este objetivo configura en suma el fin supremo de las medidas preventivas de la toma de posesión. (…)".
Igualmente señala, que en la tipología de las medidas preventivas de saneamiento en
la toma de posesión, se encuentran entre otras, la de vigilancia especial, pertinente para el caso que nos ocupa, estableciendo lo siguiente:"(…) Actualmente el EOSF consagra varios tipos de medidas cautelares para evitar que una institución vigilada por la Superintendencia Bancaria incurra en causal de toma de posesión, o para enervarla. Las podemos clasificar según la facultad legal que tiene el Superintendente Bancario para ordenarla, promoverla o autorizarla. Paralelamente a esa facultad se puede inferir en qué eventos la medida es de obligatorio cumplimiento para la entidad vigilada, en cuáles tiene libertad para acogerse o no a ella y en qué casos puede ser fruto de su propia iniciativa. De acuerdo con lo anterior, estos institutos de salvamento se pueden clasificar de la siguiente manera: medidas cautelares obligatorias por imposición u orden de la Superintendencia; medidas cautelares que puede promover la Superintendencia; y medidas cautelares voluntarias previa autorización de la Superintendencia. Veamos:
1. Medidas cautelares obligatorias por imposición u orden de la Superintendencia.
Dentro de esta categoría se encuentran las que pueden ser ordenadas por dicha autoridad, siempre que prevea la inminencia de que una sometida a su control y vigilada ha incurrido o puede incurrir en una o varias causales de toma de posesión. En consecuencia, una vez ordenada por la Superintendencia Bancaria es de obligatorio cumplimiento por parte de la institución objeto de la medida. Tal como ya lo explicamos, se orienta a evitar que los motivos de intervención se concreten o, que si ya se dieron, se enerven en el término más breve posible.
La facultad para decidir qué mecanismo ordenar y en qué oportunidad, es discrecional del Superintendente Bancario. Para ello dicho funcionario debe evaluar y sopesar la situación particular que presente la entidad vigilada, y observar en cada caso las disposiciones legales pertinentes.
De otra parte, el instituto de salvamento que puede ordenar la Superintendencia debe tener una relación funcional directa con el hecho que genera la causal de intervención, con el fin de que pueda alcanzar eficazmente los propósitos preventivos o de saneamiento que se persiguen. Así mismo, la oportunidad para disponer la medida se encuentra supeditada a la configuración real o potencial de la causal de toma de posesión.
Pertenecen a esta modalidad las siguientes:
a) La vigilancia especial
A través de esta medida la Superintendencia Bancaria puede ejercer una vigilancia mucho más exigente y rigurosa, una supervisión in situ por el tiempo que sea necesario sin que implique coadministración y en todo caso diferente a la que realiza ordinariamente en casos normales.
Pero lo más destacable es que bajo esta medida el Superintendente tiene facultad para imponer requisitos especiales de funcionamiento a la entidad afectada, con el fin de enervar la situación que haya dado origen a la causal de toma de posesión, según lo preceptuado
por el artículo 113 numeral 1 del EOSF. Dichos requisitos pueden ser de carácter financiero,
económico, administrativo, tecnológico, operativo, legal o de otra naturaleza. Algunas de ellas pueden ser de ejecución inmediata, otras de tracto sucesivo o de duración indefinida mientras dure la medida cautelar. Así por ejemplo, la Superintendencia puede ordenar requisitos tales como la venta de activos improductivos o productivos; la prohibición de hacer desembolsos de créditos previamente aprobados a los accionistas, administradores o a vinculados; hacer reportes diarios de información sobre el estado de liquidez de la entidad; imponer funciones especiales de colaboración al revisor fiscal; exigir autorizaciones previas y expresas de la Superintendencia Bancaria para la realización de ciertos actos jurídicos; prohibir compensaciones; promover el cambio de algunos administradores; prohibir el reparto de utilidades; y en general cualquier otra determinación que se estime estrictamente indispensable y apropiadas para evitar o subsanar las causales de toma de posesión.Con todo, en muchos casos esta medida no ha resultado suficiente para corregir o subsanar las causales de intervención de las entidades que han enfrentado problemas graves. (…)".
Por lo que, de conformidad con el numeral 1 del artículo 113 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, aplicable en virtud de lo dispuesto por el artículo 22 de la Ley 964 de 2005, modificado por el artículo 83 de la Ley 1328 de 2009 y en armonía con el numeral 13 del artículo 11.2.1.4.2 del Decreto número 2555 de 2010, la Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de sus facultades de prevención, podrá adoptar cuando lo considere pertinente y según las circunstancias, cualquiera de las medidas cautelares previstas para evitar que una entidad sometida a su inspección y vigilancia, incurra en causal de toma de posesión, de revocatoria o para subsanarla.
En este sentido la Superintendencia Nacional Salud en cumplimiento de las funciones de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, adoptará la medida cautelar de vigilancia especial buscando el saneamiento de la situación que ha dado origen a que las EPS estén incursas en una causal de revocatoria de la licencia de funcionamiento o de habilitación por el incumplimiento de los requisitos de permanencia para operar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Esta medida de vigilancia especial, busca impedir el incumplimiento de las normas de Salud por parte de los vigilados y subsanar la crisis financiera, todo ello tendiente a la recuperación financiera de la Entidad Promotora de Salud en un tiempo determinado y bajo unas condiciones y situaciones excepcionales bajo los parámetros establecidos por la entidad de inspección, vigilancia y control, previniendo con ello la intervención Forzosa Administrativa para Administrar y/o liquidar, y la toma de posesión de las EPS que se encuentren en causal de revocatoria.
Como mecanismo legal para fortalecer las funciones de Inspección, Vigilancia y Control y teniendo como fin institucional la credibilidad de los usuarios del Sistema, la Superintendencia Nacional de Salud adopta la medida cautelar de vigilancia especial con relación a las Entidades Promotoras de Salud, como instrumento regulatorio tendiente a cautelar la confianza pública, siempre que se evidencie que existe una situación financiera e institucional general, que afecte los afiliados a estas y la operación y funcionamiento de las entidades vigiladas.
Por lo que, la medida de Vigilancia Especial al hacer parte de los institutos de salvamento y protección de la confianza pública, autorizada a la Superintendencia Nacional de Salud por remisión expresa del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero busca principalmente lo siguiente:
a) Prevenir o evitar las causales de intervención forzosa administrativa para administrar y/o liquidar, y la toma de posesión de las EPS que se encuentren en causal de revocatoria;
b) Subsanar las causales de intervención forzosa-administrativa para administrar y/o liquidar, y la toma de posesión de las EPS que se encuentren en causal de revocatoria;
c) Salvar la entidad vigilada para que siga operando normalmente;
d) Proteger los intereses de los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud;
e) Asegurar la confianza pública en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Esta medida resulta adecuada toda vez que según lo señalado en el artículo 113 del Estatuto Orgánico Financiero, EOSF, que la consagra, le permite a la Superintendencia Nacional de Salud por remisión expresa de la normatividad vigente, definir los requisitos que la entidad debe observar para su funcionamiento, con el fin de enervar, en el término más breve posible, la situación que le ha dado origen.
5.1 Contexto actual de la situación financiera del sector
La Superintendencia Nacional de Salud, encuentra que actualmente la situación financiera del Sector, en especial las EPS del Régimen Subsidiado y algunas del Régimen Contributivo, que no obstante incumplir con los estándares de permanencia y presentar una situación de riesgo financiero, son entidades con una presencia importante a nivel nacional, que cualquier decisión de retiro de la operación del sistema impactaría de manera considerable el aseguramiento y la prestación de los servicios de salud.
En ese sentido, con la adopción de las medidas preventivas como Institutos de Salvamento y Protección de la Confianza Pública, tendientes a subsanar la situación que presenta la Entidad Promotora de Salud, es necesario analizar y estudiar de manera conjunta el contexto financiero del Sector Salud, para soportar la acción administrativa, relacionada con la medida cautelar de vigilancia especial.
Por lo anterior se presenta un resumen de la situación financiera actual del sector en lo relacionado con las EPS.
Con relación a las EPS del Régimen Contributivo 21 de 24 remitieron información en cumplimiento de la Circular Única con corte a 30 de septiembre de 2011. Del análisis financiero se concluye que lo relacionado con los indicadores de permanencia, medidos por la Suficiencia Patrimonial (Patrimonio Técnico-Margen de Solvencia), a septiembre de 2011, no cumplen con este indicador 4 EPS que representan el19.0% de las 21 entidades que presentaron información. Adicionalmente, no cumplen el indicador de Patrimonio Mínimo 6 EPS que representan el 28.6% de las mismas entidades.
Respecto al Régimen Subsidiado presentaron información con corte a 30 de septiembre de 2011, 38 de las 48 entidades que administran este régimen, en cumplimiento de la Circular Única. En el análisis financiero se determinó que 16 de las 38 entidades (42.1%), no cumplen con el Margen de Solvencia, e igualmente 16 de las 38 (42.1%), no cumplen con la Suficiencia Patrimonial.
De los 22 programas de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado de Cajas de Compensación Familiar, tres (3) se encuentran en Intervención Forzosa Administrativa para Liquidar, y uno (1) en Intervención Forzosa Administrativa para Administrar. De los diecinueve (19) programas de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado de Cajas de Compensación Familiar que se encuentran en operación, siete (7) que equivalen al 35%, presentan problemas de margen de solvencia y once (11), que equivalen al 55%, presentan patrimonio negativo.
Las EPS del Régimen Subsidiado presentan dificultades en la recuperación de la cartera con las Entidades Territoriales, los cuales con corte al 30 de septiembre de 2011, ascienden a $2.195.776.4 millones. De la cartera a cargo de las Entidades Territoriales el 22% corresponde a saldos en mora de los contratos de la vigencia actual y el restante 78% es el saldo en mora de los contratos de vigencias anteriores.
El total de la cartera de las IPS Públicas, con corte a 30 de septiembre de 2011, asciende a $4.345.277 millones, de los cuales el 25% corresponde a la vigencia actual y el 75% es de vigencias anteriores.
La mayor participación de la cartera corresponde al Régimen Subsidiado con el 49% (incluye EPS en liquidación), le sigue Población Pobre con el 21% y Régimen Contributivo con el 10%.
La población afiliada a entidades del Régimen Subsidiado con corte a 31 de octubre de 2011 asciende a 22.240.092. Los afiliados a entidades que no cumplen con el margen de solvencia, son 8.191.657, que equivalen al 36.8% del total de afiliados y están ubicados principalmente en los departamentos de Antioquia 913.021 (11.1%), Valle 824.295 (10.1%), Cundinamarca 615.929 (7.5%), Atlántico 515.668 (6.3%) y Norte de Santander con 508.098 afiliados (6.2%); los demás están en departamentos que representan menos del 5% de la población en EPS en riesgo financiero muy alto.
En las EPS del régimen subsidiado que no cumplen el Patrimonio mínimo existen 1.357.261personas que representan el 6.1% del total de afiliados a este régimen y están ubicados en su mayoría en los departamentos de Antioquia 1.060.538 (78%) y Tolima 160.611 (12%).
Los afiliados al Régimen Contributivo a 31 de octubre de 2011 ascienden a 19.196.009. Las EPS que incumplen margen de solvencia tienen 3.023.790 afiliados que representan el 16% del total. Los departamentos y distritos con mayor afiliación en estas EPS son, Bogotá, D. C. con 1.401.997, que equivalen al 46% de los afiliados a estas EPS, y Valle con 596.244, que equivalen al 20%.
En las que incumplen Patrimonio Mínimo, hay 727.400 que equivalen al 4% del total de la afiliación al Régimen Contributivo y están ubicados principalmente en Antioquia 308.535 y Valle 302.634. En estos dos departamentos se concentra el 84% de los afiliados a estas EPS.
Respecto a las Entidades Intervenidas, que tienen afiliados activos con corte a octubre de 2011, son ocho (8) en el Régimen Subsidiado, con 2.694.356 afiliados que representan el 12.1% del total.
En el Régimen Contributivo está intervenida la EPS Saludcoop que tiene 3.023.790 afiliados que equivalen al 20% del total de afiliados a este régimen.
5.2 Situación financiera específica de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, y causal de revocatoria de autorización de la EPS en la situación concreta
En el marco de las funciones de Inspección, Vigilancia y Control establecidas en la Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011 y el Decreto número 1018 de 2007, la Superintendencia Nacional de Salud, ha adelantado el seguimiento y monitoreo integral a las Entidades Promotoras de Salud frente a la obligación de dar cumplimiento a las normas del Sistema de Seguridad Social en Salud, con el propósito de detectar desviaciones y establecer los correctivos para garantizar la efectiva prestación del servicio de salud a los usuarios del Sistema.
En este contexto, la Superintendencia Nacional de Salud estableció que la Entidad Promotora de Salud Golden Group S. A., presenta una situación financiera de riesgo en los trimestres con corte a marzo, junio y septiembre de 2011.
|
GOLDEN GROUP |
|||
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CONCEPTO |
MZO- 2011 |
JUN - 2011 |
SEP 2011 |
| Ingresos operacionales | 22.429.321 | 25.010.37 | 26.259.307 |
| Factor de riesgo | 10 | 10 | 10 |
| Valor Factor de riesgo | 2.242.932 | 2.501.037 | 2.625.931 |
| Relacion de gastos operativos y reconocidos | 100% | 100 | 100 |
| Margen de solvencia | 2.242.932 | 2.501.037 | 2.625.931 |
| Patrimonio Tecnico | 474.564 | 1.290.011 | 893.653 |
| SUFICIENCIA PATRIMONIAL | -1.768.368 | -1.211.026 | -1.732.278 |
La Superintendencia Delegada para
la Generación y Gestión de los Recursos Económicos
para la Salud, luego de realizar el análisis de la información financiera
reportada
por la Entidad Promotora de Salud Golden Group S. A., a través de la Circular
Única, en
cumplimiento de los Decretos números 574 y 1698 de 2007, evidencia que el Margen
de
Solvencia es negativo con corte a 30 de septiembre de 2011.
El comportamiento del margen de solvencia, con tendencia al crecimiento negativo,
refleja el incumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia que debe acreditar y mantener en forma permanente la Entidad Promotora de Salud Golden Group S. A., situación que conlleva a que esta EPS se encuentre incursa en causal de revocatoria, toda vez que no acredita los requisitos establecidos para su permanencia en el sistema de acuerdo a lo establecido en el artículo 230 de la Ley 100 de 1993, y los Decretos números 574 y 1698 de 2007.Es importante precisar, que la Superintendencia determina que si existen situaciones que
conllevan a incurrir en una causal de revocatoria de autorización, puede ordenar la adopción de medidas cautelares (vigilancia especial), para subsanar la problemática financiera presentada, como una medida preventiva para la toma de posesión, señalándose por parte del ente de control las condiciones excepcionales y temporales, así como los lineamientos generales tendientes a la recuperación de la entidad.De lo expuesto se concluye que de conformidad con el incumplimiento de las condiciones de permanencia, la
Entidad Promotora de Salud Golden Group S. A., genera un riesgo inminente, no sólo en el aseguramiento en salud y en la prestación de los servicios de salud ofertados a su población afiliada, sino también al propio Sistema General de Seguridad Social en Salud, hecho por el cual la Superintendencia Nacional de Salud, se encuentra obligada a adoptar las medidas necesarias tendientes a superar dicha situación, máxime, cuando de los hallazgos antes referidos, se desprende sin lugar a equívocos, la existencia de conductas que vulneran el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Derecho a la salud, configurándose por ende, la causal de revocatoria de la habilitación a que se refieren el numeral 2 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993 y numeral del 7 del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, que puede ser subsanada mediante la adopción de una Medida Preventiva Cautelar como Instituto de Salvamento y Protección de la Confianza Pública, esto es, la medida de Vigilancia Especial.5.3 Medida cautelar de vigilancia especial
Hemos de destacar, que el servicio público de salud es inherente al Estado Social de Derecho, y en consecuencia, su labor consiste en asegurar su prestación eficiente a todos los habitantes del territorio nacional y el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida, concretamente en relación con salud, educación, saneamiento ambiental y agua potable, tal y como lo establecen los artículos 49 y 365 de la Constitución Política colombiana.
Si lo que se pretende es salvaguardar los derechos fundamentales, es preciso que la
actividad del Estado, tenga las facultades necesarias para lograr su preservación y evitar el riesgo, cuando ello sea posible sin perjuicio de los deberes correccionales.Cualquier conducta que tergiverse el actuar de las EPS, es reprochable, por la conducta en sí, y por las consecuencias y responsabilidad que se producen en la atención en salud, teniendo en cuenta que el ciudadano, se le debe brindar la máxima confianza y seguridad respecto de los actores en el SGSSS.
Respecto al suministro de servicios que realiza una EPS, deberá tenerse en cuenta que el ofrecimiento y prestación de los servicios que se contemplen, debe enmarcase dentro de lo dispuesto por las normas, advirtiendo, que el desconocer la normatividad vigente sobre
el particular, y estar operando sin el cumplimiento de los requisitos allí dispuestos, puede vulnerar el sistema General de Seguridad Social en Salud y el derecho a la salud y poner en peligro el aseguramiento en salud y la prestación del servicio de salud.En consecuencia, sí existen disposiciones en virtud de las cuales se construye un deber legal de funcionamiento de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Por lo anterior, en caso de presentarse una situación de ejercicio irregular de una actividad del sector salud, la propia Superintendencia Nacional de Salud está facultada para adoptar las decisiones que a su juicio mejor consulten el propósito explícito en la normatividad de defender el interés público tutelado, lo cual ha de traducirse necesariamente en el restablecimiento del orden jurídico perturbado con la conducta ilegal.
Es por esto que, la Superintendencia Nacional de Salud en aras de proteger el interés público, razón última de este organismo de Inspección, Vigilancia y Control, y de con
formidad con sus funciones y facultades legales y constitucionales, procederá a adoptar las medidas tendientes a contrarrestar los hechos y circunstancias que ponen en peligro el aseguramiento en salud y la prestación del servicio de salud y lesionan el orden jurídico que se protege esto es la población afiliada al sistema General de Seguridad Social en Salud.Lo anterior, sin olvidar que:
I. En materia de salud, la realización del servicio público de carácter obligatorio de la Seguridad tiene como sustento un sistema normativo integrado, lo que significa, que el Sistema de Seguridad Social en Salud es reglado y en consecuencia quienes en él participan, como es el caso de las Entidades Promotoras de salud del Régimen Contributivo, no pueden hacer sino lo que expresamente ha determinado la ley.
II. A las EPS que aseguran servicios de salud y prestan los servicios de salud les rige el principio de los funcionarios públicos, que únicamente pueden hacer lo que les esté expresamente permitido.
III. La Seguridad Social en Salud no puede ser prestada por las EPS sino en la forma establecida en la Ley 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011 y las normas que la desarrollan.
Expuesta la situación presentada por la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, la Superintendencia Nacional de Salud considera que las circunstancias y hechos que ponen en riesgo no sólo los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sino también la cobertura en el aseguramiento en salud y la prestación de los servicios de salud por parte de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, y que motivan la decisión que aquí se adopta,
demuestran, la existencia de conductas que vulneran el sistema general de seguridad social en salud y el derecho a la salud que deben observarse en el marco constitucional y legal pertinente a la naturaleza de la entidad vigilada.La Superintendencia Nacional de Salud, como máximo órgano de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en el marco de su competencia, propugna para que los actores del Sistema sobre los cuales ejerce las funciones señaladas, cumplan a cabalidad y con respeto las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
De esta manera, por lo expuesto a lo largo del presente proveído, se establece que la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, ha incurrido en causal de revocatoria de su habilitación, conforme a las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, razón por la cual la Superintendencia Nacional de
Salud procede a adoptar medida cautelar de vigilancia especial, a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, como instituto de salvamento consagrado en el Capítulo XX, numeral 1 del artículo 113 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, debiendo la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, presentar y cumplir un plan de acción de la medida cautelar de vigilancia especial conforme a los lineamientos y parámetros establecidos por la Superintendencia Nacional de salud, dentro del plazo determinado y bajo las circunstancias excepcionales establecidas por el organismo de control.Es de resaltar que en ejercicio de las facultades legales de inspección, vigilancia y control que le competen a la Superintendencia Nacional de Salud, la medida que aquí se adopta tiene como finalidad la debida observancia de las normas que rigen el SGSSS, el respeto debido a estas, para con ello en consecuencia, contrarrestar los hechos y circunstancias que ponen en peligro y lesionan el orden jurídico que se protege.
La medida cautelar aquí adoptada, genera seguridad al usuario afiliado, de que la entidad a la cual se encuentre asegurado en salud cumpla con unos estándares definidos y cuente así con capacidad para administrar los recursos del Régimen Contributivo con responsabilidad y eficiencia, y así garantizarle el acceso a los servicios de salud. Sin embargo, no
se puede desconocer que la decisión que se adopta mediante este Acto Administrativo, es sin perjuicio de verificaciones posteriores de la Superintendencia Nacional de Salud, a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, durante todo el tiempo de operación, puesto que corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, realizar el monitoreo del cumplimiento de los estándares de operación, en ejercicio de las facultades que le han sido atribuidas; por lo que, en el evento de verificar deficiencias o irregularidades en su cumplimiento, se adoptarán las medidas a que hubiere lugar, de acuerdo con las disposiciones legales vigentes, una vez agotado el derecho a la defensa, al debido proceso, y a la contradicción que le asista a la EPS, teniendo en cuenta que:I. El Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa entre otros en los principios de equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia e integración funcional,
que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene entre otros propósitos resolver problemas de inequidad en el acceso a los servicios y mejorar la calidad en la prestación de los mismos, enfrentar la desarticulación entre las diferentes instituciones y la debilidad de la estructura institucional y administrativa,II. El sistema General de Seguridad Social en Salud, es el conjunto de normas, instituciones y procedimientos para mejorar la calidad de vida de la población colombiana protegiéndola contra riesgos que afectan su salud y la de su comunidad, y es la forma como se brinda un seguro que cubre los gastos de salud a los habitantes del territorio nacional, colombianos y extranjeros.
III. Ampliar la cobertura de atención en salud a los grupos de población más necesitados requiere de esfuerzos encaminados a modificar los múltiples factores que han incidido históricamente en su restricción,
IV. La atención en salud se constituye en un servicio básico que contribuye al mejoramiento de la calidad de vida acorde a la dignidad humana al punto que se le ha otorgado el rango de derecho fundamental,
V. El propósito fundamental del sistema, el aseguramiento, constituye la principal herramienta de acceso universal de la población a los servicios de salud, delegando en las EPS la administración del riesgo de salud de los afiliados,
VI. Las EPS hacen el papel de articulador entre la población y los prestadores, y entre el financiamiento y la prestación, ya que es el conducto de canalización de los recursos hacia la órbita de la prestación de servicios de salud,
VII. Se entiende por aseguramiento en salud:
271. La administración del riesgo financiero.
2. La gestión del riesgo en salud.
3. La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo.
4.
La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud, y5. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.
Lo que se exige que el asegurador:
I. Asuma
el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.II. Y a que, conforme a la definición del aseguramiento en salud, Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS,
como aseguradora en salud sea la responsable de la calidad, oportunidad, eficiencia, y eficacia de la prestación de los servicios de salud y, por ende, la que responda por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud, exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la salud y la vida de asegurado, y cumpla cabalmente con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.Por lo que, en el evento de verificarse deficiencias o irregularidades en el cumplimiento de las condiciones de permanencia en la habilitación, la no garantía del aseguramiento en salud, la Superintendencia Nacional de Salud en aras de proteger el interés público, razón última de este organismo de Inspección, Vigilancia y Control, y de conformidad con sus
funciones y facultades legales y constitucionales, procederá a adoptar las medidas de fondo tendientes a contrarrestar los hechos y circunstancias que pongan en peligro el aseguramiento en salud y la prestación del servicio de salud y, que por ende, lesionen el orden jurídico que se protege, esto es, la población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a fin de superar las deficiencias técnico-administrativas, las deficiencias técnico-científicas, las deficiencias financieras, y las deficiencias en la garantía del aseguramiento en salud de su población afiliada, que se detecten, si a ello hubiere lugar, o a proceder a la aplicación de las sanciones que fueren del caso.5.4 Adopción de medida cautelar señalando las condiciones excepcionales y temporales
La medida que aquí se adopta consistirá en:
I.
La remoción del Revisor Fiscal de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS.II.
La designación de Contralor de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, yIII.
La presentación y cumplimiento de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, de un plan de acción de la medida cautelar de vigilancia especial, conforme a los lineamientos y parámetros establecidos por la Superintendencia Nacional de Salud, dentro del plazo determinado y bajo las circunstancias excepcionales establecidas por el organismo de control.Advirtiendo que la medida adoptada, de acuerdo a lo regulado en el inciso 3° del artículo
6º del Decreto número 506 de 2005 establece que las medidas cautelares, que en ejercicio de sus funciones adopte la Superintendencia Nacional de Salud, serán de aplicación inmediata, en consecuencia, el recurso de reposición que proceda contra las mismas no suspenderá la ejecutoriedad del acto administrativo.5.4.1
Remoción del Revisor Fiscal y designación de Contralor en la medida cautelar de vigilancia especiala) La Ley 100 de 1993 en su artículo 228, estableció la obligatoriedad de las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea su naturaleza, de contar con Revisor Fiscal;
b) Con respecto al Revisor Fiscal se tiene en cuenta que el Consejo de Estado, en Sen
tencia 15730 de 2007, expresó lo siguiente:"(…) la institución de la revisoría fiscal ofrece credibilidad de la situación financiera, de un adecuado sistema de control interno, del manejo de la contabilidad y del cumplimiento de las disposiciones estatutarias y legales, lo que preserva la protección de terceros e incluso del mismo Estado (…)";
c) La Resolución número 1947 del 4 de noviembre de 2003, expedida por esta Superintendencia, estableció los lineamientos pertinentes a los requisitos para el nombramiento
y posesión de interventores, liquidadores y contralores designados por la Superintendencia;d) Ahora bien, es importante atender lo dispuesto en el inciso 1°, numeral 3, Capítulo II, Título XI, de la Circular Única, expedida por esta Superintendencia, a través del cual se establece que las funciones que corresponden a los contralores, son de la misma esencia y naturaleza de los revisores fiscales, evento por el cual y para el evento, es importante aludir al marco conceptual y normativo de la revisoría fiscal, sobre cuyo tema se ha pronunciado la Superintendencia de Sociedades, mediante Circula Externa número 115-000011 del 21 de octubre de 2008, en la que expresó:
"El artículo 334 de nuestra Constitución Política asigna al Estado la dirección general de la economía, y le otorga la facultad de intervenir por mandato de la ley en las distintas etapas del proceso económico, desde la producción hasta el consumo de los bienes, y servicios. Muchas son las leyes, decretos y reglamentos que se han dictado al amparo de ciertas normas constitucionales, regulando varios y numerosos aspectos de la economía en todos sus sectores".
"La Revisoría Fiscal desempeña un papel de especial importancia en la vida del país, a tal punto que una labor eficaz, independiente y objetiva, brinda confianza para la inversión, el ahorro, el crédito y, en general, contribuye al dinamismo y al desarrollo económico. Como órgano privado de fiscalización, la revisoría está estructurada con el ánimo de dar confianza a los propietarios de las empresas sobre el sometimiento de la administración a las normas legales y estatutarias, el aseguramiento de la información financiera, así como acerca de la salvaguarda y conservación de los activos sociales, amén de la conducta que ha de observar en procura de la razonabilidad de los estados financieros".
"Las funciones de Revisor Fiscal debidamente ejercidas, por lo demás, protegen a los terceros que encuentran en el patrimonio del ente económico la prenda general de sus créditos, de manera que debe dar confianza sobre el manejo de los recursos del ahorro, de la inversión y, en general, del manejo justo y equitativo del aparato productivo del país".
"La institución de la Revisoría Fiscal es un apoyo de vital importancia para las entidades que ejercen la inspección, vigilancia y/o control de las sociedades mercantiles; sus funciones le han sido asignadas por mandato legal, tales como las de velar por el cumplimiento de las leyes y acuerdos entre los particulares (Estatutos Sociales y decisiones de los órganos de administración), y dar fe pública, lo cual significa entre otros, que su atestación y firma hará presumir legalmente, salvo prueba en contrario, que el acto respectivo se ajusta a los requisitos legales, lo mismo que los estatutarios. Tratándose de balances, se presumirá además que los saldos han sido tomados fielmente de los libros y reflejan en forma razonable la correspondiente situación financiera en la fecha del balance (artículo 10 de la Ley 43 de 1990).
"Es precisamente en este entorno normativo y conceptual en el que el Estado advierte la importancia de la revisoría fiscal y, por lo mismo, debe ofrecerle todo su apoyo y colaboración para lo que convenga al buen suceso de su gestión fiscalizadora, cuyos desarrollos deben ser igualmente valorados por los terceros, los administradores y los propietarios de las empresas";
e) En el mismo sentido y disposición del numeral 4 del artículo 21 del Decreto número 1018 de 2007, la Superintendencia Delegada para Medidas Especiales lleva el registro de
interventores, liquidadores y contralores, del cual se determinó que existen personas idóneas para ser designadas como Contralor de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, en Medida Cautelar de Vigilancia Especial;f) Por otra parte, la Resolución número 1272 de 2011, reglamentó la creación y funcionamiento del Comité de Intervenciones y en el numeral 5 del artículo 5°, relativo a funciones del Comité, dispuso:
"5. Evaluar y recomendar la designación o remoción de agentes interventores, liquidadores y contralores de las entidades intervenidas, con fundamento en el Registro de Liquidadores e Interventores y en el Registro de Contralores, así como evaluar y recomendar la designación y fijación de la remuneración inicial de los promotores, en acuerdos de reestructuración de pasivos de entidades vigiladas";
g) La Firma Jahv McGregor Ltda., con NIT 00.121.665-9, cumple con los requisitos establecidos y exigidos en la Resolución número 1947 del 4 de noviembre de 2003 expedida
por esta Superintendencia;h) Adicionalmente a lo expuesto, es preciso indicar que la Firma Jahv McGregor Ltda.,
resulta ser la persona jurídica idónea para ejercer el cargo de Contralor de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS;i) De la misma manera el Comité de Intervenciones, en sesión del día 24 de enero de 2012, según consta en Acta número 24 recomendó designar a la Firma Jahv McGregor Ltda., para ejercer las funciones de Contralor de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS;
j) De igual forma y según lo dispuesto en el artículo 3° de la Resolución número 000237 del 28 de enero de 2010, modificada por el artículo 1° de la Resolución número 002659 del 12 de octubre de 2011, expedida por esta Superintendencia:
"
Los honorarios de los Contralores equivaldrán al ochenta por ciento (80%) del monto de los honorarios fijados al interventor o al Liquidador";k) Igualmente, el Contralor designado, en virtud de las facultades conferidas en el ar
tículo 291 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, modificado por el artículo 24 de la Ley 510 de 1999 y siguientes, ejerce funciones públicas transitorias; en consecuencia, el nombramiento y desempeño, no constituye ni establecen relación laboral alguna entre el designado y la entidad objeto de medida cautelar de vigilancia especial, ni entre aquel y la Superintendencia Nacional de Salud.5.4.2
Plan de acción de la medida cautelar de vigilancia especialEl plan de acción de la medida cautelar de vigilancia especial,
deberá cumplir como mínimo los siguientes aspectos:1. Plan de Información a los afiliados, red de servicios, proveedores y otros organismos de
control, a través del cual se convoque a todos los acreedores que tengan derecho a reclamarle a la entidad para que se registren y auditen todas las reclamaciones, y se informe sobre la medida cautelar adoptada por la Superintendencia Nacional de Salud y de la no afectación de los derechos de aseguramiento y de atención en salud de los afiliados.2. Depuración Contable que permita establecer con claridad la realidad financiera de la entidad y, en particular, la depuración de las deudas o pasivos de las cuentas por cobrar o por pagar.
3. Plan de Recuperación y Sostenibilidad Financiera, que estará orientado a garantizar la liquidez de la entidad, y el cumplimiento de los estándares financieros que establece el
Sistema General de Seguridad Social en Salud para las EPS, en particular lo que tenga que ver con la liquidez, el patrimonio, el capital y la rentabilidad, teniendo en cuenta que el plan de recuperación está encaminado a subsanar la insuficiencia financiera que Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS.El plan de Recuperación y sostenibilidad Financiera deberá incluir el siguiente programa de ajuste financiero, el cual tiene como objetivo central, asegurar los recursos financieros y económicos que permitan la atención adecuada de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y debe comprender lo siguiente:
i) Acta de aprobación del programa de ajuste financiero por parte del máximo organismo decisorio de la entidad, cuyo plan de acción no puede tener un horizonte mayor a tres años;
ii) Estados financieros certificados, correspondiente al mes base de inicio del programa de ajuste;
iii) Discriminación de activos y pasivos con accionistas o vinculados económicos que posean directa o indirectamente el 5% o más del capital de la EPS. Se debe precisar las condiciones financieras en que los mismos fueron adquiridos;
iv) Condonación de la posible reclamación de acreencias por parte de los asociados o, en su defecto, la aceptación de dichos accionistas del pago subordinado al resto del pasivo
externo;v) Propuesta de capitalización;
vi) Propuesta de cesión y venta de activos fijos improductivos;
vii) Plan de acción de recobros;
viii) Plan de acción para la disminución gradual del pasivo generado por la prestación de servicios;
ix) Acuerdos de pago del pasivo externo;
x) Ajustes administrativos para racionalización de gastos;
xi) Flujo de caja mensual con la proyección de ingresos, egresos y plan de pagos de
pasivos generados por la administración del sistema;xii) Estados financieros mensuales proyectados en el horizonte del programa, con los respectivos indicadores financieros.
Que garantice el equilibrio operacional y la operación corriente de la entidad.
4. Reorganizar y disponer de una red de servicios necesaria para prestar los servicios del Plan Obligatorio de Salud Contributivo en las condiciones establecidas en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
Estructurar y soportar la contratación de la red ofertada a los afiliados incluyendo los mecanismos de referencia y contrarreferencia.
Identificar el flujo de los recursos a la red garantizando de ser necesario en este, el
giro directo, sin afectar la operación corriente de la entidad.5. Monitoreo y evaluación en la atención en salud y en el cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
Diseñar, presentar y cumplir un Plan de Seguimiento con las Asociaciones de Usuarios y el acompañamiento de la Superintendencia Delegada de Protección al Usuario de la
Superintendencia Nacional de Salud, que permita conocer, registrar y controlar la atención efectiva de las enfermedades de mayor impacto en salud pública y de alto costo, y de los grupos vulnerables definidos por la normatividad vigente.Así mismo, este Plan deberá registrar los motivos y el comportamiento de las Peticiones, Quejas y Reclamos de los afiliados, que se registren tanto en la entidad objeto de la medida cautelar, como en la Superintendencia Nacional de Salud valorando su oportuna atención.
6. Auditoría Forense Contable a través de firmas especializadas para el evento,
de acuerdo a lo definido por la Superintendencia Nacional de Salud, con cargo a la entidad en medida cautelar preventiva de vigilancia especial, la cual estará encargada de recopilar, procesar, analizar, presentar y sustentar de una manera sencilla, veraz y profesional y objetiva información de índole contable que permita a sus practicantes dentro de un estándar forense dar testimonio calificado frente a interrogantes como: quién, por qué, qué, dónde, cómo y cuándo, se presentaron hechos o actos de tipo financiero o contable al interior de la entidad, sin llegar a determinar la existencia o no de fraude, dentro de investigaciones que puedan resultar extrajudicial, prejudicial o judicial con el fin de poder definir la controversia.La Superintendencia Delegada para Medidas Especiales llevará el registro y evaluación de las firmas especializadas de Auditoría Forense Contable, a ser contratadas en la Medida Cautelar de Vigilancia Especial.
El Comité de Intervenciones de la Superintendencia Nacional de Salud recomendará las firmas especializadas de Auditoría Forense Contable, con fundamento en su registro y evaluación.
Las firmas en comento, deberán poseer experiencia e idoneidad demostrada como mínimo en contabilidad, criminología, investigaciones y la normatividad aplicable vigente al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
7. Elaboración de un Plan que garantice el adecuado cumplimiento y fortalecimiento del Sistema de información acorde con los requisitos de habilitación establecido para las entidades que administren el régimen contributivo que incluya como mínimo lo siguiente:
i) Sistema de Afiliación y Registro;
ii) Sistema de Red Prestadora;
iii) Sistema de Gestión de Indicadores;
iv) Seguimiento y control a los servicios de salud prestados al afiliado;
v) Sistema Administrativo y Financiero;
vi) Sistema de Atención al Usuario.
Los sistemas de información deberán incluir las políticas de seguridad, de acceso a la
información, oportunidad y calidad de la información que permita la interrelación entre los diferentes componentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud.8. Estructurar Prácticas del Buen Gobierno y de Mejor Servicio, que deberán incluir en su objeto, como mínimo, los términos y condiciones bajo los cuales la
Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, se compromete a cumplir el Plan de Acción, así como los esquemas de seguimiento, teniendo como insumos, entre otros, aspectos administrativos, financieros y de gestión; y en las obligaciones de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, en este, como mínimo las siguientes:i) Estructurar y presentar el Plan de Acción con la aprobación previa y la evaluación
correspondiente del Contralor aquí designado, y adelantar el seguimiento, evaluación y monitoreo, así como los ajustes correspondientes;ii) Elaborar y entregar los reportes de información requeridos por la Superintendencia Nacional de Salud, a través de los instrumentos de seguimiento que para tal fin se establez
can, como la Circular Única, entre otros;iii) Presentar los informes de seguimiento en las fechas establecidas por la Superinten
dencia Nacional de Salud;iv) Reportar la información financiera, administrativa y de calidad y oportunidad en
la prestación de los servicios de salud, con la periodicidad y oportunidad que requiera la Superintendencia Nacional de Salud;v) Presentar, dentro de los diez (10) primeros días de cada mes, un informe de avance sobre el saneamiento financiero, con la evidencia en el mejoramiento en el acceso, la calidad y oportunidad en la prestación de los servicios de salud de su población afiliada;
vi) Suministrar la información que se requiera en desarrollo del proceso de auditoría integral que la Superintendencia Nacional de Salud realice, en los casos que lo considera necesario;
vii) Garantizar el oportuno y adecuado suministro de información requerida por las au
toridades del orden territorial y del orden nacional de control, en relación con la ejecución del Código del Buen Gobierno;viii) Realizar y validar, en conjunto con el contralor designado, un plan de cancelación de pasivos, así como el informe sobre el cumplimiento del plan con periodicidad mensual, a ejecutarse.
9. Tablero de Control, el Plan de Acción debe tener un Tablero de Control que identifique:
i) Las causales que dieron motivo a la imposición de la medida cautelar que aquí se adopta y las que se adicionen durante su desarrollo, y
ii) Las acciones que se definan para superarlas;
iii) Las actividades para normalizar la gestión.
Que permita al mismo tiempo registrar los avances y cumplimiento de las mismas, así
como sus responsables.Se advierte que como consecuencia de la adopción de la medida cautelar de vigilancia especial, el Plan de Acción que desarrollará la
Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, debe estar orientado a subsanar definitivamente y sin dilaciones las situaciones que originaron esta medida cautelar, así como para prevenir en el futuro que las mismas puedan volverse a presentar.La no presentación del Plan de Acción de la medida cautelar de vigilancia especial o el no cumplimiento de este, acarreará automáticamente la
revocatoria de la autorización de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS.En mérito de lo expuesto, este Despacho,
RESUELVE:
Artículo 1°.
Adoptar medida cautelar preventiva de vigilancia especial, por el término de seis (6) meses prorrogables, a Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, identificada con el NIT 900.074.992-3 representada legalmente por el doctor César Augusto Penagos Neuta, o quien haga sus veces, con domicilio en la carrera 11A N° 98-50 de la ciudad de Bogotá, D. C., consistente en la remoción del Revisor Fiscal de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, en la designación de Contralor de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, y en la presentación y cumplimiento de un Plan de Acción por parte de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, por las razones expuestas en la parte motiva del presente proveído.Parágrafo. El plazo que se fija podrá ser prorrogado las veces que sea necesario, hasta que se subsanen las dificultades que dieron origen a la
medida cautelar preventiva de vigilancia especial, y sin perjuicio de que esta entidad, previo concepto del contralor aquí designado, y evaluación por parte de esta Superintendencia, disponga la revocatoria de la autorización de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS.Artículo 2°.
Remover al doctor Miguel Ángel Rojas Cruz, identificado con la cédula de ciudadanía número 7221364 de Duitama (Boyacá), del cargo de Revisor Fiscal de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, o a quien haga sus veces, o a quien haya sido designado para el efecto.Artículo 3°.
Designar, en cumplimiento de la medida cautelar preventiva de vigilancia especial aquí adoptada, como Contralor de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, a la Firma Jahv McGregor Ltda., con NIT 800.121.665-9, representada legalmente por el doctor Gildardo Tijaro Galindo, portador de la cédula de ciudadanía número 19092858, o a quien haga sus veces o a quien se designe para tal fin.Parágrafo 1°. La persona Jurídica designada como Contralor, acorde a lo dispuesto en
el inciso 1°, numeral 3, Capítulo Segundo, Titulo IX de la Circular Única expedida por esta Superintendencia, establece que el contralor designado ejercerá las funciones propias de un revisor fiscal, conforme al Código de Comercio y demás normas aplicables a la revisoría fiscal y responderá de acuerdo a ellas.Parágrafo 2°. Conforme a lo establecido en la Circular Única, Título IX Medidas Especiales el Contralor deberá remitir un informe preliminar en medio físico a la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, dentro
de los treinta (30) días calendario posteriores a la posesión del cargo, en el que conste el estado de la entidad en medida cautelar preventiva de vigilancia especial.Lo anterior, sin perjuicio de los demás informes exigidos en la Circular Única y/o los que de manera extraordinaria requiera esta Superintendencia.
Parágrafo 3°. La Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, deberá garantizar el apoyo logístico y de información que requiera el Contralor
designado por la Superintendencia Nacional de Salud para el cumplimiento de sus funciones de acuerdo al presente proveído.Parágrafo 4°. El Contralor designado deberá apoyar, suscribir y avalar,
el plan de acción que la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, deberá presentar a la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, en cumplimiento de la medida cautelar preventiva de vigilancia especial que aquí se adopta, y mediante el cual se subsane y supere de forma definitiva las deficiencias de la entidad.Artículo 4°. El representante legal de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, en cumplimiento de la
medida cautelar preventiva de vigilancia especial que aquí se adopta, deberá presentar a la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, un plan de acción, mediante el cual se subsane y supere de forma definitiva las deficiencias de la entidad, que cuente con la suscripción y aval del Contralor aquí designado, dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la notificación del presente acto administrativo, el cual estará sujetoa la evaluación y aprobación por parte de la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, y deberá cumplir como mínimo los
siguientes aspectos:1. Plan de Información a los afiliados, red de servicios, proveedores y otros organismos de
control, a través del cual se convoque a todos los acreedores que tengan derecho a reclamarle a la entidad para que se registren y auditen todas las reclamaciones, y se informe sobre la medida cautelar adoptada por la Superintendencia Nacional de Salud y de la no afectación de los derechos de aseguramiento y de atención en salud de los afiliados.2. Depuración Contable que permita establecer con claridad la realidad financiera de la entidad y, en particular, la depuración de las deudas o pasivos de las cuentas por cobrar o por pagar.
3. Plan de Recuperación y Sostenibilidad Financiera, que estará orientado a garantizar la liquidez de la entidad, y el cumplimiento de los estándares financieros que establece el
Sistema General de Seguridad Social en Salud para las EPS, en particular lo que tenga que ver con la liquidez, el patrimonio, el capital y la rentabilidad, teniendo en cuenta que el plan de recuperación está encaminado a subsanar la insuficiencia financiera que presenta la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS.El plan de recuperación y sostenibilidad financiera deberá incluir el siguiente programa de ajuste financiero, el cual tiene como objetivo central, asegurar los recursos financieros y económicos que permitan la atención adecuada de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y debe comprender lo siguiente:
i) Acta de aprobación del programa de ajuste financiero por parte del máximo organismo decisorio de la entidad, cuyo plan de acción no puede tener un horizonte mayor a tres años;
ii) Estados financieros certificados, correspondiente al mes base de inicio del programa de ajuste;
iii) Discriminación de activos y pasivos con accionistas o vinculados económicos que posean directa o indirectamente el 5% o más del capital de la EPS. Se debe precisar las condiciones financieras en que los mismos fueron adquiridos;
iv) Condonación de la posible reclamación de acreencias por parte de los asociados, o en su defecto, la aceptación de dichos accionistas del pago subordinado al resto del pasivo
externo;v) Propuesta de capitalización;
vi) Propuesta de cesión y venta de activos fijos improductivos;
vii) Plan de acción de recobros;
viii) Plan de acción para la disminución gradual del pasivo generado por la prestación de servicios;
ix) Acuerdos de pago del pasivo externo;
x) Ajustes administrativos para racionalización de gastos;
xi) Flujo de caja mensual con la proyección de ingresos, egresos y plan de pagos de
pasivos generados por la administración del sistema;xii) Estados financieros mensuales proyectados en el horizonte del programa, con los respectivos indicadores financieros.
Que garantice el equilibrio operacional y la operación corriente de la entidad.
4. Reorganizar y disponer de una red de servicios necesaria para prestar los servicios del Plan Obligatorio de Salud Contributivo en las condiciones establecidas en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
Estructurar y soportar la contratación de la red ofertada a los afiliados incluyendo los mecanismos de referencia y contrarreferencia.
Identificar el flujo de los recursos a la red garantizando de ser necesario en este, el
giro directo, sin afectar la operación corriente de la entidad.5. Monitoreo y evaluación en la atención en salud y en el cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
Diseñar, presentar y cumplir un Plan de Seguimiento con las Asociaciones de Usuarios y el acompañamiento de la Superintendencia Delegada de Protección al Usuario de la
Superintendencia Nacional de Salud, que permita conocer, registrar y controlar la atención efectiva de las enfermedades de mayor impacto en salud pública y de alto costo, y de los grupos vulnerables definidos por la normatividad vigente.Así mismo, este Plan deberá registrar los motivos y el comportamiento de las Peticiones, quejas y Reclamos de los afiliados, que se registren tanto en la entidad objeto de la medida cautelar, como en la Superintendencia Nacional de Salud valorando su oportuna atención.
6. Auditoría Forense Contable a través de firmas especializadas para el evento,
de acuerdo a lo definido por la Superintendencia Nacional de Salud, con cargo a la entidad en medida cautelar preventiva de vigilancia especial, la cual estará encargada de recopilar, procesar, analizar, presentar y sustentar de una manera sencilla, veraz y profesional y objetiva información de índole contable que permita a sus practicantes dentro de un estándar forense dar testimonio calificado frente a interrogantes como: quién, por qué, qué, dónde, cómo y cuándo, se presentaron hechos o actos de tipo financiero o contable al interior de la entidad, sin llegar a determinar la existencia o no de fraude, dentro de investigaciones que puedan resultar extrajudicial, prejudicial o judicial con el fin de poder definir la controversia.La Superintendencia Delegada para Medidas Especiales llevará el registro y evaluación de las firmas especializadas de Auditoría Forense Contable, a ser contratadas en la Medida Cautelar de Vigilancia Especial.
El Comité de Intervenciones de la Superintendencia Nacional de Salud recomendará las firmas especializadas de Auditoría Forense Contable, con fundamento en su registro y evaluación.
Las firmas en comento, deberán poseer experiencia e idoneidad demostrada como mínimo en contabilidad, criminología, investigaciones y la normatividad aplicable vigente al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
7. Elaboración de un Plan que garantice el adecuado cumplimiento y fortalecimiento del Sistema de información acorde con los requisitos de habilitación establecido para las entidades que administren el régimen contributivo que incluya como mínimo lo siguiente:
i) Sistema de Afiliación y Registro;
ii) Sistema de red prestadora;
iii) Sistema de Gestión de Indicadores;
iv) Seguimiento y control a los servicios de salud prestados al afiliado;
v) Sistema Administrativo y Financiero;
vi) Sistema de Atención al Usuario.
Los sistemas de información deberán incluir las políticas de seguridad, de acceso a la
información, oportunidad y calidad de la información que permita la interrelación entre los diferentes componentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud.8. Estructurar Prácticas del Buen Gobierno y de Mejor Servicio, que deberán incluir en su objeto, como mínimo, los términos y condiciones bajo los cuales la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, se compromete a cumplir
el Plan de Acción, así como los esquemas de seguimiento, teniendo como insumos, entre otros, aspectos administrativos, financieros y de gestión; y en las obligaciones de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, en este, como mínimo las siguientes:i) Estructurar y presentar el Plan de Acción con la aprobación previa y la evaluación
correspondiente del Contralor aquí designado, y adelantar el seguimiento, evaluación y monitoreo, así como los ajustes correspondientes;ii) Elaborar y entregar los reportes de información requeridos por la Superintendencia Nacional de Salud, a través de los instrumentos de seguimiento que para tal fin se establez
can, como la Circular Única, entre otros;iii) Presentar los informes de seguimiento en las fechas establecidas por la Superinten
dencia Nacional de Salud;iv) Reportar la información financiera, administrativa y de calidad y oportunidad en
la prestación de los servicios de salud, con la periodicidad y oportunidad que requiera la Superintendencia Nacional de Salud;v) Presentar, dentro de los diez (10) primeros días de cada mes, un informe de avance sobre el saneamiento financiero, con la evidencia en el mejoramiento en el acceso, la calidad y oportunidad en la prestación de los servicios de salud de su población afiliada;
vi) Suministrar la información que se requiera en desarrollo del proceso de auditoría integral que la Superintendencia Nacional de Salud realice, en los casos que lo considera necesario;
vii) Garantizar el oportuno y adecuado suministro de información requerida por las au
toridades del orden territorial y del orden nacional de control, en relación con la ejecución del Código del Buen Gobierno;viii) Realizar y validar, en conjunto con el contralor designado, un plan de cancelación de pasivos, así como el informe sobre el cumplimiento del plan con periodicidad mensual, a ejecutarse.
9. Tablero de Control, el Plan de Acción debe tener un Tablero de Control que identifique:
i) Las causales que dieron motivo a la imposición de la medida cautelar que aquí se adopta y las que se adicionen durante su desarrollo, y
ii) Las acciones que se definan para superarlas;
iii) Las actividades para normalizar la gestión.
Que permita al mismo tiempo registrar los avances y cumplimiento de las mismas, así
como sus responsables.Parágrafo 1°. Como consecuencia de la
medida cautelar de vigilancia especial que aquí se adopta, el Plan de Acción que desarrollará la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, debe estar orientado a subsanar definitivamente y sin dilaciones las situaciones que originaron esta medida cautelar, así como para prevenir en el futuro que las mismas puedan volverse a presentar.Parágrafo 2°. La no presentación del Plan de Acción de la medida cautelar de vigilan
cia especial o el no cumplimiento de este, acarreará automáticamente la revocatoria de la autorización de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS.Parágrafo 3°. Una vez aprobado el Plan de Acción, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, debe enviar a la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, con una
periodicidad mensual, un informe que contenga el avance en el cumplimiento del citado Plan, con el propósito de adelantar el seguimiento respectivo.Artículo 5°.
Fijar los honorarios mensuales para el Contralor de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, en medida cautelar preventiva de vigilancia especial, en la suma de catorce millones cincuenta y cuatro mil pesos ($14.054.000) mensuales, de acuerdo con el artículo 3° de la Resolución número 000237 del 28 de enero de 2010, modificado por el artículo 1° de la Resolución número 002659 del 12 de octubre de 2011.Parágrafo.
Disponer que los honorarios fijados al Contralor se causarán a partir de la fecha de suscripción del acta de posesión y con cargo a la entidad en medida cautelar preventiva de vigilancia especial.Artículo 6°.
Notificar personalmente el contenido de la presente resolución de conformidad con el numeral 14 del artículo 291 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, modificado por el artículo 24 de la Ley 510 de 1999, al doctor César Augusto Penagos Neuta, Representante legal de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, o a quien haga sus veces, o a quien se designe para tal fin, diligencia que será surtida en el domicilio principal de la entidad en la carrera 11A N° 98-50 de Bogotá, D. C., o en el sitio que se indique para tal fin, por el funcionario que para el efecto delegue la Secretaria General de la Superintendencia Nacional de Salud, en acto administrativo por separado, haciéndole saber que contra el acto notificado procede el recurso de reposición, el cual deberá interponerse por escrito en el momento de la diligencia de notificación personal, o dentro de los cinco (5) días siguientes a ella, ante el despacho del señor Superintendente Nacional de Salud.Parágrafo 1°. Si no pudiere hacerse la notificación personal, se notificará por aviso que se fijará por un día en lugar público de las oficinas de la administración del domicilio social o en el sitio que se indique para tal fin.
Parágrafo 2°. De acuerdo con lo establecido en el inciso 3° del artículo 6º del Decreto número 506 de 2005 con relación a las medidas cautelares, que en ejercicio de sus funciones
adopte la Superintendencia Nacional de Salud, la medida cautelar preventiva de vigilancia especial que aquí se adopta, será de aplicación inmediata; en consecuencia, el recurso de reposición que proceda contra la misma no suspenderá la ejecutoriedad del acto administrativo.Artículo 7°.
Notificar personalmente el contenido de la presente resolución al doctor Gildardo Tijaro Galindo, representante legal de la Firma Jahv McGregor Ltda., o a quien haga sus veces o a quien se designe para tal fin, en la calle 93 N° 11 A 11 oficina 603 de la ciudad de Bogotá, D. C., o al sitio que se indique para tal fin y/o al correo electrónico: jahvmcgregor@jahvmcgregor.com.co, para que se presente ante el Superintendente Delegado para Medidas Especiales, a tomar posesión dentro de los cinco (5) días siguientes a la notificación del presente Acto Administrativo.Artículo 8°.
Comunicar el contenido de la presente resolución al doctor Miguel Ángel Rojas Ruíz, Revisor Fiscal de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo Golden Group S. A. EPS, o a quien haga sus veces, o a quien haya sido designado para el efecto, y a quien se le remueve de su cargo en el presente proveído, en la carrera 49B N° 91-67 piso 4, apartamento 304 de Bogotá, D. C., o en la dirección que se indique para tal fin.Artículo 9°.
Comunicar la presente resolución, al Ministerio de Salud y de Protección Social, a la Comisión de Regulación en Salud, a la Cuenta de Alto Costo, al Administrador Fiduciario del Fosyga "Consorcio SAYP", y a las Entidades Territoriales en donde la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo EPS Golden Group S. A. EPS, tenga cobertura geográfica y poblacional, esto es, los departamentos de Atlántico, Bolívar, Córdoba, Cundinamarca, Guajira, Magdalena, Tolima, Norte de Santander, Huila, Sucre, Cesar, Valle del Cauca y Bogotá, D. C.Artículo 10.
Publicar el contenido de la presente resolución en el Diario Oficial.Artículo 11. La presente resolución rige a partir de su ejecutoria.
Notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase.
Dada en Bogotá, D. C., a 30 de enero de 2012.
El Superintendente Nacional de Salud,
Conrado Adolfo Gómez Vélez.
(C. F.).