RESOLUCIÓN 003538 DE 2012
(noviembre 14)
por la cual se ordena la revocatoria parcial del certificado de habilitación a la Caja Colombiana de Subsidio Familiar Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S "Colsubsidio EPS-S", con NIT. 860007336-1, para la operación y administración del Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado en Bogotá D. C.
El Superintendente Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones legales y reglamentarias que le confieren los parágrafos 1° y 2° del artículo 230 y el parágrafo 2º del artículo 233 de la Ley 100 de 1993, el artículo 23, 25, 26 y 27 de la Ley 510 de 1999, el numeral 42.8 del artículo 42, los incisos 1° y 5° del artículo 68 de la Ley 715 de 2001, los artículos 35, 36, los numerales 1, 4, y 5 del artículo 37, literales a), b), c), d), f) y g) del artículo 39, y los literales a), c), d), e), f) y j) del artículo 40 de la Ley 1122 de 2007, el artículo 124 de la Ley 1438 de 2011, los artículos 116 y 117 del Decreto-ley 663 de 1993, el Decreto 1922 de 1994, el Decreto 788 de 1998, el artículo 4° del Decreto 783 de 2000, el artículo 1º del Decreto 1015 de 2002, el Decreto 3023 de 2002, el artículo 18 del Decreto 515 de 2004, los artículos 5º y 6º del Decreto 506 de 2005, el artículo 1º del Decreto 736 de 2005 y en especial con el artículo 1°, los numerales 1, 2, 4 y 8 del artículo 3°, los numerales 1, 6 y 8 y el parágrafo del artículo 4°, el artículo 5°, los numerales 1, 3, 4, 5, 8, 14, 15, 22, 23, 24, 25, 26, 30, 34, 38, 39, 40 y 45 del artículo 6°, los numerales 1, 3, 7, 8, 9, 13, 22, 23, 24, 25, y 42 del artículo 8° del Decreto 1018 de 2007, los artículos 4° y 5° del Decreto 3556 de 2008, el artículo 4° del Decreto 1024 de 2009, los artículos 9.1.1.1.1., al 9.1.1.3.3., y del 9.1.3.1.1., al 9.1.3.10.4., del Decreto 2555 de 2010, el Decreto 2170 del 19 de octubre de 2012, el Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, demás normas concordantes y complementarias, y
CONSIDERANDO:
1. Consideraciones Generales y Competencias de la Superintendencia Nacional de Salud
1.1. La Seguridad Social en la Carta Política
El artículo 48 de la Constitución Política dispone que la seguridad social es un servicio público. Esta característica también es resaltada respecto de los servicios de atención en salud y saneamiento ambiental (artículo 49 ibídem).
Aunque hay quienes propugnan por la eliminación de un concepto que consideran ambiguo como el de servicio público, y de paso el de servicio público esencial
1, nuestro ordenamiento utiliza estas locuciones prolíficamente con miras a destacar su importancia dentro de un Estado social de derecho. En efecto, la circunstancia de que un ordenamiento de esta trascendencia se ocupe del tema obedece a la identidad, ya antigua, entre el Estado y la prestación de servicios públicos. No se puede perder de vista que con el inicio del siglo pasado, la visión del Estado regulador sufrió una paulatina transformación hacia el Estado interventor (v.g. Estado benefactor u hoy en día, estado social - liberal, etc.)2 y, en cuanto tal, le resultó legítimo prestar ciertos servicios, establecer normas de calidad y cobertura, amparar a franjas de población desprovistas de los mismos, reglamentar los mercados que ellos generan, entre otros aspectos.Con el paso del tiempo, los servicios públicos pasaron a ser un atributo del ciudadano, un criterio de identificación del mismo y un propósito global de todos los Estados para garantizar su acceso. En la década del 70 fue común hallarlos acompañados de la
expresión "necesidades básicas satisfechas". Los elementos de generalidad, igualdad, continuidad, obligatoriedad, propios de este concepto, se predican de todos los habitantes de la Nación.
Según la Corte Constitucional, el derecho a la salud se ha definido como un derecho
irrenunciable, universal, inspirado en los principios constitucionales del Estado Social de Derecho, solidaridad y dignidad humana, que persiguen el cumplimiento material y efectivo de las garantías constitucionales. En este sentido, la seguridad social es un servicio público sujeto a lo dispuesto en el artículo 365 de la Constitución que los define como inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber del Estado asegurar su prestación eficiente a los habitantes del territorio nacional.El tema de la Seguridad Social ha sido tomado por el artículo 48 de la Constitución
Política, que establece que, es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.Así las cosas, se garantiza a todos los habitantes del territorio el derecho irrenuncia
ble a la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la ley.Le corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios
de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención
y con participación de la comunidad. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. En este sentido, la Ley 100 de 1993 creó el Sistema de Seguridad Social en Salud para garantizar la salud con énfasis en la promoción y la prevención para que todos los habitantes del país tengan acceso a los servicios de salud.1.2. Del Sistema de Seguridad Social Integral
A partir de la expedición de la Ley 10 de 1990, con un claro enfoque de organiza
ción y descentralización de la prestación de servicios de salud en el sistema de salud, la Ley 60 de 1993 y la definición explícitas de competencias en los niveles territoriales, y finalmente la Ley 100 de 1993, que crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud, la prestación de los servicios de salud se sustenta en un esquema descentralizado, con la activa participación del sector privado. El mismo se basó en un sistema de aseguramiento en un ambiente de competencia regulada por el Estado, a fin de que los individuos reciban la atención en salud, de acuerdo con los criterios establecidos en el artículo 49 de la Constitución Política de Colombia3.Las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 y 1176 de 2007 y 1438 de 2011 mediante el régimen de competencias, y los recursos, establece una nueva organización administra
tiva y financiera de los servicios de salud en el país, otorga protagonismo y autonomía a las autoridades locales y regionales de salud, al tiempo que establece los porcentajes de inversión a estas instancias, para el desarrollo de la atención a la población.La Ley 100 de 1993 introdujo cambios en la forma de financiamiento de los prestadores públicos y privados de los servicios de salud. Se pasó de un sistema de transferencia de recursos a uno de financiación por medio de la venta de servicios, profundizando de esta
manera, la competencia entre el sector público y el privado con el Estado como regulador.El Estado colombiano por intermedio del Ministerio de Salud, hoy, de la Protección Social y en desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política provee las
herramientas para la oferta y establece la seguridad social en salud a la población del territorio nacional a través de la Ley 100 de 1993.El sistema de salud existente, previo a la vigencia de la Ley 100 de 1993 se carac
terizaba por la falta de universalidad, solidaridad y eficacia en sus distintas acciones, reflejada básicamente la insuficiente cobertura de la población para la atención de su salud, el centralismo y rigidez para la prestación de sus servicios, la escasa capacidad resolutiva de los servicios, y la inexistencia del trabajo intersectorial, entre otros factores, que llevaron a que el sistema en salud fuera profundamente inefectivo.De esta manera, la Constitución Política de 1991 establece en su contenido el derecho a la salud y la Seguridad Social en Salud como derecho irrenunciable de los colombianos y como servicios públicos obligatorios, garantizando para ello a todas las personas los servicios de promoción, protección y recuperación de su salud, con una organización
descentralizada de los servicios, dada por los diferentes niveles de atención, con la participación de los agentes públicos y privados y "con la plena participación de la comunidad".La Carta Constitucional de 1991, en el artículo 48 consagra la creación del Sistema de Seguridad Social Integral, concediéndole la Dirección, Coordinación y Control a cargo del Estado colombiano.
Con las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 y 1176 de 2007, y 1438 de 2011 se desarrolla el Sistema de Seguridad Social Integral, entendido como la totalidad de instituciones, normas y procedimientos, de que dispone la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de los riesgos,
especialmente las que afectan la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. Para estos efectos, se considera al sistema como un conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, conformado por los regímenes establecidos por el legislador.En términos de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política y conforme al artículo
2° del Decreto 806 de 1998, el Estado garantiza el acceso a los servicios de salud y regula el conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad.En este sentido, y como lo reconoce la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional:
"4.1.6. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, en su conjunto, es un servicio público esencial. Es además un "servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control están a cargo del Estado" (artículo 4°, Ley 100 de 1993).El Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa en los principios de uni
versalidad, equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización administrativa, subsidiariedad, complementariedad participación social, participación ciudadana, concertación calidad e integración funcional.La Ley de Seguridad Social, que reforma el Sistema de Salud en Colombia, tiene
entre otros propósitos resolver problemas de inequidad en el acceso a los servicios y mejorar la calidad en la prestación de los mismos; enfrentar la desarticulación entre las diferentes instituciones (inadecuada coordinación y complementariedad) y la debilidad de la estructura institucional y administrativa.Ampliar la cobertura de atención en salud a los grupos de población más necesitados requiere de esfuerzos encaminados a modificar los múltiples factores que han incidido históricamente en su restricción; entre ellos sobresalen las dificultades de acceso geográfico, cultural y económico; aquellas propias del desarrollo del sistema de salud en el
país, la inequidad en la distribución de recursos entre las regiones y la intermediación entre aseguradores y los operadores primarios del servicio de salud. La atención en salud se constituye en un servicio básico que contribuye al mejoramiento de la calidad de vida acorde a la dignidad humana al punto que se le ha otorgado el rango de derecho fundamental.Al Estado le corresponde garantizar este conjunto de beneficios en forma directa o a través de terceros con el objeto de proteger de manera efectiva el derecho a la salud. Estos se agrupan en cinco tipos de planes diferentes a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el Sistema. Dicha participación se efectúa en calidad de afiliado cotizante, como afiliado beneficiario, como afiliado subsidiado, o como pobre no asegurado o como pobre en actividades no cubiertas por subsidios a la demanda.
Debe tenerse en cuenta, que de acuerdo con lo definido por el literal b) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y
los ingresos propios de los entes territoriales.La Ley 100 de 1993 en su artículo 157 y el artículo 25 del Decreto 806 de 1998,
establece entonces, los tipos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, manifestando que a partir de la sanción de la Ley 100 de 1993, todo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados hoy población pobre no asegurada.El Estado colombiano a través del Ministerio de Salud, hoy de la Protección Social y en desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política provee las herramientas
para las ofertas y establece seguridad social en salud a la población del territorio nacional a través de la Ley 100 de 1993. Bajo su división en dos regímenes el "Contributivo y el Subsidiado" Transformando el esquema tradicional en salud y generando como resultado el subsidio a la demanda y la transformación del Subsidio de la oferta, que beneficiará a la población pobre y vulnerable clasificada en los listados censales y a la población pobre y vulnerable identificada en los niveles Uno (1), Dos (2) y Tres (3) de la Encuesta del Sisbén de cada municipio.El Sistema General de Seguridad Social en Salud se constituye en el nuevo paso de
organización en salud en el territorio nacional bajo la consigna del aseguramiento, la afiliación y la atención de la población del territorio nacional en cumplimiento, de los principios de solidaridad, universalidad, eficiencia y equidad en la prestación de servicios de salud, el cual debe brindarse con oportunidad, calidad y accesibilidad y cubrimiento en el territorio nacional a través de:• El Régimen Contributivo, creado para la afiliación y aseguramiento en salud de la
población con capacidad de pago para pagar su salud,• El Régimen Subsidiado organizado para la afiliación y aseguramiento de la población
pobre y vulnerable sin capacidad de pago para pagar su salud,• La atención de la población pobre no asegurada, establecida para atender a la
población pobre y vulnerable sin capacidad de pago para pagar su salud no afiliada por ningún sistema de salud.El sistema crea la operación y gestión del proceso de aseguramiento y la prestación directa de servicios en los denominados Prestadores de Servicios de Salud. Adicionalmente, crea dos instrumentos que determinan la canasta de servicios a asegurar y
su costo promedio por persona año, el Plan Obligatorio de Salud y la Unidad de Pago por Capitación.Lo novedoso del Sistema consiste en la división y especialización de las funciones de dirección y control, afiliación, gestión y aseguramiento y prestación directa de servicios en entidades independientes con autonomía administrativa y financiera que independiente de su naturaleza pública o privada realizan sus funciones con criterios de eficiencia empresarial, calidad de los servicios, integración funcional y rentabilidad económica.
El SGSSS asegura internamente su equilibrio contraponiendo la racionalidad eco
nómica de los aseguradores con la de los prestadores directos u operadores primarios de los servicios de salud, en el sentido de que los primeros obtienen su rentabilidad en relación inversa con el número de casos atendidos, vale decir en el espíritu de la ley en el número de casos prevenidos y los segundos, los prestadores obtienen su rentabilidad a medida que crecen los casos atendidos.Conforme lo consagrado en la Ley 100 de 1993, sobre la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud, este se compone de aseguradoras, administradoras
y prestadores de servicios de salud.La Ley 100 de 1993 delimita la estructura y el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, al cual le otorga como propósito fundamental garantizar el acceso universal a los servicios de salud, al tiempo que le establece un diseño institucional
que asigna al Estado las labores propias de la regulación e introduce nuevos mecanismos de financiamiento y provisión de servicios. Es así como la estructura del sistema queda definida en ocho núcleos funcionales interdependientes:I. La Dirección y Rectoría, en cabeza del Gobierno Nacional, el Ministerio de Salud
y Protección Social y la Comisión de Regulación en salud CRES, quienes dictan las reglas básicas para garantizar la operación del sistema.II. El Financiamiento a través de: El Fondo de Solidaridad y Garantía –Fosyga que reúne los recursos provenientes de las contribuciones y algunos recursos fiscales–; y
de los Fondos Locales, Distritales y Departamentales de Salud que reúnen los recursos provenientes de las transferencias territoriales, recursos del orden nacional y recursos de cofinanciación y los recursos del orden territorial: Cubren la prima del seguro y otros gastos de salud para la población afiliada.III. El Aseguramiento en salud, que opera en un mercado de competencia regulada a
través de las Entidades Promotoras de salud –EPS–, Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, los Regímenes Especiales o Excepcionales en Salud, las Entidades que ofrecen Planes Adicionales de Salud.IV. La Administración de la Salud, organizada a través de las Direcciones Territoriales
de Salud, en función de la garantía en la atención de los servicios de salud.V. La Prestación de Servicios de Salud, mediante los Prestadores de Servicios de Salud - PSS.
VI. La inspección, vigilancia y control, en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Salud (INS) e Instituto Nacional de vigilancia de medicamentos y alimentos (Invima).
VII. La Jurisdicción de la Salud, esto es, los jueces de la salud, en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud.
VIII. La Conciliación extrajudicial en Salud, que podrá ser adelantada ante la Super
intendencia Nacional de Salud.El sistema estructura dos modalidades de afiliación a la seguridad social en salud; el régimen contributivo y el régimen subsidiado y crea un sistema de financiamiento, nacional
organizado alrededor del Fondo de Solidaridad y garantía y de los Fondos Territoriales de Salud, un sistema de operación y gestión del proceso de aseguramiento y prestación de servicios denominado, Entidades Promotoras de Salud y un sistema de prestación directa de servicios denominado Prestadores de Servicios de Salud. Así mismo, crea dos instrumentos que determinan la canasta de servicios a asegurar y su costo promedio por persona año, el Plan Obligatorio de Salud y la Unidad de Pago por Capitación.El propósito fundamental del sistema, el aseguramiento constituye la principal
herramienta de acceso universal de la población a los servicios de salud, delegando en las EPS la administración del riesgo de salud de los afiliados; la EPS hace el papel de articulador entre la población y los prestadores, y entre el financiamiento y la prestación, ya que es el conducto de canalización de los recursos hacia la órbita de la prestación de servicios de salud.Este diseño institucional plantea un sistema de salud que separa el aseguramiento de la prestación de servicios, con medidas de regulación para que cada función se realice en condiciones de competencia y para que el flujo de recursos desde el aseguramiento hacia la prestación se canalice mediante mecanismos de negociación.
La Ley 100 de 1993 estableció la libertad de elección por parte de los usuarios o
afiliados del seguro, quienes pueden decidir a qué EPS se afilian y cambiar de asegurador en los términos previstos en la norma; además, también tienen la facultad para elegir, entre las opciones que el asegurador le presente, el prestador de servicios al cual quiere acudir al momento de hacer uso del seguro.1.2.1. Ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
Existen entonces dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud:
• Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Contributivo. Son las personas vinculadas a través de contratos de trabajo, los pensionados, los servidores públicos, los jubilados, los asociados a Cooperativas de Trabajo Asociado, y los trabajadores independientes informales y formales (estos últimos llamados contratistas).
• Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Subsidiado. Son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Será subsidiada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rurales y urbanas del país.
Y una transitoriedad en el sistema,
• La prestación de los servicios de salud a la población pobre no asegurada.
1.2.2. El Régimen Subsidiado en Salud, también llamado el Régimen del Subsidio a la Demanda en Salud
Es un conjunto de normas que rigen el ingreso de las personas sin capacidad de pago
y su núcleo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud.En este orden de ideas, son beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe subsidio del valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada.
Al Régimen Subsidiado en Salud,
se accede, previa identificación de la población beneficiaria, a través de la Encuesta del Sisbén o del Listado Censal. Los beneficiarios del Régimen Subsidiado, serán aquellos que clasifiquen como de los niveles 1, 2 y 3 del Sisbén o que sean clasificados para ello a través del Listado Censal; encuesta y listado, bajo las cuales, se determina la condición de vida de la persona y la condición o capacidad de pago de esta.Es así que, como Beneficiarios del Régimen subsidiado en Salud, podrán actuar como afiliados al Sistema, una vez se identifique el monto de los recursos del Subsidio a la demanda que permitan establecer el número de personas a ser afiliadas al Régimen Subsidiado en el respectivo municipio (según lo definido por el artículo 214 de la Ley 100 de 1993); se efectúe el proceso de Priorización de potenciales beneficiarios del Régimen
Subsidiado y, se realice la inscripción y selección de EPS-S, dentro de las seleccionadas por el Ministerio de la Protección Social hoy de Salud y Protección Social para operar regionalmente, e inscritas por el municipio. Una vez afiliados procederán a ser atendidos en los servicios de salud que cubra el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, a través de los Prestadores de Servicios de Salud PSS que para el efecto, la EPS-S posea o haya contratado.2. Sistema de Inspección, Vigilancia y Control
4La Ley 1122 de 2007, crea el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema
General de Seguridad Social en Salud como un conjunto de normas, agentes, y procesos articulados entre sí, el cual estará en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, sin perjuicio de las facultades asignadas al Instituto Nacional de Salud (INS), y al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima).Dentro del proceso normativo, se ha pasado de un proceso de descentralización
territorial definido por la Ley 10 de 1990, la Ley 60 de 1993 y la Ley 100 de 1993, a un proceso de departamentalización de la Salud con Ley 715 de 2001y por último con Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011, a un proceso de Nacionalización - Centralización de la salud de vigilancia y control del SGSSS en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS).2.1. Inspección
5Es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y
evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia.Son funciones de inspección entre otras las visitas, la revisión de documentos, el seguimiento de peticiones de interés general o particular y la práctica de investigaciones administrativas.
2.2. Vigilancia
6Consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para advertir,
prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento, prestación del servicio de salud, atención al usuario, participación social y demás sujetos de vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud para el desarrollo de este.2.3. Control
7Consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para ordenar los
correctivos tendientes a la superación de la situación crítica o irregular (jurídica, financiera, económica, técnica, científico-administrativa) de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión.2.4. La Superintendencia Nacional de Salud
8De conformidad con los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, la Seguridad Social en su componente de atención de la salud es un servicio público de carácter obligatorio, que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
En virtud de los artículos 48 y 115 de la Carta Política, las Superintendencias des
empeñan funciones de vigilancia e inspección de las entidades sujetas a su control. Las Superintendencias ejecutan específicamente las funciones para las cuales fueron creadas por la ley y que son propias del Presidente de la República. Además, están investidas de autonomía jurídica, administrativa y financiera.Por mandato del artículo 154 de la Ley 100 de 1993, el Estado intervendrá en el servicio público de Seguridad Social en Salud, con el fin de garantizar los principios consagrados en nuestra Carta Política y en los artículos 2° y 153 de la citada ley.
La incidencia del Estado Social de Derecho en la organización política puede ser descrita tanto desde una perspectiva cuantitativa como a través de un crisol cualitativo. Lo primero entendido como el Estado Bienestar y el segundo bajo el tema del Estado
Constitucional Democrático. Así lo ha indicado la Corte Constitucional en uno de los primeros fallos en que tuvo la oportunidad de dimensionar la estructura concebida a raíz de la expedición de la Constitución de 1991:"a) Como Estado Bienestar comprendido como un complejo aparato político-administrativo, jalonador de toda la dinámica social. Desde este punto de vista el Estado social se define como el Estado que garantiza estándares mínimos de salario, alimentación, salud, habitación, educación, asegurada para todos los ciudadanos bajo la idea de derecho y no simplemente de caridad..." (H.L. Wilensky, 1975).
Este concepto se recoge en el artículo 366 de la CP que dice: "El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas
de salud, de educación, de saneamiento ambiental y agua potable. Para tal efecto en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales el gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación";
b) El Estado constitucional democrático ha sido la respuesta jurídico política derivada de la actividad intervencionista del Estado. Dicha respuesta está fundada en nuevos valores - derechos y se manifiesta institucionalmente a través de la creación de mecanismos de democracia participativa, de control político y jurídico en el ejercicio del poder y sobre todo, a través de la consagración de un catálogo de principios y derechos fundamentales que inspiran toda la interpretación y el funcionamiento de la organización política
. Citado en CORTE CONSTITUCIONAL, Sentencia T-406 de 5 de junio de 1992, MP. Ciro Angarita Barón. Resaltado en el texto.".En general, las Superintendencias han sido concebidas para velar por la adecuada prestación de servicios públicos, en aspectos tales como la naturaleza y organización de los prestadores de los mismos. Como punto común a todas ellas está el propósito de brindar confianza a los extremos de las relaciones jurídicas que allí se establecen. En virtud de que muchas de ellas no son mencionadas expresamente en nuestro ordenamiento constitucional, es el legislador, en desarrollo de la facultad contenida en el numeral 7 del artículo 150 C.Pol., el facultado para crear estos organismos, "
señalando sus objetivos y estructura orgánica". Tales reparticiones en la administración pública se han especializado en el desarrollo de lo que tanto en la jurisprudencia como en la doctrina se conoce como función de policía administrativa en la generalidad del término y no exclusivamente ligada a un cuerpo armado destinado a preservar el orden en las ciudades por oposición al concepto de Fuerzas Militares.En torno a su definición, Laubadére la caracteriza como:
"[…] una forma de intervención que ejercen ciertas autoridades administrativas y que consiste en imponer limitaciones a las libertades a los individuos, con el propósito de asegurar el orden público (Manual de Derecho Administrativo, André de Laubadère, Ed. Temis, Bogotá 1984, pág. 197. En el mismo sentido, Georges Vedel, en Derecho Administrativo, Biblioteca Jurídica Aguilar, Madrid 1980).".
El concepto de policía administrativa tiene, pues, una orientación garantista del orden público. Esta labor implica una serie de fases, herramientas y mecanismos con base en los cuales la misma sea atendida. De allí que a la par de funciones de seguimiento e inspección existan otras relacionadas con las sanciones así como algunas que tienen que ver con la autorización y finalización de los operadores del sistema.
Al respecto, ha afirmado la Corte Constitucional:
"Las Superintendencias, de acuerdo con lo expuesto, tienen un incuestionable fundamento constitucional y, fuera de otras tareas que les confíe la ley, ejercen ciertas funciones asignadas al Presidente de la República, dentro de las que se cuentan las relativas a la inspección, vigilancia y control sobre las entidades dedicadas a las actividades referidas en el numeral 24 del artículo 189 superior, así como sobre las cooperativas y sociedades mercantiles, conforme a la misma norma.
Importa destacar que las funciones de inspección, vigilancia y control a las que se acaba de hacer referencia, deben llevarse a cabo por las Superintendencias encargadas, bajo la orientación del Presidente de la República que es el titular de las respectivas competencias y, en todo caso, con absoluto ceñimiento a las pautas contenidas en la ley, ya que el numeral 24 del artículo 189 de la Constitución Política ordena que el ejercicio de las funciones allí consagradas se efectúe "de acuerdo con la ley" y, en armonía con ese mandato, el artículo 150-8 superior otorga al Congreso la facultad de "Expedir las normas a las cuales debe sujetarse el Gobierno para el ejercicio de las funciones de inspección y vigilancia que le señala la Constitución".
Se deduce de los anteriores predicados que el desempeño de las competencias atribuidas a algunas Superintendencias en lo atinente a la inspección, vigilancia y control está condicionado a la cabal observancia de las directrices que la ley trace con arreglo a criterios estables que, sin embargo, no impiden la actuación ágil y oportuna de estos organismos, encargados de verificar en la práctica la transparencia de las operaciones sometidas a su escrutinio, ni enervan la flexibilidad por estos requerida para hacer efectivos en las situaciones concretas los postulados constitucionales y legales, todo lo cual exige que se los dote de los instrumentos y de las atribuciones necesarias (CORTE CONSTITUCIONAL, Sentencia C-233 de 15 de mayo de 1997, M.P. Fabio Morón Díaz).
Concordante con lo anterior, el Presidente de la República, en atención a lo establecido en el artículo 211 de la Constitución Política, delegó en el Superintendente Nacional de Salud, la facultad de inspección, vigilancia y control del Sector Salud.
Al respecto, se pronunció la Corte Constitucional, en Sentencia C-561 de 1999, así:
"La delegación en las superintendencias, que realice el Presidente de la República, en virtud de autorización legal, no vulnera la Constitución Política, por cuanto, como se dijo, el acto de delegación es un mecanismo del manejo estatal, al cual, puede acudir legítimamente el Presidente de la República, con el objeto de racionalizar la función administrativa. Al contrario, la Corte considera, que el acto de delegación se constituye, en un mecanismo válido y eficaz, para hacer efectivos los principios consagrados en la Carta Política, tendientes al cumplimiento y agilización de la función administrativa, en aras del interés general. En efecto, el artículo 209 Superior, señala que la función administrativa está al servicio de los intereses generales y, se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralización, la delegación y la desconcentración de funciones".
En concordancia con lo anterior, en Sentencia C-921 de 2001, con ponencia del Magistrado Jaime Araújo Rentería, la Corte Constitucional sostuvo que: "
la vigilancia y control de la Seguridad social corresponde al Presidente de la República, labor que cumple por intermedio de la Superintendencia de Salud".Consecuencia de lo expuesto, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, vigilar el cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud y promover el mejoramiento integral del mismo.
La Superintendencia Nacional de Salud ejerce la inspección, vigilancia y control sobre los sujetos que tienen a su cargo la gestión de recursos públicos destinados a la prestación de servicios en el Sistema de Seguridad Social en Salud. Para tal fin, ejerce una serie de atribuciones y facultades, entre las que se encuentra la de sancionar a los vigilados por el incumplimiento de las normas que regulan su actuar. En cuanto al alcance e implicaciones de esta atribución la Corte Constitucional ha puntualizado:
"Los objetivos que se buscan a través de las actividades de inspección, vigilancia y control, por parte de la citada Superintendencia son: la eficiencia en la obtención, aplicación y utilización de todos los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud, como la oportuna y adecuada liquidación, recaudo, giro, transferencia, cobro y utilización de los mismos; el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestación de los servicios de salud por parte de las entidades públicas y privadas del sector salud; la cabal, oportuna y eficiente explotación de los arbitrios rentísticos que se obtengan de los monopolios de loterías, beneficencias que administren loterías, sorteos extraordinarios, apuestas permanentes y demás modalidades de juegos de suerte y azar; y la adopción de medidas encaminadas a permitir que los entes vigilados centren su actividad en la solución de sanas prácticas y desarrollos tecnológicos que aseguren un crecimiento adecuado de las mismas.
(…)
Si a los sujetos a la vigilancia y control de la Superintendencia de Salud se les imponen unos deberes y obligaciones por parte de esa entidad con el único fin de lograr la eficiencia, calidad, oportunidad y permanencia en la prestación del servicio público de salud, resulta apenas obvio, que se le autorice a esa misma entidad para imponer sanciones de naturaleza administrativa a quienes no cumplan sus mandatos, como medio de coerción ideado por el legislador, que se muestra razonable y proporcionado para ese fin.
Los principios contenidos en el artículo 29 de la Constitución tienen como finalidad preservar el debido proceso como garantía de la libertad del ciudadano. La presunción de inocencia sólo puede ser desvirtuada mediante una mínima y suficiente actividad probatoria por parte de las autoridades represivas del Estado. Este derecho fundamental se profana si a la persona se le impone una sanción sin otorgársele la oportunidad para ser oída y ejercer plenamente su defensa. Las garantías materiales que protegen la libertad de la persona priman sobre las meras consideraciones de la eficacia de la administración.
Si al procedimiento judicial, instancia imparcial por excelencia, son aplicables las reglas de un proceso legal justo, a fortiori deben ellas extenderse a las decisiones de las autoridades administrativas, en las cuales el riesgo de arbitrariedad es más alto y mayor la posibilidad de "manipular" - mediante la instrumentación personificada - el ejercicio del poder.
Toda persona tiene derecho a que antes de ser sancionada se lleve a cabo un procedimiento mínimo que incluya la garantía de su defensa. La sola exigencia de una certificación secretarial o de la declaración de dos o más testigos presenciales para sancionar al acusado, prescindiendo de que este pueda contradecir la veracidad de las pruebas, constituye una acción unilateral de la administración contraria al estado de derecho democrático y participativo y a la vigencia de un orden jurídico justo.
La prevalencia de los derechos inalienables de la persona humana (CP artículo 5
°), entre los que se encuentra la libertad personal, desplaza la antigua situación de privilegio de la administración y la obliga a ejercer las funciones públicas en conformidad con los fines esenciales del Estado, uno de los cuales es precisamente la garantía de eficacia de los derechos, deberes y principios consagrados en la Constitución (CP artículo 2°). En consecuencia, las sanciones administrativas impuestas de plano, por ser contrarias al debido proceso (CP artículo 29), están proscritas del ordenamiento constitucional9.Es importante resaltar que la Administración Pública, puede entenderse en dos aspectos: El primero sustancial u objetivo, para lo cual está creada; es decir, el bien común, que implica la prestación de servicios que requieren los gobernados. El segundo, en sentido orgánico o funcional, como compuesto interrelacional de variadas alternativas e incumbencias, con respecto a su funcionamiento y gestión y al empleo de las personas naturales encargadas de los servicios del Estado.
Técnicamente, la Ley 489 de 1998, determina que la Administración Pública está conformada por diferentes organismos de la rama ejecutiva del poder público y demás organismos y entidades de naturaleza pública que tienen a su cargo el ejercicio de actividades y funciones administrativas o la prestación de servicios públicos, así mismo los Departamentos Administrativos y las Superintendencias, constituyen el Sector Central de la Administración Pública Nacional.
En este orden de ideas, corresponde al Estado, organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes del territorio nacional, así como establecer las políticas para su prestación y ejercer inspección, vigilancia y control, de conformidad con la disposición normativa contenida en el artículo 49 de la Constitución Política.
En materia de competencias, se tiene que el artículo 68 de la Ley 715 de 2001, establece que la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud.
El último inciso de la norma en cita, prevé:
"Sin perjuicio de la responsabilidad fiscal, disciplinaria y penal, la Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones y competencias, y previa solicitud de explicaciones, impondrá a los representantes legales de los departamentos, distritos y municipios, directores de salud, jefes de presupuesto, tesoreros y demás funcionarios responsables de la administración y manejo de los recursos sector salud en las entidades territoriales, multas hasta de 2.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de la expedición del acto administrativo, a favor del Fondo de Solidaridad y Garantía, por incumplimiento de las instrucciones y órdenes impartidas por la Superintendencia, así como por la violación de la normatividad vigente sobre la prestación del servicio público de salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El pago de las multas debe hacerse con recursos de su propio peculio, y en consecuencia no se puede imputar al presupuesto de la entidad de la cual dependen".
Así las cosas, la Superintendencia Nacional de Salud, como cabeza del Sistema de
Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es una entidad de carácter técnico adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente.La Ley 1122 de 2007 en su Capítulo VII establece las disposiciones que enmarcan
el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, como el conjunto de normas, agentes y procesos articulados entre sí, el cual está en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, funciones que deberá enfocar hacia el financiamiento, el aseguramiento, la prestación de servicios de atención en salud pública, la atención al usuario y participación social, las acciones y medidas especiales, la información y la focalización de los subsidios en salud.Dicho marco normativo establece también las funciones y facultades de la Superin
tendencia Nacional de Salud, entre las cuales se encuentran, la de ejercer la competencia preferente de la inspección, vigilancia y control para que cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud e imponer las sanciones a que haya lugar en el ámbito de su competencia y denunciar ante las autoridades competentes las posibles irregularidades que se puedan estar cometiendo en el Sistema.2.4.1.
Objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud10Son objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud:
a)
Fijar las políticas de inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud11;b)
Exigir la observancia de los principios y fundamentos del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud12;c)
Vigilar el cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud y promover el mejoramiento integral del mismo13;d)
Proteger los derechos de los usuarios, en especial, su derecho al aseguramiento y al acceso al servicio de atención en salud, individual y colectiva, en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad en las fases de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud14;e)
Velar porque la prestación de los servicios de salud se realice sin ningún tipo de presión o condicionamiento frente a los profesionales de la medicina y las instituciones prestadoras de salud15;f) Velar por la eficiencia en la generación, recaudo, flujo, administración, custodia y aplicación de los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud
16;g) Evitar que se produzca el abuso de la posición dominante dentro de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud
17;h) Promover la participación ciudadana y establecer mecanismos de rendición de cuentas a la comunidad, que deberá efectuarse por lo menos una vez al año
, por parte de los actores del Sistema18;i)
Supervisar la calidad de la atención de la salud, mediante la inspección, vigilancia y control del aseguramiento, la afiliación, la calidad de la prestación de los servicios y la protección de los usuarios19.2.4.2. Ejes del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control de la Superintendencia Nacional de Salud –Supersalud–
20a) Financiamiento. Su objetivo es vigilar por la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector salud;
b)
Aseguramiento. Su objetivo es vigilar el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud;c)
Prestación de servicios de atención en salud pública. Su objetivo es vigilar que la prestación de los servicios de atención en salud individual y colectiva se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.d)
Atención al usuario y participación social. Su objetivo es garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; de igual forma promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud;e)
Eje de Acciones y Medidas Especiales21. Su objetivo es adelantar los procesos de intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar las entidades vigiladas que cumplen funciones de Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud de cualquier naturaleza y monopolios rentísticos cedidos al sector salud no asignados a otra entidad, así como para intervenir técnica y administrativamente las direcciones territoriales de salud. Tratándose de liquidaciones voluntarias, la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá inspección, vigilancia y control sobre los derechos de los afiliados y los recursos del sector salud. En casos en que la Superintendencia Nacional de Salud revoque el certificado de autorización o funcionamiento que le otorgue a las Entidades Promotoras de Salud o Instituciones Prestadoras de Salud, deberá decidir sobre su liquidación;f) Información.
Vigilar que los actores del Sistema garanticen la producción de los datos con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia;g)
Focalización de los subsidios en salud. Vigilar que se cumplan los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y la aplicación del gasto social en salud por parte de las entidades territoriales.2.4.3.
Funciones y Facultades de la Superintendencia Nacional de Salud22La Superintendencia Nacional de Salud, además de las funciones y facultades ya establecidas en otras disposiciones, cumplirá dentro del Sistema de Inspección, Vigilancia
y Control, entre otras las siguientes:a) Formular, dirigir y coordinar la política de inspección, vigilancia y control del
Sector Salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud23;b) Definir políticas y estrategias de inspección, vigilancia y control para proteger los
derechos de los ciudadanos en materia de salud24;c) Definir políticas de coordinación con los demás organismos del Estado que tengan funciones de inspección, vigilancia y control
25;d) Definir y armonizar con los sistemas de información disponibles en el Gobierno Nacional, el sistema de información para el ejercicio de la inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social y establecer los mecanismos para la recolección, tratamiento, análisis y utilización del mismo
26;e) Adelantar funciones de inspección, vigilancia y control al Fondo de Solidaridad y Garantía –Fosyga– y demás actores del Sistema, incluyendo los regímenes especiales
y excepcionales de salud de que tratan los artículos 279 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 200127;f) Con sujeción a las normas contenidas en el Código Contencioso Administrativo, señalará los procedimientos aplicables a los vigilados de la Superintendencia Nacional
de Salud respecto de las investigaciones administrativas sancionatorias que deba surtir, respetando los derechos del debido proceso, defensa, o contradicción y doble instancia28;g) Velar porque las entidades vigiladas suministren a los usuarios de sus servicios la información necesaria que les permita escoger las mejores opciones del mercado
29;h) Coordinar con la Defensoría del Pueblo las actividades que realice el defensor del
usuario en salud relacionado con las quejas relativas a la prestación de servicios de salud30;i) Vigilar el cumplimiento de las normas constitucionales y legales que reglamentan
el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) garantizando la libre elección de aseguradores y prestadores por parte de los usuarios y la garantía de la calidad en la atención y prestación de servicios de salud31;j) Ejercer la inspección, vigilancia y control del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB y demás instituciones que presten servicios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme a los requisitos definidos por el Gobierno Nacional
32;k) Realizar inspección, vigilancia y control a la generación, flujo, administración,
recaudo y pago oportuno y completo de los aportes y aplicación de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud33;l) Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre la ejecución de los recursos asignados a las acciones de salud pública, protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública, así como a los recursos del orden Municipal, Departamental y Nacional que de manera complementaria se asignen para tal fin
34;m) Realizar, de acuerdo con la normatividad vigente, la inspección, vigilancia y control de la prestación de los servicios de salud acorde a los diferentes planes de beneficios, planes adicionales de salud contemplados en las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud y las actividades en salud derivadas de accidentes de trabajo y enfermedad profesional
35;n) Practicar visitas de inspección y vigilancia a los sujetos vigilados a fin de obtener un conocimiento integral de su situación administrativa financiera y operativa, del manejo de los negocios, o de aspectos especiales que se requieran, para lo cual se podrán recibir declaraciones, allegar documentos y utilizar los demás medios de prueba legalmente
admitidos y adelantar las investigaciones a que haya lugar36;o) Emitir instrucciones a los vigilados sobre la manera como deben cumplirse las
disposiciones que regulan su actividad, fijar los criterios técnicos y jurídicos que faciliten el cumplimiento de tales normas y señalar los procedimientos para su cabal aplicación, así como aplicar las sanciones respectivas relacionadas con aquellos asuntos que son objeto de su competencia, de acuerdo con las normas legales y reglamentarias37;p) Realizar seguimiento a la ejecución de las recomendaciones formuladas en el
ejercicio de inspección, vigilancia y control38;q) Realizar, de acuerdo con la normatividad vigente, los procedimientos de fusión,
adquisición, liquidación, cesión de activos, pasivos y contratos, toma de posesión para administrar o liquidar y otros mecanismos aplicables a las entidades promotoras y prestadoras que permitan garantizar la adecuada prestación del servicio de salud39;r) Ejercer la intervención forzosa para administrar o liquidar las entidades vigiladas que cumplan funciones de administración y operación de monopolios rentísticos, cedidos
al sector salud, Entidades Promotoras de Salud de cualquier naturaleza que administren cualquier régimen e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de cualquier naturaleza, e intervenir técnica y administrativamente las direcciones territoriales de salud, en los términos que señale la ley y los reglamentos. La intervención en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, tendrá siempre una primera fase de salvamento40;s) Diseñar las estrategias de promoción de la participación ciudadana en las actividades
de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia41;t) Ejercer la inspección, vigilancia y control sobre el cumplimiento de los derechos
en salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud42;u) Imponer a las instituciones respecto de las cuales tenga funciones de inspección y vigilancia, a los administradores, empleados y revisor fiscal de las mismas, previa
solicitud de explicaciones sanciones y multas en los términos establecidos en las Leyes 100 de 1993, 643 de 2001, 715 de 2001, 828 de 2003, 1122 de 2007, 1438 de 2011 y las demás que las modifiquen o adicionen43;v) Fijar con sujeción a los principios y normas de contabilidad generalmente aceptados en Colombia y a las instrucciones del Contador General de la Nación, cuando sea
del caso, los mecanismos y procedimientos contables que deben adoptar los hospitales, las empresas de medicina prepagada, las Empresas Sociales del Estado, las entidades especiales de previsión social, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las Entidades Promotoras de Salud, cuando no estén sujetas a la inspección, vigilancia y control de otra autoridad44;w) Suspender en forma cautelar la administración de los recursos públicos, hasta por un año de la respectiva entidad cuando se lo solicite el Ministerio de la Protección Social
como resultado de la evaluación por resultados establecida en la ley45;x) Sancionar a los responsables del no giro oportuno de los recursos de la Subcuenta
de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud, Fosyga46;y) Sancionar en el ámbito de su competencia y denunciar ante las instancias competentes las posibles irregularidades que se puedan estar cometiendo en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud47;z) Autorizar los traslados entre las entidades aseguradoras sin tener en cuenta el tiempo de permanencia cuando se ha menoscabado el derecho a libre escogencia de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud o cuando se incumpla la promesa de obtener
servicios en una determinada red de prestadores. Estas atribuciones podrán delegarse en las entidades territoriales48;aa) Introducir mecanismos de autorregulación y solución alternativa de conflictos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
49;bb) Ejercer la competencia preferente de la inspección, vigilancia y control frente a sus vigilados, en cuyo desarrollo podrá iniciar, proseguir o remitir cualquier investigación o juzgamiento de competencia de los demás órganos que ejercen inspección, vigilancia y control dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizando el ejercicio de la ética profesional, la adecuada relación médico paciente y el respeto de los actores del sistema por la dignidad de los pacientes y de los profesionales de la salud
50;cc) Sancionar en el ámbito de su competencia y denunciar ante las instancias competentes las posibles irregularidades que se puedan estar cometiendo en el Sistema General
de Seguridad Social de Salud51;dd) Vigilar que las Instituciones aseguradoras y prestadoras del Sistema General de
Seguridad Social en Salud adopten y apliquen dentro de un término no superior a seis (6) meses, un Código de conducta y de buen gobierno que oriente la prestación de los servicios a su cargo, en el marco de un sistema en competencia, y asegure la realización de los fines en los términos y plazos establecidos en la Ley 1122 de 200752;ee) Autorizar la constitución y/o habilitación y expedir el certificado de funciona
miento de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, y efectuar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas que regulan la solidez financiera de las mismas. Habilitar y/o revocar el funcionamiento de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) cualquiera que sea su naturaleza y cualquiera sea el régimen que administre53;ff) Las demás que conforme a las disposiciones legales se requieran para el cumpli
miento de sus objetivos54;gg) Las demás que le asigne la ley y las que le delegue el Presidente de la República
55;2.4.4.
Sujetos de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud, ámbito de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud56Serán sujetos de inspección, vigilancia y control integral de la Superintendencia
Nacional de Salud, entre otros, los siguientes:1. Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las actividades de salud que realizan las aseguradoras, las Entidades que administren planes voluntarios de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las administradoras
de riesgos profesionales en sus actividades de salud. Las entidades pertenecientes a los regímenes especiales o excepcionales en salud, sin perjuicio de las competencias de la Superintendencia de Subsidio Familiar57.2. Los que programen, gestionen, recauden, distribuyan, administren, transfieran o asignen los recursos públicos y demás arbitrios rentísticos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud58.3. Quienes aporten o deban aportar al Sistema General de Seguridad Social en Salud
59.4. Los agentes que ejerzan cualquier función o actividad del Sector Salud o del Sistema General de Seguridad Social en Salud
60.2.4.4.1. Inspección, vigilancia y control sobre las Cajas de Compensación Familiar en sus Programas de Salud
Las Cajas de Compensación Familiar, conforme a lo establecido por la Circular Externa
Conjunta del 16 de diciembre de 1994 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de Salud, y la Circular Externa número 0035 del 19 de octubre de 1995 de la Superintendencia del Subsidio Familiar, dentro del esquema de Seguridad Social en Salud, podrán acogerse a una o varias de las siguientes opciones:1. Optar por prestar los servicios propios de las Entidades Promotoras de Salud (EPS),
para lo cual adoptarán un programa de los establecidos para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Para tal efecto comunicarán su decisión a la Superintendencia del Subsidio Familiar a más tardar el 23 de diciembre de 1994.2. Asociarse en cualquier tiempo con otras entidades o celebrar convenios con otras Cajas de Compensación para funcionar como Entidades Promotoras de Salud (EPS).
3. Adecuarse como Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), de conformidad con los requisitos de orden técnico señalados por el Ministerio de Salud.
4. Prestar los servicios de salud distintos a los previstos en el Plan Obligatorio de
Salud (POS), al tenor de la Ley 21 de 1982, exclusivamente para sus afiliados.5. Desarrollar programas de Medicina Prepagada o de Planes Complementarios de
Salud (PACS), de conformidad con las normas pertinentes de los Planes Voluntarios de Salud (PVS).6. Actuar como EPS-S en el aseguramiento del régimen subsidiado.
Las Cajas de Compensación Familiar tendrán un manejo financiero independiente y en
cuentas separadas del recaudo del cuatro por ciento (4%) de la nómina para los servicios de mercadeo, IPS y EPS ya que en ningún caso los recursos provenientes del aporte del cuatro por ciento (4%) podrán destinarse a subsidiar dichas actividades conforme a lo establecido por el artículo 65 de la Ley 633 de 2000. Estos servicios abiertos a la comunidad deberán llegar a su punto de equilibrio financiero y las Cajas deberán garantizar como mínimo esta posición en los resultados futuros derivados de dichos servicios.Ahora bien, en materia del componente de salud de las CCF, debe tenerse en cuenta
que la realización del servicio público de carácter obligatorio de la Seguridad tiene como sustento un sistema normativo integrado, lo que significa, que el Sistema de Seguridad Social en Salud es reglado y, en consecuencia, quienes en él participan, como es el caso de las Cajas de Compensación Familiar, no pueden hacer sino lo que expresamente ha determinado la ley.De esta manera, a las CCF que aseguran servicios de salud y presten los servicios de salud no les es aplicable el principio de que pueden hacer con ellos, todo lo que no esté
prohibido por la ley; para tales aseguradoras y prestadoras, rige el principio de los funcionarios públicos, que únicamente pueden hacer lo que les esté expresamente permitido. Por lo que, la Seguridad Social en Salud no puede ser prestada por las CCF, sino en la forma establecida en la Ley 100 de 1993 y las normas que la desarrollan.Conforme al artículo 39 de la Ley 1122 de 2007, la Superintendencia Nacional de Salud tiene entre otras funciones y facultades la de Ejercer la competencia preferente de la inspección, vigilancia y control frente a sus vigilados, en cuyo desarrollo podrá
iniciar, proseguir o remitir cualquier investigación o juzgamiento de competencia de los demás órganos que ejercen inspección, vigilancia y control dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizando el ejercicio de la ética profesional, la adecuada relación médico-paciente y el respeto de los actores del sistema por la dignidad de los pacientes y de los profesionales de la salud.Así mismo, y de conformidad con el numeral 40 del artículo 6º del Decreto 1018 de 2007 modificado por el artículo 1º del Decreto 2221 de 2008, la Superintendencia Nacional de Salud tendrá, entre otras, la función de ejercer la competencia preferente de la inspección, vigilancia y control frente a sus vigilados, en cuyo desarrollo podrá
iniciar, proseguir o remitir cualquier investigación o juzgamiento de competencia de los demás órganos que ejercen inspección, vigilancia y control dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizando el ejercicio de la ética profesional, la adecuada relación médico-paciente y el respeto de los actores del sistema por la dignidad de los pacientes y de los profesionales de la salud.Es por esto que, las decisiones que adopte la Superintendencia de Subsidio Familiar en
las CCF que participen como parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud, lo serán sin perjuicio de las competencias de inspección, vigilancia y control de las condiciones de entrada y de permanencia, establecidas en la normas vigente para cada componente o forma de participación en el sector de la salud de las CCF, las cuales deberán demostrar a su ingreso al sistema y demostrar y mantener por parte de la entidad durante todo el tiempo de su operación, y que corresponden a la Superintendencia Nacional de Salud.De esta manera, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, realizar la habilitación y el monitoreo del cumplimiento de las condiciones de entrada y de permanencia de los componentes de salud, esto es, de los
Programas de Salud de EPS (EPS-S) Plan Voluntario de Salud (PVS), e IPS, de las Cajas de Compensación Familiar CCF, en ejercicio de las facultades que le han sido atribuidas; por lo que, en el evento de verificar deficiencias o irregularidades en su cumplimiento, se adoptarán las medidas a que hubiere lugar, de acuerdo con las disposiciones legales vigentes, una vez agotado el derecho a la defensa, al debido proceso, y a la contradicción que les asista.De otro lado, el Decreto 3023 de 2002, por el cual se reglamentan parcialmente los artículos 230 de la Ley 100 de 1993 y 68 de la Ley 715 de 2001, establece en su artículo
1º, que la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 68 de la Ley 715 de 2001, podrá en todo tiempo ejercer la intervención forzosa administrativa para la liquidación total de un ramo o programa del régimen subsidiado o contributivo en las Entidades Promotoras de Salud y Administradoras del Régimen Subsidiado, cualquiera sea su naturaleza, de conformidad con la evaluación previa, el grado y la causa de la falta, anomalía e ineficiencia en la prestación de los servicios de salud.Para tales efectos, la Superintendencia Nacional de Salud aplicará las normas de
procedimiento previstas en el Decreto-ley 663 de 1993, la Ley 510 de 1999 y el Decreto 2418 de 1999 y demás disposiciones que lo modifican y desarrollan.Del mismo modo, el artículo 2º de la norma en comento indica que cuando se trate de la intervención forzosa administrativa para la liquidación total de un ramo o programa
del régimen subsidiado o del régimen contributivo, como es el caso de los programas de salud de las Cajas de Compensación Familiar, la Superintendencia Nacional de Salud designará como liquidador para adelantar dicho proceso al Representante Legal de la entidad autorizada para operar el ramo o programa correspondiente y como Contralor el Revisor Fiscal de la misma.Cuando la intervención para liquidar a la que se hace referencia en el artículo 1º
del Decreto 3023 de 2002 se origine en conductas imputables al Representante Legal o al Revisor Fiscal o cuando estos incurran en violaciones a las disposiciones legales o incumplan las órdenes o instrucciones impartidas por el ente de control, la Superintendencia Nacional de Salud deberá solicitar su remoción para que el órgano nominador correspondiente proceda a designar su reemplazo en forma inmediata. Cuando no se atienda esta orden, la Superintendencia Nacional de Salud procederá a designar en forma temporal al Liquidador y al Contralor.Lo previsto en el artículo 2º del Decreto 3023 de 2002 se aplicará frente a las entidades públicas cuando proceda la revocatoria del certificado de autorización del ramo o programa tratándose de intervención total de la entidad.
Por las actividades de la liquidación del ramo, el Representante Legal y Revisor Fiscal de la entidad autorizada, no recibirán remuneración diferente a la que perciben en el desempeño de su cargo.
Los Representantes Legales y Revisores Fiscales que asuman las funciones mencionadas dentro de un proceso de liquidación total del ramo o programa, deberán sujetarse a las instrucciones que imparta la Superintendencia Nacional de Salud en la conformación
del inventario de bienes y desarrollo del proceso, en aras de garantizar los principios de eficiencia y transparencia.Cuando sea procedente el nombramiento de un Liquidador o Contralor, estos deberán acreditar las calidades laborales y profesionales establecidas para los cargos de Repre
sentante Legal y Revisor Fiscal en la respectiva institución, según lo contemplado por el artículo 3º del Decreto 3023 de 2002.Los criterios para la determinación de la remuneración de los Liquidadores y Con
tralores, serán los que se apliquen para estos, cuando sean designados por el Fondo de Garantías de Instituciones Financieras, sin que sean procedentes remuneraciones superiores en el sector salud frente al sector financiero conforme a las reglas y clase de entidades intervenidas, realizadas las correspondientes equivalencias.2.4.5.
Funciones del Superintendente Nacional de Salud61El Despacho del Superintendente tendrá, entre otras funciones, las siguientes:
1. Ejercer la representación legal de la Superintendencia Nacional de Salud
62.2. Señalar las políticas generales de la entidad, expedir los actos administrativos
que le corresponden, así como los reglamentos y manuales instructivos para el cabal funcionamiento de la entidad63.3. Establecer la información que deben presentar los sujetos de inspección, vigilancia y control a la Superintendencia Nacional de Salud64.
4. Emitir órdenes de inmediato cumplimiento necesarias para que suspendan prác
ticas ilegales o no autorizadas, adopten las correspondientes medidas correctivas y de saneamiento65.5. Autorizar la constitución de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contri
butivo y subsidiado y efectuar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas que regulan la solidez financiera de las mismas. Expedir, suspender o revocar el certificado de funcionamiento o de habilitación a las Entidades Promotoras de Salud de cualquier naturaleza que administren cualquier régimen, y las que presten servicios de Medicina Prepagada, Ambulancia Prepagada y de Planes Voluntarios de Salud66.6. Autorizar previamente a los sujetos vigilados, de manera general o particular,
cualquier modificación a la razón social, sus estatutos, cambios de la composición de la propiedad, modificación de su naturaleza jurídica, escisiones, fusiones y cualquier otra modalidad de transformación, así como la cesión de activos, pasivos y contratos67.7. Vigilar el cumplimiento del régimen de inversiones expedidos para las entidades vigilada
s68.8. Autorizar, previamente, con carácter general o particular, los programas publicitarios de las entidades vigiladas con el fin de que se ajusten a las normas vigentes, a la realidad jurídica, económica y social del servicio promovido, a los derechos de información debida
y prevenir la competencia desleal69.9. Ordenar la toma de posesión y la correspondiente intervención para administrar
o liquidar las entidades vigiladas que cumplan funciones de explotación u operación de monopolios rentísticos, las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado; así como intervenir técnica y administrativamente las Direcciones Territoriales de Salud70.10. Ordenar la publicación de los informes, indicadores y demás información que
se considere pertinente de los vigilados71.11. Establecer criterios de interpretación legal de última instancia y fijar la posición jurídica definitiva de la Superintendencia Nacional de Salu
d72.12. Señalar con sujeción a las normas contenidas en el Código Contencioso Ad
ministrativo, los procedimientos aplicables a los vigilados de la Superintendencia Nacional de Salud respecto de las investigaciones administrativas sancionatorias que deba surtir, respetando los derechos del debido proceso, defensa, o contradicción y doble instancia73.13. Ejercer la competencia preferente de la inspección, vigilancia y control frente a sus vigilados, en cuyo desarrollo podrá iniciar, proseguir o remitir cualquier investigación o juzgamiento de competencia de los demás órganos que ejercen inspección, vigilancia y control dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizando el ejercicio de la ética profesional, la adecuada relación médico-paciente y el respeto de los actores del sistema por la dignidad de los pacientes y de los profesionales de la salud
74.14. Introducir mecanismos de autorregulación y solución alternativa de conflictos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
75.15. Denunciar ante las instancias competentes las posibles irregularidades que se puedan estar cometiendo en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
76.16. Coordinar con la Defensoría del Pueblo las actividades que realice el defensor
del usuario en salud relacionado con las quejas relativas a la prestación de servicios de salud77.17. Fallar en segunda instancia sobre los procesos de suspensión en forma cautelar de la administración de los recursos públicos, hasta por un año de la respectiva enti
dad cuando se lo solicite el Ministerio de la Protección Social, como resultado de la evaluación por resultados realizada conforme lo establece la ley78.18. Las demás que las disposiciones legales y reglamentarias le asignen
79.2.4.6.
Facultades de Intervención EstatalLa Superintendencia Nacional de Salud tiene asignada la función de inspección, vigilancia y control con el objetivo de asegurar la eficiencia en la utilización de los recursos fiscales, con destino a la prestación de los servicios de salud, así como el
cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias para que los sujetos objeto de vigilancia cumplan con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.La Seguridad Social y la atención en salud, se encuentran definidas por la Constitución Política, en sus artículos 48 y 49, como servicios públicos de carácter obligatorio, a cargo del Estado, disponiendo que se prestarán bajo la dirección, coordinación y control del Estado, acatando los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Fijó, en consecuencia, la norma superior, los pilares de la organización, estructura, características y funcionamiento de la prestación de los servicios de salud en Colombia, ligado completamente al concepto de finalidad social del Estado, asegurando, de suyo, que la misma resulte eficiente para todos los habitantes d el territorio nacional.La Ley 100 de 1993, en su artículo 4°, desarrolló la Seguridad Social como servicio
público obligatorio esencial en lo que atañe con el Sistema General de Seguridad Social en Salud y, organizó el funcionamiento y administración de los regímenes Contributivo y Subsidiado, los cuales coexisten articuladamente. Así mismo, los artículos 154, 180, 181, 230 y 233 de la ley en mención, le otorgan a la Superintendencia Nacional de Salud facultades de inspección, vigilancia y control, respecto de las Entidades Promotoras de Salud cualquiera que sea su naturaleza.Así las cosas y conforme lo expuesto, tenemos que a la Superintendencia Nacional de Salud le han sido asignadas facultades de policía administrativa, con el objeto de cumplir las funciones de vigilancia, para ello tiene facultades sancionatorias entre
las cuales encontramos la amonestación, las multas, la revocatoria total o parcial o la suspensión, el certificado de funcionamiento de una Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo o la revocatoria total o parcial de la habilitación de una Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, ("EPS-S"), cualquiera sea el régimen que administre o la naturaleza jurídica de la entidad; facultades preventivas y cautelares, entre las cuales encontramos las medidas cautelares o preventivas, como Institutos de Salvamento y Protección de la Confianza Pública, tales como la vigilancia especial, entre otras, y facultades de intervención forzosa administrativa, tales como la intervención forzosa administrativa para administrar, la intervención forzosa administrativa para liquidar, y la intervención forzosa técnico-administrativa de un vigilado, cualquiera sea la naturaleza jurídica de la entidad.2.4.6.1. Revocatoria o suspensión del certificado de autorización otorgado a EPS
El inciso 2°
del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, faculta a esta Superintendencia para revocar o suspender el certificado de autorización que hubiere otorgado a las Entidades Promotoras de Salud, en los siguientes casos:"1. Petición de la Entidad Promotora de Salud.
2. Cuando la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización.
3. Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de 3 meses, contados a partir de la fecha de otorgamiento del certificado de autorización.
4. Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa.
5. Cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los servicios previstos en el Plan de Salud Obligatorio".
Por otro lado, y conforme al artículo 130 de la Ley 1438 de 2011, la Superintendencia Nacional de Salud, revocará la licencia de funcionamiento, si a ello hubiere lugar, a las personas jurídicas que se encuentren dentro del ámbito de su vigilancia, por incurrir en las siguientes conductas que vulneren el sistema General de Seguridad
Social en Salud y el Derecho a la Salud."130.1 Violar la Ley 1098 de 2006 en lo relativo a la prestación de servicios de salud.
130.2 Aplicar preexistencias a los afiliados por parte de la Entidad Promotora de Salud.
130.3 Impedir u obstaculizar la atención inicial de urgencias.
130.4 Poner en riesgo la vida de las personas de especial protección constitucional.
130.5 No realizar las actividades en salud derivadas de enfermedad general, maternidad, accidentes de trabajo, enfermedad profesional, accidentes de tránsito y eventos catastróficos.
130.6 Impedir o atentar en cualquier forma contra el derecho a la afiliación y selección de organismos e instituciones del Sistema de Seguridad Social Integral, por parte del empleador y, en general, por cualquier persona natural o jurídica.
130.7 Incumplir las instrucciones y órdenes impartidas por la Superintendencia, así como por la violación de la normatividad vigente sobre la prestación del servicio público de salud y el Sistema General de Segundad Social en Sal ud.
130.8 Incumplir con las normas de afiliación por parte de los empleadores, contratistas, entidades que realizan afiliaciones colectivas o trabajadores independientes.
130.9 Incumplir la Ley 972 de 2005.
130.10 Efectuar por un mismo servicio o prestación un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
130.11 Efectuar cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos inexactos o falsos.
130.12 No reportar oportunamente la información que se le solicite por parte del Ministerio de la Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud, por o por la Comisión de Regulación en Salud o quien haga sus veces.
130.13 Obstruir las Investigaciones e incumplir las obligaciones de información.
130.14 Incumplir con el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud".
Conforme al numeral 1, del artículo 16 del Decreto 515 de 2004 y el artículo 4º del Decreto 3556 de 2008, la Superintendencia Nacional de Salud revocará, totalmente,
la habilitación de las Entidades Promotoras de Salud del régimen subsidiado, cuando se verifique el incumplimiento de por lo menos una de las condiciones que a continuación se señalan:"a) La provisión de servicios de salud a través de prestadores de servicios, que de acuerdo con el pronunciamiento de la dirección departamental o distrital de salud incumplan las condiciones de habilitación;
b) La realización de operaciones que deriven en desviación de recursos de la seguridad social;
c) La realización de operaciones directas o indirectas con vinculados económicos o la celebración de contratos de mutuo, créditos, otorgamiento de avales y garantías a favor de terceros;
d) La utilización de intermediarios para la organización y administración de la red de prestadores de servicios, en términos diferentes a lo establecido en el presente decreto;
e) La realización de actividades que puedan afectar la prestación del servicio, la correcta administración o la seguridad de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud;
f) El incumplimiento de las condiciones de capacidad técnico-administrativa;
g) El incumplimiento de las condiciones de capacidad financiera;
h) El incumplimiento de las condiciones de capacidad tecnológica y científica".
Mientras que, el numeral 2, del artículo 16 del Decreto 515 de 2004 y el artículo 4° del Decreto 3556 de 2008, establece que la Superintendencia Nacional de Salud
revocará, parcialmente la habilitación de una Entidad Promotora de Salud del régimen subsidiado, cuando se presente, por lo menos, uno de los siguientes eventos:"a) Cuando la entidad no demuestre condiciones de capacidad tecnológica y científica en alguno o algunos de los departamentos en los cuales está hab ilitado para operar;
b) Cuando, habiendo recibido los recursos de las entidades territoriales, no pague los servicios a alguna de las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud (IPS), de la red prestadora de servicios departamental dentro los plazos establecidos en el literal
d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, o la norma que la modifique o sustituya y respecto del departamento o departamentos en que tal circunstancia ocurra.Sin perjuicio de las restantes medidas administrativas a que haya lugar, la revocatoria parcial origina que la Entidad Promotora de Salud del régimen subsidiado no pueda administrar subsidios en el departamento o departamentos respecto de los cuales se adopta la medida".
(Subrayado y Negrilla nuestro).Por otro lado el artículo 4°
del Decreto 1024 de 2009, que modifico el parágrafo del artículo 18 del Decreto 515 de 2004, establece que la EPS del Régimen Subsidiado que se haya retirado voluntariamente será objeto de la revocatoria parcial de la habilitación en el Departamento del municipio del cual se retira, así:"Parágrafo. La Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado que se haya retirado voluntariamente del Sistema General de Seguridad Social en Salud, será objeto de la revocatoria parcial de la habilitación en el departamento en el cual se encuentra ubicado el municipio del que se retira, por el término de tres (3) años, contados a partir de la ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud".
(Negrilla y subrayado fuera del texto).Así mismo y en concordancia con lo anterior, el artículo 5° del Decreto 506 de
2005, faculta a la Superintendencia Nacional de Salud para adoptar en cualquier momento que se establezca alguna de las causales a que se refieren los artículos 230 de la Ley 100 de 1993 o las que se determinen en las disposiciones legales, (como es el caso del artículo 130 de la Ley 1438 de 2011), reglamentarias, (como lo definido por los numerales 1 y 2 del artículo 16 del Decreto 515 de 2004 y el artículo 4º del Decreto 3556 de 2008), o estatutarias vigentes, la revocatoria y la suspensión del certificado de funcionamiento o la revocatoria de habilitación de una Entidad Promotora de Salud, cualquiera sea el régimen que administre o la naturaleza jurídica de la entidad.La existencia de estas causales podrá establecerse, a partir de la información que reposa en la Superintendencia Nacional de Salud con ocasión de la información que las entidades deban enviar en cumplimiento de regulaciones de carácter general o en virtud de información que se les solicite de manera particular a la entidad vigilada; a través de la información que se obtenga en ejercicio de las actividades de inspección,
vigilancia y control; o a partir de las visitas que realice el organismo de control.Aunado a lo expuesto, a esta Superintendencia en cumplimiento de lo dispuesto en el Decreto 1018 de 2007, le corresponde ejercer la inspección, vigilancia y control
sobre el funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud. Así es como el artículo 6°, señala como funciones de esta Entidad, entre otras:"(…)
8. Autorizar la constitución y/o habilitación de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado y efectuar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas que regulan la solidez financiera de las mismas. Habilitar y/o revocar el funcionamiento de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de salud (EAPB), cualquiera que sea su naturaleza y cualquiera sea el régimen que administre.
(…)
12. Vigilar el cumplimiento de las normas constitucionales y legales que reglamentan el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), garantizando la libre elección de aseguradores y prestadores por parte de los usuarios y la garantía en la calidad de la atención y prestación de servicios de salud.
(…)
13. Ejercer la inspección, vigilancia y control del sistema Obligatorio de garantía de la calidad de las EAPB y demás instituciones que presten servicios en el sistema General de Seguridad Social en Salud, conforme a los requisitos definidos por el Gobierno Nacional.
(…)"
(Negrilla fuera de texto).De igual forma, el artículo 8
° del Decreto 1018 de 2007, establece las funciones del Despacho del Superintendente Nacional de Salud, entre las que encontramos, entre otras."(…)
9. Autorizar la constitución de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado y efectuar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas que regulan la solidez financiera de las mismas. Expedir, suspender o revocar el certificado de funcionamiento o de habilitación a las Entidades Promotoras de Salud de cualquier naturaleza que administren cualquier régimen, y las que presten servicios de Medicina Prepagada, Ambulancia Prepagada y de Planes Adicionales de Salud.
(…)"
(Negrilla fuera de texto).En cuanto a si la función de revocar el certificado de funcionamiento o habilitación
de las Entidades Promotoras de Salud de cualquier naturaleza que administren cualquier régimen, corresponde en única instancia al Superintendente Nacional de Salud, o en primera instancia a alguna de las Superintendencias Delegadas y, en segunda instancia, al Superintendente Nacional de Salud, es importante tener en cuenta que:El inciso 1º del artículo 5
° del Decreto 506 de 2005 establece:"Artículo 5º. De la revocatoria, la suspensión del certificado de funcionamiento o la revocatoria de la habilitación. La revocatoria y la suspensión del certificado de funcionamiento o la revocatoria de habilitación de una Entidad Promotora de Salud o de una Entidad Administradora del Régimen Subsidiado, cualquiera sea el régimen que administre o la naturaleza jurídica de la entidad, podrá adoptarse por el Superintendente Nacional de Salud, en cualquier momento que se establezca alguna de las causales a que se refieren los artículos 230 y 153 numeral 4 de la Ley 100 de 1993 o las que se determinen en las disposiciones legales, reglamentarias o estatutarias vigentes, mediante providencia debidamente motivada, (...).
(Subrayado y negrilla fuera de texto).El numeral 9 del artículo 8º del Decreto 1018 de 2007 consagra que dentro de las funciones del Despacho del Superintendente,
se encuentra la de:"Autorizar la constitución de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado y efectuar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas que regulan la solidez financiera de las mismas. Expedir, suspender o revocar el certificado de funcionamiento o de habilitación a las Entidades Promotoras de Salud de cualquier naturaleza que administren cualquier régimen, y las que presten servicios de Medicina Prepagada, Ambulancia Prepagada y de Planes Adicionales de Salud".
(Negrilla y subraya fuera de texto).Por lo que, la función de revocar el certificado de funcionamiento o habilitación
de las Entidades Promotoras de Salud de cualquier naturaleza que administren cualquier régimen, corresponde al Superintendente Nacional de Salud, en única instancia, de acuerdo con lo establecido en el inciso 1º del artículo 5º del Decreto 506 de 2005, y el numeral 9 del artículo 8º del Decreto 1018 de 2007.2.4.7. Debido Proceso Administrativo
A la Superintendencia Nacional de Salud le es exigible, al desarrollar su función de
policía administrativa, dar cumplimiento a la garantía del debido proceso consagrado en el artículo 29 del Estatuto Superior, en la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el Pacto de San José de Costa Rica, entre otros instr umentos.Sobre el principio constitucional del debido proceso dijo la Corte Constitucional en Sentencia T-460 de 1992, M.P. José Gregorio Hernández Galindo, lo siguiente:
"La garantía del debido proceso, plasmada en la Constitución colombiana como derecho fundamental de aplicación inmediata (artículo 85) y consignada, entre otras, en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 (artículos 10 y 11), en la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre proclamada el mismo año (artículo XXVI) y en la Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica, 1969, artículos 8 y 9), no consiste solamente en las posibilidades de defensa o en la oportunidad para interponer recursos (...) sino que exige, además, como lo expresa el artículo 29 de la Carta, el ajuste a las normas preexistentes al acto que se imputa; la competencia de la autoridad judicial o administrativa que orienta el proceso; la aplicación del principio de favorabilidad en materia penal; el derecho a una resolución que defina las cuestiones jurídicas planteadas sin dilaciones injustificadas; la ocasión de presentar pruebas y de controvertir las que se alleguen en su contra y, desde luego, la plena observancia de las formas propias de cada proceso según sus características. Todo ello descansa sobre el supuesto de la presunción de inocencia, la cual tiene que ser desvirtuada por el Estado para que se haga posible la imposición de penas o de sanciones administrativas".
Así, pues, el debido proceso, en términos generales, se define doctrinariamente
como el conjunto de procedimientos y garantías establecidos en el derecho positivo con el fin de impartir pronta y cumplida justicia, entendida en su sentido lato como la debida resolución de conflictos o peticiones (actuaciones judiciales o administrativas). La figura se expresa mediante un conjunto de derechos básicos, a saber:• Derecho a la jurisdicción o competencia
, concebido como el libre e igualitario acceso ante el funcionario competente, obtención de decisiones motivadas, impugnación de decisiones, y el cumplimiento de lo decidido, una vez s e encuentre en firme.• El derecho al juez o funcionario natural, comprendido como el funcionario que tiene la capacidad o aptitud legal para atender en debida forma la petición o conflicto
en cada caso concreto.• El derecho a la defensa judicial o administrativa
, percibido como la posibilidad y garantía de empleo de todos los medios legítimos y adecuados para hacerse escuchar y obtener, de ser procedente, una decisión favorable. De este derecho fundamental hacen parte los derechos a la presunción de inocencia, al tiempo o términos y al uso y disposición de los medios adecuados para la preparación de la defensa, lo cual incluye la posibilidad de presentar alegatos de conclusión, a la asistencia de un abogado, a la igualdad ante la Ley Procesal, el derecho a la buena fe y lealtad de las demás personas que intervienen en el correspondiente proceso.• El derecho a un proceso público
, desarrollado dentro de un tiempo razonable y sin dilaciones injustificadas o inexplicables (principios de economía, eficiencia, eficacia y publicidad).• El derecho a la independencia e imparcialidad del funcionario judicial o administrativo
, que se materializa cuando el funcionario se ciñe objetivamente, en el cumplimiento de sus funciones, a los mandatos del orden jurídico imperante, sin ningún tipo de influencia interna o externa (sin designios anticipados ni prevenciones, presiones o influencias ilícitas).• El derecho de accionar o peticionar (Sentencias T-001 de 1993; C-540 de 1997).
En términos generales, en el contexto de nuestro Estado se garantiza el derecho de
defensa como una garantía inmanente al ser humano en su condición de individuo que convive en un medio signado por la libertad. Como régimen democrático, Colombia debe preservar tal garantía desde todos los puntos de vista posibles, incluido el marco regulatorio mediante el cual se define procesalmente la manera como se resuelven los diferentes conflictos que de una u otra manera comprometen la vigencia de un orden justo.Así, las actuaciones administrativas deben ser el resultado de un proceso donde quien haga parte del mismo tenga la oportunidad de expresar sus opiniones e igualmente de presentar y solicitar las pruebas que demuestren sus derechos, con la plena observancia de las disposiciones que regulan la materia, respetando, en todo caso, los términos y las etapas procesales.
Sobre el particular, la Corte Constitucional mediante Sentencia T-467/95, M.P.
Vladimiro Naranjo Mesa, señaló lo siguiente:"Así, el debido proceso se vulnera cuando no se verifican los actos y procedimientos establecidos en la ley y los reglamentos. Se entiende que esta obligación no sólo cobija a las autoridades públicas sino también a los particulares, en forma tal que estos últimos también quedan obligados por las reglas o reglamentos que regulan el juicio o la actuación, sin que puedan de conformidad con su propio criterio, acatar y respetar aquellos términos o procedimientos que los beneficien, y desconocer o ignorar aquellos que le fuesen desfavorables"
80.3.
Antecedentes del Asunto Sub Examine3.1.
Marco Jurídico3.1.1.
El Régimen Subsidiado en Salud, también llamado el Régimen del Subsidio a la Demanda en SaludEs un conjunto de normas que rigen el ingreso de las personas sin capacidad de pago y su núcleo familiar al Sistema General de Seguridad Socia l en Salud.
En este orden de ideas, son beneficiarios del régimen subsidiado toda la población
pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y, en consecuencia, recibe subsidio total o parcial para completar el valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en la normatividad. Transformando el esquema tradicional en salud y generando como resultado el subsidio a la demanda y la transformación del Subsidio de la oferta, que beneficiará a la población pobre y vulnerable clasificada en los listados censales y a la población pobre y vulnerable identificada en los niveles Uno (1), Dos (2) y Tres (3) de la Encuesta del Sisbén de cada municipio.Al
Régimen Subsidiado en Salud, se accede, previa identificación de la población beneficiaria, a través de la Encuesta del Sisbén o del listado Censal. Los beneficiarios del Régimen Subsidiado, serán aquellos que clasifiquen como de los niveles 1, 2 y 3 del Sisbén o que sean clasificados para ello a través del listado censal; encuesta y listado, bajo las cuales, se determina la condición de vida de la persona y la condición o capacidad de pago de esta.Es así que, como Beneficiarios del Régimen Subsidiado en Salud, podrán actuar como afiliados al Sistema, una vez se identifique el monto de los recursos del Subsidio a la demanda que permitan establecer el número de personas a ser afiliadas al Régimen Subsidiado en el respectivo municipio (según lo definido par el artículo 214 de la Ley 100 de 1993); se efectúe el proceso de Priorización de potenciales beneficiarios del
Régimen Subsidiado y, se realicen la inscripción y selección de EPS-S, dentro de las seleccionadas por el Ministerio de la Protección Social, hoy de Salud y Protección Social, para operar regionalmente, e inscritas por el municipio. Una vez afiliados procederán a ser atendidos en los servicios de salud que cubra el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S), a través de los Prestadores de Servicios de Salud (PSS), que para el efecto, la EPS-S posea o haya contratado.3.1.2.
Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S)Las entidades que a la vigencia de la Ley 1122 de 2007, esto es, a 9 de enero de
2007, administraban el régimen subsidiado como ARS, se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S), y cumplirán con los requisitos de habilitación y demás que señala el reglamento81.Son EPS del Régimen Subsidiado, las Empresas Solidarias de Salud (ESS), las Cajas de Compensación Familiar (CCF), y las empresas de naturaleza pública, privada o mixta, las EPSI, según lo definido por el artículo 14 de la Ley 691 de 2001 y el artículo 1° del Decreto 1804 de 1999, siempre que cumplan con las condiciones de habilitación establecidas por el Decreto 515 de 2004 los Decretos 510, 3010 y 3880 de 2005, y las Resoluciones 581 y 1189 de 2004.
Son funciones de las EPS-S, las siguientes:
1. Promover la afiliación de la población beneficiaria del régimen subsidiado, garantizando la libre elección por parte del beneficiario.
2. Afiliar a la población beneficiaria de subsidios y entregar el carné correspondiente que lo acredita como afiliado, en los términos fijados por las no rmas vigentes.
3. Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, como aseguradoras y administradoras que son, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas.
4. Informar al beneficiario sobre aquellos aspectos relacionados con el contenido
del POS-S, procedimientos para la inscripción, redes de servicios con que cuenta, deberes y derechos dentro del SGSSS, así como el valor de los copagos que debe pagar.5. Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan
Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con instituciones prestadoras de servicios y con profesionales de salud, implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud.6. Asegurar los riesgos derivados de la atención de enfermedades de alto costo, calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo con las condiciones señaladas en los reglamentos.
7. Suministrar oportunamente a las Direcciones de Salud la información relacionada con sus afiliados y verificar en el momento de la afiliación que estas personas se encuentran dentro de la población prioritaria para la asignación de subsidios, conforme
los listados entregados por las entidades territoriales.8. Establecer el sistema de administración financiera de los recursos provenientes
del subsidio a la demanda.9. Organizar estrategias destinadas a proteger la salud de sus beneficiarios que incluya las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación dentro de los parámetros de calidad y eficiencia.
10. Informar a la Superintendencia Nacional de Salud, al Ministerio de Salud, a las entidades territoriales y demás autoridades correspondientes las irregularidades que se
presenten en la operación del régimen subsidiado, en especial aquellos aspectos relacionados con los procesos de identificación, afiliación, carnetización de los beneficiarios de subsidios y deficiencia en la red prestadora de servicios, independientemente de las acciones internas que adelante para establecer las responsabilidades personales o institucionales y para la adopción de los correctivos correspondientes.11. Cumplir con las disposiciones legales y los requisitos para la autorización
consagrados en el Decreto 1804 de 1999, los requisitos de habilitación definidos en los Decretos 515 de 2004, 506, 3010, y 3880 de 2005 y los estándares determinados por las Resoluciones 581 y 1189 de 2004.3.1.2.1. Habilitación de las EPS-S
Con la Ley 715 de 2001, se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo
01 de 2001), de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de servicios de educación y salud, entre otros, conforme al numeral 10 de su artículo 42 establece que, corresponde a la Nación la dirección del sector salud y del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio nacional, definir en el primer año de vigencia de esta ley, el Sistema Único de Habilitación, el Sistema de Garantía de la Calidad y el Sistema Único de Acreditación de Prestadores de Servicios de Salud.Mediante el Decreto 1011 del 2006, el Gobierno Nacional redefinió el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud en el Sistema General de Segu
ridad Social, obligatorio para prestadores y aseguradores, estas medidas contempladas por el Gobierno buscan garantizarles a todos los colombianos la adecuada atención en salud, a través del Sistema de Garantía de Calidad, conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país82.Con el fin de mejorar la calidad en la prestación de los servicios de salud en los
aspectos de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad, el Ministerio de la Protección Social, hoy de Salud y Protección Social, estableció el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud83.Este Sistema tendrá como componentes los siguientes:
841. El Sistema Único de Habilitación.
2. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud.
3. El Sistema Único de Acreditación.
4. El Sistema de Información para la Calidad.
El Sistema Único de Habilitación, es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa, indispensables para la
entrada y permanencia en el Sistema, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios y son de obligatorio cumplimiento por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB)85.Se consideran Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), las Enti
dades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado (EPS), del Régimen Subsidiado, Entidades Adaptadas y Empresas de Medicina Prepagada86.El Sistema Único de Habilitación se constituye en un instrumento de protección al usuario ya que la idea es que los actores del SGSSS se concienticen de hacer las cosas
bien, con responsabilidad y con ética.Lo señalado anteriormente guarda directa relación con el proceso de habilitación, componente del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, que al tratarse de En
tidades Promotoras de Salud, corresponde adelantarlo a la Superintendencia Nacional de Salud, como bien lo dispone el Decreto 1011 de 2006.Las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico-administrativa de obligatorio cumplimiento para la entrada y permanencia de las EAPB, serán los estándares que para el efecto
establezca el Ministerio de la Protección Social, hoy de Salud y Protección Social, tal y como lo establece el artículo 27 del Decreto 1011 de 2006.Conforme al artículo 27 del Decreto 1011 de 2006, la Superintendencia Nacional de Salud será la entidad competente para habilitar a las EAPB, mientras que, el Ministerio de Salud y Protección Social establecerá el procedimiento que la Superintendencia Nacional de Salud deberá aplicar para la verificación, registro y control permanente
de las condiciones de habilitación de las EAPB, tanto para aquellas que actualmente se encuentran en operación, como para las nuevas entidades.La Superintendencia Nacional de Salud informará al Ministerio de Salud y Protección Social el resultado de las visitas y deberá consolidar la información de habilitación
de estas entidades.La habilitación según el artículo 30 del Decreto 1011 de 2006, se otorgará a las EAPB por un término indefinido.
Las EAPB deberán mantener y actualizar permanentemente los requisitos exigidos por el Gobierno Nacional.
La Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de sus funciones de vigilancia, inspección y control verificará el mantenimiento de las condiciones de habilitación
por parte de estas entidades.La Superintendencia Nacional de Salud podrá revocar la habilitación a una EAPB
cuando incumpla cualquiera de las condiciones o requisitos previstos para su otorgamiento. El incumplimiento de las condiciones de habilitación por parte de las EAPB dará lugar a la imposición de las sanciones previstas en la ley, previo agotamiento del debido proceso, tal y como lo establece el artículo 31 del Decreto 1011 de 2006.Como se advirtió con anterioridad, la habilitación se erige como un componente
del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, el cual se encuentra reglamentado por el Decreto 1011 de 2006, y cuyos componentes generales son los siguientes:• AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD. Es un proceso de autocontrol, que involucra al cliente y sus necesidades, que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes.
• HABILITACIÓN. Genera seguridad al usuario de ser atendido en instituciones que cumplen con unos estándares definidos, los cuales son básicamente de estructura, pero orientados a procesos y dirigidos a los factores de riesgo que pudieran ocasionar efectos adversos o contraproducentes, derivados del proceso de atención. Estos estándares son iguales para todos y conocidos ampliamente por todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y dinámicos en el tiempo en la medida que progresivamente se irán ajustando con el fin de mantener el nivel óptimo de seguridad requerido en la atención en salud.
• ACREDITACIÓN. Está orientado más allá de unos requisitos mínimos, va a los procesos y a mejorarlos, a la planeación permanente donde el único beneficiado es el usuario, todo dentro de un modelo de mejoramiento continuo, incentivando la cultura del autocontrol, del crecimiento organizacional donde están involucrados todos los miembros de la organización con reconocimiento permanente de su talento, competitividad y capacitación continua dentro del proceso y con los que interactúa.
La finalidad del componente de Habilitación, es garantizar a los usuarios del
Sistema, que las entidades a las que la Superintendencia Nacional de Salud, autoriza su habilitación, acreditaron el cumplimiento de unas condiciones mínimas y dentro de estas de unos estándares mínimos, que en el caso de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, determinen que cuentan con capacidad para garantizar el aseguramiento en salud en el régimen subsidiado, de manera responsable y eficiente y brindar en este, el acceso a los servicios de salud a su población afiliada, sin condicionamientos e ininterrumpidamente.Con el propósito de reglamentar este componente del Sistema, el Gobierno Nacional, expidió el Decreto 515 del 20 de febrero de 2004,
"por el cual se define el Sistema de Habilitación de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), determinando en el artículo 2°, modificado por el artículo 1° del Decreto 506 de 2005, para las entidades que pretendan administrar recursos del Régimen Subsidiado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, las siguientes condiciones de obligatorio cumplimiento:"...2.1 De operación: Necesarias para determinar la idoneidad de las ARS para la administración del riesgo en salud en cada una de las áreas geográficas donde va a operar.
2.2 De permanencia: Necesarias para que el funcionamiento de las Administradoras del Régimen Subsidiado, en desarrollo de su objeto social y respecto de cada una de las áreas geográficas que le fueron habilitadas, se ajuste a las condiciones de operación. El cumplimiento de las condiciones de permanencia se deberá demostrar y mantener durante todo el tiempo de operación.
Para su permanencia y operación en más de una de las regiones que establezca el CNSSS deberán acreditar como mínimo un número de 300.000 personas afiliadas antes del 1º de abril de 2005 y 400.000 antes del 1º de abril 2006.
Las entidades que se constituyan a partir de la fecha, deberán acreditar un número mínimo de 400.000 afiliados, sin lugar a excepción, vencido el segundo año de operación.Para su permanencia y operación en una sola de las regiones que establezca el CNSSS deberán acreditar como mínimo un número de 100.000 personas afiliadas antes del 1º de abril de 2005 y 150.000 antes del 1º de abril de 2006 .
De conformidad con las disposiciones vigentes, el número mínimo de afiliados con los que podrán operar las Administradoras del Régimen Subsidiado Indígenas, será concertado entre el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y los Pueblos Indígenas teniendo en cuenta sus especiales condiciones de ubicación geográfica y número de habitantes indígenas en la región, pero en todo caso, por lo menos el 60% de los afiliados de la EPS o ARS indígena deberá pertenecer a Pueblos Indígenas tradicionalmente reconocidos". (Subraya y negrilla fuera de texto).
Así mismo, en el artículo 3° del Decreto 515 de 2004, se determinaron las condiciones para la habilitación, determinando que las condiciones de operación y permanencia, incluyen:
1. Capacidad Técnico - Administrativa
2. Capacidad Financiera
3. Capacidad Tecnológica y Científica
"Artículo 3
°. Condiciones para la Habilitación. Las condiciones de operación y de permanencia, incluyen la capacidad técnico-administrativa, financiera, tecnológica y científica."3.1. Condiciones de capacidad técnico-administrativa. Es el conjunto de requisitos establecidos por el Ministerio de la Protección Social, relacionados con la organización administrativa y sistema de información de la respectiva entidad, así como los procesos para el cumplimiento de sus responsabilidades en mercadeo, información y educación al usuario, afiliación y registro en cada área geográfica.
"3.2. Condiciones de capacidad financiera. Son los requisitos establecidos por el Ministerio de la Protección Social para acreditar la capacidad financiera necesaria para garantizar la operación y permanencia de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado.
"3.3. Condiciones de capacidad tecnológica y científica. Son aquellas establecidas por el Ministerio de la Protección Social como indispensables para la administración del riesgo en salud, la organización de la red de prestadores de servicios y la prestación de los planes de beneficios en cada una de las áreas geográficas".
Igualmente, el decreto en mención, dispuso en su Capítulo II lo referente a las condiciones de operación –artículos 4°, 5° modificado por el artículo 2° del Decreto 3556 de 2008, y 6°–, y en el Capítulo III lo concerniente a las condiciones de permanencia, –artículos 7°, 8° modificado por el artículo 3° del Decreto 3556 de 2008 y 9°–, estableciendo de manera taxativa requerimientos mínimos para cada una de ellas, en cumplimiento de condiciones de capacidad técnico-administrativa, tecnológica y científica y financiera.
"Artículo 4
°. Capacidad Técnico-Administrativa. Las condiciones de capacidad técnico-administrativa, deberán tener en cuenta, como mínimo, las siguientes:"4.1. La estructura organizacional en la cual se identifiquen con claridad las áreas que tienen bajo su responsabilidad, los procesos mediante los cuales se cumplen las funciones de afiliación, registro y carnetización, organización, contratación del aseguramiento y prestación de los servicios del plan de beneficios en condiciones de calidad, administración del riesgo y defensa de los derechos del usuario por cada área geográfica.
"4.2. El diseño, diagramación, documentación y aprobación de los manuales de procesos y procedimientos para la afiliación y registro de los afiliados; la verificación de las condiciones socioeconómicas de sus afiliados; la promoción de la afiliación al Sistema, el suministro de información y educación a sus afiliados; la evaluación de la calidad del aseguramiento; la autorización y pago de servicios de salud a través de la red de prestadores; y, la atención de reclamaciones y sugerencias de los afiliados.
"4.3. El diseño y plan operativo para la puesta en funcionamiento de un sistema de información que demuestre la confiabilidad y seguridad del registro, captura, transmisión, validación, consolidación, reporte y análisis de los datos como mínimo sobre los afiliados, incluidos procedimientos de verificación de multiafiliados; los recursos recibidos por concepto de la unidad de pago por capitación; la red de prestadores de servicios de salud; la prestación de servicios; la administración del riesgo en salud; el sistema de calidad; y, la información financiera y contable.
"4.4. El diseño, diagramación, documentación y aprobación de los manuales del sistema de garantía de calidad de los procesos técnico-administrativos y de aseguramiento.
"4.5. El sistema de comunicación y atención eficiente para que los usuarios conozcan el valor de los pagos moderadores y demás pagos compartidos.
"4.6. La liquidación de los contratos de administración del régimen subsidiado. Incumplen las condiciones técnico-administrativas de operación las ARS que por causas imputables a ellas, no hayan liquidado los contratos de administración de régimen subsidiado.
"Artículo 5
°. Modificado por el artículo 2° del Decreto 3556 de 2008. Capacidad Financiera. De conformidad con lo previsto en el artículo 180 de la Ley 100 de 1993, las condiciones de capacidad financiera deberán tener en cuenta el margen de solvencia y el capital o fondo social mínimo que, de acuerdo con la naturaleza jurídica de la entidad, garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad según lo establecido en las disposiciones vigentes y lo que establezca el Ministerio de la Protección Social en proporción al número de afiliados y la constitución de una cuenta independiente de sus rentas y bienes para la administración de los recursos del régimen subsidiado, según el caso.Para estos efectos,
el margen de solvencia es la liquidez que deben tener las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, EPS-S para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios en los términos establecidos en el Decreto 882 de 1998. Se entiende por liquidez la capacidad de pago que tienen las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado para cancelar, en un término no superior a 30 días calendario, a partir de la fecha establecida para el pago, las cuentas de los proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o usuarios, conforme a los parámetros que señale la Superintendencia Nacional de Salud.Conforme a lo previsto en el artículo 3° del Decreto 3260 de 2004, cuando la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado no solicite el giro directo de los recursos en el caso del numeral 1 del presente artículo, no podrá acogerse a lo previsto en el parágrafo del artículo 2° del Decreto 882 de 1998". (Negrilla y Subraya fuera de texto).
"Artículo 6
°. Capacidad Tecnológica y Científica. Las condiciones en materia de capacidad tecnológica y científica, deberán tener en cuenta, como mínimo, las siguientes:"6.1. El diseño, documentación y aprobación de los manuales de procesos y procedimientos para la planeación y prestación de los servicios de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
"6.2. La conformación de la red de prestadores, con servicios habilitados directamente por el operador primario en la región, adecuada para operar en condiciones de calidad.
"6.3. El diseño, documentación y aprobación de los manuales de procesos y procedimientos de selección de prestadores, así como de los mecanismos y procedimientos de contratación y de pago a los mismos que procuren el equilibrio contractual, y garanticen la calidad y el acceso a los servicios.
"6.4. El diseño, documentación y aprobación de los manuales de procesos y procedimientos de referencia y contrarreferencia de pacientes.
"6.5. El diseño, documentación y aprobación de los manuales del sistema de garantía de calidad en la prestación de los servicios incluidos en el plan de beneficios.
"6.6. Los instrumentos, procesos y procedimientos para la evaluación y seguimiento de los indicadores y las variables que alimentan la Nota Técnica del plan de beneficios.
"Parágrafo. Se entiende prohibida toda clase de práctica que genere mecanismos de intermediación entre las ARS y los prestadores de servicios de salud, esto es, la contratación que realice una ARS con una institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladándole los costos de administración, y reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman la red de prestadores de servicios de salud de la ARS, esto, es al prestador primario habilitado. La práctica de estos mecanismos de intermediación impedirá la habilitación de la ARS.".
El artículo 2º del Decreto 3556 de 2008, que modifica el artículo 5º del Decreto 515 de 2004 establece, que de conformidad con lo previsto en el artículo 180 de la Ley 100 de 1993, las condiciones de capacidad financiera de las EPS-S, deberán tener en cuenta el margen de solvencia y el capital o fondo social mínimo que, de acuerdo con la naturaleza jurídica de la entidad, garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad según lo establecido en las disposiciones vigentes y lo que establezca el Ministerio de Salud y de Protección Social en proporción al número de afiliados y la constitución de una cuenta independiente de sus rentas y bienes para la administración de los recursos del régimen subsidiado, según el caso.
La Superintendencia Nacional de Salud conforme al numeral 5, del artículo 5º del Decreto 1804 de 1999, autorizará la operación del régimen subsidiado a las entidades, que cumplan entre otros, el requisito de acreditar y mantener como mínimo un patrimonio equivalente a 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes para la operación del régimen subsidiado. Serán procedentes los aportes en especie, los cuales se podrán efectuar en la forma de inmuebles con destino a la sede, así como de los bienes necesarios para la organización administrativa y financiera de la entidad. Para efecto del cálculo del capital mínimo a que se refiere el presente decreto, los bienes que se aporten en especie solamente se computarán hasta por un valor que en ningún caso podrá superar al cincuenta por ciento (50%) del capital mínimo exigido, los cuales serán tomados por el valor en libros.
Conforme al parágrafo del artículo 5º del Decreto 1804 de 1999, cuando la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado posea red prestadora de servicios de salud, deberá establecer una separación de cuentas entre el patrimonio destinado a la actividad de la EPS-S y el patrimonio que tenga por objeto la prestación del servicio. Cuando la EPS-S, opere en el régimen contributivo, deberá administrar los recursos del régimen subsidiado en cuentas independientes.
De otro lado, la Superintendencia Nacional de Salud expidió la Resolución 2094 de 2010 por medio de la cual se establece el cálculo del Margen de Solvencia, para las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, con la siguiente estructura:
Entidades Promotoras de Salud Privada
Por su parte, al hacer referencia a las condiciones de habilitación, en relación con los requisitos de permanencia, el Decreto 515 de 2004, estableció lo siguiente:
"Artículo 7°. Condiciones de Capacidad Técnico-Administrativa. Para su permanencia, en cada una de las áreas geográficas, respecto de las cuales estén habilitadas para operar, las entidades Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS, deberán demostrar, como mínimo, las siguientes condiciones técnico-administrativas:
"7.1. La implementación, ejecución, cumplimiento y actualización permanente de las condiciones técnico - administrativas de operación.
"7.2. La entrega en forma oportuna, veraz y consistente, de los reportes de información requerida por el Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud.
(Se resalta fuera del texto)."7.3. La implementación y funcionamiento de los procesos y procedimientos que garanticen el cumplimiento de las condiciones contractuales y los pagos acordados con los prestadores.
"7.4 El cumplimiento del número mínimo de afiliados exigidos para la operación como entidades administradoras del régimen subsidiado, establecidos en el presente decreto.
"7.5. La puesta en funcionamiento de los mecanismos que permitan la participación e intervención de la comunidad afiliada en la gestión de servicios de salud de las entidades de que trata el presente decreto y la protección y defensa de los usuarios afiliados a la entidad.
"Artículo 8°. Modificado por el artículo 3° del Decreto 3556 de 2008, Condiciones de Capacidad Financiera. Para su permanencia, las Entidades de que trata el presente decreto, deberán demostrar las condiciones financieras que dieron lugar a la habilitación para operar, mediante el cumplimiento, como mínimo, de las siguientes obligaciones:
8.1. Presentar dentro de los términos establecidos por la Superintendencia Nacional de Salud los estados financieros debidamente certificados y dictaminados por el revisor fiscal y de conformidad con el Plan Único de Cuentas definido por la Superintendencia Nacional de Salud.
8.2. Acreditar el monto de patrimonio mínimo previsto en las disposiciones legales correspondientes a la naturaleza jurídica de cada entidad, con la periodicidad que para tal efecto establezca la Superintendencia Nacional de Salud.
8.3. Acreditar y mantener el margen de solvencia, conforme a las disposiciones vigentes.
8.4. Acreditar el cumplimiento de las disposiciones relativas a las reservas, provisiones y operaciones financieras y de inversiones, contempladas en las normas vigentes. La Superintendencia Nacional de Salud podrá establecer provisiones y reservas especiales cuando las condiciones de la entidad o del Sistema lo requieran".
"Artículo 9
°. Condiciones de Capacidad Tecnológica y Científica. Las Entidades de que trata el presente decreto, deberán demostrar para su permanencia en cada una de las áreas geográficas en las cuales está habilitada para operar, como mínimo, las siguientes condiciones:"9.1. La implementación y mantenimiento de la capacidad tecnológica y científica, acreditada para efectos de su operación.
"9.2. El cumplimiento de las metas de protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública incluidas en el plan de beneficios.
"9.3. La implementación y funcionamiento de los procesos y procedimientos para la administración del riesgo en salud de sus afiliados.
"9.4. La operación y adecuación de la red de prestadores de servicios y del sistema de referencia y contrarreferencia, acorde con el perfil sociodemográfico y epidemiológico de los afiliados, que garantice la suficiencia, integralidad, continuidad, accesibilidad y oportunidad.
"9.5. La implementación del sistema de garantía de calidad en la prestación de los servicios incluidos en el plan de beneficios.".
Ahora bien, según lo dispone el Decreto 515 de 2004, artículo 10, la entidad competente para otorgar la habilitación a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, es la Superintendencia Nacional de Salud, y en consecuencia, es la responsable de verificar el cumplimiento de las condiciones del proceso de habilitación y de las condiciones de capacidad que las integran.
Concomitantemente y en aras de establecer parámetros claros en la verificación de los estándares de operación y permanencia para las condiciones de Capacidad Técnico- Administrativa, Capacidad Financiera y Capacidad Tecnológica y Científica, el Ministerio de la Protección Social hoy de Salud y Protección Social, expidió la Resolución número 581 del 5 de marzo de 2004,
"por la cual se adopta el manual de estándares que establece las condiciones de capacidad técnico-administrativa, tecnológica y científica para la habilitación de las entidades administradoras de Régimen Subsidiado." Estableciendo en su anexo técnico de verificación, que: "Para la administración del Régimen Subsidiado en Salud, se requiere que la entidad interesada en ello, esté habilitada conforme lo dispone el Decreto 515 de 2004. Para establecer dicha habilitación, las entidades deben cumplir los estándares agrupados en las condiciones de capacidad técnico administrativa, y de capacidad tecnológica y científica.".Finalmente, valga decir que con el Decreto 3556 del 16 de septiembre de 2008, se modificó parcialmente el Decreto 515 de 2004, y que con la Resolución 1189 de 2004, se modificó la Resolución 581 de 2004.
Por su parte, la Resolución 581 de 2004 del Ministerio de la Protección Social hoy de Salud y Protección Social,
"por la cual se adopta el manual de Estándares que establece las condiciones de capacidad técnico-administrativa, tecnológica y científica para la habilitación de las entidades administradoras de Régimen Subsidiado", establece en su Anexo número 1 la documentación que se debe presentar para la obtención de autorización de funcionamiento de una Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, así:"La entidad que esté interesada en actuar como administradora del Régimen Subsidiado, deberá presentar la documentación con las especificaciones que se describen a continuación:
1. Carta de solicitud de autorización y expedición del certificado de funcionamiento dirigida al Superintendente Nacional de Salud y suscrita por el representante legal de la entidad, que contenga:
– La razón social de la entidad que solicita la autorización.
– El tipo de entidad en la que solicita la autorización para actuar como ARS, especificando si se trata de una Empresa Solidaria de Salud, Caja de Compensación Familiar, Entidad Promotora de Salud, o ARS indígena.
2. El documento con la descripción del plan que ofrece (Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado).
3. El documento que certifique la existencia y representación legal de acuerdo con la naturaleza jurídica.
4. Copia de los estatutos de la entidad, aprobados por el órgano directivo facultado y por la autoridad competente según la naturaleza jurídica.
5. Copia del acta de conformación de la Junta Directiva.
6. Hoja de vida de las personas que se han asociado, miembros de Junta Directiva y de las que actúan como administradores, y del representante legal.
7. Certificación de cada representante legal, miembros de junta directiva u organismos directivos, administradores o socios, de no encontrarse incursos en las incompatibilidades descritas en los estándares.
8. Estructura organizacional identificando relación funcional entre la sede central, regionales, seccionales y/o sucursales si las hubiese.
9. El documento que contenga el mapa de procesos de la entidad en el cual se especifique:
– El responsable de cada proceso descrito, en el que se identifique: El nombre y el cargo que ocupa.
– La descripción de cada uno de los procesos definidos como obligatorios en los estándares de habilitación de operación de Administradoras del Régimen Subsidiado.
10. Reporte de los departamentos y municipios donde solicita operar. Se especificará cada municipio con el código del departamento y del municipio y el volumen real y potencial de afiliados para cada municipio (en caso de no estar operando antes de la solicitud solo se especificará el potencial de afiliados).
11. Base de datos de municipios donde solicita operar, identificando para cada uno, los prestadores de primer nivel, de segundo nivel del municipio o donde se remiten los pacientes, de tercer nivel o donde se remiten los pacientes, donde se atienden los pacientes con patologías catastróficas o de alto costo del municipio o donde se remiten los pacientes, el tipo de contratación que utilizará con cada prestador y si se trata de un Prestador de Servicios de Salud filial o propio de una Administradora del Régimen Subsidiado.
12. El documento que describa la demanda potencial de servicios, la oferta de prestadores, y la relación entre estas.
13. El documento en el que se describa cada uno de los tipos de contratación que utilizará con los prestadores.
14. El documento que describa el sistema de información con las especificaciones exigidas en el estándar.
15. El documento que describa el o los modelos de atención con las especificaciones definidas en los estándares de habilitación.
16. El documento que describa los Programas de Promoción y Prevención con las especificaciones definidas en los estándares de habilitación.
17. El documento que describa el sistema de calidad de la entidad con las especificaciones definidas en los estándares de habilitación.
18. El documento que contenga la nota técnica de la entidad con las especificaciones definidas en los estándares de habilitación.
La Superintendencia Nacional de Salud definirá y solicitará los contenidos de la información de reporte periódico por parte de las administradoras de Régimen Subsidiado con las siguientes características:
Las entidades deberán reportar los cambios de la información presentada para la solicitud de la autorización así:
1. Cambios en la conformación de la Junta Directiva.
2. Cambios de las personas que se han asociado, miembros de Junta Directiva y de las que actúan como administradores y representante legal. Las modificaciones de personas en estos cargos deberán reportarse acompañadas de la declaración de no estar incurso en las inhabilidades definidas en los estándares.
3. Cambios en la estructura organizacional de la sede central, regionales, seccionales y/o sucursales si las hubiese.
4. Cambios en el mapa de procesos de la entidad y/o en los responsables de los procesos.
5. Cambios en los municipios donde opera. Por terminación del servicio o por nueva cobertura.
6. Cambios en la base de datos de municipios donde opera, de los prestadores contratados o retirados de la red, o del tipo de contratación.
7. Cambios en el sistema de información.
8. Cambios en los modelos de atención.
9. Cambios en los programas de Promoción y Prevención.
10. Cambios en el sistema de calidad.
11. Cambios en la nota técnica de la entidad.
La superintendencia definirá los contenidos y la periodicidad de la información a reportar.".
Mientras que la Resolución 1189 de 2004, "
por la cual se modifica parcialmente el Manual de Estándares de la Resolución 581 de 2004", consagra en el artículo 1°, lo siguiente:"Artículo 1º. Modificar el numeral 1.2 estructura de los estándares del Manual de Estándares adoptados mediante la Resolución 581 de 2004, el cual quedará así:
"1.2 Estructura de los estándares
Los estándares están organizados en dos grandes categorías:
Estándares de Operación, los cuales deberán ser cumplidos por las Administradoras del Régimen Subsidiado antes de su operación, y para que las entidades sean autorizadas.
Estándares de Permanencia, los cuales deberán ser cumplidos mientras dure la operación de las Administradoras del Régimen Subsidiado. Estos estándares tienen la misma organización de los de operación pero son formulados como estándares de proceso y serán evaluados durante la operación de las Administradoras del Régimen Subsidiado.
Su incumplimiento acarreará la revocatoria de la autorización sin perjuicio de las sanciones en materia administrativa, fiscal, civil y penal a que hubiere lugar.
Cada una de las categorías de estándares se organiza en dos tipos de condiciones:".
Mediante los Decretos 1804 de 1999, 515 de 2004, 506, 3010 y 3880 de 2005, las Resoluciones 581 y 1189 de 2004, se define y reglamentan las condiciones y procedimientos de habilitación, para la operación y permanencia de las EPS del régimen subsidiado. La habilitación se otorgará siempre y cuando las respectivas entidades demuestren las condiciones y operación exigidas y reporten a la Superintendencia Nacional de Salud,
la información que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social, ya que la Superintendencia Nacional de Salud, será la entidad competente para habilitar a estas Entidades. La habilitación estará vigente, en tanto se mantengan las condiciones de
permanencia exigidas.Para efectos de la habilitación, las entidades deberán demostrar el cumplimiento de condiciones de capacidad técnico administrativa, de capacidad financiera y de capacidad tecnológica y científica, con el propósito de garantizar la administración del riesgo en salud de sus afiliados y la organización de la prestación de los servicios salud.
Las condiciones para la habilitación serán:
a) Condiciones de operación:
Que se constituyen como estándares de estructura dirigidos a habilitar la idoneidad de las entidades para la administración del riesgo en salud en cada una de las áreas geográficas donde va a operar;b) Condiciones de permanencia:
Las cuales se establecen como estándares de proceso y resultados, dirigidos a la evaluación del funcionamiento de las Entidades en el ejercicio de su objeto social en cada una de las áreas geográficas que le fueron habilitadas. El cumplimiento de estas condiciones se deberá demostrar y mantener en forma continua y posterior al cumplimiento con las condiciones de habilitación;c) Condiciones de Salida:
Tales como la verificación de cualesquiera de las causales de revocatoria de la habilitación o la acreditación de las situaciones que determinan el retiro voluntario de las entidades.Estas entidades, una vez habilitadas, serán evaluadas por la Superintendencia Nacional
de Salud, teniendo en cuenta el mantenimiento de las condiciones de permanencia, los resultados de las encuestas de satisfacción del usuario, los resultados de los indicadores del estado de salud y calidad de la atención, y la verificación de la Superintendencia Nacional de Salud frente al manejo de quejas, reclamos y acciones de tutela.Las prácticas no autorizadas, impiden los monopolios en el Sistema, la prohibición de alianzas que afecten calidad y la celebración de convenios o franquicias, en donde se
trasladan responsabilidades y no se asuma por completo el aseguramiento y manejo del riesgo en salud de los afiliados al Sistema.De conformidad con lo previsto en la Circular Única, esto es, la Circular 047 de 2007, Capítulo I del Título II Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), numeral 1.9. Sistema Único de Habilitación Empresas Promotoras de Salud del Régimen
Subsidiado, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, las siguientes son las reglas para la obtención de la autorización de funcionamiento:"El Decreto 515 de 2004 (modificado por el Decreto 506 de 2005), tiene por objeto definir las condiciones y procedimientos de habilitación y revocatoria de habilitación de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado (a partir de la Ley 1122 de 2007 denominadas Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado).
Para garantizar la administración del riesgo en salud de sus afiliados y la organización de la prestación de los servicios de salud, las entidades objeto del presente decreto, deberán dar cumplimiento a las siguientes condiciones:
De operación: Necesarias para determinar la idoneidad de las EPS-S para la administración del riesgo en salud en cada una de las áreas geográficas donde va a operar.
De permanencia: Necesarias para que el funcionamiento de las EPS-S, en desarrollo de su objeto social y respecto de cada una de las áreas geográficas que le fueron habilitadas, se ajuste a las condiciones de operación. El cumplimiento de las condiciones de permanencia se deberá demostrar y mantener durante todo el tiempo de operación.
Para su permanencia y operación en más de una de las regiones que establezca el CNSSS deberán acreditar como mínimo un número de 400.000 afiliados.
Para su permanencia y operación en una sola de las regiones que establezca el CNSSS deberán acreditar como mínimo un número de 150.000.
Para la operación del Régimen Subsidiado se debe acreditar y mantener como mínimo un patrimonio equivalente a 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes Serán procedentes los aportes en especie, los cuales se podrán efectuar en la forma de inmuebles con destino a la sede, así como de los bienes necesarios para la organización administrativa y financiera de la entidad. Para efecto del cálculo del capital mínimo los bienes que se aporten en especie solamente se computarán hasta por un valor que en ningún caso podrá superar al cincuenta por ciento (50%) del capital mínimo exigido, los cuales serán tomados por el valor en libros.
De conformidad con las disposiciones vigentes, el número mínimo de afiliados con los que podrán operar las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado Indígenas, será concertado entre el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y los Pueblos Indígenas teniendo en cuenta sus especiales condiciones de ubicación geográfica y número de habitantes indígenas en la región, pero en todo caso, por lo menos el 60% de los afiliados de la EPS-S indígena deberá pertenecer a Pueblos Indígenas tradicionalmente reconocidos.
1.9.1. Condiciones para la habilitación
Las condiciones de operación y de permanencia, incluyen la capacidad técnico-administrativa, financiera, tecnológica y científica.
1.9.1.1. Condiciones de capacidad técnico-administrativa
Conjunto de requisitos establecidos por el Ministerio de la Protección Social, relacionados con la organización administrativa y sistema de información de la respectiva entidad, así como los procesos para el cumplimiento de sus responsabilidades en mercadeo, información y educación al usuario, afiliación y registro en cada área geográfica.
1.9.1.2. Condiciones de capacidad financiera
Requisitos establecidos por el Ministerio de la Protección Social para acreditar la capacidad financiera necesaria para garantizar la operación y permanencia de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado.
1.9.1.3. Condiciones de capacidad tecnológica y científica
Son aquellas establecidas por el Ministerio de la Protección Social como indispensables para la administración del riesgo en salud, la organización de la red de prestadores de servicios y la prestación de los planes de beneficios en cada una de las áreas geográficas.
1.9.2. Condiciones de operación
1.9.2.1. Capacidad técnico-administrativa
Las condiciones de capacidad técnico-administrativa, deberán tener en cuenta, como mínimo, las siguientes:
1.9.2.1.1. La estructura organizacional en la cual se identifiquen con claridad las áreas que tienen bajo su responsabilidad, los procesos mediante los cuales se cumplen las funciones de afiliación, registro y carnetización, organización, contratación del aseguramiento y prestación de los servicios del plan de beneficios en condiciones de calidad, administración del riesgo y defensa de los derechos del usuario por cada área geográfica.
1.9.2.1.2. El diseño, diagramación, documentación y aprobación de los manuales de procesos y procedimientos para la afiliación y registro de los afiliados; la verificación de las condiciones socioeconómicas de sus afiliados; la promoción de la afiliación al Sistema, el suministro de información y educación a sus afiliados; la evaluación de la calidad del aseguramiento; la autorización y pago de servicios de salud a través de la red de prestadores; y, la atención de reclamaciones y sugerencias de los afiliados.
1.9.2.1.3. El diseño y plan operativo para la puesta en funcionamiento de un sistema de información que demuestre la confiabilidad y seguridad del registro, captura, transmisión, validación, consolidación, reporte y análisis de los datos como mínimo sobre los afiliados, incluidos procedimientos de verificación de multiafiliados; los recursos recibidos por concepto de la unidad de pago por capitación; la Red de Prestadores de Servicios de Salud; la prestación de servicios; la administración del riesgo en salud; el sistema de calidad; y, la información financiera y contable.
1.9.2.1.4. El diseño, diagramación, documentación y aprobación de los manuales del sistema de garantía de calidad de los procesos técnico-administrativos y de aseguramiento.
1.9.2.1.5. El sistema de comunicación y atención eficiente para que los usuarios conozcan el valor de los pagos moderadores y demás pagos compartidos.
1.9.2.1.6. La liquidación de los contratos de administración del Régimen Subsidiado. Incumplen las condiciones técnico-administrativas de operación de las ARS que por causas imputables a ellas, no hayan liquidado los contratos de administración de Régimen Subsidiado.
1.9.2.2. Capacidad financiera
Las condiciones de capacidad financiera, deberán tener en cuenta, el capital o fondo social mínimo que de acuerdo con la naturaleza jurídica de la entidad, garantice la viabilidad económica y financiera de la entidad según lo establecido en las disposiciones vigentes y lo que establezca el Ministerio de la Protección Social en proporción al número de afiliados, y la constitución de una cuenta independiente de sus rentas y bienes para la administración de los recursos del Régimen Subsidiado, según el caso.
En el Régimen Subsidiado el margen de solvencia debe entenderse como la liquidez que deben tener las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S), cualquiera que sea su forma legal, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios en los términos establecidos en el Decreto 882 de 1998.
1.9.2.3. Capacidad tecnológica y científica
Las condiciones en materia de capacidad tecnológica y científica, deberán tener en cuenta, como mínimo, las siguientes:
1.9.2.3.1. El diseño, documentación y aprobación de los Manuales de Procesos y Procedimientos para la Planeación y Prestación de los Servicios de Promoción de la Salud, Prevención de la Enfermedad, Diagnóstico, Tratamiento y Rehabilitación.
1.9.2.3.2. La conformación de la red de prestadores, con servicios habilitados directamente por el operador primario en la región, adecuada para operar en condiciones de calidad.
1.9.2.3.3. El diseño, documentación y aprobación de los manuales de procesos y procedimientos de selección de prestadores, así como de los mecanismos y procedimientos de contratación y de pago a los mismos que procuren el equilibrio contractual, y garanticen la calidad y el acceso a los servicios.
1.9.2.3.4. El diseño, documentación y aprobación de los manuales de procesos y procedimientos de referencia y contrarreferencia de pacientes.
1.9.2.3.5. El diseño, documentación y aprobación de los manuales del sistema de garantía de calidad en la prestación de los servicios incluidos en el plan de beneficios.
1.9.2.3.6. Los instrumentos, procesos y procedimientos para la evaluación y seguimiento de los indicadores y las variables que alimentan la Nota Técnica del plan de beneficios.
Se entiende prohibida toda clase de práctica que genere mecanismos de intermediación entre las EPS-S y los prestadores de servicios de salud, esto es, la contratación que realice una EPS-S con una institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue a su vez de coordinar la red de prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladándole los costos de administración, y reduciendo el pago que por salud
debe reconocer a quienes conforman la Red de Prestadores de Servicios de Salud de la EPS-S, esto, es, al prestador primario habilitado. La práctica de estos mecanismos de intermediación impedirá la habilitación de la EPS-S.
1.9.3. Condiciones de permanencia
1.9.3.1. Condiciones de capacidad técnico-administrativa
Para su permanencia, en cada una de las áreas geográficas, respecto de las cuales estén habilitadas para operar, las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, EPS-S, deberán demostrar, como mínimo, las siguientes condiciones técnico-administrativas:
1.9.3.1.1. La implementación, ejecución, cumplimiento y actualización permanente de las condiciones técnico-administrativas de operación.
1.9.3.1.2. La entrega en forma oportuna, veraz y consistente, de los reportes de información requerida por el Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud.
1.9.3.1.3. La implementación y funcionamiento de los procesos y procedimientos que garanticen el cumplimiento de las condiciones contractuales y los pagos acordados con los prestadores.
1.9.3.1.4. El cumplimiento del número mínimo de afiliados exigidos para la operación como entidades administradoras del Régimen Subsidiado, establecidos en el presente decreto.
1.9.3.1.5. La puesta en funcionamiento de los mecanismos que permitan la participación e intervención de la comunidad afiliada en la gestión de servicios de salud de las entidades de que trata el presente decreto y, la protección y defensa de los usuarios afiliados a la entidad.
1.9.3.2. Condiciones de capacidad financiera
Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, deberán demostrar las condiciones que dieron lugar a la habilitación para operar, mediante el cumplimiento, como mínimo, de las siguientes obligaciones:
1.9.3.2.1. Presentar dentro de los términos establecidos por la Superintendencia Nacional de Salud los estados financieros debidamente certificados y dictaminados por el Revisor Fiscal y de conformidad con el Plan Único de Cuentas definido.
1.9.3.2.2. Acreditar el monto de capital mínimo previsto en las disposiciones legales correspondientes a la naturaleza jurídica de cada entidad, con la periodicidad que para tal efecto establezca la Superintendencia Nacional de Salud.
1.9.3.2.3. Acreditar y mantener en forma permanente, el patrimonio mínimo saneado que para el efecto se señale por las autoridades competentes.
1.9.3.2.4. Acreditar y mantener el margen de solvencia, conforme a las disposiciones vigentes.
1.9.3.2.5. Acreditar el cumplimiento de las disposiciones relativas a las reservas, provisiones y operaciones financieras y de inversiones, contempladas en las normas vigentes. La Superintendencia Nacional de Salud podrá establecer provisiones y reservas especiales cuando las condiciones de la entidad o del Sistema lo requieran.
1.9.3.3. Condiciones de capacidad tecnológica y científica
Las Entidades deberán demostrar para su permanencia en cada una de las áreas geográficas en las cuales están habilitadas para operar, como mínimo, las siguientes condiciones:
1.9.3.3.1. La implementación y mantenimiento de la capacidad tecnológica y científica, acreditada para efectos de su operación.
1.9.3.3.2. El cumplimiento de las metas de protección específica, detección temprana y atención de las enfermedades de interés en salud pública incluidas en el plan de beneficios.
1.9.3.3.3. La implementación y funcionamiento de los procesos y procedimientos para la administración del riesgo en salud de sus afiliados.
1.9.3.3.4. La operación y adecuación de la red de prestadores de servicios y del Sistema de Referencia y Contrarreferencia, acorde con el perfil sociodemográfico y epidemiológico de los afiliados, que garantice la suficiencia, integralidad, continuidad, accesibilidad y oportunidad.
1.9.3.3.5. La implementación del sistema de garantía de calidad en la prestación de los servicios incluidos en el plan de beneficios.
1.9.4. Procedimiento para la habilitación y verificación del cumplimiento de las condiciones de habilitación.
El artículo 10 del Decreto 515 de 2004, establece que la Superintendencia Nacional de Salud será la entidad competente para habilitar a las EPS-S. Así mismo la norma determina que además de los requisitos ya existentes las entidades que soliciten la autorización para operar como EPS-S deberán acreditar las condiciones de operación previstas en el decreto en mención.
Una vez habilitadas, las entidades presentarán ante la Superintendencia Nacional de Salud, la información que demuestre el cumplimiento de las condiciones de permanencia, dentro de los seis (6) meses siguientes al otorgamiento de la habilitación. Vencido dicho plazo, sin que se cumplan las condiciones de permanencia, la Superintendencia Nacional de Salud procederá a la revocatoria de la habilitación respectiva.
La Superintendencia Nacional de Salud realizará como mínimo en forma anual el monitoreo de la entidad habilitada, para evaluar el cumplimiento de las condiciones de permanencia previstas en el presente decreto.
En caso de verificarse deficiencias o irregularidades en el cumplimiento de tales condiciones, la Superintendencia Nacional de Salud adoptará las medidas a que hubiere lugar, de acuerdo con las facultades establecidas en las disposiciones vigentes.".
La Superintendencia Nacional de Salud autorizará la operación del régimen subsidiado a las entidades que además de lo anterior citado, reúnan los siguientes requisitos, según lo definido por el artículo 5° del Decreto 1804 de 1999, que a su tenor reza:
"1. Tener personería jurídica y estar organizadas como entidades promotoras de salud o empresas solidarias de salud. Estas últimas deberán estar constituidas como cooperativas, asociaciones mutuales o asociaciones de cabildos o resguardos indígenas.
2. Tener una razón social que la identifique como EPS del Sistema General de Seguridad Social en Salud o ESS.
3. Tener como objeto garantizar y organizar la prestación de los servicios incluidos en el POS-S. En consecuencia deberá afiliar y carnetizar a la población beneficiaria de subsidios en salud y administrar el riesgo en salud de esta población.
4. Disponer de una organización administrativa y financiera que le permita cumplir con sus funciones y responsabilidades, en especial, un soporte informático que permita operar en forma oportuna una base de datos actualizada de sus afiliados y sus características socioeconómicas y contar con un sistema de evaluación de la calidad de los servicios ofrecidos.
5.
Acreditar y mantener como mínimo un patrimonio equivalente a 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes para la operación del régimen subsidiado. Serán procedentes los aportes en especie, los cuales se podrán efectuar en la forma de inmuebles con destino a la sede, así como de los bienes necesarios para la organización administrativa y financiera de la entidad. Para efecto del cálculo del capital mínimo a que se refiere el presente decreto, los bienes que se aporten en especie solamente se computarán hasta por un valor que en ningún caso podrá superar al cincuenta por ciento (50%) del capital mínimo exigido, los cuales serán tomados por el valor en libros.Parágrafo 1°. Cuando la administradora del régimen subsidiado posea red prestadora deberá establecer una separación de cuentas entre el patrimonio destinado a la actividad de la entidad Administradora del Régimen Subsidiado y el patrimonio que tenga por objeto la prestación del servicio. Cuando la entidad opere en el régimen contributivo, deberá administrar los recursos del régimen subsidiado en cuentas independientes." (Subrayado y Negrilla Nuestro).
De conformidad con el Decreto 1804 de 1999, artículo 4°, son obligaciones de las entidades administradoras del régimen subsidiado hoy EPS-S, las siguientes:
"1. Promover la afiliación de la población beneficiaria del régimen subsidiado, garantizando la libre elección por parte del beneficiario.
2. Afiliar a la población beneficiaria de subsidios y entregar el carné correspondiente que lo acredita como afiliado, en los términos fijados por las normas vigentes.
3. Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, como aseguradoras y administradoras que son, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas.
4. Informar al beneficiario sobre aquellos aspectos relacionados con el contenido del POS-S, procedimientos para la inscripción, redes de servicios con que cuenta, deberes y derechos dentro del SGSSS, así como el valor de las cuotas moderadoras y copagos que debe pagar.
5. Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con instituciones prestadoras de servicios y con profesionales de salud, implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud.
6. Asegurar los riesgos derivados de la atención de enfermedades de alto costo, calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo con las condiciones señaladas en el presente decreto.
7. Suministrar oportunamente a las Direcciones de Salud la información relacionada con sus afiliados y verificar en el momento de la afiliación que estas personas se encuentran dentro de la población prioritaria para la asignación de subsidios, conforme los listados entregados por las entidades territoriales.
8. Establecer el sistema de administración financiera de los recursos provenientes del subsidio a la demanda.
9. Organizar estrategias destinadas a proteger la salud de sus beneficiarios que incluya las acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación dentro de los parámetros de calidad y eficiencia.
10. Informar a la Superintendencia Nacional de Salud, al Ministerio de Salud, a las entidades territoriales y demás autoridades correspondientes las irregularidades que se presenten en la operación del régimen subsidiado, en especial aquellos aspectos relacionados con los procesos de identificación, afiliación, carnetización de los beneficiarios de subsidios y deficiencia en la red prestadora de servicios, independientemente de las acciones internas que adelante para establecer las responsabilidades personales o institucionales y para la adopción de los correctivos correspondientes.
11. Cumplir con las disposiciones legales y las contenidas en el presente decreto".
3.1.2.2. Autorización de Operación Regional de las EPS-S
De otro lado, según lo establecido por el
inciso 2° del artículo 3° del Acuerdo 294 del CNSSS, en el proceso de operación regional del régimen subsidiado, en cada región se buscaría la presencia de los distintos tipos de EPS-S según su naturaleza jurídica, esto es al menos:1. Una EPS indígena.
2. Una EPS pública del orden nacional.
3. Una Empresa Solidaria de Salud.
4. Una Caja de Compensación Familiar.
5. Una EPS privada, y
6. Una EPS pública o mayoritariamente pública del orden departamental o municipal de la respectiva región.
De otro lado, a partir del 1° de octubre de 2005 el régimen subsidiado de salud opera de manera regional de conformidad con las reglas que se establecieron en su momento en el Acuerdo 294 del CNSSS. La operación regional significa que los municipios solo podrán contratar el régimen subsidiado con las EPS-S que mediante la convocatoria cuyas bases se señalan en dicho acuerdo, hayan sido seleccionadas para operar en la respectiva región y que los beneficiarios del subsidio solo podrán escoger una EPS-S entre aquellas seleccionadas en la región.
Para seleccionar las EPS del régimen subsidiado debía realizarse el procedimiento establecido en el Acuerdo 294 del CNSSS.
Las EPS-S que pretendían contratar con cualquier municipio de la región debían inscribirse, conforme a las condiciones que se establecían en el acuerdo en comento, siempre que cumplieran con todos los requisitos legales y reglamentarios para funcionar y para la firma del contrato cumplir con todos los requisitos que señalara el Gobierno Nacional y no estar impedidas para celebrar contratos con el Estado conforme lo señalado en su momento por el artículo 2° de la Ley 901 de 2004 y el Decreto 3361 de 2004.
Por lo que, si la EPS-S resultaba seleccionada para una región y escogida por los usuarios en un municipio pero no era habilitada por la Superintendencia Nacional de Salud por no cumplir con los requisitos para ello, no podía ser contratada y debería darse paso a la siguiente EPS-S en el orden de la lista de elegibilidad para la región. En todo caso para sustituir las EPS-S no habilitadas solo podrán tenerse en cuenta las siguientes tres EPS-S que tengan los mejores puntajes de la lista.
El régimen subsidiado según el artículo 2° del Acuerdo 294 del CNSSS, operaría en cada una de las regiones definidas por el Ministerio de la Protección Social, de acuerdo con criterios de población afiliada, geografía cultural y red de servicios.
Entre las EPS-S inscritas con base en lo previsto en el Acuerdo 294 del CNSSS, en cada una de las regiones, se efectuaría la selección de las EPS-S que dentro de cada región presentarán los mejores puntajes hasta completar los 15 cupos acorde con el procedimiento establecido en dicho acuerdo.
En cada región se buscaría la presencia de los distintos tipos de EPS-S según su naturaleza jurídica, esto es al menos una EPS indígena, una EPS pública del orden nacional, una Empresa Solidaria de Salud, una Caja de Compensación Familiar, una EPS privada, y una EPS pública o mayoritariamente pública del orden departamental o municipal de la respectiva región.
El artículo 1° de la Resolución 1013 de 2005 del Ministerio de la Protección Social, define las regiones en las cuales las EPS del Régimen Subsidiado podrán ser seleccionadas para operar el Régimen subsidiado de salud, bajo las condiciones definidas por el Acuerdo 294 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
El Régimen Subsidiado operará en cinco (5) regiones conformadas por los departamentos y sus respectivos municipios de la siguiente manera:
a) Región Norte: Departamentos de Córdoba, Sucre, Bolívar, Atlántico, Magdalena y Guajira;
b) Región Noroccidental: Departamentos de Antioquia, San Andrés y Providencia, Chocó, Caldas, Risaralda, Quindío y Tolima;
c) Región Nororiental: Departamentos de Norte de Santander, Santander, Cesar, Boyacá, Arauca y Casanare;
d) Región Centroriental: Bogotá, D. C., y los departamentos de Huila, Cundinamarca, Meta, Guaviare, Guainía, Vaupés y Vichada;
e) Región Sur: Departamentos de Valle, Cauca, Nariño, Putumayo, Caquetá y Amazonas.
En los casos en que dos o más entidades obtengan el mismo puntaje para la definición de los últimos cupos, se priorizarían conforme a los siguientes criterios:
i) Entidades públicas o privadas;
ii) Empresas Solidarias de Salud en concordancia con el artículo 216 de la Ley 100 de 1993;
iii) La entidad que haya obtenido la mejor calificación en el criterio de percepción y satisfacción de los actores, y
iv) La entidad que haya obtenido la mejor calificación en el criterio de número de afiliados.
Ninguna EPS-S podía ser autorizada para operar en más de tres de las cinco regiones establecidas, sin embargo, el CNSSS podía superar esta limitación y disponer que en una o varias regiones ingresara una EPS-S adicional con el fin de garantizar la pluralidad en el tipo de entidades participantes en especial de las EPS-S públicas o privadas sin ánimo de lucro, siempre y cuando la respectiva EPS-S haya sido calificada dentro de los quince primeros puntajes.
Al momento de la inscripción, cada EPS-S debería señalar las regiones a las que aspiraba y el orden de su preferencia, siendo potestad de cada una el presentarse en todas las regiones o solo en alguna o algunas de ellas.
Las EPS-S que aspiraban a participar en las diferentes regiones debían comprometerse previamente a ofertar sus servicios por lo menos en el 20% de los municipios que componían la región. De lo anterior se exceptuaron las EPS-I y las entidades que operaban en un solo departamento de la región en cuyo caso ofertarían en el 20% de los municipios del departamento, según lo dispuesto por el inciso 8° del artículo 3° del Acuerdo 294 del CNSSS.Con la inscripción en la respectiva región se entendía efectuado el compromiso de ofertar sus servicios por los menos en el 20% de los municipios de la región. La oferta de servicios se realizaría con posterioridad al proceso de selección, mediante la inscripción que realizara la EPS-S en cada municipio, con el fin de que los beneficiarios del régimen subsidiado pudieran seleccionarla, según parágrafo 1° del artículo 3° del Acuerdo 294 del CNSSS.
Conforme a lo establecido por el inciso 2° del artículo 6° del Acuerdo 294 del CNSSS, las EPS-S se inscribirían en todos aquellos municipios en los que deseare participar sin que el número de estos en que se inscribiera fuera inferior al 20% del total de municipios de la región mediante comunicación dirigida al alcalde o director de salud con anterioridad al inicio del primer proceso de libre elección en el que fuera a participar.
Para la selección de las EPS-S por región, se garantizaría que por lo menos una de las EPS-S seleccionadas fuera nueva en la región para lo cual el CNSSS en su momento definiría el respectivo mecanismo y la nueva selección tendría en todo caso una vigencia de cuatro (4) años. (Parágrafo 2° del artículo 2° del Acuerdo 294 del CNSSS).
En el evento en que una EPS-S clasificara en los 15 cupos en más de tres regiones, se seleccionaría solamente en aquellas tres regiones en que haya obtenido los mejores puestos en el orden de elegibilidad y en caso de que estos puestos coincidieran en las diferentes regiones se preferirá su participación en las regiones con mayor puntaje en el criterio de opción preferencial al momento de la inscripción.
De conformidad con el inciso 4° del artículo 6° del Acuerdo 294 del CNSSS, para que las EPS-S pudieran permanecer después del proceso de libre elección en un determinado municipio o distrito debían contar con un número mínimo de 20.000 afiliados o el 5% del total de afiliados del municipio o distrito sin que en ningún caso ese 5% fuera menor a 500 personas, y en todo caso deberían garantizar la prestación tanto de los servicios asistenciales como administrativos. No aplicará este criterio de permanencia cuando el número de 500 personas represente más del 25% de los afiliados.
Los actuales afiliados a una entidad del régimen subsidiado continuarían afiliados a la misma entidad si no manifiestan intención contraria, siempre y cuando la entidad hubiere sido seleccionada para operar en la respectiva región o le fuera aplicable a solicitud de la EPS-S la excepción por departamento de que trataba el inciso 5° del artículo 3° del acuerdo en comento.
Para efectos de dar cumplimiento al artículo 6° del Acuerdo 294 del CNSSS las EPS-S que se encontraban inscritas en un municipio no debían realizar nuevamente el proceso de inscripción y las EPS-S que deseaban inscribirse en nuevos municipios podían hacerlo en cualquier tiempo presentando únicamente una comunicación en la cual manifestaran su intención de participar en la administración del régimen subsidiado en la respectiva entidad territorial sin sujeción a la presentación de ningún otro requisito.
La entidad territorial debía publicar la lista de EPS-S inscritas previo al proceso de libre elección o asignación según el caso.
Como puede observarse, si ya la EPS-S se encontraba autorizada antes, no requeriría de un nuevo proceso de inscripción, mientras que si se trata de una nueva EPS-S, tan solo debía presentar una comunicación en la cual manifestara la intención de participar en la administración del régimen subsidiado de la entidad territorial sin necesidad de dar cumplimiento a ningún otro requisito. Si en este último caso, se llegare a exigir algo más, se establecería un presunto prevaricato por parte de la entidad territorial, y la nueva EPS-S tendría que proceder a denunciar al municipio a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Procuraduría General de la Nación. La nueva EPS-S, no tenía que esperar para actuar como tal en un municipio, un Acto Administrativo del municipio que así la autorizara, ya que esta EPS-S, ya poseía dicha autorización, la cual le fue otorgada por el Ministerio de la Protección Social cuando le aprobó su ingreso a la región, esto es, la operación regional; por lo que, la EPS-S nueva, tan sólo debería informar y podía empezar a trabajar, sin esperar nada del municipio, el cual no podía impedir a esta, ni su ingreso, ni su trabajo, ya que para ello le fue oportunamente comunicado por la EPS-S la intención de ingresar y trabajar en el régimen subsidiado del municipio, habiendo sido seleccionada, para la región de la cual hace parte el municipio, por el Ministerio de la Protección Social.
Con la Resolución 3734 de 2005, se conforma la lista definitiva de las ARS hoy EPS-S seleccionadas para la Operación Regional del Régimen Subsidiado.
La lista definitiva de ARS hoy EPS-S seleccionadas y la lista definitiva de ARS hoy
EPS-S elegibles para la operación regional del régimen subsidiado, por cupo, en cada una de las regiones, conforme al artículo 1º de la resolución en comento, es el siguiente:REGIÓN NORTE
|
LISTA DE ARS SELECCIONADAS |
|||||
|
Código ARS |
ARS |
Puntaje |
Cupo en la región |
||
| ESS 207 |
Asociación Mutual SER Empresa Solidaria de Salud ESS |
85,74 |
1 |
||
| ESS 133 |
Coop. De Salud Comunitaria -COMPARTA |
78,54 |
2 |
||
| ESS 177 |
Asociación de Cabildos Indígenas del Cesar "DUSAKAWI" |
77,84 |
3 |
||
| ESS 184 |
Aso. de Cabildos del Resguardo Indígena Zenu de San Andrés de Sotavento Córdoba -Sucre "MANEXKA" |
75,35 |
|||
| CCF 023 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE LA GUAJIRA COMFAMILIAR GUAJIRA |
77,79 |
4 |
||
| CCF 033 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE SUCRE COMFASUCRE |
77,79 |
|||
| CCF 007 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CARTA GENA COMFAMILIAR CARTAGENA |
75,7 |
|||
| ESS 024 |
Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. "COOSALUD E.S.S." |
76,53 |
5 |
||
| CCF 015 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CÓRDOBA COMFACOR |
75,01 |
6 |
||
| EPS 020 |
CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES CAPRECOM ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
71,23 |
7 |
||
| ESS 076 |
Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó E.S.S. |
70,57 |
8 |
||
| EPS 033 |
SALUDVIDA S. A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
68,48 |
9 |
||
| ESS 002 |
EMPRESA MUTUAL para el DESARROLLO INTE GRAL DE LA SALUD E.S.S., "EMDISALUD ESS" |
63,7 |
10 |
||
| EPSI 208 |
ENTIDAD PROMOTORA de SALUD INDÍGENA "ANAS WAYUU". |
63,53 |
11 |
||
| EPS 014 |
HUMANA VIVIR S. A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
60,98 |
12 |
||
| CCF 055 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAJACOPI ATLÁNTICO |
57,86 |
13 |
||
| EPS 026 |
SOLSALUD EPS. S. A. |
55,04 |
14 |
||
| EPS 031 |
SELVASALUD S. A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SELVASALUD S. A. EPS. |
50,18 |
15 |
||
REGIÓN NOROCCIDENTAL
|
LISTA DE ARS SELECCIONADAS |
|||
|
Código ARS |
ARS |
Puntaje |
Cupo en la región |
| EPS 003 |
CAFESALUD EPS |
90,1 |
1 |
| EPS 009 |
Caja de Compensación Familiar CONFENALCO ANTIOQUIA |
82,75 |
2 |
| EPS 020 |
CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES CAPRECOM ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
79,72 |
3 |
| CCF 037 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE FENALCO DE TOLIMA COMFENALCO |
78,26 |
4 |
| CCF 002 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE ANTIOQUIA COMFAMA |
77,65 |
|
| CCF 028 |
Caja de Compensación Familiar del Quindío COMFENALCO QUINDÍO |
77,55 |
|
| CCF 030 |
Caja de Compensación Familiar de la Cámara de Comercio de San Andrés y Providencia Islas – CAJASAI |
74,93 |
|
| CCF 029 |
COMFAMILIAR RISARALDA |
68,48 |
|
| ARS UT 00 |
Caja de Compensación Familiar del Chocó COMFACHOCÓ |
66,93 |
|
| ESS 076 |
Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó E.S.S. |
75,27 |
5 |
| ESS 164 |
Entidad Promotora de Salud "PIJAOSALUD EPSI". |
75,17 |
6 |
| ESS 182 |
Asociación Indígena del Cauca "A.I.C." |
66,59 |
|
| ESS 115 |
Entidad Promotora de Salud Mallamas EPSI |
60,66 |
|
| ESS 024 |
Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. "COOSALUD E.S.S." |
72,93 |
7 |
| CCF 001 |
COMFAMILIAR CAMACOL |
71,3 |
8 |
| ESS 002 |
Empresa Mutual para el Desarrollo Integral DE LA SALUD E.S.S., "EMDISALUD ESS" |
70,13 |
9 |
| ESS 091 |
Entidad Cooperativa Sol. de Salud del Norte de Soacha "ECOOPSOS" |
69,47 |
10 |
| ESS 062 |
Asociación Mutual La Esperanza "ASMET SALUD" (ESS) |
68,4 |
11 |
| EPS 030 |
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD CÓNDOR S. A. EPS. CÓNDOR S. A. |
60,59 |
12 |
| EPS 033 |
SALUDVIDA S. A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
59,47 |
13 |
| EPS 031 |
SELVASALUD S. A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SELVASALUD S. A. EPS. |
56,24 |
14 |
| EPS 028 |
CALISALUD EPS |
43,1 |
15 |
REGIÓN NORORIENTAL
|
LISTA DE ARS SELECCIONADAS |
|||
|
Código ARS |
ARS |
Puntaje |
Cupo en la región |
| CCF 031 |
Caja de Compensación Familiar CAJASAN |
87,59 |
1 |
| CCF 045 |
Caja de Compensación Familiar de Norte de Santander COMFANORTE |
87,59 |
|
| CCF 009 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE BOYACÁ COMFABOY |
81,59 |
|
| CCF 049 |
Caja de Compensación Familiar del Oriente colombiano COMFAORIENTE |
85,59 |
2 |
| EPS 026 |
SOLSALUD EPS. S. A. |
82,64 |
3 |
| EPS 025 |
CAPRESOCA EPS. |
77,35 |
4 |
| ESS 133 |
Coop. De Salud Comunitaria -COMPARTA |
75,94 |
5 |
| ESS 177 |
Asociación de Cabildos Indígenas del Cesar "DUSAKAWI" |
73,32 |
6 |
| ESS 091 |
Entidad Cooperativa Sol. de Salud del Norte de Soacha "ECOOPSOS" |
71,63 |
7 |
| ESS 062 |
Asociación Mutual La Esperanza "ASMET SALUD" (ESS) |
70,31 |
8 |
| CCF 032 |
Caja de Compensación Familiar CONFENALCO SANTANDER |
69,79 |
9 |
| EPS 003 |
CAFESALUD EPS |
69,03 |
10 |
| ESS 024 |
Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. "COOSALUD E.S.S." |
68.12 |
11 |
| ESS 002 |
Empresa Mutual para el Desarrollo Integral DE LA SALUD E.S.S., "EMDISALUD ESS" |
67,3 |
12 |
| CCF 035 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE BARRANCABERMEJA CAFABA |
66,88 |
13 |
| EPS 033 |
SALUDVIDA S. A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
57,65 |
14 |
| CCF 055 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAJACOPI ATLÁNTICO |
49,19 |
15 |
| EPS 020 |
CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES CAPRECOM ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
61,69 |
ADICIONAL |
| LISTA DE ARS ELEGIBLES | |||
|
Código ARS |
ARS |
Puntaje |
Cupo en la región |
| ESS 118 | Asociación Mutual Empresa Solidaria de Salud de Nariño E.S.S. "EMSSANAR E.S.S." |
46,72 |
16 |
REGIÓN CENTROORIENTAL
|
LISTA DE ARS SELECCIONADAS |
|||
|
Código ARS |
ARS |
Puntaje |
Cupo en la región |
| EPS 022 | ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD CONVIDA -EPS. CONVIDA |
90,42 |
1 |
| EPS 002 | SALUD TOTAL S. A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
85,86 |
2 |
| EPS 014 | HUMANA VIVIR S. A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
83,77 |
3 |
| CCF 018 | CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAFAM |
81,36 |
4 |
| CCF 024 | Caja de Compensación Familiar del Huila COMFAHUILA |
80,26 |
|
| EPS 020 | CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES CAPRECOM ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
77,14 |
5 |
| CCF 053 | CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CUNDINAMARCA – COMFACUNDI |
76,26 |
6 |
| ESS 091 | Entidad Cooperativa Sol. de Salud del Norte de Soacha "ECOOPSOS" |
76,04 |
7 |
| EPS 026 | SOLSALUD EPS. S. A. |
73,23 |
8 |
| CCF 054 |
CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR COLSUBSIDIO (CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE FENALCO COMFENALCO -CUNDINAMARCA – Resolución 1420 de 2005) |
69,45 |
9 |
| ESS 207 |
Asociación Mutual SER Empresa Solidaria de Salud ESS |
68,89 |
10 |
| ESS 133 |
Coop. De Salud Comunitaria -COMPARTA |
68,48 |
11 |
| ESS 182 |
Asociación Indígena del Cauca "A.I.C." |
57,95 |
12 |
| ESS 115 |
Entidad Promotora de Salud Mallamas EPSI |
52,33 |
|
| ESS 164 |
Entidad Promotora de Salud "PIJAOSALUD EPSI". |
45,1 |
|
| EPS 030 |
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD CÓNDOR S. A. EPS. CÓNDOR S. A. |
57,15 |
13 |
| CCF 055 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAJACOPI ATLÁNTICO |
55,76 |
14 |
| ESS 118 |
Asociación Mutual Empresa Solidaria de Salud de Nariño E.S.S. "EMSSANAR E.S.S." |
41,72 |
15 |
REGIÓN SUR
|
LISTA DE ARS SELECCIONADAS |
|||
|
Código ARS |
ARS |
Puntaje |
Cupo en la región |
| ESS 118 |
Asociación Mutual Empresa Solidaria de Salud de Nariño E.S.S. "EMSSANAR E.S.S." |
91,72 |
1 |
| CCF 027 |
Caja de Compensación Familiar de Nariño COMFANARIÑO |
79,2 |
2 |
| CCF 040 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CARTAGO "COMFACARTAGO" |
72,3 |
|
| CCF 012 |
Caja de Compensación Familiar del Caquetá COMFACA |
69,2 |
|
|
LISTA DE ARS SELECCIONADAS |
|||
|
Código ARS |
ARS |
Puntaje |
Cupo en la región |
| ESS 182 |
Asociación Indígena del Cauca "A.I.C." |
76,56 |
3 |
| ESS 062 |
Asociación Mutual La Esperanza "ASMET SALUD" (ESS) |
74,76 |
4 |
| EPS 028 |
CALISALUD EPS |
72,1 |
5 |
| ESS115 |
Entidad Promotora de Salud Mallamas EPSI |
71,51 |
6 |
| EPS 030 |
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD CÓNDOR S. A. EPS. CÓNDOR S. A. |
67,91 |
7 |
| EPS 031 |
SELVASALUD S. A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SELVASALUD S. A. EPS. |
67,38 |
8 |
| EPS 003 |
CAFESALUD EPS |
67,13 |
9 |
| EPS 014 |
HUMANA VIVIR S. A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
56,24 |
10 |
| ESS 076 |
Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó E.S.S. |
51,17 |
11 |
| ESS 164 |
Entidad Promotora de Salud "PIJAOSALUD EPSI". |
38,85 |
12 |
| ESS 177 |
Asociación de Cabildos Indígenas del Cesar "DUSAKAWI" |
37,1 |
13 |
| EPS 020 |
CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES CAPRECOM ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
59,31 |
ADICIONAL |
vigencia a partir del 1° de octubre de 2005 hasta el 31 de marzo de 2008.
A pesar de que en las bases del Plan de Desarrollo de la Ley 812 de 2004 se estableció que el otorgamiento de zonas de operación regional debía realizarse para un período
de cuatro años, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS, consideró conveniente que el primer período correspondiera a los 2 años y medio que restaban para el cumplimiento del Plan de Desarrollo con el fin de que durante ese período se probará el mecanismo, razón por la cual, el parágrafo 2° del artículo 3° del Acuerdo 294 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud dispuso que la selección de EPS-S en él prevista, tenía vigencia hasta el treinta y uno (31) de marzo de 2008.No obstante, para determinar el desempeño integral de la Operación Regional del Régimen Subsidiado en Salud y definir los criterios de un nuevo concurso, se requería terminar la evaluación de la operación realizada, análisis que en desarrolla el Ministerio
de la Protección Social, razón por la cual, se hizo necesario ampliar el plazo concedido en el parágrafo 2° del artículo 3° del Acuerdo 294 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.Por lo que el CNSSS, amplió el plazo concedido mediante el parágrafo 2
° del artículo 3° del Acuerdo 294, hasta el 31 de marzo de 2009, mediante el artículo 1° del Acuerdo 387 del CNSSS del 3 de abril de 2008, y estableció que el Ministerio de la Protección Social, informaría al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud sobre los resultados de la evaluación integral de la operación del régimen subsidiado y del cumplimiento de los objetivos de la operación regional del mismo, con el fin de adoptar las medidas necesarias para lograr la operación eficiente del aseguramiento y la adecuada prestación de los servicios a los afiliados.Ahora bien, el CNSSS a través del Acuerdo 409 del 2 de abril de 2009, en su artículo 1
°, decidió ampliar el plazo anterior, hasta el 31 de marzo de 2010, esto es, el plazo establecido en el parágrafo 2° del artículo 3° del Acuerdo 294 modificado por el Acuerdo 387 de 2008, y definió que el Ministerio de la Protección Social presentaría al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud los nuevos criterios de selección de las EPS-S para cada región del régimen subsidiado en el marco de los mecanismos señalados en el artículo 2° de la Ley 1122 de 2007.3.1.2.3. Inscripción de las EPS-S en los municipios y distritos en los cuales pretenda operar
Conforme al artículo 81 del Acuerdo 415 del Consejo Nacional de Seguridad social en Salud, las EPS-S que ingresan al mercado municipal, distrital deberán inscribirse, conforme a las siguientes condiciones, siempre que cumplan con todos los requisitos legales y reglamentarios para funcionar y no estén impedidas para celebrar contratos con el Estado conforme lo señalado por el artículo 2° de la Ley 901 de 2004 y el Decreto 3361 de 2004:
1. La EPS-S que pretenda inscribirse en cualquier municipio deberá estar debidamente habilitada por la Superintendencia Nacional de Salud, autorizada para la operación regional conforme a las condiciones fijadas en el Acuerdo 415 del CNSSS y Resolución por parte del municipio donde pretenda operar.
2. La EPS-S se podrá inscribir en cualquier tiempo presentando únicamente una comu
nicación dirigida al alcalde o al director de salud con anterioridad al inicio de la vigencia contractual en el que vaya a afiliar, en la cual manifiesta su intención de participar en la administración del Régimen Subsidiado de Salud en la respectiva Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado, sin sujeción a la presentación de ningún otro requisito.3. Las EPS-S que se encuentren inscritas en un municipio no deberán realizar nue
vamente el proceso de inscripción siempre y cuando cumpla con las condiciones del primer inciso de este numeral.4. La entidad territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado formalizará la inscripción mediante comunicación, la cual deberá darse dentro de los diez (10) días hábiles siguientes a la radicación de la solicitud.
3.1.2.4. Retiro voluntario de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado
El inciso 1º del artículo 49 del Acuerdo 415 del CNSSS del 18 de septiembre de
2009 que derogó los Acuerdos 244 y 294 del CNSSS, establece que las EPS-S solo podrán retirarse voluntariamente al vencimiento de los períodos contractuales establecidos, siempre y cuando hayan informado su intención de retiro a la Superintendencia Nacional de Salud y a la entidad territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado por lo menos ciento veinte (120) días calendario antes de terminar el período de contratación vigente.De otra parte, el inciso 2º del mencionado artículo 49, expresó que los afiliados podrán elegir nueva EPS-S acogiéndose al procedimiento establecido en los artículos 19 y 85 según sea el caso del Acuerdo 415 del CNSSS, para lo cual la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado y la EPS-S, notificarán de su retiro a los afiliados por medios disponibles y de amplia circulación regional.
El artículo 19 del Acuerdo 415 del CNSSS establece:
"Artículo 19. Procedimiento para la afiliación en entidades territoriales con cobertura superior. El procedimiento de afiliación de la población elegible no afiliada en los municipios o distritos con cobertura superior, deberá desarrollarse de la siguiente forma:
1. Las entidades territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado deberán hacer público en lugares visibles de fácil acceso para la población y de manera permanente, el listado vigente de la población elegible de que trata el numeral 4 del artículo 12 del presente Acuerdo y el listado de EPS-S inscritas en el municipio.
De igual manera, comunicará a la población elegible no afiliada del Régimen Subsidiado, entre los sesenta (60) y hasta tres (3) días calendario antes de iniciarse un nuevo período de contratación, que deben elegir una Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado que opere en el municipio o distrito.
2. Las entidades territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado entregará el listado de las EPS-S inscritas en el municipio y los listados de la población elegible no afiliada, al menos, a la red prestadora de primer nivel, especialmente la encargada de hacer atenciones de población pobre y vulnerable no cubierta con subsidios a la demanda, como mecanismo de apoyo para promover la afiliación al Aseguramiento de esta población.
3. La población elegible no afiliada del municipio o distrito, deberá presentarse ante la EPS-S de su elección que se encuentre autorizada para operar en la región o ante el operador que administre la afiliación única electrónica, según la reglamentación que expida el Ministerio de la Protección Social, con los documentos de identificación de la persona y de su núcleo familiar, de ser el caso y manifestar su intención de afiliarse.
4. La EPS-S o el operador que administre la afiliación única electrónica, deberá verificar que la persona se encuentra en el listado de población elegible y señalarle el tipo de subsidio que le corresponde y su mecanismo de funcionamiento.
Así mismo, deberá informar a la población sus derechos y deberes, señalándolos a través de los contenidos en la "Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente" destacando de manera particular: los contenidos del plan de beneficios correspondiente, el régimen de copagos, si los hay, la red de prestación de servicios, el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes y los mecanismos dispuestos con la Entidad Territorial municipal y departamental para garantizar una atención integral en salud y de calidad según las normas vigentes.
Deberá enfatizar en los deberes, su obligación de reportar las novedades de grupo familiar como nacimientos y muertes, las modificaciones en su domicilio y actualización de sus documentos de identificación entre otras, así como las implicaciones de la suplantación.
De otro lado, la EPS-S deberá hacer entrega de la carta de desempeño.
Por último, deberá señalarle al afiliado la fecha a partir de la cual su afiliación estará vigente, de acuerdo con lo señalado en el parágrafo 1° de este artículo.
5. La población elegible no afiliada podrá afiliarse en cualquier momento en el transcurso del año y la vigencia de su afiliación se hará efectiva en los términos del artículo 15 del presente acuerdo.
Para formalizar la afiliación, el cabeza de familia deberá diligenciar y firmar el Formulario Único de Afiliación y Traslados, firmar el listado de conocimiento de los procesos de atención en salud y el recibido de su "Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente" y mostrar los documentos de identificación de él y de su núcleo familiar. Por su parte, la EPS-S deberá entregar el carné de la persona y de cada uno de los miembros del núcleo familiar de conformidad con el procedimiento estipulado en el artículo 28 del presente acuerdo.
6. La EPS-S deberá presentar ante la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado los formularios de afiliación como máximo ocho (8) días después de haber sido firmados por el cabeza de familia. Así mismo, deberá registrar la novedad de afiliación ante la BDUA de acuerdo con la normatividad vigente.
7. En los casos donde se rechace la afiliación en la BDUA la EPS-S deberá dar aviso a la persona y a la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado explicando las causales de rechazo o glosa para que estos adelanten las correcciones pertinentes.
Parágrafo. De manera transitoria, se utilizará para el desarrollo del numeral 1 del presente artículo el listado municipal de población elegible no afiliada de que trata el parágrafo 4° del artículo 12 del presente acuerdo.".
Mientras que el artículo 85 del Acuerdo 415 del CNSSS define:
"Artículo 85. Procedimiento para la afiliación en Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado sin Cobertura Superior. El procedimiento de afiliación de la población beneficiaria seleccionada como prioritaria en los territorios sin cobertura superior deberá desarrollarse de la siguiente forma:
1. Las entidades territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado, precisarán las condiciones con las cuales se realizará el proceso de libre elección, dentro de los procedimientos definidos en el presente Acuerdo y las normas que sobre control social e inspección, vigilancia y control se encuentre vigentes, e informarán tanto a las entidades que se encuentran seleccionadas para administrar el Régimen Subsidiado en la región como a los usuarios.
2. Una vez las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado hayan conformado el listado de priorizados de que trata el artículo 84 del presente acuerdo; deberán divulgar en medios de fácil acceso las listas de población priorizada y estas deberán estar permanentemente publicados.
Comunicará a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, entre los ciento veinte (120) y noventa (90) días calendario antes de iniciarse un nuevo período de contratación o de adición de los contratos vigentes por ampliación de coberturas, que deben elegir una Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado seleccionada para operar en la región e inscrita en el municipio o distrito.
3. Las entidades territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado, convocarán a los beneficiarios priorizados a participar del proceso de libre elección. El período de afiliación se llevará a cabo por acto público, entre los noventa (90) y veinte (20) días calendario antes de iniciarse un nuevo período de contratación o de adición por ampliación de cobertura a los contratos vigentes.
La EPS-S o el operador que administre la afiliación única electrónica al momento de proceso de libre elección, deberá informar a la población sus derechos y deberes, señalándolos a través de los contenidos de la "Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente" destacando de manera particular: contenidos del POS’S, el régimen de copagos, si los hay, la red de prestación de servicios, el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes y los mecanismos dispuestos con la Entidad Territorial para garantizar una atención integral en salud y de calidad según las normas vigentes. Así mismo deberá enfatizar en los deberes, las implicaciones de la suplantación, su obligación de reportar las novedades tales como nacimientos y muertes de grupo familiar, las modificaciones en su domicilio y actualización de sus documentos de identificación. Así mismo, deberá entregar la "Carta de Desempeño".
Por último deberá señalarle al afiliado la fecha a partir de la cual su afiliación está vigente, de acuerdo con lo señalado en el parágrafo 1° de este artículo.
4. Para la afiliación, el cabeza de familia deberá diligenciar y firmar el Formulario Único de Afiliación y Traslados, firmar el listado de conocimiento de los procesos de atención en salud y el recibido de su "Cartilla de Derechos y Deberes" y la Carta de Desempeño, mostrar los documentos de identificación de él y de su núcleo familiar. La entrega del carné de cada uno de los miembros de su núcleo familiar se realizará de acuerdo con el procedimiento estipulado en el artículo 28 del presente acuerdo.
5. Durante el proceso de libre elección la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado deberá garantizar que no se presente multiafiliación entre las EPS-S de su jurisdicción.
6. Vencido el período de que trata el numeral tres (3) y dentro de los veinte (20) días calendario la entidad territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado realizará un acto público, con el objeto de que se empleen los cupos disponibles según las prioridades establecidas en el presente Acuerdo, teniendo en cuenta el número de personas que no acudieron en la primera convocatoria, para lo cual citará en estricto orden del listado de priorizados, a nuevos beneficiarios.
7. En el caso de que un potencial beneficiario priorizado no haya hecho uso del derecho de libre elección habiendo sido convocado, dentro de los términos establecidos en el presente Acuerdo, podrá presentarse ante la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado y suscribir su afiliación durante los primeros diez (10) días de cada mes y hasta dos (2) meses antes de finalizar la vigencia contractual.
Parágrafo 1°. Para todos los efectos legales, la afiliación adquiere vigencia a partir del primer día del nuevo período de contratación o de la adición respectiva en los casos cuya suscripción fue previa a la del nuevo contrato. En los casos donde la afiliación se suscribió bajo las condiciones del numeral 7 de este artículo la vigencia de la afiliación va desde el primer día del mes siguiente a la fecha de su suscripción.
Parágrafo 2°. Una vez presentada la afiliación ante la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado en los casos de que trata el numeral 7 del presente artículo, el afiliado deberá presentarse a más tardar ocho (8) días antes del inicio de la vigencia de su afiliación ante la EPS-S y solicitar su carné.".
El parágrafo 1
° del artículo 49 del Acuerdo 415 del CNSSS define que cuando una EPS-S se haya retirado voluntariamente de la operación del Régimen Subsidiado de Salud en un municipio y solicite una nueva inscripción para administrar el Régimen Subsidiado de Salud en ese municipio, en ningún caso podrá hacerse dentro de los tres (3) años siguientes al retiro.El parágrafo 2
° del artículo 49 del Acuerdo 415 del CNSSS comenta que cuando una EPS-S se haya retirado voluntariamente de la operación del Régimen Subsidiado de Salud en más del 40% de los municipios de una región en los que se encuentre operando, perderá su autorización regional y sólo podrá recuperar la autorización una vez se inicie nuevamente el proceso de autorizaciones.El inciso 1° del artículo 18 del Decreto 515 de 2004 establece que cualquier Entidad
que administre el régimen Subsidiado, en este caso EPS-S, podrá retirarse voluntariamente, siempre y cuando hayan informado su decisión a la Superintendencia Nacional de Salud, con una anticipación no inferior a cuatro (4) meses y con un plan de información claro que garantice el traslado de los afiliados a otra entidad. Durante este lapso, la Entidad que se retira, está obligada a garantizar la continuidad de los servicios a los afiliados.El inciso 2° del mencionado artículo establece que las Administradoras del Régimen
Subsidiado hoy EPS-S, se ajustarán para estos efectos, a lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.El parágrafo del artículo 4
° del Decreto 1024 del 25 de marzo de 2009, modifica lo contemplado en el parágrafo del artículo 18 del Decreto 515 del 23 de diciembre de 2004, y se establece que la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado que se haya retirado voluntariamente del Sistema General de Seguridad Social en Salud, será objeto de la revocatoria parcial de la habilitación en el departamento en el cual se encuentra ubicado el municipio del que se retira, por el término de tres (3) años contados a partir de la ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud.Teniendo en cuenta que a partir del 1º de abril de 2011 por virtud de la Ley 1438 de
2011, desaparecen los contratos de Aseguramiento del Régimen Subsidiado, y por ende el período contractual de afiliación, una vez las EPS-S desearan proceder a su Retiro voluntario, ante la duda de la fecha en la cual deberían estas solicitarlo, si 120 días o no menos de cuatro meses antes del 1º de abril como fecha de inicio del período contractual, o de 120 días o no menos de 4 meses antes del 1º de enero como fecha de inicio del período presupuestal del régimen Subsidiado conforme a lo establecido en la Ley 1438 de 2011, la Superintendencia Nacional de Salud procedió a solicitar aclaración de este hecho al Ministerio de la Protección Social, hoy de Salud y de Protección Social, mediante oficio de fecha 20 de septiembre de 2011 y de Nurc: 2-2011-063794, que fue reiterada al Ministerio por la Superintendencia mediante oficios de fecha 09 de noviembre y 12 de diciembre de 2011 de Nurc: 2-2011-075272 y 2-2011-088186 respectivamente.Solicitud a la cual, el Ministerio de la Protección Social, hoy de Salud y de Protección
Social, procedió a contestar con Oficio número 23929 de fecha 22 de diciembre de 2011, de la siguiente manera:"Hemos recibido su comunicación en la que se eleva una serie de preguntas relacionadas con el retiro voluntario de entidades promotoras de salud de la operación del Régimen Subsidiado. Al respecto, me permito señalar lo siguiente:
El artículo 4° de la Ley 100 de 1993, en concordancia con lo indicado en el artículo 48 de la Constitución Política, señala que la "Seguridad Social es un servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control están a cargo del Estado (…)"
De acuerdo con lo previsto en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, las EPS incluyendo las del régimen Subsidiado, son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del Aseguramiento, entendiendo por este último la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad de la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y demás actores.
De otra parte, en el marco de la reformas efectuadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS por la Ley 1438 de 2011, en su artículo 29, se determinó que la administración del Régimen Subsidiado se realiza por parte de las Entidades Territoriales mediante el seguimiento y control del Aseguramiento de los afiliados de su jurisdicción, conforme a lo cual, el Ministerio de Salud y de Protección Social es la entidad encargada de girar directamente, a nombre de estas entidades, los recursos del Régimen Subsidiado correspondientes a las fuentes de financiación del Sistema General de Participaciones – SGP y del Fondo de Solidaridad y Garantía – Fosyga.
En este sentido y en desarrollo de lo normado por la Ley 1438 de 2011, por medio del Decreto 971 de 2011 se definió el instrumento a través del cual este Ministerio realizaría el giro directo de los recursos de co-financiación del régimen Subsidiado y el instrumento jurídico para definir el compromiso presupuestal de las entidades territoriales para la vigencia fiscal de cada año.
Teniendo en cuenta lo señalado anteriormente, se da respuesta a los interrogantes formulados en los siguientes términos:
1. ¿Cómo se modifica el período de contratación establecido en el artículo 53 del Acuerdo 415 de 2009 con la expedición de la Ley 1438 y el Decreto 971 de 2011?
2. ¿La vigencia contractual del régimen Subsidiado se modifica y se ajusta a la vigencia fiscal según el artículo 4° del Decreto 971 de 2011?
3. ¿En razón a que las EPS-S mencionadas anteriormente, han solicitado desde el mes de agosto de 2011 el retiro voluntario de la operación del régimen Subsidiado y teniendo en cuenta lo dispuesto en el artículo 4° del Decreto 971 de 2011, a partir de qué fecha se hará efectivo dicho retiro?
De conformidad con el artículo 29 de la Ley 1438 de 2011 y lo reglamentado en el Decreto 971 del mismo año, toda vez que dentro de la administración del régimen Subsidiado no se suscriben contratos de Aseguramiento, no se predica la existencia de períodos de contratación o vigencias contractuales, entendiéndose por ello derogado el artículo 53 del Acuerdo 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
De otra parte, el artículo 4
° del Decreto 971 de 2011 "por medio del que se define el instrumento a través del cual el Ministerio de la Protección Social girará los recursos del Régimen Subsidiado a las Entidades Promotoras de Salud, se establecen medidas para agilizar el flujo de recursos entre EPS e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y se dictan otras disposiciones", hace relación a:"Artículo 4°. Instrumento jurídico para definir el compromiso presupuestal de las entidades territoriales.
En los primeros quince (15) días hábiles del mes de enero de cada año, las entidades territoriales emitirán un acto administrativo mediante el cual se realizará el compromiso presupuestal del total de los recursos del Régimen Subsidiado en su jurisdicción, para la vigencia fiscal comprendida entre el 1° de enero y el 31 de diciembre del respectivo año, basado en la información de la Base de Datos Única de Afiliados y el monto de recursos incorporado en su presupuesto.El acto administrativo establecerá como mínimo:
a) El costo del Aseguramiento de la población afiliada en cada entidad territorial y los potenciales beneficiarios de subsidios en salud;
b) El total de los recursos que financian y cofinancian el Régimen Subsidiado discriminados por fuente;
Parágrafo 1°.
Las entidades territoriales ejecutarán y registrarán el compromiso presupuestal sin situación de fondos de los recursos de giro directo, con base en la información contenida en la "Liquidación Mensual de Afiliados" de que trata el artículo 7° del presente decreto.Parágrafo 2°.
Para el periodo abril a diciembre de 2011, las entidades territoriales emitirán el acto administrativo establecido en el presente artículo durante el mes de abril."De conformidad con el tenor literal del artículo antes citado, este hace referencia únicamente al "Instrumento Jurídico para definir el compromiso presupuestal de las entidades territoriales", en virtud de lo cual el alcance de su reglamentación se restringe al tema que regula y no reglamenta aspectos relacionados al retiro voluntario, no sólo porque no hace alusión expresa al mismo sino por que regula un tema diferente como es el compromiso presupuestal de la vigencia fiscal en curso para las entidades territoriales.
4. ¿Con la entrada en vigencia de la Ley 1438 de 2011 y el Decreto 971 de 2011, la
respectivas disposiciones del artículo 18 del Decreto 515 de 2004, del artículo 4° del Decreto 1024 y del artículo 49 del Acuerdo 415 de 2009 sobre retiros voluntarios del régimen subsidiado, estarían modificadas o continuarían vigentes?Teniendo en cuenta que a la luz de lo dispuesto por la Ley 1438 de 2011, no existen períodos contractuales, la condición relacionada en el primer párrafo del artículo 49 del Acuerdo 415 de 2009, no puede presentarse y en consecuencia, ante la no existencia de períodos contractuales establecidos, el mandato referido no puede ser aplicado.
De acuerdo con lo previsto en la Ley 1438 de 2011, se tiene que se encuentra vigente lo previsto en el artículo 18 del Decreto 515 de 2004, el artículo 4
° del Decreto 1024 de 2009, toda vez que las disposiciones allí consagradas no han sufrido modificación alguna.5. ¿Cuál es el procedimiento y la normatividad que debe aplicarse para los casos de retiro voluntario comunicados en agosto y septiembre de 2011?
De conformidad con la normativa vigente, para los casos de retiro voluntario debe cumplirse lo establecido en el artículo 18 del Decreto 515 de 2004 modificado parcialmente por el artículo 4
° del Decreto 1024 de 2009.No obstante lo señalado anteriormente, es pertinente que este Ministerio, en el marco de sus objetivos de dirección, orientación y coordinación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, consagrados en el Decreto 4107 de 2011, debe instruir a los actores del sistema al cumplimiento de los principios y deberes que lo rigen y en este sentido, conminar a todas las entidades e instituciones a que las actuaciones realizadas estén en consonancia con los mismos.
En este sentido, el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene como principios rectores entre otros, los de universalidad, obligatoriedad, calidad y continuidad. En atención a los mismos, dentro del sistema es un deber de sus actores, entre ellos las EPS-S, garantizar la afiliación, la prestación del servicio de salud de forma integral, segura y oportuna y la continuidad del aseguramiento de la población pobre y vulnerable del país.
El artículo 16 del Acuerdo 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, indica que una vez el beneficiario elegible se afilie al régimen Subsidiado, se deberá garantizar la continuidad de su afiliación.
Igualmente, la honorable Corte Constitucional ha reiterado en su jurisprudencia, especialmente en la Sentencia T – 760 de 2008, lo siguiente:
(…)
3.3.1. El derecho a la salud tiene una marcada dimensión positiva, aunque también tiene dimensiones negativas. La jurisprudencia constitucional ha reconocido desde un inicio, que el Estado, o las personas, pueden violar el derecho a la salud, bien sea por una omisión, al dejar de prestar un servicio de salud, o bien por una acción, cuando realizan una conducta cuyo resultado es deteriorar la salud de una persona.
(…)
3.3.2. La Corte no considera que las facetas positivas de un derecho siempre estén sometidas a una protección gradual y progresiva. "Cuando la omisión en el cumplimiento de las obligaciones correlativas mínimas coloca al titular del derecho ante la inminencia de sufrir un daño injustificado" (...)
(…)
El derecho fundamental a la salud, comprende, entre otros, el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, el cual ha sido objeto de la mayoría de acciones de tutela…(...)
(…)
4.2.6. Finalmente, cabe señalar que uno de los principios del servicio público en salud es el de la "libre escogencia"…
(…)
4.4.6.4. El principio de continuidad; el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente…
(…)"
Frente al tema de la continuidad en la prestación del servicio de salud, vale la pena traer a colación lo que la Corte Constitucional ha señalado en la Sentencia T - 170 de 2010, así:
"(…)
4. El derecho a la salud y la necesidad de un tratamiento integral. Continuidad en la prestación de los servicios de salud. Reiteración de jurisprudencia.
(…)
De otra parte, en lo que hace referencia a la continuidad en la prestación de los servicios de salud ha dicho también la Corte en reiterada jurisprudencia que uno de los contenidos del derecho a la salud es la posibilidad de exigir un tratamiento médico continuo para las enfermedades que se padezcan, sin que pueda aceptarse su interrupción abruptamente alegando razones legales o administrativas cuando esta ponga en peligro la vida, la salud, la integridad personal y la dignidad del paciente (…)
(…)
Ahora bien en lo que atañe a la dilación de los tratamientos médicos por razones administrativas o burocráticas esta Corporación ha manifestado que es obligación tanto de las entidades del Estado como de los particulares que participen en la prestación del servicio público de salud, garantizar en forma eficiente su continuidad
(…)
De igual manera, la Corte Constitucional en Sentencia T-195 de 2010, expresó:
(…)
Derecho a la Salud - Por el principio de continuidad, el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente.
(…)"
En el marco de lo citado anteriormente y en cumplimiento de los principios que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, es preciso resaltar que es un deber de sus actores, incluyendo dentro de ellos a las EPS-S, el garantizar la continuidad del Aseguramiento de sus afiliados, sin que sea procedente bajo ninguna circunstancia poner en riego el derecho a la salud de la población, tal y como lo ha señalado la Corte Constitucional en las sentencias ya transcritas.
De esta forma y teniendo en cuenta que la prestación del servicio de salud requiere necesariamente de continuidad, la cual garantiza en últimas la vida y salud del usuario o afiliado, protegiendo con ello sus derechos fundamentales, las EPS-S que decidan retirarse voluntariamente del Aseguramiento en algunas de sus zonas de operación, deben tener en cuenta dicho aspecto en el sentido de que su retiro no puede verse materializado hasta tanto no se hayan dispuesto las medidas necesarias para que sus afiliados cuenten con la continuidad del Aseguramiento y con la prestación del servicio público de salud.
A la anterior conclusión también se llega, si se analiza lo previsto en el artículo 16 del Acuerdo 415 de 2009, en el sentido de que en el régimen Subsidiado es obligatorio garantizar la continuidad, por ende el retiro de voluntario de las EPS - S sólo podrá hacerse efectivo una vez se haya garantizado la continuidad del Aseguramiento y la prestación del servicio de salud de sus afiliados, pues tal y como ya lo expresó la honorable Corte Constitucional en Sentencia T-170 de 2010, la continuidad no puede verse afectada alegándose razones legales o administrativas, como lo sería en este caso el retiro voluntario de EPS-S."
Por lo que, teniendo en cuenta la contestación realizada por el Ministerio de Salud y de Protección Social, en materia del Retiro voluntario de las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado, podemos decir:
1. Conforme al inciso 1° del artículo 18 del Decreto 515 de 2004, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S puede retirarse voluntariamente de un municipio, siempre que informe su decisión a la Superintendencia Nacional de Salud con una anticipación no inferior a cuatro (4) meses, mediante carta enviada al señor Superintendente Nacional de Salud.
2. De conformidad con el inciso 1° del artículo 18 del Decreto 515 de 2004, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, debe presentar el plan de información claro que garantice el traslado de sus afiliados a otra u otras EPS-S inscrita o inscritas en el municipio para operar el régimen Subsidiado.
3. Según el inciso 1° del artículo 18 del Decreto 515 de 2004, las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, durante el lapso en el cual se garantice el traslado de sus afiliados a otra entidad, están obligadas a garantizar la continuidad de los servicios de salud a sus afiliados.
4. De acuerdo con el inciso 2° del artículo 18 del Decreto 515 de 2004, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S se debe entonces ajustar, para efectos de su retiro voluntario, a lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud para el evento en el artículo 49 del Acuerdo 415 del CNSSS del 18 de septiembre de 2009, esto es:
4.1. Que los afiliados a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, que se retira voluntariamente, podrán elegir nueva EPS-S acogiéndose al procedimiento
establecido en los artículos 19 y 85, según sea el caso, del Acuerdo 415 del CNSSS, y no el establecido por el artículo 50 del acuerdo en comento, para la afiliación en circunstancias excepcionales; para lo cual el municipio como Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado y la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, notificarán de su retiro a los afiliados por medios disponibles y de amplia circulación regional, conforme a lo definido por el inciso 2º del artículo 49 del Acuerdo 415 del CNSSS.4.2. Que la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, que se retira voluntariamente, una vez retirada voluntariamente de la operación del Régimen Subsidiado de Salud en el municipio, si pretende solicitar una nueva inscripción para administrar el
Régimen Subsidiado de Salud en ese municipio, en ningún caso podrá hacerse dentro de los tres (3) años siguientes al retiro, de conformidad con lo contemplado por el parágrafo 1º del artículo 49 del Acuerdo 415 del CNSSS.4.3. Que la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, que se retiran voluntariamente, una vez retirada voluntariamente de la operación del Régimen Subsi
diado de Salud en más del 40% de los municipios de una región en los que se encuentre operando, perderá su autorización regional, y sólo podrá recuperar la autorización una vez se inicie nuevamente el proceso de autorizaciones según lo dispuesto por el parágrafo 2° del artículo 49 del Acuerdo 415 del CNSSS.5. De acuerdo con el artículo 4° del Decreto 1024 de 2009, la Entidad Promotora de
Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, retirada voluntariamente del municipio, serán objeto de la revocatoria parcial de la habilitación en el departamento, del cual hace parte el municipio del que se retira, por el término de tres (3) años contados a partir de la ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud que aplique la medida de revocatoria parcial aquí establecida.Lo anterior teniendo en cuenta, que existirá revocatoria parcial de la habilitación de
una EPS-S por parte de la Superintendencia Nacional de Salud cuando se presente, por lo menos, uno de los siguientes eventos, conforme al artículo 4º del Decreto 3556 del 16 de diciembre de 2008, y el artículo 4º del Decreto 1024 de 2009:a) Cuando la entidad no demuestre condiciones de capacidad tecnológica y científica en alguno o algunos de los departamentos en los cuales está habilitado para operar;
b) Cuando, habiendo recibido los recursos de las entidades territoriales, no pague
los servicios a alguna de las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud –IPS– de la red prestadora de servicios departamental dentro los plazos establecidos en el literal del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 o la norma que la modifique o sustituya y respecto del departamento o departamentos en que tal circunstancia ocurra.c) Conforme al artículo 4
° del Decreto 1024 de 2009 del 25 de marzo de 2009, cuando la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado que se haya retirado voluntariamente del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en este caso, la revocatoria parcial será en el departamento en el cual se encuentran ubicados los municipios de los cuales se retira, y por el término de tres (3) años contados a partir de la ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud.Sin perjuicio de las restantes medidas administrativas a que haya lugar, la revocatoria parcial origina que la Entidad Promotora de Salud del régimen Subsidiado no pueda administrar subsidios en el departamento o departamentos respecto de los cuales se adopta
la medida, según lo contemplado por el artículo 4º del Decreto 3556 de 2008.6. Teniendo en cuenta lo preceptuado por el artículo 4° del Decreto 3556 de 2008 y el artículo 4° del Decreto 1024 de 2009, retirada voluntariamente la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, de un municipio, no existe otro camino legal que disponer la revocatoria parcial de la habilitación para la operación y administración de dicho Régimen en el departamento del cual hace parte el municipio, y en el cual se encuentra operando como EPS-S.
7. De conformidad con el artículo 4º del Decreto 506 de 2005, el artículo 4º del Decreto 3556 de 2008 y el artículo 4º del Decreto 1024 de 2009, Retirada voluntaria
mente la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S del municipio del departamento al cual limitó su actuar, se producirá en principio como consecuencia el retiro parcial del departamento, esto es, del departamento al cual limitó su actuar como circunscripción autorizada.En este evento, es necesario precisar que si la Entidad Promotora de Salud del Ré
gimen Subsidiado EPS-S, sólo está autorizada para operar el Régimen Subsidiado en el Departamento al cual limitó su actuar como circunscripción autorizada, y esta misma solicita el retiro voluntario de un municipio de ese departamento, la Superintendencia Nacional de Salud debe proceder a revocar de forma total y no parcial la habilitación de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S.8. Con la Revocatoria Parcial o Total del Certificado de Habilitación para la operación
y administración del Régimen Subsidiado de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, necesariamente la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, debe abandonar las actividades propias de su objeto social, no obstante deberá continuar con la garantía de la atención de los servicios de salud requeridos por su población afiliada, hasta tanto no se produzca su traslado.9. Teniendo en cuenta que retirada la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, no existe otro camino legal que revocar parcial o totalmente la habilitación para la operación y administración del Régimen Subsidiado de la Entidad Promotora de
Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, si a la fecha de ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud que establezca la revocatoria parcial o total, no se han dado los traslados voluntarios de sus afiliados, deberá tenerse en cuenta los siguientes procedimientos de traslado excepcional:1. Existiendo más EPS-S en el Distrito del cual se produce el retiro, siempre que estas EPS-S, tengan autorizada por la Superintendencia una capacidad de afiliación que les permita recibir los afiliados de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar – Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S
, y no se encuentren intervenidas por concepto alguno por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, deberá darse aplicación a lo dispuesto en el artículo 50 del Acuerdo 415 de 2009, que establece que, en caso de Revocatoria de la autorización o de la habilitación de la EPS-S para operar el Régimen Subsidiado, se debe tener en cuenta el siguiente procedimiento:"Artículo 50. Procedimiento para la Afiliación en Circunstancias Excepcionales. Se garantizará la continuidad del Aseguramiento de la población afiliada al Régimen Subsidiado de Salud, en los siguientes casos:
1. Revocatoria de la autorización o de la habilitación para operar el Régimen Subsidiado.
2. Disolución y liquidación de la EPS-S.
3. Terminación unilateral de los contratos de Aseguramiento.
4. Declaratoria de caducidad del contrato de Aseguramiento.
5. Nulidad de los contratos de Aseguramiento.
6. No suscripción o renovación del contrato de Aseguramiento por aplicación del artículo 36 del Decreto 050 de 2003 y sus modificaciones.
Una vez los actos administrativos que hayan ordenado cualquiera de los casos anteriores se encuentren debidamente ejecutoriados o la sentencia judicial que ordene la nulidad del contrato esté en firme se aplicará el siguiente procedimiento:
1. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado informarán de forma inmediata a la Entidad Territorial Departamental y a la Superintendencia Nacional de Salud de ser necesario, la ocurrencia de cualquiera de las circunstancias enunciadas, hasta tanto no se realice esta comunicación la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado en el territorio asumirá todos los costos que se generen, por la atención de los afiliados.
2. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado informarán a los afiliados a través de medios de amplia circulación y difusión, el día siguiente a la ocurrencia de cualquiera de las circunstancias enunciadas, que la EPS-S a la que se encuentran afiliados no continuará operando.
3. La asignación de los afiliados será realizada por la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado con presencia de un delegado de la Dirección Departamental de Salud el mismo día a las EPS-S restantes que operan así: 50% en proporción al número de afiliados que tenga cada EPS-S en los respectivos municipios donde operaba la EPS-S saliente y el 50% restante distribuido por igual entre todas las EPS-S que se encuentren inscritas en el municipio. Con los afiliados que tengan enfermedades de alto costo se conformará un grupo aparte y se distribuirán aleatoriamente, en proporción al número de afiliados incluidos los asignados que tenga cada EPS-S.
Para efecto de la asignación de usuarios a que hace referencia el inciso anterior, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado no podrá estar intervenida por la Superintendencia Nacional de Salud, no debe presentar mora con su red de prestadores de servicios de acuerdo con la normatividad vigente y deberá estar cumpliendo oportunamente con los reportes y envío de información.
4. La Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado y las EPS-S con afiliados asignados informarán a los mismos sobre la EPS-S que les correspondió y la posibilidad de libre elección para el siguiente período de contratación. En caso de que el afiliado manifieste su decisión de traslado, este se hará efectivo en los términos establecidos en el presente acuerdo.
5. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado y EPS-S procederán a adicionar los contratos vigentes por el período del año que falte, según el número de afiliados asignados. La prestación de los servicios y el pago de las UPC-S se garantizarán durante este período, mediante la entrega del listado de afiliados o las bases de datos, por parte de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado a la red prestadora contratada, indicándole que el afiliado puede acceder a los servicios con el carné de la anterior EPS-S. La EPS-S deberá contratar inmediatamente con las IPS los servicios que garanticen el plan de beneficios correspondiente a estos afiliados.
La póliza para el cubrimiento de las enfermedades catastróficas así como la contratación por capitación, se hará exclusivamente por los afiliados que se encontraban registrados en la BDUA por la anterior EPS-S.
6. La EPS-S deberá entregar un nuevo carné a los afiliados asignados, dentro de los treinta (30) días calendario, siguientes a la adición del contrato siempre que a la fecha de esta adición falten más de cuatro meses para que se termine la vigencia contractual.
La EPS-S deberá informar a los afiliados que mientras obtengan el nuevo carné podrán acceder a los servicios de salud con la presentación del carné de la anterior EPS-S.
7. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado reportarán la novedad a las Entidades Promotoras de Salud del Subsidiado del Régimen Salud y procederán a la adición del contrato en ejecución dentro de los dos (2) días siguientes al reporte de la novedad.
Parágrafo. Tratándose de afiliados de las comunidades indígenas, las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado solicitarán a la autoridad tradicional que seleccione la EPS-S a la cual se trasladarán de manera colectiva.".
10. Los procedimientos excepcionales de traslado de los afiliados de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, a la cual se le ordena REVOCAR PARCIAL o TOTALMENTE el certificado de habilitación para la operación y administración del Régimen Subsidiado, aquí señalados, no podrán surtirse, hasta tanto no se encuentre ejecutoriado el Acto Administrativo que ordena la revocatoria total o parcial del Certificado de Habilitación.
Lo anterior, no impide que durante el transcurso de la ejecutoria del acto administrativo, que ordena la revocatoria parcial o total del Certificado de Habilitación, se realicen los traslados voluntarios por parte de los afiliados que cumplan el requisito para ello, conforme a lo establecido por la normatividad vigente, y una vez ejecutoriado el mismo, esto es, en firme este, se procederá al traslado de quienes no hubieren ejercido su traslado voluntario, bajo los procedimientos excepcionales aquí establecidos.
11. En virtud de la revocatoria total de la habilitación, que como consecuencia del retiro voluntario de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, debe adoptar la Superintendencia Nacional de Salud, en el acto administrativo que resuelva dicha decisión, se determinará si esta entidad procederá a efectuar la toma de posesión de bienes, haberes y negocios, y la intervención forzosa administrativa para liquidar la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, o sí por el contrario, se adopta la decisión de que la entidad objeto de revocatoria total, proceda de acuerdo con sus propios estatutos, previas las instrucciones de esta Superintendencia, conforme a lo establecido en el inciso 3º del artículo 5º del Decreto 506 de 2005.
12. Por otro lado, con relación a la revocatoria parcial, no se puede desconocer que esta decisión, es sin perjuicio de la verificación que de las condiciones de permanencia establecidas en los artículos 7°, 8° (modificado por el artículo 3° del Decreto 3556 de 2008) y 9° del Decreto 515 de 2004, conforme a lo establecido en los artículos 11 y 13 del Decreto 515 de 2004, haga la Superintendencia Nacional de Salud, las cuales se deberán demostrar y mantener por parte de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S durante todo el tiempo de operación, ya que corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, realizar el monitoreo de su cumplimiento, en ejercicio de las facultades que le han sido atribuidas; por lo que, en el evento de verificar deficiencias o irregularidades en su cumplimiento, se adoptarán las medidas a que hubiere lugar, de acuerdo con las disposiciones legales vigentes, una vez agotado el derecho a la defensa, al debido proceso, y a la contradicción que le asista a la EPS-S, teniendo en cuenta que:
i) El Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa entren otros en los principios de equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia e integración funcional, que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene entre otros propósitos resolver problemas de inequidad en el acceso a los servicios y mejorar la calidad en la prestación de los mismos, enfrentar la desarticulación entre las diferentes instituciones y la debilidad de la estructura institucional y administrativa;
ii) El Sistema General de Seguridad Social en Salud, es el conjunto de normas, instituciones y procedimientos para mejorar la calidad de vida de la población colombiana protegiéndola contra riesgos que afectan su salud y la de su comunidad, y es la forma como se brinda un seguro que cubre los gastos de salud a los habitantes del territorio nacional, colombianos y Extranjeros;
iii) Ampliar la cobertura de atención en salud a los grupos de población más necesitados requiere de esfuerzos encaminados a modificar los múltiples factores que han incidido históricamente en su restricción;
iv) La atención en salud se constituye en un servicio básico que contribuye al mejoramiento de la calidad de vida acorde a la dignidad humana al punto que se le ha otorgado el rango de derecho fundamental;
v) El propósito fundamental del sistema, el Aseguramiento, constituye la principal herramienta de acceso universal de la población a los servicios de salud, delegando en las EPS-S la administración del riesgo de salud de los afiliados;
vi) Las EPS-S hacen el papel de articulador entre la población y los prestadores, y entre el financiamiento y la prestación, ya que es el conducto de canalización de los recursos hacia la órbita de la prestación de servicios de salud;
vii) Se entiende por Aseguramiento en salud conforme a lo establecido en el inciso 1º del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007:
1. La administración del riesgo financiero.
2. La gestión del riesgo en salud.
3. La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo.
4. La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y
5. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.
Lo que exige que el asegurador:
i) Asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud;
ii) Y a que, conforme a la definición del Aseguramiento en salud, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, como Aseguradora en Salud sea la responsable de la calidad, oportunidad, eficiencia, y eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, la que responda por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el Aseguramiento en salud, exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la salud y la vida de asegurado, y cumpla con cabalmente con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.
Por lo que, en el evento de verificarse deficiencias o irregularidades en el cumplimiento de las condiciones de permanencia en la habilitación, y la no garantía del Aseguramiento en salud, la Superintendencia Nacional de Salud en aras de proteger el interés público, razón última de este organismo de Inspección, Vigilancia y Control, y de conformidad con sus funciones y facultades legales y constitucionales, procederá a adoptar las medidas tendientes a contrarrestar los hechos y circunstancias que pongan en peligro el Aseguramiento en salud y la prestación del servicio de salud y lesionen el orden jurídico que se protege esto es la población afiliada al sistema General de Seguridad Social en Salud, a fin de superar las deficiencias técnico administrativas, las deficiencias técnico científicas, las deficiencias financieras, y las deficiencias en la garantía del Aseguramiento en salud de su población afiliada, que se detecten.
A nivel de los sujetos que se autorizan o habilitan para cumplir una determinada labor no puede ser otro el razonamiento. La autorización o habilitación, determina los límites en el actuar de las EPS-S. La actuación se encuentra reglada para tales operadores quienes solo pueden hacer lo que les está permitido por la ley. Cuando una entidad actúa por fuera de estos linderos, se producen dos consecuencias principales, que tiene que ver con el carácter de las funciones asignadas al ente de inspección, vigilancia y control, a saber, las tendientes a prevenir una conducta o la continuación de la misma, y aquellas que están destinadas a sancionarlas.
Conforme al artículo 1° del Decreto 1663 de 1994, el Estado garantiza a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, y a todas las personas naturales o jurídicas que participen en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, el derecho a la libre y leal competencia en el mercado de los servicios de salud, en igualdad de condiciones, dentro de los límites impuestos por la ley conforme a los descrito por el decreto en comento, con la finalidad de:
1. Mejorar la eficiencia en la prestación de los servicios de salud.
2. Garantizar la efectividad del principio de la libre escogencia de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3. Permitir la participación de las distintas personas naturales o jurídicas que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y la vigilancia del Estado.
4. Garantizar que en el mercado de servicios de salud exista variedad de precios y calidades de bienes y servicios.
Cualquier conducta que tergiverse el actuar de las EPS-S, es reprochable, por la conducta en sí, y por las consecuencias y responsabilidad que se producen en la atención en salud, teniendo en cuenta que el ciudadano, se le debe brindar la máxima confianza y seguridad respecto de los actores en el SGSSS.
Respecto al suministro de servicios que realiza una EPS-S, deberá tenerse en cuenta que el ofrecimiento y prestación de los servicios que se contemplen, debe enmarcase dentro de lo dispuesto por las normas, advirtiendo, que el desconocer la normatividad vigente sobre el particular, y estar operando sin el cumplimiento de los requisitos allí dispuestos, determina que la entidad puede, incurrir en la violación del derecho a la libre y leal competencia en el mercado de los servicios de salud previstos en la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011 y el Decreto 1663 de 1994, que regulan los aspectos de la competencia en el sector, ser objeto de las investigaciones por parte de la Superintendencia de Industria y Comercio, de la Superintendencia Nacional de Salud, y de las sanciones a que haya lugar.
En consecuencia, sí existen disposiciones en virtud de las cuales se construye un deber legal de funcionamiento de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y por ende, se definen las prácticas que no pueden realizar.
En la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011 y demás normatividad que rige el Sistema General de Seguridad Social en Salud, está perfectamente claro que para operar dentro de este Sistema las personas jurídicas y naturales deberán previamente reunir los requisitos que la ley establece y solicitar su autorización legal.
En materia de salud, debe tenerse en cuenta que la realización del servicio público de carácter obligatorio de la Seguridad Social en Salud tiene como sustento un sistema normativo integrado, lo que significa, que el Sistema de Seguridad Social en Salud es reglado y en consecuencia quienes en él participan, no pueden hacer sino lo que expresamente ha determinado la ley.
De esta manera, para las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S), rige el principio de los funcionarios públicos, que únicamente pueden hacer lo que les esté expresamente permitido.
Es por esto que, la Seguridad Social en Salud no puede ser operada, prestada por las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S), sino en la forma establecida en la Ley 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y las normas que las desarrollan.
De conformidad con lo previsto en la Ley 155 de 1959, el Decreto 2153 de 1992, y el artículo 3° del Decreto 1663 de 1994, están prohibidos todos los acuerdos, actos o convenios, así como las prácticas y las decisiones concertadas que, directa o indirectamente tengan por objeto o como efecto impedir, restringir o falsear el juego de la libre competencia dentro del mercado de los servicios de salud; abusar de una posición de dominio sobre el mismo; o impedir, restringir o interrumpir la prestación de los servicios de salud. Dichas conductas tendrán objeto ilícito.
Por orden del artículo 12 del Decreto en comento, quedan prohibidos los actos de
competencia desleal en el mercado de los servicios de salud. Además de lo previsto en las normas del Código de Comercio, se considera que constituye competencia desleal en el mercado de los servicios de salud, todo acto o hecho contrario a la buena fe comercial y al normal desenvolvimiento de las actividades propias de dicho mercado.Así mismo, y conforme al artículo 11 del Decreto 1663 de 1994, Serán aplicables
a las actividades de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, a los promotores de estas, y a las de todas las personas naturales o jurídicas que participen en el sector, las normas sobre competencia desleal contenidas en el Código de Comercio y las normas que las reglamenten, así como aquellas que las modifiquen, sustituyan o complementen.Lo anterior, sin olvidar que:
i) En materia de salud, la realización del servicio público de carácter obligatorio de la Seguridad tiene como sustento un sistema normativo integrado, lo que significa, que
el Sistema de Seguridad Social en Salud es reglado y en consecuencia quienes en él participan, como es el caso de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, no pueden hacer sino lo que expresamente ha determinado la ley;ii) A las EPS-S que aseguran servicios de salud y prestan los servicios de salud les
rige el principio de los funcionarios públicos, que únicamente pueden hacer lo que les esté expresamente permitido;iii) La Seguridad Social en Salud no puede ser prestada por las EPS-S sino en la
forma establecida en la Ley 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011 y las normas que la desarrollan.La Superintendencia Nacional de Salud, como máximo órgano de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en el marco de
su competencia, propugna para que los actores del Sistema sobre los cuales ejerce las funciones señaladas, cumplan a cabalidad y con respeto las normas que regulan el SGSSS.11. Es de resaltar que en ejercicio de las facultades legales de inspección, vigilancia
y control que le competen a la Superintendencia Nacional de Salud, lo aquí establecido tiene como finalidad la debida observancia de las normas que rigen el SGSSS, y el respeto debido a estas.3.2.
Autorización y Habilitación del Programa de Salud de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar "Colsubsidio" como administradora del Régimen Subsidiado ARS y como Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S3.2.1. A través de la Resolución número 0131 del 27 de enero de 2000, esta Superintendencia autorizó para administrar los recursos del Régimen Subsidiado a la
Caja de Compensación Familiar de Fenalco - Comfenalco Cundinamarca en su programa de Entidad Administradora del Régimen Subsidiado ARS, con el objeto de garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –POS-S–, en el área geográfica de su influencia.3.2.2. Posteriormente, la
Caja de Compensación Familiar de Fenalco - Comfenalco Cundinamarca y la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio entidad del Régimen Subsidiado, mediante Nurc 8006-1-158145 del 8 de junio de 2005, informaron a la Superintendencia Nacional de Salud, sobre el inicio del proceso de fusión por absorción entre las dos entidades, previo el cumplimiento de los requisitos de ley.3.2.3. La Superintendencia Nacional de Salud mediante oficio del 24 de junio de 2005, informó a la Caja de Compensación Familiar de Fenalco - Comfenalco Cundinamarca en su Programa de Entidad Administradora de Salud del Régimen Subsidiado que a partir de la autorización que fuera impartida por la Superintendencia de Subsidio Familiar sobre el proceso de fusión anunciado, correspondería a la Entidad resultante de la fusión, o absorbente, garantizar los derechos de los usuarios del Régimen Subsidiado,
mientras se surtía el proceso de habilitación ante ésta Superintendencia.3.2.4. La Superintendencia de Subsidio familiar, a través de la Resolución número 216
del 24 de junio de 2005, aprobó las decisiones adoptadas por las asambleas Ordinarias de Afiliados, tanto de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, como de la Caja de Compensación Familiar de Fenalco - Comfenalco Cundinamarca, y autorizó la fusión por absorción de las mismas, declarando cancelada la personería jurídica de la Caja de Compensación Familiar de Fenalco - Comfenalco Cundinamarca, al resultar absorbida por la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio.3.2.5. La
Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, mediante oficio de fecha 9 de agosto de 2005, solicitó certificado de habilitación para actuar como Administradora del Régimen Subsidiado ARS, frente a lo cual, la Superintendencia Nacional de Salud se pronunció mediante Resolución número 1420 del 30 de septiembre de 2005, en el sentido de autorizar a la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio en su Programa de Entidad Administradora del Régimen Subsidiado, para organizar y garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, con una cobertura geográfica en el departamento de Cundinamarca y Bogotá, y una capacidad máxima de afiliación autorizada de 413.000 afiliados, distribuidos de acuerdo a lo resuelto en dicho acto administrativo.3.2.6. En este punto es importante precisar que, las entidades que a la vigencia de la Ley 1122 de 2007, esto es, a 9 de enero de 2007, administraban el régimen subsidiado
como ARS, fueron denominadas por la misma en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S), con el cumplimiento de los requisitos de habilitación y demás que señalaba el reglamento87.3.2.7.
Cuadro Resumen Capacidad Afiliación Autorizada RS|
DEPARTAMENTO |
No. AFILIADOS |
| CUNDINAMARCA |
113.000 |
| BOGOTÁ |
300.000 |
| TOTAL |
413.000 |
amiliar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S
Con la Resolución número 3734 de 2005 del Ministerio de la Protección Social autorizó la operación regional en la región centro oriental a la
Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, así:|
REGIÓN CENTRO ORIENTAL LISTA DE ARS SELECCIONADAS |
|||
|
Código ARS |
ARS |
Puntaje |
Cupo en la región |
| EPS 022 |
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD CONVIDA -EPS. CONVIDA |
90,42 |
1 |
| EPS 002 |
SALUD TOTAL S. A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
85,86 |
2 |
| EPS 014 |
HUMANA VIVIR S. A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
83,77 |
3 |
| CCF 018 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAFAM |
81,36 |
4 |
| CCF 024 |
Caja de Compensación Familiar del Huila COMFAHUILA |
80,26 |
|
| EPS 020 |
CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES CAPRECOM ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD |
77,14 |
5 |
| CCF 053 |
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CUNDINAMARCA – COMFACUNDI |
76,26 |
6 |
| ESS 091 |
Entidad Cooperativa Sol. de Salud del Norte de Soacha "ECOOPSOS" |
76,04 |
7 |
| EPS 026 |
SOLSALUD EPS. S. A. |
73,23 |
8 |
| CCF 054 | CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR COLSUBSIDIO (CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE FENALCO COMFENALCO –CUNDINAMARCA– Resolución 1420 de 2005) |
69,45 |
9 |
| ESS 207 | Asociación Mutual SER Empresa Solidaria de Salud ESS |
68,89 |
10 |
| ESS 133 | Coop. de Salud Comunitaria -COMPARTA |
68,48 |
11 |
| ESS 182 | Asociación Indígena del Cauca "A.I.C." |
57,95 |
12 |
| ESS115 | Entidad Promotora de Salud Mallamás EPSI |
52,33 |
|
| ESS 164 | Entidad Promotora de Salud "PIJAOSALUD EPSI". |
45,1 |
|
| EPS 030 | ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD CÓNDOR S. A. EPS. CÓNDOR S. A. |
57,15 |
13 |
| CCF 055 | CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAJACOPI ATLÁNTICO |
55,76 |
14 |
| ESS 118 | Asociación Mutual Empresa Solidaria de Salud de Nariño ESS. "EMSSANAR E.S.S." |
41,72 |
15 |
Conforme a la Resolución 1013 de 2005 del Ministerio de la Protección Social, la
región en la cual se encuentra autorizada la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, está conformada por los siguientes departamentos y sus respectivos municipios:• Región Centro Oriental:
Bogotá, D. C., y los departamentos de Huila, Cundinamarca, Meta, Guaviare, Guainía, Vaupés y Vichada;3.4. Retiro Voluntario de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S
El parágrafo del artículo 4
° del Decreto 1024 del 25 de marzo de 2009, modifica lo contemplado en el parágrafo del artículo 18 del Decreto 515 del 23 de diciembre de 2004, y se establece que: "la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado que se haya retirado voluntariamente del Sistema General de Seguridad Social en Salud, será objeto de la revocatoria parcial de la habilitación en el departamento en el cual se encuentra ubicado el municipio del que se retira, por el término de tres (3) años contados a partir de la ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud".El Representante legal de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S,
por medio de oficio radicado el 4 de julio de 2012, Nurc 1-2012-059182, informó la decisión de retiro voluntario de la operación y administración de los recursos del régimen Subsidiado en Salud en Bogotá, D. C.En virtud de lo anterior y teniendo en cuenta que a partir del 1º de abril de 2011
por virtud de la Ley 1438 de 2011, desaparecen los contratos de aseguramiento del régimen subsidiado, y por ende el período contractual de afiliación, una vez las EPS-S desearan proceder a su Retiro voluntario, ante la duda de la fecha en la cual deberían estas solicitarlo, si 120 días o no menos de cuatro meses antes del 1º de abril como fecha de inicio del período contractual, o de 120 días o no menos de 4 meses antes del 1º de enero como fecha de inicio del período presupuestal del régimen subsidiado conforme a lo establecido en la Ley 1438 de 2011, la Superintendencia Nacional de Salud procedió a solicitar aclaración de este hecho al Ministerio de la Protección Social, hoy de Salud y de Protección Social, mediante oficio de fecha 20 de septiembre de 2011 y de Nurc: 2-2011-063794, solicitud a la cual el Ministerio de la Protección Social, hoy de Saludy de Protección Social, procedió a contestar con Oficio número 23929 de fecha 22 de diciembre de 2011, de la siguiente manera:
"Respecto a una serie de preguntas relacionadas con el retiro voluntario de entidades promotoras de salud de la operación del Régimen Subsidiado, me permito señalar lo siguiente:
El artículo 4° de la Ley 100 de 1993, en concordancia con lo indicado en el artículo 48 de la Constitución Política, señala que la "Seguridad Social es un servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control están a cargo del Estado (…)"
De acuerdo con lo previsto en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, las EPS inclu
yendo las del régimen Subsidiado, son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento, entendiendo por este último la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad de la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y demás actores.De otra parte, en el marco de la reformas efectuadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS por la Ley 1438 de 2011, en su artículo 29, se determinó que la
administración del Régimen Subsidiado se realiza por parte de las Entidades Territoriales mediante el seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados de su jurisdicción, conforme a lo cual, el Ministerio de Salud y de Protección Social es la entidad encargada de girar directamente, a nombre de estas entidades, los recursos del Régimen Subsidiado correspondientes a las fuentes de financiación del Sistema General de Participaciones - SGP y del Fondo de Solidaridad y Garantía - Fosyga.En este sentido y en desarrollo de lo normado por la Ley 1438 de 2011, por medio del
Decreto 971 de 2011 se definió el instrumento a través del cual este Ministerio realizaría el giro directo de los recursos de cofinanciación del régimen Subsidiado y el instrumento jurídico para definir el compromiso presupuestal de las entidades territoriales para la vigencia fiscal de cada año.De conformidad con el artículo 29 de la Ley 1438 de 2011 y lo reglamentado en el Decreto 971 del mismo año, toda vez que dentro de la administración del régimen Subsidiado no se suscriben contratos de aseguramiento, no se predica la existencia de períodos de contratación o vigencias contractuales, entendiéndose por ello derogado el artículo 53 del Acuerdo 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
De otra parte, el artículo 4° del Decreto 971 de 2011
"por medio del que se define el instrumento a través del cual el Ministerio de la Protección Social girará los recursos del Régimen Subsidiado a las Entidades Promotoras de Salud, se establecen medidas para agilizar el flujo de recursos entre EPS e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y se dictan otras disposiciones", hace relación a:"Artículo 4°. Instrumento jurídico para definir el compromiso presupuestal de las entidades territoriales. En los primeros quince (15) días hábiles del mes de enero de cada año, las entidades territoriales emitirán un acto administrativo mediante el cual se realizará el compromiso presupuestal del total de los recursos del Régimen Subsidiado en su jurisdicción, para la vigencia fiscal comprendida entre el 1° de enero y el 31 de diciembre del respectivo año, basado en la información de la Base de Datos Única de Afiliados y el monto de recursos incorporado en su presupuesto.
El acto administrativo establecerá como mínimo:
a) El costo del aseguramiento de la población afiliada en cada entidad territorial y los potenciales beneficiarios de subsidios en salud;
b) El total de los recursos que financian y cofinancian el Régimen Subsidiado discriminados por fuente.
Parágrafo 1°. Las entidades territoriales ejecutarán y registrarán el compromiso presupuestal sin situación de fondos de los recursos de giro directo, con base en la información contenida en la "Liquidación Mensual de Afiliados" de que trata el artículo 7° del presente decreto.
Parágrafo 2°. Para el periodo abril a diciembre de 2011, las entidades territoriales emitirán el acto administrativo establecido en el presente artículo durante el mes de abril.".
De conformidad con el tenor literal del artículo antes citado, este hace referencia únicamente al "Instrumento Jurídico para definir el compromiso presupuestal de las
entidades territoriales", en virtud de lo cual el alcance de su reglamentación se restringe al tema que regula y no reglamenta aspectos relacionados al retiro voluntario, no solo porque no hace alusión expresa al mismo sino por que regula un tema diferente como es el compromiso presupuestal de la vigencia fiscal en curso para las entidades territoriales.Teniendo en cuenta que a la luz de lo dispuesto por la Ley 1438 de 2011, no existen
períodos contractuales, la condición relacionada en el primer párrafo del artículo 49 del Acuerdo 415 de 2009, no puede presentarse y en consecuencia, ante la no existencia de períodos contractuales establecidos, el mandato referido no puede ser aplicado.De acuerdo con lo previsto en la Ley 1438 de 2011, se tiene que se encuentra vigente lo previsto en el artículo 18 del Decreto 515 de 2004, el artículo 4° del Decreto 1024 de
2009, toda vez que las disposiciones allí consagradas no han sufrido modificación alguna.De conformidad con la normativa vigente, para los casos de retiro voluntario debe cumplirse lo establecido en el artículo 18 del Decreto 515 de 2004 modificado parcial
mente por el artículo 4 del Decreto 1024 de 2009.No obstante lo señalado anteriormente, es pertinente que este Ministerio, en el marco de sus objetivos de dirección, orientación y coordinación del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, consagrados en el Decreto 4107 de 2011, debe instruir a los actores del sistema al cumplimiento de los principios y deberes que lo rigen y en este sentido, conminar a todas las entidades e instituciones a que las actuaciones realizadas estén en consonancia con los mismos.En este sentido, el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene como princi
pios rectores entre otros, los de universalidad, obligatoriedad, calidad y continuidad. En atención a los mismos, dentro del sistema es un deber de sus actores, entre ellos las EPS-S, garantizar la afiliación, la prestación del servicio de salud de forma integral, segura y oportuna y la continuidad del aseguramiento de la población pobre y vulnerable del país.El artículo 16 del Acuerdo 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, indica que una vez el beneficiario elegible se afilie al régimen Subsidiado, se deberá garantizar la continuidad de su afiliación.
Igualmente, la honorable Corte Constitucional ha reiterado en su jurisprudencia, especialmente en la Sentencia T-760 de 2008, lo siguiente:
"(…)
3.3.1. El derecho a la salud tiene una marcada dimensión positiva, aunque también tiene dimensiones negativas. La jurisprudencia constitucional ha reconocido desde un inicio, que el Estado, o las personas, pueden violar el derecho a la salud, bien sea por una omisión, al dejar de prestar un servicio de salud, o bien por una acción, cuando realizan una conducta cuyo resultado es deteriorar la salud de una persona.
(…)
3.3.2. La Corte no considera que las facetas positivas de un derecho siempre estén sometidas a una protección gradual y progresiva. "Cuando la omisión en el cumplimiento de las obligaciones correlativas mínimas coloca al titular del derecho ante la inminencia de sufrir un daño injustificado" (...)
(…)
El derecho fundamental a la salud, comprende, entre otros, el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, el cual ha sido objeto de la mayoría de acciones de tutela… (...)
(…)
4.2.6. Finalmente, cabe señalar que uno de los principios del servicio público en salud es el de la "libre escogencia"…
(…)
4.4.6.4. El principio de continuidad; el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente…
(…)"
Frente al tema de la continuidad en la prestación del servicio de salud, vale la pena traer
a colación lo que la Corte Constitucional ha señalado en la Sentencia T-170 de 2010, así:"(…)
4. El derecho a la salud y la necesidad de un tratamiento integral. Continuidad en la prestación de los servicios de salud. Reiteración de jurisprudencia.
(…)
De otra parte, en lo que hace referencia a la continuidad en la prestación de los servicios de salud ha dicho también la Corte en reiterada jurisprudencia que uno de los contenidos del derecho a la salud es la posibilidad de exigir un tratamiento médico continuo para las enfermedades que se padezcan, sin que pueda aceptarse su interrupción abruptamente alegando razones legales o administrativas cuando esta ponga en peligro la vida, la salud, la integridad personal y la dignidad del paciente (…)
(…)
Ahora bien en lo que atañe a la dilación de los tratamientos médicos por razones administrativas o burocráticas esta Corporación ha manifestado que es obligación tanto de las entidades del Estado como de los particulares que participen en la prestación del servicio público de salud, garantizar en forma eficiente su continuidad (…)".
De igual manera, la Corte Constitucional en Sentencia T-195 de 2010, expresó:
"(…)
Derecho a la Salud - Por el principio de continuidad, el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente.
(…)"
En el marco de lo citado anteriormente y en cumplimiento de los principios que
regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, es preciso resaltar que es un deber de sus actores, incluyendo dentro de ellos a las EPS-S, el garantizar la continuidad del aseguramiento de sus afiliados, sin que sea procedente bajo ninguna circunstancia poner en riesgo el derecho a la salud de la población, tal y como lo ha señalado la Corte Constitucional en las sentencias ya transcritas.De esta forma y teniendo en cuenta que la prestación del servicio de salud requiere
necesariamente de continuidad, la cual garantiza en últimas la vida y salud del usuario o afiliado, protegiendo con ello sus derechos fundamentales, las EPS-S que decidan retirarse voluntariamente del aseguramiento en algunas de sus zonas de operación, deben tener en cuenta dicho aspecto en el sentido de que su retiro no puede verse materializado hasta tanto no se hayan dispuesto las medidas necesarias para que sus afiliados cuenten con la continuidad del aseguramiento y con la prestación del servicio público de salud.A la anterior conclusión también se llega, si se analiza lo previsto en el artículo 16 del Acuerdo 415 de 2009, en el sentido de que en el régimen Subsidiado es obligatorio garantizar la continuidad, por ende el retiro de voluntario de las EPS-S sólo podrá hacerse efectivo una vez se haya garantizado la continuidad del aseguramiento y la prestación
del servicio de salud de sus afiliados, pues tal y como ya lo expresó la honorable Corte Constitucional en Sentencia T-170 de 2010, la continuidad no puede verse afectada alegándose razones legales o administrativas, como lo sería en este caso el retiro voluntario de EPS-S".
Recreado el escenario de hecho y de derecho correspondiente al asunto sub examine, y teniendo en cuenta la contestación realizada por el Ministerio de Salud y de la Protección
Social, la Superintendencia Nacional de Salud, en uso de las funciones de inspección, vigilancia y control y conforme a lo establecido en el parágrafo 2° del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, el inciso 1° del artículo 68 de la Ley 715 de 2001, los artículos 35, 36, los numerales 1, 2 , 3, 4, 5 y 6 del artículo 37, los literales a), b), c), d), f), g) del artículo 39, los literales a), c), d), e), f) y j) del artículo 40 de la Ley 1122 de 2007, el artículo 18 del Decreto 515 de 2004, el artículo 5° del Decreto 506 de 2005, en especial con el artículo 1°, los numerales 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 del artículo 3°, los numerales 1, 6 y 8 y el parágrafo del artículo 4°, el artículo 5°, los numerales 1, 3, 4, 5, 10, 11, 12, 13, 14, 19, 22, 23, 24, 27, 28, 34, 36, 38, 39, 40, y 45 del artículo 6°, los numerales 1, 3, 7, 8, 15, 22, 23, 24, 25, 28, 30 y 42 del artículo 8° del Decreto 1018 de 2007, el artículo 4° del Decreto 3556 de 2008, el artículo 4° del Decreto 1024 de 2009, los artículos 49 y 50 del Acuerdo 415 de 2009, hace saber:1. Conforme al inciso 1
° del artículo 18 del Decreto 515 de 2004, la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, puede retirarse voluntariamente de Bogotá, D. C., pues informó su decisión a esta Superintendencia con copia a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C., con una anticipación no inferior a cuatro (4) meses, mediante carta enviada al señor Superintendente Nacional de Salud, con fecha 4 de julio de 2012 , quien a su vez la remitió a la Superintendencia Delegada de Atención en Salud de la Superintendencia Nacional de Salud.2. De conformidad con el inciso 1
° del artículo 18 del Decreto 515 de 2004, la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, debe presentar el plan de información claro que garantizará el traslado de sus afiliados a otra u otras EPS-S inscrita o inscritas en Bogotá, D. C. para operar el régimen Subsidiado.3. Según el inciso 1° del artículo 18 del Decreto 515 de 2004, la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, durante el lapso en el cual se realice el traslado de sus afiliados a otra entidad u otras entidades, está obligada a garantizar la continuidad de los servicios de salud a sus afiliados.
4. De acuerdo con el inciso 2° del artículo 18 del Decreto 515 de 2004, la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S
, se debe entonces ajustar, para efectos de su retiro voluntario de Bogotá, D. C., a lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para el evento en el artículo 49 del Acuerdo 415 del CNSSS del 18 de septiembre de 2009, esto es:4.1. Que los afiliados a la
Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, que se retira voluntariamente de Bogotá, D. C., podrán elegir nueva EPS-S acogiéndose al procedimiento establecido en los artículos 19 y 85, según sea el caso, del Acuerdo 415 del CNSSS, y no el establecido por el artículo 50 del Acuerdo en comento, para la afiliación en circunstancias excepcionales; para lo cual, la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. como Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado y la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, notificarán de su retiro a los afiliados por medios disponibles y de amplia circulación regional, conforme a lo definido por el inciso 2º del artículo 49 del Acuerdo 415 del CNSSS.4.2. Que la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, que se retira voluntariamente, una vez retirada voluntariamente de la operación del Régimen Subsidiado
de Salud en Bogotá, D. C., si pretende solicitar una nueva inscripción para administrar el Régimen Subsidiado de Salud en ese distrito, en ningún caso podrá hacerse dentro de los tres (3) años siguientes al retiro, de conformidad con lo contemplado por el parágrafo 1º del artículo 49 del Acuerdo 415 del CNSSS.4.3. Que la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, que se retira voluntariamente, una vez retirada voluntariamente de la operación del Régimen Subsidiado de
Salud en más del 40% de los municipios de una región en los que se encuentre operando, perderá su autorización regional y solo podrá recuperar la autorización una vez se inicie nuevamente el proceso de autorizaciones según lo dispuesto por el parágrafo 2° del artículo 49 del Acuerdo 415 del CNSSS.5. De acuerdo con el artículo 4° del Decreto 1024 de 2009, la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S
, retirada voluntariamente de Bogotá, D.C., será objeto de la revocatoria parcial de la habilitación en Bogotá, D. C., de donde se retira, por el término de tres (3) años contados a partir de la ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud que aplique la medida de revocatoria parcial aquí establecida.Lo anterior teniendo en cuenta, que existirá revocatoria parcial de la habilitación de
una EPS-S por parte de la Superintendencia Nacional de Salud cuando se presente, por lo menos, uno de los siguientes eventos, conforme al artículo 4º del Decreto 3556 del 16 de diciembre de 2008, y el artículo 4º del Decreto 1024 de 2009:a) Cuando la entidad no demuestre condiciones de capacidad tecnológica y científica en alguno o algunos de los departamentos en los cuales está habilitado para operar;
b) Cuando, habiendo recibido los recursos de las entidades territoriales, no pague
los servicios a alguna de las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud –IPS– de la red prestadora de servicios departamental dentro los plazos establecidos en el literal del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 o la norma que la modifique o sustituya y respecto del departamento o departamentos en que tal circunstancia ocurra;c) Conforme al artículo 4
° del Decreto 1024 de 2009 del 25 de marzo de 2009, cuando la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado que se haya retirado voluntariamente del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en este caso, la revocatoria parcial será en el departamento en el cual se encuentran ubicados los municipios de los cuales se retira, y por el término de tres (3) años contados a partir de la ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud.Sin perjuicio de las restantes medidas administrativas a que haya lugar, la revocatoria parcial origina que la Entidad Promotora de Salud del régimen subsidiado no pueda administrar subsidios en el departamento o departamentos respecto de los cuales se adopta la medida, según lo contemplado por el artículo 4º del Decreto 3556 de 2008.
6. Teniendo en cuenta lo preceptuado por el artículo 4° del Decreto 506 de 2005 y el artículo 4° del Decreto 1024 de 2009, retirada voluntariamente la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, de Bogotá, D. C., no existe otro camino legal que disponer la revocatoria parcial de la habilitación para la operación y administración de dicho Régimen en el citado Distrito Capital de Bogotá en el cual se encuentra operando como EPS-S.
7. No obstante lo anterior, y teniendo en cuenta que retirada voluntariamente la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S
, de Bogotá, D. C. no existe otro camino legal que revocar parcialmente la habilitación para la operación y administración de dicho Régimen en el citado Distrito Capital de Bogotá en el cual se encuentra operando como EPS-S, si a la fecha de ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud que establezca la revocatoria parcial, no se han dado los traslados de sus afiliados en dicho Distrito deberá darse aplicación a lo dispuesto en el artículo 50 del Acuerdo 415 de 2009 que establece que, en caso de Revocatoria de la autorización o de la habilitación de la EPS-S para operar el Régimen Subsidiado, se debe tener en cuenta lo siguiente:"Artículo 50. Procedimiento para la Afiliación en Circunstancias Excepcionales. Se garantizará la continuidad del aseguramiento de la población afiliada al Régimen Subsidiado de Salud, en los siguientes casos:
1. Revocatoria de la autorización o de la habilitación para operar el Régimen Subsidiado.
2. Disolución y liquidación de la EPS-S.
3. Terminación unilateral de los contratos de aseguramiento.
4. Declaratoria de caducidad del contrato de aseguramiento.
5. Nulidad de los contratos de aseguramiento.
6. No suscripción o renovación del contrato de aseguramiento por aplicación del artículo 36 del Decreto 050 de 2003 y sus modificaciones.
Una vez los actos administrativos que hayan ordenado cualquiera de los casos anteriores se encuentren debidamente ejecutoriados o la sentencia judicial que ordene la nulidad del contrato esté en firme se aplicará el siguiente procedimiento:
1. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado informarán de forma inmediata a la Entidad Territorial Departamental y a la Superintendencia Nacional de Salud de ser necesario, la ocurrencia de cualquiera de las circunstancias enunciadas, hasta tanto no se realice esta comunicación la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado en el territorio asumirá todos los costos que se generen, por la atención de los afiliados.
2. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado informarán a los afiliados a través de medios de amplia circulación y difusión, el día siguiente a la ocurrencia de cualquiera de las circunstancias enunciadas, que la EPS-S a la que se encuentran afiliados no continuará operando.
3. La asignación de los afiliados será realizada por la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado con presencia de un delegado de la Dirección Departamental de Salud el mismo día a las EPS-S restantes que operan así: 50% en proporción al número de afiliados que tenga cada EPS-S en los respectivos municipios donde operaba la EPS-S saliente y el 50% restante distribuido por igual entre todas las EPS-S que se encuentren inscritas en el municipio. Con los afiliados que tengan enfermedades de alto costo se conformará un grupo aparte y se distribuirán aleatoriamente, en proporción al número de afiliados incluidos los asignados que tenga cada EPS-S.
Para efecto de la asignación de usuarios a que hace referencia el inciso anterior, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado no podrá estar intervenida por la Superintendencia Nacional de Salud, no debe presentar mora con su red de prestadores de servicios de acuerdo con la normatividad vigente y deberá estar cumpliendo oportunamente con los reportes y envío de información.
4. La Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado y las EPS-S con afiliados asignados informarán a los mismos sobre la EPS-S que les correspondió y la posibilidad de libre elección para el siguiente período de contratación. En
caso de que el afiliado manifieste su decisión de traslado, este se hará efectivo en los términos establecidos en el presente acuerdo.
5. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado y EPS-S procederán a adicionar los contratos vigentes por el período del año que falte, según el número de afiliados asignados. La prestación de los servicios y el pago de las UPC-S se garantizarán durante este período, mediante la entrega del listado de afiliados o las bases de datos, por parte de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado a la red prestadora contratada, indicándole que el afiliado puede acceder a los servicios con el carné de la anterior EPS-S. La EPS-S deberá contratar inmediatamente con las IPS los servicios que garanticen el plan de beneficios correspondiente a estos afiliados.
La póliza para el cubrimiento de las enfermedades catastróficas así como la contratación por capitación, se hará exclusivamente por los afiliados que se encontraban registrados en la BDUA por la anterior EPS-S.
6. La EPS-S deberá entregar un nuevo carné a los afiliados asignados, dentro de los treinta (30) días calendario, siguientes a la adición del contrato siempre que a la fecha de esta adición falten más de cuatro meses para que se termine la vigencia contractual.
La EPS-S deberá informar a los afiliados que mientras obtengan el nuevo carné podrán acceder a los servicios de salud con la presentación del carné de la anterior EPS-S.
7. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado reportarán la novedad a las Entidades Promotoras de Salud del Subsidiado del Régimen Salud y procederán a la adición del contrato en ejecución dentro de los dos (2) días siguientes al reporte de la novedad.
Parágrafo. Tratándose de afiliados de las comunidades indígenas, las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado solicitarán a la autoridad tradicional que seleccione la EPS-S a la cual se trasladarán de manera colectiva".
De esta manera, la determinación de las funciones a cargo de quienes desarrollan actividades de EPS-S corresponde a una regulación que se encuentra en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
A nivel de los sujetos que se autorizan o habilitan para cumplir una determinada labor no puede ser otro el razonamiento. La autorización o habilitación, determina los límites en el actuar de las EPS. La actuación se encuentra reglada para tales operadores quienes solo pueden hacer lo que les está permitido por la ley. Cuando una entidad actúa por fuera de estos linderos, se producen dos consecuencias principales, que tiene que ver con el carácter de las funciones asignadas al ente de inspección, vigilancia y control, a saber, las tendientes a prevenir una conducta o la continuación de la misma, y aquellas que están destinadas a sancionarlas.
Conforme al artículo 1
° del Decreto 1663 de 1994, el Estado garantiza a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, y a todas las personas naturales o jurídicas que participen en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, el derecho a la libre y leal competencia en el mercado de los servicios de salud, en igualdad de condiciones, dentro de los límites impuestos por la ley conforme a los descritos por el decreto en comento, con la finalidad de:1. Mejorar la eficiencia en la prestación de los servicios de salud.
2. Garantizar la efectividad del principio de la libre escogencia de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3. Permitir la participación de las distintas personas naturales o jurídicas que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y la vigilancia del Estado.
4. Garantizar que en el mercado de servicios de salud exista variedad de precios y calidades de bienes y servicios.
Cualquier conducta que tergiverse el actuar de las EPS-S, es reprochable, por la conducta en sí, y por las consecuencias y responsabilidad que se producen en la atención en salud, teniendo en cuenta que el ciudadano, se le debe brindar la máxima confianza y seguridad respecto de los actores en el SGSSS.
Respecto al suministro de servicios que realiza una EPS-S, deberá tenerse en cuenta que el ofrecimiento y prestación de los servicios que se contemplen, debe enmarcase dentro de lo dispuesto por las normas, advirtiendo, que el desconocer la normatividad vigente sobre el particular, y estar operando sin el cumplimiento de los requisitos allí dispuestos, determina que la entidad puede, incurrir en la violación del derecho a la libre y leal competencia en el mercado de los servicios de salud previstos en la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011 y el Decreto 1663 de 1994, que regulan los aspectos de la competencia en el sector, ser objeto de las investigaciones por parte de la Superintendencia de Industria y Comercio, de la Superintendencia Nacional de Salud, y de las sanciones a que haya lugar.
En consecuencia, sí existen disposiciones en virtud de las cuales se construye un deber legal de funcionamiento de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y por ende, se definen las prácticas que no pueden realizar.
En la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011 y demás normatividad que rige el Sistema General de Seguridad Social en Salud, está perfectamente claro que para operar dentro de este Sistema las personas jurídicas y naturales deberán previamente reunir los requisitos que la ley establece y solicitar su autorización legal.
En materia de salud, debe tenerse en cuenta que la realización del servicio público de carácter obligatorio de la Seguridad Social en Salud tiene como sustento un sistema normativo integrado, lo que significa, que el Sistema de Seguridad Social en Salud es reglado y en consecuencia quienes en él participan, no pueden hacer sino lo que expresamente ha determinado la ley.
De esta manera, para las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S), rige el principio de los funcionarios públicos, que únicamente pueden hacer lo que les esté expresamente permitido.
Es por esto que, la Seguridad Social en Salud no puede ser operada, prestada por las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS-S), sino en la forma establecida en la Ley 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y las normas que las desarrollan.
De conformidad con lo previsto en la Ley 155 de 1959, el Decreto 2153 de 1992, y el artículo 3
° del Decreto 1663 de 1994, están prohibidos todos los acuerdos, actos o convenios, así como las prácticas y las decisiones concertadas que, directa o indirectamente tengan por objeto o como efecto impedir, restringir o falsear el juego de la libre competencia dentro del mercado de los servicios de salud; abusar de una posición de dominio sobre el mismo; o impedir, restringir o interrumpir la prestación de los servicios de salud. Dichas conductas tendrán objeto ilícito.Por orden del artículo 12 del decreto en comento, quedan prohibidos los actos de competencia desleal en el mercado de los servicios de salud. Además de lo previsto en las normas del Código de Comercio, se considera que constituye competencia desleal en el mercado de los servicios de salud, todo acto o hecho contrario a la buena fe comercial y al normal desenvolvimiento de las actividades propias de dicho mercado.
Así mismo, y conforme al artículo 11 del Decreto 1663 de 1994, serán aplicables a las actividades de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, a los promotores de estas, y a las de todas las personas naturales o jurídicas que participen en el sector, las normas sobre competencia desleal contenidas en el Código de Comercio y las normas que las reglamenten, así como aquellas que las modifiquen, sustituyan o complementen.
Lo anterior, sin olvidar que
:I. En materia de salud, la realización del servicio público de carácter obligatorio de la Seguridad tiene como sustento un sistema normativo integrado, lo que significa, que el Sistema de Seguridad Social en Salud es reglado y en consecuencia quienes en él participan, como es el caso de las Entidades Promotoras de salud del Régimen Subsidiado, no pueden hacer sino lo que expresamente ha determinado la ley.
II. A las EPS-S que aseguran servicios de salud y prestan los servicios de salud les rige el principio de los funcionarios públicos, que únicamente pueden hacer lo que les esté expresamente permitido.
III. La Seguridad Social en Salud no puede ser prestada por las EPS-S sino en la forma establecida en la Ley 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011 y las normas que la desarrollan.
Es de resaltar que en ejercicio de las facultades legales de inspección, vigilancia y control que le competen a la Superintendencia Nacional de Salud, lo aquí establecido tiene como finalidad la debida observancia de las normas que rigen el SGSSS, y el respeto debido a estas.
La Superintendencia Nacional de Salud, como máximo órgano de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en el marco de su competencia, propugna para que los actores del Sistema sobre los cuales ejerce las funciones señaladas, cumplan a cabalidad y con respeto las normas que regulan el SGSSS.
Por otro lado, no se puede desconocer que la decisión que aquí se autoriza, es sin perjuicio de la verificación de las condiciones de permanencia establecidas en los artículos 7
°, 8° (modificado por el artículo 3° del Decreto 3556 de 2008) y 9° del Decreto 515 de 2004, conforme a lo establecido en los artículos 11 y 13 del Decreto 515 de 2004, las cuales se deberán demostrar y mantener por parte de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, durante todo el tiempo de operación, ya que corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, realizar el monitoreo de su cumplimiento, en ejercicio de las facultades que le han sido atribuidas; por lo que, en el evento de verificar deficiencias o irregularidades en su cumplimiento, se adoptarán las medidas a que hubiere lugar, de acuerdo con las disposiciones legales vigentes, una vez agotado el derecho a la defensa, al debido proceso, y a la contradicción que le asista a la EPS-S, teniendo en cuenta que:I. El Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa entren otros en los principios de equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia e integración funcional, que el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene entre otros propósitos resolver problemas de inequidad en el acceso a los servicios y mejorar la calidad en la prestación de los mismos, enfrentar la desarticulación entre las diferentes instituciones y la debilidad de la estructura institucional y administrativa.
II. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, es el conjunto de normas, instituciones y procedimientos para mejorar la calidad de vida de la población colombiana protegiéndola contra riesgos que afectan su salud y la de su comunidad, y es la forma como se brinda un seguro que cubre los gastos de salud a los habitantes del territorio nacional, colombianos y extranjeros.
III. Ampliar la cobertura de atención en salud a los grupos de población más necesitados requiere de esfuerzos encaminados a modificar los múltiples factores que han incidido históricamente en su restricción.
IV. La atención en salud se constituye en un servicio básico que contribuye al mejoramiento de la calidad de vida acorde a la dignidad humana al punto que se le ha otorgado el rango de derecho fundamental.
V. El propósito fundamental del sistema, el aseguramiento, constituye la principal
herramienta de acceso universal de la población a los servicios de salud, delegando en las EPS la administración del riesgo de salud de los afiliados.VI. Las EPS hacen el papel de articulador entre la población y los prestadores, y entre
el financiamiento y la prestación, ya que es el conducto de canalización de los recursos hacia la órbita de la prestación de servicios de salud.VII. Se entiende por aseguramiento en salud: inciso 1º, artículo 14, Ley 1122 de 2007.
1. La administración del riesgo financiero.
2. La gestión del riesgo en salud.
3. La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo.
4. La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y
5. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.
Lo que exige que el asegurador:
i) Asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud;
ii) Ya que, conforme a la definición del aseguramiento en salud, la
Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, como Aseguradora en Salud sea la responsable de la calidad, oportunidad, eficiencia, y eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, la que responda por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud, exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la salud y la vida de asegurado, y cumpla cabalmente con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.Por lo que, en el evento de verificarse deficiencias o irregularidades en el cumplimiento
de las condiciones de permanencia en la habilitación y la no garantía del aseguramiento en salud, la Superintendencia Nacional de Salud en aras de proteger el interés público, razón última de este organismo de Inspección, Vigilancia y Control, y de conformidad con sus funciones y facultades legales y constitucionales, procederá a adoptar las medidas tendientes a contrarrestar los hechos y circunstancias que pongan en peligro el aseguramiento en salud y la prestación del servicio de salud y lesionen el orden jurídico que se protege esto es la población afiliada al sistema General de Seguridad Social en Salud, a fin de superar las deficiencias técnico administrativas, las deficiencias técnico científicas, las deficiencias financieras, y las deficiencias en la garantía del aseguramiento en salud de su población afiliada, que se detecten.En virtud del concepto emitido por el Ministerio de Salud y Protección Social a
través de oficio número 23929 del 22 de diciembre de 2011, la Superintendencia Nacional de Salud se pronunció respecto de la decisión de retiro voluntario adoptada por la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, a través del oficio de fecha 18 de julio de 2012, identificado con Nurc 2-2012-050204, en el sentido de instruir a dicha Entidad en cuanto a la normatividad aplicable al tema y las consecuencias que desencadenaban su decisión, reiterándole, que pese a llevarse a cabo su retiro del Programa Régimen Subsidiado en Salud en Bogotá, D. C., la misma quedaba obligada a garantizar la continuidad del aseguramiento de sus afiliados hasta tanto no se realizara el traslado del último de ellos conforme a las normas que regulan el tema.Por lo anteriormente expuesto, los afiliados a la
Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, entidad que tomó la decisión de retirarse voluntariamente del Distrito Capital Bogotá, D. C., podrán elegir nueva EPS-S acogiéndose al procedimiento establecido en los artículos 19 y 85, según sea el caso, del Acuerdo 415 del CNSSS, y no el establecido por el artículo 50 del Acuerdo en comento, para la afiliación en circunstancias excepcionales; para lo cual, la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C. como Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado y la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, notificarán de su retiro a los afiliados por medios disponibles y de amplia circulación regional, conforme a lo definido por el inciso 2º del artículo 49 del Acuerdo 415 del CNSSS.Con la Revocatoria Parcial o total del Certificado de Habilitación para la operación y administración del Régimen Subsidiado en el Distrito de Bogotá, D. C., del cual se
retira la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, necesariamente la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, debe abandonar las actividades propias de su objeto social en dicho distrito, no obstante deberá continuar con la garantía de la atención de los servicios de salud requeridos por su población afiliada en el distrito de Bogotá, D. C., hasta tanto no se produzca su traslado.Finalmente es menester, recordar que los procedimientos excepcionales de traslado
de los afiliados de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, a la cual se le ordena REVOCAR PARCIALMENTE el certificado de habilitación para la operación y administración del Régimen Subsidiado en el Distrito de Bogotá, D. C., aquí señalados, no podrán surtirse, hasta tanto no se encuentre ejecutoriado el presente acto administrativo.Sin embargo, lo anterior no impide que durante el transcurso de la ejecutoria del
presente acto administrativo, se realicen los traslados voluntarios por parte de los afiliados que cumplan el requisito para ello, conforme a lo establecido por la normatividad vigente, y una vez ejecutoriado el mismo, esto es, en firme este, se procederá al traslado de quienes no hubieren ejercido su traslado voluntario, bajo los procedimientos excepcionales aquí establecidos.En mérito de lo expuesto este Despacho,
RESUELVE:
Artículo 1°. Revocar Parcialmente
el certificado de habilitación para la operación y administración del Régimen Subsidiado en el Distrito Capital Bogotá, D. C., de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, con NIT. 860007336-1, por las razones expuestas en la parte motiva del presente proveído.Parágrafo 1°.
Como consecuencia de la Revocatoria Parcial ordenada en la presente Resolución, la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, no podrá efectuar actividades relacionadas con la administración de los recursos del Régimen en mención en forma directa, ni a través de Asociaciones, Consorcios y/o Convenios, en el Distrito de Bogotá, D. C., ni solicitar una nueva inscripción para administrar el Régimen Subsidiado de Salud en dicho distrito, dentro de los tres (3) años siguientes contados a partir de la ejecutoria del presente acto administrativo.Artículo 2°. Con la Revocatoria Parcial del Certificado de Habilitación para la operación y administración del Régimen Subsidiado en el Distrito de Bogotá, D. C., del cual
se retira la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, necesariamente la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, debe abandonar las actividades propias de su objeto social en dicho distrito, no obstante deberá continuar con la garantía de la atención de los servicios de salud requeridos por la población afiliada en el distrito, hasta tanto no se produzca su traslado conforme a lo establecido en la presente resolución.Artículo 3°. Ordenar al Representante Legal de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, garantizar la prestación del servicio de salud a la población
beneficiaria del Régimen Subsidiado en el Distrito de Bogotá, D. C., del cual se retira, hasta tanto, no se lleve a cabo el traslado de estos afiliados, de conformidad con las disposiciones legales vigentes, esto es, el artículo 50 del Acuerdo 415 del CNSSS, y los Decretos 633 y 1955 de 2012, mediante los cuales se establece que se garantizará la continuidad del aseguramiento de la población afiliada al Régimen Subsidiado de Salud, en caso de Revocatoria PARCIAL o TOTAL de la autorización o de la habilitación para operar el Régimen Subsidiado.Parágrafo 1°. El aseguramiento en salud de los afiliados a la
Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, objeto de REVOCATORIA PARCIAL, debe garantizarse hasta tanto no se lleve a cabo el traslado de los mismos, siendo responsabilidad del Representante Legal de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, la adecuada garantía de la prestación de los servicios de salud con observancia de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud.Parágrafo 2°. Para que los Afiliados a la
Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, no sufran los traumatismos administrativos, el representante legal de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, deberá garantizar la prestación del servicio de salud a la población afiliada a la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, hasta tanto, no se lleve a cabo el traslado del último de los afiliados.Artículo 4°. Ordenar al Represente Legal de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, y al Representante Legal de la entidad de donde se retira el
funcionamiento de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, que una vez ejecutoriado el presente acto administrativo, mediante el cual se Revoca Parcialmente la operación y administración del régimen subsidiado de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, en el Distrito de Bogotá D. C., respecto a los afiliados a la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, que no se hubieran trasladado voluntariamente, lo siguiente:1. Existiendo más EPS-S en el distrito del cual se produce el retiro, siempre que estas EPS-S, tengan autorizada por la Superintendencia una capacidad de afiliación que les permita recibir los afiliados de la
Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, y no se encuentren intervenidas por concepto alguno por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, deberá darse aplicación a los dispuesto en el artículo 50 del Acuerdo 415 de 2009, que establece que, en caso de Revocatoria de la autorización o de la habilitación de la EPS-S para operar el Régimen Subsidiado, se debe tener en cuenta el siguiente procedimiento:"Artículo 50. Procedimiento para la Afiliación en Circunstancias Excepcionales. Se garantizará la continuidad del Aseguramiento de la población afiliada al Régimen Subsidiado de Salud, en los siguientes casos:
1. Revocatoria de la autorización o de la habilitación para operar el Régimen Subsidiado.
2. Disolución y liquidación de la EPS-S.
3. Terminación unilateral de los contratos de Aseguramiento.
4. Declaratoria de caducidad del contrato de Aseguramiento.
5. Nulidad de los contratos de Aseguramiento.
6. No suscripción o renovación del contrato de Aseguramiento por aplicación del artículo 36 del Decreto 050 de 2003 y sus modificaciones.
Una vez los actos administrativos que hayan ordenado cualquiera de los casos anteriores se encuentren debidamente ejecutoriados o la sentencia judicial que ordene la nulidad del contrato esté en firme se aplicará el siguiente procedimiento:
1. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado informarán de forma inmediata a la Entidad Territorial Departamental y a la Superintendencia Nacional de Salud de ser necesario, la ocurrencia de cualquiera de las circunstancias enunciadas, hasta tanto no se realice esta comunicación la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado en el territorio asumirá todos los costos que se generen, por la atención de los afiliados.
2. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado informarán a los afiliados a través de medios de amplia circulación y difusión, el día siguiente a la ocurrencia de cualquiera de las circunstancias enunciadas, que la EPS-S a la que se encuentran afiliados no continuará operando.
3. La asignación de los afiliados será realizada por la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado con presencia de un delegado de la Dirección Departamental de Salud el mismo día a las EPS-S restantes que operan así: 50% en proporción al número de afiliados que tenga cada EPS-S en los respectivos municipios donde operaba la EPS-S saliente y el 50% restante distribuido por igual entre todas las EPS-S que se encuentren inscritas en el municipio. Con los afiliados que tengan enfermedades de alto costo se conformará un grupo aparte y se distribuirán aleatoriamente, en proporción al número de afiliados incluidos los asignados que tenga cada EPS-S.
Para efecto de la asignación de usuarios a que hace referencia el inciso anterior, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado no podrá estar intervenida por la Superintendencia Nacional de Salud, no debe presentar mora con su red de prestadores de servicios de acuerdo con la normatividad vigente y deberá estar cumpliendo oportunamente con los reportes y envío de información.
4. La Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado y las EPS-S con afiliados asignados informarán a los mismos sobre la EPS-S que les correspondió y la posibilidad de libre elección para el siguiente período de contratación. En caso de que el afiliado manifieste su decisión de traslado, este se hará efectivo en los términos establecidos en el presente acuerdo.
5. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado y EPS-S procederán a adicionar los contratos vigentes por el período del año que falte, según el número de afiliados asignados. La prestación de los servicios y el pago de las UPC-S se garantizarán durante este período, mediante la entrega del listado de afiliados o las bases de datos, por parte de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado a la red prestadora contratada, indicándole que el afiliado puede acceder a los servicios con el carné de la anterior EPS-S. La EPS-S deberá contratar inmediatamente con las IPS los servicios que garanticen el plan de beneficios correspondiente a estos afiliados.
La póliza para el cubrimiento de las enfermedades catastróficas así como la contratación por capitación, se hará exclusivamente por los afiliados que se encontraban registrados en la BDUA por la anterior EPS-S.
6. La EPS-S deberá entregar un nuevo carné a los afiliados asignados, dentro de los treinta (30) días calendario, siguientes a la adición del contrato siempre que a la fecha de esta adición falten más de cuatro meses para que se termine la vigencia contractual.
La EPS-S deberá informar a los afiliados que mientras obtengan el nuevo carné podrán acceder a los servicios de salud con la presentación del carné de la anterior EPS-S.
7. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado reportarán la novedad a las Entidades Promotoras de Salud del Subsidiado del Régimen Salud y procederán a la adición del contrato en ejecución dentro de los dos (2) días siguientes al reporte de la novedad.
Parágrafo. Tratándose de afiliados de las comunidades indígenas, las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado solicitarán a la autoridad tradicional que seleccione la EPS-S a la cual se trasladarán de manera colectiva.".
2. No existiendo más EPS-S en el distrito del cual se produce el retiro, o existiendo, estas no tienen autorizada por la Superintendencia una capacidad de afiliación que les permita recibir los afiliados de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, o se encuentren intervenidas por cualquier concepto por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, o en medida cautelar preventiva como instituto de salvamento y protección de la confianza pública por incumplimiento de los requisitos financieros, deberá darse aplicación a los dispuesto en los Decretos 633 y 1955 de 2012, por lo cual se adoptan medidas y se fija el procedimiento para garantizar la continuidad en el aseguramiento y la prestación del servicio público de salud a la población afiliada al Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando se presente el retiro voluntario o la revocatoria de la autorización de funcionamiento de la Entidad o Entidades Promotoras de Salud que operen en una determinada jurisdicción
88.En este evento, la Superintendencia Nacional de Salud con el fin de impedir que la población beneficiaria del Régimen Subsidiado se vea afectada en la continuidad en el aseguramiento como consecuencia del retiro voluntario de la Entidad o Entidades Promotoras de Salud que operen en una determinada jurisdicción o ante la revocatoria de autorización de funcionamiento de las mismas, adoptará las siguientes medidas con su respectivo procedimiento, según lo contemplado en los artículos 2º y 3º del Decreto 663 de 2012, modificados por los artículos 2º y 3º del Decreto 1955 de 2012:
"
Artículo 2°. Medidas para garantizar la continuidad del aseguramiento. Con el fin de impedir que la población beneficiaria del Régimen Subsidiado se vea afectada en la continuidad en el aseguramiento como consecuencia del retiro voluntario de la Entidad o Entidades Promotoras de Salud que operen en una determinada jurisdicción o ante la revocatoria de su autorización de funcionamiento, se podrán adoptar las siguientes medidas:1. La Superintendencia Nacional de Salud autorizará por un término de seis (6) meses, prorrogable por un término igual:
a) Alianzas entre Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes y entidades territoriales;
b) A las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo interesadas en garantizar la continuidad de la afiliación de la población afectada.
2. La asignación excepcional de afiliados por parte del ente territorial a las Entidades Promotoras de Salud con medida de vigilancia especial impuesta por la Superintendencia Nacional de Salud.
Parágrafo 1°.
La Superintendencia Nacional de Salud en un término máximo de cinco (5) días hábiles, contados a partir de la presentación de la solicitud de que tratan los literales a) y b) del numeral 1 de este artículo, deberá aprobar la ampliación de la capacidad de afiliación y establecer un plazo para el cumplimiento de los requisitos financieros por parte de la alianza entre Entidades Promotoras de Salud y la Entidad Territorial, o de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo.Parágrafo 2°.
Durante el término de ejecución de las medidas de que trata el presente artículo, se entienden suspendidos los traslados voluntarios por cumplimiento del tiempo de permanencia en una misma Entidad Promotora de Salud, hasta tanto en la jurisdicción respectiva se restablezca la pluralidad de entidades aseguradoras, que haga viable el ejercicio del derecho de libre elección de los afiliados. Restablecida esta situación, la entidad territorial informará a los afiliados para que puedan ejercer su derecho.Parágrafo 3°.
La prórroga a que hace referencia el numeral 1 del presente artículo se aplicará tanto a aquellas alianzas o Entidades Promotoras de Salud que se encuentren autorizadas o que se autoricen a partir de la entrada en vigencia del presente decreto.".Artículo 3°. Modifíquese el artículo 3° del Decreto 633 de 2012, el cual quedará así:
"Artículo 3°. Procedimiento.
La aplicación de las medidas dispuestas en el artículo anterior se sujetará al siguiente procedimiento:1. Cuando se presente el retiro voluntario de la Entidad Promotora de Salud, o ante la
revocatoria de su autorización de funcionamiento, la Entidad Territorial, en un término no mayor a cinco (5) días hábiles al conocimiento del hecho, deberá:a) Informar a la Superintendencia Nacional de Salud sobre la afectación del derecho a la continuidad en la afiliación de las personas beneficiarias del Régimen Subsidiado;
b) Convocar a las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes que no tengan vigente medida de intervención decretada por la Superintendencia Nacional de Salud, para que manifiesten su voluntad de asumir el aseguramiento de la población afectada y en caso positivo, eleven solicitud en tal sentido a la Superintendencia Nacional de Salud;
c) Distribuir los afiliados entre las Entidades Promotoras de Salud que se hayan autorizado para operar de manera transitoria conforme a lo previsto en el artículo 2° del presente decreto;
d) Conformar un grupo con la totalidad de los afiliados de alto costo que hagan parte de la jurisdicción de la Entidad Territorial, los cuales se distribuirán aleatoriamente en proporción al número de afiliados que correspondan a todas y cada una de las Entidades Promotoras de Salud que operan en su jurisdicción o que entren a operar en virtud de este decreto.
2. La asignación excepcional de afiliados por parte de la Entidad Territorial a las Entidades Promotoras de Salud con medida de vigilancia especial impuesta por la Superintendencia Nacional de Salud, sólo podrá efectuarse cuando realizada la convocatoria prevista en este artículo, ninguna de las Entidades Promotoras de Salud convocadas, manifieste su voluntad de asumir el aseguramiento. En este evento, la Entidad Territorial asignará los afiliados a la Entidad Promotora de Salud que estando en medida de vigilancia especial, previo concepto de la Superintendencia Nacional de Salud, demuestre recuperación en los resultados de su plan de acción y sostenibilidad en los indicadores de permanencia financiera.
Parágrafo 1
°. Para efectos de la aplicación del numeral 2 del presente artículo, la Superintendencia Nacional de Salud mantendrá permanentemente actualizada información donde establezca, con destino a las Entidades Territoriales, la viabilidad o no de la asignación excepcional de afiliados a las Entidades Promotoras de Salud que se encuentran con medida de vigilancia especial.".Parágrafo 1°. Los procedimientos excepcionales de traslado de los afiliados de la
Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, a la cual se le ordena REVOCAR PARCIALMENTE el certificado de habilitación para la operación y administración del Régimen Subsidiado en el Distrito de Bogotá, D. C., aquí señalados, no podrán surtirse, hasta tanto no se encuentre ejecutoriado el presente acto administrativo.Lo anterior, no impide que durante el transcurso de la ejecutoria del presente acto
administrativo, se realicen los traslados voluntarios por parte de los afiliados que cumplan el requisito para ello, conforme a lo establecido por la normatividad vigente, y una vez ejecutoriado el mismo, esto es, en firme este, se procederá al traslado de quienes no hubieren ejercido su traslado voluntario, bajo los procedimientos excepcionales aquí establecidos.Artículo 5°. Notificar Personalmente, el contenido de la presente decisión al doctor Néstor Fernández de Soto, en su calidad de Primer Representante Legal Suplente de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar - Colsubsidio, en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S, o a quien haga sus veces, o a
quien se designe para tal fin, en la Calle 26 N° 25-50 de la ciudad de Bogotá, D. C., o en el lugar que se indique para tal efecto, haciéndole saber que contra la misma procede el recurso de reposición, el cual podrá hacerse uso por escrito en el momento de la diligencia de notificación o dentro de los diez (10) días siguientes a ella, ante el Despacho del Superintendente Nacional de Salud.Parágrafo 1°. De conformidad con el artículo 49 de la Resolución 3140 de 2011, en
concordancia con el artículo 69 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, se procederá a notificarse por Aviso, si luego de transcurridos cinco (5) días del envío de la citación, esta se hará por medio de Aviso, el cual se remitirá a la dirección, al número de fax o al correo electrónico que figuren en el expediente o pidan obtenerse del Registro mercantil, acompañado de copia íntegra del Acto Administrativo. El Aviso deberá indicar la fecha y la del Acto que se notifica, la Autoridad que lo expidió, los Recursos que Legalmente proceden, las Autoridades ante quienes deben interponerse, los plazos respectivos y la advertencia de que la notificación se considerará surtida al finalizar el día siguiente al de la entrega del aviso en el lugar del destino.Cuando se desconozca la información sobre el destinatario, el aviso, con copia íntegra del Acto Administrativo, se publicará en la página electrónica de la Superintendencia
Nacional de Salud y, en todo caso, en un lugar de acceso al público de la Entidad por el término de cinco (5) días, con la advertencia de que la no notificación se considerará surtida al finalizar el día siguiente al retiro del aviso.Artículo 4°. Comunicar el contenido del presente acto administrativo a la Comisión
de Regulación en Salud, al administrador fiduciario del Fosyga, Consorcio SAYP, al señor Alcalde del Distrito de Bogotá, D. C., así como al Señor Secretario Distrital de Salud de Bogotá, D. C.Artículo 5°. Publicar el contenido de la presente Resolución en el Diario Oficial.
Artículo 6°. La presente resolución rige a partir de la fecha de su ejecutoria.
Notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase.
Dada en Bogotá, D. C, a los 14 de noviembre de 2012.
El Superintendente Nacional de Salud,
Gustavo Enrique Morales Cobo.
(C. F.).