RESOLUCIÓN 003843 DE 2012
(diciembre 5)
por medio de la cual se aprueba el Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, identificada con el NIT 890.303093-5.
El Superintendente Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones legales y en especial las conferidas en los artículos 17 del Decreto número 1485 de 1994; 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 y 24 del Decreto número 806 de 1998; 2° del Decreto número 800 de 2003; 17, numerales 25 y 28 del Decreto número 1018 de 2007; 35, 37, 39 literales a), b), c), d), f), g) y h) y 40 literales a), c), e), f), h), i) y j) de la Ley 1122 de 2007; el Decreto número 2170 del 19 de octubre de 2012, el título II, Capítulo II, numerales 1. 1.1, 1.2, y 1.3 de la Circular número 047 de 2007, modificada por la Circular número 049 de 2008; 37, 38, 39, 40, 41,121 numeral 121.1 de la Ley 1438 de 2011, y
CONSIDERANDO:
1. CONSIDERACIONES DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
1.1. La Seguridad social en la Carta Política.
El artículo 48 de la Constitución Política dispone que la seguridad social es un servicio público. Esta característica también es resaltada respecto de los servicios de atención en salud y saneamiento ambiental (artículo 49 ibídem).
Aunque hay quienes propugnan por la eliminación de un concepto que consideran ambiguo como el de servicio público, y de paso el de servicio público esencial
1, nuestro ordenamiento utiliza estas locuciones prolíficamente con miras a destacar su importancia dentro de un Estado social de derecho. En efecto, la circunstancia de que un ordenamiento de esta trascendencia se ocupe del tema obedece a la identidad, ya antigua, entre el Estado y la prestación de servicios públicos. No se puede perder de vista que con el inicio del siglo pasado, la visión del Estado regulador sufrió una paulatina transformación hacia el Estado interventor (v.g. Estado benefactor u hoy en día, estado social - liberal, etc.)2 y en cuanto tal, le resultó legítimo prestar ciertos servicios, establecer normas de calidad y cobertura, amparar a franjas de población desprovistas de los mismos, reglamentar los mercados que ellos generan, entre otros aspectos.Con el paso del tiempo, los servicios públicos pasaron a ser un atributo de ciudadano, un criterio de identificación del mismo y un propósito global de todos los Estados para garantizar su acceso. En la década del 70 fue común hallarlos acompañados de la expresión "necesidades básicas satisfechas". Los elementos de generalidad, igualdad, continuidad, obligatoriedad, propios de este concepto, se predican de todos los habitantes de la Nación.
Según la Corte Constitucional, el derecho a la salud se ha definido como un derecho irrenunciable, universal, inspirado en los principios constitucionales del Estado Social de Derecho, solidaridad y dignidad humana, que persiguen el cumplimiento material y efectivo de las garantías constitucionales. En este sentido, la seguridad social es un servicio público sujeto a lo dispuesto en el artículo 365 de la Constitución que los define como inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber del Estado asegurar su prestación eficiente a los habitantes del territorio nacional.
El tema de la Seguridad Social ha sido tomado por el artículo 48 de la Constitución Política, que establece que, es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.
Así las cosas, se garantiza a todos los habitantes del territorio el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la ley.
Le corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.
Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. En este sentido, la Ley 100 de 1993 creó el Sistema de Seguridad Social en Salud para garantizar la salud con énfasis en la promoción y la prevención para que todos los habitantes del país tengan acceso a los servicios de salud.
1.2. Del Sistema de Seguridad Social Integral.
A partir de la expedición de la Ley 10 de 1990, con un claro enfoque de organización y descentralización de la prestación de servicios de salud en el sistema de salud, la Ley 60 de 1993 y la definición explícitas de competencias en los niveles territoriales, y finalmente la Ley 100 de 1993, que crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud, la prestación de los servicios de salud se sustenta en un esquema descentralizado, con la activa participación del sector privado. El mismo se basó en un sistema de aseguramiento en un ambiente
de competencia regulada por el Estado, a fin de que los individuos reciban la atención en
salud, de acuerdo con los criterios establecidos en el artículo 49 de la Constitución Política de Colombia3.Las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 y 1176 de 2007 y 1438 de 2011 mediante el régimen de competencias, y los recursos, establece una nueva organización administrativa
y financiera de los servicios de salud en el país, otorga protagonismo y autonomía a las autoridades locales y regionales de salud, al tiempo que establece los porcentajes de inversión a estas instancias, para el desarrollo de la atención a la población.La Ley 100 de 1993 introdujo cambios en la forma de financiamiento de los prestadores
públicos y privados de los servicios de salud. Se pasó de un sistema de transferencia de recursos a uno de financiación por medio de la venta de servicios, profundizando de esta manera, la competencia entre el sector público y el privado con el Estado como regulador.El Estado colombiano por intermedio del Ministerio de Salud, hoy de la Protección Social, y en desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política provee las herramientas para la oferta y establece la seguridad social en salud a la población del territorio nacional a través de la Ley 100 de 1993.
El sistema de salud existente, previo a la vigencia de la Ley 100 de 1993 se caracteri
zaba por la falta de universalidad, solidaridad y eficacia en sus distintas acciones, reflejada básicamente en la insuficiente cobertura de la población para la atención de su salud, el centralismo y rigidez para la prestación de sus servicios, la escasa capacidad resolutiva de los servicios y la inexistencia del trabajo intersectorial, entre otros factores, que llevaron a que el sistema en salud fuera profundamente inefectivo.De esta manera, la Constitución Política de 1991 establece en su contenido el derecho a la salud y la Seguridad Social en Salud como derecho irrenunciable de los colombianos y como servicios públicos obligatorios, garantizando para ello a todas las personas los servicios de promoción, protección y recuperación de su salud, con una organización descentralizada de los servicios, dada por los diferentes niveles de atención, con la participación de los agentes públicos y privados y "con la plena participación de la comunidad".
La Carta Constitucional de 1991, en el artículo 48 consagra la creación del Sistema de Seguridad Social Integral, concediéndole la Dirección, Coordinación y Control a cargo del Estado colombiano.
Con las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 y 1176 de 2007, y 1438 de 2011 se desarrolla el Sistema de Seguridad Social Integral, entendido como la totalidad de instituciones, normas y procedimientos, de que dispone la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de los riesgos, especialmente las que afectan la salud y la capacidad económica de los habitantes del territorio nacional, con el
fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. Para estos efectos, se considera al sistema como un conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, conformado por los regímenes establecidos por el legislador.En términos de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política y conforme al artículo 2° del Decreto número 806 de 1998, el Estado garantiza el acceso a los servicios de salud
y regula el conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial, con el propósito de mantener o recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad.En este sentido, y como lo reconoce la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional: "4.1.6. El Sistema General de Seguridad Social en Salud, en su conjunto, es un servicio público esencial. Es además un "servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control están a cargo del Estado" (artículo 4° Ley 100 de 1993).
El Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa en los principios de universalidad, equidad, obligatoriedad, protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización administrativa, subsidiariedad, complementariedad participación social, participación ciudadana, concertación, calidad e integración funcional.
La ley de Seguridad Social, que reforma el Sistema de Salud en Colombia tiene entre otros propósitos resolver problemas de inequidad en el acceso a los servicios y mejorar la calidad en la prestación de los mismos; enfrentar la desarticulación entre las diferentes instituciones (inadecuada coordinación y complementariedad) y la debilidad de la estructura institucional y administrativa.
Ampliar la cobertura de atención en salud a los grupos de población más necesitados
requiere de esfuerzos encaminados a modificar los múltiples factores que han incidido históricamente en su restricción; entre ellos sobresalen las dificultades de acceso geográfico, cultural y económico; aquellas propias del desarrollo del sistema de salud en el país, la inequidad en la distribución de recursos entre las regiones y la intermediación entre aseguradores y los operadores primarios del servicio de salud. La atención en salud se constituye en un servicio básico que contribuye al mejoramiento de la calidad de vida acorde a la dignidad humana al punto que se le ha otorgado el rango de derecho fundamental.Al Estado le corresponde garantizar este conjunto de beneficios en forma directa o a
través de terceros con el objeto de proteger de manera efectiva el derecho a la salud. Estos se agrupan en cinco tipos de planes diferentes a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el Sistema. Dicha participación se efectúa en calidad de afiliadocotizante, como afiliado beneficiario, como afiliado subsidiado, o como pobre no asegurado o como pobre en actividades no cubiertas por subsidios a la demanda.
Debe tenerse en cuenta, que de acuerdo con lo definido por el literal b) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales. La Ley 100 de 1993 en su artículo 157 y el artículo 25 del Decreto número 806 de 1998, establece entonces, los tipos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, manifestando que a partir de la sanción de la Ley 100 de 1993, todo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud, unos lo harán en su condición
de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados hoy población pobre no asegurada.El Estado colombiano a través del Ministerio de Salud, hoy de la Protección Social y en desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política provee las herramientas para las ofertas y establece seguridad social en salud a la población del territorio nacional a través de la Ley 100 de 1993. Bajo su división en dos regímenes el "Contributivo y el Subsidiado" Transformando el esquema tradicional en salud y generando como resultado
el subsidio a la demanda y la transformación del Subsidio de la oferta, que beneficiará a la población pobre y vulnerable clasificada en los listados censales y a la población pobre y vulnerable identificada en los niveles uno (1), dos (2) y tres (3) de la Encuesta del Sisbén de cada municipio.El Sistema General de Seguridad Social en Salud se constituye en el nuevo paso de
organización en salud en el territorio nacional bajo la consigna del aseguramiento, la afiliación y la atención de la población del territorio nacional en cumplimiento de los principios de solidaridad, universalidad, eficiencia y equidad en la prestación de servicios de salud, el cual debe brindarse con oportunidad, calidad y accesibilidad y cubrimiento en el territorio nacional a través de:• El Régimen Contributivo, creado para la afiliación y aseguramiento en salud de la
población con capacidad de pago para pagar su salud.• El Régimen Subsidiado organizado para la afiliación y aseguramiento de la población
pobre y vulnerable sin capacidad de pago para pagar su salud.• La atención de la población pobre no asegurada, establecida para atender a la población pobre y vulnerable sin capacidad de pago para pagar su salud no afiliada por ningún sistema de salud.
El sistema crea la operación y gestión del proceso de aseguramiento y la prestación directa de servicios en los denominados Prestadores de Servicios de Salud. Adicionalmente, crea dos instrumentos que determinan la canasta de servicios a asegurar y su costo promedio por persona año, el Plan Obligatorio de Salud y la Unidad de Pago por Capitación.
Lo novedoso del Sistema consiste en la división y especialización de las funciones de
dirección y control, afiliación, gestión y aseguramiento y prestación directa de servicios en entidades independientes con autonomía administrativa y financiera que independiente de su naturaleza pública o privada realizan sus funciones con criterios de eficiencia empresarial, calidad de los servicios, integración funcional y rentabilidad económica.El SGSSS asegura internamente su equilibrio contraponiendo la racionalidad económica de los aseguradores con la de los prestadores directos u operadores primarios de los servicios de salud, en el sentido de que los primeros obtienen su rentabilidad en relación inversa con el número de casos atendidos, vale decir en el espíritu de la ley en el número de casos prevenidos y los segundos, los prestadores obtienen su rentabilidad a medida que crecen los casos atendidos.
Conforme lo consagrado en la Ley 100 de 1993, sobre la organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud, este se compone de aseguradoras, administradoras y prestadores de servicios de salud.
La Ley 100 de 1993 delimita la estructura y el funcionamiento del sistema general de seguridad social en salud, al cual le otorga como propósito fundamental garantizar el acceso universal a los servicios de salud, al tiempo que le establece un diseño institucional que asigna al Estado las labores propias de la regulación e introduce nuevos mecanismos
de financiamiento y provisión de servicios. Es así como la estructura del sistema queda definida en ocho núcleos funcionales interdependientes:I. La Dirección y Rectoría, en cabeza del Gobierno Nacional, el Ministerio de Salud y Protección Social y la Comisión de Regulación en Salud (CRES), quienes dictan las reglas básicas para garantizar la operación del sistema.
II. El Financiamiento a través de: El Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), que reúne
los recursos provenientes de las contribuciones y algunos recursos fiscales; y de los Fondos Locales, Distritales y Departamentales de Salud, que reúnen los recursos provenientes de las transferencias territoriales, recursos del orden nacional y recursos de cofinanciación y los recursos del orden territorial: Cubren la prima del seguro y otros gastos de salud para la población afiliada.III. El Aseguramiento en salud, que opera en un mercado de competencia regulada a través de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, los Regímenes Especiales o Excepcionales en Salud, las Entidades que Ofrecen Planes Adicionales de Salud.
IV. La Administración de la Salud, organizada a través de las Direcciones Territoriales de Salud, en función de la garantía en la atención de los servicios de salud.
V. La Prestación de Servicios de Salud, mediante los Prestadores de Servicios de Salud (PSS).
VI. La Inspección, Vigilancia y Control, en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Salud (INS) e Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima).
VII. La Jurisdicción de la Salud, esto es, los jueces de la salud, en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud.
VIII. La Conciliación extrajudicial en Salud, que podrá ser adelantada ante la Superintendencia Nacional de Salud.
El sistema estructura dos modalidades de afiliación a la seguridad social en salud: el régimen contributivo y el régimen subsidiado, y crea un sistema de financiamiento nacional
organizado alrededor del Fondo de Solidaridad y Garantía y de los Fondos Territoriales de Salud, un sistema de operación y gestión del proceso de aseguramiento y prestación de servicios denominado Entidades Promotoras de Salud y un sistema de prestación directa de servicios denominado Prestadores de Servicios de Salud. Así mismo, crea dos instrumentos que determinan la canasta de servicios a asegurar y su costo promedio por persona año, el Plan Obligatorio de Salud y la Unidad de Pago por Capitación.El propósito fundamental del sistema, el aseguramiento constituye la principal herramienta de acceso universal de la población a los servicios de salud, delegando en las EPS
la administración del riesgo de salud de los afiliados; la EPS hace el papel de articulador entre la población y los prestadores, y entre el financiamiento y la prestación, ya que es el conducto de canalización de los recursos hacia la órbita de la prestación de servicios de salud.Este diseño institucional plantea un sistema de salud que separa el aseguramiento de la prestación de servicios, con medidas de regulación para que cada función se realice en
condiciones de competencia y para que el flujo de recursos desde el aseguramiento hacia la prestación se canalice mediante mecanismos de negociación.La Ley 100 de 1993 estableció la libertad de elección por parte de los usuarios o afiliados del seguro, quienes pueden decidir a qué EPS se afilian y cambiar de asegurador en
los términos previstos en la norma; además, también tienen la facultad para elegir, entre las opciones que el asegurador le presente, el prestador de servicios al cual quiere acudir al momento de hacer uso del seguro.1.2.1. Ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Existen entonces dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud:
• Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Contributivo. Son las personas vinculadas
a través de contratos de trabajo, los pensionados, los servidores públicos, los jubilados, los asociados a Cooperativas de Trabajo Asociado, y los trabajadores independientes informales y formales (estos últimos llamados contratistas).• Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Subsidiado. Son las personas sin ca
pacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Será subsidiada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rurales y urbanas.Y una transitoriedad en el sistema.
• La prestación de los servicios de salud a la población pobre no asegurada.
1.2.2. El Régimen Subsidiado en Salud, también llamado el Régimen del Subsidio a la Demanda en Salud.
Es un conjunto de normas que rigen el ingreso de las personas sin capacidad de pago y su núcleo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
En este orden de ideas, son beneficiarios del régimen subsidiado toda la población
pobre y vulnerable, que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia recibe subsidio del valor de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada.Al Régimen Subsidiado en Salud
se accede, previa identificación de la población beneficiaria, a través de la Encuesta del Sisbén o del Listado Censal. Los beneficiarios del Régimen Subsidiado serán aquellos que clasifiquen como de los niveles 1, 2 y 3 del Sisbén o que sean clasificados para ello a través del Listado censal; encuesta y listado, bajo los cuales se determina la condición de vida de la persona y la condición o capacidad de pago de esta.Es así que, como Beneficiarios del Régimen Subsidiado en Salud podrán actuar como afiliados al Sistema, una vez se identifique el monto de los recursos del Subsidio a la demanda que permitan establecer el número de personas a ser afiliadas al Régimen Subsidiado en el respectivo Municipio (según lo definido por el artículo 214 de la Ley 100 de 1993), se efectúe el proceso de Priorización de potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado y
se realice la inscripción y selección de EPSS, dentro de las seleccionadas por el Ministerio de la Protección Social, hoy de Salud y Protección Social, para operar regionalmente, e inscritas por el Municipio. Una vez afiliados procederán a ser atendidos en los servicios de salud que cubra el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSS), a través de los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) que para el efecto la EPSS posea o haya contratado.1. 3. Regímenes Especiales o Excepcionales en Salud.
Conforme a lo establecido por el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, el Sistema Integral de Seguridad Social contenido en la Ley 100 de 1993 no se aplica:
• A los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, ni al personal regido por el Decreto-ley número 1214 de 1990, con excepción de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la Ley 100 de 1993, ni a los miembros no remunerados de las Corporaciones Públicas.
• A los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, creado por la Ley 91 de 1989, cuyas prestaciones a cargo serán compatibles con pensiones o cualquier clase de remuneración.
• A los trabajadores de las empresas que al empezar a regir la Ley 100 de 1993 estén en concordato preventivo y obligatorio en el cual se hayan pactado sistemas o procedimientos especiales de protección de las pensiones, y mientras dure el respectivo concordato.
• A los servidores públicos de la Empresa Colombiana de Petróleos, ni a los pensionados de la misma. Quienes con posterioridad a la vigencia de la Ley 100 de 1993 ingresen a la Empresa Colombiana de Petróleos, Ecopetrol, por vencimiento del término de contratos de concesión o de asociación, podrán beneficiarse del régimen de Seguridad Social de la misma, mediante la celebración de un acuerdo individual o colectivo, en términos de costos, forma de pago y tiempo de servicio, que conduzca a la equivalencia entre el sistema que los ampara en la fecha de su ingreso y el existente en Ecopetrol.
No obstante y de acuerdo con lo definido por el parágrafo 1º del artículo 279 de la
Ley 100 de 1993, estas empresas y servidores quedan obligados a efectuar los aportes de solidaridad previstos en la Ley 100 de 1993.De otra parte, el artículo 1° de la Ley 647 de 2001, que modifica el inciso 3° del artículo
57 de la Ley 30 de 1992, establece que el carácter especial del régimen de las universidades estatales u oficiales, comprenderá la organización y elección de directivas, del personal docente y administrativo, el sistema de las universidades estatales u oficiales, el régimen financiero, el régimen de contratación y control fiscal y su propia seguridad social en salud, de acuerdo con la Ley 647 de 2001.Ahora bien, el sistema propio de Seguridad Social en Salud de las Universidades Esta
tales u Oficiales, conforme a lo establecido por el parágrafo del artículo 2° de la Ley 647 de 2001, que se adiciona al artículo 57 de la Ley 30 de 1992, se regirá por las siguientes reglas básicas:a) Organización, dirección y funcionamiento. Será organizado por la Universidad como una dependencia especializada de la misma, con la estructura de dirección y funcionamiento que igualmente se establezca para el efecto. Sin embargo, las universidades podrán abstenerse de organizarlo, para que sus servidores administrativos y docentes y sus pensionados o jubilados elijan libremente su afiliación a las entidades promotoras de salud previstas por la Ley 100 de 1993;
b) Administración y financiamiento. El sistema se administrará por la propia Universidad que lo organice y se financiará con las cotizaciones que se establezcan en los términos y dentro de los límites máximos previstos en el inciso 1o. del artículo 20413 de la Ley 100 de 1993. El sistema podrá prestar directamente servicios de salud y/o contratarlos con otras instituciones prestadoras de servicios de salud;
c) Afiliados. Únicamente podrá tener como afiliados a los miembros del personal académico, a los empleados y trabajadores, y a los pensionados y jubilados de la respectiva Universidad. Se garantizará el principio de libre afiliación y la afiliación se considerará equivalente para los fines del tránsito del sistema general de la Ley 100 de 1993 al sistema propio de las universidades o viceversa, sin que sean permitidas afiliaciones simultáneas;
d) Beneficiarios y plan de beneficios. Se tendrán en cuenta los contenidos esenciales previstos en el Capítulo III de la Ley 100 de 1993;
e) Aporte de solidaridad. Los sistemas efectuarán el aporte de solidaridad de que trata el artículo 20414 de la Ley 100 de 1993.
Por lo que el Sistema General de Seguridad Social en Salud contenido en la Ley 100
de 1993 y sus normas reglamentarias no se aplica a las universidades estatales u oficiales que establezcan su propia seguridad social en salud, en desarrollo de lo definido por la Ley 647 de 2001, entendiendo por este evento que dichas instituciones y los miembros de estas, hacen parte de los regímenes exceptuados del Sistema General de Seguridad Social en Salud de la Ley 100 de 1993.Es así como las universidades estatales u oficiales que organicen su propia seguridad
social en salud, de acuerdo con la Ley 647 de 2001, no pueden entenderse como parte de las Entidades Aseguradoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), esto es, como Entidades Promotoras de Salud o Entidades Adaptadas en Salud del Régimen Contributivo del SGSSS, ya que se constituyen como organismos excepcionados del Sistema, autónomos e independientes de este, teniendo en cuenta que el fundamento para ello es la organización de su propia seguridad social en salud. Mientras que las universidades estatales u oficiales que no organicen su propia seguridad social en salud, de acuerdo con la Ley 647 de 2001, harán parte integral del SGSSS y de su normatividad reglamentaria.De esta manera, el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001 disponen que el Sistema General de Seguridad Social en Salud contenido en dichas normas
no se aplica entre otros a los miembros de las fuerzas militares y de la Policía Nacional, ni al personal regido por el Decreto-ley número 1214 de 1990, con excepción de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la Ley 100 de 1993, a los miembros no remunerados de las corporaciones públicas, a los afiliados al Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, a los servidores públicos de la Empresa Colombiana de Petróleos, ni a los pensionados de la misma, ni a los miembros de las Universidades públicas que establezcan su propio régimen de salud.2. LOS PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD
2.1. Marco Conceptual.
La Seguridad Social se encuentra consagrada en el artículo 48 de la Constitución Política, con una doble connotación jurídica: una, como derecho de todas las personas, otra, como un servicio público. De acuerdo con el segundo aspecto, al Estado le corresponde
la dirección, coordinación y control de su prestación, con el fin de lograr la protección de las personas. En cuanto derecho, la jurisprudencia constitucional ha señalado que su naturaleza es prestacional, cuya garantía se materializa de manera progresiva http://www. corteconstitucional.gov.co/relatoria/2009/T-563-09.htm.Como derecho prestacional, la seguridad social requiere para su goce efectivo que se le dé un contenido a través del desarrollo legislativo y de la provisión de recursos y estructuras
necesarios para tal fin, de tal modo que se constituya en un derecho de naturaleza subjetiva http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2009/T-563-09.htm.La Seguridad social consagrada constitucionalmente en el artículo 48 Superior ha sido desarrollada por el Legislador a través de la Ley 100 de 1993. Por mandato de esta norma, se creó el Sistema de Seguridad Social Integral en materia de Pensiones, Salud y de Riesgos Profesionales. Particularmente, en materia de salud, estableció dos regímenes, a saber: el contributivo y el subsidiado.
De conformidad con el artículo 202 de la mencionada ley, el régimen contributivo es
definido como el "conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema de Seguridad Social en salud, cuando tal vinculación se hace a través de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre este y su empleador".Por su parte, el régimen subsidiado según el artículo 211 de la misma normatividad, es
"un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley".De otra parte, el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001, disponen que el Sistema General de Seguridad Social en Salud contenido en dichas normas
no se aplica entre otros a los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, ni al personal regido por el Decreto-ley número 1214 de 1990, con excepción de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la Ley 100 de 1993, a los miembros no remunerados de las corporaciones públicas, a los afiliados al Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, a los servidores públicos de la Empresa Colombiana de Petróleos, ni a los pensionados de la misma, ni a los miembros de las Universidades públicas que establezcan su propio régimen de salud, por lo que son Regímenes Especiales o Excepcionales en Salud, los miembros de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, el personal regido por el Decreto-ley número 1214 de 1990, con excepción de aquel que se vincule a partir de la vigencia de la Ley 100 de 1993, los miembros no remunerados de las corporaciones públicas, los afiliados al Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio, los servidores públicos de la Empresa Colombiana de Petróleos, los pensionados de la misma, y los miembros de las Universidades públicas que establezcan su propio régimen de salud.Según el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011, los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados
voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización.Tales Planes podrán ser: Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud; Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada; Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera; Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud.
Los Planes Voluntarios de Salud, según el artículo 40 de la Ley 1438 de 2011, pueden cubrir total o parcialmente una o varias de las prestaciones derivadas de riesgos de salud tales como: servicios de salud, médicos, odontológicos, pre y poshospitalarios, hospitalarios
o de transporte, condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios y otras coberturas de contenido asistencial o prestacional. Igualmente podrán cubrir copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios.La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación
previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del mismo modo las personas de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001, podrán celebrar estos contratos, previa comprobación de su afiliación al régimen especial o de excepción al que pertenezcan, de conformidad con lo establecido en el inciso segundo del artículo 37 de la Ley 1438 de 2011, el artículo 20 del Decreto número 806 de 1998 y el artículo 34 del Decreto número 1403 de 2002.Ahora bien, para lo que interesa a la presente causa, los afiliados al régimen contribu
tivo, además de tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, y los afiliados a los regímenes especiales y excepcionales en salud, además de tener derecho a su Plan de Beneficios, pueden acceder a Planes Voluntarios de Salud.Desde la óptica jurisprudencial, la Corte Constitucional en Sentencia de Tutela 433 de 2007, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto, precisó lo siguiente respecto al alcance de los planes complementarios de salud.
"(…).
7.
El artículo 169 de la Ley 100 de 1993 define los planes complementarios de salud, como aquellos que contienen prestaciones en materia de salud que no están incluidos en el seguro obligatorio de salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias que se aplican a los afiliados al sistema de seguridad social en salud. A su turno, el artículo 17 del Decreto Reglamentario número 806 de 1998, dispone que el carácter de los beneficios que conforman los planes complementarios de salud, es adicional al que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial en salud, y su garantía no corresponde al Estado bajo los principios de solidaridad y universalidad. En el mismo sentido el artículo 18 del decreto en mención, establece que "se entiende por plan de atención adicional [en salud], aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria".A su turno, sobre la alternativa de la Ley 100 de 1993 a los planes obligatorios de salud, consistente en planes complementarios a aquellos, ha sostenido la Corte Constitucional que "[s]e trata de dos relaciones jurídicas distintas, una derivada de las normas imperativas propias de la seguridad social y otra proveniente de la libre voluntad del afiliado, quien, con miras a mejorar la calidad de los servicios que recibe de la EPS, resuelve incurrir en una mayor erogación, a su costa y por encima del valor de las cuotas a las que legalmente está obligado, para contratar la medicina prepagada a manera de plan de salud complementario del básico".
Y, sobre la naturaleza de dichos planes complementarios, se afirmó en análisis de constitucionalidad de la norma legal que los estipula, que "[l]a consagración constitucional del derecho a la salud y la aplicación al sistema general de salud de los principios de solidaridad, universalidad o integralidad, no apareja la obligación del Estado de diseñar un sistema general de seguridad social que esté en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y en óptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio. En estas condiciones, quienes están en capacidad de sufragar u ofrecer un mejor servicio –mejores condiciones hoteleras, tecnologías más avanzadas o tratamientos cosméticos que no son cubiertos por el plan obligatorio– tienen derecho a hacerlo dentro de unas condiciones de mercado particularmente reguladas por el Estado.
8.
De la regulación al respecto de los planes complementarios en salud, denominados por el artículo 18 del Decreto Reglamentario número 806 de 1998 Planes Adicionales de Salud (PAS), concluye esta Sala que corresponden a prestaciones que no están incluidas en los planes obligatorios de salud. Además de que configuran una prestación que debe ser asumida en principio por los usuarios de manera particular, quedando explícitamente excluida la posibilidad de que se adjudique como responsabilidad a cargo del Estado.No obstante lo anterior, el artículo 34 del Decreto Reglamentario número 1703 de 2002, dispone que los planes complementarios de medicina prepagada o de seguros de salud, pueden ser ofrecidos por los empleadores a los trabajadores como parte del paquete de beneficios laborales. Esto supone una alternativa adicional a la forma de acceder a estos planes complementarios, que si bien no deja de aplicar la regla general según la cual estos estarán a cargo del afiliado, implica que dicho acceso puede surgir de un arreglo entre el empleador y el trabajador. A su vez, una de las modalidades de ello podría ser la suscripción de una convención colectiva de trabajo, tal como es el caso objeto de revisión.
(…)".
La misma alta Corte en Sentencia T-158/10, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva, manifestó lo siguiente respecto a los Planes Adicionales de Salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud:
"(…).
3.1.
En desarrollo de la amplia facultad legislativa, el Congreso de la República expidió la Ley 100 de 1993, por medio de la cual organizó el Sistema de Seguridad Social Integral como un conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, que está conformado por los regímenes generales establecidos para Pensiones, Salud, Riesgos Profesionales y los servicios sociales complementarios que se definen en la misma ley.Concretamente, el Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de la población al servicio en todos los niveles de atención
[14], bajo la estricta dirección, coordinación, vigilancia y control por parte del Estado, quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestación eficiente del mismo[15]. Los colombianos pueden acceder al sistema de dos maneras: como afiliados, bien sea del régimen contributivo o del régimen subsidiado, o como vinculados, que son aquellas personas que por falta de capacidad de pago y mientras logran ser beneficiarias del régimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y privadas contratadas por el Estado[16].3.2.
Los afiliados al régimen contributivo, además de tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), pueden contratar Planes Adicionales de Salud (PAS)[17] que, según el artículo 18 del Decreto número 806 de 1998, son un conjunto de beneficios opcionales y voluntarios contratados de manera voluntaria, que garantizan la atención en eventos de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el POS, o condiciones diferentes o adicionales de hostelería o tecnología [18], o cualquier otra característica no incluida en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos. Se trata de un servicio privado de interés público, de responsabilidad exclusiva de los particulares, financiados con recursos diferentes a los de las cotizaciones obligatorias, y que no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de vigilancia y control que le son propias.3.3.
Los Planes Adicionales de Salud pueden ser de tres tipos, a saber: (i) Planes de atención complementaria en salud (PAC)[19], que son aquellos beneficios que comprenden actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el POS o expresamente excluidos de este, o condiciones de atención diferentes, como por ejemplo, el ofrecer más comodidad y una completa red prestadora de servicios[20]; (ii) Los planes de medicina prepagada, que se estipulan a través de contratos privados que se rigen por cláusulas determinadas y que se convierten en ley para las partes; y (iii) Las pólizas de salud, que se rigen por las normas contractuales del seguro de salud respectivo y son expedidas por las compañías aseguradoras.Estos planes, en su conjunto, se caracterizan porque (i) quienes los suscriben deben estar también afiliados al régimen contributivo en salud
[21] y, por ello, reciben cubrimientos de algunos servicios no incluidos en el POS; (ii) las prestaciones de los servicios contratados se rigen exclusivamente por las cláusulas del contrato suscrito entre el usuario y la entidad, razón por la cual la relación surgida es eminentemente de derecho privado, aunque tenga ciertas dimensiones públicas, por cuanto involucra la garantía de derechos fundamentales del contratante [22]; (iii) el usuario puede escoger libremente si acude a la EPS o al ente prestador del PAS para solicitar un servicio determinado que se encuentre incluido dentro de las obligaciones de estas, sin que la entidad que elija para tal efecto, pueda obligarlo a acudir previamente a la otra institución [23]; y, (iv) la concepción del contrato radica en que su celebración se hace para la cobertura integral del servicio de salud, habida cuenta que solo se entienden excluidos los padecimientos del usuario que previa, clara y taxativamente [24] se hayan señalado en las cláusulas del mismo o en sus anexos, sin que sea válido que con posterioridad la entidad pueda ampliar, unilateralmente, el catálogo de exclusiones [25]. No obstante, en materia de pólizas de salud, el contrato limita su cobertura a los riesgos asegurados.(…)".
2.2. Marco Normativo.
Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, según lo establece el artículo 17 del Decreto número 806 de 1998, pueden prestarse
beneficios adicionales, hoy voluntarios, al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público
esencial en salud, que no corresponde garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y universalidad. Estos beneficios se denominan Planes Adicionales hoy voluntarios de Salud y son financiados con cargo exclusivo a los recursos que cancelen los particulares. Artículo 17, Decreto número 806 de 1998.Se entiende por plan adicional o voluntario, aquel conjunto de beneficios adicional, opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria;
el acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de interés público cuya prestación no corresponde prestar al Estado (artículo 18 del Decreto número 806 de 1998), sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias. Dentro del sistema de seguridad social podrán prestarse los planes adicionales hoy voluntarios de salud definidos por el artículo 19 del Decreto número 806 de 1998. El usuario de Plan Adicional hoy Voluntario de Salud, podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el Plan adicional o voluntario en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan (inciso tercero artículo 18 del Decreto número 806 de 1998).A la luz del artículo 20 del Decreto número 806 de 1998, los contratos de planes adicionales, hoy voluntarios, de salud, solo podrán celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.
Las personas de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 podrán celebrar estos
contratos, previa comprobación de su afiliación al régimen de excepción al que pertenezcan.Así mismo, de acuerdo con lo establecido por el artículo 34 del Decreto número 1703 de 2002.
"(…).
Artículo 34.
Contratación de planes adicionales de salud por empleadores. Los empleadores que ofrezcan a sus trabajadores como parte del paquete de beneficios laborales planes complementarios, de medicina prepagada o seguros de salud, deberán verificar que no se incluyan en las pólizas o los contratos correspondientes a personas no afiliadas previamente al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en la forma y términos que rige para la contratación de los planes adicionales de salud dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.El incumplimiento de esta obligación acarrea para la entidad aseguradora la responsabilidad en la atención integral en salud del inscrito en la póliza según lo establecido en el Parágrafo del artículo 20 del Decreto número 806 de 1998, e implica para el empleador la imposición por la Superintendencia Nacional de Salud de las sanciones establecidas para los evasores al Sistema en el Decreto número 1259 de 1994 y demás disposiciones que lo aclaren o modifiquen.
(…)".
A partir de la vigencia de la Ley 1438 de 2011 (19 de enero de 2011), la Superintendencia Nacional de Salud perdió la competencia para sancionar a los Empleadores que incumplan
con el pago de las cotizaciones, luego, la competencia para evaluar, verificar y adelantar actuaciones administrativas contra los empleadores y las personas que incumplan con sus obligaciones relacionadas con los aportes al Sistema de Salud es la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Parafiscales de la Protección Social - UGPP, conforme a lo establecido en el artículo 123 de la Ley 1438 de 2011 y según fallo del Consejo de Estado de fecha 23 de febrero de 2012, en la cual declaró que la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Parafiscales de la Protección Social - UGPP, es la Entidad competente para continuar las investigaciones que adelantaba la Superintendencia Nacional de Salud, cuando entró en vigencia la Ley 1438 de 2011, en relación con el presunto incumplimiento de los deberes previstos en los artículos 161, 204 y 210 de la Ley 100 de 1993.Cuando una entidad autorizada a vender planes adicionales, hoy Voluntarios de Salud,
celebre o renueve un contrato sin la previa verificación de la afiliación del contratista y las personas allí afiliadas a una Entidad Promotora de Salud o a un Régimen Especial o Excepcional en Salud, deberá responder por la atención integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del Plan Adicional, hoy voluntario de Salud. La entidad queda exceptuada de esta obligación cuando el contratista se desafilie del sistema de seguridad social con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del contrato, quedando el contratista o empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que sea requerida.Para efectos de tomar un Plan Adicional, hoy Voluntario de Salud, la entidad oferente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto de establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud que tenga la institución respectiva y de excluir algunas patologías existentes.
Conforme a los incisos 1º del artículo 37 de la Ley 1438 de 2011, que modifica el artí
culo 169 de la Ley 100 de 1993, los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización.Tales Planes, según el inciso 3º del artículo 37 de la Ley 1438 de 2011, podrán ser:
"169.1 Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud.
169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada.
169.3 Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera.
169.4 Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud".
Conforme al artículo 38 de la Ley 1438 de 2011, la aprobación de los Planes Voluntarios de Salud y de las tarifas, en relación con las Entidades Promotoras de Salud y las entidades de medicina prepagada, estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual registrará los planes, en un plazo no superior a treinta (30) días calendario y realizará verificación posterior. El depósito de los planes se surtirá ante la Superintendencia Nacional de Salud.
Los Planes Voluntarios de Salud según lo contemplado por el artículo 40 de la Ley 1438 de 2011, pueden cubrir total o parcialmente una o varias de las prestaciones derivadas de riesgos de salud tales como: servicios de salud, médicos, odontológicos, pre y poshospitalarios, hospitalarios o de transporte, condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios y otras coberturas de contenido asistencial o prestacional. Igualmente podrán cubrir copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios".
Los planes adicionales, hoy voluntarios, de salud, financiados con cargo exclusivo a los
recursos que cancelen los particulares, serán ofrecidos por las EPS, las entidades adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras, de acuerdo con lo establecido en el inciso segundo del artículo 17 del Decreto número 806 de 1998, entidades que, en cumplimiento de estas funciones, se configuran como integrantes del Sistema.El Gobierno Nacional estimulará la creación, diseño, autorización y operación de planes voluntarios y seguros de salud tanto individual como colectiva, según lo contemplado por el artículo 39 de la Ley 1438 de 2011.
Es importante recalcar que las entidades que ofrecen planes adicionales, hoy Voluntarios de Salud, garantizan el cubrimiento de la prestación de servicios que corresponden de manera conmutativa con lo que se cancela, es decir, que nos encontramos ante un típico contrato comercial, que por su naturaleza es conmutativo y que por lo tanto las prestaciones se corresponden; es por ello que se pacta, por ejemplo, en estos contratos, la exclusión de la prestación de algunos servicios por preexistencias.
Las entidades habilitadas para emitir planes voluntarios de salud no podrán incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato
inicial según lo definido en el inciso 1º del artículo 41 de la Ley 1438 de 2011.Mientras que, las entidades que ofrezcan planes voluntarios de salud no podrán dar por terminado los contratos ni revocarlos a menos que medie incumplimiento en las obligaciones de la otra parte, tal y como lo establece el inciso 2º del artículo 41 de la Ley 1438 de 2011 y el Decreto número 1222 de 1994.
Además, debe tenerse en cuenta también la función de aseguramiento que cumplen las entidades que ofrecen Planes Adicionales, hoy Voluntarios de Salud, vigiladas por la Superintendencia de Salud y la Superintendencia Bancaria (en el caso de las pólizas de seguros de salud), las cuales se ocupan de asegurar un plan de atención adicional, hoy voluntario,
que en los términos del Decreto número 806 de 1998, es "aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria." El requisito obligatorio para acceder a cualquier plan adicional, hoy voluntario, es la previa afiliación al Plan Obligatorio de Salud POS, o a un plan de beneficios especial o excepcional.Es claro que el otorgamiento de las licencias o autorizaciones de funcionamiento de estas entidades en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, para el ejercicio de actividades de planes adicionales hoy voluntarios de salud, es un mecanismo de intervención administrativa, el cual excluye el régimen de libre ejercicio.
La licencia o autorización de funcionamiento otorgadas por la Superintendencia Nacional de Salud en el marco de su competencia, supone un control estricto de legalidad, su otorgamiento es una facultad reglada y, por tanto, no es discrecional. La autorización o prohibición que ella conlleva depende exclusivamente de si el acto proyectado se ajusta o no a normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que regulan los planes adicionales, hoy voluntarios, de salud.
Otro elemento que define a las Entidades que ofrecen planes adicionales, hoy Voluntarios,
de Salud, son los planes de salud, es decir, las condiciones que rigen la relación entre el afiliado y el operador. Básicamente incluye la relación de servicios que ofrece la entidad, las exclusiones y preexistencias, la forma de pago, la terminación del acuerdo entre las partes, la vigencia y la firma de las partes. De conformidad con lo estipulado en los artículos 37 a 41 de la Ley 1438 de 2011, los Decretos números 1570 de 1993, 1485 y 1486 de 1994, 806 de 1998, 783 de 2000 y 308 de 2004, y las circulares números 047 de 2007 y 049 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, que deberán ser aprobados previamente por esta Superintendencia.Por último, nos referimos al precio como factor fundamental para definir la garantía en
la prestación de servicios bajo la modalidad de planes adicionales, hoy voluntarios de salud; en efecto, Este es definido desde la premisa más sencilla, es decir, como el importe, valor, costo, contraprestación, que una persona paga por un bien o servicio. Así, no es necesario hacer diferenciaciones complejas, respecto a si este tiene la forma de cuota, donación, aporte o cualquier otra, siempre que se trate de una remuneración económica por la garantía en la prestación del servicio de salud estamos ante un precio.Para el caso de las entidades que ofrecen planes adicionales, hoy voluntarios, de salud,
este se paga por anticipado, y fijado bajo la forma de tarifa que obedece a unos criterios técnicos que permitan la garantía en la atención en salud con un margen de utilidad para el asegurador, nuevamente con la previa aprobación del ente de control.Como aspecto a revisar, en primer orden, es el atinente a la autorización, en cuanto a que el plan adicional, hoy voluntario, de salud, sólo puede ser prestado por entidades o empresas aprobadas por la Superintendencia Nacional de Salud y la Superintendencia
Financiera, previa verificación del cumplimiento de los requisitos dispuestos por la ley, en especial, la reglamentación antes señalada.Finalmente, de conformidad con lo establecido en el Decreto número 1018 de 2007 y
la Circular Externa número 047 de 2007 y su modificatoria Circular número 049 de 2008, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, los Planes Adicionales de Salud, hoyPlanes Voluntarios de Salud, de conformidad con la Ley 1438 de 2011, deberán ser aprobados previamente por esta entidad de control, quien expedirá en cada caso el respectivo
certificado de funcionamiento.Son Entidades que ofrecen Planes adicionales hoy voluntarios de Salud, inciso 2º, artículo 17, Decreto número 806 de 1998.
I. Las Entidades Promotoras de Salud.
II. Las Entidades Adaptadas en Salud.
III. Las compañías de medicina prepagada.
IV. Las aseguradoras.
V. Las Cajas de Compensación Familiar. Circular Externa Conjunta del 16 de diciembre de 1994 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de Salud; Circular Externa número 0035 del 19 de octubre de 1995 de la Superintendencia del Subsidio Familiar.
Las Cajas de Compensación Familiar, conforme a lo establecido por la Circular Externa Conjunta del 16 de diciembre de 1994 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de Salud y la Circular Externa número 0035 del 19 de octubre de 1995 de la Superintendencia de Subsidio Familiar, dentro del esquema de Seguridad Social en Salud, podrán.
1. Prestar los servicios de salud distintos a los previstos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) al tenor de la Ley 21 de 1982, exclusivamente para sus afiliados como CCF.
2. Desarrollar programas de Medicina Prepagada o de Planes Complementarios de Salud (PACS) de conformidad con las normas pertinentes de los Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud.
Los Planes Voluntarios de Salud, de conformidad con el artículo 40 de la Ley 1438 de 2011, pueden cubrir total o parcialmente una o varias de las prestaciones derivadas de riesgos de salud tales como: servicios de salud, médicos, odontológicos, pre y poshospitalarios,
hospitalarios o de transporte, condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios y otras coberturas de contenido asistencial o prestacional. Igualmente podrán cubrir copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios.2. 3. Aseguramiento en Salud.
Entiéndase por aseguramiento en salud:
41. La administración del riesgo financiero.
2. La gestión del riesgo en salud.
3. La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo.
4. La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y
5. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de
la autonomía del usuario.Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, esto es, la salud y
la vida del usuario afiliado.Los aseguradores en salud deben coordinar las pautas necesarias para los procedimientos, ser diligentes y prudentes en todos los contratos, y además, actuar con buena fe; si esto se aplica no tienen por qué presentarse problemas en la atención de los servicios de salud. Lo que sí no se puede es desplazar la falta de diligencia al paciente para que pague, ya que todos somos pacientes potenciales, y lo que se está haciendo es proteger a la sociedad.
Los aseguradores en salud deberán exigirle a sus prestadores de servicios de salud PSS
que cumplan con los manuales de los procedimientos y que los firmen. Se entiende que toda actividad, procedimiento e intervención en salud tienen un protocolo y si estos se siguen disminuyen las responsabilidades y establecen una forma de salir a la defensa, en estos casos. El deber no es solo hacer la actividad, procedimiento e intervención, sino también todo lo correspondiente para que sea exitosa.Conforme a lo establecido por el artículo 38 del Decreto número 1011 de 2006, los aseguradores en salud incorporarán, en sus Programas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, procesos de auditoría externa que les permitan evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por parte de los Prestadores de
Servicios de Salud y los definidos como tales. Esta evaluación debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y métodos de evaluación previamente acordados entre la entidad y el prestador. La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá la vigilancia, inspección y control sobre el desarrollo de los procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad por parte de los aseguradores en salud de acuerdo con lo definido en el artículo 59 del Decreto número 1011 de 2006.2.3.1. Responsabilidad derivada del Contrato de Aseguramiento en Salud
A quien se afilia el usuario es al asegurador en salud, no al prestador de servicios de salud, y quien se compromete en la calidad, oportunidad, eficiencia en el servicio, en el
manejo de la salud, en el manejo de la vida, es el asegurador no el prestador, todo esto derivado de la responsabilidad contractual establecida por la firma del contrato de aseguramiento entre el asegurador y el afiliado, y entre el asegurador y el alcalde municipal en el caso del régimen subsidiado.Conforme a la definición del aseguramiento en salud, son los aseguradores en salud y no los PSS, los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia, y eficacia de la prestación
de los servicios de salud, y por ende, los que deberán responder por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud, exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la salud y la vida de asegurado, y cumpla cabalmente con las obligacionesestablecidas en los Planes Obligatorios de Salud, derivado esto, de las obligaciones y responsabilidades contractuales que surgen del Contrato de Aseguramiento.
La asunción directa de las responsabilidades en materia de servicios de salud, serán por parte de quien asegura, quien es el verdadero y directo responsable Contractual, y no del prestador de servicios de salud, quien responderá solidariamente con el asegurador, solo cuando el PSS, habiéndose entregado por el Asegurador, los elementos claves de atención esto es los requisitos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios de salud, haya hecho caso omiso a estos y haya generado la lesión, enfermedad, o incapacidad en el usuario, por su omisión, arbitrariedad y el desconocimiento de lo ordenado, pactado y planteado por el asegurador en salud.
3. PLANES DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA EN SALUD (PAC)
De conformidad con lo previsto en el Título II, Entidades Administradoras de Planes
de Beneficios, Capítulo Segundo, Empresas que Administran Planes Adicionales de Salud, numeral 1, Planes de Atención Complementaria en Salud (PAC), de la Circular Externa número 47 de 2007, Circular Única, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, el artículo 18 del Decreto número 806 de 1998, acorde con el artículo 40 de la Ley 1438 de 2011, este tipo de planes tendrán uno o varios de los siguientes contenidos: servicios de salud, médicos, odontológicos, pre y poshospitalarios, hospitalarios o de transporte, condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios y otras coberturas de contenido asistencial o prestacional. Igualmente podrán cubrir copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios.Los contratos de Planes de Atención Complementaria, debería incluir como mínimo las siguientes estipulaciones contractuales:
Artículo 24 del Decreto número 806 de 1998:
a) Identificación del contratista y, de los beneficiarios del plan;
b) Definición de los contenidos y características del plan;
c) Descripción detallada de los riesgos amparados y las limitaciones;
d) Término de duración del contrato;
e) Costo y forma de pago del Plan incluyendo cuotas moderadoras y copagos;
f) Condiciones de acceso a la red de prestadores de servicios y listado anexo de los prestadores;
g) Derechos y deberes del contratista y beneficiarios del plan.
De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 2° del Decreto número 800 de 2003, las entidades que administren planes de atención complementaria deberán acreditar un patrimonio equivalente a cuatro mil (4.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
1.1. Minuta del Contrato de los Planes de Atención Complementaria en Salud
El artículo 24 del Decreto número 806 de 1998 establece que los contratos de PAC deberán incluir como mínimo:
1.1.1. Identificación del contratista y, de los beneficiarlos del plan.
1.1.2. Definición de los contenidos y características del plan.
1.1.3. Descripción detallada de los riesgos amparados y las limitaciones.
1.1.4. Término de duración del contrato.
1.1.5. Costo y forma de pago del Plan incluyendo cuotas moderadoras y copagos.
1.1.6. Condiciones de acceso a la red de prestadores de servicios y listado anexo de los prestadores.
1.1.7. Derechos y deberes del contratista y beneficiarios del plan".
Adicionalmente el artículo 17 del Decreto número 1485 de 1994, determina que los contratos para la prestación de planes complementarios que suscriban las Entidades Administradoras de planes de Beneficios (EAPB) se sujetarán a las siguientes exigencias, sin perjuicio de las que se prevén para los planes de medicina prepagada.
1.2 Contenido.
Los contratos de afiliación que suscriban las Entidades Promotoras de Salud deberán ajustarse a las siguientes exigencias en cuanto a su contenido.
1.2.1. Deben ajustarse a las prescripciones del Decreto número 1485 de 1994 para las EAPB y a las disposiciones legales que regulen este tipo de contratos, so pena de ineficacia de la estipulación respectiva.
1.2.2. Su redacción debe ser clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles.
1.2.3. El contrato debe establecer de manera expresa el período de su vigencia, el precio acordado, la forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad del mismo.
1.2.4. El contrato debe llevar la firma de las partes contratantes.
1.2.5. Cualquier modificación a un contrato deberá realizarse de común acuerdo entre las partes y por escrito, salvo disposición de carácter legal, y
1.2.6. El contrato deberá establecer de manera clara el régimen de los períodos mínimos de cotización.
1.3. Aprobación de los planes y contratos.
Los planes de salud y modelos de contrato de planes complementarios deberán ser aprobados previamente por la Superintendencia Nacional de Salud. La petición deberá demostrar la viabilidad financiera del plan con estricta sujeción a lo aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
La aprobación aquí prevista se podrá establecer total o parcialmente mediante régimen de carácter general".
Ahora bien, visto que el artículo 17 del Decreto número 1485 de 1994, determina que los contratos para la prestación de planes complementarios que suscriban las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) se sujetan a las exigencias antes señaladas, sin perjuicio de las que se prevén para los planes de medicina prepagada, deben tenerse en cuenta para su aprobación las exigencias señaladas en Título II, Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, Capítulo segundo, Empresas que Administran Planes Adicionales de Salud, numeral 2, Planes de Medicina Prepagada, de la Circular Externa número 47 de 2007, Circular Única, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, es necesario tener en cuenta que la Minuta del Contrato de Medicina Prepagada, deberán ajustarse a las siguientes exigencias, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 15 del Decreto número 1570 de 1993, modificado por el Decreto número 1486 de 1994.
"
2.1.1. Su contenido debe ajustarse a lo dispuesto en disposiciones legales que regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia de la estipulación respectiva. Para la determinación de las causales de nulidad absoluta y relativa, se observarán las disposiciones vigentes sobre la materia, aplicables a la contratación entre particulares.El contenido del contrato se deberá allegar considerando los siguientes aspectos:
2.1.1.1. Nombre del plan.
2.1.1.2. Encabezado. Debe colocar número y fecha del acto administrativo mediante el cual la entidad fue autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud como entidad promotora de salud, empresa de medicina prepagada y/o servicio de ambulancia prepagado, así como la misma información referente al plan que comercializa mediante esa minuta, en todas las hojas del contrato.
2.1.1.3. Objeto del contrato.
2.1.1.4. Obligaciones de las partes.
2.1.1.5. Definiciones.
2.1.1.6. Clases de servicios a prestar.
2.1.1.7. Redacción clara.
2.1.1.8. En castellano.
2.1.1.9. Fácil comprensión para el usuario.
2.1.1.10. Caracteres legibles.
2.1.1.11. Carátula
2.1.1.11.1. Identificación del contratante, nombres y apellidos del contratante e identificación de los usuarios como figuran en la solicitud de afiliación.
2.1.1.11.2. Fecha de inicio de vigencia del contrato: Corresponde a la fecha en la que el contrato comienza a tener efectos entre las partes, por lo tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones, entre las que se contemplan entre otras, para el contratante, la de pagar el valor del contrato en la forma y periodicidad estipuladas para el contratista, la de prestar los servicios de acuerdo a la forma convenida.
2.1.1.11.3. Vigencia del contrato: Se debe mencionar expresamente que su vigencia no podrá ser menor de un (1) año. Los planes y contratos deben utilizar el término contratación.
2.1.1.11.4. Precio acordado. Debe especificarse el valor del contrato según tarifas vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las características consideradas en los estudios actuariales como, grupos etarios, género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación (individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagará el usuario debe quedar señalado en forma expresa en el contrato o sus anexos.
2.1.1.11.5. Forma y periodo de pago. Deberá quedar claramente establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagará las tarifas vigentes.
2.1.1.12. Vigencia del contrato. Se debe mencionar expresamente que su vigencia no podrá ser menor de un (1) año. Los planes y contratos deben utilizar el término contratación. Frente a los planes complementarios, el contrato será totalmente independiente al de afiliación y en este no se podrá insinuar aquel.
2.1.1.13. Precio acordado. Debe especificarse el valor del contrato según tarifas vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las características consideradas en los estudios actuariales como: grupos etarios, género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación (individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagará el usuario debe quedar señalado en forma expresa en el contrato o sus anexos.
2.1.1.14. Descuentos. Deberá incluirse una cláusula en la que expresamente se indiquen los descuentos aplicados a las tarifas vigentes del contrato, los cuales deben indicarse tanto en porcentaje como en valor con la clara identificación de su concepto (afiliación al POS, forma de pago, comerciales, etc.). Igualmente, indicará que los descuentos se mantendrán al usuario mientras este se encuentre vinculado a la entidad siempre que no se modifiquen las condiciones que dieron origen al descuento.
2.1.1.15. Examen médico. En los eventos en que la entidad tenga previstos exámenes médicos de ingreso, deberá señalarse expresamente en el contrato el valor de este y la condición de que puede realizarse, previo consentimiento del contratante.
2.1.1.16. Forma y período de pago. En el contrato deberá quedar claramente establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagará las tarifas vigentes del plan, señalándose si el pago se hará en efectivo, con cheque, tarjeta de crédito, etc. También deberá quedar expresamente señalado el periodo de cada pago con cargo al valor total o tarifa del contrato, es decir, si corresponde a instalamentos mensuales, bimestrales, trimestrales, semestrales u otro periodo diferente, o si por el contrario se paga la anualidad
en su totalidad.2.1.1.17. Fecha de solicitud. Corresponde al momento en que el potencial usuario presenta ante la entidad el formato diligenciado de solicitud por medio del cual manifiesta su intención de contratar los servicios de prepago.
2.1.1.18. Fecha de aceptación por parte de la entidad contratista. Corresponde al momento en el cual la entidad directamente o a través del promotor le informa al usuario que ha sido aceptada su solicitud y le indica con anticipación la fecha, hora y lugar para la firma del contrato.
2.1.1.19. Fecha de contratación. Es la fecha de la firma o suscripción del contrato. Esta es la que debe tomarse como de iniciación de la relación contractual; por lo tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones.
2.1.1.20. Exclusiones. Deben estar expresamente previstas en el contrato precisándose las patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual no serán cubiertos y que por ser el resultado de estudios de carácter técnico científico y análisis de costos y/o criterios de comercialización se consideran como tales solamente las exclusiones relacionadas en el contrato.
Las exclusiones referenciadas no podrán hacer alusión a las enfermedades, malformaciones o afecciones derivadas de preexistencias, las cuales dan origen a un anexo por dicho concepto.
Las exclusiones que no se consagren expresamente en el contrato no podrán oponerse
al usuario.2.1.1.21. Concepto de prexistencia. Ajustándose al pronunciamiento de la Corte Constitucional en sentencia SU 039 del 19 de febrero de 1998, se considera preexistencia "toda enfermedad malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas". La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual se pueda clasificar una preexistencia.
Las entidades habilitadas para ofrecer PAS no podrán incluir como preexistencia al tiempo de renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial.
2.1.1.22. Terminación del contrato. Adicional a las causales de terminación del contrato, debe quedar claramente expresa la forma como se hará la devolución de los valores que se entienden no causados, por el factor y porción de tiempo en el cual no hubo cubrimiento de la siniestralidad o posible utilización de los servicios. Para la determinación de los valores que serán deducidos por concepto de administración, debe considerarse la proporción que representan los gastos administrativos de la entidad respecto de los ingresos operacionales por concepto de la venta de planes al cierre del ejercicio contable inmediatamente anterior a la fecha de terminación del contrato.
2.1.1.23. Modificación al contrato. Deberá incluirse cláusula que señale que cualquier modificación del mismo mientras esté vigente, solo podrá hacerse de común acuerdo, por escrito entre las partes y cuando implique modificación del plan deberá contar con la previa aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud. Igualmente, que la cancelación de la autorización del plan, por parte de esta Superintendencia, será causal de terminación
del contrato.2.1.1.24. Afiliación al régimen contributivo. Es preciso informar al usuario en cláusula dedicada a este aspecto su obligación de estar afiliado al régimen contributivo.
2.1.1.25. Identificación de los usuarios. Para efectos de evitar errores deben señalarse con precisión los nombres y apellidos completos de los usuarios del plan, incluido el contratante, con el correspondiente número del documento de identidad.
2.1.1.26. Tipo de plan. Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede realizarse en forma individual, familiar o colectiva, indicando las características y limitantes del mismo.
2.1.1.27. Renovación de contratos. La renovación de los contratos es obligatoria a menos que medie incumplimiento por parte de los usuarios, condición que debe quedar expresa en la cláusula.
2.1.1.28. Resolución de controversias. Los contratos deben contener una cláusula en la que se dé a conocer al usuario de los servicios que cualquier controversia en cuanto a preexistencias, será resuelta bajo los postulados de la normatividad vigente.
2.1.1.29. Responsabilidad civil y administrativa. Debe ajustarse a los términos del artículo 17 del Decreto número 1570 de 1993.
2.1.1.30. Negación del servicio. Es preciso que la minuta contenga relación expresa a
los postulados sobre este aspecto.2.1.1.31. Trámite de quejas. Se incluirá cláusula que incluya el procedimiento que se dará a las quejas presentadas por los usuarios.
2.1.1.32. Inclusión de usuarios. Es preciso indicar el procedimiento y los términos en que se incluirán y excluirán usuarios del contrato inicial.
2.1.1.33. Régimen de períodos mínimos de cotización o de carencia, según el caso, y de copagos y cuotas moderadoras. Es indispensable que se incluya en el clausulado de la minuta, estipulación que defina, si hay lugar a ello, los períodos mínimos de cotización o carencia y de copagos y cuotas moderadoras, así como los servicios afectados con los mismos.
2.1.1.34. Requerimientos para constituir en mora. Se debe redactar una cláusula que señale que, cuando el contratante incurra en mora, se le informará por escrito a la dirección de facturación, el término de que dispone para ponerse al día previo a la suspensión y cancelación del contrato.
2.1.1.35. Anexos Obligatorios: Serán anexos obligatorios.
2.1.1.35.1. La solicitud del contratante.
2.1.1.35.2. La declaración de salud.
2.1.1.35.3. Pagos moderadores. Entendidas como los valores del contrato establecidos para ser pagados por el usuario de acuerdo con las características consideradas en el estudio actuarial, tales como grupos etarios, género (masculino, femenino), número de usuarios, tipo de plan (individual, familiar, colectivo), etc. Adicionalmente, debe incluirse sin lugar a equívocos o interpretaciones, la información sobre los programas de pagos moderadores
y copagos, el valor unitario de los pagos moderadores (cuotas moderadoras, bonos, vales, tiquetes, etc.) indicando la cantidad para cada uno de los servicios contemplados.
2.1.1.35.4. Directorios Médicos o Red de Prestadores de las ciudades donde se prestarán los servicios.
2.1.1.35.5. Preexistencias. En este anexo se relacionarán todas las enfermedades, malformaciones o afecciones identificadas al inicio del contrato.
2.1.1.35.6. Relación de documentos que integran y conforman el contrato.
2.1.1.35.7. Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios
del plan.2.1.1.35.8. Procedimiento administrativo para autorizaciones.
2.1.1.35.9. Procedimiento administrativo para reembolsos.
2.1.1.35.10. Información sobre la línea 24 horas.
2.1.1.35.11. Solicitud y entrega de carnés.
2.1.1.35.12. Horarios y puntos de atención.
2.1.1.35.13. Procedimiento administrativo para la atención en urgencias.
2.1.1.35.14. Procedimiento administrativo para la práctica del examen médico.
2.1.1.35.15. Procedimiento administrativo para acceder al programa de pagos mode
radores.2.1.1.36. Firma de los contratantes y copia para las partes. En él se dejará constancia de que el usuario suscribió el contrato y recibió copia del mismo.
Igualmente, debe tenerse en cuenta que solamente procede el cobro de cuotas de inscripción, si este valor está representando en el retorno de gastos incurridos por la entidad durante el proceso de contratación, siempre y cuando estos gastos no hayan estado incluidos en la proyección para determinar el valor del contrato o tarifa vigente, lo cual deberá ser demostrado por la entidad a solicitud de la Superintendencia Nacional de Salud".
4. SISTEMA DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
5La Ley 1122 de 2007 crea el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud como un conjunto de normas, agentes y procesos articulados entre sí, el cual estará en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, sin perjuicio de las facultades asignadas al Instituto Nacional de Salud, INS, y al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA.
Dentro del proceso normativo, se ha pasado de un proceso de descentralización territorial definido por la Ley 10 de 1990, la Ley 60 de 1993 y la Ley 100 de 1993, a un proceso de departamentalización de la Salud con la Ley 715 de 2001 y por último con la Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011, a un proceso de Nacionalización – Centralización de la salud de vigilancia y control del SGSSS en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud - SNS.
4.1. Inspección
6.Es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia.
Son funciones de inspección entre otras las visitas, la revisión de documentos, el seguimiento de peticiones de interés general o particular y la práctica de investigaciones administrativas.
4.2. Vigilancia
7.Consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento, prestación del servicio de salud, atención al usuario, participación social y demás sujetos de vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud para el desarrollo de este.
4.3. Control
8.Consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para ordenar los correctivos tendientes a la superación de la situación crítica o irregular (jurídica, financiera, económica, técnica, científico-administrativa) de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión.
4.4. La Superintendencia Nacional de Salud
9.De conformidad con los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, la Seguridad Social en su componente de atención de la salud es un servicio público de carácter obligatorio, que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
En virtud de los artículos 48 y 115 de la Carta Política, las Superintendencias desempeñan funciones de vigilancia e inspección de las entidades sujetas a su control. Las Superintendencias ejecutan específicamente las funciones para las cuales fueron creadas por la ley y que son propias del Presidente de la República. Además, están investidas de autonomía jurídica, administrativa y financiera.
Por mandato del artículo 154 de la Ley 100 de 1993, el Estado intervendrá en el servicio
público de Seguridad Social en Salud, con el fin de garantizar los principios consagrados en nuestra Carta Política y en los artículos 2° y 153 de la citada ley.La incidencia del Estado Social de Derecho en la organización política puede ser descrita tanto desde una perspectiva cuantitativa como a través de un crisol cualitativo. Lo primero entendido como el Estado Bienestar y el segundo bajo el tema del Estado constitucional democrático. Así lo ha indicado la Corte Constitucional en uno de los primeros fallos en que tuvo la oportunidad de dimensionar la estructura concebida a raíz de la expedición de la Constitución de 1991.
"a) Como Estado Bienestar comprendido como un complejo aparato político-administrativo, jalonador de toda la dinámica social. Desde este punto de vista el Estado social se define como el Estado que garantiza estándares mínimos de salario, alimentación, salud, habitación, educación, asegurada para todos los ciudadanos bajo la idea de derecho y no simplemente de caridad..." (H.L. Wilensky, 1975).
Este concepto se recoge en el artículo 366 de la CP que dice: "El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas de salud, de educación, de saneamiento ambiental y agua potable. Para tal efecto en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales, el gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación".
b) El Estado constitucional democrático ha sido la respuesta jurídico política derivada de la actividad intervencionista del Estado. Dicha respuesta está fundada en nuevos valores - derechos y se manifiesta institucionalmente a través de la creación de mecanismos de democracia participativa, de control político y jurídico en el ejercicio del poder y, sobre todo, a través de la consagración de un catálogo de principios y derechos fundamentales que inspiran toda la interpretación y el funcionamiento de la organización política. Citado en Corte Constitucional, sentencia T-406 de 5 de junio de 1992, M. P. Ciro Angarita Barón. Resaltado en el texto.".
En general, las Superintendencias han sido concebidas para velar por la adecuada prestación de servicios públicos, en aspectos tales como la naturaleza y organización de los prestadores de los mismos. Como punto común a todas ellas está el propósito
de brindar confianza a los extremos de las relaciones jurídicas que allí se establecen. En virtud de que muchas de ellas no son mencionadas expresamente en nuestro ordenamiento constitucional, es el legislador, en desarrollo de la facultad contenida en el numeral 7 del artículo 150 C. Pol., el facultado para crear estos organismos, "señalando sus objetivos y estructura orgánica". Tales reparticiones en la administración pública se han especializado en el desarrollo de lo que tanto en la jurisprudencia como en la doctrina se conoce como función de policía administrativa en la generalidad del término y no exclusivamente ligada a un cuerpo armado destinado a preservar el orden en las ciudades por oposición al concepto de Fuerzas Militares.En torno a su definición, Laubadére la caracteriza como:
"[…] una forma de intervención que ejercen ciertas autoridades administrativas y que consiste en imponer limitaciones a las libertades a los individuos, con el propósito de asegurar el orden público (Manual de Derecho Administrativo, André de Laubadére, Ed. Temis, Bogotá 1984, pág. 197. En el mismo sentido, Georges Vedel, en Derecho Administrativo, Biblioteca Jurídica Aguilar, Madrid 1980).".
El concepto de policía administrativa tiene, pues, una orientación garantista del orden público. Esta labor implica una serie de fases, herramientas y mecanismos con base en los cuales la misma sea atendida. De allí que a la par de funciones de seguimiento e inspección existan otras relacionadas con las sanciones así como algunas que tienen que ver con la autorización y finalización de los operadores del sistema.
Al respecto, ha afirmado la Corte Constitucional:
"Las Superintendencias, de acuerdo con lo expuesto, tienen un incuestionable fundamento constitucional y, fuera de otras tareas que les confíe la ley, ejercen ciertas funciones asignadas al Presidente de la República, dentro de las que se cuentan las relativas a la inspección, vigilancia y control sobre las entidades dedicadas a las actividades referidas en el numeral 24 del artículo 189 superior, así como sobre las cooperativas y sociedades mercantiles, conforme a la misma norma.
Importa destacar que las funciones de inspección, vigilancia y control a las que se acaba de hacer referencia deben llevarse a cabo por las Superintendencias encargadas, bajo la orientación del Presidente de la República que es el titular de las respectivas competencias y, en todo caso, con absoluto ceñimiento a las pautas contenidas en la ley, ya que el numeral 24 del artículo 189 de la Constitución Política ordena que el ejercicio de las funciones allí consagradas se efectúe "de acuerdo con la ley" y, en armonía con ese mandato, el artículo 150-8 superior otorga al Congreso la facultad de "Expedir las normas a las cuales debe sujetarse el Gobierno para el ejercicio de las funciones de inspección y vigilancia que le señala la Constitución".
Se deduce de los anteriores predicados que el desempeño de las competencias atribuidas a algunas Superintendencias en lo atinente a la inspección, vigilancia y control está condicionado a la cabal observancia de las directrices que la ley trace con arreglo a criterios estables que, sin embargo, no impiden la actuación ágil y oportuna de estos organismos
encargados de verificar en la práctica la transparencia de las operaciones sometidas a su escrutinio, ni enervan la flexibilidad por estos requerida para hacer efectivos en las situaciones concretas los postulados constitucionales y legales, todo lo cual exige que se los dote de los instrumentos y de las atribuciones necesarias (Corte Constitucional, sentencia C-233 de 15 de mayo de 1997, M. P. Fabio Morón Díaz).Concordante con lo anterior, el Presidente de la República, en atención a lo establecido en el artículo 211 de la Constitución Política, delegó en el Superintendente Nacional de Salud, la facultad de inspección, vigilancia y control del sector salud.
Al respecto, se pronunció la Corte Constitucional, en sentencia C-561 de 1999, así:
"La delegación en las superintendencias, que realice el Presidente de la República, en virtud de autorización legal, no vulnera la Constitución Política, por cuanto, como se dijo, el acto de delegación es un mecanismo del manejo estatal, al cual puede acudir legítimamente el Presidente de la República, con el objeto de racionalizar la función administrativa. Al contrario, la Corte considera que el acto de delegación se constituye en un mecanismo válido y eficaz, para hacer efectivos los principios consagrados en la Carta Política, tendientes al cumplimiento y agilización de la función administrativa, en aras del interés general. En efecto, el artículo 209 Superior señala que la función administrativa está al servicio de los intereses generales y se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralización, la delegación y la desconcentración de funciones".
En concordancia con lo anterior, en sentencia C-921 de 2001 con ponencia del Magistrado Jaime Araújo Rentería, la Corte Constitucional sostuvo que: "
la vigilancia y control de la Seguridad social corresponde al Presidente de la República, labor que cumple por intermedio de la Superintendencia de Salud".En consecuencia de lo expuesto, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud vigilar el cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud y promover el mejoramiento integral del mismo.
La Superintendencia Nacional de Salud ejerce la inspección, vigilancia y control sobre los sujetos que tienen a su cargo la gestión de recursos públicos destinados a la prestación
de servicios en el Sistema de Seguridad Social en Salud. Para tal fin, ejerce una serie de atribuciones y facultades, entre las que se encuentra la de sancionar a los vigilados por el incumplimiento de las normas que regulan su actuar. En cuanto al alcance e implicaciones de esta atribución, la Corte Constitucional ha puntualizado."Los objetivos que se buscan a través de las actividades de inspección, vigilancia y control, por parte de la citada Superintendencia son: la eficiencia en la obtención, aplicación y utilización de todos los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud, como la oportuna y adecuada liquidación, recaudo, giro, transferencia, cobro y utilización de los mismos; el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestación de los servicios de salud por parte de las entidades públicas y privadas del sector salud; la cabal, oportuna y eficiente explotación de los arbitrios rentísticos que se obtengan de los monopolios de loterías, beneficencias que administren loterías, sorteos extraordinarios, apuestas permanentes y demás modalidades de juegos de suerte y azar; y la adopción de medidas encaminadas a permitir que los entes vigilados centren su actividad en la solución de sanas prácticas y desarrollos tecnológicos que aseguren un crecimiento adecuado de las mismas.
(…)
Si a los sujetos a la vigilancia y control de la Superintendencia de Salud se les imponen unos deberes y obligaciones por parte de esa entidad con el único fin de lograr la eficiencia, calidad, oportunidad y permanencia en la prestación del servicio público de salud, resulta apenas obvio que se le autorice a esa misma entidad para imponer sanciones de naturaleza administrativa a quienes no cumplan sus mandatos, como medio de coerción ideado por el legislador, que se muestra razonable y proporcionado para ese fin.
Los principios contenidos en el artículo 29 de la Constitución tienen como finalidad preservar el debido proceso como garantía de la libertad del ciudadano. La presunción de inocencia sólo puede ser desvirtuada mediante una mínima y suficiente actividad probatoria por parte de las autoridades represivas del Estado. Este derecho fundamental se profana si a la persona se le impone una sanción sin otorgársele la oportunidad para ser oída y ejercer plenamente su defensa. Las garantías materiales que protegen la libertad de la persona priman sobre las meras consideraciones de la eficacia de la administración.
Si al procedimiento judicial, instancia imparcial por excelencia, son aplicables las reglas de un proceso legal justo, a fortiori deben ellas extenderse a las decisiones de las autoridades administrativas, en las cuales el riesgo de arbitrariedad es más alto y mayor la posibilidad de "manipular" - mediante la instrumentación personificada - el ejercicio del poder.
Toda persona tiene derecho a que antes de ser sancionada se lleve a cabo un procedimiento mínimo que incluya la garantía de su defensa. La sola exigencia de una certificación secretarial o de la declaración de dos o más testigos presenciales para sancionar al acusado, prescindiendo de que este pueda contradecir la veracidad de las pruebas, constituye una acción unilateral de la administración contraria al Estado de derecho democrático y participativo y a la vigencia de un orden jurídico justo.
La prevalencia de los derechos inalienables de la persona humana (C. P. artículo 5°), entre los que se encuentra la libertad personal, desplaza la antigua situación de privilegio de la administración y la obliga a ejercer las funciones públicas en conformidad con los fines esenciales del Estado, uno de los cuales es precisamente la garantía de eficacia de los derechos, deberes y principios consagrados en la Constitución (C. P. artículo 2°). En consecuencia, las sanciones administrativas impuestas de plano, por ser contrarias al debido proceso (C. P. artículo 29), están proscritas del ordenamiento constitucional."
10.Es importante resaltar que la Administración Pública puede entenderse en dos aspectos: El primero sustancial u objetivo, para lo cual está creada; es decir, el bien común, que implica la prestación de servicios que requieren los gobernados. El segundo, en sentido orgánico o funcional, como compuesto interrelacional de variadas alternativas e incumbencias, con respecto a su funcionamiento y gestión y al empleo de las personas naturales encargadas de los servicios del Estado.
Técnicamente, la Ley 489 de 1998 determina que la Administración Pública está conformada por diferentes organismos de la rama ejecutiva del poder público y demás organismos y entidades de naturaleza pública que tienen a su cargo el ejercicio de actividades y funciones administrativas o la prestación de servicios públicos; así mismo los departamentos administrativos y las superintendencias, constituyen el sector central de la Administración Pública Nacional.
En este orden de ideas, corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes del territorio nacional, así como establecer las políticas para su prestación y ejercer inspección, vigilancia y control, de conformidad con la disposición normativa contenida en el artículo 49 de la Constitución Política.
En materia de competencias, se tiene que el artículo 68 de la Ley 715 de 2001 establece que la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud.
Así las cosas, la Superintendencia Nacional de Salud, como cabeza del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es una entidad de carácter técnico adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente.
La Ley 1122 de 2007, en su Capítulo VII, establece las disposiciones que enmarcan el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, como el conjunto de normas, agentes y procesos articulados entre sí, el cual está en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias
constitucionales y legales, funciones que deberá enfocar hacia el financiamiento, el aseguramiento, la prestación de servicios de atención en salud pública, la atención al usuario y participación social, las acciones y medidas especiales, la información y la focalización de los subsidios en salud.Dicho marco normativo establece también las funciones y facultades de la Superintendencia Nacional de Salud, entre las cuales se encuentran la de ejercer la competencia preferente de la inspección, vigilancia y control para que cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud e imponer las sanciones a que haya lugar en el ámbito de su competencia y denunciar ante las autoridades competentes las posibles irregularidades que se puedan estar cometiendo en el Sistema.
4.4.1. Objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud
11.Son objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud:
a) Fijar las políticas
de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud12;b) Exigir la observancia de los principios y fundamentos
del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud13;c) Vigilar el cumplimiento de las normas
que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud y promover el mejoramiento integral del mismo14;d) Proteger los derechos de los usuarios
, en especial, su derecho al aseguramiento y al acceso al servicio de atención en salud, individual y colectiva, en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad en las fases de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud15;e) Velar porque la prestación de los servicios de salud se realice sin ningún tipo de presión o condicionamiento
frente a los profesionales de la Medicina y las instituciones prestadoras de salud16;f) Velar por la eficiencia en la generación, recaudo, flujo, administración, custodia y aplicación de los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud
17;g) Evitar que se produzca el abuso de la posición dominante dentro de los actores
del Sistema General de Seguridad Social en Salud18;h) Promover la participación ciudadana y establecer mecanismos de rendición de cuentas a la comunidad
, que deberá efectuarse por lo menos una vez al año, por parte de los actores del Sistema19;i) Supervisar la calidad de la atención de la salud, mediante la inspección, vigilancia y control del aseguramiento, la afiliación, la calidad de la prestación de los servicios y la protección de los usuarios
20;4.4.2. Ejes del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control de la Superintendencia Nacional de Salud – Supersalud-
21a) Financiamiento. Su objetivo es vigilar por la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector salud.
b) Aseguramiento.
Su objetivo es vigilar el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud.c) Prestación de servicios de atención en salud pública.
Su objetivo es vigilar que la prestación de los servicios de atención en salud individual y colectiva se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.d) Atención al usuario y participación social.
Su objetivo es garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; de igual forma promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud.e) Eje de acciones y medidas especiales
22. Su objetivo es adelantar los procesos de intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar las entidades vigiladas que cumplen funciones de Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud de cualquier naturaleza y monopolios rentísticos cedidos al sector salud no asignados a otra entidad, así como para intervenir técnica y administrativamente las direcciones territoriales de salud. Tratándose de liquidaciones voluntarias, la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá inspección, vigilancia y control sobre los derechos de los afiliados y los recursos del sector salud. En casos en que la Superintendencia Nacional de Salud revoque el certificado de autorización o funcionamiento que le otorgue a las Entidades Promotoras de Salud o Instituciones Prestadoras de Salud, deberá decidir sobre su liquidación.f) Información.
Vigilar que los actores del Sistema garanticen la producción de los datos con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia.g) Focalización de los subsidios en salud. Vigilar que se cumplan los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y la aplicación del gasto social en salud por parte de las entidades territoriales.
4.5. Competencia para la aprobación de Planes Voluntarios de Salud
Conforme al artículo 38 de la Ley 1438 de 2011, la aprobación de los planes voluntarios de salud y de las tarifas, en relación con las entidades promotoras de salud, estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, siendo, por tanto, necesario el control de los contratos contentivos de los planes de atención complementaria emitidos por las entidades promotoras de salud, tal y como sucede con los contratos de medicina prepagada que no son más que otra modalidad de planes voluntarios de salud.
De conformidad con lo previsto en el numeral 25 del artículo 17 del Decreto número 1018 de 2007, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud tiene la función de:
"25. Aprobar los planes adicionales de salud".
En concordancia con lo anterior y según lo dispone el numeral 28 del referido artículo, es función de la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud:
"28. Presentar ante el Superintendente Nacional de Salud los actos administrativos que autoricen el funcionamiento de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) de los regímenes contributivo, subsidiado y planes adicionales de salud verificando que cumplan las condiciones técnicas y científicas, exigidas por la normatividad vigente, como requisitos y obligaciones para su operación o puesta en marcha, así como para su permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud;".
A su vez, conforme lo dispone el numeral 10 del artículo 19 del Decreto número 1018 de 2007, es función de la Dirección General de Aseguramiento:
"10. Proyectar y presentar para consideración del Superintendente Delegado providencia debidamente motivada, para la autorización de la modificación o ampliación de la cobertura de afiliación de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud, los Servicios de Ambulancia Prepagada y las Universidades cuando presten los servicios de salud".
El Despacho del Superintendente tendrá, entre otras funciones, las siguientes:
"5. Autorizar la constitución de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado y efectuar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normas que regulan la solidez financiera de las mismas. Expedir, suspender o revocar el certificado de funcionamiento o de habilitación a las Entidades Promotoras de Salud de cualquier naturaleza que administren cualquier régimen, y las que presten servicios de Medicina Prepagada, Ambulancia Prepagada y de Planes Voluntarios de Salud.
23".Serán sujetos de inspección, vigilancia y control integral de la Superintendencia Nacional de Salud, entre otros, los siguientes
24:1. Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las actividades de salud que realizan las aseguradoras, las Entidades que administren planes voluntarios de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las administradoras de riesgos profesionales en sus actividades de salud. Las entidades pertenecientes a los regímenes especiales o excepcionales en salud, sin perjuicio de las competencias de la Superintendencia de Subsidio Familiar
25.2. Los agentes que ejerzan cualquier función o actividad del Sector Salud o del Sistema General de Seguridad Social en Salud
26.5. ACTUACIÓN ADMINISTRATIVA
5.1. Antecedentes de la actuación sub examine
5.1.1. Mediante Resolución número 01046 del 21 de diciembre de 1994, expedida por la Superintendencia del Subsidio Familiar, la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, obtuvo la autorización previa para efectuar los aportes con destino a la constitución del Programa Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle, en cumplimiento del numeral 1 del artículo 3° del Decreto número 1485 de 1994.
5.1.2. A su vez, por medio de la referida la Superintendencia del Subsidio Familiar, autorizó a la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, para actuar con la Personería Jurídica que posee la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle, otorgada por el Ministerio de Justicia, mediante Resolución número 0419 de 1958.
5.1.3. La Superintendencia Nacional de Salud, a través de la Resolución número 0177 del 22 de marzo de 1995, autorizó el funcionamiento de la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS.
5.2. Solicitud de Aprobación del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial"
5.2.1. La Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS,
mediante comunicación radicada con el NURC 1-2011-042482 del 31 de mayo de 2011, presentó ante la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, solicitud de verificación y aprobación del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial". (Folios 1 al 113 de la Carpeta número 1).5.2.2. La Superintendencia Delegada para la Atención en Salud (E), mediante memorando interno radicado con el NURC 3-2011-012912 de fecha 7 de julio de 2011, solicitó a la Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de Salud (E), evaluar y emitir el concepto técnico de calidad de su competencia. (Folio 114 de la Carpeta número 1).
5.2.3. La Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, mediante memorando interno radicado con el NURC 3-2011-012959 de fecha 8 de julio de 2011, solicitó a la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos
para la Salud evaluar y emitir concepto técnico financiero de competencia de su Despacho. (Folio 115 de la Carpeta número 1).5.2.4. La Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, a través de memorando de fecha 5 de agosto de 2011 y radicado
con el NURC 3-2011-014727, emitió concepto financiero de no viabilidad a la aprobación del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS. (Folios 116 a la 118 de la Carpeta número 1).5.2.5. La Superintendencia Delegada para la Atención en Salud (E), mediante memorando interno radicado con el NURC 3-2011-015056 de fecha 9 de agosto de 2011, solicitó al Doctor
William Henry Castro López, Asesor de la Delegada, evaluar y emitir el concepto técnico jurídico correspondiente. (Folio 119 de la Carpeta número 1).5.2.6. La Directora General de Aseguramiento, mediante memorando radicado con el NURC 2-2011-061147 de fecha 12 de septiembre de 2011, solicitó al doctor
Luis Andrés Penagos Villegas, Apoderado General de la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, realizar las correcciones del caso para continuar con el trámite administrativo requerido. (Folio 122 de la Carpeta número 1).5.2.7. El doctor
William Henry Castro López, Asesor de la Delegada, mediante memorando radicado con el NURC 3-2011-017630 de fecha 15 de septiembre de 2011, hizo entrega de la evaluación jurídica, concluyendo que se encontraron algunos puntos de la minuta que requieren ser ajustados a la Circular número 047 de 2007. (Folios 123 a la 132).5.2.8. El doctor
Luis Andrés Penagos Villegas, Apoderado General de la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, mediante escrito de fecha 19 de octubre de 2011 y radicado con el NURC 1-2011-090509 de fecha 20 de octubre de 2011, remitió la información solicitada por la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud. (Folios 133 a la 174 de la Carpeta número 1).5.2.9. La Coordinadora del Grupo de Aseguramiento del Riesgo de la Salud, mediante memorando radicado con el NURC 3-2011-022326 de fecha 1° de diciembre de 2011, concluye que la Minuta del Contrato del
Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, no cumple con la totalidad de requisitos que exige la Circular Única número 047 de 2007 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud y demás normas que regulan el tema. (Folios 189 a la 197 de la Carpeta número 1).5.2.10. La Dirección de Calidad y Prestación de Servicios de Salud (E), mediante memorando radicado con el NURC 3-2011-024049 del 26 de diciembre de 2011, emitió
concepto desfavorable en relación a la documentación presentada por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, al no cumplir con los requisitosestablecidos en aspectos concernientes a la Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de Salud para la autorización de los Planes Adicionales de Salud (PAS), hoy Planes Voluntarios en Salud. (Folios 198 a la 216 de la Carpeta número 1).
5.2.11 La Superintendente Delegada para la Atención en Salud (E), mediante memorando radicado con el NURC 2-2011-092316 de fecha 26 de diciembre de 2011, informó al doctor
Luis Andrés Penagos Villegas, Apoderado General de la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, que existe cumplimiento parcial con lo establecido en la Circular número 047 de 2007, por lo que no es viable la aprobación de la solicitud presentada a esa Delegada, hasta cuando la Minuta del Contrato cumpla con los parámetros establecidos en la mencionada Circular. (Folio 217 de la Carpeta número 1).5.2.12. El doctor
Luis Andrés Penagos Villegas, Apoderado General de la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, mediante escrito radicado con el NURC 1-2012-001972 de fecha 11 de enero de 2012, remitió la documentación requerida según lo referenciado en el concepto técnico de calidad. (Folios 219 a la 357 de la Carpeta número 2).5.2.13. La Coordinadora del Grupo de Aseguramiento del Riesgo de la Salud, mediante memorando radicado con el NURC 3-2012-000570 de fecha 20 de enero de 2012, emitió
concepto favorable, a la Minuta del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo – Comfenalco Valle EPS, toda vez que la misma se ajusta a lo dispuesto en el artículo 17 del Decreto número 1485 de 1994, artículo 24 del Decreto número 806 de 1998, y el Capítulo II numerales 1.1.1.2 y 1.3 de la Circular No. 047 de 2007 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud. (Folios 434 a la 437 de la Carpeta número 2).5.2.14. La Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, mediante memorando radicado con el NURC 3-2012-002440
de fecha 17 de febrero de 2012, emitió concepto financiero favorable sobre la aprobación del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS. (Folios 360 a la 363 de la Carpeta número 2).5.2.15. La Dirección de Calidad y Prestación de Servicios de Salud (E), mediante memorando radicado con el NURC 3-2012-003164 de fecha 1° de marzo de 2012, emitió
concepto favorable, al cumplir con el requisito de la información sobre la relación de períodos de carencia y definición de exclusiones y preexistencias. (Folios 438 a la 449 de la Carpeta número 2).5.2.16. El Superintendente Delegado para la Atención en Salud, mediante memorando
radicado con el NURC 3-2012-010680 de fecha 24 de julio de 2012, solicitó a la Oficina Asesora Jurídica, revisión de la Minuta del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS. (Folio 469 de la Carpeta número 2).5.2.17. La Oficina Asesora Jurídica mediante memorando radicado con el NURC 3-2012-
012581 de fecha 28 de agosto de 2012, emitió concepto favorable en relación a la Minuta del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS. (Folios 471 a la 479 de la Carpeta número 2).5.2.18. Evaluados los ajustes presentados por
la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, para solicitar la aprobación del Plan de Atención Complementaria Especial en Salud, "Plan Complementario Especial", el Superintendente Delegado de Atención en Salud, mediante certificación de fecha 5 de septiembre de 2012, autorizó la aprobación del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, al Cumplir con los requisitos establecidos en la Circular número 047 de 2007, tal como se observa a folios 484 a la 486 de la Carpeta número 2.6. CONSIDERACIONES DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
Esta Superintendencia, procede a efectuar el análisis y evaluación de la solicitud de aprobación del
Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, con el fin de determinar si satisface o no las condiciones necesarias para ser aprobados, y en consecuencia, establecer si se reúnen los supuestos necesarios, para acceder a la correspondiente petición.6.1. Concepto técnico financiero
La Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos para la Salud, mediante memorando radicado con el NURC 3-2012-002440 del 17 de febrero de 2012, emitió el concepto técnico de su competencia indicando en términos generales que:
"(…).
Una vez evaluada la información, me permito remitir el concepto financiero de la EPS Comfenalco Valle para la Aprobación del Plan Complementario Especial, con base en los estados financieros con corte a octubre de 2011.
1. MARGEN DE SOLVENCIA Y PATRIMONIO TÉCNICO
De acuerdo con lo establecido en el artículo 5º del Decreto número 574 de 2007, modificado por el Decreto número 1698 de 2007 " Las entidades Promotoras de Salud del
régimen contributivo y entidades adaptadas deben mantener en todo momento y acreditar ante la Superintendencia Nacional de Salud, un monto de Patrimonio Técnico
Superior al del Margen de Solvencia...".
Con base en los estados financieros con corte a octubre de 2011, suministrados por Comfenalco Valle EPS, se observa que la EPS realizó una capitalización por valor de $10.447.638 miles, quedando con un capital Asignado de $20.497.091 miles.
Para efectos de establecer la suficiencia patrimonial se tomó como referencia el reporte de información realizado por la EPS con corte a septiembre de 2011 y se actualizó con las cifras de la cuenta de patrimonio suministradas por la EPS con corte a octubre de 2011.
Una vez realizado el análisis de la información financiera con corte a octubre de 2011, se evidencia que presenta un Patrimonio Técnico de $11.237.415 miles y un Margen de Solvencia de $905.962 miles, generando una suficiencia patrimonial de $10.331.453 miles.
Se aclara que la información registrada en el archivo Tipo 151 no corresponde con la presentada en el archivo Tipo 001 - Catálogo de Cuentas, en razón a que en el primero registra en la cuenta Capital Pagado un valor de $161.466.322 miles en tanto que en el catálogo de cuentas refleja la suma de $1.424.868 miles, e igualmente ocurre con las demás cuentas determinantes del margen de solvencia y patrimonio técnico, lo que no permite establecer la suficiencia patrimonial de la EPS, frente a la información con corte a septiembre de 2011, la cual fue revisada posteriormente con corte a octubre de 2011.
2. PATRIMONIO MÍNIMO
En cumplimiento de los Decretos números 1485 de 1994 y 574 de 2007, las entidades Promotoras que administren el régimen contributivo y/o subsidiado deben determinar y acreditar trimestralmente un Patrimonio Mínimo igual o superior al equivalente a 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv).
Adicionalmente y de acuerdo con lo establecido en el artículo 2° del Decreto número 800 de 1998, las entidades que administren planes de atención complementaria deberán acreditar un patrimonio equivalente a cuatro mil (4.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes, lo que indica que Comfenalco Valle EPS, debe acreditar un total de 14.000 smlmv.
Para efectos de establecer el cumplimiento de los indicadores de permanencia, la EPS Comfenalco Valle remite información con corte a octubre de 2011, con la cual se presenta el siguiente resultado.
La EPS Comfenalco Valle con la información con corte a octubre de 2011, registra una suficiencia en el Patrimonio Mínimo de $5.482.711 miles.
En este contexto, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, emite concepto financiero favorable a la EPS Comfenalco
Valle, sobre la Aprobación del Plan Complementario Especial. Es preciso señalar que la EPS debe realizar la retransmisión de la información correspondiente a los trimestres de marzo, junio y septiembre de 2011, previa aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud, indicando el tipo de modificación y los archivos objeto de la misma.
(…)".
6.2. Concepto técnico de calidad y prestación de servicios de salud
Mediante memorando radicado con el NURC 3-2012-003164 del 1° de marzo de 2012, la Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de Salud de la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, emitió el concepto técnico de su competencia señalando que:
"(…).
4. ASPECTOS A EVALUAR POR PARTE DE LA DIRECCIÓN DE CALIDAD
Teniendo en cuenta la normatividad vigente y lo establecido en la Circular Única de la SNS número 0049 de 2007, la Dirección de Calidad y Prestación del Servicio de Salud verifica el cumplimiento de los siguientes aspectos:
4.1. Solicitud del contratante y nombre del plan
Se presenta carta de solicitud con los anexos correspondientes, se especifica el nombre del Plan, de los tres anexos y las ciudades o municipios en los cuales se va a ofertar el Plan.
4.1.1. Contenido del Plan
4.1.1.1 Metodología que la empresa utilizará para la operación del plan
Se presenta proyección de ventas para los municipios del Valle del Cauca, la EPS tiene afiliados en los departamentos de Risaralda, Valle y Cauca. Aspecto general que es evaluado por la Dirección de Aseguramiento.
4.1.1.1.1. Descripción y comparación de los beneficios y de las condiciones de atención adicionales, ofrecidas por el Plan de Atención Complementario (comodidad y red de prestación de servicios y/o actividades, intervenciones o procedimientos adicionales a los previstos en el Plan Obligatorio de Salud, Pos, o expresamente excluidos de este) y Comparación con los demás planes que estén comercializando.
La entidad manifiesta que complementa la información enviada con anterioridad mediante el anexo técnico página 14, mediante documento radicado con el NURC 1-2012- 001972 del 11/01/2012.
Una vez revisado el documento se encuentra que ese ofrece el plan para afiliados a Comfenalco y otras EPS, con condiciones alternativas de mejor comodidad, tecnología y hotelería, con coberturas adicionales a las del POS , de igual manera plantean que van a oferta una red con atención exclusiva.
En el documento se definen los contenidos del Plan y la comparación con el POS, en el cual se observa plantean acceso directo a especialidades básicas como pediatría, medicina interna y medicina familiar, atención domiciliaria en apoyo diagnóstico y terapias, así mismo, medios de apoyo diagnóstico y complementarios que no están incluidos en el POS
Se presentan tres anexos de Cuotas Moderadoras, Salud Oral y vademécum ampliado, presentan tabla comparativa de los servicios páginas 44 a la 47.
En el Anexo de Salud Oral se incluyen servicios NO contemplados en el POS.
En el Anexo de complementación terapéutica se informa que cubre los medicamentos que no están contenido en el ajuste realizado al nuevo POS, se listan en las 20 a la 29 y se informa que los mismos se ajustarán de acuerdo con la evolución técnico-científica y la
disponibilidad en el territorio Colombiano.Conclusión
La documentación aportada por Comfenalco Valle para la aprobación del plan
complementario especial cumple con el requisito de la descripción y comparación de los beneficios y de las condiciones de atención adicionales.4.1.1.1.2 Modalidades de Prestación de los Servicios. Especificar la forma como será prestado el servicio, bien de forma directa, a través de profesionales de la Salud y/o de IPS adscritas, o a través de la Libre Elección por parte de los usuarios.
Se informa que se negoció con la red de prestadores algunos aspectos diferenciales para que se brinde atención con mejor oportunidad, infraestructura que supere los requisitos básicos de habilitación, estancia en habitación individual atención de urgencias preferencial.
Se informa que para el proceso de selección de red de prestadores cuentan con los procesos documentado INS-CYS-001 "Contratación de proveedores de servicios de salud" y FOR-CYS-003 "Lista de chequeo Contratación" mediante los cuales se verifica la habilitación de los prestadores, código vigencia, visitas de campo para verificar servicios y condiciones de habilitación.
Se informa que la atención será realizada a través de la red de prestadores adscrita a Comfenalco Valle, a través de libre elección por parte del usuario y cumpliendo la referencia establecida, se entrega listado de red para los departamentos de Valle, Cauca y Risaralda, se incluyen IPS de apoyo de Bogotá y Bucaramanga páginas 48 a 57.
Se entrega CD con la red de prestadores de servicios de salud e IPS, donde se describe el tipo de plan que oferta y un comparativo sobre las características del servicio que lo diferencian del POS.
Se entrega la red en los formatos de circular única en la cual se verifica que cuentan con los datos correspondientes a la ubicación geográfica, los servicios a prestar, la validación de la habilitación en el REPS del servicio con 470 prestadores, respecto del cual se realiza verificación aleatoria en la página del Ministerio y se encuentran los correspondientes registros en el REPS.
Conclusión
La documentación aportada por Comfenalco Valle para la aprobación del plan comple
mentario especial cumple con el requisito de la información sobre la Red y a modalidades la forma de prestación de los servicios.4.1.1.1.3. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
Como parte de la metodología que la Empresa utilizará para la Operación del Plan, se verifica que se planteen los mecanismos mediante los cuales se va a desarrollar el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.
Se informa que la Empresa está realizando la verificación de la habilitación de los prestadores, antes de incluirlos en la red, se entrega base de datos la cual fue verificada por parte de esta Delegada con respecto a los códigos de habilitación de los servicios, códigos que se verifica en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud del Ministerio de la Protección Social, REPS, el número del código del prestador, así mismo, así como la habilitación de los servicios que se van prestar por los profesionales.
Sistema de referencia y contrarreferencia
En la documentación enviada se presenta una propuesta de sistema de referencia y contrarreferencia para que los prestadores comuniquen la necesidad de servicios de los pacientes afiliados a Comfenalco Valle, plantean los mecanismos de comunicación y el proceso de autorizaciones de servicios y envían el listado de los puntos de atención personalizada, se verifica en las páginas 39 a la 41 del documento.
Mecanismos de atención al usuario en las ciudades o municipios donde vayan a tener afiliados
Se anexa la guía de servicios donde se informa sobre la metodología que va a implementar Comfenalco para la operación del plan, páginas 108 a 135 y envían el listado de los puntos de atención personalizada en Cali.
Proceso de Evaluación Sistemática de la Satisfacción de los usuarios con respecto al ejercicio de sus derechos, y al acceso y oportunidad de los servicios
Se presenta el proceso de evaluación de la satisfacción de los usuarios. A través de 4 encuestas de satisfacción de Cliente Individual, Cliente Empresarial, Cliente Incógnito y a proveedores, se plantea la metodología de aplicación en las páginas 30 y 31 del documento.
Conclusión
La documentación presentada por Comfenalco Valle para la aprobación del plan com
plementario especial cumple con la presentación de la propuesta de cómo va a operar el proceso de verificación de la habilitación de los prestadores que forman parte de la Red, el sistema de referencia y contrarreferencia y la evaluación sistemática de la satisfacción de los usuarios como lo establece el sistema obligatorio de garantía de calidad.4.1.2. Coberturas Económicas incluyendo los servicios y valores de la cobertura, si el Plan así lo refiere
Se especifica que el plan no incluye coberturas económicas en cuanto a incapacidades, licencias de maternidad.
Conclusión
No aplica.
4.1.3. Relación de periodos de carencia, y definición de exclusiones y preexistencias en el evento en que el Plan o planes lo prevean
En la definición de plan se establecen los periodos de carencia para las coberturas de los servicios cubiertos en el plan, así mismo, en las páginas 31 y 32 del documento y numeral 14 del contrato se definen las exclusiones y preexistencias del Plan y se aclara respecto de cada una cuáles son cubiertas a través del POS.
Conclusión
La documentación presentada por Comfenalco Valle para la aprobación del plan
complementario especial cumple con el requisito de la información sobre la relación de periodos de carencia, y definición de exclusiones y preexistencias.5. CONCLUSIÓN GENERAL
La documentación presentada por la entidad EPS Comfenalco Valle para solicitar la aprobación del Plan Complementario denominado "Plan Complementario Especial Comfenalco Valle", cumple con los requisitos establecidos en cuanto a los aspectos concernientes a la Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de Salud para la autorización de los planes adicionales de salud (PAS) en Circular única 047 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, modificada por la Circular 049 de 2007, capítulo segundo empresas que administran planes adicionales de salud (PAS).
(…)".
6.3. Concepto jurídico minuta Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial"
De conformidad con lo plasmado en el memorando radicado el 28 de agosto de 2012, NURC 3-2012-012581, la Oficina Asesora Jurídica emitió concepto jurídico favorable respecto de la minuta del Plan Especial, en los siguientes términos:
"(…).
2. Plan de Atención Complementario en Salud, "Plan Complementario Especial"
Previo el marco conceptual que antecede, procede la Oficina Asesora Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo previsto en el Título II, Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, Capítulo Segundo, Empresas que Administran Planes Adicionales de Salud, de la Circular Externa número 47 de 2007, circular única, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, a emitir
Concepto Jurídico respecto a la Minuta del Contrato de Prestación de Servicios Plan Complementario Especial presentado por Comfenalco Valle del Cauca E.P.S., con base en la documentación allegada a la Oficina Asesora Jurídica.De conformidad con lo dispuesto en el artículo 15 del Decreto número 1570 de 1993, modificado por el artículo 7° del Decreto número 1486 de 1994, los contratos de medicina prepagada deberán ajustarse a las siguientes exigencias.
Su contenido debe ajustarse a lo dispuesto en disposiciones legales que regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia de la estipulación respectiva. Para la determinación de las causales de nulidad absoluta y relativa, se observarán las disposiciones vigentes sobre la materia aplicable a la contratación entre particulares
Su contenido debe ajustarse a lo dispuesto en disposiciones legales que regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia de la estipulación respectiva. Para la determinación de las causales de nulidad absoluta y relativa, se observarán las disposiciones vigentes sobre la materia aplicable a la contratación entre particulares.
|
N°. |
Requisito |
Cumple |
No Cumple |
No Aplica |
|
2.1.1 |
Contenido | |||
|
2.1.1.1 |
Nombre del plan |
Plan Complementario Especial |
||
|
2.1.1.2 |
Encabezado |
• Cumple en todas las páginas |
||
|
2.1.1.3 |
Objeto del contrato |
• Cl. 1 |
||
|
2.1.1.4 |
Obligaciones de las partes |
• Cl. 22 |
||
|
2.1.1.5 |
Definiciones |
• Cl. 2 |
||
|
2.1.1.6 |
Clases de servicios a prestar |
• Cl. 20 |
||
|
2.1.1.7 |
Redacción clara |
• Cumple |
||
|
2.1.1.8 |
En castellano |
• Cumple |
||
|
2.1.1.9 |
Fácil comprensión para el usuario |
• Cumple |
||
|
2.1.1.10 |
Caracteres legibles |
Cumple |
||
|
2.1.1.11 |
Carátula |
Nota 1 | ||
|
2.1.1.11.1 |
Identificación del contratante |
|||
|
2.1.1.11.2 |
Fecha de inicio de la vigencia del contrato |
|||
|
2.1.1.11.3 |
Vigencia del contrato |
|||
|
2.1.1.11.4 |
Precio acordado |
|||
|
2.1.1.11.5 |
Forma y periodo de pago |
|||
|
2.1.1.12 |
Vigencia del contrato |
• Cl. 2 |
||
|
2.1.1.13 |
Precio acordado |
• Cl. 9, anexo 3 |
||
|
2.1.1.14 |
Descuentos |
• Cl. 9 |
||
|
2.1.1.15 |
Examen médico de ingreso |
• Cl. 4 |
||
|
2.1.1.16 |
Forma y periodo de pago |
• Cl. 31 |
||
|
2.1.1.17 |
Fecha de solicitud |
• Cl. 2 |
||
|
2.1.1.18 |
Fecha de aceptación por parte de la entidad contratista |
• Cl. 2 |
||
|
2.1.1.19 |
Fecha de contratación |
• Cl. 2 |
||
|
2.1.1.20 |
Exclusiones |
• Cl 17 |
||
|
2.1.1.21 |
Concepto de preexistencias |
• Cl. 5 |
||
|
2.1.1.22 |
Terminación del contrato |
• Cl. 11 |
||
|
2.1.1.23 |
Modificación del contrato |
• Cl. 10 |
||
|
2.1.1.24 |
Afiliación al régimen contributivo |
• Cl. 11 |
||
|
2.1.1.25 |
Identificación de los usuarios |
• Cl. 33 |
||
| 2.1.1.26 |
Tipo de plan |
• Cumple |
||
| 2.1.1.27 |
Renovación de contratos |
• Cl. 6 |
||
|
2.1.1.28 |
Resolución de controversias |
• Cl. 16ª |
||
|
2.1.1.29 |
Responsabilidad civil y administrativa |
• Cl. 24 |
||
|
2.1.1.30 |
Negación del servicio |
• Cl. 17, par. |
||
|
2.1.1.31 |
Trámite de quejas |
• Cl. 29 |
||
|
2.1.1.32 |
Inclusión de usuarios |
• Cl. 7 |
||
|
2.1.1.33 |
Régimen de periodos mínimos de cotización, copagos y cuotas moderadoras |
• Cl. 19 |
||
|
2.1.1.34 |
Requerimientos para constituir en mora |
• Cl. 12 |
||
|
2.1.1.35 |
Anexos Obligatorios | |||
|
2.1.1.35.1 |
La solicitud del contratante |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.2 |
La declaración de salud |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.3 |
Pagos moderadores |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.4 |
Directorios médicos o red de prestadores de servicios |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.5 |
Preexistencias |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.6 |
Relación de documentos que integran el contrato |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.7 |
Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios del plan |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.8 |
Procedimiento administrativo para autorizaciones |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.9 |
Procedimiento administrativo para reembolsos |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.10 |
Información sobre la línea 24 horas |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.11 |
Solicitud y entrega de carnés |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.12 |
Horarios y puntos de atención |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.13 |
Procedimiento administrativo para la atención de urgencias |
• Cumple |
||
|
2.1.1.35.14 |
Procedimiento administrativo para la práctica del examen médico |
• Cumple |
||
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2.1.1.35.15 |
Procedimiento administrativo para acceder al programa de pagos moderadores |
• Cumple |
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|
2.1.1.36 |
Firma de los contratantes y copia para las partes |
• Cumple |
Notas:
1.
Si bien, revisada la minuta del Contrato de Prestación de Servicios Plan Complementario Especial, presentado por Comfenalco Valle del Cauca, se verificó su ajuste a las exigencias de ley, según lo ut supra señalado; no se agregó la Carátula, la cual debe contener:|
Identificación del contratante |
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Fecha de inicio de la vigencia del contrato |
|
Vigencia del contrato |
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Precio acordado |
|
Forma y periodo de pago |
Acorde con lo anterior, la Oficina Asesora Jurídica emite
Concepto Jurídico Favorable en relación con la Minuta del Contrato de Prestación de Servicios Plan Complementario Especial presentado por Comfenalco Valle del Cauca.(…)".
6.4. Certificación de la Superintendencia Delegada para la Atención En Salud
La Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, mediante comunicación de fecha 5 de septiembre de 2012, expidió certificación en la que consta que la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, adjuntó los documentos que señala la Circular Única de esta Superintendencia, en lo relacionado con Planes Adicionales de Salud hoy Planes Voluntarios de Salud, y dentro de estas, lo relacionado con los Planes de Atención Complementaria (PAC), dando cumplimiento a las disposiciones que regulan el tema. Así las cosas y teniendo en cuenta los conceptos a que se hizo alusión anteriormente, la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, cumple con los requisitos exigidos en la Circular Única para llevar a cabo la autorización solicitada, sobre el Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial".
De esta manera, se evidencia que la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, a través del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", que pretende comercializar, tiene por objeto brindar a los usuarios del servicio de salud, una atención opcional y voluntaria a la ofrecida de manera general por las Entidades Promotoras de Salud, bajo el esquema del Plan Obligatorio de Salud (POS) y por los Regímenes Especiales o Excepcionales de Salud, bajo el esquema de sus Planes de Beneficios de Salud.
Es de resaltar que el Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", solo podrá celebrarse o renovarse, con aquellas personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, o a uno de los Regímenes Especiales o Excepcionales de Salud, de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 647 de 2001, ya sea en calidad de cotizantes o en calidad de beneficiarios, pues no hacerlo significa que el Plan de Atención Complementaria en mención, deberá responder por la atención integral en salud que sea demandada por el usuario, con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del Plan Complementario aprobado, tal y como lo establece el artículo 20 del Decreto 806 de 1998 y el artículo 34 de Decreto 1703 de 2002.
Así mismo, los usuarios del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", podrán elegir libre y espontáneamente si utilizan el POS, o el plan voluntario en el momento de utilización del servicio, frente a lo cual la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, no podrá condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan. Esta elección no puede, en manera alguna, acarrear una erogación patrimonial a su cargo, desmejorar su condición, atención y garantías, así como el principio de conocimiento informado.
Ahora bien, teniendo en cuenta que la contratación del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", es de carácter potestativo, los costos derivados del contrato deben ser asumidos por quien lo contrata, pudiendo excluirse solamente del objeto contractual, aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cláusulas de la minuta o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias.
La Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, debe tener en cuenta que las condiciones inicialmente pactadas en virtud del Plan Complementario Especial, no podrán modificarse de manera unilateral, ni podrá trasladarse la responsabilidad frente a la atención del usuario o condicionar la misma de manera injustificada, pues de hacerlo se constituirá en una práctica ilegal sancionable por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
Recreado el escenario de facto y de derecho atinente al asunto sub exámine, este Despacho concluye que la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, cumple con los requisitos exigidos en la normatividad vigente que regula el tema, para la aprobación del "Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial".
En mérito de lo expuesto,
RESUELVE:
Artículo 1°.
Aprobar el Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, por las razones expuestas en la parte motiva del presente acto administrativo.Parágrafo. La Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, una vez inicie la comercialización del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", debe propender y garantizar el cumplimiento del patrimonio mínimo exigido en la normatividad vigente que regula el tema.
Artículo 2°.
Aprobar la Minuta del Contrato del Plan de Atención complementaria en salud, "Plan Complementario Especial", Presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, la cual hace parte integral de la presente Resolución.Artículo 3°.
Aprobar las tarifas del Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, las cuales para todos sus efectos serán las siguientes:|
Plan |
Categoría A |
Categoría B |
Categoría C |
Categoría D |
| Plan Complementario Especial con Pos |
Tarifa mes |
Tarifa mes |
Tarifa mes |
Tarifa mes |
| Menores de 60 Años |
41.600 |
41.600 |
53.100 |
77.000 |
| Mayores de 60 Años |
148.700 |
148.700 |
205.200 |
282.800 |
| Plan Complementario Especial sin POS |
Tarifa mes |
Tarifa mes |
Tarifa mes |
Tarifa mes |
| Menores de 60 años |
96.100 |
96.100 |
107.300 |
136.900 |
| Mayores de 60 años |
328.800 |
328.800 |
387.200 |
479.500 |
*Estas Tarifas No Incluyen IVA.
Para convenios colectivos que requieran coberturas adicionales a través de los anexos, las tarifas serán las siguientes:
|
Anexo |
Primer Trim. |
Segundo Trim. |
Tercer Trim. |
Cuarto Trim. |
||||
|
Menor 60 |
Mayor 60
|
Menor 60 |
Mayor 60 |
Menor 60 |
Mayor 60 |
Menor 60 |
Mayor 60 |
|
|
Cuota Mod+Copago |
9.200 |
9.800 |
9.400 |
10.300 |
9.600 |
10.500 |
9.800 |
10.800 |
|
Vademécum |
66.000 |
72.800 |
66.100 |
72.900 |
66.200 |
73.000 |
66.300 |
73.100 |
|
Salud Oral |
20.800 |
25.900 |
21.300 |
26.400 |
21.700 |
26.900 |
22.100 |
27.500 |
*Estas Tarifas no Incluyen IVA.
Parágrafo. Las tarifas del
Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, tendrán una vigencia por año contractual. A partir de la renovación, estas tendrán un incremento fijado por la EPS, pudiendo tomar para el efecto una mezcla de indicadores tales como inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos. En todo caso la entidad deberá estar en capacidad de suministrar a sus agentes y usuarios actualmente vinculados, la proyección del aumento aproximado de la tarifa para el año siguiente.Artículo 4°. Asignar el Código ES01 al
Plan de Atención Complementaria en Salud, "Plan Complementario Especial", presentado por la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, para efectos de su identificación, así como para el manejo de la información que interesa a los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud y de los Regímenes Especiales y Excepcionales en Salud.Artículo 5°. Notificar Personalmente el contenido de la presente resolución al doctor
Luis Andrés Penagos Villegas, apoderado general de la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Valle en su Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo - Comfenalco Valle EPS, o a quien haga sus veces, o a quien se identifique para tal fin, en la Calle 73 número 10-83 Bogotá, D. C., o la dirección que se indique para tal fin.Parágrafo 1°. De conformidad con el artículo 49 de la Resolución número 3140 de 2011, en concordancia con el artículo 69 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, procederá a notificarse por Aviso, si luego de transcurridos cinco (5) días del envío de la citación no pudiere hacerse la notificación personal, el cual se remitirá a la dirección, al número de fax o al correo electrónico que figuren en el expediente o que se obtengan del Registro mercantil, acompañado de copia íntegra del Acto Administrativo. El Aviso deberá indicar la fecha y la del Acto que se notifica, la Autoridad que lo expidió, los Recursos que Legalmente proceden, las Autoridades ante quienes deben interponerse, los plazos respectivos y la advertencia de que la notificación se considerará surtida al finalizar el día siguiente al de la entrega del aviso en el lugar del destino.
Artículo 6°. Remitir copia del presente acto administrativo para su conocimiento y fines pertinentes a la Oficina de Tecnología de la Información de la Superintendencia Nacional de Salud.
Artículo 7°. La presente resolución rige a partir de su ejecutoria y contra la misma procede el recurso de reposición, ante el Despacho del Superintendente Nacional de Salud en los términos del Código Contencioso Administrativo.
Artículo 8°. Publicar el contenido de la presente resolución en el Diario Oficial.
Notifíquese, publíquese y cúmplase.
Dada en Bogotá, D.C., a 5 de diciembre de 2012.
El Superintendente Nacional de Salud,
Gustavo Enrique Morales Cobo.
(C. F.).