RESOLUCIÓN 000830 DE 2012
(abril 3)
por medio de la cual se concede autorización para el funcionamiento de la Sociedad Servicios Médicos Integrales de Colombia - Servicio de Ambulancias Prepagado S.A.S., de sigla "SEMI SAP SAS", y con NIT 900.322.565-6, y se dictan otras disposiciones.
El Superintendente Nacional de Salud, en ejercicio de sus atribuciones legales y en especial las conferidas en los Decretos números 1570 de 1993, 1486 de 1994, los artículos 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23 y 24 del Decreto número 806 de 1998; 17, numerales 25 y 28 del Decreto número 1018 de 2007; 35, 37, 39 literales a), b), c), d), f) g) y h) y 40 literales a), c), e) f), h), i) y j) de la Ley 1122 de 2007; los artículos 37, 38, 39, 40, 41, y el numeral 121.1 de la Ley 1438 de 2011, y el Título II, Capítulo II de la Circular número 047 de 2007, modificada por la Circular número 049 de 2008, y
CONSIDERANDO:
1. Consideraciones generales
1.1 Del Sistema de Seguridad Social Integral
Aunque hay quienes propugnan por la eliminación de un concepto que consideran ambiguo como el de servicio público, y de paso el de servicio público esencial1,44nuestro ordenamiento utiliza estas locuciones prolíficamente con miras a destacar su importancia dentro de un Estado social de derecho. En efecto, la circunstancia de que un ordenamiento de esta trascendencia se ocupe del tema obedece a la identidad, ya antigua, entre el Estado y la prestación de servicios públicos. No se puede perder de vista que con el inicio del siglo pasado, la visión del Estado regulador sufrió una paulatina transformación hacia el Estado interventor (v.g. Estado benefactor u hoy en día, estado social-liberal, etc.)245y, en cuanto tal, le resultó legítimo prestar ciertos servicios, establecer normas de calidad y cobertura, amparar a franjas de población desprovistas de los mismos, reglamentar los mercados que ellos generan, entre otros aspectos.
Con el paso del tiempo, los servicios públicos pasaron a ser un atributo del ciudadano, un criterio de identificación del mismo y un propósito global de todos los Estados para garantizar su acceso. En la década del 70 fue común hallarlos acompañados de la expresión "necesidades básicas satisfechas". Los elementos de generalidad, igualdad, continuidad, obligatoriedad, propios de este concepto, se predican de todos los habitantes de la Nación.
Según la Corte Constitucional, el derecho a la salud se ha definido como un derecho irrenunciable, universal, inspirado en los principios constitucionales del Estado Social de Derecho, solidaridad y dignidad humana, que persiguen el cumplimiento material y efectivo de las garantías constitucionales. En este sentido, la seguridad social es un servicio público sujeto a lo dispuesto en el artículo 365 de la Constitución que los define como inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber del Estado asegurar su prestación eficiente a los habitantes del territorio nacional.
De esta manera, la Constitución Política de 1991 establece en su contenido el derecho a la salud y la Seguridad Social en Salud como derecho irrenunciable de los Colombianos y como servicios públicos obligatorios, garantizando para ello a todas las personas los servicios de promoción, protección y recuperación de su salud, con una organización descentralizada de los servicios, dada por los diferentes niveles de atención, con la participación de los agentes públicos y privados y "con la plena participación de la comunidad".
El tema de la Seguridad Social ha sido tomado por el artículo 48 de la Constitución Política, que establece que, es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.
En este sentido, y como lo reconoce la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional:
"4.1.6 El Sistema General de Seguridad Social en Salud, en su conjunto, es un servicio público esencial. Es además un "servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control están a cargo del Estado" (artículo 4°, Ley 100 de 1993).
El Estado colombiano por intermedio del Ministerio de Salud, hoy, de la Protección Social y en desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política provee las herramientas para la oferta y establece la seguridad social en salud a la población del territorio nacional a través de la Ley 100 de 1993.
Así las cosas, se garantiza a todos los habitantes del territorio el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios
en la forma que determine la ley.Le corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.
Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. En este sentido, la Ley 100 de 1993 creó el Sistema de Seguridad Social en Salud para garantizar la salud con énfasis en la promoción y la prevención para que todos los habitantes del país tengan acceso a los servicios de salud.
A partir de la expedición de la Ley 10 de 1990, con un claro enfoque de organización y descentralización de la prestación de servicios de salud en el sistema de salud, la Ley 60 de 1993 y la definición explícita de competencias en los niveles territoriales, y finalmente la Ley 100 de 1993, que crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud, la prestación de los servicios de salud se sustenta en un esquema descentralizado, con la activa participación del sector privado. El mismo se basó en un sistema de aseguramiento en un ambiente de competencia regulada por el Estado, a fin de que los individuos reciban la atención en salud, de acuerdo con los criterios establecidos en el artículo 49 de la Constitución Política de Colombia3. 46
La Ley 100 de 1993 introdujo cambios en la forma de financiamiento de los prestadores públicos y privados de los servicios de salud. Se pasó de un sistema de transferencia de recursos a uno de financiación por medio de la venta de servicios, profundizando de esta manera, la competencia entre el sector público y el privado con el Estado como regulador.
El sistema de salud existente, previo a la vigencia de la Ley 100 de 1993 se caracterizaba por la falta de universalidad, solidaridad y eficacia en sus distintas acciones, reflejada básicamente la insuficiente cobertura de la población para la atención de su salud, el centralismo y rigidez para la prestación de sus servicios, la escasa capacidad resolutiva de los servicios, y la inexistencia del trabajo intersectorial, entre otros factores, que llevaron a que el sistema en salud fuera profundamente inefectivo.
Con las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 y 1176 de 2007, y 1438 de 2011 se desarrolla el Sistema de Seguridad Social Integral, entendido como la totalidad de instituciones, normas y procedimientos, de que dispone la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de los riesgos, especialmente las que afectan la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad. Para estos efectos, se considera al sistema como un conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos, conformado por los regímenes establecidos por el legislador.
Las Leyes 100 de 1993, 715 de 2001, 1122 y 1176 de 2007 y 1438 de 2011 mediante el régimen de competencias, y los recursos, establece una nueva organización administrativa y financiera de los servicios de salud en el país, otorga protagonismo y autonomía a las au
toridades locales y regionales de salud, al tiempo que establece los porcentajes de inversión a estas instancias, para el desarrollo de la atención a la población.El Sistema General de Seguridad Social en Salud se basa en los principios de universalidad, equidad, obligatoriedad protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización administrativa, subsidiariedad, complementariedad participación social, participación ciudadana, concertación calidad e integración funcional.
La Ley de Seguridad Social, que reforma el Sistema de Salud en Colombia, tiene entre otros propósitos resolver problemas de inequidad en el acceso a los servicios y mejorar la calidad en la prestación de los mismos; enfrentar la desarticulación entre las diferentes instituciones (inadecuada coordinación y complementariedad) y la debilidad de la estructura institucional y administrativa.
Ampliar la cobertura de atención en salud a los grupos de población más necesitados requiere de esfuerzos encaminados a modificar los múltiples factores que han incidido históricamente en su restricción; entre ellos sobresalen las dificultades de acceso geográfico, cultural y económico; aquellas propias del desarrollo del sistema de salud en el país, la inequidad en la distribución de recursos entre las regiones y la intermediación entre aseguradores y los operadores primarios del servicio de salud. La atención en salud se constituye en un servicio básico que contribuye al mejoramiento de la calidad de vida acorde a la dignidad humana al punto que se le ha otorgado el rango de derecho fundamental.
Al Estado le corresponde garantizar este conjunto de beneficios en forma directa o a través de terceros con el objeto de proteger de manera efectiva el derecho a la salud. Estos se agrupan en diferentes tipos de planes a los cuales se accede dependiendo de la forma de participación en el Sistema. Dicha participación se efectúa en calidad de afiliado cotizante, como afiliado beneficiario, como afiliado subsidiado, o como pobre no asegurado.
Lo novedoso del Sistema consiste en la división y especialización de las funciones de dirección y control, afiliación, gestión y aseguramiento y prestación de servicios en entidades independientes con autonomía administrativa y financiera que independiente de su naturaleza pública o privada realizan sus funciones con criterios de eficiencia empresarial, calidad de
los servicios, integración funcional y rentabilidad económica.La Ley 100 de 1993 delimita la estructura y el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, al cual le otorga como propósito fundamental garantizar el acceso universal a los servicios de salud, al tiempo que le establece un diseño institucional que asigna al Estado las labores propias de la regulación e introduce nuevos mecanismos de financiamiento y provisión de servicios. Es así como la estructura del sistema queda definida en ocho núcleos funcionales interdependientes:
I. La Dirección y Rectoría, en cabeza del Gobierno Nacional, el Ministerio de Salud y Protección Social y la Comisión de Regulación en salud CRES, quienes dictan las reglas básicas para garantizar la operación del sistema.
II. El Financiamiento a través de: El Fondo de Solidaridad y Garantía –Fosyga que reúne los recursos provenientes de las contribuciones y algunos recursos fiscales–; y de los Fondos Locales, Distritales y Departamentales de Salud que reúnen los recursos provenientes de las transferencias territoriales, recursos del orden nacional y recursos de cofinanciación y los recursos del orden territorial: Cubren la prima del seguro y otros gastos de salud para la población afiliada:
III. El aseguramiento en salud, que opera en un mercado de competencia regulada a través de las Entidades Promotoras de Salud –EPS–, Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, los Regímenes Especiales o Excepcionales en Salud, Las Entidades que Ofrecen Planes Adicionales de Salud.
IV. La Administración de la Salud, organizada a través de las Direcciones Territoriales de Salud, en función de la garantía en la atención de los servicios de salud.
V. La Prestación de Servicios de Salud, mediante los Prestadores de Servicios de Salud – PSS.
VI. La Inspección, Vigilancia y Control, en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Salud INS e Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima.
VII. La Jurisdicción de la Salud, esto es, los jueces de la salud, en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud.
VIII. La Conciliación Extrajudicial en Salud, que podrá ser adelantada ante la Superintendencia Nacional de Salud.
El sistema estructura dos modalidades de afiliación a la seguridad social en salud; el régimen contributivo y el régimen subsidiado y crea un sistema de financiamiento, nacional
organizado alrededor del Fondo de Solidaridad y Garantía y de los Fondos Territoriales de Salud, un sistema de operación y gestión del proceso de aseguramiento denominado Entidades Promotoras de Salud, y un sistema de prestación de servicios denominado Prestadores de Servicios de Salud. Así mismo, crea dos instrumentos que determinan la canasta de servicios a asegurar y su costo promedio por persona año, el Plan Obligatorio de Salud y la Unidad de Pago por Capitación.El propósito fundamental del sistema, el aseguramiento constituye la principal herramienta de acceso universal de la población a los servicios de salud, delegando en las EPS la administración del riesgo de salud de los afiliados; la EPS hace el papel de articulador entre la población y los prestadores, y entre el financiamiento y la prestación, ya que es el conducto de canalización de los recursos hacia la órbita de la prestación de servicios de salud.
Este diseño institucional plantea un sistema de salud que separa el aseguramiento de la prestación de servicios, con medidas de regulación para que cada función se realice en
condiciones de competencia y para que el flujo de recursos desde el aseguramiento hacia la prestación se canalice mediante mecanismos de negociación.La Ley 100 de 1993 estableció la libertad de elección por parte de los usuarios o afiliados del seguro, quienes pueden decidir a qué EPS se afilian y cambiar de asegurador en los términos previstos en la norma; además, también tienen la facultad para elegir, entre
las opciones que el asegurador le presente, el prestador de servicios al cual quiere acudir al momento de hacer uso del seguro.El SGSSS asegura internamente su equilibrio contraponiendo la racionalidad económica de los aseguradores con la de los prestadores directos u operadores primarios de los servicios de salud, en el sentido de que los primeros obtienen su rentabilidad en relación inversa con el número de casos atendidos, vale decir en el espíritu de la ley en el número de casos prevenidos y los segundos, los prestadores obtienen su rentabilidad a medida que crecen los casos atendidos.
1.2
Ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSSDebe tenerse en cuenta, que de acuerdo con lo definido por el literal b) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales.
La Ley 100 de 1993 en su artículo 157 y el artículo 25 del Decreto número 806 de 1998, establece entonces, los tipos de participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, manifestando que a partir de la sanción de la Ley 100 de 1993, todo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados hoy población pobre no asegurada.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud se constituye en el nuevo paso de organización en salud en el territorio nacional bajo la consigna del aseguramiento, la afilia
ción y la atención de la población del territorio nacional en cumplimiento, de los principiosde solidaridad, universalidad, eficiencia y equidad en la prestación de servicios de salud, el cual debe brindarse con oportunidad, calidad y accesibilidad y cubrimiento en el territorio nacional a través de:
• El Régimen Contributivo, creado para la afiliación y aseguramiento en salud de la población con capacidad de pago para pagar su salud.
• El Régimen Subsidiado organizado para la afiliación y aseguramiento de la población pobre y vulnerable sin capacidad de pago para pagar su salud.
• La atención de la población pobre no asegurada, establecida para atender a la población pobre y vulnerable sin capacidad de pago para pagar su salud no afiliada por ningún sistema de salud.
Existen entonces dos tipos de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud:
• Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Contributivo. Son las personas vinculadas
a través de contratos de trabajo, los pensionados, los servidores públicos, los jubilados, los asociados a Cooperativas de Trabajo Asociado, y los trabajadores independientes informales y formales (estos últimos llamados contratistas).• Los afiliados al Sistema mediante el Régimen Subsidiado. Son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Será subsidiada en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rurales y urbanas del país.
Y una transitoriedad en el sistema,
• La prestación de los servicios de salud a la población pobre no asegurada.
1.3 Los Planes Voluntarios de Salud
Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, según lo establece el artículo 17 del Decreto número 806 de 1998, pueden prestarse beneficios adicionales hoy voluntarios al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial en salud, que no corresponde garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y uni
versalidad. Estos beneficios se denominan Planes Adicionales, hoy voluntarios, de Salud y son financiados con cargo exclusivo a los recursos que cancelen los particulares (artículo 17, Decreto número 806 de 1998).Se entiende por plan adicional o voluntario, aquel conjunto de beneficios adicionales, opcionales y voluntarios financiados con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria; el acceso a estos planes, será de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de interés público cuya prestación no corresponde prestar al Estado (artículo 18 del Decreto número 806 de 1998), sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias.
Dentro del Sistema de Seguridad Social podrán prestarse los planes adicionales hoy voluntarios de salud definidos por el artículo 19 del Decreto número 806 de 1998.
El usuario de Plan Adicional hoy Voluntario de Salud, podrán elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el plan adicional o voluntario en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan (inciso 3° artículo 18 del Decreto número 806 de 1998).A la luz del artículo 20 del Decreto número 806 de 1998, los contratos de planes adicionales, hoy voluntarios, de salud, sólo podrán celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.
Las personas de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 podrán celebrar estos contratos, previa comprobación de su afiliación al régimen de excepción al que pertenezcan.
Cuando una entidad autorizada a vender planes adicionales, hoy voluntarios, de salud celebre o renueve un contrato sin la previa verificación de la afiliación del contratista y las personas allí incluidas a una Entidad Promotora de Salud, deberá responder por la atención integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del Plan Adicional, hoy voluntario, de Salud. La entidad queda exceptuada de esta obligación cuando el contratista se desafilie del Sistema de Seguridad Social con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del contrato, quedando el contratista o empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que sea requerida.
Para efectos de tomar un Plan Adicional, hoy voluntario, de Salud la entidad oferente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto de establecer en forma médica el estado de salud de un individuo, para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud que tenga la institución respectiva y de excluir algunas patologías existentes.
Conforme al inciso 1º del artículo 37 de la Ley 1438 de 2011, que modifica el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización.
Tales Planes, según el inciso 3º del artículo 37 de la Ley 1438 de 2011, podrán ser:
"169.1 Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud.
169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada.
169.3 Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera.
169.4 Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud".
Conforme al artículo 38 de la Ley 1438 de 2011, la aprobación de los Planes Voluntarios de Salud y de las tarifas, en relación con las Entidades Promotoras de Salud y las entidades de medicina prepagada, estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual registrará los planes, en un plazo no superior a treinta (30) días calendario y realizará verificación posterior. El depósito de los planes se surtirá ante la Superintendencia Nacional de Salud.
Los Planes Voluntarios de Salud según lo contemplado por el artículo 40 de la Ley 1438 de 2011, pueden cubrir total o parcialmente una o varias de las prestaciones derivadas de riesgos de salud tales como: servicios de salud, médicos, odontológicos, pre y poshospitalarios, hospitalarios o de transporte, condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios y otras coberturas de contenido asistencial o prestacional. Igualmente podrán cubrir copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios.
Los planes adicionales hoy voluntarios de salud financiados con cargo exclusivo a los recursos que cancelen los particulares, serán ofrecidos por las EPS, las entidades adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras, de acuerdo con lo establecido en el inciso 2° del artículo 17 del Decreto número 806 de 1998, entidades que en cumplimiento de estas funciones se configuran como integrantes del Sistema.
El Gobierno Nacional estimulará la creación, diseño, autorización y operación de planes voluntarios y seguros de salud tanto individuales como colectivos, según lo contemplado por el artículo 39 de la mencionada ley.
Es importante recalcar que las entidades que ofrecen planes adicionales hoy voluntarios de salud, prestan servicios que corresponden de manera conmutativa con lo que se cancela, es decir, que nos encontramos ante un típico contrato comercial, que por su naturaleza es conmutativo y que por lo tanto las prestaciones se corresponden; es por ello que se pacta por ejemplo, en estos contratos, la exclusión de la prestación de algunos servicios por preexistencias.
Las entidades habilitadas para emitir planes voluntarios no podrán incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial según lo definido en el inciso 1º del artículo 41 de la Ley 1438 de 2011.
Mientras que las entidades que ofrezcan planes voluntarios de salud no podrán dar por terminado los contratos ni revocarlos a menos que medie incumplimiento en las obligaciones de la otra parte tal y como lo establece el inciso 2º del artículo 41 de la Ley 1438 de 2011 y el Decreto número 1222 de 1994.
Además debe diferenciarse también de la función de aseguramiento que cumplen las entidades que ofrecen Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud, vigiladas también por la Superintendencia de Salud y la Superintendencia Bancaria (en el caso de las pólizas de seguros de salud), las cuales se ocupan de asegurar un plan de atención adicional hoy voluntario, que en los términos del Decreto número 806 de 1998, es "aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria". El requisito obligatorio para acceder a cualquier plan adicional hoy voluntario, es la previa afiliación al Plan Obligatorio de Salud, POS.
Es claro que el otorgamiento de las licencias o autorizaciones de funcionamiento de estas entidades en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, para el ejercicio de actividades de planes adicionales hoy voluntarios de salud, es un mecanismo de intervención administrativa, el cual excluye el régimen de libre ejercicio.
La licencia o autorización de funcionamiento otorgadas por la Superintendencia Nacional de Salud en el marco de su competencia, supone un control estricto de legalidad, su otorgamiento es una facultad reglada y, por tanto no es discrecional. La autorización o prohibición que ella conlleva depende exclusivamente de si el acto proyectado se ajusta o no a normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que regulan los planes adicionales hoy voluntarios de salud.
Otro elemento que define a las Entidades que ofrecen Planes Adicionales, hoy Voluntarios, de Salud son los planes de salud, es decir, las condiciones que rigen la relación entre el afiliado y el operador. Básicamente incluye la relación de servicios que ofrece la entidad, las exclusiones y preexistencias, la forma de pago, la terminación del acuerdo entre las partes, la vigencia y la firma de las partes. De conformidad con lo estipulado en los artículos 37 a 41 de la Ley 1438 de 2011, los Decretos números 1570 de 1993, 1485 y 1486 de 1994, 806 de 1998, 783 de 2000 y 308 de 2004, y las Circulares números 047 de 2007 y 049 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, que deberán ser aprobados previamente por esta Superintendencia.
Por último, nos referimos al precio como factor fundamental para definir la prestación de servicios bajo la modalidad de planes adicionales hoy voluntarios de salud; en efecto, este es definido desde la premisa más sencilla, es decir, como el importe, valor, costo, contraprestación que una persona paga por un bien o servicio. Así, no es necesario hacer diferenciaciones complejas, respecto a si este tiene la forma de cuota, donación, aporte o cualquier otra, siempre que se trate de una remuneración económica por la prestación del servicio de salud estamos ante un precio.
Para el caso de las entidades que ofrecen planes adicionales hoy voluntarios de salud, este se paga por anticipado, y fijado bajo la forma de tarifa que obedece a unos criterios técnicos que permitan la atención en salud con un margen de utilidad para el asegurador, nuevamente con la previa aprobación del ente de control.
Como aspecto a revisar en primer orden, es el atinente a la autorización, en cuanto a que el plan adicional hoy voluntario de salud solo puede ser prestado por entidades o empresas aprobadas por la Superintendencia Nacional de Salud y la Superintendencia Financiera,
previa verificación del cumplimiento de los requisitos dispuestos por la ley.De conformidad con lo establecido en el Decreto número 1018 de 2007 y la Circular Externa número 047 de 2007 y su modificatoria Circular número 049 de 2008, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, los Planes Adicionales de Salud hoy Planes Voluntarios de Salud de conformidad con la Ley 1438 de 2011, deberán ser aprobados previamente por esta entidad de control, quien expedirá en cada caso el respectivo certificado de funcionamiento.
Son entidades que ofrecen planes adicionales hoy voluntarios de salud, inciso 2º, artículo 17, Decreto número 806 de 1998.
I. Las Entidades Promotoras de Salud.
II. Las Entidades Adaptadas en Salud.
III. Las compañías de medicina prepagada.
IV. Las aseguradoras.
V. Las Cajas de Compensación Familiar. Circular Externa Conjunta del 16 de diciembre de 1994 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de Salud; Circular Externa número 0035 del 19 de octubre de 1995 de la Superintendencia del Subsidio Familiar.
Las Cajas de Compensación Familiar, conforme a lo establecido por la Circular Externa Conjunta del 16 de diciembre de 1994 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de Salud, y la Circular Externa número 0035 del 19 de octubre de 1995 de la Super
intendencia del Subsidio Familiar, dentro del esquema de Seguridad Social en Salud, podrán.1. Prestar los servicios de salud distintos a los previstos en el Plan Obligatorio de Salud –POS– al tenor de la Ley 21 de 1982, exclusivamente para sus afiliados como CCF.
2. Desarrollar programas de Medicina Prepagada o de Planes Complementarios de Salud –PACS– de conformidad con las normas pertinentes de los Planes Adicionales hoy Voluntarios de Salud.
Con la entrada en vigencia la Ley 1438 de 2011, se sustituyó el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, el cual quedó de la siguiente manera:
"Artículo 169. Planes voluntarios de salud. Los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización.
La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Tales Planes podrán ser:
169.1 Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud.
169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atención pre-hospitalaria o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada.
169.3 Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la Superintendencia Financiera.
169.4 Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud".
Disponiendo el artículo 38 de la referida ley que, "la aprobación de los Planes Voluntarios de Salud y de las tarifas, en relación con las Entidades Promotoras de Salud y las entidades de medicina prepagada, estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual registrará los planes, en un plazo no superior a treinta (30) días calendario y realizará verificación posterior. El depósito de los planes se surtirá ante la Superintendencia Nacional de Salud".
Por su parte el artículo 40 de la Ley 1438 de 2011, estableció que, "los Planes Voluntarios de Salud pueden cubrir total o parcialmente una o varias de las prestaciones derivadas de riesgos de salud tales como: servicios de salud, médicos, odontológicos, pre y poshospitalarios, hospitalarios o de transporte, condiciones diferenciales frente a los planes de beneficios y otras coberturas de contenido asistencial o prestacional. Igualmente podrán cubrir copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros planes de beneficios".
Conforme a las disposiciones transcritas, es evidente que la Ley 1438 de 2011 introdujo modificaciones en materia de los planes voluntarios de salud, especialmente en los siguientes puntos:
– Sea lo primero advertir que se modifica la denominación genérica de dichos planes de salud contenida en el Decreto número 806 de 1998, el cual se refería a ellos como Planes Adicionales de Salud (PAS).
– La financiación de tales planes podrá hacerse también por las empresas, siempre con recursos distintos a los de las cotizaciones obligatorias.
– La Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud podrán autorizar planes voluntarios de salud diferentes a los de atención de estos servicios, medicina prepagada y pólizas de seguros a que expresamente alude la ley, conforme al ámbito de sus competencias.
– La vigencia de un plan voluntario de salud exige en todos los casos la afiliación y el pago de la cotización al régimen contributivo, sin que exista limitante para el caso de la atención complementaria en que deban tomarse con la misma EPS en que el afiliado se encuentra vinculado para efectos del régimen obligatorio.
– En virtud de lo dispuesto en el artículo 38 de la Ley 1438 de 2011, la aprobación de los planes voluntarios de las modalidades de atención complementaria y medicina prepagada, cuyos oferentes son entidades promotoras de salud y empresas de medicina prepagada respectivamente, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, la cual tendrá el depósito de los mismos.
– El registro de los planes se realizará en 30 días calendario, realizándose verificación posterior, por lo que se adoptó con la reforma un régimen de autorización simplificado, sujeto
a validación por la autoridad de control.– El régimen de las pólizas de seguros de salud emitidas por compañías de seguros estará sujeto al estatuto orgánico del sector financiero y la autorización y verificación de la Superintendencia Financiera.
2. Sistema de inspección, vigilancia y control47
La Ley 1122 de 2007, crea el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud como un conjunto de normas, agentes, y procesos articulados entre sí, el cual estará en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de
acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, sin perjuicio de las facultades asignadas al Instituto Nacional de Salud, INS, y al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima.Dentro del proceso normativo, se ha pasado de un proceso de descentralización territorial definido por la Ley 10 de 1990, la Ley 60 de 1993 y la Ley 100 de 1993, a un proceso de departamentalización de la Salud con Ley 715 de 2001 y por último con la Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011, a un proceso de Nacionalización – Centralización de la Salud de Vigilancia y Control del SGSSS en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud – SNS.
2.1 Inspección48
Es el conjunto de actividades y acciones encaminadas al seguimiento, monitoreo y evaluación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirven para solicitar, confirmar y analizar de manera puntual la información que se requiera sobre la situación de los servicios de salud y sus recursos, sobre la situación jurídica, financiera, técnica-científica, administrativa y económica de las entidades sometidas a vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud dentro del ámbito de su competencia.
Son funciones de inspección entre otras las visitas, la revisión de documentos, el seguimiento de peticiones de interés general o particular y la práctica de investigaciones administrativas.
2.2 Vigilancia49
Consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para advertir, prevenir, orientar, asistir y propender porque las entidades encargadas del financiamiento, aseguramiento, prestación del servicio de salud, atención al usuario, participación social y demás sujetos de
vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud para el desarrollo de este.2.3 Control50
Consiste en la atribución de la Superintendencia Nacional de Salud para ordenar los correctivos tendientes a la superación de la situación crítica o irregular (jurídica, financiera, económica, técnica, científico-administrativa) de cualquiera de sus vigilados y sancionar las actuaciones que se aparten del ordenamiento legal bien sea por acción o por omisión.
2.4 La Superintendencia Nacional de Salud51
De conformidad con los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, la Seguridad Social en su componente de atención de la salud es un servicio público de carácter obligatorio, que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
En virtud de los artículos 48 y 115 de la Carta Política, las Superintendencias desempeñan funciones de vigilancia e inspección de las entidades sujetas a su control. Las Superintendencias ejecutan específicamente las funciones para las cuales fueron creadas por la ley y que son propias del Presidente de la República. Además, están investidas de autonomía jurídica, administrativa y financiera.
Por mandato del artículo 154 de la Ley 100 de 1993, el Estado intervendrá en el servicio público de Seguridad Social en Salud, con el fin de garantizar los principios consagrados en
nuestra Carta Política y en los artículos 2° y 153 de la citada ley.La incidencia del Estado Social de Derecho en la organización política puede ser descrita tanto desde una perspectiva cuantitativa como a través de un crisol cualitativo. Lo primero entendido como el Estado Bienestar y el segundo bajo el tema del Estado constitucional democrático. Así lo ha indicado la Corte Constitucional en uno de los primeros fallos en que tuvo la oportunidad de dimensionar la estructura concebida a raíz de la expedición de la Constitución de 1991:
"a) Como Estado Bienestar comprendido como un complejo aparato político-administrativo, jalonador de toda la dinámica social. Desde este punto de vista el Estado social se define como el Estado que garantiza estándares mínimos de salario, alimentación, salud, habitación, educación, asegurada para todos los ciudadanos bajo la idea de derecho y no simplemente de caridad...". (H.L. Wilensky, 1975).
Este concepto se recoge en el artículo 366 de la CP que dice: "El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas de salud, de educación, de saneamiento ambiental y agua potable. Para tal efecto en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales el gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación";
b) El Estado constitucional democrático ha sido la respuesta jurídico política derivada de la actividad intervencionista del Estado. Dicha respuesta está fundada en nuevos valores – derechos y se manifiesta institucionalmente a través de la creación de mecanismos de democracia participativa, de control político y jurídico en el ejercicio del poder y sobre todo, a través de la consagración de un catálogo de principios y derechos fundamentales que inspiran toda la interpretación y el funcionamiento de la organización política. Citado en Corte Constitucional, Sentencia T-406 de 5 de junio de 1992, M. P. Ciro Angarita Barón. Resaltado en el texto".
En general, las Superintendencias han sido concebidas para velar por la adecuada prestación de servicios públicos, en aspectos tales como la naturaleza y organización de los prestadores de los mismos. Como punto común a todas ellas está el propósito de brindar confianza a los
extremos de las relaciones jurídicas que allí se establecen. En virtud de que muchas de ellas no son mencionadas expresamente en nuestro ordenamiento constitucional, es el legislador, en desarrollo de la facultad contenida en el numeral 7 del artículo 150 C. Pol., el facultado para crear estos organismos, "señalando sus objetivos y estructura orgánica". Tales reparticiones en la administración pública se han especializado en el desarrollo de lo que tanto en la jurisprudencia como en la doctrina se conoce como función de policía administrativa en la generalidad del término y no exclusivamente ligada a un cuerpo armado destinado a preservar el orden en las ciudades por oposición al concepto de Fuerzas Militares.
En torno a su definición, Laubadére la caracteriza como:
"[…] una forma de intervención que ejercen ciertas autoridades administrativas y que consiste en imponer limitaciones a las libertades a los individuos, con el propósito de asegurar el orden público (Manual de Derecho Administrativo, André de Laubadére, Ed. Temis, Bogotá 1984, página 197. En el mismo sentido, Georges Vedel, en Derecho Administrativo, Biblioteca Jurídica Aguilar, Madrid 1980)".
El concepto de policía administrativa tiene, pues, una orientación garantista del orden público. Esta labor implica una serie de fases, herramientas y mecanismos con base en los cuales la misma sea atendida. De allí que a la par de funciones de seguimiento e inspección existan otras relacionadas con las sanciones así como algunas que tienen que ver con la autorización y finalización de los operadores del sistema.
Al respecto, ha afirmado la Corte Constitucional:
"Las Superintendencias, de acuerdo con lo expuesto, tienen un incuestionable fundamento constitucional y, fuera de otras tareas que les confíe la ley, ejercen ciertas funciones asignadas al Presidente de la República, dentro de las que se cuentan las relativas a la inspección, vigilancia y control sobre las entidades dedicadas a las actividades referidas en el numeral 24 del artículo 189 superior, así como sobre las cooperativas y sociedades mercantiles, conforme a la misma norma.
Importa destacar que las funciones de inspección, vigilancia y control a las que se acaba de hacer referencia, deben llevarse a cabo por las Superintendencias encargadas, bajo la orientación del Presidente de la República que es el titular de las respectivas competencias y, en todo caso, con absoluto ceñimiento a las pautas contenidas en la ley, ya que el numeral 24 del artículo 189 de la Constitución Política ordena que el ejercicio de las funciones allí consagradas se efectúe ‘de acuerdo con la ley’ y, en armonía con ese mandato, el artículo 150-8 superior otorga al Congreso la facultad de "Expedir las normas a las cuales debe sujetarse el Gobierno para el ejercicio de las funciones de inspección y vigilancia que le señala la Constitución".
Se deduce de los anteriores predicados que el desempeño de las competencias atribuidas a algunas Superintendencias en lo atinente a la inspección, vigilancia y control está condicionado a la cabal observancia de las directrices que la ley trace con arreglo a criterios estables que, sin embargo, no impiden la actuación ágil y oportuna de estos organismos, encargados de verificar en la práctica la transparencia de las operaciones sometidas a su escrutinio, ni enervan la flexibilidad por estos requerida para hacer efectivos en las situaciones concretas los
postulados constitucionales y legales, todo lo cual exige que se los dote de los instrumentos y de las atribuciones necesarias (Corte Constitucional, Sentencia C-233 de 15 de mayo de 1997, M. P. Fabio Morón Díaz).Concordante con lo anterior, el Presidente de la República, en atención a lo establecido en el artículo 211 de la Constitución Política, delegó en el Superintendente Nacional de Salud, la facultad de inspección, vigilancia y control del Sector Salud.
Al respecto, se pronunció la Corte Constitucional, en Sentencia C-561 de 1999, así:
"La delegación en las superintendencias, que realice el Presidente de la República, en virtud de autorización legal, no vulnera la Constitución Política, por cuanto, como se dijo, el acto de delegación es un mecanismo del manejo estatal, al cual, puede acudir legítimamente el Presidente de la República, con el objeto de racionalizar la función administrativa. Al contrario, la Corte considera, que el acto de delegación se constituye, en un mecanismo válido y eficaz, para hacer efectivos los principios consagrados en la Carta Política, tendientes al cumplimiento y agilización de la función administrativa, en aras del interés general. En efecto, el artículo 209 Superior, señala que la función administrativa está al servicio de los intereses generales y, se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralización, la delegación y la desconcentración de funciones".
En concordancia con lo anterior, en Sentencia C-921 de 2001 con ponencia del Magistrado Jaime Araújo Rentería, la Corte Constitucional sostuvo que: "la vigilancia y control de la Seguridad social corresponde al Presidente de la República, labor que cumple por intermedio de la Superintendencia de Salud"
.Consecuencia de lo expuesto, corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, vigilar el cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud y promover el mejoramiento integral del mismo.
La Superintendencia Nacional de Salud ejerce la inspección, vigilancia y control sobre los sujetos que tienen a su cargo la gestión de recursos públicos destinados a la prestación
de servicios en el Sistema de Seguridad Social en Salud. Para tal fin, ejerce una serie de atribuciones y facultades, entre las que se encuentra la de sancionar a los vigilados por el incumplimiento de las normas que regulan su actuar. En cuanto al alcance e implicaciones de esta atribución la Corte Constitucional ha puntualizado:"Los objetivos que se buscan a través de las actividades de inspección, vigilancia y control, por parte de la citada Superintendencia son: la eficiencia en la obtención, aplicación y utilización de todos los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud, como la oportuna y adecuada liquidación, recaudo, giro, transferencia, cobro y utilización de los mismos; el cumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestación de los servicios de salud por parte de las entidades públicas y privadas del sector salud; la cabal, oportuna y eficiente explotación de los arbitrios rentísticos que se obtengan de los monopolios de loterías, beneficencias que administren loterías, sorteos extraordinarios, apuestas permanentes y demás modalidades de juegos de suerte y azar; y la adopción de medidas encaminadas a permitir que los entes vigilados centren su actividad en la solución de sanas prácticas y desarrollos tecnológicos que aseguren un crecimiento adecuado de las mismas.
(…)
Si a los sujetos a la vigilancia y control de la Superintendencia de Salud se les imponen unos deberes y obligaciones por parte de esa entidad con el único fin de lograr la eficiencia, calidad, oportunidad y permanencia en la prestación del servicio público de salud, resulta apenas obvio, que se le autorice a esa misma entidad para imponer sanciones de naturaleza administrativa a quienes no cumplan sus mandatos, como medio de coerción ideado por el legislador, que se muestra razonable y proporcionado para ese fin.
Los principios contenidos en el artículo 29 de la Constitución tienen como finalidad preservar el debido proceso como garantía de la libertad del ciudadano. La presunción de inocencia sólo puede ser desvirtuada mediante una mínima y suficiente actividad probatoria por parte de las autoridades represivas del Estado. Este derecho fundamental se profana si a la persona se le impone una sanción sin otorgársele la oportunidad para ser oída y ejercer plenamente su defensa. Las garantías materiales que protegen la libertad de la persona priman sobre las meras consideraciones de la eficacia de la administración.
Si al procedimiento judicial, instancia imparcial por excelencia, son aplicables las reglas de un proceso legal justo, a fortiori deben ellas extenderse a las decisiones de las autoridades administrativas, en las cuales el riesgo de arbitrariedad es más alto y mayor la posibilidad de ‘manipular’ –mediante la instrumentación personificada– el ejercicio del poder.
Toda persona tiene derecho a que antes de ser sancionada se lleve a cabo un procedimiento mínimo que incluya la garantía de su defensa. La sola exigencia de una certificación secretarial o de la declaración de dos o más testigos presenciales para sancionar al acusado, prescindiendo de que este pueda contradecir la veracidad de las pruebas, constituye una acción unilateral de la administración contraria al Estado de derecho democrático y participativo y a la vigencia de un orden jurídico justo.
La prevalencia de los derechos inalienables de la persona humana (C. P. artículo 5°), entre los que se encuentra la libertad personal, desplaza la antigua situación de privilegio de la administración y la obliga a ejercer las funciones públicas en conformidad con los fines esenciales del Estado, uno de los cuales es precisamente la garantía de eficacia de los derechos, deberes y principios consagrados en la Constitución (C. P. artículo 2°). En consecuencia, las sanciones administrativas impuestas de plano, por ser contrarias al debido proceso (C. P. artículo 29), están proscritas del ordenamiento constitucional52.
Es importante resaltar que la Administración Pública, puede entenderse en dos aspectos: El primero sustancial u objetivo, para lo cual está creada; es decir, el bien común, que implica la prestación de servicios que requieren los gobernados. El segundo, en sentido orgánico o funcional, como compuesto interrelacional de variadas alternativas e incumbencias, con respecto a su funcionamiento y gestión y al empleo de las personas naturales encargadas de los servicios del Estado.
Técnicamente, la Ley 489 de 1998, determina que la Administración Pública está conformada por diferentes organismos de la Rama Ejecutiva del Poder Público y demás orga
nismos y entidades de naturaleza pública que tienen a su cargo el ejercicio de actividades y funciones administrativas o la prestación de servicios públicos, así mismo los Departamentos Administrativos y las Superintendencias, constituyen el Sector Central de la Administración Pública Nacional.En este orden de ideas, corresponde al Estado, organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes del territorio nacional, así como establecer las políticas para su prestación y ejercer inspección, vigilancia y control, de conformidad con la disposición normativa contenida en el artículo 49 de la Constitución Política.
En materia de competencias, se tiene que el artículo 68 de la Ley 715 de 2001, establece que la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá la inspección, vigilancia y control del
cumplimiento de las normas constitucionales y legales del sector salud.Así las cosas, la Superintendencia Nacional de Salud, como cabeza del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es una entidad de carácter técnico adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente.
La Ley 1122 de 2007 en su Capítulo VII establece las disposiciones que enmarcan el Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, como el conjunto de normas, agentes y procesos articulados entre sí, el cual está en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud de acuerdo con sus competencias constitucionales y legales, funciones que deberá enfocar hacia el financiamiento, el aseguramiento, la prestación de servicios de atención en salud pública, la atención al usuario y participación social, las acciones y medidas especiales, la información y la focalización de los subsidios en salud.
Dicho marco normativo establece también las funciones y facultades de la Superintendencia Nacional de Salud, entre las cuales se encuentran, la de ejercer la competencia preferente de la inspección, vigilancia y control para que cumplan con las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud e imponer las sanciones a que haya lugar en el ámbito de su competencia y denunciar ante las autoridades competentes las posibles irregularidades que se puedan estar cometiendo en el Sistema.
2.4.1 Objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud53
Son objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud:
a)
Fijar las políticas de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de Seguridad Social en Salud54;b) Exigir la observancia de los principios y fundamentos del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud55;
c) Vigilar el cumplimiento de las normas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud y promover el mejoramiento integral del mismo56;
d) Proteger los derechos de los usuarios, en especial, su derecho al aseguramiento y al acceso al servicio de atención en salud, individual y colectiva, en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad en las fases de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación en salud57;
e) Velar porque la prestación de los servicios de salud se realice sin ningún tipo de presión o condicionamiento frente a los profesionales de la medicina y las instituciones prestadoras de salud58;
f) Velar por la eficiencia en la generación, recaudo, flujo, administración, custodia y aplicación de los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud59;
g) Evitar que se produzca el abuso de la posición dominante dentro de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud60;
h) Promover la participación ciudadana y establecer mecanismos de rendición de cuentas a la comunidad, que deberá efectuarse por lo menos una vez al año, por parte de los actores del Sistema61;
i) Supervisar la calidad de la atención de la salud, mediante la inspección, vigilancia y control del aseguramiento, la afiliación, la calidad de la prestación de los servicios y la protección de los usuarios62.
2.4.2 Ejes del sistema de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud –Supersalud–63
a) Financiamiento. Su objetivo es vigilar por la eficiencia, eficacia y efectividad en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector salud;
b) Aseguramiento. Su objetivo es vigilar el cumplimiento de los derechos derivados de la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud;
c) Prestación de servicios de atención en salud pública. Su objetivo es vigilar que la prestación de los servicios de atención en salud individual y colectiva se haga en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y estándares de calidad, en las fases de
promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación;d) Atención al usuario y participación social. Su objetivo es garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como los deberes por parte de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud; de igual forma promocionar y desarrollar los mecanismos de participación ciudadana y de protección al usuario del servicio de salud;
e) Eje de Acciones y Medidas Especiales64. Su objetivo es adelantar los procesos de intervención forzosa administrativa para administrar o liquidar las entidades vigiladas que cumplen funciones de Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud de cualquier naturaleza y monopolios rentísticos cedidos al sector salud no asignados a otra entidad, así como para intervenir técnica y administrativamente las direcciones territoriales de salud. Tratándose de liquidaciones voluntarias, la Superintendencia Nacional de Salud ejercerá inspección, vigilancia y control sobre los derechos de los afiliados y los recursos del sector salud. En casos en que la Superintendencia Nacional de Salud revoque el certificado de autorización o funcionamiento que le otorgue a las Entidades Promotoras de Salud o Instituciones Prestadoras de Salud, deberá decidir sobre su liquidación;
f) Información. Vigilar que los actores del Sistema garanticen la producción de los datos con calidad, cobertura, pertinencia, oportunidad, fluidez y transparencia;
g) Focalización de los subsidios en salud. Vigilar que se cumplan los criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y la aplicación del gasto social en
salud por parte de las entidades territoriales.3. Antecedentes del asunto en estudio
3.1 Marco conceptual
3.1.1 Medicina Prepagada
Con el Decreto número 1570 de 1993, el Gobierno Nacional reglamentó la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada, definiéndola en su artículo 1º, modificado por el artículo 1º del Decreto número 1486 de 1994 como:
"El sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente Decreto, para la gestión de la atención médica, y la prestación de los servicios de salud y/o atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud prestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.
No se consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios".
Por su parte, el Decreto número 806 de 1998 definió los Planes Adicionales de Salud, hoy Planes Voluntarios de Salud, que pueden prestarse dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, dentro de los cuales se encuentran los planes de medicina prepagada.
Dichos planes constituyen un conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria. El acceso a estos planes es de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias.
Por otra parte, la Circular Única número 047 de 2007, modificada por la Circular número 049 de 2008, emitida por la Superintendencia Nacional de Salud, en el Capítulo II del Título II, define los lineamientos e imparte instrucciones acerca de los requisitos que deben cumplir las Empresas de Medicina Prepagada para la aprobación de los planes que pretenden comercializar.
Es de resaltar que las Entidades de Medicina Prepagada deben acreditar el margen de solvencia exigido por la ley, el cual debe entenderse como la liquidez que deben tener, cualquiera que sea su forma legal, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones frente a terceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o usuarios.
Respecto de los contratos que suscriban las Empresas de Medicina Prepagada, los mismos deberán ajustarse a las siguientes exigencias, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 15 del Decreto número 1570 de 1993, modificado por el artículo 7° del Decreto número 1486 de 1994:
"2.1.1 Su contenido debe ajustarse a lo dispuesto en disposiciones legales que regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia de la estipulación respectiva. Para la determinación de las causales de nulidad absoluta y relativa, se observarán las disposiciones vigentes sobre la materia, aplicables a la contratación entre particulares.
El contenido del contrato se deberá allegar considerando los siguientes aspectos:
2.1.1.1 Nombre del plan.
2.1.1.2 Encabezado. Debe colocar número y fecha del acto administrativo mediante el cual la entidad fue autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud como entidad promotora de salud, empresa de medicina prepagada y/o servicio de ambulancia prepagado, así como la misma información referente al plan que comercializa mediante esa minuta, en todas las hojas del contrato.
2.1.1.3 Objeto del contrato.
2.1.1.4 Obligaciones de las partes.
2.1.1.5 Definiciones.
2.1.1.6 Clases de servicios a prestar.
2.1.1.7 Redacción clara.
2.1.1.8 En castellano.
2.1.1.9 Fácil comprensión para el usuario.
2.1.1.10 Caracteres legibles.
2.1.1.11 Carátula
2.1.1.11.1 Identificación del contratante: Nombres y apellidos del contratante e identificación de los usuarios como figuran en la solicitud de afiliación.
2.1.1.11.2 Fecha de inicio de vigencia del contrato: Corresponde a la fecha en la que el contrato comienza a tener efectos entre las partes, por lo tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones, entre las que se contemplan entre otras, para el contratante, la de pagar el valor del contrato en la forma y periodicidad estipuladas para el contratista, la de prestar los servicios de acuerdo a la forma convenida.
2.1.1.11.3 Vigencia del contrato: Se debe mencionar expresamente que su vigencia no podrá ser menor de un (1) año. Los planes y contratos deben utilizar el término contratación.
2.1.1.11.4 Precio acordado: Debe especificarse el valor del contrato según tarifas vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las características consideradas en los estudios actuariales como: grupos etarios, género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación (individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagará el usuario debe quedar señalado en forma expresa en el contrato o sus anexos.
2.1.1.11.5 Forma y periodo de pago: Deberá quedar claramente establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagará las tarifas vigentes.
2.1.1.12 Vigencia del contrato: Se debe mencionar expresamente que su vigencia no podrá ser menor de un (1) año. Los planes y contratos deben utilizar el término contratación. Frente a los planes complementarios, el contrato será totalmente independiente al de afiliación y en este no se podrá insinuar aquel.
2.1.1.13 Precio acordado: Debe especificarse el valor del contrato según tarifas vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las características consideradas en los estudios actuariales como: grupos etarios, género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación (individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagará el usuario debe quedar señalado en forma expresa en el contrato o sus anexos.
2.1.1.14 Descuentos: Deberá incluirse una cláusula en la que expresamente se indiquen los descuentos aplicados a las tarifas vigentes del contrato, los cuales deben indicarse tanto en porcentaje como en valor con la clara identificación de su concepto (afiliación al POS, forma de pago, comerciales, etc.). Igualmente, indicará que los descuentos se mantendrán al usuario mientras este se encuentre vinculado a la entidad siempre que no se modifiquen las condiciones que dieron origen al descuento.
2.1.1.15 Examen médico: En los eventos que la entidad tenga previstos exámenes médicos de ingreso, deberá señalarse expresamente en el contrato el valor de este y la condición de que puede realizarse, previo consentimiento del contratante.
2.1.1.16 Forma y Período de Pago: En el contrato deberá quedar claramente establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagará las tarifas vigentes del plan, señalándose si el pago se hará en efectivo, con cheque, tarjeta de crédito, etc. También deberá quedar expresamente señalado el periodo de cada pago con cargo al valor total o tarifa del contrato, es decir, si corresponde a instalamentos mensuales, bimestrales, trimestrales, semestrales u otro periodo diferente, o si por el contrario se paga la anualidad en su totalidad.
2.1.1.17 Fecha de solicitud: Corresponde al momento en que el potencial usuario pre
senta ante la entidad el formato diligenciado de solicitud por medio del cual manifiesta su intención de contratar los servicios de prepago.2.1.1.18 Fecha de aceptación por parte de la entidad contratista: Corresponde al momento en el cual la entidad directamente o a través del promotor le informa al usuario que ha sido aceptada su solicitud y le indica con anticipación la fecha, hora y lugar para la firma del contrato.
2.1.1.19 Fecha de contratación: Es la fecha de la firma o suscripción del contrato. Esta es la que debe tomarse como de iniciación de la relación contractual, por lo tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones.
2.1.1.20 Exclusiones: Deben estar expresamente previstas en el contrato precisándose las patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual no serán cubiertos y que por ser el resultado de estudios de carácter técnico científico y análisis de costos y/o criterios de comercialización se consideran como tales solamente las exclusiones relacionadas en el contrato.
Las exclusiones referenciadas no podrán hacer alusión a las enfermedades, malformaciones o afecciones derivadas de preexistencias, las cuales dan origen a un anexo por dicho concepto.
Las exclusiones que no se consagren expresamente en el contrato no podrán oponerse al usuario.
2.1.1.21 Concepto de preexistencia: Ajustándose al pronunciamiento de la Corte Constitucional en Sentencia SU 039 del 19 de febrero de 1998, se considera preexistencia "toda enfermedad malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución
del contrato sobre bases científicas sólidas". La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual se pueda clasificar una preexistencia.Las entidades habilitadas para ofrecer PAS no podrán incluir como preexistencia al tiempo de renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial.
2.1.1.22 Terminación del contrato: Adicional a las causales de terminación del contrato, debe quedar claramente expresa la forma como se hará la devolución de los valores que se entienden no causados, por el factor y porción de tiempo en el cual no hubo cubrimiento de la siniestralidad o posible utilización de los servicios. Para la determinación de los valores que serán deducidos por concepto de administración debe considerarse la proporción que representan los gastos administrativos de la entidad respecto de los ingresos operacionales por concepto de la venta de planes al cierre del ejercicio contable inmediatamente anterior a la fecha de terminación del contrato.
2.1.1.23 Modificación al contrato: Deberá incluirse cláusula que señale que cualquier modificación del mismo mientras esté vigente, solo podrá hacerse de común acuerdo, por escrito entre las partes y cuando implique modificación del plan deberá contar con la previa aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud. Igualmente, que la cancelación de la autorización del plan, por parte de esta Superintendencia, será causal de terminación del contrato.
2.1.1.24 Afiliación al régimen contributivo: Es preciso informar al usuario en cláusula dedicada a este aspecto su obligación de estar afiliado al régimen contributivo.
2.1.1.25 Identificación de los usuarios: Para efectos de evitar errores deben señalarse
con precisión los nombres y apellidos completos de los usuarios del plan, incluido el contratante, con el correspondiente número del documento de identidad.2.1.1.26 Tipo de plan: Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede realizarse en forma individual, familiar o colectiva, indicando las características y limitantes del mismo.
2.1.1.27 Renovación de contratos: La renovación de los contratos es obligatoria a menos que medie incumplimiento por parte de los usuarios, condición que debe quedar expresa en la cláusula.
2.1.1.28 Resolución de controversias: Los contratos deben contener una cláusula en la que se dé a conocer al usuario de los servicios que cualquier controversia en cuanto a preexistencias, será resuelta bajo los postulados de la normatividad vigente.
2.1.1.29 Responsabilidad civil y administrativa: Debe ajustarse a los términos del artículo 17 del Decreto número 1570 de 1993.
2.1.1.30 Negación del servicio: Es preciso que la minuta contenga relación expresa a los postulados sobre este aspecto.
2.1.1.31 Trámite de quejas: Se incluirá cláusula que incluya el procedimiento que se dará a las quejas presentadas por los usuarios.
2.1.1.32 Inclusión de usuarios: Es preciso indicar el procedimiento y los términos en que se incluirán y excluirán usuarios del contrato inicial.
2.1.1.33 Régimen de períodos mínimos de cotización o de carencia, según el caso, y de copagos y cuotas moderadoras. Es indispensable que se incluya en el clausulado de la
minuta, estipulación que defina, si hay lugar a ello, los períodos mínimos de cotización o carencia y de copagos y cuotas moderadoras, así como los servicios afectados con los mismos.2.1.1.34 Requerimientos para constituir en mora: Se debe redactar una cláusula que señale, que cuando el contratante incurra en mora se le informará por escrito, a la dirección de facturación, el término de que dispone para ponerse al día previo a la suspensión y cancelación del contrato.
2.1.1.35 Anexos Obligatorios: Serán anexos obligatorios:
2.1.1.35.1 La solicitud del contratante
2.1.1.35.2 La declaración de salud.
2.1.1.35.3 Pagos moderadores: Entendidas como los valores del contrato establecidos para ser pagados por el usuario de acuerdo con las características consideradas en el estudio actuarial, tales como: grupos etarios, género (masculino, femenino), número de usuarios, tipo de plan (individual, familiar, colectivo), etc. Adicionalmente, debe incluirse sin lugar a equívocos o interpretaciones, la información sobre los programas de pagos moderadores y copagos, el valor unitario de los pagos moderadores (cuotas moderadoras, bonos, vales, tiquetes, etc.) indicando la cantidad para cada uno de los servicios contemplados.
2.1.1.35.4 Directorios Médicos o Red de Prestadores de las ciudades donde se prestarán los servicios.
2.1.1.35.5 Preexistencias: En este anexo se relacionarán todas las enfermedades, mal
formaciones o afecciones identificadas al inicio del contrato.2.1.1.35.6 Relación de documentos que integran y conforman el contrato.
2.1.1.35.7 Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios del plan.
2.1.1.35.8 Procedimiento administrativo para autorizaciones.
2.1.1.35.9 Procedimiento administrativo para reembolsos.
2.1.1.35.10 Información sobre la línea 24 horas.
2.1.1.35.11 Solicitud y entrega de carnés.
2.1.1.35.12 Horarios y puntos de atención.
2.1.1.35.13 Procedimiento administrativo para la atención en urgencias.
2.1.1.35.14 Procedimiento administrativo para la práctica del examen médico.
2.1.1.35.15 Procedimiento administrativo para acceder al programa de pagos moderadores.
2.1.1.36 Firma de los contratantes y copia para las partes. En él se dejará constancia que el usuario suscribió el contrato y recibió copia del mismo.
Igualmente, debe tenerse en cuenta que solamente procede el cobro de cuotas de inscripción, si este valor está representando en el retorno de gastos incurridos por la entidad durante el proceso de contratación, siempre y cuando estos gastos no hayan estado incluidos en la proyección para determinar el valor del contrato o tarifa vigente, lo cual deberá ser demostrado por la entidad a solicitud de la Superintendencia Nacional de Salud.
Según la Circular Externa número 47 de 2007, Circular Única, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud la obtención del certificado de funcionamiento de las Empresas de Medicina Prepagada, de acuerdo con lo establecido en el Decreto número 1570 de 1993, modificado parcialmente por los Decretos números 1486 de 1994, 783 de 2000, 800 de 2003 y 308 de 2004, la organización y funcionamiento de la medicina prepagada se rige por las siguientes disposiciones:
1. Forma Social. Las entidades que pretendan prestar servicios de medicina prepagada estarán sujetas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, debiendo obtener certificado de funcionamiento.
2. Requisitos para adelantar operaciones. Quienes se propongan prestar servicios de medicina prepagada, deberán constituir una de tales entidades y obtener el respectivo certificado de funcionamiento de la Superintendencia Nacional de Salud.
Este procedimiento será aplicable a las organizaciones solidarias, de utilidad común, las cooperativas y las cajas de compensación familiar o las de seguridad y previsión social de derecho privado que pretendan operar dependencias o programas de medicina prepagada.
3. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener certificado de funcionamiento de una entidad, dependencia o programa, deberá presentarse por los interesados acompañada de la siguiente documentación:
a) Copia de los Estatutos Sociales, según la naturaleza de la entidad;
b) El monto del patrimonio y reserva legal no será menor al requerido por las disposiciones contempladas en los Decretos números 800 de 2003 y 308 de 2004;
c) Hoja de vida de las personas que se han asociado y de las que actuarán como administradores, así como la información que permita establecer su carácter, responsabilidad, idoneidad y situación patrimonial;
d) Estudios de factibilidad de la empresa, dependencia o programa el cual deberá demostrar la viabilidad financiera de la empresa, las tarifas proyectadas de acuerdo con los niveles de clientela estimados en los dos años iniciales, sistema de auditoría médica a implantar, una proyección del presupuesto para el primer año y copia de los planes de salud respectivos que proporcionará en el mercado;
e) La información adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud.
4. Publicidad de la solicitud y oposición de terceros. Dentro de los cinco (5) días siguientes al recibo de la documentación completa a que hace alusión el numeral precedente, el Superintendente Nacional de Salud autorizará la publicación de un aviso sobre la intención de obtener certificado de funcionamiento para la entidad, dependencia o programa correspondiente, en un diario de amplia circulación nacional, en el cual se exprese al menos el nombre de las personas que se asociaron, el nombre de la institución, dependencia o programa, el monto de su patrimonio y del lugar a donde haya de funcionar, todo ello de acuerdo a la información suministrada en la solicitud.
5. Autorización para el funcionamiento. Surtido el trámite a que se refiere el numeral anterior, el Superintendente Nacional de Salud deberá resolver la solicitud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes, siempre que las peticiones hayan suministrado la información requerida.
El Superintendente concederá la autorización para el funcionamiento de la entidad, dependencia o programa, cuando la solicitud satisfaga los requisitos legales y se cerciore, por cualquier investigación que estime pertinente, del carácter, responsabilidad, idoneidad y solvencia patrimonial de las personas que participen en la operación.
En relación con la renovación de los contratos de medicina prepagada, los mismos podrán ser renovados por las partes contratantes. Para tal efecto, las empresas avisarán con por lo menos con un (1) mes de anticipación las nuevas tarifas que regirán dichos contratos. Las entidades, dependencias o programas deberán renovar los contratos a los usuarios a menos que medie incumplimiento.
Sobre el particular, la Corte Constitucional se ha pronunciado en reiteradas oportunidades, entre las cuales se trae a colación las siguientes manifestaciones:
– Sentencia T-140 de 2009:
"3.1 El artículo 86 de la Constitución Política, consagra la posibilidad de promover acciones de tutela contra particulares, en los casos señalados expresamente por el legislador. El numeral 2 del artículo 42 del Decreto número 2591 de 1991, autoriza que ello ocurra, cuando se trate, entre otros, de particulares que estén encargados de la prestación del servicio público de salud. Teniendo en cuenta las entidades de medicina prepagada son empresas autorizadas por la ley para la gestión y prestación de estos servicios, en virtud del decreto en mención pueden ser claramente sujetos pasivos de la acción de tutela, por amenaza o vulneración de derechos fundamentales de las personas.
3.2 Como regla general, sin embargo, la Corte Constitucional ha considerado que en los casos relacionados con los contratos de medicina prepagada, el amparo por vía de tutela es excepcional, por tratarse de controversias que se derivan de acuerdos privados celebrados por las partes, que en principio, deberían ser resueltos mediante acciones ordinarias de carácter civil o comercial. Con todo, esta Corporación ha reconocido que como los contratos de medicina prepagada involucran también la prestación del servicio público de salud, la tutela puede llegar a ser procedente como mecanismo idóneo para la protección de derechos fundamentales, cuando como resultado del desbordamiento de la autonomía de la voluntad o de la posición dominante contractual, de estas relaciones jurídicas se genere la violación o amenaza de derechos fundamentales en perjuicio del usuario. Porque, "las actuaciones destinadas a garantizar una prestación eficiente del servicio de medicina prepagada deben adecuarse a los parámetros constitucionales que consagran la garantía de la prestación del servicio público de salud y la protección de los derechos a la vida, la salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos".
En este sentido, aunque prima facie se ha expresado que, "el escenario para que se diriman las controversias suscitadas en los contratos de medicina pagada es la jurisdicción ordinaria, pues, en estos casos, se está ante conflictos propios del tráfico jurídico inter privatos que giran en torno al alcance de los derechos y las obligaciones que surgen para las partes con ocasión de las cláusulas pactadas", también se ha admitido la defensa de los derechos fundamentales del usuario por vía de tutela, ante la ineficacia de los medios ordinarios de defensa judicial, cuando la celebración o ejecución de estos contratos involucra la efectividad y eficacia de los derechos fundamentales enunciados.
– Sentencia T-563 de 2009, señaló lo siguiente:
"3. Planes Adicionales de Salud
La Seguridad Social se encuentra consagrada en el artículo 48 de la Constitución Política, con una doble connotación jurídica. Una, como derecho de todas las personas. Otra, como un servicio público. De acuerdo con el segundo aspecto, al Estado le corresponde la dirección, coordinación y control de su prestación, con el fin de lograr la protección de las personas. En cuanto derecho, la jurisprudencia constitucional ha señalado que su naturaleza es prestacional, cuya garantía se materializa de manera progresiva.
Como derecho prestacional, la seguridad social requiere para su goce efectivo que se le dé un contenido a través del desarrollo legislativo y de la provisión de recursos y estructuras
necesarios para tal fin, de tal modo que se constituya en un derecho de naturaleza subjetiva.La Seguridad social consagrada constitucionalmente en el artículo 48 Superior, ha sido desarrollada por el Legislador a través de la Ley 100 de 1993. Por mandato de esta norma, se creó el Sistema de Seguridad Social Integral en materia de Pensiones, Salud y de Riesgos Profesionales. Particularmente, en materia de salud, estableció dos regímenes, a saber: el contributivo y el subsidiado.
De conformidad con el artículo 202 de la mencionada ley, el régimen contributivo es definido como el "conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre este y su empleador".
Por su parte, el régimen subsidiado según el artículo 211 de la misma normatividad, es "un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley".
Ahora bien, para lo que interesa a la presente causa, los afiliados al régimen contributivo, además de tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, pueden acceder a Planes Adicionales de Salud, PAS, los cuales, según el artículo 18 del Decreto número 806 de 1998, son un conjunto de beneficios opcionales contratados de manera voluntaria, que brindan una mayor atención frente a las actividades, procedimientos o intervenciones de hotelería o tecnología propuestas por el plan obligatorio. Los PAS pueden ser de tres tipos: planes de atención complementaria en salud, planes de medicina prepagada y pólizas de salud.
Los planes de medicina prepagada, se encuentran regulados por los artículos 169 de la Ley 100 de 1993, 18, 19 y 20 del Decreto número 806 de 1998. Así mismo por el Decreto número 1570 de 1993 –modificado por el Decreto número 1486 de 1994–, y el Decreto número 1222 de 1994. El numeral 1 del artículo 1° del Decreto número 1570 de 1993 –modificado por el artículo 1° del Decreto número 1486 de 1994–, señala que la medicina prepagada es el sistema organizado y definido por las entidades autorizadas por la ley, "para la gestión de la atención médica, y la prestación de los servicios de salud y/o atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido mediante el cobro de un precio regular previamente acordado".
Así, la medicina prepagada constituye una modalidad complementaria y alternativa de atención en salud, que se hace efectiva a través de la suscripción voluntaria de un contrato particular entre el usuario y la entidad prestadora del servicio, en el que el primero se obliga al pago de un monto periódico o precio y, el segundo, en contraprestación, a la atención médica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato.
Una vez suscrito el plan adicional, el usuario tiene la posibilidad de elegir libre y espontáneamente si en el momento de requerir atención médica utiliza este o el POS, sin que las EPS o las empresas prestadoras de los PAS puedan condicionar el acceso a los servicios de salud a la previa utilización del otro.
4. La naturaleza de los contratos de medicina prepagada
La naturaleza de la relación jurídica entre la entidad de medicina prepagada y el usuario es de carácter contractual y, por lo tanto le son aplicables las normas correspondientes de los códigos Civil y de Comercio, especialmente la relativa a la obligación de las partes del contrato a ejecutarlo conforme a los postulados de la buena fe.
El contrato de medicina prepagada se caracteriza por ser un contrato privado, bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil y surge como un contrato de adhesión, donde los extremos contractuales se obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino preestablecidas por una de ellas en los términos aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y respecto de las cuales la otra manifiesta su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto.
La Corte Constitucional se pronunció sobre las características del contrato de medicina prepagada, en la Sentencia SU-039 de 1998, de la siguiente manera:
De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada reúne las características de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de adhesión, según el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino preestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado la doctrina, en los contratos de adhesión una de las partes impone "la ley del contrato" a la otra.
"De manera que son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusión totalmente libre de las partes, y que en lo posible no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jurídico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, pero derivadas de la ejecución de los mismos, que la actuación de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realización de las prestaciones en la forma esperada, según el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una máxima expresión del principio de la buena fe para la interpretación del vínculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese carácter de adhesión, que como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contratación".
Con todo, la solución de las controversias derivadas de la aplicación de los contratos de medicina prepagada corresponde a la jurisdicción ordinaria, por cuanto se trata de conflictos privados que giran en torno al alcance de los derechos y las obligaciones que surgen para las partes con ocasión de las cláusulas pactadas. Sin embargo, cuando tales disputas trascienden al ámbito de los derechos fundamentales aquellas pueden ser resueltas de manera transitoria o definitiva por la jurisdicción constitucional.
5. Obligación de las entidades de medicina prepagada de practicar los exámenes médicos a los posibles beneficiarios del Plan Adicional de Salud
Según el Decreto número 806 de 1998, artículo 21, "[p]ara efectos de tomar un PAS la entidad oferente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto de establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud que tenga la institución respectiva y de excluir algunas patologías existentes".
Las empresas de medicina prepagada con antelación a la firma del contrato pueden solicitar a quienes deseen contratar con ellas la realización de un examen médico que permita establecer aquellas enfermedades que tienen el carácter de preexistentes y por tanto resultan excluidas de la cobertura del Plan de Atención Adicional de Salud.
Esta Corporación, teniendo en cuenta que las compañías de medicina prepagada cuentan con el personal y los equipos necesarios ha señalado categóricamente que estas entidades deben necesariamente realizar un examen de ingreso al posible beneficiario con el fin de determinar "(i) si aceptan o no a la persona en el plan y (ii) si como consecuencia del examen y aceptación se puede determinar la preexistencia en forma concreta de enfermedades o malformaciones congénitas, que impliquen su exclusión de atención dentro del respectivo plan".
3.1.1.1 La gestión de los servicios de medicina prepagada como actividad económica y servicio público a cargo de particulares
El legislador en la Ley 10 de 1990, que reorganizó el Sistema Nacional de Salud, autorizó la prestación del servicio de salud mediante la forma de la medicina prepagada, dentro de un esquema de contratación particular y voluntaria, bajo la intervención del Estado a fin de establecer su organización y funcionamiento (artículo 1°, literal k), en razón de lo cual se expidieron los Decretos números 1570 de 1993 y 1222 de 1994, el primero de ellos modi
ficado por el Decreto número 1486 de 1994.El artículo 1º de ese Decreto número 1486 de 1994, definió la medicina prepagada en los siguientes términos:
"Artículo 1°. El numeral 1 del artículo 1º del Decreto número 1570 de 1993, Disposiciones generales, quedará así:
"Medicina Prepagada. El sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente
acordado. No se consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios".
De lo anterior, puede deducirse que las actividades que se adelantan con ese propósito están fundamentadas en dos presupuestos básicos:
1. El ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural de la nación, sin condicionamientos para su realización en materia de expedición de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente, y
2. La prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud (C. P., artículos 49, 150-21, 333 y 334) (ver la Sentencia C-274 de 1996).
"(...) Como vemos, en principio estamos en presencia de una actividad económica [la de medicina prepagada], pues unas empresas e instituciones prestan unos determinados
servicios, en general con el fin de obtener unas utilidades. Sin embargo, esta actividad no es de cualquier tipo pues por medio de ella unas entidades prestan servicios de salud a unos determinados usuarios. Ahora bien, la prestación de la salud es un servicio público, cuya organización, dirección, control y vigilancia corresponde expresamente al Estado (C. P. artículos 49 y 365), quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestación eficiente del mismo (C. P. artículo 365) a fin de que todas las personas puedan acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud (C. P. artículo 49). De otro lado, estas actividades implican el ejercicio de la medicina, que es una profesión que implica riesgos sociales que justifican la inspección y vigilancia estatal, tal y como esta Corporación ya lo ha señalado (ver Sentencia C-377 de 1994. M. P. Jorge Arango Mejía). Finalmente, este tipo de prestación del servicio de salud es específico debido a la modalidad del prepago, pues ella implica mayores riesgos para los usuarios del sistema. Así, cuando un cliente cancela un servicio ya prestado, su necesidad de atención de salud ha sido satisfecha. En cambio, en la medicina prepagada existe siempre el riesgo de que la persona abone la tarifa pero no pueda acceder al servicio de salud al cual tiene derecho según el contrato, pues si la entidad entra en crisis por no haber efectuado manejos financieros adecuados el cliente queda desprotegido. Por ello –como bien lo destaca el ciudadano interviniente– estas entidades manejan importantes recursos de las personas contratantes, interesadas en asegurar hacia el futuro, los potenciales riesgos de salud, lo cual justifica una más fuerte intervención del Estado, pues se trata de garantizar que las entidades que manejan estos recursos, como depositarias de la confianza pública, cuenten con una adecuada organización y funcionamiento. Es más, en ese orden de ideas la Corte considera que la medicina prepagada, sin importar su denominación técnica, constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos médicos, y que por ende maneja recursos captados del público, por lo cual, conforme al artículo 335 de la Constitución, se trata de una actividad de interés público en el cual el control estatal es más intenso.3.1.2 Servicios de ambulancia prepagada
En cuanto a los servicios de ambulancia prepagada el Título II del Decreto número 1486 de 1994 adopta las siguientes definiciones:
"1. Transporte de pacientes. Es el conjunto de actividades destinadas al traslado de personas en estado crítico o limitado ya sea primario, secundario o con atención prehospitalaria, de conformidad con la Resolución número 009279 de 1993 del Ministerio de Salud, y las demás normas que se expidan en esta materia.
2. Atención prehospitalaria. Es el conjunto de acciones y procedimientos extrahospitala
rios, realizados con personal de salud calificado a una persona limitada o en estado crítico, orientadas a la estabilización de sus signos vitales, al establecimiento de una impresión diagnóstica, y a la definición de la conducta médica o paramédica pertinente o su traslado a una institución hospitalaria".Igualmente la norma en mención determina que "las entidades de medicina prepagada que prestan el servicio de ambulancia prepagado deberán ceñirse a las normas en materia de medicina prepagada que le fueren aplicables, a las disposiciones especiales contenidas en este título, tener licencia sanitaria de funcionamiento y cumplir con la normalización del componente traslado para la red nacional de urgencias".
A la razón social o a la denominación social de las entidades de transporte de pacientes en ambulancia prepagado se deberá adicionar la expresión servicio de ambulancia prepagada.
El objeto social de las entidades que prestan el servicio de ambulancia prepagada será la gestión para la prestación de servicios de transporte de pacientes en ambulancia bajo el sistema de prepago en forma directa o en las modalidades autorizadas.
Así mismo, se nombrará un funcionario responsable de la dependencia o programa y se deberá independizar el manejo presupuestal médico-hospitalario, contable y administrativo de las entidades de la institución y estar bajo el control de la Superintendencia Nacional de Salud en lo pertinente.
3.2 Aseguramiento en salud
Entiéndase por aseguramiento en salud:65
1. La administración del riesgo financiero.
2. La gestión del riesgo en salud.
3. La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo.
4. La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud, y
5. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.
Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, esto es, la salud y la
vida del usuario afiliado.Los aseguradores en salud deben coordinar las pautas necesarias para los procedimientos,
ser diligentes y prudentes en todos los contratos, y además, actuar con buena fe; si esto se aplica no tienen por qué presentarse problemas en la atención de los servicios de salud. Lo que sí no se puede es desplazar la falta de diligencia al paciente para que pague, ya que todos somos pacientes potenciales, y lo que se está haciendo es proteger a la sociedad.Los aseguradores en salud deberán exigirle a sus prestadores de servicios de salud PSS que cumplan con los manuales de los procedimientos y que los firmen. Se entiende que toda
actividad, procedimiento e intervención en salud tienen un protocolo y si estos se siguen disminuyen las responsabilidades y establecen una forma de salir a la defensa, en estos casos. El deber no es solo hacer la actividad, procedimiento e intervención, sino también todo lo correspondiente para que sea exitosa. Conforme a lo establecido por el artículo 38 del Decreto número 1011 de 2006, los aseguradores en salud incorporarán, en sus Programas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud, procesos de auditoría externa que les permitan evaluar sistemáticamente los procesos de atención a los usuarios por parte de los Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales. Esta evaluación debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y métodos de evaluación previamente acordados entre la entidad y el prestador. La Superintendencia Nacional de Salud ejercerá la vigilancia, inspección y control sobre el desarrollo de los procesos de auditoría para el mejoramiento de la calidad por parte de los aseguradores en salud de acuerdo con lo definido en el artículo 59 del Decreto número 1011 de 2006.3.2.1
Responsabilidad derivada del contrato de aseguramiento en saludA quien se afilia el usuario es al asegurador en salud, no al prestador de servicios de salud, y quien se compromete en la calidad, oportunidad, eficiencia en el servicio, en el manejo de
la salud, en el manejo de la vida, es el asegurador no el prestador, todo esto derivado de la responsabilidad contractual establecida por la firma del contrato de aseguramiento entre el asegurador y el afiliado, y entre el asegurador y el alcalde municipal en el caso del régimen subsidiado.Conforme a la definición del aseguramiento en salud, son los aseguradores en salud y no los PSS, los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia, y eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, los que deberán responder por toda falla, falta, lesión,
enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la salud y la vida del asegurado, y cumpla cabalmente con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, derivado esto de las obligaciones y responsabilidades contractuales que surgen del Contrato de Aseguramiento. La asunción directa de las responsabilidades en materia de servicios de salud será por parte de quien asegura, quien es el verdadero y directo responsable Contractual, y no del prestador de servicios de salud, quien responderá solidariamente con el asegurador, solo cuando el PSS, habiéndose entregado por el Asegurador, los elementos claves de atención esto es los requisitos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios de salud, haya hecho caso omiso a estos y haya generado la lesión, enfermedad, o incapacidad en el usuario, por su omisión, arbitrariedad y el desconocimiento de lo ordenado, pactado y planteado por el asegurador en salud.3.3
Vigilancia de los contratos de medicina prepagadaLa Corte Constitucional ha puntualizado que los contratos de Medicina Prepagada tienen por objeto exclusivo la prestación del servicio público de salud, por tanto, no pueden ser tratados en todos sus aspectos bajo la misma óptica ni dentro de criterios iguales a los que gobiernan las relaciones contractuales puramente patrimoniales, ya que en su ejecución es
tán comprometidos, más allá del conmutativo interés convencional y económico, derechos constitucionales fundamentales como la salud, la integridad personal y en especial la vida humana. (Sentencia T-307 de 1997. M. P. José Gregorio Hernández)."La medicina prepagada constituye una modalidad adicional y alternativa de atención en salud, que se hace efectiva a través de la suscripción voluntaria de un contrato particular entre el usuario y la entidad prestadora del servicio, en el que el primero se obliga a la cancelación de una suma periódica o precio y, la segunda, en contraprestación, a la atención médica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato". (Sentencia T-710 de 2004. M. P. Jaime Córdoba Triviño).
Para el alto Tribunal los contratos de Medicina Prepagada se rigen por normas del derecho privado que se desarrollan bajo los presupuestos del ejercicio de la libertad económica y la iniciativa privada.
"Sin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio público, nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos particulares es de carácter contractual, lo cual supone que a él le son aplicables las normas pertinentes de los Códigos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe (...). Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan. Así, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto". (Sentencia T-290 de 1996 M. P. Fabio Morón Díaz).
"De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada reúne las características de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de adhesión, según el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino preestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado la doctrina, en los contratos de adhesión una de las partes impone "la ley del contrato" a la otra". (Sentencia T-065 de 2004. M. P. Jaime Araújo Rentería).
"De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusión totalmente libre de las partes y que en lo posible no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jurídico en rigor, pero que requiere al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, pero derivadas de la ejecución de los mismos, que la actuación
de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realización de las prestaciones de la forma esperada, según el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una máxima expresión del principio de la buena fe para la interpretación del vínculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por este carácter de adhesión, que como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contratos" (Sentencia SU-039 de 1998. M. P. Hernando Herrera Vergara).En suma, las Entidades de Medicina Prepagada, debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud, desarrollan su actividad dentro de normas jurídicas claramente establecidas.
Dicha actividad consiste en la gestión de la atención básica y de la prestación de los servicios de salud de manera directa o indirecta, incluidos en un plan preestablecido, aprobado por dicha Superintendencia, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. Por tanto, la actividad que estas entidades adelantan para prestar el servicio de salud está fundamentada en dos supuestos básicos: (i) el ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nación; (ii) la prestación de un servicio público, como lo es la salud, que ligado a su condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la inspección, vigilancia y control del Estado para sus fines, alcances y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud.
Los servicios de salud incluidos en los contratos de adhesión que las Entidades de Medicina Prepagada celebran con los usuarios requieren la aprobación previa de la Superintendencia Nacional de Salud porque está en juego la prestación de un servicio que se encuentra a cargo del Estado y que este tiene la obligación de garantizar su continuidad y eficiencia. De otra parte, porque en la ejecución del contrato dichas entidades tienen una posición dominante, por cuyo abuso pueden causar la lesión de los derechos fundamentales de los usuarios, en quienes se reconoce de manera palmaria una situación de indefensión frente a aquellas.
Por lo anterior, en la ejecución del contrato de Medicina Prepagada no están en juego únicamente intereses de tipo convencional y económico, dado que en él están comprometidos derechos constitucionales como la salud, la integridad personal, el libre desarrollo de la personalidad y en especial la vida humana. Estos derechos tienen supremacía sobre el derecho a la libertad económica e iniciativa privada de las Entidades de Medicina Prepagada, en razón a que el Estado Social de Derecho colombiano descansa sobre los principios de dignidad humana y solidaridad, por tanto, son los valores éticos, jurídicos y morales de mayor relevancia dentro de dicho Estado.
Como el contrato de medicina prepagada es de adhesión y los servicios de salud que la Entidad garantiza y que se encuentran estipulados en el respectivo clausulado han sido aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud, se concluye que toda persona que desee celebrar un contrato de esta naturaleza y acepte el contenido del mismo no puede verse afectado por el otro extremo de la relación contractual al rechazar al usuario bajo el solo amparo del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada, porque no es posible desconocer el bien común, la naturaleza del servicio que brinda y los derechos constitucionales del usuario potencial que pueden ser vulnerados.
3.4 Consideraciones de la Superintendencia Nacional de Salud
De conformidad con lo previsto en el artículo 17 del Decreto número 1018 de 2007, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud tendrá la función de:
"4. Ejercer inspección, vigilancia y control sobre la organización, gestión y coordinación de la oferta de servicios de salud de la red de prestadores de las EAPB y las Entidades
Territoriales, y autorizar la modificación o ampliación de la cobertura de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), con la cual se garantice la prestación de los servicios de salud previstos en los diferentes planes de beneficios que cada entidad administre".Conforme lo dispone el numeral 10 del artículo 19 del Decreto número 1018 de 2007, es función de la Dirección General de Aseguramiento:
"10. Proyectar y presentar para consideración del Superintendente Delegado provi
dencia debidamente motivada, para la autorización de la modificación o ampliación de la cobertura de afiliación de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud, los Servicios de Ambulancia Prepagada y las Universidades cuando presten los servicios de salud".El Despacho del Superintendente tendrá, entre otras funciones, las siguientes:
"5. Autorizar la constitución de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y subsidiado y efectuar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de
las normas que regulan la solidez financiera de las mismas. Expedir, suspender o revocar el certificado de funcionamiento o de habilitación a las Entidades Promotoras de Salud de cualquier naturaleza que administren cualquier régimen, y las que presten servicios de Medicina Prepagada, Ambulancia Prepagada y de Planes Voluntarios de Salud"66.Serán sujetos de inspección, vigilancia y control integral de la Superintendencia Nacional de Salud, entre otros, los siguientes: 67
1. Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Cajas de
Compensación Familiar en sus actividades de salud, las actividades de salud que realizan las aseguradoras,
las Entidades que administren planes voluntarios de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las administradoras de riesgos profesionales en sus actividades de salud. Las entidades pertenecientes a los regímenes especiales o excepcionales en salud, sin perjuicio de las competencias de la Superintendencia de Subsidio Familiar68.2. Los agentes que ejerzan cualquier función o actividad del Sector Salud o del Sistema General de Seguridad Social en Salud
69.4.
Actuación administrativa4.1 Mediante escrito de fecha 22 de febrero de 2010, a través de su representante legal, la Sociedad Servicios Médicos Integrales de Colombia Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", en adelante "SEMI SAP SAS", presentó solicitud de Certi
ficado de Funcionamiento como servicio de ambulancia prepagado (Folio 1 – Carpeta 1).4.2 Mediante escrito radicado el 3 de marzo de 2010, NURC 1-2010-018897, de con
formidad con lo consagrado en el artículo 19 del Decreto de Emergencia número 131 de 2010, "SEMI SAP SAS" realizó depósito de los planes "para la prestación de servicios de transporte de pacientes en ambulancia bajo el sistema prepagado en forma directa" (Folios 2 al 4 – Carpeta 1).4.3 A través de escrito radicado el 22 de octubre de 2010, NURC 1-2010-095955, "SEMI SAP SAS" manifestó que teniendo en cuenta la declaratoria de inexequibilidad de la emergencia social decretada por el Gobierno Nacional, solicitaba autorización de funcionamiento de acuerdo a las disposiciones vigentes. (Folio 22 – Carpeta 1).
4.4 Mediante memorandos internos radicados con los NURC 3-2010-023759 y 3-2010-
023784 del 20 y 22 de octubre de 2010, respectivamente, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, solicitó a la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, y a la Dirección General de Aseguramiento, efectuar las revisiones y evaluaciones del caso y emitir los conceptos técnicos de su competencia, frente a la solicitud de autorización de funcionamiento elevada por "SEMI SAP SAS". (Folios 23 al 26 – Carpeta 1).4.5 Mediante memorando de fecha 25 de octubre de 2012, NURC 3-2010-023855, la
Dirección General de Aseguramiento concluyó que "SEMI SAP SAS", no cumplía a cabalidad con los requisitos técnico-jurídicos para obtener autorización de funcionamiento. (Folios 29 al 36 Carpeta – 1).4.6 Teniendo en cuenta que las Direcciones General de Calidad y de Prestación de Ser
vicios de Salud y de Aseguramiento, emitieron conceptos desfavorables, mediante oficio del 23 de diciembre de 2010, NURC 1-2010-112070, la representante legal de "SEMI SAP SAS", nuevamente radicó los documentos exigidos para la obtención del certificado de funcionamiento como servicio de ambulancia prepagado. (Folio 37 – Carpeta 1). 4.7 Con el fin de evaluar la documentación citada en el numeral anterior, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, solicitó a la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud y a la Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de salud, emitir los conceptos de su competencia, según se evidencia de los memorandos identificados con NURC 3-2010-028460 del 30 de diciembre de 2010, 3-2011-001963, y 3-2011-001962 del 1° de febrero de 2011. (Folios 38 al 40 – Carpeta 1). 4.8 Analizada y evaluada la documentación presentada por "SEMI SAP SAS", la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, concluyó que para poder emitir el concepto de su competencia, dicha sociedad tenía que allegar la nota técnica, los estados financieros en debida forma y el certificado de existencia y representación legal vigente, conforme a lo expuesto en el memorando de fecha 22 de febrero de 2011, NURC 3-2011-003521. Por su parte, la Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de Salud a través de memorando del 23 de febrero de 2011, NURC 3-2011-003584, conceptuó que "SEMI SAP SAS" no cumplía con los requisitos estipulados en la Circular Única y en el Decreto número 1486 de 1994, para autorizar su funcionamiento como servicio de ambulancia prepagada. (Folios 41 al 47 Carpeta 1).4.9 Mediante escrito del 3 de marzo de 2011, NURC 1-2011-016551, "SEMI SAP SAS"
amplió la documentación allegada con la solicitud de certificado de funcionamiento radicada el 23 de diciembre de 2010, NURC 1-2010-112070, documentación que fue remitida a la Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de Salud, y a la Oficina Asesora Jurídica, a través de los Memorados 3-2011-006868 del 5 de abril de 2011 y 3-2011-008403 del 4 de mayo de 2011, respectivamente, con el objeto de que emitieran los conceptos de su competencia. (Folios 52 y 56 – Carpeta 1).4.10 Mediante memorando de fecha 2 de junio de 2011, NURC 3-2011-010651, la Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de Salud emitió concepto favorable frente a la solicitud de autorización de funcionamiento presentada por "SEMI SAP SAS"
(Folios 76 al 81 – Carpeta 1).4.11 Mediante memorando de fecha 3 de junio de 2011, NURC 3-2011-010766, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud remitió a la Superintendencia Delegada para
la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, la información financiera radicada por "SEMI SAP SAS" a través del NURC 1-2011-036374. (Folio 82 – Carpeta 1).4.12 Con memorando de fecha 14 de junio de 2011, NURC 3-2011-011351, la Oficina
Asesora Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud emitió concepto negativo en relación con la solicitud de autorización de certificado de funcionamiento presentada por "SEMI SAP SAS", motivo por el cual, a través de oficio del 17 de junio de 2011, NURC 2-2011-039707, se dio traslado de dicho concepto a la representante legal de "SEMI SAP SAS", con el fin de que realizara los ajustes a lugar. (Folios 83 al 113 – Carpeta 1).4.13 Mediante memorando de fecha 22 de junio de 2011, NURC 3-2011-012050, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud informó a la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud la necesidad de requerir a "SEMI SAP SAS", con el fin de que remitiera los estados financieros con corte a mayo de 2011, suscritos por el representante legal, el contador y el revisor fiscal, así como certificación de la entidad bancaria en el sentido de especificar el saldo a la fecha, con miras a continuar con la evaluación de la documentación presentada tendiente a obtener certificado
de funcionamiento.4.14 De conformidad con lo manifestado por la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, a través de oficio del 8 de julio de 2011, NURC 2-2011-046212, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud procedió a hacer devolución de los documentos presentados por "SEMI SAP SAS", con el fin de que dicha Sociedad atendiera el referido requerimiento y diera alcance a su petición. (Folios 114, 115, 119 y 120 – Carpeta 1).
4.15 En virtud del requerimiento efectuado, mediante Oficio NURC 2-2011-039707, "SEMI SAP SAS" radicó el 5 de julio de 2011, NURC 1-2011-053746, nueva información, la cual fue remitida por la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud a través de memorando de fecha 30 de agosto de 2011, NURC 3-2011-016410, a la Oficina Asesora Jurídica para que emitiera el concepto de su competencia.
4.16 Con memorando de fecha 30 de agosto de 2011, NURC 3-2011-016411, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud envió a la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, la documentación remitida por "SEMI SAP SAS" mediante oficio radicado el 29 de julio de 2011, NURC 1-2011-062735, en cumplimiento del requerimiento efectuado por NURC 2-2010-059235. (Folios 118, 121, 122 y 123 – Carpeta 1).
4.17 Analizada la documentación remitida por "SEMI SAP SAS", a través de Memorando NURC 1-2011-053746, la Oficina Asesora Jurídica emitió concepto negativo en relación con la solicitud de autorización de certificado funcionamiento elevada por dicha Entidad, toda vez que no se acreditaban la totalidad de requisitos para acceder a dicha petición, de conformidad con lo plasmado en el memorando de fecha 21 de septiembre de 2011, NURC 3-2011-017912. (Folios 124 al 134 –Carpeta 1).
4.18 Evaluados los documentos allegados por "SEMI SAP SAS", mediante NURC 1-2011-062735, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud concluyó que no era viable acceder a la solicitud de autorización de funcionamiento, toda vez que dicha sociedad presentaba insuficiencia patrimonial y no había remitido la información financiera solicitada para verificar la consistencia de las cifras con corte a 31 de mayo de 2011, de acuerdo a lo manifestado en el memorando de fecha 22 de septiembre de 2011, NURC 3-2011-018008. (Folios 135 a 138 – Carpeta 1).
4.19 Teniendo en cuenta que "SEMI SAP SAS" continuaba incumpliendo con los requisitos exigidos para acceder a la solicitud de autorización de funcionamiento, pese a haber dado alcance a dicha petición en varias oportunidades de conformidad con los conceptos emitidos por la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud y por la Oficina Asesora Jurídica, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud mediante oficio de fecha 26 de octubre de 2011, NURC 2-2011- 071893, le informó a la doctora Mónica Melo Moyano que nuevamente se había conceptuado a través de los NURC 3-2011-017912 y 3-2011-018008 que la Entidad que representaba no
se ajustaba a lo señalado en la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud y la reglamentación que rige el tema. (Folios 139 a 150 – Carpeta 1).4.20 El día 9 de noviembre de 2011 "SEMI SAP SAS", a través de NURC 1-2011-095909, remitió información adicional respecto de su solicitud de autorización de funcionamiento, la cual fue trasladada por la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud a la Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud y a la Oficina Asesora Jurídica, mediante memorandos del 2 de diciembre de 2011, NURC 3-2011-022419 y 3-2011- 022420, respectivamente, con el objeto de que emitieran el concepto de su competencia.
4.21 Analizada la documentación aportada, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, por medio de oficio del 2 de diciembre de 2011, NURC 2-2011-086402, informó a "SEMI SAP SAS", acerca de las inconsistencias que continuaba presentando, con el objeto de que procediera a subsanarlas.
4.22 Con memorando de fecha 6 de diciembre de 2011, NURC 3-2011-022704, la Oficina Asesora Jurídica, evaluada la documentación allegada, nuevamente emitió concepto negativo, por el no cumplimiento de la totalidad de requisitos para acceder a la tan citada autorización.
4.23 En consideración a lo anterior, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud procedió a informarle a "SEMI SAP SAS", por oficio del 7 de diciembre de 2012, NURC 2-2011-087267, que hasta tanto no subsanara las deficiencias presentadas y no se emitieran conceptos favorables por parte de Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud y la Oficina Asesora Jurídica, dicho Despacho no podía continuar con el trámite administrativo referente a la obtención de certificado de funcionamiento. (Folios 150A a 184 – Carpeta 1).
4.24 Atendiendo lo expresado mediante NURC 2-2011-087267, "SEMI SAP SAS" nuevamente remitió por escrito radicado el 13 de diciembre de 2011, NURC 1-2011-106397, documentación con el fin de obtener certificado de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual, fue remitida por la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud a la Oficina Asesora Jurídica y a la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, mediante memorandos del 13 de diciembre de 2011, NURC 3-2011-023130 y 3-2011-023129, respectivamente, con la finalidad que se emitieran los conceptos de sus competencias.
4.25 La Oficina Asesora Jurídica revisadas las minutas de los contratos presentados por "SEMI SAP SAS", a través de memorando del 21 de diciembre de 2011, NURC 3-2011- 023744, concluyó que persistían incumplimientos respecto del encabezado que deben tener los respectivos contratos, la fecha de solicitud y la inclusión de usuarios, observando además, que no se había allegado copia de la publicación del aviso de intención. (Folios 1 al 64 – Carpeta 2).
4.26 La Superintendencia Nacional de Salud por medio de oficio de fecha 27 de diciembre de 2011, NURC 2-2011-092724, de conformidad con lo dispuesto en el Título II, Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, Capítulo Segundo, Empresas que Administran Planes Adicionales de Salud, de la Circular Externa número 47 de 2007, Circular Única, de esta Superintendencia, autorizó a "SEMI SAP SAS" la publicación de un aviso de intención de obtener certificado de funcionamiento, en un diario de amplía circulación nacional. (Folios
65 y 66 – Carpeta 2).4.27 En atención a las observaciones efectuadas por NURC 3-2011-023744, frente a las minutas de los contratos de servicio de ambulancia prepagada, la doctora Mónica Melo Moyano, remitió a la Oficina Asesora Jurídica por oficio del 9 de febrero de 2012, NURC 1-2012-010329, las minutas correspondientes a los planes individual, familiar y colectivo, con el objeto de que dicha dependencia procediera nuevamente a su evaluación. (Folios 67 al 97 – Carpeta 2).
4.28 La Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, con base en la información financiera suministrada por la "SEMI SAP SAS", con corte a diciembre de 2011, y una vez evaluada la misma, a través de memorando de fecha 26 de enero de 2012, NURC 3-2012-001852, emitió concepto financiero favorable frente a la solicitud de autorización de funcionamiento elevada por dicha sociedad, de acuerdo como se expondrá en la parte considerativa del presente acto administrativo (Folios 98 al 105 – Carpeta 2).
4.29 La doctora Mónica Melo Moyano, representante legal de "SEMI SAP SAS", dando cumplimiento al NURC 2-2011-092724, con oficio radicado el 16 de febrero del año en curso, NURC 1-2012-012475, envió copia de las publicaciones efectuadas los días 11 y 24 de enero de 2012 en el diario La República respecto de la intención de obtener certificado
de funcionamiento. (Folios 107 al 109 – Carpeta 2).4.30 Analizada la documentación remitida por "SEMI SAP SAS" con NURC 1-2012- 010329, la Oficina Asesora Jurídica por medio de memorando del 22 de febrero de 2012, NURC 3-2012-002662, manifestó que había recibido copia de los avisos de intención para obtener certificado de funcionamiento por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, así como de las minutas de los contratos de medicina prepagada en sus diferentes planes, sin embargo, concluyó que dichas minutas continuaban incumpliendo lo referente a la información que debe ir en el encabezado en cuanto al plan que se comercializa, y que se hacía necesario corroborar si se habían presentado o no oposiciones frente a la intención expresada de obtención de certificado de funcionamiento por parte de la referida sociedad. (Folios 110 al 112 – Carpeta 2).
4.31 Acatando las observaciones formuladas por la Oficina Asesora Jurídica, a que se hizo referencia anteriormente, "SEMI SAP SAS", allegó las minutas con las correcciones pertinentes, mediante escrito de fecha 23 de febrero de 2012, NURC 1-2012-014947. (Folios 113 al 157 – Carpeta 2).
4.32 Con el fin de establecer si se habían presentado oposiciones entre el 25 de enero y el 7 de febrero de 2012 frente a la intención de obtención de certificado de funcionamiento por parte de "SEMI SAP SAS", la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud requirió por memorando del 29 de febrero del año en curso, NURC 3-2012-003034, a la Coordinación del Grupo de Archivo y Correspondencia de la Superintendencia Nacional de Salud informar sobre el particular. Frente a lo cual dicha dependencia con memorando del 1° de marzo de 2012, NURC 3-2012-003103, informó que verificado el trámite de correspondencia del Supercor, en dichos días no se evidencia radicación ante la Superintendencia Nacional de Salud, sobre manifestaciones de oposición frente a la referida intención.
4.33 Lo anterior fue comunicado a la Oficina Asesora Jurídica, mediante memorando del 2 de marzo de 2012, NURC 3-2012-003198, Despacho que a través de memorando de la misma fecha, NURC 3-2012-003257, emitió concepto jurídico favorable en relación con la solicitud de autorización de certificado de funcionamiento presentada por "SEMI SAP SAS", conforme se expondrá más adelante. (Folios 158 al 162 – Carpeta 2).
5. Conceptos técnicos emitidos por las dependencias competentes de la Superintendencia Nacional de Salud
Efectuado el análisis y evaluación de la documentación presentada por la representante legal de la Sociedad Servicios Médicos Integrales de Colombia - Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", para la obtención de la autorización de certificado
de funcionamiento, las dependencias competentes de la Superintendencia Nacional de Salud emitieron los siguientes conceptos técnicos:5.1 Concepto técnico emitido por la dirección general de calidad y prestación de servicios de salud
Mediante Memorando NURC 3-2011-010651 del 2 de junio de 2011, visible a Folios 76 al 81 de la Carpeta 1, la Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de
Salud emitió el concepto técnico de su competencia señalando que:"(…)
Decreto número 1486 de 1994:
Las entidades de servicio de ambulancias prepagado deberán suministrar a la Superintendencia Nacional de Salud la información sobre:
– El desarrollo de su objeto social.
– La ubicación de sus unidades y el perímetro a cubrir, a fin de verificar que la atención al usuario es oportuna, eficaz, eficiente y cálida, dándole cabal cumplimiento a las cláusulas estipuladas en el presente contrato.
Decreto número 308 de 2004:
Desarrollo de la atención. Las entidades de servicio de ambulancias prepagada deberán suministrar a la Superintendencia Nacional de Salud la información sobre el desarrollo de
su objeto social, la ubicación de sus unidades y el perímetro a cubrir, con el fin de verificar
el cumplimiento de las cláusulas estipuladas en el respectivo contrato y que la atención al usuario es oportuna, eficaz, eficiente y de calidad.Con el fin de brindar una atención oportuna y eficaz al usuario, las entidades de servi
cio de ambulancia prepagada, deberán contar con el siguiente número de ambulancias y patrimonio mínimo, según el número de beneficiarios o afiliados:|
Beneficiarios o afiliados |
Ambulancias |
Patrimonio en SMMLV |
|
Menos de 5.000 |
2 |
2.000 |
|
Más de 5.000 y hasta 15.000 |
3 |
3.000 |
|
Más de 15.000 y hasta 25.000 |
4 |
3.500 |
|
Más de 25.000 y hasta 50.000 |
5 |
4.000 |
|
Más de 50.000 y hasta 100.000 |
7 |
5.000 |
|
Más de 100.000 y hasta 170.000 |
9 |
5.500 |
|
Más de 170.000 y hasta 250.000 |
10 |
6.000 |
|
Más de 250.000 |
11 e incorporar 2 más |
6.000 + 1.000 por cada 80.000 afiliados |
Circular Única de 2007 y modificatorias:
2.7.6 Remisión de información
En cumplimiento de lo preceptuado en el Decreto número 308 de 2004 las entidades de servicio de ambulancias prepagado suministrarán a la Superintendencia Nacional de Salud información sobre:
– El desarrollo de su objeto social.
– La ubicación de sus unidades y el perímetro a cubrir con el propósito que esta entidad verifique que la atención al usuario es oportuna, eficaz, eficiente y de calidad. Igualmente esta información permitirá determinar el cumplimiento a las cláusulas estipuladas en el contrato.
– Para la habilitación de los servicios de ambulancia prepagada se deberá allegar la misma documentación exigida para las empresas de medicina prepagada, teniendo en cuenta las particulares exigencias establecidas en la norma y ya exigidas en la circular única.
(Adicionado por la Circular Externa número 057 de octubre 28 de 2009).
La remisión de la información se efectuará de conformidad con lo establecido en los anexos técnicos de la presente circular.
Análisis de la Información:
La EMPRESA SEMI SAP SAS aporta la siguiente información en medio magnético (CD):
"I. DOCUMENTACIÓN DE LA ENTIDAD SEMI SAP SAS
A. ESTATUTOS SOCIALES
1. DOCUMENTO PRIVADO CONSTITUTIVO INICIAL
2. REFORMAS A LOS ESTATUTOS
3. NUEVOS ESTATUTOS (VIGENTES) DE LA SOCIEDAD
B. ESTADOS FINANCIEROS DE INICIO DE OPERACIONES SEMI SAP S.A.S".
C. ESTADOS FINANCIEROS ACTUALES
D. CERTIFICADO DE CÁMARA DE COMERCIO
E. REGISTRO ANTE LA SECRETARÍA DEPARTAMENTAL DE SALUD
F. PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL
II. DOCUMENTACIÓN DE LOS SOCIOS (HOJA DE VIDA Y ESTADOS FINANCIEROS)
A. REPRESENTANTE LEGAL Y ACCIONISTA
B. OTROS ACCIONISTAS
1. LUZ SUSANA MELO MOYANO
2. OTOCEN (PERSONA JURÍDICA Y REPRESENTANTE LEGAL)
3. GUSTAVO VÁSQUEZ SÁNCHEZ
C. REVISORÍA FISCAL
III. ESTUDIO DE MERCADO
A. RESUMEN DEL PROYECTO
B. OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
C. ANÁLISIS DEL ENTORNO DE NEGOCIO
D. ANÁLISIS DEL CONSUMIDOR
A. MEZCLA (MIX) DE MARKETING
1. DESCRIPCIÓN Y ESTRATEGIA DEL PRODUCTO
2. ESTRATEGIA DE PRECIOS
3. DISTRIBUCIÓN Y COMERCIALIZACIÓN
4. ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN
V. ESTUDIO FINANCIERO
A. CUADROS Y PROYECCIONES
1. CUADRO DE RESUMEN DE VARIABLES Y FLUJOS DE EFECTIVO
2. FLUJO DE CAJA ANUALIZADO (TABLA 1 DE 2)
3. FLUJO DE CAJA LIBRE ANUALIZADO
4. COMPORTAMIENTO ANUALIZADO DE VARIABLES CLAVE
5. COSTOS DE OPERACIÓN POR FASES
B. VARIABLES E INDICADORES FINANCIEROS Y SU EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO
C. RESUMEN
VI. LA EMPRESA SEMI SAP SAS
A. PLATAFORMA ESTRATÉGICA
1. MISIÓN EMPRESARIAL
2. VISIÓN EMPRESARIAL
3. VALORES CORPORATIVOS
B. ESTRUCTURA DE LA EMPRESA
1. RAZÓN SOCIAL Y DOMICILIO
2. TIPO DE ORGANIZACIÓN
3. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
4. ÓRGANOS DE DIRECCIÓN Y CONTROL
5. REVISORÍA FISCAL
C. PLANTA FÍSICA
D. VEHÍCULOS
1. AMBULANCIA RZF 931
2. AUTOMÓVIL RBM 948
3. AMBULANCIA CZW 916
VII. ANEXOS
A. MODELO DE CONTRATO
B. ANEXO MANUAL DE FUNCIONES
C. ANEXO: REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO
D. ANEXO HOJAS DE VIDA DEL RECURSO HUMANO CLAVE DE LA FASE INICIAL".
De acuerdo con lo anterior, esta Dirección de Calidad procede a analizar la información con base en sus competencias, de lo cual se desprende lo siguiente:
A. El desarrollo de su objeto social.
• La entidad aporta como objetivo principal el "brindar servicios de Aseguramiento en salud garantizando la atención médica oportuna en el sitio que el afiliado o sus beneficiarios lo requieran dentro del área de cobertura, y/o, trasladando a la persona afectada a la institución prestadora de servicios de salud pertinente dado su estado de salud, al momento de la atención. Dentro de las modalidades que puede tomar el servicio para soportar los servicios asegurados, se encuentran el servicio de transporte asistencial medicalizado o servicio de transporte asistencial básico; la prestación de servicios médicos de atención prehospitalaria-Consultas médicas domiciliarias, entre otros".
B. La ubicación de sus unidades y el perímetro a cubrir, a fin de verificar que la atención al usuario es oportuna, eficaz, eficiente y cálida, dándole cabal cumplimiento a las cláusulas estipuladas en el presente contrato.
• La entidad operará inicialmente en la ciudad de Villavicencio, se aporta la ubicación d e las unidades y se aporta la delimitación geográfica objeto a operar.
contar con mínimo de tres (3) ambulancias", con el fin de cumplir con lo anterior, la entidad cuenta con dos (2) ambulancias, una de transporte asistencial básico y otra de transporte asistencial especializado, así como un automóvil. Teniendo en cuenta lo anterior, vale la pena aclarar que el número mínimo de ambulancia para operar con el número mínimo de usuarios es de tres (3) por lo anterior, la entidad no cumple con este criterio.
D. Para la habilitación de los servicios de ambulancia prepagada se deberá allegar la misma documentación exigida para las empresas de medicina prepagada, teniendo en cuenta las particulares exigencias establecidas en la norma y ya exigidas en la circular única. (Adicionado por la Circular Externa número 057 de octubre 28 de 2009).
• La entidad aporta copia del certificado de inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), en el departamento del Meta de fecha 28 de febrero de 2011 expedido por la Dirección Operativa del Área de Vigilancia y Control de la Secretar
ía Departamental de Salud del Meta, mediante la cual se relacionan los siguientes servicios:|
CÓDIGO DEL SERVICIO |
NOMBRE DEL SERVICIO |
|
328 |
MEDICINA GENERAL |
|
601 |
TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO |
|
602 |
TRANSPORTE ASISTENCIAL MEDICALIZADO |
Una vez revisada la base de datos del REPS se encuentra que efectivamente, los servicios declarados por la entidad se encuentran inscritos ante el ente territorial de salud.
• El estudio de factibilidad aportado por la entidad se encuentra ajustado al objeto social que aduce la empresa SEMI SAP SAS.
• La entidad aporta un documento PAMEC, que cumple con las Pautas Indicativas.
Concepto
La entidad SEMI SAP SAS cumple con los requisitos estipulados en la Circular Única de 2007 y modificatorias de la Superintendencia Nacional de Salud y el Decreto número 1486 de 1994, necesarios para autorizar la prestación del Servicio de Ambulancia Prepagada en el municipio de Villavicencio.
(…)"
5.2 Concepto técnico financiero emitido por la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de Recursos Económicos para la Salud
La Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, a través de memorando radicado con el NURC 3-2012-001852 del 26 de enero de 2012, obrante a Folios 98 al 105 de la Carpeta 2, emitió el concepto técnico de su competencia indicando:
"(…)
Con base en la información financiera suministrada por la Empresa de Servicios M
édicos Integrales de Colombia SEMI SAP, con corte a diciembre de 2011 y una vez evaluada la misma, me permito precisar:Antecedentes
Con NURC 3-2011-003521 del 22 de febrero de 2011, la Superintendencia Delgada para la Generación de recursos emite concepto financiero, en el que solicita entre otros "… remitir los soportes de las cuentas que componen los Estados Financieros Iniciales como lo depositado en efectivo por aportes de los socios, por la suma de $1.000 millones de pesos. Adicionalmente por tratarse de una entidad que actualmente se encuentra legalmente constituida, se requiere remitir los estados financieros reales con corte a septiembre y noviembre
del 2010, suscritos por representante legal, el Contador Público y el Revisor Fiscal".3-2011-012050 del 22 de junio de 2011, la Superintendencia Delgada para la Generación de recursos, en el que solicita remitir los soportes de cada una de las cuentas que componen los Estados Financieros Iniciales como lo depositado en efectivo por aportes de los socios, por la suma de $1.000 millones de pesos. Adicionalmente por tratarse de una entidad que actualmente se encuentra legalmente constituida, se requiere remitir los estados financieros reales con corte a mayo de 2011, suscritos por representante legal, el Contador Público y el Revisor Fiscal, así como certificación expedida por la entidad bancaria en la que certifique el depósito de los dineros objeto del aporte de los socios.
Mediante NURC 2-2011-071893 del 28 de octubre, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, hace devolución de los documentos señalando: "…esta Superintendencia Nacional de Salud emite concepto desfavorable para que esa empresa opere como Servicio de Ambulancia Prepagado S.A.S. y hace nuevamente devolución de todos los documentos por usted allegados para la autorización de funcionamiento, no obstante señalar en el mismo, el incumplimiento del patrimonio mínimo en la suma de $96.757 miles, entre otros.
SEMI con NURC 1-2011-095909 del 9 de noviembre de 2011, remite respuesta al requerimiento NURC 2-2011-071893 del 28 de octubre en lo relacionado con el patrimonio mínimo, solicitando la inclusión de las utilidades en el cálculo del mismo. No obstante haberse requerido la remisión de los soportes de cada una de las cuentas que componen el patrimonio.
Con NURC 2-2011-086402 del 2 de diciembre de 2011, se emite concepto frente al no cumplimiento de patrimonio mínimo y la posibilidad de capitalizar las utilidades por valor de $222.757 miles, con lo cual se presentaría un exceso de $126.000 miles.
A través del NURC 1-2012-003996, radicado en la Superintendencia Nacional de Salud, el 19 de enero de 2012, la Empresa de Servicios M
édicos Integrales de Colombia SEMI SAP, remite estados financieros con corte a diciembre de 2011, a través de los cuales se presenta lo siguiente:BALAN CE GENERAL
A continuación se presenta el análisis de cada una de las cuentas que componen el Balance General así:
• Disponible
A diciem bre 31 de 2011, refleja un saldo por valor de
$189.093 miles, representando en: 
• Deudores
Los de udores por valor de $799.115, están representados por los siguientes rubros:
Los clientes por valor de $700.876 miles corresponden en las cuentas más representativas de las cuentas por cobrar, por concepto del contrato de prestación de servicios asistenciales plan obligatorio de salud, suscrito con la NUEVA EPS con un saldo de $121.625 miles, Saludcoop con un saldo de $522.905 miles, Petrominerales Colombia Ltda. por $31.419 miles e Isolux Ingenierí
a S. A. por valor de $16.500 miles, para un total de $692.449 miles.• Inventarios
Según el Balance General, SEMI SAP, registra un inventario de medicamentos por valor de $17.727 miles.
• Prop iedad, Planta y Equipo
Los activos fijos de SEMI SAP, por valor de $460.182 miles, están representados en los siguientes bienes:
El equipo de transporte por valor de $198.045 miles, está representado en 2 ambulancias y un vehículo, de propiedad de la empresa de Servicios M
édicos Integrales de Colombia SEMI SAP, según consta en las tarjetas de propiedad anexas, así:AMBULANCIA BÁSICA PLACA CZW 916
AMBULANCIA MEDICALIZADA PLACA RZF 931
CHEVROLET PLACA RBM 948
Frente a lo anterior, el Decreto número 308 del año 2004 señala:
"
Artículo 1°. Desarrollo de la atención. Las entidades de servicio de ambulancias pre-pagado deberán suministrar a la Superintendencia Nacional de Salud la información sobre el desarrollo de su objeto social, la ubicación de sus unidades y el perímetro a cubrir, con el fin de verificar el cumplimiento de las cláusulas estipuladas en el respectivo contrato y que la atención al usuario es oportuna, eficaz, eficiente y de calidad.Así mismo, establece que las entidades de servicio de ambulancia prepagada, deben contar con el siguiente número de ambulancias y patrimonio mínimo, según el número de beneficiarios o afiliados:
|
Beneficiarios o afiliados |
Ambulancias |
Patrimonio en smmlv |
|
Menos de 5.000 |
2 |
2.000 |
|
Más de 5.000 y hasta 15.000 |
3 |
3.000 |
|
Más de 15.000 y hasta 25.000 |
4 |
3.500 |
|
Más de 25.000 y hasta 50.000 |
5 |
4.000 |
|
Más de 50.000 y hasta 100.000 |
7 |
5.000 |
|
Más de 100.000 y hasta 170.000 |
9 |
5.500 |
|
Más de 170.000 y hasta 250.000 |
10 |
6.000 |
|
Más de 250.000 |
11 e incorporar 2 más por cada 80.000 afiliados |
6.000 + 1.000 por cada 80.000 afiliados |
• Diferidos
Por valor de $136.128 miles, representado en Gastos Pagados por Anticipado por $17.272 miles y Cargos Diferidos por valor de $118.756 miles, que corresponden a los gastos de organización y preoperativos, para la puesta en marcha de la entidad, que serán amortizados en un período de cuatro (4) años, como se indica en la Nota 5 de los estados financieros con corte a diciembre 31 de 2011.
Dentro de los pasivos por valor de $389.088 miles, la entidad registra:
• Cuentas por Pagar
A diciembre 31 de 2011, SEMI SAP tiene obligaciones con terceros, por valor de $146.668 miles, rep resentados en:
Adicionalmente, registra un pasivo por Anticipos y Avances Recibidos – Venta de Activos por valor de $200.000 miles que corresponden a la venta del lote terreno ubicado en la carrera 24 N°
39ª-27 en la Urbanización CAMOA de la ciudad de Villavicencio, a nombre del señor Álvaro Andrés Pacheco.• Patrimonio
El patrimonio de la empresa de Servicios M
édicos Integrales de Colombia SEMI SAP, está representado en un capital autorizado por valor de $1.200.000 miles, el cual se encuentra en su totalidad suscrito y pagado, corresponde al valor que registra la entidad en el Certificado de Cámara y Comercio de fecha 12 de diciembre de 2011.La composición acc ionaria es la siguiente:
2. Estado de resultados
|
SEMI SAP |
|
|
ESTADO DE RESULTADOS |
|
|
Diciembre 31 de 2011 |
|
|
Cifras en miles de $ |
|
|
INGRESOS |
|
|
Operacionales |
1.943.817 |
|
No Operacionales |
2.117 |
|
TOTAL INGRESOS |
1.945.934 |
|
GASTOS |
443.000 |
|
COSTOS |
1.263.220 |
|
UTILIDAD NETA |
239.714 |
La utilidad neta reflejada en el estado de resultados corresponde con la utilidad que se presenta en el balance general.
3. Patrimonio m
ínimoEn cumplimiento del Decreto número 308 de 2004, la empresa de Servicios Mé
dicos Integrales de Colombia SEMI SAP debe acreditar trimestralmente un Patrimonio Mínimo igual o superior al equivalente a 2.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv), con base en el número de usuarios, para lo cual debe acreditar dos (2) ambulancias.Teniendo en cuenta que la entidad registra utilidades del ejercicio, las cuales no son factor determinante del patrimonio mínimo, anexa el proyecto de distribución de utilidades de 2011, que fue aprobado por la Asamblea General Ordinaria en Acta número 009 del 18 de enero de 2012 y se aprueba la absorción de las pérdidas del año 2010, con el siguiente detalle:
|
Utilidad Líquida del Ejercicio |
$239.715 miles |
|
Menos Absorción de la Pérdida año 2010 |
$225.557 miles |
|
UTILIDAD A DISTRIBUIR |
$14.157 miles |
|
DISTRIBUCIÓN PROPUESTA |
|
|
Para Reserva Legal (10% de la utilidad) |
$1.416 miles |
|
Reservas Ocasionales |
$12.741 miles |
Con base en lo anterior, se presenta el siguiente resultado de patrimonio mínimo:
|
Cifras en miles de $ |
|
|
CUENTAS |
VALOR |
|
Capital suscrito y pagado |
1.200.000 |
|
Prima colocaciones acciones |
0 |
|
Reserva Legal |
1.416 |
|
Pérdidas del Ejercicio |
0 |
|
Pérdidas Acumuladas |
0 |
|
Patrimonio Mínimo EPS |
1.201.416 |
|
No. de salarios requeridos |
2.000 |
|
Patrimonio Requerido |
1.133.400 |
|
CUMPLIMIENTO DE PATRIMONIO |
68.016 |
|
Fuente: Estados Financieros-SEMI |
|
Concepto
En este contexto, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, emite concepto financiero favorable a la empresa de Servicios M
édicos Integrales de Colombia SEMI SAP, sobre la autorización del certificado de funcionamiento.(…)
5.3 Concepto jurídico emitido por la Oficina Asesora Jurídica
Por medio de los memorandos radicados con los NURC 3-2011-011351 del 14 de junio de 2011, 3-2011-022704 del 6 de diciembre de 2011, 3-2012-002662 del 22 de febrero de 2012 y 3-2012-003257 del 2 de marzo del año en curso, visibles a Folios 83 al 104, 157 al 178 de la Carpeta 1, y 110 al 112 y 162 de la Carpeta 2, la Oficina Asesora Jurídica emitió el concepto jurídico de su competencia:
"III– CASO CONCRETO
Previos los marcos conceptual y normativo que anteceden, procede la Oficina Asesora Jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo previsto en el Título II, Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, Capítulo Segundo, Empresas que Administran Planes Adicionales de Salud, de la Circular Externa número 47 de 2007, Circular Única, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud en lo concerniente a la obtención del certificado de funcionamiento de las Empresas de Medicina Prepagada, Servicio de Ambulancia Prepagada, a emitir Concepto Jurídico respecto a la solicitud de autorización para la prestación de servicios de transporte de pacientes en ambulancia bajo el sistema de prepago en forma directa, presentado por la doctora Mónica Melo Moyano, en calidad de representante legal, con base en la documentación allegada a la Oficina Asesora Jurídica.
Para el efecto, se analizarán todos y cada uno de los documentos requeridos en la Circular Única.
• REQUISITO
Solicitud de certificado de funcionamiento.
• CUMPLIMIENTO
Obra solicitud de certificado de funcionamiento suscrita por la doctora Mónica Melo Moyano en calidad de representante legal de la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancia Prepagado S.A.S., con sigla SEMI SAP S.A.S., para la prestación de servicios de ambulancia bajo el sistema prepagado en forma directa.
• REQUISITO
Copia de las Estatutos Sociales, según la naturaleza de la entidad.
• CUMPLIMIENTO
A Folios 10 a 23 del paginario obran los Estatutos Sociales de la Sociedad Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancia Prepagado S.A.S., con sigla SEMI SAP S.A.S., cuyo objeto social consiste en el traslado en ambulancia de pacientes que requieran servicio de transporte asistencial medicalizado o servicio de transporte asistencial básico, la prestación de servicios médicos de atención prehospitalaria, consultas médicas domiciliarias.
• REQUISITO
El monto del patrimonio y reserva legal no será menor al requerido por las disposiciones contempladas en los Decretos números 800 de 2003 y 308 de 2004.
• CUMPLIMIENTO
De conformidad con lo previsto en el artículo 6o de los Estatutos Sociales el capital autorizado de la sociedad será la suma de mil doscientos millones de pesos ($1,200,000,00), representados en veinticuatro mil (24.000) acciones de un valor nominal de cincuenta mil pesos ($50.000) moneda legal cada una de ellas.
• OBSERVACIÓN
Se observa que el estudio del componente financiero escapa a la órbita de competencia de la Oficina Asesora Jurídica; por tanto, el cumplimiento de este requisito deberá ser dictaminado por la Superintendencia Delegada competente.
• REQUISITO
Hoja de vida de las personas que se han asociado y de las que actuarán como administradores, así como la información que permita establecer su carácter, responsabilidad, idoneidad y situación patrimonial.
• CUMPLIMIENTO
A Folios 57 a 61 del expediente obran hoja de vida de Carmen Mónica Melo Moyano, la cual da cuenta de su perfil profesional, experiencia y logros, formación profesional, cursos y referencias.
Aunado a ello aparece balance por el periodo terminado en diciembre de 2008, estado de resultado por el periodo terminado en diciembre de 2008.
A Folios 62 a 68 del expediente obra hoja de vida de Luz Susana Melo Moyano, la cual da cuenta de su perfil profesional, perfil ocupacional, formación académica, experiencia laboral y referencias personales.
Aunado a ello aparece balance por el periodo terminado en diciembre de 2008, estado de resultado por el periodo terminado en diciembre de 2008.
A Folios 69 a 81 del expediente obra hoja de vida de Marivete Teresinha Orio, la cual da cuenta de su información personal, experiencia laboral, congresos y cursos.
Anexo a esta hoja de vida obra balance general a diciembre 31 de 2006 de la firma Otocen S. A., de la cual la señora Orio es representante legal, así como del certificado de existencia y representación legal de Otocen S. A.
A Folios 82 a 89 del expediente obra hoja de vida de Gustavo Vásquez Sánchez, la cual adjunta relación de activos y pasivos a diciembre de 2008, ingresos y costos a diciembre de 2008.
A Folios 90 a del expediente obra hoja de vida de Martha Ruiz Corredor, quien ejercerá la revisoría fiscal.
• OBSERVACIÓN
Formalmente obran las hojas de vida de los administradores y revisor fiscal de la empresa SEMI SAP SAS; no obstante, corresponde al despacho a su digno cargo el análisis de las hojas de vida y de la documentación de tipo económico adjunto a cada una de ellas en aras a establecer el carácter, responsabilidad, idoneidad y situación patrimonial de los mismos, emitiendo el concepto respectivo, asunto que resulta axial para la concesión de la autorización solicitada.
• REQUISITO
Estudios de factibilidad de la empresa, dependencia o programa el cual deberá demostrar la viabilidad financiera de la empresa, las tarifas proyectadas de acuerdo con los niveles de clientela estimados en los dos años iniciales, sistema de auditoría médica a implantar, una proyección del presupuesto para el primer año y copia de los planes de salud respectivos que proporcionará en el mercado.
• CUMPLIMIENTO
Formalmente, a folios 97 a 142 del expediente obra estudio de mercado cuyo objetivo es determinar la factibilidad para la creación y puesta en marcha de la empresa.
• OBSERVACIÓN
El análisis de esta información escapa a la órbita competencial de esta Oficina, por tratarse de un tema eminentemente económico; no obstante, esta Oficina Asesora Jurídica advierte que el estudio del mismo resulta vital para el otorgamiento de la autorización solicitada.
(…)
IV. REVISIÓN DEL CONTRATO
Conforme a los documentos allegados por SEMI SAP S.A.S., y con base en las consideraciones que se han efectuado, se procede al análisis de la minuta del contrato.
2.1 Minuta contrato Medicina Prepagada
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 15 del Decreto número 1570 de 1993, modificado por el Decreto número 1486 de 1994, los contratos que suscriban las Empresas de Medicina Prepagada deberán ajustarse a las siguientes exigencias:
2.1.1 Su contenido debe ajustarse a lo dispuesto en disposiciones legales que regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia de la estipulación respectiva. Para la determinación de las causales de nulidad absoluta y relativa, se observarán las disposiciones vigentes sobre la materia aplicables a la contratación entre particulares.
El contenido del contrato se deberá allegar considerando los siguientes aspectos
:2.1.1.1 Nombre del plan
.Se adjunta minuta de contrato plan de afiliación individual; contrato plan de afiliación familiar; y contrato plan de afiliación colectivo.
CUMPLE
2.1.1.2 Encabezado. Debe colocar número y fecha del acto administrativo mediante el cual la entidad fue autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud como entidad promotora de salud, empresa de medicina prepagado y/o servicio de ambulancia prepagado, así como la misma información referente al plan que comercializa mediante esa minuta, en todas las hojas del contrato.
CUMPLE
OBSERVACIÓN: Esta información debe aparecer en todas las hojas del contrato, situación que se echa de menos en la minuta presentada para revisión.
2.1.1.3 Objeto del contrato
De acuerdo con las minutas de los contratos SEMI SAP SAS, se obliga con el contratante inscrito, así lo requiera y sin límite en los requerimientos, a prestar los servicios de medicina general domiciliaria, transporte asistencial básico en ambulancia y transporte asistencial medicalizado en ambulancia, conforme a las normas legales y reglamentarias vigentes para el desempeño de la profesión y servicio médico, bajo el sistema o modalidad de prepagada.
En la cláusula segunda de definiciones básicas se definió qué se entiende por (i) "servicios de medicina general domiciliaria", (ii) "transporte asistencial básico", y (iii) "transporte asistencial medicalizado en ambulancia", lo cual da claridad al contrato.
CUMPLE
2.1.1.4 Obligaciones de las partes
La cláusula tercera de la minuta del contrato versa sobre las obligaciones de las partes.
CUMPLE
2.1.1.5 Definiciones
Cumple con este requisito, tal como se observa en la cláusula segunda de la minuta del contrato.
CUMPLE
2.1.1.6 Clases de servicios a prestar
La cláusula cuarta de la minuta del contrato señala los servicios que SEMI SAP prestará al contratante y/o beneficiarios, en tanto la cláusula quinta enuncia los servicios no cubiertos, lo cual evita ambigüedades en la interpretación del contrato.
CUMPLE
2.1.1.7 Redacción clara
CUMPLE
2.1.1.8 En castellano
CUMPLE
2.1.1.9 Fácil comprensión para el usuario
CUMPLE
2.1.1.10 Caracteres legibles
CUMPLE
2.1.1.11 Carátula
…2.1.1.11.2 Fecha de inicio de vigencia del contrato: Corresponde a la fecha en la que el contrato comienza a tener efectos entre las partes, por lo tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones, entre las que se contemplan entre otras, para el contratante, la de pagar el valor del contrato en la forma y periodicidad estipuladas para el contratista, la de prestar los servicios de acuerdo a la forma convenida.
CUMPLE
2.1.1.11.3 Vigencia del contrato: Se debe mencionar expresamente que su vigencia no podrá ser menor de un (1) año. Los planes y contratos deben utilizar el término contratación.
CUMPLE
2.1.1.11.4 Precio acordado: Debe especificarse el valor del contrato según tarifas vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las características consideradas en los estudios actuariales como: grupos etarios, género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación (individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagará el usuario debe quedar señalado en forma expresa en el contrato o sus anexos.
La cláusula novena de la minuta del contrato hace alusión al valor y forma de pago, la misma señala que el valor estará sujeto a las tarifas previamente establecidas por SEMI SAP S.A.S., según el plan de precios y primas, número y género de los usuarios, que se encuentren cobijados por el contrato, modalidad de contratación (individual, familiar, colectiva), las cuales serán canceladas por el contratante a la entidad de prepago o de pospago según la forma de pago y fechas acordadas.
Según el anexo del contrato referente a tarifas vigentes 2011, se tiene lo siguiente:
|
Plan |
Tarifa |
IVA |
Tarifa Total |
|
Familiares mayores de 65 años |
$35.000 |
$3.500 |
$38.500 |
|
Familiares por usuario |
$27.000 |
$2.700 |
$29.700 |
|
Colectivo o grupos de 5 personas |
$25.000 |
$2.500 |
$27.500 |
CUMPLE
2.1.1.11.5 Forma y periodo de pago: Deberá quedar claramente establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagará las tarifas vigentes
El parágrafo de la cláusula novena de la minuta del contrato señala la forma de hacer efectivo el pago de las cuotas periódicas.
CUMPLE
2.1.1.12 Vigencia del contrato: Se debe mencionar expresamente que su vigencia no podrá ser menor de un (1) año. Los planes y contratos deben utilizar el término contratación. Frente a los planes complementarios, el contrato será totalmente independiente al de afiliación y en este no se podrá insinuar aquel.
CUMPLE
2.1.1.13 Precio acordado: Debe especificarse el valor del contrato según tarifas vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las características consideradas en los estudios actuariales como: grupos etarios, género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación (individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagará el usuario debe quedar señalado en forma expresa en el contrato o sus anexos.
Se reitera lo dicho frente al numeral 2.1.1.11.5.
CUMPLE
2.1.1.14 Descuentos: Deberá incluirse una cláusula en la que expresamente se indiquen los descuentos aplicados a las tarifas vigentes del contrato, los cuales deben indicarse tanto en porcentaje como en valor con la clara identificación de su concepto (afiliación al POS, forma de pago, comerciales, etc.). Igualmente, indicará que los descuentos se mantendrán al usuario mientras este se encuentre vinculado a la entidad siempre que no se modifiquen las condiciones que dieron origen al descuento.
La cláusula décima de la minuta del contrato versa sobre los descuentos advirtiendo que se aplicarán descuentos por afiliación a familiares mayores de 65 años o en planes
colectivos o grupos de cinco personas de acuerdo al plan tarifario anexo al documento.CUMPLE
2.1.1.15 Examen médico: En los eventos que la entidad tenga previstos exámenes médicos de ingreso, deberá señalarse expresamente en el contrato el valor de este y la condición de que puede realizarse, previo consentimiento del contratante.
Esta Oficina Asesora Jurídica, no se pronuncia en este punto, por cuanto el mismo eminentemente área técnica. Sin embargo consideramos que este punto no aplica al servicio de ambulancia prepago.
2.1.1.16 Forma y Período de Pago: En el contrato deberá quedar claramente establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagará las tarifas vigentes del plan, señalándose si el pago se hará en efectivo, con cheque, tarjeta de crédito, etc. También deberá quedar expresamente señalado el periodo de cada pago con cargo al valor total o tarifa del contrato, es decir, si corresponde a instalamentos mensuales, bimestrales, trimestrales, semestrales u otro periodo diferente, o si por el contrario se paga la anualidad en su totalidad.
CUMPLE
…2.1.1.18 Fecha de aceptación por parte de la entidad contratista: Corresponde al momento en el cual la entidad directamente o a través del promotor le informa al usuario que ha sido aceptada su solicitud y le indica con anticipación la fecha, hora y lugar para la firma del contrato.
CUMPLE
2.1.1.19 Fecha de contratación: Es la fecha de la firma o suscripción del contrato. Esta es la que debe tomarse como de iniciación de la relación contractual, por lo tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones.
CUMPLE.
2.1.1.20 Exclusiones: Deben estar expresamente previstas en el contrato precisándose las patologías, procedimientos, exámenes de diagnóstico específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual no serán cubiertos y que por ser el resultado de estudios de carácter técnico científico y análisis de costos y/o criterios de comercialización se consideran como tales solamente las exclusiones relacionadas en el contrato.
Las exclusiones referenciadas no podrán hacer alusión a las enfermedades, malformaciones o afecciones derivadas de preexistencias, las cuales dan origen a un anexo por dicho concepto.
Las exclusiones que no se consagren expresamente en el contrato no podrán oponerse al usuario.
La cláusula quinta de la minuta del contrato versa sobre los servicios no cubiertos.
CUMPLE
2.1.1.21 Concepto de preexistencia: Ajustándose al pronunciamiento de la Corte Constitucional en Sentencia SU 039 del 19 de febrero de 1998, se considera preexistencia "toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas". La demostración de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual se pueda clasificar una preexistencia.
Las entidades habilitadas para ofrecer planes adicionales hoy voluntarios de salud no podrán incluir como preexistencia al tiempo de renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial.
Este punto no aplica al Servicio de Ambulancia Prepagada.
2.1.1.22 Terminación del contrato: Adicional a las causales de terminación del contrato, debe quedar claramente expresa la forma como se hará la devolución de los valores que se entienden no causados, por el factor y porción de tiempo en el cual no hubo cubrimiento de la siniestralidad o posible utilización de los servicios. Para la determinación de los valores que serán deducidos por concepto de administración debe considerarse la proporción que representan los gastos administrativos de la entidad respecto de los ingresos operacionales por concepto de la venta de planes al cierre del ejercicio contable inmediatamente anterior a la fecha de terminación del contrato.
La cláusula décima del contrato hace alusión a las causales de terminación del contrato.
CUMPLE.
2.1.1.23 Modificación al contrato: Deberá incluirse cláusula que señale que cualquier modificación del mismo mientras esté vigente, solo podrá hacerse de común acuerdo, por escrito entre las partes y cuando implique modificación del plan deberá contar con la previa aprobación de la Superintendencia Nacional de Salud. Igualmente, que la cancelación de la autorización del plan, por parte de esta Superintendencia, será causal de terminación del contrato.
La Cláusula Décimocuarta de la minuta del contrato, numeral 10.3, señala lo pertinente.
CUMPLE.
2.1.1.24 Afiliación al régimen contributivo: Es preciso informar al usuario en cláusula dedicada a este aspecto su obligación de estar afiliado al régimen contributivo.
La cláusula tercera de la minuta del contrato, referente a las obligaciones de las partes, numeral 2.1, señala que es obligatorio para todos los usuarios que al momento de suscribir o renovar el contrato estén afiliados al Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo
o de un Régimen Especial o Excepcional, conforme lo ordena el numeral 12 del artículo 14 del Decreto número 1485 de 1994 y el artículo 20 del Decreto número 806 de 1998.CUMPLE.
2.1.1.25 Identificación de los usuarios: Para efectos de evitar errores deben señalarse con precisión los nombres y apellidos completos de los usuarios del plan, incluido el contratante, con el correspondiente número del documento de identidad.
CUMPLE.
2.1.1.26 Tipo de plan: Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede realizarse en forma individual, familiar o colectiva, indicando las características y limitantes del mismo.
CUMPLE.
2.1.1.27 Renovación de contratos: La renovación de los contratos es obligatoria a menos que medie incumplimiento por parte de los usuarios, condición que debe quedar expresa en la cláusula.
La cláusula octava de la minuta del contrato señala que en caso de no mediar incumplimiento por parte de los usuarios el contrato se entenderá automáticamente renovado por periodos iguales al inicial (un año), en el evento en que el contratante no manifieste por
escrito a SEMI SAP su decisión de darlo por terminado, con una antelación no menor de treinta (30) días a la fecha de expedición de su vigencia.CUMPLE.
2.1.1.28 Resolución de controversias: Los contratos deben contener una cláusula en la que se dé a conocer al usuario de los servicios que cualquier controversia en cuanto a preexistencias, será resuelta bajo los postulados de la normatividad vigente.
Lo referente a controversias de preexistencias, no aplica al servicio de ambulancia prepago.
2.1.1.29 Responsabilidad civil y administrativa: Debe ajustarse a los términos del artículo 17 del Decreto número 1570 de 1993.
La cláusula décimocuarta de la minuta del contrato, condiciones generales, parágrafo, advierte que SEMI SAP responderá civil y administrativamente por los perjuicios que se ocasionen a los usuarios en el evento de incumplimiento contractual y especialmente en los siguientes casos: a) Cuando la atención de los servicios ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato; b) cuando se preste el servicio en forma directa, por las faltas o fallas ocasionadas por alguno de sus empleados, sean estos del área administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones que pueden dar lugar a la violación de las normas del Código de Ética Médica (Ley 23 de 1981) u otras aplicables (artículo 17 del Decreto número 1570 de 1993).
CUMPLE.
2.1.1.30 Negación del servicio: Es preciso que la minuta contenga relación expresa a los postulados sobre este aspecto.
La cláusula quinta de la minuta del contrato versa sobre los servicios no cubiertos.
CUMPLE.
2.1.1.31 Trámite de quejas: Se incluirá cláusula que incluya el procedimiento que se dará a las quejas presentadas por los usuarios.
La cláusula décimotercera de la minuta del contrato versa sobre el trámite de quejas y reclamos.
CUMPLE.
…2.1.1.33 Régimen de períodos mínimos de cotización o de carencia, según el caso, y de copagos y cuotas moderadoras. Es indispensable que se incluya en el clausulado de la minuta, estipulación que defina, si hay lugar a ello, los períodos mínimos de cotización o carencia y de copagos y cuotas moderadoras, así como los servicios afectados con los mismos.
Este punto no aplica al Servicio de Ambulancia Prepagada.
2.1.1.34 Requerimientos para constituir en mora: Se debe redactar una cláusula que señale que cuando el contratante incurra en mora se le informará por escrito, a la dirección de facturación, el término de que dispone para ponerse al día previo a la suspensión y cancelación del contrato.
La cláusula décimosegunda de la minuta del contrato señala lo pertinente.
CUMPLE.
2.1.1.35 Anexos Obligatorios: Serán anexos obligatorios:
Este punto corresponde al área técnica.
2.1.1.36 Firma de los contratantes y copia para las partes. En él se dejará constancia de que el usuario suscribió el contrato y recibió copia del mismo.
La cláusula décimosexta advierte que una copia del contrato junto con todos los anexos le será entregada al contratante al momento de la suscripción.
CUMPLE.
(…)
…Requisito 2.1.1.17.
Fecha de solicitud: Corresponde al momento en que el potencial usuario presenta ante la entidad el formato diligenciado de solicitud por medio del cual manifiesta su intención de contratar los servicios de prepago.
• Observación
Vistas las nuevas minutas de los contratos, se evidencia que se dio cumplimiento al requerimiento (Parágrafo de la cláusula sexta y formato anexo).
Requisito 2.1.1.32 Inclusión de usuarios.
La cláusula décimoquinta de las nuevas minutas de los contratos incluyen el procedimiento de inclusión y exclusión de usuarios del contrato inicial.
(…)
En atención al memorando referenciado, me permito informarle lo siguiente:
(i) La representante legal de la citada firma allegó a esta Oficina Asesora Jurídica minutas de contratos de ambulancia prepagada en sus diferentes planes (Plan Individual, Plan familiar y Plan Colectivo) con las correcciones y modificaciones técnicas requeridas en Memorando 3-2012-002662 del 22/02/2012;
(ii) Aunado a lo anterior, según lo informado por su Despacho, se observa que no hubo oposición frente a la intención de obtención de certificado de funcionamiento por parte de la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancia Prepagada SAS – "SEMI SAP SAS";
Así las cosas, esta Oficina evidencia que la firma solicitante cumple con todos los requisitos jurídicos exigidos para la obtención de la autorización solicitada.
Acorde con lo anterior, la Oficina Asesora Jurídica emite CONCEPTO JURÍDICO FAVORABLE en relación con la solicitud de autorización de certificado de funcionamiento presentado por la Empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancia Prepagada SAS – "SEMI SAP SAS".
(...)".
En consecuencia, como resultado de las evaluaciones y análisis realizados, y teniendo en cuenta los conceptos técnicos emitidos por la Dirección General de Calidad y de Prestación de servicios de Salud, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud y la Oficina Asesora Jurídica, este Despacho concluye que la Sociedad Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", cumple con los requisitos técnicos, financieros y normatividad que regula la autorización del certificado de funcionamiento como servicio de ambulancia prepagado.
6. Conclusiones del Despacho del Superintendente Nacional de Salud
Del estudio y análisis de la documentación aportada por la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", con el objeto de obtener la autorización del certificado de funcionamiento como servicio de ambulancia prepagado, este Despacho concluye lo siguiente:
1. No existen objeciones frente a la solicitud de obtención de la autorización del certificado de funcionamiento como servicio de ambulancia prepagado, elevada por la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS".
2. La empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", cumple los requisitos jurídicos para obtener la autorización del certificado de funcionamiento como servicio de ambulancia prepagado.
3. La empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", CUMPLE los requisitos técnicos para obtener la autorización del certificado de funcionamiento como servicio de ambulancia prepagado.
4. La empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", CUMPLE los requisitos financieros para obtener la autorización del certificado de funcionamiento como servicio de ambulancia prepagado.
Respecto a lo anterior, es menester indicar que la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud de la Superintendencia Nacional de Salud, certificó el cumplimiento de los requisitos y condiciones para obtener la autorización del certificado de funcionamiento como servicio de ambulancia prepagado de la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", esto es, que la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", adjuntó los documentos que señala la Circular Única expedida por esta Superintendencia, respecto a los Planes Adicionales de Salud, hoy Planes Voluntarios de Salud, dando cumplimiento a las disposiciones pertinentes respecto al tema.
Recreando el escenario de facto y de derecho atinente al asunto sub examine este Despacho concluye que la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", reúne y cumple con los requisitos exigidos en la normatividad vigente que regula el tema, para proceder a la aprobación del servicio de ambulancia prepagado de la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS".
Se precisa entonces, que dicho cumplimiento por parte de la Entidad en mención, denota calidad en la gestión y un serio compromiso de sus directivas y del personal en general.
Cabe recordar a la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS" al obtener la autorización del certificado de funcionamiento como servicio de ambulancia prepagado, genera seguridad al usuario, de ser atendido en una entidad que cumpla con unos requisitos definidos y que por tanto, cuenta con capacidad para asegurar los servicios con responsabilidad y eficiencia y así garantizar el acceso a estos servicios de salud. Sin embargo, no se puede desconocer que la decisión que se adopta mediante este Acto Administrativo, es sin perjuicio de la verificación y evaluación que haga la Superintendencia Nacional de Salud a la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS" durante todo el tiempo de operación, puesto que corresponde a esta Superintendencia, realizar el monitoreo de eta entidad, en ejercicio de las facultades que le han sido atribuidas; por lo que, en el evento de verificar deficiencias o irregularidades en su cumplimiento, se adoptarán las medidas a que hubiere lugar, de acuerdo con las disposiciones legales vigentes, una vez agotado el derecho a la defensa, al debido proceso, y a la contradicción que le asista a la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", teniendo en cuenta que:
I. La atención en salud se constituye en un servicio básico que contribuye al mejoramiento de la calidad de vida acorde a la dignidad humana al punto que se le ha otorgado el rango de derecho fundamental.
II. Se entiende por aseguramiento en salud:70
1. La administración del riesgo financiero.
2. La gestión del riesgo en salud.
3. La articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo.
4. La garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud, y
5. La representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario.
Lo que exige, que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, y a que, conforme a la definición del aseguramiento en salud, la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", como Aseguradora en Salud sea la responsable de la calidad, oportunidad, eficiencia, y eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, la que responda por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud, exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la salud y la vida de asegurado, y cumpla cabalmente con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.
Por lo que, en el evento de verificarse deficiencias o irregularidades en el cumplimiento de los requisitos para la obtención de la autorización del certificado de funcionamiento como servicio de ambulancia prepagado, y la no garantía del aseguramiento en salud, la Superintendencia Nacional de Salud en aras de proteger el interés público, razón última de este organismo de Inspección, Vigilancia y Control, y de conformidad con sus funciones y facultades legales y constitucionales, procederá a adoptar las medidas tendientes a contrarrestar los hechos y circunstancias que pongan en peligro la prestación del servicio de salud y lesionen el orden jurídico que se protege esto es la población afiliada a la empresa Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", a fin de superar las deficiencias técnicas, financieras o jurídicas en la garantía del aseguramiento en salud de su población afiliada, que se detecten.
En mérito de lo expuesto, el Superintendente Nacional de Salud,
RESUELVE:
Artículo 1°. Conceder autorización para el funcionamiento de la sociedad Servicios Médicos Integrales de Colombia - Servicio de Ambulancias Prepagado S.A.S., de sigla "SEMI SAP SAS", con NIT 900.322.565-6, como Entidad de Servicio de Ambulancia Prepagado, en la ciudad de Villavicencio, por las razones expuestas en la parte motiva del presente acto administrativo.
Parágrafo 1°. La empresa autorizada garantizará la prestación del servicio de ambulancia prepagado con dos (2) ambulancias, debiendo ajustar anualmente y con base en el número de usuarios, el patrimonio mínimo y el número de ambulancias, conforme lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia.
Parágrafo 2°. La autorización de funcionamiento como entidad de Servicio de Ambulancia Prepagado, será independiente de la verificación que realice la Superintendencia Nacional de Salud luego de la precitada autorización, y del monitoreo y seguimiento que se efectúe para evaluar el cumplimiento de los deberes y obligaciones como sujeto de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud.
Artículo 2°. Asignar el Código SAP 037 a la Sociedad Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS".
Artículo 3°. Aprobar las Minutas de los Contratos de Prestación de Servicios Prehospitalarios de Emergencia y Transporte en Ambulancia, en sus modalidades individual, colectivo y familiar, presentadas por la Sociedad Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS "SEMI SAP SAS", mediante comunicación del 23 de febrero de 2012, radicadas con el NURC 1-2012-014947, las cuales hacen parte integral de la presente resolución.
Artículo 4°. Aprobar las tarifas de los Contratos de Prestación de Servicios Prehospitalarios de Emergencia y Transporte en Ambulancia, en sus modalidades individual, colectivo y familiar, de Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS "SEMI SAP SAS", las cuales para todos sus efectos serán las siguientes:
|
PLANES |
TARIFA |
IVA |
TARIFA TOTAL |
|
Familiares mayores de 65 años |
$35.000 |
$3.500 |
$38.500 |
|
Familiares por usuario |
$27.000 |
$2.700 |
$29.700 |
|
Colectivo o grupos de 5 personas |
$25.000 |
$2.500 |
$27.500 |
Parágrafo. Las tarifas de los Contratos de Prestación de Servicios Prehospitalarios de Emergencia y Transporte en Ambulancia, en sus modalidades individual, colectivo y familiar, tendrán una vigencia por año contractual. A partir del momento de la renovación, estas tendrán un incremento fijado por la entidad de Servicio de Ambulancia Prepagado pudiendo tomar para el efecto una mezcla de indicadores tales como inflación, el índice de precios al consumidor y porcentajes fijos. En todo caso la entidad deberá estar en capacidad de suministrar a sus agentes y usuarios actualmente vinculados la proyección del aumento aproximado de la tarifa para el año siguiente.
Artículo 5°. Notificar personalmente el contenido de la presente resolución a la doctora Carmen Mónica Melo Moyano representante legal de la Sociedad Servicios Médicos Integrales de Colombia – Servicio de Ambulancias Prepagado SAS, sigla "SEMI SAP SAS", o a quien haga sus veces o a quien se designe para tal fin, en la carrera 37 N° 36-70, Barrio Barzal, de la ciudad de Villavicencio - Meta, o en la dirección que se indique para tal fin.
Parágrafo. Si no pudiere hacerse la notificación personal, esta deberá surtirse por edicto,
conforme a lo dispuesto en el Código Contencioso Administrativo.Artículo 6°. Comunicar el contenido de la presente resolución al Ministerio de Salud y de Protección Social, a la Dirección Operativa Área de Vigilancia y Control de la Secretaría Seccional de Salud del departamento del Meta, a la Entidad Territorial en la cual se autorizó la operación como Servicio de Ambulancia Prepagado, y a la Oficina de Tecnología de la Información de la Superintendencia Nacional de Salud.
Artículo 7°. La presente resolución rige a partir de su ejecutoria y contra la misma procede el recurso de reposición, ante el Despacho del Superintendente Nacional de Salud en los términos del Código Contencioso Administrativo.
Artículo 8°. Publicar el contenido de la presente resolución en el Diario Oficial
.Notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase.
Dada en Bogotá, D. C., a 3 de abril de 2012.
El Superintendente Nacional de Salud,
Conrado Adolfo Gómez Vélez.
(C. F.).