RESOLUCIÓN 000022 DE 2013
(enero 9 de 2013)
por la cual se ordena la revocatoria parcial del certificado de
habilitación para la operación y administración de los recursos del Régimen
Subsidiado en Salud en el departamento de Amazonas a Humana Vivir S. A. Entidad
Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, identificada con el NIT. 830006404-0.
El Superintendente
Nacional de Salud,
en ejercicio de sus atribuciones legales y en especial las conferidas en el inciso 2° del artículo 230 de la Ley 100 de 1993; el artículo 16 del Decreto número 514 de 2004, modificado por el artículo 4° del Decreto número 3556 de 2008; el artículo 5° del Decreto número 506 de 2005; la Ley 1122 de 2007; el artículo 4° numeral 6, artículo 5° numerales 8 y 25, artículo 8° numerales 9 y 42 del Decreto número 1018 de 2007 y la Ley 1438 de 2011, y
CONSIDERANDO:
1. Consideraciones generales
1.1 Facultades de revocatoria o suspensión del certificado de autorización
otorgado a EPSA la Superintendencia Nacional de Salud le han sido asignadas
facultades de policía administrativa, con el objeto de cumplir las funciones de
vigilancia, para ello tiene facultades para, revocar total o parcialmente y
suspender el certificado de funcionamiento de una Entidad Promotora de Salud del
Régimen Contributivo o para revocar total o parcialmente la habilitación de una
Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, “EPS-S”, cualquiera sea la
naturaleza jurídica de la entidad.
El inciso 2° del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, faculta a esta
Superintendencia para revocar o suspender el certificado de autorización que
hubiere otorgado a las Entidades Promotoras de Salud, en los siguientes casos:
“1. Petición de la Entidad Promotora de Salud. (Negrilla y subrayado fuera de texto)
2. Cuando la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos
establecidos para el otorgamiento de la autorización.
3. Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de 3 meses
contados a partir de la fecha de otorgamiento del certificado de autorización.
4. Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa.
5. Cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los servicios previstos
en el Plan de Salud Obligatorio.
Conforme al numeral 1, del artículo del Decreto número 515 de 2004 y el artículo
4º del Decreto número 3556 de 2008, la Superintendencia Nacional de Salud
revocará, totalmente, la habilitación de las Entidades Promotoras de Salud del
régimen subsidiado,cuando se verifique el incumplimiento de por lo menos una de
las condiciones que a continuación se señalan:
a) La provisión de servicios de salud a través de prestadores de servicios,
que de acuerdo con el pronunciamiento de la dirección departamental o distrital
de salud incumplan las condiciones de habilitación;
b) La realización de operaciones que deriven en desviación de recursos de la seguridad social;
c) La realización de operaciones directas o indirectas con vinculados económicos
o la celebración de contratos de mutuo, créditos, otorgamiento de avales y
garantías a favor de terceros;
d) La utilización de intermediarios para la organización y administración de la
red de prestadores de servicios, en términos diferentes a lo establecido en el
presente decreto;
e) La realización de actividades que puedan afectar la prestación del servicio,
la correcta administración o la seguridad de los recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud;
f) El incumplimiento de las condiciones de capacidad técnico-administrativa;
g) El incumplimiento de las condiciones de capacidad financiera;
h) El incumplimiento de las condiciones de capacidad tecnológica y científica.
Mientras que, el numeral 2, del artículo 16 del Decreto número 515 de 2004 y el
artículo 4° del Decreto número 3556 de 2008, establece que la Superintendencia
Nacional de Salud revocará, parcialmente la habilitación de una Entidad
Promotora de Salud del régimen subsidiado, cuando se presente, por lo menos, uno
de los siguientes eventos:
a) Cuando la entidad no demuestre condiciones de capacidad tecnológica y científica en alguno o algunos de los departamentos en los cuales está habilitado para operar;
b) Cuando, habiendo recibido los recursos de las entidades territoriales, no
pague los servicios a alguna de las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPS) de la red prestadora de servicios departamental dentro de los plazos
establecidos en el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 o la norma
que la modifique o sustituya y respecto del departamento o departamentos en que
tal circunstancia ocurra.
Sin perjuicio de las restantes medidas administrativas a que haya
lugar, la revocatoria parcial origina que la Entidad Promotora de Salud del
régimen subsidiado no pueda administrar subsidios en el departamento o
departamentos respecto de los cuales se adopta la medida”.
(Subrayado y negrilla nuestro).
Así mismo y en concordancia con lo anterior, el artículo 5° del Decreto número
506 de 2005, faculta a la Superintendencia Nacional de Salud para adoptar en
cualquier momento que se establezca alguna de las causales a que se refiere el
artículo 230 de la Ley 100 de 1993 o las que se determinen en las
disposiciones legales, (como es el caso del artículo 130 de la Ley 1438 de
2011), reglamentarias, (como lo definido por los numerales 1 y 2 del artículo 16
del Decreto número 515 de 2004 y el artículo 4º del Decreto número 3556 de
2008), o estatutarias vigentes, la revocatoria y la suspensión del
certificado de funcionamiento o la revocatoria de habilitación de una Entidad
Promotora de Salud, cualquiera sea el régimen que administre o la naturaleza
jurídica de la entidad.
La existencia de estas causales podrá establecerse, a partir de la información
que reposa en la Superintendencia Nacional de Salud con ocasión de la
información que las entidades deban enviar en cumplimiento de regulaciones de
carácter general o en virtud de información que se les solicite de manera
particular a la entidad vigilada; a través de la información que se obtenga en
ejercicio de las actividades de inspección, vigilancia y control; o a partir de
las visitas que realice el organismo de control.
2. Antecedentes del asunto sub exámine
2.1 Marco jurídico
El artículo 5° del Decreto número 506 de 2005, referente a la suspensión del
certificado de funcionamiento o la revocatoria de la habilitación, determinó las
causas y la consecuencia del incumplimiento a las condiciones de habilitación,
como es la suspensión del certificado de funcionamiento (para EPS del
Régimen Contributivo) y la revocatoria de la habilitación (para EPS del
Régimen Subsidiado) así:
“Artículo 5°. De la revocatoria, la suspensión del certificado de funcionamiento
o la revocatoria de la habilitación. La revocatoria y la suspensión del
certificado de funcionamiento o la revocatoria de habilitación de una Entidad
Promotora de Salud o de una Entidad Administradora del Régimen Subsidiado,
cualquiera sea el régimen que administre o la naturaleza jurídica de la entidad,
podrá adoptarse por el Superintendente Nacional de Salud, en cualquier momento
que se establezca alguna de las causales a que se refieren los artículos 230 y
153 numeral 4 de la Ley 100 de 1993 o las que se
determinen en las disposiciones legales, reglamentarias o estatutarias vigentes,
mediante providencia debidamente motivada, previo un derecho de contradicción el
cual tendrá como mínimo un período para la defensa de cinco (5) días hábiles.
“La existencia de estas causales podrá establecerse, a partir de la información
que reposa en la Superintendencia Nacional de Salud con ocasión de la
información que las entidades deban enviar en cumplimiento de regulaciones de
carácter general o en virtud de información que se les solicite de manera
particular a la entidad vigilada; a través de la información que se obtenga en
ejercicio de las actividades de inspección, vigilancia y control; o a partir de
las visitas que realice el organismo de control.
“Como consecuencia de la revocatoria del certificado de funcionamiento o de la
habilitación de una Entidad Promotora de Salud o Entidad Administradora del
Régimen Subsidiado, la Superintendencia Nacional de Salud podrá efectuar la toma
de posesión de bienes, haberes y negocios, adoptar medidas cautelares o permitir
que la entidad a la cual se le revocó proceda de acuerdo con sus propios
estatutos, previas instrucciones de la Superintendencia Nacional de Salud”.
Finalmente, mediante el Decreto número 3556 del 16 de septiembre de 2008, se
modificó parcialmente el Decreto número 515 de 2004, y mediante Resolución
número 1189 de 2004 se modificó la Resolución número 581 de 2004.
El Decreto número 3556 del 16 de septiembre de 2008, por el cual se modifica el
Decreto número 515 de 2004, establece en su artículo 4º que el artículo 16 del
Decreto número 515 de 2004 quedará así:
“Artículo 16. Revocatoria de la habilitación. La Superintendencia
Nacional de Salud revocará, total o parcialmente, la habilitación de las
Entidades Promotoras de Salud del régimen subsidiado, conforme a las siguientes
reglas:
16.1 Revocatoria total de la habilitación: La Superintendencia Nacional de Salud
revocará totalmente la habilitación de una Entidad Promotora de Salud de régimen
subsidiado, cuando se verifique el incumplimiento de por lo menos una de las
condiciones que a continuación se señalan:
a) La provisión de servicios de salud a través de prestadores de servicios, que
de acuerdo con el pronunciamiento de la dirección departamental o distrital de
salud incumplan las condiciones de habilitación;
b) La realización de operaciones que deriven en desviación de recursos de la seguridad social;
c) La realización de operaciones directas o indirectas con vinculados económicos
o la celebración de contratos de mutuo, créditos, otorgamiento de avales y
garantías a favor de terceros;
d) La utilización de intermediarios para la organización y administración de la
red de prestadores de servicios, en términos diferentes a lo establecido en el
presente decreto;
e) La realización de actividades que puedan afectar la prestación del servicio,
la correcta administración o la seguridad de los recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud;
f) El incumplimiento de las condiciones de capacidad técnico administrativa;
g) El incumplimiento de las condiciones de capacidad financiera;
h) El incumplimiento de las condiciones de capacidad tecnológica y científica.
16.2 Revocatoria parcial de la habilitación: La Superintendencia Nacional
de Salud revocará parcialmente la habilitación de una Entidad Promotora de Salud
del régimen subsidiado cuando se presente, por lo menos, uno de los siguientes
eventos:
a) Cuando la entidad no demuestre condiciones de capacidad tecnológica y
científica en alguno o algunos de los departamentos en los cuales está
habilitado para operar;
b) Cuando, habiendo recibido los recursos de las entidades territoriales, no
pague los servicios a alguna de las Instituciones Prestadores de Servicios de
Salud (IPS) de la red prestadora de servicios departamental dentro de los plazos
establecidos en el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 o la norma
que la modifique o sustituya y respecto del departamento o departamentos en que
tal circunstancia ocurra.
Sin perjuicio de las restantes medidas administrativas a que haya lugar, la
revocatoria parcial origina que la Entidad Promotora de Salud del régimen
subsidiado no pueda administrar subsidios en el departamento o departamentos
respecto de los cuales se adopta la medida”.
2.2 Retiro voluntario de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado
El inciso 1º del artículo 49 del Acuerdo número 415 del CNSSS del 18 de septiembre de 2009 que derogó los Acuerdos números 244 y 294 del CNSSS, establece que las EPS-S solo podrán retirarse voluntariamente al vencimiento de los períodos contractuales establecidos, siempre y cuando hayan informado su intención de retiro a la Superintendencia Nacional de Salud y a la entidad territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado por lo menos ciento veinte (120) días calendario antes de terminar el período de contratación vigente.
De otra parte, el inciso 2º del mencionado artículo 49, expresó que los
afiliados podrán elegir nueva EPS-S acogiéndose al procedimiento establecido en
los artículos 19 y 85 según sea el caso del Acuerdo número 415 del CNSSS, para
lo cual la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen
Subsidiado y la EPS-S, notificarán de su retiro a los afiliados por medios
disponibles y de amplia circulación regional.
El artículo 19 del Acuerdo número 415 del CNSSS establece:
“Artículo 19. Procedimiento para la afiliación en entidades territoriales
con cobertura superior. El procedimiento de afiliación de la población
elegible no afiliada en los municipios o distritos con cobertura superior,
deberá desarrollarse de la siguiente forma:
1. Las entidades territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado deberán hacer público en lugares visibles de fácil acceso para la población y de manera permanente, el listado vigente de la población elegible de que trata el numeral 4 del artículo 12 del presente Acuerdo y el listado de EPS-S inscritas en el municipio.
De igual manera, comunicará a la población elegible no afiliada del Régimen
Subsidiado, entre los sesenta (60) y hasta tres (3) días calendario antes de
iniciarse un nuevo período de contratación, que deben elegir una Entidad
Promotora de Salud del Régimen Subsidiado que opere en el municipio o distrito.
2. Las entidades territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado entregará el listado de las EPS-S inscritas en el municipio y los listados de la población elegible no afiliada, al menos, a la red prestadora de primer nivel, especialmente la encargada de hacer atenciones de población pobre y vulnerable no cubierta con subsidios a la demanda, como mecanismo de apoyo para promover la afiliación al aseguramiento de esta población.
3. La población elegible no afiliada del municipio o Distrito, deberá
presentarse ante la EPS-S de su elección que se encuentre autorizada para operar
en la región o ante el operador que administre la afiliación única electrónica,
según la reglamentación que expida el Ministerio de la Protección Social, con
los documentos de identificación de la persona y de su núcleo familiar, de ser
el caso y manifestar su intención de afiliarse.
4. La EPS-S o el operador que administre la afiliación única electrónica, deberá verificar que la persona se encuentra en el listado de población elegible y señalarle el tipo de subsidio que le corresponde y su mecanismo de funcionamiento.
Así mismo, deberá informar a la población sus derechos y deberes, señalándolos a
través de los contenidos en la “Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente”
destacando de manera particular los contenidos del plan de beneficios
correspondiente, el régimen de copagos, si los hay, la red de prestación de
servicios, el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes y los
mecanismos dispuestos con la Entidad Territorial municipal y departamental para
garantizar una atención integral en salud y de calidad según las normas
vigentes.
Deberá enfatizar en los deberes, su obligación de reportar las novedades de
grupo familiar como nacimientos y muertes, las modificaciones en su domicilio y
actualización de sus documentos de identificación entre otras, así como las
implicaciones de la suplantación.
De otro lado, la EPS-S deberá hacer entrega de la carta de desempeño.
Por último, deberá señalarle al afiliado la fecha a partir de la cual su
afiliación estará vigente, de acuerdo con lo señalado en el parágrafo 1° de este
artículo.
5. La población elegible no afiliada podrá afiliarse en cualquier momento en el
transcurso del año y la vigencia de su afiliación se hará efectiva en los
términos del artículo 15 del presente Acuerdo.
Para formalizar la afiliación, el cabeza de familia deberá diligenciar y firmar
el Formulario Único de Afiliación y Traslados, firmar el listado de conocimiento
de los procesos de atención en salud y el recibido de su “Carta de Derechos del
Afiliado y del Paciente” y mostrar los documentos de identificación de él y de
su núcleo familiar. Por su parte, la EPS-S deberá entregar el carné de la
persona y de cada uno de los miembros del núcleo familiar de conformidad con el
procedimiento estipulado en el artículo 28del presente Acuerdo.
6. La EPS-S deberá presentar ante la Entidad Territorial responsable de la
operación del Régimen Subsidiado los formularios de afiliación como máximo ocho
(8) días después de haber sido firmados por el cabeza de familia. Así mismo,
deberá registrar la novedad de afiliación ante la BDUA de acuerdo con la
normatividad vigente.
7. En los casos donde se rechace la afiliación en la BDUA la EPS-S deberá dar
aviso a la persona y a la Entidad Territorial responsable de la operación del
Régimen Subsidiado explicando las causales de rechazo o glosa para que estos
adelanten las correcciones pertinentes.
Parágrafo. De manera transitoria, se utilizará para el desarrollo del numeral 1
del presente artículo el listado municipal de población elegible no afiliada de
que trata el parágrafo 4° del artículo 12 del presente Acuerdo”.
Mientras que el artículo 85 del Acuerdo número 415 del CNSSS define:
“Artículo 85. Procedimiento para la afiliación en entidades territoriales
responsables de la operación del régimen subsidiado sin cobertura superior.
El procedimiento de afiliación de la población beneficiaria seleccionada como
prioritaria en los territorios sin cobertura superior deberá desarrollarse de la
siguiente forma:
1. Las entidades territoriales responsables de la operación del Régimen
Subsidiado, precisarán las condiciones con las cuales se realizará el proceso de
libre elección, dentro de los procedimientos definidos en el presente Acuerdo y
las normas que sobre control social e inspección, vigilancia y control se
encuentren vigentes, e informarán tanto a las entidades que se encuentran
seleccionadas para administrar el Régimen Subsidiado en la región como a los
usuarios.
2. Una vez las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen
Subsidiado hayan conformado el listado de priorizados de que trata el artículo
84 del presente Acuerdo; deberán divulgar en medios de fácil acceso las listas
de población priorizada y estas deberán estar permanentemente publicados.
Comunicará a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, entre los ciento veinte
(120) y noventa (90) días calendario antes de iniciarse un nuevo período de
contratación o de adición de los contratos vigentes por ampliación de
coberturas, que deben elegir una Entidad Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado seleccionada para operar en la región e inscrita en el municipio o
distrito.
3. Las entidades territoriales responsables de la operación del Régimen
Subsidiado, convocarán a los beneficiarios priorizados a participar del proceso
de libre elección. El período de afiliación se llevará a cabo por acto público,
entre los noventa (90) y veinte (20) días calendario antes de iniciarse un nuevo
período de contratación o de adición por ampliación de cobertura a los contratos
vigentes.
La EPS-S o el operador que administre la afiliación única electrónica al momento
del proceso de libre elección, deberá informar a la población sus derechos y
deberes, señalándolos a través de los contenidos de la “Carta de Derechos del
Afiliado y del Paciente” destacando de manera particular: contenidos del POS’S,
el régimen de copagos, si los hay, la red de prestación de servicios, el sistema
de referencia y contrarreferencia de pacientes y los mecanismos dispuestos con
la Entidad Territorial para garantizar una atención integral en salud y de
calidad según las normas vigentes. Así mismo deberá enfatizar en los deberes,
las implicaciones de la suplantación, su obligación de reportar las novedades
tales como nacimientos y muertes del grupo familiar, las modificaciones en su
domicilio y actualización de sus documentos de identificación. Así mismo, deberá
entregar la “Carta de Desempeño”.
Por último deberá señalarle al afiliado la fecha a partir de la cual su
afiliación está vigente, de acuerdo con lo señalado en el parágrafo 1° de este
artículo.
4. Para la afiliación, el cabeza de familia deberá diligenciar y firmar el
Formulario Único de Afiliación y Traslados, firmar el listado de conocimiento de
los procesos de atención en salud y el recibido de su “Cartilla de Derechos y
Deberes” y la Carta de Desempeño, mostrar los documentos de identificación de él
y de su núcleo familiar. La entrega del carné de cada uno de los miembros de su
núcleo familiar se realizará de acuerdo con el procedimiento estipulado en el
artículo 28 del presente Acuerdo.
5. Durante el proceso de libre elección la Entidad Territorial responsable de la
operación del Régimen Subsidiado deberá garantizar que no se presente
multiafiliación entre las EPS-S de su jurisdicción.
6. Vencido el período de que trata el numeral tres (3) y dentro de los veinte
(20) días calendario la entidad territorial responsable de la operación del
Régimen Subsidiado realizará un acto público, con el objeto de que se empleen
los cupos disponibles según las prioridades establecidas en el presente Acuerdo,
teniendo en cuenta el número de personas que no acudieron en la primera
convocatoria, para lo cual citará en estricto orden del listado de priorizados,
a nuevos beneficiarios.
7. En el caso de que un potencial beneficiario priorizado no haya hecho uso del
derecho de libre elección habiendo sido convocado, dentro de los términos
establecidos en el presente Acuerdo, podrá presentarse ante la Entidad
Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado y suscribir su
afiliación durante los primeros diez (10) días de cada mes y hasta dos (2) meses
antes de finalizar la vigencia contractual.
Parágrafo 1°. Para todos los efectos legales, la afiliación adquiere vigencia a partir del primer día del nuevo período de contratación o de la adición respectiva en los casos cuya suscripción fue previa a la del nuevo contrato. En los casos donde la afiliación se suscribió bajo las condiciones del numeral 7 de este artículo la vigencia de la afiliación va desde el primer día del mes siguiente a la fecha de su suscripción.
Parágrafo 2°. Una vez presentada la afiliación ante la Entidad Territorial
responsable de la operación del Régimen Subsidiado en los casos de que trata el
numeral 7 del presente artículo, el afiliado deberá presentarse a más tardar
ocho (8) días antes del inicio de la vigencia de su afiliación ante la EPS-S y
solicitar su carné”.
El parágrafo 1° del artículo 49 del Acuerdo número 415 del CNSSS define que
cuando una EPS-S se haya retirado voluntariamente de la operación del Régimen
Subsidiado de Salud en un municipio y solicite una nueva inscripción para
administrar el Régimen Subsidiado de Salud en ese municipio, en ningún caso
podrá hacerse dentro de los tres (3) años siguientes al retiro.
El parágrafo 2° del artículo 49 del Acuerdo número 415 del CNSSS comenta que
cuando una EPS-S se haya retirado voluntariamente de la operación del Régimen
Subsidiado de Salud en más del 40% de los municipios de una región en los que se
encuentre operando, perderá su autorización regional y solo podrá recuperar la
autorización una vez se inicie nuevamente el proceso de autorizaciones.
El inciso 1° del artículo 18 del Decreto número 515 de 2004 establece que
cualquier Entidad que administre el régimen Subsidiado, en este caso EPSS, podrá
retirarse voluntariamente, siempre y cuando hayan informado su decisión a la
Superintendencia Nacional de Salud, con una anticipación no inferior a
cuatro (4) meses y con un plan de información claro que garantice el traslado de
los afiliados a otra entidad. Durante este lapso, la Entidad que se retira, está
obligada a garantizar la continuidad de los servicios a los afiliados.
El inciso 2° del mencionado artículo establece que las Administradoras del
Régimen Subsidiado hoy EPSS, se ajustarán para estos efectos, a lo dispuesto por
el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Por otro lado, el Decreto número 3556 del 16 de septiembre de 2008, por el cual
se modifica el Decreto número 515 de 2004, establece en su artículo 4°, que el
artículo 16 del Decreto número 515 de 2004 quedará así:
“Artículo 16. Revocatoria de la habilitación. La Superintendencia
Nacional de Salud revocará, total o parcialmente, la habilitación de las
Entidades Promotoras de Salud del régimen Subsidiado, conforme a las siguientes
reglas:
16.1 Revocatoria total de la habilitación: La Superintendencia Nacional de Salud
revocará totalmente la habilitación de una Entidad Promotora de Salud de Régimen
Subsidiado, cuando se verifique el incumplimiento de por lo menos una de las
condiciones que a continuación se señalan:
a) La provisión de servicios de salud a través de prestadores de servicios, que
de acuerdo con el pronunciamiento de la dirección departamental o distrital de
salud incumplan las condiciones de habilitación;
b) La realización de operaciones que deriven en desviación de recursos de la seguridad social;
c) La realización de operaciones directas o indirectas con vinculados económicos
o la celebración de contratos de mutuo, créditos, otorgamiento de avales y
garantías a favor de terceros;
d) La utilización de intermediarios para la organización y administración de la
red de prestadores de servicios, en términos diferentes a lo establecido en el
presente decreto;
e) La realización de actividades que puedan afectar la prestación del servicio,
la correcta administración o la seguridad de los recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud;
f) El incumplimiento de las condiciones de capacidad técnico administrativa;
g) El incumplimiento de las condiciones de capacidad financiera;
h) El incumplimiento de las condiciones de capacidad tecnológica y científica.
16.2 Revocatoria parcial de la habilitación: La Superintendencia Nacional de
Salud revocará parcialmente la habilitación de una Entidad Promotora de Salud
del régimen Subsidiado cuando se presente, por lo menos, uno de los siguientes
eventos:
a) Cuando la entidad no demuestre condiciones de capacidad tecnológica y
científica en alguno o algunos de los departamentos en los cuales está
habilitado para operar;
b) Cuando, habiendo recibido los recursos de las entidades territoriales, no pague los servicios a alguna de las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud (IPS) de la red prestadora de servicios departamental dentro de los plazos establecidos en el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 o la norma que la modifique o sustituya y respecto del departamento o departamentos en que tal circunstancia ocurra.
Sin perjuicio de las restantes medidas administrativas a que haya lugar, la revocatoria parcial origina que la Entidad Promotora de Salud del régimen Subsidiado no pueda administrar subsidios en el departamento o departamentos respecto de los cuales se adopta la medida”.
El parágrafo del artículo 4° del Decreto número 1024 del 25 de marzo de 2009,
modifica lo contemplado en el parágrafo del artículo 18 del Decreto número 515
del 23 de diciembre de 2004, y se establece que la Entidad Promotora de
Salud del Régimen Subsidiado que se haya retirado voluntariamente del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, será objeto de la revocatoria parcial de
la habilitación en el departamento en el cual se encuentra ubicado el municipio
del que se retira, por el término de tres (3) años contados a partir de la
ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud.
Teniendo en cuenta que a partir del 1º de abril de 2011 por virtud de la Ley
1438 de 2011, desaparecen los contratos de Aseguramiento del Régimen Subsidiado,
y por ende el período contractual de afiliación, una vez las EPSS desearan
proceder a su retiro voluntario, ante la duda de la fecha en la cual deberían
estas solicitarlo, si 120 días o no menos de cuatro meses antes del 1º de abril
como fecha de inicio del período contractual, o de 120 días o no menos de 4
meses antes del 1º de enero como fecha de inicio del período presupuestal del
régimen subsidiado conforme a lo establecido en la Ley 1438 de 2011, la
Superintendencia Nacional de Salud procedió a solicitar aclaración de este hecho
al Ministerio de la Protección Social, hoy de Salud y de Protección Social,
mediante oficio de fecha 20 de septiembre de 2011 y de NURC: 2-2011-063794, que
fue reiterada al Ministerio por la Superintendencia mediante oficios de fecha 9
de noviembre y 12 de diciembre de 2011 de NURC: 2-2011-075272 y 2-2011-088186,
respectivamente.
Solicitud a la cual, el Ministerio de la Protección Social, hoy de Salud y de Protección Social, procedió a contestar con Oficio número 23929 de fecha 22 de diciembre de 2011, de la siguiente manera:
“Hemos recibido su comunicación en la que se eleva una serie de preguntas
relacionadas con el retiro voluntario de entidades promotoras de salud de la
operación del Régimen Subsidiado. Al respecto, me permito señalar lo siguiente:
El artículo 4° de la Ley 100 de 1993, en concordancia con lo indicado en el
artículo 48 de la Constitución Política, señala que la “Seguridad Social es un
servicio público obligatorio, cuya dirección, coordinación y control están a
cargo del Estado (…)”.
De acuerdo con lo previsto en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, las EPS
incluyendo las del régimen subsidiado, son las responsables de cumplir con las
funciones indelegables del aseguramiento, entendiendo por este último la
administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la
articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de
la calidad de la prestación de los servicios de salud y la representación del
afiliado ante el prestador y demás actores.
De otra parte, en el marco de las reformas efectuadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) por la Ley 1438 de 2011, en su artículo 29, se determinó que la administración del Régimen Subsidiado se realiza por parte de las Entidades Territoriales mediante el seguimiento y control del Aseguramiento de los afiliados de su jurisdicción, conforme a lo cual, el Ministerio de Salud y de Protección Social es la entidad encargada de girar directamente, a nombre de estas entidades, los recursos del Régimen Subsidiado correspondientes a las fuentes de financiación del Sistema General de Participaciones (SGP) y del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).
En este sentido y en desarrollo de lo normado por la Ley 1438 de 2011, por medio
del Decreto número 971 de 2011 se definió el instrumento a través del cual este
Ministerio realizaría el giro directo de los recursos de cofinanciación del
régimen subsidiado y el instrumento jurídico para definir el compromiso
presupuestal de las entidades territoriales para la vigencia fiscal de cada año.
Teniendo en cuenta lo señalado anteriormente, se da respuesta a los
interrogantes formulados en los siguientes términos:
1. ¿Cómo se modifica el período de contratación establecido en el artículo 53
del Acuerdo número 415 de 2009 con la expedición de la Ley 1438 y el Decreto
número 971 de 2011?
2. ¿La vigencia contractual del régimen subsidiado se modifica y se ajusta a la
vigencia fiscal según el artículo 4° del Decreto número 971 de 2011?
3. En razón a que las EPS-S mencionadas anteriormente, han solicitado desde el
mes de agosto de 2011 el retiro voluntario de la operación del régimen
subsidiado y teniendo en cuenta lo dispuesto en el artículo 4° del Decreto
número 971 de 2011, ¿a partir de qué fecha se hará efectivo dicho retiro?
De conformidad con el artículo 29 de la Ley 1438 de 2011 y lo reglamentado en el
Decreto número 971 del mismo año, toda vez que dentro de la administración del
régimen subsidiado no se suscriben contratos de aseguramiento, no se predica la
existencia de períodos de contratación o vigencias contractuales, entendiéndose
por ello derogado el artículo 53 del Acuerdo número 415 de 2009 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.
De otra parte, el artículo 4° del Decreto número 971 de 2011 “por medio del que
se define el instrumento a través del cual el Ministerio de la Protección Social
girará los recursos del Régimen Subsidiado a las Entidades Promotoras de Salud,
se establecen medidas para agilizar el flujo de recursos entre EPS e
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y se dictan otras
disposiciones”, hace relación a:
“Artículo 4°. Instrumento jurídico para definir el compromiso presupuestal de
las entidades territoriales. En los primeros quince (15) días hábiles del
mes de enero de cada año, las entidades territoriales emitirán un acto
administrativo mediante el cual se realizará el compromiso presupuestal del
total de los recursos del régimen subsidiado en su jurisdicción, para la
vigencia fiscal comprendida entre el 1° de enero y el 31 de diciembre del
respectivo año, basado en la información de la Base de Datos Única de Afiliados
y el monto de recursos incorporado en su presupuesto.
El acto administrativo establecerá como mínimo:
a) El costo del aseguramiento de la población afiliada en cada entidad
territorial y los potenciales beneficiarios de subsidios en salud;
b) El total de los recursos que financian y cofinancian el Régimen Subsidiado
discriminados por fuente.
Parágrafo 1°. Las entidades territoriales ejecutarán y registrarán el
compromiso presupuestal sin situación de fondos de los recursos de giro directo,
con base en la información contenida en la “Liquidación Mensual de Afiliados” de
que trata el artículo 7° del presente decreto.
Parágrafo 2°. Para el periodo abril a diciembre de 2011, las entidades
territoriales emitirán el acto administrativo establecido en el presente
artículo durante el mes de abril”.
De conformidad con el tenor literal del artículo antes citado, este hace referencia únicamente al “Instrumento Jurídico para definir el compromiso presupuestal de las entidades territoriales”, en virtud de lo cual el alcance de su reglamentación se restringe al tema que regula y no reglamenta aspectos relacionados al retiro voluntario, no sólo porque no hace alusión expresa al mismo sino por que regula un tema diferente como es el compromiso presupuestal de la vigencia fiscal en curso para las entidades territoriales.
4. ¿Con la entrada en vigencia de la Ley 1438 de 2011 y el Decreto número 971 de 2011, las respectivas disposiciones del artículo 18 del Decreto número 515 de 2004, del artículo 4° del Decreto número 1024 y del artículo 49 del Acuerdo número 415 de 2009 sobre retiros voluntarios del régimen subsidiado, estarían modificadas o continuarían vigentes?
Teniendo en cuenta que a la luz de lo dispuesto por la Ley 1438 de 2011, no
existen períodos contractuales, la condición relacionada en el primer párrafo
del artículo 49 del Acuerdo número 415 de 2009, no puede presentarse y en
consecuencia, ante la no existencia de períodos contractuales establecidos, el
mandato referido no puede ser aplicado.
De acuerdo con lo previsto en la Ley 1438 de 2011, se tiene que se encuentra vigente lo previsto en el artículo 18 del Decreto número 515 de 2004, el artículo 4° del Decreto número 1024 de 2009, toda vez que las disposiciones allí consagradas no han sufrido modificación alguna.
5. ¿Cuál es el procedimiento y la normatividad que debe aplicarse para los casos
de retiro voluntario comunicados en agosto y septiembre de 2011?
De conformidad con la normativa vigente, para los casos de retiro voluntario
debe cumplirse lo establecido en el artículo 18 del Decreto número 515 de 2004
modificado parcialmente por el artículo 4° del Decreto número 1024 de 2009.
No obstante lo señalado anteriormente, es pertinente que este Ministerio, en el
marco de sus objetivos de dirección, orientación y coordinación del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, consagrados en el Decreto número 4107 de
2011, debe instruir a los actores del sistema al cumplimiento de los principios
y deberes que lo rigen y en este sentido, conminar a todas las entidades e
instituciones a que las actuaciones realizadas estén en consonancia con los
mismos.
En este sentido, el Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene como principios rectores entre otros, los de universalidad, obligatoriedad, calidad y continuidad. En atención a los mismos, dentro del sistema es un deber de sus actores, entre ellos las EPS-S, garantizar la afiliación, la prestación del servicio de salud de forma integral, segura y oportuna y la continuidad del aseguramiento de la población pobre y vulnerable del país.
El artículo 16 del Acuerdo número 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, indica que una vez el beneficiario elegible se afilie al régimen Subsidiado, se deberá garantizar la continuidad de su afiliación.
Igualmente, la Honorable Corte Constitucional ha reiterado en su jurisprudencia, especialmente en la Sentencia T-760 de 2008, lo siguiente:
(…)
3.3.1 El derecho a la salud tiene una marcada dimensión positiva, aunque también
tiene dimensiones negativas. La jurisprudencia constitucional ha reconocido
desde un inicio, que el Estado, o las personas, pueden violar el derecho a la
salud, bien sea por una omisión, al dejar de prestar un servicio de salud, o
bien por una acción, cuando realizan una conducta cuyo resultado es deteriorar
la salud de una persona.
(…)
3.3.2 La Corte no considera que las facetas positivas de un derecho siempre
estén sometidas a una protección gradual y progresiva. ‘Cuando la omisión en el
cumplimiento de las obligaciones correlativas mínimas coloca al titular del
derecho ante la inminencia de sufrir un daño injustificado’ (...)
(…)
El derecho fundamental a la salud, comprende, entre otros, el derecho a acceder
a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, el cual ha sido
objeto de la mayoría de acciones de tutela… (...)
(…)
4.2.6 Finalmente, cabe señalar que uno de los principios del servicio público en
salud es el de la ‘libre escogencia’…
(…)
4.4.6.4 El principio de continuidad; el acceso a un servicio de salud debe ser
continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente….
(…)”.
Frente al tema de la continuidad en la prestación del servicio de salud, vale la
pena traer a colación lo que la Corte Constitucional ha señalado en la Sentencia
T-170 de 2010, así:
“(…)
4. El derecho a la salud y la necesidad de un tratamiento integral. Continuidad
en la prestación de los servicios de salud. Reiteración de jurisprudencia.
(…)
De otra parte, en lo que hace referencia a la continuidad en la prestación de
los servicios de salud ha dicho también la Corte en reiterada jurisprudencia que
uno de los contenidos del derecho a la salud es la posibilidad de exigir un
tratamiento médico continuo para las enfermedades que se padezcan, sin que pueda
aceptarse su interrupción abruptamente alegando razones legales o
administrativas cuando esta ponga en peligro la vida, la salud, la integridad
personal y la dignidad del paciente (…)
(…)
Ahora bien en lo que atañe a la dilación de los tratamientos médicos por razones
administrativas o burocráticas esta Corporación ha manifestado que es obligación
tanto de las entidades del Estado como de los particulares que participen en la
prestación del servicio público de salud, garantizar en forma eficiente su
continuidad (…)
De igual manera, la Corte Constitucional en Sentencia T-195 de 2010, expresó:
(…)
DERECHO A LA SALUD-Por el principio de continuidad, el acceso a un servicio de
salud debe ser continuo, y no puede ser interrumpido súbitamente.
(…)”.
En el marco de lo citado anteriormente y en cumplimiento de los principios que
regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud, es preciso resaltar que
es un deber de sus actores, incluyendo dentro de ellos a las EPS-S, el
garantizar la continuidad del aseguramiento de sus afiliados, sin que sea
procedente bajo ninguna circunstancia poner en riesgo el derecho a la salud de
la población, tal y como lo ha señalado la Corte Constitucional en las
sentencias ya transcritas.
De esta forma y teniendo en cuenta que la prestación del servicio de salud
requiere necesariamente de continuidad, la cual garantiza en últimas la vida y
salud del usuario o afiliado, protegiendo con ello sus derechos fundamentales,
las EPS-S que decidan retirarse voluntariamente del aseguramiento en algunas de
sus zonas de operación, deben tener en cuenta dicho aspecto en el sentido de que
su retiro no puede verse materializado hasta tanto no se hayan dispuesto las
medidas necesarias para que sus afiliados cuenten con la continuidad del
aseguramiento y con la prestación del servicio público de salud.
A la anterior conclusión también se llega, si se analiza lo previsto en el
artículo 16 del Acuerdo número 415 de 2009, en el sentido de que en el régimen
Subsidiado es obligatorio garantizar la continuidad, por ende el retiro de
voluntario de las EPS-S sólo podrá hacerse efectivo una vez se haya garantizado
la continuidad del aseguramiento y la prestación del servicio de salud de sus
afiliados, pues tal y como ya lo expresó la Honorable Corte Constitucional en
Sentencia T-170 de 2010, la continuidad no puede verse afectada alegándose
razones legales o administrativas, como lo sería en este caso el retiro
voluntario de EPS-S”.
Por lo que, teniendo en cuenta la contestación realizada por el Ministerio de
Salud y de Protección Social, en materia del retiro voluntario de las Entidades
Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, podemos decir:
1. Conforme al inciso 1° del artículo 18 del Decreto número 515 de 2004, la
Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS) puede retirarse
voluntariamente de un municipio, siempre que informe su decisión a la
Superintendencia Nacional de Salud con una anticipación no inferior a cuatro (4)
meses, mediante carta enviada al señor Superintendente Nacional de Salud.
2. De conformidad con el inciso 1° del artículo 18 del Decreto número 515 de
2004, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS), debe
presentar el plan de información claro que garantice el traslado de sus
afiliados a otra u otras EPSS inscrita o inscritas en el municipio para operar
el Régimen Subsidiado.
3. Según el inciso 1° del artículo 18 del Decreto número 515 de 2004, las
Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS), durante el
lapso en el cual se garantice el traslado de sus afiliados a otra entidad, están
obligadas a garantizar la continuidad de los servicios de salud a sus afiliados.
4. De acuerdo con el inciso 2° del artículo 18 del Decreto número 515 de 2004,
la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS) se debe entonces
ajustar, para efectos de su retiro voluntario, a lo dispuesto por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud para el evento en el artículo 49 del
Acuerdo número 415 del CNSSS del 18 de septiembre de 2009, esto es:
4.1 Que los afiliados a la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS),
que se retira voluntariamente, podrán elegir nueva EPS-S acogiéndose al
procedimiento establecido en los artículos 19 y 85, según sea el caso, del
Acuerdo número 415 del CNSSS, y no el establecido por el artículo 50 del Acuerdo
en comento, para la afiliación en circunstancias excepcionales; para lo
cual el municipio como Entidad Territorial responsable de la operación del
Régimen Subsidiado y la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS),
notificarán de su retiro a los afiliados por medios disponibles y de
amplia circulación regional, conforme a lo definido por el inciso 2º del
artículo 49 del Acuerdo número 415 del CNSSS.
4.2 Que la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS), que se
retira voluntariamente, una vez retirada voluntariamente de la operación del
Régimen Subsidiado de Salud en el municipio, si pretende solicitar una nueva
inscripción para administrar el Régimen Subsidiado de Salud en ese municipio, en
ningún caso podrá hacerse dentro de los tres (3) años siguientes al retiro, de
conformidad con lo contemplado por el parágrafo 1º del artículo 49 del Acuerdo
número 415 del CNSSS.
4.3 Que la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS), que se
retira voluntariamente, una vez retirada voluntariamente de la operación del
Régimen Subsidiado de Salud en más del 40% de los municipios de una región en
los que se encuentre operando, perderá su autorización regional, y solo podrá
recuperar la autorización una vez se inicie nuevamente el proceso de
autorizaciones según lo dispuesto por el parágrafo 2° del artículo 49 del
Acuerdo número 415 del CNSSS.
5. De acuerdo con el artículo 4° del Decreto número 1024 de 2009, la Entidad
Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS), retirada voluntariamente del
municipio, serán objeto de la revocatoria parcial de la habilitación en el
departamento, del cual hace parte el municipio del que se retira, por el término
de tres (3) años contados a partir de la ejecutoria del acto administrativo de
la Superintendencia Nacional de Salud que aplique la medida de
revocatoria parcial aquí establecida.
Lo anterior teniendo en cuenta, que existirá revocatoria parcial de la
habilitación de una EPSS por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
cuando se presente, por lo menos, uno de los siguientes eventos, conforme al
artículo 4º del Decreto número 3556 del 16 de diciembre de 2008, y el artículo
4º del Decreto número 1024 de 2009:
a) Cuando la entidad no demuestre condiciones de capacidad tecnológica y
científica en alguno o algunos de los departamentos en los cuales está
habilitada para operar;
b) Cuando, habiendo recibido los recursos de las entidades territoriales, no
pague los servicios a alguna de las Instituciones Prestadores de Servicios de
Salud (IPS) de la red prestadora de servicios departamental dentro de los plazos
establecidos en el literal del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 o la norma que
la modifique o sustituya y respecto del departamento o departamentos en que tal
circunstancia ocurra;
c) Conforme al artículo 4° del Decreto número 1024 de 2009 del 25 de marzo de
2009, cuando la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado que se haya
retirado voluntariamente del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en
este caso, la revocatoria parcial será en el departamento en el cual se
encuentran ubicados los municipios de los cuales se retira, y por el término de
tres (3) años contados a partir de la ejecutoria del acto administrativo de la
Superintendencia Nacional de Salud.
Sin perjuicio de las restantes medidas administrativas a que haya lugar, la
revocatoria parcial origina que la Entidad Promotora de Salud del régimen
Subsidiado no pueda administrar subsidios en el departamento o departamentos
respecto de los cuales se adopta la medida, según lo contemplado por el artículo
4º del Decreto número 3556 de 2008.
6. Teniendo en cuenta lo preceptuado por el artículo 4° del Decreto número 3556
de 2008 y el artículo 4° del Decreto número 1024 de 2009, retirada
voluntariamente la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS),
de un municipio, no existe otro camino legal que disponer la revocatoria
parcial de la habilitación para la operación y administración de dicho Régimen
en el departamento del cual hace parte el municipio, y en el cual se encuentra
operando como EPS-S.
7. De conformidad con el artículo 4º del Decreto número 506 de 2005, el artículo 4º del Decreto número 3556 de 2008 y el artículo 4º del Decreto número 1024 de 2009, retirada voluntariamente la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS) del municipio del departamento al cual limitó su actuar, se producirá en principio como consecuencia el retiro parcial del departamento, esto es, del departamento al cual limitó su actuar como circunscripción autorizada.
En este evento, es necesario precisar que como la Entidad Promotora de Salud del
Régimen Subsidiado (EPSS) solo está autorizada para operar el Régimen Subsidiado
en el departamento al cual limitó su actuar como circunscripción
autorizada, y esta misma solicita el retiro de dicho departamento, la
Superintendencia Nacional de Salud debe proceder a revocar de forma total y
no parcial la habilitación de la Entidad Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado (EPSS).
8. Teniendo en cuenta que retirada la Entidad Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado (EPSS), no existe otro camino legal que revocar parcial o
totalmente la habilitación para la operación y administración del Régimen
Subsidiado de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS),
si a la fecha de ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia
Nacional de Salud que establezca la revocatoria parcial o total, no se han dado
los traslados de sus afiliados:
1. Existiendo más EPSS en el municipio del cual se produce el retiro, siempre
que estas EPSS tengan autorizada por la Superintendencia una capacidad de
afiliación que les permita recibir los afiliados de la EPSS que se retira
voluntariamente, y no se encuentren intervenidas por concepto alguno por parte
de la Superintendencia Nacional de Salud, deberá darse aplicación a lo
dispuesto en el artículo 50 del Acuerdo número 415 de 2009, que
establece que, en caso de Revocatoria de la autorización o de la
habilitación de la EPSS para operar el Régimen Subsidiado, se debe tener en
cuenta lo siguiente:
“Artículo 50. Procedimiento para la afiliación en circunstancias
excepcionales. Se garantizará la continuidad del Aseguramiento de la población
afiliada al Régimen Subsidiado de Salud, en los siguientes casos:
1. Revocatoria de la autorización o de la habilitación para operar el Régimen Subsidiado.
2. Disolución y liquidación de la EPS-S.
3. Terminación unilateral de los contratos de Aseguramiento.
4. Declaratoria de caducidad del contrato de Aseguramiento.
5. Nulidad de los contratos de Aseguramiento.
6. No suscripción o renovación del contrato de Aseguramiento por aplicación del
artículo 36 del Decreto número 050 de 2003 y sus modificaciones.
Una vez los actos administrativos que hayan ordenado cualquiera de los casos
anteriores se encuentren debidamente ejecutoriados o la sentencia judicial que
ordene la nulidad del contrato esté en firme se aplicará el siguiente
procedimiento:
1. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen
Subsidiado informarán de forma inmediata a la Entidad Territorial Departamental
y a la Superintendencia Nacional de Salud de ser necesario, la ocurrencia de
cualquiera de las circunstancias enunciadas, hasta tanto no se realice esta
comunicación la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen
Subsidiado en el territorio asumirá todos los costos que se generen, por la
atención de los afiliados.
2. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen
Subsidiado informarán a los afiliados a través de medios de amplia circulación y
difusión, el día siguiente a la ocurrencia de cualquiera de las circunstancias
enunciadas, que la EPS-S a la que se encuentran afiliados no continuará
operando.
3. La asignación de los afiliados será realizada por la Entidad Territorial
responsable de la operación del Régimen Subsidiado con presencia de un delegado
de la Dirección Departamental de Salud el mismo día a las EPS-S restantes que
operan así: 50% en proporción al número de afiliados que tenga cada EPS-S en los
respectivos municipios donde operaba la EPS-S saliente y el 50% restante
distribuido por igual entre todas las EPS-S que se encuentren inscritas en el
municipio. Con los afiliados que tengan enfermedades de alto costo se conformará
un grupo aparte y se distribuirán aleatoriamente, en proporción al número de
afiliados incluidos los asignados que tenga cada EPS-S.
Para efecto de la asignación de usuarios a que hace referencia el inciso
anterior, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado no podrá estar
intervenida por la Superintendencia Nacional de Salud, no debe presentar mora
con su red de prestadores de servicios de acuerdo con la normatividad vigente y
deberá estar cumpliendo oportunamente con los reportes y envío de información.
4. La Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado y
las EPS-S con afiliados asignados informarán a los mismos sobre la EPS-S que les
correspondió y la posibilidad de libre elección para el siguiente período de
contratación. En caso de que el afiliado manifieste su decisión de traslado,
este se hará efectivo en los términos establecidos en el presente Acuerdo.
5. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen
Subsidiado y EPS-S procederán a adicionar los contratos vigentes por el período
del año que falte, según el número de afiliados asignados. La prestación de los
servicios y el pago de las UPC-S se garantizarán durante este período, mediante
la entrega del listado de afiliados o las bases de datos, por parte de las
Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado a la red prestadora
contratada, indicándole que el afiliado puede acceder a los servicios con el
carné de la anterior EPS-S. La EPS-S deberá contratar inmediatamente con las IPS
los servicios que garanticen el plan de beneficios correspondiente a estos
afiliados.
La póliza para el cubrimiento de las enfermedades catastróficas así como la
contratación por capitación, se hará exclusivamente por los afiliados que se
encontraban registrados en la BDUA por la anterior EPS-S.
6. La EPS-S deberá entregar un nuevo carné a los afiliados asignados, dentro de
los treinta (30) días calendario, siguientes a la adición del contrato siempre
que a la fecha de esta adición falten más de cuatro meses para que se termine la
vigencia contractual.
La EPS-S deberá informar a los afiliados que mientras obtengan el nuevo carné
podrán acceder a los servicios de salud con la presentación del carné de la
anterior EPS-S.
7. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen
Subsidiado reportarán la novedad a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen
Subsidiado de Salud y procederán a la adición del contrato en ejecución dentro
de los dos (2) días siguientes al reporte de la novedad.
Parágrafo. Tratándose de afiliados de las comunidades indígenas, las Entidades
Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado solicitarán a
la autoridad tradicional que seleccione la EPS-S a la cual se trasladarán de
manera colectiva”.
2. No existiendo más EPSS en el municipio del cual se produce el retiro, o
existiendo, estas no tienen autorizada por la Superintendencia una capacidad de
afiliación que les permita recibir los afiliados de la EPSS que se retira
voluntariamente, o se encuentren intervenidas por cualquier concepto por parte
de la Superintendencia Nacional de Salud, deberá darse aplicación a lo dispuesto
en el Decreto número 633 de 2012, modificado por el Decreto número 1955 del
mismo año, por el cual se adoptan medidas y se fija el procedimiento para
garantizar la continuidad en el aseguramiento y la prestación del servicio
público de salud en el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, que establece las medidas y fija el procedimiento tendiente a
garantizar la continuidad en el aseguramiento y la prestación del servicio
público de salud a la población afiliada al Régimen Subsidiado del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, cuando se presente el retiro voluntario o
la revocatoria de la autorización de funcionamiento de la Entidad o Entidades
Promotoras de Salud que operen en una determinada jurisdicción.
En este evento, la Superintendencia Nacional de Salud con el fin de impedir que la población beneficiaria del Régimen Subsidiado se vea afectada en la continuidad en el aseguramiento como consecuencia del retiro voluntario de la Entidad o Entidades Promotoras de Salud que operen en una determinada jurisdicción o ante la revocatoria de autorización de funcionamiento de las mismas, adoptará una de las siguientes medidas, según lo contemplado en el artículo 2º del Decreto número 633 de 2012, modificado por el artículo 2º del Decreto número 1955 de 2012, el cual dispone que:
“…Artículo 2. Modifíquese el artículo 2° del Decreto número 633 de
2012, el cual quedará así:
“Artículo 2°. Medidas para garantizar la continuidad del aseguramiento.
Con el fin de impedir que la población beneficiaria del Régimen Subsidiado se
vea afectada en la continuidad en el aseguramiento como consecuencia del retiro
voluntario de la Entidad o Entidades Promotoras de Salud que operen en una
determinada jurisdicción o ante la revocatoria de su autorización de
funcionamiento, se podrán adoptar las siguientes medidas:
1. La Superintendencia Nacional de Salud autorizará por un término de seis (6)
meses, prorrogable por un término igual:
a) Alianzas entre Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes y entidades
territoriales;
b) A las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo interesadas en
garantizar la continuidad de la afiliación de la población afectada.
2. La asignación excepcional de afiliados por parte del ente territorial a las
Entidades Promotoras de Salud con medida de vigilancia especial impuesta por la
Superintendencia Nacional de Salud.
Parágrafo 1°. La Superintendencia Nacional de Salud en un término máximo
de cinco (5) días hábiles, contados a partir de la presentación de la solicitud
de que tratan los literales a) y b) del numeral 1 de este artículo, deberá
aprobar la ampliación de la capacidad de afiliación y establecer un plazo para
el cumplimiento de los requisitos financieros por parte de la alianza entre
Entidades Promotoras de Salud y la Entidad Territorial, o de la Entidad
Promotora de Salud del Régimen Contributivo.
Parágrafo 2°. Durante el término de ejecución de las medidas de que trata
el presente artículo, se entienden suspendidos los traslados voluntarios por
cumplimiento del tiempo de permanencia en una misma Entidad Promotora de Salud,
hasta tanto en la jurisdicción respectiva se restablezca la pluralidad de
entidades aseguradoras, que haga viable el ejercicio del derecho de libre
elección de los afiliados. Restablecida esta situación, la entidad territorial
informará a los afiliados para que puedan ejercer su derecho.
Parágrafo 3°. La prórroga a que hace referencia el numeral 1 del presente
artículo se aplicará tanto a aquellas alianzas o Entidades Promotoras de Salud
que se encuentren autorizadas o que se autoricen a partir de la entrada en
vigencia del presente decreto”.
La aplicación de las medidas dispuestas y tratándose del retiro voluntario de la
Entidad o Entidades Promotoras de Salud, la entidad territorial en un término no
mayor a cinco (5) días hábiles al conocimiento de este, deberá según artículo 3º
del Decreto número 633 de 2012, modificado por el artículo 3º del Decreto número
1955 de 2012, adelantar el siguiente procedimiento:
“Artículo 3°. Modifíquese el artículo 3° del Decreto número 633 de 2012, el cual quedará así:
“Artículo 3°. Procedimiento. La aplicación de las medidas dispuestas en
el artículo anterior se sujetará al siguiente procedimiento:
1. Cuando se presente el retiro voluntario de la Entidad Promotora de Salud, o
ante la revocatoria de su autorización de funcionamiento, la Entidad
Territorial, en un término no mayor a cinco (5) días hábiles al conocimiento del
hecho, deberá:
a) Informar a la Superintendencia Nacional de Salud sobre la afectación del
derecho a la continuidad en la afiliación de las personas beneficiarias del
Régimen Subsidiado;
b) Convocar a las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes que no tengan
vigente medida de intervención decretada por la Superintendencia Nacional de
Salud, para que manifiesten su voluntad de asumir el aseguramiento de la
población afectada y en caso positivo, eleven solicitud en tal sentido a la
Superintendencia Nacional de Salud;
c) Distribuir los afiliados entre las Entidades Promotoras de Salud que se hayan
autorizado para operar de manera transitoria conforme a lo previsto en el
artículo 2° del presente decreto;
d) Conformar un grupo con la totalidad de los afiliados de alto costo que hagan
parte de la jurisdicción de la Entidad Territorial, los cuales se distribuirán
aleatoriamente en proporción al número de afiliados que correspondan a todas y
cada una de las Entidades Promotoras de Salud que operan en su jurisdicción o
que entren a operar en virtud de este decreto.
2. La asignación excepcional de afiliados por parte de la Entidad Territorial a
las Entidades Promotoras de Salud con medida de vigilancia especial impuesta por
la Superintendencia Nacional de Salud, solo podrá efectuarse cuando realizada la
convocatoria prevista en este artículo, ninguna de las Entidades Promotoras de
Salud convocadas, manifieste su voluntad de asumir el aseguramiento. En este
evento, la Entidad Territorial asignará los afiliados a la Entidad Promotora de
Salud que estando en medida de vigilancia especial, previo concepto de la
Superintendencia Nacional de Salud, demuestre recuperación en los resultados de
su plan de acción y sostenibilidad en los indicadores de permanencia financiera.
Parágrafo 1°. Para efectos de la aplicación del numeral 2 del presente
artículo, la Superintendencia Nacional de Salud mantendrá permanentemente
actualizada información donde establezca, con destino a las Entidades
Territoriales, la viabilidad o no de la asignación excepcional de afiliados a
las Entidades Promotoras de Salud que se encuentran con medida de vigilancia
especial…”.
3. En virtud de la revocatoria total de la habilitación, que como consecuencia
del retiro voluntario de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS),
debe adoptar la Superintendencia Nacional de Salud, en el acto
administrativo que resuelva dicha decisión, se determinará si esta entidad
procederá a efectuar la medida cautelar de toma de posesión de bienes, haberes y
negocios, y la intervención forzosa administrativa para liquidar la
Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS), o sí por el
contrario, se adopta la decisión de que la entidad objeto de revocatoria total,
proceda de acuerdo con sus propios estatutos, previas las instrucciones de esta
Superintendencia, conforme a lo establecido en el inciso 3º del artículo
5º del Decreto número 506 de 2005.
4. Por otro lado, con relación a la revocatoria parcial, no se puede desconocer
que esta decisión, es sin perjuicio de la verificación que de las condiciones de
permanencia establecidas en los artículos 7°, 8° (modificado por el artículo 3°
del Decreto número 3556 de 2008) y 9° del Decreto número 515 de 2004, conforme a
lo establecido en los artículos 11 y 13 del Decreto número 515 de 2004, haga la
Superintendencia Nacional de Salud, las cuales se deberán demostrar y mantener
por parte de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS) durante
todo el tiempo de operación, ya
que corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, realizar el monitoreo
de su cumplimiento, en ejercicio de las facultades que le han sido atribuidas;
por lo que, en el evento de verificar deficiencias o irregularidades en su
cumplimiento, se adoptarán las medidas a que hubiere lugar.
Por lo que, en el evento de verificarse deficiencias o irregularidades en el
cumplimiento de las condiciones de permanencia en la habilitación, y la no
garantía del Aseguramiento en salud, la Superintendencia Nacional de Salud en
aras de proteger el interés público, razón última de este organismo de
Inspección, Vigilancia y Control, y de conformidad con sus funciones y
facultades legales y constitucionales, procederá a adoptar las medidas
tendientes a contrarrestar los hechos y circunstancias que pongan en peligro el
Aseguramiento en salud y la prestación del servicio de salud y lesionen el orden
jurídico que se protege esto es la población afiliada al sistema General de
Seguridad Social en Salud.
3. Antecedentes del caso concreto
3.1 Habilitación de Humana Vivir S. A. Entidad Promotora de Salud y Entidad
Promotora de Salud del Régimen Subsidiado para operar y administrar los recursos
del Régimen Subsidiado en Salud
3.1.1 La Superintendencia Nacional de Salud mediante la Resolución número 0372
del 31 de mayo de 1995, autorizó el funcionamiento de Humana Vivir S. A.
EPS-S, con una cobertura geográfica en Bogotá, D. C., Bucaramanga,
Floridablanca, Girón y Piedecuesta, con una capacidad máxima de afiliación para
el primer año de 82.060 afiliados.
3.1.2 A través de la Resolución número 0576 del 16 de agosto de 1995, esta Superintendencia autorizó a Humana Vivir S. A. EPS-S, ampliar el área geográfica y la capacidad de afiliación en las ciudades de Ibagué, Neiva, Villavicencio, Girardot, Mariquita, La Dorada, Cartagena, Barranquilla, Cali, Pereira, Armenia, Yopal, Aguazul, Monterrey, Paz de Ariporo, Tauramena, Villanueva para un total de 13.561 afiliados.
3.1.3 Posteriormente, la Superintendencia Nacional de Salud por medio de la
Resolución número 0652 del 3 de abril de 1998, amplió la capacidad de afiliación
de Humana Vivir S. A. EPS-S para un total de 378.950 afiliados.
3.1.4 Mediante la Resolución número 0536 del 27 de marzo de 2001, la
Superintendencia Nacional de Salud confirmó la autorización para administrar y
operar el Régimen Subsidiado en Salud, con cobertura geográfica en algunos
municipios de los departamentos de Antioquia, Atlántico, Bolívar, Boyacá,
Casanare, Cauca, Córdoba, Chocó, Cundinamarca, Huila, Magdalena, Meta, Nariño,
Quindío, Risaralda, Bogotá, D. C., Santander, Tolima, Valle del Cauca, con una
capacidad máxima de afiliación de 889.800 afiliados, distribuidos de acuerdo a
lo resuelto en dicho acto administrativo.
3.1.5 Una vez estudiada y analizada la solicitud presentada por Humana Vivir
S. A. EPS-S, con el fin de obtener autorización para actuar como
Administradora del Régimen Subsidiado dentro del SGSSS, de conformidad con el
Decreto número 515 de 2004, la Resolución número 581 de 2004 y demás normas
modificatorias y aclaratorias, la Superintendencia Nacional de Salud por medio
de la Resolución número 0231 del 6 de febrero de 2006, resolvió Habilitar a
dicha Entidad sujetándola a la adopción y cumplimiento de un Plan de Desempeño o
de Mejoramiento o de Actividades, confirmando condicionalmente la autorización
para administrar y operar en el Régimen Subsidiado.
Para lo cual además, le autorizó una cobertura geográfica y una capacidad máxima de afiliación de 1.689.560 afiliados, distribuidos en los departamentos de Atlántico, Bolívar, Guajira, Magdalena, Tolima, Casanare, Bogotá, Cundinamarca, Guaviare, Huila, Caquetá y Cauca, de acuerdo a lo plasmado en la referida resolución.
3.1.6 Mediante la Resolución número 2025 del 2 de noviembre de 2006 la Superintendencia Nacional de Salud autorizó la ampliación de la cobertura geográfica y poblacional de Humana Vivir S. A. EPS-S, en 35.000 afiliados más en el departamento de Amazonas.
3.1.7 Con el fin de dar continuidad a la solicitud de autorización para administrar los recursos del Régimen Subsidiado, presentada por Humana Vivir S. A. EPS-S, esta Superintendencia procedió a verificar el cumplimiento del Plan de Mejoramiento a que se condicionó la habilitación de dicha Entidad, encontrando que la misma no acreditó su cumplimiento, por lo que, a través de la Resolución número 01693 del 10 de octubre de 2007 se decidió revocar la Resolución número 0231 del 6 de febrero de 2006, ordenando en consecuencia, la toma de posesión y la intervención forzosa administrativa de Humana Vivir S. A. EPS-S.
Decisión contra la cual se interpuso recurso de reposición, el cual fue resuelto
por medio de la Resolución número 01918 del 30 de noviembre de 2007, revocando
en su integridad la Resolución número 01693 de 2007.
3.1.8 Dando continuidad al proceso de habilitación adelantado por Humana
Vivir S. A. EPS-S, se volvió a verificar el cumplimiento del Plan de
Mejoramiento a que se condicionó la habilitación de dicha Entidad, encontrando
que el mismo no había sido cumplido en su integridad, por lo que, esta
Superintendencia por medio de la Resolución número 315 del 17 de marzo de 2008
condicionó la habilitación para la operación del Régimen Subsidiado en Salud a
Humana Vivir S. A. EPS-S, al cumplimiento del patrimonio mínimo requerido
y al cumplimiento de un Plan de Actividades, por un término máximo de seis
meses.
Decisión contra la cual se interpuso recurso de reposición el cual fue resuelto
a través de la Resolución número 1870 del 22 de diciembre de 2008, en el sentido
de reponer la Resolución número 315 de 2008 y habilitar sin condicionamiento a
Humana Vivir S. A. EPS-S, otorgándole una capacidad geográfica en los
departamentos de Atlántico, Bolívar, Guajira, Magdalena, Tolima, Casanare,
Bogotá, Cundinamarca, Guaviare, Huila, Caquetá, Cauca y Amazonas y una capacidad
total de afiliación de 1.724.560 afiliados distribuidos en dichos departamentos
de acuerdo a lo resuelto en el citado proveído.
3.1.9 CUADRO RESUMEN CAPACIDAD AFILIACIÓN AUTORIZADA RS
DEPARTAMENTO |
N° AFILIADOS |
ATLÁNTICO | 50.000 |
GUAJIRA | 91.000 |
BOLÍVAR | 228.000 |
MAGDALENA | 32.200 |
TOLIMA | 36.000 |
CASANARE | 103.300 |
BOGOTÁ | 979.960 |
CUNDINAMARCA | 20.600 |
GUAVIARE | 20.000 |
HUILA | 58.000 |
CAQUETÁ | 30.000 |
CAUCA | 40.500 |
AMAZONAS | 35.000 |
TOTAL | 1.724.560 |
3.2 Autorización de la operación regional de Humana Vivir S. A. Entidad
Promotora de Salud y Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado
Con la Resolución número 3734 de 2005 del Ministerio de la Protección Social autorizó la operación regional en la región sur a Humana Vivir S. A. Entidad Promotora de Salud y Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, así:
Región Sur
Conforme a la Resolución número 1013 de 2005 del Ministerio de la Protección
Social, la región sur en la cual se encuentra autorizada Humana Vivir S. A.
Entidad Promotora de Salud y Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado,
está conformada por los siguientes departamentos y sus respectivos municipios:
(…).
e) Región Sur: Departamentos de Valle, Cauca, Nariño, Putumayo, Caquetá y
Amazonas.
3.3 Retiro voluntario de Humana Vivir S. A. Entidad Promotora de Salud y
Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado
3.3.1 En consideración que para el mes de septiembre de 2011 algunas Entidades
Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado manifestaron su decisión de retiro
voluntario, y ante las dudas que surgieron en torno a la aplicabilidad y forma
de contabilizar el término para llevar a cabo dicha figura, debido a los cambios
presentados por la entrada en vigencia de la Ley 1438 de 2011 y el Decreto
número 971 de 2011, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud
mediante oficio de fecha 20 de septiembre de 2011, NURC 2-2011-063794, reiterado
por escrito del 9 de noviembre de 2011, NURC 2-2011-075272, le solicitó al
Ministerio de Salud y Protección Social emitir concepto al respecto, con el fin
de dar claridad al tema y garantizar la continuidad del aseguramiento de la
población afiliada a la EPS-S objeto de retiro.
3.3.2 El Ministerio de Salud y de Protección Social, a través de Oficio número
23929 del 22 de diciembre de 2011, se pronunció en los términos a que se hizo
referencia en el presente proveído.
3.3.3 La Superintendencia Nacional de Salud, por medio de escrito radicado el 28
de marzo de 2012, NURC 1-2012-027828, tuvo conocimiento de la decisión de retiro
voluntario de la operación y administración de los recursos del régimen
subsidiado en el departamento de Amazonas, adoptada por Humana Vivir S. A.
Entidad Promotora de Salud y Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado.
3.3.4 En atención a la comunicación a que hizo alusión el numeral anterior, por
medio de oficio de fecha 29 de mayo de 2012, NURC 2-2012-035100, se informó al
representante legal de Humana Vivir S. A. Entidad Promotora de Salud y
Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, acerca de las
implicaciones legales derivadas de dicha decisión, recordándole que el retiro
voluntario se haría efectivo una vez se llevará a cabo el traslado de todos y
cada uno de los usuarios, de conformidad con lo manifestado por el Ministerio de
Salud y Protección Social en Oficio número 23929 del 22 de diciembre de 2011,
manifestándole que:
“Recreado el escenario de hecho y de derecho correspondiente al asunto sub
exámine, y teniendo en cuenta la contestación realizada por el Ministerio de
Salud y de Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud, en uso de
las funciones de inspección, vigilancia y control y conforme a lo establecido en
el parágrafo 2° del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, el inciso 1° del
artículo 68 de la Ley 715 de 2001, los artículos 35, 36, los numerales 1, 2 , 3,
4, 5 y 6 del artículo 37, los literales a), b), c), d), f), g) del artículo 39,
los literales a), c), d), e), f) y j) del artículo 40 de la Ley 1122 de 2007, el
artículo 18 del Decreto número 515 de 2004, el artículo 5° del Decreto número
506 de 2005, en especial con el artículo 1°, los numerales 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y
8 del artículo 3°, los numerales 1, 6 y 8 y el parágrafo del artículo 4°, el
artículo 5°, los numerales 1, 3, 4, 5, 10, 11, 12, 13, 14, 19, 22, 23, 24, 27,
28, 34, 36, 38, 39, 40, y 45 del artículo 6°, los numerales 1, 3, 7, 8, 15, 22,
23, 24, 25, 28, 30 y 42 del artículo 8° del Decreto número 1018 de 2007, el
artículo 4° del Decreto número 3556 de 2008, el artículo 4° del Decreto número
1024 de 2009, los artículos 49 y 50 del Acuerdo número 415 de 2009, hace saber:
1. Conforme al inciso 1° del artículo 18 del Decreto número 515 de 2004, Humana
Vivir Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS) “Humana Vivir
EPSS”, puede retirarse voluntariamente del departamento del Amazonas, pues
informó su decisión a la Dirección Departamental de Salud del Amazonas, con
copia a esta Superintendencia con una anticipación no inferior a cuatro (4)
meses, mediante carta enviada a la señora Directora de Salud Departamental del
Amazonas, con fecha 7 de febrero de 2012 , quien a su vez la remitió a la
Delegada de Atención en Salud de la Superintendencia Nacional de Salud con NURC
número 1-2012-027828 de fecha 28 de marzo de 2012 , y NURC 1-2012-014008 del 3
de abril de 2012.
2. De conformidad con el inciso 1° del artículo 18 del Decreto número 515 de
2004, Humana Vivir EPSS Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS)
“Humana Vivir EPSS”, debe presentar el plan de información claro que garantizará
el traslado de sus afiliados a otra u otras EPSS inscrita o inscritas en el
departamento para operar el régimen Subsidiado.
3. Según el inciso 1° del artículo 18 del Decreto número 515 de 2004, Humana
Vivir Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS) “Humana Vivir
EPSS”, durante el lapso en el cual se realice el traslado de sus afiliados
a otra entidad u otras entidades, está obligada a garantizar la continuidad de
los servicios de salud a sus afiliados.
4. De acuerdo con el inciso 2° del artículo 18 del Decreto número 515 de 2004,
Humana Vivir Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS) “Humana
Vivir EPSS”, se debe entonces ajustar, para efectos de su retiro voluntario del
departamento de Amazonas, a lo dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud para el evento en el artículo 49 del Acuerdo número 415 del
CNSSS del 18 de septiembre de 2009, esto es:
4.1 Que los afiliados a Humana Vivir Entidad Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado (EPSS) “Humana Vivir EPSS”, que se retira voluntariamente del
departamento del Amazonas, podrán elegir nueva EPS-S acogiéndose al
procedimiento establecido en los artículos 19 y 85, según sea el caso, del
Acuerdo número 415 del CNSSS, y no el establecido por el artículo 50 del Acuerdo
en comento, para la afiliación en circunstancias excepcionales; para lo
cual, la Dirección Departamental de Salud del Amazonas como Entidad Territorial
responsable de la operación del Régimen Subsidiado y Humana Vivir Entidad
Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS) “Humana Vivir EPSS”,
notificarán de su retiro a los afiliados por medios disponibles y de amplia
circulación regional, conforme a lo definido por el inciso 2º del
artículo 49 del Acuerdo número 415 del CNSSS.
4.2 Que Humana Vivir Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS)
“Humana Vivir EPSS”, que se retira voluntariamente, una vez retirada
voluntariamente de la operación del Régimen Subsidiado de Salud en el
departamento del Amazonas, si pretende solicitar una nueva inscripción para
administrar el Régimen Subsidiado de Salud en ese departamento, en ningún caso
podrá hacerse dentro de los tres (3) años siguientes al retiro, de conformidad
con lo contemplado por el parágrafo 1º del artículo 49 del Acuerdo número 415
del CNSSS.
4.3 Que Humana Vivir Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS)
“Humana Vivir EPSS”, que se retira voluntariamente, una vez retirada
voluntariamente de la operación del Régimen Subsidiado de Salud en más del 40%
de los municipios de una región en los que se encuentre operando, perderá su
autorización regional y solo podrá recuperar la autorización una vez se inicie
nuevamente el proceso de autorizaciones según lo dispuesto por el parágrafo 2°
del artículo 49 del Acuerdo número 415 del CNSSS.
5. De acuerdo con el artículo 4° del Decreto número 1024 de 2009, Humana Vivir Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS) “Humana Vivir EPSS”, retirada voluntariamente del departamento del Amazonas, será objeto de la revocatoria parcial de la habilitación en el departamento del Amazonas , del que se retira, por el término de tres (3) años contados a partir de la ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud que aplique la medida de revocatoria parcial aquí establecida.
Lo anterior teniendo en cuenta, que existirá revocatoria parcial de la
habilitación de una EPSS por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
cuando se presente, por lo menos, uno de los siguientes eventos, conforme al
artículo 4º del Decreto número 3556 del 16 de diciembre de 2008, y el artículo
4º del Decreto número 1024 de 2009:
a) Cuando la entidad no demuestre condiciones de capacidad tecnológica y científica en alguno o algunos de los departamentos en los cuales está habilitado para operar;
b) Cuando, habiendo recibido los recursos de las entidades territoriales, no
pague los servicios a alguna de las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPS) de la red prestadora de servicios departamental dentro los plazos
establecidos en el literal del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 o la norma que
la modifique o sustituya y respecto del departamento o departamentos en que tal
circunstancia ocurra;
c) Conforme al artículo 4° del Decreto número 1024 de 2009 del 25 de marzo de
2009, cuando la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado que se haya
retirado voluntariamente del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en
este caso, la revocatoria parcial será en el departamento en el cual se
encuentran ubicados los municipios de los cuales se retira, y por el término de
tres (3) años contados a partir de la ejecutoria del acto administrativo de la
Superintendencia Nacional de Salud.
Sin perjuicio de las restantes medidas administrativas a que haya lugar, la
revocatoria parcial origina que la Entidad Promotora de Salud del régimen
subsidiado no pueda administrar subsidios en el departamento o departamentos
respecto de los cuales se adopta la medida, según lo contemplado por el artículo
4º del Decreto número 3556 de 2008.
6. Teniendo en cuenta lo preceptuado por el artículo 4° del Decreto número 506
de 2005 y el artículo 4° del Decreto número 1024 de 2009, retirada
voluntariamente Humana Vivir Entidad Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado EPSS “Humana Vivir EPSS”, del departamento del Amazonas, no
existe otro camino legal que disponer la revocatoria parcial de la habilitación
para la operación y administración de dicho Régimen en el citado departamento
del Amazonas en el cual se encuentra operando como EPS-S.
7. No obstante lo anterior, y teniendo en cuenta que retirada voluntariamente Humana Vivir Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado (EPSS) “Humana Vivir EPSS”, del departamento de Amazonas no existe otro camino legal que revocar parcialmente la habilitación para la operación y administración de dicho régimen en el citado departamento del Amazonas en el cual se encuentra operando como EPS-S, si a la fecha de ejecutoria del acto administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud que establezca la revocatoria parcial, no se han dado los traslados de sus afiliados en dicho departamento, deberá darse aplicación a los dispuesto en el artículo 50 del Acuerdo número 415 de 2009 que establece que, en caso de Revocatoria de la autorización o de la habilitación de la EPS para operar el Régimen Subsidiado, se debe tener en cuenta lo siguiente:
“Artículo 50. Procedimiento para la afiliación en circunstancias excepcionales.
Se garantizará la continuidad del aseguramiento de la población afiliada al
Régimen Subsidiado de Salud, en los siguientes casos:
1. Revocatoria de la autorización o de la habilitación para operar el
Régimen Subsidiado.
2. Disolución y liquidación de la EPS-S.
3. Terminación unilateral de los contratos de aseguramiento.
4. Declaratoria de caducidad del contrato de aseguramiento.
5. Nulidad de los contratos de aseguramiento.
6. No suscripción o renovación del contrato de aseguramiento por aplicación del
artículo 36 del Decreto número 050 de 2003 y sus modificaciones.
Una vez los actos administrativos que hayan ordenado cualquiera de los casos
anteriores se encuentren debidamente ejecutoriados o la sentencia judicial que
ordene la nulidad del contrato esté en firme se aplicará el siguiente
procedimiento:
1. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen
Subsidiado informarán de forma inmediata a la Entidad Territorial Departamental
y a la Superintendencia Nacional de Salud de ser necesario, la ocurrencia de
cualquiera de las circunstancias enunciadas, hasta tanto no se realice esta
comunicación la Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen
Subsidiado en el territorio asumirá todos los costos que se generen, por la
atención de los afiliados.
2. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen
Subsidiado informarán a los afiliados a través de medios de amplia circulación y
difusión, el día siguiente a la ocurrencia de cualquiera de las circunstancias
enunciadas, que la EPS-S a la que se encuentran afiliados no continuará
operando.
3. La asignación de los afiliados será realizada por la Entidad Territorial
responsable de la operación del Régimen Subsidiado con presencia de un delegado
de la Dirección Departamental de Salud el mismo día a las EPS-S restantes que
operan así: 50% en proporción al número de afiliados que tenga cada EPS-S en los
respectivos municipios donde operaba la EPS-S saliente y el 50% restante
distribuido por igual entre todas las EPS-S que se encuentren inscritas en el
municipio. Con los afiliados que tengan enfermedades de alto costo se conformará
un grupo aparte y se distribuirán aleatoriamente, en proporción al número de
afiliados incluidos los asignados que tenga cada EPS-S.
Para efecto de la asignación de usuarios a que hace referencia el inciso
anterior, la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado no podrá estar
intervenida por la Superintendencia Nacional de Salud, no debe presentar mora
con su red de prestadores de servicios de acuerdo con la normatividad vigente y
deberá estar cumpliendo oportunamente con los reportes y envío de información.
4. La Entidad Territorial responsable de la operación del Régimen Subsidiado y
las EPS-S con afiliados asignados informarán a los mismos sobre la EPS-S que les
correspondió y la posibilidad de libre elección para el siguiente período de
contratación. En caso de que el afiliado manifieste su decisión de traslado,
este se hará efectivo en los términos establecidos en el presente Acuerdo.
5. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen
Subsidiado y EPS-S procederán a adicionar los contratos vigentes por el período
del año que falte, según el número de afiliados asignados. La prestación de los
servicios y el pago de las UPC-S se garantizarán durante este período, mediante
la entrega del listado de afiliados o las bases de datos, por parte de las
Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado a la red prestadora
contratada, indicándole que el afiliado puede acceder a los servicios con el
carné de la anterior EPS-S. La EPS-S deberá contratar inmediatamente con las IPS
los servicios que garanticen el plan de beneficios correspondiente a estos
afiliados.
La póliza para el cubrimiento de las enfermedades catastróficas así como la
contratación por capitación, se hará exclusivamente por los afiliados que se
encontraban registrados en la BDUA por la anterior EPS-S.
6. La EPS-S deberá entregar un nuevo carné a los afiliados asignados, dentro de
los treinta (30) días calendario, siguientes a la adición del contrato siempre
que a la fecha de esta adición falten más de cuatro meses para que se termine la
vigencia contractual.
La EPS-S deberá informar a los afiliados que mientras obtengan el nuevo carné podrán acceder a los servicios de salud con la presentación del carné de la anterior EPS-S.
7. Las Entidades Territoriales responsables de la operación del Régimen
Subsidiado reportarán la novedad a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen
Subsidiado de Salud y procederán a la adición del contrato en ejecución dentro
de los dos (2) días siguientes al reporte de la novedad.
Parágrafo. Tratándose de afiliados de las comunidades indígenas, las Entidades
Territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado solicitarán a
la autoridad tradicional que seleccione la EPS-S a la cual se trasladarán de
manera colectiva”.
De esta manera, la determinación de las funciones a cargo de quienes desarrollan
actividades de EPSS corresponde a una regulación que se encuentra en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
A nivel de los sujetos que se autorizan o habilitan para cumplir una determinada
labor no puede ser otro el razonamiento. La autorización o habilitación,
determina los límites en el actuar de las EPS. La actuación se encuentra reglada
para tales operadores quienes solo pueden hacer lo que les está permitido
por la ley. Cuando una entidad actúa por fuera de estos linderos, se
producen dos consecuencias principales, que tiene que ver con el carácter de las
funciones asignadas al ente de inspección, vigilancia y control, a saber, las
tendientes a prevenir una conducta o la continuación de la misma, y
aquellas que están destinadas a sancionarlas.
Por otro lado, no se puede desconocer que la decisión que aquí se autoriza, es
sin perjuicio de la verificación de las condiciones de permanencia establecidas
en los artículos 7°, 8° (modificado por el artículo 3° del Decreto número 3556
de 2008) y 9° del Decreto número 515 de 2004, conforme a lo establecido en los
artículos 11 y 13 del Decreto número 515 de 2004, las cuales se deberán
demostrar y mantener por parte de Humana Vivir Entidad Promotora de Salud del
Régimen Subsidiado EPSS “Humana Vivir EPSS”, durante todo el tiempo de
operación, ya que corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud, realizar
el monitoreo de su cumplimiento, en ejercicio de las facultades que le han sido
atribuidas; por lo que, en el evento de verificar deficiencias o irregularidades
en su cumplimiento, se adoptarán las medidas a que hubiere lugar, de acuerdo con
las disposiciones legales vigentes, una vez agotado el derecho a la defensa, al
debido proceso, y a la contradicción que le asista a la EPSS.
3.3.5 A través de escrito radicado el 12 de junio de 2012, NURC 1-2012-051851,
Humana Vivir S. A. Entidad Promotora de Salud y Entidad Promotora de Salud
del Régimen Subsidiado, informó que con el fin de garantizar a los afiliados
su derecho a la libre escogencia, habían proyectado un plan de trabajo que
habían puesto en consideración de las autoridades territoriales de salud del
departamento del Amazonas.
3.3.6 La Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, mediante oficio de
fecha 13 de agosto de 2012, NURC 2-2012-058419, le solicitó a la Representante
Legal de Humana Vivir S. A. Entidad Promotora de Salud y Entidad Promotora de
Salud del Régimen Subsidiado presentar el seguimiento del plan de
Información que garantice el traslado de sus afiliados, para lo cual además le
reiteró que, hasta tanto no se haga efectivo el traslado de todos y cada uno de
sus usuarios, dicha Entidad es responsable de garantizarles la continuidad del
aseguramiento y la prestación de los servicios de salud.
En mérito de lo expuesto este Despacho,
RESUELVE:
Artículo 1°. Ordenar la revocatoria parcial del certificado por medio del
cual se Habilitó para operar y administrar los recursos del Régimen Subsidiado
en el departamento de Amazonas a Humana Vivir S. A. Entidad Promotora de
Salud del Régimen Subsidiado, identificada con el NIT. 830006404-0,
otorgado mediante la Resolución número 1870 del 22 de diciembre de 2008, por el
término de tres (3) años, contados a partir de la fecha de ejecutoria del
presente acto administrativo, por las razones expuestas en la parte motiva del
presente proveído.
Artículo 2°. Ordenar al represente legal de la Entidad Territorial de donde se retira Humana Vivir S. A. Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, que si una vez ejecutoriado el presente acto administrativo, mediante el cual se revoca parcialmente la operación y administración del régimen subsidiado en el departamento de Amazonas, no se han dado los traslados de sus afiliados, deberán:
1. Existiendo más de una EPSS en la entidad territorial de la cual se produce el
retiro, siempre que estas EPSS, tengan autorizada por la Superintendencia una
capacidad de afiliación que les permita recibir los afiliados Humana Vivir S. A.
Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado que se retira voluntariamente,
y no se encuentren intervenidas por concepto alguno por parte de la
Superintendencia Nacional de Salud, deberá darse aplicación a lo dispuesto en el
artículo 50 del Acuerdo número 415 de 2009.
2. No existiendo más EPSS en los municipios de los cuales se produce el retiro,
o existiendo, estas no tienen autorizada por la Superintendencia una capacidad
de afiliación que les permita recibir los afiliados de Humana Vivir S. A.
Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, que se retira
voluntariamente, o se encuentren intervenidas por cualquier concepto por parte
de la Superintendencia Nacional de Salud, deberá darse aplicación a lo dispuesto
en el Decreto número 633 de 2012, modificado por el Decreto número 1955 del
mismo año, por el cual se adoptan medidas y se fija el procedimiento para
garantizar la continuidad en el aseguramiento y la prestación del servicio
público de salud en el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, que establece las medidas y fija el procedimiento tendiente a
garantizar la continuidad en el aseguramiento y la prestación del servicio
público de salud a la población afiliada al Régimen Subsidiado del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, cuando se presente el retiro voluntario o
la revocatoria de la autorización de funcionamiento de la Entidad o Entidades
Promotoras de Salud que operen en una determinada jurisdicción.
En este evento, la Superintendencia Nacional de Salud con el fin de impedir que la población beneficiaria del Régimen Subsidiado se vea afectada en la continuidad en el aseguramiento como consecuencia del retiro voluntario de la Entidad o Entidades Promotoras de Salud que operen en una determinada jurisdicción o ante la revocatoria de autorización de funcionamiento de las mismas, adoptará alguna de las medidas contempladas en el artículo 2º del Decreto número 633 de 2012, modificado por el artículo 2º del Decreto número 1955 de 2012.
Artículo 3°. Notificar personalmente el contenido de la presente decisión a
Humana Vivir S. A. Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado,
representada legalmente por la doctora Myriam Patricia Peña Martínez, o a quien
haga sus veces, o a quien se designe para tal fin, en la Carrera 22 N° 166-78 de
la ciudad de Bogotá, D. C., haciéndole saber que contra la misma no procede
recurso alguno, quedando de esta manera agotada la vía gubernativa.
Parágrafo. Si no pudiere hacerse la notificación personal al cabo de los cinco
días del envío de la correspondiente citación, la misma deberá hacerse por aviso
de conformidad con lo preceptuado en el artículo 69 del Código de Procedimiento
Administrativo y de lo Contencioso administrativo.
Artículo 4°. Comunicar el presente Acto Administrativo, al Ministerio de
Salud y Protección Social, al Consorcio SAYP - Fosyga, al señor Gobernador de
Amazonas y a la Secretaría de Salud Departamental del Amazonas.
Artículo 5°. Como consecuencia de la Revocatoria Parcial ordenada en la presente Resolución, Humana Vivir S. A. Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado no podrá efectuar actividades relacionadas con la administración de los recursosdel Régimen en mención en forma directa, ni a través de Asociaciones, Consorcios y/o Convenios, en el departamento de Amazonas, ni solicitar una nueva inscripción para administrar el Régimen Subsidiado de Salud en los municipios de dicho departamento, dentro de los tres (3) años siguientes contados a partir de la ejecutoria del presente acto administrativo.
Artículo 6°. Publicar el contenido de la presente resolución en el Diario
Oficial.
Artículo 7°. La presente resolución rige a partir de la fecha de su
ejecutoria.
Notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase
Dada en Bogotá, D. C., a 9 de enero de 2013
El Superintendente Nacional de Salud
Gustavo Enrique Morales Cobo
(C. F.)