RESOLUCIÓN 000105 DE 2013
 

(enero 25 de 2013)


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or medio de la cual se aprueba el Plan Complementario EPS SURA, categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial a la compañía EPS y medicina prepagada Suramericana S. A., EPS SURA.


El Superintendente Nacional de Salud,

 

en ejercicio de sus atribuciones legales y en especial las conferidas en el artículo 17, numerales 25 y 28 del Decreto 1018 de 2007 y 38 de la Ley 1438 de 2011.


CONSIDERANDO:


1. Consideraciones Generales


De conformidad con lo previsto en el artículo 17 del Decreto 1018 de 2007, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud tendrá la función de:


“4. Ejercer inspección, vigilancia y control sobre la organización, gestión y coordinación de la oferta de servicios de salud de la red de prestadores de las EAPB y las Entidades Territoriales, y autorizar la modificación o ampliación de la cobertura de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), con la cual se garantice la prestación de los servicios de salud previstos en los diferentes planes de beneficios que cada entidad administre”;


De otro lado, según lo previsto en el numeral 25 del artículo 17 del Decreto 1018 de 2007, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud tiene la función de:


“25. Aprobar los planes adicionales de salud;”.


En concordancia con lo anterior y según lo dispone el numeral 28 del referido artículo, es función de Superintendencia Delegada para la Atención en Salud:

 

“28. Presentar ante el Superintendente Nacional de Salud los actos administrativos que autoricen el funcionamiento de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) de los regímenes contributivo, subsidiado y planes adicionales de salud verificando que cumplan las condiciones técnicas y científicas, exigidas por la normatividad vigente, como requisitos y obligaciones para su operación o puesta en marcha, así como para su permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”;


Serán sujetos de inspección, vigilancia y control integral de la Superintendencia Nacional de Salud, entre otros, los siguientes:



1. Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las Empresas Solidarias, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las actividades de salud que realizan las aseguradoras, las Entidades que administren planes voluntarios de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las administradoras de riesgos profesionales en sus actividades de salud. Las entidades pertenecientes a los regímenes especiales o excepcionales en salud, sin perjuicio de las competencias de la Superintendencia de Subsidio Familiar.

2. Los agentes que ejerzan cualquier función o actividad del Sector Salud o del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Conforme al artículo 38 de la Ley 1438 de 2011, la aprobación de los Planes Voluntarios de Salud y de las tarifas, en relación con las Entidades Promotoras de Salud y las entidades de medicina prepagada, estarán a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual registrará los planes, en un plazo no superior a treinta (30) días calendario y realizará verificación posterior. El depósito de los planes se surtirá ante la Superintendencia Nacional de Salud.

 

De conformidad con lo establecido en el Decreto 1018 de 2007 y la Circular Externa 047 de 2007 y su modificatoria Circular 049 de 2008, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, los Planes Adicionales de Salud hoy Planes Voluntarios de Salud de conformidad con la Ley 1438 de 2011, deberán ser aprobados previamente por esta entidad de control, quien expedirá en cada caso el respectivo certificado de funcionamiento.

 

2. Antecedentes del Asunto en Estudio
2.1. Marco Conceptual

 

El artículo 18 del Decreto 806 de 1998, define los Planes de Atención Complementaria (PAC), como aquel plan de beneficios que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud.


De otro lado, el artículo 2° del Decreto 800 de 2003, preceptuó que las entidades que administren planes de atención complementaria deberán acreditar un patrimonio equivalente a cuatro mil (4.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes.


El artículo 24 del Decreto 806 de 1998, señala los requisitos que debe cumplir la minuta del contrato de los planes de atención complementaria en salud.


Adicionalmente, el artículo 17 del Decreto 1485 de 1994, determina que los contratos para la prestación de planes complementarios que suscriban las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), se sujetarán a las siguientes exigencias en cuanto a su contenido, sin perjuicio de las que se prevén para los planes de medicina prepagada.

 

“1.2.1. Deben ajustarse a las prescripciones del Decreto 1485 de 1994 para las EAPB y a las disposiciones legales que regulen este tipo de contratos, so pena de ineficacia de la estipulación respectiva;


1.2.2. Su redacción debe ser clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles;


1.2.3. El contrato debe establecer de manera expresa el período de su vigencia, el precio acordado, la forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad del mismo;

 

1.2.4. El contrato debe llevar la firma de las partes contratantes;

 

1.2.5. Cualquier modificación a un contrato deberá realizarse de común acuerdo entre las partes y por escrito, salvo disposición de carácter legal, y 1.2.6. El contrato deberá establecer de manera clara el régimen de los períodos mínimos de cotización”


2.2. Responsabilidad derivada del contrato de aseguramiento en salud

 

A quien se afilia el usuario es al asegurador en salud, no al prestador de servicios de salud, y quien se compromete en la calidad, oportunidad, eficiencia en el servicio, en el manejo de la salud, en el manejo de la vida, es el asegurador no el prestador, todo esto derivado de la responsabilidad contractual establecida por la firma del contrato de aseguramiento entre el asegurador y el afiliado, y entre el asegurador y el alcalde municipal en el caso del régimen subsidiado.


Conforme a la definición del aseguramiento en salud, son los aseguradores en salud y no los PSS, los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia, y eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, los que deberán responder por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en salud, exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto es, la salud y la vida de asegurado, y cumpla cabalmente con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, derivado esto, de las obligaciones y responsabilidades contractuales que surgen del contrato de aseguramiento.
La asunción directa de las responsabilidades en materia de servicios de salud, serán por parte de quien asegura, quien es el verdadero y directo responsable contractual, y no del prestador de servicios de salud, quien responderá solidariamente con el asegurador, solo cuando el PSS, habiéndose entregado por el asegurador, los elementos claves de atención esto es los requisitos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios de salud, haya hecho caso omiso a estos y haya generado la lesión, enfermedad, o incapacidad en el usuario, por su omisión, arbitrariedad y el desconocimiento de lo ordenado, pactado y planteado por el asegurador en salud.


3. Actuación Administrativa.


3.1. Antecedentes del Caso

 

La EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A. SURA EPS, es una Sociedad Comercial Anónima, constituida mediante Escritura Pública N°. 203 del 31 de enero de 1990. Inscrita en la Cámara de Comercio de la ciudad de Medellín, el 23 de febrero de 1990, en el libro número 9, folio 181 bajo el número 1442.


3.1.1 Mediante la Resolución número 0168 del 16 de marzo de 1995, la Superintendencia Nacional de Salud autorizó el funcionamiento del programa Entidad Promotora de Salud Suramericana de la Compañía Suramericana de Servicios de Salud S. A. Susalud Medicina Prepagada.


3.1.2 A través de la Resolución número 0578 del 16 de agosto de 1995, se modificó parcialmente la Resolución número 0168 del 16 de marzo de 1995, por cambio de nombre, quedando autorizado el funcionamiento del programa Susalud Entidad Promotora de Salud de la Compañía Suramericana de Servicios de Salud S. A. Susalud Medicina Prepagada.

 

3.1.3 Mediante Resolución número 0470 de 1996 la Superintendencia aprueba unos planes de Atención Complementaria en Salud, modelos de los contratos y, el programa de Copagos al programa Susalud Entidad Promotora de Salud de la Compañía Suramericana de Servicios de Salud S. A. Susalud Medicina Prepagada denominados, PC-111, PC-221, PC-331, PC-411, PC-521, PC-631, PC-110, PC-220, PC-330, PC-410, PC-520, PC-630, PC-010, PC-020, PC-030, PC-040, PC-050, PC-060, PC-101, PC-201, PC-301, PC-401, PC-501, PC-601, PC-001, que incluyen los servicios, tarifas iniciales y límites indicados, los cuales serán prestados bajo la modalidad de prepago.


3.1.4. De otro lado, mediante la Resolución número 1475 del 23 de octubre de 2009, la Superintendencia Nacional de Salud resolvió autorizar el cambio de la Razón Social efectuado por la Compañía Suramericana de Servicios de Salud S. A. Susalud Suramericana Medicina Prepagada “Suramericana”, mediante Escritura Pública 884 del 22 de mayo de 2009 de la Notaría Catorce del Círculo de Medellín, registrada en la Cámara de Comercio de dicha ciudad, en el libro 9, bajo el número 6799, el cual para todos los efectos será EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A. “EPS SURA”.

 

4. Consideraciones de la Superintendencia Nacional de Salud Esta Superintendencia, procede a efectuar el análisis y evaluación de la solicitud de aprobación del Plan Complementario EPS SURA de la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A. SURA EPS, con el fin de determinar si satisface o no las condiciones necesarias para ser aprobado, y en consecuencia, establecer, si se reúnen los supuestos necesarios, para acceder a la correspondiente petición, para lo cual se emitieron los conceptos técnicos del caso:


4.1 Concepto Técnico Financiero


La Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos para la Salud, mediante memorando radicado con el NURC 3-2012-015087 del 15 de octubre de 2012, emitió el concepto técnico financiero de su competencia indicando en términos generales que:


(…)


1. Margen de Solvencia y Patrimonio Técnico

 

De acuerdo con lo establecido en el artículo 5º del Decreto 574 de 2007, modificado por el Decreto 1698 de 2007 “Las entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y entidades adaptadas deben mantener en todo momento y acreditar ante la Superintendencia Nacional de Salud, un monto de Patrimonio Técnico Superior al del Margen de Solvencia...”.


Con base en la información financiera reportada en el “Archivo Tipo 001 Catálogo de Cuentas” y en el “Archivo Tipo 151 Margen de Solvencia”, en cumplimiento de la Circular Única, el siguiente es el resultado del Margen de Solvencia para el trimestre junio de 2012:


Cifras en miles de ($)

 

CONCEPTO jun - 12
Ingresos Operacionales 783.168.148
Factor Riesgo 7
Valor Factor Riesgo 53.255.434
relación entre gastos operativos y reconocidos 99
Margen de solvencia 53.122.295
Patrimonio Técnico  47.915.669
Suficiencia Patrimonial -5.206.626

 


Fuente: Circular Única


Una vez realizado el análisis de la información financiera con corte a junio 30 de 2012, la Superintendencia determinó que a pesar que la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., reporta en el archivo 151 Margen de Solvencia con resultado positivo de $5.206.626 miles, al verificar con la información contable reportada en el Archivo Tipo 001 Catalogo de Cuentas, presenta error en el cálculo del resultado de la Suficiencia Patrimonial del Margen de Solvencia, el cual se determina restando del Patrimonio Técnico ($47.915.669 miles) el valor del Margen de Solvencia ($53.122.295 miles) y, por lo tanto, el resultado es negativo en $5.206.626 miles.


La EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A. SURA, mediante comunicación radicada en la Superintendencia Nacional de Salud con el NURC 1-2012-080836 del 4 de septiembre de 2012, solicitó autorización para modificar el artículo 4º de los Estatutos Sociales aumentando el Capital Autorizado en la suma de $15.000.001 miles.


La Superintendencia Nacional de Salud, con la comunicación NURC 2-2012-067355 del 19 de septiembre de 2012, autorizó a la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., la reforma estatutaria en lo relacionado con el aumento del capital autorizado que pasa de $21.270.600 miles a $36.270.602 miles y solicitó a la EPS información sobre cómo se hará efectiva la capitalización y los documentos soporte donde se evidencie el origen de los recursos y el ingreso real de los mismos a la EPS para garantizar la capitalización, y el monto asignado al programa de EPS como a Medicina Prepagada de manera separada.


La EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., mediante la comunicación radicada con el NURC 1-2012-088390 del 25 de septiembre de 2012, da respuesta al requerimiento de la Superintendencia informando lo siguiente:


“La Capitalización anunciada a la sociedad EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., se efectuó por uno solo de los accionistas, la sociedad Suramericana S. A., accionista mayoritario, por un monto total de quince mil millones de pesos ($15.000.000.000) el aporte fue pagado una parte como capital $394.875.000 y otra parte $14.605.125.000 como prima en colocación de acciones. Dicha capitalización fue efectuada el 21 de septiembre de 2012, día en el cual fueron girados los recursos y entraron efectivamente al patrimonio de la Sociedad, específicamente al programa EPS tal y como consta en los documentos soporte que se adjuntan”.


Adjunta los siguientes documentos:


- Certificaciones del Banco de Colombia Región Antioquia, sobre el correcto manejo de la cuenta corriente de la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., y de Suramericana S. A.


- Certificado de Existencia y Representación expedido por la Cámara de Comercio de Medellín para Antioquia, en el cual certifica que el Capital de la Sociedad EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A. es:


 

    No. Acciones Valor Nominal
Autorizado 36.270.601.848 17.222.508 2.106,00
Suscrito 21.665.475.000 10.287.500 2.106,00
Pagado 21.665.475.000 10.287.500 2.106,00


- Comprobante de la transacción bancaria del correspondiente al giro y transferencia del valor de $15.000.000.000 (Quince mil millones de pesos) de la cuenta de Suramericana S. A., a la Cuenta de la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., correspondiente a la capitalización con la venta de las acciones para el aumento del Capital Autorizado y del Capital Suscrito y Pagado en cumplimiento de la autorización de la Superintendencia Nacional de Salud, la cual según el oficio radicado con el NURC 1-2012-088385 fue realizada el 21 de Septiembre de 2012.


Mediante comunicación radicada con el NURC 1-2012-089014 del 28 de septiembre de 2012, la EPS y Medicina Prepagada SURA, presentó la aplicación y el efecto en la Suficiencia Patrimonial por Margen de Solvencia, la cual pasa de un incumplimiento con resultado negativo de $5.206.626 miles en junio de 2012, a una situación de cumplimiento de este indicador en septiembre de 2012 con un resultado positivo de $9.349.501 miles.

 

2. Patrimonio Mínimo


En cumplimiento de los Decretos 1485 de 1994 y 574 de 2007, las entidades Promotoras que administren el régimen contributivo y/o subsidiado deben determinar y acreditar trimestralmente un Patrimonio Mínimo igual o superior al equivalente a 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv).


El artículo 2º del Decreto 800 de marzo 31 del año 2003 establece: “Patrimonio para operación del Plan de atención Complementaria: “Las entidades que administren planes de atención complementaria deberán acreditar un patrimonio equivalente a cuatro mil (4.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes”.


Por lo anterior, para efectos de la operación del programa de Régimen Contributivo y planes complementarios, SURA EPS, debe acreditar un patrimonio equivalente a 14.000 smlmv.


Teniendo en cuenta la autorización de capitalización a EPS y Medicina Prepagada SURA, con corte a septiembre de 2012, presenta un Patrimonio Mínimo de $23.905.312 miles, dando cumplimiento con las normas establecidas, como se presenta a continuación:

 

Cifras en miles de ($)


 

CONCEPTO

Sept2012

Capital Social/Capital Fiscal/Patrimonio 23.713.827
Prima colocaciones acciones 5.427.475
Reserva Legal 4.381.016
Perdidas del Ejercicio 0
Pérdidas Acumuladas -1.683.206
Patrimonio Mínimo EPS 31.839.112
No de salarios requerido 14.000
Patrimonio Requerido 7.933.800
CUMPLIMIENTO DE PATRIMONIO 23.905.312
Fuente: Estados Financieros-Circular Única; Cálculo SNS


En el contexto anterior, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, conceptúa que es viable la solicitud de EPS y Medicina Prepagada SURA relacionada con la comercialización de los Planes Complementarios Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial, por presentar suficiencia patrimonial por valor de 9.349.501 miles, cumpliendo con lo establecido en el artículo 5° del Decreto 574 de 2007, modificado por el Decreto 1698 de 2007, y patrimonio mínimo de $23.905.312 miles.


(…)


4.2. Concepto Técnico de Aseguramiento


La Dirección General de Aseguramiento, previa revisión, análisis y evaluación de la documentación aportada, emitió concepto técnico en los siguientes términos:


(…)


1. Antecedentes:


Fue allegado a la Delegada Para la Atención en Salud de la Superintendencia Nacional de Salud bajo el NURC 1-2012-058852, comunicado mediante el cual SURA EPS solicita la aprobación del Plan Complementario EPS SURA, categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial.


Esta Delegada mediante NURC 2-2012-049314 del 126 de julio de 2012, dirigido a la EPS SURA, da por recibido los documentos, señalándole así mismo que se evaluará la información allegada para la aprobación del plan aludido y si es del caso solicitará complementar lo que se requiera para cerciorarse del cumplimiento de los requisitos dispuestos en la Circular Única.

 

Igualmente se advierte que no deben iniciar la comercialización del Plan hasta tanto se realice la aprobación por parte de la Superintendencia.


Mediante radicado con NURC 2-2012-052183 del 25 del presente año, se remite a la EPS SURA, oficio efectuando la devolución de los documentos, dado que no se ajustan a lo dispuesto en la Circular Única de esta Superintendencia y a lo reglado sobre la materia en el SGSSS.


La EPS SURA, en atención al requerimiento aludido anteriormente, da respuesta con oficio identificado con el NURC 1-2012-069226 del 31 de julio del año en curso.


Posteriormente, y teniendo en cuenta que la oficina Asesora jurídica y la Dirección General de Calidad, emitieron los conceptos de su competencia con observaciones, se efectuó nuevo requerimiento a la EPS, con oficio radicado NURC 2-2012-079312 del 8 de noviembre de 2012.


Respuesta que fue allegada por la EPS SURA con NURC 1-2012-104438 el 19 de noviembre de 2012.


2. Revisión de la Información allegada por EPS SURA.


El doctor Pablo Fernando Otero Ramón, Representante Legal de EPS SURA, en su solicitud de aprobación para el Plan Complementario EPS SURA categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial, allega a la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud los documentos que se detallan a continuación:


Nombre del Plan, Nombre del producto y sus categorías, Definición y justificación del nombre, contenido de los planes, tipos de contratos y tarifas, anexos de las carátulas del Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial. Minuta de los contratos, Directorio del Plan Complementario, cartilla de las condiciones generales del plan complementario, modelo de factura de venta, carátulas por Plan, Nota Técnica.


Así mismo, anexan documentos legales, como el formulario de Registro Único Tributario, certificado de existencia y Representación, Resolución número 0470 de 1996, Resolución número 0168 de 1995, Resolución 2035 de 1992.


2.1. Evaluación Técnica:


Mediante oficio radicado con NURC 1-2012-104438 el 19 de noviembre del presente año, el representante legal de EPS SURA, en cumplimiento de la Circular Única y una vez efectuadas las correcciones respecto a las observaciones realizadas por la Oficina Jurídica y la Dirección de Calidad, solicita nuevamente concepto de viabilidad jurídica, de calidad, financiero y de aseguramiento del nuevo Plan Complementario EPS SURA, que se comercializará bajo tres categorías: Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial, modalidad familiar y colectivo.


Observación: se considera Parámetro Cumplido por la EPS SURA.


La Circular Única en su Título II, Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, dispone que las Entidades que Administran Planes de Beneficios Adicionales que hagan solicitud para la aprobación del plan complementario, deberán dirigir dicho requerimiento a la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud relacionando los siguientes documentos:


1. Situaciones administrativas y contractuales.


1.1. Nombre del Plan o Planes de Atención Complementaria.


1.2. Contenido del Plan. Incluye la siguiente información relacionada con el plan a ofrecer:


1.2.1. Metodología que la empresa utilizará para la operación del plan.


1.2.2. Descripción de los servicios que conforman el plan (promoción y prevención, consulta externa, general y especializada, medicina diagnóstica y terapéutica, hospitalización, urgencias, cirugía, exámenes diagnósticos y odontología).

 

1.2.3. Descripción y comparación de los beneficios y de las condiciones de atención adicionales, ofrecidas por el plan de atención complementario (comodidad y red de prestación de servicios y/o actividades, intervenciones o procedimientos adicionales a los previstos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, o expresamente excluidos de este) y comparación con los demás planes que estén comercializando.


1.2.4. Coberturas económicas incluyendo los servicios y valores de la cobertura, si el plan así lo refiere.


1.2.5. Modalidades de prestación de los servicios. Especificar la forma como será prestado el servicio, bien de forma directa, a través de profesionales de la salud y/o de IPS adscritas, o a través de la libre elección por parte de los usuarios.


1.2.6. En el evento en que el plan o planes lo prevean, deberá presentarse la relación de períodos de carencia, y definición de exclusiones y preexistencias.


Observación:, Parámetro Cumplido por la EPS SURA, por cuanto presenta en forma detallada la metodología que la empresa utilizará para la operación del Plan Complementario EPS SURA, el contenido del plan y sus categorías, modalidad del plan familiar o colectivo, el proceso de afiliación, lo relacionado con evaluación médica para el afiliado que desea ingresar al nuevo Plan Complementario, los requisitos para la afiliación al Plan Complementario EPS SURA, define las condiciones de afiliación
viniendo de otro plan complementario o póliza, establece los aspectos respecto a la congelación de un contrato o de un beneficiario, negación y cancelación, descripción del producto, bono PAC e información adicional del producto/concepto técnico de Dirección General de Calidad.


Ahora bien, el artículo 24 del Decreto 806 de 1998 establece que los contratos de PAC deberán incluir como mínimo:


“1.1.1. Identificación del contratista y, de los beneficiarios del plan;


1.1.2. Definición de los contenidos y características del plan;


1.1.3. Descripción detallada de los riesgos amparados y las limitaciones;


1.1.4. Término de duración del contrato;


1.1.5. Costo y forma de pago del Plan incluyendo cuotas moderadoras y copagos;


1.1.6. Condiciones de acceso a la red de prestadores de servicios y listado anexo de los prestadores;


1.1.7. Derechos y deberes del contratista y beneficiarios del plan”.


Adicionalmente el artículo 17 del Decreto 1485 de 1994, determina que los contratos para la prestación de planes complementarios que suscriban las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) se sujetarán a las siguientes exigencias, sin perjuicio de las que se prevén para los planes de medicina prepagada.


“1.2 Contenido.


Los contratos de afiliación que suscriban las Entidades Promotoras de Salud deberán ajustarse a las siguientes exigencias en cuanto a su contenido:


1.2.1. Deben ajustarse a las prescripciones del decreto 1485 de 1994 para las EAPB y a las disposiciones legales que regulen este tipo de contratos, so pena de ineficacia de la estipulación respectiva;


1.2.2. Su redacción debe ser clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles;


1.2.3. El contrato debe establecer de manera expresa el período de su vigencia, el precio acordado, la forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad del mismo


1.2.4. El contrato debe llevar la firma de las partes contratantes;


1.2.5. Cualquier modificación a un contrato deberá realizarse de común acuerdo entre las partes y por escrito, salvo disposición de carácter legal, y


1.2.6. El contrato deberá establecer de manera clara el régimen de los períodos mínimos de cotización.”


Observación: Se considera Parámetro Cumplido por la EPS SURA.


En razón al contenido de los contratos de afiliación, modalidad familiar o colectiva, que suscribirá la EPS SURA con sus afiliados, se encuentra que se ajustan a lo reglado en los Decretos 806 de 1998 y el Decreto 1485 de 1994 para las EAPB y a las disposiciones legales que regulan este tipo de contratos, por cuanto los mismos contienen información como: Objeto del contrato, Obligaciones tanto del contratante y beneficiarios como de la EPS SURA, definiciones que se manejan en los contratos (contratante, afiliado, beneficiario, profesional adscrito. Entidad adscrita, cobertura, período de carencia, etc.), tarifas, períodos de carencia, coberturas hospitalarias, no hospitalarias, beneficiarios, retiro de beneficiarios, precio del contrato y vigencias, suspensión y reactivación de las coberturas, terminación de los contratos por parte de la EPS SURA y por parte del Contratante, etc.


Así mismo contiene los anexos exigidos en la Circular Única respecto a exclusiones, períodos de carencia, coberturas hospitalarias, no hospitalarias, beneficiarios, retiro de beneficiarios, precio del contrato y vigencias, suspensión y reactivación de las coberturas, terminación de los contratos por parte de la EPS SURA y por parte del Contratante, etc.


En tal sentido, se tiene el concepto de viabilidad emitido por la oficina Asesora Jurídica de la Superintendencia para la comercialización del mencionado Plan de Atención Complementaria en el que se presenta la evaluación de cada ítem.


3. Concepto Técnico Dirección General de Aseguramiento

 

La regulación en el tema de los Planes Adicionales de Salud (PAS) está contemplada en las leyes 10 de 1990, 100 de 1993, los Decretos, 1570 de 1993, 1485 de 1994, 1486 de 1994, 806 de 1998, 783 de 2000, 800 de 2003 y 308 de 2004, en la Ley 1438 de 2011, capítulo IV, que dispone lo correspondiente a los Planes Voluntarios de Salud, su aprobación, coberturas y protección al usuario; y la Circular Única número 47 de 2007, de la Superintendencia Nacional de Salud y sus modificatorias, que imparte instrucciones sobre el asunto.


En consecuencia y en razón a que la EPS SURA se ajusta desde el punto de vista de aseguramiento al contenido de las disposiciones mencionadas anteriormente y que soporta técnicamente el cumplimiento de los requisitos para la aprobación del Plan Complementario de Salud en sus categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial, modalidad familiar o colectiva, señalando lo relacionado con la afiliación, el mercado que pretende asegurar, el segmento al cual está dirigido, la metodología para su operación y comercialización, las coberturas adicionales al POS y demás beneficios, se emite concepto técnico Favorable.


(…)


4.3. Concepto Técnico de Calidad


Mediante NURC 3-2012-016907, la dirección de calidad emite concepto en el cual se concluye que “Una vez realizada la revisión de los aspectos concernientes a la Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de Salud para la autorización de los planes adicionales de salud (PAS) establecidos en la Circular Única 047 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, modificada por la circular 049 de 2007, capítulo segundo empresas que administran Planes Adicionales de Salud (PAS), se encuentra que la documentación presentada por la entidad EPS SURA, para solicitar la aprobación del Plan Complementario EPS SURA y sus categorías denominadas Plan Complementario
Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial no cumple …”

 

Mediante comunicación NURC 2-2012-079312 se remite a EPS SURA la respuesta a la solicitud de aprobación de los planes complementarios.

 

Con memorando 3-2012-018852 del 11 de diciembre de 2012, la Dirección General de Calidad emite concepto señalando entre otros, los siguientes aspectos


(...)


1.1. ASPECTOS EVALUADOS POR PARTE DE LA DIRECCIÓN DE CALIDAD


Mediante memorando NURC 3-2012-016907, la Dirección General de Calidad y Prestación de Servicios emitió concepto sobre la solicitud de la referencia, en el cual se definían las siguientes observaciones y conclusiones:


A) Evaluación del Contenido del Plan y la Metodología que la empresa utilizará para la operación del plan


En Plan Complementario de EPS SURA, se encuentra conformado por tres (3) categorías: Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial; los cuales ofrecen a sus usuarios acceso directo a las especialidades más frecuentes, selección de profesionales, instituciones y tecnologías diferentes a las definidas en el Plan Obligatorio de Salud.


En la información remitida por EPS SURA, se evidencia la definición y justificación del Plan Complementario, sus coberturas económicas, modalidades de prestación de servicios, carencias, exclusiones y preexistencias. Así mismo se evidencia por separado el contenido y descripción de los servicios que conforman el producto y comparación de coberturas; para cada una de sus categorías.


EPS SURA ha desarrollado un proceso de afiliación para el Plan Complementario y sus categorías, el cual se podrá realizar a través de un asesor comercial de dicha entidad o de Seguros Suramericana, página web o a través de la línea de atención al cliente; realizando la solicitud de ingreso y diligenciando el formulario que incluye preguntas de asegurabilidad.


El Plan Complementario EPS Sura, cuenta con las siguientes políticas de afiliación:


• Edades y grupo familiar asegurable.


• Negocios colectivos asegurables.


• Períodos de afiliación en contratos colectivos.


• Reactivación de un contrato cancelado por mora.


• Cambios de plan.


• Traslados de Mediplan o Medicina Prepagada MD 100.


• Estudio de antigüedad para usuarios que se trasladan de otros planes complementarios, contratos de MP, o pólizas de salud.


• Congelaciones de un contrato o un beneficiario.


CONCLUSIÓN:


EPS SURA cumple al establecer la metodología que utilizará para la operación del Plan Complementario y sus categorías Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial.


B) Descripción de los servicios que conforman el plan

 

Dado que se evidencia que en la solicitud de aprobación de los servicios que ofrecen el Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial, de manera individual, contenían algunos servicios que están incluidos expresamente en el Plan Obligatorio de Salud, la Superintendencia Delegada para la Atención en salud, recomienda aprobar los planes de la siguiente manera:


Servicios ofrecidos por el Plan Complementario Básico:


- Habitación individual.


- Exención de cuotas moderadoras POS en los siguientes servicios:


• Consultas médicas POS.


• Ayudas diagnósticas POS.


• Laboratorio clínico POS.


- Exención de pagos de copagos POS en los servicios que los generen.


- Acceso directo a 4 especialidades:


• Medicina Interna.


• Ginecología.


• Oftalmología.


• Urología.


Servicios ofrecidos por el Plan Complementario Plus:


- Habitación individual.


- Exención de cuotas moderadoras POS en los siguientes servicios:


• Consultas médicas POS.


• Ayudas diagnósticas POS.


• Laboratorio clínico POS.


- Exención de pagos de copagos POS en los servicios que los generen.


- Acceso directo a 4 especialidades:


• Medicina Interna.


• Ginecología.


• Oftalmología.


• Urología.


- Continuidad en la atención del parto con el mismo médico.


- Ayudas diagnósticas de imagenología intrahospitalarias PAC, no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.


- Ayudas diagnósticas de imagenología ambulatorias PAC, no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.


- Atención médica domiciliaria, toda vez que el acceso directo por primera vez, sea solicitado por el usuario.


Servicios ofrecidos por el Plan Complementario Preferencial:


- Acceso directo a 9 especialidades:


• Medicina Interna.


• Ginecología.


• Oftalmología.


• Urología.


• Ortopedia.


• Otorrinolaringología.


• Dermatólogo.


• Nutricionista.


• Bioenergético.


- Continuidad en la atención del parto con el mismo médico.


- Habitación individual.


- Exención de cuotas moderadoras POS en los siguientes servicios:


• Consultas médicas POS.


• Ayudas diagnósticas POS.


• Laboratorio clínico POS.


- Exención de pagos de copagos POS en los servicios que los generen.


- Ayudas diagnósticas de imagenología intrahospitalarias PAC, no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.


- Ayudas diagnósticas de imagenología ambulatorias PAC no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.
 

- Atención médica domiciliaria, toda vez que el acceso directo por primera vez, sea solicitado por el usuario.


CONCLUSIÓN:


EPS SURA cumple parcialmente al realizar la descripción de los servicios que conforman el Plan Complementario EPS SURA y sus categorías denominadas Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial; de manera individual.


C) Descripción y comparación de los beneficios y de las condiciones de atención adicionales, ofrecidas por el plan de atención complementario y comparación con los demás planes que estén comercializando


La entidad realiza una descripción y comparación entre el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Complementario EPS SURA para cada uno de los servicios ofrecidos a sus usuarios en cada una de sus categorías.


Así mismo se evidencia una comparación entre los Planes Complementario Básico, Complementario Plus y Complementario Preferencial.


Se evidencia una red de prestadores para cada categoría del Plan Complementario, en cada municipio donde este se comercializará, que incluye: número de Nit., o cédula de ciudadanía, nombre del prestador o profesional, dirección, teléfono y código de habilitación.


Los prestadores de servicios de salud de la red de la entidad se encuentran habilitados.


CONCLUSIÓN:


EPS SURA cumple al realizar una descripción y comparación de los beneficios y de las condiciones de atenciones adicionales, ofrecidas por el Plan Complementario EPS SURA y comparación entre sus categorías Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial.


D) Coberturas Económicas


El Plan Complementario EPS SURA, no ofrece coberturas económicas adicionales a las entregadas por el Plan Obligatorio de Salud.
 

E) Modalidades de Prestación de los Servicios


El plan complementario de EPS SURA, junto con sus categorías, cuentan con diferentes modalidades para la prestación de los servicios de salud. Incluyen forma directa, a través de IPS adscritas, o a través de la libre elección por parte de los usuarios. Cada uno de ellos es descrito en la información enviada por la entidad.
 

CONCLUSIÓN:


EPS SURA cumple al establecer las modalidades de prestación de los servicios del Plan Complementario EPS SURA y sus categorías denominadas Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial.


F) Carencia, Definición de Exclusiones y Preexistencias


Coberturas que presentan carencia en el Plan Complementario EPS SURA:

 

• Ayudas diagnósticas de imagenología ambulatorias PAC- 60 días.


• Atención del parto en condiciones del Plan Complementario - 300 días antes del parto.


• Cirugías programadas en condiciones del Plan Complementario (Habitación individual y ayudas diagnósticas intrahospitalarias PAC) - 150 días.


Las exclusiones del Plan Complementario EPS SURA, se evidencian en el Clausulado - Anexo 2.


Con relación a las preexistencias no se encuentran registradas en la información enviada por EPS SURA.


CONCLUSIÓN:


EPS SURA no cumple al no presentar la relación de las preexistencias del Plan Complementario EPS SURA y sus categorías denominadas Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial.


G) Condiciones de Acceso a la Red de Prestadores de Servicios y listado anexo de los prestadores


En cuanto a este aspecto se verifica el cumplimiento de lo establecido en la Circular Única con referencia a este tema así: “Descripción y comparación de los beneficios y de las condiciones de atención adicionales, ofrecidas por el plan de atención complementario en cuanto a (comodidad y red de prestación de servicios y/o actividades, intervenciones o procedimientos adicionales a los previstos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, o expresamente excluidos de este) y comparación con los demás planes que estén comercializando”.


Se evidencia cobertura Geográfica donde se proyecta comercializar cada categoría del Plan Complementario EPS SURA; encontrándose por separado cada red de prestadores, dependiendo de su categoría.

 

Se evidencia en el Anexo 1 un listado de Red de prestadores en el cual se registran los siguientes datos:

 


DOCUMENTO (CC O NIT), NOMBRE, DIRECCIÓN, TELÉFONO, CÓDIGO HABILITACIÓN.


En la red de prestadores no se especifica cuál será la relación contractual o a través de qué mecanismos va a funcionar esta prestación.


Con base en los listados de Red de prestadores, se realizó una verificación aleatoria de la habilitación de los prestadores de servicios y de los servicios en el Registro Especial de Prestadores REPS del Ministerio de la Protección Social, encontrándose los servicios habilitados, de acuerdo con lo definido en la normatividad vigente sobre habilitación de prestadores de servicios de Salud Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006 y la Ley 1438 de 2011.

 


CONCLUSIÓN:


EPS SURA no cumple al no especificar cuál será la relación contractual o a través de qué mecanismos va a funcionar la prestación de los servicios de salud con la red de prestadores.


Así las cosas, en el mencionado informe, quedó pendiente por parte de EPS SURA, lo correspondiente al registro de las preexistencias y la relación contractual o a través de qué mecanismos va a funcionar la prestación de los servicios de salud con la red de prestadores para el Plan Complementario y sus categorías denominadas Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial.

 

2. Documentación Enviada


Mediante comunicación NURC 1-2012-104438, EPS SURA envía respuesta puntual a las observaciones realizadas por parte de la Dirección de Calidad mediante el oficio NURC 2-2012-079312.


2.1 Análisis de la documentación


2.2 Respuesta al concepto


En la comunicación NURC 1-2012-104438, EPS SURA, envía los soportes denominados preexistencias actuales planes complementarios (anexo 15) y el directorio plan complementario EPS SURA (anexo 11).


En el anexo número 15 enviado por EPS SURA, se evidencia un listado construido con las preexistencias actuales incluidas en el Plan Complementario EPS SURA y sus categorías denominadas Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial. El listado incluye el TIPO de preexistencia y sus observaciones.


Con relación a los mecanismos a través de los cuales va a funcionar la prestación de servicios para el Plan Complementario EPS SURA y sus categorías denominadas Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial; EPS SURA relaciona en el anexo número 11 la contratación establecida para la vinculación comercial con la red de prestadores de servicios de salud, en su mayoría, Contrato de Prestación de Servicio por Evento.


3. Conclusiones Generales


Una vez realizada la revisión de los aspectos concernientes a la Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de Salud para la autorización de los planes adicionales de salud (PAS) establecidos en la Circular Única 047 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, modificada por la Circular 049 de 2007, Capítulo segundo empresas que administran planes adicionales de salud (PAS), se encuentra que la documentación presentada por la entidad EPS SURA, para solicitar la aprobación del Plan Complementario EPS SURA y sus categorías denominadas Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial cumple con los requisitos establecidos en los siguientes aspectos:


3.1 “Metodología que la empresa utilizará para la operación del plan respecto de la Descripción de los servicios que conforman el plan (promoción y prevención, consulta externa, general y especializada, medicina diagnóstica y terapéutica, hospitalización, urgencias, cirugía, exámenes diagnósticos y odontología)”. La documentación aportada por EPS SURA, cumple al establecer la metodología que utilizará para la operación del Plan Complementario y sus categorías Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial.

 

3.2. “Descripción y comparación de los beneficios y de las condiciones de atención adicionales, ofrecidas por el plan de atención complementario (comodidad y red de prestación de servicios y/o actividades, intervenciones o procedimientos adicionales a los previstos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, o expresamente excluidos de este) y comparación con los demás planes que estén comercializando”. La documentación aportada por EPS SURA para la aprobación del Plan Complementario y sus categorías Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial, cumple con el requisito de la descripción y comparación de los beneficios y de las condiciones de atención adicionales.


3.3. “Modalidades de prestación de los servicios”. La documentación aportada por EPS SURA para la aprobación del Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial cumple con las modalidades de prestación de los servicios.

 

3.4 “Carencia, Definición de Exclusiones y Preexistencias”. La documentación presentada por ESP SURA para la aprobación del Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial cumple con el requisito de la información sobre la relación de periodos de carencia y definición de exclusiones y preexistencias.


3.5. “Condiciones de acceso a la red de prestadores de servicios y listado anexo de los prestadores”. La documentación presentada por EPS SURA para la aprobación del Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial cumple al entregar una red de prestadores para cada plan, la cual incluye el modo de contratación establecido por la entidad para la vinculación comercial con la red de prestadores de servicios de salud.


(…).


4.4. Concepto Oficina Asesora Jurídica


La Oficina Asesora Jurídica mediante memorando radicado NURC 3-2012-018233 del 28 de noviembre de 2012, emitió concepto frente a la respuesta enviada por EPS SURA a esta Superintendencia radicada con el NURC 1-2012-104438 del 19 de noviembre de 2012, respecto a las observaciones que esa oficina hiciera al Plan Voluntario de Salud:

 

(…).


Requerimiento:

1. Encabezado


Debe colocar número y fecha del acto administrativo mediante el cual la entidad fue autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud como entidad promotora de salud, empresa de medicina prepagada y/o servicio de ambulancia prepagada, así como la misma información referente al plan que comercializa mediante esa minuta, en todas las hojas del contrato.


Cumplimiento:


En cada una de las hojas del contrato se adicionó el número y la fecha del acto administrativo a través del cual la Superintendencia Nacional de Salud autorizó a EPS SURA como Entidad Promotora de Salud y como Empresa de Medicina Prepagada.

 

Requerimiento:

2. Obligaciones de las partes.


Si bien la Sección II hace alusión a las obligaciones del contratante y de los beneficiarios, no se especifica cuáles son las obligaciones de la EPS SURA.


Cumplimiento:


En la sección II de las condiciones generales del contrato del plan complementario EPS SURA, se encuentran las obligaciones del contratante y los beneficiarios. Así mismo, se adicionaron las obligaciones de la EPS SURA.


Requerimiento:

3. Descuentos:


Deberá incluirse una cláusula en la que expresamente se indiquen los descuentos aplicados a las tarifas vigentes del contrato, los cuales deben indicarse tanto en porcentaje como en valor con la clara identificación de su concepto (afiliación al POS, forma de pago, comerciales, etc.). Igualmente, indicará que los descuentos se mantendrán al usuario mientras este se encuentre vinculado a la entidad siempre que no se modifiquen las condiciones que dieron origen al descuento.

 

Cumplimiento:


En la Sección VIII, Precio - Vigencia y Ajuste de Tarifas de las condiciones generales del contrato del Plan Complementario, EPS SURA definió que el presente plan no tiene descuento alguno sobre tarifas comerciales.

 

En opinión de esta Oficina Asesora Jurídica, ello hace parte de la libertad contractual de la EPS.


Requerimiento:

4. Examen médico:


En los eventos que la entidad tenga previstos exámenes médicos de ingreso, deberá señalarse expresamente en el contrato el valor de este y la condición de que puede realizarse, previo consentimiento del contratante.


Cumplimiento:


En las condiciones generales del contrato del Plan Complementario EPS SURA, se estableció que la Compañía, en caso de considerarlo necesario, podrá ordenar la práctica de exámenes médicos; no obstante, su práctica no acarreará costo alguno para los beneficiarios y se realizarán solo previa autorización de los mismos.

 

Requerimiento:
5. Forma y Período de Pago:


En el contrato deberá quedar claramente establecida la forma y la periodicidad con la cual el usuario pagará las tarifas vigentes del plan, señalándose si el pago se hará en efectivo, con cheque, tarjeta de crédito, etc. También deberá quedar expresamente señalado el periodo de cada pago con cargo al valor total o tarifa del contrato, es decir, si corresponde a instalamentos mensuales, bimestrales, trimestrales, semestrales u otro periodo diferente, o si por el contrario se paga la anualidad en su totalidad.


Cumplimiento:


Para cumplir con esta recomendación, en el numeral 1 Precio, de la Sección VIII Precio - Vigencia y Ajuste de Tarifas, de las cláusulas generales del contrato del plan complementario, se estableció la forma de pago que EPS SURA admitirá para el cumplimiento de la obligación.


En el numeral 5 se definió la periodicidad del pago, el cual podrá ser anual, semestral, trimestral o mensual.


Requerimiento:
6. Fecha de solicitud:


Corresponde al momento en que el potencial usuario presenta ante la entidad el formato diligenciado de solicitud por medio del cual manifiesta su intención de contratar los servicios complementarios.


Requerimiento:
7. Fecha de aceptación por parte de la entidad contratista:


Corresponde al momento en el cual la entidad directamente o a través del promotor le informa al usuario que ha sido aceptada su solicitud y le indica con anticipación la fecha, hora y lugar para la firma del contrato.


Requerimiento:
8. Fecha de contratación:


Es la fecha de la firma o suscripción del contrato. Esta es la que debe tomarse como de iniciación de la relación contractual, por lo tanto, es a partir de ese momento en que se derivan para las partes las obligaciones.


Cumplimiento:


Se incluyeron definiciones en la Sección III, numerales 15, 16 y 17.


Requerimiento:
9. Identificación de los usuarios:

 

Para efectos de evitar errores deben señalarse con precisión en el contrato los nombres y apellidos completos de los usuarios del plan, incluido el contratante, con el correspondiente número del documento de identidad.


Cumplimiento:


Manifiesta la EPS SURA que tanto en la solicitud de vinculación como en la carátula (la cual hace parte integral del contrato de plan complementario) se identifica plenamente el contratante y los beneficiarios, tal y como lo solicita la Superintendencia.


Se adjunta copia de la solicitud y de la carátula donde se subrayan los aspectos relacionados con la identificación de los usuarios del plan.


Verificado el requisito, se observa cumplido.

 

Requerimiento:
10. Tipo de plan:


Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede realizarse en forma individual, familiar o colectiva, indicando las características y limitantes del mismo.


Cumplimiento:


En la carátula, parte superior izquierda, se identifica el tipo de plan. Las características del mismo se detallan en el acápite de coberturas de la carátula del plan.


Requerimiento:
11. Resolución de controversias:


Los contratos deben contener una cláusula en la que se dé a conocer al usuario de los servicios que cualquier controversia en cuanto a preexistencias, será resuelta bajo los postulados de la normativa vigente.


Cumplimiento:


Se adiciona la Sección XI en que se prevén las formas de solución de controversias.


En cuanto a las controversias por preexistencias, se adicionó el numeral 8 de la Sección III que dispone que “De conformidad con el numeral 2.1.1.28 de la Circular Unificada de la Superintendencia Nacional de Salud, cualquier controversia que surja en relación con los padecimientos preexistentes, será resuelta bajo los postulados de la normatividad vigente”.


Requerimiento:
12. Responsabilidad civil y administrativa:


Debe ajustarse a los términos del artículo 17 del Decreto 1570 de 1993.


Cumplimiento:


Se adiciona la Sección, así:


“De acuerdo con lo establecido en el artículo 17 del Decreto 1570 de 1993 EPS SURA responderá civil y administrativamente, por los perjuicios derivados de un incumplimiento contractual, el cual deberá estar probado. Especialmente se responderá en los siguientes casos: (1) cuando la atención de los servicios ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato y (2) cuando se preste el servicio en forma directa, por las faltas o fallas ocasionadas por alguno de sus empleados, sean estos del área administrativa o asistencial, sin perjuicio de las sanciones a que pueda dar lugar la violación de las normas del Código de Ética Médica”.


Requerimiento:
13. Trámite de quejas:


Se incluirá cláusula que incluya el procedimiento que se dará a las quejas presentadas por los usuarios.


Cumplimiento:


Se adicionó la Sección XV en la que se describen los canales, los términos y procedimientos que se dará a las quejas.


Requerimiento:
14. Inclusión de usuarios:


Es preciso indicar el procedimiento y los términos en que se incluirán y excluirán usuarios del contrato inicial.


Cumplimiento:


Este requerimiento se cumplió en su totalidad en la Sección VII-Beneficiarios así:


“Serán beneficiarios del presente contrato el contratante y los integrantes del grupo familiar básico del contratante afiliados al Plan Obligatorio de Salud, régimen contributivo, para lo cual el contratante o afiliado deberá solicitar su inclusión al presente contrato. Para tales efectos, EPS SURA podrá exigir la presentación previa de los exámenes médicos de ingreso que considere necesarios (...)”.


“Parágrafo. Inclusión automática de recién nacido. El recién nacido tendrá derecho a ser incluido de forma automática a partir de la fecha de su nacimiento, sin necesidad de que se realice evaluación de ingreso, siempre y cuando la madre biológica sea la cónyuge del cotizante y haya estado afiliada al contrato por un periodo mínimo y continuo de 300 días calendario anteriores al parto. El afiliado deberá cancelar la cuota correspondiente al nuevo beneficiario desde el momento de la afiliación”.


2. Exclusión o Retiro de Beneficiarios.


El contratante o afiliado deberá solicitar a EPS SURA, el retiro de los beneficiarios que dejen de pertenecer a su grupo familiar básico del plan obligatorio de salud, régimen contributivo, mediante comunicación escrita entregada en las oficinas de EPS SURA”.


Requerimiento:

15. Régimen de períodos mínimos de cotización o de carencia, según el caso, y de copagos y cuotas moderadoras.


Es indispensable que se incluya en el clausulado de la minuta, estipulación que defina, si hay lugar a ello, los períodos mínimos de cotización o carencia y de copagos y cuotas moderadoras, así como los servicios afectados con los mismos.


Cumplimiento:


Los copagos se encuentran determinados en la parte final de la carátula del plan complementario, la cual hace parte integral del contrato.


Los periodos de carencia se encuentran incluidos en la Sección V - Periodos de Carencia, así:


“SECCIÓN V - PERIODOS DE CARENCIA.


Los beneficiarios tendrán derecho a acceder a las coberturas ofrecidas por este plan, una vez transcurrido el periodo de carencia establecido para cada cobertura, el cual tendrá:


Ayudas diagnósticas por imagenología NO POS: Sesenta (60) días, contados a partir de la fecha de ingreso del asegurado al presente contrato.


Habitación individual para Tratamientos Hospitalarios Médicos o Quirúrgicos:

 

Ciento cincuenta (150) días, contados a partir de la fecha de ingreso del asegurado al presente contrato.


Atención del parto: Trescientos (300) días, contados a partir de la fecha de ingreso del asegurado al presente contrato.


El resto de coberturas ofrecidas por el Plan Complementario no están sujetas a periodos de carencia”.

 

Requerimiento:
16. Requerimientos para constituir en mora:


Se debe redactar una cláusula que señale, que cuando el contratante incurra en mora se le informará por escrito, a la dirección de facturación, el término de que dispone para ponerse al día previo a la suspensión y cancelación del contrato.


Cumplimiento:


El proceso para constituir en mora se incluyó en la Sección IX Suspensión y Reactivación de las Coberturas.


Requerimiento:
6. Anexos obligatorios.


Cumplimiento:

La declaración de salud:


Cumplimiento:
- Anexo 4


Pagos moderadores:
Cumplimiento:

- Adjunta tabla que contiene las tarifas de pagos moderadores para el año 2012 (plan familiar o colectivo)

 

Preexistencias:
Cumplimiento:


- Si bien la explicación dada por la EPS SURA es válida, se hace necesario que se adjunte el formato que usará EPS SURA para identificar las enfermedades, malformaciones o afecciones que constituyen preexistencias.


Relación de documentos que integran el contrato:


Cumplimiento:
- Anexo 1.


Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios del plan.

Cumplimiento:
- Anexo 6.


Procedimiento administrativo para autorizaciones

Cumplimiento:
- Anexo 7.


Procedimiento administrativo para reembolsos
Cumplimiento:

- Anexo 8.


Información sobre la línea 24 horas
Cumplimiento:
- Anexo 9.


Solicitud y entrega de carnés
Cumplimiento:

- Anexo 10.


Horarios y puntos de atención
Cumplimiento:

- Anexo 11.


Procedimiento administrativo para la atención de urgencias

Cumplimiento:
- Anexo 12.


Procedimiento administrativo para la práctica del examen médico.
Cumplimiento:

- Anexo 13.


Procedimiento administrativo para acceder al programa de pagos moderadores.
Cumplimiento:

- Anexo 14.


Acorde con lo anterior, la Oficina Asesora Jurídica emite Concepto Jurídico Positivo en relación con la minuta del contrato de prestación de servicios plan de atención complementario “Plan Complementario EPS SURA”, modalidades plan básico, Plan Plus y Plan Preferencial, presentado por EPS SURA, conforme a las especificaciones antes señaladas.


(…).


En consecuencia, como resultado de las evaluaciones y análisis realizados, y teniendo en cuenta los conceptos técnicos emitidos, de los cuales se hizo alusión anteriormente, se concluye que la entidad EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., EPS SURA, cumple con los requisitos exigidos por la normatividad que regula el tema, para proceder a la aprobación del Plan Complementario de Salud EPS SURA, categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial.


Así mismo, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, expidió certificación en la que consta que la entidad EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., EPS SURA, adjuntó los documentos que señala la Circular Única de esta Superintendencia, en lo relacionado con Planes Adicionales de Salud hoy Planes Voluntarios de Salud, dando cumplimiento a las disposiciones respecto al tema, y que teniendo en cuenta los conceptos a que se hizo alusión anteriormente, en consideración de esa Delegada, La EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., EPS SURA, cumple con los requisitos exigidos en la Circular Única para llevar a cabo la autorización solicitada.


Recreando el escenario de facto y de derecho atinente al asunto sub-examine este Despacho concluye que la entidad EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., EPS SURA, cumple con los requisitos exigidos en la normatividad vigente que regula el tema, para proceder a la aprobación del Plan Complementario de Salud EPS SURA, categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial.


En mérito de lo anteriormente expuesto, este Despacho,

 


RESUELVE:


Artículo 1°. Aprobar el Plan Complementario de Salud EPS SURA, categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial, a la entidad EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., EPS SURA,Parágrafo 1°. La EPS SURA deberá permitir al contratante, escoger libremente el Plan Complementario de Salud en cualquiera de sus categorías: Plan Básico, Plan Plus, Plan Preferencial, con las coberturas ofrecidas por cada uno de ellos, que acorde con sus necesidades requiera contratar. El contratante pagará por cada usuario el valor que corresponda según el Plan contratado.


Parágrafo 2°. El original del documento debe ser entregado al contratante y copia del mismo con la constancia de su entrega al usuario, debe reposar en los archivos de la entidad contratista.

 


Artículo 2°. Aprobar la Minuta al Plan Complementario de Salud EPS SURA, categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial, al contrato familiar y colectivo, a la entidad EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., EPS SURA presentada mediante comunicación radicada en la Superintendencia Nacional de Salud con el NURC 1-2012-104438 del 19 de noviembre de 2012, la cual hace parte integral de la presente resolución.


 

Artículo 3°. Aprobar las tarifas del Plan Complementario de Salud EPS SURA categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial - al contrato familiar y colectivo, de la EPS SURA, las cuales para todos sus efectos serán las siguientes:

 

PLAN COMPLEMENTARIO EPS SURA


FAMILIAR


ANUAL

TARIFA TOTAL 0_40 41_50 51_59 60_70 71+
Plan Complementario Básico 356.120 403.350 549.711 813.930 1.392.456
Plan Complementario Plus 546.899 598.182 749.709 1.022.659 1.602.051
Plan Complementario Preferencial 665.457 715.840 887.005 1.186.368 1.782.379

    
SEMESTRAL

TARIFA TOTAL 0_40 41_50 51_59 60_70 71+
Plan Complementario Básico 186.853 211.634 288.428 427.061 730.608
Plan Complementario Plus 286.952 313.860 393.365 536.579 840.580
Plan Complementario Preferencial 349.159 375.594 465.403 622.475 935.197


TRIMESTRAL

TARIFA TOTAL 0_40 41_50 51_59 60_70 71+
Plan Complementario Básico 95.925 108.646 148.070 219.240 375.072
Plan Complementario Plus 147.313 161.126 201.942 275.464 431.528
Plan Complementario Preferencial 179.248 192.819 238.924 319.560 480.102

   
MENSUAL

TARIFA TOTAL 0_40 41_50 51_59 60_70 71+
Plan Complementario Básico 32.617 36.943 50.348 74.548 127.535
Plan Complementario Plus 50.090 54.788 68.666 93.665 146.732
Plan Complementario Preferencial 60.949 65.564 81.241 108.659 163.248


    PLAN COMPLEMENTARIO EPS SURA

 

COLECTIVO


ANUAL

TARIFA TOTAL 0_59 60+
Plan Complementario Básico 380.860 995.014
Plan Complementario Plus 572.704 1.202.168
Plan Complementario Preferencial 692.963 1.370.104


SEMESTRAL

TARIFA TOTAL 0_59 60+
Plan Complementario Básico 199.833 522.074
Plan Complementario Plus 300.492  630.766
Plan Complementario Preferencial 363.591 718.880


TRIMESTRAL

TARIFA TOTAL 0_59 60+
Plan Complementario Básico 102.588 268.017
Plan Complementario Plus 154.264 323.816
Plan Complementario Preferencial 186.657 369.051


MENSUAL

TARIFA TOTAL 0_59 60+
Plan Complementario Básico 34.883 91.133
Plan Complementario Plus 52.454 110.107
Plan Complementario Preferencial 63.469 125.488



* Las tarifas anteriores no contemplan IVA.

 

* El porcentaje de incremento a partir del año 2013 corresponderá al incremento del IPC.


El porcentaje de incremento de tarifa para el año 2014, será determinado con base en la evaluación de los requerimientos de información de la Superintendencia Nacional de Salud correspondiente al comportamiento de frecuencia de uso y costo.

 


Artículo 4°. Asignar los siguientes códigos al Plan Complementario EPS SURA, categorías Plan Básico: PCB01, Plan Plus: PCP02, Plan Preferencial: PCP03, para efectos de la información que deben reportar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.


 

Artículo 5°. Notificar personalmente el contenido de la presente resolución a la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., EPS SURA, Representada Legalmente por el doctor Gabriel Mesa Nichols, o a quien haga sus veces, o a quién se designe para tal fin, en la calle 49 N°. 63-55 piso 9 de la ciudad de Medellín, Antioquia.


Parágrafo: Si no pudiere hacerse la notificación personal, esta deberá surtirse por edicto, con incisión de la parte Resolutiva de la misma.

 


Artículo 6°. Remitir copia del presente acto administrativo para su conocimiento y fines pertinentes a la Oficina de Tecnología de la Información de la Superintendencia Nacional de Salud.

 


Artículo 7°.
La presente resolución rige a partir de su expedición y contra la misma procede el recurso de reposición, ante el Despacho del Superintendente Nacional de Salud en los términos del Código Contencioso Administrativo.

 


Artículo 8°.
Publicar el contenido de la presente resolución en el Diario Oficial.

 

Dada en Bogotá, D. C., a 25 de enero de 2013
Notifíquese, publíquese y cúmplase


El Superintendente Nacional de Salud
Gustavo Enrique Morales Cobo
(C. F.)