RESOLUCIÓN 000105 DE 2013
(enero 25 de 2013)
por medio de la cual se aprueba el Plan Complementario EPS SURA,
categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial a la compañía EPS y
medicina prepagada Suramericana S. A., EPS SURA.
El Superintendente
Nacional de Salud,
en ejercicio de sus atribuciones legales y en especial las conferidas en el artículo 17, numerales 25 y 28 del Decreto 1018 de 2007 y 38 de la Ley 1438 de 2011.
CONSIDERANDO:
1. Consideraciones Generales
De conformidad con lo previsto en el artículo 17 del Decreto 1018 de 2007, la
Superintendencia Delegada para la Atención en Salud tendrá la función de:
“4. Ejercer inspección, vigilancia y control sobre la organización, gestión y
coordinación de la oferta de servicios de salud de la red de prestadores de las
EAPB y las Entidades Territoriales, y autorizar la modificación o ampliación de
la cobertura de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB),
con la cual se garantice la prestación de los servicios de salud previstos en
los diferentes planes de beneficios que cada entidad administre”;
De otro lado, según lo previsto en el numeral 25 del artículo 17 del Decreto
1018 de 2007, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud tiene la
función de:
“25. Aprobar los planes adicionales de salud;”.
En concordancia con lo anterior y según lo dispone el numeral 28 del referido
artículo, es función de Superintendencia Delegada para la Atención en Salud:
“28. Presentar ante el Superintendente Nacional de Salud los actos administrativos que autoricen el funcionamiento de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) de los regímenes contributivo, subsidiado y planes adicionales de salud verificando que cumplan las condiciones técnicas y científicas, exigidas por la normatividad vigente, como requisitos y obligaciones para su operación o puesta en marcha, así como para su permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”;
Serán sujetos de inspección, vigilancia y control integral de la
Superintendencia Nacional de Salud, entre otros, los siguientes:
1. Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, las
Empresas Solidarias, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las
Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las actividades de
salud que realizan las aseguradoras, las Entidades que administren planes
voluntarios de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades
adaptadas de Salud, las administradoras de riesgos profesionales en sus
actividades de salud. Las entidades pertenecientes a los regímenes especiales o
excepcionales en salud, sin perjuicio de las competencias de la Superintendencia
de Subsidio Familiar.
2. Los agentes que ejerzan cualquier función o actividad del Sector Salud o del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Conforme al artículo 38 de la Ley 1438 de 2011, la aprobación de los Planes
Voluntarios de Salud y de las tarifas, en relación con las Entidades Promotoras
de Salud y las entidades de medicina prepagada, estarán a cargo de la
Superintendencia Nacional de Salud, la cual registrará los planes, en un plazo
no superior a treinta (30) días calendario y realizará verificación posterior.
El depósito de los planes se surtirá ante la Superintendencia Nacional de Salud.
De conformidad con lo establecido en el Decreto 1018 de 2007 y la Circular Externa 047 de 2007 y su modificatoria Circular 049 de 2008, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, los Planes Adicionales de Salud hoy Planes Voluntarios de Salud de conformidad con la Ley 1438 de 2011, deberán ser aprobados previamente por esta entidad de control, quien expedirá en cada caso el respectivo certificado de funcionamiento.
2. Antecedentes del Asunto en Estudio
2.1. Marco Conceptual
El artículo 18 del Decreto 806 de 1998, define los Planes de Atención Complementaria (PAC), como aquel plan de beneficios que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud.
De otro lado, el artículo 2° del Decreto 800 de 2003, preceptuó que las
entidades que administren planes de atención complementaria deberán acreditar un
patrimonio equivalente a cuatro mil (4.000) salarios mínimos legales mensuales
vigentes.
El artículo 24 del Decreto 806 de 1998, señala los requisitos que debe cumplir
la minuta del contrato de los planes de atención complementaria en salud.
Adicionalmente, el artículo 17 del Decreto 1485 de 1994, determina que los
contratos para la prestación de planes complementarios que suscriban las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), se sujetarán a las
siguientes exigencias en cuanto a su contenido, sin perjuicio de las que se
prevén para los planes de medicina prepagada.
“1.2.1. Deben ajustarse a las prescripciones del Decreto 1485 de 1994 para las EAPB y a las disposiciones legales que regulen este tipo de contratos, so pena de ineficacia de la estipulación respectiva;
1.2.2. Su redacción debe ser clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión
para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente
legibles;
1.2.3. El contrato debe establecer de manera expresa el período de su vigencia,
el precio acordado, la forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad
del mismo;
1.2.4. El contrato debe llevar la firma de las partes contratantes;
1.2.5. Cualquier modificación a un contrato deberá realizarse de común acuerdo entre las partes y por escrito, salvo disposición de carácter legal, y 1.2.6. El contrato deberá establecer de manera clara el régimen de los períodos mínimos de cotización”
2.2. Responsabilidad derivada del contrato de aseguramiento en salud
A quien se afilia el usuario es al asegurador en salud, no al prestador de servicios de salud, y quien se compromete en la calidad, oportunidad, eficiencia en el servicio, en el manejo de la salud, en el manejo de la vida, es el asegurador no el prestador, todo esto derivado de la responsabilidad contractual establecida por la firma del contrato de aseguramiento entre el asegurador y el afiliado, y entre el asegurador y el alcalde municipal en el caso del régimen subsidiado.
Conforme a la definición del aseguramiento en salud, son los aseguradores en
salud y no los PSS, los responsables de la calidad, oportunidad, eficiencia, y
eficacia de la prestación de los servicios de salud, y por ende, los que deberán
responder por toda falla, falta, lesión, enfermedad e incapacidad que se genere
en la prestación de los mismos, teniendo en cuenta que el aseguramiento en
salud, exige que el asegurador, asuma el riesgo transferido por el usuario, esto
es, la salud y la vida de asegurado, y cumpla cabalmente con las obligaciones
establecidas en los Planes Obligatorios de Salud, derivado esto, de las
obligaciones y responsabilidades contractuales que surgen del contrato de
aseguramiento.
La asunción directa de las responsabilidades en materia de servicios de salud,
serán por parte de quien asegura, quien es el verdadero y directo responsable
contractual, y no del prestador de servicios de salud, quien responderá
solidariamente con el asegurador, solo cuando el PSS, habiéndose entregado por
el asegurador, los elementos claves de atención esto es los requisitos que se
deben tener en cuenta para la negociación y suscripción de los acuerdos de
voluntades para la prestación de servicios de salud, haya hecho caso omiso a
estos y haya generado la lesión, enfermedad, o incapacidad en el usuario, por su
omisión, arbitrariedad y el desconocimiento de lo ordenado, pactado y planteado
por el asegurador en salud.
3. Actuación Administrativa.
3.1. Antecedentes del Caso
La EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A. SURA EPS, es una Sociedad Comercial Anónima, constituida mediante Escritura Pública N°. 203 del 31 de enero de 1990. Inscrita en la Cámara de Comercio de la ciudad de Medellín, el 23 de febrero de 1990, en el libro número 9, folio 181 bajo el número 1442.
3.1.1 Mediante la Resolución número 0168 del 16 de marzo de 1995, la
Superintendencia Nacional de Salud autorizó el funcionamiento del programa
Entidad Promotora de Salud Suramericana de la Compañía Suramericana de Servicios
de Salud S. A. Susalud Medicina Prepagada.
3.1.2 A través de la Resolución número 0578 del 16 de agosto de 1995, se
modificó parcialmente la Resolución número 0168 del 16 de marzo de 1995, por
cambio de nombre, quedando autorizado el funcionamiento del programa Susalud
Entidad Promotora de Salud de la Compañía Suramericana de Servicios de Salud S.
A. Susalud Medicina Prepagada.
3.1.3 Mediante Resolución número 0470 de 1996 la Superintendencia aprueba unos planes de Atención Complementaria en Salud, modelos de los contratos y, el programa de Copagos al programa Susalud Entidad Promotora de Salud de la Compañía Suramericana de Servicios de Salud S. A. Susalud Medicina Prepagada denominados, PC-111, PC-221, PC-331, PC-411, PC-521, PC-631, PC-110, PC-220, PC-330, PC-410, PC-520, PC-630, PC-010, PC-020, PC-030, PC-040, PC-050, PC-060, PC-101, PC-201, PC-301, PC-401, PC-501, PC-601, PC-001, que incluyen los servicios, tarifas iniciales y límites indicados, los cuales serán prestados bajo la modalidad de prepago.
3.1.4. De otro lado, mediante la Resolución número 1475 del 23 de octubre de
2009, la Superintendencia Nacional de Salud resolvió autorizar el cambio de la
Razón Social efectuado por la Compañía Suramericana de Servicios de Salud S. A.
Susalud Suramericana Medicina Prepagada “Suramericana”, mediante Escritura
Pública 884 del 22 de mayo de 2009 de la Notaría Catorce del Círculo de
Medellín, registrada en la Cámara de Comercio de dicha ciudad, en el libro 9,
bajo el número 6799, el cual para todos los efectos será EPS y Medicina
Prepagada Suramericana S. A. “EPS SURA”.
4. Consideraciones de la Superintendencia Nacional de Salud Esta Superintendencia, procede a efectuar el análisis y evaluación de la solicitud de aprobación del Plan Complementario EPS SURA de la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A. SURA EPS, con el fin de determinar si satisface o no las condiciones necesarias para ser aprobado, y en consecuencia, establecer, si se reúnen los supuestos necesarios, para acceder a la correspondiente petición, para lo cual se emitieron los conceptos técnicos del caso:
4.1 Concepto Técnico Financiero
La Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos para
la Salud, mediante memorando radicado con el NURC 3-2012-015087 del 15 de
octubre de 2012, emitió el concepto técnico financiero de su competencia
indicando en términos generales que:
(…)
1. Margen de Solvencia y Patrimonio Técnico
De acuerdo con lo establecido en el artículo 5º del Decreto 574 de 2007, modificado por el Decreto 1698 de 2007 “Las entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo y entidades adaptadas deben mantener en todo momento y acreditar ante la Superintendencia Nacional de Salud, un monto de Patrimonio Técnico Superior al del Margen de Solvencia...”.
Con base en la información financiera reportada en el “Archivo Tipo 001 Catálogo
de Cuentas” y en el “Archivo Tipo 151 Margen de Solvencia”, en cumplimiento de
la Circular Única, el siguiente es el resultado del Margen de Solvencia para el
trimestre junio de 2012:
Cifras en miles de ($)
CONCEPTO | jun - 12 |
Ingresos Operacionales | 783.168.148 |
Factor Riesgo | 7 |
Valor Factor Riesgo | 53.255.434 |
relación entre gastos operativos y reconocidos | 99 |
Margen de solvencia | 53.122.295 |
Patrimonio Técnico | 47.915.669 |
Suficiencia Patrimonial | -5.206.626 |
Fuente: Circular Única
Una vez realizado el análisis de la información financiera con corte a junio 30
de 2012, la Superintendencia determinó que a pesar que la EPS y Medicina
Prepagada Suramericana S. A., reporta en el archivo 151 Margen de Solvencia con
resultado positivo de $5.206.626 miles, al verificar con la información contable
reportada en el Archivo Tipo 001 Catalogo de Cuentas, presenta error en el
cálculo del resultado de la Suficiencia Patrimonial del Margen de Solvencia, el
cual se determina restando del Patrimonio Técnico ($47.915.669 miles) el valor
del Margen de Solvencia ($53.122.295 miles) y, por lo tanto, el resultado es
negativo en $5.206.626 miles.
La EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A. SURA, mediante comunicación
radicada en la Superintendencia Nacional de Salud con el NURC 1-2012-080836 del
4 de septiembre de 2012, solicitó autorización para modificar el artículo 4º de
los Estatutos Sociales aumentando el Capital Autorizado en la suma de
$15.000.001 miles.
La Superintendencia Nacional de Salud, con la comunicación NURC 2-2012-067355
del 19 de septiembre de 2012, autorizó a la EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S. A., la reforma estatutaria en lo relacionado con el aumento del
capital autorizado que pasa de $21.270.600 miles a $36.270.602 miles y solicitó
a la EPS información sobre cómo se hará efectiva la capitalización y los
documentos soporte donde se evidencie el origen de los recursos y el ingreso
real de los mismos a la EPS para garantizar la capitalización, y el monto
asignado al programa de EPS como a Medicina Prepagada de manera separada.
La EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., mediante la comunicación
radicada con el NURC 1-2012-088390 del 25 de septiembre de 2012, da respuesta al
requerimiento de la Superintendencia informando lo siguiente:
“La Capitalización anunciada a la sociedad EPS y Medicina Prepagada Suramericana
S. A., se efectuó por uno solo de los accionistas, la sociedad Suramericana S.
A., accionista mayoritario, por un monto total de quince mil millones de pesos
($15.000.000.000) el aporte fue pagado una parte como capital $394.875.000 y
otra parte $14.605.125.000 como prima en colocación de acciones. Dicha
capitalización fue efectuada el 21 de septiembre de 2012, día en el cual fueron
girados los recursos y entraron efectivamente al patrimonio de la Sociedad,
específicamente al programa EPS tal y como consta en los documentos soporte que
se adjuntan”.
Adjunta los siguientes documentos:
- Certificaciones del Banco de Colombia Región Antioquia, sobre el correcto
manejo de la cuenta corriente de la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A.,
y de Suramericana S. A.
- Certificado de Existencia y Representación expedido por la Cámara de Comercio
de Medellín para Antioquia, en el cual certifica que el Capital de la Sociedad
EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A. es:
No. Acciones | Valor Nominal | ||
Autorizado | 36.270.601.848 | 17.222.508 | 2.106,00 |
Suscrito | 21.665.475.000 | 10.287.500 | 2.106,00 |
Pagado | 21.665.475.000 | 10.287.500 | 2.106,00 |
- Comprobante de la transacción bancaria del correspondiente al giro y
transferencia del valor de $15.000.000.000 (Quince mil millones de pesos) de la
cuenta de Suramericana S. A., a la Cuenta de la EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S. A., correspondiente a la capitalización con la venta de las
acciones para el aumento del Capital Autorizado y del Capital Suscrito y Pagado
en cumplimiento de la autorización de la Superintendencia Nacional de Salud, la
cual según el oficio radicado con el NURC 1-2012-088385 fue realizada el 21 de
Septiembre de 2012.
Mediante comunicación radicada con el NURC 1-2012-089014 del 28 de septiembre de
2012, la EPS y Medicina Prepagada SURA, presentó la aplicación y el efecto en la
Suficiencia Patrimonial por Margen de Solvencia, la cual pasa de un
incumplimiento con resultado negativo de $5.206.626 miles en junio de 2012, a
una situación de cumplimiento de este indicador en septiembre de 2012 con un
resultado positivo de $9.349.501 miles.
2. Patrimonio Mínimo
En cumplimiento de los Decretos 1485 de 1994 y 574 de 2007, las entidades
Promotoras que administren el régimen contributivo y/o subsidiado deben
determinar y acreditar trimestralmente un Patrimonio Mínimo igual o superior al
equivalente a 10.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv).
El artículo 2º del Decreto 800 de marzo 31 del año 2003 establece: “Patrimonio
para operación del Plan de atención Complementaria: “Las entidades que
administren planes de atención complementaria deberán acreditar un patrimonio
equivalente a cuatro mil (4.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes”.
Por lo anterior, para efectos de la operación del programa de Régimen
Contributivo y planes complementarios, SURA EPS, debe acreditar un patrimonio
equivalente a 14.000 smlmv.
Teniendo en cuenta la autorización de capitalización a EPS y Medicina Prepagada
SURA, con corte a septiembre de 2012, presenta un Patrimonio Mínimo de
$23.905.312 miles, dando cumplimiento con las normas establecidas, como se
presenta a continuación:
Cifras en miles de ($)
CONCEPTO |
Sept2012 |
Capital Social/Capital Fiscal/Patrimonio | 23.713.827 |
Prima colocaciones acciones | 5.427.475 |
Reserva Legal | 4.381.016 |
Perdidas del Ejercicio | 0 |
Pérdidas Acumuladas | -1.683.206 |
Patrimonio Mínimo EPS | 31.839.112 |
No de salarios requerido | 14.000 |
Patrimonio Requerido | 7.933.800 |
CUMPLIMIENTO DE PATRIMONIO | 23.905.312 |
Fuente: Estados Financieros-Circular Única; Cálculo SNS |
En el contexto anterior, la Superintendencia Delegada para la Generación y
Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, conceptúa que es viable la
solicitud de EPS y Medicina Prepagada SURA relacionada con la comercialización
de los Planes Complementarios Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial, por
presentar suficiencia patrimonial por valor de 9.349.501 miles, cumpliendo con
lo establecido en el artículo 5° del Decreto 574 de 2007, modificado por el
Decreto 1698 de 2007, y patrimonio mínimo de $23.905.312 miles.
(…)
4.2. Concepto Técnico de Aseguramiento
La Dirección General de Aseguramiento, previa revisión, análisis y evaluación de
la documentación aportada, emitió concepto técnico en los siguientes términos:
(…)
1. Antecedentes:
Fue allegado a la Delegada Para la Atención en Salud de la Superintendencia
Nacional de Salud bajo el NURC 1-2012-058852, comunicado mediante el cual SURA
EPS solicita la aprobación del Plan Complementario EPS SURA, categorías Plan
Básico, Plan Plus y Plan Preferencial.
Esta Delegada mediante NURC 2-2012-049314 del 126 de julio de 2012, dirigido a
la EPS SURA, da por recibido los documentos, señalándole así mismo que se
evaluará la información allegada para la aprobación del plan aludido y si es del
caso solicitará complementar lo que se requiera para cerciorarse del
cumplimiento de los requisitos dispuestos en la Circular Única.
Igualmente se advierte que no deben iniciar la comercialización del Plan hasta tanto se realice la aprobación por parte de la Superintendencia.
Mediante radicado con NURC 2-2012-052183 del 25 del presente año, se remite a la
EPS SURA, oficio efectuando la devolución de los documentos, dado que no se
ajustan a lo dispuesto en la Circular Única de esta Superintendencia y a lo
reglado sobre la materia en el SGSSS.
La EPS SURA, en atención al requerimiento aludido anteriormente, da respuesta
con oficio identificado con el NURC 1-2012-069226 del 31 de julio del año en
curso.
Posteriormente, y teniendo en cuenta que la oficina Asesora jurídica y la
Dirección General de Calidad, emitieron los conceptos de su competencia con
observaciones, se efectuó nuevo requerimiento a la EPS, con oficio radicado NURC
2-2012-079312 del 8 de noviembre de 2012.
Respuesta que fue allegada por la EPS SURA con NURC 1-2012-104438 el 19 de
noviembre de 2012.
2. Revisión de la Información allegada por EPS SURA.
El doctor Pablo Fernando Otero Ramón, Representante Legal de EPS SURA, en su
solicitud de aprobación para el Plan Complementario EPS SURA categorías Plan
Básico, Plan Plus y Plan Preferencial, allega a la Superintendencia Delegada
para la Atención en Salud los documentos que se detallan a continuación:
Nombre del Plan, Nombre del producto y sus categorías, Definición y
justificación del nombre, contenido de los planes, tipos de contratos y tarifas,
anexos de las carátulas del Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial. Minuta
de los contratos, Directorio del Plan Complementario, cartilla de las
condiciones generales del plan complementario, modelo de factura de venta,
carátulas por Plan, Nota Técnica.
Así mismo, anexan documentos legales, como el formulario de Registro Único
Tributario, certificado de existencia y Representación, Resolución número 0470
de 1996, Resolución número 0168 de 1995, Resolución 2035 de 1992.
2.1. Evaluación Técnica:
Mediante oficio radicado con NURC 1-2012-104438 el 19 de noviembre del presente
año, el representante legal de EPS SURA, en cumplimiento de la Circular Única y
una vez efectuadas las correcciones respecto a las observaciones realizadas por
la Oficina Jurídica y la Dirección de Calidad, solicita nuevamente concepto de
viabilidad jurídica, de calidad, financiero y de aseguramiento del nuevo Plan
Complementario EPS SURA, que se comercializará bajo tres categorías: Plan
Básico, Plan Plus y Plan Preferencial, modalidad familiar y colectivo.
Observación: se considera Parámetro Cumplido por la EPS SURA.
La Circular Única en su Título II, Entidades Administradoras de Planes de
Beneficios, dispone que las Entidades que Administran Planes de Beneficios
Adicionales que hagan solicitud para la aprobación del plan complementario,
deberán dirigir dicho requerimiento a la Superintendencia Delegada para la
Atención en Salud relacionando los siguientes documentos:
1. Situaciones administrativas y contractuales.
1.1. Nombre del Plan o Planes de Atención Complementaria.
1.2. Contenido del Plan. Incluye la siguiente información relacionada con el
plan a ofrecer:
1.2.1. Metodología que la empresa utilizará para la operación del plan.
1.2.2. Descripción de los servicios que conforman el plan (promoción y
prevención, consulta externa, general y especializada, medicina diagnóstica y
terapéutica, hospitalización, urgencias, cirugía, exámenes diagnósticos y
odontología).
1.2.3. Descripción y comparación de los beneficios y de las condiciones de atención adicionales, ofrecidas por el plan de atención complementario (comodidad y red de prestación de servicios y/o actividades, intervenciones o procedimientos adicionales a los previstos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, o expresamente excluidos de este) y comparación con los demás planes que estén comercializando.
1.2.4. Coberturas económicas incluyendo los servicios y valores de la cobertura,
si el plan así lo refiere.
1.2.5. Modalidades de prestación de los servicios. Especificar la forma como
será prestado el servicio, bien de forma directa, a través de profesionales de
la salud y/o de IPS adscritas, o a través de la libre elección por parte de los
usuarios.
1.2.6. En el evento en que el plan o planes lo prevean, deberá presentarse la
relación de períodos de carencia, y definición de exclusiones y preexistencias.
Observación:, Parámetro Cumplido por la EPS SURA, por cuanto
presenta en forma detallada la metodología que la empresa utilizará para la
operación del Plan Complementario EPS SURA, el contenido del plan y sus
categorías, modalidad del plan familiar o colectivo, el proceso de afiliación,
lo relacionado con evaluación médica para el afiliado que desea ingresar al
nuevo Plan Complementario, los requisitos para la afiliación al Plan
Complementario EPS SURA, define las condiciones de afiliación
viniendo de otro plan complementario o póliza, establece los aspectos respecto a
la congelación de un contrato o de un beneficiario, negación y cancelación,
descripción del producto, bono PAC e información adicional del producto/concepto
técnico de Dirección General de Calidad.
Ahora bien, el artículo 24 del Decreto 806 de 1998 establece que los contratos
de PAC deberán incluir como mínimo:
“1.1.1. Identificación del contratista y, de los beneficiarios del plan;
1.1.2. Definición de los contenidos y características del plan;
1.1.3. Descripción detallada de los riesgos amparados y las limitaciones;
1.1.4. Término de duración del contrato;
1.1.5. Costo y forma de pago del Plan incluyendo cuotas moderadoras y copagos;
1.1.6. Condiciones de acceso a la red de prestadores de servicios y listado
anexo de los prestadores;
1.1.7. Derechos y deberes del contratista y beneficiarios del plan”.
Adicionalmente el artículo 17 del Decreto 1485 de 1994, determina que los
contratos para la prestación de planes complementarios que suscriban las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) se sujetarán a las
siguientes exigencias, sin perjuicio de las que se prevén para los planes de
medicina prepagada.
“1.2 Contenido.
Los contratos de afiliación que suscriban las Entidades Promotoras de Salud
deberán ajustarse a las siguientes exigencias en cuanto a su contenido:
1.2.1. Deben ajustarse a las prescripciones del decreto 1485 de 1994 para las
EAPB y a las disposiciones legales que regulen este tipo de contratos, so pena
de ineficacia de la estipulación respectiva;
1.2.2. Su redacción debe ser clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión
para los usuarios. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente
legibles;
1.2.3. El contrato debe establecer de manera expresa el período de su vigencia,
el precio acordado, la forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad
del mismo
1.2.4. El contrato debe llevar la firma de las partes contratantes;
1.2.5. Cualquier modificación a un contrato deberá realizarse de común acuerdo
entre las partes y por escrito, salvo disposición de carácter legal, y
1.2.6. El contrato deberá establecer de manera clara el régimen de los períodos
mínimos de cotización.”
Observación: Se considera Parámetro Cumplido por la EPS SURA.
En razón al contenido de los contratos de afiliación, modalidad familiar o
colectiva, que suscribirá la EPS SURA con sus afiliados, se encuentra que se
ajustan a lo reglado en los Decretos 806 de 1998 y el Decreto 1485 de 1994 para
las EAPB y a las disposiciones legales que regulan este tipo de contratos, por
cuanto los mismos contienen información como: Objeto del contrato, Obligaciones
tanto del contratante y beneficiarios como de la EPS SURA, definiciones que se
manejan en los contratos (contratante, afiliado, beneficiario, profesional
adscrito. Entidad adscrita, cobertura, período de carencia, etc.), tarifas,
períodos de carencia, coberturas hospitalarias, no hospitalarias, beneficiarios,
retiro de beneficiarios, precio del contrato y vigencias, suspensión y
reactivación de las coberturas, terminación de los contratos por parte de la EPS
SURA y por parte del Contratante, etc.
Así mismo contiene los anexos exigidos en la Circular Única respecto a
exclusiones, períodos de carencia, coberturas hospitalarias, no hospitalarias,
beneficiarios, retiro de beneficiarios, precio del contrato y vigencias,
suspensión y reactivación de las coberturas, terminación de los contratos por
parte de la EPS SURA y por parte del Contratante, etc.
En tal sentido, se tiene el concepto de viabilidad emitido por la oficina
Asesora Jurídica de la Superintendencia para la comercialización del mencionado
Plan de Atención Complementaria en el que se presenta la evaluación de cada
ítem.
3. Concepto Técnico Dirección General de Aseguramiento
La regulación en el tema de los Planes Adicionales de Salud (PAS) está contemplada en las leyes 10 de 1990, 100 de 1993, los Decretos, 1570 de 1993, 1485 de 1994, 1486 de 1994, 806 de 1998, 783 de 2000, 800 de 2003 y 308 de 2004, en la Ley 1438 de 2011, capítulo IV, que dispone lo correspondiente a los Planes Voluntarios de Salud, su aprobación, coberturas y protección al usuario; y la Circular Única número 47 de 2007, de la Superintendencia Nacional de Salud y sus modificatorias, que imparte instrucciones sobre el asunto.
En consecuencia y en razón a que la EPS SURA se ajusta desde el punto de vista
de aseguramiento al contenido de las disposiciones mencionadas anteriormente y
que soporta técnicamente el cumplimiento de los requisitos para la aprobación
del Plan Complementario de Salud en sus categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan
Preferencial, modalidad familiar o colectiva, señalando lo relacionado con la
afiliación, el mercado que pretende asegurar, el segmento al cual está dirigido,
la metodología para su operación y comercialización, las coberturas adicionales
al POS y demás beneficios, se emite concepto técnico Favorable.
(…)
4.3. Concepto Técnico de Calidad
Mediante NURC 3-2012-016907, la dirección de calidad emite concepto en el
cual se concluye que “Una vez realizada la revisión de los aspectos
concernientes a la Dirección General de Calidad y de Prestación de Servicios de
Salud para la autorización de los planes adicionales de salud (PAS) establecidos
en la Circular Única 047 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud,
modificada por la circular 049 de 2007, capítulo segundo empresas que
administran Planes Adicionales de Salud (PAS), se encuentra que la documentación
presentada por la entidad EPS SURA, para solicitar la aprobación del Plan
Complementario EPS SURA y sus categorías denominadas Plan Complementario
Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial no cumple …”
Mediante comunicación NURC 2-2012-079312 se remite a EPS SURA la respuesta a la solicitud de aprobación de los planes complementarios.
Con memorando 3-2012-018852 del 11 de diciembre de 2012, la Dirección General de Calidad emite concepto señalando entre otros, los siguientes aspectos
(...)
1.1. ASPECTOS EVALUADOS POR PARTE DE LA DIRECCIÓN DE CALIDAD
Mediante memorando NURC 3-2012-016907, la Dirección General de Calidad y
Prestación de Servicios emitió concepto sobre la solicitud de la referencia, en
el cual se definían las siguientes observaciones y conclusiones:
A) Evaluación del Contenido del Plan y la Metodología que la empresa
utilizará para la operación del plan
En Plan Complementario de EPS SURA, se encuentra conformado por tres (3)
categorías: Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan
Complementario Preferencial; los cuales ofrecen a sus usuarios acceso directo a
las especialidades más frecuentes, selección de profesionales, instituciones y
tecnologías diferentes a las definidas en el Plan Obligatorio de Salud.
En la información remitida por EPS SURA, se evidencia la definición y
justificación del Plan Complementario, sus coberturas económicas, modalidades de
prestación de servicios, carencias, exclusiones y preexistencias. Así mismo se
evidencia por separado el contenido y descripción de los servicios que conforman
el producto y comparación de coberturas; para cada una de sus categorías.
EPS SURA ha desarrollado un proceso de afiliación para el Plan Complementario y
sus categorías, el cual se podrá realizar a través de un asesor comercial de
dicha entidad o de Seguros Suramericana, página web o a través de la línea de
atención al cliente; realizando la solicitud de ingreso y diligenciando el
formulario que incluye preguntas de asegurabilidad.
El Plan Complementario EPS Sura, cuenta con las siguientes políticas de
afiliación:
• Edades y grupo familiar asegurable.
• Negocios colectivos asegurables.
• Períodos de afiliación en contratos colectivos.
• Reactivación de un contrato cancelado por mora.
• Cambios de plan.
• Traslados de Mediplan o Medicina Prepagada MD 100.
• Estudio de antigüedad para usuarios que se trasladan de otros planes
complementarios, contratos de MP, o pólizas de salud.
• Congelaciones de un contrato o un beneficiario.
CONCLUSIÓN:
EPS SURA cumple al establecer la metodología que utilizará para la operación del
Plan Complementario y sus categorías Plan Complementario Básico, Plan
Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial.
B) Descripción de los servicios que conforman el plan
Dado que se evidencia que en la solicitud de aprobación de los servicios que ofrecen el Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial, de manera individual, contenían algunos servicios que están incluidos expresamente en el Plan Obligatorio de Salud, la Superintendencia Delegada para la Atención en salud, recomienda aprobar los planes de la siguiente manera:
Servicios ofrecidos por el Plan Complementario Básico:
- Habitación individual.
- Exención de cuotas moderadoras POS en los siguientes servicios:
• Consultas médicas POS.
• Ayudas diagnósticas POS.
• Laboratorio clínico POS.
- Exención de pagos de copagos POS en los servicios que los generen.
- Acceso directo a 4 especialidades:
• Medicina Interna.
• Ginecología.
• Oftalmología.
• Urología.
Servicios ofrecidos por el Plan Complementario Plus:
- Habitación individual.
- Exención de cuotas moderadoras POS en los siguientes servicios:
• Consultas médicas POS.
• Ayudas diagnósticas POS.
• Laboratorio clínico POS.
- Exención de pagos de copagos POS en los servicios que los generen.
- Acceso directo a 4 especialidades:
• Medicina Interna.
• Ginecología.
• Oftalmología.
• Urología.
- Continuidad en la atención del parto con el mismo médico.
- Ayudas diagnósticas de imagenología intrahospitalarias PAC, no incluidas en el
Plan Obligatorio de Salud.
- Ayudas diagnósticas de imagenología ambulatorias PAC, no incluidas en el Plan
Obligatorio de Salud.
- Atención médica domiciliaria, toda vez que el acceso directo por primera vez,
sea solicitado por el usuario.
Servicios ofrecidos por el Plan Complementario Preferencial:
- Acceso directo a 9 especialidades:
• Medicina Interna.
• Ginecología.
• Oftalmología.
• Urología.
• Ortopedia.
• Otorrinolaringología.
• Dermatólogo.
• Nutricionista.
• Bioenergético.
- Continuidad en la atención del parto con el mismo médico.
- Habitación individual.
- Exención de cuotas moderadoras POS en los siguientes servicios:
• Consultas médicas POS.
• Ayudas diagnósticas POS.
• Laboratorio clínico POS.
- Exención de pagos de copagos POS en los servicios que los generen.
- Ayudas diagnósticas de imagenología intrahospitalarias PAC, no incluidas en el
Plan Obligatorio de Salud.
- Ayudas diagnósticas de imagenología ambulatorias PAC no incluidas en el Plan
Obligatorio de Salud.
- Atención médica domiciliaria, toda vez que el acceso directo por primera vez, sea solicitado por el usuario.
CONCLUSIÓN:
EPS SURA cumple parcialmente al realizar la descripción de los servicios que
conforman el Plan Complementario EPS SURA y sus categorías denominadas Plan
Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario
Preferencial; de manera individual.
C) Descripción y comparación de los beneficios y de las condiciones de
atención adicionales, ofrecidas por el plan de atención complementario y
comparación con los demás planes que estén comercializando
La entidad realiza una descripción y comparación entre el Plan Obligatorio de
Salud y el Plan Complementario EPS SURA para cada uno de los servicios ofrecidos
a sus usuarios en cada una de sus categorías.
Así mismo se evidencia una comparación entre los Planes Complementario Básico,
Complementario Plus y Complementario Preferencial.
Se evidencia una red de prestadores para cada categoría del Plan Complementario,
en cada municipio donde este se comercializará, que incluye: número de Nit., o
cédula de ciudadanía, nombre del prestador o profesional, dirección, teléfono y
código de habilitación.
Los prestadores de servicios de salud de la red de la entidad se encuentran
habilitados.
CONCLUSIÓN:
EPS SURA cumple al realizar una descripción y comparación de los beneficios y de
las condiciones de atenciones adicionales, ofrecidas por el Plan Complementario
EPS SURA y comparación entre sus categorías Plan Complementario Básico, Plan
Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial.
D) Coberturas Económicas
El Plan Complementario EPS SURA, no ofrece coberturas económicas adicionales a
las entregadas por el Plan Obligatorio de Salud.
E) Modalidades de Prestación de los Servicios
El plan complementario de EPS SURA, junto con sus categorías, cuentan con
diferentes modalidades para la prestación de los servicios de salud. Incluyen
forma directa, a través de IPS adscritas, o a través de la libre elección por
parte de los usuarios. Cada uno de ellos es descrito en la información enviada
por la entidad.
CONCLUSIÓN:
EPS SURA cumple al establecer las modalidades de prestación de los servicios del
Plan Complementario EPS SURA y sus categorías denominadas Plan Complementario
Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial.
F) Carencia, Definición de Exclusiones y Preexistencias
Coberturas que presentan carencia en el Plan Complementario EPS SURA:
• Ayudas diagnósticas de imagenología ambulatorias PAC- 60 días.
• Atención del parto en condiciones del Plan Complementario - 300 días antes del
parto.
• Cirugías programadas en condiciones del Plan Complementario (Habitación
individual y ayudas diagnósticas intrahospitalarias PAC) - 150 días.
Las exclusiones del Plan Complementario EPS SURA, se evidencian en el Clausulado
- Anexo 2.
Con relación a las preexistencias no se encuentran registradas en la información
enviada por EPS SURA.
CONCLUSIÓN:
EPS SURA no cumple al no presentar la relación de las preexistencias del
Plan Complementario EPS SURA y sus categorías denominadas Plan Complementario
Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial.
G) Condiciones de Acceso a la Red de Prestadores de Servicios y listado anexo
de los prestadores
En cuanto a este aspecto se verifica el cumplimiento de lo establecido en la
Circular Única con referencia a este tema así: “Descripción y comparación de los
beneficios y de las condiciones de atención adicionales, ofrecidas por el plan
de atención complementario en cuanto a (comodidad y red de prestación de
servicios y/o actividades, intervenciones o procedimientos adicionales a los
previstos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, o expresamente excluidos de
este) y comparación con los demás planes que estén comercializando”.
Se evidencia cobertura Geográfica donde se proyecta comercializar cada categoría
del Plan Complementario EPS SURA; encontrándose por separado cada red de
prestadores, dependiendo de su categoría.
Se evidencia en el Anexo 1 un listado de Red de prestadores en el cual se registran los siguientes datos:
DOCUMENTO (CC O NIT), NOMBRE, DIRECCIÓN, TELÉFONO, CÓDIGO HABILITACIÓN.
En la red de prestadores no se especifica cuál será la relación contractual o a
través de qué mecanismos va a funcionar esta prestación.
Con base en los listados de Red de prestadores, se realizó una verificación
aleatoria de la habilitación de los prestadores de servicios y de los servicios
en el Registro Especial de Prestadores REPS del Ministerio de la Protección
Social, encontrándose los servicios habilitados, de acuerdo con lo definido en
la normatividad vigente sobre habilitación de prestadores de servicios de Salud
Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006 y la Ley 1438 de 2011.
CONCLUSIÓN:
EPS SURA no cumple al no especificar cuál será la relación contractual o
a través de qué mecanismos va a funcionar la prestación de los servicios de
salud con la red de prestadores.
Así las cosas, en el mencionado informe, quedó pendiente por parte de EPS SURA,
lo correspondiente al registro de las preexistencias y la relación contractual o
a través de qué mecanismos va a funcionar la prestación de los servicios de
salud con la red de prestadores para el Plan Complementario y sus categorías
denominadas Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan
Complementario Preferencial.
2. Documentación Enviada
Mediante comunicación NURC 1-2012-104438, EPS SURA envía respuesta
puntual a las observaciones realizadas por parte de la Dirección de Calidad
mediante el oficio NURC 2-2012-079312.
2.1 Análisis de la documentación
2.2 Respuesta al concepto
En la comunicación NURC 1-2012-104438, EPS SURA, envía los soportes
denominados preexistencias actuales planes complementarios (anexo 15) y
el directorio plan complementario EPS SURA (anexo 11).
En el anexo número 15 enviado por EPS SURA, se evidencia un listado construido
con las preexistencias actuales incluidas en el Plan Complementario EPS SURA y
sus categorías denominadas Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus
y Plan Complementario Preferencial. El listado incluye el TIPO de preexistencia
y sus observaciones.
Con relación a los mecanismos a través de los cuales va a funcionar la
prestación de servicios para el Plan Complementario EPS SURA y sus categorías
denominadas Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan
Complementario Preferencial; EPS SURA relaciona en el anexo número 11 la
contratación establecida para la vinculación comercial con la red de prestadores
de servicios de salud, en su mayoría, Contrato de Prestación de Servicio por
Evento.
3. Conclusiones Generales
Una vez realizada la revisión de los aspectos concernientes a la Dirección
General de Calidad y de Prestación de Servicios de Salud para la autorización de
los planes adicionales de salud (PAS) establecidos en la Circular Única 047 de
2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, modificada por la Circular 049 de
2007, Capítulo segundo empresas que administran planes adicionales de salud
(PAS), se encuentra que la documentación presentada por la entidad EPS SURA,
para solicitar la aprobación del Plan Complementario EPS SURA y sus categorías
denominadas Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan
Complementario Preferencial cumple con los requisitos establecidos en los
siguientes aspectos:
3.1 “Metodología que la empresa utilizará para la operación del plan respecto de
la Descripción de los servicios que conforman el plan (promoción y prevención,
consulta externa, general y especializada, medicina diagnóstica y terapéutica,
hospitalización, urgencias, cirugía, exámenes diagnósticos y odontología)”. La
documentación aportada por EPS SURA, cumple al establecer la metodología que
utilizará para la operación del Plan Complementario y sus categorías Plan
Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario
Preferencial.
3.2. “Descripción y comparación de los beneficios y de las condiciones de atención adicionales, ofrecidas por el plan de atención complementario (comodidad y red de prestación de servicios y/o actividades, intervenciones o procedimientos adicionales a los previstos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, o expresamente excluidos de este) y comparación con los demás planes que estén comercializando”. La documentación aportada por EPS SURA para la aprobación del Plan Complementario y sus categorías Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial, cumple con el requisito de la descripción y comparación de los beneficios y de las condiciones de atención adicionales.
3.3. “Modalidades de prestación de los servicios”. La documentación aportada por
EPS SURA para la aprobación del Plan Complementario Básico, Plan Complementario
Plus y Plan Complementario Preferencial cumple con las modalidades de prestación
de los servicios.
3.4 “Carencia, Definición de Exclusiones y Preexistencias”. La documentación presentada por ESP SURA para la aprobación del Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario Preferencial cumple con el requisito de la información sobre la relación de periodos de carencia y definición de exclusiones y preexistencias.
3.5. “Condiciones de acceso a la red de prestadores de servicios y listado anexo
de los prestadores”. La documentación presentada por EPS SURA para la aprobación
del Plan Complementario Básico, Plan Complementario Plus y Plan Complementario
Preferencial cumple al entregar una red de prestadores para cada plan, la cual
incluye el modo de contratación establecido por la entidad para la vinculación
comercial con la red de prestadores de servicios de salud.
(…).
4.4. Concepto Oficina Asesora Jurídica
La Oficina Asesora Jurídica mediante memorando radicado NURC 3-2012-018233 del
28 de noviembre de 2012, emitió concepto frente a la respuesta enviada por EPS
SURA a esta Superintendencia radicada con el NURC 1-2012-104438 del 19 de
noviembre de 2012, respecto a las observaciones que esa oficina hiciera al Plan
Voluntario de Salud:
(…).
Requerimiento:
1. Encabezado
Debe colocar número y fecha del acto administrativo mediante el cual la entidad
fue autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud como entidad promotora
de salud, empresa de medicina prepagada y/o servicio de ambulancia prepagada,
así como la misma información referente al plan que comercializa mediante esa
minuta, en todas las hojas del contrato.
Cumplimiento:
En cada una de las hojas del contrato se adicionó el número y la fecha del acto
administrativo a través del cual la Superintendencia Nacional de Salud autorizó
a EPS SURA como Entidad Promotora de Salud y como Empresa de Medicina Prepagada.
Requerimiento:
2. Obligaciones de las partes.
Si bien la Sección II hace alusión a las obligaciones del contratante y de los
beneficiarios, no se especifica cuáles son las obligaciones de la EPS SURA.
Cumplimiento:
En la sección II de las condiciones generales del contrato del plan
complementario EPS SURA, se encuentran las obligaciones del contratante y los
beneficiarios. Así mismo, se adicionaron las obligaciones de la EPS SURA.
Requerimiento:
3. Descuentos:
Deberá incluirse una cláusula en la que expresamente se indiquen los descuentos
aplicados a las tarifas vigentes del contrato, los cuales deben indicarse tanto
en porcentaje como en valor con la clara identificación de su concepto
(afiliación al POS, forma de pago, comerciales, etc.). Igualmente, indicará que
los descuentos se mantendrán al usuario mientras este se encuentre vinculado a
la entidad siempre que no se modifiquen las condiciones que dieron origen al
descuento.
Cumplimiento:
En la Sección VIII, Precio - Vigencia y Ajuste de Tarifas de las condiciones
generales del contrato del Plan Complementario, EPS SURA definió que el presente
plan no tiene descuento alguno sobre tarifas comerciales.
En opinión de esta Oficina Asesora Jurídica, ello hace parte de la libertad contractual de la EPS.
Requerimiento:
4. Examen médico:
En los eventos que la entidad tenga previstos exámenes médicos de ingreso,
deberá señalarse expresamente en el contrato el valor de este y la condición de
que puede realizarse, previo consentimiento del contratante.
Cumplimiento:
En las condiciones generales del contrato del Plan Complementario EPS SURA, se
estableció que la Compañía, en caso de considerarlo necesario, podrá ordenar la
práctica de exámenes médicos; no obstante, su práctica no acarreará costo alguno
para los beneficiarios y se realizarán solo previa autorización de los mismos.
Requerimiento:
5. Forma y Período de Pago:
En el contrato deberá quedar claramente establecida la forma y la periodicidad
con la cual el usuario pagará las tarifas vigentes del plan, señalándose si el
pago se hará en efectivo, con cheque, tarjeta de crédito, etc. También deberá
quedar expresamente señalado el periodo de cada pago con cargo al valor total o
tarifa del contrato, es decir, si corresponde a instalamentos mensuales,
bimestrales, trimestrales, semestrales u otro periodo diferente, o si por el
contrario se paga la anualidad en su totalidad.
Cumplimiento:
Para cumplir con esta recomendación, en el numeral 1 Precio, de la Sección VIII
Precio - Vigencia y Ajuste de Tarifas, de las cláusulas generales del contrato
del plan complementario, se estableció la forma de pago que EPS SURA admitirá
para el cumplimiento de la obligación.
En el numeral 5 se definió la periodicidad del pago, el cual podrá ser anual,
semestral, trimestral o mensual.
Requerimiento:
6. Fecha de solicitud:
Corresponde al momento en que el potencial usuario presenta ante la entidad el
formato diligenciado de solicitud por medio del cual manifiesta su intención de
contratar los servicios complementarios.
Requerimiento:
7. Fecha de aceptación por parte de la entidad contratista:
Corresponde al momento en el cual la entidad directamente o a través del
promotor le informa al usuario que ha sido aceptada su solicitud y le indica con
anticipación la fecha, hora y lugar para la firma del contrato.
Requerimiento:
8. Fecha de contratación:
Es la fecha de la firma o suscripción del contrato. Esta es la que debe tomarse
como de iniciación de la relación contractual, por lo tanto, es a partir de ese
momento en que se derivan para las partes las obligaciones.
Cumplimiento:
Se incluyeron definiciones en la Sección III, numerales 15, 16 y 17.
Requerimiento:
9. Identificación de los usuarios:
Para efectos de evitar errores deben señalarse con precisión en el contrato los nombres y apellidos completos de los usuarios del plan, incluido el contratante, con el correspondiente número del documento de identidad.
Cumplimiento:
Manifiesta la EPS SURA que tanto en la solicitud de vinculación como en la
carátula (la cual hace parte integral del contrato de plan complementario) se
identifica plenamente el contratante y los beneficiarios, tal y como lo solicita
la Superintendencia.
Se adjunta copia de la solicitud y de la carátula donde se subrayan los aspectos
relacionados con la identificación de los usuarios del plan.
Verificado el requisito, se observa cumplido.
Requerimiento:
10. Tipo de plan:
Está relacionado con la agrupación de contratantes, por lo cual esta puede
realizarse en forma individual, familiar o colectiva, indicando las
características y limitantes del mismo.
Cumplimiento:
En la carátula, parte superior izquierda, se identifica el tipo de plan. Las
características del mismo se detallan en el acápite de coberturas de la carátula
del plan.
Requerimiento:
11. Resolución de controversias:
Los contratos deben contener una cláusula en la que se dé a conocer al usuario
de los servicios que cualquier controversia en cuanto a preexistencias, será
resuelta bajo los postulados de la normativa vigente.
Cumplimiento:
Se adiciona la Sección XI en que se prevén las formas de solución de
controversias.
En cuanto a las controversias por preexistencias, se adicionó el numeral 8 de la
Sección III que dispone que “De conformidad con el numeral 2.1.1.28 de la
Circular Unificada de la Superintendencia Nacional de Salud, cualquier
controversia que surja en relación con los padecimientos preexistentes, será
resuelta bajo los postulados de la normatividad vigente”.
Requerimiento:
12. Responsabilidad civil y administrativa:
Debe ajustarse a los términos del artículo 17 del Decreto 1570 de 1993.
Cumplimiento:
Se adiciona la Sección, así:
“De acuerdo con lo establecido en el artículo 17 del Decreto 1570 de 1993 EPS
SURA responderá civil y administrativamente, por los perjuicios derivados de un
incumplimiento contractual, el cual deberá estar probado. Especialmente se
responderá en los siguientes casos: (1) cuando la atención de los servicios
ofrecidos contraríe lo acordado en el contrato y (2) cuando se preste el
servicio en forma directa, por las faltas o fallas ocasionadas por alguno de sus
empleados, sean estos del área administrativa o asistencial, sin perjuicio de
las sanciones a que pueda dar lugar la violación de las normas del Código de
Ética Médica”.
Requerimiento:
13. Trámite de quejas:
Se incluirá cláusula que incluya el procedimiento que se dará a las quejas
presentadas por los usuarios.
Cumplimiento:
Se adicionó la Sección XV en la que se describen los canales, los términos y
procedimientos que se dará a las quejas.
Requerimiento:
14. Inclusión de usuarios:
Es preciso indicar el procedimiento y los términos en que se incluirán y
excluirán usuarios del contrato inicial.
Cumplimiento:
Este requerimiento se cumplió en su totalidad en la Sección VII-Beneficiarios
así:
“Serán beneficiarios del presente contrato el contratante y los integrantes del
grupo familiar básico del contratante afiliados al Plan Obligatorio de Salud,
régimen contributivo, para lo cual el contratante o afiliado deberá solicitar su
inclusión al presente contrato. Para tales efectos, EPS SURA podrá exigir la
presentación previa de los exámenes médicos de ingreso que considere necesarios
(...)”.
“Parágrafo. Inclusión automática de recién nacido. El recién nacido tendrá
derecho a ser incluido de forma automática a partir de la fecha de su
nacimiento, sin necesidad de que se realice evaluación de ingreso, siempre y
cuando la madre biológica sea la cónyuge del cotizante y haya estado afiliada al
contrato por un periodo mínimo y continuo de 300 días calendario anteriores al
parto. El afiliado deberá cancelar la cuota correspondiente al nuevo
beneficiario desde el momento de la afiliación”.
2. Exclusión o Retiro de Beneficiarios.
El contratante o afiliado deberá solicitar a EPS SURA, el retiro de los
beneficiarios que dejen de pertenecer a su grupo familiar básico del plan
obligatorio de salud, régimen contributivo, mediante comunicación escrita
entregada en las oficinas de EPS SURA”.
Requerimiento:
15. Régimen de períodos mínimos de cotización o de carencia, según el caso, y de copagos y cuotas moderadoras.
Es indispensable que se incluya en el clausulado de la minuta, estipulación que
defina, si hay lugar a ello, los períodos mínimos de cotización o carencia y de
copagos y cuotas moderadoras, así como los servicios afectados con los mismos.
Cumplimiento:
Los copagos se encuentran determinados en la parte final de la carátula del plan
complementario, la cual hace parte integral del contrato.
Los periodos de carencia se encuentran incluidos en la Sección V - Periodos de
Carencia, así:
“SECCIÓN V - PERIODOS DE CARENCIA.
Los beneficiarios tendrán derecho a acceder a las coberturas ofrecidas por este
plan, una vez transcurrido el periodo de carencia establecido para cada
cobertura, el cual tendrá:
Ayudas diagnósticas por imagenología NO POS: Sesenta (60) días, contados a
partir de la fecha de ingreso del asegurado al presente contrato.
Habitación individual para Tratamientos Hospitalarios Médicos o Quirúrgicos:
Ciento cincuenta (150) días, contados a partir de la fecha de ingreso del asegurado al presente contrato.
Atención del parto: Trescientos (300) días, contados a partir de la fecha de
ingreso del asegurado al presente contrato.
El resto de coberturas ofrecidas por el Plan Complementario no están sujetas a
periodos de carencia”.
Requerimiento:
16. Requerimientos para constituir en mora:
Se debe redactar una cláusula que señale, que cuando el contratante incurra en
mora se le informará por escrito, a la dirección de facturación, el término de
que dispone para ponerse al día previo a la suspensión y cancelación del
contrato.
Cumplimiento:
El proceso para constituir en mora se incluyó en la Sección IX Suspensión y
Reactivación de las Coberturas.
Requerimiento:
6. Anexos obligatorios.
Cumplimiento:
La declaración de salud:
Cumplimiento:
- Anexo 4
Pagos moderadores:
Cumplimiento:
- Adjunta tabla que contiene las tarifas de pagos moderadores para el año 2012 (plan familiar o colectivo)
Preexistencias:
Cumplimiento:
- Si bien la explicación dada por la EPS SURA es válida, se hace necesario que
se adjunte el formato que usará EPS SURA para identificar las enfermedades,
malformaciones o afecciones que constituyen preexistencias.
Relación de documentos que integran el contrato:
Cumplimiento:
- Anexo 1.
Procedimiento administrativo para la utilización y acceso a los servicios del
plan.
Cumplimiento:
- Anexo 6.
Procedimiento administrativo para autorizaciones
Cumplimiento:
- Anexo 7.
Procedimiento administrativo para reembolsos
Cumplimiento:
- Anexo 8.
Información sobre la línea 24 horas
Cumplimiento:
- Anexo 9.
Solicitud y entrega de carnés
Cumplimiento:
- Anexo 10.
Horarios y puntos de atención
Cumplimiento:
- Anexo 11.
Procedimiento administrativo para la atención de urgencias
Cumplimiento:
- Anexo 12.
Procedimiento administrativo para la práctica del examen médico.
Cumplimiento:
- Anexo 13.
Procedimiento administrativo para acceder al programa de pagos moderadores.
Cumplimiento:
- Anexo 14.
Acorde con lo anterior, la Oficina Asesora Jurídica emite Concepto Jurídico
Positivo en relación con la minuta del contrato de prestación de
servicios plan de atención complementario “Plan Complementario EPS SURA”,
modalidades plan básico, Plan Plus y Plan Preferencial, presentado por
EPS SURA, conforme a las especificaciones antes señaladas.
(…).
En consecuencia, como resultado de las evaluaciones y análisis realizados, y
teniendo en cuenta los conceptos técnicos emitidos, de los cuales se hizo
alusión anteriormente, se concluye que la entidad EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S. A., EPS SURA, cumple con los requisitos exigidos por la
normatividad que regula el tema, para proceder a la aprobación del Plan
Complementario de Salud EPS SURA, categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan
Preferencial.
Así mismo, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, expidió
certificación en la que consta que la entidad EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S. A., EPS SURA, adjuntó los documentos que señala la Circular
Única de esta Superintendencia, en lo relacionado con Planes Adicionales de
Salud hoy Planes Voluntarios de Salud, dando cumplimiento a las disposiciones
respecto al tema, y que teniendo en cuenta los conceptos a que se hizo alusión
anteriormente, en consideración de esa Delegada, La EPS y Medicina Prepagada
Suramericana S. A., EPS SURA, cumple con los requisitos exigidos en la
Circular Única para llevar a cabo la autorización solicitada.
Recreando el escenario de facto y de derecho atinente al asunto sub-examine este
Despacho concluye que la entidad EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A.,
EPS SURA, cumple con los requisitos exigidos en la normatividad vigente que
regula el tema, para proceder a la aprobación del Plan Complementario de Salud
EPS SURA, categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial.
En mérito de lo anteriormente expuesto, este Despacho,
RESUELVE:
Artículo 1°. Aprobar el Plan Complementario de Salud EPS SURA, categorías
Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial, a la entidad EPS y Medicina
Prepagada Suramericana S. A., EPS SURA,Parágrafo 1°. La EPS SURA deberá permitir
al contratante, escoger libremente el Plan Complementario de Salud en cualquiera
de sus categorías: Plan Básico, Plan Plus, Plan Preferencial, con las coberturas
ofrecidas por cada uno de ellos, que acorde con sus necesidades requiera
contratar. El contratante pagará por cada usuario el valor que corresponda según
el Plan contratado.
Parágrafo 2°. El original del documento debe ser entregado al contratante y
copia del mismo con la constancia de su entrega al usuario, debe reposar en los
archivos de la entidad contratista.
Artículo 2°. Aprobar la Minuta al Plan Complementario de Salud EPS SURA,
categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial, al contrato familiar y
colectivo, a la entidad EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., EPS SURA
presentada mediante comunicación radicada en la Superintendencia Nacional de
Salud con el NURC 1-2012-104438 del 19 de noviembre de 2012, la cual hace parte
integral de la presente resolución.
Artículo 3°. Aprobar las tarifas del Plan Complementario de Salud EPS SURA categorías Plan Básico, Plan Plus y Plan Preferencial - al contrato familiar y colectivo, de la EPS SURA, las cuales para todos sus efectos serán las siguientes:
PLAN COMPLEMENTARIO EPS SURA
FAMILIAR
ANUAL
TARIFA TOTAL | 0_40 | 41_50 | 51_59 | 60_70 | 71+ |
Plan Complementario Básico | 356.120 | 403.350 | 549.711 | 813.930 | 1.392.456 |
Plan Complementario Plus | 546.899 | 598.182 | 749.709 | 1.022.659 | 1.602.051 |
Plan Complementario Preferencial | 665.457 | 715.840 | 887.005 | 1.186.368 | 1.782.379 |
SEMESTRAL
TARIFA TOTAL | 0_40 | 41_50 | 51_59 | 60_70 | 71+ |
Plan Complementario Básico | 186.853 | 211.634 | 288.428 | 427.061 | 730.608 |
Plan Complementario Plus | 286.952 | 313.860 | 393.365 | 536.579 | 840.580 |
Plan Complementario Preferencial | 349.159 | 375.594 | 465.403 | 622.475 | 935.197 |
TRIMESTRAL
TARIFA TOTAL | 0_40 | 41_50 | 51_59 | 60_70 | 71+ |
Plan Complementario Básico | 95.925 | 108.646 | 148.070 | 219.240 | 375.072 |
Plan Complementario Plus | 147.313 | 161.126 | 201.942 | 275.464 | 431.528 |
Plan Complementario Preferencial | 179.248 | 192.819 | 238.924 | 319.560 | 480.102 |
MENSUAL
TARIFA TOTAL | 0_40 | 41_50 | 51_59 | 60_70 | 71+ |
Plan Complementario Básico | 32.617 | 36.943 | 50.348 | 74.548 | 127.535 |
Plan Complementario Plus | 50.090 | 54.788 | 68.666 | 93.665 | 146.732 |
Plan Complementario Preferencial | 60.949 | 65.564 | 81.241 | 108.659 | 163.248 |
PLAN COMPLEMENTARIO EPS SURA
COLECTIVO
ANUAL
TARIFA TOTAL | 0_59 | 60+ |
Plan Complementario Básico | 380.860 | 995.014 |
Plan Complementario Plus | 572.704 | 1.202.168 |
Plan Complementario Preferencial | 692.963 | 1.370.104 |
SEMESTRAL
TARIFA TOTAL | 0_59 | 60+ |
Plan Complementario Básico | 199.833 | 522.074 |
Plan Complementario Plus | 300.492 | 630.766 |
Plan Complementario Preferencial | 363.591 | 718.880 |
TRIMESTRAL
TARIFA TOTAL | 0_59 | 60+ |
Plan Complementario Básico | 102.588 | 268.017 |
Plan Complementario Plus | 154.264 | 323.816 |
Plan Complementario Preferencial | 186.657 | 369.051 |
MENSUAL
TARIFA TOTAL | 0_59 | 60+ |
Plan Complementario Básico | 34.883 | 91.133 |
Plan Complementario Plus | 52.454 | 110.107 |
Plan Complementario Preferencial | 63.469 | 125.488 |
* Las tarifas anteriores no contemplan IVA.
* El porcentaje de incremento a partir del año 2013 corresponderá al incremento del IPC.
El porcentaje de incremento de tarifa para el año 2014, será determinado con
base en la evaluación de los requerimientos de información de la
Superintendencia Nacional de Salud correspondiente al comportamiento de
frecuencia de uso y costo.
Artículo 4°. Asignar los siguientes códigos al Plan Complementario EPS
SURA, categorías Plan Básico: PCB01, Plan Plus: PCP02, Plan Preferencial: PCP03,
para efectos de la información que deben reportar en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Artículo 5°. Notificar personalmente el contenido de la presente resolución a la EPS y Medicina Prepagada Suramericana S. A., EPS SURA, Representada Legalmente por el doctor Gabriel Mesa Nichols, o a quien haga sus veces, o a quién se designe para tal fin, en la calle 49 N°. 63-55 piso 9 de la ciudad de Medellín, Antioquia.
Parágrafo: Si no pudiere hacerse la notificación personal, esta deberá surtirse
por edicto, con incisión de la parte Resolutiva de la misma.
Artículo 6°. Remitir copia del presente acto administrativo para su
conocimiento y fines pertinentes a la Oficina de Tecnología de la Información de
la Superintendencia Nacional de Salud.
Artículo 7°. La presente resolución rige a partir de su expedición y contra
la misma procede el recurso de reposición, ante el Despacho del Superintendente
Nacional de Salud en los términos del Código Contencioso Administrativo.
Artículo 8°. Publicar el contenido de la presente resolución en el Diario
Oficial.
Dada en Bogotá, D. C., a 25 de enero de 2013
Notifíquese, publíquese y cúmplase
El Superintendente Nacional de Salud
Gustavo Enrique Morales Cobo
(C. F.)