RESOLUCIÓN 001428 DE 2013
(julio 31 DE 2013)

por medio de la cual se resuelve un recurso de reposición.

El Superintendente Nacional de Salud,

en ejercicio de sus atribuciones legales y reglamentarias que le confieren la Ley 100 de 1993, la Ley 715 de 2001, la Ley 1122 de 2007, la Ley 1438 de 2011, el Decreto 1018 de 2007, el artículo 116 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero modificado por el artículo 22 de la Ley 510 de 1999, demás normas concordantes y complementarias y,

CONSIDERANDO:

1. ANTECEDENTES
La Superintendencia Delegada para Medidas Especiales, en desarrollo de sus funciones realizó un seguimiento y monitoreo al Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo EPS y el Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPSS de la Sociedad Solidaria de Salud Solsalud EPS S. A., e informó los avances y acciones que se habían realizado durante la Medida Cautelar de Toma de Posesión de los bienes, Haberes y Negocios y de Intervención Forzosa Administrativa para Administrar, concluyendo para el efecto lo siguiente:
“(…)

CONCLUSIÓN:
Se establece que las principales causales que dan origen a tutelas son las que tienen que ver con medicamentos y procedimientos no POS, así mismo un alto porcentaje de tutelas por servicios POS tienen que ver con procedimientos POS (24.7%) citas especialistas (11.9%), y programación de cirugías (3.8%). Para abril de 2013 la EPS tiene 360 tutelas.
(…)

CONCLUSIONES COMPONENTE TÉCNICO CIENTÍFICO
1. La falta de legalización de contratos para la Red de Prestadores de Solsalud EPS, no permite la viabilidad de la prestación de los servicios de salud que en suficiencia y calidad demandan sus afiliados.
2. Los servicios de salud se ven afectados por la falta de oportunidad para el acceso a los servicios en especial de atención para medicina especializada de cirugía general y pediatría, e inconsistencias para el cumplimiento de metas de los programas de promoción y prevención.
3. Solsalud EPS dentro de su proceso de información, implementó un modelo integrado de autorizaciones médicas por regionales, como mecanismo para mejorar su oportunidad y pertinencia.
(…)

El Estado de Resultados del Régimen Subsidiado registra variaciones entre los ingresos y costos operacionales, los cuales aumentaron en un 40.36% y 23.57% en su orden, generando así un margen operacional bruto del 1.82%.

Los gastos de administración registraron un incremento del 10.35%. Los gastos operacionales, al igual que el régimen contributivo cumplen con el artículo 23 de la Ley 1438 de 2011, dado que estos corresponden a un 5.81% del total de los ingresos operacionales, cuando el máximo permitido es el 8%.

De igual forma los gastos no operacionales se vieron incrementados en un 814,87% por el impacto de las provisiones por valor de $43.682.800, generando un aumento en la pérdida en $1.104.376.

En conclusión la EPS no está cumpliendo las indicaciones de permanencia patrimonial, Suficiencia Patrimonial (-$36.647.873) y Patrimonio Mínimo (-$38.489.285) para el régimen contributivo; y Margen de Solvencia (-$2.569.047) y Patrimonio Mínimo (-$159.019) para el régimen subsidiado.

A esto se suma que no obstante el avance en la depuración contable, la falta de razonabilidad de los estados financieros y el subregistro de cuentas a cargo de la EPS, lo que no permite utilizar la información financiera como fuente de toma de decisiones de la entidad.
(…)”.

El día 3 de mayo de 2013, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos del Sector Salud, mediante memorando identificado con número 3-2013-007214, rindió un informe relacionado con las condiciones financieras del Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo EPS y El Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPSS de la Sociedad Solidaria de Salud Solsalud EPS S. A., concluyendo para el efecto lo siguiente:
“(…)

1.1. Solsalud EPS S. A., en el programa de Régimen Subsidiado, presenta con corte a 31 diciembre de 2012 Margen de Solvencia negativo de $2.569.047 miles, y un Patrimonio Mínimo negativo de $159.019 miles, con lo cual incumple lo establecido en el artículo 230 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 8º del Decreto 515 de 2004, modificado por el artículo 3º del Decreto 3556 de 2008, que establece que para su permanencia las Entidades deben demostrar las condiciones financieras que dieron lugar a la habilitación para operar, entre otros exige: “(…) 8.2. Acreditar el monto de patrimonio mínimo previsto en las disposiciones legales correspondientes a la naturaleza jurídica de cada entidad, con la periodicidad que para tal efecto establezca la Superintendencia Nacional de Salud. 8.3. Acreditar y mantener el margen de solvencia, conforme a las disposiciones vigentes. (…)”.
1. 2. El Programa Régimen Contributivo de Solsalud EPS S. A., presenta, con corte a 31 de diciembre de 2012, Margen de Solvencia negativo de $36.647.9 millones y un Patrimonio Mínimo negativo de $38.489.3 millones con lo cual incumple las condiciones financieras de habilitación y permanencia de las EPS en el Sistema General de Seguridad Social de acuerdo con lo establecido en los decretos 574 y 1698 de 2007 modificados por los Decretos 2353 de 2008, 4789 de 2009 y 970 de 2011.
1. 3. De lo expuesto se concluye que Solsalud EPS S. A., no cumple con las condiciones de permanencia situación que genera un riesgo, en el aseguramiento en salud y en la prestación de los servicios de salud ofertados a su población afiliada. En este contexto la Superintendencia Nacional de Salud, debe adoptar y adelantar las actuaciones administrativas correspondientes, en el marco de las normas.

(…)”.
La Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, rindió un informe frente a las obligaciones del Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo EPS y el Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPSS de la Sociedad Solidaria de Salud Solsalud EPS S. A., relacionadas con los componentes de aseguramiento y calidad, concluyendo para el efecto lo siguiente:
“(…)

1. La estructura organizacional de Solsalud EPS no cuenta con el soporte que debe tener un administrador de riegos en salud, ya que no cuenta con áreas de apoyo para la gestión de dichos riesgos lo cual coloca en situación de vulnerabilidad a los afiliados de esta EAPB.
2. Respecto de la satisfacción de los usuarios frente a la EPS SOLSALUD se observa que el número de PQR interpuestas ante la Superintendencia Nacional de Salud da cuenta de los indicadores respecto al número de tutelas interpuestas por los usuarios para acceder a los servicios POS y NO POS, situación que permite concluir que sí existen barreras de acceso a los servicios dadas por falta de red de prestación de los mismos.
3. Analizando los indicadores de gestión de riesgo en salud del presente informe y la cobertura de prestación de servicios de salud de los usuarios de la EPS SOLSALUD, se puede concluir que existen barreras de acceso a los servicios con baja gestión de riesgo en salud de la población afiliada impactando esto de manera directa en su estado de salud.
4. La EPS SOLSALUD presenta tiempos prolongados en la referencia de los usuarios, situación que se constituye en una barrera de acceso a la atención en salud para servicios que requieren intervención inmediata, dejando a la población en alto riesgo y vulnerabilidad para la pérdida de su estado de salud.
5. Los tiempos de espera para acceder a la consulta externa General y Especializada, tienen valores extremos que superan los estándares establecidos en la norma, lo cual no garantiza el acceso a los servicios de salud de la población, situación que puede ser causada por insuficiencia en la red de prestación de servicios, recurso humano administrativo y asistencial deficiente, barreras de acceso geográficas, administrativas, policonsulta, entre otras.
6. Incumple con la cobertura de municipios para los servicios de baja y alta complejidad.
7. No tienen cobertura de servicios en la totalidad de los municipios donde cuentan con afiliados, lo cual impacta en las condiciones de salud de la población que no cuenta en sus municipios con prestación de servicios de baja complejidad, en lo que se refiere a acciones de atención básica donde se encuentran las actividades de protección específica y detección temprana; respecto a la alta complejidad en lo referente al control y seguimiento de patologías de alto costo.
8. Incumplimiento en la gestión de los programas de detección temprana y protección específica, así como la no priorización que la EPS le otorga a los programas de salud pública con fatales consecuencias en la población afiliada a la Solsalud EPS, que a su vez incrementa de manera sustancial la morbilidad y el alto costo en salud, impactando de forma negativa en el comportamiento del sistema de salud.
(…)”.

La Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana, informó que el Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo EPS y el Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPSS de la Sociedad Solidaria de Salud Solsalud EPS S. A., presentaba la siguiente situación:
“(…)

Conforme a las competencias de la Delegada para la Protección al Usuario y la Participación ciudadana se procede, en primer lugar, a hacer una ilustración del comportamiento de la vigilada Solsalud EPS con base en las estadísticas presentadas a esta Delegada frente a la prestación efectiva de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, donde se puede evidenciar que un número significativo de los usuarios adscritos a ella, manifiestan inconformidades y presuntas irregularidades y/o conductas que vulneran el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

CUADRO GENERAL

De los informes remitidos por las Superintendencias Delegadas de la Superintendencia Nacional de Salud, se encontró que el Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo EPS y el Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPSS de la Sociedad Solidaria de Salud Solsalud EPS S. A., a pesar de las acciones realizadas dentro del proceso de toma de posesión para administrar, no logró superar las causales que dieron origen a la misma, situación que fue confirmada por la firma Crowe Horwath Co S. A., designada como Contralora por la Superintendencia Nacional de Salud, en los siguientes términos: “los estados financieros de la EPS presentan abstención de opinión por considerar que debido a la incertidumbre y efectos materiales que están pendientes por reconocer por parte de Solsalud a diciembre 31 de 2012, no proporciona una base razonable y adecuada para expresar una opinión. Adicionalmente, informa que el margen de solvencia negativo, genera duda sustancial sobre la capacidad de la compañía para continuar operando como un negocio en marcha, toda vez que no se incluyeron la totalidad de los costos y gastos a corte de 31 de diciembre de 2012”.

La Superintendencia como resultado del ejercicio de las funciones constitucionales y legales de inspección y vigilancia efectuados al Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo EPS y El Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPSS de la Sociedad Solidaria de Salud Solsalud EPS S. A., evidenció que con las condiciones y bajo los parámetros en que se encontraba operando, generaba un riesgo inminente, no solo en la prestación de los servicios de salud ofertados a su población afiliada, sino también en su estabilidad financiera, aseguradora y de calidad inclusive en la del propio Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 

En atención a lo mencionado anteriormente, la Superintendencia Nacional de Salud, mediante la Resolución número 000735 del 6 de mayo de 2013, ordenó la Toma de Posesión de Bienes, Haberes y Negocios y la Intervención Forzosa Administrativa para Liquidar el Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo EPS y El Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPSS de La Sociedad Solidaria de Salud Solsalud EPS S. A.

El doctor Jhon Franklin Ortiz Angarita, actuando en calidad de apoderado del doctor Pedro Nilson Amaya Martínez, Presidente de la Asamblea General de Accionistas del Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo EPS y El Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPSS de la Sociedad Solidaria de Salud Solsalud EPS S. A., interpuso recurso de reposición mediante oficio radicado con número 1-2013-037886 del 15 de mayo de 2013.

2. RECURSO DE REPOSICIÓN
El doctor Jhon Franklin Ortiz Angarita, actuando en calidad de apoderado del doctor Pedro Nilson Amaya Martínez, Presidente de la Asamblea General de Accionistas del Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo EPS y El Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPSS de La Sociedad Solidaria de Salud Solsalud EPS S. A., interpuso recurso de reposición mediante oficio radicado con número 1-2013-037886 del 15 de mayo de 2013, exponiendo sus argumentos en el siguiente orden:

a) Indebida valoración de los avances y subsanación de los hallazgos, contenidos en el cumplimiento del plan de acción.
b) Suspensión en el pago de obligaciones.
c) Incumplimiento reiterado de las órdenes e instrucciones de la Superintendencia Nacional de Salud.
d) Violación de la ley. Cumplimiento del 60% de la contratación, gasto en salud Ley 1122 de 2007 y Margen de Solvencia.
e) Componente Jurídico, Peticiones, Quejas y Reclamos.
f) Componente técnico científico.
g) Aspectos financieros.
h) Desproporcionalidad de la medida de Intervención Forzosa Administrativa para Liquidar.
i) Vulneración del debido proceso y derecho a la defensa, por falta de pronunciamiento frente al recurso interpuesto contra la Resolución número 000671 del 27 de marzo de 2012 y por infracción del principio de legalidad reglamentado en el artículo 129 de la Ley 1438 de 2011.

3. CONSIDERACIONES DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
Por haber sido interpuesto el recurso de reposición en el término de ley, y con el lleno de los requisitos establecidos para los efectos, se resolverán de fondo en el presente asunto los argumentos expuestos por el recurrente.

a) Indebida valoración de los avances y subsanación de los hallazgos, contenidos en el cumplimiento del plan de acción.

Frente a este argumento, la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales, mediante informe del 29 de julio de 2013, manifestó que:
“(…)

De la indebida Valoración de los avances y subsanación de los hallazgos contenidos en el cumplimiento del plan de acción por parte de Solsalud EPS SA, y omitidos por la Superintendencia Nacional de Salud y sus Delegadas.

Sobre la manifestación general del avance del plan de acción es importante precisar, que efectivamente la intervención forzosa administrativa para administrar permitió eliminar algunas prácticas irregulares y mejorar procedimientos de la EPS orientados a subsanar los hallazgos que dieron lugar a la medida. Ahora bien, dada difícil (SIC) situación de la EPS las acciones realizadas durante la ejecución del plan de acción no tuvieron el impacto esperado frente a los hallazgos.

En ese sentido se hicieron las recomendaciones en la presentación del avance del plan de acción realizada por el Agente Especial Interventor y su equipo, donde se resaltó la necesidad de fortalecer el plan de acción en el componente financiero tanto en lo que se refiere a la depuración contable como en la generación de ingresos suficientes para garantizar la prestación.

Esto se refleja en la Resolución número 0106 de 25 de enero de 2013, que prorrogó la medida de intervención para administrar, y donde se hicieron explícitas las actividades que debían ser incluidas y fortalecidas en el plan de acción con el cual se desarrolló la medida.

Por lo anterior, no es correcta su manifestación según la cual por no existir un documento contradiciendo u observando los informes del plan de acción emitido por esta Superintendencia, se puede concluir que el avance fue satisfactorio.

De otro lado, es importante señalar que el principal instrumento de seguimiento de las intervenciones es la Contraloría Designada por la Superintendencia, es así como en los informes, la firma designada, se pronunció cada mes sobre el avance del plan de acción presentando observaciones sobre el mismo. Estos informes fueron debidamente socializados con el Agente Especial Interventor, por lo tanto, las consideraciones sobre el retraso en la depuración contable, las proyecciones financieras, la ejecución y análisis de la auditoría forense, entre otras, fueron puestas en conocimiento del Interventor en forma oportuna, y con mayor formalidad a partir de octubre de 2012.

Respecto a la solicitud de levantamiento de la medida cautelar de la toma de posesión y de intervención forzosa administrativa del programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado de Solsalud EPSS S. A., de fecha 5 de octubre de 2012, nos permitimos manifestar que uno de los hallazgos estructurales que originaron la intervención tiene que ver con la confiabilidad de la información reportada a la Superintendencia.

Es así como la información reportada a 30 de septiembre de 2012 no reflejaba la situación real de la entidad, como tampoco se reflejó en los estados financieros a diciembre 31 de 2012 y a marzo 31 de 2013, dado el bajo nivel de avance en la depuración contable, los estados financieros no generaron confiabilidad, en consecuencia la información financiera no era útil para la toma de decisiones, lo cual significaba que los hallazgos no habían sido superados y por lo tanto no había lugar a levantar la medida. Adicionalmente, la situación financiera es tan crítica que ha llevado a que el Contralor en cumplimiento de su función de revisor fiscal, se abstenga de emitir opinión sobre los estados financieros, lo que equivale a la peor calificación posible de los mismos y denota que estos no son confiables y no reflejan la realidad financiera de la entidad.

Por lo anterior, es evidente que si bien el Agente Especial Interventor solicitó el levantamiento de la medida impuesta a la EPS, la valoración del avance de los hallazgos y en particular de los financieros, resultó no solo en que la medida no se levantara, sino en que el mismo Agente Especial Interventor solicitara con NURC 1-2013-001775 de enero 11 de 2013, la prórroga de la medida por un año más, dada la complejidad de la situación de la EPS”.

b) Suspensión en el pago de obligaciones

Frente a este argumento, la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales, mediante informe del 29 de julio de 2013, manifestó que:
“(…)
Proveedores de Servicios de Salud

Los informes sobre el avance del plan de acción contemplaban una serie de actividades formales que no generaron impacto sobre los resultados financieros y contables de la entidad: circularización de la cartera, llamadas a los proveedores y acreedores, derechos de petición cobrando cartera, entre otros, estas actividades se realizaron efectivamente e incluso fueron reforzadas por esta Superintendencia desde donde se circularizó el requerimiento a las entidades territoriales para definir el estado de cuentas entre estas y la EPS.

No obstante lo anterior, la problemática financiera de la entidad y en especial la situación de incertidumbre sobre los estados financieros requerían acciones concretas más orientadas a definir de manera realista la situación de la entidad y a solucionar de manera estructural la carga de las obligaciones a su cargo.

Transcurrido más de un año de la intervención, la entidad no ha logrado cancelar la totalidad de las deudas por concepto de prestación de servicios médicos con corte 31 de marzo de 2012, tal como lo expresa en su escrito el recurrente, teniendo en cuenta la información suministrada están pendientes de pago $24.164 millones, con lo cual está claro que no se ha superado el hallazgo. La situación descrita se agrava cuando se incluyen las facturas que fueron radicadas con posterioridad a la fecha mencionada así como aquellas facturas recibidas en la entidad, y no contabilizadas que ascienden a $71.817.165.369,02 de periodos anteriores a 31 de marzo de 2013, según información entregada por el doctor Luis Felipe Tarazona Velásquez, Director Nacional de Cuentas de Servicios de Salud. Sin contar todas las facturas que se encuentran en la entidad y no han surtido el proceso de radicación, auditoría y el correspondiente registro contable, situación que se refleja en la no razonabilidad de los resultados financieros.

Esta situación se sustenta en el importante número de peticiones radicadas en la Delegada para las Medidas Especiales por parte de prestadores de servicios de salud que manifiestan el incumplimiento de las normas y los pagos por parte de Solsalud, entre los que se encuentran acreedores con los que se había suscrito acuerdo de pago. Los oficios mencionados fueron remitidos al Agente Especial Interventor con las siguientes comunicaciones:
 

Adicionalmente, en la entidad se presentaron prácticas inadecuadas en la recepción de facturas y glosas, las cuales afectan directamente la valoración y estimación real de los pasivos y la razonabilidad financiera de la EPS con el correspondiente subregistro de las acreencias, situación evidenciada por los múltiples requerimientos realizados a Solsalud EPS, remitidos por la Superintendencia como se evidencia en los siguientes oficios:

Según el “Informe del Revisor Fiscal de Periodos Intermedios con corte a marzo 31 de 2013” emitido por la firma Contralora, Crowe Horwath a la Superintendencia Nacional de Salud, previamente informado al Interventor, previo a la decisión de ordenar la liquidación, se evidencian los siguientes resultados: i) el régimen contributivo presenta obligaciones por pagar que ascienden a $65.896 millones de los cuales el 55% están a más de 360 días es decir $36.492 millones de pesos; ii) el régimen subsidiado tiene obligaciones con los proveedores, costos y gastos, donde las cuentas por pagar ascienden a $77.293 de los cuales el 32% se encuentran a más de 360 días es decir $25.184 millones de pesos. Situación que evidencia el incumplimiento del literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, y que el esfuerzo en pagos que se señala en el recurso ha sido insuficiente y no ha permitido que la EPS esté en condiciones de normalidad y viabilidad financiera”.

c) Incumplimiento reiterado de las órdenes e instrucciones de la Superintendencia Nacional de Salud
Frente a este argumento, la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales, mediante informe del 29 de julio de 2013, manifestó que:
“(…)

Anticipos y Avances
Revisada la información remitida a través de circular única a 31 de marzo de 2013 la entidad presenta un aumento importante en el registro de operaciones a través de este mecanismo de anticipo a los prestadores de servicios de salud (ver tabla), se recalca que no han logrado legalizar la totalidad de los anticipos que la entidad tenía a junio de 2011 transcurridos 21 meses del hallazgo, situación que desvirtúa las afirmaciones de avance en el plan de acción por lo cual mediante la Resolución número 0106 del 25 de mayo de 2013 se solicitó a la entidad la legalización total de los Anticipos y no solo los evidenciados en el hallazgo, en cumplimiento de las normas que rigen la materia.

ANTICIPOS Y AVANCES POR RÉGIMEN

Fuente: Inteligencia de Negocios.

TOTAL ANTICIPOS RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
 

Fuente: Inteligencia de Negocios SNS.

En términos generales, los anticipos durante la intervención se incrementaron en $66.575 millones lo que representa un 408% frente al año 2012, demostrando que no es cierto lo afirmado por el recurrente del avance significativo de la entidad.

Así mismo la información remitida en el recurso con respecto al saldo a 31 de marzo de 2012 no concuerda con la reportada a la Superintendencia en cumplimiento de la Circular Única.

Se precisa que el recurso no hace referencia a los anticipos a trabajadores, los cuales no están soportados legalmente y se constituyen en una irregularidad, y no corresponden con el objeto social de la EPS, ni se explica la magnitud de los mismos, que a marzo 31 de 2013 ascendían a $1.080 millones.

Cabe señalar que esta práctica está expresamente prohibida por el numeral 3 del artículo 13 del Decreto 1804 de 1999, donde se describen las operaciones no autorizadas para las administradoras del régimen subsidiado:“3. Otorgar préstamos, con los recursos del régimen, a sus asociados, administradores o empleados, salvo que se trate de utilidades liquidadas y efectivamente ingresadas en el flujo de caja, conforme reglamento general aprobado por la Junta Directiva u órgano máximo de administración.”

Manifiesta el recurrente que los anticipos no hacen parte del cálculo del margen de solvencia según la Resolución 2094 de 2010, pero el resultado de los mismos influye en el cálculo de este indicador, toda vez que corresponden a cuentas por pagar y/o proveedores de servicios de salud.

Es importante precisar que a la fecha Solsalud EPS está generando ajustes de la información contable, tal como se manifiesta en el recurso, es decir que estas cifras tendrán variaciones en un futuro, aún más cuando en los estados financieros a diciembre 31 de 2012 se dejaron de reconocer costos y gastos, y en los estados financieros a marzo 31 de 2013, se deben incluir en el régimen subsidiado $57.847 millones no causados, según información del Director Nacional de Cuentas de Servicios de Salud. Esta situación quedó consignada en el Anexo número 4 del Acta número 001 de 2013 de la toma de posesión para liquidar, hecho que desvirtúa la afirmación de margen de solvencia positivo, como se evidencia en la siguiente tabla.

Al realizar el ajuste de las facturas radicadas por prestación de servicios médicos no causadas en la contabilidad de la entidad el nuevo margen de solvencia es negativo en $ -53.790 millones.

En cuanto a la afirmación según la cual los datos de cartera, glosa y costos pueden ser corroborados en el informe de la firma Contralora Crowe Horwath Co S. A., es necesario precisar que en el informe a los estados financieros de la EPS presenta abstención de opinión por parte de la que ejerce la Revisoría Fiscal de la EPS. Lo anterior, debido a la incertidumbre sobre la confiabilidad de los estados financieros, el subregistro de facturas que están pendientes por reconocer por parte de Solsalud a diciembre 31 de 2012, lo cual no proporciona una base razonable y adecuada para expresar una opinión.

Así mismo Solsalud no reconoce a 31 de marzo de 2013, el efecto de los procesos jurídicos a favor y en contra, la contabilidad presenta partidas conciliatorias por identificar de bancos que presentan dentro del plan de acción un avance del 0.5%.

Adicionalmente expresa la firma contralora Crowe Horwath Co S. A., para el régimen subsidiado.

“La compañía Solsalud EPS S. A., en intervención, para el régimen subsidiado presenta un atraso en el registro contable de su facturación y glosas por prestación de servicios de salud que estimado conforme a los estudios técnicos de siniestralidad media de series de los últimos cuatro (4) años, adelantados por la entidad, con un nivel de confianza del 93% y PE de 0.03, arroja una cifra estimada de defecto de costo en $ 57.847 millones sobre los cuales no me fue posible llevar a cabo pruebas de auditoría que permitieran verificar lo apropiado de dicha estimación”.

d) Violación a la ley
– Margen de Solvencia Frente a este argumento, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos del Sector Salud, mediante memorando identificado con número 3-2013-010469 del 5 de julio de 2013, manifestó que:
“(…)

La medida adoptada por la Superintendencia Nacional de Salud se sustenta en el análisis de la información y la evaluación de indicadores financieros y permanencia, tomando como base la información reportada por Solsalud EPS en cumplimiento de la Circular Única, la cual es certificada por el Representante Legal y Revisor Fiscal, de acuerdo con los períodos establecidos en la citada circular, y que debe presentar la realidad financiera de la entidad.

Solsalud EPS no presenta argumentos con respecto a los resultados del margen de solvencia y el patrimonio mínimo, en el Régimen Contributivo, con corte a 31 de diciembre de 2012. En el recurso afirma que la EPS presenta, con corte a marzo de 2013, patrimonio mínimo de $8.889 millones cumpliendo con lo establecido en las normas.

Al respecto, el comportamiento del Patrimonio Mínimo del Programa Régimen Contributivo de Solsalud EPS para los trimestres diciembre de 2010 y 2011, marzo, junio, septiembre y diciembre de 2012, es el siguiente:
 

 
El Programa Régimen Contributivo de Solsalud EPS, en los trimestres con corte en septiembre y diciembre de 2012 no cumple con el Patrimonio Mínimo requerido, se observa que el comportamiento de este indicador se mantiene en niveles negativos, lo cual evidencia la situación financiera de riesgo”.

e) Componente Jurídico. Peticiones Quejas y Reclamos.

Frente a este argumento, la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales, mediante informe del 29 de julio de 2013, manifestó que:

“(…)
Relacionado con el tema de tutelas donde el recurrente manifiesta. “(…) en lo referente al informe presentado a diciembre de 2012 en el cual relacionan las acciones de tutelas en comparación con las presentadas en abril de 2013, arrojando supuestamente un aumento en dichas acciones se debe resaltar como primera medida que no es viable, oportuno y justo realizar un estudio detallado y veraz tan solo con un mes de cada vigencia (…)”.

Por lo anterior, es preciso manifestar que la información que aparece registrada en la Resolución 000735 del 6 de mayo de 2013 es la misma que remitió el Agente Especial Interventor de Solsalud EPS Mario Alberto Posada Rojas, desde el correo electrónico mario.

posada@solsalud-eps.com.co,  al correo electrónico en la Superintendencia Nacional de Salud fcalderon@supersalud.gov.co  con fecha 03 de mayo de 2013 a las 12:11 p. m. (de lo
cual se adjunta copia en un 1 folio).

En el correo enviado por Solsalud EPS se encuentra un anexo en Excel con cuatro hojas que registran el comportamiento de las tutelas para los meses de enero, febrero, marzo y abril de 2013 con los siguientes valores: 255, 322, 270 y 360. Estos valores corresponden a las tutelas presentadas en cada mes, además los mismos archivos indican que para el mes de abril de 2013, las tutelas por causal para servicios POS fueron de 175 y ocupan un 48.61% de un total de 360 tutelas, para el mes de abril de 2013. En conclusión, de acuerdo con la información remitida la propia EPS, no es cierta su afirmación según la cual “las principales causas que dan origen a tutelas son las que tienen que ver con medicamentos y procedimientos No POS…”.

De igual forma, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, mediante memorandos identificados con los números 3-2013-010071 del 28 de junio de 2013 y 3-2013-012288 del 31 de julio de 2013, se pronunció sobre el escrito así:
“(…)

No obstante que el recurrente no emite pronunciamiento alguno ante la afirmación de la Superintendencia expuesta en el numeral tercero, párrafo segundo de la Resolución 000735 de 2013, es preciso señalar que la satisfacción del usuario tiene como punto de referencia la gestión y calidad de los servicios de la EAPB y cómo responden ellos a las necesidades y expectativas del usuario.

Este aspecto se analiza teniendo como fuente primaria de información las peticiones, quejas y reclamos (PQR) interpuestos ante la Superintendencia Nacional de Salud por la población afiliada a Solsalud EPS durante la vigencia 2012 así:

Durante la vigencia 2012 se radicaron en la Superintendencia Nacional de Salud 37.841 peticiones, quejas y reclamos contra las EPS del Régimen Subsidiado, de las cuales el 8% fueron radicadas contra la EPS-S Solsalud, situándola en el primer lugar de quejas recibidas con un total de 7.856 a 31 de diciembre de 2012.

Se observa que Solsalud EPS presenta una tasa de 66.87 quejas por 10.000 afiliados con corte a diciembre de 2012 de las cuales se observa como motivos más frecuentes los siguientes:

1. Falta de contratos con la red prestadora de servicios de salud.
2. Deficiencia en la prestación de servicios de salud.
3. Negación y dificultades en los traslados de usuarios.
4. Irregularidades detectadas en auditoría al régimen subsidiado por parte de las entidades territoriales.
5. Inoportunidad o falta de pagos a la red prestadora de servicios de salud.

Estas cifras ilustran las dificultades de acceso a los servicios de salud de los usuarios de la EPS Solsalud.

De otra parte y para respaldar las deficiencias en la atención presentadas en la EPS Solsalud y su red prestadora, se presenta una muestra de las peticiones, quejas y reclamos relacionadas con este aspecto y que fueron recibidos en la Delegada para la Atención en Salud durante 2012, que también ilustran la problemática presentada en diferentes entidades
    
 

RELACIÓN DE QUEJAS CONTRA SOLSALUD – DIRECCIÓN DE CALIDAD

FALLAS RED PRESTADORA

Fuente Sistema Supercor SNS 2012.

RELACIÓN DE QUEJAS CONTRA SOLSALUD – DIRECCIÓN DE ASEGURAMIENTOFALLAS RED PRESTADORA
 
 

Fuente Sistema Supercor SNS 2012.

A su turno, la Superintendencia Delegada para Protección al Usuario y la Participación Ciudadana, el día 19 de julio de 2013, informó:

“En atención a su solicitud de pronunciamiento frente a los argumentos del recurso de reposición interpuesto por la EPS y EPSS Solsalud, en lo que concierne a esta delegada, nos permitimos informar el comportamiento de las PQR recibidas, por los diferentes canales, por la Superintendencia Nacional de Salud durante los años 2012 y hasta junio del 2013 contra la EPS referida, los cuales se corresponden con el informe que sirvió de base para la decisión administrativa.
 

Régimen Subsidiado:

Fuente: Base de datos PQR Delegada Protección al Usuario y Participación Ciudadana.

Régimen Contributivo:

Fuente: Base de datos PQR Delegada Protección al Usuario y Participación Ciudadana.

Fuente: Base de datos PQR Delegada Protección al Usuario y Participación Ciudadana.

Otro aspecto a determinar en el marco de las competencias de esta Delegada hace referencia a los fallos de tutela emitidos en contra de la EPS Solsalud. El siguiente es el resumen de los datos de que dispone la Delegada de protección al usuario, con la anotación de que pueden haber informes de fallos de tutela que se encuentran aún en trámite de reporte y que podrían incrementar el resultado de las tutelas recibidas durante el primer semestre de 2013.

Fuente: Base de datos seguimiento a fallos de tutela e incidentes de desacato Delegada.

Protección al Usuario y Participación Ciudadana

Fuente: Base de datos seguimiento a fallos de tutela e incidentes de desacato Delegada.

Protección al Usuario y Participación CiudadanaCon relación a las bases de datos del año 2012 es necesario aclarar que solo se clasificaron por motivos las tutelas recibidas durante el último trimestre del año; sin embargo en el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 30 de septiembre de 2012, se contabilizaron 147 tutelas; es decir que durante la vigencia 2012 se totalizaron 196 tutelas en contra de EPSS Solsalud.

De otro lado, en la Delegada para Protección al Usuario y la Participación Ciudadana, solo se reciben los informes de tutelas incoadas por barreras al acceso y falta de oportunidad, toda vez que las relativas a otros temas como eventos adversos y fallas en la calidad de la atención, entre otros, competen a otras delegadas, por lo cual se concluye que este total no agota, de ninguna manera, la cantidad de veces que los usuarios hayan tenido que acudir a Rama judicial para hacer valer sus derechos.
 

Fuente: Base de datos seguimiento a fallos de tutela e incidentes de desacato Delegada Protección al Usuario y Participación Ciudadana
 

Fuente: Base de datos seguimiento a fallos de tutela e incidentes de desacato Delegada Protección al Usuario y Participación Ciudadana.

Es importante tener en cuenta que tanto las peticiones, quejas y reclamos como las tutelas y los incidentes de desacato son consecuencia de fallas en la prestación de los servicios de salud que demandan los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las barreras al acceso a los servicios de salud y las fallas en la prestación del servicio afectan el cumplimiento de las obligaciones del Estado toda vez que la salud es un servicio esencial a cargo del Estado y es responsabilidad de las diferentes EPS garantizar su prestación en las condiciones constitucional y legalmente establecidas.

Es responsabilidad de la EPS satisfacer las necesidades de sus usuarios de manera oportuna y con la calidad requerida. Si la Empresa Promotora de Salud cumpliera cabalmente con sus obligaciones, los usuarios no tendrían que acudir, al menos no en tan elevadas proporciones como lo demuestran las estadísticas, al ente de control ni a la justicia, en sede de tutela, para la defensa de sus derechos”.

f) Componente técnico científico.

Frente a este argumento, la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud, mediante memorandos identificados con los números 3-2013-010071 del 28 de junio de 2013 y 3-2013-012288 del 31 de julio de 2013, manifestó:
“(…)

El recurrente ilustra la organización que ha establecido para la administración del riesgo, que si bien hace referencia a la estructura, objetivos y procesos para la gestión de riesgos operativos de salud y financieros, no remite información que soporte la gestión adelantada durante la vigencia 2012, y en especial sobre los riesgos en salud, función esencial de las Entidades Promotoras de Salud, esquema o proceso que se da por recibido sobre el cual se observa que contiene:

• Identificación de riesgos y población identificada dentro de los grupos de riesgo.
• Medición de probabilidad e impacto de los riesgos.
• Planificación y ejecución de intervenciones para prevención, mitigación y control de riesgos en salud.
•Evaluación de resultados en términos de eficacia, eficiencia de la gestión y efectividad en términos de mantenimiento y mejoramiento de las condiciones de salud de sus afiliados.

Ahora bien, aunque el recurrente definió e implementó un Sistema de Administración de Riesgo, no presenta soportes que demuestren de manera contundente cuál fue su gestión y resultados que indiquen mejoramiento de indicadores de salud en su población afiliada durante la vigencia 2012, el logro de objetivos de la entidad a través del aseguramiento y las acciones y resultados alcanzados frente a los riesgos en salud detectados, priorizados e intervenidos, desde la definición de su situación de salud, el modelo de atención establecido a partir de lo anterior.

El recurrente no muestra cuál fue su plan de acción definido y ejecutado para verificar el cumplimiento de su modelo de atención por parte de las IPS, la construcción de diagnóstico de salud de las poblaciones asignadas a cada IPS, la evaluación de calidad de la atención, evaluación de calidad de la información (RIPS) o las estrategias utilizadas y evaluadas para el establecimiento de relaciones de confianza con sus prestadores.

De otra parte, si verificamos los resultados de la evaluación del SAR para la EPS Solsalud en su Fase IV, se observa que mediante oficio número 2-2012-062236 de fecha 28/08/2012 la Superintendencia Nacional de Salud comunicó a la EPS Solsalud el concepto de “No Cumple con los criterios para la implementación del SAR en su Fase IV, evaluados tanto por la Delegada de Atención en Salud como por la Delegada para la Generación de los Recursos Económicos, en concordancia con lo estipulado en la Resolución 1740 de 2008 y la Circular externa 045 del 17 de agosto del 2011, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social”.

Frente a la afirmación de la Superintendencia Nacional de Salud la estructura organizacional de Solsalud EPS no cuenta con el soporte que debe tener un administrador de
riesgos en salud, ya que no cuenta con áreas de apoyo para la gestión de dichos riesgos lo
cual coloca en situación de vulnerabilidad a los afiliados de esta EAPB.
El recurrente sostiene que ha dado cumplimiento a la normatividad vigente y con sumo cuidado y especial énfasis a la evaluación permanente de la red de prestadores y el reporte oportuno al ente de vigilancia y control que consolida la información del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, pudiéndose evidenciar al verificar los reportes de cargue no extemporáneos que se adjuntan al presente documento, con relación a los periodos definidos en el reporte de Circular Única y Alerta temprana 2009 y Decreto 019 de 2012 (Ver anexo 12 contenido de 6 CD Auditoría de calidad).

Verificados los soportes que remite el recurrente, manifiesta que realizó durante el año 2012, auditorías de acompañamiento a las IPS de su red prestadora, incluyendo las que prestan servicios de alto costo, presentando un gráfico que consolida el número de auditorías por mes y año, observándose un incremento de las mismas a partir del segundo semestre de 2012. Para las auditorías a las IPS que prestan servicios de alto costo, presenta también un gráfico que consolida las actividades realizadas a su red de alto costo durante el año 2012 y que incluye auditoría de primera vez y de seguimiento, observándose un incremento de estas y en especial de las de seguimiento a partir del segundo semestre de 2012.

Menciona el recurrente en su escrito, que ha remitido el anexo 12 con soportes de las auditorías de calidad a sus IPS, anexo que una vez revisado y analizado se observa:

Se reciben siete CD marcados como Auditoría Médica y de calidad respecto de los cuales una vez verificado el contenido de los mismos se evidencia que contienen los informes de auditoría realizadas a algunas IPS de trece departamentos en los que hace presencia así: Antioquia, Atlántico, Bolívar, Boyacá, Caldas, Cesar, Córdoba, Magdalena, Tolima, Sucre, Norte de Santander, Huila, Meta y los distritos de Barranquilla, Cartagena y Bogotá.

Se revisa una muestra estadísticamente representativa de los informes de las visitas de auditoría y se concluye que el contenido de las auditorías en mención consta de los formatos de informe de visita que diligencian los auditores de la EPS Solsalud, en los cuales se realiza verificación de algunos aspectos específicos tales como: conformación de comités, manuales, guías, equipos biomédicos, demanda inducida, vacunación, hojas de vida, PQR, asociación de usuarios, estrategia AIEPI, indicadores de oportunidad, verificación de requisitos de habilitación, etc., aspectos de los cuales algunos corresponden a los estándares de habilitación. No obstante lo anterior, el recurrente no envía ningún informe consolidado y soportes que den cuenta de los resultados de estas visitas por tipo de plan o por Régimen Contributivo o Subsidiado, por departamento, por municipios o por contrato que permita verificar los estándares de calidad establecidos por la EPS (Calidad esperada), la evaluación (Calidad observada) y seguimiento de las desviaciones a través de indicadores, las frecuencias de evaluación, etc., que ilustre con amplitud la gestión de los procesos del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en la entidad y cómo ha impactado ello en el mejoramiento de la calidad de la atención a sus afiliados. De esto se puede concluir que el proceso de auditoría de calidad, si bien se realiza sobre las IPS de la red de la EPS, no ha surtido el efecto deseado, cuál es la mejora en la prestación de los servicios de salud, lo que ha sido determinado por la limitación evidente en el alcance del proceso que se encuentra restringido a la realización de auditorías sin que estas concluyan en resultados efectivos a través de planes de acción o de mejoramiento con seguimiento y evaluación continuos en el tiempo y con corresponsabilidad entre EPS e IPS.

Por otra parte, el recurrente para desvirtuar lo expuesto en la Resolución 000735 de 2013, remite:

• Evidencia del cargue de los indicadores de alerta temprana para los cuatro trimestres de 2012.
• Copia de envíos de información desde la Sede Nacional sobre incumplimiento de indicadores por parte de la red a las sedes regionales.
• Copia de comunicados suscritos por la EPS Solsalud y dirigidos a las ESE de siete departamentos sobre el incumplimiento de los indicadores de alerta temprana.
• Comunicados suscritos por la EPS Solsalud impartiendo instrucciones a la red prestadora sobre el cumplimiento de indicadores de alerta temprana.
• Modelos de atención para las vigencias 2012 y 2013.
• Planes Operativos Anuales de Auditoría a la Red Prestadora de quince departamentos y un distrito, así como actas de ajuste de los POA.

Visto lo anterior, es preciso señalar que el recurrente si bien presenta evidencia de la estructuración y gestión de procesos, ello obedece a acciones aisladas que no soportan de manera contundente la gestión de calidad de servicios como un componente del mejoramiento continuo orientado a la obtención de resultados conforme lo pregonan las diferentes metodologías, es decir, resultados centrados en el usuario.

Los argumentos y documentos que presenta el recurrente en su escrito, aluden a procesos fraccionados, es decir, no se observa una correlación entre la estructura-procesos que dice desarrollar y los resultados de calidad obtenidos, que además se reflejan en la estadística de quejas que se alude en este escrito y que no da cuenta de un proceso de interacción efectivo entre el ente asegurador y los prestadores.

La información que remite el recurrente, que involucra su plan de auditorías, muestra que vuelca su accionar para el mejoramiento de calidad en la responsabilidad de los prestadores mas no en la corresponsabilidad traducida en estrategias efectivas e innovadoras que involucren de forma dinámica EPS-IPS-usuarios. Contrario a ello, el recurrente, con los soportes que remite, demuestra que el proceso de auditoría para el mejoramiento de calidad no se consolidó como un proceso integral de mejoramiento que involucra a todos los actores que se traduce en calidad del servicio, impacto en salud, satisfacción del usuario y eficiencia administrativa.

Respecto del proceso en que consolida la información autoevaluación de la red de prestadores de servicios de salud, se anota lo siguiente: “Solsalud envía 1 CD con el reporte del cargue en la página web de la SNS de los archivos correspondientes a los indicadores de alerta temprana de los cuatro trimestres del 2012, con última fecha de reporte 30/01/2013”.

Sobre este particular es necesario precisar que la Superintendencia evalúa a las EPS a través de los reportes establecidos en la Circular Única y específicamente en lo relacionado con los indicadores de calidad y alerta temprana, a través del archivo 032 relacionado con los indicadores de calidad.

En el análisis de los indicadores de calidad reportados por parte de la EPS para régimen contributivo, si bien se registran leves mejoras en nueve de ellos, se hacen evidentes los prolongados tiempos de espera para los trámites relacionados con referencia y contrarreferencia, tiempos que para los dos semestres del año 2012 crean barreras de acceso a los servicios requeridos por los usuarios, teniendo en cuenta que en promedio el usuario debe esperar un mes para ser remitido al prestador que garantizará la atención necesaria.

Por otra parte, el número de tutelas por no prestación de servicios incluidos en el POS, aunque disminuye para el segundo semestre de 2012, sigue siendo un indicador que muestra un importante número de usuarios que deben acceder por medio de este recurso de amparo para obtener los servicios de salud a los cuales tiene derecho, se encuentran incluidos en el plan de beneficios y le son necesarios para mantener su estado de salud, por lo tanto la EPS se encuentra en la obligación de prestarlos.

La tasa de satisfacción global reportada por Solsalud EPS, para el Régimen Contributivo, muestra un 94.5% de usuarios satisfechos, lo cual no es coherente con los resultados de los indicadores de acceso y oportunidad para la prestación de los servicios de salud al igual que con los resultados en salud de la entidad.

Respecto a los indicadores de oportunidad para la asignación de citas de consulta general y especializada, de acuerdo con lo expuesto en la tabla anterior, presentan valores dentro de los estándares establecidos en la norma, a excepción de la consulta pediátrica que se encuentra a 6 días, es decir, por encima del estándar establecido en la circular 056 de 2009; sin embargo es importante resaltar que es información reportada directamente por parte de la EPS y se calcula como un promedio del reporte que cada una de las prestadoras de su red ofrece.

Al ampliar esta información con los indicadores de alerta temprana, reportados con periodicidad trimestral, se observa para el cuarto trimestre de 2012, que el 77% de las IPS reportadas ofrecen en promedio la consulta de medicina general con los tres días establecidos en la norma (Decreto 019 de 2012), y el restante 23% lo hacen en un tiempo superior a estos tres días llegando a tener oportunidad de dieciocho (18) días para dicha asignación.

Adicionalmente, al observar de manera individual la información, se encuentra que el tiempo de espera para acceder a la cita por consulta externa para consulta general y especializada tiene valores extremos que superan los estándares establecidos en la norma.

Finalmente, los valores de los indicadores registrados por la EPS Solsalud y por las IPS de su red, que por lo ya visto, superan en porcentajes significativos los límites de norma, y al tratarse de la oportunidad en la atención a los usuarios demuestran la problemática en las políticas de calidad de la EPS, la insuficiencia de la red de prestación de servicios, barreras de acceso geográficas y administrativas que están afectando la prestación de servicio.

Conforme a lo anterior y aunque la EPS Solsalud haya remitido soportes de auditoría de calidad a sus prestadores, se reitera que no acredita información que demuestre de manera contundente la gestión y resultados de su programa de Auditoría para el Mejoramiento de Calidad, contrario a ello únicamente refiere algunos elementos de estructura mas no de procesos y resultados que indiquen el mejoramiento de calidad en la prestación del servicio durante la vigencia 2012.

De otra parte el recurrente reitera que realiza gestión con enfoque de riesgo conforme al modelo de atención 2012-2013, sobre lo cual se observa que es un argumento que solo habla de estructura mas no de procesos, soportes de su implementación y resultados alcanzados en términos de eficacia y efectividad vista como el mantenimiento de la salud de sus afiliados y mejora de las condiciones de salud y calidad de vida de los mismos.

Afirma también el recurrente que los desenlaces en salud no dependen solamente de la gestión de la aseguradora sino de las condiciones de salud del afiliado, afirmación que no es de recibo, pues como se ha dicho, la gestión del riesgo es una función esencial de la aseguradora, sobre lo cual no ha sido el recurrente amplio en demostrar no solo con argumentos sino con soportes, cuál es la población determinada dentro de grupos de riesgo, qué acciones realizó para identificar y actuar sobre los riesgos y condiciones de salud de esa población y si conocía que se requerían otro tipo de acciones que no estaban al alcance de la EPS, no menciona qué acciones conjuntas realizó con las entidades territoriales para definir e implementar intervenciones a los determinantes ambientales, sociales, culturales o económicos que inciden sobre la salud individual y colectiva de su población. Tampoco menciona, la EPS, cómo realizó labor conjunta con las IPS de su red para fortalecer las acciones de demanda inducida, información, educación y comunicación. Aunque presenta un proceso de gestión de riesgo, no menciona las estrategias y planes específicos desarrollados para prevenir, mitigar, modificar o controlar los riesgos en salud de su población, detalle de su ejecución y resultados alcanzados.

Menciona el recurrente que realizó el seguimiento a eventos prevenibles mediante auditorías a la red prestadora priorizando los grupos de gestantes, pacientes con enfermedad cardiometabólica (Diabetes e Hipertensión) y alto costo (Cáncer, VIH SIDA, ERC 5), a través de monitoreo cuantitativo de eventos y notificación a las IPS Básicas y de Alto Costo.

Presenta a su vez, la relación de número de eventos y por grupo priorizado identificados por mes durante el año 2012. Menciona la EPS y como se ve en las ilustraciones, para el grupo de alto costo han disminuido entre el primer y segundo semestres, lo cual es atribuido por la EPS a la labor de auditoría sobre las IPS, lo que presuntamente ha permitido identificar las cohortes, hacer acompañamiento por auditor y eliminar barreras administrativas para la atención. Sobre este particular, es preciso señalar que este argumento no es soportado por informes de gestión donde se pueda identificar cuáles han sido los eventos definidos como prevenibles, cuáles son las estrategias utilizadas para evitarlos ni cuáles los análisis y acciones de mejora implementadas para eliminar barreras de acceso al servicio y sus resultados.

De otra parte, la EPS se limita a remitir información de número de pacientes de alto costo pero no remite información que demuestre claramente la gestión realizada con estos pacientes (y con el resto de su población), políticas, planes de acción, su implementación, indicadores de gestión, de salud, base de datos y registros de seguimiento a los pacientes con enfermedades catalogadas como de alto costo.

Frente al grupo de gestantes, o binomio materno perinatal, el recurrente remite la relación de eventos presentados durante el año 2012 por zona y por mes. Igual que para los eventos prevenibles en las enfermedades de alto costo, el recurrente no remite información y soportes que demuestren la gestión indicando tipo de eventos, acciones aplicadas y resultados en términos de mejoramiento en el acceso y calidad de la atención a este grupo poblacional.

En relación con el grupo cardiometabólico, la EPS presenta los argumentos señalados anteriormente, sin indicar tipo de eventos, acciones preventivas o correctivas aplicadas y sus resultados.
(…)

La entidad recurrente presenta la definición del Sistema de Referencia y Contrarreferencia e ilustra la estructura organizacional con la que cuenta para soportar este proceso: Medios de comunicación, formatos del proceso, definición de tiempos de gestión (recibo y respuesta de solicitudes), servicio de Contact Center, que desarrolla los siguientes procesos:

Registro de Atención Inicial de Urgencias, servicios derivados de esta atención y servicios hospitalarios, procesos que cuentan con recurso humano profesional, técnico y de comunicaciones (Fax, medios electrónicos, línea 018000). En este proceso, describe la EPS, la IPS puede hacer seguimiento a las solicitudes a través de la página web.

Describe el recurrente los formatos y el proceso de respuesta a las solicitudes de autorización, la infraestructura de telecomunicaciones con que cuenta y describe también los módulos del sistema de información (Autorizaciones, seguimiento local a solicitudes de servicios, solicitud de autorizaciones vía web, gestión de solicitudes de referencia vía web y sus aspectos tecnológicos.

Sobre este particular, si bien el recurrente ilustra la estructura y algunos procesos que desarrolla para la gestión del Sistema de Referencia y Contrarreferencia, no presenta argumentos y soportes contundentes que indiquen:

• Monitoreo sistemático de la red.
• Monitoreo del desempeño del Sistema de Referencia y Contrarreferencia: De los procesos que menciona no se evidencian aspectos inherentes a la auditoría, seguimiento y evaluación del proceso (puntos de control, indicadores y estándares, riesgos del proceso), resultados del seguimiento, decisiones adoptadas para el mejoramiento continuo.
•Mecanismos definidos y su efectividad cuando el usuario no está registrado en la base de datos, cuando no se ubica el usuario de forma oportuna en la red, red alterna y mecanismos de coordinación con el CRUE.
• No presenta estadísticas, indicadores del sistema aludido, análisis, informes que demuestren cumplimiento del proceso, acciones de mejora y su impacto alcanzado.
• No presenta las estrategias utilizadas para difundir entre sus usuarios la conformación de su red de prestación de servicios y para informar y educar sobre la adecuada utilización en servicios electivos y de urgencias, así como los correspondientes estudios de evaluación de las mismas.

Contrario a lo anterior, al realizar el análisis de los indicadores de calidad reportados por parte de la EPS Solsalud para el régimen contributivo, se evidencian los prolongados tiempos de espera para los trámites relacionados de Referencia y Contrarreferencia, tiempos que para los dos semestres del año 2012, crean barreras de acceso a los servicios requeridos por los usuarios, teniendo en cuenta que en promedio el usuario debe esperar un mes para ser remitido al prestador que garantizará la atención necesaria y que por ello también se generan fallos de tutela que buscan garantizar atención oportuna.
(…)

El recurrente menciona que realiza la evaluación de suficiencia de red previa a la contratación conforme a la información suministrada por la IPS, se valida, se realiza seguimiento y se solicitan planes de mejoramiento. Afirma que no se puede concluir que la red es insuficiente sin un análisis, puesto que es de conocimiento público que en ciertos períodos se incrementan las frecuencias de uso y que para ello Solsalud EPS, hace uso de red no adscrita y cancela mediante anticipo a los prestadores para garantizar la atención.

Sobre este particular, la recurrente no remite información y soportes que indiquen la evaluación sistemática de suficiencia de red que proclama y predica el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, no presenta los análisis que señalen la capacidad de oferta de su red durante el año 2012 o previamente a la contratación para esta vigencia, que señale además del recurso humano y físico, los factores de acceso geográfico que la afectan, la situación de salud de sus afiliados y la satisfacción del usuario que determinan dentro del proceso de planeación, la contratación de la red. No presenta estudio de demanda de servicios que incluya posibles emergencias o incremento de morbilidad dada por condiciones ambientales, epidemiológicas y que a partir de ello se haya definido una red alterna, que menciona como red no adscrita pero que no acredita.

La insuficiencia de red que el recurrente cita como generada por las mismas IPS, es precisamente el tema que debe establecer la EPS a través del seguimiento sistemático a sus IPS sobre lo cual se reitera que la recurrente no presenta ningún documento que soporte si su red contratada para el año 2012 es suficiente o no y las acciones que haya realizado de no ser esta suficiente en términos de contratar red alterna, coordinar con la red contratada acciones de mejoramiento de su capacidad instalada.
(…)

Afirma el recurrente que cuenta con la red de baja y alta complejidad donde se cumple con la cobertura para todos los municipios y que la remite en los soportes anexos, sobre lo cual la Superintendencia se permite precisar que para el análisis de la red de prestación de servicios de salud, la Superintendencia Nacional de Salud tiene en cuenta los principios de obligatoriedad, responsabilidad y confiabilidad dados por el artículo 114 de la Ley 1438 de 2011 “obligación de reportar”, al igual que los lineamientos dados por la Circular Única Título I numeral 7 “Consideraciones sobre los responsables en el suministro de la información y el cumplimiento de las instrucciones impartidas por la Superintendencia Nacional de Salud”.

Por lo anterior, la metodología de análisis y seguimiento de la red de prestación de servicios de las EAPB tiene como fuentes primarias y principales: los archivos de reporte 029, 030 y 031 que el vigilado carga al aplicativo de la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud, donde se encuentran el prestador, número de contrato, cada uno de los servicios contratados, los contratos con fechas de inicio y fin de vigencia, los municipios cubiertos por estos contratos, y la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), del Ministerio de Salud y Protección Social, donde se relacionan la totalidad de afiliados por municipio de cada una de las EPS por estado.

Al respecto es preciso anotar que los datos sobre los cuales se realiza este análisis de cobertura de servicios de salud, corresponden al reporte de red de prestadores enviado por la recurrente, a través del cargue de los archivos tipo 029, 030 y 031, reportados el día 11/03/2013 con los ID de evidencia: Para el régimen subsidiado EPSS26 con el ID número 127398, EPS 026 – Intervención con ID número 127293 y para el régimen contributivo EPS026 con el ID número 127609 del día 12/03/2013, esta última cargada de manera extemporánea. (Ver reporte oficina de tecnología de la información).

Al cruzar estas dos fuentes de información (Circular Única y BDUA) mediante el análisis detallado de los contratos vigentes a corte diciembre de 2012, verificando que los municipios con población afiliada a Solsalud EPS y reportada en BDUA por cada uno de los regímenes cuenta con prestadores contratados incluyendo los servicios de baja, media y alta complejidad, se obtienen los indicadores expresados a manera de porcentajes de cobertura de servicios y por municipio con afiliados. Si bien es cierto la demanda de servicios es diferente, en términos de grupo etario o municipio, la población total afiliada a la EAPB debe tener cobertura de servicios para los tres niveles de complejidad, bajo la garantía del acceso en el municipio de residencia y de manera permanente para el primer nivel, salvo cuando a juicio de estos sea más favorable recibirlo en un municipio diferente con mejor accesibilidad geográfica.

Lo anterior para ilustrar la metodología del análisis, reiterando que la fuente primaria de información es la Circular Única, instrumento por el cual los vigilados reportan la información, que bajo el principio de la buena fe, se tiene por cierta y reportada por el vigilado cumpliendo principios de oportunidad, suficiencia, calidad y validez, conforme al desarrollo de procesos de control estricto que debe realizar la EPS de manera previa al cargue en el sistema. Así mismo, esta información debe concordar en su totalidad con los soportes físicos a los cuales hace referencia la EPS en su escrito de recurso (los contratos), por lo cual no deben encontrarse inconsistencias frente a lo reportado por la Circular.

Descrito lo anterior y una vez analizado el reporte de red conforme a la información cargada por la misma EPS Solsalud (registro de cargue arriba descrito y anexo) conforme a los lineamientos de la Circular Única y con cortes I y II Semestres de 2012, se tiene:

A. Análisis red de servicios baja complejidad Solsalud EPS 2012
a) Régimen Subsidiado

Fuente: Circular Única Superintendencia Nacional de Salud y MSPS SAYP.

Ahora bien, para el régimen contributivo se observa disminución de la población activa, lo cual puede ser la causa en la disminución de número de municipios afiliados reportada en la BDUA, aun así es de anotar que la cobertura de servicios de baja complejidad es muy baja del 22.3% en el semestre, lo cual constituye una barrera en el acceso a los servicios de salud; este porcentaje de municipios alberga solo el 50% de la población lo que pone en alto riesgo a los afiliados a esta EAPB.
 

Respecto a los servicios de alta complejidad se observa que el 22% de municipios tiene cobertura de estos, con porcentaje de afiliados de 47.6%; situación que deja la gestión del riesgo de patologías crónicas sin la cobertura necesaria para mejorar el impacto de la discapacidad, aumentado la mortalidad de la población por dificultades en el acceso al manejo oportuno e integral de dichas patologías e incrementado esto el costo social por años de vida perdidos por discapacidad y muertes prematuras.

B. Análisis red de servicios alta complejidad Solsalud EPS 2012
a) Régimen Subsidiado

Fuente: Circular Única Superintendencia Nacional de Salud y MSPS SAYP.

Para el régimen contributivo se observa mejoría del indicador de municipios con cobertura de servicios de alta complejidad, pero aun así es notorio el bajo porcentaje por debajo del 20%, lo que se corresponde con una cobertura poblacional del 53%.

b) Régimen contributivo

Fuente: Circular Única Superintendencia Nacional de Salud y MSPS SAYP.

Por lo anterior, la información consignada en la Resolución 000735 de 2013 con relación a los indicadores de la red de prestación de servicios de Solsalud EPS, no tendría lugar a objeción, dado que fue la misma reportada por el vigilado.

Sin embargo y con el fin de garantizar el derecho fundamental al debido proceso se procede a realizar el análisis de red prestadora con la información que remite la recurrente y que da cuenta de una relación de contratos consignada como Plan de Red, cuyo resultado es el siguiente:

Se procedió a cruzar las bases de datos denominadas “Red Contributivo diciembre de 2012” y “Red Subsidiado diciembre de 2012” aportadas por la recurrente y anexas al recurso de reposición presentado, teniendo en cuenta que solo se tomaron para el análisis los contratos reportados como legalizados y con fecha de fin de vigencia diciembre de 2012 o posteriores encontrándose lo siguiente:

– La cobertura de afiliados para los servicios de baja y alta complejidad se incrementa para contributivo de 52% y 53% (reporte Solsalud, Circular Única Corte diciembre 2012), respectivamente a 99% y 74%.
– La cobertura de afiliados para los servicios de baja y alta complejidad se incrementa para el régimen subsidiado de 53% y 50% (reporte Circular Única Corte diciembre 2012), respectivamente a 92% en ambas complejidades.
– Para los municipios con afiliados reportados en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), en el régimen contributivo respecto a los servicios de baja complejidad de 22% (reporte Circular Única Corte diciembre 2012) se obtuvo como resultado posterior al análisis del insumo enviado por el recurrente, 89% de cobertura, y para alta complejidad de 16% (reporte Circular Única Corte diciembre 2012), pasa a 70%.
– Para los municipios con afiliados reportados en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), en el régimen subsidiado respecto a los servicios de baja complejidad de 32% (reporte Circular Única Corte diciembre 2012) se obtuvo como resultado posterior al análisis del insumo enviado por el recurrente un 92% de cobertura, y para alta complejidad de 27% (reporte Circular Única Corte diciembre 2012) pasa a 92%.

Teniendo en cuenta lo anterior, se concluye frente a este aspecto que:

– La EPS Solsalud no reporta a la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud la información validada, verificada y completa de la red de prestadores de servicios de salud constituyéndose de esta forma un incumplimiento a los estándares de permanencia de la Resolución 581 de 2004.
– La EPS Solsalud no cumple con lo estipulado por el artículo 114 de la Ley 1438 de 2011 y la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud Título I numeral 7, así las cosas se pueden configurar dos situaciones: a) La EPS Solsalud no realiza control de calidad sobre la información que reporta a la Superintendencia Nacional de Salud, dando cumplimiento a los contenidos, estructura y medios de envío establecidos para el reporte.

b) Existe una inconsistencia clara en relación con la oportunidad en la suscripción o formalización de los contratos que no permitió el reporte en el momento o plazo establecido por la Circular Única.

– No obstante que la información que remite el recurrente acreditaría un mayor nivel de cumplimiento en la contratación de la red, definitivamente no cumple con el 100% de cobertura de red de prestación de servicios de salud para baja y alta complejidad en los municipios donde tiene afiliados activos con corte a diciembre 31 de 2012.

Documentos Verificados: Anexo 11, 11 CD, CD plan de red diciembre 2012- relación de red prestadora, copia de contratos, copia de actas de auditoría, CD RIPS (que no se analizará dado que si bien acredita registros de prestación de servicios, no soporta o ilustra la suficiencia de la red prestadora), CD Cartas de Intención que no contiene ninguna información.
(…)

La EPS Solsalud presenta argumentos para demostrar su gestión frente a las enfermedades de interés en salud pública, reitera los grupos priorizados (gestantes, cardiometabólicas, alto costo (Cáncer, VIH Sida, ERC5), informa que cuenta con procedimiento de seguimiento y monitoreo a las poblaciones especiales, que en 2012 se capturó la información en formato físico y que posteriormente fue implementada la herramienta Módulo de Salud Pública Poblaciones SAR, iniciando con el módulo para VIH, con ingreso de datos en línea desde la red prestadora y con las diferentes variables que permiten el monitoreo del paciente que según menciona fue implementado a partir del mes de marzo de 2012; cita también que desarrolla acciones de información, educación y comunicación mencionando el material didáctico elaborado y las estrategias que desarrolla para la prevención en salud sexual y reproductiva, adjuntando actas y señalando que con la otra población priorizada realiza similares actividades, presentando también la relación de material didáctico elaborado.

Menciona también la EPS que elaboró un plan de demanda inducida que fue socializado y ejecutado mes a mes, sin especificar la vigencia.

Afirma la EPS que dentro de las estrategias de gestión del riesgo, realiza visitas domiciliarias a los pacientes afectados con enfermedades de interés en salud pública, participa en las jornadas nacionales de vacunación, VPH y plan de contingencia para Dengue.

En relación con la profusión argumental de la EPS Solsalud con la cual pretende demostrar gestión del riesgo en salud, la Delegada para la Atención en Salud presenta las siguientes consideraciones (también relacionadas con el incumplimiento de metas de las actividades de protección específica y detección temprana):

El hoy Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), analizó el tema de las tasas de fecundidad estableciendo la posibilidad de que para los grupos de población afiliada a cada una de las EPS la tasa de fecundidad sea diferente a la asignada, dado que no se ajustaban a la realidad de la aseguradora, lo cual ocasionaba fallas en las matrices de programación y con ello en el cumplimiento de resultados, por lo cual el entonces Ministerio de la Protección Social realizó desde el año 2008 los ajustes respectivos a las matrices.

Es así que mediante Radicados números 135405-2008 para el régimen subsidiado y 89254-2008 para el régimen contributivo, el Ministerio de la Protección Social remite carta a todas las Empresas Promotoras de Salud, Secretarias de Salud Departamentales y Distritales de Salud a nivel nacional, donde imparte directriz que a la letra dice “El Ministerio de Protección Social en respuesta a las solicitudes y aportes de las diferentes Empresas Promotoras de Servicios de Salud y Direcciones Territoriales de Salud, entre otros actores del sistema, sobre la necesidad de corregir las fallas de las matrices de programación que se encontraban en período de prueba a partir del cuarto trimestre 2007, ha realizado e incorporado los ajustes pertinentes en las matrices, en el informe de reporte de programación y en el informe de ejecución trimestral de las actividades de cumplimiento del sistema de fortalecimiento de la gestión establecidas mediante la Resolución 3384 de 2000 (…)”De igual forma señala: “La actualización de las matrices de programación incluye: El ajuste de parámetros técnicos para el cálculo de volúmenes de actividades de promoción, protección específica y detección temprana a cargo del POS subsidiado y contributivo conservando las metas del Sistema de Fortalecimiento de la Gestión de la Resolución 3384 de 2000. Los parámetros de cálculo se ajustaron con las estimaciones de la Encuesta de Demografía y Salud año 2005 y las Tasas Específicas de Fecundidad de Colombia estimadas a partir del proceso de conciliación censal 1998 – 2005 DANE. 2. Ajuste de la programación a escala municipal, amparados en la Ley 1122 de 2007, Decreto 3039 de 2007 y Resolución 425 de 2008. 3. Ajustes a los errores de fórmulas o bloqueos de celdas identificados en las matrices que se listan a continuación (…)”.

Así las cosas, el argumento presentado por Solsalud EPS S. A., como causa del resultado deficiente del cumplimiento de actividades de protección específica y detección temprana, no resulta procedente para esta Delegada por cuanto el Ministerio de la Protección Social realizó el ajuste en las matrices de programación de actividades. Ahora bien, debemos referirnos a los demás determinantes del cumplimiento de las metas de las actividades de protección específica y detección temprana, que están dados exclusivamente por la aseguradora en su autonomía para organizar la prestación del servicio y por lo cual debe definir las estrategias para la gestión de las actividades en cuestión y con ello el logro de las metas. Así mismo, debe contar con los mecanismos necesarios para la generación y flujo de información en condiciones de calidad, suficiencia y validez de manera tal que permita el registro de las atenciones de conformidad con la obligatoriedad establecida en la norma, facilite el conocimiento para la planeación y/o adopción de correctivos para el mejoramiento y el debido reporte al MSPS y Entidades Territoriales.

En el mismo sentido, debió adoptar la Resolución 412 de 2000 y cumplir con las metas propuestas en la Resolución 3384 de 2000 implicaba para las instituciones replantear procesos al interior y desde sus prestadores de servicios. La EPS debe acogerse a las normas técnicas que son de obligatorio cumplimiento, pues es sobre la meta de cumplimiento señalada por la Resolución 3384 de 2000 que se califica a la aseguradora, por lo tanto Solsalud EPS S. A., debió realizar autoevaluaciones periódicas y oportunas para replantear los procesos involucrados en esta actividad, planear actividades, adoptar decisiones oportunas para el mejoramiento y logro de mejores resultados.

La normatividad al respecto es clara, cuando el Acuerdo 117 de 1998 establece de obligatorio cumplimiento las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y atención de enfermedades de interés en salud pública. Además considera que los servicios de Protección Específica y Detección Temprana no son demandados por los usuarios en forma espontánea y por tanto las EPS, deben diseñar e implementar estrategias para inducir a la demanda a estos servicios, de manera que se garanticen las coberturas necesarias para impactar la salud colectiva.

Frente a las consideraciones de la EPS, es importante resaltar que todos los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud deben realizar las acciones conducentes a reducir el riesgo de enfermar y morir por causas evitables, alcanzar mejoría en los niveles de salud y garantizar la salud colectiva, buscando impactar positivamente las metas de salud pública del país. Esta es una labor esencial a desarrollar por las Empresas Promotoras de Salud y que constituyen la gestión del riesgo en salud.

La gestión institucional del riesgo a cargo de la EPS es una función indelegable del aseguramiento, contenida en los requisitos para habilitarse o ser autorizada como EPS, por lo que requiere que sus planes operativos de salud estén alineados con el Plan Nacional de Salud Pública (hoy Plan Decenal), integrados al Sistema de Administración de Riesgo de la EPS y orientados hacia resultados en salud a través de la ejecución de las acciones de promoción de la salud, detección temprana y protección específica del POS.

Las Resoluciones 412 y 3384 de 2000 adoptan las normas técnicas de obligatorio cumplimiento en relación con las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y las guías de atención para el manejo de las enfermedades de interés en salud pública, a cargo de las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Adaptadas y Administradoras del Régimen Subsidiado.

Igualmente se establecen los lineamientos para la programación, evaluación y seguimiento de las actividades, así como los indicadores y metas a cumplir de manera obligatoria.

En su escrito de recurso de reposición, la EPS señala que ha desarrollado acciones específicas de demanda inducida, seguimiento a las IPS de su red a través de un plan de auditoría, menciona la programación de actividades de detección temprana y protección específica, generación de radicación de informes trimestrales, elaboración y radicación de evaluaciones técnicas de cumplimiento de actividades de detección temprana y protección específica y la generación de planes de mejoramiento a partir de los resultados de la evaluación, que han permitido el cumplimiento de las metas en algunos programas alcanzando calificaciones de Óptimo y Adecuado; sin embargo, tal y como se observa en las siguientes tres tablas, estas acciones no han sido efectivas para el cumplimiento de las metas establecidas por la normatividad vigente para el año 2012:

Tabla V
CALIFICACIÓN DE INDICADORES DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA VIGENCIA 2012, Solsalud EPS S.A. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

 
 
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. 2012.

Tabla VI
CALIFICACIÓN DE INDICADORES DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA VIGENCIA 2012, SOLSALUD EPS

RÉGIMEN SUBSIDIADO

 
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. 2012.

Tabla VII
CONSOLIDADO CALIFICACIÓN DE INDICADORES DE PROTECCIÓN ESPECÍFICA Y DETECCIÓN TEMPRANA SOLSALUD EPS VIGENCIA 2012

 

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. 2012.

Vista la tabla anterior, que consolida el cumplimiento de las actividades de protección específica y detección temprana para la EPS Solsalud durante el 2012, se tiene que el comportamiento para ambos regímenes es sustancialmente Deficiente, si observamos que para el régimen contributivo son calificados entre Deficiente y Muy Deficiente el 62% de los indicadores y para el subsidiado son calificados entre Deficiente y Muy Deficiente el 61% de los indicadores.

Por otra parte, se observa que las actividades calificadas con cumplimiento Óptimo y Adecuado, no guardan coherencia con el resultado de otros indicadores, tal y como se presenta a continuación:

Régimen Contributivo Calificación Óptimo en el cumplimiento de la consulta de planificación familiar de primera vez, consulta de primera vez por medicina general en control prenatal, consulta por medicina general en control prenatal y en la consulta de control prenatal por enfermería, lo cual no corresponde con el Deficiente cumplimiento de las actividades de Atención del Parto, realización de TSH al recién nacido, consulta de control del Recién Nacido por Medicina General, detección temprana de la Sífilis Gestacional así como con la consulta de control de planificación familiar y realización de esterilización femenina, actividades relacionadas con la gestión del riesgo materno perinatal.

En el mismo sentido, vale la pena señalar que en los indicadores de calidad reportados mediante Circular Única por Solsalud EPS, para el 2012, la razón de mortalidad materna correspondió a 71,58 Muertes por 100.000 nv para el I semestre y 0 x 100.000 nv para el II semestre, lo cual aparentemente, no sobrepasa la cifra estándar nacional de 72.8 x 100.000 nv (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012), es importante considerar que al verificar los indicadores de alerta temprana reportados por Solsalud EPS para el 2012, se evidencia el no reporte del indicador de mortalidad materna, lo cual indicaría que la entidad no realiza adecuada gestión de la información y, por ende, el dato de cero mortalidades maternas durante el II semestre de 2012, no es confiable y podría obedecer a subregistro.

De otra parte, teniendo como fuente el Instituto Nacional de Salud, se establece que la EPS Solsalud ocupa el quinto lugar en registro de muertes maternas presentadas en el país entre 2010 y 2012, mostrando un incremento así
 
 

Lo anterior indica que la gestión adelantada por la EPS Solsalud no ha logrado impactar de forma contundente hacia la disminución de las muertes maternas teniendo en cuenta que las causas son evitables en su mayoría, las causas principales no se han modificado sustancialmente. Al respecto la EPS Solsalud no presenta información que indique las acciones realizadas en cumplimiento de lo dispuesto en la Circular 005 de 2012, ni qué acciones ha desarrollado para garantizar servicios.

• Calificación Muy Deficiente en el cumplimiento de realización de la Citología cervicouterina, la cual concuerda con los indicadores de calidad reportados mediante Circular Única por Solsalud EPS, pues de los casos de cáncer de cuello uterino diagnosticados en el 2012, solo el 79,46% fueron detectados oportunamente.

Régimen Subsidiado
• Calificación Óptimo en el cumplimiento de la consulta de planificación familiar de primera vez, consulta de primera vez por medicina general en control prenatal, consulta por medicina general en control prenatal y en la consulta de control prenatal por enfermería, lo cual tampoco guarda coherencia con el Deficiente cumplimiento de las actividades de Atención del Parto, realización de TSH al recién nacido, consulta de control del Recién Nacido por Medicina General y detección temprana de la Sífilis Gestacional, así como en la consulta de control de planificación familiar y en la realización de esterilización femenina, actividades relacionadas con la gestión del riesgo materno perinatal.

Igualmente al cotejar las cifras de los indicadores de calidad reportados mediante Circular Única por Solsalud EPS S. A., para el 2012, se observa que la razón de mortalidad materna correspondió a 72,96 Muertes por 100.000 nv para el I semestre y 169,71 100.000 nv para el II semestre, la cual sobrepasa ampliamente la cifra estándar nacional de 72.8 x 100.000 nv (Ministerio de Salud y Protección Social, 2012).

De acuerdo a lo anterior y teniendo en cuenta los Objetivos de Desarrollo del Milenio a 2015 donde se propone disminuir la mortalidad materna en siquiera 3/4 partes reduciéndola a 45 * 100.000 nv, el indicador obtenido por la EPS Solsalud impacta de manera directa y negativa en la posibilidad de alcanzar esta meta.

• La calificación Muy Deficiente en el cumplimiento de realización de la Citología cervicouterina, concuerda con los indicadores de calidad reportados mediante circular única por Solsalud EPS, pues de los casos de cáncer de cuello uterino diagnosticados en el 2012, solo el 60,92% fueron detectados oportunamente.

Ahora bien, respecto a las evaluaciones técnicas de cumplimiento de actividades de detección temprana y protección específica y la generación de planes de mejoramiento a partir de los resultados de la evaluación, que informa la EPS haber realizado con las IPS de su red, es importante resaltar que tal y como se presenta a continuación, la calificación del cumplimiento de las acciones de Protección Específica y Detección Temprana de las IPS de la red de la EPS Solsalud, demuestran que estas actividades no surtieron el resultado pretendido por la EPS.

Lo anterior se sustenta en lo siguiente: los conceptos de calificación definidos en la circular única (archivo 052) para la evaluación de cumplimiento de las acciones de Promoción y Prevención que realizan las IPS de la red de cada una de las EPS son: Excelente, Bueno, Aceptable, Malo y Muy Malo. Estos calificativos resultan de la evaluación que realiza cada entidad territorial a las IPS de la red contratada por cada EPS; esta evaluación no está estandarizada, es decir, la entidad territorial de manera autónoma realiza las evaluaciones o analiza información reportada por la EPS en términos de estructura para la gestión, cumplimiento de procesos conforme a las normas que lo definen, tales como la Resolución 3384 de 2000, Decreto 3039 de 2007, lineamiento 00136425 de 2008 del MPS, y resultados según metas establecidas. A partir de ello asigna la calificación.

Verificado el reporte de Circular Única con corte a diciembre de 2012, sobre la calificación que emiten las Entidades Territoriales de orden Departamental sobre el cumplimiento de las acciones de promoción y prevención incluida en los contratos del régimen subsidiado con las IPS de la red, resulta para Solsalud EPS S. A., lo siguiente:

Tabla VIII
CALIFICACIÓN DE LAS ENTIDADES TERRITORIALES A LA GESTIÓN DE LAS IPS DE LA RED DE SOLSALUD EPS

   
Fuente. Circular Única. Archivo 052. Corte diciembre de 2012.

Del total de IPS de la red de la EPS Solsalud evaluadas por las Entidades Territoriales, se observa que para el régimen contributivo solo el 2% obtiene una calificación excelente, mientras que el 61% obtiene una calificación aceptable y un 9%, Malo.

Para el régimen subsidiado el panorama no es mejor, pues solo el 1% obtiene una calificación excelente, mientras que el 34% obtiene una calificación Malo, el 33% aceptable e incluso se observa un 5% calificado como Muy Malo.

Lo anterior permite afirmar que la mayoría de la red de la EPS Solsalud, en ambos regímenes, presenta debilidades en el desarrollo de las actividades de salud pública, lo cual es coherente con los deficientes resultados de los indicadores que muestran esta gestión.

La recurrente menciona en el recurso de reposición que cuenta con procesos y procedimientos de protección específica y detección temprana, que radica oportunamente las programaciones e informes trimestrales, que desarrolla planes de mejoramiento y visitas a la red de prestadores de los cuales menciona que remite soportes en el anexo 10, un CD.

Se acepta el argumento para el análisis de la gestión de la aseguradora. Sin embargo, es de señalar que para demostrar la gestión de la EPS Solsalud en términos de las acciones de salud pública de orden individual que se examinan en el proceso en curso y dada su magnitud, por tratarse del proceso por excelencia encomendado a las Empresas Promotoras de Salud: gestión del riesgo, la EPS en cuestión no presenta argumentos ni documentos que soporten análisis sistemático y detallado que permita calificar si los servicios de atención contratados con su red prestadora cubren el volumen de actividades programadas y permiten la atención de la población asignada. No presenta resultados de los seguimientos o planes de mejoramiento que menciona realiza a las IPS de su red y como se han traducido en la mejora en el cumplimiento de actividades y metas. No hay evidencia de que estos análisis hayan conducido a contratar red adicional o diferente y tampoco presenta evidencia de gestión y evaluación de estrategias de inducción a la demanda así como la identificación de la situación de salud de su población, de los servicios y áreas geográficas en donde se observe mayor problemática para la gestión, las decisiones adoptadas para cambiar o reorientar las intervenciones de información, educación y comunicación, entre otras y donde se incluya la participación de las instituciones prestadoras, los municipios y los usuarios.

No presenta tampoco la recurrente información que soporte su gestión frente a los procesos del sistema de información interno (calidad de la información de afiliados y su actualización), pero en especial de la red prestadora para garantizar la calidad de la información, no ilustra la EPS sobre los mecanismos establecidos para el seguimiento a los procesos de atención de los pacientes con enfermedades de interés en salud pública y la oportunidad en la entrega de información, también por parte de las IPS de su red.

De acuerdo con lo anterior y con los argumentos presentados por la entidad recurrente frente a la gestión de las actividades de Protección Específica y Detección Temprana correspondientes a la vigencia 2012, se concluye que las acciones realizadas por la aseguradora no fueron eficaces y efectivas para alcanzar el cumplimiento de las metas establecidas en la Resolución 3384 de 2000, con la consecuente afectación de los resultados en salud de sus afiliados y por lo tanto el costo en salud para el sistema. Se reitera entonces el incumplimiento de las metas establecidas para los indicadores calificados como Deficiente y Muy Deficiente al no lograr desvirtuar con los debidos argumentos y soportes, las fallas en la gestión que se tomaron como fundamento para la expedición de la Resolución 000735 de 2013.

CONCLUSIÓN

En virtud de lo anterior y frente a los argumentos expuestos en el recurso de reposición por el apoderado de Solsalud EPS S. A., frente a la Resolución No. 000735 de 2013, por medio de la cual se ordenó la toma de posesión de los bienes, haberes y negocios y la intervención forzosa administrativa para liquidar el Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo y el Programa de Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado de la Sociedad Solidaria de Salud Solsalud EPS S. A., en el componente técnico de aseguramiento, red de prestadores y salud pública, atinente a esta Delegada, con los argumentos y pruebas presentadas por el apoderado no se logran desvirtuar las diferentes causales que dieron origen a que esta Entidad ordenara toma de posesión de los bienes, haberes y negocios y la intervención forzosa administrativa para liquidar la precitada EPS.

Con esto se demuestra y afirma que el proceso de intervención para administrar que se llevó a cabo a partir del 27 de marzo de 2012, prorrogado en los meses de mayo, julio de 2012 y enero de 2013, que implicó una movilización de recursos de todo orden por parte del equipo interventor, no surtió los efectos y resultados esperados en términos de regularizar la prestación del servicio de salud conforme a los estándares de calidad establecidos en el Decreto 1011 de 2006 y demás normas reglamentarias, entre ellas el Decreto 4747 de 2007, incumpliendo así su obligación de administrar el riesgo en salud de sus afiliados, en aras de disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, a través de la organización de la red prestadora de servicios de salud, la información y educación a los usuarios y la gestión de procesos de garantía de calidad de la atención. Esta situación no solamente afecta el fin último del SGSSS que es la protección del derecho a la salud de los usuarios, sino que a su vez menoscaba el propósito, aplicación y utilización de los recursos financieros que han sido destinados a tal fin. De otra parte las deficiencias en la gestión del aseguramiento y prestación de servicios de salud que han sido ilustradas a través del presente escrito, conllevan en sí mismas el costo de la no calidad, que impacta directamente en el gasto en salud y representa la pérdida de vidas humanas y generación de discapacidad, con ello el sentimiento hoy generalizado de los usuarios quienes cada día más, manifiestan su insatisfacción, incertidumbre, temores y desconfianza hacia los servicios de salud y al sistema de salud en general a lo cual Solsalud EPS y EPSS no escapa conforme ha sido ampliamente demostrado por esta Superintendencia en el presente informe.

Aunado a lo anterior, la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales, mediante informe del 29 de julio de 2013, manifestó:
“(…)

3.2. SALUD PÚBLICA
Para el presente tema, en su recurso manifiesta: “Teniendo como soporte documental el reporte de indicadores de Alerta Temprana del sistema de información para la calidad efectuado a la Superintendencia Nacional de Salud en el primer, segundo y tercer trimestre de 2012 los cuales fueron radicados en su oportunidad, se evidencia que el porcentaje de no cumplimiento del estándar reportado en la Resolución 000735 de 2013, no corresponde a la información cargada en la página web de la Superintendencia Nacional de Salud Recepción de Vigilados”.

Por otra parte, en el recurso señala su desacuerdo con la conclusión número 2 del componente técnico científico, donde se indica que los servicios de salud se ven afectados por la falta de oportunidad para el acceso a los servicios e inconsistencias para el cumplimiento de metas de los programas de promoción y prevención.

Por lo anterior, es preciso explicar a continuación el proceso metodológico realizado para el análisis de los Indicadores de Alerta Temprana 2012:

Proceso de análisis de la información obtenida de Circular Única:
En el análisis de los indicadores de alerta temprana, se consideraron fechas de corte a marzo, junio, septiembre y octubre del año 2012, que Solsalud EPS reportó en la Circular Única a la Superintendencia Nacional de Salud y se tomó para la explicación el indicador de oportunidad en citas de medicina general.

3.2.1 Indicador de Oportunidad de citas de medicina general:

El indicador de oportunidad de citas de medicina general, corresponde a la sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual se asigna la cita; en la recolección de los datos participa como única responsable la EPS. Este indicador tiene como estándar 3 días, según la Ley Antitrámites 019 de 2010.

Proceso tenido en cuenta en el análisis del indicador de oportunidad de citas de medicina general régimen subsidiado:
En el seguimiento a este indicador reportado, se tomó información del aplicativo proyecto: Supersalud BI -Implementación del proceso de Inteligencia de Negocios (BI) Circular Única, con corte a marzo, junio y septiembre del 2012. Así por ejemplo; para el mes de marzo de 2012 para el Régimen Subsidiado, el total de prestadores reportados por Solsalud EPS fue de 176 prestadores y las IPS que se encontraban por arriba del estándar de 3 días fueron 58 y las que se encontraban por debajo del estándar, es decir, cumpliendo con el indicador de oportunidad, fueron 118 IPS. Al porcentuar estos resultados, se encuentra que el 33% corresponde a las IPS que no cumplen con el estándar y el 67% corresponden a las IPS que cumplen para este mes.

3.2.1.2. Indicador de oportunidad de citas de medicina general régimen contributivo:
En el seguimiento a esta información reportada, se tomó información del aplicativo proyecto: Supersalud BI -Implementación del proceso de Inteligencia de Negocios (BI) Circular Única, con corte a marzo, junio y septiembre del 2012. Así por ejemplo; para el mes de marzo de 2012 para el Régimen contributivo, el total de prestadores reportados por Solsalud EPS fue de 87 prestadores y las IPS que se encontraban cumpliendo el estándar representaban el 76%, las que se encontraban incumplimiento fueron el 24% y que se encuentran relacionadas en la tabla número 2.

3.2.2 Indicador de citas de odontología general: El indicador de oportunidad de citas de odontología general, corresponde a la sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta odontológica y la fecha en la cual fue asignada la cita; en la recolección de los datos participa como única responsable la. Este indicador tiene como estándar 3 días según Ley Antitrámites 019 de 20101.

3.2.2.1 Indicador de oportunidad de citas en odontología general régimen subsidiado: En el seguimiento a esta información reportada, se tomó información del aplicativo proyecto: Supersalud BI -Implementación del proceso de Inteligencia de Negocios (BI) Circular Única, con corte a marzo, junio y septiembre del 2012. Así por ejemplo; para el mes de marzo de 2012 para el Régimen Subsidiado, el total de prestadores reportados por Solsalud EPS fue de 162 prestadores, las IPS que se encontraban incumpliendo representaban el 34% y las que se encontraban cumpliendo el estándar fueron el 66%, como se
observa en la tabla número 3.

3.2.2.2 Indicador de oportunidad de citas en odontología general régimen contributivo:En el seguimiento a esta información reportada, se tomó información del aplicativo proyecto: Supersalud BI -Implementación del proceso de Inteligencia de Negocios (BI) Circular Única, con corte a marzo, junio y septiembre del 2012. Así por ejemplo; para el mes de marzo de 2012 para el Régimen contributivo, el total de prestadores reportados por Solsalud EPS fue de 69 prestadores, las IPS que no cumplen el estándar representan el 32%y las que cumplen el estándar el 68%, como se observa en la tabla número 4.

3.2.3 Indicador de oportunidad en consulta médica especializada cirugía general El indicador de oportunidad en consulta especializada cirugía general, se obtiene de la sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica especializada y la fecha para la cual es asignada la cita.

3.2.3.1 Indicador de oportunidad de consulta médica especializada cirugía general régimen subsidiado En el seguimiento a esta información reportada, se tomó información del aplicativo proyecto: Supersalud BI -Implementación del proceso de Inteligencia de Negocios (BI) Circular Única, con corte a marzo, junio y septiembre del 2012. Así por ejemplo; para el mes de marzo de 2012 para el régimen subsidiado, el total de prestadores reportados por Solsalud EPS en Circular Única fue de 49 prestadores, las IPS que se encontraban incumpliendo el estándar representaban el 4% y las que cumplen el estándar fueron del 96% de las IPS, como se demuestra en la tabla 5.

3.2.3.2 Indicador de oportunidad de consulta médica especializada cirugía general régimen contributivo:

En el seguimiento a esta información reportada, se tomó información del aplicativo proyecto: Supersalud BI -Implementación del proceso de Inteligencia de Negocios (BI) Circular Única, con corte a marzo, junio y septiembre del 2012. Así por ejemplo; para el mes de marzo de 2012 para el Régimen contributivo, el total de prestadores reportados por Solsalud EPS fue de 26 prestadores, las IPS que se encontraban cumpliendo el estándar representaban el 96% y las que se encontraban incumpliendo el estándar fue de 4%, ver tabla 6.

3.2.4 Indicador de oportunidad de consulta médica especializada de pediatría El indicador de oportunidad en consulta médica especializada de pediatría, se obtiene de la sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para que ser atendido en la consulta médica especializada y la fecha para la cual es asignada la cita en el período.

3.2.4.1 Indicador de oportunidad de consulta médica especializada de pediatría régimen subsidiado En el seguimiento a esta información reportada, se tomó información del aplicativo proyecto: Supersalud BI -Implementación del proceso de Inteligencia de Negocios (BI) Circular Única, con corte a marzo, junio y septiembre del 2012. Así por ejemplo; para el mes de marzo de 2012 para el régimen subsidiado, el total de prestadores reportados por Solsalud EPS fue de 49 prestadores, las IPS que se encontraban cumpliendo corresponden al 47% y las que se encontraban incumpliendo el estándar fueron del 53%, ver la tabla número 7.

3.2.4.2 Indicador de oportunidad de consulta médica especializada de pediatría régimen contributivo

En el seguimiento a esta información reportada, se tomó información del aplicativo proyecto: Supersalud BI -Implementación del proceso de Inteligencia de Negocios (BI) Circular Única, con corte a marzo, junio y septiembre del 2012.Así por ejemplo; para el mes de marzo de 2012 para el régimen contributivo, el total de prestadores reportados por Solsalud EPS fue de 31 prestadores, las IPS que se encontraban cumplimiento el estándar representaban el 65% y las que incumplían dicho estándar fue del 35%, ver tabla número 8

3.3. Comparativo de los soporte enviados por la EPS-S Solsalud
Se presenta el comparativo entre la información suministrada por el recurrente en omunicación de fecha 15 de mayo de 2013, con radicación ante la Superintendencia Nacional de Salud NURC número 1-2013-037886 y la información reportada en la Circular Única por Solsalud EPS para la fecha de los cortes evaluados.

Cabe señalar que la fuente de análisis de información para la Superintendencia Nacional de Salud ha sido la EPS Solsalud, por otro lado, de acuerdo con su recurso la fuente de información de los cuadros son los “Indicadores de Alerta Temprana Cargados página web Superintendencia de salud (sic) www.supersalud.gov.co ”. No obstante, claramente los cuadros y gráficos utilizados en el recurso no fueron extraídos del sistema y como se muestra a continuación la información reportada a través de Circular Única, no presenta coincidencia en todos los casos de análisis.

En las tablas siguientes se encuentra registrado el comparativo para los indicadores de alerta temprana para medicina general, odontología, consulta especializada por cirugía general y consulta especializada por pediatría.

3.3.1 Oportunidad medicina general régimen contributivo y subsidiadoSe encuentra que el incumplimiento frente al estándar establecido en la Ley 019 de 2010 para oportunidad en citas de medicina general, para cada uno de los cortes evaluados, genera desviaciones en la oportunidad de acceso a los demás servicios, por lo tanto, su resolutividad es vital para la eficiencia del sistema, pues orienta y racionaliza la demanda a niveles superiores de complejidad y que son la puerta de entrada al sistema general de seguridad social en salud.

En la tabla siguiente, para el régimen contributivo, se muestra como Solsalud EPS, reportó el incumplimiento del indicador de oportunidad de medicina general en porcentajes del 24%, 26% y 33% para los periodos evaluados del indicador, que al compararlos con los registrados en su recurso radicado con NURC 1-2013-037886, corresponden al 12%, 11% y 20%, respectivamente. Ver tabla número 9.

Así mismo, para el Régimen Subsidiado, el reporte de Solsalud EPS muestra el incumplimiento del 33%, 34% y 35%, para marzo, junio y septiembre de 2012, que al compararlos con los reportados en el recurso, registran el 19%, 13% y 18%, respectivamente. Por lo que se demuestra falta de cumplimiento en el indicador respectivo. Ver tabla número 10.

Como se ha presentado a lo largo del documento, la fuente principal de información para el análisis realizado por la Superintendencia Nacional de Salud fue Solsalud EPS, a través del reporte en Circular Única para dichos períodos.

3.3.2 Oportunidad en la consulta de odontología general

En la tabla siguiente para el régimen contributivo, se demuestra el incumplimiento para los cortes objeto del análisis en porcentajes que van del 32%, 30% y 26% para los periodos evaluados del indicador que al compararlos con los registrados por el recurrente, corresponden al 21%, 7% y 9% de no cumplimiento. Ver tabla número 11.

Así mismo, para el régimen subsidiado, Solsalud EPS muestra en porcentajes del 34%, 37% y 33% para marzo, junio y septiembre de 2012, frente a los reportados en el recurso, según el cual los porcentajes son de 19%, 14% y 16%, respectivamente. Por lo que se demuestra falta de cumplimiento en el indicador respectivo. Ver tabla número 12.

Se reitera que la fuente principal de información para el análisis realizado por la Superintendencia Nacional de Salud ha sido la propia EPS, a través del reporte en Circular Única para dichos periodos.

3.3.2 Oportunidad en la consulta de cirugía generalEn la tabla siguiente, se observa que el porcentaje de no cumplimiento en el régimen subsidiado para los cortes evaluados en este indicador, representa para cada periodo el 4%, 6% y 1%. En la medida que exista una repuesta oportuna en el acceso para la atención integral, se fortalecería el impacto sobre la capacidad resolutiva, la racionalización de los servicios de urgencias y, por consiguiente, se disminuirían los riesgos de incapacidad en tiempo, severidad y secuelas.

Es preciso indicar, que para el régimen contributivo, el recurrente no hace mención al indicador de oportunidad para consulta especializada de cirugía general, en el documento radicado con NURC 1-2013-037886.

3.3.3 Oportunidad en la consulta de pediatría

En la tabla se observa que el porcentaje de cumplimiento en los dos regímenes contributivo y subsidiado presenta una desviación, lo que sugiere que la oportunidad en la respuesta a la necesidad de la atención de casos de mayor complejidad que requieren de la intervención de especialistas en pediatría, genere una respuesta rápida en este nivel que contribuya a la detección y tratamiento en etapas iniciales del proceso patológico disminuyendo la incapacidad, secuelas y riesgos.

En la tabla número 14, se observa que para el régimen contributivo, se demuestra el incumplimiento para los cortes objeto del análisis en porcentajes que van del 35%, 46% y 40% para los periodos evaluados del indicador; así mismo en la tabla número 15, para el régimen subsidiado, se demuestra el incumplimiento para los cortes objeto del análisis en porcentajes que van del 53%, 49% y 57% de los periodos evaluados, en el mismo indicador, cifras que son coincidentes con las reportadas en el documento NURC 1-2013-037886 por el recurrente, lo que se demuestra falta de cumplimiento en el indicador respectivo.

4. Promoción y prevención
Para el presente tema, el recurrente señala: “(…) en cuanto a los resultados de metas de cumplimiento es necesario considerar las diferentes razones que conllevan a un resultado Deficiente y Muy Deficiente, como es el caso de las actividades de la Atención del Recién Nacido (…)”.

Por lo anterior, se precisa que para los indicadores: número de mamografías con calificación muy deficiente, consulta de detección de agudeza visual con calificación muy deficiente, realización exámenes TSH con calificación deficiente, placa bacteriana con calificación deficiente, del periodo con corte a junio de 2012, se observa en el reporte de Circular Única, el incumplimiento a las metas de actividades de protección específica y detección temprana en el régimen contributivo y subsidiado; estas metas están consignadas en la matriz de programación que determina el Ministerio de Salud y Protección Social para el mismo corte y que sirvió como fuente de información para esta evaluación.

El incumplimiento de las metas expuestas anteriormente, no permite a Solsalud EPS, dar respuesta a la necesidad de la atención primaria en salud, aumentando el riesgo de enfermar y que denota la falta de gestión del riesgo en salud.

La fuente para el análisis realizado por la Superintendencia Nacional de Salud en este componente, se obtuvo del reporte que la EPS Solsalud remitió en los archivos de la Circular Única para dichos periodos, con base en la normatividad vigente y teniendo en cuenta lo establecido en las fichas técnicas anexo 2 sobre el sistema de fortalecimiento de la gestión de las aseguradoras frente a las acciones de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública y anexo 3 relacionado con especificaciones para la transferencia de datos sobre ejecución de acciones de protección específica, detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública2
.
Con lo expuesto, se demuestra que las cifras consignadas por la Superintendencia Nacional de Salud en la Resolución 00735 del 6 de mayo 2013, corresponden a las reportadas por Solsalud EPS en Circular Única y que estas comprueban la falta de cumplimiento por parte de Solsalud EPS, en los indicadores de oportunidad en la atención y, por lo tanto, en su obligación de garantizar el derecho a la salud de sus afiliados en condiciones de calidad, oportunidad, eficiencia y racionalidad”.

g) Aspectos financieros
Frente a este argumento, la Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos del Sector Salud, mediante memorando identificado con número 3-2013-010469 del 5 de julio de 2013, manifestó:
“(…)

La Superintendencia Delegada para la Generación y Gestión de los Recursos Económicos para la Salud, en cumplimiento de lo establecido en la Resolución 2094 de 2010 y la información reportada por Solsalud EPS, evaluó el comportamiento del Margen de Solvencia en los trimestres diciembre de 2010 y 2011, marzo, junio, septiembre y diciembre de 2012 con el siguiente resultado:

  
Fente: Circular Unica
Cifras en miles de $

CONCEPTO
2.012
2.010 2.011
El resultado para el corte 31 de diciembre de 2012 es negativo en $2.569.047 miles, frente al presentando para los cortes a 30 de junio y 30 de septiembre de 2012, presenta un comportamiento con una tendencia en el resultado que no permite tener la certeza sobre los resultados reales.

Frente a la afirmación presentada relacionada con los avances de depuración en el rubro de la provisión de cartera, se precisa que la información reportada, en Circular Única, con corte de diciembre de 2012, en la cuenta “Provisión de cuentas por cobrar régimen subsidiado”, presenta saldo cero, valor que no corresponde con el consignado en el recurso de reposición por $35.019.859.923.

Lo que evidencia que el resultado presentado de margen de solvencia, reportado no corresponde con la realidad por el efecto de las provisiones de las cuentas por cobrar en la determinación del margen de solvencia.
(…)

1. Con relación a la afirmación sobre el registro y causación del “50% del total de los costos pendientes del Régimen Subsidiado y el 51% de los costos del régimen contributivo, mostrando un significativo avance”, es importante resaltar que el no reconocimiento del 100% de los costos al cierre de la vigencia 2012 no refleja situación real de la entidad y genera incertidumbre en los reportes financieros y no cumple con lo establecido en la Resolución 724 de 2008 sobre el registro de los costos de administración del régimen de seguridad social, en el régimen contributivo y el subsidiado.

De acuerdo con lo anterior, el no reconocimiento de la totalidad de los costos tiene efecto directo en los resultados y el cumplimiento de los indicadores de permanencia, circunstancia que incrementa la insuficiencia patrimonial de la entidad. Los criterios que determinan la permanencia de las Entidades Promotoras de Salud en el Sistema General de Seguridad Social de Salud, son los establecidos por el Gobierno Nacional y el incumplimiento por parte de Solsalud EPS genera un riesgo en el aseguramiento y prestación de los servicios de salud a su población afiliada. En este contexto, la Superintendencia Nacional de Salud, adoptó la actuación administrativa correspondiente, en el marco de las normas.
2. Con respecto a la causal de disolución se precisa que la Superintendencia Nacional de Salud, en el marco de las funciones de Inspección, Vigilancia y Control, analiza y evalúa el cumplimiento de los indicadores de permanencia establecidos para la operación de las EPS, en el régimen contributivo y subsidiado.

Los términos y causales determinadas por el Código de Comercio para la disolución de las sociedades no están relacionados con los criterios establecidos para la permanencia de las Entidades Promotoras de Salud en el Sistema General de Seguridad Social de Salud, los cuales son los establecidos por el Gobierno Nacional y, de acuerdo con la evaluación realizada, al corte 31 de diciembre de 2012, Solsalud EPS, en el programa de Régimen Subsidiado, presenta Margen de Solvencia negativo de $2.569.047 miles, y un Patrimonio Mínimo negativo de $159.019 miles, con lo cual incumple lo establecido en el artículo 230 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 8° del Decreto 515 de 2004, modificado por el artículo 3° del Decreto 3556 de 2008, que establece que para su permanencia las Entidades deben demostrar las condiciones financieras que dieron lugar a la habilitación para operar, entre otros exige: “(…) 8.2. Acreditar el monto de patrimonio mínimo previsto en las disposiciones legales correspondientes a la naturaleza jurídica de cada entidad, con la periodicidad que para tal efecto establezca la Superintendencia Nacional de Salud. 8.3. Acreditar y mantener el margen de solvencia, conforme a las disposiciones vigentes. (…)”.

El Programa Régimen Contributivo de Solsalud EPS S. A., presenta, con corte a 31 de diciembre de 2012, Margen de Solvencia negativo de $36.647.9 millones y un Patrimonio Mínimo negativo de $38.489.3 millones con lo cual incumple las condiciones financieras de habilitación y permanencia de las EPS en el Sistema General de Seguridad Social de acuerdo con lo establecido en los Decretos 574 y 1698 de 2007, modificados por los Decretos 2353 de 2008, 4789 de 2009 y 970 de 2011.
3. En relación con el déficit de provisión de cartera mencionado en el recurso se precisa que la Resolución 4361 de 2011 de la Superintendencia Nacional de Salud, por la cual se modifica la Resolución 724 de 2008, “por la cual se emite el Plan Único de Cuentas para las Entidades Promotoras de Salud y Entidades que Administran Planes Adicionales, hoy voluntarios de Saludy Servicios de Ambulancia por Demanda”, señala en el segundo inciso del artículo 6° Prácticas Contables, que las Entidades Promotoras de Salud deben realizar la provisión del 100% de las cuentas por cobrar con antigüedad igual o mayor a 360 días de vencidas, sin perjuicio del registro de la provisión de cuentas por cobrar con menor tiempo de vencimiento, calculada con base en el análisis de comportamiento, la tipología y la recuperación real de los recobros y de las objeciones o glosas presentadas durante los últimos doce (12) meses de operación.

Por lo anterior, Solsalud EPS S. A., no cumple con la Resolución 4361 de 2011 de la Superintendencia Nacional de Salud, por la cual se modifica la Resolución 724 de 2008, sobre el registro de la provisión de las cuentas por cobrar, con lo cual evidencia que el resultado presentado de margen de solvencia, reportado no corresponde con la realidad por el efecto de las provisiones de las cuentas por cobrar en la determinación del margen de solvencia.

CONCLUSIÓN

Por lo expuesto y en razón a que Solsalud EPS con sus argumentos no desvirtúa que no cumple con las condiciones de permanencia situación que genera un riesgo, en el aseguramiento en salud y en la prestación de los servicios de salud ofertados a su población afiliada, se mantiene la decisión adoptada”.

A su vez, la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales, mediante informe del 29 de julio de 2013, mencionó que:
“(…)

Anticipos y Avances:
Revisada la información remitida a través de circular única a 31 de marzo de 2013 la entidad presenta un aumento importante en el registro de operaciones a través de este mecanismo de anticipo a los prestadores de servicios de salud (ver tabla), se recalca que no han logrado legalizar la totalidad de los anticipos que la entidad tenía a junio de 2011 transcurridos 21 meses del hallazgo, situación que desvirtúa las afirmaciones de avance en el plan de acción por lo cual mediante la Resolución número 0106 del 25 de mayo de 2013 se solicitó a la entidad la legalización total de los Anticipos y no solo los evidenciados en el hallazgo, en cumplimiento de las normas que rigen la materia.
   
ANTICIPOS Y AVANCES POR RÉGIMEN

Fuente: Inteligencia de Negocios SNS.
En términos generales los anticipos durante la intervención se incrementaron en $66.575 millones lo que representa un 408% frente al año 2012, demostrando que no es cierto lo afirmado por el recurrente del avance significativo de la entidad.

Así mismo la información remitida en el recurso con respecto al saldo a 31 de marzo de 2012 no concuerda con la reportada a la Superintendencia en cumplimiento de la Circular Única.

Se precisa que el recurso no hace referencia a los anticipos a trabajadores, los cuales no están soportados legalmente y se constituyen en una irregularidad, y no corresponden con el objeto social de la EPS, ni se explica la magnitud de los mismos, que a marzo 31 de 2013 ascendían a $1.080 millones.

Cabe señalar que esta práctica está expresamente prohibida por el numeral 3 del artículo 13 del Decreto 1804 de 1999, donde se describen las operaciones no autorizadas para las administradoras del régimen subsidiado:“3. Otorgar préstamos, con los recursos del régimen, a sus asociados, administradores o empleados, salvo que se trate de utilidades liquidadas y efectivamente ingresadas en el flujo de caja, conforme el reglamento general aprobado por la Junta Directiva u órgano máximo de administración”.

Manifiesta el recurrente que los anticipos no hacen parte del cálculo del margen de solvencia según la Resolución 2094 de 2010, pero el resultado de los mismos influye en el cálculo de este indicador, toda vez que corresponden a cuentas por pagar y/o proveedores de servicios de salud.

Es importante precisar, que a la fecha Solsalud EPS está generando ajustes de la información contable, tal como se manifiesta en el recurso, es decir, que estas cifras tendrán variaciones en un futuro, aún más cuando en los estados financieros a diciembre 31 de 2012 se dejaron de reconocer costos y gastos, y en los estados financieros a marzo 31 de 2013, se deben incluir en el régimen subsidiado $57.847 millones no causados, según información del Director Nacional de Cuentas de Servicios de Salud. Esta situación quedó consignada en el Anexo número 4 del Acta número 001 de 2013 de la toma de posesión para liquidar, hecho que desvirtúa la afirmación de margen de solvencia positivo, como se evidencia en la siguiente tabla.
 

Al realizar el ajuste de las facturas radicadas por prestación de servicios médicos no causadas en la contabilidad de la entidad el nuevo margen de solvencia es negativo en $ -53.790 millones.

En cuanto a la afirmación según la cual los datos de cartera, glosa y costos pueden ser corroborados en el informe de la firma Contralora Crowe Horwath Co S. A., es necesario precisar que en el informe a los estados financieros de la EPS presenta abstención de opinión por parte de la firma al ejercer la revisoría fiscal. Lo anterior, debido a la incertidumbre sobre la confiabilidad de los estados financieros, el subregistro de facturas que están pendientes por reconocer por parte de Solsalud a diciembre 31 de 2012, lo cual no proporciona una base razonable y adecuada para expresar una opinión.

Así mismo Solsalud no reconoce a 31 de marzo de 2013, el efecto de los procesos jurídicos a favor y en contra, la contabilidad presenta partidas conciliatorias por identificar de bancos que presentan dentro del plan de acción un avance del 0.5%.

Adicionalmente expresa la firma contralora Crowe Horwath Co S. A., para el régimen subsidiado.

“La compañía Solsalud EPS S. A., en intervención, para el régimen subsidiado presenta un atraso en el registro contable de su facturación y glosas por prestación de servicios de salud que estimado conforme a los estudios técnicos de siniestralidad media de series de los últimos cuatro (4) años, adelantados por la entidad, con un nivel de confianza del 93% y PE de 0.03, arroja una cifra estimada de defecto de costo en $57.847 millones sobre los cuales no me fue posible llevar a cabo pruebas de auditoría que permitieran verificar lo apropiado de dicha estimación”.

Situación financiera y contable de Solsalud EPS al momento de la medida especial de Intervención Forzosa Administrativa para liquidar En el informe radicado a esta Superintendencia por el actual Agente Liquidador, doctor Fernando Hernández Vélez, con NURC 1-2013-047244, señala la situación financiera y contable de la compañía con corte a 21 de mayo de 2013, basado en los informes realizados por el Contralor que representa la firma Crowe Horwath Co S. A., el acta de Tesorería y estados financieros con corte a 31 de diciembre de 2012 y con corte a 31 de marzo de 2013.

Respecto de los procedimientos, documentación y operaciones de la contabilidad se observó lo siguiente:

– De acuerdo con los Decretos 574 y 1698 de 2007, la EPS debía constituir en el Régimen Contributivo inversiones por el valor de la Reserva Técnica registrada en las cuentas con códigos PUC Nos. 2905 y 2910, que a marzo 31 de 2013, sumaban $62.270 millones.

Al cierre del ejercicio, la EPS registró la suma de 19.318 millones entre las cuentas del disponible sin restricción, inversiones en CDT, cuentas por cobrar Fosyga radicadas con vigencia menor a un año y anticipos a IPS no provisionadas.

Conforme a lo anterior se observa que las inversiones se encuentran constituidas en un menor valor de 42.952 millones.

– Las cuentas de deudores presentan partidas con antigüedad superior a 360 días en suma total de $48.442 millones que se provisionaron en un 86%, presentando un déficit del 14% de provisión, de conformidad con lo establecido en la Resolución 2093 de 2010, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud.

– La cuenta de recobros a marzo 31 de 2013, presenta un saldo de $25.310 millones, con mora mayor a 360 días por valor de $20.772 millones que representan el 82% del total de la cuenta.

Cuentas por pagar a proveedores Pese a los requerimientos hechos a los proveedores no es posible tener información confiable sobre las cuentas por pagar, debido a que no existe una base confiable.

Se encuentra facturación por prestación de servicios de salud radicada de la vigencia 2012, con cuentas que hasta la fecha no han sido causadas en la contabilidad, lo cual no permite realizar una conciliación real con los proveedores.

Al contrastar los estados de cartera remitidos por la IPS, se aprecia que dentro de la contabilidad no se registra el 100% de la facturación radicada, así como tampoco las glosas generadas y que están en proceso de conciliación. Se encontró un gran volumen de facturación del mes de abril de 2013 sin radicar, calculada aproximadamente en la suma de $13.000 millones de pesos.

Otras situaciones que se han venido evidenciando son que quedaron soportes de la prestación de servicios de salud, que no fueron facturados en su debido momento y que existe errores en la facturación digitada que ameritan correcciones.

Se advierte como un riesgo los anticipos y giros directos a los proveedores, sin que a la fecha se hayan podido determinar los parámetros de la aplicación, se desconoce el 100% de la facturación radicada y sobre las cuales se pueden presentar glosas y devoluciones.

Un hecho relevante evidenciado durante la toma de posesión, realizada los días 7 y 8 de mayo de 2013, fue observar en los pasillos de la entidad una gran cantidad de facturas radicadas por los proveedores y que a la fecha no habían sido auditadas, ni registradas en sus estados financieros según información del Director Nacional de Cuentas, situación que fue consignada en el Anexo No. 4 del Acta número 001 de 2013 de la toma de posesión para liquidar, donde el doctor Luis Felipe Tarazona, Director Nacional de Cuentas de Servicios de Salud, entregó un informe de las facturas radicadas no contabilizadas a corte 31 de marzo de 2013, por valor de $71.817.165.369,02, discriminados así:

Régimen Contributivo $13.970.133.631,87
Régimen Subsidiado $57.847.031.737,15
TOTAL $71.817.165.369,02
 

La información de la entidad no es confiable principalmente por el subregistro de las cuentas a cargo de la EPS, respecto a los costos y gastos del año gravable 2012 que aún no han sido causados en su totalidad, por lo tanto, los estados financieros no reflejan la situación real de la entidad. Adicionalmente, al presentar indicadores de permanencia negativos, la EPS incumple los requisitos de habilitación en el sistema, en consecuencia, la EPS genera un riesgo, no solo en la estabilidad del sistema general de seguridad social en salud, sino también en el aseguramiento y en la prestación de servicios de salud de su población afiliada”.

h) Desproporcionalidad de la medida de Intervención Forzosa Administrativa para Liquidar

El principio de proporcionalidad es aplicable en procesos administrativos sancionatorios,

sin embargo, la Toma de Posesión para Liquidar de la Superintendencia Nacional de Salud, no puede ser vista como el resultado de una investigación administrativa, toda vez que no se trata de una sanción habida cuenta que no está incluida como tal en el artículo 18 de la Resolución 3140 de 2011, mediante la cual se desarrolló el procedimiento administrativo sancionatorio previsto en el artículo 128 de la Ley 1438 de 2011, aplicable por la Superintendencia Nacional de Salud a sus vigilados.La medida de intervención tiene un procedimiento propio y especial contemplado en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y sus decretos reglamentarios, procedimiento expedito, eficaz e idóneo para preservar y proteger el derecho fundamental de la salud, sin que ello implique desconocimiento o vulneración del debido proceso.

Con lo mencionado, es pertinente destacar que la toma de posesión que ordena la Superintendencia Nacional de Salud, es de carácter preventivo mas no sancionatorio, toda vez que la toma de posesión no se encuentra prevista dentro de las sanciones que puede imponer esta Entidad.

Referente a este tema la Corte Constitucional se manifestó al respecto en la Sentencia Unificación SU 447 de 2011, de la cual se pueden extraer las siguientes ideas relevantes: