RESOLUCIÓN 002300 DE 2016
(agosto 9 de 2016)
por medio de la cual se limita la capacidad para realizar
nuevas afiliaciones y para aceptar traslados a la Empresa Mutual para el
Desarrollo Integral de la Salud E.S.S. “Emdisalud” E.S.S., identificada con NIT
811.004.055-5, en medida preventiva de Vigilancia Especial, ordenada mediante
Resolución número 2556 del 31 de diciembre de 2013.
El Superintendente Nacional de Salud,
en
uso de sus atribuciones legales y reglamentarias, en especial las conferidas por
la Ley 100 de 1993, el artículo 2.1.10.5.1 del Decreto número 1184 de 2016, el
Decreto número 2462 de 2013, y
CONSIDERANDO
Que de conformidad con lo dispuesto en los artículos 48 y 49 de la Constitución
Política, la Seguridad Social en su componente de atención en salud es un
servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad;
Que en virtud del artículo 154 de la Ley 100 de 1993, el Estado intervendrá en
el servicio público de seguridad social en salud, con el fin de garantizar los
principios consagrados en la Constitución Política y en la ley;
Que la Superintendencia Nacional de Salud mediante Resolución número 2556 del 31
de diciembre de 2013, adoptó medida preventiva de vigilancia especial a la
Empresa Mutual para el Desarrollo Integral de la Salud E.S.S. “Emdisalud” E.S.S.,
identificada con NIT 811.004.055-5, por el término de un (1) año prorrogable;
Que la Superintendencia Nacional de Salud prorrogó el término de la medida de
vigilancia especial adoptada a la Empresa Mutual para el Desarrollo Integral de
la Salud E.S.S. “Emdisalud” E.S.S. mediante las Resoluciones números 4152 del 16
de diciembre de 2014, 1109 del 26 de junio de 2015, 002809 del 29 de diciembre
de 2015 y 067 del 30 de marzo de 2016, medida que se encuentra vigente hasta el
30 de septiembre de 2016;
Que el Decreto número 1184 de 2016, el cual adiciona el Decreto número 780 de
2016, consagra que la Superintendencia Nacional de Salud podrá ordenar la
limitación de la capacidad para realizar nuevas afiliaciones y para aceptar
traslados, de las Entidades Promotoras de Salud, Organizaciones Solidarias
vigiladas por esa Superintendencia y Cajas de Compensación Familiar, que operen
en los regímenes contributivos y subsidiado, que han sido objeto de una o varias
de las medidas especiales o preventivas de la toma de posesión o de la
intervención forzosa administrativa para administrar;
Que la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos presentó al
Comité de Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, en sesión
del 8 de agosto de 2016, concepto técnico basado en riesgos de la Empresa Mutual
para el Desarrollo Integral de la Salud E.S.S. “Emdisalud” E.S.S., donde
analizados diferentes aspectos, conceptuó:
“(...)
Riesgo Legal
• Con base en la información reportada, se observa una alta exposición al
riesgo, dado el número de tutelas por la no prestación de servicios POS y NO
POS. Este indicador da cuenta del esfuerzo adicional que deben realizar algunos
usuarios para poder acceder a servicios. De acuerdo con el reporte realizado por
la Entidad a la Superintendencia Nacional de Salud mediante el Archivo Tipo 032,
durante el segundo semestre de 2015 se reportaron 101 tutelas por la prestación
de servicios POS y NO POS.
Riesgo Reputacional
• Teniendo en cuenta la información de PQRD para Emdisalud EPS, se detecta un
aumento de PQR del 63,6% en el reporte de 2014-2015, con predominio en la
población mayor de 63 años y de 38-49 y de 50-62 años. Las principales PQR
incluyen patologías como cáncer, enfermedades crónicas no transmisibles
cardiovasculares, enfermedades huérfanas y materno-infantiles. Los grupos de
edad que más consultan no están relacionados con los de mayor concentración en
la pirámide poblacional, es decir, los afiliados mayores de 53 y la población en
edad fértil, hecho que pone en evidencia que la entidad no cuenta con
suficientes programas de priorización de la población de acuerdo a su perfil de
morbilidad.
Las PQR estén concentradas en los departamentos donde más afiliados tiene
Emdisalud como Santander, Antioquia y Córdoba.
• El impacto por la ausencia de gestión de riesgo se ve claramente evidenciada
en la PQR interpuestas que afectan a los grupos de mayores de 63 años y
población en edad fértil (maternas). Las quejas que mayor frecuencia presentan
están relacionadas con la oportunidad de la referencia y contrarreferencia, la
oportunidad en las citas con medicina especializada y con la entrega total y
oportuna de medicamentos POS. Adicionalmente, las PQR por riesgos de vida se han
duplicado con predominio en los departamentos donde más afiliados tiene
Emdisalud EPS.
Riesgo en Salud
• La falta de red impide que los procesos de referencia y contrarreferencia se
lleven a cabo; proceso que impacta en la atención adecuada de maternas, de
menores de 5 años, y mayores de 65, en época de pico epidemiológico de infección
respiratoria.
• Igualmente, no se evidencia éxito en las actividades de protección específica
y detección temprana, evidenciada en la proporción de vacunación de menores de 1
año y en la baja oportunidad de detección de cáncer de cuello uterino.
• Así las cosas, Emdisalud EPS entidad cuya población se concentra en los grupos
de 10-14 y de 20-24 años y mujeres en edad fértil tienen un alto riesgo de
materialización de eventos adversos en salud, pues por los indicadores de
calidad técnica y de mortalidad evidencia que no está realizando la gestión ni
la priorización de la población en riesgo, además de contar con dificultades
administrativas con la red, con el proceso de referencia y contrarreferencia y
con la oportunidad de citas de las especialidades de ingreso al sistema de
salud.
Riesgo Financiero
• Emdisalud ESS EPSS no cumplió con el 10% de cierre del defecto patrimonial, de
acuerdo al periodo transición previsto en el artículo 9° a las entidades que se
encuentren habilitadas para operar el aseguramiento en salud.
• Conforme a lo establecido en el artículo 8° del Decreto número 2702 de 2014
Emdisalud ESS EPS-S no dio cumplimiento al régimen de inversiones de que trata
dicho decreto.
• Para el cierre del año 2015 la entidad no cuenta con una verificación integral
para fa adecuada aplicación de la metodología para el cálculo de las reservas
técnicas, hecho que puede generar una subestimación de los costos de la entidad.
• El cálculo, el registro y los conceptos que la EPS aplica a la constitución de
las reservas presenta inconsistencias, las cuales han sido objeto de varios
requerimientos, sobre los cuales, a la fecha, no se tiene una respuesta que
revele de manera consistente el estado de las obligaciones conocidas liquidadas
y no liquidadas.
• La entidad registra información por concepto de cuentas por cobrar por
entidades territoriales, sustentadas en la Ley del Plan Nacional de Desarrollo
para el periodo 2011- 2014, pero no incluye en el soporte de los valores
registrados en los Estados Financieros, los resultados de la deuda reconocida
mediante los Decreto números 1080 de 2012 y 058 de 2015, las cuales se han
venido pagando y a la fecha registra unos valores pendientes inferiores a los
registrados por la entidad en los Estados Financieros.
• Los ingresos no operacionales registrados en los Estados Financieros no están
debidamente soportados en las notas a dichos estados, así como tampoco en las
respuestas dadas a los requerimientos realizados por esta Delegada.
• La información relacionada con los costos de prestación de servicios de salud no discrimina los costos POS y NO POS, sin poder verificar si están causando los costos asociados a las prestaciones NO POS objeto de los recobros que están reconociendo en el ingreso.
• La información revelada y las dinámicas contable que se reflejan en los
Estados Financieros no cuentan con tos suficientes soportes que den cuenta de la
razonabilidad de los recursos observados al cierre de las vigencias 2014 y 2015;
Que la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional presentó al
Comité de Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, en la
sesión del 8 de agosto de 2016 concepto técnico de la Empresa Mutual para el
Desarrollo Integral de la Salud E.S.S. “Emdisalud” E.S.S., donde, concluyó lo
siguiente:
“(...)
• Del anterior análisis, en cuanto a la red de prestadores de servicios de salud
se evidencia que Emdisalud - Empresa Mutual para el Desarrollo Integral de la
Salud Emdisalud ESS ESP-S, de acuerdo a la información reportada en el segundo
semestre de 2015, con relación a los servicios de baja, mediana y alta
complejidad, no cumple la cobertura de la totalidad de los servicios trazadores.
• En cuanto al flujo de recursos se concluye que Emdisalud - Empresa Mutual para
el Desarrollo Integral de la Salud Emdisalud ESS ESP-S atraviesa una situación
financiera crítica en lo referente al pago de obligaciones contraídas con las
EBP prestadoras de servicios, impactando desfavorablemente sus estados
financieros, ya que estas cuentas por cobrar una vez superen los límites de
tiempo establecidos en la Ley 1122 de 2007 artículo 13 literal d), aumentan el
riesgo para la no prestación del servicio de salud por falta de recursos.
• Respecto al análisis de riesgo, la Superintendencia Delegada para la
Supervisión Institucional acoge el concepto emitido por la Superintendencia
Delegada para la Supervisión de Riesgos mediante NURC 32016-010947 del 10 de
junio de 2016;
Que la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales presentó al Comité
de Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, en la sesión del
8 de agosto de 2016 concepto técnico de la Empresa Mutual para el Desarrollo
Integral de la Salud E.S.S. “Emdisalud” E.S.S., donde señala que de acuerdo al
análisis de seguimiento y monitoreo realizado a la EPS no ha cumplido totalmente
con el desarrollo de planes y actividades establecidos en los componentes
Administrativo, Financiero, Técnico Científico y Jurídico del Plan de Acción
propuesto, lo que impacta en el flujo de recursos y el equilibrio económico de
la entidad y por consiguiente en la garantía de la prestación de los servicios
de salud para su población beneficiaria. Adicionalmente, concluyó lo siguiente:
“(...)
Componente Financiero
• Emdisalud ESS EPSS presentó patrimonio negativo a marzo de 2016 por valor de
$-26.262.354 miles de pesos, encontrándose nuevamente incursa en causal de
disolución.
• A marzo de 2016 los pasivos de la entidad son superiores a los activos en un
18,75%, lo que indica que la entidad tiene un capital de trabajo negativo y que
no cuenta con la solidez suficiente para respaldar sus pasivos.
• Emdisalud dentro de sus cuentas por cobrar, continúa asumiendo unas muy
elevadas a entes territoriales, de lo cual se evidencia poco avance respecto de
su gestión de recuperación.
• En cuanto a la legalización de anticipos y avances, la entidad sólo evidencia
el cumplimiento del 53, 78%, el cual continúa siendo muy bajo teniendo en cuenta
los dos años que lleva la entidad con la medida de vigilancia especial.
• De acuerdo a la Circular número 030 de 2013, Emdisalud no está reportando el
total de sus cuentas por pagar a IPS dentro de los estados financieros,
subestimando la información reportada a marzo de 2016.
• Las coincidencias en la información reportada en Circular número 030 de 2013
por parte de las IPS y por parte de Emdisalud, solamente asciende a la suma de
$92.132.644 miles de pesos, de los $160.405.704 reportados por Emdisalud y
$605.552.293 reportados por las IPS.
• En los giros directos realizados por Emdisalud y de acuerdo a la información
reportada por el Fosyga, la entidad, durante el primer trimestre de 2016,
incumplió con lo señalado en el artículo 10 de la Ley 1608 de 2013 en los meses
de enero y marzo de la presente vigencia.
Componente Jurídico
• Es imprescindible depurar los depósitos judiciales a fin de determinar su
estado y recuperar a la mayor prontitud los valores contenidos en los mismos. Lo
anterior, con el fin de consolidar el componente financiero y lograr un mejor
desarrollo del componente jurídico frente al estado de cada uno de los procesos
judiciales y los títulos que se encuentran a disposición de cada demandante y de
la EPS. Conforme a lo consignado en el informe, la Entidad manifiesta que hay
títulos cobrados por demandantes y otros por la misma entidad, sin contar con
claridad en la información financiera que debe suministrarse y a fin de que se
contengan los estados actuales de las acreencias y haberes a favor de la
entidad.
• Es fundamental el adelantamiento de acciones jurídicas tendientes a mantener
el componente financiero actualizado, teniendo en cuenta que dichas acciones
tienen que ver con el levantamiento de los embargos que se encuentran vigentes
contra la Entidad.
• Respecto a las acciones de tutela, la EPS debe contar con contingencias en la promoción del servicio de salud, a fin de que se evite de manera significativa la activación del mecanismo judicial y así disminuir las demandas en contra de la Entidad por situaciones que pueden ser previstas con la adecuada prestación del servicio de salud.
• Es reiterado el incumplimiento de la entidad en el reporte de información en
cuanto al avance del plan de acción, frente a lo cual se realizó requerimientos
mediante las Comunicación 2-2016-017221, 2-2016-027536, 2-2016-32427 y
trasladado de los mismos a la Delegada de Procesos Administrativos, de
conformidad con lo dispuesto en la Ley 1438 de 2011, para el adelantamiento de
las acciones que se consideren pertinentes. Componente Técnico Científico
• Emdisalud EPS cuenta con una población de 495.142 afiliados activos reportados
en la Base de Datos única de Afiliados (BDUA) SISPRO a 31 de marzo de 2015,
presentes en 97 municipios de 11 departamentos y con una participación del 2,4%
de la afiliación de las EPS del Régimen Subsidiado a nivel nacional.
• Respecto de la contratación de red prestadora por cápita y por evento
presenta, a 31 de marzo de 2016, una tendencia a la disminución en el porcentaje
de legalización de la contratación y en un promedio aproximado del 12,76% por
cápita y de un 16,11% por evento con relación a la legalización de contratos que
se reportó a diciembre de 2015. De igual manera la entidad manifiesta que
“culminada la vigencia 2015, se inicia la nueva vigencia contractual y todas las
acciones relacionadas con la gestión que conlleve a la legalización de los
mismos”, sin embargo, en los informes presentados a la Superintendencia Nacional
de Salud en el trimestre evaluado, no se muestran ni se evidencian las acciones
realizadas para legalizar 35 contratos per cápita y 44 contratos por eventos
pendientes a 31 de marzo de 2015, lo que pone en riesgo a la población afiliada
para la garantía en la accesibilidad y la continuidad de los servicios de salud
que demanden.
• La cobertura en vacunación, de acuerdo a lo reportado por la entidad en
Circular Única dentro de los indicadores de calidad, muestra que, para la
vigencia de 2014, fue del 91% y para el segundo semestre de 2015 fue del 83,62%,
lo cual no superó las coberturas útiles del 95% definidas por el Ministerio de
Salud y Protección Social para el Programa Amplio de Inmunizaciones de la
población objeto para estos periodos. Teniendo en cuenta que la entidad informa
que la proyección promedio de cobertura a diciembre de 2016 y para DPT es del
87,6% en los 9 departamentos y lo alcanzado a marzo de 2016, del 21,91%, dicho
reporte dista de la cifra óptima de cobertura del 95% exigida por el Gobierno
nacional y, por tanto, del impacto positivo y efectividad en la gestión esperada
del programa de inmunoprevenibles.
• La entidad no emitió novedades en los informes de gestión del primer trimestre
de 2016, relacionadas con el seguimiento a las acciones del programa de
detección temprana de cáncer de cuello uterino, dado que las coberturas en las
vigencias 2014 y 2015 se reportan por debajo de los estándares normados (26,67%
y 50,95%), lo que indica que la EPS deberá mejorar las actividades de protección
específica y detección temprana dirigidos a la población objeto, al igual que
los procesos de acompañamiento y control a las IPS de primer nivel contratadas,
con el fin de reforzar la detección oportuna especial para los casos de casos de
cáncer de cuello uterino de la población, con el fin de promover y fortalecer la
demanda inducida.
• Emdisalud EPS suscribió la Política de Maternidad Segura hasta el año 2018,
sin embargo y pese a las estrategias implementadas para disminuir la tasa de
mortalidad materna, aun no se ha generado el impacto esperado en la población,
dado que, si bien es cierto, la tendencia de la tasa de mortalidad materna
disminuye del tercer trimestre (89,61) al cuarto trimestre (66, 76) de 2015, no
alcanzó la meta establecida y esperada para los objetivos del milenio en dichos
periodos. En el primer trimestre de 2016 no se presentaron casos.
De igual forma, la entidad no muestra gestión en el seguimiento y auditorías
realizadas a sus IPS contratadas para demanda inducida, como tampoco se
evidencian los procesos relacionados con la adherencia de su red prestadora a la
Política.
• El comportamiento las PQR de Emdisalud EPS en el periodo analizado, vigencia
2016, presenta un aumento del 116.56% respecto del año inmediatamente anterior,
el cual es evidente en los tres meses del periodo, en comparación con lo
registrado en el año 2015 para la misma vigencia, observado que en febrero de
2016 el crecimiento fue del 62.79%.
• Así mismo, los macromotivos presentaron crecimiento porcentual frente a la
totalidad de las PQRD presentadas, donde la restricción para el acceso a los
servicios de salud presentó un incremento porcentual de un 189,51% en el año
2016, y la insatisfacción del usuario con el proceso administrativo mostró un
incremento porcentual de un 133,33% con relación al año inmediatamente anterior.
• A su vez, con relación a los siete motivos de las PQRD; la restricción en el
acceso por falta de oportunidad para la atención, presenta un porcentaje de
participación en la vigencia 2015 del 64,56% y para el 2016 del 65,66%. También,
la restricción en el acceso por demoras en la autorización, presenta un
porcentaje de participación en la vigencia 2015 del 14,18% y para el 2016 del
14,34%, dentro los principales motivos.
• Es conveniente informar que los informes mensuales del componente
Técnico-Científico que remite la entidad a la Superintendencia Nacional de
Salud, correspondientes al primer trimestre de 2016, carecen de estructura
sistemática y no se muestra un avance significativo, de resultado, o de impacto
en la ejecución de las actividades planteadas para su desarrollo, toda vez que
gran parte de la información es similar y repetitiva de un informe a otro”;
Que la Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario presentó al
Comité de Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, en la
sesión del 8 de agosto de 2016 informe sobre el reporte comparativo de las PORD
años 2015 y 2016 (enero a marzo) de la Empresa Mutual para el Desarrollo
Integral de la Salud E.S.S. “Emdisalud” E.S.S., en el cual concluyó, entre
otras, que la EPS durante los meses de enero a marzo presentó un incremento del
116,56% de las peticiones, quejas, reclamos y denuncias respecto del año 2015;
Que el Comité de Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, en
cumplimiento de las funciones consagradas el artículo 3° de la Resolución número
461 de 2015, en sesión del 8 de agosto de 2016 recomendó al Superintendente
Nacional de Salud limitar la capacidad para realizar nuevas afiliaciones y para
aceptar traslados a la Empresa Mutual para el Desarrollo Integral de la Salud
E.S.S. “Emdisalud” E.S.S., de conformidad con lo dispuesto en el Decreto número
1184 de 2016;
Que la Superintendencia Nacional de Salud como resultado del ejercicio de las
funciones constitucionales y legales de inspección, vigilancia y control
considera necesario limitar la capacidad para realizar nuevas afiliaciones y
para aceptar traslados a la Empresa Mutual para el Desarrollo Integral de la
Salud E.S.S. “Emdisalud” E.S.S., con el fin de garantizar la prestación del
servicio de salud a los afiliados de la EPS-S en condiciones óptimas dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud;
Que en mérito de lo expuesto, este Despacho,
RESUELVE
Artículo 1. Limitar la capacidad para realizar nuevas
afiliaciones y para aceptar traslados a la Empresa Mutual para el Desarrollo
Integral de la Salud E.S.S. “Emdisalud” E.S.S., identificada con NIT
811.004.055-5, en medida preventiva de Vigilancia Especial, ordenada mediante
Resolución número 2556 del 31 de diciembre de 2013, de conformidad con lo
dispuesto en el Decreto número 1184 de 2016.
Artículo 2. Notificar personalmente el contenido del
presente acto administrativo al Representante Legal de la Empresa Mutual para el
Desarrollo Integral de la Salud E.S.S. “Emdisalud” E.S.S., doctor Jorge Nicolás
Olano Mejía, identificado con la cédula de ciudadanía número 3347981, o a quien
haga sus veces o a quien se designe para tal efecto, en la Calle 22 N° 8A-38 en
la ciudad de Montería- Córdoba, o en el sitio que se indique para tal fin, por
el Grupo de Notificaciones de la Superintendencia Nacional de Salud, en los
términos del artículo 67 de la Ley 1437 de 2011.
Parágrafo. Si no pudiere practicarse la notificación personal, esta deberá
surtirse mediante aviso, en los términos y para los efectos de los artículos 68
y 69 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso
Administrativo.
Artículo 3. Comunicar la presente resolución al doctor
Juan Bautista Fontalvo Arévalo, identificado con cédula de ciudadanía número
8721986, revisor fiscal de la Empresa Mutual para el Desarrollo Integral de la
Salud E.S.S. “Emdisalud” E.S.S. o quien haga sus veces o a quien se designe para
tal fin en la Carrera 19 N° 14-101 de la ciudad de Montería-Córdoba.
Artículo 4. Comunicar el contenido del presente acto administrativo al Ministerio de Salud y Protección Social, al Director de la Cuenta de Alto Costo, al Administrador Fiduciario del Fosyga “Consorcio SAYP” y a los Gobernadores de los departamentos de Antioquia, Bolívar, Boyacá, Cesar, Chocó, Córdoba, Magdalena, Santander, Sucre, Atlántico, Bogotá, Cundinamarca y Meta.
Artículo 5. Contra la presente resolución procede el
recurso de reposición, el cual podrá interponerse ante este Despacho dentro del
término y con los requisitos establecidos en los artículos 76, 77 y siguientes
del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.
Artículo 6. Publicar el contenido del presente acto
administrativo en el Diario Oficial y en la página web de la Superintendencia
Nacional de Salud.
Artículo 7. La presente resolución rige a partir de su
expedición.
Notifíquese, Comuníquese, publíquese y cúmplase.
Dada en Bogotá, D. C., a 9 de agosto de 2016.
El Superintendente Nacional de Salud,
Norman Julio Muñoz Muñoz