RESOLUCIÓN 003256 DE 2016

(noviembre 1 DE 2016)

por la cual se revoca parcialmente la habilitación a la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., identificada con NIT 800.249.241-0.

El Superintendente Nacional de Salud,

en ejercicio de sus facultades legales y reglamentarias, en especial las conferidas en la Ley 100 de 1993, el Decreto número 780 de 2016, el Decreto número 2462 de 2013, y

CONSIDERANDO

1. Antecedentes

Que la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. - Coosalud E.S.S., identificada con NIT 800249241-0, mediante la Resolución número 203 del 1° de febrero de 2006, fue habilitada para la administración del programa del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud;

Que la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional, realizó auditoría documental sobre los componentes de gestión del riesgo en salud para la desnutrición infantil, indicadores de oportunidad en la asignación de citas para la atención de la población y programas especiales en el departamento de La Guajira, definidos para el manejo de patologías prevalentes en la infancia. Los hallazgos identificados en dicha auditoría fueron informados a la EPS y esta última se pronunció al respecto. A continuación, se relacionan los NURC correspondientes:
 

Fuente: Base de datos Supercor Superintendencia Nacional de Salud.

Que la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional solicitó a la Oficina de Metodologías y Análisis de Riesgos la elaboración de una metodología cuyo objetivo consiste en generar una calificación estandarizada y homogénea de las EPS de Régimen Subsidiado de La Guajira, teniendo en cuenta dos grupos de componentes, técnico-científico y flujo de recursos. Dicha calificación permite el ordenamiento de las EPS con el fin de facilitar un análisis integral y la toma de decisiones por parte de esta Superintendencia. La metodología fue remitida mediante memorando signado con NURC 3-2016-017517 del 20 septiembre de 2016;

Que para analizar el componente técnico-científico se generaron 4 indicadores a saber: red de prestación de servicios general y específica por trazadores, desnutrición y calidad de la atención medido a través de un indicador compuesto por otros 19 indicadores trazadores, definidos en la Resolución número 1446 de 2006, que se encuentran enmarcados en cuatro dominios: accesibilidad y oportunidad, calidad técnica, gerencia del riesgo, y satisfacción;

Que para el componente de flujo de recursos se utilizaron 2 indicadores: Componente Coincidencia Cuentas y Componente Condiciones Financieras;

Que finalmente, a partir de los diferentes componentes se calcula el indicador final para cada EPS, como una suma ponderada.
 

2. Competencia de la Superintendencia Nacional de Salud

Que de conformidad con los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad;

Que en virtud de lo dispuesto en el artículo 154 de la Ley 100 de 1993, el Estado intervendrá en el servicio público de seguridad social en salud, con el fin de garantizar, entre otros, los principios consagrados en la Constitución Política y en los artículos 2 y 153 de la citada ley, modificado por el artículo 3° de la Ley 1438 de 2011;

Que el literal e) del artículo 5° de la Ley 1751 de 2015, dispone que el Estado es responsable de respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, y que para ello deberá: “(…) Ejercer una adecuada inspección, vigilancia y control mediante un órgano y/o las entidades especializadas que se determinen para el efecto;”;

Que de acuerdo con lo establecido en el Título 2, Capítulo 3 del Decreto número 780 de 2016, la Superintendencia Nacional de Salud revocará, total o parcialmente, la habilitación de las Entidades Promotoras de Salud del régimen subsidiado, de acuerdo con las reglas en él establecidas;

Que de conformidad con lo anterior, para el caso de la revocatoria parcial se tendrán en cuenta por lo menos uno de los siguientes eventos:

– Que la entidad no demuestre condiciones de capacidad tecnológica y científica en alguno o algunos de los departamentos en los cuales tiene habilitación para operar.

– Que una vez recibidos los recursos de las entidades territoriales, no pague los servicios a alguna de las instituciones prestadoras de servicios de salud de la red prestadora de servicios departamentales dentro de los plazos establecidos en el literal d), del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 o la norma que la modifique o sustituya respecto del departamento o departamentos en que tal circunstancia ocurra;

Que de conformidad con el artículo 2.5.5.1.8 del Decreto número 780 de 2016, “la revocatoria y la suspensión del certificado de funcionamiento o la revocatoria de habilitación de una Entidad Promotora de Salud o de una Entidad Administradora del Régimen Subsidiado, cualquiera sea el régimen que administre o la naturaleza jurídica de la entidad, podrá adoptarse por el Superintendente Nacional de Salud, en cualquier momento que se establezca alguna de las causales a que se refieren los artículos 230 y 153 numeral 4 de la Ley 100 de 1993 o las que se determinen en las disposiciones legales, reglamentarias o estatutarias vigentes”;

Que el numeral 15 del artículo 7° del Decreto número 2462 de 2013 establece como función del despacho del Superintendente Nacional de Salud la de “Garantizar la idoneidad de los actores del Sistema de Seguridad Social en Salud a través, entre otras, de la autorización o revocatoria para el funcionamiento y habilitación de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), o las que hagan sus veces, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente, cualquiera que sea su naturaleza o régimen, empresas de medicina prepagada o ambulancia prepagada”. (Negrilla fuera del texto);

Que el numeral 2 del artículo 21 del Decreto número 2462 de 2013 establece como función del Despacho del Superintendente Delegado para la Supervisión Institucional la de “Ejercer la inspección y vigilancia sobre el cumplimiento de los requisitos para el funcionamiento o habilitación de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), o las que hagan sus veces, cualquiera que sea su naturaleza o régimen, empresas de medicina prepagada o ambulancia prepagada, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente y recomendar al Superintendente Nacional de Salud la autorización, revocatoria o suspensión del certificado de funcionamiento o habilitación, en el marco de competencias previstas en la ley”. (Negrilla fuera del texto);

Que el numeral 2 del artículo 22 del Decreto número 2462 de 2013 señala que es función de la Dirección de Inspección y Vigilancia para Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB): “Verificar el cumplimiento de los requisitos para recomendar al Superintendente Delegado, la autorización, revocatoria o suspensión del certificado de funcionamiento o habilitación de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), o las que hagan sus veces, cualquiera que sea su naturaleza o régimen, empresas de medicina prepagada o ambulancia prepagada, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente”. (Negrilla fuera del texto);

Que el Título 11 del Decreto número 780 de 2016 constituye el mecanismo único y excepcional para el traslado de los afiliados de las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica y el régimen en que operen, cuando quiera que estas se retiren o liquiden voluntariamente, ocurra la revocatoria de su autorización de funcionamiento o del certificado de habilitación para el régimen subsidiado o sean sujeto de intervención forzosa administrativa para liquidar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

3. Consideraciones de la Superintendencia

Que de conformidad con lo previsto en el mencionado artículo 2.5.5.1.8 del Decretonúmero 780 de 2016, el Superintendente Nacional de Salud podrá adoptar la decisión de la revocatoria y la suspensión del certificado de funcionamiento o la revocatoria de habilitación de una Entidad Promotora de Salud o de una Entidad Administradora del Régimen Subsidiado, cualquiera sea el régimen que administre o la naturaleza jurídica de la entidad mediante providencia debidamente motivada, previo un derecho de contradicción el cual tendrá como mínimo un período para la defensa de cinco (5) días hábiles;

Que la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional en el marco de las funciones de inspección y vigilancia establecidas en la Ley 1122 de 2007, así como en el Decreto número 2462 de 2013 y en virtud de lo dispuesto en el artículo 2.5.5.1.8 del Decreto número 780 de 2016, mediante oficio radicado con el NURC 2-2016-069295 del 14 de julio de 2016, solicitó a la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., identificada con NIT 800249241-0, su pronunciamiento debidamente soportado sobre las situaciones evidenciadas y los hallazgos contenidos en el informe remitido adjunto al mismo;

Que el doctor Jaime González Montaño, en calidad de representante legal de la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., identificada con NIT 800249241-0, por medio del escrito radicado con NURC 1-2016-099869 del 26 de julio de 2016, dio respuesta a los hallazgos evidenciados y contenidos en el informe remitido, a partir de la información disponible en los sistemas de información públicos tanto del Ministerio de Salud y Protección Social, como de la Superintendencia Nacional de Salud;

Que agotados los cinco (5) días hábiles del periodo de defensa, la respuesta de la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., identificada con NIT 800249241-0, no logró desvirtuar lo evidenciado por la Dirección de Inspección y Vigilancia para Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), y en consecuencia, no cumple con los requisitos legales y reglamentarios exigidos por la normativa vigente para la habilitación como EAPB del régimen subsidiado en el departamento de La Guajira, tal como se extrae del concepto técnico emitido por la citada Dirección, en el presente acto administrativo:
 

“D. Análisis de fondo
 

1. Capacidad tecnológica-científica

Las EPS administran los riesgos en salud, como lo establece la Ley 100 de 1993 y el Decreto número 515 de 2004 en lo relativo a organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, y por lo tanto deben cumplir con un conjunto de normas, requisitos y condiciones básicas para poder manejar dichos riesgos mediante el registro, verificación y control de la capacidad tecnológica y científica.

Es así como la gestión de los riesgos asociados a las condiciones tecnológicas y científicas, permiten cumplir con los indicadores de monitoreo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud establecidos por la Resolución número 1446 de 2006, entre los que se encuentra la oportunidad en la atención y la tasa de mortalidad materno infantil, entre otros.
 

1.1. Red de Prestadores de Servicios de Salud

De acuerdo a lo que se encuentra establecido en el numeral 2 del artículo 2.5.2.3.5 del Decreto número 780 de 2016, al igual que en el criterio 4.1 del estándar 4 de los estándares de capacidad tecnológica y científica de las condiciones de permanencia descritas en el Anexo número 2 de la Resolución número 581 de 2004, tiene en cuenta dentro de los criterios de permanencia la conformación de la Red de Prestación de Servicios de Salud.

La Superintendencia Nacional de Salud a través de la Circular número 047 de 2007, estableció que las EPS-S están en la obligación de reportar la estructura y organización de su red de prestadores contratada y de sus oficinas de atención al usuario. Por lo tanto, para realizar el presente análisis se tomó como fuente primaria el reporte que hizo la entidad a esta Superintendencia, mediante el NURC 1-2016-078678 del 13 de junio de la presente anualidad, respectivamente.

Al confrontar las fuentes de información (Circular Única y BDUA) mediante el análisis detallado de los contratos vigentes a las fechas de corte, se verificó que los municipios con población afiliada a la EPS-I y reportada en BDUA cuenten con prestadores contratados que incluyen los servicios de baja, media y alta complejidad, obteniendo así los indicadores expresados a manera de porcentajes de cobertura de servicios.

1.2 Reporte individual de Coosalud EPS-S por servicios trazadores junio 2016 El análisis individual de la red de servicios de salud se realizó bajo la metodología de servicio trazador1, para la totalidad de los municipios donde la EPS tiene habilitación y se encuentra operando como administrador del riesgo, teniendo en cuenta que esta debe ser diseñada y organizada para garantizar la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de baja, media y alta complejidad requerida por sus afiliados, de acuerdo con lo definido en el numeral 3, literal b), artículo 5° del Decreto número 4747 de 2007 y el Criterio 4.1 del estándar 4 de las Condiciones de Permanencia Tecnológica y Científica del Anexo número 2 de la Resolución número 581 de 2004.

Ahora bien, con la red aportada por la EPS, al realizar el análisis por complejidad de los servicios trazadores presentado por la EPS-S Coosalud, se observa que en servicios de baja, media y alta complejidad para las enfermedades de alto costo que se detallan en la tabla 3, la entidad presuntamente no está garantizando la cobertura esperada para estos servicios en el 100% de municipios donde cuenta con afiliados, generando un presunto incumplimiento de sus responsabilidades frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud en lo relativo a organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud.

Fuente. Formato SUFT05, BDUA - SISPRO (abril de 2016)

La Superintendencia Nacional de Salud (SNS) en cumplimiento de las funciones definidas por la Ley 100 de 1993, así como por las disposiciones reglamentarias y de competencia conferidas en los Decretos números: 780 de 2016 y 2462 de 2013, instó a la Cooperativa de Salud Comunitaria Empresa Promotora de Salud Subsidiada “Comparta EPS-S” a presentar por escrito las explicaciones correspondientes frente a diez (10) hallazgos identificados a partir de la información disponible en los sistemas de información públicos tanto del Ministerio de Salud y Protección Social como de la Superintendencia Nacional de Salud. En la siguiente tabla se relaciona el Número Único de Correspondencia, la fecha y el asunto correspondiente de las explicaciones solicitadas y de las respuestas emitidas por la EPS:
 

Hallazgo 1

Respecto a la Red de Prestación de servicios de salud se evidencia que la EPS-S Coosalud, no está garantizando la cobertura esperada en los municipios de La Guajira, por medio de contratos de prestación o referencia y contrarreferencia de algunos servicios de mediana y alta complejidad de acuerdo con la información requerida para el año 2016, incumpliendo presuntamente con el numeral 3, literal b, artículo 5 del Decreto 4747 de 2007 y el Criterio 4.1 del estándar 4 de las Condiciones de Permanencia Tecnológica y Científica del Anexo 2 de la Resolución 581 de 2004.
 

Respuesta del Vigilado - Coosalud EPS:

“En este sentido, cuando en los municipios no existe oferta de algún servicio en particular, es prestado en el territorio más cercano del lugar de residencia del afiliado, situación que se presenta especialmente en servicios de mediana y alta complejidad, que solo son ofertados en Riohacha o inclusive en departamentos cercanos como Cesar y Magdalena, casos en los que mediante nuestro sistema de referencia y contrarreferencia se garantiza la atención de manera oportuna y con calidad.

Debemos aclarar que los contratos suscritos con estos prestadores son por la modalidad evento e incluyen la atención de toda la población afiliada a Coosalud EPS.

A continuación detallamos la red prestadora de servicios que garantiza la atención de los afiliados de los municipios de Riohacha, Manaure, Villanueva y Maicao; en La Guajira, para Cáncer, ERC, VIH, Reumatología, Hemofilia, Pediatría, Cirugía General, Medicina Interna y Ginecobstetricia”.

Coosalud EPS anexa en CD los contratos para los municipios de Manaure, Villanueva, Riohacha y Maicao para II y III nivel de complejidad y red contratada por evento con prestadores cercanos.

(…)

II Nivel contratos modalidad evento:

Coosalud EPS anexa en CD lista de los soportes que integran el contrato, pero ninguno de ellos cuenta con estos.

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud Coosalud para la Red establecida, anexa contratos firmados por las dos partes con fecha de terminación 30 de marzo del 2016, con una cláusula de prórroga automática, en caso de no existir documento para terminación del mismo de manera unilateral por cualquiera de los dos participantes, pero en ninguno de los contratos referidos, se anexa otrosí de continuidad del servicio con la red de prestadores (Decreto número 4747 de 2007, artículo 14 y 23 de la Ley 1122 de 2007).

No se evidencia contrato ni documentos que acrediten un acuerdo de servicios con Fresenius y RTS ubicados en Riohacha y definidos por la EPS como red para atención de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica.

Coosalud EPSS en respuesta emitida, plantea que cubre los gastos de traslado y transporte asistencial necesario para garantizar una red por georreferencia cercana pero no anexa contratos ni documentos que acrediten un acuerdo de servicios con prestadores para ambulancias o transporte intermunicipal.

No se evidencia contratos legalmente establecidos para la entrega de medicamentos e insumos cubiertos en el plan de beneficios y fuera de este. El vigilado anexa los contratos claramente establecidos, pero la ejecución de los procesos descritos, de acuerdo con lo evidenciado no se cumplen, los soportes documentales de los contratos se encuentran incompletos, no garantizan una realidad efectiva de aseguramiento a las necesidades de servicios de la población, no tienen soporte de las ampliaciones de vigencia, negociaciones con tarifarias actualizadas, capacidad instalada ofertada, caracterización de la población, proceso de evaluación y seguimiento de la ejecución de los contratos, la verificación de los componentes de habilitación y de calidad de la red prestadora y el soporte y vigencia de las garantías determinadas en los contratos por responsabilidad y ejecución.

Todas estas limitaciones e incumplimientos del soporte documental permiten inferir que no hay una Red legalmente conformada.
 

Conclusión

Por lo anterior el hallazgo se confirma, dado que Coosalud EPSS no garantiza la prestación de los servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad para la población afiliada, así como tampoco tiene red para la entrega de medicamentos, ambulancia y transporte intermunicipal (literal f) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, parágrafo del artículo 16 de la Ley 1122 de 2007). (Negrilla fuera del texto).
 

Hallazgo 2

La EPS-S Coosalud presuntamente no cumple con la Ley 1438 de 2011 en los numerales 130.1 y 130.4, al igual que la Ley 1098 artículo 27, al verificar que tratándose de prestación de servicios de salud a niños, niñas y adolescentes, se observa en el formato SUFT05 reportado por la Entidad que no hay cobertura de red para el 100% de los municipios en servicios como UCI Pediátrica, UCI Neonatal, Oncología Pediátrica, Pediatría, así como en servicios para garantizar la atención integral de los menores como laboratorio clínico de alta complejidad y Ginecobstetricia, evidenciando así un presunto incumplimiento del artículo 27 de la Ley 1098 de 2006, mediante la cual se expidió el Código de la Infancia y la Adolescencia, y de la Circular número 010 de 2013, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, con la cual imparte instrucciones a las vigiladas, en relación con la prestación del servicio de salud a niños y niñas, en cuya instrucción Tercera se estableció que las entidades vigiladas deben prestar el servicio de salud a los niños y niñas de manera pronta y oportuna.

Respuesta del Vigilado - Coosalud EPS:

“A continuación detallamos la red prestadora en el departamento de La Guajira, que garantiza la atención de los afiliados en los cuatro (4) municipios con afiliados activos de Coosalud EPS que son: Riohacha, Manaure, Villanueva y Maicao, para los servicios de UCI Pediátrica, UCI Neonatal, Oncología Pediátrica, Pediatría, Laboratorio clínico de alta complejidad y Ginecobstetricia.

En aquellos casos en los que dentro del municipio de residencia del afiliado, no existe oferta de algún servicio en específico, los afiliados son atendidos en las IPS que hacen parte de la Red Integrada de los municipios y/o departamentos vecinos, de este modo garantizamos la cobertura de la Red para el 100% de los municipios de acuerdo a lo siguiente:

(…)” Sobre el particular, el vigilado, allegó sendos cuadros.

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud

La Entidad presenta los contratos que conforman la Red Integral en todos los municipios para servicios como UCI Pediátrica, UCI Neonatal, Oncología Pediátrica, Pediatría, así como laboratorio clínico de alta complejidad y Ginecobstetricia, se verifica obligación contractual firmada por las dos partes con fecha de terminación 30 de marzo de 2016, con una cláusula de prórroga automática, en caso de no existir documento para terminación del mismo de manera unilateral por cualquiera de los dos participantes, pero en ninguno de los contratos referidos, se anexa otrosí de continuidad del servicio con la red de prestadores

(Decreto número 4747 de 2007, artículo 14 y 23 de la Ley 1122 de 2007).

El vigilado anexa los contratos claramente establecidos, pero la ejecución de los procesos descritos, de acuerdo con lo evidenciado no se cumplen, los soportes documentales de los contratos se encuentran incompletos, no garantizan una realidad efectiva de aseguramiento a las necesidades de servicios de la población, no tienen soporte de las ampliaciones de vigencia, negociaciones con tarifarias actualizadas, capacidad instalada ofertada, caracterización de la población, proceso de evaluación y seguimiento de la ejecución de los contratos, la verificación de los componentes de habilitación y de calidad de la red prestadora y el soporte y vigencia de las garantías determinadas en los contratos por responsabilidad y ejecución.

Todas estas limitaciones e incumplimientos del soporte documental permiten inferir que no hay una Red legalmente conformada.

Conclusión

Por lo anterior el hallazgo se confirma, dado que Coosalud EPSS incumple con la Ley 1438 de 2011 en los numerales 130.1 y 130.4, al igual que la Ley 1098 artículo 27, al verificar que tratándose de prestación de servicios de salud a niños, niñas y adolescentes, se observa que no hay cobertura de red para el 100% de los municipios en servicios como UCI Pediátrica, UCI Neonatal, Oncología Pediátrica, Pediatría, así como en servicios para garantizar la atención integral de los menores como laboratorio clínico de alta complejidad y Ginecobstetricia, evidenciando así un incumplimiento del artículo 27 de la Ley 1098 de 2006, mediante la cual se expidió el Código de la Infancia y la Adolescencia, y de la Circular 010 de 2013, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud. (Negrilla fuera del texto).
 

Hallazgo 3

Coosalud EPS incumple presuntamente con la entrega de la información requerida por la Superintendencia Nacional de Salud, mediante el NURC 2-2016-018275 del 26/02/2016, teniendo en cuenta que no se entregó la información, ni los soportes solicitados en el citado requerimiento, vulnerando lo establecido en el artículo 11 de la Resolución número 5406 de 2015 y la Ley 1438 de 2011 artículo 114, al igual que el artículo 31 del Decreto número 1485 de 1994.

Asimismo, Coosalud EPS, presuntamente incumple con la Administración del Riesgo en salud, de sus afiliados, ya que, ante la ausencia de la información y soportes requeridos, no se evidencia que la aseguradora realice la atención integral de la población menor de 5 años, ni la identificación oportuna en este grupo poblacional de los menores con diagnóstico de desnutrición y las actividades que han realizado frente a esta problemática, así como tampoco la implementación de la Resolución número 5406 de 2015 lo cual vulnera el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, que establece: “Organización del Aseguramiento.

Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.”.

En el segundo requerimiento, en el cual se solicitaron ocho ítems, la entidad dio respuesta incompleta a los siguientes puntos:

• En el tercer punto del segundo requerimiento se solicitó a Coosalud EPS, los resultados de las actividades acordadas en el plan de contingencia con sus respectivos documentos de evidencias, de acuerdo con lo concertado con la Secretaría de Salud Departamental.

Lo anterior derivado de una notificación de no asistencia a la primera y segunda reunión de seguimiento al plan de contingencia para la prevención y control de la desnutrición en el departamento de La Guajira 2014 a 2015, remitido a la Superintendencia Nacional de Salud, mediante NURC 1-2015-086028 por la Gobernación del departamento de La Guajira.

De acuerdo con el informe de la Secretaría Departamental de Salud remitido a esta Superintendencia, la EPS no ha cumplido con la totalidad del plan de contingencia para la prevención y control de la desnutrición en La Guajira años 2014-2015, registrando un porcentaje de cumplimiento del 31.20%.

Respuesta del Vigilado - Coosalud EPS:

“Damos respuesta al hallazgo de la siguiente manera:

Coosalud EPS no ha incumplido con la entrega de la información requerida por la Superintendencia Nacional de Salud, mediante el NURC 2-2016-018275 del 26/02/2016.

En efecto en el citado requerimiento la Superintendencia Nacional de Salud ‘convoca a la reunión de alineación de las políticas de manejo de los pacientes con desnutrición aguda ubicados en la Alta Guajira el día miércoles 2 de marzo de 2016, a las 2 p. m. en el Auditorio de la Secretaría de Salud Departamental’ (subrayado fuera del texto original).

Como puede observarse en el mapa que presentamos a continuación, el cual fue extraído del oficio remitido por la Supersalud, la región de la Alta Guajira se refiere al municipio de Uribia, donde Coosalud no posee afiliados, por lo que no podría presentar informe alguno al no tener ningún caso en la población de interés.

En ese mismo oficio se informa que el día de la reunión la Supersalud recibiría departe de las EPS, en medio magnético la información de morbimortalidad por desnutrición aguda para los periodos del 2015 y al cierre de febrero de 2016 con todos los datos de los menores, los cuales no existían por la razón mencionada en el párrafo anterior. Nótese que la población de Coosalud EPSS en La Guajira es inferior al 4% del total reportado por el DANE, en consecuencia, no se encuentran afiliados en todos los municipios.

Así, con base soporte –sic– solicitado en la enunciada reunión, el cual fue el listado de niños con morbimortalidad de la Alta Guajira afiliados a Coosalud, no puede realizarse tal inferencia, pues Coosalud no tiene afiliados en esa región.

Sin embargo, Coosalud sí entregó la información de sus menores afiliados con desnutrición a la Secretaría de Salud de La Guajira según la ubicación registrada en la Base de Datos.

La segunda afirmación hace alusión al NURC 2-2016-019035, al que la Supersalud se refiere como “Segundo Requerimiento”. En este NURC se afirma erróneamente que Coosalud no dio respuesta al NURC 2-2016-018275 6/02/2016, pero nuestra empresa sí atendió y asistió a la reunión convocada.

No obstante, en el NURC 2-2016-019035 la Supersalud solicita la información de 8 ítems diferentes a lo requerido en el oficio anterior y se le da respuesta integral a la totalidad de los puntos incluyendo el tercer punto sobre el cual afirma el ente de control.

“En el tercer punto del segundo requerimiento se solicitó a Coosalud EPS, los resultados de las actividades acordadas en el plan de contingencia con sus respectivos documentos de evidencias, de acuerdo con lo concertado con la Secretaría de Salud Departamental.

Lo anterior derivado de una notificación de no asistencia a la primera y segunda reunión de seguimiento al plan de contingencia para la prevención y control de la desnutrición en el departamento de La Guajira 2015 a 2015, remitido a la Superintendencia Nacional de Salud, mediante NURC 1-2015-086028 por la Gobernación de La Guajira.

Esta aseveración es errónea, ya que Coosalud sí contestó de manera integral el oficio antes mencionado incluyendo los resultados de las actividades del plan de contingencia con sus respectivos soportes.

Afirma la Supersalud que “de acuerdo con el informe de la Secretaría Departamental de Salud remitido a esta Superintendencia, la EPS no ha cumplido con la totalidad del plan de contingencia para la prevención de la desnutrición en La Guajira años 2014-2015, registrando un porcentaje de cumplimiento del 31.20%.”

Al respecto informamos que no conocemos los criterios con los que se evaluó dicho plan y cuál debería ser el cumplimiento esperado a la fecha de evaluación, por lo que no aceptamos este hallazgo, toda vez que se da como cierta una información enviada por el ente territorial la cual no ha sido notificada o comunicada a Coosalud EPSS. Así las cosas para ampliar estos descargos, en el ejercicio del derecho fundamental de petición consagrado en el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia, de manera respetuosa pedimos a ese ente de control nos remita copia de todos los soportes que motivan y consideran en informe de hallazgos de la referencia, en especial el informe de la Secretaría Departamental de Salud remitido a esta Superintendencia relacionado con el inciso anterior.

El NURC 2-2016-018275, hace referencia a una reunión para la alineación de las políticas de manejo de pacientes menores de 5 años desnutridos de la Alta Guajira, como se observa en el mismo informe, la Alta Guajira es para la población de Uribia y Coosalud EPSS no hace presencia en esta región, por no poseer usuarios en la Alta Guajira. (…) Sin embargo para el día 2 de marzo de 2016, no se evidencia soporte de acta reunión en la Secretaría de Salud Departamental, con base al soporte enviado por la Coordinadora del municipio de Riohacha (se adjunta archivo en pdf).

Ahora bien, es importante resaltar que Coosalud EPS sí posee información y soportes de la atención en salud de los menores diagnosticados con desnutrición.” Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud

Se revisa respuesta de la EPSS Coosalud en la que refiere haber entregado la información solicitada por esta Superintendencia mediante NURC 2-2016-018275 del 26/02/2016, pero no hay evidencia anexa de este informe, ni NURC relacionado con esta respuesta. La Entidad registra población afiliada en La Guajira por lo tanto debe cumplir con la entrega de la información y los soportes solicitados.

La EPS refiere que sí posee información y soportes, de la atención en salud de los menores diagnosticados con desnutrición pero se realizó la revisión de los documentos anexos y en ninguno de ellos se encuentran reflejadas las actividades relacionadas en el plan de contingencia con sus respectivos documentos de evidencias, de acuerdo con lo concertado con la Secretaría de Salud Departamental.

En el informe de la Secretaría Departamental de Salud remitido a esta Superintendencia, la EPS no ha cumplido con la totalidad del plan de contingencia para la prevención y control de la desnutrición en La Guajira años 2014-2015, registrando un porcentaje de cumplimiento del 31.20%. La EPS refiere “que el porcentaje de cumplimiento a la fecha de las actividades es desconocido por ellos”, pero en las respuestas al tercer punto aseguran que sí se dio contestación completa al oficio, incluyendo el resultado de las actividades del plan de contingencia con sus respectivos soportes.

Al parecer no hay claridad en la información suministrada por la EPS toda vez que aseguran que dieron contestación y en esta incluyen el resultado de actividades pero también refieren que el porcentaje de cumplimiento de las actividades es desconocido para ellos.
 

Conclusión

Por lo anterior el hallazgo se confirma, dado que Coosalud EPS, incumple con la entrega de la información requerida por la Superintendencia Nacional de Salud, mediante el NURC 2-2016-018275 del 26/02/2016, teniendo en cuenta que no se entregó la información, ni los soportes solicitados en el citado requerimiento, vulnerando lo establecido en el artículo 11 de la Resolución número 5406 de 2015 y la Ley 1438 de 2011 artículo 114, al igual que el artículo 31 del Decreto número 1485 de 1994; de igual forma no se evidencia que la aseguradora realice la atención integral de la población menor de 5 años, ni la identificación oportuna en este grupo poblacional de los menores con diagnóstico de desnutrición y las actividades que han realizado frente a esta problemática, así como tampoco la implementación de la Resolución número 5406 de 2015 lo cual vulnera el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007.
 

Hallazgo 4

Coosalud EPS, presuntamente incumple con las responsabilidades de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB), de acuerdo con lo establecido en el artículo 11, numeral 11.1 de la Resolución número 5406 de 2015 que establece “Garantizar la calidad y oportunidad en la atención integral en salud y nutrición de la población a cargo…”, derivado del incumplimiento en la ejecución del Plan de Contingencia establecido con la Secretaría Departamental de Salud de La Guajira.

• Modelo de atención definido por la EPS para dar cumplimiento a los lineamientos técnicos para la atención integral de las niñas y niños menores de 5 años para las vigencias 2014 y 2015 y los ajustes de acuerdo con lo establecido en la Resolución número 5406 de 2015.

Observación

La entidad debe ajustar los modelos de atención de acuerdo con la Resolución número 2406 de 2015, de tal manera que se incluya la ruta de atención de los menores de cinco años con diagnóstico de desnutrición aguda.

• Relación de la red contratada para garantizar la prestación de servicios de salud para la detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo y toda la atención relacionada con menores de 5 años de edad, diligenciada en el formato SUFT05 red de servicios que puede consultar en el link http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=1038, con copia de los soportes de los contratos debidamente perfeccionados.

Respuesta del Vigilado - Coosalud EPS:

“En lo que corresponde a este punto manifestamos que Coosalud EPSS sí tiene ajustado su modelo de atención de acuerdo a los lineamientos en la Resolución número 5406 de 2015, según consta en el NURC 2-2016-019035, el cual se anexa al presente oficio.

La red contratada fue enviada anteriormente a esa Superintendencia en el formato requerido mediante NURC 1-2016-063789, el cual se anexa es nuevamente enviado como anexo de esta respuesta. En consecuencia aportamos relación de la red contratada para garantizar la prestación de servicios de salud para la detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo y toda la atención relacionada con menores de 5 años de edad (…)

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud

Se revisa respuesta de la Entidad, donde refieren tener ajustado el modelo de atención de acuerdo con la Resolución número 2406 de 2015, e informan que anexan respuesta al presente informe, pero en documentos anexos por la EPSS Coosalud no se evidencia descrita la ruta de atención de los menores de cinco años con diagnóstico de desnutrición aguda.

En cuanto a la red contratada para garantizar la prestación de servicios de salud para la detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo y toda la atención relacionada con menores de 5 años de edad, Coosalud anexa contratos firmados por las dos partes con fecha de terminación 30 de marzo de 2016, con una cláusula de prórroga automática, en caso de no existir documento para terminación del mismo de manera unilateral por cualquiera de los dos participantes, pero en ninguno de los contratos referidos, se anexa otrosí de continuidad del servicio con la red de prestadores (Decreto número 4747 de 2007, artículos 14 y 23 de la Ley 1122 de 2007).

Ninguno de los contratos anexos por la Entidad, soporta los documentos mínimos que debe tener todo acuerdo de voluntades lo que permite inferir que no hay una Red legalmente conformada.
 

Conclusión

Por lo anterior el hallazgo se confirma, dado que Coosalud EPS, incumple con las responsabilidades de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB), de acuerdo con lo establecido en el artículo 11, numeral 11.1 de la Resolución número 5406 de 2015 que establece “Garantizar la calidad y oportunidad en la atención integral en salud y nutrición de la población a cargo…”, derivado del incumplimiento en la ejecución del Plan de Contingencia establecido con la Secretaría Departamental de Salud de La Guajira.

Asimismo, la entidad debe ajustar los modelos de atención de acuerdo con la Resolución número 2406 de 2015 en la detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo y toda la atención relacionada con menores de 5 años de edad y los soportes de la red contratada anexa no están debidamente perfeccionados. (Negrilla fuera del texto).
 

Hallazgo 5

Coosalud EPS, incumple presuntamente con la entrega de la información requerida de la red contratada y la copia de los soportes de los contratos debidamente perfeccionados, para garantizar la prestación de servicios de salud para la detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo y toda la atención relacionada con menores de 5 años de edad, vulnerando lo establecido en el artículo 11 de la Resolución número 5406 de 2015 y la Ley 1438 de 2011 artículo 114, al igual que el artículo 31 del Decreto número 1485 de 1994.

• Informe de las auditorías realizadas por la EPS que usted representa, en la vigencia 2015 a la red de prestadores contratada, para garantizar la prestación de servicios de salud para la detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo y toda la atención relacionada con menores de 5 años de edad; y cronograma de auditorías para la vigencia 2016.
 

Observación

Coosalud EPS debe ajustar los informes de auditoría realizada a su red de prestadores de tal manera que se puedan evidenciar los resultados de auditoria encaminados a garantizar la prestación de servicios de salud para la detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo y toda la atención relacionada con menores de 5 años de edad, los planes de mejoramiento derivados del proceso y el porcentaje de ejecución de las actividades del mismo.

• Informe de las actividades extramurales en salud realizadas por la EPS que usted representa, para usuarios menores de 5 años, donde se especifique el cronograma de actividades, cómo quedaron conformados los equipos de trabajo y el registro (planillas de evidencia de la actividad desarrollada) que contenga los datos y la firma de los afiliados atendidos, o su acudiente legal.
 

Respuesta del Vigilado - Coosalud EPS:
 

(…) Se deja constancia, que el vigilado se pronunció al respecto.
 

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud

Coosalud EPSS anexa la red contratada para garantizar la prestación de servicios de salud en la detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo y toda la atención relacionada con menores de 5 años de edad, los contratos se encuentran firmados por las dos partes con fecha de terminación 30 de marzo del 2016 contienen cláusula de prórroga automática, en caso de no existir documento para terminación del mismo de manera unilateral por cualquiera de los dos participantes, pero en ninguno de los contratos referidos, se anexa otro sí de continuidad del servicio con la red de prestadores.

Los contratos soportados no tienen las ampliaciones de vigencia, negociaciones sobre tarifas actualizadas, soporte de los procesos de evaluación y seguimiento de la ejecución del contrato, verificación de los componentes de habilitación y de calidad de la red prestadora, soporte y vigencia de las garantías determinadas por responsabilidad y ejecución, indicadores de oportunidad, gestión, seguridad y continuidad en la prestación de servicios de salud. Todas estas limitaciones e incumplimientos del soporte documental permiten inferir que no hay una Red legamente conformada.

La entidad refiere que realiza para cada contrato una matriz de programación de actividades de promoción y prevención en la población infantil pero en ninguno de los contratos anexos se evidencia está herramienta, tampoco se encuentra soporte de recibido o acta de retroalimentación al prestador donde se compromete con los indicadores y evaluación mensual propuestos por la EPS.

No se anexó evidencia de realización de auditorías por parte de la EPS, que verifiquen el cumplimiento de los programas de promoción y prevención, no hay planes de mejoramiento ni porcentaje de ejecución de actividades propuestas para la atención a la infancia, niñez y adolescencia.
 

Conclusión

Por lo anterior el hallazgo se confirma, dado que Coosalud EPS, incumple con la entrega de la información requerida de la red contratada y la copia de los soportes de los contratos debidamente perfeccionados, para garantizar la prestación de servicios de salud para la detección de alteraciones de crecimiento y desarrollo y toda la atención relacionada con menores de 5 años de edad, vulnerando lo establecido en el artículo 11 de la Resolución número 5406 de 2015 y la Ley 1438 de 2011 artículo 114, al igual que el artículo 31 del Decreto número 1485 de 1994. (Negrilla fuera del texto).
 

Hallazgo 6

Coosalud EPS incumple presuntamente con la entrega de la información requerida de actividades extramurales, teniendo en cuenta que no fue entregado lo solicitado con relación al desarrollo de actividades extramurales en salud para usuarios menores de cinco años y los soportes solicitados, vulnerando lo establecido en el artículo 11 de la Resolución número 5406 de 2015 y la Ley 1438 de 2011 artículo 114, al igual que el artículo 31 del Decreto número 1485 de 1994.

Respuesta del Vigilado - Coosalud EPS:

“En cuanto a las actividades extramurales, Coosalud cuenta con la IPS Salud Familiar que cuenta con equipos de trabajo integrados por enfermeras, auxiliares de enfermería y promotores de enlace pertenecientes a las etnias indígenas de la región.

Este equipo desarrolla actividades extramurales de manera permanente, de la cual anexamos los soportes correspondientes.

En la solicitud de información documental enviada anteriormente, en la respuesta al NURC 2-2016-019035, en el punto 8 se solicitó la información y esta EPS la envió a la Superintendencia Nacional de Salud según consta en la respuesta entregada en la reunión de fecha 2 de marzo de 2016 adelantada por la Superintendencia Nacional de Salud, siguiendo las instrucciones del mismo NURC, según lo probamos en el documento adjunto, en el cuerpo del cual está inmersa la respuesta del punto aparentemente faltante.

Así mismo nos permitimos adjuntar soportes adicionales de actividades extramurales, fotos y seguimiento de menores con DNT y certificación dada por el ente territorial en donde se observa que Coosalud EPS no ha presentado a la fecha fallecimiento de menor por DNT, sumado que para la vigencia 2016, esta EPS realiza un trasplante hepático a un menor en la ciudad de Cali para manejo integral de su patología.

Como referencia a RIESGO, los indicadores de calidad 2014 y 2015, según la Supersalud fueron reportados desde el nivel nacional bajo la Circular 032, a lo cual manifestamos que no corresponde a la realidad la muerte de maternas en número de 11 para el 2014, ni de 20 muertes maternas para 2015, con los demás indicadores que expresan en esa hoja (página 19) las muertes de enfermedades crónicas no se correlacionan con los datos de la tabla.

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud Coosalud anexa soporte de actividad extramural realizada, pero esta no contiene los criterios definidos, donde se debe detallar:
 

• Informe de la actividad extramural en salud realizadas por la EPS que usted representa, para usuarios menores de 5 años.
• Cronograma de actividades
• Conformación de los equipos de trabajo

• Registro (planillas de evidencia de la actividad desarrollada) que contenga los datos y la firma de los afiliados atendidos, o su acudiente legal.

En cuanto a los soportes adicionales adjuntos (fotos, seguimiento a niños con desnutrición y visitas extramurales), se revisan CD entregados por la EPS pero no hay soporte de esta información.

En cuanto al flujo de recursos, información solicitada en el hallazgo 6 del literal N° 3, Coosalud EPS no da respuesta a este punto ni al registro coherente de la información reportada; únicamente se refiere al registro de indicadores de riesgo para el año 2014 y 2015, dato que no corresponde a este hallazgo.
 

Conclusión

Por lo anterior el hallazgo se confirma, dado que Coosalud EPS, incumple con la entrega de la información requerida de actividades extramurales, teniendo en cuenta, que no fue entregado lo solicitado con relación al desarrollo de actividades del programa de promoción y prevención de la salud para usuarios menores de cinco años, vulnerando lo establecido en el artículo 11 de la Resolución número 5406 de 2015 y la Ley 1438 de 2011 artículo 114, al igual que el artículo 31 del Decreto número 1485 de 1994. (Negrilla fuera del texto).
 

2. Flujo de recursos

El flujo de recursos, el cual está constituido por el conjunto de mecanismos jurídicos y técnicos, que garantizan la prestación del servicio de salud y la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss), se incluye como categoría de análisis con el fin de que Coosalud dé las respuestas a las que haya lugar frente a los hallazgos y observaciones identificados por la SNS, de acuerdo con los parámetros establecidos para los aspectos relacionados con el capital mínimo, el margen de solvencia y el pago de facturas a la red de IPS por servicios prestados.
 

2.1. Coherencia en información reportada

Al revisar el Sistema de Recepción y Validación de Archivos de la Circular Única (RVCC), se evidencia inconsistencia en la información reportada por Coosalud a través de los archivos 17 y 18 para el período 43 de 2015, los cuales corresponden al cuarto trimestre del año en mención para las cuentas por cobrar, por cápita y por evento.

La inconsistencia resulta al contraponer, el total reportado por Coosalud, las Entidades Beneficiarias de Pago (EBP), mediante el archivo 59, y lo reportado en la plataforma Pisis del Ministerio de Salud y de Protección Social, tal y como reporta el Sispro, una diferencia por valor de $13.920.939.778 entre lo que reporta la EPS y las EBP, en lo referente a acreencias a la red de prestadores de servicios de salud del departamento de La Guajira.

Tabla 5. Acreencias según fuente y tipo de cuenta

Fuente: Archivos 017, 018 y 059 RVCC y SISPRO.
Corte: 31 de diciembre de 2015.
 

Hallazgo 7

Coosalud no cumple con lo definido en los artículos: 114, y 130 (numerales 7 y 12) de la Ley 1438 de 2011, en lo referente a la obligación de reportar, la presentación de informes financieros de las entidades del Sgsss y el cumplimiento de las instrucciones y órdenes impartidas, así como el reporte de información a la SNS de manera oportuna. La SNS insta a la EPS a explicar los motivos del incumplimiento de lo establecido en dicha ley.

Respuesta del Vigilado - Coosalud EPS:

A Folios 20 a 21 Coosalud responde frente al hallazgo que hace referencia a la obligación de reportar de manera oportuna, confiable y clara, de la siguiente manera: “Frente a este punto le comunicamos que Coosalud EPS sí cumple con sus obligaciones de reportar, presentar informes financieros de las entidades del Sgsss, así mismo, cumple con las instrucciones y órdenes impartidas, como el reporte de información que se debe remitir tanto a la Superintendencia Nacional de Salud, Ministerio de Salud y Protección Social, entre otros.

De acuerdo a lo expuesto, es importante resaltar que toda la información reportada por Coosalud EPS a la Superintendencia Nacional de Salud en el marco de la Circular Única donde se reportan Estados Financieros y sus anexos correspondientes es confiable y fidedigna, cuya razonabilidad se encuentra avalada en el dictamen del Revisor Fiscal.

En este sentido el reporte de cuentas por pagar reportado es el soportado en los Estados Financieros de Coosalud EPS.

No obstante, pueden presentarse diferencias respecto a la Circular Conjunta número 030 las cuales obedecen al efecto acumulativo de los registros reportados en las transmisiones de información al inicio del proceso. De acuerdo a esto se tomaron las medidas para la depuración y aclaración con el fin de tener un porcentaje de coincidencia mayor del que se tiene actualmente.

Es de destacar también que las IPS reportan cuentas que ya han sido pagadas debido a que las mismas ni las descargan de sus cuentas por cobrar, ya que la mayoría de las IPS llevan estos pagos como anticipos y no los cruzan con las cuentas ya pagadas, en consecuencia, las inconsistencias reportadas en el hallazgo obedece exclusivamente al no descargue de las cuentas pagadas por parte de las IPS.

De acuerdo a lo anterior, Coosalud EPS se encuentra en un proceso de conciliación de cuentas para agilizar la conciliación de cartera, así mismo, evitar informaciones incoincidentes –sic– como las reportadas en el presente hallazgo, las cuales reiteramos se presentan porque las IPS no descargan los pagos realizados por nuestra entidad”.
 

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud

Una vez revisada y analizada la información correspondiente al informe preliminar remitido por la SNS, así como la respuesta dada por Coosalud al respecto, es evidente que las diferencias persisten entre lo reportado por cuentas por pagar en el archivo 017 y el sistema de información RVCC (saldo por factura ERP) por servicios prestados reportados al Ministerio de Salud y Protección Social por la misma Coosalud.

De igual forma, y de manera reiterada Coosalud argumenta que el aumento obedece al efecto acumulativo en las trasmisiones al sistema de información del Ministerio de Salud y Protección Social y a la falta de gestión por parte de las IPS que “no descargan los pagos realizados” por la EPS.

El argumento dado no justifica el cumplimiento obligatorio de lo establecido en los artículos 114 y 130 de 1438 de 2011, el cual establece que los reportes deben ser hechos de forma oportuna, proveyendo información confiable, y clara.
 

Conclusión

Por lo anteriormente expuesto y debido a que la respuesta dada por Coosalud no aclara y justifica la diferencia encontrada entre las cuentas por pagar en el archivo 017 en el RVCC y las facturas registradas en la plataforma Pisis del Ministerio de Salud y Protección Social, el hallazgo 7 se ratifica. (Negrilla fuera del texto).
 

2.2. Reservas Técnicas

En comunicación identificada con el Número Único de Radicación de Correspondencia (NURC) número 3-2016-014978, la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos, informó mediante concepto técnico lo pertinente al Hallazgo 8 en el numeral 3.2. Reservas Técnicas, lo siguiente:

“Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las organizaciones de economía solidaria vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud que se encuentran autorizadas para operar el aseguramiento en salud, las Entidades Adaptadas al Sistema General de Seguridad Social y las Cajas de Compensación Familiar, que operan en el régimen contributivo y/o subsidiado (artículo 2° del Decreto número 2702 de 2014), tienen la obligación de calcular, constituir y mantener actualizadas mensualmente las siguientes reservas técnicas, las cuales deberán acreditarse ante la Superintendencia Nacional de Salud. Exceptuando las Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI).

Las reservas técnicas tienen como propósito mantener una provisión adecuada para garantizar el pago de la prestación de servicios de salud del Sistema de Seguridad Social en Salud que están a cargo de las entidades. Las reservas técnicas constituidas por la entidad a la fecha ascienden a $106.818.823 miles, discriminadas en gran parte en obligaciones de servicios de salud ya conocidos por la entidad a través del hecho generador o potencialmente generador de la obligación.

Para Coosalud, al cierre de 2015, el monto de los recursos incorporados en los Estados Financieros relacionados con el costo (Reservas Técnicas) y su respectivo impacto en el pasivo derivado de las autorizaciones de prestación de servicios a la población afiliada, desde el punto de vista de la metodología y de la información que sirve de base para su cálculo presenta inconsistencias, las cuales, esta Superintendencia ha venido observando y haciendo requerimientos a la EPS desde enero de 2015, conforme a relación que se detalla a continuación:

1. NURC 2-2015-009029 del 28/01/2015: Con fundamento en el Decreto número 2702 de 2014 y la Resolución número 4175 de igual año, fue solicitado a Cooperativa Empresa Solidaria de Salud y Desarrollo Integral “Coosalud” informar en el plazo de tres (3) días si acogía la metodología para el cálculo de reservas técnicas adoptada por la Superintendencia y, de no hacerlo, dentro de los quince (15) días siguientes debía remitir el procedimiento propuesto.

2. NURC 2-2015-016122 del 18/02/2015: Encontrándose vencido el término establecido en la anterior comunicación sin existir pronunciamiento alguno por parte de la vigilada, fue informado a la entidad que se entendía acogida la metodología definida en la Resolución número 4175 de 2014 y, en consecuencia, debía llevar a cabo los ajustes necesarios, comoquiera que en cumplimiento a lo establecido en el Decreto 2702 de 2014, la primera medición se realizaría con corte al 31 de marzo de 2015.

3. NURC 1-2015-022100 del 25/02/2015: De manera extemporánea, la entidad de manifestó su decisión de no acoger la metodología para el cálculo de las reservas técnicas establecidas por la Superintendencia Nacional de Salud, para lo cual puso en conocimiento la que venía desarrollando.

4. NURC 1-2015-029416 del 11/03/2015: La entidad reitera de manera extemporánea, su decisión de no acoger la metodología para el cálculo de las reservas técnicas establecidas por la superintendencia Nacional de Salud.

5. NURC 1-2015-037645 del 31/03/2015: La entidad manifiesta su decisión de no acoger la metodología para el cálculo de las reservas técnicas establecidas por la superintendencia Nacional de Salud e índica que tomará el método de Chain Ladder para la reserva de obligaciones no conocidas.

6. NURC 2-2015-048201 del 12/05/2015: Una vez evaluada la metodología propuesta por la entidad, se precisa, conforme a lo dispuesto en el numeral 1 del artículo 7° del Decreto número 2702 de 2014. Sobre el particular teniendo en cuenta que dentro de lo remitido solo informa el método a utilizar por Coosalud, es necesario que la entidad aclare si dicho método se seguirá de acuerdo con lo definido en la Resolución número 412 de 2015. Así mismo, debe enviar el soporte histórico y los resultados que sustente la metodología. Para tal fin se determina cinco (5) días hábiles.

7. NURC 1-2015-061529 del 28/05/2015: La entidad manifiesta que en las obligaciones conocidas será una adaptación de la Resolución número 412, en referencia a la metodología de las obligaciones no conocidas se realizará con pagos futuros mediante un Chian Ladder, adicionalmente, envía información para evaluar.

8. NURC 2-2015-060580 del 12/06/2015: La Superintendencia llevó a cabo la revisión y evaluación de la metodología presentada por el vigilado, en referencia a las obligaciones conocidas la entidad no precisa cual es la adaptación y tampoco envían el ejercicio  para esta reserva. En la reserva de obligaciones no conocidas la base de datos enviadas presenta una baja calidad en la información. Por lo anterior no fue posible aprobar la metodología propuesta y en consecuencia debe enviarse nuevamente la metodología con las observaciones descritas en un plazo de dos (2) días hábiles.

9. NURC 1-2015-071479 del 19/06/2015: Coosalud informó que en las obligaciones conocidas la adaptación de la metodología que se acogen a la metodología 412, pero en las tarifas que disminuyen su tarifa tomarán la misma. En obligaciones no conocidas que los valores en H no corresponden a imprecisiones en los datos indican un movimiento de crédito y por eso aparecen valores en cero o negativos. Anexan nueva información.

10. NURC 2-2015-066873 del 03/07/2015: La Superintendencia llevó a cabo la revisión y evaluación de la metodología presentada por el vigilado, en referencia a las obligaciones conocidas esta Superintendencia entiende que en los casos que la cual se aplique la metodología por promedios sea menor se tomará el valor de la tarifa contratada, sin embargo, se reitera a la entidad el no envío de la información histórica que sirve como sustento para la comprobación de los resultados por lo cual no es posible aprobar la metodología. En adición se solicita a la entidad a corte junio de 2015 la metodología ajustada.

11. NURC 2-2015-124636 del 17/11/2015: Se reitera a la entidad las observaciones en referencia al NURC 2-2015-066873 del 3 de julio de 2015, con el fin de remitir a esta Delegada los ajustes en la metodología, con ese fin se concede un plazo de cinco (5) días hábiles.

12. NURC 1-2015-158555 del 17/12/2015: La entidad da respuesta a la reiteración de las observaciones.

13. NURC 2-2016-019809 del 03/03/2016: La Superintendencia remitió observaciones relacionadas con la calidad de la información remitida y la metodología, se concede a la entidad un plazo de tres (3) días hábiles.

14. NURC 2-2016-024867 del 17/03/2016: En atención a la reunión llevada a cabo el 11 de marzo de 2016 en las instalaciones de la Superintendencia, se solicita a la entidad: la nota técnica, los soportes históricos y el archivo de resultados en Excel. Con ese fin en la reunión se concedió un plazo hasta el 22 de marzo del mismo año.

15. NURC 1-2016-044422 del 05/04/2016: La entidad envía el archivo de resultados, el archivo plano para el cálculo reservas conocidas, archivo plano de facturas y el cálculo en Excel.

16. NURC 1-2016-0525963 del 20/04/2016: La entidad envía la nota técnica y los archivos relacionados en atención al NURC 1-2016-044422.

17. NURC 2-2016-045588 del 23/05/2016: Conforme a la información allegada por la entidad sobre la propuesta metodológica de las reservas técnicas, se realizaron observaciones en relación a la Nota Técnica presentada, y la falta de información para aprobar la metodología propuesta. Con ese fin se concedió cinco días hábiles para la respuesta al requerimiento.

18. NURC 1-2016-074767 del 03/06/2016: La entidad envía la nota técnica y los archivos relacionados en atención al NURC 1-2016-045588. Actualmente se encuentra en análisis por parte de la Superintendencia.

19. Conforme a la revisión preliminar de la Nota Técnica allegada por la entidad se encontró que aún no han realizado las aclaraciones necesarias, según las observaciones elaboradas por esta Superintendencia en lo relacionado con la reserva de obligaciones no conocidas.
 

Hallazgo 8

La entidad aún no cuenta con la aprobación de la metodología propuesta para el cálculo de las reservas técnicas. Por lo tanto, hasta el momento la entidad estaría incumpliendo así el artículo 3° Información Financiera y contable del Decreto número 2702 de 2014. “Respuesta del Vigilado - Coosalud EPS:

La entidad dio respuesta mediante el NURC 1-2016-099869 del 26 de julio de 2016 radicado en esta Superintendencia, así:

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud:
 

Respecto a la respuesta remitida por la entidad, se tienen las siguientes observaciones:

Nota Técnica

Una vez analizada la información de la nota técnica remitida por la entidad mediante el NURC 1-2016-074767 del 3 de junio de 2016, se precisa lo siguiente:

1. En referencia a la observación realizada en el numeral 1.1., relativa a precisar en la metodología la fecha de evento y pago para la reserva de obligaciones conocidas no liquidadas, Coosalud no presentó parametrización para dicho campo, pese a que la fecha de evento tiene distintas connotaciones como, por ejemplo, la fecha de prestación, fecha de autorización o fecha de radicación de la factura; e igualmente para las fechas de pago debía aclarar si esta corresponde a la fecha efectiva del mismo o a la fecha de causación de la factura.

2. Si bien en el numeral 1.3. se solicitó indicar la razón de no considerar la substracción de las obligaciones conocidas en dicha metodología, la entidad no se pronunció al respecto.

3. Aun cuando en el numeral 2, se solicitó la base de datos atinente a la reserva de obligaciones conocidas liquidadas para el corte de noviembre de 2015, en la cual se debía incluir las variables principales de la misma, la entidad no remitió el archivo solicitado.

4. Respecto a la observación 1.4. relacionada a la no inclusión de todas las obligaciones pagadas en el triángulo de siniestros, la entidad da respuesta señalando que “La información histórica no incorpora los servicios contratados bajo la modalidad de capitación, en razón a que el propósito de esta modalidad es lograr control a través de la transferencia del riesgo…”.

Al respecto, se destaca que el Decreto número 4747 del 2007 artículo 7° parágrafo 2°, en el cual se establecen las condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios mediante el mecanismo de pago por capitación, señala que “Este mecanismo de pago no genera en ningún caso la transferencia de las obligaciones propias del aseguramiento a cargo exclusivo de las entidades responsables de cubrir el riesgo en salud”.

De igual forma, el Decreto número 780 de 2016 –que compiló el Decreto número 2702 de 2014 en la Parte 5, Título 2 Capítulo 2 Sección 1– en el artículo 2.5.2.2.1.9. numeral 1.2. Describe la naturaleza de la reserva de obligaciones no liquidadas, la cual difiere con lo manifestado por la entidad.

5. La entidad no remitió la base de datos con la cual se realizaron las diferentes estimaciones de las obligaciones para la metodología de promedios.

Conclusión:

De acuerdo a lo anteriormente expuesto y las evidencias allegadas por Coosalud, se concluye que se mantiene el hallazgo.

3.3. Aclaración de cartera, depuración obligatoria de cuentas, pago de facturación por prestación de servicios y recobros

Analizada la información registrada, tanto por Coosalud como por las Entidades Beneficiarias de Pago (EBP), en el Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO), el estado actual de la cartera según la naturaleza jurídica del acreedor es la siguiente.

Fuente: Cubos 030, corte marzo 2016.

Comparada la diferencia entre las cifras reportadas como saldo factura ERP y EBP para los dos años, se aprecia una diferencia significativa que asciende hasta $13.648.999.102 para el año 2016, que los prestadores reportan de más, situación que denota deficiencias en la gestión de conciliación y cruce de facturación entre los actores, desatendiendo lo ordenado en la Circular Conjunta número 030 de 2013. Por su parte, el porcentaje de coincidencia general aumenta entre los dos años hasta el 11,41% para el primer trimestre del año en curso, cifra baja que no incide positivamente en el flujo de recursos provenientes por facturas y recobros por servicios prestados. Al diferenciarlos según la naturaleza jurídica de los prestadores la coincidencia ocurre en las EBP del sector privado.

Fuente: Cubos 030, corte marzo 2016.

Al analizar el porcentaje de concentración de la cartera, de las tres EBP a las que Coosalud adeuda, corresponde al 86% del menor valor, esto indica una disparidad en los procesos de registro, conciliación y depuración de las cuentas por pagar. De igual manera, 18 de las 42 EBP que reportan acreencias presentan un nivel de coincidencia de facturas que dan como resultado un menor valor superior a cero. Esta situación aumenta el costo de oportunidad para la prestación de los servicios de salud vía retraso del pago de obligaciones contraídas con los prestadores.

Hallazgo 9

Coosalud, No Cumple con lo dispuesto en los artículos 1° y 7 del Decreto número 1281 de 2002, y la Circular número 030 de 2015 (numeral 4.4) por cuanto los montos reportados ante el Ministerio de Salud y Protección Social, son significativamente inferiores a los reportados por las EBP, a lo que se suma el bajo porcentaje de coincidencia, lo cual indica falta de gestión para la aclaración, de cartera, depuración obligatoria de cuentas, y pago de facturación por servicios prestados.

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud

Una vez revisada toda la información con la cual la SNS estableció el hallazgo relacionado con el incumplimiento de lo dispuesto en los artículos 1° y 7° del Decreto número 1281 de 2002, y la Circular número 030 de 2015 (numeral 4.4), así como la respuesta dada y los soportes de conciliaciones con los proveedores de la Red de La Guajira. Es evidente que la EPS demuestra acciones encaminadas a la depuración y aclaración de facturas con 11 de las 18 EBP con las que la acreencia presenta un menor valor. Las cuales se presentan a continuación:

Sin embargo, la presentación de documentos que sustentan la realización de acciones de conciliación, depuración y aclaración no justifican el valor saldo factura como ERP, el bajo porcentaje de coincidencia, y la falta de gestión ante las siguientes EBP con las cuales existe un porcentaje de coincidencia. De igual forma, en ningún documento hace referencia a acciones de conciliación, depuración y aclaración de las 24 EBP que reportan acreencias, de las cuales Coosalud reporta ante el Ministerio de Salud y Protección Social acreencias a 23 EBP, la siguiente tabla relaciona dichas EBP.

Conclusión

De acuerdo con lo anteriormente expuesto y las evidencias allegadas por Coosalud al respecto, se concluye que tanto la respuesta como los soportes no son suficientes para explicar el valor del saldo factura reportada ante el Ministerio de Salud y Protección Social, la falta de gestión de facturas que la misma EPS ha registrado ante dicho ministerio. En consecuencia, el Hallazgo 9 se confirma.
 

3. Análisis de Riesgo en Salud

Mediante el NURC 3-2016-014978 el Superintendente Delegado para Supervisión de Riesgos remite conceptos técnicos realizados para las EPS-S con presencia en el Departamento de La Guajira, en el cual indica:
 

(…)
 

2.1 Indicadores de Calidad Coosalud ESS EPS-S, 2014-2015.

Indicadores de calidad de Coosalud ESS EPS-S, de acuerdo a la información reportada en el archivo Tipo 032 de la Circular Única en el periodo 2014-2015.

Tabla 1. Tendencia del Comportamiento de Indicadores de Calidad, Coosalud ESS EPS-S, 2014-I a 2015-II

Coosalud ESS EPS-S presenta diversos indicadores críticos, los cuales se reseñan a continuación:

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. Delegada para la Supervisión de Riesgos. Análisis con base en: Reporte de Circular Única Archivo Tipo 032 con corte a segundo semestre de 2015.

• Fallas en los procesos de gestión de la red de prestadores, evidenciado en el aumento del tiempo de la asignación de citas en la consulta de medicina general, pediatría, odontología y oportunidad en la entrega de medicamentos POS.
 

• Baja cobertura en la detección de cáncer de cuello uterino.

• Debilidad en la captación y gestión de la atención materno-perinatal ya que reportó 11 muertes maternas para el año 2014 y 20 muertes maternas para el año 2015.

• Fallas en el manejo de enfermedades crónicas ya que reporto 23 muertes por neumonía en mayores de 65 años para año 2014 y 10 muertes por neumonía en mayores de 65 años para año 2015.

• Reportó 6 muertes por neumonía en menores de 5 años en el año 2014 y 13 muertes por neumonía en menores de 5 años en el año 2015, indicando fallas en el manejo de enfermedades prevalentes de la infancia.

1.1 Indicadores de Protección Específica y Detección Temprana, Coosalud ESS EPSS, en La Guajira, 2014.

Tomando como línea de base los datos reportados por el Ministerio de Salud y Protección Social, con relación a información de acciones de Protección Específica y Detección Temprana, según Resolución 4505 de 2012, pueden observarse los siguientes resultados de indicadores para el año 2014.

Tabla 2. Indicadores de Protección Específica y Detección Temprana, Coosalud ESS EPS-S, en el Departamento de La Guajira, 2014.

Fuente: Elaboración propia con base en: Reporte indicadores de Protección Específica y Detección Temprana. Ministerio de Salud y Protección Social. 2014.

En general las actividades relacionadas con la captación de gestantes para las diferentes actividades de detección temprana y protección específica no superan el 30% de cobertura, lo cual se ve reflejado en los casos de mortalidad materna que presentó Coosalud ESS EPS-S en el periodo evaluado.

Coosalud ESS EPS-S, presenta incumplimiento en los indicadores relacionados con la prevención de enfermedades no transmisibles ya que se registran bajas coberturas de toma de citología cervicouterina (50%), de colposcopia con estándar de oportunidad (0.00%) y la toma de mamografía (0.02%), lo que puede llevar a detección tardía de la enfermedad, por ende, tratamiento tardío y finalmente desencadenando en sobre costos del sistema de salud.

Coosalud ESS EPS-S, demuestra incumplimiento en los indicadores relacionados con condiciones transmisibles y nutricionales ya que la razón de condones entregados a personas con ITS como método de protección de infecciones de transmisión sexual es de 0.03%, esto indica baja gestión en las actividades relacionadas con riesgo de enfermedades de transmisión sexual.

2.2. Peticiones, Quejas y Reclamos (PQR) Interpuestas Coosalud ESS EPS-S, en La Guajira 2014-2015.

Se presenta a continuación la información obtenida a través del análisis del proceso de reporte de las acciones (Peticiones, Quejas y Reclamos) interpuestas por los usuarios del sistema de salud ante la Superintendencia Nacional de Salud mediante cualquiera de sus canales (Oficina de atención al ciudadano, vía web, Call Center, correo electrónico), para el periodo 2014-2015.

Las PQR reportadas a Coosalud ESS EPS-S aumentaron de 2014 a 2015, pasando de 2 a 19 PQR.

Teniendo en cuenta las PQR del periodo de interés, estas se pueden discriminar por tipo de petición de la siguiente manera:

Fuente: Base de datos de PQR de los años 2014 a 2015. SNS. Delegada para la Protección al Usuario.

Se evidencian fallas en sus procesos operativos para dar respuesta oportuna en las solicitudes de sus afiliados, especialmente en el acceso a los servicios de salud, ya que en el grupo de las PQR interpuestas por macromotivo, este es el motivo que representa mayor impacto

Fuente: Base de datos de PQR de los años 2014 a 2015. SNS. Delegada para la Protección al Usuario.

De igual forma, se evidencian fallas en los procesos de atención de enfermedades que tienen riesgo de vida ya que reporta PQR por problemas relacionados con facilidades de atención médica de su población afiliada.
 

2. Análisis Cumplimiento Condiciones Financieras
 

(…)
 

2.2 Reservas Técnicas

Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las organizaciones de economía solidaria vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud que se encuentran autorizadas para operar el aseguramiento en salud, las Entidades Adaptadas al Sistema General de Seguridad Social y las Cajas de Compensación Familiar, que operan en el régimen contributivo y/o subsidiado (artículo 2° del Decreto número 2702 de 2014), tienen la obligación de calcular, constituir y mantener actualizadas mensualmente las siguientes reservas técnicas, las cuales deberán acreditarse ante la Superintendencia Nacional de Salud. Exceptuando las Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI).

Las reservas técnicas tienen como propósito mantener una provisión adecuada para garantizar el pago de la prestación de servicios de salud del Sistema de Seguridad Social en Salud que están a cargo de las entidades. Las reservas técnicas constituidas por la entidad a la fecha ascienden a $106.818.823 miles, discriminadas en gran parte en obligaciones de servicios de salud ya conocidos por la entidad a través del hecho generador o potencialmente generador de la obligación.

Para Coosalud, al cierre de 2015, el monto de los recursos incorporados en los Estados Financieros relacionados con el costo (Reservas Técnicas) y su respectivo impacto en el pasivo derivado de las autorizaciones de prestación de servicios a la población afiliada, desde el punto de vista de la metodología y de la información que sirve de base para su cálculo presenta inconsistencias, las cuales, esta Superintendencia ha venido observando y haciendo requerimientos a la EPS desde enero de 2015, conforme a relación que se detalla a continuación:

1. NURC 2-2015-009029 del 28/01/2015: Con fundamento en el Decreto número 2702 de 2014 y la Resolución número 4175 de igual año, fue solicitado a Cooperativa Empresa Solidaria de Salud y Desarrollo Integral “Coosalud” informar en el plazo de tres (3) días si acogía la metodología para el cálculo de reservas técnicas adoptada por la Superintendencia y, de no hacerlo, dentro de los quince (15) días siguientes debía remitir el procedimiento propuesto.

2. NURC 2-2015-016122 del 18/02/2015: Encontrándose vencido el término establecido en la anterior comunicación sin existir pronunciamiento alguno por parte de la vigilada, fue informado a la entidad que se entendía acogida la metodología definida en la Resolución número 4175 de 2014 y, en consecuencia, debía llevar a cabo los ajustes necesarios, comoquiera que en cumplimiento a lo establecido en el Decreto número 2702 de 2014, la primera medición se realizaría con corte al 31 de marzo de 2015.

3. NURC 1-2015-022100 del 25/02/2015: De manera extemporánea, la entidad manifestó su decisión de no acoger la metodología para el cálculo de las reservas técnicas establecidas por la Superintendencia Nacional de Salud, para lo cual puso en conocimiento la que venía desarrollando.

4. NURC 1-2015-029416 del 11/03/2015: La entidad reitera de manera extemporánea, su decisión de no acoger la metodología para el cálculo de las reservas técnicas establecidas por la Superintendencia Nacional de Salud.

5. NURC 1-2015-037645 del 31/03/2015: La entidad manifiesta su decisión de no acoger la metodología para el cálculo de las reservas técnicas establecidas por la Superintendencia Nacional de Salud e indica que tomará el método de Chain Ladder para la reserva de obligaciones no conocidas.

6. NURC 2-2015-048201 del 12/05/2015: Una vez evaluada la metodología propuesta por la entidad, se precisa, conforme a lo dispuesto en el numeral 1 del artículo 7° del Decreto número 2702 de 2014. Sobre el particular teniendo en cuenta que dentro de lo remitido solo informa el método a utilizar por Coosalud, es necesario que la entidad aclare si dicho método se seguirá de acuerdo a lo definido en la Resolución número 412 de 2015.

Así mismo, debe enviar el soporte histórico y los resultados que sustente la metodología.

Para tal fin se determina cinco (5) días hábiles.

7. NURC 1-2015-061529 del 28/05/2015: La entidad manifiesta que en las obligaciones conocidas será una adaptación de la Resolución número 412, en referencia a la metodología de las obligaciones no conocidas se realizará con pagos futuros mediante un Chian Ladder, adicionalmente, envía información para evaluar.

8. NURC 2-2015-060580 del 12/06/2015: La Superintendencia llevó a cabo la revisión y evaluación de la metodología presentada por el vigilado, en referencia a las obligaciones conocidas la entidad no precisa cuál es la adaptación y tampoco envían el ejercicio para esta reserva. En la reserva de obligaciones no conocidas la base de datos enviadas presenta una baja calidad en la información. Por lo anterior no fue posible aprobar la metodología propuesta y en consecuencia debe enviarse nuevamente la metodología con las observaciones descritas en un plazo de dos (2) días hábiles.

9. NURC 1-2015-071479 del 19/06/2015: Coosalud informó que en las obligaciones conocidas la adaptación de la metodología que se acogen a la metodología 412, pero en las tarifas que disminuyen su tarifa tomarán la misma. En obligaciones no conocidas que los valores en H no corresponden a imprecisiones en los datos indican un movimiento de crédito y por eso aparecen valores en cero o negativos. Anexan nueva información.

10. NURC 2-2015-066873 del 03/07/2015: La Superintendencia llevó a cabo la revisión y evaluación de la metodología presentada por el vigilado, en referencia a las obligaciones conocidas esta Superintendencia entiende que en los casos en la cual se aplique la metodología por promedios sea menor se tomará el valor de la tarifa contratada, sin embargo, se reitera a la entidad el no envío de la información histórica que sirve como sustento para la comprobación de los resultados por lo cual no es posible aprobar la metodología. En adición se solicita a la entidad a corte junio de 2015 la metodología ajustada.

11. NURC 2-2015-124636 del 17/11/2015: Se reitera a la entidad las observaciones en referencia al NURC 2-2015-066873 del 3 de julio de 2015, con el fin de remitir a esta Delegada los ajustes en la metodología, con ese fin se concede un plazo de cinco (5) días hábiles.

12. NURC 1-2015-158555 del 17/12/2015: La entidad da respuesta a la reiteración de las observaciones.

13. NURC 2-2016-019809 del 03/03/2016: La Superintendencia remitió observaciones relacionadas con la calidad de la información remitida y la metodología, se concede a la entidad un plazo de tres (3) días hábiles.

14. NURC 2-2016-024867 del 17/03/2016: En atención a la reunión llevada a cabo el 11 de marzo de 2016 en las instalaciones de la Superintendencia, se solicita a la entidad: la nota técnica, los soportes históricos y el archivo de resultados en Excel. Con ese fin en la reunión se concedió un plazo hasta el 22 de marzo del mismo año.

15. NURC 1-2016-044422 del 05/04/2016: La entidad envía el archivo de resultados, el archivo plano para el cálculo reservas conocidas, archivo plano de facturas y el cálculo en Excel.

16. NURC 1-2016-0525963 del 20/04/2016: La entidad envía la nota técnica y los archivos relacionados en atención al NURC 1-2016-044422.

17. NURC 2-2016-045588 del 23/05/2016: Conforme a la información allegada por la entidad sobre la propuesta metodológica de las reservas técnicas, se realizaron observaciones en relación a la Nota Técnica presentada, y la falta de información para aprobar la metodología propuesta. Con ese fin se concedió cinco días hábiles para la respuesta al requerimiento.

18. NURC 1-2016-074767 del 03/06/2016: La entidad envía la nota técnica y los archivos relacionados en atención al NURC 1-2016-045588. Actualmente se encuentra en análisis por parte de la Superintendencia.

19. Conforme a la revisión preliminar de la Nota Técnica allegada por la entidad se encontró que aún no han realizado las aclaraciones necesarias, según las observaciones elaboradas por esta Superintendencia en lo relacionado con la reserva de obligaciones no conocidas.
 

Hallazgo 2

La entidad aún no cuenta con la aprobación de la metodología propuesta para el cálculo de las reservas técnicas. Por lo tanto, hasta el momento la entidad estaría incumpliendo así el artículo 3° Información Financiera y Contable del Decreto número 2702 de 2014.

Respuesta del Vigilado - Coosalud EPS:

La entidad dio respuesta mediante el NURC 1-2016-099869 del 26 de julio de 2016 radicado en esta Superintendencia, así:

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud:

Respecto a la respuesta remitida por la entidad, se tienen las siguientes observaciones:

Nota Técnica

Una vez analizada la información de la nota técnica remitida por la entidad mediante el NURC 1-2016-074767 del 3 de junio de 2016, se precisa lo siguiente:

1. En referencia a la observación realizada en el numeral 1.1., relativa a precisar en la metodología la fecha de evento y pago para la reserva de obligaciones conocidas no liquidadas, Coosalud no presentó parametrización para dicho campo, pese a que la fecha de evento tiene distintas connotaciones como, por ejemplo, la fecha de prestación, fecha de autorización o fecha de radicación de la factura; e igualmente para las fechas de pago debía aclarar si esta corresponde a la fecha efectiva del mismo o a la fecha de causación de la factura.

2. Si bien en el numeral 1.3. se solicitó indicar la razón de no considerar la substracción de las obligaciones conocidas en dicha metodología, la entidad no se pronunció al respecto.

3. Aun cuando en el numeral 2, se solicitó la base de datos atinente a la reserva de obligaciones conocidas liquidadas para el corte de noviembre de 2015, en la cual se debía incluir las variables principales de la misma, la entidad no remitió el archivo solicitado.

4. Respecto a la observación 1.4. relacionada a la no inclusión de todas las obligaciones pagadas en el triángulo de siniestros, la entidad da respuesta señalando que “La información histórica no incorpora los servicios contratados bajo la modalidad de capitación, en razón a que el propósito de esta modalidad es lograr control a través de la transferencia del riesgo…”.

Al respecto, se destaca que el Decreto número 4747 del 2007 artículo 7° parágrafo 2°, en el cual se establecen las condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios mediante el mecanismo de pago por capitación, señala que “Este mecanismo de pago no genera en ningún caso la transferencia de las obligaciones propias del aseguramiento a cargo exclusivo de las entidades responsables de cubrir el riesgo en salud”.

De igual forma, el Decreto número 780 de 2016 –que compiló el Decreto número 2702 de 2014 en la Parte 5, Título 2 Capítulo 2 Sección 1– en el artículo 2.5.2.2.1.9. numeral 1.2. describe la naturaleza de la reserva de obligaciones no liquidadas, la cual difiere con lo manifestado por la entidad.

5. La entidad no remitió la base de datos con la cual se realizaron las diferentes estimaciones de las obligaciones para la metodología de promedios.
 

Conclusión:

De acuerdo a lo anteriormente expuesto y las evidencias allegadas por Coosalud, se concluye que se mantiene el hallazgo.
 

2.3 Régimen de Inversiones

El artículo 8° Inversión de las reservas técnicas del Decreto número 2702 de 2014, menciona; “Las entidades a que hace referencia el artículo 2° del presente decreto deberán mantener inversiones de al menos el 100% del saldo de sus reservas técnicas del mes calendario inmediatamente anterior, de acuerdo con el siguiente régimen y los plazos definidos en el artículo 9° del presente decreto”.

Adicional el artículo 9° Plazo para Cumplimiento de las condiciones financieras del mismo decreto indica; “ Las entidades a que hace referencia el artículo 2° del presente decreto que a la fecha de entrada en vigencia del mismo, se encuentren habilitadas para operar el aseguramiento en salud y no cumplan los requisitos financieros de capital mínimo, patrimonio adecuado, e inversión de las reservas técnicas, previstos en el presente decreto, los deberán cumplir progresivamente dentro de los 7 años siguientes a la fecha de entrada en vigencia del presente decreto. En todo caso, al final del primer año de este plazo la entidad deberá haber cubierto al menos el 10% del defecto, al término del segundo año el 20%, al término del tercer año el 30%, al término del cuarto año el 50%, al término del quinto año 70%, al término del sexto año 90% y al final del séptimo año el 100%.”

Conforme a las reservas constituidas al mes de noviembre por valor de $85.633.212 miles por la entidad, el monto que debía disponer para establecer el régimen de inversiones que respaldan dichas reservas técnicas era de $8.563.321 miles. De acuerdo a la información reportada por la entidad en Archivo tipo 167 Reservas Técnicas e inversión de las reservas técnicas, así como en el archivo tipo 168 – Control de Inversiones de la Circular Externa número 00007 de 2014, Coosalud por concepto de inversiones registra un valor de $19.494.009 miles.
 

2.4 Otros elementos financieros
2.4.1 Siniestralidad.

La relación de costos de prestación de servicios POS/Ingresos de UPC5, el año 2015 presentó un crecimiento constante cerrando a diciembre de 2015 con un resultado de 90%,

Gráfica 1.

Gráfica 1 Indicador de siniestralidad Año 2015.

Fuente: Archivo Tipo 001 Transmitido por Coosalud ESS EPS-S. Cálculos Delegada para la Supervisión de Riesgos.

De acuerdo al resultado obtenido del indicador de siniestralidad (Costos de prestación de servicio POS/Ingresos POS), al cierre de 2015, se evidencia que la entidad destina solo el 90% de los ingresos por UPC para la prestación de los servicios POS.

2.4.2 Saneamiento de Deudas Decreto números 1080 de 2012 y 058 de 2015

En la Ley 1450 de 2011, Plan Nacional de Desarrollo 2011-2014, se adoptaron medidas para el evento en que las entidades territoriales adeudaran recursos del Régimen Subsidiado a las Entidades Promotoras de Salud por contratos realizadas hasta marzo 31 de 2011 y se facultó al Gobierno nacional para reglamentar el procedimiento que permitiera la materialización de tales medidas, en aras de salvaguardar la sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y propender por la garantía de la prestación de los servicios de salud a la población afiliada al régimen subsidiado

En desarrollo de la ley, se expidieron los Decretos números 058 de 2015 y 1080 de 2012, a través de los cuales se estableció el procedimiento que deben aplicar los departamentos, distritos y municipios para el pago de las deudas que tengan con las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, por contratos de aseguramiento suscritos hasta marzo 31 de 2011. De acuerdo con los citados decretos, y la información publicada por el Ministerio de Salud y Protección Social, en relación con las citadas deudas, a continuación, se presentan los resultados por municipio de las deudas no pagadas, las cuales fueron reconocidas y sobre las cuales, a través de diferentes mecanismos, se han venido pagando.
 

a) Consolidado Decreto número 058 de 2015 – Estado de la Deuda

De acuerdo a información publicada por el Ministerio de Salud y Protección Social, respecto a la deuda reconocida y no pagada por parte de las Entidades Territoriales a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado por contratos realizados hasta 31 de marzo de 2011, se indica que por concepto del Decreto número 058 de 2015 se aplicaron pagos resultando como valor adeudado a Coosalud, discriminado por entidad territorial, lo siguiente:

Fuente: CONSOLIDADO DECRETO NÚMERO 058 DE 2015- ESTADO DE LA DEUDA; Dirección de Financiamiento Sectorial, Ministerio de Salud y Protección Social.
 

b) Consolidado Decreto número 1080 de 2012 - Estado de la Deuda

De acuerdo a información publicada por el Ministerio de Salud y Protección Social, respecto a la deuda reconocida y no pagada por parte de las Entidades Territoriales a las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado por contratos realizados hasta marzo 31 de 2011, se indica que por concepto del Decreto número 1080 de 2012 se aplicaron pagos generando como valor adeudado a Coosalud, discriminado por entidad territorial, lo siguiente:

Fuente: CONSOLIDADO DECRETO NÚMERO 1080 DE 2012- ESTADO DE LA DEUDA; Dirección de Financiamiento Sectorial, Ministerio de Salud y Protección Social.

De acuerdo con lo anterior, los saldos pendientes de pago al cierre de 2015 de la deuda reconocida por contratos anteriores a marzo de 2011 es de $ 8.127.052 miles y no la que aparece en el Balance General en la cuenta 13054002 DEUDA NO RECONOCIDA POR CONTRATOS SUSCRITOS CON ENTIDADES TERRITORIALES HASTA EL 31 DE MARZO DE 2011 por valor de $ 31.896.322 miles que al descontarle las provisiones, por valor de $ -8.321.122 miles, quedando un valor total por dicho concepto de $23.575.200 miles reportados por la entidad.
 

Hallazgo 3

El valor de la Deuda reconocida pendiente de pago, reportado en el Archivo Tipo 001 de la Circular Única presenta diferencias con el valor reportado por parte del Ministerio de Salud, lo anterior genera inconsistencias en la información incumpliendo así, el artículo 37 de la Ley 1122 de 2007 y los artículos 114 y 116 de la Ley 1438 de 2011.

Respuesta del Vigilado - Coosalud EPS:

Dentro de la comunicación remitida por la entidad, no se hace ninguna alusión al tema del presente hallazgo.

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud:

No da lugar a análisis.

Conclusión:
 

El hallazgo se mantiene”;

Que la Dirección de Inspección y Vigilancia para Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), mediante memorando radicado con el NURC 3-2016-020117 del 31 de octubre de 2016, remitió el concepto respectivo y recomendó revocar parcialmente la habilitación de la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., identificada con NIT 800249241-0, en los siguientes términos:
 

“E. Concepto

La Dirección de Inspección y Vigilancia para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional en ejercicio de la competencia dada en el numeral 2 del artículo 22 del Decreto número 2462 de 2013 que estable: “2. Verificar el cumplimiento de los requisitos para recomendar al Superintendente Delegado, la autorización, revocatoria o suspensión del certificado de funcionamiento o habilitación de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), o las que hagan sus veces, cualquiera que sea su naturaleza o régimen, empresas de medicina prepagada o ambulancia prepagada, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente”, y previo análisis de la totalidad de las piezas que conforman la actuación administrativa en estudio, emite el siguiente concepto:

1. De la conformación de Red de Prestadores de Servicios de Salud, se concluye que la EPS Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S. para la totalidad de los servicios analizados NO garantiza la cobertura esperada del 100% de municipios donde cuenta con afiliados, lo que indica que la Entidad incumple sus responsabilidades frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud en lo relativo a organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, al ser esta una condición de capacidad tecnológica y científica de acuerdo a lo que se encuentra establecido en el numeral 2 del artículo 2.5.2.3.5 del Decreto número 780 de 2016, al igual que en el criterio 4.1 del estándar 4 de los estándares de capacidad tecnológica y científica de las condiciones de permanencia descritas en el Anexo número 2 de la Resolución número 581 de 2004. Lo anterior, también permite concluir que la EPS estaría incursa en la causal de revocatoria parcial de la habilitación definida en el literal a.) del numeral 2 del artículo 2.5.2.3.14 del Decreto número 780 de 2016.

2. En cuanto a Flujo de Recursos, se concluye que los reportes registrados en SISPRO por la EPS Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., refleja una situación financiera crítica en lo referente al pago de obligaciones contraídas con las instituciones prestadoras de servicios, impactando desfavorablemente sus estados financieros, ya que estas cuentas por cobrar una vez superen los límites de tiempo establecidos en la Ley 1122 de 2007 artículo 13 literal d), aumentan el riesgo para la no prestación del servicio en salud por falta de recursos. Lo anterior permite concluir que la EPS estaría incursa en la causal de revocatoria parcial de la habilitación definida en el literal b.) del numeral 2 del artículo 2.5.2.3.14 del Decreto número 780 de 2016.

3. Así mismo, Coosalud E.S.S. incumple con la Administración del Riesgo en salud, de sus afiliados, ya que, ante la ausencia de la información y soportes requeridos, no se evidencia que la aseguradora realice la atención integral de la población menor de 5 años, ni la identificación oportuna en este grupo poblacional de los menores con diagnóstico de desnutrición y las actividades que han realizado frente a esta problemática, así como tampoco la implementación de la Resolución número 5406 de 2015, lo cual vulnera el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, al igual que en el criterio 2.1 del estándar 2 de los estándares de capacidad tecnológica y científica de las condiciones de permanencia descritas en el Anexo número 2 de la Resolución número 581 de 2004, estando incursa en la causal de revocatoria parcial de la habilitación definida en el literal a) del numeral 2 del artículo 2.5.2.3.14 del Decreto número 780 de 2016.

4. Respecto al análisis de riesgo, la Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional, acoge el concepto emitido por la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos mediante NURC 3-2016-014978. El cual describe:
 

“Riesgo en Salud

De acuerdo a la revisión de los indicadores de calidad 2013-I a 2015-II y los indicadores de protección específica y detección temprana del año 2014, a continuación, se ratifica que Coosalud EPS presenta una exposición al riesgo en salud, dado que:

• Diversos indicadores de calidad que trata la Resolución número 1446 de 2006 (vigente hasta diciembre de 2015), y que se relacionan a continuación, presentan un comportamiento contrario a la tendencia esperada en los últimos 2 periodos de revisión (2015-I y 2015-II), estos son:
 

– Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de medicina general (incremento).
 

– Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de medicina interna (incremento).
 

– Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de Ginecobstetricia (incremento).
 

– Oportunidad en la asignación de citas en la consulta de Odontología (incremento).
 

– Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología (incremento).
 

– Oportunidad de la referencia en la EPS, ARS, CCF, EA, MP (incremento).
 

– Tasa de satisfacción global (disminución).

– Tasa de traslados desde la EPS, ARS, CCF, EA, MP (incremento), Teniendo en cuenta el NURC 1-2016-099869 radicado el 2 de julio del presente año, mediante el cual Coosalud EPS da respuesta al requerimiento de Auditoría Documental emitidas por esta Superintendencia con el NURC 2-2016-062955, y después de realizar la revisión a los documentos enviados se informa, que el Hallazgo 1, relacionado con el no reporte de información para el indicador “Proporción de recién nacidos con sífilis congénita que recibieron tratamiento”, incumpliendo con lo estipulado en la Resolución número 4505 de 2012, se mantiene dado que la entidad no brindó ninguna mención específica al respecto.
 

Riesgo Financiero

Desde el punto de vista del análisis financiero se presentan situaciones en las cuales diversos tipos de riesgo se encuentran materializados, entre ellos:

• La entidad NO CUMPLE con lo exigido en la Resolución número 1052 del 2013, artículo 1, Hoja 4, cuentas que intervienen en el cálculo del Margen de Solvencia de las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado de Naturaleza Pública, teniendo en cuenta que este indicador debe dar igual o mayor a cero. El histórico de la entidad en los últimos 5 años es negativo.

Respecto a este hallazgo documentado, la entidad se pronuncia a través del NURC 1-2016-099869, informando que en repetidas ocasiones ha manifestado su inconformismo frente al cálculo que establece la Resolución número 1052 del 2013, debido a que estos no tienen en cuenta los anticipos que las EPSI efectúan a la red de prestadores en cumplimiento de la Ley 1122 del 2007 y la Resolución número 2320 del 2011. Al respecto es importante mencionar que los cambios a la normatividad relacionada con el Margen de Solvencia están fuera de la competencia de la Superintendencia Nacional de Salud y, la entidad debe dar cumplimiento a la normatividad vigente. Dado lo anterior, el Hallazgo 2 se mantiene.

• La entidad NO CUMPLE con la Ley 691 del 2001 artículo 14 literal c) la acumulación de pérdidas durante los años 2011 al 2015 han aumentado el déficit patrimonial. Es necesario que la entidad, explique cuánto del defecto patrimonial está explicado por su operación en el departamento de La Guajira y detalle cuáles son los resultados financieros de su operación en dicho departamento.

Respecto al hallazgo la entidad se pronuncia a través del NURC 1-2016-099869, informando que realiza el cálculo de Patrimonio mínimo6 en concordancia con lo señalado por la Resolución número 354 del 2007. Sin embargo, es preciso aclarar que dicha resolución contiene los lineamientos para el Régimen de Contabilidad Pública de tipo general y específico según expresa en el artículo 1°, pero no define aspectos sectoriales. En conclusión, la normatividad que debe aplicar la EPSI es lo establecido en las disposiciones finales de la Resolución número 724 del 2008 el cual no puede ser inferior al resultado de aplicar la Ley 691 del 2001 artículo 14 literal c) y dado lo anterior, se mantiene el Hallazgo 3.

• La entidad NO CUMPLE con la Ley 1438 de 2011 artículo 23, en los años 2011 y 2013 debido a que los gastos superan el 8% de los Ingresos UPC. Al respecto, en la respuesta dada por la entidad a través de NURC 1-2016-099869, no se encuentran referencias específicas al Hallazgo 4 y por tanto, se mantiene.”

Con base en el “Informe Análisis de resultados de conceptos técnicos para las EPS no indígenas del departamento de La Guajira”, presentado por el Grupo de Gestión Integral de la Información adscrito a la Delegada para la Supervisión Institucional, el cual se adjunta como sustento de lo acá expuesto. Como resultado del análisis comparativo de los indicadores definidos a través de la aplicación de la metodología denominada “Cálculo Indicador Calificación de Informes EPS – Guajira” la cual fue radicada mediante NURC 3-2016-017517 por la Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgo cinco EPS obtuvieron calificación inferior en las variables de medición, entre las cuales se encuentra Coosalud EPS-S, el corte para medir el desempeño se obtiene de los siguientes criterios:

1) Indicador Final menor o igual a 0,685 (mediana de la distribución), y 2) no cumplir con la ruta de Desnutrición del departamento de La Guajira, denotando un menor desempeño de la capacidad técnico-científica respecto a las demás en el departamento de La Guajira.

A lo que se suma que en estas cinco EPS del régimen subsidiado del departamento de La Guajira en conjunto representan el 26,7% de los afiliados a este régimen y de manera individual ninguna supera el 8% del total de afiliados para el régimen.

En este contexto, la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional, a través de su Dirección de Inspección y Vigilancia para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, con lo conceptuado por la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos, mediante comunicación interna radicada con el NURC 3-2016-014978 del 10 de agosto de 2016, la aplicación de la metodología mencionada en el párrafo anterior y con base en el contenido de la documentación radicada mediante las comunicaciones relacionadas en la Tabla número 3 del presente concepto y que hacen parte de los soportes para esta evaluación, evidenció que la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., identificada mediante NIT. 800249241-0, NO CUMPLE una vez verificados los aspectos: 1. Condiciones de capacidad tecnológica y científica y 2. El pago a las IPS de la red prestadora de servicios de los municipios del departamento de La Guajira.”
 

(…)

F. Recomendación
 

1. De la Dirección de Inspección y Vigilancia para EAPB.

La Dirección de Inspección y Vigilancia para EAPB de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional en ejercicio de sus funciones de conformidad con lo preceptuado en el artículo 22 numeral 2 del Decreto número 2462 de 2013, y teniendo en cuenta que la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., identificada mediante NIT. 800249241-0, NO CUMPLE en los municipios del departamento de La Guajira con los requisitos de habilitación exigidos por la normatividad vigente como EPS del régimen subsidiado, RECOMIENDA al Superintendente Nacional de Salud evaluar la posibilidad de que se expida el acto administrativo de REVOCATORIA PARCIAL de la habilitación para el departamento de La Guajira concedida a la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., mediante Resolución número 203 del 1° de febrero de 2006.”

Que de conformidad con el concepto técnico transcrito, la Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional mediante el memorando con el NURC 3-2016-020117 del 31 de octubre de 2016, recomendó al Superintendente Nacional de Salud, la revocatoria parcial de la habilitación de la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., identificada con NIT 800249241-0, en los siguientes términos:

F. Recomendación
 

(…)
 

2. De la Delegada para la Supervisión Institucional.

La Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Superintendencia Nacional de Salud en ejercicio de sus funciones de conformidad con lo preceptuado en el artículo 21 numeral 2 del Decreto número 2462 de 2013, y teniendo en cuenta que la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., identificada mediante NIT. 800249241-0, NO CUMPLE en los municipios del departamento de La Guajira con los requisitos de habilitación exigidos por la normatividad vigente como EPS del régimen subsidiado, RECOMIENDA al Superintendente Nacional de Salud evaluar la posibilidad de que se expida el acto administrativo de REVOCATORIA PARCIAL de la habilitación para el departamento de La Guajira concedida a la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., mediante Resolución número 203 del 1° de febrero de 2006”;

Que una vez evaluada la recomendación presentada por la Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional, el Superintendente Nacional de Salud, la acoge en su integridad, toda vez que analizada la situación particular es posible concluir que la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., incurre en las causales establecidas en el Título 2, Capítulo 3 del Decreto número 780 de 2016;

En mérito de lo expuesto, este Despacho,

RESUELVE

Artículo 1. Revocar parcialmente la habilitación de la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., identificada con NIT 800.249.241-0, autorizada mediante Resolución número 121 del 27 de enero de 2006, en el departamento de La Guajira.

Parágrafo. Para el procedimiento de asignación de afiliados se dará aplicación a lo previsto en el artículo 2.1.11.3 del Decreto número 780 de 2016.

Artículo 2. De conformidad con lo establecido en el artículo 2.1.13.8 del Decreto 780 de 2016, en virtud de lo ordenado en la presente resolución, la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., identificada con NIT 800249241-0, se encuentra inmersa en el régimen de autorización previa y por lo tanto no podrá modificar su capacidad de afiliación sin autorización de la Superintendencia Nacional de Salud.

Artículo 3. Notificar personalmente el contenido de la presente resolución al doctor Jaime González Montaño, en calidad de representante legal de la Cooperativa de Salud y Desarrollo Integral Zona Sur Oriental de Cartagena Ltda. Coosalud E.S.S., identificada con NIT 800.249.241-0, o quien haga sus veces, o a quien se designe para tal fin, en Bocagrande carrera 2 N° 11-41, Torre Empresarial Grupo Área Piso 8, en Cartagena de Indias (Bolívar).

Parágrafo. Si no se pudiere hacer la notificación personal al cabo de los cinco (5) días del envío de la citación, se dará aplicación a lo dispuesto en el artículo 69 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.

Artículo 4. Comunicar al Ministerio de Salud y Protección Social, al Director General de la Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud ADRES y al Gobernador del departamento de La Guajira.

Artículo 5. Contra la presente resolución procede el recurso de reposición, el cual podrá interponerse ante este Despacho dentro del término y con los requisitos establecidos en los artículos 76, 77 y siguientes del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.

Artículo 6. Publicar el contenido del presente acto administrativo en el Diario Oficial y en la página web de la Superintendencia Nacional de Salud.

Artículo 7. La presente resolución rige a partir de su expedición.
 

Notifíquese, Comuníquese, Publíquese y Cúmplase.
Dada en Bogotá, D. C., a 1° de noviembre de 2016.

El Superintendente Nacional de Salud,
Norman Julio Muñoz Muñoz.