RESOLUCIÓN 003257 DE 2016

(noviembre 1 DE 2016)

por la cual se revoca parcialmente la habilitación a la entidad Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó (Ambuq) ARS, identificada con NIT 818.000.140-0.

El Superintendente Nacional de Salud,

en ejercicio de sus facultades legales y reglamentarias, en especial, las conferidas en la Ley 100 de 1993, el Decreto número 780 de 2016, el Decreto número 2462 de 2013, y

CONSIDERANDO

1. ANTECEDENTES

Que la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó Ambuq ARS, identificada con NIT 818.000.140-0, mediante Resolución número 0360 del 24 de febrero de 2006, fue habilitada para administrar y operar el régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Que la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional, realizó auditoría documental sobre los componentes de gestión del riesgo en salud para la desnutrición infantil, indicadores de oportunidad en la asignación de citas para la atención de la población y programas especiales en el departamento de La Guajira, definidos para el manejo de patologías prevalentes en la infancia. Los hallazgos identificados en dicha auditoría fueron informados a la EPS y esta última se pronunció al respecto. A continuación, se relacionan los NURC correspondientes:

Fuente: Base de datos Supercor Superintendencia Nacional de Salud.

Que la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional solicitó a la Oficina de Metodologías y Análisis de Riesgos la elaboración de una metodología cuyo objetivo consiste en generar una calificación estandarizada y homogénea de las EPS de Régimen Subsidiado de La Guajira, teniendo en cuenta dos grupos de componentes, técnico científico y flujo de recursos. Dicha calificación permite el ordenamiento de las EPS con el fin de facilitar un análisis integral y la toma de decisiones por parte de esta Superintendencia. La metodología fue remitida mediante memorando signado con NURC 3-2016-017517 del 20 septiembre de 2016.

Que para analizar el componente técnico científico se generaron 4 indicadores a saber: red de prestación de servicios general y específica por trazadores, desnutrición y calidad de la atención medido a través de un indicador compuesto por otros 19 indicadores trazadores, definidos en la Resolución número 1446 de 2006, que se encuentran enmarcados en cuatro dominios: accesibilidad y oportunidad, calidad técnica, gerencia del riesgo, y satisfacción.

Que para el componente de flujo de recursos se utilizaron 2 indicadores: Componente Coincidencia Cuentas y Componente Condiciones Financieras.

Que finalmente, a partir de los diferentes componentes se calcula el indicador final para cada EPS, como una suma ponderada.
 

2. COMPETENCIA DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Que de conformidad con los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, la seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.

Que en virtud de lo dispuesto en el artículo 154 de la Ley 100 de 1993, el Estado intervendrá en el servicio público de seguridad social en salud, con el fin de garantizar, entre otros, los principios consagrados en la Constitución Política y en los artículos 2° y 153 de la citada ley, modificado por el artículo 3° de la Ley 1438 de 2011.

Que el literal e) del artículo 5° de la Ley 1751 de 2015, dispone que el Estado es responsable de respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, y que para ello deberá: “(…) Ejercer una adecuada inspección, vigilancia y control mediante un órgano y/o las entidades especializadas que se determinen para el efecto;”.

Que de acuerdo con lo establecido en el Título 2, Capítulo 3 del Decreto número 780 de 2016, la Superintendencia Nacional de Salud tiene la facultad de revocar, total o parcialmente, la habilitación de las Entidades Promotoras de Salud del régimen subsidiado, de acuerdo con las reglas en él establecidas.

Que de conformidad con lo anterior, para el caso de la revocatoria parcial se tendrán en cuenta por lo menos uno de los siguientes eventos:

- Que la entidad no demuestre condiciones de capacidad tecnológica y científica en alguno o algunos de los departamentos en los cuales tiene habilitación para operar.

- Que una vez recibidos los recursos de las entidades territoriales, no pague los servicios a alguna de las instituciones prestadoras de servicios de salud de la red prestadora de servicios departamentales dentro de los plazos establecidos en el literal d), del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 o la norma que la modifique o sustituya respecto del departamento o departamentos en que tal circunstancia ocurra.

Que de conformidad con el artículo 2.5.5.1.8 del Decreto número 780 de 2016, “la revocatoria y la suspensión del certificado de funcionamiento o la revocatoria de habilitación de una Entidad Promotora de Salud o de una Entidad Administradora del Régimen Subsidiado, cualquiera sea el régimen que administre o la naturaleza jurídica de la entidad, podrá adoptarse por el Superintendente Nacional de Salud, en cualquier momento que se establezca alguna de las causales a que se refieren los artículos 230 y 153 numeral 4 de la Ley 100 de 1993, o las que se determinen en las disposiciones legales, reglamentarias o estatutarias vigentes”.

Que el numeral 15 del artículo 7° del Decreto número 2462 de 2013 establece como función del despacho del Superintendente Nacional de Salud la de “Garantizar la idoneidad de los actores del Sistema de Seguridad Social en Salud a través, entre otras, de la autorización o revocatoria para el funcionamiento y habilitación de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), o las que hagan sus veces, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente, cualquiera que sea su naturaleza o régimen, empresas de medicina prepagada o ambulancia prepagada”. (Negrilla fuera del texto).

Que el numeral 2 del artículo 21 del Decreto número 2462 de 2013 establece como función del Despacho del Superintendente Delegado para la Supervisión Institucional la de “Ejercer la inspección y vigilancia sobre el cumplimiento de los requisitos para el funcionamiento o habilitación de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), o las que hagan sus veces, cualquiera que sea su naturaleza o régimen, empresas de medicina prepagada o ambulancia prepagada, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente y recomendar al Superintendente Nacional de Salud la autorización, revocatoria o suspensión del certificado de funcionamiento o habilitación, en el marco de competencias previstas en la ley”. (Negrilla fuera del texto).

Que el numeral 2 del artículo 22 del Decreto número 2462 de 2013 señala que es función de la Dirección de Inspección y Vigilancia para Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB): “Verificar el cumplimiento de los requisitos para recomendar al Superintendente Delegado, la autorización, revocatoria o suspensión del certificado de funcionamiento o habilitación de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB), o las que hagan sus veces, cualquiera que sea su naturaleza o régimen, empresas de medicina prepagada o ambulancia prepagada, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente”. (Negrilla fuera del texto).

Que el Título 11 del Decreto número 780 de 2016 constituye el mecanismo único y excepcional para el traslado de los afiliados de las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica y el régimen en que operen, cuando quiera que estas se retiren o liquiden voluntariamente, ocurra la revocatoria de su autorización de funcionamiento o del certificado de habilitación para el régimen subsidiado o sean sujeto de intervención forzosa administrativa para liquidar por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
 

3. CONSIDERACIONES DE LA SUPERINTENDENCIA

Que de conformidad con lo previsto en el mencionado artículo 2.5.5.1.8 del Decreto número 780 de 2016, el Superintendente Nacional de Salud podrá adoptar la decisión de la revocatoria y la suspensión del certificado de funcionamiento o la revocatoria de habilitación de una Entidad Promotora de Salud o de una Entidad Administradora del Régimen Subsidiado, cualquiera sea el régimen que administre o la naturaleza jurídica de la entidad mediante providencia debidamente motivada, previo un derecho de contradicción el cual tendrá como mínimo un período para la defensa de cinco (5) días hábiles.

Que la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional en el marco de las funciones de inspección y vigilancia establecidas en la Ley 1122 de 2007, así como en el Decreto número 2462 de 2013 y en virtud de lo dispuesto en el artículo 2.5.5.1.8 del Decreto número 780 de 2016, mediante oficio radicado con el NURC 2-2016-062954 del 14 de julio de 2016, solicitó a la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó (Ambuq) ARS, identificada con NIT 818.000.140-0, su pronunciamiento debidamente soportado sobre las situaciones evidenciadas y los hallazgos contenidos en el informe remitido adjunto al mismo.

Que el doctor Ariel Palacios Calderón, en calidad de Representante legal de la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó (Ambuq) ARS, identificada con NIT 818.000.140-0, por medio del escrito radicado con NURC 1-2016-.101029 del 27 de julio de 2016, dio respuesta a los hallazgos evidenciados y contenidos en el informe remitido, a partir de la información disponible en los sistemas de información públicos tanto del Ministerio de Salud y Protección Social, como de la Superintendencia Nacional de Salud.

Que agotados los cinco (5) días hábiles del periodo de defensa, la respuesta de la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó (Ambuq) ARS, identificada con NIT 818.000.140-0, no logró desvirtuar lo evidenciado por la Dirección de Inspección y Vigilancia para Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y, en consecuencia, no cumple con los requisitos legales y reglamentarios exigidos por la normativa vigente para la habilitación como EAPB del régimen subsidiado en el departamento de La Guajira, tal como se extrae del concepto técnico emitido por la citada dirección, en el presente acto administrativo: “D. ANÁLISIS DE FONDO
 

1. Capacidad Tecnológica-Científica

Las EPS administran los riesgos en salud, como lo establece la Ley 100 de 1993 y el Decreto número 515 de 2004 en lo relativo a organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud y, por lo tanto, deben cumplir con un conjunto de normas, requisitos y condiciones básicas para poder manejar dichos riesgos mediante el registro, verificación y control de la capacidad tecnológica y científica.

Es así como la gestión de los riesgos asociados a las condiciones tecnológicas y científicas permiten cumplir con los indicadores de monitoreo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud establecidos por la Resolución número 1446 de 2006, entre los que se encuentra la oportunidad en la atención y, la tasa de mortalidad materno-infantil, entre otros.
 

1.1 Red de Prestadores de Servicios de Salud

De acuerdo a lo que se encuentra establecido en el numeral 2 del artículo 2.5.2.3.5 del Decreto número 780 de 2016, al igual que en el criterio 4.1 del estándar 4 de los estándares de capacidad tecnológica y científica de las condiciones de permanencia descritas en el anexo 2 de la Resolución número 581 de 2004, tiene en cuenta dentro de los criterios de permanencia la conformación de la Red de Prestación de servicios de salud.

Por otra parte, la Superintendencia Nacional de Salud a través de la Circular número 047 de 2007, estableció que las EPS-S están en la obligación de reportar la estructura y organización de su red de prestadores contratada y de sus oficinas de atención al usuario. Por lo tanto, para realizar el presente análisis se tomó como fuente primaria el reporte que hizo la entidad a esta Superintendencia, mediante NURC 1-2016-079773 del 14 de junio de la presente anualidad.

Al confrontar las fuentes de información (Circular Única y BDUA) mediante el análisis detallado de los contratos vigentes a las fechas de corte, se verificó que los municipios con población afiliada a la EPS-S y reportada en BDUA cuenten con prestadores contratados que incluyen los servicios de baja, media y alta complejidad, obteniendo así los indicadores expresados a manera de porcentajes de cobertura de servicios.

1.2 Reporte individual de Ambuq EPS-S por servicios trazadores junio 2016 El análisis individual de la red de servicios de salud se realizó bajo la metodología de servicio trazador, para la totalidad de los municipios donde la EPS-S tiene habilitación y se encuentra operando como administrador del riesgo, teniendo en cuenta que esta debe ser diseñada y organizada para garantizar la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de baja, media y alta complejidad requerida por sus afiliados, de acuerdo con lo definido en el numeral 3, literal b), artículo 5° del Decreto número 4747 de 2007 y el Criterio 4.1 del estándar 4 de las Condiciones de Permanencia Tecnológica y Científica del Anexo número 2 de la Resolución número 581 de 2004.

Ahora bien, con la red aportada por la EPS, al realizar el análisis por complejidad de los servicios trazadores, se observa que para algunos servicios de media y alta complejidad y para las enfermedades de alto costo que se detallan en la tabla 4, la entidad presuntamente no está garantizando la cobertura esperada para estos servicios en el 100% de municipios donde cuenta con afiliados, generando así un presunto incumplimiento de sus responsabilidades frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud en lo relativo a organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud.

Fuente: Formato SUFT05, BDUA - SISPRO (junio de 2016).

Ahora bien, la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), en cumplimiento de las funciones definidas por la Ley 100 de 1993, así como por las disposiciones reglamentarias y de competencia conferidas en los Decretos números 780 de 2016 y 2462 de 2013, instó a la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó EPS-S a presentar por escrito las explicaciones correspondientes a los hallazgos identificados a partir de la información disponible en los sistemas de información públicos tanto del Ministerio de Salud y Protección Social como de la Superintendencia Nacional de Salud, de la siguiente manera:
 

Hallazgo 1

Respecto de la Red de Prestación de Servicios de Salud se evidencia que la EPS-S Ambuq, no está garantizando la cobertura de los servicios trazadores de mediana y alta complejidad en los municipios donde cuenta con afiliados en el departamento de La Guajira, incumpliendo presuntamente con el numeral 3, literal b), artículo 5° del Decreto número 4747 de 2007 y el Criterio 4.1 del estándar 4 de las Condiciones de Permanencia Tecnológica y Científica del Anexo número 2 de la Resolución número 581 de 2004.

Respuesta de la EPS-S Ambuq ESS

El doctor Ariel Palacios Calderón, en su calidad de Representante Legal de la EPS-S Ambuq ESS al hallazgo número 1 presenta los siguientes descargos:

1. Ambuq. EPS-S: Garantiza la cobertura de los servicios de mediana y alta complejidad en el departamento de La Guajira a través de la red de prestadores, como lo afirma el mismo informe de la auditoría en el segundo párrafo del ítem 2.1 Red de Prestadores de Servicios de Salud:

“Al contratar las fuentes de información (circular única y BDUA) mediante el análisis detallado de los contratos vigentes a las fechas de corte, se verificó que los municipios con población afiliada a la EPS-S y reportada en BDUA cuenten con prestadores contratados que incluyen los servicios de baja, media y alta complejidad, obteniendo así los indicadores expresados a manera de porcentajes de cobertura de servicios.

2. La información que soporta este hecho está contenida en el archivo SUFT15 y en la copia de los contratos de prestación de servicios de la Red que fueron enviados en medio magnético el día 13 de junio de 2016 por correo certificado mediante oficio número CE-01-8256 y por correo electrónico a la dirección correointernosns@supersalud.gov.co; como se evidencia en el Anexo número 1.

Análisis de la Superintendencia

Se verifica la red de prestadores de servicios de salud aportada en los anexos presentados por la EPS-S Ambuq la cual se encuentra soportada de acuerdo a la solicitud de la Superintendencia.

Así mismo, una vez verificada la información enviada como soporte de la garantía de la prestación de servicios trazadores (Tabla N°. 4) en los cuales se evidenció incumplimiento, la entidad remite copia de los contratos con las IPS Quimiosalud y Organización Clínica Bonadona – Prevenir S.A.S.

Para la IPS Quimiosalud se verifica el contrato para la prestación de los servicios de oncología, quimioterapia e infectología. El vigilado anexa dentro de los soportes el contrato número IPS3-445676 el cual está perfeccionado y legalizado con fecha de terminación 31 de diciembre de 2015. Al igual que dos (2) Otrosí con vigencia a 31 de marzo de 2016 y 30 de junio de 2016.

En cuanto a la IPS Organización Clínica Bonadona – Prevenir S. A. S., se encuentra contrato número NA 262 en el cual se verifica la prestación de los servicios de oncología, quimioterapia, inmunología y hematología. Presentando el contrato perfeccionado al igual que dos (2) Otrosí, el último con fecha de fin de vigencia 31/03/2016.

Respecto al contrato para el servicio de Quimioterapia con la Fundación cardiovascular de Colombia, si bien es relacionado en el formato de reporte SUFT15 la EPS-S no remite copia del contrato suscrito.

En cuanto al servicio de Infectología el contrato con la IPS Mediser codificado como IPS3445821 presenta fecha de fin de vigencia 31 de diciembre de 2015, presentando un Otrosí con fecha de vencimiento 31/03/2016.

En relación al contrato con la Sociedad Médica Clínica Riohacha SAS, se encontró que dicha IPS al verificar el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud el día 03/08/2016, no cuenta con el servicio de Hematología habilitado, aun así, al verificar el contrato enviado por la EPS-S con fecha de fin de vigencia 31/12/2015 se relaciona en la tabla de servicios contratados.
 

Conclusión

Teniendo en cuenta el análisis descrito previamente, se puede concluir que la EPS-S no cuenta con contratos vigentes para la garantía de la prestación de los servicios con incumplimiento por lo cual el Hallazgo se Confirma.
 

Hallazgo 2

La EPS-S Ambuq presuntamente no cumple con la Ley 1438 de 2011 en los numerales 130.1 y 130.4, toda vez que al verificar que tratándose de prestación de servicios de salud a niños, niñas y adolescentes, se observa en el formato SUFT05 reportado por la vigilada a esta entidad, que no hay cobertura de red para el 100% de los municipios, en servicios como Obstetricia hospitalaria que permitan garantizar la atención integral de los menores, evidenciando así un presunto incumplimiento del artículo 27 de la Ley 1098 de 2006, mediante la cual se expidió el Código de la Infancia y la Adolescencia, y de la Circular 010 de 2013, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, con la cual imparte instrucciones a las vigiladas, en relación con la prestación del servicio de salud a niños y niñas, en cuya instrucción Tercera se estableció que las entidades vigiladas deben prestar el servicio de salud a los niños y niñas de manera pronta y oportuna.

Respuesta la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó EPS-S
 

Con respecto al presente hallazgo Ambuq menciona que:

1. En relación con la trazabilidad que hubo en la entrega de la información por parte de la EPS; el día 29 de abril del 2016 la Superintendencia Nacional de Salud solicitó la red de prestadores y puntos de servicios en el departamento de La Guajira y Atlántico, mediante NURC 2-2016-037743, en el cual se especificó que la información fuera remitida en el formato SUFT05 y SUFT03; en respuesta a lo anterior la EPS envió la información el 5 de mayo de 2016 con los formatos SFT05 y SUFT03 debidamente diligenciados, como se evidencia en el Anexo número 2.

2. El día 8 de mayo de 2016 la EPS es citada mediante convocatoria realizada por la doctora Eva Carrascal, Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional, a una reunión de verificación de cumplimiento de los lineamientos de cobertura y prestación de servicios de salud a la población del departamento de La Guajira para el día 9 de junio de 2016, como se evidencia en el Anexo número 3; en esta reunión se le solicita a las EPS que reenvíen la información de la red de prestadores por servicios en un nuevo formato, por lo cual se debía diligenciar en un nuevo formato SUFT15 y remitir como soporte copia de cada uno de los contratos en medio magnético, lo cual representa la evidencia de constitución de la Red del departamento en mención.

En respuesta a lo anterior esta EPSSD remitió la información solicitada el día 13 de junio de 2016 por correo certificado mediante oficio número CE-01-8256 y por correo electrónico a la direccióncorreointernosns@supersalug.gov.co como evidencia de lo anterior se adjuntan para su conocimiento los respectivos pantallazos del envío de la información por correo certificado y por correo electrónico, como se evidencia en el Anexo número 1.

Análisis de la Superintendencia

Una vez evaluada la información aportada por la EPS-S Ambuq, si bien reporta a la Fundación Cardiovascular de Colombia como red de prestadores de servicios de salud para el cubrimiento de servicios de Ginecología y Obstetricia; copia del contrato que no aporta dentro de sus anexos, al verificar el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud se encuentra que existen otros prestadores de servicios en el departamento de La Guajira que ofertan los mismos servicios a saber:

Fuente: Base de Datos de REPS con corte de fecha: martes 2 de agosto de 2016
(4:13 p. m.).
Así mismo se pudo verificar que la IPS Fundación Cardiovascular de Colombia se encuentra
ubicada en el departamento de Santander. Por lo anterior, para esta Superintendencia
la EPS-S presenta falencias en el cumplimiento como EAPB al no prestar servicios en salud
que cumpla con las características de calidad y oportunidad de la atención, poniendo en
peligro la salud de sus afiliados al no tener contratos con IPS que se encuentren ubicadas
en la misma zona geográfica del domicilio de sus usuarias gestantes (Guajira), limitando
el acceso y generando barreras administrativas que pueden presentar dificultades en el
traslado de las usuarias al momento del desplazamiento para recibir atención en salud.
Si bien es cierto las EAPB, tienen plena libertad de escoger con cuál I.P.S. celebran
convenios, también es cierto que deben contratar con prestadores que garanticen la accesibilidad,
oportunidad y eficiencia en la prestación integral del servicio de salud a sus afiliados,
más aun tratándose de población de alta vulnerabilidad en salud como son las gestantes.

Conclusión

Se confirma el hallazgo.

1.3. Oficinas Atención al Usuario

Una vez analizada la información remitida por la EPS-S Ambuq de las oficinas de atención al usuario se evidencia que en seis (6) municipios de cobertura no está garantizando la radicación y autorización de servicios para la complejidad media y alta, configurando una posible vulneración de sus responsabilidades frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud en lo relativo a garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud.

Fuente: Formato SUFT03, BDUA - SISPRO (abril de 2016).
 

1.4. Análisis de capacidad de afiliación

Analizada la información del BDUA-SISPRO relacionada con la capacidad autorizada por la SNS a la EPS-S Ambuq mediante la Resolución número 842 de 2014 donde se autorizan 70.000 cupos, se observa que el 79 de la capacidad total está siendo utilizada y el 21% está disponible para aseguramiento en el territorio.

Fuente: Base de las Resoluciones SNS y BDUA-SISPRO Afiliados y suspendido mes de abril de 2016.

1.5. Mortalidad materna

De acuerdo con la base de datos del Instituto Nacional de Salud (INS), en el departamento de La Guajira la EPS-S Ambuq se registraron dos (2) casos de muerte materna con corte a diciembre de 2015, representando una tasa del 1,467 por cada 10.000 afiliados en el departamento.

*Base BDUA- SISPRO, mujeres del departamento de La Guajira entre rango edad (14-40 años). Afiliados y suspendidos dic-2015.

** Tasa x Mes 2.016. Calculada por cada 10.000 Afiliados: (Tasa = [PQR Mes 2016 / Población Afiliada Base SISPRO Mes 2016] x 10.000).

1.6. Auditoría Documental al cumplimiento de la Resolución número 5406 de 2015 atención integral en la población menor de 5 años con diagnóstico de desnutrición La Superintendencia Nacional de Salud llevó a cabo una auditoría documental con el objetivo de realizar seguimiento a las Entidades Promotoras de Salud que tiene cobertura en el departamento de La Guajira que estuvo enfocada en evaluar la atención integral de la población menor de 5 años, la identificación oportuna en este grupo poblacional de los menores con diagnóstico de desnutrición, así como las actividades que han realizado frente a esta problemática, y la implementación de la Resolución número 5406 de 2015.

Para el desarrollo de la auditoría documental a Ambuq EPS, se le realizaron dos requerimientos de los cuales dio respuesta de conformidad con la verificación realizada en la Superintendencia Nacional de Salud con corte a la fecha del 17 de mayo de 2016.

No obstante, lo anterior, en el segundo requerimiento, en el cual se solicitó ocho ítems, la entidad dio respuesta incompleta a los siguientes puntos:

• En el tercer punto se solicitó a Ambuq EPS, información sobre los resultados de las actividades acordadas en el Plan de contingencia con sus respectivos documentos de evidencias, de acuerdo con lo concertado con la Secretaría de Salud Departamental. Lo anterior derivado de una notificación de no asistencia a la primera y segunda reunión de seguimiento al plan de contingencia para la prevención y control de la desnutrición en el departamento de La Guajira 2014 a 2015, remitido a la Superintendencia Nacional de Salud, mediante NURC 1-2015-086028 por la Gobernación del departamento de La Guajira.
 

Hallazgo número 3

Ambuq EPS, presuntamente incumple con las responsabilidades de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB), de acuerdo con lo establecido en el artículo 11, numeral 11.1 de la Resolución número 5406 de 2015 que establece “Garantizar la calidad y oportunidad en la atención integral en salud y nutrición de la población a cargo…”, derivado del incumplimiento en la ejecución del Plan de Contingencia establecido con la Secretaría Departamental de Salud de La Guajira.

* Modelo de atención definido por la EPS para dar cumplimiento a los lineamientos técnicos para la atención integral de las niñas y niños menores de 5 años para las vigencias 2014 y 2015 y los ajustes de acuerdo con lo establecido en la Resolución número 5406 de 2015.
 

El modelo de atención no fue remitido por la entidad.
 

Respuesta a la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó EPS-S

Con respecto a este hallazgo, es importante aclarar lo siguiente:

1. Ambuq EPS-S en respuesta a lo solicitado, remitió en dos (2) ocasiones el modelo de atención a la Superintendencia Nacional de Salud; como consecuencia de lo anterior se adjuntan soportes de envío en el Anexo número 7.

2. Adicionalmente, y con el fin de aclarar las estrategias de acción del modelo enviado se adjunta el documento que contiene el programa especial “Creciendo Felices con Ambuq”, correspondiente al desarrollo y normalización del numeral 2.1.4 del Modelo de Atención en Salud en Anexo número 8”:
 

Análisis de la Superintendencia

Revisada la información según Anexos números 7 y 8 no se encontró que la EPS-S hiciera referencia al incumplimiento en la ejecución del Plan de Contingencia establecido por la Secretaría Departamental de Salud de La Guajira. De acuerdo con la información reportada por dicha Secretaría, el porcentaje de cumplimiento es del 87% el cual a la fecha del informe debe alcanzar al 100% teniendo en cuenta que el mismo fue establecido para los años 2014 y 2015.
 

Conclusión
 

Se confirma el hallazgo.
 

Hallazgo número 4

Ambuq EPS incumple presuntamente con la entrega de la información requerida delmodelo de atención definido por la EPS para dar cumplimiento a los lineamientos técnicos para la atención integral de las niñas y niños menores de 5 años para las vigencias 2014 y 2015 y los ajustes de acuerdo con lo establecido en la Resolución número 5406 de 2015, vulnerando lo establecido en el artículo 11 de la Resolución número 5406 de 2015 y la Ley 1438 de 2011 artículo 114, al igual que el artículo 31 del Decreto número 1485 de 1994.

* Copia de la cohorte de niños menores de cinco años afiliados a su EPS, con los seguimientos correspondientes de acuerdo con este tipo de población.

Respuesta de la Entidad

Ambuq EPS-S en respuesta a lo solicitado, remitió en dos (2) ocasiones a la cohorte de los niños menores de 5 años con desnutrición aguda a la Superintendencia Nacional de Salud; como constancia de lo anterior, se adjuntan soportes de envío en el Anexo número 7.”
 

Análisis de la Superintendencia

Al analizar el documento enviado por la EPS-S se encontró que, entre otros aspectos en el Plan de Acción a desarrollar desde el mes de abril de 2015, las actividades propuestas no dan cuenta de cómo se van a desarrollar las estrategias planteadas para el programa de Crecimiento y Desarrollo.

Por otra parte, menciona en el ajuste de minutas contractuales para el PAI y Crecimiento y Desarrollo, minutas que fueron concertadas en el año 2011. Cinco años después la Entidad no envía información soporte si estas ya fueron actualizadas.

La EPS-S no adjunta soportes de las actividades que ya han desarrollado en cumplimiento del Plan de Acción del Programa de Crecimiento y Desarrollo. De otra parte, una vez revisado el Anexo número 7 (Anexos número 1 al 13) se encuentra que adjuntan el documento denominado “Programa de Crecimiento y Desarrollo Creciendo Felices con Ambuq EPS-S” y la ruta de atención normativamente establecida; pero a pesar de las reiteraciones de esta Entidad de Control no anexan la cohorte de los niños menores de 5 años afiliados a la EPS-S Ambuq.
 

Conclusión
 

Se confirma el hallazgo.
 

Hallazgo número 5

Ambuq EPS presuntamente incumple con la Resolución número 412 al no evidenciarse seguimiento de los menores evaluados de acuerdo con la Norma Técnica de Detección temprana de las alteraciones del Crecimiento y Desarrollo (Menores de 10 años), así como del protocolo de vigilancia en salud pública para desnutrición aguda, moderada y severa en menores de cinco años, donde se indica en las responsabilidades de las EAPB

“Realizar búsqueda activa de niños y niñas que no asisten al programa de crecimiento y desarrollo o control de niño sano”.

De igual manera la EPSI incumple presuntamente con la entrega de la información requerida de la cohorte de niños menores de cinco años afiliados a la  entidad, teniendo en cuenta que no se entregó la relación solicitada, vulnerando lo establecido en el artículo 11 de la Resolución número 5406 de 2015 y la Ley 1438 de 2011 artículo 114, al igual que el artículo 31 del Decreto número 1485 de 1994.

Respuesta de la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó EPS-S

“Con respecto a este hallazgo es importante aclarar lo siguiente:

1. En cuanto al contenido del primer párrafo del hallazgo 5, el Equipo Auditor no especifica la fuente de información, cita determinante para ejercer en debida forma el derecho al debido proceso, debe ser una fuente formal y oficial, para de esta manera ejercer la defensa técnica.

2. Con respecto al presunto incumplimiento de la Resolución número 412 en cuanto al seguimiento de los menores evaluados de acuerdo con la Norma Técnica de Detección Temprana de las alteraciones de crecimiento y desarrollo (menores de 10 años), en el registro RPED (Registro de Protección Específica y Detección Temprana), definido en la Resolución número 4505 de 2012, vigente a partir del segundo trimestre del 20134, que corresponde al instrumento y la fuente de información de seguimiento definida por el Ministerio de Salud, Ambuq EPS-S, ha reportado oportunamente la información de las actividades de promoción y prevención realizadas por nuestra red de prestadores de manera trimestral y se encuentra disponible en el Sispro; en este informe están incluidas las actividades realizadas en el programa de crecimiento y desarrollo a los niños y niñas menores de 10 años afiliados en la EPS en el departamento de La Guajira, como constancia de lo anterior se adjuntan soportes de envío en el Anexo número 9.

3. Adicionalmente al analizar el RPED2014 y 2015 se puede evidenciar que han sido atendidos y se ha hecho el seguimiento a un total de 12.448 niños (7.214 y 5.234 respectivamente), en el departamento de La Guajira, como constancia de lo anterior se adjuntan soportes de envío en el Anexo número 10 que corresponde a la relación de niños y niñas atendidos en los programas de crecimiento y desarrollo en el año 2014 y 2015.

4. En cuanto a la búsqueda activa de los pacientes desertores de los programas de promoción y prevención, Ambuq EPSS, tiene contratado este servicio en su red de prestadores para que realicen demanda inducida y seguimiento a la inasistencia a los programas de crecimiento y desarrollo y desnutrición aguda en el departamento de La Guajira, como constancia de lo anterior se adjuntan soportes de contratación y atenciones en el Anexo número 11.

5. En cuanto al contenido del segundo párrafo del hallazgo 5, el Equipo Auditor se refiere a una EPSI, lo cual no se corresponde con la naturaleza de Ambuq, es otra imprecisión en la que cae el órgano de control, esta es una entidad de la clase de las solidarias y si el incumplimiento se predica de otra entidad de salud, dicha afirmación no es procedente, frente a EPSS Ambuq ESS.

6. En cuanto a la presunta no entrega de la cohorte de niños menores de 5 años afiliados a entidad en el departamento de La Guajira, reiteramos que Ambuq EPS-S cumplió con el envío de la información, la cual fue enviada en dos ocasiones, como constancia de lo anterior, se adjuntan soportes de contratación y atenciones en el Anexo número 7.
 

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud

Teniendo en cuenta que la EPS-S no aportó la cohorte de niños menores de cinco años que permitiera a esta Superintendencia evidenciar el cumplimiento al seguimiento de dicha población en el programa de crecimiento y desarrollo, es evidente que se carece de información para tal fin. Respecto al anexo del contrato donde se hace búsqueda activa de los pacientes desertores de los programas de promoción y prevención, la EPS-S anexa un contrato con la IPS Previmedisalud S. A. S., la cual tiene su operación en el departamento del Atlántico, sin contar con sedes en el departamento de La Guajira, lo cual es confirmado en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud.

Conclusión
 

Se confirma el hallazgo.

(…)
 

3. Análisis de Riesgo en Salud

Mediante el NURC 3-2016-014978 de fecha 10/08/2016 el Superintendente Delegado para Supervisión de Riesgos remite conceptos técnicos realizados para las EPS-S con presencia en el departamento de La Guajira, en el cual indica:

(…)
 

1.1 Indicadores de calidad

Se revisan los indicadores de calidad de Ambuq EPS-S, según categorías definidas por la Resolución número 1446 de 2006 en su anexo técnico y de acuerdo a la información reportada por la EPS en el Archivo Tipo 032 de la Circular Única desde el año 2013 hasta el segundo semestre de 2015. En la Tabla 1 se presenta el resultado de los 19 indicadores reportados durante los últimos 2 años con mediciones semestrales, a la Superintendencia Nacional de Salud.

Tabla 1. Indicadores de Calidad reportados por Ambuq EPS-S, 2013-I a 2015-II

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud. Delegada para la Supervisión de Riesgos. Análisis con base en: Reporte de Circular Única Archivo Tipo 032 con corte a primer semestre de 2015.

Ambuq EPS-S presenta una exposición a riesgos en salud – resultados en salud, debido al comportamiento negativo de diversos indicadores de calidad, específicamente:

Indicadores de Accesibilidad/Oportunidad:

• Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de medicina general: 2,28 días en 2015-II vs 2,20 días en 2015-I.

• Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de pediatría: 4,97 días en 2015- II vs 4,36 días en 2015-I.

• Oportunidad en la atención en servicios de imagenología: 1,29 días en 2015-II vs 1,04 días en 2015-I.

• Oportunidad de la referencia de la EPS: 4,61 días en 2015-II vs 4,34 en 2015-I. Indicadores de Calidad técnica:

• Cumplimiento en coberturas útiles de vacunación en menores de 1 año, debido a que sólo está cubriendo un 72,86% de los afiliados expuestos en el primer semestre de 2015 y del 95,30% en el segundo semestre de 2015.

• La “Oportunidad en la detección de cáncer de cuello uterino”, presenta una cobertura del 100% en el segundo semestre de 2015. No obstante, fueron cubiertas sólo el 66,67% de mujeres en el primer semestre de 2015 y el cubrimiento del 100% ha fluctuado en los periodos analizados. Esto claramente evidencia una alerta de materialización de riesgo en salud. Indicadores de Gerencia de Riesgo

• Tasa de mortalidad por neumonía en menores de 5 años: 0,33 casos en 2015-II vs 0,30 casos en 2015-I. Estos resultados pueden reflejar la no cobertura de vacunación a población expuesta, especialmente, la vacunación contra el Neumococo para niños con bajo peso al nacer y niños con factores de riesgo menores de dos años (incluida a partir de febrero de 2010 en el Plan Ampliado de Inmunizaciones2, responsable de Neumonías en este grupo de edad. Igualmente, la vacuna contra el Haemophilus Influenzae, bacteria responsable de la mayoría de los casos de neumonía, hace parte del esquema de vacunación.

por lo cual, para alcanzar efectividad en resultados, debe garantizarse el cubrimiento con tercera dosis de esta vacuna.

• Razón de mortalidad materna: 0,76 casos en 2015-II vs 0,26 casos en 2015-I. La entidad presenta una tasa alta de muertes (0,76 casos x 1.000 nacidos vivos) frente al número de nacidos vivos en el segundo semestre de 2015 (9 muertes maternas / n=11.843 nacidos vivos3), es decir, la Razón de Mortalidad Materna aumentó el indicador un 190% en el segundo semestre de 2015 respecto al primer semestre de 2015 (3 muertes maternas / n=11.4354)

Indicadores de Satisfacción/lealtad

• Disminución de la tasa de satisfacción global: 91,99% de satisfacción en 2015-II vs 94,16% de satisfacción en 2015-I. Esto puede indicar debilidades en procesos de atención, como falta de oportunidad en respuesta a requerimientos de los usuarios, o dificultades en el acceso a servicios de salud.
 

1.2 Indicadores de Protección Específica y Detección Temprana

Tomando como línea de base los datos reportados por el Ministerio de Salud y Protección Social, con relación a información de acciones de Protección Específica y Detección Temprana, según Resolución número 4505 de 2012, pueden observarse los siguientes resultados de indicadores para el año 2014 en Ambuq EPS-S para el departamento de La Guajira.

Tabla 2. Indicadores de protección específica y detección temprana. Ambuq EPSdepartamento de La Guajira 2014

Fuente: Elaboración propia con base en: Reporte indicadores de Protección específica y Detección Temprana. Ministerio de Salud y Protección Social. 2014.

La entidad presenta debilidades en sus procesos de gestión del riesgo, específicamente en los programas de promoción y prevención, evidenciado en los resultados inferiores al 85% en los indicadores PEDT.

• Indicadores relacionados con condiciones maternas y perinatales: Se identifica un bajo porcentaje de captación temprana de gestantes para control prenatal (3,72%); y de este total de gestantes, la proporción con suministro de micronutrientes (71,23%), tamizaje para VIH (55.20%), Hepatitis B (45.12%) y Sífilis (44.59%), es baja. Del mismo modo, la consejería en lactancia materna sólo se realiza a un 38.75% de las gestantes. Para el Indicador de gestantes identificadas con sífilis gestacional que recibieron tratamiento y la proporción de nacidos vivos con Sífilis Congénita que recibieron tratamiento para el departamento de La Guajira la EPS Ambuq, no reporta dato.

• Indicadores relacionados con la prevención de enfermedades no transmisibles: se registran bajas coberturas de toma de citología cervicouterina (28.06%), de colposcopia con estándar de oportunidad (0%) y la toma de mamografía (3.8%).

• Indicadores relacionados con condiciones transmisibles y nutricionales: La EPS no está haciendo entrega de condones como método de protección de infecciones de transmisión sexual (0,00% de entrega). Esto tiene relación con los 617 casos de VIH/Sida registrados en la Cuenta de Alto Costo para el año 2014 (1,16% del total nacional) en la EPS Ambuq.

En relación con el total de nacidos vivos con bajo peso para los años 2013-2014 y 2015, Ambuq EPS tiene un promedio de 8% para el periodo descrito, pero desde el 2013 ha presentado aumento del porcentaje de bajo peso al nacer. Sin embargo, no se encuentra en Sivigila para el año 2015 ninguna muerte por desnutrición en menor de 5 años para Ambuq EPS.

Hallazgo número 1

La entidad no reporta datos para el indicador Proporción de gestantes con Sífilis gestacional que recibieron tratamiento, Proporción de recién nacidos con Sífilis Congénita que recibieron tratamiento incumpliendo con lo estipulado en la Resolución número 4505 de 2012.

Respuesta de la Entidad
 

La entidad manifiesta: “Con respecto a este hallazgo, es importante aclarar lo siguiente:

1. El Ministerio de Salud y Proteccion Social declaró la información reportada en la RPED durante el 2014 como información de prueba de implementación del registro, ya que como se evidencia en la tabla nueve 9 del informe la cobertura a nivel nacional no superó el 50% en ninguno de los programas reportados, ya que dichas coberturas cuestionan la validez y representatividad de dicha información.

2. En respuesta a lo anterior el Ministerio de Salud y Protección Social decidió no tomar dicha información como línea de base dicha de la evaluación de la gestión de riesgos de las EPS; adoptándose como línea de base de la evaluación de la gestión de riesgos de las EPS la información de (RPED-2015), como constancia de lo anterior se adjuntan pantallazos del Ministerio Anexo número 12.

3. No obstante, es importante aclarar que en el 2014 el seguimiento al programa de sífilis materna y congénita se realiza a traves de informes presentados al programa de estrategia para la eliminación de la transmisión materno-infantil del VIH y la Sífilis Congénita, cuya referente era la doctora Silia Caicedo, como constancia de lo anterior se adjuntan soportes de envío de información e historia clínicas de atenciones y seguimiento en el Anexo número 13”.
 

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud

De acuerdo a la revisión de los indicadores publicados en la página web del Ministerio de la Protección Social en el enlace www.minsalud.gov.co/salud/Paginas/gestion-riesgoindividual.aspx que consolida 22 indicadores del año 2014. Dentro de los Hallazgos en general el 100% de los indicadores está por debajo del 80% y, particularmente, la entidad no reporta datos para el indicador Proporción de gestantes con Sífilis gestacional que recibieron tratamiento y Proporción de recién nacidos con Sífilis Congénita que recibieron tratamiento incumpliendo con lo estipulado en la Resolución número 4505 de 2012.
 

Conclusión

Una vez realizada la revisión a los documentos enviados se informa, que el Hallazgo relacionado con el no reporte de información para el indicador “Proporción de recién nacidos con sífilis congénita que recibieron tratamiento”, incumpliendo con lo estipulado en la Resolución número 4505 de 2012, se mantiene.
 

1.3 Peticiones, Quejas y Reclamos

El análisis de las PQR se realiza con base en el reporte de las acciones interpuestas por los usuarios del sistema de salud ante la Superintendencia Nacional de Salud mediante cualquiera de sus canales (Oficina de atención al ciudadano, vía web, Call Center, correo electrónico), con los siguientes hallazgos:

Es evidente la variación porcentual de las PQR ante Ambuq EPS- departamento de La Guajira, desde el primer semestre de 2014, notándose un significativo aumento de las PQR interpuestas por los usuarios, entre el segundo semestre de 2014 y el segundo semestre de 2015, con una variación incremental del 104%, correspondiente a 47 PQR adicionales.

(Tabla 3)

Fuente: Base de datos de PQR de los años 2014 a 2015. SNS. Delegada para la Protección al Usuario.

El principal macromotivo de PQR para ambos años, es la restricción en el acceso a los servicios de salud con un 83,9% (115 quejas), seguido por la insatisfacción del usuario con el proceso administrativo con un 8.8% (12 quejas) y la deficiencia en la efectividad de la atención en salud con un 2.2% (3 quejas). (Gráfica 1).

Gráfica 1. PQR interpuestas a Ambuq EPS por macromotivos para el departamento de La Guajira. 2014–2015

Fuente: Base de datos de PQR de los años 2014 a 2015. SNS. Delegada para la Protección al Usuario.

Con relación al motivo específico por patología, se observa un aumento de hasta el 150% de casos (pasó de 45 PQR en 2014 a 92 en 2015). La principal causa de queja se debe a problemas relacionados con facilidades de atención médica u otros servicios de salud, donde se presentó una variación incremental del 125% entre los 2 años analizados.

En segundo lugar, se ubican las causas asociadas a Cáncer, las cuales se incrementaron en un 150% entre el 2014 y el 2015 (Tabla 4).
 

Fuente: Base de datos de PQR de los años 2014 a 2015. SNS. Delegada para la Protección al Usuario.

Dentro del motivo específico por patologías se encuentra un grupo de usuarios que no relacionan ninguna patología, a pesar de lo cual su PQR se incluye quedando clasificada dentro del grupo “Problemas relacionados con facilidades de atención médica u otros servicios de salud” donde la principal causa es la falta de oportunidad en la entrega de medicamentos POS que aumentó en un 225%.

Fuente: Base de datos de PQR de los años 2014 a 2015. SNS. Delegada para la Protección al Usuario.

Teniendo en cuenta el total de quejas interpuestas por patologías, se observa que en el 2014 un 11.1% de los usuarios presentaban riesgo de vida, variable que para el 2015 aumentó a un 30.4%. Este aumento está concentrado en usuarios con problemas relacionados con enfermedades de alto costo con un 70% de quejas de pacientes con Cáncer. El riesgo de vida está concentrado en la población de 50-62 años seguido por los grupos de 30-37 años y de 38-49 años.

Fuente: Base de datos de PQR de los años 2014 a 2015. SNS. Delegada para la Protección al Usuario.

2. Análisis Riesgo Financiero

El presente concepto del riesgo financiero se realiza con base en la información reportada por Ambuq EPS-S E.S.S. a la Superintendencia Nacional de Salud mediante archivo tipo 001 Catálogo de Cuentas, según Circular Única. Con esta información la Delegada para la Supervisión de Riesgos efectúa el análisis de la situación financiera.

2.1 Situación Financiera

Dentro de la estructura de activos, al cierre de 2015 el disponible representa el 1% del total de los activos evidenciando la baja liquidez con la que cuenta la entidad. Este monto se encuentra registrado en cuentas de ahorros por concepto de UPC del régimen subsidiado.

Los deudores a diciembre de 2015 cerraron en $85.886.630 miles; entre las cuentas más representativas sobresalen las Cuentas por Cobrar a Entidades Territoriales Pendientes de Radicar (29%), las Cuentas por Cobrar a Entidades Territoriales Radicadas (19%) relacionadas con recobros NO POS y, por último, la cuenta de UPC por Cobrar (46%) que de acuerdo a lo reportado en Archivo Tipo 001 corresponde a la deuda de otras fuentes LMA a partir del 1° de abril de 2011.

Fuente: Circular Única.

En la Ley, 1450 de 2011, Plan Nacional de Desarrollo 2011-2014, se adoptaron medidas para el evento en que las entidades territoriales adeuden recursos del Régimen Subsidiado a las Entidades Promotoras de Salud por contratos realizadas hasta marzo 31 de 2011 y se facultó al Gobierno nacional para reglamentar el procedimiento que permita la materialización de tales medidas, en aras de salvaguardar la sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y propender por la garantía de la prestación de los servicios de salud a la población afiliada al régimen subsidiado.

En desarrollo de la Ley, se expidieron los Decretos número 058 de 2015 y 1080 de 2012, a través de los cuales se establece el procedimiento que deben aplicar los departamentos, distritos y municipios para el pago de las deudas que tengan con las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, por contratos de aseguramiento suscritos hasta marzo 31 de 2011. De acuerdo con los citados decretos, y la información publicada por el Ministerio de Salud y Protección Social, a continuación, se presentan los resultados por municipio de las deudas no pagadas, las cuales fueron reconocidas y sobre las cuales, a través de diferentes mecanismos, se han venido recibiendo pagos.

a) Consolidado. Decreto número 058 de 2015- Estado de la Deuda

El valor de deuda reconocida, su valor pagado y el saldo a diciembre de 2015 para Ambuq, se discrimina así:

Fuente: Consolidado Decreto número 058 de 2015- Estado de la Deuda; Dirección de Financiamiento Sectorial, Ministerio de Salud y Protección Social.

b) Consolidado Decreto número 1080 de 2012 - Estado de la Deuda Por concepto del Decreto número 1080 de 2012 se aplicaron pagos generando como valor adeudado a Ambuq, discriminado por entidad territorial, lo siguiente:

Fuente: Consolidado Decreto número 1080 de 2012- Estado de la Deuda; Dirección de Financiamiento Sectorial, Ministerio de Salud y Protección Social.

De acuerdo con lo anterior, el saldo pendiente de pago, al cierre de 2015 de la deuda reconocida por contratos anteriores a marzo de 2011, es de $8.989 millones y no el que aparece en el Estado Financiero de la entidad, por valor de $39.489 millones que, al descontarle las provisiones registradas quedaría en $15.713 millones por dicho concepto.
 

(…)
 

2.3 Reservas Técnicas

Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las organizaciones de economía solidaria vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud que se encuentran autorizadas para operar el aseguramiento en salud, las Entidades Adaptadas al Sistema General de Seguridad Social y las Cajas de Compensación Familiar, que operan en el régimen contributivo y/o subsidiado, artículo 2° del Decreto número 2702 de 2014, tienen la obligación de calcular, constituir y mantener actualizadas mensualmente las siguientes reservas técnicas, las cuales deberán acreditarse ante la Superintendencia Nacional de Salud. Exceptuando las Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI).

Las reservas técnicas tienen como propósito mantener una provisión adecuada para garantizar el pago de la prestación de servicios de salud del Sistema de Seguridad Social en Salud que están a cargo de las entidades. Las reservas técnicas constituidas por la entidad a la fecha ascienden a $64.951.210 miles, discriminadas en gran parte en obligaciones de servicios de salud ya conocidos por la entidad a través del hecho generador o potencialmente generador de la obligación.

Para la EPS Ambuq, al cierre de 2015, el monto de los recursos incorporados en los Estados Financieros relacionados con el costo (Reservas Técnicas) y su respectivo impacto en el pasivo derivado de las autorizaciones de prestación de servicios a la población afiliada, desde el punto de vista de las metodologías de que trata la Resolución número 412 de 2015 y de la información que sirve de base para su cálculo presenta inconsistencias, las cuales, esta Superintendencia ha venido observando y haciendo requerimientos a la EPS desde enero de 2015, conforme a relación que se detalla a continuación:

1. NURC 2-2015-009060 del 28/01/2015: Con fundamento en el Decreto número 2702 de 2014 y la Resolución número 4175 de igual año, fue solicitado a la Ambuq informar en el plazo de tres (3) días si acogía la metodología para el cálculo de reservas técnicas adoptada por la Superintendencia y, de no hacerlo, dentro de los quince (15) días siguientes debía remitir el procedimiento propuesto.

2. NURC 1-2015-016081 del 11/02/2015: La entidad informa que no se acoge a la metodología propuesta por esta Superintendencia.

3. NURC 2-2015-025796 del 20/03/2015: La Superintendencia en consideración al vencimiento de términos relacionado con la adopción de la metodología y que la metodología alterna no fue presentada, le fue informado a la entidad que debería aplicar la metodología definida en la Resolución número 4175 de 2014 y, en consecuencia, dentro de los cinco (5) días siguientes debía remitir en archivo plano la información histórica que sirve de base para realizar las estimaciones de conformidad con la citada instrucción, indicando los campos incluidos y el separador de campos; así como en hoja de cálculo los resultados obtenidos; reiterando además que la entidad debería llevar a cabo los ajustes necesarios, comoquiera que en cumplimiento a lo establecido en el Decreto número 2702 de 2014, la primera medición se realizaría con corte al 31 de marzo de 2015.

4. NURC 1-2015-038078 del 01/04/2015: La entidad solicita prórroga para remitir la información solicitada.

5. NURC 2-2015-033615 del 09/04/2015: La Superintendencia concede plazo hasta el 17 de abril de 2015 para remitir la información solicitada.

6. NURC 2-2015-050037 del 15/05/2015: Teniendo en cuenta que la entidad no dio respuesta al requerimiento realizado el 20 de marzo de 2015, esta Superintendencia reitera el mencionado requerimiento.
 

7. NURC 1-2015-059667 del 25/05/2015: La entidad remite la información solicitada.

8. NURC 2-2015-060288 del 12/06/2015: Se envían observaciones relacionadas con la no remisión de la información utilizada en el cálculo de los valores promedio y los resultados obtenidos y con la adecuada aplicación de la metodología para el cálculo de la reserva de obligaciones no conocidas.

9. NURC 2-2015-124645 del 17/11/2015: se reitera el requerimiento realizado el 12 de junio de 2015.
 

10. NURC 1-2015-151181 del 02/12/2015: Solicita prórroga para remitir lo solicitado.

11. NURC 2-2015-135434 del 03/12/2015: La Superintendencia concede plazo hasta el 7 de diciembre de 2015 para remitir la información solicitada.
 

12. NURC 1-2015-153912 del 09/12/2015: La entidad remite la información solicitada.

13. NURC 2-2016-002189 del 14/01/2016: La entidad dio respuesta a las observaciones realizadas, pero no remitió la información histórica ni los resultados obtenidos; por lo tanto, esta información fue solicitada.
 

14. NURC 1-2016-012614 del 01/02/2016: Solicita prórroga para remitir lo solicitado.

15. NURC 1-2016-013675 del 03/02/2016: Solicita prórroga para remitir lo solicita do.

16. NURC 2-2016-010915 del 05/02/2016: La Superintendencia concede el plazo solicitado.
 

17. NURC 1-2016-1014892 del 05/02/2016: La entidad remite la información solicitada.

18. NURC 2-2016-017350 del 24/02/2016: Se remiten observaciones relacionadas con la no inclusión de las obligaciones conocidas en reserva en la construcción del triángulo de obligaciones conocidas en reserva y se solicita ajuste en la formulación propuesta para el cálculo de la reserva de no conocidas por enfermedad general.

19. NURC 1-2016-030387 del 04/03/2016: La entidad solicita prórroga para remitir lo solicitado.

20. NURC 1-2016-034193 del 10/03/2016: Solicita prórroga adicional para remitir lo solicitado.

21. NURC 2-2016-023123 del 11/03/2016: Teniendo en cuenta que mediante correo electrónico del 10 marzo de 2016, la entidad informa que en el link https://www.wetransfer.com/downloads/747a619bb5534fa39efa8b14dcaf256d20160310233504/69b08eda1812a03c46585edc8898624420160310233504/475db7# se encuentran los archivos que soportan la respuesta al requerimiento realizado con el NURC 2-2016-017350 de febrero 24 de 2016; esta Delegada informa que da por no recibida la información, ni contestado el requerimiento, teniendo en cuenta que para garantizar la seguridad y la integridad de la información reportada, es necesario que esta sea remitida en un medio magnético extraíble y radiada en esta Superintendencia.

22. NURC 1-2016-034759 del 11/03/2016: En atención al requerimiento 2-2016- 017350 la entidad remite la información histórica y los resultados obtenidos.

23. NURC 1-2016-035400 del 14/03/2016: En atención al requerimiento 2-2016- 017350 la entidad remite la información histórica y los resultados obtenidos.

24. NURC 2-2016-029451 del 06/04/2016: Se remiten observaciones relacionadas con la no inclusión de las obligaciones conocidas en reserva en la construcción del triángulo de obligaciones conocidas en reserva y se solicita la información histórica que es base para el cálculo de la reserva de obligaciones no conocidas bajo un formato establecido.

25. NURC 1-2016-034258 del 12/04/2016: La entidad solicita aclaración del requerimiento realizado y prórroga por 10 días.

26. NURC 2-2016-034258 del 19/04/2016: Se remiten las aclaraciones solicitadas y se da plazo para el envío el 21 de abril de 2016.

27. NURC 1-2016-054735 del 25/04/2016: En atención al requerimiento realizado la entidad remite la información histórica y los resultados obtenidos. Esta respuesta se encuentra en evaluación.

De acuerdo a lo anterior, se encuentra en evaluación el último envío realizado por la entidad con el fin de verificar de manera integral la adecuada aplicación de la metodología de cálculo de las reservas técnicas definida en las Resoluciones números 4175 de 2014 y 412 de 2015.

2.4 Régimen de inversiones

El artículo 8° Inversión de las reservas técnicas del Decreto número 2702 de 2014, menciona; “Las entidades a que hace referencia el artículo 2° del presente decreto deberán mantener inversiones de al menos el 100% del saldo de sus reservas técnicas del mes calendario inmediatamente anterior, de acuerdo con el siguiente régimen y los plazos definidos en el artículo 9° del presente decreto”.

Adicional el artículo 9° Plazo para Cumplimiento de las condiciones financieras del mismo decreto indica; “ Las entidades a que hace referencia el artículo 2° del presente decreto que a la fecha de entrada en vigencia del mismo, se encuentren habilitadas para operar el aseguramiento en salud y no cumplan los requisitos financieros de capital mínimo, patrimonio adecuado, e inversión de las reservas técnicas, previstos en el presente decreto, los deberán cumplir progresivamente dentro de los 7 años siguientes a la fecha de entrada en vigencia del presente decreto. En todo caso, al final del primer año de este plazo la entidad deberá haber cubierto al menos el 10% del defecto, al término del segundo año el 20%, al término del tercer año el 30%, al término del cuarto año el 50%, al término del quinto año 70%, al término del sexto año 90% y al final del séptimo año el 100%”.

Conforme a las reservas constituidas al mes de noviembre por valor de $71.774.686 miles por la entidad, el monto que debía disponer para para establecer el régimen de inversiones que respaldan dichas reservas técnicas era de $ 7.177.469 miles.

De acuerdo a la información reportada por la entidad en Archivo tipo 167 Reservas Técnicas e inversión de las reservas técnicas, así como en el archivo tipo 168 – Control de Inversiones de la Circular Externa número 00007 de 2014, Ambuq por concepto de inversiones registra un valor de $6.162.721 miles.
 

Hallazgo 3

De acuerdo a lo anterior, se evidencia que la entidad No Cumple con lo exigido en el artículo 8° Inversión de las reservas técnicas del Decreto número 2702 de 2014, teniendo en cuenta que a diciembre de 2015 no realizó inversiones por el 10% del valor de las reservas técnicas que registró al mes de noviembre de 2015.
 

Respuesta de la Entidad

Dentro de la respuesta remitida por la entidad en comunicación identifica con NURC 1-2016-101029 del 27 de julio de 2016, no se emite respuesta frente al hallazgo.
 

Análisis de la Superintendencia Nacional de Salud
 

No da lugar a análisis.
 

Conclusión

Se confirma el hallazgo frente al no cumplimiento de la entidad con lo exigido en el artículo 8° Inversión de las reservas técnicas del Decreto número 2702 de 2014, compilado en el artículo 2.5.2.2.1.10 de la Sección 1, Capítulo 2 del Decreto número 780 de 2016, teniendo en cuenta que a diciembre de 2015 no realizó inversiones por el 10% del valor de las reservas técnicas que registró al mes de noviembre de 2015”.

Que de conformidad con los hallazgos señalados, la Dirección de Inspección y Vigilancia para Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), mediante memorando radicado con el NURC 3-2016-020118 del 31 de octubre de 2016, remitió concepto y recomendó revocar parcialmente la habilitación de la entidad Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó (Ambuq) ARS, identificada con NIT 818.000.140-0

“E. CONCEPTO

La Dirección de Inspección y Vigilancia para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, en ejercicio de la competencia dada en el numeral 10 del artículo 22 del Decreto número 2462 de 2013 y previo análisis de la totalidad de las piezas que conforman la actuación administrativa en estudio, emite el siguiente concepto:

1. De la conformación de Red de Prestadores de Servicios de Salud, se concluye que la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó para la totalidad de los servicios analizados no garantiza la cobertura esperada del 100% de municipios donde cuenta con afiliados, lo que indica que la Entidad incumple sus responsabilidades frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud en lo relativo a organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud. Al ser esta una condición de capacidad tecnológica y científica de acuerdo a lo que se encuentra establecido en el numeral 2 del artículo 2.5.2.3.5 del Decreto número 780 de 2016, al igual que en el criterio 4.1 del estándar 4 de los estándares de capacidad tecnológica y científica de las condiciones de permanencia descritas en el Anexo número 2 de la Resolución número 581 de 2004. Lo anterior, también permite concluir que la EPS estaría incursa en la causal de revocatoria parcial de la habilitación definida en el literal a) del numeral 2 del artículo 2.5.2.3.14 del Decreto número 780 de 2016.

2. En cuanto a Flujo de Recursos, se concluye que los reportes registrados en Sispro por la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó, refleja una situación financiera crítica en lo referente al pago de obligaciones contraídas con las instituciones prestadoras de servicios, impactando desfavorablemente sus estados financieros, ya que estas cuentas por cobrar una vez superen los límites de tiempo establecidos en la Ley 1122 de 2007 artículo 13 literal d), aumentan el riesgo para la no prestación del servicio en salud por falta de recursos. Lo anterior permite concluir que la EPS estaría incursa en la causal de revocatoria parcial de la habilitación definida en el literal a) del numeral 2 del artículo 2.5.2.3.14 del Decreto número 780 de 2016.

3. Así mismo, Ambuq EPS incumple con la Administración del Riesgo en salud, de sus afiliados, ya que, ante la ausencia de la información y soportes requeridos, no se evidencia que la aseguradora realice la atención integral de la población menor de 5 años, ni la identificación oportuna en este grupo poblacional de los menores con diagnóstico de desnutrición y las actividades que han realizado frente a esta problemática, así como tampoco la implementación de la Resolución número 5406 de 2015, lo cual vulnera el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, al igual que en el criterio 2.1 del estándar 2 de los estándares de capacidad tecnológica y científica de las condiciones de permanencia descritas en el Anexo número 2 de la Resolución número 581 de 2004, estando incursa en la causal de revocatoria parcial de la habilitación definida en el literal b) del numeral 2 del artículo 2.5.2.3.14 del Decreto número 780 de 2016.

4. Respecto al análisis de riesgo, la Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional, acoge al concepto emitido por la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos mediante NURC 3-2016-014978 de fecha 10/08/2016 el cual establece: “…Riesgo en Salud

De acuerdo a la revisión de los indicadores de calidad 2013-I a 2015-II y los indicadores de protección específica y detección temprana del año 2014, a continuación, se ratifica que Ambuq EPS-S ESS presenta una exposición al riesgo en salud, dado que:

• Existe bajo cumplimiento en coberturas útiles de vacunación en menores de 1 año, debido a que sólo está cubriendo un 72,86% de los afiliados expuestos en el primer semestre de 2015 y del 95,30% en el segundo semestre de 2015.

• La “Oportunidad en la detección de cáncer de cuello uterino” presenta una cobertura del 100% en el segundo semestre de 2015. No obstante, fueron cubiertas sólo el 66,67% de mujeres en el primer semestre de 2015.

• Tasa de mortalidad por neumonía en menores de 5 años: 0,33 casos en 2015-II y 0,30 casos en 2015-I. Estos resultados, pueden reflejar la no cobertura de vacunación a población expuesta, especialmente, la vacunación contra el Neumococo para niños con bajo peso al nacer y niños con factores de riesgo menores de dos años (incluida a partir de febrero de 2010 en el Plan Ampliado de Inmunizaciones), responsable de Neumonías en este grupo de edad. Igualmente, la vacuna contra el Haemophilus Influenzae, bacteria responsable de la mayoría de los casos de neumonía, hace parte del esquema de vacunación, por lo cual, para alcanzar efectividad en resultados, debe garantizarse el cubrimiento con tercera dosis de esta vacuna.

• Razón de mortalidad materna: 0,76 casos en 2015-II vs 0,26 casos en 2015-I. La entidad presenta una tasa alta de muertes (0,76 casos x 1.000 nacidos vivos) frente al número de nacidos vivos en el segundo semestre de 2015 (9 muertes maternas / n=11.843 nacidos vivos), es decir, la Razón de Mortalidad Materna aumentó el indicador un 190% en el segundo semestre de 2015, respecto al primer semestre de 2015 (3 muertes maternas / n=11.435).
 

Riesgo financiero

Conforme al análisis efectuado, se precisa que Ambuq EPS-S ESS presenta una exposición al riesgo financiero, dadas las siguientes razones:

• Se presenta sobrestimación de los saldos generados por concepto de UPC-S por cobrar relacionadas con el Decreto número 1080 de 2012 y 058 de 2015, al registrar un mayor valor pendiente de pago.

• No se provisionan saldos de deuda reconocida y pendientes de pago por parte del Ministerio de Salud y Protección Social por concepto de UPC-S por cobrar por contratos anteriores a marzo de 2011.

• La entidad No Cumple con lo exigido en el artículo 8° Inversión de las reservas técnicas del Decreto número 2702 de 2014, compilado en el artículo 2.5.2.2.1.10 de la Sección 1, Capítulo 2 del Decreto número 780 de 2016, teniendo en cuenta que a diciembre de 2015 no realizó inversiones por el 10% del valor de las reservas técnicas que registró al mes de noviembre de 2015”.

Con base en el “Informe Análisis de resultados de informes de auditoría documental para las EPS no indígenas del departamento de La Guajira”, presentado por el Grupo de Gestión Integral de la Información adscrito a la Delegada para la Supervisión Institucional, el cual se adjunta como sustento de lo acá expuesto. Este informe aborda el análisis comparativo de los indicadores definidos a través de la aplicación de la metodología denominada “Cálculo Indicador Calificación de Informes EPS – Guajira” la cual fue radicada mediante NURC 3-2016-017517 por la Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgo cinco EPS obtuvieron menor desempeño, entre las cuales se encuentra Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó E.S.S., por cuanto no cumplen con uno o los dos criterios definidos: 1) Indicador Final mayor o igual a 0,685 (mediana de la distribución), y 2) cumplir con los indicadores de Red General, Red Específica y la ruta de Desnutrición. Esto denota una menor capacidad técnico-científica respecto a las demás en La Guajira. A lo que se suma que en estas cinco EPS del régimen subsidiado del departamento en conjunto representan el 26,7% de los afiliados a este régimen y de manera individual ninguna supera el 8% del total de afiliados para el régimen en el departamento.

En este contexto, la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional, a través de su Dirección de Inspección y Vigilancia para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, con lo conceptuado por la Superintendencia Delegada para la Supervisión de Riesgos, mediante comunicación interna radicada con el NURC 3-2016-014978 del 10 de agosto de 2016, la aplicación de la metodología mencionada en el párrafo anterior y con base en el contenido de la documentación radicada mediante las comunicaciones relacionadas en la tabla 3 del presente concepto y que hacen parte de los soportes para esta evaluación, evidenció que la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó E.S.S., identificada mediante NIT. 818.000.140 – 0, No Cumple una vez verificados los aspectos:

1. Condiciones de capacidad tecnológica y científica y 2. El pago a las IPS de la red prestadora de servicios de los municipios del departamento de La Guajira.”
 

(…)
 

“F. RECOMENDACIÓN
 

1. De la Dirección de Inspección y Vigilancia para EAPB.

La Dirección de Inspección y Vigilancia para EAPB de la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional en ejercicio de sus funciones de conformidad con lo preceptuado en el artículo 22 numeral 2 del Decreto número 2462 de 2013, una vez verificados los aspectos: 1. Condiciones de capacidad tecnológica y científica, y 2. El pago a las IPS de la red prestadora de servicios del departamento de La Guajira, dentro de los plazos establecidos en el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 y teniendo en cuenta que la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó E.S.S., identificada mediante NIT 818.000.140–0, No Cumple en los municipios del departamento de La Guajira, Recomienda a la Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional de la Superintendencia Nacional de Salud, evaluar la posibilidad de Revocar Parcialmente la habilitación, para el departamento de La Guajira, concedida a la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó E.S.S., mediante Resolución número 360 del 24 de marzo de 2006”.

Que de conformidad con lo anterior, la Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional mediante el memorando con el NURC 3-2016-020118 del 31 de octubre de 2016, recomendó al Superintendente Nacional de Salud, la revocatoria parcial de la habilitación de la entidad Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó (Ambuq) ARS, identificada con NIT 818.000.140-0, en los siguientes términos:
 

“F. RECOMENDACIÓN
 

(…)
 

2. De la Delegada para la Supervisión Institucional.

La Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional de la Superintendencia Nacional de Salud en ejercicio de sus funciones de conformidad con lo preceptuado en el artículo 21 numeral 2 del Decreto número 2462 de 2013, y teniendo en cuenta que la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó E.S.S., identificada mediante NIT. 818.000.140–0, No Cumple, con los aspectos: 1. Condiciones de capacidad tecnológica y científica, y 2. El pago a las IPS de la red prestadora de servicios del departamento de La Guajira, dentro de los plazos establecidos en el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, en los municipios del departamento de La Guajira, Recomienda al Superintendente Nacional de Salud evaluar la posibilidad de que se expida el acto administrativo de Revocatoria Parcial de la habilitación para el departamento de La Guajira concedida a la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó E.S.S., mediante Resolución número 360 del 24 de marzo de 2006.

Que una vez evaluada la recomendación presentada por la Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional, el Superintendente Nacional de Salud la acoge en su integridad, toda vez que analizada la situación particular es posible concluir que la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó (Ambuq) ARS, incurre en las causales establecidas en el Título 2, Capítulo 3 del Decreto número 780 de 2016.

Que en mérito de lo expuesto, este Despacho,
 

RESUELVE

Artículo 1. Revocar Parcialmente la habilitación de la entidad Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó (Ambuq) ARS, identificada con el NIT 818.000.140-0, autorizada mediante Resolución número 360 del 24 de marzo de 2006, en el departamento de La Guajira.

Parágrafo. Para el procedimiento de asignación de afiliados se dará aplicación a lo previsto en el artículo 2.1.11.3 del Decreto número 780 de 2016.

Artículo 2. De conformidad con lo establecido en el artículo 2.1.13.8 del Decreto número 780 de 2016, en virtud de lo ordenado en la presente Resolución, la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó (Ambuq) ARS, identificada con NIT 818.000.140-0, se encuentra inmersa en el régimen de autorización previa y, por lo tanto, no podrá modificar su capacidad de afiliación sin autorización de la Superintendencia Nacional de Salud.

Artículo 3. Notificar personalmente el contenido de la presente resolución al doctor Ariel Palacios Calderón, en calidad de Representante legal de la Asociación Mutual Barrios Unidos de Quibdó (Ambuq) ARS, identificada con NIT 818.000.140-0, o quien haga sus veces, o a quien se designe para tal fin, en la carrera 51 N°. 79‐34 oficina 207, en Barranquilla (Atlántico).

Parágrafo. Si no se pudiere hacer la notificación personal al cabo de los cinco (5) días del envío de la citación, se dará aplicación a lo dispuesto en el artículo 69 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.

Artículo 4. Comunicar al Ministerio de Salud y Protección Social, al Director General de la Entidad Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) y al Gobernador del departamento de La Guajira.
 

Artículo 5. Contra la presente resolución procede el recurso de reposición, el cual podrá interponerse ante este Despacho dentro del término y con los requisitos establecidos en los artículos 76, 77 y siguientes del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.

Artículo 6. Publicar el contenido del presente acto administrativo en el Diario Oficial y en la página web de la Superintendencia Nacional de Salud.

Artículo 7. La presente resolución rige a partir de su expedición.
 

Dada en Bogotá, D. C., a 1° de noviembre de 2016.
Notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase.

El Superintendente Nacional de Salud,
Norman Julio Muñoz Muñoz