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Expediente: OP-124
Objeciones presidenciales al Proyecto de ley número 312 de 2008 Senado,
90 de 2007 Cámara, Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las
acciones para la atención integral del cáncer en Colombia.
Magistrado Ponente:
Doctor Luis Ernesto Vargas Silva.
Bogotá, D. C., veintidós (22) de septiembre de dos mil nueve (2009).
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus
atribuciones constitucionales y legales, en especial las previstas en el
artículo 241, numeral 8 de la Constitución Política, y cumplidos los
trámites y requisitos contemplados en el Decreto 2067 de 1991, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
I. ANTECEDENTES
1. Registro de las Objeciones Presidenciales
Mediante oficio recibido por la Secretaría General de esta Corporación
el 22 de mayo de 2009, el Presidente del Senado de la República remitió
el proyecto de ley de la referencia, objetado por el Presidente de la
República por razones de inconstitucionalidad, para que de conformidad
con lo dispuesto en el artículo 167 Superior, la Corte decida sobre su
exequibilidad.
2. Texto del Proyecto de Ley Objetado
El texto del Proyecto de ley número 312 de 2008 Senado, 90 de 2007
Cámara, objetado por el Gobierno Nacional por razones de
inconstitucionalidad, es el siguiente:
LEY NÚMERO. _______
Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la
atención integral del Cáncer en Colombia.
El Congreso de Colombia
DECRETA:
Artículo 1o. Objeto de la ley. Establecer las acciones para el control
integral del cáncer en la población colombiana, de manera que se reduzca
la mortalidad y la morbilidad por cáncer adulto, así como mejorar la
calidad de vida de los pacientes oncológicos, a través de la garantía
por parte del Estado y de los actores que intervienen en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud vigente, de la prestación de todos
los servicios que se requieran para su prevención, detección temprana,
tratamiento integral, rehabilitación y cuidado paliativo.
Artículo 2o. Principios. El contenido de la presente ley y de las
disposiciones que la complementen o adicionen, se interpretarán y
ejecutarán teniendo presente el respeto y garantías al derecho a la
vida, preservando el criterio según el cual, la tarea fundamental de las
autoridades de salud será lograr la prevención, la detección temprana,
el tratamiento oportuno y adecuado y la rehabilitación del paciente.
Artículo 3o. Campo de aplicación. Los beneficiarios de la presente ley
será toda la población colombiana, residente en el territorio nacional.
Artículo 4o. Definiciones. Las siguientes definiciones se aplican a esta
ley.
a) Control integral del cáncer. Acciones destinadas a disminuir la
incidencia, morbilidad, mortalidad y mejorar la calidad de vida de los
pacientes con cáncer;
b) Cuidado paliativo. Atención brindada para mejorar la calidad de vida
de los pacientes que tienen una enfermedad grave o que puede ser mortal.
La meta del cuidado paliativo es prevenir o tratar lo antes posible los
síntomas de la enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento de la
enfermedad y los problemas psicológicos, sociales y espirituales
relacionados con la enfermedad o su tratamiento. También se llama
cuidado de alivio, cuidado médico de apoyo y tratamiento de los
síntomas.
c) Unidades funcionales. Son unidades clínicas ubicadas al interior de
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, habilitadas por el
Ministerio de la Protección Social o quien este delegue, conformadas por
profesionales especializados, apoyado por profesionales complementarios
de diferentes disciplinas para la atención integral del cáncer, su
función es evaluar la situación de salud del paciente y definir su
manejo, garantizando la calidad, oportunidad y pertinencia del
diagnóstico y el tratamiento. Debe siempre hacer parte del grupo,
coordinarlo y hacer presencia asistencial, un médico con especialidad
clínica y/o quirúrgica con subespecialidad en oncología.
d) Nuevas tecnologías en cáncer. Se entiende por nuevas tecnologías, la
aplicación del conocimiento empírico y científico a una finalidad
práctica, para lo cual se requieren nuevos medicamentos, equipos y
dispositivos médicos, procedimientos médicos y quirúrgicos, y modelos
organizativos y sistemas de apoyo necesarios para su empleo en la
atención a los pacientes. Nuevas tecnologías deben considerar también
incluir todas las tecnologías que se aplican en la atención a las
personas (sanas o enfermas), así como las habilidades personales y el
conocimiento necesario para su uso.
Artículo 5o. Control integral del cáncer. Declárese el cáncer como una
enfermedad de interés en salud pública y prioridad nacional para la
República de Colombia. El control integral del cáncer de la población
colombiana, considerará los aspectos contemplados por el Instituto
Nacional de Cancerología, apoyado con la asesoría permanente de las
sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas
directamente con temas de oncología y un representante de las
asociaciones de pacientes debidamente organizadas y avalado por el
Ministerio de la Protección Social, que determinará acciones de
promoción y prevención, detección temprana, tratamiento, rehabilitación
y cuidados paliativos.
PARÁGRAFO 1o. La contratación y prestación de servicios oncológicos para
adultos, se realizará siempre con Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud que cuenten con servicios oncológicos habilitados, que tengan
en funcionamiento Unidades Funcionales, en los términos de la presente
ley y aplica para todos los actores del sistema, como las Entidades
Promotoras de Salud de ambos regímenes, y las entidades territoriales
responsables de la población pobre no asegurada, las demás entidades de
aseguramiento y las instituciones prestadoras de servicios de salud
públicas y privadas, que deben garantizar el acceso, la oportunidad y la
calidad a las acciones contempladas para el control del cáncer adulto;
así, por ningún motivo negarán la participación de la población
colombiana, residente en el territorio nacional en actividades o
acciones de promoción y prevención, así como tampoco la asistencia
necesaria en detección temprana, tratamiento, rehabilitación y cuidado
paliativo.
PARÁGRAFO 2o. Los entes territoriales deberán incluir en su plan de
desarrollo el cáncer como prioridad, así como una definición clara de
los indicadores de cumplimiento de las metas propuestas para el control
en cada uno de los territorios.
PARÁGRAFO 3o. El Ministerio de la Protección Social con asesoría del
Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas
y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un
representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas
definirá los indicadores para el monitoreo de los resultados de las
acciones en el control del cáncer, desarrolladas por las Entidades
Promotoras de Salud de ambos regímenes y las entidades territoriales
responsables de la población pobre no asegurada. Estos indicadores serán
parte integral del Plan Nacional de Salud Pública.
Artículo 6o. Acciones de promoción y prevención para el control del
cáncer. Las Entidades Promotoras de Salud, los regímenes de excepción y
especiales y las entidades territoriales responsables de la población
pobre no asegurada, las demás entidades de aseguramiento y las
instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas,
deben garantizar acciones de promoción y prevención de los factores de
riesgo para cáncer y cumplir con los indicadores de resultados en salud
que se definan para esta patología por el Ministerio de la Protección
Social y que estarán definidos en los 6 meses siguientes a la sanción de
esta ley.
PARÁGRAFO. El Ministerio de la Protección Social, con asesoría del
Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas
y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un
representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas,
definirá dentro de los 6 meses siguientes a la promulgación de esta ley,
los lineamientos técnicos, los contenidos, las estrategias, el alcance y
la evaluación de impacto de las acciones de promoción y prevención a ser
implementadas en el territorio nacional. Los lineamientos técnicos, los
contenidos, las estrategias, el alcance y la evaluación de impacto de
las acciones de promoción y prevención, serán actualizados anualmente en
concordancia con el Plan Nacional de Salud Pública y serán de
obligatorio cumplimiento por todos los actores del SGSSS.
Artículo 7o. Prestación de Servicios Oncológicos. La prestación de
servicios oncológicos en Colombia seguirá de manera obligatoria los
parámetros establecidos en la presente ley basados en las guías de
práctica clínica y los protocolos de manejo, que garantizan atención
integral, oportuna y pertinente.
PARÁGRAFO 1o. El Ministerio de la Protección Social con asesoría del
Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas
y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un
representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas,
elaborará y adoptará en un plazo de 6 meses después de entrada en
vigencia la presente ley de manera permanente las Guías de Práctica
Clínica y los protocolos de manejo, para la promoción y prevención, el
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo de
neoplasias y enfermedades relacionadas en pacientes oncológicos de
obligatoria aplicación.
Artículo 8o. Criterios de funcionamiento de las Unidades funcionales.
Las Entidades Promotoras de Salud, los regímenes de excepción y
especiales y las entidades territoriales responsables de la población
pobre y vulnerable no asegurada, las demás entidades de aseguramiento y
las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas y privadas,
estarán obligados a contratar la prestación de servicios con
Instituciones Prestadoras de Salud, IPS que contengan Unidades
Funcionales para la Atención Integral del Cáncer, a excepción de las
actividades de promoción y prevención, y las de cuidado paliativo en
casos de estado terminal del paciente, las cuales deben cumplir con los
siguientes criterios:
1. Recurso Humano: hacer parte del grupo, coordinarlo y hacer presencia
asistencial, un médico con especialidad clínica y/o quirúrgica con
subespecialidad en oncología; enfermera jefe oncóloga o con
entrenamiento certificado y el recurso humano requerido según la
complejidad y la demanda de la unidad funcional.
2. La unidad funcional debe aplicar las guías y protocolos adoptados por
el Ministerio de la Protección Social, así como los protocolos de
investigación, los cuales deberán ser aprobados por el Comité de Ética
médica de la Institución.
3. Infraestructura: deberá contar con central de mezclas exclusiva para
la preparación de medicamentos antineoplásicos y todos los
procedimientos que soporten los procedimientos y normas de bioseguridad,
de acuerdo con los estándares internacionales definidos para estas
unidades.
4. Interdependencia de servicios: deberá contar con servicio de
ambulancia, procedimiento para referencia y contrarreferencia mediante
la red de prestadores de las EPS con las cuales posee convenio.
5. Radioterapia: La unidad funcional debe contar con un servicio de
radioterapia y en caso de no tenerlo la EPS coordinará este servicio con
instituciones debidamente habilitadas vía referencia y
contrarreferencia.
6. Hospitalización: La unidad funcional deberá disponer de servicios de
hospitalización y en caso de no tenerlo la EPS coordinará este servicio
con instituciones debidamente habilitadas vía referencia y
contrarreferencia.
7. Rehabilitación: La Unidad Funcional deberá disponer un servicio de
rehabilitación integral con enfoque amplio y multidisciplinario que
permita promover la rehabilitación total del paciente y en caso de no
tenerlo la EPS coordinará este servicio con instituciones debidamente
habilitadas vía referencia y contrarreferencia.
8. Unidad de Cuidado Paliativo: La unidad funcional deberá implementar
el programa de cuidado paliativo que permita brindar soporte desde el
inicio del tratamiento previamente al inicio de la quimioterapia e
igualmente a aquellos pacientes con fines paliativos, para lograr la
mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia, la EPS
coordinará este servicio con instituciones debidamente habilitadas vía
referencia y contrarreferencia.
PARÁGRAFO. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con
Unidades Funcionales de Cáncer, habilitadas, por el Ministerio de la
Protección Social o quien este delegue, contarán con un Comité de
Tumores con el propósito de desarrollar una actividad coordinadora, de
control y asesoría sobre la enfermedad.
Artículo 9o. Criterios de atención en lugares aislados del país. Las
Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud IPS, que se encuentren
en lugares aislados del país deberán brindar una atención primaria en
cáncer y en caso de que el paciente requiera una atención especializada
deberán remitirlo a la Unidad Funcional en Oncología más cercana.
Para la atención primaria en Cáncer, se deberán cumplir con los
siguientes criterios:
1. Entrenar al personal de los hospitales regionales para campañas de
salud de prevención y promoción, orientadas por el Instituto Nacional de
Cancerología y las sociedades científicas clínicas y/o quirúrgicas
relacionadas directamente con temas de oncología y un representante de
las asociaciones de pacientes debidamente organizadas.
2. Entrenar al personal del área clínica de los hospitales regionales en
la implementación de guías de abordaje diagnóstico de pacientes con la
sospecha de patología neoplásica, optimizando tiempo y recursos.
3. Implementación del protocolo de toma de biopsias en casos de sospecha
de enfermedad neoplásica, en los casos en que esta pueda ser realizada
en los sitios remotos.
4. Se deberá brindar capacitación y soporte permanente al recurso humano
que labora en la Institución, a través de cursos de actualización de
personal médico y asistencial, soporte en interpretación de estudios
imagenológicos y patología, implementación de tecnología de
telemedicina.
PARÁGRAFO. El Ministerio de la Protección Social con asesoría del
Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas
y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un
representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas
determinará y planificará las condiciones y parámetros en que se
brindará la atención primaria en cáncer en las IPS ubicadas en lugares
distantes del país y las circunstancias de remisión inmediata de
pacientes, es el caso para la toma de biopsias existiendo sospecha de
enfermedad neoplásica o para el envío de material de patología al
laboratorio de referencia, este protocolo debe ser evaluado mediante
indicadores en términos de eficiencia y tiempo de obtención de
resultados.
Artículo 10. Cuidado paliativo. Las Entidades Promotoras de Salud, los
regímenes de excepción y especiales y las entidades territoriales
responsables de la población pobre no asegurada, las demás entidades de
aseguramiento y las instituciones prestadoras de servicios de salud
públicas y privadas, deberán garantizar el acceso de los pacientes
oncológicos a Programas de Cuidado Paliativo y que cumpla con los
criterios antes descritos.
PARÁGRAFO 1o. El Ministerio de la Protección Social con asesoría del
Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas clínicas
y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de oncología y un
representante de las asociaciones de pacientes debidamente organizadas,
definirá el Modelo de Atención para el Cáncer desde la promoción hasta
la Rehabilitación, con indicadores de evaluación de calidad que permitan
eliminar las barreras de acceso y definir incentivos o sanciones por
parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) o quien
haga sus veces, la Comisión de Regulación en Salud (CRES).
PARÁGRAFO 2o. El Ministerio de la Protección Social a través del Fondo
Nacional de Estupefacientes, garantizará la distribución, accesibilidad,
disponibilidad y otorgará las autorizaciones necesarias para garantizar
la suficiencia y la oportunidad para el acceso a los medicamentos
opioides de control especial para el manejo del dolor.
Artículo 11. Rehabilitación integral. Las entidades promotoras de salud
de ambos regímenes y las entidades territoriales responsables de la
población pobre no asegurada, deberán garantizar el acceso de los
pacientes oncológicos a programas de apoyo de rehabilitación integral
que incluyan rehabilitación física en todos sus componentes, sicológica
y social, incluyendo prótesis.
PARÁGRAFO 1o. Con el fin de precisar responsabilidades previstas en esta
ley y asegurar la atención integral del cáncer en sus diferentes etapas,
las entidades responsables lo harán en una forma eficiente y ágil sin
perjuicio, que cuando se trate de servicios fuera de los planes de
beneficios hagan los recobros a que haya lugar.
Artículo 12. Red Nacional de Cáncer. El Ministerio de la Protección
Social definirá los mecanismos y la organización de la Red Nacional de
Cáncer y concurrirá en su financiación. Esta red será coordinada por el
Instituto Nacional de Cancerología.
PARÁGRAFO. La red tendrá como objeto la gestión del sistema integral de
información en cáncer, la gestión del conocimiento, la gestión de la
calidad de la información, la gestión del desarrollo tecnológico y la
vigilancia epidemiológica del cáncer.
Artículo 13. Red de Prestación de Servicios Oncológicos. Las Entidades
Promotoras de Salud de ambos regímenes y las entidades territoriales
responsables de la población pobre no asegurada, deberán responder por
la organización y gestión integral de la Red de Prestación de Servicios
Oncológicos, de acuerdo con los parámetros establecidos por el
Ministerio de la Protección Social y contenidos en la presente ley.
PARÁGRAFO. El Ministerio de la Protección Social definirá las
condiciones y la organización de la Red de Prestación de Servicios
Oncológicos, optimizando los avances tecnológicos para el diagnóstico y
el tratamiento y determinará los lineamientos para el monitoreo y la
evaluación de la prestación de servicios oncológicos.
Artículo 14. Servicio de Apoyo Social. Una vez el Gobierno reglamente la
presente ley, los beneficiarios de la misma tendrán derecho, cuando así
lo exija el tratamiento o los exámenes de diagnóstico, a contar con los
servicios de un Hogar de Paso, pago del costo de desplazamiento, apoyo
psicosocial y escolar, de acuerdo con sus necesidades, certificadas por
el Trabajador Social o responsable del Centro de Atención a cargo del
paciente.
PARÁGRAFO 1o. En un plazo máximo de un (1) año, el Gobierno nacional
reglamentará lo relacionado con el procedimiento y costo de los
servicios de apoyo, teniendo en cuenta que estos serán gratuitos para el
menor y por lo menos un familiar o acudiente, quien será su acompañante,
durante la práctica de los exámenes de apoyo diagnóstico, su
tratamiento, o trámites administrativos, así como la fuente para
sufragar los mismos.
PARÁGRAFO 2o. El Ministerio de Educación, en el mismo término,
reglamentará lo relativo al apoyo académico especial para las aulas
hospitalarias públicas o privadas que recibirán los niños con cáncer,
para que sus ausencias por motivo de tratamiento y consecuencias de la
enfermedad, no afecten de manera significativa, su rendimiento
académico, así como lo necesario para que el Colegio ayude al manejo
emocional de esta enfermedad por parte del menor y sus familias.
Artículo 15. Sistemas de Información. Se establecerán los Registro
Nacionales de Cáncer Adulto, basado en registros poblacionales y
registros institucionales. Estos harán parte integral del Sistema de
Vigilancia en Salud Pública. La dirección y coordinación técnica del
registro estará a cargo del Instituto Nacional de Cancerología.
PARÁGRAFO 1o. Cualquiera sea su naturaleza jurídica, estarán obligados a
suministrar la información a los registros:
a) Los Laboratorios de Histopatología;
b) Las instituciones habilitadas para la prestación de servicios
oncológicos;
c) Los Centros de Radiodiagnóstico;
d) Las entidades de prestación de servicios creadas por las autoridades
indígenas, en el marco de lo establecido por la Ley 691 de 2001;
e) Otras unidades notificadoras definidas por el Ministerio de la
Protección Social;
f) Medicina Legal.
PARÁGRAFO 2o. Para efectos de obtener la información pertinente, los
registros consultarán, respetando el principio de confidencialidad de la
información estadística, la información de morbimortalidad por cáncer
del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales que incluya los datos de
identificación. Para tal efecto el Instituto Nacional de Salud,
suministrará la información.
PARÁGRAFO 3o. El Instituto Nacional de Cancerología tendrá la obligación
de presentar los análisis producto de los registros. La información
generada por los registros nacionales de Cáncer adulto será de uso
público y estarán disponibles en la página web de la institución y
actualizados semestralmente.
PARÁGRAFO 4o. El Ministerio de la Protección Social y el Hacienda y
Crédito Público destinarán los recursos financieros necesarios para la
implementación, funcionamiento y mantenimiento de los Registros Nacional
de Cáncer Adulto.
Artículo 16. Observatorio epidemiológico del cáncer. Se establece el
Observatorio Epidemiológico del Cáncer. Este hará parte del Sistema de
Vigilancia en Salud Pública. La dirección estará a cargo del y
coordinación técnica del observatorio estará a cargo del Instituto
Nacional de Cancerología con participación de las Entidades
Territoriales. El Observatorio Epidemiológico considerará, entre sus
actividades, la realización de manera permanente y con metodología
comparable, de las encuestas prevalencia de los factores de riesgo para
cáncer.
Los informes del Observatorio serán considerados como insumo principal
en la definición de acciones en el Plan Nacional de Salud Pública.
PARÁGRAFO 1o. De la destinación de los recursos que las entidades del
Ministerio de la Protección Social para investigación, serán
prioritarios los estudios del Observatorio.
Artículo 17. Investigación en cáncer en Colombia. Considérese en el Plan
Nacional de Ciencia y Tecnología, al cáncer como tema prioritario de
investigación. El Ministerio de la Protección Social, Colciencias y el
Instituto Nacional de Cancerología con participación de la academia,
definirán y actualizarán de manera permanente las líneas de
investigación en cáncer para el país. Se promoverá los estudios clínicos
que de acuerdo con el consenso de los actores antes relacionados sean
convenientes para el país, en la especialidad hemato oncológica, bajo
estándares definidos por Colciencias, Ministerio de la Protección
Social, Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades científicas
clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de
oncología.
Artículo 18. Instrumentos para evaluación e implementación de
tecnologías y medicamentos. El Ministerio de la Protección Social con
asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades
científicas clínicas y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas
de oncología y un representante de las asociaciones de pacientes
debidamente organizadas, desarrollará los instrumentos para evaluación e
implementación de nuevas tecnologías y medicamentos, equipos,
dispositivos médicos, procedimientos médicos y quirúrgicos, y modelos
organizativos y sistemas de apoyo en cáncer.
PARÁGRAFO. La autoridad sanitaria competente garantizará la calidad,
eficacia y seguridad de los medicamentos para que se aprueben para el
tratamiento del cáncer, y exigirá estudios clínicos o pruebas de
equivalencia terapéutica según corresponda.
Artículo 19. Formación de recurso humano en Oncología. Inclúyase en los
currículos de programas académicos de educación formal y de educación
para el trabajo del personal de salud y relacionados, planes educativos
al control del cáncer con énfasis en prevención y detección temprana
teniendo en cuenta los protocolos aprobados.
Artículo 20. Inspección, vigilancia y control. Para garantizar en debida
forma los derechos de los usuarios, la Superintendencia Nacional de
Salud, las Direcciones Territoriales de Salud; y concurrirá como
garante, la Defensoría del Pueblo, de conjunto serán las encargadas de
la inspección, vigilancia y control en el acceso y la prestación de
servicios oncológicos por parte de las Entidades Promotoras de Salud de
ambos regímenes, de los responsables de la población pobre no asegurada
y de las instituciones habilitadas para la prestación con calidad de los
servicios oncológicos.
PARÁGRAFO 1o. El Gobierno Nacional contará con un plazo máximo de seis
meses a partir de la expedición de la presente ley para establecer las
medidas de vigilancia y control, incluyendo los indicadores de
seguimiento necesarios para verificar la entrega completa y oportuna de
medicamentos formulados a sus afiliados. En caso de investigaciones que
lleve a cabo la Superintendencia de Salud o quien este delegue,
relacionadas con el desabastecimiento o entrega interrumpida de
medicamentos a personas que requieren entregas permanentes y oportunas,
se invertirá la carga de prueba debiendo la entidad demandada probar la
entrega, además estos procesos se adelantarán con el fin de obtener una
decisión final la que no podrá sobrepasar en su investigación y decisión
final más de tres meses.
PARÁGRAFO 2o. Quedan expresamente prohibidos todos aquellos premios o
incentivos a los profesionales de la Salud que con la finalidad de
reducir los gastos pongan en riesgo la salud y el derecho de los
afiliados a un servicio de buena calidad. El Gobierno Nacional, en un
término no mayor de seis (6) meses reglamentará los parámetros y
mecanismos de control que sean necesarios para su cumplimiento.
Artículo 21. Sanciones. El incumplimiento de lo estipulado en la
presente ley acarreará sanciones desde multas hasta la cancelación de
licencias de funcionamiento.
Sin perjuicio a las acciones civiles y penales que se deriven, generará
sanción equivalente a multa, la primera vez, por doscientos salarios
mínimos mensuales legales vigentes, y la reincidencia, multa equivalente
a un mil salarios mínimos legales mensuales vigentes. Las
investigaciones, multas y sanciones aquí previstas estarán a cargo de la
Superintendencia de Salud o quien haga sus veces, la que podrá delegar
en las Secretarías Departamentales y Distritales de Salud. El no pago de
las multas será exigible por cobro coactivo, constituyéndose la
resolución sancionatoria, debidamente ejecutoriada, en título ejecutivo.
Los dineros producto de multas irán con destino al Fondo de Solidaridad
y Garantía - Subcuenta de Alto Costo.
PARÁGRAFO. La Superintendencia de Salud creará un registro en el que
figure la entidad a la que se le imparte la multa, el motivo, la fecha y
el tipo de multa impartida. Adicionalmente, deberá constar el número de
veces que cada entidad ha sido multada y en el caso de que la
Superintendencia de Salud o quien haga sus veces, delegue en las
Secretarías de Salud Departamentales y Distritales la función
sancionatoria, estas deberán reportar a la Superintendencia de Salud o
quien haga sus veces, las sanciones impartidas, lo que permitirá una
información veraz y persistente en el tiempo.
Artículo 22. Financiación. A partir de la vigencia de la presente ley,
esta se financiará con los recursos que se incorporarán en la Subcuenta
de Alto Costo componente específico Cáncer, y harán parte del sistema de
financiamiento del SGSSS que integran los recursos parafiscales
provenientes de las cotizaciones a la seguridad social en salud con los
recursos fiscales del orden nacional y territorial, con base en un
criterio de cofinanciación y de equidad, con el propósito de generar
solidaridad plena.
Artículo 23. Día de Lucha contra el Cáncer. Establézcase el día 4 de
febrero como el Día Nacional de Lucha contra el Cáncer en Colombia. El
Gobierno Nacional hará público ese día, el Plan Nacional Contra el
Cáncer, basados en los postulados de la presente ley y en el Plan
Nacional de Salud Pública.
Artículo 24. Vigencia. Esta ley entrará en vigencia a partir de su
promulgación en el Diario Oficial y su reglamentación se dará en los
seis (6) meses siguientes a la promulgación.
El Presidente del honorable Senado de la República
Hernán Andrade Serrano
El Secretario General del Honorable Senado de la República
Emilio Ramón Otero Dajud
El Presidente de la Honorable Cámara de Representantes
Germán Varón Cotrino
El Secretario General de la Honorable Cámara de Representantes
Jesús Alfonso Rodríguez Camargo
3. El Trámite Legislativo
El trámite legislativo del proyecto de ley objetado fue el siguiente:
3.1. El Proyecto de ley número 142 de 2007 Cámara, por medio de la cual
se establecen las acciones para la promoción y prevención, detección
temprana, tratamiento y rehabilitación del cáncer en Colombia, fue
presentado ante la Secretaría de la Cámara de Representantes el 25 de
septiembre de 2007, por el representante Jorge Ignacio Morales Gil. El
mismo fue publicado en la Gaceta del Congreso número 479 del 27 de
septiembre de 2007[1].
Por decisión de la mesa directiva de la Comisión Séptima de la Cámara de
Representantes, el proyecto de ley mencionado fue acumulado al Proyecto
de ley número 090 de 2007 Cámara, presentado por la representante Sandra
Ceballos Arévalo, publicado en la Gaceta del Congreso número 401 del 23
de agosto de 2007[2].
3.2. En la Comisión Séptima Constitucional Permanente de la Cámara fue
designado como ponentes a los representantes, Eduardo Benítez Maldonado
y Jorge Ignacio Morales Gil. La ponencia para primer debate fue
publicada en la Gaceta del Congreso número 140 del 15 de abril de
2008[3]. Debe acotarse que luego de la acumulación, el Proyecto de ley
142 de 2007 Cámara fue retirado, con el fin que fuera tramitado
únicamente el Proyecto de ley 090 de 2007 Cámara, como lo expresó el
Representante Ponente en comunicación del 25 de marzo de 2008, remitida
al presidente de la Comisión Séptima de la Cámara[4].
3.3. De acuerdo con el informe de sustanciación, suscrito por la
Secretaria de la Comisión[5] el proyecto fue discutido y aprobado por la
Comisión Séptima de la Cámara, en la sesión del 6 de mayo de 2008.
Igualmente, el mencionado informe hace constar que la aprobación del
proyecto fue anunciada previamente en la sesión del 29 de abril del
mismo año.
3.4. Para rendir ponencia en segundo debate en la Cámara de
Representantes se designó nuevamente a los representantes, Benítez
Maldonado, Morales Gil y a la Representante Zaida Marina Yanet Lindarte
3.5. De acuerdo con lo certificado en informe de sustanciación[6], el
proyecto de ley fue aprobado en la sesión plenaria de la Cámara de
Representantes el 4 de junio de 2008. En el mismo informe se hace
constar que el proyecto fue anunciado en la sesión plenaria de la que da
cuenta el Acta número 113 del 28 de mayo del mismo año. Por lo tanto, a
través de oficio del 6 de junio de 2008[7], el Secretario General de esa
célula legislativa envió el expediente del proyecto de ley a la
Presidencia del Senado de la República, con el fin que continuara su
trámite.
3.6. En la Comisión Séptima Constitucional Permanente del Senado de la
República se designó como ponente a la senadora, Dilian Francisca Toro
Torres. La ponencia para primer debate fue publicada en la Gaceta del
Congreso número 710 del 10 de octubre de 2008[8].
3.7. El proyecto fue aprobado por la mencionada Comisión el 18 de
noviembre de 2008. Al respecto, en informe de sustanciación[9] del mismo
día, señala que la discusión y votación de la iniciativa se llevaron a
cabo en la fecha citada. El anuncio de esta actuación se surtió, como lo
expresa el informe mencionado, el 12 de noviembre del mismo año.
3.8. Se designó nuevamente como ponente para segundo debate en el Senado
de la República a la senadora, Toro Torres. La ponencia para esa
instancia del trámite legislativo fue publicada en la Gaceta del
Congreso número 913 del 9 de diciembre de 2008[10].
3.9. De acuerdo con el informe de sustanciación suscrito por el
Secretario General del Senado de la República[11], el proyecto fue
aprobado en sesión plenaria del 10 de diciembre de 2008. En el mismo
sentido, el citado informe señala que la aprobación del proyecto se
llevó a cabo previo su anuncio, efectuado en la sesión plenaria del 9 de
diciembre de 2008.
3.10. Debido a las discrepancias entre las cámaras sobre el texto del
proyecto, debió surtirse el trámite de conciliación. Así, el informe de
la Comisión accidental de mediación, publicado en las Gacetas del
Congreso números, 943 y 944 del 15 de diciembre de 2008[12], fue
aprobado en la Plenaria de ambas cámaras en sendas sesiones del 16 de
diciembre de 2008, como consta en los informes de sustanciación
proferidos por los secretarios generales de ambas células
legislativas[13].
Respecto al anuncio para la votación del informe de conciliación, éste
fue efectuado en la plenaria del 15 de diciembre de 2008 (Acta número
158), para el caso de la Cámara de Representantes. En lo que tiene que
ver con el Senado de la República, el requisito en mención fue
corroborado en la sesión plenaria del mismo día (Acta número 36).
3.11. A través de oficio del 19 de diciembre de 2008, recibido en el
Departamento Administrativo de la Presidencia de la República el 26 de
diciembre del mismo año, el Secretario General de la Cámara de
Representantes remitió al Presidente de la República el proyecto de ley,
junto con el expediente legislativo, para su correspondiente
sanción[15].
3.12. El 13 de enero de 2009, el proyecto de ley fue devuelto por el
Gobierno Nacional, sin la correspondiente sanción ejecutiva, por
objeciones de inconstitucionalidad, al Presidente del Senado de la
República. El documento contentivo de las objeciones fue radicado en
dicha dependencia el mismo día15.
3.13. Mediante escrito del 21 de abril de 2009, los senadores, Dilian
Francisca Toro Torres y Alfonso Núñez Lapeira, y los representantes
Zaida Marina Yanet Lindarte y Jorge Ignacio Morales Gil, presentaron
informe sobre las objeciones presidenciales al proyecto de ley, en el
que solicitaron su rechazo.
3.14. El anterior informe fue considerado y aprobado por las Plenarias
del Senado de la República y de la Cámara de Representantes el 6 de mayo
y 28 de abril de 2009, respectivamente, como consta en los informes de
sustanciación presentados por los Secretarios Generales de ambas células
legislativas[16].
En relación con los anuncios para votación, estos fueron realizados para
el caso de la Cámara de Representantes, en la plenaria del 22 de abril
de 2009, según consta en el Acta número 170 de esa fecha. En lo que
respecta al Senado de la República, el anuncio fue llevado a cabo en la
sesión plenaria del 5 de mayo de 2009, como consta en el Acta número 47
del mismo día.
3.15. Desestimadas las objeciones por el Congreso de la República, el
Presidente del Senado de la República remitió a la Corte el proyecto
para que decida sobre su exequibilidad.
4. Objeciones Formuladas por el Gobierno Nacional
A través de comunicación del 13 de enero de 2009, el Ministro del
Interior y de Justicia, Delegatario de Funciones Presidenciales,
mediante el Decreto 017 de 2009, en concurrencia con el Ministro de
Hacienda y Crédito Público y el Ministro de la Protección Social,
formuló objeciones de inconstitucionalidad al proyecto de ley por
considerar que vulneraba la Carta Política. Debido a la extensión del
escrito de objeciones formulado por el Ejecutivo y con el fin de otorgar
orden metodológico a la presente decisión, la Corte separará las
objeciones en las siguientes materias.
4.1. Objeción fundada en la violación del principio de integralidad del
sistema de seguridad social en salud
El Gobierno parte de señalar que, de acuerdo con lo señalado por la
Corte Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa), el arreglo institucional previsto en la Ley 100/93,
que determina la estructura del Sistema General de Seguridad Social en
Salud (en adelante SGSSS), constituye “una alternativa válida
regulatoria”. En ese sentido, la referida sentencia estableció una serie
de órdenes estructurales en materia de atención en salud por el SGSSS,
las cuales expresamente se supeditaron tanto a la Ley 100 de 1993, como
a las normas que la han modificado, entre ellas la Ley 1122 de 2007.
Para el Gobierno Nacional, “teniendo en cuenta lo anterior no es dable
acudir al mecanismo de la regulación fragmentada y parcial del derecho a
la salud y de su ejercido sin impactar la estructura y funcionamiento
del Sistema General de Seguridad Social en Salud. || Es en ese sentido,
que la jurisprudencia constitucional demanda la aplicación del principio
de integralidad para que el sistema no se desajuste y pierda su
consistencia y mecanismos internos de coordinación. || Obviamente, una
fuente de desequilibrio es la regulación parcial y fragmentada del
derecho a la salud, del tratamiento de pacientes con determinadas
características o patologías, así como la destinación de recursos para
financiar determinadas patologías sin consultar criterios técnicos para
la definición de las prioridades en salud (incluyendo la consulta
directa a los usuarios afectados con estas definiciones).”
El Ejecutivo insiste en que a pesar que reconoce que el legislador tiene
libertad de configuración legislativa sobre la materia, el proyecto de
ley objetado propicia un “laberinto normativo que rivaliza con la
concepción misma del sistema y con la voluntad del legislador de crear y
organizar un conjunto de reglas de juego coherentes que regulen el
aseguramiento y la atención en salud, entre otros aspectos.” Sobre el
particular, debe acotarse que la Sentencia T-760 de 2008, impartió
órdenes de protección del derecho a la salud, con base en esa normativa
general, y dirigidas a la Comisión de Regulación en Salud, CRES,
organismo creado por la Ley 1122 de 2007, o en su defecto por la
Comisión Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS, mientras se
establece aquella. Por ende, si la jurisprudencia constitucional ha
previsto que el SGSSS debe ser resultado de una política global e
integral, cargo de la CRES y del Gobierno Nacional, el proyecto de ley
objetado interfiere en el cumplimiento de esas condiciones, pues se
contrapone a la solución de las fallas de regulación en el Sistema,
identificadas por la Sentencia T-760 de 2008. Esta circunstancia, en
últimas, impide el goce efectivo del derecho a la salud, en tanto, “la
corrección de las medidas regulatorias deben analizarse integralmente a
partir del universo de patologías que deben atenderse como también a
partir de los distintos grupos poblacionales y en general a toda la
población, además de las consideraciones de los recursos disponibles
para tales prestaciones”. En ese orden de ideas, el legislador debe
guardar la coherencia entre un SGSSS de carácter integral y general y la
formulación de nuevas leyes sobre la materia, que deben conservar esas
características y no adoptar regulaciones parciales y fragmentadas, como
la que se propone para la atención del cáncer.
Agrega el Gobierno Nacional que varias de las competencias que prevé el
proyecto de ley ya habían sido establecidas por la Ley 1122 de 2007 a la
CRES, en especial aquellas relativas a la definición del contenido del
Plan Obligatorio de Salud, POS, los planes de beneficios y el valor de
la unidad de pago por capitación, UPC. Así, el Gobierno estima
conveniente que “el legislativo tenga en cuenta estas consideraciones de
orden constitucional y de conveniencia, por lo que se objeta el presente
proyecto de ley, pues, dados los lineamientos de la Corte contenidos en
la Sentencia T-760 de 2008, es la CRES, o en su defecto el CNSSS, tal
como se señaló anteriormente, la competente para definir y realizar las
acciones de definición (sic) de estas coberturas, visualizando el
panorama general del Sistema y la sostenibilidad financiera del mismo, a
partir de los recursos que racionalmente pueden aplicar el Estado y las
personas con capacidad de pago, de acuerdo con lo cual, el proyecto de
ley se constituye, no por la población a la cual se beneficia, en un
factor desarticulado frente a las decisiones que señala la sentencia.”
4.2. Objeción relativa al desconocimiento de las competencias de la
Comisión de Regulación de Salud
El Gobierno Nacional establece, en primer término, que la Sentencia
T-760/08 dispuso un grupo de órdenes estructurales, dirigidas a (i)
corregir las fallas de regulación en el SGSSS, (ii) actualizar y
unificar los contenidos del POS y del plan de beneficios; y (iii)
regular el trámite interno que debe surtirse para la autorización de
prestaciones médico asistenciales. Todas estas órdenes fueron dirigidas
a la CRES. Con base en esta comprobación, la objeción sostiene que “si
bien el Congreso conserva su autoridad de configuración legislativa, el
desarrollo y definiciones técnicas en materia de contenidos del POS y
del valor de la UPC para financiar los servicios de salud,
procedimientos y medicamentos, ha sido delegada por el mismo legislador
en la Comisión de Regulación en Salud, dotándola de los instrumentos e
insumos técnicos para adoptar dichas decisiones siguiendo criterios de
razonabilidad, complejidad y especialidad de la materia.”. En contrario,
el proyecto de ley desconoce esta racionalidad en la regulación y opta
por una regulación sectorial y fragmentada, contraria a la formulación
de la política pública en materia de salud basada en criterios técnicos,
como los que sustentan la operación de la CRES.
4.3. Objeción basada en la vulneración del derecho a la participación de
los usuarios
De manera similar a las demás objeciones, el Gobierno Nacional inicia
recordando cómo la Sentencia T-760 de 2008, ordenó que la formulación de
la política pública en salud debe contar la participación de las
personas que se verían afectadas con la misma. Por lo tanto, el Estado
está obligado a garantizar instancias de participación en la fijación de
prioridades, la adopción de decisiones, la planificación, la aplicación
y la evaluación de las estrategias destinadas a mejorar la salud. Estas
órdenes, señala el Gobierno, están sustentadas en mandatos
constitucionales precisos, que fomentan la participación de los
ciudadanos en las decisiones que los afectan (Artículo 2o y 3o C.P.). A
su vez, la necesidad de garantizar ese derecho es replicada en la Ley
Orgánica de Presupuesto y en las reformas legales introducidas al SGSSS
por parte de la Ley 1122 de 2007.
No obstante, a juicio del Ejecutivo, “el elemento democrático en el
proceso de planeación, la estatura legal del plan nacional de salud
pública y el contenido de dicho plan excluyen la posibilidad que por
otro medio se definan las prioridades de atención en salud, sin que se
consulten periódicamente los componentes técnicos y la estructura propia
del proceso de planeación para incluir la atención de riesgos en salud,
como el cáncer, de manera aislada, fragmentada y sin consultar criterios
de integralidad y sustentabilidad financiera del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.”
4.4. Objeción relacionada con la violación de la reserva de ley
estatutaria
El Gobierno Nacional señala que, de acuerdo con las consideraciones
realizadas en la sentencia T-760/08, el derecho a la salud tiene
carácter fundamental autónomo, “en la medida en que se trata no sólo de
un derecho de contenido prestacional sino también, de manera principal,
de un derecho subjetivo, universal e inalienable, como lo viene
entendiendo la jurisprudencia constitucional”. Por ende, el proyecto de
ley incurre en un vicio de inconstitucionalidad por cuanto “(i)
erróneamente regula el contenido esencial del derecho a la vida cuando
ha debido de manera clara, expresa y directa al derecho a la salud, como
derecho fundamental autónomo al que se refiere la materia del proyecto;
y (ii) tramitarse (sic) como ley estatutaria en la medida que los
artículos 1 y 2 señalan unos límites regulatorios y la manera de
ejercitarse y garantizarse el derecho fundamental (a la vida y que ha
debido referirse a la salud).”
4.5. Objeción fundada en la incompatibilidad del proyecto de ley con el
Plan Nacional de Salud Pública
El Gobierno parte de recordar que la Sentencia T-760 de 2008 destacó que
el Plan Nacional de Salud Pública, a cargo del Gobierno Nacional y
previsto en el artículo 33 de la Ley 1122 de 2007, se mostraba como una
herramienta útil para unificar los lineamientos en salud pública. En tal
sentido, la decisión de la Corte destacó que dicho plan expresaba los
contenidos y prioridades del Estado en lo referente a la atención en
salud. Ese reconocimiento por parte del Tribunal Constitucional,
“permite divisar la manera cómo el proyecto de ley invade la órbita de
objetivos y contenido de dicho plan de salud pública.”
4.6. Objeción sobre el desconocimiento de las normas orgánicas de
presupuesto
El Ejecutivo señala que el proyecto de ley pretermitió el requisito
previsto en el artículo 7o de la Ley 819 de 2003, Orgánica de
Presupuesto, el cual obliga que se haga explícito el impacto fiscal de
cualquier proyecto de ley que ordene gasto o que otorgue beneficios
tributarios, impacto que además deberá ser compatible con el Marco
Fiscal de Mediano Plazo. Para cumplir con este propósito, la citada
disposición establece que deberá incluirse en la exposición de motivos y
en las ponencias de trámite respectivas los costos fiscales de la
iniciativa y la fuente de ingreso adicional generada para el
financiamiento de dicho costo.
El Ejecutivo resalta que el proyecto de ley existen varias expresiones
que involucran el uso de nuevas tecnologías y de prestaciones excluidas
del POS, por lo que debieron estudiarse aspectos relacionados con la
falta de capacidad de pago de los usuarios, la existencia de otras
alternativas terapéuticas de mayor costo efectividad, etc.; omisión que
resta racionalidad y eficiencia a la iniciativa legislativa, a la vez
que incorporan un impacto fiscal, sin que se establezcan las fuentes
para su financiamiento. Sostiene que, “esta iniciativa legislativa no
presente consistencia no solo con lo previsto en el Marco Fiscal de
Mediano Plazo, por cuanto no está debidamente financiado con los
recursos disponibles, no cumplió con ello lo previsto por el artículo
151 (sic), sino que además genera un desequilibrio en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud habida cuenta que el mismo no cuenta con
fuente de financiación que permita atender los beneficios que aquí se
otorgan.”
Por último, a fin de sustentar la presente objeción, el Gobierno
Nacional pone de presente un grupo de consideraciones planteadas por la
jurisprudencia constitucional, en especial aquellas plasmadas en la
Sentencia T-760 de 2008, que versan sobre las exigencias de índole
presupuestal que preceden a la sostenibilidad financiera del SGSSS.
Insiste, en el mismo sentido, que resulta en extremo “inconveniente” que
a través de leyes se modifique el contenido del POS y del plan de
beneficios de los afiliados y beneficiarios a los distintos regímenes,
sin que estas alteraciones hayan sido sometidas al previo escrutinio
técnico por parte de instancias como la CRES, las cuales adelantan
análisis sobre la conveniencia y sostenibilidad financiera de las
medidas correspondientes.
5. Insistencia del Congreso de la República
El Congreso de la República insistió en la aprobación del proyecto, pues
considera infundadas las objeciones presidenciales. Para este efecto, el
informe sobre las objeciones presidenciales rendido por los senadores
Dilian Francisca Toro Torres y Alfonso Núñez Lapeira, al igual que por
los representantes, Zaida Marina Yanet Lindarte y Jorge Ignacio Morales
Gil, exponen las razones que sustentan la insistencia en la
constitucionalidad del artículo objetado.
5.1. En cuanto a la objeción por violación de los principios del SGSSS,
el Congreso señaló que en relación concreta con el principio de
integralidad, este encuentra sustento en las previsiones de la Ley 1122
de 2007, las cuales están dirigidas a “eliminar progresivamente las
barreras al acceso a los servicios de salud a partir de la universalidad
del aseguramiento con la que se obtendrá una mayor dispersión del riesgo
en salud y financiero, se reduciría el problema de selección adversa; y
se determina que los aseguradores son los responsables últimos de la
salud de la población con base en las metas de resultados en salud que
se han definido.” En consecuencia, habida cuenta la incidencia del
cáncer en el país, que la ubica dentro de uno de los latentes problemas
de salud pública, la intención del proyecto de ley es, “corregir en
cierta forma los errores que se han cometido en la aplicación de la ley,
dando prioridad a la atención en esta patología que actualmente es una
de las mayores causas de morbi-mortalidad en el país, contribuyendo a
mejorar la calidad de vida de quienes padecen esta enfermedad y por
sobretodo mejorar la focalización de los recursos que en la intervención
se destinan para evitar el incremento de la carga de la enfermedad.”
Para el Legislativo, el Gobierno Nacional yerra en considerar que el
proyecto de ley impide el cumplimiento de los principios
constitucionales que prefiguran el SGSSS. En contrario, la iniciativa
brinda herramientas efectivas para fortalecer la atención en una
dolencia que, por sus características, interfiere en forma grave los
derechos a la vida y a la dignidad humana. Al respecto, se insiste que
el proyecto de ley tiene como finalidad subsanar la omisión
gubernamental en la prestación de atención en salud, de forma eficiente,
a los pacientes de cáncer, quienes no obtienen cobertura suficiente
dentro de los parámetros generales del SGSSS. En tal sentido, lo que
pretende el proyecto de ley no es nada distinto que proteger los
derechos a la vida, a la salud y la dignidad humana –del modo como han
sido definidos conceptualmente por la jurisprudencia constitucional- de
los afectados con cáncer, quienes están, sin duda alguna, en condiciones
de debilidad manifiesta, por lo que requieren la atención prioritaria
por parte del Estado.
5.2. Frente al presunto desconocimiento de las competencias adscritas a
la CRES y reconocidas por la jurisprudencia constitucional, el informe
sostiene que “las facultades constitucionales otorgadas al Congreso de
la República para el trámite de leyes sobre las distintas materias, no
excluye aquellos aspectos que hayan sido asignados por un fallo a otras
instancias. Por esta razón, si bien es cierto lo expresado por el
Gobierno en su oficio de objeciones, tales afirmaciones no quitan
competencia, más aun cuando el objeto del proyecto de ley es
precisamente corregir las inequidades que frente a la patología de
cáncer existen y tomar acciones efectivas para la atención de los
pacientes que tienen patologías graves que diezman su calidad de vida,
toda vez que estas acciones no han sido tomadas de manera oportuna por
las instancias gubernamentales a quienes corresponde.”
5.3. En lo que respecta a la objeción por desconocimiento del derecho a
la participación de los usuarios, el Congreso sostiene que el trámite de
la iniciativa contó con el activo debate de distintas asociaciones,
quienes expresaron profusamente sus opiniones acerca del contenido del
proyecto de ley. Por lo tanto, no existía sustento alguno para acusar a
la iniciativa de vulnerar el citado derecho fundamental.
Adicionalmente, el informe pone de presente que la existencia de un plan
nacional de salud no implica, como erróneamente lo sostiene el
Ejecutivo, que este sea el único espacio para la participación de las
políticas públicas sobre la materia y que el mismo no sea compatible con
el desarrollo de leyes puntuales, que buscan dar respuesta a los
requerimientos de patologías de alto impacto en la salud de la población
colombiana.
5.4. Respecto a la objeción por desconocimiento de la reserva de ley
estatutaria, el Congreso parte de advertir que, como lo ha establecido
esta Corte, no todas las iniciativas legislativas que regulen materias
relacionadas con los derechos fundamentales están sometidas a la reserva
mencionada, sino solo aquellas que versen sobre temas esenciales y
estructurales del mismo. El proyecto de ley no regula el núcleo esencial
del derecho a la salud, sino que lo que es busca es “permitir el
reconocimiento y priorización en la atención de una patología que por su
incidencia y prevalencia en índices de morbilidad y mortalidad afectan
de gran manera a la población colombiana”. Así, no se cumplen en el caso
concreto los requisitos previstos en la jurisprudencia constitucional
para la sujeción a la reserva de ley estatutaria.
5.5. Finalmente, respecto a la objeción basada en el desconocimiento de
las normas orgánicas de índole presupuestal, el informe señala que
varias de las disposiciones del proyecto de ley carecen de impacto
fiscal, pues hacen parte coberturas y recursos actualmente previstos en
el SGSSS, condición que se evidencia en los artículos 5o, 11, 12 y 22.
Además, las medidas que demandan nuevos recursos plantean fórmulas de
transición e implementación que las hacen viables. Insiste en que “[e]n
una mirada minuciosa, se pudo identificar que las acciones que requieren
o comprometen nuevos recursos para dar viabilidad a dicho proyecto, son
de origen público y otras de inversión privada. De este último, se hacen
exigencias que no coartan el derecho a la libre empresa, más bien, lo
que intenta la ley, es elevar los estándares de eficiencia, eficacia y
calidad en la atención del cáncer en Colombia”.
El informe agrega que, como lo ha dispuesto la jurisprudencia
constitucional, el goce de los derechos fundamentales no puede estar
supeditado a condicionamientos de índole fiscal. Bajo esta premisa,
considerar la incompatibilidad con la Carta Política de la iniciativa a
partir de argumentos económicos, desconocería la competencia del
Congreso para configurar la institucionalidad del SGSSS, conclusión
apoyada en distintas decisiones de la Corte, como es el caso de la
Sentencia C-1032/06.
Por último, sostiene el Congreso que el proyecto de ley sí establece la
fuente de financiación del posible costo de algunos aspectos de la
iniciativa, la cual se adscribe a las cotizaciones de los afiliados al
SGSSS, junto con los recursos fiscales del orden nacional y territorial.
En consecuencia, no es acertado considerar que el proyecto implique
contar con recursos públicos adicionales a los existentes para la
atención en salud.
6. Intervención Ciudadana
Para efectos de hacer efectiva la intervención ciudadana, mediante Auto
del 29 de mayo de 2009, el magistrado sustanciador ordenó fijar en lista
el presente proceso por el término de tres (3) días, conforme a lo
dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2067 de 1991. En cumplimiento de
lo anterior, la Secretaría General lo fijó en lista el día 1o de junio
del mismo año.
Dentro del término de fijación, la Asociación Colombiana de Empresas de
Medicina Integral, Acemi, por intermedio de su Presidente Ejecutivo,
intervino en el presente proceso, con el fin de defender la
inexequibilidad de la normas acusadas. Para ello reitera en buena medida
los argumentos expresados por las objeciones gubernamentales y pone de
presente los siguientes asuntos nuevos.
6.1 En criterio del interviniente, el proyecto de ley afecta la
sostenibilidad financiera del SGSSS, en tanto obliga a que los regímenes
contributivo y subsidiado deban ofrecer todos las prestaciones médico
asistenciales para la atención del cáncer, sin considerar los recursos
escasos que financian el Sistema, la criterios de costo, efectividad
para la inclusión de prestaciones asistenciales en el POS, los riesgos
más relevantes de la población, ni la calidad media y la tecnología
disponible en el país. Ello debido a que pretermite a la CRES como
instancia competente para definir el contenido del POS. Resalta que,
entre otras medidas, la iniciativa ordena a las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, IPS la implementación de Unidades
Funcionales para la Atención del Cáncer, con exigentes condiciones y
estándares, circunstancia que redundaría en la discriminación contra los
pacientes con otras enfermedades de alto costo, quienes no serían
beneficiarios de similares contenidos prestacionales.
6.2. De manera análoga a lo expuesto por las objeciones presidenciales,
el interviniente indica que la Sentencia T-760 de 2008 estableció
órdenes concretas a la CRES, relacionadas con la actualización y
definición de los contenidos del POS, al igual que con la unificación de
las prestaciones entre los distintos regímenes, para lo cual dispuso
determinados requisitos médico-científicos, de equilibrio presupuestal y
de participación de los usuarios. Estas condiciones son desconocidas por
el proyecto de ley, el cual definió los contenidos del POS respecto al
tratamiento del cáncer, sin cumplir con dichos requisitos.
6.3. Acemi sostiene que el proyecto objetado vulnera los artículos 48 y
49 de la Constitución, en tanto la inclusión del tratamiento integral y
definitivo para el cáncer es incompatible con el principio de eficiencia
del sistema general de seguridad social en salud, previsto en dichos
preceptos superiores y definido por el artículo 2o de la Ley 100 de 1993
como la mejor utilización social y económica de los recursos disponibles
para que los beneficios a que da derecho la seguridad social, sean
prestados de forma adecuada, oportuna y suficiente.
Para sustentar esta afirmación, el interviniente reitera que las
inclusiones al POS que realiza el proyecto de ley no estuvieron
precedidas de estudios técnicos sobre su sostenibilidad financiera y la
prioridad de la atención de los pacientes de cáncer frente al universo
de patologías. Esta omisión desconoce (i) el principio constitucional de
eficiencia del SGSSS, (ii) las competencias técnicas conferidas a la
CRES y al CNSSS; y (iii) las órdenes previstas en la sentencia T-760 de
2008, que apuntan a la adecuación de los contenidos del POS, bajo
criterios de sostenibilidad financiera y participación de los usuarios.
Igualmente, indica que las normas constitucionales citadas son
desconocidas, en cuanto afectan el principio de universalidad del SGSSS.
Considera el interviniente que los costos que implica la aplicación del
proyecto de ley necesariamente repercutirían en la ampliación del
régimen subsidiado de salud, restringiéndose con ello la atención en
salud de la población pobre.
6.4. El interviniente estima que el proyecto de ley afecta el derecho a
la libertad de empresa, previsto en el artículo 333 Superior. Ello
debido a que obliga a las instituciones prestadoras de salud a
implementar Unidades de Funcionales de Atención Integral al Cáncer, al
margen de la capacidad económica para establecer esa infraestructura o
su intención de ofrecer esa clase de servicio de salud. Este deber
legal, en criterio de Acemi, es incompatible con el núcleo esencial del
mencionado derecho, pues la intervención en el mercado económico a
motivos adecuados y suficientes, ni a un criterio de proporcionalidad en
sentido estricto.
6.5. Por último, el interviniente advierte que el proyecto objetado
viola el derecho a la igualdad, en la medida en que favorece
desproporcionadamente a los enfermos de cáncer, sin que irrogue el mismo
tratamiento para los demás pacientes de otras patologías de alto costo.
Ello sin que la medida propuesta cumpla con criterios de finalidad,
necesidad y proporcionalidad.
7. Concepto del Procurador General de la Nación
El Procurador General de la Nación, en ejercicio de las competencias
previstas en el artículo 278-5 de la Constitución y en el artículo 32
del Decreto 2067 de 1991, intervino en el presente proceso con el fin de
solicitar a la Corte que declare infundadas las objeciones
presidenciales propuestas. Para ello, reiteró en buena medida las
razones argüidas en el concepto presentado a propósito de las objeciones
presidenciales formuladas en contra del gobierno a propósito del
Proyecto de ley 336 de 2008 Cámara, 094 de 2007 Senado “Por el derecho a
la vida de los niños con cáncer en Colombia”, asunto que en la
actualidad está bajo el estudio de la Corte, identificado con la
radicación OP-116.
7.1. Respecto a la objeción sobre violación de la reserva de ley
estatutaria, el Ministerio Público considera que el proyecto de ley
sometido a estudio no regula en forma integral el derecho a la salud y,
por tanto, no afecta el núcleo esencial del derecho. Tampoco se infiere
de él una modificación estructural en la prestación del servicio de
atención médica ni de los planes actualmente existentes, limitándose al
tratamiento de una enfermedad en concreto.
7.2. En lo relativo al desconocimiento, por parte del Congreso, de las
competencias de la CRES y del CNSSS, en cuanto instancias técnicas para
la formulación de los contenidos del POS, el concepto reiteró lo que
había señalado en el concepto correspondiente al Expediente OP-116, en
el sentido que si bien la función de dichos órganos resulta importante
para brindar cohesión a la atención en salud y ofrecer lineamientos para
la ampliación de los planes de salud y los medicamentos a incluir en
cada uno de los regímenes; ello no es óbice para que el legislador, en
ejercicio de su amplia libertad de configuración legislativa sobre la
materia, proponga, discuta, estudie y apruebe las leyes que considere
pertinentes para abordar el tratamiento a determinadas enfermedades que
como en este caso resultan de suma importancia.
7.3. Finalmente, en cuanto a las objeciones basadas en la
incompatibilidad de las previsiones del proyecto de ley con la
sostenibilidad financiera del SGSSS, la Vista Fiscal reiteró que “el
legislador en la exposición de motivos de la ley ofreció un cúmulo de
razones que demuestran que más que incrementar los gastos del Estado, el
presente proyecto de ley lo que pretende es ordenarlos, pues como es
ampliamente conocido, igualmente en la actualidad la atención a los
sujetos de especial protección y de manera prevalente a los niños que
sufren de enfermedades catastróficas como el cáncer, son amparadas por
los jueces mediante la acción de tutela y generalmente con cargo al
FOSYGA. || Así las cosas, el presente proyecto no representa un
desequilibrio fiscal en cuanto los recursos del FOSYGA, pues, como lo
demostró el legislador, satisface los requerimientos fiscales que
exigirán la aplicación de ley. Por lo tanto, no hay lugar a invocar el
desconocimiento del artículo 7o de la Ley 819 de 2003.”
II. TRÁMITE SURTIDO ANTE LA CORTE
Una vez recibido el expediente en esta Corporación y ante la necesidad
de contar con elementos de juicio sobre el trámite legislativo de las
objeciones presidenciales, el Magistrado Sustanciador solicitó a los
Secretarios Generales de las Cámaras que enviaran la información
pertinente. Dichos funcionarios indicaron que las actas en que constaba
el trámite de las objeciones, en especial en las que se hizo el anuncio
previo y se procedió a la discusión y votación del informe de
objeciones, no habían sido publicadas en la Gaceta del Congreso.
Visto lo anterior y habida consideración del carácter imprescindible de
este material probatorio para resolver acerca de la constitucionalidad
del asunto de la referencia, la Sala Plena, a través de Auto 221 del 17
de junio de 2009, se abstuvo de decidir hasta tanto no fueran allegados
los documentos mencionados y el magistrado sustanciador verificara que
las pruebas fueran aportadas debidamente.
En cumplimiento de lo ordenado por la Corte, fueron enviadas las Gacetas
del Congreso correspondientes, por lo que el Magistrado Sustanciador,
mediante auto del 14 de septiembre de 2009, ordenó continuar con el
trámite de revisión de constitucionalidad de las objeciones
presidenciales.
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Y FUNDAMENTOS DE LA
DECISIÓN
1. Competencia
Conforme a lo dispuesto por los artículos 167, inciso 4 y 241, numeral 8
de la Carta Política, la Corte Constitucional es competente para decidir
definitivamente sobre la constitucionalidad de las normas objetadas por
el Gobierno Nacional.
2. El término para formular las objeciones y su trámite en el Congreso
de la República
2.1. El artículo 166 C.P. establece reglas precisas en relación con los
términos para la devolución con objeciones, por parte del Ejecutivo, de
los proyectos de ley aprobados por el Congreso. Al respecto, la norma
constitucional señala que el Gobierno dispone de seis días para devolver
con objeciones cualquier proyecto de ley cuando el mismo no conste de
más de veinte artículos. El término se extiende a diez días cuando el
proyecto contenga de veintiuno a cincuenta artículos; y hasta veinte
días en el caso que sean más de cincuenta artículos. Adicionalmente, la
disposición en comento prevé que si transcurridos los términos
indicados, el Ejecutivo no hubiere devuelto el proyecto con objeciones,
el Presidente deberá sancionarlo y promulgarlo. Por último, debe tenerse
en cuenta que al tenor de la jurisprudencia constitucional[17], los
términos en comento constan de días hábiles y completos, de forma que su
contabilización debe realizarse a partir del día siguiente a aquel en
que el proyecto fue recibido para la correspondiente sanción
presidencial.
En el presente caso se advierte que mediante oficio del 19 de diciembre
de 2008, recibido en el Departamento Administrativo de la Presidencia de
la República el día 26, el Secretario General del Senado de la
República, Presidente de la Cámara de Representantes remitió el proyecto
de ley al Presidente de la República para su sanción. Del mismo modo, el
proyecto de ley fue devuelto con objeciones de inconstitucionalidad, el
13 de enero de 2009, documento radicado en el Congreso el mismo día.
Si se tiene en cuenta que el proyecto de ley contiene veinticuatro
artículos, motivo por el cual el término aplicable era el de diez días,
las objeciones fueron presentadas dentro del plazo previsto en la Carta
Política.
2.2. Una vez devuelto el proyecto de ley con objeciones, se presentó
ponencia conjunta de rechazo a las mismas e insistencia en el proyecto,
la cual fue considerada y aprobada por las Plenarias de la Cámara de
Representantes y del Senado de la República.
2.2.1. Para el caso específico del Senado de la República, el informe de
objeciones presidenciales fue publicado en la Gaceta del Congreso número
232 del 22 de abril de 2009[18]. Del mismo modo, el Secretario General
de esa corporación, a través de informe de sustanciación del 6 de mayo
de 2009, estableció que “En sesión Plenaria del Honorable Senado de la
República del día Miércoles (6) de mayo del dos mil nueve (2009), fue
considerado y aprobado el informe presentado por los Senadores Dilian
Francisca Toro Torres y Alfonso Núñez Lapeira, miembros de la Comisión
Accidental para rendir informe sobre las objeciones de
inconstitucionalidad presentadas por el Ejecutivo, al Proyecto de ley
número 312 de 2008 Senado-097 de 2007 Cámara (…), según Acta de la
Sesión Plenaria número 48, previo su anuncio en Sesión Plenaria del 5 de
mayo de 2009, según Acta 47.”[19]
En relación con el anuncio previo, en el Acta número 47, correspondiente
a la sesión plenaria del Senado celebrada el 5 de mayo de 2009,
publicada en la Gaceta del Congreso 441 del 8 de junio de 2009 se lee lo
siguiente:
“La Presidencia y de conformidad con el Acto Legislativo número 01 de
2003, anuncia los proyectos que se discutirán y aprobarán en la próxima
sesión.
Sí señora (sic) Presidente, los proyectos son los siguientes para la
próxima sesión:
Con informe de objeciones.
Proyecto de ley número 312 de 2008 Senado, 090 de 2007 Cámara, “Ley
Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención
integral del cáncer en Colombia”[20]
Del mismo modo, al finalizar la sesión, en la misma Acta se anota lo
siguiente:
“Siendo las 12:00 a. m., la Presidencia levanta la sesión y convoca para
el día 6 de mayo de 2009, a las 3:00 p.m.” [21]
Así, en el Acta número 48, correspondiente a la sesión plenaria del
Senado del 6 de mayo de 2009, se observa que el informe fue sometido a
discusión y posterior aprobación por votación ordinaria[22].
Según lo expuesto, la Sala concluye que el procedimiento legislativo de
consideración y aprobación del informe de objeciones presidenciales,
para el caso del Senado de la República, llena los requisitos
constitucionales previstos para el efecto. Lo anterior en tanto (i) se
cumplió con el deber de publicidad, en la medida que el informe fue
publicado en la Gaceta del Congreso antes de la iniciación del debate
(artículo 157, Ley 5ª/92); (ii) el anuncio de que trata el inciso final
del artículo 160 C.P. se efectuó en la sesión inmediatamente anterior en
la que se llevó a cabo la discusión y votación del informe y para una
fecha determinada en la que efectivamente se aprobó la iniciativa; y (iii)
la aprobación del informe de objeciones contó con las mayorías
constitucionales exigidas, tal y como lo certificó el Secretario General
del Senado y se infiere de la lectura del acta de la plenaria
correspondiente.
2.2.2. En lo que tiene que ver con la Cámara de Representantes, el
informe de objeciones presidenciales fue publicado en la Gaceta del
Congreso número 229 del 22 de abril de 2009[23]. De otro lado, el
Secretario General de la Cámara de Representantes, a través de informe
de sustanciación del 28 de abril de 2009, hizo constar que “En Sesión
Plenaria del 28 de Abril de 2009, fue considerado y aprobado, el informe
sobre las Objeciones Presidenciales al Proyecto de ley número 090 de
2007 Cámara-312 de 2008 Senado (…). Según consta en el Acta de la Sesión
Plenaria número 171 de octubre 28 de 2009, previo su anuncio en Sesión
Plenaria del día 22 de abril de 2009, según consta en el Acta de Sesión
Plenaria número 170.” [24]
El Acta de Plenaria número 170 del 22 de abril de 2009 fue publicada en
la Gaceta del Congreso 447 del 22 de abril de 2009. Así, en lo que tiene
que ver con el anuncio de la discusión y votación del informe de
objeciones, se señaló lo siguiente:
“Dirección de la sesión por la Presidencia (doctora Nancy Denise
Castillo):
Sírvase señora Secretaria dar lectura a los proyectos que van a ser
discutidos el próximo martes 28 de abril.
La Secretaría General informa (doctor Raúl Ávila):
Se anuncian los siguientes proyectos para la sesión Plenaria del día 28
de abril o para la siguiente sesión Plenaria en la cual se debaten los
proyectos de ley o actos legislativos, según el Acto Legislativo número
1 de julio 3 de 2003.
(…)
Informes sobre Objeciones
Proyecto de ley número 090 de 2007 Cámara, 312 de 2008 Senado, acumulado
con el Proyecto de ley número 142 de 2007 Cámara “Ley Sandra Ceballos”,
por la cual se establecen las acciones para la atención integral del
cáncer en Colombia[25]”.
Respecto a la discusión y aprobación del informe de objeciones, se tiene
que este trámite se verificó en la sesión plenaria del 28 de abril de
2009, contenida en el Acta número 171 de la misma fecha, publicada en la
Gaceta del Congreso 541 del 2 de julio de 2009. De la lectura de la
misma la Corte concluye que la iniciativa fue debidamente aprobada, a
través de votación ordinaria y según las mayorías exigidas por la Carta.
[26]
Por último, para el caso del anuncio previo y su relación con la
publicación del informe de objeciones presidenciales ante la plenaria de
la Cámara, son por completo aplicables las consideraciones realizadas en
el fundamento jurídico anterior, respecto del trámite análogo en el
Senado de la República, razones que justifican la constitucionalidad de
dicha publicación frente a lo preceptuado en el artículo 157-1 C.P.
Según lo expuesto, la Sala advierte que para el caso de la Cámara de
Representantes están igualmente cumplidos los requisitos que impone la
Carta Política para el trámite objeto de análisis. Así, (i) se cumplió
con el requisito de publicidad, en la medida en que el informe fue
publicado en la Gaceta del Congreso antes de la iniciación del debate
(artículo 157, Ley 5ª/92); (ii) el anuncio de que trata el inciso final
del artículo 160 C.P. se efectuó en la sesión inmediatamente anterior en
la que se llevó a cabo la discusión y votación del informe,
verificándose la votación en la fecha determinada de anuncio; y (iii) la
aprobación del informe de objeciones contó con las mayorías
constitucionales exigidas, habida cuenta la certificación realizada por
el Secretario General en el informe de sustanciación citado y el
procedimiento desarrollado durante la sesión plenaria respectiva, al
cual se hizo alusión.
De esta manera, se demuestra que el Congreso de la República se
pronunció sobre las objeciones presidenciales dentro del término máximo
de dos legislaturas y, adicionalmente, cumplió con las exigencias
constitucionales para la discusión y aprobación del informe de
objeciones presidenciales. Por lo tanto, superado el análisis por su
aspecto formal, pasa la Corte a analizar la materia de fondo.
3. Examen material de las objeciones
3.1. El contenido del proyecto de ley objetado
El Proyecto de ley 312/08 Senado-90/07 Cámara, “Ley Sandra Ceballos, por
la cual se establecen las acciones para la atención integral del cáncer
en Colombia.” cuenta con veinticuatro artículos. El objetivo general de
la iniciativa, como lo señala el artículo 1o es establecer una política
pública para el control integral del cáncer, a fin de (i) reducir la
mortalidad y morbilidad del cáncer adulto; y (ii) mejorar la calidad de
vida de los pacientes oncológicos.
Para cumplir con estos propósitos, el proyecto contempla varios
instrumentos, entre los cuales se distinguen la declaración del cáncer
como una enfermedad prioritaria en la salud pública en el país, con
miras a su control integral basado en la prestación de todos los
servicios necesarios para el tratamiento de la enfermedad (artículo 5o
); la obligación de las entidades promotoras de salud, EPS, de adelantar
acciones tendientes a la promoción y prevención para el control del
cáncer (artículo 6o); el deber de determinar al interior del SGSSS guías
de práctica clínica y protocolos de manejo que garanticen la atención
integral, oportuna y pertinente de los pacientes de cáncer (artículo
7o); el establecimiento de criterios para la atención, por parte de las
IPS, de los pacientes de cáncer ubicados en lugares apartados del país
(artículo 9o); el establecimiento de deberes para las EPS de ambos
regímenes y de las entidades territoriales de la población pobre no
asegurada, relacionados con la rehabilitación integral de los pacientes
de cáncer (artículo 11); la consagración del beneficio de hogares de
paso, pago de costos de desplazamiento y apoyo psicosocial para los
pacientes de cáncer (artículo 14); el establecimiento de instrumentos de
evaluación e implementación de nuevas tecnologías y medicamentos,
equipos y modelos organizativos y sistemas de apoyo en cáncer (artículo
18); la inclusión en el Plan Nacional de Ciencia y Tecnología al cáncer
como tema prioritario de investigación (artículo16); la inclusión en los
programas académicos destinados a la formación de personal de salud, de
cursos relacionados con el control del cáncer, enfatizados en su
prevención y detección temprana (artículo 19); la fijación de un régimen
sancionatorio por incumplimiento de las disposiciones prevista en el
proyecto de ley (artículo 21); y la determinación de la financiación de
las distintas medidas contenidas en la iniciativa, con cargo a la
subcuenta de alto costo, componente específico cáncer (artículo 22); y
el establecimiento del día 4 de febrero como el Día Nacional de la Lucha
contra el Cáncer en Colombia.
Del mismo modo, el proyecto de ley establece un grupo de modificaciones
institucionales al SGSSS, dirigidas a garantizar el suministro adecuado
y oportuno de las prestaciones médico-asistenciales requeridas por los
pacientes de cáncer. Entre estas reformas se destacan la creación y
fijación de los criterios de funcionamiento de las Unidades Funcionales
para la Atención Integral del Cáncer, a cargo de las IPS (artículo 8o);
la garantía de acceso a Programas de Cuidado Paliativo, cuyos criterios
de funcionamiento también son previstos por la iniciativa (artículo 10),
el establecimiento de sistemas de información basados en los Registros
Nacionales de Cáncer Adulto, los cuales harán parte del Sistema de
Vigilancia y Salud Pública (artículo 15); la creación del Observatorio
Epidemiológico del Cáncer, perteneciente al mencionado Sistema de
Vigilancia; y el establecimiento de un sistema, conformado por la
Superintendencia Nacional de Salud, las Direcciones Territoriales de
Salud y la Defensoría del Pueblo, destinado a la inspección, vigilancia
y control de la garantía de los derechos de los usuarios.
3.2. Metodología de la decisión
Habida consideración que varios de los asuntos planteados por las
objeciones presidenciales requieren de un marco teórico común, la Sala
advierte necesario adoptar la metodología siguiente para resolver sobre
los problemas jurídicos por ellas expuestas. En primer término,
realizará una exposición general acerca de la jurisprudencia
constitucional sobre la amplia libertad de configuración legislativa
respecto a la regulación del SGSSS. Luego, asumirá cada una de las
objeciones planteadas, en el orden fijado en los antecedentes de esta
sentencia.
Además, resulta pertinente acotar que el examen de constitucionalidad
asumido por la Corte en esta oportunidad, de conformidad con lo previsto
en el artículo 167 C. P., se circunscribe exclusivamente a las
objeciones planteadas por el Gobierno Nacional, de manera que los
efectos de esta decisión son de cosa juzgada relativa. Por esta razón,
la Corte excluirá otras materias, expuestas por la intervención
ciudadana, que no se identifiquen con los tópicos objeto de la censura
gubernamental al proyecto de ley.
3.3. Libertad de configuración legislativa del Sistema General e
Seguridad Social en Salud
3.3.1. Decisiones anteriores de la Corte han sostenido, a partir de la
interpretación de las normas constitucionales expresas, que el
legislador tiene un amplio margen de configuración legislativa en lo que
respecta a la configuración del SGSSS, en tanto servicio público
sometido a la inspección, control y vigilancia del Estado. Así, como lo
ha sostenido la jurisprudencia,[27] lo previsto en el artículo 48 C. P.
supone que la seguridad social tiene la doble connotación de ser un
derecho irrenunciable y a la vez un servicio público prestado bajo la
dirección, coordinación y control del Estado, sujeto a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad, “en los términos que establezca
la ley”. En concordancia con ello, el artículo 49 de la Carta consagra
el derecho a la atención en salud y la obligación del Estado de ordenar,
dirigir y reglamentar la prestación de servicios bajo los mismos
principios rectores, “en los términos y condiciones señalados en la
ley”.
Como se observa, exista una previsión constitucional concreta, que
somete a la decisión del legislador, instancia por excelencia de la
representación democrática, la determinación del diseño del SGSSS. No
obstante, como sucede con todo ejercicio del poder político en el Estado
Social y Democrático de Derecho, esa atribución del Congreso no es
omnímoda, sino que está sometida a límites. La jurisprudencia
constitucional ha distinguido dos niveles de limitaciones que tiene el
legislador al momento de definir el régimen institucional del SGSSS.[28].
Existen límites formales, que remiten a que no resulte
constitucionalmente válido que el Congreso apruebe una regulación en la
que haga caso omiso de las reglas de competencia o procedimiento
legislativo para la producción normativa. De otro lado, los límites
sustantivos o materiales están relacionados con la sujeción de la
regulación sobre el SGSSS, a los principios que le imponen los artículos
48 y 49 de la Constitución, esto es, los de universalidad, eficiencia y
solidaridad; al igual que los demás derechos, principios y valores
previstos en la Carta. En especial, un sistema de seguridad social
acorde con las previsiones constitucionales deberá estar ajustado a “los
valores y principios en que se funda el Estado Social de Derecho
(dignidad de la persona humana) y en las cláusulas propias del modelo
económico de la Constitución (intervención del Estado y planificación
económica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa
privada).” [29]
3.3.2. La Corte, dentro de este marco de análisis, ha insistido en que
la competencia del legislador para la definición del SGSSS, debe
comprenderse bajo un modelo flexible, en el cual el Congreso puede
adoptar diversas alternativas de conformación institucional, y solo está
sometido a los límites formales y materiales antes anotados. Esto
implica, en términos de la jurisprudencia, que “[l]as cláusulas de la
Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los
ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que
permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al
pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el
Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos
sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la
órbita propia de la valoración política del legislador, y mientras se
respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los derechos
fundamentales y se funden en un principio de razón suficiente, dichas
opciones son legítimas y no son susceptibles de eliminarse del
ordenamiento jurídico por la vía de la inconstitucionalidad.” [30]. En
ese orden de ideas, el mismo precedente ha estipulado que “Esta
Corporación ha reconocido el amplio margen de configuración del
legislador para regular lo concerniente a los derechos a salud y a la
seguridad social. La flexible fórmula adoptada por la Constitución
(artículo 48 CP) impide que se pueda hablar de una estructura única de
seguridad social y de una actuación limitada del legislador en dicho
campo. En efecto, la Carta Política establece unos principios y reglas
generales, básicos y precisos a los cuales debe ceñirse el legislador,
pero que no impiden su intervención amplia en el asunto”. [31] (Subrayas
no originales).
3.3.4. Los precedentes anotados llevan a conclusión unívoca: el régimen
constitucional aplicable a la definición del SGSSS no implica, en modo
alguno, la exigencia de un modelo institucional particular. En cambio,
estas previsiones otorgan al legislador un grado amplio de libertad de
configuración sobre la materia, sujeto únicamente a los límites formales
y materiales antes anotados. Así, toda definición del SGSSS devendrá
legítima, desde la perspectiva de la Carta Política, cuando responda a
un criterio de razón suficiente y garantice la eficacia de los derechos,
principios y valores constitucionales.
3.3.5. Dentro de ese amplio margen, a su vez, la jurisprudencia ha
contemplado la posibilidad que, incluso, el legislador otorgue
tratamientos diferenciados dentro del SGSSS, a condición que estos no
configuren una discriminación injustificada. Este fue el caso estudiado
por la Corte en la Sentencia C-671/02 (M. P. Eduardo Montealegre Lynett),
decisión que analizó la constitucional de algunas normas del régimen de
seguridad social en salud de las Fuerzas Militares, que imponía el
requisito consistente en que los padres y madres de los oficiales y
suboficiales podían acceder a la condición de beneficiarios, siempre y
cuando aquellos tuvieran el carácter de activos. En esta ocasión, la
Corte señaló, basada en decisiones anteriores de esta Corporación,[32]
que “[l]os criterios a partir de los cuales se va ampliando
progresivamente la cobertura del servicio son múltiples y si bien están
limitados por aspectos normativos constitucionales, existen otros
factores, económicos y demográficos, entre otros, que le compete
ponderar en primer término al legislador. Dentro de este análisis le
corresponde al legislador determinar qué grupos sociales requieren con
mayor urgencia la cobertura para que la distribución de beneficios se
haga de acuerdo con las necesidades sociales comprobadas.”
A partir de esta consideración, el mismo fallo estableció que “[e]l
análisis precedente es suficiente para concluir que, sin perjuicio del
deber del Estado de establecer un sistema de seguridad social y de salud
universal, esto es, que cubra a todos los colombianos, la ley tiene una
amplia libertad para determinar cuál es el grupo de beneficiarios de un
sistema especial de seguridad social y salud, como del que gozan los
miembros de la Fuerza Pública. Esto no significa obviamente que
cualquier delimitación del grupo de beneficiarios sea constitucional,
pues si el Congreso excluye a ciertas personas recurriendo a criterios
discriminatorios o que afecten otros derechos fundamentales, como el
libre desarrollo de la personalidad, la regulación deberá ser declarada
inexequible.”.
3.3.6. Las consideraciones expuestas permiten identificar la regla
jurisprudencial que servirá de pauta para el análisis de buena parte de
las objeciones planteadas por el Gobierno Nacional: El Congreso goza,
por expreso mandato constitucional, de amplia libertad de configuración
legislativa en materia de definición del contenido y diseño
institucional del SGSSS. En consecuencia, una regulación legislativa
sobre la materia violará los postulados de la Carta cuando (i)
desconozca los límites materiales o sustanciales antes anotados; (ii)
incurra en una práctica discriminatoria que no esté amparada por un
criterio de razón suficiente. Estos límites, en virtud de su
generalidad, implican que el juicio de constitucionalidad que adelante
la Corte debe tener carácter flexible, en aras de conservar el amplio
margen al que se hizo referencia. Lo contrario, esto es, aplicar un
análisis estricto sobre el tópico, llevaría a considerar que existe un
solo modelo de definición del SGSSS, conclusión que contradice lo
dispuesto en los artículos 48 y 49 de la Constitución, que defirieron
esa función, de manera prevalente, al legislador.
3.4. Objeción basada en el desconocimiento del principio de integralidad
3.4.1. El Gobierno Nacional sostiene que el proyecto de ley es
inconstitucional, en tanto configura una legislación parcial, ocupada de
la atención integral de los pacientes de cáncer, la cual (i) fragmenta
el SGSSS, creando dificultades en la interpretación de sus normas, lo
que contradice el principio de integralidad, reconocido por la Corte en
la Sentencia T-760 de 2008; y (ii) establece regulaciones específicas en
materia de prestaciones médico-asistenciales que el SGSSS debe
suministrar a los pacientes adultos con cáncer, lo que desconoce las
competencias que el legislador ha dispuesto a la CRES y, mientras esta
institución entra en funciones, al CNSSS.
3.4.2. En criterio de la Corte, la objeción planteada por el Ejecutivo
no ofrece los parámetros necesarios para que la Corte emita un
pronunciamiento de fondo, en tanto no plantea una contradicción entre la
iniciativa parlamentaria y la Carta Política, sino que se restringe a
contrastar el proyecto de ley con normas anteriores de índole
estrictamente legal. En tal sentido, la objeción planteada ofrece un
falso problema de constitucionalidad, fundado en (i) el desconocimiento
del parámetro de control para el caso de las objeciones presidenciales;
y (ii) el entendimiento equivocado del principio de integralidad,
definido por la Sentencia T-760/08, a partir de la recopilación que esa
decisión hizo de la jurisprudencia constitucional sobre las
implicaciones, desde la perspectiva de la Carta Política, del servicio
público de atención en salud.
3.4.3. Como se indicó en el fundamento jurídico 3.3., de esta sentencia,
el contenido de los artículos 48 y 49 C. P., la Constitución le confiere
al Congreso la potestad para definir el contenido del SGSSS, lo que
implica que el órgano de representación democrática tiene la posibilidad
de fijar distintas modalidades de organización prestacional e
institucional del sistema de salud, sometido solamente a los límites
materiales y sustanciales antes analizados.
Para el caso propuesto, el Ejecutivo parte de un presupuesto sustancial,
de acuerdo con el cual del hecho que la Sentencia T-760/08 hubiera
reconocido como válidos, desde la perspectiva constitucional, los
arreglos institucionales y de competencias previstos en la Ley 100/03 y
la Ley 1122/07, surge una limitación para el legislador respecto a la
reglamentación de fórmulas distintas de definición del contenido del
SGSSS. Por ende, el proyecto de ley objetado, en tanto se aparta de esa
legislación inicial y, en especial, se arroga competencias que dicha
normatividad había conferido a la CRES, viola la Constitución.
Esta objeción desconoce que las normas constitucionales que regulan el
SGSSS, establecen que corresponde al legislador, de manera autónoma, la
definición del contenido del SGSSS. Esto conlleva que el Congreso, una
vez analizadas las razones de conveniencia política y social que
corresponden a la labor parlamentaria, puede introducir modificaciones
al sistema de salud. En ese sentido, carece de sustento la afirmación
según la cual las normas legales anteriores configuran un límite para
dicho ejercicio de la configuración legislativa.
Esta libertad de configuración legislativa, del mismo modo, no se
encuentra limitada por el reconocimiento de la validez constitucional
que esta Corporación haga de un determinado modelo de organización del
SGSSS. Al respecto, debe resaltarse que en la sentencia T-760/08, la
Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional revisó distintos
fallos de tutela, relacionados con fallas en la atención médica
prodigada por el SGSSS y dispuso una serie de órdenes estructurales a
las distintas instancias del sistema, dirigidas a corregir las falencias
principales del mismo, que desconocen los deberes de protección,
respecto y garantía del derecho fundamental a la salud.
En esta sentencia, la Corte reconoció expresamente que el carácter
taxativo de sus competencias impedía que fijara el contenido del SGSSS,
tarea
que la Carta Política le había conferido al Congreso. Sobre el
particular, la decisión en comento estableció, desde el momento de la
definición de los problemas jurídicos generales que asumió el fallo, lo
siguiente:
“Los problemas jurídicos de carácter general, hacen referencia a
cuestiones de orden constitucional que tienen que ver con la regulación
del sistema de protección del derecho a la salud, que afectan la
posibilidad de que este sea gozado efectivamente por las personas en
situaciones concretas y específicas, tal como se evidencia en los casos
acumulados en el presente proceso. Todos los problemas generales se
pueden reunir en uno sólo, a saber: ¿Las fallas de regulación
constatadas en la presente sentencia a partir de los casos acumulados y
de las pruebas practicadas por esta Sala, representan una violación de
las obligaciones constitucionales que tienen las autoridades competentes
de respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud para asegurar
su goce efectivo? A esta pregunta se responde afirmativamente y se
imparten las órdenes necesarias para que se superen las fallas de
regulación detectadas. Las órdenes que se impartirán se enmarcan dentro
del sistema concebido por la Constitución y desarrollado por la Ley 100
de 1993 y normas posteriores, puesto que excedería la competencia de la
Corte ordenar el diseño de un sistema distinto, puesto que dicha
decisión compete al legislador. Las órdenes se impartirán a los órganos
legalmente competentes para adoptar las determinaciones que podrían
superar las fallas de la regulación que se han traducido en una
desprotección del derecho a la salud evidente en las acciones de tutela
que se han presentado cada vez con mayor frecuencia desde hace varios
años, como se analizará posteriormente (ver capítulo 6).” (Subrayas no
originales).
Como se observa, la Corte estableció que las órdenes estructurales que
adoptó estarían dirigidas a las autoridades e instancias del SGSSS, que
había fijado la ley. En consecuencia, dirigió previsiones concretas al
Ministerio de la Protección Social, a la CRES y la CNSSS, en tantas
instituciones a las que el Congreso había adscrito competencia en
materia de definición del contenido concreto del sistema de salud. Esta
decisión se enmarca, entonces, en el respeto al principio democrático y
a las normas constitucionales que confieren al legislativo, y no a los
jueces, la definición del contenido del SGSSS.
Sin embargo, esta decisión no significa, en modo alguno, la
petrificación de la facultad del legislador para establecer fórmulas
diversas de arreglo institucional del SGSSS. Por ende, si el Congreso en
ejercicio de sus competencias constitucionales y bajo el sometimiento de
los límites formales y materiales antes aludidos, decide modificar dicha
configuración legal del sistema de atención en salud, tal previsión,
como sucede con el proyecto de ley objetado, es una expresión
constitucionalmente legítima del poder de configuración normativa.
De otro lado, debe tenerse en cuenta que los presuntos inconvenientes en
la aplicación de las normas del proyecto de ley, en razón de la colisión
de competencias que genera entre las distintas instituciones del SGSSS,
en especial la CRES, es un asunto que se inscribe claramente dentro de
los cuestionamientos por la conveniencia de la iniciativa legislativa.
Estos asuntos, como se deriva de lo previsto en el artículo 167 C.P.,
escapan del control de constitucionalidad que efectúa la Corte en esta
instancia.
3.4.4. El Ejecutivo, dentro de la objeción materia de estudio en este
apartado, estima que el proyecto de ley, en la medida en que establece
una regulación parcial del SGSSS, desconoce el principio de
integralidad. El argumento del Gobierno para sustentar esta conclusión,
consiste en considerar que ese principio implica que el legislador está
obligado a regular el sistema de salud a partir de criterios de
generalidad, en términos de la identificación de la población sujeto de
atención.
El principio de integralidad que, se insiste, tiene origen en
disposiciones de rango legal, fue identificado por la jurisprudencia
constitucional como un instrumento conceptual, que está relacionado con
la protección de los derechos a la salud, a la vida y a la dignidad
humana. Este principio consiste en la obligación que tienen las
instituciones del sistema de salud de suministrar las prestaciones
médico-asistenciales de forma continua, integral y sometida a criterios
de oportunidad, eficiencia y calidad, de manera que el usuario del SGSSS
logre el restablecimiento del estado de salud o de no ser esto posible,
la garantía del mantenimiento de una vida digna.
La Sentencia T-760/08 describe el principio de integralidad a partir de
reglas jurisprudenciales concretas, que describen las obligaciones antes
citadas, a cargo de las diferentes instancias del SGSSS. Sobre el
particular, esta decisión estableció los siguientes argumentos que, en
razón de su importancia para resolver la objeción propuesta, se
transcribe in extenso:
“El principio de integralidad ha sido postulado por la Corte
Constitucional ante situaciones en las cuales los servicios de salud
requeridos son fraccionados o separados, de tal forma que al interesado
la entidad responsable solo le autoriza una parte de lo que debería
recibir para recuperar su salud y lo obliga a costearse por sí mismo la
otra parte del servicio médico requerido. Esta situación de
fraccionamiento del servicio tiene diversas manifestaciones en razón al
interés que tiene la entidad responsable en eludir un costo que a su
juicio no le corresponde asumir.
Este principio ha sido desarrollado en la jurisprudencia de la Corte
Constitucional con base en diferentes normas legales[33] y se refiere a
la atención y el tratamiento completo a que tienen derecho los usuarios
del sistema de seguridad social en salud, según lo prescrito por el
médico tratante.
Al respecto ha dicho la Corte que “(…) la atención y el tratamiento a
que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en
salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o
su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener
todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas,
prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el
seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore
como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del
paciente[34] o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida
en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus
afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de
la seguridad social en salud” [35]
En la medida en que las personas tienen derecho a que se les garantice
el tratamiento de salud que requieran, integralmente, en especial si se
trata de una enfermedad 'catastrófica' o si están comprometidas la vida
o la integridad personal, las entidades territoriales no pueden dividir
y fraccionar los servicios de salud requeridos por las personas. Así por
ejemplo, un departamento, entidad encargada de prestar la atención a
personas con cáncer, no puede dejar de garantizar el suministro de
oxígeno domiciliario permanente a un enfermo de cáncer que lo requiere
como parte integral de su tratamiento, bajo el argumento de que el
servicio de oxígeno, individualmente considerado, corresponde a las
entidades municipales[36].En lo que se refiere a garantizar el acceso
efectivo al servicio de salud requerido a una persona, puede entonces
decirse, que las entidades e instituciones de salud son solidarias entre
sí, sin perjuicio de las reglas que indiquen quién debe asumir el costo
y del reconocimiento de los costos adicionales en que haya incurrido una
entidad que garantizó la prestación del servicio de salud, pese a no
corresponderle.
Es importante subrayar que el principio de integralidad no significa que
el interesado pueda pedir que se le suministren todos los servicios de
salud que desee o estime aconsejables. Es el médico tratante adscrito a
la correspondiente EPS el que determina lo que el paciente requiere. De
lo contrario el principio de integralidad se convertiría en una especie
de cheque en blanco, en lugar de ser un criterio para asegurar que al
usuario le presten el servicio de salud ordenado por el médico tratante
de manera completa sin que tenga que acudir a otra acción de tutela para
pedir una parte del mismo servicio de salud ya autorizado.” (Subrayas no
originales).
3.4.5. La lectura del precedente citado demuestra que las referencias
que hace la jurisprudencia constitucional al principio de integralidad
están relacionadas con la identificación de un parámetro de naturaleza
legal, que sirve de criterio ordenador del SGSSS. Así las cosas, no es
factible que a partir de ese principio y fundándose en el
desconocimiento de la competencia constitucional del legislador para
definir el contenido y la institucionalidad del sistema de salud, pueda
edificarse una objeción de inconstitucionalidad.
Antes bien, a juicio de la Sala los problemas que plantea en este
apartado el Gobierno Nacional apuntan a las presuntas dificultades
presupuestales y de implementación de las medidas contenidas en el
proyecto de ley. Estos asuntos están circunscritos al ejercicio de las
competencias que en materia de apropiación y ejecución fiscal que la
Constitución reconoce al mismo Poder Ejecutivo. Así las cosas, no puede
plantearse como una objeción presidencial materias que corresponden no a
la contradicción del proyecto de ley con la Carta Política, sino al
ejercicio adecuado de las competencias que esta le adscribe a los
distintos órganos del poder público.
A partir de los criterios citados, la Corte concluye que (i) el
reconocimiento en una decisión judicial de determinado diseño
institucional del SGSSS, no resulta incompatible con la posibilidad que
el legislador establezca nuevas modalidades de regulación, competencia
que está sometida únicamente a los límites formales y sustanciales
anteriormente descritos; (ii) del principio de integralidad, que tiene
fundamento en normas dictadas por el Congreso en ejercicio de la citada
competencia de producción legislativa, no se deriva un deber
constitucional de restringir las fórmulas legislativas sobre el
contenido al SGSSS a solo aquellas que estipulen reglas para la
generalidad de la población sujeto de la atención en salud; y (iii) la
objeción planteada establece un falso problema de constitucionalidad
que, en cambio, apunta al ejercicio adecuado de las competencias de
apropiación y ejecución presupuestal, e implementación de políticas
públicas, todas ellas a cargo del Gobierno Nacional. Con base en estas
consideraciones y ante la ausencia de argumentos suficientes para
pronunciarse sobre el asunto planteado, la Sala proferirá una decisión
inhibitoria en lo que corresponde a la objeción basada en la presunta
afectación del principio de integralidad.
3.5. Objeciones por desconocimiento de las competencias de la Comisión
de Regulación en Salud y del Plan Nacional de Salud Pública
El Gobierno Nacional sostiene que las previsiones del proyecto de ley
generan una concepción fragmentada y compleja de la regulación de las
instituciones y prestaciones del SGSSS. Señala que las reglas previstas
en la Ley 100/93 y en la Ley 1122/07 habían otorgado a la CRES,
instancia técnica capacitada y guiada por criterios científicos, la
competencia para la definición de los contenidos del POS y los demás
beneficios del sistema de salud. Así, el Congreso había desconocido
tales parámetros de racionalidad y había adoptado una legislación
parcial y contraria al principio de integralidad –en la particular
interpretación que le otorga el Ejecutivo– y la sostenibilidad
financiera del sistema.
Igualmente, en apartado posterior, el Gobierno hace un razonamiento
similar, en el sentido que la Sentencia T-760/08 había reconocido la
importancia del Plan Nacional de Salud Pública, previsto por el artículo
33 de la Ley 1122/07, como un instrumento valioso en la búsqueda de un
sistema de salud coordinado y eficiente. Por ende, el carácter parcial y
fragmentado del proyecto de ley, contradecía las finalidades del
mencionado plan.
3.5.1. Estas objeciones incurren, en criterio de la Corte, en falencias
que como en el caso anterior, imposibilitan que la Sala adopte una
decisión de fondo sobre el particular. Como se ha señalado
reiteradamente en este fallo, la Constitución confiere la potestad al
Legislativo para fijar, dentro de un amplio margen de configuración
normativa, el arreglo institucional que considere apropiado para el
SGSSS. Las reglas ordinarias de derogatoria y reforma de los preceptos
legales determinan que esa facultad de regulación conlleva la
posibilidad de modificar, eliminar o replantear las competencias de cada
una de esas instituciones. Por lo tanto, el Congreso se encuentra
plenamente facultado para separarse, si así lo estima conveniente, de
determinado modelo institucional que él mismo ha diseñado, con el fin de
atender las necesidades de determinado grupo social, a quien considera
merecedor de una tratamiento diferenciado. Este ejercicio, como también
se ha señalado en varias ocasiones, está circunscrito solo a los límites
formales y materiales de índole constitucional antes explicados.
En consecuencia, las objeciones presidenciales propuestas desconocen que
el control judicial que realiza la Corte se circunscribe a comparar la
norma legal acusada con las normas que integran la Carta Política y
aquellas que conforman el bloque de constitucionalidad. Este control no
se predica de otras disposiciones de carácter eminentemente legal
ordinario, pues las mismas no conforman un parámetro normativo apto para
imponer límites o prohibiciones a la competencia del legislador. Este
criterio se mantiene, incluso cuando tales arreglos institucionales de
origen legal han sido encontrados válidos por decisiones de esta
jurisdicción, pues también estas reconocen la facultad primigenia del
legislativo sobre la materia. Tales censuras, como se demuestra en el
caso planteado, terminan relacionadas con razones de conveniencia
política o económica, aspectos que prima facie escapan de la competencia
de la Corte.
3.5.2. Las previsiones de la Ley 1122/07, que fijan tanto la existencia
y funcionamiento de la Comisión de Regulación en Salud, CRES, como los
objetivos del Plan Nacional de Salud Pública, no configuran un límite
para el ejercicio de la competencia del legislador en lo que respecta a
la definición de las instituciones que conforman el sistema de salud.
Antes bien, el cumplimiento de las funciones de esas instituciones, de
estirpe legal, deberá coordinarse con las previsiones posteriores del
legislador que, como en este caso, convienen la atención especializada
para determinados grupos de pacientes. Ello en tanto corresponde al
Congreso, en los términos expuestos, la definición de las instituciones
e instancias que conforman el SGSSS, potestad que está limitada por las
restricciones formales y sustanciales antes reseñadas, al igual que la
prohibición de discriminación injustificada entre los usuarios. Estas
restricciones, como se ha señalado insistentemente en esta providencia,
no involucran decisiones legislativas anteriores, pues las mismas no
conforman el parámetro de constitucionalidad de las leyes ordinarias.
Adicionalmente, no puede perderse de vista que, conforme lo dispone el
artículo 33 de la Ley 1122/07, la definición de los contenidos del Plan
Nacional de Salud Pública corresponde al Gobierno Nacional.[37]
Por ende, no resulta acertado considerar, como lo defiende la objeción
presidencial, que la amplia facultad del legislador para determinar los
contenidos y el funcionamiento del SGSSS deba supeditarse a las acciones
del Ejecutivo, pues esto significaría desconocer los expresos mandatos
constitucionales previstos en los artículos 48 y 49 de la Carta, cuyo
contenido y alcance fue definido en el fundamento jurídico 3.3., de esta
sentencia.
En últimas, se advierte que los argumentos expresados por el Gobierno
Nacional están enfundados en el control de legalidad del proyecto de
ley, circunstancia ajena a la competencia de la Corte, prevista en el
artículo 167 Superior, norma que faculta a este Tribunal para decidir
sobre objeciones por inconstitucionalidad. Esta circunstancia impide que
la Corte se pronuncie sobre asuntos diversos. Por ello, ante la
inexistencia de una objeción presidencial de esa naturaleza, la Sala se
inhibirá de adoptar una decisión de fondo acerca de la censura fundada
en la incompatibilidad del proyecto con las competencias de la CRES en
materia de regulación del contenido del SGSSS y con las previsiones del
Plan Nacional de Salud Pública.
3.6. Objeción relativa a la vulneración del derecho a la participación
de los usuarios
El Gobierno Nacional sostiene que el proyecto de ley objetado es
contrario al derecho de participación de los SGSSS en las decisiones que
los afectan. Para ello, luego de resaltar la importancia que en la
Sentencia T-760/08 se otorgó a ese derecho, en el marco de la definición
institucional y de prestaciones del sistema de salud, se limita a
establecer que “el elemento democrático en el proceso de planeación, la
estatura legal del plan nacional de salud pública y el contenido de
dicho plan excluyen la posibilidad que por otro medio se definan las
prioridades de atención en salud, sin que se consulten periódicamente
los componentes técnicos y la estructura propia del proceso de
planeación para incluir la atención de riesgos en salud, como el cáncer,
de manera aislada, fragmentada y sin consultar criterios de integralidad
y sustentabilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.”
Para la Corte, es evidente que la censura propuesta no reúne las
condiciones mínimas necesarias para configurar una objeción de
inconstitucionalidad. En efecto, la argumentación planteada por el
Ejecutivo omite indicar qué enunciados normativos del proyecto de ley
impiden el goce efectivo del derecho de participación de los usuarios
del SGSSS y la forma en que logran ese presunto objetivo. En contrario,
reitera el argumento sobre la fragmentación del régimen institucional de
atención en salud de los pacientes adultos que padecen de cáncer, asunto
que ya fue dilucidado en apartados anteriores de este fallo.
Debe insistirse en que si bien el artículo 166 C. P., no establece los
requisitos que deben llenar las objeciones formuladas por el Ejecutivo,
ello no implica que estas tengan que cumplir con estándares mínimos de
argumentación que permitan sustentar una oposición objetiva y
verificable entre la iniciativa legislativa y la Constitución, la cual
permita un pronunciamiento de fondo por parte de la Corte. Esto debido a
que la competencia para formular las objeciones, al tenor de la norma
citada, corresponde al Gobierno, de modo tal que si la objeción no
ofrece esos argumentos mínimos, esta Corte tiene vedado asumir el
estudio de razones que adicionen las propuestas por el Ejecutivo, pues
ello desconocería el arreglo de competencias que para las objeciones
presidenciales prevé la Carta Política. Si, como sucede en el presente
caso, no existe el sustento necesario para asumir el análisis de
constitucionalidad, la Sala no tiene una alternativa distinta a
inhibirse de adoptar una decisión sobre la materia, puesto que la
argumentación expuesta por el Gobierno carece de aptitud para suscitar
un análisis de constitucionalidad del proyecto de ley, en lo que
respecta al derecho a la participación.
3.7. Objeción basada en la violación del principio de reserva
estatutaria
A juicio del Gobierno, el proyecto de ley es contrario al artículo 152
de la Constitución, pues en tanto la jurisprudencia constitucional,
sistematizada en las varias veces citada Sentencia T-760/08, otorgó al
derecho a la salud condición de fundamentalidad, entonces el proyecto
debió tramitarse bajo los rigores propios de las leyes estatutarias, y
no conforme a las reglas de las leyes ordinarias, como efectivamente
ocurrió. Adicionalmente, sostiene que el legislador incurrió en un
error, cuando indicó en la iniciativa que estaba regulando el derecho a
la vida, aunque en realidad versaba sobre el derecho fundamental a la
salud.
Esta objeción es desestimada tanto por el Congreso como por el
Procurador General, con base en razones similares. Sostienen que la
jurisprudencia constitucional ha establecido que no toda norma que haga
referencia a un derecho fundamental está sometida a la reserva de ley
estatutaria, sino solo aquellas que cumplan con determinados criterios,
relacionados con la regulación integral del derecho o de los aspectos
que hagan parte de su núcleo esencial. Para el caso planteado, el
proyecto de ley objetado tiene un ámbito definido y específico –la
atención de los pacientes adultos de cáncer–, circunstancia que lo
excluye de aquellas normas que requieren trámite estatutario.
3.7.1. El artículo 152 de la Carta Política establece la reserva de ley
estatutaria para determinadas materias, relacionadas con (i) los
derechos y deberes fundamentales de las personas y los procedimientos y
recursos para su protección; (ii) administración de justicia; (iii)
organización y régimen de los partidos y movimientos políticos, estatuto
de la oposición y funciones electorales; (iv) instituciones y mecanismos
de participación ciudadana; (v) estados de excepción; y (vi) la igualdad
electoral entre los candidatos a la Presidencia de la República.
Las consecuencias de esta previsión constitucional son de carácter
formal y material. En primer término, la reserva de ley estatutaria
implica, en los términos del artículo 153 C.P., que el trámite
legislativo previo a su aprobación debe cumplir requisitos y controles
específicos. Así, deberán votarse favorablemente por la mayoría absoluta
de miembros del Congreso y el trámite deberá cumplirse en una sola
legislatura. A su vez, el proyecto de ley aprobado está sometido al
control automático de constitucionalidad por parte de esta Corporación.
Frente a los efectos materiales, la Corte ha reconocido que las normas
estatutarias, en razón del estatus que adquieren en el ordenamiento
jurídico, hacen parte del parámetro de constitucionalidad para la
legislación ordinaria.[38]
Empero, la fijación de la reserva de ley estatutaria para las materias
señaladas, genera una controversia sobre la determinación de los límites
de la acción del legislador estatutario y el ordinario.efecto, son
múltiples los asuntos que pueden versar, central o tangencialmente,
sobre los tópicos de la reserva de ley estatutaria. Por ende, el
entendimiento maximalista de esa reserva, en el sentido de considerar
que toda norma de este carácter debe someterse a los rituales propias de
las leyes estatutarias, tendría el efecto de vaciar la competencia del
legislador ordinario, solución que se contrapone a la Carta Política, en
especial a las atribuciones que tiene el Congreso de acuerdo con el
artículo 150 C.P.
La necesidad de establecer un parámetro que definiera el límite del
legislador estatutario, llevó a que decisiones anteriores de la Corte,
que han sido reiteradas de manera estable hasta la actualidad, hayan
establecido las características materiales de los asuntos sometidos a la
reserva de ley estatutaria. Una síntesis comprensiva de esa doctrina se
encuentra en la Sentencia C-981/05 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández),
en la que se estableció que la reserva de ley estatutaria resultaba
exigible, para el caso de los derechos fundamentales, en los eventos en
que se esté ante “i) normas que desarrollan y complementan los derechos
ii) que regulan solamente los elementos estructurales esenciales, iii)
que regulan de forma directa su ejercicio y también el desarrollo de su
ámbito a partir del núcleo esencial definido en la Constitución, iv) que
refieran a los contenidos más cercanos al núcleo esencial, v) que
regulan aspectos inherentes al ejercicio y principalmente lo que
signifique consagrar límites, restricciones, excepciones y prohibiciones
que afecten el núcleo esencial, vi) cuando el legislador asuma de manera
integral, estructural y completa la regulación del derecho, vii) que
aludan a la estructura general y principios reguladores pero no al
desarrollo integral y detallado, regulando así la estructura fundamental
y los principios básicos, y viii) que refieran a leyes que traten
situaciones principales e importantes de los derechos.” Estas reglas, a
su vez, sintetizan varias sentencias sobre el mismo particular, las
cuales han contemplado unívocamente que la reserva de ley estatutaria se
predica de normas que regulan de forma íntegra, estructural y completa
los derechos o deberes fundamentales, o se refieran a ámbitos propios de
su núcleo esencial.[39]
3.7.2. Para el caso planteado, la Sala advierte que no se reúnen los
presupuestos para considerar que el proyecto de ley objeto de censura
esté sometido a la reserva de ley estatutaria. En efecto, el artículo 1o
del proyecto de ley, que define el objetivo de la iniciativa, establece
que la finalidad de la normatividad es regular “las acciones para el
control integral del cáncer en la población colombiana, de manera que se
reduzca la mortalidad y la morbilidad por cáncer adulto, así como
mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos, a través de la
garantía por parte del Estado y de los actores que intervienen en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud vigente, de la prestación
de todos los servicios que se requieran para su prevención, detección
temprana, tratamiento integral, rehabilitación y cuidado paliativo.”. De
esta definición puede colegirse, entonces, que el proyecto de ley (i)
busca establecer herramientas para el tratamiento eficaz e integral del
cáncer adulto; y (ii) introducir modificaciones al arreglo institucional
del SGSSS, en aras de cumplir con dicha finalidad. Por ende, la
iniciativa legislativa, en modo alguno, busca regular de manera
integral, estructural y completa el derecho a la salud, sino que, antes
bien, declara expresamente su carácter específico y sectorial, esto es,
circunscrito al tratamiento de los enfermos adultos de cáncer.
La Corte advierte que las objeciones presidenciales incurren en una
contradicción insalvable en este apartado. En efecto, varias de las
censuras expuestas por el Ejecutivo parten de la base que la regulación
examinada, en razón de su carácter parcial, fragmentada e independiente
de las previsiones legales que prevén el actual arreglo institucional
del SGSSS, resultaban inconvenientes para el adecuado funcionamiento de
este sistema. Esta afirmación, por ende, demuestra que tanto para el
legislador como el Gobierno es evidente que el proyecto de ley no
configura una regulación general, estructural e integral del derecho a
la salud. Por lo tanto, resulta desacertado pasar de esta premisa a la
exigencia de reserva de ley estatutaria, cuando una y otra son
incompatibles, según los requisitos explicados anteriormente. Debe
insistirse que una regulación parcial de un derecho o deber fundamental,
por antonomasia, se inscribe dentro de las competencias del legislador
ordinario, lo que inhibe la posibilidad de fijarlas dentro de las
materias previstas en el artículo 152 C. P., so pena de vaciar dichas
competencias.
3.7.3. Para la Sala resulta evidente que, al margen de la discusión
suscitada en la jurisprudencia constitucional sobre la condición de
fundamentalidad del derecho a la salud, para el caso del proyecto de ley
objeto de estudio, su carácter parcial y específico en cuanto al ámbito
de protección de este derecho, es un elemento de juicio suficiente para
inscribirlo dentro del margen de configuración normativa del legislador
ordinario. Así las cosas, la Corte desestima la objeción planteada por
el Gobierno en relación con la vulneración del artículo 152 de la Carta
Política.
3.9. Objeción basada en el desconocimiento de las normas orgánicas de
presupuesto
El Ejecutivo considera que el proyecto de ley es inconstitucional,
puesto que establece órdenes que involucran gasto público, sin que se
hayan cumplido los requisitos de trámite legislativo previstos en el
artículo 7o de la Ley 819/03, norma que exige que las iniciativas que
prevean erogaciones con cargo al presupuesto público deben establecer la
fuente de su financiación y la compatibilidad de ese gasto con el Marco
Fiscal de Mediano Plazo. Así, en tanto las normas orgánicas hacen parte
del parámetro para el control de constitucionalidad de las leyes
ordinarias, la falta de cumplimiento de los requisitos mencionados
afecta la exequibilidad del proyecto de ley correspondiente.
El Congreso rechaza la objeción propuesta, bajo el argumento que buena
parte de las medidas contenidas en el proyecto de ley no conllevan
impacto fiscal adicional, sino que se basan en la utilización de
recursos que actualmente percibe el SGSSS. Además, en relación con las
previsiones que pudieren involucrar gasto público, su fuente de
financiación ha sido debidamente prevista, adscribiéndosele a la
subcuenta de alto costo, componente específico cáncer, como se regula en
el artículo 22 de la iniciativa.
El Ministerio Público comparte la posición expresada por el Congreso, en
el sentido que más que generar gasto público, el proyecto de ley
pretende reorganizar los recursos existentes en el SGSSS, de modo que se
logre una atención satisfactoria para los pacientes adultos de cáncer.
Por ende, las exigencias de la regulación orgánica no resultaban
aplicables.
3.9.1. El artículo 7o de la Ley 819/03– Orgánica de Presupuesto,
establece un grupo de mecanismos destinados a hacer compatibles los
gastos fiscales que puedan establecerse en iniciativas legislativas con
la política económica del Estado. Para el efecto, se fijan unas
condiciones definidas, como lo expone el texto del precepto:
“Artículo 7o. Análisis del Impacto Fiscal de las Normas. En todo
momento, el impacto fiscal de cualquier proyecto de ley, ordenanza o
acuerdo, que ordene gasto o que otorgue beneficios tributarios, deberá
hacerse explícito y deberá ser compatible con el Marco Fiscal de Mediano
Plazo.
“Para estos propósitos, deberá incluirse expresamente en la exposición
de motivos y en las ponencias de trámite respectivas los costos fiscales
de la iniciativa y la fuente de ingreso adicional generada para el
financiamiento de dicho costo.
“El Ministerio de Hacienda y Crédito Público, en cualquier tiempo
durante el respectivo trámite en el Congreso de la República, deberá
rendir su concepto frente a la consistencia de lo dispuesto en el inciso
anterior. En ningún caso este concepto podrá ir en contravía del Marco
Fiscal de Mediano Plazo. Este informe será publicado en la Gaceta del
Congreso.
“Los proyectos de ley de iniciativa gubernamental, que planteen un gasto
adicional o una reducción de ingresos, deberá contener la
correspondiente fuente sustitutiva por disminución de gasto o aumentos
de ingresos, lo cual deberá ser analizado y aprobado por el Ministerio
de Hacienda y Crédito Público.
“En las entidades territoriales, el trámite previsto en el inciso
anterior será surtido ante la respectiva Secretaría de Hacienda o quien
haga sus veces.”
Sentencias anteriores de la Corte han dilucido las implicaciones de esta
previsión orgánica en cuanto a la constitucionalidad del trámite
legislativo. Sobre el particular, se ha partido de considerar que la
exigencia contemplada en el artículo 7o de la Ley 819/03 busca
satisfacer finalidades constitucionalmente valiosas, relacionadas con
(i) el otorgamiento de racionalidad al procedimiento legislativo; y (ii)
la eficacia material de las leyes, la cual pasa ineludiblemente por la
determinación y consecución de los recursos económicos necesarios, en un
marco de compatibilidad con la política económica del país. Sin embargo,
el mismo precedente ha previsto que del tenor literal del artículo 7o
citado, se advierte que el logro de dicha compatibilidad es una tarea en
que existen competencias concurrentes del Ejecutivo y del Congreso. El
precedente constitucional vigente sobre la materia, fue expuesto por la
Corte en la sentencia C-502/07 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), fallo
que estudió la constitucionalidad del proyecto de ley estatutaria número
34/05 Senado y 207/05 Cámara “por la cual se desarrolla el artículo 227
de la Constitución Política, con relación a la elección directa de
parlamentarios andinos.”. Dentro de dicho trámite de constitucionalidad,
fue abordado el tópico referido a la presunta inconstitucionalidad de la
iniciativa, en tanto había incumplido con el requisito de incorporar su
impacto fiscal y la compatibilidad del mismo con el Marco Fiscal de
Mediano Plazo. Ello debido a que el proyecto de ley fijaba algunas
tareas a cargo de la Organización Electoral que, en criterio del
Procurador General y algunos intervinientes, involucran la ejecución de
gasto público.
Sobre el particular, la sentencia expresa las siguientes razones, que
por su importancia nodal para resolver la materia objeto de análisis,
conviene transcribir in extenso:
“El artículo 7o de la Ley 819 de 2003 exige que en todo proyecto de ley,
ordenanza o acuerdo que ordene gastos u conceda beneficios tributarios
se explicite cuál es su impacto fiscal y se establezca su compatibilidad
con el Marco Fiscal de Mediano Plazo que dicta anualmente el Gobierno
Nacional. Para el efecto dispone que en las exposiciones de motivos de
los proyectos y en cada una de las ponencias para debate se deben
incluir expresamente los costos fiscales de los proyectos y la fuente de
ingreso adicional para cubrir los mencionados costos. De la misma
manera, establece que durante el trámite de los proyectos el Ministerio
de Hacienda debe rendir concepto acerca de los costos fiscales que se
han estimado para cada uno de los proyectos, así como sobre la fuente de
ingresos para cubrirlos y sobre la compatibilidad del proyecto con el
Marco Fiscal de Mediano Plazo.
Evidentemente, las normas contenidas en el artículo 7o de la Ley 819 de
2003 constituyen un importante instrumento de racionalización de la
actividad legislativa, con el fin de que ella se realice con
conocimiento de causa de los costos fiscales que genera cada una de las
leyes aprobadas por el Congreso de la República. También permiten que
las leyes dictadas estén en armonía con la situación económica del país
y con la política económica trazada por las autoridades
correspondientes. Ello contribuye ciertamente a generar orden en las
finanzas públicas, lo cual repercute favorablemente en la estabilidad
macroeconómica del país.
De la misma manera, el cumplimiento de los requisitos establecidos en el
mencionado artículo 7o ha de tener una incidencia favorable en la
aplicación efectiva de las leyes, ya que la aprobación de las mismas
solamente se producirá después de conocerse su impacto fiscal previsible
y las posibilidades de financiarlo. Ello indica que la aprobación de las
leyes no estará acompañada de la permanente incertidumbre acerca de la
posibilidad de cumplirlas o de desarrollar la política pública en ellas
plasmada. Con ello, los instrumentos contenidos en el artículo 7o
analizado pueden contribuir a la superación de esa tradición existente
en el país –de efectos tan deletéreos en el Estado Social de Derecho–
que lleva a aprobar leyes sin que se incorporen en el diseño de las
mismas los elementos necesarios–administrativos, presupuestales y
técnicos– para asegurar su efectiva implementación y para hacer el
seguimiento de los obstáculos que dificultan su cabal, oportuno y pleno
cumplimiento.
Así, pues, el mencionado artículo 7o de la Ley 819 de 2003 se erige como
una importante herramienta tanto para racionalizar el proceso
legislativo como para promover la aplicación y el cumplimiento de las
leyes, así como la implementación efectiva de las políticas públicas.
Pero ello no significa que pueda interpretarse que este artículo
constituye una barrera para que el Congreso ejerza su función
legislativa o una carga de trámite que recaiga sobre el legislativo
exclusivamente.
35. Ciertamente, dadas las condiciones actuales en que se desempeña el
Congreso de la República, admitir que el artículo 7o de la Ley 819 de
2003 constituye un requisito de trámite, que crea una carga adicional y
exclusiva sobre el Congreso en la formación de los proyectos de ley,
significa, en la práctica, cercenar considerablemente la facultad del
Congreso para legislar y concederle al Ministerio de Hacienda una
especie de poder de veto sobre los proyectos de ley.
Por una parte, los requisitos contenidos en el artículo presuponen que
los congresistas –o las bancadas– tengan los conocimientos y
herramientas suficientes para estimar los costos fiscales de una
iniciativa legal, para determinar la fuente con la que podrían
financiarse y para valorar sus proyectos frente al Marco Fiscal de
Mediano Plazo. En la realidad, aceptar que las condiciones establecidas
en el artículo 7o de la Ley 819 de 2003 constituyen un requisito de
trámite que le incumbe cumplir única y exclusivamente al Congreso reduce
desproporcionadamente la capacidad de iniciativa legislativa que reside
en el Congreso de la República, con lo cual se vulnera el principio de
separación de las Ramas del Poder Público, en la medida en que se
lesiona seriamente la autonomía del Legislativo.
Precisamente, los obstáculos casi insuperables que se generarían para la
actividad legislativa del Congreso de la República conducirían a
concederle una forma de poder de veto al Ministro de Hacienda sobre las
iniciativas de ley en el Parlamento. El Ministerio de Hacienda es quien
cuenta con los elementos necesarios para poder efectuar estimativos de
los costos fiscales, para establecer de dónde pueden surgir los recursos
necesarios para asumir los costos de un proyecto y para determinar la
compatibilidad de los proyectos con el Marco Fiscal de Mediano Plazo. A
él tendrían que acudir los congresistas o las bancadas que quieren
presentar un proyecto de ley que implique gastos. De esta manera, el
Ministerio decidiría qué peticiones atiende y el orden de prioridad para
hacerlo. Con ello adquiriría el poder de determinar la agenda
legislativa, en desmedro de la autonomía del Congreso.
Pero, además, el Ministerio podría decidir no intervenir en el trámite
de un proyecto de ley que genere impacto fiscal o simplemente desatender
el trámite de los proyectos. Ello podría conducir a que el proyecto
fuera aprobado sin haberse escuchado la posición del Ministerio y sin
conocer de manera certera si el proyecto se adecua a las exigencias
macroeconómicas establecidas en el Marco Fiscal de Mediano Plazo. En
realidad, esta situación ya se presentó en el caso analizado en la
Sentencia C-874 de 2005 –atrás reseñada– y el Presidente de la República
objetó el proyecto por cuanto el Ministerio de Hacienda no había
conceptuado acerca de la iniciativa legal. Sin embargo, como se recordó,
en aquella ocasión la Corte manifestó que la omisión del Ministerio de
Hacienda no afectaba la validez del proceso legislativo.
36. Por todo lo anterior, la Corte considera que los primeros tres
incisos del artículo 7o de la Ley 819 de 2003 deben entenderse como
parámetros de racionalidad de la actividad legislativa, y como una carga
que le incumbe inicialmente al Ministerio de Hacienda, una vez que el
Congreso ha valorado, con la información y las herramientas que tiene a
su alcance, las incidencias fiscales de un determinado proyecto de ley.
Esto significa que ellos constituyen instrumentos para mejorar la labor
legislativa.
Es decir, el mencionado artículo debe interpretarse en el sentido de que
su fin es obtener que las leyes que se dicten tengan en cuenta las
realidades macroeconómicas, pero sin crear barreras insalvables en el
ejercicio de la función legislativa ni crear un poder de veto
legislativo en cabeza del Ministro de Hacienda. Y en ese proceso de
racionalidad legislativa la carga principal reposa en el Ministerio de
Hacienda, que es el que cuenta con los datos, los equipos de
funcionarios y la experticia en materia económica. Por lo tanto, en el
caso de que los congresistas tramiten un proyecto incorporando
estimativos erróneos sobre el impacto fiscal, sobre la manera de atender
esos nuevos gastos o sobre la compatibilidad del proyecto con el Marco
Fiscal de Mediano Plazo, le corresponde al Ministro de Hacienda
intervenir en el proceso legislativo para ilustrar al Congreso acerca de
las consecuencias económicas del proyecto. Y el Congreso habrá de
recibir y valorar el concepto emitido por el Ministerio. No obstante, la
carga de demostrar y convencer a los congresistas acerca de la
incompatibilidad de cierto proyecto con el Marco Fiscal de Mediano Plazo
recae sobre el Ministro de Hacienda.
Por otra parte, es preciso reiterar que si el Ministerio de Hacienda no
participa en el curso del proyecto durante su formación en el Congreso
de la República, mal puede ello significar que el proceso legislativo se
encuentra viciado por no haber tenido en cuenta las condiciones
establecidas en el artículo 7o de la Ley 819 de 2003. Puesto que la
carga principal en la presentación de las consecuencias fiscales de los
proyectos reside en el Ministerio de Hacienda, la omisión del Ministerio
en informar a los congresistas acerca de los problemas que presenta el
proyecto no afecta la validez del proceso legislativo ni vicia la ley
correspondiente.”
3.9.2. A partir de estas consideraciones y con base en el análisis de
las demás sentencias que han tratado la materia, más recientemente la
Corte, en la sentencia C-315/08 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), fallo que
decidió acerca de las objeciones presidenciales formuladas al Proyecto
de ley número 18/06 Senado, 207/07 Cámara, “por la cual se establecen
rebajas en las sanciones para los remisos del servicio militar
obligatorio”, fijó las reglas jurisprudenciales relacionadas con las
implicaciones del artículo 7o de la Ley 819/03 para el trámite de las
leyes ordinarias por parte del Congreso. Al respecto se establecieron
los siguientes criterios[40]
3.9.2.1. Las obligaciones previstas en el artículo 7o de la Ley 819/03
constituyen un parámetro de racionalidad legislativa, que está
encaminado a cumplir propósitos constitucionalmente valiosos, entre
ellos el orden de las finanzas públicas, la estabilidad macroeconómica y
la aplicación efectiva de las leyes. Esto último en tanto un estudio
previo de la compatibilidad entre el contenido del proyecto de ley y las
proyecciones de la política económica, disminuye el margen de
incertidumbre respecto de la ejecución material de las previsiones
legislativas.
3.9.2.2. El mandato de adecuación entre la justificación de los
proyectos de ley y la planeación de la política económica, empero, no
puede comprenderse como un requisito de trámite para la aprobación de
las iniciativas legislativas, cuyo cumplimiento recaiga exclusivamente
en el Congreso. Ello en tanto (i) el Congreso carece de las instancias
de evaluación técnica para determinar el impacto fiscal de cada
proyecto, la determinación de las fuentes adicionales de financiación y
la compatibilidad con el marco fiscal de mediano plazo; y (ii) aceptar
una interpretación de esta naturaleza constituiría una carga irrazonable
para el Legislador y otorgaría un poder correlativo de veto al
Ejecutivo, a través del Ministerio de Hacienda, respecto de la
competencia del Congreso para hacer las leyes. Un poder de este
carácter, que involucra una barrera en la función constitucional de
producción normativa, se muestra incompatible con el balance entre los
poderes públicos y el principio democrático.
3.9.2.3. Si se considera dicho mandato como un mecanismo de racionalidad
legislativa, su cumplimiento corresponde inicialmente al Ministerio de
Hacienda y Crédito Público, una vez el Congreso ha valorado, mediante
las herramientas que tiene a su alcance, la compatibilidad entre los
gastos que genera la iniciativa legislativa y las proyecciones de la
política económica trazada por el Gobierno. Así, si el Ejecutivo
considera que las cámaras han efectuado un análisis de impacto fiscal
erróneo, corresponde al citado Ministerio el deber de concurrir al
procedimiento legislativo, en aras de ilustrar al Congreso sobre las
consecuencias económicas del proyecto.
3.9.2.4. El artículo 7o de la Ley 819/03 no puede interpretarse de modo
tal que la falta de concurrencia del Ministerio de Hacienda y Crédito
Público dentro del proceso legislativo, afecte la validez constitucional
del trámite respectivo.
3.9.3. Aplicadas estas reglas para el caso que nos ocupa se tiene que en
distintos momentos del trámite legislativo, el Congreso expresó las
implicaciones fiscales que implicaba el proyecto de ley y, por tanto,
estipuló un modelo de financiación para hacer frente a las mismas. Así,
en la ponencia para primer debate en la Comisión Séptima de la Cámara de
Representantes, se hicieron algunas consideraciones sobre el costo de la
atención integral a los pacientes de cáncer propuesta en la iniciativa:
“Análisis costo-beneficio
Los costos del manejo del cáncer, gracias a la constante introducción y
uso incontrolado de nuevas tecnologías y tratamientos State of the Art,
han ingresado en una espiral incontenible. El costo aproximado del
cuidado médico de los pacientes con cáncer en EE. UU., excede los 35
billones de dólares al año; en una HMO (Health Maintenance Organization)
americana el 47% de los pacientes con cáncer eran “enrolados de alto
riesgo”, es decir, que costaban más de $4.500,00 por año. Como la
inversión en salud de los países en vías de desarrollo es mínima y el
porcentaje de la población no asegurada es mayoritario, estas
poblaciones reciben lamentablemente una atención por debajo del estándar
o no la reciben.
El rubro “farmacia” representa 70-80% del costo del tratamiento del
cáncer, y los precios de los medicamentos oncológicos se elevan
incontenibles con el ingreso constante de agentes novedosos producidos
por la nueva y costosa tecnología. El gasto mundial de medicinas para el
cáncer supera los 10 billones de dólares.
El impacto económico de estos tratamientos en la economía del enfermo
con cáncer no asegurado, y finalmente en el presupuesto de salud del
país, amerita ser analizado, sobre todo considerando que la mayoría son
tratamientos paliativos.
La Organización Mundial de la Salud, considerando que la mayoría de
estos costosos medicamentos produce solo limitados beneficios, los ha
reiterado de sus recomendaciones sobre las drogas esenciales para el
tratamiento del cáncer especialmente en los países del tercer
mundo.”[41]
A partir de esta comprobación, el articulado de la ponencia en esa misma
instancia del trámite legislativo, dispuso una fórmula técnica y
específica de financiación de las prestaciones médico asistenciales
previstas en el proyecto de ley. De tal modo, se estableció un precepto
del siguiente tenor:
“Artículo 20. Financiación. A partir de la vigencia de la presente ley,
esta se financiará con los recursos que se incorporarán en la Subcuenta
de Alto Costo componente específico Cáncer, y harán parte del sistema de
financiamiento del SGSSS que integran los recursos parafiscales
provenientes de las cotizaciones a la seguridad social en salud con los
recursos fiscales del orden nacional y territorial, con base en un
criterio de cofinanciación y de equidad, con el propósito de generar
solidaridad plena.
Entre otros recursos, se financiará la Subcuenta de Alto Costo del SGSSS
con las siguientes fuentes:
a) Los excedentes de la cuenta ECAT;
b) Los recursos del Sistema General de Participaciones destinados a las
acciones colectivas de salud pública, definidos en la Ley 715 de 2001;
c) Los recursos provenientes del 1% de las remesas de utilidades de
empresas petroleras en fase de explotación de hidrocarburos;
d) Los recursos provenientes de 2% de las utilidades del sector
financiero que opera en el país;
e) Los recursos provenientes del impuesto a la compra de armas,
correspondiente al 10% de un salario mínimo mensual, y a las municiones
y explosivos, que se cobrará como un impuesto ad valórem con una tasa
del 5%, exceptuando las armas, municiones y explosivos de las Fuerzas
Armadas, de Policía y las entidades de seguridad del Estado;
f) Los recursos provenientes del plan de acción y recuperación de
dineros perdidos por concepto de evasión y elusión y evaluados de
acuerdo con el plan de desempeño conjunto con el Fosyga, DIAN y
Ministerios de Hacienda y la Protección Social que deberá estar definido
a 31 de diciembre de 2008 y será estructurado con un cronograma de
ejecución a 4 años.
PARÁGRAFO 1o. Coeficiente de UPC. Para equilibrar las desviaciones que
puedan existir entre las diferentes EPS respecto del número observado de
pacientes con Cáncer se calculará un coeficiente por EPS, que
determinará los recursos que se deben reconocer o descontar a cada EPS
durante el proceso de compensación, por contar con una mayor o menor
frecuencia de casos de Cáncer. Este coeficiente resulta de dividir el
total del Valor de la Compensación Hipotética ajustada en función del
número de casos de Cáncer de la EPS, entre el total del valor de la
Compensación Observada de la EPS, no ajustada, en el período de estudio.
Para este fin se utilizará la fórmula de cálculo definida para el ajuste
de la UPC para la IRC y las modificaciones que requiera para este fin.
El encargo fiduciario del Fosyga aplicará en el proceso de compensación
de cada EPS el coeficiente definido anualmente por el CNSSS que reconoce
el mayor o menor valor a descontar o reconocer en el proceso de
compensación de cada EPS por la ocurrencia del mayor o menor número de
casos de Cáncer, al multiplicar la compensación calculada a partir de
las UPC de los grupos de edad aprobadas por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, por el Coeficiente. Para la aplicación del
coeficiente se hará a partir de la compensación correspondiente a los
dos (2) meses siguientes a la sanción de esta ley.
PARÁGRAFO 2o. La subcuenta de compensación del Fosyga deberá mantener un
equilibrio anual (suma cero) entre los valores negativos y positivos que
resulten de la aplicación de la fórmula establecida con los parámetros
descritos en el artículo 3o del presente Acuerdo. El techo anual de la
compensación con el Coeficiente CIRCi para cada EPS, no podrá superar o
ser inferior al resultado de la diferencia de la compensación con el
Coeficiente CIRC con relación a la Compensación Observada, obtenida en
el período de estudio, julio 1o del año n-2, a junio 30 del año n-1.
PARÁGRAFO 3o. El Coeficiente definido en el presente Acuerdo no se
aplicará para las Entidades Adaptadas al SGSSS, regímenes de exención y
regímenes especiales.
PARÁGRAFO 4o. El Ministerio de la Protección Social y el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud o quien haga sus veces, destinarán
como contingencia para el financiamiento y ejecución del Plan de Acción
contra el Cáncer definido en la presente ley, para ello, se destinará el
20%, correspondiente a la distribución equitativa según carga de la
enfermedad de cada una de las patologías definidas como catastróficas o
de alto costo, de la Subcuenta de Alto Costo definida en el Decreto
2699. Los recursos definidos en la presente ley serán administrados por
una fiducia independiente que podrá ser constituida por las EPS tanto
contributivas como subsidiadas que operan en el país. Estos recursos
deberán garantizar que se supera el riesgo de iliquidez y quiebra de
Empresas Promotoras de Salud por no tomar decisiones frente al
comportamiento y la tendencia comprobadas del alto costo en el
Sistema.”[42]
A su vez, en el informe de ponencia para primer debate en la Comisión
Séptima del Senado de la República se propuso reformular el método de
financiación aprobado por la Cámara. Así, en el pliego de modificaciones
correspondiente se indicó que del artículo de financiación “se eliminan
las disposición en que distribuían tributos y regalías entre otras
formas de financiación del fondo para el manejo del cáncer, esto con
motivo a que la Constitución Política en su artículo 154 dispone que son
de iniciativa privativa del Gobierno Nacional, los proyectos que
proponen ordenar participaciones en las rentas nacionales o
transferencias de las mismas.”[43] Por lo tanto, estableció el texto
sobre financiación que finalmente fue acogido como el artículo 22 del
proyecto de ley objetado, el cual señala que “A partir de la vigencia de
la presente ley, esta se financiará con los recursos que se incorporarán
en la Subcuenta de Alto Costo componente específico Cáncer, y harán
parte del sistema de financiamiento del SGSSS que integran los recursos
parafiscales provenientes de las cotizaciones a la seguridad social en
salud con los recursos fiscales del orden nacional y territorial, con
base en un criterio de cofinanciación y de equidad, con el propósito de
generar solidaridad plena.”
3.9.4. De otro lado, en lo que tiene que ver con la intervención del
Ministerio de Hacienda y Crédito Público durante el trámite del proyecto
de ley, la Corte encuentra que esta se efectuó a través de concepto del
20 de octubre de 2008, presentado ante el senador Ricardo Arias Mora,
presidente de la Comisión Séptima de la Senado de la República[44]. Este
concepto se centró en realizar algunas observaciones al Congreso, en el
sentido que la atención integral a los pacientes de cáncer debía
articularse con las competencias de la CRES, según las funciones que a
dicho Comisión le había asignado la Ley 1122/07, las cuales habían sido
avaladas por la Corte en la Sentencia T-760/08. Adicionalmente, insistió
en la necesidad de otorgarle racionalidad y eficiencia al uso de los
recursos para atención en salud, al igual que a los sistemas de
información sobre los usuarios, con el fin de garantizar el adecuado
suministro de las prestaciones médico-asistenciales.
No obstante, dicha intervención no hizo consideración alguna acerca del
cumplimiento de las normas orgánicas de presupuesto, en especial
respecto de la satisfacción de los requisitos de establecimiento de la
fuente de financiación y compatibilidad con el marco fiscal de mediano
plazo, de que trata el artículo 7o de la Ley 816/03.
3.9.5. En este orden de ideas, la Corte concluye que para el caso del
proyecto de ley objetado no se evidencia un vicio de
inconstitucionalidad derivado de la violación de la normatividad
orgánica de presupuesto. Nótese que el Congreso, con base en las
herramientas que tenía a su alcance, estableció un método de
financiación destinado a hacer frente al impacto fiscal de la medida. En
esta instancia, correspondía al Ministerio de Hacienda y Crédito
Público, conforme al deber que le impone el inciso tercero del artículo
7o de la Ley 819/03, presentar concepto en el cual hubiera señalado que
la fórmula de financiación propuesta por el legislativo se oponía al
Marco Fiscal de Mediano Plazo o no contemplaba las fuentes de
financiación necesarias. En contrario, en su intervención guardó
silencio sobre la materia, omisión que, conforme a la posición
jurisprudencial de esta Corporación, no puede dar lugar a la afectación
de la constitucionalidad del trámite.
Debe insistirse en que si el Gobierno consideraba que el modo de
financiación dispuesto por las cámaras no se ajustaba a los
requerimientos y condiciones de su política económica, estaba obligado a
indicar, a través de la instancia prevista en el artículo 7o de la Ley
819/03, las observaciones del caso. Así, no resulta admisible aceptar
que la omisión en el uso de dicho instrumento pueda servir de sustento a
la configuración de un vicio de constitucionalidad de la iniciativa.
Ello bajo el entendido que la compatibilidad entre los proyectos de ley
y la política económica es un asunto en el que concurren el Congreso y
el Gobierno, sin que aquel tenga poder de veto sobre la capacidad del
legislativo de producir las leyes.
Con base en los argumentos anteriores, la Corte desestimará la objeción
presidencial basada en la pretermisión de la normatividad orgánica de
presupuesto.
3.10. Conforme a las razones explicadas en los fundamentos jurídicos
precedentes, la Corte encuentra que ninguna de las objeciones
presidenciales formuladas contra el proyecto de ley llevan a cuestionar
su constitucionalidad. Por lo tanto, la Sala declarará exequible la
iniciativa, restringiéndose los efectos de esta decisión a las materias
estudiadas en la presente sentencia.
DECISIÓN
En mérito a las consideraciones expuestas, la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
Primero. Declarar Infundadas las objeciones presidenciales formuladas al
Proyecto de Ley número 312/08 Senado, 90/07 Cámara, “Ley Sandra
Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención
integral del cáncer en Colombia.”
Segundo. En consecuencia de lo anterior y exclusivamente respecto de las
objeciones formuladas por el Gobierno Nacional, declarar Exequible el
Proyecto de Ley número 312/08 Senado, 90/07 Cámara, “Ley Sandra
Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención
integral del cáncer en Colombia.”
Tercero. Inhibirse de adoptar una decisión de fondo respecto de las
objeciones presidenciales fundadas en (i) la incompatibilidad del
proyecto con el principio de integralidad, las competencias de la CRES
en materia de regulación del contenido del SGSSS y con las previsiones
del Plan Nacional de Salud Pública; y (ii) la vulneración del derecho a
la participación de los usuarios, en razón de la inexistencia de razones
suficientes para efectuar un juicio de constitucionalidad sobre la
materia, conforme se expresó en los fundamentos jurídicos 3.4., 3.5. y
3.6., de esta decisión.
Cuarto. Dese cumplimiento a lo previsto en el artículo 167 de la
Constitución Política.
Cópiese, notifíquese, comuníquese al Presidente de la República y a la
Presidenta del Congreso, insértese en la Gaceta de la Corte
Constitucional, cúmplase y archívese el expediente.
El Presidente,
Nilson Pinilla Pinilla.
La Magistrada,
María Victoria Calle Correa.
El Magistrado,
Mauricio González Cuervo.
El Magistrado,
Juan Carlos Henao Pérez.
El Magistrado,
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, OP 124.
El Magistrado,
Jorge Iván Palacio Palacio.
El Magistrado,
Jorge Ignacio Pretelt Chaljub.
Magistrado
Aclaración de voto.
Humberto Antonio Sierra Porto, con aclaración de voto.
Magistrado (P),
Luis Ernesto Vargas Silva.
La Secretaria General,
Martha Victoria Sáchica de Moncaleano.
* * *
1 Cfr. Folio 808-812 del expediente principal 1.
2 Cfr. Folios 696-701 del expediente principal 1.
3 Cfr. Folios 599B-607 del expediente principal.
4 Cfr. Folio 628 del expediente principal 1.
5 Cfr. Folios 577-578 del expediente principal 1.
6 Cfr. Folio 539 del expediente principal 1.
7 Cfr. Folio 538 del expediente principal 1.
8 Cfr. Folio 380-395 del expediente principal 1.
9 Cfr. Folios 331-333 de expediente principal 1.
10 Cfr. Folios 160-171 del expediente principal 1.
11 Cfr. Folio 285 del expediente principal 1.
12 Cfr. Folios 110-123 y 128-142 del expediente principal 1.
13 Cfr. Folios 178 y 216 del expediente principal.
14 Cfr. Folio 86 del expediente principal 1.
15 Cfr. Folios 49-81 del expediente principal.
16 Cfr. Folios 1 y 20 del expediente principal 1.
17 Cfr. Corte Constitucional. Sentencias C-510/96, C-063/02 y C-068/04.
18 Cfr. Folios 23-25 (reverso) del cuaderno de pruebas 1.
19 Cfr. Folio 1 del expediente principal 1.
20 Cfr. Gaceta del Congreso 441/09. Pág. 34
21 Ibídem. Pág. 68.
22 Al respecto, en el Acta citada, en la página 14 de la Gaceta 442/09,
que obra a folio 35 del cuaderno de pruebas 3, se lee lo siguiente:
“Secretario General doctor Jesús Alfonso Rodríguez C. Informa:
Aprobado Presidente es un informe de objeciones.
Conforme a la designación efectuada en el Proyecto de ley Sandra
Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención
integral del cáncer en Colombia y según lo contemplado en el artículo
167 de la Constitución y subsiguientes, insistimos en la sanción
conforme al texto aprobado por el Congreso de la República y no acogemos
las objeciones presentadas por el Gobierno Nacional.
Firman: Dilian Francisca Toro, Alfonso Núñez, Zaida Marina Janeth, Jorge
Ignacio Morales.
Ha sido leído el informe de objeciones, señor Presidente.
Dirección de la Presidencia doctor Germán Varón Cotrino.
Se somete a consideración de la Plenaria el informe presentado por el
doctor Morales, se abre su discusión, anuncio que va a cerrarse, queda
cerrada, ¿aprueba la Plenaria?
Secretario General doctor Jesús Alfonso Rodríguez C. Informa:
Aprobado el informe.”
23 Cfr. Folios 14-20 del cuaderno de pruebas 2..
24 Cfr. Folio 20 del expediente principal 1.
25 Cfr. Folios 43 del cuaderno de pruebas 4.
26 Sobre el particular, en la citada Gaceta, cuyo apartado pertinente
obra a folio 34 del cuaderno de pruebas 7, se comprueba lo siguiente:
“Dirección de la Presidencia. Dr. Germán Varón Cotrino.
Procedemos de esa manera si no hay ninguna objeción y no se genera
discusión con el proyecto.
Pregunto a la Plenaria si aprueba modificar el orden para aprobar esa
conciliación, se abre su discusión, anuncio que va a cerrarse, queda
cerrado, ¿lo aprueba la Plenaria?
Secretario General doctor Jesús Alfonso Rodríguez C. Informa.
Aprobado Presidente es un informe de objeciones de ley Sandra Ceballos,
por la cual se establecen las acciones para la atención integral del
cáncer en Colombia y según lo contemplado en el artículo 167 de la
Constitución y subsiguientes, insistimos en la sanción conforme al texto
aprobado por el Congreso de la República y no acogemos las objeciones
presentadas por el Gobierno Nacional.
Firman: Dilian Francisca Toro, Alfonso Núñez, Zaida Marina Janeth, Jorge
Ignacio Morales.
Ha sido leído el informe de objeciones, señor Presidente.
Dirección de la Presidencia doctor Germán Varón Cotrino.
Se somete a consideración de la Plenaria el informe presentado por el
doctor Morales, se abre su discusión, anuncio que va a cerrarse, queda
cerrada, ¿aprueba la Plenaria?
Secretario General doctor Jesús Alfonso Rodríguez C. Informa:
Aprobado el informe.”
27 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-1065/08 (M.P. Clara Inés
Vargas Hernández). En esta decisión, la Corte decidió acerca de la
constitucionalidad de las normas de la Ley 100/93 que establece el
requisito de la dedicación académica exclusiva para que los menores de
25 años tengan la condición de beneficiarios del SGSSS.
28 Acerca de los límites materiales y formales en materia de definición
legislativa del SGSSS, Cfr. Corte Constitucional, Sentencias C-1489/00
(M.P. Alejandro Martínez Caballero), C-1065/08 y C-675/08 (M.P. Jaime
Córdoba Triviño). En esta última sentencia, la Corte se ocupó del
control de constitucionalidad de la norma de la Ley 1122/07 que impone a
las instituciones prestadoras de salud-IPS, la obligación de reconocer
pagos anticipados a las EPS.
29 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-616/01 (M.P. Rodrigo Escobar
Gil). En este fallo, el Pleno de la Corte decidió acerca de la
exequibilidad de distintas normas de la Ley 100/93, que establecen el
régimen de integración vertical entre las EPS y sus IPS propias.
30 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-616/01.
31 Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-516/04 (M.P. Jaime Córdoba
Triviño). La Corte, en esta decisión, analizó la exequibilidad de la
norma de la Ley 776/02, que establece los plazos para el traslado de
entidades administradoras de riesgos profesionales, respecto de los
afiliados del Instituto de Seguros Sociales.
32 Sobre este particular, la sentencia reitera lo expuesto por la Corte
en la decisión SU-623/01 (M.P. Rodrigo Escobar Gil).
33 En la Sentencia T-179 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero) se
indicó sobre el “El plan obligatorio de salud es para todos los
habitantes del territorio nacional para la protección integral de las
familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción
y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación para todas las patologías (artículo 162 Ley 100 de 1993).
|| Además, hay guía de atención integral, definida por el artículo 4o
numeral 4 del Decreto 1938 de 1994: “Es el conjunto de actividades y
procedimientos más indicados en el abordaje de la promoción y fomento de
la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la
rehabilitación de la enfermedad; en la que se definen los pasos mínimos
a seguir y el orden secuencial de estos, el nivel de complejidad y el
personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las
condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de
género, edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida,
como también de los resultados en términos de calidad y cantidad de vida
ganada y con la mejor utilización de los recursos y tecnologías a un
costo financiable por el sistema de seguridad social y por los afiliados
al mismo”. || Por otro aspecto, el sistema está diseñado, según el
Preámbulo de la Ley 100 de 1993, para asegurar a la calidad de vida para
la cobertura integral, de ahí que dentro de los principios que infunden
el sistema de seguridad social integral, está, valga la redundancia, el
de la integralidad, definido así: “Es la cobertura de todas las
contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general
las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada
quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para
atender sus contingencias amparadas por la ley” (artículo 2o de la Ley
100 de 1993). || Es más: el numeral 3 del artículo 153 ibídem habla de
protección integral: “El Sistema General de Seguridad Social en Salud
brindará atención en salud integral a la población en sus fases de
educación, información y fomento de la salud y la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad,
calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el artículo 162
respecto del plan obligatorio de salud”. || A su vez, el literal c) del
artículo 156 ibídem expresa que “Todos los afiliados al Sistema General
de Seguridad Social en Salud recibirán un plan integral de protección de
la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos
esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud” (resaltado
fuera de texto). || Hay pues, en la Ley 100 de 1993 y en los decretos
que la reglamentan, mención expresa a la cobertura integral, a la
atención básica, a la integralidad, a la protección integral, a la guía
de atención integral y al plan integral. Atención integral, que se
refiere a la rehabilitación y tratamiento, como las normas lo indican.”.
34 En este sentido se ha pronunciado la Corporación, entre otras, en la
Sentencia T-136 de 2004 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa
35 Sentencia T-1059 de 2006 (M.P Clara Inés Vargas Hernández). Ver
también: Sentencia T-062 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández). Otras
sentencias: T-730 de 2007 (M.P Marco Gerardo Monroy Cabra), T-536 de
2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-421 de 2007 (M.P Nilson
Pinilla Pinilla).
36 En la Sentencia T-1091 de 2004 (M.P Humberto Antonio Sierra Porto) se
tuteló el derecho de una persona a que la entidad Departamental
(Secretaría de Salud de Antioquia) le suministrara el oxígeno
domiciliario permanente que requería como parte de su tratamiento contra
el cáncer, a pesar de que tal servicio, individualmente considerado, es
responsabilidad de los entes municipales. La Corte Constitucional señaló
que la reglamentación encarga a los Departamentos del tratamiento
integral por cáncer, por lo que no puede asignarse la competencia del
servicio de oxígeno a los Municipios, con el argumento de que este
servicio, individualmente considerado, fuera del tratamiento de cáncer,
les compete a estos.
37 La norma citada establece lo siguiente:
Artículo 33. Plan Nacional de Salud Pública. El Gobierno Nacional
definirá el Plan Nacional de Salud Pública para cada cuatrienio, el cual
quedará expresado en el respectivo Plan Nacional de Desarrollo. Su
objetivo será la atención y prevención de los principales factores de
riesgo para la salud y la promoción de condiciones y estilos de vida
saludables, fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de los
diferentes niveles territoriales para actuar. Este plan debe incluir:
a) El perfil epidemiológico, identificación de los factores protectores
de riesgo y determinantes, la incidencia y prevalencia de las
principales enfermedades que definan las prioridades en salud pública.
Para el efecto se tendrán en cuenta las investigaciones adelantadas por
el Ministerio de la Protección Social y cualquier entidad pública o
privada. En materia de vacunación, salud sexual y reproductiva, salud
mental con énfasis en violencia intrafamiliar, drogadicción y suicidio;
b) Las actividades que busquen promover el cambio de estilos de vida
saludable y la integración de estos en los distintos niveles educativos;
c) Las acciones que, de acuerdo con sus competencias, debe realizar el
nivel nacional, los niveles territoriales y las aseguradoras;
d) El plan financiero y presupuestal de salud pública, definido en cada
uno de los actores responsables del Sistema General de Seguridad Social
en Salud, incluyendo las entidades territoriales, y las EPS;
e) Las coberturas mínimas obligatorias en servicios e intervenciones de
salud, las metas en morbilidad y mortalidad evitables, que deben ser
alcanzadas y reportadas con nivel de tolerancia cero, que serán fijadas
para cada año y para cada período de cuatros años;
f) Las metas y responsabilidades en la vigilancia de salud pública y las
acciones de inspección, vigilancia y control de los factores de riesgo
para la salud humana;
g) Las prioridades de salud pública que deben ser cubiertas en el Plan
Obligatorio de Salud y las metas que deben ser alcanzadas por las EPS,
tendientes a promover la salud y controlar o minimizar los riesgos de
enfermar o morir;
h) Las actividades colectivas que estén a cargo de la Nación y de las
entidades territoriales con recursos destinados para ello, deberán
complementar las acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud. El
Plan de salud pública de intervenciones colectivas, reemplazará el Plan
de Atención Básica;
i) Los modelos de atención, tales como, salud familiar y comunitaria,
atención primaria y atención domiciliaria;
j) El plan nacional de inmunizaciones que estructure e integre el
esquema de protección específica para la población colombiana en
particular los biológicos a ser incluidos y que se revisarán cada cuatro
años con la asesoría del Instituto Nacional de Salud y el Comité
Nacional de Prácticas de Inmunización;
k) El plan deberá incluir acciones orientadas a la promoción de la salud
mental, y el tratamiento de los trastornos de mayor prevalencia, la
prevención de la violencia, el maltrato, la drogadicción y el suicidio;
l) El Plan incluirá acciones dirigidas a la promoción de la salud sexual
y reproductiva, así como medidas orientadas a responder al
comportamiento de los indicadores de mortalidad materna.
38 Cfr. Corte Constitucional, Sentencias C-578/95 (M.P. Eduardo
Cifuentes Muñoz) y C-993/04 (M.P. Jaime Araújo Rentería).
39 Cfr. Corte Constitucional, Sentencias C-251/98, C-013/93, C-313/94,
C-620/01 y C-646/01, entre otras. Por ejemplo, la Sentencia C-646/01
(M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), ofrece reglas similares en cuanto a
las normas que regulan derechos fundamentales, sometidas a la reserva de
ley estatutaria. En este fallo, la Corte indicó que: De acuerdo con esa
jurisprudencia y con los precedentes constitucionales anteriores a ésta,
puede concluirse que tal situación ocurre cuando (i) el asunto trata de
un derecho fundamental y no de un derecho constitucional de otra
naturaleza, (ii) cuando por medio de la norma está regulándose y
complementándose un derecho fundamental, (iii) cuando dicha regulación
toca los elementos conceptuales y estructurales mínimos de los derechos
fundamentales, y (iv) cuando la normatividad tiene una pretensión de
regular integralmente el derecho fundamental. || En este orden de ideas,
puede observarse entonces que la existencia de las leyes estatutarias
tiene una función doble, identificada especialmente por medio de los
criterios (ii) y (iii). Por un lado, la de permitir que el legislador
integre, perfeccione, regule y complemente normas sobre derechos
fundamentales, que apunten a su adecuado goce y disfrute. Y por otro, la
de establecer una garantía constitucional a favor de los ciudadanos
frente a los eventuales límites que, exclusivamente en virtud del
principio de proporcionalidad, pueda establecer el legislador. || 7. Por
la especial importancia que tienen las leyes estatutarias dentro del
ordenamiento, es necesario que el análisis sobre un cargo que reproche
el desconocimiento de la reserva de ley estatutaria, cuide también por
lo menos tres aspectos fundamentales. Primero, evite que en la
determinación del alcance material de la ley estatutaria, sea vaciada la
competencia del legislador ordinario. Segundo, impida que en busca del
mantenimiento de la anterior competencia constitucional ordinaria del
legislativo, sea eliminado el contenido material y el ámbito propio de
las leyes estatutarias. Y tercero, prevenga que una interpretación sobre
el contenido de las leyes estatutarias les otorgue una competencia tal
en materia de regulación de derechos fundamentales, que les permita
afectar sus contenidos conceptuales básicos, sin un adecuado juicio de
proporcionalidad previo. || Con base en los anteriores supuestos, para
poder determinar si la norma acusada debió haberse tramitado por medio
de una ley estatutaria, no basta con determinar si el objeto de esa
disposición tiene alguna relación con un derecho fundamental. Será
necesario además, constatar si el contenido normativo expresado por la
ley desde el punto de vista material, regula elementos que se encuentran
próximos y alrededor del contenido esencial de un derecho fundamental, y
en caso de realizar restricciones, limites o condicionamientos sobre
éstos, deberá verificarse si éstas tienen un carácter proporcional y
constitucionalmente razonable.”
40 Debe resaltarse, además, que el mismo precedente ha sido acogido en
su integridad por la jurisprudencia más reciente de la Corte sobre la
materia. Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-441/09 (M.P. Juan Carlos
Henao Pérez).
41 Cfr. Gaceta del Congreso 140/08, página 12. Folio 604 del cuaderno
principal 1.
42 Ibídem. Página 14, folio 606 del cuaderno principal 1.
43 Cfr. Gaceta del Congreso 710/08, página 384 del cuaderno principal 1.
44 Cfr. Gaceta del Congreso 748/08, páginas 6-8. El original del
concepto obra a folios 374-378 del cuaderno |
