Sentencia T-017-08
Referencia: expediente T-1688517
Acción de tutela promovida por Paola Andrea Valenzuela Rojas contra SUSALUD EPS.
Magistrado Ponente:
Bogotá, D.C., veintidós (22) de enero de dos mil ocho (2008).
La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Mauricio González Cuervo, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Quinto Penal Municipal de Santiago de Cali, que resolvió la acción de tutela promovida por Paola Andrea Valenzuela Rojas.
I. ANTECEDENTES
Hechos y acción de tutela interpuesta.
La señora Paola Andrea Valenzuela Rojas interpuso acción de tutela, contra SUSALUD EPS, por considerar que le están vulnerando su derecho a la salud. La acción interpuesta se fundamenta en los siguientes hechos:
1. La señora Valenzuela Rojas manifiesta que requiere una cirugía para la reconstrucción de sus senos, los cuales fueron afectados por secuelas de quemaduras de tercer grado.
2. La accionante señala que SUSALUD EPS se ha negado a practicarle la cirugía porque la considera una intervención estética.
3. En virtud de lo expuesto, la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas considera que la entidad accionada le está vulnerando su derecho a la salud al negarle la intervención quirúrgica que requiere.
4. La señora Paola Andrea Valenzuela Rojas aportó como pruebas: i) copia de su cédula de ciudadanía; ii) copia de su carné de afiliación a SUSALUD EPS; iii) copia de la orden médica emitida por la doctora María Victoria Fernández Naranjo, el 28 de marzo de 2007, en la que se señala “(…) Paciente que sufrió quemaduras G III y como secuela presenta Anisomastia Bilateral, por lo que debe realizarse reconstrucción de senos con colgajos y prótesis mamarios. Además presenta cicatrices deformantes en tórax anterior.”; y iv) copia del formato de negación de servicios de salud y/o medicamentos emitido por SUSALUD EPS, en el que se explica que la cirugía de reconstrucción de seno con colgajo no puede autorizarse por tratarse de un procedimiento estético que se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud.
Respuesta de la entidad accionada
5. El 25 de mayo de 2007, el apoderado de SUSALUD EPS, informó que la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas ha recibido los servicios de asistencia médica de conformidad con el Plan Obligatorio de Salud. Al respecto, precisó que a la accionante se le ordenó una cirugía reparadora de seno que incluye reconstrucción de aureola y la implantación de prótesis mamaria pero que los aditamentos o insumos quirúrgicos no pueden ser autorizados por la entidad accionada por cuanto se trata de beneficios que no están contemplados en las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud.
El representante de la EPS informó que la accionante se encuentra cotizando a la EPS desde abril de 2003 y que en la actualidad su Ingreso Base de Cotización es de $ 434.000.
Finalmente, el apoderado concluyó que SUSALUD EPS no ha puesto en peligro ni ha vulnerado los derechos fundamentales de la accionante pues está cumpliendo con las obligaciones legales y contractuales derivadas de la prestación del servicio de salud. Por consiguiente, solicitó que se niegue la acción de tutela y en el evento que se conceda el amparo, se le autorice a la entidad repetir contra el FOSYGA por los montos correspondientes a los tratamientos otorgados que no se encuentren dentro del POS.
Decisión de primera instancia
6. Mediante sentencia de 31 de mayo de 2007, el Juzgado Quinto Penal Municipal de Santiago de Cali, decidió denegar el amparo invocado por la accionante. A juicio de la juez de instancia la accionante no demostró que la falta de la cirugía solicitada amenace o ponga en grave riesgo su derecho a la vida. Además, concluyó que la actora no había aportado pruebas sobre su situación económica que permitieran establecer su incapacidad para sufragar los costos de la intervención quirúrgica.
Actuación en sede de revisión
7. Con el propósito de contar con mayores elementos de juicio al momento de adoptar la decisión correspondiente, esta Corporación ordenó, el 30 de octubre de 2007, oficiar a SUSALUD EPS, con el objeto que informara cuál era el costo aproximado de la cirugía de reconstrucción de seno ordenada a la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas.
Adicionalmente, se ofició a la doctora María Victoria Fernández Naranjo, para que informara sobre los siguientes aspectos:
“2.1 En qué consiste el diagnóstico de anisomastia bilateral y cuáles son los efectos en el caso de la paciente Paola Andrea Valenzuela Rojas, identificada con la cédula de ciudadanía 31.577.389 de Cali.
2.2 Concretamente, qué efectos sobre la vida digna, la vida biológica, la capacidad funcional, la integridad personal o el normal desempeño de Paola Andrea Valenzuela Rojas tiene la falta de la intervención quirúrgica denominada reconstrucción de senos?.
2.3 Cuáles son los fines funcionales de la cirugía de reconstrucción de senos ordenada a Paola Andrea Valenzuela Rojas?.”
8. Mediante comunicación de 7 de noviembre de 2007, SUSALUD EPS informó que la cirugía reparadora de seno que incluye reconstrucción de aureola y la implantación de prótesis mamaria, tiene un costo de $12.385.000.
9. En razón a que dentro del término para dar respuesta al auto de fecha 30 de octubre de 2007, no se recibió comunicación por parte de la médica tratante, se requirió, el 3 de diciembre de 2007, a la doctora María Victoria Fernández Naranjo, para que, con base en la historia clínica de la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas, informara sobre los aspectos solicitados.
10. El 14 de diciembre de 2007, a través de SUSALUD EPS, la doctora María Victoria Fernández Naranjo, informó lo siguiente:
“Paciente: PAOLA ANDREA VALENZUELA ROJAS
Dx: Secuelas Pos Quemaduras
Cicatrices deformantes en todo el Tórax anterior con deformidad de ambas Mamas, pérdida de Areolas y Pezones Bilaterales y Anisomastia.
Así como cicatrices axilares y en ambos miembros superiores.
La cirugía necesaria es reconstructiva y funcional, la paciente solo tiene en la Mama derecha un remanente de Seno y en la izquierda no existe. Además Cicatrices Retractiles muy molestas lo que además afecta su relación de pareja y su auto estima.
Será necesario realizar Reconstrucción de ambos Senos con colgajos y colocar prótesis mamarias además exéresis de cicatrices deprimas y deformantes con colgajos Facio cutáneos compuestos de vecindad”.
Competencia
1. Esta Corte es competente de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, y el Decreto 2591 de 1991, para revisar el fallo de tutela seleccionado.
2. Corresponde a esta Sala determinar si la negativa de SUSALUD EPS de practicar la cirugía de reconstrucción de seno a la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas vulnera su derecho a la salud, teniendo en cuenta que se trata de una intervención quirúrgica, en principio, estética.
La cirugía plástica reconstructiva funcional de seno se encuentra incluida en el Plan Obligatorio de Salud.
3. El Acuerdo 289 de 2005 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud del Ministerio de la Protección Social, incluyó el costo de la cirugía reconstructiva funcional de seno dentro del Plan Obligatorio de Salud, en los siguientes términos:
“Artículo 1º. En los Planes Obligatorios de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado están incluidos los procedimientos de Cirugía Plástica, Maxilofacial y de otras especialidades descritas en la Resolución 5261 de 1994, que se relacionan a continuación, siempre que tengan fines reconstructivos funcionales en los términos expuestos en el presente Acuerdo.
Cirugías Reparadoras de Seno”1.
4. En consecuencia, corresponde al juez constitucional establecer si la cirugía plástica prescrita al paciente tiene fines reconstructivos funcionales, y de descartar la naturaleza simplemente estética, ordenar que la intervención quirúrgica se realice como parte de los beneficios del Plan Obligatorio de Salud.
Estudio del caso concreto.
5. En el caso de la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas, su médica tratante, la doctora María Victoria Fernández Naranjo, certificó que la accionante padecía anisomastia bilateral, y por consiguiente, la cirugía plástica de reconstrucción de seno que le ordenó, el 28 de marzo de 2007, era de carácter funcional y reconstructiva. En esa medida, la Corte concluye que SUSALUD EPS debe realizar la cirugía ordenada a la señora Valenzuela Rojas comoquiera que esta hace parte del Plan Obligatorio de Salud en los términos del Acuerdo 289 de 2005.
6. En este contexto, la Corte debe precisar que corresponde a las Entidades Prestadoras de Salud establecer la naturaleza de las cirugías ordenadas por los médicos tratantes. Esto significa que dichas entidades tienen la capacidad científica y técnica para determinar, a través de los conceptos médicos y las historias clínicas de sus usuarios, si las cirugías plásticas son de carácter meramente estético o si por el contrario cumplen fines reconstructivos funcionales.
En efecto, la negativa o la dilación injustificada en la autorización de un procedimiento quirúrgico, sin que la EPS verifique si la cirugía plástica es de carácter reconstructivo funcional o simplemente estético, vulnera el derecho a la salud de los beneficiarios del Plan Obligatorio de Salud. Así, la falta de autorización del procedimiento quirúrgico por parte de SUSALUD EPS, que como en el caso de la señora Valenzuela Rojas, es de carácter reconstructivo funcional, ha vulnerado su derecho a la salud.
7. En virtud de lo expuesto, la Corte revocará el fallo proferido por el juez de instancia, y en su lugar, tutelará su derecho a la salud de la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero: REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Quinto Penal Municipal de Santiago de Cali, que resolvió la acción de tutela promovida por la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas en contra de SUSALUD EPS, y en consecuencia, tutelar su derecho fundamental a la salud.
Segundo: ORDENAR al representante legal de SUSALUD EPS, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contado a partir de la notificación de la presente sentencia, autorice la práctica de la cirugía plástica de reconstrucción de seno que requiere la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas, así como todos aquellos tratamientos, servicios médicos y medicamentos que llegare a necesitar como consecuencia de la anisomastia bilateral que padece.
Tercero: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
1 Acuerdo 289 de 2005. En la parte considerativa del acuerdo se establece lo siguiente: “Que de conformidad con la práctica médica, por cirugías plásticas con fines reconstructivos funcionales se entienden aquellas que buscan aproximarse a la reparación de la capacidad de funcionar con miras a corregir en lo posible las alteraciones anatómicas que causan el mal funcionamiento de un órgano o sistema, lo cual se debe prestar en los términos del Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones contenido en la Resolución 5261 de 1994”.