T-425-13

           T-425-13             

Sentencia T-425/13    

DERECHO   FUNDAMENTAL A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Debe ser atendido en forma inmediata   y prioritaria    

USUARIOS DEL   SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Tienen derecho a acceder a los   servicios de salud que requieran, estén o no incluidos en el Pos    

Diferentes Salas de Revisión   han reiterado que toda persona tiene derecho a acceder a los servicios de salud   que requiere; esta Corporación ha estudiado, especialmente, casos en los cuales   se niega un servicio de salud por no estar incluido en el POS.    

DERECHO A LA   SALUD DEL MENOR-Caso en que EPS niega suministro de medicamento por estar   excluido del POS y no contar con el registro del INVIMA    

DERECHO A LA   SALUD DEL MENOR-Vulneración por EPS al negar suministro de medicamento   hidroxiurea prescrito por médico tratante, fundamentándose en que en el registro   Invima no está aprobado el uso terapéutico para tratamiento de anemia falciforme   que sufre la niña    

DERECHO A LA   SALUD Y PREVALENCIA DE LA ORDEN DEL MEDICO TRATANTE FRENTE AL CONCEPTO DEL   COMITE TECNICO CIENTIFICO-Reiteración de jurisprudencia    

DERECHO A LA   SALUD DEL MENOR-Orden a EPS suministre medicamento hidroxiurea, no aprobado   por el INVIMA, en las condiciones prescritas por la médica tratante, para la   enfermedad anemia falciforme que sufre la niña    

Referencia: expediente T-3828679    

Acción de tutela presentada por Nilson Carlos Agames Guevara en   representación de su hija menor Mini Nadime Agames Muñiz contra Salud Total EPS.     

Magistrada ponente:    

MARÍA VICTORIA CALLE   CORREA    

Bogotá D.C.,   diez (10) de julio de dos mil trece (2013)    

La Sala   Primera de Revisión de la Corte Constitucional,   integrada por los magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González   Cuervo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus atribuciones   constitucionales y previo el cumplimiento de los requisitos y trámites legales y   reglamen­tarios, ha proferido la siguiente    

SENTENCIA    

En el proceso   de revisión de la sentencia proferida, en única instancia, por el Juzgado   Segundo Municipal de Pequeñas Causas Laborales, el 19 de diciembre de 2012,   dentro del trámite de la referencia.[1]    

I.              ANTECEDENTES    

El señor   Nilson Carlos Agames Guevara, actuando en representación de su hija menor Mini   Nadime Agames Muñiz, interpuso acción de tutela en contra de Salud Total EPS,   por la presunta vulneración de los derechos fundamentales a la salud y la vida   de su hija por parte de esta entidad, al negarse a suministrarle el medicamento  hidroxiurea cap. 500 mg., para el tratamiento de la anemia falciforme que   padece la menor.    

A continuación se   exponen los fundamentos de la demanda:    

1.             Hechos    

1.1        Mini Nadime Agames Muñiz es una niña de cinco (5)   años de edad,[2]  que padece una enfermedad congénita denominada anemia falciforme. La médica   tratante Yathy Jiménez, pediatra hematóloga – oncóloga adscrita a Salud Total   EPS, entidad a la cual se encuentra afiliada la menor, prescribió el medicamento   hidroxiurea cap. 500 mg. para el control de la enfermedad.[3]  En la justificación para el uso del medicamento, la profesional señaló: “la   hidroxiurea es un citotóxico, mutagénico que actúa en la fase S del ciclo   celular interfiriendo en la formación del ADN”.[4]    

1.2        El Comité Técnico Científico de Salud Total EPS   negó el suministro de la hidroxiurea, porque “la molécula no coincide   con las alternativas autorizadas por el INVIMA, para la patología que padece   [la] paciente”.[5]    

1.3        El señor Nilson Carlos Agames Guevara, padre de   Mini Nadime Agames Muñiz, manifiesta que su hija necesita urgentemente el   suministro del medicamento prescrito para evitar el avance de la enfermedad, y   que la decisión de negar dicho suministro vulnera el derecho a la salud de su   hija y pone en riesgo su vida. Asimismo, afirma que no se encuentra en capacidad   económica para asumir la compra del medicamento, porque se desempeña como   auxiliar de servicios, gana un salario mínimo y debe sostener a su familia.[6]    

1.4        Por las razones expuestas, solicita la tutela de   los derechos de su hija Mini Nadime Agames a la vida, a la salud y a la   seguridad social, por medio de una orden a Salud Total EPS para que suministre   el medicamento hidroxiurea cap. *500 mg., por el tiempo requerido para el control total de su   enfermedad, y que se continúe prestando la atención médica y asistencial que su   salud requiera.    

2.             Actuación adelantada por el juez de   primera instancia    

Mediante Auto del   5 de diciembre de 2012, el Juzgado Segundo Municipal de Pequeñas Causas   Laborales de Barranquilla asumió el conocimiento de la acción de tutela objeto   de estudio, corrió traslado a Salud Total EPS para que ejerciera su derecho de   defensa, citó a la médica tratante Yathy Jiménez para ser oída en diligencia de   declaración juramentada y, como medida provisional, ordenó a Salud Total EPS que   suministrara los medicamentos necesarios para tratar la patología de la menor   Mini Nadime, con el fin de garantizarle el derecho a la vida.    

3.             Respuesta de la entidad accionada    

Salud Total EPS   presentó un memorial en el que informó que la menor Mini Nadime Agames es una   paciente diagnosticada con anemia falciforme sin crisis, a quien la médica   tratante le prescribió el medicamento hidroxiurea cápsulas 500 mg. para controlar dicha enfermedad. Teniendo en cuenta   que ese es un medicamento No POS, el suministro del mismo fue sometido a la   aprobación del Comité Técnico Científico. Esta instancia rechazó la solicitud,   porque “la prescripción del medicamento no coincide con las indicaciones   terapéuticas aprobadas por el INVIMA en el registro sanitario otorgado al   producto.”[7]  Al respecto, señaló que en el INVIMA “el medicamento está indicado   exclusivamente en: || ‘LEUCEMIA, GRANULOCITICA CRÓNICA, VARIOS NEOPLASMAS   INCLUYENDO MELANOMA, LINFOMA Y TUMORES TROFOBLÁSTICOS GESTACIONALES’.”[8]  (Mayúscula sostenida en texto original).    

La entidad   accionada indica que en la Resolución No. 3099 de 2008,[9] se establece   que “[só]lo podrán prescribirse medicamentos, servicios médicos y   prestaciones de salud que se encuentren debidamente autorizados para su uso y   ejecución o realización por las respectivas normas vigente en el país como las   expedidas por el Invima y las referentes a la habilitación de servicios en el   Sistema de Garantía de la Calidad de los servicios de salud.”[10]    

Asimismo, cita el   parágrafo 6° del artículo 29 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en   Salud, “por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara y   actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”,  en el que se   establece que “[l]os principios activos y medicamentos incluidos en el Plan   Obligatorio de Salud deben ser empleados estrictamente en las indicaciones   consignadas en el registro sanitario expedido por el Invima a la fecha de   entrada en vigencia del presente Acuerdo.”[11]    

Agrega que “la   autorización de medicamentos sin indicación INVIMA, conlleva directamente a la   comisión de la conducta punible contemplada en el artículo 372 del Código Penal   Colombiano”,[12]  norma en la que se consagra el tipo penal de corrupción de alimentos, productos   médicos o material profiláctico.[13]    

Respecto de la   medida provisional adoptada por el juez de primera instancia, la entidad   accionada informó que ha autorizado y brindado la atención médica requerida para   el manejo de la patología que padece Mini Nadime, y que no es posible autorizar   el suministro del medicamento hidroxiurea, porque este no está indicado para el tratamiento de anemia   falciforme. Asimismo, señaló que las alternativas terapéuticas deben ser   prescritas por el médico tratante. Por esta razón le fijó una nueva cita a la   menor con la médica Yathy Jiménez, para que se evaluara y buscara una alterativa   terapéutica.    

Con fundamento en   los argumentos expuestos, solicitó que se negara la tutela objeto de estudio,   porque la decisión de no suministrar el medicamento hidroxiurea  “[…] no obedece a un criterio asumido unilateralmente por la   EPS sino a la aplicación de la normatividad que así lo ha señalado”.[14]  Como petición subsidiaria, solicitó que, en el   evento en que se ordene el suministro del medicamento, se reconozca a Salud   Total EPS el derecho a repetir contra el Fosyga por el 100% de los valores que   deba asumir.    

4.             Fallo de instancia    

Mediante fallo   del 13 de diciembre de 2012, el Juzgado Segundo Municipal de Pequeñas Causas   Laborales de Barranquilla negó la tutela de los derechos fundamentales de la   menor Mini Nadime Agames Muñiz, porque encontró que el medicamento formulado   “no sirve para curar o prevenir el problema de anemia de la paciente, sino para   evitar la reproducción de células cancerígenas, […] que no se encuentran   presentes en la menor ni en la historia clínica se señala que puedan llegar a   presentarse.”[15]  Adicionalmente, señaló que “no existe evidencia de que los medicamentos   diferentes a la H[idroxiurea], que en la actualidad viene recibiendo la menor,   no hayan controlado o desmejorado la salud de la menor, para de esta manera   determinar que se hace inminente el cambio de medicamento”.[16]   Finalmente, exhortó a Salud Total EPS para que se comunicara con el padre de   Mini Nadime para fijar una nueva cita con la médica especialista, y que esta   establezca una alternativa terapéutica.    

II.           Actuación adelantada   y documentos allegados en sede de revisión    

1.             Solicitud de información al actor    

La Corte   Constitucional ha considerado en diversas oportunidades,[17] en el ejercicio de su   función de revisión de fallos de tutela, que en ocasiones, para lograr una   protección efectiva de los derechos fundamentales resulta pertinente, e incluso   necesario, requerir información por vía telefónica a los peticionarios o sus   familiares sobre algunos aspectos fácticos puntuales que requieran mayor   claridad dentro del trámite de la acción. Esta decisión encuentra pleno sustento   en los principios de celeridad, eficacia, oficiosidad e informalidad que guían   la actuación del juez de tutela.    

En el caso objeto   de estudio, frente a una posible vulneración del derecho a la salud de una menor   de edad, la Sala de Revisión se comunicó telefónicamente con el señor Nilson   Carlos Agames Guevara el 15 de abril de 2013, con el fin de establecer si en la   cita del 9 de enero de 2013 la médica tratante ratificó el tratamiento   prescrito, o si estableció una alternativa terapéutica para el manejo de la   enfermedad. El padre de la menor señaló que en esta cita la médica tratante   ratificó que la enfermedad debía ser controlada mediante el suministro de   hidroxiurea cap. 500 Mg.    

2.             Solicitud de pruebas    

2.1.    Mediante Auto del 29 de abril de 2013, se solicitó a la médica   tratante Yathy Jiménez, que informara el uso médico de la hidroxiurea,   sus efectos secundarios y contraindicaciones, si existen medicamentos o   tratamientos alternativos para el control de la anemia falciforme, y de existir,   cuál es la efectividad de esos tratamientos y posibles efectos secundarios.[18]    

2.2.    Asimismo, se ordenó a Salud Total EPS que informara cuáles son las especialidades de los médicos integrantes del Comité   Técnico Científico que negaron el suministro del medicamento   hidroxiurea a la niña Mini Nadime Agames Muñiz, y cuántos años de experiencia   en sus especialidades tiene cada uno de ellos. Adicionalmente, se pidió a la   entidad accionada que presentara un concepto de dos (2) médicos especialistas en   el manejo de la enfermedad que padece la menor, en el que explicaran las razones   médicas y científicas por las cuales Salud Total EPS negó el suministro del   medicamento a la menor, explicación en la que debían incluir el uso médico del   medicamento, sus efectos secundarios y contraindicaciones. Igualmente, se les   pidió informar si existen medicamentos o tratamientos alternativos para el   control de la anemia falciforme, y de existir, cuál es   la efectividad de esos tratamientos y posibles efectos secundarios.[19]    

2.3.    Finalmente, se ofició a las facultades de medicina de las   Universidades Nacional de Colombia y del Valle, para que remitieran conceptos   sobre la existencia de estudios científicos que concluyan que la hidroxiurea  es efectiva para el tratamiento de la anemia falciforme, o por el   contrario no lo era. Adicionando una explicación sobre el uso médico del   medicamento, sus efectos secundarios y contraindicaciones, y que informaran   cuáles medicamentos o tratamientos alternativos existen para el control de la   mencionada enfermedad, la efectividad de los mismos y sus posibles efectos   secundarios.[20]    

3.             Documentos allegados en sede de revisión    

3.1.    Salud Total EPS radicó un memorial el 22 de mayo de 2013 en el que,   además de reiterar los argumentos expuestos en el informe presentado ante el   juez de primera instancia, manifestó que al INVIMA “le corresponde determinar   qué medicamentos deben ser utilizados por los médicos, indicar el uso adecuado   de estos y la dosis necesaria; por otro lado, tiene la función de advertir sobre   las contraindicaciones y los usos inadecuados para determinado medicamento”.[21]  Adicionalmente, sostuvo:    

“[…] el juez constitucional no puede autorizar la entrega de un   medicamento que no tiene Registro Sanitario para determinado diagnóstico, pues   se trata de un conflicto de carácter científico que requiere de un conocimiento   específico a fin de resguardar el derecho a la salud del paciente, en la medida   en que dicho análisis se escapa de [la] esfera jurídica. Lo anterior se reitera,   porque no se trata sólo de un trámite administrativo de expedir […] el documento   público expedido por el INVIMA para la producción y comercialización de un   medicamento, sino por el contrario, esto es una consecuencia ex post, a la cual   precede un estudio científico de verificación de características, experimentos   que pretenden verificar que un medicamento pueda ser útil, eficaz y seguro para   un paciente que tiene determinado tipo de enfermedad y cuya viabilidad ha sido   probada con protocolos científicos internacionales y con arreglo a las normas   nacionales.    

Si el señor Juez considera que el servicio debe ser asumido por Salud   Total EPS, aún en contravía de los conceptos médico científicos de profesionales   de la salud, y teniendo en cuenta que el medicamento HIDROXIUREA CÁPSULA 500 MG,   no se encuentra registrado en el INVIMA para el manejo de la patología ANEMIA   FALCIFORME SIN CRISIS que presenta la usuaria, Salud Total EPS S.A. […]   manifiesta desde ya que corresponde al señor Juez la responsabilidad médica del   desenlace del paciente, teniendo en cuenta los múltiples casos de desenlaces   fatales por equivocadas órdenes judiciales de tutela que contravienen los   conceptos médicos de especialistas en la materia.”[22]    

3.2.    Posteriormente, mediante comunicación suscrita por un representante   legal de Salud Total EPS, radicada en la Secretaría de esta Corporación el 4 de   junio de 2013, la entidad accionada solicitó que se confirme la decisión del   juez de tutela de primera instancia “por constituir un proveído acorde a los   pronunciamientos constitucionales y la normatividad reguladora del Sistema de   Salud”.[23]    

Consideró que su   decisión está acorde a los pronunciamientos constitucionales, porque:    

“[…] existe precedente jurisprudencial […] en sentencia de revisión   T-042 de 2013, para un caso en concreto de SALUDTOTAL EPS, y en dicha   jurisprudencia se reiteró la NO cobertura de medicamentos a cargo del Sistema   General de Seguridad Social en Salud, que NO cuenten con el respectivo registro   INVIMA y ratifica la imposibilidad de los jueces de conceder vía fallos de   tutela esta especial franja de medicamentos.” (Mayúscula sostenida en texto   original).[24]    

Asimismo, reiteró que la decisión de no autorizar el medicamento   solicitado “obedece exclusivamente a la normatividad reguladora del Sistema,   puesto que está prohibido para cualquier Entidad Promotora de Salud, la   autorización de medicamentos que NO tengan registro INVIMA para tratar la   patología del paciente, como ocurre en el sub examine”.[25]   (Mayúscula sostenida en texto original).    

3.3.    Mediante memorial recibido en la Secretaría General de esta   Corporación el 16 de mayo de 2013, el Decano de la Facultad de Medicina de la   Universidad Nacional de Colombia señaló que requería conocer la historia clínica   de Mini Nadime Agames para poder contestar los interrogantes formulados por el   despacho.    

3.4.    Por su parte, mediante comunicación radicada el 4 de junio de 2013 en   la Secretaría General de esta Corporación, el Director de la Escuela de Medicina   de la Universidad del Valle, doctor Sigifredo Muñoz Sánchez, remitió el concepto   emitido por el doctor Carlos Portilla, médico Hematólogo Oncólogo del   Departamento de Pediatría de la Universidad del Valle con experiencia de muchos   años en su especialidad. Por su importancia, este concepto se transcribirá   ampliamente:    

“En referencia a las preguntas remitidas a mi puedo afirmar.    

1.      ¿Existen estudios científicos que concluyan que   el medicamento hidroxiurea es efectivo para el control de la anemia falciforme?    

Sí. Existen estudios científicos que evidencian que el medicamento   Hidroxiurea es efectivo para el control de anemia falciforme.    

Experiencia clínica    

Los estudios iniciales previos a su uso en humanos y realizados en   monos cinomolgus anémicos mostraron que la hidroxiurea aumenta los   niveles de HbF.[[27]]  […]    

Ensayos clínicos piloto en pacientes    

La Hidroxiurea incrementa los niveles de HbF en pacientes humanos con   anemia falciforme con una mínima toxicidad a corto plazo.[[28]]  […]    

Los estudios preliminares de eficacia los realizó el National Heart,   Lung, and Blood Institute (NHLBI) quien patrocinó el fundamental Multicenter   Study of Hydroxyurea (MSH), un ensayo controlado realizado entre 1992 y 1995 en   21 centros de Estados Unidos y Canadá, donde se identificó la eficacia y efectos   tóxicos a corto plazo de la hidroxiurea utilizada a la dosis mínima tolerada.   Estudio donde participan 299 pacientes y se detiene precozmente por el excelente   efecto beneficioso observado con mínimos efectos adversos. Los sujetos tratados   con hidroxiurea disminuyeron las crisis dolorosas en un 44% al año y una   reducción del 58% en la tasa anual media de hospitalización por crisis de dolor.   Además, el número de sujetos tratados con hidroxiurea que desarrollaron   episodios de síndrome torácico agudo fue menor, tuvieron menos transfusiones   sanguíneas, menos el número de unidades de sangre transfundidas, menos muertes y   menos episodios de accidente cerebrovascular.[[29]]  […]    

En 1998 se añadió por parte de la Food and Drug Administration (FDA)   de Estados [Unidos] a las indicaciones de la hidroxiurea la reducción de la   frecuencia de las crisis de dolor y la disminución de la necesidad de   transfusiones sanguíneas en pacientes con anemia falciforme.    

Uso del medicamento:    

El medicamento incrementa los niveles de hemoglobina fetal, lo que   disminuye el número de complicaciones, daños en diferentes órganos, número de   hospitalización, días de hospitalización, infecciones, cirugías y muertes. El   uso del medicamento está autorizado en pacientes mayores de 6 meses de edad, las   dosis, frecuencia y control deben realizarse por el profesional médico a cargo   del paciente, quien controlará los efectos secundarios, no existe en el momento   complicaciones inherentes a la enfermedad que indiquen el no uso de este   medicamento en pacientes pediátricos. En el caso de la paciente no existe   limitación, contraindicación o justificación para el no uso del medicamento. (A   continuación el desarrollo sustentado en estudios clínicos de estas   observaciones).    

Ensayos clínicos en pacientes pediátricos    

En niños los estudios de Hidroxiurea inician con el denominado   HUG-KIDS, realizado entre 1994 y 1996. Donde participan 84 niños que fueron   tratados durante 12 meses y se observaron efectos hematológicos similares a los   del ensayo MSH con aumento de la hemoglobina, aumento de la HbF, disminución de   las crisis y complicaciones.[[30]]  […]    

Hay estudios que han demostrado en niños, menos ingresos   hospitalarios por dolor, con menor duración de la hospitalización.[[31]]  […]    

En el studio Hydro-xyurea Safety and Organ Toxicity (HUSOFT), para   niños menores de un año el uso de hidroxiurea evitó la pérdida del bazo   comúnmente asociada a infecciones severas y se han demostrado en otros estudios   efectos benéficos en proteinuria, priapismo e hipoxemia. En pacientes de 9 a 18   meses se está (sic) realizó en Estados Unidos un estudio aleatorio entre 2003 y   2009 (BABY HUG); con resultados que evidencia[n] efectividad de la hidroxiurea   en menores de un año y con mejoría en todas las condiciones clínicas analizadas.[[32]]  […]    

Actualmente se limita su uso en pacientes menores de 6 meses en   quienes no es necesario y en mujeres en gestación; no existe contraindicación en   este paciente para el uso del medicamento.    

En relación a los efectos adversos de la medicación a corto plazo se   ha demostrado la presencia de anemia, leucopenia y trombocitopenia que son   reversibles a la disminución de la dosis o suspensión de la medicación. Respecto   al uso prolongado la experiencia clínica no ha identificado ningún efecto   detractor claro o preocupación sobre su seguridad. La posibilidad de que la   hidroxiurea tenga un efecto negativo en el crecimiento y desarrollo de los niños   no se ha demostrado.[[33]]  […]    

Se ha demostrado efectos benéficos sin efectos tóxicos   significativos, sin alteración en el crecimiento o desarrollo puberal.[34]  […]    

En el momento se completan más de 20 años de administración en   adultos y 17 años en niños, no se ha demostrado en estos pacientes alteración   del ADN, ni incremento en los episodios de cáncer, no incremento en la   teratogenicidad, ni efectos en los embriones futuros de los pacientes tratados   con esta medicación.[[35]]  […]    

El único efecto adverso comprobado a largo plazo es [la] disminución   en la producción de espermatozoides en pacientes adultos tratados con   hidroxiurea.[[36]]  […]    

Estudios de fármaco economía    

Durante el primer estudio aleatorizado usando hidroxiurea, el costo   promedio del compuesto fue cerca de US$ 1000 por año, con un costo adicional de   US$ 400 por año. El costo fue reducido en hospitalizaciones, visitas al servicio   de urgencias analgesia y transfusiones con un ahorro de aproximadamente US$ 5000   dólares por año por paciente.[[37]] […]    

2.  Existen otros medicamentos para el manejo de la anemia falciforme    

Los que presentan estudios más avanzados son:    

Los ácidos grasos de cadena corta como el butirato.[[39]]  […]    

Pero cada uno tiene limitaciones en la vía de administración,   seguridad o duración de la eficacia. Además no cuentan aún con soporte clínico y   autorización que permita su uso en pacientes pediátricos.    

Existen otras alternativas de tratamiento    

Transfusiones crónicas seriadas, indicadas en pacientes que tengan   cambios que sugieran riesgo para enfermedad cerebrovascular especialmente y en   algunos episodios agudos, los estudios recientes indican la posibilidad de uso   concomitante de hidroxiurea y transfusiones crónicas.    

Aunque las transfusiones crónicas han demostrado efectividad en el   manejo de algunas de las complicaciones, tiene un alto riesgo de daño a largo   plazo por el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas, daño hepático y   cardíaco por depósitos de hierro entre otras; además de ser necesario adicionar   a su uso medicamentos para evitar estas complicaciones que tienen importantes   efectos adversos.    

En nuestro país existe una limitada posibilidad de acceso a uno de   los tratamientos efectivos que incluye la transfusión, siendo esta la   eritrocitoaferesis (intercambio de sangre), pero aún en países con   disponibilidad de este recurso, hidroxiurea sigue siendo la primera opción.[[40]]  […]    

El transplante de medula ósea es el único tratamiento curativo,   actualmente, para obtener mejores resultados se precisa un hermano donante con   compatibilidad HLA. Este requisito limita el número de pacientes que pueden   beneficiarse de esta estrategia. En el país existe experiencia con otras   alternativas usando para el trasplante células de cordón umbilical. Se ha   reservado el trasplante a aquellos casos refractarios al uso de Hidroxiurea y/o   con complicaciones severas que pongan en riesgo la vida del paciente o   repetitivas en el tiempo, ya que aún los índices de mortalidad asociados al   trasplante superan al riesgo de la enfermedad en pacientes no complicados con   buena respuesta al medicamento.[[41]]  […]    

En consecuencia se considera que existen suficientes estudios que   soporten el uso seguro del medicamento hidroxiurea en pacientes pediátricos, con   mínimos efectos secundarios que son menores al perjuicio de la enfermedad y se   controlarán en caso de presentarse, con el ajuste o cese de la medicación.    

No existe para la condición de clínica de la paciente tratamientos   alternativos, se considera puede haber tratamientos concomitantes que incluyen   un plan de transfusión crónica a establecer por un hematólogo pediatra según su   condición clínica actual.    

La única cura posible para esta enfermedad es el Trasplante de Médula   ósea, que está indicada en aquellos pacientes con complicaciones severas y   crisis repetitivas donde el riesgo de perder la vida por estas es mayor al   riesgo que implica la realización del trasplante.”[42] (Negrilla y cursiva en texto original).    

3.5.    Finalmente, la médica tratante guardó silencio.    

4.             Solicitud de pruebas adicionales    

4.1.    Como consecuencia del silencio de Salud Total EPS en cuanto a   precisar las razones médicas y científicas por las cuales negó el suministro del   medicamento hidroxiurea para el tratamiento de la enfermedad que padece   la niña Mini Nadime Agames Muñiz, el despacho reiteró las órdenes impartidas a   la entidad por medio del Auto del 29 de abril de 2013. Igualmente, solicitó al   señor Nilson Carlos Agames Guevara y a Salud Total EPS, que remitieran copia de   la historia clínica de la menor Mini Nadime Agamez Muñiz. Finalmente, pidió al   INVIMA que informara si cuenta con estudios científicos sobre el medicamento   hidroxiurea cap. * 500 mg. y su suministro para el tratamiento de la   anemia falciforme, y de contar con ellos, que aportara copia de los mismos.    

4.2.    En respuesta a la anterior solicitud, el INVIMA respondió:    

“Una vez revisada la base de datos de este Instituto, se encontró que   dentro de las indicaciones aprobadas por el INVIMA para los medicamentos con   ingrediente farmacéutico activo HIDROXIUREA en concentración de 500 mg, y forma   farmacéutica cápsula, no está incluida la patología anemia falciforme.    

De acuerdo a lo anterior el Instituto no cuenta con estudios clínicos   que soporten la calidad, seguridad y eficacia de los medicamentos con   ingrediente farmacéutico activo HIDROXIUREA en concentración de 500 mg, para la   patología anemia falciforme.”    

4.3.    Por su parte, el señor Nilson Carlos Agames Guevara aportó copia de   la historia clínica de su hija Mini Nadime, la cual fue remitida a la Facultad   de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, con el fin de que rindiera   el concepto solicitado por medio del Auto del 29 de abril de 2013, sin embargo,   a la fecha del fallo, la universidad no se había pronunciado.    

4.4.    Finalmente, mediante comunicación radicada en la Secretaría General   de esta Corporación el 5 de julio del año en curso, Salud Total EPS informó los   nombres de los médicos integrantes del Comité Técnico Científico y su   experiencia, omitiendo indicar sus especialidades. Tampoco aportó los conceptos   de los médicos especialistas en el manejo de la enfermedad que padece Mini   Nadime, y se limitó a señalar:    

“[…] debemos aclarar que la causal de negación en su oportunidad en la   autorización del medicamento || Hidroxiurea cap. 500 mg., únicamente se   justificó en la validación administrativa realizada contra el Registro INVIMA,   es decir NO se autorizó en su oportunidad al NO tener registro INVIMA para la   patología de la menor (ANEMIA FALCIFORME).    

[…]   en lo atinente al tratamiento para esta enfermedad en pacientes pediátricos, no   hay una cura que se consiga con facilidad. Sin embargo, hay tratamientos para   aliviar los síntomas y para combatir las complicaciones. Los objetivos del   tratamiento de la anemia de células falciformes consisten en aliviar el dolor;   prevenir las infecciones, las lesiones de órganos y el derrame cerebral, y   controlar sus complicaciones. […].”[43]    

III.         Consideraciones y fundamentos    

1.            Competencia    

Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para   revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de la referencia, con   fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°,   de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36   del Decreto 2591 de 1991.    

2.            Formulación del problema jurídico    

¿Vulnera una empresa promotora de salud (Salud Total EPS) el derecho   fundamental a la salud de una menor (la niña Mini Nadime Agames Muñiz), quien   padece una enfermedad (anemia falciforme), al negarle el suministro de un   medicamento prescrito por la médica tratante adscrita a la entidad accionada (hidroxiurea   cap. *500 mg.), bajo el argumento de que por no estar incluido en el POS, debía   someterse a la aprobación del Comité Técnico Científico y este rechazó el   suministro, porque la prescripción del medicamento, no coincide con las   indicaciones terapéuticas aprobadas por el INVIMA en el registro sanitario   otorgado al producto?    

Para resolver el problema jurídico propuesto, la Sala de Revisión, i)   hará algunas consideraciones sobre el derecho a la salud de los menores de edad,   ii) reiterará la jurisprudencia sobre el derecho de los usuarios del Sistema de   Seguridad Social en Salud a acceder a los servicios de salud que requieran,   estén o no incluidos en el POS, iii) analizará la jurisprudencia sobre el   suministro de medicamentos para el tratamiento de enfermedades que no están   incluidas dentro de los usos terapéuticos registrados en el INVIMA y iv)   resolverá el caso objeto de estudio con fundamento en los argumentos expuestos.    

3.            Derecho a la salud de los menores de edad    

La   jurisprudencia de la Corte Constitucional ha señalado que el derecho a la salud   de las niñas y los niños es fundamental, cuenta con un carácter prevalente   frente a los derechos de los demás y corresponde a la familia, el Estado y la   sociedad garantizarles su desarrollo armónico e integral.[44]    

Este Tribunal   se ha ocupado de interpretar el derecho fundamental de los niños a la salud, a   la luz de los tratados internacionales en la materia[45] y ha considerado que   “la fundamentalidad del derecho a la salud de la niñez implica que los servicios   de salud que deben brindarse son tanto aquéllos incluidos en los planes   obligatorios de salud del régimen contributivo y del régimen subsidiado y en   planes adicionales como aquéllas prestaciones contempladas en diferentes   instrumentos internacionales de protección de los derechos humanos de   conformidad con los cuales deben interpretarse los derechos constitucionales”.[46]    

El derecho   fundamental a la salud de las niñas y los niños debe ser atendido en forma   inmediata y prioritaria, con miras a garantizar su desarrollo armónico e   integral, de tal manera que sus necesidades sean cubiertas de manera eficaz.    

4.            El derecho de los usuarios del Sistema de   Seguridad Social en Salud a acceder a los servicios de salud que requieran,   estén o no incluidos en el POS. Reiteración de jurisprudencia    

El caso objeto de estudio surge de la negativa de Salud Total EPS de   suministrarle a la menor Mini Nadime Agames Muñiz el medicamento hidroxiurea   cap. * 500 mg., el cual no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud.[47]  Por lo tanto, es pertinente reiterar la jurisprudencia de la Corte sobre el   derecho de los usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud a acceder a los   servicios de salud que requieran, estén o no incluidos en el POS.    

En la sentencia T-760 de 2008 la Corte Constitucional   señaló que una entidad de salud viola el derecho a la salud si se niega a   suministrar un servicio que no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud,   cuando el mismo se requiera con necesidad.    

De esta forma, la   Corte simplificó la regla que hasta ese momento se aplicaba cuando una persona   requería un servicio no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, tanto del   Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado. La mencionada regla señalaba   que: “se desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un   servicio médico no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, cuando (i) la falta   del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad   personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro   que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede   directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la   prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede   acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio   médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de   garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.”[48]  Entonces, para la lectura de la regla establecida en la sentencia T-760 de 2008,   se debe entender que un servicio “se requiere” cuando se cumplen las   condiciones (i), (ii) y (iv) de la regla anterior, y “con necesidad”   cuando se cumple la condición (iii).[49]         

Después de ese   pronunciamiento, diferentes Salas de Revisión han reiterado que toda persona   tiene derecho a acceder a los servicios de salud que requiere;[50] esta   Corporación ha estudiado, especialmente, casos en los cuales se niega un   servicio de salud por no estar incluido en el POS. Tal es la situación que se   presenta en la sentencia T-1034 de 2010,[51]  en la cual se estudió el caso de una entidad que negó unos audífonos a una   persona que sufría de hipoacusia neurosensorial, por no estar   incluidos en el POS. En dicha oportunidad, la Sala Quinta de Revisión sostuvo   “(…) los servicios que se requieren con necesidad son aquellos indispensables   para conservar la salud, en especial, aquellos que comprometen la vida digna y   la integridad personal, no importa cómo se conozcan en el argot médico o   científico, ya sea que se trate de medicamentos, procedimientos quirúrgicos,   diagnósticos, exámenes, consultas con especialistas, tratamientos, traslados de   centros hospitalarios, etc.”    

Ahora bien, en el caso objeto de estudio Salud Total EPS le negó a   Mini Nadime Agames el suministro del medicamento hidroxiurea cap. * 500 mg,   porque al no estar incluido en el POS debió consultarse el concepto del Comité   Científico y este consideró que en el registro   sanitario expedido por el INVIMA para este medicamento no está contemplado su   uso terapéutico para el tratamiento de la enfermedad que padece la menor. Por lo   tanto, es necesario reiterar la jurisprudencia de esta Corporación en la que se   han resuelto casos similares.    

5.            Suministro de medicamentos para el tratamiento de   enfermedades que no están incluidas dentro de los usos terapéuticos registrados   en el INVIMA    

5.1.     La Corte Constitucional ha tenido la oportunidad de resolver casos con   antecedentes similares al de la menor Mini Nadime Agames Muñiz. Por ejemplo, en   la sentencia T-975 de 1999[52]  se estudió una acción interpuesta por una persona a quien su médico tratante   adscrito a la EPS le prescribió un medicamento que no tenía registro sanitario   en el INVIMA, razón por la cual, y con base en la normatividad que reglamentaba   los Comités Técnico Científicos,[53]  la EPS a la que se encontraba afiliado el actor le negó el servicio de salud   requerido.    

Con fundamento   en un concepto rendido por el INVIMA en el que se indicó que el medicamento   prescrito por el médico tratante era adecuado para el manejo de los   padecimientos físicos asociados a la enfermedad del actor, la Corte consideró   que debía proteger el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida   digna del actor. Teniendo en cuenta que el accionante no tenía la capacidad   económica para asumir el costo del medicamento, se inaplicó la normatividad que   no permitía a los Comités Técnico Científicos la autorización del suministro de   medicamentos que no contaran con el respectivo registro sanitario del INVIMA, y   en consecuencia se ordenó a la EPS su entrega.    

5.2.     Posteriormente, en la sentencia T-344 de 2002[54] la Corte estudió el caso   de una persona que padecía una enfermedad altamente agresiva, a quien su médico   tratante le prescribió un medicamento no incluido en el POS que no contaba con   registro sanitario en el INVIMA. El Comité Técnico Científico de la EPS a la que   se encontraba afiliado el actor no autorizó el suministro del medicamento,   porque consideró que dentro del POS existían sustitutos para el tratamiento de   la enfermedad que aun no se le habían suministrado al paciente y además para ese   momento no se había autorizado la comercialización del medicamento en el país.    

Para resolver   el problema jurídico planteado, la Corte empezó por señalar que ante diferencias   entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico sobre el suministro de   medicamentos a un paciente prevalece el concepto del médico tratante, y que el   Comité “sólo puede controvertir el concepto del médico tratante si cuenta con   argumentos de carácter científico sustentados en mejor información.”[55]    

En aplicación   de la anterior regla al caso concreto, la Sala encontró que el Comité Técnico   Científico, en relación con el asunto, no contaba con argumentos de orden   técnico científico vinculados a la situación específica de la paciente, que lo   llevara a concluir que los otros medicamentos previstos en el POS para el   tratamiento de la enfermedad resultaban igual de eficaces que el medicamento   prescrito por el médico tratante. Además, teniendo en cuenta que en sede de   revisión se recibieron los conceptos de dos médicos especialistas en el   tratamiento de la enfermedad de la actora que coincidían con el concepto del   médico tratante, porque en ellos se establecía que las alternativas terapéuticas   previstas en el POS no serían eficaces por el avanzado estado de la enfermedad y   porque esta ya había recibido tratamiento con algunos de los  medicamentos   previstos en el POS sin que estos hubieran sido eficaces, la Corte concluyó que   no era aceptable el primer argumento planteado por el Comité Técnico Científico   para negar el suministro del medicamento prescrito por el médico tratante.    

Adicionalmente, aclaró que un Comité Técnico Científico puede negar la   autorización de un medicamento prescrito por un médico tratante, si cuenta con   “fundamentos científicos suficientes para adoptar una decisión en contra de lo   ordenado por el médico tratante”, para lo cual, su decisión debe   fundamentarse en “(1) la opinión científica de expertos en la   respectiva especialidad, (2) la historia clínica del paciente, esto es, los   efectos que concretamente tendría el tratamiento solicitado en el accionante.”[56]    

Por las   razones expuestas, la Corte confirmó la sentencia de instancia mediante la cual   se tutelaron los derechos fundamentales de la actora a la vida y a la salud, y   ordenó a la entidad accionada que suministrara los medicamentos prescritos por   el médico tratante.    

5.3.     En la sentencia T-1214 de 2008[57]    se estudió una acción interpuesta en representación de una persona a quien su   médico tratante le prescribió el medicamento Rituximab (Mebthera)   para el tratamiento de un Pseudotumor Orbitario que padecía, porque ese   medicamento no estaba incluido en el Plan Obligatorio de Salud, y porque en el   registro INVIMA no estaba contemplado el uso terapéutico del medicamento para el   tratamiento de esa enfermedad.    

Para resolver   el problema jurídico que el caso planteaba, la Sala empezó por precisar que el   juez de tutela no es competente para ordenar tratamientos médicos que no hayan   sido prescritos por el médico tratante, razón por la cual tampoco lo es para   determinar la idoneidad de un tratamiento que sí ha sido prescrito por éste. Al   respecto dijo:    

“[…] el principio normativo establecido por la jurisprudencia de esta   Corporación, a partir del cual se afirma que el juez no puede ordenar ni   controvertir con argumentos jurídicos las disposiciones médicas en cuanto a la   práctica de tratamientos médicos, tiene como contexto debates sobre la idoneidad   de los procedimientos en cuestión. Ello ratifica lo afirmado más arriba respecto   de la posición de los médicos como los únicos sujetos que pueden determinar la   idoneidad de los tratamientos, mediante criterios médico-científicos no   remplazables por criterios jurídicos.”    

“[…] no resulta una justificación suficiente que un medicamento prescrito   por el médico tratante, no se suministre al paciente porque carece de registro   del INVIMA. Ello significaría desconocer la competencia normativa otorgada a los   médicos en relación con la posibilidad y el deber de prescribir medicación y   tratamientos necesarios y adecuados según el estado de salud de sus pacientes.”[60]    

Adicionalmente, la Corte consideró que el Comité Técnico Científico debió   pronunciarse sobre la existencia de otros medicamentos que podrían suministrarse   como sustitutos del prescrito por el médico tratante, pero como se abstuvo de   hacerlo, esa omisión no podía “repercutir en desmedro de los intereses del   paciente”.[61] En   consecuencia, en la parte resolutiva de la sentencia ordenó a la EPS accionada   que suministrara al actor el medicamento prescrito por su médico tratante.    

5.4.     Finalmente, es pertinente citar la sentencia T-418 de 2011[62] en la que se   estudió una acción de tutela interpuesta por una persona con una afección   ocular, a quien su médico tratante le prescribió un medicamento no POS, que en   su registro sanitario no tenía contemplado el uso terapéutico para el   tratamiento de la enfermedad de la actora, razón por la cual el Comité Técnico   Científico negó el suministro del mismo.    

La Corte, con   fundamento en los conceptos médicos allegados al expediente en sede de revisión,   concluyó que en ese caso la EPS accionada vulneró el derecho a la salud de la   actora, porque obstaculizó su acceso a un servicio de salud que requería sin   tener un fundamento científico para ello y porque en el trámite de la acción se   demostró que el medicamento fue prescrito por el médico tratante con base en la   mejor evidencia científica disponible; que este no podía ser sustituido por otro   medicamento que tuviera los mismos efectos en la salud de la actora, y que no se   trataba de un medicamento en fase experimental, porque se empleaba   frecuentemente por los médicos para el tratamiento de la enfermedad que padecía   la paciente y sus efectos secundarios eran conocidos, previsibles y   controlables. En consecuencia, tuteló los derechos fundamentales de la   accionante  a la vida digna y a la salud, y ordenó a la entidad que   suministrara a la actora el servicio médico prescrito por su médico tratante.    

5.5.     Con fundamento en los argumentos expuestos por la Corte en las sentencias   citadas, la Sala Primera de Revisión entrará a resolver el problema jurídico que   le plantea el presente caso.    

6.            Salud Total EPS vulnera el derecho a la   salud de una niña al negarle el suministro del medicamento hidroxiurea cap. *   500 mg. prescrito por la médica tratante, fundamentando su decisión en que   en el registro sanitario del medicamento no está aprobado el uso terapéutico   para el tratamiento de la anemia falciforme    

En el caso objeto de estudio se presenta una controversia entre la   médica tratante de la menor Mini Nadime Agames y el Comité Técnico Científico de   Salud Total EPS sobre el suministro del medicamento hidroxiurea cap. * 500   mg. En concepto de la médica tratante, este medicamento es el idóneo para el   tratamiento de la anemia falciforme que padece la menor, y en criterio del   Comité Técnico Científico, no puede suministrarse el medicamento porque en su   registro sanitario no está aprobado su uso terapéutico para el tratamiento de   esa enfermedad.    

Como se indicó en las consideraciones de esta sentencia, la Corte   Constitucional ha resuelto problemas jurídicos similares señalando que, en   principio, debe prevalecer el criterio del médico tratante respecto de la   idoneidad del tratamiento médico que se le debe prestar a las personas, porque   este es el profesional que cuenta con los conocimientos médico científicos y que   conoce el estado de salud del paciente. Sin embargo, la jurisprudencia de esta   Corporación también ha señalado que un Comité Técnico Científico puede oponerse   al suministro de un medicamento prescrito por un médico tratante, cuando cuenta   con conceptos médicos de especialistas en el campo en cuestión que, con base en   un conocimiento completo y suficiente de un caso específico, consideran lo   contrario.    

Para determinar si la decisión del Comité Técnico Científico se   fundamentó en razones médico-científicas adicionales a que en el registro del   INVIMA no está contemplado su uso terapéutico para el tratamiento de la   enfermedad de la menor, la Sala Primera de Revisión solicitó a Salud Total EPS   que informara, entre otras, las razones médico-científicas que los médicos   integrantes del Comité Científico expusieron para negar el suministro del   medicamento.    

En respuesta a la   anterior solicitud, Salud Total EPS reiteró los argumentos expuestos en el   informe presentado ante el juez de primera instancia, y manifestó que al INVIMA  “le corresponde determinar qué medicamentos deben ser utilizados por los   médicos, indicar el uso adecuado de estos y la dosis necesaria; por otro lado,   tiene la función de advertir sobre las contraindicaciones y los usos inadecuados   para determinado medicamento”.[63]  Adicionalmente, señaló que el juez constitucional carece de competencia para   autorizar la entrega de un medicamento “que no tiene Registro Sanitario para   determinado diagnóstico, pues se trata de un conflicto de carácter científico   que requiere de un conocimiento específico a fin de resguardar el derecho a la   salud del paciente, en la medida en que dicho análisis se escapa de [la] esfera   jurídica”, y que si se ordena el suministro del medicamento, le   “corresponde al señor Juez la responsabilidad médica del desenlace del paciente,   teniendo en cuenta los múltiples casos de desenlaces fatales por equivocadas   órdenes judiciales de tutela que contravienen los conceptos médicos de   especialistas en la materia.”[64]    

Como consecuencia   de la omisión de Salud Total EPS en informar las razones médicas y científicas   por las cuales negó el suministro del medicamento hidroxiurea para el   tratamiento de la enfermedad que padece la niña Mini Nadime Agames Muñiz, el   despacho reiteró las órdenes impartidas a la entidad, sin embargo esta se limitó   a informar que la decisión de negarle a la niña Mini Nadime el suministro del   medicamente prescrito “únicamente se justificó en la validación   administrativa realizada contra el Registro INVIMA”.[65]    

Por otra parte, la Sala de Revisión solicitó a las facultades de   medicina de las Universidades Nacional de Colombia y del Valle, que rindieran un   concepto sobre los aspectos ya mencionados en el numeral 2.3 de esta sentencia.    

En respuesta a   esta solicitud, se recibió un concepto del doctor Carlos   Portilla, médico Hematólogo Oncólogo del Departamento de Pediatría de la   Universidad del Valle, en el que informó que desde hace más de 20 años se han   desarrollado estudios científicos en los que se ha concluido que la   hidroxiurea  es un medicamento efectivo en el tratamiento de la anemia falciforme, y que  “[e]n 1998 se añadió por parte de la Food and Drug Administratio (FDA) de   Estados [Unidos] a las indicaciones de la hidroxiurea la reducción de la   frecuencia de las crisis de dolor y la disminución de la necesidad de   trasfusiones sanguíneas en pacientes con anemia falciforme”.[66]  Adicionalmente, el médico especialista sostuvo que este tratamiento es seguro en   pacientes pediátricos, que tiene unos efectos secundarios mínimos menores al   perjuicio de la enfermedad, los cuales, en caso de presentarse, pueden ser   controlados con el ajuste o cese de la medicación,  y que “[n]o existe para la condición de clínica de la paciente tratamientos   alternativos”.[67]    

Como además la   entidad accionada ha argumentado en sus respuestas que en el caso objeto de   estudio existe un conflicto médico-científico ajeno completamente a la   competencia de un juez de tutela, la Sala de Revisión debe precisar que aunque el juez constitucional no tiene competencia para determinar  la   idoneidad de un medicamento o tratamiento, ya que este es un asunto que debe ser   decidido por médicos especialistas, que prestan su concurso en casos como este,   para que sus voces expertas, sean oídas en sede judicial, lo que en esta   oportunidad se debate es si el Comité Técnico Científico puede negar el   suministro de un medicamento que fue prescrito por la médica tratante únicamente   porque en su registro sanitario no está incluido el uso terapéutico para el   tratamiento de la anemia falciforme.    

Por lo tanto,   algunas de las pruebas decretadas por la Sala de Revisión buscan servir de   soporte para establecer si la decisión del Comité Técnico Científico se   fundamentó en razones médico-científicas adicionales a las expuestas por la   médica tratante. En respuesta, la entidad accionada informó que la decisión de   negar el suministro del medicamento “únicamente se justificó   en la validación administrativa realizada contra el Registro INVIMA”.[68]  Esta situación sería suficiente para darle prevalencia al criterio de la médica   respecto del tratamiento adecuado de la enfermedad que padece la niña Mini   Nadime Agames, ya que Salud Total EPS no demostró que su posición se fundamente   en un mejor criterio científico.    

No obstante,   la Sala de Revisión quiso apoyarse en criterios de especialistas en el campo de   la oncología pediátrica, para concluir que en el caso objeto de estudio debe   prevalecer el concepto de la médica tratante. En efecto, esta decisión está   soportada en el concepto de un médico hemato-oncológo del departamento de   pediatría de la Universidad del Valle, que en su respuesta a los integrantes de   la Sala, señaló: (i) no existe un medicamento sustituto de la hidroxiurea   que tenga los mismos efectos en la salud de la niña; (ii) no se trata de un   medicamento en fase experimental porque es usado frecuentemente para el   tratamiento de la anemia falciforme, y (iii) sus efectos secundarios son   conocidos, previsibles y controlables, posición que fue debidamente soportada en   la literatura científica internacional.[69]    

Es claro   entonces que si le corresponde al juez constitucional asumir la defensa judicial   de las dimensiones prestacionales de los derechos fundamentales, entre ellos   obviamente la salud, en esa defensa, debe orientar sus decisiones en forma   adecuada y contando con los conceptos técnicos suficientes, para que una   decisión que se escapa a sus conocimientos específicos, se soporte en las voces   que cuentan con un experticio concreto. Es por ello que en esta ocasión se   recurre a las instancias científicas competentes en la sociedad, para evaluar el   asunto sometido a su consideración.    

Con fundamento   en los argumentos expuestos, la Sala de Revisión debe concluir que el Comité   Técnico Científico de Salud Total EPS se opuso al criterio de la médica tratante   sin contar con evidencia científica que apoyara su posición. Adicionalmente,   teniendo en cuenta que en sede de revisión se recibió el concepto médico de un   experto que confirma el uso de ese medicamento en el tratamiento de la anemia   falciforme, debe concluirse que Salud Total EPS vulneró el derecho fundamental a   la salud de la niña Mini Nadime Agames al no autorizar el suministro del   medicamento hidroxiurea cap. * 500 mg. prescrito por la médica tratante.    

Ahora bien,   mediante memorial radicado en sede de revisión, Salud Total EPS insiste en que   en la sentencia T-042 de 2013[70]  la Corte Constitucional concluyó que los jueces están imposibilitados para   conceder por vía de tutela el suministro de medicamentos que no tienen registro   sanitario para determinado diagnóstico, porque se trata de un conflicto   científico que requiere de un conocimiento específico que escapa la esfera   jurídica. Por esta razón, considera que se debe negar la tutela de los derechos   de la niña Mini Nadime Agames Muñiz. Al respecto, es necesario analizar los   argumentos planteados por la Corte Constitucional en la sentencia citada por la   entidad accionada, para determinar si esta constituye un precedente aplicable en   la solución del caso que en esta oportunidad debe resolverse.    

En el caso   citado por la entidad, la Sala estudió una acción de tutela interpuesta por una   persona diagnosticada con lupus eritematoso sistémico con compromiso renal, a   quien su médico tratante le prescribió el medicamento micofenolato de   mofetilo. La EPS a la que se encontraba afiliado el actor sometió la orden   médica a consideración de su Comité Técnico Científico, instancia que negó el   suministro del medicamento porque en su registro sanitario INVIMA no estaba   contemplado su uso para el tratamiento de la enfermedad padecida por el   accionante. En su lugar, la EPS le prescribió como medicamentos sustitutos   prednisolona  y cloroquina.    

En sus   consideraciones, la Corte empezó por señalar que el médico tratante es “el   competente para indicar el tratamiento necesario para proteger o recuperar la   salud del paciente”,[71]  y que si el medicamento prescrito está excluido del POS, el Comité Técnico   Científico “debe evaluar cada caso en concreto para que con base en un   criterio objetivo y científico evalúe la necesidad de un medicamento que   requiera un paciente para el restablecimiento de su salud, aun cuando no esté   autorizado por el INVIMA”.[72]  También resaltó que las normas reglamentarias de la actividad de los Comités   Técnicos Científicos permiten la aprobación de medicamentos cuyo uso esté   soportado en doctrina médica internacional emitida por entidades de reconocido   prestigio.[73]    

Asimismo,   reiteró la jurisprudencia de esta Corporación contenida en la sentencia T-418 de   2011,[74]  en la que se indica que:    

“[e]l derecho a la salud de una persona implica que se le   garantice el acceso a un medicamento que requiere, así no cuente con registro   del INVIMA, si fue ordenado por su médico tratante, a menos que (i) el   médicamente sea posible sustituirlo por otro con el mismo principio activo, sin   que se vea afectada la salud, la integridad o la vida, y (ii) los otros   medicamentos con registro sanitario vigente, cuyo principio activo es el mismo,   se encuentran efectivamente disponibles en el mercado colombiano.”[75]    

A partir de   las reglas reiteradas, la Corte concluyó que “cuando se trata de   ordenar el suministro de un medicamento que no tiene registro INVIMA es   necesario demostrar que no existe otra alternativa médica y que hay suficiente   evidencia científica sobre la calidad, seguridad, eficiencia y comodidad de la   medicina prescrita”.[76]  (Subrayado fuera del texto).    

Sin embargo,   en la parte resolutiva de la sentencia la Corte negó la tutela de los derechos   del actor, porque en ese caso específico no contaba con “pruebas   técnico-científicas que [le] permit[ieran] al juez de tutela   dilucidar si otorgar el medicamento que solicita[ba era] más gravoso para   su estado de salud.”[77]    

De la anterior   reseña debe concluirse que la sentencia T-042 de 2013 reitera los argumentos   planteados por la jurisprudencia de esta Corporación en casos en los que un   Comité Técnico Científico niega el suministro de un medicamento prescrito por un   médico tratante, porque en  su registro sanitario no está previsto su uso   para determinado diagnóstico. Pero debe aclararse que la razón por la que en esa   oportunidad se negara la protección de los derechos del actor, fue la falta de   evidencia científica para tomar una decisión. Sin embargo, como ya se expuso   extensamente, en el caso de la menor Mini Nadime Agames existe suficiente   evidencia científica que soporta el diagnóstico de la médica tratante, y además   la decisión del Comité Técnico Científico de Salud Total EPS no se fundamentó en   razones de la misma naturaleza, o por lo menos estos no pudieron ser conocidos   en sede judicial, porque la EPS guardó silencio sobre el particular, pese a ser   requerida en dos oportunidades.    

Finalmente,   debe tenerse en cuenta que  el señor Nilson Carlos Agames, padre de Mini   Nadime, no cuenta con recursos suficientes para asumir el costo del tratamiento   de la menor, porque recibe unos ingresos mensuales equivalentes a un salario   mínimo legal mensual vigente,[78]  los cuales constituyen los únicos ingresos familiares. De esta situación se   concluye que la menor requiere el medicamento con necesidad, y que el juez de   tutela debe ordenar su suministro.    

Por las   razones expuestas, en la parte resolutiva de la sentencia se ordenará a Salud   Total EPS que suministre el medicamento hidroxiurea cap. * 500 mg. en las   condiciones en que fue prescrito por la médica tratante.    

7.            Conclusión    

En resumen, una empresa promotora de salud vulnera el derecho   fundamental a la salud de una persona que padece una enfermedad grave, al   negarle el suministro de un medicamento prescrito por el médico tratante   adscrito a la entidad accionada, bajo el argumento de que en el registro INVIMA   no está contemplado su uso terapéutico para el tratamiento de dicha enfermedad,   si esta decisión no se fundamenta en criterios médico-científicos sustentados en   mejor información. Esta vulneración es especialmente grave, si la persona que   tiene afectada gravemente su salud es una menor de edad.    

III. DECISIÓN    

En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte   Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la   Constitución,    

RESUELVE:    

Primero.-   REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Segundo   Municipal de Pequeñas Causas Laborales de Barranquilla el 13 de diciembre de   2012, para en su lugar, TUTELAR el derecho a la salud de la menor   Mini Nadime Agames Muñiz.    

Segundo.- Como consecuencia de lo   anterior,  ORDENAR a Salud Total EPS que dentro de las 48 horas siguientes a la   notificación de la presente sentencia, suministre a la menor Mini Nadime Agames   Muñiz el medicamento hidroxiurea cap. * 500 mg. en    las   condiciones en que fue prescrito por la médica tratante.    

Tercero.- Por Secretaría General de la   Corte, LÍBRENSE las   comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.    

Notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte   Constitucional y cúmplase.    

MARÍA VICTORIA CALLE CORREA    

Magistrada    

MAURICIO GONZÁLEZ   CUERVO    

Magistrado    

Con salvamento de   voto    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

Magistrado    

MARTHA VICTORIA   SÁCHICA MÉNDEZ    

Secretaria General    

      

SALVAMENTO DE VOTO DEL MAGISTRADO     

MAURICIO GONZALEZ CUERVO    

A LA SENTENCIA T-425/13    

JUEZ DE   TUTELA-No es competente para autorizar la entrega de un medicamento no POS   que no tiene Registro Sanitario del INVIMA (Salvamento de voto)    

Referencia: Expediente   T-3.828.679    

Accionante: Nilson Carlos Agames   Guevara, en representación de su hija Mini Nadime Muñiz.    

Accionado: Salud Total EPS.    

Magistrado Ponente:    

María Victoria Calle Correa    

Salvo mi voto frente a la   sentencia de tutela aprobada por la Sala Novena de Revisión en sesión del diez   (10) de julio de dos mil trece (2013), por las razones que a continuación   expongo:    

En presente   caso, se observa que el médico tratante le prescribió a la accionante el   medicamento hidroxiruea cap. 500 mg para el control de la anemia   falciforme que padece. Este medicamento, fue negado por el Comité Técnico   Científico de Salud Total EPS, argumentando únicamente que no tiene registro   INVIMA para la patología de la menor. La jurisprudencia constitucional ha   definido que al juez de tutela no le está permitido ordenar una medicina que no   tiene registro sanitario del INVIMA para determinado diagnóstico, puesto que,   para ello se requiere de un conocimiento específico y científico, que desborda   el ámbito jurídico.    

Por lo tanto,   le corresponde al INVIMA, en calidad de organismo de carácter científico y   tecnológico encargado del régimen de control de calidad, del régimen de   vigilancia sanitaria de medicamentos y del registro y licencias; y al Comité   Técnico Científico de la EPS, decidir si resulta adecuado suministrar  este   tipo de medicinas que no cuentan con registro, con fundamento en razones   técnicas y científicas, que garanticen el derecho a la salud del paciente.    

Estimo que, en   el caso concreto, el CTC vulneró el derecho al diagnóstico al negar el   suministro del medicamento referido, bajo el único argumento que la medicina   prescrita no tiene registro del INVIMA para la enfermedad de la paciente. Por   consiguiente, considero que procede el amparo de la menor, pero contrario a lo   expuesto por la Sala, no mediante el suministro del medicamento, sino   requiriendo al CTC para que evalué la situación particular de la accionante, con   el objeto de determinar si existen tratamientos alternativos o si de acuerdo a   los estudios científicos resultaría procedente el suministro de dicho   medicamento.    

MAURICIO GONZÁLEZ   CUERVO    

Magistrado    

[1] El expediente de la referencia fue escogido para   revisión por medio del Auto del veintiuno (21) de marzo de dos mil trece (2013),   proferido por la Sala de Selección Número Tres.    

[2] Como   documento anexo al escrito de tutela, obra copia del Registro Civil de   Nacimiento con indicativo serial No. 42289124, en el que consta que la menor   Mini Nadime Agames Muñiz nació el 9 de diciembre de 2007. Folio 7 del cuaderno   principal. (En adelante, cuando se haga referencia a un folio debe entenderse   que hace parte del cuaderno principal, a menos que expresamente se diga otra   cosa).    

[3] Folio   13.    

[4] Como documento anexo al escrito de tutela, se aportó   copia del Formato de solicitud de medicamento / servicio / insumo No POS   comercial y/o genérico diligenciado por la médico tratante Yathy Jiménez, por   medio del cual solicitó al Comité Técnico Científico la autorización del   suministro del medicamento hidroxiurea cápsula 500 Mg., para el   tratamiento de la anemia falciforme que padece Mini Nadime Agames Muñiz. (Folios   13 – 15. El aparte citado se encuentra específicamente en el folio 14).    

[5] En su informe, Salud Total EPS aportó copia del Acta   de Comité Técnico Científico en el que se negó la autorización del suministro de   hidroxiurea cápsula 500 Mg. a la menor Mini Nadime Agames Muñiz. (Folio 61).    

[6] Como soporte de su afirmación, el señor Nilson Carlos   Agames Guevara aporta copia una certificación laboral expedida por la empresa   CONTECSA S.A. el 3 de diciembre de 2012, en la que consta que está vinculado   laboralmente con dicha empresa mediante contrato de trabajo a término fijo, en   calidad de auxiliar de servicios, con una asignación básica mensual de $566.700.   (Folio 6).    

[7] Folio   45.    

[8] Folio   45.    

[9] “Por   la cual se reglamentan los Comités Técnico – Científicos y se establece el   procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por   concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de   salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS, autorizados por Comité   Técnico – Científico y por fallos de tutela”.    

[10]   Resolución No. 3099 de 2008, “Por la cual se reglamentan los Comités Técnico   – Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de   Solidaridad y Garantía, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos,   servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de   Salud, POS, autorizados por Comité Técnico – Científico y por fallos de tutela”.   Artículo 6°. “Criterios para la evaluación, aprobación o desaprobación. El   Comité Técnico-Científico deberá tener en cuenta para la evaluación, aprobación   o desaprobación de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de   salud, no incluidos tanto en el Manual de Medicamentos, como en el Manual de   actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, los   siguientes criterios: […] || b) Solo podrán prescribirse medicamentos, servicios   médicos y prestaciones de salud que se encuentren debidamente autorizados para   su uso y ejecución o realización por las respectivas normas vigente en el país   como las expedidas por el Invima y las referentes a la habilitación de servicios   en el Sistema de Garantía de la Calidad de los servicios de salud; […]”    

[11]   Acuerdo 29 de 2011, “por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que   define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”.   Artículo 29.  “Principios activos y medicamentos. Los principios activos y medicamentos   señalados en el Anexo 01 hacen parte del Plan Obligatorio de Salud y deben ser   entregados por la Entidad Promotora de Salud. Los medicamentos de los programas   especiales están financiados por el Ministerio de Salud y Protección Social. ||   […] Parágrafo 6°. Los principios activos y medicamentos incluidos en el Plan   Obligatorio de Salud deben ser empleados estrictamente en las indicaciones   consignadas en el registro sanitario expedido por el Invima a la fecha de   entrada en vigencia del presente Acuerdo.”    

[13] Ley   599 de 2000, “por la cual se expide el Código Penal”. Artículo 372.   “Corrupción de alimentos, productos médicos o material profiláctico. El que   envenene, contamine, altere producto o sustancia alimenticia, médica o material   profiláctico, medicamentos o productos farmacéuticos, bebidas alcohólicas o   productos de aseo de aplicación personal, los comercialice, distribuya o   suministre, incurrirá en prisión de cinco (5) a doce (12) años, multa de   doscientos (200) a mil quinientos (1.500) salarios mínimos legales mensuales   vigentes e inhabilitación para el ejercicio de la profesión, arte, oficio,   industria o comercio por el mismo término de la pena privativa de la libertad.   || En las mismas penas incurrirá el que suministre, comercialice o distribuya   producto, o sustancia o material de los mencionados en este artículo,   encontrándose deteriorados, caducados o incumpliendo las exigencias técnicas   relativas a su composición, estabilidad y eficacia. || Las penas se aumentarán   hasta en la mitad, si el que suministre o comercialice fuere el mismo que la   elaboró, envenenó, contaminó o alteró. || Si la conducta se realiza con fines   terroristas, la pena será de prisión de ocho (8) a quince (15) años y multa de   doscientos (200) a mil quinientos (1.500) salarios mínimos legales mensuales   vigentes, e inhabilitación para el ejercicio de la profesión, arte, oficio,   industria o comercio por el mismo término de la pena privativa de la libertad.”    

[14] Folio   48.    

[15] Folio 69.    

[16] Folio 69.    

[17] Al respecto véanse, entre otras decisiones, las   sentencias T-603 de 2001 (MP. Clara Inés Vargas Hernández), T-476 de 2002 (MP.   Manuel José Cepeda Espinosa), T-341 de 2003 (MP. Jaime Araújo Rentería), T-643   de 2005 (MP. Jaime Córdoba Triviño), T-219 de 2007 (MP. Jaime Córdoba Triviño) y   T-726 de 2007 (MP. Catalina Botero Marino).    

[18] Textualmente, las preguntas que la Sala de Revisión le   formuló a la médica tratante fueron:    

“1. Cuál   es el uso médico de la hidroxiurea, sus efectos secundarios y   contraindicaciones, especialmente, en el  tratamiento de la enfermedad que   padece la menor.    

2.     ¿Cuáles medicamentos o tratamientos alternativos existen para el control de la   anemia falciforme?    

3.     De existir medicamentos o tratamientos alternativos, ¿Cuál es la efectividad de   estos tratamientos? ¿Cuáles de estos puede tener efectos secundarios,   indeseables, en la salud de la menor Mini Nadime Agames Muñiz?    

4.     En su concepto, cuál fue la razón médica por la que el Comité Técnico Científico   de Salud Total EPS negó el suministro de la hidroxiurea.” (Folios 12 y 13 del cuaderno de revisión)    

[19] Textualmente, las preguntas que la Sala de Revisión le   formuló a Salud Total EPS fueron:    

“1.¿Cuáles fueron las   razones MÉDICAS y CIENTÍFICAS por las cuáles, Salud Total EPS negó el suministro   del medicamento hidroxiurea cap. 500 Mg. para el tratamiento de la enfermedad   anemia falciforme que padece la niña Mini Nadime Agames Muñiz? En esta   explicación se deberá incluir (i) el uso médico del medicamento, (ii) sus   efectos secundarios y (iii) contraindicaciones, especialmente, en el tratamiento   de la enfermedad que padece la menor.    

2.     ¿Cuáles medicamentos o tratamientos alternativos existen para el control de la   anemia falciforme?    

3. De existir   medicamentos o tratamientos alternativos, ¿Cuál es la efectividad de estos   tratamientos? ¿Cuáles de estos puede tener efectos secundarios, indeseables, en   la salud de la menor Mini Nadime Agames Muñiz?” (Folios 12 y 13 del cuaderno de revisión)    

[20] Textualmente, las preguntas que la Sala de Revisión le   formuló a las facultades de medicina de las Universidades del Valle y Nacional   de Colombia fueron:    

“1. ¿Existen estudios   científicos que concluyan que el medicamento hidroxiurea es efectivo para el   control de la anemia falciforme? En esta explicación se deberá incluir (i) el   uso médico del medicamento, (ii) sus efectos secundarios y (iii)   contraindicaciones, especialmente, en el  tratamiento de la enfermedad que   padece la menor.    

2. ¿Cuáles   medicamentos o tratamientos alternativos existen para el control de la anemia   falciforme?    

3. De existir   medicamentos o tratamientos alternativos, ¿Cuál es la efectividad de estos   tratamientos? ¿Cuáles de estos puede tener efectos secundarios, indeseables, en   la salud de la menor Mini Nadime Agames Muñiz?” (Folios 12 y 13 del cuaderno de revisión)    

[21] Folio   24 del cuaderno de revisión.    

[22] Folios 24 y 25 del cuaderno de revisión.    

[23] Folio 35 del cuaderno de revisión.    

[24] Folio 34 del cuaderno de revisión.    

[25] Folio 34 del cuaderno de revisión.    

“•   Odenheimer DJ, sarnaik SA, Whitten CF, et al. The relationship between fetal   hemoglobin and disease severity in children with sickle cell anemia. Am J Med   Genet 1987; 27 (3): 525-35.    

• Davies   SC, Gilmore A. The role of hydroxyurea in the management of sickle cell disease.   Blood Rev 2003; 17(2): 99-109.    

• Halsey   C, Roberts IA. The role of hydroxyurea in sickle cell disease. Br J Haematol 2003; 120 (2): 177-86.” (Folio 47 del cuaderno de revisión)    

[27] Esta afirmación la fundamentó en la siguiente   literatura científica:    

“Letvin NL,   Linch DC, Beardsley GP, et al. Augmentation of fetal-hemoglobin production in   anemic monkeys by hydroxyurea. N Engl J   Med 1984; 310(14): 869-73.” (Folios 47 y 48 del cuaderno de revisión).    

[28] Esta afirmación la fundamentó en la siguiente   bibliografía:    

“• Dover   GJ, Humphries RK, Moore JG, et al. Hydroxyurea induction of hemoglobin F   production in sickle cell disease: relationship between cytotoxicity and F cell   production. Blood 1986; (3): 735-8.    

• Platt   OS, Orkin SH, Dover G, el al. Hydroxyurea enhances fetal hemoglobin production   in sickle cell anemia. J Clin Invest 1984; 74(2): 652-6.    

• Charache   S, Dover GJ, Moyer MA, et al. Hydroxyurea-induced augmentation of fetal   hemoglobin production in patients with sickle cell anemia. Blood 1987; 69(1):   109-16.    

 Charache   S, Dover GJ, Moyer RD, et al. Hydroxyurea: effects on hemoglobin F production in   patients with sickle cell anemia.   Blood 1992; 79 (10): 2555-65.” (Folio   48 del cuaderno de revisión)    

[29] Como soporte de estas afirmaciones, el   médico especialista presentó la siguiente bibliografía:    

“Charache S,   Terrin ML, Moyer RD, et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful   crises in sickle cell anemia. Investigators of the Multicenter Study of   Hydroxyurea in Sickle Cell Anemia. N Engl J Med 1995; 332(20): 1317-22.” (Folio 48 del cuaderno de   revisión)    

[30] La bibliografía   científica en la que el médico especialista fundamentó esta afirmación es la   siguiente:    

“• Kinney   TR, Helms RW, O’Branski EE, et al. Safety of hydroxyurea in children with sickle   cell anemia. Results of the HUG-KIDS study, a phase I/II trial. Pediatric   Hydroxyurea Group. Blood 1999; 94(5):1550-4.    

• Wang WC,   Helms RW, Lynn HS, et al. Effect of hydroxyurea on growth in children with   sickle cell anemia: results of the HUG-KIDS Study. J Pediatr 2002; 140(2): 225-9.” (Folio 49 del cuaderno de revisión)    

[31] La bibliografía científica en la que el médico   especialista fundamentó esta afirmación es la siguiente:    

“• Scott   JP, HIllery CA, Brown ER, et al. Hydroxyurea therapy in children severely   affected with sickle cell disease.   J Pediatr 1996; 128(6): 820-8.    

• Jayabose S, Tugal   O, Sandoval C, et al.   Clinical and hematologic effects of hydroxyurea in children with sickle cell   anemia. J Pediatr 1996; 129(4):559-65.” (Folio 49 del cuaderno de revisión).    

[32] La bibliografía científica en la que el médico   especialista fundamentó esta afirmación es la siguiente:    

“• Hankins   JS, Ware RE, Rogers ZR, et al. Long-term hydroxyurea therapy for infants with   sickle cell anemia: The HUSOFT extension study. Blood Cancer 2005; 45(7): 982-5.    

• Fitzhugh   CD, Wigfall DR, Ware RE. Enalapril and hydroxyurea therapy for children with   sickle nephropathy. Pediatr Blood Cancer 2005; 45(7): 982-5.    

• Saad ST,   Lajolo C, Gilli S, et al. Follow-up of sickle cell disease patients with   priapism treated by hydroxyurea. Am J Hematol 2004; 77(1): 45-9.    

• Maples   BL, Hagemann TM. Treatment of priapism in pediatric patients with sickle cell   disease. Am J Health Syst Pharm 2004; 61(4): 355-63.    

Singh S,   Koumbourlis A, Aygun B. Resolution of chronic hypoxemia in pediatric sickle cell   patients after treatment with hydroxyurea. Pediatr Blood Cancer; [epub ahead of print].” (Folios 49 y 50 del cuaderno de revisión)    

[33] La bibliografía científica en la que el médico   especialista fundamentó esta afirmación es la siguiente:    

“•   Zimmerman SA, Schultz WH, Davis JS, et al. Sustained long-term hematologic   efficacy of hydroxyurea at maximum tolerated dose in children with sickle cell   disease. Blood 2004; 103(6): 2039-45.    

• Hankins   JS, Ware RE, Rogers ZR, et al. Long-term hydroxyurea therapy for infants with   sickle cell anemia: the HUSOFT extension study. Blood 2005; 106(7): 22.” (Folio 50 del cuaderno de revisión)    

[34] La bibliografía científica en la que el médico   especialista fundamentó esta afirmación es la siguiente:    

“Ferster   A, Vemylen C, Cornu G, et al. Hydroxyurea for treatment of severe sickle cell   anemia: a pediatric clinical trial.   Blood 1996; 88(6): 1960-4.” (Folio 50   del cuaderno de revisión).    

[35] La bibliografía científica en la que el médico   especialista fundamentó esta afirmación es la siguiente:    

“• Pata O, Tok CE,   Yazici G, et al.   Polycythemia vera and pregnancy: a case report with the use of hydroxyurea in   the first trimester. Am J Perintol. 2004; 21(3): 135-7.    

• Byrd DC,   Pitts SR, Alexander CK. Hydroxyurea in two pregnant women with sickle cell   anemia. Pharmacotherapy 1999;   19(12): 1459-62.    

· ClinicalTrials.gov. Long term effects of   hydroxyurea therapy in children with sickle cell disease. Available at:   http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00305175. Accessed March 1, 2008.” (Folio 50 del cuaderno de revision).    

[36] La bibliografía científica en la que el médico   especialista fundamentó esta afirmación es la siguiente:    

“• Grigg   A. Effect of hydroxyurea on sperm count, motility and morphologu in adult men   with sickle cell or myeloproliferative disease. Intern Med J 2007; 37(3): 190-2.    

 Masood J,   Hafeez A, Hughes A, et al. Hydroxyurea therapy: a rare cause of reversible   azoospermia. Int Urol   Nephrol 2007; 39(3): 905-7.” (Folio 50 del cuaderno de revisión)    

[37] La bibliografía científica en la que el médico   especialista fundamentó esta afirmación es la siguiente:    

“•    Moore RD, Charache S, Terrin ML, Barton FB, Ballas SK. Cost-effectiveness of   hydroxyurea in sickle cell anemia. Am J Hematol 2000; 64: 26-31.    

• Charache   S, Terrin ML, Moyer RD, et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful   crises in sickle cell anemia. N Engl J Med 1995; 332: 1317-22.” (Folio 51 del cuaderno de revisión)    

[38] La bibliografía   científica en la que el médico especialista fundamentó esta afirmación es la   siguiente:    

“• Ley TJ,   DeSimone J, Noguchi CT, et al. 5-Azacytidine increases gamma-globin synthesis   and reduces the proportion of dense cells in patients with sickle cell anemia.   Blood 1983; 62(2): 370-80.    

• DeSimone   J, Koshy M, Dorn L, et al. Maintenance of elevated fetal hemoglobin levels by   decitabine during dose interval treatment of sickle cell anemia. Blood 2002;   99(11): 3905-8.    

 Saunthararajah Y, Hillery CA, Lavelle D, et al. Effects of   5-aza-2u-deoxycytidine on fetal hemoglobin levels, red cell adhesion, and   hematopoietic differentiation in patients with sickle cell disease.   Blood 2003; 102(12): 3865-70.” (Folio   51 del cuaderno de revisión)    

[39] La bibliografía científica en la que el médico   especialista fundamentó esta afirmación es la siguiente:    

“• Atweh   GF, Sutton M, Nassif I, et al. Sustained induction of fetal hemoglobin by pulse   butyrate therapy in sickle cell disease. Blood 1999; 93(6): 1790-7.    

• Dover   GJ, Brusilow S, Charache S. Induction of fetal hemoglobin production in subjects   with sickle cell anemia by oral sodium phenylbutyrate. Blood 1994; 84(1):   339-43.    

• Resar   LM, Segal JB, Fitzpatric LK, et al. Induction of fetal hemoglobin synthesis in   children with sickle cell anemia on low-dose oral sodium phenylbutyrate therapy.   J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24(9): 737-41.    

 Sher GD,   Ginder GD, Little J, et al. Extended therapy with intravenous arginine   butyratein patients with beta-hemoglobinopathies. N Engl J Med 1995; 332(24): 1606-10.” (Folio 51 del cuaderno de revisión)    

[40] La bibliografía científica en la que el médico   especialista fundamentó esta afirmación es la siguiente:    

• Lenfant   C. The management of sickle cell disease. In: Lenfant C, editor. National   Institute of Health NH, Lung and Blood Institute, Division of Blood Diseases and   Resources. Bethesda (MD):U.S. Department of Health and Human Services; 2002. P.   188.    

• Hulbert   ML, Scothorn DJ, Panepinto JA, Scott JP, Buchanan GR, Sarnaik S, Fallon R, Chu   JY, Wang W, Casella JF, Resar L, Berman B, Adamkiewicz T, Hsu LL, Smith-Whitley   K, Mahoney D,  Woods G, Watanabe M, DeBaun MR. Exchange blood transfusion   compared with simple transfusion for first overt stroke is associated with a   lower risk of subsequent stroke: a retrospective cohort study of 137 children   with sickle cell anemia. J Pediatr 2006; 149: 710-2. 13.    

• Singer   ST, Quirolo K, Nishi K, Hackney-Stephens E, Evans C, Vichinsky EP.   Erythrocytapheresis for chronically transfused children with sickle cell   disease: an effective method for maintaining a low hemoglobin S level and   reducing iron overload. J Clin Apher 1999; 14: 122-5.    

•   Szczepiorkowski ZM, Bandarenko N, Kim HC, Linenberger ML, Marques MB, Sarode R,   Schwartz J, Shaz BH, Weinstein R, Wirk A, Winters JL. Guidelines on the use of   therapeuthic apheresis in clinical practice: evidence-based approach from the   Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. J Clin   Apher 2007; 22: 106-75.    

• Kim HC,   Dugan NP, Silber JH, Martin MB, Schwartz E, Ohene-Frempong K, Cohen AR.   Erythrocytapheresis therapy to reduce iron overload in chronically transfused   patients with sickle cell disease.   Blood 1994; 83: 1136-42.” (Folio 52   del cuaderno de revisión)    

[41] La bibliografía científica en la que el médico   especialista fundamentó esta afirmación es la siguiente:    

“• Khoury   R, Abboud MR. Stem-cell transplantation in children and adults with sickle cell   disease: an update. Expert Rev   Hematol. 2011 Jun; 4(3): 343-51. Doi: 10.1586/ehm.11.23. Review. PubMed PMID:   21668398.” (Folio 53 del cuaderno de   revisión)    

[42] Folios 47 – 53 del cuaderno de revisión.    

[43] Folio 77 del cuaderno de revisión.    

[44]Constitución Política de Colombia, artículo 44. “Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la   alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser   separados de ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación y   la libre expresión de su opinión. Serán protegidos contra toda forma de   abandono, violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación   laboral o económica y trabajos riesgosos. Gozarán también de los demás derechos   consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales   ratificados por Colombia. // La familia, la sociedad y el Estado tienen la   obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico   e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. Cualquier persona puede exigir   de la autoridad competente su cumplimiento y la sanción de los infractores. //   Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás.”    

[45] Sentencia T-037 de 2006, (MP Manuel José Cepeda Espinosa). En esta   sentencia la Corte Constitucional estudió una acción de tutela instaurada por la   madre de una niña de siete años de edad, quien presentaba transtornos de   aprendizaje, en contra de la EPS que le estaba negando un tratamiento ordenado   por el médico tratante de la menor de terapia sicológica, ocupacional y de   lenguaje, argumentando que dicho tratamiento no estaba incluído en el POS. En   esa oportunidad, la Corte Constitucional tuteló los derechos fundamentales de la   menor y ordenó a la EPS la práctica de las terapias requeridas. Como fundamento   de su decisión, la Corte consideró que el derecho a la salud de las personas   menores de edad es fundamental y tiene carácter prevalente sobre los derechos de   todos los demás, afirmación que fue sustentada en los artículos 13 y 44 de la   Constitución Política de Colombia, y en los siguientes instrumentos   internacionales: “(1)   Convención sobre los Derechos del Niño, en el artículo 24 reconoce “el   derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios   para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los   Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su   derecho al disfrute de esos servicios sanitarios. “Los Estados Partes asegurarán   la plena aplicación de este derecho, y, en particular, adoptarán las medidas   apropiadas para: (…) b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la   atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en   el desarrollo de la atención primaria de salud;(2) Declaración de los   Derechos del Niño que en el artículo 4 dispone que “[E]l niño debe gozar de   los beneficios de la seguridad social. Tendrá derecho a crecer y desarrollarse   en buena salud, con este fin deberán proporcionarse tanto a él como a su madre,   cuidados especiales, incluso atención prenatal y postnatal. El niño tendrá   derecho a disfrutar de alimentación, vivienda, recreo y servicios médicos   adecuados”; (3) Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las   Naciones Unidas fijó en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales   y Culturales algunos parámetros que propenden por la protección de los derechos   fundamentales de los niños como por, ejemplo en el numeral 2° del artículo 12   del citado pacto se establece: “a), es obligación de los Estados firmantes   adoptar medidas necesarias para “la reducción de la mortinalidad y de la   mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños”; mientras que el   literal d) dispone que se deben adoptar medidas necesarias para “la creación   de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en   caso de enfermedad”; (4) Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos   que en su artículo 24 establece: Todo Niño tiene derecho sin discriminación   alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, origen nacional o   social, posición económica o nacimiento, a las medidas de protección que su   condición de menor requiere tanto por parte de su familia como de la sociedad y   del Estado; (5) Convención Americana de Derechos Humanos, que en su   artículo 19 señala que “todo niño tiene derecho a las medidas de protección   que su condición de menor requiere por parte de su familia, de la sociedad y del   Estado”; (6) Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948 que, en su   artículo 25-2, establece que “la maternidad y la infancia tienen derecho a   cuidados de asistencia especiales”, y que “todos los niños, nacidos de   matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social”.”  Esta sentencia ha sido   reiterada, entre otras, en la sentencia T-695 de 2007 (MP. Manuel José Cepeda   Espinosa) y en la sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).    

[46] Ver   sentencia T–799 de 2006 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto). En esa oportunidad   la Corte Constitucional estudió una acción de tutela interpuesta en nombre de un   menor de edad con síndrome convulsivo, quien fue remitido a consulta médica   especializada de neurología, pero la ARS le negó la autorización del servicio   porque no estaba incluido en el POSS. La Corte tuteló el derecho a la salud del   menor porque consideró que la obligación constitucional de brindar efectiva   protección a los sujetos de especial protección hace que la exclusión de un   tratamiento del plan obligatorio de salud no resulte una razón suficiente para   negar su reconocimiento.    

[47]   Acuerdo No. 029 de 2011, “por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que   define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”.    

[48] Estos criterios fueron establecidos en   estos términos por la sentencia T-1204 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero)   y reiterados por las sentencias T-1022 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa),   T-557 y T-829 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-148 de 2007 (MP   Humberto Antonio Sierra Porto), T-565 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández),   T-788 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-1079 de 2007 (MP Humberto Antonio   Sierra Porto), entre otras.    

[49] Numeral 4.4.3.2.2. del apartado 4.4.3.-  Acceso a los servicios que se requieran, incluidos y no incluidos dentro de los   planes obligatorios- de la sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José   Cepeda Espinosa).    

[50] Ver las sentencias T-292 de 2009 (M.P.   Clara Elena Reales Gutiérrez), T-333 de 2009 (M.P. Juan  Carlos Henao   Pérez) y  T-037 de 2010 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), entre otras.     

[51] M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.    

[52] MP. Álvaro Tafur Galvis.    

[53] Resolución No. 5061 de 1997, “por la cual se   reglamentan los Comités Técnico Científicos dentro de las Entidades Promotoras   de Salud, Administradoras del Régimen Subsidiado e Instituciones Prestadoras de   Servicios de Salud, y se dictan otras disposiciones”. Artículo 4°.   “Criterios para la autorización. El Comité deberá tener en cuenta para la   autorización de los medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos   esenciales. los siguientes criterios: || […] d) Sólo podrán prescribiese   medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización   y expendio en el país. […].”    

[54] MP. Manuel José Cepeda Espinosa.    

[55] Sentencia T-344 de 2002 (MP. Manuel José Cepeda   Espinosa).    

[56] Sentencia T-344 de 2002 (MP. Manuel José Cepeda   Espinosa).    

[57] MP.   Humberto Antonio Sierra Porto.    

[58]   Sentencia T-1214 de 2008 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto).    

[59]   Sentencia T-1214 de 2008 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto).    

[60]   Sentencia T-1214 de 2008 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto).    

[61]   Sentencia T-1214 de 2008 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto).    

[63] Folio   24 del cuaderno de revisión.    

[64] Folios 24 y 25 del cuaderno de revisión.    

[65] Folio 77 del cuaderno de revisión.    

[66]   Folios 47 – 53 del cuaderno de revisión. El aparte citado se encuentra   específicamente en el folio 48.    

[67]   Folios 47 – 53 del cuaderno de revisión. El aparte citado se encuentra   específicamente en el folio 53.    

[68] Folio 77 del cuaderno de revisión.    

[69]   Folios 47 – 53 del cuaderno de revisión.    

[70] MP.   Mauricio González Cuervo.    

[71] Sentencia T-042 de 2013 (MP. Mauricio González   Cuervo).    

[72] Sentencia T-042 de 2013 (MP. Mauricio González   Cuervo).    

[73]   Resolución No. 0548 de 2010 “Por la cual se reglamentan los Comités   Técnico-Científicos, se establece el procedimiento de radicación, reconocimiento   y pago de recobros ante el Fondo de Solidaridad y Garantía –Fosyga– y se dictan   otras disposiciones aplicables durante el período de transición de que trata el   artículo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010”. Artículo 6. “Criterios para   la evaluación, aprobación o desaprobación. El Comité Técnico-Científico deberá   tener en cuenta para la evaluación, aprobación o desaprobación de los   medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud, no incluidos   tanto en el Manual de Medicamentos, como en el Manual de actividades,   intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, los siguientes   criterios: || […] b) Sólo podrán prescribirse medicamentos, servicios   médicos y prestaciones de salud que se encuentren debidamente autorizados para   su uso y ejecución o realización por las respectivas normas vigentes en el país   como las expedidas por el Invima y las referentes a la habilitación de servicios   en el Sistema de Garantía de la Calidad de los servicios de salud. También se   podrán aprobar aquellos medicamentos cuyo uso, esté soportado en doctrina médica   internacional, emitida por entidades de reconocido prestigio. […].    

[74] MP. María Victoria Calle Correa.    

[75] Este extracto de la sentencia T-418 de 2011 (MP. María Victoria Calle   Correa fue citado en la sentencia T-042 de 2013 (MP. Mauricio González Cuervo).   En esta última sentencia se señaló que el argumento citado también ha sido   planteado por la Corte Constitucional en las sentencias T-975 de 1999 (MP.   Álvaro Tafur Galvis), T-173 de 2003 (MP. Álvaro Tafur Galvis), T-945 de 2004   (MP. Rodrigo Escobar Gil), T-1328 de 2005 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto),   T-297 de 2005 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa), T-1214 de 2005 (MP. Humberto   Antonio Sierra Porto), y T-834 de 2011 (MP. María Victoria Calle Correa).    

[76] Sentencia T-042 de 2013 (MP. Mauricio González Cuervo).    

[77] Sentencia T-042 de 2013 (MP. Mauricio González Cuervo).    

[78] Esta   información está soportada en la certificación expedida por la sociedad   Conglomerado Técnico Colombiano S.A., en la que consta que el actor está   vinculado laboralmente con esa empresa, y que en el año 2012 recibía unos   ingresos mensuales de quinientos sesenta y seis mil setecientos pesos   ($566.700). Folio 6.