T-552-13

           T-552-13             

Sentencia T-552/13     

DERECHO DE LAS PERSONAS TRANSGENERO A ACCEDER A LOS   SERVICIOS DE SALUD-Tratamiento para   reafirmación sexual quirúrgica o cambio de sexo    

PERSONAS TRANSGENERO-Definición/PERSONAS TRANSGENERO-Incluye personas   transexuales, transgénero, travestidos, intergénero, transformistas, drag Queens   y drag kings    

El término transgénero constituye una denominación genérica con el cual   se ha designado a aquellas personas cuya identidad sexual y de género no   coincide con la que le fue asignada al nacer con base en las características   físicas (sexo biológico). El término es genérico porque es empleado para   describir pluralidad de manifestaciones, experiencias e identidades, e incluye,   entre muchas otras, a personas transexuales, transgénero, intergénero,   intersexuales, transformistas, drag queens, y drag kings.    

DERECHO A LA IDENTIDAD Y DIGNIDAD DE LAS PERSONAS   TRANSGENERO-Solicitud de cirugía de   reafirmación sexual quirúrgica o cambio de sexo    

DERECHO DE LAS PERSONAS TRANSGENERO A ACCEDER A LOS   SERVICIOS DE SALUD-Diagnóstico de   transgenerismo está orientado a posibilitar el acceso a procedimientos   necesarios para alcanzar el mayor nivel de salud para las personas trans             

ACCESIBILIDAD A LA INFORMACION COMO PARTE INTEGRAL DEL   DERECHO A LA SALUD-Derecho de los   pacientes a recibir información sobre beneficios y riesgos de tratamientos y   cirugías a los que serán sometidos para adoptar decisiones razonables sobre su   salud y bienestar    

Por disposición del artículo 199 de la Ley 100 de 1993, las entidades del Sistema de Salud tienen la obligación de   ofrecer a las personas la información necesaria para que puedan acceder a los   servicios de salud que requieran, con libertad y autonomía, y puedan decidir la   opción en salud que mejor garantice su derecho.    

ACCESIBILIDAD A LA INFORMACION COMO PARTE INTEGRAL DEL   DERECHO A LA SALUD-Garantías mínimas    

(i) la información   debe ser entregada al momento de afiliación. La finalidad es que los usuarios   puedan ejercer su libertad de afiliación, y debe contar con los datos   suficientes que les permitan conocer (1) cuáles son las opciones de afiliación   con las que cuenta, y (2) el desempeño de cada una de estas instituciones; (ii) el deber de suministrarles información necesaria para   que puedan acceder a los servicios que requieren para recuperar su salud,   con libertad y autonomía, permitiendo que la persona elija la opción que le   garantice en mayor medida su derecho; (iii) el   deber de brindarles información necesaria para que sepan cuál es el servicio de   salud que requieren, cuáles son las probabilidades de éxito y de riesgo que   representa el tratamiento; y,  (iv) el deber de brindarles información y el   acompañamiento a aquellos usuarios que hacen parte   del régimen subsidiado o personas vinculadas al Sistema, incluso cuando se trata   de servicios de salud que requieran y la entidad, en principio, no está obligada   a garantizar.    

ACCESIBILIDAD A LA INFORMACION COMO PARTE INTEGRAL DEL   DERECHO A LA SALUD DE PERSONA TRANSGENERO-Vulneración de EPS por no garantizar acompañamiento profesional adecuado   y no brindar información a sobre el procedimiento médico de reasignación de sexo    

DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA DIGNA, A LA   IDENTIDAD SEXUAL Y LIBRE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD DE PERSONAS TRANSGENERO-Orden a EPS conforme grupo   interdisciplinario para que estudien la forma en que le serán autorizados los   servicios médicos para el procedimiento de reasignación de sexo    

Referencia: expedientes acumulados T-3780726 y T-3867932    

Acciones de tutela presentadas por Yesica Paola Serna   Gómez contra  Comfama EPS-S, y por Doris Amanda Peña Guerrero en   representación de su hijo Charlie Santiago Noriega Peña, contra Asmet Salud   EPS-S      

Magistrada Ponente:    

Bogotá, D.C., veintidós (22) de agosto de dos mil trece (2013)    

La   Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los   Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis   Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y   legales, ha proferido la siguiente    

SENTENCIA    

En   el proceso de revisión de los fallos proferidos, en única instancia por el   Juzgado Promiscuo Municipal de Donmatías, el 14 de noviembre de 2012, en el   proceso de tutela de Yesica Paola Serna Gómez contra Comfama EPS-S (expediente   T-3780726), y en primera instancia por el Juzgado Primero Penal Municipal con   Función de Control de Garantías de Popayán, el 12 de diciembre de 2012, y en   segunda instancia por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Popayán, el 14 de    febrero de 2013, en el proceso de tutela de Doris Amanda Peña Guerrero en   representación de su hijo Charlie Santiago Noriega Peña, contra Asmet Salud   EPS-S (expediente T-3867932).[1]          

I. ANTECEDENTES    

Las   personas accionantes de los expedientes de la referencia, una en causa propia, y   otro actuando a través de su representante, solicitaron al juez de tutela que se   ordene a las entidades de salud a las cuales se encuentran afilados, ambas EPS   del régimen subsidiado, la autorización para realizarse varios procedimientos   médicos. En el primer caso se solicitó “la cirugía de cambio de sexo” sin   hacer alusión a un servicio médico concreto; en el segundo caso, las   intervenciones quirúrgicas mastectomía, histerectomía y  ooforectomía. Los peticionarios consideran que la negativa de las   entidades accionadas a autorizar los servicios señalados, vulnera sus derechos   fundamentales a la salud, a la identidad sexual y de género, y al libre   desarrollo de la personalidad. Enseguida pasa la Sala a presentar los   antecedentes de los casos concretos:      

Caso de Yesica Paola Serna Gómez (expediente T-3780726)    

1. Hechos    

1.1. Yesica Paola Serna Gómez es un mujer transgénero de 45 años de edad.[2]  Relató en su escrito de tutela que tomó la decisión de iniciar un proceso   reconstrucción de su identidad de género y sexo porque “me siento mal ya que   nací en un cuerpo que no me corresponde”. Considera que un paso fundamental   en su proceso es la realización de la cirugía de reasignación de sexo. Por lo   tanto, mediante derecho de petición del 2 de agosto de 2012 solicitó a Comfama   EPS-S la autorización del procedimiento señalado. En respuesta del 13 de agosto   del mismo año la entidad sostuvo:    

“El Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado al cual   usted pertenece y que se encuentra definido en el Acuerdo 029 de la Comisión de   Regulación en Salud (CRES) incluye una serie de servicios que en comparación con   los incluidos en el Plan de Beneficios de las personas afiliadas al Régimen   Contributivo es menor, excluyendo entre otros muchos servicios los solicitados   por usted, dado que el procedimiento solicitado se encuentra expresamente   excluidos del citado plan de beneficios”.[3]         

1.2. El juzgado Promiscuo Municipal de Donmatías, le tomó a Yesica Paola una   declaración juramentada el 30 de octubre de 2012. El despacho le preguntó a la   peticionaria si ella se ha sometido a estudios, exámenes o procedimientos a   nivel interdisciplinario por parte de los especialistas de Comfama EPS-S,   para apoyar en criterios médicos la petición de autorización del procedimiento   “de cambio de sexo.” La accionante contestó “para nada, porque yo no estoy   enferma, sólo puse la tutela para que me manden a los cirujanos porque yo sé   quien soy (…)”[4]  y afirmó que no existe orden médica prescribiendo las intervenciones quirúrgicas   para la reasignación de su sexo.     

1.3. El 6 de noviembre de 2012 el mismo juzgado tomó a Yesica Paola una nueva   declaración. Le solicitó que describiera su situación económica actual, a lo que   ella contestó:    

“Yo sobrevivo con dos alcobas que tengo arrendadas, en   el momento no me colaboran ni mis hermanos ni mi mamá, yo sólo tengo esa   rentica, las tengo en el barrio san Antonio parte baja. Yo las tengo alquiladas   en ciento ochenta mil pesos las dos, yo de esos ciento ochenta mil pesos, los   gasto en comida y ropa y lo que logre comprar con eso. Yo vivo en una alcoba    y arriendo las otras dos, esa propiedad es mía, se encuentra registrada en   Girardota, yo no tengo más bienes, yo no tengo cuentas de ahorro. Yo se las   tengo alquiladas a un señor Mauricio Mora”.[5]        

1.4. En la parte final de su escrito la peticionaria agregó:    

“(…) mi sexo continúa siendo masculino, queriendo desde   pequeña tener sexo femenino, ya que esta mi identidad de género y de ellos puede   dar fe toda la comunidad del municipio de Donmatías. Mi anhelo ha sido cambiarme   de sexo físicamente ya que en el registro civil lo hice, por eso estoy dispuesta   a someterme a una intervención quirúrgica de adecuación de mis genitales, toda   vez que me siento en un cuerpo extraño o que no me corresponde”.[6]    

1.5. En consecuencia la accionante pidió al juez constitucional proteger sus   derechos constitucionales y ordenar a Comfama EPS-S autorizar la intervenciones   quirúrgicas necesarias para la reasignación de su sexo, así como el tratamiento   integral operatorio y postoperatorio de la cirugía, y el implante de   hormonas femeninas.    

2. Respuesta de Comfama EPS-S    

La   entidad accionada no respondió la acción de tutela        

3. Decisión objeto de revisión    

En   sentencia de única instancia del 14 de noviembre de 2012, el Juzgado Promiscuo   Municipal de Donmatías decidió no amparar los derechos fundamentales de Yesica   Paola en su proceso de tutela contra Comfama     EPS-S.   Sostuvo el despacho que la accionante no se ha sometido a una valoración médica   que determine la pertinencia de autorizar las intervenciones que componen el   procedimiento de reasignación del sexo, y para que se le ofrezca acompañamiento   profesional adecuado en cada una de las etapas de tal proceso. En concreto   señaló:    

Caso de Charlie Santiago Noriega Peña (expediente T-3867932)    

1. Hechos       

1.1. Charlie Santiago Noriega es un hombre transgénero de 17 años de edad.[7]  La señora Doris Amanda Peña, madre de Charlie Santiago, actúa en su   representación en el proceso de tutela objeto de revisión. Sostuvo la accionante   que su hijo quiere iniciar el proceso de reasignación de sexo mediante la   realización de tres intervenciones quirúrgicas: mastectomía,   histerectomía y ooforectomia. Relató que el joven fue valorado por la   psiquiatra Claudia Patricia Guzmán López, quien recomendó la realización de los   procedimientos referidos, y lo remitió al urólogo Sergio David Arroyo, adscrito   a la Clínica La Estancia de Popayán, ordenándole este último, además “suplemento   hormonal masculino y reconstrucción de pene, uretra y escroto”.[8]    

1.2. La madre de Charlie Santiago solicitó a Asmet Salud, EPS del régimen   subsidiado a la cual se encuentra afiliado su hijo en calidad de beneficiario   (SISBEN nivel I), autorizar los servicios ordenados por los especialistas. Adujo   que en principio la entidad le contestó que “mientras el doctor Sergio David   Arroyo Berrio no justifique el procedimiento de reconstrucción de pene, uretra y   escroto, queda congelada la autorización de la cirugía y órdenes de apoyo”.   Por tanto, se dirigió al consultorio del especialista, quien afirmó que las   intervenciones reconstrucción de pene, uretra y escroto, deben ser   realizadas, luego de la mastectomía, histerectomía y   ooforectomia, para que pueda continuarse con la reconstrucción del órgano   genital masculino, lo que advirtió desde el inicio de la primera cita.    

Con   esa información la peticionaria se acercó nuevamente a la entidad y en esa   oportunidad le dijeron “que la cirugía no es viable por cuanto mi hija es   menor de 18 años y no se puede mutilar y por ente se me informa que quien es   realmente competente para autorizar el proceso es el Bienestar Familiar de esta   ciudad.” Continuó diciendo que el ICBF le informó que no es cierto que la   entidad tenga competencia para autorizar a su hijo la cirugía que quiere   realizarse. Que por el contrario es ella, la madre, quien decide si apoya o no   al joven en la decisión de reasignación de su sexo.    

1.3. Sobre la decisión de su hijo de someterse a una intervención quirúrgica de   reasignación de sexo, la accionante explicó que desde la infancia Charlie   Santiago ha manifestado mediante palabras y actos que se siente incómodo con su   cuerpo, porque no hay correspondencia entre su anhelo de ser hombre y haber   nacido mujer. En sus palabras:    

“Desde muy pequeña mi hija se caracterizó por ser una   personita aislada, especialmente en sus primeros años escolares en donde se   mantenía indiferente a los juegos femeninos y el contacto con las niñas de su   mismo sexo, más por el contrario siempre demostró preferencia por las   actividades masculinas, razón por la cual, fue sometida a valoraciones   psicológicas dentro de la institución educativa en donde comenzó a estudiar. Es   de tenerse en cuenta que a medida que fue creciendo, su carácter y   comportamiento se fueron tornando más rebeldes al verse sometida a las burlas de   sus compañeros de clase y amigos de la comunidad al no adoptar un comportamiento   acorde a su aparente sexo. Todo esto permitió que mi hijo se convirtiera en una   persona aislada y retraída, lo que me llevó a la tarea de solidarizarme con su   causa y apoyarlo en la toma de su decisión de someterse a un procedimiento   médico que le permitiera realizarse como hombre. Hoy en día su estado anímico ha   desmejorado de gran manera, se encuentra muy deprimido al ver frustrado su sueño   de poder ser lo que realmente se siente, es decir, un hombre ante sus amigos,   sus seres queridos y la sociedad que lo rodea”.               

Agregó la accionante, además, que desde hace varios años su hijo manifestó lo   mismo: que no es una mujer, que está atrapado en un cuerpo equivocado.     

1.4. El juzgado Primero Penal Municipal de Popayán tomó la declaración   juramentada a Charlie Santiago el 11 de diciembre de 2012 con el objeto de que   manifestara si aprobaba que su madre presentara la acción de tutela en su   nombre. Igualmente, le preguntó si estaba informado sobre cuáles son los   procedimientos médicos que se deben surtir para la readecuación de su sexo:    

“(…) PREGUNTADO: Sírvase informar al juzgado si se ha   enterado usted de la acción de tutela que presentara su madre señora DORIS   AMANDA PEÑA GUERRERO, en representación suya, por cuanto según su dicho, la EPS   ASMET SALUD le ha violado los derechos fundamentales a la dignidad humana, libre   desarrollo de la personalidad, el derecho a la libertad sexual e identidad   personal, al interrumpir el procedimiento de cambio de sexo, tal como consta en   la historia clínica que anexa a la acción de amparo (a la declarante se le lee   en forma íntegra el contenido de la acción de tutela de la referencia)?   CONTESTÓ: Sí doctora, yo estoy de acuerdo con lo que dice mi mamá en la acción   de tutela, soy consciente de los procedimientos médicos a los cuales tengo que   ser sometido, yo quiero que se me haga extirpación de las glándulas mamarias, la   histerectomía ósea, la extirpación del útero y de los ovarios, esto es, el   retiro de todo el aparato reproductor femenino, oforectomía (extirpación de   vagina) y reconstrucción de pene y uretra y escroto y también el inicio del   tratamiento hormonal masculino por parte del endocrinólogo, este procedimiento   no me ha sido ordenado por EPS ASMET SALUD. PREGUNTADO: ¿está usted consciente   de todos que en su salud pueda acarrear la readecuación de sexo por usted   solicitada? CONTESÓ: Sí soy consciente y los asumo, los médicos que me han   tratado me han explicado los procedimientos a que tengo que ser sometido y como   vuelvo y repito deseo que en mi cuerpo se realice la readecuación de sexo.   PREGUNTADO: explique al juzgado qué procedimientos le han sido practicado para   el cambio de sexo por usted solicitado. CONTESTÓ: Primero fui a tratamiento con   la psicóloga, ella me valoró y me dijo que tenía que iniciar el procedimiento   para ser yo hombre, la psicóloga me mandó para donde el endocrinólogo, él me   valoró y me explicó los procedimientos que tenían que hacerme y es el encargado   del tratamiento hormonal y me mandó a psiquiatría, allá también fui valorado en   el área que ella maneja, después fui valorado por el urólogo Dr. Sergio David   Arroyo y me dio las órdenes para anestesiología, cirugía plástica y exámenes de   laboratorio pero la EPS no dio las órdenes de apoyo para la realización de estos   procedimientos, en la EPS dicen que el Dr. Arroyo debe justificar el   procedimiento de la cirugía plástica, pero el Dr. Arroyo dice que primero hay   que realizar la histerectomía más ooforectomía bilateral más mastectomía, que   son procedimientos POS, para de ahí sí justificar la cirugía plástica como es la   reconstrucción de pene, uretra y escroto, cirugías que no son POS. PREGUNTADO:   Sírvase informar al Juzgado si la EPS ASMET SALUD es conocedora y ha expedido   las órdenes de apoyo para la iniciación del procedimiento de readecuación de   sexo por usted solicitada. CONTESTÓ: Sí doctora, en ASMET SALUD son conocedores   de la readecuación de sexo que estoy solicitando, por ello me han hecho las   valoraciones con psicólogo, psiquiatra y endocrinólogo, lo que no han reconocido   y no me han dado las órdenes de apoyo es para los procedimientos quirúrgicos. –   PREGUNTADO: ¿tiene algo que agregar a la presente diligencia? CONTESTÓ: Yo sólo   quiero que se me realice la readecuación de sexo que estoy solicitando, tengo 17   años de edad, falta un año para ser mayor de edad y considero que mi pensamiento   respeto a este aspecto va a ser el mismo, llevo diecisiete años con la misma   idea y nada me va a cambiar”.     

1.5. La accionante solicitó al juez de tutela que se ordene a Asmet Salud    EPS-S autorizar a Charlie Santiago, en el menor tiempo posible, los   procedimientos avalados por el urólogo Sergio Arroyo Berrio, de forma tal que no   continúe afectando su salud mental y estado de ánimo.    

2. Respuesta de Asmet Salud EPS-S y entidades vinculadas    

2.2.  Instituto Colombiano de Bienestar Familiar     

2.2.1. Mediante documento suscrito el 6 de diciembre de 2012 la Contratista   Especializada del Grupo Jurídico del ICBF Regional Cauca solicitó que se declare   que el ICBF no ha vulnerado los derechos fundamentales de Charlie Santiago, dado   que no es esa la entidad a la que corresponde autorizar los servicios médicos   que los especialistas han determinado como  necesarios en el proceso de   reasignación del sexo del solicitante. Estimó también que la decisión de   reasignación del sexo es de la esfera privada de la persona interesada, aún si   se trata de un menor, quien no puede ser obligado a decidir algo diferente a lo   que necesita o quiere, con el derecho a que se le brinde el acompañamiento   profesional idóneo.     

2.3.  Secretaría de Salud Departamental del Cauca    

En escrito del 12 de diciembre de 2012 la Profesional   Especializada con Funciones Jurídicas de la Secretaría de Salud Departamental   solicitó al juez de la causa desvincular del trámite de tutela a la entidad por   no haber vulnerado los derechos fundamentales de Charlie Santiago, pues la   atención en salud pedida corresponde a la entidad del régimen subsidiado a la   cual se encuentra afiliado. Afirmó que de conformidad con las normas vigentes,   en concreto el Acuerdo 029 de 2011 “por el cual se sustituye el Acuerdo 028   de 2011 que define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de   Salud”, los servicios pedidos por Charlie Santiago deben ser cubierto, pues   se encuentran todos ellos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Dijo la   funcionaria:    

“Los procedimientos solicitados histerectomía (código   cups 684000) más ooforectomía bilateral (código cups 15409) más mastectomía   (código cups 852300), inicio por endocrinología de suplemento hormonal   masculino, reconstrucción de pene (código cups 644400), uretra (código cups   584602) y escroto (código cups 614910) se encuentran descritos en el anexo 2 del   acuerdo 029 del 28 de diciembre de 2011, por lo que  corresponde su   realización a la EPS ASMET salud sin posibilidad de recobro; debe tenerse en   cuenta la especial protección que lo cobija según el acuerdo 011 de 2010, el   cual atribuye la responsabilidad de la atención integral en salud de los menores   de 18 años a las EPS”.    

3. Decisiones objeto de revisión    

3.1. En primera instancia el Juzgado Primero Penal   Municipal con Función de Control de Garantías de Popayán, en providencia del 12   de diciembre de 2012, amparó los derechos fundamentales de Charlie Santiago a la   salud física y mental, a la identidad, y al libre desarrollo de la personalidad,   y ordenó a Asmet Salud EPS que en término de 48 horas contadas a partir de la   notificación del fallo le suministrara los servicios ordenados por el urólogo   Sergio David Arroyo, incluyendo la reconstrucción de pene, uretra y escroto.   Fundamentó  su decisión en las siguientes consideraciones:    

“Mención especial merece el caso a estudio cuando   además de la integridad física de una persona, se encuentra en juego la   violación de otros derechos fundamentales de un menor de edad como son: “La   dignidad humana, el libre desarrollo de la personalidad, el derecho a la   identidad sexual e identidad persona”, sabiendo de antemano que el hecho que   concita nuestra atención se trata de una “readecuación de sexo” o más   propiamente “transformación de órganos sexuales” que reclama Charlie Santiago   Noriega Peña.    

El legajo nos trae información tanto de la progenitora   – Doris Amanda Peña Guerrero – como de su hijo – Charlie Santiago Noriega Peña,   antes Olga Lucía Noriega Peña, cuando expresamente manifiesta que desde hace   diecisiete años viene alimentando ese deseo de cambiar de sexo ya que desde su   infancia, sus manifestaciones y su modo de vivir se hacen más agradables si   piensa y actúa como hombre; en su historia clínica hay constancias tanto de la   parte psicológica como de la parte psiquiátrica, en donde estos profesionales de   la medicina, además de explicarle los riesgos quirúrgicos que representa el   cumplimiento de su deseo de transformación a género masculino, expresan que el   querer de su paciente es afrontar ese cambio con todas las implicaciones que   ello genere.    

(…)    

Basten las anteriores consideraciones para que el   juzgado considere que efectivamente, la determinación de la EPS ASMET SALUD al   interrumpir el tratamiento sugerido por los médicos tratantes del menor CHARLIE   SANTIAGO NORIEGA PEÑA, ha violado su derecho al libre desarrollo de la   personalidad, a tener una identidad personal y sexual y que para establecer el   ejercicio de estos derechos debe obligarse a la EPS ASMET SALUD, a que continúe   el tratamiento ya iniciado y disponga las órdenes de apoyo necesarias que   permitan su realización, amén de que se le ha demostrado a la demandada que los   citados procedimientos están contenidos en el Plan Obligatorio de Salud (anexo 2   del Acuerdo 029 de 2011), esta determinación conlleva a que se desvincule de   esta acción de amparo a la Secretaría de Salud del Cauca, de la misma forma al   Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, pues se considera que el mencionado   menor vive con sus padres, quienes responden por él, además tiene una edad que   le permite tomar sus propias decisiones y no ha sido puesto en  ningún   momento en tutela de dicho instituto”.    

3.2. El Director Jurídico de Asmet Salud EPS-S impugnó   la decisión de primera instancia. Dijo que los servicios que requiera Charlie   Santiago y que no estén incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, concretamente   los que se deriven del tratamiento por “endocrinología de suplemento hormonal   masculino”, deben ser cubiertos por la Secretaría Departamental de Salud del   Cauca, y si el juez de segunda instancia define que tales servicios deben ser   asumidos por Asmet Salud EPS-S, se deberá ordenar entonces el recobro ante el   FOSYGA del 100% del valor de los mismos.       

3.3. En segunda instancia el Juzgado Primero Penal del   Circuito de Popayán, en sentencia del 14 de febrero de 2013, confirmó la   decisión impugnada, y la adicionó en el sentido de que Asmet Salud EPS-S tiene   derecho a recobrar al FOSYGA por los servicios que legalmente no esté obligada a   asumir. Como fundamento de su decisión el despacho expuso:     

“Al menor CHARLIE SANTIAGO NORIEGA PEÑA, se le debe   brindar una atención médica de manera integral, debido a que si no se lo atiende   oportunamente puede presentar un deterioro mayor y progresivo de su salud tanto   a nivel físico o funcional sino sobre los aspectos psíquicos, emocionales y   sociales, con lo que se le estaría también afectando,  no dudarlo, el   derecho fundamental de la dignidad humana y con ello, privándolo de tener una   mejor calidad de vida.    

(…)    

También debemos señalar, que en la atención integral   que se le debe garantizar al tantas veces nombrado menor, se pueden requerir   servicios, procedimientos y medicamentos que no están contenidos en el POS del   Régimen Subsidiado y por lo tanto, la EPS-S aquí accionada quedará autorizada   para realizar el recobro respectivo de tales prestaciones”.    

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS    

1. Competencia    

                                                                             

Esta Sala de Revisión de la Corte   Constitucional es competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro   del trámite de referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86,   inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con   los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.    

2. Presentación de los casos y problemas jurídicos     

2.1. Yesica Paola Serna Gómez y Charlie Santiago Noriega Peña   solicitaron a las entidades de salud a las cuales se encuentran afiliados que   les autoricen la práctica de las intervenciones quirúrgicas necesarias para la   adecuación de su aparato reproductor y sus órganos genitales y mamarios al sexo   que los identifica. La señora Yesica Paola no especificó los procedimientos que   a su juicio deben ser autorizados por Comfama EPS-S para la reasignación de su   sexo. La entidad accionada se limitó a señalar que “la operación de cambio de   sexo” no se encuentra en el Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado.   Por otro lado, Charlie Santiago Noriega, a través de su madre, pidió que se   ordene a Asmet Salud EPS-S autorizar las intervenciones quirúrgicas   mastectomía,  histerectomía y ooforectomia, y la posterior reconstrucción del   pene, la uretra y el escroto, servicios todos ordenados por el médico urólogo   tratante, adscrito a la Clínica La Estancia de Popayán. La accionada no se   pronunció sobre la acción de tutela.     

2.2. Para esta Sala cada uno de los casos señalados   propone la solución de un problema jurídico distinto. En el primer asunto, la   Sala recuerda el derecho que tienen los usuarios del Sistema de Salud a recibir   la información necesaria para el acceso efectivo a los servicios de salud que   requieren. Deber que impone una carga mayor a las entidades responsables para su   cumplimiento (i) cuando se trata de acceso a información sobre servicios de los   que depende la satisfacción no sólo del derecho a la salud, sino también del   derecho a la identidad y el libre desarrollo de la personalidad; y (ii) cuando   se trata de servicios que por su complejidad médica y el riesgo para la vida,   deben garantizarse con el acompañamiento profesional adecuado de forma tal que   el paciente manifieste consentimiento libre, situación que sólo pude entenderse   cumplida cundo la entidad encargada pone a su disposición la información   correspondiente. En el caso de la señora Yesica Paola Serna, es claro, porque   así lo manifiesta, que desde muy temprana edad, y durante toda su vida, ha   sabido que su cuerpo no corresponde a su identidad, y aunque no se le ha   brindado un apoyo asistido, ella quiere cambiar su situación. En esos términos,   el problema jurídico a resolver es: ¿vulnera un EPS (Comfama EPS-S) los derechos   fundamentales a la salud, a la identidad sexual y de género, y al libre   desarrollo de la personalidad de una afiliada (Yesica Paola Serna Gómez) al no   valorarla y suministrarle la información necesaria y suficiente a nivel   psicológico y médico, sobre el procedimiento de reasignación de sexo   (intervenciones que lo componen, profesionales involucrados, consecuencias   posibles para la salud y la vida, y alternativas), y por no brindarle el   seguimiento apropiado para que pueda afirmarse que existe consentimiento   informado en relación con los servicios médicos pedidos?    

Por su parte, en el segundo caso (Charlie Santiago   Noriega Peña) el problema jurídico a resolver es ¿vulnera una EPS (Asmet Salud   EPS-S) los derechos fundamentales a la salud, a la identidad sexual y de género,   y al libre desarrollo de la personalidad de un afiliado (Charlie  Santiago   Noriega Peña) por (i) no ofrecerle acompañamiento apropiado para que pueda   afirmarse que existe consentimiento informado en relación con los    servicios médicos requeridos para su reasignación de sexo, y (ii) previa una   evaluación apropiada de su salud física, autorizarle los servicio de salud que   componen el procedimiento reasignación de sexo?    

2.3. Para efectos de resolver los interrogantes   planteados, la Sala reiterará para la jurisprudencia en la materia,   especialmente en lo referente (i) a la protección constitucional de los derechos   fundamentales de las personas transgénero que solicitan la realización del   procedimiento quirúrgico de reasignación de sexo; (ii) aquella que trata del   derecho de información de los usuarios del Sistema de Salud, regulado en el   artículo 199 de la Ley 100 de 1993 “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral   y se dictan otras disposiciones”, y (iii) el acceso efectivo a los servicios de salud ordenados por los   especialistas que garantizan el goce efectivo del derecho a la salud, a la   identidad sexual y de género, y al libre desarrollo de la personalidad. En   aplicación del precedente constitucional, la Sala tomará las decisiones   tendientes a proteger los derechos fundamentales de Yesica Paola Serna Gómez y   Charlie Santiago Noriega Peña.      

3. El derecho de las personas   transgénero a acceder a los servicios de salud que requieran en su proceso de   reafirmación sexual    

3.1. El término transgénero constituye una denominación genérica con el   cual se ha designado a aquellas personas cuya identidad sexual y de género no   coincide con la que le fue asignada al nacer con base en las características   físicas (sexo biológico). El término es genérico porque es empleado para   describir pluralidad de manifestaciones, experiencias e identidades, e incluye,   entre muchas otras, a personas transexuales, transgénero, intergénero,   intersexuales, transformistas, drag queens, y drag kings.    

3.2. Las diversas identidades que componen la categoría   de transgeneristas fueron reconocidas por esta Corporación en la   sentencia T-314 de 2011[9] a propósito del caso de una persona que alegó que por   su condición de mujer trans no le permitieron ingresar a un   establecimiento público. Como hechos concretos narrados por la accionante en esa   oportunidad, la Sala expuso que: “(…) al tratar de   ingresar al evento la señorita que se encontraba sentada en la puerta del lugar   le negó la entrada a la fiesta debido a su condición de travesti (…)” y le    informó que le sería rembolsado un valor de dinero inferior al que canceló por   las boletas del ingreso. Además “(…) que miembros de seguridad del evento,   por orden del “jefe de seguridad” la iban a conducir al parqueadero, donde de   acuerdo a lo que escuchó iba a ser golpeada, pero ello fue evitado gracias a la   intervención de la Policía.”    

3.2.1. La accionante solicitó el amparo de sus derechos   al libre desarrollo de la personalidad, a la igualdad, a la honra y a la   dignidad por considerar que la negativa para dejarla ingresar a unos   establecimientos públicos era resultado de una acción discriminatoria en razón   de su identidad de género, y explicó que fue víctima de la misma situación en   una oportunidad más en que la acompañaba un amigo “travesti”. La entidad   accionada y las personas vinculadas señalaron que no permitieron el ingreso de   la peticionaria porque  no respetó el orden de la fila y estaba mostrando   conductas irrespetuosas contra el personal de seguridad.    

3.2.2. La Sala Quinta de Revisión concluyó que en el   caso concreto no existió evidencia para establecer que la razón por la que no le   fue permitido a la tutelante el ingreso a los eventos era su identidad sexual.   No obstante, (i) Adoptó la   noción de persona trans como la relativa a aquella que:    

“(…) transita del género asignado socialmente a otro   género. En ocasiones, el papel de género asignado por la sociedad no coincide   con la perspectiva de la persona, de modo que a veces un sujeto de sexo   masculino, se identifica psicológicamente con lo femenino. En este caso, a lo   largo de su ciclo vital, estas personas rechazan el rol masculino asignado por   la sociedad, asumen su identidad femenina y transitan hacia un rol social   femenino”    

(ii) Exhortó a diversas entidades estatales a crear una   política pública integral nacional,   constante y unificada con los entes territoriales para el sector LGBTI, que   posibilite su socialización y coadyuve a la convivencia pacífica, cumpliendo   también los deberes y obligaciones correlativas, con el fin de incentivar la   visibilidad, el respeto y la protección de esta comunidad en virtud del material   probatorio recaudado acerca del alto grado de violencia y discriminación que   enfrentan las personas trans en el país.[10]    

3.3. Desde la sociedad civil, la Organización Colombia   Diversa[11]  explica que el término trans o transgénero “se ha difundido como un   término sombrilla para todas aquellas identidades que implican experiencias de   tránsito en el género”.[12]  Teniendo en consideración esta precisión, define de manera genérica a las   personas transgénero o trans como aquellas que “viven un género   diferente del asignado al nacer, habiendo o no recurrido a cirugías y/u hormonas”.[13]  Asimismo indica que la mujer trans en particular es “una  persona   que al nacer fue asignada al género masculino, y la cual se identifica en algún   punto del espectro de la feminidad, cualquiera que sea su status transicional y   legal, su expresión de género y su orientación sexual”. Por su parte, los   hombres trans son personas que al nacer fueron asignados al género   femenino y se identifican “en algún punto del espectro de la masculinidad,   cualquiera que sea su status transicional y legal, su expresión de género y su   orientación sexual”.[14]      

3.4. Se puede concluir entonces que los términos   trans  o transgénero han sido empleados como conceptos con los cuales designar la   diversidad de los múltiples procesos de definición, experiencia y redefinición   de las identidades de los miembros de la población LGBT. En consecuencia, el término trans o   transgénero incorpora todas las formas de diversidad de género diferentes a la   concepción normativa de la heterosexualidad y el género.    

3.5. Ahora bien, la Sala considera   importante hacer la siguiente precisión: las personas que solicitan atención   médica especializada con el fin de adelantar un proceso quirúrgico para   reasignar su sexo, se identifican con  un género y un sexo distinto del que   les fuera asignado al nacer, con fundamento en ciertas características   biológicas. En este contexto, en lugar de emplear la expresión   coloquial de “cambio de sexo”, es más acertado referirse a la reafirmación   sexual quirúrgica como el procedimiento integral orientado a obtener   una correspondencia entre el género o sexo en el cual las personas trans  viven y construyen su identidad de género y sexual, de un lado, y su cuerpo, del   otro. Dicho proceso podrá variar e incluir diferentes tipos de procedimientos   quirúrgicos y hormonales, así como atención médica especializada, dependiendo de   la prescripción médica en el caso concreto.    

3.6. Sobre el acceso efectivo de   las personas trans al Sistema de Salud se ha referido esta Corporación en   recientes pronunciamientos. No obstante, antes de abordar el precedente directo   en la materia, la Sala debe advertir que esta Corporación, antes del año 2012,   ya se había referido (i) al consentimiento informado tratándose del   procedimiento de reafirmación sexual quirúrgica, y (ii) a la protección especial   de los derechos sexuales y de género, y a la identidad, de personas   pertenecientes a grupos sexuales minoritarios, como los intersexuales.    

3.6.1. El primer pronunciamiento está contenido en la sentencia T-477 de 1995.[15]  Para la Sala el principio rector de las intervenciones médicas que reasignan el   sexo, es el consentimiento informado del paciente.    

La   Sala estudiaba en esa ocasión el caso de un niño a quien estando en sus primeros   años de vida perdió su pene, por amputación, como consecuencia de una mordedura   de un perro. Sus padres, quienes eran campesinos, lo llevaron a un centro médico   en el cual firmaron unos documentos para autorizar a los especialistas   intervenir al menor; el documento decía que se autorizaba cualquier tratamiento   “incluyendo cambio de sexo” Los médicos afirmaron que esta era la mejor   opción, porque para la época, no era posible llevar a cabo la reconstrucción de   genitales funcionales. Se  efectuó entonces la adecuación de sus   genitales y aparato reproductor al femenino.    

Pero conforme el menor iba creciendo, empezó a manifestar de diferentes formas   su desacuerdo con la identidad impuesta. Afirmó “por qué no esperaron a que   yo estuviera grande para yo saber lo que me iban a hacer y hasta poder escoger,   pero como uno estaba chiquito, hacían lo que querían con uno.” Y dejó de   tomar hormonas femeninas y exigió a su entorno social ser reconocido como   hombre, y las formas tradicionalmente asociadas al género masculino.    

Con   base en las anteriores consideraciones, la Sala ordenó al Instituto Colombiano   de Bienestar Familiar (ICBF), como medida de protección inmediata del menor,   garantizarle “tratamiento integral físico y sicológico requerido para la   readecuación (…), previo consentimiento informado, y en relación con la   mutilación sufrida y a la cual se ha hecho referencia en este fallo. Este   tratamiento integral podrá tener continuidad más allá de los 18 años siempre y   cuando un grupo científico interinstitucional lo considere conveniente (…)”    

3.6.2. Por su parte, la   sentencia SU-337 de 1999[16]  es un referente fundamental en cuanto a la protección de derecho que tiene las   personas menores de 18 años, de tomar decisiones libres y autónomas en relación   con sus opciones sexuales, concretamente, cuando se trata de la decisión sobre   el sexo y los órganos reproductivos a partir de los cuales quieren desarrollar   su identidad. En el  fallo se estudió el caso de una niña de tres años que se le encontraron genitales   ambiguos, a partir de lo cual se diagnosticó que la menor tenía   “seudohermafroditismo masculino” y se recomendó un tratamiento quirúrgico, que   consistía en la readecuación de los genitales por medio de la extirpación de las   gónadas y la plastia o remodelación del falo, de los labios y de la vagina. Los   médicos se negaron a practicar la intervención de readecuación por cuanto la   decisión debía ser tomada por la menor. La madre presentó la acción de tutela   para que se le permitiera decidir por la niña.    

En relación con la petición de la madre, y la postura   médica de acuerdo con la cual la menor debía tomar la decisión sobre la   adecuación de su sexo, la Sala Plena de la Corporación sostuvo que la edad   adecuada para tomar tal decisión, es el momento aquél en el que confluyen   diferentes factores que permitan afirmar que la decisión es libre y autónoma.   Entonces, continúo señalando que en esos casos la pregunta que surge es ¿cuál es   la edad en la que una persona puede decidir libremente el sexo que lo acompañará   el resto de su vida, a partir de la determinación biológica y las   recomendaciones que con base en esta hacen los médicos? Para la Sala, no puede   afirmarse que para todos los casos hay una única edad a partir de la cual una   persona esté preparada para tomar una decisión de esa importancia; tampoco, que   esa edad es los 18 años; sostuvo concretamente: [n]o existe una   respuesta tajante a ese interrogante, e incluso quienes defienden los protocolos   alternativos reconocen que se trata de un problema muy difícil de resolver. Por   ende, en cada caso concreto, corresponderá a los equipos interdisciplinarios   realizar las pruebas pertinentes para evaluar si la persona goza de la autonomía   suficiente para brindar un consentimiento informado. Con todo, esta Corte   considera que algunos elementos normativos son claros y enmarcan la acción de   esos grupos interdisciplinarios. Así, en primer término, no es necesario esperar   obligatoriamente hasta la mayoría de edad, puesto que, como ya se señaló en esta   sentencia, no es lo mismo la capacidad legal que la autonomía para autorizar un   tratamiento médico, por lo cual, un menor, que es legalmente incapaz, puede ser   plenamente competente para tomar una decisión sanitaria.    

      

En consecuencia, en el caso concreto, dijo la Sala: “(…)  como no existe un evidente riesgo de que se comprometa el derecho a la vida de   la menor si no se practica la operación, no es posible que, en el presente caso,   la madre autorice la intervención y los tratamientos hormonales para su hija,   que ya tiene más de ocho años. Por consiguiente, esas intervenciones sólo podrán   ser adelantadas con el consentimiento informado de NN y por ello la tutela no   debe ser concedida, pues no se acogerá la solicitud concreta de la madre que   pretendía la autorización de los procedimientos. Sin embargo, es necesario que   el juez constitucional tome las medidas necesarias para proteger los derechos   fundamentales de la menor. Por ello la Corte amparará el derecho a la identidad   sexual, al libre desarrollo de la personalidad y a la igualdad de peticionaria   NN (CP arts. 1º, 5º, 13 y 16), y ordenará entonces a las autoridades   competentes, que tomen las medidas necesarias para que esta niña y su madre   reciban el apoyo psicoterapéutico e interdisciplinario que se requiera, para que   puedan comprender adecuadamente la situación que enfrentan. Igualmente, deberá   conformarse un equipo interdisciplinario, que debe incluir no sólo profesionales   de la medicina sino también un sicoterapeuta y un trabajador social, que deberán   acompañar a la menor NN y a su madre en todo este proceso.”    

3.6.3. Ahora bien, como se   advirtió, la Corte ya ha abordado casos en los cuales los peticionarios   solicitan mediante tutela la práctica de procedimientos relacionados con la   reafirmación sexual quirúrgica. La primera sentencia es la T-876 de 2012.[17] En ella, la Sala Sexta de   revisión conoció el caso de un hombre trans a quien después de un proceso   extenso con médicos y psicólogos le fue diagnosticado “trastorno de identidad   sexual”. En esa oportunidad la Corte consideró que con el procedimiento de   “cambio de sexo” se lograría un estado de bienestar psíquico y social del actor,   debido a que: “la falta de correspondencia entre la identidad mental del   accionante y su fisionomía podría conllevar a una vulneración a su dignidad en   el entendido de que no le es posible bajo esa circunstancia vivir de una manera   acorde a su proyecto de vida”.    

La Sala reiteró que la salud “comporta todos   aquellos aspectos que inciden en la configuración de la calidad de vida del ser   humano, lo cual implica, de suyo, un reconocimiento a la trascendencia de los   aspectos físico, psíquico y social dentro de los cuales conduce su existencia.”   Asimismo, hizo referencia a la definición contenida en el preámbulo de la   Constitución de la Organización Mundial de la Salud, adoptada por la Conferencia   Sanitaria Internacional celebrada en New York en 1946, de acuerdo con la cual “la    salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente   la ausencia de afecciones o enfermedades.” Y resaltó la adopción por parte   de la jurisprudencia constitucional de la Observación General Número 14 del   Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; en particular destacó la   necesidad de que la prestación de servicios de salud esté sujeta a criterios de   disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y  calidad[18]  para “lograr el disfrute del más alto nivel posible de salud, lo cual implica   una mayor exigencia para los prestadores del servicio y para el Estado, como   garante último de la efectividad del derecho.”    

Con fundamento en las anteriores consideraciones, la   Sala Quinta de Revisión amparó al accionante y ordenó a la EPS responsable   autorizar la reafirmación sexual quirúrgica (cirugía de cambio de sexo) y   “continuar facilitándole los demás procedimientos médicos necesarios   para atender integralmente lo que se le prescriba al actor, a causa de tal   intervención.” Se trató de una sentencia  en la que la protección   otorgada se fundamentó en la garantía efectiva de los derechos fundamentales a   la salud y a la vida digna, en el entendido de que otorgarle los servicios   médicos al peticionario era la forma de garantizarle el nivel más alto de   bienestar físico y mental. No obstante, como se verá a continuación, en la   sentencia T-918 de 2012[19]  la Corte sostuvo que el derecho de las personas trans a acceder a los   servicios médicos de reafirmación sexual garantiza tanto el goce efectivo del   derecho fundamental a la salud y la vida digna, como a la identidad y al libre   desarrollo de la personalidad.    

3.6.4. En la sentencia T-918 de 2012 se estudió el caso   una mujer trans a quien su EPS le negó la autorización para la práctica   de los procedimientos penectomía total y orquidectomía bilateral   simple, y la posterior realización de una vaginoplastia, servicios   incluidos de manera explícita en el Acuerdo 029 de 2012,[20]  que fueron ordenados por su médico tratante. La entidad los negó aduciendo que   no eran servicios necesarios para garantizar su salud o su vida. Considerando   que se trataba de servicios incluidos en el POS “sin que se restrinja su   práctica al tratamiento de alguna enfermedad específica,” la Sala los   ordenó, y fijó como regla aplicable a casos similares que las Entidades   Promotoras de Salud “vulneran   el derecho a gozar el nivel más alto de salud de las personas trans cuando se   niegan a brindarles atención médica, a pesar de que existe una prescripción por   parte del galeno tratante, bajo el argumento de que su vida o integridad física   no están en riesgo.”    

La Sala Quinta de Revisión hizo varias consideraciones   importantes sobre el derecho que tienen las personas trans a acceder a   los servicios de salud que requieran, para garantizar derechos constitucionales,   no exclusivamente a la salud, como la identidad y el libre desarrollo de la   personalidad. En particular, la Sala reiteró el que el derecho a la salud no se   limita a no estar enfermo, sino a un concepto más amplio, el de   acceder al  mejor nivel de salud posible,  que incluye tanto el   bienestar físico y  mental, como la adecuada interacción social, y   cualquier otro elemento que influya en la calidad de vida de las personas, y que   de su satisfacción sea responsable el Sistema de Salud.[21]  Entonces, explicó que para proteger adecuadamente la noción mejor nivel de   salud posible, las entidades responsables deben garantizar el acceso a los   servicios de salud con enfoque de integralidad.    

En relación con ese concepto, es importante recordar   que de conformidad con el artículo 1° de la Ley 100 de 1993, por integralidad se   entiende: “la cobertura de   todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en   general las condiciones de vida de toda la población (…),” para ello, es deber de las entidades   responsables, entonces:    

(i) garantizar el acceso a un conjunto   de servicios que comprenden, como mínimo: medicamentos, autorización de intervenciones quirúrgicas, atención   postoperatoria, terapias, y exámenes diagnósticos; y,     

(ii) que se ofrezcan, tales servicios, acompañados de   gestiones como: el suministro de información en relación al uso del servicio,   los beneficios, las posibles consecuencias y las alternativas; la revisión   periódica de los tratamientos médicos ordenados; el acompañamiento profesional   en relación con todas las decisiones sobre el estado de salud; la priorización   de la atención en salud de los sujetos de especial protección constitucional; y   la remoción de prácticas administrativas que obstaculicen o restrinjan el   acceso, etc.    

(iii) y en directa relación con lo anterior, la Sala   aludió a la situación particular que enfrentan algunas personas transgénero “en   virtud de la transiciones de índole emocional, mental y física al momento de   auto-identificarse, lo cual exige un cuidado en salud apropiado y oportuno”.   En este orden de ideas, reconoció que el acceso apropiado y sin obstáculos a los   servicios de salud es fundamental en la reafirmación de su identidad sexual o de   género, y dijo que las personas trans “deben enfrentar asuntos de   salud propios, como miembros de un grupo minoritario que se caracteriza por   identidades complejas y apariencias diversas”, lo cual incluye la necesidad   de garantizar que “la atención del Sistema de Salud reconozca dichas   especificidades.[22]”    

Finalmente, no obstante el llamado a las entidades   responsables a asumir un posición garante de los derechos de las personas   trans, la Sala advirtió que “no es inusual que las autoridades de salud   limiten el acceso al servicio a las personas trans con base en su   apariencia diversa, su identidad legal o el conocimiento de que hacen parte de   dicha minoría.” Y que la falta de servicios de salud adecuado y   acompañamiento lleva a las personas transgénero a afectar su salud e integridad   a través de acciones como consumir “altos niveles de hormonas sin supervisión   o [practicarse]  cirugías en clínicas informales[23]”   como alternativas “menos discriminatorias, menos costosas y con menos   barreras de acceso” que las que ofrece el Sistema de Salud.    

3.6.5. En suma, las decisiones revisadas han concedido la protección a los   derechos fundamentales de las personas trans que solicitan la realización   del proceso de reafirmación sexual, con base en los siguientes fundamentos:    

(i) el derecho fundamental a la   salud comporta la protección de todos aquellos aspectos que inciden en la configuración de la calidad de vida de las   personas, como las dimensiones física, mental y social;    

(ii) la falta de   correspondencia entre la identidad sexual o de género de una persona trans  y su fisionomía puede llegar a vulnerar su dignidad en la medida en que esa   circunstancia obstaculice la construcción de un proyecto de vida y la   realización del mismo;    

(iii) cuando una entidad de salud   impone barreras de acceso a la atención médica apropiada a que tienen derecho   las personas trasn (por ejemplo, cuando niega la autorización de   procedimientos  prescritos por su médico bajo el argumento de que su vida o   integridad física no están en riesgo), vulnera sus derechos fundamentales a la   salud, al   libre desarrollo de la personalidad y a la   autodeterminación sexual; y,    

(iv) la garantía de acceso a atención médica apropiada   para las personas trans implica reconocer no solo las particularidades de   los asuntos de salud relativos a las transiciones emocionales, mentales y   físicas al momento de reafirmarse,  sino también la situación de   marginación y discriminación que enfrentan como barrera de acceso de acceso al   Sistema de Seguridad Social.    

La regla anterior se debe armonizar con el hecho de que   el acceso al Sistema Público de Salud, de cualquier ciudadano, está supeditado   al concepto del médico especialista sobre cuales son aquellos servicios que   mejor garantizan derechos fundamentales. De manera que esta Sala de Revisión   reconoce que también, tratándose de personas trans, la adecuada asistencia en   salud estará determinada por el concepto de los especialistas, y lo que tales   profesionales decidan ordenar o no ordenar, con base en la mejor experiencia   médica disponible, y la historia clínica del interesado. Se pretende garantizar,   además, que los recursos del Sistema, que son escasos, sean destinados   adecuadamente, y sólo el médico tratante tiene todos los elementos de juicio   pertinentes para decidir que un usuario reúne condiciones de idoneidad física y   mental, que le permiten acceder al servicio que solicita sin poner en riesgo su   integridad y que existe una probabilidad razonable del que el tratamiento o   procedimiento a surtirse sea exitoso. No basta entonces ordenar en abstracto,   una serie de procedimientos derivados de la sola expresión de voluntad de la   persona accionante, si los mismos no son consecuencia de un diagnóstico médico   en torno a la necesidad de los mismos.    

4. Comfama EPS-S vulneró los derechos fundamentales a   la salud, a la identidad sexual y de género, y al libre desarrollo de la   personalidad de Yesica Paola Serna Gómez, por no garantizarle el acompañamiento   profesional adecuado en su decisión a ser intervenida quirúrgicamente, y no   brindarle información sobre el procedimiento médico de reasignación de sexo     

4.1. Por disposición del artículo 199 de la Ley 100 de 1993,[24] las entidades del Sistema de Salud tienen la obligación de   ofrecer a las personas la información necesaria para que puedan acceder a los   servicios de salud que requieran, con libertad y autonomía, y puedan   decidir la opción en salud que mejor garantice su derecho.    

4.2. En la sentencia T-865 de 2005[25] la Corte conoció el   caso de un hombre de la tercera edad que tenía una prótesis en su cadera. Se le   habían realizado diversas intervenciones, y estaba en espera de una intervención   adicional porque la prótesis se desplazó. El actor sufría de dolores intensos “que   no soportaba”, pero los médicos adscritos al Seguro Social le dijeron que   debido al delicado estado de salud, no era pertinente hacerle la cirugía para   acomodar su prótesis. El actor consultó a un médico externo, quien le dijo que   sí podía efectuarse la intervención, y que además era necesario hacerlo. La   Corte sostuvo que el peticionario estaba sometido a una situación de   sufrimiento, y que era preciso que la entidad responsable le diera   información sobre los riesgos de la intervención, para que el decidiera si   estaba depuesto someterse a ella y tener la oportunidad de que los dolores   cesaran.    

Dijo la Sala:    

“De las previsiones de los artículos 5°, 12, 16 y 20 de   la Carta Política se desprende la obligación de los profesionales de la salud de   aliviar el sufrimiento, haciendo uso de los procedimientos y de los tratamientos   que la ciencia médica permite, previo el consentimiento informado de los   afectados sobre sus bondades y riesgos.    

Es que la primacía de los derechos inalienables de la   persona humana, sumada a los deberes de abstención general de tratos crueles   inhumanos y degradantes y respeto por las decisiones informadas y consientes,   vinculan a los profesionales e instituciones con los derechos de los pacientes   de formarse un consentimiento informado en función de los procedimientos y   tratamientos disponibles y de acceder de manera consciente y libre a los medios   para recuperar su salud.    

Esta Corte ha sostenido de manera reiterada que   contraría las normas humanitarias someter a las personas a soportar el dolor en   contra de su voluntad y más allá de los límites de su propia resistencia; por   ello se ha hecho hincapié en los deberes de los médicos de ofrecer a sus   pacientes todas las alternativas de alivio al alcance de la ciencia médica y de   asistirlos en sus decisiones.”    

4.3. Al respeto también se pronunció la Corporación en   la sentencia T-760 de 2008,[26]  que recogió la jurisprudencia en salud, pacífica y reiterada. Dijo que la   información que es brindada a los usuarios debe incluir la relativa a (i) cuáles   son los servicios de salud que requieren, (ii) cuáles son las probabilidades de   éxito y de riesgo que representa el tratamiento, y (iii) cómo acceder. En tal   sentido, afirmó que: “una EPS no desconoce el derecho a la salud cuando, a   través de su médico tratante, le ha brindado al paciente información simple,   aproximativa, inteligible y leal sobre los riesgos que conlleva una cirugía que   se le debe practicar. El deber de informar y orientar al paciente   sobre los tratamientos a seguir y las entidades encargadas de prestarlos, se   predica también de las IPS.[27]    

4.4. El deber de información es además específico. Debe ser sobre   el servicio concreto que la persona solicita o es ordenado por su médico   tratante. En la sentencia T-826 de 2011,[28]  la Sala Quinta de Revisión sostuvo que se puede hablar de consentimiento   informado, cuando la persona conoce los beneficios y riesgos del procedimiento a   que va a ser sometida, o del medicamento que va a injerir, y no de los riesgos   generales que debe asumir cuando se somete a un tratamiento médico, cualquiera   que éste sea. Lo anterior lo dijo a propósito del caso de una mujer que fue   sometida a una mamoplastia de reducción, con resultado defectuoso porque   (i) un seno le quedó de mayor tamaño que el otro, y (ii) quedó unas cicatrices   protuberantes por los cortes irregulares efectuados durante el procedimiento. La   entidad accionada negó autorizar las nuevas intervenciones para reparar el daño   causado a la accionante, ordenadas por el médico tratante, tras señalar que lo   sucedido era un riesgo probable de la intervención.    

La   Sala de Revisión ordenó a la EPS accionada garantizar a la peticionaria los   servicios encaminados a lograr la simetría de sus senos y a reducir la   visibilidad de las cicatrices, sobre la base de las siguientes consideraciones:    

“(…) tal y como se explicó anteriormente, dentro del   contenido esencial del derecho a la salud se encuentra comprendido la   accesibilidad a la información, en virtud de la cual los pacientes tienen   derecho a conocer la naturaleza, el tipo de tratamientos a los que serán   sometidos, sus beneficios potenciales y los riesgos posibles y probables; cada   uno de estos elementos deben ser individualizados, con el objeto de que el   paciente tenga conciencia plena sobre la dimensión de los procedimientos a los   que se someterá.    

En el caso concreto, sin embargo, no se brindó a la   paciente esta información necesaria relativa a la intervención quirúrgica de   reducción mamaria. Tal como consta en los folios 19 y 22 del expediente   (formatos de consentimiento informado para cirugía y para aplicación de   anestesia), únicamente se dio cuenta de los riesgos generales de toda cirugía,   pero sin que se individualizaran los de la mamoplastia de reducción    

(…)    

Como puede observarse, en modo alguno se   individualizaron las características, la naturaleza, los propósitos, los   beneficios y los riesgos de la cirugía de reducción mamaria, por lo que la   decisión de la accionante se adoptó sin que ella contara con todos los elementos   de juicio que anteceden una decisión ponderada y racional. Ha debido informarse,   por ejemplo, sobre los riesgos de hemorragia, infección, cambios y alteraciones   en la sensibilidad del pezón y la piel, aparición de cicatrices cutáneas, dolor,   asimetría y reacciones alérgicas. Ninguno de ellos fue informado. Con esta grave   omisión se pasó por alto la accesibilidad a la información, que hace parte   integral del derecho a la salud.”    

4.5. El derecho a la información que desarrolla el artículo 199 de   la Ley 100 de 1993, de acuerdo con el precedente en mención, incluye, cómo   garantías mínimas para todos los usuarios del Sistema de Salud:     

(i) la información debe ser   entregada al momento de afiliación. La finalidad es que los usuarios puedan   ejercer su libertad de afiliación, y debe contar con los datos suficientes que   les permitan conocer (1) cuáles son las opciones de afiliación con las que   cuenta, y (2) el desempeño de cada una de estas instituciones    

(ii) el deber de suministrarles información necesaria para que   puedan acceder a los servicios que requieren para recuperar su salud, con libertad y autonomía, permitiendo que la persona elija la opción que le   garantice en mayor medida su derecho;    

(iii) el deber de brindarles   información necesaria para que sepan cuál es el servicio de salud que requieren,   cuáles son las probabilidades de éxito y de riesgo que representa el   tratamiento; y,     

(iv) el deber de brindarles información y el acompañamiento   a aquellos usuarios que hacen parte del régimen subsidiado o personas   vinculadas al Sistema, incluso cuando se trata de servicios de salud que   requieran y la entidad, en principio, no está obligada a garantizar.    

4.6. En conclusión, la posición de la Corporación en relación con el deber de   información  tiene un contenido detallado, que se puede resumir en la regla   general según la cual recibir información garantiza a los usuarios acceder a los   servicios a que tienen derecho por estar afiliados al Sistema de Salud: cuáles   servicios, cómo se accede, los beneficios y riesgos concretos, y las   alternativas. Se quiere garantizar así que el usuario pueda decidir libremente   sobre la opción que mejor proteja sus derechos fundamentales.     

4.7. En el caso concreto Comfama EPS-S desconoció el deber de brindar    información a la señora Yesica Paola Serna Gómez por dos razones:    

(i)   al conocer la petición de la accionante sobre su decisión de someterse a una   cirugía de reasignación de sexo, la entidad le respondió equivocadamente que no   podía garantizar el servicio porque éste no está incluido en el Plan Obligatorio   de Salud del régimen subsidiado. Esta afirmación es, además, un ejemplo de   desinformación: el POS actual, contenido en el Acuerdo 029 de 2011 de la   CRES tenía como finalidad, actualizar el contenido obligatorio de servicios de   salud, y unificar los servicios que se brindan en el régimen contributivo y el   régimen subsidiario.[29]  Dice el Acuerdo en el artículo 10 del Título II – cobertura del plan obligatorio   de salud -: “los beneficios   contemplados en este Título se entienden dispuestos para los afiliados al   Régimen Contributivo y para los afiliados al Régimen Subsidiado, para quienes se   haya unificado o se unifique el Plan Obligatorio de Salud.”    

La   entidad accionada no podía negar el acceso a ningún servicio solicitado por la   accionante aduciendo que no encuentra contemplada en el POS del régimen   subsidiado, porque no es cierto que hay un POS para el régimen subsidiado y otro   para el régimen contributivo, como ya se explicó. Pero además, no podía la   entidad negar un procedimiento general como lo es “la cirugía de cambio de   sexo”, sin verificar antes cuales son los servicios que lo componen. No   existe el servicio médico cambio de sexo. El término cambio de sexo  al que hizo referencia la accionante es el conjunto de procedimientos médicos   autónomos, especialmente quirúrgicos, a los que se somete una persona para la   efectiva reasignación de su sexo, que dependerán, en cada caso, del tránsito   sexual que la persona busque y de lo que determine el médico tratante como   necesario. En relación con este punto específico es que la Sala considera que   Comfama EPS-S omitió cumplir el deber de información, como se explica enseguida:    

(ii) la entidad, al tener conocimiento de que la señora Yesica Paola quería   acceder a un servicio de salud que considera necesario para garantizar su   bienestar físico y mental, su identidad sexual y de género, y el libre   desarrollo de su personalidad, debió indicarle los servicios que componen la   intervención de “cambio de sexo”; para ello tenía que remitirla a una   valoración médica con los especialistas idóneos, entre ellos un psicólogo y   demás médicos expertos, para que estos determinaran que servicios requería la   tutelante, a cuáles podía acceder, bajo qué condiciones puede acceder a los   servicios pedidos a través de esta acción de tutela, y la pertinencia de   ordenarlos, una vez se verificara que su práctica o suministro no amenazan su   vida, salud e integridad.    

En este punto, debe precisarse que el acompañamiento médico tiene el propósito   de establecer cuáles son aquellos procedimientos médicos, quirúrgicos y medidas   de acompañamiento sicológico que permiten lograr la finalidad de facilitar el   proceso de reafirmación de la identidad sexual de quienes así lo requieren, en   tanto su identidad de género no coincide con las características físicas que   determinaron la asignación sexual al momento de nacer. La intervención médica   constituye entonces un medio para garantizar el derecho a la salud, comprometido   en estos casos por la afectación del bienestar físico, mental y social   que experimenta una persona cuya identidad de género no corresponde con su   cuerpo y con la identidad que le asignan las otras personas con quienes   interactúa en sociedad. Pero también constituye un medio para hacer efectivo el   derecho a la autonomía individual, que comprende el derecho de toda persona a   que sus adscripciones identitarias, entre ellas las que definen su identidad   sexual y de género, sean respetadas y reconocidas por los demás.[30]    

En   ese orden de ideas, la identificación de Yesica Paola con un sexo diferente al   biológico y un género diferente al que construyó mientras crecía, está amparada   por la Constitución, y por ello todo obstáculo que le impida ser la persona que   quiere ser y edificar un plan de vida autónomo, o que restrinja su derecho a   manifestar su identidad y expresarse sobre ella, vulnera sus derechos   fundamentales. No obstante, por tratarse de servicios de salud, sólo los   profesionales médicos pueden realizar un diagnóstico e indicar el tratamiento   médico a seguir. Esto es así sobre cualquier servicio médico, que soliciten los   usuarios del Sistema de Salud.[31]    

En   ese orden de ideas, la decisión de la accionante de construir su identidad en   torno al sexo y al género que la identifican, ha de ser respetada por todos y   amparada por esta Corte. Pero la opción de someterse a un tratamiento   quirúrgico, en este caso, no está fundamentada en un conocimiento informado de   lo que implica la reasignación de su sexo; de los beneficios, pero también de   los riesgos, y de lo que debe hacer antes de someterse al procedimiento, y de   los cuidados posteriores. La Sala considera que Yesica Paola no conoce el   contenido del servicio médico al que quiere acceder. Esta falta de información   como faceta del derecho fundamental a la salud, ha constituido una omisión de   Comfama EPS-S, entidad responsable de orientar a la peticionaria en las opciones   que le ofrece el Sistema de Salud para garantizarle el mejor nivel de salud   posible, y el goce efectivo de todos los derechos fundamentales a lo que se ha   hecho referencia.    

Evidentemente Comfama EPS-S no le otorgó a la usuaria la información necesaria   sobre el funcionamiento del Sistema de Salud y el contenido del Plan de   Beneficios, situación que es muy reprochable por tratarse de una entidad sobre   la cual recae la atención de los usuarios del Sistema de Salud, la autorización   de servicios de salud, y la administración de recursos, entre otras funciones   que le asigna la legislación vigente. En esos términos, debe entenderse que una   EPS o EPS-S debe ofrecerle información suficiente a sus usuarios a propósito del   Sistema de Salud, sus deberes como entidad responsable, y los derechos que   asisten a sus afiliados. En cualquier otro caso, como ocurrió en el presente,    una EPS incumple sus deberes, cuando transmite a sus usuarios “información”   incompleta    

Ahora bien, la Sala no presume que la falta de información que vulneró los   derechos constitucionales de Yesica Paola sea un acto de discriminación, por ser   ella una persona trans, pero debe precisar que las personas   trangeneristas, por razón de las decisiones que han tomado en relación con su   identidad, preferencias sexuales y manifestaciones físicas o verbales de su   personalidad, encuentran más obstáculos para acceder al Sistema, que otros   usuarios. Las entidades de salud han de tener debida consideración de las   consecuencias emocionales que sufre una persona que ha sido tradicionalmente   discriminada; que no encuentra correspondencia entre su identidad y su cuerpo, y   requiere el apoyo de las entidades que prestan el servicio público de salud,   para tomar las decisiones que mejor protegen sus derechos fundamentales. Por lo   tanto, es preciso que Confama EPS-S cumpla con su deber de ofrecer información   veraz, completa y oportuna a los usuarios, en relación con cualquier servicio de   salud que soliciten, y concretamente, en relación con los servicios que componen   el procedimiento de reafirmación sexual quirúrgica. Se protege con ello el   acceso informado a los servicios médicos a que tienen derecho todos los usuarios   del Sistema de Salud, especialmente los más vulnerables o pertenecientes a   grupos marginados o discriminados.     

4.8. Con fundamento en las anteriores consideraciones, esta Sala revocará la   sentencia de única instancia proferida por el Juzgado Promiscuo Municipal de   Donmatías, que negó la protección invocada por la señora Yesica Paola Serna   Gómez, y en su lugar protegerá sus derechos fundamentales a la salud, a la   identidad y al libre desarrollo de la personalidad. Ordenará a Comfama EPS que   en los quince (15) días siguientes contados a partir de la notificación de esta   sentencia, conforme un grupo interdisciplinario con profesionales de por los   menos las especialidades: psicología, urología, medicina   interna, endocrinología y ginecología, para que se apoye a la   accionante en el procedimiento que corresponda y se le informe sobre los   servicios que componen el procedimiento de reafirmación sexual quirúrgica.   También, para que la valoren y determinen cuáles servicios deben ser autorizados   para garantizar sus derechos fundamentales a la salud, a la identidad sexual y   de género, y al libre desarrollo de la personalidad, sin poner en riesgo su   vida, salud e integridad. Finalmente ese grupo de profesionales deberá estudiar   la pertinencia de suministrar hormonas femeninas a la señora Yesica   Paola, solicitadas por la accionante en su escrito de tutela. Comfama EPS-S   deberá autorizar todos los servicios que ordenen los especialistas, sin incurrir   en dilaciones injustificadas.      

Con   todo, como se advirtió en la parte considerativa de esta sentencia, el Sistema   de Salud funciona, primordialmente, sobre las decisiones que en torno a los   pacientes tomen los profesionales de la salud. Este es un presupuesto amparado   por la jurisprudencia constitucional, que tiene por finalidad única garantizar   mejor los derechos de los usuarios. De esta manera, es preciso que en el caso   concreto se establezca que la accionante reúne unas condiciones de idoneidad   física y mental, a partir de las cuales se llegue al convencimiento de que los   servicios que requiere para la reafirmación de su identidad, se encaminan   precisamente a ese objetivo, y a proteger efectivamente su derecho a la salud.   Por tanto, es indispensable que cada uno de los médicos que intervenga en el   cumplimiento de la orden adoptada por esta Sala, certifique, desde su   especialidad, que la accionante puede acceder sin obstáculos a los servicios   considerados como necesarios.      

5. Asmet Salud EPS-S vulneró los derechos fundamentales a la salud, a la   identidad sexual y de género, y al libre desarrollo de la personalidad de   Charlie Santiago Noriega Peña, por no ofrecerle asistencia y apoyo necesario en   su proceso de reasignación de sexo, y con base en el mejor diagnostico   disponible, autorizarle los servicios médicos ordenados por su médico tratante.       

5.1. Esta Corporación ha reiterado que los usuarios de Sistema de Salud tienen   derecho a acceder a los servicios de salud que requieren con necesidad. Un   servicio se requiere cuando es indispensable para garantizar la salud, la   integridad física y mental y la vida en condiciones dignas. Ahora bien, los   servicios que se requieren deben ser ordenados por el médico tratante, y cuando   se trate de un servicio no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, debe   existir la certeza médica de que no hay un servicio que sí esté incluido en el   POS que pueda reemplazarlo. Finalmente, la necesidad hace referencia a   que la persona que requiere el servicio no tiene los medios económicos para   acceder a él de forma particular. La Corte presume ciertas las afirmaciones que   no son desvirtuadas por la parte accionada o que no tiene prueba en contrario, y   presume también la incapacidad de pago de aquellas personas que han sido   calificadas en el nivel más bajo de los sistemas de estratificación   socioeconómica.[32]    

De   lo anterior se desprende que una EPS vulnera los derechos fundamentales de sus   afiliados cuando niega autorizar un servicio que se requiere con necesidad,   sin que existan fundamentos médicos que justifiquen la razón por la cual dicho   servicio no se puede suministrar y, en tal evento, la subsecuente información a   la persona sobre qué servicio lo reemplazará.[33]    

5.2. En el caso concreto se dan los presupuestos para afirmar que Asmet Salud   EPS-S vulneró los derechos fundamentales a la salud, a la identidad sexual y de   género, y al libre desarrollo de la personalidad de Charlie Santiago.    

La   Sala llega a esta conclusión teniendo en cuenta, en primer lugar, que Charlie   Santiago considera que no existe correspondencia entre la concepción que tiene   de sí mismo como un hombre y la correlativa necesidad de exteriorizar una   apariencia masculina y, de otro lado, el tener un cuerpo cuya anatomía, órganos   reproductivos, sexuales y mamarios corresponden a los de una mujer. Debido a   esto, desde hace varios años inició un proceso de reafirmación de su identidad   masculina, en el que ha contado con el apoyo de su familia. Tanto él como su   madre afirmaron que se ha avanzado en el proceso de identificación de Charlie   con el género masculino, por ejemplo, cambiando el nombre que le puso cuando   nació, al que actualmente le identifica; permitírsele optar por actividades que   tradicionalmente se asociación a los niños y a los hombres, y preferirlas sobre   aquellas que tradicionalmente se consideran que hacen las niñas y mujeres. Todas   las anteriores decisiones, amparadas por la Constitución en tanto   manifestaciones del derecho a definir la propia identidad (art. 16 de la CP),   han sido además protegidas por este Tribunal en situaciones en que son objeto de   vulneración o amenaza, específicamente en casos en los que están en juego   decisiones referidas a la orientación sexual y a la apariencia física que una   persona quiere exteriorizar.    

Pero además de contar con el apoyo de su familia, Charlie Santiago ha estado   acompañado en proceso por profesionales en psiquiatría, endocrinología  y urología, quienes han conceptuado que para lograr un estado de   bienestar físico, mental y social, como el que reclama la garantía de su derecho   a la salud, aquél debe iniciar un proceso de reafirmación de identidad sexual   quirúrgica. Estos profesionales han determinado entonces la pertinencia  de ordenarle los servicios que componen el proceso quirúrgico de reasignación de   sexo, tras establecer que cumple con las condiciones de orden físico y   sicológico que le hacen posible afrontar dichos procedimientos. No obstante,   pese a tener pleno conocimiento del proceso que vive este joven y de los   dictámenes médicos y sicológicos proferidos por los profesionales que acompañan   su proceso de reafirmación identitaria, Asmet Salud EPS-S se ha negado a   autorizarlos.    

En   este caso se cumplen así los presupuestos de la jurisprudencia para acceder a   los servicios de salud que se requieren con necesidad: (i) las   intervenciones solicitadas garantizan el goce efectivo del derecho a la salud   física y mental de Charlie Santiago, y sus derechos a la identidad y al libre   desarrollo de la personalidad, ya amparados por esta Corporación en decisiones   previas; (ii) los servicios mastectomía, histerectomía y   ooforectomia  y la posterior reconstrucción del pene, uretra y escroto fueron ordenados   por el urólogo Sergio David Arroyo, adscrito a la Clínica La Estancia de   Popayán, el 30 de mayo de 2012[34];   (iii) los servicios están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud,[35]  no se necesita entonces proponer sustitutos; y (iv) Charlie Santiago se   encuentra afiliado al Sistema de Seguridad Social como beneficiario de su madre   a través del régimen subsidiado nivel 1. Por lo tanto, se presume la incapacidad   de pago de su madre para asumir de forma particular el costo de los servicios   ordenados por el médico tratante.[36]  En ese orden de ideas, Asmet Salud EPS-S deberá suministrarle a Charlie Santiago   Noriega Peña los servicios a los que se ha hecho referencia, como lo ordenaron   los jueces de ambas instancias, decisiones que serán confirmadas.    

7.3. Ahora bien, considerando que para el momento en que se interpuso esta   acción de tutela Charlie Santiago no había alcanzado la mayoría de edad, es   preciso que la Sala se pronuncie respecto a si tal circunstancia de algún modo   incide en la validez que deba otorgarse a su consentimiento respecto de la   realización de los procedimientos quirúrgicos que acompañan su proceso de   reafirmación identitaria.    

7.3.1. En decisiones anteriores la Corte ha amparado las definiciones de   identidad sexual efectuadas por menores hermafroditas o que se vieron obligadas   a someterse a cirugías de adecuación de sus órganos genitales por diversos   inconvenientes. [37]   En particular, las cuestiones bioéticas y jurídicas asociadas al consentimiento   libre, informado y autónomo de los menores de edad frente a tratamientos médicos   invasivos fue objeto de especial consideración en la sentencia SU-337 de 1999,   al resolver un caso en el que se enfrentaba el criterio de la madre de una menor   diagnosticada con síndrome de hermafroditismo, con el de los médicos, a   propósito de la necesidad de una intervención orientada a readecuar los   genitales de la niña. Mientras la madre insistía en la necesidad de realizar la   intervención, aún sin contar con el consentimiento de la menor, los médicos se   negaban a efectuarla sin tal consentimiento.  Entretanto, la decisión de la   Sala Plena se fundamentó en los siguientes criterios:    

(a)  La autonomía   necesaria para tomar una decisión sanitaria no es una noción idéntica a la   capacidad legal.    

(b)  El artículo   12 de la Convención de los Derechos del Niño, aprobada por Colombia por la Ley   12 de 1991 y prevalente en el orden interno, establece el deber de garantizar   “al niño que esté en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de   expresar su opinión libremente en todos los asuntos que afectan al niño,   teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño, en función de la edad y   madurez del niño”.    

(c)   Cuando exista   conflicto entre el principio de autonomía, que fundamenta la exigencia de   consentimiento del paciente, y el principio de beneficiencia, según el cual el   Estado y los padres deben proteger los intereses del menor, se debe efectuar una   ponderación en cada caso, teniendo en cuenta tres criterios centrales “(i) la   urgencia e importancia misma del tratamiento para los intereses del menor, (ii)   los riesgos y la intensidad del impacto del tratamiento sobre la autonomía   actual y futura del niño y (iii) la edad del paciente”.    

(d)   La edad del   paciente puede ser tenida como indicador de su grado autonomía, pero no se trata   de un criterio definitivo, ya que menores con idéntica edad pueden sin embargo,   en la práctica, evidenciar una distinta capacidad de autodeterminación.  En   tal sentido, deberá tenerse en cuenta que la protección de la autonomía “es más intensa cuanto mayores sean las facultades de   autodeterminación del menor de edad, las cuales – se supone – son plenas a   partir de la edad en que la ley fije la mayoría de edad”.    

(e)   No puede   darse una respuesta tajante a la cuestión de hasta qué edad se debe esperar para   que un menor pueda autorizar las intervenciones quirúrgicas y hormonales   asociadas a un proceso de definición de identidad sexual.  A este respecto,   la Corte precisó que “en cada caso concreto, corresponderá a los equipos   interdisciplinarios realizar las pruebas pertinentes para evaluar si la persona   goza de la autonomía suficiente para brindar un consentimiento informado”.   Con todo, en esta sentencia la Corte formuló los siguientes criterios a tener en   cuenta al decidir este tipo de controversias: (i) “no es necesario esperar   obligatoriamente hasta la mayoría de edad, puesto que, como ya se señaló en esta   sentencia, no es lo mismo la capacidad legal que la autonomía para autorizar un   tratamiento médico, por lo cual, un menor, que es legalmente incapaz, puede ser   plenamente competente para tomar una decisión sanitaria”; (ii) en el caso de   intervenciones invasivas, como la que estaba en juego en ese caso, el   consentimiento del menor debe ser cualificado; (iii) para garantizar esto   último, “es deber de estos equipos interdisciplinarios no sólo apoyar   psicológicamente a la persona sino también establecer un procedimiento para la   adopción de la decisión por la paciente que permita garantizar que la   autorización será lo más informada y genuina posible”; (d) se debe atender a   los testimonios y los criterios de los propios menores, pues como afirmó   entonces la Corte, citando a un especialista sobre la materia, “(e)n últimas   únicamente los niños ellos mismos son quienes pueden y deben identificar quienes   y qué son. A nosotros los clínicos y los investigadores nos corresponde escuchar   y aprender”[38].    

Con respaldo en estas consideraciones, en aquella   oportunidad la Corte consideró que en el caso concreto no era legítimo el   consentimiento sustituto paterno para practicar la operación, teniendo en cuenta   que no existía una situación de urgencia que ameritara prescindir del   consentimiento de la menor y, en cambio, operaban razones de peso para concluir   que las cirugías y los tratamientos hormonales debían ser postergados hasta que   la propia persona pueda autorizarlos. Para tal fin, ordenó conformar un equipo   interdisciplinario encargado de acompañar a la menor y a su madre durante el   proceso de definición identitaria, y establecer en qué momento la menor goza de   la autonomía suficiente para prestar un consentimiento informado sobre las   decisiones relativas al procedimiento de readecuación genital, en caso de que la   paciente tome esa opción.    

7.3.2. Existen algunas diferencias entre el caso resuelto por la Corte en la   sentencia SU-337 de 1999 y el que le corresponde resolver en esta oportunidad,   en tanto: (i) en  aquella ocasión la menor, que contaba con 8 años de edad,   aún no había tomado una decisión respecto a la intervención médica objeto de   controversia, mientras que en este caso el joven Charlie Santiago, de 17 años de   edad, ha avanzado en un proceso activo de reafirmación de su identidad   masculina; (ii) en aquella oportunidad la madre pretendía que su consentimiento   sustituyera al de la menor, mientras que en este caso la madre de Charlie   Santiago respalda y acompaña plenamente el proceso de reafirmación de identidad   de su hijo; (iii) en ese entonces la cuestión versaba sobre si procedía   autorizar un procedimiento invasivo no pedido ni autorizado por la menor,   mientras que en este caso es el propio joven Charlie Santiago quien solicita las   intervenciones quirúrgicas orientadas a reafirmar su identificación masculina;   (iv) en el caso resuelto en aquella oportunidad, al no existir un acompañamiento   profesional que acompañara el proceso de definición de identidad sexual de la   menor, el amparo otorgado consistió precisamente en ordenar tal acompañamiento,   mientras que en este caso Charlie Santiago ha contado con la asesoría de   profesionales que ha certificado la pertinencia de los tratamientos quirúrgicos   que solicita.    

7.3.4. Pese a estas diferencias, los criterios expresados en la sentencia SU-337   de 1999 mantienen plena vigencia para la decisión del presente caso. Por tal   razón, el hecho de que, al momento de interponer esta acción de tutela Charlie   Santiago aún no alcanzara su mayoría de edad no debe ser considerado, en este   caso concreto, como una circunstancia que invalide su consentimiento respecto de   las intervenciones quirúrgicas que solicita. Ello por cuanto: (i) ha manifestado   de manera seria y reiterada su voluntad de someterse al procedimiento de   reafirmación sexual quirúrgica; (ii) tal decisión ha sido el resultado de un   proceso de afirmación de identidad masculina que viene de larga data; (iii) su   madre ha acompañado y apoyado a Charlie Santiago en este proceso, como muestra   de respeto por su decisión y por entender que de esta manera contribuye a   proteger el interés superior de su hijo menor; (iv) además, este joven ha   contado con acompañamiento de un equipo, lo que le ha permitido adoptar una   decisión informada sobre las consecuencias del tratamiento que se dispone a   afrontar y que además garantiza la existencia de conceptos profesionales sobre   las condiciones bajo las cuales dichas intervenciones deben ser practicadas para   efectos de no poner en riesgo la salud física y síquica del menor.    

En   conclusión, en el presente caso no existe ningún elemento de juicio que permita   a esta Sala afirmar que se presenta una tensión entre el principio de autonomía,   en virtud del cual debe respetarse el consentimiento de Charlie Santiago, y el   de beneficencia, que ordena adoptar aquella decisión que no ponga en riesgo su   integridad y sea la más adecuada para garantizar el interés superior de este   menor. Sin embargo, no desconoce la trascendencia de los procedimientos médicos   solicitados, razón por la cual la Sala ordenará Asmet Salud EPS-S que en el   término de quince (15) días siguientes contados a partir de la notificación de   esta sentencia, conforme un grupo interdisciplinario con profesionales de por   los menos las especialidades: psicología, urología,  medicina interna, endocrinología y ginecología, para que   (i) estudien la forma en que le serán autorizados los servicios médicos que   componen, en el caso concreto, el procedimiento de reasignación de sexo,   con base en el criterio del médico tratante[39]  y (ii) emitan una justificación médica de todos los procedimientos que se   requieren, en especial de masectomía, histerectomía y ooforectomia, y de   reconstrucción del pene, uretra y escroto, la cual fue requerida por la entidad   para continuar con la autorización de los servicios señalados. Una vez se cuente   con la información correspondiente, el suministro de los servicios deberá   efectuarse de forma inmediata, y Asmet Salud deberá garantizar, además, el   acompañamiento continuo a Charlie Santiago y a su familia en todas las etapas   del proceso.     

III. DECISIÓN    

En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión   de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por   mandato de la Constitución,    

RESUELVE    

Primero.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado   Promiscuo Municipal de Donmatías, el 14 de noviembre de 2012, que negó la   protección solicitada por Yesica Paola Serna Gómez en su proceso de tutela   contra Comfama EPS-S. En su lugar, AMPARAR sus derechos fundamentales a   la salud, a la identidad sexual y de género, y al libre desarrollo de la   personalidad.    

Segundo.- ORDENAR a Comfama EPS-S que dentro de los   quince (15) días siguientes contados a partir de la notificación de esta   sentencia, conforme un grupo interdisciplinario con profesionales de por lo   menos en las siguientes especialidades: psicología, endocrinología, ginecología,   medicina interna y urología, para que evalúe y apoye a la accionante en el   procedimiento que corresponda y se le informe sobre los servicios que componen   el procedimiento de reasignación de sexo. Una vez se realice la valoración,   deberá determinar cuáles servicios serán autorizados para garantizar sus   derechos fundamentales a la salud, a la identidad sexual y de género, y al libre   desarrollo de la personalidad, sin poner en riesgo su vida, salud e integridad.   Finalmente ese grupo de profesionales deberá estudiar la pertinencia de   suministrar hormonas femeninas a la señora Yesica Paola, solicitadas por   ella en el escrito de tutela.    

Comfama EPS-S es responsable de autorizar todos los servicios que ordenen los   especialistas, sin incurrir en dilaciones injustificadas, en un término no   superior a treinta (30) días calendario, a partir de la correspondiente   valoración psicológica y la justificación suficiente de los procedimientos a   cargo de los profesionales señalados.       

Tercero.- CONFIRMAR PARCIALMENTE la sentencia proferida   por el Juzgado Primero Penal del Circuito   de Popayán, el 14 de febrero de 2013, que a su vez confirmó la sentencia   proferida por el Juzgado Primero Penal Municipal con Función de Control de   Garantías de Popayán, el 12 de diciembre de 2012, en cuanto amparó los derechos   fundamentales a la salud física y mental, a la identidad, y al libre desarrollo   de la personalidad, de Charlie Santiago Noriega Peña, en su proceso de tutela en   el cual actúa a través de su madre, Doris Amanda Peña Guerrero, contra Asmet   Salud EPS-S, pero por las razones aquí expuestas.          

Cuarto.- ORDENAR a Asmet Salud EPS-S   que en el término de quince (15) días siguientes contados a partir de la   notificación de esta sentencia, conforme un grupo interdisciplinario con   profesionales de por lo menos las siguientes especialidades: psicología,   urología, medicina interna, endocrinología y ginecología, para que (i) evalúen a   Charlie Santiago, y luego, de ser procedente, estudien la forma en que le serán   autorizados los servicios médicos que componen el procedimiento de   reasignación de sexo, y (ii) emitan una justificación médica del   procedimiento de masectomía, histerectomía y ooforectomia, así como el   procedimiento de reconstrucción de pene, uretra y escroto, la cual fue   solicitada por la entidad para continuar con la autorización de los servicios   pedidos.    

Asmet salud EPS-S es responsable de autorizar todos los servicios que ordenen   los especialistas, sin incurrir en dilaciones injustificadas, en un término no   superior a treinta (30) días calendario, a partir de la correspondiente   valoración psicológica y la justificación suficiente de los procedimientos a   cargo de los profesionales señalados.       

Quinto.- ADVERTIR que las entidades accionadas en los   procesos de la referencia podrán repetir ante el FOSYGA, exclusivamente, por los   servicios de salud que sean suministrados a Yesica Paola Serna Gómez y Charlie   Santiago Noriega Peña y que de conformidad con la legislación y la regulación   vigente, no estén obligadas a asumir directamente.    

      

Sexto.- Por Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se   refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.    

Notifíquese, comuníquese, publíquese   en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.    

MARIA VICTORIA CALLE CORREA    

Magistrada    

Magistrado    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PEREZ    

Magistrado    

Con aclaración de voto    

MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ    

Secretaria General    

[1] El expediente T-3780726 fue seleccionado por la Sala   de Selección Número Dos, y el proceso T-3867932 fue seleccionado por la Sala de   Selección Número Cuatro. Los expedientes fueron acumulados entre sí mediante   auto proferido por la Sala Primera de Revisión.    

[2]  Yesica Paola nació el 14 de marzo de 1968, según se acredita en la fotocopia de   su cédula. Folio 21 del cuaderno principal (en adelante siempre que se cite un   folio se entenderá que hace parte del cuaderno principal, si expresamente no se   dice otra cosa).     

[3]  Folio 6.    

[4]  Declaración juramentada rendida por Yesica Paola Serna el 30 de octubre de 2012,   ante el Juzgado Promiscuo Municipal de Donmatías. Folio 16.     

[5]  Declaración juramentada rendida por Yesica Paola Serna el 6 de noviembre de   2012, ante el Juzgado Promiscuo Municipal de Donmatías. Folio 19.     

[6]  Folio 19.    

[7]  Charlie Santiago nació el 4 de noviembre de 1995, fotocopia de la tarjeta de   identidad, folio 45.     

[9]  Corte Constitucional, sentencia T-314 de 2011 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio,   AV. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub).    

[10]  Sobre la articulación de la política la Sala dijo que la misma requería ser   concebida: “desde la construcción participativa, con metodologías, tiempos,   recursos técnicos y financieros claros y adecuados. Así como con las   metodologías, fases y tiempos requeridos para garantizar un ejercicio efectivo   de formulación de políticas públicas sociales con énfasis en poblaciones y   territorios.”    

[11]  Colombia Diversa es una organización no gubernamental que trabaja en favor de   los derechos de la población LGBT en Colombia. Los objetivos de la organización   incluyen: promover la plena inclusión y el respeto de la integralidad de los   derechos de las personas LGBT; producir información sistemática acerca de la   situación de derechos humanos de la población LGBT; y  promover la   transformación de estereotipos acerca de la población LGBT. Todo lo anterior, en   un marco de construcción conjunta de una sociedad democrática y con justicia   social.    

[12]  Marina Bernal, Colombia Diversa (2010) Provisión de servicios afirmativos de   salud para las personas LGBT, Bogotá: Colombia Diversa. Pg. 12.    

[13]  Marina Bernal, Colombia Diversa (2010), Provisión de servicios afirmativos de   salud para las personas LGBT, Bogotá: Colombia Diversa. Págs. 53-54.    

[14] Ibíd.    

[15]  Corte Constitucional, sentencia T-477 de 1995 (M.P. Alejando Martínez   caballero).     

[16]  Corte Constitucional, sentencia SU-337 de 1999 (MP. Alejando Martínez   Caballero).    

[17] Corte Constitucional, sentencia T-876 de 2012 (M.P. Nilson Pinilla   Pinilla).    

[18]   Observación General Número 14 del Comité   de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, punto12:   El derecho a la salud en todas sus formas y a todos los niveles abarca los   siguientes elementos esenciales e interrelacionados, cuya aplicación dependerá   de las condiciones prevalecientes en un determinado Estado Parte: a) Disponibilidad. Cada Estado Parte deberá contar con un   número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y   centros de atención de la salud, así como de programas. La naturaleza precisa de   los establecimientos, bienes y servicios dependerá de diversos factores, en   particular el nivel de desarrollo del Estado Parte. Con todo, esos servicios   incluirán los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia   potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás   establecimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional   capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el   país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción   sobre medicamentos esenciales de la OMS. b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin   discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte. La   accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas: No discriminación: los establecimientos, bienes y servicios de   salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más   vulnerables y marginados de la población, sin discriminación alguna por   cualquiera de los motivos prohibidos. Accesibilidad   física: los establecimientos, bienes y   servicios de salud deberán estar al alcance geográfico de todos los sectores de   la población, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las minorías   étnicas y poblaciones indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las   personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA.   La accesibilidad también implica que los servicios médicos y los factores   determinantes básicos de la salud, como el agua limpia potable y los servicios   sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geográfica razonable,   incluso en lo que se refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad   comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con   discapacidades. Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios de   salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de   la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la   salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos   servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los   grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más   pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos   de salud, en comparación con los hogares más ricos. Acceso a la información: ese   acceso comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas  acerca de las cuestiones relacionadas con   la salud. Con todo, el acceso a la información no debe menoscabar el derecho de   que los datos personales relativos a la salud sean tratados con   confidencialidad. c) Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y   servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente   apropiados, es decir respetuosos de la cultura de las personas, las minorías,   los pueblos y las comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del   género y el ciclo de vida, y deberán estar concebidos para respetar la   confidencialidad y mejorar el estado de salud de las personas de que se trate.   d) Calidad. Además de aceptables desde el punto de vista   cultural, los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser también   apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad.   Ello requiere, entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y   equipo hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia   potable y condiciones sanitarias adecuadas.    

[19]  Corte Constitucional, sentencia T-918 de 2012 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio,   S.V. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub).    

[20] Acuerdo 029 de 2012 “Por el cual se sustituye   el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara y actualiza integralmente el Plan   Obligatorio de Salud”:   amputación total del pene o penectomia total sod (CUP 643200); orquiectomia   (testículo) sod (CUP 623000); orquiectomia con epidididectomia –radical- (CUP   623001); vaginoplastia, vía abdominal (CUP 706101); vaginoplastia, vía perineal   (CUP 706102); vaginoplastia, vía abdominoperineal (CUP 706103).                

[21]  Por ejemplo, la Ley 1257 de 2008 “Por la cual se dictan normas de sensibilización, prevención   y sanción de formas de violencia y discriminación contra las mujeres, se   reforman los Códigos Penal, de Procedimiento Penal, la Ley 294 de 1996 y se   dictan otras disposiciones” señala en el   artículo 19 que una de las medidas de atención a las mujeres cuando son víctimas   de violencia es garantizarles habitación, alimentación, y trasporte a ellas y a   sus hijos e hijas, con el fin de retirarlas del lugar en el que se presentó la   agresión y ser separadas de la persona agresora. Estos servicios los prestan las   EPS con cargo al Sistema de Salud, directamente o a través de terceros   contratados para tales fines.         

[22] Cita original: LAWRENCE, Anne.   Transgender Health Concerns. En: The Health of Sexual Minorities: Public   Health Perspectives on Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender Populations. Ed.:  Meyer, Ilan H.,   Northridge, Mary E. Springer, 2007.    

[23] Cita original: LOMBARDI, Emilia.   Public Health and Trans-People: Barriers to Care and Strategies to   Improve Treatment. En: The Health of Sexual Minorities: Public   Health Perspectives on Lesbian, Gay, Bisexual and Transgender Populations. Ed.: Meyer,   Ilan H., Northridge, Mary E. Springer, 2007.    

[24] Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de   seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, artículo 199:   El Ministerio de Salud definirá normas de calidad y satisfacción del usuario,   pudiendo establecer medidas como tiempos máximos de espera por servicios y   métodos de registro en listas de espera, de acuerdo con las patologías y   necesidades de atención del paciente. Parágrafo. El Ministerio de Salud  solicitará la   información que estime necesaria con el objeto de establecer sistemas homogéneos   de registro y análisis que permitan periódicamente la evaluación de la calidad   del servicio y la satisfacción del usuario.    

[25]  Corte Constitucional, sentencia T-865 de 2005 (M.P. Álvaro Tafur Galvis).    

[26]  Corte Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa)   aparatado 4.3. [conocimiento de la   información adecuada y necesaria para acceder a los servicios de salud con   libertad y autonomía].    

[27] Cita original: en la sentencia T-1052 de 2006 (MP   Jaime Araujo Rentería) se ordenó a una IPS (COMFACOR) informar a la accionante   (1) las opciones   odontológicas que existen para solucionar su problema odontológico, (2) si   alguna de éstas se encuentra a su cargo y (3) si hay   una alternativa odontológica que dicha IPS no pueda asumir, informarle cuál IPS   contratada por la Gobernación de Córdoba puede asumir su atención. En este la   accionante estaba afiliada al Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio.    

[28]  Corte Constitucional, sentencia T-826 de 2011 (M.P. Jorge Iván   Palacio Palacio). Ver en el mimo sentido la sentencia T-057 de 2012 (M.P.   Humberto Antonio Sierra Porto).    

[29]  Artículo 1 del Acuerdo 029 de 2011: El presente   Acuerdo tiene como objeto la definición, aclaración y actualización integral del   Plan Obligatorio de Salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado, que deberá   ser aplicado por las entidades promotoras de salud y los prestadores de   servicios de salud a los afiliados. El Plan Obligatorio de Salud se constituye   en un instrumento para el goce efectivo del derecho a la salud y la atención en   la prestación de las tecnologías en salud que cada una de estas entidades   garantizará a través de su red de prestadores, a los afiliados dentro del   territorio nacional y en las condiciones de calidad establecidas por la   normatividad vigente.    

[30]  La inclusión de este contenido dentro del ámbito protegido por la esfera de   autonomía que ampara el derecho al libre desarrollo de la personalidad no   implica que la Corte fije con autoridad una posición en un asunto que es objeto   de controversia en el ámbito filosófico y científico, que no le corresponde   zanjar a este Tribunal, como es la cuestión acerca de si las definiciones   identitarias, en particular las relativas a la identidad sexual y de género,   constituyen una manifestación del libre albedrío o si, por el contrario,   responde a una determinación genética o de otro orden, que escapa al control del   individuo.  Reconocer y amparar ésta y otras manifestaciones de la   autonomía individual como ámbitos protegidos por el libre desarrollo de la   personalidad no compromete a la Corte con una tesis filosófica sobre la   existencia del libre albedrío, sino tan sólo con una tesis normativa  mucho más modesta y es que, más allá de si las decisiones vitales de una persona   resultan de su libre albedrío o, en alguna medida, están determinadas por   factores que escapan a su control, tales decisiones deben ser respetadas por los   demás, en tanto no interfieran con los derechos de los demás u otros bienes   jurídicos merecedores de protección constitucional.    

[31]  Ver por ejemplo las sentencias T-922 de 2009 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio),   T-091 de 2011 (MP. Luis Ernesto Vargas Silva), T-408 de 2011 (MP. Gabriel   Eduardo Mendoza) y T-110 de 2012 (M.P. María Victoria Calle Correa): la   Corporación concedió el amparo del derecho a la salud de sujetos de especial   protección constitucional que pedían la autorización de servicios a sus EPS y   estas se negaban a autorizarlos porque no habían sido ordenados por su médico   tratante. La Corte sostuvo en todas estas providencias que los servicios de   salud deben prestarse de manera integral, lo que implica que la entidad realice   los exámenes de diagnóstico y las valoraciones médicos necesarios para   determinar si un servicio es requerido por el paciente.    

[32]  Esta regla se encuentra recogida en el apartado [4.4.3.] de   la  sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).   Explicó en esa oportunidad la Corporación: “la jurisprudencia reitera que se   desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio médico   no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio   médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de   quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se   encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede   directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la   prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede   acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio   médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de   garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. En adelante,   para simplificar, se dirá que una entidad de salud viola el derecho si se niega   a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud,   cuando el servicio se requiera [que reúna las condiciones (i), (ii) y (iv)] con   necesidad [condición (iii)].Ver en el mismo sentido sentencias posteriores:      T-438 de 2009 (MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo); T-674 de 2009 y T-759 de   2009 (MP. Luis Ernesto Vargas Silva), T-916A de 2009 (MP. Nilson Pinilla   Pinilla); T-286 de 2012, T-413 de 2012 y T-840 de 2012 (MP. María Victoria Calle   Correa), T-1065 de 2012 (MP. Alexei Julio Estrada) y T-174 de 2013 (MP. Jorge   Iván Palacio Palacio).      

[33]  En la sentencia T-476 de 2012 (M.P. María Victoria Calle   Correa) la Sala Primera de Revisión advirtió que una entidad puede negar un   servicios de salud cuando éste pone en riesgo la vida, la salud o la integridad   del usuario, pero en todo caso la negativa de la entidad debe ir acompañada del   ofrecimiento de un servicios alternativo que reemplace el originalmente pedido,   a fin de se le garantice a la persona el restablecimiento de su salud. lo   anterior lo dijo la Corte  en el caso de una mujer que solicitó la   realización de una cirugía de bypass. La entidad negó el servicio aduciendo que   la accionante no reunía las condiciones para ser intervenida, en tanto la   obesidad que sufría no correspondía al nivel mínimo a partir del cual se puede   intervenir quirúrgicamente a la persona. La Sala sostuvo que la entidad negó   adecuadamente el servicio, pero reconoció que falló al no brindarle información   sobre un servicio alternativo que le permitiera a la acciónate bajar de peso y   recuperarse de las afecciones que el peso por exceso le estaba causando.      

[34]  Folios 28, 30 y 32.    

[35] Ver los anexos 2 y 3 del Acuerdo 029 de 2011 “Por   el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara y actualiza   integralmente el Plan Obligatorio de Salud.”    

[36] Ver el apartado 4.4.5.3. [Determinación de la capacidad económica,   en cada caso concreto. El concepto de carga soportable.] de la   sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).      

[37]  Ver las sentencias T-477 de 1995 y SU-337 de 1999 (M.P.   Alejandro Martínez Caballero), ya desarrolladas en el texto de esta sentencia.    

[38]William Reiner. To be male… Loc‑cit,   p 225.    

[39]  Urólogo Sergio David Arroyo, adscrito a la Clínica La estancia de Popayán.