T-478-14

           T-478-14             

Sentencia T-478/14    

DERECHO A LA SALUD-Acceso al suministro de pañales desechables/SERVICIOS DE SALUD   NO INCLUIDOS EN EL POS QUE SE REQUIEREN CON NECESIDAD-Reiteración de   jurisprudencia/DERECHO A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Personas que   sufren delicadas condiciones de salud    

esta Corporación ha indicado que   las personas que requieren el servicio de pañales desechables para garantizar el   goce efectivo de su derecho a la vida en condiciones dignas, son personas que:   (i) sufren enfermedades congénitas, accidentales o como consecuencia del   deterioro en su salud por su avanzada edad; (ii) no controlan sus esfínteres, y   la falta de control es secuela permanente de sus afectaciones en salud; (iii)   dependen de un tercero de forma parcial o permanente, para moverse, alimentarse   y realizar sus necesidades fisiológicas; y, (iv) no cuentan con la capacidad   económica, ni su familia en forma subsidiaria, para sufragar el costo del   servicio de forma particular.    

DERECHO A LA SALUD Y TRANSPORTE COMO MEDIO PARA ACCEDER   A SERVICIOS MEDICOS-Reiteración de   jurisprudencia/SERVICIO DE TRANSPORTE-Medio de acceso para garantizar los   servicios de salud que se requieren con necesidad/    

PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SALUD-Garantía de accesibilidad económica    

      

La anterior regla jurisprudencial obedece a que la atención médica no puede ser   imposibilitada, obstaculizada o dificultada por razones ajenas al usuario   (límites de la cobertura de la EPS), o por razones de tipo económico (capacidad   de pago del individuo y de su grupo familiar). En este orden de ideas, no es   suficiente tener derecho a acceder a un servicio médico si se carece de los   medios para hacer de este un ingreso real y efectivo, pues el derecho a la salud   debe incluir, además del acceso formal a la atención médica, el suministro de   los medios indispensables para materializar la prestación del servicio. Así,   cuando se está frente a un caso en el cual un usuario del sistema de salud no   tiene los recursos económicos para acceder a los servicios médicos que requiere,   el Estado y las entidades de salud deben concurrir garantizando su ingreso   efectivo por virtud de la garantía de accesibilidad económica.    

DERECHO AL DIAGNOSTICO-Reiteración de   jurisprudencia/DERECHO AL DIAGNOSTICO-Acceso a pruebas y exámenes   diagnósticos indispensables para determinar si se requiere o no un servicio de   salud/DERECHO A LA SALUD-Protección en faceta de diagnóstico    

De acuerdo con éste, todos los usuarios del sistema de   salud tienen derecho a que la entidad de salud responsable, les realice las   valoraciones médicas tendientes a determinar si un servicio médico, por ellos   solicitados, y que no ha sido ordenado por el médico o especialista tratante,   debe ser autorizado o no, para mejorar una condición de salud determinada. De   acuerdo con lo anterior, una entidad integrante del sistema no puede negar un   servicio médico, aduciendo, exclusivamente,  que no existe prescripción   médica, o que el mismo no se encuentra incluido en el Plan de Beneficios; es   deber de la entidad contar con todos los elementos de pertinencia médica   necesarios para fundamentar adecuadamente la decisión de autorizar o no el   servicio. Esta decisión debe ser, además, comunicada al usuario. Dicha regla   responde al problema jurídico que ha trazado la Corporación en la materia:   ¿vulnera una EPS el derecho fundamental a la salud de un  usuario al   negarle el suministro de un servicio médico que no ha sido ordenado por el   médico tratante, sin antes practicarle las pruebas y exámenes diagnósticos   indispensables para determinar si el servicio es requerido o no?  La   respuesta ha sido afirmativa y se ha indicado que toda persona tiene derecho a   acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si   requiere o no un servicio de salud.    

Referencia: expedientes acumulados           T-4255593, T-4257447, T-4257749, T-4258278, T-4258565, T-4264065              

Acciones de tutela presentadas por (i) Patricia Milena   Martínez Primo en calidad de agente oficiosa de su madre, la señora Dioselina   Primo de Martínez, contra la Nueva EPS; (ii) Hilda Estupiñán Paredes, en calidad   de agente oficiosa de su hijo, Juan Carlos Estupiñán, contra la EPS Salud Total;   (iii) William Rebolledo Mercado, abogado asesor de la Personería Municipal de   Envigado, en representación del señor Jaime de Jesús Cano Arboleda, contra la   EPS Sura; (iv) Blanca Luz Escobar Patiño, en calidad de representante de su   hijo, Mateo Díaz Escobar, contra la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional;   (v) Francisco Guevara González, en representación de su madre, la señora Sabina   María González, contra la Nueva EPS, y (vi) Ramiro Álvarez Valderrama, en   representación de su padre, el señor Epifanio Álvarez, en contra de Comfamiliar   EPS-S.    

Magistrada Ponente:    

MARÍA VICTORIA CALLE CORREA    

Bogotá, D.C., nueve (9) de julio de dos mil catorce   (2014)    

La Sala Primera de Revisión de la Corte   Constitucional, integrada por los Magistrados María Victoria Calle Correa,   Mauricio González Cuervo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus   competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente    

SENTENCIA    

En el proceso de revisión de los fallos proferidos en   primera o en segunda instancia, por los despachos judiciales que a continuación   se mencionan:    

1. En primera instancia, por el Juzgado Cuarto Penal   del Circuito con Función de Conocimiento, el treinta y uno (31) de octubre de   dos mil trece (2013) y en segunda instancia, por la Sala Penal del Tribunal   Superior de Bogotá, el dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013),   dentro del proceso de tutela iniciado por Patricia Milena Martínez Primo en   calidad de agente oficiosa de su madre, la señora Dioselina Primo de Martínez,   contra la Nueva EPS.    

2. En primera instancia, por el Juzgado Noveno Penal   Municipal con Funciones de Control de Garantías de Bucaramanga, Descentralizado   en Floridablanca, el treinta y uno (31) de octubre de dos mil trece (2013),   dentro del proceso de tutela iniciado por Hilda Estupiñán Paredes, en calidad de   agente oficiosa de su hijo, Juan Carlos Estupiñán, contra la EPS Salud Total.    

3. En primera instancia, por el Juzgado Primero Penal   Municipal con Funciones de Control de Garantías de Envigado, Antioquia, el seis   (6) de noviembre de dos mil trece (2013) y en segunda instancia, por el Juzgado   Único Penal del Circuito de Envigado, Antioquia, el dieciséis (16) de diciembre   de dos mil trece (2013), dentro del proceso iniciado por William Rebolledo   Mercado, abogado asesor de la Personería Municipal de Envigado, en   representación del señor Jaime de Jesús Cano Arboleda, contra la EPS Sura.    

4. En   primera instancia, por la Sala Civil del Tribunal Superior de   Bogotá, el doce (12) de diciembre de dos mil trece (2013), dentro del proceso   iniciado por Blanca Luz Escobar Patiño, en calidad de representante de su hijo,   Mateo Díaz Escobar, contra la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.    

5. En   primera instancia, por el Juzgado Veinte de Familia de Bogotá,   el dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013), dentro del proceso   iniciado por Francisco Guevara González, en representación de su madre la señora   Sabina María González, contra la Nueva EPS.    

6. En   primera instancia, por el Juzgado Segundo Penal Municipal de   Garzón, Huila, el veinticuatro (24) de enero de dos mil catorce (2014), dentro   del proceso iniciado por Ramiro Álvarez Valderrama, en representación de su   padre, el señor Epifanio Álvarez, en contra de Comfamiliar EPS-S.    

Los expedientes de la referencia fueron seleccionados   para revisión y acumulados entre sí, por la Sala de Selección Número Tres,   mediante auto proferido el dieciocho (18) de marzo de dos mil catorce (2014).    

I. ANTECEDENTES    

Los peticionarios de los expedientes de la referencia   presentaron acciones de tutela contra diferentes EPS por la presunta vulneración   de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna. Se trata de personas   que sufren enfermedades graves que han afectado el control sobre sus esfínteres   y en general su estado de salud, por lo que invocan la prestación de servicios   médicos asistenciales para mejorar su calidad de vida. De la misma forma, los   accionantes sufren de condiciones de vulnerabilidad económica y familiar, que   los hacen merecedores de especial protección constitucional.    

1. Caso de la señora Dioselina Primo de Martínez (Expediente T-4255593)    

La peticionaria, quien tiene setenta y seis (76) años   de edad,[1]  padece cáncer de mama con masa lítica en parietal izquierdo y evidencia de   compromiso metastásico en hígado, pulmón y columna lumbar y presenta una   masa osea de etiología no clara, con evidencia de compromiso hepático pulmonar y   óseo a nivel de columna lumbar, tumor maligno de los huesos del cráneo y de la   cara.[2]  En la actualidad no controla esfínteres y requiere de cuidados paliativos. La   señora Patricia Milena Martínez Primo, quien actúa en calidad de agente oficiosa   de la señora Dioselina, sin que medie orden médica del especialista tratante,    solicitó a la Nueva EPS disponer para su madre los siguientes suministros: (i)   pañales desechables; (ii) silla de ruedas para su desplazamiento dentro de la   casa y hacia los diferentes lugares donde le son realizados los tratamientos y   las citas médicas; (iii) el transporte de la paciente el cual es prácticamente   diario;[3] (iv) la   entrega de una cama tipo hospitalaria con la dotación de un colchón anti   escaras, debido a que se encuentra postrada; (v) el suministro de oxígeno   denominado bala para su traslado con base en la orden de servicio emitida;[4] (vi) la   asistencia de una enfermera (24 horas) que en su condición de profesional de la   salud ejerza un cuidado responsable sobre su salud,[5] y le administre los   medicamentos que por su patología son de estricto control, tal como lo es la   morfina; (vii) la exoneración de cuotas moderadoras y copagos, debido a que no   cuenta con los recursos económicos para sufragar de forma particular los   servicios solicitados a través de esta acción, por cuanto ella y su esposo[6] perciben una   pensión equivalente al salario mínimo y deben sufragar múltiples gastos   derivados de su hogar,[7]  y (viii) la autorización oportuna y prioritaria de todas las citas médicas que   la paciente requiera. Los servicios señalados fueron solicitados a la EPS   accionada,[8]  la cual los negó por no estar incluidos en el POS.   [9]    

1.1. La Nueva EPS, durante el término de   traslado de la presente acción de tutela y pese a haber sido notificada de la   misma,[10]  guardó silencio sobre los hechos y las pretensiones incoadas por la parte   accionante.    

1.2. En providencia del treinta y uno (31) de   octubre de dos mil trece (2013), el Juzgado Cuarto Penal del Circuito con   Función de Conocimiento de Bogotá concedió la protección de los derechos   fundamentales de la señora Dioselina Primo de Martínez y le ordenó a la Nueva   EPS, la realización de una junta médica a fin de valorar la necesidad, cantidad,   calidad y viabilidad de ordenar los servicios demandados los cuales debían ser   formulados y prestados sin dilación alguna, estuvieren o no incluidos en el POS.   Sostuvo el Despacho que: “ante la evidente petición de la actora de servicios   excluidos del POS-S, tal como se expuso, éste despacho al notar la falta de   órdenes médicas que los prescriban, pero igualmente advirtiendo un posible   riesgo a la salud y la vida de la actora, dado que por ejemplo, informa la   generación de una fractura por la ausencia de medios eficientes para su   transporte a las citas médicas, en tanto que carece este funcionario de la   competencia profesional y el conocimiento técnico para ordenarlos por medio de   éste fallo, solo ordenará la prestación de estos y todos aquellos otros   servicios e insumos necesarios para la mejoría de la salud y dignidad humana de   la accionante, mientras se confirme que han sido ordenados por el médico   tratante, para ello, se deduce entonces la necesidad de su diagnóstico como   adelante se ordenará”.[11]    

Sobre la petición de tratamiento integral, dispuso que   “al no haberse advertido negativa anterior alguna de la Nueva EPS a prestar   los servicios ordenados por el médico tratante del modo como lo ordenan, no se   hace necesario emitir una orden de tratamiento integral a favor de la paciente,   puesto que la accionada efectivamente lo ha garantizado, sin que medie   antecedente alguno en contrario, haciendo improcedente tal protección tutelar”.[12]    

1.3. Apelada la anterior decisión,[13] la Sala Penal   del Tribunal Superior de Bogotá, mediante fallo del dieciocho (18) de diciembre   de dos mil trece (2013), confirmó el fallo recurrido, aclarando que se abstenía   de autorizar a la Nueva EPS, el recobro ante el Fosyga. Para sustentar su   decisión, sostuvo que la acción de tutela tiene por fin la protección de   derechos fundamentales y no la definición de asuntos eminentemente   administrativos como el planteado, máxime cuando la facultad de recobro de las   entidades promotoras de salud surge del hecho de constatarse que esta no se   encuentra en la obligación legal ni reglamentaria de asumir el costo o valor de   los servicios ordenados, aspecto que no se vislumbra en este asunto, en el que   únicamente se ha ordenado la realización de una valoración médica a fin de   determinar la necesidad de las prestaciones requeridas.    

2. Caso del señor Juan Carlos Estupiñán (Expediente   T-4257447)    

El peticionario de treinta y cinco (35) años,[14] quien sufrió   un aneurisma cerebral con traqueostomia, hemiplejía, con convulsiones,   antecedentes de síndrome convulsivo,[15]  que hasta la fecha lo ha mantenido en estado vegetativo; requiere de una   serie de tratamientos y cuidados especiales tales como el uso de pañales,   sondas, camilla, tarros de ensure, suero, pipetas de oxígeno[16] y la atención permanente   de un profesional médico con el fin de que le realicen las terapias   respiratorias necesarias.[17]  La señora Hilda Estupiñan Paredes, en calidad de agente oficiosa de su hijo,   solicitó ante la EPS Salud Total la atención médica inmediata requerida, sin   obtener respuesta o solución alguna por parte de la misma. La peticionaria,   aseguró, que actualmente no cuenta con los recursos económicos para sufragar de   forma particular el tratamiento que demanda la patología del joven, con lo cual   se deteriora su estado de salud.[18]  Solicita por medio de esta acción de tutela, se protejan los derechos   fundamentales a la vida, la salud, la seguridad social, la integridad personal y   la dignidad humana de su hijo y, en consecuencia, se ordene al ente demandando,   proveerle el tratamiento integral que éste requiere lo cual comprende la   autorización de todas las intervenciones y exámenes así como la entrega de todos   los medicamentos y en general de todos los servicios médicos e insumos que sean   necesarios para alcanzar un nivel de vida digno.    

En concreto, frente a la petición de autorizar el   suministro de pañales desechables, manifestó que se trata de un servicio   excluido del POS, por ser considerado como un elemento de aseo y cosmético que   en modo alguno contribuye a la recuperación o estabilización del paciente.   Agregó que no existe orden médica que autorice su prestación, de lo que se   infiere que dicho insumo no forma parte del tratamiento médico requerido. Sobre   la pretensión de autorizar la asistencia permanente de una enfermera en el   domicilio del paciente, la entidad manifestó que durante la valoración realizada   por parte del médico del programa de atención domiciliaria, se consideró que el   señor Estupiñan cumplía con los criterios de ingreso al mismo, no obstante se   expuso que no resultaba necesaria la asignación de un auxiliar de enfermería,   dadas las condiciones clínicas y los requerimientos del usuario,[20] resaltando   que era la familia de éste, la primera en suministrarle el apoyo y   acompañamiento requerido. Respecto a la atención integral solicitada, la   accionada precisó que dicha solicitud no está llamada a prosperar, por tratarse   de peticiones sobre hechos futuros e inciertos que no tienen fundamento alguno   en una conducta positiva o negativa de la entidad.    

Manifestó que no se encuentra probada la insolvencia   económica de la accionante, por cuanto la misma percibe ingresos económicos   provenientes de su pensión y no se encuentra registrada en la base de datos del   SISBEN como parte de la población más vulnerable.[21]    

Finalmente, consideró que en el presente asunto existía   temeridad, por cuanto en virtud de un fallo de tutela anterior proferido por el   Juzgado Dieciséis Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de   Bucaramanga, el treinta y uno (31) de agosto de dos mil siete (2007), se ordenó   la entrega y autorización de todos los servicios ordenados por los médicos   tratantes al señor Juan Carlos Estupiñán, los cuales nuevamente solicita a   través de esta acción.[22]    

2.2. Por su parte, la EPS Solsalud,   vinculada al presente trámite mediante auto del diecisiete (17) de octubre de   dos mil trece (2013) proferido por el Juzgado Noveno Penal Municipal con   Funciones de Control de Garantías de Bucaramanga,[23] solicitó se declarara la   improcedencia de la acción y, en consecuencia, fuera exonerada de toda   responsabilidad al no ser la entidad a la que el usuario se encontraba   actualmente afiliado por lo que no era el responsable de la garantía en la   prestación de los servicios de salud del paciente.[24]  Agregó la imposibilidad material y jurídica de la entidad para suministrarle al   actor los servicios médicos requeridos, en atención a su estado actual de   liquidación debido a razones de orden financiero y prestacional.[25]    

2.3. En sentencia de primera  instancia del treinta y uno (31) de octubre de dos mil trece, el Juzgado Noveno   Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Bucaramanga,   descentralizado en Floridablanca, resolvió rechazar las pretensiones incoadas.   Para sustentar su decisión, adujo la existencia de temeridad por parte del   accionante, comoquiera que en virtud de un fallo proferido por el Juzgado   Dieciséis (16) Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Girón,   el treinta y uno (31) de agosto de dos mil siete (2007) se ordenó el suministro   de medicamentos y la atención integral requerida para tratar su patología.[26] Agregó que si   bien la primera acción promovida se dirigió contra la EPS Solsalud, y esta   última en contra de la EPS Salud Total, ello obedece al traslado que se efectuó   del paciente en virtud de la liquidación de la primera entidad, por lo que en   virtud de lo prescrito en el artículo 11 del Decreto 055 de 2007,[27] es la EPS Salud Total   quién debe continuar garantizando los servicios ordenados, de lo cual puede   inferirse una identidad de sujetos pasivos en la presentación de las acciones.    

3. Caso del señor Jaime de Jesús Cano Arboleda   (Expediente T-4257749)    

El peticionario, quién tiene setenta y ocho (78) años   de edad,[28]  padece de un tumor maligno de la piel, sitio no especificado, dermatitis   seborreica, no especificada, secuelas de otras enfermedades cerebrovasculares y   de las no especificadas, fractura del cuello de fémur, incontinencia urinaria y   fecal,[29]  está postrado y no controla esfínteres. El señor William Rebolledo   Mercado, quien actúa en su representación, solicitó a la EPS Sura disponer para   el señor Cano Arboleda, el suministro de pañales desechables, con base en la   prescripción emitida por el médico Sebastián Orrego, el dieciséis (16) de   septiembre de dos mil trece (2013).[30] La entidad   accionada, negó la entrega del servicio aduciendo su exclusión del Plan   Obligatorio de Salud.[31]  A partir de estas consideraciones, solicita (i) se autorice la entrega de los   pañales desechables en la cantidad y periodicidad ordenada por el médico   tratante y (ii) se ordene el tratamiento integral del paciente lo cual comprende   la autorización de todos aquellos exámenes y procedimientos necesarios para   tratar su patología.    

3.1. Durante el término de traslado de la   acción de tutela, la EPS Sura solicitó que se declare la improcedencia de la   acción. Para fundamentar su petición, adujo que la prestación de pañales   desechables reclamada por el accionante, se encuentra expresamente excluida del   Plan Obligatorio de Salud, sumado a la inexistencia de una orden médica en la   que se explique por parte del médico tratante, la necesidad de los mismos para   la recuperación del paciente frente a sus patologías.[32]    

3.2. En sentencia de primera instancia,   el Juzgado Primero Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de   Envigado, Antioquia, mediante fallo del seis (6) de noviembre de dos mil trece   (2013), negó por improcedente el amparo. Como sustento de su decisión, sostuvo   que no obra en el expediente orden médica alguna en la cual se prescriba el uso   de los pañales solicitados y su justificación para ser estudiado por el Comité   Técnico Científico de la entidad, por lo que mal haría el juez de tutela en   ordenar su entrega. Sobre la petición de atención integral, precisó que se trata   de prestaciones en salud inciertas, respecto de las cuales además no existe   prueba de su negación.    

3.3. Apelada la anterior decisión,[33] el Juzgado   Único Penal del Circuito de Envigado, Antioquia, en fallo del dieciséis (16) de   diciembre de dos mil trece (2013), confirmó el fallo recurrido. Para ello,   consideró que ante la ausencia de prescripción médica para el uso de pañales no   era posible ordenar su entrega.    

4. Caso del menor Mateo Díaz Escobar (Expediente   T-4258278)    

El menor, quién cuenta con nueve (9) años de edad,[34] padece   mielomeningocele con vegua neurogenica y discapacidad motora,[35] pie equino,   hidrocefalia, hernia umbilical, cateterismo, no controla esfínteres y   requiere del uso de una silla de ruedas para su movilización y desplazamiento   hacia los lugares donde deben realizarse las terapias físicas ordenadas para   tratar su patología. La señora Blanca Luz Escobar Patiño, quien actúa en calidad   de agente oficiosa del menor, aseguró bajo la gravedad de juramento, que a pesar   de que su hijo fue aceptado en la Fundación Niñez y Desarrollo para el   tratamiento integral intensivo que requiere, no cuenta con los recursos   económicos para sufragar de forma particular los gastos que implican la   matrícula o pensión en dicha institución y el transporte desde su casa hasta la   misma, así como tampoco la compra de los implementos necesarios para la atención   médica.[36] Bajo estas   consideraciones, solicitó a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional, (i)   asumir en su totalidad el tratamiento integral prescrito en la Fundación Niñez y   Desarrollo,[37]  lo cual comprende el pago de la matrícula o pensión para el ingreso a dicha   institución especializada y el transporte hacia la misma[38] y (ii) la autorización   frente a la entrega de pañales desechables -tena talla s-, gasas, pañitos,   guantes de latex y sondas, ello teniendo en cuenta que las anteriores   prestaciones en salud, le fueron negadas por parte del ente accionado.[39]    

4.1. La Dirección de Sanidad de la Policía Nacional   solicitó que se declare la improcedencia de la acción. Para sustentar su   petición, sostuvo que dentro del Plan de Servicios de Sanidad Militar y de   Policía Nacional,[40]  no se incluye el suministro de elementos de uso y cuidado personal como los   pañales desechables, pañitos húmedos y demás insumos solicitados por la actora,   además de no existir orden médica para su entrega. Precisó, que en relación con   el suministro de sondas y elementos médico quirúrgicos, se registró su entrega   los días 05/01/2012 y 01/10/2013. Respecto a la solicitud de pago de la   matrícula o pensión y transporte en la Fundación Niñez y Desarrollo, indicó que   el menor fue aceptado en dicha institución, en la cual recibirá la atención   médica requerida según concepto del equipo interdisciplinario.[41]Agregó   que paralelo al programa terapéutico, se ofrece un programa de inclusión   escolar, por lo que no existen costos adicionales de matrícula como lo tendría   una entidad del sector educativo. Respecto del transporte, precisó que se trata   de un servicio igualmente excluido del Plan de Servicios de Sanidad de las   Fuerzas Militares de Policía, por lo que no es posible asumir su costo.[42]    

4.2. En sentencia de primera  instancia, la Sala Civil de Decisión del Tribunal Superior de Bogotá, en fallo   del doce (12) de diciembre de dos mil trece (2013), negó el amparo invocado. En   concreto, sostuvo que en relación con los servicios de salud, la entidad   accionada ha procedido a su prestación oportuna conforme los requerimientos   médicos, al punto que se ha autorizado el tratamiento integral del menor en la   Fundación Niñez y Desarrollo, asumiendo el costo de la matrícula y servicios   médicos. Sobre la solicitud de insumos requeridos por el paciente y la petición   de transporte, indicó que no existe orden médica para su entrega, además de   encontrarse excluidos del Plan de Servicios de las Fuerzas Militares y de   Policía Nacional y de no acreditarse su necesidad para la mejoría en el estado   de salud del paciente.    

5. Caso de la señora, Sabina María González (Expediente   T-4258565)    

La peticionaria, quien cuenta con noventa y tres (93)   años de edad,[43]  padece tumor maligno de la mama, parte no especificada, hipertensión esencial   (primaria), deficiencia de vitamina D, no especificada, hipotiroidismo, no   especificado, incontinencia urinaria, no especificada,[44] por lo   que no controla esfínteres. El señor Francisco Guevara González presentó tutela   en su nombre, para pedir a la Nueva EPS el suministro de quinientos cuarenta   (540) pañales, talla L ordenados el ocho (8) de noviembre de dos mil trece   (2013) por el médico geriatra Mauricio Castaño Cárcamo adscrito a la Corporación   Hospitalaria Juan Cuidad.[45]  Los servicios fueron pedidos a la entidad accionada el trece (13) de noviembre   del mismo año[46]  y el veinticinco (25) de noviembre del año dos mil trece (2013), el Comité   Técnico Científico de la misma, emitió formato de negación del servicio   solicitado aduciendo su exclusión expresa del POS.[47]    

5.1. La Nueva EPS solicitó se declarará   la improcedencia de la tutela. En concreto, frente a la petición de entrega de   pañales desechables, la entidad sostuvo que estos insumos se encuentran   expresamente excluidos del Plan Obligatorio de Salud, sumado al hecho de no   haberse acreditado las exigencias jurisprudenciales para inaplicar las normas   que racionalizan la cobertura del servicio. Agregó, que en el evento de   concederse el amparo le fuera autorizado el recobro ante el Fosyga.[48]    

5.2. En sentencia de primera  instancia, el Juzgado Veinte de Familia de Bogotá mediante providencia del   dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013), negó el amparo invocado.   Para sustentar la decisión, sostuvo que no reposa en el expediente elemento de   juicio alguno que permita denotar la incapacidad económica de la señora Sabina   González o sus familiares para sufragar el costo de los pañales prescritos y, en   consecuencia, ordenar la entrega de un servicio de salud excluido del POS   conforme lo establece la jurisprudencia constitucional.    

6. Caso del señor Epifanio Álvarez (Expediente   T-4264065)    

El peticionario, quien cuenta con noventa y cuatro (94)   años de edad,[49]  padece enfermedad cerebrovascular no especificada, hemorrágico   intraparenarmatoso catastrófico, hipertensión esencial (primaria),[50] está   postrado,[51]  no controla esfínteres y su estado de salud es frágil. El señor Ramiro Álvarez   Valderrama, presentó tutela en su nombre solicitando a la EPS-S Comfamiliar del   Huila, (i) el suministro de pañales desechables, (ii) la entrega de una cama   hospitalaria, (iii) la autorización de consultas médicas domiciliarias tanto de   medicina general como especializada, y cualquier otro procedimiento que sea   factible practicarlo en la casa, dado su estado de inmovilidad y la distancia   entre su hogar[52]  y los lugares donde debe asistir para las citas médicas y (iv) la entrega de los   medicamentos enalapril maleato 20 mc tableta, acido acetil salicilico 100 mg,   lovastatina 20 mg tableta, acetaminofen 500 mg tableta, metoprolol tableta 50 mg   e hidroclorotiazida 25 mg tableta. El señor Ramiro Álvarez Valderrama   aseguró bajo la gravedad de juramento, que su padre no cuenta con los recursos   económicos para sufragar de forma particular los servicios solicitados a través   de esta acción, pues su madre [53] también presenta   dolencias en su estado de salud, por lo que los gastos del hogar superan los   ingresos percibidos.[54]  Indica, que a pesar de ello, la entidad accionada se ha negado a suministrarle   la atención médica requerida, con lo que se vulneran sus derechos a la salud, la   vida digna y la seguridad social.    

6.1. La Caja de Compensación Familiar del   Huila-Comfamiliar, solicitó se declare la improcedencia de la acción,   considerando que la entidad ha garantizado en forma integral y oportuna la   atención médica requerida por el usuario conforme se desprende de las   autorizaciones de servicios aportadas al trámite, en las cuales se ordena la   entrega de los medicamentos peticionados por el usuario en su escrito de tutela.[55]  Para sustentar su petición, sostuvo que en relación con el suministro de   pañales, cama hospitalaria, visita domiciliaria y demás insumos solicitados por   el accionante, además de no reposar orden médica que autorice su entrega, los   mismos se encuentran expresamente excluidos del POS. Indicó que la cobertura de   estos insumos debe estar a cargo de la Secretaría Departamental del Huila,   conforme las competencias establecidas en el artículo 43 de la Ley 715 de 2001.[56]    

6.2. Por su parte, la Secretaría   Municipal de Salud de Garzón, Huila, vinculada al presente trámite mediante auto   del trece (13) de enero de dos mil catorce (2014),[57] indicó en su   respuesta que el señor Epifanio Álvarez se encuentra afiliado al régimen   subsidiado en salud en la EPS-S Comfamiliar del Huila,[58] por lo que esta última es   la entidad encargada de garantizar la atención integral requerida por el   paciente.[59]    

6.3. La Secretaría Departamental de Salud   del Huila, vinculada al presente trámite mediante auto del trece (13) de enero   de dos mil catorce (2014),[60] solicitó su   exoneración del presente asunto, por cuanto es la EPS-S Comfamiliar quien debe   garantizar en forma integral, oportuna y eficiente la prestación de los   servicios de salud requeridos por el afiliado, Epifanio Álvarez.[61]    

6.4. En sentencia de primera  instancia proferida el veinticuatro (24) de enero de dos mil catorce (2014), el   Juzgado Segundo Penal Municipal de Garzón, negó el amparo invocado. En concreto,   sostuvo que respecto de los servicios e insumos solicitados por el actor, estos   no han sido prescritos por un profesional adscrito a Comfamiliar EPS, ni por un   galeno que atienda o efectué el seguimiento al estado de salud del paciente, con   lo cual no se acreditan a plenitud los requisitos jurisprudencialmente exigidos   para la autorización de un servicio médico no incluido en el POS. Respecto de   los medicamentos solicitados, señaló que no existe orden médica para su   suministro, por lo que el juez de tutela se encuentra en la imposibilidad de   autorizarlos.    

7. Pruebas decretadas en sede de revisión    

7.1.   Mediante auto del diecinueve (19) de mayo de dos mil catorce (2014), esta Sala   de Revisión decretó la práctica de algunas pruebas en el trámite de la   acción de tutela instaurada por los diferentes peticionarios de los asuntos   referidos.    

7.2. De los seis   (6) casos que se estudiaron en esta oportunidad, la Sala no tenía certeza sobre   la situación económica en cinco (5) de ellos, comoquiera que los peticionarios   se refirieron someramente a tal situación, o porque  hicieron referencia a los   ingresos con los que subsistía el núcleo familiar del afectado, pero no la forma   en que tales ingresos eran repartidos para cubrir sus necesidades básicas. Con   fundamento en lo anterior, este Despacho consideró necesario solicitarles a los agentes oficiosos o   representantes de todos los expedientes con excepción del expediente T-4257749   (Jaime de Jesús Cano Arboleda), información sobre:    

(i) Cuál es el monto de los ingresos   mensuales de sus representados, y de dónde provienen. Además, cómo distribuye el   agenciado o su familia tales ingresos para atender sus necesidades básicas.    

(ii) Si el representado recibe apoyo económico de algún integrante   de su familia-cónyuge, compañera o compañero permanente, padres o hijos o de un   tercero. En caso afirmativo, deberá describir en qué consiste el apoyo, la   regularidad y el monto del mismo.      

(iii) Si el representado o su familia estarían en capacidad   de sufragar el costo total, o al menos parcial de los servicios solicitados a   través de esta acción.  Es   decir, deberá informar (i) si no está en capacidad de sufragarla, (ii) si está   en capacidad de sufragarla parcialmente, o (iii) si está en capacidad de   sufragarla totalmente, explicando en relación con la respuesta, las razones para   ello.       

De igual manera, se solicitó a los agentes oficiosos de   los expedientes T-4255593 y   T-4257447, indicar las razones por las cuales solicitaban en sus escritos de   tutela, la autorización de una enfermera permanente para suplir las necesidades   en salud que demandaban sus agenciados y al agente oficioso y representante de   los expedientes T-4255593 y T-4258278, precisar si el servicio de transporte   solicitado mediante esta acción de tutela, había sido solicitado con   anterioridad ante la EPS respectiva.    

Finalmente, a la representante del expediente   T-4258278, se le solicitó indicar en qué consistía la pretensión invocada en su   escrito de tutela, según la cual, era indispensable que la Dirección de Sanidad   de la Policía Nacional asumiera el costo de la matrícula para que su hijo,    Mateo Díaz Escobar pudiera acceder a la educación y tratamiento integral en la   Fundación Niñez y Desarrollo.    

7.3. Durante el término de traslado de la acción de   tutela, la señora Patricia Primo de Martínez, actuando como agente oficiosa de   su madre, la señora Dioselina Primo de Martínez (T-4255593), informó a este   Despacho que (i) su madre dependía económicamente de su esposo (persona de la   tercera edad) quien percibía una pensión equivalente a un salario mínimo,   destinado a satisfacer las necesidades básicas de todo el grupo familiar; (ii)   no estaba en la capacidad económica de sufragar en forma particular los   servicios solicitados, y (iii) requería del servicio de enfermera domiciliaria   debido a que su enfermedad le impedía valerse por sí misma y tenía fractura de   brazo derecho. Finalmente indicó además que su madre falleció el pasado once   (11) de noviembre de dos mil trece (2013).[62]    

7.4. Igualmente, se obtuvo información del señor   Francisco Guevara González quien actuó en representación de su madre, la señora   Sabina María González (T-4258565) e indicó lo siguiente: (i)  sus ingresos son equivalentes a menos de dos salarios   mínimos mensuales, los que ascienden aproximadamente a novecientos mil pesos   ($900.000) y provienen de oficios varios tales como arreglos locativos,   mensajería y aseo. Los mismos se distribuyen principalmente para alimentación,   transportes, pago de servicios públicos, y gastos personales como vestuario;   (ii) no recibe ninguna clase de apoyo económico de sus familiares, pues es el   único soltero y su núcleo familiar esta conformado por él y su madre, y (iii) no   se encuentra en la capacidad de asumir ni parcial ni totalmente el costo de 90   pañales desechables mensuales prescritos para el cuidado de su progenitora.[63]    

7.5. La señora Blanca Luz Escobar Patiño, en   representación de su hijo Mateo Díaz Escobar (T-4258278), manifestó que: (i) el   único ingreso en su casa proviene de la asignación de retiro que percibe su   esposo de la caja de sueldos de la Policía Nacional equivalente a un millon   quinientos sesenta mil setecientos veintitrés pesos ($1.560.723), suma que debe   destinarse para la atención de las necesidades básicas de cuatro (4) personas y   el tratamiento en salud que demanda su hijo Mateo; (ii) no recibe ningún tipo de   ayuda económica ni familiar para la atención en salud de su hijo, (iii) no se   encuentra en la capacidad de sufragar en forma total ni parcial el costo de la   ruta especializada para el traslado de Mateo al lugar de la atención médica y   (iv) sobre la petición de pago de matrícula en la Fundación Niñez y Desarrollo,   precisó que actualmente la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional asume el   costo integral de la matrícula, sin que ella se haya visto en la imperiosa   necesidad de sufragar costo alguno por dicho concepto. No obstante, el servicio   en dicha institución se encuentra suspendido desde el diecinueve (19) de mayo   del año en curso, debido a que la EPS no ha cancelado lo correspondiente a los   servicios prestados por dicha institución.[64]    

II. CONSIDERACIONES    

1. Competencia    

Esta Sala de Revisión de la Corte   Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro   de los trámites de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los   artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en   concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.    

2. Planteamiento de los casos y problemas jurídicos a resolver    

2.1. Los usuarios del sistema de salud en los procesos   de la referencia, solicitaron al juez de tutela la protección de sus derechos   fundamentales a la salud y la vida digna, que consideran vulnerados por cuanto   las EPS a las cuales se encuentran afiliados no les autoriza los servicios que   requieren para la asistencia diaria de sus graves enfermedades, en su mayoría   catastróficas y, en algunos casos, degenerativas. En general, se trata de   personas que invocan la prestación de servicios médicos para mejorar y mantener   su calidad de vida y que además, presentan condiciones de vulnerabilidad   económica y familiar que los hacen merecedores de especial protección   constitucional.    

En todos los expedientes mencionados, los peticionarios   invocan el suministro de pañales desechables porque no controlan esfínteres. De   igual manera solicitan, en su mayoría, la autorización y entrega de servicios   médicos asistenciales, tales como silla de ruedas, cama hospitalaria, oxígeno,   sondas, suplemento alimentario Ensure, suero, gasas, pañitos, guantes de látex,   entre otros. Además de lo ya mencionado, se invoca en algunos de los casos   planteados el servicio de transporte y de enfermería y de manera muy general, la   prestación de un tratamiento integral, lo cual comprende la autorización de   todas las intervenciones, exámenes, consultas, citas, medicamentos, etc.    

2.2.   La Sala considera que en la presente   sentencia se deben abordar tres (3) aspectos del derecho a la salud sobre cómo   los usuarios del Sistema (i) acceden a un servicio expresamente excluido del   Plan de Beneficios (pañales desechables), (ii) acceden a servicios de salud   incluidos parcialmente en el POS es decir, no para todos los casos (transporte)   y (iii) acceden a servicios de salud que no han sido ordenados por un médico   tratante, pero que, presuntamente, son requeridos por los usuarios.    

Para un mejor entendimiento del asunto, la   Sala abordará tres (3) problemas jurídicos: (i) si el acceso al servicio de pañales desechables,   garantiza el derecho fundamental a la salud y a la vida en condiciones dignas   cuando este resulta indispensable por tratarse de personas que sufren delicadas   condiciones de salud (esta regla será estudiada en todos los casos), (ii) si el servicio de transporte es un medio de acceso para   garantizar los servicios de salud que se requieren con necesidad (expedientes   T-4255593 y T- 4258278), y (iii) si el derecho de toda persona a acceder   a las pruebas y exámenes diagnósticos resulta indispensable para determinar si   se requiere o no un servicio de salud (expedientes T-4255593, T-4257447,   T-4257749, T-4258278, T-4264065).            

3. Asunto previo: carencia actual de objeto por daño   consumado en el caso de la señora Dioselina Primo de Martínez (T-4255593) y   ausencia de temeridad en el caso del señor Juan Carlos Estupiñán (T-4257447)    

3.1. En relación con el asunto planteado por la señora   Dioselina Primo de Martínez, la Sala advierte que durante el trámite de tutela   se tuvo conocimiento del fallecimiento de la misma el pasado once (11) de   noviembre de dos mil trece (2013).[65]    

En esta oportunidad, fueron solicitados a la EPS una   serie de servicios indispensables para que la usuaria mantuviera una vida en   condiciones dignas ante las graves enfermedades que padecía. Esos servicios de   salud fueron negados por la entidad accionada y la señora Dioselina Primo   falleció sin haberlos obtenido. Entonces, si se tiene en cuenta que la finalidad   principal de la acción de tutela es garantizar la protección de los derechos   fundamentales, debe afirmarse que en el caso objeto de estudio ya no puede   alcanzarse ese fin, ya que la paciente falleció como consecuencia de las   enfermedades que padecía, y serían inocuas las órdenes que se impartieran como   protección.    

Sin embargo, se ha sostenido que en los casos en que se   presenta la llamada carencia de   objeto fundamentada en un daño consumado, esto es, cuando en razón de la   vulneración de los derechos fundamentales se ha ocasionado un daño irreparable   que se pretendía evitar con la orden del juez de tutela, “resulta perentorio que el juez de amparo, tanto de   instancia como en sede de Revisión, se pronuncie sobre la vulneración de los   derechos invocados en la demanda, y sobre el alcance de los mismos”.[66]  De esta forma, se busca   garantizar la justicia material y proteger la dimensión objetiva de los derechos   fundamentales que se desconocieron. Por lo tanto, cuando se configura un daño   consumado, el juez constitucional no sólo tiene la facultad sino el deber de   pronunciarse de fondo, y exponer las razones por las cuales se produjo un   perjuicio en cabeza del accionante, además de realizar las advertencias   respectivas para indicar la garantía de no repetición.[67]    

De acuerdo a lo expuesto, la Sala concluye   que la usuaria sufrió un daño consumado, toda vez que murió, produciéndose así   la lesión que se pretendía evitar o atenuar mediante la acción de tutela.   Siguiendo las consideraciones recién expresadas, esta Sala realizará un análisis   de fondo del asunto, con la finalidad de determinar si la entidad demandada con   sus actuaciones y omisiones desconoció la Constitución. De ser así, deberán   adoptarse las medidas pertinentes para proteger la dimensión objetiva de los   derechos fundamentales y garantizar que no se reincidirá en su violación.     

3.2. El juez de la causa en el proceso del señor Juan   Carlos Estupiñán considera que la acción objeto de revisión es improcedente por   cuanto la señora Hilda Estupiñán Paredes ya había presentado una acción de   tutela que conoció el Juzgado Dieciséis (16) Penal Municipal con Funciones de   Control de Garantías de Girón. Según el Despacho era evidente la identidad de   partes, pues aunque en la primera ocasión la tutela se había dirigido contra la   EPS Solsalud, y esta última contra la EPS Salud Total, ello obedecía al traslado   que se había efectuado del paciente en virtud de la liquidación de la primera   entidad.    

En   esa sentencia, proferida el treinta y uno (31) de agosto de dos mil siete   (2007),  se concedió el amparo de los derechos fundamentales a la salud y   la seguridad social del señor Juan Carlos Estupiñán y, en consecuencia, se le   ordenó a la EPS Solsalud autorizar la entrega de todos los insumos, medicamentos   y el tratamiento integral requerido por el paciente.[68]    

A diferencia de lo señalado por el juez de instancia,   esta Sala de Revisión considera que no existe temeridad en la presentación de la   acción constitucional que se revisa. La temeridad se configura cuando existe   identidad de partes, de pretensiones y los hechos que fundamentan las diversas   acciones son los mismos. Pero el Decreto 2591 de 1991[69] y la jurisprudencia   constitucional en materia de protección al derecho a la salud, admiten la   existencia de circunstancias justificadas en las cuales, a pesar de que hay   identidad en los elementos señalados, la multiplicidad de acciones responde a la   necesidad imperante de garantizar el mejor nivel de salud posible a un usuario.   Por lo tanto, no existe temeridad, por lo menos, en los siguientes casos:[70]    

(i) Cuando una tutela se presenta ante nuevas   violaciones o amenazas del derecho fundamental a la salud, originadas en la   misma causa. Sucede por ejemplo, cuando una persona requiere inicialmente un   servicio, pero conforme evoluciona la enfermedad y sus condiciones personales   (1) el servicio se continúa requiriendo y la entidad lo niega, (2) el servicio   se requiere, pero con alguna modificación, entre otras, en la cantidad, y   también es negado, y (3) el servicio es totalmente cambiado por otro que la   entidad no autoriza.[71]  (ii) Tratándose de enfermedades catastróficas, degenerativas o terminales, la   Corporación ha dicho que la garantía efectiva de acceso al sistema de salud es   un derecho que puede ser alegado en más de una acción de tutela.[72] (iii) cuando   el médico tratante reitera la orden de servicio, y ante la falta de suministro   por parte de la EPS, se intenta por esta vía acceder al él.[73] (iv) Un último caso en   que no existe temeridad, se presenta cuando es posible establecer que la   multiplicidad en la presentación de acciones se origina en el desconocimiento de   la parte activa del procedimiento constitucional que actúa dentro del proceso de   tutela por la urgencia de proteger sus derechos fundamentales. En este caso la   Corte presume que el usuario del sistema de salud actúa de buena fe, es decir,   que no acude al sistema movido por razones ajenas a la necesidad de satisfacer   el goce efectivo de su derecho fundamental, que no ha sido satisfecho ni por la   entidad encargada, ni por el juez de la causa de los procesos de tutela previos,   o que se ha satisfecho precariamente.[74]    

En   consecuencia, no es suficiente que el juez constitucional indique que hay   identidad de partes, de pretensiones y que las acciones se fundamentan en los   mimos hechos, para concluir, sin ningún otro tipo de juicio material, que la   acción de tutela es temeraria. Así, un juez de tutela sólo puede decretar la   temeridad de una acción en materia de salud, cuando ha constatado que no hay   circunstancias nuevas relevantes entre las acciones en cuestión o que no existe   una urgencia que requiera su intervención, pues de lo contrario, en el escenario   en que declare la temeridad de una tutela no habiendo lugar a ello, vulneraría,   también, el derecho fundamental de acceso a la administración de justicia del   usuario.    

3.2.1. En el caso concreto, la señora Hilda Estupiñán ha manifestado en dos   ocasiones que su hijo Juan Carlos Estupiñan sufre de graves enfermedades que   hasta la fecha lo han mantenido en estado vegetativo. Ante esta circunstancia,   ha solicitado la autorización de las intervenciones, exámenes, medicamentos y,   en general, de todos los servicios médicos e insumos que la patología de su   agenciado demanda.    

A   partir de estas afirmaciones, la Sala concluye que la acción de tutela si es   procedente, por las siguientes razones: (i) la señora Hilda Estupiñán Paredes ha   acudido en más de una oportunidad al mecanismo constitucional solicitando la   atención médica integral de su hijo, la cual continúa requiriendo porque la   afectación en su salud se mantiene y, pese a ello, la entidad la ha negado o no   la ha prestado adecuadamente a pesar de una orden judicial previa que reconoció   el deber legal de prestar el servicio de salud. (ii) Por tratarse de   enfermedades graves las que padece el usuario, la multiplicidad de acciones son   prueba de la urgencia con la cual se requiere la intervención del juez   constitucional para solucionar el problema de acceso efectivo que repercute   directamente en el deterioro en la salud de Juan Carlos Estupiñán.    

4. El acceso directo al servicio médico de pañales desechables. Reiteración de   Jurisprudencia    

4.1. En las sentencias T-752 de 2012 y T-383 de 2013[75] esta   Corporación advirtió las implicaciones en el goce efectivo del derecho a la   salud de una persona, cuando quiera que el juez de tutela desconoce el   precedente jurisprudencial consolidado y pacífico sobre los criterios mínimos de   protección en materia de acceso a servicios de salud. En esa oportunidad,   se hizo referencia a la afectación de la garantía efectiva del derecho a la   dignidad humana, cuando se niega el acceso al servicio de pañales desechables.   Se estimó que los pañales desechables son servicios que si bien no se prescriben   para mejorar una condición de salud determinada, tal como sucede con un   medicamento o intervención quirúrgica ordenada dentro del plan de manejo de una   enfermedad, son servicios necesarios para garantizar la vida en condiciones   dignas.    

4.2. Lo primero que dijo la Corte en aquella   oportunidad, como fue advertido, es que los pañales son servicios de salud   indispensables para garantizar a quienes los requieren, la vida en condiciones   dignas.    

Los pañales desechables no se encuentran en el Plan de   Beneficios. Así, para garantizar a los usuarios el acceso a los mismos, se debe   aplicar la regla jurisprudencial de acuerdo con la cual toda persona tiene   derecho a acceder a los servicios de salud que requiera, estén o no incluidos en   el POS. Esta regla guía la conducta de autorización del servicio a cargo de   la EPS. En materia de tutela, por tratarse de un servicio no POS, no puede   ordenarse sin antes hacer un análisis de las cuatro subreglas que conforman la   regla general anotada, a saber: (i) la falta del servicio médico vulnera o   amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;   (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en   el Plan Obligatorio de Salud; (iii) el interesado no puede costearlo   directamente, así como tampoco las sumas que la entidad encargada de garantizar   la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no   puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el   servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada   de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.[76]    

4.3. Pero advirtieron diferentes Salas de Revisión que   cuando se trataba del servicio al que se viene haciendo referencia, existen dos   (2) obstáculos recurrentes que enfrentan los usuarios del sistema de salud para   acceder a estos: primero, que las entidades de salud se niegan a autorizarlos,   considerando que no se trata de un servicio indispensable para proteger la   salud; y segundo, que la prescripción del médico tratante autorizando el   servicio es excepcional. Esta situación hizo que la Corte considerara necesario   establecer una regla de protección para el acceso al servicio de pañales   desechables que, además, atendiera a las necesidades específicas de las personas   que los requerían.    

Aunado a lo anterior, esta Corporación señaló que a   partir de los hechos de un caso concreto era posible establecer si una persona   requiere pañales desechables. Estimó, que no era necesario el conocimiento   científico a la hora de establecer la necesidad de los mismos, pues de la   descripción de las enfermedades que padece una persona, o las secuelas de las   mismas se podía inferir razonablemente la necesidad de ordenarlos por vía de   tutela. En ese orden de ideas, se concluyó que no era necesaria la orden del   médico tratante para garantizar el acceso a tal suministro.    

4.4. Luego, la Corte estableció en forma concreta   cuándo se está frente a la afectación del derecho fundamental a la vida digna,   por la negación del suministro de pañales desechables. Los casos que llegaron a   la Corporación compartían situaciones comunes, y fue a partir de la comprensión   de tales hechos que se estableció la regla general de acceso sin obstáculos al   suministro de pañales. Sostuvo la Corte, que después de recoger la   jurisprudencia unánime y pacífica en la materia, las personas que requieren el   servicio de pañales desechables para garantizar el goce efectivo de su derecho a   la vida en condiciones dignas, son personas que:    

(i) sufren enfermedades congénitas, accidentales  o como consecuencia del deterioro de su salud por su avanzada edad;    

(ii) no controlan sus esfínteres, y la falta de control   es secuela permanente de sus afectaciones en salud;    

(iii) dependen de un tercero de forma parcial o   permanente, para moverse, alimentarse y realizar sus necesidades fisiológicas;   y,    

(iv) finalmente, no cuentan con la capacidad económica,   ni su familia en forma subsidiaria, para sufragar el costo del servicio de forma   particular.[77]    

4.5. En este orden de ideas, se concluye de lo expuesto   que en el caso de pañales desechables, no es necesario que una persona   afectada de forma especial en su salud, hasta el punto de no poder realizar por   sí misma las actividades más elementales de la vida cotidiana, deba acudir ante   su médico tratante para que éste realice un diagnóstico y le expida una orden de   suministro de los insumos que requiere, y que seguirá necesitando en el futuro,   de forma indefinida. Máxime, cuando la familia ha demostrado que no puede   sufragarlos.[78]    

Por lo tanto la Sala se plantea el siguiente problema   jurídico, en relación con el tema objeto de análisis: ¿desconoce una EPS el   derecho fundamental a la salud de un usuario que sufre de una enfermedad grave,   catastrófica e incluso irreversible, cuando le niega el acceso a un servicio   asistencial que requiere y que seguirá necesitado de forma indefinida, porque no   presentó la orden médica correspondiente? La respuesta a este interrogante es   afirmativa, y se aplicará su solución, como se verá más adelante.    

5. El servicio de   transporte como un medio de acceso a los servicios de salud que se requieren con   necesidad    

5.1. El sistema general de seguridad   social en salud funciona en dos regímenes de afiliación: el régimen contributivo y el régimen   subsidiado. En el primer evento, existe un mayor deber de contribución y aporte   con el sistema al momento de acceder a los servicios de salud, por tratarse de   personas con vinculación laboral y alguna solvencia económica. En el segundo   supuesto, se encuentra ubicada la población más pobre y vulnerable del país sin   capacidad de pago, quienes tienen acceso a los servicios de salud a través de un   subsidio que ofrece el Estado. Dentro de este grupo, se ubican las personas   pertenecientes a los niveles I, II y III del SISBEN, quienes por virtud del   principio de solidaridad reciben una colaboración por parte del Estado.    

5.3. De acuerdo con el principio de solidaridad,[79] debe haber una mutua colaboración entre   las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las   comunidades orientada a ayudar a la población más débil, invirtiendo a su favor   los recursos del sistema de seguridad en salud. De conformidad con lo anterior, el   paciente que ha sido remitido a un municipio distinto al de su residencia para   el suministro del servicio de salud que requiere, debe asumir los gastos de   transporte y estadía a los que haya lugar cuando tiene los recursos suficientes   para tal efecto. Excepcionalmente, cuando el usuario y su núcleo familiar   enfrentan dificultades económicas para costear el desplazamiento, los gastos   respectivos deben ser sufragados por la EPS.    

5.4. La anterior regla jurisprudencial obedece a que la   atención médica no puede ser imposibilitada, obstaculizada o dificultada por   razones ajenas al usuario (límites de la cobertura de la EPS), o por razones de   tipo económico (capacidad de pago del individuo y de su grupo   familiar). En este orden de ideas, no es suficiente tener derecho a acceder a un   servicio médico si se carece de los medios para hacer de este un ingreso real y   efectivo, pues el derecho a la salud debe incluir, además del acceso formal a la   atención médica, el suministro de los medios indispensables para materializar la   prestación del servicio. Así, cuando se está frente a un caso en el cual un   usuario del sistema de salud no tiene los recursos económicos para acceder a los   servicios médicos que requiere, el Estado y las entidades de salud deben   concurrir garantizando su ingreso efectivo por virtud de la garantía de   accesibilidad económica.    

5.5. De conformidad con la Observación General No. 14   del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de   la Organización de las Naciones Unidas, la accesibilidad económica es una   de las cuatro (4) dimensiones de la accesibilidad. La cual, por su parte,   constituye uno de los elementos esenciales del derecho a la salud en conjunto   con la disponibilidad, la aceptabilidad y la   calidad. De esta manera, la   accesibilidad económica ha sido   definida de la siguiente manera:    

“Los establecimientos, bienes y servicios de salud   deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atención de la   salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la   salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos   servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los   grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más   pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos   de salud, en comparación con los hogares más ricos”.    

5.6. En concordancia con lo anterior, la   Resolución No. 5261 de 1994 del Ministerio de Salud y el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en   Salud (CRES), que sustituyó al Acuerdo 028 de 2011, establecen que la EPS debe   cubrir los gastos de desplazamientos generados por la remisión de un usuario a   un lugar distinto a su residencia en cualquiera de los siguientes casos: (i)   cuando se certifica debidamente la urgencia en la atención; (ii) cuando se trata   de un paciente internado que requiera atención complementaria en las zonas   geográficas en las que se reconozca por dispersión; (iii) cuando en el lugar de   remisión se paga una U.P.C. diferencial mayor, y (iv) cuando se realiza un   traslado entre distintas instituciones prestadoras de salud a raíz de las   limitaciones de servicios de la remisora, caso en el cual, el medio de   transporte será determinado a partir del estado de salud del paciente, el   concepto del médico tratante y el destino de remisión.    

5.7. Al respecto, desde una óptica constitucional, esta Corporación ha   sido enfática al afirmar que no se les puede imponer cargas económicas   desproporcionadas a los usuarios que cuentan con menores recursos, en   comparación con quienes sí pueden sufragar el costo del transporte. Gracias a   esto, ha adoptado la siguiente regla jurisprudencial: cuando un paciente es   remitido a una entidad de salud en un municipio distinto al de su residencia, la   EPS debe sufragar los gastos del desplazamiento a los que haya lugar sin   importar que el servicio de transporte haya sido ordenado por su médico tratante   siempre y cuando se cumplan las siguientes dos condiciones: (i) que ni el paciente ni sus familiares cercanos   tengan los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado, y   (ii) que de no efectuarse la remisión, se ponga en riesgo la dignidad, la vida,   la integridad física o el estado de salud del usuario.[80]    

5.8. En el mismo sentido, la   Corte ha señalado que la EPS debe asumir   los costos del desplazamiento de un acompañante cuando, aparte de las   limitaciones económicas descritas, el paciente depende de un tercero para su   desplazamiento y requiere de atención permanente para garantizar su integridad   física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas. En estos casos se   encuentran, precisamente, los menores de edad y las personas de la tercera edad   o en situación de discapacidad que padecen restricciones de movilidad. [81]    

5.9. La identificación de los eventos en los cuales es   viable autorizar el servicio de transporte, depende del análisis fáctico de cada   caso concreto. El juez debe evaluar la pertinencia, necesidad y urgencia de la   medida, así como las condiciones económicas del actor y su núcleo familiar. De   resultar positiva esta evaluación, debe ordenarle a la EPS que asuma los costos   pertinentes y, posteriormente, que recobre a la entidad estatal correspondiente   por los valores que no esté obligada a sufragar.    

5.10. Finalmente, en relación con aquellos casos donde   el transporte solicitado consta de un desplazamiento al interior del mismo   municipio (interurbano), la Corte ha hecho extensiva la aplicación de la   anterior regla exigiendo los mismos requisitos. Así, por ejemplo, en la   sentencia T-481 de 2011[82]  se ocupó del caso de una mujer de cincuenta y cuatro (54) años que, a raíz de su   obesidad y acumulación de grasa en las piernas, no podía desplazarse por sí   misma hasta un centro médico ubicado en su municipio de residencia. Esto impedía   que su enfermedad fuera valorada y diagnosticada. A pesar de que su médico   tratante no ordenó el servicio de transporte, la Sala Novena de Revisión tuteló   su derecho fundamental a la salud. De esta manera, le ordenó a la EPS sufragar   los gastos respectivos, dado que ni la paciente ni su familia tenían los   recursos necesarios para tal efecto y el servicio médico era requerido con   urgencia.[83]      

6. Acceso a servicios de salud que no han sido   ordenados por un médico tratante, pero que, presuntamente, son requeridos por   los usuarios    

6.1. De conformidad con reiterada jurisprudencia   constitucional, los usuarios de sistema de salud tienen derecho a acceder a los   servicios de salud que requieren con necesidad. Un servicio se requiere  cuando es indispensable para el mantenimiento de su salud, integridad y para   llevar una vida en condiciones dignas, se encuentre o no incluido en el Plan de   Beneficio, y la persona que lo demanda no tiene capacidad para sufragarlo en   forma particular.[84]  Esta es una postura pacífica en la jurisprudencia de la Corte. Ahora bien, es el   médico tratante el que determina cuáles son los servicios requeridos por los   usuarios, pues es el profesional que conoce la situación de salud concreta del   paciente, sus antecedentes médicos, y establece, con base en ellos, el   tratamiento que se debe seguir para el restablecimiento de su salud. Es su   decisión el criterio esencial para determinar cuáles son los servicios de salud   a que tienen derecho los usuarios del sistema, el cual, a su vez, se fundamenta   en la relación que existe entre el conocimiento científico con que cuenta el   profesional y el conocimiento certero de la historia clínica del paciente. La   necesidad hace referencia a que la persona que requiere el servicio o su   familia no tiene los medios económicos para acceder a él de forma particular. En   tales casos, la Corporación presume (i) ciertas las afirmaciones que no son   desvirtuadas por la parte accionada o que no tienen prueba en contrario, como   también (ii) la incapacidad de pago de aquellas personas que han sido   calificadas en el nivel más bajo de los sistemas de estratificación   socioeconómica.    

De lo anterior, se desprende que una EPS vulnera los   derechos fundamentales de sus afiliados cuando niega autorizar un servicio que   se requiere o se requiere con necesidad, sin que existan fundamentos   médicos de por qué no se puede suministrar y la subsecuente información a la   persona sobre qué servicio lo reemplazará.[85]    

6.2. Por otra parte, la Corte ha estudiado casos en los   cuales una persona solicita a su EPS un servicio de salud sobre el cual no   existe orden del médico tratante prescribiendo el servicio que es pedido a   través de la acción de tutela. En estos casos, el derecho a la salud se protege   en la faceta de diagnóstico.    

De acuerdo con éste, todos los usuarios del sistema de   salud tienen derecho a que la entidad de salud responsable, les realice las   valoraciones médicas tendientes a determinar si un servicio médico, por ellos   solicitados, y que no ha sido ordenado por el médico o especialista tratante,   debe ser autorizado o no, para mejorar una condición de salud determinada. De   acuerdo con lo anterior, una entidad integrante del sistema no puede negar un   servicio médico, aduciendo, exclusivamente,  que no existe prescripción   médica, o que el mismo no se encuentra incluido en el Plan de Beneficios; es   deber de la entidad contar con todos los elementos de pertinencia médica   necesarios para fundamentar adecuadamente la decisión de autorizar o no el   servicio. Esta decisión debe ser, además, comunicada al usuario. Dicha regla   responde al problema jurídico que ha trazado la Corporación en la materia: ¿vulnera   una EPS el derecho fundamental a la salud de un  usuario al negarle el   suministro de un servicio médico que no ha sido ordenado por el médico tratante,   sin antes practicarle las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para   determinar si el servicio es requerido o no?[86]  La respuesta ha sido afirmativa y se ha indicado que toda persona tiene   derecho a acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para   determinar si requiere o no un servicio de salud.    

En este sentido, se ha sostenido que en todo caso la   persona tiene derecho a que se le realicen los exámenes diagnósticos   indispensables para determinar si el servicio pedido a través de la acción   constitucional debe ser suministrado por la entidad responsable.[87] No obstante,   la Corporación también ha considerado que es irrazonable someter a una persona a   un examen diagnóstico para determinar sí requiere o no un servicio de salud,   cuando de los hechos del caso concreto se puede establecer, sin duda, que la   persona lo requiere. Por ejemplo, así lo ha dicho tratándose del suministro de   servicios asistenciales como el de enfermera domiciliaria. En tales casos, la   Corte ha concluido que es posible ordenar los servicios directamente dado que la   necesidad de los mismos está determinada por una situación de salud evidente,   que se concluye así de la lectura de los hechos de la acción y de la descripción   de las afecciones de salud, sin necesidad para ello de un concepto especializado   y, por lo mismo, sin ser indispensable que medie orden del médico tratante. Así,   del diagnóstico que ya se tiene puede deducirse razonablemente que la falta de   suministro de tales servicios puede afectar las garantías fundamentales del   usuario.    

Para esta Corporación la labor de cuidado y asistencia   no puede desarrollarse en perjuicio de la salud de otra persona o sin   consideración a los obstáculos que su avanzada edad le puede generar, como la   falta de fuerza, que es una situación recurrente alegada por los accionantes   en sede de tutela.[89]  La Corte considera que se vulneran los derechos fundamentales del paciente y de   su cuidador cuando se niega la asistencia profesional bajo el argumento de que   el cuidado en casa es una labor que debe realizarse de forma exclusiva por la   familia. Encuentra asimismo, que se genera una amenaza de la estabilidad de la   salud, tanto del paciente como del cuidador, cuando se le exige a este último   asistir al primero, a pesar de manifestar la imposibilidad de hacerlo, por causa   de situaciones sobre las cuales no se tiene incidencia como la salud y la edad.   La finalidad de ordenar la asistencia de una enfermera domiciliaria resulta ser,   entonces la protección del derecho a la salud de ambas personas.       

Se reitera que cuando un usuario del sistema de salud   solicita servicios asistenciales –enfermera domiciliaria-autorizarlos   directamente o por vía de una orden de tutela va a depender de las posibilidades   reales del cuidador de realizar la labor de asistencia sin obstáculos. Por ello,   entonces, no es indispensable que medie orden del médico tratante.    

6.4. Con fundamento en lo expuesto, cuando una entidad   encargada de garantizar el acceso a servicios de salud tenga noticia de que un   usuario afiliado a su red de servicios, requiere un servicio médico, exista o no   exista dictamen del médico tratante que soporte el requerimiento del servicio,   como la entidad conoce los antecedentes de las enfermedades y padecimientos del   paciente, debe estar al tanto de los servicios de salud que se necesitan para   tratarlos, o son necesarios para garantizar su vida en condiciones dignas.   Además, las entidades de salud deben asegurar, como mínimo, que el usuario   acceda al examen diagnóstico necesario para determinar la pertinencia de ordenar   o no un servicio médico, examen que no solo debe considerar la historia clínica   del paciente, sino también, la capacidad económica del usuario y de la familia   en forma subsidiaria, de forma tal que se pueda determinar si estaría en   condiciones de asumir el costo del tratamiento, medicamento o intervención   quirúrgica a que haya lugar.    

7. Casos concretos    

7.1. Todos los peticionarios de los casos bajo estudio   tienen derecho al servicio médico de pañales desechables en tanto se está   frente a personas que cumplen las condiciones señaladas de grave enfermedad,   no control de esfínteres, dependencia y falta de recursos    

7.1.1. Como primera medida, se tiene que en los   expedientes T-4255593, T-4257447, T-4257749 y T-4264065 no hay orden del médico tratante para el servicio de   pañales desechables. En los expedientes   T-4258278 y T-4258565 se encuentran dichas órdenes.    

7.1.2. Conforme se explicó en precedencia, esta   Corporación ha indicado que las personas   que requieren el servicio de pañales desechables para garantizar el goce   efectivo de su derecho a la vida en condiciones dignas, son personas que: (i)   sufren enfermedades congénitas, accidentales o como consecuencia del   deterioro en su salud por su avanzada edad; (ii) no controlan sus esfínteres, y   la falta de control es secuela permanente de sus afectaciones en salud; (iii)   dependen de un tercero de forma parcial o permanente, para moverse, alimentarse   y realizar sus necesidades fisiológicas; y, (iv) no cuentan con la capacidad   económica, ni su familia en forma subsidiaria, para sufragar el costo del   servicio de forma particular.    

En la generalidad de los asuntos planteados, los   accionantes sufren enfermedades degenerativas, catastróficas e incluso   irreversibles, como consecuencia de las cuales no existe control sobre sus   esfínteres. Al respecto se precisa: (Expediente T-4255593) La agenciada,   quien tenía setenta y seis (76) años de edad,[90]  padecía cáncer de mama con masa litica en parietal izquierdo y evidencia de   compromiso metastasico en higado, pulmón y columna lumbar y presenta una   masa osea de etiología no clara, con evidencia de compromiso hepático pulmonar y   óseo a nivel de columna lumbar, tumor maligno de los huesos del cráneo y de la   cara,[91]  y no controlaba esfínteres. (Expediente T-4257447) El agenciado de   treinta y cinco (35) años,[92]  sufrió aneurisma cerebral con traqueostomia, hemiplejía, con convulsiones,   antecedentes de síndrome convulsivo,[93]  que hasta la fecha lo ha mantenido en estado vegetativo. (Expediente   T-4257749)  El representado, quién tiene setenta y ocho (78) años de edad, padece de un  tumor maligno de la piel, sitio no especificado, dermatitis seborreica, no   especificada, secuelas de otras enfermedades cerebrovasculares y de las no   especificadas, fractura del cuello de fémur, incontinencia urinaria y fecal,[94] está   postrado y no controla esfínteres. (Expediente T-4258278) El menor, quién   cuenta con nueve (9) años de edad[95]  padece mielomeningocele con vegua neurogenica y discapacidad motora,[96] pie   equino, hidrocefalia, hernia umbilical, cateterismo, no controla esfínteres.   (Expediente T-4258565) La agenciada, quien cuenta con noventa y tres (93)   años de edad,[97]  padece tumor maligno de la mama, parte no especificada, hipertensión esencial   (primaria), deficiencia de vitamina D, no especificada, hipotiroidismo, no   especificado, incontinencia urinaria, no especificada,[98] por lo   que no controla esfínteres. (Expediente T-4264065) El agenciado, quien   cuenta con noventa y cuatro (94) años de edad,[99] padece enfermedad   cerebrovascular no especificada, hemorrágico intraparenarmatoso catastrófico,   hipertensión esencial (primaria),[100]  está postrado,[101]  no controla esfínteres y su estado de salud es frágil.    

Como bien se observa, se trata de situaciones respecto   de las cuales el juez de tutela puede establecer una condición de salud que por   sí sola muestra la necesidad del suministro de pañales para sobrellevar su   problema de salud de forma digna, en atención al evidente grave estado de salud   de los peticionarios, los cuales en su mayoría se encuentran postrados y, por   tanto, tienen la necesidad de contar con la ayuda de una tercera persona para el   desarrollo de sus necesidades y actividades más elementales.    

En relación con la incapacidad económica de los   peticionarios para sufragar el costo del servicio de forma particular, la Sala   describirá brevemente algunas de sus condiciones especiales que sirven como   elemento de juicio para determinar su imposibilidad de pago.    

En el expediente T-4255593, la agenciada de setenta y   seis (76) años de edad,[102]  vivía en compañía de su esposo de ochenta y dos (82) años,[103] quienes subsistían de   una pensión equivalente al salario mínimo con la cual debían cubrir todos los   gastos derivados del hogar tales como servicios, alimentación, transporte y   vivienda.[104]  Se trataba entonces de una persona que además de depender económicamente de su   esposo, no contaba con ingresos mayores a los que eran necesarios para   garantizar su sustento básico, de suerte que el pago del servicio de pañales   desechables, suponía impactar en mayor dimensión su ya difícil situación   económica.    

En el asunto planteado en el expediente T-4257447, la   agente oficiosa indica que: (i) el único ingreso en su hogar proviene de una pensión de invalidez que   recibe su hijo Juan Carlos Estupiñán (agenciado) equivalente al salario mínimo y   el cual destina para sufragar de manera exclusiva el arriendo, pues dicha suma   resulta insuficiente para atender los demás gastos, frente a lo cual afirma que   debe acudir al rebusque; (ii) no recibe apoyo económico de nadie, pues sus   familiares tienen obligaciones, y (iii) no se encuentra en la capacidad de   sufragar en forma parcial o total los servicios solicitados a través de esta   tutela.    

En el expediente T-4258278, la agenciada manifiesta que   el único ingreso en su casa proviene de la asignación de retiro que percibe su   esposo de la caja de sueldos de la Policía Nacional equivalente a un millón   quinientos sesenta mil setecientos veintitrés pesos ($1.560.723),[106]  suma de dinero que con los descuentos de ley queda en ochocientos setenta y tres   mil ciento setenta y siete pesos ($873,177), y la cual debe destinarse para la   atención de las necesidades básicas de cuatro (4) personas (la agente oficiosa,   su esposo, el agenciado y su otra hija) y el tratamiento en salud que demanda su   hijo Mateo.[107]  Ello teniendo en cuenta que debido a los padecimientos del menor, debe dedicar   la totalidad del tiempo para atenderlo y cuidarlo, por lo que no le es posible   la realización de actividad laboral alguna.    

En el asunto planteado en el expediente T-4258565, la   representada de noventa y tres (93) años de edad se encuentra al cuidado de su   hijo, el señor Francisco Guevara González. Según indica este último, sus   ingresos son equivalentes a menos de dos salarios mínimos mensuales, los que   ascienden aproximadamente a novecientos mil pesos ($900,000) y provienen de   oficios varios tales como arreglos locativos, mensajería y aseo. Los mismos se   distribuyen, principalmente, para alimentación, transporte, pago de servicios   públicos y gastos personales como vestuario.[108]  Agrega que (i) no recibe ninguna clase de apoyo económico de sus familiares,   pues es el único soltero y su núcleo familiar solo se conforma por él y su   madre, y (ii) no se encuentra en la capacidad de asumir ni parcial ni totalmente   el costo de noventa (90) pañales desechables mensuales prescritos para el   cuidado de su progenitora.    

En el expediente T-4264065, el representado es una   persona de avanzada edad (94 años),[109] que reside en compañía de su esposa de setenta y tres   (73) años,[110] la cual también presenta dolencias en su estado de   salud, por lo que los gastos de su núcleo familiar están destinados por partida   doble a la atención en salud y demás erogaciones básicas. Además de ello,   el actor se encuentra afiliado al régimen subsidiado en salud[111] en el   nivel 1 del SISBEN (puntaje 31.08),[112]  hecho a partir del cual puede presumirse su incapacidad económica.    

Además de lo expuesto, esta Corporación en la sentencia   T-760 de 2008,[113]  definió diferentes formas en que el juez de tutela puede determinar si un   usuario tiene o no capacidad económica. Una de las formas más usuales en que una   persona aduce que no tiene los recursos para acceder a unos servicios es   expresar en su escrito de tutela una negación indefinida. Expresiones como   “no tengo dinero,” “no puedo sufragar el costo del servicio,” “no me   alcanzan los ingresos.” Las negaciones indefinidas, en virtud del artículo   21 del Decreto 2591 de 1991 son prueba suficiente de la falta de capacidad,   cuando la parte accionada no se pronuncia en contrario, y lo prueba. Esta es una   garantía que caracteriza la informalidad de la acción tutela, no se   exigen como en otras jurisdicciones pruebas concretas para demostrar la presunta   vulneración de un derecho.    

En la generalidad de los casos, los agenciados y   representados manifestaron en su escrito de tutela no contar con el dinero o con   los ingresos suficientes para sufragar los servicios solicitados por medio de   esta acción. En ninguno de ellos, con excepción del expediente T-4257447 (Hilda   Estupiñán Paredes, en calidad de agente oficiosa de su hijo, Juan Carlos   Estupiñán, contra la EPS Salud Total) la EPS desvirtuó esta afirmación, ni la   puso en duda tampoco. De manera que en virtud del artículo 83 de la   Constitución, que ordena presumir la buena fe en todas las gestiones que los   particulares adelanten ante las autoridades públicas, y del artículo 20 del   Decreto 2591 de 1991,[114]  que exige presumir la veracidad de las aserciones hechas en una tutela cuando el   demandado guarde silencio sobre ellos, la Sala concluye que en todos los asuntos   planteados los peticionarios carecen de la renta suficiente para financiar lo   pretendido.    

En relación con el expediente T-4257447, si bien la EPS   accionada indicó en su escrito de contestación al trámite, que no se encuentra   probada la insolvencia económica de la señora Hilda Estupiñán Paredes, agente   oficiosa de su hijo Juan Carlos Estupiñán, por cuanto la misma percibe ingresos   económicos provenientes de una pensión y no se encuentra registrada en la base   de datos del SISBEN como parte de la población más vulnerable, la Sala considera   que lo anterior no es suficiente para desvirtuar la capacidad económica de la   tutelante por dos (2) razones: (i) la pensión que percibe es equivalente a un   salario mínimo y, por ende, insuficiente para atender todas las necesidades   básicas en un hogar, en el que además reside una persona enferma que demanda   gastos adicionales a los regulares. (ii) En lo tocante a su presunta no   pertenencia al SISBEN, contrario a lo indicado por la entidad, la señora Hilda   Estupiñán pertenece al nivel I del SISBEN, con un puntaje de veintiséis punto   setenta y cinco por ciento (26.75%), conforme se extrae de la base de datos del   Departamento Nacional de Planeación-consulta Sisbén, hecho a partir del cual se   presume su incapacidad económica.[115]    

7.1.3. Con fundamento en las consideraciones expuestas,   estima la Sala que no es posible  someter a los agenciados y representantes   a un trámite de autorización por un servicio médico de pañales desechables que,   del estudio de los hechos de la acción y con base en su historia clínica se   deduce como necesario, dado que ninguno de los afectados controla   esfínteres, y ésta es una condición que se prolongará indefinidamente porque las   enfermedades que la originaron afectan gravemente sus condiciones de salud.   Pedirles a los accionantes de los procesos de la referencia orden del   especialista para el servicio señalado es someterlos a nuevas negaciones por   parte de la entidad con el argumento de que como se trata de un insumo de   higiene y aseo que no mejora la salud, no puede ser ordenado. No tienen en   cuenta las entidades accionadas que la Corporación ha estimado ese servicio en   particular como indispensable para garantizar la vida digna de aquellos usuarios   que, por razones de extrema enfermedad, no deciden cuándo y dónde realizan sus   necesidades fisiológicas. Por lo tanto, la Sala considera que la acción que   mejor garantiza los derechos fundamentales de los accionantes y que, a la vez,   es la decisión más eficiente frente a la asignación de los recursos limitados   del sistema de salud, es que esta providencia les sirva como orden directa del   servicio, la cual se mantendrá vigente mientras subsistan las causas que dieron   origen a la petición.        

Por lo tanto, se ordenará a cada una de las EPS   accionadas, con excepción de la Nueva EPS en el caso de la señora Dioselina   Primo de Martínez (Expediente T-4255593) por tratarse de una carencia actual de   objeto por daño consumado, suministrar pañales desechables a los accionantes de   los procesos de la referencia, siguiendo las indicaciones de los especialistas   con respecto a la calidad,  regularidad y cantidad de los mismos, la cual deberá   ser la necesaria para suplir la demanda diaria, y sin que deban pedirlos mes a   mes. En todo caso, la   periodicidad con la que se efectúe el suministro deberá garantizar la   continuidad ininterrumpida en el acceso al servicio.    

7.2. La entidad Nueva EPS y la Dirección de Sanidad de   la Policía Nacional violaron el derecho a la salud de la señora Dioselina Primo   de Martínez y el menor Mateo Díaz Escobar, respectivamente, al negarles el   servicio de transporte como un medio de acceso al   servicio de salud    

7.2.1. El primero de los casos objeto de revisión  (T-4255593), se refería al amparo solicitado por la señora Dioselina   Primo de Martínez, quien falleció.  Padecía cáncer de mama con evidencia de   compromiso metastático en hígado, pulmón y columna lumbar, tumor maligno de los   huesos del cráneo y de la cara,[116]  por lo que debía asistir a diversas sesiones de radioterapia y fisioterapia en   jornadas desde las 6:00 de la mañana.[117]   La accionante enfrentó hasta su muerte, serias dificultades para acceder a los   servicios descritos como resultado de la negativa de la entidad para   suministrarlos, y dadas sus dificultades económicas, pues su núcleo familiar   estaba integrado por ella y su esposo de ochenta y dos (82) años,[118] quienes debían subsistir   de una pensión equivalente al salario mínimo y carecían de los recursos   necesarios para cubrir dichos gastos. Además, la señora Patricia Milena Martínez   quien actuó en calidad de agente oficiosa de su madre, la señora Dioselina,    sostuvo que debido a su estado de salud tan frágil, vivió en alto riesgo de   fracturarse al no contar con un medio de transporte idóneo para su   desplazamiento. Igualmente, manifestó que su madre no contó con la capacidad   económica suficiente para hacerse cargo de los gastos derivados de su   enfermedad, como lo sería contratar a un particular que se encargara de su   cuidado y transporte.[119]  Ello teniendo en cuenta que su padre de ochenta y dos (82) años, no podía   llevarla y acompañarla a las terapias desde su residencia hasta la IPS asignada   para tal fin.    

La Sala  observa que la señora Dioselina Primo de Martínez cumplía las exigencias   jurisprudenciales establecidas para acceder al servicio gratuito de transporte,   principalmente, por dos razones: (i) su   patología demandaba la realización de unas sesiones de radioterapia y   fisioterapia en jornadas desde las 6:00 de la mañana. Además, debido al carácter   degenerativo de su enfermedad, en principio, iba a necesitar del mismo servicio   para mantener una condición de salud medianamente soportable. Igualmente, era   una persona de avanzada edad  (76 años),[120] por lo que urgía la necesidad de proteger su   integridad física y su salud a través de un servicio que garantizará el acceso   efectivo al sistema de seguridad social en salud y, consecuentemente,   garantizará su tratamiento. (ii) Era indispensable el desplazamiento de la   paciente en un medio de transporte que no implicara para ella hacer un esfuerzo físico mayor al que le   permitía su grave estado. En efecto, sus condiciones le habían generado   afectaciones en su movilidad, ocasionado fracturas y otras limitaciones.[121] (iii) La paciente no contaba con un apoyo económico   diferente al de su esposo, el que además era insuficiente para atender las   necesidades básicas de dos personas y sufragar el costo del transporte, el cual   según indicaba la accionante equivalía a cuarenta mil pesos ($40,000) diarios.   De manera que exigirle a una persona que cubriera esta suma de dinero en   proporción a sus ingresos (1 salario mínimo legal mensual vigente) sería tal   como ubicarla en un estado mayor de vulnerabilidad al padecido en su momento,   afectándose gravemente su mínimo vital y el de su esposo.    

Por lo demás, en principio resultaba procedente,   confirmar los fallos de instancia proferidos por el Juzgado Cuarto Penal del   Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá, el treinta y uno (31) de octubre   de dos mil trece (2013), y la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá, el   dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013), que concedieron el amparo   invocado. Sin embargo, teniendo en cuenta que durante el trámite de revisión de   la presente tutela, la señora Dioselina Primo de Martínez falleció, se declarará   la carencia actual de objeto por daño consumado y se revocarán los fallos   mencionados.    

7.2.2. En el segundo asunto (T-4258278), se encuentra   el menor Mateo Díaz Escobar de nueve (9) años de edad,[122] quien padece   mielomeningocele con vegua neurogenica y discapacidad motora, pie equino,   hidrocefalia, hernia umbilical, cateterismo, no controla esfínteres y requiere   del uso de una silla de ruedas para su movilización y desplazamiento hacia los   lugares donde debe acudir a las citas médicas y las terapias físicas ordenadas   para tratar su patología, las cuales se realizan en la Fundación Niñez y   Desarrollo de lunes a viernes en una jornada de 8:00 a.m a 2:00 p.m. Su madre,   quien lo acompaña en estas citas, dedica todo su tiempo al cuidado de Mateo, de   suerte que solo el padre del menor trabaja, y la asignación mensual de retiro de   la Policía Nacional que percibe, equivalente a un millón quinientos sesenta mil   setecientos veintitrés pesos ($1.560.723),[123]  de la cual se efectúan las deducciones y descuentos correspondientes, quedando   como valor neto la suma de ochocientos setenta y tres mil ciento setenta y siete   pesos ($873.177), está destinada a sufragar los costos de todo el núcleo   familiar compuesto por cuatro (4) personas y al pago de múltiples créditos que   han adquirido ante la insolvencia económica.[124]  Además, indica la señora Blanca Luz Escobar que (i) ni ella ni su esposo reciben   ningún tipo de ayuda económica u otra para la atención en salud de su hijo   Mateo, y (ii) no se encuentran en capacidad de sufragar en forma total ni   parcial el costo de la ruta especializada (el menor debe transportarse en silla   de ruedas) para el traslado de Mateo al lugar de atención médica, el cual tiene   un valor de doscientos mil pesos ($200,000) mensuales, así como el valor de   todas las necesidades que demanda.    

La Sala observa que el menor requiere de   atención médica con urgencia, especialmente por su corta edad y la necesidad de   proteger en forma prioritaria sus derechos fundamentales. En efecto, Mateo Díaz   Escobar padece una serie de enfermedades que sólo pueden ser mitigadas con las   sesiones de terapia que le fueron recetadas por el equipo interdisciplinario de   la Unidad de Rehabilitación en la Fundación Niñez y Desarrollo.[125]  Es por ello que el servicio de   transporte es un medio indispensable para que el menor acuda a las citas de   rehabilitación que tiene programadas 5 días de la semana en la mencionada   Institución y por su delicado estado de salud, no es conveniente que él se   traslade al lugar señalado en trasporte público, con la ayuda única de una silla   de ruedas.    

Es necesaria la compañía de por lo menos una   persona que lo pueda asistir sin complicaciones, además en un medio de   transporte que no implique para él hacer un esfuerzo físico mayor al que le   permite su salud. En principio cabe anotar que este servicio no está amparado en   el POS, pero teniendo en cuenta que se requiere de forma indefinida y que los   ingresos de la madre equivalen a   ochocientos setenta y tres mil ciento setenta y siete pesos ($873.177), esta suma debe ser destinada a suplir las   necesidades básicas de la familia, compuesta por la accionante, su esposo y sus   dos hijos.    

Evidentemente habría una afectación del   mínimo vital de la señora Blanca Luz Escobar y su núcleo familiar, si la EPS no   asiste al usuario en el transporte solicitado a través de la presente acción y   tal situación, a su vez, desconocería el principio de solidaridad del sistema de   seguridad social.    

En este orden de ideas, se tiene que en el caso   concreto se satisfacen los dos requisitos señalados por la jurisprudencia   constitucional para acceder al suministro gratuito del servicio de transporte, a   saber: (i) que ni el paciente ni sus familiares cercanos tengan los recursos   económicos suficientes para pagar el valor del traslado, y (ii) que de no   efectuarse la remisión, se ponga en riesgo la dignidad, la vida, la integridad   física o el estado de salud del usuario.    

Por lo expuesto, la Sala revocará la decisión de   primera instancia proferida por la Sala Civil de Decisión del Tribunal Superior   de Bogotá, el doce (12) de diciembre de dos mil trece (2013), que negó el amparo   invocado y, en su lugar, ordenará autorizar el transporte requerido por el menor   Mateo Díaz Escobar y su acompañante, la señora Blanca Luz Escobar Patiño, para   que pueda desplazarse hasta la IPS donde debe asistir a terapias de   rehabilitación para superar la discapacidad motora que padece y otras patologías   que impiden su movimiento, sin perjuicio de que su médico tratante no haya   solicitado el servicio. El medio de transporte será el que la entidad y su grupo   interdisciplinario de especialistas determine como el más conveniente para   garantizar en debida forma el derecho fundamental a la salud del menor. En todo   caso,  para ello deberán tenerse en cuenta las limitaciones de locomoción   del paciente y el uso permanente de una silla de ruedas para su desplazamiento. Esta orden estará vigente por el tiempo que   subsistan las condiciones de salud descritas.     

7.3. La entidad Nueva EPS y la EPS Salud Total violaron el derecho a la   salud de la señora Dioselina Primo de Martínez y el señor Juan Carlos Estupiñán,   respectivamente, al negarles el servicio de enfermera docimiliaria    

7.3.1. En el primero de los casos objeto de revisión (T-4255593), la señora Dioselina Primo de   Martínez, padecía una serie de enfermedades degenerativas[126] que habían afectado   gravemente su estado de salud. Debido a estas condiciones, fue propuesto por la   señora Patricia Milena Martínez Primo, en calidad de hija de la señora Primo, la   asistencia de una enfermera veinticuatro (24) horas, pues indicó que su madre no   podía valerse por sí misma y tenía fractura de brazo derecho. Además, su padre   de ochenta y dos (82) años, residía con ella y ejercía el cuidado que requería   en precarias condiciones de salud.[127]    

La entidad accionada, en este caso la Nueva EPS, negó   el servicio por no existir orden médica sobre el particular, considerando   entonces que la asistencia y cuidado de la paciente debía ser asumida por un   familiar. Además, indicó que mediante orden No. 29340075 de fecha 07/10/2013, se   autorizó atención visita domiciliaria por medicina general, con la   IPS Haces Inversiones a efectos de definir el ingreso al plan de atención   domiciliaria.    

Como ya se anotó, este caso se trataba de   una persona en condiciones de salud especialmente graves, asistida   cotidianamente por su esposo de ochenta y dos (82) años, quien además vivía en   condiciones de pobreza. Al respecto, la Sala: (i) presumió la incapacidad del   señor para cuidar adecuadamente a su esposa, toda vez que por tratarse de una   persona de avanzada edad no tenía la destreza física suficiente para asistir   adecuadamente a una persona que estaba permanentemente en coma. Esta Corporación ha indicado que el servicio de   enfermera domiciliaria puede autorizarse cuando la persona que realiza la   función de cuidado padece condiciones de vulnerabilidad que limitan el adecuado   ejercicio de la misma. Esas condiciones pueden estar determinadas por la edad   del cuidador, o por su estado de salud. (ii) El estado de salud de la accionante   al momento del trámite de revisión era grave. (iii) Además, era notoria la   incapacidad de pago de la usuaria para sufragar en forma particular el servicio   solicitado, toda vez que el gasto que suponía asumirlo afectaba los ingresos de   la familia, que equivalían a un salario mínimo legal mensual vigente, el cual se   destinaba a suplir sus necesidades básicas primarias.[128] Así,   exigirle a la parte actora que cubriera los copagos, ponía evidentemente en   riesgo su derecho fundamental al mínimo vital por lo que la entidad debió asumir   su prestación.    

Si bien en este caso, no obraba orden del médico   tratante, la entidad tenía conocimiento de la necesidad del servicio debido al   estado de salud de la accionante que no iba a mejorar, pues se trataba de una   enfermedad degenerativa y, por esta misma razón, en principio, iba a necesitar   los mismos servicios para mantener una vida en condiciones dignas hasta donde   las circunstancias de su enfermedad lo permitían.    

Es claro que la señora Dioselina requería   del apoyo de una enfermera domiciliaria que le procurara los cuidados básicos: (i) se trataba de un servicio indispensable para   proteger la salud de una persona grave y también de esta manera evitar que su   cuidado diario repercutiera en el bienestar su esposo de ochenta y dos (82)   años; (ii) la atención no podía ser sufragada por el núcleo familiar de la   actora debido a sus condiciones económicas, y  (iii) en virtud del principio de   solidaridad, cuando sobreviene la incapacidad de una familia de cuidar a sus   familiares enfermos, la entidad debe entrar a suplir aquellas carencias que   pongan en riesgo el derecho fundamental del usuario.     

Por lo demás, en principio resultaba procedente,   confirmar los fallos de instancia proferidos por el Juzgado Cuarto Penal del   Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá, el treinta y uno (31) de octubre   de dos mil trece (2013), y la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá, el   dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013), que concedieron el amparo   invocado. Sin embargo, teniendo en cuenta que durante el trámite de revisión de   la presente tutela, la señora Dioselina Primo de Martínez falleció, se declarará   la carencia actual de objeto por daño consumado y se revocarán los fallos   mencionados.    

7.3.2.   En el segundo asunto (T-4257447), la agente oficiosa del señor Juan Carlos   Estupiñán, quien padece aneurisma cerebral con traqueostomia, hemiplejía, con   convulsiones, y antecedentes de síndrome convulsivo; asegura, que requiere una   serie de tratamientos y cuidados a cargo de un profesional médico que se   encuentre en la capacidad de realizarle las terapias respiratorias necesarias y   demás actividades requeridas para mantener un nivel de vida digno.[129]    

La entidad accionada, sostuvo que después de una   valoración realizada por el programa de atención domiciliaria, se determinó que   en el caso concreto no resultaba necesaria la asignación de un auxiliar de   enfermería, dadas las condiciones clínicas y los requerimientos del usuario,[130]  resaltando que era la familia de éste, la primera en suministrarle el apoyo y   acompañamiento requerido.    

Lo primero que hay que decir es que la   asistencia del señor Juan Carlos Estupiñán está a cargo de su madre, la señora   Hilda Estupiñán Paredes. Al respecto, la Sala considera lo siguiente: (i) se   presume la incapacidad de la señora Estupiñán para cuidar adecuadamente a su   hijo, pues según se desprende  de los hechos de la tutela, actualmente   presenta una serie de dolencias en su estado de salud que la han afectado   considerablemente.[131] Aunque se   desconocen las enfermedades que concretamente padece, para la Sala la simple   afección en el estado de salud de una persona, disminuye las posibilidades   reales para ejercer en condiciones normales, adecuadas y sin obstáculos el   cuidado sobre otra persona. Además, dicha afirmación en modo alguno fue   desvirtuada por la demandada, ante lo cual se deben tener por ciertas sus   aseveraciones conforme el principio de buena fé y la presunción de veracidad   consagrada en el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991.[132]  (ii) El servicio de enfermera domiciliaria es indispensable para proteger la   salud de dos personas. En primer lugar, las condiciones médicas del usuario son   delicadas y debido al carácter degenerativo de sus enfermedades[133]  la Sala presume que siempre requerirá de tratamientos y cuidados para asegurar   un nivel de vida digno. En segunda medida, la labor de cuidado y asistencia no   puede desarrollarse en perjuicio de la salud de otra persona, en este caso de la   madre del paciente, pues ello generaría una amenaza en la estabilidad de la   salud y el bienestar tanto del paciente como del cuidador, cuando se le exige a   este último asistir al primero, a pesar de manifestar la imposibilidad de   hacerlo. (iii) Durante el   término de traslado de la presente tutela, la señora Estupiñán indicó que debido   a la gravedad de los padecimientos de su hijo, ha tenido que dedicar todo su   tiempo al cuidado de su enfermedad, por lo que no realiza actividad laboral   alguna de la cual pueda derivar ingresos para el sustento diario. Sostiene que:   (i) su único ingreso proviene de una pensión de invalidez que recibe su hijo   equivalente al salario mínimo y el cual destina para sufragar de manera   exclusiva el arriendo, pues dicha suma resulta insuficiente para atender los   demás gastos del hogar, en el que además   reside una persona enferma que demanda recursos adicionales a los regulares. Por   ello, expone que debe acudir al   rebusque. (ii) No recibe apoyo económico de nadie, pues sus familiares tienen   sus propias obligaciones, y (iii) no se encuentra en la capacidad de sufragar en   forma parcial o total el servicio solicitado. Además, consultada la base de   datos del SISBEN, se encontró que pertenece al nivel I del mismo, con un puntaje de veintiséis punto setenta y cinco   (26.75), hecho a partir del cual se presume su incapacidad económica.[134] Con fundamento en estos   argumentos, exigirle a una persona en estas condiciones que asuma el costo del   servicio, sería imponerle una carga económica desproporcionada que afectaría   gravemente su mínimo vital.    

En este orden de ideas, la Sala encuentra   que se satisfacen los requisitos jurisprudencialmente establecidos para ordenar   el servicio solicitado. Por lo demás, se revocará el fallo de   única instancia proferido el treinta y uno (31) de octubre de dos mil trece   (2013) por el Juzgado Noveno Penal Municipal de Control de Garantías de   Bucaramanga, Descentralizado en Floridablanca, que resolvió rechazar las   pretensiones incoadas por existir temeridad y, en su lugar, se amparará el   derecho fundamental a la salud en lo concerniente al acceso al servicio de   enfermera domiciliaria por los motivos brevemente expuestos. No obstante, esta   Sala no es competente para determinar bajo qué condiciones y con qué regularidad   debe hacerse, por lo que será el especialista en el tratamiento de la enfermedad   que aqueja al paciente quien lo indique.    

7.4. Todas las personas tienen derecho a acudir al   concepto médico que determine la necesidad de los servicios solicitados en esta   tutela    

7.4.1. Conforme se estableció en precedencia, esta   Corporación ha estudiado casos en los cuales una persona solicita a su EPS un   servicio de salud sobre el cual no existe orden del médico tratante   prescribiendo el servicio que es pedido a través de la acción de tutela. En   estos casos, el derecho a la salud se protege en la faceta de diagnóstico,   el cual consiste en la realización de las valoraciones médicas tendientes a   determinar si un servicio médico solicitado debe ser autorizado o no por la   entidad responsable, a partir de unos elementos de pertinencia médica   suficientes que fundamenten la decisión de suministro. Se advierte que es el   médico tratante y no el juez constitucional, el profesional que conoce la   situación de salud concreta del paciente, sus antecedentes médicos y establece,   con base en ellos, el tratamiento que se debe seguir para el restablecimiento de   su salud. De esta manera, no puede suplir la Sala   el conocimiento científico de los especialistas y ordenar un servicio sin que se   cumplan los requerimientos médicos idóneos que garanticen el mejor nivel de   salud posible para el usuario.    

Para la solución del problema planteado en este   acápite, la Sala aplicará la regla según la cual: vulnera una EPS el derecho fundamental a la salud de un usuario al   negarle el suministro de un servicio médico que no ha sido ordenado por el   médico tratante, sin antes practicarle las pruebas y exámenes diagnósticos   indispensables para determinar si el servicio es requerido o no.    

7.4.2. Así las cosas, la Sala relacionará los servicios   sobre los cuales debe aplicarse directamente la referida regla, especialmente,   por no existir justificación alguna para no autorizar el servicio y hará énfasis   en aquellos respecto de los cuales se presenta una carencia actual de objeto por   hecho superado en su autorización y suministro.    

La señora Patricia Milena Martínez Primo en calidad de   agente oficioso de su madre, la señora Dioselina Primo de Martínez (T-4255593),   solicitó en su escrito de tutela el suministro de los, siguientes servicios: (i)   silla de ruedas, (ii) cama tipo hospitalaria, (iii) oxígeno y (iv) autorización   de citas. Con excepción del servicio de oxígeno, en los demás no obraba orden   del especialista que autorizará su entrega ni programación pendiente de consulta   médica. Sin embargo, en atención a las consideraciones mencionadas debía   valorarse la necesidad y viabilidad de suministro y autorización de los mismos.    

En relación con el servicio oxígeno, conforme se   desprendía de la orden de servicios No. 5190913 emitida por el doctor Miguel   Botero Londoño del Hospital Universitario San Ignacio de fecha 14/09/13 y la   orden No. 5195635 emitida por la doctora Laura Bernal Vaca del Hospital   Universitario San Ignacio de fecha 16/09/2013, el mismo fue ordenado por la   entidad accionada y fue suministrado sin inconvenientes, razón por la cual   respecto de dicha petición se debía declarar la carencia actual de objeto por   hecho superado.[135] Sin   embargo, teniendo en cuenta que (i) las órdenes emitidas tenían una vigencia de   un (1) mes y (ii) debido al carácter degenerativo de la enfermedad de la   paciente, en principio, y así lo presumió este juez constitucional, iba a   necesitar del mismo servicio para mantener una condición de salud soportable,   resultaba irrazonable someterla a un examen diagnostico para determinar si   nuevamente requería el servicio de salud. En consecuencia, en principio   resultaba viable, ordenarle a la entidad que procediera a su suministro   periódico, sin que la orden del médico tratante se exigiera cada mes. No   obstante, partiendo de la base que durante el trámite de revisión de la presente   tutela, la señora Dioselina Primo de Martínez falleció, se declarará la carencia   actual de objeto por daño consumado y se revocarán los fallos de instancia que   concedieron el amparo por esta circunstancia, no sin antes advertir a la EPS   correspondiente que situaciones como esta no deben repetirse porque es obvio que   con su negativa y exigencia de una orden médica se vulneraron derechos   fundamentales de trascendental impacto para una persona en condiciones de salud   extremas.    

En el caso de la señora Hilda Estupiñán Paredes, en calidad de agente oficiosa de su hijo, Juan   Carlos Estupiñán (T-4257447), se solicitaron los siguientes servicios: (i)   sondas, (ii) camilla, (iii) tarros de ensure, (iv) suero, (v) pipetas de   oxígeno, (vi) autorización de intervenciones y exámenes, (vi) entrega de   medicamentos y (vii) en general todos los servicios médicos e insumos que sean   necesarios para alcanzar un nivel de vida digno. Exceptuando el servicio de   oxígeno, la entrega de medicamentos y la autorización de otros servicios   médicos, en los demás por no existir orden del especialista que autorice su   entrega, se aplicará en forma directa la regla del diagnóstico, a partir de la   cual la entidad demandada tendrá la obligación de valorar la necesidad de   autorización y entrega de los mismos conforme los   requerimientos médicos del paciente.    

Sobre la petición de entrega de oxígeno, obra autorización de servicio emitida por la EPS Salud   Total, dentro de la cual se ordena el suministro de oxígeno por día (bala o   concentrador) el 10/07/13 y cánula nasal oxígeno-adulto-unidad el día 09/30/13,[136] sin   que se especifique el periodo de vigencia de la orden, razón por la cual al   haber sido suministrado oportunamente, respecto de dicha petición se declarará   la carencia actual de objeto por hecho superado. Sin embargo, debido al carácter   degenerativo de la enfermedad del paciente, en principio, y así lo presume este   juez constitucional, siempre va a necesitar del mismo servicio para mantener una   condición de salud estable, por lo que resultaría irrazonable someterlo a un   examen diagnóstico para determinar si nuevamente requiere el servicio de salud.   En consecuencia, se le ordenará a la entidad que proceda a su suministro   periódico, sin que sea necesaria una orden del médico tratante cada vez que lo   requiera.    

En relación con la solicitud de entrega de   medicamentos, obra autorización de entrega de los siguientes: (i) Fenitoina   Sodica 125 mg/5ml (2.5%) suspensión oral, el día 09/30/13, (ii) amoxicilina 500   mg de base tableta o cápsula, el día 09/30/13, (iii) enalapril maleato 20 mg   tableta, el día 09/30/13, (iv) metroprolol tartrato 100mg tableta o gragea, el   día 09/30/13 y (v) nistatina 100.000 ui/ml suspensión oral, el día 09/30/13.   Como puede observarse existe carencia actual de objeto por hecho superado   respecto de esta petición, pues los mismos han sido debidamente autorizados y   suministrados y no se especifica en forma concreta los nombres de los   medicamentos sobre los cuales existe una supuesta mora en su entrega.[137] Sin   embargo, dichos medicamentos deberán seguir siendo suministrados en forma   periódica, sin que sea necesaria una orden del médico tratante cada vez que los   requiera. Lo anterior, por cuanto los mismos ya fueron autorizados en una   primera oportunidad, por lo que este juez constitucional, presume que siempre va   a necesitar de ellos para mantener una condición de salud estable precisamente   en razón a la enfermedad degenerativa que padece el señor Juan Carlos Estupiñán,   por lo que resultaría irrazonable someterlo a un examen diagnóstico para   determinar si nuevamente los requiere.    

Finalmente, obra autorización de otros servicios   médicos, tales como (i) terapia respiratoria en casa el día 10/01/13, (ii)   terapia física en casa el día 10/01/13, (iii) consulta por nutrición y dietética   el día 10/01/13, (iv) bolsa nutrición enteral 1.5.litros el día 09/30/13, (v)   gasa estéril 3×3 y sobre de 5 unidades el día 10/01/13, (vi) cateter de succión   12fr-unidad el día 10/01/13, (vii) drenaje urinario adultos 2.0 litros   (cystoflo)-unidad el día 09/30/13, entre otros insumos. De esta manera, se   demuestra la entrega oportuna de otros servicios médicos en general respecto de   los cuales la señora Hilda Estupiñán en forma abstracta los invocó.[138] Sin   embargo, se ordenará a la entidad demandada valorar autorizaciones posteriores   de los referidos servicios con fundamento en los requerimientos médicos del   paciente y el criterio esencial del médico tratante para ordenarlos.    

En el asunto planteado por el señor William Rebolledo   Mercado, quien actúa en representación del señor Jaime de Jesús Cano Arboleda   (T-4257749), la tutela gira en torno a la autorización del siguiente servicio:   (i) autorización de todos los exámenes y procedimientos necesarios para tratar   su patología. En torno a esta petición, no existe precisión sobre los exámenes y   procedimientos específicos sobre los cuales no existe autorización o respecto de   los cuales se emitió formato de negación. Sin embargo, como se viene   mencionando, es el médico tratante la persona encargada de determinar la   procedencia o no de un determinado servicio médico por ser quien cuenta con el   conocimiento técnico y científico en la materia. De suerte que siguiendo estos   parámetros, se aplicará la regla referida, a partir de la cual deberá   determinarse la necesidad de autorizar algún servicio médico que pueda resultar   indispensable para mantener o mejorar las condiciones actuales de salud del   paciente.    

La señora Blanca Luz Escobar Patiño, representante   legal de su hijo Mateo Díaz Escobar (T-4258278), solicitó los siguientes   servicios: (i) gasas, (ii) guantes de latex y (iii) sondas. Respecto de los dos   primeros no existen fundamentos médicos distintos a su exclusión del POS de por   qué no se pueden suministrar ni la subsecuente información a la persona sobre   qué servicio lo reemplazará. En consecuencia, se protegerá el derecho a la salud   en la faceta de diagnóstico. Respecto de las sondas, según lo indicó la   entidad en su escrito de contestación, los días 05/01/2012 y  01/10/2013 se   registró su entrega con base en las órdenes médicas emitidas.[139] Obra   en el expediente orden de servicios emitida por el doctor Pablo Emilio González   Rodríguez, médico urólogo del Hospital Central, en la cual prescribe la entrega   del insumo sonda nelaton número 8-90 mensuales durante tres (3) meses.[140]  Respecto de esta petición, se declarará la carencia actual de objeto por hecho   superado. Sin embargo, debido al carácter degenerativo de la enfermedad del   menor, en principio, y así lo presume este juez constitucional, siempre va a   necesitar del mismo servicio para mantener una condición de salud estable, por   lo que resultaría irrazonable someterlo a un examen diagnóstico para determinar   si nuevamente requiere el servicio de salud, máxime cuando se trata de un menor   de edad. En consecuencia, se le ordenará a la entidad su suministro periódico,   sin que sea necesaria una orden del médico tratante cada vez que lo requiera.    

En el caso del señor Francisco Guevara González, quien actúa en representación de su madre la   señora Sabina María González, no se plantea pretensión diferente a la entrega de   pañales desechables, por lo que no se realizará consideración alguna en relación   con el tema que se analiza en este acápite.    

En el último asunto planteado, en esta oportunidad por   el señor Ramiro Álvarez Valderrama, quien actúa en representación de su padre,   el señor Epifanio Álvarez (T-4264065), se invoca como pretensión la entrega de   los siguientes servicios: (i) cama hospitalaria, (ii) autorización   de consultas médicas domiciliarias tanto de medicina general como especializada,   y cualquier otro procedimiento que sea factible practicarlo en casa y (iv) la   entrega de los medicamentos enalapril maleato 20 mc tableta, acido acetil   salicilico 100 mg, lovastatina 20 mg tableta, acetaminofen 500 mg tableta,   metoprolol tableta 50 mg e hidroclorotiazida 25 mg tableta.  Respecto de los dos primeros, al no existir orden que prescriba su entrega ni   fundamentos de su negación, se aplicará directamente la regla del derecho de   diagnóstico para determinar si los servicios se requieren o no. En relación con   los medicamentos solicitados, obra orden de servicios de los mismos en la   cantidad requerida por el señor Epifanio Álvarez, por lo que respecto de esta   petición se declarará la carencia actual de objeto por hecho superado.[141] Sin   embargo, dichos medicamentos deberán seguir siendo suministrados en forma   periódica, sin que sea necesaria una orden del médico tratante cada vez que los   requiera. Lo anterior, por cuanto los mismos ya fueron autorizados en una   primera oportunidad, por lo que este juez constitucional, presume que siempre va   a necesitar de ellos para mantener una condición de salud estable precisamente   en razón a la enfermedad degenerativa que padece el señor Epifanio Álvarez, por   lo que resultaría irrazonable someterlo a un examen diagnóstico para determinar   si nuevamente los requiere.    

A partir de las consideraciones expuestas, la orden de   la Sala en cada uno de los casos planteados con excepción del Expediente   T-4255593 por tratarse de un carencia actual de objeto por daño consumado, irá   encaminada a proteger el derecho fundamental a la salud de los pacientes, para   lo cual se ordenará a cada una de las EPS accionadas, realizar los exámenes   diagnósticos respecto de los servicios solicitados y previamente enunciados, en   aras de determinar si se trata de pacientes que cumplen los requerimientos   médicos necesarios para acreditar su autorización. Para ello, deberá programarse   en cada caso una valoración a cargo de un equipo multidisciplinario compuesto   por los especialistas adscritos a su red de servicios, con el propósito de   establecer la condición de salud actual de los pacientes y los requerimientos   médicos que desde el punto de vista clínico puedan demandar para que sean   suministrados sin demora.    

De concluirse que como parte del tratamiento integral   de la enfermedad que padecen los pacientes, los servicios invocados deben ser   ordenados, la entidad procederá siguiendo las indicaciones de los especialistas   sobre su suministro y sin necesidad de acudir nuevamente a la acción de tutela   para su entrega.[142]    

7.5. La señora Dioselina Primo de Martínez (T-4255593) en principio no tenía   derecho a la exoneración de los copagos y cuotas moderadoras pues (i) no existía   certeza sobre los servicios respecto de los cuales se invocaba dicha solicitud y   (ii) se desconocía el costo de los mismos    

7.5.1. En el caso concreto, Patricia Milena Martínez Primo, quien actuó en   calidad de agente oficiosa de su madre, la señora Dioselina Primo de Martínez,   solicitó en su escrito de tutela la exoneración de cuotas moderadoras y copagos   ante la falta de recursos económicos de su agenciada para sufragar de forma   particular los servicios solicitados. Aduce que su madre dependía económicamente   de su padre, de ochenta y dos (82) años,[143]  quien percibía una pensión equivalente al salario mínimo.    

7.5.2. En un primer acercamiento al asunto planteado, la Sala advirtió la   improcedencia de la petición aducida principalmente por dos (2) razones: (i) no existía claridad sobre los servicios respecto de los cuales se   generaba el supuesto costo de acceso, pues nisiquiera obraba en el   expediente constancia de entrega de algún insumo médico respecto del cual se   hubiere procedido a su cobro; además, se desconocía su costo. Por tal razón, no   era posible establecer la manera como se veía afectado el mínimo vital de la   usuaria. (ii) Igualmente, no se encontraba probado que la entidad hubiera   exigido el pago de una cuota moderadora o copago   como condición previa para acceder a los servicios, pues los mismos se   desconocían.    

Sin embargo, en el caso concreto concurrieron unas   condiciones especiales en cabeza de la usuaria que debían ser brevemente   analizadas. En primer lugar se trataba de una persona de setenta y seis (76) años,[144] doblemente protegida por   su pertenencia a la tercera edad y su   estado de debilidad manifiesta como consecuencia de varias enfermedades graves   que la aquejaban, como se dejó visto en los hechos de esta acción, que habían   repercutido en su bienestar y en la realización de sus actividades diarias.   Además, como fue explicado con anterioridad, subsistía de los pocos ingresos que   percibía su esposo derivados de su pensión de vejez equivalente a un salario   mínimo, destinado a la satisfacción de sus necesidades básicas.[145]   Exigirle a una persona que no tenía ingresos mayores a los que eran necesarios   para garantizar su sustento básico, que cubriera el valor de un servicio médico   específico, era ponerla en la difícil situación de vivir con la afectación   permanente de su derecho al mínimo vital y a la vida en condiciones dignas,   además de imponerle una carga desproporcionada que en virtud del principio de   solidaridad no estaba obligada a soportar.    

No obstante, teniendo en cuenta que la señora Dioselina   Primo de Martínez falleció el pasado once (11) de noviembre de dos mil trece   (2013), cualquier orden que se emita en este sentido resultaría inocua. Con   fundamento en ello, se revocarán los fallos de instancia proferidos por el   Juzgado Cuarto Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá, el   treinta y uno (31) de octubre de dos mil trece (2013), y la Sala Penal del   Tribunal Superior de Bogotá, el dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece   (2013), en cuanto ampararon el derecho fundamental a la salud de la accionante.   En su lugar se declarará la carencia actual de objeto por daño consumado.    

7.5.3. Así mismo, considerando que la Nueva EPS con sus actuaciones y omisiones desconoció   la Constitución, tal como se dejó claro en el texto de la providencia al   analizar cada petición en particular incoada por la señora Patricia Milena   Martínez Primo en calidad de agente oficiosa de su madre, Dioselina Primo de   Martínez, deberán adoptarse las medidas pertinentes para proteger la dimensión   objetiva de los derechos fundamentales y garantizar que no se reincida en una   violación de esta naturaleza.    

Por ello, se prevendrá a la Nueva EPS para que no vuelva a incurrir en actuaciones   dilatorias injustificadas en los trámites de autorización, en la prestación de   procedimientos médicos requeridos con urgencia, o en las omisiones a las órdenes   de los jueces de tutela, toda vez que ello atenta contra las garantías   constitucionales de los usuarios y desconoce su obligación de garantizar la   prestación real, efectiva y oportuna de los servicios de salud.    

Así mismo, por intermedio de la Secretaria General de   la Corte Constitucional, se remitirá copia del expediente de   tutela a la Superintendencia Nacional de Salud, para que en el ámbito de sus   competencias investigue a la Nueva EPS, con ocasión de la violación de los   derechos fundamentales de Dioselina Primo de Martínez, para que de considerarse   procedente, se impongan las sanciones a que haya lugar.      

7.6. Carencia actual de objeto por hecho superado en   relación con la pretensión de pago de matrícula en la Fundación Niñez y   Desarrollo invocada por la señora Blanca Luz Escobar Patiño, en representación   de su hijo Mateo Díaz Escobar (T-4258278)    

7.6.1. Dentro de las pretensiones invocadas por la señora Blanca Luz Escobar   Patiño, se solicitó el pago de la matrícula o pensión de su hijo en la Fundación   Niñez y Desarrollo, entidad en la que el menor fue aceptado para llevarse a cabo   el tratamiento integral intensivo que su patología demanda.[147] Según   se extrae de los hechos de la tutela, el acceso a dicha institución supone el   pago de una mensualidad a cargo del usuario interesado, hecho sobre el cual la   accionante manifiesta su inconformidad ante la falta de recursos económicos para   sufragarla en forma particular.[148]    

7.6.2. La Dirección de Sanidad de la Policía Nacional,   entidad accionada dentro del presente trámite, adujo que el pago de matrícula o   pensión y transporte solicitado por la señora Blanca Luz Escobar, eran servicios   que no hacían parte del Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial[149]  respecto a la atención de niños discapacitados, por lo que no era viable su   autorización.[150]    

Sin embargo, durante el trámite surtido por este   Despacho en sede de revisión, la señora Blanca Luz Escobar Patiño informó que la   Dirección de Sanidad de la Policía Nacional actualmente asume el costo integral   de la matrícula o pensión, sin que ella se haya visto en la imperiosa necesidad   de sufragar costo alguno por dichos conceptos.[151]  Con base en lo anterior, la Sala se abstendrá de emitir orden alguna al   respecto, en cuanto se presenta en relación con la pretensión de pago de   matrícula incoada por la accionante, un hecho superado.[152] Así las cosas, se   considera que el pronunciamiento del juez de tutela ha perdido su finalidad   respecto de este específico aspecto, pues la situación generadora de tal   vulneración ha sido superada, por lo que la acción de tutela carece de objeto   actual.    

7.6.3. Ahora bien, debe advertirse que durante el   término de traslado de la presente acción de tutela, la señora Blanca Luz   Escobar Patiño informó a este Despacho que desde el día diecinueve (19) de mayo   del año en curso, un total de doscientos cincuenta (250) niños en condición de   discapacidad, incluyendo su hijo Mateo, y beneficiarios de la Dirección de   Sanidad de la Policía Nacional, se han visto en la imposibilidad de asistir a la   Fundación Niñez y Desarrollo para la atención médica que requieren, debido a que   la primer entidad no ha cancelado lo correspondiente a los servicios prestados   por esta última institución.[153]    

Sobre el particular, la Sala evidencia una clara   vulneración de los derechos fundamentales del menor Mateo Díaz Escobar, quien   por sus condiciones actuales de salud y su status  de especialmente protegido, debe acceder a una atención continua y permanente,   sin interrupciones o suspensiones injustificadas que terminen por agravar su   estado. Surge en estos casos, un deber a cargo de la EPS, de garantizar en forma   inmediata la continuidad en la prestación del servicio en la misma institución o   en otra que cuente con el mismo nivel de calidad y eficacia inicialmente   reflejado, máxime cuando los problemas administrativos entre las entidades de   salud y sus IPS, no son una razón constitucionalmente admisible para   obstaculizar el acceso a la atención médica que se requiere con necesidad.[154]  Bajo estos planteamientos, se ordenará a la Dirección de Sanidad de la Policía   Nacional que garantice en forma inmediata la prestación de los servicios en   salud requeridos por el menor Mateo Díaz Escobar, en la misma institución donde   inicialmente los recibió o en otra con la que tenga convenio vigente, y que   además se encuentre en la capacidad de prestar la atención médica en forma   integral, oportuna y continua.    

7.7. Consideraciones adicionales    

La Sala encuentra que en los casos objeto   de estudio, en los cuales esta en juego el derecho a vivir dignamente, sobretodo   de personas que sufren especialísimas condiciones de salud, resulta   desproporcionada la carga de exigirles que cada vez que requieran un servicio   médico de los que fueron pedidos a través de esta tutela, deban acudir al médico   tratante para que expida una orden y agotar múltiples trámites administrativos   que pueden incidir negativamente en su bienestar. La jurisprudencia de esta   Corporación ha indicado que a partir de los hechos del caso, se puede establecer   la necesidad y urgencia en la prestación del servicio a efectos de salvaguardar   oportunamente el derecho a la salud de los pacientes.    

Por ende, la Sala le advertirá a cada una de las   entidades demandadas, que no podrán incurrir nuevamente en las acciones que   dieron lugar al presente asunto, para lo cual deberán dar estricto cumplimiento   a las reglas jurisprudenciales en la materia y, especialmente, a aquella   conforme la cual todos los usuarios del sistema de salud tienen derecho a   acceder a los servicios de salud que requieran con necesidad, sin que sea   necesario acudir al mecanismo constitucional cada vez que los demanden.    

8. Conclusión    

Para garantizar el goce efectivo del   derecho a salud la Sala reitera:    

(i)           Una entidad de salud viola el   derecho a la salud si se niega a autorizar un servicio que no esta incluido en   el Plan Obligatorio de Salud, cuando el servicio se requiera con necesidad.    

(ii)         Toda persona tiene derecho a   acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si   requiere o no un servicio de salud.    

(iii) Una acción de tutela no es   temeraria, en principio, cuando la presenta una persona ante nuevas violaciones   o amenazas de su derecho a la salud.     

III. DECISION    

En merito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión   de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por   mandato de la Constitución,    

RESUELVE:    

Primero.- REVOCAR los   fallos de instancia proferidos por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito con   Función de Conocimiento de Bogotá, el treinta y uno (31) de octubre de dos mil   trece (2013) y la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá, el dieciocho (18)   de diciembre de dos mil trece (2013), en cuanto concedieron el amparo invocado   dentro del proceso de tutela de Patricia Milena Martínez Primo en calidad de   agente oficiosa de su madre, la señora Dioselina Primo de Martínez, contra la   Nueva EPS (Expediente T-4255593). En su lugar, DECLARAR la carencia actual de objeto por daño consumado.    

Segundo.- PREVENIR a la Nueva EPS (Expediente T-4255593) para que no vuelva a incurrir en   actuaciones dilatorias injustificadas en los trámites de autorización, en la   prestación de procedimientos médicos requeridos con urgencia, o en las omisiones   a las órdenes de los jueces de tutela, toda vez que ello atenta contra las   garantías constitucionales de los usuarios y desconoce su obligación   de garantizar la prestación real, efectiva y oportuna de los servicios de salud.    

Tercero.- Por medio de la Secretaria General de la Corte Constitucional,   REMITIR copia del expediente de tutela (T-4255593), a la Superintendencia   Nacional de Salud, para que en el ámbito de sus competencias investigue a la   Nueva EPS, con ocasión de la violación de los derechos fundamentales de   Dioselina Primo de Martínez, para que de considerarse procedente, se impongan   las sanciones a que haya lugar.      

Cuarto.- REVOCAR la sentencia de primera instancia proferida por el Juzgado Noveno Penal   Municipal con Funciones de Control de Garantías de Bucaramanga, descentralizado   en Floridablanca, el treinta y uno (31) de octubre de dos mil trece (2013), que   resolvió rechazar las pretensiones incoadas por existir temeridad dentro del   proceso de tutela de Hilda Estupiñán Paredes, en calidad de agente oficiosa de   su hijo, Juan Carlos Estupiñán, contra la EPS Salud Total (Expediente   T-4257447). En su lugar CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales   a la salud y la vida digna. En virtud de esta decisión, se resuelve:    

Ordenar a la   EPS Salud Total que en el término de cuarenta y   ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta sentencia,   suministre pañales desechables al   señor Juan Carlos Estupiñan, siguiendo las indicaciones de los especialistas con   respecto a la calidad,  regularidad y cantidad de los mismos, la cual   deberá ser la necesaria para suplir la demanda diaria, y sin que deba pedirlos   mes a mes. En todo caso, la   periodicidad con la que se efectúe el suministro deberá garantizar la   continuidad ininterrumpida en el acceso al servicio.    

Ordenar a la   EPS Salud Total que en el término de cuarenta y   ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta sentencia, realice los exámenes diagnósticos respecto de los   servicios asistenciales solicitados por el señor Juan Carlos Estupiñan (sondas,   camilla, suplemento alimentario ensure, suero, autorización de intervenciones y   exámenes), en aras de determinar si se trata de un paciente que cumple los   requerimientos médicos necesarios para acreditar su autorización. Para ello,   deberá primero programarse una valoración a cargo de un equipo   multidisciplinario compuesto por los especialistas adscritos a su red de   servicios, con el propósito de establecer la condición de salud actual del   paciente y los requerimientos médicos que desde el punto de vista clínico pueda   demandar con el objeto de suministrárselos sin demora.    

De concluirse que como parte del tratamiento integral   de la enfermedad que padece, el servicio invocado debe ser ordenado, la entidad   procederá siguiendo las indicaciones de los especialistas sobre su suministro o   autorización y sin necesidad de acudir nuevamente a la acción de tutela para su   entrega o prestación.    

En relación con el servicio de oxígeno, la entrega de   medicamentos y la autorización de otros servicios médicos, conforme se explicó   en la parte motiva de esta providencia existe una carencia actual de objeto por   hecho superado al haberse verificado su entrega o prestación por parte de la   entidad responsable. Sin embargo se harán las siguientes advertencias:    

(i) En relación con el servicio de oxígeno, debido al   carácter degenerativo de la enfermedad del señor Juan Carlos Estupiñán, en   principio, y así lo presume este juez constitucional, siempre va a necesitar del   mismo servicio para mantener una condición de salud estable, por lo que   resultaría irrazonable someterlo a un examen diagnostico para determinar si   nuevamente requiere el servicio de salud. En consecuencia, se le ordenará a la   entidad que proceda a su suministro periódico, sin que sea necesaria una orden   del médico tratante cada vez que lo requiera.    

(ii) En relación con los medicamentos, los mismos   deberán seguir siendo suministrados en forma periódica, sin que sea necesaria   una orden del médico tratante cada vez que los requiera. Lo anterior, por cuanto   los mismos ya fueron autorizados en una primera oportunidad, por lo que este   juez constitucional, presume que siempre va a necesitar de ellos para mantener   una condición de salud estable precisamente en razón a la enfermedad   degenerativa que padece el señor Juan Carlos Estupiñán, por lo que resultaría   irrazonable someterlo a un examen diagnostico para determinar si nuevamente los   requiere.    

(iii) Sobre los servicios médicos e insumos que fueron   autorizados por la entidad responsable (terapia respiratoria en casa, terapia   física en casa, consulta por nutrición y dietética, bolsa nutrición enteral   1.5.litros, gasa estéril 3×3 y sobre de 5 unidades, cateter de succión   12fr-unidad, drenaje urinario adultos 2.0 litros (cystoflo)-unidad) se ordenará   a la misma valorar autorizaciones posteriores con fundamento en los   requerimientos médicos del paciente y el criterio esencial del médico tratante   para ordenarlos.    

Ordenar a la   EPS Salud Total que en el término de cuarenta y ocho (48)   horas contadas a partir de la notificación de esta sentencia, autorice el   servicio de enfermera domiciliaria solicitado por el señor Juan Carlos Estupiñán. Las condiciones y la regularidad   del servicio, serán los que determine el especialista en el tratamiento de la   enfermedad que aqueja al paciente.    

Quinto.- REVOCAR los fallos de instancia proferidos por el Juzgado Primero Penal Municipal con Funciones de   Control de Garantías de Envigado, Antioquia, el seis (6) de noviembre de dos mil   trece (2013), y el Juzgado Único Penal del Circuito de Envigado, Antioquia, el   dieciséis (16) de diciembre de dos mil trece (2013),  en cuanto negaron el   amparo invocado dentro del proceso de William Rebolledo Mercado, en   representación del señor Jaime de Jesús Cano Arboleda contra la EPS Sura   (Expediente T-4257749). En su lugar CONCEDER el amparo de los derechos   fundamentales a la salud y la vida digna. En virtud de esta decisión, se resuelve:    

Ordenar a la EPS Sura   que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de esta sentencia, suministre   pañales desechables al señor Jaime de Jesús Cano Arboleda, siguiendo las   indicaciones de los especialistas con respecto a la calidad,  regularidad y   cantidad de los mismos, la cual deberá ser la necesaria para suplir la demanda   diaria, y sin que deba pedirlos mes a mes. En todo caso, la periodicidad con la que se efectúe el suministro deberá garantizar la   continuidad ininterrumpida en el acceso al servicio.    

Ordenar a la EPS Sura   que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de esta sentencia, realice   los exámenes diagnósticos respecto de los servicios asistenciales solicitados   por el señor Jaime de Jesús Cano Arboleda (exámenes y procedimientos necesarios   para tratar su patología.), en aras de determinar si se trata de un paciente que   cumple los requerimientos médicos necesarios para acreditar su autorización.   Para ello, deberá programarse una valoración a cargo de un equipo   multidisciplinario compuesto por los especialistas adscritos a su red de   servicios, con el propósito de establecer la condición de salud actual del   paciente y los requerimientos médicos que desde el punto de vista clínico pueda   demandar, con el objeto de suministrárselos sin demora.    

De concluirse que como parte del tratamiento integral   de la enfermedad que padece, el servicio invocado debe ser ordenado, la entidad   procederá siguiendo las indicaciones de los especialistas sobre su autorización   y sin necesidad de acudir nuevamente a la acción de tutela para su entrega o   prestación.    

Sexto.- REVOCAR la sentencia de primera instancia proferida por la Sala Civil del Tribunal   Superior de Bogotá, el doce (12) de diciembre de dos mil trece (2013), que negó   el amparo invocado dentro del proceso de Blanca Luz Escobar Patiño, en calidad   de agente oficioso de su hijo, Mateo Díaz Escobar, contra la Dirección de   Sanidad de la Policía Nacional (Expediente T-4258278). En su lugar CONCEDER   el amparo de los derechos fundamentales a la salud y la vida digna.   En virtud de esta decisión, se resuelve:    

Ordenar a la   Dirección de Sanidad de la Policía Nacional   que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de esta sentencia, suministre   pañales desechables al menor Mateo Díaz Escobar siguiendo las indicaciones de   los especialistas con respecto a la calidad,  regularidad y cantidad de los   mismos, la cual deberá ser la necesaria para suplir la demanda diaria, y sin que   deba pedirlos mes a mes. En todo caso, la periodicidad con la que se efectúe el suministro deberá garantizar la   continuidad ininterrumpida en el acceso al servicio.    

Ordenar a la   Dirección de Sanidad de la Policía Nacional   que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de esta sentencia, realice   los exámenes diagnósticos respecto de los servicios asistenciales solicitados   por el menor Mateo Díaz Escobar (gasas y guantes de latex) en aras de determinar   si se trata de un paciente que  cumple los requerimientos médicos   necesarios para acreditar su autorización. Para ello, deberá primero programarse   una valoración a cargo de un equipo multidisciplinario compuesto por los   especialistas adscritos a su red de servicios, con el propósito de establecer la   condición de salud actual del paciente y los requerimientos médicos que desde el   punto de vista clínico pueda demandar con el objeto de suministrárselos sin   demora.    

De concluirse que como parte del tratamiento integral   de la enfermedad que padece, el servicio invocado debe ser ordenado, la entidad   procederá siguiendo las indicaciones de los especialistas sobre su suministro y   autorización y sin necesidad de acudir nuevamente a la acción de tutela para su   entrega.    

En relación con el servicio sondas, existe una   carencia actual de objeto por hecho superado al haberse verificado su entrega   por parte de la entidad responsable. Sin embargo, debido al carácter   degenerativo de la enfermedad de Mateo Díaz Escobar, en principio, y así lo   presume este juez constitucional, siempre va a necesitar del mismo servicio para   mantener una condición de salud estable, por lo que resultaría irrazonable   someterlo a un examen diagnostico para determinar si nuevamente requiere el   servicio de salud, máxime cuando se trata de un menor de edad. En consecuencia   se le ordenará a la entidad su suministro periódico, sin que sea necesaria una   orden del médico tratante cada vez que lo requiera.    

Ordenar a la   Dirección de Sanidad de la Policía Nacional que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir   de la notificación de esta sentencia, autorice el servicio de transporte requerido por el menor Mateo Díaz Escobar y   su acompañante, la señora Blanca Luz Escobar Patiño, para que pueda desplazarse   hasta la IPS donde debe asistir a terapias de rehabilitación para superar la   discapacidad motora que padece y otras patologías que impiden su movimiento, sin   perjuicio de que su médico tratante no haya solicitado el servicio de   transporte.    

El medio de transporte será el que la entidad y su   grupo interdisciplinario de especialistas determinen como el más conveniente   para garantizar en debida forma el derecho fundamental a la salud del menor. En   todo caso,  para ello deberán tenerse en cuenta las limitaciones de   locomoción del paciente y el uso permanente de una silla de ruedas para su   desplazamiento.  Esta orden estará vigente por   el tiempo que subsistan las condiciones de salud descritas.     

Séptimo.- DECLARAR  la   carencia actual de objeto por hecho superado en relación con la pretensión de   pago de matrícula en la Fundación Niñez y Desarrollo invocada, por la señora   Blanca Luz Escobar Patiño en representación de su hijo Mateo Díaz Escobar   (Expediente T-4258278), por las razones expuestas en la parte motiva de esta   providencia.    

Octavo.- ORDENAR a la Dirección de   Sanidad de la Policía Nacional que   en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación   de esta sentencia, garantice en forma   inmediata el derecho fundamental a la salud del menor Mateo Díaz Escobar   (Expediente T-4258278), en la misma institución donde inicialmente le fueron   prestados los servicios médicos requeridos o en otra con la que tenga convenio   vigente, y que además se encuentre en la capacidad de brindar la atención en   forma integral, oportuna y continua. Lo anterior, teniendo en cuenta que   actualmente el servicio de salud ofrecido en la Fundación Niñez y Desarrollo se   encuentra suspendido conforme quedó expuesto en la parte motiva de esta   providencia.    

Noveno.- REVOCAR la sentencia de primera instancia proferida por el Juzgado Veinte de Familia   de Bogotá, el dieciocho (18) de diciembre de dos mil trece (2013), que negó el   amparo invocado dentro del proceso de Francisco Guevara González, en   representación de su madre la señora Sabina María González, contra la Nueva EPS   (Expediente T-4258565). En su lugar CONCEDER el amparo de los derechos   fundamentales a la salud y a la vida digna. En virtud de esta decisión, se resuelve:    

Ordenar a la Nueva EPS   que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de esta sentencia, suministre   pañales desechables a la señora Sabina María González, siguiendo las   indicaciones de los especialistas con respecto a la calidad,  regularidad y   cantidad de los mismos, la cual deberá ser la necesaria para suplir la demanda   diaria, y sin que deba pedirlos mes a mes. En todo caso,   la periodicidad con la que se efectúe el suministro deberá garantizar la   continuidad ininterrumpida en el acceso al servicio.    

Décimo.- REVOCAR la sentencia de primera  instancia proferida por el Juzgado Segundo Penal Municipal de Garzón, Huila, el   veinticuatro (24) de enero de dos mil catorce (2014), que negó el amparo   invocado dentro del proceso de Ramiro Álvarez Valderrama, en representación de   su padre, el señor Epifanio Álvarez, en contra de Comfamiliar EPS-S (Expediente   T-4264065). En su lugar CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales   a la salud y la vida digna. En   virtud de esta decisión, se resuelve:    

Ordenar a Comfamiliar EPS que en el término de cuarenta y ocho (48)   horas contadas a partir de la notificación de esta sentencia, realice los exámenes diagnósticos respecto de los   servicios asistenciales solicitados por el señor Epifanio Álvarez (cama   hospitalaria, autorización de consultas médicas domiciliarias tanto de medicina   general como especializada, y cualquier otro procedimiento que sea factible   practicarlo en casa en aras de determinar si se trata de un paciente que    cumple los requerimientos médicos necesarios para acreditar su autorización.   Para ello, deberá primero programarse una valoración a cargo de un equipo   multidisciplinario compuesto por los especialistas adscritos a su red de   servicios, con el propósito de establecer la condición de salud actual del   paciente y los requerimientos médicos que desde el punto de vista clínico pueda   demandar con el objeto de suministrárselos sin demora.    

De concluirse que como parte del tratamiento integral   de la enfermedad que padece, el servicio invocado debe ser ordenado, la entidad   procederá siguiendo las indicaciones de los especialistas sobre su suministro y   autorización y sin necesidad de acudir nuevamente a la acción de tutela para su   entrega o prestación.    

En relación con los medicamentos solicitados, obra   orden de servicios de los mismos en la cantidad solicitada por el actor, por lo   que respecto de esta petición se declara la carencia actual de objeto por hecho   superado. Sin embargo, dichos medicamentos deberán seguir siendo suministrados   en forma periódica, sin que sea necesaria una orden del médico tratante cada vez   que los requiera. Lo anterior, por cuanto los mismos ya fueron autorizados en   una primera oportunidad, por lo que este juez constitucional, presume que   siempre va a necesitar de ellos para mantener una condición de salud estable   precisamente en razón a la enfermedad degenerativa que padece el señor Epifanio   Álvarez, por lo que resultaría irrazonable someterlo a un examen diagnóstico   para determinar si nuevamente los requiere.    

Décimo primero.- ADVERTIR a   cada una de las entidades demandadas, que no podrán incurrir nuevamente en las   acciones que dieron lugar al presente asunto, para lo cual deberán dar estricto   cumplimiento a las reglas jurisprudenciales en la materia y, especialmente, a   aquella conforme la cual todos los usuarios del sistema de salud tienen   derecho a acceder a los servicios de salud que requieran con necesidad, sin   que sea necesario acudir al mecanismo constitucional cada vez que los demanden.    

Décimo Segundo.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el   artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.    

Cópiese, notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte   Constitucional y cúmplase.    

MARIA VICTORIA CALLE CORREA    

Magistrada    

MAURICIO GONZALEZ CUERVO    

Magistrado    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PEREZ    

Magistrado    

MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ    

Secretaria General    

[1] Folio 1.    

[2] Folios 12 al 23 y 39 al 50 conforme su   historia clínica. En adelante siempre que se cite un folio se entenderá   que hace parte del cuaderno principal, a menos que se diga expresamente otra   cosa.    

[3] Al respecto   indica la tutelante: “A futuro (15 días aproximadamente ) tendríamos que   desplazarnos con ella todos los días desde las 6:00 de la mañana para llegar a   las citas de radioterapia por dos semanas y fisioterapias, situación que se   torna imposible, ya que no contamos con el medio de transporte adecuado ni el   medio económico($40.000 diarios), además de correr el riesgo de que se siga   fracturando pues tampoco tenemos el acceso a personal idóneo para su correcto   manejo, que actualmente está recibiendo en el hospital, es de aclarar, que para   su manejo se requiere de dos personas ya que para una sola enfermera es súper   difícil por su condición , el peligro de seguirse fracturando” (folio 60).    

[4] Orden No. 5190913 emitida por el doctor   Miguel Botero Londoño del Hospital Universitario San Ignacio de fecha 14/09/13,   para el suministro de oxígeno catéter o cánula nasal- oxigeno por cánula nasal a   dos (2) litros por minuto veinticuatro (24) horas del día por un (1) mes y   revalorar. Requiere bala de transporte.  Orden No. 5195635 emitida por la   doctora Laura Bernal Vaca del Hospital Universitario San Ignacio de fecha   16/09/2013, para el suministro de oxígeno o cánula nasal- oxígeno domiciliario   por cánula nasal a 2lt/min, veinticuatro (24) horas al día, de forma permanente,   fórmula por treinta (30) días. Bala grande y de transporte (folios 20, 21 y 50).    

[5] Sobre   la necesidad de una enfermera permanente, señala la peticionaria: “ Se   debe tutelar el suministro de una enfermera, debido a que a mi señora madre le   van a ordenar un cuidado paliativo, el cual debe ser vigilado por una persona   profesional de la salud, que este pendiente del suministro estricto de la   morfina, así como del oxígeno que debe usar, dentro del domicilio debe   permanecer las veinticuatro (24), para su traslado a las diferentes citas   médicas, como a recibir sus quimioterapias se debe desplazar como se denomina   una bala portátil la cual debe permanecer cargada” (folio 3). Agrega: “Por lo   anteriormente expuesto requiere de enfermeras para horario diurno y nocturno en   aras de administrarle sus medicamentos que por su patología son de estricto   control, además que por su patología se debe estar cambiando continuamente de   posición para evitar heridas de difícil sanación” (folio 62).    

[6] El señor cuyo   nombre no se indica en el expediente, esposo de la señora Dioselina Primo de   Martínez, tiene 82 años  (folio 3).    

[7]Al   respecto indica la peticionaria: “Mis padres subsisten de una pensión   equivalente al salario mensual, de donde además de las cuotas moderadoras, deben   pagar lo referente a los servicios públicos, alimentación y demás menesteres”   (folio 4).    

[8] Derecho de petición de fecha   veinticuatro (24) de septiembre de dos mil trece (2013), en el cual la señora   Patricia Milena Martínez Primo, en su calidad de agente oficiosa dentro del   presente asunto, solicitó ante la Nueva EPS la autorización de pañales   desechables, transporte, silla de ruedas, cama tipo hospitalaria, enfermeras   para horario diurno y nocturno, exoneración de copagos y cuotas moderadoras   (folios 61 y 62).    

[9] En la respuesta al derecho de   petición presentado por la agente oficiosa, la entidad expuso que a la señora   Dioselina Primo de Martínez le han sido autorizados todos los servicios   requeridos para la atención integral de las patologías que la aquejan, según   prescripciones ordenadas por los especialistas tratantes de acuerdo a su   pertinencia e inclusión en prestaciones de salud cubiertas. Sobre los servicios   de pañales, cama hospitalaria, silla de ruedas y transporte, indicó que estos no   se encuentran dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud (POS). En   relación con el servicio de enfermería, consideró que para ello es necesario   allegar copia de la orden médica con las especificaciones puntuales de las   actividades a realizar, la historia clínica y la escala de barthel, aclarando   que este servicio solo es autorizado en los casos expresamente señalados, pues   en caso contrario la asistencia y cuidado del paciente debe ser asumida por un   familiar o cuidador. Expuso que mediante autorización No. 29340075 de fecha   07/10/2013, se autorizó atención visita domiciliaria por medicina   general, con la IPS Haces Inversiones para definir el ingreso al plan de   atención domiciliaria. Finalmente sobre la petición de exoneración de copagos y   cuotas moderadoras, expresó que ello procede de acuerdo a lo establecido por la   normativa legal vigente dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud (folios   63 al 67).    

[10] Folios   55 al 57.    

[11] Folio   75.    

[12] Folio 76.    

[13] La anterior decisión fue apelada   por la Nueva EPS, solicitando autorizar el respectivo recobro ante el Fosyga por   el 100% de los servicios No Pos que en virtud del fallo fueron autorizados a la   paciente y que no se encuentra en la obligación legal de asumir (folios 82 al   84).     

[14] El señor Juan   Carlos Estupiñan nació el día primero (1) de junio de mil novecientos setenta y   ocho (1978), tal como se desprende de la fotocopia de cédula de ciudadanía   aportada al proceso (folio 32).    

[15] Folio 23.    

[16] Obra autorización de servicios emitida   por la EPS Salud Total, dentro de la cual se ordena el suministro de oxígeno por   día (bala o concentrador), cánula nasal oxígeno-adulto-unidad, la entrega de un   catéter de succión 12 FR-Unidad, catéter gastrostomía 22FR silicona unidad,   catéter nelaton 12FR unidad, atención médica domiciliaria ambulatoria, entre   otros servicios (folio 56).    

[17] Sobre la   necesidad de una enfermera permanente, indica la peticionaria: “A raíz de su   enfermedad mi hijo debe continuar de por vida con tratamientos y cuidados en   casa con los correspondientes medicamentos y suministros: elementos como   pañales, sondas, camilla, tarros de ensure, de suero, pipetas de oxígeno y con   el correspondiente cuidado por parte de profesionales médicos que realicen las   terapias respiratorias y demás necesarias para su supervivencia” (folio 2).    

[18] Al respecto indica la   peticionaria: “Hasta el día de hoy mi hijo no cuenta con los medicamentos   necesarios para el tratamiento médico y su salud se ve cada día más deteriorada   eso sin mencionar mi terrible estado de salud y mi lamentable situación   económica” (folio 3).    

[19] Folio   56.    

[20] Al   respecto, la entidad precisó: “Debe tenerse en cuenta que Juan Carlos   Estupiñán es un paciente adulto quien necesita apoyo para la realización de sus   actividades básicas, situaciones que no requieren del personal profesional del   área de la salud permanente como manifiesta el accionante, no se describe en la   historia clínica que requiera del suministro constante de medicamentos   endovenosos o uso de dispositivos médicos permanentes que ameriten este   profesional” (folio 41). Agregó: “No ha existido orden médica para el servicio   de enfermería o cuidador, sin embargo nuestro usuario fue valorado por nuestro   programa de atención domiciliaria, PAD, y por lo tanto, repetimos, no existe   orden médica alguna que determine su pertinencia y necesidad. Y es que   actualmente no requiere servicio de enfermería, pues no presenta heridas   abiertas, estomas, no requiere de curaciones mayores de tipo enterostomal o   especializadas, no tiene acceso venoso ni orden de aplicación de medicamentos   por vía endovenosa o intramuscular, no se encuentra canalizado” (folio   44).    

[21] Folios   39 al 56.    

[22] Folios   11 al 18 del Cuaderno No. 2 de la Corte Constitucional.    

[23] Folios 35 y 36.    

[24]   Constancia de traslado del señor Juan Carlos Estupiñán de la EPS Solsalud a la   EPS Salud Total, el 1/09/2013 (folios 33 y 90).    

[25] Folios   74 al 85.    

[26] Folios 10 al 20.    

[27] “Por el   cual se establecen mecanismos tendientes a garantizar la continuidad en el   aseguramiento y la prestación del servicio público de salud en el Sistema   General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. Artículo 11. Continuidad en la prestación de   los servicios de salud. En todo evento en que se produzca el traslado de un   afiliado de una Entidad Promotora de Salud a otra y existan sentencias de tutela   que obliguen la prestación de servicios de salud excluidos del Plan Obligatorio   de Salud y ordenen el recobro al Fosyga, la entidad promotora de salud receptora   prestará los servicios y el Fosyga efectuará el pago correspondiente a esta   última, sin el requisito de adjuntar la sentencia de tutela, siempre y cuando el   Fosyga ya esté reconociendo el recobro ordenado en la tutela.    

[28] Folio 1.    

[29] Folio 5.    

[30]   Historia clínica suscrita por el doctor Sebastián Orrego Betancur, en la que   prescribe el uso permanente de pañales por no control de esfínteres del paciente   Jaime de Jesús Cano Arboleda (folio 5).    

[31] Folio 6.    

[32] Folios   14 al 16.    

[33] La anterior   decisión fue apelada por el agente del Ministerio Público en representación del   señor Jaime de Jesús Cano Arboleda, solicitando la protección de sus derechos   fundamentales y por consiguiente la entrega de los pañales desechables y el   suministro del tratamiento integral por él requerido, en consideración al grave   estado de salud que lo aqueja conforme se extrae de la historia clínica (folios   32 al 44).    

[34] El   menor Mateo Díaz Escobar, nació el día primero (1) de julio de dos mil cuatro   (2004), conforme se desprende de la fotocopia del  registro civil de   nacimiento (folio 10).    

[35] Folio 9.    

[36] Al respecto   indica la peticionaria: “Ante la imposibilidad de pagar los gastos que genera la   educación de mi hijo Mateo con la asignación de retiro que devenga mi esposo de   la caja de sueldos de retiro de la policía nacional y al no poder desempeñar una   actividad laboral porque el cuidado de Mateo me ocupa todo el día y parte de la   noche, no cuento con los recursos económicos para pagar la ruta que es   especializada y la matrícula porque Mateo demanda muchos gastos adicionales que   con los escasos recursos de mi esposo no se alcanza a cubrir” (folio 23).   Obra dentro del expediente copia de la asignación de sueldos de retiro de la   Policía Nacional del señor Guillermo Díaz Cárdenas, padre del menor, en la cual   se indica que esta suma corresponde a $1.516.148 (folio 11).    

[37] Obra dentro del   expediente solicitud de valoración de servicios médicos asistenciales del menor   Mateo Díaz Escobar en la Fundación Niñez y Desarrollo según concepto del equipo   interdisciplinario de la Unidad Médica de Rehabilitación, en aras de determinar   su ingreso al programa allí realizado (Folio 7). Igualmente obra el concepto   emitido por la Unidad de Rehabilitación San Antonio de la Dirección de Sanidad,   en la que sugiere, que el menor requiere tratamiento integral intensivo en la   Fundación Niñez y Desarrollo. (Folio 8). Así mismo, obra constancia de   aceptación del menor para el programa de atención integral grupal, de lunes a   viernes (escolar B) en la Fundación Niñez y Desarrollo. (Folio 43). Finalmente,   obra afirmación de la accionante en la cual indica: “De acuerdo a la   discapacidad que padece Mateo, acudí a la Fundación Niñez y Desarrollo, en donde   para el año 2014 será admitido como niño especial y allí recibirá la educación   de acuerdo a su limitación física, se realizan las terapias diarias para irlo   acomodando a los aparatos ortopédicos y con un caminador ayudarle a ejercer su   derecho a la locomoción y tratar de valerse por sí mismo” (folios 18 y 19).        

[38] Según se   desprende del escrito de tutela, la peticionaria solicita textualmente lo   siguiente: “Comoquiera que según lo dispuso la Unidad de Rehabilitación San   Antonio de la Dirección de Sanidad  de la Policía Nacional que mi hijo   Mateo Díaz Escobar requiere tratamiento integral intensivo en la Fundación Niñez   y Desarrollo, ordénese el pago de la matrícula, pensión y transporte para mi   hijo Mateo Díaz Escobar para que pueda acceder al derecho a la educación y   tratamiento integral, teniendo en cuenta que carezco de los recursos para el   pago de la matrícula y transporte que actualmente se me exige para que pueda   acceder a este centro de formación integral y como es especializada el acceso a   esta por ser mi hijo discapacitado es gratuita y el Estado a través de la   Dirección de Bienestar Social y la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional   debe cubrir la totalidad de los gastos que demanda la educación de Mateo”   (folio 24). Aunque la peticionaria solicita la protección del derecho a la   educación de su hijo, e incluso dedica apartes de su escrito de tutela para   sustentar dicho amparo, puede deducirse que en últimas lo que ésta pretende es   que se garantice la protección integral del derecho a la salud del menor Mateo   Díaz Escobar, y se ordene a la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional   asumir los gastos de matrícula y transporte para el acceso a la IPS asignada, en   este caso, la Fundación Niñez y Desarrollo.    

[39] En respuesta al   derecho de petición presentado por la señora Blanca Luz Escobar Patiño, la   Dirección de Sanidad del Ministerio de Defensa Nacional-Policía Nacional,   precisó que referente al pago de matrículas, pensión y transporte solicitado por   la accionante, estos eran servicios que no hacían parte del Plan de Servicios de   Sanidad Militar y Policial respecto a la atención de niños discapacitados, por   lo que no era viable su autorización. Respecto del suministro de pañales, y   sondas, indicó que se trata de insumos excluidos del mencionado plan que deben   ser formulados por el médico tratante (folio 6).    

[40]   Acuerdo No. 002 del veintisiete (27) de abril de dos mil uno (2001) del Consejo   Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional.    

[41]   Constancia del tres (3) de diciembre de dos mil trece (2013), en donde se indica   que el menor Mateo Díaz Escobar aparece como usuario del sistema en calidad de   beneficiario del servicio de salud de la entidad, figurando en su historia   clínica los servicios de: psicología AS-19 (40 Min), urología pediátrica,   neurocirugía, pediatría, ortopedia consulta prioritaria, neumología pediátrica,   neurología pediátrica, sesión terapia física. Al respecto, la entidad indicó que   el ingreso del menor se produciría a partir del año dos mil catorce (2014), por   lo que se encontraba a la espera de ello para ofrecerle el programa terapéutico   diario e intensivo que se requería de acuerdo al concepto del equipo   interdisciplinario (folios 38 al 40).    

[42] Folios   32 al 37.    

[44] Folios   6 al 7.    

[45] Fórmula médica   No. 1034208 para la entrega de pañales, talla L, 1 cambio cada ocho (8) horas   por seis (6) en cantidad de quinientos cuarenta (540) a la paciente Sabina María   González (folios 8 y 9).    

[46] Folio 9.    

[47] Folio 10.    

[48] Folios 28 al 33.    

[49] El peticionario nació el   veinticuatro (24) de enero de mil novecientos veinte (1920) conforme se extrae   de la fotocopia de la cédula de ciudadanía aportada al proceso (folio 11).    

[50] Folios 5, 6, 10 y 26.    

[51] Epicrisis    de fecha 07/10/13 (folio 15).     

[52] Afirma el   peticionario que su padre reside en la vereda Veracruz de Rioloro (folio 1).    

[53] La   señora Elvira Valderrama de Álvarez, nació el ocho (8) de febrero de mil   novecientos cuarenta y uno (1941), conforme se extrae de la fotocopia de la   cédula de ciudadanía aportada al proceso y actualmente cuenta con setenta y tres   (73) años de edad (folio 13).    

[54] Al respecto, se   indica: “La situación económica de mi familia es muy difícil, mi señora madre   Elvira Valderrama de Álvarez con cédula de ciudadanía número 26.503.675, cuenta   con setenta y tres (73) años de edad, persona que se encuentra delicada de salud   por sufrir varias enfermedades producto de su vejes (sic) y no es posible cubrir   con el manejo hospitalario en la casa, y lo demás que deriva de la atención   personalizada y especializada para esta clase de pacientes (pañales, toallas   húmedas, guantes, tapabocas, crema antiescaras, crema para prevenir dermatitis   asociada con la incontinencia, crema para masajes musculares diarios etc.) que   son tantos los gastos que exige el cuidado, que no se cuenta con los recursos   económicos mínimos, siendo persona de la tercera edad. Además de implementos   especiales como es la cama hospitalaria y otros que no estoy en condiciones de   proporcionarle” (folio 2).    

[55]  Servicios   médicos autorizados al paciente Epifanio Álvarez: Metoprolol tartrato 50 mg   tableta o gragea, lovastatina 20 mg tableta, hidroclorotiazida 25 mg tableta,   enalapril maleato 20 mg tableta, acetil salicilico ácido 100 mg tableta,   acetaminofén 500 mg tableta (folios 87 al 90).    

[56]“Por la cual se   dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con   los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la   Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la   prestación de los servicios de educación y salud, entre otros”  (folios 79 al 86).    

[57] Folios   42 y 49.    

[58] Base   de datos única de afiliación al Sistema de Seguridad Social del Fosyga en la que   consta que el señor Epifanio Álvarez identificado con cédula de ciudadanía No.   1629762, se encuentra activo en la Caja de Compensación Familiar del   Huila-Comfamiliar, Régimen Subsidiado, desde el 09/09/2008 en calidad de cabeza   de familia (folio 53).    

[59] Folios   50 al 53.    

[60] Folios   42 y 48.    

[61] Folios 72 al 77.    

[62] Folios 21 y 22   del Cuaderno de la Corte Constitucional.    

[63] Folio   17 del Cuaderno de la Corte Constitucional.    

[64] Folios 11 al 30 del Cuaderno de la   Corte Constitucional.    

[65] Comunicación   escrita enviada por la señora Patricia Milena Martínez Primo, el día veintiocho   (28) de mayo del año dos mil catorce (2014) (folio 22 del cuaderno de la Corte   Constitucional).    

[66] En la   sentencia T-060 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), se estudió el caso   de un ciudadano que solicitó al juez de tutela que ordenara el reconocimiento de   un procedimiento médico que su EPS le había negado, con el fin de impedir la   amputación de sus piernas. Antes de que el juez de amparo fallara, el estado de   salud del demandante empeoró y le fueron amputadas las piernas. En sede de   revisión la Sala Séptima constató la vulneración de los derechos fundamentales   del paciente, ordenó compulsar copias a la Fiscalía, a la Procuraduría y a la   Superintendencia de Salud; y además advirtió al demandante y a sus familiares   sobre las acciones civiles y penales que procedían en relación con el daño   causado.     

[67] De hecho, en la sentencia T-842 de 2011 (MP   Luis Ernesto Vargas Silva), la Sala Novena de Revisión con ocasión de un caso en   el cual falleció un menor de edad en el transcurso del proceso de tutela a la   espera que la EPS le autorizara una medicina y el transporte hacia otra ciudad,   presentó unos parámetros que deben seguir los jueces cuando se configura un daño   consumado. Allí se sostuvo que en estos eventos, las autoridades judiciales   debían “(i) [d]ecidir de fondo en la parte resolutiva de la sentencia sobre la   configuración del daño consumado lo que supone un análisis y determinación sobre   la ocurrencia o no de una vulneración de derechos fundamentales. (ii) Realizar   una advertencia “a la autoridad pública [o particular] para que en ningún caso   vuelva a incurrir en las acciones u omisiones que dieron mérito para conceder la   tutela (…)” de acuerdo con el artículo 24 del decreto 2591 de 1991. (iii) Si lo   considera necesario dependiendo del caso concreto, ordenar compulsar copias del   expediente de tutela a las autoridades correspondientes con el fin de que   investiguen y sancionen la conducta que produjo el daño. (iv) Informar al   demandante y/o sus familiares de las acciones jurídicas existentes en el   ordenamiento jurídico que pueden utilizar para la obtener la reparación del   daño”. Y efectivamente, en el contenido de esa providencia la Corte analizó la   vulneración de los derechos fundamentales, declaró la carencia actual de objeto,   previno a la EPS demandada para que no incurriera en actuaciones   inconstitucionales y compulsó copias a la Superintendencia Nacional de Salud   para que investigara el caso y emitiera las sanciones a que hubiera lugar. En   esta misma línea, la sentencia T-520 de 2012 (MP María Victoria Calle Correa).   En esta oportunidad, la Sala Primera de Revisión, abordó cuatro (4) casos de   personas que padecían enfermedades catastróficas, y que solicitaron por vía de   tutela que les proporcionaran equipos o procedimientos médicos necesarios para   su tratamiento, o para mantener una condición de vida acorde con la dignidad   humana pese a sus padecimientos. Esos servicios fueron negados por las entidades   accionadas y los peticionarios fallecieron sin haber obtenido los servicios de   salud requeridos. La Sala   analizó la vulneración de los derechos fundamentales, declaró la carencia actual de objeto, previno a las   entidades demandadas para que no volvieran a incurrir en actuaciones dilatorias   injustificadas en los trámites de autorización, en la prestación de   procedimientos médicos requeridos con urgencia, o en las omisiones a las órdenes   de los jueces de tutela, toda vez que ello atentaba contra las garantías   constitucionales de los usuarios y desconocía su obligación de garantizar la   prestación real, efectiva y oportuna de los servicios de salud y remitió copias   a la Superintendencia Nacional de Salud para que investigara el caso y emitiera   las sanciones a que hubiera lugar.    

[68] Folios 10 al 20.    

[69] “Por el cual se   reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución   Política”.    

[70] Los casos estudiados por la jurisprudencia no excluyen   aquellos eventos en que, con fundamento en la aplicación directa del artículo 38   del Decreto 2591 de 1991, un usuario del sistema de salud acude en diversas   oportunidades a la acción tutela para proteger su derecho a la salud. La lectura   más favorable de la norma permite inferir que si existe un motivo   expresamente justificado, la persona puede acudir a la vía constitucional   más de una vez.    

[71] Así por ejemplo   en la sentencia   T-390 de 2007 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) la Sala Segunda de Revisión   estudió el caso de una menor que requería una intervención quirúrgica desde los   tres (3) años. Su madre solicitó a la EPS la autorización del procedimiento, el   cual fue negado. Se presentó acción de tutela, y no prosperó. Cuando la niña   tenía seis (6) años la madre presentó una nueva acción de tutela, la que fue   objeto de revisión por la Corte en la sentencia señalada, y que fue negada por   los jueces de instancia por presuntamente incurrir en temeridad. Al respecto la   Sala consideró “[s]i bien en el presente caso, de   acuerdo con las pruebas aportadas, se constató que la accionante había   presentado anteriormente una acción de tutela para solicitar la misma cirugía a   la misma EPS, existe por lo menos un hecho nuevo relevante que justifica la   presentación de una nueva tutela. Se trata de la edad de la menor, que al   momento de interponer por primera vez la acción de tutela solicitando la cirugía   era de tres (3) años y actualmente tiene seis (6), lo cual significa que ésta se   encuentra en otra etapa de su desarrollo en la cual enfrenta nuevas   circunstancias que pueden incrementar la relevancia de terminar el tratamiento   inconcluso que empezó hace varios años (ingreso al colegio, relaciones con otros   niños en espacios sociales, entre otros). Además, el crecimiento de la niña   indica la proyección que las secuelas de la quemadura tendrán en su desarrollo   físico y psíquico…”.    

[72] En la sentencia   T-919 de 2003 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) la Sala Sexta de Revisión estudió   el caso de un hombre que sufría de VIH/SIDA, quien requería diversos servicios   médicos, pero fueron negados por el juez de la causa por presunta existencia de   temeridad. La Corte consideró que por tratarse de una enfermedad grave, la   multiplicidad de acciones era prueba de la urgencia con la cual requería la   intervención del juez constitucional para solucionar el problema de acceso   efectivo que repercutía directamente en el deterioro en la salud del usuario.   Sostuvo en esa ocasión: “las circunstancias inherentes a la enfermedad terminal   evidencian la existencia de una causa razonable para hacer uso del amparo, cual   es la de obtener la realización de los exámenes y entrega de los medicamentos   necesarios para el tratamiento de su enfermedad dada la afectación progresiva y   cuya negación implica un grave detrimento en su salud, todo lo cual debate   cualquier utilización abusiva de su derecho a la acción de amparo”.    

[73] Ese fue el caso de la sentencia T-1185 de 2005 (MP   Clara Inés Vargas Hernández). Se trató de una persona que solicitó dos veces,   por vía de tutela, un medicamento ordenado por su médico tratante, pero que la   entidad le negó en una primera oportunidad por estar agotado y, la segunda vez,   por no estar incluido en el  POS. En la primera acción el juez de tutela   ordenó a la entidad suministrar el medicamento por el tiempo que considerará   pertinente el especialista, y si bien la EPS cumplió la orden, dos años después   el médico lo volvió a ordenar. Se intentó una nueva tutela, pero el juez declaró   la temeridad de la misma. Por tanto, la Sala Novena de Revisión manifestó: “el   motivo principal para interponer, dos años después, otra acción de tutela contra   el Seguro Social, obedece a que el médico consideró nuevamente pertinente   prescribir el suministro del medicamento prednisolona, pues en el fallo emitido   en el dos mil tres (2003), se dejó constancia que aquél se ordenaba sólo por el   tiempo que el médico indicará”.    

[74] En la sentencia   T-583 de 2008 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) la Sala Octava de Revisión   estudió el caso de una madre que solicitó para su hijo dos (2) veces el mismo   medicamento, a través de dos acciones de tutela iguales, pero en momentos   diferentes. Se consideró que tal actuación estaba justificada por tratarse de   personas que como en otros casos estudiados por la Corporación “son puestas   en situación de necesidad y que carecía de los conocimientos suficientes o que   no cuentan con el apoyo o con la asesoría indispensable y, por estos motivos,   realizan un uso inadecuado de la acción de tutela – que se manifiesta mediante   la interposición de varias acciones o la omisión de datos relevantes para   decidir- y advirtió que es deber de la autoridad judicial “procurar la   protección de los derechos constitucionales antes que en declarar la   improcedencia con base en la temeridad”.    

[75] MP María Victoria Calle Correa. En la sentencia T-752   de 2012, la Sala Primera de Revisión estudió varias acciones de tutela   presentadas por sujetos de especial protección constitucional; en todos los   casos personas con graves limitaciones físicas, mentales o sensoriales, a causa   de enfermedades irreversibles que padecían y, que además, requerían la ayuda   permanente de un tercero para movilizarse, alimentarse y realizar sus   necesidades fisiológicas. Por su parte en la sentencia T-383 de 2013, la misma   Sala analizó los casos de varios peticionarios que presentaron acciones de   tutela contra diferentes EPS o EPS-S, por la presunta vulneración de sus   derechos fundamentales a la salud y a la vida digna. Se trataba de personas que   sufrían enfermedades crónicas y, en algunos casos, degenerativas, que habían   afectado el control sobre sus esfínteres. De la misma forma, los accionantes   sufrían de condiciones de vulnerabilidad económica y familiar que los hacían   merecedores de una especial protección constitucional.    

[77] En la sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda   Espinosa) la Sala Segunda de Revisión definió diferentes formas en que el juez   de tutela puede determinar si un usuario tiene o no capacidad económica (ver los   apartados 4.4.5.4. La falta de capacidad económica puede ser temporal o   permanente y 4.4.5.5. Reglas probatorias para establecer la capacidad económica   de la sentencia T-760 de 2008). Una de las formas más usuales en que una persona   aduce que no tiene los recursos para acceder a unos servicios es expresar en su   escrito de tutela una negación indefinida. Expresiones como “no tengo   dinero,” “no puedo sufragar el costo del servicio,” “no me alcanzan los   ingresos.” Las negaciones indefinidas, en virtud del artículo 21 del Decreto   2591 de 1991 son prueba suficiente de la falta de capacidad, cuando la parte   accionada no se pronuncia en contrario, y lo prueba. Esta es una garantía que   caracteriza la informalidad de la acción tutela, no se exigen como en   otras jurisdicciones pruebas concretas para demostrar la presunta vulneración de   un derecho. Pero esta garantía, que es también una herramienta de decisión sobre   la capacidad económica, no es usada en muchas ocasiones por los jueces   constitucionales. Esta situación lleva a que no en pocas ocasiones los usuarios   se queden sin acceso a los servicios de salud que requieren con necesidad.   Esta es una barrera más de acceso al Sistema, que responde a la aplicación de un   criterio inconstitucional de decisión: discriminación por razones económicas. En   esta ocasión, la Corte impartió una serie de órdenes con el fin de solventar la   problemática nacional en relación con el derecho fundamental a la salud con   ocasión del desconocimiento constante de la jurisprudencia constitucional en la   materia y la consecuente negación de los servicios de salud de manera   injustificada.    

[78] Además en la sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José   Cepeda Espinosa) ya citada, dijo la Corte que cuando se solicita a través de   tutela el servicio pañales desechables, pero (i) no existe orden del   médico tratante autorizándolo, y (ii) se está frente a una persona que cumple   las condiciones señaladas de grave enfermedad, dependencia y falta de   recursos, no es constitucionalmente aceptable exigirle someterse a exámenes   diagnóstico para determinar la necesidad de ordenar el servicio. Tampoco resulta   constitucional pedirle que cada cierto tiempo se acerque la persona, o su   familia, a su EPS por una orden de servicios, por tratarse éste de un servicio   que se requiere de forma indefinida, mientras subsistan las causas que   originaron la falta de control de esfínteres, que por la gravedad de las   enfermedades que sufren los peticionarios o por una edad avanzada, se presume,   subsisten de forma permanente hasta su muerte.    

[79] Este principio   está contenido en el artículo 48 de la Constitución Política y es desarrollado   en el artículo 2 de la Ley 100 de 1993, “Por la cual se crea el sistema de   seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”.    

[80] En la   sentencia T-173 de 2012 (MP María Victoria Calle Correa)   la Sala Primera de Revisión   estudió los casos de distintos usuarios del sistema de seguridad social en salud   a quienes sus médicos tratantes les ordenaron la práctica de diferentes exámenes   médicos o terapias de recuperación o rehabilitación en lugares diferentes a su   lugar de residencia, porque en los municipios donde vivían, las EPS responsable   no contaban con una red de servicios para autorizarlos. Por ello, solicitaron   que dichas entidades asumieran los costos del transporte y estadía a la ciudad   correspondiente, donde había de ser prestado el servicio de salud. En esta   ocasión, se concedió el amparo invocado al probarse la falta de recursos   económicos de los usuarios y sus familiares para sufragar el costo del servicio,   el cual era requerido con urgencia ante las especialísimas condiciones de salud   de los mismos. También pueden consultarse las sentencias   T-900 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero),  T-1079 de 2001 (MP   Alfredo Beltrán Sierra), T-1158 de 2001 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra),    T- 962 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-493 de 2006 (MP Álvaro Tafur   Galvis),   T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-057 de 2009 (MP   Jaime Araujo Rentería), T-346 de 2009 (MP María Victoria Calle Correa), T-550 de   2009 (MP Mauricio Gonzáles Cuervo), T-149 de 2011 (MP Gabriel Eduardo   Mendoza Martelo) y T-073 de 2013 (MP Jorge Ignacio Pretelt Chaljub).   En todas ellas, la Corte consideró que no era posible imponer cargas económicas   que podían resultar desproporcionadas frente a quienes carecían de los recursos   suficientes para sufragar el costo del servicio en forma particular.    

[81] Al respecto ver   las sentencias T-295 de 2003 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-200 de 2007 (MP   Humberto Antonio Sierra Porto), T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) y  T-073 de 2013 (MP Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), en las cuales la Corte adoptó   la posición indicada.    

[82] MP   Luis Ernesto Vargas Silva.    

[83] A este   respecto, puede verse también la sentencia T-861 de 2005 (MP Marco Gerardo   Monroy Cabra) donde la Sala Sexta de Revisión se ocupó del caso de un pensionado   que, aduciendo serías limitaciones económicas, manifestó no poder costear los   desplazamientos que debía realizar tres (3) días a la semana hasta la entidad de   salud ubicada en su ciudad de residencia para la práctica de la diálisis. Por   esta razón, esta Corporación le ordenó a la EPS sufragar los gastos de   transporte por considerar que era constitucionalmente inadmisible someter al usuario a un gasto que no   alcanzaba a cubrir con sus ingresos mensuales, pues, de lo contrario, se le   vulneraría su derecho a la salud y al mínimo vital. En esta misma línea, la   sentencia T-173 de 2012 (MP María Victoria Calle Correa) en la cual   la Sala Primera de Revisión   estudió los casos de distintos usuarios del sistema de seguridad social en salud   a quienes sus médicos tratantes les ordenaron la práctica de diferentes exámenes   médicos o terapias de recuperación o rehabilitación en lugares diferentes a su   lugar de residencia, porque en los municipios donde vivían, las EPS responsable   no contaban con una red de servicios para autorizarlos. Por ello, solicitaron   que dichas entidades asumieran los costos del transporte y estadía a la ciudad   correspondiente, donde había de ser prestado el servicio de salud. En esta   ocasión, se concedió el amparo invocado al probarse la falta de recursos   económicos de los usuarios y sus familiares para sufragar el costo del servicio,   el cual era requerido con urgencia ante las especialísimas condiciones de salud   de los mismos. Igualmente, la sentencia T-111 de 2013 (MP   Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), en la cual se protegió el derecho al mejor nivel   de salud posible de un joven que sufría de   parálisis cerebral espástica y epilepsia focal, y su familia aducía que no tenía   los recursos para costear el transporte a los especialistas. También pueden   consultarse las sentencias T-900 de 2000 (MP Alejandro   Martínez Caballero), T-1079 de 2001 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-1158 de 2001   (MP Marco Gerardo Monroy Cabra),  T-962 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy   Cabra), T-493 de 2006 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-760 de 2008 (MP   Manuel José Cepeda Espinosa), T-057 de 2009 (MP Jaime Araujo   Rentería), T-346 de 2009 (MP María Victoria Calle Correa), T-550 de 2009 (MP   Mauricio González Cuervo), T-149 de 2011 (MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), y   T-073 de 2013 (MP Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), entre otras. En todas estas,   la Corporación advirtió la necesidad del servicio de transporte cuando su   negativa pone en riesgo   la dignidad, la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario. A   partir de ello, se ha ordenado a una EPS cubrir el gasto de transporte que   demanda una persona que requiere servicios de salud permanentes dadas sus   especialísimas condiciones de salud.    

[84] Esta regla se   encuentra recogida en el apartado [4.4.3.] de la   sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Explicó en esa   oportunidad la Corporación: “La jurisprudencia reitera que se desconoce el   derecho a la salud de una persona que requiere un servicio médico no incluido en   el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o   amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;   (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en   el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las   sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se   encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por   otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado   por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del   servicio a quien está solicitándolo. En adelante, para simplificar, se dirá que   una entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no   esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera   [que reúna las condiciones (i), (ii) y (iv) con necesidad condición (iii)”.    

[85] En la   sentencia T-476 de 2012 (MP María Victoria Calle Correa) la Sala Primera de   Revisión advirtió que una entidad puede negar un servicio de salud cuando el   suministro pone en riesgo la vida, la salud o la integridad del usuario, pero   que en todo caso la negativa de la entidad debe ir acompañada del ofrecimiento   de un servicio alternativo que reemplace el originalmente pedido, a fin de se le   garantice a la persona el restablecimiento de su salud. lo anterior lo dijo la   Sala a propósito del caso de una mujer que solicitó la realización de una   cirugía de bypass. La entidad negó el servicio aduciendo que la accionante no   reunía las condiciones para ser intervenida, en tanto la obesidad que sufría no   correspondía al nivel mínimo de peso a partir del cual se puede intervenir   quirúrgicamente a la persona. La Sala sostuvo que la entidad negó adecuadamente   el servicio, pero reconoció que omitió el deber de no brindarle información   sobre un servicio alternativo que le permitiera a la acciónate bajar el peso de   exceso y recuperarse de las afecciones a su salud que tal circunstancia le    estaba causando.      

[86] Al respecto, en el apartado [4.4.2.] de la sentencia   T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) la Sala Segunda de Revisión   sostuvo: “en ocasiones el médico tratante requiere una determinada prueba   médica o científica para poder diagnosticar la situación de un paciente. En la   medida que la Constitución garantiza a toda persona el acceso a los servicios de   salud que requiera, toda persona también tiene derecho a acceder a los exámenes   y pruebas diagnósticas necesarias para establecer, precisamente, si la persona   sufre de alguna afección a su salud que le conlleve requerir un determinado   servicio de salud. Esta es, por tanto, una de las barreras más graves que pueden   interponer las entidades del Sistema al acceso a los servicios que se requieren,   puesto que es el primer paso para enfrentar una afección a la salud. Así pues,   no garantizar el acceso al examen diagnóstico, es un irrespeto el derecho a la   salud”.    

[87] La posición recogida en la sentencia T-760 de 2008 (MP   Manuel José Cepeda Espinosa) de acuerdo con la cual todos los usuarios del   sistema de salud tienen el derecho constitucional a que las entidades de salud   responsables les garanticen el acceso a los exámenes diagnósticos necesarios   para determinar, por ejemplo, las causas de una enfermedad, o para saber cuáles   son los servicios necesarios para mejorar una condición de salud determinada  ha   sido reiterada en sentencias  posteriores. Así por ejemplo, en la sentencia   T-359 de 2010 (MP Nilson Pinilla Pinilla) la Sala Sexta de Revisión sostuvo que   toda persona tiene derecho a que le sean practicados, de forma expedita y   completa, los exámenes diagnósticos necesarios para conocer su estado de salud a   propósito de una tutela presentada por una señora que alegaba la vulneración de   su derecho fundamental a la salud porque la entidad accionada no le había   proporcionado el tratamiento integral y los medicamentos que requería como   consecuencia de lo sucedido después de una intervención quirúrgica. La Sala negó   el amparo, pues aunque no se desconocía el carácter fundamental del derecho   invocado, el médico tratante no había ordenado el diagnóstico o procedimiento   médico requerido ni se había expedido prescripción de médico tratante que no   hubiere sido atendida por la EPS o la IPS accionada. Precisó: “el derecho   al examen diagnóstico está orientado a garantizar los siguientes objetivos: (i)   Establecer con precisión la patología que padece el paciente. (ii) Determinar   con el máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología el   tratamiento médico que asegure de forma más eficiente el derecho al “más alto   nivel posible de salud”. (iii) Poder iniciar dicho tratamiento con la prontitud   requerida, según la enfermedad sufrida”. Igualmente, en la sentencia   T-047 de 2010 (MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo) la Sala Cuarta de Revisión   señaló que el derecho al diagnóstico incluye tres aspectos importantes: “(i) la   práctica de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los   síntomas presentados por el paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna y   completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la   especialidad que requiera el caso, y (iii) la prescripción, por el personal   médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere   pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del   paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles”.   En esta ocasión, se estudió el caso de una menor que invocaba por conducto de   agente oficioso la vulneración de su derecho fundamental a la salud al no   autorizarse por parte de la EPS un tratamiento integral que había sido   prescrito. La Sala concedió el amparo peticionado, argumentando la violación del   derecho al diagnóstico de la tutelante. Sobre el particular sostuvo: “Se estima   que en éste caso se ha producido una afectación del derecho al diagnóstico que   le asiste a la menor Maira Alejandra Cassiani Quintero, por cuanto, no sólo se   trata de un sujeto de especial protección, en razón a su edad, sino que, además,   a partir de los datos de su historia clínica, es posible advertir que presentó   patologías congénitas graves y susceptibles de generar secuelas y complicaciones   en el futuro. Esas circunstancias imponían que la EPS accionada, ante la   solicitud presentada por la representante de la menor, sustentada en conceptos   de instituciones de rehabilitación y medicina deportiva, y al menos, de un   profesional en fisioterapia, antes de negar el tratamiento solicitado,   dispusiera una valoración de la afiliada por parte de los profesionales de la   salud adscritos a su red de prestación de servicios”.    

[88] Este es un   servicio médico asistencial; se trata de la prestación directa de un servicio   por una tercera persona. Bajo ese entendido, en principio no se puede ordenar a   una EPS autorizarlo directamente, pues por su naturaleza debe ser el médico   tratante quien determine de qué forma y bajo qué condiciones de calidad deben   ser suministrados, atendiendo a la disponibilidad de los profesionales   encargados.    

[89] Ver por ejemplo   la sentencia reciente T-033 de 2013 (MP Luis Guillermo Guerrero Pérez), en la   cual la Sala Tercera de Revisión con fundamento en las consideraciones arriba   mencionadas, concedió el amparo de un ciudadano que solicitaba el apoyo de una   enfermera domiciliaria, por cuanto la persona encargada de su cuidado, en este   caso su hija, no tiene la fuerza física necesaria para atenderlo sola.    

[90] Folio 1.    

[91] Folios 12 al 23   y Folios 39 al 50.    

[92] El señor Juan   Carlos Estupiñán nació el día primero (1) de junio de mil novecientos setenta y   ocho (1978), tal como se desprende de la fotocopia de la cédula de ciudadanía   obrante a folio 32.    

[93] Folio 23.    

[94] Folio   5.    

[95] El   menor Mateo Díaz Escobar, nació el día primero (1) de julio de dos mil cuatro   (2004), conforme se desprende de la fotocopia del registro civil de nacimiento   (folio 10).    

[96] Folio 9.    

[97] La   accionante nació el treinta y uno (31) de diciembre de mil novecientos veinte   (1920), conforme se extrae de la fotocopia de la cédula de ciudadanía (folio 5).    

[98] Folios   6 al 7.    

[99] El   peticionario nació el veinticuatro (24) de enero de mil novecientos veinte   (1920) conforme se extrae de la fotocopia de la cédula de ciudadanía (folio 11).    

[100] Folios 5, 6, 10 y 26.    

[101] Epicrisis de   fecha 07/10/13 (folio 15).     

[102] Folio 1.    

[103] Folio 3.    

[104] Folio 21 del Cuaderno de la Corte   Constitucional.    

[105] Folio   16.    

[106] Folio 22 del   Cuaderno de la Corte Constitucional.    

[107] La   accionante indica que los ochocientos setenta y tres mil ($873.000) pesos  se   distribuyen de la siguiente manera: ciento diez mil ($110.000) pesos para la   ruta escolar de su hija Melanny, doscientos sesenta y cinco mil ($265.000) pesos   para servicios públicos, setenta mil ($70,000) pesos taxis para asistir a las   citas médicas de Mateo, noventa mil ($90.000) pesos, pañales para Mateo, ciento   veinte mil ($120.000) pesos, carne para el mes, ciento cuarenta mil ($140.000)   pesos, verduras para el mes, cuatrocientos mil ($400.000) pesos, mercado de   grano para el mes, ciento cincuenta mil ($150.000) pesos, gasto diario de onces   para Mateo y Melanny, doscientos mil ($ 200.000) pesos, gasto diario en   alimentos para el hogar (folios 11 y 22 del Cuaderno de la Corte   Constitucional).    

[108] El peticionario   indica que dicha suma de dinero se distribuye de la siguiente manera:   cuatrocientos mil ($400.00) pesos, para alimentación de dos (2) personas sin   incluir artículos de aseo personal, doscientos mil ($200.000) pesos, para   transportes personales y de su madre. Ciento cincuenta mil ($150.000) pesos,    para pago de servicios públicos, ciento cincuenta mil ($150.000) pesos, para   gastos personales como vestuario y alimentos extras para su madre (folio 17 del   Cuaderno de la Corte Constitucional).    

[109] El peticionario nació el   veinticuatro (24) de enero de mil novecientos veinte (1920) conforme se extrae   de la fotocopia de la cédula de ciudadanía (folio 11).    

[110] La   señora Elvira Valderrama de Álvarez, nació el ocho (8) de febrero de mil   novecientos cuarenta y uno (1941), conforme se extrae de la fotocopia de la   cédula de ciudadanía (folio 13).    

[111] Base   de datos única de afiliación al Sistema de Seguridad Social del Fosyga en la que   consta que el señor Epifanio Álvarez identificado con cédula de ciudadanía No.   1629762, se encuentra activo en la Caja de Compensación Familiar del Huila-   Comfamiliar, Régimen Subsidiado, desde el 09/09/2008 en calidad de cabeza de   familia (folio 53).    

[112] Base de datos   del Departamento Nacional de Planeación, Consulta Sisbén, en la cual se   certifica que el señor Epifanio Álvarez con cédula de ciudadanía No. 1629762 de   Gigante, Huila, presenta un puntaje de  treinta y uno coma cero ocho por ciento   (31,08%) y estado actual validado. Fecha de consulta: 21/05/14.     

[113] MP Manuel José   Cepeda Espinosa.    

[114] “Por el cual se reglamenta la acción de tutela   consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”.    

[115] Fecha de consulta: 11/06/14.     

[116] Folios 12 al 23 y folios 39 al 50.    

[117] Al respecto indica la tutelante: “A futuro (15   días aproximadamente) tendríamos que desplazarnos con ella todos los días desde   las 6:00 de la mañana para llegar a las citas de radioterapia por dos semanas y   fisioterapias, situación que se torna imposible, ya que no contamos con el medio   de transporte adecuado ni el medio económico ($40.000 diarios), además de correr   el riesgo de que se siga fracturando pues tampoco tenemos el acceso a personal   idóneo para su correcto manejo, que actualmente está recibiendo en el hospital,   es de aclarar, que para su manejo se requiere de dos personas ya que para una   sola enfermera es súper difícil por su condición, el peligro de seguirse   fracturando” (folio 60).    

[118] Folio 3.    

[119] Folio   12 del Cuaderno de la Corte Constitucional.    

[120] Folio 1.    

[121] Al respecto indica la tutelante: “A futuro (15 días   aproximadamente) tendríamos que desplazarnos con ella todos los días desde las   6:00 de la mañana para llegar a las citas de radioterapia por dos semanas y   fisioterapias, situación que se torna imposible, ya que no contamos con el medio   de transporte adecuado ni el medio económico ($40.000 diarios), además de correr   el riesgo de que se siga fracturando pues tampoco tenemos el acceso a personal   idóneo para su correcto manejo, que actualmente está recibiendo en el hospital,   es de aclarar, que para su manejo se requiere de dos personas ya que para una   sola enfermera es súper difícil por su condición, el peligro de seguirse   fracturando” (folio 60).    

[123] Folio 22 del Cuaderno de la Corte   Constitucional.    

[124] Sobre   el particular véase el pie de página 107.    

[125] Folios 8 y 44.    

[126] Cáncer de mama con   evidencia de compromiso metastático en hígado, pulmón y columna lumbar, tumor   maligno de los huesos del cráneo y de la cara (Folios 12 al 23 y 39 al 50).    

[127] Folio 12 del Cuaderno de la Corte   Constitucional.    

[128] Al respecto indica la   peticionaria: “Mis padres subsisten de una pensión equivalente al salario   mensual, de donde además de las cuotas moderadoras, deben pagar lo referente a   los servicios públicos, alimentación y demás menesteres” (folio 4).    

[129] Sobre la necesidad de una enfermera permanente, indica   la agente oficiosa: “A raíz de su enfermedad mi hijo debe continuar de por vida   con tratamientos y cuidados en casa con los correspondientes medicamentos y   suministros: elementos como pañales, sondas, camilla, tarros de ensure, de   suero, pipetas de oxígeno y con el correspondiente cuidado por parte de   profesionales médicos que realicen las terapias respiratorias y demás necesarias   para su supervivencia” (folio 2).    

[130] Al   respecto, la entidad precisó: “Debe tenerse en cuenta que Juan Carlos   Estupiñán es un paciente adulto quien necesita apoyo para la realización de sus   actividades básicas, situaciones que no requieren del personal profesional del   área de la salud permanente como manifiesta el accionante, no se describe en la   historia clínica que requiera del suministro constante de medicamentos   endovenosos o uso de dispositivos médicos permanentes que ameriten este   profesional” (folio 41). Agregó: “No ha existido orden médica para el servicio   de enfermería o cuidador, sin embargo nuestro usuario fue valorado por nuestro   programa de atención domiciliaria, PAD, y por lo tanto, repetimos, no existe   orden médica alguna que determine su pertinencia y necesidad. Y es que   actualmente no requiere servicio de enfermería, pues no presenta heridas   abiertas, estomas, no requiere de curaciones mayores de tipo enterostomal o   especializadas, no tiene acceso venoso ni orden de aplicación de medicamentos   por vía endovenosa o intramuscular, no se encuentra canalizado” (folio   44).    

[131] Al   respecto indica la peticionaria: “Hasta el día de hoy mi hijo no cuenta con   los medicamentos necesarios para el tratamiento médico y su salud se ve cada día   más deteriorada eso sin mencionar mi terrible estado de salud y mi lamentable   situación económica” (folio 3).    

[132] “Por el cual se reglamenta la acción de   tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución   Política”.    

[133] Aneurisma cerebral con   traqueostomia, hemiplejía, con convulsiones, antecedentes de síndrome convulsivo   (Folio 23).    

[134] Fecha de consulta: 11/06/14.     

[135] Folios   20, 21 y 50.    

[136] Folio   56.    

[137] Folio   56.    

[138] Folio   56.    

[139] Folio   33.    

[140] Folio 27 del Cuaderno de la Corte   Constitucional.    

[141] Servicios médicos autorizados al paciente Epifanio   Álvarez: Metoprolol tartrato 50 mg tableta o gragea, lovastatina 20 mg tableta,   hidroclorotiazida 25 mg tableta, enalapril maleato 20 mg tableta, acetil   salicilico ácido 100 mg tableta, acetaminofén 500 mg tableta. Los servicios   fueron entregados en el año dos mil trece (2013), entre los meses de octubre y   noviembre (folios 87 al 90).     

[142] En relación con este aspecto, la Corte ha dicho en   reiteradas oportunidades que se desconoce el derecho fundamental a la salud   cuando una entidad impone a sus usuarios el cumplimiento de trámites   administrativos para solicitar o autorizar un servicio de salud del que la   entidad tenga conocimiento a través de derecho de petición o en el trámite de   una acción constitucional. Corresponde a la entidad surtir el trámite, y en caso   de ser un servicio del que el médico tratante tenga conocimiento, será éste   quien debe iniciar tal procedimiento. Ver el apartado [4.4.6.3.] de la sentencia T-760 de   2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).     

[143] Folio 3.    

[144] Folio 1.    

[146] Apartado [4.4.5.1.] –Los pagos moderadores   no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud.- de la   sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). De conformidad con este apartado, una EPS irrespeta el derecho fundamental a la salud de un usuario si   se le exige un pago moderador como condición previa para acceder a un   servicio, y la persona no tiene la capacidad económica para hacerlo, o la   familia, si se trata de un sujeto de especial protección constitucional, como   las niñas y los niños. La tendencia jurisprudencial de esta Corte ha sido la de   afirmar que toda persona tiene derecho a acceder a un servicio de salud que   requiere con necesidad; la necesidad se refiere que el usuario no tiene los   medios económicos para cubrir algún pago a que está legalmente obligado por la   prestación del servicio y, por lo tanto, en virtud del principio de solidaridad,   el Estado y la entidad de salud responsable, deben concurrir y asumirlo. Si no   se trata de un servicio, sino del costo de acceso, concurren a través de   la figura de la exoneración. Y para saber si una persona cuenta con la capacidad   económica o no para acceder a un servicio de salud que requiere, que incluye,   también, sufragar los pagos moderadores, la jurisprudencia constitucional ha   trazado unas reglas probatorias. Ha sostenido, por ejemplo, que las entidades de   salud siempre cuentan con información acerca de la condición económica de la   persona, lo que le permite inferir si puede o no cubrir el costo de tales   servicios; por eso, uno de los deberes de estas entidades consiste en valorar,   con la información disponible o con la que le solicite al interesado, si el   usuario carece de los medios para soportar la carga de sufragar el servicio. De   la misma forma, cuando se trata del acceso a un servicio de salud de una persona   que se encuentra clasificada en el nivel más bajo de los sistemas de   estratificación, la Corporación presume su incapacidad económica. Tal es el caso   de las personas que hacen parte del régimen subsidiado en salud en el nivel I   del SISBEN.    

[147] Constancia de   aceptación del menor para el programa de atención integral grupal, de lunes a   viernes (escolar B) en la Fundación Niñez y Desarrollo (folio 43). Finalmente,   obra afirmación de la accionante en la cual indica: “De acuerdo a la   discapacidad que padece Mateo, acudí a la Fundación Niñez y Desarrollo, en donde   para el año 2014 será admitido como niño especial y allí recibirá la educación   de acuerdo a su limitación física, se realizan las terapias diarias para irlo   acomodando a los aparatos ortopédicos y con un caminador ayudarle a ejercer su   derecho a la locomoción y tratar de valerse por sí mismo” (folios 18 y   19). Al respecto, la entidad indicó que el ingreso del menor se   produciría a partir del año dos mil catorce (2014), por lo que se encontraba a   la espera de ello para ofrecerle el programa terapéutico diario e intensivo que   se requería de acuerdo al concepto del equipo interdisciplinario (folios 38 al   40).    

[148] Al respecto indica la peticionaria: “Ante   la imposibilidad de pagar los gastos que genera la educación de mi hijo Mateo   con la asignación de retiro que devenga mi esposo de la caja de sueldos de   retiro de la policía nacional y al no poder desempeñar una actividad laboral   porque el cuidado de Mateo me ocupa todo el día y parte de la noche, no cuento   con los recursos económicos para pagar la ruta que es especializada y la   matrícula porque Mateo demanda muchos gastos adicionales que con los escasos   recursos de mi esposo no se alcanza a cubrir” (folio 23). Obra dentro del   expediente copia de la asignación de sueldos de retiro de la Policía Nacional   del señor Guillermo Díaz Cárdenas, padre del menor, en la cual se indica que   esta suma corresponde a $1.516.148 (folio 11).    

[149]   Acuerdo No. 002 del 27 de abril de 2001 del Consejo Superior de Salud de las   Fuerzas Militares y de la Policía Nacional.    

[150] Folios   32 al 37.    

[151] Sobre el   particular, la peticionaria indicó: “Mateo Díaz Escobar, ante las   negativas de colegios particulares, de la Policía Nacional y de la Secretaría de   Educación del Distrito Capital, por fin pudo ser ubicado como niño discapacitado   en la Fundación Niñez y Desarrollo, ubicada en el Barrio Salitre, en donde la   Policía Nacional a través de la Dirección de Sanidad como EPS, cubre el valor de   la pensión y matrícula” (folio 13 del Cuaderno de la Corte Constitucional).    

[152] La Corte ha entendido que cuando las situaciones de   hecho que amenazan o vulneran los derechos fundamentales de las personas cesan o   desaparecen durante el trámite de la tutela, esta acción, como mecanismo de   protección inmediata de derechos fundamentales, pierde su razón de ser. Por   tanto, cuando entre la interposición del amparo y el momento del fallo ha cesado   la amenaza o vulneración del derecho alegado, se debe declarar la presencia de   un hecho superado, lo cual implica que el pronunciamiento del juez de tutela   debe dirigirse a estudiar la vulneración pero no a emitir órdenes al respecto. A   propósito del hecho superado, la Sala Séptima de Revisión en las sentencias   T-323 y T-545 de 2013, ambas con ponencia del Magistrado Jorge Ignacio Pretelt   Chaljub, revocó los fallos que habían denegado el amparo solicitado y en su   lugar declaró en ambos casos la carencia actual de objeto por hecho superado. No   obstante, le ordenó a las entidades accionadas, la adopción de unas medidas   integrales de protección encaminadas a evitar nuevamente la vulneración de los   derechos fundamentales de los tutelantes y las previno para no volver a incurrir   en las conductas que habían dado mérito para la presentación de las referidas   acciones de tutela.    

[153] Folio   14 del Cuaderno de la Corte Constitucional.    

[154] Conforme la jurisprudencia constitucional, el derecho   fundamental a la salud comprende la garantía de continuidad en la prestación de   los servicios requeridos, lo cual supone la imposibilidad de interrumpirlos o   suspenderlos en forma intempestiva e injustificada hasta tanto no se logre   asegurar integralmente la atención médica que demandan los usuarios a través de   otro prestador de servicios. Es decir, que habiendo interrupción, el servicio   debe ser efectivamente asumido por otra institución de salud. A partir de lo   anterior, se ha considerado que una vez iniciado un tratamiento médico o   prescrito y comenzado a suministrarse determinado medicamento, las entidades   promotoras de salud no pueden suspenderlos sorpresivamente pues ello   desconocería la necesidad del servicio y el principio de confianza legítima,   según el cual, las condiciones y las calidades de un tratamiento prescrito, no   pueden ser interrumpidas súbitamente antes de que las personas afectadas logren   su recuperación o estabilización o, por lo menos, se otorgue un periodo mínimo   de ajuste que garantice la continuidad en la prestación del servicio con el   mismo nivel de calidad y eficacia. Al respecto, ver la sentencia T-760 de 2008   (MP Manuel José Cepeda Espinosa).