T-545-14
Sentencia T-545/14
MEDICO TRATANTE-Concepto del médico tratante no adscrito a la EPS resulta vinculante
De acuerdo con la jurisprudencia constitucional reiterada, un servicio médico requerido por un usuario, esté o no incluido en el POS, debe en principio ser ordenado por un médico adscrito a la EPS, como quiera que es la “persona capacitada, con criterio científico y que conoce al paciente”. También se ha sostenido que si bien el criterio principal para definir cuáles servicios requiere un paciente es el del médico tratante adscrito a la EPS, éste no es exclusivo, en tanto el concepto de un médico particular puede llegar a vincular a la intermediaria de salud respectiva. Debe señalarse, en consecuencia que, para que proceda esa excepción se requiere, como regla general, que exista un principio de razón suficiente para que el paciente haya decidido no acudir a la red de servicios de la entidad a la que se encuentre afiliado. Como se ha dicho, esta es una elemental obligación de los usuarios del sistema, que tiende a asegurar su operatividad, que se vería gravemente alterada, si las personas pudiesen optar libremente por dirigirse a médicos que no se encuentren adscritos a la entidad responsable de atender sus requerimientos de salud.
REGLAS PARA LA VALIDEZ DEL CONCEPTO EMITIDO POR MEDICO NO ADSCRITO A EPS-Reiteración de jurisprudencia
i) La entidad conoce la historia clínica particular de la persona y, al tener noticia de la opinión emitida por un médico ajeno a su red de servicios, no la descarta con base en información científica; ii) Los médicos adscritos valoraron inadecuadamente a la persona que requiere el servicio; iii) El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión; iv) La entidad ha valorado y aceptado los conceptos de médicos no inscritos como “tratante”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.
PRESTACION DE TRATAMIENTOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS-La EPS no está autorizada a rechazar de manera absoluta y sin fundamento científico, el concepto de un médico no adscrito a su entidad
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deber de aceptar, rechazar o modificar, mediante conceptos médicos o científicos, el concepto de un médico tratante no adscrito a la entidad que ordenó a un usuario un servicio de salud
Referencia: expediente T-4275743.
Acción de tutela instaurada por Guillermo Alexander Herrera Zuluaga, contra el Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS.
Procedencia: Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca.
Asunto: Reiteración de jurisprudencia sobre la vinculación del concepto del médico particular.
Magistrada Ponente:
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO.
Bogotá, D. C., veintiuno (21) de julio de dos mil catorce (2014).
La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por el Magistrado Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y la Magistrada Gloria Stella Ortiz Delgado, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En la revisión de la sentencia dictada en segunda instancia por el Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca, en la acción de tutela presentada por Guillermo Alexander Herrera Zuluaga, contra el Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS[1].
El expediente llegó a la Corte Constitucional por remisión que efectuó la citada secretaría judicial, en virtud de lo ordenado por los artículos 86 inciso 2° de la Constitución y 32 del Decreto 2591 de 1991.
I. ANTECEDENTES.
Guillermo Alexander Herrera Zuluaga presentó acción de tutela, contra el Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS por considerar que dicha entidad vulneró los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas, al negarle un procedimiento quirúrgico, bajo el argumento que fue ordenado por un médico externo a la EPS[2].
1. El accionante indicó que, en marzo de 2013, el Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS, firmó un contrato a favor de los pensionados y beneficiarios de la empresa, con la Sociedad Clínica Santiago de Cali S.A.[3], para la prestación integral del servicio de salud.
2. El demandante informó que es invidente y sufre de epilepsia, y como consecuencia de una crisis, sufrió un accidente que le ocasionó una “luxación de la articulación del hombro”, según diagnóstico emitido el 16 de julio de 2013, por varios médicos especialistas tanto en ortopedia como en neurología de la Clínica Santiago de Cali[4].
3. Efectivamente, el médico de la Clínica ordenó que se prácticara: “Cirugía: reducción abierta de luxación anterior antigua de hombro derecho. Osteotomía de la coracoides. Transferencia tendinosa, reparación manguito rotador, reconstrucción ligamentaría. Se explican los riesgos (dolor, infección, no recuperación completa de la movilidad, lesión neurovascular-re luxación) y beneficios de la cirugía. Tiempo quirúrgico 03 horas. Material requerido: tornillos canulados de 4.0-405 con arandela, sierras oscilantes pequeñas, suturas de anclaje de 3.5-5.0, supe suturas N° 2, se da orden de cirugía y consentimiento informado”.
El diagnosticó particular: “Luxación anterior cabeza humeral, fractura reborde Glenoideo y fractura de cabeza humeral…, luxo fractura de humero derecho y requiere tratamiento quirúrgico remplazo total de hombro”. Aseveró que “consiste en el remplazo total de hombro”, debido a la reconstrucción del manguito rotador.
4. Aduce que, con base en el diagnóstico del médico particular, es clara que la orden de la Clínica no contempla “el injerto óseo latarjet que consiste en el implante de una rotula (prótesis metálica)”, lo cual no brinda seguridad en el procedimiento, pues afirmó el médico particular que “a mediano plazo existirá otra re luxación de hombro nuevamente y entonces hay que volver a operar, para instalar la prótesis”.
5. Al tener los dos dictámenes médicos uno particular y otro de la entidad tratante, pidió a esta última la autorización del procedimiento del médico particular, pues considera que debido a su estado de salud es la más conveniente para una solución definitiva.
6. El accionante, solicitó a la entidad accionada y a la Clínica Santiago de Cali S.A. que autoricen el procedimiento quirúrgico ordenado por el médico particular, sin obtener respuesta favorable.
7. Como consecuencia de lo anterior, solicitó medida provisional de protección para que la entidad demandada autorice la orden del médico particular, se protejan los derechos fundamentales y le practiquen “la cirugía de reconstrucción total de hombro” prescrita por el médico particular, además del tratamiento integral, en forma permanente y oportuna.
B. Actuación procesal.
El Juzgado 18 Administrativo del Circuito de Cali admitió la demanda de tutela, corrió traslado a la entidad accionada y vinculó a la Clínica Santiago de Cali para que ejercieran su derecho de defensa, al considerar que esta última podría resultar afectada con las órdenes que eventualmente se impartan.
C. Respuesta del Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS.
El Subdirector de Prestaciones Sociales, señaló que los servicios de salud se prestan a través de la Sociedad Clínica Santiago de Cali S.A. (contrato N° 23 de 2013) como IPS, responsables de la atención integral que requiere el accionante.
Finalmente solicitó la improcedencia de la acción frente a la entidad que representa, al considerar que no ha vulnerado ningún derecho fundamental (fs. 52 a 68 ib.).
D. Respuesta de la Sociedad Clínica Santiago de Cali S.A.
La Representante Legal, indicó que el paciente ha recibido la atención médica con la celeridad que su cuadro clínico amerita, acatando órdenes emitidas por los especialistas tratantes.
Advirtió que el procedimiento quirúrgico ordenado por el médico tratante es la: “reducción abierta de luxación anterior antigua de hombro derecho. Osteotomía de la corticoides. Transferencia tendinosa. Reparación manguito rotador. Reconstrucción Ligamentaría”, el cual fue autorizado.
Sin embargo, el accionante se opone a la práctica del mismo, pues considera que el procedimiento a seguir debe ser el del médico particular, el cual, según su criterio, debe ser autorizado. Al respecto, aclaró la vocera de la clínica que “no existe fundamento técnico científico válido”, para que se descalifique la prescripción dada por el especialista tratante vinculado a la entidad.
De igual forma se han atendido los requerimientos solicitados por el paciente, dentro de los cuales se encuentran otras opiniones de especialistas, tal y como aparecen en la historia clínica que adjuntó (fs. 87 a 101 ib.).
E. Sentencia de primera instancia.
En sentencia del 29 de octubre de 2013, el Juzgado 18 Administrativo del Circuito de Cali, negó la medida provisional al estimar que no se vulneró el derecho a la salud al accionante. Por el contrario, en su criterio, de las pruebas allegadas al proceso se observa que la Clínica Santiago de Cali brindó, en forma permanente y oportuna, la atención, valoración y tratamiento que hasta la fecha ha requerido el accionante para su enfermedad.
Sin embargó exhortó a la Clínica para que tenga en cuenta el diagnóstico y tratamiento sugerido por el médico particular (fs. 73 a 81ib.).
F. Impugnación.
El accionante, en un breve escrito advirtió nuevamente el deseo de ser operado por su médico particular, sin aportar nuevos hechos o argumentos.
G. Sentencia de segunda instancia.
El Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca, en sentencia del 4 de diciembre de 2013, confirmó la decisión impugnada, por cuanto “no se podría ordenar un procedimiento médico ordenado por un médico no adscrito, sin que previo a ello se lleve a cabo un Comité Técnico Científico que determine con conceptos técnicos y científicos, la idoneidad del tratamiento a seguir” (fs. 137 a 153 ib.).
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
Competencia.
1. Esta Sala de Revisión es competente para examinar la determinación referida, de conformidad a lo dispuesto en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
El asunto objeto de revisión y problema jurídico.
2. El accionante considera que el Fondo Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS vulneró los derechos a la salud y la vida digna al no autorizar el procedimiento quirúrgico de “reconstrucción total del hombro con implante de prótesis”, diagnosticado por un médico particular.
3. Por su parte, la Clínica Santiago de Cali adujo que el procedimiento quirúrgico ordenado por los especialistas de la entidad es “reducción abierta de luxación abierta…reparación manguito rotador, reconstrucción ligamentaría”, autorizado, pero el paciente se ha negado a realizárselo.
4. Los jueces constitucionales de instancia consideraron que la presente acción de tutela no debía prosperar, porque el peticionario recibió atención en salud, sin embargo, exhortaron a la entidad demandada para que se le otorgue el valor que corresponde a la prescripción del médico particular.
Sin embargo, en virtud del artículo 35 del Decreto 2591[5] y teniendo en cuenta que el problema jurídico que propone la presente acción de tutela ya ha sido objeto de estudio en fallos anteriores por parte de esta Corporación, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional decide de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y legales motivar brevemente la presente sentencia.
Para resolver el problema jurídico planteado, la Sala reiterará la regla jurisprudencial relativa a la obligación para las EPS de aceptar el criterio de un médico particular y, en ese marco, se abordará el estudio del caso concreto.
Circunstancias en las que el concepto proferido por un médico particular vincula a la entidad prestadora del servicio de salud, obligándola a acatarlo, modificarlo o desvirtuarlo con base en criterios científicos. Reiteración de jurisprudencia.
6. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional reiterada, un servicio médico requerido por un usuario, esté o no incluido en el POS, debe en principio ser ordenado por un médico adscrito a la EPS, como quiera que es la “persona capacitada, con criterio científico y que conoce al paciente”.[6] También se ha sostenido que si bien el criterio principal para definir cuáles servicios requiere un paciente es el del médico tratante adscrito a la EPS, éste no es exclusivo, en tanto el concepto de un médico particular puede llegar a vincular a la intermediaria de salud respectiva[7].
7. Debe señalarse, en consecuencia que, para que proceda esa excepción se requiere, como regla general, que exista un principio de razón suficiente para que el paciente haya decidido no acudir a la red de servicios de la entidad a la que se encuentre afiliado. Como se ha dicho, esta es una elemental obligación de los usuarios del sistema, que tiende a asegurar su operatividad, que se vería gravemente alterada, si las personas pudiesen optar libremente por dirigirse a médicos que no se encuentren adscritos a la entidad responsable de atender sus requerimientos de salud.
Concretamente, en la sentencia T-760 de 2008[8], se puntualizó los eventos en los cuales el criterio de un médico externo es vinculante a la EPS. En síntesis, la providencia dejó en claro que el concepto de un médico particular obliga si:
a. La entidad conoce la historia clínica particular de la persona y, al tener noticia de la opinión emitida por un médico ajeno a su red de servicios, no la descarta con base en información científica.
b. Los médicos adscritos valoraron inadecuadamente a la persona que requiere el servicio.
c. El paciente ni siquiera ha sido sometido a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión.
d. La entidad ha valorado y aceptado los conceptos de médicos no inscritos como “tratante”, incluso en entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.[9]
En tales casos, el concepto médico externo vincula a la entidad prestadora del servicio, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones suficientes, razonables y científicas, adoptadas en el contexto del caso concreto[10]. Tal resultado puede ser derivado del concepto de uno o varios médicos adscritos a la EPS.
8. Así, la Corte ha determinado que se viola el derecho a la salud cuando se niega un servicio médico sólo bajo el argumento de que lo prescribió un médico externo, a pesar de que:
a. Existe un concepto de un médico particular.
c. La entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas. Por ello debe estudiarse cada caso específico, momento en el cual el juez de tutela debe someter a evaluación profesional dicho concepto a fin de establecer su pertinencia desvirtuándolo, modificándolo o corroborándolo.
Estas reglas jurisprudenciales han sido aplicadas recientemente por la Corte en múltiples oportunidades. Por ejemplo, en las sentencias T-435 de 2010,[11] T-178 de 2011,[12] T-872 de 2011[13], T-025 de 2013, T-374 de 2013[14] y T-686 de 2013[15] las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a los actores les negaron determinados procedimientos médicos, (exámenes diagnósticos, medicamentos, tratamientos, procedimientos, entre otros) argumentando que no habían sido ordenados por un profesional adscrito a la entidad. La Corte, en todos ellos, reiteró las reglas arriba mencionadas y como consecuencia tuteló los derechos fundamentales a la salud y la vida digna de los interesados.
Establecidas las circunstancias en las cuales el concepto emitido por un médico tratante no adscrito resulta vinculante para las entidades prestadoras del servicio de salud, se procederá a reiterar la jurisprudencia en torno a las condiciones en las que debe autorizarse.
Análisis del caso concreto.
9. De conformidad con los criterios expuestos, la Sala considera que en el caso en estudio, el Fondo Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS vulneró el derecho a la salud del señor Guillermo Alexander Herrera Zuluaga, al no evaluar el concepto emitido por el médico particular para determinar cuál de los procedimientos científicamente es el más efectivo, sin tener en cuenta que es un sujeto de especial protección constitucional por su condición de discapacidad visual.
En efecto, la Sala constata que i) el procedimiento quirúrgico de “reconstrucción total del hombro con implante de prótesis”, fue diagnosticado por un médico particular especialista en ortopedia y traumatología; ii) el profesional integra el sistema de salud y hace parte del Centro Medico Imbanaco de Cali, por lo cual está capacitado para conocer el caso; y finalmente, iii) la EPS accionada al responder la negativa a practicar el procedimiento ordenado por el médico particular, no expuso las razones científicas que puedan llegar a soportar su decisión.
Ahora bien, la Sala advierte que, la entidad accionada y la Clínica Santiago de Cali S.A. (posteriormente vinculada), pese a haber brindado toda la atención requerida en la prestación del servicio médico, con apoyo en sus especialistas, estaba en la obligación de valorar la orden médica particular, para confirmarla, descartarla o modificarla, con base en consideraciones de carácter científico, adoptadas en el contexto del caso concreto. En otras palabras, no controvirtió científicamente el procedimiento del especialista externo.
Así, queda claro que el Fondo Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS y la Clínica Santiago de Cali vulneraron los derechos fundamentales del accionante al (i) desconocer el concepto de un médico reconocido y vinculado al Sistema de Salud, que había emitido un diagnóstico quirúrgico; (ii) sin motivos suficientes de carácter científico o técnico que pusieran en duda la validez o idoneidad de dicho concepto médico; (iii) no otorgar un trato preferente, teniendo en cuenta que se trataba de una persona con discapacidad visual.
10. Es válido recordar que en virtud del Decreto 0489 de 1996, el Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia, fue autorizado para que continuara prestando servicios de salud, con la debida transformación en entidad promotor a de salud, ajustada al nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud, convertida en una Empresa Adaptada de Salud.
En consecuencia, la Sala ordenará al Fondo Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS, que en un plazo no superior a cuarenta y ocho (48) horas contadas desde la notificación de esta providencia, practique una valoración médica al señor Guillermo Alexander Herrera Zuluaga, la cual deberá estar a cargo de dos especialistas en el manejo de la patología que padece, adscritos a la entidad y diferentes al que lo evaluó inicialmente, para determinar la necesidad de la cirugía prescrita por el médico particular.
Si en la valoración se determina que, dadas sus condiciones de salud es pertinente autorizar los servicios solicitados a través de esta acción de tutela (reconstrucción total del hombro con implante de prótesis), la EAS deberá hacerlo siguiendo las órdenes de los especialistas, y sin exigirle al accionante o su acudiente trámites administrativos que obstaculicen el goce efectivo de su derecho fundamental a la salud.
11. Se advierte que sea cual sea la decisión se le debe brindar un tratamiento, oportuno, integral y consecutivo al señor Herrera Zuluaga.
12. Así las cosas, se revocará la sentencia proferida el 4 de diciembre de 2013 por el Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca, que confirmó la dictada el 25 de octubre de 2013 por el Juzgado 18 Administrativo del Circuito de Cali.
IV.- DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR la sentencia dictada el 4 de diciembre de 2013 por el Tribunal Contencioso Administrativo del Valle del Cauca, que confirmó la proferida el 29 de octubre de 2013 por el Juzgado 18 Administrativo del Circuito de Cali, que negó el amparo solicitado. En su lugar, se dispone TUTELAR los derechos fundamentales a la salud y la vida en condiciones dignas del señor Guillermo Alexander Herrera Zuluaga.
Segundo.- ORDENAR al Fondo Pasivo Social de los Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS, que en un plazo no superior a cuarenta y ocho (48) horas contadas desde la notificación de esta providencia, practique una valoración médica al señor Guillermo Alexander Herrera Zuluaga, la cual deberá estar a cargo de dos especialistas en el manejo de la patología que padece, adscritos a la entidad y diferentes al que lo evaluó inicialmente, para determinar la necesidad de la cirugía prescrita por el médico particular.
Si en la valoración se determina que, dadas sus condiciones de salud es pertinente autorizar los servicios solicitados a través de esta acción de tutela (reconstrucción total del hombro con implante de prótesis), la EAS deberá hacerlo siguiendo las órdenes de los especialistas, y sin exigirle al accionante o su acudiente trámites administrativos que obstaculicen el goce efectivo de su derecho fundamental a la salud.
Tercero.- ADVERTIR que sea cual sea la decisión se le debe brindar un tratamiento, oportuno, integral y consecutivo al señor Herrera Zuluaga.
Cuarto.- Por Secretaría General, LÍBRESE la comunicación a que alude el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese y cúmplase.
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[2] Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de Colombia EAS (EPS).
[3] En la Carta de Derechos de los afiliados y del paciente del Fondo de Pasivos Sociales del 20 de diciembre de 2013, se lee en el punto 10° que la red prestadora del servicio de salud (IPS), es la Clínica Santiago de Cali.
[4] Historia Clínica suscrita en papelería de la Clínica Santiago de Cali, en la que se observa toda la evolución del paciente, y las diferentes remisiones y autorizaciones para consultas con los especialistas desde julio 5 de 2013 (fs. 16 a 36 ib.).
[5] Decreto 2591 de 1991, “por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”, artículo 35. “Las decisiones de revisión que revoquen o modifiquen el fallo, unifiquen la jurisprudencia constitucional o aclaren el alcance general de las normas constitucionales deberán ser motivadas. Las demás podrán ser brevemente justificadas.”.
[6] Cfr. sentencias T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), apartado 4.4.2., y en sentencia T-320 de 2009 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), en esta última, respecto del concepto del médico tratante señaló: “[c]omo se indica, el servicio que se requiere puede estar o no dentro del plan obligatorio de salud. En ambos supuestos, la jurisprudencia constitucional ha estimado que ello debe ser decidido por el médico tratante, al ser la persona capacitada, con criterio científico y que conoce al paciente. Según la Corte, el médico tratante es aquel que se encuentra adscrito a la entidad encargada de la prestación; por ende, en principio, se ha negado el amparo cuando no se cuenta con su concepto.”.
[7] Cfr. T-025 de 2013 (M.P María Victoria Calle)
[8] Idem.
[9] Cfr. T-1138 de 2005 M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-662 de 2006 M.P. Rodrigo Escobar Gil entre otras.
[10] En la sentencia T-500 de 2007 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, por ejemplo la Corte consideró que el concepto emitido por un médico contratado por la accionante, según el cual era necesario practicar un examen diagnóstico (biopsia) para determinar la causa del malestar que sufría la persona (un brote crónico que padece en la frente que le generaba “una picazón desesperante”), obligaba a la E.P.S., que había considerado la patología en cuestión como de “carácter estético” sin que hubiera ofrecido argumentos técnicos que fundamentaran dicha consideración, a evaluar la situación de la paciente adecuadamente, “(i) asignando un médico que tenga conocimiento especializado en este tipo de patologías y (ii) realizando los exámenes diagnósticos que éste eventualmente llegare a considerar necesarios”.
[11] (M.P. Luís Ernesto Vargas Silva).
[12] (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo).
[13] (M.P. Luis Guillermo Guerrero).
[14] (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio).
[15] (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva).