T-719-15

           T-719-15             

Sentencia T-719/15    

AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Se pueden agenciar derechos ajenos   cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia   defensa     

AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Naturaleza/AGENCIA OFICIOSA EN   TUTELA-Requisitos    

ACCION DE TUTELA CONTRA PARTICULARES-Procedencia para   defender derechos del usuario del servicio público de salud    

TEMERIDAD-Concepto y desarrollo jurisprudencial    

ACTUACION TEMERARIA Y COSA JUZGADA EN MATERIA DE TUTELA-Configuración    

ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Supuestos que facultan a interponer   nuevamente una acción sin que sea considerada temeridad    

DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL   AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia     

DERECHO A LA SALUD-Principio de continuidad en la prestación del servicio    

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La   prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad    

DERECHO AL DIAGNOSTICO DE UNA ENFERMEDAD HACE PARTE DEL DERECHO A   LA SALUD-Reiteración   de jurisprudencia    

DERECHO AL DIAGNOSTICO-Conformación    

La órbita del derecho al diagnóstico   se encuentra conformada por tres aspectos: (i) la práctica de las pruebas,   exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el   paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna y completa de ellos por parte   de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que requiera el caso, y   (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento,   medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de las   condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia   médica y los recursos disponibles.    

DERECHO AL   DIAGNOSTICO-Fundamental como parte   de la salud    

Para la Corte el diagnóstico es   indispensable para determinar la patología y el tratamiento o procedimiento   correspondiente que conduzca a la recuperación definitiva de la enfermedad, ya   que tiene como “objeto de precisar la situación actual del paciente en un   momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica   indicada y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o   que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de   manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen”.    

SERVICIOS DE SALUD NO   INCLUIDOS EN EL POS QUE SE REQUIEREN CON NECESIDAD-Reiteración de jurisprudencia    

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Contenido    

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Criterios de   actualización    

SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS,   TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos    

PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD FAMILIAR EN   SALUD-Familiares   tienen la obligación de colaborar con el costo de medicamentos y servicios   prescritos NO POS, cuando se encuentre probada la capacidad económica de alguno   de ellos    

En   relación con la preponderante del deber de solidaridad que asiste a la familia   del paciente o de quien requiere un bien o servicio fuera del POS, en razón de   que implica una colaboración económica para costearlo cuando el paciente no   puede hacerlo por sí mismo, la Corte concluyó en Sentencia T-795 de 2010 que “la familia tiene obligaciones,   tales como colaborar con la atención y cuidado de sus integrantes. Por tanto, en   toda situación en la que se encuentre probada la capacidad económica de alguno   de los miembros más cercanos al paciente, y en la que a éste le hubieren sido   prescritos servicios o medicamentos NO-POS, el Estado no asumirá el costo de los   mismos, ya que sus familiares son quienes deben sufragar los gastos virtud del   principio de solidaridad. El Estado sólo se abrogará tales prestaciones en los   casos en que el afiliado ni sus parientes cuenten con medios económicos para   cancelar los servicios requeridos con necesidad”.    

ACCESO A SERVICIOS DE SALUD NO   INCLUIDOS EN EL POS QUE SE REQUIEREN CON NECESIDAD Y SUMINISTRO DE PAÑALES   DESECHABLES-Reiteración de jurisprudencia    

SERVICIO DE   TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia    

TRANSPORTE Y   ALOJAMIENTO EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU NEXO CON EL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Subreglas jurisprudenciales    

SUMINISTRO DE SILLA DE RUEDAS EN EL   SISTEMA DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia    

SERVICIO DE ENFERMERIA DOMICILIARIA   DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SALUD-Médico tratante   deberá ordenarlo     

DERECHO A LA SALUD-Protección   constitucional especial a personas que padecen problemas de farmacodependencia   y/o drogadicción    

INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE   SALUD-Reglas   jurisprudenciales sobre la prueba    

En la sentencia T-683 de 2003 fueron sintetizadas una serie de   reglas probatorias en torno a la capacidad económica de quienes requieren   servicios que se encuentran excluidos del POS de la siguiente manera:“(i) sin   perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia   probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que   permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación   de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se   invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad   demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la   ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones   indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema,   extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios,   indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela   ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin   de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales   de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del   sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de   solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le   permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos   excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante   respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se   presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin   perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a   establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad”.    

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Naturaleza   jurídica/CUOTAS MODERADORAS Y   COPAGOS-Eventos   en los que procede su exoneración    

DERECHO A LA VIDA   DIGNA, SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL-Ordenar a EPS-S disponga a un especialista que   conozca la historia clínica del accionante para que lo valore y en caso de ser   necesario ordene silla de ruedas y servicio de enfermería    

DERECHO A LA VIDA   DIGNA, SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL-Ordenar a EPS-S suministre servicio de transporte    

ACCION DE TUTELA   CONTRA EPS-Negar exoneración de cuotas de recuperación   al accionante    

ACCION DE TUTELA   CONTRA EPS-Improcedencia por   temeridad    

          

       Referencia: expedientes T-5.076.102, T-5.077.210, T-5.083.695, T-5.090.697,   T-5.093.163 y T-5.097.402 (acumulados).     

Acciones de tutela interpuestas por Leónidas Uribe Ramírez contra   la Nueva EPS (T-5.076.102); Mary Celis Chapeta como agente oficiosa de su hijo   Germán Palacios Celis contra Saludvida EPS-S y Secretaria de Salud Municipal de   Girón (T-5.077.210); Ramón Cardona Galarza como agente oficioso de su padre   Alonso Cardona Marmolejo contra Servicio Occidental de Salud – SOS-EPS   (T-5.083.695); Luz Deicy Pérez Hernández como agente oficiosa de su hijo Oscar   David Carvajal Pérez contra Asmetsalud EPS-S y la Secretaría de Salud   Departamental del Quindío (T-5.090.697); Diana Carolina Forero Vargas contra   Alianza Medellín Antioquia EPS-S y la Secretaría Seccional de Salud y Protección   Social de Antioquia(T-5.093.163); y Héctor Fabio Ospina Gaviria contra   Asmetsalud EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Quindío   (T-5.097.402).    

Magistrado Ponente:    

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO.    

Bogotá D.C., veinticuatro (24) de noviembre de dos mil quince   (2015).    

La   Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados   Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, Alberto Rojas Ríos y Jorge Iván Palacio Palacio,   quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,   profiere la siguiente:    

SENTENCIA:    

Dentro del   proceso de revisión de los fallos dictados por el Juzgado Tercero de Ejecución   de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga (T-5.076.102); Juzgado Primero   Promiscuo Municipal de Girón (T-5.077.210); Juzgado Once Civil Municipal de   Oralidad de Cali (T-5.083.695); Juzgado Sexto Penal Municipal con Función de   Control de Garantías de Armenia (Q T-5.090.697); Juzgado Promiscuo de Familia de   Cisneros y Sala Civil del Tribunal Superior de Antioquia (T-5.093.163); y   Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Armenia   (T-5.097.402).    

I.   ANTECEDENTES:    

1. Expediente   T-5.076.102    

Leónidas Uribe   Ramírez interpuso acción de tutela contra la Empresa Promotora de Salud Nueva   EPS al considerar que vulneró los derechos fundamentales a la vida digna, a la   salud y a los del adulto mayor, al no sufragar el servicio de transporte   requerido para trasladarse a la unidad médica donde recibe el tratamiento de   hemodiálisis.    

1.1 Hechos   relevantes y pretensiones    

1.1.1. Indica el   señor Uribe Ramírez (67 años) que es cotizante en el régimen contributivo del   Sistema General de Salud en la promotora de salud Nueva EPS y, además, se   encuentra pensionado por el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales hoy   Colpensiones.    

1.1.2. Asevera   que el 1 de noviembre de 2014 le ordenaron sesiones de hemodiálisis 3 veces por   semana (lunes, martes y viernes) en la Unidad Renal RTS situada en la clínica   Bucaramanga debido a que le fue diagnosticada una insuficiencia renal crónica   terminal. Según concepto médico es un tratamiento por tiempo indefinido y la   “no realización de la terapia coloca en riesgo de muerte al paciente”.[1]    

1.1.3. Para   recibir el tratamiento debe desplazarse desde su lugar de residencia ubicada en   el Barrio Girardot hasta la Unidad Renal RTS en la ciudad de Bucaramanga.    

1.1.4. Sostiene   que la celulitis que padece en su pierna derecha le causa intenso dolor e   imposibilita transportarse en bus, por tanto debe utilizar el servicio de taxi   para acudir a las sesiones de hemodiálisis programadas, lo que a su juicio es un   gasto que excede su presupuesto y afecta su economía al ser una persona de   escasos recursos económicos.    

1.1.5. Explica   que su esposa (58 años) es la única persona que puede acompañarlo al tratamiento   porque sus hijas se encuentran fuera de la ciudad de Bucaramanga por cuestiones   laborales y acompañamiento.    

1.1.6. Informa   que el 2 de diciembre de 2014 elevó derecho de petición ante la Nueva EPS a fin   de que suministrara el servicio de transporte requerido.    

1.1.7. El 22 de   diciembre del mismo año la entidad accionada negó la petición aduciendo que el   servicio de transporte es provisto únicamente cuando se torna necesario su   traslado del paciente a otra ciudad para su cuidado teniendo en cuenta que su   patología no puede ser tratada en el municipio donde reside. Además, señaló que   según lo indica el Acuerdo 029 de 2011[2],   el transporte ambulatorio sólo se autoriza cuando la atención incluida en el POS   no está disponible en el municipio de residencia del afiliado.    

1.1.8. Con base   en lo mencionados el demandante aspira a que (i) la Nueva EPS autorice los   costos de transporte desde su lugar de residencia hasta la clínica Bucaramanga   donde le son practicadas las sesiones de hemodiálisis (ida y regreso); y (ii) se   protejan sus derechos a la vida digna, a la salud y a los del adulto mayor.    

–         Copia de la cédula de ciudadanía del accionante de 68 años[3].    

–         Fotocopia de la historia clínica del accionante, donde consta que padece una   insuficiencia renal crónica terminal y recibe sesiones de hemodiálisis en la   clínica Bucaramanga[4].    

–         Fotocopia de derecho de petición elevado el 2 de diciembre de 2014 por el   accionante a la Nueva EPS para que autorice el pago de los gastos de transporte   (ida y regreso) desde su lugar de residencia hasta la clínica Bucaramanga[5].    

–         Fotocopia de la respuesta al derecho de petición suministrada por la Nueva EPS   el 22 de diciembre de 2014 donde señaló que no le corresponde sufragar los   costos de transporte[6].    

–         Certificación del nefrólogo tratante que advierte el riesgo de muerte en caso de   no recibir el tratamiento de diálisis[7].    

1.3. Respuesta de   la entidad accionada    

El 15 de enero de   2015 el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de   Bucaramanga avocó conocimiento de este asunto y corrió traslado a las partes.   Así mismo, negó la medida provisional elevada para obtener la autorización de   los gastos de transporte por parte de la Nueva EPS, porque en el expediente no   obra orden médica que lo ordene y no hay elementos que acrediten la incapacidad   económica del accionante.    

La Nueva EPS   contestó que no le corresponde sufragar los gastos que acarrea el transporte del   demandante porque no está incluido en el Plan de Beneficios, de conformidad con   los artículos 42[8]  y 43[9]  del Acuerdo 029 de 2011.    

Advirtió que para   otorgar el cubrimiento de una prestación no incluida en el POS, el juez   constitucional debe corroborar la falta de recursos del demandante con el fin de   no causar erogaciones injustificadas al sistema general de salud. Aduce que la   simple afirmación de la ausencia o precariedad de recursos no es suficiente para   demostrar el estado de indefensión del paciente. Solicita declarar la   improcedencia de la acción de tutela y, subsidiariamente de ser concedida se   autorice de manera expresa el recobro ante el Fosyga.    

1.4. Decisión   objeto de revisión – Única instancia    

En sentencia del   28 de enero de 2015 negó el amparo puesto que la Nueva EPS no ha vulnerado los   derechos fundamentales del peticionario, por cuanto ha suministrado los   servicios requeridos. Sostuvo que el gasto de transporte estimado en el valor de   una carrera mínima debe ser asumido por el accionante y no por la EPS, en razón   que este cuenta con recursos económicos suficientes para cubrirlo con ayuda de   su pensión y la colaboración de sus familiares quienes lo deben proteger en   virtud del principio de solidaridad.    

Anotó que de la   historia clínica se desprende el alivio del estado de salud del accionante   manteniendo la disfunción renal, patología que no afecta la movilidad del   paciente ni que hace determinante el servicio de transporte particular en la   prestación del servicio de salud.    

2.   Expediente T-5.077.210.    

La señora Mary   Celis Chapeta (70 años) actuando en calidad de agente oficiosa de su hijo German   Palacios Celis (50 años), instauró acción de tutela contra Salud Vida EPS-S y la   Secretaria de Salud Municipal de Girón (Santander), por considerar que   vulneraron los derechos fundamentales del agenciado a la vida digna, a la salud   y a la seguridad social al no suministrar el servicio de enfermería de 12 horas   diarias, una silla de ruedas reclinable, prestación del servicio de transporte y   exoneración de copagos.    

2.1. Hechos   relevantes y pretensiones.    

2.1.1.   Aduce la agente oficiosa que el 25 de enero de 2010 le diagnosticaron al señor   Palacios Celis las siguientes enfermedades: insuficiencia renal crónica,   diabetes mellitus insulinodependiente, que ha afectado la visión, hipertensión   arterial y reacción inflamatoria en la rodilla por una prótesis articular   interna.    

2.1.2.   Refiere que el agenciado se encuentra en una condición de discapacidad, toda vez   que no ha vuelto a caminar, permaneciendo “postrado” en una silla de   ruedas en precarias condiciones.    

2.1.3.   Asevera que se le deben realizar curaciones diarias sobre el dispositivo   protésico que le fue insertado en una cirugía de rodilla y para tratar la   insuficiencia renal debe realizar una diálisis cada día de por medio.    

2.1.4.   Sostiene que atiende las necesidades básicas de su hijo a pesar de no contar con   los conocimientos especializados para atenderlo.    

2.1.5.   Afirma que a raíz de la dificultad para movilizarse su hijo debe tomar taxi para   trasladarse a la clínica Bucaramanga. Sin embargo, no cuenta con los recursos   económicos suficientes para sufragar dicho gasto, por lo que ha tenido que   acudir a préstamos y a la venta de rifas para atender a sus sesiones de   diálisis.    

2.1.6. El 31 de   julio de 2014 el nefrólogo tratante certificó que el paciente “presenta   incapacidad para deambulación, por lo que requiere desplazamiento en vehículos   particulares o taxi tres veces por semana”.    

2.1.7.   Indica que ha pedido al médico los elementos, servicios y prestaciones para   darle una mejor calidad de vida, sin embargo, hasta el momento no le han sido   autorizadas, por lo que requiere una atención integral para aminorar los efectos   de las patologías descritas.    

Así las cosas, la   accionante solicita que Salud Vida EPS-S autorice: (i) el servicio de atención   médica domiciliaria por enfermería de 12 horas diarias, (ii) una silla de ruedas   reclinable, (iii) exoneración de copagos, y (iv) prestación del servicio de   transporte.    

2.2. Pruebas   allegadas al trámite de tutela    

–         Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la agente oficiosa y del agenciado, 70 y   50 años respectivamente[10].    

–         Certificación del nefrólogo internista tratante de la necesidad de que el   paciente se desplace en taxi o vehículo particular tres veces por semana para   asistir a diálisis[11].    

–         Fotocopia de la historia clínica del agenciado de la cual se desprende que desde   el 25 de diciembre de 2010 fue diagnosticado con insuficiencia renal crónica, le   ordenaron diálisis 3 días a la semana con una duración de 4 horas cada sesión;   padece de hipertensión secundaria y diabetes mellius insulinodependiente (13   años de evolución); operado de la rodilla izquierda donde le colocaron prótesis,   teniendo complicaciones por infecciones que implicaron su hospitalización y   tratamiento con antibiótico por casi 3 meses[12].    

2.3. Respuestas   de las entidades accionadas    

El 16 de abril de   2015 el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Girón (Santander) avocó   conocimiento de este asunto, dio traslado a las partes para que se pronunciaran   sobre los hechos y negó la medida provisional de otorgar el servicio de   enfermería por 12 horas diarias por falta de orden médica.    

2.3.1 Saludvida   EPS-S   contestó el 27 de abril de 2015 que ha suministrado de manera oportuna todas las   prestaciones de salud que ha requerido el agenciado. Solicitó que se rechace la   tutela por improcedente por tres motivos: primero, porque la silla de ruedas   reclinable, la exoneración de copagos, la prestación del servicio de transporte   y la atención médica domiciliaria (enfermera por 12 horas) no han sido ordenados   por el médico tratante. Segundo, ya que no puede suministrar medicamentos y   demás prestaciones a priori, por cuanto es imposible anticipar las   necesidades de un paciente sin un diagnóstico. Tercero, al no poder autorizar   erogaciones de suministro de elementos que no han sido prescritos.      

2.3.2. La   Secretaría de Salud de Girón (Santander) manifestó que no   cuenta con información que le permita pronunciarse de manera directa sobre el   estado de salud y las condiciones económicas del señor German Palacios Celis.   Sin embargo, allegó constancia de calificación del SISBEN en nivel 2 y un   certificado del Fosyga – Base de Dato Única de Afiliados (BDUA), donde aparece   que el accionante está afiliado en el régimen subsidiado como cabeza de hogar.    

Fundamentó la   falta de legitimación en la causa por pasiva aduciendo que corresponde a   Saludvida EPS-S suministrar el servicio de transporte. Este debe ser provisto   únicamente si el agenciado lo requiere con necesidad y si el médico tratante lo   ordene.    

2.3.3. Secretaria   de Salud de Santander argumentó que el   Departamento de Santander no vulneró los derechos fundamentales del accionante   dado que corresponde a Saludvida EPS-S prestar el servicio de salud bajo los   presupuestos de oportunidad, eficiencia y calidad, de manera que el paciente   reciba a tiempo las prestaciones de atención médica integral, enfermería   domiciliaria, transporte y silla de ruedas.    

2.4 Decisión   objeto de revisión.    

En sentencia del   29 de abril de 2015, el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Girón (Santander)   negó la tutela presentada por cuanto concluyó que la accionada no se abstuvo de   autorizar ningún servicio que hubiera sido ordenado por el médico tratante. Sin   embargo, ordenó la práctica de una valoración médica del paciente para que se   determine si requiere algún tratamiento y en tal caso sea ordenado por el médico   tratante.    

Para llegar a   esta decisión reiteró las pautas jurisprudenciales sobre la necesidad de una   orden médica como requisito sine qua non para el suministro de los   tratamientos requeridos por el paciente; la exoneración del cobro de copagos o   cuotas moderadoras a las personas pertenecientes al Sisben 1, 2 y 3; y la   valoración por parte de un especialista para garantizar un goce efectivo del   derecho a la salud.    

3. Exp.   T-5.083.695    

El señor Ramón   Cardona Galarza en calidad de agente oficioso de su padre (81 años), el señor   Alonso Cardona Marmolejo, interpuso acción de tutela contra la Servicio   Occidental de Salud S.O.S., al considerar que vulneró sus derechos fundamentales   a la vida digna, a la salud, a la seguridad social y los de la tercera edad, al   no autorizar el suministro de pañales desechables, crema antipañalitis y paños   húmedos.    

3.1 Hechos   relevantes y pretensiones    

3.1.1. El agente   oficioso informa que su padre se encuentra afiliado al régimen contributivo del   Sistema General de Salud en calidad de cotizante principal en la promotora de   salud Servicio Occidental de Salud S.O.S. Así mismo, se encuentra pensionado por   el antiguo Instituto de los Seguros Sociales hoy Colpensiones y su mensualidad   equivale a un salario mínimo legal mensual vigente[13].    

3.1.2. Aduce que   el agenciado ha sufrido 6 accidentes cerebrovasculares, el último de ellos   ocurrió en diciembre de 2013, como consta en la historia clínica.    

3.1.3. El estado   de salud del señor Cardona Marmolejo ha desmejorado notablemente, que ha hecho   necesaria la ayuda de un tercero para la realización de sus necesidades básicas.   Su capacidad mental y articulación en el lenguaje han disminuido   sustancialmente. De igual modo, ha perdido la movilidad por la pérdida súbita de   fuerza en el hemisferio derecho. Padece también de incontinencia severa y   permanente con limitación de socialización y dependencia absoluta de ayuda   constante para sus necesidades fisiológicas, diagnosticado por el urólogo al   padecer de cáncer de próstata del cual fue operado.    

3.1.4. Explica   que la esposa del agenciado, la señora Matilde Galarza   de Cardona  (79 años), es la única persona que lo atiende de manera permanente para la   realización de todas sus actividades. Sostiene que el suministro de pañales   facilitaría la atención del agenciado para la cuidadora eliminando los   desplazamientos innecesarios.    

3.1.5. El 11 de   septiembre de 2014, el agenciado solicitó a Servicio Occidental de Salud S.O.S.   la entrega de pañales desechables, crema antipañalitis y paños húmedos con base   en el diagnóstico elaborado por el urólogo adscrito a esa entidad. En respuesta   a dicha petición, la empresa promotora de salud negó la prestación alegando que   se encuentran excluidas del POS.    

3.1.6. Con   fundamento en lo narrado, solicita ordenar a Servicios Occidentales de Salud   S.O.S. el suministro de manera permanente y oportuna de los pañales desechables   para su padre.    

3.2. Pruebas   allegadas al trámite de tutela    

–         Fotocopia del carnet de afiliación a la EPS Servicio de Salud de Occidente del   señor Cardona Marmolejo[14].    

–         Fotocopia de las cedulas de ciudadanía del señor Cardona Marmolejo y de la   señora Matilde Galarza de Cardona de 81 y 79 años respectivamente[15].    

–         Historia médica en donde se indica que: (i) el agenciado ha padecido 6   accidentes cerebrovasculares; (ii) padece de una enfermedad cerebral severa que   genera dificultad al hablar, pérdida de la fuerza en el lado derecho de su   cuerpo y no controla esfínteres; (iii) padece de cáncer de próstata el cual se   encuentra en un estadio II; y (iv) padece de incontinencia urinaria permanente[16].    

–         Solicitud del 11 de septiembre de 2014 dirigida a la EPS accionada en aras de   obtener el suministro de los pañales, crema antipañalitis y paños húmedos   requeridos por el agenciado[17].    

–         Respuesta de Servicio Occidental de Salud S.O.S. negando el suministro por   considerar que son implementos de aseo y que los pañales están excluidos del POS[18].    

–         Comprobantes de pago a pensionados donde consta que el valor de la pensión del   accionante equivale a un salario mínimo legal mensual vigente ($647.993.00)[19].    

3.3. Respuesta de   la entidad accionada    

La EPS Servicio   Occidental de Salud S.O.S. adujo que siempre ha cumplido con el tratamiento   prescrito y ha suministrado todas las prestaciones ordenadas por los médicos   tratantes del señor Cardona Marmolejo.    

Reseña que no   existe una orden médica respecto de los pañales, que son un producto de aseo   personal como lo indica el INVIMA y, además, son bienes y servicios que no   corresponden al ámbito de la salud conforme al artículo 129 referente a las   exclusiones generales del POS[20].    

3.4. Decisión   objeto de revisión.    

El Juzgado Once   Civil Municipal de Oralidad de Cali negó el amparo porque los pañales no fueron   prescritos por el médico tratante y se desvirtuó la condición de debilidad   manifiesta que alega el agenciado. No encontró acreditada su falta de capacidad   económica, la extrema condición de pobreza o a la carencia de apoyo familiar del   agenciado en razón de que, primero, el agenciado no acudió a la diligencia   testimonial que tenía por objeto esclarecer su condición socioeconómica.   Segundo, la dirección de notificaciones indicada en la demanda denota que el   agenciado reside en un “exclusivo sector de la ciudad”. Tercero, utilizó   el servicio médico domiciliario “EMI”[21]  para trasladarse a la clínica, lo que le permite inferir que el agenciado ni sus   familiares cercanos están en condiciones de debilidad manifiesta.    

4. Exp.   T-5.090.697    

La señora Luz   Deicy Pérez Hernández, en calidad de agente oficiosa de su hijo Oscar David   Carvajal Pérez (20 años), interpuso acción de tutela contra Asmetsalud EPS-S   porque estimó vulnerados los derechos fundamentales a la vida digna, a la   igualdad, a la salud y a la seguridad social al no suministrar el tratamiento de   hospitalización indefinida a su hijo, quien padece de un trastorno psicótico   agudo.    

4.1. Hechos   relevantes y pretensiones    

4.1.1. Indica que   su hijo Oscar David Carvajal Pérez se encuentra afiliado al régimen subsidiado   de salud a la EPS-S Asmetsalud.    

4.1.2. Asevera   que desde el año 2013 el agenciado fue remitido por primera vez a la clínica El   Prado, debido a que mostró comportamientos agresivos y delirantes. Advierte que   la accionada ha suministrado el tratamiento prescrito por el médico tratante en   varias ocasiones consistente en internar al joven Carvajal Pérez en la   mencionada clínica por lapsos de 8 o 15 días.    

4.1.3. El   psiquiatra, Dr. Álvaro Andrés Salazar, le diagnosticó un “trastorno psicótico   agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia y trastorno mental y del   comportamiento debido al uso de cannbinoides (sic), síndrome de dependencia”.    

4.1.4. Manifiesta   que una vez el paciente es dado de alta recae nuevamente y asume el   comportamiento agresivo razón por la cual considera que los periodos de   hospitalización son insuficientes y ha solicitado al médico un tratamiento   encaminado a la rehabilitación y a superación de la patología de su hijo.    

4.1.5. Afirma que   por temor a su integridad personal por una eventual agresión por parte de su   hijo debió cambiar de vivienda.    

4.1.6. Visto lo   anterior, la agente solicitó a Asmetsalud EPS-S que estudie el estado actual de   salud de Oscar David Carvajal Pérez y disponga del tratamiento adecuado para   palear su enfermedad. En respuesta a ello la accionada indicó que la duración de   la hospitalización del paciente en las instalaciones de la clínica depende del   periodo formulado por el médico tratante según el diagnóstico y no del arbitrio   de la familia.    

4.1.5. Asegura   que la accionada vulnera los derechos fundamentales del agenciado toda vez que   los periodos en que permanece interno en la clínica son muy cortos lo cual   impide que el joven muestre mejoría.    

4.1.6. Solicita   la protección de los derechos fundamentales a la vida digna, a la igualdad, a la   salud y a la seguridad social, ordenando a la EPS-S que de manera inmediata   disponga el tratamiento oportuno y adecuado para el manejo de la patología que   le permita rehabilitarse a Oscar David Carvajal Pérez.    

4.2. Pruebas   allegadas al trámite de tutela    

Fotocopia de la   historia clínica donde consta que desde el año 2013 ha sido tratado por médicos   psiquiatras, quienes han diagnosticado que padece retraso mental moderado,   deterioro significativo del comportamiento y trastornos en el debido al uso de   múltiples drogas y al uso de otras psicoactivas (dependiente), trastorno   psicótico agudo poliforme, con síntomas de esquizofrenia.    

Historia clínica   del Hospital el Prado del agenciado respecto de la hospitalizado del 1 al 24 de   julio de 2015, donde figura que las condiciones de egreso “relativo buen   comportamiento, sin conducta agresiva, adecuado patrón de sueño y alimentación,   paciente con severas limitaciones, síntomas negativos o de déficit evidentes”  debido al retraso mental moderado[22].    

Historia clínica   del Hospital Mental Finlandia donde el 26 de octubre de 2015 el psiquiatra   realiza la siguiente evaluación: “paciente con cuadro de esquizofrenia   residual, refiere el padre que ha estado trabajando, se toma medicación y   conductas agresivas han desaparecido, patrón del sueño adecuado, resto sin   cambio”[23];  orden medica de medicamentos y autorización de los mismos.    

4.3. Respuesta de   las entidades accionadas    

El Juzgado Sexto   Penal Municipal de Control de Garantías de Armenia avocó conocimiento de este   asunto mediante auto del 1 de junio de 2015, en el que integró el contradictorio   y corrió traslado para que en el término de un día contestaran y allegaran los   soportes correspondientes.    

4.3.1. Asmetsalud   EPS-S acreditó la afiliación del agenciado   aseverando al mismo tiempo que no existe orden médica que requiera el   tratamiento de rehabilitación. Explicó que el paciente ha sido internado en   centros especializados de acuerdo con los tiempos prescritos por los médicos   tratantes.    

Declaró que la   Resolución 5521 de 2013[24]  contempla la cobertura de la rehabilitación en sitio cerrado u hospitalización   por un término de 90 días por año, por lo que si el despacho ordena un periodo   superior al referido deberá ser reconocido por la Secretaría de Salud   Departamental. Finalmente, exigió su desvinculación en la medida que no ha   existido una violación a los derechos fundamentales indicados.    

4.3.2. Secretaría   Departamental de representación Judicial y Defensa del Quindío    

El Departamento   del Quindío, a través de su Secretaría de Salud, argumentó la falta de   legitimación en la causa por pasiva, en razón a que corresponde a Asmetsalud   EPS-S prestar el servicio objeto de la tutela.    

4.3.3.   Intervención del Dr. David Andrés Rincón Salazar    

4.3.4. Clínica El   Prado    

La entidad   hospitalaria apuntó que para establecer las condiciones actuales de salud del   paciente Carvajal Pérez debe realizarse una nueva valoración por parte de su   equipo médico. De otra parte, advierte que la decisión judicial debe acoger los   conceptos clínicos del paciente sobre el pronóstico y las terapias ordenadas y   debidamente autorizadas.    

4.4. Decisión   objeto de revisión.    

El 16 de junio de   2015, el Juzgado Sexto Penal Municipal de Control de Garantías de Armenia negó   el amparo rogado en la medida que no se demostró de manera fehaciente la   vulneración de los derechos invocados. Anotó que la simple apreciación de la   accionante sobre la calidad de la atención brindada a su hijo no es un elemento   suficiente para que proceda el amparo. Aunado a lo anterior, EPS-S Asmetsalud ha   cubierto todos los servicios ordenados por los médicos tratantes al agenciado   sin obstaculizar el goce de los derechos del agenciado.    

5. Exp.   T-5.093.163    

La señora Diana   Carolina Forero Vargas interpuso acción de tutela contra de la EPS-S Alianza   Medellín Antioquia (antes Comfama) al considerar que vulneró los derechos   fundamentales a la vida y a la salud al no suministrar el lente de contacto   cosmoprotésico.    

5.1. Hechos   relevantes y pretensiones    

Indica la   accionante que a la edad de 4 años se incrustó en su ojo izquierdo un parásito   que causó la perdida de la visión.    

Aduce que en la   actualidad como secuela de esa enfermedad tiene una catarata en el ojo izquierdo   que se encuentra en progreso, por lo que los médicos han señalado que la única   solución a dicha patología es la extracción del ojo.    

Refiere que   consultó con optómetras no adscritos a la EPS, quienes no consideran necesario   extraer el ojo, aduciendo que un tratamiento alternativo consiste en la   inserción de un lente que impide el avance de la catarata e iguale el color de   los ojos.    

Informa que la   promotora de salud no suministró dicho lente pese a haber sido solicitado, bajo   el argumento que no se encuentra cubierto por el POS.    

Manifiesta que es   estudiante del SENA y no cuenta con los recursos económicos para sufragar el   valor del lente e impedir el avance de la catarata. Igualmente motiva que   prefiere acceder al lente en lugar de someterse a la extracción del ojo   izquierdo, ya que a pesar de no ver por ese ojo este tiene un aspecto exterior   normal.    

Finalmente,   solicita que se ordene a la EPS-S Alianza Medellín Antioquia (antes Comfama) que   cubra el tratamiento ordenado por el optómetra y suministre el lente de contacto   cosmoprotésico.    

5.2. Pruebas   allegadas al Trámite de tutela    

–         Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la accionante de 28 años[25].    

–         Solicitud de autorización de servicio de salud[26].   Se realizó una valoración por lentes de contacto, para uso de lente   cosmoprotésico debido a catarata traumática en ojo izquierdo[27].    

–         Valoración del oftalmólogo, Dr. Julio César Montoya, que certifica ceguera por   una catarata blanca en el ojo izquierdo y ordena control en un término de 6   meses[28].    

5.3. Respuesta de   las entidades accionadas    

5.3.1. Secretaría   Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia    

Propuso la   accionada que el suministro del lente solicitado por la señora Diana Carolina   Forero es una prestación que debe suministrar Alianza Medellín Antioquia EPS-S y   en caso de que no se encuentre cubierta por el Plan Obligatorio de Salud dicha   entidad podrá recobrarla ante la entidad territorial correspondiente. Relacionó   que el juez constitucional debe verificar que el accionante haya acudido a todos   los medios ordinarios de defensa dispuestos a su alcance para que la EPS-S   suministre la prestación solicitada.    

5.3.2. Alianza   Medellín Antioquia EPS-S refirió que la actora se encuentra   afiliada a la EPS-S a través del municipio de Cisneros (Antioquia) desde el 1 de   abril de 2012. Igualmente enfatizó que el médico tratante diagnosticó una   “catarata traumática en el ojo izquierdo” y que el lente de contacto   cosmoprotésico se utiliza con el fin de mejorar la apariencia estética de ojos,   como por ejemplo que se vean grises o blancos, como consecuencia de un trauma o   alguna patología. En ese entendido, alegó que al tener fines estéticos se   encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Por lo anterior solicita que   se declare improcedente la acción de tutela.    

5.4. Decisiones   objeto de revisión    

Primera   instancia. El Juzgado Promiscuo de Familia de Cisneros   (Antioquia) concedió la protección de los derechos fundamentales a la vida y a   la salud de la accionante, con base en que si bien el lente requerido por la   accionante está excluido del POS por ser una prestación estética, la demandante   perdió la visión de su ojo izquierdo desde los 4 años de edad, lo cual implica   un motivo para garantizar el suministro del lente toda vez que “jamás volverá   a tener restablecida su visión ni su aspecto externo”. Además, indica que   conforme al principio de integralidad en materia de salud, todas las   prestaciones solicitadas por los usuarios deben ser suministradas, por lo que   ordenó la entrega del lente de contacto cosmoprotésico.    

Segunda   instancia. Previo a desatar la impugnación presentada por la   promotora de salud accionada, la Sala Civil del Tribunal de Antioquia dispuso   oficiar al Dr. Julio César Montoya Ramírez (médico oftalmólogo) y a la Dra.   Silvia Uribe U. (optómetra) a fin de que informaran si el lente cosmoprotésico   tiene fines estrictamente estéticos o si por el contrario también constituye un   tratamiento médico paliativo, preventivo o curativo para la patología descrita.    

El oftalmólogo   señaló que en ningún momento formuló un lente de contacto estético, por el   contrario indicó que los lentes que recetó son de protección (gafas) y tienen la   finalidad de cuidar el ojo derecho que es el único funcional. Señaló que la   paciente no asistió al control.    

Por su parte la   optómetra adujo que el uso del lente cosmoprotésico en cataratas traumáticas es  “netamente estético”, no existiendo ninguna funcionalidad de dicho lente   que mejore la condición visual de la accionante, por tanto no constituye un   tratamiento preventivo, curativo, paliativo u otro.    

Con base en estos   conceptos, la Sala Civil del Tribunal revocó la decisión de primera instancia y,   en su lugar, negó el amparo porque el lente cosmoprotésico solamente tiene fines   estéticos sin efectos funcionales o psíquicos en la salud de la paciente, de   suerte que la falta de su suministro no genera una amenaza a los derechos   fundamentales a la vida y a la salud.    

6. Exp. T-   5.097.402    

El señor Héctor   Fabio Ospina Gaviria interpuso acción de tutela contra la Asmetsalud EPS-S-, por   considerar que vulneró los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la   seguridad social al no autorizar el servicio de transporte para acudir a las   sesiones de terapia que le son practicadas en virtud de la parálisis que padece.    

6.1.          Hechos y pretensiones    

6.1.1. Refiere el   accionante (57 años) que es una persona discapacitada por cuanto le fue   diagnosticada una parálisis espástica, por tanto depende de una silla de ruedas.    

6.1.2. Señala que   su médico fisiatra ordenó varias sesiones de terapia física, pero asegura que no   cuenta con los recursos económicos para costear el transporte que lo lleve desde   su residencia hasta el sitio donde le es suministrado el tratamiento prescrito.    

6.1.3. Por lo   anterior, solicitó a la EPS-S Asmetsalud que costeara los gastos de transporte   requeridos para acudir a las sesiones de terapia ordenadas, a lo cual la   promotora de salud respondió negativamente.    

6.1.4. Aduce que   necesita del servicio de transporte puesto que es dispendioso e incómodo   transportarse en un bus de servicio público por cuanto maneja una silla de   ruedas mecánica, de ahí que todos sus traslados deban ser en taxi.    

6.1.5. El   demandante solicita la protección de sus derechos fundamentales invocados y en   consecuencia se ordene a la EPS-S- Asmetsalud que suministre el servicio de   transporte a fin de asistir a las terapias físicas y mejorar su estado de salud.    

6.2. Pruebas   allegadas al trámite de tutela    

–              Fotocopia de la cédula de ciudadanía del accionante[29].    

–              Copia de la historia clínica del paciente Héctor Ospina Gaviria conde consta que   padece de síntomas que afectan la médula espinal, esto es, “Mielopatía en   enfermedades clasificadas en otra parte G992” [30].    

–              Autorización de servicios de salud por parte de Asmetsalud para el tratamiento   de la mielopatía en enfermedades clasificadas en otra parte[31].    

–              Certificación emitida por el Centro de Terapias Integrales Rehabilitar S.A.S.   que certifica que el señor Ospina Gaviria sufre “otros trastornos del sistema   nervioso periférico”, razón por la cual ha asistido a las sesiones de   terapia programadas para su rehabilitación[32].    

–              Evaluación del médico fisiatra que constata que el paciente no logra una marcha   independiente[33].    

6.3.   Respuesta de las entidades accionadas    

6.3.1. Secretaria de representación judicial y defensa del Departamento del   Quindío   indicó que el Departamento del Quindío a través de la cartera de salud no ha   vulnerado los derechos fundamentales del accionante, toda vez que a quien le   asiste el deber de ejecutar la pretensión referida es a la EPS-S Asmetsalud. En   ese entendido, advierte que se configura el fenómeno de la falta de legitimación   por pasiva por tanto solicita ser desvinculada del proceso.    

6.3.2. Asmetsalud EPS-S solicita ser desvinculada del trámite de   tutela, toda vez que no es ella la responsable de cubrir las prestaciones   solicitadas por el accionante. Señaló que la prestación solicitada (transporte)   se encuentra excluida del POS, por tanto debe ser suministrada por la Entidad   Territorial conforme a la Resolución 1479 de 2015[34].    

De otro lado,   advierte que la acción de tutela es temeraria, por cuanto el accionante ya había   ejercido el mecanismo constitucional para obtener el suministro del servicio de   transporte desde su casa hasta el lugar de la cita médica o para que   suministrara los viáticos que hubiera a lugar, con base en los mismos hechos y   contra la misma entidad. En dicho proceso, el 7 de abril de 2015 el Juzgado   Octavo Civil Municipal de Armenia amparó los derechos del señor Ospina Gaviria,   por lo que se ordenó a Asmetsalud EPS-S suministrar el servicio de transporte.   Dicha decisión fue impugnada por la promotora de salud con motivo de la   inexistencia de una orden médica que autorice el suministro el servicio de   transporte requerido por el accionante y la exclusión específica de esta   prestación en el Plan de Beneficios. El Juzgado Segundo Civil del Circuito de   Armenia, en   segunda instancia, mediante sentencia calendada del 14 de mayo de 2015 revocó la   decisión adoptada con fundamento en que no obran pruebas que permitan inferir se   haya ordenado prestar el servicio de transporte.    

6.4. Decisión   objeto de revisión.    

Sostuvo que la   existencia de un pronunciamiento de fondo sobre el caso por parte del Juzgado   Octavo Civil Municipal de Armenia en primera instancia y el Juzgado Segundo   Civil del Circuito en segunda instancia, impidía proferir una nueva decisión en   aras de preservar la seguridad jurídica y la legalidad.    

II. TRAMITE SURTIDO ANTE LA CORTE CONSTITUCIONAL.    

1. La Sala de   Selección número 8 profirió el Auto del 27 de agosto de 2015, mediante el cual   seleccionó los expedientes bajo estudio y los acumuló por presentar unidad de   materia para que fueran fallados en una sola sentencia.    

2. Una vez   repartido el asunto, mediante Auto del 14 de octubre de 2015 con la finalidad de   dar mayor claridad a los hechos expuestos en las acciones de tutela examinadas,   el magistrado sustanciador resolvió:    

Primero: ORDENAR al señor Leónidas Uribe Ramírez que en el   término improrrogables de dos (2) días, contados a partir de la notificación de   esta providencia, remita e informe a este Despacho en relación al Exp.   T-5.076.102 lo siguiente:    

1.       ¿Cuál es su estado de salud actual?    

2.       ¿Cuáles son sus ingresos económicos mensuales?    

3.       Indique cuántos hijos tiene, cuál es la profesión de ellos y en donde residen.    

4.       Refiera si con posterioridad a la sentencia de única instancia emitida por el   Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga, ha   recibido el servicio de transporte solicitado.    

Segundo: ORDENAR a la promotora de salud Nueva EPS que en   el término de dos (2) días contados a partir de la notificación de esta   providencia con base en el Exp. T-5.076.102, informe y allegue a este Despacho:    

1.       Copia de la historia clínica del señor Leónidas Uribe Ramírez.    

2.       ¿Cuál ha sido el tratamiento suministrado al accionante para aminorar el   progreso de la insuficiencia renal crónica que padece?    

Tercero: ORDENAR a Salud Vida EPS-S que en el término   improrrogable de dos (2) días contados a partir de la notificación de este Auto   y en relación al Exp. T-5.077.210, indique y allegue:    

1.     La   historia clínica actualizada del señor German Palacios Celis    

2.       ¿Cuál ha sido el tratamiento suministrado al señor Germán Palacios Celis para   aminorar el progreso de la insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus   insulinodependiente, hipertensión arterial y reacción inflamatoria debido a   prótesis articular interna situada en su rodilla izquierda?    

3.       Informe si la señora Mary Celis Chapeta ha elevado alguna petición (verbal o   escrita) tendiente a obtener el servicio de enfermería domiciliaria por 12   horas, el servicio de transporte para el agenciado y la entrega de una silla de   ruedas.    

Cuarto: ORDENAR al señor Ramón Cardona Galarza, quien   actúa como agente oficioso de su padre señor Alonso Cardona Marmolejo, que   informe y allegue a este Despacho con base en el Exp T-5.083.695, lo siguiente:    

1.       ¿Cuál es su actividad profesional? ¿Qué ingresos percibe?    

2.       ¿Cuantos hermanos tiene, a que se dedican y en donde viven?    

3.       ¿Cuál es el estado actual de salud de su padre?    

4.       Informe si en la actualidad S.O.S EPS ha suministrado los pañales solicitados   por usted.    

Quinto: ORDENAR a la EPS Servicio Occidental de Salud   (SOS), en el término improrrogable de dos (2) días, con base en el Exp.   T-5.083.695 allegue a este Despacho:    

1.       Copia de la historia clínica del señor Alonso Cardona Marmolejo.    

2.       Indique que servicios de salud ha suministrado al agenciado a fin de menguar los   efectos del accidente cerebro vascular sufrido por el agenciado.    

Sexto: ORDENAR a Asmetsalud EPS-S en el término   improrrogable de dos (2) días, contados a partir de la notificación de esta   providencia, informe y allegue con base en el Exp. T-5.090.697 a este despacho:    

1.       Historia clínica del paciente Oscar David Carvajal Pérez.    

2.       Señale cual ha sido el tratamiento suministrado al agenciado a fin de menguar   los efectos del “trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de   esquizofrenia y trastorno mental y del comportamiento debido al uso de   cannbinoides, síndrome de dependencia” que padece.    

Séptimo: ORDENAR al Dr. Raúl Alberto Ochoa Zambrano   (médico psiquiatra) que en el término de dos (2) días contados a partir de la   notificación de este proveído, en relación al Exp T-5.090.697 allegue e informe:    

1.       ¿Cuál es el estado actual de salud del joven Oscar David Carvajal Pérez quien   padece trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia y   trastorno mental y del comportamiento debido al uso de cannbinoides, síndrome de   dependencia” que padece.    

2.     Para   tratar dicha patología indicada, existe otra alternativa que permita al paciente   Oscar David Carvajal Pérez mejorar su estado de salud.    

3.     Qué   servicios de salud ha prescrito al usuario mencionado para aminorar el progreso   de la mencionada patología.    

4.     ¿Qué   otra alternativa existe para tratar la patología mencionada?    

Octavo: ORDENAR a la señora Diana Carolina Forero Vargas   que, teniendo como base en el Exp. T-5.093.163, en el término improrrogable de   dos (2) días contados a partir de la notificación de esta providencia, informe a   este Despacho:    

1.       ¿Cuál es su profesión o que actividad realiza para obtener ingresos económicos?    

2.     Con   posterioridad al fallo de segunda instancia proferido por la Sala Civil del   Tribunal de Antioquía, indique si la EPS-S Alianza Medellín Antioquia antes   Comfama ha suministrado el lente de contacto cosmoprotésico requerido.    

Noveno: ORDENAR a la Dr. Julio César Montoya Ramírez   (médico oftalmólogo) que en el término improrrogable de dos (2) días contados a   partir de la notificación de esta providencia y teniendo en cuenta el Exp.   T-5.093.163, informe y envíe:    

1.       ¿Cuál es el estado actual de salud de la paciente Diana Carolina Forero Vargas?    

2.       Señale si el lente cosmoprotésico solicitado por la accionante es una prestación   cosmética.    

3.       Indique que otro método oftálmico puede ser utilizado para aminorar el progreso   de la catarata en el ojo izquierdo que tiene la accionante y si este se   encuentra cubierto por el POS.    

4.     ¿qué   medidas pueden adoptarse, diferentes al lente de contacto cosmoprotésico, para   aminorar el avance de la catarata en el ojo izquierdo?    

3. Respuestas en   sede de revisión.    

3.1. T-5.076.102.    

En respuesta a lo   ordenado por la Sala Sexta de Revisión, los días 27 y 28 de octubre de 2015 el   señor Leónidas Uribe Ramírez allegó vía fax y original un escrito en el que   manifiesta que es “paciente renal crónico, diabético, sin visión del ojo   derecho y con visión borrosa del izquierdo, también incapacitado de la pierna   derecho por deformidad del tobillo a causa de la diabetes”, de la cual tiene   programada una cirugía correctiva el 29 de octubre de 2015. Sostiene que recibe   un salario mínimo mensual como pensión de vejez y su hija que vive fuera del   país le aporta alrededor de 300 mil pesos mensuales, lo que solo le permite   solventar los gastos mínimos para subsistir. Sus demás hijos no pueden   colaborarle económicamente debido a que tienen cargas propias que no se los   permite (créditos, internación por alcoholismo y drogadicción y estudiante).    

3.2. T-5.083.695    

En atención al   oficio remitido por el magistrado sustanciador la señora Yolanda Ramírez   Montenegro, en calidad de abogada de Servicio Occidental de Salud S.A EPS anexó   copia de la historia clínica de Alonso Cardona Marmolejo en la que consta que   fue diagnosticado de tumor maligno de próstata y se relacionaron los servicios   de atención domiciliaria de fisioterapia, fonotría y fonoaudiología, de consulta   médica, así como de la entrega de medicamentos en el año 2015. Agregó que no se   encuentran servicios, insumos ni medicamentos pendientes de autorizar.    

3.3. T-5.090.697    

El doctor Raúl   Alberto Ochoa Zambrano, en respuesta a la solicitado por el Magistrado   Sustanciador, allegó vía correo electrónico un breve recuento en el que   manifiesta que actualmente desconoce el estado de salud de Oscar David Carvajal   Pérez, a quien atendió cuando estuvo como interno en la Clínica el Prado y   diagnosticó esquizofrenia indiferenciada, retraso mental moderado con delirio de   comportamiento significativo. Explicó que el tratamiento usual para estos   padecimientos es, prima facie, hospitalización en cualquier unidad de   salud mental para controlar la psicosis, y luego el manejo en centro de   rehabilitación cerrado de duración indefinida. Sostiene que el 20 de abril de   2015, el paciente fue remitido nuevamente a hospitalización en unidad de salud   mental por episodio psicótico agudo y otra vez el 1 de julio del mismo año.    

Por su parte,   Asmet Salud EPS-S, mediante apoderado, indica que el paciente ha sido internado   por los mismos tiempos que han sido ordenados por los médicos tratantes, por lo   que no se puede recluir al paciente por tiempo prolongado de manera arbitraria   con base en la posición personal de la familiar. Aportó copia de la historia   clínica, donde consta que el paciente:    

(i) Asistió a   control el 26 de octubre de 2015, en el que el psiquiatra Oscar José Cabrera   Brazo certificó que el paciente sufre de esquizofrenia residual y que el padre   del paciente refiere que este ha estado trabajando, se toma los medicamentos,   por lo que las conductas agresivas han desaparecido. En dicha cita médica se le   formularon medicamentos y control en un mes por parte del médico.    

(ii) Ha sido   hospitalizado dos veces, del 20 de abril al 5 de mayo de 2015 y del 1 al 24 de   julio del mismo año. Al momento del egreso de la segunda hospitalización se   observa “relativo buen comportamiento sin conducta agresiva, adecuado patrón de   sueño y alimentación, queda de base un paciente con severas limitaciones,   síntomas negativo o de déficit evidentes”. Se le ordenan fármacos y control   médico, de los cuales se llegó la autorización por parte de la EPS-S.    

3.4. La Sala deja   constancia que no se recibieron las pruebas ordenadas respecto de los   expedientes T-5.077.210, T-5.093.163 y T-5.097.402., por lo que en virtud de los   artículos 19 y 20 del Decreto Estatutario 2591 de 1992, la omisión injustificada   de enviar las pruebas requeridas por el magistrado sustanciado acarreará   responsabilidad y los hechos formulados en la demanda se tendrán por ciertos   salvo que la valoración de las pruebas obrantes en el expediente indiquen lo   contrario.    

III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.    

1. Competencia    

Esta Sala de   Revisión es competente para revisar el fallo de tutela mencionado, de   conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución   Política y el Decreto Estatutario 2591 de 1991.    

2. Problema   jurídico    

Conforme a lo   expuesto, la Sala de Revisión encuentra necesario abordar los siguientes   problemas jurídicos:    

1. ¿Procede la   acción de tutela para reclamar una prestación de un servicio médico cuando este   ya ha sido solicitado previamente mediante otra demanda de la misma naturaleza y   con identidad de partes?[35]    

2. ¿Vulnera una   EPS el derecho a la salud del paciente que no tiene por sí mismo capacidad   económica para costear (porque su costo es muy elevado e impagable por el   interesado o le impone una carga desproporcionada) un insumo, cuando no autoriza   el suministro de un bien bajo el argumento que se trata de un bien cuya   finalidad es netamente estética?[36]    

3. ¿Desconoce una   EPS el derecho a la salud del paciente cuando no autoriza un servicio o insumo   necesario para su tratamiento aduciendo que se encuentra excluido del plan   obligatorio de salud, pese a que el paciente no tiene capacidad económica para   costearlo aun contando con el apoyo de sus familiares (porque su costo es muy   elevado e impagable por el interesado o le impone una carga desproporcionada)?[37]    

4. ¿Quebranta una   EPS el derecho a la salud del paciente cuando no autoriza el servicio de   hospitalización psiquiátrica por tiempos más prolongados de lo que fueron   ordenados por el médico tratante cuando su familia estima que es insuficiente   para la recuperación del paciente?[38]    

Para resolver los   anteriores interrogantes, la Sala abordará: (i) los requisitos de procedencia de   la acción de tutela en materia de salud; (ii) el derecho a la salud en el   sistema general de seguridad social en salud -SGSSS-, (iii) el Plan Obligatorio   de Salud -POS-, (iv) las reglas de acceso a servicios excluidos del POS; (iv)   las reglas probatorias de la falta de capacidad económica en prestaciones de   salud, (v) la exoneración de copagos, para finalmente (vi) analizar y resolver   los casos en concreto.    

3. Requisitos de procedencia de la acción de tutela   en materia de salud.    

3.1. Legitimación por activa.    

El artículo 10°   del Decreto Estatutario 2591 de 1991[39]  prevé la interposición de la acción de amparo de distintas maneras: directamente   por la persona afectada, por intermedio de un representante, mediante agente   oficioso -cuando el interesado no se encuentre en condiciones de promover su   propia defensa- y por el defensor del pueblo o por los personeros municipales.    

Respecto de la   agencia oficiosa, la jurisprudencia constitucional ha manifestado que ocurre   cuando una persona, sin ser apoderado judicial, ni el titular de los derechos   fundamentales presuntamente afectados o amenazados, reclama el amparo a nombre   de otro individuo que está ausente o impedido para hacerlo directamente[40].   Por tanto, por regla general el agenciado es un sujeto de especial protección[41]  como menores de edad,[42]  personas de la tercera edad,[43] personas   amenazadas ilegítimamente en su vida o integridad personal,[44] individuos en   condiciones relevantes de discapacidad física, psíquica o sensorial,[45]  personas pertenecientes a determinadas minorías étnicas y culturales[46],   entre otros.    

Esta figura se   encuentra limitada por la prueba del estado de vulnerabilidad del agenciado   garantizando la autonomía de la voluntad de la persona que tiene la capacidad   legal para ejercer los derechos fundamentales por sí misma[47].    

En sentencia SU-173   de 2015 esta Corte reiteró que la agencia oficiosa se caracteriza por:    

1.     la   manifestación de actuar en calidad de agente oficioso o que se infiera del texto   dicha calidad, toda vez que la informalidad de la acción de tutela impide   requerir fórmulas sacramentales.    

2.     la   imposibilidad del titular del derecho, por sus condiciones físicas o mentales   para promover su propia defensa, lo cual se debe   evaluar a partir de los antecedentes del caso concreto y debe existir prueba de   carácter sumario.    

3.        No    implica una relación formal entre el agente y los agenciados titulares de los   derechos.    

4.        La ratificación por parte del agenciado de los hechos y de las pretensiones   consignados en el escrito de acción de tutela por el agente.    

No obstante,   sostiene que sólo los dos primeros de manera conjunta tienen la virtualidad de   configurar la agencia oficiosa. En este orden de ideas, indicó que no   es imperativa una relación formal entre el agente y los agenciados titulares de   los derechos, ni la ratificación oportuna por parte del agenciado de los hechos   y de las pretensiones consignados en el escrito, para su configuración y   validez.    

3.2. Legitimación por pasiva:   procedencia de la acción de tutela contra particulares.    

La acción de tutela es un mecanismo constitucional establecido para la   protección y defensa de los derechos fundamentales, se caracteriza por ser   expedita y subsidiaria. De conformidad con el artículo 86 Superior[48]  el amparo podrá solicitarse cuando la presunta vulneración se origine en la   actuación u omisión “cualquier autoridad pública”[49]. Sin embargo,   el artículo 42 del Decreto Ley 2591 de 1991[50] extiende la   procedencia de la acción contra actuaciones de particulares, cuando la solicitud   se realiza para defender los derechos del usuario del servicio público de salud.    

3.3. Inmediatez    

El artículo 86 de la Constitución   señala que el objeto de la acción de tutela es la protección inmediata de los   derechos fundamentales de las personas, como quiera que busca atender   afectaciones que de manera urgente necesiten la intervención del juez   constitucional.    

En este orden de ideas, esta   Corporación optó por establecer un periodo de 6 meses para su procedencia. Sin   embargo, en casos en los que no se autoriza o entrega un insumo o un servicio   requerido, la jurisprudencia constitucional ha considerado que la posible   trasgresión es continua y actual al momento de la presentación de la tutela, por   lo que satisfacen el requisito de la inmediatez[51].    

3.4. Subsidiariedad    

El agotamiento de los medios   ordinarios es esencial para limitar la procedencia del mecanismo constitucional   y así resguardar su naturaleza excepcional. Por tanto, solo puede ser examinado   un caso cuando no existe otro medio de defensa judicial para la protección de   los derechos fundamentales amenazados o vulnerados, o en los que aun existiendo   éste no sea idóneo y eficaz para garantizar tales prerrogativas, o no tenga la   potencialidad de evitar un perjuicio irremediable.    

En materia de salud, existe un trámite   jurisdiccional ante la Superintendencia   Nacional de Salud para ventilar   controversias entre las empresas promotoras y sus usuarios concernientes a la “cobertura de los procedimientos,   actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa   por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen,   ponga en riesgo o amenace la salud del usuario” y “sobre las prestaciones   excluidas del Plan de Beneficios que no sean pertinentes para atender las   condiciones particulares del individuo”[52].    

Sin embargo, la Corte ha sostenido que   la existencia de ese medio no es una limitante para la procedencia de la acción de   tutela, ya que “resulta desproporcionado señalar que   dicho mecanismo es preferente sobre el recurso constitucional, pues cuando se   evidencien circunstancias de las cuales se desprenda que se encuentran en riesgo   la vida, la salud o la integridad de la personas, las dos vías judiciales tienen   vocación de prosperar, porque de lo contrario se estaría desconociendo la   teleología de ambos instrumentos, los cuales buscan otorgarle a los ciudadanos   una protección inmediata cuando sus derechos fundamentales están siendo   desconocidos”[53].    

3.5. Temeridad en la presentación de   acciones de tutela.    

El mecanismo de amparo se encuentra   supeditado al juramento de no haber presentado otra petición idéntica, esto es,   con identidad de partes, hechos y pretensiones en aras de salvaguardar la   seguridad jurídica[55]. Esto se   debe a que es una herramienta para mantener los efectos de la cosa juzgada cuya   función radica en “radica en que las partes no puedan discutir de nuevo sus   pretensiones cuando ellas fueron resueltas, toda vez que dicho principio concede   a las sentencias el carácter de inmutables, definitivas, vinculantes y   coercitivas”.[56]    

Sin embargo, es frecuente que el juez   constitucional se encuentre frente a la multiplicidad de tutelas en materia de   salud, caso en el cual debe examinar si se encuentra frente a alguno de los   supuestos siguientes:    

“i) que exista cosa juzgada y temeridad, por ejemplo en las   circunstancias en que se interpone una acción de tutela sobre una causa decidida   previamente en otro proceso de la igual naturaleza, sin que existan razones   que justifiquen la nueva solicitud; ii) otras en las que haya cosa   juzgada, pero no temeridad, acaece como caso típico, cuando de buena fe se   interpone una segunda tutela debido a la convicción fundada que sobre la materia   no ha operado el fenómeno de la cosa juzgada, acompañada de una expresa   manifestación en la demanda de la existencia previa de un recurso de amparo;   y iii) los casos en los cuales se configure únicamente  temeridad, una muestra de ello acontece en la presentación simultánea de mala fe   de dos o más solicitudes de tutela que presentan la triple identidad a la que se   ha aludido, sin que ninguna haya hecho tránsito a cosa juzgada.” [57]     

La temeridad se configura cuando concurre la identidad de partes, de   hechos, de pretensiones y la ausencia de justificación en la presentación de la   nueva demanda.[58]    

No obstante, la Sala Cuarta de Revisión precisó en sentencia T-1034 de 2005   que es posible interponer nuevamente una acción de tutela sin que sea   considerada temeraria en dos circunstancias, esto es, cuando ocurren nuevos   hechos de índole fáctico o jurídico y la inexistencia de pronunciamiento de la   pretensión de fondo por parte de la jurisdicción constitucional.      

En materia de salud, la sentencia T-329 de 2014 precisó que no existe   temeridad “cuando una tutela se presenta ante nuevas violaciones o amenazas del derecho   fundamental a la salud, originadas en la misma causa. Sucede por ejemplo cuando   una persona requiere inicialmente un servicio, pero conforme evoluciona la   enfermedad y de sus condiciones personales (1) el servicio se continúa   requiriendo y la entidad lo niega, (2) el servicio se requiere, pero con alguna   modificación, por ejemplo, en la cantidad, y también es negado, y (3) el   servicio es totalmente cambiado por otro que la entidad no autoriza”.    

4. El derecho a   la salud.    

4.1. Derecho   fundamental a la salud.    

4.1.1. La   Constitución Política consagra la salud como un derecho y un servicio público   esencial parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- a cargo   del Estado.[59]  De este último derivan las obligaciones de organizar, dirigir, regular la   prestación de los servicios, establecer políticas públicas para su prestación,   así como ejercer la vigilancia y control de los prestadores de servicios, entre   otros, con el fin de materializar los principios de eficiencia, universalidad y   solidaridad consagrados en el artículo 48 de la Constitución.    

4.1.2. Por otra   parte, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (en adelante   CESCR) determinó en la Observación General Nº14 que “la salud es un derecho   humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos   humanos”, es decir que contempló la noción de salud entendido como concepto   del ‘más alto nivel posible de salud’.    

4.1.3. A partir   de este concepto la Corte atribuyó en un primer momento, en sentencia T-881 de   2007, la naturaleza fundamental del derecho a la salud, con motivo de su íntima   relación con el concepto de dignidad humana, entendida esta en su triple   dimensión como valor fundante del ordenamiento, principio constitucional y como   derecho fundamental autónomo. A partir de ello, se habilitó su amparo mediante   la acción de tutela de manera autónoma.    

En esta misma   línea, la sentencia T-760 de 2008 reiteró que el derecho a la salud es   fundamental y autónomo, por lo que es susceptible de reclamo mediante la acción   de tutela sin acudir a la conexidad con otro derecho, porque “alcanzó un   status que lo hace protegible por el mecanismo de acción de tutela y su   contenido esencial no está a disposición del principio mayoritario”.    

En el mentado   fallo se amplió la definición del núcleo esencial del derecho a la salud, ya que   se incorporó de manera directa el concepto del ‘más alto nivel posible   de salud’ que “tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y   socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el   Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a garantizar que toda   persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a garantizar ‘toda una gama de   facilidades, bienes y servicios’ que aseguren el más alto nivel posible de   salud.[60]”    

4.1.4. El   carácter ius-fundamental del derecho a la salud fue plasmado en la Ley   Estatutaria de Salud, es decir, la Ley 1751 de 2015[61]. En este   sentido, el artículo 2° dispuso:    

“Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho   fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo   colectivo.    

Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con   calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El   Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en   el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento,   rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el   artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público   esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión,   organización, regulación, coordinación y control del Estado”.    

Esta norma fue   objeto de estudio por parte de la Sala Plena de esta Corporación, quien en   sentencia C-313 de 2014 identificó los propósitos de la Ley Estatutaria de Salud   a partir de discusiones del Congreso: (i) la promoción y prevención de la   enfermedad, que impulse estilos de vida saludables en la población en un sistema   de salud universal y digno para todos; (ii) garantizar la calidad en materia de   acceso, continuidad y progresividad del servicio; (iii) “la inclusión de   todos los servicios requeridos en materia de salud, salvo aquellos que   estuviesen estipulados en las exclusiones o límites del derecho; y, (iv)   incorporar la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial, adoptada   por la 34º Asamblea en 1981, al ordenamiento jurídico para que el Ministerio de   Salud garantice la lista de derechos de los pacientes.    

Conforme a lo   expuesto, la jurisprudencia constitucional ha defendido que la salud no implica   únicamente la ausencia de afecciones y enfermedades sino un “estado completo   de bienestar físico, mental y social, acorde con las posibilidades y condiciones   dentro de las cuales la persona se relaciona con el Estado, su familia y los   demás integrantes de la comunidad”[62]. Por ello, se   requiere que la prestación del servicio se rija de los principios de   continuidad, integralidad y sea óptima, de manera que los actores del sistema   cumplan con la finalidad primordial de éste, es decir, brindar una atención   oportuna, eficiente y de calidad. En suma, “el derecho a la salud debe   entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes,   servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de   salud”[63].    

4.2. Derecho al   diagnóstico.    

Ahora bien, el derecho al diagnóstico es un   pilar en la prestación de los servicios de salud puesto que manifiesta el conocimiento del estado de   salud de la persona desde la perspectiva de un profesional en la materia, es decir, identifica el   origen de la dolencia así como el tratamiento a seguir. En esa medida, “es indispensable para llegar a una   recuperación definitiva de una enfermedad o a mejorar la calidad de vida del   paciente. De manera que la negación del mismo impide que se realice el   tratamiento adecuado y preciso que requiere el afectado. Pero, no solo la   negativa del derecho al diagnóstico vulnera los derechos constitucionales, sino   cuando no se práctica a tiempo o se realiza de forma negligente, complicando en   algunos casos el estado de salud del paciente hasta el punto de llegar a ser   irreversible su cura, eventos en los cuales, puede llegar a afectar gravemente   la salud y la dignidad humana del paciente al someterlo de manera interminable a   las afecciones propias de su mal estado de salud.[64]”    

En lo que atañe al contenido del derecho al diagnóstico esta   Corporación ha señalado que:    

 “La órbita del derecho al   diagnóstico se encuentra conformada por tres aspectos: (i) la práctica de las   pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas   presentados por el paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna y completa   de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que   requiera el caso, y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante,   del procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y   adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el   desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles.”[65] (Negrilla fuera del texto original)    

La relevancia que se ha otorgado al diagnóstico y, por contera, a   la orden médica está edificada en la asociación con la prestación de un servicio   de calidad, toda vez que “no podría prestarse de manera satisfactoria, atendiendo el   principio de calidad, si no existiera la obligación de emitir un diagnóstico   médico del estado de salud de los afiliados”[66].    

En esta misma línea, para la Corte el diagnóstico es   indispensable para determinar la patología y el tratamiento o procedimiento   correspondiente que conduzca a la recuperación definitiva de la enfermedad, ya que tiene como “objeto   de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con   miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así   oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le   serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y   pruebas que los médicos ordenen”.[67]    

De cualquier manera, la jurisprudencia   constitucional ha observado que en la práctica cuando se presentan enfermedades   crónicas los médicos tratantes certifican la existencia de las mismas, sin   ordenar la entrega de insumos necesarios para llevar la enfermedad en   condiciones dignas, que pese a estar excluidos del POS pueden ser financiados   por el Sistema General de Seguridad Social en Salud[68]. Por tanto, cuando es notoria la necesidad de algún   bien o servicio que permita sobrellevar la enfermedad de manera digna y no se   encuentre incluido en el POS es posible prescindir de la orden médica[69].    

5. Plan Obligatorio de Salud –POS.    

6.1. El conjunto de beneficios contenido en   el Plan Obligatorio de Salud fue desarrollado  en miras de   institucionalizar la protección integral, en las fases de promoción y fomento de   la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas   las patologías, por lo que ilustra la evolución de las necesidades médicas y técnicas que permitan   garantizar el goce efectivo del derecho a la salud.    

Por esta razón, al tratarse de un   mecanismo técnico-científico su   definición   depende de la compleja coyuntura de múltiples entes prestadores del servicio y   entidades estatales, así como de la limitación de recursos institucionales y   materiales disponibles y los derechos de los afiliados al Régimen de Seguridad Social en Salud[70], independientemente de su carácter   contributivo y subsidiado[71].    

En un primer   momento (2007 – 2012), el POS era definido por una Comisión de expertos   compuesta por la Asociación Colombiana de Universidades, Centros de   Investigación en Salud, Centros de Investigación en Economía de la Salud,   Asociaciones de Profesionales de la Salud y Asociaciones de Usuarios debidamente   organizados y los Ministros de Protección Social y Crédito Público, de   conformidad con el artículo 4 de la Ley 1122 de 2007[72],   que integraban la Comisión de Regulación en Salud – CRES en adelante. Esta   última contando con el acompañamiento del Consejo Nacional de Seguridad Social   definía y modificaba los POS que las Entidades Promotoras de Salud garantizarán   a los afiliados según las normas de los regímenes contributivo y subsidiado, así   como revisar periódicamente el listado de medicamentos que hacen parte del POS[73].    

A partir del 2012, por expresa disposición del Decreto Ley 2560 de 2012[74]  se liquidó la CRES y trasladaron sus funciones al Ministerio de Salud y   Protección Social, quien las ejerce a través la Dirección de   Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud.    

6.2.   Criterios de actualización del POS.    

La actualización del POS depende de múltiples criterios fijados tanto por la Ley   100 de 1993, la sentencia T-760 de 2008 y la Ley Estatutaria 1751 de 2015 como   se explica a continuación. Primero, la discusión del contenido del POS depende   de la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico   nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones   financieras del sistema”[75]. Por ello es necesario   basarse en estudios geográficos, demográficos, etarios y epidemiológicos, entre   otros, que proyectan los años de vida saludables de la población colombiana y   las patologías más recurrentes, que podría ser objeto de la ampliación del POS   si cumplen con los criterios de priorización del Ministerio de Protección   Social.[76]    

Con base en   este lineamiento, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud expidió el   Acuerdo 08 de 1994[77] , cuyo artículo 5º tomo como criterio de   inclusión de actividades, intervenciones o procedimientos dentro del POS “la   mayor efectividad en la utilización de los recursos, mayor eficacia en términos   de los resultados deseados y a un costo que sea social y económicamente viable   para el país y la economía”. De igual forma, adoptó como principio guía de   orientación del POS “la inclusión de servicios que conduzcan a la solución de   los problemas de mayor relevancia en cuanto a morbimortalidad, número de años   perdidos por discapacidades o muerte temprana y costo-efectividad” (art.   6º).    

Bajo esa   línea, en su artículo 7º, dispuso aprobar las exclusiones y limitaciones del POS   de todo aquello “que no contribuyan al diagnóstico, tratamiento y   rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos,   estéticos, suntuarios, y aquellos que expresamente defina el Consejo en el   futuro” junto con algunos elementos expresamente excluidos.    

Segundo, la   sentencia T-760 de 2008 impartió la orden a la CRES de revisar y aclarar   permanentemente los planes de beneficios y así mismo su unificación (ordenes 17   y 18), detallando que “en dicha revisión integral deberá definir con claridad   qué se encuentra incluido, qué no está incluido y qué se encuentra excluido de   los planes de beneficios, teniendo en cuenta los criterios de interpretación del   POS adoptados por la Corte, es decir, el principio de integralidad  y el principio pro homine.”    

De igual manera,   con atención a lo ordenado por la Corte, la Ley 1438 de 2011[80] estableció en   su artículo 25 que el POS debe ser revisado cada 2 años de acuerdo con la   variación de perfil epidemiológico, carga de la enfermedad de la población,   disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios, mediante   un proceso público con participación de organizaciones de profesionales de la   salud, de los afiliados y las sociedades científicas, o de las organizaciones y   entidades que se consideren pertinentes.    

Tercero, los ejes de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 definidos por el artículo 6   son la accesibilidad y universalidad del servicio, la sostenibilidad del sistema   a través de la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y   tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda la   población, y la interpretación de las normas vigentes que sea más favorable a la   protección del derecho fundamental a la salud de las personas (principio pro   homine).    

El POS debe acoger estos principios ya que el Sistema de salud debe garantizar   “la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción   integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la   atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas”[81].  También destacó el carácter público, colectivo y participativo de las etapas   de formulación de la política pública del seguimiento al sistema de salud, de   decisión sobre la inclusión o exclusión de servicios y tecnologías, procesos de   prioridades en salud, de evaluación de resultados.[82]  A   manera de ejemplo, la Dirección de Regulación de Beneficios,   Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud ha   materializado la participación ciudadana en miras de la nueva actualización del   POS 2015, en la medida que el 29 de septiembre de 2015 abrió una convocatoria denominada Diálogo   Constructivo y Colectivo, “Café Mundial o World Café”.[83]  Con base en las concertaciones de dicho encuentro, el Ministerio de Salud   publicó recientemente los resultados de la metodología de ponderación de   criterios (científicos y ciudadanos) para la actualización del POS 2015,[84]  en el cual los resultados nacionales muestran el siguiente orden: 1º) carga de   enfermedad, 2º) primera línea, 3º) grupo poblacional, 4º) Situación de salud,   5º) guías de práctica clínica y 6º) frecuencia de recobros. En dicho proceso se   contó con el 93.7% de votos de origen ciudadano.    

Ahora bien, la Ley Estatutaria 1751 de 2015 ajustó el método para conformar el   POS en la medida que partiendo del deber de garantizar la salud entendida como   una noción integral y amplia de la salud precisó que la discusión debe versar   únicamente sobre qué servicios y tecnologías no hacen parte del acceso a la   salud. En este entendido, la estructura del artículo 15 revela que la intención   del legislador era esta y no otra, ya que busca excluir de manera taxativa   cierto tipo de bienes y servicios del Plan de Beneficios, sin que resulte en el   fraccionamiento de un servicio de salud previamente cubierto.    

6.3. La estructura del POS se caracteriza por la   clasificación de servicios, prestaciones, suministros y   tecnologías en salud  en tres categorías: incluidas que deben ser prestadas a todos los afiliados, no incluidas y las excluidas[85]  que corresponden a bienes y servicios con una relación inherente para su salud   que son prestadas a quienes carecen de recursos para costearlos por sí mismos.   Esta fue recogida por la Resolución 5521 de 2013 cobija a todos los afiliados al SGSSS,   independientemente que estos se encuentren vinculados al régimen contributivo o   subsidiado.    

La Sala observa que esta clasificación no ilustra necesariamente el   grado de relación intrínseca de los bienes y servicios con el derecho a la   salud, toda vez que ciertos tratamientos que también están íntimamente ligados a   ella no están incluidos en el POS debido a los límites presupuestales y la   prioridad de abarcar enfermedades comunes de manera que una mayor proporción de   la población sea beneficiada.    

También advierte que no existe una definición legal sobre las   características o distintivos de cada una de estas categorías lo que permite que   la CRES adopte en el Plan de Beneficios atendiendo a los cambios   continuos de las tecnologías e insumos de acuerdo con las características de   salud la población, sin que ello quiera decir que sea una decisión subjetiva y a su libre arbitrio. Como   se expuso anteriormente, la formación y actualización del POS requiere estudios   técnicos, atiende límites presupuestales y de capacidad humana, así como a la   ponderación de criterios (científicos y ciudadanos). Igualmente, implantar la noción   integral y amplia de la salud la dirección de la Ley Estatutaria 1751 de   2015 impone una alta carga argumentativa en relación con las exclusiones.    

7. Reglas de acceso a servicios excluidos del POS.    

7.1. En   la sentencia T-760 de 2008 esta Corporación estimó que por   regla general la acción de tutela que pretende la autorización de elementos no   incluidos o excluidos del POS no debe ser concedida.    

Para llegar a tal   determinación consideró que si bien el derecho a la salud es amplio no es   ilimitado puesto que conllevaría al colapso financiero del sistema de salud por   lo que limitarse a las necesidades primordiales de la población. En   este sentido, expuso que “Cabe reiterar que el derecho a la salud no es   absoluto, sino limitable. Sin embargo, las limitaciones al derecho deben ser   razonables y proporcionales. O sea, que si bien el plan de beneficios no tiene   que contener una canasta de servicios infinita, la delimitación de los servicios   de salud incluidos debe respetar los principios de razonabilidad y   proporcionalidad en un contexto de asignación de recursos a las prioridades de   la salud. Por ello, es indispensable justificar cuidadosamente cada supresión de   servicios como una medida que permite atender mejor nuevas prioridades de salud,   no como una reducción del alcance del derecho.”    

7.2. No obstante,   de manera excepcional la protección constitucional procede cuando se pretende la   autorización de tratamientos excluidos del POS cuando del mismo depende la vida,   la salud o la integridad personal del paciente, que se encuentra en incapacidad   económica del interesado y de su núcleo familiar para costearlos. En el fallo   reseñado, la Corte anotó que la normatividad del Sistema General de Seguridad   Social en Salud no puede anteponerse al goce efectivo de los derechos   fundamentales como la vida, la dignidad humana y la salud de los afiliados. Por   tanto, autorizó el acceso a servicios no incluidos en el POS únicamente cuando   se  requieren servicios indispensables para conservar la salud, que comprometan la   vida digna e integridad personal y el interesado no puede costearlos[86],   siempre que en sede judicial se verifique conjuntamente:    

“(i)    Que la falta del medicamento o el procedimiento excluido, amenace los derechos   fundamentales de la vida o la integridad personal del interesado;    

(ii) Que se trate   de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los   contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, no   obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando   ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger la vida en relación del   paciente;    

(iii) Que el   servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada   de garantizar la prestación de servicios a quien está solicitándolo; y.    

(iv) Que el paciente   realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y   que no pueda acceder a él por ningún otro modo o sistema, esto último es lo que   alude a la noción de necesidad, por no tener el paciente los recursos económicos   para sufragar el valor que la entidad garantizada de la prestación está   autorizada a cobrar.”    

7.3. Así mismo,   determino que “eximir a una persona con   capacidad de pago del deber de pagar los costos razonables del servicio, implica   desconocer el principio de solidaridad dado que los recursos escasos del Fosyga   terminan asignándose a quien tiene condiciones económicas suficientes en lugar   de beneficiar a quienes son pobres o carecen de capacidad económica para asumir   el costo de cierto servicio médico”[87].    

En relación con   la preponderante del deber de solidaridad que asiste a la familia del paciente o   de quien requiere un bien o servicio fuera del POS, en razón de que implica una   colaboración económica para costearlo cuando el paciente no puede hacerlo por sí   mismo, la Corte concluyó que Sentencia T-795 de 2010 que “la familia tiene   obligaciones, tales como colaborar con la atención y cuidado de sus integrantes.   Por tanto, en toda situación en la que se encuentre probada la capacidad   económica de alguno de los miembros más cercanos al paciente, y en la que a éste   le hubieren sido prescritos servicios o medicamentos NO-POS, el Estado no   asumirá el costo de los mismos, ya que sus familiares son quienes deben sufragar   los gastos virtud del principio de solidaridad. El Estado sólo se abrogará tales   prestaciones en los casos en que el afiliado ni sus parientes cuenten con medios   económicos para cancelar los servicios requeridos con necesidad”.    

En este sentido,   la colaboración de los familiares y de su situación económica se torna en un   elemento que debe ser valorado por el juez constitucional previo a ordenar la   prestación de servicios excluidos del POS. Para ello, se conceptualizó la noción   de cargas soportables según la cual “debe valorarse por el juez si a pesar de   la existencia de recursos, éstos son o no suficientes para ello y para costear   las demás obligaciones personales, familiares y económicas del accionante, que   hacen parte de su presupuesto y gastos ordinarios, que le proporcionan una vida   en condiciones dignas; pues debe evitar que esta situación se afecte por asumir   una ‘carga desproporcionada frente al equilibrio familiar’”[88].    

7.4.   Actualmente,[89]  la figura de la exclusión del Plan   Obligatorio de Salud se encuentra vigente en los artículos 129 y 130 de la   Resolución 5521 de 2013, cuyo tenor dispone lo siguiente:    

“Art. 129. Exclusiones Generales. Las exclusiones   generales del Plan Obligatorio de Salud son las siguientes: 1.   Tecnologías en salud consideradas como cosméticas, estéticas, suntuarias o de   embellecimiento, así como la atención de sus   complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias. 2. Tecnologías en salud   de carácter experimental o sobre las cuales no exista evidencia científica, de   seguridad o efectividad, o que no hayan sido reconocidas por las autoridades   nacionales competentes. 3. Tecnologías en salud que se utilicen con fines   educativos, instructivos o de capacitación durante el proceso de rehabilitación   social o laboral. 4. Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o   falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la   normatividad vigente. 5. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción   de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de   la enfermedad. 6. Bienes y servicios que no   correspondan al ámbito de la salud.”    

Art. 130: Para el contexto del Plan Obligatorio de   Salud debe entenderse como exclusiones de cobertura aquellas prestaciones que no   serán financiadas con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y son las siguientes:    

(…).    

6. Medias elásticas de soporte, corsés o   fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes   acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales   diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales.    

(…)    

11. Tecnologías en salud cuya finalidad   no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento,   rehabilitación o paliación de la enfermedad    

(…)    

18. Pañales para niños y adultos.    

(…)    

34. Los procedimientos conexos y las   complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos expresamente   excluidos.    

37. La atención financiada con recursos   diferentes a los del POS y bienes y servicios que no correspondan al ámbito de   la salud.    

38. (…).    

En concordancia   con la posibilidad de autorizar servicios no incluidos o excluidos del POS   cuando se cumplen dichos supuestos, la Ley 1450 de 2011[90] dispuso que   algunos de ellos pueden ser reconocidos por el SGSS:    

“Artículo 154.   Prestaciones no financiadas por el sistema. Son el conjunto de actividades,   intervenciones, procedimientos, servicios, tratamientos, medicamentos y otras   tecnologías médicas que no podrán ser reconocidas con cargo a los recursos del   Sistema General de Seguridad Social en Salud de acuerdo con el listado que   elabore la Comisión de Regulación en Salud –CRES. Esta categoría incluye las   prestaciones suntuarias, las exclusivamente cosméticas, las   experimentales sin evidencia científica, aquellas que se ofrezcan por fuera del   territorio colombiano y las que no sean propias del ámbito de la salud.   Los usos no autorizados por la autoridad competente en el caso de medicamentos y   dispositivos continuarán por fuera del ámbito de financiación del Sistema   General de Seguridad Social en Salud. Mientras el Gobierno Nacional no   reglamente la materia, subsistirán las disposiciones reglamentarias vigentes”.    

7.5. Con base en lo compendiado en   la sentencia T-760 de 2008, este Tribunal Constitucional ha ordenado “el cumplimiento de ciertas prestaciones que   no han sido prescritas por los médicos tratantes adscritos a las EPS, al   considerar que los padecimientos son hechos notorios que vuelven indigna la   existencia de una persona, puesto que no le permite gozar de la óptima calidad   de vida que merece, y por consiguiente, le impide desarrollarse plenamente”.[91]  Con base en este razonamiento judicialmente se ha ordenado la   entrega de pañales[92], pañitos y cremas[93], transporte[94], silla de ruedas[95], de enfermería, de hospitalización psiquiátrica[96] como se ilustra a continuación.    

7.5.1. Cobertura de pañales, pañitos y   cremas en el SGSSS.    

Existen múltiples pronunciamientos en los que este   Tribunal ha concedido la entrega de pañales, pañitos y cremas a pacientes que   por el tipo de enfermedad que padecen (pérdida de control de esfínteres,   insuficiencia renal crónica, entre otras) es notorio que los requieren a pesar   de que no existe orden médica y se encuentra expresamente excluidos del POS,   cuando el paciente demuestra que no tiene la capacidad económica para asumirlos[97]. A manera de ejemplo:    

(i)                En la sentencia T-437   de 2010, la Corte concedió el amparo del derecho a la salud de una persona de la   tercera edad que había sufrido un accidente cerebro vascular que le ocasionó una   parálisis cerebral. Ordenó la entrega y el suministro de pañales desechables y   guantes pese a que carecía de orden médica que los prescribiera, toda vez que son elementos que le permiten   salvaguardar su dignidad humana y carecía de recursos para sufragarlos. Esto fue   acreditado a través del desprendible de pago de la pensión del accionante por la   suma de $346.640, circunstancia que demostró fehacientemente su incapacidad   económica para asumir el costo de los pañales y guantes.    

(ii)  En la   sentencia T-320 de 2011, la Corte estudió el caso de una persona de 84 años de   edad con insuficiencia renal crónica causada por un evento cerebro vascular, a   quien la Nueva EPS había negado el suministro de pañales desechables y demás   elementos requeridos, bajo el argumento de que no estaban incluidos en el POS y   no existía orden médica que los prescribiera. En esta oportunidad, la Corte morigeró el requisito de la existencia de una orden médica permitiendo un   margen de apreciación más amplia del juez para proteger efectivamente la   dignidad y la integridad personal del peticionario cuando la pretensión de   suministro es connatural a la enfermedad padecida[98]. Adujo: “Si bien en   el expediente de tutela no obra fórmula médica que permita precisar que al Sr.   Camacho Pinzón le haya sido prescrito la utilización de pañales por un médico   adscrito a la Nueva EPS, de la historia clínica del paciente se infiere que éste   requiere la utilización de pañales desechables para sobrellevar sus   enfermedades”.    

(iii)             En la sentencia T-940 de 2014 se estudió el caso de un menor que padece de parálisis cerebral,   entre otras enfermedades, por las cuales le fueron ordenados la entrega de   suministros, medicamentos, terapias y servicios. Las pretensiones de la tutela   correspondieron a la entrega de 120 pañales mensuales frente a los cuales no   existía orden médica y el reconocimiento del tratamiento integral. Pese a que la   Sala Tercera de Revisión confirmó la sentencia de instancia que negaba el amparo debido a   que la EPS había autorizado todo lo que había sido prescrito por el médico,   también ordenó el suministro de pañales por cuanto era posible inferir su   necesidad debido a que la parálisis cerebral frecuentemente genera otros   trastornos como los relacionados con el control de esfínteres. Así mismo,   justificó la entrega de este bien excluido del POS en la incapacidad económica   de la familia del menor para cubrirlo, a partir de la presunción de la   precariedad por estar en el régimen subsidiado.    

7.5.2. Cobertura del servicio de   transporte en el SGSSS.    

Este Tribunal conceptuó en la   sentencia T-760 de 2008 que bajo ciertas circunstancias el acceso efectivo y real   al servicio de salud depende de la ayuda para garantizar el desplazamiento al   lugar donde será prestada la atención[99],   toda vez que son remitidos a un municipio diferente de su domicilio[100] y no   cuentan con la capacidad económica para asumir el costo del transporte[101].    

En este orden de ideas, pese   a no contar con una naturaleza médica, el transporte del paciente y de su   acompañante se debe proveer para garantizar   el acceso integral al tratamiento que se requiere[102] cuando el   paciente este debe acudir a un lugar distinto al de su residencia para recibir   la atención médica prescrita por su médico tratante, debido a que su EPS no   cuenta con disponibilidad de servicios en el lugar de afiliación, los   gastos que se originen por el transporte y la estadía deben ser asumidos por el   paciente o su familia[103].     

Con   posterioridad, estas disposiciones fueron plasmadas en la Resolución 5521 de   2013, en sus artículos 124 y 125[104],   que regularon aquellos eventos en los que el servicio de transporte debe ser   asumido por la EPS[105]:    

i.          Un paciente sea remitido en ambulancia por una IPS a   otra, cuando la primera no cuente con el servicio requerido.    

ii.       Se   necesite el traslado del paciente en ambulancia para recibir atención   domiciliaria bajo la responsabilidad de la EPS y según el criterio del médico   tratante.    

iii.    Un   paciente ambulatorio deba acceder a un servicio que no esté disponible en el   municipio de su residencia y necesite ser transportado en un medio diferente a   la ambulancia   [106].    

Sin embargo, la   jurisprudencia constitucional también ha convenido el suministro de esta   prestación incluso cuando se trata de transporte dentro de la misma ciudad   cuando concurren las siguientes circunstancias: (i) es imprescindible que se   reciba el tratamiento para aliviar la enfermedad, (ii) la imposibilidad de   acceder a él por no llevarse a cabo el traslado genera riesgo para la vida; y,   (iii) la incapacidad económica de los pacientes y sus familiares para acceder a   él[107].    

Con base en estos   elementos de juicio, la Sala Segunda de Revisión, en sentencia T-523 de 2011,   revisó el caso de enfermo renal crónico de 60 años de edad a quién la EPS le   había negado el suministro de transporte para asistir a la hemodiálisis tres   veces por semana en la Clínica Calambeo de Ibagué, ciudad donde reside, con   fundamento en la disposición del parágrafo del artículo 2 de la Resolución 5261   de 1994[108].   En esta oportunidad, la Corte manifestó que mediante el auxilio de transporte   “se busca eliminar las barreras, que por ausencia de recursos económicos, tengan   los pacientes para acceder a un servicio médico, que además, sea necesario para   garantizar el disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”.    

Conforme al   acervo probatorio, estimó probada la carencia de recursos del accionante debido   a que se encuentra desempleado y sus hijas son menores de edad y, además, que de   “no realizarle la hemodiálisis produce que no se realice el intercambio entre el   líquido de la hemodiálisis y la sangre por lo tanto no se recogen las sustancias   toxicas de la sangre y produce un estado urémico terminal con falla   multisistemática y posterior muerte”. Sin embargo, al advertir que esta   prestación no había sido requerida previo a la interposición de la tutela a la   EPS, se confirmó la decisión de instancia que negó el suministro de la   prestación del servicio de transporte pese a existir una clara relación con el   goce efectivo del derecho a la salud.    

Ahora bien, en   sentencia T-339 de 2013, la Sala Octava de Revisión estudió tres acciones de   tutela interpuestas por tres personas de la tercera edad (87, 70 y 65 años) que,   padeciendo Insuficiencia Renal Crónica –IRC, les fue negada por distintas EPS   (NUEVA EPS y a Humanavivir EPSS) la   prestación del servicio de transporte en ambulancia que requerían para   desplazarse a las IPS donde se les practica el procedimiento de diálisis.    

Como resultado de   su estudio, encontró probado que el tratamiento es imprescindible y la   imposibilidad de acceder a él por no llevarse a cabo el traslado genera riesgo   para la vida porque en caso el no recibir el tratamiento de diálisis tres veces   por semana podría poner en grave riesgo la vida y la salud de los pacientes,   llegándole incluso a ocasionar la muerte; y, la incapacidad económica de los   pacientes y sus familiares con base en los juramentos contenidos en la demanda   de tutela, la presunción derivada de encontrarse afiliado en el régimen   subsidiado y calificado por SISBEN.    

En consecuencia,   ordenó a las EPS brindar el   servicio de transporte a dos de los accionantes, a fin de que les sea practicado   el tratamiento de diálisis que requieren para mejorar su estado de salud; para   lo cual, deben determinar previamente qué tipo de transporte requiere el actor,   autorizando aquel que mejor se ajuste a las necesidades de su patología y al   medio del que disponga la EPS en el área geográfica donde se encuentre el   paciente.    

7.5.3. Cobertura de silla de ruedas en   el SGSSS.    

La jurisprudencia constitucional ha   determinado que el hecho de que una silla de ruedas no esté incluida en el POS   no es suficiente para que una EPS se niegue a autorizarla y brindarla. Esta debe   ser provista cuando se cumplen las condiciones de acceso a elementos excluidos   del POS fijadas por la sentencia T-760 de 2008.    

Bajo esta línea, en sentencia T-401 de   2014 la Sala Quinta de Revisión concedió el suministro de la silla de ruedas a   un paciente de 82 años que sufre la patología “incontinencia de esfínteres”   y encuentra reducida su movilidad, toda vez que encontró acreditados los   requisitos para acceder a prestaciones excluidas del POS por falta de capacidad   económica del paciente.    

Puntualmente, fundamentó que la silla   de ruedas (i) colaboraría con la calidad de vida del paciente, permitiéndole que   sobrelleve dignamente sus dolencias e incluso que se valga por sí mismo; (ii) no   cuenta con otro servicio sustituto en el POS que preste igual utilidad al   paciente; (iii) se infiere que el accionante no cuenta con capacidad económica   para cubrirla, ya que se encuentra calificado en el nivel 3 del Sisben y está   afiliado al régimen subsidiado y, (iv) existía la orden médica. Con base en lo expuesto,    

7.5.4. Cobertura de enfermería en el   SGSSS.    

El servicio domiciliario de enfermería   está incluido en la cobertura de beneficios del POS, y por tanto debe ser   garantizado por las Entidades Promotoras de Salud con cargo a los recursos que perciben para tal fin, en todas   las fases de la atención, para todas las patologías y condiciones clínicas del   afiliado. Según lo dispuesto por la Resolución   5521 de 2013, constituye una modalidad de prestación de salud extrahospitalaria “que busca brindar una solución a los   problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de   profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de   la familia”.    

En este orden de ideas, para que un   afiliado pueda acceder al servicio de salud en comento, con fin de que asegure un estado de   salud aceptable a la persona, es necesario que el galeno tratante determine el   manejo de salud que corresponda y ordene los procedimientos, medicamentos, insumos o servicios que sean del caso, pues el juez constitucional “no puede arrogarse estas facultades para   el ejercicio de funciones que le resultan por completo ajenas en su calidad de   autoridad judicial”[109].    

Esta posición ha sido reiterada. En   sentencia T-023 de 2013 se estudiaron dos casos relacionados a la solicitud de   enfermería: El primero de ellos trataba de un señor 72 años de edad, que padece   principalmente, de hemiparesia derecha como consecuencia de un accidente cerebro   vascular, demencia mixta, diabetes meillitus, leucoencefalopatía isquémica   subcortical, e hipertensión, que repercuten en su capacidad para realizar por sí   mismo sus actividades diarias. A raíz del delicado estado de salud su hijo, en   calidad de agente oficioso, solicitó mediante la acción de tutela que le provean   el servicio de enfermería comentando que el cuidado de su padre estaba a cargo   de su madre (71 años de edad) a quien aqueja su salud y él y demás familiares   deben trabajar para poder ganar el sustento de la familia. Sin embargo, la Sala Primera de Revisión no accedió a la pretensión porque “(i) no existe orden del médico   tratante, como exige la jurisprudencia de la Corporación y (ii) la Sala no está   llamada de definir las condiciones de calidad y periodicidad del servicio”,   en su lugar ordenó a la EPS practicar una nueva valoración para determinar si el   actor requiere el servicio de una enfermera o de un cuidador.    

El segundo caso examinado corresponde   a la solicitud de enfermería por parte del esposo de una mujer de 78 años de edad, quien padece una enfermedad degenerativa denominada corea   de huntington, ceguera total en ambos ojos, inmovilidad en sus piernas y no   controla esfínteres lo cual le impide realizar de forma independiente sus   actividades cotidianas siendo 100% dependiente de un tercero. El agente oficioso   (77 años) aduce que por sus propios problemas de salud no le es posible cuidar   en forma adecuada de su esposa y, además, que sus ingresos no son suficientes   para costear el servicio sin afectar su mínimo vital. Por ello, solicitó   mediante la acción de tutela que la EPS le suministrara enfermera domiciliaria   medio tiempo, lo que le concedido por las especiales circunstancias del caso. La   Sala Primera de Revisión estimó necesario ordenar directamente a la EPS   suministrar el servicio de enfermería porque la agenciada sufre de una   enfermedad degenerativa de la cual no podrá recuperarse, resulta   desproporcionado para el cuidador, también de la tercera edad y aquejado por su   salud, exigirle encargarse de dichos cuidados, máxime cuando no tienen más   recursos que una pensión mínima y que no cuenta con el apoyo de un tercero. Para   ello, dispuso que “dos especialistas, que conozcan la historia clínica de la   paciente, deberán determinar las condiciones en las cuales se prestará el   servicio, especialmente, se referirán a la periodicidad del mismo, y siguiendo   esos criterios, la entidad deberá suministrar el servicio”.      

En este orden de   ideas, de no mediar las circunstancias enunciadas anteriormente, el deber de   suministrar el servicio de enfermería, como ya se   dijo, radica en cabeza del Estado,   quien es el encargado de proteger y asistir especialmente a los sujetos que por   su condición física, económica o mental, se encuentren en una situación de   debilidad manifiesta.    

7.5.5. Cobertura de hospitalización   psiquiátrica en el SGSSS.    

El artículo 49 de   la Constitución impone al legislador el deber de adoptar las medidas necesarias   de carácter pedagógico, administrativo o terapéutico necesarias dirigidas a las   personas que hagan uso de sustancias psicoactivas por ser personas de especial   protección[110].   Al mismo tiempo, impone la obligación al Estado de realizar campañas dirigidas a   informar y prevenir el uso de sustancias psicoactivas y, así mismo, de brindar   atención a la persona farmacodependiente como a su familia, en aras de   fortalecer los valores y principios que impidan la asunción de comportamientos   que afecten la salud de las personas y por consiguiente el de la comunidad.    

En   concordancia con lo anterior, la Ley 1566 de 2012[111] reconoce que   el consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas es un problema de salud   pública, por lo que el Estado debe suministrar la atención en salud de manera   integral para garantizar el derecho a la salud. En consonancia con lo anterior,   el artículo 2º señala que “toda   persona que sufra trastornos mentales o cualquier otra patología derivada del   consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas licitas o ilícitas, tendrá   derecho a ser atendida en forma integral por las Entidades que conforman el   Sistema General de Seguridad Social en Salud y las instituciones públicas o   privadas especializadas para el tratamiento de dichos trastornos.”    

De igual manera,   la   Corte ha considerado la farmacodependencia y/o drogadicción como una enfermedad   o trastorno psiquiátrico que pone a quienes la padecen en un estado de   alteración de su determinación y comportamiento afectando las relaciones con su entorno familiar, laboral y   social, por lo que son sujetos que se   encuentran en condición de debilidad. En efecto, en sentencia T-438 de   2009, la Sala Cuarta de Revisión estimo estudios médicos que definen la   farmacodependencia como una “dependencia física y/o   psicológica a una(s) droga(s) o fármaco(s) que afecta(n) mentalmente al   individuo por su uso continuado a pesar de saber éste que la sustancia es   dañina. La dependencia física, también conocida como neuro adaptación, se   produce cuando el cuerpo del individuo que consume la droga desarrolla   tolerancia ante la misma y aumenta las dosis ingeridas con el propósito de que   produzca en su cuerpo los efectos deseados. Por su parte, la dependencia   psicológica es entendida como el impulso o el deseo que lleva a un consumo   constante de la sustancia que genera la adicción, buscando experimentar un   placer o disminuir un dolor.”    

Ahora   bien,   esta Corporación ha ordenado en diversas oportunidades tratamientos para la   rehabilitación y desintoxicación de personas con problemas de farmacodependencia   y/o drogadicción siempre que hayan sido formulados por el médico tratante y sean   necesarios para proteger los derechos a la salud, la vida, la integridad   personal, y la dignidad humana de quien los solicita, cuando el paciente no   tiene la capacidad económica para sufragarlos aunque se encuentren excluidos del   POS[112].    

Por   ejemplo, en   la sentencia T-814 de 2008 esta Corporación fijó que cuando se pretenda acceder   a tratamientos de rehabilitación y desintoxicación para problemas de   farmacodependencia y/o drogadicción por medio de la acción de tutela, es deber   del juez constitucional asegurarse que los respectivos profesionales establezcan   con claridad cuál es el tratamiento indicado en el caso concreto, de tal manera   que los servicios médicos que se presten garanticen de manera efectiva los   derechos a la vida, a la integridad física y a la salud del accionante.    

En   el caso examinado en esa oportunidad, el señor Palacio   Posada solicitó la hospitalización para el tratamiento de dependencia y abuso de   sustancias psicoactivas que comprende la etapa de desintoxicación,   deshabituación y reinserción, que le había sido negado por la EPS alegando su   exclusión del POS. La Corte estudió el caso a la luz de los siguientes   requisitos jurisprudenciales para la protección del derecho a la salud psíquica:    

 “cuando   quiera que una persona acuda a la acción de tutela con el propósito de obtener   la protección de su derecho a la salud psíquica, el juez de tutela deberá   analizar el cumplimiento cabal de los siguientes requisitos: (1) que la falta de   medicamento o tratamiento requerido afecta el derecho a la vida en condiciones   dignas, (2) que el medicamento ha sido ordenado por un médico adscrito a la   E.P.S. a la que se encuentra afiliado el accionante, (3) que el fármaco,   procedimiento o tratamiento prescrito no pueda ser reemplazado por otro incluido   dentro del Plan Obligatorio de Salud, bajo las similares condiciones de   eficiencia y calidad y (4) que la persona que solicita el servicio de salud no   cuenta con la capacidad económica suficiente para cubrir el costo de éste con   cargo a sus propios recursos”    

Con   base en ello, la Sala negó su pretensión al fundamentar que “si   bien está acreditado que la adicción a la marihuana que aqueja al señora Palacio   Posada afecta su derecho a la vida en condiciones dignas y que ni éste ni su   familia se encuentran en condiciones económicas de asumir el costo de la   rehabilitación que asciende a seis millones de pesos, puesto que devenga un   salario mínimo con el que debe cubrir sus necesidades básicas de vestuario,   vivienda y alimentación, el incumplimiento de la exigencia de la prescripción   del tratamiento por un médico de Cruz Blanca E.P.S. torna improcedente el   amparo”.    

No   obstante lo anterior, la Sala enfatizó en que el paciente debía haber acudido a   consulta general para poner en conocimiento de los médicos su problema de   farmacodependencia, de forma que estos estudien su situación y decidan si para   el manejo y tratamiento de su enfermedad es necesaria la hospitalización en un   centro especializado o si bastan controles periódicos con especialistas en   psiquiatría, psicología y toxicología.    

En sentencia   T-141 de 2014 la Sala Octava de Revisión concluyó que la EPS vulneró los derechos   fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la integridad   personal, a la salud y a la seguridad social del demandante, al no suministrar el   tratamiento integral de rehabilitación pretendido bajo el argumento de   encontrarse excluido del POS.    

Encontró que existían motivos suficientes para ordenar el suministro del   tratamiento requerido porque en el caso concreto, el programa en un centro de rehabilitación para el consumo de   sustancias psicoactivas está contemplado por Resolución 5121 de 2013 (art. 67 ); fue ordenado por   su médico tratante adscrito a la entidad prestadora del servicio de salud; es   necesario para conservar su salud, su vida, su dignidad, su integridad o algún   otro derecho fundamental ya que le médico sostuvo que “es   la única forma [para] que el paciente no muera intoxicado por conducta de consumo”; y fue solicitado previamente a la   entidad encargada de prestarle el servicio de salud y ante el Comité Técnico   Científico.    

Sin embargo, la Corte declaró la carencia actual de objeto por   cuanto simultáneo al trámite de selección la EPS brindó el tratamiento de   hospitalización al actor entre el 30 de octubre de 2013 y el 3 de enero de 2014,   donde se trataron aspectos como intoxicación, abstención y temas psicóticos   frente al consumo de sustancias psicoactivas.    

8. Reglas sobre   la prueba de la falta de capacidad económica en pretensiones de servicios de   salud.    

La Corte ha   dispuesto que   la negativa de una EPS a practicar un servicio de salud que haga parte de los   tratamientos de excluidos del POS vulnera los derechos fundamentales del   paciente, cuando del mismo depende su vida, salud o integridad personal y este   no tiene la posibilidad de costearlos.    

En el evento en   que el peticionario asegure que no tiene los medios económicos para acceder a la   prestación del servicio de salud no cubiertos por el POS debe presumirse la   buena fe y suponer la veracidad de los datos que reporta quien solicita la   prestación[113],   toda vez que se trata de una negación indefinida que invierte la carga de la   prueba y, de acuerdo al artículo 21 del Decreto 2591 de 19991, son prueba   suficiente de la incapacidad de pago cuando la entidad accionada no se pronuncia   en contrario y lo prueba.    

Si bien en el   marco de la acción de tutela no existe tarifa legal para demostrar la   incapacidad económica[114], la   Corte ha precisado que el accionante dispone de completa libertad para utilizar   los medios probatorios que estén a su alcance para acreditar la precariedad   económica que le impide o dificulta cubrir el servicio requerido.[115]     

Lo anterior no es óbice para que el peticionario se   desentienda de la carga mínima probatoria, ya que el accionante debe probar siquiera de   manera sumaria lo que alega en el escrito de tutela con el fin de conducir al juez   al estado de convicción sobre los hechos planteados.    

De otra parte, en   la sentencia T-683 de 2003 fueron sintetizadas una serie de reglas probatorias   en torno a la capacidad económica de quienes requieren servicios que se   encuentran excluidos del POS de la siguiente manera:    

“(i)   sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia   probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que   permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación   de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se   invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad   demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar   la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante   negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al   sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables,   testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al   juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia   probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los   derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de   los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el   principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos   que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o   medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del   solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones   semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la   Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si   se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad”.    

Puntualmente, este Tribunal ha concluido que el actor y su núcleo familiar están   en la obligación de manifestar su precaria situación económica y allegar   soportes de sus afirmaciones, sin que ello impida que la EPS lo desvirtúe a   partir de inferencias de la información que consta en la documentación de   afiliación tal como el ingreso base de cotización[116].    

9. Cobro de   copagos y cuotas de recuperación del régimen subsidiado del sistema de seguridad   social en salud y casos en que hay lugar a su exoneración.    

El Estado debe   procurar garantizar la gratuidad del servicio de salud con el fin de garantizar   la protección especial y asistencia de las personas mayores, que por su   condición económica, física o mental se encuentren en circunstancia de debilidad   manifiesta.[117]  El Artículo 187[118]  de la Ley 100 de 1993 establece un esquema en el que los afiliados y   beneficiarios del SGSSS están sujetos a la cancelación de los copagos y cuotas   moderadoras o de recuperación.    

Sin embargo,   existen casos de exoneración legal del pago del servicio de la atención médica   con arreglo al artículo 14[119]  de la Ley 1122 de 2007[120]  que amplió la cobertura universal de servicios del SGSSS para la población más   vulnerable y sin capacidad de pago, beneficiando a adultos mayores identificados   hasta el nivel 3 del SISBEN. Por la misma sostenibilidad del SGSSS y la carga   mínima de contribución y solidaridad con el sistema, se crearon las figuras de   los copagos y cuotas de recuperación del régimen subsidiado del sistema de   seguridad social en salud. Al respecto, en Sentencia C-542 de 1998 este Tribunal   analizó la constitucionalidad de la norma citada y decidió:    

“Declarar EXEQUIBLE el Artículo 187 de la Ley 100 de 1.993, bajo el entendido de   que si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para   cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el   Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada   de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de   medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a   las normas vigentes”.”    

En la Sentencia   T-760 de 2008, que fijó directrices para el mejoramiento del Sistema de Salud la   Corte precisó que la falta de cancelación de pagos moderadores o copagos no   puede ser un obstáculo para la prestación del servicio médico cuando una persona   requiere el servicio con necesidad y no cuenta con los recursos para cubrirlo.   Esto debido a que las entidades promotoras de salud tienen “derecho a que le   sean pagadas las sumas de dinero a que haya lugar, pero no a costa del goce   efectivo del derecho a la salud de una persona”.    

De lo expuesto,   en virtud del principio de solidaridad, la Corte amplió las excepciones de la   cancelación del copago y de cuotas moderadas, para asegurar la atención médica   en casos críticos, ya que deben primar los derechos a la salud, a la vida y a la   dignidad humana:    

“Para determinar los casos en los cuales debe eximirse al afiliado del pago de   las cuotas con el fin de garantizar el derecho constitucional a la salud, esta   Corte ha desarrollado dos reglas: (i) cuando la persona que necesita con   urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el   valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación   del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo   el 100% del valor y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene   la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la   erogación correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad   encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al   afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de   pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del   servicio.”[121]    

En cualquiera de   estas hipótesis esta Corporación ha dispuesto que “será el juez   constitucional el encargado de verificar, en cada caso, si el pago de las cuotas   de recuperación exigidas por la ley, obstaculiza el acceso al servicio de salud   y si, como consecuencia de ello, se genera una vulneración de los derechos   fundamentales”.[122]    

IV. CASO CONCRETO.    

1. Estudio   preliminar de la procedencia de las acciones de tutela objeto de estudio.    

1.1. La Sala   encuentra que las acciones de tutela examinadas de los expedientes T-5.076.102,   T-5.077.210, T-5.083.695, T-5.090.697, T-5.093.163 cumplen con todos los   requisitos de procedencia de la acción de tutela, como se explica en seguida:    

(i) legitimidad   por activa: las que corresponden a los expedientes T.5.076.102 y T-5.093.163   fueron interpuestas directamente por los interesados (Leónidas Uribe Ramírez y   Diana Carolina Forero Vargas) y las que corresponden a los expedientes   T-5.077.210, T-5.083.695 y T-5.090.697 cumplen con los requisitos de la agencia   oficiosa, en la medida en que los agentes expresan que actúan en tal calidad   debido a que los interesados por su situación de salud no pueden acudir por sí   mismos al mecanismo constitucional, debido a la situación de debilidad   manifiesta en la que se encuentran por sus afectaciones de salud. Puntalmente,   se encuentra acreditado que Germán Palacios Celis sufre de insuficiencia renal   crónica terminal y celulitis en su pierna derecha, Alfonso Cardona Galarza sufre   de incontinencia severa permanente y ha perdido la capacidad de valerse por sí   mismo a raíz de 6 accidentes cerebrovasculares que ha sufrido, y Oscar David   Carvajal Pérez sufre de esquizofrenia, por lo que se les dificultan realizar por   sí mismos la gestión necesaria para reclamar las prestaciones requeridas ante   las empresas promotoras de salud y ante autoridades judiciales.    

(ii) legitimidad   por pasiva: todas las entidades accionadas son empresas prestadoras del servicio   de salud y el artículo 42 del Decreto Estatutario 2591 de 1991 estipula la   procedencia de este mecanismo para la defensa de los usuarios del servicio de   salud.    

(iii) inmediatez:   el objeto de las tutelas es la entrega de bienes o servicios y a la fecha de   interpuestas las acciones, a los agenciados y a los demandantes no se les había   autorizado y hecho efectiva la entrega o el suministro de los insumos y   servicios requeridos para hacer efectivo su derecho a la salud presuntamente   vulnerado. Aunado a lo anterior, en sede de revisión en ningún caso se informó   que las EPS accionadas los hubiera provisto. Así las cosas, para esta Sala es   claro que la posible trasgresión a las garantías fundamentales permanece, es   decir que es continua y actual al momento de la   presentación de la tutela satisfaciendo el requisito[123].    

(iv)   subsidiariedad: Se advierte que en ninguno de los casos examinados, los   accionantes realizaron de manera previa algún requerimiento, solicitud o trámite   establecido por el parágrafo 2° del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007,   (modificado por el art 126 de la Ley 1436 de 2009) ante la Superintendencia   Nacional de Salud. Sin embargo, según la jurisprudencia constitucional, este   medio de reclamo es un mecanismo alternativo para requerir prestaciones de   salud, por lo que no es necesario agotarlo para que la acción de tutela proceda[124].    

(v) temeridad: En   ninguno de estos casos se ha presentado previamente otra reclamación por el   mismo medio, con identidad de partes, hechos y pretensiones.    

1.2. Cosa   distinta ocurre con el caso del expediente T-5.097.402, en el que se pretende   una nueva decisión sobre una causa decidida previamente en otro proceso de la   igual naturaleza, sin que existan razones que justifiquen la nueva solicitud.    

Primero, en la   acción de tutela bajo estudio el señor Héctor Fabio Ospina Gaviria de tutela   solicitó  “hacer valer (mis) derechos ante la EPS ASMETSALUD, ordenándole que reconozca   (mi) transporte o que me recojan para asistir a las terapias”[125].  Sin embargo, la Sala constató que previo a su interposición el actor   había presentado otra demanda con identidad de pretensiones, partes y hechos. La   demanda anterior también se formuló contra Asmet Salud EPS.S y reclamó el   suministro de transporte desde su casa hasta el recinto médico o los viáticos   que correspondieran. Dicha acción fue estudiada por el Juzgado Octavo Civil Municipal de Armenia en sentencia del 7 de   abril de 2015[126] y el   Juzgado Segundo Civil del Circuito de Armenia en sentencia del 14 de mayo de   2015 (proceso radicado 2015 00065-01), quien resolvió de fondo negando la   pretensión toda vez que no existía orden médica[127].    

Segundo, la   presentación de la acción de tutela, actual objeto de estudio, no se encuentra   justificada bajo ninguno de los supuestos planteados por la jurisprudencia para   que no se configure la temeridad. La Sala advierte que el accionante no   expresó ni justificó la nueva acción en la ocurrencia de hechos nuevos o la   falta de decisión de fondo sobre sus pretensiones. Tampoco adujo ni que continúa requiriendo el servicio, que   lo requiere en condiciones distintas al que había solicitado o que le han   brindado uno distinto y la EPS lo niega. Adicionalmente, el actor omitió en el escrito de tutela referir que había acudido a este   mecanismo para solicitar la misma prestación, faltó al juramento que comporta la   demanda al respecto.    

En este orden de   ideas, la Sala concluye que se configura la temeridad porque existe un juicio   previo con identidad de partes, pretensiones y hechos, que culminó con la   decisión proferida por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de   Armenia el 14 de mayo de 2015 dando una respuesta de fondo; el   accionante guardó silencio respecto de esa acción previa; y no se presenta una   de las excepciones para que no se constituya según la jurisprudencia   constitucional[128].   En consecuencia, la Sala declarará la improcedencia respecto de este caso.    

2. Exp.   T-5.076.102    

2.1. Presentación   del caso.    

El señor Leonidas   Uribe Ramírez es paciente renal crónico, diabético, sufre de pérdida de visión,   celulitis en su pierna derecha, deformidad del tobillo a causa de la diabetes,   de la cual tenía programada una cirugía correctiva el 29 de octubre de 2015.    

La Nueva EPS ha   autorizado el tratamiento prescrito por el médico especialista, el cual consiste   en practicar sesiones de hemodiálisis tres veces por semana, teniendo el   accionante que dirigirse a la Unidad Renal RTS la cual se encuentra ubicada en   la Clínica Bucaramanga.    

La entidad   accionada negó el suministro del servicio de transporte solicitado, aduciendo   que el desplazamiento dentro de la misma ciudad no se encuentra garantizado por   el POS (art. 47), por lo que afirmó que no ha vulnerado los derechos   fundamentales del accionante.    

2.2. Análisis del   caso.    

La Sala   determinará si la Nueva EPS vulneró los derechos fundamentales invocados por el   señor Leonidas Uribe Ramírez quien vive en la ciudad de Bucaramanga, al negar el   suministro del servicio de transporte para acudir a las sesiones de hemodiálisis   que le son practicadas en la unidad renal de la clínica Bucaramanga.    

Analizadas las   pruebas que obran en el expediente la Sala concluye que el tratamiento de   hemodiálisis es imprescindible para la salud del actor porque de no llevarse a   cabo se provoca un riesgo de muerte[129]. No   obstante, la Sala encontró que a pesar de que el señor Uribe Ramírez asevera   percibir una pensión equivalente a un salario mínimo legal mensual vigente, su   condición económica no es precaria y no   le imposibilita sufragar el costo de los elementos requeridos.    

Lo anterior se   debe a se constató que en realidad percibe una  pensión mayor, puesto que en el Sistema Integral de Información de la Protección   Social y Registro Único de Afiliados se registra que el   Seguro Social le reconoció una pensión de vejez en el   régimen de prima media con tope máximo mediante la Resolución 5121 de 1 enero de   2007[130].   Adicionalmente, se encuentra afiliado en el  régimen contributivo de salud, aunado con el hecho que recibe 300 mil pesos que   una de sus hijas le provee.    

Así mismo, se   constató el pago del transporte que solicita tampoco constituye una   carga desproporcionada que implique la limitación de acceso a otros elementos   básicos de subsistencia, toda vez que el costo de las carreras de   taxi del lugar de su residencia a la clínica Bucaramanga (4.3 km) están   estimadas en 6000 pesos el trayecto.[131]    

Adicionalmente,   la Sala destaca la reticencia del actor que afirmó ser pensionado pero no indicó   que su régimen de pensión corresponde al más alto con el fin de obtener un   beneficio del sistema general de salud. Esto revela el abuso de la acción de   tutela en este caso, por cuanto los hechos de la demanda se presentaron   omitiendo cierta información para inducir al error al juez sobre una de las   condiciones esenciales para que se otorgue la protección de servicios excluidos   del POS de manera excepcional, concretamente sobre la capacidad económica.    

Visto lo   anterior, en el caso particular, la Sala encuentra que la falta del servicio   amenaza el derecho a la salud del actor, por su naturaleza el servicio se   transporte no es susceptible de ser sustituido, pero no obra orden médica para   que sea suministrado y sus ingresos son suficientes para costear el transporte   para asistir a ellas. Por tanto, la Nueva EPS no vulneró los derechos invocados   por el accionante y la Sala confirmará la decisión proferida por el juez de   conocimiento dentro de la acción de tutela instaurada por el señor Leonidas   Uribe Ramírez contra la Nueva EPS, por los motivos aquí expuestos.    

3. T-5.077.210.    

3.1. Presentación   del caso.    

La agente   oficiosa sostiene que el señor Germán Palacios Celis (50 años) padece de   insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus insulinodependiente, hipertensión   arterial y reacción inflamatoria respecto de una prótesis que fue insertada en   su rodilla. Debido a su estado de salud se encuentra desempleado y utiliza una   silla de ruedas para movilizarse.    

Dado que la   agente oficiosa se dedica tiempo completo al cuidado de su hijo no tiene   ingresos que le permitan sufragar una silla de ruedas reclinable, los copagos,   el transporte para acudir a las citas médicas y enfermería 12 horas. Solicitó   que la EPS cubra estos gastos por su falta de capacidad de económica.    

El nefrólogo   tratante certificó la incapacidad para deambulación y ordenó desplazamiento en   taxi o carro particular para que asista a las diálisis que se le practican tres   veces por semana[132].    

En sede de   revisión, Salud Vida EPS-S no allegó las pruebas requeridas, esto es, la   historia clínica actualizada del señor German Palacios Celis y el informe sobre   el tratamiento suministrado para aminorar el progreso de la insuficiencia renal   crónica y la solicitud de enfermería.    

3.2. Análisis del   caso.    

La Sala   determinará si Salud Vida EPS-S y la Secretaría de Salud Municipal de Girón   vulneraron los derechos fundamentales del señor Germán Palacios Celis, al negar   la entrega de una silla de ruedas reclinable, autorizar la exoneración de   copagos y sufragar el transporte del paciente para acudir a las citas médicas y   enfermería 12 horas.    

La Sala considera   dos elementos comunes al análisis de todas las peticiones. Primero, la situación   económica del señor Palacios Celis es precaria porque está calificado por el   SISBEN con un puntaje 34,66, está afiliado al régimen subsidiado de salud[133]  y se encuentra desempleado razón por la cual estima que se trata de una persona   de escasos recursos. Segundo, la historia clínica del señor Palacios Celis   obrante en el expediente data de 2014, por lo que transcurrido más de un año   desde su expedición y que no se aportaron pruebas en sede de revisión, la   situación actual de salud del agenciado pudo haber variado.    

(i) silla de   ruedas reclinable. Del análisis de las pruebas, la Sala concluye que   (i)  el médico tratante no ha ordenado la   silla de ruedas; (ii) no existe evidencia de que su falta de entrega transgreda   la vida, la salud y la integridad personal de un individuo toda vez que de   la historia clínica se desprende la evolución en relación con su movilidad, ya   que se observa una anotación del 15 de agosto de 2014 en la que el actor había   retomado la marcha.[134]    

Sin embargo, al no tener certeza sobre las condiciones de movilidad   actuales del señor Palacios Celis toda vez que se cuenta únicamente con la   historia clínica desactualizada, se ordenará a   la Salud Vida EPS-S que un especialista adscrito y que conozca su historia   clínica lo valore nuevamente y ordene la silla de ruedas reclinable en caso de   requerirla para garantizar la movilidad del paciente detallando especialmente   los criterios que se deben cumplir.      

(ii) exoneración   de copagos. No obra en el expediente que al paciente se le ha   requerido el pago de copagos sino en su lugar cuotas de recuperación[135].   No es posible acceder a la exoneración de cualquier pago por concepto de la   atención de salud que requiere el señor Palacio Celis porque no se encuentra en   ninguno de los supuestos legales y jurisprudenciales para ello. Si bien está   afiliado al Régimen Subsidiado, no está calificado en los niveles 1 o 2 del   SISBEN sino en el nivel 3, por lo que no escapa del grupo beneficiado de la   disposición del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007. Tampoco se encuentra en una   de las situaciones descritas de urgencia y obstaculización del acceso al   servicio de salud por la sentencia T-760 de 2008, en su lugar la pretensión se   erige hacia futuro.    

(iii) servicio de transporte. La Sala advierte que conforme a las pruebas (i) existe   orden médica del nefrólogo para que el paciente se desplace en taxi o vehículo   particular tres veces por semana para asistir a la hemodiálisis, toda vez que el   paciente presenta una incapacidad para deambulación; (ii) una amenaza a la salud   del paciente de no ser suministrado porque la diálisis es esencial para el   tratamiento de la insuficiencia renal crónica que padece; (iii) por su   naturaleza el transporte no puede ser subsistido por otro servicio y (iv) el   señor Palacios Celis carece de recursos suficientes para cubrirlo[136].    

Visto lo   anterior, la Sala encuentra que Salud Vida EPS-S vulneró el derecho a la salud   del señor Germán Palacio Celis ya que no suministró el servicio de transporte   pese a haber sido prescrito por el médico tratante y que el interesado no cuenta   con los recursos económicos para cubrirlo. En ese sentido, se ordenará a Salud   Vida EPS-S que suministre el servicio de transporte al señor Germán Palacio   Celis para asistir a las hemodiálisis con la frecuencia que corresponda.    

(iv) enfermería   12 horas.   Analizado el acervo probatorio, la Sala encuentra que (i) no existe orden del   médico tratante respecto del servicio de enfermería domiciliario, (ii) no se   advierte que de no suministrarse se provoque alguna afectación o amenaza de la   salud del señor Palacios Celis; (iii) en virtud del principio de solidaridad del   SGSSS la familia debe colaborar con los cuidados que requiere como lo ha venido   haciendo (iv) el señor Palacios Celis carece de recursos suficientes para   cubrirlo.    

Por otra parte,   el juez constitucional no está llamado a definir si una persona requiere para su   cuidado el servicio de enfermería, mucho menos definir las condiciones de   calidad y periodicidad de este, sino que esto corresponde a los especialistas en   ejercicio de la autonomía de su profesión, permitiendo que se brinde un servicio   de calidad para lograr el restablecimiento de la salud del paciente. Por tanto,   se ordenará a la Salud Vida EPS-S disponer un especialista que conozca la historia clínica del paciente para que valore al señor Palacios Celis y ordene el servicio de una enfermera o de   un cuidador en caso de requerirlo, detallando las condiciones en las cuales se prestará el servicio, siguiendo esos   criterios la entidad deberá suministrar el servicio de forma inmediata.    

4. T-5.083.695.    

4.1. Presentación   del caso.    

El agenciado, el   señor Alonso Cardona Marmolejo (81 años), afiliado al régimen contributivo, ha   sufrido 6 accidentes cerebrovasculares, razón por la cual su condición de salud   ha desmejorado notablemente en los últimos años, causando dependencia de ayuda   de un tercero para la realización de sus necesidades básicas. Padece de   incontinencia severa y pérdida de control de esfínteres agravada por un cáncer   de próstata del cual fue operado.    

Aduce la falta de   capacidad económica para cubrir los pañales desechables, crema antipañalitis y   paños húmedos que requiere, ya que recibe un salario mínimo por concepto de   pensión que utiliza para pagar sus necesidades básicas y las de su esposa de 79   años de edad. Sin embargo, Servicio Occidental de Salud S.O.S. negó el   suministro de dichos bienes porque no hay orden médica y considera que son   productos de aseo personal y no elementos para la salud y, además, son bienes   excluidos específicamente por el artículo 130 de la Resolución 5521 de 2013.    

El agente   oficioso solicitó que se ordene a Servicio Occidental de Salud S.O.S. la entrega   de pañales desechables, crema antipañalitis y paños húmedos que el agenciado   requiere, toda vez que son elementos esenciales para conllevar la enfermedad en   condiciones dignas. Argumenta que de la naturaleza de la incontinencia y pérdida   de control de esfínteres se infiere la relación que tienen con el concepto   amplio del derecho a la salud y a la dignidad humana, por lo que la orden médica   no es necesaria para acceder a ellos.    

Es preciso   destacar que en sede de revisión el agente oficioso, el señor Cardona Galarza,   no informó como le fue requerido por el magistrado sustanciador, cuál es su   actividad profesional, qué ingresos percibe ni sobre la composición familiar y   el motivo por el cuál sus hermanos no asisten a su padre con la compra de los   pañales.    

4.2. Análisis del   caso.    

La Sala encuentra   probado que Servicio Occidental de Salud S.O.S. no vulneró el derecho a la vida   digna y a la salud del señor Alonso Cardona Marmolejo. Es cierto que la falta de   suministro de pañales desechables, crema antipañalitis y paños húmedos puede   conllevar a la vulneración los derechos, en la medida que son elementos que   permiten un desarrollo normal de la vida diaria y así sobre llevar la enfermedad   en condiciones dignas según la jurisprudencia expuesta en la parte dogmática de   esta providencia.    

Sin embargo,   existe evidencia que el señor Cardona Marmolejo tiene la capacidad económica   para sufragar el costo de los bienes solicitados, toda vez que esta puede ser   inferida de su afiliación en el régimen contributivo de EPS Servicio Occidental   de Salud SA desde agosto de 2008[137]  y nunca ha sido calificado por el SISBEN[138]    

De otra parte, la   Sala estima como indicio del poder adquisitivo del señor Ramón Cardona Galarza   –el agente oficioso- el hecho que es cotizante principal en el régimen   contributivo (EPS COMEVA S.A)[139].   Así mismo, al no haber informado como le fue requerido, en sede de revisión,   sobre su situación profesional, económica y social no es posible eximirlo del   deber colaboración con su padre, toda vez que tampoco explicó en la demanda que   su situación personal le imposibilite apoyar económicamente a su padre sin   vulnerar su propio mínimo vital.    

Visto lo   anterior, existe un indicio de la capacidad económica del hijo del señor Alonso   Marmolejo, a quien le fueron prescritos insumos NO-POS, por lo que según la   jurisprudencia constitucional no corresponde al Estado asumir el costo de los   mismos, ya que sus familiares son quienes deben sufragar los gastos virtud del   principio de solidaridad[140].     

La Sala concluye que   Servicio Occidental de Salud S.O.S. no debía autorizar el acceso a los  pañales desechables, crema antipañalitis y paños húmedos porque en el   caso concreto, si bien se avizora que son elementos son   indispensables para conservar la salud, la vida digna e integridad personal por   la naturaleza de las enfermedades que padece, el paciente con el apoyo de su   familia puede costearlos sin que su mínimo vital se vea disminuido.    

En este orden de   ideas, la Sala confirmará la sentencia del Juzgado Once Civil Municipal de   Oralidad de Cali que no encontró probada la falta de capacidad económica o la   condición de pobreza del agenciado.    

5. T-5.090.697.    

5.1. Presentación   del caso.    

La agente   oficiosa del joven Oscar David Carvajal Pérez es su madre, quien solicita   mediante la tutela se ordene a Asmet Salud EPS-S provea un tratamiento   encaminado a la rehabilitación de su hijo que fue diagnosticado de esquizofrenia   y trastornos de comportamiento debido a un síndrome de dependencia. Sostiene que   la vulneración de los derechos a la vida digna y salud del agenciado radica en   que si bien la EPS ha proporcionado tratamiento mediante hospitalización y   medicamentos, los periodos son muy cortos y no permiten que se haga efectiva la   rehabilitación. Así las cosas, pretende que se formulen periodos más largos.    

Asmet Salud EPS-S   indica que no ha vulnerado los derechos del paciente, por cuanto ha sido   internado en centros psiquiátricos por los mismos tiempos que han sido ordenados   por los médicos tratantes, por lo que no se puede recluir al paciente por tiempo   prolongado de manera arbitraria con base en la posición personal de la familiar.   Aportó copia de la historia clínica, donde consta que el paciente ha sido   hospitalizado dos veces en el 2015 según consta en la historia clínica, del 20   de abril al 5 de mayo y del 1 al 24 de julio.    

El psiquiatra,   doctor Raúl Alberto Ochoa Zambrano, explicó que diagnóstico al joven con   esquizofrenia en el primer ingreso a la Clínica el Prado y que el tratamiento   usual para estos padecimientos es, prima facie, hospitalización en   cualquier unidad de salud mental para controlar la psicosis, y luego   eventualmente el manejo en centro de rehabilitación cerrado.    

Al momento del   egreso de la segunda hospitalización se observa “relativo buen comportamiento   sin conducta agresiva, adecuado patrón de sueño y alimentación, queda de base un   paciente con severas limitaciones, síntomas negativo o de déficit evidentes”   y se informa a la familia sobre la posibilidad de llevarlo eventualmente a la   condición de inimputable. Se le prescriben fármacos y control médico, de los   cuales se llegó la autorización correspondiente por parte de la EPS-S.    

El 26 de octubre   de 2015, el psiquiatra Oscar José Cabrera Brazo certificó que el joven Oscar   David Carvajal Pérez sufre de esquizofrenia residual y que su padre refiere que   el paciente ha estado trabajando, se toma los medicamentos, por lo que las   conductas agresivas han desaparecido. En dicha cita médica se le formularon   medicamentos y control periódico.    

5.2. Análisis del   caso.    

De la historia   clínica de   Oscar David Carvajal Pérez se desprende que su estado de salud ha   evolucionado durante en el transcurso del trámite de tutela,   evidenciando una atención continua y oportuna por parte de Asmet Salud EPS-S,   quien ha prestado el servicio de consulta psiquiátrica, ha autorizado en dos   oportunidades las hospitalizaciones requeridas así como los medicamentos.    

De igual manera,   la Sala observa que el tratamiento mediante hospitalización y   medicamentos han sido formulados por los médicos tratantes a partir del   diagnóstico que cada uno ha efectuado de las patologías y evolución del paciente   con el fin de dar una prestación del servicio de salud de calidad.    

Así mismo hay   evidencia que el tratamiento que se le ha suministrado al joven Carvajal Pérez   corresponde a su diagnóstico y ha sido el adecuado. Para ilustrar esto, hay que   remitirse a los acontecimientos relatados en la demanda de tutela donde se   explicó que el joven presentaba episodios en los que se mostraba altamente   agresivo e incontrolable, poniendo en riesgo tanto su integridad personal como   la de su familia. Estos deben ser contrapuestos con las observaciones realizadas   por los médicos tratantes después de la segunda hospitalización, donde se dejó   constancia que su comportamiento mejoró con la ayuda de medicinas psiquiátricas.   Otro signo de la adecuación del tratamiento y de la evolución del paciente   consiste en que aproximadamente 3 meses después de la segunda hospitalización,   esto es el 26 de octubre de 2015[141], el   psiquiatra tratante manifestó que el paciente se encontraba trabajando, se   tomaba los medicamentos y las conductas agresivas habían desaparecido.    

Expuesto lo   anterior, no es posible anteponer la petición subjetiva de la agente oficiosa   dirigida a que se procure un tratamiento que a su juicio requiere el joven   agenciado, cuando este no ha sido ordenado por los médicos tratantes y no se   evidencia que el tratamiento que se le ha entregado sea inadecuado. Esto sería   desconocer la autonomía de los especialistas, la garantía de un tratamiento de   calidad e integral y las pruebas que obran en el expediente que soportan que el   tratamiento ha permitido al joven restablecer su vida, de manera tal que empezó   a desempeñarse laboralmente.    

Por tal razón, la   Sala confirmará la decisión proferida por el Juzgado Sexto Penal Municipal de   Control de Garantías de Armenia del 16 de junio de 2015, que negó el amparo de   los derechos fundamentales a la vida digna, a la igualdad, a la salud y a la   seguridad social de Oscar David Carvajal Pérez invocados por su agente oficiosa,   la señora Luz Deicy Pérez, toda vez que no se vislumbra ninguna la vulneración.    

6. T-5.093.163.    

6.1. Presentación   del caso.    

Diana Carolina   Forero Vargas padece de una catarata en el ojo izquierdo, en el que desde los 4   años perdió la visión a causa de un parásito. Sostiene que le formularon la   inserción de un lente cosmoprotésico que, según aduce, impide el avance de la   catarata e iguale el color de los ojos.    

Afirma que ella   se encuentra estudiando y no cuenta con los recursos económicos para sufragar el   valor del lente. Indica que a pesar de no ver por ese ojo, este tiene un aspecto   exterior normal. Luego, informa que lo solicitó a Alianza Medellín Antioquia   EPS-S quien no suministra lo bajo el argumento que no se encuentra cubierto por   el POS.    

Alianza Medellín   Antioquia EPS-S reconoce que el médico tratante diagnosticó a la señora Forero   Vargas una “catarata traumática en el ojo izquierdo” y le fue ordenada la   “adaptación de lente de contacto cosmoprotésico en el ojo izquierdo”. No   obstante, recalcó que dicho lente tiene fines estéticos, por lo que no son   cubiertos por el POS ni siquiera aún cuando el paciente es una persona de   escasos recursos, pues no se pone en riesgo su salud.    

El oftalmólogo,   Dr. Julio César Montoya diagnosticó la ceguera y una catarata blanca en el ojo   izquierdo[142]  y aduce que la función principal del lente solicitado consiste en mejorar la   apariencia externa del ojo haciéndolo ver gris o blanco. Aunado a lo anterior,   la señora Forero Vargas afirma que su ojo tiene una apariencia externa normal.    

Mediante   providencia de 17 de julio de 2015 la Sala Civil del Tribunal Superior de   Antioquia revocó la decisión de primera instancia – Juzgado Promiscuo de Familia   de Cisneros – y negó el amparo, toda vez que encontró acreditado por los médicos   tratantes que el lente cosmoprotésico solicitado tiene únicamente fines   estéticos sin efectos funcionales o psíquicos en la salud de la paciente, de tal   suerte que su falta de suministro no genera una amenaza a los derechos   fundamentales a la vida y a la salud.    

6.2. Análisis del   caso.    

en este caso se   trata de un bien excluido del POS y que la accionante no se encuentra en   capacidad de sufragarlo toda vez que se encuentra afiliada al régimen subsidiado   de salud y está calificada en el nivel 2 del Sisben[143], no es   posible acceder a su pretensión.    

Primero, el lente   cosmoprotésico carece de función médica, es decir, no provee ninguna mejora en   la salud de la actora o funge como tratamiento para su catarata. Prueba de ello   es que la optómetra tratante adujo que el uso del lente cosmoprotésico en   cataratas traumáticas es “netamente estético, en este caso no existe ninguna   funcionalidad de dicho lente que mejore la condición visual, esto es, no   constituye ningún tratamiento médico preventivo, curativo, paliativo u otro”   para la enfermedad de la peticionaria[144]. Es decir,   no se configuran los presupuestos de la jurisprudencia para que la Corte   suministre un servicio que en principio es estético porque no comparte una   finalidad médica, no corresponde a un tratamiento preventivo, curativo,   paliativo u otro de la catarata.    

Segundo, del   análisis probatorio se sustrae que no existe orden médica para el lente   cosmoprotésico que la señora Forero Vargas solicita mediante la acción de   tutela, por cuanto la historia clínica contiene la anotación de la fórmula de   los lentes de protección (gafas) y, además, el oftalmólogo tratante señaló en   ningún momento formuló un lente de contacto cosmoprotésico que es un elemento   cosmético[145].   Por el contrario, la Sala se percató que la presentación de los hechos en la   tutela no corresponden a las pruebas aportadas, es decir la demandante asevera   que fueron ordenados los lentes cosmoprotésicos pese a allega la orden para unas   gafas induciendo al error al juez.    

Tercero, el bien   exigido no tiene una relación directa con la salud o integridad de la paciente   de acuerdo con las indicaciones de los especialistas, sino que en su lugar se   trata de una tecnología en salud considerada como cosmética, estética o   suntuaria[146].   La función de dicho lente consiste en proporcionar pigmentación al ojo, lo que   no aporta ningún tratamiento o curación para la catarata que la señora Forero   Vargas padece.    

Así mismo, la   demandante no demostró que la falta del lente cosmoprotésico altere el   desarrollo normal de su vida ni que su uso le permita desenvolverse de manera   distinta en su ambiente cotidiano, es decir que no acreditó que dicho lente sea   un elemento crucial para diseñar un plan de vida o que le permita determinarse   según sus características[147].   Por tanto, no se encuentra probado que la falta de su suministro del lente   cosmoprotésico amenace su derecho a la vida en conexidad con la salud ni a la   dignidad humana.    

En este orden de   ideas, la Sala concluye que Alianza Medellín Antioquia EPS-S no vulneró los   derechos invocados y, por contera, confirmará la decisión de la Sala Civil del   Tribunal Superior de Antioquia del 17 de julio de 2015 que revocó la sentencia   del Juzgado Promiscuo de Familia de Cisneros y negó el amparo solicitado por la   señora Diana Carolina Forero Vargas.    

V. DECISIÓN.    

En mérito de lo   expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando   justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,    

RESUELVE:    

Primero.-   CONFIRMAR la   decisión proferida el 15 de enero de 2015 por el Juzgado Tercero de Ejecución de   Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga dentro de la acción de tutela   instaurada por el señor Leónidas Uribe Ramírez contra la Nueva EPS, por los   motivos aquí expuestos. (T-5.076.102)    

Segundo.-   REVOCAR la   decisión proferida por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Girón el 29 de   abril de 2015 que negó el amparo solicitado dentro de la acción de tutela   instaurada por la señora Mary Celis Chapeta en calidad de agente oficiosa del   señor Germán Palacio Celis, y en su lugar: ORDENAR a Salud Vida EPS-S que   (A) dentro de los cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de   esta providencia, disponga a un especialista que conozca la historia clínica del   señor Germán Palacios Celis, para que lo valore y en caso de ser necesario   ordene (i) la silla de ruedas reclinable en caso de requerirla para garantizar   la movilidad del paciente detallando especialmente los criterios que se deben   cumplir; (ii) el servicio de una enfermera o de un cuidador en caso de   requerirlo, detallando las condiciones en las cuales se   prestará el servicio, siguiendo esos criterios la entidad deberá suministrar el   servicio de forma inmediata. (T-5.077.210); y (B)   suministre el servicio de transporte al señor Germán Palacio Celis para asistir   a las hemodiálisis con la frecuencia que corresponda. NEGAR la   exoneración de las cuotas de recuperación al señor Germán   Palacio Celis.    

Tercero.-   CONFIRMAR la   sentencia del Juzgado Once Civil Municipal de Oralidad de Cali que negó el   amparo solicitado dentro de la acción de tutela presentada por Ramón Cardona   Galarza como agente oficioso de su padre Alonso Cardona Marmolejo contra   Servicio Occidental de Salud – SOS-EPS, que no encontró probada la falta de   capacidad económica o la condición de pobreza del agenciado (T-5.083.695).    

Cuarto.-    CONFIRMAR la   sentencia proferida por el Juzgado Sexto Penal Municipal de Control de Garantías   de Armenia del 16 de junio de 2015, que negó el amparo de los derechos   fundamentales a la vida digna, a la igualdad, a la salud y a la seguridad social   de Oscar David Carvajal Pérez, por los motivos expuestos (T-5.090.697).    

Quinto.-    CONFIRMAR la   decisión de la Sala Civil del Tribunal Superior de Antioquia del 17 de julio de   2015  que revocó la sentencia del Juzgado Promiscuo de Familia de Cisneros   y negó el amparo solicitado por la señora Diana Carolina Forero Vargas (T-5.093.163).    

Sexto.-   DECLARAR LA IMPROCEDENCIA de la acción de tutela presentada por Héctor Fabio   Ospina Gaviria contra Asmet Salud EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental   del Quindío, por los motivos aquí expuestos (T-5.097.402).    

Notifíquese,   comuníquese, publíquese en la gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.    

JORGE IVÁN   PALACIO PALACIO    

Magistrado    

JORGE IGNACIO   PRETELT CHALJUB    

Magistrado    

ALBERTO ROJAS   RÍOS    

Magistrado    

MARTHA VICTORIA   SÁCHICA MÉNDEZ    

Secretaria   General    

[1] Folio   6, cuaderno 1.    

[2]   “Por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 y se define aclara y actualiza   integralmente el Plan Obligatorio de Salud”    

[3]  Folio 12, cuaderno 1.    

[4] Folio   8-11, cuaderno 1.    

[5] Folio   4-5, cuaderno 1.    

[6] Folio   7, cuaderno 1.    

[7] Folio   6, cuaderno 1. “El tratamiento es por tiempo indefinido, la no realización de   la terapia coloca en riego de muerte al paciente”.    

[8]   “Transporte o traslado de pacientes. El Plan Obligatorio de Salud incluye el   transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras de   servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos,   teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución   en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no   disponible en la institución remisora. // El servicio de traslado cubrirá el   medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el   paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el   destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. //   Parágrafo. Si a criterio del médico tratante el paciente puede ser atendido por   otro prestador, el traslado en ambulancia, en caso necesario, también hace parte   del Plan Obligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser remitido a atención   domiciliaria.”    

[9] “Transporte   del paciente ambulatorio. El servicio de transporte en un medio diferente a la   ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el Plan   Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado,   será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por   Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por   dispersión.”    

[10]  Folio 15-16, cuaderno 1.    

[12]  Folio 19-50, cuaderno 1.    

[13]  Obran en el expediente copias de pago de mesadas pensionales por el valor de un   s.m.l.m.v.    

[14]  Folio 8, cuaderno 1.    

[15]  Folio 9-10, cuaderno 1.    

[16]  Folio 11-13, cuaderno 1.    

[17]  Folio 14-17, cuaderno 1.    

[18]  Folio 18, cuaderno 1.    

[19]  Folio 19-21, cuaderno 1.    

[20]“Exclusiones   Generales. Las exclusiones generales del Plan   Obligatorio de Salud son las siguientes: 1. Tecnologías en salud consideradas   como cosméticas, estéticas, suntuarias o de embellecimiento, así como la   atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias. 2.   Tecnologías en salud de carácter experimental o sobre las cuales no exista   evidencia científica, de seguridad o efectividad, o que no hayan sido   reconocidas por las autoridades nacionales competentes. 3. Tecnologías en salud   que se utilicen con fines educativos, instructivos o de capacitación durante el   proceso de rehabilitación social o laboral. 4. Tecnologías en salud que tengan   alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del   mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 5. Tecnologías en salud cuya   finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento,   rehabilitación o paliación de la enfermedad. 6. Bienes y servicios que no   correspondan al ámbito de la salud.”    

[21]  Empresa de salud que presta atención médica domiciliaria.    

[22] Folio   45, cuaderno 2.    

[23] Folio   41, cuaderno 2.    

[24]   Por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de   Salud (POS).    

[25] Folio   1, cuaderno 1.    

[26] IPS   Óptica La Plazuela    

[27] Folio   2, cuaderno 1.    

[28] Folio   5, cuaderno 1.    

[29] Folio   5, cuaderno 1.    

[30] Folio   6, cuaderno 1.    

[31] Folio   7, cuaderno 1.    

[32] Folio   9, cuaderno 1.    

[33] Folio   11-12, cuaderno 1.    

[34]   “Por medio de la cual se establece el procedimiento para el cobro y pago de   servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud   suministrados a los afiliados del Régimen Subsidiado”.    

[35]   El expediente T-5.097.402 será resuelto con base en este problema jurídico.    

[36]   El expediente T-5.093.163 será resuelto con base en este problema jurídico, toda   vez que el lente cosmoprotésico no tiene una función médica y se encuentra   excluido del POS.    

[37]   Los expedientes T-5.076.102, T-5.077.210 y T-5.083.695 serán resueltos   con base en este problema jurídico, toda vez que sus pretensiones son tendientes   a que la EPS suministre silla de ruedas, enfermería 12 horas, pañales, servicio   de transporte que se encuentran excluidos del POS.    

[38]   El expediente T-5.090.697 será resuelto con base en este problema   jurídico.    

[39]   “Legitimidad e interés. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento   y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos   fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los   poderes se presumirán auténticos.//También se pueden agenciar derechos ajenos   cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia   defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.//   También podrán ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales.”    

[40]  Sentencias T-397 de 2014, T-094 de 2013, T-388 de 2012, T-312 de 2009.    

[41]   Sentencia SU-055 de 2015.    

[42]  Sentencia T-439 de 2007.    

[43] Sentencias   T-961 de 2009 y T-095 de 2005.    

[44]  Sentencia T-786 de 2003.    

[45]  Sentencias T-443 de 2007 y T-223 de 2005.    

[46]Sentencia  T-113 de 2009.     

[47]Sentencias   T-700 de 2014 y T-503 de 1998, entre   otras.    

[48] “Toda   persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y   lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien   actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales   fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la   acción o la omisión de cualquier autoridad pública. (…)”.    

[49]  Sentencias C-590 de 2005, SU-195 de 2012, SU-769 de 2014 y SU-054 de 2015, entre   otras.    

[50]   Procedencia. La acción de tutela procederá contra acciones u omisiones de   particulares en los siguientes casos: 1. (…) / 2. Cuando contra quien se hubiere   hecho la solicitud este encargado de la prestación del servicio público de salud   para proteger los derechos a la vida, a la intimidad, a la igualdad y a la   autonomía. / (…).    

[51]  Sentencia T-154 de 2014.    

[52]   “Parágrafo 2° del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, (modificado por el art 126   de la Ley 1436 de 2009. La función jurisdiccional de la Superintendencia   Nacional de Salud se desarrollará mediante un procedimiento preferente y   sumario, con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho   sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los   derechos al debido proceso, defensa y contradicción. // La solicitud dirigida a   la Superintendencia Nacional de Salud, debe expresar con la mayor claridad, la   causal que la motiva, el derecho que se considere violado, las circunstancias de   tiempo, modo y lugar, así como el nombre y residencia del solicitante. La acción   podrá ser ejercida, sin ninguna formalidad o autenticación, por memorial,   telegrama u otro medio de comunicación que se manifieste por escrito, para lo   cual se gozará de franquicia. No será necesario actuar por medio de apoderado.   Dentro de los diez días siguientes a la solicitud se dictará fallo, el cual se   notificará por telegrama o por otro medio expedito que asegure su cumplimiento.   Dentro de los tres días siguientes a la notificación, el fallo podrá ser   impugnado. En el trámite del procedimiento jurisdiccional prevalecerá la   informalidad”.    

[53] Sentencia T-680 de 2013.    

[54]   Sentencia T-154 de 2014.    

[55]  Decreto 2591 de 1991. “Art. 38. Actuación temeraria. Cuando, sin motivo   expresamente justificado, la misma acción de tutela sea presentada por la misma   persona o su representante ante varios jueces o tribunales, se rechazarán o   decidirán desfavorablemente todas las solicitudes. // El abogado que promoviere   la presentación de varias acciones de tutela respecto de los mismos hechos y   derechos, será sancionado con la suspensión de la tarjeta profesional al menos   por dos años. En caso de reincidencia, se le cancelará su tarjeta profesional,   sin perjuicio de las demás sanciones a que haya lugar.”    

[56]  Sentencia T-185 de 2013    

[57]  Sentencia T-185 de 2013.    

[58]  Sentencias T-568 de 2006, T-951 de 2005, T-410 de 2005, T-1303 de 2005, T-662 de   2002 y T-883 de 2001.    

[60]  Observación General N° 14 (2000) “El dere­cho del más alto nivel posible de   salud” (9). “(…) un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar   protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano.   Así, los factores genéticos, la propensión individual a una afección y la   adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel   importante en lo que respecta a la salud de la persona […].”    

[61]   “Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan   otras disposiciones”.    

[62]  Sentencia T-528 de 2014. Cfr. Constitución de la Organización Mundial de   la Salud    

[63]  Observación General núm. 14 (2000) ‘El dere­cho del más alto nivel posible de   salud’.    

[64] Sentencia T-361   de 2014.    

[65] Sentencia T-737   de 2013    

[66] Sentencia T-398   de 2008.    

[67] Sentencia T-849   de 2001, reiterada en Sentencia T-298 de 2013.    

[68] Sobre este   asunto, en sentencia T-073 de 2013 la Corte explicó “que en ciertas   circunstancias el derecho a la salud admite un mayor ámbito de protección, aun   cuando exceda lo autorizado en los listados del POS y POS-S, como en los eventos   en que aparezca algún factor que haga estimar la necesidad y/o el requerimiento   del servicio médico para la prevención, conservación o superación de   circunstancias que impliquen una amenaza o afectación del derecho a la salud.”    

[69]  T-760 de 2008: cita..    

[70]  delimitados por la Ley 100 de 1993 y sus modificaciones, junto con la Ley 1751   de 2015 (Ley Estatutaria de Salud) y normas complementarias.    

[71] En   sentencia   T-760 de 2008, la Corte ordenó a la Comisión de Regulación de Salud la   unificación de gradual del POS de los regímenes contributivo y subsidiado. En   cumplimiento de ello, dicha entidad unificó el POS de manera gradual mediante   los Acuerdos 04 de 2009 (0 a 12 años), 011 de 2010 (niños y adolescentes menores   de 18 años), 027 de 2011 (60 y más años), 032 de 2012 (18 y 59 años).    

[72]   Composición. La Comisión de Regulación en Salud estará integrada de la siguiente   manera: // 1. El Ministro de la Protección Social quien la preside,   excepcionalmente podrá delegar sólo en alguno de sus Viceministros. // 2. El   Ministro de Hacienda y Crédito Público quien, excepcionalmente podrá delegar   sólo en alguno de sus Viceministros. // 3. Cinco Comisionados expertos,   designados por el Presidente de la República, de ternas enviadas por diferentes   entidades tales como: Asociación Colombiana de Universidades, Centros de   Investigación en Salud, Centros de Investigación en Economía de la Salud,   Asociaciones de Profesionales de la Salud y Asociaciones de Usuarios debidamente   organizados. El Gobierno Nacional reglamentará la materia. // Parágrafo. Las   ternas serán elaboradas por las anteriores organizaciones, a partir de una lista   de elegibles conformada mediante concurso público de méritos para todas las   profesiones que incluyan examen de antecedentes laborales, examen de   conocimientos sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo   con su experiencia y entrevista conforme lo señale el reglamento.    

[73]  Art.7 de la Ley 1122 de 2007.    

[74] Por   el cual se suprime la Comisión de Regulación en Salud (CRES), se ordena su   liquidación y se trasladan unas funciones al Ministerio de Salud y Protección   Social y se dictan otras disposiciones    

[75]  Artículo 162, parágrafo 2, Ley 100 de 1993.    

[76]   https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/mi-plan/infografia/infografia-2015.html ;   https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/RBC/conovocatoria-dialogo-construtivo-colectivo.pdf    

[77] “Por   el cual se adopta el Plan Obligatorio de Salud para el Régimen Contributivo del   Sistema General de Seguridad Social en Salud.”    

[78]   Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral -Acemi-. Intervención en   el marco del estudio de las acciones de tutela de la referencia. Febrero 5 de   2015.    

[79]  Modificada por la Resolución 5926 de 2014, ‘por la cual se ajusta el Anexo   número 01 de la Resolución número 5521 de 2013’, publicada en el Diario   Oficial No. 49.374 de 23 de diciembre de 2014 que rige a partir del 1o. de enero   de 2015.    

[80]  “Por medio de la cual se reformó el Sistema General de Seguridad Social en   Salud”    

[81]  Art. 15 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015    

[82]  Art. 12 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015. “Participación en las decisiones   del sistema de salud. El derecho fundamental a la salud comprende el derecho de   las personas a participar en las decisiones adoptadas por los agentes del   sistema de salud que la afectan o interesan. Este derecho incluye: (…) d)   Participar en las decisiones de inclusión o exclusión de servicios y tecnologías   (…)”    

[83]   https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/mi-plan/Paginas/Participe-y-opine.aspx    

[84]https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/miplan/Participacin%202014/METODOLOG%C3%8DA%20DE%20PONDERACI%C3%93N%20DE%20CRITERIOS_2014.pdf    

[85]  Sobre este punto, la Corte sostuvo en sentencia T-154 de 2014 que tales   exclusiones son admisibles, ya que buscan proteger la sostenibilidad económica   del sistema. De esta manera, ha afirmado que “la existencia de exclusiones y   limitaciones al Plan Obligatorio de Salud (POS) es también compatible con la   Constitución, ya que representa un mecanismo para asegurar el equilibrio   financiero del sistema de salud, teniendo en cuenta que los recursos económicos   para las prestaciones sanitarias no son infinitos (…).”    

[86]  Estos criterios se encuentran contemplados en las Sentencias T-517, 139 y 144 de   2008, T-648 y T-1007 de 2007, T-137 de 2003, T-406 de 2001, T-104 de 2000.    

[87]   Sentencia T-760 de 2008.    

[88]  Sentencia T-223 de 2006.    

[89] Esta categoría data de los Acuerdos   003 y 008 de 2009, 028 y 029 de 2011, expedidos por la Comisión de Regulación en   Salud.    

[90] En   desarrollo de esta normativa, el Ministerio de Salud y Protección Social expidió   el 10 de noviembre de 2014 una Nota Externa dirigida a las entidades   recobrantes, es decir, las empresas prestadoras del servicio de salud, para   ponerles de presente dos listados de elementos y servicios exclusiones del POS:   el primero relaciona aquellos que no pueden ser financiados por el SGSSS; y, el   segundo detalla aquellos que pueden ser recobrados de manera que lo presten sin   dilaciones cuando se cumplen con los requisitos legales y jurisprudenciales    

[91]  Sentencias T-073 de 2013, T-1024 de 2010, T-148, T-565, T-788 y T-1079 de 2007,   T-557 y T-829 de 2006, T-1022 de 2005.    

[93]  Sentencias T-160 de 2014, T-610 de 2013, T-110 de 2012, T- 962 de 2012, entre   otras.    

[94]  Sentencias T-023 de 2012, T-212 y 304 de 2011.    

[95]  Sentencias T-233 de 2011, T-841 de 2012, T-591 de 2008 y T-082 de 2015, entre   otras.    

[96]  Sentencias T-209 de 1999, T-867 de 2008, T-141 de 2014.    

[97] Al   respecto, la sentencia T-760 de 2008 precisó que: “cuando el servicio que   requiera no está incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe   asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No   obstante, como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que sí   carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante   la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio   médico requerido con necesidad y permitir que la EPS obtenga ante el Fosyga el   reembolso del servicio no cubierto por el POS.    

[98] En   este sentido, en la sentencia T-408 de 2011, frente al suministro de pañales, la   Corte manifestó: “(…) resulta entonces claro, que el requisito de la existencia   de una orden médica con el fin de realizar la entrega de un servicio, insumo,   implemento o tratamiento que sirva para hacer más tolerable las secuelas de una   patología, es una exigencia que se torna desmedida cuando las condiciones de la   persona son tan evidentes y notorias, que el hecho de someterla a un trámite   administrativo, para obtener los cuidados mínimos necesarios que aseguran una   vida en condiciones más dignas, resulta desproporcionado y pone en peligro sus   derechos fundamentales.”    

[99]  Sentencia T-760 de 2008 concluyó que “toda persona tiene derecho a que se   remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los   servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el   desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su   territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no   puede asumir los costos de dicho traslado. También, como se indicó, tiene   derecho a que se costee el traslado de un acompañante, si su presencia y soporte   se requiere para poder acceder al servicio de salud.”    

[100] En   la Sentencia T-838 de 2012, la Corte indicó: La Corte ha adoptado la   accesibilidad física para significar que no en todos los casos de acceso a los   servicios de salud, los usuarios van a poder acceder a ellos en su lugar de   afiliación. Por lo tanto, la entidad de salud responsable, deberá remitir al   usuario a una zona geográfica distinta en donde haya disponibilidad de   especialistas, equipos médicos, medicamentos, etc. Pues bien, el traslado entre   zonas geográficas implica costos; estos costos, como se señaló en el primer   párrafo de esta apartado, deben ser cubiertos, en principio por el paciente y su   familia. Pero se retoma aquella situación en la cual el paciente y su familia no   tienen los recursos económicos; y aquí se hace referencia a la garantía   de accesibilidad económica: a través de esta dimensión del derecho fundamental a   la salud, se garantiza que a los usuarios más pobres que integran el Sistema   Público de Salud, no se les impongan cargas económicas desproporcionadas, en   comparación con aquellos usuarios que sí pueden sufragar el costo de los   servicios médicos que requieren”.    

[101] Ver al respecto las sentencias T-736 de 2010, T-542 y T-550 de   2009, T-1087 de 2007, T-905 de 2005, T-739 de 2004, T-884 de 2003.    

[102]   Cfr.  Sentencia T-206 de 2013: “En esos términos, ni siquiera cuando no se advierta   la inexistencia de la fuente para su financiación se les podrá categorizar como   excluidos del plan, en cuanto para adquirir dicho status debe encontrarse   inscrito en el listado taxativo del artículo 49 del acuerdo 29 de 2011.   Entonces, al no haber sido consagrado en esa norma, ni el intérprete, ni el   ejecutante, que para el caso serían EPS e IPS, puede invocar su exclusión   explícita, máxime cuando el órgano regulador competente no lo estipuló como tal.   Aunado a ello, tampoco se puede catalogar como no incluido, toda vez que no   existe incertidumbre sobre su cobertura, en esa medida, no hace parte de la   denominada “zona gris”. Así las cosas, los prestadores y entidades promotoras,   están sujetos al irrestricto cumplimiento de la normativa vigente.”    

[103]  Reiterado en las sentencias T-206 de 2013 y T-741 de 2007.    

[104]  Artículo 124: “ El Plan Obligatorio de Salud cubre el   traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en   los siguientes casos:    

– Movilización de   pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma   hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de   apoyo terapéutico en unidades móviles.    

– Entre   instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional   de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de   servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de   atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente   para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de   contrarreferencia. // El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte   disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su   estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de   conformidad con la normatividad vigente. // Así mismo, se cubre el traslado en   ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo   prescribe.”    

Artículo 125: “Transporte del paciente ambulatorio. El servicio de transporte   en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en   el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del   afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional para zona especial por   dispersión geográfica. // PARÁGRAFO. Las EPS igualmente deberán pagar el   transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un   municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el   artículo 10 de esta resolución, cuando existiendo estos en su municipio de   residencia la EPS no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red   de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS recibe   o no una UPC diferencial.”    

[105]  Estas reglas se establecieron en sentencias anteriores a la T-760 de 2008, pero   esta última ordenó su inclusión en la correspondiente regulación, razón por la   cual fueron plasmadas en los acuerdos 008 de 2009 y 029 de 2011.    

[106]  Cfr.   Sentencia T-206 de 2013 analizó algunos casos, donde los usuarios, al ser   remitidos a lugares distintos al de su residencia para la práctica de distintos   procedimientos médicos, pretendían que las respectivas EPS asumieran el valor de   su transporte, solicitud que fue desestimada por la Corte ante la falta de   concurrencia de los requisitos de incapacidad económica del paciente y su   familia y conexidad entre el tratamiento y la vida e integridad física del   mismo. Esta regla jurisprudencial también fue utilizada en casos similares en   las sentencias T-1079 de 2001¸ T-197 de 2003 y T-760 de 2008, entre otras.    

[107]  Sentencias   T-339 de 2013, T-023 de 2012, T-212, T-739 y T-523 de 2011, T-391 de 2009, T-861 de 2005, T-1158 de 2001.    

[108]   “Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún   servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio más cercano que cuente   con el. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de   responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente   certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria.   Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una U.P.C. diferencial mayor,   en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de la E.P.S.”    

[109]  Sentencia T-274 de 2009. Esta Corte también expresó que “en el Sistema de Salud,   la persona competente para decidir cuándo alguien requiere un servicio de salud   es el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios   científicos y por ser quien conoce al paciente.” Ver también sentencias T-111 y   610 de 2013 y T-154 de 2014.    

[110] En sentencia T-578 de 2013 la Sala Octava de Revisión   reiteró la calidad de sujeto de especial protección de la persona   farmacodependiente y la obligación del servicio de salud a prestarle atención,   ya que concluyó que “(i) las personas que sufren de farmacodependencia son   sujetos de especial protección estatal, (ii) la drogadicción crónica es una   enfermedad psiquiátrica que afecta la salud mental y requiere tratamiento   médico, (iii) la drogadicción afecta la autodeterminación y autonomía de quien   la padece, (iv) el estado de debilidad e indefensión en el que se encuentra   quien padece de farmacodependencia hace necesaria la intervención del Estado en   aras de garantizar los derechos fundamentales del afectado, y (vi) el   tratamiento de desintoxicación y rehabilitación para tratar la drogadicción   crónica debe ser brindado por el sistema integral de seguridad social en salud.”    

[111] “Por la cual se dictan normas para garantizar la   atención integral a personas que consumen sustancias psicoactivas y se crea el   premio nacional “entidad comprometida con la prevención del consumo, abuso y   adicción a sustancias” psicoactivas.”    

[112] Ver   Sentencias T- 438 de 2009, T-881 de 2008 y T-684 de 2002.    

[113] “Ante   la ausencia de otros medios probatorios, hechos como el desempleo, la afiliación   al sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y no de   cotizante, pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos   mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en   cuenta como prueba suficiente de la incapacidad económica del accionante,   siempre y cuando tal condición no haya sido controvertida por el demandado.”   Sentencia T-744 de 2004. Esta consideración ha sido reiterada, entre otras, en   las sentencias T-888 de 2006, T-236A y T-805 de 2005 y T-984 de 2004.    

[114] Sentencia T-683   de 2003.    

[115] Ver   también las sentencias T-906 de 2002 y SU-819 de 1999.    

[116] La   carga probatoria de la incapacidad económica se invierte en cabeza de la EPS   demandada, cuando en el proceso solamente obre como prueba la afirmación que en   este sentido haya formulado el accionante en el texto de demanda o en la   ampliación de los hechos. Esta Corporación ha establecido que en la medida que   las EPS tienen información referente a la situación socioeconómica de sus   afiliados, estas entidades están en la capacidad de controvertir las   afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad   económica.   Al respecto, ver entre otras sentencias T-1019 de 2002 y T-906 de 2002.    

[117]  Preámbulo y del Artículo 13 de la Constitución.    

[118]  “Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de   Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas   moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se   aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del   sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se   aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de   Salud./ En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de   acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso   por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios   serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad   de afiliación en el sistema según la reglamentación que adopte el Gobierno   Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en   Salud.//Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades   Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud   podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de Salud del Fondo de   Solidaridad y Garantía. // PARAGRAFO. Las normas sobre procedimientos de   recaudo, definición del nivel socioeconómico o de los usuarios y los servicios a   los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional,   previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”.    

[119] “Para   efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del   riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los   servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la   prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el   prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo   anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y   cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.   //Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de   cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a la   vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en   adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS). Cumplirán   con los requisitos de habilitación y demás que señala el reglamento. //A partir   de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las siguientes reglas   adicionales para su operación: (…)a) Modificado por el Artículo 39, Decreto   Nacional 131 de 2010. Se beneficiarán con subsidio total o pleno en el Régimen   Subsidiado, las personas pobres y vulnerables clasificadas en los niveles I y II   del Sisbén o del instrumento que lo remplace, siempre y cuando no estén en el   régimen contributivo o deban estar en él o en otros regímenes especiales y de   excepción. // g) No habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del   Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el   instrumento que lo remplace.”    

[120] “Por   la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad   Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.    

[121]  Sentencia T-296 de 2006. Consultar también las sentencias T-648 de 2011,   T-105-2014 y T-388 de 2012, entre otras.    

[122]  Sentencia T-105 de 2014 y T-563 de 2010.    

[123]  Sentencia T-154 de 2014.    

[124] Sentencia T-680 de 2013.    

[125] Folio   2, cuaderno 1.    

[126] Folios   66-74, cuaderno 1.    

[127] Folios   62-64, cuaderno 1.    

[128] Sentencia T-185 de   2013.    

[129]  Folio 6, cuaderno 1.    

[130]  Consulta del Sistema Integral de Información de la Protección Social y Registro   Único de Afiliados – SISPRO RUAF, con la cédula de ciudadanía 5566391 de   Leónidas Uribe Ramírez.   http://ruafsvr2.sispro.gov.co/RUAF/Cliente/WebPublico/Consultas/D04AfiliacionesPersonaRUAF.aspx; En el Régimen de   Prima Media, el valor de la pensión de vejez no depende del ahorro sino del tiempo acumulado   y del salario base de cotización,   el tope de pensión corresponde al equivalente de 25   s.m.l.m.v.    

[131]   http://admitaxi.com/html5/content.php?pagename=Rutas-y-calculo-aproximado-de-tarifa-de-taxi    

[132] Folio   18, cuaderno 1.    

[133]  Consulta del Sistema Integral de Información de la Protección Social y Registro   Único de Afiliados – SISPRO RUAF, con la cédula de ciudadanía 91247498 de Germán   Palacio Celis.   http://ruafsvr2.sispro.gov.co/RUAF/Cliente/WebPublico/Consultas/D04AfiliacionesPersonaRUAF.aspx    

[134] Folio   33, cuaderno 1.    

[135] Folio   24, cuaderno 1.    

[136]   Sobre el particular, aduce que recurre a la venta de rifas para financiar el   transporte.    

[137]Consulta   del Sistema Integral de Información de la Protección Social y Registro Único de   Afiliados – SISPRO RUAF, con la cédula de ciudadanía 6043962 de   Alonso Cardona Marmolejo.    

[138]Consulta   del Puntaje del SISBEN con la cédula de ciudadanía 6043962 de   Alonso Cardona Marmolejo https://www.sisben.gov.co/ConsultadePuntaje.aspx    

[140] sentencia T-795 de 2010.    

[141] Esta apreciación es posterior a la sentencia de   primera instancia.    

[142]  Folio 5, cuaderno 1.    

[143]  Consulta del Sistema Integral de Información de la Protección Social y Registro   Único de Afiliados – SISPRO RUAF, con la cédula de ciudadanía 1035288298 de   Diana Carolina Forero Vargas.    

[144]  Folio 10, cuaderno 2.    

[145]  Folio 5, cuaderno 1 y Folio 6 del cuaderno 2.    

[146] Excluida del POS por el numeral 1 del art. 129 de la   Resolución 5591 de 2013.    

[147]   Cf. Sentencia T-881 de 2002.