T-096-16

           T-096-16             

Sentencia T-096/16    

LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION   DE TUTELA-Requisitos    

DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Protección reforzada que se materializa en una prestación continua,   permanente y eficiente    

FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios   rectores como oportunidad, eficiencia, calidad, integralidad, continuidad    

DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL   SERVICIO A PERSONAS DE LA TERCERA EDAD    

El principio   de integralidad comporta que la atención y la prestación de los servicios a las   personas de la tercera edad no sea parcial ni fragmentada, sino que, en atención   a su condición de indefensión y vulnerabilidad, sea brindada de modo que se les   garantice su bienestar físico, psicológico y psíquico, entendido como un todo.   Puesto que el propósito es mejorar al usuario su situación de salud y no solo   resolver el problema de una prestación específica, este objetivo general inspira   el modo en que deben ser garantizados los servicios a dicho grupo, sujeto de   especial protección constitucional.    

ACCION DE TUTELA PARA ORDENAR SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, EXAMENES O   PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Reiteración de   jurisprudencia sobre procedencia excepcional    

INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas jurisprudenciales sobre la prueba    

PRESUNCION DE INCAPACIDAD ECONOMICA FRENTE A PERSONAS QUE SE   ENCUENTRAN INSCRITAS EN EL SISBEN    

Esta   Corporación ha asociado la imposibilidad de pago al riesgo de afectación del   mínimo vital, la cual, a su vez, no debe ser estimado a partir de la falta de   sumas dinerarias específicas sino de la asunción de cargas desproporcionadas o   que impliquen un desequilibrio económico ostensible para la persona o su   familia. La vinculación al régimen subsidiado en salud, de igual forma, es un   criterio que da lugar prácticamente a una presunción de incapacidad de pago,   pues es en virtud de esta circunstancia, debidamente acreditada, que el Estado   debe proporcionarles asistencia directa y gratuita.    

SUMINISTRO DE PAÑALES EXCLUIDOS DEL POS-Presupuestos   jurisprudenciales    

ATENCION DOMICILIARIA-Procedencia del   servicio de cuidador domiciliario en circunstancias especiales/SERVICIO DE   CUIDADOR PERMANENTE    

El servicio de cuidador está expresamente excluido del P. O. S.,   conforme la Resolución 5521 de 2013, que en su artículo 29 indica que la   atención domiciliaria no abarca «recursos humanos con finalidad de asistencia o   protección social, como es el caso de cuidadores». Dado principalmente su   carácter asistencial y no directamente relacionado con la garantía de la salud,   la Corte ha dicho que en términos generales el cuidado y atención de las   personas que no pueden valerse por sí mismas radica en cabeza de los parientes o   familiares que viven con ella, en virtud del principio constitucional de   solidaridad, que se hace mucho más fuerte tratándose de personas de especial   protección y en circunstancias de debilidad. Así, compete en primer lugar a la familia solidarizarse   y brindar la atención y cuidado que necesita el pariente en situación de   indefensión. En virtud de sus estrechos lazos, la obligación moral descansa en   primer lugar en el núcleo familiar, especialmente de los miembros con quien   aquél convive. Con todo, si estos no se encuentran tampoco, principalmente, en   la capacidad física o económica de garantizar ese soporte, el servicio de   cuidador a domicilio, cuya prestación compromete la vida digna de quien lo   necesita, debe ser proporcionado por el Estado.    

PRESTACION DE TRATAMIENTOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS-La EPS no está autorizada para rechazar de manera absoluta y sin   fundamento científico, el concepto de un médico no adscrito a su entidad    

Frente a   la regla general de que solo proceden obligaciones para la E. P. S. respecto de   productos y tratamientos indicados por el médico tratante de la entidad,   se erigen excepciones que, por razones constitucionales, la desplazan. Por una   parte, no es posible negar la protección a un paciente en razón de que la   fórmula médica no es suscrita por un profesional que trabaje para la E. P. S.   dado que ese solo hecho no conduce a negar solidez científica a su diagnóstico y   la respectiva prescripción, pues antes bien, es útil para disponer la tutela   requerida, especialmente frente a personas de especial protección   constitucional. Y, por otra parte, la ausencia de orden médica tampoco puede   significar un obstáculo para la concesión de determinados productos o   prestaciones evidentemente necesarios, considerado el diagnóstico del paciente.     

EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales    

CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR   EPS-Reglas jurisprudenciales    

ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Improcedencia por cuanto la tutela fue presentada en forma directa,   sin que hubiere mediado una solicitud previa de la prestación de los servicios a   la entidad demandada    

De acuerdo con la jurisprudencia de la Corte, para que haya lugar a que el juez   constitucional decrete el amparo y, como consecuencia, emita órdenes precisas a   la E. P. S., respecto de tratamientos, medicamentos o servicios, se requiere   elementalmente constatar que se produjo una efectiva violación a un derecho   fundamental o se está en presencia de un peligro de lesión. Esto resulta apenas   obvio si se tiene en cuenta el sentido y el fin de la acción de tutela y que las   órdenes del juez constitucional tienen la fuerza de la autoridad jurisdiccional,   requerida por esencia solo cuando particulares o entidades públicas se han   rehusado a cumplir sus obligaciones constitucionales o legales. No obstante   puede ser entendible que los usuarios del sistema de seguridad social en salud   deseen hacer más rápida y efectiva la satisfacción de su derecho fundamental y   supongan que mediante el recurso a ciertos cauces ello no va a tener lugar, por   básicas razones de debido proceso y el carácter excepcional y subsidiario de la   acción de tutela, el juez constitucional no puede ordenar a una E. P. S. el   cumplimiento de órdenes que hagan efectivo un derecho fundamental cuya   satisfacción inicial nunca le fue solicitada. En otras palabras, no se puede   concluir que una entidad encargada de proporcionar prestaciones en materia de   salud ha lesionado un derecho fundamental que nunca se le pidió satisfacer.    

Referencia: expedientes T-5156690,    

T-5161374, T-5169399    

Acciones de tutela formuladas por:    

-Jael Amorocho Cardozo contra Comfamiliar E. P. S. y Secretaría de   Salud del Departamento del Huila (T-5156690).    

-Alicia Esther Jadid Céspedes, a nombre propio y representación de su   madre, María Alicia Céspedes de Jadid, contra Sanitas E. P. S. (T-5161374).    

Magistrado   Ponente:     

LUIS ERNESTO VARGAS SILVA    

Bogotá, D.C.,   veinticinco (25) de febrero de dos mil dieciséis (2016).    

La Sala Novena de   Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la Magistrada María Victoria   Calle Correa y los Magistrados Luis Ernesto Vargas Silva y Luis Guillermo   Guerrero Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,   específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la   Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1997, profiere la siguiente    

SENTENCIA    

Dentro del trámite de revisión   de los fallos proferidos por el Juzgado Segundo de Familia de Neiva (Huila) (T-5156690); por los Juzgados Sesenta y Cinco Civil Municipal de   Bogotá, Sistema Oral de la Ley 1395 de 2010, en primera instancia, y Cuarenta y   Uno Civil del Circuito de Bogotá, en segunda instancia (T-5161374); y por los   Juzgados Sesenta y Seis Civil Municipal de Bogotá, en primera instancia, y   Veinticinco Civil del Circuito de Bogotá, en segunda instancia (T-5169399).     

I.   Antecedentes    

La Sala de   Selección de Tutelas Número Diez, mediante Auto de quince (15) de octubre de dos   mil quince (2015), acumuló entre sí los expedientes de tutela T-5156690, T-5161374, T-5169399, para que   fueran fallados en una misma providencia, habida cuenta de que   presentaban patrones fácticos similares, pues los accionantes son personas de la   tercera edad[1],   que solicitan protección de sus derechos a la salud y la vida digna,   presuntamente vulnerados por entidades promotoras de salud, al rehusarse a   autorizar ayudas técnicas, servicio o productos requeridos para el manejo de   distintas patologías, con el argumento de que están excluidos del Plan   Obligatorio de Salud y/o no se cuenta con la respectiva orden del médico   tratante.    

1. Expediente T-5156690    

       

1.1   Hechos    

Jael Amorocho Cardozo, de 65 años[2]  y padre cabeza de familia, padece cuadriparesia y diabetes mellitus con   complicaciones neurológicas periféricas secundarias, lo que le ocasionó   amputación transtibial del miembro inferior derecho, en febrero de 2013. Afirma   que esta condición le hace difícil recorrer largas y «deambular» cortas   distancias. Por medicina física y rehabilitación de su E. P. S., al paciente le   ha sido prescrita prótesis «para amputado transtibial». Sin embargo, dice   que no ha recibido ayuda técnica alguna que le ofrezca estabilidad, comodidad y   condiciones dignas de vida.    

Por lo anterior, presenta acción   de tutela contra Comfamiliar  E. P. S., a la cual se encuentra afiliado en   el régimen subsidiado, y contra la Secretaría Departamental de Salud del Huila.   Solicita que se autoricen y asignen citas de fisiatría, se le entreguen   medicamentos, «ayudas técnicas como silla de ruedas, prótesis, ordenados por   los médicos tratantes», se le exonere de copagos y le sea proporcionado   tratamiento médico integral.    

1.2 Respuesta de las   demandadas    

1.2.1. El representante legal   de Comfamiliar E. P. S. sostiene que las solicitudes de tratamiento integral y   de ayudas técnicas, como la silla de ruedas, son improcedentes, no «precisamente»   en razón de que se encuentren excluidas del P. O. S., sino en cuanto no han sido   ordenadas por el médico tratante. Así mismo, afirma que revisados los archivos   de la Entidad tampoco se encontró ninguna solicitud del accionante o su familia   en relación con las reclamaciones que ahora hace en la acción y, por lo tanto,   la Entidad no ha tenido ocasión de pronunciarse al respecto ni ocasión para   haber vulnerado sus derechos fundamentales.    

En todo caso, manifiesta que   al no encontrarse cubiertas por el P. O. S., las ayudas técnicas que requiere el   paciente deben ser asumidas por la Secretaría de Salud del Huila, de conformidad   con las Resoluciones 5334 de 2008 y 5521 de 2013 del Ministerio de la Protección   Social, el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en  Salud   (CRES) y el artículo 43 de la Ley 715 de 2001. Para respaldar esta afirmación,   cita órdenes en asuntos similares al que se analiza, impartidas por diversos   juzgados de Neiva, dirigidas a la mencionada Secretaría, y agrega que esta   Entidad precisamente cuenta con un programa de ayudas técnicas que se encarga de   autorizar y entregar implementos excluidos del Plan, para lo cual los usuarios   deben dirigirse a la Institución, con las respectivas órdenes médicas.    

Con base en lo anterior, el   representante de Comfamiliar E. P. S. solicita declarar que la entidad no ha   vulnerado los derechos fundamentales del accionante, desvincularla del trámite   de amparo y que se le ordene a la Secretaría de Salud del Huila proporcionar las   prestaciones requeridas por el paciente, no cubiertas por el P. O. S. y   prescritas por el médico tratante. Por último, pide que, en caso determinarse   que corresponde a la E. P. S. la satisfacción de aquellas, se disponga su   recobro al FOSYGA.      

            

1.2.2 La Secretaría de Salud   del Departamento del Huila asevera que la consulta especializada de fisiatría   para el paciente está a cargo de Comfamiliar E. P. S., previa remisión de   medicina general, así como el tratamiento integral de su situación de salud. Con   relación a la silla de ruedas, considera que se trata de una solicitud   improcedente, al no existir la prescripción médica correspondiente.    

1.3 Única decisión de   instancia.    

El Juzgado Segundo de Familia de   Neiva determinó que el amparo era improcedente puesto que, si bien el actor   manifiesta necesitar servicios y ayudas técnicas, no aporta ninguna prueba   documental u orden de suministro del médico tratante y, en tales condiciones, no   es posible predicar la vulneración de sus derechos fundamentales.    

2. Expediente T-5161374    

En 2007, María Alicia Céspedes de   Jadid, actualmente con 80 años[3],   fue diagnosticada con Alzhéimer, «fallos de memoria episódica reciente y   alteración funcional», patología que, según su hija, Alicia Esther Jadid   Céspedes, progresivamente le ha ocasionado disminución de sus facultades   cognitivas y, en consecuencia, incapacidad permanente para trabajar y valerse   por sí misma en las actividades diarias básicas, como ubicarse en la casa o en   el barrio, reconocer personas cercanas, realizarse su aseo personal, alimentarse   y satisfacer sus necesidades fisiológicas. Dadas estas condiciones, María Alicia   debe utilizar pañal y requiere permanentemente la asistencia de una persona.      

Alicia Esther, única descendiente   en el país de la paciente, dice que ha asumido prácticamente de tiempo completo   el cuidado y la atención de su madre, provee los recursos necesarios para   garantizar sus necesidades inmediatas e impostergables derivadas de la   enfermedad, como pañales y suplementos nutricionales, así como la manutención de   las dos. Expresa que la progenitora no recibe ningún ingreso económico, las dos   habitan en un apartamento arrendado y que el único dinero que percibe proviene   de honorarios ocasionalmente devengados como cocinera en eventos.    

Manifiesta, sin embargo, que se ha   visto forzada a suspender las actividades laborales en razón del tiempo que   demanda el cuidado de la ascendiente, lo que le ha traído problemas económicos,   pues no ha podido pagar los cánones de arrendamiento cumplidamente, conseguir   los productos básicos de la alimentación y comprar los pañales y suplementos   nutricionales necesarios para el tratamiento de los padecimientos de aquella.   Como resultado de esta situación y del cuidado constante y permanente que   demanda la paciente, dice que ha experimentado profunda angustia y agotamiento   físico y mental, los cuales han terminado por afectar su salud, como lo muestra   la prescripción de su médico tratante en la que se indica: «paciente con   fatiga del cuidador y estadio depresivo secundario»… «[s]e   recomienda cuidador especial particular para la mamá. Paciente con riesgo   emocional alto».      

La hija argumenta que debido a la   situación económica que actualmente viven con la madre, se halla en riesgo el   mínimo vital de ambas, por lo que requiere con urgencia una cuidadora para la   madre, al menos de tiempo parcial, que le permita reincorporarse a actividades   laborales y conseguir lo necesario para el hogar.    

El 9 de febrero de 2015, Alicia   Esther solicitó el servicio de cuidador permanente a Sanitas E. P. S., pero el   20 del mismo mes y año la Entidad le informó que no accedería a la petición,   puesto que solo había lugar a ella «cuando el paciente necesite   administración de líquidos o medicamentos endovenosos, inicio de soporte   nutricional especial y en los primeros días de entrenamiento a la familia».   Igual respuesta ofreció frente a la solicitud de pañales y del complemento   nutricional Ensure para la persona de la tercera edad. Dada la respuesta   negativa de la entidad, la descendiente presentó acción de tutela a nombre   propio y como representante de su madre, a través de la cual solicita que se les   protejan los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna y, como   resultado, se ordene a Sanitas E. P. S. proporcionar el servicio de cuidador   domiciliario de tiempo completo o, subsidiariamente, parcial, y que suministre   pañales y el complemento nutricional Ensure a María Alicia Céspedes de Jadid.    

2.2 Respuesta de las   demandadas    

2.2.1. El representante legal   en asuntos de salud y tutelas de Sanitas E. P. S. afirma que no se ha hecho   llegar ninguna orden médica respecto del servicio de enfermería 24 horas,   pañales desechables y/o el suplemento nutricional Ensure y que, además, como   estas prestaciones no hacen parte del P. O. S., se requiere concepto del Comité   Técnico Científico, previa solicitud del profesional de la salud, lo cual   obviamente tampoco ha sido tramitado. Agrega que, de todas maneras, el servicio   de enfermería no aplica para el caso en que se requiere un cuidador, como ocurre   con la señora que padece de Alzhéimer, pues se trata de un acompañamiento   destinado a ayudar en sus actividades diarias, sin connotación médica, al cual   están obligados los familiares en virtud del deber constitucional de   solidaridad.    

Con base en lo anterior,   solicita que se nieguen las pretensiones de la acción de tutela y, en caso de no   accederse a la petición, se establezcan los servicios explícitamente otorgados a   la paciente y se disponga el correspondiente recobro al FOSYGA.    

2.2.2 El Director Jurídico del   Ministerio de Salud y Protección Social pide que se aclare si lo requerido por   la paciente es una atención domiciliaria en salud, caso en el cual debe ser   asumido por la E. P. S. «con cargo a los recursos de la UPC»; si se trata   de una adecuación del domicilio para hacer viable la atención domiciliaria   ordenada por el médico tratante, en cuyo evento también la E. P. S. debe pagar   los costos; o si lo que necesita es atención correspondiente a una «necesidad   social que ha sido valorada por la familia», pues en tal situación no es   procedente ordenar su suministro con cargo a los recursos del Fosyga.    

Por otro lado, asevera que los   pañales y suplementos nutricionales no se encuentran en el P. O. S. pero las E.   P. S. «deben velar por la protección del derecho a la vida y a la salud de   los afiliados y utilizar los mecanismos legales y administrativos establecidos   para el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud». A   este propósito, advierte que el Decreto Ley 1281 de 2002 contiene normas   orientadas a garantizar que los reconocimientos prestacionales con cargo al   Fosyga sean tramitados en debida forma, con el propósito de evitar fraudes y   pagos indebidos y salvaguardar la correcta y específica destinación de los   recursos públicos y el principio de la legalidad del gasto.    

A partir de lo anterior, el   representante del Ministerio de Protección Social  solicita que, en caso de   protegerse los derechos invocados, el juez constitucional se abstenga de hacer   pronunciamiento alguno en cuanto a la facultad de recobro de la E. P. S. ante el   Fosyga, con el objetivo de que esta «utilice el mecanismo legal y administrativo   establecido para tal fin».      

2.3 Decisión de primera   instancia    

El Juzgado Sesenta y Cinco   Civil Municipal de Bogotá destacó que no está probado que el servicio de   enfermería o de cuidador domiciliario con dedicación exclusiva, el uso de   pañales desechables y el suplemento nutricional Ensure hayan sido ordenados por   el médico tratante. Señala que las labores del cuidador particular a que hace   referencia la recomendación dada por el galeno a la hija de la paciente con   Alzheimer, no tienen carácter médico para ser llevadas a cabo por un profesional   de la salud, puesto que hacen parte de la asistencia y protección social cuya   responsabilidad es de los familiares, de otras personas o de instituciones que   no son parte del sector salud.    

Por las anteriores razones,   negó el amparo y ordenó remitir copia de la acción a la Secretaría Distrital de   Integración Social, con el fin de que determinara si la paciente cumple los   requisitos para ser incluida como beneficiaria de programas de Adulto Mayor «o   direccione el procedimiento que tiene que seguir para acceder al programa».    

2.4 Impugnación    

A través de apoderada judicial,   Alicia Esther Jadid Céspedes impugnó la sentencia de primer grado. La   representante de la actora manifiesta que, no obstante en la decisión se señaló   que no existía orden médica respecto de las prestaciones solicitadas, no se   tuvieron en cuenta los medios de convicción aportados ni se ordenaron otros de   oficio. Así mismo, informa que los días 3, 6, 7 y 8 de julio de 2015 se   practicaron valoraciones médicas por especialistas de la E. P. S. (del programa   de hospitalización domiciliaria, de trabajado social y fonoaudiología) y de   miembros de la Secretaría de Integración Social de Usaquén, para determinar la   necesidad de los medicamentos y servicios solicitados, cuyos reportes no han   sido entregados y que, entonces, solicita ordenar que se alleguen a través del   Juzgado que conoce de la impugnación.    

Desde otro punto de vista, la   apoderada cita algunas sentencias de la Corte sobre casos que estima similares   al presente, para sustentar que la madre de su poderdante le asiste el derecho a   la atención domiciliaria y al suministro de pañales y el suplemento nutricional   Ensure y argumenta que la falta de cobertura de estas prestaciones comporta una   grave violación del derecho a la salud y a la calidad de vida que le asiste a la   paciente con Alzhéimer pues, según ha determinado el  médico, si no es   tratada debidamente podrían sucederse deterioros en su salud e integridad   personal.    

Advierte, además, que el cuidado   permanente que Alicia Esther ha dispensado a su madre ha ocasionado menoscabo a   la situación financiera del hogar, en razón de que han habido dificultades    para atender dignamente necesidades de alimentación, vestuario, transporte a   controles médicos y vivienda, así como riesgos para la salud de la descendiente,   tal como lo pone de presente el reporte médico de estabilidad emocional allegado   al expediente.      

Con base en lo anterior, solicita   la protección de los derechos invocados en la acción y anexa una prescripción de   Ensure, de médico particular, para María Alicia Céspedes.     

2.5 Decisión de segunda instancia    

El Juzgado Cuarenta y Uno Civil   del Circuito de Bogotá afirma que no existe orden médica que disponga el   servicio o suministro de enfermería o cuidador 24 horas al día o parcialmente,   de pañales o suplemento alimenticio Ensure para la paciente con Alzhéimer, pese   a que con posterioridad al fallo de primera instancia se le llevaron a cabo las   valoraciones a que se hace referencia en el escrito de impugnación. Advirtió,   así mismo, que, independientemente de la posibilidad de ordenar la prestación   del servicio de enfermero o cuidador, la colaboración y apoyo que requiere la   persona de la tercera edad es responsabilidad principalmente de la familia y, en   concreto, de la hija, sin que sea de recibo su argumento «mediante el cual   pretende evadir las obligaciones morales y legales que tiene con su madre, quien   se encuentra en delicado estado de salud».    

3. Expediente T-5169399    

Martha Lilia Duque de Duque, de 85   años[4],   padecía enfermedad artereoesclerótica, con obstrucción completa de arteria   femoral superficial, poplítea, tibial posterior y peronea, lo que dio lugar a   amputación supracondilea de su miembro inferior derecho, en febrero de 2015.   Afirma que dada esta condición quedó imposibilitada para trasladarse de un lugar   a otro por sí misma y debe utilizar pañal diariamente. Así mismo, dice que   requiere silla de ruedas, prótesis y que le han ordenado varias terapias pero,   en razón de su situación económica, no está en posibilidad de procurarse las   ayudas técnicas, los pañales, ni el transporte en taxi para concurrir a las   citas médicas.    

Mediante escrito de 5 de febrero   de 2015, la hija de la peticionaria solicitó a Sura E. P. S. el suministro de   pañales y transporte. Sin embargo, obtuvo respuesta negativa, por lo cual Martha   Lilia presentó acción de tutela contra la Entidad, en la que solicita que se   ordene la entrega de 120 pañales grandes indefinidamente, servicio de transporte   para terapias, silla de ruedas y prótesis al momento en que el médico lo   prescriba, así como el tratamiento integral de su condición.    

2.2 Respuesta de las   demandadas    

2.2.1. El representante legal   judicial de Sura E. P. S. sostiene que el suministro del servicio de transporte,   los pañales, la prótesis y la silla de ruedas, no solo no se encuentran   excluidos del P. O. S, lo que implica la necesidad de que el Comité Técnico   Científico los autorice, sino que en este caso no están respaldado por orden   médica, por lo cual su representada no ha lesionado los derechos fundamentales   de la actora. Como consecuencia, solicita que la acción sea declarada   improcedente.    

2.2.2. Por su parte, el Director   Jurídico del Ministerio de Protección Social dice que la medicina prepagada se   presta en virtud de un contrato de servicios adicionales de salud, distintos a   los contemplados en el P. O. S., cuya prestación y financiación no corresponde   al Estado por no encontrarse dentro del ámbito del servicio público de salud,   sino exclusivamente al afiliado, y que el desarrollo del contrato debe ceñirse,   por ende, a las cláusulas del acto jurídico celebrado. Con base en lo anterior,   solicita que se exonere al Ministerio de Protección Social de las   responsabilidades que se le atribuyen en la acción de tutela.    

2.3 Decisión de primera instancia    

El Juzgado Sesenta y Seis Civil   Municipal de Bogotá afirma que las prestaciones solicitadas por la peticionaria   no han sido ordenadas por ningún médico adscrito a la E. P. S. y, por lo tanto,   no se da uno de los presupuestos requeridos para la procedencia de la acción de   tutela, conforme la jurisprudencia de la Corte. En consecuencia, niega la   protección solicitada.    

2.4 Impugnación del fallo de   primer grado    

La actora cita un aparte de una   sentencia de esta Corte sobre protección a las personas de la tercera edad y   reitera que por la edad y  su condición anatómica se encuentra   imposibilitada para trasladarse de un lugar a otro y, en particular, para   desplazarse al baño, por lo que debe usar pañal, pues, además, permanece todo el   día en la cama debido a que usa un dispositivo de oxígeno de manera permanente.    

Sostiene que la E. P. S. debe   proporcionarle los implementos solicitados pues la Corte ha indicado que a pesar   de que no haya prescripción médica correspondiente, habrá lugar a ordenar su   suministro cuando sea posible deducir que existe una relación directa entre la   dolencia, es decir, la pérdida de movilidad, y lo pedido. Agrega que,   presumiblemente, el juez de primer grado no examinó los argumentos sobre la   conducta omisiva de Sura E. P. S. y solicita que se le protejan sus derechos   fundamentales.     

2.5. Decisión de segunda instancia    

El Juzgado Veinticinco Civil del   Circuito de Bogotá afirmó que ninguno de los servicios y prestaciones ha sido   prescrito por un médico tratante, de manera que no existe certeza de la   necesidad de asistencia requerida por la peticionaria. Agrega que la   responsabilidad de la E. P. S. solo puede comprometerse si se cuenta con la   orden de un profesional de la salud, de ahí que no sean procedentes las   pretensiones de la accionante. Por lo anterior, confirmó la decisión de negar el   amparo solicitado.    

3. Trámite en sede de   revisión    

3.1 Como se dijo al principio,   los tres expedientes de tutela (T-5156690, T-5161374,   T-5169399),  fueron seleccionados y acumulados por la Sala Décima de   Selección de Tutelas, mediante Auto de quince (15) de octubre   de dos mil quince (2015).    

3.2. A través   de Auto de 7 de diciembre de 2015, la Sala ordenó medidas provisionales en los   tres expedientes, tendientes a evitar la configuración de perjuicios   irremediables, hasta tanto se adoptaran las respectivas sentencias de fondo. De   igual manera, se ordenó oficiar a los peticionarios a fin de que enviaran   información a la Corte, en general, acerca de su situación económica y de su   estado actual de salud y la prestación del servicio por las E. P. S. Se les hizo   saber, también, que podían anexar pruebas a fin de soportar sus aseveraciones y   acreditar su situación. A continuación se reseñan las medidas provisionales   adoptadas en cada caso y las preguntas que mediante oficio se les hizo llegar   con el propósito de contar datos más completos y precisos para decidir.    

3.2.1. En el   expediente T-5156690, del paciente de 65 años, a quien se le amputó parte   de su miembro inferior derecho, se consideró que sin una ayuda técnica como la   prescrita por el médico tratante, requerida para sus desplazamientos y   estabilidad física, su situación de discapacidad le afectaría ostensiblemente y   lo colocarían todavía más en condición de desigualdad e indignidad. En   consecuencia, pese a que no se ordenó la prótesis dado el carácter transitorio   de la medida, se indicó a la E. P. S. Comfamiliar E. P. S. proporcionarle una   silla de ruedas que le facilitara su locomoción.    

De igual manera, puesto que,   conforme la historia clínica, la misma condición de discapacidad del actor   implica atención médica permanente de medicina física y rehabilitación, que le   permita llevar una vida digna, se ordenó que se autorizaran y otorgaran las   citas y los tratamientos indicados por el galeno que conoce de su situación   médica.    

En el oficio que se le envió al   demandante, se le realizaron las siguientes preguntas:    

«1) ¿Cómo se   encuentra conformado el grupo familiar con quien convive?.    

2) ¿a cuánto   ascienden sus ingresos mensuales, de qué fuente provienen y cuáles son sus   gastos de todo tipo (alimentación, vestuario, salud, etcétera)?.    

3) ¿cuál es su   estado actual de salud?.    

5) ¿Le ha sido   proporcionada silla de ruedas o prótesis para su pierna derecha?.    

6) ¿Sura E. P.   S. ha asumido el costo de sus pañales y el servicio de transporte para atender   sus citas con el respectivo profesional de la salud?».    

El cuestionario, sin embargo, no   fue contestado.    

3.2.2. En el expediente T-5161374,   de la peticionaria de 80 años que padece de Alzhéimer, se determinó, en primer   lugar, que el cuidado continuo desde hace varios años de parte de la hija, no   solo era ahora excesivamente difícil de sobrellevar para ésta, al punto que le   ha ocasionado afectaciones a nivel emocional, las cuales podían agravarse, sino   que también existía el riesgo de lesionarse el mínimo vital de las dos, puesto   que la descendiente no ha podido trabajar de manera estable y, por consiguiente,   tampoco percibir los recursos para la manutención de las dos, en razón de la   atención permanente que ha debido dispensar a su madre. Constatada esta   situación y las dificultades económicas de la familia, se ordenó a la E. P. S.,   como medida transitoria, brindar a la accionante el servicio de cuidador a   domicilio, diariamente, en jornada de 8 horas, con el propósito de que se   ocupara de ayudar en las necesidades   básicas de la persona de la tercera edad.    

En segundo lugar, puesto que, según informa la   hija de la paciente con Alzheimer, por razón de la enfermedad esta padece   incontinencia urinaria y debe utilizar pañales, los cuales le   mantienen las condiciones mínimas de salubridad, higiene y aseo y evitan así   otras enfermedades o infecciones y, por otra parte, el suplemento Ensure permite   compensar en alguna medida los problemas nutricionales que se desprenden de esa   patología, según se infería de la receta de médico particular allegada al   proceso, se ordenó el suministro provisionalmente los dos tipos productos, en   talla y con la medida y continuidad adecuadas y, para el caso del suplemento,   del tipo y en la dosis indicados en la prescripción del galeno.    

En la comunicación que se le   envió a Alicia Esther Jadid Céspedes se le realizaron las siguientes preguntas,   que fueron oportunamente contestadas como se indica en cada caso:    

«1)  ¿A cuánto ascienden los ingresos mensuales, de qué fuente provienen y   cuáles son los gastos de todo tipo (alimentación, vestuario, salud, etcétera),   de ella y su representada?»    

Respuesta: «Mi   señora madre no tiene ninguna clase de ingresos; y en la actualidad sus gastos   mensuales ascienden a $850.000 mensuales, los cuales son cubiertos con el escaso   trabajo que puedo desarrollar y con la generosidad de algunos familiares.|| Mi   trabajo lo desarrollo de manera muy circunstancial y de manera eventual,   ejecutando labores de cocinera profesional, con lo cual obtengo aproximadamente   $400.000.|| Mis gastos ascienden aproximadamente (sic) $800.000 pesos mensuales,   los que solvento con recursos que recibo de familiares que buenamente me   colaboran, pero esto acontece con relativa frecuencia; ya que la gente se cansa;   por lo que me veo en situaciones asfixiada con las facturas de los servicios   públicos y con la adquisición de la comida, que cada día es más costosa».    

«2)  ¿Cuál es el estado actual de salud de las dos?»    

Respuesta: «Mi madre padece   de Alzheimer desde hace más de cinco años, como lo probé con la prueba   documental aportada con la tutela y la suscrita quien es la única que convive   con ella, (sic) ya padezco del “Síndrome del cuidador Quemado “Fatiga de   cuidador y estado depresivo secundario con Riesgo emocional Alto por estar 24   horas / 7 días a la semana dedicada a esto.|| Lo anterior, sin que nadie pueda   reemplazarme, lo que hace que lleve más de 5 años confinada (encerrada) en esta   labor esclavizada sin derecho a nada para reparar mi deteriorada salud mental.   Por lo cual necesito urgente de la ayuda de una Enfermera (cuidador), para mi   madre, que me permita desarrollar mi oficio; el cual ejecuto por fuera del   hogar. || Ruego al Honorable Magistrado ordenar que la enfermera sea por 12   horas, que es el lapso de tiempo que necesito para tener la posibilidad de   laborar y transportarme en esta ciudad que por la congestión de las vías es muy   complicado.    

«3) ¿El médico   tratante de Sanitas E. P. S. ha prescrito el servicio de cuidador domiciliario,   el uso de pañales y el consumo del suplemento nutricional Ensure para María Alicia Céspedes de Jadid?»    

Respuesta: El médico tratante   (Neurólogo) de la E. P. S. Sanitas sí ha prescrito el servicio de un Cuidador   Domiciliario, así como la Nutricionista prescribió el Ensure por la desnutrición   que mi madre María Alicia Céspedes de Jadid presenta, porque manifiesta un   desinterés por alimentarse y porque la comida no es la mejor, debido a nuestra   difícil situación económica en la que estamos.|| Así mismo, el urólogo que trata   a mi madre le prescribió pañales desechables con recambio de cada 4 horas por   día (4 pañales) debido a una infección urinaria crónica que se presentó por no   cambiarlos de manera adecuada y con la periodicidad requerida, muchas veces por   falta de dinero.    

«4) ¿La E. P. S. le proporciona en la actualidad a la   paciente las tres anteriores prestaciones?».    

Respuesta:   Sanitas E. P. S. no ha suministrado el cuidador que le fue prescrito a mi madre.   Y solo con la orden de tutela provisional, dada en auto de 7 de diciembre de   2015, le suministraron los pañales y el Ensure de manera directa, no por comité   como lo hacían antes.    

Con las   anteriores respuestas, se enviaron tres folios de la historia clínica reciente y   prescripciones médicas de urología y de nutrición y dietética de María Alicia   Céspedes de Jadid y otra de medicina general de Alicia Esther Jadid Céspedes.    

3.2.3. En el   expediente T-5169399, de la persona de 84 años, que sufrió   amputación supracondilea de su miembro inferior derecho, se estableció que    debido a su edad, la discapacidad y a que debe permanecer casi todo el tiempo en   su cama pues es oxígeno-dependiente, mantener sus condiciones de vida    digna requería, por un lado, la utilización de pañales para la satisfacción de   sus necesidades fisiológicas sin tener que recurrir a esfuerzos extremadamente   agotantes, que lesionarían su dignidad y, por el otro, herramientas técnicas   para facilitar su desplazamiento a cortas distancias. En consecuencia, se   ordenaron, como medida transitoria, el suministro de pañales, con la   periodicidad y talla adecuadas, y una silla de ruedas. Del mismo modo, puesto   que alegaba que no había obtenido citas médicas de fisiatría, cuyo propósito es   adaptarse y sobrellevar la carencia de su pierna derecha, y no disponía de los   recursos económicos para desplazarse a sus consultas, se ordenó a la E. P. S.   que autorizara y concediera las citas de fisiatría y medicina   general, requeridas según el caso, por la demandante, y que sufragara el costo, ida y regreso   a su domicilio, de transporte óptimo y adecuado a sus circunstancias, para ella   y un acompañante, a fin de que pudiera concurrir a las consultas.    

En el oficio que se le envió a   la actora, se le realizaron las siguientes preguntas, las cuales fueron   oportunamente contestadas, según se indica en cada caso:    

«1) ¿Cómo se   encuentra conformado el grupo familiar con quien convive?»    

Respuesta: «Estoy viviendo   con mi hija Martha Lucía Duque Duque».    

«2) ¿A cuánto   ascienden sus ingresos mensuales, de qué fuente provienen y cuáles son sus   gastos de todo tipo (alimentación, vestuario, salud, etcétera)?»    

Respuesta: «Mis ingresos   ascienden a la suma de $550.000 pesos mtc, que provienen de arriendo de un local   y se gastan en alimentación, pago de servicios, vestuario, pago de salud y mi   hija es quien con el producto de manualidades y  (sic) confesión de   costura paga los pañales, guantes, crema y todo lo relacionado con los gastos de   transporte para asistir a las citas médicas, teniendo que recurrir a préstamos   para cubrir dichos gastos».    

«3) ¿Cuál es su   estado actual de salud?».    

Respuesta: «Mi estado de   salud es regular (sic) como quiero que no me puedo movilizar por falta   del miembro inferior derecho, teniendo que permanecer en la cama o en la silla,   pero con dificultad por cuanto mi hija no puede movilizarme con facilidad, estoy   sufriendo de diabetes, tensión alta. Dolores musculares y no puedo dormir bien,   la saturación es baja y estoy con oxígeno las 24 horas del día.    

«4) ¿Está   recibiendo tratamiento médico a sus afecciones?».    

Respuesta:  El tratamiento médico es muy escaso ya que se me dificulta (sic)  movilizarme no me han dado citas médicas con especialistas como ortopedia y   terapia neurología.    

«5) ¿Le ha sido   proporcionada silla de ruedas o prótesis para su pierna derecha?».    

Respuesta: «No se me ha   proporcionado silla de ruedas y menor prótesis, como quiera (sic) el ortopedista   no me ha visto desde hace 8 meses, no se dio cita de fisiatría para colocar el   vendaje en el moñón y menos se me ha ordenado la prótesis a pesar de haber   llamado (sic) muchas oportunidades a pedir la cita para esta especialidad».    

«6) ¿Sura E. P.   S. ha asumido el costo de sus pañales y el servicio de transporte para atender   sus citas con el respectivo profesional de la salud?.»    

Respuesta: «La E. P. S. Sura   no me ha proporcionado silla de ruedas, ni pañales, menos servicio de transporte   para acudir a las citas, dejando de asistir a algunas que he tenido por ser   difícil el traslado ya que debe haber 2 o más personas que me hagan el traslado,   pues mi hija sola no lo pude hacer.|| Como prueba me permito… Hasta la fecha la   E. P. S. Sura no ha hecho entrega de pañales, silla de ruedas y no ha asignado   citas de fisiatría».       

3.3. En el mismo Auto de 7 de diciembre de 2015, se otorgaron quince (15) días a   partir de la notificación de esa providencia para allegar las pruebas y la   información solicitadas y se ordenó que una vez fueran recibidas se pusieran a   disposición de las partes y terceros interesados, a fin de que se pronunciaran,   por el término de tres (3) días, de conformidad con el artículo 57 del   Reglamento de la Corte Constitucional. De igual forma, se suspendieron los   términos para fallar por veinte (20) días hábiles.    

II.                 CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL    

4. Competencia    

Esta Sala de Revisión de la Corte   Constitucional es competente para proferir sentencia dentro de la acción de   tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2 y 241   numeral 9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36   del Decreto 2591 de 1991.    

5. Problemas jurídicos y   esquema de la decisión    

5.1. En el expediente T-5156690,   relativo al paciente de 65 años que sufrió amputación transtibial del miembro   inferior derecho, debe establecerse si Comfamiliar E. P. S. vulneró su derecho a   la salud y a la vida digna al no proporcionarle ayudas técnicas ajustadas a su   condición de discapacidad y no exonerarlo de copagos, prestaciones que, al   parecer, no fueron previamente solicitadas a la entidad.    

5.2. En el expediente T-5161374,   relacionado con la peticionaria de 80 años que padece de Alzhéimer, debe   determinarse si Sanitas E. P. S. lesionó los derechos a la salud, mínimo vital y   vida digna, de ella y su hija, al no suministrarle pañales, suplemento   nutricional Ensure y el servicio de cuidadora, con el argumento de que no   existía orden del médico tratante de la E. P. S. que prescribiera las referidas   prestaciones.    

5.3. Y en el expediente T-5169399,   a que dio lugar la tutela presentada por la persona de 85 años, con amputación   supracondilea de su miembro inferior derecho, debe examinarse si Sura E. P. S.   vulneró sus derechos a la salud y a la vida digna al no entregarle pañales   desechables y herramientas técnicas que le permitieran la movilidad y al rehusar   asumir el costo del transporte de ida y vuelta para sus citas médicas.    

Con el fin de analizar y dar   respuesta a los anteriores problemas jurídicos, la Sala reiterará su   jurisprudencia sobre los siguientes temas: la legitimación de   los agentes oficiosos para interponer acciones de tutela y sus elementos (i);   el derecho fundamental a la salud y su atención integral en las personas de la   tercera edad (ii); la exigibilidad de medicamentos no contemplados en el P. O.   S. (iii); el suministro de pañales, como caso especial de prestación no incluida   en el P. O. S. (iv); la posibilidad de ordenar el servicio de cuidador a   domicilio, en circunstancias excepcionales (v); la procedencia del amparo   respecto de servicios, medicamentos o productos en ausencia de la respectiva   prescripción del médico tratante (vi); los eventos de  exoneración de   copagos, cuotas moderadoras y de recuperación (vii); el cubrimiento de gastos de   transporte por las E. P. S. para los pacientes y   sus acompañantes, cuando estos se encuentran en imposibilidad económica de   hacerlo (viii) y la improcedencia de la acción de tutela cuando es presentada sin haber solicitado previamente   servicios de salud a la E. P. S. (ix). Por último, se   resolverán los casos concretos a partir del marco teórico expuesto (x).    

i.   Legitimación para interponer la acción de tutela a nombre de terceros.   Reiteración de jurisprudencia.     

A la luz del   artículo 86 de la Constitución, “[t]oda   persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y   lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien   actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales   fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la   acción o la omisión de cualquier autoridad pública.”    

Según esta   disposición, la solicitud de amparo que busca detener la vulneración de derechos   fundamentales o prevenir el riesgo de su lesión puede ser presentada a nombre   propio o mediante representante. El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 señala:   «[L]a acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por   cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales,   quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se   presumirán auténticos. || También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el   titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa.   Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. || También   podrán ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales».    

Dadas las anteriores posibilidades   específicas de representación, la Corte ha sostenido que la gestión judicial de   los intereses en la acción de tutela puede ser promovida por cuatro vías   diferentes: i) por la persona que se dice lesionada en sus derechos, ii) a   través de representantes legales, en el caso de menores de edad, incapaces   absolutos, interdictos y personas jurídicas, iii) por medio de apoderado   judicial, en cuyo evento el representante debe ser abogado y iv) por medio de la   figura de la agencia oficiosa, cuasicontrato que   surge en el ámbito de la tutela cuando una persona se arroga «motu proprio» la   protección de los intereses de otra que se encuentra en la imposibilidad de   hacerlo por sí misma[5].    

La   agencia oficiosa es probablemente una de los caminos más recurrentes por medio   de los cuales los afectados logran poner en conocimiento del juez una situación   de menoscabo de derechos fundamentales y solicitar el respectivo amparo   constitucional. Permite, por ello, hacer efectivos los principios de eficacia de   los derechos fundamentales, por cuanto flexibiliza el acceso a la administración   de justicia; y de prevalencia del derecho sustancial sobre las exigencias   formales y de solidaridad, en cuanto promueve que las personas asuman   activamente la defensa de los derechos fundamentales de quienes no pueden   hacerse valer por sí mismos[6].    

Según la jurisprudencia de esta Corporación, para la configuración de la agencia   oficiosa se requiere fundamentalmente que el agente manifieste actuar en   esa calidad y, por otro lado, que el titular de los derechos presuntamente   conculcados no esté en condiciones físicas o mentales para promover su propia   defensa. Dicha manifestación, en todo caso, puede ser explícita o inferida de la   demanda de tutela, lo que quiere decir que la exigencia se cumple bien sea   porque el agente afirme desempeñarse en cuanto tal o porque los hechos puestos   de presente o las pruebas revelen que es a través de ese mecanismo que se quiso   dirigir la acción[7].   Y, de otra parte, la imposibilidad del titular de los derechos supuestamente   lesionados puede ser físico, mental o derivado de circunstancias   socioeconómicas, tales como el aislamiento geográfico, la situación de especial   marginación o las circunstancias de indefensión en que se encuentre el   representado, de ahí que la verificación de que el agenciado no le era   razonablemente posible reclamar la protección de sus derechos dependa siempre de   la apreciación de los elementos del caso[8].    

ii. El derecho   fundamental a la salud y su protección integral en las personas de la tercera   edad. Reiteración de jurisprudencia.    

La satisfacción y el disfrute de   la salud por los ciudadanos, como presupuesto de vida digna, es una obligación   oficial a la luz de la Constitución Política. Según el artículo 49, «la   atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo   del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de   promoción, protección y recuperación de la salud. || Corresponde al   Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a   los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de   eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las   políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y   ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias   de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los   aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley».    

De acuerdo con la jurisprudencia   constitucional, de la anterior disposición se desprenden por lo menos dos   consideraciones relevantes acerca de la salud[9].   En primer lugar, se trata de un servicio público cuya garantía   corresponde al Estado, el cual debe implementar y llevar a la práctica políticas   públicas para hacer efectiva su prestación, no solo desde el punto de vista de   la rehabilitación de las condiciones básicas de bienestar corporal y psíquico de   la persona, sino también de la protección y prevención de las causas que puedan   originar afectación a su integridad y al normal desarrollo de sus funciones   físicas y orgánicas.    

Si el servicio de salud no es   prestado directamente por el Estado, le compete en todo caso dirigir, regular,   coordinar y emitir las directrices con sujeción a las cuales lo harán entidades   privadas, de acuerdo con los principios de eficiencia, universalidad y   solidaridad, y llevar a cabo la supervisión de las respectivas actividades de   prestación. De igual manera, tiene la carga de vigilar que los servicios   relacionados con la salud sean adecuadamente garantizados en todo el territorio   nacional y, para ese fin, distribuir responsabilidades en entidades   territoriales y particulares que aseguren el logro de ese propósito.      

Pero de la mencionada disposición   constitucional también se desprende, como correlato de las obligaciones   estatales a que se ha hecho referencia, un derecho subjetivo judicialmente   exigible a favor de los ciudadanos. Toda persona, en este sentido, tiene la   posibilidad de acudir ante los jueces de la República a fin de que se ordene a   las entidades correspondientes el aseguramiento de las condiciones mínimas   necesarias para gozar de bienestar físico y psíquico o, como ha dicho la   jurisprudencia constitucional, de «la facultad de mantener   la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la   operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en   la estabilidad orgánica y funcional de su ser»[10].    

Inicialmente, la jurisprudencia   constitucional entendió que, en cuanto derecho social prestacional, la salud era   por regla general un servicio sometido a la organización y coordinación del   legislador y solo cuando presentaba una relación de conexidad con la vida o la   dignidad humana, derechos fundamentales por esencia, también ella adquiría el   mismo carácter y era inmediatamente justiciable[11].   Sin embargo, esta concepción fue evolucionando y en la actualidad el aspecto a   determinarse no es si el derecho a la salud adquiere, por cercanía o vínculos,   naturaleza fundamental para que sea exigible, pues se parte de que todas las   prerrogativas consagradas y protegidas por la Carta la poseen. Así afirmó la   Corte:    

«10.- De   acuerdo con la línea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente   sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende – ni puede depender –   de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos   todos son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores   que las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de   bienes especialmente protegidos por la Constitución»[12].    

El aspecto importante que debe   determinarse, así, no es una supuesta fundamentalidad contingente del derecho a   la salud, sino si, vistas las características en que se produce el presunto   menoscabo, es procedente la intervención del juez de tutela para proteger al   individuo. La Corte ha puesto de presente que prácticamente todos los derechos   son prestacionales y tal circunstancia no los hace menos fundamentales, pues,   además, son instituidos por considerarse mínimos que el Estado tiene la   obligación de proteger, a través de las instituciones y las ramas del poder   público. El aspecto importante para justificar la procedencia del amparo viene   más exactamente dado por la lesión a la dignidad humana que se seguiría de su no   protección, frente a sujetos de especial tutela constitucional o en   circunstancias en que la falta de recursos pondría a la persona en situación de   indefensión, según las circunstancias del caso concreto. Así ha indicado la   Corte:    

«Hoy se   muestra artificioso predicar la exigencia de conexidad respecto de derechos   fundamentales los cuales tienen todos – unos más que otros – una connotación   prestacional innegable. Ese requerimiento debe entenderse en otros términos, es   decir, en tanto enlace estrecho entre un conjunto de circunstancias que se   presentan en el caso concreto y la necesidad de acudir a la acción de tutela en   cuanto vía para hacer efectivo el derecho fundamental. Así, a propósito del   derecho fundamental a la salud puede decirse que respecto de las prestaciones   excluidas de las categorías legales y reglamentarias únicamente podrá acudirse   al amparo por vía de acción de tutela en aquellos eventos en los cuales logre   demostrarse que la falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud   (i) significa a un mismo tiempo lesionar de manera seria y directa la dignidad   humana de la persona afectada con la vulneración del derecho; (ii) se pregona de   un sujeto de especial protección constitucional  y/o (iii) implica poner a   la persona afectada en una condición de indefensión por su falta de capacidad de   pago para hacer valer ese derecho.    

Lo anterior,   justamente por cuanto el Estado – bajo aplicación de los principios de equidad,   solidaridad, subsidiariedad y eficiencia – ha de racionalizar la prestación   satisfactoria del servicio de salud a su cargo o a cargo de los particulares que   obran en calidad de autoridades públicas, atendiendo, de modo prioritario, a   quienes se encuentren en cualquiera de las circunstancias mencionadas con   antelación. Al respecto, la Corte Constitucional ha expresado mediante   jurisprudencia reiterada que, bajo estas circunstancias, aún tratándose de   prestaciones excluidas del POS, del POSS, del PAB, del PAC y de aquellas   obligaciones previstas por la Observación General 14, procede la tutela como   mecanismo para obtener el amparo del derecho constitucional fundamental a la   salud”[13].      

Conforme lo anterior, para la   Corte, la facultad para demandar judicialmente el suministro de los servicios   tendientes a satisfacer la salud es procedente en todos aquellos casos en que el   sujeto, especialmente resguardado por la Constitución, podría verse gravemente   vulnerado en su dignidad y sucumbir ante su propia impotencia para sufragar los   costos económicos que demanda el tratamiento de sus afecciones y, especialmente,   cuando el afectado es sujeto de especial protección constitucional. De este   modo, niños, mujeres embarazadas, personas de la tercera edad y discapacitados,   entre otros, en imposibilidad de asumir las onerosas cargas provenientes de su   situación de debilidad, son acreedores directos de una tutela judicial capaz de   detener la amenaza o vulneración de su derecho fundamental a la salud.     

Precisamente,   esta Corte ha tenido oportunidad de enfatizar que las personas de la tercera   edad son acreedoras de esa particular protección, dadas las circunstancias de   indefensión en que se encuentran y la etapa de su vida que atraviesan. Como se   ha dicho, ellas ven obligadas a “afrontar el deterioro irreversible y   progresivo de su salud por el desgaste natural del organismo y consecuente con   ello al advenimiento de diversas enfermedades propias de la vejez”[14], por lo cual   recae en el Estado una obligación reforzada de disponer todos los servicios de   salud para garantizarles unas condiciones de vida dignas[15].    

A ese   respecto, no solo el artículo 13 de la Carta señala que el Estado protegerá   especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o   mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los   abusos o maltrato que contra ellas se cometan, sino que el artículo 46 del mismo   Texto expresamente dispone que «el Estado, la sociedad y la familia   concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera   edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria…y se les   garantizará los servicios de seguridad social integral y el subsidio alimentario   en caso de indigencia».      

De modo tal   que las personas de la tercera edad, habida cuenta de su situación de   vulnerabilidad, son sujetos de especial protección constitucional y, como   consecuencia, merecen una tutela vigorosa del Estado, que lo compromete, entre   otras cosas, a prestarles de forma eficiente e ininterrumpida los servicios de   salud. En este sentido, ha dicho la Corte:      

«Es innegable   que las personas de la tercera edad tienen derecho a una protección reforzada en   salud, en atención a su condición de debilidad manifiesta y por el hecho de   ostentar -desde el punto de vista constitucional- el rol de sujeto privilegiado.   Por lo tanto, y a efectos de materializar a su favor los mandatos del Estado   Social de Derecho, es necesario que se les garantice la prestación continua,   permanente y eficiente de los servicios en salud que requieran»[16].    

Lo anterior ha llevado a la Corte, así   mismo, a sostener que las personas perteneciente al grupo poblacional en mención   tienen derecho a los servicios de salud de forma integral, lo cual   implica que el respectivo derecho fundamental debe ser garantizado no solo en el   sentido de que se suministren los medicamentos requeridos o únicamente los   tratamientos necesarios, sino que se le brinde una atención completa, continua y   articulada, en correspondencia con lo exigido por su condición. La tutela   reforzada de la que se ha hablado se concreta en la garantía de una prestación   continua, permanente y eficiente de los servicios de salud que el usuario   necesita, de ser necesario, incluso respecto de prestaciones excluidas del P. O.   S.    

En la Sentencia T-576 de   2008, reiterada por la Sentencia T-039 de 2013[17], la Corte indicó:    

«16.- Sobre   este extremo, la Corte ha enfatizado el papel que desempeña el principio de   integridad o de integralidad y ha destacado, especialmente, la forma como este   principio ha sido delineado por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y   Culturales del mismo modo que por las regulaciones en materia de salud y por la   jurisprudencia constitucional colombiana. En concordancia con ello, la Corte   Constitucional ha manifestado en múltiples ocasiones que la atención en salud   debe ser integral y por ello, comprende todo cuidado, suministro de   medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes   de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro   componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de la   salud del/ de la (sic) paciente[18].  (subrayado fuera de texto).    

17.- El   principio de integralidad es así uno de los criterios aplicados por la Corte   Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del derecho   constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que participan   en el Sistema de Seguridad Social en Salud – SGSSS – deben prestar un   tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan   prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de un   servicio específico.  Por eso, los jueces de tutela deben ordenar que   se garantice todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un   tratamiento[19].”   (Subrayado fuera del texto original).    

A luz de esta   doctrina constitucional, el principio de integralidad comporta que la atención y   la prestación de los servicios a las personas de la tercera edad no sea parcial   ni fragmentada, sino que, en atención a su condición de indefensión y   vulnerabilidad, sea brindada de modo que se les garantice su bienestar físico,   psicológico y psíquico, entendido como un todo. Puesto que el propósito es   mejorar al usuario su situación de salud y no solo resolver el problema de una   prestación específica, este objetivo general inspira el modo en que deben ser   garantizados los servicios a dicho grupo, sujeto de especial protección   constitucional.    

iii. La exigibilidad, a través   de la acción de tutela, de medicamentos no contemplados en el P. O. S. y la   prueba de la incapacidad económica del peticionario. Reiteración de   jurisprudencia.    

El Plan Obligatorio de Salud   consiste en un conjunto de tratamientos, consultas, medicamentos y, en general,   servicios básicos mediante los cuales el Estado organiza, con basen en criterios   de razonabilidad y sostenibilidad financiera, la protección integral de la   maternidad y el cuidado y atención de la enfermedad, en las fases de promoción,   fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación   para todas las patologías, de conformidad con la intensidad de uso y los niveles   de atención y complejidad, según el artículo 162 de la Ley 100 de 1993[20].    

La Corte ha dicho que, como regla   general, los usuarios del sistema de seguridad social en salud tienen derecho a   acceder a todas aquellas prestaciones establecidas en el P. O. S., siempre que   concurran algunos presupuestos: (i) sea ordenada por el médico tratante,   generalmente adscrito a la entidad promotora del servicio, (ii) sea indispensable para garantizar el   derecho a la salud del paciente, y (iii) sea solicitado previamente a la entidad   encargada de la prestación del servicio de salud[21].    

Sin embargo, dada la constatación   de que garantizar todo aquello que, se ha advertido, supone el derecho a la   salud a la luz de las exigencias constitucionales, en no pocas ocasiones   comporta prestaciones no contempladas en el P. O. S., en abundante   jurisprudencia esta Corporación ha sostenido que es posible ordenarlas con el   propósito de hacer verdaderamente eficaz la garantía de dicha prerrogativa.   Puesto que se trata de una circunstancia excepcional, también su procedencia   tiene ese carácter y se halla sometida a unas condiciones ciertamente estrictas.   La Corte ha mantenido que habrá lugar a que se disponga un servicio excluido del   P. O. S. siempre que concurran las siguientes condiciones:     

«(i) la falta   del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad   personal de quien lo requiere;    

(ii) el   servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan   obligatorio;    

(iii) el   interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad   encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada   legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que   lo beneficie; y    

(iv) el   servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada   de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo»[22].    

En este orden de ideas, el hecho   de que aquello que disponga el médico tratante no esté incluido en el conjunto   del denominado P. O. S. no lleva de forma necesaria a que la persona se le vea   privada de lo requerido para la atención y tratamiento de su condición médica.   En presencia de los mencionados presupuestos, se activa la protección   constitucional de los servicios o medicamentos que, aunque descartadas del P. O.   S., son indispensables para salvaguardar el ejercicio del derecho a la salud y   una subsistencia en condiciones dignas.    

Ahora bien, respecto de la   exigencia, según la cual el usuario del servicio de salud debe hallarse en   imposibilidad económica de proveerse por sí mismo la prestación que requiere, la   Corte ha establecido algunas pautas que permiten llegar a la conclusión de la   persona verdaderamente se halla en esa situación, sin necesariamente cargar todo   el peso de la prueba en el accionante[23],   aunque ello no impida que el mismo pueda allegar todos los medios de convicción   que desee en orden a acreditar sus posibilidades financieras.    

En la Sentencia   T-683 de 2003[24],   la Corte planteó las siguientes pautas con fines de probatorios:    

 “(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la   regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el   supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue;   (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor   (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese   caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal   para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar   mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de   afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances   contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv)   corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en   materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso,   proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección   del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo   prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con   recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones,   procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación   indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de   afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83   de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le   quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la   realidad”.    

Además de los anteriores pautas, la Corte también ha empleado dos criterios más   que deben ser evaluados al momento de determinar la situación financiera de las   personas y sus posibilidades reales de sufragarse el servicio en cuestión. Por   un lado, ha indicado que la situación económica de la persona, relevante para   saber si está en su poder, o no, suministrarse lo que necesita, es un elemento   que no se identifica exclusivamente con las sumas o ingresos que recibe, sino   que también tiene que ver, e implica evaluar, si hacerlo comporta una carga   inadmisible y demasiado costosa para el ciudadano, cualitativamente hablando. En   la Sentencia T-017 de 2013[25],   la Corte afirmó:     

“el juez   constitucional debe hacer un ejercicio de ponderación que informe sobre la forma   en el modo de vida del solicitante puede verse afectado en la medida en que   asuma la carga de la prestación que pidió.|| Tal tesis fue desarrollada   ampliamente en la sentencia T-760 de 2008, que reiteró la necesidad de   determinar esa capacidad económica en cada caso concreto, en función del   concepto de carga soportable. Al respecto, el fallo recordó que el hecho de que   el mínimo vital sea de carácter cualitativo, y no cuantitativo, permite   tutelar el derecho a la salud de personas con un ingreso anual y un patrimonio   no insignificante, “siempre y cuando el costo del servicio de salud requerido   afecte desproporcionadamente la estabilidad económica de la persona”. También   permite exigir que quienes no estén en capacidad de pagar un servicio cuyo costo   es elevado asuman, por ejemplo, el valor de los medicamentos, aun siendo sujetos   de especial protección constitucional, si es claro que cuentan con la capacidad   para hacerlo[26]”.    

Aparte de este criterio, según la Corte, si al examinar la capacidad económica   del usuario de los servicios de salud en el caso concreto el demandante se   encuentra afiliado al régimen subsidiado de salud, esto permite presumir ya    la carencia de recursos, por cuanto un requisito indispensable para hacer parte   de este régimen es precisamente hallarse en el grupo poblacional económicamente   menos favorecido[27].    

Así, paralelamente a las iniciales cinco reglas expresadas en la Sentencia T-017   de 2013, que descargan de una labor probatoria exhaustiva a quien se halla en   circunstancias de debilidad y realiza una afirmación indefinida de carencia de   recursos, esta Corporación ha asociado la imposibilidad de pago al riesgo de   afectación del mínimo vital, la cual, a su vez, no debe ser estimado a partir de   la falta de sumas dinerarias específicas sino de la asunción de cargas   desproporcionadas o que impliquen un desequilibrio económico ostensible para la   persona o su familia. La vinculación al régimen subsidiado en salud, de igual   forma, es un criterio que da lugar prácticamente a una presunción de incapacidad   de pago, pues es en virtud de esta circunstancia, debidamente acreditada, que el   Estado debe proporcionarles asistencia directa y gratuita.    

iv. El suministro de pañales como prestación excluida del P. O. S., susceptible   de ser ordenada.    

El   P. O. S. vigente se encuentra establecido en la Resolución 005521 de 2013, del   Ministerio de Protección Social, la cual indica en su artículo 130 el conjunto   de prestaciones específicas que se hallan excluidas de la responsabilidad de las   E. P. S. Una de tales prestaciones no contemplada por esa protección básica   consiste en el suministro de pañales para adultos, producto que, sin embargo,   como otros no comprendidos dentro de los servicios obligatorios de salud a   cargos de dichas entidades, puede ser excepcionalmente ordenado si se dan las   condiciones enunciadas en el acápite anterior.     

La   Corte ha estudiado con alguna frecuencia este tipo de servicio y ha subrayado   que, en tanto se trata de un bien necesario para atender patologías que ponen al   sujeto que las sufre en condiciones de imposibilidad o suma dificultad para   realizar en condiciones normales sus necesidades fisiológicas, se convierte es   un producto vinculado a la dignidad de la persona en tal situación[28]: «los accionantes tienen   derecho a acceder al servicio de salud que disminuya la incomodidad e   intranquilidad que les genera su incapacidad física. Si bien los pañales   desechables no remedian por completo esta imposibilidad, sí permiten que las   personas puedan gozar de unas condiciones dignas de existencia»[29].    

«(…) el   derecho a la vida implica también la salvaguardia de unas condiciones tolerables   de vida que permitan existir con dignidad. Por lo tanto, para su protección no   es necesario que la persona se encuentre en un riesgo inminente de muerte, sino   que toda situación que haga indigna la existencia y dificulte una buena calidad   de vida, es merecedora de protección constitucional, tal como ocurre cuando una   persona que sufre una seria discapacidad física no puede controlar sus   esfínteres y necesita de pañales desechables para vivir de manera digna»[30].    

De esta   manera, la Corte ha establecido que los pañales desechables, necesarios para   personas en circunstancias patológicas especiales, deben ser ordenados si de   ellos depende, no su subsistencia orgánica o necesariamente la recuperación de   su condición física, sino la posibilidad de que el individuo pueda sobrellevar   con dignidad su enfermedad y ciertas consecuencias que ella le trae. Esta   Corporación, así mismo, ha sostenido que la obligación de entregar este producto   puede ser excepcionalmente generada, incluso sin orden médica, siempre que   resulte clara y evidente su necesidad, atendida la situación específica en que   la enfermedad pone al individuo, como en un acápite posterior se explicará.     

v. La procedencia del servicio de cuidador domiciliario en   circunstancias especiales. Reiteración de jurisprudencia.    

El artículo 8 de   la Resolución 5521 de 2013, que fija el P. O. S., establece el servicio de   atención domiciliaria, como una «modalidad de prestación de servicios de   salud extra hospitalaria, que busca brindar una solución a los problemas de   salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales,   técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de la familia».   Se trata de un servicio cubierto por el propio P. O. S., siempre que así sea   prescrito por el médico tratante, y se caracteriza por su estricta relación con   la gestión de la salud (artículo 29 de la misma Resolución).    

Una figura   diferente es el cuidador de personas en situación de dependencia, que se   entiende como aquel que realiza una actividad social, de ayuda y acompañamiento   a quienes se hallan en total situación dependencia. En la Sentencia T-154 de   2014, se indicó que los cuidadores poseen las siguientes características:    

(i) Por lo general son sujetos no profesionales en el área de la   salud, (ii) en la mayoría de los casos resultan ser familiares, amigos o   personas cercanas de quien se encuentra en situación de dependencia, (iii)   prestan de manera prioritaria, permanente y comprometida el apoyo físico   necesario para satisfacer las actividades básicas e instrumentales de la vida   diaria[31]  de la persona dependiente, y aquellas otras necesidades derivadas de la   condición de dependencia que permitan un desenvolvimiento cotidiano del afectado[32],   y por último, (iv) brindan, con la misma constancia y compromiso, un apoyo   emocional al sujeto por el que velan.    

Las actividades   desarrolladas por el cuidador, según lo anterior, no están en rigor   estrictamente vinculadas a un servicio de salud, sino que le hacen más llevadera   la existencia a las personas dependientes en sus necesidades básicas y, además   de la ayuda y colaboración que les prestan, les sirven también en algún sentido   como soporte emocional y apoyo en la difícil situación en que se encuentran. El   cuidador facilita, además, que en la mayor medida posible el paciente tenga y   disfrute de los espacios que gozan la generalidad, como, por ejemplo, la   realización de actividades manuales o lúdicas, de distracción y recreación, de   deporte, etcétera.    

Todo esto, por   supuesto, dependiendo de las circunstancias en que se halle  el sujeto,   pues en algunos casos los servicios del cuidador se limitarán a la asistencia de   la persona dependiente en la mera realización de sus actividades y necesidades   básicas. Por ejemplo, cuando aquella tiene limitada drásticamente la locomoción   y debe permanecer en un solo sitio la mayoría del día o en aquellos eventos en   que su condición prácticamente le impide realizar todo tipo de actividades   físicas, caso en el cual el cuidador se encarga de ayudarle en su aseo e higiene   personal, a suministrarle los medicamentos que consume, a organizar y mantenerle   adecuados los espacios físicos y el lugar que utiliza para descansar.            

El servicio de cuidador, sin   embargo, está expresamente excluido del P. O. S., conforme la Resolución 5521 de   2013, que en su artículo 29 indica que la atención domiciliaria no abarca «recursos   humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de   cuidadores». Dado principalmente su carácter asistencial y no directamente   relacionado con la garantía de la salud, la Corte ha dicho que en términos   generales el cuidado y atención de las personas que no pueden valerse por sí   mismas radica en cabeza de los parientes o familiares que viven con ella, en   virtud del principio constitucional de solidaridad, que se hace mucho más fuerte   tratándose de personas de especial protección y en circunstancias de debilidad.    

En la Sentencia T-801 de 1998[33],   reiterada en la providencia T-154 de 2014[34],   esta Corporación expresó: «(…) dentro de la familia,   entendida como núcleo esencial de la sociedad, se imponen una serie de deberes   especiales de protección y socorro reciproco, que no existen respecto de los   restantes sujetos que forman parte de la comunidad. En efecto, los miembros de   la pareja, sus hijos y sus padres, y, en general, los familiares más próximos   tienen deberes de solidaridad y apoyo recíproco, que han de subsistir mas allá   de las desavenencias personales (C.P. arts. 1, 2, 5, 42, 43, 44, 45, 46)».    

Con todo, es   claro que no siempre los parientes con quien convive la persona dependiente se   encuentran en posibilidad física, psíquica o emocional  de proporcionar el   cuidado requerido por ella. Pese a que sean los primeros llamados a hacerlo,   puede ocurrir que por múltiples situaciones no existan posibilidades reales al   interior de la familia para brindar la atención adecuada al sujeto que lo   requiere, a la luz del principio de solidaridad, pero además, tampoco la   suficiencia económica para sufragar ese servicio. En tales situaciones, la carga de la prestación, de la cual pende la   satisfacción de los derechos fundamentales del sujeto necesitado, se traslada al Estado.    

De   acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el deber en mención permanece en   la familia si dan ciertas condiciones y puede ser desplazado hacia el Estado a   falta de alguna de ellas. La responsabilidad es de los seres queridos siempre   que concurran las siguientes circunstancias:    

(i) que efectivamente se tenga certeza médica de que el   sujeto dependiente solamente requiere que una persona familiar o cercana se   ocupe de brindarle de forma prioritaria y comprometida un apoyo físico y   emocional en el desenvolvimiento de sus actividades básicas cotidianas, (ii) que   sea una carga soportable para los familiares próximos de aquella persona   proporcionar tal cuidado, y (iii) que a la familia se le brinde un entrenamiento   o una preparación previa que sirva de apoyo para el manejo de la persona   dependiente, así como también un apoyo y seguimiento continuo a la labor que el   cuidador realizará, con el fin de verificar constantemente la calidad y aptitud   del cuidado. Prestación esta que sí debe ser asumida por la EPS a la que se   encuentre afiliada la persona en situación de dependencia[35].      

Conforme lo   anterior, los miembros del hogar deben solidarizarse y atender al ser querido en   situación de dependencia si lo que este requiere es, no por ejemplo servicio de   enfermería, sino solamente alguien que lo cuide y le facilite llevar a cabo sus   actividades elementales ordinarias, y la E. P. S. ha suministrado una   orientación previa acerca del modo en que se deben realizar esos cuidados. Pero   además, es deber de la familia solo si se trata de una carga susceptible de ser   sobrellevada por ella, atendidas las circunstancias materiales en que se   encuentra.    

Por el contrario, si una de las anteriores condiciones no concurre y,   en especial, los que rodean a quien requiere el cuidado no se hallan en   posibilidad de atenderlo de manera permanente ni de sufragar el costo que   implica el servicio, se activa la obligación subsidiaria   del Estado de suministrarlo, que compromete la subsistencia digna de una persona   quien, por razón de su enfermedad, de sus padecimientos, no se puede valer por   sí sola y se halla en total indefensión y riesgo de perecer ante su propia   debilidad[36]. La Corte ha sostenido:      

«En torno al servicio de cuidador primario,   recuérdese que la Constitución dispone la concurrencia del Estado, la   sociedad y la familia para brindar protección y asistencia a las personas con   dificultades de salud. La familia es la primera obligada moral y afectivamente   para sobrellevar y atender cada uno de los padecimientos, y en este orden de   ideas, la Corte ha expuesto que solo cuando la ausencia de capacidad económica   se convierte en una barrera infranqueable para las personas, debido a que por   esa causa no pueden acceder a un requerimiento de salud y se afecta la dignidad   humana, el Estado está obligado a suplir dicha falencia»[37].    

Así, compete en primer lugar a la familia solidarizarse   y brindar la atención y cuidado que necesita el pariente en situación de   indefensión. En virtud de sus estrechos lazos, la obligación moral descansa en   primer lugar en el núcleo familiar, especialmente de los miembros con quien   aquél convive. Con todo, si estos no se encuentran tampoco, principalmente, en   la capacidad física o económica de garantizar ese soporte, el servicio de   cuidador a domicilio, cuya prestación compromete la vida digna de quien lo   necesita, debe ser proporcionado por el Estado.    

vi.  Servicios solicitados con orden médica de profesionales de la salud, no   adscritos a la E. P. S. Reiteración de jurisprudencia    

En vía de   principio, las E. P. S. solo están obligadas a proporcionar un servicio del P.   O. S. o excluido del mismo siempre que se cuente con la respectiva orden   suscrita por el médico que está atendiendo y disponiendo los tratamientos   requeridos por el paciente, adscrito a alguna de sus instituciones prestadora   del servicio[38].   Esto quiere decir que, en términos generales, si la petición elevada por el   usuario no se halla respaldada en una prescripción del profesional de la salud   vinculado a la respectiva E. P. S., ésta no tendría la obligación de disponer la   prestación[39].    

Con todo, la   jurisprudencia constitucional ha moderado e introducido ciertas precisiones   respecto de esta subregla. Por lo que aquí interesa, dos deben ser mencionadas.   En primer lugar, si el concepto o la prescripción médica no es emitida por un   galeno de la E. P. S. sino por un profesional externo a la Entidad, no resulta   razonable, por ese solo hecho, restarle validez y negar el servicio, pues en   todo caso se trata de la opinión autorizada de un médico, mucho menos cuando se   trata de resguardar el derecho fundamental a la salud de sujetos de especial   tutela constitucional. De ahí que, según la Corte, «solo razones científicas   pueden desvirtuar una prescripción de igual categoría. Por ello, los conceptos   de los médicos no adscritos a las EPS también tienen validez, a fin de propiciar   la protección constitucional»[40].    

En segundo   lugar, esta Corte ha determinado que en algunos casos muy particulares, ciertos   elementos que de una u otra manera son utilizados en el tratamiento de   padecimientos o que contribuyen a hacerlos más llevaderos o a proporcionar   condiciones para que puedan resistirse en condiciones de dignidad, pueden ser   ordenados a la E. P. S., aún sin la respectiva orden médica[41]. Se trata de situaciones   en las que la necesidad del producto y su relación con la enfermedad no dependen   de un análisis científico, médico, sino que, podría decirse, puede ser   determinada con arreglo a las situaciones concretas, el sentido común y la   experiencia.    

                                                       

A este   respecto, se ha dicho que las consecuencias perjudiciales que para la persona se   seguirían de la negación del elemento solicitado, en atención a las   circunstancias fácticas en que se encuentra, resultan un hecho evidente.   Los efectos nocivos podrían ser fácilmente previstos y  entenderse como de   segura ocurrencia, por lo cual el juez constitucional debe conjurar el riesgo de   vulneración de los derechos fundamentales y ordenar la prestación en cuestión.   Así, ha sostenido la Corte:    

De lo   anterior se desprende, claramente, que hay situaciones en las que el juez   constitucional debe prescindir de la prescripción médica para procurarle a un   paciente el acceso a una prestación que necesita, pues, salta a la vista que, de   no proveérsele, las consecuencias negativas para este serían apenas obvias;   principalmente, en situaciones en las que el riesgo de sufrirlas se potencializa   en razón de factores socioeconómicos, cuando los recursos de los que dispone   –él, o su núcleo familiar– carecen de la entidad suficiente para mitigar el daño   ocasionado por la ausencia del elemento pretendido, tenga o no carácter   medicinal[42].    

 Lo   anterior ocurre con frecuencia, por ejemplo, cuando la persona requiere la   utilización de pañales por razón de su enfermedad, los cuales están excluidos   del P. O. S. y no han sido prescritos por el médico tratante. A este respecto,   la Corte falló un caso de una persona de 84 años que tenía incapacidad para la   marcha y no controlaba esfínteres, como consecuencia de una  enfermedad   cerebrovascuar, por lo que solicitaba la entrega de pañales desechables sin   contar con orden médica[43],   producto que fue ordenado dada la evidente relación entre la prestación   requerida, el padecimiento del actor y lo que podría seguirse de no serle   garantizado. En un asunto similar[44],   una mujer de 85 años en postración total, con Alzheimer, apraxia para la marcha   y pérdida de control de esfínteres, solicitaba la entrega de pañales, también,   sin prescripción médica. Dadas sus circunstancias de salud, la Corte ordenó   entregar a la paciente dichos productos[45],   con fundamento en un razonamiento parecido al anterior,    

De manera   que, frente a la regla general de que solo proceden obligaciones para la E. P.   S. respecto de productos y tratamientos indicados por el médico tratante de la   entidad, se erigen excepciones que, por razones constitucionales, la desplazan[46].   Por una parte, no es posible negar la protección a un paciente en razón de que   la fórmula médica no es suscrita por un profesional que trabaje para la E. P. S.   dado que ese solo hecho no conduce a negar solidez científica a su diagnóstico y   la respectiva prescripción, pues antes bien, es útil para disponer la tutela   requerida, especialmente frente a personas de especial protección   constitucional. Y, por otra parte, la ausencia de orden médica tampoco puede   significar un obstáculo para la concesión de determinados productos o   prestaciones evidentemente necesarios, considerado el diagnóstico del paciente.     

vii. Procedencia de exoneración de copagos, cuotas   moderadoras y cuotas de recuperación.  Reiteración de jurisprudencia.    

Uno de los elementos que caracterizan el sistema de   seguridad social en salud adoptado por el legislador es la previsión de   mecanismos tendientes a la financiación parcial por parte de los mismos   usuarios, así como a la racionalización de uso. Estos objetivos son   concretamente perseguidos principalmente a partir de  los denominados   copagos, de las cuotas moderadoras y las cuotas de recuperación, a cargo de   quienes desean acceder a cualquiera de los servicios, lo cual no ha sido   considerado gravoso ni contrario a la Constitución, siempre que, en casos   concretos, no signifiquen una imposibilidad para que beneficiarios o afiliados   reciban las prestaciones requeridas.    

Estas formas de financiación y de contribución a la   sostenibilidad del sistema, sin embargo, varían con relación a los dos esquemas   establecidos por la Ley 100 de 1993, con base en los cuales se administra y se   presta el servicio.  Quienes hacen parte del   régimen contributivo deben sufragar copagos[47]  y cuotas moderadoras[48], sin que sea posible que se cobren simultáneamente   por un mismo servicio. Por su lado, los afiliados al régimen subsidiado tienen   la obligación de contribuir a través de copagos y cuotas de recuperación.    

Ahora bien, a partir   del Acuerdo 365 de 2007, del Consejo Nacional de Seguridad Social en   Salud, se encuentran excluidos de copagos las personas que, además de estar   afiliadas al régimen subsidiado de salud, pertenezcan a los siguiente grupos   poblacionales: i) vinculados al SISBEN nivel I; ii) niñez abandonada;   iii) indigentes; iv) víctimas de desplazamiento forzado; v) indígenas;   vi) desmovilizados; vii) de la tercera edad que se encuentren en ancianatos o   instituciones de asistencia social; viii) rural migratoria; y ix) ROM. Así   mismo, no hay lugar a sufragar cuotas de recuperación por   parte de: «i) la población indígena e indigente (artículo 18 del Decreto 2357 de   1995[49]); ii)   las madres gestantes y el niño menor de un año (artículos 43 y 50 de la   Constitución Política); y iii) las personas vinculadas o no aseguradas al   sistema de salud que padecen una enfermedad de interés público»[50].    

Además de las   anteriores exenciones, la Corte ha determinado que ciertas personas podrían no   estar en los anteriores supuestos y, sin embargo, encontrarse en una situación   tal de incapacidad de pago, o tenerla pero no en el momento requerido, que   condicionar sus servicios de salud a que sufraguen inmediatamente así sea sumas   menores de dinero significaría impedirles en la práctica el acceso a los   tratamientos y prestaciones. Esta Corporación ha afirmado:    

 “[1] Cuando la persona que   necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para   asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la   prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste,   asumiendo el 100% del valor.  [2] Cuando una persona requiere un servicio   médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para   hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad   encargada de la prestación, exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar   oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago   pueda convertirse de forma alguna en obstáculo para acceder a la prestación del   servicio.”[51]    

Conforme lo anterior,   pese a que el usuario del servicio de salud del régimen subsidiado no se   encuentre dentro de los grupos poblacionales relacionados en las normas   jurídicas citadas, si se halla en circunstancias de precariedad económica que, a   la postre, se convertirían en una barrera para acceder a los tratamientos o   medicamentos, tiene derecho, según el caso, a ser definitivamente eximido del   pago o, si la imposibilidad financiera es temporal, puede serle concedido un   plazo para que sufrague el respectivo valor, bajo condición de constituir alguna   garantía. Esto, con el fin de que los sujetos que necesitan con urgencia acceder   al sistema de salud no les sea impedida la garantía del derecho por razones   exclusivamente económicas.      

viii. Cubrimiento   de gastos de transporte para   los pacientes y sus acompañantes por parte de las E. P. S.    

Al tenor del Artículo 124 de la   Resolución 5521 de 2013, el P. O. S. cubre el traslado acuático, aéreo y   terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos: i)   Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de   ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el   servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles; ii)   Entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio   nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la   oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que   requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora.   Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de   contrarreferencia.    

De igual manera, conforme la   disposición en mención, «[e]l servicio de traslado cubrirá el medio de   transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con   base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la   remisión, de conformidad con la normatividad vigente. || Así mismo, se   cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atención   domiciliaria, si el médico así lo prescribe.    

Así, a la luz de   la citada disposición, solo en los mencionados eventos corresponde a la E. P. S.   sufragar los costos del desplazamiento en que incurra el usuario para acceder a   los servicios de salud. Por lo tanto, en todos los demás casos, como regla   general el afiliado o beneficiario debe asumir el valor económico que demanden   los traslados necesarios a las diferentes instituciones prestadoras del   servicio, a fin de tratar su enfermedad.    

Con todo, la   Corte una vez más ha determinado que eventualmente el paciente necesita recibir   una prestación que le implica tales costos y, sin embargo, no cuentan, ni él ni   su familia, con la capacidad suficiente para hacerlo, hecho este que supondría   un obstáculo para el acceso efectivo a los servicios de salud. De darse esta   situación, según la Corporación, la E. P. S. debe asumir el pago del   desplazamiento, siempre que concurran determinadas condiciones:    

De esta forma, se ha considerado que la obligación de asumir el transporte de   una persona se trasladará a la EPS solamente en los casos donde se demuestre que   “(i) ni el paciente ni sus familiares   cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del   traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en   riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario[52]”[53].   Además, si se comprueba que el paciente es “totalmente dependiente de un tercero   para su desplazamiento”[54]  y que requiere de “atención permanente para garantizar su integridad física y el   ejercicio adecuado de sus labores cotidianas”[55], está   obligación también comprenderá la financiación del traslado de un acompañante[56].    

De acuerdo con lo anterior, el juez constitucional debe evaluar la   carencia de  capacidad de pago del usuario y determinar si la negación del   servicio en cuestión ocasionaría riesgos inminentes para la vida, la integridad   o el estado general de salud del afiliado beneficiario. Si esto último es   previsible y se constata que no cuenta con posibilidades de pagar aquello que le   corresponde, las respectivas sumas deben ser asumidas por la E. P. S. Por otra   parte, si la persona necesita en sus traslados la asistencia permanente de otro,   dada su situación de dependencia, la garantía en mención se amplía para cubrir   también los gastos del acompañante.     

ix. Improcedencia de la acción de tutela cuando es   presentada sin haber solicitado previamente servicios de salud a la E. P. S.    

Según el artículo 86 de la Constitución, “toda persona tendrá acción de   tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un   procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre,   la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando   quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de   cualquier autoridad pública”.    

De acuerdo con la jurisprudencia de la Corte, para que haya lugar a que el juez   constitucional decrete el amparo y, como consecuencia, emita órdenes precisas a   la E. P. S., respecto de tratamientos, medicamentos o servicios, se requiere   elementalmente constatar que se produjo una efectiva violación a un derecho   fundamental o se está en presencia de un peligro de lesión. Esto resulta apenas   obvio si se tiene en cuenta el sentido y el fin de la acción de tutela y que las   órdenes del juez constitucional tienen la fuerza de la autoridad jurisdiccional,   requerida por esencia solo cuando particulares o entidades públicas se han   rehusado a cumplir sus obligaciones constitucionales o legales.    

Conforme a estas disposiciones, la jurisprudencia constitucional ha sostenido   que, sin desconocer el estado de angustia que lleva consigo   la presencia de una enfermedad de algún miembro de la familia, la solución no   está en acudir directamente al juez de tutela, con base en una eventual negativa   en la prestación del servicio por parte de la entidad, en razón que el juez solo   podrá examinar la presunta vulneración si en realidad existe la negativa o la   omisión de la entidad prestadora del servicio de salud en suministrar lo   solicitado por el paciente. Entonces, si dicha negativa no existe, difícilmente   puede darse la violación de algún derecho fundamental[58].     

Por lo anterior, es siempre necesario acudir inicialmente ante la responsable de   cumplir la obligación de brindar el servicio de salud y solo de darse la   eventualidad de la renuencia a hacerlo efectivo, es posible que el usuario acuda   ante el juez para que, previa determinación de que la prerrogativa fue   lesionada, se ordene que sea garantizada de la manera más adecuada.    

Como se dijo, no constituye excepción a lo anterior la   mera sospecha o previsión del peticionario en el sentido de que los servicios   serán negados por la E. P. S. o la urgencia en que aquél se halle. La tutela no   deja de ser un mecanismo de defensa judicial residual que se activa únicamente   frente aquello que la distingue: su carácter instrumental frente a la violación   efectiva o el riesgo de vulneración de derechos fundamentales, ya sea por acción   o por omisión del agente[59].   Considerar que la acción puede anticiparse a que tal cosa ocurra,   desnaturalizaría sus rasgos y, sobre todo, su función constitucional.     

x. Los casos concretos    

1. Expediente T5156690    

Jael Amorocho Cardozo, de 65 años,   padece cuadriparesia secundaria, es decir, debilidad en las extremidades, y   sufrió amputación de parte de su miembro inferior derecho, a causa de la   polineuropatía diabética que lo aqueja. Dada su situación de discapacidad   física, afirma que le es difícil recorrer largas y desplazarse en cortas   distancias y no ha recibido ninguna ayuda técnica que le ofrezca estabilidad,   comodidad y condiciones dignas de vida. Por lo anterior, presenta acción de   tutela contra Comfamiliar  E. P. S., a la que se encuentra afiliado en el   régimen subsidiado, y contra la Secretaría Departamental de Salud del Huila.   Solicita que se ordenen autorizaciones y asignaciones de citas de fisiatría, se   entreguen medicamentos, una silla de ruedas y una prótesis, se le exonere de   copagos y le sea proporcionado tratamiento médico integral.    

En la contestación a la acción de   tutela, Comfamiliar E. P. S. argumenta que no existe orden médica que prescriba   los servicios y productos pedidos y menos el tratamiento integral que demanda el   actor y, además, que no se ha presentado ninguna petición respecto de tales   prestaciones, de manera que la entidad «no ha tenido oportunidad de   pronunciarse sobre el tema». También afirma que los servicios reclamados   corresponde proporcionarlos al Departamento del Huila, no a la E. P. S., por   estar excluidos del P. O. S. del régimen subsidiado.    

El actor no se pronunció respecto   del oficio enviado por la Corte en el trámite de revisión ni tampoco allegó   pruebas adicionales a las anexas al escrito de tutela. Sin embargo, en su   historia clínica se indica como diagnóstico: «amputación traumática en algún   nivel entre la rodilla y el tobillo», y en las «Indicaciones del paciente   a la finalización» se expresa: «se certifica que el paciente tiene   diabetes mellitus con complicaciones neurológicas periféricas secundarias a su   patología – polineuropatía diabética- lo que ocasionó una amputación transtibial   derecha, actualmente deambula con muletas, requiere de prótesis para ayudar en   la locomoción del paciente ya que por su secuela –amputación- tiene una   deficiencia de una extremidad inferior derecha y una limitación en la   participación por la alteración en la locomoción». Así mismo, en el análisis   se manifiesta: «se prescribe prótesis para amputado transtibial derecho con   socket PTB y funda de silicona, suspensión supracondilea, endoesquelética,   componente tibial en aluminio, pie sureflex». La historia clínica   aparece suscrita por la profesional Martha Cecilia Hernández Ortiz.      

Conforme lo anterior, está   demostrado que el demandante sufrió la amputación de parte de su extremidad   inferior derecha, a raíz de complicaciones específicas de la diabetes, lo cual   le altera ostensiblemente la capacidad de locomoción, en razón, además, de la   cuadriparesia que también lo aqueja. Se encuentra probado, de igual manera, que   la médica tratante no solo le ordenó una prótesis que le facilite el movimiento,   sino que, además, especificó las características que la misma debía poseer,   según las condiciones del paciente, lo que hace más clara la prescripción. Así,   señaló que debía tener «socket PTB y funda de silicona, suspensión   supracondilea, endoesquelética, componente tibial en aluminio y pie sureflex».    

La E. P. S. sostiene que no existe   orden de un profesional de la salud adscrito a la Entidad, respecto del   suministro de «silla de ruedas – ayudas técnicas». El actor genéricamente   pide «los (sic) medicamentos insumo, ayudas técnicas como silla de   ruedas, prótesis, ordenados por los médicos tratantes…». De su afirmación   puede fácilmente inferirse que requiere una ayuda técnica que alivie su   condición de discapacidad, pero no que necesariamente sea una silla de ruedas,   como parece entenderlo el representante de la demandada, sino aquella   herramienta prescrita por el galeno tratante, con arreglo a la situación del   paciente. Pero aún más, la accionada no repara en que el usuario también   menciona como ayuda técnica la prótesis y que esta precisamente fue prescrita   por la profesional de la salud, como quedó visto antes. Esto quiere decir que,   si bien el médico tratante no había ordenado una silla de ruedas para el   peticionario, el objeto de la pretensión genérica del actor había sido ya   ordenado por la el médico tratante, contrario a lo que afirma la accionada.     

Por otra parte, de acuerdo con el   artículo 62 de la Resolución 5521 de 2013 del Ministerio de Protección Social,   sobre las ayudas técnicas, las «[p]rótesis ortopédicas externas (exoprótesis)   para miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el   recambio por razones de desgaste normal, crecimiento o modificaciones   morfológicas del paciente, cuando así lo determine el profesional tratante»   (letra b), se hallan expresamente cubiertas por el P. O. S. Por consiguiente, en   este asunto, la prótesis ordenada por el médico tratante al accionante, que   tiene las características mencionadas en el citado artículo, debe serle   proporcionada por Comfamiliar E. P. S.    

En lo relativo a la exención de   copagos solicitada por el accionante, este no pertenece a ninguno de los grupos   acreedores de tal prerrogativa, a la luz del Acuerdo 365 de 2007, del Consejo   Nacional de Seguridad Social en Salud. Con todo, según se advirtió, es posible   que el individuo no se identifique con los grupos poblacionales mencionados en   la norma y, sin embargo, atraviese por una situación de precariedad económica   tal que le sea materialmente imposible asumir los copagos, evento el cual puede   ser eximido de sufragarlos.    

En este asunto, al expediente fue   allegada copia del carnet de afiliación del peticionario al régimen subsidiado   en salud, nivel 2, y un documento que acredita su condición de discapacidad, del   Programa de Protección Social al Adulto Mayor, iniciativa de asistencia social   estatal que busca tutelar y asegurar condiciones mínimas de subsistencia a   personas de la tercera edad que, especialmente, se encuentren en estado de   indigencia o de extrema pobreza, en imposibilidad de generar ingresos, todo lo   cual lleva a inferir que el peticionario no cuenta en realidad con los recursos   suficientes o la comodidad económica para hacerse cargo del costo en mención. De   otro modo, si Comfamiliar E. P. S. le impone a Jael Amorocho la realización de   tales desembolsos, aunque menores, para brindarle la atención requerida, es   probable que le impida que sus dolencias y afecciones sean tratadas   oportunamente y ponga en riesgo sus derechos a la salud, a la vida y la   subsistencia en condiciones dignas.    

Como se advirtió en los   fundamentos jurídicos, carecer de los medios económicos para cumplir con los   copagos puede significar una barrera para el acceso efectivo al servicio de   salud, aun en el régimen subsidiado, por lo cual esos potenciales obstáculos   deben ser removidos para garantizar de manera efectiva el servicio. Esto se   vuelve aún más imperioso en el caso del actor, en quien concurren tres   diferentes condiciones que lo ubican en el grupo de sujetos de especial   protección constitucional, pues no solo se halla en situación de discapacidad   física y es adulto mayor sino que es padre cabeza de familia, conforme el   registro de afiliados al Sistema de Seguridad Social, del Fondo de Solidaridad y   Garantía en Salud – FOSYGA, disponible en su página web   (http://www.fosyga.gov.co/ ). De ahí que surja un deber reforzado del Estado de   protección y asistencia con el demandante, que le asegure su acceso óptimo a   consultas, ayudas técnicas, medicamentos y tratamientos en general.    

Ahora bien, la accionada expresa   que en sus archivos no encontró solicitud alguna del accionante respecto de las   ayudas técnicas. El accionante tampoco allegó con la acción de tutela, ni en   respuesta al oficio remitido por la Corte, constancia de que haya presentado una   petición a la E. P. S. y le hayan sido negadas las prestaciones que ahora   reclama en la demanda de amparo. Como se advirtió atrás, el juez constitucional   no puede declarar que se ha menoscabado un derecho fundamental prestacional que   nunca se solicitó a la E. P. S. satisfacer y la acción de tutela no procede,   dado su carácter subsidiario y por razones debido proceso, para ordenar a   autoridades o particulares cumplir obligaciones que inicialmente no se pidieron   hacer efectivas. Como autoridad con poder jurisdiccional, el juez constitucional   solo le es dable determinar la violación de derechos de carácter prestacional y,   en especial, de aquellos cuya obligación de garantía recae en las E. P. S.,   cuando el ciudadano ha solicitado previamente su satisfacción y obtuvo respuesta   negativa, y solo puede emitir órdenes tendientes a detener la vulneración en   cuestión en aquellos casos en que esta ha sido debidamente verificada.    

En el presente asunto, no hay   seguridad de que Jael Amorocho Cardozo haya solicitado a la E. P. S. los   servicios que pide en la acción. No obstante, es innegable que la orden de la   prótesis para su extremidad inferior fue debidamente emitida por el médico   tratante, según la historia clínica, en agosto de 2013 y, sin embargo, al   momento de formular la acción, el 29 de mayo de 2015, todavía no disponía de   ella, según da a entender en la demanda de amparo. Respecto de la exención de   copagos, también se desconoce si el actor había elevado solicitud en tal sentido   a la E. P. S.    

Dadas las anteriores   circunstancias, pese a que la Corte no puede declarar que Comfamiliar E. P. S.   lesionó los derechos fundamentales del peticionario y debe confirmar la   improcedencia de la acción por las razones anotadas, en virtud del papel que   aquella desempeña en la protección y vigencia de los derechos fundamentales y de   que se constató que, contrario a lo afirmado por la accionada, existe orden   médica precisa respecto de la prótesis requerida por el peticionario y, por otro   lado, hay lugar a la exención de copagos para acceder a los servicios de salud,   se prevendrá a la Entidad para que, una vez, realizadas las correspondientes   solicitudes por Jael Amorocho Cardozo, sin dilaciones satisfaga las antedichas   prestaciones, a las que tiene derecho.    

Expediente T-5161374    

Alicia Esther Jadid Céspedes dice   presentar la acción de tutela a nombre propio y de su madre, María Alicia   Céspedes de Jadid, actualmente con 80 años y enfermedad de alzhéimer, para lo   cual allega un «poder especial amplio y suficiente», otorgado por la   ascendiente.    

Según se indicó, la acción de   tutela puede ser formulada por la persona que sufre la violación de sus derechos   fundamentales; así mismo, a través de representante legal, cuando el afectado es   menor de edad, incapaz, ha sido declarado interdicto o es una persona jurídica;   mediante apoderado, en cuyo caso éste debe ser abogado y acreditarlo; y por   medio de un agente oficioso, quien actúa en representación de la persona que no   se halla en posibilidad física, psíquica, o de cualquier otro tipo para demandar   la protección de sus derechos.    

Habida cuenta de que Alicia Esther   Jadid Céspedes no acreditó título profesional de abogada, no puede considerarse   que actúa en calidad de representante judicial de su progenitora. Sin embargo,   las manifestaciones vertidas en el denominado «poder especial» y lo indicado en   la demanda de tutela permiten afirmar que se configura la agencia oficiosa de la   hija respecto de los derechos de la ascendiente. Esta figura, como se dijo   atrás, requiere que el agente manifieste   actuar de tal forma y el titular de los derechos presuntamente conculcados no   esté en condiciones físicas o mentales para promover su propia defensa,   elementos que son satisfechos en este caso.    

En el escrito mediante el cual   invoca el amparo constitucional, obviamente Alicia Esther no afirma de manera   literal actuar «como agente oficiosa» pues creyó poderlo hacer como apoderada y   dice actuar en razón del denominado «poder especial». Con todo, lo que cuenta es   que manifiesta dirigirse al juez de tutela en representación de su madre y para   la gestión de sus intereses, respecto de su situación de salud. Y, en segundo   lugar, es evidente que la representada no se halla en condiciones psíquicas ni   físicas para demandar la protección requerida, pues según afirma la hija y lo   señalan las pruebas, padece Alzheimer avanzado, fallos de memoria   episódica reciente y alteración funcional, que le han causado afectación   cognitiva y dependencia en sus actividades básicas e instrumentales.    

Puede, en consecuencia, estimarse   que se encuentra satisfecha la debida representación de los derechos de María   Alicia Céspedes de Jadid y, por lo tanto, la legitimación en la causa por   activa, como agente oficiosa, de Alicia Esther Jadid Céspedes. Por su parte,   esta última interpone la acción también a nombre propio, por lo que se halla   directamente legitimada para actuar. En lo que hace relación a otros requisitos   de procedibilidad del amparo, la E. P. S negó los servicios solicitados mediante   comunicación de 20 de febrero de 2015 y la acción de tutela fue interpuesta el   17 de junio siguiente, es decir, luego de un lapso razonable que permite   predicar la existencia de inmediatez entre el acto que dio inicio a la presunta   lesión de los derechos de la actora y la demanda de protección judicial, máxime   que la vulneración no habría cesado, pues la entidad no ha dispuesto la   satisfacción definitiva de las solicitudes de las demandantes. Y en lo relativo   a la exigencia de la utilización subsidiaria de la acción de tutela, es claro   que las actoras no cuentan con un mecanismo diferente de defensa judicial, a   través del cual puedan demandar el amparo de sus derechos. La Sala estima, de   este modo, que están cumplidos los requisitos de procedibilidad de la acción de   tutela y procederá al análisis de mérito.     

Como se indicó, María Alicia   Céspedes de Jadid se halla afectada por la enfermedad de Alzhéimer avanzado, la   cual le ha ocasionado afectación a sus facultades cognitivas e incapacidad   permanente para valerse por sí misma y realizar sus actividades diarias más   básicas como ubicarse en la casa o en el barrio, reconocer a allegados,   realizarse su aseo personal, alimentarse,  satisfacer sus necesidades   fisiológicas, etcétera. Según la historia clínica, de 26 de diciembre de 2015,   por la misma causa padece de ansiedad, depresión, síntomas psicóticos y   desorientación temporo-espacial, alucinaciones visuales complejas e ideas   delirantes paranoides; tiene conductas de agresividad verbal y, hace cinco años,   agresividad física, conductas perseverativas y compulsivas.     

Dada la anterior situación, la   paciente requiere atención y cuidado permanente por otra persona, labor que ha   asumido prácticamente de tiempo completo Alicia Esther Jadid Céspedes, su hija y   agente oficiosa, quien además procura los recursos económicos necesarios para la   alimentación de las dos, el arriendo del apartamento que habitan y los gastos de   salud de la progenitora, como pañales y suplementos nutricionales, pues esta no   percibe ingresos económicos, según las afirmaciones de la descendiente, no   controvertidas por la E. P. S.     

La agente oficiosa afirma que el   dinero que obtiene proviene de honorarios ocasionalmente devengados como   cocinera en eventos, actividad que, sin embargo, ha debido suspender al verse en   la obligación de dedicarse de tiempo completo a cuidar a su mamá, hecho que le   ha comenzado a traer problemas económicos y emocionales. Dice que no solo se ha   encontrado en aprietos para subvencionar lo elemental que demanda el hogar y la   progenitora sino que, además, ha sufrido desgaste físico y mental, por la   angustia y preocupación que la situación le genera. Así mismo, según afirma y lo   corrobora su historia clínica, ha comenzado a padecer el «síndrome de fatiga   del cuidador» y «depresión secundaria», con un riesgo emocional alto,   por lo cual el galeno le recomendó cuidador particular para la madre.    

Por lo anterior, presentó acción   de tutela a nombre propio y de la agenciada, mediante la cual solicita que se   ordene a la E. P. S. el servicio de una persona, de tiempo completo o por lo   menos parcial, que se encargue de colaborarle con el cuidado de la paciente, con   el fin de que ella pueda vincularse de nuevo en el ámbito laboral y generar los   recursos para la subsistencia del hogar. Así mismo, pide que se ordene   suministro de pañales y del suplemento nutricional Ensure para la madre,   requeridos por su condición. Sanitas E. P. S. ha negado las   tres pretensiones con el argumento de que se trata de servicios no contemplados   en el P. O. S. ni ordenados por el médico tratante, pues la adulta mayor   requeriría el servicio de cuidador a domicilio, no de enfermería, el cual, así   como los pañales y el Ensure, se encuentran excluidos de aquello que la Entidad   está obligada a proporcionar.    

Como primera   cuestión, con relación a la solicitud de cuidador domiciliario, debe ponerse de   manifiesto que el derecho a la salud se rige por el principio de integralidad,   en virtud del cual se entiende que aquél no solo comprende la asistencia   farmacológica e intrahospitalaria, sino todas las prestaciones requeridas para   que una persona se recupere, sea reestablecida en su salud o  le sean   mitigadas sus dolencias y pueda sobrellevar la patología que sufre en   condiciones dignas[60].    

Según la   jurisprudencia constitucional expuesta líneas atrás, el primer elemento para   determinar si la obligación de brindar el cuidado a una persona en estado de   salud incapacitante permanece en la familia y no se traslada a la E. P. S.,   consiste en que se tenga la certeza de que la persona dependiente solo requiere   alguien que se ocupe de brindarle de cuidado y asistencia en sus actividades   básicas cotidianas. En el presente asunto, a partir de la historia clínica es   claro, por una parte, que María Alicia Céspedes de   Jadid no necesita administración de líquidos o medicamentos endovenosos y, en   general, soporte médico o técnico en el día a día de su enfermedad, lo cual   descarta que necesite un servicio como el de enfermería. En cambio, dado el   estado avanzado del Anzheimer, que ha comprometido de manera importante las   funciones básicas y la  independencia de la agenciada, de tal manera que no   puede satisfacer sus necesidades fisiológicas, realizarse aseo personal ni   tampoco alimentarse por sí misma, la paciente precisa de un cuidador que le   proporcione ayuda y colaboración en todas esas actividades que, por su   condición, ya no puede llevar a cabo autónomamente. Esta es la actividad que   precisamente ha venido desempeñando la hija por varios años.    

El siguiente   aspecto que debe establecerse para determinarse si la labor de cuidado debe   continuar en cabeza de la familia consiste en que aquella no sea una carga   insoportable de llevar para los parientes de la asistida[61]. En otros términos, si   el deber puede ser razonablemente asumido por los seres queridos más cercanos de   la paciente. En este caso, los elementos probatorios   muestran que la única hija con que la paciente cuenta en el país es Alicia Esther Jadid Céspedes, para quien, sin embargo, el   cuidado permanente y constante de su madre por más de cinco años no solo ha sido   demasiado difícil de sobrellevar sino que le ha ocasionado afectaciones reales,   a nivel mental y emocional. A este respecto, su médico le diagnosticó: «paciente   con fatiga del cuidador y estadio depresivo secundario… con riesgo   emocional alto… a cargo de la mamá quien presenta demencia tipo Alzheimer   estadio avanzado».    

Pero además de   los efectos en la salud psicológica de la agente oficiosa, el cuidado cada vez   más continuo que demanda la enfermedad de su madre le ha impedido ocuparse   laboralmente y, así, proveer de forma sostenida los recursos  necesarios   para el sostenimiento de las dos, los gastos básicos de manutención del hogar y   los productos que se requieren para sobrellevar las consecuencias de la   patología. Esto implica que el mínimo vital de agenciada y agente oficiosa   podría estar en riesgo si aquella se ve imposibilitada para trabajar y suplir la   manutención de ambas.      

Todas las   circunstancias muestran con suficiente claridad que el extenuante cuidado que   implica la enfermedad de la agenciada no puede ser asumido en este momento por   la única hija que ha velado por ella durante varios años, por las afectaciones   psicológicas que le ha causado su casi completa dedicación y que pueden   agravarse con el paso del tiempo; y, adicionalmente, porque el Alzheimer, dado   su carácter degenerativo, se ha acentuado, como muestra la historia clínica, y   con el paso del tiempo demanda un cuidado cada vez más permanente, lo que podría   suprimir  definitivamente los espacios laborales ya recortados de la agente   oficiosa y, con ello, la posibilidad de subsistencia digna del hogar.    

Por otra   parte, precisamente en razón de la situación descrita, tampoco la hija se halla   con la capacidad económica de pagar los servicios particulares de un cuidador.   En sus respuestas enviadas a la Corte, manifestó que su madre no tiene ninguna   clase de ingresos y que ella desarrolla de manera muy «circunstancial y   eventual» labores de cocinera, con lo cual obtiene aproximadamente $400.000, que   junto con la esporádica colaboración económica de algunos familiares, le sirve   para solventar los gastos mensuales de las dos.  Aclara que, sin embargo,   esto último no es todo el tiempo «ya que la gente se cansa», y, por ello, en   ocasiones tiene dificultades para sufragar facturas de servicios públicos y   comprar la comida.    

La información   anterior, no desvirtuada por la E. P. S. en el término de traslado de las   pruebas, demuestra así que los familiares más cercanos  de María Alicia Céspedes de Jadid, en este caso, su hija, no   se halla en posibilidad razonable de continuar asumiendo su cuidado, por las   consecuencias  anotadas que esto acarrearía. Debe agregarse que el servicio   de cuidador generalmente no es prescrito por el médico tratante de la paciente,   puesto que, como se ha señalado, el deber de prestar esa asistencia es   inicialmente de la familia, de modo que la orden de su suministro no depende   tanto del estado del paciente sino de las posibilidades que tenga el entorno   familiar de concurrir a cumplir con ese deber. Y  precisamente en este   caso, se cuenta con el diagnóstico de «fatiga del cuidador», «depresión   secundaria» y «riesgo emocional alto» realizado a la agente oficiosa,   en el cual el galeno tratante expresa: «se da recomendación médica de más red   de apoyo familiar. Se recomienda cuidador especial particular para la mamá».    

En este orden   de ideas, puesto que la descendiente de la paciente con Alzheimer no cuenta con   la capacidad física y económica para brindarle el cuidado que aquella requiere   y, además se tiene la prescripción médica que recomienda proporcionar un   cuidador especial para la progenitora a fin de prevenir la salud mental de quien   hasta ahora se ha encargado de ella, la Sala considera que la obligación de   proporcionar el servicio de cuidador domiciliario se traslada a la E. P. S., la   cual, al omitir hacerlo, ha vulnerado y puesto en riesgo de lesión derechos   fundamentales de la agenciada y su hija a la salud, a la vida y al mínimo vital.   En consecuencia, se ordenará a la entidad suministrar este servicio, en turnos   diarios de doce horas, que se estima una jornada diaria razonable para que la   hija pueda salir de su hogar, desempeñarse en una jornada de trabajo y regresar   al hogar para hacerse cargo de la madre.      

En lo que hace   relación a los pañales y al suplemento nutricional solicitado para María Alicia Céspedes de Jadid, se allegaron órdenes médicas del   cirujano urólogo Alberto Guerra Garzón y de la nutricionista dietista Ana   Bertilda Méndez Correa, al parecer no adscritos a la E. P. S. Sanitas. La   primera indica: «paciente de 80 años con «incontinencia urinaria…    cistitis de repetición…se recomienda aseo permanente y cambio de pañal…» y   la segunda expresa: «paciente de 80 años con déficit en reserva de   tejido graso y muscular… indispensable complemento nutricional para recuperación   nutricional y evitar comorbilidad». Y en la misma fórmula se prescribe: «Ensure   advance lata en polvo por 400 gr. # 4 al mes, 12 latas de 400 grs. para 3 meses».        

Conforme se puso de presente en la   motivación de este fallo, el hecho de que la fórmula médica no sea expedida por   un galeno que trabaje para la E. P. S. no desdice del rigor científico de su   diagnóstico y de la medicina que prescriba. Solo opiniones, así mismo, en el   campo de la medicina podrían desvirtuar la pertinencia de un determinado   tratamiento o medicamento recomendado. De modo que dicha circunstancia no podría   ser suficiente razón para negar el servicio o producto de salud requerido por el   peticionario, especialmente cuando se trata de sujetos de especial protección   constitucional, como en este caso, que es una persona de la tercera edad y con   graves afecciones físicas y psíquicas, cuya salud y vida digna dependen de tales   prestaciones.    

Respecto de los pañales, se tiene   además certeza de su necesidad pues la agenciada padece incontinencia urinaria y   cistitis. No se requieren aquí conocimientos demasiado especializados para   determinar que, efectivamente, no solo las condiciones de salubridad sino la   salud misma y la vida digna de la actora dependen del suministro de este   producto. El Ensure, a su vez, permite compensar en alguna medida los problemas   nutricionales que se desprenden de la enfermedad, según se infiere de la   prescripción médica allegada al proceso, de manera que su suspensión puede   ocasionar perjuicios a la salud y la vida de la agenciada.     

En   lo relativo a la posibilidad de otro elemento del P. O. S. que, con la misma   efectividad, reemplace los mencionados productos, la Corte ha considerado que   los pañales, al tratarse de un suministro de aseo, «no cuentan con ninguna   clase de sustituto que se encuentre cubierto por el sistema de salud y que   contribuya al efectivo goce de una vida en condiciones dignas del paciente»[62].   Respecto del Ensure, mientras que la orden médica lo prescribe, no se tiene   conocimiento ni la demandada puso de manifestó en el trámite de la tutela que   exista, a partir de dictámenes científicos, otro medicamento con la capacidad   para sustituirlo con similares efectos.    

Por último, por las razones   ampliamente anotadas atrás, es evidente que ni la agenciada ni su descendiente   cuentan con los recursos suficientes para proveerse tampoco estos elementos,   precisamente por la precaria situación que se encuentran atravesando. En la   respuesta al cuestionario remitido por la Corte, la agente oficiosa informa que   los pocos ingresos que logra conseguir a partir de su trabajo esporádico y la   generosidad de algunos parientes le alcanzan para la comida, los servicios   públicos y gastos básicos en general, pero que en muchas situaciones se ve en   dificultades económicas para cubrir todos los gastos de manutención, hechos que   la E. P. S. en ningún momento intentó siquiera poner en duda.    

En este orden de ideas, al no   proporcionar los pañales ni el complemento nutricional, además del servicio de   cuidador domiciliario, E. P. S. Sanitas  conculcó los derechos   fundamentales a la salud y vida digna de María Alicia   Céspedes de Jadid y de su hija, quien ha tenido que resistir las consecuencias   de la conducta omisiva de la entidad. Por lo cual, en aras de procurar el   restablecimiento y vigencia de aquellos, además del servicio de cuidador   a domicilio, se ordenará a la accionada que suministre a la agenciada, en la   forma, cantidad, especificidades indicadas en las respectivas prescripciones   médicas y de modo indefinido, el complemento nutricional Ensure y los pañales.      

Debe señalarse que, en todo caso,   si la demandada advierte que en algún momento posterior, Alicia Esther Jadid   Céspedes mejora su situación económica de tal manera que se halle en posibilidad   real de subvencionar uno o varios de los costos que implican las prestaciones   que se ordenan en este fallo, podrá solicitar al Juzgado Sesenta y Cinco Civil   Municipal de Bogotá o al despacho que haga sus veces en el seguimiento a las   órdenes emitidas, que otorgue la respectiva autorización para dejar de   proporcionarlas, previa y estricta verificación de las posibilidades financieras   de quien funge aquí como agente oficiosa.    

Expediente T-5169399    

Martha Lilia Duque de Duque, de 85 años, sufrió   amputación supracondilea de su miembro inferior derecho en febrero de 2015. Dice   que por esta condición, aunada a que debe utilizar un dispositivo con oxígeno,   está obligada a permanecer la mayoría del día en su cama, por lo que requiere   pañal para realizar sus necesidades fisiológicas. Del mismo modo, sostiene que   necesita silla de ruedas, prótesis y que le han ordenado varias terapias pero, a   raíz de su escasez de recursos, no ha tenido la posibilidad de procurarse las   ayudas técnicas, los pañales, ni el transporte en taxi para concurrir a las   citas médicas. Sura E. P. S.   ha negado el suministro de pañales y el servicio de transporte por estar   excluidos del P. O. S. y no existir prescripción médica que los ordene, por lo   cual la paciente interpuso acción de tutela contra la Entidad, en   la que solicita que se ordene la entrega de 120 pañales grandes indefinidamente,   servicio de transporte para terapias, además de silla de ruedas y prótesis al   momento en que el médico lo solicite, así como tratamiento integral a sus   padecimientos.    

Como cuestión inicial, debe   determinarse la concurrencia de los requisitos básicos de procedibilidad de la   acción. La presunta afectada de la lesión de los derechos fundamentales formula   la petición de amparo a nombre propio y, por lo tanto, se encuentra verificada   la legitimación en la causa por activa. En lo que concierne a la inmediatez,   Sura E. P. S negó los servicios solicitados mediante oficio de 13 de marzo de   2015 y la acción de tutela fue interpuesta el 9 de junio siguiente, es decir,   luego de menos de tres meses, lapso que se estima razonable y permite predicar   el requisito en cuestión entre la actuación que dio lugar a la supuesta   vulneración y la solicitud de protección judicial. Y en lo que tiene que ver con   la utilización subsidiaria de la acción, es claro que la actora no cuenta con un   mecanismo diferente de defensa judicial, a través del cual pueda demandar el   amparo de sus derechos.  De este modo, la Sala estima cumplidos los   requisitos de procedibilidad de la acción de tutela interpuesta y procederá con   el examen de fondo.     

Por la situación de discapacidad en que se   encuentra la actora, al carecer de parte de su extremidad inferior derecha, dice   que requiere pañales, servicio de transporte para terapias, silla   de ruedas y prótesis al momento en que el médico lo solicite, así como el   tratamiento integral derivado de su condición. Sura E. P. S. negó el suministro   de pañales y del servicio de transporte.    

Debe analizarse, en primer lugar,   la petición de la actora, consistente en que se le entregue una silla de ruedas   y prótesis «al momento en que el médico lo solicite». Tal como se indicó   en el primer expediente analizado, el juez de tutela solo puede emitir órdenes   en aquellos eventos que ha constatado que las autoridades o particulares han   rehusado satisfacer un derecho fundamental cuya prestación ha sido solicitada   por el ciudadano, y con el objeto de detener la lesión o conjurar el peligro de   su vulneración; cabría agregar, así mismo, siempre que la prestación solicitada   ha sido ordenada por el respectivo médico tratante, si se trata de una de   aquellas como las formuladas por a paciente en este caso.    

Puesto que la accionante solo ha   solicitado a la E. P. S. que le entreguen pañales y el servicio de transporte,   no herramientas técnicas, y, además, no cuenta con la orden del respectivo   profesional de la salud, como aquella indirectamente lo admite, no ha tenido   lugar una violación de un derecho fundamental en cuanto al suministro de tales   instrumentos y tampoco puede la la Corte en este momento impartir orden alguna   en el sentido de que se los proporcionen. Con todo, es innegable que se torna   urgente la atención médica de la peticionaria, precisamente, a fin de establecer   qué tipo de ayudas técnicas, tratamientos y terapias requiere, pues, al parecer,   la misma no le ha sido brindada con continuidad. En la comunicación allegada a   la Corporación, la actora puso de presente: «… el ortopedista no me ha visto   desde hace 8 meses, no se dio cita de fisiatría para colocar el vendaje en el   (sic)  moñón y menos se me ha ordenado la prótesis, a pesar de haber llamado muchas   oportunidades a pedir la cita para esta especialidad… a la fecha no  (sic) asignado citas de fisiatría».    

Como se observa que ha existido   una posible dilación en la asignación de las citas médicas, requeridas por la   peticionaria para que sean evaluadas sus condiciones actuales de salud y su   discapacidad, tendientes a determinar todo aquello que requiere, en términos de   medicamentos, tratamientos, herramientas técnicas, exámenes, terapias y demás   procedimientos ligados a la asistencia en salud, en procura de mejorar su   bienestar y sus circunstancias actuales se ordenará a Sura E. P. S. que, en el   término perentorio de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de   este fallo, asigne y autorice citas para Martha Lilia Duque de Duque, con los   especialistas respectivos, a fin de que le brinden toda la asistencia,   tratamientos y procedimientos requeridos por ella en razón de su situación de   discapacidad física y, en particular, determinen la ayuda técnica que se le   prescribirá, de acuerdo con su situación particular.    

En relación con los pañales desechables   solicitados, como elemento excluido del P. O. S., debe examinarse si se   satisfacen los presupuestos para ser ordenados. En primer lugar, es necesario   determinar si la falta de estos se traduciría en la violación de derechos   fundamentales de la demandante. La actora es sujeto de especial protección   constitucional debido a su edad y condición de discapacidad. Es claro que su   movilidad se encuentra limitada y no dispone de mecanismos o instrumentos   técnicos que le permitan mejorar en algo la situación y desplazarse fácilmente,   incluso a cortas distancias, por ejemplo, en la casa. Estas circunstancias le   impiden, en ostensible desigualdad con relación a la mayoría de la población,   que pueda contar con mínimos para subsistir dignamente, máxime cuando, además,   según afirma, no ha podido obtener citas de fisiatría, cuyo propósito es lograr   que se adapte y pueda sobrellevar la carencia de su pierna derecha.    

Lo anterior aunado a su avanzada edad, a los   dolores musculares que dice percibir, la presión arterial que la aqueja y la   necesidad de permanecer con un cilindro de oxígeno en su cama hacen de la   utilización de pañales desechables una necesidad, para que pueda realizar sus   necesidades fisiológicas sin tener que recurrir a esfuerzos que serían   extremadamente agotantes y exhaustivos, dada su condición. En otras palabras,   del empleo permanente del producto depende que la demandante no tenga que acudir   a maniobras incompatibles con su dignidad para el normal desarrollo de dichas   funciones orgánicas. La carencia del mismo, correlativamente, pondría en riesgo   de menoscabar su derecho a tener una existencia en condiciones aceptables.    

En segundo lugar, como se sostuvo en el análisis   del caso anterior, al ser un utensilio de aseo, los pañales no cuentan con otro   producto equivalente en el P. O. S., que cumpla la misma función, proporcione   idéntica comodidad y pueda, por ende, reemplazarlos. En tercer lugar, pese a que   se trata de un elemento que no le ha sido ordenado a la actora por el médico   tratante, no se precisa de criterios técnicos para determinar que es requerido   por ella, puesto que es la condición de discapacidad física a que se ha hecho   referencia -que impide la locomoción y el movimiento equilibrado y con destreza   del cuerpo- y lo que ello implicaría para la realización de sus necesidades   fisiológicas, de donde surge de modo evidente la necesidad de los mismos.    

Por último, con relación a las   posibilidades económicas de la demandante o su hija para sufragar el costo de   los pañales, aquella afirma que recibe $500.000 como renta de un local de su   propiedad, que utiliza para solventar los gastos de alimentación, pago de   servicios públicos y vestuario. Sostiene que es la hija quien, con el producto   del trabajo en manualidades y confección de costuras le ayuda con el pago de   pañales, guantes, cremas y lo relacionado con el transporte, gastos para cuyo   cubrimiento, sin embargo, a veces debe recurrir a préstamos.    

Puesto que la descendiente de la   peticionaria se encarga de su cuidado, se infiere que el trabajo que lleva a   cabo como costurera, del cual recibe algunos ingresos con los que colabora para   el sostenimiento de lo que demanda la discapacidad de su madre, es desarrollado   en la casa, probablemente de manera independiente y esporádica. Por lo mismo, se   puede prever que no se trata de una labor que asegure la continuidad de los   ingresos y permita garantizar el suministro constante y permanente de los   pañales. Esto mismo da a entender la accionante en una de las respuestas al   cuestionario de la Corte, al decir que requieren tomar préstamos para sufragar   los gastos que implica sobrellevar la enfermedad, lo cual ocurre, según se puede   entender, en algunas ocasiones. La escasa renta que recibe la demandante, que no   asciende ni siquiera al salario mínimo legal mensual vigente, por su parte, se   estima como básica para el sostenimiento y  manutención de ella y los   gastos del hogar.    

En las anteriores condiciones, que   no ha sido puestas en duda por la E. P. S.,  no se observa que exista un   soporte económico suficiente en la familia de la peticionaria para predicar que   se encuentra en posibilidades reales de proporcionar el producto que necesita la   actora, por lo que la Sala ordenará a la E. P. S. que le suministre a su   afiliada 120 pañales mensuales para adulto, talla grande, de forma   ininterrumpida. Este suministro tendrá que mantenerse hasta tanto la actora   reciba y tenga disponible para su uso una herramienta técnica prescrita por el   médico tratante, que le permita la movilidad y realizar de forma ordinaria y   efectiva sus necesidades fisiológicas, si esto último es dictaminado por el   profesional de la salud, o, en todo caso, hasta tanto no desaparezcan las   circunstancias actuales, o análogas a estas, que le dificulten llevar a cabo las   mencionadas funciones orgánicas de una manera acorde con su dignidad.    

Por lo que corresponde al servicio   de transporte de ida y vuelta para que la paciente pueda concurrir a las citas   médicas, como se indicó, dada la difícil situación económica del hogar, así como   los pañales, el pago del transporte se torna en una carga que ni la afectada ni   su hija se encuentran en posibilidad de asumir. Los pocos ingresos que reciben   son utilizados para la manutención de los gastos básicos de la casa y dichos   costos de transporte exceden, con toda probabilidad, su disminuido presupuesto.   Esto se ve acentuado por el hecho de que en la actualidad la peticionaria no   cuenta con ninguna ayuda técnica para su discapacidad, por lo cual, requerirá   generalmente ser movilizada a través de servicio de transporte público en   vehículo taxi, el cual, como se sabe, es más costoso que cualquier otro medio.     

Considerado lo anterior, si se le   obliga a la peticionaria o su hija a hacerse cargo del pago de ese gasto, en la   práctica puede significar la negación del acceso al servicio de salud, en   aquellas ocasiones en que no cuenten con los recursos para costear el   desplazamiento. Esto, de hecho, es lo que ha ocurrido en ciertas oportunidades   según la peticionaria: «[L]a E. P. S. Sura no me ha proporcionado… servicio   de transporte para acudir a las citas, dejando de asistir a algunas que he   tenido por ser difícil el traslado ya que debe haber 2 o más personas que me   hagan el traslado, pues mi hija no lo puede hacer». Lo anterior muestra que   si el costo del transporte para que la usuaria pueda asistir a las consultas no   es subsidiado, se le lesiona sus derechos fundamentales a la salud y a la vida   digna. La rehabilitación, los tratamientos y las ayudas técnicas que demandan su   condición de discapacidad y que son necesarios a fin de que la paciente pueda   tener asegurada una calidad de vida digna, depende de que pueda comparecer   puntualmente a sus citas con el médico general, los especialistas y otros   expertos adscritos a la E. P. S. encargados de asistirla.    

Atendidas las anteriores   circunstancias, la Sala ordenará a la E. P. S. que sufrague los costos de   trasporte para la actora, ida y vuelta, desde su casa hasta el lugar en que se   le vaya a atender por cualquier profesional de la salud adscrito a la Entidad.   Así mismo, como la paciente es completamente dependiente de otra persona que le   preste un soporte físico en su desplazamiento, le garantice la realización de   sus  funciones cotidianas y vele por su integridad mientras es movilizada,   la E. P. S. también deberá asumir los costos de transporte del acompañante de la   paciente cuando se dirija a sus consultas. La E. P. S. tendrá la obligación de   asumir el valor del desplazamiento en servicio público de taxi, en consideración   a la discapacidad física de la peticionaria.    

El transporte deberá ser   suministrado por la E. P. S., de manera ininterrumpida bajo las condiciones   expuestas, salvo que la peticionaria haya recibido y pueda utilizar con destreza   una herramienta técnica, que le permita utilizar otro medio de transporte   público diferente al taxi, en cuyo caso la entidad podrá cambiar el medio que   financia, previo concepto del médico tratante y autorización del Juzgado Sesenta   y Seis Civil Municipal de Bogotá o el despacho que haga sus veces y realice   seguimiento a las órdenes que se emitirán.    

De otra parte, si Sura E. P. S.   advierte con posterioridad que la peticionaria o su hija ven modificadas sus   circunstancias económicas actuales de forma que se hallen en posibilidad   material de asumir los pañales o el costo de transporte que se ordenarán, podrá   dejar de suministrar una o la otra prestación, pero únicamente con autorización   del mismo Despacho judicial mencionado, quien   verificará de manera   estricta las posibilidades financieras de la actora o su descendiente.    

III. DECISIÓN    

En mérito de lo   expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, administrando   justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,    

RESUELVE:    

Primero. CONFIRMAR la   sentencia del Juzgado Segundo de Familia de Neiva (Neiva) que declaró   improcedente la acción, dentro del expediente T-5156690, pero por las   razones aquí expuestas. En consecuencia, LEVANTAR las medidas   provisionales decretadas durante el presente trámite.     

Segundo. INSTAR a Jael   Amorocho Cardozo, identificado con cédula de ciudadanía 12 102   789, de Neiva (Huila) a que, si no lo ha hecho, solicite a Comfamiliar E. P. S. de Nieva, la prótesis de su   extremidad inferior derecha prescrita por el médico tratante, para lo cual   deberá presentar la orden médica que posee, y la exoneración de copagos para   acceder al servicio de salud. Se PREVIENE a la E.   P. S. en mención, por conducto de su   representante legal o quien haga sus veces, para que, no haberlo hecho, una vez   el afiliado solicite las referidas prestaciones le sean concedidas sin   dilaciones.    

Tercero. REVOCAR las sentencias proferidas por los Juzgados Sesenta y   Cinco Civil Municipal de Bogotá y Cuarenta y Uno Civil del Circuito de Bogotá,   que negaron el amparo, dentro del expediente T-5161374. En consecuencia,   conceder la tutela de los derechos fundamentales de María Alicia Céspedes de   Jadid y Alicia Esther Jadid Céspedes.           

Cuarto. ORDENAR a Sanitas E. P. S., por conducto de su representante legal o quien haga sus veces,   que dentro del término perentorio de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a   la notificación de este fallo, suministre a María Alicia   Céspedes de Jadid, identificada con cédula de ciudadanía 21 295 197, el servicio   de cuidador a domicilio, en jornada de 12 horas diarias, a fin de que la atienda   y asista en todas necesidades básicas, que no puede realizar debido a su   enfermedad de alzheimer. Dentro del mismo   término, deberá comenzar a suministrar a María Alicia Céspedes de Jadid pañales   para adulto, ajustados a su talla, a razón de 120 por mes, así como el complemento nutricional Ensure   Advance, libre de lactosa, Lata en Polvo, por 400 gramos, 4 por mes.    

Sanitas E. P. S.   deberá remitir al Juzgado Sesenta y Cinco Civil Municipal de Bogotá o al   Despacho que haga sus veces y lleve a cabo el seguimiento de las  órdenes,   un informe acerca del cumplimiento de estas dentro de los cinco (5) días   siguientes a la notificación de esta providencia. Frente al acatamiento de las mismas, no podrá   oponer obstáculo administrativo alguno que conduzca a retrasar la prestación de   los servicios ordenados. Se le pone de presente, además, que de no cumplir en el   término indicado las órdenes dictadas, podrá iniciárse, aun de oficio, el   correspondiente incidente de desacato.    

Quinto. REVOCAR las sentencias proferidas por el   Juzgado Sesenta y Seis Civil Municipal de Bogotá y Veinticinco Civil del   Circuito de Bogotá, que negaron el amparo, dentro del expediente T-5169399.   En consecuencia, conceder la tutela de los derechos fundamentales de   Martha Lilia Duque de Duque.           

Sexto. ORDENAR a Sura E. P.   S., por conducto de su representante legal o   quien haga sus veces, que dentro del término perentorio de las cuarenta y   ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia asigne y autorice   a Martha Lilia Duque de   Duque, identificada con cédula de ciudadanía 20 186 154 de Bogotá D. C, las   citas que sean necesarias, con los especialistas requeridos en razón de   su específica situación de discapacidad, a fin de recibir la asistencia,   tratamientos y procedimientos correspondientes y, en particular, para que se   determine y prescriba la ayuda técnica adecuada a sus circunstancias.    

Dentro del mismo término, Sura E.   P. S. deberá comenzar a suministrar a Martha Lilia Duque de Duque, pañales desechables para adulto, ajustados a su talla, en cantidad   de 120 al mes. De la misma manera, se le ordena asumir el pago de   servicio de transporte, de ida y vuelta, para la demandante y un acompañante, en   servicio público de taxi, desde su casa hasta el lugar en que se le atienda por   cualquier profesional de la salud adscrito a Sura E. P. S.     

La misma E.P.S. deberá remitir al Juzgado Sesenta y Seis Civil Municipal   de Bogotá o al Despacho que haga sus veces y lleve a cabo el   seguimiento de las órdenes, un informe acerca del cumplimiento de estas dentro de los cinco (5)   días siguientes a la notificación de esta providencia. Frente al acatamiento de las mismas, no podrá   oponer clase alguna de obstáculo administrativo que conduzca a retrasar la   prestación de los servicios ordenados. Se le pone de presente, además, que de no   cumplir en el término indicado las órdenes dictadas podrá iniciarse, aun de   oficio, el correspondiente incidente de desacato.     

Séptimo. LÍBRENSE por Secretaría General de la   Corte, las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991,   para los efectos allí contemplados.    

Cópiese, notifíquese,   comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.    

LUIS ERNESTO VARGAS   SILVA    

Magistrado    

MARÍA VICTORIA CALLE   CORREA    

LUIS GUILLERMO GUERRERO   PÉREZ    

Magistrado    

MARTHA VICTORIA SÁCHICA   MÉNDEZ    

Secretaria General    

[1] En el expediente T-5161374,   además de la persona de la tercera edad, también demanda su hija, quien no   pertenece a este grupo poblacional. Sin embargo, los derechos de la   descendiente, al parecer, se ven conculcados como efecto colateral de la   presunta lesión de los derechos fundamentales de la progenitora.     

[2] De acuerdo con la cédula de   ciudadanía, nació el 29 de agosto de 1950.    

[3] Según la historia clínica, nació   el 24 de junio de 1935.    

[4] De acuerdo con la cédula de   ciudadanía, nació el 8 de enero de 1931.    

[5] T-131 de 2015, M. P.: Martha   Victoria Sáchica Méndez; T-926 de 2011, M. P.: Luis Ernesto Vargas Silva.    

[6] Sentencia T-531 de   2002, M. P.: Eduardo Montealegre Lynett.    

[7] Sentencia  T-703 de 2011, M   .P.: Jorge Iván Palacio Palacio (A. V. Nilson Pinilla Pinilla).    

[8] Sentencia T-926 de 2011, M. P.:   Luis Ernesto Vargas Silva.    

[9] Ver Sentencias T-547 de 2014, M.   P.: Luis Ernesto Vargas; T-744 de 2010, M. P. Humberto Sierra Porto; T-178 de   2008, M. P.: Rodrigo Escobar Gil; T-770 de 2007, M. P. Humberto Sierra Porto;   T-1026 de 2005, M. P. Rodrigo Escobar Gil; T-544 de 2002, M. P.: Eduardo   Montealegre Lynett.    

[10] Sentencias T-056 de 2015, M. P.: Martha Victoria   Sáchica Méndez; T-597 de 1993, M. P.: Eduardo Cifuentes Muñoz; T-454 de 2008, M.   P.: Jaime Córdoba Triviño; T-566 de 2010, M. P.: M. P.: Luis Ernesto Vargas   Silva; T-131 de 2015, M. P.: M. P.: Martha Victoria Sáchica Méndez.    

[11] Sentencia T-210 de 2015, M. P.: Gabriel Eduardo   Mendoza Martelo; ver, además, las sentencias   T-491 de 1992, M. P.: Eduardo Cifuentes Muñoz; T-062 de 2006, M. P.; Clara Inés   Vargas Hernández; T-976 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero y T-560 de   1998, M. P.: Vladimiro Naranjo Mesa.    

[13] Sentencia T-760 de 2008, M. P.   Manuel José Cepeda Espinosa.    

[14] Sentencia T-634 del 26   de junio de 2008, M. P.: Mauricio González Cuervo.    

[15] T- 510 de 2015, M. P.: Gabriel   Eduardo Mendoza Martelo; T- 510 de 2015. (S. P. V. Jorge Iván Palacio Palacio)    

[16] Sentencia T-527 de   2006, M. P.: Rodrigo Escobar Gil; T-746 de 2009 y T-1060 de 2012, M. P.: Gabriel   Eduardo Mendoza Martelo.    

[17] M. P. Jorge Iván Palacio.    

[18] Sentencia T-518 de   2006, M. P.: Marco Gerardo Monroy Cabra.    

[19] Sentencias T-830 de   2006, M. P.: Jaime Córdoba Triviño; T-136 de 2004, M. P.: Manuel José Cepeda   Espinosa; T-319 de 2003, M. P.: Marco Gerardo Monroy Cabra; T-133 de 2001, M.   P.: Carlos Gaviria Díaz;  T-122 de 2001, M. P.: Carlos Gaviria Díaz y T-079   de 2000, M. P.: José Gregorio Hernández Galindo.    

[20] Sentencia T-1060 de 2012, M. P.:   Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.    

[21] Sentencias T-678 de 2015, M. P.:   Luis Ernesto Vargas Silva; T-760 de 2008, M. P.: Manuel José Cepeda Espinosa.    

[22] Sentencia T-210 de 2015, M. P.:   Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.    

[23] Sentencia T-255 de 2015, M. P.:   Luis Ernesto Vargas Silva.     

[24] Reiterada en las Sentencias T-255   de 2015, M. P.: Luis Ernesto Vargas Silva; T-501 de 2013. M. P.: Mauricio   González Cuervo; T-464 de   2012, M. P.: Jorge Iván Palacio Palacio; T-225 de 2007, M. P.: Clara Inés   Vargas Hernández.    

[25] M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.    

[26] «Además, el fallo   precisa que la falta de capacidad económica puede ser temporal o permanente y   señala las reglas que deben ser tenidas en cuenta para determinar los casos en   los que es viable excluir al afiliado de los pagos, para garantizar su derecho a   la salud», fallo citado por la Sentencia T-678 de 2015, M. P.: Luis Ernesto   Vargas Silva.    

[27] T- 678 de 2015, M. P.: Luis   Ernesto Vargas Silva.    

[28] Respecto del suministro de   pañales como servicio médico para garantizar la vida en condiciones dignas,   pueden observarse, entre otras, las sentencias: T-023 de 2013, M. P.: Mauricio González Cuervo; T-039 de 2013, M. P.:   Jorge Iván Palacio Palacio; T-383 de 2013, M. P.: María Victoria Calle Correa;   T-500 de 2013, M. P.: Luis Ernesto Vargas Silva; T-549 de 2013, M. P.: María   Victoria Calle Correa; T-922A de 2013, T-610 de 2013, M. P.: Nilson Pinilla   Pinilla; T-680 de 2013, M. P.: Luis Guillermo Guerrero Pérez; T-025 de 2014, M.   P.: Manuel José Cepeda Espinosa; T-152 de 2014, M. P.: Mauricio González Cuervo;   T-216 de 2014, M. P.: María Victoria Calle Correa y T-401 de 2014,     M. P.: Jorge Iván Palacio Palacio. Ver, además, Sentencias T-056 de 2015, M. P.:   Martha Victoria Sáchica Méndez.    

[29] Sentencia T-056 de 2015, M. P.:   Martha Victoria Sáchica.    

[30] Sentencias T-664 de   2010, M. P.: Luis Ernesto Vargas Silva, citada en la Sentencia T-500 de 2013, M.   P.: Luis Ernesto Vargas Silva.    

[31] «Las actividades de   la vida diaria son aquellas actividades que realizamos diariamente o   prácticamente a diario y que nos permiten el disfrute de una vida en condiciones   de dignidad suficiente. // Incluyen la satisfacción de nuestras necesidades más   básicas como la comida, el aseo y la comunicación con los demás y todo aquello   que conforma el desenvolvimiento en el contexto que la persona habita”. Dentro   de las actividades básicas de la vida diaria encontramos las siguientes:   “vestirse, asearse, comer, uso del WC y control de esfínteres, desplazarse   dentro del domicilio”. Y al interior de las actividades instrumentales las que a   continuación se enuncian: “tomar la medicina, hablar por teléfono, desplazarse   fuera del hogar y en medios de transporte, subir escalones, realizar actividades   domésticas (limpiar, recoger, etc.), administrar el propio dinero, visitar al   médico, realizar gestiones, comprar bienes necesarios y relacionarse con otras   personas” (Gobierno de España., Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e   Igualdad., & Cruz Roja Española. SerCuidadora/SerCuidador. Guías de apoyo para   personas cuidadoras. Recuperado el 06 de marzo de 2014, de   http://www.sercuidador.org/Guias-apoyo-personas-cuidadoras-CRE/pdf/SerCuidadora-Guias-apoyo-personas-cuidadoras-CruzRoja.pdf)».    

[32] «En el estudio adelantado por el Gobierno de España   junto con la Cruz Roja Española (citado en el pie de página inmediatamente   anterior), se precisó lo siguiente: “Los cuidadores no profesionales de personas   en situación de dependencia son aquellas personas (familiares o amigos) que   prestan a una persona con dependencia los apoyos necesarios para satisfacer sus   necesidades básicas y aquellas otras necesidades derivadas de su condición de   dependencia. // Aunque todos los miembros de una familia pueden prestar los   apoyos de forma que se reparte la carga y las responsabilidades, lo común es que   exista la figura del Cuidador Principal: aquel miembro de la familia que se   ocupa mayoritariamente del cuidado del familiar con dependencia, asumiendo un   mayor grado de responsabilidad en los cuidados, en el tiempo y esfuerzo   invertido y en la toma de decisiones».    

[33] M. P.: Eduardo Cifuentes Muñoz.    

[34] M. P.: Luis Guillermo Guerrero   Pérez.    

[35] T-154 de 2014, M. P.: Luis   Guillermo Guerrero Pérez.    

[36] Ibíd.    

[37]   T-782 de 2013 M. P.: Nilson Pinilla Pinilla. «En aquella ocasión    se estudió el caso de una persona que se encontraba “postrada en cama”;  allí, el mismo médico “reveló la   diferencia entre los servicios de enfermería y de cuidador primario, afirmando   que el paciente no tiene necesidades del primero, pues no se le aplican   medicamentos intravenosos ni se le realizan procedimientos que requieran un   profesional en esa materia. A la par, se verificó que el agenciado ha necesitado   de enfermeros para procedimientos específicos, los cuales han sido autorizados   por la EPS, en especial en virtud de su inscripción al programa de medicina   domiciliaria “salud en casa”.    

[38] Ver, entre otras, la Sentencia   T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, citada en el fallo T-210 de   2015, M. P.: Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.    

[39] Sentencia T-760 de 2008, M. P.:   Manuel José Cepeda Espinosa.    

[40] Sentencia T-782 de 2013, M. P.:   Nilson Pinilla Pinilla.    

[41] Sentencia T-790 de   2012, M.P. Alexei Julio Estrada.    

[42] T- 210 de 2015, M. P.: Gabriel   Eduardo Mendoza Martelo.    

[43] T-1060 de 2012, M. P.: Gabriel   Eduardo Mendoza Martelo.    

[44] T-202 de 2008, M. P.: Nilson   Pinilla Pinilla.    

[45] En la Sentencia T-899   de 2002 (M. P.: Alfredo Beltrán Sierra), se ampararon los derechos a la salud y   a la vida digna de una persona que sufría incontinencia urinaria a causa de una   cirugía de próstata realizada por el ISS y se ordenó a la entidad demandada   entregar los pañales, pese a que no aparecía prescripción de un médico adscrito   a esa entidad, por la ostensible necesidad de esos implementos a fin de   salvaguardar la dignidad humana. Providencia citada en Ibíd.     

[46] T-210 de 2015, M. P.: M. P.:   Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.    

[47] Por “copagos” debe   entenderse como los aportes que tienen el   propósito de financiar el sistema de salud y únicamente deben ser sufragados por   los beneficiarios del sistema. Deben cancelarse por recibir los servicios   contemplados en el artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004.    

[48] Las cuotas moderadoras   pretenden regular el uso del servicio de salud y estimular su buen uso, valores   que deben ser cancelados por cotizantes y beneficiarios en forma indistinta como   producto de recibir los servicios establecidos en el artículo 6 del Acuerdo 260   de 2004.    

[49] Modificado por el   Decreto 4877 de 2007.    

[50] Sentencia T-619 de   2014, M.P.: Martha Victoria Sáchica    

[51] Sentencia   T-296 de 2006, M. P.: Jaime Córdoba Triviño, reiterada en las sentencias T-725 de 2010, M. P.: Juan Carlos Henao   Pérez;  T-924 de 2011, M. P.: Luis   Ernesto Vargas Silva (S. P. V. (Mauricio González Cuervo); T-388 de 2012, M. P.: Luis   Ernesto Vargas Silva; T-500 de 2013, M. P.: Luis Ernesto Vargas Silva; T-105 de   2014, M. P.: Luis Ernesto Vargas Silva; T-619 de 2014, M. P.: Martha Victoria   Sáchica Méndez (A. V. Luis Ernesto Vargas Silva) y T-131 de 2015, M. P.: Martha   Victoria Sáchica Méndez, entre otras.     

[52]“Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-900/02 M.P. Alfredo   Beltrán Sierra. En esta decisión, se analizaron algunos casos, donde los   usuarios, al ser remitidos a lugares distintos al de su residencia para la   práctica de distintos procedimientos médicos, pretendían que las respectivas EPS   asumieran el valor de su transporte, solicitud que fue desestimada por la Corte   ante la falta de concurrencia de los requisitos de incapacidad económica del   paciente y su familia y conexidad entre el tratamiento y la vida e integridad   física del mismo. Esta regla jurisprudencial también fue utilizada en un caso   similar contenido en la Sentencia T-1079/01 M.P. Alfredo Beltrán Sierra”.    

[53] Sentencia T-197 de 2003, MP Jaime Córdoba Triviño.     

[54] Sentencia T-350 de   2003, MP Jaime Córdoba Triviño.    

[55] Ibídem.    

[56] Ver las sentencias T-962 de 2005, M.   P.: Marco Gerardo Monroy Cabra, T-459 de 2007, M. P.: Marco Gerardo Monroy   Cabra, T-233 de 2011, M. P. Juan Carlos Henao Pérez y T-033 de 2013, M. P.: Luis   Guillermo Guerrero Pérez.    

[57] Sentencia T-916 de   2012, M. P.: Mauricio González Cuervo.    

[58] Sentencia T-002 de   2005, M. P.: Alfredo Beltrán Sierra. En este caso los demandantes consideraron   que el Instituto de los Seguros Sociales Seccional Caldas vulneró los derechos   fundamentales a su hijo menor, al no autorizarle el tratamiento formulado por un   especialista. Sin embargo, la Corte encontró que la entidad accionada nunca tuvo   siquiera la oportunidad de negarlo porque nunca le fue solicitada la   autorización ni la prestación del tratamiento y, por contera no vulneró los   derechos del menor. Ver, así mismo, la Sentencia T-900 de 2002, M. P.: Alfredo   Beltrán Sierra    

[59] T- 174 de 2015, M. P.: Jorge Iván   Palacio Palacio.    

[61] Sentencia T-131 de 2015, M. P.:   Martha Victoria Sáchica Méndez.    

[62] Sentencia T-131 de   2015, M. P.: Martha Victoria Sáchica Méndez.