T-259-19

         T-259-19             

Sentencia T-259/19    

DERECHO AL DIAGNOSTICO-Pacientes están facultados para   exigir que se realicen exámenes e indagaciones que sean necesarias para conocer   sobre su estado de salud    

DERECHO AL DIAGNOSTICO-Está compuesto por tres etapas:   identificación, valoración y prescripción    

CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas   jurisprudenciales     

GASTOS DE TRANSPORTE Y VIATICOS PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE-Subreglas   jurisprudenciales    

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Orden   a EPS de financiar el transporte y viáticos que requieran las accionantes cuando   se autoricen servicios en un municipio diferente al de su residencia    

Referencia: Expedientes T-7.096.964 y     T-7.117.030    

Demandantes: Ximena Isabel Castro Segura y Luz Dary Zamora Sinisterra    

Demandados: Comfamiliar EPS y Asmet Salud EPS    

Magistrado Sustanciador:    

ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO    

Bogotá, D.C., seis (6) de junio de dos   mil diecinueve (2019)    

La Sala Quinta de Revisión de la Corte   Constitucional, integrada por los Magistrados Antonio José Lizarazo Ocampo,   quien la preside, Gloria Stella Ortiz Delgado y Cristina Pardo Schlesinger, en   ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente    

SENTENCIA    

En la revisión de las sentencias   adoptadas por: (i) el Juzgado Primero Civil del Circuito de San Andrés de   Tumaco (Nariño), el 13 de septiembre de 2018, mediante el cual negó la acción de   tutela presentada por la señora Ximena Isabel Castro Segura y, en consecuencia,   revocó el fallo dictado por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Tumaco   (Nariño), el 14 de agosto de 2018, en el que se había accedido al amparo   (T-7.096.964); y (ii) el Juzgado Primero Civil del Circuito de   Buenaventura (Valle del Cauca), el 23 de octubre de 2018, por medio de la cual   negó el amparo solicitado por la señora Luz Dary Zamora Sinisterra y, por ende,   revocó el fallo dictado por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Buenaventura   (Valle del Cauca), el 20 de septiembre 2018, en el que se había accedido al   amparo (T-7.117.030).    

Los mencionados expedientes fueron   escogidos para revisión por la Sala de Selección Número 12, mediante Autos del 6   y 14 de diciembre de 2018 y, por presentar unidad en la materia, se acumularon   para ser decididos en una misma providencia.    

I. ANTECEDENTES    

Antes de abordar los asuntos objeto de   revisión, se precisa que fueron presentados a través de escritos separados, los   cuales coinciden en sus aspectos esenciales. Por consiguiente, para mayor   claridad y coherencia, se realizará una sola reseña de los supuestos fácticos   relevantes y, de ser necesario, al finalizar, se precisarán algunos elementos   particulares y específicos de cada caso.     

1. Solicitud    

Las accionantes Ximena Isabel Castro   Segura y Luz Dary Zamora Sinisterra, presentaron acciones de tutela el 31 de   julio y el 11 de septiembre de 2018, respectivamente, en nombre propio, contra   COMFAMILIAR EPS y ASMET SALUD EPS, respectivamente, por haber vulnerado,   presuntamente, su derecho fundamental a la salud, por no cubrir los gastos de   transporte interurbano e intermunicipal, en el primer caso, e intermunicipal, en   el segundo, el cual se requiere para asistir a sus citas programadas en el   transcurso de su tratamiento médico.    

2. Hechos    

2.1. Las accionantes   manifiestan que se encuentran afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud   mediante el régimen subsidiado, en el caso de la señora Ximena Isabel Castro   Segura, por medio de COMFAMILIAR EPS  y Luz Dary Zamora Sinisterra, a   través de ASMET SALUD EPS.    

2.2. Las dos   demandantes se encuentran en el transcurso de un tratamiento médico. En el   primer caso, la señora Ximena Isabel Castro Segura se encuentra diagnosticada   con esquizofrenia paranoide. En el segundo, la señora Luz Dary Zamora   Sinisterra padece de ASMA, actualmente tiene un edema en extremidades, dolor   grado 1 y cefalea crónica, actualmente se encuentra en exámenes de   diagnóstico para descartar posible trombosis venosa profunda.    

2.3. En los dos casos   se ha ordenado tratamiento médicos constantes en municipios distintos de   aquellos donde residen. La señora Ximena Isabel Castro Segura reside en Tumaco   (Nariño) y, frecuentemente, su tratamiento lo recibe en la ciudad de Pasto   (Nariño). Por su parte, la señora Luz Dary Zamora Sinisterra vive en   Buenaventura y, seguidamente, su tratamiento lo recibe en Cali (Valle del   Cauca). En cada cita, según manifiestan, requieren un acompañante, en   consideración a la gravedad del diagnóstico y, en el segundo, caso, según se   precisó en la tutela, por instrucción de su médico tratante, formulada de manera   verbal.    

2.4. La situación   socioeconómica de ambas accionantes es compleja. Como se indicó, ambas   pertenecen al régimen subsidiado de seguridad social en salud, puntualmente, en   el primer caso, además de su grave diagnóstico, la accionante se encuentra   registrada en el SISBEN, con puntaje de 21,88, obtiene sus ingresos mensuales de   la venta de fruta y se encuentra a cargo de su hijo, quien tiene 14 años. En el   segundo, la demandante, aunado a su diagnóstico, está registrada también en el   SISBEN, con puntaje de 33,84, reside en el sector rural, trabaja como ama de   casa, es madre cabeza de familia a cargo de una menor de 14 años de edad y   carece de recursos económicos propios.    

2.5. Debido a lo   anterior, la señora Ximena Isabel Castro Segura solicita que se cubran los   gastos de transporte interurbano y, en ambos casos, las accionantes requieren   que las EPS a las que se encuentran afiliadas cubran los costos de transporte,   alojamiento y alimentación para ellas y un acompañante. Así mismo, indican que   requieren tratamiento integral, en procura de que se garantice la continuidad de   su atención médica. La señora Ximena Isabel Castro Segura solicitó acceder a   esta pretensión en procura de que se evite la necesidad frecuente de   presentación de tutelas. En el caso de señora Luz Dary Zamora Sinisterra, esta   solicitud fue presentada a su EPS. Sin embargo, fue contestada desfavorablemente   y agregó que ha perdido diferentes citas médicas por no contar con los recursos   para desplazarse desde su lugar de residencia a aquellos lugares en los cuales   se le autorizan los servicios.    

3. Pretensiones    

Las accionantes solicitan que, por medio   de esta acción de tutela, les sea amparado su derecho fundamental a la salud y,   en consecuencia, se ordene cubrir los gastos de transporte, alojamiento y   alimentación, para cada una de ellas y un acompañante, en procura de poder   asistir a recibir el tratamiento prescrito por su médico tratante, cuando este   requiera su traslado fuera del municipio en el que residen. En el caso de la   accionante   Ximena Isabel Castro Segura, también se solicita el transporte interurbano   (T-7.096.964).    

4. Pruebas    

En cada caso, se aportaron los siguientes   elementos probatorios relevantes:    

4.1. Señora Ximena   Isabel Castro Segura contra COMFAMILIAR EPS                (T-7.096.964)    

– Copia de la historia clínica de la   señora Ximena Isabel Castro Segura emitida, el 22 de junio de 2018, por el   Hospital Mental, Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, Hermanas Hospitalarias,   ubicado en Pasto (Nariño). En los antecedentes se indica su diagnóstico   ESQUIZOFRENIA PARANOIDE; en el tratamiento a seguir, se prescribe que continúa   con manejo farmacológico y la orden de “volver a control en 3 meses”.   Igualmente, en este documento se deja constancia de que la accionante reside en   Tumaco (Nariño), su sustento económico lo obtiene de la venta de fruta y reside   con su hijo de 14 años (cuaderno de primera instancia, folios 5 y 6).    

– Copia de solicitud de autorización de   tratamiento médico presentada por la señora Ximena Isabel Castro Segura el 22 de   junio de 2018 al hospital mental, nuestra señora del Perpetuo Socorro,   Hermanas Hospitalarias, ubicado en Pasto (Nariño). Se deja constancia en las   “ordenes de procedimiento y laboratorios” de la “cita de control por   psiquiatría en 3 meses” (cuaderno de primera instancia, folio 4).    

4.2. Señora Luz Dary   Zamora Sinisterra contra Asmet Salud EPS (T-7.117.030)    

–  Copia de la historia clínica de   la señora Luz Dary Zamora Sinisterra emitida, el 24 de febrero de 2018, por la   Clínica Santa Sofía del Pacífico, IPS Multimedicas Cali, ubicada en Cali (Valle   del Cauca). En los antecedentes se indica que la accionante padece ASMA y tiene   un EDEMA EN EXTREMIDADES, DOLOR GRADO 1 Y CEFALEA CRÓNICA, motivo por el cual   actualmente se encuentra en exámenes de diagnóstico para descartar posible   trombosis venosa profunda. Igualmente, se precisa que reside en Buenaventura   (Valle del Cauca) y trabaja como ama de casa (cuaderno de primera instancia,   folio 5).    

– Copia de 3 autorizaciones de   tratamiento médico emitidas por ASMET SALUD EPS, el 29 de agosto de 2018. En la   descripción de servicios autorizados se indica electrocardiograma dinámica   (holter), ecocardiograma transtoracico; y consulta de control de seguimiento por   especialista en medicina interna (cuaderno de primera instancia, folios 2, 3   y 4).    

5. Trámite de la acción de tutela y   respuestas de las entidades demandas    

Las acciones de tutela correspondieron   por reparto al Juzgado Segundo Civil Municipal de Tumaco (Nariño) y al Juzgado   Cuarto Civil Municipal de Buenaventura (Valle del Cauca), autoridades judiciales   que decidieron admitirlas, correr traslado de la demanda y vincular, en el   primer caso, al Instituto Departamental de Salud de Nariño y, en el segundo, a   la Secretaria de Salud Distrital de Buenaventura y a la Secretaria de Salud   Departamental del Valle    

5.1. Señora    Ximena Isabel Castro Segura contra COMFAMILIAR EPS (Expediente T-7.096.964)    

5.1.1. El Instituto Departamental de   Salud de Nariño, por medio de escrito presentado el 2 de agosto de 2018,   solicitó ser desvinculada de la acción de tutela por carecer de legitimación por   pasiva, debido a que “el tratamiento integral a la totalidad de las afecciones   de la misma, le corresponde a la EPS a la cual se encuentra adscrita”. Para   justificar lo anterior destacó el Acuerdo 032 de 2012, emitido por la Comisión   de Regulación en Salud, en el que se determinó la unificación de prestaciones   del Plan de Beneficios en Salud para la población perteneciente a los regímenes   de salud del régimen contributivo y subsidiado[1]; así   como la Resolución 5269 de 2017, emitido por el Ministerio de Salud y Protección   Social, mediante el cual se actualizó el Plan de Beneficios en Salud con cargo a   la Unidad de Pago por Capitación, que en el artículo 9º determinó que “las   EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizar a los afiliados del   SGSSS el acceso efectivo a las tecnologías en salud para el cumplimiento de la   necesidad y finalidad del servicio, a través de su red de prestadores de   servicios de salud”.     

En concordancia, destacó la Ley 1751 de   2015, artículo 8º, en el cual se regula el principio de integralidad y la   Resolución 5269 de 2017, artículos 15 y 22, según los cuales las EPS deben   garantizar los beneficios de salud contemplados en dicho acto administrativo y   se indica que el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las   tecnologías en salud contempladas en dicho acto administrativo para el   diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de todas las enfermedades, condiciones   clínicas y problemas de salud de los afiliados.       

Así mismo, indicó que COMFAMILIAR EPS   tiene la responsabilidad de prestar y financiar los servicios solicitados por la   accionante, debido a que su tratamiento consistente en los servicios de “consulta   global o de primera vez y consulta de control y seguimiento en medicina general   y especializada, en psiquiatría” y “en las demás especialidades   requeridas”, están incluidos en el Plan de Beneficios en Salud[2].    

Igualmente, indicó que a dicha empresa le   corresponde garantizar el acceso, en consideración a lo dispuesto en la Circular   Única 51 de 2007 del Ministerio de la Protección Social[3], la Ley   1438 de 2011, artículo 22 y 124. Y, puntualmente, el servicio de transporte se   requiere en razón de las Sentencias T-149 de 2011 y T-206 de 2013, “es   obligación de todas las EPS suministrar el costo del servicio de transporte,   cuando ellas mismas autorizan la práctica de un determinado procedimiento   técnico en un lugar distinto al de la residencia del paciente, por tratarse de   una prestación que se encuentra comprometida en los contenidos del POS”.    

Así mismo, se precisó que se requiere   asumir los costos de un acompañante en 3 situaciones: (a) cuando el paciente sea   totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento; (b) requiera   atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado   de sus labores cotidianas; y (c) ni él ni su núcleo familiar cuenta con los   recursos suficientes para financiar el traslado.       

En razón de lo anterior, solicitó al juez   de conocimiento que se haga efectiva la “prestación y el financiamiento de los   servicios de transporte y alojamiento requeridos por (la accionante) y un   acompañante”, en caso de que se cumplan los lineamientos establecidos en el   precedente constitucional.    

En relación con la alimentación, indicó   que si bien al Instituto Departamental de Salud le corresponde asumir el costo   de los servicios NO POS dirigido a población vulnerable, lo cierto es que dicho   emolumento excede la capacidad presupuestal de esa entidad y, por consiguiente,   sugiere que es una carga que debe asumir la familia en virtud del principio de   solidaridad.    

Igualmente, indicó que, en aplicación de   la Resolución 1479 de 2015, dictada por el Ministerio de Salud y Protección   Social y la Resolución 1381 de 2018  del IDSN (por medio de la cual se   derogó la Resolución 1602 de 2015 del IDSN) y, en especial, de los artículos 1º   y 2º, COMFAMILIAR EPS es legalmente responsable de prestar todos los servicios   médicos y, puede ejercer el cobro ante el Instituto Departamental en Salud   solamente cuando se trate de prestaciones en salud y/o tecnologías no incluidas   en el Plan de Beneficios de Salud prescritas desde el segundo nivel de atención   en adelante.    

5.1.2. La Caja de Compensación   Familiar de Nariño EPS (COMFAMILIAR EPS), por medio de escrito   presentado el 3 de agosto de 2018, solicitó declarar improcedente la acción de   tutela. Manifestó que no existe un perjuicio irremediable que haga procedente la   acción de amparo debido a que esa empresa ha garantizado el servicio de salud a   la accionante, ya que ha cumplido con las obligaciones que le corresponden, así,   por ejemplo, ha autorizado y prestado los servicios del POS que la demandante ha   solicitado a esa entidad.    

Puntualmente, en relación con el   transporte indicó que la EPS ha procurado que los servicios que requiere la   usuaria sean prestados en el lugar más cercano a su residencia y, por   consiguiente, los gastos para trasladarse consisten en una carga mínima que es   responsabilidad de ella y de su red de apoyo familiar, en razón del principio de   solidaridad. En concordancia con lo cual advirtió un mal uso de la acción de   tutela cuando esta se ejerce “tras cada formulación y autorización de   servicios de salud”.    

Seguidamente, puso de presente que en   muchas oportunidades la EPS debe asumir los gastos de traslados como el   pretendido, sin que se hubiese demostrado que el paciente carezca de capacidad   económica, ocasionando un detrimento patrimonial a la entidad de salud y   dificultando el cumplimiento de las obligaciones legales ordinarias.    

Así las cosas, solicitó negar la   pretensión de autorizar los servicios de transporte, alojamiento y alimentación.   En todo caso, de acceder a dicha solicitud, solicitó ordenar al Instituto   Departamental de Salud de Nariño que asuma las competencias para garantizar   dichas pretensiones, dado que a este le corresponde asumir los servicios NO POS   o excluidos del POS, según lo dispuesto en el Decreto 806 de 1998, artículo 31,   y Ley 715 de 2001, artículo 43 (43.2.1. y 43.2.2), Resolución 5334 de 2008,   artículo 4º, Resolución 1479 del 2015, modificada por la Resolución 1667 de 2015   del Instituto Departamental de Salud de Nariño, artículo 3º, así como la   jurisprudencia de la Corte Constitucional (T-788 de 2008 y T-556 de 2016).    

En relación con el tratamiento integral,   advirtió que a la fecha se ha garantizado el acceso a los servicios de salud y   solamente es posible acceder a dicha pretensión cuando “existan   justificaciones concretas emitidas por los médicos tratantes más no cuando el   paciente lo demanda”[4].   En esa medida, solicitó también negar la pretensión de tratamiento integral.    

Documentos anexos:    

– Historial de servicios autorizados   emitidos por EPS COMFAMILIAR DE NARIÑO  a favor de la accionante.    

– Copia de Circular Externa No. 228   emitida por el Instituto Departamental de Salud de Nariño sobre los requisitos   para autorizar servicios excluidos del POS.    

5.2. Señora Luz   Dary Zamora Sinitsterra contra ASMET SALUD EPS (Expediente T-7.117.030)    

5.2.1. Asmet Salud EPS, por medio   de escrito presentado el 13 de septiembre de 2018, solicitó negar la acción de   tutela.    

Advirtió que esta entidad ha cumplido el   tratamiento prescrito por el médico tratante de la demandante y adicionó que un   requisito para acceder a servicios no contemplados en el Plan de Beneficios de   Salud es la existencia de una orden médica, requisito con el cual no se cumple.   Para fundamentar este argumento puso de presente la Resolución 5269 de 2017 y   las Sentencias T-212 de 2011 y T-745 de 2013.    

En relación con la solicitud de   tratamiento integral, advirtió que es una pretensión que recae sobre hechos   futuros e inciertos, debido a que al expediente no se allegó material probatorio   que sustente dicha pretensión. Por consiguiente, no resulta posible acceder a   esta solicitud so pena de generar una orden indeterminada, en contradicción de   los parámetros jurisprudenciales establecidos al respecto en la Sentencia T-1177   de 2008.     

Señaló que, según la Ley 1751 de 2015 y   la Resolución 5269 de 2017, las EPS se encuentran obligadas a cubrir el acceso a   los servicios en el Plan de Beneficios de Salud. Por su parte, las entidades   territoriales, de acuerdo con la Resolución 1479 de 2015, deben asumir los   costos de los servicios no contemplados en dicho Plan y de las exclusiones. Sin   embargo, por órdenes de “CTC y fallos de tutela” la EPS ha asumido costos de   estos últimos servicios, lo que ha ocasionado que el Departamento del Valle del   Cauca tenga una deuda a su favor de $9.241.677.814, suma que no se ha podido   recuperar a pesar de recobros y demandas judiciales. Dicha situación ha   ocasionado a su vez una deuda a favor de las IPS, las cuales se niegan a la   prestación del servicio hasta tanto se pague la mora.    

En consecuencia, solicita que, en caso de   acceder a las pretensiones, se ordene al Departamento del Valle del Cauca   realizar el pago inmediato y anticipado del servicio solicitado por la   demandante, lo contrario implicaría imponer una carga desproporcionada a la EPS   que no se encuentra en capacidad de soportar.    

5.2.2. El Departamento del Valle del   Cauca, mediante su Secretaría de Salud Pública, mediante escrito presentado   el 19 de septiembre de 2018, solicitó ser desvinculada de la acción de tutela,   por considerar que el único ente territorial que debe ser vinculado a la tutela   es el Distrito Especial de Buenaventura, en razón del Decreto 2459 de 2015.    

Adicionó que ASMET SALUD EPS debe asumir   los servicios del Plan de Beneficios de Salud sin derecho a recobro, como sucede   con los servicios solicitados por la accionante. Y, únicamente en los servicios   que no componen dicho Plan puede solicitar el correspondiente recobro a la   Secretaría Distrital de Salud de Buenaventura.    

5.2.3. La Secretaría Distrital de   Salud de Buenaventura guardó silencio.    

II. Decisiones de instancia    

Señora Ximena   Isabel Castro Segura contra COMFAMILIAR EPS (Expediente T-7.096.964)    

1. Primera instancia. El   Juzgado Segundo Civil Municipal de Tumaco (Nariño), por medio de Sentencia   emitida el 14 de agosto de 2018, accedió a las pretensiones. (i) Señaló   que la ausencia de recursos económicos para desplazarse desde su lugar de   residencia a aquel donde debe recibir atención médica, impide el acceso al   tratamiento prescrito y, en el presente asunto, la ausencia de capacidad   económica de la demandante se presume en razón de que se encuentra afiliada al   Sistema de Seguridad Social mediante el régimen subsidiado. (ii) No   obstante, precisó que los costos de alojamiento se supeditan a que la actora   deba permanecer en la ciudad de tratamiento, sin posibilidad de retorno a su   lugar de residencia. (iii) Adicionalmente, en relación con la solicitud    consistente en que se cubran los mismos gastos para un acompañante indicó que,   debido a que no existe prueba en el expediente de que se cumplan los requisitos   jurisprudenciales para ello (Sentencias T-246 de 2010 y T-481 de 2011), pero,   por la gravedad de la enfermedad, determinó que debe ser el médico tratante   quien establezca si por su condición clínica requiere de la compañía de un   tercero para asistir. (iv)  En relación con el tratamiento integral indicó que sí resulta posible   acceder a la pretensión debido a que la accionante es un sujeto de especial   protección constitucional debido a su patología y la situación de vulnerabilidad   que esta genera. (v) Finalmente, indicó que COMFAMILIAR EPS tiene la   responsabilidad inicial de asumir dichas obligaciones, según la Ley 1479 de 2015   y la Resolución 1381 de 2017 y “con posterioridad conforme a los términos de   la Resolución antes citada, efectuar el cobro ante el Instituto Departamental de   Salud de Nariño”.    

Así las cosas, ordenó en favor de la   demandante, primero, a COMFAMILIAR EPS que “en adelante y en razón de su   diagnóstico de “esquizofrenia paranoide” proceda a autorizar el transporte   intermunicipal y urbano que necesita la señora Ximena Isabel Castro Segura para   efectos de su traslado (…) así como la alimentación y alojamiento que se   otorgarán debido a su desplazamiento, lo que se hace extensivo a su acompañante,   de así disponerlo su médico tratante. Es de aclarar que el alojamiento se otorga   ante la imposibilidad de retornar a su lugar de residencia en el mismo día”.    

Segundo, también a cargo de dicha   empresa, el tratamiento integral de todos los servicios incluidos o no en el   plan de beneficios y que se necesiten debido a su diagnóstico, incluyendo   transporte, alimentación y alojamiento, cuando deba recibir atención fuera de   Tumaco. “Para el efecto, se autoriza a la EPS EMSSANAR E.S.S. o su red de   prestadores, adelante el trámite por los servicios prestados no incluidos en el   Plan de Beneficios en Salud, y que no le corresponda asumir en los términos de   la Resolución 1381 de 2017 o normatividad que esté vigente al momento de la   prestación del servicio”.    

2. Impugnación. COMFAMILIAR EPS,   por medio de escrito presentado el 22 de agosto de 2008, respecto al transporte,   alojamiento y alimentación, insistió en que son SERVICIOS NO POS y EXCLUIDOS DEL   POS, por ende la entidad territorial tiene la responsabilidad de cumplir el   fallo respecto a estos servicios, pero no la EPS, como se determinó en el fallo.   En relación con el tratamiento integral, indicó que no debe accederse a esa   pretensión porque el servicio de salud que le corresponde asumir a esa entidad   respecto a la demandante se ha prestado con continuidad.    

En el escrito la EPS insistió en que no   ha descuidado el servicio de salud de la accionante y, al contrario, se ha   procurado que este sea prestado en lugares cercanos a su residencia. Sin   embargo, los gastos correspondientes al transporte, al alojamiento y a la   alimentación no se encuentran en el Plan de Beneficios y, por consiguiente, son   las entidades territoriales departamentales quienes deben asumirlos, pues, según   la Ley 715 de 2001, a esas se les han asignado los recursos de subsidio a la   oferta para cubrir los gastos ajenos a las competencias de las EPS subsidiadas.     

Adiciona que, a pesar de lo anterior, en   diferentes oportunidades fallos emitidos en procesos de tutela le han impuesto   dicha responsabilidad a la EPS, causando, por un lado, un perjuicio a la   estabilidad financiera y, por otro, la dificultad en el cumplimiento de las   funciones ordinarias que sí le corresponden asumir a esa empresa por   insuficiencia de recursos. Situación que resulta de mayor gravedad considerando   que, hasta el momento, las entidades territoriales no han reembolsado los gastos   en que dicha empresa ha incurrido para prestar servicios excluidos del Plan de   Beneficios.    

Señora Luz   Dary Zamora Sinitsterra contra ASMET SALUD EPS (Expediente T-7.117.030)    

1. Primera instancia. El   Juzgado Cuarto Civil Municipal de Buenaventura (Valle del Cauca), por medio   de Sentencia del 20 de septiembre de 2018, accedió a las pretensiones de la   demanda. Advirtió que la difícil situación económica de la demandante se presume   en razón de la afiliación de la demandante al Sistema de Seguridad Social en   Salud mediante el régimen subsidiado, y las manifestaciones de esta relacionadas   con ser madre cabeza de familia y estar a cargo de una hija menor de edad. A lo   que se agrega que el sujeto pasivo de la demanda no desvirtúa estas   manifestaciones.     

Explicó que el servicio de transporte es   parte del Plan Obligatorio de Salud, según la Resolución 5269 de 2017 del   Ministerio de Salud y Protección Social. Por consiguiente, es obligación de la   EPS “brindar una adecuada asistencia”. Adicionalmente, este no se encuentra   supeditado a orden médica, pues su requerimiento es evidente porque las citas y   procedimientos médicos deben ser llevados a cabo en una ciudad distinta a   aquella en la que reside la demandante. De hecho, cuando las citas son “de un   día para otro” también se requiere cubrir los gastos de alimentación y   transporte.    

Sin embargo, no accedió a las   pretensiones de transporte, alojamiento y alimentación para un acompañante, en   razón de que con el material probatorio allegado no se demostró su dependencia   hacia otra persona para su desplazamiento.      

En relación con el tratamiento integral   advirtió que “el juez constitucional no puede permitir, que para cada   diligencia, etapa o paso que requiera el tratamiento de una enfermedad, se   compela al afectado a instaurar una acción de tutela”. En esa medida,   advirtió que resultaba indispensable disponer el tratamiento integral para   garantizar la atención médica de manera oportuna relacionada con el diagnóstico   actual de la accionante y según lo prescrito por sus médicos tratantes.    

Así las cosas ordenó a ASMET SALUD EPS   (i) “suministrar únicamente a la accionante, los costos de transporte   intermunicipal (ida y vuelta) y urbano (en la ciudad donde se remita), en el   evento de que los medicamentos, exámenes, procedimientos y demás atenciones   médicas ordenadas por su médico tratante, se realicen fuera de la ciudad de   Buenaventura y tengan relación con la patología que actualmente padece y se   encuentre en su historia clínica. Además, cuando las citas médicas o   procedimientos sean de un día para otro, será necesario que la entidad accionada   suministre el alojamiento y la alimentación”. (ii) Prestar el tratamiento   integral que requiera la demandante “como con el suministro de elementos,   medicamentos, vitaminas, práctica de exámenes, valoraciones, terapias   hospitalizaciones, cirugías y demás atenciones médicas dadas por los galenos en   relación con la enfermedad que actualmente padece y se encuentre relacionada en   su historia clínica”.    

2. Impugnación. ASMET   SALUD EPS impugnó el fallo. Señaló que no debió accederse al tratamiento   integral debido a que los servicios que se han requerido por la demandante se   han prestado con continuidad y suficiencia.     

3. Segunda instancia. El   Juzgado Primero Civil de Circuito de Buenaventura, mediante Sentencia del 23   de octubre de 2018, revocó el amparo y, en su lugar, negó las pretensiones de la   demanda. Señaló que, primero, la accionante no demostró la ausencia de capacidad   económica ni que sus familiares fueran personas de escasos recursos económicos y   es a estos últimos a quienes les corresponde apoyar a la demandante en razón del   principio de solidaridad. Segundo, no existe orden médica en el expediente que   evidencie que ordene el traslado de la demandante para una cita próxima ni   tampoco existe evidencia de que su tratamiento sea periódico. Y, tercero, la   demandante no alegó ni existe constancia en el expediente que evidencie que la   EPS ha incurrido en la prestación irregular del servicio de salud.    

III. FUNDAMENTOS JURÍDICOS DE LA DECISIÓN    

1. Competencia    

La Sala Quinta de Revisión de la Corte   Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro de   los procesos de la referencia, con fundamento en lo dispuesto en los artículos   86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los   artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991.    

2. Procedencia de la acción de tutela    

2.1. Legitimación por activa    

Según lo establecido en el artículo 86 de   la Constitución Política, la acción de tutela es un mecanismo de defensa   judicial, preferente y sumario, al que puede acudir cualquier persona cuando sus   derechos fundamentales resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión   en que incurra cualquier autoridad pública o un particular, en los casos   específicamente previstos por el Legislador y no exista otro mecanismo de   defensa judicial que permita su protección efectiva.    

En este sentido, el artículo 10   del Decreto 2591 de 1991, “[p]or el cual se reglamenta la acción de tutela   consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”, determina que   “(l)a acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por   cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos   fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los   poderes se presumirán auténticos”.    

En el presente   caso, las señoras Ximena Isabel Castro Segura y Luz Dary Zamora   Sinisterra acudieron a la acción de tutela en nombre propio, en procura de que   se proteja su derecho fundamental a la salud que, en su criterio, fue vulnerado   por las EPS Comfamiliar y Asmet Salud. Por consiguiente, este requisito se   encuentra cumplido.     

2.2. Legitimación por pasiva    

Según lo establecido en los artículos 5º,   13 y 42 del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela procede contra cualquier   acción u omisión en que incurra una autoridad pública o un particular, en los   casos determinados por la ley, cuando se les atribuye la vulneración de un   derecho fundamental. Puntualmente, según el artículo 42.2 la tutela procede   “cuando contra quien se hubiere hecho la solicitud esté encargado de la   prestación del servicio público de salud”.    

En el asunto bajo revisión, la tutela fue   presentada contra las EPS COMFAMILIAR y ASMET SALUD por estar a   cargo de la prestación del servicio de salud y debido a que son acusadas de   haber incurrido, presuntamente, en la vulneración del derecho fundamental a la   salud de las demandantes. En consecuencia, se encuentran legitimadas para actuar   en la presente tutela.     

En el trámite de la tutela fueron   vinculadas las entidades territoriales, en el primer caso, el Instituto   Departamental de Salud de Nariño y, en el segundo, el Departamento del Valle del   Cauca y la Secretaría Distrital de Salud de Buenaventura, debido a que tienen   responsabilidades en la prestación del servicio de salud en poblaciones   vulnerables, como sucede con las accionantes, por pertenecer al régimen   subsidiado de seguridad social en salud, se evidencia que también se encuentran   legitimadas para actuar en la presente causa.    

2.3. Inmediatez    

La finalidad de la acción de tutela es   garantizar una protección efectiva, actual y expedita frente a la transgresión o   amenaza inminente de un derecho fundamental, motivo por el cual, entre la   ocurrencia de los hechos que, presuntamente, generaron la vulneración, y la   presentación de la demanda, debe haber trascurrido un lapso razonable. Con este   requisito se busca garantizar la seguridad jurídica y evitar que la acción de   tutela instaurada sea empleada para subsanar la negligencia en que incurrieran   los ciudadanos para la protección de sus derechos.    

Se encuentra cumplido este requisito   debido a que la acción de tutela resulta procedente cuando se mantiene vigente   la lesión de los derechos fundamentales, presuntamente, afectados. En el primer   caso, se evidencia que la señora Ximena Isabel Castro Segura se   encuentra en tratamiento constante por su enfermedad ESQUIZOFRENIA   PARANOIDE,   por consiguiente, la necesidad de los gastos en los que debe incurrir para   trasladarse desde su ciudad de residencia hasta el lugar en el cual es prestado   su servicio médico es frecuente, de hecho, antes de la presentación de la   tutela, el 22 de junio de 2018, su médico tratante, prescribió cita de control   en 3 meses.    

En el segundo caso, se evidencia que la   demandante se encuentra sometida a un tratamiento médico porque padece ASMA, EDEMA   EN EXTREMIDADES, DOLOR GRADO 1 Y CEFALEA CRÓNICA y está siendo sometida a la   realización de exámenes de diagnóstico para descartar posible trombosis venosa   profunda; incluso, en su historia clínica del 29 de agosto de 2018, previa a la   presentación de la tutela, se precisó en la descripción   de servicios autorizados se indica “electrocardiograma dinámica (holter),   ecocardiograma transtoracico; y consulta de control de seguimiento por   especialista en medicina interna”. En consecuencia, la demandante se   encuentra en continuo tratamiento médico y en un proceso de diagnóstico, para lo   cual debe desplazarse desde su lugar de residencia hasta el municipio en que son   prestados los servicios.    

En razón de lo anterior, se evidencia que   la presunta vulneración en la cual incurrieron las EPS accionadas por negarse a   cubrir los costos de transporte, alimentación y alojamiento, es actual y, en esa   medida, se encuentra cumplido el requisito de inmediatez.    

2.4. Subsidiariedad     

En el marco del derecho   fundamental a la salud existe un mecanismo jurisdiccional específico regulado   por el Legislador en procura de su protección. Este se encuentra desarrollado,   principalmente, en la Ley 1122 de 2007 “(p)or la cual se   hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud   y se dictan otras disposiciones”, artículo 41,   modificado por la Ley 1438 de 2011 “(p)or medio de la   cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan   otras disposiciones”, artículo 126.    

Según este marco   jurídico, la Superintendencia Nacional de Salud es competente para “conocer   y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un   juez” diferentes controversias relacionadas, entre otros, con la   denegación por parte de las Entidades Promotoras de Salud de servicios incluidos   en el “Plan Obligatorio de Salud” (“POS”)[5]  y la denegación de servicios excluidos del “Plan de   Beneficios en Salud” (“PBS”) que no sean pertinentes para atender las   condiciones particulares del afiliado[6].    

Igualmente, en dichas   disposiciones se determinó que el mecanismo de defensa judicial debe   desarrollarse mediante un procedimiento “preferente y sumario”, regido   por los principios de informalidad, “publicidad, prevalencia del derecho   sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los   derechos al debido proceso, defensa y contradicción”. Este mecanismo de   defensa judicial se caracteriza porque (a) la acción puede ser presentada sin   formalidad ni autenticación; (b) se puede ejercer a nombre propio (sin apoderado   judicial); (c) el término para resolverla es de 10 días siguientes a la   solicitud; y (d) cuenta con doble instancia, debido a que en los 3 días   siguientes a la notificación el fallo puede ser impugnado.    

En consecuencia, por   regla general, el mencionado mecanismo de defensa judicial ante la   Superintendencia Nacional de Salud es preferente y principal cuando se trate de   un asunto que es de su competencia (artículo 41 de la Ley 1122 de 2007,   modificado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011). Sin embargo, ello no   excluye la procedencia de la acción de tutela, según la Sentencia C-119 de 2008,   mediante la cual se resolvió una acción de inconstitucionalidad presentada   contra el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, en la cual se declaró la   constitucionalidad de la norma precisando que subsidiariamente la tutela   procede:    

(a) Cuando el mecanismo   de defensa judicial carece de idoneidad y eficacia, caso en el cual la acción de   amparo procede como mecanismo definitivo. El mecanismo   judicial resulta idóneo cuando (i) éste se encuentre regulado para   resolver la controversia judicial y (ii) permita la protección de las garantías   superiores.  La eficacia se relaciona con la oportunidad de   esta protección, según el Decreto 2591 de 1991, artículo 6º, la   eficacia de cada mecanismo de defensa judicial debe ser apreciada en concreto “atendiendo las circunstancias   en que se encuentra el solicitante”[7].    

(b) Cuando se requiera   evitar la consumación de un perjuicio irremediable, evento en el que la tutela   procederá transitoriamente.[8]    

Siguiendo este marco   jurídico, según la jurisprudencia constitucional la determinación sobre la   procedencia de la tutela exige un análisis singular, que atienda a las   particularidades del caso concreto y, en concordancia, la acción de amparo   procede, entre otros, cuando:    

(i)                “Exista riesgo la vida, la salud o la integridad   de las personas”, al respecto de ha indicado que “(e)l juez   de tutela se debe abstener de remitir las diligencias a la Superintendencia de   Salud cuando se encuentre en riesgo la vida, la salud o la integridad de las   personas”[9].   En concordancia se ha determinado que se debe tener en cuenta que el demandante se encuentre expuesto a graves condiciones de   salud, teniendo en consideración la “gravedad del riesgo para la salud o la   vida digna de los afectados”[10].    

(iii)           El sujeto activo de la demanda no   esté en condiciones de acudir a la  Superintendencia Nacional de Salud de manera   física o virtual. En efecto, esta entidad no cuenta con presencia en todos los   municipios del país, a diferencia de los jueces constitucionales, quienes son de   más fácil accesibilidad en el territorio colombiano[14].    

(iv)            La existencia de “una respuesta   negativa por parte de la entidad prestadora de salud; o si, por el contrario, se   desprende de una conducta puramente omisiva que vulnera directamente el derecho   iusfundamental a la salud, ámbito sobre el cual el juez constitucional   inexorablemente conserva la competencia principal”[15].    

En el caso concreto, la   Sala evidencia que se encuentra cumplido el requisito de subsidiariedad. Si bien   las accionantes cuentan con el mecanismo de defensa judicial ante la   Superintendencia Nacional de Salud y esta herramienta cumple con el requisito de   “idoneidad” para tramitar sus pretensiones (Ley 1122 de 2007, artículo   41, literal c y Ley 1438 de 2011, artículo 26, literal e); lo cierto es que esta   herramienta no cumple con el requisito de “eficacia” debido a que no   permite una respuesta oportuna para la protección de las garantías   constitucionales presuntamente comprometidas.    

En el caso bajo estudio   se evidencia que, en efecto, (i) se encuentra en riesgo la salud de las   demandantes. Específicamente, la señora Ximena Isabel   Castro Segura se encuentra diagnosticada con esquizofrenia paranoide. En   el segundo, la señora Luz Dary Zamora Sinisterra padece de asma,   actualmente tiene un edema en extremidades, dolor grado 1 y cefalea crónica   y se encuentra en exámenes de diagnóstico para descartar posible trombosis   venosa profunda. (ii) Las accionantes son sujetos   de especial protección constitucional debido a que son madres cabeza de familia,   de escasos recursos económicos y a cargo de sus hijos, quienes son menores de   edad[16]. (iii) Las   accionantes residen en sectores de difícil acceso (Tumaco) y en el sector rural   (ubicado en Buenaventura),  por consiguiente, acercarse a las instalaciones   de la Superintendencia Nacional de Salud se torna complejo y (iv) las   demandantes, presuntamente, se enfrentan al actuar omisivo de las EPS a las que   se encuentran afiliadas y de las entidades territoriales a las que se encuentran   afiliadas, por la falta de prestación efectiva de los servicios que requieren.    

En adición a lo anterior, la Corte   Constitucional en audiencia de seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008, llevada a cabo el 6 de diciembre de   2008, tuvo conocimiento que la Superintendencia Nacional de Salud atraviesa   dificultades administrativas que le impiden el ejercicio de la función   jurisdiccional. Según informó esa misma entidad, afronta los siguientes   problemas: (i) no le resulta posible dictar decisiones jurisdiccionales en los   10 días determinados en la Ley. De hecho, (ii) la demora para emitir una   solución de fondo de las controversias oscila entre dos y tres años,   especialmente de aquellas de carácter económico; y (iii) las dificultades se   agravan en las oficinas regionales, en razón de que la entidad no cuenta   con   personal especializado suficiente y, por ende, se ha generado una dependencia   alta hacía Bogotá. En razón de lo anterior, esta Corporación ha determinado que   “mientras   persistan dichas dificultades y de conformidad con las circunstancias concretas   del caso estudiado, el mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia de   Salud no es un medio idóneo y eficaz para la protección inmediata de derechos   fundamentales de los usuarios del SGSSS”[17]. Razón   adicional para declarar cumplido el requisito de subsidiariedad en el caso bajo   análisis.    

3. Problema jurídico    

En consideración a los   hechos y a las decisiones de instancia expuestas, le corresponde a la Sala   Quinta de Revisión determinar si las Entidades Promotoras de Salud COMFAMILIAR y   ASMET SALUD incurrieron en la vulneración del derecho fundamental a la salud de   las accionantes señoras Ximena Isabel Castro Segura y Luz   Dary Zamora Sinisterra, por no cubrir los   gastos de transporte, alojamiento y alimentación para ellas y un acompañante,   que requieren para desplazarse desde su lugar de residencia hasta los municipios   donde deben asistir a las citas y procedimientos médicos prescritos por su   médico tratante (en el primer caso desde Tumaco hasta Pasto; en el segundo desde   Buenaventura hasta Cali). Lo anterior, bajo el argumento de la supuesta   inexistencia de orden médica o la no inclusión de estos insumos en el Plan de   Beneficios en Salud (PBS), a pesar de que se trata de dos madres cabeza de   familia, ambas registradas en el Sistema de Identificación de Potenciales   Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN).    

Adicionalmente, en el   primer caso (accionante señora Ximena Isabel   Castro Segura contra COMFAMILIAR EPS)   se deberá determinar además si la EPS incurrió en la vulneración del derecho   fundamental a la salud por no cubrir los costos del transporte interurbano.    

En razón de lo anterior,   a continuación se estudiaran los siguientes temas: (1) el derecho   fundamental a la salud; (2) el principio de integralidad;   (3)  el diagnóstico efectivo; (4) el cubrimiento de los gastos de   transporte, alojamiento y alimentación para el paciente y un acompañante.   Reiteración jurisprudencial; (5) el tratamiento integral condiciones para   acceder a la pretensión. Y, finalmente, se resolverá el (6) caso   concreto.    

IV. CONSIDERACIONES    

1.           El derecho fundamental a la salud    

El   derecho a la salud es es un derecho fundamental autónomo e   irrenunciable y un servicio público a cargo del Estado, el cual debe ser   prestado de manera oportuna, eficaz y con calidad, a todas las personas,   siguiendo el principio de solidaridad, eficiencia y   universalidad. Se encuentra regulado principalmente en los artículos 48 y 49   Superior, en la Ley Estatuaria Ley 1751 de 2015[18]  y en las Leyes 100 de 1993, 1122 de 2007 y 1438 de 2011.    

Según   la Ley Estatutaria 1751 de 2015, artículo 6º, dicha garantía constitucional   comprende diferentes elementos y principios que guían la prestación del   servicio, entre estos, los de accesibilidad, según el cual los servicios   prestados deben ser   accesibles física y económicamente para todos en condiciones de igualdad y sin   discriminación (Literal c); continuidad, implica que una vez se haya iniciado la   prestación de un servicio, “este no podrá ser   interrumpido por razones administrativas o económicas” (Literal d);y   oportunidad, que exige la no dilación en el tratamiento (Literal e).    

2.           El principio de integralidad    

Según el   artículo 8° de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 el derecho   fundamental y servicio público de salud se rige por el principio de   integralidad, según el cual los servicios de salud deben ser suministrados de   manera completa y con “independencia del origen de la enfermedad o condición   de salud”. En concordancia, no puede “fragmentarse la responsabilidad en   la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del   usuario”. Bajo ese entendido, ante la duda sobre el alcance de un servicio o   tecnología de salud “cubierto por el Estado, se entenderá que este   comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto   de la necesidad específica de salud diagnosticada”.    

En concordancia,   la Sentencia C-313 de 2014, por medio de la cual se realizó el control de   constitucionalidad a la Ley 1751 de 2015, determinó que el contenido del   artículo 8º implica que “en caso de duda sobre el alcance de un servicio o   tecnología de aquellos cubiertos por el Estado, esta se decanta a favor del   derecho” y cualquier incertidumbre se debe resolver en favor de quien lo   solicita. En concordancia, el tratamiento integral implica garantizar el acceso   efectivo al servicio de salud suministrando “todos aquellos medicamentos,   exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la   recuperación e integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno   independientemente de que se encuentren en el POS o no”[19].    Igualmente, comprende un tratamiento sin fracciones, es decir “prestado de   forma ininterrumpida, completa, diligente, oportuna y con calidad”[20].    

Es importante   precisar que en el proyecto de la Ley Estatutaria el mencionado artículo 8º   contenía un parágrafo, según el cual se definía como tecnología o servicio de   salud aquello “directamente relacionado” con el tratamiento y el   cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico. Mediante la Sentencia C-313   de 2014 se estudió esta disposición, se puso de presente que en criterio de   algunos intervinientes esta podría “comprometer la prestación de servicios   usualmente discutidos en sede de tutela”, entre estos el “financiamiento   de transporte”. Al respecto, la Corte señaló que, en efecto, implicaba una   limitación indeterminada de acceso, en contradicción con los artículos 2º y 49   Superiores y, por consiguiente, la declaró inexequible.    

En concordancia,   recientemente en las Sentencias T-171 de 2018 y T-010 de 2019 se precisó que el   principio de integralidad opera en el sistema de salud no solo para garantizar la prestación   de los servicios y tecnologías necesarios para que la persona pueda superar las   afectaciones que perturban sus condiciones físicas y mentales, sino, también,   para que pueda sobrellevar la enfermedad manteniendo su integridad y dignidad   personal. Así como para garantizar el acceso efectivo.    

En esa medida se ha precisado que el   Sistema de Seguridad Social en Salud, según el artículo 15 de la Ley 1751 de   2015, se estructura bajo el concepto de integralidad, que incluye la promoción,   prevención, paliación, atención de la enfermedad y rehabilitación de sus   secuelas. Sin embargo, no se encuentran cubiertas por el   Sistema General de Seguridad Social en Salud aquellas tecnologías y prestaciones   excluidas expresamente por el Ministerio de   Salud y Protección Social, previo el procedimiento técnico-científico señalado   en el mencionado artículo. Debe precisarse que las exclusiones son   únicamente las determinadas por dicha cartera ministerial en las listas que   emite, las cuales tienen un carácter taxativo y, en concordancia con el   principio de integralidad, su interpretación y aplicación debe ser restrictiva   y, a la inversa, la interpretación y aplicación de las listas de inclusiones  tienen que ser amplias[21].    

Cabe destacar que   cuando se trata de prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud   con cargo a la UPC, pero que tampoco se encuentran expresamente excluidas,   anteriormente, el sistema garantizaba el acceso a dichos servicios cuando: (i)   el médico tratante ordenaba su realización[22]; y, en   el régimen subsidiado cuando además de la autorización médica se tuviera la (ii)   aprobación del Comité Técnico Científico (CTC).    

Este último   requisito, es decir, la aprobación por parte del CTC fue eliminado mediante la   Resolución 2438 de 2018[23]  (el término para cumplir esa disposición, inicialmente, fue el 1º de enero de   2019, plazo ampliado, por medio de la Resolución 5871 de 2018, al 1º de abril de   2019). Actualmente, según el artículo 19 de la mencionada Resolución 2438 de   2018, “(l)as IPS que se encuentren habilitadas de acuerdo con la normativa   vigente, deberán conformar una Junta de Profesionales de la Salud en caso de que   los profesionales de la salud de su planta de personal prescriban o presten   tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC o servicios   complementarios, con el fin de aprobar bajo criterios médicos, técnicos y de   pertinencia, únicamente aquellas prescripciones de servicios complementarios,   productos de soporte nutricional prescritas en el ámbito ambulatorio o   medicamentos de la lista temporal de medicamentos con uso no incluido en   registro sanitario en los términos previstos en los artículos 44 y 45 de este   acto administrativo”. Puntualmente, según se dispone en el artículo 20 “(l)a   obligatoriedad que tienen las IPS de conformar las Juntas de Profesionales de la   Salud, está determinada por la prescripción o prestación de tecnologías en salud   no financiadas con recursos de la UPC o servicios complementarios, por parte de   los profesionales de la salud que conforman su planta o de acuerdo al   cumplimiento de las normas de habilitación del SOGCS”.    

3.           El diagnóstico efectivo    

Según   la jurisprudencia constitucional, el derecho al diagnóstico deriva del principio   de integralidad y consiste en la garantía del paciente de “exigir de las entidades prestadoras   de salud la realización de los procedimientos que resulten precisos con el   objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el   médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine   ‘las prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la recuperación de la   salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la   gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del   afectado”[24].    

En lectura de lo anterior, esta   Corporación ha precisado que la finalidad del diagnóstico se compone por tres   elementos: (a) identificación: que exige “(e)stablecer con precisión la   patología que padece el paciente; lo cual, revela a profundidad su importancia,   en la medida en que se erige como verdadero presupuesto de una adecuada   prestación del servicio de salud”; (b) valoración: que implica “(d)eterminar   con el máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología el   tratamiento médico que asegure de forma más eficiente el derecho al “más   alto nivel posible de salud”; y (c) prescripción, que implica “(i)niciar   dicho tratamiento con la prontitud requerida por la enfermedad sufrida por el   paciente”[26].    

4.                 El cubrimiento de los gastos de transporte, alojamiento y   alimentación para el paciente y un acompañante. Reiteración jurisprudencial    

4.1.   Transporte. Según la Ley 1751 de 2015, artículo 6º, literal c, “(l)os   servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de   igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos   vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no   discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad   económica y el acceso a la información” (Resaltado propio). En concordancia,   el transporte y los viáticos requeridos para asistir a los servicios de salud   prescritos por los médicos tratantes, si bien no constituyen servicios médicos[27], lo   cierto es que sí constituyen elementos de acceso efectivo en condiciones dignas.    

Resulta importante diferenciar entre el transporte intermunicipal (traslado   entre municipios) e interurbano (dentro del mismo municipio)[28]. En   relación con lo primero, el Ministerio de Salud y Protección Social emitió la   Resolución 5857 de 2018-“Por la cual se actualiza integralmente el   Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)”,   el cual busca que “las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades   que hagan sus veces, garanticen el acceso a los servicios y tecnologías   en salud bajo las condiciones previstas en esta resolución” (Resalta la   Sala).    

Bajo   ese entendido, dicha Resolución consagró el Título V sobre “transporte o   traslado de pacientes”, que en el artículo 120 y 121 establece las   circunstancias en las que se debe prestar el servicio de transporte de pacientes   por estar incluido en el Plan de Beneficios en Salud (PBS), con cargo a la UPC.   En términos generales “el servicio de transporte para el   caso de pacientes ambulatorios se encuentra incluido en el PBS y debe ser   autorizado por la EPS cuando sea necesario que el paciente se traslade a un   municipio distinto al de su residencia (transporte intermunicipal), para acceder   a una atención que también se encuentre incluida en el PBS”[29]  (Resaltado propio).    

Siguiendo lo anterior, en principio el paciente únicamente está llamado a   costear el servicio de transporte cuando no se encuentre en los eventos   señalados en la Resolución 5857 de 2018[30].   Sin embargo, la jurisprudencia constitucional ha precisado que cuando el   servicio de transporte se requiera con necesidad y no se cumplan dichas   hipótesis, los costos de desplazamiento no se pueden erigir como una barrera que   impide el acceso a los servicios de salud prescritos por el médico tratante. Por   consiguiente, “es obligación de todas las E.P.S. suministrar el   costo del servicio de transporte, cuando ellas mismas autorizan la práctica   de un determinado procedimiento médico en un lugar distinto al de la   residencia del paciente, por tratarse de una prestación que se encuentra   comprendida en los contenidos del POS” (Negrilla fuera de texto original).    

En   consideración a lo anterior se han establecido las siguientes subreglas que   implican la obligación de acceder a las solicitudes de transporte   intermunicipal, aun cuando no se cumplan los requisitos previstos en la   Resolución 5857 de 2018:    

“i.   El servicio fue   autorizado directamente por la EPS, remitiendo a un prestador de un municipio   distinto de la residencia del paciente[31].    

ii.                   Ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos   suficientes para pagar el valor del traslado.    

iii.                 De no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o   el estado de salud del usuario.    

En relación con el transporte   intramunicipal, esta Corporación ha evidenciado que “no se encuentran   incluidos expresamente en el PBS con cargo a la UPC”, por consiguiente,   cuando el profesional de la salud advierta su necesidad y verifique el   cumplimiento de los requisitos señalados en los anteriores párrafos, deberá   tramitarlo a través del procedimiento de recobro correspondiente[32].    

4.2.   Alimentación y alojamiento. La Corte Constitucional reconoce que   estos elementos, en principio, no constituyen servicios médicos, en   concordancia, cuando un usuario es remitido a un lugar distinto al de su   residencia para recibir atención médica, los gastos de estadía tienen que ser   asumidos por él o por su familia. No obstante, teniendo en consideración que no   resulta posible imponer barreras insuperables para asistir a los servicios de   salud, excepcionalmente, esta Corporación ha ordenado su financiamiento.    

Para ello, se han   retomado por analogía las subreglas construidas en relación con el servicio de   transporte. Esto es, (i) se debe constatar que ni los pacientes ni su   familia cercana cuentan con la capacidad económica suficiente para asumir los   costos; (ii) se tiene que evidenciar que negar la solicitud de   financiamiento implica un peligro para la vida, la integridad física o el estado   de salud del paciente; y, (iii) puntualmente en las solicitudes de   alojamiento, se debe comprobar que la atención médica en el lugar de   remisión exige “más de un día de duración se cubrirán los gastos de   alojamiento”[33].    

4.3.   Transporte, alimentación y alojamiento para un acompañante. En algunas   ocasiones el paciente necesita un acompañante para recibir el tratamiento   médico. Al respecto, la Corte Constitucional ha determinado que las EPS deben   costear los gastos de traslado de un acompañante cuando (i) se constate   que el usuario es “totalmente dependiente de un tercero para su   desplazamiento”; (ii) requiere de atención “permanente” para   garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores   cotidianas; y (iii) ni él ni su núcleo familiar tengan la capacidad   económica para asumir los costos y financiar su traslado[34].    

4.4.   Falta de capacidad económica. En relación con el requisito consistente   en demostrar la carencia de recursos económicos para cubrir los gastos de   alimentación, alojamiento y transporte para un acompañante debe precisarse que   la ausencia de capacidad financiera puede constatarse con los elementos   allegados al expediente, cuando el paciente afirme la ausencia de recursos, la   carga de la prueba se invierte y le corresponde a la EPS desvirtuar lo dicho[35] pero,   en caso de guardar silencio, la afirmación del paciente se entiende probada[36] y, puntualmente, respecto de las personas afiliadas al Sistema de   Seguridad Social en Salud mediante el Régimen Subsanado o inscritas en el SISBEN   “hay presunción de incapacidad económica (…) teniendo   en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población”[37].    

4.5.   Financiación.    Según la Resolución 5857 de 2018, artículo 121 “(e)l servicio de transporte   en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención descrita en   el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de   residencia del afiliado, será financiado en los municipios o corregimientos con   la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica”. Por   consiguiente, el traslado de pacientes ambulatorios desde su lugar de residencia   hasta el lugar de atención está incluido en el PBS, “con cargo a la prima   adicional por dispersión establecida sobre la unidad de pago por capitación para   algunas zonas geográficas”[38].    

La prima adicional es “un   valor destinado a los departamentos y regiones en los cuales por haber menor   densidad poblacional se generan sobrecostos en la atención, entre otras razones,   por el traslado de pacientes. De tal forma, en esas áreas geográficas no se   cuenta con la totalidad de red prestadora especializada, ni de alto nivel de   complejidad, por tanto, la necesidad de traslado a otro centro urbano donde se   cubran estos servicios motiva la asignación de un pago adicional por parte del   Estado”.   En razón de lo anterior, la Corte Constitucional ha precisado que:    

“Se infiere que las zonas que no son   objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de infraestructura y   personal humano para la atención en salud integral que requiera todo usuario,   por consiguiente, no se debería necesitar trasladarlo a otro lugar donde le sean   suministradas las prestaciones pertinentes. En tal contexto (…) se presume   que en el domicilio del usuario existe la capacidad para atender a la persona,   pues, en caso contrario, es responsabilidad directa de la EPS velar por que se   garantice la asistencia médica” (Resalta la Sala).    

Bajo ese   entendido, esta Corporación ha establecido dos subreglas: (i) “en las áreas a   donde se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los   gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro”[39]; (ii)   “en los lugares en los que no se reconozca este concepto se pagarán por la   unidad de pago por capitación básica”   [40]. Estas mismas subreglas se aplican a los viáticos,   teniendo en consideración que son necesarios por iguales razones del traslado[41].   Puntualmente, se ha precisado que “tanto el transporte como los viáticos   serán cubiertos por la prima adicional en áreas donde se reconozca este   concepto; sin embargo, en los lugares en los que no se destine dicho rubro se   pagarán con la UPC básica”[42].    

5. Tratamiento   integral. Condiciones para acceder a la pretensión    

El   tratamiento integral tiene la finalidad de garantizar la continuidad en la   prestación del servicio de salud y evitar la interposición de acciones de tutela   por cada servicio prescrito por el médico tratante del accionante[43]. “Las   EPS no pueden omitir la prestación de los servicios de salud que supongan la   interrupción de los tratamientos por conflictos contractuales o administrativos,   e impidan el acceso de sus afiliados a la finalización óptima de los   tratamientos”[44].   En esa medida, el objetivo final del tratamiento integral consiste en “asegurar   la atención (…) de las prestaciones relacionadas con las afecciones de los   pacientes”[45].    

Por lo   general, se ordena cuando (i) la entidad encargada de la   prestación del servicio ha sido negligente en el ejercicio de sus funciones y   ello ponga en riesgo los derechos fundamentales del paciente[46].   Igualmente, se reconoce cuando (ii) el usuario es un sujeto de   especial protección constitucional (como sucede con los menores de edad, adultos   mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física o que padezcan   enfermedades catastróficas); o con aquellas (iii) personas que “exhiben   condiciones de salud extremadamente precarias e indignas”[47].    

El   juez constitucional en estos casos debe precisar el diagnóstico que el médico   tratante estableció respecto al accionante y frente al cual recae la orden del   tratamiento integral. Lo dicho teniendo en consideración que no resulta posible   dictar órdenes indeterminadas ni reconocer prestaciones futuras e inciertas; lo   contrario implicaría presumir la mala fe de la EPS en relación con el   cumplimiento de sus deberes y las obligaciones con sus afiliados, en   contradicción del artículo 83 Superior.    

6.        Análisis constitucional del caso concreto    

Conforme con los elementos fácticos mencionados y el marco jurídico estudiado,   la Sala procede a resolver el problema jurídico.    

Vulneración del derecho fundamental a la salud de las accionantes por   desconocimiento del principio de acceso efectivo    

Las   demandantes señoras Ximena Isabel Castro Segura y Luz Dary Zamora Sinisterra se   encuentran afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por medio del   régimen subsidiado, a través de las EPS COMFAMILIAR y ASMET SALUD,   respectivamente. En el   primer caso, la accionante reside en Tumaco y, debido a que padece   esquizofrenia paranoide,   requiere tratamiento especializado, el cual debe ser recibido en la ciudad de   Pasto, que es el lugar más cercano a su residencia en donde la EPS a la que se   encuentra afiliada puede prestar el servicio, según esta informó en trámite de   contestación.   En el segundo caso, la demandante vive en Buenaventura, actualmente se encuentra   en exámenes de diagnóstico para descartar posible trombosis   venosa profunda y en tratamiento médico, debido a que padece asma y un   edema en extremidades, dolor grado 1 y cefalea crónica, los servicios son   autorizados por su EPS en la ciudad de Cali. En razón de lo anterior, las   accionantes solicitaron la financiación de los gastos de transporte, alojamiento   y alimentación para ellas y un acompañante.    

Adicionalmente, en los dos casos las demandantes solicitaron garantizar   tratamiento integral, manifestando, en el primer caso, que se debe evitar la   necesidad continua de presentación de acciones de tutela “congestionando de   esta manera la rama judicial”. En el segundo, se precisó que a pesar de que   se ha solicitado la financiación de los mencionados servicios, no se ha accedido   y, por consiguiente, la demandante ha perdido las citas médicas asignadas en el   transcurso de su tratamiento, lo cual perjudica su estado de salud.    

A   continuación, la Sala procede a manifestarse respecto a cada una de estas   pretensiones.    

Servicio de transporte, alojamiento y alimentación para las   demandantes    

El   derecho fundamental a la salud según la Ley Estatutaria 1751 de 2015, artículo   6º, literal c, se rige, entre otros, por el principio de accesibilidad, el cual   implica garantizar a las accionantes Ximena Isabel Castro Segura y Luz Dary   Zamora Sinisterra el acceso físico a los servicios de salud prescritos por sus   médicos tratantes y autorizados por su EPS en un lugar diferente a su   residencia.    

Según   la   Resolución 5857 de 2018,   artículo 121,   cuando se requiera “el transporte en un medio diferente a la ambulancia   (este) podrá (…) ser autorizado por la EPS cuando se requiera acceder a una   atención en salud que tenga lugar en un municipio distinto a la residencia   del paciente”[48]  (Resalta la Sala). En los dos casos sujetos a revisión, las accionantes   tienen que desplazarse desde su lugar de residencia a un municipio diferente,   debido a que las EPS a las que se encuentra afiliadas autorizaron los servicios   en IPSs ubicadas fuera del lugar en el que viven. Por consiguiente, en   aplicación del marco jurídico vigente, las EPS COMFAMILIAR SA y ASMET SALUD   tienen obligación de cubrir los gastos que implica dicho desplazamiento.    

Adicionalmente, debe recordarse que las listas de exclusiones son taxativas y,   en concordancia con el principio de integralidad, su interpretación y aplicación   debe ser restrictiva y, a la inversa, la interpretación y aplicación de las   listas de inclusiones tienen que ser amplias[49]. Por   consiguiente, la autorización del servicio de transporte y viáticos solicitado   por las señoras Ximena Isabel Castro Segura y Luz Dary Zamora   Sinisterra  “en tanto (…) no se encuentra excluido del Plan de Beneficios en Salud, debe   entenderse incluido”[50].    Aunado a lo anterior, se cumplen los requisitos establecidos   jurisprudencialmente para acceder al servicio de transporte aun cuando no se   cumplan los requisitos previstos en la Resolución 5857 de 2018 debido a que:    

(i) El servicio fue   autorizado directamente por las EPS a las cuales se encuentran afiliadas las   demandantes, remitiéndolas a un prestador de un municipio distinto de su   residencia.    

(ii) Ni las   accionantes ni su familia cercana cuentan con la capacidad económica para asumir   los costos, las dos se encuentran afiliadas al SISBEN y, según esta Corporación,   respecto de esta población “hay presunción de   incapacidad económica (…) teniendo en cuenta que hacen parte de los sectores más   pobres de la población”[51] y,   adicionalmente, son madres cabeza de familia, a   cargo de sus hijos, quienes son menores de edad.    

(iii) De no   efectuarse la remisión se pone en riesgo la salud de las demandantes, debido a   que las dos se encuentran bajo constante supervisión médica por sus patologías   y, puntualmente, en el caso de la señora Luz Dary Zamora Sinisterra, se   encuentra en exámenes de diagnóstico.    

Respecto de este último punto debe   recordarse que según los principios de integralidad y continuidad (Ley 1751 de   2015, artículo 6º, literal d; y artículo 8º) una vez se haya   iniciado la prestación de un servicio, “este no podrá ser interrumpido   por razones administrativas o económicas”, al contrario, el tratamiento debe   ser prestado de forma “completa, diligente, oportuna y con calidad”[52].   Por consiguiente, no resulta posible imponer barreras de acceso a las   accionantes para que puedan acceder a los servicios ordenados por su médico   tratante, tal y como sucede cuando se impone asumir los gastos de transporte y   los viáticos que exige el desplazamiento, a pesar de que la paciente carece de   recursos económicos, llegando al punto de que deban dejar de asistir a sus citas   médicas, ocasionando un deterioro en su salud. Igualmente, en relación con este   caso se recuerda que la finalidad del diagnóstico consiste en   identificar la patología, determinar el tratamiento médico e iniciar el mismo   bajo la prescripción médica. Por consiguiente, dificultar el proceso, compromete   directamente el goce efectivo de su derecho fundamental a la salud.    

Así   las cosas, se ordenará a las EPS COMFAMILIAR SA y ASMET SALUD financiar el   transporte y los viáticos que requieran las accionantes cuando estas   entidades autoricen los servicios en un municipio diferente al de su residencia,   en el caso de   señora    Ximena Isabel Castro Segura por su patología esquizofrenia   paranoide;   y, respecto a la señora Luz Dary Zamora Sinisterra, asma, edema   en extremidades, dolor grado 1 y cefalea crónica y procedimiento   de diagnóstico para descartar posible trombosis venosa profunda. La   financiación   de  alojamiento, dependerá de que la atención médica en el lugar de remisión   exija más de un día de duración y, respecto a los gastos de alimentación, se   cubrirán aquellos que se requieran para la manutención en el municipio donde se   reciba la correspondiente atención médica durante el tiempo de la estadía.    

Transporte, alimentación y alojamiento para un acompañante    

Las   accionantes no allegaron al expediente material probatorio que permita constatar   los requisitos impuestos por la jurisprudencia constitucional para ordenar que   se garanticen los servicios de transporte, alimentación y alojamiento para un   acompañante, debido a que no demostraron que sean totalmente dependientes de un   tercero para su desplazamiento. Sin embargo, se evidencia que, en el primer   caso, la señora Ximena Isabel   Castro Segura  padece un grave diagnóstico de esquizofrenia paranoide y, en el caso de   la señora   Luz Dary Zamora Sinisterra, esta afirmó que su médico tratante, de   manera verbal, sugirió la asistencia al tratamiento con un acompañante.    

Por   consiguiente, esta Sala ordenará a las EPS COMFAMILIAR  y ASMET SALUD que   en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación   de este fallo programe una cita médica, dentro de los cinco (5) días hábiles   siguientes con el médico tratante de las señoras Ximena Isabel Castro Segura y   Luz Dary Zamora Sinisterra, quien atienda sus patologías, en el primer caso,   esquizofrenia paranoide y, en el segundo, asma, edema en   extremidades, dolor grado 1 y cefalea crónica y el   procedimiento de diagnóstico para descartar posible trombosis venosa profunda, en   procura de que determine si ellas requieren un acompañante para desplazarse   desde su residencia a los lugares donde reciben la atención médica. La cita   deberá ser asignada dentro del mes siguiente a la notificación de la sentencia   y, en caso de que el concepto médico indique que las demandantes requieren un   acompañante, entonces la EPS debe garantizar su financiación.    

Transporte intramunicipal (interurbano)    

Actualmente, en el Régimen Subsidiado, cuando el médico tratante prescribe un   servicio no incluido en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, y no   excluido mediante las listas emitidas por el Ministerio de Salud y Protección   Social, debe llevarse a cabo el proceso determinado en la Resolución 2438 de   2018 ante la Junta de Profesionales en Salud, en la cual se determinará la   aprobación o no de lo prescrito.    

Según las   consideraciones de esta providencia, el transporte interurbano solicitado por la   señora Ximena Isabel Castro Segura, no se encuentra cubierto por el PBS con   cargo a la UPC, ni tampoco está excluido por las listas del Ministerio de Salud   y Protección Social. Sin embargo, con el material probatorio allegado al   expediente no se evidencia la prescripción del médico tratante ni el trámite   surtido ante la Junta de Profesionales en Salud, (ni ante el Comité Técnico   Científico que se encontraba funcionando cuando se presentó esta acción de   tutela).    

No obstante, debe   tenerse en consideración que el material probatorio allegado al expediente   permite constatar que la accionante se encuentra en graves condiciones de   vulnerabilidad, está afiliada al SISBEN, sus ingresos económicos dependen de la   venta de fruta y está a cargo de un menor de edad que es su hijo, a lo que se   agregan sus graves padecimientos, por estar diagnosticada con esquizofrenia   paranoide, enfermedad que requiere control médico constante.    

Por   consiguiente, esta Sala ordenará a la EPS COMFAMILIAR que, en el término de   cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de este fallo,   disponga que el médico especialista de la señora Ximena Isabel Castro Segura,   por el diagnostico esquizofrenia paranoide, determine si requiere   transporte intramunicipal y, en caso afirmativo, este deberá prescribirlo   siguiendo lo dispuesto en la Resolución 2438 de 2018, por ende, la aprobación   quedará supeditada a lo que determine la Junta de Profesionales de la Salud   (funcionando en Nariño a partir de la Resolución 2176 del 5 de septiembre de   2018 del Instituto Departamental de Salud de Nariño). La cita deberá ser   asignada dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la notificación de la   sentencia.    

La   Sala de Revisión considera que el tratamiento integral resulta procedente en los   dos casos objeto de revisión. Lo anterior por cuanto:    

(i) Las   accionantes se encuentran en el transcurso de un tratamiento médico que requiere   continuidad, en el primer asunto bajo revisión, la señora Ximena Isabel Castro   Segura padece esquizofrenia paranoide, enfermedad que requiere un control   médico constante; y, en el segundo, la señora Luz Dary Zamora Sinisterra padece   asma, tiene un edema en   extremidades, dolor grado 1 y cefalea crónica y se encuentra en   exámenes de diagnóstico para descartar posible trombosis venosa profunda,   lo cual exige garantizar la no interrupción del tratamiento y, por ende, no   imponer barreras de acceso al servicio.    

(ii) Las   demandantes se encuentran en condición de vulnerabilidad, lo cual se encuentra   probado debido a que se están afiliadas al SISBEN (puntajes de 21,88% y 33,84%),   su sustento mensual depende, en el primer caso de la venta de fruta y se   encuentra a cargo de su hijo, quien tiene 14 años. En el segundo caso, la   demandante reside en el sector rural, trabaja como ama de casa, está a cargo de   una menor de 14 años de edad y carece de recursos económicos propios.    

(iii)    En ambos casos, las demandantes se han visto expuestas a barreras que les   impiden el goce efectivo de los servicios de salud. Es decir, no resulta eficaz   autorizar y cubrir los servicios contemplados en el Plan Básico de Salud (PBS)   y, sin embargo, no ofrecer las garantías de acceso correspondiente, lo cual   constituye una indirecta negación de los servicios. En el presente caso, las   accionantes se han expuesto a barreras de acceso y, por ende, a la denegación   del servicio a pesar de que, en el primer caso, la señora Ximena   Isabel Castro Segura manifestó que se requiere el tratamiento integral en   procura de que se evite la necesidad continua de presentación de tutelas en   procura de acceder a los servicios prescritos por su médico tratante. En el   segundo, la demandante manifestó que ASMET SALUD EPS negó la solicitud de cubrir   los gastos de transporte, situación que ha conducido a que pierda las citas   asignadas por su médico tratante.    

Así   las cosas, se ordenará a las EPS COMFAMILIAR y ASMET SALUD que,   en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación   del fallo y en adelante, garantice el tratamiento integral en favor de las   señoras Ximena Isabel Castro Segura, respecto a su diagnóstico esquizofrenia   paranoide; y Luz Dary Zamora Sinisterra, frente al diagnóstico edema   en extremidades, dolor grado 1, cefalea crónica y asma y el   procedimiento de diagnóstico para descartar posible trombosis venosa profunda.   Lo anterior, en procura de que sean prestados los servicios que disponga el   médico tratante de cada una de las accionantes en consideración a los   mencionados diagnósticos con el fin de lograr la recuperación o   estabilización integral de la salud de las accionantes.    

III.-   DECISIÓN    

En   mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de Tutelas de la Corte   Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la   Constitución    

RESUELVE:    

PRIMERO.- REVOCAR las sentencias   de segunda instancia dictadas por el Juzgado Primero Civil del   Circuito de San Andrés de Tumaco (Nariño), el 13 de septiembre de 2018   (T-7.096.964); y por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Buenaventura   (Valle del Cauca), el 23 de octubre de 2018 (T-7.117.030), mediante las cuales   se negaron las acciones de tutela presentadas por las señoras Ximena Isabel   Castro Segura y Luz Dary Zamora Sinisterra, contra las EPS COMFAMILIAR  y   ASMET SALUD, respectivamente, revocando las decisiones de primera instancia que   les concedían las tutelas interpuestas. En su lugar, CONCEDER el   amparo solicitado por las razones expuestas en esta providencia.    

SEGUNDO.- ORDENAR a las   EPS COMFAMILIAR SA y ASMET SALUD financiar el transporte y los viáticos   que requieran las accionantes cuando estas entidades autoricen los servicios en   un municipio diferente al de su residencia, en el caso de señora Ximena   Isabel Castro Segura por su patología esquizofrenia   paranoide;   y, respecto a la señora Luz Dary Zamora Sinisterra, asma, edema   en extremidades, dolor grado 1 y cefalea crónica y procedimiento   de diagnóstico para descartar posible trombosis venosa profunda. La   financiación   de  alojamiento, dependerá de que la atención médica en el lugar de remisión   exija más de un día de duración y, respecto a los gastos de alimentación, se   cubrirán aquellos que se requieran para la manutención en el municipio donde se   reciba la correspondiente atención médica durante el tiempo de la estadía.    

TERCERO.- ORDENAR a la EPS COMFAMILIAR   que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de este fallo, programe una cita, que deberá ser asignada dentro de   los cinco (5) días hábiles siguientes a la notificación de la sentencia, con el   médico especialista que atiende a la señora Ximena Isabel Castro Segura por su   patología (esquizofrenia paranoide), en procura de que este determine si   la accionante, en razón de su enfermedad, requiere, primero, un   acompañante para desplazarse desde su residencia al municipio donde recibe la   atención médica, en caso afirmativo, la EPS garantizará su financiación. Y,   segundo,  si requiere transporte interurbano cuando deba asistir a los   correspondientes controles o a los procedimientos que requiere por su   tratamiento, en caso de que el concepto médico sea afirmativo, así deberá   prescribirlo el médico siguiendo lo dispuesto en la Resolución 2438 de 2018.    

CUARTO.- ORDENAR a la EPS ASMET SALUD   que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de este fallo, programe una cita, que deberá ser asignada dentro de   los cinco (5) días hábiles siguientes a la notificación de la sentencia, con el   médico tratante de la señora Luz Dary Zamora Sinisterra, en procura de que   determine si ella, en razón de sus patologías (edema en   extremidades, dolor grado 1, cefalea crónica),    requiere acompañante para desplazarse desde su residencia al lugar donde recibe   la atención médica. En caso de que el concepto médico indique que la demandante   requiere dicho servicio, entonces la EPS debe garantizar su financiación.    

QUINTO. ORDENAR  a las   EPS COMFAMILIAR y ASMET SALUD que, en el término de cuarenta y ocho   (48) horas contadas a partir de la notificación del fallo y en adelante,   garantice el tratamiento integral en favor de las señoras   Ximena Isabel Castro Segura, respecto a su diagnóstico esquizofrenia   paranoide; y Luz Dary Zamora Sinisterra, frente al diagnóstico edema   en extremidades, dolor grado 1, cefalea crónica y asma y el   procedimiento de diagnóstico para descartar posible trombosis venosa profunda.   Lo anterior, en procura de que sean prestados los servicios que disponga el   médico tratante de cada una de las accionantes en consideración a los   mencionados diagnósticos con el fin de lograr la recuperación o   estabilización integral de la salud de las accionantes.    

SEXTO.-   LIBRAR, por la Secretaría General de esta Corporación, la comunicación de   que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí   contemplados.    

Notifíquese, comuníquese, publíquese y   cúmplase.    

ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO    

Magistrado    

        

GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO    

Magistrada    

Con aclaración de voto                    

CRISTINA PARDO SCHLESINGER    

Magistrada      

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ    

Secretaria General    

      

ACLARACIÓN DE VOTO DE LA MAGISTRADA    

GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO    

A LA SENTENCIA T-259/19    

Referencia: Expedientes   T-7.096.964 y T‑7.117.030.    

Demandantes:    Ximena Isabel Castro Segura y Luz Dary Zamora Sinisterra    

Demandados:  Comfamiliar EPS y Asmet Salud EPS    

Magistrado Ponente:    

ANTONIO JOSÉ   LIZARAZO OCAMPO    

Con el   acostumbrado respeto por las providencias de la Corte Constitucional, a   continuación expongo las razones que me conducen a aclarar el voto en la   Sentencia T-259 de 2019, proferida por la Sala Quinta de Revisión el 6 de   junio de ese mismo año.    

Esta aclaración   de voto tiene como objeto explicar que si bien comparto la decisión de amparar   los derechos fundamentales de las accionantes y de ordenar los procedimientos y   servicios requeridos, en uno de los casos acumulados, la Sala de Revisión   incluyó un requisito para la autorización del servicio, no previsto ni en la ley   ni en la jurisprudencia, de tal forma que constituye una nueva barrera de   accesibilidad al servicio de salud. Paso a explicar mi diferencia con la mayoría   de la Sala.    

1. En la referida providencia, esta Corporación   estudió las acciones de tutela presentadas por las señoras  Ximena Isabel Castro Segura y Luz Dary Zamora Sinisterra contra  COMFAMILIAR EPS y ASMET SALUD EPS, respectivamente, por   considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida y la salud, ante la   omisión o negativa de dichas entidades de   asumir los gastos de transporte[53], alimentación y alojamiento para   ellas y un acompañante, lo que les ha impedido continuar con el tratamiento   médico que requieren para superar sus patologías. Igualmente, solicitaron  tratamiento integral.    

Ambas accionantes pertenecen al Régimen   Subsidiado en salud y alegaron que: (i) son madres cabeza de familia; (ii)   carecen de ingresos mensuales fijos; (iii) tienen a su cargo la manutención de   sus hijos menores de edad; y (iv) carecen de recursos para costear el transporte   y demás gastos requeridos para cumplir con sus citas médicas, asignadas en   ciudades distintas a la de su residencia[54].    

2. En el trámite de tutela, en   primera instancia se concedió la protección   de los derechos fundamentales invocados. No obstante, dichas decisiones fueron   revocadas en segunda instancia y se negaron las acciones de tutela al considerar   que las accionantes no allegaron pruebas suficientes de: (i) su grave situación   económica y falta de capacidad de pago; (ii) la periodicidad de su tratamiento;   y (iii) haber solicitado el pago de transporte y demás gastos ante las EPS   respectivas mediante una petición, antes de acudir a la vía judicial.    

3. En la Sentencia T-259 de 2019[55], la Sala Quinta de   Revisión de esta Corporación decidió revocar dichas providencias y, en su lugar,   amparó los derechos fundamentales a la salud y a la vida de Ximena Isabel Castro Segura y Luz Dary Zamora Sinisterra. En   consecuencia, ordenó a las EPS accionadas: (i) financiar el transporte   intermunicipal y los viáticos que requieran las accionantes cuando estas   entidades autoricen los servicios médicos en un lugar diferente al de su   residencia; (ii) programar una cita para que el médico tratante establezca si   ambas pacientes requieren de un acompañante para sus traslados; y (iii)   garantizar el tratamiento integral.    

Particularmente, respecto de la   accionante Ximena Isabel Castro Segura (expediente   T-7.096.964), se dispuso una valoración con el médico tratante para determinar   si ella requería el servicio de transporte intraurbano, en la medida en que no   se encuentra cubierto por el Plan de Beneficios en Salud con Cargo a la Unidad   de Pago por Capitación (en adelante, PBSUPC). Sin embargo, sostuvo que “la   aprobación [del médico tratante] quedará supeditada a lo que determine la Junta   de Profesionales de la Salud”[56].    

4. Como lo anuncié   desde el inicio de este documento, comparto la decisión adoptada en la   Sentencia T-259 de 2019, en   tanto amparó los derechos fundamentales a la vida y la salud de las tutelantes.   No obstante, quiero dejar constancia de que advertía a la Sala la necesidad de   analizar con mayor detalle la solicitud de transporte intraurbano formulada por   la accionante Ximena Isabel Castro Segura. Particularmente, no solo era   necesario sustentar, sino aportar serias razones para explicar por qué se   condicionó el acceso a ese servicio de transporte a la aprobación de una Junta   de Profesionales de la Salud, de forma adicional a la prescripción del médico   tratante. Este requisito no solo es nuevo en la jurisprudencia constitucional   sino también contrario a la filosofía  proteccionista de la garantía de   accesibilidad al servicio de salud, tal y como lo paso a explicar.    

El transporte intraurbano y su   importancia para eliminar las barreras de acceso a los servicios de salud    

5. Esta   Corporación ha señalado que, en principio, los gastos de transporte para acceder   a servicios de salud corresponden al paciente y su familia,   “independientemente de que los traslados sean en la misma ciudad,   interinstitucionales o intermunicipales, dirigidos a la práctica de   procedimientos médicos o a la prestación de algún servicio del cual no dispone   la IPS remitente”[57].    

Sin embargo, recientemente, la reglamentación   sobre el Plan de Beneficios, en sus actualizaciones anuales[58],   ha admitido el cubrimiento de servicios de transporte con cargo a la UPC en   algunos eventos específicos[59],   para atender urgencias y para pacientes ambulatorios, en condiciones específicas   y cuando se trate de servicios no disponibles en el lugar de residencia del   afiliado.    

6. En   consecuencia, la cobertura del servicio de transporte para acceder a la atención   en salud puede dividirse en dos categorías: (i) cubierto por el PBSUPC,   en los eventos en que se necesite transporte medicalizado para atender urgencias   o para pacientes ambulatorios, cuando se requiera para acceder a prestaciones y   beneficios incluidos en el PBSUPC que se garanticen en un sitio distinto al que   reside el afiliado; y (ii) cubierto por el Sistema General de Seguridad   Social en Salud, pero sin cargo a la UPC, en todos los demás eventos en los   que se cumpla con las reglas jurisprudenciales previstas para asegurar el acceso   a este servicio[60]. Así,   el transporte intraurbano se encuentra en este segundo grupo.    

7. Sobre   la garantía del transporte urbano como mecanismo de acceso al servicio de salud,   por ejemplo, en la Sentencia T-346 de 2009[61] se   resolvió el caso de un menor de edad en condición de discapacidad que dependía   absolutamente de terceros. Su madre carecía de recursos económicos para pagar su   tratamiento y, por su condición de salud, su mejor alternativa de transporte era   el servicio público particular o taxi, inaccesible por las condiciones   económicas de su núcleo familiar. En ese asunto, la Corte encontró que la EPS   debía costear el servicio de transporte del niño y un acompañante “porque ni   el paciente ni sus familiares cercanos tienen recursos suficientes para pagar el   valor del traslado del menor, en las condiciones que este lo requiere”.    

8. La   Sentencia T-636 de 2010[62]  estudió el caso de un niño con parálisis cerebral, cuya madre no disponía de los   recursos económicos para sufragar los gastos del transporte hacia el lugar en   donde se programaron algunas terapias ordenadas por su médico tratante. En esa   decisión, la Corte destacó que el transporte, incluso urbano, debía ser   suministrado cuando el paciente lo requiera para recibir oportunamente los   servicios médicos programados.    

9. Por su   parte, la Sentencia T-1158 de 2001[63]  abordó el caso de un menor de edad en situación de discapacidad, cuya familia no   tenía recursos económicos para asegurar el servicio de transporte urbano,   requerido para asistir a las citas programadas en virtud de su tratamiento. La   sentencia señaló que este servicio debía ser suministrado por la EPS, bajo el   entendido de que no basta con programar el servicio médico, cuando el paciente   no dispone de los recursos para asumir el transporte para acudir a las   instituciones prestadoras de salud.    

10. Así   mismo, la   Sentencia T-557 de 2016[64]  evaluó el caso de dos niños que solicitaban transporte urbano para acceder a los   servicios de salud contemplados dentro de cada uno de sus tratamientos. Uno de   ellos era de la ciudad de Medellín y tenía diagnóstico de autismo, con un   tratamiento basado en terapias de habilitación y rehabilitación programadas en   esa misma ciudad. Su familia estaba en imposibilidad de costear los servicios de   transporte en tanto el padre del niño estaba privado de la libertad y su madre,   esporádicamente, se dedicaba a desarrollar servicios domésticos, sin devengar lo   suficiente para asumir su valor.    

11. Finalmente, la   Sentencia T-674 de 2016[65]  decidió el caso de un niño diagnosticado con trastorno de espectro autista,   trastorno de hiperactividad, déficit de atención, trastorno de comportamiento   secundario y de lenguaje. En esa oportunidad, se reiteró que el servicio de   salud debe prestarse sin barreras económicas, máxime cuando el usuario es un   menor de edad.  De igual modo, se destacó que la imposibilidad del traslado   por razones ajenas al paciente, sean físicas o económicas, es una barrera para   acceder a los servicios y debe eliminarse, pues “el impedimento no   necesariamente se genera por la distancia, sino que también, a pesar de   encontrarse relativamente cerca, por la falta de recursos o del transporte   idóneo.”    

12. A modo de   conclusión, puede sostenerse que, conforme a la jurisprudencia reiterada y   constante de esta Corporación, es posible adjudicar la responsabilidad de la   prestación del servicio de transporte urbano a la EPS, cuando este sea   indispensable para el desarrollo de un tratamiento, como consecuencia de las   condiciones de salud del usuario y de la situación económica en la que se   encuentre el paciente y su familia. Para esta Corporación es claro que el   servicio médico debe garantizarse no solamente en la adecuación de condiciones   médicas idóneas para el efecto, sino también mediante la eliminación de barreras   físicas o económicas que lo impide, tales como la falta de recursos económicos   para costear el transporte hasta el sitio donde se prestará el servicio.    

En el caso de la accionante Ximena Isabel   Castro Segura (expediente T‑7.096.964)   era necesario explicar las razones imperiosas por las que el servicio de   transporte intraurbano requería la aprobación de una Junta de Profesionales de   la Salud, de forma adicional a la orden del médico tratante    

13. Como   se explicó anteriormente, en el caso de la accionante   Ximena Isabel Castro Segura se ordenó a la EPS que programara una cita para que   el médico tratante determinara si requería el servicio de transporte   intraurbano. Sin embargo, se dispuso que “la aprobación [del médico tratante]   quedará supeditada a lo que determine la Junta de Profesionales de la Salud”[66].    

14. En mi   criterio, la decisión respecto de la cual aclaro mi voto debió fundamentar, con   razones imperiosas, el por qué se estimaba aplicable la aprobación de la Junta   de Profesionales de la Salud pese a que, en principio, bastaría con la orden del   médico tratante para garantizar que el servicio de transporte intraurbano sea   prescrito solo cuando sea necesario, de acuerdo con la patología que presente el   paciente.    

15. En   efecto, a partir de las discusiones que se han suscitado en las Salas de   Revisión de esta Corporación[67],   considero que el asunto objeto de estudio implicaba abordar la cuestión del   procedimiento que debe seguirse para la aprobación de servicios de transporte en   el Régimen Subsidiado cuando no está cubierto por el Plan de Beneficios. En   concreto, era necesario dilucidar la duda acerca de la aplicabilidad o no del   requisito de acudir a la Junta de Profesionales de la Salud. Era necesario   aclarar si ese nuevo requisito se originaba en la desconfianza del sistema de   salud en el criterio del médico o si obedecía a razones objetivas y serias que   lo sustenten.    

16. Así   las cosas, considero que la interpretación acogida por la sentencia de la   referencia, según la cual el servicio de transporte urbano para acceso a la   atención médica requiere, además de la aprobación del médico tratante, una   segunda verificación a cargo de la Junta de Profesionales de la Salud, puede   implicar consecuencias desproporcionadas y contrarias a la Constitución.    

De acuerdo con esa hermenéutica, mientras   que para garantizar el transporte intermunicipal o interdepartamental en los   servicios de salud (que puede representar mayores costos para el Sistema) basta   con una orden de médico tratante, para autorizar el transporte urbano se debe,   además, contar con la aprobación de una Junta de Profesionales de la Salud   cuando se trata de la población afiliada al régimen subsidiado, aún cuando   pudiera implicar menores costos.    

17. Dicha   conclusión, implica una barrera de acceso adicional para los pacientes del   Régimen Subsidiado en salud y una desconfianza al criterio del médico tratante.   No obstante, ni esta desigualdad fue objeto de análisis en el fallo, ni ese   prejuicio fue rebatido, razones por las cuales considero que debió estudiarse el   procedimiento que los profesionales de la salud deben seguir para autorizar el   transporte urbano en casos como el que se analiza y seguir la jurisprudencia   constitucional vigente.    

18. De esta manera,   expongo brevemente las razones que me conducen a aclarar el voto respecto de la  Sentencia T-259 de 2019, adoptada por la Sala Quinta de Revisión.    

Fecha ut supra,    

GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO    

Magistrada    

[1] Acuerdo 032 de 2012,   artículo 1°. A partir del 1º de julio de 2012 las prestaciones asistenciales en   salud para la población de dieciocho (18) a cincuenta y nueve (59) años de edad   afiliada al Régimen Subsidiado, serán las contenidas en el Plan de Beneficios   del Régimen Contributivo.    

[2] Precisó que se identifican bajo los   siguientes códigos de Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS)   89.02 y 89.03, respectivamente.    

[3] Según la Circular   Única 51 de 2007 del Ministerio de la Protección Social, las entidades   promotoras de salud del régimen contributivo y subsidiado, deben llevar a cabo   oportunamente los trámites y gestiones necesarias ante las Instituciones   Prestadoras de Servicios de Salud, pertenezcan o no a su red de prestación de   servicios, de conformidad con lo presupuestado en el Decreto 4747 de 2007 y la   Resolución 3047 de 2008, para lograr el efectivo acceso a los servicios de salud   de los afiliados.      

[4] Como referencia de lo anterior,   resaltó las Sentencias T-790 de 2012, T-501 de 2013 y T-266 de 2014.    

[6] Ley 1122 de 2007, artículo 41, modificado por la   Ley 1438 de 2011, artículo 126, literal e.    

[7] Sentencia T-149 de   2013.    

[8] Sentencia T-069 de 20128 y T-061   de 2019.    

[9] Sentencia SU-124 de 2018.    

[10] Sentencia T-414 de   2016, T-206 de 2013 y SU-124 de 2018.    

[11] SU-124 de 2018    

[12] Sentencia T-495 de 2010.    

[13] Sentencia T-495 de 2010, reiterada   en el Sentencia T-010 de 2019.    

[14] Sentencia T-450 de 2016, T-425 de   2017, T-178 de 2017, T-163 de 2018 y T-446 de 2018.    

[15] Sentencia T-446 de 2018.    

1. [16] Ver Sentencia   T-084 de 2018: “Desde   sus primeros pronunciamientos, esta Corporación ha destacado que las mujeres   cabeza de familia son titulares de una especial protección constitucional[16],   garantía que se deriva de varias fuentes[16]:   (i) El principio de igualdad, que implica el deber de reconocer y brindar un   trato especial y diferenciado a los grupos de personas que tienen un alto grado   de vulnerabilidad o que se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta   y la consecuente obligación del Estado de promover acciones y medidas para que   la igualdad sea real y efectiva[16]. (ii) El mandato   constitucional específico contenido en el artículo 43 Superior, según el cual,   es deber del Estado apoyar “de manera especial a la mujer cabeza de familia”.   (iii) “Los instrumentos internacionales de derechos humanos, particularmente   la Convención para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra   la Mujer (CEDAW, por sus siglas en inglés), en cuyo artículo 11 se establece la   obligación de los Estados Partes de adoptar todas las medidas apropiadas para   eliminar la discriminación en la esfera del empleo, así como los prejuicios y   las funciones estereotipadas de cada uno de los sexos[16]. (iv) La   garantía del derecho de toda persona a recibir protección integral para su grupo   familiar, establecido en el artículo 42 de la Constitución Política, así como la   prevalencia de los derechos de los niños, niñas y adolescentes, prevista en el   artículo 44 Superior[16].”    

[17] Sentencia T-114 de   2019.    

[18] “Por la cual se regula   el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”.    

[19]Al respecto, ver entre   otras las sentencias T-872 de 2012 y T-395   de 2015.    

[20] Sentencia T-611 de   2014.    

[21] Sentencia T-760 de 2008, reiterada   en la Sentencia T-491 de 2018.     

[22] En el régimen   contributivo mediante el aplicativo dispuesto para el efecto (MIPRES).    

[23] Por la cual “se   establece el procedimiento y los requisitos para el acceso, reporte de   prescripción y suministro de tecnologías en salud no financiados con recursos de   la UPC del Régimen Subsidiado y servicios complementarios”    

[24] Ver, Sentencia T-1181 de 2003, reiterada por la Sentencia T-027 de 2015   y T-061 de 2019    

[25] Ley 1751 de 2015,   artículo 6º, Literal c.    

[26] Sentencia T-061 de   2019.    

[27]  Sentencia T-074 de 2017 y T-405 de 2017.    

[28] Sentencia T-491 de 2018.    

[29] Sentencia T-491 de 2018.    

[30] Sentencia T-491 de 2018.    

[31] Sentencia T-769 de   2012.    

[32] Sentencia T-491de   2018.    

[33] Sentencias T-487 de   2014, T-405 de 2017 y T-309 de 2018.    

[34]  Sentencias T-154 de 2014; T-674 de 2016; T-062 de   2017; T-032, T-163, T-196 de 2018 y T-446 de 2018, entre otras.    

[35] Sentencia T-446 de   2018.    

[36] En el   mismo sentido ver sentencias: T-074 de 2017, T-002 de 2016, T-487 de 2014, T-206   de 2013, T-523 de 2011 y T-405 de 2017, entre otras.    

[37]  Sentencia T-487 de 2014 reiterada las Sentencias T-022 de 2011 y T-405 de 2017.    

[38] Sentencia T-405 de 2017.    

[39] Sentencia T-405 de 2017.    

[40] Sentencia T-405 de 2017.    

[41] Sentencias T-405 de 2017 y T-309   de 2018.    

[42] Sentencia T-309 de   2018.    

[43] Sentencia T-365 de 2009.    

[44] Sentencia T-124 de   2016.    

[45]   Sentencia T-178 de 2017.    

[46] Sentencias T-702 de 2007 y T-727 de 2011, posición   reiteradas en la Sentencia T-092 de 2018.    

[47] Ver Sentencias T-062 y   T-178 de 2017.    

[48]  Parágrafo del artículo 121 de la Resolución No. 5269 de 2017,    

[49] Sentencia T-760 de 2008, reiterada   en la Sentencia T-491 de 2018.     

[50] Sentencia T-446 de 2018.    

[51]  Sentencia T-487 de 2014 reiterada las Sentencias T-022 de 2011 y T-405 de 2017.    

[53] En ambos expedientes, se solicitó   transporte intermunicipal y, particularmente, en el caso de la accionante Ximena   Isabel Castro Segura, también se solicita el transporte intraurbano (expediente   T-7.096.964).    

[54] En concreto, la señora Castro Segura fue diagnosticada con   esquizofrenia paranoide, reside en Tumaco (Nariño) y su tratamiento lo recibe en   Pasto (Nariño). Por otro lado, la señora Zamora Sinisterra sufre de asma, “edema   en extremidades, dolor grado 1 y cefalea crónica”, y se encuentra en   exámenes de diagnóstico para descartar trombosis venosa profunda, vive en   Buenaventura y su tratamiento lo recibe en Cali (Valle del Cauca).    

[55] M.P. Antonio José Lizarazo Ocampo.    

[56] Sentencia T-259 de 2019. M.P. Antonio José Lizarazo Ocampo.    

[57] Sentencia T-650 de 2015. M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.    

[58] Sentencia T-010 de 2019. M.P. Cristina Pardo Schlesinger.    

[59] Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución N°6408 del 26 de   diciembre de 2016 (Título V, artículo 120 y ss.), N°5269 del 22 de diciembre de   2017 y N°5857 del 26 de diciembre de 2018 (Título V, artículo 126 y ss.)    

[60] “(i) El servicio fue autorizado directamente por la EPS,   remitiendo a un prestador de un municipio distinto de la residencia del   paciente; (ii) Ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos   económicos suficientes para pagar el valor del traslado; (iii) De no efectuarse   la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud   del usuario”.    

[61] M.P. María Victoria Calle Correa.    

[62] M.P. Nilson Pinilla Pinilla.    

[63] M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.    

[64] M.P. Alberto Rojas Ríos.    

[65] M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.    

[66] Sentencia T-259 de 2019. M.P. Antonio José Lizarazo Ocampo.    

[67] Véase, por ejemplo, la aclaración de voto del Magistrado Carlos   Bernal Pulido a la Sentencia T-309 de 2018 (M.P. José Fernando Reyes Cuartas).