C-125-18

         C-125-18             

Sentencia   C-125/18    

PRELACION DE CREDITOS EN PROCESOS DE   LIQUIDACION DE IPS Y EPS-Exequibilidad    

La Corte abordó el problema de   si la norma que, en los procesos de liquidación de las instituciones prestadoras   de servicios de salud y de las entidades promotoras de salud, establece una   prelación de segundo nivel en los créditos, exclusivamente, a favor de las IPS,   desconoce el derecho a la igualdad, por no contemplar en el mismo nivel a las   empresas proveedoras de insumos, bienes y servicios médico quirúrgicos,   utilizados en la atención en salud. Al analizar la impugnación, la   Sala encontró que el cargo formulado no está llamado a prosperar, pues los   sujetos confrontados por el demandante no son susceptibles de comparación. La   Sala observó que, a la luz de la norma controvertida, la calidad de prestadores   directos del servicio de salud de las IPS es el criterio, a partir del cual, una   clase de personas podría ser lógicamente comparable con tales entidades.   Los proveedores a los que se refiere el actor, en cambio, no tienen tal calidad   ni desempeñan un rol semejante al de las IPS en el SGSSS. Por lo tanto, no se   hallan jurídicamente en una posición análoga y no pueden ser comparados con   ellas. En consecuencia, la Corte determinó que el precepto demandado resulta   compatible con el derecho a la igualdad y debe ser declarado exequible.    

DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Requisitos    

De conformidad con el artículo 2 del Decreto 2067 de 1991, la demanda de   inconstitucionalidad debe contener: (i) el señalamiento de las normas acusadas como   inconstitucionales, su trascripción literal por cualquier medio o un ejemplar de   la publicación oficial de las mismas; (ii) el señalamiento de las normas constitucionales que se   consideren infringidas; (iii) las razones por las cuales dichos textos se estiman   violados; (iv) cuando   fuere el caso, el señalamiento del trámite impuesto por la Constitución para la   expedición del acto demandado y la forma en que fue quebrantado; y (v) la razón por la   cual la Corte es competente para conocer de la demanda.    

DEMANDA DE   INCONSTITUCIONALIDAD-Concepto   de violación    

CONCEPTO DE   VIOLACION EN DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Razones claras, ciertas, específicas,   pertinentes y suficientes    

Una de las exigencias de las demandas de inconstitucionalidad consiste en   la formulación de uno o varios cargos contra las normas legales que se impugnan,   por desconocimiento de las disposiciones constitucionales que se consideran   infringidas. En este sentido, la Corte ha considerado que dichos cargos deben   reunir ciertos requisitos para que se ajusten a la naturaleza normativa,   abstracta y comparativa del control que realiza la Corte y permitan comprender   el problema de transgresión constitucional que se propone. Este presupuesto ha   sido sintetizado en la necesidad de que los cargos sean claros, específicos, pertinentes, suficientes y   satisfagan la exigencia de certeza.    

DEMANDA DE   INCONSTITUCIONALIDAD POR DESCONOCIMIENTO DEL DERECHO A LA IGUALDAD-Presupuestos    

Cuando la demanda se plantea por violación del   derecho a la igualdad, a causa de que se excluyen o incluyen, de modo   incompatible con la Constitución, grupos o individuos, el demandante debe   exponer (i) los términos de confrontación (personas,   elementos, hechos o situaciones comparables, sobre los que la norma acusada   establece una diferencia y las razones de su similitud), (ii) la   explicación, mediante argumentos constitucionales, acerca del presunto trato   discriminatorio introducido por las disposiciones acusadas y (iii) la razón   precisa por la cual, se alega, no existe una justificación constitucional de   dicho tratamiento distinto. La argumentación debe orientarse a demostrar que, a la luz de parámetros   objetivos de razonabilidad, la Constitución ordena incluir o excluir, a ese   subgrupo dentro del conjunto de los destinatarios comprendidos por la medida en   cuestión.    

DERECHO A LA IGUALDAD-Jurisprudencia   constitucional    

DERECHO A LA IGUALDAD-Contenido   y alcance    

DERECHO A LA IGUALDAD-Carácter   relacional    

PRINCIPIO DE IGUALDAD-Mandatos que comprende    

La Corte ha precisado que la igualdad comprende (i) un mandato de trato   idéntico a destinatarios que se encuentren en circunstancias idénticas, (ii) un   mandato de trato enteramente diferenciado a destinatarios cuyas situaciones no   comparten ningún elemento en común, (iii) un mandato de trato paritario a destinatarios cuyas   situaciones presenten similitudes y diferencias, pero las similitudes sean más   relevantes a pesar de las diferencias y, (iv) un mandato de trato diferenciado   a destinatarios que se encuentren también en una posición en parte similar y en   parte diversa, pero en cuyo caso las diferencias sean más relevantes que las   similitudes.    

DERECHO A LA IGUALDAD-Visión material    

TEST O JUICIO   INTEGRADO DE IGUALDAD-Jurisprudencia constitucional     

TEST DE IGUALDAD-Método   de análisis constitucional    

TEST INTEGRADO DE IGUALDAD-Fases    

La Corte ha estructurado el test integrado de igualdad a partir de dos grandes fases: la   primera, destinada a determinar la existencia de las bases de la comparación y   la segunda, orientada a examinar la justificación de la medida analizada.    

TEST DE IGUALDAD-Niveles   de intensidad/TEST DE IGUALDAD-Criterios para determinación   de intensidad    

PRELACION DE CREDITOS-Definición    

PRELACION DE CREDITOS-Concepto   de privilegio    

CREDITO-Clasificación   de preferencias    

En el sistema jurídico nacional, de acuerdo con la doctrina, existen   preferencias generales y especiales. Las primeras otorgan derecho al acreedor   para perseguir la satisfacción preferencial de su crédito sobre todos los bienes   del deudor. En cambio, las preferencias especiales solo afectan determinados   bienes. Este es el supuesto de las preferencias de las que gozan los créditos   hipotecarios y pignoraticios, en los cuales, si el valor de los bienes gravados   es insuficiente para satisfacerlos totalmente, el saldo de ellos pasa a   convertirse en un crédito común, sujeto al pago a prorrata con los créditos no   privilegiados.    

LIBERTAD DE CONFIGURACION NORMATIVA EN MATERIA DE PRELACION DE   CREDITOS-Alcance    

La graduación en la prelación de créditos normalmente   está fundada en la calidad personal del acreedor, la naturaleza del crédito, su   causa o las garantías específicas con las que cuente. En todo caso, es el   Legislador quien determina el orden en que han de satisfacerse las obligaciones   en el marco de un régimen de prelación de acreencias. La Corte ha sostenido que   el Congreso de la República cuenta con libertad de configuración normativa en   este, como en otros campos (Art. 114 y 150 de la C.P.) y que solo si dichas   normas de prelación se muestran irrazonables o desproporcionadas resultan   contrarias a la Constitución.    

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD-No son comparables con empresas proveedoras de insumos, bienes y   servicios    

Referencia: Expediente D-12249    

Asunto: Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 12,   literal b), de la Ley 1797 de 2016, “[p]or la cual se dictan disposiciones   que regulan la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se   dictan otras disposiciones”    

Demandante: Gabriel Ibarra Pardo    

Magistrada Ponente:    

DIANA FAJARDO RIVERA    

Bogotá D.C.,   veintiuno (21) de noviembre de dos mil dieciocho (2018)    

SENTENCIA    

I. ANTECEDENTES    

En ejercicio de la acción pública prevista en el artículo 241,   numeral 4, de la Constitución Política, Gabriel Ibarra   Pardo demandó la inconstitucionalidad del literal b), artículo 12, de la   Ley 1797 de 2016 “[p]or la cual se dictan disposiciones   que regulan la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se   dictan otras disposiciones.” La impugnación fue inadmitida mediante   Auto del 11 de agosto de 2018 y, una vez corregida, el Despacho dispuso su   rechazo, por considerar que no reunía los requisitos mínimos previstos en el   artículo 2 del Decreto 2067 de 1991. Contra esta decisión, el demandante   interpuso recurso de súplica y la Sala Plena de la Corte, mediante   Auto 513 de 3 de octubre de 2017, revocó la decisión de rechazo, ordenó la   admisión de la demanda y dispuso la continuación del trámite.    

En consecuencia, a través de Auto de 26 de   octubre de 2017, la Magistrada Sustanciadora admitió la impugnación y dispuso su   fijación en lista, corrió traslado al   Procurador General de la Nación y comunicó el inicio del proceso al Presidente   de la República y al Presidente del Congreso, así como a los ministros   del Interior, de Salud y de Protección Social. De igual   forma, con el objeto de que emitieran concepto técnico, conforme a lo previsto en el artículo 13 del Decreto 2067 de 1991, invitó   a participar a las facultades de Derecho de las universidades Externado,   Libre, Nacional, y Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Javeriana, de los   Andes, Eafit de Medellín, del Atlántico, Industrial de Santander, de Ibagué, de   Antioquia y del Rosario. Con los mismos fines, convocó a la Academia Colombiana   de Jurisprudencia, al Instituto Colombiano de Derecho Procesal, a la Asociación   de Prestadores de Servicios y Suministros de Salud, a la Asociación Colombiana   de Hospitales y Clínicas, a la Asociación de Empresas de Medicina Integral y   Cámara de Dispositivos Médicos e Insumos para la Salud de la Andi y a las   superintendencias de Industria y Comercio, y de Salud.      

Por   último, la Magistrada Sustanciadora ordenó suspender los términos dentro de la   presente actuación, en aplicación del artículo 1º del Decreto Ley 889 de 2017. A continuación, el demandante formuló recusación contra la Magistrada   Ponente, solicitud que fue rechazada por la Sala Plena, a través del Auto 595 de   1 de noviembre de 2017, en razón de su falta de pertinencia[1].   Posteriormente, mediante Auto del 21 de mayo de 2018, la Corte levantó la   referida suspensión de términos. De esta forma, cumplidos los trámites previstos   en el artículo 242 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2067 de 1991,   procede este Tribunal a resolver sobre la demanda de la referencia.    

II. NORMA DEMANDADA    

A   continuación se transcribe la norma demandada y se subrayan los apartes que   fueron objeto de cuestionamiento por parte del accionante:    

“LEY 1797 DE 2016    

(julio 13)    

Diario Oficial No. 49.933 de 13 de julio   de 2016    

CONGRESO DE LA REPÚBLICA    

Por la cual se dictan disposiciones que   regulan la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se   dictan otras disposiciones.    

EL CONGRESO DE COLOMBIA    

DECRETA:    

(…)    

ARTÍCULO 12. PRELACIÓN DE CRÉDITOS EN LOS PROCESOS DE   LIQUIDACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD, (IPS), Y DE   LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS). En los procesos de liquidación de las Entidades   Promotoras de Salud, incluso los que están en curso, e Instituciones Prestadoras   de Servicios de Salud se aplicará la siguiente prelación de créditos, previo el   cubrimiento de los recursos adeudados al Fosyga o la entidad que haga sus veces   si fuere el caso y los recursos relacionados con los mecánicos de redistribución   de riesgo:    

a) Deudas laborales;    

b) Deudas reconocidas a Instituciones Prestadoras de   Servicios de Salud. En estas deudas se incluirán los servicios prestados o   tecnologías prestadas por urgencias, así no medie contrato. En estos casos la   liquidación debe desarrollar la auditoría y revisión de cuentas para su   reconocimiento en lo pertinente.    

c) Deudas de impuestos nacionales y municipales;    

d) Deudas con garantía prendaria o hipotecaria, y    

e) Deuda quirografaria”.    

III. LA DEMANDA    

El actor considera   que el literal acusado contraviene el derecho a la igualdad previsto en el   artículo 13  de la Constitución Política, porque brinda un trato   privilegiado en la “graduación de los créditos” a las Instituciones   Prestadoras de Salud (en adelante IPS), respecto de otras entidades públicas y   privadas que también proveen a las EPS insumos médicoquirúrgicos, medicamentos,   nutracéuticos, tecnologías, oxígeno domiciliario y demás bienes y servicios,   necesarios para garantizar la calidad de la prestación de servicios, dentro del   Sistema General de Seguridad Social en Salud (en adelante SGSSS).    

Desde su punto de   vista, si bien el Legislador se propuso avanzar en el saneamiento de las deudas   del sector salud, mejorar el flujo de recursos y la calidad de la prestación de   servicios, no reparó en que para el logro de esos fines, lo relevante no era la   naturaleza del acreedor, sino de la deuda, a partir del engranaje institucional   definido en la Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias. El artículo 156 de   la referida Ley, continúa, prevé que todos los afiliados al sistema de salud   deben recibir atención preventiva, medicoquirúrgica y medicamentos esenciales y,   así mismo, según el artículo 177 ídem, las EPS deben garantizar la   prestación del plan obligatorio de salud a los afiliados. En este sentido, a su   juicio, actores distintos a las IPS, que proveen bienes y servicios a los   afiliados, son “fundamentales” para el funcionamiento del sistema y su   cobertura, de modo que se encuentran en pie de igualdad con las IPS y la Ley no   podía diferenciarlos, en términos de prelación de créditos.    

A continuación, con   base en la metodología utilizada por la Corte para identificar presuntas   violaciones al principio de igualdad, el actor sostiene que los fines de la   norma y el medio acogido por el Legislador son razonables, conforme a los   artículos 48 y 49 de la Carta, dado que tienden a garantizar la   sostenibilidad financiera del sistema, la salud de la cartera de sus actores y   la prestación oportuna y eficaz del plan de beneficios a favor de los afiliados. No obstante, en su   opinión, tales fines se cumplen de manera parcial y los medios no son   completamente adecuados, por cuanto privilegian a las IPS, en relación con otros   actores que también hace posible la prestación del servicio, de modo que los   problemas de liquidez del sistema persistirán. Además, afirma que la medida es   innecesaria y desproporcionada, debido a que el logro de los objetivos indicados   no requiere la restricción contenida en el precepto y, por el contrario, se   puede garantizar mediante la extensión de la prelación de créditos a favor de   los sujetos que, debiendo ser contemplados, fueron excluidos.    

En consecuencia,   estima que la disposición incurre en una omisión legislativa relativa, por   excluir sin una razón suficiente de sus consecuencias a actores del SGSSS,   diferentes de las IPS, que deberían estar incluidos en ella. Así mismo, precisa   que se incumple un deber específico impuesto al Legislador, pues el ejercicio de   sus competencias regulatorias no puede efectuarse de manera arbitraria e   injusta, ni generar privilegios en favor de algunos, en aplicación de criterios   inoportunos, como en este caso, la naturaleza de la entidad.    

Por lo expuesto,   solicita a la Corte (i) la declaratoria de inexequibilidad del literal   demandado, y subsidiariamente (ii) su exequibilidad condicionada, “en   el sentido de que en el segundo orden de prelación de créditos que allí se   regula se incluya a las demás entidades que suministran a las EPS e IPS bienes y   servicios para garantizar a los afiliados prestaciones reconocidas en la Ley”.     

IV. SÍNTESIS DE LAS   INTERVENCIONES    

4.  Presentaron   intervenciones dentro del presente proceso de constitucionalidad los ministerios   de Hacienda y Crédito Público, del Interior y de Salud; la   Superintendencia de Salud, la Asociación Nacional de Empresarios de Colombia (en   adelante, ANDI), la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (en adelanta   ACHC), las universidades de Antioquia, de Ibagué, de la Sabana, Industrial de   Santander y Pedagógica y Tecnológica de Colombia. De igual   forma, el ciudadano Felipe Alejandro García Ávila   allegó intervención dentro de la oportunidad procesal correspondiente.    

4.1.  Los ministerios de Hacienda y del Interior consideran que la demanda carece   de aptitud sustantiva para provocar un pronunciamiento de fondo. El Ministerio   de Hacienda afirma que el cargo no supera el requisito de certeza, en la   medida en que el demandante omite identificar con exactitud las instituciones   que estima injustificadamente excluidas del literal impugnado, pues solo se   refiere a ellas a partir de los servicios que suministran. Así mismo, señala que   tampoco expone las razones por las cuales, a la luz del alegado   criterio de comparación denominado “naturaleza de la deuda”, tanto las   IPS como las entidades que les proveen servicios y tecnologías se encuentran en   el mismo nivel de “trascendencia” y deben recibir un trato preferencial.    

4.2. Las universidades de   la Sabana, de Antioquia y de Ibagué, así como el  ciudadano Felipe   Alejandro García Ávila,   comparten la tesis de la impugnación. Afirman que no   existen circunstancias fácticas ni jurídicas que permitan otorgar el segundo   nivel en la prelación de créditos únicamente a las IPS y no a las demás   entidades de carácter público o privado, que suministren medicamentos o   productos farmacéuticos, insumos médicos y en general productos requeridos para   la prestación del servicio de salud. Por esta razón, en su criterio, el literal   demandado contiene una omisión legislativa relativa, derivada de la exclusión   del grupo conformado por los referidos proveedores de bienes y servicios.    

4.3. Por el contrario, defienden la constitucionalidad de la disposición   atacada el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, el Ministerio de   Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, la Asociación Colombiana de   Hospitales y Clínicas, la ANDI, la Universidad Pedagógica y Tecnológica de   Colombia y la Universidad Industrial de Santander. Este grupo de intervinientes   sostiene esencialmente que los proveedores de servicios y productos para la   salud no son jurídicamente comparables con las IPS, a las cuales se refiere la   norma acusada. Por esta razón, estiman que no pueden ser objeto del mismo trato   en el esquema de prelación de créditos. Señalan, además, que la norma adquiere   sentido y justificación a favor de las IPS, en el marco de las finalidades de la   Ley parcialmente demandada.    

Plantean que,   entre otros mandatos, el artículo 49 de la Constitución   Política confiere una preponderancia especial a la atención en salud y le asigna   al Estado el deber de organizar, dirigir y reglamentar la prestación del   servicio. Como consecuencia, explican que el Legislador establece reglas propias   o especiales en diversas materias para los agentes del SGSSS y, entre ellos,   para las IPS[3].   Así, subrayan que el artículo 155 de la Ley 100 de 1993 prevé que las EPS y las IPS   son integrantes del Sistema, lo cual no ocurre con otras personas o entidades,   como los proveedores que suministran bienes y servicios[4]. Debido a dicho carácter, destacan que   las IPS prestan un servicio público esencial, subsisten con los recursos   parafiscales que fluyen dentro del Sistema, prestan atención real y efectiva a   los usuarios y vienen soportando la operación del Sistema[5].    

En similar sentido, afirman que   las IPS tienen un régimen propio de vigilancia estatal   ejercido por la Superintendencia Nacional de Salud, régimen diferente al que se   aplica a la supervisión de los proveedores de bienes y servicios. Además, a   diferencia de estos, señalan que las IPS cuentan con  unas reglas particulares   de habilitación, compuestas por un conjunto de requisitos, mediante los cuales   se verifica su capacidad tecnológica, científica y técnico-administrativa, así   como su suficiencia patrimonial y financiera. Todas estas exigencias, precisan,   constituyen un presupuesto para la entrada y permanencia de tales entidades en   el Sistema de Salud[6].    

Advierten que   no se puede desconocer la importancia para el Sistema de todas las entidades que   de forma indirecta participan de la prestación oportuna y eficiente de los   servicios de salud. Pese a esto, sostienen que las IPS, según el artículo 185 de   la Ley 100 de 1993, tienen asignada la más importante función en este contexto,   debido a que asumen directamente la atención a los afiliados y beneficiarios,   contratan el personal médico y cuentan con la infraestructura necesaria para   asegurar los derechos de los usuarios[7]. Por lo   tanto, estiman razonable que a estas entidades se les confiera un trato   preferente en el pago de sus compromisos adquiridos por la prestación de los   servicios de salud[8].    

Desde otro punto de vista, estos intervinientes consideran que el   Legislador buscó contribuir a la superación y saneamiento de las difíciles   condiciones de cartera vencida que tienen las EPS con las IPS. Destacan   que la norma mejora la situación jurídica en la calificación de los créditos de   IPS, lo cual es constitucionalmente permitido, pues se hace para proteger sus   deteriorados estados financieros, así como para mantener el flujo de caja de   varios actores dentro del SGSSS, en aras de garantizar el derecho fundamental a   la salud y la vida de las personas. De este modo, aseguran que se han logrado   unas mejores condiciones de atención de los pacientes, el  pago de salarios   atrasados al personal médico y la cancelación de cuentas precisamente a   proveedores de productos y servicios y a operadores logísticos[9].    

Por último, uno de los   intervinientes indica que, según el actor, el criterio de comparación debe   consistir en la naturaleza de la deuda, no en las características jurídicas de   los acreedores. Sin embargo, a su juicio, para efectos de   establecer la prelación de un crédito, el Legislador bien puede considerar como   criterio o causal la persona del acreedor. A este respecto, aclara, no hay   disposición constitucional que le obligue a circunscribirse a la “naturaleza de   la deuda”[10].    

      

V. CONCEPTO DEL   PROCURADOR GENERAL DE LA NACIÓN    

Mediante   escrito radicado en esta Corporación en la oportunidad procesal correspondiente,   el Procurador General de la Nación presentó el concepto previsto en los   artículos 242.2 y 278.5 de la Constitución Política, mediante el cual solicita a   la Corte declarar la exequibilidad del literal b) del artículo 12 de la Ley   1797 de 2016.    

Sostiene que aunque es deseable   que todas las prestaciones que incidan en la salud de la población, directa o   indirectamente, sean aseguradas, al garantizar el flujo de recursos a un   determinado actor, el Legislador pretendió preservar la prestación del servicio.   En este sentido, indica que la situación económica de las IPS incide   directamente sobre la sostenibilidad del SGSSS. Por el contrario, afirma que los   proveedores de bienes y servicios a los que se refiere el demandante no tienen   las características para que sus acreencias sean calificadas de la misma manera   que aquellas de las IPS. Subraya que en tales empresas no recae la obligación de   la prestación directa del servicio “o el uso de los recursos percibidos”.   Por lo tanto, “conforme al patrón de igualdad aplicable, no se evidencia que   en el caso los mencionados sujetos (IPS – otras entidades proveedoras) sean   comparables ni que la norma acusada establezca un tratamiento desigual entre   iguales”.    

VI. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE   CONSTITUCIONAL    

6.1. Competencia de   la Corte    

1. De conformidad con   lo dispuesto en el artículo 241, numeral 4o. de la Constitución Política, la   Corte Constitucional es competente para conocer y decidir definitivamente sobre   la demanda de inconstitucionalidad de la referencia, pues el literal acusado   hace parte de una Ley de la República, en este caso, de la Ley 1797 de 2016.    

6.2. Cuestión previa. Aptitud sustantiva de la   demanda    

2. Antes de identificar el eventual problema   jurídico a resolver, es necesario determinar la aptitud sustantiva de la   demanda, pues dos intervinientes consideran que el cargo formulado carece de   certeza  y suficiencia. A su juicio, el actor parte de una interpretación   meramente subjetiva del enunciado normativo acusado, no identifica con exactitud   las entidades que estima injustificadamente excluidas de la disposición y   tampoco precisa por qué deben recibir el mismo trato que las IPS contempladas en   la norma. En consecuencia, solicitan a la Corte   inhibirse de emitir un pronunciamiento de fondo.    

3. De conformidad con el artículo 2 del   Decreto 2067 de 1991, la demanda de inconstitucionalidad debe contener: (i)  el señalamiento de las normas acusadas como inconstitucionales, su trascripción   literal por cualquier medio o un ejemplar de la publicación oficial de las   mismas; (ii) el señalamiento de las normas constitucionales que se   consideren infringidas; (iii) las razones por las cuales dichos textos se   estiman violados; (iv) cuando fuere el caso, el señalamiento del trámite   impuesto por la Constitución para la expedición del acto demandado y la forma en   que fue quebrantado; y (v) la razón por la cual la Corte es competente   para conocer de la demanda.    

A la luz de lo anterior, una de las exigencias de   las demandas de inconstitucionalidad consiste en la formulación de uno o varios   cargos contra las normas legales que se impugnan, por desconocimiento de las   disposiciones constitucionales que se consideran infringidas. En este sentido,   la Corte ha considerado que dichos cargos deben reunir ciertos requisitos para   que se ajusten a la naturaleza normativa, abstracta y comparativa del control   que realiza la Corte y permitan comprender el problema de transgresión   constitucional que se propone. Este presupuesto ha sido sintetizado en la   necesidad de que los cargos sean claros, específicos,   pertinentes, suficientes y satisfagan la exigencia de certeza.    

La claridad hace relación a que los   argumentos sean determinados y comprensibles y permitan captar en qué sentido el   texto que se controvierte infringe la Carta. Deben ser entendibles, no   contradictorios, ilógicos ni anfibológicos. Conforme la exigencia de la   certeza, de una parte, se requiere que los cargos tengan por objeto un   enunciado normativo perteneciente al ordenamiento jurídico e ir dirigidos a   impugnar la disposición señalada en la demanda y, de la otra, que la norma sea   susceptible de inferirse del enunciado acusado y no constituir el producto de   una construcción exclusivamente subjetiva, con base en presunciones, conjeturas   o sospechas del actor.    

La especificidad de los cargos supone   concreción y puntualidad en la censura, es decir, la demostración de que el   enunciado normativo exhibe un problema de validez constitucional y la   explicación de la manera en que esa consecuencia le es atribuible. Es necesario   que los cargos sean también pertinentes y, por lo tanto, que planteen un   juicio de contradicción normativa entre una disposición legal y una de jerarquía   constitucional y que el razonamiento que funda la presunta inconstitucionalidad   sea de relevancia constitucional, no legal, doctrinal, político o moral. Tampoco   el cargo es pertinente si el argumento en que se sostiene se basa en hipótesis   acerca de situaciones de hecho, reales o de eventual ocurrencia, o ejemplos en   los que podría ser o es aplicada la disposición.    

Por último, la suficiencia implica que la   demostración de los cargos contenga un mínimo desarrollo, en orden a demostrar   la inconstitucionalidad que se le imputa al texto demandado. El cargo debe   proporcionar razones, por lo menos básicas, que logren poner en entredicho la   presunción de constitucionalidad de las leyes, derivada del principio   democrático, que justifique llevar a cabo un control jurídico sobre el resultado   del acto político del Legislador[11].   En los anteriores términos, es indispensable que la demanda de   inconstitucionalidad satisfaga las mencionadas exigencias mínimas, para que   puede ser emitido un pronunciamiento de fondo. En caso contrario, no poseerá   aptitud sustantiva y la Corte deberá declararse inhibida para fallar.    

4. El demandante acusa de inconstitucional el literal b)   del artículo 12 de la Ley 1797 de 2016, mediante la cual se dictaron   disposiciones sobre la operación del Sistema General de Seguridad Social en   Salud. Por medio de esta regulación, el Legislador pretendió fijar medidas de   carácter financiero y operativo para avanzar en el proceso de saneamiento de las   deudas del sector y en el mejoramiento del flujo de recursos y la calidad de la   prestación de servicios dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud   (SGSSS) (Art. 1º). En este marco, el artículo 12 acusado estableció un esquema   de prelación de créditos en los procesos de liquidación de las instituciones   prestadoras de servicios de salud, (IPS), y de las entidades promotoras de salud   (EPS).    

Prescribió que en estos casos, previo el   cubrimiento de los recursos adeudados al Fosyga o la entidad que haga sus veces   si fuere el caso y los recursos relacionados con los mecánicos de redistribución   de riesgo, se aplicará la siguiente prelación de créditos: a) deudas laborales;   b) deudas reconocidas a Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. En   estas deudas se incluirán los servicios prestados o tecnologías prestadas por   urgencias, así no medie contrato. En estos casos la liquidación debe desarrollar   la auditoría y revisión de cuentas para su reconocimiento en lo pertinente;   c) deudas de impuestos nacionales y municipales; d) deudas con garantía   prendaria o hipotecaria, y e) deuda quirografaria. Para el demandante, el   literal en cursiva es contrario al derecho a la igualdad (cursivas fuera de   texto).    

Argumenta que el   Legislador omitió contemplar en dicha disposición a los proveedores de insumos   médicoquirúrgicos, medicamentos, nutracéuticos, tecnologías, oxígeno   domiciliario y demás bienes y servicios, necesarios para garantizar la calidad   de la prestación de servicios de salud. Indica que desde la perspectiva de la “naturaleza   de la deuda”, no del acreedor, tales proveedores son fundamentales para el   funcionamiento del Sistema y su cobertura, de modo que se encuentran en pie de   igualdad con las IPS. Por lo tanto, señala que el Legislador no podía excluirlos   de la norma censurada y dejar de concederles el mismo nivel en la prelación de   créditos.    

El actor sostiene   que los fines de la norma y el medio acogido por el Legislador son razonables,   pues  tienden a garantizar la sostenibilidad financiera del Sistema, la cartera   de los acreedores y la prestación oportuna y eficaz del plan de beneficios a   favor de los afiliados. Sin embargo, en su opinión, tales fines se cumplen de manera   parcial y los medios no son completamente adecuados, por cuanto   privilegian a las IPS, en relación con otros actores que también hace posible la   prestación del servicio, de modo que los problemas de liquidez del sistema   persistirían. Así mismo, asegura que la medida es innecesaria y desproporcionada, debido a que el logro de   los objetivos indicados no requiere la restricción contenida en el precepto y,   por el contrario, se puede garantizar mediante la extensión de la prelación de   créditos a favor de quienes fueron indebidamente excluidos.    

5. A juicio de la Corte,   la demanda contra el literal b) del artículo 12 de la Ley 1797 de 2016, por   violación del derecho a la igualdad (Art. 13 de la C.P.) cuenta con aptitud   sustantiva. La acusación satisface los requisitos de certeza y   claridad, pues se comprende en qué sentido, a juicio del actor, se produce   la violación del mandato constitucional invocado, al preverse una prelación de   créditos, en el segundo lugar, exclusivamente a favor de las IPS. No se   contempla, como alega la demanda, los proveedores de las EPS que suministran insumos médicoquirúrgicos,   medicamentos, nutracéuticos, tecnologías, oxígeno domiciliario y demás bienes y   servicios.    

El cargo es, así mismo,  pertinente en la medida en que busca controvertir la regulación legal   señalada, no a partir de criterios de conveniencia u oportunidad, sino a causa   de su presunta incompatibilidad con el derecho de igualdad contenido en el   artículo 13 de la Constitución Política. Satisface también las exigencias de   especificidad  y suficiencia, en la medida en que la impugnación se estructura en orden   a mostrar el presunto problema de inconstitucionalidad del literal demandado y   el actor desarrolla elementalmente la impugnación en los términos indicados con   anterioridad.    

6. Adicionalmente, el actor cumple la carga   mínima de argumentación requerida en términos del test de igualdad. Como   lo ha reiterado la Corte, cuando la demanda se plantea por violación del derecho   a la igualdad, a causa de que se excluyen o incluyen, de modo incompatible con   la Constitución, grupos o individuos, el demandante debe exponer  (i) los términos de confrontación (personas, elementos, hechos o   situaciones comparables, sobre los que la norma acusada establece una diferencia   y las razones de su similitud), (ii) la explicación, mediante argumentos   constitucionales, acerca del presunto trato discriminatorio introducido por las   disposiciones acusadas y (iii) la razón precisa por la cual, se alega, no   existe una justificación constitucional de dicho tratamiento distinto.    

La   argumentación debe orientarse a demostrar que, a la luz de parámetros objetivos   de razonabilidad, la Constitución ordena incluir o excluir, a ese subgrupo   dentro del conjunto de los destinatarios comprendidos por la medida en cuestión[12]. En el   presente asunto, el impugnante identifica a los proveedores de las EPS, que   suministran insumos, bienes y servicios médicoquirúrgicos, como los sujetos a   quienes presuntamente se les proporciona una diferencia de trato respecto de las   IPS contempladas en el literal demandado. Así mismo, explica que el tratamiento   diferenciado surge por no contemplarse a los citados proveedores en la misma   clase de la prelación de créditos que se consagra a favor de las IPS. Por   último, el demandante indica que ambas clases de sujetos son fundamentales para   el funcionamiento del SGSSS y su cobertura, por lo cual, el Legislador no podía   excluirlos de la norma censurada.    

En estos términos,   la Sala estima que la demanda cuenta con aptitud sustantiva y procederá a   decidir de fondo sobre la exequibilidad de la norma cuestionada.    

6.3. Problema jurídico y estructura de la   decisión    

7. El artículo 12 de la Ley 1797 de 2016 estableció un   esquema especial de prelación de créditos en los procesos de liquidación de las   instituciones prestadoras de servicios de salud, (IPS), y de las entidades   promotoras de salud (EPS). En lo que interesa al presente asunto, determinó que,   previo el cubrimiento de los recursos adeudados al Fosyga y los recursos   relacionados con los mecánicos de redistribución de riesgo, se pagarían primero   las deudas laborales y, en segundo lugar, las deudas reconocidas a IPS. El   demandante considera que esta segunda prelación es contraria al derecho a la   igualdad, por no contemplar a los proveedores de insumos   médicoquirúrgicos, medicamentos, nutracéuticos, tecnologías, oxígeno   domiciliario y demás bienes y servicios, necesarios para la prestación del   servicio.    

Afirma que desde la perspectiva de la naturaleza de la deuda, los referidos   proveedores son fundamentales para el funcionamiento del Sistema y su cobertura,   de modo que se encuentran en pie de igualdad con las IPS. En consecuencia,   considera que el Legislador no podía excluirlos de la regulación prevista para   las IPS. Argumenta que si bien es cierto la medida atacada tiende a garantizar   la sostenibilidad financiera del Sistema, resulta innecesaria y   desproporcionada. Esto, debido a que el logro de esa finalidad no requiere la   restricción contenida en el precepto y, por el contrario, se asegura mediante la   extensión de la prelación de créditos a favor de los agentes indebidamente   excluidos.    

Unos intervinientes respaldan la demanda,   esencialmente con apoyo en los mismos argumentos planteados por el actor, pues   consideran que no existen circunstancias fácticas ni jurídicas que permitan   otorgar el segundo nivel en la prelación de créditos únicamente a las IPS y no a   las demás entidades de carácter público o privado, que suministren insumos y   servicios requeridos para la atención en salud. En contraste, otros   intervinientes y el Procurador General de la Nación sostienen que los citados   proveedores no son comparables con las IPS, a las cuales se refiere la norma   acusada, de manera que no pueden ser objeto del mismo trato en el orden de   prelación de créditos. Estiman, así mismo, que la norma adquiere justificación y   sentido a favor de las IPS, en el marco de las finalidades de la Ley impugnada.    

8. En este orden de ideas, la Sala deberá determinar si la norma que, en los procesos de liquidación de las instituciones   prestadoras de servicios de salud y de las entidades promotoras de salud,   establece una prelación de segundo nivel en los créditos, exclusivamente, a   favor de las IPS, desconoce el derecho a la igualdad, por no contemplar a las   empresas proveedoras de insumos, bienes y servicios   médicoquirúrgicos, utilizados en la atención en salud. Con el propósito de ilustrar los aspectos centrales del   debate, la Sala reiterará su jurisprudencia sobre (i) el contenido y   alcance del derecho a la igualdad, (ii) el test integrado de   igualdad como metodología para identificar tratos discriminatorios introducidos   por el Legislador y, (iii) la figura de la prelación de créditos en el   sistema jurídico colombiano. Por último, (iv) analizará la compatibilidad   con la Constitución del precepto demandado.    

6.4. Fundamentos    

i.  El derecho a la igualdad en la jurisprudencia constitucional    

9.  La igualdad, estrechamente vinculada a la dignidad del ser humano, es uno de   los mandatos más articuladores de todas las disposiciones de la Constitución de   1991 y del orden jurídico y político que ella afirma. En términos generales, el   mandato de la igualdad supone un juicio relacional, comparativo o relativo, que   determina la legitimidad de una desigualdad de trato, proporcionado a un   conjunto de individuos en una posición semejante, respecto de un criterio   previamente determinado (un tertium comparationis). Por lo tanto, la   prescripción normativa de la igualdad cuantifica o mide el nivel de desigualdad   de trato jurídicamente admisible[13].    

Al tenor del artículo 13 de la Constitución, «[t]odas   las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección y   trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y   oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen   nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica. ||   El Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y   adoptará medidas en favor de grupos discriminados o marginados. || El   Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición   económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad   manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ella se cometan».    

10. La regulación constitucional de la   igualdad supone tres tipos de análisis necesarios: un primer análisis   relacionado con la estructura lógica de ese derecho fundamental, un segundo   examen relativo a los diferentes ámbitos en los cuales es exigible la   satisfacción de la igualdad de los individuos y, el último, concerniente a las   obligaciones que se derivan para el Estado del derecho a la igualdad.    

10.1. En relación con lo primero, conforme se   indicó al principio de esta sección, un régimen jurídico no puede ser calificado   de infringir o ser ajustado al derecho a la igualdad sino a partir de la   comparación con otro régimen, sobre la base de las condiciones materiales   existentes y con arreglo a un punto de referencia determinado. La igualdad es un   concepto por esencia relacional o comparativo, que tiene traducción efectiva   solo cuando se cotejan dos prescripciones jurídicas, frente a dos situaciones de   hecho diferenciadas y con respecto a un criterio específico. Se trata de una   característica de ese derecho desde siempre subrayada por la teoría[14] y la propia   jurisprudencia de la Corte[15].    

10.2.  En lo que hace relación a los ámbitos   de exigibilidad de la igualdad, este derecho se proyecta en tres planos   diferentes, como también lo ha reconocido reiteradamente la jurisprudencia   constitucional. Los individuos, por un lado, tienen el derecho subjetivo a ser   iguales ante o frente a la ley; por el otro, tienen derecho a la   igualdad en la ley o, como más comúnmente se afirma, tienen derecho a la   igualdad de trato; y, así mismo, les asiste la prerrogativa a la igual   protección a través de la Ley. De este modo, en un primer escaño, se   garantiza que la ley en sentido general, es decir, que todo acto normativo   proveniente del Estado debe ser aplicado de forma universal, para todos   los destinatarios de la clase cobijada por la norma, en presencia del respectivo   supuesto de hecho. Esta es la noción de igualdad más básica que impone al   operador jurídico asumir rigurosamente que aquello que ha de ser aplicado a una   multiplicidad de personas es la misma regla general, sin prejuicios, intereses o   caprichos[16].    

En un segundo escalón, la igualdad impide   discriminar ya no en el sentido que no sea posible hacer excepciones o adjudicar   el derecho selectivamente por el juez, sino en cuanto al contenido mismo de lo   que puede ser decidido por el Legislador. Como ha mostrado Hart, la garantía de   la igualdad ante la ley del primer escaño, infortunadamente es compatible con   una gran iniquidad[17].   La segregación o las políticas excluyentes pueden ser también generales,   obviamente respecto de los individuos pertenecientes al grupo discriminado.   La igualdad de trato o igualdad en la Ley, por ello, obliga en este   segundo nivel a que el Legislador trate de manera igualitaria situaciones   similares.    

       

10.3. Por último, en lo que tiene que ver con   las obligaciones generales derivadas del derecho a la igualdad, es necesario   precisar que el artículo 13 de la Constitución no impone una prestación o   abstención específica y determinada ex ante. Por el contrario, ordena   proporcionar idéntico tratamiento a realidades iguales en sus propiedades   definitorias y actuar y distinguir positivamente cuando de hecho  exista una desigualdad que una mera regla general y uniforme contribuiría   odiosamente a mantener. En este sentido, un menoscabo a la igualdad puede   provenir de una medida efectivamente discriminatoria hacia una clase o de una   falta de medida igualatoria hacia una realidad inequitativa.    

De esta manera, la Corte ha precisado que la   igualdad comprende (i) un mandato de trato idéntico a destinatarios que   se encuentren en circunstancias idénticas, (ii) un mandato de trato   enteramente diferenciado a destinatarios cuyas situaciones no comparten ningún   elemento en común, (iii) un mandato de trato paritario a destinatarios   cuyas situaciones presenten similitudes y diferencias, pero las similitudes sean   más relevantes a pesar de las diferencias y, (iv) un mandato de trato   diferenciado a destinatarios que se encuentren también en una posición en parte   similar y en parte diversa, pero en cuyo caso las diferencias sean más   relevantes que las similitudes[18].    

11. Este Tribunal también ha conceptualizado   la idea de que el derecho a la igualdad impone tratar equilibradamente a los   iguales y mediante distinciones afirmativas a los desiguales, a través de la   oposición entre igualdad formal e igualdad efectiva, real o sustancial[19]. La   igualdad garantizada por la Constitución es, en efecto, únicamente aquella que   parte de la situación material en que se encuentran los sujetos. Si los   individuos a ser gobernados por una norma se hallan en una relación sustancial   de identidad, las regulaciones tendrán que ser generales y abstenerse de crear   privilegios, beneficios o cargas para uno de los grupos destinatarios. Y si los   individuos, por el contrario, no son realmente iguales sino que unos se   encuentran en posición de inferioridad de cualquier tipo respecto de otros, el   sistema jurídico tendrá que disponer cursos de acción tendientes a equiparar las   personas en desequilibrio.       

ii. El test integrado de igualdad   como metodología para identificar tratos discriminatorios introducidos por el   Legislador    

12. De acuerdo con lo   indicado en precedencia, el derecho a la igualdad implica un análisis   relacional, sobre la legitimidad de un trato jurídico diferenciado a un conjunto   dado de individuos, los cuales se hallan en una posición comparable, respecto de   un criterio previamente determinado. Dada la estructura lógica de este   razonamiento, la Corte ha considerado que para identificar efectivos   tratamientos discriminatorios introducidos por el Legislador, la metodología   adecuada es el denominado test integrado de igualdad. Como se ha dicho,   esta herramienta agrupa los elementos argumentativos más relevantes empleados,   con los mismos fines, por algunos tribunales constitucionales europeos y por la   Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos de América[20].    

                          

13. La Corte ha estructurado   el test integrado de igualdad a partir de dos grandes fases: la primera,   destinada a determinar la existencia de las bases de la comparación y la   segunda, orientada a examinar la justificación de la medida analizada.    

13.1. En la primera fase   debe identificarse el criterio de comparación o   tertium comparationis, el cual permitirá determinar si los supuestos de   hecho son susceptibles de compararse o si se confrontan sujetos o situaciones de   la misma naturaleza[21]. Viceversa, el patrón de igualdad permitirá reconocer si la clasificación del   Legislador agrupa supuestos de hecho o personas diferentes a la luz de la norma   acusada y, por lo tanto, se hace innecesario el análisis de justificación   de la medida, porque el principio de igualdad no exige tratar igual a los   diferentes. La racionalidad de la   medida diferenciadora obedece al grado de acierto en incluir a todas las   personas similarmente situadas para los fines de la regulación. Pero, a su vez,   la determinación de si dos grupos son comparables depende de su situación vista   a la luz de los fines de la norma[22].    

Si la Corte llega a la conclusión de que los supuestos de hecho no son   susceptibles de confrontación, la medida juzgada no será violatoria del derecho   a la igualdad y habrá de ser declarada exequible, respecto de la acusación   planteada. Por el contrario, si las personas o supuestos son comparables, el   juez constitucional debe llevar a cabo un segundo análisis. Ha de establecer si   desde el punto de vista fáctico y jurídico el Legislador previó verdaderamente   un trato desigual a los iguales o confirió un tratamiento idéntico a   quienes se encuentran en condiciones materiales distintas.    

Puede ocurrir que la acusación por vulneración a la igualdad parta   de una incompleta o inadecuada comprensión de lo que establece la medida   analizada y entonces no haya realmente un trato diferenciado[23]. En esta   hipótesis, la producción normativa del Legislador no será obviamente violatoria   del mandato constitucional de igualdad y el precepto habrá de ser declarado   exequible, en relación con el cargo formulado[24].   Sin embargo, la impugnación también puede poner de manifiesto la introducción de   un efectivo trato diferenciado. De ser este último el caso, el argumento de la   demanda habrá superado esta primera fase y deberá emprenderse el análisis   justificatorio de la medida.    

13.2. La segunda fase   del test de igualdad tiene el propósito de examinar la justificación de   las medidas diferenciadas adoptadas. De este modo, retomando la técnica de   adjudicación constitucional de varios tribunales europeos, la Corte ha indicado   que se debe examinar (i) el fin buscado por la medida legislativa,   (ii) el medio empleado y (iii) la relación entre el medio y el fin[25].   Sin embargo, las exigencias sobre el peso de la finalidad perseguida con la   medida, la naturaleza del medio y la fuerza entre el medio y la finalidad   dependen de la rigidez con la cual sea llevado a cabo el control. En este   sentido, la Sala ha recogido la construcción estadounidense de un test de   igualdad con diferentes intensidades, sobre la base de la potestad general de   configuración normativa en cabeza del Legislador, del respeto al principio de   división de poderes y la diferenciada relevancia constitucional de los bienes y   derechos implicados en cada caso[26].   Así, se ha señalado que el test de igualdad puede ser estricto, intermedio y leve[27].        

13.2.1. Ahora bien, la   jurisprudencia de la Corte ha considerado que, como regla general se debe   aplicar un test  leve de las medidas analizadas, a partir de dos importantes órdenes de   consideraciones. Por un lado, el principio democrático, el cual impone conceder   un peso relevante a la labor de creación normativa del Legislador y a su   valoración política sobre los asuntos objeto de regulación, a partir de la   búsqueda de propósitos que se ajusten a los mandatos de la Carta. Por el otro,   la presunción de constitucionalidad, que ampara toda decisión del Legislador, lo   cual se traduce en que no toda distinción de trato involucra la existencia de un   componente discriminatorio[28].    

En el test leve de igualdad, se determina que   el medio sea adecuado para lograr el fin buscado, que ese objetivo sea   constitucionalmente legítimo o no se encuentre constitucionalmente prohibido y   que el medio sea idóneo o adecuado para alcanzar tal propósito[29]. Este tipo   de análisis ha sido aplicado al control de medidas de carácter económico,   tributario o de política internacional, que se identifican en que en su   regulación el Legislador cuenta con un amplio margen de configuración normativa.   Así mismo, esta clase de test ha sido empleado comúnmente en aquellos   supuestos en los cuales la medida juzgada supone el ejercicio de una competencia   específica de un órgano constitucional o, del contexto normativo de la norma   acusada,  no se aprecia prima facie una amenaza frente al derecho   sometido a controversia[30].     

13.2.2. Por otra parte, la Corte   ha empleado un test intermedio de igualdad para controlar medidas de   discriminación inversa, reglas que puedan incidir en el derecho a la libre   competencia económica o posibles afectaciones al goce de un derecho fundamental.   En el test intermedio de igualdad, el juez constitucional determina que   la distinción adoptada por el Legislador persiga un fin constitucional   importante, sea porque promueve intereses públicos expresamente protegidos en la   Carta o por la magnitud del problema que el Legislador busca resolver. Así   mismo, para que la medida sea válida es necesario que sea adecuada y   efectivamente conducente en orden a alcanzar dicha finalidad[31].    

13.2.3. Por último, la Corte   recurre al test estricto de igualdad en aquellos casos en los cuales la   medida acusada: (i) comporte la restricción de   un derecho constitucional a un específico grupo de sujetos, dado que la   Constitución prescribe que todas las personas deben ser merecedoras de igual   protección, (ii) suponga la utilización de unos de los criterios   sospechosos previstos en el artículo 13 de la Carta, (iv) introduzca una   diferenciación, pese a que la propia Constitución establezca en la materia un   específico mandato de igualdad, (v) afecte a poblaciones   que se encuentran en situaciones de debilidad manifiesta, por la especial   protección que exigen del Estado (Art. 13 de la C.P.)[32].    

La rigidez del escrutinio se   incrementa sustancialmente en estos casos y, por lo tanto, cada uno de los pasos   en que se estructura supone una mayor exigencia para el Legislador. En   consecuencia, la medida solo será constitucionalmente válida si: (i)  tiene una finalidad imperiosa, urgente o inaplazable y (ii) la distinción   que contiene es, además de conducente, imprescindible para lograr esa finalidad   (por no existir un medio menos gravoso para lograr con el mismo nivel de   eficacia la finalidad perseguida). Adicionalmente, solo (iii) si resulta   proporcional en sentido estricto, de manera que los beneficios de adoptar la   medida analizada excedan las restricciones impuestas sobre otros principios y   valores constitucionales[33].    

iii. La figura de la prelación de créditos    

14. La figura de la   prelación de créditos es una consecuencia del principio, según el cual, el patrimonio del deudor es prenda común de todos sus acreedores (Art. 2492 del C. C.). Esta norma implica que todos los bienes que   integran el patrimonio del obligado garantizan los créditos a su cargo y en el   evento de incumplimiento puede ser perseguido por los acreedores. Sin embargo,   cuando los bienes del deudor no son suficientes para cubrir las obligaciones   insolutas, surge la institución de la prelación de créditos. En virtud de esta   se aplican a los titulares de un derecho de crédito unas reglas mínimas,   frente a una masa de bienes, con la finalidad de garantizar la protección de las   personas que, por alguna característica especial, merecen ser tratados de modo   preferente respecto de los demás acreedores[34].    

15. Ante la insuficiencia   del patrimonio del deudor para satisfacer a todos los acreedores sería, en   efecto, elemental sostener la igualdad jurídica y la regla de la   proporcionalidad, con el objeto de asegurar el pago de los derechos de todos los   titulares de créditos[35].   Precisamente, en concordancia con el principio citado, el artículo 2492 del   Código Civil prevé como regla general que los acreedores podrán exigir que se   vendan todos los bienes del obligado hasta concurrencia de sus créditos, incluso   los intereses y los costos de la cobranza, a fin de que se les satisfaga   íntegramente, si fueren suficientes los bienes, y en caso de no serlo, a   prorrata. Este estándar básico, sin embargo, encuentra su excepción más   importante en los regímenes de prelación de créditos.    

Frente a la idea de la igualdad   jurídica de las deudas, de tiempo atrás fueron planteándose razones y argumentos   en favor de las gradaciones y el empeño de cada acreedor de colocarse en un   escalón de ventaja. Así, surgieron los denominados privilegia exigendi.   En el derecho romano, eran prerrogativas especiales de precedencia sobre el   patrimonio o sobre determinados bienes del deudor, de que gozaban determinados   acreedores en situación de concurso, surgidos a partir de concesiones de   magistrados o imperiales[36].   Modernamente se hace referencia a acreedores y créditos privilegiados que   comparten a prorrata su posición y de otros que en el mismo grado van en orden   sucesivo. Finalmente, se encuentra el caso de los acreedores quirografarios, a   quienes el remanente se distribuye entre sí, según lo que a cada uno corresponda[37].    

La graduación en la prelación de   créditos normalmente está fundada en la calidad personal del acreedor, la   naturaleza del crédito, su causa o las garantías específicas con las que cuente[39]. En todo   caso, es el Legislador quien determina el orden en que han de satisfacerse las   obligaciones en el marco de un régimen de prelación de acreencias. La Corte ha   sostenido que el Congreso de la República cuenta con libertad de configuración   normativa en este, como en otros campos (Art. 114 y 150 de la C.P.) y que solo   si dichas normas de prelación se muestran irrazonables o desproporcionadas   resultan contrarias a la Constitución[40].    

iv. Los sujetos confrontados   por la demanda no son comparables y, por ende, la norma acusada es exequible    

16. El artículo 12 de la   Ley 1797 de 2016 estableció un esquema especial de prelación de créditos en los   procesos de liquidación de las instituciones prestadoras de servicios de salud   (IPS) y de las entidades promotoras de salud (EPS). De acuerdo con esta   disposición, luego de los créditos laborales, se deberán pagar las deudas   reconocidas a IPS. En contraste con aquello que sostiene el demandante, la Corte   encuentra que estas instituciones no son comparables con los proveedores de bienes, servicios e insumos médicoquirúrgicos, a los   que se refiere el demandante. Como consecuencia, al no contemplarlos, tal regla   de prelación no implica violación alguna al derecho a la igualdad y, por   consiguiente, resulta ajustada al artículo 13 de la Constitución Política, como   se muestran a continuación.    

17. En los términos indicados supra 12, con el fin de   identificar tratamientos discriminatorios introducidos por el Legislador, debe   emplearse el  test integrado de igualdad, estructurado a partir de dos fases   analíticas. Comenzando con la primera fase, es necesario precisar el criterio de comparación o tertium comparationis,   el cual permitirá determinar si los sujetos confrontados son susceptibles de   compararse o, por el contrario, no lo son a causa de su distinta naturaleza. Según se advirtió, en todos aquellos   casos en los cuales la Corte llegue a la conclusión de que los supuestos de   hecho no son comparables, la medida juzgada no será violatoria del derecho a la   igualdad y deberá ser declarada exequible. Por el contrario, cuando concluya que   pueden lógicamente serlo, procede continuar con el análisis de si en efecto se   introdujo un trato diferenciado.    

18.  El demandante afirma que en la prestación del servicio de salud intervienen, no   solamente las IPS, sino también los agentes comerciales que suministran a las   EPS e IPS insumos médicoquirúrgicos, medicamentos, nutracéuticos, tecnologías,   oxígeno domiciliario y otros bienes y servicios. En consecuencia, considera que   en tanto la Ley pretendió avanzar en el proceso de saneamiento de las deudas del   sector y en la calidad de la prestación del servicio, el criterio de comparación   a la luz de la norma acusada no debe ser la calidad del sujeto al que se le   otorga prelación de créditos, sino la “naturaleza de las deudas”,   derivadas de prestaciones en materia de servicios médicos, medicamentos,   insumos, etc. Desde esta perspectiva, sostiene que los proveedores se hallan en   la misma situación y, por lo tanto, son comparables con las IPS.    

19.  La Sala Plena discrepa del   razonamiento anterior, pues del contenido general de la Ley parcialmente   censurada se infiere que el criterio de comparación en la regla de prelación de   créditos está ligado a la posición que ocupan las IPS dentro del SGSSS. El   objeto de la Ley 1797 de 2016, de la cual hace parte el artículo atacado, es   adoptar medidas de carácter financiero y operativo para avanzar en el proceso de   saneamiento de las deudas del sector y en el mejoramiento del flujo de recursos   y la calidad de la prestación de servicios dentro del SGSSS (Art. 1º). En   particular, se observa que a través de varias disposiciones el Legislador   promovió la superación de las dificultades económicas de actores del SGSSS, con   especial atención en las IPS.    

Así, en el artículo 6, estableció un   conjunto de alternativas financieras destinadas al saneamiento de los pasivos de   las IPS y/o a otorgarles liquidez con recursos del Presupuesto General de la   Nación o de la Subcuenta de Garantías del Fosyga (o de quien hiciera sus veces).   Entre las más relevantes, contempló el otorgamiento a las EPS de líneas de   crédito blandas, orientadas al financiamiento de los pasivos por servicios de   salud a cargo de los responsables del pago y al saneamiento o reestructuración   de los pasivos de las IPS. De igual forma, prescribió el saneamiento directo de   pasivos de las Empresas Sociales del Estado, hasta el monto máximo de la cartera   no pagada por las EPS, de conformidad con la disponibilidad de recursos   existentes para este fin. Incluyó también la concesión a las IPS de créditos con   tasa compensada, independientemente de su naturaleza jurídica, para generar   liquidez cuando se requiera.    

De otra parte, en el artículo 9 la Ley   señaló que las IPS y las EPS de ambos regímenes, independientemente de su   naturaleza jurídica, el Fosyga o la entidad que haga sus veces y las entidades   territoriales, cuando corresponda, deben depurar y conciliar permanentemente las   cuentas por cobrar y por pagar entre ellas, y efectuar el respectivo saneamiento   contable de sus estados financieros. En similar sentido, el artículo 13 fijó la   obligación para el Ministerio de Salud y Protección Social de crear y   desarrollar el capítulo de aplicación de buenas prácticas administrativas y   financieras para la evaluación de las IPS y EPS. Esta medida, se indicó, servirá   para información de los usuarios y con fines de seguimiento de los organismos de   inspección, vigilancia y control.    

Además de lo anterior, en el artículo   impugnado (Art. 12), el Legislador estableció un esquema especial de prelación   de créditos en los procesos de liquidación de IPS y de EPS, incluso en los que   se encuentren en curso. De acuerdo con este régimen, una vez cubiertas las   obligaciones impagadas al Fosyga o la entidad que haga sus veces, si fuere el   caso, y los recursos relacionados con los mecánicos de redistribución de riesgo,   deberán pagarse las deudas laborales, las reconocidas a IPS, las derivadas de   impuestos nacionales y municipales, aquellas con garantía prendaria o   hipotecaria y, por último, las obligaciones quirografarias.    

Mediante este último precepto, como se   indicó en la Sentencia C-089 de 2018[41],   el Legislador estableció un régimen específico de preferencia para el pago de   los créditos, que constituye un límite en el marco de los procesos de liquidación de entidades   intervenidas del SGSSS. La Sala precisó en la citada decisión que los   particulares cuentan con la garantía de la libertad de empresa en la   participación de la prestación del servicio de salud, pero que en todo caso se   encuentran obligados a garantizar las condiciones de acceso y calidad a toda la   población. En este sentido, sostuvo que es legítimo que el Congreso fije   regulaciones en el sector salud y que incluso se pueda restringir la manera en   la cual se dispone el flujo de recursos en procesos de liquidación de entidades   del SGSSS.    

La Corte subrayó, además,   que la regulación en mención resulta plausible porque el diseño normativo que   rige el proceso liquidatorio de las EPS e IPS evidencia que se trata de un   trámite especial y preferente y, de otra parte, las deudas que se adquieren por   la prestación de los servicios de salud en el Sistema de Seguridad Social no se   encuentran motivadas por el interés económico particular que caracteriza los   negocios civiles y mercantiles, sino que se originan en la obligación del Estado   de garantizar el derecho fundamental a la salud, por lo que la pronta   satisfacción de estos créditos supone un interés público.    

Debe advertirse, con todo, que la Sala condicionó la   exequibilidad de la aplicación del régimen especial en mención en relación con   los procesos liquidatorios en curso. Determinó que la expresión “incluso los   que están en curso” es acorde con la Constitución, en el entendido de que la   modificación de las reglas de prelación para el pago de los créditos en la   liquidación de EPS e IPS no opera respecto de los créditos aceptados y   calificados por el liquidador, de conformidad con el régimen de prelación de   pagos anterior a la fecha de entrada en vigencia del artículo 12 de la Ley 1797   de 2016. Esto, con el fin de hacer compatible el precepto con el respeto a los   derechos adquiridos previsto en el artículo 58 de la Constitución Política.    

20. De esta manera, la Ley demandada tuvo el sentido de   contribuir a la recuperación financiera y a la reactivación del flujo de   recursos de los actores del SGSSS, especialmente de las IPS, en aras de   garantizar de una mejor manera el servicio de salud. Con este propósito, dispuso   un conjunto de medidas sobre el saneamiento de pasivos a cargo de quienes tienen   obligaciones con las IPS, en particular de las EPS, y mecanismos para la   generación de liquidez de las propias IPS. Además, en la norma demandada creó   reglas sobre prelación de créditos para que las obligaciones insolutas a su   favor sean sufragadas de forma privilegiada, luego de las deudas de los   trabajadores.    

21. A partir del marco normativo anterior, la Corte observa   que la disposición demandada otorgó la segunda clase en la prelación de créditos   a las IPS, debido al papel que cumplen como actores del SGSSS. En efecto, el   literal i) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993 prevé que las IPS son   entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, organizadas   para la prestación de los servicios de salud a los afiliados del SGSSS. A   su vez, el artículo 155 ídem indica que ya sean públicas, mixtas o   privadas, hacen parte del SGSSS, junto con los Organismos de Dirección,   Vigilancia y Control, los Organismos de administración y financiación, las   entidades de salud adscritas a los Ministerios de Salud y Trabajo, los   empleadores, trabajadores, pensionados, los beneficiarios y los Comités de   Participación Comunitaria “COPACOS”.    

Dada su posición, la Ley establece que las   IPS tienen la obligación de prestar los servicios a los afiliados y   beneficiarios dentro de los parámetros y principios previstos en las normas   sobre seguridad social y, en especial, con base en los estándares básicos de   calidad y la eficiencia (Art. 185 de la Ley 100 de 1993). En este sentido, se   encuentran obligadas a asistir al paciente de acuerdo con la evidencia   científica y a suministrar los servicios de forma integral, segura y oportuna,   mediante una atención humanizada. Deben suministrar información oportuna,   suficiente y veraz a los usuarios y evitar abusar de su posición dominante en el   Sistema. Así mismo, han de emplear los recursos disponibles, de tal manera que   se obtengan los mejores resultados en salud y calidad de vida de la población   (Arts. 153. nums. 3.8 y 3.9 y 185 de la Ley 100 de 1993). Además, las IPS están   obligadas a la atención inicial de urgencias, aun si no media contrato con la   respectiva EPS, y de no hacerlo podrán ser sancionadas por la Superintendencia   Nacional de Salud. Esta entidad cuenta con la facultad de imponer multas, por   una sola vez o sucesivas, hasta de 2.000 salarios mínimos legales mensuales   vigentes en cada ocasión, y la reincidencia puede conllevar hasta la pérdida o   cancelación del registro o certificado de la institución (parágrafo, Art. 20, de   la Ley 1122 de 2007).    

22. En este orden de ideas, las IPS son miembros del   SGSSS, que tienen la trascendental responsabilidad de proporcionar de manera   directa la atención en salud a los usuarios. Por esta razón, la Ley les fija un   conjunto de deberes para con los pacientes y la prestación del servicio en   general, además de someterlas a vigilancia y a exigentes condiciones para su   funcionamiento. En virtud también de esta circunstancia, la Ley 1797 de 2016 ha   dispuesto una serie de medidas tendientes a promover su recuperación económica,   entre otros mecanismos, a través de una regla de prelación de créditos a su   favor, en escenarios de liquidación. Por lo tanto, a la luz de la regla   demandada, resulta claro que la calidad de prestadores directos del servicio   de salud  de las IPS es el criterio, a partir del cual, una clase de personas podría ser   comparable con tales entidades. Solo si un sujeto se halla en esta misma   situación es susceptible  de ser lógicamente confrontado y su régimen   correlacionado con el de las IPS, para los efectos de la norma acusada.    

23.  Pues bien, como lo sostuvieron la gran mayoría de los   intervinientes, las entidades que, en calidad de agentes comerciales,   suministran a las EPS e IPS insumos médicoquirúrgicos, medicamentos,   nutracéuticos, tecnologías, oxígeno domiciliario y otros bienes y servicios no   se hallan en circunstancias comparables con aquellas en que se encuentran las   IPS. En especial, no integran el SGSSS y no cumplen el papel, ni deben asumir la   responsabilidad de brindar la atención directa a los usuarios del SGSSS. De   tales empresas no depende, de manera efectiva, que un paciente sea atendido   conforme a estándares de calidad, eficiencia e integralidad y con arreglo a   criterios de humanidad. Solo intervienen en calidad de proveedores y distribuyen   comercialmente servicios o productos para que, precisamente, las IPS puedan   prestar sus servicios. Así mismo, las IPS se encuentran expresamente excluidas   del régimen de insolvencia empresarial de la Ley 1116 de 2006, (Art. 3.1. de la   Ley 1116 de 2006), lo cual no ocurre con las referidas empresas.    

24. En criterio de la Sala, el análisis de la regulación   expuesto con anterioridad muestra que la Ley no constituye exactamente una   intervención del Estado en el mercado o en el sector económico del comercio de   bienes y servicios destinados a la prestación del servicio de salud, con   propósitos amplios de saneamiento financiero, como lo sugiere el demandante. En   este sentido, el criterio de comparación no puede ser enmarcado en un ámbito tan   general, que cobije incluso a los agentes meramente económicos del sector. La   intención legislativa que se deriva de las disposiciones analizadas fue brindar   las condiciones para que los integrantes del SGSSS y, específicamente, las IPS,   como directos responsables de la prestación del servicio, cuenten con mecanismos   idóneos para mejorar progresivamente su situación financiera.    

25. El actor insiste, también, en que el carácter directo o   indirecto con que se proveen los bienes y servicios a los afiliados no tiene   relevancia a efectos de valorar el impacto que ha tenido para los actores del   sector salud el incumplimiento de obligaciones a su favor. Por esta razón,   subraya que el patrón de comparación debería ser la “naturaleza de las deudas”,   no la “naturaleza de los sujetos”. Esta consideración, sin embargo, es   estrictamente subjetiva y pierde de vista que la regla de prelación de créditos   demandada,  junto con las demás medidas contenidas en la Ley, propenden por   la recuperación económica de quienes asumen de forma inmediata la atención de   los pacientes en el SGSSS, dadas las consecuencias para el derecho a la salud   que su situación podría traer consigo.    

Además, como se indicó en los fundamentos de   esta Sentencia, los regímenes de prelación de créditos pueden fundarse en la   calidad personal del acreedor, la naturaleza del crédito o las garantías con que   se cuente. En este, como en otros campos, el Congreso de la República cuenta con   libertad de configuración normativa (Art. 114 y 150 de la C.P.) y solo si las   reglas de prelación se muestran irrazonables o desproporcionadas resultan   contrarias a la Constitución. En el presente asunto, la Sala encuentra que la   norma acusada, basada en la calidad de garantes directos del servicio de salud   que asumen las IPS, es coherente con la obligación estatal de asegurar el   servicio y garantizar el derecho a la salud, de modo que resulta completamente   razonable.    

26. En este orden de ideas, la Corte reafirma que en el   marco de la disposición impugnada, los proveedores de insumos, bienes y   servicios medicoquirúrgicos no se hallan en unas circunstancias análogas y, por   lo tanto, no son comparables con las IPS. En especial, no integran el SGSSS y no   cumplen el papel, ni deben asumir la responsabilidad de prestadores directos del   servicio de salud a los afiliados. Esta conclusión releva a la Sala de continuar   con las etapas sucesivas del test de igualdad, pues, como se dijo, el mandato de   idéntico tratamiento no es exigido al Legislador respecto de personas   diferentes, sino solo en relación con quienes se encuentran en situación   semejante, en el marco de una específica disposición. Como consecuencia, si los   sujetos no son comparables, la regulación no es violatoria del derecho a la   igualdad y habrá de ser declarada exequible.    

En este caso, las IPS y los proveedores de   insumos y servicios para la atención en salud no son confrontables. Por ende, al   contemplar en segundo lugar de prelación de créditos, en escenarios de   liquidación, únicamente a las IPS, no a los citados proveedores comerciales, el   numeral acusado no desconoció el derecho a la igualdad y resulta ajustado a la   Constitución. Deberá, por consiguiente, ser declarado exequible, en relación con   el cargo analizado en esta Sentencia.    

6.5. Síntesis de la decisión    

El actor acusó de inconstitucional el   literal b) del artículo 12 de la Ley 1797 de 2016, según el cual, en los   procesos de liquidación de EPS e IPS, luego del cubrimiento de los recursos   adeudados al Fosyga (o a la entidad que haga sus veces) y los recursos   relacionados con los mecánicos de redistribución de riesgo, deben pagarse, en   primer lugar, las deudas laborales y, en segundo lugar, los créditos reconocidos   a IPS. En su opinión, esta segunda prelación es contraria al derecho a la   igualdad, por no contemplar a los   proveedores de insumos, bienes y servicios necesarios para la atención en salud.   Consideró que, desde la perspectiva de la naturaleza de la deuda, dichos   proveedores son fundamentales para el funcionamiento del Sistema, de modo que se   encuentran en igualdad de condiciones con las IPS y el Legislador no podía   excluirlos de esa regulación.    

Unos intervinientes respaldaron la demanda,   esencialmente con apoyo en los mismos argumentos planteados por el actor, pues   consideran que no existen circunstancias fácticas ni jurídicas que permitan   otorgar el segundo nivel en la prelación de créditos únicamente a las IPS y no a   las demás entidades de carácter público o privado, que suministren insumos y   servicios requeridos para la atención en salud. En contraste, otros   intervinientes y el Procurador General de la Nación sostuvieron que los citados   proveedores no son comparables con las IPS, a las cuales se refiere la norma   acusada, de manera que no pueden ser objeto del mismo trato en el orden de   prelación de créditos.    

De este modo, la Corte abordó el problema de si la   norma que, en los procesos de liquidación de las instituciones prestadoras de   servicios de salud y de las entidades promotoras de salud, establece una   prelación de segundo nivel en los créditos, exclusivamente, a favor de las IPS,   desconoce el derecho a la igualdad, por no contemplar en el mismo nivel a las   empresas proveedoras de   insumos, bienes y servicios médicoquirúrgicos, utilizados en la atención en   salud.    

Al analizar la impugnación, la Sala encontró que el cargo formulado   no está llamado a prosperar, pues los sujetos confrontados por el demandante no   son susceptibles de comparación. La Sala observó que, a la luz de la norma   controvertida, la calidad de prestadores directos del servicio de salud  de las IPS es el criterio, a partir del cual, una clase de personas podría ser   lógicamente comparable con tales entidades. Los proveedores a los que se   refiere el actor, en cambio, no tienen tal calidad ni desempeñan un rol   semejante al de las IPS en el SGSSS. Por lo tanto, no se hallan jurídicamente en   una posición análoga y no puede ser comparados con ellas. En consecuencia, la   Corte determinó que el precepto demandado resulta compatible con el derecho a la   igualdad y debe ser declarado exequible.    

VII. DECISIÓN    

En mérito de lo expuesto, la Corte Constitucional de la República de Colombia,   en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,    

RESUELVE    

Declarar EXEQUIBLE¸ en relación con el cargo   analizado en esta sentencia, el literal b) del artículo 12 de la Ley 1797 de   2016, “[p]or la cual se dictan disposiciones que regulan la operación del   Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.    

Notifíquese, comuníquese, publíquese, cúmplase y archívese el expediente    

ALEJANDRO LINARES CANTILLO    

Presidente    

CARLOS BERNAL PULIDO    

Magistrado    

DIANA FAJARDO RIVERA    

Magistrada    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

Magistrado    

Con aclaración de voto    

Magistrado    

GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO    

Magistrada    

Ausente con permiso    

CRISTINA PARDO SCHLESINGER    

Magistrada    

Impedimento aceptado    

JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS    

Magistrado    

ALBERTO ROJAS RÍOS    

Magistrado    

Con aclaración de voto    

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ    

Secretaria General    

      

ACLARACIÓN DE VOTO DEL MAGISTRADO    

ALBERTO ROJAS RÍOS    

 A LA SENTENCIA C-125/18    

TEST DE IGUALDAD-No se   agotó en su integralidad por considerar  que los sujetos en balance no eran   equiparables (Aclaración de voto)    

        

Referencia:                    

Expediente D-12249    

    

Asunto:                           

Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo           12 literal b) de la Ley 1797 de 2016 “Por la cual se dictan disposiciones           que regulan la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y           se dictan otras disposiciones”    

    

Magistrada Ponente:    

DIANA FAJARDO RIVERA    

       

Aun cuando comparto que la disposición estudiada es   exequible, no estoy de acuerdo con el razonamiento que limitó el análisis del   test de igualdad, sin agotarlo. Esto es así porque, al declarar la exequibilidad   del artículo 12 literal b) de la Ley 1797 de 2016, relacionado con el trato en   la graduación y prelación de los créditos en salud, la Sala mayoritariamente   entendió que el juicio se encontraba agotado desde la primera fase, esto es por   estimar que no podía vulnerarse tal principio en la medida en que los sujetos en   balance no eran equiparables.    

Esa premisa, esto es la de que por la calidad de los   sujetos no era susceptible de quebrantarse el artículo 13 superior, se fundó en   la lectura del contexto de la Ley 1797 de 2016, pese a que, desde mi óptica esto   es desacertado, en la medida en que el Sistema General de Seguridad Social en   Salud, que se implementó desde la Ley 100 de 1993, otorgó similar tratamiento a   las Instituciones Prestadoras de Salud que, por virtud del artículo 185 de la   ley en cita prestan los servicios de atención a los afiliados y beneficiarios,   como a los prestadores de bienes y servicios en punto a ser estos últimos los   encargados de la dotación y mantenimiento de la red hospitalaria, así como de   incorporar tecnologías biomédicas, bajo las reglas del Ministerio de Salud,   ambos sujetos al régimen privado de contratación y de responsabilidad.    

Así que, tanto las Instituciones Prestadoras de Salud   como los prestadores de bienes y servicios del sistema, hasta la expedición de   la Ley 1797 de 2016, se regían por las reglas de prelación de créditos, como   además lo explicó recientemente esta corporación en la sentencia C-089 de 2018   que condicionó la ley al respeto de los trámites liquidatorios que se hubiesen   iniciado antes de su vigencia o que no estuvieran terminados.    

Lo anterior permite señalar que el juicio de igualdad   no se agotaba en su inicio, menos si se comprende que, insisto, la función que   realizan las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y los prestadores de   bienes y servicios, en el marco del sistema de salud es relevante y por ende en   un plano susceptible de comparar, de allí que advertido esto y el trato desigual   lo que debió hacer la Corte fue determinar si efectivamente ello estaba   justificado constitucionalmente.    

Al llegar a esta fase, esto es a la indagación sobre   la finalidad de la medida, surge patente que la misma persigue un fin   constitucionalmente legítimo, esto es el de implementar un modelo más efectivo   en las finanzas del sistema de salud, que le permitiese a las IPS solventarse   económicamente, dadas las evidentes afujías por las que atraviesan y por las que   el legislador, en el marco de libertad de configuración estableció un mecanismo   especial.    

Bajo ese norte, el medio empleado es plausible, pues   la prelación es una figura sustancial ligada a la valoración legislativa sobre   la importancia del crédito, y bajo el contenido de la sentencia C-549/1993 es   posible cuando prescribe un mejor efecto para el sujeto de derecho, y para el   bien común de forma concurrente, como lo es efectivamente asegurar el   cumplimiento de los principios del sistema de salud, garantizar de forma   eficiente su prestación tras el saneamiento de quienes se encargan directamente   de prestar los servicios a los afiliados y a la comunidad en general. Y   finalmente ese medio utilizado por el legislador garantiza también el pago a los   prestadores de bienes y servicios, aunque en distinto nivel y atendiendo si se   trata de acreedores prendarios, hipotecarios o quirografarios, pero justificado,   insisto, en que aun cuando de importancia mayúscula en el sistema general de   salud, se ponderó la prestación directa del servicio, sin que esto pueda   reprocharse desde el punto de vista constitucional, menos al tratarse de un   mecanismo de garantía de un derecho fundamental.    

En los anteriores términos dejo sustentada mi   aclaración.    

Fecha ut supra    

ALBERTO ROJAS RÍOS    

Magistrado    

      

ACLARACION DE VOTO DEL MAGISTRADO    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

A LA SENTENCIA C-125 DE 2018    

DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD POR DESCONOCIMIENTO DEL   DERECHO A LA IGUALDAD-Si era posible   plantear un problema de igualdad y justificar la diferencia de trato   (Aclaración de voto)    

Referencia: expediente D-12249    

Asunto: Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 12, literal b), de la   Ley 1797 de 2016 “por la cual se dictan disposiciones que regulan la   operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras   disposiciones”    

Magistrada Ponente:    

DIANA FAJARDO RIVERA    

Con el acostumbrado respeto a las decisiones   adoptadas por la Sala Plena de esta Corporación, aclaro mi voto en el presente   caso, para señalar que, no obstante que comparto la decisión de exequibilidad   adoptada, discrepo de la consideración conforme a la cual la comparación   planteada por el demandante, que se funda en la naturaleza de las deudas, es   estrictamente subjetiva porque, en criterio de la mayoría, el termino de   comparación aplicable a la decisión legislativa se remite a la posición que   ocupan las IPS dentro del SGSSS.    

Considero, por el contrario, que en este caso sí era   posible plantear un problema de igualdad como el propuesto en la demanda a   partir de la asimilación en la naturaleza de las deudas, evento dentro del cual,   sin embargo, tanto la especial posición de las IPS y las EPS en el sistema de   salud, como la consideración del objetivo de saneamiento financiero impulsado   por el legislador, constituyen razones que, aplicando el test de igualdad,   justificaban la diferencia de trato.    

La aproximación mayoritaria pasó por alto la   circunstancia de que existen proveedores de servicios de salud, distintos de las   EPS y las IPS, que suministran bienes y servicios en forma directa a los   afiliados, en cumplimiento de lo pactado con las EPS o IPS. En ese escenario, es   claro que, en atención a la naturaleza de las deudas, tales proveedores se   asimilan a la EPS e IPS, como agentes del sistema de seguridad social en salud,   razón por la cual, en mi criterio, la Corte debía haber proseguido con las   siguientes fases del juicio de igualdad.    

Acompañé el sentido de la decisión, porque estimo   que, de haberse concluido el test de igualdad, habría sido posible concluir,   como expresé, que el objetivo perseguido con la diferencia de trato es   constitucionalmente importante, y por tanto, la medida legislativa se encuentra   justificada. Ello es así en atención al rol que en la estructura del sistema de   salud juegan las EPS y las IPS, al punto que la afectación de las finanzas de   dichas entidades puede comportar serias afectaciones del sistema en su conjunto,   lo que no ocurre cuando la afectación financiera se predica de otros proveedores   de servicios que no tienen la misma relevancia.    

Fecha ut supra,    

Luis Guillermo Guerrero Pérez    

Magistrado    

[1] El   actor consideró que la Magistrada Ponente había prejuzgado en los autos de   inadmisión y rechazo de la demanda y, en consecuencia, presentó escrito de   recusación con fundamento en la causal prevista en el artículo 25 del Decreto   Ley 2067 de 1991 (“haber conceptuado sobre la constitucionalidad de la   disposición acusada”) (fls. 61 a 63). La Sala Plena rechazó la   solicitud, al considerar que: “28. En efecto, esta Corporación, en reiteradas   oportunidades, ha señalado que las actuaciones proferidas dentro del trámite de   un proceso de constitucionalidad no se subsumen dentro de dicha causal, en la   medida en que tales actuaciones tienen lugar con ocasión del ejercicio de la   función jurisdiccional”.    

[2] El   Ministerio de Hacienda, sin embargo, también proporcionó varios argumentos   orientados a defender la constitucionalidad de la norma demandada, en el   supuesto de que la Corte asumiera el conocimiento de fondo de la demanda, como   se muestra a continuación. Ver 4.3.    

[3] Intervención de    la ANDI.    

[4] Intervención del   Ministerio de Salud y de la ACHC.    

[5] Ibíd.    

[6]   Intervención de la ANDI.    

[7] Intervenciones   del   Ministerio de Hacienda y Crédito Público y de la ACHC.    

[8] Intervención del Ministerio de Hacienda y Crédito   Público. Señala la ACHC: “[n]o podemos hablar de igualdad en sentido   estricto, cuando bien es sabido que un Hospital o una Clínica, por mandato   constitucional y de Ley Estatutaria, no puede dejar de atender a los usuarios o   negar un servicio de salud, así las Entidades Responsables de Pago no hayan   honrado sus deudas, mientras que un proveedor de insumos o medicamentos u   operador logístico, puede -y en efecto lo hacen- suspender el suministro o   entrega de los productos, o presionar, o generar intereses o derivar en la   pérdida de beneficios por pronto pago, cuando no reciben en los tiempos   esperados, el pago por parte de las IPS”. // Sin duda, los suministros o insumos   son necesarios para las atenciones en salud, pero son las IPS con su personal   médico, los que al final deben resolver, pues tienen la vida de sus pacientes en   sus manos…” La Superintendencia de Salud, luego de   referirse a la jurisprudencia construida por esta Corporación en torno al   principio de igualdad, advierte que la censura del actor debía contextualizarse   dentro de todo el trámite de estos procesos liquidatorios, y afirma que “el   proceso de liquidación para el reconocimiento y pago de créditos cumple una   serie de fases en donde la aplicación de la norma cuestionada en forma alguna   tiene la virtud de afectar la igualdad entre las IPS y otras entidades que   proveen bienes y servicios, que dependen decididamente de la existencia de la   obligación que se reclama en el contexto de las normas generales, y no del   trámite que se imprime al procedimiento liquidatorio”.    

[9] Intervenciones   del   Ministerio de Hacienda y Crédito Público, del Ministerio de Salud y de la ACHC.     

La Universidad   Industrial de Santander sostiene que la diferenciación obedece a un interés   social o público, pues las IPS se encuentran en crisis económica, derivada de   las liquidaciones de las EPS. Afirma, así, que la medida busca un objetivo   legítimo, que es el saneamiento financiero de las IPS, para que tengan la   solvencia económica suficiente en orden a garantizar la continuidad en la   prestación del servicio. Por esta razón, estima que el trato introducido por la   norma es potencialmente adecuado    

[10] Intervención de   la   ANDI.    

[11] Una explicación   amplia de las exigencias que deben cumplir los cargos puede encontrarse en la   Sentencia C-1052 de 2001. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.    

[12] Cfr.   Sentencias C-283 de 2014. M.P. Jorge Iván Palacio Palacio y C-257 de 2015. M.P.   Gloria Stella Ortiz Delgado.    

[13] Bilabao Ubillos,   Juan María; Rey Martínez, Fernando, «El principio constitucional de igualdad en   la jurisprudencia española», en Carbonell, Miguel (compilador), El principio   constitucional de igualdad, cit., p. 107.    

[14] Ferrajoli,   Luigi, Principia Iuris. Teoria del diritto e della democrazia, Vol I.   Teoria del diritto, Laterza, Roma-Bari, 2007, p. 786, donde el autor retoma   varios filósofos que han remarcado este rasgo del principio general de igualdad.    

[15] [L]a igualdad   normativa presupone necesariamente una comparación entre dos o más regímenes   jurídicos que actúan como términos de comparación; por regla general un régimen   jurídico no es discriminatorio considerado de manera aislada, sino en relación   con otro régimen jurídico. Adicionalmente la comparación generalmente no tiene   lugar respecto de todos los elementos que hacen parte de la regulación jurídica   de una determinada situación sino únicamente respecto de aquellos aspectos que   son relevantes teniendo en cuenta la finalidad de la diferenciación. Ello   supone, por lo tanto, que la igualdad también constituye un concepto relativo,   dos regímenes jurídicos no son iguales o diferentes entre sí en todos sus   aspectos, sino respecto del o de los criterios empleados para la equiparación.   Sentencia C-250 de 2012. M. P.: Humberto Antonio Sierra Porto. Conforme lo   anterior, desde el punto de vista lógico, siempre será necesario para evaluar el   menoscabo o garantía del derecho a la igualdad examinar los extremos normativos   que se confrontan en sus aspectos relevantes, las situaciones de hecho   gobernadas por las disposiciones a comparar y el eje de la comparación que hace   conmensurables las dos posiciones jurídicas. Ver, así mismo, Sentencias C-748 de   2009. M. P. Rodrigo Escobar Gil; C-178 de 2014. M. P. María Victoria Calle   Correa; C-818 de 2010. M. P.: Humberto Sierra Porto; C-015 de 2014. M. P.   Mauricio González Cuervo; C-601 de 2015. M. P. Mauricio González Cuervo; C-329   de 2015. M.P. Mauricio González Cuervo; T-948 de 2008. M.P. Clara Inés Vargas   Hernández; T-386 de 2013. M.P. María Victoria Calle Correa.     

[16] Cfr.   Hart, Herbert, The concept of law, Oxford University Press, Oxford, 2012,   p. 206.    

[17] Ibíd., p.   207.    

[18] Sentencia C-1125 de 2008. M. P. Humberto Sierra Porto,   reiterada en Sentencia T-766 de 2013. M. P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.   En similar sentido, ver Sentencias C-100 de 2013. M.P. Mauricio González Cuervo;   C-178 de 2014. M. P. María Victoria Calle Correa; C-218 de 2015. M. P. Martha   Victoria Sáchica Méndez;  C-766 de 2013. M. P. Luis Guillermo Guerrero   Pérez; T-684A de 2011. M. P. Mauricio González Cuervo. De esta manera, el Estado   tiene la obligación de preservar, a través de abstenciones o de acciones   positivas, la igualdad entre clases de individuos, consideradas las   circunstancias decisivas en que se encuentren. La igualdad no es equivalente a   uniformidad o igualación matemática, que conllevaría, de forma contraproducente,   a una homogeneización inadmisible desde el punto de vista de la autonomía   personal. Comporta, en cambio, una equiparación de, únicamente, aquellos   elementos que se traducen en la generación de cargas u obligaciones y de   limitación de derechos para los individuos.    

[19] La Corte ha   sostenido: “[e]l derecho a la igualdad se predica,   para su exigencia, de situaciones objetivas y no meramente formales. En otras   palabras, el derecho mencionado debe valorarse a la luz de la identidad entre   los iguales y de diferencia entre los desiguales. Así entonces, una norma   jurídica no puede efectuar regulaciones diferentes ante supuestos iguales,   aunque puede hacerlo si los supuestos son distintos. Esta manera de concebir el   derecho a la igualdad, desde su visión material, evita que el mismo derecho sea   observado desde una visión igualitarista y meramente formal. Situación anterior   que sería contraria a la Constitución a la luz del artículo 13: ‘… El Estado   promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará   medidas a favor de grupos discriminados o marginados… // En este orden de ideas,   el deseo expreso del Constituyente fue establecer la visión según la cual debía   observarse el Derecho a la igualdad, que en momento alguno debía ser formalista   o igualitarista sino real y efectiva”.  Sentencia C-667 de 2006. M.P. Jaime Araujo   Rentería, reiterada en la Sentencia C-415 de 2014. M.P. Alberto Rojas. Ver, así   mismo, sentencias C-081 de 2014. M. P. Nilson Pinilla; y T-262 de 2009. M. P. Luis Ernesto   Vargas Silva.    

[20] Cfr.   Sentencias C-093 de 2001. M.P. Alejandro Martínez Caballero; C-624   de 2008. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; C-313 de 2013. M.P. Gabriel Eduardo   Mendoza Martelo; C-601 de 2015. M.P. Mauricio González Cuervo; C-104 de 2016.   M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez; C-220 de 2017. M.P. (e) José Antonio Cepeda   Amarís; C-571 de 2017. M.P. Mauricio González Cuervo; y C-389 de 2017. M.P.   Cristina Pardo Schlesinger.      

[21] En la   Sentencia   C-741 de 2003. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, la Corte indicó: “[e]l   concepto de igualdad es relacional y siempre presupone una comparación entre   personas o grupos de personas. La jurisprudencia constitucional se ha remitido   en esta materia a la clásica formulación de Aristóteles según la cual debe   tratarse igual a los iguales y en forma desigual a los desiguales. Pero,   ¿iguales o diferentes respecto de qué? Como en abstracto todos somos personas   iguales y en concreto todos somos individuos diferentes, es preciso identificar   un parámetro para valorar semejanzas relevantes y descartar diferencias   irrelevantes. Esto porque no todo criterio para diferenciar entre personas o   grupos de personas para efectos de otorgarles diverso tratamiento es   constitucional. Así, la propia Constitución prohíbe, incluso al legislador,   discriminar por razones de sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua,   religión, opinión política o filosófica con respecto al reconocimiento y   protección de derechos, libertades y oportunidades (art. 13 inciso 1º C.P.)”.    

[22] Sentencia   C-741 de 2003. M. P. Manuel José Cepeda Espinosa.    

[23]   Sentencia C-571 de 2017. M.P. Alejandro Linares Cantillo.    

[24] En la   Sentencia C-015 de 2014. M.P. Mauricio González Cuervo, la Corte analizó una   demanda contra una disposición que, según el actor, introducía un trato   discriminatorio. El numeral 1 del artículo 18A de la Ley 975 de 2005, sobre   Justicia y Paz, establece que se podrá conceder la sustitución de la medida de   aseguramiento cuando el postulado haya permanecido como mínimo 8 años en un establecimiento   de reclusión con posterioridad a su desmovilización, contados a partir de la   reclusión en un establecimiento penitenciario. Sin embargo, al propio tiempo, el   parágrafo del mismo artículo prevé que en aquellos casos en los cuales el   postulado haya estado privado de la libertad al momento de la desmovilización   del grupo al que perteneció, el referido término será contado a partir de su   postulación a los beneficios que establece la citada Ley. Según el demandante,   esta última norma infringía el derecho a la igualdad de los desmovilizados, pues   el citado plazo no les contaría desde su privación efectiva de la libertad sino   desde su postulación a los beneficios. La Corte, sin embargo, a partir de una   interpretación sistemática concluyó que el hito temporal de 8 años para solicitar   la sustitución de la medida de aseguramiento de detención preventiva depende en   ambos casos de estar recluido en establecimiento carcelario, de la postulación a   los beneficios y de la correspondiente desmovilización, por lo cual, no existía   en realidad ninguna diferencia de trato ni la discriminación señalada por el   actor. En consecuencia, detuvo aquí el análisis y declaró exequible el precepto   acusado.    

[25] Cfr.   Sentencias C-035 de 2016. M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez y C-571 de 2017.   M.P. Alejandro Linares Cantillo.    

[26] La Corte ha   señalado: “[e]l sentido básico de los distintos grados   de intensidad con los que se aplica el juicio de igualdad a una medida   legislativa, es preservar el principio democrático (Artículo 1, CP), así como   los principios de separación de las ramas del poder público y de colaboración   armónica entre ellas (Artículo 113 inciso 2, CP) y el de primacía de los   derechos inalienables de la persona (Artículo 5, CP). Estos principios deben ser   interpretados sistemáticamente y ponderados en cada caso concreto de forma que   al examinar posibles violaciones al derecho a la igualdad se respeten las   competencias constitucionales tanto del legislador como de la Corte   Constitucional”. Sentencias C-741 de 2003. M.P. Manuel José Cepeda   Espinosa, y C-093 de 2001. M.P. Alejandro Martínez Caballero.    

[27]   Sentencia C-053 de 2018. M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado.    

[28] Sentencia C-104   de 2016. M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.    

[29]   Sentencia C-015 de 2014. M.P. Mauricio González Cuervo.    

[31] Ibíd.    

[32]   Sentencia C-093 de 2001. Aleandro Martínez Caballero.    

[33]   Sentencia C-104 de 2016. M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.    

[34]   Sentencia T-1033 de 2007. M.P. Clara Inés Vargas Hernández. La Corte ha señalado   que las reglas de prelación   (…) determinan el orden y la forma en que debe pagarse cada uno de ellos. Se   trata entonces de una institución que rompe el principio de igualdad jurídica de   los acreedores, de modo que debe ser interpretada restrictivamente, ya que no   hay lugar a decretar preferencias por analogía; sólo existen aquellas   expresamente contempladas en la ley”. Sentencia C-092 de 2002. M.P. Jaime Araújo   Rentería.    

[35]   Sentencia C-   664 de 2006. M.P. Humberto Sierra Porto.    

[36]   Scarano, Ussani, Privilegio, diritto romano, Milano, 1986, p. 709, citado   por Hinestrosa,   Fernando, Tratado de las obligaciones, Bogotá, Universidad Externado de   Colombia, 2002, p. 686, nota 280.    

[37] Hinestrosa,   Fernando, Tratado de las obligaciones, Bogotá, Universidad Externado de   Colombia, 2002, p. 686.    

[38]   Ospina Fernández, Guillermo, Régimen general de las obligaciones, Temis,   Bogotá D.C.,2005, p. 67. Ver, así mismo, la Sentencia C-089 de 2018. M.P. Carlos   Bernal Pulido.    

[39] Ibíd.,   pp. 66.    

[40]   Sentencia C-019 de 2007. M.P. Álvaro Araújo Rentería.    

[41] M.P. Carlos Bernal Pulido.