C-662-09

    Sentencia  C-662-09   

OBJECIONES  PRESIDENCIALES  A PROYECTO DE LEY  SANDRA  CEBALLOS,  POR  LA  CUAL  SE  ESTABLECEN  LAS  ACCIONES PARA LA ATENCION  INTEGRAL DEL CANCER EN COLOMBIA-Infundadas   

OBJECIONES    PRESIDENCIALES-Término para la formulación   

OBJECIONES    PRESIDENCIALES-Trámite en el Congreso de la República   

Para la Corte, el Congreso de la República se  pronunció  sobre  las  objeciones presidenciales dentro del término máximo de  dos  legislaturas,  cumpliendo  con  las  exigencias  constitucionales  para  la  discusión  y  aprobación  del informe de objeciones presidenciales, pues tanto  en  el  Senado  como en la Cámara de Representantes se surtió el procedimiento  legislativo   de   consideración   y  aprobación  del  informe  de  objeciones  presidenciales  con  el  lleno de los requisitos constitucionales previstos para  el  efecto,  toda  vez  que  (i)  se  cumplió con el deber de publicidad, en la  medida  que  el  informe  fue  publicado  en  la Gaceta del Congreso antes de la  iniciación  del  debate;  (ii)  el  anuncio  de  que  trata el inciso final del  artículo  160  C.P. se efectuó en la sesión inmediatamente anterior en la que  se  llevó  a cabo la discusión y votación del informe; y (iii) la aprobación  del   informe   de   objeciones   contó   con  las  mayorías  constitucionales  exigidas.   

SENTENCIA       DE       OBJECION  PRESIDENCIAL-Efectos      de      cosa     juzgada  relativa   

LIBERTAD  DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN EL  SISTEMA        DE       SEGURIDAD       SOCIAL       EN       SALUD-Límites   

Si  bien  la  Corte  ha  reconocido el amplio  margen  de configuración legislativa que tiene el Legislador en lo que respecta  a  la configuración del SGSSS, también ha manifestado que dicha atribución no  es  omnímoda,  sino  que  está  sometida  a  límites,  dentro  de  los que ha  distinguido  dos  niveles  de limitaciones que tiene el legislador al momento de  definir  el  régimen  institucional del SGSSS.  Los límites formales, que  remiten  a  que  no  resulte constitucionalmente válido que el Congreso apruebe  una  regulación  en  la  que  haga  caso  omiso  de las reglas de competencia o  procedimiento   legislativo  para  la  producción  normativa;  y  los  límites  sustantivos  o materiales, relacionados con la sujeción de la regulación sobre  el  SGSSS,  a  los  principios  que  le  impone  los  artículos  48  y 49 de la  Constitución,  esto  es,  los  de  universalidad,  eficiencia y solidaridad; al  igual  que  los  demás  derechos,  principios  y valores previstos en la Carta.  Encontrando  así  que  toda definición del SGSSS devendrá legítima, desde la  perspectiva  de  la  Carta  Política,  cuando  responda a un criterio de razón  suficiente  y  garantice  la  eficacia  de  los  derechos,  principios y valores  constitucionales.   

LIBERTAD  DE  CONFIGURACION  LEGISLATIVA  EN  SEGURIDAD     SOCIAL     EN     SALUD-Opción    de  sistemas   

INHIBICION  DE  LA  CORTE  CONSTITUCIONAL EN  OBJECION  PRESIDENCIAL-Ausencia de argumentos mínimos  para que la Corte asuma el análisis de constitucionalidad   

El principio de integralidad que tiene origen  en  disposiciones  de  rango  legal,  fue  identificado  por  la  jurisprudencia  constitucional  como  un  instrumento  conceptual,  que está relacionado con la  protección  de  los  derechos  a  la salud, a la vida y a la dignidad humana, y  consiste  en la obligación que tienen las instituciones del sistema de salud de  suministrar  las  prestaciones médico asistenciales de forma continua, integral  y  sometida  a  criterios de oportunidad, eficiencia y calidad, de manera que el  usuario  del  SGSSS  logre  el restablecimiento del estado de salud o, de no ser  esto  posible, la garantía del mantenimiento de una vida digna. El principio de  integralidad  no  significa  que el interesado pueda pedir que se le suministren  todos  los  servicios  de  salud  que  desee o estime aconsejables, ya que es el  médico  tratante  adscrito  a la correspondiente EPS el que determina lo que el  paciente  requiere. Las referencias que hace la jurisprudencia constitucional al  principio  de  integralidad  están  relacionadas  con  la identificación de un  parámetro   de   naturaleza   legal,   que  sirve  de  criterio  ordenador  del  SGSSS.   No  es,  en consecuencia, factible que a partir de ese principio y  fundándose   en   el  desconocimiento  de  la  competencia  constitucional  del  legislador  para  definir  el  contenido  y  la institucionalidad del sistema de  salud, pueda edificarse una objeción de inconstitucionalidad.   

INHIBICION  DE  LA  CORTE  CONSTITUCIONAL EN  OBJECION   PRESIDENCIAL-Ordenes  impartidas  mediante  sentencia T-760/08 no constituyen parámetro de constitucionalidad   

El Gobierno Nacional sostiene que el proyecto  de  ley  es  inconstitucional,  en  tanto  configura  una  legislación parcial,  ocupada  de  la  atención  integral  de  los  pacientes de cáncer, la cual (i)  fragmenta  el  SGSSS,  creando dificultades en la interpretación de sus normas,  lo  que  contradice  el principio de integralidad, reconocido por la Corte en la  sentencia  T-760  de 2008; y (ii) establece regulaciones específicas en materia  de  prestaciones  médico  asistenciales  que  el  SGSSS  debe suministrar a los  pacientes  adultos  con  cáncer,  lo  que  desconoce  las  competencia  que  el  legislador  ha  dispuesto  a  la  CRES  y,  mientras  esta institución entra en  funciones,  al  CNSSS.  En  criterio  de la Corte, la objeción planteada por el  Ejecutivo  no  ofrece  los  parámetros  necesarios  para  que la Corte emita un  pronunciamiento  de  fondo,  en  tanto  no  plantea  una contradicción entre la  iniciativa  parlamentaria  y  la  Carta  Política,  sino  que  se  restringe  a  contrastar  el  proyecto  de  ley con normas anteriores de índole estrictamente  legal,  además  que  desconoce  que  las normas constitucionales que regulan el  SGSSS,  establecen  que  corresponde  al  legislador,  de  manera  autónoma, la  definición  del  contenido  del SGSSS.  Esto conlleva que el Congreso, una  vez  analizadas  las razones de conveniencia política y social que corresponden  a  la  labor  parlamentaria,  puede  introducir  modificaciones  al  sistema  de  salud.   En  ese  sentido, carece de sustento la afirmación según la cual  las  normas  legales anteriores configuran un límite para dicho ejercicio de la  configuración  legislativa.   Además, debe resaltarse que en la sentencia  T-760/08,  la  Sala  Segunda  de  Revisión  de  la Corte Constitucional revisó  distintos  fallos  de  tutela,  relacionados  con fallas en la atención médica  prodigada  por  el  SGSSS  y  dispuso  una serie de órdenes estructurales a las  distintas   instancias   del   sistema,   dirigidas  a  corregir  las  falencias  principales  del  mismo,  que  desconocen  los deberes de protección, respeto y  garantía  del  derecho  fundamental a la salud, pero, en modo alguno, significa  la  petrificación  de  la  facultad  del  legislador  para establecer fórmulas  diversas de arreglo institucional del SGSSS.   

LIBERTAD  DE  CONFIGURACION  LEGISLATIVA  EN  REGULACION    DEL    SISTEMA   DE   SEGURIDAD   SOCIAL   EN   SALUD-Alcance   

La  Constitución  confiere  la  potestad  al  Legislativo  para fijar, dentro un amplio margen de configuración normativa, el  arreglo  institucional  que  considere apropiado para el SGSSS.  Las reglas  ordinarias  de derogatoria y reforma de los preceptos legales determinan que esa  facultad  de  regulación  conlleva  la  posibilidad  de  modificar,  eliminar o  replantear  las  competencias  de  cada  una de esas instituciones.  Por lo  tanto,  el Congreso se encuentra plenamente facultado para separarse, si así lo  estima  conveniente,  de  determinado  modelo  institucional  que  él  mismo ha  diseñado,  con el fin de atender las necesidades de determinado grupo social, a  quien   considera   merecedor   de   una  tratamiento  diferenciado.   Este  ejercicio,  está  circunscrito  solo  a  los  límites formales y materiales de  índole constitucional.     

DERECHO    A    LA    SALUD-Condición de fundamentalidad   

RESERVA  DE  LEY  ESTATUTARIA-Materias   sometidas   a  reserva  de  ley  estatutaria/RESERVA    DE   LEY   ESTATUTARIA-Enfoque  maximalista vacía la competencia del legislador ordinario   

El  artículo  152  de  la  Carta  Política  establece  la  reserva de ley estatutaria para determinadas materias, empero, la  fijación  de  la  reserva  de  ley estatutaria para dichas materias, genera una  controversia  sobre  la  determinación  de  los  límites  de  la  acción  del  legislador  estatutario  y  el ordinario, siendo el entendimiento maximalista de  esa  reserva,  en el sentido de considerar que toda norma de este carácter debe  someterse  a  los rituales propias de las leyes estatutarias, tendría el efecto  de  vaciar  la competencia del legislador ordinario, solución que se contrapone  a   la   Carta   Política,   en  especial  a  las  atribuciones  que  tiene  el  Congreso.   

RESERVA  DE  LEY  ESTATUTARIA-Criterios    para    su    determinación   respecto   de   derechos  fundamentales/RESERVA  DE LEY ESTATUTARIA-Línea   jurisprudencial/RESERVA  DE  LEY  ESTATUTARIA    EN    REGULACION    DEL    NUCLEO    ESENCIAL   DE   UN   DERECHO  FUNDAMENTAL-Constituye       una       garantía  constitucional   

La  necesidad de establecer un parámetro que  definiera  el  límite  del  legislador  estatutario,  llevó  a  que decisiones  anteriores  de  la  Corte,  que  han  sido reiteradas de manera estable hasta la  actualidad,  hayan  establecido  las  características materiales de los asuntos  sometidos  a la reserva de ley estatutaria.  Una síntesis comprehensiva de  esa  doctrina  se  encuentra  en  la sentencia C-981/05 (M.P. Clara Inés Vargas  Hernández),  en  la  que  se  estableció  que  la  reserva  de ley estatutaria  resultaba  exigible,  para el caso de los derechos fundamentales, en los eventos  en  que  se  esté  ante   i)  normas  que  desarrollan  y complementan los  derechos  ii) que regulan solamente los elementos estructurales esenciales, iii)  que  regulan  de  forma  directa  su  ejercicio  y  también el desarrollo de su  ámbito  a  partir  del  núcleo  esencial definido en la Constitución, iv) que  refieran  a  los  contenidos  más  cercanos al núcleo esencial, v) que regulan  aspectos  inherentes  al  ejercicio y principalmente lo que signifique consagrar  límites,  restricciones,  excepciones  y  prohibiciones  que afecten el núcleo  esencial,  vi)  cuando  el  legislador  asuma  de manera integral, estructural y  completa  la  regulación del derecho, vii) que aludan a la estructura general y  principios  reguladores  pero  no  al desarrollo integral y detallado, regulando  así  la  estructura fundamental y los principios básicos, y viii) que refieran  a  leyes que traten situaciones principales e importantes de los derechos. Estas  reglas,  a  su  vez, sintetizan varias sentencias sobre el mismo particular, las  cuales  han  contemplado  unívocamente  que  la  reserva  de ley estatutaria se  predica  de  normas  que  regulan  de forma íntegra, estructural y completa los  derechos  o  deberes  fundamentales,  o  se  refieran  a  ámbitos propios de su  núcleo esencial.   

OBJECION  PRESIDENCIAL  POR  VULNERACION  DE  RESERVA DE LEY ESTATUTARIA-Infundada   

A  juicio  del  Gobierno,  el proyecto de ley  debió  tramitarse  bajo  los  rigores  propios  de las leyes estatutarias, y no  conforme  a  las  reglas  de  las leyes ordinarias, como efectivamente ocurrió,  toda  vez  que  la  jurisprudencia constitucional, otorgó al derecho a la salud  condición  de  fundamentalidad.  Sin  embargo para la Sala,  no se reúnen  los  presupuestos para considerar que el proyecto de ley objeto de censura esté  sometido  a  la  reserva de ley estatutaria, toda vez que el proyecto de ley (i)  busca  establecer herramientas para el tratamiento eficaz e integral del cáncer  adulto;  y  (ii) introducir modificaciones al arreglo institucional del SGSS, en  aras  de cumplir con dicha finalidad.  Por ende, la iniciativa legislativa,  en  modo  alguno,  busca  regular  de manera integral, estructural y completa el  derecho  a  la  salud,  sino  que, antes bien, declara expresamente su carácter  específico  y  sectorial,  esto es, circunscrito al tratamiento de los enfermos  adultos de cáncer.   

ESTUDIO DE IMPACTO FISCAL EN PROYECTO DE LEY  QUE     DECRETA     GASTO    PUBLICO-Reglas    sobre  exigibilidad   

ANALISIS  DEL  IMPACTO  FISCAL  EN  TRAMITE  LEGISLATIVO-Finalidades/ESTUDIO  DE  IMPACTO  FISCAL  EN PROYECTO DE LEY QUE DECRETE GASTO U  OTORGUE  BENEFICIO  TRIBUTARIO-Carga de su cumplimiento  recae en el Ministerio de Hacienda y Crédito Público   

La  exigencia contemplada en el artículo 7º  de   la  Ley  819  de  2003  busca  satisfacer  finalidades  constitucionalmente  valiosas,  relacionadas con (i) el otorgamiento de racionalidad al procedimiento  legislativo;   y   (ii)  la  eficacia  material  de  las  leyes,  la  cual  pasa  ineludiblemente   por   la   determinación   y  consecución  de  los  recursos  económicos   necesarios,  en  un  marco  de  compatibilidad  con  la  política  económica   del   país,   y  en  el  logro  de  dicha  compatibilidad  existen  competencias  concurrentes  del  Ejecutivo  y  del  Congreso.  Así, la Corte ha  considerado  que  los  primeros  tres incisos del artículo 7° de la Ley 819 de  2003   deben  entenderse  como  parámetros  de  racionalidad  de  la  actividad  legislativa,  y  como  una  carga  que  le incumbe inicialmente al Ministerio de  Hacienda,  una  vez  que  el  Congreso  ha  valorado,  con la información y las  herramientas  que tiene a su alcance, las incidencias fiscales de un determinado  proyecto  de  ley.  Es  decir,  el mencionado artículo debe interpretarse en el  sentido  de  que  su fin es obtener que las leyes que se dicten tengan en cuenta  las  realidades  macroeconómicas,  pero  sin  crear  barreras insalvables en el  ejercicio  de  la  función legislativa ni crear un poder de veto legislativo en  cabeza  del  Ministro  de Hacienda. Y en ese proceso de racionalidad legislativa  la  carga  principal  reposa  en el Ministerio de Hacienda, que es el que cuenta  con  los  datos,  los  equipos  de  funcionarios  y  la  experticia  en  materia  económica.  Por  lo  tanto,  en  el  caso  de  que los congresistas tramiten un  proyecto  incorporando  estimativos  erróneos sobre el impacto fiscal, sobre la  manera  de atender esos nuevos gastos o sobre la compatibilidad del proyecto con  el  Marco  Fiscal  de  Mediano  Plazo,  le  corresponde  al Ministro de Hacienda  intervenir  en  el  proceso  legislativo para ilustrar al Congreso acerca de las  consecuencias  económicas  del  proyecto.  Y  el  Congreso  habrá de recibir y  valorar  el  concepto  emitido  por  el  Ministerio.  No  obstante,  la carga de  demostrar  y  convencer  a  los  congresistas  acerca  de la incompatibilidad de  cierto  proyecto con el Marco Fiscal de Mediano Plazo recae sobre el Ministro de  Hacienda.   

CONTENIDO  Y  ALCANCE  DE  LA PREVISION DEL  IMPACTO FISCAL EN PROYECTOS DE LEY-Reglas   

Las  obligaciones  previstas en el artículo  7º  de la Ley 819/03 constituyen un parámetro de racionalidad legislativa, que  está  encaminado  a  cumplir  propósitos  constitucionalmente  valiosos, entre  ellos  el  orden  de las finanzas públicas, la estabilidad macroeconómica y la  aplicación  efectiva  de  las leyes. Esto último en tanto un estudio previo de  la  compatibilidad  entre el contenido del proyecto de ley y las proyecciones de  la  política  económica,  disminuye  el margen de incertidumbre respecto de la  ejecución  material  de las previsiones legislativas. El mandato de adecuación  entre  la  justificación  de  los  proyectos  de  ley  y  la  planeación de la  política  económica,  empero,  no  puede  comprenderse  como  un  requisito de  trámite  para la aprobación de las iniciativas legislativas, cuyo cumplimiento  recaiga  exclusivamente  en el Congreso. Ello en tanto (i) el Congreso carece de  las  instancias  de  evaluación  técnica  para determinar el impacto fiscal de  cada  proyecto,  la determinación de las fuentes adicionales de financiación y  la  compatibilidad  con  el  marco  fiscal  de mediano plazo; y (ii) aceptar una  interpretación  de  esta naturaleza constituiría una carga irrazonable para el  Legislador  y  otorgaría  un  poder correlativo de veto al Ejecutivo, a través  del  Ministerio  de Hacienda, respecto de la competencia del Congreso para hacer  las  leyes. Un poder de este carácter, que involucra una barrera en la función  constitucional  de producción normativa, se muestra incompatible con el balance  entre  los  poderes públicos y el principio democrático. Si se considera dicho  mandato   como   un  mecanismo  de  racionalidad  legislativa,  su  cumplimiento  corresponde  inicialmente al Ministerio de Hacienda y Crédito Público, una vez  el  Congreso  ha  valorado, mediante las herramientas que tiene a su alcance, la  compatibilidad  entre  los  gastos  que  genera  la iniciativa legislativa y las  proyecciones  de  la  política  económica trazada por el Gobierno. Así, si el  Ejecutivo  considera  que  las  cámaras  han  efectuado un análisis de impacto  fiscal  erróneo,  corresponde  al  citado  Ministerio  el deber de concurrir al  procedimiento   legislativo,   en   aras  de  ilustrar  al  Congreso  sobre  las  consecuencias  económicas  del  proyecto.  El artículo 7º de la Ley 819/03 no  puede  interpretarse  de modo tal que la falta de concurrencia del Ministerio de  Hacienda  y  Crédito Público dentro del proceso legislativo, afecte la validez  constitucional del trámite respectivo.   

OBJECION  PRESIDENCIAL A PROYECTO DE LEY QUE  ORDENA  GASTO-Omisión  del  Ministerio  de Hacienda y  Crédito Público no afecta la constitucionalidad del trámite   

El Ejecutivo considera que el proyecto de ley  es   inconstitucional,  puesto  que  establece  órdenes  que  involucran  gasto  público,  sin  que  se  hayan  cumplido  los requisitos de trámite legislativo  previstos  en  el  artículo  7º de la Ley 819 de 2003, norma que exige que las  iniciativas  que  prevean  erogaciones  con  cargo al presupuesto público deben  establecer  la  fuente  de su financiación y la compatibilidad de ese gasto con  el  Marco  Fiscal  de  Mediano Plazo.  Así, en tanto las normas orgánicas  hacen  parte  del  parámetro para el control de constitucionalidad de las leyes  ordinarias,  la  falta  de  cumplimiento de los requisitos mencionados afecta la  exequibilidad  del  proyecto de ley correspondiente. Sin embargo, para la Corte,  en  distintos  momentos  del  trámite  legislativo,  el  Congreso  expresó las  implicaciones  fiscales que implicaba el proyecto de ley y, por tanto, estipuló  un  modelo  de  financiación  para  hacer  frente  a  las  mismas,  en tanto la  intervención  del  Ministerio  de  Hacienda  y  Crédito  Público  durante  el  trámite  del  proyecto  de  ley,  no  hizo  consideración  alguna  acerca  del  cumplimiento  de  las  normas orgánicas de presupuesto, en especial respecto de  la   satisfacción  de  los  requisitos  de  establecimiento  de  la  fuente  de  financiación  y  compatibilidad  con  el  marco fiscal de mediano plazo, de que  trata  el artículo 7º de la Ley 819/03, por lo que la Corte concluye, que para  el   caso   del   proyecto   de  ley  objetado  no  se  evidencia  un  vicio  de  inconstitucionalidad  derivado  de la violación de la normatividad orgánica de  presupuesto,  pues  el  Congreso,  con  base en las herramientas que tenía a su  alcance,  estableció  un  método  de financiación destinado a hacer frente al  impacto  fiscal  de  la  medida  en  tanto  el Ministerio de Hacienda y Crédito  Público,  en  su intervención guardó silencio sobre la materia, omisión que,  conforme  a  la  posición  jurisprudencial  de  esta Corporación, no puede dar  lugar   a   la   afectación   de   la  constitucionalidad  del  trámite.    

Referencia: expediente: OP-124  

Objeciones presidenciales al proyecto de ley  n.°  312/08 Senado – 90/07  Cámara,  “Ley  Sandra  Ceballos,  por  la  cual  se  establecen  las  acciones para la atención integral del cáncer en Colombia.”   

Magistrado Ponente:  

Dr. LUIS ERNESTO VARGAS SILVA  

Bogotá D.C., veintidós (22) de septiembre de  dos mil nueve (2009).   

La Sala Plena de la Corte Constitucional, en  ejercicio  de  sus  atribuciones  constitucionales  y  legales,  en especial las  previstas  en  el  artículo  241,  numeral  8  de la Constitución Política, y  cumplidos  los  trámites  y requisitos contemplados en el Decreto 2067 de 1991,  ha proferido la siguiente   

SENTENCIA  

I.  ANTECEDENTES   

1.    REGISTRO    DE    LAS   OBJECIONES  PRESIDENCIALES   

Mediante  oficio  recibido por la Secretaría  General  de esta Corporación el 22 de mayo de 2009, el Presidente del Senado de  la  República  remitió  el  proyecto  de ley de la referencia, objetado por el  Presidente  de  la  República  por razones de inconstitucionalidad, para que de  conformidad  con  lo  dispuesto  en  el  artículo 167 Superior, la Corte decida  sobre su exequibilidad.   

2. TEXTO DEL PROYECTO DE  LEY OBJETADO   

El  texto  del  proyecto  de ley n.° 312/08  Senado  –  90/07 Cámara,  objetado  por  el  Gobierno  Nacional por razones de inconstitucionalidad, es el  siguiente:   

Ley No. _______  

Ley  Sandra  Ceballos,  por  la  cual  se  establecen   las   acciones   para   la   atención   integral  del  Cáncer  en  Colombia.”   

El Congreso de Colombia  

DECRETA:  

Artículo  1º.  Objeto  de  la ley. Establecer las acciones para el control integral del cáncer  en  la  población  colombiana,  de  manera  que  se  reduzca la mortalidad y la  morbilidad  por  cáncer  adulto,  así  como  mejorar la calidad de vida de los  pacientes  oncológicos, a través de la garantía por parte del Estado y de los  actores  que  intervienen  en  el  Sistema  General de Seguridad Social en Salud  vigente,  de  la  prestación  de  todos  los servicios que se requieran para su  prevención,   detección  temprana,  tratamiento  integral,  rehabilitación  y  cuidado paliativo.   

Artículo  2°.  Principios.  El  contenido  de  la  presente  ley  y de las disposiciones que la  complementen  o  adicionen, se interpretarán y ejecutarán teniendo presente el  respeto  y  garantías  al  derecho a la vida, preservando el criterio según el  cual,  la  tarea  fundamental  de  las  autoridades  de  salud  será  lograr la  prevención,  la  detección  temprana,  el tratamiento oportuno y adecuado y la  rehabilitación del paciente.   

Artículo  4°.  Definiciones. Las siguientes definiciones se aplican a esta ley.   

a)  Control  integral del cáncer. Acciones  destinadas  a  disminuir  la  incidencia,  morbilidad,  mortalidad  y mejorar la  calidad de vida de los pacientes con cáncer;   

b)  Cuidado  paliativo.  Atención brindada  para  mejorar  la  calidad  de  vida  de los pacientes que tienen una enfermedad  grave  o  que  puede  ser  mortal.  La  meta del cuidado paliativo es prevenir o  tratar  lo antes posible los síntomas de la enfermedad, los efectos secundarios  del  tratamiento  de  la  enfermedad  y  los problemas psicológicos, sociales y  espirituales  relacionados con la enfermedad o su tratamiento. También se llama  cuidado   de   alivio,   cuidado   médico   de   apoyo  y  tratamiento  de  los  síntomas.   

c)  Unidades  funcionales.  Son  unidades  clínicas  ubicadas  al  interior  de  Instituciones Prestadoras de Servicios de  Salud,  habilitadas  por  el  Ministerio  de  la Protección Social o quien este  delegue,    conformadas    por   profesionales   especializados,   apoyado   por  profesionales  complementarios  de  diferentes  disciplinas  para  la  atención  integral  del  cáncer,  su  función  es  evaluar  la  situación  de salud del  paciente   y   definir   su  manejo,  garantizando  la  calidad,  oportunidad  y  pertinencia  del  diagnóstico  y  el  tratamiento. Debe siempre hacer parte del  grupo,  coordinarlo  y  hacer presencia asistencial, un médico con especialidad  clínica y/o quirúrgica con subespecialidad en oncología.   

d)  Nuevas  tecnologías  en  cáncer.  Se  entiende  por  nuevas  tecnologías, la aplicación del conocimiento empírico y  científico  a  una  finalidad  práctica,  para  lo  cual  se  requieren nuevos  medicamentos,   equipos  y  dispositivos  médicos,  procedimientos  médicos  y  quirúrgicos,  y  modelos  organizativos  y sistemas de apoyo necesarios para su  empleo  en  la  atención  a los pacientes. Nuevas tecnologías deben considerar  también  incluir  todas  las  tecnologías que se aplican en la atención a las  personas  (sanas  o  enfermas),  así  como  las  habilidades  personales  y  el  conocimiento necesario para su uso.   

Artículo  5°.  Control  integral  del  cáncer.  Declárese  el  cáncer como una enfermedad de  interés  en salud pública y prioridad nacional para la República de Colombia.  El  control  integral  del cáncer de la población colombiana, considerará los  aspectos  contemplados  por  el Instituto Nacional de Cancerología, apoyado con  la   asesoría   permanente   de   las  sociedades  científicas  clínicas  y/o  quirúrgicas   relacionadas   directamente   con   temas   de  oncología  y  un  representante  de  las  asociaciones  de  pacientes  debidamente  organizadas  y  avalado  por el Ministerio de la Protección Social, que determinara acciones de  promoción  y  prevención,  detección temprana, tratamiento, rehabilitación y  cuidados paliativos.   

Parágrafo   1º.   La   contratación  y  prestación  de  servicios  oncológicos  para adultos, se realizara siempre con  Instituciones  Prestadoras  de  Servicios  de  Salud  que  cuenten con servicios  oncológicos  habilitados, que tengan en funcionamiento Unidades Funcionales, en  los  términos  de  la presente ley y aplica para todos los actores del sistema,  como  las  Entidades  Promotoras  de  Salud de ambos regímenes, y las entidades  territoriales  responsables  de  la  población  pobre  no asegurada, las demás  entidades  de  aseguramiento  y  las  instituciones  prestadoras de servicios de  salud  públicas y privadas, que deben garantizar el acceso, la oportunidad y la  calidad  a  las  acciones contempladas para el control del cáncer adulto; así,  por  ningún  motivo  negarán  la  participación  de la población colombiana,  residente  en  el  territorio nacional en actividades o acciones de promoción y  prevención,  así  como tampoco la asistencia necesaria en detección temprana,  tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo.   

Parágrafo  2º.  Los  entes  territoriales  deberán  incluir  en su plan de desarrollo el cáncer como prioridad, así como  una   definición  clara  de  los  indicadores  de  cumplimiento  de  las  metas  propuestas para el control en cada uno de los territorios.   

Parágrafo   3º.  El  Ministerio  de  la  Protección  Social  con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las  sociedades  científicas  clínicas  y/o  quirúrgicas relacionadas directamente  con  temas  de  oncología  y  un representante de las asociaciones de pacientes  debidamente  organizadas  definirá  los  indicadores  para  el monitoreo de los  resultados  de  las  acciones  en  el control del cáncer, desarrolladas por las  Entidades  Promotoras de Salud de ambos regímenes y las entidades territoriales  responsables  de  la  población  pobre  no  asegurada. Estos indicadores serán  parte integral del Plan Nacional de Salud Pública.   

Artículo  6°.  Acciones  de promoción y prevención para el control del cáncer. Las Entidades  Promotoras  de  Salud, los regímenes de excepción y especiales y las entidades  territoriales  responsables  de  la  población  pobre  no asegurada, las demás  entidades  de  aseguramiento  y  las  instituciones  prestadoras de servicios de  salud   públicas   y  privadas,  deben  garantizar  acciones  de  promoción  y  prevención   de  los  factores  de  riesgo  para  cáncer  y  cumplir  con  los  indicadores  de  resultados  en salud que se definan para esta patología por el  Ministerio  de  la  Protección  Social  y que estarán definidos en los 6 meses  siguientes a la sanción de esta ley.   

Parágrafo. El Ministerio de la Protección  Social,  con  asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades  científicas  clínicas  y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de  oncología  y  un  representante  de  las  asociaciones de pacientes debidamente  organizadas,  definirá  dentro  de los 6 meses siguientes a la promulgación de  esta  ley,  los  lineamientos  técnicos,  los  contenidos,  las estrategias, el  alcance  y la evaluación de impacto de las acciones de promoción y prevención  a  ser  implementadas en el territorio nacional. Los lineamientos técnicos, los  contenidos,  las  estrategias,  el  alcance  y  la evaluación de impacto de las  acciones   de  promoción  y  prevención,  serán  actualizados  anualmente  en  concordancia  con  el  Plan  Nacional  de Salud Pública y serán de obligatorio  cumplimiento por todos los actores del SGSSS.   

Artículo  7°.  Prestación  de Servicios Oncológicos. La prestación de servicios oncológicos  en  Colombia  seguirá  de manera obligatoria los parámetros establecidos en la  presente  ley  basados  en  las guías de práctica clínica y los protocolos de  manejo, que garantizan atención integral, oportuna y pertinente.   

Parágrafo   1°.  El  Ministerio  de  la  Protección  Social  con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las  sociedades  científicas  clínicas  y/o  quirúrgicas relacionadas directamente  con  temas  de  oncología  y  un representante de las asociaciones de pacientes  debidamente  organizadas, elaborará y adoptará en un plazo de 6 meses después  de  entrada  en  vigencia  la  presente  ley  de manera permanente las Guías de  Práctica   Clínica   y   los  protocolos  de  manejo,  para  la  promoción  y  prevención,  el  diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidado paliativo  de   neoplasias   y  enfermedades  relacionadas  en  pacientes  oncológicos  de  obligatoria aplicación.   

Artículo  8°.  Criterios   de   funcionamiento  de  las  Unidades  funcionales.  Las  Entidades  Promotoras  de  Salud, los regímenes de excepción y especiales y las entidades  territoriales  responsables  de  la  población pobre y vulnerable no asegurada,  las  demás  entidades  de  aseguramiento  y  las  instituciones  prestadoras de  servicios  de  salud  públicas  y  privadas,  estarán obligados a contratar la  prestación  de  servicios  con  Instituciones  Prestadoras  de  Salud – IPS que  contengan  Unidades  Funcionales  para  la  Atención  Integral  del  Cáncer, a  excepción  de  las  actividades  de  promoción y prevención, y las de cuidado  paliativo  en  casos  de  estado terminal del paciente, las cuales deben cumplir  con los siguientes criterios:   

1.  Recurso  Humano: hacer parte del grupo,  coordinarlo  y hacer presencia asistencial, un médico con especialidad clínica  y/o  quirúrgica  con  subespecialidad en oncología; enfermera jefe oncóloga o  con   entrenamiento   certificado  y  el  recurso  humano  requerido  según  la  complejidad y la demanda de la unidad funcional.   

2.  La  unidad  funcional  debe aplicar las  guías  y  protocolos adoptados por el Ministerio de la Protección Social, así  como  los protocolos de investigación, los cuales deberán ser aprobados por el  Comité de Ética médica de la Institución.   

3.  Infraestructura:  deberá  contar  con  central   de   mezclas   exclusiva   para   la   preparación   de  medicamentos  antineoplásicos  y  todos  los procedimientos que soporten los procedimientos y  normas   de   bioseguridad,  de  acuerdo  con  los  estándares  internacionales  definidos para estas unidades.   

4.  Interdependencia  de servicios: deberá  contar   con   servicio   de   ambulancia,   procedimiento   para  referencia  y  contrarreferencia   mediante  la  red  de  prestadores  de  las  EPS’s    con    las    cuales    posee  convenio.   

5.  Radioterapia: La unidad funcional debe  contar  con  un  servicio  de  radioterapia  y  en  caso  de  no  tenerlo la EPS  coordinará   este  servicio  con  instituciones  debidamente  habilitadas  vía  referencia y contrarreferencia.   

6.  Hospitalización:  La unidad funcional  deberá  disponer  de  servicios  de hospitalización y en caso de no tenerlo la  EPS  coordinará  este  servicio  con instituciones debidamente habilitadas vía  referencia y contrarreferencia.   

7.  Rehabilitación:  La  Unidad Funcional  deberá  disponer  un  servicio de rehabilitación integral con enfoque amplio y  multidisciplinario  que permita promover la rehabilitación total del paciente y  en  caso  de  no  tenerlo  la  EPS  coordinará  este servicio con instituciones  debidamente habilitadas vía referencia y contrarreferencia.   

8.  Unidad de Cuidado Paliativo: La unidad  funcional  deberá  implementar  el  programa  de  cuidado paliativo que permita  brindar  soporte  desde  el  inicio  del tratamiento previamente al inicio de la  quimioterapia  e  igualmente  a  aquellos  pacientes  con fines paliativos, para  lograr  la  mejor  calidad de vida posible para el paciente y su familia, la EPS  coordinará   este  servicio  con  instituciones  debidamente  habilitadas  vía  referencia y contrarreferencia.   

Parágrafo.  Las Instituciones Prestadoras  de  Servicios  de Salud con Unidades Funcionales de Cáncer, habilitadas, por el  Ministerio  de  la  Protección  Social  o  quien este delegue, contarán con un  Comité  de Tumores con el propósito de desarrollar una actividad coordinadora,  de control y asesoría sobre la enfermedad.   

Artículo  9º.  Criterios  de  atención  en  lugares  aislados  del  país.  Las  Instituciones  Prestadoras  del  Servicio  de  Salud IPS, que se encuentren en lugares aislados  del  país  deberán  brindar una atención primaria en cáncer y en caso de que  el  paciente requiera una atención especializada deberán remitirlo a la Unidad  Funcional en Oncología más cercana.   

Para  la atención primaria en Cáncer, se  deberán cumplir con los siguientes criterios:   

2. Entrenar al personal del área clínica  de  los  hospitales  regionales  en  la  implementación  de  guías de abordaje  diagnóstico   de   pacientes   con   la  sospecha  de  patología  neoplásica,  optimizando tiempo y recursos.   

3. Implementación del protocolo de toma de  biopsias  en  casos  de  sospecha de enfermedad neoplásica, en los casos en que  esta pueda ser realizada en los sitios remotos.   

4.  Se  deberá  brindar  capacitación  y  soporte  permanente  al  recurso humano que labora en la Institución, a través  de  cursos  de  actualización  de  personal  médico  y asistencial, soporte en  interpretación  de  estudios  imagenológicos  y patología, implementación de  tecnología de telemedicina.   

Parágrafo. El Ministerio de la Protección  Social  con  asesoría  del Instituto Nacional de Cancerología y las sociedades  científicas  clínicas  y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de  oncología  y  un  representante  de  las  asociaciones de pacientes debidamente  organizadas  determinará y planificará las condiciones y parámetros en que se  brindará  la  atención  primaria  en  cáncer  en  las IPS ubicadas en lugares  distantes  del  país  y las circunstancias de remisión inmediata de pacientes,  es  el  caso  para  la  toma  de  biopsias  existiendo  sospecha  de  enfermedad  neoplásica  o  para  el  envío  de  material  de  patología al laboratorio de  referencia,  este  protocolo debe ser evaluado mediante indicadores en términos  de eficiencia y tiempo de obtención de resultados.   

Artículo  10.  Cuidado  paliativo.  Las  Entidades  Promotoras  de  Salud,  los  regímenes  de  excepción  y  especiales  y  las  entidades  territoriales  responsables  de la  población  pobre  no  asegurada,  las  demás  entidades de aseguramiento y las  instituciones  prestadoras  de servicios de salud públicas y privadas, deberán  garantizar  el  acceso  de  los  pacientes  oncológicos  a Programas de Cuidado  Paliativo y que cumpla con los criterios antes descritos.   

Parágrafo  1°.  El  Ministerio  de  la  Protección  Social  con asesoría del Instituto Nacional de Cancerología y las  sociedades  científicas  clínicas  y/o  quirúrgicas relacionadas directamente  con  temas  de  oncología  y  un representante de las asociaciones de pacientes  debidamente  organizadas, definirá el Modelo de Atención para el Cáncer desde  la  promoción  hasta  la  Rehabilitación,  con  indicadores  de evaluación de  calidad  que  permitan  eliminar  las  barreras de acceso y definir incentivos o  sanciones  por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) o  quien haga sus veces, la Comisión de Regulación en Salud (CRES).   

Parágrafo  2°.  El  Ministerio  de  la  Protección   Social   a   través   del   Fondo  Nacional  de  Estupefacientes,  garantizará  la  distribución,  accesibilidad,  disponibilidad y otorgará las  autorizaciones  necesarias  para garantizar la suficiencia y la oportunidad para  el  acceso  a  los  medicamentos opioides de control especial para el manejo del  dolor.   

Artículo  11.  Rehabilitación  integral. Las entidades promotoras de salud de ambos regímenes  y  las entidades territoriales responsables de la población pobre no asegurada,  deberán  garantizar  el  acceso  de  los  pacientes oncológicos a programas de  apoyo  de rehabilitación integral que incluyan rehabilitación física en todos  sus componentes, sicológica y social, incluyendo prótesis.   

Parágrafo  1º.  Con el fin de precisar  responsabilidades  previstas  en  esta  ley y asegurar la atención integral del  cáncer  en  sus  diferentes etapas, las entidades responsables lo harán en una  forma  eficiente  y  ágil sin perjuicio, que cuando se trate de servicios fuera  de los planes de beneficios hagan los recobros a que haya lugar.   

Artículo 12. Red  Nacional  de  Cáncer.  El  Ministerio  de  la  Protección Social definirá los  mecanismos  y la organización de la Red Nacional de Cáncer y concurrirá en su  financiación.   Esta   red  será  coordinada  por  el  Instituto  Nacional  de  Cancerología.   

Parágrafo.  La red tendrá como objeto la  gestión  del  sistema  integral  de  información  en  cáncer, la gestión del  conocimiento,  la  gestión  de  la  calidad de la información, la gestión del  desarrollo     tecnológico     y     la    vigilancia    epidemiológica    del  cáncer.   

Parágrafo. El Ministerio de la Protección  Social  definirá las condiciones y la organización de la Red de Prestación de  Servicios   Oncológicos,   optimizando   los   avances  tecnológicos  para  el  diagnóstico  y el tratamiento y determinará los lineamientos para el monitoreo  y la evaluación de la prestación de servicios oncológicos.   

Artículo  14.  Servicio  de  Apoyo  Social. Una vez el Gobierno reglamente la presente ley, los  beneficiarios  de la misma tendrán derecho, cuando así lo exija el tratamiento  o  los  exámenes  de  diagnóstico,  a  contar con los servicios de un Hogar de  Paso,  pago del costo de desplazamiento, apoyo psicosocial y escolar, de acuerdo  con  sus  necesidades,  certificadas  por el Trabajador Social o responsable del  Centro de Atención a cargo del paciente.   

Parágrafo  1°. En un plazo máximo de un  (1)   año,   el   Gobierno   nacional   reglamentará  lo  relacionado  con  el  procedimiento  y  costo  de los servicios de apoyo, teniendo en cuenta que estos  serán  gratuitos  para  el  menor y por lo menos un familiar o acudiente, quien  será   su  acompañante,  durante  la  práctica  de  los  exámenes  de  apoyo  diagnóstico,  su  tratamiento, o trámites administrativos, así como la fuente  para sufragar los mismos.   

Parágrafo   2°.   El   Ministerio   de  Educación,  en el mismo término, reglamentará lo relativo al apoyo académico  especial  para  las  aulas hospitalarias públicas o privadas que recibirán los  niños  con  cáncer,  para  que  sus  ausencias  por  motivo  de  tratamiento y  consecuencias   de  la  enfermedad,  no  afecten  de  manera  significativa,  su  rendimiento  académico,  así  como  lo  necesario para que el Colegio ayude al  manejo   emocional   de   esta   enfermedad   por   parte   del   menor   y  sus  familias.   

Artículo  15.  Sistemas  de  Información.  Se establecerán los Registro Nacionales de Cáncer  Adulto,  basado  en  registros  poblacionales y registros institucionales. Estos  harán   parte  integral  del  Sistema  de  Vigilancia  en  Salud  Pública.  La  dirección  y  coordinación técnica del registro estará a cargo del Instituto  Nacional de Cancerología.   

Parágrafo   1°.   Cualquiera   sea  su  naturaleza  jurídica,  estarán  obligados  a suministrar la información a los  registros:   

a)     Los     Laboratorios     de  Histopatología;   

b)  Las  instituciones habilitadas para la  prestación de servicios oncológicos;   

c)      Los      Centros      de  Radiodiagnóstico;   

d)   Las  entidades  de  prestación  de  servicios  creadas por las autoridades indígenas, en el marco de lo establecido  por la Ley 691 de 2001;   

e)  Otras unidades notificadoras definidas  por el Ministerio de la Protección Social;   

f) Medicina Legal.  

Parágrafo 2°. Para efectos de obtener la  información  pertinente, los registros consultarán, respetando el principio de  confidencialidad   de   la   información   estadística,   la  información  de  morbimortalidad  por  cáncer  del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales que  incluya  los  datos de identificación. Para tal efecto el Instituto Nacional de  Salud, suministrará la información.   

Parágrafo  3°.  El Instituto Nacional de  Cancerología  tendrá la obligación de presentar los análisis producto de los  registros.  La  información  generada  por  los registros nacionales de Cáncer  adulto  será  de  uso  público  y estarán disponibles en la página web de la  institución y actualizados semestralmente.   

Parágrafo  4°.  El  Ministerio  de  la  Protección  Social  y  el Hacienda y Crédito Público destinarán los recursos  financieros  necesarios  para la implementación, funcionamiento y mantenimiento  de los Registros Nacional de Cáncer Adulto.   

Artículo  16.  Observatorio   epidemiológico   del   cáncer.  Se  establece  el  Observatorio  Epidemiológico  del  Cáncer.  Este  hará  parte  del Sistema de Vigilancia en  Salud  Pública.  La dirección estará a cargo del y coordinación técnica del  observatorio  estará  a  cargo  del  Instituto  Nacional  de  Cancerología con  participación  de  las Entidades Territoriales. El Observatorio Epidemiológico  considerará,  entre sus actividades, la realización de manera permanente y con  metodología  comparable, de las encuestas prevalencia de los factores de riesgo  para cáncer.   

Los  informes  del  Observatorio  serán  considerados  como  insumo  principal  en  la definición de acciones en el Plan  Nacional de Salud Pública.   

Parágrafo  1°. De la destinación de los  recursos  que  las  entidades  del  Ministerio  de  la  Protección  Social para  investigación, serán prioritarios los estudios del Observatorio.   

Artículo  17.  Investigación  en  cáncer  en  Colombia.  Considérese  en el Plan Nacional de  Ciencia  y  Tecnología,  al cáncer como tema prioritario de investigación. El  Ministerio  de  la  Protección  Social,  Colciencias y el Instituto Nacional de  Cancerología  con  participación de la academia, definirán y actualizarán de  manera  permanente  las  líneas  de investigación en cáncer para el país. Se  promoverá  los estudios clínicos que de acuerdo con el consenso de los actores  antes  relacionados  sean  convenientes para el país, en la especialidad hemato  oncológica,   bajo   estándares   definidos  por  Colciencias,  Ministerio  de  Protección  Social,  Instituto  Nacional  de  Cancerología  y  las  sociedades  científicas  clínicas  y/o quirúrgicas relacionadas directamente con temas de  oncología.   

Artículo  18.  Instrumentos  para evaluación e implementación de tecnologías y medicamentos.  El  Ministerio  de la Protección Social con asesoría del Instituto Nacional de  Cancerología   y   las   sociedades  científicas  clínicas  y/o  quirúrgicas  relacionadas  directamente  con  temas  de  oncología y un representante de las  asociaciones   de   pacientes   debidamente   organizadas,   desarrollará   los  instrumentos  para  evaluación  e  implementación  de  nuevas  tecnologías  y  medicamentos,   equipos,   dispositivos   médicos,  procedimientos  médicos  y  quirúrgicos,    y    modelos    organizativos    y   sistemas   de   apoyo   en  cáncer.   

Parágrafo.   La   autoridad   sanitaria  competente  garantizará  la  calidad,  eficacia y seguridad de los medicamentos  para  que  se  aprueben  para  el  tratamiento  del cáncer, y exigirá estudios  clínicos      o     pruebas     de     equivalencia     terapéutica     según  corresponda.   

Artículo  19.  Formación  de  recurso  humano  en Oncología. Inclúyase en los currículos de  programas  académicos  de educación formal y de educación para el trabajo del  personal  de  salud y relacionados, planes educativos al control del cáncer con  énfasis  en prevención y detección temprana teniendo en cuenta los protocolos  aprobados.   

Artículo  20.  Inspección,  vigilancia y control. Para garantizar en debida forma los derechos  de  los  usuarios,  la  Superintendencia  Nacional  de  Salud,  las  Direcciones  Territoriales  de  Salud  y concurrirá como garante, la Defensoría del Pueblo,  de  conjunto serán las encargadas de la inspección, vigilancia y control en el  acceso  y  la  prestación  de servicios oncológicos por parte de las Entidades  Promotoras  de  Salud  de ambos regímenes, de los responsables de la población  pobre  no  asegurada  y de las instituciones habilitadas para la prestación con  calidad de los servicios oncológicos.   

Parágrafo  1°.  El  Gobierno  Nacional  contará  con  un  plazo  máximo de seis meses a partir de la expedición de la  presente  ley  para  establecer  las medidas de vigilancia y control, incluyendo  los  indicadores  de seguimiento necesarios para verificar la entrega completa y  oportuna  de medicamentos formulados a sus afiliados. En caso de investigaciones  que   lleve   a  cabo  la  Superintendencia  de  Salud  o  quien  este  delegue,  relacionadas  con  el desabastecimiento o entrega interrumpida de medicamentos a  personas  que requieren entregas permanentes y oportunas, se invertirá la carga  de  prueba  debiendo  la  entidad  demandada  probar  la  entrega, además estos  procesos  se  adelantarán  con  el fin de obtener una decisión final la que no  podrá   sobrepasar  en  su  investigación  y  decisión  final  más  de  tres  meses.   

Parágrafo   2°.   Quedan  expresamente  prohibidos  todos  aquellos premios o incentivos a los profesionales de la Salud  que  con  la  finalidad  de  reducir  los  gastos pongan en riesgo la salud y el  derecho  de  los afiliados a un servicio de buena calidad. El Gobierno Nacional,  en  un  término  no  mayor  de  seis  (6) meses reglamentará los parámetros y  mecanismos de control que sean necesarios para su cumplimiento.   

Artículo  21.  Sanciones.  El  incumplimiento  de  lo  estipulado en la presente ley acarreará  sanciones    desde    multas    hasta    la   cancelación   de   licencias   de  funcionamiento.   

Sin  perjuicio  a  las  acciones civiles y  penales  que se deriven, generará sanción equivalente a multa, la primera vez,  por  doscientos salarios mínimos mensuales legales vigentes, y la reincidencia,  multa  equivalente  a  un  mil salarios mínimos legales mensuales vigentes. Las  investigaciones,  multas  y  sanciones  aquí  previstas  estarán a cargo de la  Superintendencia  de  Salud o quien haga sus veces, la que podrá delegar en las  Secretarías  Departamentales  y  Distritales de Salud. El no pago de las multas  será   exigible   por   cobro   coactivo,   constituyéndose   la   resolución  sancionatoria,  debidamente  ejecutoriada,  en  título  ejecutivo.  Los dineros  producto  de  multas  irán  con  destino  al Fondo de Solidaridad y Garantía –  Subcuenta de Alto Costo.   

Parágrafo.  La  Superintendencia de Salud  creará  un  registro  en  el  que  figure  la entidad a la que se le imparte la  multa,  el  motivo,  la  fecha  y  el  tipo  de multa impartida. Adicionalmente,  deberá  constar  el  número  de veces que cada entidad ha sido multada y en el  caso  de  que la Superintendencia de Salud o quien haga sus veces delegue en las  Secretarías  de  Salud Departamentales y Distritales la función sancionatoria,  estas  deberán  reportar a la Superintendencia de Salud o quien haga sus veces,  las   sanciones   impartidas,   lo  que  permitirá  una  información  veraz  y  persistente en el tiempo.   

Artículo  22.  Financiación.  A  partir de la vigencia de la presente ley, esta se financiará  con  los  recursos que se incorporarán en la Subcuenta de Alto Costo componente  específico  Cáncer, y harán parte del sistema de financiamiento del SGSSS que  integran  los  recursos  parafiscales  provenientes  de  las  cotizaciones  a la  seguridad  social  en  salud  con  los  recursos  fiscales  del orden nacional y  territorial,  con  base  en  un criterio de cofinanciación y de equidad, con el  propósito de generar solidaridad plena.   

Artículo  23.  Día  de  Lucha  contra  el  Cáncer. Establézcase el día 4 de febrero como el  Día  Nacional  de  Lucha  contra  el  Cáncer en Colombia. El Gobierno Nacional  hará  público  ese  día,  el  Plan Nacional Contra el Cáncer, basados en los  postulados   de   la   presente   ley   y   en   el   Plan   Nacional  de  Salud  Pública.   

Artículo  24.  Vigencia.  Esta  ley  entrará  en  vigencia  a partir de su promulgación en el  Diario  Oficial y su reglamentación se dará en los seis (6) meses siguientes a  la promulgación   

El  Presidente  del Honorable Senado de la  República   

Hernán Andrade Serrano  

El Secretario General del Honorable Senado  de la República   

Emilio Ramón Otero Dajud  

El  Presidente  de la Honorable Cámara de  Representantes   

Germán Varón Cotrino  

El  Secretario  General  de  la  Honorable  Cámara de Representantes   

Jesús   Alfonso   Rodríguez   Camargo   

3. EL TRÁMITE LEGISLATIVO  

El trámite legislativo del proyecto de ley  objetado fue el siguiente:   

3.1. El proyecto de ley n.° 142/07 Cámara  “por  medio  de  la  cual se establecen las acciones  para   la   promoción   y   prevención,  detección  temprana,  tratamiento  y  rehabilitación   del   cáncer  en  Colombia.”  fue  presentado  ante  la  Secretaría  de  la  Cámara  de  Representantes  el 25 de  septiembre  de  2007  por  el  representante Jorge Ignacio Morales Gil.  El  mismo  fue  publicado en la Gaceta del Congreso n.° 479 del 27 de septiembre de  2007.1     

Por  decisión  de  la mesa directiva de la  Comisión  Séptima  de  la  Cámara  de  Representantes,  el  proyecto  de  ley  mencionado   fue   acumulado   al  proyecto  de  ley  n.°  090/07  –    Cámara,   presentado   por   la  representante  Sandra  Ceballos  Arévalo,  publicado  en la Gaceta del Congreso  n.°    401    del   23   de   agosto   de   2007.2   

3.2. En la Comisión Séptima Constitucional  Permanente  de  la  Cámara  fue  designado  como  ponentes a los representantes  Eduardo  Benítez Maldonado y Jorge Ignacio Morales Gil. La ponencia para primer  debate  fue  publicada  en  la  Gaceta  del Congreso n.° 140 del 15 de abril de  2008.3   Debe  acotarse  que luego de la acumulación, el proyecto de  ley  142/07  – Cámara fue  retirado,  con  el fin que fuera tramitado únicamente el proyecto de ley 090/07  –   Cámara,   como  lo  expresó  el  representante  ponente  en  comunicación del 25 de marzo de 2008,  remitida  al  presidente  de  la  Comisión  Séptima de la Cámara.4   

3.3.   De   acuerdo  con  el  informe  de  sustanciación,   suscrito   por   la  Secretaria  de  la  Comisión5  el  proyecto  fue  discutido y aprobado por la Comisión Séptima de la Cámara, en la sesión  del  6 de mayo de 2008.  Igualmente, el mencionado informe hace constar que  la  aprobación  del  proyecto fue anunciada previamente en la sesión del 29 de  abril del mismo año.   

3.4. Para rendir ponencia en segundo debate  en  la  Cámara  de  Representantes  se designó nuevamente a los representantes  Benítez  Maldonado,  Morales  Gil  y  a  la  representante  Zaida  Marina Yanet  Lindarte   

3.6. En la Comisión Séptima Constitucional  Permanente  del  Senado  de la República se designó como ponente a la senadora  Dilian   Francisca  Toro  Torres.   La  ponencia  para  primer  debate  fue  publicada   en   la   Gaceta  del  Congreso  n.°  710  del  10  de  octubre  de  2008.8   

3.7.  El  proyecto  fue  aprobado  por  la  mencionada  Comisión  el 18 de noviembre de 2008.  Al respecto, en informe  de                   sustanciación9 del mismo día, señala que la  discusión  y  votación  de  la  iniciativa  se  llevaron  a  cabo  en la fecha  citada.   El  anuncio  de  esta  actuación  se surtió, como lo expresa el  informe mencionado, el 12 de noviembre del mismo año.   

           

3.8.  Se  designó  nuevamente como ponente  para  segundo debate en el Senado de la República a la senadora Toro Torres. La  ponencia  para esa instancia del trámite legislativo fue publicada en la Gaceta  del  Congreso  n.°  913 del 9 de diciembre de 2008.10   

3.9.   De   acuerdo  con  el  informe  de  sustanciación   suscrito   por   el   Secretario   General  del  Senado  de  la  República,11  el  proyecto  fue aprobado en sesión plenaria del 10 de diciembre  de   2008.   En  el  mismo  sentido,  el  citado  informe  señala  que  la  aprobación  del  proyecto  se  llevó a cabo previo su anuncio, efectuado en la  sesión plenaria del 9 de diciembre de 2008.   

3.10.  Debido a las discrepancias entre las  cámaras   sobre   el  texto  del  proyecto,  debió  surtirse  el  trámite  de  conciliación.   Así, el informe de la Comisión accidental de mediación,  publicado  en las Gacetas del Congreso números 943 y 944 del 15 de diciembre de  2008,12  fue  aprobado  en la Plenaria de ambas cámaras en sendas sesiones  del  16  de  diciembre  de  2008,  como consta en los informes de sustanciación  proferidos     por    los    secretarios    generales    de    ambas    células  legislativas.13   

Respecto  al  anuncio para la votación del  informe  de  conciliación,  éste  fue  efectuado  en  la  plenaria  del  15 de  diciembre   de   2008   (Acta   n.°  158),  para  el  caso  de  la  Cámara  de  Representantes.   En  lo  que tiene que ver con el Senado de la República,  el  requisito  en mención fue corroborado en la sesión plenaria del mismo día  (Acta n.° 36).   

3.11.  A  través  de  oficio  del  19  de  diciembre  de 2008, recibido en el Departamento Administrativo de la Presidencia  de  la República el 26 de diciembre del mismo año, el Secretario General de la  Cámara  de  Representantes  remitió al Presidente de la República el proyecto  de   ley,   junto   con  el  expediente  legislativo,  para  su  correspondiente  sanción.14   

3.12. El 13 de enero de 2009, el proyecto de  ley  fue  devuelto  por  el  Gobierno  Nacional, sin la correspondiente sanción  ejecutiva,  por  objeciones de inconstitucionalidad, al Presidente del Senado de  la  República.  El documento contentivo de las objeciones fue radicado en dicha  dependencia        el        mismo       día.15   

3.13.  Mediante  escrito del 21 de abril de  2009,  los  senadores  Dilian Francisco Toro Torres y Alfonso Núñez Lapeira, y  los  representantes  Zaida  Marina  Yanet  Lindarte y Jorge Ignacio Morales Gil,  presentaron  informe  sobre las objeciones presidenciales al proyecto de ley, en  el que solicitaron su rechazo.   

3.14. El anterior informe fue considerado y  aprobado  por  las  Plenarias  del  Senado  de  la República y de la Cámara de  Representantes  el 6 de mayo y 28 de abril de 2009, respectivamente, como consta  en  los  informes de sustanciación presentados por los Secretarios Generales de  ambas         células         legislativas.16    

En   relación   con  los  anuncios  para  votación,   estos   fueron   realizados   para   el   caso  de  la  Cámara  de  Representantes,  en  la  plenaria  del  22 de abril de 2009, según consta en el  Acta  No. 170 de esa fecha.  En lo que respecta al Senado de la República,  el  anuncio  fue  llevado  a  cabo en la sesión plenaria del 5 de mayo de 2009,  como consta en el Acta No. 47 del mismo día.   

3.15.  Desestimadas  las  objeciones por el  Congreso  de la República, el Presidente del Senado de la República remitió a  la Corte el proyecto para que decida sobre su exequibilidad.   

4.  OBJECIONES  FORMULADAS  POR EL GOBIERNO  NACIONAL   

A través de comunicación del 13 de enero de  2009,  el  Ministro  del  Interior  y  de  Justicia,  delegatario  de  funciones  presidenciales,  mediante  el  Decreto  017  de  2009,  en  concurrencia  con el  Ministro  de  Hacienda  y  Crédito  Público  y  el  Ministro de la Protección  Social,  formuló  objeciones  de  inconstitucionalidad  al  proyecto de ley por  considerar  que  vulneraba  la Carta Política.  Debido a la extensión del  escrito  de  objeciones formulado por el Ejecutivo y con el fin de otorgar orden  metodológico  a la presente decisión, la Corte separará las objeciones en las  siguientes materias.   

4.1.  Objeción  fundada en la violación del  principio     de     integralidad     del sistema de seguridad social en salud   

El Gobierno parte de señalar que, de acuerdo  con  lo  señalado  por  la  Corte  Constitucional en la sentencia T-760 de 2008  (M.P.  Manuel  José  Cepeda  Espinosa), el arreglo institucional previsto en la  Ley  100/93, que determina la estructura del Sistema General de Seguridad Social  en   Salud  (en  adelante  SGSSS),  constituye  “una  alternativa   válida   regulatoria”.   En  ese  sentido,  la  referida sentencia estableció una serie de órdenes estructurales  en  materia  de  atención  en  salud  por  el SGSSS, las cuales expresamente se  supeditaron  tanto  a  la  Ley  100/93, como a las normas que la han modificado,  entre ellas la Ley 1122/07.   

Para  el  Gobierno  Nacional,  “teniendo  en  cuenta  lo anterior no es dable acudir al mecanismo  de  la regulación fragmentada y parcial del derecho a la salud y de su ejercido  sin  impactar  la  estructura  y funcionamiento del Sistema General de Seguridad  Social  en Salud. || Es en ese  sentido,  que  la  jurisprudencia  constitucional  demanda  la  aplicación  del  principio  de  integralidad  para  que  el  sistema  no se desajuste y pierda su  consistencia    y    mecanismos    internos   de   coordinación.   ||  Obviamente, una fuente de desequilibrio  es  la regulación parcial y fragmentada del derecho a la salud, del tratamiento  de  pacientes  con  determinadas  características  o  patologías, así como la  destinación  de  recursos para financiar determinadas patologías sin consultar  criterios  técnicos para la definición de las prioridades en salud (incluyendo  la     consulta     directa    a    los    usuarios    afectados    con    estas  definiciones).”   

El  Ejecutivo  insiste  en  que  a  pesar que  reconoce  que  el  legislador tiene libertad de configuración legislativa sobre  la   materia,   el   proyecto   de   ley   objetado   propicia  un  “laberinto  normativo  que  rivaliza  con la concepción misma del  sistema  y  con  la  voluntad del legislador de crear y organizar un conjunto de  reglas  de  juego  coherentes  que  regulen  el  aseguramiento y la atención en  salud,  entre  otros  aspectos.” Sobre el particular,  debe  acotarse  que  la sentencia T-760/08 impartió órdenes de protección del  derecho  a  la  salud,  con  base  en  esa  normativa  general, y dirigidas a la  Comisión  de  Regulación  en  Salud  –  CRES,  organismo creado por la Ley 1122/07, o en su defecto por la  Comisión    Nacional    de    Seguridad    Social    en    Salud   –   CNSSS,   mientras   se   establece  aquella.   Por ende, si la jurisprudencia constitucional ha previsto que el  SGSSS  debe ser resultado de una política global e integral, cargo de la CRES y  del   Gobierno   Nacional,   el  proyecto  de  ley  objetado  interfiere  en  el  cumplimiento  de  esas  condiciones,  pues  se  contrapone a la solución de las  fallas   de   regulación   en   el  Sistema,  identificadas  por  la  sentencia  T-760/08.   Esta  circunstancia,  en  últimas, impide el goce efectivo del  derecho  a la salud, en tanto, “la corrección de las  medidas  regulatorias  deben  analizarse  integralmente a partir del universo de  patologías  que  deben atenderse como también a partir de los distintos grupos  poblacionales  y en general a toda la población, además de las consideraciones  de    los    recursos   disponibles   para   tales   prestaciones”.   En  ese  orden  de  ideas,  el  legislador  debe guardar la  coherencia  entre  un SGSSS de carácter integral y general y la formulación de  nuevas  leyes  sobre  la materia, que deben conservar esas características y no  adoptar  regulaciones  parciales  y fragmentadas, como la que se propone para la  atención del cáncer.   

Agrega el Gobierno Nacional que varias de las  competencias  que  prevé el proyecto de ley ya habían sido establecidas por la  Ley  1122/07  a  la  CRES,  en  especial aquellas relativas a la definición del  contenido      del      plan      obligatorio      de     salud     –  POS,  los  planes de beneficios y el  valor     de    la    unidad    de    pago    por    capitación    –  UPC.   Así, el Gobierno estima  conveniente  que  “el  legislativo  tenga  en cuenta  estas  consideraciones  de orden constitucional y de conveniencia, por lo que se  objeta  el  presente  proyecto  de ley, pues, dados los lineamientos de la Corte  contenidos  en la sentencia T-760 de 2008, es la CRES, o en su defecto el CNSSS,  tal  como  se  señaló anteriormente, la competente para definir y realizar las  acciones    de    definición    (sic)   de  estas coberturas, visualizando el panorama general del Sistema y  la   sostenibilidad   financiera  del  mismo,  a  partir  de  los  recursos  que  racionalmente  pueden aplicar el Estado y las personas con capacidad de pago, de  acuerdo  con  lo  cual, el proyecto de ley se constituye, no por la población a  la  cual  se  beneficia,  en un factor desarticulado frente a las decisiones que  señala la sentencia.”   

4.2. Objeción relativa al desconocimiento de  las competencias de la Comisión de Regulación en Salud   

El  Gobierno  Nacional  establece,  en primer  término,  que la sentencia T-760/08 dispuso un grupo de órdenes estructurales,  dirigidas  a  (i) corregir las  fallas  de  regulación  en el SGSSS, (ii) actualizar  y  unificar  los  contenidos  del  POS  y  del  plan  de  beneficios;  y  (iii) regular  el  trámite  interno  que  debe  surtirse para la autorización de prestaciones  médico   asistenciales.   Todas  estas  órdenes  fueron  dirigidas  a  la  CRES.    Con   base  en  esta  comprobación,  la  objeción  sostiene  que  “si  bien  el  Congreso  conserva  su  autoridad  de  configuración  legislativa,  el  desarrollo y definiciones técnicas en materia  de  contenidos  del  POS  y  del valor de la UPC para financiar los servicios de  salud,  procedimientos  y medicamentos, ha sido delegada por el mismo legislador  en  la  Comisión  de  Regulación  en  Salud,  dotándola de los instrumentos e  insumos   técnicos  para  adoptar  dichas  decisiones  siguiendo  criterios  de  razonabilidad,  complejidad  y especialidad de la materia.”.   En contrario, el proyecto de ley desconoce esta racionalidad en la  regulación  y  opta por una regulación sectorial y fragmentada, contraria a la  formulación  de  la  política pública en materia de salud basada en criterios  técnicos, como los que sustentan la operación de la CRES.   

4.3.  Objeción basada en la vulneración del  derecho a la participación de los usuarios   

De manera similar a las demás objeciones, el  Gobierno  Nacional  inicia recordando cómo la sentencia T-760/08 ordenó que la  formulación   de   la   política   pública   en  salud  debe  contar  con  la  participación  de las personas que se verían afectadas con la misma.  Por  lo  tanto, el Estado está obligado a garantizar instancias de participación en  la  fijación  de prioridades, la adopción de decisiones, la planificación, la  aplicación  y  la evaluación de las estrategias destinadas a mejorar la salud.  Estas   órdenes,   señala   el   Gobierno,   están  sustentadas  en  mandatos  constitucionales  precisos,  que fomentan la participación de los ciudadanos en  las  decisiones  que  los  afectan  (Art.  2º  y  3º C.P.).  A su vez, la  necesidad  de  garantizar  ese  derecho  es  replicada  en  la  Ley Orgánica de  Presupuesto  y en las reformas legales introducidas al SGSSS por parte de la Ley  1122/07.    

No   obstante,   a  juicio  del  Ejecutivo,  “el   elemento   democrático   en  el  proceso  de  planeación,  la  estatura  legal  del  plan  nacional  de  salud  pública y el  contenido  de  dicho  plan excluyen la posibilidad que por otro medio se definan  las  prioridades de atención en salud, sin que se consulten periódicamente los  componentes  técnicos  y  la  estructura propia del proceso de planeación para  incluir  la  atención  de riesgos en salud, como el cáncer, de manera aislada,  fragmentada   y  sin  consultar  criterios  de  integralidad  y  sustentabilidad  financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud.”   

4.4.  Objeción relacionada con la violación  de la reserva de ley estatutaria   

El  Gobierno Nacional señala que, de acuerdo  con  las  consideraciones  realizadas  en la sentencia T-760/08, el derecho a la  salud  tiene  carácter fundamental autónomo, “en la  medida  en  que  se  trata no sólo de un derecho de contenido prestacional sino  también,   de   manera   principal,   de  un  derecho  subjetivo,  universal  e  inalienable,     como     lo     viene     entendiendo     la     jurisprudencia  constitucional”.    Por  ende, el proyecto  de  ley  incurre  en  un  vicio  de inconstitucionalidad por cuanto “(i)  erróneamente  regula el contenido esencial del derecho a la  vida  cuando ha debido de manera clara, expresa y directa al derecho a la salud,  como  derecho fundamental autónomo al que se refiere la materia del proyecto; y  (ii)  tramitarse  (sic)  como  ley  estatutaria  en  la  medida que los artículos 1 y 2 señalan unos límites  regulatorios  y  la  manera de ejercitarse y garantizarse el derecho fundamental  (a la vida y que ha debido referirse a la salud).”   

4.5. Objeción fundada en la incompatibilidad  del  proyecto  de  ley  con  el Plan Nacional de Salud  Pública   

El Gobierno parte de recordar que la sentencia  T-760/08  destacó  que el Plan Nacional de Salud Pública, a cargo del Gobierno  Nacional  y  previsto en el artículo 33 de la Ley 1122/07, se mostraba como una  herramienta  útil  para  unificar  los  lineamientos  en salud pública. En tal  sentido,  la  decisión  de  la  Corte  destacó  que  dicho  plan expresaba los  contenidos  y  prioridades  del  Estado  en  lo  referente  a  la  atención  en  salud.    Ese   reconocimiento   por  parte  del  Tribunal  Constitucional,  “permite  divisar la manera cómo el proyecto de ley  invade   la   órbita   de   objetivos  y  contenido  de  dicho  plan  de  salud  pública.”   

4.6. Objeción sobre el desconocimiento de las  normas orgánicas de presupuesto   

El  Ejecutivo  señala que el proyecto de ley  pretermitió  el  requisito  previsto  en  el  artículo  7º  de  la Ley 819/03  –    Orgánica    de  Presupuesto,  el  cual  obliga  que  se  haga  explícito  el  impacto fiscal de  cualquier   proyecto   de   ley  que  ordene  gasto  o  que  otorgue  beneficios  tributarios,  impacto  que además deberá ser compatible con el Marco Fiscal de  Mediano  Plazo.   Para  cumplir con este propósito, la citada disposición  establece  que deberá incluirse en la exposición de motivos y en las ponencias  de  trámite  respectivas  los  costos  fiscales de la iniciativa y la fuente de  ingreso adicional generada para el financiamiento de dicho costo.   

El Ejecutivo resalta que en el proyecto de ley  existen  varias  expresiones  que  involucran el uso de nuevas tecnologías y de  prestaciones  excluidas  del  POS,  por  lo  que  debieron  estudiarse  aspectos  relacionados  con  la  falta de capacidad de pago de los usuarios, la existencia  de  otras  alternativas terapéuticas de mayor costo efectividad, etc.; omisión  que  resta  racionalidad  y eficiencia a la iniciativa legislativa, a la vez que  incorporan  un  impacto  fiscal,  sin  que  se  establezcan  las fuentes para su  financiamiento.   Sostiene que, “esta iniciativa  legislativa  no presente consistencia no solo con lo previsto en el Marco Fiscal  de  Mediano  Plazo,  por cuanto no está debidamente financiado con los recursos  disponibles,  no cumplió con ello lo previsto por el artículo 151 (sic),   sino   que   además  genera  un  desequilibrio  en  el Sistema General de Seguridad Social en Salud habida cuenta  que  el  mismo  no  cuenta  con  fuente de financiación que permita atender los  beneficios que aquí se otorgan.”   

Por  último,  a fin de sustentar la presente  objeción,  el  Gobierno  Nacional  pone de presente un grupo de consideraciones  planteadas  por la jurisprudencia constitucional, en especial aquellas plasmadas  en   la   sentencia  T-760/08,  que  versan  sobre  las  exigencias  de  índole  presupuestal  que preceden a la sostenibilidad financiera del SGSSS. Insiste, en  el     mismo     sentido,     que     resulta     en     extremo    “inconveniente”  que a través de leyes  se  modifique  el  contenido del POS y del plan de beneficios de los afiliados y  beneficiarios  a los distintos regímenes, sin que estas alteraciones hayan sido  sometidas  al  previo  escrutinio técnico por parte de instancias como la CRES,  las   cuales   adelantan   análisis  sobre  la  conveniencia  y  sostenibilidad  financiera de las medidas correspondientes.   

5.   INSISTENCIA  DEL  CONGRESO DE LA REPÚBLICA   

El Congreso de la República insistió en la  aprobación   del   proyecto,   pues   considera   infundadas   las   objeciones  presidenciales.    Para  este  efecto,  el  informe  sobre  las  objeciones  presidenciales  rendido por los senadores Dilian Francisca Toro Torres y Alfonso  Núñez  Lapeira,  al  igual  que  por  los  representantes  Zaida  Marina Yanet  Lindarte  y  Jorge  Ignacio  Morales  Gil,  exponen las razones que sustentan la  insistencia en la constitucionalidad del artículo objetado.   

5.1.  En cuanto al objeción por violación  de  los principios del SGSSS, el Congreso señaló que en relación concreta con  el  principio  de integralidad, este encuentra sustento en las previsiones de la  Ley  1122/07, las cuales están dirigidas a “eliminar  progresivamente  las  barreras al acceso a los servicios de salud a partir de la  universalidad  del  aseguramiento  con la que se obtendrá una mayor dispersión  del  riesgo  en  salud  y  financiero,  se  reduciría el problema de selección  adversa;  y  se  determina que los aseguradores son los responsables últimos de  la  salud  de  la población con base en las metas de resultados en salud que se  han  definido.”   En consecuencia, habida cuenta  la  incidencia  del  cáncer  en  el  país,  que  la ubica dentro de uno de los  latentes  problemas  de  salud  pública,  la intención del proyecto de ley es,  “corregir  en  cierta  forma  los errores que se han  cometido  en  la  aplicación  de la ley, dando prioridad a la atención en esta  patología  que  actualmente es una de las mayores causas de morbi-mortalidad en  el  país,  contribuyendo  a  mejorar la calidad de vida de quienes padecen esta  enfermedad  y  por  sobretodo mejorar la focalización de los recursos que en la  intervención  se  destinan  para  evitar  el  incremento  de  la  carga  de  la  enfermedad.”   

Para  el  Legislativo, el Gobierno Nacional  yerra  en  considerar  que  el  proyecto  de  ley  impide el cumplimiento de los  principios  constitucionales  que  prefiguran  el  SGSSS.  En contrario, la  iniciativa  brinda  herramientas  efectivas  para fortalecer la atención en una  dolencia  que,  por sus características, interfiere en forma grave los derechos  a  la vida y a la dignidad humana.  Al respecto, se insiste que el proyecto  de   ley   tiene  como  finalidad  subsanar  la  omisión  gubernamental  en  la  prestación  de  atención  en  salud,  de  forma  eficiente, a los pacientes de  cáncer,  quienes  no  obtienen  cobertura  suficiente dentro de los parámetros  generales  del  SGSSS.   En tal sentido, lo que pretende el proyecto de ley  no  es  nada  distinto  que  proteger  los  derechos  a la vida, a la salud y la  dignidad  humana  –del modo  como  han  sido  definidos conceptualmente por la jurisprudencia constitucional-  de  los  afectados  con cáncer, quienes están, sin duda alguna, en condiciones  de  debilidad  manifiesta,  por  lo  que  requieren la atención prioritaria por  parte del Estado.   

5.2.  Frente al presunto desconocimiento de  las  competencias  adscritas  a  la  CRES  y  reconocidas  por la jurisprudencia  constitucional,   el   informe   sostiene  que  “las  facultades  constitucionales  otorgadas  al  Congreso  de  la República para el  trámite  de  leyes  sobre  las distintas materias, no excluye aquellos aspectos  que  hayan  sido  asignados  por  un  fallo  a  otras instancias.  Por esta  razón,  si  bien  es  cierto  lo  expresado  por  el  Gobierno  en su oficio de  objeciones,  tales afirmaciones no quitan competencia, más aun cuando el objeto  del  proyecto  de  ley  es precisamente corregir las inequidades que frente a la  patología  de  cáncer  existen y tomar acciones efectivas para la atención de  los  pacientes  que  tienen  patologías  graves que diezman su calidad de vida,  toda  vez  que  estas  acciones  no  han sido tomadas de manera oportuna por las  instancias gubernamentales a quienes corresponde.”   

5.3.  En lo que respecta a la objeción por  desconocimiento  del  derecho  a  la participación de los usuarios, el Congreso  sostiene  que  el  trámite  de  la  iniciativa  contó  con el activo debate de  distintas  asociaciones,  quienes  expresaron  profusamente sus opiniones acerca  del  contenido  del  proyecto  de ley. Por lo tanto, no existía sustento alguno  para    acusar    a    la    iniciativa    de   vulnerar   el   citado   derecho  fundamental.   

Adicionalmente, el informe pone de presente  que  la  existencia  de un plan nacional de salud no implica, como erróneamente  lo  sostiene el Ejecutivo, que este sea el único espacio para la participación  de  las  políticas  públicas sobre la materia y que el mismo no sea compatible  con   el  desarrollo  de  leyes  puntuales,  que  buscan  dar  respuesta  a  los  requerimientos  de  patologías  de  alto  impacto  en la salud de la población  colombiana.   

5.4.   Respecto   a   la   objeción  por  desconocimiento  de la reserva de ley estatutaria, el Congreso parte de advertir  que,  como  lo  ha establecido esta Corte, no todas las iniciativas legislativas  que   regulen  materias  relacionadas  con  los  derechos  fundamentales  están  sometidas  a  la  reserva  mencionada, sino solo aquellas que versen sobre temas  esenciales  y  estructurales  del  mismo.   El proyecto de ley no regula el  núcleo  esencial  del  derecho  a  la  salud,  sino  que  lo  que  es  busca es  “permitir  el  reconocimiento  y priorización en la  atención  de  una patología que por su incidencia y prevalencia en índices de  morbilidad  y  mortalidad  afectan de gran manera a la población colombiana”.  Así, no se cumplen en el caso concreto los requisitos  previstos  en la jurisprudencia constitucional para la sujeción a la reserva de  ley estatutaria.   

5.5.  Finalmente,  respecto  a la objeción  basada  en  el desconocimiento de las normas orgánicas de índole presupuestal,  el  informe  señala que varias de las disposiciones del proyecto de ley carecen  de  impacto fiscal, pues hacen parte coberturas y recursos actualmente previstos  en  el  SGSSS,  condición  que  se  evidencia  en  los artículos 5º, 11, 12 y  22.   Además,  las medidas que demandan nuevos recursos plantean fórmulas  de  transición  e  implementación  que las hacen viables.  Insiste en que  “[e]n  una  mirada  minuciosa,  se pudo identificar que las acciones que  requieren  o  comprometen  nuevos recursos para dar viabilidad a dicho proyecto,  son  de origen público y otras de inversión privada.  De este último, se  hacen  exigencias  que  no  coartan el derecho a la libre empresa, más bien, lo  que  intenta la ley, es elevar los estándares de eficiencia, eficacia y calidad  en      la      atención     del     cáncer     en     Colombia”.   

El informe agrega que, como lo ha dispuesto  la  jurisprudencia  constitucional,  el  goce  de  los derechos fundamentales no  puede  estar  supeditado  a condicionamientos de índole fiscal.  Bajo esta  premisa,  considerar la incompatibilidad con la Carta Política de la iniciativa  a  partir  de  argumentos económicos, desconocería la competencia del Congreso  para   configurar   la  institucionalidad  del  SGSSS,  conclusión  apoyada  en  distintas   decisiones   de   la   Corte,  como  es  el  caso  de  la  sentencia  C-1032/06.   

Por  último,  sostiene  el Congreso que el  proyecto  de  ley  sí establece la fuente de financiación del posible costo de  algunos  aspectos  de  la  iniciativa, la cual se adscribe a las cotizaciones de  los  afiliados  al  SGSSS,  junto con los recursos fiscales del orden nacional y  territorial.   En  consecuencia,  no es acertado considerar que el proyecto  implique  contar  con  recursos  públicos  adicionales a los existentes para la  atención en salud.   

6. INTERVENCIÓN CIUDADANA  

Para   efectos   de   hacer  efectiva  la  intervención  ciudadana,  mediante  Auto  del  29 de mayo de 2009 el magistrado  sustanciador  ordenó fijar en lista el presente proceso por el término de tres  (3)  días, conforme a lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2067 de 1991.  En  cumplimiento  de  lo  anterior,  la Secretaría General lo fijó en lista el  día 1º de junio del mismo año.   

Dentro  del  término  de  fijación,  la  Asociación  Colombiana de Empresas de Medicina Integral – Acemi, por intermedio  de  su  Presidente  Ejecutivo,  intervino  en el presente proceso, con el fin de  defender  la  inexequibilidad de las normas acusadas.  Para ello reitera en  buena  medida  los  argumentos  expresados  por las objeciones gubernamentales y  pone de presente los siguientes asuntos nuevos.   

6.1  En  criterio  del  interviniente,  el  proyecto  de  ley afecta la sostenibilidad financiera del SGSSS, en tanto obliga  a  que  los  regímenes  contributivo  y  subsidiado  deban  ofrecer  todos  las  prestaciones   médico   asistenciales   para  la  atención  del  cáncer,  sin  considerar  los  recursos  escasos  que  financian  el Sistema, los criterios de  costo  – efectividad para  la  inclusión  de  prestaciones  asistenciales  en  el  POS,  los  riesgos más  relevantes  de la población, ni la calidad media y la tecnología disponible en  el  país.   Ello  debido  a  que  pretermite  a  la  CRES  como  instancia  competente  para  definir  el  contenido del POS.  Resalta que, entre otras  medidas,  la  iniciativa  ordena a las Instituciones Prestadoras de Servicios de  Salud    –   IPS   la  implementación  de  Unidades  Funcionales  para  la  Atención del Cáncer, con  exigentes  condiciones  y  estándares,  circunstancia  que  redundaría  en  la  discriminación  contra  los  pacientes  con  otras  enfermedades de alto costo,  quienes     no     serían     beneficiarios     de     similares     contenidos  prestacionales.   

6.2.  De  manera análoga a lo expuesto por  las   objeciones  presidenciales,  el  interviniente  indica  que  la  sentencia  T-760/08   estableció  órdenes  concretas  a  la  CRES,  relacionadas  con  la  actualización  y  definición  de  los  contenidos del POS, al igual que con la  unificación  de  las  prestaciones entre los distintos regímenes, para lo cual  dispuso    determinados    requisitos    médico-científicos,   de   equilibrio  presupuestal  y  de  participación de los usuarios.  Estas condiciones son  desconocidas  por  el  proyecto  de ley, el cual definió los contenidos del POS  respecto    al    tratamiento    del    cáncer,    sin   cumplir   con   dichos  requisitos.   

6.3. Acemi sostiene que el proyecto objetado  vulnera  los  artículos 48 y 49 de la Constitución, en tanto la inclusión del  tratamiento  integral  y  definitivo  para  el  cáncer  es  incompatible con el  principio  de  eficiencia  del  sistema  general  de  seguridad social en salud,  previsto  en  dichos  preceptos superiores y definido por el artículo 2º de la  Ley  100/93  como  la  mejor  utilización  social  y económica de los recursos  disponibles  para  que  los beneficios a que da derecho la seguridad social sean  prestados de forma adecuada, oportuna y suficiente.   

Para   sustentar   esta  afirmación,  el  interviniente  reitera que las inclusiones al POS que realiza el proyecto de ley  no   estuvieron   precedidas  de  estudios  técnicos  sobre  su  sostenibilidad  financiera  y la prioridad de la atención de los pacientes de cáncer frente al  universo    de   patologías.    Esta   omisión   desconoce   (i)   el   principio   constitucional  de  eficiencia     del    SGSSS,    (ii)    las  competencias  técnicas  conferidas  a  la  CRES  y al CNSSS; y  (iii)  las órdenes previstas  en  la  sentencia  T-760/08,  que apuntan a la adecuación de los contenidos del  POS,  bajo  criterios  de  sostenibilidad  financiera  y  participación  de los  usuarios.   

Igualmente,   indica   que   las   normas  constitucionales  citadas  son  desconocidas,  en cuanto afectan el principio de  universalidad  del  SGSSS.   Considera  el interviniente que los costos que  implica  la  aplicación del proyecto de ley necesariamente repercutirían en la  ampliación  del  régimen  subsidiado  de  salud,  restringiéndose con ello la  atención en salud de la población pobre.   

6.4. El interviniente estima que el proyecto  de  ley afecta el derecho a la libertad de empresa, previsto en el artículo 333  Superior.   Ello  debido  a  que  obliga a las instituciones prestadoras de  salud  a  implementar  Unidades Funcionales de Atención Integral al Cáncer, al  margen  de  la  capacidad  económica  para  establecer esa infraestructura o su  intención  de  ofrecer  esa clase de servicio de salud.  Este deber legal,  en  criterio  de  Acemi,  es incompatible con el núcleo esencial del mencionado  derecho,  pues  la  intervención en el mercado económico a motivos adecuados y  suficientes,   ni  a  un  criterio  de  proporcionalidad  en  sentido  estricto.   

6.5. Por último, el interviniente advierte  que  el  proyecto  objetado  viola el derecho a la igualdad, en la medida en que  favorece  desproporcionadamente  a  los  enfermos de cáncer, sin que irrogue el  mismo  tratamiento para los demás pacientes de otras patologías de alto costo.  Ello  sin que la medida propuesta cumpla con criterios de finalidad, necesidad y  proporcionalidad.   

7.  CONCEPTO  DEL  PROCURADOR GENERAL DE LA  NACIÓN   

El  Procurador  General  de  la Nación, en  ejercicio   de   las   competencias  previstas  en  el  artículo  278-5  de  la  Constitución  y  en  el  artículo 32 del Decreto 2067 de 1991, intervino en el  presente  proceso  con el fin de solicitar a la Corte que declare infundadas las  objeciones  presidenciales propuestas.  Para ello, reiteró en buena medida  las  razones  argüidas en el concepto presentado a propósito de las objeciones  presidenciales  formuladas  en  contra del Proyecto de Ley 336/2008 Cámara, 094  de  2007 Senado “Por el derecho a la vida de los niños  con   cáncer   en   Colombia”,  asunto  que  en  la  actualidad  está  bajo  el estudio de la Corte, identificado con la radicación  OP-116.   

7.1.   Respecto   a  la  objeción  sobre  violación  de  la  reserva de ley estatutaria, el Ministerio Público considera  que  el  proyecto  de  ley  sometido  a  estudio  no regula en forma integral el  derecho  a  la  salud  y,  por tanto, no afecta el núcleo esencial del derecho.  Tampoco  se  infiere  de él una modificación estructural en la prestación del  servicio   de  atención  médica  ni  de  los  planes  actualmente  existentes,  limitándose al tratamiento de una enfermedad en concreto.   

7.2. En lo relativo al desconocimiento, por  parte  del  Congreso,  de  las  competencias  de  la CRES y del CNSSS, en cuanto  instancias  técnicas  para  la  formulación  de  los  contenidos  del  POS, el  concepto  reiteró  lo  que  había  señalado en el concepto correspondiente al  Expediente  OP-116,  en  el  sentido  que si bien la función de dichos órganos  resulta  importante  para  brindar  cohesión  a la atención en salud y ofrecer  lineamientos  para  la  ampliación  de los planes de salud y los medicamentos a  incluir  en  cada  uno  de  los  regímenes;  ello  no  es  óbice  para  que el  legislador,  en  ejercicio  de  su amplia libertad de configuración legislativa  sobre  la  materia, proponga, discuta, estudie y apruebe las leyes que considere  pertinentes  para abordar el tratamiento a determinadas enfermedades que como en  este caso resultan de suma importancia.   

7.3. Finalmente, en cuanto a las objeciones  basadas  en  la  incompatibilidad  de las previsiones del proyecto de ley con la  sostenibilidad  financiera  del SGSSS, la Vista Fiscal reiteró que “el  legislador en la exposición de motivos de la ley ofreció un  cúmulo  de  razones  que  demuestran  que  más  que incrementar los gastos del  Estado,  el presente proyecto de ley lo que pretende es ordenarlos, pues como es  ampliamente  conocido, igualmente en la actualidad la atención a los sujetos de  especial  protección  y  de  manera  prevalente  a  los  niños  que  sufren de  enfermedades  catastróficas  como  el  cáncer,  son  amparadas  por los jueces  mediante  la  acción de tutela y generalmente con cargo al FOSYGA. ||  Así las cosas, el presente proyecto no  representa  un  desequilibrio  fiscal  en  cuanto los recursos del FOSYGA, pues,  como  lo  demostró  el  legislador,  satisface  los requerimientos fiscales que  exigirán  la  aplicación de ley.  Por lo tanto, no hay lugar a invocar el  desconocimiento del artículo 7 de la Ley 819 de 2003.”   

II.    TRÁMITE    SURTIDO    ANTE   LA  CORTE   

Una  vez  recibido  el  expediente  en esta  Corporación  y  ante  la  necesidad  de contar con elementos de juicio sobre el  trámite   legislativo   de   las   objeciones   presidenciales,  el  Magistrado  Sustanciador  solicitó a los Secretarios Generales de las Cámaras que enviaran  la  información  pertinente.   Dichos funcionarios indicaron que las actas  en  que  constaba  el trámite de las objeciones, en especial en las que se hizo  el  anuncio  previo  y  se  procedió a la discusión y votación del informe de  objeciones, no habían sido publicadas en la Gaceta del Congreso.   

Visto  lo  anterior y habida consideración  del  carácter  imprescindible  de este material probatorio para resolver acerca  de  la  constitucionalidad del asunto de la referencia, la Sala Plena, a través  de  Auto  221  del  17  de  junio  de 2009, se abstuvo de decidir hasta tanto no  fueran  allegados  los  documentos  mencionados  y  el  magistrado  sustanciador  verificara que las pruebas fueran aportadas debidamente.    

III.    CONSIDERACIONES   DE   LA   CORTE  CONSTITUCIONAL Y FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN   

1. Competencia  

Conforme  a  lo  dispuesto por los artículos  167,  inciso  4  y 241, numeral 8 de la Carta Política, la Corte Constitucional  es  competente  para  decidir definitivamente sobre la constitucionalidad de las  normas objetadas por el Gobierno Nacional.   

2. El término para formular las objeciones y  su trámite en el Congreso de la República   

2.1. El artículo 166 C.P. establece reglas  precisas  en relación con los términos para la devolución con objeciones, por  parte  del  Ejecutivo,  de los proyectos de ley aprobados por el Congreso.   Al  respecto,  la  norma  constitucional señala que el Gobierno dispone de seis  días  para devolver con objeciones cualquier proyecto de ley cuando el mismo no  conste  de  más  de  veinte  artículos.  El  término se extiende a diez días  cuando  el proyecto contenga de veintiuno a cincuenta artículos; y hasta veinte  días  en  el  caso que sean más de cincuenta artículos.  Adicionalmente,  la  disposición en comento prevé que si transcurridos los términos indicados,  el  Ejecutivo  no  hubiere  devuelto  el  proyecto con objeciones, el Presidente  deberá  sancionarlo  y  promulgarlo.   Por último, debe tenerse en cuenta  que  al  tenor  de la jurisprudencia constitucional,17  los  términos  en  comento  constan  de  días  hábiles  y completos, de forma que su contabilización debe  realizarse  a  partir del día siguiente a aquel en que el proyecto fue recibido  para la correspondiente sanción presidencial.   

En el presente caso se advierte que mediante  oficio  del  19 de diciembre de 2008, recibido en el Departamento Administrativo  de  la  Presidencia  de  la  República  el día 26, el Secretario General de la  Cámara  de  Representantes  remitió  el  proyecto  de  ley al Presidente de la  República  para  su  sanción.   Del  mismo  modo,  el proyecto de ley fue  devuelto  con  objeciones  de  inconstitucionalidad,  el  13  de  enero de 2009,  documento radicado en el Congreso el mismo día.   

Si se tiene en cuenta que el proyecto de ley  contiene  veinticuatro  artículos, motivo por el cual el término aplicable era  el  de  diez  días, las objeciones fueron presentadas dentro del plazo previsto  en la Carta Política.   

2.2. Una vez devuelto el proyecto de ley con  objeciones,   se   presentó  ponencia  conjunta  de  rechazo  a  las  mismas  e  insistencia  en  el  proyecto,  la  cual  fue  considerada  y  aprobada  por las  Plenarias   de   la   Cámara   de   Representantes   y   del   Senado   de   la  República.   

2.2.1.  Para el caso específico del Senado  de  la  República,  el informe de objeciones presidenciales fue publicado en la  Gaceta   del   Congreso   n.°   232   del  22  de  abril  de  2009.18   Del  mismo  modo,  el Secretario General de esa corporación, a través de informe de  sustanciación   del   6   de   mayo   de  2009,  estableció  que  “En  sesión  Plenaria  del  H.  Senado  de la República del día  Miércoles  (06) de Mayo del dos mil nueve (2009), fue considerado y aprobado el  informa  presentado  por  los  Senadores  DILIAN FRANCISCA TORO TORRES y ALFONSO  NÚÑEZ  LAPEIRA,  miembros de la Comisión Accidental para rendir informe sobre  las   objeciones  de  inconstitucionalidad  presentadas  por  el  Ejecutivo,  al  Proyecto    de    Ley    No.    312     de    2008    Senado   –  097  de  2007  Cámara  (…),   según  Acta  de  la Sesión  Plenaria  No.  48, previo su anuncio en Sesión Plenaria del 05 de mayo de 2009,  según             Acta            47.”19   

En  relación  con el anuncio previo, en el  Acta  No. 47, correspondiente a la sesión plenaria del Senado celebrada el 5 de  mayo  de 2009, publicada en la Gaceta del Congreso 441 del 8 de junio de 2009 se  lee lo siguiente:   

“La  Presidencia  y de conformidad con el  Acto  Legislativo número 01 de 2003, anuncia los proyectos que se discutirán y  aprobarán en la próxima sesión.   

Sí      señora      (sic)  Presidente,  los  proyectos son los  siguientes para la próxima sesión:   

Con informe de objeciones  

    

* Proyecto  de  Ley  número 312 de 2008 Senado, 090 de 2007 Cámara,  “Ley  Sandra Ceballos, por la cual se establecen las  acciones  para  la  atención  integral  del  cáncer en Colombia”20     

Del mismo modo, al finalizar la sesión, en  la misma Acta se anota lo siguiente:   

“Siendo  las  12:00  a.m., la Presidencia  levanta  la  sesión  y  convoca  para  el  día  6  de mayo de 2009, a las 3:00  p.m.”21   

Así,  en el Acta No. 48, correspondiente a  la  sesión plenaria del Senado del 6 de mayo de 2009, se observa que el informe  fue    sometido   a   discusión   y   posterior   aprobación   por   votación  ordinaria.22   

Según lo expuesto, la Sala concluye que el  procedimiento  legislativo  de  consideración  y  aprobación  del  informe  de  objeciones  presidenciales,  para el caso del Senado de la República, llena los  requisitos  constitucionales  previstos  para  el  efecto.   Lo anterior en  tanto  (i) se cumplió con el  deber  de publicidad, en la medida que el informe fue publicado en la Gaceta del  Congreso   antes   de   la  iniciación  del  debate  (Art.  157,  Ley  5ª/92);  (ii)  el anuncio de que trata  el  inciso final del artículo 160 C.P. se efectuó en la sesión inmediatamente  anterior  en  la  que  se  llevó a cabo la discusión y votación del informe y  para  una  fecha determinada en la que efectivamente se aprobó la iniciativa; y  (iii)  la  aprobación  del  informe  de objeciones contó con las mayorías constitucionales exigidas, tal y  como  lo  certificó el Secretario General del Senado y se infiere de la lectura  del acta de la plenaria correspondiente.   

2.2.2.  En  lo  que  tiene  que  ver con la  Cámara   de   Representantes,  el  informe  de  objeciones  presidenciales  fue  publicado   en   la   Gaceta   del   Congreso  n.°  229  del  22  de  abril  de  2009.23   De  otro  lado,  el  Secretario  General  de  la  Cámara de  Representantes,  a través de informe de sustanciación del 28 de abril de 2009,  hizo  constar  que  “En  Sesión  Plenaria del 28 de  Abril  de  2009,  fue  considerado  y  aprobado, el informe sobre las Objeciones  Presidenciales  al  Proyecto  de  Ley No. 090 de 2007  Cámara   –312  de  2008  Senado  (…).  Según  consta  en el Acta de la Sesión Plenaria No. 171 de octubre  28  de 2009, previo su anuncio en Sesión Plenaria del día 22 de abril de 2009,  según   consta   en   el  Acta  de  Sesión  Plenaria  No.  170.”24   

El Acta de Plenaria n.° 170 del 22 de abril  de  2009  fue  publicada  en la Gaceta del Congreso 447 del 22 de abril de 2009.  Así,  en  lo  que tiene que ver con el anuncio de la discusión y votación del  informe de objeciones, se señaló lo siguiente:   

“Dirección   de   la   sesión  por  la  Presidencia (doctora Nancy Denise Castillo):   

Sírvase señora Secretaria dar lectura a los  proyectos que van a ser discutidos el próximo martes 28 de abril.   

La Secretaría General informa (doctor Raúl  Ávila):   

Se anuncian los siguientes proyectos para la  sesión  Plenaria  del  día 28 de abril o para la siguiente sesión Plenaria en  la  cual  se  debaten  los proyectos de ley o actos legislativos, según el Acto  Legislativo número 1 de julio 3 de 2003.   

(…)  

Informes sobre Objeciones  

Proyecto de ley número 090 de 2007 Cámara,  312  de  2008  Senado,  acumulado  con  el  Proyecto  de ley número 142 de 2007  Cámara  “Ley  Sandra Ceballos”, por la cual se establecen las acciones para  la  atención  integral  del cáncer en Colombia.”25   

Respecto  a la discusión y aprobación del  informe  de  objeciones,  se  tiene que este trámite se verificó en la sesión  plenaria  del  28  de  abril  de 2009, contenida en el Acta n.° 171 de la misma  fecha,  publicada en la Gaceta del Congreso 541 del 2 de julio de 2009.  De  la  lectura  de  la  misma  la  Corte concluye que la iniciativa fue debidamente  aprobada,  a  través de votación ordinaria y según las mayorías exigidas por  la   Carta.26   

Por último, para el caso del anuncio previo  y  su  relación  con  la  publicación del informe de objeciones presidenciales  ante  la plenaria de la Cámara, son por completo aplicables las consideraciones  realizadas  en  el fundamento jurídico anterior, respecto del trámite análogo  en  el  Senado de la República, razones que justifican la constitucionalidad de  dicha   publicación   frente   a   lo   preceptuado   en   el  artículo  157-1  C.P.   

Según  lo  expuesto,  la Sala advierte que  para  el  caso  de  la Cámara de Representantes están igualmente cumplidos los  requisitos   que   impone   la  Carta  Política  para  el  trámite  objeto  de  análisis.   Así, (i) se  cumplió  con  el  requisito  de  publicidad, en la medida en que el informe fue  publicado  en  la  Gaceta  del Congreso antes de la iniciación del debate (Art.  157,  Ley  5ª/92);  (ii)  el  anuncio  de  que  trata el inciso final del artículo 160 C.P. se efectuó en la  sesión  inmediatamente  anterior  en  la  que  se llevó a cabo la discusión y  votación  del  informe,  verificándose la votación en la fecha determinada de  anuncio;    y   (iii)   la  aprobación  del informe de objeciones contó con las mayorías constitucionales  exigidas,  habida  cuenta  la certificación realizada por el Secretario General  en  el  informe de sustanciación citado y el procedimiento desarrollado durante  la sesión plenaria respectiva, al cual se hizo alusión.   

De esta manera, se demuestra que el Congreso  de  la  República  se pronunció sobre las objeciones presidenciales dentro del  término  máximo  de  dos  legislaturas  y,  adicionalmente,  cumplió  con las  exigencias  constitucionales  para  la  discusión  y aprobación del informe de  objeciones  presidenciales.   Por  lo  tanto,  superado el análisis por su  aspecto formal, pasa la Corte a analizar la materia de fondo.   

3.    Examen    material    de    las  objeciones   

3.1.  El  contenido  del  proyecto  de  ley  objetado   

El   Proyecto   de   Ley   312/08  Senado  –    90/07   Cámara,  “Ley  Sandra Ceballos, por la cual se establecen las  acciones  para  la  atención  integral del cáncer en Colombia.” cuenta  con veinticuatro artículos.  El objetivo general de la  iniciativa,  como  lo  señala  el  artículo  1º  es  establecer una política  pública   para   el  control  integral  del  cáncer,  a  fin  de  (i)  reducir la mortalidad y morbilidad del  cáncer     adulto;     y     (ii)     mejorar     la     calidad     de     vida    de    los    pacientes  oncológicos.   

Para  cumplir  con  estos  propósitos,  el  proyecto  contempla  varios  instrumentos,  entre  los  cuales  se distinguen la  declaración  del  cáncer  como una enfermedad prioritaria en la salud pública  en  el  país, con miras a su control integral basado en la prestación de todos  los  servicios  necesarios  para el tratamiento de la enfermedad (Art. 5º ); la  obligación  de  las  entidades  promotoras  de  salud –  EPS, de adelantar  acciones  tendientes  a  la promoción y prevención para el control del cáncer  (Art.  6º);  el  deber  de determinar al interior del SGSSS guías de práctica  clínica  y  protocolos de manejo que garanticen la atención integral, oportuna  y  pertinente  de  los  pacientes  de  cáncer (Art. 7º); el establecimiento de  criterios  para  la atención, por parte de las IPS, de los pacientes de cáncer  ubicados  en  lugares  apartados  del  país  (Art.  9º); el establecimiento de  deberes  para las EPS de ambos regímenes y de las entidades territoriales de la  población  pobre  no asegurada, relacionados con la rehabilitación integral de  los  pacientes  de  cáncer  (Art.  11);  la consagración del beneficio de  hogares  de  paso, pago de costos de desplazamiento y apoyo psicosocial para los  pacientes   de   cáncer  (Art.  14);  el  establecimiento  de  instrumentos  de  evaluación  e  implementación de nuevas tecnologías y medicamentos, equipos y  modelos  organizativos  y  sistemas de apoyo en cáncer (Art. 18); la inclusión  en  el  Plan  Nacional de Ciencia y Tecnología al cáncer como tema prioritario  de  investigación  (Art.  16);  la  inclusión  en  los  programas  académicos  destinados  a  la formación de personal de salud, de cursos relacionados con el  control  del  cáncer, enfatizados en su prevención y detección temprana (Art.  19);  la  fijación  de  un  régimen  sancionatorio  por  incumplimiento de las  disposiciones  prevista  en el proyecto de ley (Art. 21); y la determinación de  la  financiación  de  las  distintas  medidas  contenidas en la iniciativa, con  cargo  a la subcuenta de alto costo, componente específico cáncer (Art. 22); y  el  establecimiento  del  día  4  de  febrero como el Día Nacional de la Lucha  contra el Cáncer en Colombia.   

Del mismo modo, el proyecto de ley establece  un  grupo  de modificaciones institucionales al SGSSS, dirigidas a garantizar el  suministro  adecuado  y  oportuno  de  las  prestaciones  médico  asistenciales  requeridas  por los pacientes de cáncer.  Entre estas reformas se destacan  la  creación  y  fijación  de  los criterios de funcionamiento de las Unidades  Funcionales  para  la  Atención  Integral del Cáncer, a cargo de las IPS (Art.  8º);  la  garantía de acceso a Programas de Cuidado Paliativo, cuyos criterios  de  funcionamiento  también  son  previstos  por  la  iniciativa  (Art. 10), el  establecimiento  de sistemas de información basados en los Registros Nacionales  de  Cáncer  Adulto,  los  cuales harán parte del Sistema de Vigilancia y Salud  Pública   (Art.  15);  la  creación  del Observatorio Epidemiológico del  Cáncer,   perteneciente   al   mencionado   Sistema   de   Vigilancia;   y   el  establecimiento  de  un  sistema, conformado por la Superintendencia Nacional de  Salud,  las  Direcciones  Territoriales  de  Salud  y la Defensoría del Pueblo,  destinado  a  la  inspección,  vigilancia  y  control  de  la  garantía de los  derechos de los usuarios.   

3.2. Metodología de la decisión  

Habida  consideración  que  varios  de los  asuntos  planteados  por  las  objeciones  presidenciales  requieren de un marco  teórico  común,  la  Sala advierte necesario adoptar la metodología siguiente  para  resolver  sobre  los  problemas  jurídicos  por ellas expuestas.  En  primer  término, realizará una exposición general acerca de la jurisprudencia  constitucional  sobre  la amplia libertad de configuración legislativa respecto  a  la  regulación  del  SGSSS.  Luego, asumirá cada una de las objeciones  planteadas,   en  el  orden  fijado  en  los  antecedentes  de  esta  sentencia.   

Además,  resulta  pertinente acotar que el  examen  de  constitucionalidad  asumido  por  la  Corte  en esta oportunidad, de  conformidad   con  lo  previsto  en  el  artículo  167  C.P.,  se  circunscribe  exclusivamente  a  las objeciones planteadas por el Gobierno Nacional, de manera  que  los  efectos de esta decisión son de cosa juzgada relativa.  Por esta  razón,  la  Corte  excluirá  otras  materias,  expuestas  por la intervención  ciudadana,  que  no  se  identifiquen  con  los  tópicos  objeto  de la censura  gubernamental al proyecto de ley.   

3.3. Libertad de configuración legislativa  del sistema general de seguridad social en salud   

3.3.1.  Decisiones anteriores de la Corte han  sostenido,  a  partir  de  la  interpretación  de  las  normas constitucionales  expresas,   que   el   legislador  tiene  un  amplio  margen  de  configuración  legislativa  en lo que respecta a la configuración del SGSSS, en tanto servicio  público  sometido  a  la  inspección,  control  y vigilancia del Estado.   Así,  como  lo  ha  sostenido  la  jurisprudencia,27    lo   previsto   en   el  artículo    48  C.P.  supone  que  la  seguridad  social  tiene  la  doble  connotación  de  ser  un  derecho irrenunciable y a la vez un servicio público  prestado  bajo  la  dirección, coordinación y control del Estado, sujeto a los  principios    de   eficiencia,   universalidad   y   solidaridad,   “en   los   términos   que   establezca   la   ley”.  En concordancia con ello, el artículo 49 de la Carta consagra el  derecho  a la atención en salud y la obligación del Estado de ordenar, dirigir  y  reglamentar  la prestación de servicios bajo los mismos principios rectores,  “en  los  términos  y  condiciones señalados en la  ley”.   

Como  se  observa,  existe  una  previsión  constitucional  concreta,  que  somete  a la decisión del legislador, instancia  por  excelencia  de  la  representación  democrática,  la  determinación  del  diseño  del  SGSSS.  No obstante, como sucede con todo ejercicio del poder  político  en  el  Estado  Social y Democrático de Derecho, esa atribución del  Congreso  no  es  omnímoda,  sino  que  está  sometida  a  límites.   La  jurisprudencia  constitucional  ha  distinguido  dos niveles de limitaciones que  tiene  el  legislador  al  momento  de  definir  el  régimen  institucional del  SGSSS.28     Existen    límites   formales,  que  remiten  a  que  no  resulte  constitucionalmente  válido  que  el  Congreso  apruebe una regulación en la que haga caso omiso de  las  reglas  de  competencia  o  procedimiento  legislativo  para la producción  normativa.    De   otro   lado,   los   límites  sustantivos   o  materiales  están relacionados con la sujeción de la regulación  sobre  el  SGSSS,  a  los  principios que le impone los artículos 48 y 49 de la  Constitución,  esto  es,  los  de  universalidad,  eficiencia y solidaridad; al  igual   que   los   demás  derechos,  principios  y  valores  previstos  en  la  Carta.   En  especial,  un  sistema  de  seguridad  social  acorde  con las  previsiones  constitucionales deberá estar ajustado a  “los valores y principios  en  que  se  funda el Estado Social de Derecho (dignidad de la persona humana) y  en   las   cláusulas   propias   del  modelo  económico  de  la  Constitución  (intervención  del  Estado  y  planificación  económica,  propiedad privada y  libertad   de  empresa  e  iniciativa  privada).”29   

3.3.2.  La  Corte,  dentro de este marco de  análisis,   ha   insistido  en  que  la  competencia  del  legislador  para  la  definición  del SGSSS, debe comprenderse bajo un modelo flexible, en el cual el  Congreso  puede  adoptar diversas alternativas de conformación institucional, y  solo  está  sometido a los límites formales y materiales antes anotados.   Esto   implica,   en   términos   de   la   jurisprudencia,   que  “[l]as  cláusulas   de   la  Constitución  que  establecen  el  deber  del  Estado  de  proporcionar  a  los  ciudadanos  un  servicio  eficiente  de  salud, son normas  abiertas  que permiten distintos desarrollos por parte del legislador, en razón  al  pluralismo político y al libre juego democrático que caracteriza el Estado  constitucional  de  derecho.  El  Estado  puede  optar  por distintos sistemas o  modelos  de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de  la  valoración  política  del  legislador,  y  mientras  se respete el núcleo  esencial  de  las  libertades  públicas  y  de  los derechos fundamentales y se  funden  en  un  principio de razón suficiente, dichas opciones son legítimas y  no  son  susceptibles de eliminarse del ordenamiento jurídico por la vía de la  inconstitucionalidad.”30       En  ese  orden  de  ideas,  el  mismo  precedente  ha estipulado que  ““Esta Corporación ha reconocido el amplio margen  de  configuración  del legislador para regular lo concerniente a los derechos a  salud  y  a  la seguridad social. La flexible fórmula  adoptada  por  la  Constitución  (art. 48 CP) impide que se pueda hablar de una  estructura  única  de  seguridad  social  y  de  una  actuación  limitada  del  legislador   en  dicho  campo.  En  efecto,  la  Carta  Política  establece  unos  principios y reglas generales, básicos y precisos a  los  cuales  debe  ceñirse  el legislador, pero que no impiden su intervención  amplia         en        el        asunto”.31         (Subrayas no originales).   

3.3.4.  Los  precedentes  anotados llevan a  conclusión  unívoca: el régimen constitucional aplicable a la definición del  SGSSS  no  implica,  en  modo  alguno,  la  exigencia de un modelo institucional  particular.   En  cambio,  estas previsiones otorgan al legislador un grado  amplio  de libertad de configuración sobre la materia, sujeto únicamente a los  límites  formales y materiales antes anotados.  Así, toda definición del  SGSSS  devendrá  legítima,  desde la perspectiva de la Carta Política, cuando  responda  a  un  criterio  de  razón  suficiente y garantice la eficacia de los  derechos, principios y valores constitucionales.   

3.3.5.  Dentro  de  ese amplio margen, a su  vez,   la   jurisprudencia  ha  contemplado  la  posibilidad  que,  incluso,  el  legislador  otorgue  tratamientos  diferenciados  dentro del SGSSS, a condición  que  estos  no  configuren  una discriminación injustificada.  Este fue el  caso  estudiado  por la Corte en la sentencia C-671/02 (M.P. Eduardo Montealegre  Lynett),  decisión  que  analizó  la  constitucional  de  algunas  normas  del  régimen  de seguridad social en salud de las Fuerzas Militares, que imponía el  requisito   consistente   en  que  los  padres  y  madres  de  los  oficiales  y  suboficiales  podían acceder a la condición de beneficiarios, siempre y cuando  aquellos  tuvieran  el  carácter  de  activos.  En esta ocasión, la Corte  señaló,  basada  en  decisiones  anteriores  de esta Corporación,32    que  “[l]os  criterios a partir de los cuales se va ampliando progresivamente  la  cobertura  del  servicio  son  múltiples  y  si  bien  están limitados por  aspectos  normativos  constitucionales,  existen  otros  factores, económicos y  demográficos,  entre  otros,  que  le  compete  ponderar  en primer término al  legislador.  Dentro  de  este  análisis le corresponde al legislador determinar  qué  grupos  sociales  requieren  con  mayor  urgencia la cobertura para que la  distribución  de  beneficios  se  haga  de acuerdo con las necesidades sociales  comprobadas.”   

A  partir  de esta consideración, el mismo  fallo      estableció      que     “[e]l  análisis  precedente  es suficiente  para  concluir  que, sin perjuicio del deber del Estado de establecer un sistema  de  seguridad  social  y  de  salud  universal,  esto  es, que cubra a todos los  colombianos,  la ley tiene una amplia libertad para determinar cuál es el grupo  de  beneficiarios  de  un sistema especial de seguridad social y salud, como del  que  gozan  los miembros de la Fuerza Pública. Esto no significa obviamente que  cualquier  delimitación  del grupo de beneficiarios sea constitucional, pues si  el  Congreso excluye a ciertas personas recurriendo a criterios discriminatorios  o  que  afecten  otros  derechos  fundamentales,  como el libre desarrollo de la  personalidad,  la  regulación deberá ser declarada inexequible.”    

3.3.6.   Las   consideraciones  expuestas  permiten  identificar  la  regla  jurisprudencial  que servirá de pauta para el  análisis  de buena parte de las objeciones planteadas por el Gobierno Nacional:  El  Congreso  goza,  por  expreso  mandato constitucional, de amplia libertad de  configuración  legislativa  en  materia  de definición del contenido y diseño  institucional  del  SGSSS.   En  consecuencia,  una regulación legislativa  sobre  la  materia  violará  los  postulados  de  la  Carta cuando (i)  desconozca  los límites materiales o  sustanciales   antes   anotados;   (ii)  incurra  en  una práctica discriminatoria que no esté amparada por  un  criterio  de  razón  suficiente.   Estos  límites,  en  virtud  de su  generalidad,  implican que el juicio de constitucionalidad que adelante la Corte  debe  tener  carácter flexible, en aras de conservar el amplio margen al que se  hizo  referencia.   Lo  contrario,  esto  es, aplicar un análisis estricto  sobre  el  tópico,  llevaría  a  considerar  que  existe  un  solo  modelo  de  definición   del   SGSSS,  conclusión  que  contradice  lo  dispuesto  en  los  artículos  48  y 49 de la Constitución, que defirieron esa función, de manera  prevalente, al legislador.   

3.4. Objeción basada en el desconocimiento  del principio de integralidad    

3.4.1. El Gobierno Nacional sostiene que el  proyecto  de  ley  es  inconstitucional,  en  tanto  configura  una legislación  parcial,  ocupada  de la atención integral de los pacientes de cáncer, la cual  (i)   fragmenta  el  SGSSS,  creando  dificultades  en la interpretación de sus normas, lo que contradice el  principio  de  integralidad,  reconocido  por  la  Corte  en  la  sentencia  T-760  de  2008;  y  (ii)  establece  regulaciones específicas  en  materia  de prestaciones médico asistenciales que el SGSSS debe suministrar  a  los  pacientes  adultos con cáncer, lo que desconoce las competencias que el  legislador  ha  dispuesto  a  la  CRES  y,  mientras  esta institución entra en  funciones, al CNSSS.   

3.4.2. En criterio de la Corte, la objeción  planteada  por  el  Ejecutivo  no  ofrece los parámetros necesarios para que la  Corte  emita un pronunciamiento de fondo, en tanto no plantea una contradicción  entre  la iniciativa parlamentaria y la Carta Política, sino que se restringe a  contrastar  el  proyecto  de  ley con normas anteriores de índole estrictamente  legal.  En  tal  sentido,  la  objeción  planteada  ofrece un falso problema de  constitucionalidad,   fundado   en   (i)  el  desconocimiento  del  parámetro  de control para el caso de las  objeciones   presidenciales;   y   (ii)  el   entendimiento   equivocado   del   principio   de  integralidad,  definido  por  la sentencia  T-760/08,   a   partir  de  la  recopilación  que  esa  decisión  hizo  de  la  jurisprudencia  constitucional  sobre las implicaciones, desde la perspectiva de  la Carta Política, del servicio público de atención en salud.   

3.4.3.  Como  se  indicó  en el fundamento  jurídico  3.3.  de esta sentencia, el contenido de los artículos 48 y 49 C.P.,  la  Constitución  le confiere al Congreso la potestad para definir el contenido  del  SGSSS,  lo que implica que el órgano de representación democrática tiene  la  posibilidad  de  fijar distintas modalidades de organización prestacional e  institucional   del   sistema  de  salud,  sometido  solamente  a  los  límites  materiales y sustanciales antes analizados.    

Para  el caso propuesto, el Ejecutivo parte  de  un presupuesto sustancial, de acuerdo con el cual del hecho que la sentencia  T-760/08  hubiera reconocido como válidos, desde la perspectiva constitucional,  los  arreglos  institucionales y de competencias previstos en la Ley 100/93 y la  Ley   1122/07,   surge   una  limitación  para  el  legislador  respecto  a  la  reglamentación  de  fórmulas distintas de definición del contenido del SGSSS.  Por  ende,  el  proyecto de ley objetado, en tanto se aparta de esa legislación  inicial  y,  en  especial,  se arroga competencias que dicha normatividad había  conferido a la CRES, viola la Constitución.    

Esta  objeción  desconoce  que  las normas  constitucionales   que   regulan   el   SGSSS,  establecen  que  corresponde  al  legislador,  de  manera autónoma, la definición del contenido del SGSSS.   Esto  conlleva  que  el Congreso, una vez analizadas las razones de conveniencia  política  y  social que corresponden a la labor parlamentaria, puede introducir  modificaciones  al sistema de salud.  En ese sentido, carece de sustento la  afirmación   según   la   cual  las  normas  legales  anteriores  configuran un límite para dicho ejercicio  de la configuración legislativa.    

Esta libertad de configuración legislativa,  del  mismo  modo,  no  se encuentra limitada por el reconocimiento de la validez  constitucional   que   esta  Corporación  haga  de  un  determinado  modelo  de  organización  del  SGSSS.  Al  respecto,  debe  resaltarse  que en la sentencia  T-760/08,  la  Sala  Segunda  de  Revisión  de  la Corte Constitucional revisó  distintos  fallos  de  tutela,  relacionados  con fallas en la atención médica  prodigada  por  el  SGSSS  y  dispuso  una serie de órdenes estructurales a las  distintas   instancias   del   sistema,   dirigidas  a  corregir  las  falencias  principales  del  mismo,  que  desconocen  los deberes de protección, respeto y  garantía del derecho fundamental a la salud.   

En  esta  sentencia,  la  Corte  reconoció  expresamente  que  el carácter taxativo de sus competencias impedía que fijara  el  contenido  del  SGSSS,  tarea  que la Carta Política le había conferido al  Congreso.   Sobre el particular, la decisión en comento estableció, desde  el  momento  de la definición de los problemas jurídicos generales que asumió  el fallo, lo siguiente:   

“Los  problemas  jurídicos de carácter  general,  hacen  referencia  a cuestiones de orden constitucional que tienen que  ver  con  la  regulación del sistema de protección del derecho a la salud, que  afectan  la  posibilidad  de que éste sea gozado efectivamente por las personas  en  situaciones  concretas  y  específicas,  tal como se evidencia en los casos  acumulados  en  el  presente  proceso.  Todos  los problemas generales se pueden  reunir  en  uno  sólo,  a  saber: ¿Las fallas de regulación constatadas en la  presente   sentencia  a  partir  de  los  casos  acumulados  y  de  las  pruebas  practicadas  por  esta  Sala,  representan  una  violación  de las obligaciones  constitucionales   que   tienen  las  autoridades  competentes  de  respetar,          proteger       y       garantizar  el  derecho  a la salud para  asegurar   su  goce  efectivo?  A  esta  pregunta  se  responde  afirmativamente  y  se  imparten  las  órdenes necesarias para que se  superen  las  fallas  de regulación detectadas. Las órdenes que se impartirán  se  enmarcan  dentro  del  sistema concebido por la Constitución y desarrollado  por  la  Ley  100  de  1993  y  normas  posteriores,  puesto  que  excedería la  competencia  de  la  Corte ordenar el diseño de un sistema distinto, puesto que  dicha  decisión  compete  al legislador. Las órdenes  se   impartirán   a  los  órganos  legalmente  competentes  para  adoptar  las  determinaciones  que  podrían  superar  las fallas de la regulación que se han  traducido  en una desprotección del derecho a la salud evidente en las acciones  de  tutela que se han presentado cada vez con mayor frecuencia desde hace varios  años,   como   se   analizará  posteriormente  (ver  capítulo        6).”       (Subrayas       no  originales).   

Como  se  observa, la Corte estableció que  las  órdenes  estructurales que adoptó estarían dirigidas a las autoridades e  instancias  del SGSSS, que había fijado la ley.  En consecuencia, dirigió  previsiones  concretas  al  Ministerio  de la Protección Social, a la CRES y la  CNSSS,  en tanto instituciones a las que el Congreso había adscrito competencia  en  materia  de  definición  del contenido concreto del sistema de salud.   Esta  decisión  se enmarca, entonces, en el respeto al principio democrático y  a  las  normas constitucionales que confieren al legislativo, y no a los jueces,  la definición del contenido del SGSSS.    

Sin embargo, esta decisión no significa, en  modo  alguno,  la  petrificación  de la facultad del legislador para establecer  fórmulas  diversas  de  arreglo  institucional del SGSSS.  Por ende, si el  Congreso   en   ejercicio   de  sus  competencias  constitucionales  y  bajo  el  sometimiento  de  los  límites  formales  y  materiales  antes aludidos, decide  modificar  dicha  configuración  legal  del  sistema de atención en salud, tal  previsión,  como  sucede  con  el  proyecto  de ley objetado, es una expresión  constitucionalmente  legítima  del  poder  de  configuración  normativa.    

De otro lado, debe tenerse en cuenta que los  presuntos  inconvenientes  en  la aplicación de las normas del proyecto de ley,  en  razón  de  la  colisión  de  competencias  que  genera entre las distintas  instituciones  del  SGSSS,  en  especial  la  CRES, es un asunto que se inscribe  claramente  dentro  de los cuestionamientos por la conveniencia de la iniciativa  legislativa.   Estos asuntos, como se deriva de lo previsto en el artículo  167  C.P.,  escapan  del  control de constitucionalidad que efectúa la Corte en  esta instancia.    

3.4.4. El Ejecutivo, dentro de la objeción  materia  de  estudio  en  este  apartado,  estima  que el proyecto de ley, en la  medida  en  que  establece  una  regulación  parcial  del  SGSSS,  desconoce el  principio       de       integralidad.   El  argumento del Gobierno para sustentar esta conclusión,  consiste  en  considerar  que  ese  principio  implica  que  el legislador está  obligado  a regular el sistema de salud a partir de criterios de generalidad, en  términos  de  la  identificación  de  la población sujeto de atención.    

El  principio  de  integralidad  que,  se  insiste,  tiene  origen en disposiciones de rango legal, fue identificado por la  jurisprudencia   constitucional   como  un  instrumento  conceptual,  que  está  relacionado  con  la  protección  de  los derechos a la salud, a la vida y a la  dignidad  humana.  Este  principio  consiste  en  la  obligación que tienen las  instituciones  del  sistema  de  salud  de  suministrar las prestaciones médico  asistenciales   de   forma   continua,   integral  y  sometida  a  criterios  de  oportunidad,  eficiencia  y calidad, de manera que el usuario del SGSSS logre el  restablecimiento  del  estado  de  salud o, de no ser esto posible, la garantía  del mantenimiento de una vida digna.    

La sentencia T-760/08 describe el principio  de  integralidad  a  partir de reglas jurisprudenciales concretas, que describen  las  obligaciones  antes  citadas,  a  cargo  de  las  diferentes instancias del  SGSSS.   Sobre  el  particular,  esta  decisión estableció los siguientes  argumentos  que,  en  razón  de  su  importancia  para  resolver  la  objeción  propuesta,   se   transcribe   in  extenso:   

“El  principio  de  integralidad ha sido  postulado  por  la  Corte  Constitucional  ante  situaciones  en  las cuales los  servicios  de salud requeridos son fraccionados o separados, de tal forma que al  interesado  la entidad responsable solo le autoriza una parte de lo que debería  recibir  para  recuperar  su salud y lo obliga a costearse por sí mismo la otra  parte  del  servicio  médico  requerido. Esta situación de fraccionamiento del  servicio  tiene  diversas  manifestaciones  en  razón  al interés que tiene la  entidad  responsable  en  eludir  un  costo  que  a  su juicio no le corresponde  asumir.   

Este  principio ha sido desarrollado en la  jurisprudencia  de  la  Corte  Constitucional  con  base  en  diferentes  normas  legales33  y  se  refiere  a  la  atención  y el tratamiento completo a que  tienen  derecho los usuarios del sistema de seguridad social en salud, según lo  prescrito por el médico tratante.   

Al   respecto  ha  dicho  la  Corte  que  “(…)  la  atención y el tratamiento a que tienen  derecho  los  pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado  de  enfermedad  esté  afectando su integridad personal o su vida en condiciones  dignas,  son  integrales;  es  decir, deben contener todo cuidado, suministro de  medicamentos,   intervenciones   quirúrgicas,  prácticas  de  rehabilitación,  exámenes  para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente  que  el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de  la         salud         del         paciente34   o   para   mitigar   las  dolencias  que  le  impiden  llevar  su  vida  en  mejores condiciones; y en tal  dimensión,  debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas  de  prestar  el servicio público de la seguridad social en salud”                    35   

En  la  medida  en que las personas tienen  derecho  a  que  se  les  garantice  el  tratamiento  de  salud  que  requieran,  integralmente,   en   especial  si  se  trata  de  una  enfermedad  ‘catastrófica’  o si están comprometidas la vida o  la  integridad  personal,  las  entidades  territoriales  no  pueden  dividir  y  fraccionar  los  servicios  de  salud  requeridos  por las personas.  Así  por  ejemplo, un Departamento, entidad encargada de prestar  la  atención a personas con cáncer, no puede dejar de garantizar el suministro  de  oxígeno  domiciliario  permanente  a  un enfermo de cáncer que lo requiere  como  parte  integral de su tratamiento, bajo el argumento de que el servicio de  oxígeno,    individualmente    considerado,   corresponde   a   las   entidades  municipales.36  En  lo que se refiere a garantizar el acceso efectivo al servicio  de  salud  requerido  a una persona, puede entonces decirse, que las entidades e  instituciones  de  salud  son  solidarias entre sí, sin perjuicio de las reglas  que  indiquen  quién  debe  asumir  el costo y del reconocimiento de los costos  adicionales  en que haya incurrido una entidad que garantizó la prestación del  servicio de salud, pese a no corresponderle.   

Es importante subrayar que el principio de  integralidad  no  significa  que el interesado pueda pedir que se le suministren  todos  los  servicios  de  salud  que desee o estime aconsejables. Es el médico  tratante  adscrito  a la correspondiente EPS el que determina lo que el paciente  requiere.  De  lo  contrario el principio de integralidad se convertiría en una  especie  de  cheque  en blanco, en lugar de ser un criterio para asegurar que al  usuario  le  presten  el  servicio  de salud ordenado por el médico tratante de  manera  completa  sin  que  tenga que acudir a otra acción de tutela para pedir  una   parte   del  mismo  servicio  de  salud  ya  autorizado.”  (Subrayas  no  originales).   

3.4.5.  La  lectura  del  precedente citado  demuestra  que  las  referencias  que  hace  la jurisprudencia constitucional al  principio  de  integralidad  están  relacionadas  con  la identificación de un  parámetro   de   naturaleza   legal,   que  sirve  de  criterio  ordenador  del  SGSSS.   Así  las  cosas,  no  es factible que a partir de ese principio y  fundándose   en   el  desconocimiento  de  la  competencia  constitucional  del  legislador  para  definir  el  contenido  y  la institucionalidad del sistema de  salud, pueda edificarse una objeción de inconstitucionalidad.   

Antes  bien,  a  juicio  de  la  Sala  los  problemas  que  plantea  en  este  apartado  el  Gobierno Nacional apuntan a las  presuntas  dificultades  presupuestales  y  de  implementación  de  las medidas  contenidas  en  el  proyecto de ley.  Estos asuntos están circunscritos al  ejercicio  de  las  competencias  que  en  materia  de apropiación y ejecución  fiscal  que  la  Constitución reconoce al mismo Poder Ejecutivo.  Así las  cosas,  no  puede  plantearse  como  una  objeción  presidencial  materias  que  corresponden  no a la contradicción del proyecto de ley con la Carta Política,  sino  al  ejercicio  adecuado  de  las  competencias que ésta le adscribe a los  distintos órganos del poder público.    

3.5.  Objeciones por desconocimiento de las  competencias  de  la  Comisión  de  Regulación en Salud y del Plan Nacional de  Salud Pública   

El  Gobierno  Nacional  sostiene  que  las  previsiones  del  proyecto de ley generan una concepción fragmentada y compleja  de  la  regulación de las instituciones y prestaciones del SGSSS.  Señala  que  las  reglas previstas en la Ley 100/93 y en la Ley 1122/07 habían otorgado  a  la  CRES,  instancia técnica capacitada y guiada por criterios científicos,  la  competencia  para  la  definición  de  los  contenidos del POS y los demás  beneficios  del  sistema  de  salud.   Así, el Congreso había desconocido  tales  parámetros  de racionalidad y había adoptado una legislación parcial y  contraria       al       principio       de       integralidad      –en  la  particular interpretación que  le otorga el Ejecutivo- y la sostenibilidad financiera del sistema.   

Igualmente,  en  apartado  posterior,  el  Gobierno  hace  un razonamiento similar, en el sentido que la sentencia T-760/08  había  reconocido  la importancia del Plan Nacional de Salud Pública, previsto  por  el  artículo  33  de  la  Ley  1122/07,  como un instrumento valioso en la  búsqueda  de  un  sistema  de  salud coordinado y eficiente.  Por ende, el  carácter   parcial   y  fragmentado  del  proyecto  de  ley,  contradecía  las  finalidades del mencionado plan.    

3.5.1.   Estas  objeciones  incurren,  en  criterio  de  la Corte, en falencias que como en el caso anterior, imposibilitan  que     la     Sala     adopte    una    decisión    de    fondo    sobre    el  particular.     Como  se  ha  señalado  reiteradamente  en  este  fallo,  la  Constitución confiere la potestad al Legislativo para fijar, dentro  un  amplio  margen  de  configuración  normativa,  el arreglo institucional que  considere  apropiado para el SGSSS.  Las reglas ordinarias de derogatoria y  reforma  de  los  preceptos  legales  determinan que esa facultad de regulación  conlleva  la posibilidad de modificar, eliminar o replantear las competencias de  cada  una  de  esas  instituciones.  Por lo tanto, el Congreso se encuentra  plenamente   facultado  para  separarse,  si  así  lo  estima  conveniente,  de  determinado  modelo  institucional  que  él  mismo  ha diseñado, con el fin de  atender   las  necesidades  de  determinado  grupo  social,  a  quien  considera  merecedor  de  un  tratamiento diferenciado.  Este ejercicio, como también  se  ha  señalado  en  varias  ocasiones, está circunscrito solo a los límites  formales  y  materiales  de índole constitucional antes explicados.     

En    consecuencia,    las   objeciones  presidenciales  propuestas  desconocen  que  el  control judicial que realiza la  Corte  se  circunscribe  a  comparar  la  norma legal acusada con las normas que  integran   la   Carta   Política   y   aquellas  que  conforman  el  bloque  de  constitucionalidad.   Este  control no se predica de otras disposiciones de  carácter  eminentemente  legal  ordinario,  pues  las  mismas  no  conforman un  parámetro   normativo   apto   para  imponer  límites  o  prohibiciones  a  la  competencia  del  legislador.   Este  criterio  se mantiene, incluso cuando  tales  arreglos  institucionales  de  origen legal han sido encontrados válidos  por  decisiones de esta jurisdicción, pues también estas reconocen la facultad  primigenia  del  legislativo  sobre  la  materia.   Tales censuras, como se  demuestra   en   el   caso  planteado,  terminan  relacionadas  con  razones  de  conveniencia    política    o    económica,    aspectos    que    prima  facie  escapan de la competencia de  la Corte.   

3.5.2.  Las  previsiones de la Ley 1122/07,  que  fijan  tanto  la existencia y funcionamiento de la Comisión de Regulación  en  Salud  – CRES, como los  objetivos  del Plan Nacional de Salud Pública, no configuran un límite para el  ejercicio  de  la competencia del legislador en lo que respecta a la definición  de  las  instituciones  que  conforman el sistema de salud.  Antes bien, el  cumplimiento  de  las funciones de esas instituciones, de estirpe legal, deberá  coordinarse  con  las  previsiones  posteriores del legislador que, como en este  caso,   convienen   la  atención  especializada  para  determinados  grupos  de  pacientes.   Ello  en  tanto  corresponde  al  Congreso,  en  los términos  expuestos,  la  definición  de  las instituciones e instancias que conforman el  SGSSS,   potestad   que   está   limitada  por  las  restricciones  formales  y  sustanciales  antes  reseñadas, al igual que la prohibición de discriminación  injustificada   entre  los  usuarios.   Estas  restricciones,  como  se  ha  señalado   insistentemente   en  esta  providencia,  no  involucran  decisiones  legislativas   anteriores,  pues  las  mismas  no  conforman  el  parámetro  de  constitucionalidad de las leyes ordinarias.   

Adicionalmente,  no puede perderse de vista  que,  conforme  lo  dispone el artículo 33 de la Ley 1122/07, la definición de  los  contenidos  del  Plan  Nacional  de  Salud Pública corresponde al Gobierno  Nacional.37   Por  ende,  no resulta acertado considerar, como lo defiende  la   objeción   presidencial,  que  la  amplia  facultad  del  legislador  para  determinar  los  contenidos y el funcionamiento del SGSSS deba supeditarse a las  acciones   del  Ejecutivo,  pues  esto  significaría  desconocer  los  expresos  mandatos  constitucionales previstos en los artículos 48 y 49 de la Carta, cuyo  contenido  y  alcance  fue  definido  en  el  fundamento  jurídico 3.3. de esta  sentencia.    

En últimas, se advierte que los argumentos  expresados  por  el  Gobierno  Nacional  están  en  fundados  en  el control de  legalidad  del  proyecto  de  ley,  circunstancia  ajena  a la competencia de la  Corte,  prevista en el artículo 167 Superior, norma que faculta a este Tribunal  para      decidir      sobre     objeciones     por  inconstitucionalidad.  Esta circunstancia impide que la  Corte  se pronuncie sobre asuntos diversos.  Por ello, ante la inexistencia  de  una  objeción  presidencial  de  esa  naturaleza,  la  Sala se inhibirá de  adoptar   una   decisión   de   fondo  acerca  de  la  censura  fundada  en  la  incompatibilidad  del  proyecto  con  las  competencias de la CRES en materia de  regulación  del  contenido del SGSSS y con las previsiones del Plan Nacional de  Salud Pública.   

3.6. Objeción relativa a la vulneración del  derecho a la participación de los usuarios   

El  Gobierno  Nacional  sostiene  que  el  proyecto  de  ley  objetado  es  contrario  al  derecho de participación de los  usuarios  SGSSS  en  las  decisiones  que los afectan.  Para ello, luego de  resaltar  la  importancia que en la sentencia T-760/08 se otorgó a ese derecho,  en  el  marco  de  la definición institucional y de prestaciones del sistema de  salud,  se  limita  a  establecer  que  “el elemento  democrático  en  el proceso de planeación, la estatura legal del plan nacional  de  salud  pública y el contenido de dicho plan excluyen la posibilidad que por  otro  medio  se  definan  las  prioridades  de  atención  en  salud, sin que se  consulten  periódicamente  los componentes técnicos y la estructura propia del  proceso  de  planeación  para incluir la atención de riesgos en salud, como el  cáncer,   de   manera   aislada,  fragmentada  y  sin  consultar  criterios  de  integralidad  y  sustentabilidad  financiera  del  Sistema  General de Seguridad  Social en Salud.”   

Para  la  Corte, es evidente que la censura  propuesta  no  reúne  las  condiciones  mínimas necesarias para configurar una  objeción  de inconstitucionalidad.  En efecto, la argumentación planteada  por  el  Ejecutivo  omite indicar qué enunciados normativos del proyecto de ley  impiden  el  goce  efectivo  del  derecho  de participación de los usuarios del  SGSSS  y  la  forma  en  que  logran  ese presunto objetivo.  En contrario,  reitera  el  argumento  sobre  la  fragmentación  del régimen institucional de  atención  en  salud de los pacientes adultos que padecen de cáncer, asunto que  ya fue dilucidado en apartados anteriores de este fallo.   

Debe insistirse en que si bien el artículo  166  C.P. no establece los requisitos que deben llenar las objeciones formuladas  por  el  Ejecutivo, ello no implica que estas tengan que cumplir con estándares  mínimos  de  argumentación  que  permitan  sustentar una oposición objetiva y  verificable  entre la iniciativa legislativa y la Constitución, la cual permita  un  pronunciamiento  de  fondo por parte de la Corte.  Esto debido a que la  competencia  para  formular  las  objeciones,  al  tenor  de  la  norma  citada,  corresponde  al  Gobierno,  de  modo  tal  que  si  la  objeción no ofrece esos  argumentos  mínimos,  esta  Corte tiene vedado asumir el estudio de razones que  adicionen  las  propuestas  por el Ejecutivo, pues ello desconocería el arreglo  de   competencias  que  para  las  objeciones  presidenciales  prevé  la  Carta  Política.   Si,  como  sucede  en  el presente caso, no existe el sustento  necesario  para  asumir el análisis de constitucionalidad, la Sala no tiene una  alternativa  distinta  a  inhibirse  de   adoptar  una  decisión  sobre la  materia,  puesto  que  la  argumentación  expuesta  por  el  Gobierno carece de  aptitud  para  suscitar una análisis de constitucionalidad del proyecto de ley,  en lo que respecta al derecho a la participación.   

A juicio del Gobierno, el proyecto de ley es  contrario  al artículo 152 de la Constitución, pues en tanto la jurisprudencia  constitucional,  sistematizada  en  las  varias veces citada sentencia T-760/08,  otorgó  al  derecho  a  la  salud  condición  de  fundamentalidad, entonces el  proyecto  debió  tramitarse bajo los rigores propios de las leyes estatutarias,  y  no  conforme  a  las  reglas  de  las  leyes  ordinarias,  como efectivamente  ocurrió.   Adicionalmente,  sostiene  que  el  legislador  incurrió en un  error,  cuando  indicó  en  la  iniciativa que estaba regulando el derecho a la  vida,  aunque  en  realidad  versaba  sobre  el  derecho fundamental a la salud.   

Esta  objeción es desestimada tanto por el  Congreso  como  por  el Procurador General, con base en razones similares.   Sostienen  que la jurisprudencia constitucional ha establecido que no toda norma  que  haga referencia a un derecho fundamental está sometida a la reserva de ley  estatutaria,   sino  solo  aquellas  que  cumplan  con  determinados  criterios,  relacionados  con  la  regulación  integral  del  derecho o de los aspectos que  hagan  parte  de  su núcleo esencial.  Para el caso planteado, el proyecto  de   ley   objetado   tiene  un  ámbito  definido  y  específico  –la  atención de los pacientes adultos  de  cáncer-,  circunstancia  que  lo  excluye  de aquellas normas que requieren  trámite estatutario.   

3.7.1.  El  artículo  152  de  la  Carta  Política  establece  la  reserva de ley estatutaria para determinadas materias,  relacionadas   con  (i)  los  derechos  y  deberes  fundamentales  de  las  personas  y  los  procedimientos y  recursos   para   su  protección;  (ii)  administración    de   justicia;   (iii)  organización y régimen de los partidos y movimientos  políticos,  estatuto  de  la  oposición  y funciones electorales; (iv)   instituciones   y   mecanismos  de  participación     ciudadana;    (v)    estados  de excepción; y (vi) la  igualdad  electoral  entre los candidatos a la Presidencia de la  República.   

Las   consecuencias  de  esta  previsión  constitucional  son  de  carácter  formal  y  material.  En primer término, la  reserva  de  ley  estatutaria  implica, en los términos del artículo 153 C.P.,  que  el  trámite  legislativo previo a su aprobación debe cumplir requisitos y  controles  específicos.   Así,  deberán  votarse  favorablemente  por la  mayoría  absoluta  de  miembros del Congreso y el trámite deberá cumplirse en  una  sola  legislatura.   A  su  vez,  el  proyecto  de  ley aprobado está  sometido  al  control  automático  de  constitucionalidad  por  parte  de  esta  Corporación.   Frente a los efectos materiales, la Corte ha reconocido que  las  normas estatutarias, en razón del estatus que adquieren en el ordenamiento  jurídico,   hacen   parte   del   parámetro   de  constitucionalidad  para  la  legislación                ordinaria.38   

Empero,  la  fijación de la reserva de ley  estatutaria  para  las  materias  señaladas,  genera  una controversia sobre la  determinación  de  los  límites  de la acción del legislador estatutario y el  ordinario.   En  efecto,  son  múltiples  los  asuntos  que pueden versar,  central   o   tangencialmente,   sobre   los  tópicos  de  la  reserva  de  ley  estatutaria.   Por ende, el entendimiento maximalista de esa reserva, en el  sentido  de  considerar  que  toda  norma de este carácter debe someterse a los  rituales  propias  de  las  leyes  estatutarias, tendría el efecto de vaciar la  competencia  del  legislador  ordinario,  solución que se contrapone a la Carta  Política,  en  especial a las atribuciones que tiene el Congreso de acuerdo con  el artículo 150 C.P.   

La  necesidad de establecer un parámetro que  definiera  el  límite  del  legislador  estatutario,  llevó  a  que decisiones  anteriores  de  la  Corte,  que  han  sido reiteradas de manera estable hasta la  actualidad,  hayan  establecido  las  características materiales de los asuntos  sometidos  a la reserva de ley estatutaria.  Una síntesis comprehensiva de  esa  doctrina  se  encuentra  en  la sentencia C-981/05 (M.P. Clara Inés Vargas  Hernández),  en  la  que  se  estableció  que  la  reserva  de ley estatutaria  resultaba  exigible,  para el caso de los derechos fundamentales, en los eventos  en   que   se   esté   ante   “i)  normas  que  desarrollan  y complementan los derechos ii) que regulan solamente los elementos  estructurales  esenciales,  iii)  que  regulan  de  forma directa su ejercicio y  también  el  desarrollo de su ámbito a partir del núcleo esencial definido en  la  Constitución,  iv)  que  refieran a los contenidos más cercanos al núcleo  esencial,  v)  que  regulan aspectos inherentes al ejercicio y principalmente lo  que  signifique  consagrar  límites, restricciones, excepciones y prohibiciones  que  afecten  el  núcleo  esencial,  vi)  cuando  el legislador asuma de manera  integral,  estructural  y completa la regulación del derecho, vii) que aludan a  la  estructura general y principios reguladores pero no al desarrollo integral y  detallado,  regulando  así la estructura fundamental y los principios básicos,  y  viii)  que  refieran a leyes que traten situaciones principales e importantes  de  los  derechos.”   Estas  reglas,  a su vez,  sintetizan   varias  sentencias  sobre  el  mismo  particular,  las  cuales  han  contemplado  unívocamente  que  la  reserva  de  ley  estatutaria se predica de  normas  que  regulan  de  forma  íntegra, estructural y completa los derechos o  deberes   fundamentales,  o  se  refieran  a  ámbitos  propios  de  su  núcleo  esencial.39   

3.7.2.  Para  el  caso  planteado,  la Sala  advierte  que  no se reúnen los presupuestos para considerar que el proyecto de  ley  objeto  de censura esté sometido a la reserva de ley estatutaria.  En  efecto,  el  artículo  1º  del  proyecto  de ley, que define el objetivo de la  iniciativa,   establece   que   la  finalidad  de  la  normatividad  es  regular  “las  acciones  para el control integral del cáncer  en  la  población  colombiana,  de  manera  que  se  reduzca la mortalidad y la  morbilidad  por  cáncer  adulto,  así  como  mejorar la calidad de vida de los  pacientes  oncológicos, a través de la garantía por parte del Estado y de los  actores  que  intervienen  en  el  Sistema  General de Seguridad Social en Salud  vigente,  de  la  prestación  de  todos  los servicios que se requieran para su  prevención,   detección  temprana,  tratamiento  integral,  rehabilitación  y  cuidado   paliativo.”.  De  esta  definición  puede  colegirse,  entonces,  que  el  proyecto  de  ley  (i)  busca  establecer  herramientas  para  el  tratamiento  eficaz   e   integral   del  cáncer  adulto;  y  (ii)  introducir modificaciones al arreglo institucional del  SGSS,  en  aras  de  cumplir  con dicha finalidad.  Por ende, la iniciativa  legislativa,  en  modo  alguno,  busca regular de manera integral, estructural y  completa  el  derecho  a la salud, sino que, antes bien, declara expresamente su  carácter  específico  y sectorial, esto es, circunscrito al tratamiento de los  enfermos adultos de cáncer.   

La  Corte  advierte  que  las  objeciones  presidenciales    incurren    en   una   contradicción   insalvable   en   este  apartado.   En  efecto,  varias  de las censuras expuestas por el Ejecutivo  parten  de  la  base  que  la  regulación  examinada, en razón de su carácter  parcial,  fragmentada  e independiente de las previsiones legales que prevén el  actual  arreglo  institucional  del  SGSSS,  resultaban  inconvenientes  para el  adecuado  funcionamiento  de  este  sistema.   Esta  afirmación, por ende,  demuestra  que  tanto  para  el  legislador  como el Gobierno es evidente que el  proyecto  de  ley  no  configura una regulación general, estructural e integral  del  derecho a la salud. Por lo tanto, resulta desacertado pasar de esta premisa  a   la  exigencia  de  reserva  de  ley  estatutaria,  cuando  una  y  otra  son  incompatibles,   según  los  requisitos  explicados  anteriormente.   Debe  insistirse  que  una  regulación parcial de un derecho o deber fundamental, por  antonomasia,  se  inscribe  dentro de las competencias del legislador ordinario,  lo  que inhibe la posibilidad de fijarlas dentro de las materias previstas en el  artículo 152 C.P., so pena de vaciar dichas competencias.   

3.7.3. Para la Sala resulta evidente que, al  margen  de  la discusión suscitada en al jurisprudencia constitucional sobre la  condición  de fundamentalidad del derecho a la salud, para el caso del proyecto  de  ley  objeto  de  estudio,  su  carácter  parcial y específico en cuanto al  ámbito  de  protección  de  este  derecho, es un elemento de juicio suficiente  para  inscribirlo  dentro  del margen de configuración normativa del legislador  ordinario.   Así  las cosas, la Corte desestima la objeción planteada por  el  Gobierno  en  relación  con  la  vulneración del artículo 152 de la Carta  Política.   

3.9. Objeción basada en el desconocimiento  de las normas orgánicas de presupuesto   

El  Ejecutivo  considera que el proyecto de  ley  es  inconstitucional,  puesto  que  establece órdenes que involucran gasto  público,  sin  que  se  hayan  cumplido  los requisitos de trámite legislativo  previstos  en  el  artículo  7º  de  la  Ley  819/03,  norma que exige que las  iniciativas  que  prevean  erogaciones  con  cargo al presupuesto público deben  establecer  la  fuente  de su financiación y la compatibilidad de ese gasto con  el  Marco  Fiscal  de  Mediano Plazo.  Así, en tanto las normas orgánicas  hacen  parte  del  parámetro para el control de constitucionalidad de las leyes  ordinarias,  la  falta  de  cumplimiento de los requisitos mencionados afecta la  exequibilidad del proyecto de ley correspondiente.   

El Congreso rechaza la objeción propuesta,  bajo  el  argumento  que buena parte de las medidas contenidas en el proyecto de  ley  no conllevan impacto fiscal adicional, sino que se basan en la utilización  de  recursos  que  actualmente percibe el SGSSS.  Además, en relación con  las   previsiones   que   pudieren  involucrar  gasto  público,  su  fuente  de  financiación  ha sido debidamente prevista, adscribiéndosele a la subcuenta de  alto  costo,  componente  específico cáncer, como se regula en el artículo 22  de la iniciativa.   

El Ministerio Público comparte la posición  expresada  por  el  Congreso, en el sentido que más que generar gasto público,  el  proyecto de ley pretende reorganizar los recursos existentes en el SGSSS, de  modo  que  se  logre  una  atención satisfactoria para los pacientes adultos de  cáncer.    Por  ende,  las  exigencias  de  la  regulación  orgánica  no  resultaban aplicables.   

3.9.1.  El  artículo  7º de la Ley 819/03  –    Orgánica    de  Presupuesto,  establece  un  grupo  de mecanismos destinados a hacer compatibles  los  gastos  fiscales que puedan establecerse en iniciativas legislativas con la  política   económica   del   Estado.   Para  el  efecto,  se  fijan  unas  condiciones definidas, como lo expone el texto del precepto:   

“ARTÍCULO  7o.  ANÁLISIS  DEL  IMPACTO  FISCAL  DE  LAS  NORMAS. En todo momento, el  impacto  fiscal  de  cualquier  proyecto de ley, ordenanza o acuerdo, que ordene  gasto  o  que  otorgue  beneficios  tributarios,  deberá  hacerse  explícito y  deberá ser compatible con el Marco Fiscal de Mediano Plazo.   

“Para   estos   propósitos,   deberá  incluirse  expresamente  en  la  exposición  de  motivos  y en las ponencias de  trámite  respectivas  los  costos  fiscales  de  la  iniciativa  y la fuente de  ingreso adicional generada para el financiamiento de dicho costo.   

“El  Ministerio  de  Hacienda y Crédito  Público,  en  cualquier tiempo durante el respectivo trámite en el Congreso de  la  República,  deberá  rendir  su  concepto  frente  a  la consistencia de lo  dispuesto  en  el  inciso  anterior.  En ningún caso este concepto podrá ir en  contravía  del  Marco  Fiscal de Mediano Plazo. Este informe será publicado en  la Gaceta del Congreso.   

“Los  proyectos  de  ley  de  iniciativa  gubernamental,  que  planteen  un  gasto adicional o una reducción de ingresos,  deberá  contener  la  correspondiente  fuente  sustitutiva  por disminución de  gasto  o  aumentos  de ingresos, lo cual deberá ser analizado y aprobado por el  Ministerio de Hacienda y Crédito Público.   

“En  las  entidades  territoriales,  el  trámite  previsto  en  el  inciso  anterior  será  surtido  ante la respectiva  Secretaría de Hacienda o quien haga sus veces.”   

Sentencias  anteriores  de  la  Corte  han  dilucidado  las  implicaciones  de  esta  previsión  orgánica  en  cuanto a la  constitucionalidad  del  trámite  legislativo.  Sobre el particular, se ha  partido  de  considerar  que  la exigencia contemplada en el artículo 7º de la  Ley   819/03   busca   satisfacer   finalidades   constitucionalmente  valiosas,  relacionadas   con   (i)  el  otorgamiento  de  racionalidad  al  procedimiento  legislativo;  y  (ii)  la eficacia material de las leyes, la  cual  pasa  ineludiblemente por la determinación y consecución de los recursos  económicos   necesarios,  en  un  marco  de  compatibilidad  con  la  política  económica  del  país.   Sin  embargo, el mismo precedente ha previsto que  del  tenor  literal  del artículo 7º citado, se advierte que el logro de dicha  compatibilidad  es  una  tarea  en  que  existen  competencias  concurrentes del  Ejecutivo  y  del  Congreso.  El precedente constitucional vigente sobre la  materia,  fue  expuesto por la Corte en la sentencia C-502/07 (M.P. Manuel José  Cepeda  Espinosa),  fallo que estudió la constitucionalidad del proyecto de ley  estatutaria    número    34/05    Senado    y   207/05   Cámara   “Por  la  cual  se desarrolla el artículo 227 de la Constitución  Política,   con   relación   a   la   elección   directa   de  parlamentarios  andinos.”.    Dentro   de  dicho  trámite  de  constitucionalidad,   fue   abordado   el   tópico   referido   a  la  presunta  inconstitucionalidad  de  la  iniciativa,  en  tanto  había  incumplido  con el  requisito  de  incorporar su impacto fiscal y la compatibilidad del mismo con el  Marco  Fiscal  de  Mediano  Plazo.   Ello  debido  a que el proyecto de ley  fijaba  algunas  tareas  a  cargo de la Organización Electoral que, en criterio  del  Procurador  General  y  algunos intervinientes, involucran la ejecución de  gasto público.   

Sobre  el  particular, la sentencia expresa  las  siguientes  razones,  que por su importancia nodal para resolver la materia  objeto   de   análisis,   conviene   transcribir   in  extenso:   

“El art. 7° de la Ley 819 de 2003 exige  que  en  todo  proyecto  de ley, ordenanza o acuerdo que ordene gastos u conceda  beneficios  tributarios  se explicite cuál es su impacto fiscal y se establezca  su  compatibilidad  con el Marco Fiscal de Mediano Plazo que dicta anualmente el  Gobierno  Nacional. Para el efecto dispone que en las exposiciones de motivos de  los  proyectos  y  en  cada  una  de  las ponencias para debate se deben incluir  expresamente  los  costos  fiscales  de  los  proyectos  y  la fuente de ingreso  adicional  para cubrir los mencionados costos. De la misma manera, establece que  durante  el  trámite  de  los  proyectos  el Ministerio de Hacienda debe rendir  concepto  acerca de los costos fiscales que se han estimado para cada uno de los  proyectos,  así  como  sobre  la  fuente  de ingresos para cubrirlos y sobre la  compatibilidad del proyecto con el Marco Fiscal de Mediano Plazo.   

De la misma manera, el cumplimiento de los  requisitos  establecidos  en  el  mencionado art. 7° ha de tener una incidencia  favorable  en la aplicación efectiva de las leyes, ya que la aprobación de las  mismas   solamente  se  producirá  después  de  conocerse  su  impacto  fiscal  previsible  y  las  posibilidades de financiarlo. Ello indica que la aprobación  de  las leyes no estará acompañada de la permanente incertidumbre acerca de la  posibilidad  de  cumplirlas  o  de  desarrollar  la  política pública en ellas  plasmada.  Con  ello,  los  instrumentos  contenidos en el artículo 7 analizado  pueden  contribuir  a  la  superación  de  esa tradición existente en el país  –   de   efectos   tan  deletéreos  en  el Estado Social de Derecho – que lleva a aprobar leyes sin que  se  incorporen en el diseño de las mismas los elementos necesarios –administrativos,   presupuestales  y  técnicos-   para   asegurar   su  efectiva  implementación  y  para  hacer  el  seguimiento  de  los  obstáculos  que  dificultan  su  cabal,  oportuno y pleno  cumplimiento.   

Así,  pues,  el mencionado art. 7° de la  Ley   819   de  2003  se  erige  como  una  importante  herramienta  tanto  para  racionalizar  el  proceso  legislativo  como  para  promover la aplicación y el  cumplimiento  de  las  leyes,  así  como  la  implementación  efectiva  de las  políticas  públicas.  Pero  ello no significa que pueda interpretarse que este  artículo  constituye  una  barrera  para  que  el  Congreso  ejerza su función  legislativa   o   una  carga  de  trámite  que  recaiga  sobre  el  legislativo  exclusivamente.   

35.  Ciertamente,  dadas  las  condiciones  actuales  en que se desempeña el Congreso de la República, admitir que el art.  7°  de  la  Ley  819  de 2003 constituye un requisito de trámite, que crea una  carga  adicional y exclusiva sobre el Congreso en la formación de los proyectos  de  ley,  significa, en la práctica, cercenar considerablemente la facultad del  Congreso  para  legislar  y  concederle al Ministerio de Hacienda una especie de  poder de veto sobre los proyectos de ley.   

Por una parte, los requisitos contenidos en  el     artículo     presuponen     que     los     congresistas    –   o   las  bancadas  –  tengan  los  conocimientos  y  herramientas  suficientes  para estimar los costos fiscales de  una  iniciativa legal, para determinar la fuente con la que podrían financiarse  y  para  valorar  sus  proyectos  frente al Marco Fiscal de Mediano Plazo. En la  realidad,  aceptar que las condiciones establecidas en el art. 7° de la Ley 819  de  2003  constituyen  un  requisito de trámite que le incumbe cumplir única y  exclusivamente   al   Congreso  reduce  desproporcionadamente  la  capacidad  de  iniciativa  legislativa  que reside en el Congreso de la República, con lo cual  se  vulnera  el  principio de separación de las Ramas del Poder Público, en la  medida en que se lesiona seriamente la autonomía del Legislativo.   

Precisamente,   los   obstáculos   casi  insuperables  que  se  generarían para la actividad legislativa del Congreso de  la  República  conducirían a concederle una forma de poder de veto al Ministro  de  Hacienda  sobre  las  iniciativas  de ley en el Parlamento. El Ministerio de  Hacienda  es  quien  cuenta  con  los  elementos  necesarios para poder efectuar  estimativos  de los costos fiscales, para establecer de dónde pueden surgir los  recursos  necesarios  para asumir los costos de un proyecto y para determinar la  compatibilidad  de  los  proyectos  con  el Marco Fiscal de Mediano Plazo. A él  tendrían  que  acudir  los congresistas o las bancadas que quieren presentar un  proyecto  de  ley  que implique gastos. De esta manera, el Ministerio decidiría  qué  peticiones  atiende  y  el  orden  de  prioridad  para  hacerlo.  Con ello  adquiriría  el  poder  de  determinar  la agenda legislativa, en desmedro de la  autonomía del Congreso.   

Pero,  además,  el  Ministerio  podría  decidir  no  intervenir  en el trámite de un proyecto de ley que genere impacto  fiscal  o  simplemente  desatender  el  trámite  de los proyectos. Ello podría  conducir  a  que  el  proyecto fuera aprobado sin haberse escuchado la posición  del  Ministerio  y  sin conocer de manera certera si el proyecto se adecua a las  exigencias  macroeconómicas  establecidas  en el Marco Fiscal de Mediano Plazo.  En  realidad,  esta  situación  ya  se  presentó  en  el  caso analizado en la  Sentencia  C-874 de 2005 –  atrás  reseñada  – y el  Presidente  de  la  República  objetó  el proyecto por cuanto el Ministerio de  Hacienda  no había conceptuado acerca de la iniciativa legal. Sin embargo, como  se  recordó,  en  aquella  ocasión  la  Corte  manifestó  que la omisión del  Ministerio   de  Hacienda  no  afectaba  la  validez  del  proceso  legislativo.   

36.  Por  todo  lo  anterior,  la  Corte  considera  que  los  primeros  tres  incisos  del art. 7° de la Ley 819 de 2003  deben  entenderse  como parámetros de racionalidad de la actividad legislativa,  y  como una carga que le incumbe inicialmente al Ministerio de Hacienda, una vez  que  el Congreso ha valorado, con la información y las herramientas que tiene a  su  alcance,  las  incidencias  fiscales de un determinado proyecto de ley. Esto  significa  que ellos constituyen instrumentos para mejorar la labor legislativa.   

Es  decir,  el  mencionado  artículo debe  interpretarse  en  el  sentido  de  que  su  fin es obtener que las leyes que se  dicten  tengan  en  cuenta  las  realidades  macroeconómicas,  pero  sin  crear  barreras  insalvables  en  el  ejercicio  de la función legislativa ni crear un  poder  de  veto legislativo en cabeza del Ministro de Hacienda. Y en ese proceso  de  racionalidad  legislativa  la  carga  principal  reposa  en el Ministerio de  Hacienda,  que  es el que cuenta con los datos, los equipos de funcionarios y la  experticia  en  materia  económica.  Por  lo  tanto,  en  el  caso  de  que los  congresistas  tramiten  un  proyecto incorporando estimativos erróneos sobre el  impacto  fiscal,  sobre  la  manera  de  atender  esos  nuevos gastos o sobre la  compatibilidad   del   proyecto  con  el  Marco  Fiscal  de  Mediano  Plazo,  le  corresponde  al  Ministro  de Hacienda intervenir en el proceso legislativo para  ilustrar  al Congreso acerca de las consecuencias económicas del proyecto. Y el  Congreso  habrá  de recibir y valorar el concepto emitido por el Ministerio. No  obstante,  la  carga  de  demostrar  y convencer a los congresistas acerca de la  incompatibilidad  de  cierto proyecto con el Marco Fiscal de Mediano Plazo recae  sobre el Ministro de Hacienda.   

Por otra parte, es preciso reiterar que si  el  Ministerio  de  Hacienda  no  participa  en el curso del proyecto durante su  formación  en  el  Congreso  de la República, mal puede ello significar que el  proceso  legislativo  se  encuentra  viciado  por  no haber tenido en cuenta las  condiciones  establecidas  en  el  art. 7° de la Ley 819 de 2003. Puesto que la  carga  principal  en  la  presentación  de  las  consecuencias  fiscales de los  proyectos  reside  en  el  Ministerio de Hacienda, la omisión del Ministerio en  informar  a los congresistas acerca de los problemas que presenta el proyecto no  afecta    la    validez    del    proceso    legislativo   ni   vicia   la   ley  correspondiente.”   

3.9.2.  A partir de estas consideraciones y  con  base  en  el análisis de las demás sentencias que han tratado la materia,  más  recientemente  la  Corte,  en  la  sentencia C-315/08 (M.P. Jaime Córdoba  Triviño),   fallo   que   decidió  acerca  de  las  objeciones  presidenciales  formuladas  al  proyecto de ley n.° 18/06 Senado – 207/07 Cámara, “por  la  cual  se  establecen  rebajas  en las sanciones para los  remisos  del servicio militar obligatorio”, fijó las  reglas  jurisprudenciales  relacionadas  con las implicaciones del artículo 7º  de  la  Ley  819/03  para  el  trámite  de  las  leyes ordinarias por parte del  Congreso.      Al     respecto     se    establecieron    los    siguientes  criterios40:   

3.9.2.1.  Las  obligaciones previstas en el  artículo  7º  de  la  Ley  819/03  constituyen  un  parámetro de racionalidad  legislativa,  que  está  encaminado  a  cumplir propósitos constitucionalmente  valiosos,  entre  ellos  el  orden  de  las  finanzas  públicas, la estabilidad  macroeconómica  y  la  aplicación efectiva de las leyes.  Esto último en  tanto  un estudio previo de la compatibilidad entre el contenido del proyecto de  ley  y  las  proyecciones  de  la  política  económica, disminuye el margen de  incertidumbre   respecto   de   la   ejecución   material  de  las  previsiones  legislativas.   

3.9.2.2. El mandato de adecuación entre la  justificación  de  los  proyectos  de  ley  y  la  planeación  de la política  económica,  empero, no puede comprenderse como un requisito de trámite para la  aprobación   de   las   iniciativas  legislativas,  cuyo  cumplimiento  recaiga  exclusivamente  en el Congreso.  Ello en tanto (i)  el  Congreso  carece  de las instancias de evaluación  técnica  para  determinar el impacto fiscal de cada proyecto, la determinación  de  las  fuentes  adicionales  de financiación y la compatibilidad con el marco  fiscal   de   mediano   plazo;   y  (ii)  aceptar  una  interpretación  de  esta naturaleza constituiría una  carga  irrazonable  para el Legislador y otorgaría un poder correlativo de veto  al  Ejecutivo,  a través del Ministerio de Hacienda, respecto de la competencia  del  Congreso  para  hacer  las  leyes.   Un  poder  de este carácter, que  involucra  una  barrera  en la función constitucional de producción normativa,  se  muestra  incompatible  con  el  balance  entre  los  poderes  públicos y el  principio democrático.   

3.9.2.3. Si se considera dicho mandato como  un   mecanismo   de   racionalidad   legislativa,  su  cumplimiento  corresponde  inicialmente  al Ministerio de Hacienda y Crédito Público, una vez el Congreso  ha   valorado,   mediante   las   herramientas   que  tiene  a  su  alcance,  la  compatibilidad  entre  los  gastos  que  genera  la iniciativa legislativa y las  proyecciones  de la política económica trazada por el Gobierno.  Así, si  el  Ejecutivo  considera  que las cámaras han efectuado un análisis de impacto  fiscal  erróneo,  corresponde  al  citado  Ministerio  el deber de concurrir al  procedimiento   legislativo,   en   aras  de  ilustrar  al  Congreso  sobre  las  consecuencias económicas del proyecto.   

3.9.3.  Aplicadas estas reglas para el caso  que  nos  ocupa  se tiene que en distintos momentos del trámite legislativo, el  Congreso  expresó  las  implicaciones fiscales que implicaba el proyecto de ley  y,  por  tanto,  estipuló  un  modelo  de financiación para hacer frente a las  mismas.   Así,  en la ponencia para primer debate en la Comisión Séptima  de  la  Cámara  de Representantes, se hicieron algunas consideraciones sobre el  costo  de  la  atención  integral  a  los  pacientes de cáncer propuesta en la  iniciativa:   

“Análisis costo-beneficio  

Los costos del manejo del cáncer, gracias  a  la  constante  introducción  y  uso  incontrolado  de  nuevas tecnologías y  tratamientos  State  of  the  Art, han ingresado en una espiral incontenible. El  costo  aproximado  del  cuidado médico de los pacientes con cáncer en EE. UU.,  excede  los  35  billones  de  dólares  al año; en una HMO (Health Maintenance  Organization)  americana  el  47% de los pacientes con cáncer eran “enrolados  de  alto  riesgo”, es decir, que costaban más de $ 4.500,00 por año. Como la  inversión  en  salud  de  los  países  en  vías de desarrollo es mínima y el  porcentaje  de  la  población  no  asegurada  es mayoritario, estas poblaciones  reciben  lamentablemente  una  atención  por  debajo  del  estándar  o  no  la  reciben.   

El  rubro “farmacia” representa 70-80%  del  costo  del  tratamiento  del  cáncer,  y  los  precios de los medicamentos  oncológicos  se  elevan  incontenibles  con  el  ingreso  constante  de agentes  novedosos  producidos  por  la  nueva y costosa tecnología. El gasto mundial de  medicinas para el cáncer supera los 10 billones de dólares.   

El impacto económico de estos tratamientos  en  la  economía  del  enfermo  con  cáncer  no  asegurado, y finalmente en el  presupuesto  de  salud del país, amerita ser analizado, sobre todo considerando  que la mayoría son tratamientos paliativos.   

La  Organización  Mundial  de  la  Salud,  considerando  que  la  mayoría  de  estos  costosos  medicamentos  produce solo  limitados  beneficios,  los ha reiterado de sus recomendaciones sobre las drogas  esenciales  para  el  tratamiento  del  cáncer especialmente en los países del  tercer                   mundo.”41   

A   partir   de  esta  comprobación,  el  articulado  de  la  ponencia  en  esa  misma instancia del trámite legislativo,  dispuso   una   fórmula   técnica   y  específica  de  financiación  de  las  prestaciones  médico  asistenciales  previstas  en el proyecto de ley.  De  tal modo, se estableció un precepto del siguiente tenor:   

“Artículo   20.    Financiación.   A  partir  de  la  vigencia  de  la  presente  ley,  esta  se  financiará  con los recursos que se  incorporarán  en  la  Subcuenta de Alto Costo componente específico Cáncer, y  harán  parte  del sistema de financiamiento del SGSSS que integran los recursos  parafiscales  provenientes  de  las  cotizaciones a la seguridad social en salud  con  los  recursos  fiscales  del  orden  nacional y territorial, con base en un  criterio  de  cofinanciación  y  de  equidad,  con  el  propósito  de  generar  solidaridad plena.   

Entre  otros  recursos,  se financiará la  Subcuenta de Alto Costo del SGSSS con las siguientes fuentes:   

a)   Los   excedentes   de   la   cuenta  ECAT;   

b)  Los  recursos  del  Sistema General de  Participaciones   destinados  a  las  acciones  colectivas  de  salud  pública,  definidos en la Ley 715 de 2001;   

d)  Los recursos provenientes de 2% de las  utilidades del sector financiero que opera en el país;   

e) Los recursos provenientes del impuesto a  la  compra  de  armas, correspondiente al 10% de un salario mínimo mensual, y a  las  municiones  y  explosivos, que se cobrará como un impuesto ad valórem con  una  tasa  del 5%, exceptuando las armas, municiones y explosivos de las Fuerzas  Armadas, de Policía y las entidades de seguridad del Estado;   

f)  Los  recursos provenientes del plan de  acción  y recuperación de dineros perdidos por concepto de evasión y elusión  y  evaluados de acuerdo con el plan de desempeño conjunto con el Fosyga, DIAN y  Ministerios  de Hacienda y la Protección Social que deberá estar definido a 31  de  diciembre  de  2008 y será estructurado con un cronograma de ejecución a 4  años.   

Parágrafo  1°.  Coeficiente de UPC. Para  equilibrar  las  desviaciones  que  puedan  existir  entre  las  diferentes  EPS  respecto  del  número  observado  de  pacientes  con  Cáncer  se calculará un  coeficiente  por  EPS,  que  determinará  los recursos que se deben reconocer o  descontar  a  cada  EPS  durante el proceso de compensación, por contar con una  mayor  o  menor  frecuencia  de  casos  de  Cáncer. Este coeficiente resulta de  dividir  el total del Valor de la Compensación Hipotética ajustada en función  del  número  de  casos  de  Cáncer  de  la EPS, entre el total del valor de la  Compensación  Observada de la EPS, no ajustada, en el período de estudio. Para  este  fin  se  utilizará  la fórmula de cálculo definida para el ajuste de la  UPC  para  la  IRC  y  las modificaciones que requiera para este fin. El encargo  fiduciario  del  Fosyga  aplicará en el proceso de compensación de cada EPS el  coeficiente  definido  anualmente  por  el  CNSSS  que reconoce el mayor o menor  valor  a descontar o reconocer en el proceso de compensación de cada EPS por la  ocurrencia  del  mayor  o  menor  número de casos de Cáncer, al multiplicar la  compensación  calculada a partir de las UPC de los grupos de edad aprobadas por  el  Consejo  Nacional  de Seguridad Social en Salud, por el Coeficiente. Para la  aplicación   del   coeficiente   se   hará   a   partir  de  la  compensación  correspondiente   a  los  dos  (2)  meses  siguientes  a  la  sanción  de  esta  ley.   

Parágrafo   2°.   La   subcuenta   de  compensación  del Fosyga deberá mantener un equilibrio anual (suma cero) entre  los  valores negativos y positivos que resulten de la aplicación de la fórmula  establecida  con  los  parámetros  descritos  en  el artículo 3º del presente  Acuerdo.  El  techo anual de la compensación con el Coeficiente CIRCi para cada  EPS,  no  podrá  superar  o  ser  inferior  al resultado de la diferencia de la  compensación   con  el  Coeficiente  CIRC  con  relación  a  la  Compensación  Observada,  obtenida  en el período de estudio, julio 1º del año n-2, a junio  30 del año n-1.   

Parágrafo 3º. El Coeficiente definido en  el  presente  Acuerdo  no  se  aplicará  para las Entidades Adaptadas al SGSSS,  regímenes de exención y regimenes especiales.   

Parágrafo  4º.  El  Ministerio  de  la  Protección  Social  y  el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o quien  haga   sus  veces,  destinarán  como  contingencia  para  el  financiamiento  y  ejecución  del  Plan  de Acción contra el Cáncer definido en la presente ley,  para  ello,  se destinará el 20%, correspondiente a la distribución equitativa  según  carga  de  la  enfermedad  de cada una de las patologías definidas como  catastróficas  o  de  alto  costo, de la Subcuenta de Alto Costo definida en el  Decreto  2699.  Los  recursos  definidos en la presente ley serán administrados  por  una  fiducia  independiente  que  podrá  ser constituida por las EPS tanto  contributivas  como  subsidiadas que operan en el país. Estos recursos deberán  garantizar  que  se  supera  el  riesgo  de  iliquidez  y  quiebra  de  Empresas  Promotoras  de  Salud  por  no  tomar  decisiones  frente al comportamiento y la  tendencia   comprobadas   del   alto   costo   en   el   Sistema.”42   

A  su  vez,  en el informe de ponencia para  primer  debate  en  la Comisión Séptima del Senado de la República se propuso  reformular  el  método  de  financiación  aprobado por la Cámara. Así, en el  pliego  de  modificaciones  correspondiente  se  indicó  que  del  artículo de  financiación  “se  eliminan las disposición en que  distribuían  tributos y regalías entre otras formas de financiación del fondo  para  el manejo del cáncer, esto con motivo a que la Constitución Política en  su  artículo 154 dispone que son de iniciativa privativa del Gobierno Nacional,  los  proyectos  que  proponen ordenar participaciones en las rentas nacionales o  transferencias      de      las      mismas.”43     Por   lo   tanto,  estableció  el  texto  sobre  financiación  que finalmente fue acogido como el  artículo  22  del  proyecto  de  ley objetado, el cual señala que “A  partir  de la vigencia de la presente ley, esta se financiará  con  los  recursos que se incorporarán en la Subcuenta de Alto Costo componente  específico  Cáncer, y harán parte del sistema de financiamiento del SGSSS que  integran  los  recursos  parafiscales  provenientes  de  las  cotizaciones  a la  seguridad  social  en  salud  con  los  recursos  fiscales  del orden nacional y  territorial,  con  base  en  un criterio de cofinanciación y de equidad, con el  propósito de generar solidaridad plena.”   

3.9.4. De otro lado, en lo que tiene que ver  con  la  intervención del Ministerio de Hacienda y Crédito Público durante el  trámite  del proyecto de ley, la Corte encuentra que esta se efectuó a través  de  concepto del 20 de octubre de 2008, presentado ante el senador Ricardo Arias  Mora,   presidente   de   la   Comisión   Séptima   de   la   Senado   de   la  República.44   Este  concepto  se centró en realizar algunas observaciones  al  Congreso, en el sentido que la atención integral a los pacientes de cáncer  debía  articularse  con las competencias de la CRES, según las funciones que a  dicho  Comisión  le  había  asignado  la  Ley 1122/07, las cuales habían sido  avaladas  por la Corte en la sentencia T-760/08.  Adicionalmente, insistió  en  la  necesidad  de otorgarle racionalidad y eficiencia al uso de los recursos  para  atención  en salud, al igual que a los sistemas de información sobre los  usuarios,  con  el  fin de garantizar el adecuado suministro de las prestaciones  médico asistenciales.   

No  obstante,  dicha  intervención no hizo  consideración  alguna  acerca  del  cumplimiento  de  las  normas orgánicas de  presupuesto,  en  especial  respecto  de  la  satisfacción de los requisitos de  establecimiento  de  la  fuente  de  financiación y compatibilidad con el marco  fiscal   de   mediano   plazo,   de  que  trata  el  artículo  7º  de  la  Ley  819/03.   

3.9.5.  En  este  orden  de ideas, la Corte  concluye  que para el caso del proyecto de ley objetado no se evidencia un vicio  de  inconstitucionalidad  derivado de la violación de la normatividad orgánica  de  presupuesto.  Nótese que el Congreso, con base en las herramientas que  tenía  a  su alcance, estableció un método de financiación destinado a hacer  frente  al  impacto  fiscal de la medida.  En esta instancia, correspondía  al  Ministerio  de Hacienda y Crédito Público, conforme al deber que le impone  el  inciso  tercero del artículo 7º de la Ley 819/03, presentar concepto en el  cual  hubiera  señalado  que  la  fórmula  de  financiación  propuesta por el  legislativo  se  oponía  al  Marco Fiscal de Mediano Plazo o no contemplaba las  fuentes  de  financiación  necesarias.   En contrario, en su intervención  guardó  silencio  sobre  la  materia,  omisión  que,  conforme  a la posición  jurisprudencial  de esta Corporación, no puede dar lugar a la afectación de la  constitucionalidad del trámite.    

Debe  insistirse  en  que  si  el  Gobierno  consideraba  que  el  modo  de  financiación  dispuesto  por las cámaras no se  ajustaba  a  los requerimientos y condiciones de su política económica, estaba  obligado  a  indicar,  a través de la instancia prevista en el artículo 7º de  la  Ley  819/03,  las  observaciones  del caso.  Así, no resulta admisible  aceptar  que la omisión en el uso de dicho instrumento pueda servir de sustento  a  la  configuración  de un vicio de constitucionalidad de la iniciativa.   Ello  bajo  el  entendido  que la compatibilidad entre los proyectos de ley y la  política  económica  es  un  asunto  en  el  que  concurren  el  Congreso y el  Gobierno,  sin  que aquel tenga poder de veto sobre la capacidad del legislativo  de producir las leyes.   

Con  base  en los argumentos anteriores, la  Corte  desestimará  la  objeción presidencial basada en la pretermisión de la  normatividad orgánica de presupuesto.    

IV.  DECISIÓN   

En mérito a las consideraciones expuestas,  la  Corte  Constitucional,  administrando  justicia  en  nombre del Pueblo y por  mandato de la Constitución,   

RESUELVE:  

Primero.- Declarar  INFUNDADAS  las  objeciones  presidenciales  formuladas  al  Proyecto  de Ley n.° 312/08 Senado –   90/07   Cámara,   “Ley  Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la  atención integral del cáncer en Colombia.”   

Segundo.-   En  consecuencia  de  lo  anterior  y  exclusivamente  respecto  de  las  objeciones  formuladas     por     el     Gobierno     Nacional,    declarar    EXEQUIBLE  el  Proyecto de Ley n.° 312/08  Senado  –  90/07 Cámara,  “Ley  Sandra Ceballos, por la cual se establecen las  acciones para la atención integral del cáncer en Colombia.”   

Tercero.-    INHIBIRSE    de  adoptar  una  decisión  de  fondo  respecto  de  las objeciones  presidenciales    fundadas    en   (i)   la  incompatibilidad  del proyecto con el principio de integralidad,  las  competencias de la CRES en materia de regulación del contenido del SGSSS y  con  las  previsiones  del  Plan  Nacional  de  Salud  Pública;  y (ii)  la  vulneración  del  derecho  a la  participación  de  los  usuarios,  en  razón  de  la  inexistencia  de razones  suficientes  para  efectuar  un  juicio  de constitucionalidad sobre la materia,  conforme  se  expresó  en  los  fundamentos jurídicos 3.4. 3.5. y 3.6. de esta  decisión.   

Cuarto.-     DÉSE     cumplimiento  a  lo previsto en el artículo 167 de la Constitución  Política.   

Cópiese,   notifíquese,  comuníquese  al  Presidente  de  la  República  y a la Presidenta del Congreso, insértese en la  Gaceta    de    la    Corte    Constitucional,   cúmplase   y   archívese   el  expediente.   

NILSON PINILLA PINILLA  

Presidente  

MARÍA VICTORIA CALLE CORREA  

Magistrada  

MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO  

Magistrado  

JUAN CARLOS HENAO PÉREZ  

Magistrado  

GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO  

Magistrado  

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO  

Magistrado  

JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB  

Magistrado  

HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO  

Magistrado  

LUIS ERNESTO VARGAS SILVA  

Magistrado (P)  

MARTHA    VICTORIA    SÁCHICA    DE  MONCALEANO   

Secretaria General  

    

1  Cfr.  Folio  808-812  del  expediente principal 1.   

2  Cfr.  Folios  696-701  del  expediente principal 1.   

3  Cfr.  Folios  599B-607  del  expediente principal.   

4  Cfr.   Folio   628   del  expediente principal 1.   

5  Cfr.  Folios  577-578  del  expediente principal 1.   

6  Cfr.   Folio   539   del  expediente principal 1.   

7  Cfr.   Folio   538   del  expediente principal 1.   

8  Cfr.  Folio  380-395  del  expediente principal 1.   

9  Cfr.  Folios  331-333  de  expediente principal 1.   

10  Cfr.  Folios  160-171  del  expediente principal 1.   

11  Cfr.   Folio   285   del  expediente principal 1.   

12  Cfr.   Folios  110-123  y  128-142 del expediente principal 1.   

13  Cfr.  Folios  178 y 216 del  expediente principal.   

14  Cfr. Folio 86 del expediente  principal 1.   

15  Cfr.   Folios  49-81  del  expediente principal.   

16  Cfr.  Folios  1  y  20  del  expediente principal 1.   

17  Cfr.  Corte Constitucional.  Sentencias C-510/96, C-063/02 y C-068/04.   

18  Cfr. Folios 23-25 (reverso)  del cuaderno de pruebas 1.   

19  Cfr.  Folio 1 del expediente  principal 1.   

21  Ibídem.      Pág.  68.   

22 Al  respecto,  en  el  Acta citada, en la página 14 de la Gaceta 442-09, que obra a  folio 35 del cuaderno de pruebas 3, se lee lo siguiente:   

“Secretario  General doctor Jesús Alfonso  Rodríguez C. Informa:   

Aprobado   Presidente  es  un  informe  de  objeciones.   

Conforme  a  la designación efectuada en el  Proyecto  de ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la  atención  integral  del  cáncer  en  Colombia  y  según  lo contemplado en el  artículo  167  de  la  Constitución y subsiguientes, insistimos en la sanción  conforme  al  texto  aprobado por el Congreso de la República y no acogemos las  objeciones presentadas por el Gobierno Nacional.   

Firman:  Dilian  Francisca  Toro,  Alfonso  Núñez, Zaida Marina Janeth, Jorge Ignacio Morales.   

Ha  sido  leído  el  informe de objeciones,  señor Presidente.   

Dirección  de la Presidencia doctor Germán  Varón Cotrino.   

Se somete a consideración de la Plenaria el  informe  presentado por el doctor Morales, se abre su discusión, anuncio que va  a cerrarse, queda cerrada, ¿aprueba la Plenaria?   

Secretario  General  doctor  Jesús  Alfonso  Rodríguez C. Informa:   

Aprobado el informe.”  

23  Cfr.   Folios  14-20  del  cuaderno de pruebas 2.   

24  Cfr. Folio 20 del expediente  principal 1.   

25  Cfr. Folios 43 del cuaderno  de pruebas 4.   

26  Sobre  el  particular,  en  la  citada  Gaceta,  cuyo apartado pertinente obra a  folio34 del cuaderno de pruebas 7, se comprueba lo siguiente:   

“Dirección de la  Presidencia. Dr. Germán Varón Cotrino.   

Procedemos  de  esa manera si no hay ninguna  objeción y no se genera discusión con el proyecto.   

Pregunto  a  la   Plenaria  si  aprueba  modificar  el  orden  para  aprobar  esa  conciliación,  se abre su discusión,  anuncio   que   va   a   cerrarse,   queda   cerrado,  ¿lo aprueba la Plenaria?   

Secretario  General  doctor  Jesús  Alfonso  Rodríguez C. Informa.   

Aprobado   Presidente  es un informe de  objeciones.  de ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para  la  atención  integral  del  cáncer  en Colombia y según lo contemplado en el  artículo  167  de  la  Constitución y subsiguientes, insistimos en la sanción  conforme  al  texto  aprobado por el Congreso de la República y no acogemos las  objeciones presentadas por el Gobierno Nacional.   

Firman:  Dilian  Francisca  Toro,  Alfonso  Núñez, Zaida Marina Janeth, Jorge Ignacio Morales.   

Ha  sido  leído  el  informe de objeciones,  señor Presidente.   

Dirección  de la Presidencia doctor Germán  Varón Cotrino.   

Se somete a consideración de la Plenaria el  informe presentado por el doctor Morales, se abre su discusión,   

anuncio  que  va  a cerrarse, queda cerrada,  ¿aprueba la Plenaria?   

Secretario  General  doctor  Jesús  Alfonso  Rodríguez C. Informa:   

Aprobado el informe.”  

27  Cfr.  Corte Constitucional,  sentencia   C-1065/08  (M.P.  Clara  Inés  Vargas  Hernández).   En  esta  decisión,  la Corte decidió acerca de la constitucionalidad de la normas de la  Ley  100/93  que  establece  el requisito de la dedicación académica exclusiva  para  que  los  menores  de  25  años tengan la condición de beneficiarios del  SGSSS.   

28  Acerca  de  los  límites  materiales  y  formales  en  materia  de  definición  legislativa    del    SGSSS,    Cfr.   Corte  Constitucional,  sentencias   C-1489/00  (M.P. Alejandro  Martínez    Caballero),    C-1065/08    y   C-675/08   (M.P.   Jaime   Córdoba  Triviño).   En  esta  última sentencia, la Corte se ocupó del control de  constitucionalidad  de la norma de la Ley 1122/07 que impone a las instituciones  prestadoras  de  salud  –  IPS, la obligación de reconocer pagos anticipados a las EPS.   

29  Cfr.  Corte Constitucional,  sentencia  C-616/01 (M.P. Rodrigo Escobar Gil).  En este fallo, el Pleno de  la  Corte  decidió  acerca  de  la  exequibilidad de distintas normas de la Ley  100/93,  que  establecen  el  régimen de integración  vertical entre las EPS y sus IPS propias.   

30  Cfr.  Corte Constitucional,  sentencia C-616/01.   

31  Cfr.  Corte Constitucional,  sentencia  C-516/04  (M.P.  Jaime  Córdoba  Triviño).   La Corte, en esta  decisión,  analizó  la  exequibilidad  de  la  norma  de  la  Ley  776/02, que  establece  los  plazos  para el traslado de entidades administradoras de riesgos  profesionales,  respecto  de  los  afiliados  del Instituto de Seguros Sociales.   

32  Sobre  este  particular,  la  sentencia  reitera  lo expuesto por la Corte en la  decisión SU-623/01 (M.P. Rodrigo Escobar Gil).   

33 En  la  sentencia  T-179  de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero) se indico sobre  el  “El plan obligatorio de salud es para todos los  habitantes  del territorio nacional para la protección integral de las familias  a  la  maternidad  y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de  la  salud  y  la  prevención,  diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para  todas  las  patologías  (artículo  162  ley  100  de  1993).   ||  Además, hay guía de atención  integral,  definida  por  el  artículo  4° numeral 4 del decreto 1938 de 1994:  “Es  el  conjunto de actividades y procedimientos mas indicados en el abordaje  de  la  promoción  y  fomento  de la salud, la prevención, el diagnóstico, el  tratamiento  y  la  rehabilitación  de  la enfermedad; en la que se definen los  pasos  mínimos  a  seguir  y  el  orden  secuencial  de  éstos,  el  nivel  de  complejidad  y  el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en  cuenta  las  condiciones  de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de  género,  edad,  condiciones  de  salud,  expectativas laborales y de vida, como  también  de  los resultados en términos de calidad y cantidad de vida ganada y  con  la mejor utilización de los recursos y tecnologías a un costo financiable  por  el  sistema  de  seguridad social y por los afiliados al mismo”.  ||  Por  otro aspecto, el sistema esta diseñado, según el Preámbulo de la ley 100  de  1993, para asegurar a la calidad de vida para la cobertura integral, de ahí  que  dentro  de  los  principios  que  infunden  el  sistema de seguridad social  integral,  está,  valga  la  redundancia, el de la integralidad, definido así:  “Es  la  cobertura  de  todas  las  contingencias  que  afectan  la  salud, la  capacidad   económica  y  en  general  las  condiciones  de  vida  de  toda  la  población.  Para  este  efecto  cada  quien  contribuirá según su capacidad y  recibirá  lo  necesario  para atender sus contingencias amparadas por la ley”  (artículo  2°  de  la  ley  100 de 1993).  || Es más: el numeral 3° del  artículo  153  ibídem  habla de protección integral: “El sistema general de  seguridad  social en salud brindará atención en salud integral a la población  en   sus  fases  de  educación,  información  y  fomento  de  la  salud  y  la  prevención,   diagnóstico,   tratamiento   y   rehabilitación,  en  cantidad,  oportunidad,  calidad  y  eficiencia,  de  conformidad  con  lo  previsto  en el  artículo  162  respecto del plan obligatorio de salud”.  || A su vez, el  literal  c-  del  artículo  156  ibídem  expresa que “Todos los afiliados al  sistema  general  de  seguridad  social  en salud recibirán un plan integral de  protección  de  la  salud,  con  atención  preventiva,  médico  quirúrgica y  medicamentos  esenciales,  que  será denominada el plan obligatorio de salud”  (resaltado  fuera  de  texto).  || Hay pues, en la ley 100 de 1993 y en los  decretos  que  la  reglamentan,  mención  expresa a la cobertura integral, a la  atención  básica,  a la integralidad, a la protección integral, a la guía de  atención  integral  y al plan integral. Atención integral, que se refiere a la  rehabilitación y tratamiento, como las normas lo indican.”.   

34 En  este  sentido  se  ha  pronunciado la Corporación, entre otras, en la sentencia  T-136 de 2004 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.   

35  Sentencia  T-1059  de  2006  (MP  Clara  Inés Vargas Hernández). Ver también:  Sentencia  T-062  de  2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández). Otras sentencias:  T-730  de  2007  (MP  Marco  Gerardo  Monroy  Cabra), T-536 de 2007 (MP Humberto  Antonio Sierra Porto), T-421 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla)   

36 En  la  sentencia  T-1091  de  2004 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) se tuteló el  dere­cho  de una persona a  que   la   entidad   Departamental   (Secretaría  de  Salud  de  Antioquia)  le  suministrara  el oxígeno domiciliario permanente que requería como parte de su  tratamiento  contra  el  cáncer,  a  pesar de que tal servicio, individualmente  considerado,   es   responsabilidad   de   los   entes   municipales.  La  Corte  Constitucional  señaló  que la reglamentación encarga a los Departamentos del  tratamiento  integral  por cáncer, por lo que no puede asignarse la competencia  del  servicio  de  oxígeno  a  los  Municipios,  con  el  argumento de que este  servicio,  individualmente  considerado,  fuera  del tratamiento de cáncer, les  compete a éstos.   

37 La  norma citada establece lo siguiente:   

Artículo   33.  Plan Nacional de Salud  Pública.  El  Gobierno  Nacional  definirá  el  Plan  Nacional  de  Salud Pública para cada cuatrienio, el cual quedará expresado en  el  respectivo  Plan  Nacional  de  Desarrollo. Su objetivo será la atención y  prevención  de los principales factores de riesgo para la salud y la promoción  de  condiciones  y  estilos de vida saludables, fortaleciendo la capacidad de la  comunidad  y  la  de los diferentes niveles territoriales para actuar. Este plan  debe incluir:   

a) El perfil epidemiológico, identificación  de  los  factores  protectores  de  riesgo  y  determinantes,  la  incidencia  y  prevalencia  de  las  principales  enfermedades  que  definan las prioridades en  salud  pública.  Para  el  efecto  se  tendrán  en  cuenta las investigaciones  adelantadas  por  el  Ministerio  de  la  Protección Social y cualquier entidad  pública  o  privada.  En  materia  de vacunación, salud sexual y reproductiva,  salud   mental   con   énfasis  en  violencia  intrafamiliar,  drogadicción  y  suicidio;   

b)  Las  actividades  que busquen promover el  cambio  de estilos de vida saludable y la integración de estos en los distintos  niveles educativos;   

d) El plan financiero y presupuestal de salud  pública,  definido  en cada uno de los actores responsables del Sistema General  de  Seguridad  Social  en  Salud,  incluyendo las entidades territoriales, y las  EPS;   

e)  Las  coberturas  mínimas obligatorias en  servicios  e  intervenciones  de  salud,  las  metas  en morbilidad y mortalidad  evitables,  que  deben ser alcanzadas y reportadas con nivel de tolerancia cero,  que   serán   fijadas   para   cada  año  y  para  cada  período  de  cuatros  años;   

f)  Las  metas  y  responsabilidades  en  la  vigilancia  de  salud  pública  y  las  acciones  de  inspección, vigilancia y  control de los factores de riesgo para la salud humana;   

g) Las prioridades de salud pública que deben  ser  cubiertas  en  el  Plan  Obligatorio  de  Salud  y  las metas que deben ser  alcanzadas  por  las EPS, tendientes a promover la salud y controlar o minimizar  los riesgos de enfermar o morir;   

h)  Las  actividades  colectivas que estén a  cargo  de  la  Nación  y de las entidades territoriales con recursos destinados  para  ello,  deberán complementar las acciones previstas en el Plan Obligatorio  de  Salud.  El Plan de salud pública de intervenciones colectivas, reemplazará  el Plan de Atención Básica;   

i) Los modelos de atención, tales como, salud  familiar      y      comunitaria,     atención     primaria     y     atención  domiciliaria;   

j)  El  plan  nacional  de inmunizaciones que  estructure  e  integre  el esquema de protección específica para la población  colombiana  en  particular  los  biológicos a ser incluidos y que se revisarán  cada  cuatro años con la asesoría del Instituto Nacional de Salud y el Comité  Nacional de Prácticas de Inmunización;   

k) El plan deberá incluir acciones orientadas  a  la promoción de la salud mental, y el tratamiento de los trastornos de mayor  prevalencia,  la prevención de la violencia, el maltrato, la drogadicción y el  suicidio;   

l)  El Plan incluirá acciones dirigidas a la  promoción  de  la  salud  sexual y reproductiva, así como medidas orientadas a  responder    a    comportamiento    de    los    indicadores    de    mortalidad  materna.   

38  Cfr.  Corte Constitucional,  sentencias  C-578/95  (M.P.  Eduardo  Cifuentes  Muñoz)  y C-993/04 (M.P. Jaime  Araujo Rentería).   

39  Cfr.  Corte Constitucional,  sentencias   C-251/98,   C-013/93,   C-313/94,   C-620/01   y   C-646/01,  entre  otras.   Por  ejemplo,  la  sentencia  C-646/01  (M.P.  Manuel José Cepeda  Espinosa),  ofrece  reglas similares en cuanto a las normas que regulan derechos  fundamentales,  sometidas  a la reserva de ley estatutaria.  En este fallo,  la   Corte   indicó   que   De   acuerdo   con  esa  jurisprudencia  y  con  los  precedentes  constitucionales  anteriores a ésta ,  puede  concluirse  que  tal  situación  ocurre cuando (i) el asunto trata de un  derecho  fundamental  y no de un derecho constitucional de otra naturaleza, (ii)  cuando  por  medio de la norma está regulándose y complementándose un derecho  fundamental,  (iii)  cuando  dicha regulación toca los elementos conceptuales y  estructurales   mínimos  de  los  derechos  fundamentales,  y  (iv)  cuando  la  normatividad   tiene   una  pretensión  de  regular  integralmente  el  derecho  fundamental.   ||  En  este  orden  de  ideas,  puede  observarse  entonces  que  la  existencia de las leyes  estatutarias  tiene  una función doble, identificada especialmente por medio de  los  criterios  (ii)  y  (iii).  Por  un  lado, la de permitir que el legislador  integre,  perfeccione, regule y complemente normas sobre derechos fundamentales,  que  apunten  a  su  adecuado  goce y disfrute. Y por otro, la de establecer una  garantía  constitucional  a  favor  de  los  ciudadanos frente a los eventuales  límites  que, exclusivamente en virtud del principio de proporcionalidad, pueda  establecer  el  legislador.  ||  7.  Por  la especial importancia que tienen las  leyes  estatutarias dentro del ordenamiento, es necesario que el análisis sobre  un  cargo  que  reproche  el  desconocimiento  de la reserva de ley estatutaria,  cuide  también  por lo menos tres aspectos fundamentales. Primero, evite que en  la  determinación  del  alcance  material de la ley estatutaria, sea vaciada la  competencia   del  legislador  ordinario.  Segundo,  impida  que  en  busca  del  mantenimiento   de   la   anterior   competencia  constitucional  ordinaria  del  legislativo,  sea  eliminado  el  contenido  material y el ámbito propio de las  leyes  estatutarias.  Y  tercero,  prevenga  que  una  interpretación  sobre el  contenido  de  las leyes estatutarias les otorgue una competencia tal en materia  de   regulación   de  derechos  fundamentales,  que  les  permita  afectar  sus  contenidos  conceptuales  básicos,  sin  un adecuado juicio de proporcionalidad  previo.  ||  Con  base  en los anteriores supuestos, para poder determinar si la  norma  acusada  debió  haberse  tramitado  por medio de una ley estatutaria, no  basta  con  determinar  si  el objeto de esa disposición tiene alguna relación  con  un  derecho fundamental. Será necesario además, constatar si el contenido  normativo  expresado  por  la  ley  desde  el  punto  de  vista material, regula  elementos  que  se encuentran próximos y alrededor del contenido esencial de un  derecho   fundamental,   y   en   caso  de  realizar  restricciones,  limites  o  condicionamientos   sobre  éstos,  deberá  verificarse  si  éstas  tienen  un  carácter proporcional y constitucionalmente razonable.”   

40 Debe  resaltarse,  además,  que  el mismo precedente ha sido acogido en su integridad  por  la  jurisprudencia  más  reciente  de  la  Corte  sobre  la materia.   Cfr.  Corte Constitucional,  sentencia C-441-09 (M.P. Juan Carlos Henao Pérez).   

41  Cfr.  Gaceta  del  Congreso  140/08, página 12.  Folio 604 del cuaderno principal 1.   

42  Ibídem.   Página 14,  folio 606 del cuaderno principal 1.   

43  Cfr.  Gaceta  del  Congreso  710/08, página 384 del cuaderno principal 1.   

44  Cfr.  Gaceta  del  Congreso  748/08,  páginas  6-8.  El original del concepto obra a folios 374-378 del  cuaderno principal 1.