T-027-15

           T-027-15             

Sentencia T-027/15    

ACCION DE TUTELA PARA SUMINISTRO DE   MEDICAMENTOS QUE NO TIENEN REGISTRO INVIMA-Reglas jurisprudenciales sobre procedencia    

La Corte Constitucional ha sentado una regla   jurisprudencial en relación con la posibilidad de que, por la vía de la acción   de tutela, sea exigible la entrega de medicamentos que no cuentan con registro   sanitario del INVIMA, de acuerdo con la cual, “será procedente el amparo tutelar   cuando quiera que se trate de medicamentos que están acreditados en la comunidad   científica respecto de su idoneidad para el tratamiento de determinada   patología, y siempre que se cumplan los requisitos previstos en la   jurisprudencia constitucional para efectos de ordenar el suministro de elementos   que no se encuentran contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. Quedan   excluidos entonces los   medicamentos experimentales, frente a los cuales no existe suficiente evidencia   científica sobre su calidad, seguridad, eficacia y comodidad”    

DERECHO A LA SALUD Y SUMINISTRO DE   MEDICAMENTO QUE NO TIENE APROBACION DEL INVIMA-Deben ser suministrados cuando una persona los requiera   con base en la mejor evidencia científica disponible    

ACCION DE TUTELA PARA SUMINISTRO DE   MEDICAMENTOS QUE NO TIENEN REGISTRO INVIMA-Procedencia siempre y cuando no se trate de medicamento   en fase experimental    

MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL POS Y QUE NO   TIENEN REGISTRO SANITARIO DEL INVIMA-Jurisprudencia constitucional    

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA   SALUD-No puede entenderse   de manera abstracta, sino que debe ir acompañada de indicaciones precisas del   médico tratante    

El   derecho al diagnóstico implica la determinación con precisión y suficiencia de   cuál es el estado de salud del paciente y de cuáles sus condiciones médicas, lo   que constituye un presupuesto necesario para poder brindarle la atención   integral (médica, quirúrgica, hospitalaria y terapéutica) que responda de la   mejor manera a la dolencia que lo aqueja. Así lo ha indicado esta Corporación:   “El concepto de un médico, esto es, el diagnóstico, es esencial para determinar   los servicios en salud, por cuanto es la persona capacitada para definir con   base en criterios científicos y, previo análisis al paciente, la enfermedad que   padece y el procedimiento a seguir.  Así, la realización del diagnóstico es   un derecho, al ser un requisito necesario para garantizar la prestación de los   servicios que se requieren para recuperar la salud”. Los exámenes que deben ser   practicados a los pacientes para determinar su estado de salud, según lo ha   precisado esta Corporación, deben tener lugar con “la prontitud necesaria y de   manera completa”, toda vez que la demora injustificada en el diagnóstico lleva a   que el paciente o bien tenga que ver empeorada su condición, o bien tenga que   soportar los dolores, malestares y síntomas de su padecimiento por un mayor   tiempo.  En ese sentido, la jurisprudencia constitucional ha indicado   que el derecho al diagnóstico “se vulnera cuando la EPS o sus médicos adscritos   se rehúsan o demoran la determinación del diagnóstico y la prescripción de un   tratamiento para superar una enfermedad. En estos casos, esta Corporación ha   concluido que al paciente le asiste el derecho a que le determinen lo necesario   para conjurar la situación y por ende la EPS debe en cabeza de su personal   médico, especializado de ser el caso, emitir respecto del paciente un   diagnóstico y la respectiva prescripción que le permita iniciar un tratamiento   médico dirigido a la recuperación de su salud o al alivio de su dolencia.”    

Referencia: Expedientes acumulados   T-4.384.123, T-4.387.551, T-4.391.945, T-4.401.716 y T-4.510.422    

Acciones de tutela instauradas por Oswaldo Alfonso González   Hernández (T-4.384.123); Yesid Cuadros Antequera en representación de su menor   hija Danna Melisa Cuadro Meza (T-4.387.551); Oscar Antonio León Díaz,   (T-4.391.945); Leonor Cavanzo de Rondón (T-4.401.716) y Sindy Marily Riascos   Rivera (T-4.510.422).    

Magistrado Ponente:    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

Bogotá D.C., veintitrés (23) de enero de dos   mil quince (2015).    

La Sala Tercera de Revisión de la Corte   Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo,   Gloria Stella Ortiz Delgado y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside,   en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la   siguiente,    

SENTENCIA    

En el proceso de revisión de los fallos de   tutela dictados dentro de los procesos de la referencia, los cuales fueron   seleccionados para revisión por medio de los Autos de 11 y de 25 de junio de   2014, proferidos por la Sala de Selección Número Seis, y por la Sala de   Selección Número Nueve el 22 de septiembre de 2014.    

Teniendo en cuenta que el problema jurídico   que plantean las presentes acciones de tutela ya ha sido objeto de   pronunciamiento por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de la   Corte Constitucional reiterará lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo   de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y   legales, la presente sentencia será brevemente motivada.[1]    

I.       ANTECEDENTES    

El 25 de septiembre de 2013, el señor   Oswaldo Alfonso González Hernández formuló acción de tutela contra la Nueva EPS  por la presunta vulneración   de sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social, a la   igualdad y a la dignidad humana.    

1.1.     Como fundamento   fáctico de la acción, se tiene que el accionante, quien cuenta con 31 años de edad y está afiliado al Régimen   Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud, a la empresa Nueva EPS,   fue diagnosticado con lupus eritematoso sistémico.    

Como parte de su tratamiento, el médico   tratante, especialista en nefrología, prescribió el medicamento Cellcept   Micofenolato Mofetil. Sin embargo, el Comité Técnico Científico de la   entidad negó su entrega bajo la consideración de que ese medicamento no cuenta   con el registro INVIMA para el tratamiento de la enfermedad que padece el actor.    

1.2.     En el escrito de tutela, el accionante afirma que requiere con   urgencia la entrega del medicamento solicitado, ya que éste resulta necesario   para evitar la afectación de los órganos blandos de su cuerpo (pulmón, corazón y   riñones), del avance de la enfermedad. De hecho, según aduce, el no estar   recibiendo el tratamiento prescrito por su médico tratante lo llevó a sufrir una   recaída que obligó a su hospitalización, con cuadro de neumonía, en la Clínica   Cardiovascular de Santa Marta. Por esa   razón, solicita que se le ordene a la Nueva EPS que “autorice y suministre el   medicamento denominado MICOFENOLATO MOFETIL CELLCEPT, en la dosis   formulada por mi médico tratante de manera oportuna y diligente”,   que se prevenga a la entidad para que garantice el tratamiento integral que   requiere su padecimiento y que se adopten las medidas provisionales que sean del   caso, a fin de garantizar la entrega de los insumos solicitados.        

1.3.     La entidad accionada dio respuesta   a la acción de tutela de manera extemporánea.      

1.4.     El proceso de tutela   correspondió en primera instancia al Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de   Ciénaga, Magdalena, autoridad que, a través del auto de 26 de septiembre de   2013, decidió negar la medida provisional solicitada por “constituir el   objeto principal de las pretensiones de la acción de tutela”.    

Mediante sentencia de nueve de octubre de   2013, el a quo negó el amparo solicitado, por considerar que el hecho de   que el medicamento no cuente con registro del INVIMA para el tratamiento de la   enfermedad que padece el actor, impide que sea posible ordenar su entrega, y,   adicionalmente, por cuanto no existe evidencia de que el uso de la droga   solicitada no genere efectos adversos que terminen por agravar el estado de   salud del accionante. Sin embargo, el despacho previno a la EPS para que preste   al demandante un servicio médico integral, de manera que se incluya todo lo que   requiera para el tratamiento de su enfermedad.     

1.5.     La Nueva EPS impugnó   el fallo de primera instancia. Sin embargo, luego de verificar que este recurso   había sido presentado de manera extemporánea[2],   el Juzgado Primero Penal del Circuito con funciones de conocimiento de Ciénaga,   Magdalena, mediante auto de 26 de noviembre de 2013, lo declaró desierto.    

2.          Expediente   T-4.387.551    

El 13 de enero de 2014, el señor Yesid   Cuadros Antequera, en representación de su menor hija Danna Melisa Cuadro Meza,   formuló acción de tutela contra la Nueva EPS por la presunta vulneración de sus derechos   fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la dignidad   humana.    

2.1.     La menor Danna Melisa   Cuadro Meza, de 15 años de edad y quien se encuentra afiliada en calidad de   beneficiaria al Régimen Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud, a   la empresa Nueva EPS, fue diagnosticada hace tres años con trastorno afectivo   bipolar.    

Luego de haber intentado distintas   alternativas médicas para el tratamiento de la enfermedad, su médico   especialista en psiquiatría le ordenó el medicamento Topiramato en tabletas por   25 miligramos. No obstante, la entidad negó su entrega bajo el argumento de que   éste no cuenta con autorización del INVIMA para el tratamiento de los pacientes   que sufren de trastorno bipolar.      

2.2.     En el escrito de tutela, el actor sostiene que su hija requiere con   urgencia el medicamento solicitado y que no le es dable a la entidad desconocer   el concepto proferido en ese sentido por el médico tratante. Indica, además, que   a pesar de sus difíciles condiciones económicas se ha visto obligado a adquirir   el Topiramato de manera particular, el cual ha permitido que su hija presente   una mejoría ostensible y notable en su estado de salud. Por esa razón, solicita que se le ordene a la Nueva EPS   la entrega inmediata del “TOPIRAMATO TAB 25 MG”.    

2.3.     En respuesta a la acción de tutela,   la entidad accionada reiteró la razón esgrimida para negar la entrega del   medicamento.    

2.4.     En primera instancia,   el Juzgado Décimo Tercero Oral Administrativo del Circuito de Cartagena,   mediante sentencia de 27 de enero de 2014, decidió negar el amparo solicitado,   por considerar razonables los argumentos que justificaron la negativa en la   entrega del medicamento, los cuales encontró respaldados en distintas   publicaciones médicas en las que se indica que el Topiramato no está recomendado   para el tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar.     

2.5.     Esta decisión no fue   objeto de impugnación.    

3.          Expediente   T-4.391.945    

El 12 de febrero de 2014, el señor Oscar   Antonio León Díaz formuló acción de tutela contra Salud Total EPS por la presunta vulneración de sus derechos   fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas.    

3.1.     El señor León Díaz, de   30 años de edad y quien se encuentra afiliado al Régimen Contributivo del   Sistema de Seguridad Social en Salud, a Salud Total EPS[3], fue diagnosticado con   espondiloartropatía inflamatoria.    

Para el tratamiento de esta enfermedad, su   médico tratante, especialista en reumatología, le ordenó 6 ampollas de   Adalimumab por 40 miligramos. Sin embargo, la solicitud fue negada por el Comité   Técnico Científico bajo el argumento de que éste no cuenta con registro INVIMA   para el tratamiento de la patología que sufre el actor.      

3.2.     En el escrito de tutela, el accionante solicita que se le ordene a Salud Total EPS que haga entrega del   medicamento  Adalimumab, en los términos   prescritos por su médico tratante, que autorice el tratamiento integral que   requiere para superar su enfermedad y que lo exonere de los copagos que se   causen, teniendo en cuenta que tiene unos ingresos muy limitados.    

3.3.     En respuesta a la acción de tutela,   la entidad accionada sostuvo que el medicamento Adalimumab, solución inyectable   por 40 miligramos, no cuenta con registro INVIMA para el tratamiento de la   enfermedad que padece el actor. Además, indicó que la solicitud de tratamiento   integral resulta improcedente, puesto que ello implicaría la protección de   derechos futuros e inciertos, y que la exoneración de copagos es una pretensión   de contenido netamente económico que resulta ajena al escenario de la acción de   tutela.    

3.4.     Este proceso fue   conocido en primera instancia por el Juzgado Primero Civil Municipal de Mínima   Cuantía de Ibagué, Tolima, autoridad que, mediante sentencia de 26 de febrero de   2014, decidió negar el amparo solicitado por considerar que no existe   vulneración alguna de los derechos del actor, en tanto las razones aducidas por   Salud Total EPS para negar el medicamento solicitado resultan razonables.    

3.5.     Esta decisión no fue   objeto de impugnación.    

4.          Expediente   T-4.401.716    

El 30 de abril de 2014, la señora Leonor   Cavanzo de Rondón formuló acción de tutela contra la Nueva EPS por la presunta vulneración de sus   derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social.    

4.1.     La señora Cavanzo de   Rondón, quien tiene 59 años de   edad y está afiliada en calidad de beneficiaria al Régimen Contributivo del   Sistema de Seguridad Social en Salud, a la empresa Nueva EPS, sufre de   “neoplasia mieloproliferativa crónica tipo trombocitemia VS mielofibrosis   primaria”.    

El 13 de marzo de 2014, su médico tratante,   hematólogo, ordenó la realización de un “estudio de mutación JACK-2 (V617F)”.   Sin embargo, la entidad accionada negó la prestación del servicio bajo la   consideración de que su uso no se encuentra autorizado por las normas vigentes.    

4.2.     En el escrito de tutela, la   accionante sostiene que el examen solicitado es necesario para poder continuar   con el tratamiento de su enfermedad. Además, que su situación económica es   precaria, ya que no trabaja ni tampoco cuenta con ingresos que le permitan   solventar el costo del examen. Por esa razón, solicita que se le ordene a la   Nueva EPS la realización del estudio de mutación JACK-2 (V617F), así como el   tratamiento integral que demande su enfermedad.      

4.3.     La entidad accionada no dio   respuesta a la acción de tutela.     

4.4.     Este proceso   correspondió en primera instancia al Juzgado Cuarto Civil del Circuito de   Bogotá, autoridad que dispuso vincular a este trámite al Ministerio de   Protección Social y al INVIMA; estas dos entidades dieron respuesta al   requerimiento judicial de manera extemporánea.    

Mediante sentencia de 14 de mayo de 2014,   el a quo decidió negar el amparo solicitado, por considerar que el hecho   de que el procedimiento no cuente con registro del INVIMA, impide que sea   posible ordenar su práctica.    

4.5.     Esta decisión no fue   objeto de impugnación.    

5.          Expediente   T-4.510.422    

El 4 de abril de 2014, la señora Sindy   Marily Riascos Rivera formuló acción de tutela contra Salud Total EPS por la presunta vulneración de sus   derechos fundamentales a la vida y a la salud.    

5.1.     La accionante, de 31 años de edad y quien está afiliada al   Régimen Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud, a la empresa   Salud Total EPS, sufre de lupus eritematoso sistémico.    

Para el tratamiento de esta enfermedad, su   médico tratante, especialista en medicina interna y reumatología, le ha   prescrito en distintas oportunidades el medicamento Micofenolato Mofetil   por 500 miligramos. Sin embargo, el Comité Técnico Científico de la entidad ha   negado la entrega del medicamento bajo la consideración de que no cuenta con el   registro INVIMA para el tratamiento de la enfermedad que padece la accionante.    

5.2.     En el escrito de tutela, la accionante afirma que requiere con   urgencia la entrega del medicamento solicitado, ya que éste resulta necesario   para evitar la afectación de sus riñones.   Por esa razón, solicita que se le ordene a la entidad accionada la entrega   inmediata del mismo y la adopción de una medida provisional que garantice el   suministro del insumo solicitado.        

5.3.     En la contestación a la acción de   tutela, la entidad accionada reiteró que no es posible entregar el medicamento   porque no cuenta con registro del INVIMA para el tratamiento de la enfermedad   que aqueja a la actora. Además, sostuvo que la accionante cuenta con otro medio   de defensa, este es, el procedimiento que puede adelantar ante la   Superintendencia Nacional de Salud[4],   y que la solicitud de tratamiento integral implica la autorización de   prestaciones futuras e inciertas, lo cual resulta improcedente.    

5.4.     El proceso fue   conocido en primera instancia por el Juzgado Segundo Penal Municipal con función   de control de garantías de Santiago de Cali, autoridad que citó a la actora para   que rindiera una declaración el día 7 de abril de 2014, diligencia a la que ella   asistió.    

Mediante providencia de esa misma fecha,   el a quo decidió negar la medida provisional solicitada, por considerar   que no existe un perjuicio irremediable que la haga necesaria, y citar al médico   tratante a fin de aclarar algunas dudas relacionadas con el medicamento   prescrito, audiencia en la que el profesional insistió en la necesidad imperiosa   de que la accionante reciba ese medicamento ante el grave avance de la   enfermedad que padece.    

Finalmente, la autoridad judicial,   mediante sentencia de 25 de abril de 2014 decidió negar el amparo solicitado,   por considerar razonable la razón alegada por la EPS demandada para negar la   entrega del medicamento solicitado.    

5.5.     Esta decisión no fue   objeto de impugnación.    

III.      CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS    

1.                  Problema jurídico    

De acuerdo con los hechos descritos en el   acápite de antecedentes, corresponde a esta Sala de Revisión determinar si las   empresas prestadoras de servicios de salud accionadas vulneraron los derechos   fundamentales de los actores, al negarse a autorizar la entrega y el suministro de   los medicamentos y procedimientos médicos solicitados, bajo la consideración de   que éstos no cuentan con registro del INVIMA para el tratamiento de las   enfermedades que aquejan a los actores. Además de este debate, común a todos los   expedientes que aquí se analizan, en algunos de los casos se plantean   discusiones adicionales relacionadas con la posibilidad de ordenar tratamientos   integrales por la vía de la acción de tutela y el acceso a insumos necesarios   para garantizar el derecho al diagnóstico.    

Como atrás se indicó, la problemática   expuesta ya ha sido objeto de desarrollo jurisprudencial por parte de esta   Corporación, como consecuencia de la revisión de acciones de tutela que incluyen   supuestos fácticos análogos. De ahí que, en esta ocasión, la Sala reiterará   brevemente las sub-reglas previstas en estos casos en relación con: (i)   la solicitud de medicamentos que no cuentan con registro INVIMA; (ii) el derecho   al tratamiento integral en materia de seguridad social en salud; y (iii) el   derecho al diagnóstico, para, finalmente, analizar los casos concretos.    

2.                  Reglas   jurisprudenciales que se reiteran    

2.1. La acción de tutela es procedente para   ordenar la entrega de medicamentos que, si bien no cuentan con registro INVIMA   para su uso respecto de determinada enfermedad, están acreditados en la   comunidad científica como idóneos para el tratamiento de esa específica   patología, siempre que se cumplan los requisitos previstos en la jurisprudencia   constitucional para efectos de ordenar el suministro de elementos que no se   encuentran contemplados en el Plan Obligatorio de Salud.    

2.1.1. Esta Corporación ha indicado en   reiterados pronunciamientos que la acreditación de un medicamento como   alternativa terapéutica válida para el tratamiento de determinada enfermedad   puede ocurrir por dos vías: una, a través del pronunciamiento que sobre el   particular efectúa la autoridad sanitaria correspondiente, el INVIMA, la cual   constituye la regla general; la otra, es el consenso que exista en la comunidad   científica sobre ese mismo particular. En este sentido, esta Corporación ha   señalado:    

“Para que un tratamiento médico pueda considerarse como   una alternativa terapéutica aceptable, es necesario que se someta a un proceso   de acreditación. Esta acreditación proviene por lo general de dos fuentes   distintas. Por una parte, existe una forma de validación informal, que lleva a   cabo la comunidad científica y por otra, una validación formal, expedida por   entidades especializadas en acreditación, que pueden ser internacionales,   gubernamentales o privadas. Dentro de estos procesos de acreditación científica   se estudian tanto las explicaciones analíticas de los procedimientos, como los   resultados empíricos, es decir, se evalúa la forma de medición estadística de la   efectividad de los resultados del respectivo tratamiento.”[5]    

De ese modo, la expedición del registro por   parte del INVIMA constituye la acreditación formal del medicamento   correspondiente; la informal, estaría dada por la aceptación de la comunidad   científica del hecho de que determinado medicamento sirve para tratar una   patología en particular. En ausencia de dicha acreditación, se estará entonces   en presencia de un medicamento de los denominados no comprobados o en   fase experimental, que son “aquellos   que todavía no tienen la aceptación de la comunidad científica ni de las   entidades encargadas de acreditarlos como alternativas terapéuticas. Ello   significa que su efectividad no ha sido determinada con un nivel de certeza   aceptable médicamente”[6].    

A partir de esta distinción, la Corte   Constitucional ha sentado una regla jurisprudencial en relación con la   posibilidad de que, por la vía de la acción de tutela, sea exigible la entrega   de medicamentos que no cuentan con registro sanitario del INVIMA, de acuerdo con   la cual, “será procedente el amparo tutelar cuando quiera que se trate de   medicamentos que están acreditados en la comunidad científica respecto de su   idoneidad para el tratamiento de determinada patología[7], y   siempre que se cumplan los requisitos previstos en la jurisprudencia   constitucional para efectos de ordenar el suministro de elementos que no se   encuentran contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. Quedan excluidos   entonces los   medicamentos experimentales, frente a los cuales no existe suficiente evidencia   científica sobre su calidad, seguridad, eficacia y comodidad”[8].    

Sobre este particular, ha indicado esta   Corporación:    

“3.4.1. Que un medicamento se encuentre o no   en fase experimental es una cuestión técnica y científica, no jurídica o   administrativa.  La decisión de si una persona requiere o no un   medicamento, se funda, como se dijo, en las consideraciones de carácter médico   especializado, pero aplicado al caso concreto, a la individualidad biológica de   una determinada persona. No puede considerarse que una persona no ‘requiere’ un   medicamento, a pesar de las consideraciones científicas del médico tratante,   fundadas en la efectividad constatada y reconocida por la comunidad médica, por   ejemplo, por el hecho de que el proceso de aprobación y autorización para   comercializar el medicamento en el país no se han cumplido una serie de trámites   administrativos.    

3.4.2. Así, por ejemplo, la Corte   Constitucional consideró en la sentencia T-975 de 1999 que una entidad encargada   de garantizar a una persona el acceso a los medicamentos que requiera, violó su   derecho a la salud cuando le negó el acceso a una droga que, con base en la   mejor evidencia científica disponible, había sido ordenada por su médico   tratante, por el hecho de que el medicamento no había sido aprobado aún por el   Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA.[9]  Esta posición fue reiterada en la sentencia T-173 de 2003, pero en razón a que   en el caso no se probó la existencia de evidencia científica suficiente para   considerar que la persona sí requería el medicamento aún no aprobado para su   comercialización nacional, se ordenó que se asegurara su suministro en caso de   no existir un medicamento alternativo sí contemplado en el POS, que permitiera ‘paliar   la enfermedad de la accionante’.[10]  Esta jurisprudencia ha sido reiterada en varias ocasiones.[11] […].”[12]    

La Corte Constitucional ha establecido que, para   efectos de verificar si un medicamento cuenta o no con evidencia científica   respecto de su idoneidad, resulta de cardinal importancia considerar, en primer   lugar, el criterio del médico tratante, quien es, finalmente, el que cuenta con   los conocimientos científicos   para establecer si, en determinado caso, el medicamento de que se trata resulta   adecuado para el manejo de la enfermedad.    

No obstante, según lo ha precisado esta Corporación,   esto no significa que el criterio del médico tratante sea irrefutable o   absoluto, sino que “[c]uando   un médico tratante considera que cuenta con información técnica y científica   para usar un medicamento, como se indicó, su opinión sólo podrá ser   controvertida con base en información del mismo carácter. Sólo con base en   información científica aplicada al caso concreto de la persona de que se trate,   podría una entidad del Sistema de Salud obstaculizar el acceso al medicamento   que le ordenó su médico tratante”[13].    

Estos requisitos, como lo ha establecido la   Corte Constitucional en múltiples providencias, son los siguientes:    

“(i) [que] la falta del servicio médico   vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo   requiere;    

(ii) [que] el servicio no puede ser   sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio;    

(iii) [que]el interesado no puede   directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la   prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede   acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie;    

(iv) [que] el servicio médico ha sido   ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la   prestación del servicio a quien está solicitándolo.”[14]       

De cumplirse con los requisitos antes   mencionados, la entidad prestadora de servicios de salud deberá proporcionar el   servicio, procedimiento o medicamento que requiere el paciente, con   independencia de que el financiamiento del mismo no recaiga directamente sobre   ella y de que, por tal razón, esté habilitada para recobrar ante el Fosyga lo   que corresponda. Y, para estos efectos, la acción de tutela resulta procedente   como mecanismo de protección inmediata de los derechos fundamentales de los   afectados.    

2.2. Cuando se solicita la concesión de una atención   integral, el médico tratante debe haber determinado cuáles son específicamente   las prestaciones que se requieren. En caso de que ello no haya ocurrido, al   momento de ordenar la protección del derecho el juez constitucional deberá   hacerlas determinables, a partir de criterios razonables tales como la   limitación a una patología en particular.    

De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el   Sistema de Seguridad Social en Salud está regido, entre otros, por el principio   de integralidad. Este principio consiste en la necesidad de garantizar que todos   los afiliados al sistema puedan acceder de manera efectiva a las prestaciones   que requieran para el tratamiento de sus enfermedades.[15]    

Esta Corporación ha señalado que el principio de   integralidad implica que el servicio prestado debe comprender todos los   componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno   restablecimiento de la salud, o para la mitigación de las dolencias que le   impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida. En ese sentido, la Corte ha   indicado que “(…) en virtud del principio de integralidad en materia de   salud, la atención y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado cotizante y   su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado,   suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen   para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico   tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de   salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos   por la ley”.[16]    

Sin embargo, la Corte Constitucional también ha   establecido que cuando se solicita la concesión de una atención integral,   el médico tratante debe haber determinado cuáles son específicamente las   prestaciones que se requieren. En caso de que ello no haya ocurrido, al momento   de ordenar la protección del derecho el juez constitucional deberá hacerlas   determinables, a partir de criterios razonables tales como la limitación a una   patología en particular. Así, en la sentencia T-365 de 2009 esta Corporación   indicó que “en los supuestos en los que el conjunto de   prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén   necesariamente establecidos a priori, de manera concreta por el médico tratante,   la protección de este derecho conlleva para juez constitucional la necesidad de   hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i)   mediante la descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición   de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un   conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en   cuestión; o (iii)  por cualquier otro criterio razonable. De tal suerte,   que el reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir   acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez o   jueza de tutela, ya que no le es posible dictar órdenes indeterminadas ni   reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas”[17].    

2.3.          El derecho al   diagnóstico implica que los pacientes están facultados para exigir que se   realicen los exámenes y las indagaciones que sean necesarias para arribar a la   conclusión sobre su estado de salud.    

En distintas oportunidades, esta Corporación se ha   ocupado del análisis del contenido y alcance del derecho al diagnóstico,   prerrogativa que hace parte del derecho a la salud y que ha sido definida como   la garantía que tiene el paciente de “exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los   procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza   de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de   plena certeza sobre la patología y determine ‘las prescripciones más adecuadas’   que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que   dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la   estabilidad del estado de salud del afectado”[18].    

El derecho al diagnóstico implica la   determinación con precisión y suficiencia de cuál es el estado de salud del   paciente y de cuáles sus condiciones médicas, lo que constituye un presupuesto   necesario para poder brindarle la atención integral (médica, quirúrgica,   hospitalaria y terapéutica) que responda de la mejor manera a la dolencia que lo   aqueja[19].   Así lo ha indicado esta Corporación:   “El concepto de un médico, esto es, el diagnóstico, es esencial para determinar   los servicios en salud, por cuanto es la persona capacitada para definir con   base en criterios científicos y, previo análisis al paciente, la enfermedad que   padece y el procedimiento a seguir.  Así, la realización del diagnóstico es   un derecho, al ser un requisito necesario para garantizar la prestación de los   servicios que se requieren para recuperar la salud”[20].    

Los exámenes que deben ser practicados a los pacientes   para determinar su estado de salud, según lo ha precisado esta Corporación,   deben tener lugar con “la prontitud necesaria y de manera completa”[21],   toda vez que la demora injustificada en el diagnóstico lleva a que el paciente o   bien tenga que ver empeorada su condición, o bien tenga que soportar los   dolores, malestares y síntomas de su padecimiento por un mayor tiempo.    

En ese sentido, la jurisprudencia constitucional ha   indicado que el derecho al diagnóstico “se vulnera cuando la EPS o sus   médicos adscritos se rehúsan o demoran la determinación del diagnóstico y la   prescripción de un tratamiento para superar una enfermedad. En estos casos, esta   Corporación ha concluido que al paciente le asiste el derecho a que le   determinen lo necesario para conjurar la situación y por ende la EPS debe en cabeza de su personal médico,   especializado de ser el caso, emitir respecto del paciente un diagnóstico y la   respectiva prescripción que le permita iniciar un tratamiento médico dirigido a   la recuperación de su salud o al alivio de su dolencia[22].”[23]    

Bajo tal premisa, la Corte Constitucional ha   considerado inadmisible que se niegue un examen diagnóstico bajo la única   consideración de que éste no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud. Así,   en la Sentencia T-110 de 2004[24],   esta Corporación sostuvo que el derecho al diagnóstico debe garantizarse siempre   que, entre otras circunstancias, de no efectuarse tal examen (i) se pone en   peligro la salud y la vida del paciente; (ii) se impide prevenir el agravamiento   de una enfermedad o su tratamiento efectivo o el manejo a largo plazo de la   misma; (iii) se desconoce la estrecha relación que existe entre el resultado del   examen y el tratamiento integral de la enfermedad; o (iv) se imposibilita que el   paciente pueda ser tratado médicamente en forma tal que se le facilite   “desarrollar al máximo sus actividades diarias y desempeñarse normalmente en   sociedad”.    

En esos casos, la entidad promotora de salud está   obligada a prestar el servicio que se requiera, con independencia de que, con el   propósito de preservar el equilibrio financiero, ella tenga la posibilidad de   recobrar contra el Fosyga por los gastos en los que legalmente no deba incurrir.    

En estos eventos, será procedente entonces la acción de   tutela a fin de exigir el cumplimiento de los deberes de diagnóstico por parte   de las empresas prestadoras de servicios de salud.    

Con fundamento   en estas consideraciones, pasa la Sala a efectuar entonces el análisis de los   casos concretos.    

3.        Casos concretos.    

3.1.          Expedientes   T-4.384.123 y T-4.510.422    

3.1.1. En tanto en los casos a que se   refieren los expedientes T-4.384.123 y T-4.510.422, se trata de personas que   sufren de la misma enfermedad, lupus eritematoso sistémico, y a quienes les fue   prescrito por sus médicos tratantes un mismo medicamento, Micofenolato de   Mofetil, la Corte efectuará el análisis de estos asuntos de manera conjunta.    

En el caso de los expedientes T-4.384.123 y   T-4.510.422, los accionantes, el señor Oswaldo Alfonso González Hernández y la   señora Sindy Marily Riascos Rivera, respectivamente, fueron diagnosticados con lupus eritematoso sistémico, enfermedad   autoinmune en la que “el sistema inmunológico se ‘confunde’ y no diferencia   entre las partículas extrañas (antígenos) y las propias células o tejidos, y   produce anticuerpos en contra de ‘sí mismo’. […] puede afectar a muchos órganos:   piel, articulaciones, riñones, corazón, pulmones […]”[25].    

Como parte de su tratamiento, los médicos   tratantes les prescribieron el medicamento Micofenolato de Mofetil. Sin embargo,   las empresas prestadoras de   servicios de salud a las que se encuentran afiliados como cotizantes,  negaron su entrega bajo la   consideración de que ese medicamento no cuenta con el registro INVIMA para el   tratamiento de la enfermedad que ellos padecen.    

Con fundamento en estos hechos, los   accionantes acudieron a la acción de tutela con el fin de solicitar la entrega   del medicamento que les fue ordenado. En el caso del señor Oswaldo Alfonso González Hernández   (T-4.384.123), el actor pide, además, que se le ordene a la Nueva EPS que le   provea el tratamiento integral que requiere para su padecimiento.    

Los jueces que conocieron de estas   acciones en primera instancia consideraron que no existió vulneración de los   derechos fundamentales de los accionantes, en tanto se trata de un insumo que no   ha sido avalado por la autoridad sanitaria para ser utilizado en pacientes   diagnosticados con lupus eritematoso sistémico.    

3.1.2. Vistas las circunstancias fácticas de   estos casos, la Sala encuentra, en primer   lugar que, de acuerdo con lo previsto en el Anexo 1 del Acuerdo 029 de 2011,   vigente para la época en la que se efectuó la prescripción médica y la solicitud   ante la EPS en el caso del señor González Fernández (T-4.384.123), el medicamento Cellcept Micofenolato Mofetilo de 500 miligramos se   encontraba incluido en su presentación genérica dentro del listado de insumos   del POS, solo para aquellos   casos en los que el paciente hubiere sido sometido a trasplante de hígado,   corazón o riñón. Así lo preveía la norma en cuestión:       

        

Código    

(ATC)                    

DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC                    

PRINCIPIO ACTIVO                    

CONCENTRACIÓN                    

FORMA FARMACÉUTICA                    

ACLARACIÓN   

L04AA06                    

ÁCIDO MICOFENÓLICO                    

MICOFENOLATO                    

500mg                    

TABLETAS CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO           MODIFIQUEN LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA                    

CUBIERTO EN EL TRASPLANTE DE           HÍGADO, CORAZÓN Y RIÑÓN.      

En el mismo sentido, en el documento Anexo   No. 1 de la Resolución 5521 de 2013, norma actualmente vigente y que había sido   expedida para el momento en que el médico tratante de la señora Riascos Rivera   (T-4.510.422) le prescribió el Micofenolato, éste fue incluido dentro del Plan   Obligatorio de Salud en similares términos:    

        

Código    

(ATC)                    

PRINCIPIO ACTIVO                    

CONCENTRACIÓN                    

FORMA FARMACÉUTICA                    

ACLARACIÓN   

L04AA0602                    

ÁCIDO MICOFENÓLICO                    

MICOFENOLATO                    

Incluye todas las           concentraciones                    

TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO           MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA.                    

CUBIERTO EN EL TRASPLANTE DE           HÍGADO, CORAZÓN Y RIÑÓN.      

El medicamento Cellcept por 500 miligramos,   que constituye la presentación comercial del Micofenolato Mofetilo, cuenta con   registro sanitario No. INVIMA2008 M-010433-R1, vigente hasta el 15 de mayo de   2018. La indicación prevista en dicho registro está descrita de la siguiente   manera: “PARA LA PROFILAXIS DEL RECHAZO DE ORGANOS Y PARA EL TRATAMIENTO DEL   RECHAZO DE ORGANOS RESISTENTE EN PACIENTES SOMETIDOS AL TRASPLANTE RENAL,   DURANTE LA FASE AGUDA, DEBE UTILIZARSE CONCOMITANTEMENTE CON CICLOSPORINAS Y   CORTICOSTEROIDES. PROFILAXIS DEL RECHAZO AGUDO EN PACIENTES SOMETIDOS AL   TRASPLANTE CARDIACO Y AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Y DEL PACIENTE.   PREVENCION DEL RECHAZO AGUDO DEL INJERTO EN PACIENTES SOMETIDOS A ALOTRASPLANTE   HEPATICO”[26].    

De ahí que, como se observa, es cierto que   dentro de los usos terapéuticos autorizados por la autoridad sanitaria no se   encuentra el de servir de tratamiento del lupus eritematoso sistémico,   padecimiento que aqueja a los accionantes de estos procesos.    

Sin embargo, como se indicó en el acápite de   consideraciones de esta providencia, la regla prevista en la jurisprudencia   constitucional indica que, a pesar de esa circunstancia, es posible que exista   la obligación de suministrar el medicamento, siempre que sea posible comprobar,   en primer lugar, que no se trata de un medicamento experimental, sino que cuenta   con la suficiente evidencia científica sobre su efectividad e idoneidad. Para   estos efectos, es necesario considerar el concepto del médico tratante, los   avances que la ciencia médica haya logrado sobre la materia y, en general,   cualquier otro elemento que permita verificar si se trata o no de un medicamento   experimental    

Pues bien, la Sala encuentra que, en estos   casos, los datos que constan en la historia clínica de los actores dan cuenta de   que se trata de pacientes que requieren con necesidad de la entrega del   medicamento solicitado.    

Así, en el caso del señor Oswaldo Alfonso   González Hernández   (T-4.384.123), consta en la historia clínica que se trata de un “paciente con   LES activo con compromiso multiorganico dentro de los cuales se incluye nefritis   lupica, en el momento predomina el compromiso PULMONAR, ARTICULAR, aunque hubo   mejoría de los síntomas, posterior a ajuste de la dosis de prednisolona”[27].  Adicionalmente, se indica que el actor ya había recibido algunas dosis de   Micofenolato, el cual tuvo que ser suspendido por un proceso infeccioso no   asociado, pero que, una vez resuelto, resulta necesario darle continuidad al   tratamiento a fin de “moderar la respuesta inmunológica que se encuentra   activa en riñón, pulmón y articulaciones”[28].    

Por su parte, en el caso de la señora Sindy Marily Riascos Rivera   (T-4.510.422), su médico tratante fue contundente en afirmar que el Micofenolato   es “completamente necesario” para preservar su salud, ya que “ayuda a   controlar el compromiso renal y el compromiso hematológico que ha sufrido la   paciente, lo cual no se puede controlar por si solo con los otros medicamentos”[29]; de hecho, el   especialista indicó que la negativa en su entrega ha contribuido a que ella   presente “un importante deterioro de la salud a finales del año pasado que   por poco termina en la muerte de la paciente”[30]. En este caso,   además, la prescripción del médico tratante cuenta con el aval del Comité de   Terapia Biológica de la IPS Especializada, compuesta por 5 reumatólogos, quienes   coincidieron en la necesidad de que la accionante reciba el medicamento   señalado.    

Estos conceptos, como se indicó en el aparte   de consideraciones generales de esta providencia, resultan ser un criterio de   decisión fundamental en aras de determinar la idoneidad del medicamento   prescrito, teniendo en cuenta que éstos profesionales son quienes ostentan tanto   el conocimiento científico general sobre las alternativas terapéuticas de   tratamiento de la enfermedad que padecen los actores, como los elementos   particulares y específicos del problema médico que los aqueja.    

A esto se suma el hecho de que, como tuvo   oportunidad de analizarlo la Corte Constitucional en una sentencia reciente,   existe abundante literatura médica que da cuenta de la utilización de ese   medicamento para el tratamiento de las denominadas enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS), dentro de las que se encuentra el   lupus eritematoso sistémico[31].    

Sobre este asunto, el doctor Carlos Enrique   Toro Gutierrez, especialista en reumatología y médico tratante de la señora   Sindy Marily Riascos Rivera   (T-4.510.422) indicó: “el medicamento MICOFENOLATO MOFETIL, es ampliamente   utilizado a nivel mundial para el tratamiento del LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, y   Colombia no es la excepción […] la efectividad del medicamento se ha demostrado   en numerosos estudios que avalan su efectividad en el tratamiento de la   patología en mención, por ejemplo a COCHRANE SUMMARIES, publicado en diciembre   12 de 2012, titulado tratamiento para la gente con lupus, así como en las guías   americanas de tratamiento de lupus, publicado en ARTHRITIS CARE & RESEARCH de   junio de 2012. Por citar solo dos ejemplos”[35].    

Las referencias anteriores muestran que la   comunidad científica no es ajena al uso del Micofenolato Mofetil para el   tratamiento de enfermedades como la que aqueja a los accionantes, sino que, por   el contrario, se ha venido reconociendo su efectividad e idoneidad para tales   efectos. Precisamente por esta circunstancia, en sede de revisión esta   Corporación ha conocido de casos en los   que, para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico, distintos   profesionales médicos han indicado la utilización del medicamento Micofenolato   Mofetil, tal y como se analizó en las sentencias T-289 de 2013[36],  T-607 de 2013[37]  y T-061 de 2014[38].    

Así las cosas, para esta Sala el hecho de   que los médicos tratantes hayan considerado adecuado atender el padecimiento de   los accionantes con el medicamento señalado, la circunstancia de que existe   literatura científica relacionada con el uso de ese compuesto para el   tratamiento del lupus eritematoso sistémico y la verificación de que, en la   actualidad, los profesionales en salud acuden a éste como alternativa   terapéutica válida[39],   llevan a concluir que, para los casos concretos, el medicamento Micofenolato   Mofetil no tiene carácter experimental, sino que cuenta con suficiente respaldo   científico para considerar que resulta idóneo y adecuado para tratar el   padecimiento de los accionantes.    

Además, verificada la información que obra   en el expediente, la Sala encuentra que las entidades accionadas negaron su   entrega bajo la única consideración de que este medicamento no cuenta con el   registro INVIMA, sin que se hubiere efectuado ningún análisis de tipo médico o   científico sobre la pertinencia del uso del medicamento para el caso específico   de los accionantes, lo cual, a la luz de la jurisprudencia constitucional a la   que se hizo referencia en el acápite de consideraciones de esta providencia,   resulta inaceptable.    

Establecido entonces que las razones aducidas por las   entidades accionadas para negar el medicamento solicitado no resultan admisibles   a la luz de la jurisprudencia constitucional, debe verificarse el cumplimiento   de los requisitos generales exigidos para que, por la vía de la acción de   tutela, sea posible ordenar la entrega de un medicamento o insumo que no está   incluido en el POS.    

3.1.3.   De esta manera, y para el caso del señor Oswaldo Alfonso González Hernández   (T-4.384.123) se tiene lo siguiente:    

 (i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los   derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;    

En lo que tiene que ver con este asunto y   vistas las circunstancias fácticas del presente caso, la Sala encuentra que el   medicamento solicitado, Cellcept Micofenolato de Mofetil, constituye un insumo   necesario para preservar la vida del accionante.    

En efecto, como atrás se indicó, consta en   la historia clínica que se trata de un paciente con lupus eritematoso sistémico   activo, con compromiso pulmonar y articular, por lo que ha tenido que ser   hospitalizado de urgencias. Además, debido a los distintos medicamentos que está   recibiendo, presenta epigastralgia severa y anemia severa sintomática.    

En este escenario, es evidente que el no   suministro del medicamento solicitado pone en riesgo tanto la vida del   accionante, como la posibilidad de que pueda desarrollarla en condiciones de   dignidad, razón por la cual este requisito se encuentra cumplido.    

(ii) que el servicio   no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan   obligatorio;    

De acuerdo con la información que obra en la   historia clínica del accionante, las posibilidades terapéuticas que se   contemplan en el Plan Obligatorio de Salud para el manejo del padecimiento que   aqueja al actor, fueron agotadas sin observar mejorías en la condición del   paciente y con reacciones adversas[40].    

Sobre la posibilidad de que el Micofenolato   de Mofetil sea sustituido por otro medicamento que sí se encuentre en el POS la   entidad accionada, Nueva EPS, no efectuó consideración alguna, sino que se   limitó a señalar en el Formato de Negación de servicios que la alternativa del   usuario para acceder al medicamento requerido es “comunicarse con el médico   tratante, quien indicará la conducta a seguir”[41].    

De ahí que, en este caso, no puede   considerarse que existe un sustituto en el POS.    

(iii) que el   interesado no pueda directamente costear el valor de los insumos o acceder a   ellos por otro plan distinto que lo beneficie;    

En relación con la situación económica del   paciente, la información que obra en el expediente da cuenta de que el señor   Oswaldo Alfonso González Hernández se encuentra afiliado al sistema de seguridad   social en salud en el régimen contributivo, con un ingreso base de cotización de   $589.500.    

La entidad accionada no hizo ninguna   manifestación relacionada con que el actor cuente con la capacidad económica   para asumir el costo del medicamento solicitado. Este tema, no fue controvertido   por la entidad, quien se limitó a reafirmarse en la negativa en la entrega de   los insumos requeridos por las razones que atrás fueron anotadas.    

Un sondeo de mercado efectuado por la Sala   lleva a concluir que el tratamiento con Cellcept, en la cantidad requerida para   el caso del accionante, tendría un costo de un millón trescientos veinticinco   mil pesos ($1.325.000), teniendo en cuenta que requiere 240 pastillas, valor que   resulta ser muy alto para ser costeado con los ingresos que percibe el actor.    

De esta manera, la Sala encuentra acreditado   también el cumplimiento de este requisito.    

(iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico   adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien   está solicitándolo.    

Finalmente, en cuanto a la necesidad de que   exista una prescripción médica que haya ordenado el medicamento solicitado, en el expediente obran tanto la orden   proferida por el médico tratante, adscrito a la entidad accionada, como el   Formato de Negación del mismo expedido por el Comité Técnico Científico[42]. En ese sentido,   también se cumple con el requisito en cuestión.    

Por lo anterior, dado que están cumplidos todos los requisitos exigidos   para la entrega del medicamento solicitado, esta Sala ordenará a la Nueva EPS   que autorice y entregue al señor Oswaldo Alfonso González Hernández el   medicamento Cellcept Micofenolato Mofetil de 500 miligramos, tal y como fue   prescrito por el médico tratante.    

Sin embargo, en cuanto a la pretensión   relacionada con que se ordene la atención   integral para los padecimientos que sufre el actor, debe indicarse que, como se   señaló en el acápite de consideraciones generales de esta providencia, cuando se   solicita la concesión de una atención integral, es necesario establecer   si las prestaciones que se requieren se encuentran determinadas por el concepto   del médico tratante.    

Aplicada esta regla de decisión al caso que aquí se   analiza, la Sala encuentra que en el expediente no existe información que de   cuenta de procedimientos, terapias, cirugías, tratamientos, exámenes o   medicamentos que le hayan sido prescritos y que la empresa accionada haya negado   –distintos a los que atrás se indicaron–. Tampoco existe información que permita   establecer en qué consiste específicamente el tratamiento o el procedimiento que   el señor Oswaldo Alfonso González Hernández reclama. La única información que   obra en el expediente es la relacionada con la enfermedad que padece el   accionante, la cual, no obstante, no permite establecer a priori  cuál sería el contenido de la reclamada atención integral.    

Esa indeterminación, impide que la Sala evalúe si hay   lugar o no a autorizar la entrega o el suministro de algún elemento en   particular, por lo que no es posible acceder a esta pretensión.    

3.1.4.   Ahora bien, para el caso de la señora Sindy Marily Riascos Rivera (T-4.510.422),   la Sala encuentra:    

(i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los   derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;    

También en este caso, es claro que el   medicamento solicitado,   Cellcept Micofenolato Mofetil, constituye un insumo necesario para preservar la   vida de la actora.    

En efecto, consta en la historia clínica que   la paciente ha presentado un “severo compromiso multisistemico, especialmente   severo por síndrome pulmón riñón”[43]. Adicionalmente, su   médico tratante indicó que la falta de estos insumos constituye un riesgo   inminente para la vida y la salud del paciente y que éste medicamento permitiría   controlar el compromiso renal y hematológico que ha sufrido su cuerpo.    

De ahí que, como atrás se señaló, el   especialista sostuvo de manera contundente que el Micofenolato Mofetil es   “completamente necesario”[44]  para preservar la salud de la actora.    

En consecuencia, es claro que la entrega del   medicamento solicitado se requiere para garantizar la vida de la accionante.    

(ii) que el servicio   no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan   obligatorio;    

En relación con este asunto, según explicó   su médico tratante “la prescripción de este medicamento [se refiere al   Micofenolato Mofetil] obedece a la falla y/o intolerancia del tratamiento   inicial […]”[45], teniendo en cuenta que   éste “tiene un mecanismo de acción diferente a los mencionados previamente   [se refiere a la prednisolona, el calcitriol y la cloroquina]  y ha demostrado ser útil en el tratamiento del lupus, especialmente en   situaciones amenazantes para la vida”[46].    

Para el especialista, el uso de Micofenolato   se prefiere sobre el de otras sustancias previstas en el POS, como la   ciclofosfamida, “con el objetivo de reducir el riesgo de infección”[47], y teniendo en cuenta   “la actividad inmunológica del LES, su compromiso hematológico y la reciente   reactivación de la enfermedad”[48].    

Por su parte, Salud Total EPS no se refirió   a este tema en particular, salvo por la circunstancia de que en el Formato de   Negación del medicamento solicitado consignó como alternativa prevista en el POS   la ciclosporina en cápsulas de 100 miligramos. Sin embargo, ni en ese documento   ni en ninguna de las intervenciones que efectuó en el trámite de la presente   acción, la empresa accionada explicó por qué ese medicamento resulta ser, desde   el punto de vista científico y teniendo en cuenta las condiciones particulares   de la accionante, un sustituto válido para la orden dada por el médico tratante.    

Por el contrario, lo que consta en el   expediente es que el Comité de Reumatología de la IPS Especializada consideró   que el uso de la ciclosporina en el caso de la señora Riascos Rivera solo   resultaba pertinente “mientras se autoriza el inicio de la terapia” con   Micofenolato de Mofetil y no como sustituto de la misma. Lo anterior resulta   consecuente con la insistencia del médico tratante en sostener que la actora   requiere de ese medicamento en particular, por su acción distinta a la de otros   que pueden estar incluidos en el POS.     

De esta manera, el requisito en cuestión   también se encuentra cumplido.    

(iii) que el   interesado no pueda directamente costear el valor de los insumos o acceder a   ellos por otro plan distinto que lo beneficie;    

En relación con la situación económica de la   paciente, la información que obra en el expediente da cuenta de que la señora   Riascos Rivera se encuentra afiliada al sistema de seguridad social en salud en   el régimen contributivo, en calidad de trabajadora independiente.    

La entidad accionada no hizo ninguna   manifestación relacionada con que la actora cuente con la capacidad económica   para asumir el costo del medicamento solicitado, ni tampoco brindó información   respecto de cuál es el ingreso base de cotización de la accionante. Este tema,   no fue controvertido por la entidad, quien se limitó a reafirmarse en la   negativa en la entrega del insumo requerido por las razones que atrás fueron   anotadas.    

De esta manera, en tanto este asunto no fue   controvertido por la accionada, la Sala encuentra acreditado también el   cumplimiento de este requisito.    

(iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico   adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien   está solicitándolo.    

Por último, en cuanto a la necesidad de que   exista una prescripción médica que haya ordenado el medicamento solicitado, en el expediente obran tanto la orden   proferida por el médico tratante, adscrito a la entidad accionada, como el   Formato de Negación del mismo expedido por el Comité Técnico Científico[49]. En ese sentido,   también se cumple con el requisito en cuestión.    

Así las cosas, dado que están cumplidos todos los requisitos exigidos   para la entrega del medicamento solicitado, esta Sala ordenará a Salud Total EPS   que autorice y entregue a la señora Sindy Marily Riascos Rivera el medicamento   Micofenolato Mofetil de 500 miligramos, tal y como fue prescrito por el médico   tratante.    

3.2.          Expediente   T-4.387.551    

3.2.1. La menor Danna Melisa Cuadro Meza, de   15 años de edad, fue diagnosticada hace 3 años con trastorno afectivo bipolar,   el cual se define como un “trastorno orgánico debido a un deficiente funcionamiento de las   estructuras cerebrales encargadas de regular el estado de ánimo, de manera que   el individuo presenta importantes fluctuaciones, en sus emociones y   sentimientos, así como en su nivel de actividad. Estas fluctuaciones se traducen   en cambios hacia dos polos opuestos en el estado anímico de la persona: i) La   Manía, también conocida como Hipertimia, caracterizada por exceso de actividad,   disminución de la necesidad de dormir, sensación de euforia que no responde a un   estímulo concreto, gastos excesivos, locuacidad, proyección de planes   irrealizables, aumento de la sociabilidad, alucinaciones o ideas delirantes,   entre otros síntomas: ii) La Depresión, En la que predomina la falta de ilusión,   sentimientos de abatimiento, tristeza y desesperanza, disminución de la   autoestima, alteraciones del sueño, sensación de fracaso e incluso deseos de   morir”[50].    

Para tratar este padecimiento, su médica   tratante, especialista en psiquiatría, le prescribió el medicamento Topiramato   tabletas de 25 miligramos. Sin embargo, la Nueva EPS, empresa a la que la menor   se encuentra afiliada en calidad de beneficiaria de su padre, negó la entrega   del mismo alegando que no cuenta con el registro INVIMA para el tratamiento de   la enfermedad que padece la menor.    

Con fundamento en estos hechos, su padre, el   señor Yesid Cuadros Antequera, interpuso acción de tutela con el fin de que se   le ordene a la accionada la entrega del medicamento.    

El Juzgado Décimo Tercero Oral   Administrativo del Circuito de Cartagena, quien conoció de este proceso en   primera instancia, negó el amparo solicitado por considerar que, en efecto, la   autoridad sanitaria no ha autorizado el uso de este medicamento para el   tratamiento de la patología que padece la menor y que, adicionalmente, de   acuerdo con información obtenida por el despacho en distintas páginas de   internet, tampoco se recomienda su uso en pacientes que sufren de trastorno   afectivo bipolar, aunado a los efectos secundarios que éste genera.     

3.2.2. Pues bien, en relación con este   asunto la Sala encuentra que, de acuerdo   con lo previsto en el Anexo 1 del Acuerdo 029 de 2011, vigente para la época en   la que se efectuó la prescripción médica a la menor, el medicamento Topiramato no se encontraba incluido dentro del listado de insumos   del POS. No obstante, en el   documento Anexo No. 1 de la Resolución 5521 de 2013, norma que ya había sido   expedida para el momento en que el Comité Técnico Científico de la entidad   accionada analizó la solicitud de autorización del mismo, éste fue incluido   dentro del Plan Obligatorio de Salud, así:    

        

No

                  

Código (ATC)                    

DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC                    

CONCENTRACIÓN                    

FORMA FARMACÉUTICA                    

ACLARACIÓN   

   

620

                  

N03AX1101                    

TOPIRAMATO                    

TOPIRAMATO                    

Incluye todas las concentraciones                    

INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS                    

CUBIERTO PARA USO EN EPILEPSIA           REFRACTARIA A OTROS ANTIEPILÉPTICOS      

El medicamento Topiramato por 25 miligramos   cuenta con registro sanitario No. INVIMA 2012M-0013437, vigente hasta el 28 de   agosto de 2017. La indicación prevista en dicho registro está descrita de la   siguiente manera: “CRISIS   PARCIALES EN NIÑOS, SÍNDROME LENNOX GASTAUT EN ADULTOS Y NIÑOS, CRISIS   CONVULSIVAS TÓNICO CLÓNICO GENERALIZADAS EN ADULTOS Y EN NIÑOS. MIGRAÑA”[51]. En ese sentido, no se encuentra dentro de sus   indicaciones la de servir al tratamiento de los pacientes con trastorno afectivo   bipolar.    

En este escenario, es necesario verificar si   se trata de un medicamento experimental, o si, por el contrario, cuenta con la   suficiente evidencia científica sobre su efectividad e idoneidad.    

En primer lugar, la Sala encuentra que la   especialista que viene tratando a la menor Danna Melisa Cuadro Meza consignó en   la historia clínica de la niña que el Topiramato resulta necesario en aras de   “disminuir impulsividad y estabilizar estado de ánimo”[52], frente al   riesgo de autoagresión que existe en este caso[53].  Más allá de esa anotación, no se encuentran otras manifestaciones de la   profesional sobre las razones que justifican el uso de ese medicamento en el   caso de la niña.    

De otro lado, la literatura científica   consultada por la Sala no resulta concluyente en relación con la utilidad y la   efectividad del Topiramato para el tratamiento de personas con trastorno   afectivo bipolar.    

En efecto, en el estudio “Topiramato para   el tratamiento de los episodios afectivos agudos del trastorno bipolar”, se   concluye que “No hay suficientes   pruebas sobre la que se podrían basar las recomendaciones con respecto al uso   del topiramato en cualquier fase de la enfermedad bipolar, tanto como   monoterapia o tratamiento adyuvante”[54].    

Por su parte, en el libro “Trastorno afectivo   bipolar II”, se indican posibles efectos adversos causados por el uso de   este medicamento. Así, allí se señala que “[a]lgunos anticonvulsivantes   (carbamazepina, ácido valproico y lamotrigina) poseen efectos estabilizadores   del ánimo en epilépticos y en bipolares pero otros antiepilépticos   (fenobarbital, primidona, vigabatrina, topiramato y tiagabina) pueden inducir   cuadros depresivos. […]”, y que éste “no pose[e] en la actualidad   estudios controlados que avale[n] su prescripción como monoterapias en el   tratamiento agudo de la depresión en pacientes bipolares tipo II (FOUNTOLAKIS y   VIETA 2008)”. Finalmente, se indica que del topiramato “[s]ólo se cuenta   con un estudio donde se evalúa su utilidad como terapia de potenciación en   pacientes con trastorno bipolar tipo II. VIETA et al. (2003) […] Estos   resultados, aunque preliminares, sugieren la utilidad clínica del topiramato en   pacientes bipolares tipo II resistentes o químicamente sensibles a las terapias   psicofarmacológicas convencionales”[55].    

Adicionalmente, en el estudio   “Farmacoterapia del Trastorno Afectivo Bipolar: Nuevos Descubrimientos   Fisiopatológicos, Evidencia Clínica y Búsqueda de Nuevos Estabilizadores del   Ánimo”, adelantado por profesionales de la Universidad Nacional de Colombia[56], se encuentra que el   Topiramato no figura dentro de las recomendaciones de las Guías Clínicas NICE (National Institute of Clinical Excelence), SIGN   (Scottish Intercolegiates Guidelines Network), APA (American Psychiatric   Association) y ECT (Terapia Electro-Convulsiva), y solo figura en la CANMAT   (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) como recomendación de tercer   orden en la terapia de mantenimiento de este tipo de trastornos.    

En el estudio denominado “Nuevos antiepilépticos, ¿nuevas alternativas   terapéuticas?”[57], publicado en la Revista Colombiana de Psiquiatría, luego de analizar   diversos estudios realizados sobre el Topiramato y su eficacia para el   tratamiento del trastorno afectivo bipolar, se concluye que   “el topiramato es un nuevo antiepiléptico, cuya eficacia en el tratamiento del   trastorno bipolar y otras patologías psiquiátricas está aún por dilucidar.   Aunque presenta un efecto secundario de utilidad práctica en la clínica diaria   como es la pérdida de peso, al igual que con la oxcarbacepina, necesita ensayos   clínicos más precisos y generalizados para conocer sus verdaderas indicaciones   terapéuticas y su probable potencial psicofarmacológico”.    

Como se observa, sin desconocer que ya se han   adelantado estudios sobre la idoneidad de ese medicamento para el tratamiento   del trastorno afectivo bipolar, lo cierto es que, al parecer, tales estudios son   hoy por hoy poco concluyentes.    

De esta manera, teniendo en cuenta que la   Sala no cuenta con información suficiente sobre la idoneidad del medicamento   prescrito para el tratamiento de la enfermedad que aqueja a la menor -más allá   de la prescripción que realizó la médica tratante-, y que los estudios médicos   no permiten tampoco dilucidar este asunto, no es posible determinar con cierto   grado de certeza que el Topiramato no tenga el carácter de experimental, de   manera que no es posible autorizar su entrega por la vía de la acción de tutela.    

Por lo demás, la Sala encuentra que junto   con el uso del Topiramato la médica tratante prescribió a la menor el   medicamento Risperidona, el cual, para ese momento, no se encontraba previsto en   el Plan Obligatorio de Salud. Si bien en el expediente no existe información   sobre si éste fue o no finalmente autorizado por la entidad accionada, lo cierto   es que a raíz de la actualización del POS que tuvo lugar mediante la Resolución    5521 de 2013, la Risperidona fue incluida dentro de los medicamentos que hacen   parte del POS, precisamente para “uso en trastorno afectivo bipolar en   terapia combinada con estabilizadores del ánimo”, lo cual indicaría que aún   existe una alternativa terapéutica en el plan obligatorio de salud que debe ser   agotada.    

No obstante lo anterior, debe indicarse que   la actuación de la Nueva EPS resulta, por lo menos, reprochable, ya que se   limitó a negar la entrega del medicamento solicitado sin haber ofrecido otra   alternativa médica para lograr la recuperación de la salud de la menor, o haber   planteado un debate científico serio alrededor de la posibilidad de ordenar la   entrega del Topiramato para atender el estado de salud de la niña.    

Esta actuación, comportó una vulneración de los   derechos de la menor, quien se vio expuesta a una situación de desprotección,   poniendo en riesgo su vida y su salud.    

Por esa razón, si bien la protección de los derechos de   la afectada no puede pasar por la vía de ordenar la entrega del Topiramato, por   las razones atrás anotadas, la Sala ordenará que, en el término de cuarenta y   ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta providencia, la   Nueva EPS autorice y programe una   valoración médica completa a la menor Danna Melisa Cuadros Mesa, a fin de   determinar cuál es su estado de salud actual y cuáles las alternativas médicas   con las que cuenta para la atención de su padecimiento, valoración en la que   deberá participar su médico tratante.    

Si como resultado de esa valoración se concluye que la   paciente requiere de algún medicamento o insumo, incluso si se llega a   determinar que es precisamente el Topiramato lo que necesita y esta conclusión   logra ser sustentada medicamente, la empresa accionada estará en la obligación   de proveer todo lo necesario para asegurar que ella cuente con lo que se le ha   prescrito, de acuerdo a las reglas previstas en el sistema de seguridad social   para el efecto.    

3.3.          Expediente   T-4.391.945    

3.3.1. El señor Oscar Antonio León Díaz, de   30 años de edad y quien se encuentra afiliado al Régimen Contributivo del   Sistema de Seguridad Social en Salud, a Salud Total EPS[58], fue diagnosticado con   espondiloartropatía inflamatoria. La espondiloartropatía o espondiloartritis   “es el nombre de un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias que causan   artritis. La más común de estas enfermedades es la espondilitis anquilosante,   que afecta principalmente a la columna. Otras enfermedades son:   espondiloartritis axial, que afecta principalmente a la columna y a las   articulaciones de la pelvis; espondiloartritis periférica, que afecta   principalmente los brazos y las piernas; artritis reactiva (antes denominada   síndrome de Reiter); artritis psoriásica; y artritis enteropática/ espondilitis   asociada con enfermedades inflamatorias del intestino (colitis ulcerosa y   enfermedad de Crohn)”[59].    

Para el tratamiento de esta condición, su   médico tratante, especialista en reumatología, le ordenó 6 ampollas de   Adalimumab por 40 miligramos. Sin embargo, la solicitud fue negada por el Comité   Técnico Científico de la entidad accionada bajo el argumento de que éste no   cuenta con registro INVIMA para el tratamiento de la patología que sufre el   actor.     

Por tal razón, el señor León Díaz interpuso   acción de tutela con el fin de que se le ordene a la accionada la entrega del   medicamento, la autorización del tratamiento integral que requiere para   superar su enfermedad y la exoneración en el cobro de los copagos que se   llegaran a causar, teniendo en cuenta que, según afirma, sus ingresos son muy   limitados.    

El Juzgado Primero Civil Municipal de   Mínima Cuantía de Ibagué, quien conoció de este proceso en primera instancia,   negó el amparo solicitado por considerar que en tanto la autoridad sanitaria no   ha autorizado el uso de este medicamento para el tratamiento de la patología que   padece el actor, no es posible ordenar su entrega por la vía de la acción de   tutela.    

3.3.2. De acuerdo con lo previsto en el documento Anexo No. 1 de la Resolución 5521 de 2013,   norma que ya había sido expedida para el momento en que el Comité Técnico   Científico de la entidad accionada analizó la solicitud del actor, el Adalimumab   se encuentra incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud, así:    

        

No

                  

Código (ATC)                    

DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC                    

PRINCIPIO ACTIVO                    

CONCENTRACIÓN                    

FORMA FARMACÉUTICA                    

ACLARACIÓN   

   

17

                  

L04AB0401                    

ADALIMUMAB                    

ADALIMUMAB                    

Incluye todas las concentraciones                    

INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS                    

CUBIERTO PARA USO EN ARTRITIS REUMATOIDE           REFRACTARIA A TRATAMIENTO CON FÁRMACOS ANTI-REUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA           ENFERMEDAD (FARME) NO BIOLÓGICOS.      

Así las cosas, su inclusión en el POS solo   está prevista para atender a pacientes que sufren de artritis reumatoide   refractaria a tratamiento con fármacos anti-reumáticos modificadores de la   enfermedad.    

Por su parte, el Humira TM, nombre del   producto cuyo principio activo es el Adalimumab, cuenta con registro sanitario No. 2014M-0002933-R1,   vigente hasta el 9 de diciembre de 2019. La indicación prevista en dicho   registro está descrita de la siguiente manera: “INDICADO PARA REDUCIR LOS   SIGNOS Y SÍNTOMAS E INHIBIR LA PROGRESIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL EN PACIENTES   ADULTOS CON ARTRITIS REUMATOIDEA MODERADA A SEVERAMENTE ACTIVA, QUE NO HAN   RESPONDIDO SATISFACTORIAMENTE A UNO O MÁS AGENTES ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES   DE ENFERMEDAD (ARME). PUEDE EMPLEARSE SÓLO O EN COMBINACIÓN CON METROTEXATO Y   OTROS AGENTES ARME. ARTRITIS TEMPRANA Y ARTRITIS PSORIÁTICA. ESPONDILITIS   ANQUILOSANTE. TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS EN PLACA CRÓNICA MODERADA A   SEVERA. INHIBICIÓN DE LA PROGRESIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL Y MEJORA EN LA FUNCIÓN   FÍSICA EN PACIENTES CON ARTRITIS PSORIÁTICA, ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL   POLIARTICULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DE 4 A 17 AÑOS DE EDAD. EN PACIENTES CON   ENFERMEDAD DE CROHN QUE NO HAN RESPONDIDO A LA TERAPIA CONVENCIONAL O HAN   PERDIDO RESPUESTA O SON INTOLERANTES AL INFLIXIMAB. HUMIRA HA DEMOSTRADO   CURACIÓN DE LA MUCOSA Y CIERRE DE FÍSTULA EN FORMA COMPLETA EN PACIENTES CON   ENFERMEDAD DE CROHN MODERADA A SEVERA ILEOCOLÓNICA. HUMIRA INDUCE Y MANTIENE LA   RESPUESTA CLÍNICA A LARGO PLAZO Y LA REMISIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE   CROHN MODERADA A SEVERA. HUMIRA REDUCE EL RIESGO DE RE-HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA   RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD DE CROHN. HUMIRA ESTÁ INDICADO PARA EL TRATAMIENTO   DE COLITIS ULCERATIVA ACTIVA, DE MODERADA A SEVERA, EN PACIENTES ADULTOS QUE HAN   TENIDO UNA RESPUESTA INADECUADA A LA TERAPIA CONVENCIONAL INCLUYENDO   CORTICOSTEROIDES Y 6-MERCAPTOPURINA (6-MP) O AZATIOPRINA (AZA), O QUIENES SON   INTOLERANTES A ESAS TERAPIAS O TIENEN CONTRAINDICACIONES MÉDICAS PARA DICHAS   TERAPIAS. PEDIATRÍA: HUMIRA® ESTÁ INDICADO PARA REDUCIR LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS E   INDUCIR Y MANTENER LA REMISIÓN CLÍNICA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DE 6 AÑOS DE   EDAD Y MAYORES, CON ENFERMEDAD DE CROHN ACTIVA DE MODERADA A SEVERA QUE HAN   TENIDO UNA RESPUESTA INADECUADA A LA TERAPIA CONVENCIONAL. HUMIRA® NO HA SIDO   ESTUDIADO EN NIÑOS DE MENOS DE 6 AÑOS DE EDAD CON ENFERMEDAD DE CROHN”[60] (negrilla fuera   de texto).    

Como se observa, si bien dentro de los usos   terapéuticos autorizados por la autoridad sanitaria no se encuentra la   espondiloartropatía, sí está prevista la espondilitis anquilosante, que, como   atrás se indicó, es uno de los padecimientos –el más común-, del grupo de las   espondiloartropatías.    

Esta circunstancia, genera dudas sobre el hecho de que,   en realidad, se esté frente a un evento en el que el medicamento no cuenta con   el registro del INVIMA para ser usado en el tratamiento de la enfermedad que   padece el afectado. En particular, porque en los apartes de la historia clínica   que fueron aportados al expediente, no se encuentra ninguna referencia a cuál es   el tipo de espondiloartropatía diagnosticada al accionante.    

No obstante lo anterior, dado que se trata de un asunto   que involucra un debate médico y farmacéutico que no es propio de este   escenario, y teniendo en cuenta que el Comité Técnico Científico de Salud Total   EPS alegó precisamente esa razón para negar la entrega del mismo, la Sala   abordará el estudio del tema bajo las reglas jurisprudenciales que atrás han   sido reiteradas.    

Así las cosas, de acuerdo con los datos que constan en la historia clínica del actor,   el señor León Díaz padece de una enfermedad que le genera “marcada limitación   física en su abc”[61].  Su médico tratante consideró necesario empezar terapia con el medicamento   Adalimumab, con el fin de “mejorar calidad de vida”, “disminuir   morbilidad asociada” e inhibir el “factor de necrosis tumoral responsable   en gran parte de la actividad inflamatoria en la AR”[62].    

Este concepto resulta ser un criterio de   decisión fundamental en aras de determinar la idoneidad del medicamento   prescrito, teniendo en cuenta que, como se ha indicado, es este profesional   quien cuenta con el conocimiento científico sobre las alternativas terapéuticas   de tratamiento de la enfermedad que padece el actor.    

Pero, además, el concepto del especialista   encuentra apoyo en distintas publicaciones de la comunidad científica, en la que   se reconoce la idoneidad del Adalimumab para el tratamiento de las denominadas   espondiloartropatías.    

Así, en el estudio publicado en la revista   Reumatología Clínica, órgano oficial de difusión científica de la Sociedad   Española de Reumatología y del Colegio Mexicano de Reumatología, denominado   “Adalimumab en espondiloartropatías”, se indica que análisis preclínicos han   demostrado que “el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-*) puede ser una   citocina clave en la inmunoterapia de las espondiloartropatías”[63]. En ese mismo estudio,   publicado en el año 2005, se daba cuenta de los avances de ese medicamento para   el tratamiento específico de la espondilitis anquilosante, el cual, a la postre,   vino a ser avalado por la Food and Drug Administration (FDA) -que es la agencia   del gobierno de los Estados Unidos responsable de la regulación de alimentos,   medicamentos, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y derivados   sanguíneos-, y, en Colombia, por el INVIMA.    

En el mismo sentido, la Sociedad Española de   Reumatología ha indicado que este medicamento resulta útil en el tratamiento de   los síntomas de las   espondiloartropatías, con lo cual se le brinda al paciente una respuesta   terapéutica eficaz. En efecto, sobre ese particular ha señalado: “[e]n los   últimos años ha surgido una nueva generación de fármacos denominados   genéricamente biológicos, su nombre deriva de que esta terapia está basada en la   utilización de proteínas inmunológicas obtenidas por bioingeniería producidas   por líneas celulares de mamíferos. Aunque actualmente existen diversos fármacos   biológicos, estando otros en desarrollo, en la actualidad están aprobados   para su utilización en España tres fármacos que bloquean el TNFα:   infliximab, etanercept y adalimumab. Estos fármacos han supuesto un   avance sustancial en el tratamiento de estas enfermedades, si bien no son   fármacos que sean capaces de curar la enfermedad y no en todos los pacientes   existe una respuesta terapéutica eficaz, en una mayoría de pacientes se consigue   el control de los signos y síntomas de la enfermedad. Estos fármacos han sido   fundamentales para el tratamiento de las espondiloartritis y, quizá de manera   singular, la espondilitis anquilosante, donde los únicos fármacos que tenían un   cierto grado de eficacia eran los AINE. Si bien los   fármacos que bloquean el TNFα son altamente eficaces para el control de la   enfermedad, no han podido demostrar que sean capaces de detener el daño   estructural que produce la inflamación (progresión), por lo tanto, todavía habrá   que esperar a una futura generación que sea capaz de realizar esta acción”[64] (negrita   fuera de texto).    

Y, adicionalmente, como hecho relevante, se tiene que en el año 2012 el Humira TM, principio   activo del Adalimumab, fue aprobado por la Comisión Europea para el tratamiento   específico de la espondiloartritis axial no radiográfica, otro de los tipos de   espondiloartropatía.    

De esta manera, en la comunidad científica   existe un consenso alrededor del uso del Adalimumab como tratamiento para   enfermedades como la que aqueja al actor.    

Esa realidad, ha dado lugar a que esta   Corporación haya conocido de casos en los que, para el tratamiento de estos   padecimientos, los médicos especialistas han prescrito ese mismo medicamento.    

Así, en la Sentencia T-214 de 2008[65], la Sala Octava de   Revisión se pronunció frente al caso de una persona diagnosticada con   espondiloartropatía severa –la misma enfermedad que padece el actor- y a quien   su médico tratante le había ordenado el Adalimumab Humira ampollas por 40   miligramos. La EPS accionada negó su entrega, no porque el medicamento no   contara con el registro sanitario para el tratamiento del padecimiento de la   actora, sino bajo la consideración principal de que éste no se encuentra   previsto en el Plan Obligatorio de Salud.    

En el mismo sentido, en la Sentencia T-413   de 2012[66],   la Sala Primera de Revisión analizó el caso de una persona diagnosticada con   espondilitis anquilosante, para cuyo tratamiento había sido prescrito el   medicamento Adalimumab, negado también por la empresa prestadora de servicios de   salud, por no estar incluido en el POS.    

También en este caso la Sala encontró   probado que la falta de entrega del medicamento podía comprometer los derechos   fundamentales del afectado, por lo que se ordenó a la EPS accionada la entrega   del mismo en las dosis formuladas por el médico tratante.    

Los elementos atrás indicados, esto es, el   hecho de que el médico tratante haya considerado adecuado atender el   padecimiento del accionante con el medicamento señalado, la circunstancia de que   existe consenso en la comunidad científica sobre el uso del mismo para el   tratamiento de las espondiloartropatías, y la verificación de que los   profesionales en salud acuden de manera recurrente al Adalimumab como   alternativa terapéutica válida, llevan a concluir que, para el caso concreto,   ese medicamento no tiene carácter experimental, sino que cuenta con suficiente   respaldo científico para considerar que es idóneo y adecuado para tratar el   padecimiento que aqueja al actor.    

En este caso, además, la entidad accionada   negó su entrega bajo la única consideración de que este medicamento no cuenta   con el registro INVIMA, sin haberse efectuado ningún análisis de tipo médico o   científico sobre la pertinencia del uso del medicamento en el caso del señor   León Díaz, lo cual, de acuerdo con la jurisprudencia que aquí se reitera,   resulta inadmisible.    

3.3.3. Establecido lo anterior, pasa la Sala a   verificar el cumplimiento de los requisitos generales exigidos para que, por la   vía de la acción de tutela, sea posible ordenar la entrega de un medicamento o   insumo que no está incluido en el POS.    

 (i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los   derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;    

Como atrás se indicó, es claro que el   medicamento solicitado resulta necesario en aras de garantizar la posibilidad de   que el actor cuente con unas condiciones de vida dignas.    

En   efecto, la falta de suministro del medicamento Adalimumab puede amenazar el   derecho fundamental a la salud del señor Oscar Antonio León Díaz, pues, tal como   obra en el expediente, el peticionario requiere de este insumo para mejorar su   calidad de vida y disminuir la morbilidad asociada a su enfermedad, así como   para inhibir el factor que genera la actividad inflamatoria, todo lo cual   redunda no solo en la mejoría de su estado de salud actual sino en la   posibilidad de que pueda controlarse el avance de la enfermedad.    

(ii) que el servicio   no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan   obligatorio;    

En el Formato de Negación de medicamentos,   Salud Total EPS consignó como alternativa prevista en el POS el Ibuprofeno de   400 miligramos, sin ofrecer ninguna información, siquiera mínima, que explicara,   desde el punto de vista científico y teniendo en cuenta las condiciones   particulares del accionante, por qué ese medicamento resulta ser un sustituto   válido para la orden dada por el médico tratante.    

La mera aseveración de la entidad accionada   sobre este asunto es insuficiente para desvirtuar el criterio del médico   tratante, razón por la cual la Sala concluye que este requisito también se   encuentra cumplido.    

(iii) que el   interesado no pueda directamente costear el valor de los insumos o acceder a   ellos por otro plan distinto que lo beneficie;    

En relación con la situación económica del   paciente, se tiene que el señor Oscar Antonio León Díaz se encuentra afiliado al   sistema de seguridad social en salud en el régimen contributivo. Además, el   actor sostuvo que es “una persona de escasos recursos económicos”, de   manera que lo que devenga “es mínimo para todo lo que t[iene] que   costear mensualmente”[67].    

La entidad accionada no hizo ninguna   manifestación relacionada con que el actor cuente con la capacidad económica   para asumir el costo del medicamento solicitado, ni tampoco sobre cuál es el   ingreso base de cotización del afectado. Este tema, no fue controvertido por la   entidad, quien se limitó a reafirmarse en la negativa en la entrega del insumo   requerido por las razones que atrás fueron anotadas.    

Sin embargo, un sondeo de mercado efectuado   por la Sala lleva a concluir que el Humira TM, presentación comercial del   Adalimumab, tiene un costo de un millón ciento setenta y cinco mil cuatrocientos   pesos ($1’175.400) por ampolla. Teniendo en cuenta que al actor le fueron   prescritas seis ampollas, el tratamiento tendría un valor total aproximado de   siete millones cincuenta y dos mil cuatrocientos pesos ($7’052.400).    

Teniendo en cuenta que el actor aduce tener   unos ingresos “mínimos”, que la EPS no controvirtió la capacidad   económica del accionante y que el tratamiento tiene un costo considerable, la   Sala encuentra acreditado también el cumplimiento de este requisito.    

(iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico   adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien   está solicitándolo.    

En cuanto a la necesidad de que exista una   prescripción médica que haya ordenado el medicamento solicitado, en el expediente obran tanto la orden   proferida por el médico tratante, adscrito a la entidad accionada, como el   Formato de Negación del mismo expedido por el Comité Técnico Científico[68]. En ese sentido,   también se cumple con el requisito en cuestión.    

Por lo anterior, dado que están cumplidos todos los requisitos exigidos   para la entrega del medicamento solicitado, esta Sala ordenará a Salud Total EPS   que autorice y entregue al señor Oscar Antonio León Díaz el medicamento   Adalimumab en ampollas de 40 miligramos, tal y como fue prescrito por el médico   tratante.    

3.3.4. Ahora bien, en cuanto a la pretensión   relacionada con que se ordene la atención integral para los padecimientos que sufre el actor, en   el expediente no existe información sobre procedimientos, terapias, cirugías,   tratamientos, exámenes o medicamentos que le hayan sido prescritos y que la   empresa accionada haya negado –distinto al Adalimumab–. Y tampoco existe   información que permita establecer en qué consiste específicamente el   tratamiento, más allá de la circunstancia propia del diagnóstico.    

En consecuencia, al tratarse de una pretensión de   contenido indeterminado, no es posible acceder a esta pretensión.    

3.3.5.   Finalmente, y en relación con la solicitud de exoneración de pago de cuotas   moderadoras y/o copagos, la Sala encuentra que no existe en el expediente   información sobre si se han ordenado otros procedimientos o medicamentos   respecto de los cuales el pago de los conceptos señalados se constituya en una   verdadera barrera para lograr el acceso a los servicios de salud que requiere.    

Esta circunstancia, impide que la Corte pueda evaluar   si hay lugar o no a disponer el no cobro de estos valores al actor, de manera   que no hay lugar a acceder al amparo en relación con este asunto.    

No obstante lo anterior, en caso de que se presente   alguna situación concreta que exija que el accionante cancele un valor que pueda   llegar a afectar de manera desproporcionada sus ingresos y exceda las cargas que   le corresponde asumir, el actor podrá acudir nuevamente a este mecanismo de   protección constitucional a efectos de solicitar la protección de los derechos   que estime conculcados.    

3.4.          Expediente   T-4.401.716    

3.4.1. La señora Leonor Cavanzo de Rondón,   de 59 años de edad, fue diagnosticada con “neoplasia mieloproliferativa   crónica tipo trombocitemia Vs mielofibrosis primaria”. Las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMC)   “implican desregulación en la célula madre hematopoyética multipotente (CD34) y   comparten una o más de las siguientes características: * Sobreproducción de uno   o varios elementos sanguíneos con predominio de un clon transformado. * Médula   hipercelular o fibrosis medular. * Anomalías citogenéticas. * Diatesis   trombótica o hemorrágica. * Hematopoyesis extramedular (hígado o bazo). *   Transformación a leucemia aguda. * Superposición de características clínicas”[69].  Las neoplasias pueden ser de varias clases; en particular, pueden ser tipo “leucemia mieloide crónica, la policitemia vera (p.   vera), la mielofibrosis primaria, la trombocitemia esencial, la leucemia   neutrofílica crónica y la leucemia eosinofílica crónica”[70].    

A efectos de precisar el diagnóstico de la   paciente, su médico tratante, especialista en hematología, ordenó la práctica de   un “estudio de mutación JACK-2”, el cual fue negado por la entidad   accionada bajo el argumento de que no está debidamente autorizado por las normas vigentes.    

Con fundamento en estos hechos, la señora   Cavanzo de Rondón interpuso acción de tutela solicitando tanto la práctica del   examen señalado, como el tratamiento integral que requiere su enfermedad.    

El Juzgado Cuarto Civil del Circuito de   Bogotá, quien conoció de este proceso en primera instancia, negó el amparo   solicitado por considerar que el hecho de que el procedimiento no cuente con   registro del INVIMA, impide que sea posible ordenar su práctica.    

3.4.2. Vistas las circunstancias del   presente asunto, y teniendo en cuenta que la Nueva EPS no dio respuesta a la   presente acción de tutela, la Sala encuentra necesario determinar, para empezar,   en qué se fundó la negativa de la entidad a realizar el procedimiento.    

Según se desprende del pantallazo del   trámite de la solicitud que la actora formuló a la accionada, la razón por la   cual se negó el procedimiento prescrito por el médico tratante fue que “no se encuentra debidamente autorizada   (sic) para su uso y ejecución o realización por las respectivas normas vigente   (sic) en el país como las expedidas por el INVIMA y las referentes a la   habilitación de servicios en el Sistema de Garantía de la Calidad de los   servicios de salud Res 3099 de 2009 Art 6 Lit B- Otros motivos: RESOLUCIÓN 5521   DE 2013 DISPOSICIONES GENERALES NUMERAL 2 Y RESOLUCIÓN 5395 ARTÍCULO 9 NUMERAL   3, RESOLUCIÓN 3099 DE 2008”[71].     

Para el juez que conoció de esta acción en   primera instancia, esto significa que la negativa de la entidad estuvo fundada   en la falta de registro sanitario del procedimiento solicitado, razón que   encontró válida y que lo llevó a negar el amparo tutelar pedido por la   accionante.    

Sin embargo, debe precisarse que, según se   establece en el artículo 2 del Decreto 677 de 1995, el registro sanitario es un  “documento público expedido por el INVIMA o la autoridad delegada, previo el   procedimiento tendiente a verificar el cumplimiento de los requisitos   tecnicolegales establecidos en el presente Decreto, el cual faculta a una   persona natural o jurídica para producir, comercializar, importar, exportar,   envasar, procesar y/o expender los medicamentos cosméticos, preparaciones   farmacéuticas a base de recursos naturales, productos de aseo, higiene y   limpieza y otros productos de uso doméstico” (negrilla fuera de texto).   Se trata, entonces, del acto administrativo mediante el cual la autoridad   sanitaria hace constar que determinado producto ha superado las evaluaciones   necesarias para que sea posible, en suma, producirlo y comercializarlo en el   territorio nacional.     

Evidentemente, este documento no está   llamado a certificar procedimientos, como es el caso del estudio de mutación que   le fue ordenado a la accionante. De hecho, así lo afirmó el propio INVIMA en su   intervención en el presente proceso, en la que sostuvo que “no existe ningún   producto que cuente con Registro Sanitario vigente y cuya denominación sea   ‘Estudio de Mutación JAK-2(V617F)’ (Sic); dado que dicho Estudio corresponde a   un procedimiento diagnóstico”[72].    

En ese sentido, es claro que el juez de   instancia erró al considerar que el hecho de que el estudio en cuestión no   contara con registro del INVIMA, como no podía tenerlo, justificaba la negativa   en la autorización por parte de la EPS accionada.    

Ahora bien, las otras normas a las que alude   la entidad en el formato de negación del servicio establecen lo siguiente:    

–          El numeral 2 de las   Disposiciones Generales de Resolución 5521 de 2013, es una norma que no existe   formalmente con esta numeración. No obstante, el artículo 2 de la resolución en   cuestión establece: “ARTÍCULO   2o. ESTRUCTURA Y NATURALEZA DEL POS. El   Plan Obligatorio de Salud es el conjunto de tecnologías en salud descritas en el   presente acto administrativo, que determina a qué tiene derecho, en caso de   necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud   (SGSSS). Se constituye en un instrumento para que las Entidades Promotoras de   Salud (EPS) garanticen el acceso a las tecnologías en salud en las condiciones   previstas en este acto administrativo. El POS se articula con otros Planes de   Beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), así como   con los programas, planes y acciones de otros sectores, que deben garantizar los   demás aspectos que inciden en la salud y el bienestar.”    

–          Finalmente, el numeral 3   del artículo 9 de la Resolución 5395 de 2013[73]  establece que para la aprobación de   tecnologías no incluidas en el POS, el Comité Técnico-Científico deberá tener en   cuenta, como criterio, que “[l]a tecnología en salud NO POS no deberá   corresponder a aquellas cuyo propósito sea cosmético o suntuario, que se   encuentre en fase de experimentación o que tenga que ser prestada en el   exterior”.    

De todas las normas a las que acudió la EPS   para fundamentar su negativa, la única que pareciera tener relación directa con   este asunto es el numeral 3 del artículo 9 de la Resolución 5395 de 2013, en el   cual se indica que no podrán autorizarse procedimientos con propósito cosmético   o suntuario, que se encuentre en fase de experimentación o que tenga que ser   prestado en el exterior.    

Sin embargo, es claro que el estudio de   mutación JAK-2 ordenado a la accionante no tiene un fin estético o cosmético,   sino que, como lo estableció su médico tratante, resulta “indispensable como   parte del diagnóstico” para la “graduación de clonalidad”.    

Tampoco se trata de un procedimiento   experimental, ya que incluso la Organización Mundial de la Salud ha recomendado   el estudio de esta mutación como criterio de diagnóstico para determinar el tipo   de neoplasia mieloproliferativa que sufren los pacientes y, de contera, el   tratamiento a seguir[74].   Lo que se encuentra en la literatura médica sobre este asunto, es que, en   realidad, se trata de un examen que resulta muy útil para la determinación del   manejo de este tipo de padecimientos. Así consta, por ejemplo, en el estudio “Características   clínicas y paraclínicas de las neoplasias mieloproliferativas crónicas cromosoma   Filadelfia negativas”, publicado por la Asociación Colombiana de Medicina   Interna, en el que se consignó que “[l]a presencia de la mutación JAK2 V617F   es una herramienta en el proceso diagnóstico y es criterio mayor de policitemia   Vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis, […] es validado mundialmente la   realización del estudio de esta mutación con una reacción en cadena de la   polimerasa (PCR en tiempo real), cualitativa en neutrófilos aislados”[75].    

Finalmente, la Sala encuentra que en   Colombia sí se realiza este tipo de procedimiento, tal y como pudo comprobarse   al efectuar un análisis de mercado en distintos laboratorios ubicados en las   ciudades de Bogotá y Medellín[76].    

Así las cosas, el examen solicitado no se   encuentra dentro de ninguna de las exclusiones previstas en el artículo 9 de la   Resolución 5395 de 2013. Lo que resulta claro es que este procedimiento se   relaciona directamente con el derecho al diagnóstico al que se hizo referencia   en el acápite de consideraciones generales de esta providencia, el cual implica   que los pacientes tienen derecho a acceder a los mecanismos que sean necesarios   en aras de determinar con claridad cuál es su padecimiento y, en consecuencia,   cuál el tratamiento médico que permitirá la recuperación de su salud o al alivio   de su dolencia.    

En este caso, el procedimiento solicitado   hace parte del derecho al diagnóstico de la señora Cavanzo de Rondón, quien   requiere con urgencia de la práctica del mismo, según lo indicó su médico   tratante, a fin de determinar el grado de clonalidad de la neoplasia   mieloproliferativa crónica que la aqueja y, de esta manera, evitar los riesgos   de trombosis, sangrado o transformación de la enfermedad en leucemia aguda a los   que, de acuerdo con el profesional, se encuentra expuesta. Y siendo ello así, es   claro que las razones aducidas por la entidad para negar la realización del   estudio de mutación resultan inadmisibles.    

De esta manera, aunque el procedimiento   solicitado no se encuentre previsto en el Plan Obligatorio de Salud, la regla jurisprudencial a la que se hizo referencia en   el acápite de consideraciones generales de esta providencia indica que en este   caso hay lugar a ordenar su práctica, ya que la no realización del examen de   mutación pone en peligro la salud y la vida de la paciente, impide prevenir el   agravamiento de la enfermedad frente a los riesgos que fueron determinados por   su médico tratante y dificulta la adopción de las decisiones que son del caso   para darle tratamiento efectivo a su padecimiento.    

En consecuencia, se ordenará a la Nueva EPS que autorice la realización   del estudio de mutación JAK-2 a la señora Leonor Cavanzo de Rondón en los   términos prescritos por su médico tratante. La demandada estará facultada para   recobrar ante el Fosyga los costos en los que deba incurrir por la provisión del   servicio que se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud.      

En todo caso, la Sala considera necesario   llamar la atención de la entidad accionada en cuanto a la manera como debe   presentar las respuestas a las solicitudes de medicamentos, procedimientos y   exámenes diagnósticos que les formulen sus usuarios. En particular, porque ellas   deben permitir determinar con claridad cuáles son las razones por las que se ha   negado el acceso a determinado servicio o medicamento, de manera que los   afectados puedan ejercer debidamente la defensa de sus derechos.    

3.4.3. Por último y en relación con la solicitud de   tratamiento integral que plantea la señora Cavanzo de Rondón, en el expediente   no existe información que permita concluir que la empresa accionada haya negado   la práctica de algún procedimiento o la entrega de determinado medicamento   –distinto al examen de mutación–, ni tampoco existe información que permita   establecer en qué consistiría específicamente el tratamiento integral que la   actora demanda.    

Así las cosas, por tratarse de una pretensión con   contenido indeterminado, y teniendo en cuenta que ni siquiera se tiene noticia   aún de cuál es el padecimiento específico que aqueja a la accionante, no es   posible acceder a esta solicitud.    

IV.        DECISION    

En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión   de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por   mandato de la Constitución,    

                                                     

RESUELVE    

Primero.- CONFIRMAR PARCIALMENTE la sentencia proferida el nueve de octubre de 2013 por   el Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Ciénaga – Magdalena, en cuanto previno   a la Nueva EPS para que preste el servicio médico integral solicitado en la   acción de tutela formulada por Oswaldo Alfonso González Hernández contra la Nueva EPS, en lo referente a la   entrega del medicamento Cellcept   Micofenolato de Mofetil (Expediente   T-4.384.123).    

Segundo.- CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a la vida, a   la salud, a la seguridad social, a la igualdad y a la dignidad humana del señor  Oswaldo Alfonso González Hernández. En   consecuencia, ORDENAR  a la Nueva EPS que, en el   término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de   esta sentencia, autorice y haga entrega al accionante del medicamento Cellcept Micofenolato de Mofetil de 500 miligramos, en   las dosis y cantidades formuladas por su médico tratante.    

Tercero.- REVOCAR la sentencia proferida el 27 de enero de 2014 por el Juzgado Décimo Tercero Oral   Administrativo del Circuito de Cartagena, que denegó la acción de tutela   formulada por Yesid Cuadros   Antequera, en representación de su menor hija Danna Melisa Cuadro Meza, contra   la Nueva EPS En su lugar, CONCEDER el amparo solicitado (Expediente   T-4.387.551).      

Cuarto.- ORDENAR a la Nueva EPS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas   contadas a partir de la notificación de esta providencia, autorice y programe una valoración médica completa a la menor Danna Melisa   Cuadros Mesa, a fin de determinar cuál es su estado de salud actual y cuáles las   alternativas médicas con las que cuenta para la atención de su padecimiento,   valoración en la que deberá participar su médico tratante.    

Si como resultado de la misma se concluye que la   paciente requiere de algún medicamento o insumo, incluso si se llega a   determinar que es el Topiramato lo que ella necesita y esta conclusión logra ser   sustentada medicamente, la Nueva EPS deberá proveer todo lo necesario para   asegurar que la menor Danna Melisa Cuadros Mesa cuente con lo que le haya sido   prescrito.    

Quinto.- REVOCAR la sentencia proferida el 26 de febrero de 2014 por el Juzgado Primero   Civil Municipal de Mínima Cuantía de Ibagué, que denegó la acción de tutela   formulada por Oscar Antonio León Díaz contra Salud Total EPS, para, en su lugar,   CONCEDER el amparo solicitado, en lo referente al medicamento Adalimumab (Expediente   T-4.391.945).    

Sexto.- ORDENAR a Salud Total EPS que,   en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación   de esta sentencia, autorice y haga entrega al accionante del medicamento   Adalimumab ampollas por 40 miligramos, en   las dosis y cantidades formuladas por su médico tratante.    

Séptimo.- REVOCAR la sentencia proferida el 14 de mayo de 2014 por el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de   Bogotá, que denegó la acción de tutela formulada por Leonor Cavanzo de Rondón   contra la Nueva EPS, para, en su lugar, CONCEDER el amparo solicitado, en   lo referente al examen de mutación JAK-2 (Expediente T-4.401.716).    

Octavo.- ORDENAR a la Nueva EPS que, en   el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de   esta sentencia, autorice la práctica del examen de mutación JAK-2 prescrito por   el médico tratante a la señora Leonor Cavanzo de Rondón. La empresa accionada está facultada para recobrar ante   el Fosyga por aquellos costos   en los que deba incurrir por procedimientos que se encuentren excluidos del Plan   Obligatorio de Salud.    

Décimo.- ORDENAR a Salud Total EPS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas   contadas a partir de la notificación de esta sentencia, autorice y haga entrega   a la accionante del medicamento   Micofenolato de Mofetil de 500 miligramos, en las dosis y cantidades formuladas   por su médico tratante.    

Décimo Primero.- LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de que trata el   artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.    

Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la   Corte Constitucional y cúmplase.    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

Magistrado    

GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO    

Magistrado    

GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO    

Magistrada    

ANDRÉS MUTIS VANEGAS    

Secretario General (E)    

[1] Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo 35),   la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se   limiten a reiterar la jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”.   Así lo ha hecho esta Corporación, entre otras, en las Sentencias T-549 de 1995,   Magistrado Ponente Jorge Arango Mejía, T-396 de 1999, Magistrado Ponente Eduardo   Cifuentes Muñoz, y T-959 de 2004, Magistrado Ponente Manuel José Cepeda   Espinosa.     

[2] De acuerdo con la certificación de entrega del correo certificado   472, la entidad accionada fue notificada del fallo el 16 de octubre de 2013, por   lo que el término de ejecutoria corrió durante los días 17,18 y 21 de octubre de   ese mismo año; sin embargo, el escrito de impugnación fue presentado el 22 de   octubre de 2013.    

[3] En la respuesta a la presente acción de tutela, Salud Total EPS   sostuvo que la afiliación del accionante al sistema es en calidad de   beneficiario. Sin embargo, en el Sistema Integral de Información de la   Protección Social figura que él es cotizante principal.    

[4] En este documento, se hacen algunas consideraciones relacionadas con   un asunto que no guarda congruencia con los hechos de que da cuenta esta acción   de tutela.    

[5] Sentencia T-597 de 2001, Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil.    

[6] Ibidem.    

[7] Así se indicó, entre otras, en la Sentencia T-418 de 2011,   Magistrada Ponente: María Victoria Calle Correa.    

[8] Sentencia T-302 de 2014, Magistrado Ponente: Luis Guillermo Guerrero   Pérez.    

[9] En la sentencia T-975 de 1999 (MP Alvaro Tafur Galvis) se decidió   condenar a la entidad responsable [Instituto de Seguros Sociales] de garantizar   el acceso al medicamento que se requería [Dimetilsulfóxido   Solución (Rimso)], a pesar de que éste no estaba   aprobado para su comercialización y expendio en el país por el INVIMA, pero sí   contaba con el respaldo científico suficiente acerca de su eficiencia y   seguridad.    

[10] Corte Constitucional, sentencia T-173 de 2003 (MP Alvaro Tafur   Galvis); en este caso se resolvió tutelar el derecho de la accionante, por lo   que ordenó a la entidad responsable [la UT. PROSALUD   Tolima] que programara y se   asegurara a la accionada una cita médica con un médico especialista- Urólogo–   para que previa valoración, y con la opinión de una Junta médica de   especialistas en la materia, se le formule un medicamento de los que se   encuentren en el POS o de aquellos que presenten Registro Sanitario en el   INVIMA, para el tratamiento efectivo de la “cistitis crónica intersticial”,   siempre y cuando se demostrara por los especialistas, que los efectos del   medicamento prescrito originalmente por el médico tratante y los del   posiblemente sustituto contemplado en el listado oficial sean los mismos. De lo   contrario, se debería suministrar el ordenado originalmente por el médico   tratante, pese a no estar en el POS y no estar autorizado para ser   comercializado en el país.    

[11] Al respecto ver, por ejemplo, las sentencias T-884 de 2004 (MP   Humberto Antonio Sierra Porto), T-1328 de 2005 (MP Humberto Antonio Sierra   Porto) y T-706 de 2010 (MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo).    

[12] Sentencia T-418 de 2011, Magistrada Ponente: María Victoria Calle   Correa.    

[13] A este tema se hizo referencia en la Sentencia T-1214 de 2008,   Magistrado Ponente: Humberto Antonio Sierra Porto.    

[14] Sentencia T-760 de 2008, Magistrado Ponente:   Manuel José Cepeda Espinosa.    

[16] Sentencia T-136 de 2004, Magistrado Ponente:   Manuel José Cepeda Espinosa.    

[17] Sentencia T-365 de 2009, Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo.    

[18] Sentencia T-1181 de 2003, Magistrado   Ponente: Jaime Araujo Rentería.    

[19] Sentencia T-274 de 2009, Magistrado Ponente:   Humberto Antonio Sierra Porto.    

[20] Sentencia T-1092 de 2012, Magistrado   Ponente: Luis Guillermo Guerrero Pérez.    

[21] Sentencia T-232 de 2004, Magistrado Ponente:   Álvaro Tafur Galvis.    

[22] T-050-09 reiterada en T-452-10, T- 841-11.    

[23] Sentencia T-1092 de 2012, Magistrado   Ponente: Luis Guillermo Guerrero Pérez.    

[24] Magistrado Ponente: Alfredo Beltrán Sierra.    

[25] Tomado del informe de la Sociedad Española de Reumatología, en   http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/04.pdf.    

[26]Esta información está consignada en la página del INVIMA,   http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp    

[27] Folio 9 del cuaderno No. 1.    

[28] Íbidem.    

[29] Folio 47 del cuaderno No. 1.    

[30] Íbidem.    

[31] Sentencia T-302 de 2014, Magistrado Ponente: Luis Guillermo Guerrero   Pérez. En esta sentencia se citan documentos como un estudio del año 2006 de la   División de Reumatología del Departamento de Medicina Interna del Hospital   Universitario de Patras, Grecia, publicado en la página de Internet del Centro   Nacional de Información Biotecnológica de los Estados Unidos (NCBI por sus   siglas en ingles), y el artículo “Aspectos Clínicos Novedosos en la   Esclerodermia”, publicado en el año 2008 en la página de Internet de la   sociedad de Reumatología Clínica, órgano oficial de difusión científica de la   Sociedad Española de Reumatología (SER) y del Colegio Mexicano de Reumatología   (CMR).    

[32]   http://web.minsal.cl/portal/url/item/db8329e1efed9a22e040010165015626.pdf    

[33]  http://fesemidocs.org/fesemi/documentos/public/publicaciones/guias/guia_rituximab_2009.pdf    

[34]   http://www.reumatologiaclinica.org/es/Micofenolato-Mofetilo-nefritis-lupica-refractaria/articulo/13093854/    

[35] Folios 48 y 49 del cuaderno No. 1.    

[36] Magistrado Ponente: Luis Ernesto Vargas Silva.    

[37] Magistrado Ponente: Alberto Rojas Rios.    

[38] Magistrado Ponente: Nilson Pinilla Pinilla.    

[39] Sobre este particular, la Corte Constitucional ha dicho que “un   medicamento no puede ser considerado experimental cuando, pese a   ser novedoso, se emplee frecuentemente por los médicos, y sus efectos   secundarios se conozcan, sean previsibles y controlables en los pacientes.”    

[40] Tal fue el caso del medicamento ciclofosfamida, el cual sí bien se   encuentra en el POS, de acuerdo con la historia clínica del actor le ha generado   “inadecuada tolerancia además de reacción alérgica”[40].    

[41] Folio 12 del cuaderno No. 1.    

[42] Folios 10 y 12 del cuaderno No. 1.    

[43] Folio 7 del cuaderno No. 1.    

[44] Folio 47 del cuaderno No. 1.    

[45] Folio 49 del cuaderno No. 1.    

[46] Íbidem.    

[47] Folio 7 del cuaderno No. 1.    

[48] Folio 8 del cuaderno No. 1.    

[49] Folios 8 a 10 del cuaderno No. 1.    

[50] Información de la Asociación Bipolar de Madrid, en   http://asociacionbipolar-demadrid.com/Web/Que-es-el-Trastorno-Bipolar.html.    

[51] Esta información está consignada en la página del INVIMA,   http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp    

[52] Folio 9 del cuaderno No. 1.    

[53] Folio 9 del cuaderno No. 1.    

[54] Autores Kamini Vasudev, Karine Macritchie, John Geddes,   Stuart Watson and Allan Young, publicado el 21 de enero de 2009. En   http://www.cochrane.org/es/CD003384/topiramato-para-el-tratamiento-de-los-episodios-afectivos-agudos-del-trastorno-bipolar.    

[55] Autores Jorge E. Téllez-Vargas, Sergio Strejilevich, Álvaro Camacho y Asociación   Colombiana de Psiquiatría Biológica. JAVEGRAF, 2010.    

[56] Autores Johan Andrés Castañeda Sanabria, Juan Camilo   Marín Loaiza y María Cristina González Guevara, en   http://www.farmacia.unal.edu.co/unciencias/data-file/farmacia/tesis/FARMACOTERAPIA%2010.pdf.    

[58] En la respuesta a la presente acción de tutela, Salud Total EPS   sostuvo que la afiliación del accionante al sistema es en calidad de   beneficiario. Sin embargo, en el Sistema Integral de Información de la   Protección Social figura que él es cotizante principal.    

[59] Información tomada de la página de internet del Colegio Americano de Reumatología (American   College of Rheumatology – ACR), Escrito por John D. Reveille.    

http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Conditions/Espondiloartritis_(espondiloartropat%C3%ADa)/

[60]Esta información está consignada en la página del INVIMA,   http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp    

[61] Folio 9 del cuaderno No. 1.    

[62] Folio 12 del cuaderno No. 1.    

[63]  http://reumatologiaclinica.org/es/adalimumab-espondiloartropatias/articulo/13077611/    

[64]Sociedad Española de Reumatología, en   http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Dosieres_prensa/Espondiloartropatias.pdf    

[65] Magistrado Ponente: Humberto Antonio Sierra Porto.    

[66] Magistrada Ponente: María Victoria Calle Correa.    

[67] Folio 8 del cuaderno No. 1.    

[68] Folios 11, 15 y 16 del cuaderno No. 1.    

[69] Información del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos   (National Cancer Institute, NCI). En   http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/mieloproliferativas/HealthProfessional/page4.    

[70] Íbidem.    

[71]  Folio 6 del cuaderno No. 1.    

[72]  Folio 39 del cuaderno No. 1.    

[73] Se asume que ese es el año de expedición aunque la Nueva EPS no lo   haya indicado específicamente en el Formato de Negación del servicio.    

[74] Instituto de Hematología e Inmunología, La Habana, Cuba, “Introducción   del estudio molecular de la mutación JAK2V617F en neoplasias mieloproliferativas   clásicas BCR-ABL negativas”. En   http://www.revhematologia.sld.cu/index.php/hih/article/view/86/92.    

[75] Revista Acta Médica Colombiana, volumen 37, número 2, Bogotá,   Abril-Junio de 2012. En http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v37n2/v37n2a04    

[76] Basta efectuar una búsqueda del examen en internet para encontrar   por los menos 3 laboratorios que realizan esta prueba, entre ellos, la Fundación   Santa Fe de Bogotá.