T-033-13

           T-033-13             

Sentencia T-033/13    

DERECHO A LA SALUD-Evolución en la jurisprudencia constitucional    

DERECHO A LA SALUD Y DIGNIDAD HUMANA-Conexidad    

El derecho a la salud guarda una estrecha relación con   el concepto de la dignidad humana, de manera que involucra no solo aquellos   eventos de tratamiento de enfermedades físicas o mentales, sino también   situaciones en las que está en riesgo la posibilidad de que una persona viva en   condiciones de dignidad.    

DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA   EDAD-Protección constitucional   especial    

ACUERDO 029/11-Definió,   aclaró y actualizó integralmente el POS del Sistema General de Seguridad Social   en Salud    

La Ley 100 de 1993, “por la cual se crea el sistema de   seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”, constituye el marco   legal dentro del cual se han desarrollado los derechos de los afiliados al   régimen de salud y las reglas conforme a las cuales ellos tienen acceso a un   conjunto de prestaciones concretas a cargo de las entidades que lo conforman,   prestaciones que se encuentran específicamente listadas en el Plan Obligatorio   de Salud –POS. A partir del 1 de julio de 2012, y con independencia de si el   usuario está afiliado al régimen de salud contributivo o al subsidiado, hoy en   día el POS está unificado y definido en el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de   Regulación en Salud, CRES, y en sus dos documentos Anexos. Tal y como lo ha   indicado la jurisprudencia constitucional, los usuarios tienen derecho a exigir   la realización de los procedimientos y la entrega de los medicamentos que se   encuentran incluidos en ese plan.    

REGLAS JURISPRUDENCIALES SOBRE PROCEDENCIA DE ACCION DE   TUTELA PARA OBTENER PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia    

SUMINISTRO DE PAÑALES EXCLUIDOS DEL POS-Presupuestos jurisprudenciales    

DERECHO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD QUE SE REQUIERE   CON NECESIDAD-Suministro de pañales   para personas de la tercera edad    

En aquellos casos en los que los pacientes no controlen   esfínteres y no exista orden del médico tratante que prescriba el uso de pañales   desechables o de otros insumos relacionados, habrá lugar a ordenar su entrega   cuando quiera que sea posible concluir que existe una relación directa entre la dolencia y los elementos   solicitados, bien por lo que consta en la historia clínica sobre este particular   o bien por las propias condiciones del afectado.    

DERECHO AL DIAGNOSTICO-Alcance en la jurisprudencia constitucional    

El derecho al diagnóstico implica, en suma, la   determinación con precisión y suficiencia de cuál es el estado de salud del   paciente y de cuáles sus condiciones médicas, lo que constituye un presupuesto   necesario para poder brindarle la atención integral (médica, quirúrgica,   hospitalaria y terapéutica) que responda de la mejor manera a la dolencia que lo   aqueja.    

FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios de continuidad, integralidad y garantía de   acceso a los servicios de salud    

El Sistema de Seguridad Social en Salud está regido,   entre otros, por el principio de integralidad. Este principio consiste en la   necesidad de garantizar que todos los afiliados al sistema puedan acceder de   manera efectiva a las prestaciones que requieran para el tratamiento de sus   enfermedades. Esta Corporación ha señalado que el principio de integralidad   implica que el servicio prestado debe comprender todos los componentes que el   médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento de la   salud, o para la mitigación de las dolencias que le impiden al paciente mejorar   sus condiciones de vida.    

DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE ATENCION INTEGRAL-Suministro de pañales    

CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y   ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas   jurisprudenciales    

La regla general es que los costos que se originen como   consecuencia de los desplazamientos deben ser asumidos directamente por el   paciente o por su núcleo familiar, salvo que se presente alguna de las   situaciones señaladas en el artículo 2 de la   Resolución No. 5261 de 1994: (i) que exista urgencia debidamente   certificada, o (i) que se trate de pacientes internados que requieran atención   complementaria; además, la norma deja a salvo aquellas zonas donde se paga una   unidad de pago por capitación diferencial mayor, en las que todos los gastos de   transporte estarán a cargo de la empresa promotora de salud respectiva. Sin   embargo, con fundamento en el denominado principio de accesibilidad económica   –según el cual los usuarios del sistema de salud tienen derecho a que el Estado   y la sociedad, de forma solidaria, subsidien a las personas que no cuentan con   los recursos económicos para solventar sus necesidades en esta materia–, la   Corte Constitucional ha sostenido que cuando se ordena la prestación de un   servicio de salud en un lugar distinto a aquél en el que reside el paciente,   existen algunos eventos en los cuales son las empresas promotoras las llamadas a   sufragar esos costos. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, ello   tiene lugar cuando quiera que: (i) la no prestación del servicio de transporte   pone en riesgo la dignidad, la vida, la integridad física o el estado de salud   del usuario, y (ii) siempre que ni él ni sus familiares cercanos cuenten con los   recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado. Además, si se   demuestra que el paciente “es totalmente dependiente de un tercero para su   desplazamiento”, esta obligación comprenderá también la de cubrir los gastos de   un acompañante. De esa manera, ha   entendido la Corte, se cumple con el mandato legal que obliga a la remoción de   las barreras y de los obstáculos que impiden a una persona acceder a los   servicios de salud que requiere con necesidad.    

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE ADULTO MAYOR-Orden a EPS suministro de silla de ruedas, pañales   desechables y suplemento alimenticio ensure, podrá repetir ante el Fosyga    

DERECHO A LA VIDA DIGNA DEL NIÑO DISCAPACITADO-Orden a EPS suministro de pañales desechables, silla de   ruedas, crema antipañalitis y suplemento ensure, podrá repetir ante el Fosyga    

DERECHO A LA VIDA DIGNA DEL NIÑO DISCAPACITADO-Orden a EPS realice valoración médica para determinar   necesidad de la entrega de la toxina botulínica -botox-    

DERECHO A LA VIDA DIGNA DEL NIÑO DISCAPACITADO-Orden a EPS determine cuál es el medio de transporte   más adecuado para efectuar desplazamientos junto con un acompañante    

DERECHO A LA SALUD DE ENFERMO DE CANCER-Orden a EPS autorice valoración por un nutricionista y   especialista en manejo del dolor a enferma de cáncer de cuello uterino    

DERECHO A LA SALUD DE ENFERMO DE CANCER-Orden a EPS autorice y entregue pañales desechables y   cama hospitalaria, podrá repetir ante el Fosyga    

DERECHO A LA SALUD DE ENFERMO DE CANCER-Orden a EPS determine cuál es el medio de transporte   más adecuado para efectuar desplazamientos junto con un acompañante    

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA DE LA   TERCERA EDAD-Orden a EPS autorice   entrega de pañales desechables, podrá repetir ante el Fosyga    

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA DE LA   TERCERA EDAD-Orden a EPS autorice   entrega de pañales desechables y pañitos húmedos, podrá repetir ante el Fosyga    

Referencia: expedientes acumulados T-3.594.601,   T-3.596.502, T-3.604.205, T-3.604.682 y T-3.605.426    

Acciones de tutela instauradas por Bernarda Antonia Martínez de Nuñez actuando   como agente oficiosa de su señor padre Ángel Martínez Hurtado; Lucrecia Muñoz   Ramírez en representación de su menor hijo Juan David Rodríguez Muñoz; Alicia   Sánchez Hernández actuando como agente oficiosa de su hermana Nubia Esperanza   Gelvez Fernández; Jesús Hernando Mora Millán actuando como agente oficioso de su   señora madre Marina Millán Caicedo; y Luz Marina Ojeda González actuando como   agente oficiosa de su señora madre Ermelinda Dolores González de Ojeda.    

Magistrado Ponente:    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

Bogotá D.C., veintiocho (28) de enero de dos mil trece   (2013).    

La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional,   integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván   Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio   de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente,    

SENTENCIA    

En el proceso de revisión de los fallos de tutela   dictados dentro de los procesos de la referencia.    

I.         ANTECEDENTES    

1.          Expediente T-3.594.601    

El 29 de junio de 2012, la señora Bernarda Antonia   Martínez de Núñez, actuando como agente oficiosa de su señor padre Ángel   Martínez Hurtado, formuló acción de tutela contra Emssanar ESS por la presunta   vulneración de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones   dignas, con base en los siguientes,    

1.1.      Hechos    

1.1.1.   El señor Ángel Martínez Hurtado   tiene 90 años de edad, está clasificado en el nivel 2 del Sisben y se encuentra   afiliado al Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, a la   empresa Emssanar ESS.    

1.1.2.   Desde hace varios años el señor   Martínez Hurtado sufre de alzheimer, atrofia muscular, limitación de movimiento   en los miembros superiores e inferiores e incontinencia urinaria.    

1.1.3.   El 20 de abril de 2012, su   hija, la señora Bernarda Antonia Martínez de Núñez, formuló un derecho de   petición a Emssanar ESS solicitando que, en atención a las condiciones de su   padre, le sean proporcionados una silla de ruedas, pañales desechables y el   suplemento alimenticio Ensure. Además, pidió la autorización del servicio de   enfermera domiciliaria.    

1.1.4.   Según afirma la accionante,   Emssanar ESS no dio respuesta a esta petición.    

1.2.      Fundamentos y solicitud de   tutela    

La accionante sostiene que debido a las precarias   condiciones de salud de su padre y al hecho de que carece por completo de   ingresos, ella ha tenido que asumir su cuidado y manutención solventando directamente el valor de los pañales y de   los suplementos alimenticios que requiere. Sin embargo, afirma que en la   actualidad no cuenta con los ingresos para continuar haciéndolo, ni tampoco con   la fuerza física necesaria para proveerle los cuidados que su difícil situación   demanda.    

Por esa razón, solicita que se le ordene a Emssanar ESS   que “provea aunque en comodato una silla de ruedas a mi padre, una enfermera   domiciliaria diurna, pañales desechables y alimento (ENSURE) por el tiempo que   permanezca con vida”.[1] Así mismo, pide al   juez adoptar las medidas provisionales que sean del caso.      

1.3.      Intervención de los   demandados    

El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Candelaria,   Valle, asumió el conocimiento de la presente acción de tutela y ordenó notificar   de su admisión a Emssanar ESS y a la Secretaría Departamental de Salud del Valle   del Cauca.    

Adicionalmente, denegó la medida provisional solicitada   bajo la consideración de que en el expediente no obra la orden médica en la que   se prescriban los servicios e insumos solicitados, y dispuso la práctica de   algunas pruebas de oficio, en particular, de la declaración de la accionante.    

La diligencia tuvo lugar el 11 de julio de 2012. En   ella la señora Bernarda Antonia Martínez de Nuñez, de 58 años de edad, sostuvo   que su núcleo familiar está compuesto por su esposo, su papá y una hermana que   sufre de esquizofrenia, y que todos ellos dependen únicamente del ingreso que   percibe su esposo como vendedor ambulante de lotería y chance, ingreso que   asciende en promedio a un salario mínimo mensual.    

Sobre la situación de su padre, sostuvo que él no   cuenta con ingreso alguno y que desde hace más de un año está postrado en una   cama en condiciones de extrema delgadez.      

Finalmente, afirmó que a pesar de que los insumos y   servicios solicitados no han sido prescritos por el médico tratante, la grave   situación en la que se encuentra su padre sin duda los demanda.    

1.3.1.  Emssanar ESS    

Emssanar ESS solicita que se declare que ella no tiene   responsabilidad en el suministro y prestación de los medicamentos y servicios   que demanda la accionante, los cuales, según lo establece el Acuerdo 005 de   2009, están por fuera de la cobertura del plan obligatorio de salud.    

Si bien destaca el hecho de que en este caso no existe   una orden médica que haya prescrito la necesidad de los insumos y servicios que   solicita la señora Martínez de Nuñez, considera que, en todo caso, es a la   Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca a quien le corresponde   asumir dicha responsabilidad, información que dice haberle suministrado ya a la   actora. Bajo tal consideración, solicita la vinculación a esta acción tanto de   la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca como del Ministerio de   la Protección Social.    

1.3.2.   Secretaría Departamental de   Salud del Valle del Cauca    

La Secretaría Departamental de Salud del Valle del   Cauca indica que los insumos y servicios que solicita la accionante no han sido   prescritos por el médico tratante del señor Martínez Hurtado, de manera que el   juez de tutela no cuenta con los soportes necesarios para ordenar su entrega y   prestación y, en consecuencia, la petición de amparo debe ser declarada   improcedente.    

Sostiene, además, que en tanto lo que aquí se solicita   no está incluido en el plan obligatorio de salud, es el Comité Técnico   Científico de Emssanar quien debe verificar la procedencia o no de lo pedido y,   en el evento en que sea autorizado, disponer el recobro al Fosyga de aquello que   la EPS hubiere tenido que asumir.    

Por lo anterior, solicita ser exonerada de cualquier   responsabilidad en este asunto.    

1.4.      Pruebas relevantes aportadas   al proceso    

a.      Copia del derecho de petición que   formuló la señora Bernarda Antonia Martínez de Núñez el 20 de abril de 2012 a   Emssanar ESS.[2]    

b.      Copia del carné de afiliación del   señor Ángel Martínez Hurtado a Emssanar ESS.[3]    

c.       Copia de las cédulas de ciudadanía   de la accionante y de su señor padre.[4]    

2.              Expediente T-3.596.502    

El 8 de junio de 2012, la señora Lucrecia Muñoz   Ramírez, en representación de su menor hijo Juan David Rodríguez Muñoz, formuló   acción de tutela contra Solsalud EPS por la presunta vulneración de sus derechos   fundamentales a la salud, a la integridad personal, al mínimo vital y a la   seguridad social en conexidad con el derecho a la vida digna, con base en los   siguientes,    

2.1.          Hechos    

2.1.1.   El menor Juan David Rodríguez   Muñoz tiene 11 años de edad, su núcleo familiar está clasificado en el nivel 1   del SISBEN y se encuentra afiliado al Régimen Subsidiado del Sistema de   Seguridad Social en Salud, a la empresa Solsalud EPS.    

2.1.2.   De acuerdo con la historia   clínica que obra en el expediente, el menor presenta “ANTECEDENTES DE   MIELOMENINGOCELE CORREGIDO A LOS 40 DÍAS DE NACIDO, HIDROCEFALIA CON DERIVACIÓN   VENTRICULO-PERITONEAL. PIE EQUINOVARO BILATERAL CORREGIDO, ESTRABISMO BILATERAL,   NO CONTROLA ESFÍNTERES, NO CAMINA […] GRAN DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL A   NIVEL DEL AREA DE CORRECCION DEL MIELOMENINGOCELE (DORSOLUMBAR), AL PARECER POR   COMPRESION Y APLASTAMIENTO DE DISCOS VERTEBRALES […]”.[5]    

2.1.3.   El 28 de marzo de 2012, la   señora Lucrecia Muñoz Ramírez, madre del menor, formuló un derecho de petición a   Solsalud E.P.S. solicitando la exoneración de copagos y de cuotas moderadoras,   la entrega oportuna de medicamentos y la práctica de todas las terapias,   exámenes e intervenciones que requiere su hijo y que se encuentran por fuera del   plan obligatorio de salud – POS. Adicionalmente, solicitó el suministro de   pañales desechables, una silla de ruedas, Ensure y de todos los aparatos   ortopédicos que se necesitan para su desplazamiento, así como la aplicación de   la toxina botulínica – Botox, elementos que, según afirma la accionante, no le   han sido prescritos por los médicos tratantes por estar excluidos del POS.    

2.1.4.   El 13 de abril de 2012, la   empresa Solsalud E.P.S. dio respuesta a esta petición. En ella, sostuvo que al   menor le han sido autorizados todos los servicios y medicamentos que han sido   prescritos por su médico tratante, pero que ese no es el caso de los pañales   desechables, los cuales no han sido ordenados por dicho profesional. No   obstante, indica que, en tanto se trata de un insumo que no está incluido en el   POS, esa petición debe ser atendida por la Secretaría Departamental de Salud.    

2.2.          Fundamentos y solicitud de   tutela    

Afirma la demandante que para atender las distintas   dolencias que presenta su hijo son necesarios el suministro de los insumos y la   prestación de los servicios que ha solicitado a Solsalud EPS, los cuales no está   en condiciones de solventar directamente con los pocos ingresos que percibe en   las labores del campo.    

Sostiene, además, que para atender algunos de los   tratamientos prescritos por los especialistas debe desplazarse desde su   residencia ubicada en la Vereda El Avispero del municipio de Suaza, Huila, hasta   la ciudad de Neiva, desplazamientos que demandan un gran esfuerzo tanto desde el   punto de vista de las condiciones del traslado como de los costos asociados a   él.    

En consecuencia, solicita que se le ordene a la entidad   accionada que provea al menor “atención integral, terapias, cirugías,   tratamientos, exámenes, traslados en ambulancia cuando lo requiera, medicamentos   […]”; adicionalmente, que le sean entregados “pañales desechables adulto   talla S 100 unidades, nutrición completa y balanceada ENSURE, aplicación de   toxina botulínica BOTOX, terapias integrales intensivas, silla de ruedas y   aparatos ortopédicos que se necesiten para el desplazamiento del mismo, como una   silla de ruedas y el servicio de una ambulancia”.[6]     

2.3.          Intervención de los   demandados    

El Juzgado Tercero Penal Municipal para Adolescentes   con funciones de control de garantías de Neiva, Huila, asumió el conocimiento de   la presente acción de tutela y ordenó notificar de su admisión a Solsalud EPS.    

2.3.1.  Solsalud EPS    

En su respuesta a esta acción, la entidad demandada   afirma que al paciente Juan David Rodríguez Muñoz se le han prestado todos los   procedimientos y servicios que su condición ha requerido.    

Sin embargo, en cuanto a los pañales, la crema   antipañalitis y el Ensure aclara que ellos no han sido formulados por los   médicos tratantes y que no tienen registro de que la accionante haya presentado   una solicitud en relación con dichos insumos. En todo caso, indica que si se   llegaran a requerir, su costo debe ser cubierto por la Secretaría de Salud   Departamental del Huila en tanto se encuentran por fuera de la cobertura del   POS.    

En consecuencia, solicita que se deniegue por   improcedente la acción de tutela en relación con la supuesta responsabilidad que   le cabría a Solsalud EPS. Subsidiariamente, y en caso de que se le ordene   entregar los insumos solicitados, su petición va dirigida a que se le permita   recobrar a la Secretaría de Salud Departamental del Huila por el valor de todo   aquello que deba asumir.       

2.4.      Pruebas relevantes aportadas   al proceso    

a.      Copia del carné de afiliación del   menor Juan David Rodríguez a Solsalud EPS.[7]    

b.      Copia de la cédula de ciudadanía de   la accionante y de la tarjeta de identidad de su menor hijo.[8]    

c.       Certificado médico donde consta la   malformación congénita que sufre el menor y sus condiciones actuales de   hemiplejía e incontinencia fecal y urinaria.[9]    

d.      Copia de la historia clínica del   menor.[10]    

e.       Respuesta de Solsalud EPS a los   derechos de petición formulados por la accionante.[11]    

3.          Expediente T-3.604.205    

El 19 de junio de 2012 la señora Alicia Sánchez   Hernández, actuando como agente oficiosa de su hermana Nubia Esperanza Gelvez   Fernández, formuló verbalmente acción de tutela contra Comparta EPS-S por la   presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y   a la seguridad social integral, con base en los siguientes,    

3.1.          Hechos    

3.1.1.   La señora Nubia Esperanza   Gelvez Fernández tiene 50 años de edad, está clasificada en el nivel 1 del   Sisben y se encuentra afiliada al Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad   Social en Salud, a Comparta EPS-S.    

3.1.2.   La señora Gelvez Fernández fue   diagnosticada con cáncer de cuello uterino en estadio IIIB, insuficiencia renal   aguda, hidronefrosis, trastornos en el electrocardiograma cuyas causas están aún   por determinar, anemia secundaria a la insuficiencia renal y artrosis   degenerativa en cadera.    

3.1.3.   El 30 de mayo de 2012 su médico   oncólogo ordenó que fuera valorada por medicina interna en razón de la   complejidad que reviste su enfermedad, valoración que a la fecha de presentación   de la acción de tutela no había sido autorizada.    

3.1.4.   Adicionalmente, de acuerdo con   lo indicado por la accionante, la señora Gelvez Fernández está necesitando con   urgencia una valoración por un médico nutricionista y la atención de un   profesional especialista en dolor, así como la provisión de una cama   hospitalaria y de pañales desechables.    

3.2.          Fundamentos y solicitud de   tutela    

Sostiene la demandante que su hermana Nubia Esperanza   Gelvez Fernández padece un cáncer de cérvix que le fue diagnosticado hace un año   aproximadamente y que ha causado un grave y progresivo deterioro de sus   condiciones de salud.    

Esta difícil situación, según relata, se ha visto   agravada por el hecho de que la empresa accionada no ha prestado de manera   oportuna los servicios solicitados. Así, a pesar de que le fue ordenada una   valoración por medicina interna, esta valoración todavía no ha sido autorizada   bajo el argumento de que en la institución donde se le prestan los servicios a   la señora Gelvez Fernández no hay un profesional con esa especialidad.    

Además, la actora sostiene que para atender las citas y   tratamientos prescritos por los especialistas deben desplazarse desde su   residencia ubicada en el municipio de Chinácota, Norte de Santander, hasta la   ciudad de Cúcuta por lo menos 3 veces por semana, desplazamientos que resultan   muy complicados en tanto el estado de debilidad de su hermana hace que ella   presente problemas de asfixia durante estos traslados, sin que su familia cuente   con el insumo de oxígeno necesario para atenderla. Ello, sin contar con el alto   costo que semanalmente demandan estos viajes, costo que la accionante calcula en   $150.000 aproximadamente.    

Así las cosas, la accionante solicita que se le ordene   a la entidad accionada que “le busque urgente el médico internista para que   la valore junto con la valoración nutricional por parte del nutricionista, ya   que la alimentación suministrada a la paciente no es tolerada por lo que   presenta diarreas y a consecuencia de eso se presenta decaimiento y pérdida de   peso, además solicitamos una cama hospitalaria para que facilite el manejo del   paciente ya que presenta edemas en los miembros inferiores por falta de la cama   adecuada; solicitamos se suministren pañales desechables pues mi hermana expulsa   líquidos fétidos por los genitales y glúteos por lo que requiere su aseo   permanente cada hora, solicitamos valoración médica por médico del dolor ya que   por el desplazamiento de la cadera y la artrosis el dolor es demasiado fuerte   sin que la paciente pueda dormir.”[12]    

3.3.                      Intervención de los   demandados    

El Juzgado Segundo Civil Municipal de Cúcuta asumió el   conocimiento de la presente acción de tutela y ordenó notificar de su admisión a   Comparta EPS-S y al Instituto Departamental de Salud del Norte de Santander.    

Adicionalmente, dispuso requerir al doctor Rubén   Mercado Montalvo, médico oncólogo tratante de la señora Gelvez Fernández, para   efectos de que informara al despacho qué procedimientos han sido ordenados a la   paciente y cuáles se encuentran pendientes de ser practicados.    

En respuesta a este requerimiento el doctor Mercado   Montalvo manifestó que la señora Gélvez Fernández, en efecto, fue diagnosticada   en el mes de noviembre de 2011 con cáncer de cérvix estadio IIIB, enfermedad   para cuyo tratamiento fueron previstas sesiones de quimioterapia y radioterapia.    

Como consecuencia de dichas sesiones y de los   medicamentos que se le estaban suministrando a la paciente, se generaron algunos   efectos secundarios adversos tales como dolor precordial, diarrea, expulsión de   líquidos por la vagina y cambios en los resultados del electrocardiograma. Todo   ello hizo necesario suspender las quimioterapias y continuar únicamente con las   sesiones de las radioterapias, momento en el cual se decidió remitir a la señora   Gelvez para valoración de medicina interna.    

De acuerdo con el médico tratante, la importancia de   esa valoración radica en el hecho de que la paciente debe recibir “un   tratamiento multidisciplinario dada la complejidad y el pobre pronóstico en este   tipo de enfermedad”. De hecho, sostiene que, de acuerdo con la   Sociedad Internacional de Oncología, el cáncer que padece la paciente y que ha   sido calificado como en estadio IIIB, “tiene una supervivencia a 5 años de un   20 a un 25%”.    

Finalmente, sostiene que en un futuro la paciente   requerirá también de atención por nefrología, ginecología oncológica,   radioterapia, psicología y nutrición, consultas que le serán ordenadas en las   próximas citas.      

3.3.1.  Comparta EPS-S    

La empresa de salud accionada sostiene que a la señora   Gelvez Fernández se le han autorizado todos los servicios y procedimientos que   ha solicitado, incluyendo la valoración por medicina interna. Como prueba de   ello, dice aportar los formatos de autorización de servicios.[13]    

Sin embargo, en cuanto a la cita con el nutricionista   indica que ella no ha sido ordenada por el médico tratante, por lo que no puede   hablarse de que hay una negación de este servicio.    

De otro lado, y en relación con la solicitud de una   cama hospitalaria y de los pañales desechables, sostiene que estos insumos se   encuentran por fuera de la cobertura del plan obligatorio de salud, por lo que   su prestación está a cargo de la entidad territorial a través del Instituto   Departamental de Salud de Norte de Santander. Por esa razón, solicita la   vinculación de esa entidad.    

Finalmente, y en cuanto a los desplazamientos que debe   realizar la paciente para efectos de recibir los servicios médicos, indica que   de acuerdo con los artículos 42 y 43 del Acuerdo 029 de 2011 “el subsidio de   alojamiento, alimentación y transporte intermunicipal para cita a cualquier   tratamiento, no hace parte del Plan Obligatorio de Salud, lo que implica que el   transporte intermunicipal, alimentación y alojamiento continuo del acompañante y   el usuario lo deba asumir la Empresa, excepto claro está cuando éste debe   realizarse por indicación médica a través de la ambulancia respectiva, pero para   el caso en concreto no se da dicha aplicación. Existirá obligación por parte de   COMPARTA EPS-S de suministrar el transporte intermunicipal únicamente más no   alimentación y alojamiento del paciente en aquellos municipios   donde el Gobierno ha establecido una UPC diferencial, o sea, con un mayor valor,   como es el caso del Municipio de Arauca entre otros, sin embargo esta   excepción no aplica para la municipalidad de la accionante”.      

Por todo lo anterior, solicita que se declare la   improcedencia de la presente acción de tutela.    

3.3.2.  Instituto Departamental de   Salud de Norte de Santander    

El Instituto Departamental de Salud de Norte de   Santander, antes Secretaría de Salud – Servicio Seccional de Salud de Norte de   Santander, afirma que la atención integral que requiere la señora Gelvez   Fernández debe ser suministrada por Comparta EPS-S.    

Resalta que mediante Acuerdo 029 de 2011, se estableció   que la población afiliada al Régimen Subsidiado para la cual aún no se ha   unificado el plan obligatorio de salud, tiene derecho a recibir toda la atención   que requiera para el tratamiento del cáncer. Si algún procedimiento o   medicamento se encuentra por fuera del POS, la empresa deberá someter a   consideración del Comité Técnico Científico su prestación, con la posibilidad de   recobrar directamente al Departamento el valor que hubiere tenido que asumir   para esos efectos.      

En consecuencia, solicita que se le ordene a la empresa   accionada que asuma y preste de manera integral todos los servicios de salud que   requiera la señora Nubia Esperanza Gelvez y que se declare que el Instituto no   tiene responsabilidad alguna en esta situación.    

3.4.          Pruebas relevantes aportadas   al proceso    

a.          Copia de la cédula de ciudadanía de   la señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández y de su carné de afiliación a   Comparta EPS-S.[14]    

b.          Copia de la historia clínica de la   señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández.[15]    

c.           Copia del formato de negación de   servicios de salud y/o medicamentos expedido el 30 de mayo de 2012 por Comparta   EPS-S, en el que consta que la valoración por medicina interna no es autorizada   con fundamento en lo previsto en el Acuerdo 029 de 2011.[16]    

4.          Expediente T-3.604.682    

El 6 de junio de 2012 el señor Jesús Hernando Mora   Millán, actuando mediante apoderado judicial y como agente oficioso de su señora   madre Marina Millán Caicedo, formuló acción de tutela contra Coomeva EPS por la   presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la vida digna, a la salud,   y a la protección y asistencia a las personas de la tercera edad, con base en   los siguientes,    

4.1.          Hechos    

4.1.1.   La señora Marina Millán Caicedo   tiene 83 años de edad y se encuentra afiliada al Régimen Contributivo del   Sistema de Seguridad Social en Salud como beneficiaria de su hijo, Jesús Hernando Mora Millán, a la empresa Coomeva EPS.    

4.1.2.   La señora Millán Caicedo sufre   de demencia vascular avanzada y alzheimer, condiciones que la han llevado a   perder por completo la posibilidad de movilizarse de manera independiente.   Además, recientemente sufrió una caída que le ocasionó una fractura en los   huesos de la nariz.     

4.1.3.   El 8 de marzo de 2012, el hijo   de la señora Millán Caicedo formuló un derecho de petición mediante el cual,   teniendo en cuenta las condiciones físicas y mentales de su madre, solicitó a la   empresa prestadora de servicios de salud la entrega de pañales desechables.    

4.1.4.   En respuesta a esta petición,   el 20 de marzo de 2012, la empresa indicó que en el sistema no figura que se   haya efectuado con anterioridad una solicitud para la entrega de pañales   desechables, pero que, en todo caso, éstos se encuentran por fuera de la   cobertura del plan obligatorio de salud por ser considerados elementos   cosméticos, estéticos o suntuarios.    

4.2.          Fundamentos y solicitud de   tutela    

El accionante sostiene que debido a los problemas   médicos que sufre su madre ella debe permanecer sentada en una silla de ruedas   sin poder movilizarse por sus propios medios, situación que hace necesaria la   utilización de pañales desechables. Además, indica que su progenitora no cuenta   con ningún ingreso que le permita solventar directamente el costo de dichos   elementos.    

Por esa razón, solicita que se le ordene a la entidad   accionada el suministro de pañales desechables para adulto y, como medida   provisional, la entrega inmediata de los mismos.    

4.3.          Intervención de los   demandados    

El Juzgado Dieciséis Penal Municipal con funciones de   control de garantías de Santiago de Cali asumió el conocimiento de la presente   acción de tutela y ordenó notificar de su admisión a Coomeva EPS.    

4.3.1.  Coomeva EPS    

En su intervención, Coomeva EPS sostiene que cuando un   paciente requiere de la entrega de un insumo que se encuentra por fuera del plan   obligatorio de salud, es necesario que acuda al Comité Técnico Científico a fin   de que allí se analice si hay lugar o no a autorizarlo. Según afirma, en este   caso eso no ha ocurrido, de manera que no puede decirse que se haya negado   ningún servicio.    

En consecuencia, solicita que sea negada la presente   acción de tutela o que, en caso de que se considere que ella debe prosperar, se   le permita recobrar al Fosyga el 100% del valor que deba ser sufragado por la   empresa promotora.    

4.4.          Pruebas relevantes aportadas   al proceso    

a.          Copia del derecho de petición   formulado el 21 de febrero de 2012 por Jesús Hernando Mora Millán a Coomeva EPS,   así como copia de la respuesta a esta petición.[17]    

b.          Copia de algunos apartes de la   historia clínica de la señora Marina Millán Caicedo.[18]     

5.          Expediente T-3.605.426    

El 5 de julio de 2012, la señora Luz Marina Ojeda   González, actuando como agente oficiosa de su señora madre Ermelinda Dolores   González de Ojeda, formuló acción de tutela contra Compensar EPS, por la   presunta vulneración de sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con   el derecho a la vida, a la seguridad social, y a una vida digna, con base en los   siguientes,    

5.1.          Hechos    

5.1.1.   La señora Ermelinda Dolores González de Ojeda tiene 87 años de edad y se encuentra afiliada al   Régimen Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud como beneficiaria   de su hija, Luz Marina Ojeda González, a   la empresa Compensar EPS.    

5.1.2.   La señora González de Ojeda   padece de demencia senil desde hace más de 6 años y de síndrome de inmovilidad   posterior a fractura de cadera derecha, condiciones clínicas que le han dejado   como secuela la falta de control de esfínteres.    

5.1.3.   Según afirma la accionante, la   situación actual de la señora González de Ojeda hace necesaria la utilización de   pañales desechables y de pañitos húmedos, insumos que son solicitados por la vía   del amparo constitucional.    

5.2.          Fundamentos y solicitud de   tutela    

La accionante afirma que los problemas médicos que   sufre su madre la hacen una persona totalmente dependiente, que requiere de   acompañamiento permanente. En este escenario, considera que a pesar de que el   uso de pañales desechables y de pañitos húmedos no ha sido prescrito por el   médico tratante, lo cierto es que su madre los requiere con urgencia.    

Adicionalmente, afirma que la señora González de Ojeda   no recibe ninguna pensión ni subsidio sino que depende en un todo de lo que ella   devenga, ingresos que no son suficientes para asumir el gasto de los insumos que   demanda.    

En consecuencia, solicita que se ordene a la entidad   accionada la entrega inmediata de los pañales desechables y de los pañitos   húmedos que su madre requiere, y que se le brinde “UNA ATENCIÓN MÉDICA   COMPLETA E INTEGRAL. Adicional a ello y en el caso de presentarse práctica de   alguna cirugía (y la repetición de ésta, si se llegare a requerir nuevamente),   exámenes (y la repetición de estos, si se llegare el caso), la expedición de   medicamentos, gastos médicos INTEGRALES, hasta su recuperación, copagos, cuotas   moderadas, aparatos o elementos médicos, terapias, fisioterapias, y en general   una atención médica integral mientras se decida la presente acción”. Pide   también que se prevenga a Compensar EPS para que no vuelva a incurrir en   acciones como las que dieron pie a la interposición de esta tutela.    

Finalmente, como medida provisional solicita que se   acceda a sus pretensiones de manera inmediata.    

5.3.          Intervención de los   demandados    

El Juzgado Dieciséis Penal Municipal de Bogotá asumió   el conocimiento de la presente acción de tutela y ordenó notificar de su   admisión a Compensar EPS y al Ministerio de Salud y Protección Social.    

Adicionalmente, denegó la medida provisional solicitada   por no encontrar que los derechos invocados por la accionante estén en peligro   inminente.    

5.3.1.  Ministerio de Salud y   Protección Social    

El Ministerio manifiesta que tanto los pañales   desechables como los pañitos húmedos son insumos que están por fuera de la   cobertura del plan obligatorio de salud por ser considerados como elementos de   aseo personal.    

Sin embargo, afirma que si el juez encuentra que hay   lugar a ordenar su entrega a la madre de la accionante, la EPS debe   suministrarlos y tiene la posibilidad de acudir a los mecanismos legales y   administrativos para recobrar ante el Fosyga por los gastos en los que haya   tenido que incurrir.    

En ese sentido, solicita que, en caso de que la tutela   prospere, se ordene a la accionada que garantice la prestación de los servicios   pero sin que se le faculte para recobrar ante el Fosyga, asunto que considera   debe ser resuelto mediante los mecanismos administrativos previstos para esos   efectos.    

Finalmente, y en cuanto a la solicitud de tratamiento   integral, estima que es necesario que se precise cuáles son esos medicamentos y   procedimientos que requiere la paciente, a fin de poder emitir un   pronunciamiento sobre este particular. No obstante, afirma que no es posible que   por la vía del amparo constitucional se establezca una protección a futuro para   regular situaciones que aún no han tenido lugar.    

5.3.2.  Compensar EPS    

La empresa Compensar EPS sostiene que a la señora   Ermelinda Dolores González se le han prestado todos los servicios que ha   requerido, incluyendo la atención a través de un médico domiciliario y las   terapias en su casa.    

Además, indica que la accionante se encuentra afiliada   a esa entidad en calidad de cotizante como empleada de la Sociedad Educadora   Simon Bolívar Ltda., con un ingreso base de cotización de $1.268.000, ingreso   que, a su juicio, es suficiente para cubrir lo correspondiente al pago de los   insumos solicitados.    

Señala, además, que de acuerdo con el concepto médico   que emitió el asesor de la Gerencia Jurídica de Compensar E.P.S., si bien la   paciente “es dependiente tanto para   actividades básicas de higiene y aseo como para actividades avanzadas   relacionadas con los cambios de posición y traslados, por lo cual requiere   supervisión permanente de un cuidador”[19], y, por su propia condición clínica, es claro que ella  “no controla esfínteres”, lo cierto es que el médico tratante de la señora Ermelinda González no   ha prescrito la necesidad de que ella utilice pañales, pañitos húmedos o el   servicio de enfermería, lo que resulta fundamental para efectos de proceder a su   autorización y entrega. Así, a su juicio, sin la existencia de esa orden médica   la solicitud de la accionante se muestra caprichosa.     

Sostiene también que todos los medicamentos que se le   han prescrito a la señora González deben ser administrados por vía oral, lo cual   indica que no requiere de cuidados especializados o del acompañamiento   permanente de una enfermera.       

De otro lado, y en cuanto a las cuotas moderadoras y   copagos, indica que para el estrato 2, en el que se encuentra la accionante y su   madre, la primera de ellas asciende a la suma de $8.700, y el segundo a un   máximo por evento de $651.705, con un tope al año de $1.303.410, valores que, a   su juicio, pueden ser asumidos por la actora teniendo en cuenta su ingreso base   de cotización.[20]    

Por todo lo anterior, solicita sea negada la presente   acción de tutela; subsidiariamente y en caso de que el juez decida concederla,   pide que se la faculte expresamente para recobrar ante el Fosyga por lo que   legalmente no esté en obligación de asumir.    

5.4.          Pruebas relevantes aportadas   al proceso    

a.          Copia de las cédulas de ciudadanía   de las señoras Ermelinda Dolores González de Ojeda y Luz Marina Ojeda González.[21]    

b.          Copia del carné de afiliación de la   señora González de Ojeda a Compensar EPS.[22]    

c.           Copia de algunos apartes de la   historia clínica de la señora Ermelinda Dolores González de Ojeda.[23]     

d.          Concepto emitido por la médica   asesora de la Gerencia Jurídica de Compensar EPS, en donde se afirma que la   señora González de Ojeda requiere de pañales debido a la falta de control de   esfínteres.[24]      

II.        SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN    

1.                 Expediente T-3.594.601    

1.1.          Sentencia de primera   instancia    

Mediante providencia de 16 de julio de 2012, el Juzgado   Segundo Promiscuo Municipal de Candelaria, Valle, decidió negar el amparo   solicitado, por considerar que no existe una orden médica que prescriba los   insumos y servicios que la accionante reclama, lo cual implica que no se ha   agotado el procedimiento que debe seguirse ante la propia empresa promotora de   salud antes de acudir a la acción de tutela.    

Esta decisión no fue objeto de impugnación.    

Sin embargo, el 13 de agosto de 2012 se recibió en el   despacho copia de la valoración médica que se le hizo al señor Ángel Martínez el   día 23 de julio de 2012 en el Hospital Local de Candelaria –IPS que está dentro   de la red adscrita a Emssanar ESS–, y de la fórmula en la que dicho profesional   le ordena el uso de pañales, de una silla de ruedas, de Ensure y el servicio de   enfermera domiciliaria.    

2.                 Expediente T-3.596.502    

2.1.          Sentencia de primera   instancia    

En su criterio, en este caso está demostrado que la   entidad accionada ha cumplido con la entrega de todos los medicamentos e insumos   que han sido prescritos al menor Rodríguez Muñoz, así como con la prestación de   los servicios que ha requerido. Adicionalmente, encuentra que en tanto no existe   una orden médica en la que se haya determinado que el menor necesita el uso de   pañales, de Botox o de Ensure, no es posible ordenar su entrega por la vía de la   acción de tutela.    

Finalmente, y en cuanto a los desplazamientos que se   afirma que deben hacer para atender las citas médicas y terapias ordenadas,   estima que no está probado que en la actualidad se esté presentando esa   situación, razón por la cual esta petición tampoco está llamada a prosperar.    

Esta decisión no fue objeto de impugnación.    

3.                 Expediente T-3.604.205    

3.1.          Sentencia de primera   instancia    

Mediante providencia de tres de julio de 2012, el   Juzgado Segundo Civil Municipal de Cúcuta, Norte de Santander, decidió conceder   parcialmente el amparo solicitado.    

Para el a quo en este caso es claro que la   señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández debe ser sujeto de una consideración   especial en tanto la enfermedad que padece ha sido catalogada como catastrófica.    

Bajo tal consideración, y a pesar de que Comparta EPS-S   afirma haber autorizado la valoración por el médico internista, el despacho   encuentra que el material probatorio que obra en el expediente da cuenta de que   ese servicio, en realidad, fue negado, por lo que ordena a la accionada que en   el término de 48 horas proceda a su autorización.    

Adicionalmente, el juez estima que la gravísima   situación en la que se encuentra la señora Gelvez Fernández justifica que se le   ordene a la empresa promotora de salud que cubra todo lo correspondiente al   tratamiento integral de la enfermedad que ella padece.    

No obstante, en lo que tiene que ver con la valoración   por nutricionista y el suministro de pañales desechables y de una cama   hospitalaria, el juez estima que no existe orden médica donde se haya prescrito   su necesidad, de manera que no es posible disponer su entrega por parte de la   accionada.    

Finalmente, y en cuanto Comparta EPS-S deba asumir   costos por medicamentos y procedimientos no incluidos en el plan obligatorio de   salud, el a quo autoriza a la entidad para que recobre ante el Instituto   Departamental de Salud del Norte de Santander lo que corresponda.    

Esta decisión no fue objeto de impugnación.    

4.                 Expediente T-3.604.682    

4.1.          Sentencia de primera   instancia    

Mediante providencia de 22 de junio de 2012, el Juzgado   Dieciséis Penal Municipal con funciones de control de garantías de Santiago de   Cali decidió negar el amparo tutelar solicitado.    

En su criterio, del material probatorio que obra en el   expediente es claro que los pañales desechables no fueron prescritos por el   médico tratante, elemento que resulta indispensable a efectos de disponer su   entrega por la vía del amparo constitucional. Además, tampoco encuentra   acreditada la falta de capacidad económica de la paciente o del accionante para   sufragar el costo de los pañales.    

Esta decisión no fue objeto de impugnación.    

5.                 Expediente T-3.605.426    

5.1.          Sentencia de primera   instancia    

Mediante providencia de 23 de julio de 2012, el Juzgado   Dieciséis Penal Municipal de Bogotá decidió negar el amparo tutelar solicitado,   y desvincular de la acción al Ministerio de Salud y Protección Social.    

A su juicio, del material probatorio que obra en el   expediente es claro que los pañales desechables no fueron prescritos por el   médico tratante, lo cual resulta indispensable a efectos de disponer su entrega   por la vía del amparo constitucional. Sin embargo, indica que si en el futuro le   llegan a ser prescritos, podrá ejercer una nueva acción de tutela.    

III.      CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS    

Remitidos los expedientes en cuestión a esta   Corporación, la Sala de Selección número Nueve, mediante auto de 13 de   septiembre de 2012, dispuso su revisión por la Sala Tercera de la Corte   Constitucional, y su acumulación para ser fallados en una sola sentencia.    

1.                  Competencia    

Esta Corte es competente para conocer de la revisión de   los fallos proferidos en el trámite de las presentes acciones de tutela, de   conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la   Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y   demás disposiciones pertinentes.    

      

2.                  Problema jurídico    

De acuerdo con los hechos descritos en el acápite de   antecedentes, corresponde a la Sala Tercera de Revisión determinar si, en cada   uno de los casos que aquí se analizan, las entidades accionadas han vulnerado   los derechos fundamentales a la salud, a la integridad personal y a la vida   digna de los afectados, al negar distintos procedimientos y elementos   solicitados bajo la consideración de que éstos se encuentran por fuera de la   cobertura del plan obligatorio de salud, y de que no se cumplen los requisitos   exigidos por la jurisprudencia constitucional para ordenar su prestación y   entrega.    

Para tal fin, y en atención a los distintos temas que   plantean las acciones de tutela de la referencia, esta Sala reiterará la   jurisprudencia constitucional sobre: i) el derecho a la salud; ii) las   exclusiones del plan obligatorio de salud – POS; (iii) el derecho al tratamiento   integral en materia de seguridad social en salud; (iv) el alcance del derecho al   diagnóstico; y (iv) el cubrimiento de gastos de transporte para los pacientes y   sus acompañantes.     

3.                  El derecho a la salud en la   jurisprudencia constitucional    

En la Constitución Política de 1991 la salud tiene una   doble dimensión. Por un lado, ella es un servicio público a cargo del Estado,   quien tiene la obligación de organizar, dirigir y reglamentar su prestación, en   los términos del artículo 48 de la Carta:    

“ARTICULO 48. La Seguridad Social es un servicio público de carácter   obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del   Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad,   en los términos que establezca la Ley.    

Se garantiza a todos los habitantes el derecho   irrenunciable a la Seguridad Social.    

El Estado, con la participación de los particulares,   ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la   prestación de los servicios en la forma que determine la Ley […]”    

Por el otro, la salud es también un derecho que ha sido   definido por la jurisprudencia constitucional como “la facultad que tiene   todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional tanto física como   en el plano de la operatividad mental y, de restablecerse cuando se presente una   perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser. Implica, por   tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento.”[25]    

Como lo ha indicado en distintas oportunidades la Corte   Constitucional, la satisfacción de las prestaciones propias del derecho a la   salud permite que el individuo desarrolle “plenamente las diferentes   funciones y actividades naturales del ser humano, lo que consecuentemente   permite elevar el nivel de oportunidades para la elección y ejecución de un   estilo de vida, ejecutando de esta forma derechos relacionados con la libertad,   -como lo son el desarrollo de la personalidad,  la elección de profesión u   oficio- principio básico de la estructura estatal, la cual se eleva sobre la   primacía del individuo frente al Estado.”[26]    

Así, el derecho a la salud guarda una estrecha relación   con el concepto de la dignidad humana, de manera que involucra no solo aquellos   eventos de tratamiento de enfermedades físicas o mentales, sino también   situaciones en las que está en riesgo la posibilidad de que una persona viva en   condiciones de dignidad.    

Distintas normas de la Constitución Política se   refieren a la salud en esta dimensión de derecho, en particular, para el caso de   los sujetos que gozan de especial protección constitucional. Así, el artículo 44 de la Carta lo consagra   expresamente como un derecho fundamental en el caso de los niños[27],   asunto sobre el que esta Corporación ha indicado:    

“La Corte Constitucional ha reconocido y tutelado   principalmente el derecho a la salud, de los sujetos de especial protección   constitucional. En primer lugar ha protegido a los niños y las niñas, cuyo   derecho a la salud es expresamente reconocido como fundamental por la Carta   Política (art. 44, CP).     

[…] 4.5.2.1. La jurisprudencia constitucional ha   expresado en forma reiterada que el derecho a la salud de los niños, en tanto   ‘fundamental’,[28]  debe ser protegido en forma inmediata por el juez constitucional en los casos en   que sea amenazado o vulnerado.[29] En el caso de los   niños y de las niñas, la acción de tutela procede directamente para defender su   derecho fundamental a la salud; no se ha requerido, pues, que exista conexidad   con otro derecho como la vida o la integridad.[30] La jurisprudencia ha   señalado que los servicios de salud que un niño o una niña requieran son   justiciables, incluso en casos en los que se trate de servicios no incluidos en   los planes obligatorios de salud (del régimen contributivo y del subsidiado).    

[…] Así pues, su derecho fundamental a la salud no sólo   protege el acceso a los servicios que se requieran para conservar la salud, en   especial si se encuentra compro­metida su vida, su integridad personal o su   dignidad. En el caso de los niños y las niñas, su derecho a la salud les   garantiza también, por ejemplo, el acceso a los servicio de salud que se   requieran para lograr ‘un desarrollo armónico e integral’ (art. 44, CP). El   proceso de desarrollo y crecimiento de los niños y las niñas implica considerar   aspectos en los que un determinado servicio de salud puede ser indispensable y   significar mejoras enormes, frente a lo que representa el mismo servicio de   salud en personas adultas. […]”.[31]    

Por su parte, el artículo 46 de la Constitución   Política brinda también un tratamiento especial en el caso del derecho a la   salud de las personas de la tercera edad.[32] A ese supuesto se ha   referido la Corte Constitucional en los siguientes términos:    

“Para el caso de las personas de la tercera edad, por   tratarse de sujetos de especial protección constitucional, esta Corporación ha   sostenido que el derecho a la salud adquiere la calidad de derecho fundamental   autónomo, en razón a las circunstancias de debilidad manifiesta en que se   encuentran. Por esta razón, el Estado y las entidades prestadoras de salud se   encuentran obligadas a prestarles la atención médica integral que requieran, de   conformidad con el tratamiento ordenado por el médico   tratante, con sujeción a los principios de celeridad, eficiencia,   continuidad y oportunidad”.[33]    

A partir de esa consideración, la Corte “[…] ha reconocido una protección reforzada del derecho   a la salud en las personas de la tercera edad que se materializa con la garantía   de una prestación continua, permanente y eficiente de los servicios de salud que   requiera, la cual puede hacerse exigible a través de la acción de tutela.”[34]     

Finalmente, tal y como lo ha indicado esta Corporación,   esa misma protección especial se establece en favor de las personas   discapacitadas en distintas normas de rango constitucional, en particular, en el   artículo 47 de la Carta[35]:    

“[…] el artículo 47 constitucional dispone que ‘el   Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social   para los disminuidos físicos, sensoriales y síquicos, a quienes se prestará la   atención especializada que requieran’; el artículo 54 prescribe que el Estado   debe ‘garantizar a los minusválidos el derecho a un trabajo acorde con sus   condiciones de salud’, y el artículo 68 establece que es obligación especial del   Estado ‘la educación de personas con limitaciones físicas o mentales’.    

De los artículos mencionados, se desprende el interés   del Estado en la protección de las personas con algún tipo de limitación física   o sensorial y el compromiso de brindarles una cobertura integral en todos los   campos de su desarrollo, incluyendo necesariamente, su vinculación en planes de   salud que aseguren su recuperación efectiva o que puedan mejorar su calidad de   vida.    

Continuando la línea de protección especial y   preferente a las personas en situación de discapacidad, esta Corporación ha   conferido el amparo constitucional al derecho a la salud y/o a la rehabilitación   de las personas con discapacidad desde cinco ámbitos que se pueden establecer de   la siguiente manera, aclarando que se trata de una lista simplemente enumerativa   o ilustrativa:    

(i)         La vulneración del derecho a   la salud producida por la negativa de las entidades encargadas de garantizar la   prestación del servicio, cuando el paciente requiere prestaciones no contenidas   en el POS[36],   y cumple con los requisitos establecidos por la jurisprudencia constitucional   para ello; (ii) el desconocimiento del derecho a acceder a los servicios de   salud, cuando se ve obstruida la atención inmediata, adecuada, integral y   especializada[37]  de una persona discapacitada, o cuando se le niega la afiliación al sistema   en virtud de su condición;[38]  (iii) la violación al derecho a la salud cuando se suspende de forma   repentina la prestación de servicios de salud, aun cuando la situación se   presente en aplicación de disposiciones reglamentarias[39]  (aplicación del principio de continuidad); (iv)  el irrespeto al derecho a   la salud producido por la negativa a la atención en salud, o a la   rehabilitación, derivada de una discusión sobre el carácter sanitario, educativo   o de rehabilitación de un tratamiento determinado (en aplicación del principio   de integralidad)[40];   y, (v) en relación con el consentimiento informado, y los requisitos para la   adopción de decisiones que pueden afectar de forma definitiva esferas de   autonomía del individuo discapacitado[41].”[42]    

Como se advierte, en estos eventos la jurisprudencia   constitucional ha reconocido la procedencia de la acción de tutela a fin de   proteger el derecho a la salud de sujetos que gozan de especial protección   constitucional.    

4.                  Las exclusiones del plan   obligatorio de salud    

4.1. La Ley   100 de 1993, “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y   se dictan otras disposiciones”, constituye el marco legal dentro del cual se   han desarrollado los derechos de los afiliados al régimen de salud y las reglas   conforme a las cuales ellos tienen acceso a un conjunto de prestaciones   concretas a cargo de las entidades que lo conforman, prestaciones que se   encuentran específicamente listadas en el Plan Obligatorio de Salud –POS.    

A partir del 1 de julio de 2012, y con independencia de   si el usuario está afiliado al régimen de salud contributivo o al subsidiado,   hoy en día el POS está unificado y definido en el Acuerdo 029 de 2011 de la   Comisión de Regulación en Salud, CRES, y en sus dos documentos Anexos.    

  Tal y como lo ha indicado la jurisprudencia constitucional, los usuarios tienen   derecho a exigir la realización de los procedimientos y la entrega de los   medicamentos que se encuentran incluidos en ese plan:    

“Así las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza   de derecho fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de   salud definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el   Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas   complementarias -, así como respecto de los elementos derivados de las   obligaciones básicas definidas en la Observación General Nº 14. Lo anterior por   cuanto se han definido los contenidos precisos del derecho, de manera que existe   un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los   subsistemas –contributivo, subsidiado, etc.”[43]    

En ese sentido, el acceso a cualquier servicio,   procedimiento o medicamento que se encuentre previsto en el POS, debe estar   garantizado por el sistema a sus afiliados, de tal suerte que su negación por   parte de la respectiva EPS comporta una vulneración del derecho a la salud, y,   en esa medida, la acción de tutela también es procedente en estos casos.    

4.2. Conforme   a esa misma normatividad, existen algunos otros servicios, procedimientos y   medicamentos que han sido excluidos del POS como consecuencia de las   limitaciones de los recursos del sistema de seguridad social en salud.    

Sobre este particular, la Corte Constitucional ha   señalado que estas limitaciones o exclusiones son admisibles, puesto que tienen   como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del propio sistema de   seguridad social en salud. Así, esta Corporación ha sostenido que “la existencia de exclusiones y limitaciones al Plan   Obligatorio de Salud (POS) es también compatible con la Constitución, ya que   representa un mecanismo para asegurar el equilibrio financiero del sistema de   salud, teniendo en cuenta que los  recursos económicos para las   prestaciones sanitarias no son infinitos […].”[44]    

De ahí que el principio general aplicable en estos   casos, es que cuando una persona requiere de un servicio, procedimiento o   medicamento que esté excluido del plan obligatorio de salud, debe adquirirlo por   su propia cuenta y asumiendo directamente su costo.    

Sin embargo, esta regla no es absoluta. La   jurisprudencia constitucional ha indicado que “en determinados casos concretos, la aplicación rígida y   absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el POS puede vulnerar   derechos fundamentales, y por eso esta Corporación ha inaplicado la   reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar   que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentación legal o   administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los   derechos fundamentales a la vida y  a la integridad de las personas.” [45]    

Así, los usuarios pueden solicitar ante la EPS a la que   se encuentren afiliados, el suministro de esos elementos que se encuentran   excluidos del POS, siempre que se cumplan una serie de requisitos que han sido   establecidos por la Corte Constitucional:    

“(i) [que]   la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la   integridad personal de quien lo requiere;    

(ii) [que] el servicio no puede ser sustituido por otro   que se encuentre incluido en el plan obligatorio;    

(iii) [que]el interesado no puede directamente   costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del   servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al   servicio por otro plan distinto que lo beneficie;    

(iv) [que] el servicio médico ha sido ordenado por un   médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio   a quien está solicitándolo.”[46]    

En consecuencia, de cumplirse con los requisitos antes   mencionados, la entidad prestadora de servicios de salud deberá proporcionar el   servicio, procedimiento o medicamento que requiere el paciente, con independencia de que el financiamiento del mismo no   recaiga directamente sobre ella y de que, por tal razón, esté habilitada para   recobrar ante el Fosyga lo que corresponda. Y, para estos efectos, la acción de   tutela resulta procedente como mecanismo de protección inmediata de los derechos   fundamentales de los afectados.    

Específicamente, para el caso de los pañales   desechables y de algunos otros insumos como pañitos húmedos y crema   antipañalitis, la jurisprudencia constitucional ha considerado que si bien ellos   no corresponden en estricto sentido al concepto de servicios médicos, sin duda   constituyen elementos indispensables para garantizar que las personas que se ven   sometidas a ciertos padecimientos que los requieran, puedan llevar una vida en   condiciones dignas.    

En ese sentido, la evidente relación que existe estos   insumos y la posibilidad de garantizar una vida en condiciones de dignidad, ha   llevado a que esta Corporación haya ordenado en distintas oportunidades su   entrega por parte de las empresas prestadoras de servicios de salud. Así se   hizo, por ejemplo, en la sentencia T-099 de 1999, en la cual la Corte precisó:    

“El ser humano, necesita mantener ciertos niveles de   salud para sobrevivir y desempeñarse, de modo que, cuando la presencia de   ciertas  anomalías en la salud, aún cuando no tenga el carácter de   enfermedad, afectan esos niveles, poniendo en peligro la dignidad    personal, resulta válido pensar que el paciente tiene derecho, a abrigar   esperanzas de recuperación, a procurar alivio a sus dolencias, a buscar, por los   medios posibles, la posibilidad de una vida, que no obstante las dolencias,   pueda llevarse con dignidad.[47]    

En este caso específico, es claro que  la omisión   de Capresub en otorgar los pañales a la actora, vuelve indigna su existencia, puesto que no le permite gozar   de la óptima calidad de vida que merece, y por consiguiente, le impide   desarrollarse plenamente. La inhabilidad para controlar los esfínteres, su   avanzada edad (80 años), la situación económica que no le permite acudir a   métodos más sofisticados para la solución de su problema, la disfunción cerebral   que originó dicha anomalía y el riesgo de infecciones en la zona (heridas,   llagas, hongos) no le permiten una vida normal, ni llevar  a buen    término sus actividades diarias, a menos que se le proporcionen en alguna   medida, las condiciones que le faciliten vivir con la dignidad que demanda la   existencia. Recuérdese además que en tratándose de personas de la tercera edad   el derecho a la seguridad social se erige en fundamental y su protección se   torna insoslayable en casos como el presente.”    

Y en una oportunidad posterior, la Corte reiteró que la   negativa de las empresas prestadoras de servicios de salud a suministrar pañales desechables, pañitos húmedos y   cremas a los afiliados que por diversos padecimientos no controlan sus   esfínteres, “vuelve indigna la existencia humana ya que no les permite gozar   de la óptima calidad de vida que merece y, por consiguiente, les impide   desarrollarse plenamente[48].   La inhabilidad para controlar los esfínteres impide al afiliado llevar una vida   normal en el desempeño de sus actividades diarias, a menos que se le proporcione   en alguna medida, las condiciones que le faciliten vivir con la dignidad que   demanda la existencia del ser.”[49]       

Ahora bien, en cuanto los pañales desechables y los   demás insumos que generalmente se solicitan para el tratamiento de pacientes que   no tienen control de esfínteres ni movilidad –tales como sillas de ruedas,   pañitos húmedos, gasas, etc.–, están excluidos del plan obligatorio de salud, la   Corte ha indicado que la determinación sobre si hay o no lugar a su suministro   exige de la verificación del cumplimiento de los requisitos a los que se hizo   referencia en el numeral anterior.    

No obstante lo anterior, en distintas oportunidades   esta Corporación ha tenido la oportunidad de pronunciarse frente a casos de   personas a las que, a pesar de sufrir de incontinencia urinaria y/o fecal, no   les han sido prescritos los elementos señalados por sus médicos tratantes. Es   decir, eventos en los que no estaría cumplido el requisito de que “el   servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada   de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.”    

A pesar de esa circunstancia, la Corte ha considerado   que, atendiendo a las condiciones particulares de cada caso, y en aras de hacer   efectivo el principio de atención integral, es posible ordenar por la vía de la   acción de tutela la entrega de esos elementos siempre que, además de la   afectación de los derechos fundamentales del paciente, sea evidente que   “existe una relación directa entre la dolencia, es decir la perdida de control   de esfínteres y lo pedido, es decir que se puede inferir razonablemente que una   persona que padece esta situación requiere para llevar una vida en condiciones   dignas los pañales desechables”.[50] Se trata, en suma,   de que las circunstancias fácticas permitan concluir que, en realidad, el   afectado necesita de la entrega de los insumos porque su condición así lo exige   y en aras de permitir el desarrollo de una vida digna.    

Así se ordenó, por ejemplo, en la Sentencia T-869 de   2011. En esa oportunidad, esta Corporación analizó el caso de un menor de 12   años de edad que padecía de parálisis cerebral espástica, sin control de   esfínteres, con displasia de cadera, escoliosis toracolumbar, cuadriparesia   espástica y triplejia espástica. En ese caso, si bien el uso de pañales   desechables no había sido prescrito por el médico tratante, la Corte consideró   que había lugar a ordenar su entrega y suministro a la empresa prestadora de   servicios de salud accionada en aras de garantizar el derecho a la salud y a la   vida en condiciones dignas del menor, sobre la base de que la necesidad de su   uso se deriva de la patología que lo aqueja.[51]    

Esa misma consideración fue la que llevó a esta   Corporación a conceder el amparo solicitado por una persona de la tercera edad   que sufría de incontinencia urinaria como consecuencia de una cirugía de   próstata que le había sido practicada. En esa oportunidad, la Corte consideró   que la condición del paciente hacía evidente la necesidad de la entrega de los   insumos señalados, por lo que se ordenó a la EPS accionada el suministro de los   elementos necesarios para la protección de sus derechos fundamentales.[52]    

Y, finalmente, bajo   esas mismas premisas en la Sentencia T-574 de 2010, esta Corporación amparó el   derecho de un joven que, como consecuencia de un accidente de tránsito, sufría   de cuadraplejia desde hacía más de 9 años, condición que le impedía controlar   esfínteres y lo mantenía postrado en una cama. Allí también el principio de   atención integral en materia de salud y el evidente estado de vulnerabilidad y   de debilidad manifiesta en el que se encontraba el accionante llevaron a la   Corte a considerar procedente el amparo tutelar solicitado.[53]    

En conclusión, en aquellos casos en los que los   pacientes no controlen esfínteres y no exista orden del médico tratante que   prescriba el uso de pañales desechables o de otros insumos relacionados, habrá   lugar a ordenar su entrega cuando quiera que sea posible concluir que existe una   relación directa entre la dolencia y los   elementos solicitados, bien por lo que consta en la historia clínica sobre este   particular o bien por las propias condiciones del afectado.    

5.                  El derecho al diagnóstico;   alcance en la jurisprudencia constitucional    

En distintas oportunidades, esta Corporación se ha   ocupado del análisis del contenido y alcance del derecho al diagnóstico,   prerrogativa que hace parte del derecho a la salud y que ha sido definida como   la garantía que tiene el paciente de “exigir de las entidades prestadoras de   salud la realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo   de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico   cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine ‘las   prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la recuperación de la   salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la   gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del   afectado.”[54]    

El derecho al diagnóstico implica, en suma, la   determinación con precisión y suficiencia de cuál es el estado de salud del   paciente y de cuáles sus condiciones médicas, lo que constituye un presupuesto   necesario para poder brindarle la atención integral (médica, quirúrgica,   hospitalaria y terapéutica) que responda de la mejor manera a la dolencia que lo   aqueja[55]. Así lo ha indicado esta   Corporación:    

“El concepto de un médico, esto es, el diagnóstico, es   esencial para determinar los servicios en salud, por cuanto es la persona   capacitada para definir con base en criterios científicos y, previo análisis al   paciente, la enfermedad que padece y el procedimiento a seguir.  Así, la   realización del diagnóstico es un derecho, al ser un requisito necesario para   garantizar la prestación de los servicios que se requieren para recuperar la   salud.”[56]    

En el mismo sentido, esta Corporación ha indicado que:    

“Así las cosas, el derecho al diagnóstico se encuentra   contenido dentro de los “niveles esenciales”[57]  que de manera forzosa ha de garantizar la organización estatal en el caso del   derecho a la salud. Su importancia adquiere una particular dimensión dado que su   eventual vulneración obstaculiza en la práctica el acceso a los servicios y   prestaciones establecidas para los regímenes contributivo y subsidiado.    

En esta dirección, su desconocimiento impide establecer   con grado de certeza, no sólo la patología padecida por los titulares del   derecho fundamental a la salud, sino adicionalmente cuáles son las prestaciones   que deben ser ofrecidas por el Sistema de Seguridad Social y, de contera, cuál   es la responsabilidad que resulta exigible a las Empresas Promotoras de Salud   del Régimen Contributivo y Subsidiado, a las entidades territoriales, al Fondo   de Solidaridad y Garantía, y demás autoridades que participan en el andamiaje   del aludido sistema.”[58]    

Ahora, según también lo ha precisado esta Corporación,   los exámenes e indagaciones que fueran necesarios para arribar a la conclusión   sobre el estado de salud del paciente, deben ser practicados con “la   prontitud necesaria y de manera completa”[59], toda vez que la demora   injustificada en el diagnóstico lleva a que el paciente o bien tenga que ver   empeorada su condición, o bien tenga que soportar los dolores, malestares y   síntomas de su padecimiento por un mayor tiempo. Por esa razón, la urgencia en   la práctica de los exámenes diagnósticos no solamente se predica de aquellos   eventos en los cuales está en riesgo la vida del paciente, sino también, de   aquellos otros en los que se está frente a una de las denominadas enfermedades   ordinarias o comunes.    

En ese sentido, la jurisprudencia constitucional ha   indicado que el derecho al diagnóstico “se vulnera cuando la EPS o sus   médicos adscritos se rehúsan o demoran la determinación del diagnóstico y la   prescripción de un tratamiento para superar una enfermedad. En estos casos, esta   Corporación ha concluido que al paciente le asiste el derecho a que le   determinen lo necesario para conjurar la situación y por ende la EPS debe en   cabeza de su personal médico, especializado de ser el caso, emitir respecto del   paciente un diagnóstico y la respectiva prescripción que le permita iniciar un   tratamiento médico dirigido a la recuperación de su salud o al alivio de su   dolencia[60].”[61]    

En estos eventos, será procedente entonces la acción de   tutela a fin de exigir el cumplimiento de los deberes de diagnóstico por parte   de las empresas prestadoras de servicios de salud.    

6.                  El derecho al tratamiento   integral en materia de seguridad social en salud    

De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el   Sistema de Seguridad Social en Salud está regido, entre otros, por el principio   de integralidad. Este principio consiste en la necesidad de garantizar que todos   los afiliados al sistema puedan acceder de manera efectiva a las prestaciones   que requieran para el tratamiento de sus enfermedades.[62]    

Esta Corporación ha señalado que el principio de   integralidad implica que el servicio prestado debe comprender todos los   componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno   restablecimiento de la salud, o para la mitigación de las dolencias que le   impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida. En ese sentido, la Corte ha   indicado:    

“(…) en virtud del principio de integralidad en materia   de salud, la atención y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado cotizante   y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado,   suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen   para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el médico   tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado de   salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites establecidos   por la ley”.[63]    

Con fundamento en este principio, esta Corporación ha   determinado que el juez de tutela debe ordenar el suministro integral de los   servicios médicos que sean necesarios para conservar o para restablecer la salud   del paciente, evitando con ello la perversa práctica de exigir de la   interposición de una acción de tutela por cada servicio, procedimiento o   medicamento que sean requeridos.[64]    

Sin embargo, la Corte Constitucional también ha   establecido que cuando se solicita la concesión de una atención integral,   el médico tratante debe haber determinado cuáles son específicamente las   prestaciones que se requieren. En caso de que ello no haya ocurrido, al momento   de ordenar la protección del derecho el juez constitucional deberá hacerlas   determinables, a partir de criterios razonables tales como la limitación a una   patología en particular.[65]  Así, en la sentencia T-365 de 2009 esta Corporación indicó:    

“Ahora bien, en los supuestos en los que el conjunto de   prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén   necesariamente establecidos a priori, de manera concreta por el médico tratante,   la protección de este derecho conlleva para juez constitucional la necesidad de   hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i)   mediante la descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición   de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un   conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en   cuestión; o (iii)  por cualquier otro criterio razonable.      

De tal suerte, que el reconocimiento de la prestación   integral del servicio de salud debe ir acompañado de indicaciones precisas que   hagan determinable la orden del juez o jueza de tutela, ya que no le es posible   dictar órdenes indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e   inciertas.    

Aparte de lo expuesto este Tribunal también se ha   referido a algunos criterios determinadores en relación al reconocimiento de la   integralidad en la prestación del servicio de salud. En tal sentido ha señalado   que tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional[66]  (menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre   otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas[67]  (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con   independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de   los planes obligatorios.”    

A partir de esos criterios, esta Corporación ha   reconocido en distintas oportunidades el derecho a obtener un tratamiento   integral y la posibilidad de solicitar su protección mediante el mecanismo de la   acción de tutela.[68]    

7.                  El cubrimiento de gastos de transporte para los   pacientes y sus acompañantes.     

En los términos del Acuerdo 29 de 2011, el transporte   en ambulancia para el traslado de pacientes que son remitidos de una a otra   institución prestadora de servicios de salud, hace parte de las prestaciones   incluidas dentro del plan obligatorio de salud. Así lo establece el artículo 42   del acuerdo en cuestión al señalar:    

“Artículo 42. Transporte o traslado de pacientes. El Plan   Obligatorio de Salud incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre   instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional   de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de   servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de   atención en un servicio no disponible en la institución remisora. El servicio de   traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde   se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico   tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad   vigente. Parágrafo. Si a criterio del médico tratante el paciente puede ser   atendido por otro prestador, el traslado en ambulancia, en caso necesario,   también hace parte del Plan Obligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser   remitido a atención domiciliaria.”    

Por su parte, y en cuanto a los pacientes ambulatorios   que requieren efectuar esos desplazamientos en medios diferentes a la   ambulancia, el artículo 43 del Acuerdo 29 de 2011 establece:    

“Artículo 43. Transporte del paciente ambulatorio. El   servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un   servicio o atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en   el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima   adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas   geográficas en las que se reconozca por dispersión.”    

En   este mismo sentido, el artículo 2 de la Resolución No. 5261 de 1994, “por la   cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del   Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”,   dispone que cuando en el lugar donde   reside el usuario no se cuenta con alguno de los servicios que él requiere, éste   podrá ser remitido al municipio mas cercano, caso en el cual “[l]os gastos de   desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del   paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los   pacientes internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de esta   norma las zonas donde se paga una U.P.C. diferencial mayor, en donde todos los   gastos de transporte estarán a cargo de la E.P.S.”    

En este caso, como se observa, la regla general es que   los costos que se originen como consecuencia de los desplazamientos deben ser   asumidos directamente por el paciente o por su núcleo familiar, salvo que se   presente alguna de las situaciones señaladas en el artículo 2 citado: (i) que   exista urgencia debidamente certificada, o (i) que se trate de pacientes   internados que requieran atención complementaria; además, la norma deja a salvo   aquellas zonas donde se paga una unidad de pago por capitación diferencial   mayor, en las que todos los gastos de transporte estarán a cargo de la empresa   promotora de salud respectiva.    

Sin embargo,   con fundamento en el denominado principio de accesibilidad económica   –según el cual los usuarios del sistema de salud tienen derecho a que el Estado   y la sociedad, de forma solidaria, subsidien a las personas que no cuentan con   los recursos económicos para solventar sus necesidades en esta materia–, la   Corte Constitucional ha sostenido que cuando se ordena la prestación de un   servicio de salud en un lugar distinto a aquél en el que reside el paciente,   existen algunos eventos en los cuales son las empresas promotoras las llamadas a   sufragar esos costos.    

De acuerdo con   la jurisprudencia constitucional, ello tiene lugar cuando quiera que: (i) la no   prestación del servicio de transporte pone en riesgo la dignidad, la vida, la   integridad física o el estado de salud del usuario, y (ii) siempre que ni él ni   sus familiares cercanos cuenten con los recursos económicos suficientes para   pagar el valor del traslado. Además, si se demuestra que el paciente “es   totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento”, esta   obligación comprenderá también la de cubrir los gastos de un acompañante. [69]    

Esta regla ha sido reiterada en múltiples   pronunciamientos. Así, por ejemplo, en la sentencia T-200 de 2007 la Corte   Constitucional amparó el derecho de una menor de edad que fue diagnosticada con  pubertad precoz, que residía en la ciudad de Montería y a quien le habían   sido ordenados los controles y chequeos médicos en Cartagena. Esta Corporación   ordenó a la EPS accionada autorizar los gastos de transporte y de manutención de   la menor y de un acompañante, para que pudiera recibir los servicios médicos que   habían sido ordenados.       

Y, en una   oportunidad más reciente, la Corte estudió el caso de dos personas cuyos médicos   tratantes les ordenaron unas terapias de recuperación en un municipio diferente   al de su residencia y que no contaban con los recursos para solventar estos   gastos. En este caso, la Sala Cuarta de Revisión señaló: “[…] queda   establecido que es obligación de todas las E.P.S. suministrar el costo del   servicio de transporte, cuando ellas mismas autorizan la práctica de un   determinado procedimiento médico en un lugar distinto al de la residencia del   paciente, por tratarse de una prestación que se encuentra comprendida en los   contenidos del POS. Esto dentro de la finalidad constitucional de que se   remuevan las barreras y obstáculos que les impiden a los afiliados acceder   oportuna y eficazmente a los servicios de salud que requieren con necesidad”.[70]    

Conforme con las consideraciones expuestas, procede la   Sala a dar solución a los casos concretos.    

8.                  Los casos concretos    

Tal y como se indicó al momento de determinar el   problema jurídico de la presente providencia, corresponde a esta Sala de   Revisión establecer si las entidades accionadas han vulnerado los derechos   fundamentales a la salud, a la integridad personal y a la vida digna de los   afectados, al negar la entrega de los insumos que ellos requieren.    

En todos estos asuntos, los directamente afectados son   sujetos de especial protección constitucional, no solo por sus graves   condiciones de salud físicas y mentales, sino también por otras circunstancias   particulares. Así, en el caso de los expedientes T-3.594.601, T-3.604.682 y   T-3.605.426, por ser personas de la tercera edad cuyas edades oscilan entre los   83 y los 90 años; en relación con el expediente T-3.596.502, por cuanto están   involucrados los derechos de un menor de edad que sufre de graves problemas   cognoscitivos y de movilidad, y finalmente, en el del proceso T-3.604.205, en   tanto se está frente a una persona mayor de 50 años de edad cuya condición de   salud resulta más que lamentable.    

Por esa razón, y de acuerdo a lo que se indicó en el   acápite de consideraciones generales de esta providencia, lo primero que   encuentra la Sala es que las acciones de tutela que aquí se analizan son   procedentes en aras de verificar si existió o no, en realidad, una vulneración   de los derechos fundamentales de los afectados.    

Ahora bien, como rasgos comunes de los casos que aquí   se analizan, es claro que todos ellos se relacionan con pacientes que sufren de   patologías que les han generado problemas de incontinencia urinaria y/o fecal y   que impiden por completo su movilidad independiente. De ahí que las solicitudes   que formulan van dirigidas, de manera general, a que se les ordene a las   empresas prestadoras de servicios de salud accionadas el suministro de diversos   insumos que les permitan sobrellevar de manera digna esa condición, tales como   pañales desechables, pañitos húmedos, crema antipañitis, sillas de ruedas, etc.     

No obstante, como quiera que cada caso presenta unas   particularidades fácticas distintas, es necesario efectuar el análisis   independiente de las circunstancias en las que se encuentran cada uno de los   afectados, análisis que pasa la Sala a efectuar a continuación.    

7.1.   Expediente T-3.594.601    

7.1.1. En   este caso, la acción de tutela fue interpuesta mediante la figura de la agencia   oficiosa, por la hija del señor Ángel Martínez Hurtado, persona que tiene 90   años de edad y que ha sido diagnosticada como enferma de alzheimer, atrofia   muscular, limitación de movimiento en los miembros superiores e inferiores e   incontinencia urinaria.    

Sin embargo, Emssanar negó dicha solicitud por   considerar que se trata de servicios que están por fuera del POS, que no han   sido ordenados por un médico adscrito a esa entidad, y que, en todo caso, es a   la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca a quien le corresponde   responder a los requerimientos de la parte actora.    

La Secretaría en cuestión también fue vinculada al   presente asunto. En su intervención, resaltó el hecho de que los insumos y   servicios que solicita la accionante no han sido prescritos por el médico   tratante del señor Martínez Hurtado. Además, a su juicio, en tanto lo que aquí   se solicita no está incluido en el plan obligatorio de salud, es el Comité   Técnico Científico de Emssanar quien debe verificar la procedencia o no de lo   pedido.    

Finalmente, el juez que conoció de esta acción en   primera instancia consideró que la ausencia de una orden médica hace   improcedente el amparo tutelar solicitado.    

7.1.2. En   este escenario la Sala encuentra necesario precisar, en primer lugar, que del   conjunto de insumos y servicios que han sido solicitados por el señor Martínez   Hurtado hay tres que, en efecto, están excluidos de la cobertura que brinda el   plan obligatorio de salud unificado previsto en el Acuerdo 29 de 2011: la silla   de ruedas, los pañales desechables y el suplemento alimenticio. En ese sentido,   como se indicó en el acápite de consideraciones de esta providencia, la   determinación de si su entrega corresponde o no a la empresa accionada depende   de la verificación del cumplimiento de los requisitos establecidos por la   jurisprudencia constitucional para estos efectos.    

Sin embargo, el servicio de atención domiciliaria por   enfermería sí está incluido en dicho plan, específicamente en el Anexo 2 del   acuerdo en cuestión:    

        

CUPS                    

DESCRIPCIÓN                    

NIVEL   

890105                    

ATENCIÓN [VISITA] DOMICILIARIA, POR ENFERMERÍA                    

1      

En esos mismos términos se encontraba consagrado   también en el Acuerdo 008 de 2009[71], disposición bajo la cual   se regulaba el tema con anterioridad a la expedición del Acuerdo 29 de 2011. De   hecho, en su momento, y con fundamento en esta norma la Comisión de Regulación   en Salud – CRES afirmó que “la atención domiciliaria por enfermería se   considera incluida en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, si   el médico tratante la ordena, para todas las patologías y los grupos de edad y   por el tiempo que lo considere necesario, siempre y cuando se le garantice al   paciente una atención de calidad”.[72]    

Siendo ello así, es claro que las empresas prestadoras   de servicios de salud están en la obligación de proveer el servicio de   enfermería domiciliaria, cuando quiera que éste ha sido prescrito por el médico   tratante.    

Pues bien, en este caso, la Sala encuentra que si bien   al momento en que fue interpuesta la acción de tutela dicha orden no existía, en   el expediente obra una valoración efectuada días después de que se profirió el   fallo de primera instancia por un profesional del Hospital Local de Candelaria,   Valle, en la que consta que las difíciles condiciones de salud del señor   Martínez Hurtado exigen de la prestación del servicio de enfermería a domicilio.[73] Valga anotar que esa IPS   está adscrita a la red de Emssanar ESS.    

En ese sentido,   en tanto el servicio de enfermería a domicilio se encuentra incluido dentro del   POS y, en esta instancia, consta la orden conforme a la cual éste fue prescrito   por el médico tratante del afectado, la empresa accionada está en la obligación   de autorizar y prestar el servicio al señor Ángel Martínez Hurtado. Así se   ordenará en la parte resolutiva de esta providencia.    

7.1.3. Ahora,   como atrás se indicó, la silla de ruedas, los pañales desechables y el   suplemento alimenticio Ensure, sí se encuentran excluidos de la cobertura que   brinda el plan obligatorio de salud. Por esa razón, es necesario verificar el   cumplimiento de los requisitos que ha establecido la jurisprudencia   constitucional para establecer si hay lugar o no a ordenar su suministro por la   vía del amparo constitucional.    

(i) Que la   falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la   integridad personal de quien lo requiere:    

En lo que tiene que ver con este asunto y vistas las   circunstancias fácticas de este caso, la Sala encuentra que todos los elementos   solicitados constituyen insumos absolutamente necesarios para preservar la   dignidad y la calidad de vida del señor Martínez Hurtado.    

En efecto, siendo una persona de la tercera edad que   está confinada a permanecer en una cama sin poder movilizarse ni valerse por sí   misma para satisfacer sus necesidades más básicas y que presenta graves   problemas de desnutrición, es evidente que los distintos elementos que demanda   resultan indispensables para que pueda sobrellevar su precario estado de salud   en condiciones de dignidad.    

Así, la estrecha relación que existe entra la provisión   de los insumos solicitados y la garantía de los derechos fundamentales del   paciente afectado llevan a concluir que está cumplido el primero de los   requisitos señalados.    

(ii) que el servicio no pueda ser sustituido por otro   que se encuentre incluido en el plan obligatorio;    

De acuerdo con el texto del Acuerdo 29 de 2011, ni la   silla de ruedas, ni los pañales desechables, ni tampoco el suplemento   alimenticio, cuentan con artículos sustitutos que sí estén incluidos en el POS y   que puedan reemplazarlos funcionalmente. Así, este requisito también se   encuentra cumplido.      

(iii) que el interesado no pueda directamente costear   el valor de los insumos o acceder a ellos por otro plan distinto que lo   beneficie;    

En el expediente obra prueba de que el señor Martínez   Hurtado pertenece al Régimen Subsidiado de Salud –el cual, debe recordarse, está   llamado a atender las necesidades de la población más vulnerable–, y clasificado   en el nivel II de la encuesta Sisben.    

En cuanto a la falta de capacidad económica para   costear directamente el valor de los insumos solicitados, la señora Bernarda   Antonia Martínez de Núñez sostuvo que su padre no cuenta con ningún tipo de   ingreso propio, razón por la cual su manutención siempre ha dependido de los   pocos recursos que percibe el esposo de la actora como vendedor ambulante de   lotería y de chance, los cuales ascienden, en promedio, a un salario mínimo   mensual.    

De hecho, de esa misma fuente se deriva el sustento de   todo su núcleo familiar, compuesto por su esposo, su papá y una hermana que   sufre de esquizofrenia.    

Así las cosas, es claro que ni el afectado ni su   familia cuentan con los ingresos suficientes para cubrir directamente el costo   de la silla de ruedas, de los pañales desechables y del suplemento alimenticio   que requiere para tratar sus padecimientos, máxime cuando estos últimos dos   elementos son de provisión periódica e implican un gasto permanente y continuo.    

En ese sentido, este requisito se encuentra cumplido.    

(iv) que   el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad   encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.    

Ahora, en cuanto a la necesidad de que exista una   prescripción médica que haya ordenado los insumos y servicios solicitados, si   bien es cierto que, como atrás se indicó, dicha orden no existía al momento en   que fue presentada la acción de tutela, días después de que se profirió el fallo   de primera instancia el señor Martínez Hurtado fue valorado por un profesional   del Hospital Local de Candelaria que determinó que sus difíciles condiciones de   salud exigen del uso de pañales desechables, de una silla de ruedas y del   complemento alimenticio Ensure.[74]    

En ese sentido, es claro que en esta instancia se   cumple con el requisito en cuestión.    

No obstante, la Sala debe precisar que, en todo caso, y   aun cuando dicha orden no hubiera sido aportada al proceso, lo cierto es que los   distintos padecimientos del señor Martínez Hurtado dan cuenta, por sí mismos, de   la necesidad evidente en la prestación de los elementos que aquí son   solicitados. No debe olvidarse que se trata de una persona de la tercera edad   que sufre de patologías que no solo afectan gravemente sus condiciones físicas   para movilizarse y para valerse por sí mismo, sino también sus capacidades   mentales, todo lo cual lo pone en un estado de manifiesta debilidad.    

Así las cosas, dado que están cumplidos todos los   requisitos exigidos para la entrega de los insumos solicitados, esta Sala   ordenará a Emssanar ESS que autorice y entregue al señor Ángel Martínez Hurtado   la silla de ruedas, los pañales desechables y el suplemento alimenticio   solicitado, tal y como fueron prescritos por su médico tratante.    

La accionada estará facultada para recobrar ante el   Fosyga los costos que implique la entrega de los insumos que efectivamente están   excluidos del plan obligatorio de salud, esto es, de la silla de ruedas, de los   pañales desechables y del suplemento alimenticio.      

7.2.   Expediente T-3.596.502    

7.2.1. Esta   acción de tutela fue interpuesta por la señora Lucrecia Muñoz Ramírez en   representación de su hijo de 11 años, Juan David Rodríguez Muñoz.    

Según consta en el expediente, el menor sufre de   distintas patologías que están descritas de la siguiente manera: “ANTECEDENTES DE MIELOMENINGOCELE CORREGIDO A LOS 40   DÍAS DE NACIDO, HIDROCEFALIA CON DERIVACIÓN VENTRICULO-PERITONEAL. PIE   EQUINOVARO BILATERAL CORREGIDO, ESTRABISMO BILATERAL, NO CONTROLA ESFÍNTERES, NO   CAMINA […] GRAN DEFORMIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL A NIVEL DEL AREA DE   CORRECCION DEL MIELOMENINGOCELE (DORSOLUMBAR), AL PARECER POR COMPRESION Y   APLASTAMIENTO DE DISCOS VERTEBRALES […]”.    

Para el tratamiento de su condición, la señora Muñoz   Ramírez solicitó a Solsalud EPS, empresa promotora a la que se encuentra   afiliado el menor, que le autorizara la atención integral (incluyendo terapias,   cirugías, tratamientos, exámenes, traslados en ambulancia, medicamentos, etc.),   así como la entrega de pañales desechables, crema antipañalitis, nutrición   completa y balanceada Ensure, toxina botulínica y una silla de ruedas.    

Por su parte, la empresa prestadora de servicios de   salud accionada sostuvo que ni los pañales, ni la crema antipañalitis, ni el   Ensure han sido formulados por los médicos tratantes del menor. Además,   manifestó que al paciente se le han prestado todos los servicios que ha   requerido y que, en caso de necesitar uno que se encuentre excluido del plan   obligatorio de salud, éste debe ser cubierto por la Secretaría de Salud   Departamental del Huila.    

La acción de tutela fue conocida por el Juzgado Tercero   Penal Municipal para Adolescentes con funciones de control de garantías de   Neiva, Huila, autoridad judicial que mediante providencia de 26 de junio de 2012   decidió negar el amparo solicitado por considerar que no existe una orden médica   que haya determinado que el menor necesita el uso de pañales, de Botox o de   Ensure, y que no está demostrado que en este momento él deba realizar grandes   desplazamientos para atender las citas médicas o terapias que se le han sido   ordenadas.    

Vistas las circunstancias de este caso, la Sala   encuentra que la solicitud de la accionante se relaciona con tres temas que   deben ser analizados de manera independiente:    

          i.             Con la entrega de distintos   elementos relacionados con la atención de las dolencias que presenta el menor,   específicamente, de una silla de ruedas, pañales desechables, crema   antipañalitis, suplemento alimenticio Ensure, y toxina botulímica – Botox;    

        ii.             Con la necesidad de garantizarle al   paciente una atención integral para el tratamiento de las diversas patologías   que lo aquejan (dentro de lo que la actora incluye terapias, cirugías, exámenes,   medicamentos, aparatos ortopédicos que se necesiten para efectuar   desplazamientos, etc.);    

     iii.             Y, finalmente, con la autorización   del servicio de ambulancia para trasladar al menor desde su residencia, ubicada   en la Vereda El Avispero del municipio de Suaza, Huila, hasta la ciudad de   Neiva, lugar donde le realizan controles y valoraciones de manera permanente.    

A continuación, pasa la Sala a analizar cada una de las   solicitudes descritas, para efectos de establecer si hay lugar a su   reconocimiento por vía de tutela.    

7.2.2. En   primer lugar, y en cuanto a la solicitud de que sean entregados una silla de   ruedas, pañales desechables, crema antipañalitis, suplemento alimenticio Ensure   y toxina botulínica – Botox, encuentra la Sala que, en efecto, se trata de   insumos que están excluidos del plan obligatorio de salud. En consecuencia, es   necesario entrar a verificar el cumplimiento de los requisitos previstos en la   jurisprudencia constitucional para establecer si hay lugar a ordenar su   suministro por esta vía.    

(i) que la   falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la   integridad personal de quien lo requiere;    

Vistas las circunstancias fácticas del presente caso,   la Sala encuentra que, sin duda, la silla de ruedas, los pañales desechables, la   crema antipañalitis y el suplemento alimenticio Ensure resultan necesarios para   preservar la dignidad y la calidad de vida de Juan David Rodríguez Muñoz.    

En efecto, se trata de un menor de edad que no puede   caminar, que sufre de incontinencia urinaria y fecal y que, a causa de una grave   deformidad en la columna, depende completamente de otra personas para satisfacer   hasta las más básicas de sus necesidades. Los insumos solicitados permitirán,   sin duda, que el menor pueda sobrellevar de manera digna su difícil situación, y   que su madre cuente con los elementos mínimos que requiere el manejo y cuidado   de su condición.    

Ahora, en relación con la toxina botulínica, la Sala   carece de elementos probatorios que le permitan llegar a esa misma conclusión.   Así, en el expediente no existe ninguna información que permita concluir que   médica o científicamente es necesario su uso para tratar las dolencias que sufre   el menor, ni tampoco ningún elemento que indique que ésta fue prescrita o   recomendada para el tratamiento de este paciente.    

Y, en este escenario, no existen argumentos que   permitan concluir que la falta de entrega de la toxina solicitada vulnere o   amenace los derechos fundamentales del niño Juan David Rodríguez Muñoz.    

No obstante, en atención a la situación del menor y al   derecho que le asiste de tener una valoración completa de su situación, en esta   sentencia se ordenará que un profesional de la salud analice si en realidad él   requiere o no de la toxina botulínica solicitada.    

A continuación se seguirá entonces el examen del   cumplimiento de los demás requisitos para determinar si hay lugar o no a ordenar   la entrega de la silla de ruedas, los pañales desechables, la crema   antipañalitis y el suplemento alimenticio.    

(ii) que el servicio no pueda ser sustituido por otro   que se encuentre incluido en el plan obligatorio;    

Este requisito se encuentra cumplido en tanto estos   elementos no pueden ser sustituidos por otros que sí se encuentren incluidos en   el plan obligatorio de salud.    

(iii) que el interesado no pueda directamente costear   el valor de los insumos o acceder a ellos por otro plan distinto que lo   beneficie;    

Respecto de la situación económica del afectado, en el   expediente obra prueba de que Juan David Rodríguez Muñoz está afiliado al   Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, y de que tanto él   como su núcleo familiar se encuentran clasificados en el nivel 1 del Sisben.   Consta también la declaración que rindió la señora Lucrecia Muñoz Ramírez, madre   del niño, quien afirmó que los ingresos de los cuales depende su sustento y el   de toda su familia provienen exclusivamente de la actividad que, como   campesinos, desarrollan en las labores de campo.    

En estas circunstancias, es claro que ni el menor ni su   madre cuentan con los ingresos económicos suficientes para solventar el costo de   la silla de ruedas, de los pañales desechables, de la crema antipañalitis y del   suplemento alimenticio que él requiere para tratar su condición, máxime cuando   estos últimos elementos deben ser adquiridos de manera periódica.    

En efecto, además de que los ingresos que perciben   resultan escasos incluso para la satisfacción de sus necesidades básicas, el   nivel en el que se encuentran clasificados en la encuesta Sisben muestra que   hacen parte de la población más vulnerable. En ese sentido, este requisito   también está cumplido.    

En cuanto a la necesidad de que exista una prescripción   médica que haya ordenado los insumos y servicios solicitados, en el expediente   obra la orden proferida por un profesional del Hospital Nuestra Señora de Fátima   que determinó que el menor requiere del uso de “pañales para niño etapa 3, en   número de 3 al día (total 90), crema antipañalitis 1 mensual (total 1)” y   Ensure.[75]    

Debe precisarse que, aun cuando en dicha orden no se   incluye la silla de ruedas, de acuerdo con la historia clínica que reposa en el   expediente, además de otras patologías, se encuentra acreditado que el menor   sufre graves malformaciones en su columna vertebral que le impiden caminar. En   consecuencia, la circunstancia de que la orden médica no refiera el suministro   de silla de ruedas, no puede dar lugar a negar la entrega de dicho elemento,   pues el mismo resulta necesario para mejorar las condiciones de vida del niño   Juan David Rodríguez.    

Por lo anterior, se ordenará entonces a la empresa   accionada que haga entrega de la silla de ruedas, de los pañales desechables, de   la crema antipañalitis y del suplemento alimenticio Ensure al menor Juan David   Rodríguez Muñoz. La demandada estará facultada para recobrar ante el Fosyga los   costos en los que deba incurrir por la entrega de estos insumos en tanto ellos   se encuentran excluidos del plan obligatorio de salud.      

De igual manera, se ordenará la valoración médica para   efectos de establecer la necesidad de la entrega de la toxina botulínica –   Botox; de ser ordenada por el médico tratante, ésta deberá ser proporcionada al   menor.    

7.2.3. Ahora   bien, la segunda pretensión que formula la señora Lucrecia Muñoz Ramírez se   dirige a solicitar que se ordene a la accionada la atención integral para los   padecimientos que sufre su menor hijo.    

En relación con este asunto, en el expediente no existe   información que de cuenta de procedimientos, terapias, cirugías, tratamientos,   exámenes o medicamentos que le hayan sido prescritos al menor y que la empresa   accionada haya negado –distintos a los que se analizaron en el acápite   anterior–. Tampoco existe información que permita establecer en qué consiste   específicamente el tratamiento o el procedimiento que la accionante demanda para   su hijo.    

Sin embargo, en atención a la gravedad de las distintas   enfermedades que le han sido diagnosticadas y al alto impacto que estos   padecimientos tienen en su diario vivir, esta Sala ordenará a la empresa   accionada que efectúe una valoración médica completa al niño Juan David   Rodríguez Muñoz, a fin de determinar la necesidad en la provisión de terapias   permanentes, cirugías, tratamientos, exámenes, medicamentos –incluyendo el uso   de la toxina botulínica – Botox, conforme se indicó con anterioridad–, aparatos   ortopédicos para el desplazamiento del niño, etc. Si como resultado de esa   valoración se concluye que el menor requiere de algún servicio o de algún insumo   adicional, la empresa accionada estará en la obligación de proveer todo lo   necesario para asegurar que el menor cuente con lo que le haya sido prescrito,   de manera que, si éstos se encontraran por fuera de la cobertura que brinda el   plan obligatorio de salud, tendrá la posibilidad de repetir contra el Fosyga por   los gastos en los que incurra en cumplimiento de esta orden.    

Debe advertirse que, tal y como lo manifestó la propia   entidad accionada a la señora Lucrecia Muñoz Ramírez, en tanto el menor se   encuentra afiliado al Régimen Subsidiado de Salud y clasificado en el nivel 1   del Sisben, no le asiste la obligación de cancelar ni copagos ni cuotas   moderadoras para efectos de recibir los servicios solicitados, tal y como lo   establece el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007: “ARTÍCULO 14. ORGANIZACIÓN   DEL ASEGURAMIENTO. […] A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema   tendrá las siguientes reglas adicionales para su operación:[…] g) No habrá   copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud   clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace […]”.    

7.2.4.   Finalmente, la actora solicita también que se le facilite el servicio de   ambulancia para efectuar los desplazamientos que deben hacer desde su residencia   –ubicada en la Vereda El Avispero del municipio de Suaza, Huila– hasta la ciudad   de Neiva, lugar donde le realizan los controles y las valoraciones al menor.    

En relación con este asunto, y teniendo en cuenta las   reglas jurisprudenciales previstas para estos efectos, la Sala encuentra que   están dados los elementos necesarios para ordenar a la empresa accionada que   autorice los servicios de transporte del menor y de un acompañante hasta la   ciudad de Neiva.    

Así, es evidente que Juan David Rodríguez Muñoz   requiere los servicios de salud que se le están prestando con necesidad –puesto   que su condición de salud exige de un tratamiento permanente–, y que su núcleo   familiar no cuenta con los recursos económicos suficientes para costear los   gastos de esos desplazamientos. También es claro que él requiere de un   acompañante para efectuar esos traslados, ya que, además de su corta edad, no   puede caminar y depende por completo de la ayuda que terceros le puedan brindar   para atender sus necesidades.    

Por estas   razones, esta Sala de Revisión le ordenará a la accionada que le autorice al   menor y a un acompañante el servicio de transporte requerido, de manera que   pueda acceder a los servicios de salud que le sean ordenados por su médico   tratante en la ciudad de Neiva. Además, dado que la señora Lucrecia Muñoz   Ramírez aduce que las condiciones de salud del menor hacen muy difícil su   traslado de un lugar a otro, esta Sala ordenará que su médico tratante lo valore   y determine cuál es el medio de transporte adecuado para efectuar dichos   desplazamientos; esa será la forma en la que la EPS accionada deberá cumplir con   los traslados que aquí se han ordenado.    

7.3.   Expediente T-3.604.205    

7.3.1. Esta   acción de tutela fue interpuesta por la señora Alicia Sánchez Hernández,   mediante la figura de la agencia oficiosa, a fin de solicitar la protección de   los derechos fundamentales de su hermana Nubia Esperanza Gelvez Fernández,   persona que tiene 50 años de edad y que ha sido diagnosticada con cáncer de cuello uterino en estadio IIIB, insuficiencia   renal aguda, hidronefrosis, trastornos en el electrocardiograma, anemia   secundaria a la insuficiencia renal y artrosis degenerativa en cadera. La accionante relata que los distintos padecimientos   que sufre su hermana le han causado un grave y progresivo deterioro de su estado   de salud, y que la atención que ha recibido de parte de Comparta EPS-S ha sido   muy deficiente. En particular, refiere que a la señora Gelvez Fernández le fue   ordenada una valoración por medicina interna, valoración que al momento de interponer la presente acción de tutela   no había sido autorizada.    

Al momento de efectuar su relato, la agente oficiosa se   refirió también a las múltiples dificultades que deben afrontar, tanto   económicamente como de tipo logístico, para hacer los desplazamientos tres veces   por semana desde el municipio de Chinácota hasta la ciudad de Cúcuta, donde le   están siendo prestados los servicios de salud a su hermana.    

En consecuencia, la demandante solicita que se le   ordene a la empresa accionada que autorice la valoración por medicina interna y   que, en atención a las precarias condiciones de salud de la señora Nubia   Esperanza Gelvez Fernández, se disponga además una valoración nutricional y por un médico especialista en dolor, así   como la provisión de una cama hospitalaria y de pañales desechables.    

Por su parte, Comparta EPS-S sostiene que a la paciente   se le han autorizado todos los servicios y procedimientos que ha solicitado   incluyendo la valoración por medicina interna, que la cita con el nutricionista   no ha sido ordenada por el médico tratante y que ni la cama hospitalaria ni los   pañales desechables se encuentran dentro de la cobertura que brinda el plan   obligatorio de salud. Finalmente, y en relación con los desplazamientos que debe   realizar la paciente para efectos de recibir los servicios médicos, sostiene que   estos costos tampoco están llamados a ser sufragados por la EPS.    

Vinculado al proceso el Instituto Departamental de   Salud de Norte de Santander, esta entidad indicó que la responsabilidad en la prestación de todos los   servicios que se solicitan recae en la empresa promotora de salud a la que se   encuentra afiliada la señora Nubia Esperanza Gelvez.    

El juez que conoció de este asunto en primera instancia   consideró que la señora Gelvez Fernández   debe ser sujeto de una consideración especial en tanto la enfermedad que padece   ha sido catalogada como catastrófica. Y, bajo tal consideración, ordenó a la   accionada que autorizara la valoración por el médico internista y el cubrimiento   de todo lo correspondiente al tratamiento integral de la enfermedad que ella   padece. No obstante, negó la solicitud relacionada con la valoración por   nutricionista y por un especialista del dolor, así como el suministro de pañales   desechables y de una cama hospitalaria, bajo la premisa de que no existe orden   médica donde se haya prescrito su necesidad.    

7.3.2. Así   las cosas, este caso plantea tres tipos de solicitudes que serán analizadas de   manera independiente por esta Sala:    

i.                    De un lado, el tema de las   distintas valoraciones que requiere la accionante, específicamente las que ha   solicitado por un médico internista, uno nutricionista y un especialista en el   manejo del dolor.    

ii.                  En segundo término, la solicitud   para la entrega de los pañales desechables y la cama hospitalaria, y    

iii.               En tercer lugar, el desplazamiento   de la paciente y de un acompañante para atender las distintas citas que le son   programadas para tratar sus patologías.    

7.3.3. En   primer lugar, y en cuanto a las valoraciones que requiere la señora Gelvez   Fernández, debe precisarse que los servicios de valoración y consulta médica sí   están incluidos dentro del plan obligatorio de salud. En efecto, el Anexo 2 del   Acuerdo 29 de 2011 contiene un listado de consultas con diversas especialidades   que deben ser prestadas por las EPS dentro del catálogo de servicios POS (código   890201 y siguientes).    

Sin duda, este tema se relaciona directamente con el   derecho al diagnóstico al que se hizo referencia en el acápite de   consideraciones generales de esta providencia, el cual implica que los pacientes   tienen derecho a que un profesional de la salud –general o especialista de ser   el caso– determine con claridad qué es lo que requieren para tratar sus   padecimientos y disponga lo necesario para iniciar el tratamiento médico   dirigido a la recuperación de su salud o al alivio de su dolencia.    

Pues bien, en este caso, el médico oncólogo de la   señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández indicó que la situación de la paciente   hace necesario un “tratamiento multidisciplinario dado a la complejidad y el   pobre pronóstico en este tipo de enfermedad avanzada […]”. Así, además de la   valoración por medicina interna, estima necesario que ella sea valorada   “también por nefrología, ginecología oncológica, radioterapia, psicología y   nutrición, consultas que se le ordenarán en el próxima consulta según   protocolos”[76]  (se resalta).    

En este sentido, es claro que la accionante sí requiere   tanto de la valoración por medicina interna –que el juez de tutela en efecto   ordenó– como de la revisión por un nutricionista, razón por la cual la Sala   ordenará a la empresa accionada que autorice dicha valoración sin más   dilaciones.    

En cuanto a la consulta con un especialista en dolor,   si bien el médico tratante no se refirió específicamente a ella, las muy   difíciles condiciones de salud de la accionante llevan a concluir que esa   valoración es necesaria y debe hacer parte de la atención integral a la que   tiene derecho la paciente, tal y como fue ordenada en el fallo de primera   instancia. Porque, como se ha dicho a lo largo de esta providencia, la garantía   del derecho a la salud implica también la preservación de unas condiciones de   vida dignas, condiciones que en este caso no están dadas como consecuencia de   los fuertes dolores a los que se enfrenta la señora Gelvez Fernandez como   consecuencia de sus graves padecimientos.    

Por esa razón, la Sala ordenará también la valoración   por parte de un médico especialista en manejo del dolor, a fin de que se   establezca el tratamiento a seguir en su caso.    

7.3.4. Ahora,   en cuanto a la solicitud de entrega de los pañales desechables y de la cama   hospitalaria, dado que estos elementos ciertamente se encuentran por fuera del   plan obligatorio de salud, la Sala debe verificar el cumplimiento de los   requisitos que ha establecido la jurisprudencia constitucional para establecer   si hay lugar a ordenar su suministro.    

(i) que la   falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la   integridad personal de quien lo requiere;    

Como atrás se indicó, la señora Gelvez Hernández sufre   de cáncer de cuello uterino en el estado más grave de la enfermedad, además de   otras complicadas patologías como insuficiencia renal aguda, hidronefrosis,   artrofia de cadera, anemia y trastornos en el ecocardiograma.    

Las enfermedades que sufre y los tratamientos que   recibe para atender esos padecimientos le generan múltiples efectos secundarios,   dentro de los que se encuentran incontinencia espontánea de orina, una diarrea   constante y la expulsión de líquidos fétidos como consecuencia del proceso   tumoral. Pero, además, presenta disminución en la densidad ósea, rotación de la   pelvis, necrosis avascular de cadera y cambios a nivel de la articulación de la   cadera derecha.      

Esta situación muestra de manera fehaciente que tanto   los pañales desechables como la cama hospitalaria que se solicitan en esta   acción resultan absolutamente necesarios para ayudar a preservar la dignidad y   la calidad de vida de la paciente, pues a los sufrimientos propios de sus graves   padecimientos se suma su postración, los graves dolores que sufre debido a los   edemas que presenta en sus miembros inferiores y la ausencia de insumos para   afrontar dignamente su condición.    

(ii) que el servicio no pueda ser sustituido por otro   que se encuentre incluido en el plan obligatorio;    

Como se ha dicho a lo largo de esta providencia, los   pañales desechables no cuentan con ningún sustituto que se encuentre incluido   dentro del plan obligatorio de salud. Esta misma situación se predica de la cama   hospitalaria, la que tampoco cuenta con un elemento que pueda sustituirla y que   sí se encuentre previsto en el Acuerdo 29 de 2011.    

(iii) que el interesado no pueda directamente costear   el valor de los insumos o acceder a ellos por otro plan distinto que lo   beneficie;    

En relación con la situación económica de la paciente y   de su núcleo familiar, la información que obra en el expediente da cuenta de que   la señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández se dedica a las labores del hogar y   que, debido a su delicado estado de salud, no desarrolla ninguna labor   productiva. De hecho, su vinculación con el sistema de seguridad social en salud   es a través del Régimen Subsidiado, dentro del cual fue calificada en el nivel 1   del Sisben.      

Así, tratándose de una persona gravemente enferma y   desempleada, que hace parte de la población más vulnerable de la sociedad, es   claro que la señora Gelvez Fernández no cuenta con los recursos económicos   suficientes para solventar por sí misma el costo de los pañales desechables y de   la cama hospitalaria que requiere. Y, en ese sentido, este requisito está   entonces satisfecho.      

(iv) que   el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad   encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.    

En relación con este requisito, si bien en el   expediente no se encuentra orden del médico tratante en la que se le haya   prescrito específicamente el uso de pañales desechables o de la cama   hospitalaria a la afectada, la Sala encuentra que en distintos apartes de la   historia clínica que fue aportada al expediente están consignadas claras   manifestaciones que indican que la señora Nubia Esperanza Gelvez requiere con   necesidad de la entrega y provisión de los elementos solicitados.     

En efecto, en esos apartes se da cuenta del hecho de   que el cáncer de cuello uterino que padece la afectada –en el estado más grave   de la enfermedad–, le ha generado incontinencia espontánea de orina, diarrea   constante y expulsión de líquidos fétidos. Además, la paciente presenta una   afectación en el sistema óseo que, además de estar deteriorando progresivamente   el estado de sus huesos, le causa permanentemente dolor en las articulaciones.[77]    

En este escenario, en aras de hacer efectivo el   principio de atención integral y teniendo en cuenta que las circunstancias   fácticas del caso muestran que la condición de la afectada exige de la entrega   de los insumos solicitados, esta Sala estima que el hecho de que no se cuente   con la orden del médico tratante no es óbice para ordenar por esta vía la   entrega de los elementos solicitados.    

En consecuencia, esta Sala ordenará a Comparta EPS-S   que autorice y entregue a la señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández los pañales   desechables y la cama hospitalaria solicitada. Para determinar el número de   pañales que ella requiere, así como las características que debe cumplir tanto   este elemento como la cama hospitalaria, la paciente deberá ser valorada de   manera inmediata por su médico tratante.    

La accionada estará facultada para recobrar ante el   Fosyga los costos que implique la entrega de los insumos que efectivamente están   excluidos del plan obligatorio de salud.      

7.3.5.   Finalmente, en lo que tiene que ver con la autorización del transporte, en la   acción de tutela se indicó que la señora Nubia Esperanza Gelvez vive en el   municipio de Chinácota, Norte de Santander y que: “debe ser trasladada a la   ciudad de Cúcuta en carro particular por lo menos tres veces a la semana y   costeado por los familiares por un valor de $150.000 por viaje; para que la   E.P.S.-S le preste los servicios, servicios que han sido prestados con   dilaciones […]. Por lo menos hoy Martes, día en que me encuentro presentando la   presente Tutela ella debe ser sometida a Radiación y Quimioterapias, situación   que nosotros no podemos asumir ya que mi hermana se encuentra en un avanzado   estado de debilidad por el tratamiento suministrado, pues presenta una   hemoglobina en 6, por lo que debe ser trasladada en un vehículo especializado y   con un médico asistente al lugar del tratamiento, ya que al transportarla   presenta problemas de asfixia por su alto deterioro de salud y no tenemos el   oxigeno a disposición pues éste debe ser suministrado por la E.P.S-S COMPARTA   […]”.[78]    

De acuerdo con   las reglas jurisprudenciales a las que se hizo referencia en el acápite de   antecedentes de esta providencia, la empresa accionada estaría en la obligación   de suministrar este servicio siempre que se demuestre que (i) su no prestación   pone en riesgo la dignidad, la vida, la integridad física o el estado de salud   del usuario, y que (ii) ni él ni sus familiares cercanos cuentan con los   recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado. Además, si se   demuestra que el paciente es totalmente dependiente de un tercero para sus   desplazamientos, esta obligación comprendería también la de cubrir los gastos de   un acompañante.    

Pues bien, la Sala encuentra que, en efecto, la no   prestación de los servicios médicos que requiere la afectada –y que la empresa   accionada ha dispuesto prestarle en la ciudad de Cúcuta– ponen en grave riesgo   su estado de salud. Y es que, sin duda, para que ella pueda mantener unas   condiciones de vida dignas debe contar con atención oportuna para el tratamiento   de los graves padecimientos que la aquejan.    

Además, como atrás se indicó, ella no cuenta con los   recursos económicos suficientes para costear los gastos de esos desplazamientos,   los cuales, por lo demás, deben ser realizados bajo unas condiciones especiales.   Finalmente, la fragilidad de su estado actual la hacen totalmente dependiente de   terceros.    

Así, la Sala   encuentra que están dados los elementos necesarios para ordenar a la empresa   accionada que autorice los servicios de transporte que requiere la señora Gelvez   Fernández y un acompañante. Adicionalmente, y teniendo en cuenta las   dificultades que encuentran sus familiares para efectos de realizar dichos   traslados, se ordenará que el médico tratante valore y determine cuál es el   medio de transporte adecuado para efectuar dichos desplazamientos y cuáles las   condiciones que deben ser cumplidas para esos efectos, en particular, la   necesidad de que ella cuente con una provisión de oxígeno; esa será la forma en   la que la EPS accionada deberá cumplir con esta orden.    

7.4.   Expediente T-3.604.682    

7.4.1. El   señor Jesús Hernando Mora Millán, actuando como agente oficioso de su señora   madre Marina Millán Caicedo, interpone la presente acción de tutela en contra de   Coomeva EPS a fin de solicitar la protección de sus derechos fundamentales, los   cuales estima vulnerados como consecuencia de la negativa de la entidad en la   entrega de los pañales desechables que ella requiere.    

El agente oficioso solicitó mediante un derecho de   petición dirigido a la empresa accionada la entrega de esos elementos. Sin   embargo, Coomeva EPS le informó que en el   sistema no figura que se haya efectuado una solicitud para la entrega de pañales   desechables, pero que, en todo caso, éstos se encuentran por fuera de la   cobertura del plan obligatorio de salud por ser considerados elementos   cosméticos, estéticos o suntuarios.    

Al resolver la presente acción de tutela, el juez de   instancia consideró que no se cumplían los requisitos previstos en la   jurisprudencia constitucional para efectos de ordenar la entrega de los pañales   solicitados, específicamente los relacionados con la existencia de la orden del   médico tratante y la acreditación de la falta de capacidad económica.    

7.4.2. Como   se observa, en este caso la solicitud se contrae a la petición de entrega de los   pañales desechables que requiere la señora Marina Millán Caicedo para el   tratamiento de su enfermedad. Y, como se ha indicado reiteradamente a lo largo   de esta providencia, en tanto éstos se encuentran por fuera del plan obligatorio   de salud, es necesario verificar el cumplimiento de los requisitos establecidos   para la entrega de insumos no incluidos en el POS.    

(i) que la   falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la   integridad personal de quien lo requiere;    

De acuerdo con la información que obra en el   expediente, la señora Marina Millán Caicedo, quien tiene 83 años de edad, sufre   de demencia vascular avanzada y alzheimer, además de presentar algunas lesiones   en los huesos de su cara como consecuencia de una caída reciente. Estos   padecimientos la mantienen postrada en una silla de ruedas, sin posibilidad de   valerse por sí misma para movilizarse o para atender sus necesidades básicas,   incluyendo el control de sus esfínteres.    

En este escenario, el uso de pañales desechables   resulta necesario a efectos de garantizar los derechos a la vida digna y a la   integridad personal de la paciente. Así, siendo una persona de la tercera edad,   completamente dependiente de terceros para la satisfacción de sus necesidades,   es claro que el no contar con los pañales solicitados pone en riesgo la   posibilidad de que ella pueda mantener unas condiciones mínimas de dignidad que   le permitan afrontar día a día su enfermedad.    

(ii) que el servicio no pueda ser sustituido por otro   que se encuentre incluido en el plan obligatorio;    

Como se ha reiterado a lo largo de esta providencia,   los pañales desechables no cuentan con ningún sustituto que se encuentre   incluido dentro de la cobertura prevista en el Acuerdo 29 de 2011.    

(iii) que el interesado no pueda directamente costear   el valor de los insumos o acceder a ellos por otro plan distinto que lo   beneficie;    

Tal y como se afirma en el escrito de la acción de   tutela, la señora Marina Millán Caicedo no cuenta con ningún ingreso propio que   le permita solventar sus necesidades. Así, no se conoce que ella cuente con   bienes ni propiedades a su nombre, ni tampoco tiene una pensión de vejez o de   invalidez, y tanto su avanzada edad como sus condiciones de salud actuales le   impiden desarrollar cualquier actividad productiva. De hecho, en el expediente   consta que si bien la señora Millán Caicedo se encuentra afiliada al Régimen   Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud, lo está en calidad de   beneficiaria y no como cotizante.    

Así, su manutención depende en un todo de su hijo,   quien afirmó en el escrito de la demanda que carece de los medios económicos   para solventar el gasto periódico y mensual de los pañales desechables.    

Esta afirmación no fue controvertida por la empresa   prestadora de servicios de salud accionada, quien nada dijo respecto de la   condición económica de la afectada o de su núcleo familiar.    

Sobre el tema de la prueba de la capacidad económica,   la jurisprudencia constitucional ha establecido una serie de reglas aplicables   en aquellos casos en los que se solicita un procedimiento o medicamento que está   por fuera del Plan Obligatorio de Salud, así:    

“1. No existe una tarifa legal en materia probatoria,   respecto a la prueba de la incapacidad económica del accionante. […] La Corte   Constitucional ha precisado que los medios probatorios señalados en la sentencia   SU-819 de 1999 no son taxativos, y que el accionante dispone de completa   libertad para utilizar otros medios probatorios que estén a su alcance, para   demostrar que no tiene los medios económicos suficientes para pagar el valor que   se le exige, para acceder a un servicio médico determinado.    

2. La carga probatoria de la incapacidad económica se   invierte en cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso solamente   obre como prueba al respecto, la afirmación que en este sentido haya formulado   el accionante en el texto de demanda o en la ampliación de los hechos.[79]    

Esta Corporación ha establecido que, en la medida que   las EPS o ARS tienen en sus archivos, información referente a la situación   socioeconómica de sus afiliados, estas entidades están en la capacidad de   controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su   incapacidad económica. Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las   afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente.[80]    

3. Los jueces de tutela tienen el deber de decretar   pruebas mediante las cuales se pueda comprobar la incapacidad económica alegada   por el accionante. Su inactividad al respecto, no puede conducir a que las   afirmaciones del accionante al respecto, sean tenidas como falsas, y se niegue   por tal razón, la protección de los derechos fundamentales solicitada.[81]    

4. Ante la ausencia de otros medios probatorios, hechos   como el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en   calidad de beneficiario y no de cotizante[82],   pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales   equivalentes a un salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta   como prueba suficiente de la incapacidad económica del accionante, siempre y   cuando tal condición no haya sido controvertida por el demandado.”[83]    

Pues bien, en este caso, la EPS accionada se abstuvo de   hacer manifestación alguna sobre la capacidad económica de la afectada o de su   núcleo familiar. En ese sentido, los elementos con los que se cuenta para   acreditar este hecho son: (i) la manifestación del accionante sobre la falta de   recursos para solventar este costo, (ii) la imposibilidad de la paciente para   desarrollar una actividad productiva, (iii) su condición de persona de la   tercera edad, y, finalmente, (iv) su afiliación al sistema de seguridad social   en salud en calidad de beneficiaria y no de cotizante.    

Estos elementos son suficientes para que esta Sala se   aparte de la conclusión a la que llegó el   juez que conoció de la presente acción en primera instancia y concluya que,   vistas las circunstancias del caso y en aplicación de las reglas   jurisprudenciales que fueron señaladas, la señora Marina Millán carece de los   recursos económicos suficientes para cubrir los gastos que demanda el uso de los   pañales solicitados.    

(iv) que   el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad   encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.    

Ahora, en punto a la orden del médico tratante, si bien   en el expediente no obra prueba de que los pañales desechables hayan sido   prescritos a la accionante, distintos apartes de la historia clínica que fue   aportada al expediente dan cuenta de que la señora Marina Millán Caicedo   evidentemente los requiere.     

Así, debe resaltarse el hecho de que se trata de una   persona de la tercera edad que se encuentra en un estado de manifiesta   debilidad; las diversas patologías que la aquejan no solo han afectado   gravemente sus condiciones físicas para movilizarse y valerse por sí misma, sino   también sus capacidades mentales para autodeterminarse.    

En ese sentido, es claro que la situación por la que   atraviesa la señora Millán Caicedo exige de la provisión de los elementos   solicitados a fin de hacer más llevadera su enfermedad y de garantizarle unas   condiciones de vida dignas.    

La accionada estará facultada para recobrar ante el   Fosyga los costos que implique la entrega de estos elementos por encontrarse   excluidos del plan obligatorio de salud.      

7.5.   Expediente T-3.605.426    

7.5.1. La   señora Luz Marina Ojeda González, actuando como agente oficiosa de su madre   Ermelinda Dolores González de Ojeda, formuló la presente acción de tutela en   contra de Compensar EPS a fin de solicitar la protección de sus derechos   fundamentales. A su juicio, éstos han sido vulnerados por la entidad accionada   al negar la entrega de los pañales desechables y de los pañitos húmedos que ha   solicitado para atender los problemas de incontinencia que presenta la señora   González de Ojeda.      

En este escenario, la acción de tutela va dirigida a   solicitar que se ordene la entrega inmediata de estos elementos y a que se le   brinde “UNA ATENCIÓN MÉDICA COMPLETA E INTEGRAL. Adicional a ello y en el   caso de presentarse práctica de alguna cirugía (y la repetición de ésta, si se   llegare a requerir nuevamente), exámenes (y la repetición de estos, si se   llegare el caso), la expedición de medicamentos, gastos médicos INTEGRALES,   hasta su recuperación, copagos, cuotas moderadas, aparatos o elementos médicos,   terapias, fisioterapias, y en general una atención médica integral […]”.    

Por su parte, la empresa prestadora de servicios de   salud accionada sostuvo que tanto los pañales desechables como los pañitos   húmedos son elementos de aseo que deben ser asumidos por el paciente o por su   núcleo familiar. Además, resaltó el hecho de que la accionante se encuentra   afiliada a esa entidad en calidad de cotizante, con un IBL que, a su juicio, es   suficiente para cubrir lo correspondiente al pago de los insumos solicitados.   Por lo demás, afirma que no existe orden médica en la que se hayan prescrito los   elementos solicitados.    

Así las cosas, la solicitud de la accionante en este   caso se refiere fundamentalmente a:    

          i.             La entrega de los pañales   desechables y de los pañitos húmedos; y    

        ii.             A la provisión de una atención   médica completa e integral (cirugías, exámenes, medicamentos, exoneración de   copagos y cuotas moderadoras, etc.);    

Pasa la Sala a analizar entonces cada una de estas   solicitudes.    

7.5.2. En   primer lugar, y cuanto a la solicitud de entrega de los pañales desechables y de   los pañitos húmedos, el análisis del cumplimiento de los requisitos   jurisprudenciales previstos para el efecto de acuerdo con la información que   obra en el expediente, lleva a las siguientes conclusiones:    

(i) que la   falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la   integridad personal de quien lo requiere;    

La señora González de Ojeda, quien tiene 86 años de   edad, padece de demencia senil y síndrome   de inmovilidad posterior a fractura de cadera derecha, condiciones clínicas que   le impiden controlar sus esfínteres. Sus   difíciles condiciones de salud la hacen una persona totalmente dependiente que   requiere de acompañamiento permanente.    

En este escenario, sin duda, la falta de los elementos   solicitados vulnera los derechos a la vida digna y a la integridad personal de   la afectada. De nuevo, en esta oportunidad se está frente al caso de una persona   de la tercera edad que no tiene las condiciones ni físicas ni mentales para   valerse por sí misma ni tampoco para satisfacer sus necesidades fisiológicas   básicas.    

(ii) que el servicio no pueda ser sustituido por otro   que se encuentre incluido en el plan obligatorio;    

Como se ha reiterado en esta sentencia, los pañales   desechables no pueden ser sustituidos por otros elementos que sí se encuentren   incluidos en el plan obligatorio de salud. Y la misma conclusión es predicable   de los pañitos húmedos que aquí se reclaman.    

(iii) que el interesado no pueda directamente costear   el valor de los insumos o acceder a ellos por otro plan distinto que lo   beneficie;    

De acuerdo con lo que se indicó en el escrito de la   tutela, la señora Ermelinda Dolores González de Ojeda no devenga ningún tipo de   ingreso propio ya que no recibe ni pensión ni subsidio alguno. Su manutención,   según se afirmó en la demanda, depende por completo de su hija, quien afirmó que   sus ingresos son insuficientes para cubrir el costo periódico de los pañales   desechables y de los pañitos húmedos solicitados.    

No obstante, en este caso la empresa accionada   controvirtió esta afirmación e indicó que la señora Luz Marina Ojeda González sí   cuenta con los recursos económicos suficientes para sufragar el costo de los   insumos solicitados. Así, la EPS informó que la accionante está afiliada a   Compensar EPS a través de la empresa Sociedad Educadora Simón Bolívar Ltda., con   un ingreso base de cotización de $1.268.000, el cual, a su juicio, resulta   suficiente para cubrir el costo de los pañales desechables y de los pañitos   húmedos que requiere.    

En este escenario, y a diferencia del caso analizado en   al acápite anterior, evidentemente existe una controversia respecto de la   capacidad económica de la actora para asumir directamente el gasto de los   elementos que solicita.     

Si bien en el expediente no existe información sobre a   cuánto ascendería ese costo mensual, un sondeo de mercado lleva a concluir que   ese valor estaría, en promedio, entre los $150.000 y los $200.000 mensuales.[84]    

Confrontando el valor de los recursos que percibe la   accionante mensualmente con el costo aproximado que tendrían los insumos   solicitados, la Sala encuentra que este gasto puede llegar a afectar   desproporcionadamente los ingresos con los que cuenta tanto la actora como su   progenitora para su sostenimiento.    

En efecto, solamente el valor de estos insumos –sin   tener en cuenta ningún otro gasto que ella debe asumir para el mantenimiento de   las condiciones de salud de su madre– corresponde a más del 16% del total del   salario que percibe la señora Ojeda González, porcentaje que además debería ser   destinado mensualmente para el cubrimiento del valor de estos elementos.     

De esos ingresos que percibe la actora depende no   solamente su manutención sino la de su señora madre, quien es una persona de la   tercera edad que no puede desarrollar ninguna actividad productiva.    

Así, la Sala encuentra que estos elementos permiten   concluir que la señora González de Ojeda y su hija carecen de los recursos   económicos suficientes para cubrir el costo de los elementos solicitados.    

(iv) que   el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad   encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.    

Finalmente, y en cuanto a la necesidad de que exista   una orden del médico tratante, en este caso en el expediente no obra prueba de   esa circunstancia.    

Sin embargo, en distintos apartes de la historia   clínica que fue aportada al proceso se hace constar que la señora Ermelinda   Dolores González de Ojeda requiere de los pañales desechables y de los pañitos   húmedos solicitados. De nuevo, en este caso nos encontramos frente a una persona   de la tercera edad que se encuentra en un estado de manifiesta debilidad, cuyas   enfermedades afectan no solamente sus capacidades físicas para controlar   esfínteres y movilizarse, sino también sus condiciones cognoscitivas.    

Estos elementos llevan a concluir entonces que la   situación de la afectada exige de la entrega inmediata de los elementos   solicitados.    

En resumen, por las razones expuestas, se le ordenará a   Compensar EPS que autorice y entregue a la señora González de Ojeda los pañales   desechables y los pañitos húmedos que han sido solicitados. A fin de determinar   el número de pañales y de pañitos que ella requiere y las características de los   mismos, la paciente deberá ser valorada de manera inmediata por su médico   tratante.    

La accionada estará facultada para recobrar ante el   Fosyga los costos que implique la entrega de estos elementos por encontrarse   excluidos del plan obligatorio de salud.      

7.5.3. Ahora   bien, la segunda pretensión que formula la señora Ojeda González se dirige a   solicitar que se ordene a la accionada “UNA ATENCIÓN MÉDICA COMPLETA E   INTEGRAL. Adicional a ello y en el caso de presentarse práctica de alguna   cirugía (y la repetición de ésta, si se llegare a requerir nuevamente), exámenes   (y la repetición de estos, si se llegare el caso), la expedición de   medicamentos, gastos médicos INTEGRALES, hasta su recuperación, copagos, cuotas   moderadas, aparatos o elementos médicos, terapias, fisioterapias, y en general   una atención médica integral […]”.    

En el expediente no existe información sobre   tratamientos, cirugías, exámenes, medicamentos, etc. que le hayan sido   prescritos a la madre de la actora y que estén pendientes de ser practicados.    

Sin embargo, y como se ordenó en otro de los casos que   aquí se analizó, en atención a las condiciones de salud de la señora Ermelinda   Dolores González de Ojeda y a su avanzada edad, lo cual la hacen sujeto de   especial protección constitucional, esta Sala ordenará a la empresa accionada   que efectúe una valoración médica completa de la paciente, a fin de determinar   la necesidad en la provisión de terapias permanentes, cirugías, tratamientos,   exámenes, medicamentos, etc.    

Si como resultado de esa valoración se concluye que la   paciente requiere de algún servicio o insumo la empresa accionada estará en la   obligación de proveer todo lo necesario para asegurar que ella cuente con lo que   le haya sido prescrito, de acuerdo a las reglas previstas en el sistema de   seguridad social para el efecto.    

Finalmente, y en cuanto a las cuotas moderadoras o   copagos, la Sala encuentra que no existe en el expediente información sobre si   se han ordenado procedimientos respecto de los cuales el pago de los conceptos   señalados haya sido una verdadera barrera para lograr el acceso a los servicios   de salud solicitados.    

Sin embargo, en caso de que se presente alguna   situación concreta que exija que la accionante cancele un valor que pueda llegar   a afectar de manera desproporcionada sus ingresos y exceda las cargas que le   corresponde asumir, ella podrá acudir nuevamente a este mecanismo de protección   constitucional a efectos de solicitar la protección de los derechos que estime   conculcados.    

IV.        DECISION    

En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión   de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por   mandato de la Constitución,    

RESUELVE    

Primero.- REVOCAR la sentencia proferida el 16 de julio de 2012 por el Juzgado Segundo   Promiscuo Municipal de Candelaria, Valle, que denegó la acción de tutela   formulada por Bernarda Antonia Martínez de Núñez, actuando como agente oficiosa   de su señor padre Ángel Martínez Hurtado, contra Emssanar ESS, para, en su   lugar, CONCEDER el amparo solicitado (expediente T-3.594.601).     

Segundo.- ORDENAR a Emssanar ESS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas   a partir de la notificación de esta sentencia, autorice el servicio de   enfermería ordenado por el médico tratante del señor Ángel Martínez de Núñez.   Por tratarse de un servicio incluido dentro del plan obligatorio de salud, a la   accionada no le asiste el derecho a   recobrar ante el Fosyga ningún valor por este concepto.    

Tercero.- ORDENAR a Emssanar ESS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas   a partir de la notificación de esta providencia, le sean entregados al señor   Martínez de Núñez la silla de ruedas, los pañales desechables y el suplemento   alimenticio Ensure, en los términos que fueron ordenados por su médico tratante.   La empresa accionada está facultada para recobrar estos valores al Fosyga.    

Cuarto.- REVOCAR la sentencia proferida el 26 de junio de 2012 por el Juzgado Tercero   Penal Municipal para Adolescentes con funciones de control de garantías de   Neiva, Huila, que denegó la acción de tutela formulada por Lucrecia Muñoz   Ramírez en representación de su menor hijo Juan David Rodríguez Muñoz, contra   Solsalud EPS, para, en su lugar, CONCEDER el amparo solicitado (expediente   T-3.596.502).     

Quinto.- ORDENAR a Solsalud EPS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas   a partir de la notificación de esta providencia, le sean entregados al menor   Juan David Rodríguez Muñoz los pañales desechables, la crema antipañalitis y el   suplemento alimenticio Ensure, en los términos que fueron ordenados por su   médico tratante, así como también la silla de ruedas que requiere para su   desplazamiento. La empresa accionada está facultada para recobrar estos valores   al Fosyga.    

Sexto.- ORDENAR a Solsalud EPS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas   a partir de la notificación de esta providencia, se autorice y programe una   valoración médica completa al niño Juan David Rodríguez Muñoz, a fin de   determinar la necesidad en la provisión de terapias permanentes, cirugías,   tratamientos, exámenes, medicamentos –incluyendo el uso de la toxina botulínica   – Botox–, aparatos ortopédicos para sus desplazamientos, etc.    

Si como resultado de esa valoración se concluye que   requiere de algún servicio o insumo adicional, Solsalud EPS deberá proveer todo   lo necesario para asegurar que el menor cuente con lo que le haya sido   prescrito, teniendo la posibilidad de repetir contra el Fosyga por los gastos en   los que incurra cuando quiera que se trate de medicamentos o de procedimientos   que se encuentren por fuera de la cobertura que brinda el plan obligatorio de   salud.    

El especialista que realice dicha valoración deberá   determinar, además, cuál es el medio de transporte adecuado para que el menor   efectúe los desplazamientos que requiere a la ciudad de Neiva, Huila, a fin de   atender las citas y controles médicos que le sean prescritos en ese lugar.    

Séptimo.- ORDENAR a Solsalud EPS que autorice y ordene el transporte del menor Juan David   Rodríguez Muñoz y de un acompañante a la ciudad de Neiva, Huila, de manera que   pueda acceder a los servicios de salud que le sean prescritos por su médico   tratante en ese lugar. La forma en que deberán realizarse dichos desplazamientos   será aquella que establezca el especialista que valore la condición de salud del   menor, en los términos del numeral anterior.     

Octavo.- ADVERTIR a Solsalud EPS que, de acuerdo con lo previsto en el artículo 14 de la   Ley 1122 de 2007, el menor Juan David Rodríguez Muñoz no tiene la obligación de   cancelar ni copagos ni cuotas moderadoras para efectos de recibir los servicios   médicos que requiera.    

Noveno.- CONFIRMAR PARCIALMENTE la sentencia proferida el 3 de julio de 2012 por el   Juzgado Segundo Civil Municipal de Cúcuta, Norte de Santander, en cuanto   concedió la valoración por el médico internista y el tratamiento integral   solicitado en la acción de tutela formulada por la señora Alicia Sánchez   Hernández, actuando como agente oficiosa de su hermana Nubia Esperanza Gelvez   Fernández, contra Comparta EPS-S (expediente T-3.604.205).    

Décimo.- MODIFICAR el numeral cuarto de la providencia a la que se refiere el numeral   anterior, en el sentido de ORDENAR a Comparta EPS-S que en el término de   cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta   providencia, autorice que la señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández sea   valorada por un médico nutricionista y por un especialista en manejo del dolor,   a fin de establecer los tratamientos que requiere para atender su estado de   salud actual.    

Si como resultado de esa valoración se concluye que   ella requiere de algún servicio o insumo adicional, Comparta EPS-S deberá   proveer todo lo necesario para asegurar que la señora Gelvez Fernández cuente   con lo que le haya sido prescrito, teniendo la posibilidad de repetir contra el   Fosyga por los gastos en los que incurra cuando quiera que se trate de   medicamentos o de procedimientos que se encuentren por fuera de la cobertura que   brinda el plan obligatorio de salud.    

Décimo Primero.- MODIFICAR el numeral cuarto de la sentencia proferida el 3 de   julio de 2012 por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Cúcuta, Norte de   Santander, en el sentido de ORDENAR a Comparta EPS-S que en el término de   setenta y dos (72) horas contadas a partir de la notificación de esta   providencia le sean entregados a la señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández los   pañales desechables y la cama hospitalaria que requiere.    

Para estos efectos, la paciente deberá ser valorada en   ese mismo término por un médico que determine el número de pañales desechables   que ella requiere, así como las características que debe cumplir tanto este   elemento como la cama hospitalaria en cuestión. La empresa accionada está   facultada para recobrar estos valores al Fosyga.    

Además, ese profesional deberá establecer cuál es el   medio de transporte que resulta más adecuado para que la paciente pueda   desplazarse a la ciudad de Cúcuta, Norte de Santander, a fin de atender las   citas y controles médicos que le sean prescritos, y en qué condiciones deben   darse dichos traslados, en particular, si existe la necesidad de que ella cuente   con una provisión de oxígeno durante esos desplazamientos.    

Décimo Segundo.- ORDENAR a Comparta EPS-S que autorice y ordene el transporte   tanto de la señora Nubia Esperanza Gelvez Fernández como de un acompañante a la   ciudad de Cúcuta, Norte de Santander, de manera que pueda acceder a los   servicios de salud que le sean prescritos por su médico tratante. La forma en   que deberán realizarse dichos desplazamientos será aquella que establezca el   especialista que valore la condición de salud de la paciente, en los términos   del numeral anterior.     

Décimo Tercero.- REVOCAR la sentencia proferida el 22 de junio de 2012 por el   Juzgado Dieciséis Penal Municipal con funciones de control de garantías de   Santiago de Cali, que denegó la acción de tutela formulada por Jesús Hernando   Mora Millán, actuando como agente oficioso de su señora madre Marina Millán   Caicedo, contra Coomeva EPS, para, en su lugar, CONCEDER el amparo   solicitado (expediente T-3.604.682).     

Décimo Cuarto.- ORDENAR a Coomeva EPS que en el término de setenta y dos (72)   horas contadas a partir de la notificación de esta providencia le sean   entregados a la señora Marina Millán Caicedo los pañales desechables que ha   solicitado. Para estos efectos, la paciente deberá ser valorada en ese mismo   término por un médico que determine el número de pañales desechables que   requiere, así como las características que éstos deben cumplir. La empresa   accionada está facultada para recobrar estos valores al Fosyga.    

Décimo Quinto.- REVOCAR la sentencia proferida el 23 de julio de 2012 por el   Juzgado Dieciséis Penal Municipal de Bogotá, que negó la acción de tutela   formulada por Luz Marina Ojeda González, actuando como agente oficiosa de su   señora madre Ermelinda Dolores González de Ojeda, contra Compensar EPS (expediente   T-3.605.426).     

Décimo Sexto.- ORDENAR a Compensar EPS que en el término de setenta y dos (72)   horas contadas a partir de la notificación de esta providencia le sean   entregados a la señora Ermelinda Dolores González de Ojeda los pañales   desechables y los pañitos húmedos que ha solicitado. Para estos efectos, la   paciente deberá ser valorada en ese mismo término por un médico que determine el   número de pañales desechables y de pañitos húmedos que requiere, así como las   características que éstos deben cumplir. La empresa accionada está facultada   para recobrar estos valores al Fosyga.    

Décimo Séptimo.- ORDENAR a Compensar EPS que, en el término de cuarenta y ocho   (48) horas contadas a partir de la notificación de esta providencia, autorice y   programe una valoración médica completa a la señora Ermelinda Dolores González   de Ojeda a fin de determinar la necesidad en la provisión de terapias   permanentes, cirugías, tratamientos, exámenes, medicamentos, etc. Si como   resultado de esa valoración se concluye que la paciente requiere de algún   servicio o insumo, la empresa accionada estará en la obligación de proveer todo   lo necesario para asegurar que ella cuente con lo que se le ha prescrito, de   acuerdo a las reglas previstas en el sistema de seguridad social para el efecto.    

Décimo Octavo.-  LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de que trata el artículo 36   del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.    

Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la   Corte Constitucional y cúmplase.    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

Magistrado    

GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO    

Magistrado    

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO    

Magistrado    

MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO    

Secretaria General    

[1]  Cuaderno 1, folio 2.    

[2]  Cuaderno 1, folio 4.    

[3]  Cuaderno 1, folio 6.    

[4]  Cuaderno 1, folios 7 y 8.    

[5]  Cuaderno 1, folio 17.    

[6]  Cuaderno 1, folio 8.    

[7]  Cuaderno 1, folio 11.    

[8]  Cuaderno 1, folios 10 y 11.    

[9]  Cuaderno 1, folio 12.    

[10]  Cuaderno 1, folio 13 y siguientes.    

[11]  Cuaderno 1, folios 28 a 30.    

[12]  Cuaderno 1, folio 28.    

[13]  Dentro de la documentación aportada al expediente no se encuentra la   autorización de la valoración por medicina interna. En relación con ese asunto,   solo hay una copia de un formato de negación de este servicio.    

[14]  Cuaderno 1, folio 27.    

[15]  Cuaderno 1, folios 1 y siguientes.    

[16]  Cuaderno 1, folio 92.    

[17]  Cuaderno 1, folios 4 y 5.    

[18]  Cuaderno 1, folios 6 y siguientes.    

[19]  Cuaderno 1, folio 47.    

[20]  En este punto la entidad incluye algunas otras consideraciones   que se relacionan con el caso de un paciente distinto al de la presente acción.    

[21]  Cuaderno 1, folios 5 y 6.    

[22]  Cuaderno 1, folio 6.    

[23]  Cuaderno 1, folios 7 y siguientes.    

[24]  Cuaderno 1, folio 47.    

[25]  Sentencia de tutela T-597 de 1993.    

[26]  Sentencia T-527 de 2008.    

[27] “ARTICULO   44. Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la   salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y   nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor,   la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión.   Serán protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral,   secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos   riesgosos. Gozarán también de los demás derechos consagrados en la Constitución,   en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia. […]”    

[28] Según la Constitución (art. 44), “son derechos   fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la   seguridad social, (…)”. Al respecto pueden consultarse entre otras muchas   las sentencias T-514 de 1998, T-415 de 1998, T-408 de 1995, T-531 de 1992, T-287   de 1994, T-556 de 1998, T-117 de 1999. La Convención de las Naciones Unidas   sobre los derechos del niño de 1989, ratificada por Colombia mediante la Ley 12   de 1991, al reconocerse que la infancia supone cuidados y asistencia especiales,   dada la falta de madurez física y mental del niño.    

[29] Ver, entre muchas otras, las sentencias T-075 de 1996   (MP Carlos Gaviria Díaz, SU-225 de 1998 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz), T-046 de   1999 (MP Hernando Herrera Vergara), T-117 de 1999 (MP Alfredo Beltrán Sierra),   T-093 de 2000 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-153 de 2000 (MP José Gregorio   Hernández Galindo) y T-819 de 2003 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra).    

[30] Sentencia T-860 de 2003 (MP Eduardo Montealegre   Lynett). En la sentencia T-223 de 2004 (MP Eduardo Montealegre Lynett) y T-538   de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández) la Corte reiteró que el derecho a la   salud es directamente fundamental frente a los contenidos del POS y del POSS.    

[31]  Sentencia T-760 de 2008.    

[32]  “ARTICULO 46. El Estado, la sociedad y la familia concurrirán   para la protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y   promoverán su integración a la vida activa y comunitaria. // El Estado les   garantizará los servicios de la seguridad social integral y el subsidio   alimentario en caso de indigencia.”    

[33]  Sentencia T-989 de 2005.    

[34]  Sentencia T-012 de 2011.    

[35]  “ARTICULO 47. El Estado adelantará una   política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos   físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención   especializada que requieran.”    

[36]  Al respecto, se siguen las subreglas que ha establecido la Corte, entre   otros, en los pronunciamientos T-1204 de 2001 (M.P. Alejandro  Martínez   Caballero) y T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).    

[37]  En la sentencia T-179 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero), la Corte   conoció la situación de un grupo de jóvenes discapacitados que, entre otros   problemas de salud, se enfrentaban a un desarrollo en extremo tardío, siendo su   apariencia de niños, a pesar de haber alcanzado la mayoría de edad. Los menores   recibían atención integral en una institución que suscribía un convenio con el   Seguro Social. Sin embargo, la entidad terminó el convenio y suspendió el   servicio argumentando que, en la medida en que se trataba de mayores de edad,   cualquier obligación a su cargo habría cesado en virtud de diversas   disposiciones legales y reglamentarias, y que el tratamiento solicitado no   implicaba atención en salud, sino atención en educación. La Corte, con base en   los principios de atención integralidad  y continuidad consideró que la   actitud de la entidad desconocía que la atención del discapacitado debe ser   especializada. Sobre la obligación de brindar una atención especializada en   salud a las personas con discapacidad, ver también, las sentencias T-339 de 1995   (M.P. Carlos Gaviria Díaz) y T-620 de 1999 (M.P. Alejandro  Martínez   Caballero).    

[38]  En la sentencia T-153 de 2000 (M.P. José Gregorio Hernández   Galindo) la Corte concedió la protección a un menor que requería una   intervención quirúrgica para superar una limitación auditiva, considerando que   el menor era merecedor de un trato especial, y que “…La omisión atacada …   conduce al aislamiento y al abandono del niño”; en el fallo T-625 de 2006,   la Corte protegió el derecho de un discapacitado a quien la EPS se negaba a   afiliarlo como independiente o beneficiario, en razón de su edad y su condición   de parapléjico. La Corte consideró que la actitud de la EPS resultaba   vulneratoria del derecho al acceso a la atención en salud; Finalmente, en la   sentencia T-1158 de 2001 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra) la Corte amparó el   derecho a la salud y la protección especial de una menor discapacitada, con   diagnóstico de invalidez del 84.9%, que requería el servicio de ambulancia para   asistir a las terapias. La Corte basó su decisión en los principios de   continuidad, integralidad y atención especializada.    

[39]  En tal sentido, la sentencia T-1038 de 2001 la Corte   consideró que la suspensión del tratamiento a unos jóvenes discapacitados por el   hecho de haber alcanzado la mayoría de edad, a pesar de tener sustento en   disposiciones  reglamentarias, se traduce en una violación al derecho a la   salud, debido a que se irrespeta el principio de continuidad que orienta la   prestación de los servicios públicos.    

[40]  Sentencia T-179 de 2000 (M.P. Alejandro  Martínez   Caballero).    

[41]  En la sentencia T-850 de 2002 la Corte estudió la petición de la madre de una   mujer discapacitada de 19 años, quien sufría algunos problemas de desarrollo,   así como un leve retraso mental. La madre de la menor pretendía que la EPS   realizara un procedimiento definitivo de esterilización a la menor con el fin de   evitar las consecuencias de un embarazo indeseado. La menor, por su parte, a   pesar de sus limitaciones manifestaba su interés por tener hijos y formar una   familia en algún momento de su vida. La Corte decidió, entonces, convocar una   junta médica para determinar cuál podría ser el tratamiento adecuado mediante el   cual pudiera evitarse un embarazo indeseado pero sin truncar de forma definitiva   la posibilidad de decidir o de tener espacios de autonomía en su vida sexual por   parte de la joven discapacitada. El sentido de la decisión fue el de evitar la   adopción de medidas definitivas que pudieran llegar a cerrar una posibilidad   futura de ejercicio de una esfera vital por parte de la persona discapacitada.   En esta sentencia, la Corte reiteró la importancia de mantener un enfoque en el   cual se revisen las condiciones personales y del entorno del afectado.    

[43]  Sentencia T-859 de 2003.    

[44]  Corte Constitucional Sentencia T-1204 de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero.   Ver entre otras, las Sentencias T-883 de 2003 M.P. Jaime Córdoba Treviño; SU-480   del 25 de septiembre de 1997 M.P. Alejandro Martínez Caballero y SU-819 del20 de   octubre de 1999 M.P. Álvaro Tafur Galvis.    

[45]  Sentencia T-883 de 2003.    

[46]  Sentencia T-760 de 2008.    

[47]  Ver sentencia T- 224 de 1997, M.P. Carlos Gaviria Díaz    

[48]  Sentencia T-099 de 1999.    

[49]  Sentencia T-664 de 2010.    

[50] Sentencia T-160 de 2011.    

[51]  Sobre el caso de los menores de edad, pueden consultarse, entre otras, las   sentencias T-212 de 2008 y T-039 de 2013.    

[52]  Sentencia T- 899 de 2002. En el mismo sentido, sobre la protección de este   derecho en el caso de personas de la tercera edad, pueden revisarse las   sentencias T-437 de 2010 y T-827 de 2010.    

[53]  Sentencia T-574 de 2010. En relación con este asunto en el caso de personas   discapacitadas, puede consultarse también la Sentencia T-053   de 2009.    

[54]  Sentencia T-1181 de 2003.    

[55]  Sentencia T-274 de 2009.    

[56]  Sentencia T-1092 de 2012.    

[57]  Observación general número 3° del Comité de Derechos Económicos, Sociales y   Culturales.    

[58]  Sentencia T-274 de 2009.    

[59]  Sentencia T-232 de 2004.    

[60] T-050-09 reiterada en T-452-10, T- 841-11.    

[61]  Sentencia T-1092 de 2012.    

[62]  Sentencia T-365 de 2009.    

[63]  Sentencia T-136 de 2004.    

[64]  Sentencia T-970 de 2008.    

[65]  Sentencia T-365 de 2009.    

[66]  Ver Sentencia T-459 de 2007    

[67]  Sentencias T-584 de 2007, T-581 de 2007 y  T-1234 de 2004.    

[68]  Sobre este particular pueden consultarse las sentencias T-006   de 2007 y T-589 de 2009.    

[69]  Sentencia T-197 de 2003.    

[70]  Sentencia T-149 de 2011.    

[71]  “Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de   Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado”.    

[72]  Este concepto fue rendido a solicitud de la Sala Segunda de Revisión de la Corte   Constitucional dentro del trámite del expediente T-3.096.805.    

[73]  Folio 46 del cuaderno No. 1. allí se indica que la atención de   sus padecimientos requiere “enfermera a domicilio”.    

[74]  Folio 46 del cuaderno No. 1. Allí se indica que la atención de   sus padecimientos requiere del uso de 4 pañales al día (124 mensuales), silla de   ruedas en casa, 5 latas de Ensure al mes y enfermera a domicilio.    

[76]  Cuaderno 1, folio 37.    

[77]  Así consta, por ejemplo, en las valoraciones que constan a folios 11, 12, 16,   20, 22, 25, y 35 a 37 del cuaderno No. 1.    

[78]  Folio 28 del cuaderno No. 1.    

[79]  Ver entre otras las siguientes sentencias: T-1019 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán   Sierra), T-906 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas Hernández), T-861 de 2002 (MP:   Clara Inés Vargas Hernández), T-699 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-447   de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-279 de 2002 (MP: Eduardo Montealegre   Lynett), T-113 de 2002 (MP: Jaime Araujo Rentería).    

[80]  Al respecto, en la Sentencia T-260 de 2004 (MP: Clara Inés Vargas Hernández) se   señaló lo siguiente: “El accionante también afirma en su demanda no tener   capacidad económica para cubrir los gastos que supone el examen recomendado, lo   que no fue controvertido por la entidad accionada, a pesar de que es sabido que   estas entidades poseen archivos con información suficiente de sus usuarios para   desvirtuar la incapacidad económica que estos aleguen”. En el mismo   sentido, ver también la sentencia T-861 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas   Hernández) y la T-523 de 2001 (MP: Manuel José Cepeda Espinosa), entre otras.    

[81]  Al respecto, en la Sentencia T-279 de 2002 (MP: Eduardo Montealegre Lynett)   se señaló lo siguiente: “Como se ha dicho en ocasiones pasadas (T-1120 de 2001)   si el solicitante del amparo aduce en la demanda no contar con la capacidad   económica para sufragar el costo de la prueba de laboratorio, de las medicinas o   el procedimiento excluido del P.O.S., lo conducente es requerirlo para que   aporte prueba que demuestre esa situación o decretar la práctica de pruebas que   apunten a desvirtuar su dicho. Pero no es justo concluir que no se reúne uno de   los requisitos indispensables para acceder a la tutela demandada por la ausencia   de pruebas para demostrarlo, como lo señala la sentencia que se revisa,   atribuyendo esa falencia al actor, quien en la mayoría de los casos no sabe qué   ni cómo puede probar un hecho determinado, dejando de lado que el juez   constitucional de tutela como director del proceso debe hacer uso de la facultad   oficiosa que la ley le confiere para decretar la práctica de pruebas que estime   necesarias para dictar fallo de fondo ajustado a derecho resolviendo el asunto   sometido a su conocimiento (T-018 de 2001)”. En el mismo sentido ver las   siguientes sentencias: T-699 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-447 de 2002   (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-1120 de 2001 (MP: Jaime Córdoba Triviño), T-1207   de 2001 (MP: Rodrigo Escobar Gil), entre otras.    

[82]  Ver las siguientes sentencias: T-867 de 2003 (MP: Manuel José Cepeda) y T-861 de   2002 (MP: Clara Inés Vargas Hernández).    

[83]  Sentencia T-744 de 2004.    

[84]  Este estimado resulta de considerar que cada pañal puede costar en una cadena de   supermercado, en promedio, $1.500 y que al mes se requerirían aproximadamente   120 pañales. Además, que el costo de un paquete de toallitas húmedas para adulto   está alrededor de los $10.000 y que se requieren por lo menos dos paquetes por   mes.