T-103-09

    Sentencia   T-103-09     

  Referencia:  expediente  T-2074507   

Acción  de  tutela  interpuesta  por  Carlos  Andrés Pérez Orozco contra Coomeva EPS.   

Magistrada Ponente:  

Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ  

Bogotá  D.C.,  diecinueve  (19)   de  febrero de dos mil nueve (2009).   

La  Sala  Novena  de  Revisión  de la Corte  Constitucional,  integrada  por  los  Magistrados Clara Inés Vargas Hernández,  Jaime  Araújo  Rentería  y  Clara Elena Reales Gutiérrez, en ejercicio de sus  competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente   

SENTENCIA   

dentro del proceso de revisión de los fallos  proferidos  por  el  Juzgado Quinto Penal Municipal y el Juzgado Sexto Penal del  Circuito  de  Barranquilla  (Atlántico), en el trámite de la acción de tutela  iniciada   por   Carlos   Andrés   Pérez   Orozco  contra  Coomeva  EPS.    

I.  ANTECEDENTES.   

El  accionante  interpuso  acción de tutela  contra  la  EPS  referenciada  por  considerar  que  dicha  entidad  vulnera sus  derechos  fundamentales: “a la vida, a la salud, a la  seguridad  social,  al  trabajo,  al  libre  desarrollo de la personalidad, a la  igualdad,  a  la  libertad y autodeterminación”. Por  la  negativa  de  la  EPS  en  practicar la cirugía Bariátrica recetada por su  médico tratante.   

Para  fundamentar  su  solicitud  de amparo,  manifestó los siguientes:   

1. Hechos.    

1. Relata   que  los  diferentes  médicos  especialistas  que  lo  han  valorado  en  Coomeva  EPS,  sugieren  que  el  tratamiento  más  efectivo para  corregir  todas  las  patologías que está sufriendo es la cirugía bariátrica  denominada Bypass gástrico.     

2. Por  lo anterior, solicitó a su EPS la realización del tratamiento  atrás  citado,  encontrando que la entidad negó el servicio porque la cirugía  bariátrica, no hace parte del POS.   

3. Asevera  que  la  valoración  que se le realizó no fue buscando un  mejor  aspecto  estético  sino para aliviar el intenso dolor que presenta desde  hace  mucho  tiempo  y  todas  las  enfermedades  que  padece, la cual le impide  realizar actividades cotidianas como trabajar, dormir y caminar.   

4. Igualmente,  señala que lleva gran parte de su vida conviviendo con  la  enfermedad  y  que  desde  hace  10  años su evolución ha sido progresiva,  sufriendo  muchos  fracasos  con  los  diferentes   tratamientos  médicos,  farmacológicos,  nutricionales,  y  programas  de  ejercicios  a  los cuales ha  acudido.   

5. Afirma  que  en  estos  momentos se encuentra en la imposibilidad de  pagar  la  mencionada  cirugía y todos aquellos procedimientos e intervenciones  necesarias para el tratamiento requerido.     

Por  todo lo anterior, solicita el amparo de  los  derechos invocados y pide que se ordene a Coomeva EPS la atención integral  en  salud  y  la  realización del procedimiento quirúrgico denominado cirugía  bariátrica    Bypass    Gástrico,    incluyendo    los    costos   de   manejo  multidisciplinario,  suministro  de  medicamentos  y post-operatorio que demanda  dicha cirugía.   

La  EPS  accionada  a  través  de apoderado  judicial, manifestó:   

Que  no era cierto que un especialista de la  entidad  haya  manifestado  en  su  diagnostico que la única alternativa era la  cirugía  bariátrica  ya  que el “galeno es claro en  afirmar  que  en  el  plan de rebaja incluye la cirugía, previa valoración por  endocrinología,  psicología,  nutricionista  y medicina interna, de tal suerte  que  no  puede  el señor juez ordenar una cirugía riesgosa de este tipo, hasta  tanto   se   agoten   las   alternativas  del  POS”.   

Agrega que no existe criterio medico adscrito  a  la  EPS, que recomiende la cirugía que el accionante solicita y las ventajas  para el paciente frente a las posibilidades restantes.   

Afirma  que  “la  accionante  resolvió  solicitar  de  manera  particular  los servicios médicos  particulares,  quienes  no pertenecen a la red de Coomeva EPS S.A y esta entidad  ignora  las particularidades de este tipo de petición del derecho a la salud de  un  médico particular que no pertenece a la red…”.   

En armonía con lo antedicho,  opina que  la  EPS  demandada  no  ha  vulnerado  el  derecho  a  la  salud que solicita el  accionante  y  que  así  las cosas, “la cirugía que  requiere  el  accionante,  se encuentra fuera del Plan Obligatorio de Salud y es  considerada  estética,  de acuerdo a la resolución 5261 de 1994 del Ministerio  de la Salud…”.   

“Dentro del POS, existen otras alternativas  y  planes de rebaja de peso todas ellas científicas diferentes a la cirugía, a  las  cuales bien se puede acoger el accionante en procura de su propio bienestar  ya  que  se  encuentra llamado en primera mano a realizar todas las alternativas  existentes para reducción de peso”.   

Por  ultimo, menciona que las EPS que operan  en  Colombia,  deben  garantizar la prestación de los servicios de salud en los  términos   concretos   definidos   en  la  Ley  100  de  1993  y  sus  decretos  reglamentarios,  dentro  de  los  cuales  no  se  encuentran  incluidos  ciertos  tratamientos,  procedimientos,  actividades  y medicamentos, por no existir  tecnología  disponible  en  el  país  o  por  las  condiciones financieras del  sistema.  Motivo por el cual pide que se decrete la improcedencia de la presente  acción de tutela.   

II.   DECISIONES   JUDICIALES   OBJETO  DE  REVISIÓN   

1. Sentencia de primera instancia  

El 25 de abril de 2008 el Juzgado Quinto (5)  Penal  Municipal  de  Barranquilla,  denegó  el  amparo  solicitado. La juez de  instancia  partiendo  de  un  problema  jurídico  planteado  en términos de la  procedencia  para  autorizar  el  suministro  de  un  tratamiento que no ha sido  dispuesto    por    sus   médicos   tratantes,   advirtió   que   “dentro  del  material  probatorio  no figura articulado orden del  médico  tratante  y  sobre  todo  que este adscrito a Coomeva EPS,  existe  solo  un  escrito  con membrete del Dr Ricardo Daguer D, pero no enuncia que sea  un medico adscrito a Coomeva EPS”.   

Adicionalmente,  asevera  que el tratamiento  solicitado  por  el accionante se encuentra excluido del POS y que no se cumplen  los  requisitos  jurisprudenciales  para  autorizar  este  tipo  de prestaciones  excluidas   del  POS,  motivo  por  el  cual  denegó  la  presente  acción  de  tutela.    

2. Impugnación  

Inconforme  con  la decisión, el accionante  impugnó     la     sentencia    expuesta    manifestando    que    “existe  un  estado  diagnosticado de súper obesidad mórbida que  constituye  un  factor de riesgo extremo e inminente a la salud y que en ningún  caso se trata de un aspecto estético”.   

Del  mismo  modo, allegó concepto médico  relacionado  con  su  estado de salud en el que según él un médico adscrito a  la EPS Coomeva de apellido McCausland da fe sobre su diagnostico.   

3. Segunda instancia  

El 18 de junio de 2008 el Juzgado Sexto Penal  del   Circuito  de  Barranquilla,  confirmó  el  fallo  impugnado.  Para  ello,  manifestó  que  si  bien la Constitución no reconoce directamente el derecho a  la  salud,  sino  el  derecho  a la tutela a la salud, esto es, que en cada caso  sean  agotados todos los medios que se encuentren al alcance para la protección  y  recuperación.  Motivo  por  el cual no puede ser protegido de modo directo y  autónomo  a  través de la acción de tutela, sino se presenta vulneración con  un   derecho   fundamental   de  aplicación  inmediata,  como  la  vida-.    

Por   lo  demás,  repite  los  argumentos  expuestos  por  la  primera  instancia  en  el  sentido de que no se cumplen los  requisitos  para  autorizar  un  procedimiento no POS. En cuanto a la prueba que  certifica  la  gravedad  de la enfermedad allegada en la impugnación procede de  un  médico  adscrito a la entidad, pero bajo la modalidad de medicina prepagada  razón por la cual no procede.   

III. Pruebas.  

Del  material  probatorio  allegado  a  esta  Corporación, la Sala destaca lo siguiente:   

    

1. Escrito  de  petición  por  medio  del cual el señor Pérez Orozco  solicita  a  la  EPS  formalmente  la  practica  de  la  cirugía  (folios  7  y  8)   

2. Contestación de la EPS a la petición  (folio 6)   

3. Receta  médica  expedida  por  el médico Ricardo Daguer en la cual  diagnostica  al  señor Pérez la superobesidad y la cirugía bariátrica (folio  9)   

4. Fotocopia  de  documentos  de  identidad del accionante  (folio  10)   

5. Certificado  expedido  por  Coomeva  en el que expone que el médico  Ricardo  Daguer Díaz, al 28 de abril de 2008, no tenía contrato de prestación  de servicios con la entidad  (Folio 34).   

6. Concepto  médico expedido por el médico Rafael McCausland Noguera,  en el que detalla la evolución de la enfermedad del accionante.     

IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.  

1. Competencia.  

Esta  Sala  es  competente  para revisar los  fallos   materia  de  revisión,  de  conformidad  con  lo  establecido  en  los  artículos  86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36  del Decreto 2591 de 1991.   

2.  Problema jurídico.  

¿Vulnera   Coomeva   EPS,   los  derechos  fundamentales  del  señor  Carlos  Andrés Pérez Orozco, por la negativa de la  entidad  en  suministrar  la autorización y practica de la Cirugía Bariátrica  ordenada  por  su  médico  tratante, bajo el argumento de no encontrarse dentro  del  Plan  Obligatorio de Salud -POS-, principalmente por no estar diagnosticado  el procedimiento por un médico tratante adscrito a la entidad?   

Para resolver el anterior problema jurídico,  la  Sala  se  referirá a los temas de: (i)  el  derecho  a  la salud como derecho fundamental y su protección  constitucional;   (ii)   la  línea  jurisprudencial  de  la  Corte  relacionada  con  el  problema  de salud  pública  (obesidad mórbida) y la pertenencia al POS de la cirugía bariátrica  de  bypass gástrico; (iii) la  afectación  del  derecho  a  la  salud  cuando  no se suministran prestaciones,  incluidas     en    el    POS    y    por    ultimo    abordará    (iv)  la  solución  del  caso  concreto.   

4.  El  derecho  a  la  salud  como  derecho  fundamental. Reiteración de jurisprudencia.    

Inicialmente  la  jurisprudencia de la Corte  Constitucional  se  caracterizó  por  diferenciar  los derechos susceptibles de  protección  mediante la acción de tutela y los derechos de contenido meramente  prestacional.  En  relación  con  el derecho a la salud, se consideró que para  ser  amparado  por  vía  de tutela, debían tener conexidad con el derecho a la  vida,  la integridad personal y la dignidad humana. Igualmente se protegía como  derecho  fundamental  autónomo  tratándose  de  los  niños,  en  razón  a lo  dispuesto  en  el  artículo  44  de la constitución, y se protegía el ámbito  básico cuando el tutelante era un sujeto de especial protección.   

A  partir  de la sentencia T-858 de 2003, la  Corte  consideró  que  el derecho a la salud es fundamental de manera autónoma  cuando  se puede concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que  rigen  el  derecho  a  la  salud.  En  tal  medida consideró que siempre que se  requiera   el  acceso  a  un  servicio  de  salud,  contemplado  en  los  planes  obligatorios, procede concederlo por tutela.     

En  efecto,  las  EPS  tienen  el  deber  de  garantizar  la  prestación  de  los  servicios  de  salud  incluidos en el plan  obligatorio   de   salud,   POS,   entendido   éste   como  el  “conjunto  básico  de  servicios  de  atención en salud a que tiene  derecho,  en  caso  de  necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo que  cumpla  con  las  obligaciones  establecidas  para el efecto y que  está  obligada  a  garantizar  a  sus  afiliados las entidades  promotoras     de     salud,     EPS”.1  (Subrayado  fuera del texto original).    

Lo   anterior  está  fundamentado  en  el  artículo  8 del Decreto 806 de 1998, que contempla que las entidades promotoras  de  salud deben garantizar la prestación de los servicios contenidos en el plan  obligatorio   de  salud,  POS,  del  régimen  contributivo  en  condiciones  de  “calidad,  oportunidad  y  eficiencia,  con cargo a los recursos que les reconoce  el  sistema  general  de  seguridad social en salud por concepto de la unidad de  pago  por  capitación,  UPC, las cuotas moderadoras y los copagos definidos por  el    Consejo    Nacional   de   Seguridad   Social   en   Salud”.  (Subrayado fuera del texto original).   

Con posterioridad, la Corte le ha reconocido  a  la salud el carácter de derecho fundamental autónomo. Sin embargo, también  ha  reconocido  que la fundamentalidad de un derecho no implica, necesariamente,  que  todos  los  aspectos  cobijados por éste son tutelables, pues dado que los  derechos  no son absolutos pueden ser limitados de conformidad con los criterios  de  razonabilidad  y proporcionalidad fijados por la jurisprudencia y por cuanto  la  posibilidad  de  exigir  el cumplimiento de las obligaciones derivadas de un  derecho  fundamental  y  la procedencia de hacerlo por una acción de tutela son  cuestiones      diferentes      y     separables2.   

En efecto, en la Sentencia T-016 de 2007, la  Sala  Séptima  de  Revisión  de  esta  Corporación,  desarrolló  el criterio  jurisprudencial  sostenido  por  esta  Corte,  sobre el carácter fundamental de  todos  los  derechos sin distinguir si se trata de derechos políticos, civiles,  sociales,  económicos o culturales, así como que dicha fundamentalidad tampoco  debe  derivar  de  la  manera  como  estos  derechos  se  hacen  efectivos en la  realidad.     

Al respecto se señaló:  

“De  acuerdo  con la línea de pensamiento  expuesta   y   que   acoge  la  Sala  en  la  presente  sentencia,  la   fundamentalidad   de   los  derechos  no  depende  –ni  puede  depender- de la manera como  estos  derechos se hacen efectivos en la práctica.  Los derechos todos son  fundamentales  pues  se conectan de manera directa con los valores que las y los  Constituyentes  quisieron  elevar  democráticamente  a  la categoría de bienes  especialmente  protegidos  por  la Constitución. Estos  valores  consignados  en  normas  jurídicas  con efectos vinculantes marcan las  fronteras  materiales  más  allá  de las cuales no puede ir la acción estatal  sin  incurrir  en  una  actuación  arbitraria  (obligaciones estatales de orden  negativo o de abstención).    

“Significan  de  modo simultáneo, admitir  que  en  el  Estado social y democrático de derecho no todas las personas gozan  de   las   mismas   oportunidades   ni   disponen  de  los  medios  –económicos      y     educativos-  indispensables  que  les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones  para  valorar.   De ahí el matiz activo del papel  del  Estado  en  la  consecución  de un mayor grado de libertad, en especial, a  favor  de  aquellas  personas  ubicadas  en  situación  de  desventaja  social,  económica  y  educativa.  Por ello, también la necesidad de compensar los  profundos  desequilibrios  en  relación con las condiciones de partida mediante  una  acción  estatal  eficaz (obligaciones estatales de carácter positivo o de  acción)”.  Subrayado fuera  del texto original.   

Acertadamente, la jurisprudencia de la Corte,  para  establecer  la  fundamentalidad  del  derecho a la salud, se ha apoyado de  instrumentos  internacionales  de  distinto  orden,3  por ejemplo por lo estipulado  en  la  Observación  No.  14  del  Comité  de Derechos Económicos, Sociales y  Culturales, que establece:   

“La  salud es un  derecho  humano  fundamental  e  indispensable  para  el ejercicio de los demás  derechos  humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel  posible  de  salud  que le permita vivir dignamente. La  efectividad  del  derecho  a  la  salud  se  puede  alcanzar  mediante numerosos  procedimientos  complementarios,  como  la formulación de políticas en materia  de   salud,  la  aplicación  de  los  programas  de  salud  elaborados  por  la  Organización  Mundial de la Salud (OMS) o la adopción  de    instrumentos   jurídicos   concretos”.   ”  Subrayado por fuera del texto original.   

En  el mismo sentido,  la Constitución  de 1991, contempla estos criterios cua   ndo   en   el   artículo   49,   estipula:  “La  atención  de  la salud y el saneamiento ambiental son servicios  públicos  a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los  servicios  de promoción, protección y recuperación de la salud”.   

“Corresponde  al  Estado  organizar,  dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a  los  habitantes  y  de  saneamiento  ambiental  conforme  a  los  principios  de  eficiencia,  universalidad  y  solidaridad.  También, establecer las políticas  para  la  prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su  vigilancia    y    control”.     Subrayado por fuera del texto original.   

Enfatizando la protección constitucional del  derecho  a  la  salud  como  derecho  fundamental,  la  Sentencia T-200 de 2007,  menciona  las  dimensiones  de amparo de este derecho, para lo cual estableció:   

“…En   abundante  jurisprudencia  esta  Corporación   ha   señalado   que   la   protección  ofrecida  por  el  texto  constitucional   a   la   salud,  como  bien  jurídico  que  goza  de  especial  protección,  tal  como  lo  enseña el tramado de disposiciones que componen el  articulado   superior   y   el   bloque   de   constitucionalidad,  se   da   en   dos   sentidos:  (i)  en  primer  lugar,  de  acuerdo  al  artículo  49 de la Constitución, la salud es un  servicio  público  cuya organización, dirección y reglamentación corresponde  al  Estado.  La  prestación  de  este  servicio  debe  ser  realizado  bajo  el  impostergable   compromiso   de  satisfacer  los  principios  de  universalidad,  solidaridad  y eficiencia que, según dispone el artículo 49 superior, orientan  dicho  servicio4.  En  el  mismo  sentido,  como  fue  precisado  por  esta  Sala de  revisión  en  sentencia T-016 de 2007, el diseño de las políticas encaminadas  a  la  efectiva  prestación  del servicio público de salud debe estar, en todo  caso,  fielmente  orientado a la consecución de los altos fines a los cuales se  compromete   el   Estado,  según  lo  establece  el  artículo  2°  del  texto  constitucional.   

“(ii) La segunda  dimensión en la cual es protegido este bien jurídico  es  su  estructuración  como derecho. Sobre el particular, la jurisprudencia de  esta  Corporación ha señalado que el derecho a la salud no es de aquellos cuya  protección  puede  ser  solicitada  prima  facie por vía de tutela5. No obstante,  en  una  decantada  línea  que  ha  hecho carrera en los pronunciamientos de la  Corte  Constitucional,  se  ha  considerado  que  una  vez  se  ha  superado  la  indeterminación   de  su  contenido  –que  es  el  obstáculo  principal a su estructuración como derecho  fundamental-  por  medio  de  la  regulación  ofrecida  por  el  Congreso de la  República  y  por  las  autoridades  que  participan en el Sistema de Seguridad  Social;  las prestaciones a las cuales se encuentran obligadas las instituciones  del  Sistema  adquieren  el carácter de derechos subjetivos…”. Negrillas   fuera   del   texto  original.   

En  efecto,  la  Corte ha considerado que en  materia  de  amparo  del  derecho  fundamental  a  la  salud por vía de tutela,  una  vez  adoptadas las medidas de orden legislativo y  reglamentario  orientadas a determinar cuáles son las prestaciones obligatorias  en  salud  y  a  trazar las vías de acceso a la seguridad social, si se cumplen  los  requisitos  previstos  en estos escenarios, todas  las  personas sin excepción pueden acudir a la acción  de  tutela  para  lograr  la  efectiva  protección de su derecho constitucional  fundamental  a la salud cuando quiera que este derecho se encuentre amenazado de  vulneración  o  haya  sido conculcado. Es por este motivo que la jurisprudencia  de  la  Corte  Constitucional  ha  sido  constante  y  enfática  en afirmar que  tratándose  de  la  negación  de  un  servicio,  medicamento  o  procedimiento  incluido  en  el  Plan  Obligatorio de Salud (P.O.S.), en el Plan Obligatorio de  Salud  Subsidiado  (POSS),  en el Plan de Atención Básica (PAB), en el Plan de  Atención  Complementaria  (PAC)  así  como ante la no prestación de servicios  relacionados  con  la  obligaciones básicas definidas en la Observación No. 14  del  Comité  de  Derechos  Económicos,  Sociales  y Culturales, puede acudirse  directamente    a    la   tutela   para   lograr   su   protección.6   

A  pesar  de  la razonabilidad, que persigue  fines  constitucionalmente valiosos, en la determinación de un plan obligatorio  en  el  que  se  encuentran  los  procedimientos  a  cargo  del  sistema,  tales  dispositivos   legales   generan   controversias   en   términos   de  derechos  fundamentales  para  eventos  precisos.   En  efecto, la armonía entre las  normas  que  regulan  el plan obligatorio y los preceptos constitucionales se ve  comprometida  en  los  casos en que el usuario del servicio de salud requiere de  un  procedimiento  o  medicamento  necesario para la conservación de su vida en  condiciones  dignas  o  su  integridad  física  que,  no obstante, se encuentra  excluido del POS.   

Ante  la  existencia  de  esa  posibilidad  fáctica,  la  Corte  ha definido subreglas jurisprudenciales precisas sobre los  requisitos  que  deben  cumplirse  para  que  el  juez  constitucional,  ante la  situación  especifica,  proceda a inaplicar las normas que definen el contenido  del  plan  obligatorio  y,  en  su  lugar,  ordene  el  suministro  de  la o las  prestaciones excluidas.    

4.  Línea  jurisprudencial  de  la  Corte  relacionada  con  el  problema  de  salud  pública  (obesidad  severa  y súper  obesidad).  La  cirugía  de  Bypass gástrico pertenece al POS. Reiteración de  Jurisprudencia.   

Esta Corporación como se verá en la línea  jurisprudencial  que  se presenta, bajo distintos matices a estudiado el tema de  la  obesidad  mórbida  y el procedimiento genéricamente descrito como cirugía  bariátrica  de Bypass gástrico, entre otros. En esta providencia se pondrá de  presente  el  desarrollo  contenido  en  las Sentencias  T-264/03,   T-828/05,   T-1229/05,  T-1272/05,  T-027/06,  T-060-/06,  T-265/06,  T-384/06,  T-469/06, T-867/06, T-110/07, T-408/07, T-447/07, T-639/07, T-725/07,  T-023/08,   T-414/08,   T-415/08,   T-586/08,   T-968/08,  T-978/08,  T-1022/08,  T-1180/08 y T-1201/08.   

Pues  bien,  como  sentencia  fundadora  de  línea,  se encuentra la Sentencia T-264/037, en la cual la  Corte  revisó  el caso de la Sra. Roa que presentaba obesidad grave o mórbida,  hipotiroidismo  e  hipertensión arterial aunada a otras patologías, que según  lo  prescrito  por  el  especialista  tratante requería para su mejoría de una  cirugía bariátrica.   

Después de analizar y encontrar procedentes  las  reglas  establecidas por esta Corporación para ordenar la autorización de  procedimientos  excluidos  del POS, la Sala Cuarta de Revisión, precisó que no  por  el  simple  hecho  de  resultar  procedente  el  amparo constitucional debe  accederse  a  lo  estrictamente  solicitado  por el accionante, puesto que es el  juez  de tutela, quien debe establecer el alcance de la orden de protección con  el  fin de garantizar materialmente la vigencia de los derechos constitucionales  fundamentales  vulnerados  o amenazados. En especial, si de las pruebas obrantes  en  el  expediente  se  constata  que a pesar de la vulneración o amenaza de un  derecho  fundamental,  acceder  a  lo solicitado resulta ser perjudicial para el  accionante,  lo que no se traduce en que el  juez constitucional  deba  negar  el  amparo,  pues  en  materia  de  tutela  está  facultado  para fallar  extra   o   ultra petita.   

En  la  referida providencia, ante el riesgo  latente  del  derecho  a  la  vida  de  la  actora, se  decidió ordenar la  conformación  de  un  equipo multidisciplinario que determinará el tratamiento  pertinente,     para     lo     cual     se     resolvió:     “ORDENAR  al  Representante  Legal de SaludCoop E.P.S. que, dentro de las cuarenta y ocho (48)  horas   siguientes   a   la  notificación  de  esta  providencia,  programe   una   valoración   por   un  equipo  multidisciplinario  compuesto  por  los  especialistas  adscritos  a su red de servicios,  que  indique  el  Dr.  Hernán Yupanqui (especialista tratante) a  efectos  de  que  se establezca el tratamiento a seguir en el caso de la señora  Glaris  María  Roa  Sánchez y en consecuencia, se le  practiquen  todos  los  procedimientos e intervenciones que requiera, incluyendo  la   cirugía   bariátrica,   si   ello   es   lo   que   concluye   el  equipo  médico.  De  igual  manera,  se  le  debe  brindar la  atención  integral  que  requiera  dicha  señora  para  el  mejoramiento de su  calidad            de            vida”.8          (Subrayados y negrillas fuera del texto original).   

Posteriormente,   en   la   Sentencia  T-828/05,  La  Sala Séptima de  Revisión,  estudió  el  caso  del  Sr.  Pezzotti,  a  quien se le diagnosticó  obesidad  grave  o  mórbida,  hipotiroidismo  e  hipertensión arterial y otras  patologías   que   le  causaban  un  serio  deterioro  en  sus  condiciones  de  existencia,  para  lo  cual  se le recomendó el procedimiento denominado Bypass  Gástrico por laparoscopia.   

En  aquella  ocasión,  la  Corte denegó el  amparo  solicitado  en  la  medida que el procedimiento requerido no había sido  ordenado  por  médicos  adscritos  a  la  EPS accionada a la cual se encontraba  afiliado  el  Sr.  Pezzotti. Además, se tuvo en cuenta que la entidad accionada  había  desplegado  una  conducta  protectora  de los derechos fundamentales del  actor,  por  ello no encontró esa Sala: “(…)   que  en  el  caso  concreto  se hayan vulnerados los derechos fundamentales a la  salud  y  a  la  vida del demandante, pues por una parte no están presentes las  condiciones  señaladas  por  esta  Corporación  para  ordenar  tratamientos  o  medicamentos  excluidos  del  POS y, en segundo lugar,  la  entidad demandada ha adelantado las actuaciones necesarias para proteger los  derechos   del   Sr.   Pezzotti   pues   ha   diseñado  “un  plan  de  manejo  interdisciplinario”,  el  cual  comprende  múltiples  controles  con diversos  especialistas,   para  evaluar  su  condición  médica  y  ha  condicionado  la  práctica   de   la   cirugía   a   una   segunda   evaluación   de  la  Junta  Médica,  la  cual  deberá  efectuarse  una  vez  el  accionante  cumpla  el  esquema  de tratamiento antes mencionado”.9  (Subrayado y  negrillas fuera del texto original).   

En  el  mismo  año,  la  Corte  conoció en  Sentencia   T-1229/05,  la  situación  que enfrentaba una señora de 45 años, la cual a raíz de su cuarto  y  último  embarazo  catorce  años  atrás,  venía  presentando  problemas de  sobrepeso,  al punto de alcanzar un problema de obesidad mórbida de nivel III o  IV.  Sumado a este problema, padecía de artralgia en las rodillas, molestias en  la  columna,  hipertensión  arterial,  apnea  de sueño, afecciones cardiacas e  incluso  tromboflebitis  en  una de sus piernas. Por tal razón se le dictaminó  la  necesidad  de practicar la intervención quirúrgica denominada BYPASS GÁSTRICO.   

Para la Corte, el problema jurídico de este  caso  versó  sobre si puede negarse la realización de un procedimiento médico  no  incluido  en  el  POS. Por tal motivo, una vez analizadas las condiciones de  salud  que  afectaban  a  la  paciente  y  retomando  lo descrito por su médico  tratante,  en  la  medida que señaló que era candidata para la realización de  la  cirugía  de  BYPASS GÁSTRICO, se ordenó el procedimiento. Sin embargo, de  manera  previa  a  la  realización  de  la  mencionada cirugía, ordenó que la  accionante  fuera  informada  por sus médicos tratantes, quienes en razón a su  conocimiento  especializado,  deberían dar su concepto médico en relación con  los  efectos  que  dicho  procedimiento  quirúrgico  generaría respecto de las  patologías   atrás   relacionadas,  indicándole  en  todos  los  eventos  los  beneficios,  y  los riesgos que dicho procedimiento le podría acarrear vista la  especificidad  de  las  dolencias  que  la  aquejan.  Ello  con  el fin de estar  plenamente  informada la paciente, pudiendo de manera libre y espontánea dar su  consentimiento  informado  y  autorización  para  la anotada cirugía de BYPASS  GÁSTRICO.   

La  Corte  concedió  el amparo solicitado y  dispuso:  “ORDENAR  a  la  Secretaría  Distrital  de  Salud de Bogotá, que dispondrá de un plazo máximo  de  quince  (15) días, contados a partir de la notificación de esta sentencia,  si  ya  no  lo  hubiere  hecho,  para  que  gestione  con las entidades de salud  públicas  o  privadas  con las que tenga contrato, la realización a la señora  Belsy  Yaneth  Sandoval  de  Delgado,  la cirugía de  BYPASS  GÁSTRICO  a  ella recomendada. Previo a esto, se deberá haber obtenido  el  consentimiento  informado de la paciente quien habrá recibido de su médico  tratante,  y  de  los  demás  médicos  especialistas  que tengan a su cargo el  tratamiento  y  manejo  de  las  demás  dolencias  que  la  aquejan,  la  información  pertinente  de los beneficios, riesgos y demás  efectos  que  pueda  generar en su salud y en su organismo la cirugía de BYPASS  GÁSTRICO.  La  Secretaría  Distrital  de  Salud,  asumirá  los  costos de las  prestaciones  médicas  aquí ordenadas, con cargo a los recursos del subsidio a  la  oferta”.10 (Subrayado y negrillas fuera del texto original).   

Como   se   puede   apreciar   el   aporte  significativo  de  esta providencia, radica en que incorporó una subregla en lo  que  se  refiere  a  la  autorización  de  la  cirugía  de  Bypass  gástrico,  concerniente  en  la  necesidad  de que exista un consentimiento informado de la  persona  que  requiere de la practica del procedimiento bariátrico, ya que como  se  pudo  comprobar  los  riesgos  para  la  vida de las personas que padecen de  obesidad  mórbida es muy alto y por tanto, se debe contar con el consentimiento  informado  de la persona directamente afectada, comunicándosele de manera clara  y  concreta  el tratamiento que se le puede efectuar de manera que se respete la  autonomía y el consentimiento de la persona.   

Más   adelante,   en   la   Sentencia  T-1272/05,   se evaluó el  asunto  de  una señora a la que se le diagnostico obesidad mórbida, pues desde  hace  varios  años  padecía  de  problemas  de  sobrepeso,  los  cuales fueron  tratados  médicamente,  de  manera  infructuosa. Por tal razón su médico  tratante  recomendó  el procedimiento de Gastroplastia  Definitiva,  el  cual  no  fue  autorizado  por la EPS  accionada  por  encontrarse  fuera  del  POS.  En  este caso, el apoderado de la  peticionaria   solicitó  a  la  Sala  Quinta  de  Revisión  que  declarase  la  existencia  de  un  hecho superado, teniendo en cuenta que la cirugía ya había  sido  practicada, en la medida que había  interpuesto una nueva acción de  tutela  en  la  que  demostró  su  incapacidad  económica.  Por  tal razón se  declaró la configuración de un hecho superado.   

Al  año  siguiente,  se  conoció  el  caso  tratado    en   la   Sentencia   T-027/06,  en el cual a una señora se le dictaminó obesidad mórbida, pero  la  EPS accionada se negó a practicar la cirugía bariátrica que requería. En  esta  providencia se pudo establecer que la accionante había acudido a médicos  particulares  quienes  le  diagnosticaron  igualmente  obesidad mórbida, pero a  diferencia  de  los  facultativos de la EPS, éstos le ordenaron la práctica de  la  cirugía  bariátrica. En la primera instancia el juez de tutela concedió y  protegió  el  derecho ordenando la cirugía. Sin embargo la Corte encontró que  la  orden  para  la  realización  de la cirugía no fue expedida por el médico  tratante  adscrito  a  la  entidad, razón por la cual declaró improcedente esa  acción de tutela.   

En  esta  jurisprudencia,  versó  en que se  recordó  la  importancia del papel del juez de tutela, en la medida que este no  puede  reemplazar  al  médico  tratante,  ya  que  lo  procedente es seguir los  protocolos  médicos  y  efectuar  la  remisión  al  médico  especialista para  determinar  la  viabilidad  de la cirugía. Para ello la Corte revocó el amparo  concedido,  realizó  la  consideración que se cita11.     Y     previno,    lo  siguiente:       “PREVENIR     a  la  EPS  Cosmitet  que  si  la cirugía aún no se ha practicado,  debe  valorar nuevamente la situación de salud de la  paciente  y  establecer  si esta necesita la cirugía, caso en el cual habrá de  prestarse,  en  su  integridad  el  servicio médico quirúrgico ordenado por el  médico  tratante,  en  forma  oportuna”12. (Subrayado y negrillas fuera del texto original).   

Posteriormente, se profirió la Sentencia  T-060/06,  mediante  la cual la  Corte  confirmó  el  amparo  concedido por el Juzgado Octavo Penal Municipal de  Bogotá  y  revocó  la  decisión adoptada por el Juzgado Treinta y Siete Penal  del  Circuito  de  la misma ciudad, que había denegado el amparo solicitado por  una  señora  que padecía de obesidad mórbida grado II, a la cual sus médicos  tratantes   le   informaron   que   requería  la  práctica  del  procedimiento  BYPASS GÁSTRICO POR LAPAROSCOPIA.   

En   esta  ocasión,  la  Sala  Octava  de  Revisión,   ponderando   las   reglas   establecidas   por   la  jurisprudencia  constitucional  para autorizar la practica de un procedimiento excluido del POS,  ordenó  la practica de una cirugía Bariátrica por Laparoscopia, manifestando:  “Así  las  cosas,  para  el  caso se estima que los  derechos  fundamentales  a  la  vida  en  condiciones  dignas  y a la integridad  personal    de    la    tutelante   se   encuentran   vulnerados,   pues  al  no  practicársele  el  procedimiento  denominado  BYPASS  GASTRICO  POR  LAPAROSCOPIA ordenado por los médicos tratantes se puede agravar  su  estado  de  salud  por  las  “comorbilidades”  que  presenta  la  actora  (hipertensión   arterial,  disnea  de  medianos  esfuerzos,  apnea  de  sueño,  várices  de  miembros inferiores, dolor lumbar, artralgias de rodillas y cadera  bilateral),   lo   que   indudablemente   repercutirán   en   su   calidad   de  vida”13   

.  (Subrayado  y  negrillas fuera del texto original).   

Ulteriormente,    en   la   Sentencia  T-265/06,  evento  en  el  cual  nuevamente  una  señora requería de la practica del procedimiento “Bypass   Gástrico   Laparoscópico”,  prescrito  por  su  médico  tratante,  para  el manejo adecuado de su cuadro de  obesidad  mórbida  severa,  asociado  con  avanzadas patologías de páncreas y  vesícula,  se decidió proteger los derechos fundamentales de la actora bajo la  comprobación  de  las  subreglas relacionados con el suministro de prestaciones  excluidas  del POS y sobre la base de la no obligatoriedad de agotar el trámite  del  llamado comité técnico científico, para acceder a prestaciones excluidas  del POS.   

La  Sala  Primera  de  Revisión, resolvió:  “En         consecuencia,        ORDENAR al ISS E.P.S. que, en el término  de  diez  (10)  días,  contados  a  partir  de  la notificación de la presente  sentencia,  autorice  y  gestione  la  práctica  del  procedimiento  médico  denominado  “By  Pass Gástrico Laparoscópico” a la  Señora  Nelly  Edelmira  Rojas  de  Mayorga  para el tratamiento de su obesidad  mórbida  severa,  el  cual  debe  ser  practicado  dentro  del mes siguiente al  vencimiento   de  dicho  término,  de  conformidad  con  las  prescripciones  e  indicaciones  de  su  médico  tratante”.14 (Subrayado y negrillas fuera del texto original).   

En  la  Sentencia  T-384/06, La Sala Novena de Revisión, revisó el caso  de  la  Sra.  Moncada,  a  quien se le diagnosticó obesidad mórbida G3 y se le  negó  por  parte  de  su EPS la autorización y práctica de la “CIRUGÍA  BARIATRICA”, bajo el argumento  de   no   estar  contemplada  en  el  Plan  Obligatorio  de  Salud  –POS-  y  ante  la  afirmación  de  no  existir  información  acerca de la incapacidad económica de la accionante para  sufragar los costos del citado procedimiento.   

En  esta  providencia  la  Corte reiteró la  jurisprudencia  de  la  Corte relativa a la prueba de la capacidad económica de  una  persona  que  solicita  una  prestación  excluida  del  POS,  para lo cual  recordó  que  a  pesar  de la existencia de ingresos  económicos  debe  examinarse  que  los  tratamientos  ordenados, constituyan un  gasto  soportable,  es  decir  si  con  la asunción de los mismos no se afectan  otros derechos y garantías constitucionales.   

De la misma forma, a manera de dictum  sobre  las  consecuencias  de la  obesidad  mórbida,  se  manifestó:  “La obesidad es  una  enfermedad  crónica  y  progresiva,  vinculada  a  numerosas  enfermedades  crónicas                  asociadas15,  que llevan a una prematura  incapacidad           y          mortalidad16.         Por  lo  anterior,  pruebas  científicas  han  determinado  que las  personas   con   un   diagnostico  de  obesidad  mórbida  tienen  una  “menor  expectativa  de  vida  (10-15 años) y mayor mortalidad (6-12 veces)”.   

“Así  mismo,  se  ha  demostrado  que las  terapias  convencionales,  es  decir, dietas, drogas antiobesidad y el ejercicio  físico,  son  ineficaces en los obesos mórbidos, por  ende,  en estos casos la cirugía es la mejor opción, no solo para disminuir la  masa  corporal sino para mejorar la calidad de vida de estas personas y aumentar  sus        expectativas        de        vida17.   

Por  ello,  analizando  cada  uno  de  los  requisitos  para  el  suministro de prestaciones excluidas del POS y teniendo en  cuenta  el precedente contenido en las Sentencias T-265  de   2006,   T-060  de  2006,  T-1229  de  2005,  T-264  de  2003,  y  T-365  de  2002, concedió el amparo solicitado en los siguientes  términos:                “ORDENAR  a la EPS Seguro Social Seccional  Cundinamarca  que,  dentro  de  las  cuarenta  y ocho (48) horas siguientes a la  notificación   de  esta  sentencia,  si  aún  no  lo  ha  hecho,  autorice  y  practique  la  CIRUGÍA  BARIATRICA  en  los términos  prescritos  por  el  médico tratante, sin que se pueda  oponer   para   su   negativa   la   reglamentación   del   POS”.18 (Subrayado y  negrillas fuera del texto original).   

Posteriormente, la Corte revisó dos asuntos,  el     primero    contenido    en    la    Sentencia  T-469/06,   donde   se   presentó   el  caso  de  un  Subintendente  de  la  Policía  Nacional,  al  que  se le diagnosticó obesidad  severa    y    se    le    recomendó    “CIRUGÍA  BARIATRICA”.  En  esta providencia, la Sala Séptima  de   Revisión,   agotando   el   mismo  esquema  aplicado  en  la  Sentencia   T-828/05,  (el  caso  del  Sr.  Pezzotti),   denegó   el   amparo  solicitado  en  la  medida  que:  “aparece demostrado que el procedimiento solicitado, esto es, la  cirugía  bariátrica  haya  sido  ordenado  por médicos adscritos (sic)  a  la  Subsistema  de  Salud  de la  Policía  Nacional”.   Aunado a lo anterior, en  la  historia clínica del accionante se encontraban elementos que le permitieron  inferir  a  la  Sala, que la entidad accionada estaba practicando procedimientos  relacionados  con  la  obesidad del Subintendente entre ellas una cirugía en la  pierna  izquierda  y  a  que  diversas complicaciones médicas llevaron a que se  pospusiera el procedimiento de colocación de la banda gástrica.   

Sin  embargo,  a  pesar de que en el caso se  denegó  la  práctica  de  la  cirugía, en el decisum  se previno a la entidad demandada sobre la continuidad  del     tratamiento     integral     del    accionante,    así:    “PREVENIR  al  Subsistema  de  Salud,  a  la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y al  Hospital  Central  de  la  Policía  Nacional para que se reanude el tratamiento  integral  de  la enfermedad obesidad mórbida padecida por el Sr. Eduardo Gómez  García    una    vez   las   condiciones   médicas   de   éste   último   lo  permitan.   

Y  el  ultimo caso del 2006, contenido en la  Sentencia     T-867/06,  concerniente  a  una  señora  que se le dictaminó obesidad mórbida tipo III y  edema  en  los  miembros  inferiores,  para  lo  cual se le ordenó “cirugía  de Bypass gástrico”. La EPS  a  que  se solicitó el procedimiento denegó la autorización basándose en que  la  actora  no  había  agotado las alternativas terapéuticas a la cirugía y a  que  además,  la  orden  de la cirugía no había sido efectuada por un médico  adscrito  a  la  entidad.  En  este  caso, la Sala Sexta de Revisión, le dio la  razón  a  la  EPS  accionada  y  por la ausencia de autorización de un médico  adscrito  a  la  entidad  y  la  objetiva  comprobación  de  la  desidia  de la  accionante    en   agotar   las   alternativas   farmacológicas,   denegó   el  amparo.19  Sin  embargo  en  dicha  providencia  en  la  parte  resolutiva se  dispuso:                 “PREVENIR  a  la EPS S.O.S para que valore  nuevamente  la situación de salud de la señora Luz Marina Lucumi Gómez con el  fin  de  que  se  determine  cuál  el  procedimiento más acorde a su estado de  salud”.   

En  el  año  posterior,  esta  Corporación  expidió     la    Sentencia    T-110/07,  mediante  la cual se abordó el asunto de la Sra. Clavijo Bernal,  a  quien  se  le  diagnosticó  obesidad  mórbida e hipotiroidismo, pudiéndose  determinar,  que la estatura de la actora en ese momento era de 1,65 metros y su  peso  de  118  kilogramos,  con  un  IMC  de  43,3.  A la señora Clavijo, se le  ordenaron  por  parte  de  su  médico  tratante varios exámenes y “cirugía    bariátrica”   para   el  tratamiento  de  la  obesidad  mórbida. La ARS accionada se negó a suministrar  los exámenes y el procedimiento bajo el argumento de ser no POS.   

Para  la  Sala  Cuarta  de  Revisión,  los  requisitos  para  ordenar  el  suministro  de  prestaciones excluidas del POS se  encontraron  plenamente  probados  y  se  ordenó  la  práctica  de la cirugía  bariátrica,      así:     “ORDENAR  a  Humana Vivir A.R.S., que si aún no lo ha hecho, en el término  de  cuarenta  y  ocho  (48)  horas contadas a partir de la notificación de esta  sentencia,  autorice  la  práctica  de todos los exámenes y procedimientos que  requiera     la     accionante    como    preparación    para    la    cirugía  bariátrica”.   

“Una  vez  efectuados  dichos  exámenes,  si  el  médico tratante determina que la paciente se  encuentra  en  condiciones  de practicarse la cirugía bariátrica y siempre que  la  señora  Clavijo  Bernal manifieste expresamente su consentimiento informado  para  la  realización  de  la  cirugía, Humana Vivir  A.R.S.  deberá autorizar la práctica de la misma dentro de las cuarenta y ocho  (48)  horas siguientes a la presentación de la solicitud. Dicha entidad deberá  autorizar,   además,   el   tratamiento   post   operatorio   que  requiera  la  demandante”.  (Subrayado y negrillas fuera del texto  original).   

Nótese  que  a  pesar  de  que en la parte  considerativa  de la Sentencia no se tocó el tema del consentimiento informado,  en   el   decisum   de  la  providencia  como  se  aprecia  en  las  negrillas  y subrayas, se condiciona la  practica   de  la  cirugía  a  la  manifestación  expresa  del  consentimiento  informado de la paciente.   

Posteriormente,   en   la   Sentencia  T-408/07, se revisó, por parte  de  la  Sala  Tercera  de  Revisión,  la  necesidad  del Sr. Paz, a quien se le  diagnosticó  obesidad  mórbida,  pues  ya alcanzaba un peso de “113  kilos con estatura de 1.65 metros.”,  para   lo   cual   se   le  indicó  la  necesidad  de  la  realización  de  la  “CIRUGIA    BARIATRICA    TIPO   BYPASS   GASTRICO  LAPAROSCOPICO”.   

Como novedad en esta Sentencia, en su parte  considerativa  se  desplegó  un  estudio  del tema bajo el titulo: “garantía  de  la  efectividad de los derechos a la salud y a la  vida  en  el  problema  de salud pública de la obesidad mórbida”,  en  esta  providencia  se estimaron las  sentencias:  T-384  de  2006, T-060 de 2006, T-1229 de  2005,  y  T-264  de  2003.21   

Para lo cual dijo:  “Ya  la  Corte Constitucional en múltiples oportunidades se ha visto obligada  a  hacer  un análisis constitucional de la problemática que para pacientes con  obesidad  mórbida representa que las entidades promotoras de salud a las que se  encuentran  afiliados  les  nieguen  el  procedimiento  de  Bypass Gástrico por  Laparoscopia   en  razón  a  que  el  mismo  se  encuentra  excluido  del  plan  obligatorio  de  salud,  cuando  pareciera  ser  que,  conforme  a los conceptos  médicos,   según  cada  caso  particular,  las  patologías  asociadas  a  esa  enfermedad  y  la  mala  calidad  de vida que deben afrontar quienes la padecen,  podrían mitigarse con dicha intervención quirúrgica”.   

Una   vez   agotado  el  estudio  de  las  providencias   atrás   citadas,   la   Sala   Tercera  concluyó:  “En  todos  estos  casos  la  Corte constitucional ha reiterado el  alcance  del  deber  de  inaplicar las normas sobre el Plan Obligatorio de Salud  cuando,  en  el  caso concreto, surja una indudable oposición entre éstas y la  Carta  Política  ante  la necesidad de brindar el tratamiento o el diagnóstico  requerido  por  una  persona  enferma” 22.   

De  la  misma  forma  para resolver el caso  concreto  allí  planteado,  ante  el  argumento  de  no  estar  en  el  POS  el  procedimiento         llamado        “cirugía  bariátrica”,  la  Corte  apoyándose de las pruebas  practicadas  en  sede  de  Revisión,  pudo  establecer  por los mismos médicos  tratantes  que  dentro  del  POS  para  el  caso del señor Sr. Paz no existían  alternativas  y  que  la cirugía era la única posibilidad concreta para que su  vida   no   peligrara.   Por  ello  se  ordenó  la  valoración  por  un  grupo  multidisciplinario   de  especialistas  que  le  suministrasen  la  información  pertinente  y  los  beneficios, riesgos y demás efectos que pueda generar en su  salud  y  en  su organismo la cirugía de Bypass Gástrico por Laparoscopia. Una  vez    obtenido    su   consentimiento   informado23.   

Más   adelante,   en   la   Sentencia   T-447/07,  se  denegaron  las  autorizaciones  para  la  práctica  de  una cirugía de “BYPASS GÁSTRICO POR  LAPAROSCOPIA,    en    dos    casos    acumulados24   

, los cuales no cumplían con los requisitos  establecidos  por  la  Corte  concernientes  a  que  en  el  caso del expediente  T-1530616   no  se  había  autorizado  el  procedimiento por el médico tratante adscrito a la entidad y en  razón a que no se agotaron alternativas del POS, se denegó.   

En  el  caso  del  expediente  T-1531620,   la  Sala  encontró  que  la  “obesidad  mórbida” que  padece   la  accionante  estaba  siendo  tratada  con  métodos  alternos  a  la  “cirugía   bariátrica”,  que  tuvieron  como  resultado  una  disminución  significativa  de  su  masa corporal de 40 a 37 centímetros. De la misma forma,  sobre  la  base  de pruebas practicadas en Sede de Revisión, se estableció que  la  obesidad se debía a causa de un Hipotiroidismo, el cual se pudo normalizar,  sumado  a que la paciente manifestó su intención de no someterse a la cirugía  de BYPASS GÁSTRICO por ser una intervención no reversible.   

Después,    en    la    Sentencia   T-639/07,  se  reiteraron  los  requisitos  generales  establecidos  por  la jurisprudencia de esta Corporación  relacionados  con  la autorización de prestaciones no contenidas en el POS, sin  embargo  se  adicionó:  “la Corte Constitucional ha  dicho    que,    respecto   de   requerimientos   de  intervención   quirúrgica   para  el  tratamiento  de  la  obesidad  mórbida,  comúnmente   conocidos   como   cirugías  bariátricas,  el  requisito  de  la  existencia  de  otras  alternativas menos efectivas debe observarse con especial  atención.  Ello cuando el procedimiento ordenado, por  supuesto,  no  se encuentra cobijado por el manual de procedimientos autorizados  por  el  sistema  de  salud”. (Subrayado y negrillas  fuera del texto original).   

Renglón seguido se elaboró un capitulo de  la  parte considerativa titulado, “Procedencia de la  acción  de  tutela  para  la  práctica  de cirugía bariátrica”.  Allí, se estableció que las causas del  problema  de  salud  pública  de  la  obesidad mórbida, proceden de disímiles  causas  y  que:  “En  efecto,  dado  que la obesidad  mórbida  usualmente  se  encuentra asociada a factores etiológicos de distinto  orden:  psicológico, económico, genético, endocrino, metabólico y ambiental,  la  opción  de  la  cirugía  bariátrica ha sido considerada -con apoyo en los  estudios  científicos  pertinentes-  como  la  última opción en el esquema de  tratamientos de esta enfermedad.   

“Lo anterior ha conducido a que la acción  de  tutela, como mecanismo jurídico para la obtención de la práctica de dicha  cirugía,  se  otorgue  previo  el  agotamiento de ciertas etapas de valoración  médica  que certifiquen la inoperancia de otras alternativas para la reducción  del  peso  del paciente. Estudios científicos indican que el sobrepeso en grado  superlativo  genera  efectos  nocivos  y,  en  casos extremos, mortales para los  pacientes.  Desórdenes  como  enfermedades coronarias, hipertensión, diabetes,  infertilidad,  ciertos tipos de cáncer, apnea, desequilibrio hormonal, cirrosis  y  muerte  súbita  son  apenas  algunos  de  los  efectos  más  comunes y más  conocidos del sobrepeso grave.   

“Con  todo, sobre la base de los estudios  especializados,  la  Corte  ha  dicho  que  los  problemas  de  sobrepeso pueden  combatirse  inicialmente  mediante  tratamientos acordes con la etiología de la  enfermedad,  de  manera que la cirugía bariátrica -cualquiera sea la modalidad  prevista-  se  ordene  sólo  en  casos  en que dichos tratamientos alternativos  demuestren  ser  inefectivos  para  reducir el peso de un paciente. Por ello, en  algunas  de sus providencias, las Salas de Revisión de la Corte han ordenado la  práctica  de  la  cirugía,  previa  valoración médica multidisciplinaria del  paciente”.      25   

Para   resolver   el  problema  jurídico  planteado    en    el    caso    de    la   Sentencia  T-639/07,   se   ordenó  previamente  al  fallo,  la  conformación  del  grupo  interdisciplinario para que valorara a la accionante,  razón  por la cual una vez rendido el dictamen la Sala encontró que en el caso  concreto  de  la señora Obando, por sus circunstancias especificas se cumplían  los  requisitos  contemplados por esta Corporación para ordenar la practica del  procedimiento.   

De otro lado, se señaló la importancia de  informar  a  los  pacientes sobres las consecuencias de una cirugía, con el fin  de  respetar  su  autonomía,  en  consecuencia,  ordenó  que se le practicara:  “(…)   previa   información   suficiente   a  la  peticionaria  sobre  los riesgos implícitos de dicha intervención, riesgos que  están  plenamente documentados en la literatura médica pertinente y que fueron  puestos  de  manifiesto  por  los  galenos que intervinieron en este proceso. De  este  modo  se  garantiza  el conocimiento informado de la paciente, respecto de  las   ventajas   y   riesgos   de   la   cirugía   a  cuya  práctica  decidió  someterse”.26   

En el mismo año 2007, la Corte estudió el  caso  contenido  en  la  Sentencia T-725/07,  en el cual a pesar de configurarse un hecho superado, se reiteró  la  garantía de la efectividad del derecho a la salud ante el problema de salud  pública  que  representa la obesidad mórbida, en dicha providencia se reiteró  el  precedente  contenido  en  las  Sentencias T-110 de  2007,   T-264   de   2003   y   T-1229   de   2005.27   

Una   vez   contemplados   los  criterios  contenidos  en  las  Sentencias  atrás  citadas  la  Sala  Octava de Revisión,  estableció  que  debido  a  la  complejidad  y al riesgo quirúrgico que supone  “el        procedimiento        genéricamente  descrito”,  la  Corte ha sido enfática en exigir el  especial  cumplimiento  de  dos  requisitos  particulares,  correspondientes en:  “(i)  la  efectiva  valoración  técnica que debe hacerse, en cada caso  particular,   por  un  grupo  interdisciplinario  de  médicos,  la  cual  debe  preceder  a  la  orden  de  práctica   del   procedimiento;  y  (ii)   el  “consentimiento  informado  del  paciente”,que  consiste  en  el  deber  que  asiste  a los profesionales de la  ciencias  médicas  de  informar,  en  forma  clara  y concreta, los efectos del  procedimiento    que    el    paciente    se    va    a    practicar,  para  que manifieste de manera libre y  espontánea  su  voluntad  de someterse al mismo”.28  (Subrayado y negrillas  fuera del texto original).   

De la misma forma en la parte considerativa  de  la  Sentencia T-725/07, se  realizó  un  significativo  aporte  a la línea en la medida que se vinculó la  jurisprudencia  de  la Corte referente al “derecho al  diagnostico”. Para ello, se recordó que la Corte ha  entendido  que el derecho al diagnóstico incluye tres dimensiones: “(i) la de la  práctica  de  las  pruebas,  exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de  los   síntomas   presentados   por   el   paciente29,         (ii) la calificación igualmente oportuna  y  completa  de  ellos  por  parte  de la autoridad médica correspondiente a la  especialidad     que     requiera     el     caso30,      y     (iii)  la  prescripción, por el personal  médico  tratante,  del procedimiento, medicamento o implemento que se considere  pertinente            y           adecuado31, a la luz de las condiciones  biológicas  o  médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los  recursos disponibles”.    

De otra parte, se dijo que la jurisprudencia  ha  aplicado  el  concepto  de  “plazo  razonable”  para identificar si, en un caso especifico, la entidad  de       salud       cumple      el      requerimiento      de      “calidad” que le es exigible.  De  esta  forma  citó, las subreglas contenidas en las Sentencia T-889 de 2001. Que  hacen  referencia  a  (i) el  grado   de  urgencia  de  la  situación   objeto   de   estudio;   (ii)   el  tipo  de   procedimientos  ordenados  por  los  médicos  tratantes  cuya  materialización  se  somete  a  un  plazo;  y  a  (iii)  los recursos con que se cuenta para  asegurar   la  realización  de  los  tratamientos  que  se  aplazan32.   

En conclusión, lo que la Corte ha decidido  es  que  una  EPS  responderá,  por  negligencia,  si  deja  de  garantizar las  prestaciones  a las que el paciente tiene derecho, puntualizando que una de esas  prestaciones  es  el  derecho  al diagnóstico en un plazo oportuno o razonable.   

Aplicando  los  criterios jurisprudenciales  concernientes    al    plazo   razonable,     en    el     caso    concreto    de    la    Sentencia  T-725/07,  a  pesar  de  que se  declaró  la  configuración de un hecho superado, la Corte encontró en el caso  del  señor Juan Felipe Agudelo, a quien se le dictaminó obesidad mórbida que:  “frente al primero de ellos (el grado de urgencia de  la  situación  objeto  de  estudio),  puede  afirmarse  que  estamos  ante  una  patología  de  tipo  crónico,  progresivo  y  permanente, con un significativo  impacto  en  el desempeño de las facultades comunes del accionante debido a las  afecciones  que,  en  el mejor de los casos, sólo concurren, a saber: gastritis  crónica,  reflujo,  hernia  hiatal, osteoartritis, apnea de sueño, artrosis de  rodillas,  migraña,  y  esofagitis  péptica  grado  II.  Sobre  el  estado  de  desarrollo  de  la  patología  constata  la  Corte  que corresponde a un cuadro  clínico  de obesidad mórbida en su grado más alto (grado III, IMC: 51.4). Por  lo  tanto,  dadas  las  condiciones  diagnósticas  del  paciente, la Sala puede  afirmar  que  está  ante  un  caso de significativa urgencia, máxime cuando se  puede  constatar  que  la enfermedad no se encuentra estabilizada o controlada y  que    su    evolución    podría,    incluso,    comprometer   la   vida   del  actor”.33   

Más   adelante,   declaró:  “Examinados  los  criterios anteriores, encuentra esta Sala que  está  ante  un  caso  de  significativa gravedad, respecto del cual, durante la  espera  del  diagnóstico, no se realizó tratamiento o prescripción alguna que  se  haya reflejado en el mejoramiento del estado de salud del actor. Igualmente,  encuentra  la  Sala  que la EPS accionada cuenta con los medios suficientes para  dar  cumplimiento a la obligación esencial de emitir un diagnóstico completo y  oportuno  del  caso  bajo  estudio. Por lo tanto, concluye la Sala que no existe  razón  alguna  que  permita  justificar  una  dilación de más de 24 veces del  plazo  auto  impuesto por la EPS para la emisión del diagnóstico requerido por  el        señor       Agudelo       Rojas”.34   

A  inicios del año 2008 la Corte profirió  la   Sentencia  T-023/0835, en la cual la Sala Sexta de  Revisión,  tuvo  en cuenta las Sentencias T-264 de 2003, T-828 de 2005, T- 1229  de 2005, T- 110 de 2007, T-447 de 2007 y T-639 de 2007.   

En  dicha providencia se revisó el caso de  una  señora  de 32 años, a quien su médico tratante adscrito a la entidad, le  ordenó   una  cirugía  de  “bypass  gástrico  por  laparoscopia”,  con  autorización  de  “ligasure         y         sutura        mecánica”.   

Observó   la   Sala   que   la  cirugía  solicitada  por medio de esa  acción  cumplía  los  presupuestos  establecidos  por  la jurisprudencia de la  Corte,   en  la  medida  que  se  cumplieron  los  requisitos  para  ordenar  la  realización  de  un procedimiento no POS, ya que los tratamientos suministrados  previamente a la accionante no dieron buenos resultados.   

Ahora, de manera la Corte en la Sentencia  T-414 de 2008 revisó el caso de  la  señora  Martha  Elena  Garzón  Cubillos,  a  quien  la  EPS  Saludcoop, no  autorizaba  la  cirugía  de  bypass  gástrico  puesto  que el procedimiento no  pertenecía  al  POS.  Para la accionante, la cirugía era la única alternativa  que  le  quedaba para controlar su obesidad ya que desde los 11 años inició su  sobrepeso  y  desde  esa  época  no  había  podido  controlarla,  lo  cual  le  ocasionaba  efectos  colaterales,  a  pesar  de  que  inició un tratamiento con  fármacos  el  cual  no  dio  los  resultados  esperados,  razón por la cual su  médico le ordenó la cirugía de bypass gástrico.    

En este caso, la Sala Novena de Revisión de  esta  Corporación  a  partir de las inquietudes planteadas en el proceso por el  Ministerio  de la Protección Social, relacionadas con la posible pertenencia al  POS  del procedimiento conocido como bypass gástrico y la necesidad de resolver  algunas  dudas  técnicas  y  científicas derivadas de la obesidad, llevó a la  Corte  a  solicitar  por  parte  de  la Dirección General de Salud Pública del  Ministerio  de  la Protección Social, al Instituto de Medicina Legal y Ciencias  Forenses   y  a  la  Asociación  Colombiana  de  Cirugía,  que  rindieran  sus  respectivos   conceptos   acerca   de  (i)   cuándo   se   puede   considerar  una  obesidad  como  mórbida;  (ii)  a qué hace referencia  el  término  cirugía bariátrica; y (iii)  si  lo  descrito  en el artículo 62 de la Resolución No. 5261 de  1994,  que  hace  referencia  a  las “DERIVACIONES EN  ESTOMAGO”  bajo  el  código  07630  Anastomosis del  estómago;   incluyendo  gastroduodenostomía,  gastroyeyunostomía   y  el  código  07631  Anastomosis  del  estómago  en  Y  de  Roux, podían entenderse  técnicamente       como      bypass      gástrico      para      cirugía  bariátrica.   

En  dicha  providencia  se  puntualizó  de  manera  general  por  la  Academia  de  Cirugía  de Colombia, y el Instituto de  Medicina  Legal  y  Ciencias  Forenses  en  el  caso  de  la  obesidad,  que el:  “byPass  Gástrico,  es  una de las operaciones más  utilizadas.   Consiste   en  reducir  muy  significativamente  la  capacidad  de  reservorio    del   Estomago   y   conectar   este   reservorio   mediante   una  gastroyeyunostomía,  y  la parte del Intestino formando una Y. Así que la Y de  Roux  y  la gastroyeyunostomía si forman parte de la cirugía bariátrica de By  Pass Gástrico para obesidad Mórbida”.   

“El  bypass gástrico o    derivación   gástrica   combina  la  restricción   gástrica   con   un   grado   leve  de  malabsorción,  en  este  procedimiento  la  restricción  gástrica se realiza con los mismos parámetros  que  en  la  gastroplastia  y  la  banda  gástrica.  En la derivación (bypass)  gástrica  por  gastro-yeyunostomía de Roux-en-Y, el recipiente gástrico es de  20  ±  5 cc. , se secciona el yeyuno a unos 15 cm del ligamento de Treitz, y el  asa    proximal    del   yeyuno   se   anastomosa   a   unos   50   cm   de   la  gastro-yeyunostomía”.   

Adicionalmente,  teniendo  en  cuenta  lo  señalado  por  la  Dirección  General  de  Salud Pública del Ministerio de la  Protección  Social y la Superintendencia Nacional de Salud, las cuales también  intervinieron  en  el proceso que derivó en la Sentencia T-414/08, por medio de  la  cual  se  ratificó  que  lo descrito en la Resolución No. 5261 de 1994 con  códigos  de  7630  y 7631 en el articulo 62, son dos tipos de procedimientos de  DERIVACIÓN  GASTRICA  por vía abdominal abierta o por laparotomía, los cuales  se  deben  entender  que  están  cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud para  tratamiento  de  cualquier  trastorno  de salud siempre que a juicio del médico  sea pertinente en cada caso y cuando no sea para fines estéticos.   

Después   de   exponer   los   conceptos  presentados  por  las entidades referenciadas, la Corte en la sentencia T-414 de  2008,  concluyó  que  el bypass gástrico está dentro del POS, de la siguiente  manera:   

“Conclusiones.  

“De los criterios anteriormente expuestos,  en  cuanto  a  los  dos primeros interrogantes, para la Sala, por tratarse de un  tema  eminentemente  técnico,  se ponen de presente como guía científica para  la  adopción de la decisión correspondiente, permitiendo de esta manera anexar  información  que  enriquezca  la  línea  jurisprudencial  que sobre el tema ha  venido  construyendo  la  Corte.  Sin  embargo,  en cada caso concreto, será el  médico   tratante   y   el  grupo  interdisciplinario  los  que  determinen  el  tratamiento,  medicamentos  y  procedimientos indicados en cada paciente para el  manejo  de su obesidad, con su respectivo consentimiento informado y respeto del  derecho al diagnostico como ya se señaló.   

“Para  finalizar, en lo que respecta a la  tercera  pregunta  que  trata  sobre  lo  descrito  en  el  artículo  62  de la  Resolución  No.  5261  de  1994,  que  hace referencia a las “DERIVACIONES EN  ESTOMAGO”   bajo  el  código  07630  Anastomosis  del  estómago;  incluyendo  gastroyeyunostomía   y  el código 07631 Anastomosis del estómago en Y de  Roux,  conforme a los dictamines solicitados pueden ser entendidas técnicamente  como  el  procedimiento  genéricamente  descrito  como  Bypass  gástrico  para  cirugía  bariátrica,  el  cual  es un procedimiento incluido en el POS, por lo  que  no  existen  razones  constitucionales  ni  legales  para que las Entidades  Prestadores  de  Salud (EPS), se nieguen a autorizar un procedimiento que sí se  encuentra   dentro   del   Plan   Obligatorio   de   Salud  (POS).  36   

“Como  bien  lo  afirmaran  la Dirección  General  de  Salud  Pública  del  Ministerio  de  la  Protección  Social  y la  Superintendencia  Nacional  de  Salud,  en todos los casos en que se comprometan  los  derechos fundamentales a la vida y a la salud de las personas y la cirugía  bariátrica   no  tenga  fines  de  embellecimiento,  debe  entenderse  que  los  procedimientos   estudiados   están   incluidos   en   el   POS”.37    

El  anterior  criterio  de  pertenencia  al  POS del bypass Gástrico fue  ratificado   y   reiterado   por   la   Corte  en  las  sentencias  T-415  de 2008, T-586 de 2008, T-968 de 2008, T-978 de 2008, T-1022A  de 2008, T-1180 de 2008 y T-1201 de 2008.   

Conclusión. La cirugía de bypass gástrico  pertenece al POS.   

Sobre  la base de la línea jurisprudencial  que  se  acaba  de  exponer,  se  extrae  que  antes  de  la  existencia  de  la  Sentencia  T-414/08, la Corte  ordenaba  la  autorización para procedimientos quirúrgicos relacionados con la  obesidad  mórbida  genéricamente  descritos como bariátricos, en el entendido  de  que  se  trataba de cirugías excluidas del Plan Obligatorio de Salud -POS-.  Como  se pudo apreciar en la referida providencia dicho criterio ya no opera por  la  precisión  contenida en dicho fallo y el bypass Gástrico pertenece al POS,  no  por  un  mandato  arbitrario  de la Corte ni un cambio en su jurisprudencia,  sino  por la claridad técnica que las instituciones especializadas dieron sobre  el  tema, ya que desde 1994 dicho procedimiento hace parte de la Resolución No.  5261  de  1994, artículos 62 con códigos de 7630 y 7631, y por tanto así debe  entenderse.   

Ahora,  por  el  mero  hecho  de  que  el  procedimiento  pertenezca  al  POS  no  puede  entenderse  que  la cirugía deba  autorizarse  directamente, ante el peligro, complejidad y riesgo inherente de la  cirugía   estudiada;   por   esta  razón  la  Corte  conserva  las  siguientes  condiciones  que  se  extraen  de  la  línea jurisprudencial expuesta, y que se  deben  verificar  en  primer  grado  por  las EPS y en segundo por los jueces de  tutela para autorizar este tipo de cirugía, tales criterios son:   

(i)  La  efectiva  valoración  técnica que debe hacerse, por un grupo  interdisciplinario  de  médicos adscritos a la entidad, la cual debe preceder a  la orden de práctica del procedimiento;   

(ii) La cirugía no  debe  tener fines estéticos y se han debido agotar los métodos alternativos al  procedimiento    tales    como   (ejercicios,   dietas,   fármacos,   terapias,  etc);   

(iii)    El  consentimiento  informado  del  paciente, que  consiste  en  el  deber  que  asiste  a los profesionales de la  ciencias  médicas  de  informar,  en  forma clara y concreta, los efectos de la  cirugía  que el paciente se va a practicar, para que manifieste de manera libre  y espontánea su voluntad de someterse al mismo, y   

(iv) El respeto del  derecho al diagnóstico en un plazo oportuno.   

Los  anteriores criterios no se excluyen los  unos  a otros, en el caso que el juez constitucional advierta que todos o alguno  de  los  anteriores  criterios no se cumplen, en la Sentencia deberá ordenar el  cumplimiento  de los mismos, todo en aras de la protección efectiva del derecho  fundamental a la salud de la persona.     

En  cuanto a la prestación del servicio de  salud    en   el   caso   particular   del   Régimen   Contributivo38,  las  EPS  tienen  el  deber  de  garantizar  la  prestación  de  los  servicios  de salud  incluidos  en  el  plan  obligatorio  de  salud,  POS,  entendido  éste como el  “conjunto básico de servicios de atención en salud  a  que  tiene  derecho,  en  caso  de  necesitarlos,  todo  afiliado al régimen  contributivo  que  cumpla con las obligaciones establecidas  para el efecto  y  que está obligada a garantizar a sus afiliados las  entidades  promotoras  de  salud,  EPS”.39  (Subrayado  fuera del texto original).   

Lo   anterior  esta  fundamentado  en  el  artículo  8 del Decreto 806 de 1998, que contempla que las entidades promotoras  de  salud deben garantizar la prestación de los servicios contenidos en el plan  obligatorio   de  salud,  POS,  del  régimen  contributivo  en  condiciones  de  “calidad,  oportunidad  y  eficiencia,  con cargo a los recursos que les reconoce  el  sistema  general  de  seguridad social en salud por concepto de la unidad de  pago  por  capitación,  UPC, las cuotas moderadoras y los copagos definidos por  el    Consejo    Nacional   de   Seguridad   Social   en   Salud”.  (Subrayado fuera del texto original).   

En este sentido, la Corte Constitucional ha  sido  enfática  en  afirmar  que  tratándose  de  la  negación o demora de un  servicio,  medicamento o procedimiento incluido en el Plan Obligatorio de Salud,  puede  acudirse  a  la  acción  de  tutela  para lograr la efectiva protección  del  derecho fundamental a la salud.   

Sobre  el  particular, esta Corporación en  Sentencia  T-538 de 2004, señaló que “cuando existe  un  desconocimiento o una inaplicación de las regulaciones sobre procedimientos  o  medicamentos  establecidos  en  el  POS, o cuando se  impide  el  acceso en casos de urgencia a mujeres embarazadas y a niños menores  de  un  año, puede afirmarse que existe una violación al derecho fundamental a  la  salud,  sin  que  sea  necesario  establecer  una  amenaza  a  otro  derecho  fundamental   como   la   vida,  para  que  la  acción  de  tutela  proceda”.  (Subrayado fuera de texto)   

Esta  postura fue reiterada en la Sentencia  T-1185  de 2005, en donde se consideró que al definirse los contenidos precisos  del  derecho  a  la  salud,  se  genera  un derecho subjetivo a favor de quienes  pertenecen  a  cada  uno  de  los  regímenes,  contributivo  y  subsidiado.  En  consecuencia,  cuando  las  entidades  prestadoras  de los servicios de salud se  nieguen  a  suministrar tratamientos, medicamentos o procedimientos incluidos en  el POS, vulneran el derecho fundamental a la salud.   

En tales situaciones, las personas adquieren  subjetivamente   el  derecho  de  recibir  las  prestaciones  definidas  en  esa  normatividad,  especialmente  las contenidas en el Plan Obligatorio de Salud, en  condiciones  de  calidad,  oportunidad y eficiencia.  Por ende, en aquellos  casos  en  los  cuales  existe  un  desconocimiento  o  una inaplicación de las  regulaciones  sobre procedimientos o medicamentos establecidos en el POS, existe  una  violación  directa  al  derecho fundamental a la salud, lo cual tiene como  consecuencia  las  sanciones  pertinentes por parte del organismo competente y a  que  no  se  pueda efectuar el recobro ante el Fosyga.  40   

6. Solución del caso concreto.  

6.1. Conforme a los  antecedentes  y  consideraciones  de  esta  providencia,  el asunto que ocupa la  atención  de la Sala, corresponde a la solicitud realizada por el señor Carlos  Andrés  Pérez  Orozco, el cual considera vulnerados sus derechos fundamentales  a  la  salud,  a  la  vida  y  a  la  dignidad, entre otros, por parte de la EPS  Coomeva,  ya  que la entidad no autoriza la Cirugía Bariátrica que según él,  su  médico  tratante dictaminó, bajo el argumento de no encontrarse dentro del  Plan Obligatorio de Salud -POS-.   

El  accionante aseveró que lleva gran parte  de   su   vida  conviviendo  con  la  enfermedad  y  que  desde  hace  10  años  progresivamente   ha empeorado sufriendo muchos fracasos con los diferentes  tratamientos   médicos,   farmacológicos,   nutricionales,   y   programas  de  ejercicios  a  los  cuales  ha  acudido.  Del  mismo  modo, señaló que ante el  avanzado  estado  de obesidad que padece, la cirugía no tiene un fin estético,  sino  que  procuraría  aliviar  el  intenso  dolor  que  padece y que le impide  realizar actividades cotidianas.   

La EPS demandada sostiene la negativa en que  la  cirugía  solicitada  por  el  actor está excluida del POS, sumado a que la  misma no fue recetada por un médico adscrito a la entidad.   

     

1. Del material probatorio obrante en  el  expediente,  se tiene a folio nueve (9)  dictamen de un médico llamado  Ricardo  Daguer  no  adscrito a la EPS accionada, el cual el 06 de abril de 2008  dictaminó  al  señor  Orozco  “súper  obesidad  –  cirugía  Bariátrica  previa  valoración  por endocrinología, psicología y/o  psiquiatría…  ”.  De la misma forma, a folio  (43)  se  cuenta con la descripción que hace el médico Rafael McCausland N, el  cual  por  medio  de un amplio concepto señala los problemas: cardiovasculares,  osteomusculares,  metabólicos,  respiratorios,  psiquiátricos, sociales, entre  otros   que   padece  el  señor  Orozco  por  su  denominada  súper  obesidad.     

En  el presente caso lo dictaminado por los  médicos  no  adscritos  a  la  EPS  accionada,  se  constituye  en  un criterio  indicador  de  la  obesidad  que  padece el accionante ya que su IMC41 es de 54.9,  el  cual  sobrepasa  los niveles de obesidad severa y se convierte en una súper  obesidad  conforme  a  lo indicado por las entidades consultadas en la Sentencia  T-414              de              2008.42    

No obstante, a pesar de que se verificó la  pertenencia  al  POS  del procedimiento quirúrgico que requiere con urgencia el  señor  Carlos  Andrés  Pérez, esta Sala de Revisión no puede dejar pasar por  alto  lo  sostenido por esta Corporación a través de la línea jurisprudencial  que  se  reiteró  en  esta  providencia  y que hace referencia a los requisitos  particulares  que  se  deben  verificar  en  los  casos de obesidad dada la alta  peligrosidad  que  representa para el derecho a la vida, la cirugía bariátrica  de   Bypass   gástrico,   los   cuales  deben  cumplirse  en  este  caso,  como  son:   

(i)  La efectiva  valoración  técnica  que  debe  hacerse,  por  un  grupo interdisciplinario de  médicos  adscritos  a la entidad, la cual debe preceder a la orden de práctica  del procedimiento;   

(ii) La cirugía  no  debe  tener  fines estéticos y se debieron agotar los métodos alternativos  al   procedimiento   tales   como   (ejercicios,  dietas,  fármacos,  terapias,  etc.);   

(iii)   El  consentimiento  informado  del  paciente,  que consiste en el deber que asiste a  los  profesionales  de  la  ciencias  médicas  de  informar,  en  forma clara y  concreta,  los  efectos  de  la cirugía que el paciente se va a practicar, para  que  manifieste de manera libre y espontánea su voluntad de someterse al mismo,  y   

Del  acervo  probatorio  que  reposa  en el  expediente   no   sé   cuenta   con  la  prueba  de  que  los  médicos  (grupo  interdisciplinario)  adscritos  a  la misma hayan analizado el caso, por ello la  Sala  no  puede ordenar de forma directa el procedimiento, lo cual no se traduce  en  la  desprotección de sus derechos fundamentales43.   

Sobre la base de lo anteriormente expuesto,  lo  requerido por el accionante es una intervención quirúrgica contenida en la  normatividad  del  POS, cuya finalidad es funcional y no estética, ante esto se  impone  aplicar la jurisprudencia de esta Corporación que ha determinado que se  afecta  el   derecho  fundamental  a  la  salud  cuando  no  se suministran  prestaciones  o  servicios  médicos  incluidos en el POS, encontrándose que la  EPS  Coomeva desconoce lo establecido por la jurisprudencia de esta Corporación  y  por  los  descrito  en  el   artículo  8  del  Decreto 806 de 1998, que  contempla  que las entidades promotoras de salud deben garantizar la prestación  de  los  servicios  contenidos  en  el  plan  obligatorio  de salud –POS-,  del  régimen  contributivo  en  condiciones    de    “calidad,    oportunidad    y  eficiencia”.   

Así,  en  casos  en  los  que  se  niegan  prestaciones  incluidas  en el POS, la Corte Constitucional ha sido enfática en  afirmar  que  se  vulnera  el  derecho  fundamental  a  la salud y por tanto las  personas  tienen subjetivamente el derecho de recibir las prestaciones definidas  en  el  Plan,  advirtiendo que tiene como consecuencia las sanciones pertinentes  por  parte del organismo competente y a que no se pueda efectuar el recobro ante  el     Fosyga.     44   

Por     tal    motivo    esta    sala  ordenará,  conforme  se  ha  dispuesto  en los casos  reseñados  en  la  línea  jurisprudencial  de  esta  providencia,  que  la EPS  accionada   previamente   a  la  realización  de  la  intervención  quirúrgica  que  requiere el accionante y con el fin de proteger  su  derecho al diagnostico, lo someta, en un plazo no superior a cuarenta y ocho  (48)  horas,  a  la  valoración  medica  por  un  grupo  multidisciplinario  de  especialistas  que  le  suministren  la información pertinente en forma clara y  concreta,  sobre  los  beneficios,  riesgos  y  demás  consecuencias  que pueda  generar  en  su  salud  y  en su organismo la cirugía bariátrica que necesita,  para  que  manifieste  de manera libre y espontánea su voluntad de someterse al  mismo.  Una  vez  obtenido  el  consentimiento informado del paciente la entidad  promotora  de salud dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes autorizará y  gestionará  la  práctica  del  procedimiento el cual deberá realizarse dentro  del  mes  siguiente  al  vencimiento  de  dicho término, de conformidad con las  prescripciones  e  indicaciones del médico tratante45.   

6.3.  Ahora bien,  teniendo  en cuenta el diagnostico de súper obesidad del actor y las inherentes  complicaciones  que  se  derivan  de su enfermedad, conforme a lo solicitado por  él   mismo,46  se  hace  necesario  que se le garantice una atención integral en  salud  (entiéndase  consultas médicas, exámenes, procedimientos quirúrgicos,  suministro   de   medicamentos,   hospitalización,   evaluaciones   previas   y  posteriores  a  la  realización de la cirugía de bypass Gástrico), lo cual le  brindará  una  adecuada  recuperación,  conforme  a las prescripciones que los  médicos adscritos a la entidad accionada efectúen para tal fin.   

No   está   de  más,  recordar  que  la  jurisprudencia     constitucional     ha     desarrollado     el    principio  de  integralidad  en virtud del  cual,  en  casos  como el presente, se ha establecido que el juez de tutela debe  ordenar  que  se  garantice  el  acceso  al resto de servicios médicos que sean  necesarios    para    concluir    el   tratamiento47.   

Específicamente  en la Sentencia T-136/04,  esta  Corporación, manifestó: “(…) la atención y  el  tratamiento a que tienen derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son  integrales;  es  decir,  deben  contener  todo  cuidado,  suministro  de  droga,  intervención   quirúrgica,   práctica  de  rehabilitación,  examen  para  el  diagnóstico  y  el  seguimiento, y todo otro componente que el médico tratante  valore  como  necesario  para  el pleno restablecimiento del estado de salud del  paciente  que  se  le  ha encomendado, dentro de los límites establecidos en la  ley.”   

El principio encuentra asidero en la medida  que  (i)  garantiza la continuidad en la prestación del servicio y (ii) evita a  los  accionantes  la  interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo  servicio  que  sea  prescrito  por  los  médicos  adscritos  a  la entidad, con  ocasión de la misma patología.   

Conforme a todo lo expuesto, es evidente que  en  el  presente  caso,  se  cumplen  plenamente  los requisitos exigidos por la  jurisprudencia  de  esta Corporación para proteger los derechos fundamentales a  la  salud  y  a  la  vida del señor Carlos Andrés Pérez Orozco, razón por la  cual  se  concederá  el  amparo  solicitado y en consecuencia se revocarán los  fallos que se revisan.   

VI. DECISIÓN.  

En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de  Revisión  de  la  Corte  Constitucional,  administrando  justicia en nombre del  pueblo y por mandato de la Constitución Política,   

RESUELVE  

PRIMERO.-  REVOCAR  los  fallos  proferidos  el  25 de abril de 2008 por el Juzgado Quinto (5) Penal  Municipal  de  Barranquilla  y  el  de  18 de junio de 2008 por el Juzgado Sexto  Penal   del   Circuito   de   la   misma   ciudad.   En  su  lugar  TUTELAR  los  derechos  fundamentales a la  salud,  a  la  vida y a la dignidad del señor Carlos Andrés Pérez Orozco, por  las razones y en los términos de esta Sentencia.   

SEGUNDO.- ORDENAR a  la   EPS  Coomeva,  que  previamente  a  la  realización  de  la  intervención  quirúrgica  que  requiere el señor Carlos Andrés Pérez Orozco, lo someta, en  un  plazo  no  superior  a  cuarenta y ocho (48) horas, a una valoración por un  grupo  multidisciplinario  de  especialistas  que le suministren la información  pertinente  en  forma  clara  y concreta, sobre los beneficios, riesgos y demás  consecuencias  que  pueda  generar  en  su  salud  y en su organismo la cirugía  bariátrica  de  bypass  gástrico,  para  que  manifieste  de  manera  libre  y  espontánea   su   voluntad   de   someterse  al  mismo.  Una  vez  obtenido  el  consentimiento  informado del paciente la EPS dentro de las cuarenta y ocho (48)  horas  siguientes  autorizará  y  gestionará  la práctica de la intervención  quirúrgica  la  cual deberá realizarse dentro del mes siguiente al vencimiento  de  dicho  término,  de  conformidad  con las prescripciones e indicaciones del  médico tratante.   

De  la  misma  forma,  la entidad accionada  está  en  la obligación de prestarle una atención integral en salud al señor  Orozco   (entiéndase    consultas   médicas,   exámenes,  procedimientos  quirúrgicos,   suministro   de   medicamentos,  hospitalización,  evaluaciones  previas  y posteriores a la realización de la cirugía Bariátrica), lo cual le  brindará  una  adecuada  recuperación,  conforme  a las prescripciones que los  médicos adscritos a la entidad accionada efectúen para tal fin.   

TERCERO.-    LÍBRESE    por  Secretaría  General  la comunicación prevista en el artículo  36 del Decreto 2591 de 1991.   

Notifíquese,  comuníquese, publíquese en  la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.   

CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ  

Magistrada Ponente  

Magistrado  

CLARA ELENA REALES GUTIÉRREZ  

Magistrada (e)  

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ  

Secretaria General    

1Artículos  162  y  177 Ley 100 de 1993, artículo 7 Decreto 806 de  1998.   

2 Ver  sentencia T-016 de 2007.   

3 Entre  otros:   la   Declaración   Universal   de  Derechos  Humanos,  la  Convención  Internacional  sobre  la  Eliminación  de  todas  las Formas de Discriminación  Racial,  de  1965;  en  el  apartado  f)  del  párrafo  1 del artículo 11 y el  artículo  12  de  la  Convención  sobre la eliminación de todas las formas de  discriminación  contra  la  mujer,  de 1979; así como en el artículo 24 de la  Convención   sobre  los  Derechos  del  Niño,  de  1989.  Varios  instrumentos  regionales  de  derechos  humanos,  como  la  Carta Social Europea de 1961 en su  forma  revisada  (art.  11),  la  Carta  Africana  de  Derechos Humanos y de los  Pueblos,  de 1981 (art. 16), y el Protocolo adicional a la Convención Americana  sobre   Derechos   Humanos  en  Materia  de  Derechos  Económicos,  Sociales  y  Culturales,  de  1988  (art.  10),  también  reconocen  el  derecho a la salud.  Análogamente,  el  derecho  a  la  salud ha sido proclamado por la Comisión de  Derechos  Humanos,  así  como también en la Declaración y Programa de Acción  de Viena de 1993 y en otros instrumentos internacionales.   

4  Sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000.   

5  Sentencia T-557 de 2006.   

6 Ver  sentencia T-016 de 2007   

7 Sí  bien,   en   las   Sentencias  T-365/02  y  T-171/03,  la  Corte  autorizó  los  procedimientos  llamados:  “cirugía bariátrica por  Laparoscopia”        y       “Cirugía      de     banda  gástrica por obesidad mórbida”  respectivamente,  la  causa que originó estas decisiones, correspondieron a que  la  patología  que  sufrían  las  accionantes  y  el  tratamiento  que  se les  había   sido  prescrito  para  combatirla, no estaba comprendido dentro de  las  exclusiones  contractuales  que tenían suscritas con las entidades en cada  caso.  Por ello, ante la falta clara y expresa de la exclusión de las cirugías  en      las      disposiciones      contractuales,      se     ordenaron     los  procedimientos.   

8  Sentencia T-264/03.   

9  Sentencia T-828/05.   

10  Sentencia T-1229/05.   

11  “Si el médico tratante ha ordenado la práctica de  la  cirugía  y  si  se  cumplen los requisitos enunciados anteriormente, la EPS  debe  realizarla,  sin  importar que se encuentre por fuera del Plan Obligatorio  de  Salud. Esto es, la no práctica de la cirugía no puede fundamentarse en que  ésta  no se encuentra incluida en el POS, o en que no  se  han  probado todas las alternativas que ofrece el POS o en que no se vulnera  la  vida  del  paciente  de manera inminente o en que le falta información para  decidir.  En  todo  caso,  la  señora  Amparo Edilma  Collazos  de  Zuñiga  tiene  derecho  a la atención  médica  requerida, y la entidad demandada deberá atenderla en forma oportuna y  remitirla  al  médico especialista que corresponda en tanto por la EPS se le ha  diagnosticado  obesidad  mórbida.  Igualmente  la  EPS  debe  determinar  si el  dictamen  médico  proferido  por  los  médicos  particulares con respecto a la  cirugía  bariátrica  es procedente. Finalmente si el  médico   tratante  en  los  términos  arriba  expuestos,  considera  que  debe  practicarse  la  cirugía  bariátrica,  porque  así se requiere para su salud,  esta  debe  ser  atendida y practicada por la EPS, en  forma oportuna.   

12  Sentencia T-027/06.   

13  Sentencia  T-060/06. En esta providencia a manera de consulta, se citaron las ya  referenciadas  Sentencias T-1272 de 2005, T-171 de 2003, T-828 de 2005, T-264 de  2003 y T-365 de 2002.   

14  Sentencia  T-265/06.  De igual manera ordenó a la EPS del ISS que suministrara:  “todos  los  medicamentos  y  practique  todos los procedimientos, controles y  evaluaciones   médicas   que   requiera   la   Señora   Rojas  para  el  pleno  restablecimiento  de  su  salud,  de  conformidad con lo que disponga su médico  tratante”.   

15  “Enfermedad cardiovascular, de arterias coronarias,  síndrome  de  apnea  del  sueño,  hígado  graso, osteoartritis, dislipidemia,  intolerancia  a  la glucosa o diabetes, hiperuricemia, alteraciones menstruales,  infertilidad  y  mayor  frecuencia de cáncer de mama y ovario (3 veces), útero  (5   veces),   colon   y   próstata   (3  veces)”.   

16  Información  elaborada  por  la Asociación Argentina  de     Cirugía,     contenida     en    la    página    Web:                    www.aac.org.ar/PDF/UT0705.pdf.   

17  www.gordos.com.   

19 En  la  Sentencia  T-867/06, se manifestó: “Ante la falta de claridad respecto de  que  la  cirugía  de  Bypass  por  laparoscopia,  sea  el  medio  idóneo  para  solucionar  los  problemas de salud de la accionante, esta Sala estima necesario  que  a  la  paciente  se  le someta a una nueva evaluación médica en la que se  determine   cuál  es  el  tratamiento  más  idóneo  para  el  control  de  su  enfermedad”.   

20  Sentencia T-110/07.   

21  Igualmente  se  citaron, las Sentencias: T-265 de 2006, T-027 de 2006, T-1272 de  2005, T-828 de 2005, T-867 de 2006 y T-469 de 2006.   

22  Sentencia T-408/07.   

23  En   la  parte  resolutiva  se  dispuso:  “ORDENAR  al  representante legal de  Comfenalco  EPS  Valle  del  Cauca,  que  previamente  a  la  realización de la  intervención  quirúrgica  que  le  fue  prescrita al señor Gustavo Adolfo Paz  Betancourt,  en  un  plazo  no  superior a cuarenta y ocho (48) horas contadas a  partir  de la notificación de esta providencia, lo someta a una valoración por  un  grupo multidisciplinario de especialistas que le suministren la información  pertinente  de  los beneficios, riesgos y demás efectos que pueda generar en su  salud  y  en  su organismo la cirugía de Bypass Gástrico por Laparoscopia. Una  vez  obtenido  el consentimiento informado del paciente, la entidad promotora de  salud  dentro  de  las  cuarenta  y  ocho  (48)  horas  siguientes autorizará y  gestionará  la  práctica  del  procedimiento el cual deberá realizarse dentro  del  mes  siguiente  al  vencimiento  de  dicho término, de conformidad con las  prescripciones e indicaciones del médico tratante.   

“De  igual  manera, la entidad accionada  debe  brindar  la  atención integral que requiera el señor Paz Betancourt como  procedimientos,  controles,  medicamentos y evaluaciones previos y posteriores a  la  realización  de  la  cirugía de Bypass Gástrico por Laparoscopia, todo en  aras  de  logar  el pleno restablecimiento de su salud y calidad de vida, según  las  precisas  indicaciones  del  galeno  tratante”.  Sentencia T-408/07.   

24  Expedientes: T-1530616 y T-1531620.   

25  Sentencia   T-639/07.   Posteriormente   se   citaron   consideraciones  de  las  Sentencias  T-264  de  2003, T-828 de 2005 y T-867 de  2006.   

26 En  esta   providencia   se   decidió:   “ORDENAR  a  Saludcoop E.P.S.  que, en el término de cuarenta y ocho  (48)  horas, contadas a partir de la comunicación de esta providencia, adelante  las  gestiones  necesarias  para preparar clínicamente a la paciente con el fin  de  practicarle  la  intervención  quirúrgica de By Pass Gástrico solicitada,  cirugía   que   deberá   practicarse   en   un  término  máximo  de  un  (1)  mes”.   

De  la misma forma, se puso de presente el  estudio  elaborado  por Liliana Torregrosa Almonacid y Mauricio Tawil Moreno, de  la  Facultad  de  Medicina,  de  la  Universidad  Pontificia Javeriana, titulado  Cirugía   Bariátrica,   una   alternativa   en  el  tratamiento  de la obesidad mórbida , para lo cual se  concluyó   que   “de   conformidad  con  estudios  científicos  autorizados, cuya consulta se hizo a través de Internet, el de la  paciente  es  un índice de masa corporal considerablemente elevado –  IMC 54.39- grado súper obeso- para  cuyo  tratamiento  efectivo  se descartan alternativas de menor impacto, como la  dieta,  el  ejercicio  o  los  medicamentos  endocrinológicos.  Los  resultados  científicos  consultados  demuestran  que,  en  pacientes de obesidad mórbida,  dichos  tratamientos  son  inefectivos  en  90% a 95% de los casos y producen un  efecto  de yo-yo en la curva de mejoría, que usualmente tiene peores efectos en  la morbilidad del paciente”.   

27 En  la  Sentencia  T-725/07, se citaron las Sentencias T-447 de 2007, T-408 de 2007,  T-T-110  de  2007,  T-867  de 2006, T-469 de 2006, T-384 de 2006, T-265 de 2006,  T-060  de  2006,   T-027  de 2006, T-1272 de 2005, T-1229 de 2005, T-828 de  2005 y  T-264 de 2003.   

28  Sentencia T-725/07.   

29  Sobre  esta dimensión del derecho ha sostenido la Corporación que “La  realización  de  un  examen  diagnóstico  puede  llegar  a  involucrar  la protección del derecho a la salud en conexidad con la vida y por  lo  tanto es tutelable, como en este caso. Ello, por cuanto se afecta la salud y  la  vida  de  una paciente a la que su médico tratante le receta un examen para  precisar  qué  enfermedad  o  anomalía  en  la  salud  la aqueja, y la entidad  prestadora  de  salud  decide  no  prestarlo.  Así  pues,  no atender una orden  médica  que  con seguridad va dirigida a mejorar las condiciones de vida de una  persona  enferma,  es  casi como negar el servicio  mismo, quedando en vilo  la  valoración  médica  y  por ende el resultado del tratamiento, y el posible  pronóstico  de una enfermedad”. Sentencia T-1053 de  2002  M.P.  Clara  Inés Vargas Hernández. Véanse, entre otras, T-617 de 2000,  T-212 de 2002, T-1220 de 2001, y T-1054 de 2000.   

30  Ello  se  desprende  del  significado  mismo  del  término Diagnóstico el cual  según  el  Diccionario  de la Real Academia de la lengua Española incluye como  significados:  “Arte o acto de conocer la naturaleza  de  una  enfermedad  mediante  la  observación  de  sus  síntomas  o signos //  Calificación  que  da  el  médico  a  la enfermedad  según   sus   signos”   (Diccionario   RAE,  21ª  Edición).   

31 En  palabras  de  esta  Corporación “Si el diagnóstico  es  acertado  orienta  una  solución  y  la prestación del servicio debe darse  dentro  de lo posible y lo razonable” (subraya fuera  del  texto).  Sentencia  T-384  de  1994  M.P.  Alejandro  Martínez  Caballero.  Igualmente     ha    señalado    esta    Corporación    que    “Curación,   según   el   Diccionario  Terminológico  de  Ciencias Médicas (Salvat Editores S.A., Undécima Edición,  pág.  323)  significa,  además  del restablecimiento de la salud, el   conjunto   de  procedimiento  para  tratar  una  enfermedad  o  afección”  (Subraya  la  Corte).  Sentencia T-067 de  1994   M.P   José   Gregorio   Hernández   Galindo.   

32  Para  mayor información véase la Sentencia T- 889 de 2001 o la T-725/07, entre  otras.   

33  Para  mayor  claridad y por tratarse  de citas relacionadas con folios  de ese expediente, las citas fueron excluidas.   

34 En  la  multicitada providencia se resolvió: “PRIMERO.-  DECLARAR  que  existe  carencia  actual  de  objeto,  por   presentarse  un hecho superado, y, por esta  única  razón,  CONFIRMAR  las  sentencias  proferidas  por el Juzgado Dieciocho  Civil  Municipal  de  Medellín,  el  veintinueve  (29) de enero de dos mil seis  (2006),  y  el  Juzgado  Diecisiete  Civil del Circuito de Medellín, el primero  (1°) de marzo de 2007, en el asunto de la referencia.   

“SEGUNDO.-   ADVERTIR   a  Salud  Total  EPS que, en adelante, preste una atención médica  adecuada  a  sus afiliados, que incluya un diagnóstico completo y oportuno, sin  dilaciones  injustificadas  que  puedan  suponer  vulneración  de  los derechos  fundamentales de los pacientes a su cargo”.   

35 La  Corte  bajo  los  mismos  criterios  de  verificación  de  requisitos  para  la  autorización  de  un  procedimiento  que no pertenece al POS, en las Sentencias  T-112/08,  T-211/08  y T-406/08, concedió el amparo de la cirugía bariátrica.   

36 La  gastroduodenostomía  que  consiste  en  unir  el estomago con el duodeno, no se  tiene  en  cuenta  en  la medida que según las autoridades consultadas no es un  procedimiento  para  cirugía bariátrica, lo cual no deslegitima su pertenencia  al POS para otros procedimientos.   

37  Para  mayor  información  véase  en  extenso  los  conceptos  allegados a esta  Corporación  por parte de las entidades oficiales, información contenida en la  Sentencia T-414 de 2008.   

38  Considerado  como  el  conjunto  de  normas  que  rigen  la  vinculación de los  individuos  y  las  familias al SGSSS, cuando tal vinculación se hace a través  del  pago  de  una  cotización,  individual  y familiar, o un aporte económico  previo  financiado  directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y  su  empleador  y  al  cual deben afiliarse las personas vinculadas laboralmente,  los  servidores públicos, los pensionados y los trabajadores independientes con  capacidad  de  pago  y  sus  familias.   Artículo  157  y  202  Ley 100 de  1993.   

39Artículos  162  y  177 Ley 100 de 1993, artículo 7 Decreto 806 de  1998.   

40 En  cuanto  al  tema  de  la  afectación  del  derecho  a  la  salud  cuando  no se  suministran  prestaciones,  incluidas  en  el  POS, pueden verse las Sentencias:  T-1230/03,  T-434/04,  T- 736/04, T-1185/05,  T-028/07, T-260/07, T-415/07,  T-139/08,  T-415  de  2008, T-586 de 2008, T-968 de 2008, T-978 de 2008, T-1022A  de    2008,    T-1180    de    2008    y    T-1201    de    2008.     entre  otras.       

41  Indice de masa corporal  folio 9.   

42  “En  la  práctica  clínica  se ha añadido una Clase IV, la súper-obesidad,  que  corresponde  a  un peso corporal más de 225% por encima del peso ideal y/o  un  IMC  >50  kg/m2  (Mason  et  al  1987;  Murr  et al 1999; Kral 2001). Los  pacientes  en  esta  categoría son de altísimo riesgo de complicaciones por su  grave   comorbilidad.   Tomado   de   la   Sentencia   T-414/08,  paginas  27  y  28.   

43  Confróntese  la  Sentencia T-968 de 2008, en la cual a pesar de no contarse con  el  dictamen  de  los  médicos  tratantes  de  la  entidad, la Corte ordenó la  protección  de  los  derechos  fundamentales en los siguientes términos: “Se  puede   inferir,   entonces,  que  ningún  especialista  adscrito  a  Saludcoop  EPS   ha  ordenado  el  “by pass gástrico por  laparoscopia”.   Lo   que   se   dispuso  fue  una  valoración  previa,  a  la  que la accionante no se ha sometido a cabalidad con  los  profesionales  adscritos  a  la  empresa  accionada, de donde se colige una  condición  indispensable para que se pueda acceder a lo solicitado, tratándose  de una intervención  que se encuentra dentro del POS.   

“De  tal  manera, deben ser amparados los  derechos  a  la salud, la seguridad social y la dignidad humana de la demandante  y,  por  consiguiente,  la  EPS  tiene  la obligación de valorar debidamente la  situación,  con sus propios especialistas, para producir un diagnóstico actual  y  ordenar  el  procedimiento  que  de  la  manera  más  expedita  conduzca  al  restablecimiento  de  la  vida  saludable  y  digna  de  Iveth  Angelina  Ibarra  Campo.     

44 Ver  Sentencias  T-1230/03, T-434/04, T- 736/04, T-1185/05,  T-028/07, T-260/07,  T-415/07, T-139/08, T-414/08, entre otras.   

45 El  mismo  término  se  ordenó  en  las Sentencias T-639/07,  T-408/7 y en el  expediente                T-1792104   

46  Folio 3   

47  El   principio   de   integralidad,    ha  sido  desarrollado  por   la  Corte  Constitucional  en las sentencias: T-179/00,                       T-133/01,                       C-674/01,                       T-111/03,                       T-319/03,            T-136/04,            C-760/04,                       T-719/05,                       T-965/05,                       T-062/06,                       T-282/06,                       T-518/06, T-492-07, T-597-07 entre otras.