T-248-16
Sentencia T-248/16
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia
DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un servicio público
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteración de jurisprudencia sobre protección por tutela
DERECHO AL DIAGNOSTICO DE UNA ENFERMEDAD HACE PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD Y AL DIAGNOSTICO-Orden a EPS realizar un diagnóstico claro que pueda ser objeto de tratamiento para la rehabilitación oral de la accionante
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Orden a EPS prescribir y autorizar los tratamientos, procedimientos y medicamentos que requiera la accionante para recuperar su salud oral, aun cuando no estén incluidos en el Plan de Beneficios del Magisterio
Referencia: expediente T-5.309.306
Accionante: Agueda Isidora Regino González
Demandado: EPS Medicina Integral S.A.
Magistrado Ponente:
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Bogotá D.C., diecisiete (17) de mayo de dos mil dieciséis (2016)
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, conformada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Gloria Stella Ortiz Delgado y Jorge Iván Palacio Palacio, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo de tutela proferido, el 26 de mayo de 2015, por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Montería, en el trámite iniciado por la señora Agueda Isidora Regino González contra EPS Medicina Integral S.A.
El citado proceso de tutela fue seleccionado por la Sala de Selección número Uno (1), mediante auto del 25 de enero de 2015, correspondiendo su estudio y decisión a la Sala Cuarta de Revisión.
I. ANTECEDENTES
La señora Agueda Isidora Regino González, promovió acción de tutela en procura de obtener la protección de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, los cuales considera vulnerados por la EPS Medicina Integral S.A., al no haberle autorizado el examen “tomografía volumétrica 3D bimaxilar”, prescrito por un médico no adscrito a la red de servicios de dicha entidad.
2. Reseña fáctica
1. La señora Agueda Isidora Regino González se encuentra afiliada, en calidad de beneficiaria de su cónyuge, a la EPS Medicina Integral S.A, a través del régimen especial del Magisterio.
2. Aduce que no tiene dentadura y que, por tal motivo, tiene problemas nutricionales como quiera que no puede masticar los alimentos. Por esta razón, en principio, acudió a la su EPS para solicitar un diagnostico acerca de su salud oral, sin embargo, le indicaron que la entidad no prestaba tales servicios. Por esa razón, asistió a un centro odontológico no adscrito a la red de servicios de la EPS Medicina Integral S.A., con el fin de ser valorada.
3. El médico de ese centro le ordenó la práctica de una “tomografía volumétrica 3D bimaxilar” para dar inicio al tratamiento de rehabilitación oral.
4. Posteriormente, acudió, junto con la orden médica expedida por el médico tratante, a su EPS, con el fin de que le fuera autorizado el procedimiento. Sin embargo, el 27 de marzo de 2015, la entidad le indicó que los tratamientos de rehabilitación oral, de ortodoncia y de prótesis dentales estaban excluidos del plan de atención de los servicios de salud para los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio.
5. Sostiene que no tiene los recursos para sufragar por sus propios medios el tratamiento de rehabilitaron oral que requiere para amainar sus padecimientos alimenticios.
3. Pretensión
La actora solicita el amparo de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna y, en consecuencia, se ordene a la EPS Medicina Integral que autorice el examen “tomografía volumétrica 3D bimaxilar” necesario para iniciar el procedimiento de rehabilitación oral.
4. Pruebas que obran en el expediente
– Copia de la respuesta a la petición elevada por la señora Agueda Isidora Regino González a la EPS Medicina Integral, del 27 de marzo de 2015, sin firma del funcionario que la expide (folios 5 y 6).
– Copia de la orden del examen “tomografía volumétrica 3D bimaxilar”, sin firma ni sello del médico tratante, en la que remite al centro de Radiología Oral Integral (Folio 7).
5. Oposición a la acción de tutela
El 13 de mayo de 2015, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Montería, admitió la acción tuitiva y corrió traslado a la entidad accionada para que ejerciera su derecho de defensa. En el mismo proveído, requirió al Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio y a la Fiduprevisora, para que dieran sus argumentos respecto de los hechos y las pretensiones propuestas en el escrito de tutela. No obstante, vencido el término del traslado, solo se recibió respuesta del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio.
5.1 Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio
El secretario de educación departamental de Córdoba, actuando como representante de dicho fondo, sostuvo que esa entidad carece de legitimación por pasiva, pues quien contrata los servicios de salud de los afiliados al magisterio es Fiduprevisora y, actualmente, es la EPS Medicina Integral S.A. quien presta dicha atención tanto a los docentes del sector oficial, como a sus beneficiarios. Así las cosas, previa exposición de la normativa aplicable al régimen de seguridad social en salud de los maestros del sector público, solicitó absolver a ese fondo de las pretensiones de la accionante.
II. Decisión judicial que se revisa
Mediante providencia del 26 de mayo de 2015, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Montería negó las pretensiones de la accionante al considerar que la solicitud carecía del material probatorio necesario para amparar los derechos fundamentales invocados, por cuanto el expediente solo contiene la orden médica de la “tomografía volumétrica 3D bilateral”, sin una fecha de expedición y la respuesta a la petición elevada a la EPS accionada sin la firma de la funcionaria que la expidió. Por tal motivo, consideró que no tenía los suficientes argumentos para amparar los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la señora Agueda Isidora Regino González.
III. Actuación surtida en sede de revisión
Dentro del trámite de revisión, se evidenció que había deficiencias probatorias que impedían tomar una decisión de fondo, por ese motivo, el magistrado sustanciador, resolvió, a través de auto del 17 de marzo de 2016, lo siguiente:
“PRIMERO.- Por Secretaría General, OFÍCIESE a Medicina Integral S.A., en la ciudad de Montería; en la dirección Calle 44 N° 14-282, para que en el término de tres (3) días hábiles, contados a partir de la notificación de este Auto, informe lo siguiente:
2. De estar debidamente inscrita a esa entidad, sírvase informar, cuál es el ingreso base de cotización de su afiliación.”
El 11 de abril de 2016, la Secretaría General de esta Corporación recibió la contestación de Medicina Integral S.A. en la que adujo:
“1. Revisada la base de datos de afiliaciones de los usuarios, se arroja que la señora Agueda Isidora Regino González figura reporte de afiliación en calidad de beneficiaria desde el 30 de noviembre de 2012, a través de su cónyuge.
2. El reporte de afiliación de la señora Agueda Isidora Regino González no reporta ingreso base de cotización, toda vez que su vinculación al régimen especial del magisterio, figura en calidad de beneficiaria…”
IV. CONSIDERACIONES
1. Competencia
A través de esta Sala de Revisión, la Corte Constitucional es competente para revisar la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Montería, dentro de la acción de tutela T-5.309.306, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Procedibilidad de la acción de tutela
2.1. Legitimación activa
El artículo 86 de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales.
En armonía con lo dispuesto por la norma superior, el artículo 10º del Decreto 2591 de 1991[1], establece lo siguiente:
“La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán auténticos.
También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.
También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales.”
En desarrollo del citado artículo, esta Corte ha concretado las posibilidades de su promoción, así: “(i) del ejercicio directo, es decir quién interpone la acción de tutela es a quien se le está vulnerando el derecho fundamental; (ii) por medio de representantes legales, como en el caso de los menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las personas jurídicas; (iii) por medio de apoderado judicial, caso en el cual el apoderado debe ostentar la condición de abogado titulado y al escrito de acción se debe anexar el poder especial para el caso o, en su defecto, el poder general respectivo; y (iv) por medio de agente oficioso”[2].
En esta oportunidad, la accionante hace uso de la acción de amparo en ejercicio directo de sus derechos fundamentales, por tal motivo, está legitimada para actuar.
2.2. Legitimación pasiva
La entidad EPS Medicina Integral S.A. es una entidad que se ocupa de prestar el servicio público de salud, por tanto, de conformidad con el artículo 5º y el numeral 2° del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991[3], está legitimada como parte pasiva en el proceso de tutela bajo estudio, en la medida en que se le atribuye la vulneración de los derechos fundamentales en cuestión.
3. Problema jurídico
Corresponde a la Sala Cuarta de Revisión determinar si existió, por parte de EPS Medicina Integral S.A., vulneración de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la señora Agueda Isidora Regino González al no autorizarle el examen “tomografía volumétrica 3d bilateral” que requiere para iniciar un tratamiento de rehabilitación oral.
Con el fin de resolver el problema jurídico planteado en la presente acción de tutela, la Sala realizará un análisis jurisprudencial de los siguientes temas: (i) el derecho fundamental a la salud; (ii) el derecho fundamental al diagnóstico y (iii) el régimen especial de seguridad social de los docentes afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y las reglas establecidas para inaplicar el régimen de exclusiones del plan de beneficios médicos.
4. El derecho fundamental a la salud. Reiteración de jurisprudencia
De acuerdo con la Carta Política, la salud es un servicio público a cargo del Estado. No obstante, la Corte Constitucional, a través de su jurisprudencia, reconoció que dicho servicio es un derecho, el cual se considera fundamental en sí mismo y, por ende, exigible por vía de la acción de tutela. Al efecto, esta Corporación señaló que:
Actualmente la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015) claramente reconoce la fundamentalidad de tal derecho, en sus artículos 1º y 2º. En efecto, en relación con dicha ley se ha expresado que consagra:
“[E]l derecho fundamental a la salud como autónomo e irrenunciable, tanto en lo individual como en lo colectivo. En segundo lugar, manifiesta que comprende los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. En tercer lugar, radica en cabeza del Estado el deber de adoptar políticas que aseguren la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. Finalmente, advierte que la prestación de este servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado”[5].
Así pues, este mecanismo de amparo constitucional procede en los casos en que se logre verificar que la falta del reconocimiento del derecho a la salud (i) lesione la dignidad humana, (ii) afecte a un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) ponga al paciente en una situación de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer su derecho[6].
Igualmente, ha considerado esta Corporación, que la tutela es procedente en los casos en que “(a) se niegue, sin justificación médico – científica, un servicio médico incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud o (b) cuando se niegue la autorización para un procedimiento, medicamento o tratamiento médico excluido del POS, pero requerido de forma urgente por el paciente, quien no puede adquirirlo por no contar con los recursos económicos necesarios”[7].
5. Derecho al diagnóstico. Reiteración de jurisprudencia
En múltiples pronunciamientos, esta Corporación ha determinado que el derecho fundamental a la salud no se agota con la atención, los tratamientos o la entrega de los medicamentos, sino, también, con el derecho a un diagnóstico efectivo[8].
Esta Corte ha definido el derecho al diagnóstico como la garantía que tiene el paciente de “exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine ‘las prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado” [9].
El derecho al diagnóstico involucra la determinación con precisión y certeza de cuál es el estado de salud del paciente y de cuáles son las condiciones médicas que lo aquejan. Ello con el fin de buscar los mecanismos adecuados para detener los padecimientos y poder brindarle la atención integral. Así lo ha expuesto esta Corporación:
“El concepto de un médico, esto es, el diagnóstico, es esencial para determinar los servicios en salud, por cuanto es la persona capacitada para definir con base en criterios científicos y, previo análisis al paciente, la enfermedad que padece y el procedimiento a seguir. Así, la realización del diagnóstico es un derecho, al ser un requisito necesario para garantizar la prestación de los servicios que se requieren para recuperar la salud” [10].
La Corte ha sostenido que el derecho al diagnóstico está integrado por tres componentes, estos son: (i) la práctica de pruebas y estudios ordenados relacionados con los síntomas que presenta el paciente, (ii) la revisión de los exámenes de manera oportuna y (iii) la prescripción por el médico tratante de los medicamentos o tratamientos tendientes a curar los síntomas del paciente, disponiendo de la ciencia médica y los recursos disponibles[11].
En ese sentido, la jurisprudencia constitucional ha indicado que el derecho al diagnóstico “se vulnera cuando la EPS o sus médicos adscritos se rehúsan o demoran la determinación del diagnóstico y la prescripción de un tratamiento para superar una enfermedad. En estos casos, esta Corporación ha concluido que al paciente le asiste el derecho a que le determinen lo necesario para conjurar la situación y por ende la EPS debe en cabeza de su personal médico, especializado de ser el caso, emitir respecto del paciente un diagnóstico y la respectiva prescripción que le permita iniciar un tratamiento médico dirigido a la recuperación de su salud o al alivio de su dolencia[12]”[13].
De lo expuesto se colige que, la entidad prestadora de salud, independientemente del régimen al cual se encuentre afiliado el paciente, debe brindar una atención integral y de calidad, además, tiene la obligación de emitir un diagnóstico certero y, basado en ello, suministrar los tratamientos y medicamentos que sean necesarios para atender ese determinado estado de salud. Cuando el derecho al diagnóstico esté en amenaza de ser vulnerado, es procedente la acción de tutela, toda vez, que este está íntimamente ligado con el derecho fundamental a la salud y a la vida digna.
6. El régimen especial de seguridad social de los docentes afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y las reglas establecidas para inaplicar el régimen de exclusiones del plan de beneficios médicos. Reiteración de jurisprudencia
De conformidad con lo expuesto en el Artículo 279 de la Ley 100 de 1993, el Sistema Integral de Seguridad Social, se compone, además, de unos regímenes de carácter especial excluidos de la aplicación de las normas generales del sistema. Dentro de este, se encuentra el régimen especial del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio quienes se rigen por sus propios estatutos.
Para ello, se expidió la Ley 91 de 1989 a través de la cual se creó el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio -FOMAG- como una cuenta especial de la Nación, con independencia patrimonial, la cual tiene entre sus objetivos, garantizar la prestación de los servicios médico-asistenciales requeridos por los docentes y sus beneficiaros, de conformidad con las instrucciones que imparta el Consejo Directivo del Fondo[14].
De esta manera, los servicios de salud son prestados por el FOMAG a través de la Fiduprevisora S.A. quien, a su vez, contrata los servicios de diferentes IPS en cada departamento del país, de conformidad con los presupuestos establecidos por el régimen de la contratación estatal.
Para el desarrollo del régimen, se expidió el Acuerdo 04 de 2004, a través del cual se aprobó un nuevo modelo de prestación de servicios de salud para el magisterio y se reguló, entre otros, la cobertura, la estructura financiera y el plan de beneficios del régimen de salud del magisterio. Respecto de este último, existe el pliego de condiciones LP- FNPSM-003-2011, destinado a quienes se presentaran en el proceso de selección abreviada para la prestación de los servicios de salud de los afiliados al fondo.
Del enunciado documento, se desprenden nueve apéndices en los que se define, la red de servicios, el plan de salud del magisterio, el sistema de gestión de calidad, el componente administrativo, entre otros. Ahora, el Apéndice 3, contentivo del plan de atención en salud para el magisterio, establece, en el capítulo 5.3, los procedimientos no contemplados dentro del plan de atención del régimen de excepción.
Esta Corporación ha determinado que, aun cuando los regímenes especiales tienen la facultad de establecer autónomamente los servicios de los cuales son beneficiarios sus afiliados “no lo[s] hace ajeno[s] a los principios y valores que en materia de salud establece la Constitución Política”[15]. De acuerdo con ello, esta Corte ha garantizado el derecho a la salud de los beneficiarios a los que, con argumento en las exclusiones de los planes, se les niega la atención de ciertas enfermedades o condiciones que requieren una intervención enunciada en ese capítulo. En este sentido, se adoptó la línea jurisprudencial relativa a la inaplicación del régimen de exclusión de Plan Obligatorio de Salud del régimen de Seguridad Social en Salud.
Así pues, este Tribunal ha desarrollado, en basta jurisprudencia, el criterio según el cual, los procedimientos, tratamientos o medicamentos expresamente excluidos de un plan de beneficios, deben ser suministrados a los pacientes cuando la prestación de los mismos amenace derechos constitucionales tales como la salud, la vida, la integridad personal y la dignidad humana.
En este orden de ideas, se identificaron unos criterios que deben ser verificados con el objetivo de inaplicar el POS y ordenar el suministro, estos son:
(i) Que la falta del medicamento o el procedimiento excluido, amenace los derechos fundamentales de la vida o la integridad personal del interesado;
(ii) Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger la vida de relación del paciente;
(iii) Que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación de servicios a quien está solicitándolo; y.
(iv) Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro modo o sistema, esto último es lo que alude a la noción de necesidad, por no tener el paciente los recursos económicos para sufragar el valor que la entidad garantizadora de la prestación está autorizada a cobrar”[16].
Al efecto, esta Corporación en Sentencia T-562 de 2014[17], amparó los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de un menor de edad que padeció de acoso escolar por el aspecto físico de sus orejas, en aquella oportunidad, aunque el procedimiento requerido por el menor se encontraba expresamente excluido del plan de beneficios del FOMAG, por ser de carácter estético, esta Corporación indicó que:
“la protección al derecho a la salud no implica únicamente el cuidado de un estado de bienestar físico o funcional, incluye también el bienestar psíquico, emocional y social de las personas. Todos estos aspectos permiten configurar una vida de calidad e inciden fuertemente en el desarrollo integral del ser humano. Dicho en otras palabras, el derecho a la salud se verá vulnerado no sólo cuando se adopta una decisión que afecta física o funcionalmente a la persona, sino cuando se proyecta de manera negativa sobre los aspectos psíquicos, emocionales y sociales del derecho fundamental a la salud.”
En este sentido, en los eventos en que se encuentren cumplidos dichos supuestos, el procedimiento, medicamento o tratamiento debe ser suministrado por la EPS encargada de prestar el servicio al usuario, con el fin de garantizarle al afiliado los derechos a la salud y a la vida digna.
7. Caso concreto
La señora Agueda Isidora Regino González está afiliada en calidad de beneficiaria de su cónyuge, a la EPS Medicina Integral S.A., a través del Fondo Nacional del Prestaciones Sociales del Magisterio. Aduce que, debido a la falta de dentadura, padece de múltiples problemas alimenticios, pues se le imposibilita triturar los alimentos. Con fundamento en ello, interpuso acción de tutela al considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas por parte de la entidad prestadora de salud al no autorizarle el examen médico que requiere para iniciar el tratamiento de rehabilitación oral, por considerar que dicho servicio se encuentra taxativamente excluido del plan de atención en salud de dicho régimen.
En ese sentido, esta Sala encuentra procedente el mecanismo de amparo constitucional interpuesto por la actora el 13 de mayo de 2015, toda vez que la solicitud está encaminada a que se amparen los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, los cuales están siendo presuntamente vulnerados por la EPS Medicina Integral S.A., quien, mediante escrito del 27 de marzo de 2015, negó la autorización del examen “tomografía volumétrica 3D bimaxilar”, que requiere para comenzar un tratamiento odontológico, con el fin de mejorar su condición de salud.
Ahora bien, se debe resaltar que la accionante, debido a la falta de dentadura, presenta múltiples problemas alimenticios y, como consecuencia de ello, padece diferentes afecciones. Por tal motivo, con el fin de dar solución a su problema, asistió a la EPS a la que se encuentra afiliada para que se le iniciara un procedimiento que amainara sus padecimientos, sin embargo, esa entidad, le indicó que todos los tratamientos bucales se encontraban expresamente excluidos del plan de beneficios médicos, razón por la cual acudió a una clínica particular. Durante esa consulta, el médico tratante le ordenó la práctica del examen “tomografía volumétrica 3D bimaxilar”, procedimiento para el que solicitó, posteriormente, autorización en la EPS a la que se encuentra afiliada.
El 27 de marzo de 2015, la entidad Medicina Intergral S.A. le informó que la solicitud no podía ser aceptada pues todos los tratamientos de rehabilitación oral, de ortodoncia o de prótesis dentales, se encontraban expresamente excluidos del plan de atención del régimen especial, tal como lo indica el Apéndice 3 del Pliego de Condiciones para la contratación de los servicios de salud del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio.
Ahora, de la situación fáctica expuesta por la accionante, se evidencia que, a raíz de la falta de dentadura ha tenido que afrontar problemas de salud pues se le imposibilita realizar el proceso masticatorio, no obstante, la EPS a la que se encuentra afiliada, le niega la realización del examen médico odontológico que requiere, por encontrarse excluido de los beneficios médicos, aun cuando, según aduce, ha visto comprometida su salud.
Acerca de la protección constitucional de ese derecho fundamental, ha dicho esta Corte que, si bien, con fundamento en la sostenibilidad del sistema, existen unos procedimientos, tratamientos y medicamentos que se encuentran excluidos de los planes médicos, no puede ello ser un obstáculo para amparar la aludida garantía constitucional.
En desarrollo de lo anterior, esta Corporación ha establecido unos requisitos que deben ser observados para que proceda la prestación de servicios que las EPS niegan con fundamento en las exclusiones del POS.
En primer lugar, se debe resaltar que la accionante acudió a la acción de tutela en procura de salvaguardar sus derechos fundamentales pues, la ausencia de dentadura le ha generado problemas alimenticios situación que, sin duda alguna, afecta su salud y, en consecuencia, su vida digna.
Así pues, se evidencia que, todo lo relativo a la salud oral se encuentra excluido in extenso y, comoquiera que el examen que requiere la accionante tiene como fin, iniciar un tratamiento de esas características, no tiene reemplazo en sus servicios de salud.
Ahora, respecto de que la orden del requerimiento no POS haya sido emitida por un profesional de la salud adscrito a la red prestadora del afiliado, se tiene que, en los hechos del escrito de tutela, la accionante narra que la EPS a la que se encuentra afiliada no le prestó el servicio dental que requería y, por tal motivo, se vio en la obligación de acudir a un médico particular quien, con el fin de iniciar el tratamiento, le ordenó la práctica del examen “tomografía volumétrica 3D bimaxilar”. No obstante lo anterior, la negación de la entidad no se basó en que la orden la hubiera emitido un médico ajeno a su red de prestación, sino a la exclusión de la que se habló en el párrafo anterior. En este sentido, si bien en diferentes oportunidades, esta Corporación ha ordenado la entrega del medicamento, procedimiento o servicio requerido aun cuando la orden objeto de súplica no cumple este requisito, en este caso particular, no existe un concepto claro respecto de la necesidad del examen.
Por último, la accionante indicó en el escrito de tutela que no cuenta con los recursos económicos para sufragar el costo de un tratamiento de rehabilitación oral y que, por tal motivo, acudió a su EPS para que le fuera autorizado el servicio médico. Con la finalidad de constatar la afirmación de la accionante, el magistrado ponente, a través de auto del 17 de marzo de 2016, solicitó a la EPS Medicina Integral S.A., se sirviera informar cual era el ingreso base de cotización de la afiliación de la señora Agueda Isidora Regino González, ante lo cual, el 11 de abril de 2016, la EPS indicó que el sistema no reportaba el dato requerido, pues la afiliación de la accionante, era en calidad de beneficiaria de su cónyuge.
Así pues, luego de realizado el análisis de los requerimientos establecidos por esta Corporación para inaplicar las reglas de exclusiones del POS, se evidencia que la situación de la accionante no satisface completamente aquellos supuestos. No obstante, es evidente que su situación particular afecta sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna pues, la ausencia de las piezas dentales incide directamente en la ingesta de los alimentos y, así las cosas, esta Sala considera que es necesario, que la EPS demandada, le garantice a la accionante el derecho al diagnóstico y, en ese sentido, la someta, en principio, a una valoración con el profesional de la salud correspondiente para, posteriormente, adelantar el tratamiento oral que necesite.
Como se expuso en la parte motiva, el concepto de un médico, para el caso de la accionante, es esencial para determinar los servicios de salud que requiere. Es por ello, que, la realización de una valoración por parte de la EPS accionada, es una solicitud que no puede ser negada con base en las exclusiones del plan de beneficios médicos, pues esta, es la garantía para proceder a la prestación de los servicios necesarios para salvaguardar su salud.
En conclusión, considera la Sala que la EPS Medicina Integral S.A. vulneró los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de Agueda Isidora Regino González al no iniciarle, siquiera, una valoración odontológica por estar expresamente excluidas del plan de beneficios de los afiliados al magisterio, es por eso que, como deben ampararse los derechos fundamentales ya mencionados y, el juez constitucional no posee los elementos técnicos que permitan determinar (i) la pertinencia del examen por el cual se dio inicio a esta acción constitucional, a saber, la “tomografía volumétrica 3D bimaxilar” ni, (ii) cual es el tratamiento que se debe seguir para que la accionante recupere las piezas dentales de las que carece, ordenará la realización de una evaluación con el médico correspondiente con el fin de buscar un diagnóstico claro que pueda ser objeto de tratamiento para la rehabilitación oral de la señora Agueda Isidora Regino González. Así pues, con el objetivo de que la accionante recupere su salud oral, los tratamientos, procedimientos y medicamentos que requiera deberán ser prescritos y autorizados aun cuando no estén incluidos en el Plan de Beneficios del Magisterio.
De acuerdo con los argumentos expuestos, la Sala revocará lo dispuesto el 26 de mayo de 2015, por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Montería, para, en su lugar, tutelar los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la señora Aguda Isidora Regino González.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia proferida el 26 de mayo de 2015 por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Montería y, en su lugar, TUTELAR los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la señora Agueda Isidora Regino González.
SEGUNDO.- ORDENAR a la EPS Medicina Integral S.A. que, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la notificación de esta sentencia, autorice la realización de una evaluación con el médico correspondiente con el fin de buscar un diagnóstico claro que pueda ser objeto de tratamiento para la rehabilitación oral de la señora Agueda Isidora Regino González. Así pues, con el objetivo de que la accionante recupere su salud oral, los tratamientos, procedimientos y medicamentos que requiera deberán ser prescritos y autorizados, aun cuando no estén incluidos en el Plan de Beneficios del Magisterio, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la determinación del médico tratante.
TERCERO.- Por Secretaría LÍBRESE la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los fines allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
GLORIA STELLA ORTÍZ DELGADO
Magistrada
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]Decreto 2591 de 1991: “Por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”.
[2] T-531 de 2002 M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
[3]Por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política.
[4]Corte Constitucional, Sentencia T-233 del 21 de marzo de 2012, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[5] Corte Constitucional, Sentencia C-313 de 2014 M.P. Gabriel Mendoza Martelo.
[6] Corte Constitucional, Sentencia T-1182 del 2 de diciembre de 2008, M.P. Humberto Sierra Porto, Sentencia T-717 del 7 de octubre de 2009, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[7] Corte Constitucional, Sentencias T-165 del 17 de marzo de 2009 y T-050 del 2 de febrero de 2010 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[8] Corte Constitucional Sentencias T-366 de 1992, T-849 de 2001, T-775 de 2002, T-867 de 2003, T-364 de 2003, T-343 de 2004, T-178 de 2003, T-101 de 2006, T-346 de 2006, T-887 de 2006.
[9] Corte Constitucional, Sentencia T-1181 de 2003 M.P. Jaime Araujo Rentería.
[10] Corte Constitucional, Sentencia T-1092 de 2012 M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[11] Corte Constitucional, Sentencia T-717 de 2009 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[12] T-050 de 09 reiterada en T-452 de 10, T- 841 de 11.
[13] Sentencia T-1092 de 2012.
[14] Artículo 5º Ley 91 de 1989.
[15] Corte Constitucional, Sentencia T-515a de 2006 M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[16] Corte Constitucional, Sentencia T-1034 del 14 de diciembre de 2010, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio, criterios que han sido reiterados en múltiple jurisprudencia.
[17] M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado.
[18] PLIEGO DE CONDICIONES PARA LA CONTRATACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PROCESO DE SELECCIÓN No. LP-FNPSM 003-2011 Apéndice No.3, Plan de Beneficios del Magisterio. Capítulo 5.3