T-395-15

           T-395-15             

Sentencia T-395/15    

DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteración de   jurisprudencia sobre protección por tutela    

DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Protección constitucional reforzada en el   ámbito interno y en el ámbito internacional    

Es claro para la Corporación que, cuando se   trata de menores de edad, su protección no solo debe ser preferente a la de    las demás personas, sino que a su vez debe recibir un tratamiento integral, el   cual incluye todo aquello que sea necesario para la recuperación, rehabilitación   e integración social del infante así como aquellos servicios que le permitan   desarrollar su vida en condiciones dignas, más aun cuando se encuentran en   condiciones de discapacidad.    

CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas   jurisprudenciales    

ACCION DE TUTELA PARA REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Procedencia   excepcional    

ACCION DE TUTELA PARA REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Casos específicos   en que procede    

SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos    

OBESIDAD MORBIDA COMO PROBLEMA DE SALUD PUBLICA Y LA AUTORIZACION DE CIRUGIA   BARIATRICA    

TRATAMIENTOS DE SALUD ORAL COMO PROCEDIMIENTO DE CARÁCTER FUNCIONAL Y NO   ESTETICO-Reiteración   de jurisprudencia    

A pesar de que existen tratamientos relacionados con la salud oral   de las personas que por sus implicaciones y características pueden ser   considerados netamente estéticos, también se evidencia que hay ciertas   afectaciones cuyo procedimiento, aunque pueden conllevar beneficios cosméticos,   su principal objetivo es conjurar una deficiencia funcional que si bien no   implica un riesgo inminente para la vida, afecta sustancialmente las funciones y   actividades básicas de la persona, por ende, no es de recibo negar su   realización pasando por alto esta circunstancia.    

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La   prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad    

PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Cuando   se trata de sujetos de especial protección o en casos de enfermedades graves, no   es aceptable constitucionalmente que la entidad responsable suspenda la atención   por razones económicas o administrativas    

El tratamiento   integral en materia de salud, comporta una gran importancia en cuanto a la   garantía efectiva de este derecho fundamental, en la medida en que no se reduce   a la prestación de medicamentos o de procedimientos de manera aislada, sino que   abarca todas aquellas prestaciones que se consideran necesarias para conjurar   las afecciones que puede sufrir una persona, ya sean de carácter físico,   funcional, psicológico emocional e inclusive social,  derivando en la   imposibilidad de imponer obstáculos de ninguna clase para obtener un adecuado   acceso al servicio, reforzándose aún más cuando se trata de sujetos que merecen   un especial amparo constitucional.    

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a EPS de cubrir gastos de transporte   del paciente y de acompañante para asistir a tratamientos médicos que se   realizan en lugares diferentes a los de residencia    

DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Orden a EPS proceda al reembolso de los   gastos asumidos por el accionante, relacionados con el transporte a otra ciudad   para tratamiento de cáncer    

                                                           Referencia:  expedientes T-4.705.785, T-4.720.241, T-4.772.463, T-4.782.087,   T-4.790.158, T-4.797.640    

Accionantes: Armando   Edisberto de Andréis Matos; Paulina Elvira Santander Guerra, en representación de   su hija Aleyda Patricia Santander Guerra; Emilia Leal de Roa, en representación   de su esposo Gildardo Roa; Juan Carlos Romero Hincapié; Yolanda Cárdenas en   representación de su hijo Juan Pablo Sierra Cárdenas; Hernando Ardelio Vallejo   Pino, en representación de su hija Nathaly Vallejo Cardona    

Accionados: Nueva EPS, Unidad   de Salud de la Universidad del Atlántico, Cafesalud EPS, Saludcoop EPS    

Magistrado Ponente:    

GABRIEL EDUARDO   MENDOZA MARTELO    

Bogotá D.C., treinta (30) de junio de dos mil quince (2015)    

La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los   magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y la   magistrada Gloria Stella Ortiz Delgado, en ejercicio de sus competencias   constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente    

SENTENCIA    

En la revisión de los fallos proferidos por el Tribunal Administrativo del   Magdalena (T-4.705.785); el Juzgado 6º Civil   del Circuito de Oralidad de Barranquilla (T-4.720.241); el Juzgado Promiscuo de   Familia de Chaparral (T-4.772.463) el Juzgado 6º Civil Municipal de Palmira   (T-4.782.087) el Juzgado 4º Penal Municipal de Zipaquirá (T-4.790.158) y el   Juzgado 9º Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Zipaquirá   (T-4.797.640) en el trámite de la acción de tutela promovida por Armando   Edisberto de Andréis Matos; Paulina Elvira Santander Guerra, en representación de   su hija Aleyda Patricia Santander Guerra; Emilia Leal de Roa, en representación   de su esposo Gildardo Roa; Juan Carlos Romero Hincapié; Yolanda Cárdenas en   representación de su hijo Juan Pablo Sierra Cárdenas; Hernando Ardelio Vallejo   Pino, en representación de su hija Nathaly Vallejo Cardona; contra Nueva EPS,   Unidad de Salud de la Universidad del Atlántico, Cafesalud EPS, Saludcoop EPS   respectivamente.    

Los expedientes   fueron escogidos para revisión por la Sala de Selección Número Tres, por medio   de auto del 13 de marzo de 2015 y repartidos a la Sala Cuarta de Revisión. La   Sala de Selección dispuso además su acumulación para ser falladas en una sola   sentencia, por presentar unidad de materia.    

I. ANTECEDENTES    

Armando Edisberto de Andréis Matos, Paulina Elvira   Santander Guerra, en representación de su hija Aleyda Patricia Santander Guerra,   Emilia Leal de Roa, en representación de su esposo Gildardo Roa, Juan Carlos   Romero Hincapié, Yolanda Cárdenas, en representación de su hijo Juan Pablo   Sierra Cárdenas, Hernando Ardelio Vallejo Pino, en representación de su hija   Nathaly Vallejo Cardona presentaron sendas acciones de tutela contra Nueva EPS,   Unidad de Salud de la Universidad del Atlántico, Cafesalud EPS, Saludcoop EPS,   para que fuera protegido su derecho fundamental a la salud, el cual consideran   vulnerado por dichas entidades al negarles distintos servicios en materia de   salud.    

1.    Expediente T-4.705.785    

1.1 Hechos tutela    

1.     Armando   Edisberto de Andréis Matos, de 47 años de edad, se encuentra afiliado al Sistema   de Seguridad Social en Salud, a través de Nueva EPS, en el régimen contributivo   en calidad de cotizante.    

2.     Señala   que, aproximadamente 4 meses antes de la presentación de esta acción de tutela,   debido a ciertos síntomas que indicaban una afectación de su estado de salud,   como la pérdida de peso y una inflamación en el lado izquierdo del abdomen,   resolvió acudir a un médico especialista particular, al considerar que, de   solicitar el servicio a la EPS, solo le agendarían cita con el médico general y   no le iban a prescribir los exámenes que requería.    

3.     La   mencionada cita médica fue llevada a cabo en la Clínica Cardiovascular de Santa   Marta, de donde fue remitido de urgencia a hematología. Acudió a la Fundación   Integral de Salud, asumiendo los costos de manera personal, fue atendido por el   médico Jaime Villanueva quien le diagnóstico Leucemia Mieloide Crónica y le   prescribió los correspondientes medicamentos y citas de control.    

4.     Realizó   las solicitudes pertinentes a la EPS, procediendo ésta a autorizar los   medicamentos y las citas de control con el mismo galeno que realizó el   diagnóstico, con la dificultad de que el médico reside en la ciudad de   Barranquilla y ocasionalmente asume citas en Santa Marta, pero a la fecha de   presentación de esta tutela el referido profesional no había vuelto a atender   citas en esa ciudad.    

5.     Por   consiguiente, y toda vez que en Santa Marta no cuentan con la tecnología   necesaria para atender su condición, decidió continuar su tratamiento en el   Instituto Nacional de Cancerología en Bogotá, siendo autorizados por la   demandada EPS las citas, medicamentos y demás exámenes requeridos conforme con   su estado de salud, en esta ciudad. No obstante, la entidad niega la prestación   del servicio de transporte y viáticos, bajo el argumento de que el traslado   desde Santa Marta hasta la capital, debe ser asumido por el afiliado.    

6.     Sostiene   que tanto él como su familia son personas de escasos recursos, las citas que   asumió de manera particular las sufragó con préstamos de familiares, debe velar   por el sostenimiento de sus 3 hijos, dos de ellos menores de edad y el mayor se   encuentra estudiando en la universidad, por ende, no cuenta con los medios   económicos para trasladarse a recibir el tratamiento que requiere con urgencia,   dada la gravedad de su enfermedad.    

1.2 Pretensiones    

El accionante solicita le sea amparado su derecho fundamental a la salud, de tal   manera que se ordene a la entidad demandada brindar un tratamiento integral de   acuerdo con la enfermedad que padece y asumir todos los costos relacionados con   el mismo, incluyendo el traslado y viáticos con acompañante desde Santa Marta   hasta la ciudad de Bogotá.    

De igual manera, solicitó que se proceda al reembolso de las erogaciones   correspondientes a los tiquetes aéreos para trasladarse a Bogotá, así como las   citas médicas particulares a las que tuvo que acudir y el pago de incapacidades   que se generen como consecuencia de su condición.    

1.3 Pruebas    

–            Copia del documento suscrito por Nueva EPS, el 21 de julio de 2014, a través del   cual resuelve negativamente la solicitud presentada por el actor relacionada con   el cubrimiento del servicio de transporte, alimentación y hospedaje (folios 11 a   12, cuaderno 2).    

–            Copia del escrito de petición suscrito el por el actor, 15 de julio de 2014, a   través del cual solicita asumir todos los gastos del tratamiento que requiere,   incluyendo lo correspondiente al traslado y hospedaje del él y su acompañante   (folios 13 a 16).    

–            Copia del fallo dictado por el Juzgado 5º Civil del Circuito de Santa Marta, el   5 de agosto de 2010, a través del cual se concede el amparo a quien planteó una   similar situación fáctica a la del accionante (folios 17 a 26).    

–            Copia de la historia clínica del actor (folios 27 a 40).    

–            Copia de los soportes de pago de los tiquetes aéreos correspondientes al   traslado Santa Marta- Bogotá el 27 de julio de 2014 (folios 41 a 43).    

1.4. Respuesta de   las entidades demandadas y vinculadas    

5.1 Nueva EPS S.A, a través de apoderado, dentro de la oportunidad procesal   correspondiente solicitó declarar la improcedencia de la presente acción de   tutela bajo los siguientes argumentos:    

En primer lugar, señala que Armando Edisberto de Andréis se encuentra afiliado a   la entidad en el régimen contributivo desde el 1º de febrero de 2013, en calidad   de cotizante, reportando un ingreso base de liquidación equivalente a 616.000   pesos, por lo que, en su sentir, se presume la capacidad económica del actor.    

Indica también, que la entidad ha brindado todos los servicios requeridos y   nunca se le ha negado alguna prescripción, independientemente de que se   encuentre en el POS o no.    

No obstante, aduce que la solicitud del demandante es improcedente, puesto que   la prestación del servicio por parte de la EPS se da con base en la normatividad   vigente. De otro lado, la integralidad a que se hace referencia implica eventos   futuros e inciertos, por ende, no se pueden amparar situaciones que aún no se   han presentado.    

De igual manera, luego de hacer una relación de los servicios que le han sido   autorizados al accionante, sostiene que los gastos de transporte, hospedaje y   alimentación del afiliado y su acompañante deben ser asumidos por éste y su   núcleo familiar según lo dispuesto en los artículos 1, 2 y 3 de la Resolución   No. 5261 de 1994, 124 y 125 de la Resolución No. 5521 de 2013 y en la   jurisprudencia constitucional.    

Por otro lado, afirma que la realización del reembolso requerido tampoco es   procedente, pues, en su sentir, el amparo de derechos económicos no se debe   hacer por vía de tutela y a su vez el actor no cumplió con las exigencias   previstas por la entidad para este tipo de solicitudes.    

En esa línea, señala que el accionante no demuestra que su situación económica y   la de su familia no le permite costear el traslado que requiere por ende, estima   que, no es de recibió su pretensión.    

Así las cosas, considera que la entidad no ha vulnerado derecho fundamental   alguno y bajo ese entendido, las pretensiones del accionante deben ser   desestimadas.    

5.2 El juez de primera instancia, Juzgado 4º Administrativo Oral de Santa Marta,   resolvió vincular al Instituto Nacional de Cancerología, entidad que, dentro de   la oportunidad procesal correspondiente solicitó su desvinculación, al afirmar   que ha atendido al actor oportunamente desde el 11 de julio de 2014, y ha   prescrito lo adecuado conforme con su enfermedad. No obstante, sostuvo que la   EPS demandada no ha cumplido con la obligación de expedir las autorizaciones   para la realización de exámenes y el cuidado prescrito por el médico tratante   con la urgencia debida, teniendo en cuenta la condición de salud del demandante.    

1.5 Decisiones judiciales que se revisan    

Primera instancia    

El Juzgado 4º Administrativo Oral de Santa Marta, en fallo del 11 de agosto de   2014, resolvió conceder el amparo solicitado, pero en el sentido de ordenar que   se adelanten las medidas administrativas tendientes a garantizar la práctica de   los exámenes requeridos por el actor, señalando que la entidad no podrá   interrumpir por cuestiones administrativas su tratamiento, en esa medida, exige   también la entrega oportuna de las respectivas autorizaciones y medicamentos.    

Lo anterior, al considerar que se presentó la vulneración de los derechos   fundamentales del actor, puesto que se evidenció tardanza y omisión por parte de   la entidad demandada al momento de autorizar lo prescrito por el médico   tratante, lo que lo llevó a acudir al servicio por sus propios medios.    

No obstante, resolvió no conceder lo referente al traslado y los   correspondientes viáticos desde Santa Marta hasta Bogotá, al estimar que el   demandante no logró acreditar la falta de recursos económicos para asumir dichos   costos.    

Finalmente, en cuanto al tema del reembolso, señaló que el accionante cuenta con   otros mecanismos para acceder a lo solicitado. Respecto del pago de la   incapacidad solicitada, consideró que no se demostró que se hubiera presentado   solicitud de pago alguna ante la EPS.    

Impugnación    

Debido a su inconformidad frente a lo resuelto en primera instancia, el   accionante impugnó la decisión, argumentando que al no tener conocimientos en   derecho consideró suficiente realizar las afirmaciones bajo juramento para que   estas se tomaran como ciertas, aunado a que entiende que la carga de la prueba,   en este caso, recae sobre la entidad demandada.    

Por tal motivo, complementó lo manifestado en el escrito de tutela indicando que   vive en una casa humilde en el corregimiento de Taganga (Magdalena) clasificada   como estratos 1 y 2 para luz y gas respectivamente y no recibe factura de   servicio de agua ya que el mismo se presta a través de carro-tanques.    

Para el efecto anexó:    

–            Copias de las Actas de Declaraciones Juramentadas de Edwin Parra Castillo,   Wilson Arturo Fernández y Enilsa América de Andréis (folios 103 a 105, cuaderno   2).    

–            Recibos de los servicios de luz y de gas (folios 106 y 107, cuaderno 2).    

–            Copia de los Registros Civiles de sus  3 hijos, entre ellos 2 menores de   edad de 10 y 5 años (folios 108 a 111, cuaderno 2).    

Segunda instancia    

El Tribunal Administrativo del Magdalena, en sentencia del 19 de septiembre de   2014, confirmó lo resuelto en primera instancia, al considerar que el actor   acreditó de manera suficiente que carece de recursos económicos para asumir los   costos de su traslado, pero no demostró la ausencia de familiares cercanos que   pudieran asumir dichos costos o que no se encuentran en la capacidad de   socorrerlo. Por otro lado, en lo relacionado con la solicitud de reembolso,   señaló que el actor cuenta con otros mecanismos de defensa.    

2. Expediente T-4.720.241    

2.1 Hechos    

1.     Paulina Elvira   Santander Guerra se desempeña como docente de la Universidad del Atlántico,   razón por la cual, tanto ella como su hija, Aleyda Patricia Santander Guerra, de   13 años de edad, reciben los servicios de salud a través de la Unidad de Salud   de dicha institución educativa.    

2.     La menor padece   retraso psicomotriz severo, motivo por el cual debe movilizarse en silla de   ruedas, la que, en un principio, fue adquirida con recursos de la accionante,   hasta que en el año 2013 la entidad accionada le entregó una nueva como   consecuencia de la orden que dictara un juez de tutela    

3.     El 21 de mayo de   2014, la actora presentó un escrito de petición en el que solicitaba que las   terapias y tratamiento que recibe la menor, fueran prestados por una IPS   distinta a Teletón, pues ella no cuenta con los recursos suficientes para   contratar personal idóneo que permita continuar el tratamiento de la menor desde   el hogar, como lo estipula dicha entidad.    

4.     De igual manera,   debido al crecimiento de la menor, el 12 de junio de 2014, la actora solicitó a   la entidad demandada una nueva silla de ruedas con características específicas   determinadas por los especialistas tratantes, para evitar el surgimiento de   escaras y que la columna de su hija continuara desviándose.    

5.     La entidad   demandada resolvió de manera negativa ambas solicitudes, al considerar que no   tenían la obligación de entregar una nueva silla de ruedas y que Teletón cuenta   con plena capacidad para brindar el tratamiento requerido por la menor. A su   vez, sostiene que continuará brindando los servicios en los términos que indique   el médico tratante.    

2.2 Pretensiones    

La accionante solicita el amparo de los derechos fundamentales a la salud, y   seguridad social de su hija menor de edad, de tal manera que se ordene a la   entidad demandada la entrega de una silla de ruedas adecuada para la condición   de la niña, así como el suministro de pañales, un bipedestador y la prestación   de terapias de neuro-desarrollo en casa, con personal y equipos idóneos.    

2.3 Pruebas    

En el expediente obran las siguientes pruebas:    

–            Copia del escrito de petición presentado ante la entidad demandada, el 21 de   mayo de 2014 por Fidel Ernesto Solano Daza, apoderado de Paulina Elvira   Santander Guerra (folios 6 y 7, cuaderno 2)    

–            Copia del escrito de petición presentado, ante la entidad demandada, el 12 de   junio de 2014 por el apoderado de la actora (folio 9, cuaderno 2).    

–            Copia de la respuesta emitida el  por la Unidad de Salud de la Universidad   del Atlántico (sin fecha) relacionada con las peticiones realizadas por la   actora (folio 10, cuaderno 2).    

–            Copia del escrito de petición suscrito el 14 de diciembre de 2011, por la   actora, dirigido a la entidad demandada a través del cual solicita la entrega de   una silla de ruedas (folios 11 y 12, cuaderno 2).    

–            Copia del informe de evaluación de neurodesarrollo de la menor de edad, emitido   por Alianza IPS el 11 de marzo de 2011 (folios 16 y 17, cuaderno 2).    

Dentro de la oportunidad procesal correspondiente, la Unidad de Salud de la   Universidad del Atlántico, a través de apoderado, solicitó se negaran las   pretensiones de la accionante bajo los siguientes argumentos:    

En primer lugar, indica que la entidad cumplió con entregar una silla de ruedas   y que según el Acuerdo 009 de 1999, dicho elemento se encuentra excluido del   Plan de Beneficios de la Unidad de Salud. De igual manera aduce que no tienen    conocimiento de las características especiales con las que debe contar la   mencionada ayuda técnica, pues no han recibido prescripción alguna que disponga   un cambio de silla.    

En cuanto al tema de los pañales, sostiene que tampoco ha recibido requerimiento   relacionado con esta prestación. Sin embargo afirma que la entidad está   dispuesta a brindarlos.    

Por otro lado, afirma que la Unidad no ha negado la realización de las terapias,   en efecto, sostiene que éstas se han llevado a cabo conforme con lo dictaminado   por los médicos tratantes y las recomendaciones señaladas por las IPS tienen la   finalidad de incluir a la familia en el tratamiento “quienes al parecer no   han querido involucrarse.”    

Expone también, que no existe criterio médico que desvirtúe la capacidad de   Teletón para brindar el tratamiento requiere la niña, dado que las auditorías   internas realizadas a dicha entidad arrojan como resultado la satisfactoria   calidad del servicio que prestan.    

3.5 Decisión judicial que se revisa    

El Juzgado 6º Civil del Circuito de Oralidad de Barranquilla, en fallo del 31 de   julio de 2014, negó el amparo pretendido, al considerar que no es procedente   otorgar la silla de ruedas solicitada, pues de lo allegado al expediente   únicamente se encuentra una prescripción médica con fecha 4 de octubre de 2011,   por medio de la cual se ordena la rehabilitación de la menor de edad para   evaluación de su proceso de transporte en silla de ruedas. Bajo ese orden,   estima que no le es posible al juez de tutela ordenar un tratamiento basado en   un concepto médico de hace 3 años.    

Adicionalmente, sostiene que en la solicitud a través de la cual la actora   requiere una nueva silla de ruedas, no se hace mención a las características   específicas que ésta debe tener y tampoco anexa orden médica que las prescriba.   Por ende, estima incorrecto amparar dicha pretensión, pues, en su sentir, no   existe certeza o claridad del efecto positivo de la mencionada silla en la salud   de la niña. Indica que el precitado argumento aplica también para la pretensión   relacionada con el bipedestador, máxime cuando la actora ni siquiera lo ha   solicitado a la entidad.    

En relación con la pretensión de cambio de IPS, manifiesta que se evidencia que   la entidad no sostiene vínculo contractual con las IPS Avanza o   Sonrisas de Esperanza y, a su vez, no ha existido negación del tratamiento   dado que este se está llevando a cabo en Teletón IPS.    

Impugnación    

Inconforme con lo resuelto en primera instancia, la accionante impugnó la   decisión, argumentando que demostró con informes médicos recientes la necesidad   de la nueva silla de ruedas, así como las características específicas que esta   debía tener, tal como ocurrió con el bipedestador.    

Por otro lado, respecto del cambio de IPS manifiesto que la solicitud no parte   de un capricho, pues fue Teletón quien recomendó se continuara el tratamiento en   el hogar. Sin embargo, ella no cuenta con los recursos para contratar el   personal idóneo para ello, motivo por el cual solicita que sea provisto por las   entidades Avanza o Sonrisas de Esperanza. A su vez, afirma que no es de recibo   el argumento correspondiente a que no se encuentren adscritas a la EPS   demandada, en la medida en que la jurisprudencia constitucional ha amparado   estos derechos en el sentido pretendido por la actora.    

No obstante el recurso fue presentado pasados los 3 días señalados por el   artículo 31 del Decreto 2591 de 1991, razón por la cual fue negado.    

3. Expediente T-4.772.463    

3.1 Hechos    

1.     Emilia Leal de Roa,   señaló que su esposo, Gildardo Roa, de 71 años de edad, reside en el municipio   de Chaparral (Tolima) y se encuentra afiliado a Cafesalud EPS a través del   Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud, calificado como nivel 1 de   Sisben.    

2.      En el año 2012 fue   diagnosticado con Cáncer de Recto EST IV, como consecuencia de una metástasis   hepática, el cual ha sido tratado con quimioradiación en la ciudad de Bogotá.   Fue intervenido quirúrgicamente, pero el 10 de septiembre de 2014, presentó una   recaída.    

3.     Como parte del   tratamiento requerido conforme a su enfermedad, le fueron prescritas bolsas de   colostomía las cuales, afirma la actora, no han sido suministradas por la EPS y   no se encuentra en la posibilidad de adquirirlas por sus propios medios.    

4.     Señala a su vez,   que debido a sus 65 años de edad y a que es ama de casa dedicada al cuidado de   su esposo, tampoco cuenta con los recursos económicos para asumir los gastos que   implica el transporte, la alimentación y el hospedaje para que este último pueda   recibir el tratamiento.    

5.     Debido a ello, la   salud de su esposo se ha visto deteriorada rápidamente al no tener acceso a los   insumos, ni al tratamiento necesarios conforme a su enfermedad por falta de   recursos y de la prestación del servicio por parte de la EPS.    

3.2 Pretensiones    

La accionante solicita el amparo del derecho fundamental a la salud de su   esposo, de tal manera que se ordene a Cafesalud EPS asumir todos los gastos de   transporte, alimentación y hospedaje en la ciudad de Bogotá para el paciente y   su acompañante, con el fin de que pueda recibir el tratamiento prescrito por su   médico tratante fuera de su lugar de residencia. A su vez, entregar todos los   insumos ordenados independientemente de que estén incluidos en el POS, así como   el tratamiento integral del padecimiento que afecta a Gildardo Roa.    

4.3 Pruebas    

En el expediente obran las siguientes pruebas:    

–            Copia del carnet de afiliación de Gildardo Roa a Cafesalud EPS (folio 1,   cuaderno 2).    

–            Copia de la historia clínica de Gildardo Roa (folio 3, cuaderno 2).    

4.4 Respuesta de la entidad demandada    

Dentro de la oportunidad procesal correspondiente, Cafesalud EPS-S, a través de   apoderado, solicitó denegar las pretensiones de la accionante, bajo los   siguientes argumentos:    

En primer lugar, manifiesta que las bolsas de colostomía reclamadas son insumos   que se encuentran excluidos del POS, según los dispuesto en la Resolución 5521   de 2013. En ese sentido, es la Secretaría de Salud Departamental del Tolima la   que debe asumir la prestación de dicho servicio.    

Señala también, que la entidad no ha negado servicio alguno al afiliado, pues   todo lo prescrito ha sido autorizado aplicando la normatividad vigente, es   decir, el Acuerdo 260 de 2004, el cual dispone que para el nivel 1 de Sisben   corresponde un copago máximo del 5% del valor de la cuenta; por tanto, no se le   puede endilgar una vulneración a la entidad en este aspecto.    

Respecto al tema de la atención integral, afirma que no es procedente toda vez   que, según la jurisprudencia constitucional, no es posible amparar hechos   futuros e inciertos    

Al referirse a la pretensión relacionada con el suministro del transporte y   viáticos con acompañante, aduce que la entidad se encarga de prestar el servicio   netamente de salud y no tiene otro objeto social, por ende, no puede asumir los   costos de traslado. Señala también que el transporte es una necesidad básica del   ser humano, por lo que es responsabilidad del paciente hacerse cargo del mismo,   máxime cuando, en su sentir, se encuentra por fuera del POS.    

Posteriormente afirma que para poder cubrir los citados servicios, estos deben   ser prescritos por el médico tratante para que se consideren incluidos en el POS   y que, analizados los documentos allegados al expediente, no lograron evidenciar   tal prescripción.    

4.4.2 La Secretaría Departamental de Salud de Tolima no se pronunció respecto de   los hechos planteados en la presente acción.    

4.5 Decisión judicial que se revisa    

Primera instancia    

El Juzgado Promiscuo de Familia de Chaparral (Tolima) en fallo del 7 de   noviembre de 2014, resolvió negar el amparo pretendido, al considerar que si   bien el cubrimiento de los servicios no POS en el régimen Subsidiado corresponde   a la EPS-S, como el caso de las bolsas de colostomía, al no existir orden médica   que prescriba la necesidad de tal insumo no procede otorgarlo.    

Por otro lado, respecto de la solicitud de transporte y viáticos señala que los   mismos solo pueden ser entendidos como parte del POS en determinadas situaciones   descritas en la Ley. No obstante, a su juicio, el caso del representado no se   enmarca dentro de dichos supuestos. Adicionalmente, aduce que no se cumplen los   requisitos señalados en la jurisprudencia constitucional para amparar este   servicio, toda vez que no se demostró la ausencia de familiares que pudieran   hacerse cargo de los citados costos, para llevar a cabo su tratamiento.    

Finalmente, respecto del tratamiento integral, acogió lo expuesto por la parte   demandada, afirmando que según los pronunciamientos de la Corte Constitucional,   no es posible para el juez de tutela emitir órdenes de manera abstracta e   indeterminada.    

Esta decisión no fue objeto de impugnación    

4. Expediente T-4.782.087    

4.1 Hechos    

1.     Juan Carlos Romero   Hincapié, de 34 años de edad y residente en el municipio de Puerto Tejada   (Cauca), se encuentra afiliado a Saludcoop EPS desde el 8 de enero de 2004, en   calidad de cotizante independiente.    

2.     Sostiene que desde   hace aproximadamente 15 años viene padeciendo problemas en las articulaciones,   de circulación, en las extremidades inferiores y en sus músculos, como   consecuencia de su sobrepeso.    

3.     Durante 3 años su   condición de salud fue valorada en varias ocasiones por médicos generales,   quienes ordenaban tratamientos seguidos por el actor de manera estricta.   Posteriormente, tuvo que ser tratado por galenos especialistas y un Grupo   Interdisciplinario para el Control de la Obesidad en la ciudad de Cali, sin   obtener resultados positivos, toda vez que el sobrepeso persiste.    

5.     El 5 de marzo de   2014, un especialista en obesidad y cirugía bariátrica adscrito a la Clínica de   la Obesidad del Centro Médico Imbanaco, le ordenó que en el menor tiempo posible   le fuera realizada una “cirugía bariátrica consistente en Sleeve Gastrectomy   con uso de Ligasure y Sutura Mecánica”.    

6.     En consecuencia,   ese mismo día solicitó cita con medicina general ante la EPS, siendo programada   para el 16 de mayo de 2014, en la IPS Saludcoop Palmira. Asistió a la consulta   en la fecha establecida y entregó la orden mencionada; sin embargo, el galeno le   informó que la encargada de tramitar dichas solicitudes era la directora médica   de la IPS.    

7.     Así las cosas, el   17 de junio de 2014 puso en conocimiento de la directora de la IPS lo prescrito   por el médico especialista, obteniendo como respuesta que no era posible acatar   dicho concepto dado que provenía de un profesional no vinculado a la entidad. A   su vez, que lo adecuado era que el actor continuara con las respectivas dietas y   valoraciones por grupos interdisciplinarios, puesto que la cirugía solicitada se   realizaba únicamente como última opción.    

8.     No obstante,   preocupado por su estado de salud, el 18 de julio de 2014, resolvió elevar una   petición ante Saludcoop EPS, por medio de la cual solicitó la programación y   realización de la cirugía prescrita, viéndose en la obligación de acudir a la   acción de tutela, toda vez que el requerimiento no había sido resuelto.    

9.     En cuanto a su   condición personal, sostiene que trabaja en un supermercado en Puerto Tejada   (Cauca), en un turno de medio tiempo, por lo que recibe como ingreso la mitad   del salario mínimo, su esposa es ama de casa y debe asumir el pago del canon   mensual de arrendamiento.    

4.2 Pretensiones    

El accionante   solicita el amparo de su derecho fundamental a la salud de tal manera que se   ordene a Saludcoop EPS la realización de la cirugía bariátrica   consistente en Sleeve Gastrectomy con uso de Ligasure y Sutura   Mecánica en el Centro Médico Imbanaco a cargo del doctor José Pablo Vélez,   médico que prescribió el procedimiento.  De igual forma, que la entidad   demandada autorice también todos aquellos servicios para el manejo   postquirúrgico.    

4.3 Pruebas    

En el expediente obran las siguientes   pruebas:    

–            Copia del escrito de petición dirigido a Saludcoop EPS, suscrito por Juan Carlos   Romero Hincapié, el 18 de julio de 2014 (folios 1 a 4, cuaderno 2).    

–            Copia de la orden de cirugía prescrita el 5 de marzo de 2014 por el doctor José   Pablo Vélez, de la Clínica de la Obesidad (folio 5, cuaderno 2).    

–            Copia del resumen de la historia clínica de Juan Carlos Romero, realizado por la   Clínica de la Obesidad (folio 6, cuaderno 2).    

–            Copia de la cédula de ciudadanía de Juan Carlos Romero (folio 7, cuaderno 2).    

–            Copia de los comprobantes de pago de cotizaciones en salud (folios 8 y 9,   cuaderno 2).    

4.4 Respuesta de   las entidades demandadas y vinculadas    

5.4.1 Dentro de la   oportunidad procesal correspondiente, Saludcoop EPS, a través de apoderado,   solicitó desestimar las pretensiones del accionante bajo los siguientes   argumentos:    

En primer lugar,   aduce que la cirugía bariátrica que solicita el paciente fue prescrita por un   médico no adscrito a Saludcoop, lo que deriva en que a la entidad no le sea   posible prestar el servicio en la medida en que para acceder a este es   obligatorio que haya sido ordenado por un profesional vinculado a la entidad.    

De igual forma,   sostiene que para poder determinar la necesidad de la cirugía solicitada, el   actor debe ingresar previamente al programa de obesidad de la EPS, al cual no se   encuentra vinculado. Por tanto, le fue programada una cita con el coordinador   del Comité de Obesidad de la entidad, para el 31 de octubre de 2014, situación   que ya le fue informada.    

Señalan también,   que el accionante debe seguir estrictamente las recomendaciones que brinden los   médicos tratantes con el fin de que el tratamiento tenga una evolución positiva.   Bajo ese orden, indica que la opción de intervención quirúrgica se evalúa   después de realizadas las valoraciones y exámenes pertinentes que determinen que   la condición del paciente lo amerita. Adicionalmente, afirma que lo anterior   corresponde a las normas imperativas que rigen a la entidad y no a una negativa   caprichosa de la EPS.    

Insiste en que la   orden de tratamiento debe provenir de un médico adscrito a su red de servicios y   que, de ser así, será sometida a evaluación por parte del Comité Técnico   Científico.    

Manifiesta que   antes de proceder a la cirugía se deben realizar cambios en el estilo de vida   del actor para garantizar un resultado posquirúrgico adecuado, que implican   controles nutricionales y actividad física, por lo que considera que el   tratamiento solicitado, per se, no es la solución para su padecimiento.    

Finalmente, expone   que la entidad no ha vulnerado derecho fundamental alguno, toda vez que todo   aquello que ha sido prescrito por los médicos vinculados a la EPS ha sido   autorizado y garantizado.    

5.4.2 El juez de   primera instancia consideró pertinente vincular al Ministerio de Salud y   Protección Social, el cual solicitó que, en el evento de considerar que la   tutela es procedente, se ordene a la EPS asumir la adecuada prestación de los   servicios, independientemente de que se encuentren o no en el POS, pero se   abstengan de realizar algún pronunciamiento con respecto a la posibilidad de   recobro ante el Fosyga.    

Lo anterior, luego   de señalar que el Ministerio no es responsable directo de la prestación de los   servicios de salud y que, si bien el procedimiento solicitado por el actor se   encuentra excluido del POS, lo principal en estos eventos es la protección de   los derechos fundamentales de los pacientes. En tal sentido, afirma que el juez   de tutela no debe pronunciarse sobre la posibilidad de recobro que tiene la EPS   en pro del correcto manejo de los recursos públicos.    

Respecto del   tratamiento integral, señala que se trata de una pretensión genérica que no   permite precisar cuáles son los servicios requeridos en aras de determinar su   cobertura POS, sumado a que mal haría el juez en conceder a futuro protecciones   desconocidas.    

El Juzgado 6º Civil   Municipal de Palmira, en fallo del 24 de octubre de 2014, denegó el amparo   pretendido al estimar que en este caso no se cumplen los requisitos establecidos   por la jurisprudencia constitucional, toda vez que el actor no ha sido evaluado   por el grupo interdisciplinario especializado de la EPS con el fin de determinar   la necesidad de la cirugía. De igual manera, en vista de que ya se le programó   cita con el respectivo comité para que se estudie su condición, consideró que no   había lugar a conceder las pretensiones.    

La decisión no fue   objeto de impugnación    

6. Expediente   T-4.790.158    

6.1 Hechos    

1.     Yolanda Cárdenas   Díaz manifiesta que su hijo Juan Pablo Sierra Cardona, de 3 años de edad,   padece, desde su nacimiento, de colitis eosinofílica  con compromiso de peso y   talla, por lo que requiere un manejo nutricional estricto.    

2.     Como consecuencia,   la dieta del niño consiste en una exclusión completa de leche, trigo, soya huevo   y todos sus derivados. Por tanto, en sus primeros meses de vida se alimentaba   con leche Neocate LCP, pero luego de cumplir su primer año la formula fue   cambiada a Neocate Advance.    

3.     La actora presentó   ante Saludcoop EPS la correspondiente orden médica en la que claramente se   establecía que el insumo requerido es Neocate Advance, con el fin de que fuera   otorgado por la entidad. No obstante, el suplemento no fue autorizado, con la   particularidad de que en el formato de negación de servicios se hizo referencia   a Neocate LCP, lo que no corresponde a lo solicitado por la accionante.    

4.     En ese sentido,   recurre a la acción de tutela para que la EPS demandada autorice y entregue el   suplemento prescrito por el médico tratante, a saber, Neocate Advance, 50   frascos de 400 gramos para 3 meses.    

6.2 Pretensiones    

La demandante   solicita la protección del derecho fundamental a la salud de su hijo, de tal   manera que se ordene a Saludcoop EPS la entrega inmediata del suplemento Neocate   Advance, 50 frascos de 400 gramos para 3 meses, así como el tratamiento   integral, que requiera el menor de edad de manera continua, incluyendo los   servicios excluidos del POS.    

6.3 Pruebas    

–            Copia de la cédula de ciudadanía de Yolanda Cárdenas Díaz (folio 7, cuaderno 2).    

–            Copia del Registro Civil de Nacimiento de Juan Pablo Sierra Cárdenas (folio 8,   cuaderno 2).    

–            Copia del carnet de afiliación a Saludcoop EPS de Juan Pablo Sierra Cárdenas   (folio 9, cuaderno 2).    

–            Copia del formato de negación de servicios emitido por Saludcoop EPS el 9 de   diciembre de 2013 (folio 10, cuaderno 2).    

–            Copia de la respuesta a solicitud de servicios por parte de la Fundación   Cardioinfantil, con fecha 12 de noviembre de 2014, en la que se establece que “no   ha sido posible la introducción de leche elemental, por negación de la EPS, fue   rechazada la fórmula Necoate LCP, mientras que la fórmula solicutada es Neocate   Advance es la indicada por la edad del paciente” (folio 11, cuaderno 2).    

–            Copia del resumen de la historia clínica del menor de edad (folios 12 a 15,   cuaderno 2).    

6.4 Respuesta de la   entidad demandada    

Vencido el término   para pronunciarse sobre los hechos de la demanda de tutela, Saludcoop EPS se   abstuvo de brindar respuesta alguna.    

6.5 Decisión   judicial que se revisa    

El Juzgado 4º Penal   Municipal de Zipaquirá, en providencia del 4 de diciembre de 2014, resolvió no   conceder el amparo solicitado al considerar que, una vez analizados los   elementos de prueba allegados al expediente, se evidencia que el formato de   negación de servicios fue emitido el 9 de diciembre de 2013, mientras que la   orden médica que prescribe el suplemento solicitado es del 12 de noviembre de   2014, es decir, aproximadamente un año después.    

Bajo ese entendido,   sostiene que no se acredita siquiera sumariamente la vulneración por parte de la   entidad demandada, pues el formato de negación no coincide con la orden médica   presentada y no se evidencia entonces una negación actual de la EPS.    

En cuanto a la   solicitud de tratamiento integral, afirma que al tratarse de hechos futuros   inciertos no compete al juez de tutela determinar la necesidad de la continuidad   de un tratamiento, mucho menos cuando tal labor le corresponde a los médicos   tratantes.    

La decisión no fue   objeto de impugnación    

7. Expediente   T-4.797.640    

7.1 Hechos    

1.     El 24 de mayo de   2012, Nathaly Vallejo Cardona, de 16 años de edad, fue diagnosticada por   odontología con malformación de la mandíbula, padecimiento que le impide   masticar adecuadamente los alimentos y en muchas ocasiones le produce cansancio,   dolores de cabeza y de oído.    

2.     El 4 de julio de   2012, en una nueva valoración que se llevó a cabo en Coododontologos,   confirmaron el diagnóstico, señalando que la menor presentaba una desviación de   la mandíbula, lo que provoca una mordida cruzada que no permite masticar los   alimentos de manera normal, observando también una hiperplasia condilar.    

3.     Le informaron que   era necesario realizar una cirugía para corregir la situación, pero debido a que   no había cesado el crecimiento de la mandíbula de la menor, era pertinente   someterla a ortodoncia para acelerar el proceso y, una vez terminado, proceder a   la intervención quirúrgica.    

4.     Así las cosas, la   niña inició el tratamiento de ortodoncia, el cual tuvo que asumir en su   totalidad el actor, toda vez que el servicio fue negado por Saludcoop EPS.    

5.     Transcurridos 2   años y 3 meses luego de iniciado el tratamiento de ortodoncia en los dientes   inferiores, se consideró que la menor estaba en condiciones para llevar acabo la   cirugía ortognática para retroceso mandibular, por lo que la misma fue prescrita   el 9 de julio de 2014. Por ende, solicitaron la respectiva autorización ante la   EPS.    

6.     No obstante, el 24   de julio de 2014, recibieron respuesta de la entidad demandada en la que   establecía que el Comité Técnico Científico procedió a negar la autorización,   bajo el argumento de que se trataba de una actividad cosmética, estética o con   fines de embellecimiento y no se evidenciaba riesgo inminente para la vida y   salud de la paciente.    

7.     El actor considera   que los señalamientos realizados por la EPS son falsos, toda vez que existe una   afectación a la salud de la niña, en la medida en que por su condición sufre de   constantes y severos dolores de cabeza, de oído y cansancio al masticar, hasta   al punto de no poder conciliar el sueño y preferir no alimentarse correctamente.    

7.2 Pretensiones    

El actor solicita   el amparo del derecho fundamental a la salud de su hija, de tal manera que se   ordene a Saludcoop EPS autorizar la cirugía ortognática para retroceso   mandibular que requiere la menor y, a su vez, se le brinde un tratamiento   integral conforme con su condición.    

7.3 Pruebas    

–            Copia del formato de negación de servicios emitido por Saludcoop EPS, el 24 de   julio de 2014 (folio 4, cuaderno 2).    

–            Copia de la historia clínica de Nathaly Vallejo Cardona (folios 5 a 46, cuaderno   2).    

7.4 Respuesta de la   entidad demandada    

Vencido el término   para pronunciarse sobre los hechos de la demanda de tutela, Saludcoop EPS se   abstuvo de brindar respuesta alguna.    

7.5 Decisión   judicial que se revisa    

El Juzgado 9º Penal   Municipal con Funciones de Control de Garantías de Zipaquirá, en sentencia del   24 de noviembre de 2014, resolvió negar el amparo pretendido, al considerar que   no se encuentra demostrado que la condición de la menor represente un grave   riesgo para ella o que derive en una afectación significativa de sus condiciones   de vida.    

Por otro lado,   aunque advierte que no existe otra alternativa, no hay documento dentro del   expediente que permita justificar recurrir a un tratamiento excluido del POS o   de la urgencia vital de la cirugía solicitada.    

Finalmente, afirma   que el actor no acreditó la carencia de recursos económicos que le permitan   sufragar el tratamiento de manera particular.    

Inconforme con lo   resuelto en primera instancia el actor impugnó la decisión, argumentando que se   evidencia una falla en el servicio que presta Saludcoop EPS, pues se niega a   garantizar el pleno goce del derecho fundamental a la salud de su hija y pasó   por alto los argumentos que se presentaron para evidenciar la vulneración.    

No obstante el recurso fue presentado pasados los 3 días señalados por el   Decreto 2591 de 1991, razón por la cual fue negado.    

III. FUNDAMENTOS   JURÍDICOS DE LA DECISIÓN    

1. Competencia    

A través de esta Sala de Revisión la Corte   Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro de   los procesos de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos   86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia con los   artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.    

2. Problema jurídico    

Corresponde a la   Sala Cuarta de Revisión determinar si se presenta la vulneración del derecho   fundamental a la salud de Armando Edisberto de Andréis Matos, Aleyda Patricia   Santander Guerra, Gildardo Roa, Juan Carlos Romero Hincapié, Juan Pablo Sierra   Cárdenas, Nathaly Vallejo Cardona, como consecuencia de la negación de   distintos servicios solicitados por los accionantes, por parte de las entidades   demandadas.    

Previo a dilucidar la cuestión   planteada,   se abordará lo respectivo al (i) Derecho fundamental   a la salud y su protección por vía de tutela, (ii) el   derecho fundamental de los niños a la salud y su protección reforzada, (iii) el cubrimiento de los gastos de transporte para   los pacientes y sus acompañantes por parte de las Entidades Prestadoras de   Salud, (iv)   autorización de servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud, (v) autorización por parte de las EPS de procedimientos quirúrgicos   para tratar la obesidad, (vi) tratamientos de salud oral como procedimiento de   carácter funcional y no estético, para finalmente entrar a analizar (vii) los   casos concretos.    

3.   Derecho fundamental a la salud y su protección por vía de tutela. Reiteración de   jurisprudencia    

El artículo 48 de   la Constitución consagró la seguridad social como un derecho de carácter   irrenunciable que debe garantizarse a todos los habitantes del territorio   colombiano, y como servicio público obligatorio, bajo el control del Estado que   debe ser prestado con sujeción a los principios de solidaridad, eficiencia y   universalidad.    

Acorde con lo   dispuesto por el citado artículo, la jurisprudencia de esta Corte ha determinado   que el derecho fundamental a la seguridad social se encuentra definido como   aquel “conjunto de medidas institucionales tendientes a brindar   progresivamente a los individuos y sus familias, las garantías necesarias frente   a los distintos riesgos sociales que puedan afectar su capacidad y oportunidad,   en orden a generar los recursos suficientes para una subsistencia acorde con la   dignidad del ser humano.”[1]    

Por su parte, el   artículo 49 de la Carta, en relación con lo anterior, consagró que toda persona   tiene el derecho de acceso a la protección y recuperación de su salud, el cual   se encuentra a cargo del Estado y que debe ser prestado conforme a los   principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.    

Así, en desarrollo   de las normas constitucionales citadas, el congreso expidió la Ley 100 de 1993   “por medio de la cual se crea el Sistema General de Seguridad Social”, con   el objetivo de otorgar el amparo frente a aquellas contingencias a las que   puedan verse expuestas las personas con la posibilidad de afectar su salud y su   situación económica. En ese orden, el sistema fue estructurado con los   siguientes componentes: (i) el Sistema General en Pensiones, (ii) el Sistema   General en Salud, (iii) el Sistema General de Riesgos Profesionales y (iv)   Servicios Sociales Complementarios.    

De igual forma,    y por interesar a esta causa, la mencionada ley dispone como uno de los   objetivos del Sistema General en Salud, crear condiciones de acceso a todos los   niveles de atención para toda la población, orientado por los principios de   universalidad, calidad y eficiencia, entre otros.    

Asimismo, la Ley   1751 de 2015[2]  reconoció el carácter fundamental que comporta este derecho, tal como lo venía   señalando la jurisprudencia constitucional. Dicha garantía, consiste en una   serie de medidas y prestación de servicios, en procura de su materialización, en   el más alto nivel de calidad e integralidad posible.[3]    

En ese orden, esta Corte ha sostenido que, en virtud del derecho fundamental a   la salud, el Estado está en la obligación de adoptar aquellas medidas necesarias   para brindar a las personas este servicio de manera efectiva e integral, derecho   que, de encontrarse de alguna manera amenazado, puede ser protegido por vía de   acción de tutela.    

Lo anterior cobra mayor importancia cuando   se trata de sujetos que se encuentran en situación de debilidad manifiesta, como   es el caso de los niños, las personas de la tercera edad, quienes sufren de   enfermedades catastróficas, entre otras, como por ejemplo todo tipo de cáncer[4],   y también sujetos que padecen algún tipo de discapacidad[5], puesto   que, sumado a la prestación de un servicio de calidad y un tratamiento eficiente   e integral para la enfermedad que se padezca, estos merecen una especial   protección por parte del Estado.    

4. El derecho fundamental de los niños a la   salud y su protección reforzada. Reiteración de jurisprudencia    

El artículo 44 de la Constitución consagró   que los derechos de los niños, esto es, la vida, la integridad física, la salud   la seguridad social y la educación entre muchos otros, son fundamentales. En ese   sentido, es obligatorio para el Estado, la sociedad y la familia ejercer la   protección de los menores con miras a garantizar su desarrollo integral y   armónico, así como la plena materialización de sus derechos.    

El carácter fundamental que revisten los   mencionados derechos, se deriva, además, del mandato expreso de la Carta, de los   distintos instrumentos de derecho internacional reconocidos por Colombia y   ratificados por el Congreso de la República, en virtud de los cuales los niños   merecen un mayor amparo por parte del Estado, al ser considerados sujetos de   especial protección constitucional. Bajo ese entendido, la Constitución   consagra, a su vez, que los derechos de los niños prevalecen sobre los demás y,   en esa medida, cuentan con una protección inmediata por parte del juez   constitucional[6],   lo que, encuentra asidero también en el literal f) del artículo 6 de la Ley 1751 de 2015.    

Por otro lado, el artículo 47 superior   dispone que quienes padecen una disminución física, sensorial o psíquica deben   ser beneficiarios de la atención especializada que requieran, en desarrollo de   las políticas de previsión, rehabilitación e integración social que deben ser   adelantadas por el Estado.    

Así, de la unión de las normas   constitucionales citadas en armonía con artículo 13 de la Carta, se logra   determinar que la protección especial que merecen los niños debe ser reforzada   cuando se trata de menores que presentan algún tipo de discapacidad física o   mental, en razón de que se ven expuestos a una mayor condición de   vulnerabilidad, motivo por el cual deben recibir un amparo prioritario, pronto y   eficaz.[7]    

Al respecto la corporación ha señalado que:    

“La protección constitucional a los menores   se ve reforzada de manera especial cuando éstos sufren de alguna clase de   discapacidad, puesto que en tal evento quedan amparados también por el mandato   constitucional de proteger especialmente a aquellas personas que por su   condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de   debilidad manifiesta (C.P. Art. 13).”[8]    

Bajo esta perspectiva, el Estado está en la   obligación de prestar los servicios de salud libre de discriminación y de   obstáculos de cualquier índole, a los niños que sufren algún tipo de   discapacidad física o mental y de garantizar que se les brindará un tratamiento   integral, adecuado y especializado conforme a la enfermedad padecida, resaltando   que la protección financiera del sistema pasa a un segundo plano, pues lo que   debe primar son las garantías fundamentales de los menores.[9]    

En efecto, de esta manera lo ha señalado la   jurisprudencia constitucional haciendo referencia al principio de integralidad   en materia de salud, el cual ha sido estudiado desde el concepto mismo de salud   y sus dimensiones; y bajo otra perspectiva relacionada con todas aquellas   prestaciones que requiere la persona para mejorar su estado de salud y sus   condiciones de vida.    

Este segundo aspecto del principio de   integralidad, resulta prevalente para el tribunal, en la medida en que establece   la obligación por parte del Estado de brindar un servicio de salud eficiente que   incluya tanto aspectos médicos como educativos, comprendiendo todos aquellos   medicamentos, exámenes, procedimientos, intervenciones y terapias, entre otros,   con miras a la recuperación e integración social del paciente, sin que medie   obstáculo alguno independientemente de que se encuentren en el POS o no[10].    

Al respecto la Corte ha indicado:    

“Es precisamente esta segunda perspectiva   del principio de integralidad, la que ha sido considerada de gran importancia   para esta Corporación, toda vez que constituye una obligación para el Estado y   para las entidades encargadas de brindar el servicio de salud pues, el mismo   debe ser prestado eficientemente y con la autorización total de los   tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles,   seguimientos y demás que el paciente requiera con ocasión del cuidado de su   enfermedad y que sean considerados como necesarios por el médico tratante.”[11]    

Acorde con ello, es claro para la   Corporación que, cuando se trata de menores de edad, su protección no solo debe   ser preferente a la de  las demás personas, sino que a su vez debe recibir   un tratamiento integral, el cual incluye todo aquello que sea necesario para la   recuperación, rehabilitación e integración social del infante así como aquellos   servicios que le permitan desarrollar su vida en condiciones dignas, más aun   cuando se encuentran en condiciones de discapacidad.    

5. El cubrimiento de los gastos de transporte para   los pacientes y sus acompañantes por parte de las Entidades Prestadoras de Salud.   Reiteración de jurisprudencia    

El servicio de transporte no es catalogado   como una prestación médica en sí. No obstante, se ha considerado por la   jurisprudencia constitucional, al igual que por el ordenamiento jurídico, como   un medio que permite el acceso a los servicios de salud, pues, en ocasiones, de   no contar con el traslado para recibir lo requerido conforme con el tratamiento   médico establecido, se impide la materialización de la mencionada garantía   fundamental.[12]    

Así, la Resolución 5521 de 2013, “por   medio de la cual se define aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio   de Salud”, establece en su en artículo 124, que se procede a   cubrir el traslado acuático, aéreo y terrestre de los pacientes, cuando se   presenten patologías de urgencia o el servicio requerido no pueda ser prestado   por la IPS del lugar donde el afiliado debería recibir el servicio, incluyendo a   su vez el transporte para atención domiciliaria. Por lo tanto, en principio, son   estos eventos los que deben ser cubiertos por las EPS.    

No obstante, esta Corporación ha sostenido, como se observó en   párrafos anteriores y lo ha reiterado en sus pronunciamientos, que el servicio   de salud debe ser prestado de manera oportuna y eficiente, libre de barreras u   obstáculos de acceso, por tanto en aquellos casos en que el paciente requiera un   traslado que no esté contemplado en la citada Resolución y tanto él como sus   familiares cercanos carezcan de recursos económicos necesarios para sufragarlo,   es la EPS la llamada a cubrir el servicio, en la medida en que se pueden generar   graves perjuicios en relación con la garantía del derecho fundamental a la   salud.    

Ante estos eventos, la jurisprudencia constitucional ha señalado   que el juez de tutela debe entrar a analizar la situación fáctica que se le   presenta, pues se deben acreditar las reglas establecidas por este Tribunal,   como requisito para amparar el derecho y trasladar la obligación a la EPS de   asumir los gastos derivados del servicio de transporte[13],   a saber:    

“que (i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen   los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de   no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el   estado de salud del usuario”[14] (resaltado fuera del texto original).    

Ahora bien, en cuanto a la capacidad económica del afiliado esta   Corte ha señalado que cuando este afirma que no cuenta con los recursos   necesarios para asumir los servicios solicitados, lo cual puede ser comprobado   por cualquier medio, incluyendo los testimonios, se invierte la carga de la   prueba. Por consiguiente, es la EPS la que debe entrar a desvirtuar tal   situación, en la medida en que cuenta con las herramientas para determinar si es   verdadera o no.[15]    

Por otro lado, relacionado también con el tema del transporte, se   encuentra que pueden presentarse casos en que el paciente necesita de alguien   que lo acompañe a recibir el servicio, como es el caso de personas de edad   avanzada o que el tratamiento requerido causa un gran impacto en la condición de   salud de la persona. En ese orden, “si se comprueba que el paciente es   totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento  y que requiere de   “atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio   adecuado de sus labores cotidianas”[16]  (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para   financiar el traslado[17] la EPS   adquiere la obligación de sufragar también los gastos de traslado del   acompañante.    

Así las cosas, como se observó previamente, si bien el ordenamiento prevé los   casos en los cuales el servicio de transporte se encuentra cubierto por el POS,    existen otros eventos en que, a pesar de encontrarse excluidos, el traslado se   torna de vital importancia para poder garantizar la salud de la persona, por   consiguiente, el juez de tutela debe analizar la situación y reiterar que, de   evidenciarse la carencia de recursos económicos tanto el afectado, como su   familia, sumado a la urgencia de la solicitud, es obligatorio para la EPS,   cubrir los gastos que se deriven de dicho traslado, en aras de evitar imponer   barreras u obstáculos a la garantía efectiva y oportuna del derecho fundamental   a la salud.    

6. Procedencia excepcional de la acción de tutela para reclamar el reembolso de   gastos médicos    

Este Tribunal Constitucional ha indicado que, en principio,  la acción de tutela   es improcedente para el obtener el reembolso de gastos médicos, toda vez que la   presunta afectación o amenaza del derecho fundamental a la salud en la que pudo   incurrir la E.P.S., se entiende ya superada con la prestación del mismo.    

A   lo anterior, se suma el hecho de que el ordenamiento jurídico tiene previstos   otros mecanismos de defensa judicial a los que puede acudir el usuario para   obtener el reembolso de los gastos médicos en que pudo incurrir y respecto de   los cuales considera que legalmente no está obligado a asumir.     

Sin embargo, también la Corte ha reconocido que hay circunstancias especiales   que ameritan la intervención del juez constitucional. Concretamente, cuando se   evidencia el desconocimiento flagrante de los contenidos del Plan Obligatorio de   Salud por parte de las E.P.S.    

En   este caso, de conformidad con el artículo 25 del Decreto 2591 de 1991, procede   la orden de reembolso a manera de indemnización en abstracto, sobre la base de   que, como ya ha sido explicado, tratándose de los contenidos del P.O.S. se está   frente a un derecho fundamental autónomo, cuya protección constitucional se   extiende no sólo a la prestación del servicio, sino también a la asunción del   costo que este demande por parte de la E.P.S. Sobre el particular, la Sentencia   T-1066 del 7 de diciembre de 2006, señaló lo siguiente:    

“La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha señalado que por   regla general, la acción de tutela no procede para ordenar el reembolso de   dineros que los usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud, han tenido   que invertir en tratamientos, medicamentos o elementos, prescritos por sus   médicos tratantes, y en general para reclamar el pago de acreencias de contenido   económico. Empero, de manera excepcional se ha aceptado que este medio de   defensa judicial es procedente para ordenar el reembolso de dineros asumidos   para la obtención de medicamentos, a manera de indemnización en abstracto (art.   25 del Decreto 2591 de 1991), cuando la actuación de la entidad demandada no   tenga asidero jurídico, con la consecuente vulneración de derechos fundamentales   de sus usuarios, avalada en gran medida por los jueces de tutela, quienes   desconocen la jurisprudencia de la Corte Constitucional, referida a que los   contenidos de los Planes Obligatorios de Salud integran el ámbito de protección   del derecho fundamental a la salud, a la luz de los tratados internacionales   ratificados por Colombia, además de no asumir su papel de garantes   institucionales de hacer eficaces de los derechos fundamentales de las personas   (art. 2 C.P)”.    

Desde esta perspectiva, se entiende que el amparo de tutela es procedente,   excepcionalmente, para obtener el reembolso del dinero pagado por servicios de   salud no suministrados por las E.P.S., en los siguientes casos:    

(i)      Cuando se niegue la prestación de un servicio de salud incluido en   el Plan Obligatorio de Salud, sin justificación legal.    

Sobre este aspecto, conviene reiterar que el acceso a cualquier servicio de   salud cuya prestación se requiera y que se encuentre previsto en los Planes   Obligatorios de Salud, es derecho fundamental autónomo. De tal suerte que su   negación comporta la vulneración del derecho a la salud, y, en esa medida, es   posible acudir al juez de tutela, en procura de obtener su protección.    

Lo   anterior, adquiere especial relevancia en tratándose de sujetos de especial   protección constitucional, como es el caso de quien padece una enfermedad   ruinosa o catastrófica, que dada su complejidad requiere un manejo oportuno, a   través de la práctica de exámenes diagnósticos para establecer las reales   condiciones de salud del paciente y el tratamiento médico a seguir, con el   objeto de procurar su supervivencia. En este sentido, la jurisprudencia   constitucional ha definido el “derecho al diagnóstico”, como “la seguridad de   que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la   situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a establecer,   por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna y   eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán   practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y   pruebas que los médicos ordenen.”[18]    

(ii)        Cuando dicho servicio haya sido ordenado por médico tratante   adscrito a la E.P.S. encargada de garantizar su prestación.    

Por regla general, para que proceda la autorización de un servicio de salud se   requiere que el mismo haya sido ordenado por un médico adscrito a la E.P.S.   encargada de garantizar su prestación. No obstante, de forma excepcional, es   posible ordenar su suministro, incluso por vía de tutela, aun cuando el mismo   haya sido prescrito por un médico particular, cuando el concepto de este último   no es considerado por la E.P.S., ni para controvertirlo ni para confirmarlo.    

Según lo ha señalado esta Corporación, distintas son las razones que llevan a   los usuarios a acudir a médicos particulares. Uno de estos casos tiene que ver   con la actuación negligente de las E.P.S. de no brindarle al paciente la   atención médica oportuna y especializada para diagnosticar y tratar una   determinada patología.    

En   este caso, cuando el usuario acude a un médico externo, y la E.P.S. tiene acceso   al concepto o a la prescripción médica, está en la obligación de confirmarlo,   modificarlo o descartarlo, a través del Comité Técnico Científico o mediante la   valoración del estado de salud del paciente por parte de un galeno que si esté   adscrito a la respectiva entidad.    

Bajo esta premisa, la Corte ha considerado que “el concepto médico externo   vincula a la E.P.S., obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con   base en consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso   concreto.”[19] Cuando no se   cumple dicho cometido, se adopta como principal criterio de valoración el   concepto emitido por el profesional no adscrito.    

En   conclusión, es procedente la orden de rembolso de gastos médicos por vía de   tutela cuando el servicio requerido fue prescrito por un médico particular,   siempre y cuando la E.P.S. obligada a su prestación, no haya controvertido dicha   opinión médica con base en criterios científicos o técnicos, y el servicio se   requiera con necesidad.    

7. Autorización de servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud.   Reiteración de jurisprudencia    

El Plan Obligatorio de Salud, actualmente regulado por la Resolución 5521 de 2013, establece todos aquellos servicios a los que tienen   derecho quienes se encuentren afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud   y, por consiguiente, son las EPS las que deben asumir aquellos gastos   relacionados con su prestación.    

A la luz de lo señalado, existen   algunos servicios que se encuentran excluidos de este plan, lo que tiene como   sustento la sostenibilidad financiera, pues, debido a que los recursos del   sistema son limitados, se debe propender por su equilibrio económico que de   alguna manera justifica la cobertura delimitada, situación que ha sido admitida   por la jurisprudencia constitucional.[20]    

En ese orden, en principio, cuando el servicio que se requiere se encuentre   excluido del POS, no es obligación de la EPS cubrirlo y, por tanto, debe ser   asumido por el paciente. Sin embargo, la jurisprudencia constitucional, si bien,   ha aceptado las mencionadas exclusiones, como se vio en el párrafo precedente,   también ha sido enfática en señalar que existen determinados casos en los que la   no prestación de un tratamiento, procedimiento o medicamento, bajo el argumento   de encontrarse por fuera de lo señalado en citado plan, puede afectar gravemente   el derecho fundamental a la salud de una persona, dado que existe la posibilidad   de que no cuente con los recursos necesarios para adquirirlo por cuenta propia y   no cuenta una alternativa que permita conjurar la afectación que padece. Por lo   tanto, la regla que se plantea no es absoluta.   [21]    

Bajo esa perspectiva, la Corte ha establecido que para que proceda la   autorización y realización de un servicio a cargo de la EPS, aunque se encuentre    excluido del POS, se deben acreditar los siguientes requisitos:      

“(i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los   derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;    

(ii) que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se   encuentre incluido en el plan obligatorio;    

(iii) que el interesado no pueda directamente costearlo, ni las   sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se   encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no pueda acceder al servicio por   otro plan distinto que lo beneficie;    

(iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico   adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien   está solicitándolo.”[22]    

En   virtud de lo anterior, se observa que todo servicio cuya inclusión no se   encuentra prevista el Plan Obligatorio de Salud, incluyendo, insumos,   suplementos o ayudas técnicas, deben ser autorizados y asumidos por las   entidades correspondientes, de evidenciarse los supuestos antes mencionados.    

Así, las cosas, se evidencia que, si bien el Plan Obligatorio de Salud contempla   ciertas exclusiones en pro del equilibrio financiero del sistema, la Corporación   sostiene que en aquellos eventos en los que el afiliado requiera un servicio que   no se encuentra bajo esta cobertura, pero la situación fáctica da crédito de los   requisitos antes establecidos, es obligación de las EPS autorizar dicha   solicitud, pues lo que debe prevalecer es la garantía efectiva del derecho   fundamental a la salud del afiliado.    

La cirugía bariátrica es el término genérico que se le ha otorgado al   tratamiento quirúrgico establecido para enfrentar los problemas de sobrepeso u   obesidad mórbida, que puede llegar a presentar una persona y el cual en   múltiples ocasiones ha sido objeto de pronunciamiento por parte de la   Corporación, en la medida en que es solicitado por vía de tutela.    

Así, la jurisprudencia constitucional al referirse al tema, ha señalado   determinados requisitos jurisprudenciales que deben ser evidenciados en los   distintos casos concretos, para determinar la procedencia del amparo, abordando   también lo relacionado con aspectos de pertinencia del procedimiento en los   diferentes escenarios.    

Ahora bien, como se mencionó, la Corte establece unos criterios que permiten   determinar el actuar del juez constitucional cuando la situación fáctica que se   le presenta, incluye una orden médica prescrita por un profesional particular, o   no adscrito a la red de servicios de la EPS. También cuando el argumento de la   negativa hace referencia a que no se accede a autorizar el procedimiento por no   haber agotado las distintas alternativas para tratar la enfermedad, como dietas,   ejercicios y terapias o que la cirugía prescrita se encuentra excluida del POS.    

En efecto, en primer lugar la Corte ha indicado que el bypass gástrico,   considerada como una de las cirugías bariátricas a la que más se acude, se   encuentra incluida en el Plan Obligatorio de Salud. No obstante, ello no implica   que, en todo caso, la autorización por vía de tutela de dicho procedimiento sea   posible, pues se deben cumplir ciertos requisitos[23]  a saber:    

“(i) La efectiva valoración técnica que debe hacerse, por un grupo   interdisciplinario de médicos adscritos a la entidad, la cual debe preceder a la   orden de práctica del procedimiento;    

(ii) La cirugía no debe tener fines estéticos y se han debido   agotar los métodos alternativos al procedimiento tales como (ejercicios, dietas,   fármacos, terapias, etc);    

(iii) El consentimiento informado del paciente, que consiste en el   deber que asiste a los profesionales de la ciencias médicas de informar, en   forma clara y concreta, los efectos de la cirugía que el paciente se va a   practicar, para que manifieste de manera libre y espontánea su voluntad de   someterse al mismo, y    

       (iv) El respeto del derecho al   diagnóstico en un plazo oportuno”[24]    

Ahora, si bien es   claro que el bypass gástrico se encuentra incluido en el POS, no existe la misma   certeza sobre las demás modalidades de cirugía bariátrica que existen, más   específicamente y para el caso que nos ocupa, el procedimiento   denominado Sleeve Gastrectomy con uso de Ligasure y Sutura Mecánica. No   obstante, la Corte ha señalado que el hecho de que la primera cirugía se   encuentre cubierta por el citado plan, no excluye prima facie las demás   opciones quirúrgicas relacionadas que existen, por lo tanto, es la   correspondiente EPS la que debe demostrar, con base en criterios técnicos y   científicos que, en efecto, dicha cirugía es catalogada como NO-POS, descartando   que la sola afirmación por parte de la entidad sea suficiente.[25]    

Así las cosas,   verificados los criterios jurisprudenciales señalados, aunado a la no claridad o   ausencia de pronunciamiento respecto de la cobertura POS de la cirugía   bariátrica, distinta al bypass, impone la obligación a la entidad de autorizar y   proceder a realizar dicho tratamiento, lo que implica que en caso de negativa,   el juez constitucional deba corregir la situación y proceder a ordenar el amparo   del derecho fundamental a la salud del paciente que se está viendo afectado.    

9. Tratamientos de salud oral como procedimiento de carácter funcional y no   estético. Reiteración de jurisprudencia    

Los tratamientos de   salud oral, en principio, pueden ser considerados cosméticos o estéticos, por lo   que, según ello, se entienden excluidos del Plan Obligatorio de Salud, argumento   que, junto con la suposición de que no hay un riesgo inminente para la vida del   afiliado, generalmente esbozan las Entidades Promotoras de Salud para negar   dichos servicios.    

Sin embargo, la   Corte Constitucional, en numerosas ocasiones, ha señalado que si bien los   tratamientos de salud oral pueden implicar una mejoría del paciente en cuanto a   estética se refiere, no se debe dejar de lado que en algunos casos el objetivo   primordial de dichos procedimientos es corregir una deficiencia de carácter   funcional que puede estar afectando seriamente el derecho fundamental a la salud   y la vida digna de la persona.[26]    

En el mismo   sentido, ha indicado la Corporación que las afectaciones relacionadas con la   salud oral pueden incidir negativamente en funciones básicas como la masticación   o inclusive la digestión, situación que si bien no presenta un inminente   peligro, si pueden mermar significativamente las condiciones de salud y vida   digna de la persona que lo padece, al tratarse de las operaciones que permiten   la alimentación y nutrición de las personas.    

Bajo ese orden, el   Tribunal resalta la gran importancia que tiene la realización de procedimientos   especializados, relacionados con la salud oral de las personas y en esa medida   ha reconocido la necesidad de que sean autorizados por las EPS pues, además de   una afectación física, se altera también el carácter funcional y psicológico de   la persona derivando en la vulneración de sus derechos fundamentales. En   particular, la jurisprudencia sostiene que:    

“En efecto, un detrimento en el bienestar de las partes del cuerpo de las que se   ocupa la ciencia odontológica y sus diferentes especialidades, como los dientes,   las encías, el paladar y la cavidad bucal en general, fácilmente suele conllevar   un detrimento en las condiciones de vida dignas de la persona, en cuanto se   trata de órganos y partes especialmente sensibles, que cumplen funciones de suma   importancia para la preservación de la existencia física, y que podría   repercutir en el bienestar psicológico y social de quien padece alguna afección   en ellos.”[27]    

Lo anterior, como   se mencionó previamente, ha sido reiterado en varios pronunciamientos de la   Corporación. Ejemplo de ello, es lo resuelto en la sentencia T-004 de 2008, caso   en el cual la pretensión correspondía a la autorización de una cirugía   ortognática (que interesa a esta causa) que implicaba la corrección de la   mandíbula para lograr una correcta masticación de los alimentos pues, debido a   su afectación, dicha función le provocaba dolores muy fuertes, entre otras   molestias. En esa oportunidad, la Corte procedió a conceder el amparo,   insistiendo en que la afección de su salud oral era de tal magnitud que excedía   lo meramente estético, toda vez que comprometía su capacidad de masticar los   alimentos y, a pesar de que no existía un riesgo inminente para la vida de la   accionante, se evidenciaba una clara vulneración a su derecho fundamental a la   salud y su integridad personal entre otros, en la medida en que había un   impedimento de carácter funcional para la correcta alimentación de la   accionante.    

Así las cosas, se logra evidenciar que, a pesar de que existen   tratamientos relacionados con la salud oral de las personas que por sus   implicaciones y características pueden ser considerados netamente estéticos,   también se evidencia que hay ciertas afectaciones cuyo procedimiento, aunque   pueden conllevar beneficios cosméticos, su principal objetivo es conjurar una   deficiencia funcional que si bien no implica un riesgo inminente para la vida,   afecta sustancialmente las funciones y actividades básicas de la persona, por   ende, no es de recibo negar su realización pasando por alto esta circunstancia.    

10.   Principio de integralidad en la prestación de los servicios de salud,   Reiteración de jurisprudencia    

Esta Corporación, en anteriores   oportunidades, se ha referido al principio de integralidad en materia de salud.   Una de las perspectivas a través de las cuales se ha abordado el tema, es   aquella relativa a la adopción de todas las medidas necesarias encaminadas a   brindar un tratamiento que efectivamente mejore las condiciones de salud y   calidad de vida de las personas.[28]  Es decir, es obligación del Estado y de las entidades encargadas de la   prestación del servicio, propender hacia “la autorización total de los   tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles,   seguimientos y demás que el paciente requiera con ocasión del cuidado de su   patología y que sean considerados como necesarios por el médico tratante”[29], como   lo determinó también el artículo 8 de la Ley 1751 de 2015.    

En ese   orden, no se puede imponer obstáculo alguno para que el paciente acceda a todas   aquellas prestaciones que el médico tratante considere que son las indicadas   para tratar sus afecciones, de manera oportuna y completa.    

Así, por   regla general, los servicios que deben ser otorgados de manera integral, son   aquellos que el profesional de la salud estime pertinentes para atender el   padecimiento que se presente. Al respecto, la Corte ha señalado que:    

Bajo esa   perspectiva, dado que con el tratamiento integral se logra garantizar la   atención eficiente, adecuada y oportuna de las patologías que puedan presentar   los pacientes diagnosticadas por el respectivo médico tratante, el amparo por   vía de tutela se torna procedente.    

Ahora bien, la   Corte ha identificado que existen ciertos eventos en los que no se logra   evidenciar con claridad  que el tratamiento solicitado por el accionante   relacionado con la atención integral, provenga de una orden médica o siquiera se   acredite concepto o criterio del galeno, por tanto sostiene que, en estos casos,   el juez constitucional al conceder el amparo, debe ajustarse a precisos   presupuestos, que le permitan determinar con claridad la orden que se pretende[31]  dictar, a saber:    

       

“(i)  la descripción clara de una determinada patología o   condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el   reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el   diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable”[32]    

De igual manera, se   considera pertinente resaltar que, tal como lo ha sostenido la jurisprudencia de   este Tribunal, cuando están en juego las garantías fundamentales de sujetos que   merecen una especial protección constitucional, como es el caso de menores de   edad, adultos mayores, indígenas, desplazados, personas con discapacidad física   o que padezcan enfermedades catastróficas como sida o cáncer entre otras   patologías, la atención integral en materia de salud debe ser brindada   independientemente de que las prestaciones requeridas se encuentren o no   incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.[33]    

A la luz de lo   anterior, la Corte ha reiterado a su vez, que debido a que el derecho   fundamental a la salud comprende no solo el bienestar físico, biológico y   funcional de la persona, sino también los aspectos psicológicos y emocionales,   la atención integral debe aplicarse a todas estas facetas, se configura la   obligación de las EPS de brindar un tratamiento completo de enfermedades que   afectan todos aquellos aspectos que hacen parte del mencionado derecho, para de   esta manera materializar una adecuada calidad de vida y dignidad humana en todas   las esferas de la vida de una persona.[34]    

Bajo la   anterior perspectiva, la Corte ha reconocido que el servicio de salud debe ir   orientado no solo a superar las afecciones que perturben las condiciones físicas   o mentales de la persona, sino, también, a sobrellevar la enfermedad manteniendo   la integridad personal.  En ese mismo sentido, es que se debe encaminar la   protección constitucional del derecho fundamental a la salud, es decir que, a   pesar del padecimiento y además de brindar el tratamiento integral adecuado, se   debe propender porque su entorno sea tolerable y digno.          

En efecto, el derecho en cuestión puede resultar vulnerando cuando la entidad   prestadora del servicio se niega a acceder a aquellas prestaciones asistenciales   que, si bien no tienen la capacidad de mejorar la condición de salud de la   persona, logran hacer que la misma sea más tolerable y digna buscando disminuir   las consecuencias de su enfermedad. Sobre el particular la Corte ha sostenido   que:    

 “(…)el derecho a la vida implica también la salvaguardia de unas condiciones   tolerables, que permitan subsistir con dignidad y, por tanto, para su protección   no se requiere estar enfrentado a una situación inminente de muerte, sino que al   hacerse indigna la existencia ha de emerger la protección constitucional.”[35]    

De lo   anterior se desprende, que para el tribunal es factible la ocurrencia de eventos   en los cuales resulta contario al principio de integralidad en materia de salud,   que se exijan trámites netamente administrativos para acceder a ciertos   servicios, cuando de la condición de la persona resulta evidente que los   requiere para sobrellevar la afectación que la aqueja y, frente a los cuales   someter a esa persona a solicitar una prescripción médica puede resultar   desproporcionado. Lo que ha sido reiterado en numerosas oportunidades por la   Corporación.    

Bajo ese   orden de ideas, es claro que en casos en los que la enfermedad de la persona   hace notorias sus condiciones indignas de existencia, resulta desproporcionado y   contrario al principio de integralidad en materia de salud, que se exijan   requisitos de carácter administrativo, como lo es la prescripción por parte del   galeno tratante, para que el paciente pueda recibir la asistencia médica   requerida.    

Así las cosas, cabe   concluir que el tratamiento integral en materia de salud, comporta una gran   importancia en cuanto a la garantía efectiva de este derecho fundamental, en la   medida en que no se reduce a la prestación de medicamentos o de procedimientos   de manera aislada, sino que abarca todas aquellas prestaciones que se consideran   necesarias para conjurar las afecciones que puede sufrir una persona, ya sean de   carácter físico, funcional, psicológico emocional e inclusive social,    derivando en la imposibilidad de imponer obstáculos de ninguna clase para   obtener un adecuado acceso al servicio, reforzándose aún más cuando se trata de   sujetos que merecen un especial amparo constitucional.    

11. Análisis de los   casos concretos    

Con fundamento en las anteriores consideraciones, pasa la Sala a analizar si   efectivamente se presentó una vulneración del derecho fundamental a la salud de Armando   Edisberto de Andréis Matos, Aleyda Patricia Santander Guerra, Gildardo Roa, Juan   Carlos Romero Hincapié, Juan Pablo Sierra Cárdenas, Nathaly Vallejo Cardona, por parte de las   entidades demandadas, al negar la prestación de determinados servicios médicos.    

En el expediente T-4.705.785, se evidencia que Armando   Edisberto de Andréis Matos fue diagnosticado Leucemia Mieloide Crónica, por lo   que Nueva EPS, procedió a autorizar los medicamentos y las citas de control con   el mismo galeno que realizó el diagnóstico, con la dificultad de que el médico   reside en la ciudad de Barranquilla mientras que él se encuentra domiciliado en   el corregimiento de Taganga.    

En cuanto al aspecto personal, sostiene que   su situación económica es bastante precaria, no cuenta con un trabajo estable   vive en una casa humilde clasificada entre estrato 1 y 2, debe velar por 3 hijos   dos de ellos menores de edad y el mayor que se encuentra estudiando en la   universidad, por ende, no cuenta con los recursos necesarios para trasladarse   junto con un acompañante, como lo prescribe su médico tratante, a recibir el   tratamiento que requiere con urgencia dada la gravedad de su enfermedad.    

Por su parte, Nueva EPS sostiene que el   actor se encuentra afiliado a la entidad en calidad de cotizante, reportando un   ingreso base de liquidación equivalente a 616.000 pesos, por lo que, en su sentir,   se presume su capacidad económica. En consecuencia, el servicio de transporte   requerido por el actor, junto a un acompañante, debe ser asumido por su cuenta o   la de su familia.    

Así, de las   circunstancias fácticas anotadas, encuentra la Sala que, en primer lugar, el   actor sufre de cáncer, una enfermedad catalogada como catastrófica  y por tanto   merece una especial protección constitucional. Esto implica que, como se vio en   la parte considerativa de esta providencia, el tratamiento integral para dicho   padecimiento debe ser brindado independientemente de si lo requerido se   encuentra incluido o no en el POS y conforme a lo prescrito por su médico   tratante.    

Por otra parte, en   cuanto a la pretensión relacionada con el traslado a la ciudad de Bogotá con un   acompañante para recibir el tratamiento adecuado, es pertinente reiterar que el   POS establece ciertos casos específicos en los que dicho servicio debe prestarse   a cargo de la EPS y que, en principio, un caso que no se enmarque dentro de   dichos supuestos conlleva a que la prestación deba ser asumida por el paciente.    

No obstante, según   lo visto en párrafos anteriores, no es de recibo interponer obstáculo alguno que   impida el acceso a los servicios de salud y, por consiguiente, la   materialización de este derecho fundamental. Por lo tanto, una persona que no   cuente con los recursos económicos para sufragar dicho traslado se le debe   autorizar dicha prestación indistintamente de que se adecúe a los casos   planteados por el POS, siendo la EPS la llamada a correr con los gastos   derivados, tanto del paciente como de su acompañante, si el médico tratante así   lo prescribe o el juez de tutela evidencia su necesidad.    

En el caso que nos   ocupa, el actor manifiesta que su condición económica es precaria y su familia   cercana tampoco cuenta con los recursos suficientes para sufragar su traslado y   el de su acompañante. Así, a pesar de que allega declaraciones que dan fe de su   difícil situación, en estos eventos la carga de la prueba se invierte,   implicando que es la EPS, en la medida en que cuenta con la información   necesaria, la que debe demostrar la capacidad económica del paciente para   solventar dichos gastos.    

Al respecto, la   entidad demandada se limita a señalar que el actor está afiliado en calidad de   cotizante, reportando un ingreso base equivalente a un salario mínimo, razón por   la cual, se presume su capacidad económica. Sin embargo, para la Sala esto no   constituye prueba suficiente de que se cuenta con los recursos correspondientes,   dado que el aporte es mínimo y no se tiene certeza si en realidad esto es lo que   percibe mensualmente, pues el accionante manifiesta, al igual que en las   declaraciones, que no tiene un trabajo fijo y su actividad laboral es   esporádica, obligado a proveer el soporte para sus hijos, 2 de ellos menores de   edad.    

Bajo ese orden, es   evidente que el actor carece de capacidad económica para asumir su traslado y el   de su acompañante hasta la ciudad de Bogotá con el objetivo de recibir el   tratamiento adecuado para el cáncer que padece. En consecuencia, negar el   servicio bajo el argumento de que su situación no se enmarca dentro de los   supuesto señalados en el Plan Obligatorio de Salud y que por lo tanto tiene que   acudir al servicio de manera particular, se convierte en un obstáculo   inaceptable que impide el real acceso a los servicios de salud, situación que   vulnera su derecho fundamental.    

Ahora, en cuanto al   traslado de su acompañante, si bien no hay claridad sobre la existencia de   prescripción al respecto por parte del médico tratante, se entiende que al   tratarse de un tratamiento contra el cáncer el cual puede incluir sesiones de   quimioterapia o radioterapia que implican serios efectos secundarios para el   paciente, es evidente que el actor requiere de alguien que lo auxilie durante el   proceso.    

También, en   relación con el reembolso, se trae de presente que uno de los casos en que   procede dicha solicitud, es cuando exista negativa de un servicio que se   encuentra incluido en el POS. En este caso, si bien la situación fáctica no se   enmarca dentro de los casos señalados por el Plan Obligatorio de Salud para   cubrir el transporte, no es menos cierto que i) fue la EPS la que determinó que   el tratamiento se llevara a cabo en un lugar distinto a la residencia del   accionante y ii) la entidad estaba en la obligación de prestar y asumir el   servicio, independientemente de que se encontrara cubierto o no por el POS pues   no solo se trata de una persona que padece una enfermedad catastrófica, sino que   además quedó demostrado que no cuenta con la capacidad económica para cubrir   dichos gastos. Bajo ese orden, se torna procedente conceder la pretensión de   reembolso de los tiquetes aéreos adquiridos para su traslado de la ciudad de   Santa Marta a Bogotá.    

Así las cosas, la   Sala procederá a amparar el derecho fundamental a la salud de Armando   Edisberto de Andréis Matos y, en consecuencia, ordenará a Nueva EPS que en las   48 horas siguientes a la notificación de esta providencia, autorice el traslado   y viáticos correspondientes del actor y de su acompañante, desde su lugar de   residencia hasta la ciudad de Bogotá (ida y vuelta), para que pueda acceder al   tratamiento en el Instituto cancerológico, a su vez, que se le brinde sin   obstáculo de ningún tipo, el tratamiento integral que requiera, conforme lo   prescrito por su médico tratante. De igual manera, acceder al reembolso de los   gastos asumidos por el accionante, relacionados con el transporte de la ciudad   de Santa Marta a Bogotá.    

Expediente   T-4.720.241    

En el expediente se   encuentra acreditado que Aleyda Patricia Santander Guerra,  menor de 12   años de edad, padece retraso psicomotriz severo, motivo por el cual debe   movilizarse en silla de ruedas, ayuda técnica que luego de ser adquirida de   manera particular, fue otorgada por la Unidad de Salud de la Universidad del   Atlántico, por orden de un juez de tutela en el año 2013.    

Posteriormente, la   accionante solicitó el cambio de IPS que venía prestando el servicio de terapias   y tratamiento de la menor (Teletón) pues dicha entidad dictaminó que la menor   debía seguir el tratamiento en su hogar.    

También, requirió   la entrega de una nueva silla de ruedas que contara con las características   específicas determinadas por los especialistas tratantes, en vista de que la que   tienen provoca la formación de escaras a la menor, al igual que la desviación de   su columna. No obstante, ambas solicitudes fueron resueltas de manera negativa.    

Por su parte, la   Unidad de Salud de la Universidad del Atlántico, aduce que no se encuentra en la   obligación de entregar una nueva silla de ruedas, máxime cuando se encuentra   excluida del POS, sumado al hecho de que no tiene conocimiento de prescripción   médica y mucho menos de las características específicas a las que hace   referencia la actora, argumento que aplica también a la solicitud de pañales,   con la particularidad de que se encuentra dispuesta a brindarlos.    

En cuanto a la solicitud de cambio de IPS para realizar las terapias que   requiere la menor de edad, sostiene que estas se han llevado a cabo conforme con   lo dictaminado por los médicos tratantes y las recomendaciones señaladas por las   IPS tienen la finalidad de incluir a la familia en el tratamiento “quienes al   parecer no han querido involucrarse.”    

De las   circunstancias fácticas anotadas, la Sala evidencia que, en primer lugar, la   pretensión planteada en al asunto bajo estudio, tiene relación con los derechos   fundamentales de una menor de edad y, por tanto, sujeto de especial protección   constitucional, que además para el caso es reforzada, en la medida en que los   derechos de los niños prevalecen sobre los demás.    

Por otro lado, en   cuanto al argumento referente a la exclusión de la silla de ruedas del POS,   conforme con lo señalado en la parte considerativa de esta providencia, cuando   lo que está en juego son los derechos fundamentales de quienes merecen un   especial amparo por parte del Estado, las prestaciones solicitadas deben   concederse independientemente de que la Resolución 5521 de 2013 las incluya o   no.    

En relación con la   entrega de pañales, como se vio en párrafos anteriores existen prestaciones que,   si bien no están destinadas a conjurar o a tratar la enfermedad como tal, son   claramente necesarias para sobrellevar el padecimiento en condiciones dignas,   como puede ser el caso del retraso psicomotor que afecta a la menor.    

Finalmente,   respecto de las terapias que requiere la menor, aunque no exista certeza sobre   un incumplimiento en la prestación de dicho servicio, por parte de la demandada,   la Sala insiste en resaltar que el tratamiento que debe recibir la niña debe ser   integral, lo que implica que debe ser adecuado y oportuno sin interponer ningún   tipo de obstáculos, máxime cuando se trata de un sujeto que amerita una especial   protección reforzada. Por tanto, se le impone la obligación a la entidad de que,   en caso de que no lo haya hecho, adoptar todas las medidas necesarias para que   la menor de edad reciba el tratamiento que requiere en una IPS calificada y con   total capacidad e idoneidad de alta calidad para brindar dichos servicios.    

Ahora, si bien la   actora omite realizar mención alguna respecto de su capacidad económica para   asumir los gastos de los insumos y ayudas que solicita, también es cierto que la   entidad demandada, con la respectiva carga de la prueba no se pronunció al   respecto, por tanto se presume que la accionante carece de los recursos   necesarios para sufragar lo solicitado, sumado a que no cuenta con los recursos   para acceder al personal idóneo para las terapias de la menor.    

Así las cosas, la   Sala procederá a amparar el derecho fundamental a la salud de Aleyda Patricia   Santander Guerra. En consecuencia, ordenará a Unidad de Salud de la Universidad del   Atlántico  que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de esta providencia, autorice la entrega de una   nueva silla de ruedas, previa valoración de especialistas que determinen las   características específicas que esta debe tener.    

A su vez, autorizar   la entrega mensual de pañales en la cantidad que sea necesaria y brindar el   tratamiento integral que requiera la menor, el cual debe   incluir todo aquello que sea necesario para la recuperación, rehabilitación e   integración social de la niña, así como aquellos servicios que le permitan   desarrollar su vida en condiciones dignas, conforme lo prescriba su médico   tratante.    

Respecto   a la solicitud de cambio de IPS, se ordenará una nueva valoración para lograr   determinar si en efecto la menor debe recibir el tratamiento que requiere en su   hogar; de ser así, la EPS deberá proveer el personal idóneo para que este se   lleve a cabo conforme las indicaciones de su médico tratante. De lo contrario   deberá prestar el servicio en una IPS apta e idónea de las más altas calidades.    

Expediente   T-4.772.463    

En el expediente se encuentra acreditado que, Gildardo Roa, de 71 años de edad,   fue diagnosticado con cáncer de Recto EST IV, en el año 2012, el cual ha sido   tratado con quimio-radiación en la ciudad de Bogotá, aun cuando reside en el   municipio de Chaparral, Tolima    

El 10 de septiembre de 2014, fue intervenido quirúrgicamente y como consecuencia   del tratamiento le fueron prescritas bolsas de colostomía. No obstante, la   accionante, esposa del afiliado de 65 años de edad, sostiene que es ama de casa   y  no cuentan con los recursos necesarios para adquirirlas, así como para   asumir los gastos que implica el transporte, la alimentación y el hospedaje para   que su esposo pueda recibir el tratamiento adecuado.    

Sostiene a su vez, que la salud de su esposo se ha visto deteriorada   rápidamente, pues no cuenta con los insumos, ni el tratamiento necesario para   paliar su enfermedad por falta de capacidad económica y de la prestación del   servicio por parte de Cafesalud EPS.    

Por su parte, la entidad demandada señala que las bolsas de colostomía   reclamadas, son insumos que se encuentran excluidos del POS. En ese sentido, es   la Secretaría de Salud Departamental del Tolima la que debe asumir la prestación   de dicho servicio. A su vez, que todo aquello prescrito por lo médicos ha sido   autorizado, aplicado un copago máximo del 5% correspondiente para quienes se   encuentren clasificados en el nivel 1 de Sisben.    

De las circunstancias fácticas anotadas, la Sala evidencia que en este caso se   observa una vez más que quien requiere la protección de sus derechos   fundamentales es un sujeto de especial protección, no solo por contar con 71   años de edad, sino también porque padece una enfermedad catalogada como   catastrófica. En ese orden de ideas y como se ha señalado previamente, los   servicios que requiere para tratar su padecimiento deben ser concedidos sin   importar que estén cubiertos o no dentro del POS.    

Por otro lado, en cuanto a la solicitud de traslado desde Chaparral, (Tolima)   hasta la ciudad de Bogotá, si bien puede que el caso que nos ocupa no se   enmarque dentro de los supuestos señalados por el ordenamiento para que al   afiliado se le brinde dicho servicio, también es claro que no es posible   interponer obstáculo alguno que impida el acceso a los servicios de salud y, por   ende, la materialización de este derecho fundamental.    

De lo analizado, se evidencia que el actor carece de recursos económicos para   sufragar los gastos que implican su traslado y el de su acompañante, pues su   esposa es ama de casa y él se encuentra clasificado nivel 1 de Sisben. De igual   manera, la entidad demandada no se ocupó de desvirtuar dicha situación, que por   demás se presume.[36]  En ese sentido, se evidencia que la negativa de la EPS deriva en obstáculo   inaceptable para acceder a los servicios de salud y, en consecuencia, esta es la   llamada a sufragar los gastos correspondientes.    

En el mismo   sentido, previamente se señaló que existen prestaciones o solicitudes, que si   bien no tienen como objetivo tratar directamente la enfermedad, si hacen que la   misma pueda ser llevada en condiciones dignas, como es el caso de las bolsas de   colostomía. En esa línea, se torna indiscutible para la Sala la necesidad de   otorgar estos insumos por parte de la EPS, indistintamente de su inclusión   dentro del POS o no, pues se trata de un sujeto de especial protección   constitucional.    

Finalmente, tal   como se estableció en un caso precedente, aunque no exista prescripción médica,   es clara la necesidad de que el paciente cuente con alguien que lo acompañe para   recibir sus tratamientos debido a su avanzada edad y a la complejidad del   procedimiento que tiene que llevar a cabo, (quimio-radiación) que puede implicar   distintas afectaciones de salud como consecuencia de sus efectos secundarios.    

En ese sentido, la   Sala procederá a amparar el derecho a la salud de Gildardo Roa y, como   consecuencia,   ordenará a Cafesalud EPS   que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de esta providencia, autorice el traslado y viáticos del   paciente y de su acompañante, desde su lugar de residencia hasta la ciudad de   Bogotá (ida y vuelta), para que pueda acceder al tratamiento que requiere. De   igual manera, realice la entrega de las bolsas de colostomía prescritas y   brindar el tratamiento integral compuesto por todos aquellos,   medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos   y demás que Gildardo Roa   requiera, con ocasión del cuidado de su enfermedad, conforme lo prescriba por su médico   tratante.    

Expediente T-4.782.087    

En síntesis, se   observa que Juan Carlos Romero Hincapié, de 34 años de edad, sufre Apnea del   Sueño, obesidad tipo 2 severa y Acantosis Nigricans debido a la sobreproducción   de insulina, llegando a clasificarse como pre-diabético, lo que en el futuro   puede derivar en infartos, paros cerebrales y obstrucción de las arterias.    

Señala el actor,   que su peso es de 132 kilos, mide 1.88 metros y su índice de masa corporal es de   37kg/m2, por lo que está próximo a alcanzar la obesidad mórbida.    

Durante 3 años su   condición de salud fue valorada en varias ocasiones por médicos generales   quienes ordenaban tratamientos que el actor siguió de manera estricta.   Posteriormente, tuvo que ser tratado por galenos especialistas y un Grupo   Interdisciplinario para el Control de la Obesidad en la ciudad de Cali, sin   obtener resultados positivos, toda vez que el sobrepeso persiste.    

El 5 de marzo de   2014, un especialista en obesidad y cirugía bariátrica adscrito a la Clínica de   la Obesidad del Centro Médico Imbanaco, le ordenó que en el menor tiempo posible   le fuera realizada una “cirugía bariátrica consistente en Sleeve Gastrectomy   con uso de Ligasure y Sutura Mecánica”.    

El 17 de junio de   2014, puso en conocimiento de la directora de la IPS Saludcoop Palmira lo   prescrito por el médico especialista, obteniendo como respuesta que no era   posible acatar dicho concepto, en razón a que provenía de un profesional no   vinculado a la entidad. A su vez, indicó que lo adecuado era que el actor   continuara con las respectivas dietas y valoraciones por grupos   interdisciplinarios, puesto que la cirugía solicitada se realizaba únicamente   como última instancia.    

En cuanto a su   condición personal, sostiene que trabaja en un supermercado en Puerto Tejada,   Cauca, en un turno de medio tiempo por lo que recibe como ingreso la mitad del   salario mínimo, su esposa es ama de casa y debe cancelar mensualmente el canon   de arrendamiento.    

Por su parte,   Saludcoop sostiene que no es posible acceder a lo pretendido por el actor, en   primer lugar, debido a que la orden médica que prescribe la cirugía proviene de   un galeno no adscrito a la entidad y de otro lado,  puesto que el accionante no   se encuentra vinculado al programa de obesidad establecido por la EPS.    

Afirma a su vez,   que la intervención quirúrgica es la última opción luego de realizarse las   respectivas valoraciones y exámenes que determinen la necesidad de la misma. Por   ello, se debe seguir estrictamente las recomendaciones que brinden los médicos   tratantes, con el fin de que el tratamiento tenga una evolución positiva. No   obstante, de prescribirse la cirugía por parte de un médico vinculado a la red   de servicios, esta deberá ser sometida a consideración del Comité Técnico   Científico.    

Así, de las   circunstancias fácticas anotadas, encuentra la Sala que, en primer lugar, el   accionante solicita  la autorización de un tipo de cirugía bariátrica,   prescrita por un médico particular, luego de venir padeciendo 15 años de   problemas de sobrepeso y de 3 años sometido al tratamiento establecido por   médicos generales y especialistas adscritos a la EPS demandada, el cual incluye   también atención por parte de un Grupo Interdisciplinario para el Control de la   Obesidad.    

Por tanto, es   pertinente recordar los criterios establecidos por la jurisprudencia de esta   Corte aplicables a este caso, a saber:    

i) la efectiva valoración técnica que debe hacerse, por un grupo   interdisciplinario de médicos, la cual debe preceder a la orden de práctica del   procedimiento. En el caso bajo estudio, si bien el   actor afirma haber acudido a sendas citas con especialistas y haber sido   evaluado por un   Grupo Interdisciplinario para el Control de la Obesidad, de lo allegado al   expediente, solo se evidencia un resumen de la historia clínica del actor   emitido por la Clínica de la Obesidad, en la cual únicamente señalan que padece   de obesidad hace 5 años, actualmente, “Tipo 2 Severa, refiere falla a   tratamientos múltiples con dietas y ejercicios con pocos resultado. Presenta   pérdida de peso con nueva ganancia al suspender”[37] y, por tanto, candidato   a Sleeve Gastrectomy.    

Bajo ese entendido,   no existe certeza sobre la valoración por parte del grupo interdisciplinario la   cual debe preceder a la cirugía pues, a pesar de que en la misma historia   clínica mencionada se indica que el paciente debe ingresar a tratamiento, señala   que este se inicia con la cirugía, contrariando lo determinado en la regla   establecida por este Tribunal. Por tanto, se evidencia su incumplimiento.    

Por otro lado, la   Sala no cuenta con elementos probatorios que le permitan llegar a la conclusión   de que existe un consentimiento informado del paciente, toda vez que, de lo   señalado por el médico particular, no se constata que el actor conozca de manera   clara y concreta los efectos del procedimiento que se le realizaría y que le   permita expresar su voluntad libremente.    

No obstante, es   claro que la cirugía a realizar no persigue fines estéticos y, en vista de que   el actor padece de obesidad hace más de 5 años, en los que se ha sometido a   varias alternativas, siguiendo de manera estricta las recomendaciones sugeridas   por los médicos tratantes,  pero que al suspenderlas retorna el problema,   se evidencia una clara vulneración al derecho al diagnóstico del demandante, al   haber transcurrido un lapso considerablemente largo sin que se le brindara un   tratamiento efectivo a su condición. De igual manera, la accionada no hizo   mención alguna sobre la demora planteada y tampoco se preocupó por desvirtuar   con criterios técnicos y científicos lo prescrito por el médico particular, lo   que conlleva finalmente una vulneración al derecho fundamental de la salud del   accionante.    

Por tanto, en aras   de restablecer su derecho, se considera pertinente que se lleve a cabo la   correspondiente valoración por un grupo interdisciplinario que evalúe la   condición del actor, lo más pronto posible, el cual deberá tener en cuenta lo   señalado por la Clínica de la Obesidad. Así, de considerar que no es necesaria   la cirugía lo debe hacer con base en criterios técnicos y científicos   brindándole una alternativa efectiva al actor.    

No obstante, en el   evento de que se considere pertinente la intervención quirúrgica, ésta debe ser   autorizada y programada sin más dilaciones, con el correspondiente   consentimiento informado del paciente y sin necesidad de someter la decisión al   Comité Técnico Científico. A su vez, deberá brindar el tratamiento integral que   el actor requiera conforme con su enfermedad y lo que prescriba su médico   tratante.    

Expediente   T-4.790.158    

En el expediente se   encuentra acreditado que Juan Pablo Sierra Cardona, de 3 años de edad, padece,   desde su nacimiento, de colitis eosinofílica con compromiso de peso y talla, por   lo que su dieta consiste en una exclusión completa de leche,  trigo, soya,   huevo y todos sus derivados.    

En sus primeros   meses de vida se alimentaba con leche Neocate LCP, pero luego de cumplir su   primer año, la fórmula fue cambiada a Neocate Advance. Debido a ello, la actora   presentó ante Saludcoop EPS la correspondiente orden médica, obteniendo como   respuesta, (el 9 de diciembre de 2013) que el suplemento no iba a ser   autorizado, con la particularidad de que en el formato de negación de servicios   se hizo referencia a Neocate LCP lo que no corresponde a lo solicitado.    

El 12 de noviembre   de 2014, la Fundación Cardioinfantil señala que “no ha sido posible la   introducción de leche elemental, por negación de la EPS, fue rechazada la   fórmula Necoate LCP, mientras que la fórmula solicitada es Neocate Advance es la   indicada por la edad del paciente” y por su parte, Saludcoop EPS no emite   pronunciamiento alguno al respecto.    

De las   circunstancias fácticas anotadas, la Sala encuentra que quien requiere la   protección en el caso bajo estudio es un menor de 3 años de edad y, por lo   tanto, un sujeto de especial protección constitucional, además reforzada, dado   que al tratarse de un niño, sus derechos prevalecen sobre los demás.    

Ahora, lo que se   observa en el asunto bajo estudio es que, según los médicos tratantes del   hospital Cardioinfantil, el menor de edad requiere el suministro del mencionado   suplemento para permitir la introducción de leche elemental en su dieta. No   obstante, el citado concepto es posterior a la fecha en que se niega lo   solicitado.    

Por otro lado, de   lo allegado al expediente no se evidencia una negativa posterior o que la actora   se hubiera acercado nuevamente a la EPS solicitando el suplemento, con base en   lo señalado por sus galenos tratantes. En esa medida, no existe certeza o   claridad sobre la vulneración de los derechos por parte de la entidad demandada.    

No obstante, como   se indicó anteriormente, al tratarse de un niño de 3 años y existir un concepto   médico que da fe de la necesidad del suministro del suplemento en aras de   brindarle una adecuada nutrición, la Sala considera pertinente amparar del   derecho a la salud del infante y, en consecuencia, ordenará a Saludcoop EPS que, de no haberlo   hecho, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de esta providencia, autorice el suministro de leche Neocate   Advance conforme lo prescrito por el médico tratante.    

Expediente   T-4.797.640    

De lo allegado al   expediente se evidencia que, el 24 de mayo de 2012, Nathaly Vallejo Cardona   de 16 años de edad, fue diagnosticada por odontología con malformación de la   mandíbula, padecimiento que le impide masticar adecuadamente los alimentos y, en   muchas ocasiones, le produce cansancio, dolores de cabeza y de oído.    

El 4 de julio de   2012, Coododontologos confirmó el diagnóstico, señalando que la menor presentaba   una desviación de la mandíbula, lo que provoca una mordida cruzada que no   permite masticar los alimentos de manera normal, observando también una   hiperplasia condilar, por lo que era necesario llevar a cabo una cirugía   ortognática con el fin de corregir la situación.    

No obstante, dado   que no había cesado el crecimiento de la mandíbula de la menor, era necesario   someterla a un tratamiento de ortodoncia para acelerar el proceso. Este se   inició de manera particular y, transcurridos 2 años y 3 meses se consideró que   la menor estaba en condiciones para llevar acabo la cirugía ortognática para   retroceso mandibular.    

Dicha intervención   fue prescrita el 9 de julio de 2014, pero el 24 del mismo mes y año, recibieron   respuesta de la EPS en la que establecía que el Comité Técnico Científico   procedió a negar la autorización, bajo el argumento de que se trataba de una   actividad cosmética, estética o con fines de embellecimiento y no se evidenciaba   riesgo inminente para la vida y salud de la paciente.    

Sin embargo, el   actor considera que los señalamientos realizados por la entidad son falsos, toda   vez que existe una afectación a la salud de la niña, en la medida en que por su   condición, sufre cansancio al masticar, constantes y severos dolores de cabeza y   de oído, hasta el punto de no poder conciliar el sueño y preferir no alimentarse   correctamente.    

De las   circunstancias fácticas anotadas, nuevamente encuentra la Sala que se encuentran   en juego los derechos fundamentales de una menor de 16 años de edad, por lo que   es imperativo ejercer una especial protección constitucional, la cual, como se   ha mencionado en numerosas ocasiones, debe ser reforzada al tratarse de una   adolescente, cuyos derechos prevalecen sobre los demás.    

De otro lado, se   observa que la negativa de la cirugía solicitada se fundamenta en que el Comité   Técnico Científico lo considera un procedimiento estético y no hay riesgo   inminente para la vida de la menor. No obstante, cabe recordar lo señalado por   la jurisprudencia constitucional en el sentido de reconocer que las afecciones   de la salud oral, si bien puede que no representen un grave peligro para la   vitalidad de las personas, en algunos casos pueden comprometer seriamente actividades   como la masticación lo que deriva en una inadecuada alimentación y nutrición de   las personas, alterando su calidad de vida.    

En el caso bajo   estudio se cuenta con el concepto médico que señala que la condición de la menor   de edad no le permite masticar los alimentos de manera normal, sumado a las   manifestaciones de dolores de cabeza de oído y demás intensas molestias que le   causa realizar dicha actividad, impidiendo su correcta alimentación, demostrando   que el procedimiento requerido carece de fines estéticos y su objetivo es   netamente funcional.    

Bajo ese entendido,   es clara la vulneración que se presenta por parte de la entidad al negar un   procedimiento cuyo carácter funcional es evidente y es necesario para poder   realizar una actividad básica del ser humano como lo es masticar los alimentos   de manera adecuada, sin dolor y sin cansancio. Por tanto, se procederá amparar   el derecho fundamental a la salud de la menor.    

Por consiguiente,   se ordenará a Saludcoop EPS que, de no haberlo hecho, en el término de   cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta   providencia,   autorice   y programe el procedimiento denominado cirugía ortognática para retroceso   mandibular que requiere la menor. De igual manera, se le brinde un tratamiento   integral el cual comprende todos aquellos, medicamentos,   intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos que Nathaly Vallejo   Cardona  requiera, con ocasión del cuidado de su padecimiento conforme lo   prescriba su médico tratante.    

En mérito de lo   expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando   justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,    

RESUELVE:    

PRIMERO.- REVOCAR   PARCIALMENTE  la   sentencia proferida por el Tribunal Administrativo del Magdalena, el 19 de   septiembre de 2014,   que a su turno confirmó la dictada por el Juzgado 4º Administrativo Oral de Santa   Marta, el 11 de agosto de 2014, la cual resolvió negar el servicio de transporte  dentro de la acción de tutela T-4.705.785. En su lugar, TUTELAR el derecho fundamental a la salud de Armando Edisberto   de Andréis Matos, por las razones expuestas en la presente   providencia y confirmar en todo lo demás la sentencia dictada por el Juzgado 4º   Administrativo Oral de Santa Marta.    

SEGUNDO.- ORDENAR a Nueva EPS que en   el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de   esta providencia, autorice el traslado y los viáticos   del actor y de su acompañante, desde su lugar de residencia hasta la ciudad de   Bogotá (ida y vuelta), para que pueda acceder al tratamiento en el Instituto   Nacional de Cancerología en dicha ciudad. De igual manera, proceder al reembolso de los tiquetes   aéreos adquiridos para su traslado de la ciudad de Santa Marta a Bogotá.    

A su   vez, se le brinde, sin obstáculo de ningún tipo, el tratamiento integral   compuesto por todos aquellos, medicamentos, intervenciones,   procedimientos, exámenes, controles y seguimientos que Edisberto de Andréis   Matos   requiera, con ocasión del cuidado de su enfermedad, conforme lo prescriba su   médico tratante.    

TERCERO.- REVOCAR la sentencia   proferida por   el Juzgado 6º Civil del Circuito de Oralidad de Barranquilla, el 31 de julio de   2014, la cual resolvió negar la protección solicitada dentro del proceso   de tutela   T-4.720.241.  En su lugar, TUTELAR el derecho fundamental a la salud de la menor Aleyda   Patricia Santander Guerra, por las razones expuestas en la   presente providencia.    

CUARTO.- ORDENAR a la Unidad de Salud de la Universidad del   Atlántico  que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de esta providencia, autorice la entrega de una   nueva silla de ruedas, previa valoración de especialistas que determinen las   características específicas que esta debe tener.    

También,   autorizar, dentro del término antes señalado, una nueva valoración para lograr   determinar si, en efecto, la menor debe recibir el tratamiento que requiere en   su hogar. De ser así, la EPS deberá proveer el personal idóneo para que este se   lleve a cabo conforme las indicaciones de su médico tratante. De lo contrario,   deberá prestar el servicio en una IPS apta e idónea de las más altas calidades.    

A su vez, autorizar   la entrega mensual de pañales en la cantidad que sea necesaria y brindar el   tratamiento integral que requiera la menor, el cual debe   incluir todo aquello que sea necesario para la recuperación, rehabilitación e   integración social de la niña, así como aquellos servicios que le permitan   desarrollar su vida en condiciones dignas, conforme lo prescriba su médico   tratante.    

QUINTO.- REVOCAR la sentencia   proferida por el  Juzgado Promiscuo de Familia de Chaparral, Tolima, el 7 de noviembre de 2014, la cual resolvió   negar la protección solicitada dentro del proceso de tutela  T-4.772.463. En su lugar, TUTELAR el derecho fundamental a la salud de Gildardo Roa, por las razones expuestas en la presente   providencia.    

SEXTO.-ORDENAR    a Cafesalud EPS-S   que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de esta providencia, autorice el traslado y los viáticos del actor y de su   acompañante, desde su lugar de residencia hasta la ciudad de Bogotá (ida y   vuelta), para que pueda acceder al tratamiento que requiere. De igual manera,   proceda a la entrega de las bolsas de colostomía prescritas y le brinde el   tratamiento integral compuesto por todos aquellos, medicamentos,   intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos que Gildardo Roa   requiera, con ocasión del cuidado de su enfermedad, conforme lo prescriba su médico tratante.    

SÉPTIMO.- REVOCAR   la sentencia proferida por el Juzgado 6º Civil Municipal de Palmira, en fallo del 24   de octubre de 2014, a través de la cual se negó la protección solicitada, dentro   del proceso de tutela T-4.782.087. En su lugar,  TUTELAR el derecho fundamental a la salud de Juan Carlos Romero   Hincapié, por las razones expuestas en la presente   providencia.    

OCTAVO.-  ORDENAR a Saludcoop EPS, que previamente a   la realización de la intervención quirúrgica que le fue prescrita a Juan Carlos   Romero Hincapié lo someta, en un plazo no superior a las cuarenta y ocho (48)   horas   contadas a partir de la notificación de esta providencia, a una valoración por   un grupo interdisciplinario de especialistas que le suministren la información   pertinente en forma clara y concreta, sobre los beneficios, riesgos y demás   consecuencias que pueda generar en salud y en su organismo la cirugía bariátrica   que requiere. Lo anterior, teniendo en cuenta lo señalado por la Clínica de la   Obesidad respecto de los padecimientos del actor.    

El grupo   interdisciplinario que analice el caso del actor, bajo los presupuestos   expuestos en esta providencia, deberá estudiar y sustentar para el caso   específico de la obesidad del accionante, la viabilidad tanto del procedimiento   denominado   Sleeve Gastrectomy con uso de Ligasure y Sutura Mecánica, como de la   cirugía Bypass Gástrico contenida en el POS y, en el evento de determinar que   ambos procedimientos son viables y efectivos, deberá primar lo contenido dentro   del Plan Obligatorio de Salud.    

Una vez obtenido el   consentimiento informado del paciente, la entidad dentro de las cuarenta y ocho   horas (48) siguientes autorizará y gestionará la práctica de la cirugía sin   dilaciones y sin necesidad de someter la decisión al Comité Técnico Científico,   de conformidad con la prescripciones e indicaciones de sus médicos tratantes.    

De la misma forma,   Saludcoop EPS está en la obligación de brindarle una atención integral al Juan   Carlos Romero Hincapié (entiéndase consultas médicas, exámenes    procedimientos  quirúrgicos, suministro de medicamentos, hospitalización,   evaluaciones previas y posteriores a la realización de la cirugía que   corresponda), conforme a las prescripciones que los médicos tratantes efectúen   para tal fin.    

NOVENO.-   REVOCAR    la sentencia proferida por el Juzgado 4º Penal Municipal de Zipaquirá, el 4 de   diciembre de 2014, a través de la cual se negó la protección solicitada, dentro   del proceso de tutela T-4.790.158. En su lugar,   TUTELAR  el derecho fundamental   a la salud del menor   Juan Pablo Sierra Cardona, por las razones expuestas en la presente   providencia.    

DÉCIMO.-  ORDENAR a Saludcoop EPS que, de no haberlo   hecho, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de esta providencia, autorice el suministro de leche Neocate   Advance, 50 frascos de 400 gramos, conforme lo prescrito por el médico tratante,   una vez Yolanda Cárdenas, madre de Juan Pablo Sierra Cárdenas, se acerque   nuevamente a solicitarlo.    

DÉCIMO PRIMERO.-   REVOCAR   la sentencia proferida por el Juzgado 9º Penal Municipal  con Funciones de   Control de Garantías, el 24 de noviembre de 2014, a través de la cual se negó la   protección solicitada, dentro del proceso de tutela T-4.797.640. En su lugar, TUTELAR el derecho fundamental a la salud de la   menor   Nathaly Vallejo Cardona, por las razones expuestas en la presente   providencia.    

DÉCIMO SEGUNDO.- ORDENAR a Saludcoop EPS que, de no haberlo   hecho, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la   notificación de esta providencia, autorice y programe  el procedimiento   denominado cirugía ortognática para retroceso mandibular que requiere la menor   de edad. De igual manera, se le brinde un tratamiento integral el cual comprende   todos aquellos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes,   controles, seguimientos que Nathaly Vallejo Cardona requiera, con   ocasión del cuidado de su padecimiento, conforme lo prescriba su médico   tratante.    

DÉCIMO TERCERO.- LÍBRENSE por Secretaría   General las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591   de 1991.    

Cópiese,   notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase.    

GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO    

Magistrado    

GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO    

Magistrada    

-Con   salvamento parcial de voto-    

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO    

Magistrado    

Secretaria General    

      

SALVAMENTO PARCIAL DE VOTO DE LA MAGISTRADA    

GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO    

A LA SENTENCIA T-395 DE 2015    

ACCION DE TUTELA PARA REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Improcedencia para   solicitar reembolso por gastos de transporte, alimentación y hospedaje por   traslado de paciente    

Referencia: expediente T-4705785 y AC.    

Acción de tutela   presentada por Armando Edisberto de Andréis Matos y otros contra Nueva EPS y   otros.    

Asunto:   Otorgamiento de prestaciones económicas en el sistema general de salud.    

Magistrado Ponente:    

GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO    

Con el acostumbrado   respeto por las decisiones de la Corte Constitucional, a continuación presento   las razones que me conducen a salvar parcialmente el voto en la decisión   adoptada por la mayoría de la Sala Cuarta de Decisión de tutelas, en sesión del   30 de junio de 2015.    

La providencia de   la que me aparto, concede el amparo del derecho fundamental a la salud, y ordena   a las accionadas autorizar una serie de prestaciones, tanto económicas como   asistenciales del sistema general de salud, en cada caso particular.   Específicamente, la Sala ordena que se autoricen prestaciones tales como el   traslado y viáticos de los usuarios con un acompañante, el reembolso de dinero   sufragado para traslado, nuevas valoraciones médicas, entrega de una nueva silla   de ruedas, entrega mensual de pañales, entrega de bolsas   de colostomía, suministro de leche y una cirugía ortognática para retroceso   mandibular. Asimismo, en todos los casos se ordena brindar el tratamiento   integral compuesto por todos aquellos medicamentos, intervenciones,   procedimientos, exámenes, controles y seguimientos que requieran los actores   para el cuidado de su enfermedad,   conforme lo prescriba el médico tratante.    

Considero que, la ponencia hace referencia   al precedente constitucional sobre la materia[38], según el cual la   acción de tutela procede de manera excepcional para reclamar el reembolso de   gastos médicos (i) cuando se niegue la prestación del servicio de salud incluido   en el Plan Obligatorio de Salud, sin justificación legal o (ii) cuando dicho   servicio haya sido ordenado por médico tratante adscrito a la E.P.S. encargada   de garantizar su prestación.    

 No obstante lo anterior, en jurisprudencia   reiterada y constante, la Corte ha indicado que la acción de   tutela, en razón de su naturaleza subsidiaria y residual, no es el mecanismo   adecuado para solicitar el reembolso de prestaciones de naturaleza económica. En   este sentido, en sentencia T-346 de 2010[39],   esta Corporación sostuvo lo siguiente:    

“la tutela es   improcedente para obtener el reembolso de gastos médicos, toda vez que la   presunta afectación o amenaza del derecho fundamental a la salud en la que pudo   incurrir la entidad que tiene a su cargo la prestación de dicho servicio se   entiende superada, aunado al hecho de la existencia de otros mecanismos de   defensa judicial para obtener el pago de estas suma.”    

La Corte también ha afirmado que la regla antes descrita encuentra su fundamento   en que:    

“(i) la vulneración   o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada cuando la   persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) existe otra vía   judicial para que se obtenga el reembolso de los gastos médicos en que pudo   incurrir y que considera que legalmente no está obligado a asumir, ya sea en la   jurisdicción ordinaria laboral o en la contenciosa administrativa, en las   discusiones de los empleados públicos sobre asuntos de la seguridad social   cuando el régimen sea administrado por una persona de derecho público, según lo   establece la ley 1437 de 2011.”[40]    

Al abordar el análisis del expediente T-4705785,   se encuentra que el actor solicitó el reembolso de los gastos de tiquetes aéreos   en los que tuvo que incurrir para trasladarse desde Santa Marta a Bogotá,   pretensión cuyo contenido es de carácter meramente económico. Asimismo, aun   cuando el actor solicitó el reembolso del dinero sufragado para su traslado, en   la ponencia se manifiesta que la entidad accionada se pronunció frente a este   hecho manifestando que la solicitud de reembolso presentada por el actor no   cumplía con los requisitos mínimos para resolver este tipo de solicitudes, pero   no se demuestra que el actor presentó nuevamente la solicitud con los requisitos   exigidos por la entidad para así obtener el correspondiente reembolso.    

Por todo lo anterior, se concluye que, de acuerdo con el precedente   constitucional sobre la materia, en el expediente T-4705785, la orden de   reembolso de los gastos no procedía a través de la acción de tutela, toda vez   que el propósito de esta acción es la salvaguarda de los derechos fundamentales   y no la reclamación de una suma de dinero. Dicho argumento también se ve   reforzado por el hecho de que existen otros mecanismos para reclamar   dichas pretensiones económicas y que no han sido agotados aun.    

De esta   manera, expongo las razones que me llevan a salvar el voto con respecto a las   consideraciones y la decisión que se adoptó para el expediente T-4705785.    

Fecha ut supra,    

GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO    

Magistrada    

[1] Sentencia T-1040 de 2008.    

[2] “Por la cual se regula el derecho   fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.”    

[3] Ver sentencias T-499 de 2009 y T-152   de 2010 entre otras.    

[4] Al respecto ver sentencia T-920 de   2013    

[5] La respecto ver las Leyes 1346 de   2009 (art. 25 y 26), 1618 de 2013 (art.7, 9,10) y 1751 de 2015 (art. 11).    

[6] Ver Sentencia T-332 de 2012.    

[7] Ver Sentencias   T-140 de 2009, T-322 de 2012, T-872 de 2011, entre otras.    

[8] Sentencia T-608 de 2007.    

[9] Ver Sentencia T-322 de 2012.    

[10] SentenciaT-872 de 2012.    

[11] Sentencia T-322 de 2012.    

[12] A respecto ver Sentencia T-760 de   2008 y T-352 de 2010, entre otras.    

[13] Sentencia T-039 de 2013.    

[14] Sentencia T-154 de 2014.    

[15]Ver Sentencia T-048 de 2012, entre   otras.    

[16] Sentencia T-154 de 2014.    

[17] Sentencia T-459 de 2007    

[18] Ver sentencia T-364 de 2003.    

[19] T-500 de 2007.    

[20] Al respecto ver sentencia T-154 de   2014.    

[21] Al respecto ver sentencia T-209 de   2013.    

[22] Sentencia T-760 de 2008.    

[23] Al respecto ver Sentencia T-861 de   2012.    

[24] Sentencia T-103 de 2009.    

[25] Al respecto ver sentencia T-838 de   2009, T-070 de 2008 y T-221 de 2009, entre otras.    

[26] Al respecto ver Sentencia T-940 de   2012.    

[28] Sentencia T-408 de  2011.    

[29] Sentencia T-408 de  2011.    

[30] Sentencia T-053 de 2009.    

[31] Al respecto ver sentencia T-209 de   2013 entre otras.    

[32]  Sentencia T-531 de 2009.    

[33] Al respecto ver sentencia T-408 de   2011 y T-209 de 2013, entre otras.    

[34] Al respecto ver Sentencia T-381 de   2014.    

[35]SentenciaT-694 de 2009.    

[36] Al respecto ver Sentencia T-209 de   2013.    

[37] Folio 6, cuaderno 2.    

[38]Sentencias T-364 de 2003,   T-1066 de 2006 y T-500 de 2007-entre otras-.    

[39]  M.P. Gabriel Eduardo Mendoza    

[40]  M.P. Luis Ernesto Vargas