T-611-14

           T-611-14             

DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE   SALUD-Deber de las EPS de   garantizar a los pacientes el acceso efectivo a los servicios de salud bajo los   principios de eficiencia, universalidad y solidaridad     

DERECHO A LA SALUD-Acceso a los servicios de promoción,   protección y recuperación a todas las personas, indiscriminadamente de su   condición económica, física, mental o cultural     

UNIVERSALIZACION EN SALUD-Concepto     

REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados a régimen contributivo o   subsidiado y participantes vinculados     

La Ley 100 de 1993 contemplaba en el artículo 157, dos tipos   de regímenes: el contributivo y el subsidiado; y una categoría adicional de   usuarios del sistema, a los que se les denominaba “participantes vinculados”,   que son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras   logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios   de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas   que tengan contrato con el Estado.    

PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD DEL SERVICIO DE   SALUD-Cobertura para los   residentes en todo el territorio nacional    

La universalidad es uno de los principios del Sistema General   de Seguridad Social en Salud, con el cual se busca el cubrimiento de “todos los   residentes en el país, en todas las etapas de la vida”.    

DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL   AUTONOMO-Reiteración de   jurisprudencia/PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL-Universalidad,   eficiencia, solidaridad     

FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios de continuidad, integralidad y   garantía de acceso a los servicios de salud    

El principio de integralidad debe ser entendido   como la obligación que tienen las EPS de otorgar los servicios, procedimientos,   tratamientos, medicamentos y seguimiento necesarios para mejorar el estado de   salud de los usuarios del sistema, respetando los límites que regulan las   prestaciones de salud. En efecto, este principio no implica que el paciente   pueda solicitar que se le presten todos los servicios de salud que desee. Quien   tiene la capacidad de definir cuáles procedimientos o medicamentos son   requeridos por el usuario es el médico tratante adscrito a la EPS. Tampoco se da   por cumplido con la aplicación de un tratamiento médico meramente paliativo,   sino con la suma de todos los servicios requeridos para que el diagnóstico   evolucione favorablemente. La fundamentalidad del derecho a la salud se hace   efectiva a partir del cumplimiento de los principios de continuidad,   integralidad y la garantía de acceso a los servicios, entre otros. Ello implica   que el servicio sea prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente,   oportuna y de calidad.    

PAGOS MODERADORES, COPAGOS, CUOTAS   MODERADORAS Y CUOTAS DE RECUPERACION-Exoneración/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden   convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud cuando el   usuario no está en la capacidad de sufragar su costo    

El objeto del establecimiento de las ‘cuotas moderadoras’   consiste básicamente en(i) ‘regular la utilización del servicio de salud y   estimular su buen uso’; (ii) promover “en los afiliados la inscripción en los   programas de atención integral desarrollados por las EPS’; y (iii) señalar que   los mismos se definen como ‘aportes en dinero que corresponden a una parte del   valor del servicio demandado’, que se paga con el fin de mejorar el servicio y   contribuir en la financiación del sistema. Cuando el cobro de las cuotas   moderadoras afecta el acceso al derecho a la salud o vulnera derechos como el   mínimo vital y la vida digna de los usuarios, se dejan de aplicar aquellas   normas que permitan dichos recaudos, con el fin de salvaguardar esos derechos   superiores que en estos escenarios se ven afectados.    

ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Exoneración de copagos, cuotas moderadoras,   cuotas de recuperación o pago de porcentaje    

Las enfermedades catastróficas o de alto costo constituyen una   excepción a la aplicación del sistema de copagos. No obstante, esta Sala de   Revisión observa que su definición y alcance no es un asunto completamente   resuelto dentro de la normatividad nacional, en la medida en que, si bien existe   reglamentación que hace referencia a algunas de estas enfermedades, dicha   enumeración no puede considerarse taxativa y cerrada en atención a que su   clasificación se encuentra supeditada a la vocación de actualización impreso en   el Sistema General de Seguridad Social en Salud.    

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN   SALUD-Excepción al   cumplimiento de copagos o cuotas moderadoras en caso de enfermedades ruinosas o   catastróficas y de alto costo    

Toda persona que padezca una enfermedad catalogada como de   “alto costo” adquiere el estatus de sujeto de especial protección constitucional   y se encuentra eximida de la obligación de realizar el aporte de copagos   independientemente de si se encuentra inscrito en el régimen contributivo o   subsidiado.     

DERECHOS A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a la Secretaría Distrital de   Planeación recalificar a la peticionaria conforme a su nueva situación económica   y remitir los correspondientes documentos a la Secretaría de Salud del Distrito    

DERECHOS A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a la Secretaría de Salud del Distrito   realizar afiliación al régimen subsidiado y brindar el acompañamiento necesario   el acceso al tratamiento integral de enfermedad catastrófica    

COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS Y CUOTAS DE   RECUPERACION-Orden a la   Secretaría Distrital de Salud abstenerse de realizar cobros por concepto de   copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación por la prestación de los   servicios en salud que tengan que brindar    

Referencia:   expediente T-4313884    

Yulieth Mercedes   Rodríguez González contra la Secretaría de Salud del Distrito de Bogotá; y como   vinculada la Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá.    

Magistrado Ponente:    

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO    

Bogotá, D.C., veinticinco (25) de agosto de dos mil catorce (2014).    

La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por   los Magistrados Jorge Iván Palacio Palacio, quien la preside, Gloria Stella   Ortiz Delgado y Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, en ejercicio de sus competencias   constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y   241, numeral 9º, de la Constitución Política, y en los artículos 33 y   concordantes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente:    

SENTENCIA    

Dentro del proceso de revisión del fallo   dictado por el Juzgado Sesenta Civil Municipal de Bogotá.    

I. ANTECEDENTES    

La joven   Yulieth Mercedes Rodríguez González, interpone acción de tutela contra la   Secretaría de Salud del Distrito de Bogotá, por considerar que esa entidad le   está vulnerando los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, al   negarse a afiliarla al régimen subsidiado de salud y al negarse a    exonerarla de copagos por cada servicio que requiere para atender su   padecimiento, pese a tener claro que la peticionaria no tiene capacidad   económica para asumir el costo de su enfermedad, catalogada como    catastrófica.    

Para   fundamentar su solicitud de tutela la accionante relata los siguientes:    

1. Hechos    

1.1.          Manifiesta que (i) tiene 22 años de edad, (ii)  padece de una enfermedad catastrófica denominada “hipertensión pulmonar   severa con dilatación, hipertrofia y defunción del ventrículo derecho”,   (iii)  actualmente no se encuentra afiliada ni al régimen contributivo ni al   subsidiado; (iv) a causa de su enfermedad no puede trabajar, (v)   tiene que utilizar oxígeno en las noches; y, (vi) depende económicamente   de su hermana mayor Nubia Yaneth Rodríguez, quien actualmente está desempleada,   es jefe de hogar y se encuentra clasificada en el  nivel II del Sisben.      

1.2.          Indica que con ocasión a su delicado diagnóstico, le ordenaron un  “cateterismo cardiaco derecho” y cada 15 días tiene que tomarse   unos “exámenes diagnósticos de control denominados PT-INR”.    

1.3.          Informa que es el Hospital la Samaritana quien le   presta los servicios de salud, como entidad adscrita a la red hospitalaria del   Distrito y para poder acceder a los mismos, debe cancelar el 30 % del valor de   cada uno más el precio de la consulta.[1]    

1.4.          Precisa que el cateterismo cardiaco tiene un   costo de $ 1.700.000 por lo que le exigen pagar $380.000 para realizárselo. Lo   mismo sucede con los exámenes diagnósticos de control que debe efectuarse cada   15 días, por los cuales debe pagar alrededor de $18.000. Adicional a ello, cada   consulta le cuesta $26.000.    

1.5.          Informa que se vio en la obligación de suspender   el tratamiento debido a que no tiene como sufragar estos costos. Así mismo,   indica que no ha podido realizarse el cateterismo ordenado, atendiendo a que no   cuenta con el dinero que cuesta la cuota moderadora, toda vez que, aunque   solicitó de manera verbal al Distrito una nueva visita para ser incluida en el   régimen subsidiado del Sisben, estos le manifestaron que debían esperar por lo   menos 3 años, con el objeto de que se programe una nueva visita y se estudien   las posibilidades de su reclasificación.    

1.6.          Con fundamento en lo anterior, la peticionaria   solicita: (i) la reclasificación dentro del Sisbén para acceder al régimen   subsidiado de salud; (ii) la garantía del tratamiento integral de la enfermedad   catastrófica denominada “hipertensión pulmonar severa con dilatación,   hipertrofia y defunción del ventrículo derecho” que padece;  y,   (iii) la exoneración total de copagos y cuotas moderadoras.       

2.  Respuesta de la entidad accionada: Secretaría Distrital de Salud de   Bogotá    

Mediante oficio   recibido por el juez de instancia el 18 de febrero de 2014, la Subdirectora de   Gestión Judicial de la Secretaría Distrital de Salud, manifestó sobre el caso de   la referencia, que en lo concerniente a los argumentos esbozados por la parte   actora no se vislumbraba vulneración alguna de los derechos fundamentales   invocados, en atención a que en la actualidad, la peticionaria ostenta la   calidad de “persona vinculada” aunque no se encuentre adscrita al régimen   contributivo o al subsidiado. Situación que a todas luces garantiza que pueda   recibir los servicios de salud de la oferta dispuesta en la red hospitalaria del   Distrito.    

Aduce además, que   la enfermedad que padece la accionante no es de alto costo y precisa que aunque   está inscrita dentro del grupo de población pobre o vulnerable no asegurada, no   es posible exonerarla de las cuotas de recuperación vigentes, en atención a que   ésta es una obligación de los usuarios del sistema.    

Indica que la   joven Yulieth Rodríguez, por contar con un puntaje superior a 54.86, (en el caso   de la peticionaria tiene 66.56) está inhabilitada para ser afiliada al régimen   subsidiado de acuerdo a lo indicado por la Secretaría de Planeación Distrital.    

3.  Respuesta de la entidad vinculada: Secretaría Distrital de Planeación   de la ciudad de Bogotá     

Mediante comunicación del 18 de febrero de 2014, el Director de Defensa Judicial   de la Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá, informa al juez de instancia   que efectivamente la peticionaria fue clasificada dentro del nivel III del   SISBEN en el 2011.    

Indica   que al revisar las bases de datos de las solicitudes, no se observa que exista   petición pendiente en este caso.    

Aduce   que la accionante padece una enfermedad catastrófica y según la normatividad   vigente, es obligatorio que se le presten los servicios médicos. No obstante,   precisa que en la dependencia que él representa, no se prestan los servicios de   salud y que por el contrario, dicha entidad sólo cumple una función de   administración del sistema de identificación de potenciales beneficiarios para   programas sociales.    

4. Decisión judicial objeto de revisión    

En única   instancia el Juzgado Sesenta Civil Municipal de Bogotá  mediante proveído del 25 de febrero de 2014, niega el amparo solicitado,   argumentando que en este caso no hay prueba que acredite que la peticionaria   solicitó ante la Secretaría Distrital de Planeación o la Secretaría Distrital de   Salud, la reclasificación en el SISBEN con el objeto de verificar si tiene o no   derecho de acceder al régimen subsidiado.    

5. Pruebas relevantes que obran   dentro de este expediente    

·      Copia de la cédula de ciudadanía de la joven Yulieth Mercedes   Rodríguez González.[2]    

·      Copia de Solicitud de autorización de los siguientes   procedimientos: PT-INR, consulta por cardiología y el cateterismo cardiaco   derecho ordenado por el médico cardiólogo tratante en el formato del Ministerio   de Salud y Protección Social.[3]    

·      Copia de la orden emitida el 29 de enero de 2014 por el médico   tratante adscrito al Hospital Universitario de la Samaritana, en la que   se indica que en 15 días deben realizarse los exámenes diagnósticos PT-INR.  [4]    

·      Copia de la epicrisis de la historia clínica núm. 1022034281 de la   joven Yulieth Mercedes Rodríguez González, emitida por el médico cardiólogo   tratante adscrito al Hospital Universitario de la Samaritana, en la que   se indica que la peticionaria padece de hipertensión pulmonar y se ordena   realizar de manera urgente un “cateterismo cardiaco derecho”. [5]    

·      Copia de una declaración extra proceso rendida el 22 de agosto de   2014 ante la Notaría Sesenta y Siete de Bogotá por la joven Yulieth Mercedes   Rodríguez González en la que informa sobre su situación económica y de salud   actual.    

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.    

1. Competencia.    

Esta Corte es   competente para conocer el fallo materia de revisión, de conformidad con lo   establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los   artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.    

2.  Presentación del caso y   planteamiento del problema jurídico.    

A partir de   los antecedentes referidos, la Sala Quinta de Revisión observa que en el   presente asunto se solicita la afiliación de la peticionaria al régimen   subsidiado y la exoneración de pagos moderadores para el tratamiento médico de   una enfermedad catastrófica denominada “hipertensión pulmonar severa con   dilatación, hipertrofia y disfunción del ventrículo derecho”.    

El juez de   tutela de instancia por su parte, negó el amparo solicitado al considerar que en   este caso la peticionaria no demostró haber acudido ante el Distrito para   solicitar la visita antes de interponer la acción de tutela.    

Con fundamento   en lo anterior, procede esta Sala a resolver los siguientes problemas jurídicos:    

– ¿Una entidad   territorial desconoce los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de   una joven desempleada, sin ingresos económicos, que padece una enfermedad   catastrófica, cuando se niega a afiliarla al régimen subsidiado, manteniéndola   bajo la figura de “participante vinculada” durante más de tres años, sin tener   en cuenta  que a partir de la expedición de la Ley 1438 de 2011 esta figura   desapareció?     

–         ¿Es procedente exonerar del cobro de pagos moderadores a una paciente que padece   “una enfermedad catastrófica” teniendo en cuenta que asegura no tener   recursos suficientes para sufragarlos?    

Para dar respuesta a lo anterior, la Corte   se pronunciará sobre los siguientes aspectos: (i) principio de   cubrimiento universal y los deberes de las entidades territoriales en su   garantía, a partir de la expedición de la Ley 1438 de 2011, en lo concerniente   al derecho fundamental a ser afiliado a alguno de los regímenes de salud (ii)  fundamentalidad del derecho a la salud; (iii) el sistema legal de pagos moderadores y las   enfermedades ruinosas o catastróficas como excepción al sistema de copagos; y,   finalmente (iv) se resolverá el caso concreto.    

3. Principio de cubrimiento   universal y los deberes de las entidades territoriales en su garantía a partir   de la expedición de la Ley 1438 de 2011, en lo concerniente al derecho   fundamental a ser afiliado a alguno de los regímenes de salud    

3.1. Breve reseña normativa    

La Constitución Política en el   artículo 48 establece que la Seguridad Social es un servicio público de carácter   obligatorio sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.   Así mismo, el artículo 49 Superior preceptúa que “la atención en salud y   saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado y debe   garantizarse a todas las personas  el acceso a los servicios de promoción,   protección y recuperación de la salud”.    

En desarrollo de estos parámetros,   se implementaron normas encaminadas a garantizar la protección de estos derechos   a toda la población colombiana y en ese sentido, se expidió la Ley 100 de 1993,   que dio origen al Sistema General de Seguridad Social en Salud en donde se   consignaba como uno de sus principios fundacionales, el de la búsqueda de   cobertura universal de la población colombiana[6], entendida como “la   garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación,   en todas las etapas de la vida”.    

Sobre lo atinente al asunto de   estudio, se debe recordar que la Ley 100 de 1993 contemplaba en el artículo 157[7], dos tipos de   regímenes: el contributivo y el subsidiado; y una categoría adicional de   usuarios del sistema, a los que se les denominaba “participantes vinculados”  [8].    

De otra parte, en el inciso 1º del   artículo 162 de la citada ley, se hizo referencia por primera vez al tiempo   máximo que se estimaba necesario para que el sistema de seguridad social en   salud cubriera a todos los ciudadanos. Así las cosas, se estableció que “El   Sistema General de Seguridad Social de Salud [crearía] las condiciones de acceso   a un plano Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio   nacional antes del año 2001”.     

Posteriormente, con el objeto de   ampliar la cobertura a los ciudadanos más pobres, se expidió la Ley 715 de 2001[9], mediante la   cual se aumentaron los subsidios con cargo a las entidades territoriales y se   les encargó a estas últimas el deber de financiar los aludidos subsidios a   partir de sus ingresos corrientes de libre destinación, destinación específica   para salud y los recursos de capital a efectos de garantizar la continuidad y   cubrimiento por 5 años más. Luego entró en vigencia la Ley 1122 de 2007[10], que amplió   aún más el plazo para la cobertura universal en salud[11] en los niveles I, II y   III del Sisbén dando al gobierno otros 3 años.     

No obstante lo anterior, ante la   identificación de serios defectos estructurales en el sistema de salud, se   profirió la Sentencia T-760 de 2008 en la que, entre otros asuntos, se evidenció   el incumplimiento del principio de universalidad en las regulaciones sobre la   materia, razón por la cual se ordenó al entonces Ministerio de la Protección   Social la adopción de algunas medidas encaminadas a asegurar la cobertura   universal del sistema en el lapso fijado por la Ley 1122 de 2007.    

Surge entonces la   Ley 1438 de 2011[12]  a partir de la cual se dispuso que todos los residentes en el país debían estar   afiliados al sistema[13]  y se establecieron como obligaciones del Gobierno: (i) definir los territorios   de población dispersa, (ii) crear los mecanismos de acceso a los servicios de   salud de dichas comunidades y (iii) fortalecer el aseguramiento[14].    

3.2.          Implicaciones en materia de afiliaciones al régimen subsidiado de   los “participantes vinculados” a partir de la Ley 1438   de 2011    

Así mismo, en el artículo 32 se   hace énfasis en la universalización del aseguramiento, y se establece el   procedimiento a seguir por las entidades territoriales en aquellos eventos en   los que una persona, no afiliada a ninguno de los regímenes, accede al sistema:    

“(…)    

Cuando una   persona requiera atención en salud y no esté afiliado, se procederá de la   siguiente forma:    

32.1 Si   tiene capacidad de pago cancelará el servicio y se le establecerá contacto con   la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo de su preferencia.    

32.2 Si la   persona manifiesta no tener capacidad de pago, esta será atendida   obligatoriamente. La afiliación inicial se hará a la Entidad Promotora de Salud   del Régimen Subsidiado mediante el mecanismo simplificado que se desarrolle para   tal fin. Realizada la afiliación, la Entidad Promotora de Salud, verificará   en un plazo no mayor a ocho (8) días hábiles si la persona es elegible para el   subsidio en salud. De no serlo, se cancelará la afiliación y la Entidad   Promotora de Salud procederá a realizar el cobro de los servicios prestados.   Se podrá reactivar la afiliación al Régimen Subsidiado cuando se acredite las   condiciones que dan derecho al subsidio. En todo caso el pago de los servicios   de salud prestados será cancelado por la Entidad Promotora de Salud si   efectivamente se afilió a ella; si no se afilió se pagarán con recursos de   oferta a la institución prestadora de los servicios de salud, de conformidad con   la normatividad general vigente para el pago de los servicios de salud.    

Si no   tuviera documento de identidad, se tomará el registro dactilar y los datos de   identificación, siguiendo el procedimiento establecido por el Ministerio de la   Protección Social en coordinación con la Registraduría Nacional del Estado Civil   para el trámite de la afiliación”.    

La introducción del artículo 32   implicó no solo la desaparición de la figura de “participantes vinculados” del   artículo 157 de la Ley 100 de 1993, sino que además, generó una mayor carga en   las entidades territoriales, ya que es en estas últimas, en quienes recae el   deber de asumir de manera activa la obligación de garantizar un verdadero acceso   al servicio de salud a toda aquella población pobre no asegurada, que no tiene   acceso al régimen contributivo, máxime cuando se ha establecido el carácter de   fundamentalidad del derecho a la salud.         

4.  La   fundamentalidad del derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia    

4.2.    La Constitución   Política consagra el derecho a la seguridad social[16] y determina que la salud   es un servicio público esencial a cargo del Estado[17]. Este Tribunal ha   desarrollado paulatinamente el derecho a la salud y a través de la   jurisprudencia se ha dedicado a determinar las pautas de su aplicación, alcance   y defensa, tal como se explicará a continuación.    

En un primer momento, se justificó   la procedibilidad de la tutela en virtud de la conexidad con los derechos   fundamentales contemplados en el texto constitucional[18]. Al mismo tiempo, la   protección autónoma de la salud se concedía solamente cuando el accionante era   menor de edad, en concordancia con lo prescrito en el artículo 44 Superior y, en   general, cuando el titular del derecho era un sujeto de especial protección[19].    

4.3.    Sin embargo, la   Corte modificó su jurisprudencia al postular que el derecho a la salud, por su   relación y conexión directa con la dignidad humana, es un instrumento para la   materialización del Estado Social de Derecho y, por tanto, ostenta la categoría   de fundamental. Dicha posición fue adoptada a partir de la Sentencia T-859 de   2003[20],   en la cual esta Corporación consideró:    

“Así las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho   fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud   definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan   Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias -,   así como respecto de los elementos derivados de las obligaciones básicas   definidas en la Observación General N°14. Lo anterior por cuanto se han definido   los contenidos precisos del derecho, de manera que existe un derecho subjetivo   claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los subsistemas –contributivo,   subsidiado, etc.-. La Corte ya se había pronunciado sobre ello al considerar el   fenómeno de la transmutación de los derechos prestacionales en derechos   subjetivos.    

La naturaleza de derecho fundamental que tiene el derecho a la salud en   los términos del fundamento anterior, implica que tratándose de la negación de   un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el P.O.S., se estaría   frente a la violación de un derecho fundamental. No es necesario, en este   escenario, que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental, para   satisfacer el primer elemento de procedibilidad de tutela: violación o amenaza   de un derecho fundamental”.    

Adicionalmente este Tribunal ha   precisado que la protección mediante la acción de tutela no se debe limitar,   “argumentando la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un   ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la   Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley, la jurisprudencia y los   planes obligatorios de salud, con la necesidad de proteger una vida en   condiciones dignas, sin importar cuál sea la persona que lo requiera”[21].    

En tal sentido, la jurisprudencia   constitucional ha manifestado que si se cumplen los requisitos establecidos en   la regulación legal y reglamentaria que determinan las prestaciones obligatorias   en salud, así como los criterios de acceso al sistema, todas las personas pueden   hacer uso de la acción de tutela para obtener la protección efectiva de su   derecho fundamental a la salud ante cualquier amenaza o violación[22].    

4.4.    De esta forma, la   Corte reconoce que el derecho a la salud tiene el carácter de fundamental,   posición reiterada expresamente en la Sentencia T-760 de 2008, en los siguientes   términos:    

“El reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el   contexto constitucional colombiano, coincide con la evolución de su protección   en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvi­miento del   derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito regional,   evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El Comité [de Derechos   Económicos, Sociales y Culturales] advierte que ‘todo ser humano tiene derecho   al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir   dignamente’,[23]  y resalta que se trata de un derecho ampliamente reconocido por los tratados y   declaraciones internacionales y regionales, sobre derechos humanos.[24]  Observa el Comité que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’   contemplado por el PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones   biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que   cuenta el Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a garantizar   que toda persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a garantizar ‘toda una   gama de facilidades, bienes y servicios’ que aseguren el más alto nivel posible   de salud.[25]”    

4.5.    Además, es   preciso referir que recientemente en Sentencia C-313 de 2014, esta Corporación,   al analizar el proyecto de Ley Estatutaria 209 de 2013 (Senado) y 267 de 2013   (Cámara) en sede de control abstracto de constitucionalidad, reiteró la   fundamentalidad del derecho a la salud consagrada por el legislador en dicha   norma.    

4.6.    Cabe señalar que   para esta Corporación la salvaguarda del derecho fundamental a la salud se debe   conceder conforme los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad del   sistema general de seguridad social, expresamente consagrados en el artículo 49   Superior. Además, ha indicado que la garantía de acceso a los servicios de salud   está estrechamente relacionada con algunos de los principios de la seguridad   social, específicamente la integralidad y la continuidad. En la Sentencia T-760   de 2008 se consideró:    

“Cuando el servicio incluido en el POS sí ha sido reconocido por la   entidad en cuestión, pero su prestación no ha sido garantizada oportunamente,   generando efectos tales en la salud, como someter a una persona a intenso dolor,   también se viola el derecho a la salud y debe ser objeto de tutela por parte del   juez constitucional.[26]  Cuando el acceso a un servicio de salud no es prestado oportunamente a una   persona, puede conllevar además de un irrespeto a la salud por cuanto se le   impide acceder en el momento que correspondía a un servicio de salud para poder   recuperarse, una amenaza grave a la salud por cuanto la salud puede deteriorarse   considerablemente.    

(…)De forma similar, los servicios de salud que se presten a las   personas deben ser de calidad. Para las entidades obligadas a garantizar la   prestación del servicio, respetar ese derecho, supone, por ejemplo, que a la   persona no se le debe entregar un medicamento u otro tipo de servicio médico de   mala calidad, que desmejore la salud de la persona.[27]    

Si bien los conceptos de oportunidad, eficiencia y calidad de los   servicios de salud comprenden muchos aspectos, la jurisprudencia constitucional   se ha ocupado frecuentemente de problemas recurrentes a los cuales ha respondido   aludiendo al principio de integralidad y al principio de continuidad, entre   otros.”    

4.7.    Al tenor de la   jurisprudencia de esta Corporación, el principio de integralidad[28] debe ser   entendido como la obligación que tienen las EPS de otorgar los servicios,   procedimientos, tratamientos, medicamentos y seguimiento necesarios para mejorar   el estado de salud de los usuarios del sistema, respetando los límites que   regulan las prestaciones de salud[29].    

En efecto, este principio no   implica que el paciente pueda solicitar que se le presten todos los servicios de   salud que desee. Quien tiene la capacidad de definir cuáles procedimientos o   medicamentos son requeridos por el usuario es el médico tratante adscrito a la   EPS. Tampoco se da por cumplido con la aplicación de un tratamiento médico   meramente paliativo, sino con la suma de todos los servicios requeridos para que   el diagnóstico evolucione favorablemente.    

Así las cosas, colige la Corte que   el principio de integralidad funge como complemento a la normatividad vigente   para que la persona reciba una atención de calidad y completa, confinada a   mejorar su condición y su estado de salud[30]. Los afiliados tienen   derecho a que la prestación del servicio sea óptima, en el sentido de que los   actores del sistema cumplan con la finalidad primordial de éste, es decir,   brindar una atención oportuna, eficiente y de calidad, en suma “el derecho a   la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de   facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más   alto nivel posible de salud”[31].    

4.8.    Como consecuencia   de lo expuesto, la Sala concluye que la fundamentalidad del derecho a la salud   se hace efectiva a partir del cumplimiento de los principios de continuidad,   integralidad y la garantía de acceso a los servicios, entre otros. Ello implica   que el servicio sea prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente,   oportuna y de calidad.    

5.                  El sistema de pagos moderadores[32]  y las enfermedades catastróficas o de alto costo como excepción. [33]    

5.1 El Régimen   General de Seguridad Social en Salud dispuesto por la Ley 100 de 1993, contempló   expresamente en su artículo 187, la existencia de pagos moderadores para el   sostenimiento y racionalización en el uso del sistema de salud (fundamentado en   el principio de solidaridad), advirtiendo además que los mismos no pueden   convertirse en barreras de acceso al servicio bajo ninguna circunstancia[34].   El contenido del artículo es el siguiente:    

“ARTICULO.  187[35].-De los pagos moderadores.  Los   afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud   estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los   afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de   racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás   beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la   financiación del plan obligatorio de salud.    

En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en   barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de   restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para   los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación   socioeconómica y la antigüedad de   afiliación en el sistema[36],   según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del   consejo nacional de seguridad social en salud.    

Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las   entidades promotoras de salud, aunque el consejo nacional de seguridad social en   salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de salud del   fondo de solidaridad y garantía.    

PARAGRAFO.-Las   normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socieconómico de   los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán   definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del consejo nacional de   seguridad social en salud.”    

5.2. Como   desarrollo de este mandato legal, el Consejo Nacional de   Seguridad Social en Salud, expidió el Acuerdo 260 de 2004, en donde se   establecieron: (i) las clases de pagos moderadores[37];   (ii) la manera cómo estos se fijan; (iii) el objeto de su recaudo; y, (iv) las   excepciones a su pago.    

5.3. Bajo este contexto, se indicó que el objeto del establecimiento   de las ‘cuotas moderadoras’ consiste básicamente en (i) ‘regular   la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso’; (ii)   promover “en los afiliados la inscripción en los programas de atención   integral desarrollados por las EPS’[38];   y (iii) señalar que los mismos se definen como ‘aportes en dinero que   corresponden a una parte del valor del servicio demandado’, que se paga con   el fin de mejorar el servicio y contribuir en la financiación del sistema[39].     

Según esta regulación, los montos de los pagos moderadores (tanto las   cuotas moderadoras como los copagos) son fijados con fundamento en ‘el   ingreso base de cotización del afiliado cotizante’[40], se aplican   como materialización del principio de solidaridad y se efectivizan con   observancia de los principios de (i) equidad, (ii) información al   usuario, (iii) aplicación general (de no discriminación) y (iv) de   no simultaneidad[41];   en procura de que dichos pagos no se conviertan en una barrera de acceso al   servicio para los más pobres[42].    

5.4. En ese   orden de ideas, aunque se establece que el sistema se fundamenta en el principio   de solidaridad y con base en éste se cobran los copagos y cuotas moderadoras, lo   que jurisprudencialmente se ha establecido es que conforme a los principios   generales del Estado Social de Derecho, cuando el cobro de las cuotas   moderadoras afecta el acceso al derecho a la salud o vulnera derechos como el   mínimo vital y la vida digna de los usuarios, se dejan de aplicar aquellas   normas que permitan dichos recaudos, con el fin de salvaguardar esos derechos   superiores que en estos escenarios se ven afectados[43].    

5.5. Lo   anterior significa entonces, que las consideraciones fiscales no pueden, bajo   ninguna circunstancia, sobreponerse a la garantía de los derechos fundamentales   a la salud y la vida digna toda vez que, en virtud del concepto de cargas   soportables[44],   la Corte ha determinado que en aquellos eventos en los que el costo de la   prestación del servicio de salud afecte los recursos económicos que permiten   cubrir el mínimo vital del afiliado, es posible prescindir de la obligación de   aportar dichos pagos, en la medida en que resultan desproporcionados e   incompatibles con los lineamientos del principio de cargas soportables y los   objetivos de accesibilidad del derecho a la salud[45].    

5.6. Sobre el   particular esta Corporación ha establecido que existen dos escenarios en los   cuales se  describe como se inaplica el sistema de pagos moderadores ante la   insuficiencia económica del paciente o de su núcleo familiar:    

“(i) cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la   capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad   encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el   acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una   persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para   asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de   que éste sea suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar   oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías   adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para   acceder a la prestación del servicio”[46].    

5.7.   Así mismo, se ha indicado que para establecer si el cobro de los pagos   moderadores realmente compromete el mínimo vital y con ello el derecho a la   salud de una persona, es necesario tener en cuenta unas reglas jurisprudenciales   en materia de valoración probatoria, que  deben ser aplicadas en los casos   en los que los peticionarios aleguen la imposibilidad económica de asumir los   copagos exigidos durante la prestación de un servicio de salud. Las reglas   establecidas son las siguientes:    

“(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia   probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que   permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación   de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se   invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad   demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la   ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones   indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema,   extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios,   indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela   ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin   de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales   de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del   sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de   solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le   permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos;   (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la   ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su   buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la   responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal   afirmación es falsa o contraria a la realidad; (vi) hay presunción de   incapacidad económica frente a los afiliados al SISBEN teniendo en cuenta que   hacen parte de los sectores más pobres de la población”[47].    

5.8. Ahora   bien, la ausencia de recursos económicos suficientes por parte del paciente o su   familia no es la única excepción al cobro de los pagos moderadores. En el caso   específico de los copagos, el Acuerdo 260 de 2004 trae la siguiente lista de   servicios excluidos:    

“Artículo 7º. Servicios sujetos al cobro   de copagos. Deberán aplicarse copagos a   todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción   de:    

1.   Servicios de promoción y prevención.    

2.   Programas de control en atención materno infantil.    

3.   Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.    

4.  Enfermedades catastróficas o de alto costo.    

5.   La atención inicial de urgencias.    

6.   Los servicios enunciados en el artículo precedente”.    

(subrayado fuera del original)    

5.9. Las   enfermedades catastróficas o de alto costo constituyen una excepción a la   aplicación del sistema de copagos. No obstante, esta Sala de Revisión observa   que su definición y alcance no es un asunto completamente resuelto dentro de la   normatividad nacional, en la medida en que, si bien existe reglamentación que   hace referencia a algunas de estas enfermedades, dicha enumeración no puede   considerarse taxativa y cerrada en atención a que su clasificación se encuentra   supeditada a la vocación de actualización impreso en el Sistema General de   Seguridad Social en Salud.    

5.10. En   efecto, así lo contempla la Ley 1438 de 2011 que prescribe como deberes del   Gobierno Nacional, el hecho de garantizar, de una parte, (i)   la actualización del POS “una vez cada dos (2) años atendiendo a cambios en   el perfil epidemiológico y carga de la enfermedad de la población,   disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no   explícitos dentro del Plan de Beneficios”; y, de otra, (ii) la   evaluación integral del Sistema General de Seguridad Social en Salud cada cuatro   (4) años, con base en indicadores como “la incidencia de enfermedades   crónicas no transmisibles y en general las precursoras de eventos de alto costo”   con el objeto de complementarlas.[48]    

5.11. Han sido   varias las entidades que históricamente se han encargado de identificar cuáles   enfermedades se pueden considerar como catastróficas. En un principio, la   competencia para definir las enfermedades ruinosas o de alto costo le fue   otorgada al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS-, luego a la   Comisión de Regulación en Salud –CRES- y por último, la competencia fue   trasladada al Ministerio de Salud y Protección Social en cabeza de la Dirección   de regulación de beneficios, costos y tarifas del aseguramiento en salud[49], quien   actualmente considera como enfermedades de alto costo, las definidas mediante   Resolución 2565 de 2007[50]  y las previstas  en la Resolución 3974 de 2009[51].[52]    

“Artículo 1°. Enfermedades de Alto Costo. Para los efectos del artículo 1° del Decreto 2699 de   2007, sin perjuicio de lo establecido en la Resolución 2565 de 2007, téngase   como enfermedades de alto costo, las siguientes:    

a) Cáncer de cérvix    

b) Cáncer de mama    

c) Cáncer de estómago    

d) Cáncer de colon y recto    

e) Cáncer de próstata    

f) Leucemia linfoide aguda    

g) Leucemia mieloide aguda    

h) Linfoma hodgkin    

i) Linfoma no hodgkin    

j) Epilepsia    

k) Artritis reumatoidea    

l) Infección por el Virus de   Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida   (SIDA)”.    

5.13.  Lo   anterior se complementa con el actual plan de servicios POS (tanto para el   régimen contributivo como subsidiado) contenido  en el Acuerdo 029 de 2011[53] y la   Resolución 5521 de 2013[54],   que aunque no incluyen una definición o un criterio definitivo para establecer   las enfermedades de alto costo, sí presentan un listado taxativo referente a los   procedimientos considerados como tales. Así lo contempla esta última resolución   en el Título VI, artículo 126, que prácticamente reproduciendo el contenido del   artículo 45 del Acuerdo 029 de 2011 indica:    

“ARTÍCULO   126. ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del Plan   Obligatorio de Salud, entiéndase para efectos del cobro de copago los siguientes   eventos y servicios como de alto costo.    

A. ALTO   COSTO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO:    

1. Trasplante   renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.    

2. Diálisis   peritoneal y hemodiálisis.    

3. Manejo   quirúrgico para enfermedades del corazón.    

4. Manejo   quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.    

5. Reemplazos   articulares.    

6. Manejo   médico quirúrgico del paciente gran quemado.    

7. Manejo del   trauma mayor.    

8.   Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.    

9.   Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.    

10. Manejo de   pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.    

11. Manejo   quirúrgico de enfermedades congénitas.    

B. ALTO   COSTO RÉGIMEN SUBSIDIADO:    

1. Trasplante   renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.    

2. Manejo   quirúrgico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava,   vasos pulmonares y renales, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología y   hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención   hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.    

3. Manejo   quirúrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las   operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como las   tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran,   asimismo, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal   raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera   atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología.    

4. Corrección   quirúrgica de la hernia de núcleo pulposo incluyendo las tecnologías en salud de   medicina física y rehabilitación que se requieran.    

5. Atención   de insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su   atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio y   hospitalario.    

6. Atención   integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica   reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación,   fisiatría y terapia física.    

7. Pacientes   infectados por VIH/SIDA.    

8. Pacientes   con cáncer.    

9. Reemplazos   articulares.    

11. Manejo   quirúrgico de enfermedades congénitas.    

12. Manejo   del trauma mayor.    

5.14.  En síntesis, se debe decir que toda persona que padezca una   enfermedad catalogada como de “alto costo” adquiere el estatus de sujeto de   especial protección constitucional y se encuentra eximida de la obligación de   realizar el aporte de copagos independientemente de si se encuentra inscrito en   el régimen contributivo o subsidiado. Así mismo, se debe recordar que aunque se   acoge la lista de enfermedades de “alto costo” dispuesta en la Resolución 3974   de 2009[55],   (para efectos de demostrar qué enfermedades ya han sido clasificadas como tal en   razón a su complejidad en el tratamiento y manejo), ello no significa que esta   lista pueda ser considerada como un catálogo estático e inmodificable, en la   medida en que el mismo debe sujetarse a actualización conforme a lo previsto en   el ordenamiento jurídico.    

6. Caso Concreto    

6.1. La   controversia planteada en el presente caso, surge por la negativa del Distrito   de Bogotá en cabeza de las Secretarías de Salud y Planeación de afiliar  a la joven Yulieth Mercedes Rodríguez González al régimen subsidiado de salud y de exonerarla de copagos durante el tratamiento de su enfermedad   denominada “hipertensión pulmonar severa con dilatación, hipertrofia y   defunción del ventrículo derecho”.    

6.2. Así las   cosas, corresponde a la Sala determinar si la Secretaría de Salud del   Distrito de Bogotá y la Secretaría Distrital de Planeación de Bogota, con sus actuaciones está vulnerando los derechos fundamentales a la   vida digna y  salud de la peticionaria.    

6.3. Para abordar   el presente asunto, la Sala referirá en primer lugar lo atinente a la   intervención de la accionada y la vinculada. En seguida hará referencia a la   declaración extra proceso allegada a la Corte Constitucional en la que se   acredita el estado actual de la accionante, posteriormente hará alusión al deber   del Distrito de afiliar a la joven Yulieth Mercedes Rodríguez González al   régimen subsidiado teniendo en cuenta que a partir de la expedición de la Ley   1438 de 2011, se determinó que no podía permanecer de manera indefinida sin   afiliación al sistema y, finalmente realizará la identificación   de la enfermedad padecida por la joven demandante, para determinar si se adecúa   a los requisitos previstos en el ordenamiento jurídico para hacer procedente la   exoneración de copagos y cuotas moderadoras.    

6.4. Análisis   de las intervenciones de la entidad accionada y la entidad vinculada: En el   presente asunto el Distrito omitió dar aplicación al artículo 32 de la Ley 1438   de 2011    

6.5. La Secretaría Distrital de   Salud de Bogotá en su intervención manifestó que en la actualidad no se le está   vulnerando derecho alguno a la joven Yulieth Mercedes Rodríguez González, toda   vez que está accediendo de manera “temporal” y hasta que sea afiliada a alguno de los regímenes, a la red de Salud   del Distrito de acuerdo con lo consignado en la normatividad vigente contenida   en el Decreto 806 de 1998, el artículo 162 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 1122   de 2007.    

6.6. Indica que la enfermedad   padecida no es de alto costo, que no puede ser incluida dentro del régimen   subsidiado porque obtuvo una calificación superior a 54.86 y que es obligatorio   que cancele la cuotas de recuperación del sistema, de acuerdo a lo previsto en   el Decreto 2357 de 1995.    

6.7. En cuanto a la recalificación   de la peticionaria en el Sisben, manifestó que correspondía a la Secretaría   Distrital de Planeación programar la nueva visita y en ese orden de ideas,   atendiendo a la nueva situación de la accionante, verificar si tiene derecho o   no de acceder al régimen subsidiado. Los apartes más relevantes de la   intervención son los siguientes:    

“En cuanto a   la prestación de servicios en salud.  En primera medida hay que manifestar   que la señora YULIETH MERCEDES RODRIGUEZ, al ostentar la calidad de población   pobre no asegurada, se le garantiza con cargo a la Secretaria Distrital de Salud   a través de los 22 Hospitales de la red Pública o la red privada con la cual se   tiene contratado la atención de la población pobre o vulnerable no asegurada y   que constituye la red complementaria, la prestación de servicios en salud, de   manera temporal mientras no cuente con una afiliación activa a una EPS del   Régimen  Subsidiado o del régimen contributivo.    

En el   presente caso según lo manifiesta la accionante tiene diagnostico (sic)   hipertensión pulmonar (no es de alto costo ), por lo cual le fue ordenado para   cateterismo cardiaco derecho, esta anticoagulada y debe practicarse con estricta   periodicidad controles de tiempo de protrombina/inr, en la IPS ESE Hospital   Samaritana exigen cancelar el 30% del valor de los servicios, ella a través de   la tutela solicita el cubrimiento del 100% de los servicios que necesita ya que   no tiene como cancelar el 30% copagos y cuotas recuperación.    

En primer   lugar  hay  indicar que mediante el artículo 33 del Decreto 806 de   1998, se garantiza la atención de las personas vinculadas al Sistema General de   Seguridad Social en Salud de los servicios requeridos, en el caso en particular   a la usuaria se le programa para CATETERISMO CARDIACO DERECHO, y sus controles   de la PROTROMBINA/INR por cuenta de las instituciones Públicas y aquellas   privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, de conformidad de   oferta de capacidad con estas instituciones y de acuerdo con las normas sobre   las cuotas de recuperación vigentes. Por lo anterior, la Secretaria Distrital de   Salud garantizara la atención de la USUARIA, con los recursos del Fondo   Financiero Distrital de Salud.    

De igual   forma se informa que la señora YULIETH MERCEDES RODRIGUEZ, por contar con un   puntaje superior a 54,86, en su caso a 66,56, es decir por arriba del punto de   corte, esta inhabilitada para afiliarse al régimen subsidiado, como indica que   ya solicito visita de la SECRETARIA DE PLANEACION DISTRITAL se deberá instar a   la misma, quien es la competente en ese caso, para la realización de una nueva   encuesta Sisben, con el  fin de establecer si su condición socioeconómica   ha variado a la fecha y en caso de contar con un puntaje inferior al   anteriormente obtenido, proceder  afiliarse a una EPS Subsidiada, para que   se le garantice la atención en salud por dicha entidad, en cumplimiento de lo   prescrito por el ARTICULO 162 de la ley 100 d 1993, ley 1122 de 2007 en su art 9   y numeral 4 de la sentencia T760 de 2008 de la CORTE CONSTUTUCIONAL, pues su   calidad de vinculado no puede permanecer indefinida en el tiempo, y así no tener   que cancelar cuotas de recuperación por eventos incluidos en el POS.    

Se debe   iniciar que la señor YULIETH MERCEDES RODRIGUEZ, al no contar con afiliación   activa al régimen de seguridad social en salud, debe de cancelar cuota de   recuperación por los servicios prestados de acuerdo a la encuesta SISBEN   efectuada por la SECRETARIA DISTRITAL DE PLANEACION, que en el siguiente caso es   nivel 3, lo que le obliga a cancelar el 30% de conformidad con el art 18 del   Decreto 2357 de 1995, por ser estos Recursos parte de Sistema General de   Seguridad Social en salud, no se encuentran facultados los entes territoriales a   desconocer dicho precepto legal, por lo tanto le asistiría la obligación a la   accionante de cancelarlos.    

Respecto al   tratamiento integral. No es posible acceder a esta pretensión puesto que el   mismo es un hecho incierto y la acción de tutela busca proteger una amenaza   inminente y clara que no es el caso del tratamiento integral. ”    

6.8. Por su parte la Secretaría de   Planeación Distrital manifestó que la peticionaria había sido clasificada en el   nivel III del Sisben desde el año 2011, que no existía ninguna solicitud de   recalificación pendiente y que, aunque efectivamente padecía una enfermedad   catastrófica, no le correspondía a dicha dependencia, prestar los servicios de   salud. Así lo indicó en el escrito de contestación el representante de la   vinculada:      

“En lo que se   refiere a la Secretaria Distrital de Planeación debo indicar que la accionante   cuenta con encuesta actual en el SISBEN  bajo la metodología actual vigente   SISBEN III mediante fecha de clasificación  No 04226960 del 3 de Marzo del   2011, esta información fue oportunamente incluida en la base de encuestados   SISBEN y reportada tanto al sector social del Distrito como al Departamento   Nacional de Planeación para lo que les compete.    

Desde ahora   es necesario aclarar que a esta Secretaria tan solo le compete la realización de   encuestas y la administración del Sistema de  Identificación  de   Potenciales Beneficiarios para programas Sociales SISBEN, sistema que   eventualmente permite el acceso al régimen subsidiado en salud, así como a otros   programas sociales; siempre que el resultado de la encuesta cumpla con los   requisitos del respectivo programa social, llamado la atención que el régimen   subsidiado en salud y la atención en salud por parte de la red pública   hospitalaria no son los únicos programas sociales a los que tienen acceso   mediante la encuesta SISBEN.    

Debe   señalarse que la presente acción de Tutela no es procedente como quiera que la   accionante ya fue encuestada así mismo,  revisada la base de solicitudes   por demanda y pese a lo mencionado en el hecho 4 de la presente acción se pudo   establecer que no existe solicitud pendiente por atender, por lo tanto no existe   afectación alguna de los derechos fundamentales invocados.    

En este orden   de ideas tenemos que lo hechos narrados por la accionante se refiere a acciones   u omisiones que no son competencia de la Secretaria Distrital de Planeación, por   cuanto esta dependencia no tiene a su cargo la prestación de servicios de salud   o de algún otro tipo de servicio social, así como tampoco le corresponde la   afiliación o desafiliación de la población a ninguno de los regímenes de salud.    

Ahora, en el   presente caso ha de considerarse que se trata de un paciente con Enfermedad   catastrófica, evento en el cual la normatividad establece la obligatoriedad de   prestar los servicios médicos  sin importar su condición de aseguramiento   al sistema de seguridad social.”    

6.9. Al respecto la Sala advierte   que con su actuar el Distrito no solo omitió dar aplicación al artículo 32 de la   Ley 1438 de 2011, que entró en vigencia desde el 19 de enero del mismo año, sino   que así mismo, prescindió del proceso de valoración, recalificación y   vinculación previsto en este artículo, según el cual, es su deber, estudiar la   situación particular de la persona no afiliada y determinar si de acuerdo con su   capacidad de pago, debe ser acreedora del régimen contributivo o subsidiado:    

“Cuando una   persona requiera atención en salud y no esté afiliado, se procederá de la   siguiente forma:    

32.2 Si la   persona manifiesta no tener capacidad de pago, esta será atendida   obligatoriamente. La afiliación inicial se hará a la Entidad Promotora de Salud   del Régimen Subsidiado mediante el mecanismo simplificado que se desarrolle para   tal fin. Realizada la afiliación, la Entidad Promotora de Salud, verificará en   un plazo no mayor a ocho (8) días hábiles si la persona es elegible para el   subsidio en salud. De no serlo, se cancelará la afiliación y la Entidad   Promotora de Salud procederá a realizar el cobro de los servicios prestados.   Se podrá reactivar la afiliación al Régimen Subsidiado cuando se acredite las   condiciones que dan derecho al subsidio. En todo caso el pago de los servicios   de salud prestados será cancelado por la Entidad Promotora de Salud si   efectivamente se afilió a ella; si no se afilió se pagarán con recursos de   oferta a la institución prestadora de los servicios de salud, de conformidad con   la normatividad general vigente para el pago de los servicios de salud.    

Si no tuviera   documento de identidad, se tomará el registro dactilar y los datos de   identificación, siguiendo el procedimiento establecido por el Ministerio de la   Protección Social en coordinación con la Registraduría Nacional del Estado Civil   para el trámite de la afiliación”.    

6.10. Lo anterior en atención a   que han transcurrido 3 años desde que se realizó la clasificación de la   peticionaria en el nivel III del Sisben y a pesar de haber manifestado en su   momento la imposibilidad de seguir con el tratamiento médico de su enfermedad   por la ausencia de recursos económicos para soportar los gastos, no se tomaron   por parte del Distrito las medidas necesarias para garantizarle el suministro de   los procedimientos médicos, ni se siguió el proceso de los 8 días previstos en   la ley mencionada.    

6.11. Es más, en las respuestas de   las accionadas ni siquiera se hizo alución a la Ley 1438 de 2011 que obliga a   las entidades territoriales a prever este tipo de situaciones, al punto que   dentro de sus intervenciones no se hizo referencia a la situación de la   tutelante, como si dicha normatividad no aplicara o no existiera dentro del   ordenamiento jurídico.    

6.12. De otra parte, lo que se   infiere de las respuestas de las Secretarías de Salud y de Planeación, es que al   ejercer su labor misional como dependencias del Distrito, lo hacen de manera   descoordinada afectando a los usuarios más pobres, como en este caso, a la joven   Yulieth Mercedes.    

6.13. Como se indicó en el   fundamento 3 de los considerandos de esta providencia, con la introducción de la   Ley 1438 de 2011 no sólo desapareció la figura de los “eternos vinculados”   a la red de servicios de las entidades territoriales, sino que además se les   encargó a estas últimas el deber de garantizar a la población de escasos   recursos no asegurada, un verdadero acceso al régimen subsidiado, precisamente,   mediante el artículo 32 que plantea un proceso ágil y eficiente de cara a los   principios fundacionales del sistema de Seguridad Social.    

6.14. Bajo ese orden de ideas, se   observa que en el presente caso, existe una clara vulneración de los derechos   fundamentales a la vida digna y salud de la peticionaria, a quien le han negado   el derecho a estar afiliada a alguno de los regímenes del sistema de seguridad   social de salud, en esta ocasión el subsidiado, como se expondrá a continuación.    

6.15. Análisis   de la declaración extra proceso rendida por la señora Yulieth   Mercedes Rodríguez González así como de los demás documentos adjuntos al   expediente, que demuestran que la peticionaria no cuenta con recursos económicos   para asumir los costos de su enfermedad    

“Declaro bajo   la gravedad del juramento que coloque una tutela al hospital de Engativá para   que se realizara la atención necesaria y  entrega de medicamentos   necesarios para mi enfermedad la cual ordeno en su respuesta se fuera entregado   los medicamentos para su enfermedad llamada HIPERTENCIÓN PULMONAR la cual   requiere de medicamentos como Nifedipina Capsula por 30 mg, Warfarina sódica de   5 mg. y oxigeno gas por litros consumo domiciliario mínimo por 12 horas, además   de ser excluida del copago de 30 % orden (sic)  QUE HASTA AHORA se ha   cumplido, pero no me han querido entregar unos de los medicamentos más   importantes para mi enfermedad llamada SINDENAFIL Tabletas de 50 mg. Debido a mi   enfermedad no puedo trabajar, por lo tanto dependo para el sustento de   manutención de mi hermana NUVIA JANETH RODRIGUEZ GONZALEZ identificada con   cédula de ciudadanía No 52698760 de Bogota con quien vivo bajo el mismo techo ya   que no recibo ingresos de ninguna índole.    

Al igual   manifiesto que pedí una visita del Sisben pero me dijeron que había que esperar   tres años, ya que en el momento no estaban haciendo estas encuestas”    

6.17. Así mismo,   al proceso se allegaron la epicrisis de la historia clínica que soporta el   diagnóstico y las órdenes médicas con las que el cardiólogo tratante manifiesta   que se debe realizar el cateterismo y los exámenes diagnósticos de control de   PT-INR cada 15 días, debido al padecimiento de la joven[56].    

6.18. Tanto en el   escrito de tutela como en la declaración, la señora Yulieth Mercedes   Rodríguez González manifiesta que depende económicamente de su hermana Nuvia   Janeth Rodríguez, debido a que a causa de su enfermedad no puede trabajar.    

6.19 Esta Sala al verificar lo   aducido por la peticionaria, corroboró que en la actualidad, la señora Nuvia   Janeth Rodríguez  aparece en el centro de consulta único del FOSYGA como jefe de   hogar, a cargo de sus menores hijos y en el nivel II del Sisben. Es decir, sin   capacidad económica.    

6.20. Lo anterior significa que   hacerse cargo también de la manutención de la accionante, (quien cada noche debe   usar oxígeno para sobrellevar su enfermedad), excede la carga soportable que su   condición económica le permite y le es imposible a, asumir los gastos de su   hogar, los gastos que le genera la enfermedad y discapacidad de su hermana   menor.    

6.21. Lo anterior bajo el   entendido de que es la señora Nuvia Janeth Rodríguez quien, al parecer, asume el   coste de los servicios médicos de la señora Yulieth Mercedes Rodríguez González   (ahora accionante), y quien de manera periódica suministra los recursos   económicos y físicos que están a su alcance para procurar el desplazamiento, la   compra de medicamentos y el desarrollo de una vida digna para su hermana de 22   años. No obstante, al no contar ni siquiera con lo básico, dicha condición se ve   vulnerada y amenazada incluso con la indignidad.    

6.22. Al respecto   la Sala recuerda, que el único argumento expuesto por el Distrito para negar a   la joven Yulieth Mercedes Rodríguez el acceso al régimen subsidiado, fue la   calificación asignada hace más de tres años atrás, con un puntaje superior  al   54.86. Sin embargo, es claro que la situación actual de la peticionaria amerita   hacerla acreedora de los beneficios de dicho régimen, tal como lo ha demostrado   con la declaración extra proceso, toda vez que no cuenta con fuente de ingresos   económicos con la cual pueda acceder a un servicio de salud adecuado con su   condición.    

6.23.   Identificación de la enfermedad padecida por la peticionaria y el derecho de   exoneración de copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación que le   asiste.    

6.24. De acuerdo a la historia clínica aportada al   expediente, se corrobora que Yulieth Mercedes Rodríguez González padece “hipertrofia pulmonar severa con dilatación hipertrófica y   defunción del ventrículo derecho”, enfermedad calificada por el Distrito   como catastrófica[57].    

6.25. En virtud de lo previsto en el artículo 7º del Acuerdo 260 de 2004,   los pacientes con este tipo de padecimientos están exentos tanto de copagos como   de la cancelación de cuotas moderadoras durante su tratamiento. Esto en atención   a que se trata de una enfermedad crónica respecto de la cual opera la excepción   contemplada en el parágrafo 2º del artículo 6 del Acuerdo 260 de 2004, que   indica que: “Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones   regulares de un programa especial de atención integral para patologías   específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de   actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos   servicios”.    

6.26. De lo anterior se concluye, que en este caso el amparo invocado por   Yulieth Mercedes Rodríguez González respecto a la exoneración de la cancelación   de copagos y cuotas moderadoras resulta procedente y por tanto debe exonerarse   de todo copago o cuota moderadora que se requiera para el tratamiento integral   de la enfermedad.    

6.27. Órdenes a impartir    

Por los motivos expuestos la Sala procederá a revocar la sentencia de instancia,   en la cual negó la protección de los derechos a la vida digna y la salud   invocados por la peticionaria. En su lugar ordenará a la Secretaría Distrital de   Planeación del Distrito de Bogotá que disponga todos los trámites   administrativos necesarios para que de manera inmediata recalifique a la   peticionaria conforme a su nueva situación económica y remita dichos documentos   a la Secretaría de Salud Distrital, para que la afilie al régimen subsidiado y   le brinde el acompañamiento necesario para acceder a los servicios médicos a los   cuales no le ha sido posible, por la falta de recursos económicos.    

Así mismo, se ordenará a la Secretaría de Salud Distrital que disponga todo lo   necesario para que se abstengan de cobrar copagos, cuotas moderadoras o cuotas   de recuperación que puedan causarse por los servicios de salud que requiera la   peticionaria durante el tratamiento integral de la enfermedad denominada “hipertensión   pulmonar severa con dilatación, hipertrofia y defunción del ventrículo derecho”.       

En mérito de lo expuesto, la   Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en   nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,    

RESUELVE    

Primero: REVOCAR la   Sentencia proferida el 25 de febrero de 2014 por el   Juzgado Sesenta Civil Municipal de Bogotá que negó el amparo   solicitado dentro de la acción de tutela instaurada por la joven Yulieth   Mercedes Rodríguez González. En su lugar, CONCEDER la   protección de los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud.    

Segundo: ORDENAR a   la Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá, que dentro de las cuarenta y   ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia disponga todos los trámites administrativos necesarios   para que de manera inmediata, recalifique a la peticionaria conforme a su nueva   situación económica y remita los correspondientes documentos a la Secretaría de   Salud del Distrito.    

Tercero: ORDENAR a   la Secretaría de Salud del Distrito que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas   siguientes a la recepción de   los documentos de recalificación de la joven   Yulieth Mercedes Rodríguez González,   realice la afiliación al régimen subsidiado y le brinde el acompañamiento   necesario para que acceda al tratamiento integral de la enfermedad catastrófica   denominada “hipertensión pulmonar severa con dilatación, hipertrofia y   defunción del ventrículo derecho”.     

En todo   caso, se   advierte que el proceso de afiliación, recalificación y programación de los procedimientos ya   ordenados por el especialista tratante no   podrá superar el término de treinta días calendario. Para asegurar el cumplimiento de esta orden, las   entidades accionadas están en la obligación de informar sobre sus actuaciones a   esta Sala.    

Cuarto:   ORDENAR  a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá que una   vez realice el correspondiente proceso de afiliación de la peticionaria,   garantice que en adelante se abstendrán de realizar cobros por concepto de   copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación por la prestación de los   servicios en salud que tengan que brindar a la joven Yulieth Mercedes   Rodríguez González para el tratamiento integral de la   enfermedad de alto costo denominada “hipertensión pulmonar severa con   dilatación, hipertrofia y defunción del ventrículo derecho.”.    

Quinto: Por Secretaría General, LÍBRESE la comunicación   a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.    

Notifíquese, comuníquese,   publíquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional. Cúmplase.    

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO    

Magistrado Ponente    

Magistrada    

JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB    

Magistrado    

SONIA MIREYA VIVAS PINEDA    

Secretaria General (E)    

[1]  Esto en a tención a que Yulieth Mercedes Rodríguez   González no está adscrita a ninguno de los regímenes de salud   (contributivo o subsidiado) y tiene una enfermedad catastrófica.    

[2]  Folio 5 del cuaderno de instancia.    

[3]  Folio 16 del cuaderno de instancia.    

[4]  Folio 1 del cuaderno de instancia.    

[5]  Folio 3 del cuaderno de instancia.    

[6]  Como se evidencia en lo dispuesto en su artículo 2º: “[e]l servicio público   esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de   eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación    

[7] El artículo 157 de la Ley 100 de 1993, establece dos   tipos de afiliaciones al Sistema de Seguridad Social en Salud: “1. Los   afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas   vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los   pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago.   Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen   contributivo de que trata el capítulo I del título III de la presente Ley.     

2. Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el   Artículo 211  de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto   total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad   Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas   rural y urbana…”    

Agregó que: “A partir del año 2.000, todo colombiano deberá estar vinculado   al Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado…”    

[8]  Que son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras   logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios   de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas   que tengan contrato con el Estado.    

[9] “Artículo 48. Financiación a la población pobre   mediante subsidios a la  demanda. Los recursos del Sistema General de   Participaciones destinados para la financiación de la población pobre mediante   subsidios a la demanda, serán los asignados con ese propósito en la vigencia   inmediatamente anterior, incrementados en la inflación causada y en el   crecimiento real de los recursos del Sistema General de Participaciones para   Salud.// Los recursos que forman parte del Sistema General de Participaciones de   las Entidades Territoriales asignados a este componente, serán distribuidos   entre distritos, municipios y corregimientos departamentales. //Estos recursos   se dividirán por el total de la población pobre atendida en el país    mediante subsidios a la demanda, en la vigencia anterior. El valor per cápita   resultante se multiplicará por la población pobre atendida mediante subsidios a   la demanda en la vigencia anterior, en cada ente territorial. La población   atendida para los efectos del presente cálculo, será la del año anterior a aquel   para el cual se realiza la distribución. //El resultado será la cuantía que   corresponderá a cada distrito, municipio o corregimiento departamental. // Los   recursos producto del crecimiento adicional a la inflación del Sistema General   de Participaciones en Salud, serán destinados a financiar la nueva afiliación de   la población por atender urbana y rural al Régimen Subsidiado, aplicando el   criterio de equidad, entendido como un indicador que pondera el déficit de   cobertura de la entidad territorial y su proporción de p oblación por atender a   nivel nacional, siempre que los recursos destinados a la prestación de los   servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la   demanda mantengan por lo menos el mismo monto de la vigencia anterior,   incrementado en la inflación.”    

[10] Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema   General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones    

[11] Artículo 9º: “El   Sistema General de Seguridad Social en Salud alcanzará en los próximos tres   años, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del   Sisbén de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al   Sistema.”    

[12]“Por   medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y se   dictan otras disposiciones”.    

[13]  Artículo 32: “UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO. Todos los residentes en el   país deberán ser afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El   Gobierno Nacional desarrollará mecanismos para garantizar la afiliación (…)”.    

[14]   Cfr. Ley 1438 de 2011, artículo 30.    

[15] Artículo 153 de la Ley   100 de 1993, modificado por el artículo 3 de la Ley 1438 de 2011.   Principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.    

[16] Constitución Política,   artículo 48.    

[17] Constitución Política,   artículo 49.    

[19] Al   respecto, es oportuno referir lo expuesto en la sentencia T-581 de 2007 donde   esta Corporación señala: “A su turno, la urgencia de la   protección del derecho a la salud se puede dar en razón a… que se trate de un   sujeto de especial protección constitucional (menores, población carcelaria,   tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastróficas, entre otros).”    

[20] Esta decisión ha sido   reiterada en las sentencias T-060 de 2007, T-148 de 2007, T-760 de 2008, T-815   de 2012, T-931 de 2012, T-320 de 2013, T-468 de 2013, T-570 de 2013, T-022 de   2014, T-141 de 2014, T-154 de 2014, T-201 de 2014, entre otras.    

[21] Sentencias T-201 de 2009, T-654 de 2010, entre otras.    

[22] Corte   Constitucional, Sentencia T-016 de 2007.    

[23] El PIDESC, artículo 12, contempla “el derecho de   toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”.    

[24] Observación General N° 14 (2000) “El dere­cho del más   alto nivel posible de salud” (2).    

[25] Observación General N° 14 (2000) “El dere­cho del más   alto nivel posible de salud” (9). “(…) un Estado no puede garantizar la buena   salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala   salud del ser humano. Así, los factores genéticos, la propensión individual a   una afección y la adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen   desempeñar un papel importante en lo que respecta a la salud de la persona […].”    

[26] Corte Constitucional, Sentencia T-085 de 2007, en este   caso se decidió que “(…) la prestación del servicio de salud a los usuarios del   SGSSS debe ser oportuna y eficiente, pues ello garantiza que las condiciones de   salud del paciente tiendan -como es su esencia- hacia la recuperación o control   de la enfermedad que lo aqueja y no hacia una mayor perturbación funcional de su   organismo que pueda afectar su derecho a la vida en condiciones dignas.”    

[27] En la sentencia T-597 de 1993, por ejemplo, la Corte   tuteló el derecho a la salud de un niño al que se le habían generado afecciones   de salud, producto de un servicio médico mal practicado, y la posterior omisión   para enmendar el yerro.    

[28] Este principio tiene origen legal, debido a que el   artículo 2° de la ley 100 de 1993, indica que el servicio público esencial de   seguridad social debe prestarse con sujeción a los principios de eficiencia,   universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.   Específicamente, en el literal d) se dispuso: “INTEGRALIDAD. Es la cobertura   de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en   general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada   quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus   contingencias amparadas por esta Ley.”    

[29] Al respecto,   esta corporación en sentencia T-760 de 2008 manifestó: “El principio de   integralidad ha sido postulado por la Corte Constitucional ante situaciones en   las cuales los servicios de salud requeridos son fraccionados o separados, de   tal forma que al interesado la entidad responsable solo le autoriza una parte de   lo que debería recibir para recuperar su salud y lo obliga a costearse por sí   mismo la otra parte del servicio médico requerido. Esta situación de   fraccionamiento del servicio tiene diversas manifestaciones en razón al interés   que tiene la entidad responsable en eludir un costo que a su juicio no le   corresponde asumir.     

Este principio ha sido desarrollado en la jurisprudencia de la Corte   Constitucional con base en diferentes normas legales[29] y se refiere a la   atención y el tratamiento completo a que tienen derecho los usuarios del sistema   de seguridad social en salud, según lo prescrito por el médico tratante.    

Al respecto ha dicho la Corte que ‘(…) la atención y el tratamiento a que tienen   derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado   de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones   dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de   medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes   para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el   médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud   del paciente[29]  o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores   condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las   entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en   salud’.”    

[30] Sentencia T-073 de 2012: “En síntesis, el principio de integralidad, tal y como ha sido   expuesto, comprende dos elementos: ‘(i) garantizar la continuidad en la   prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de   nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los   médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología’. De igual   modo, se dice que la prestación del servicio en salud debe ser:     

-Oportuna: indica que   el usuario debe gozar de la prestación del servicio en el momento que   corresponde para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y deterioros.   Esta característica incluye el derecho al diagnóstico del paciente, el cual es   necesario para establecer un dictamen exacto de la enfermedad que padece el   usuario, de manera que permita que se brinde el tratamiento adecuado.    

-Eficiente: implica que   los trámites administrativos a los que está sujeto el paciente sean razonables,   no demoren excesivamente el acceso y no impongan al interesado una carga que no   le corresponde asumir.    

-De calidad: esto   quiere decir que los tratamientos, medicamentos, cirugías, procedimientos y   demás prestaciones en salud requeridas contribuya, a la mejora de las   condiciones de vida de los pacientes.”    

[31] Observación General núm. 14 (2000) ‘El dere­cho del   más alto nivel posible de salud’.    

[32]   Confróntese con la Sentencia T-073 de 2013 proferida por esta Sala.    

[33]   Confróntese con la Sentencia T-894 de 2013 proferida por esta Sala.    

[34] Sobre   el particular en la Sentencia   C-542 de 1998 se advirtió:   “(…) de la misma manera como esta Corporación lo hizo en la Sentencia C-089 de   1.998, ya aludida, la exequibilidad del cobro de las cuotas moderadoras tendrá   que sujetarse a la condición de que con éste nunca se impida a las personas el   acceso a los servicios de salud; de tal forma que, si el usuario del servicio   -afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de   los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su   exigencia, “ el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación   íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos,   asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros   posteriores con arreglo a las normas vigentes.”    

[35] Artículo declarado CONDICIONALMENTE EXEQUIBLE por la Corte Constitucional, mediante   Sentencia C-542 de   1998.    

[36] Aparte subrayado declarado INEXEQUIBLE   por la Corte Constitucional, mediante Sentencia C-542 de 1998.    

[37] “Artículo 3º. Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados   cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y   exclusivamente a los afiliados beneficiarios.// Parágrafo. De conformidad   con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es deber del   afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los   copagos correspondientes”.    

[38] Acuerdo 260   de 2004, artículo 1.    

[39] Acuerdo 260   de 2004, artículo 2.    

[40] Bajo la advertencia de que si existe más de un cotizante por núcleo   familiar, el cálculo debe hacerse teniendo como fuente ‘el menor ingreso   declarado’. Acuerdo 260 de 2004, artículo 4.    

[42] Para cuotas moderadoras   ver artículo 8 y en el caso de copagos ver artículo 9.Al   respecto se pueden consultar los reportes emitidos sobre cuotas moderadoras por   el Ministerio de Salud en la pag web www.minsalud.gov.co. De este modo, para el año   2013 los valores eran los siguientes:    

[43] Sentencia   T-725 de 2010.    

[44] Sobre el concepto de   carga soportable, se puede consultar, entre otras, la Sentencia T-400 de 2009 en   donde, a raíz de la solicitud de reliquidación de una pensión, la Corte señaló   que al “existir diferentes mínimos vitales, es una consecuencia lógica que   hayan distintas cargas soportables para cada persona. Para determinar esto, es   necesario indicar que entre mayor sea el ingreso de una persona, mayor es la   carga que puede soportar y, por ende, la capacidad de sobrellevar con mayor   ahínco una variación en el caudal pecuniario que reciba”.    

[45] Sentencia T-666 de 2004.    

[46] Sentencias   T-330 de 2006, T-563 de 2010, T-725 de 2010 y T-815 de 2012.    

[47] Ver   sentencias T-113 de 2002, T-829 de 2004, T-306 de 2005, T-022 de 2011 y T-648 de   2011, entre otras.    

[48] Corte   Constitucional, Sentencia T-894 de4 2013.    

[49] Decreto 2562 de 2012.    

[50] Que   declaró la enfermedad renal crónica como de alto costo, y fijó las actividades   de protección específica, detección temprana y atención de la misma    

[51] “Por la cual se adoptan unas   determinaciones en relación con la Cuenta de Alto Costo.” Diario Oficial núm. 47.516 del 28 de   octubre de 2009.    

[52] Así lo dispuso el   Ministerio de Salud mediante concepto núm. 124526 del 15 de junio de 2012, en el   que de forma expresa concluyó: “En este orden de ideas y en desarrollo de lo   previsto en el artículo 1 del Decreto 2699 de 2007, se tiene que estando   definidas las enfermedades descritas en el artículo 1 de la Resolución 3974 de   2009 como de alto costo, éstas en cumplimiento de lo previsto en el artículo   7 del Acuerdo 260 de 2004, también estarán sujetas a la exoneración del cobro de   copagos”. Concepto que tiene los efectos determinados en el artículo 25   del Código Contencioso Administrativo.    

[53] “Por   medio del cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio   de Salud”. “Artículo 45. Alto costo. Para   efectos de las cuotas moderadoras y copagos, los eventos y servicios de alto   costo incluidos en el Plan Obligatorio de Salud corresponden a:  1.   Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.//2.   Diálisis peritoneal y hemodiálisis.// 3. Manejo   quirúrgico para enfermedades del corazón.//4. Manejo quirúrgico para   enfermedades del sistema nervioso central.//5. Reemplazos articulares.//   6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.// 7. Manejo del trauma mayor.//8.   Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.// 9. Quimioterapia y   radioterapia para el cáncer. // 10. Manejo de   pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. // 11.   Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.     

[54] “Por   la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud   (POS)”.    

[55] Emitida por el Ministerio   de Salud en su momento.    

[56]  A folios 1-5 del cuaderno de instancia se encuentran las   órdenes médicas y epicrisis de la historia clínica.    

[57] Folios   23 del cuaderno de instancia en la respuesta de la Secretaría de Planeación.