T-644-15

           T-644-15             

Sentencia T-644/15    

LEY 1122/07-Confirió a   Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales para adelantar   procedimientos que resuelvan controversias entre entidades promotoras de salud y   usuarios     

FUNCION JURISDICCIONAL POR SUPERINTENDENCIA   NACIONAL DE SALUD-No desplaza a juez de tutela cuando se trata de   proteger el acceso efectivo al derecho fundamental a la salud     

PRINCIPIO DE INMEDIATEZ COMO REQUISITO DE   PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Debe ponderarse bajo   el criterio del plazo razonable y oportuno    

ACCION DE TUTELA PARA ORDENAR SUMINISTRO DE   MEDICAMENTOS, EXAMENES O PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia sobre procedencia excepcional    

Excepcionalmente esta colegiatura ha considerado que los usuarios del sistema   de seguridad social en salud pueden solicitar a la Entidad Promotoras de Salud   la provisión de medicamentos, insumos o servicios excluidos del POS, y en caso   de que su suministro sea negado, podrán acudir al mecanismo de amparo   constitucional, siempre que se cumplan los siguientes requisitos: (i) que la falta del   servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad   personal de quien lo requiere; (ii) que el servicio no pueda ser sustituido por   otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) que el   interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad   encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada   legalmente a cobrar, y no pueda acceder al servicio por otro plan distinto que   lo beneficie; (iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico   adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien   está solicitándolo.    

SUMINISTRO DEL SERVICIO DE ENFERMERIA Y ATENCION DOMICILIARIA-Debe ser garantizado por las EPS con cargo a los   recursos que perciben para tal fin    

La atención   domiciliaria como alternativa a la atención hospitalaria institucional está   cubierta por el POS, bajo las normas de calidad vigentes, en los casos en que se   considere pertinente por el profesional tratante, bajo las normas de calidad   vigentes. En este orden de ideas, para que un afiliado pueda acceder al servicio   de salud en comento, simplemente bastaría que la experticia y los conocimientos técnicos y científicos de un   galeno que haya conocido y estudiado de primera mano las condiciones del   usuario, determine con “el máximo grado de   certeza permitido por la ciencia y la tecnología” la necesidad de la tecnología en salud pretendida, ya que,   como se enunció anteriormente, sólo un galeno es la persona apta y competente   para determinar el manejo de salud que corresponda y ordenar los   procedimientos, medicamentos, insumos   o servicios que sean del caso, ya que el juez de tutela “no puede arrogarse estas facultades para el   ejercicio de funciones que le resultan por completo ajenas en su calidad de   autoridad judicial”    

CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y   ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales    

Los costos que   se causan como consecuencia de los desplazamientos deben ser asumidos   directamente por el paciente o por su núcleo familiar. Sin embargo, esta Corte   ha sostenido que cuando se presentan obstáculos originados en la movilización   del usuario al lugar de la prestación del servicio que requiere con necesidad,   para acceder de forma efectiva a éste, dichas barreras deben ser eliminadas   siempre que el afectado o su familia no cuenten con los recursos económicos para   sufragar el mencionado gasto. Se ha considerado que la obligación de asumir el   transporte de una persona se trasladará a la EPS solamente en los casos donde se   demuestre que “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos   económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse   la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud   del usuario”. Además, si se comprueba que el paciente es “totalmente dependiente   de un tercero para su desplazamiento” y que requiere de “atención permanente   para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores   cotidianas”, está obligación también comprenderá la financiación del traslado de   un acompañante.    

PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN EL ACCESO A LA SALUD-Condiciones a las que se sujeta el suministro del   tratamiento integral    

En lo que   concierne al suministro del tratamiento integral, cabe resaltar que el principio   de integralidad en el acceso a los servicios de salud se exterioriza en la   autorización, práctica o entrega de las tecnologías a las que una persona tiene   derecho, siempre que el galeno tratante los considere necesarios para el   tratamiento de sus patologías. De lo anterior se desprende que “la atención en salud no se   restringe al mero restablecimiento de las condiciones básicas de vida del   paciente, sino que también implica el suministro de todo aquello que permita   mantener una calidad de vida digna”.    

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de   salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su costo    

DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPS autorizar servicios de enfermería domiciliaria por 12 horas         

     Referencia: Expedientes (i) T-4.937.931, (ii)                         T-4.942.353, (iii) T-4.947.262, (iv) T-4.951.808, (v)                T-4.959.503, (vi) T-4.975.235, (vii) T-4.987.993 y (viii) T-4.993.540   (acumulados).         

Acciones de tutela instauradas por: (i)   Carlos Alberto Castillo Viveros, en calidad de agente oficioso de Clemencia   Cortés Quiñones, contra Nueva EPS; (ii) María Teresa Rodríguez De González, en   calidad de agente oficiosa de Mary Evelyn Towers De Rodríguez, contra Nueva EPS;   (iii) Claudia Marcela Núñez Vargas, en representación de su hijo Emmanuel Viana   Núñez, contra EPS Sura y otro; (iv) Daisy Cecilia Molina Viloria, en calidad de   agente oficiosa de José Antonio Molina Jiménez, contra Nueva EPS; (v) Claudia   Patricia Olivella Araujo, en calidad de agente oficiosa de Everto Benítez   Méndez, contra Caprecom EPS-S; (vi) Myrian Alvarado, en calidad de agente   oficiosa de Beatriz Rojas Viuda de Alvarado, contra Capital Salud EPS-S; (vii)   Adriana Sánchez Merino, en calidad de agente oficiosa de Daniel Mauricio Cajiao   Sánchez, contra Comfenalco Valle EPS; y (viii) David Llanos Velasco, contra   Nueva EPS.    

Magistrado Ponente:    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

Bogotá, D.C., octubre nueve (9) de dos mil quince   (2015).    

La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional,   integrada por los magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Gloria Stella Ortiz Delgado y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la   preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha   proferido la siguiente    

SENTENCIA    

En el proceso de revisión de los fallos de tutela dados   dentro de los procesos de la referencia[1].    

I. ANTECEDENTES    

Los peticionarios, luego de argumentar la presunta   vulneración de los derechos fundamentales a la vida digna, a la salud, a la   integridad personal y a la seguridad social por parte de las Entidades   Promotoras de Salud, solicitaron al juez constitucional garantizar el acceso a   distintas tecnologías en salud.    

     1. Expediente T-4.937.931     

1.1. Hechos y pretensiones    

1.1.1. La señora Clemencia Cortés Quiñones pertenece al régimen contributivo   de salud, está afiliada a Nueva EPS en calidad de cotizante[2], cuenta con 85   años de edad, padece diabetes mellitus con complicaciones múltiples, demencia,   hipertensión arterial, ceguera en el ojo izquierdo, incontinencia urinaria,   sarcopenia, dependencia funcional total y, además, sufre una inmovilidad[3]  que le provoca úlceras por decúbito recurrente[4].    

1.1.2. Debido a dichas patologías, la médica tratante adscrita a la EPS   accionada solicitó a la entidad suministrar a la señora Cortés Quiñones ciertos   cuidados básicos de enfermería por 12 horas diurnas diarias durante tres meses,   advirtiendo que la paciente sufre un alto riesgo de infección y complicaciones   por la diabetes mellitus tipo 2 que padece[5].    

1.1.3. Carlos Alberto Castillo Viveros, agente oficioso de la señora Cortés   Quiñones, afirmó que pese a la solicitud de servicios suscrita por la médica   tratante, la Nueva EPS aún no ha autorizado la tecnología en salud pretendida.    

1.1.4. Con fundamento en los hechos expuestos, el agente oficioso solicitó al   juez de tutela amparar   los derechos fundamentales a la salud y a la vida de la señora Cortés Quiñones, y en consecuencia, ordenar el suministro del servicio de   enfermería tal y como la geriatra clínica tratante lo indicó.    

La Nueva EPS S.A., a través de su apoderada judicial,   informó que la agenciada tiene autorizado un paquete de terapias y atención   domiciliaria para paciente crónico, el cual es válido por el mes de febrero de   2015 e incluye, entre otros componentes, mínimo una visita al mes del médico   general, valoraciones al menos cada cuatro meses de distintos médicos   especialistas y visitas de enfermeros y auxiliares de enfermería[6].    

En este orden de ideas, y teniendo en cuenta los   servicios arriba enunciados, la entidad demandada solicitó que se declare   improcedente la acción de tutela por no existir una violación cierta y real de   derechos fundamentales.    

1.3. Decisión de instancia    

El Juzgado Quince Civil del Circuito de Oralidad de   Santiago de Cali, mediante sentencia de marzo 2 de 2015, negó el amparo   solicitado argumentando que no está probado que el servicio médico pretendido   hubiere sido negado a la agenciada. Además, advirtió que las tecnologías en   salud que la entidad accionada ha proporcionado a la señora Cortés Quiñones son   las que, de acuerdo con el caso clínico, la paciente requiere. En consecuencia,   no advirtió que se configurara alguna amenaza o vulneración de los derechos   fundamentales invocados.    

     2. Expediente T-4.942.353    

2.1. Hechos y pretensiones    

2.1.1. La señora Mary Evelyn Towers De Rodríguez, quien pertenece al régimen   contributivo de salud y está afiliada a Nueva EPS en calidad de cotizante[7],   cuenta con 83 años de edad y padece insuficiencia renal crónica terminal,   diabetes mellitus, hipertensión esencial, insuficiencia cardiaca congestiva,   cardiomiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica, demencia senil y   obesidad[8].    

2.1.2. Teniendo en cuenta las anteriores patologías, el médico tratante   adscrito a la EPS accionada diligenció un formato de autorización de servicios   médicos y prestaciones de salud solicitando a la entidad demanda suministrar a   la señora Towers De Rodríguez una silla de ruedas para adulto[9]. De igual   manera, el galeno le formuló cinco sesiones a la semana de fisioterapia   domiciliaria por dos meses, visitas domiciliarias de medicina general y tres   pañales diarios desechables talla L para adulto por tres meses renovables[10].    

2.1.3. No obstante lo anterior, la entidad demandada negó el suministro de los   pañales y la silla de ruedas argumentando que dichos insumos están excluidos del   Plan Obligatorio de Salud[11]  y que su falta de provisión no constituye un riesgo inminente para la vida de la   agenciada[12].   Por otro lado, en lo concerniente a la orden de las visitas domiciliarias de   medicina general y de la fisioterapia domiciliaria, María Teresa Rodríguez De   González, agente oficiosa de la señora Towers De Rodríguez, advirtió que el   suministro o la autorización de dichos servicios en salud tampoco se efectuó.    

2.1.4. En relación con la capacidad económica de la agenciada, la señora   Rodríguez De González informó que su madre no percibe ningún ingreso, pues no   cumple con los requisitos legales para obtener una pensión[13]. Ahora bien,  la señora Towers De Rodríguez  vive únicamente con María   Teresa, su hija, quien sólo recibe su pensión por el monto de un salario mínimo   legal mensual vigente. Además, si bien la señora Mary Evelyn cuenta con otros   dos hijos que residen en Tumaco, uno está desempleado (Carmen Alicia) y otro   devenga un salario mínimo (Alberto Antonio)[14].    

2.1.5. Con fundamento en lo anterior, la peticionaria sostuvo que no cuentan,   ni la agenciada ni su núcleo familiar, con los recursos para sortear los costos   de las tecnologías en salud pretendidas[15],   motivo por el cual, solicitó al juez de tutela amparar los derechos fundamentales a la salud y a la   vida de la señora Towers De   Rodríguez, y en   consecuencia, ordenar el   suministro de los servicios e insumos negados conforme el médico tratante lo   indicó.    

2.2. Contestación de la tutela    

La Nueva EPS S.A., a través de su apoderada judicial,   solicitó que no se conceda el amparo elevado debido a la carencia de órdenes   médicas que sustenten las pretensiones de la accionante. Además, informó que a   la agenciada nunca se le ha negado algún servicio y, por el contrario, le han   prestado la debida colaboración para la recuperación de su salud.    

2.3. Decisión de instancia    

El Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Popayán,   mediante sentencia de marzo 17 de 2015, negó el amparo elevado aduciendo la   falta de órdenes médicas actualizadas, pues las aportadas no dan cuenta de la   vigencia y pertinencia de los servicios solicitados, ya que datan de abril y   mayo de 2014, motivo por el cual, las condiciones de salud de la agenciada   pudieron haber variado hasta marzo del año en curso.    

3. Expediente T-4.947.262.    

3.1. Hechos y pretensiones    

3.1.1. El menor Emmanuel Viana Núñez pertenece al régimen contributivo de   salud, está afiliado a EPS Sura en calidad de beneficiario[16], cuenta con 4   años de edad y padece autismo, constipación y problemas de asma y alergia no   especificada[17].    

3.1.2. Debido a dichas patologías, el neurólogo infantil que trató al menor en   la Fundación Valle del Lili[18]  a través de Coomeva Medicina Prepagada S.A., le prescribió un trabajo con el   programa comportamental ABA y, en consecuencia, cuarenta sesiones al mes de   terapia de lenguaje, veinte sesiones mensuales de terapia físicas, cuarenta   sesiones al mes de terapia ocupacional, veinte sesiones mensuales de terapia con   psicología y dos sesiones semanales de hipoterapia e hidroterapia[19].    

3.1.3. Sin embargo, la señora Claudia Marcela Núñez Vargas, agente oficiosa de   Emmanuel Viana, manifestó que a pesar de dos peticiones[20] elevadas por   el padre del niño en las que exigió (i) el cumplimiento de un fallo de tutela   previo que había amparado los derechos fundamentales a la salud y a la vida del   menor[21]  y (ii) la provisión de distintos insumos y servicios[22], la entidad   demandada no ha suministrado las tecnologías en salud requeridas argumentando,   entre otras razones, que el galeno que las prescribió no estaba adscrito a EPS   Sura.    

3.1.4. En lo que concierne a la capacidad económica, la señora Núñez Vargas   sostuvo que no cuentan con los recursos suficientes para sufragar los insumos   pretendidos, ya que su cónyuge está desempleado, y ella, pese a que labora en el   Banco Popular y percibe un salario equivalente aproximadamente a $3,000,000   (tres millones de pesos), es quien se encarga de costear la manutención del   hogar, la educación de sus dos hijos menores de edad y el pago del canon de   arrendamiento, razón por la cual, ante la ausencia de más ingresos,  los   gastos apenas alcanzan a ser cubiertos con el monto de su sueldo[23].       

3.1.5. Con fundamento en lo anterior, la agente oficiosa, a través de escrito   de tutela radicado el 27 de noviembre de 2014, solicitó al juez constitucional amparar los derechos fundamentales de   petición, a la salud y a la vida de su hijo Emmanuel Viana, y en consecuencia,   ordenar el suministro de los   servicios prescritos por el médico tratante, así como pañales etapa 6 y pañales   para piscina, pañitos húmedos, crema antipañalitis, el transporte a las terapias   para el niño y un acompañante, la exoneración de los copagos y cuotas   moderadoras, la valoración del infante por un médico biológico, el suministro de   medicamentos biológicos y la atención del menor en el Centro de   Neurorehabilitación APAES, el cual cuenta, a juicio de la solicitante, con toda   la capacidad tecnológica y humana para suministrar el tratamiento. Finalmente,   solicitó que sean contestadas las peticiones elevadas por el padre del menor a   la EPS demandada.    

3.2. Contestación de la tutela    

Sin perjuicio de lo anterior, y en lo que concierne al   servicio de salud prestado, la entidad demanda informó que, con ocasión de aquel   fallo de tutela, el paciente Emmanuel Viana Núñez fue valorado por una Junta   Médica[24]  los días 19 y 21 de agosto de 2014. En dicha oportunidad, entre otros aspectos,   se concluyó, (i) que el niño debía recibir tratamiento especializado en manejo   de comportamiento con el fin de suministrar herramientas y mejorar habilidades   para comunicarse y ser independiente en actividades de la vida diaria, (ii) que   se le debía suministrar terapia ocupacional y de fonoaudiología con manejo de   técnicas de comportamiento y dispositivos básicos del aprendizaje dos veces por   semana, (iii) que debía ser valorado por psiquiatría infantil, (iv) que era   oportuno evaluar la necesidad y pertinencia de otros insumos no neurológicos, y   (v) que era conveniente realizar una audiometría y una impedanciometría[25].    

Así las cosas, la EPS accionada aportó la información   de los servicios que fueron autorizados al menor en la Fundación IDEAL para la   Rehabilitación Julio H. Calonje, tal y como lo determinó la Junta Médica en   comento. No obstante, teniendo en cuenta que es el médico tratante quien cuenta   con la capacidad técnica y científica para determinar la pertinencia o necesidad   de los insumos no neurológicos solicitados, la entidad informó que se asignó al   infante una consulta con el médico pediatra, pero el paciente no asistió a dicha   cita[26].    

Finalmente, y también de forma subsidiaria, la entidad   manifestó (i) que el Centro de Neurorehabilitación APAES no forma parte de la   red de prestadores de la EPS Sura, pero que en todo caso, tal y como se mencionó   arriba, al infante se le está brindado la atención requerida a través de los   prestadores con los cuales la entidad tiene convenio, y (ii) que los copagos y   las cuotas moderadoras de los servicios autorizados permiten mantener el   equilibrio financiero del sistema, motivo por el cual, la exoneración de los   mismos establecería una franca desigualdad e inequidad en la seguridad social de   los usuarios que efectivamente pagan tales rubros.    

3.3. Decisión de instancia    

El Juzgado Séptimo Penal del Circuito de Cali, mediante   sentencia de diciembre 12 de 2014, rechazó el amparo elevado teniendo en cuenta   el fallo de tutela proferido en agosto 19 de 2014 por el Juzgado Catorce Civil   del Circuito de Cali, aduciendo que en dicha ocasión el juez constitucional   ordenó a la EPS demandada brindar a Emmanuel Viana Núñez una atención integral,   la cual debería comprender las tecnologías requeridas en esta oportunidad por la   madre del menor y todo lo necesario para mejorar su estado de salud y preservar   su calidad de vida, sin exigir para ello copagos ni cuotas moderadoras.    

En consecuencia, el fallador sostuvo que no resultaba   procedente la interposición de otra acción de amparo, pues ante el presunto   incumplimiento de la sentencia de tutela arriba mencionada, se hubiese tenido   que elevar un incidente de desacato conforme lo establece el artículo 52 del   Decreto 2591 de 1991.    

Finalmente, en cuanto a la presunta vulneración del   derecho fundamental de petición, el juez de instancia consideró que dicha   garantía no está en cabeza de la señora Claudia Marcela Núñez Vargas, pues quien   suscribió las peticiones fue el señor José David Viana Torres, motivo por el   cual, dado que los derechos fundamentales son personalísimos, que el titular de   la prerrogativa es quien debe solicitar su protección y que en el presente caso   no está acreditado que el señor Viana Torres carezca de las condiciones para   promover su propia defensa, el juez adujo que la accionante carecía de   legitimación por activa para promover la protección del derecho fundamental de   petición.    

     4. Expediente T-4.951.808    

4.1. Hechos y pretensiones    

4.1.1. El señor José Antonio Molina Jiménez pertenece al régimen contributivo   de salud, está afiliado a Nueva EPS en calidad de cotizante[27], cuenta con   76 años de edad, sufrió una isquemia cerebral transitoria, no controla   esfínteres[28]  y, según lo advirtió Daisy Cecilia Molina Viloria, hija y agente oficiosa del   señor Molina Jiménez, debido a las secuelas neurológicas su padre no camina y   todas las actividades las tiene que realizar con ayuda de un tercero.    

4.1.2. Por lo anterior, la médica general tratante prescribió al señor   Molina Jiménez ciento cincuenta pañales desechables talla M y cuatro tubos de   crema antipañalitis[29].   Sin embargo, la agente oficiosa manifestó que la entidad accionada negó el   suministro de dichos insumos aduciendo que los mismos estaban excluidos del POS.    

4.1.3. En relación con la capacidad económica del agenciado, tal y como obra   en el comprobante de pago a pensionados proferido por Colpensiones en diciembre   de 2014[30],   el señor Molina Jiménez, luego del valor deducido, recibe como pensión un monto   neto de $302,376 (trescientos dos mil trescientos setenta y seis pesos).    

4.1.4. En consecuencia, la peticionaria sostuvo que no cuentan, ni el   agenciado ni ella, con los recursos para sufragar el costo de las tecnologías en   salud requeridas, motivo por el cual, solicitó al juez constitucional amparar los derechos fundamentales a   la vida digna y a la salud del señor José Antonio Molina Jiménez y ordenar  el suministro de los insumos pretendidos conforme la médica tratante lo indicó.    

4.2. Contestación de la tutela    

La Nueva EPS S.A., a través de su apoderado judicial,   solicitó que no se conceda el amparo elevado ya que los insumos pretendidos   están excluidos expresamente del POS y no hacen parte integral del manejo médico   del afiliado, pues son elementos cosméticos o de aseo y limpieza personal.   Además, sostuvo, entre otras cosas, que la orden médica no pertenece a un galeno   adscrito a la red de prestadores de la entidad y carece de fecha, tiempo de   utilización de los insumos y dosificación diaria.    

4.3. Decisión de instancia    

El Juzgado Segundo Administrativo Oral de Barranquilla,   mediante sentencia de febrero 12 de 2015, negó el amparo elevado pues no   advirtió la existencia de la respectiva fórmula médica suscrita por un galeno   adscrito a la EPS accionada o externo a la misma.    

5. Expediente T-4.959.503    

5.1. Hechos y pretensiones    

5.1.1. El señor Everto Benítez Méndez pertenece al régimen subsidiado de salud   y está afiliado a Caprecom EPS-S (territorial Magdalena)[31], cuenta con   33 años de edad y se encuentra en un estado secuelar neurológico severo producto   de un traumatismo craneoencefálico severo originado por una herida de arma de   fuego en el cráneo, motivo por el cual, sufre una paraplejia y una paresia de   los miembros superiores[32].    

5.1.2. Debido a dichas patologías, el galeno tratante adscrito a la EPS   accionada prescribió al señor Benítez Méndez atención médica domiciliaria[33],   una lata de aminoácidos esenciales orales cada 12 horas, control con   psiaquitría, neurocirugía y oftalmología, terapia física domiciliaria diaria,   sesenta pañales desechables para adulto talla M, algunos medicamentos[34]  y el traslado en ambulancia a su domicilio[35].    

5.1.3. Con ocasión de lo anterior, el 13 de noviembre de 2014 Claudia Patricia   Olivella Araujo, agente oficiosa del señor Benítez Méndez, elevó una petición a   la entidad demandada solicitando trescientos pañales Tena talla L, cien pañitos   húmedos, diez tubos de crema marca Tena y el servicio de ambulancia cada vez que   el agenciado lo requiera[36].    

5.1.4. Posteriormente, Caprecom EPS-S suministró una respuesta a dicha   petición negando los insumos requeridos al manifestar que los mismos se   encuentran expresamente excluidos del POS. Sin embargo, en cuanto al   servicio de ambulancia pretendido, la entidad informó a la solicitante que, en   virtud de un contrato de prestación de servicios suscrito con la E.S.E.   Alejandro Prospero Reverend, aquella asistencia puede ser solicitada en la   citada institución cada vez que el agenciado lo requiera y la urgencia del   traslado lo amerite[37].    

5.1.5. En lo concerniente a la capacidad económica, la señora Olivella Araujo   sostuvo que no poseen, ni su compañero permanente, es decir el señor Benítez   Méndez, ni ella, con los recursos suficientes para sufragar los insumos negados   por Caprecom EPS- S, más aún si se tiene en cuenta que el agenciado está   inactivo en el sistema de seguridad social en pensiones, no cuenta con ninguna   prestación pensional[38]  y no puede laborar ya que está postrado en cama desde enero de 2014.    

5.1.6. Con base en lo anterior, la peticionaria solicitó al juez constitucional  ordenar (i) el suministro del servicio de ambulancia   y de productos médicos, especialmente de trescientos pañales Tena talla L, cien   pañitos húmedos y diez tubos de crema anti escaras y, (ii) la provisión del tratamiento integral que requiere Everto   Benítez Méndez con ocasión de su enfermedad, de acuerdo con las reglas que   regulan las excepciones en el cobro de cuotas moderadoras y copagos.    

5.2. Contestación de la tutela    

Caprecom EPS-S solicitó al juez de tutela no conceder   el amparo invocado, pues manifestó que ha brindado al agenciado todas las   tecnologías en salud requeridas. En relación con las pretensiones de la   tutelante, sostuvo que (i) los insumos solicitados están expresamente excluidos   del POS, (ii) el servicio de ambulancia lo puede solicitar las veinticuatro   horas del día cada vez que lo requiera y la urgencia del traslado lo amerite, y   (iii) la petición del tratamiento integral es muy genérica, motivo por el cual,   los médicos tratantes deben precisar cuáles son los medicamentos o   procedimientos necesarios.    

5.3. Decisión de instancia    

El Juzgado Octavo Civil Municipal de Santa Marta,   mediante sentencia proferida en febrero 3 de 2015, no concedió el amparo   solicitado ya que no encontró indicaciones u órdenes médicas en relación con los   pañales, la crema anti escaras, los pañitos húmedos y el tratamiento integral   solicitado.    

     6. Expediente T-4.975.235    

6.1. Hechos y pretensiones    

6.1.1. La señora Beatriz Rojas Viuda de Alvarado pertenece al régimen   subsidiado de salud, está afiliado a Capital Salud EPS-S[39],   cuenta con 89 años de edad, padece esquizofrenia, demencia senil, enfermedad   pulmonar obstructiva crónica e incontinencia urinaria y fecal[40].    

6.1.2. Por lo anterior, en marzo 17 de 2014 Myrian Alvarado, hija y agente   oficiosa de la señora Beatriz Rojas, elevó una petición a Capital Salud EPS-S   pretendiendo el suministro de pañales para su madre[41].   Sin embargo, la entidad accionada negó la solicitud argumentando que la   peticionaria no aportó orden médica vigente del galeno tratante, formato de   justificación de Comité Técnico Científico ni resumen de la historia clínica que   evidencie la necesidad del suministro[42].    

6.1.3. En relación con la capacidad económica de la agenciada, Myrian Alvarado   informó que la señora Beatriz Rojas no devenga ningún ingreso[43]. Además,   declaró ante el juez de tutela que el núcleo familiar está compuesto por su   madre, tres nietas huérfanas y un hijo, el cual le proporciona $5,000 (cinco mil   pesos) o $10,000 (diez mil pesos) diarios. Finalmente, señaló que mensualmente   recibe un subsidio de la Alcaldía por un valor de $120,000 (ciento veinte mil   pesos)[44].    

6.1.4. Debido a la falta de recursos para solventar el costo de las tecnologías   en salud requeridas, la tutelante solicitó al juez constitucional amparar los derechos fundamentales a   la vida y a la salud de la señora Beatriz Rojas y,   en consecuencia, ordenar el   suministro del tratamiento integral y de ciento veinte pañales al mes.    

6.2. Contestación de la tutela    

En primer lugar, Capital Salud PS-S solicitó que no se   conceda el amparo elevado, ya que si bien hay una certificación médica que   indica que la actora padece incontinencia urinaria y fecal, no existe una   fórmula u orden médica formal que prescriba los insumos pretendidos. En segundo   lugar, adujo que los pañales están expresamente excluidos de la cobertura del   POS, motivo por el cual, la entidad no puede iniciar las gestiones para emitir   la autorización correspondiente. Y, por último, indicó que no es procedente   proporcionar el tratamiento integral deprecado, ya que resulta ser una   pretensión incierta por versar sobre procedimientos futuros e indeterminados.    

6.3. Decisión de instancia    

El Juzgado Cuarenta y Siete Penal Municipal con Función   de Control de Garantías de Bogotá D.C., mediante sentencia de abril 21 de 2015,   negó el amparo solicitado pues no advirtió que la entidad accionada hubiese   negado alguna tecnología en salud requerida por la señora Beatriz Rojas.   Asimismo, consideró que si bien existe una solicitud de apoyo diagnóstico y   terapéutico suscrita por el galeno tratante de la agenciada en la que consta la   incontinencia urinaria y fecal que ésta padece, no hay una orden médica que   prescriba los pañales requeridos y que permita al juez constitucional acceder a   la pretensión de la accionante, ya que son los profesionales de la salud quienes   pueden, con su criterio técnico y científico, determinar la necesidad del insumo   solicitado.         7. Expediente T-4.987.993    

7.1. Hechos y pretensiones    

7.1.1. El señor Daniel Mauricio Cajiao Sánchez pertenece al régimen   contributivo de salud, está afiliado a Comfenalco Valle EPS en calidad de   cotizante[45],   cuenta con 25 años de edad y padece un trauma raquimedular producto de una   herida en la pared posterior del torax ocasionada por un arma de fuego en marzo   de 2015, lo que le produjo una paraplejia con abolición de sensibilidad y   esfínter atónico[46].    

7.1.2. Adriana Sánchez Merino, agente oficiosa y madre del señor Cajiao   Sánchez, manifestó que dadas las negativas verbales y la negligencia de la EPS   accionada para suministrar una atención médica adecuada a su hijo, tuvo que   acudir a un médico particular para que lo valorara. De esta forma, el 10 de   marzo de 2015 dicho galeno le prescribió ciento veinte pañales desechables talla   M tipo slip[47],   crema almipro (para el tratamiento de la pañalitis), un colchón anti   escaras, terapia y visita médica domiciliaria y una cama hospitalaria[48].    

7.1.3. La accionante informó que es madre soltera, pues el papá   de Daniel Mauricio falleció hace varios años, y que su hijo era quien trabajaba   y llevaba el sustento al hogar, razón por la cual, actualmente no tienen   recursos económicos para sufragar todas las tecnologías en salud que requiere el   agenciado. Además, el señor Cajiao Sánchez no percibe ningún tipo de prestación   pensional[49].    

7.1.4. Por lo anterior, la tutelante solicitó al juez constitucional ordenar   el suministro de todos los insumos prescritos por aquel médico, así como una   silla de ruedas, pañitos húmedos, el servicio de transporte y el tratamiento   integral que necesita el señor Cajiao Sánchez con ocasión de su enfermedad.    

7.2. Contestación de la tutela    

Comfenalco Valle EPS, a través de su apoderada   judicial, solicitó negar el amparo elevado teniendo en cuenta que el profesional   que prescribió los servicios requeridos no es un médico adscrito a la entidad.   De igual forma, advirtió que el sistema de salud no fue diseñado para sufragar   implementos de aseo como pañales o pañitos húmedos, tanto así que dichos insumos   están excluidos del POS.    

7.3. Decisión de instancia    

El Juzgado Diecinueve Civil Municipal de Mínima Cuantía   de Cali, mediante sentencia de abril 6 de 2015, negó el amparo solicitado, pues   consideró que no son obligantes las órdenes de tecnologías en salud formuladas   por médicos que no pertenezcan a la red de profesionales adscritos a Comfenalco   Valle EPS, razón por la cual, la negativa de la entidad no resultaría violatoria   del derecho fundamental a la salud del agenciado.    

     8. Expediente T-4.993.540    

8.1. Hechos y pretensiones    

8.1.1. El señor David Llanos Velasco pertenece al régimen contributivo de   salud, está afiliado a Nueva EPS en calidad de cotizante[50], cuenta con   54 años de edad y padece las secuelas de un trauma raquimedular, paraplejia y   espasticidad en miembros inferiores, escaras en el área sacra y en la rodilla   derecha e incontinencia urinaria y fecal[51].    

8.1.2. Teniendo en cuenta dichas patologías, el médico tratante adscrito a la   EPS accionada le prescribió un plan de atención domiciliaria y el traslado en   ambulancia no medicalizada para sus controles externos. De igual forma, si bien   el galeno manifestó que el tutelante requiere el uso de pañales e insumos de   aseo, no los formuló[52].    

8.1.3. Los ingresos económicos del accionante provienen de su pensión de   invalidez equivalente aproximadamente a un salario mínimo mensual legal vigente.   Por otro lado, el hogar del actor está compuesto por su madre, el esposo de ésta   y un tío a quien el grupo familiar le provee la manutención. No obstante, las   entradas de la familia, cuya residencia se ubica en un barrio estrato 2, no   superan los tres salarios mínimos[53].    

8.1.4. Con fundamento en lo anterior, el actor adujo que constantemente   la EPS accionada le ha negado el reconocimiento de las tecnologías en salud   prescritas, razón por la cual, solicitó al juez constitucional ordenar el   suministro de la atención domiciliaria, de un tratamiento integral y la entrega   de pañales, crema medicada y silla de ruedas.    

8.2. Contestación de la tutela    

La Nueva EPS solicitó negar el amparo elevado   argumentando que actualmente el actor es beneficiario de un paquete de atención   domiciliaria para paciente crónico[54].   Por lo demás, sostuvo que no hay órdenes médicas que sustenten las pretensiones   del accionante y que no es procedente suministrar el tratamiento integral   solicitado, pues resulta ser un requerimiento que se basa en hechos futuros e   inciertos.    

8.3. Decisión de instancia    

El Juzgado Tercero Penal del Circuito de Cali, mediante   sentencia de febrero 25 de 2015, negó el amparo elevado pues no advirtió la   existencia de la fórmula médica que prescribiera la crema medicada y los pañales   solicitados por el accionante, motivo por el cual, consideró que ante la   ausencia de dicha orden el juez de tutela no pude propender por la autorización   del servicio.    

II. CONSIDERACIONES   DE LA CORTE    

1.   Competencia    

Esta Sala es competente para revisar la decisión   proferida en la acción de tutela de la referencia, con fundamento en lo previsto   en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política.    

La   acción de tutela es un mecanismo de origen constitucional que procede en los   casos en que no existe otro medios de defensa judicial para la protección de las   garantías fundamentales aparentemente amenazadas o vulneradas, o en los que aun   existiendo, éste no es idóneo y eficaz para salvaguardar tales prerrogativas, o   no tiene la potencialidad de evitar un perjuicio irremediable.    

En relación con la seguridad social en salud, las leyes   1122 de 2007[55]  y 1438 de 2011[56]  otorgaron a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales   para resolver, con las potestades propias de un juez, algunas controversias   entre las empresas promotoras (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios.   Así pues, el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 establece que la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con   carácter definitivo, (i) los   asuntos concernientes a la “cobertura de los procedimientos, actividades e   intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las   entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o   amenace la salud del usuario”, y (ii) todo aquello que verse sobre  “prestaciones excluidas del Plan de Beneficios que no sean pertinentes para   atender las condiciones particulares del individuo”.    

Ahora bien, poner en marcha dicho procedimiento   judicial no requiere ninguna formalidad ni   la actuación por medio de apoderado. De igual forma, es una acción preferente y sumaria dentro de la cual   se dicta un fallo máximo diez días después de haberse elevado la solicitud, y   dicha decisión puede ser impugnada dentro de los tres días siguientes a su   notificación. Este trámite deberá llevarse a cabo de acuerdo a los   “principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía,   celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción”[57].    

No obstante lo anterior, la Corte ha señalado que   aunque, en principio, el procedimiento judicial ante la   Superintendencia de Salud es idóneo y eficaz, circunstancia que haría que la   acción de tutela no sea el mecanismo procedente en estos casos, ello no ocurre   así en aquellos eventos en los que se advierta la configuración de un perjuicio   irremediable, que se presenta cuando existe el riesgo de que un bien de alta   significación objetiva protegido por el ordenamiento jurídico o un derecho   constitucional fundamental, sufra un menoscabo. Incluso cabe señalar que en   determinados supuestos en los que, inicialmente, habría sido preciso agotar la   instancia de la superintendencia, cuando la Corte debe decidir en sede de   revisión, puede optar por conceder el amparo, en razón de la desproporción que,   a la luz de los elementos del caso concreto, se generaría si se remitiese al   accionante a dicha instancia para hacer valer aquello que ya el juez de tutela   ha advertido como debido desde una perspectiva iusfundamental.    

Por lo   anterior, resulta menester analizar en cada caso concreto la existencia de   circunstancias excepcionales de las cuales se pueda concluir que dicho   procedimiento  no   resultaría lo suficientemente eficaz para garantizar integralmente las   prerrogativas constitucionales supuestamente vulneradas o amenazadas. De esta   manera, se debe evaluar, por ejemplo, las condiciones de vulnerabilidad del   actor, la urgencia y el apremio   con la que se demanda el amparo o si del suministro de la tecnología en   salud requerida depende la preservación de la vida del accionante.    

En este sentido, la Sala advierte que en los casos (i)   T-4.937.931, (ii) T-4.942.353, (iv) T-4.951.808 y (vi) T-4.4.975.235, si bien el   mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia de Salud podría desatar las   pretensiones elevadas, no resultaría lo suficientemente eficaz para proteger de   forma efectiva los derechos supuestamente menoscabados a cada uno de los   agenciados, teniendo en cuenta las siguientes circunstancias: (i) se trata de   sujetos que superan la expectativa de vida promedio de un colombiano, que para el quinquenio 2010-2015 equivale a   un total de 73.95 años de edad[58];   (ii) son personas con enfermedades progresivas, crónicas o degenerativas, que   además padecen el deterioro natural del cuerpo propio de la ancianidad y del   paso de los años; y (iii) el trascurrir del tiempo sin obtener una respuesta   inmediata a sus requerimientos de salud restringiría significativamente el goce y disfrute de su presunto   derecho, más aún si se tiene en cuenta que por rebozar la esperanza de vida   promedio y sufrir la clase de patologías que los aquejan, la   improcedencia de la acción constitucional podría, en   cualquier instante, degenerar en el desamparo de los derechos o la   irreparabilidad de sus consecuencias[59].    

En   consecuencia, dichos elementos hacen necesaria la intervención inmediata del   juez constitucional pues incluso, teniendo   presente el desgaste procesal y   el espacio de tiempo que las acciones de tutela, que se supone son de carácter   expedito y rápido, han tenido que soportar en la jurisdicción constitucional, resultaría desproporcionado someter a los agenciados a otro trámite   procesal o a una espera mayor de la que ya han afrontado desde la presentación   de la acción de tutela.    

Por otro lado, en relación con los expedientes (v) T-4.959.503,   (vii) T-4.987.993 y (viii) T-4.993540, la Sala también considera que si bien   existe el citado mecanismo ante la Superintendencia de Salud, las   circunstancias concretas que rodean estos casos hacen impostergable la procedencia de la acción de tutela,   pues la eficacia de dicho procedimiento resultaría relativo si se tiene en   cuenta que: (i) son personas en una condición de vulnerabilidad especialmente   grave, pues su estado de salud cambió de forma intempestiva y vertiginosa debido   a traumas raquimedulares o craneoencefálicos producto, por ejemplo, de heridas   por arma de fuego, que produjeron en los agenciados paraplejias con abolición de sensibilidad,   espasticidad en miembros inferiores, paresias  o problemas en el control de   esfínteres, (ii) las patologías que padecen los agenciados limitan   ostensiblemente la autonomía, el cuidado personal, la locomoción y la   independencia en sus actividades básicas de la vida diaria, y (iii) el amparo   solicitado reviste un apremio significativo, pues las tecnologías en salud   requeridas suplen todos aquellos cuidados o actividades cotidianas y esenciales   que requiere una persona con los padecimientos anteriormente expuestos para   mantener una vida en condiciones dignas y un estado de salud  relativamente   estable.    

En este   sentido, dichas personas demandan una   protección urgente en caso de que sus derechos fundamentales estén siendo   desconocidos y constituiría una carga   insoportable   enviar las diligencias al ente administrativo de la Salud, pues existe   suficiente premura para   proporcionar medidas impostergables que busquen asegurar unas condiciones dignas   de existencia a pesar de la complejidad de sus padecimientos.     

Por otro lado, en cuanto al requisito de inmediatez que se debe analizar para verificar la   procedencia de la acción de tutela, sin perjuicio de que en algunos casos   concretos exista un término razonable entre las conductas que desencadenaron el   presunto menoscabo a los derechos invocados y la interposición de las acciones   de amparo acumuladas[60],   se debe tener en cuenta que “lo que ordena el   principio de inmediatez es establecer una adecuada ponderación entre el respeto   por la estabilidad jurídica, los intereses de terceros y los derechos   fundamentales presuntamente afectados. Por ello, en el análisis de inmediatez   cobran especial relevancia las condiciones personales del actor y el tipo de   asunto que se controvierte”[61], a tal punto   que esta corporación incluso ha planteado eventuales excepciones al citado requisito de procedencia[62].    

Así entonces, una acción de tutela podría resultar   procedente cuando, por ejemplo, “a   pesar del paso del tiempo es evidente que la vulneración o amenaza de los   derechos fundamentales del accionante permanece, es decir, su situación   desfavorable como consecuencia de la afectación de sus derechos continúa y es   actual. Lo que adquiere sentido si se recuerda que la finalidad de la exigencia   de la inmediatez no es imponer un término de prescripción o caducidad a la   acción de tutela sino asegurarse de que se trate de una amenaza o violación de   derechos fundamentales que requiera, en realidad, una protección inmediata”[63].    

En consecuencia, teniendo presente que a las personas supuestamente afectadas aún no se   les ha autorizado y suministrado las tecnologías en salud requeridas para hacer   efectivos sus derechos fundamentales aparentemente vulnerados, a pesar del paso   del tiempo la posible   trasgresión a las garantías constitucionales permanece, es decir, que en todos   los casos la presunta situación de vulnerabilidad es continua y actual, de manera que la intervención del juez de   tutela resultaría urgente e inmediata.    

Por   lo anterior, la Sala advierte que la acción de amparo es el mecanismo   judicial procedente para examinar la supuesta vulneración o amenaza a las   garantías fundamentales invocadas en los casos objeto de revisión. Sin embargo,   en relación con la acción de   tutela interpuesta por Claudia Marcela Núñez Vargas en representación de su hijo   Emmanuel Viana Núñez, esta Sala tendrá que determinar si existe cosa juzgada   constitucional y/o temeridad, teniendo en cuenta que el juez de instancia   declaró improcedente el amparo, al considerar que el padre del menor había   instaurado una acción de tutela previa contra EPS Sura por los mismos hechos,   derechos y pretensiones en julio de 2014, la cual fue resuelta mediante una   sentencia proferida el día 19 de agosto del mismo año por el Juzgado Catorce   Civil del Circuito de Cali, la cual no fue seleccionada para revisión por parte   de esta Corporación.    

En lo que respecta a este asunto, la Corte   Constitucional ha sostenido que cuando un juez de tutela decide una acción   interpuesta por un usuario del sistema de salud con la misma identidad jurídica   de partes, hechos y pretensiones de una anterior[64], tiene que   examinar si las condiciones de salud de la persona han cambiado en el lapso   transcurrido entre una y otra, teniendo presente circunstancias importantes como   el aumento de la edad, el avance de las enfermedades y la orden reiterada de una   tecnología en salud. De igual manera, el operador jurídico también tendrá que   observar si cuando se desató la acción precedente, se resolvió de forma efectiva   cada una de las pretensiones del tutelante, es decir, que concretamente haya    habido un pronunciamiento sobre las solicitudes que supuestamente se vuelven a   poner en conocimiento del juez constitucional[65].    

Una vez verificado la ocurrencia o no de dichas   circunstancias, se debe determinar si sobre el caso concreto hay cosa juzgada   constitucional y si se presenta una actuación temeraria por parte del   accionante. Así pues, cuando se adelantan sucesivas o varias acciones de tutela   que traten sobre un mismo asunto, se producen estas consecuencias:    

“i) que exista cosa   juzgada y temeridad, por ejemplo en las circunstancias en que se interpone una   acción de tutela sobre una causa decidida previamente en otro proceso de la   igual naturaleza, sin que existan razones que justifiquen la nueva solicitud;   ii) otras en las que haya cosa juzgada, pero no temeridad, acaece como caso   típico, cuando de buena fe se interpone una segunda tutela debido a la   convicción fundada que sobre la materia no ha operado el fenómeno de la cosa   juzgada, acompañada de una expresa manifestación en la demanda de la existencia   previa de un recurso de amparo; y iii) los casos en los cuales se configure   únicamente temeridad, una muestra de ello acontece en la presentación simultánea   de mala fe de dos o más solicitudes de tutela que presentan la triple identidad   a la que se ha aludido, sin que ninguna haya hecho tránsito a cosa juzgada.”  [66].    

Ahora bien, en el caso del menor Emmanuel Viana Núñez   esta Sala efectivamente encuentra acreditada una cosa juzgada constitucional y   la existencia de duplicidad en la presentación de la acción de tutela, ya que   del análisis de la sentencia proferida en agosto 19 de 2014 por el Juzgado   Catorce Civil del Circuito de Cali, se observa, entre otras cosas, que dicha   providencia no fue seleccionada para revisión por esta Corporación[67]  y que las partes jurídicas y la pretensión decidida en aquella ocasión coinciden   exactamente con los requerimientos y las tecnologías en salud que en la presente   oportunidad solicita la madre del menor, pues en aquel entonces también se   demandó a EPS Sura pretendiendo el amparo de los derechos fundamentales a la   salud y a la vida de Emmanuel Viana y, en consecuencia, (i) una atención   integral con un grupo interdisciplinario de profesionales (incluido la   valoración con medicina biológica), el suministro de pañales, pañitos húmedos,   crema antipañalitis y pañales para piscina, (ii) la provisión de los   tratamientos prescritos por el médico tratante que valoró al infante a través de   Coomeva Medicina Prepagada S.A, (iii) la atención del niño en el Centro de   Neurorehabilitación APAES, y (iv) la exoneración de los copagos y cuotas   moderadoras.    

Por otro lado, la Sala advierte que, según el escrito   de tutela presentado por la señora Núñez Vargas en noviembre 27 de 2014 y el   fallo de agosto 19 del mismo año, las condiciones de salud del infante no   cambiaron en el lapso transcurrido entre una y otra demanda, pues las pruebas   aportadas acreditan el mismo diagnóstico sin ninguna evolución o avance de la   enfermedad durante los cuatro meses que corrieron entre la interposición de la   acción de tutela elevada por el padre de Emmanuel y la que instauró su madre.   Asimismo, las tecnologías en salud pretendidas por la señora Núñez Vargas para   su hijo no se basan en una orden médica reiterada, ya que en ambas tutelas se   hace referencia a la misma prescripción del neurólogo infantil que trató a   Emmanuel en la Fundación Valle del Lili.    

De igual forma, si bien el padre del menor radicó dos   peticiones en las instalaciones de Sura EPS antes de que fuese interpuesta la   segunda acción de tutela, la Sala observa (i) que las tecnologías en salud   solicitadas a través de dichas peticiones coinciden con las requeridas en el   proceso de tutela objeto de estudio y con las que fueron solicitadas y   analizadas con ocasión del fallo de agosto 19 de 2014, (ii) que las peticiones   exigían el cumplimiento de aquella sentencia, y (iii) que, de una u otra forma,   la señora Núñez Vargas a través del escrito de tutela interpuesto el 27 de   noviembre de 2014 insistió en el cumplimiento del mencionado fallo, pues,   primero, solicitó las mismas tecnologías en salud requeridas y concedidas con   anterioridad en sede de tutela y, segundo, utilizó como sustento hechos y   fundamentos análogos, pues en una y otra demanda la causa   petendi   consistió en la negativa de la entidad demanda en suministrar las tecnologías en   salud requeridas, argumentando que el galeno que las prescribió no estaba   adscrito a EPS Sura.    

Por otro lado, la Sala también advierte que el   mecanismo de amparo constitucional precedente resolvió de forma efectiva cada   una de las pretensiones que se volvieron a poner en conocimiento del juez de   tutela mediante la demanda objeto de estudio en esta oportunidad, pues en la   sentencia proferida el 19 de agosto de 2014 por el Juzgado Catorce Civil del   Circuito de Cali con ocasión de la primera tutela interpuesta, el juez   constitucional advirtió que el menor Emmanuel Viana no fue valorado por un   médico adscrito a la EPS accionada, sino que fue examinado por un galeno de   Coomeva Medicina Prepagada S.A., razón por la cual, ordenó a EPS Sura autorizar   la valoración de Emmanuel con el profesional de la salud pertinente a efectos de   determinar la procedencia de todos los tratamientos e insumos pretendidos por el   tutelante.    

Por lo anterior, también advirtió a la entidad   accionada que sí el médico adscrito a su red determinaba la necesidad de las   tecnologías en salud, debería expedir en 48 horas contadas a partir de que tenga   conocimiento de dicho concepto, las órdenes para efectuar su autorización sin   dilación alguna, “brindándole de igual manera una atención integral, la cual   deberá comprender: pañales, pañitos húmedos, crema antipañalitis, pañales para   piscina y todo lo necesario para mejorar estado de salud y preservar su calidad   de vida”. Asimismo, teniendo en cuenta, primero, los altos costos que   conlleva el manejo de la enfermedad que padece el niño y, segundo, la ausencia   de recursos económicos suficientes para costear los procedimientos que necesita,   el juez ordenó a la EPS abstenerse de cobrar copagos o cuotas moderadoras para   el acceso a los servicios, tratamientos y procedimientos que requiera Emmanuel.    

Con base en lo esbozado, en el presente caso, en   términos generales, se está conociendo una causa decidida previamente, pues hay   una identidad procesal. No obstante, si bien hay cosa juzgada no existe   temeridad, pues la Sala observa que de   buena fe la señora Núñez Vargas interpuso una segunda tutela creyendo que sobre   la materia no había operado el fenómeno de la cosa juzgada, pues incluso en el   escrito de tutela informó la existencia del recurso de amparo interpuesto en   julio de 2014, es decir, cuatro meses antes de que fuese elevada la segunda   acción de tutela.    

En este orden de ideas, y teniendo en cuenta   el fallo de agosto 19 de 2014 proferido por el Juzgado Catorce Civil del   Circuito de Cali con ocasión de la primera demanda interpuesta, la Sala   advertirá a la señora Núñez Vargas   que se deben adelantar las diferentes acciones que tienen a su disposición los   accionantes para que se cumplan la sentencias de tutela, bajo el entendido que   el Decreto 2591 de 1991 consagró en sus artículos 27[68] y 52[69]  el trámite del cumplimiento y el incidente de desacato[70], herramientas   que en materia de tutela posee el demandante cuando la parte accionada no cumple   una decisión judicial.    

Sin perjuicio de todo lo anterior, conforme lo ha   explicado esta Corte, “cuando además de los mismos hechos, la   demanda presenta nuevos elementos, solamente se permite el análisis de los   nuevos supuestos, caso en el cual, el juez puede retomar los fundamentos que   constituyen cosa juzgada para proceder a fallar sobre la nueva causa”[71]. Así   entonces, la Sala advierte que pese a la cosa juzgada constitucional explicada   en párrafos precedentes, el caso concreto plantea dos elementos que permiten al   juez pronunciarse sobre una nueva causa.    

En primer   lugar, la actora solicitó al juez de tutela ordenar a la entidad accionada   contestar las peticiones elevadas por el padre de Emmanuel a EPS Sura y, en   segundo lugar, no hubo ningún pronunciamiento en torno al transporte requerido   para que el menor, junto con un acompañante, pueda acudir a sus terapias,   pretensión que será analizada de fondo más adelante, pues el mecanismo de amparo constitucional es el medio de   defensa judicial eficaz para que se le dé alcance al acceso efectivo del niño a   los componentes del derecho de salud que eventualmente le sean proporcionados   con ocasión del fallo de agosto 19 de 2014, pues el servicio solicitado   materializaría la entrada del menor a las demás tecnologías en salud que fueron   objeto de estudio anteriormente por el juez constitucional.     

Sin embargo, en relación con la solicitud encaminada a   que el juez de tutela ordene a la entidad accionada contestar las   peticiones elevadas por el padre de Emmanuel, la Sala advierte que el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991[72]  dispone que la acción de tutela puede ser ejercida por cualquier persona que   considere vulneradas o amenazadas sus garantías fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de   representante. De igual forma, indica que es posible agenciar derechos ajenos   cuando su titular no esté en condiciones de promover su propia defensa.    

Teniendo en cuenta lo explicado, la señora Núñez Vargas   carecería de legitimación por activa para invocar el amparo del derecho   fundamental de petición, ya que dicha garantía constitucional no está en cabeza   suya, pues las peticiones en cuestión fueron elevadas por José David Viana   Torres, motivo por el cual, dado que (i) los derechos fundamentales son   personalísimos, (ii) el titular de la prerrogativa es quien debe solicitar su   protección y (iii) la actora ni siquiera manifestó que el señor Viana Torres no   estuviese en condiciones de promover su propia defensa, José David Viana es   quien debe propender por salvaguardar su derecho fundamental de petición, si es   que considera que el mismo fue vulnerando con ocasión de las solicitudes que   realizó a EPS Sura en septiembre de 2014.    

Dicho lo anterior, la Sala pasará a plantear el esquema   de resolución para así verificar si existe, o no, alguna vulneración o amenaza   de los derecho fundamentales invocados en cada uno de los casos objeto de   revisión.    

3. Esquema de resolución    

Debido a que la Corte Constitucional en múltiples   ocasiones ha abordado casos similares a los estudiados en esta oportunidad, es   decir, asuntos en los cuales los accionantes solicitan el suministro de   medicamentos, insumos y otros servicios médicos denegados por las Entidades   Promotoras de Salud argumentando, entre otras razones, la exclusión de tales   tecnologías en el POS, la ausencia de órdenes médicas, o las prescripciones por   parte de galenos no adscritos a dichas entidades, la Sala se limitará a elevar   algunas precisiones en relación con dichos supuestos y con el suministro del   servicio de enfermería y atención domiciliaria, el cubrimiento de los gastos de transporte para los   pacientes y sus acompañantes, la cobertura del tratamiento integral   y el cobro de copagos o cuotas moderadoras.    

3.1. Precisiones en relación con la   autorización de medicamentos, tratamientos, insumos y servicios excluidos del   POS a través de la acción de tutela    

Existen insumos,   procedimientos o servicios que pueden asegurar la materialización del derecho a   la salud en sus diferentes facetas. En primer lugar, hay instrumentos que   desarrollan el núcleo ambiental y social de la salud, permitiendo, por ejemplo,   que la composición del agua, del aire o de los alimentos no atente contra la   sanidad y salubridad humana. En segundo lugar, se encuentran las tecnologías en salud para la prevención, paliación,   la atención de la enfermedad en todas sus fases y la rehabilitación de las   secuelas que afectan al individuo. Y, en último lugar, podríamos identificar a   las prestaciones complementarias en salud, las cuales, si bien no garantizan   prima facie la prevención, el cuidado, el tratamiento o la curación de una   enfermedad, por contragolpe aseguran la consecución de tales fines, pues forman   parte de un servicio integral que permite el acceso efectivo a distintas   tecnologías en salud.    

De esta manera, si bien La Ley 100 de 1993[73]  constituye, por un lado, la regulación a partir de la cual se han desplegado los   derechos de los afiliados al Régimen de Seguridad Social en Salud y, por otro,   las reglas conforme a las cuales dichos usuarios tienen acceso a un grupo de   tecnologías en salud específicamente dispuestas en el POS, el marco legal   existente no define una política pública que garantice con suficiencia y rigor   la entrada a los servicios  complementarios en salud que requiera la población.    

Así entonces, aunque por ejemplo la Resolución 5521 de 2013[74] precisó la   forma en que los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a exigir el   suministro y el acceso a las tecnologías en salud[75] que están   incluidas en aquel plan, no definió especialmente el procedimiento o un plan de   manejo y acción para obtener la provisión focalizada y subsidiaria de los   servicios complementarios en salud que el usuario no pueda alcanzar por sus   propios medios.    

No obstante lo anterior y atendiendo a dicha   disfuncionalidad, el juez constitucional reiteradamente ha aplicado reglas   jurisprudenciales para garantizar en casos concretos el acceso a dichos   servicios complementarios en salud. Así pues, en cuanto a los pañales   desechables y otros insumos[76]  que, pese a estar excluidos del POS, normalmente se solicitan para el   tratamiento de pacientes que no tienen control de esfínteres ni movilidad, esta   Corporación ha indicado que se deben acreditar ciertos requisitos para   determinar si es procedente, o no, su suministro.    

En este orden de ideas, si bien el juez de   tutela debe velar por la garantía del derecho a la salud en sus diferentes   núcleos o facetas, dicha protección, en cuanto a los servicios complementarios   de salud concierne, no puede terminar constituyendo una flexibilización genérica   del Plan Obligatorio de Salud, pues en principio, dicha política es ajena a la   cobertura de actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos y   procedimientos usados como servicios complementario de salud.    

Así pues, una práctica generalizada y   mecánica que está encaminada a obtener el suministro de pañales desechables,   pañitos húmedos, sillas de ruedas, gasas, servicio de transporte en los casos no   previstos por el POS o cremas contra la pañalitis y las escaras, ha incentivado   el uso de la acción de amparo constitucional con el fin de obtener el acceso a   dichos insumos o servicios. Por este motivo, y teniendo en cuenta la ausencia de   una política rigurosa que conlleva a las múltiples intervenciones del juez de   tutela en este asunto, un monto significativo de recursos del Sistema de   Seguridad Social termina sufragando distintos elementos o servicios   complementarios en salud.    

Dicho lo anterior, el operador jurídico   tendría la obligación de abordar cada caso en concreto y cada pretensión de este   tipo en sede de tutela teniendo presente una visión panorámica o general de este   fenómeno, con el fin de evitar (i) eventuales fugaz y malversaciones de recursos   o (ii) la concesión de amparos y órdenes constitucionales cuyos efectos en los   casos concretos se tornen confusas, bien sea porque, por ejemplo, cambian las   circunstancias socio económicas del afiliado que dieron lugar al amparo, o la   evolución de su estado de salud termina sustrayendo el fundamento empírico y   fáctico que dio lugar a la orden por parte del juez.    

De este modo, mientras no se fije una   política especial en relación con el acceso a servicios complementarios en   salud, y con el fin de atender el fenómeno y la disfuncionalidad atrás esbozada,   cabría la posibilidad de estudiar si la resolución del mecanismo de amparo   constitucional y las reglas jurisprudenciales que ha creado esta Corporación en   torno al abastecimiento de actividades, intervenciones, insumos, medicamentos,   dispositivos y procedimientos excluidos del POS, deban propender por (i)   garantizar una evaluación periódica de las circunstancia economías y de salud   que rodean al paciente y que afectan la necesidad del suministro del insumo o   servicio, y (ii) verificar si la ausencia de capacidad económica del usuario   para sufragar dichos servicios complementarios en salud es relativa o absoluta,   pues en caso de que sea relativa el afiliado incluso podría costear parte del   monto del servicio o insumo de forma proporcional a su capacidad económica, o   efectuar un pago que ayude a racionalizar el uso del servicio pretendido o a   complementar su financiación.    

Lo anterior, ya que en todo caso el acceso a   estos elementos complementarios está permeado por una corresponsabilidad que   involucra al sistema y, al menos de forma mínima o indirecta, al usuario, pues   finalmente se trata de servicios complementarios en salud que se proveen de   forma focalizada y subsidiaria cuando el afiliado no puede acceder a su   suministro por otro plan distinto que lo beneficie, cuando no pude costearlo   directamente y cuando el servicio no puede ser sustituido por otro incluido en   el POS.    

Sin embargo, no es del todo claro y tampoco resulta   evidente que, según las disposiciones normativas vigentes, los afiliados al   Sistema de Seguridad Social en Salud deban realizar pagos moderadores[77]  o sufragar, de forma proporcional a su capacidad socioeconómica, parte del monto   de las tecnologías en salud excluidas del POS que les deban ser suministradas,   claro está, respetando los servicios y las poblaciones especiales no sujetas al   cobro de dichos pagos. A dicha conclusión se arriba, ya que, por ejemplo, el   Acuerdo 260 de 2004 al definir el régimen   de pagos compartidos y cuotas moderadoras en el sistema de salud, no precisa si   se refiere de forma indistinta a las tecnologías independientemente estén   incluidas, o no, en el POS, pero tampoco establece expresamente o marca una   directriz que especifique un trato diferenciando entre unas y otras, pues el   único evento en el que lo hace es cuando dispone que en el régimen contributivo   deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el POS con   excepción de algunos casos[78].    

Ahora bien, tal y como lo ha sostenido el   precedente constitucional, el POS está definido íntegramente en la Resolución   5521 de 2013[79]  y cobija a todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud,   independientemente que estos se encuentren vinculados al régimen contributivo o   subsidiado de salud[80].   En consecuencia, todos los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a exigir   el suministro y acceso a las tecnologías en salud[81] que estén   incluidas en aquel plan[82].    

En este orden de ideas, el acceso a cualquier   actividad, intervención, insumo, medicamento, dispositivo, servicio o   procedimiento que se encuentre incluido en la cobertura del POS, debe ser   garantizado por el sistema a los afiliados, de tal manera que la negación de   tales tecnologías por parte de las Entidades Promotoras de Salud constituye una   vulneración del derecho a la salud de las personas y, por tanto, la acción de   tutela estaría llamada a garantizar la protección de dicho derecho fundamental.    

Debido a lo anterior, por regla general, cuando una   persona necesita una tecnología en salud que no esté incluida en el POS, debe   obtenerla por su propia cuenta y asumir su costo. No obstante esto, dicha regla   no es absoluta, pues “en determinados casos concretos, la aplicación rígida y   absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el POS puede vulnerar   derechos fundamentales, y por eso esta Corporación ha inaplicado la   reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar   que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentación legal o   administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los   derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas” [83].    

Así entonces, excepcionalmente esta colegiatura ha considerado que los usuarios del   sistema de seguridad social en salud pueden solicitar a la Entidad Promotoras de   Salud la provisión de medicamentos, insumos o servicios excluidos del POS, y en   caso de que su suministro sea negado, podrán acudir al mecanismo de amparo   constitucional, siempre que se cumplan los siguientes requisitos:    

“(i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los   derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;    

(ii) que el servicio no pueda ser sustituido   por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio;    

(iii) que el interesado no pueda   directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la   prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no pueda   acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie;    

(iv) que el servicio médico haya sido   ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la   prestación del servicio a quien está solicitándolo”[84].    

Ahora bien, en torno al suministro de   insumos que se necesitan para el manejo de personas que padecen pérdida del   control de esfínteres o enfermedades que inhabilitan el sistema de locomoción y   las extremidades del cuerpo (como por ejemplo el uso de pañales desechables,   cremas hidratantes o sillas de ruedas), la Corte Constitucional también ha sostenido que en los casos en los   que no exista fórmula del médico tratante que prescriba su uso, habrá lugar a   ordenar su suministro cuando sea posible deducir que “existe una relación directa entre la   dolencia, es decir la pérdida de control de esfínteres y lo pedido, es decir que   se puede inferir razonablemente que una persona que padece esta situación   requiere para llevar una vida en condiciones dignas los pañales desechables”[85].    

Dicho de otro modo, “se trata de que las circunstancias fácticas y médicas   permitan concluir forzosamente que, en realidad, el afectado necesita de la   provisión de los componentes solicitados”[86], motivo por   el cual, habrá lugar a ordenar la entrega de tecnologías no POS sin   prescripción médica, cuando quiera que sea posible deducir que existe una   relación de necesidad y no solo de simple contribución u opción, entre la   dolencia y los elementos solicitados. A  la anterior conclusión, se podrá allegar bien sea por lo que consta en la historia clínica del   paciente, o por sus propias condiciones[87].    

De esta manera, de presentarse los presupuestos   jurisprudenciales anteriormente expuestos, la Entidad Promotora de Salud tendrá   que proporcionar el servicio, procedimiento, insumo, tratamiento o medicamento   que requiera el usuario, independientemente de que el financiamiento del mismo   recaiga en ella, o no, evento último en el cual estará habilitada para recobrar   lo correspondiente al Fosyga, a la entidad territorial o al Fondo Nacional de   Prestaciones Sociales del Magisterio, según sea el caso.    

Por otro lado, en los eventos en los que no haya orden   médica, y del análisis de los elementos de juicio existentes en el proceso no   sea evidente con suficiente certeza la necesidad del insumo, servicio o   medicamento pretendido en sede de tutela, pero se observe una actuación poco   diligente de la empresa prestadora del servicio de salud, este Tribunal ha   considerado que tal situación desconoce el derecho al diagnóstico[88],   es decir, la garantía que posee el usuarios de “exigir de las entidades   prestadoras de salud la realización de los procedimientos que resulten precisos   con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa   manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y   determine ‘las prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la   recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea   posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado   de salud del afectado.”[89].    

Por ende, en tales situaciones, si bien el juez   constitucional no tiene la obligación de ordenar el suministro del insumo o   medicamento, sí debe requerir a la entidad accionada para que determine, dentro   de los parámetros y criterios médicos posibles, la enfermedad que soporta el   usuario y el tratamiento, medicación y manejo más adecuados para contrarrestarla[90].    

Ahora bien, en relación con los conflictos entre el médico   tratante y el Comité Técnico Científico, en torno a si una persona requiere o no   un servicio de salud excluido del POS, la Corte Constitucional decidió que “mientras   no se establezca un procedimiento expedito para resolver con base en criterios   claros los conflictos entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico de   una EPS, la decisión de un médico tratante de ordenar una droga excluida del   POS, por considerarla necesaria para salvaguardar los derechos de un paciente,   prevalece y debe ser respetada, salvo que el Comité Técnico Científico, basado   en (i) conceptos médicos de especialistas en el campo en cuestión, y (ii) en un   conocimiento completo y suficiente del caso específico bajo discusión, considere   lo contrario”[91].    

Finalmente, teniendo en cuenta que el médico   tratante es el profesional competente para decidir si alguien requiere una   tecnología en salud (incluida o no en el POS), ya que conoce al paciente y está   capacitado con base en criterios técnicos y científicos, también resulta importante reiterar que una EPS   “sólo puede desconocer el concepto de un médico reconocido que no está adscrito   a su red de prestadores, cuando su posición se funda en razones médicas   especializadas sobre el caso en cuestión”[92]. De esta   manera, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó   con base en consideraciones de carácter técnico y científico teniendo la   historia clínica del paciente, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la   persona, porque no ha sido sometido el asunto a consideración de los galenos   adscritos a la EPS o porque hay ausencia de valoración médica por parte de los   correspondientes profesionales, el concepto médico externo vincula a la entidad[93].    

3.2. Precisiones en relación con el suministro del   servicio de enfermería y atención domiciliaria, el cubrimiento de los gastos de transporte para los pacientes y   sus acompañantes, la cobertura del tratamiento integral y el cobro de copagos o   cuotas moderadoras    

En primer lugar, en relación con los planes   de atención domiciliaria y al servicio domiciliario de enfermería, esta Sala   encuentra que, en lineamiento con lo dispuesto por la Resolución 5521 de 2013,   constituyen una modalidad de prestación de salud extrahospitalaria “que busca brindar una solución a los problemas de salud   en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales,   técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de la familia”[94].  Además de ello, también se evidencia que dicho servicio está incluido en la   cobertura de beneficios del POS, y por tanto debe ser garantizado por las   Entidades Promotoras de Salud con cargo a los recursos que perciben para tal fin, en todas las fases de la   atención, para todas las patologías y condiciones clínicas del afiliado[95].    

Así entonces, la atención domiciliaria como alternativa a la atención   hospitalaria institucional está cubierta por el POS, bajo las normas de calidad   vigentes, en los casos en que se considere pertinente por el profesional   tratante, bajo las normas de calidad vigentes. En este orden de ideas, para que   un afiliado pueda acceder al servicio de salud en comento, simplemente bastaría   que la experticia y los   conocimientos técnicos y científicos de un galeno que haya conocido y estudiado   de primera mano las condiciones del usuario, determine con “el   máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología”[96] la necesidad de la tecnología en salud pretendida, ya   que, como se enunció anteriormente, sólo un galeno es la persona apta y   competente para determinar el manejo de salud que corresponda y ordenar los   procedimientos, medicamentos,   insumos o servicios que sean del caso, ya que el juez de tutela “no puede arrogarse estas facultades para   el ejercicio de funciones que le resultan por completo ajenas en su calidad de   autoridad judicial”[97].    

En segundo lugar, respecto del cubrimiento de los gastos de transporte para los pacientes y sus   acompañantes por parte de las Entidades Promotoras de Salud, el artículo   124 de la Resolución 5521 de 2013 dispone que el POS cubre el traslado acuático,   aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos:    

“• Movilización de pacientes con   patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una   institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo   terapéutico en unidades móviles.    

• Entre instituciones prestadoras de   servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos,   teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución   en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no   disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos está cubierto   el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia.    

El servicio de traslado cubrirá el medio   de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente,   con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de   la remisión, de conformidad con la normatividad vigente.    

Así mismo, se cubre el traslado en   ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el médico así lo   prescribe”.    

De esta forma, se entiende que salvo los casos arriba   enunciados, los costos que se causan como consecuencia de los desplazamientos   deben ser asumidos directamente por el paciente o por su núcleo familiar. Sin   embargo, esta Corte ha sostenido que cuando se presentan obstáculos originados   en la movilización del usuario al lugar de la prestación del servicio que   requiere con necesidad, para acceder de forma efectiva a éste, dichas barreras   deben ser eliminadas siempre que el afectado o su familia no cuenten con los   recursos económicos para sufragar el mencionado gasto.    

En lineamiento con lo anteriormente dicho, se ha   considerado que la obligación de asumir el transporte de una persona se   trasladará a la EPS solamente en los casos donde se demuestre que “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen   los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de   no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el   estado de salud del usuario[98]”[99]. Además, si   se comprueba que el paciente es “totalmente dependiente de un tercero para su   desplazamiento”[100]  y que requiere de “atención permanente para garantizar su integridad física y   el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas”[101], está obligación también   comprenderá la financiación del traslado de un acompañante[102].    

En   tercer lugar, en lo que concierne al suministro del tratamiento integral, cabe   resaltar que el principio de integralidad   en el acceso a los servicios de salud se exterioriza en la autorización,   práctica o entrega de las tecnologías a las que una persona tiene derecho,   siempre que el galeno tratante los considere necesarios para el tratamiento de   sus patologías. De lo anterior se desprende que “la atención en salud no se   restringe al mero restablecimiento de las condiciones básicas de vida del   paciente, sino que también implica el suministro de todo aquello que permita   mantener una calidad de vida digna”[103].    

En este sentido, siempre que exista claridad sobre el   tratamiento a seguir según lo dispuesto por el médico tratante[104], el juez   constitucional, a través del mecanismo de amparo, debe ordenar la entrega de   todos los servicios médicos necesarios para conservar o restablecer la salud de   la persona cuando la entidad encargada de ello no haya actuado con diligencia,   poniendo así en riesgo sus derechos fundamentales[105].    

Por   lo anterior, se ha considerado que el suministro del tratamiento integral a   través del amparo constitucional se debe sujetar a las siguientes condiciones   (i) que la EPS haya actuado negligentemente en la prestación del servicio, y   (ii) que exista una orden del médico tratante especificando las prestaciones   necesarias para la recuperación del paciente[106].    

En   último lugar, respecto del el   cobro de cuotas moderadoras o copagos, de conformidad con la jurisprudencia   constitucional, específicamente teniendo presente lo previsto en la sentencias C-542 de 1998[107] y T-760 de 2008[108], la Sala   reitera que las entidades encargadas de garantizar la prestación de los   servicios de salud vulneran los derechos de los pacientes, si exigen como   condición previa para acceder a éstos la cancelación de los pagos moderadores   previstos en la ley, cuando el usuario carece de la capacidad económica para   asumirlos. En otras palabras, dichos pagos no pueden convertirse en una barrera a la accesibilidad del   servicio de salud para los que carecen de recursos económicos.    

De esta forma, el juez de tutela debe impedir «que las   entidades encargadas de garantizar la prestación de los servicios de salud,   discriminen a aquellas personas a las que los ‘pagos moderadores’, por su precaria situación económica, les   representan un obstáculo para acceder a los servicios en el Sistema; en   especial, en aquellos casos en los que la vida o la integridad personal se   encuentran gravemente comprometidas»[109].    

En   este orden de ideas, la Corte ha señalado las siguientes dos reglas para   determinar los casos en los cuales debe eximirse a un afiliado de pagar los   pagos moderadores, con el fin de garantizar el derecho a la salud: “[1] Cuando la persona que necesita con urgencia un   servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de la   cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio   de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del   valor. [2] Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad   económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación   correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la   prestación, exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas   de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de   forma alguna en obstáculo para acceder a la prestación del servicio”[110].    

Así entonces, de acuerdo con los   señalamientos anteriormente expuestos, la Sala procederá a dar solución a los   casos en concreto según las pretensiones expuestas por los accionantes.    

4. Casos en concreto    

4.1. Expediente T-4.937.931    

En este caso la geriatra clínica tratante adscrita a la   EPS accionada determinó, luego de valorar las condiciones de la señora Cortés   Quiñones, que dicha paciente requiere un servicio y cuidado básico de enfermería   12 horas diurnas diarias durante tres meses, pues sufre una insmovilidad y una   dependencia funcional total que se ve empeorada por un alto riesgo de infección   y por las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 que padece  la agenciada.    

4.2. Expediente T-4.942.353    

Teniendo en cuenta que el médico tratante adscrito a la EPS accionada prescribió   a la señora Mary Evelyn Towers De Rodríguez dos tecnologías en salud incluidas   en la cobertura del POS (fisioterapia domiciliaria y atención domiciliaria por   medicina general)[111],   la negativa de la Nueva EPS constituye una vulneración del derecho a la salud de   la agenciada, pues si bien las órdenes médicas fueron suscritas en abril y mayo   de 2014, las circunstancias fácticas y médicas de la señora Mary Evelyn permiten   inferir razonable y forzosamente que, en realidad, la agenciada aún necesita la   provisión de los componentes solicitados, ya que el deterioro natural y   progresivo del cuerpo a los 83 años de edad resulta inevitable, más aún cuando   se padecen enfermedades crónicas y degenerativas como las que agobian a la   señora Towers De Rodríguez[112].    

En   este orden de ideas, se debe tener presente que la insuficiencia renal crónica   que padece la agenciada es terminal y que el estado de su salud y de la   funcionalidad o movilidad de su cuerpo, de una u otra forma, puede ir menguando   paulatinamente con el aumento progresivo de su vejez, más aun teniendo en cuenta   que la señora Mary Evelyn Towers sufre demencia senil y obesidad.        

De   igual forma, la Sala advierte (i) que el galeno tratante adscrito a la EPS, con   el ánimo de reforzar la   protección de su derecho fundamental a la vida digna, prescribió a la agenciada   pañales desechables y una silla de ruedas para adultos, pues, en principio, la   falta de tales insumos empeoraría la convalecencia de las patologías que afectan   a la paciente, (ii) que tales insumos no cuentan, según la Resolución 5521 de   2013 y sus anexos, con artículos sustitutos incluidos en el POS y que puedan   remplazarlos funcionalmente, y (iii) que la agenciada no puede costear   directamente el valor de los insumos en cuestión, pues no tiene fuentes propias   de ingreso, no cuenta con una pensión y la hija que vela por ella únicamente   percibe un ingreso equivalente a un salario mínimo legal mensual vigente.    

En consecuencia, la Sala ordenará a la Nueva EPS   suministrar los servicios e insumos negados a la agenciada conforme el galeno   tratante adscrito a la entidad lo indicó mediante las fórmulas médicas suscritas   en abril y mayo de 2014. De igual forma, se ordenará a la entidad demandada   efectuar una valoración cada tres meses a la señora Towers De Rodríguez con el fin de que   un médico que conozca de primera mano el estado de salud de la paciente, dentro   de los parámetros y criterios médicos posibles, establezca la condiciones de   modo, uso y tiempo en que deben ser proveídos los servicios y los insumos en   cuestión de acuerdo con lo que el cuadro clínico indique y las patologías   demanden.    

4.3. Expediente T-4.947.262    

Conforme se indicó al analizar la procedencia de la presente acción de tutela,   la Sala únicamente se pronunciará de fondo en torno al transporte que la actora   requirió para que el menor, junto con un acompañante, pueda acceder a las   distintas terapias.       

En el caso concreto, el padre del niño Emmanuel Viana Núñez se encuentra   desempleado y su madre es quien sufraga la manutención del hogar, la educación   de sus hijos y algunos costos del tratamiento que recibe Emmanuel, razón por la   cual dichos gastos representan casi la totalidad de su salario. En consecuencia,   la Sala  considera que EPS Sura debe cubrir el transporte convencional que requiere Emmanuel para acceder a todas   las terapias suministradas por la entidad, pues ni el núcleo familiar, ni mucho   menos el menor, tienen los recursos suficientes para sufragar el costo de un   traslado recurrente y periódico, el cual es de vital importancia pues de no   efectuarse no se practicarían las sesiones prescritas y, por tanto, se truncaría   la evolución del tratamiento y el estado de salud del infante.    

De igual forma, debido a que Emmanuel tan solo tiene   cuatro años de edad y padece autismo, la Sala estima que el menor es totalmente   dependiente de un tercero y de una atención permanente durante su   desplazamiento, motivo por el cual es pertinente garantizar a un acompañante la   financiación del traslado.    

Finalmente, y sin perjuicio de lo explicado en este   caso, la Sala advertirá a la actora que, en principio, la libertad que tienen los   usuarios de escoger las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) va   ligada a dos circunstancias: i) que exista un convenio entre la EPS del afiliado   y la Institución seleccionada; y ii) que la IPS respectiva preste un servicio de   salud que garantice la prestación integral y de buena calidad; de tal manera que   solo en casos específicos   se podría acudir a otra Institución Prestadora de Salud, como por ejemplo,   cuando se necesite una atención de urgencias, cuando haya una autorización   expresa de la EPS o cuando se encuentre demostrada la incapacidad técnica, la    imposibilidad, o la negligencia de la EPS para cubrir el servicio a través de   sus instituciones prestadoras.    

4.4. Expedientes T-4.951.808    

Si   bien una médica general no adscrita a la red de prestadores de la Nueva EPS   prescribió al señor Molina Jiménez ciento cincuenta pañales desechables talla M   y cuatro tubos de crema antipañalitis, la Sala considera que dicho concepto   médico externo vincula a la EPS, ya que la entidad accionada no descartó dicha   fórmula con base en razones médicas especializadas o razones de carácter técnico   y científico, pues únicamente se refirió a la no inclusión de dichos insumos en   el POS y la ausencia de cierta información en la fórmula suscrita por la médica   general.     

De   esta manera, la Sala advierte (i) que la profesional tratante, con el fin de reforzar la protección del derecho   fundamental a la salud y a la vida digna del señor Molina Jiménez y manejar la pérdida del control de esfínteres que   padece, prescribió al agenciado lo pañales desechables y la crema antipañalitis,   pues, en principio, la falta de tales insumos empeoraría la convalecencia de las   patologías que afectan al paciente, (ii) que tales insumos no cuentan, según la   Resolución 5521 de 2013 y sus anexos, con artículos sustitutos incluidos en el   POS y que puedan remplazarlos funcionalmente, y (iii) que el agenciado no puede   costear directamente el valor de los insumos en cuestión, pues no cuenta con los   recursos suficientes para ello, ya que incluso, tal y como quedó probado, sus   ingresos netos son inferiores a un salario mínimo mensual legal vigente en más   de un cincuenta por ciento.     

En consecuencia, la Sala ordenará a la Nueva EPS que le sean entregados al agenciado  los insumos   solicitados conforme la médica   particular lo indicó. Esta orden está condicionada a que, en el término de setenta y dos (72) horas contadas a   partir de la notificación de esta providencia, se confirme médicamente por parte de la EPS la   dosificación diaria de los insumos.    

De igual forma, se ordenará a la entidad demandada   efectuar una valoración cada tres meses al señor Molina Jiménez con el   fin de que un médico que conozca de   primera mano el estado de salud del paciente, dentro de los parámetros y   criterios médicos posibles, establezca la condiciones de modo y tiempo en que   deben ser proveídos tales insumos de acuerdo con lo que el cuadro clínico   indique y las patologías demanden.    

4.5. Expedientes T-4.959.503    

El   galeno tratante adscrito a la EPS accionada prescribió un plan de manejo   ambulatorio al señor Benítez Méndez en abril 7 de 2014, formulando al agenciado   sesenta pañales desechables para adulto talla M. Sin embargo, la agente oficiosa   solicitó al juez constitucional ordenar especialmente el suministro de   trescientos pañales Tena talla L, cien pañitos húmedos y diez tubos de crema   anti escaras.    

En   este orden de ideas, si bien en   el asunto examinado no obra una fórmula que prescriba exactamente la cantidad y   los insumos pretendidos en sede de tutela, la Sala  evidencia unos elementos de   juicio que le permiten determinar que el señor  Benítez Méndez necesita la   entrega de tales insumos, como lo son las enfermedades que padece[113],   el plan ambulatorio en el que el médico tratante prescribió al agenciado sesenta   pañales desechables una vez sufrió la herida que le ocasionó las patologías que   padece y la respuesta de la entidad accionada, quien no niega que sean útiles   para el paciente, sino que se restringe a indicar que son elementos excluidos   del POS.    

Asimismo, la Sala observa que el agenciado no puede   sufragar directamente el valor de los insumos pretendidos, pues no cuenta con   los recursos suficientes para ello ya que no trabaja desde que esta postrado en   cama (enero de 2014), no cuenta con ninguna prestación pensional, está inactivo   en el sistema de seguridad social en pensiones,  hace parte del régimen   subsidiado de salud y no devenga pensión de invalidez.    

En consecuencia,  y con el fin de reforzar   la protección del derecho fundamental a la salud y a la vida digna del agenciado, esta Corporación decretará el suministro de los insumos   requeridos dentro de las 72 horas siguientes a la notificación de la presente   providencia. Sin embargo, debido a que no obra orden médica que indique la   cantidad y características de los mismos, la Sala ordenará a Caprecom EPS-S que,   dentro del mismo término, valore al señor Benítez Méndez por intermedio de un   médico que determine la condiciones de   modo, uso y tiempo en que deben ser proveídos los insumos concedidos de acuerdo   con lo que el cuadro clínico indique y las patologías demanden.    

Además, la orden del suministro de los insumos requeridos está   condicionada a que se confirme médicamente la imposibilidad del agenciado de   controlar sus esfínteres de acuerdo con la valoración médica que efectúe   Caprecom EPS-S para el efecto, debiendo en todo caso ser aprobada por el juez de   primera instancia la interrupción o cese en la provisión de los insumos   mencionados.    

Finalmente, pese a que el señor Benítez Méndez es   beneficiario del régimen subsidiado de salud y a que en su carné de afiliación   aparece está exento de copagos[114],   la Sala, tal y como se expuso anteriormente, advierte que el agenciado está en   una precaria situación económica, motivo por el cual, ordenará a Caprecom EPS-S   que, cuando el agenciado necesite con urgencia un servicio médico o su vida o   integridad personal se encuentren gravemente comprometidas y no pueda sufragar   cualquier pago moderador, lo exima de dichos pagos moderadores.       

4.6. Expedientes T-4.975.235    

En el asunto examinado no obra una fórmula emitida por   parte de un médico adscrito a Capital Salud EPS-S que prescriba el suministro de   pañales. No obstante, la Sala  evidencia que existe una relación directa   entre la incontinencia urinaria y fecal que padece la agenciada y los insumos   requeridos, motivo por el cual según las circunstancias médicas presentes, se   concluye forzosamente que la señora Beatriz Rojas necesita la provisión de los   componentes solicitados, más aún cuando en la contestación de la tutela Capital   Salud EPS-S reconoció que hay una certificación médica que indica que la actora   sufre una pérdida del control de esfínteres y no negó que los pañales sean   útiles para la agenciada, pues tan solo se restringió a indicar que no existe   orden médica formal que prescribiera tales insumos y que son elementos excluidos   del POS.    

Asimismo, la Sala observa que la agenciada no puede   sufragar directamente el valor de los insumos pretendidos, pues no cuenta con   los recursos suficientes para ello ya que no devenga ningún ingreso, no está   afiliada al sistema de seguridad social en pensiones,  pese a su avanzada edad   no devenga una pensión de vejez, está afiliada al régimen subsidiado de salud, y   su núcleo familiar vive con menos de un salario mínimo legal mensual vigente,   tanto así que la Alcaldía, tal y como la agente oficiosa lo informó, les   suministra un subsidio.    

En consecuencia, esta Corporación decretará el   suministro de los pañales pretendidos dentro de las 72 horas siguientes a la   notificación de la presente providencia. Sin embargo, debido a que no obra una   fórmula médica que indique la cantidad y características de dichos insumos, esta   orden está condicionada a que, dentro del mismo término,  Capital Salud EPS-S valore a la señora Beatriz Rojas por intermedio de un médico que determine las particularidades y las condiciones de modo, uso y   tiempo en que deben ser proveídos los insumos concedidos de acuerdo con lo que   el cuadro clínico indique y las patologías demanden.    

Si   bien un médico particular no adscrito a la red de Comfenalco Valle EPS   prescribió al señor Cajiao Sánchez ciento veinte pañales desechables talla M   tipo slip, crema para el tratamiento de la pañalitis, un colchón anti   escaras, una cama hospitalaria y terapias y visitas médicas domiciliarias, la   Sala considera que dicho concepto médico externo vincula a la EPS, ya que la   entidad accionada no descartó dicha fórmula con base en argumentos de carácter   técnico y científico o razones médicas especializadas sobre el caso del   paciente, pues únicamente se refirió a la no inclusión de dichos insumos en el   POS y a que el profesional que prescribió las tecnologías no es un galeno   adscrito a la entidad, pese a que la agente oficiosa manifestó que hubo   negligencia para valorar adecuadamente a su hijo y a que incluso en la historia   clínica del paciente consta que durante los días que estuvo hospitalizado a   cargo de la EPS accionada, realizaba su deposición en pañal.    

De   esta manera, la Sala advierte (i) que la profesional tratante, con el fin de reforzar la protección del derecho   fundamental a la salud y a la vida digna del señor Cajiao Sánchez y tratar la paraplejia con abolición de sensibilidad y   esfínter atónico que padece, prescribió al agenciado las tecnologías en salud   pretendidas, pues, en principio, la falta de tales insumos y servicios   empeoraría la convalecencia de las patologías que afectan al paciente, (ii) que    los insumos prescritos y que están excluidos de la Resolución 5521 de 2013 y   sus anexos, no cuentan con artículos sustitutos incorporados en el POS y que   puedan remplazarlos funcionalmente, y (iii) que el agenciado no puede costear   directamente el valor de los insumos en cuestión, pues no cuenta con los   recursos suficientes para ello, ya que incluso, tal y como quedó probado, no   labora, pese a su invalidez no recibe ninguna prestación pensional y era quien   cubría el sustento de su madre.     

Igualmente, si bien en el asunto examinado no obra una   fórmula médica que prescriba el suministro de una silla de ruedas y de pañitos   húmedos, la Sala  evidencia que existe una relación directa entre la   paraplejia con abolición de sensibilidad y esfínter atónico  que padece el   agenciado y los insumos requeridos, ya que es ostensible la pérdida de   funcionalidad del sistema de locomoción, del control de esfínteres y de las   extremidades de su cuerpo, motivo por el cual, según las circunstancias médicas   presentes, se concluye forzosamente que el señor Cajiao Sánchez necesita la   provisión de los componentes solicitados, más aún cuando en la contestación de   la tutela Comfenalco Valle EPS-S no negó que los insumos requeridos fuesen   útiles para el agenciado, ya que solamente   se refirió a la no inclusión de dichos insumos en el POS y a que el profesional   que prescribió las tecnologías no es un galeno adscrito a la entidad.        

En consecuencia, la Sala ordenará a la Nueva EPS que le sean entregados al agenciado todas las tecnologías   en salud solicitadas conforme   el médico particular lo prescribió en la fórmula fechada el 10 de marzo de 2015. Esta   orden está condicionada a que, en el   término de setenta y dos (72) horas contadas a partir de la notificación de esta   providencia, Comfenalco   Valle EPS valore al señor Daniel Mauricio Cajiao Sánchez por intermedio de un médico que confirme la dosificación diaria de las tecnologías en salud concedidas,   así como las particularidades y las   condiciones de modo y tiempo en que deben ser proveídas de acuerdo con lo que el   cuadro clínico indique y las patologías demanden.    

De igual forma, se ordenará a la entidad demandada   efectuar una valoración cada tres meses al señor Cajiao Sánchez con el fin de   que un médico que conozca de primera mano el estado de   salud del paciente, dentro de los parámetros y criterios médicos posibles,   establezca la condiciones de modo, uso y tiempo en que deben ser proveídos tales   insumos y servicios de acuerdo con lo que el cuadro clínico indique y las   patologías demanden.    

En relación con el plan de atención domiciliaria   prescrito por el médico tratante, la Sala advertirá a Comfenalco Valle EPS que,   con base en la Resolución 5521 de 2013, dicho servicio, como alternativa a la   atención hospitalaria institucional está cubierto por el POS en los casos que se   consideren pertinentes por el galeno tratante. Asimismo le advertirá que en   sustitución de la hospitalización institucional, conforme a la recomendación   médica, las EPS serán responsables de garantizar que las condiciones en el   domicilio para esta modalidad de atención, sean las adecuadas según lo dispuesto   en las normas vigentes. Por lo tanto, si esto implica la necesidad de enseres,   camas especiales o adecuaciones del domicilio, su financiación será con cargo a   la Unidad de Pago por Capitación, si el costo es igual o menor a la atención con   internación hospitalaria y de conformidad con lo establecido en el artículo 132   de la citada Resolución[115].    

4.8. Expedientes T-4.993.540    

El médico tratante adscrito a la  EPS accionada   prescribió al señor Llanos Velasco un plan de atención domiciliaria, y si bien   manifestó que el accionante requiere el uso de pañales y otros insumos, no los   formuló. En este orden de ideas, a pesar de que propiamente no existe una   fórmula médica que prescriba el suministro de pañales, crema medicada o silla de   ruedas, la Sala advierte que existe una relación directa entre la paraplejia, la   espasticidad en miembros inferiores y la incontinencia urinaria y fecal    que padece el actor y los insumos requeridos, motivo por el cual según las   circunstancias médicas presentes, se concluye forzosamente que el señor Llano   Velasco necesita la provisión de los componentes solicitados y que hay una   relación de necesidad y no de simple contribución u opción, entre sus patologías   y los elementos solicitados, más aún cuando (i) el diagnóstico del accionante   involucra una pérdida de funcionalidad en el sistema de locomoción, en el   control de esfínteres y en las extremidades de su cuerpo, y (ii)  en la   contestación de la tutela la Nueva EPS se limitó a indicar que no existe orden   médica que sustente las pretensiones del demandante, sin siquiera desvirtuar su   procedencia con base en la historia clínica del actor, en razones médicas o en   argumentos científicos.    

Asimismo, teniendo en cuenta (i) que el actor devenga   una pensión de invalidez equivalente aproximadamente a un salario mínimo mensual   legal vigente, (ii) que el núcleo familiar está compuesto por su madre, el   esposo de ella y un tío, a quien proveen la manutención, y (iii) que los   ingresos del hogar, cuya residencia se ubica en un estrato socio económico bajo,   no superan los tres salarios mínimos, la Sala considera que el peticionario no   puede sufragar directamente el valor de los insumos pretendidos ya que no cuenta   con los recursos suficientes para ello.    

En consecuencia, esta Corporación decretará el   suministro de los pañales desechables, la silla de ruedas y la crema medicada   dentro de las 72 horas siguientes a la notificación de la presente providencia.   Sin embargo, debido a que no obra orden médica que indique la cantidad y   características de los insumos concedidos, la Sala ordenará a la entidad   demandada que, dentro del mismo término, valore al actor por intermedio de un   médico que determine las particularidades   y las condiciones de modo, uso y tiempo en que deben ser proveídos los insumos   concedidos de acuerdo con lo que el cuadro clínico indique y las patologías   demanden.    

Finalmente, en relación con el plan de atención   domiciliaria ordenado por el médico tratante y teniendo presente que tanto dicha   modalidad como los servicios prescritos en aquel plan están incluidos en la   cobertura del POS y que hubo un profesional adscrito a la entidad accionada que   consideró pertinente formular tales tecnologías en salud, la Sala ordenará a   Nueva EPS suministrar la atención domiciliaria tal y como el  galeno lo   prescribió el 9 de febrero de 2015. De igual forma, se ordenará a la Nueva EPS   efectuar una valoración cada tres meses al señor Llanos Velasco con el fin de   que un médico que conozca de primera mano   el estado de salud del paciente, dentro de los parámetros y criterios médicos   posibles, establezca la condiciones de modo, uso y tiempo en que deben ser   proveídos el plan de atención domiciliaria y los insumos concedidos de acuerdo   con lo que el cuadro clínico indique y las patologías demanden.    

4.9. Solicitud de tratamiento integral    

Esta Sala considera pertinente decretar el tratamiento   integral en los asuntos (v)             T-4.959.503, (vi) T-4.975.235,  (vii) T-4.987.993 y (viii) T-4.993.540, teniendo en cuenta que   las empresas promotoras de salud demandadas han desconocido la jurisprudencia   constitucional, obligando a sus afiliados a acudir a la acción de tutela con el   fin de obtener el suministro de medicamentos, insumos y/o servicios que   requieren para tratar sus enfermedades. No obstante, con el objetivo de   hacer determinable la orden y no desconocer la buena fe que debe presumirse de   las actuaciones futuras de las accionadas, se especificará que el mismo se   entenderá concedido en torno a los padecimientos alegados dentro de los procesos   en estudio y estará limitado a las indicaciones del médico tratante y a las   tecnologías en salud que prescriba para la   recuperación del paciente.    

4.10. Servicio de transporte. Expedientes   T-4.959.503 y T-4.987.993    

La Sala advertirá a Caprecom EPS-S y Comfenalco Valle EPS que deben cubrir los gastos de   transporte convencional que   necesiten Everto Benítez Méndez y Daniel Mauricio Cajiao Sánchez  para acceder a   los servicios hospitalarios que requieran, pues conforme quedó dicho, ni los   agenciados ni sus familiares cercanos tienen los recursos suficientes para   sufragar los costos de unos traslados recurrentes o periódicos, los cuales   resultarían de vital importancia teniendo en cuenta, primero, las enfermedades   que inhabilitan gravemente el sistema de locomoción y las extremidades de los   pacientes[116]  y, segundo, el riesgo a la vida o a la integridad física que implicaría no   sufragar dicho servicio. De igual forma, en vista de las múltiples   complicaciones de salud de los agenciados y de la grave limitación en el   movimiento, en el desplazamiento y en el ejercicio adecuado de sus labores   cotidianas, también se considera pertinente garantizar la financiación del   traslado a un acompañante.    

4.11. Teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos se ordenará el   suministro de insumos que no se encuentran incluidos en el POS, la Corte   advertirá a las Entidades Promotoras de Salud demandadas (i) que están   facultadas para recobrar los valores que correspondan ante el Fosyga o la   entidad territorial correspondiente, conforme a la reglamentación vigente, y   (ii) que las órdenes decretadas tendrán efectos hasta que persistan los   supuestos de hecho que dieron origen a la tutela de los derechos fundamentales.   En todo caso, cualquier interrupción de las tecnologías en salud decretadas   deberá estar sustentada en razones científicas, las cuales tendrán que ser   expuestas ante el juez de primera instancia, quien, de acuerdo con el inciso 4° del Artículo 27 del Decreto 2591 de 1991[117], será el encargado de suspender o no la   provisión de las tecnologías en salud concedidas, ya que dicho funcionario judicial “mantendrá la competencia   hasta que esté completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de   la amenaza.”.    

III. DECISIÓN    

En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión   de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por   mandato de la Constitución,    

RESUELVE    

PRIMERO.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Quince Civil del Circuito de   Oralidad de Santiago de Cali, y en su lugar CONCEDER el amparo de las garantías fundamentales transgredidas a la   señora Clemencia Cortés Quiñones              (T-4.937.931).      

SEGUNDO.- ORDENAR a Nueva EPS que en el término de   setenta y dos (72) horas, contadas a partir de la notificación de esta   providencia, suministre a la   señora Clemencia Cortés Quiñones el servicio y los cuidados básicos de   enfermería tal y como la médica tratante lo prescribió en la solicitud realizada   a la entidad el 27 de enero de 2015, garantizando así dichos servicio de forma   diaria durante 12 horas diurnas           (T-4.937.931).    

TERCERO.- ORDENAR a Nueva EPS realizar una valoración cada tres meses a la señora Clemencia Cortés Quiñones con el fin de que   un médico que conozca de primera mano el estado de salud de la paciente, dentro   de los parámetros y criterios médicos posibles, establezca la condiciones de   modo, uso y tiempo en que debe ser proveído el servicio de enfermería   domiciliaria de acuerdo con lo que el cuadro clínico indique y las patologías   demanden (T-4.937.931).    

CUARTO.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de   Popayán, y en su lugar CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales transgredidos a la señora Mary Evelyn   Towers de Rodríguez                     (T-4.942.353).      

QUINTO.- ORDENAR a Nueva EPS que en   el término de setenta y dos (72) horas, contadas a partir de la notificación de   esta providencia,   suministre los servicios e insumos negados a la agenciada conforme el galeno   tratante adscrito a la entidad lo indicó mediante las fórmulas médicas suscritas   en abril y mayo de 2014, garantizando así el suministro de una silla de ruedas   para adulto, fisioterapia domiciliaria, visitas domiciliarias de medicina   general y tres pañales diarios desechables para adulto talla L (T-4.942.353).    

SEXTO.- ORDENAR a Nueva EPS realizar una valoración   cada tres meses a la señora Mary Evelyn   Towers De Rodríguez con el fin   de que  un médico que conozca de primera mano el   estado de salud de la paciente, dentro de los parámetros y criterios médicos   posibles, establezca la condiciones de modo, uso y tiempo en que deben ser   proveídos los servicios y los insumos en cuestión de acuerdo con lo que el   cuadro clínico indique y las patologías demanden (T-4.942.353).    

SÉPTIMO.- CONFIRMAR PARCIALMENTE, por   las razones expuestas y en los términos de esta providencia, la sentencia del 12   de diciembre de 2014 proferida por el Juzgado Séptimo Penal del Circuito de   Cali, en el proceso de tutela iniciado por Claudia Marcela Núñez Vargas, en   representación de su hijo Emmanuel Viana Núñez, contra EPS Sura y otro (T-4.947.262).    

OCTAVO.- ORDENAR a EPS Sura que autorice y cubra el transporte convencional de Emmanuel Viana Núñez   y un acompañante, para que, desde el lugar de residencia del menor, se puedan   desplazar hasta la institución en donde le son practicadas las terapias   suministradas por la entidad accionada   (T-4.947.262).    

NOVENO.- ADVERTIR a la señora Claudia Marcela Núñez Vargas   que, en principio, la libertad que tienen los usuarios de escoger las Instituciones Prestadoras de   Servicios de Salud (IPS) va ligada a dos circunstancias: i) que exista un   convenio entre la EPS del afiliado y la Institución seleccionada; y ii) que la   IPS respectiva preste un servicio de salud que garantice la prestación integral   y de buena calidad; de tal manera que solo en casos específicos se podría acudir a otra Institución   Prestadora de Salud, como por ejemplo, cuando se necesite una atención de   urgencias, cuando haya una autorización expresa de la EPS o cuando se encuentre   demostrada la incapacidad técnica, la  imposibilidad, o la negligencia de   la EPS para cubrir el servicio a través de sus instituciones prestadoras (T-4.947.262).    

DÉCIMO.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Segundo Administrativo Oral de   Barranquilla, y en su lugar CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales transgredidos al señor   José Antonio Molina Jiménez                     (T-4.951.808).      

DÉCIMO PRIMERO.- ORDENAR a Nueva EPS que en   el término de setenta y dos (72) horas, contadas a partir de la notificación de   esta providencia, suministre al  señor   José Antonio Molina Jiménez los insumos solicitados conforme la médica particular lo indicó, garantizando   así la entrega de ciento cincuenta pañales desechables para adulto talla M y   cuatro tubos de crema antiparistas. Esta orden está condicionada a que, en el mismo término, la Nueva EPS confirme médicamente la dosificación diaria   de los insumos (T-4.951.808).    

DÉCIMO SEGUNDO.- ORDENAR a Nueva EPS realizar una valoración cada   tres meses al señor José Antonio Molina Jiménez con el fin de que un médico que conozca de primera mano el estado de   salud del paciente, dentro de los parámetros y criterios médicos posibles,   establezca la condiciones de modo, uso y tiempo en que deben ser proveídos los   insumos concedidos de acuerdo con lo que el cuadro clínico indique y las   patologías demanden   (T-4.951.808).    

DÉCIMO TERCERO.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Octavo Civil Municipal de Santa   Marta, y en su lugar CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales transgredidos al señor Everto Benítez   Méndez (T-4.959.503).      

DÉCIMO CUARTO.- ORDENAR a Caprecom EPS-S   que en el término de setenta y dos (72) horas, contadas a partir de la   notificación de esta providencia, suministre al  señor Everto Benítez Méndez pañales   desechables, crema anti escaras y pañitos húmedos. Sin embargo, debido a que no obra   orden médica que indique la cantidad y características de dichos insumos, se   ordena a  Caprecom EPS-S que, dentro del mismo término, valore al señor   Benítez Méndez por intermedio de un médico que determine la   condiciones de modo y tiempo en que deben ser proveídos los insumos concedidos   de acuerdo con lo que el cuadro clínico indique y las patologías demanden.    

Esta orden está condicionada a que se confirme médicamente la   imposibilidad del agenciado de controlar sus esfínteres de acuerdo con la   valoración médica que efectúe Caprecom EPS-S para el efecto, debiendo en todo   caso ser aprobada por el juez de primera instancia la interrupción o cese en la   provisión de los insumos mencionados según   lo dispuesto por el inciso 4° del Artículo 27 del Decreto 2591 de 1991, que   señala que dicho funcionario judicial “mantendrá la competencia hasta que   esté completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la   amenaza.” (T-4.959.503).    

DÉCIMO QUINTO.- ORDENAR a Caprecom EPS-S que, cuando el señor Everto Benítez Méndez necesite con urgencia un servicio médico o su vida o   integridad personal se encuentren  gravemente comprometidas y no pueda sufragar   cualquier pago moderador, lo exima de dichos pagos moderadores (T-4.959.503).      

DÉCIMO SEXTO.- ADVERTIR a Caprecom EPS-S que debe  cubrir el transporte   convencional del señor Everto Benítez   Méndez y un acompañante, para que, desde la residencia del agenciado, se puedan desplazar   hasta los lugares en los cuales le sean suministrados los servicio   hospitalarios que requiera   (T-4.959.503).      

DÉCIMO SÉPTIMO.- ORDENAR a Caprecom EPS-S que, según las   indicaciones y prescripciones del médico tratante, suministre el tratamiento   integral en salud que requiera el señor   Everto Benítez Méndez para la recuperación o   estabilización de la paraplejia y la paresia de los miembros superiores producto   del traumatismo craneoencefálico severo que sufrió (T-4.959.503).    

DÉCIMO OCTAVO.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Cuarenta y Siete Penal Municipal   con Función de Control de Garantías de Bogotá D.C., y en su lugar CONCEDER   el amparo de los derechos fundamentales   transgredidos a la señora Beatriz Rojas Viuda de Alvarado (T-4.975.235).      

DÉCIMO NOVENO.- ORDENAR a Capital Salud EPS-S que en el   término de setenta y dos (72) horas, contadas a partir de la notificación de   esta providencia, suministre a la señora   Beatriz Rojas Viuda de Alvarado   los pañales desechables pretendidos. Sin embargo, debido a que no obra orden   médica que indique la cantidad y características de dichos insumos, esta orden   está condicionada a que, dentro del mismo término Capital Salud EPS-S  valore a la señora   Beatriz Rojas por intermedio de   un médico que determine las   particularidades y las condiciones de modo, uso y tiempo en que deben ser   proveídos los insumos concedidos de acuerdo con lo que el cuadro clínico indique   y las patologías demanden   (T-4.975.235).      

VIGÉSIMO.- ORDENAR a Capital Salud EPS-S que, según las   indicaciones y prescripciones del médico tratante, suministre el tratamiento   integral en salud que requiera la señora   Beatriz Rojas Viuda de Alvarado para la   recuperación o estabilización de la esquizofrenia, demencia senil, enfermedad   pulmonar obstructiva crónica e incontinencia urinaria y fecal que padece (T-4.975.235).    

VIGÉSIMO PRIMERO.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Diecinueve Civil Municipal de   Mínima Cuantía de Cali, y en su lugar CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales transgredidos al señor   Daniel Mauricio Cajiao Sánchez   (T-4.987.993).    

VIGÉSIMO SEGUNDO.- ORDENAR a Comfenalco Valle EPS que en el   término de setenta y dos (72) horas, contadas a partir de la notificación de   esta providencia, suministre al  señor   todas las tecnologías en salud solicitadas conforme el médico particular lo prescribió en la fórmula fechada el 10   de marzo de 2015 y esta providencia lo reseñó en su parte motiva. Esta orden   está condicionada a que, en el mismo   término, Comfenalco Valle   EPS valore al señor Daniel Mauricio Cajiao Sánchez por intermedio de un médico que confirme la dosificación diaria de las tecnologías en salud concedidas,   así como las particularidades y las   condiciones de modo, uso y tiempo en que deben ser proveídas de acuerdo con lo   que el cuadro clínico indique y las patologías demanden (T-4.987.993).    

VIGÉSIMO TERCERO.- ORDENAR a Comfenalco Valle EPS que realice una valoración cada tres meses   al señor Daniel Mauricio Cajiao Sánchez, con el fin de que un médico que conozca de primera mano el estado de   salud del paciente, dentro de los parámetros y criterios médicos posibles,   establezca la condiciones de modo y tiempo en que deben ser proveídos los   insumos y servicios concedidos de acuerdo con lo que su cuadro clínico indique y   las patologías demanden   (T-4.987.993).    

VIGÉSIMO CUARTO.- ADVERTIR a Comfenalco Valle EPS que, con base en la Resolución 5521   de 2013, el plan de atención domiciliaria prescrito por el médico tratante   particular, como alternativa a la atención hospitalaria institucional, está   cubierto por el POS en los casos que se considere pertinente por el galeno   tratante. Asimismo, ADVERTIR  a la entidad que, de acuerdo con el artículo 29 de la citada Resolución,  en   sustitución de la hospitalización institucional, conforme a la recomendación   médica, las EPS serán responsables de garantizar que las condiciones en el   domicilio para esta modalidad de atención, sean las adecuadas. Por lo tanto, si   esto implica la necesidad de enseres, camas especiales o adecuaciones del   domicilio, su financiación será con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, si   el costo es igual o menor a la atención con internación hospitalaria y de   conformidad con lo establecido en el artículo 132 de dicho acto administrativo   (T-4.987.993).    

VIGÉSIMO QUINTO.- ADVERTIR a Comfenalco Valle EPS que debe   cubrir el transporte convencional del   señor Daniel Mauricio Cajiao Sánchez y un   acompañante,  para que, desde la residencia del agenciado, se   puedan desplazar hasta los lugares en los cuales le sean suministrados   los servicio hospitalarios que requiera (T-4.987.993).    

VIGÉSIMO SEXTO.- ORDENAR a Comfenalco Valle EPS que, según las   indicaciones y prescripciones del médico tratante, suministre el tratamiento   integral en salud que requiera el señor   Daniel Mauricio Cajiao Sánchez para la   recuperación o estabilización de la paraplejia con abolición de sensibilidad y   esfínter atónico producto del trauma raquimedular que sufrió (T-4.987.993).    

VIGÉSIMO SÉPTIMO.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de   Cali, y en su lugar CONCEDER el amparo de las garantías fundamentales transgredidas al señor David Llanos   Velasco (T-4.993.540).    

VIGÉSIMO OCTAVO.- ORDENAR a Nueva EPS que en el término de setenta y dos (72) horas, contadas   a partir de la notificación de esta providencia, suministre al señor David Llanos Velasco los pañales desechables, la silla de ruedas y la crema medicada. Sin   embargo, debido a que no obra orden médica que indique la cantidad y   características de los insumos concedidos, esta orden está condicionada a que,   dentro del mismo término, Nueva EPS valore al señor Llanos Velasco por   intermedio de un médico que determine las   particularidades y las condiciones de modo, uso y tiempo en que deben ser   proveídos los insumos concedidos de acuerdo con lo que el cuadro clínico indique   y las patologías demanden (T-4.993.540).    

VIGÉSIMO NOVENO.- ORDENAR a Nueva EPS que en el término de setenta y dos (72) horas, contadas   a partir de la notificación de esta providencia, suministre   al señor David Llanos Velasco la atención domiciliaria tal y como el  galeno lo prescribió el   9 de febrero de 2015 y conforme esta providencia lo reseñó (T-4.993.540).    

TRIGÉSIMO.- ORDENAR  a Nueva EPS realizar una   valoración cada tres meses al señor David Llanos Velasco con el fin de que un médico que conozca de primera mano el estado de   salud del paciente, dentro de los parámetros y criterios médicos posibles,   establezca la condiciones de modo, uso y tiempo en que deben ser proveídos el   plan de atención domiciliaria y los insumos concedidos de acuerdo con lo que el   cuadro clínico indique y las patologías demanden.    

TRIGÉSIMO PRIMERO.- ORDENAR a Nueva EPS que, según las indicaciones y prescripciones del médico   tratante, suministre el tratamiento integral en salud que requiera el señor David Llanos Velasco  para la recuperación o estabilización de la paraplejia, espasticidad escaras e   incontinencia urinaria y fecal que padece producto del trauma raquimedular que   sufrió (T-4.993.540).    

TRIGÉSIMO SEGUNDO.- ADVERTIR a Nueva EPS, EPS Sura, Caprecom          EPS-S, Capital Salud EPS-S y Comfenalco Valle EPS (i) que están facultadas para recobrar los valores que   correspondan ante el Fosyga o la entidad territorial correspondiente, conforme a   la reglamentación vigente, y (ii) que las órdenes decretadas tendrán efectos   hasta que persistan los supuestos de hecho que dieron origen a la tutela de los   derechos fundamentales. En todo caso, cualquier interrupción de las tecnologías   en salud decretadas deberá estar sustentada en razones científicas, las cuales   tendrán que ser expuestas ante el juez de primera instancia, quien, de acuerdo   con el inciso 4° del Artículo 27 del   Decreto 2591 de 1991, será el   encargado de suspender o no la provisión de las tecnologías en salud concedidas,   ya que dicho funcionario judicial   “mantendrá la competencia hasta que esté completamente restablecido el derecho o   eliminadas las causas de la amenaza.”.    

TRIGÉSIMO TERCERO.- Por Secretaría General, LÍBRENSE las   comunicaciones a que se refiere el Artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.    

TRIGÉSIMO CUARTO.- EXHORTAR Ministerio de Salud y Protección Social, para que en el   marco de sus facultades, competencias y funciones, verifique y clarifique la   posibilidad de que los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud   sufraguen, de forma proporcional a su capacidad económica, parte del monto de   las tecnologías en salud excluidas del POS que, por diferentes razones y causas,   deban ser suministradas por las Entidades Promotoras de Salud, con el fin de   efectuar un pago que ayude a racionalizar el uso del servicio proporcionado o a   complementar su financiación, excluyendo, por ejemplo, a las tecnologías y a las   poblaciones especiales no   sujetas al cobro de pagos moderadores.    

Notifíquese, comuníquese, publíquese en la   Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

Magistrado    

GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO    

Magistrado    

Con aclaración de voto    

GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO    

Magistrada    

MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ    

Secretaria General    

      

ACLARACIÓN DE VOTO   DEL MAGISTRADO    

GABRIEL EDUARDO   MENDOZA MARTELO    

A la Sentencia   T-644/15    

SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, EXAMENES O   PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-No corresponde por   vía de tutela sugerir a las entidades   administrativas explorar mecanismos que posibiliten a los afiliados sufragar de   manera proporcional a su capacidad económica los distintos suministros y   tecnologías excluidas del POS (Aclaración de voto)    

Aunque estamos de acuerdo con la importancia de sugerir a las   entidades administrativas explorar mecanismos que posibiliten a los afiliados   sufragar de manera proporcional a su capacidad económica los distintos   suministros y tecnologías excluidas del POS, lo que debe realizarse de manera   progresiva conforme la dinámica evolutiva de los correspondientes avances   científicos, a mi juicio, no corresponde adoptar esta decisión por vía de   control concreto, pues considero que dicha sugerencia se encuentra, en este   caso, por fuera del ámbito de la competencia del juez de tutela, lo anterior, en   virtud de que la acción constitucional esta llamada a resolver situaciones   precisas y específicas sometidas a su conocimiento y, en principio, con efectos   inter partes.    

Referencia: Expedientes (i)   T-4.937.93I, (ü) T-4.942.353, (¡ii) T-4.947.262. (iv) T-4.951.808, (v)   T-4.959.503, (vi) T-4.975.235, (vii) T-4.987.993 y (vüi) T-4.993.540   (acumulados).    

Acción de tutela instaurada (i) Carlos   Alberto Castillo Viveros, en calidad de agente oficioso de Clemencia Cortés   Quiñones, contra Nueva Eps, (ii) María teresa de González, en calidad de agente   oficiosa de Mary Evelyn Towers de Rodríguez contra Nueva Eps. (iii) Claudia   Marcela Núñez Vargas, en representación de su hijo Emmanuel Viana Núñez, contra   Eps. (iv) Daisy Cecilia Molina Viloria, en calidad de agente oficiosa de Everto   Benítez Méndez contra Caprecom Eps S-, (v) Claudia Patricia Olivella Araujo, en   calidad e agente Oficiosa de Everto Martínez Méndez contra Caprecom EPS-S; (iv)   Myrian Al varado, en calidad de agente oficioso de Beatriz Rojas Viuda de   Alvarado, contra Capital Salud EPS-S (vii), Adriana Sánchez Merino contra   Comfenalco Valle EPS; y (vüi) David Llanos Velasco contra Nueva EPS.    

Magistrado Ponente:    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ.    

Si bien comparto la decisión tomada por la   mayoría, en los expedientes de la referencia, estimo que en lo concerniente al   numeral Trigésimo Cuarto de la parte resolutiva, en el cual se exhorta al “Ministerio de   Salud y Protección Social, para que en el marco de sus facultades, competencias   y funciones, verifique y clarifique la posibilidad de que los afiliados al   Sistema de Seguridad Social en salud Sufraguen, de forma proporcional a su   capacidad económica, parte del monto de las tecnologías en salud excluidas del   POS que, por diferentes razones y causas, deben ser suministradas por las   Entidades Promotoras de Salud, con el fin de efectuar un pago que ayude a   racionalizar el uso del servicio proporcionado o a complementar su financiación,   excluyendo, por ejemplo, a las tecnologías y a las poblaciones especiales no   sujetas al cobro de pagos moderadores”, constituye una   función de la entidad administrativa que debe realizar dentro del marco de sus   competencias, lo cual, inclusive, debe efectuar de manera oficiosa, en la medida   en que le corresponde no solo contribuir al mejoramiento y sostenibilidad del   sistema de salud, sino que, además, debe formular la política pública,   orientarla y adoptarla en relación con el sector administrativo en materia de   salud y protección social, despliegue que debe realizar motu propio.    

Aunque estamos de acuerdo con la   importancia de sugerir a las entidades administrativas explorar mecanismos que   posibiliten a los afiliados sufragar de manera proporcional a su capacidad   económica los distintos suministros y tecnologías excluidas del POS, lo que debe   realizarse de manera progresiva conforme la dinámica evolutiva de los   correspondientes avances científicos, a mi juicio, no corresponde adoptar esta   decisión por vía de control concreto, pues considero que dicha sugerencia se   encuentra, en este caso, por fuera del ámbito de la competencia del juez de   tutela, lo anterior, en virtud de que la acción constitucional esta llamada a   resolver situaciones precisas y específicas sometidas a su conocimiento y, en   principio, con efectos inter partes.    

Fecha ut supra,    

GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO    

Magistado    

[1]  Los expedientes de la referencia fueron seleccionados y acumulados para revisión   por la Sala de Selección de Tutelas Número Seis, mediante Autos del 11 y 24 de   junio de 2015.    

[2]  Así consta en la radicación de solicitud de servicios expedida por la Nueva EPS.   Folio 6.    

[3]  Al respecto de dicha patología, el agente oficioso informó que   la señora Cortés Quiñones se encuentra postrada en cama hace 8 meses.    

[4]  El cuadro diagnóstico obra en la respectiva Historia Clínica. Folios 8 y s.s.    

[5]  En el folio 8 obra copia de la solicitud realizada el día 27 de   enero de 2015 por la geriatra clínica tratante, en la que pidió a la EPS   accionada que le suministrara a la señora Cortés “cuidados básicos de   enfermería (autocuidado básico de alimentación, toma de medicamentos, curaciones   de ulceras diarias, cambios de posición)”.    

[6]  En relación con ello, la EPS accionada envió la imagen que da   cuenta de la autorización de dichos servicios. Folio 20.    

[7]  Según se pudo constatar en el Registro Único de Afiliados a la Protección Social   consultado el día 8 de septiembre de 2015. De igual forma, la Nueva EPS, a   través de la contestación a la acción de tutela, ratificó la afiliación de la   señora Towers de Rodríguez a dicha entidad prestadora de salud.    

[8]  El cuadro diagnóstico obra en la respectiva Historia Clínica. Folios 5 y s.s.    

[9]  En el Folio 7 se anexó una copia del formato único de solicitud   de autorización en comento. De igual forma, en el folio 25 obra copia de la   fórmula médica en la que el médico tratante prescribió a la actora una silla de   ruedas metálica para adulto plegable con descansabrazos removibles.    

[10] Dichas fórmulas médicas, suscritas todas en abril y mayo de 2014, obran en los folios   15, 21 y 22, respectivamente.    

[11]  En adelante POS.    

[12] En los   folios 23 y 27 se anexaron los formatos de negación de servicios de salud y/o   medicamentos emitidos por la Nueva EPS en mayo y junio de 2014.    

[13] Dicha información también   se pudo corroborar en el Registro Único de Afiliados a la Protección Social   consultado el día 8 de septiembre de 2015, en donde consta que la agenciada   “no tiene afiliaciones a Pensiones” y “no tiene pensiones”.    

[14] Alberto   Antonio Rodríguez Towers, tal y como la agente oficiosa lo declaró, es quien   envía dinero a la señora Mary Evelyn para sufragar el pago de la EPS. // La   información relativa a la capacidad económica de la agenciada y a la composición   de su núcleo familiar, está contenida en un acta de declaración juramentada   elevada en la Notaría Tercera de Popayán (folio 44), en el escrito de tutela y   en un oficio elaborado por la señora Rodríguez De González a petición del juez   de tutela que desató el amparo (folio 41).    

[15] Así por   ejemplo, la agente oficiosa adujo lo siguiente: “la calidad de vida de mi   madre es cada vez peor ya que cuando se puede se le compran los pañales que son   de uso diario; además las terapias, consulta domiciliaria, silla de ruedas le   han sido negadas y no podemos trasladarla a la entidad de salud por la gravedad   de su enfermedad” (folio 1).    

[16] Así consta en la Base de   Datos Única de Afiliación al Sistema de Seguridad Social del Ministerio de la   Protección Social y del FOSYGA. Folio 75.    

[17] El cuadro diagnóstico   obra en la respectiva Historia Clínica. Folios 18 y s.s.    

[18] Así   consta en la Historia Clínica General del menor y en las respectivas fórmulas   médicas. Por otro lado, tal y como aparece en la página web de la Fundación   Valle del Lili, consultada el 20 de septiembre de 2015, EPS Sura es una de las   entidades promotoras de salud que actualmente tiene convenio con la citada   fundación.    

[19] En el folios 18, 19, 30,   31, 32 y 33 obran constancia y copias de las respectivas órdenes médicas suscritas en junio 4 de 2014.    

[20] Dichas peticiones fueron   suscritas por José David Viana Torres y radicadas en las instalaciones de la   entidad demanda los días 3 y 9 de septiembre de 2014. Folios 14 y 16.    

[21] En   efecto, de las manifestaciones y pruebas aportadas por la señora Núñez Vargas y   por la entidad demandada, se observa que en julio de 2014, es decir antes de que   fuera interpuesto el mecanismo de amparo que ocupa la atención de la Corte en   esta oportunidad, el padre del menor Emmanuel Viana elevó una primera acción de   tutela, la cual fue resuelta por el Juzgado Catorce Civil del Circuito de Cali   mediante sentencia de agosto 19 del mismo año (f. 14 y del 60 al 68). En dicha   ocasión se demandó a EPS Sura pretendiendo el amparo de los derechos   fundamentales a la salud y a la vida de Emmanuel Viana y, en consecuencia, (i)   una atención integral con un grupo interdisciplinario de profesionales (incluida   la valoración con medicina biológica), el suministro de pañales, pañitos   húmedos, crema antipañalitis y pañales para piscina, (ii) la provisión de los   tratamientos prescritos por el médico tratante que valoró al infante a través de   Coomeva Medicina Prepagada S.A, (iii) la atención del niño en el Centro de   Neurorehabilitación APAES, y (iv) la exoneración de los copagos y cuotas   moderadoras. // De esta forma, en aquella providencia el juez constitucional   advirtió que el menor Emmanuel Viana no fue valorado por un médico adscrito a la   EPS accionada, sino que fue examinado por galenos de Coomeva Medicina Prepagada   S.A., motivo por el cual, ordenó a EPS Sura autorizar la valoración de Emmanuel   con el profesional de la salud pertinente a efectos de determinar la procedencia   de los tratamientos e insumos pretendidos por el tutelante. // Por lo anterior,   también se advirtió a la entidad demanda que sí el médico adscrito a su red   determina la necesidad de las tecnologías en salud, debería expedir en 48 horas   contadas a partir de que tenga conocimiento de dicho concepto, las órdenes para   efectuar su autorización sin dilación alguna, “brindándole de igual manera   una atención integral, la cual deberá comprender: pañales, pañitos húmedos,   crema antipañalitis, pañales para piscina y todo lo necesario para mejorar   estado de salud y preservar su calidad de vida”. // Asimismo, teniendo en   cuenta, primero, los altos costos que conlleva el manejo de la enfermedad que   padece el niño y, segundo, la ausencia de recursos económicos suficientes para   costear los procedimientos que requiere el menor, el juez ordenó a la EPS   abstenerse de cobrar copagos o cuotas moderadoras para el acceso a los   servicios, tratamientos y procedimientos que requiera Emmanuel.    

[22] Las   tecnologías en salud solicitadas a través de dichas peticiones coinciden con las   requeridas en el proceso de tutela objeto de estudio y con las que fueron   solicitadas y analizadas con ocasión del fallo de agosto 19 de 2014.    

[23] Específicamente, la   actora informó que pagan un arriendo de $900,000, que el jardín de su hijo menor   cuesta $480,000 y que los gastos del colegio del Emmanuel oscilan entre $555,000   y $1,355,000 cuando tienen que contratar un tutor permanente por la dependencia   del niño. // El estado de la situación socio económica de la actora y su núcleo   familiar fue informado vía telefónica al despacho del magistrado sustanciador   mediante comunicación entablada con la señora Núñez Vargas. // Con base en   los principios de celeridad, eficacia, oficiosidad e informalidad que gobiernan   la gestión del juez constitucional; esta Corporación, en el ejercicio de su   función de revisión de fallos de tutela, ha considerado que en ocasiones, para   lograr un protección efectiva de los derechos fundamentales, resulta menester   requerir información por vía telefónica sobre algunos aspectos fácticos   específicos del caso que requieran mayor claridad al interior del trámite de la   acción. En lineamiento con lo anteriormente dicho, se pueden revisar, entre   otras providencias, las sentencias T-603 de 2001, M.P. Clara Inés Vargas   Hernández, T-476 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, T-341de 2003, M.P.   Jaime Araújo Rentería, T-643 de 2005, M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-726 de 2007,   M.P (e). Catalina Botero Marino y T-065 de 2014, M.P. Luis Guillermo Guerrero   Pérez.    

[24] Tal y   como consta en los folios 83 y 84, esta Junta estuvo conformada por una   terapeuta física, un terapeuta ocupacional y un terapeuta de lenguaje, un médico   neuropediatra y una médica especialista en rehabilitación infantil y medicina   física.    

[25]  Dicho análisis se encuentra en los folios 82 al 84.    

[26] En el folio 81 consta   que, con ocasión del autismo atípico diagnosticado a Emmanuel Viana, el 24 de   septiembre de 2014 fueron autorizadas las siguientes prestaciones por parte de   la EPS demandada: terapias A.B.A. (Análisis de Comportamiento y Aplicado),   terapia de Neurodesarrollo integral, consulta con psiquiatría infantil y   pediatría, impedanciometría en niños y audiometría tonal en niños.    

[27] Así lo certificó la   entidad accionada, tal y como consta en el folio 25.    

[29] La respectiva fórmula   médica obra en el folio 14.    

[30]  Folio 17.    

[31] En el folio 9 obra copia   del respectivo carné de afiliación.    

[32]  Así consta en los folios 16 y s.s., en los cuales está una   copia de la historia clínica y la epicrisis del agenciado.    

[33]  Visita por un médico general cada 15 días y según requerimiento   y/o evolución del paciente, visita de enfermería cada dos días para cambio de   sonda    

[34]  Trazadone 50 mg, Dozapina 25 mg, Fluoxetina 20 mg, Citicolina   500 mg, Fenitoina 300 mg, Acetaminofén 500 mg y Omeprazol 20 mg.    

[35]  Dicho plan de manejo ambulatorio fue prescrito por el médico tratante en abril 7   de 2014. Folio 20.    

[36]  La petición se anexó en el folio 15.    

[37]  Dicha respuesta obra en el folio 13.    

[38]  En el Registro Único de Afiliados a la Protección Social consta el estado de   afiliación del señor Benítez Méndez, así como la ausencia de cualquier   prestación pensional.    

[39] En el folio 2 obra copia   de carné de afiliación de la señora Beatriz Rojas.    

[40] Dicho dictamen está   consignado en las solicitudes de procedimientos y de apoyo diagnóstico y   terapéutico suscritas en marzo de 2014 y febrero de 2015 por los médicos   tratantes. Folios 3 y 4.    

[41]  Folio 16.    

[42]  Folios 19 y 20.    

[43] En el Registro Único de   Afiliados a la Protección Social, consta que la agenciada “no tiene   afiliaciones a Pensiones” y “no tiene pensiones”.    

[44] Folios 6, 41 y 42.    

[45] Folio 2 y 26.    

[46] Así consta en los primeros once folios del expediente, en los cuales está una   copia de la historia clínica del agenciado.    

[47] Si bien   dicho insumo fue prescrito por un médico particular, en la historia clínica del   señor Cajiao Sánchez consta que durante los días que estuvo hospitalizado a   cargo de la EPS accionada como consecuencia de la herida que le fue propinada,   el paciente hacía su deposición en pañal. Folio 9.    

[48]  Folio1.    

[49]  Según consta en el Registro Único de Afiliaciones a la Protección Social, Daniel   Mauricio Cajiao Sánchez no tiene afiliaciones a cesantías y no recibe ninguna   pensión.    

[50] Folio 13 y 14.    

[51] Así consta en los primeros siete folios del expediente, en los cuales está una   copia de la historia clínica del actor.    

[52] Dicha   prescripción fue suscrita el 9 de febrero de 2015 y el citado plan de atención   domiciliaria consta de valoración médica una vez al mes, atención por personal   de enfermería cada tres días y terapia física tres veces por semana. Folios 1, 6   y 7.    

[53] La información pensional   del tutelante fue validada en el Registro Único de   Afiliaciones a la Protección Social, y el estado de la situación socio económica   del actor y su núcleo familiar fue corroborado vía telefónica mediante   comunicación entablada con la hermana del accionante. // Con base en los principios de celeridad, eficacia, oficiosidad e informalidad   que gobiernan la gestión del juez constitucional; esta Corporación, en el   ejercicio de su función de revisión de fallos de tutela, ha considerado que en   ocasiones, para lograr un protección efectiva de los derechos fundamentales,   resulta menester requerir información por vía telefónica sobre algunos aspectos   fácticos específicos del caso que requieran mayor claridad al interior del   trámite de la acción. En lineamiento con lo anteriormente dicho, se pueden   revisar, entre otras providencias, las sentencias T-603 de 2001, M.P. Clara Inés   Vargas Hernández, T-476 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, T-341de 2003,   M.P. Jaime Araújo Rentería, T-643 de 2005, M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-726 de   2007, M.P (e). Catalina Botero Marino y T-065 de 2014, M.P. Luis Guillermo   Guerrero Pérez.    

[54] Tal y como lo informó la   entidad, este servicio está compuesto por (i) visitas periódicas de distintos   profesionales de la salud (médico general, enfermera jefe, nutricionista,   auxiliar de enfermería, terapeutas), (ii) el servicio de laboratorio a domicilio   y (iii) los equipos o elementos médico quirúrgicos necesarios de acuerdo a la   atención que se le preste al usuario.    

[55] “Por la cual se hacen   algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se   dictan otras disposiciones.”    

[56] “Por medio de la cual   se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras   disposiciones.”    

[57]  Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, adicionado por el artículo 126 de la Ley   1438 de 2011.    

[58] Fuente: DANE. Colombia.   Proyecciones anuales de población por sexo y edad 1985- 2015. Estudios Censales   No.4.    

[59] Al   respecto ver, entre otras, las sentencias T-316A de 2013 y T-859 de 2014, M.P.   Luis Guillermo Guerrero Pérez.    

[60] Con  excepción del expediente T-4.947.262, del   cual se hablará más adelante y cuyo mecanismo de amparo se interpuso en   noviembre 27 de 2014, las demás acciones de tutela acumuladas fueron elevadas   durante el primer trimestre del año 2015.    

[61] Sentencia   T-981 de 2011.    

[62] En la sentencia T-1028 de   2010, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto (traída a colación en la sentencia   SU-158 de 2013, M.P. María Victoria Calle Correa), se plasmaron como eventuales   excepciones al requisito de la inmediatez las siguientes: // «(i) La existencia de razones válidas para la   inactividad, como podría ser, por ejemplo, la ocurrencia de un suceso de fuerza   mayor o caso fortuito, la incapacidad o imposibilidad del actor para interponer   la tutela en un término razonable, la ocurrencia de un hecho completamente nuevo   y sorpresivo que hubiere cambiado drásticamente las circunstancias previas,   entre otras. // (ii) Cuando a pesar del paso del tiempo es evidente que la   vulneración o amenaza de los derechos fundamentales del accionante permanece, es   decir, su situación desfavorable como consecuencia de la afectación de sus   derechos continúa y es actual. Lo que adquiere sentido si se recuerda que la   finalidad de la exigencia de la inmediatez no es imponer un término de   prescripción o caducidad a la acción de tutela sino asegurarse de que se trate   de una amenaza o violación de derechos fundamentales que requiera, en realidad,   una protección inmediata.  // (iii) Cuando la carga de la interposición de   la acción de tutela en un plazo razonable resulta desproporcionada dada la   situación de debilidad manifiesta en la que se encuentra el accionante, lo que   constituye un trato preferente autorizado por el artículo 13 de la Constitución   que ordena que ‘el Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su   condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de   debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se   cometan’». Al respecto ver también la   sentencia T-805 de 2012.    

[63]  Ibídem.    

[64]  Tal y como lo explicó la sentencia C-744 de 2001, M.P. Rodrigo   Escobar Gil, “Para que una decisión alcance el valor de cosa juzgada se   requiere: // – Identidad de objeto, es decir, la demanda debe versar   sobre la misma pretensión material o inmaterial sobre la cual se predica la cosa   juzgada. Se presenta cuando sobre lo pretendido existe un derecho reconocido,   declarado o modificado sobre una o varias cosas o sobre una relación jurídica.   Igualmente se predica identidad sobre aquellos elementos consecuenciales de un   derecho que no fueron declarados expresamente. // – Identidad de causa   petendi (eadem causa petendi), es decir, la demanda y la decisión que hizo   tránsito a cosa juzgada deben tener los mismos fundamentos o hechos como   sustento. Cuando además de los mismos hechos, la demanda presenta nuevos   elementos, solamente se permite el análisis de los nuevos supuestos, caso en el   cual, el juez puede retomar los fundamentos que constituyen cosa juzgada para   proceder a fallar sobre la nueva causa. // – Identidad de partes, es   decir, al proceso deben concurrir las mismas partes e intervinientes que   resultaron vinculadas y obligadas por la decisión que constituye cosa juzgada”   y “cuando la   cosa juzgada exige que se presente la identidad de partes, no reclama la   identidad física sino la identidad jurídica” sentencia C-622 de 2007, M.P. Rodrigo Escobar Gil..    

[65] Al respecto ver, entre   otras, las sentencias T-680 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez, T-752 de 2012, M.P. María Victoria Calle Correa y T-380 de 2013, M.P.   Luis Guillermo Guerrero Pérez.    

[66] Sentencia T-185 de 2013,   M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.    

[67] En relación con este asunto este Tribunal ha explicado que «las decisiones proferidas dentro del proceso de amparo tienen la   virtualidad de constituir cosa juzgada. Vale decir, que este fenómeno ocurre   cuando la Corte Constitucional “adquiere conocimiento de los fallos de tutela   adoptados por los jueces de instancia, y decide excluirlos de revisión o   seleccionarlos para su posterior confirmatoria o revocatoria”. // 4.2.2.1.   La Corporación indicó que las consecuencias procesales de la exclusión de   revisión de un expediente de tutela, son: “(i) la ejecutoria formal y   material de la sentencia de segunda instancia; (ii) la configuración del   fenómeno de la cosa juzgada constitucional de las sentencias de instancia (ya   sea la única o segunda instancia), que hace la decisión inmutable e   inmodificable salvo en la eventualidad de que la sentencia sea anulada por parte   de la misma Corte Constitucional de conformidad con la ley; y (iii) la   improcedencia de tutela contra tutela”. // 4.2.2.2. Por el contrario, si el   expediente de tutela fuera seleccionado por la Corte Constitucional para su   revisión, la cosa juzgada constitucional se produce con la ejecutoria del fallo   que se profiere en sede de control concreto. Cabe indicar que para la   configuración de la cosa juzgada se requiere: a).    Que se adelante un nuevo proceso con posterioridad a la ejecutoria de la   sentencia; b).  Que en el nuevo proceso exista identidad jurídica de   partes; c).  Que el nuevo proceso verse sobre el mismo objeto, o sea, sobre   las mismas pretensiones; d).  Que el nuevo proceso se adelante por la misma   causa que originó el anterior, es decir, por los mismos hechos”» Ibídem.    

[68]  Artículo 27. “Cumplimiento del   fallo. Proferido el fallo que concede la tutela, la autoridad responsable del   agravio deberá cumplirlo sin demora. // Si no lo hiciere dentro de las cuarenta   y ocho horas siguientes, el juez se dirigirá al superior del responsable y le   requerirá para que lo haga cumplir y abra el correspondiente procedimiento   disciplinario contra aquél. Pasadas otras cuarenta y ocho horas, ordenará abrir   proceso contra el superior que no hubiere procedido conforme a lo ordenado y   adoptará directamente todas las medidas para el cabal cumplimiento del mismo. El   juez podrá sancionar por desacato al responsable y al superior hasta que cumplan   su sentencia. // Lo anterior sin perjuicio de la responsabilidad penal del   funcionario en su caso. // En todo caso, el juez establecerá los demás efectos   del fallo para el caso concreto y mantendrá la competencia hasta que esté   completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza”.    

[69] Artículo   52. “Desacato. La persona que incumpliere una orden de un juez proferida con   base en el presente Decreto incurrirá en desacato sancionable con arresto hasta   de seis meses y multa hasta de 20 salarios mínimos mensuales, salvo que en este   decreto ya se hubiere señalado una consecuencia jurídica distinta y sin   perjuicio de las sanciones penales a que hubiere lugar. // La sanción será   impuesta por el mismo juez mediante trámite incidental y será consultada al   superior jerárquico quien decidirá dentro de los tres días siguientes si debe   revocarse la sanción”.     

[70] El   juez constitucional puede utilizar el trámite del cumplimiento con independencia   de que “(i) el juez de tutela pueda sancionar por desacato al responsable y   al superior hasta que cumplan la sentencia; (ii) se declare la responsabilidad   del funcionario incumplido; (iii) el juez de tutela establezca los demás efectos   del fallo para el caso concreto y mantenga su competencia hasta que esté   completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza; y   (iv) se proceda contra la autoridad pública, si las acciones y omisiones en que   incurrió generaren responsabilidad (Art. 28, Decreto 2591/91)”  Sentencia T-123 de 2010 M.P. Luis   Ernesto Vargas Silva. // Así entonces, la Corte ha advertido las siguientes   diferencias entre el trámite de cumplimiento y el incidente de desacato: “i)   El cumplimiento es obligatorio, hace parte de la garantía constitucional; el   desacato es incidental, se trata de un instrumento disciplinario de creación   legal. ii) La responsabilidad exigida para el cumplimiento es objetiva, la   exigida para el desacato es subjetiva. // iii) La competencia y las   circunstancias para el cumplimiento de la sentencia se basan en los artículos 27   y 23 del decreto 2591 de 1991. La base legal del desacato está en los artículos   52 y 27 del mencionado decreto. Es decir que en cuanto al respaldo normativo,   existen puntos de conjunción y de diferencia. iv) El desacato es a petición de   parte interesada; el cumplimiento es de oficio, aunque v) puede ser impulsado   por el interesado o por el Ministerio Público, vi) el trámite del cumplimiento   no es un prerrequisito para el desacato, ni el trámite del desacato es la vía   para el cumplimiento. Son dos cosas distintas el cumplimiento y el desacato.   Puede ocurrir que a través del trámite de desacato se logre el cumplimiento,   pero esto no significa que la tutela no cumplida sólo tiene como posibilidad el   incidente de desacato.” (Sentencias T-458, T-744 y SU 1158 de   2003 M.P Marco Gerardo Monroy; Sentencia 123 de 2010 M.P. Luis Ernesto Vargas   Silva; T-512 de 2011 y T-010 de 2012 M.P. Jorge Iván Palacio Palacio. En el   mismo sentido los Autos 337 de 2010, 099 de 2011 M.P. Juan Carlos Henao Pérez y   227 de 2011 M.P. María Victoria Calle Correa).    

[71]  Sentencia C-744 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil.    

[72]   Artículo 10.” Legitimidad e interés. La acción de tutela podrá ser ejercida,   en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de   sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de   representante. Los poderes se presumirán auténticos. // También se pueden   agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones   de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá   manifestarse en la solicitud. // También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo   y los personeros municipales.”    

[73] “Por la cual se crea   el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”.    

[74] “Por la cual se define, aclara y actualiza   integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS).”.    

[75]“Tecnología en salud: Concepto que incluye todas   las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios   y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los   sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en   salud.” Resolución 5521 de   2013.    

[76] Como por   ejemplo, pañitos húmedos, silla de ruedas, gasas, servicio de transporte en los   casos no previstos por el POS o cremas contra la pañalitis y las escaras.    

[77] Tal y como lo explicó   la Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. «el legislador esta­bleció que las personas afiliadas y beneficiarias del   Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetas a ‘pagos   moderadores’ enten­diendo por tales, ‘pagos   compartidos, cuotas moderadoras y deducibles’ (artículo 187 de la Ley 100 de 1993). Los ‘pagos   modera­dores’ pueden ser de dos tipos: aquellos dirigidos a ‘racionalizar’ los servicios y aquellos dirigidos a ‘complementar   la financiación de los servicios prestados’. El legislador advierte que en   el caso de los afiliados cotizantes, los ‘pagos   moderadores’ sólo pueden ser aplicados con un ‘exclusivo   objetivo’, a saber, ‘racionalizar   el uso de servicios del sistema’; mientras   que en el caso de los beneficiarios, tales pagos también se aplicarán con el   objetivo de ‘complementar la financiación del plan obligatorio de salud POS’». // Así entonces, el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional   de Seguridad Social en Salud, estableció, primero, que el objeto de las cuotas moderadoras es   regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, de tal suerte que su cobro vaya dirigido para afiliados y   beneficiarios y, segundo, que los copagos son aportes en   dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado cuya finalidad es ayudar a financiar el sistema y   están dirigidos exclusivamente a los beneficiarios. // Ahora bien,   en lo que se refiere a los pagos moderadores de los beneficiarios del régimen   subsidiado, de acuerdo con la regulación (Acuerdo 260 de 2004), son contribuciones equitativas, dirigidas a   contribuir a financiar los servicios recibidos, motivo por el cual dicha   regulación establece que los “beneficiarios   del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de   salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o   categorías fijadas por el Sisbén”. Asimismo, tal y como lo mencionó la citada   sentencia T-760 de 2008, el legislador fijó «parámetros al señalar que ‘no habrá copagos ni cuotas   moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en   el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace’ (lit, g, art. 14, Ley 1122 de 2007); y que ‘no   habrá períodos mínimos de cotización o períodos de carencia superiores a 26   semanas en el Régimen Contributivo’ (lit, g,   art. 14, Ley 1122 de 2007); La regla de   ‘excluir de los pagos moderadores’, fue extendida por el regulador a algunas poblaciones especiales tales   como la población infantil abandonada, la indigente, la que se encuentra en   condiciones de desplazamiento, la indígena, la desmovilizada, la de personas de   la tercera edad y la población rural migratoria o ROM, asimilable al nivel I del   Sisbén (art, 1°, Acuerdo 365 del Consejo Nacional de Seguridad en Salud). Se   recomienda además que este derecho a no tener ‘pagos   moderadores’ se encuentre expresamente consignado en el carné   del beneficiario».    

[78]Acuerdo 260 de 2004, artículo 7º. “Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios   contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: // 1. Servicios de   promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3.   Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4.   Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias.   6. Los servicios enunciados en el artículo precedente”.    

[79] “Por la cual se define, aclara y actualiza   integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS).”.    

[80] A partir de la expedición   de los Acuerdos 011 de 2010, 027 de 2011 y 032 de 2012 de la Comisión de   Regulación en Salud, se unificó el Plan Obligatorio de Salud del régimen   contributivo y subsidiado para toda la población.    

[81]“Tecnología en salud: Concepto que incluye todas   las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios   y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los   sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en   salud.” Resolución 005521   de 2013.    

[82] “Así   las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho fundamental, de   manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud definidas en el Plan   Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud   Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias -, así como respecto de   los elementos derivados de las obligaciones básicas definidas en la Observación   General Nº 14. Lo anterior por cuanto se han definido los contenidos precisos   del derecho, de manera que existe un derecho subjetivo claro a favor de quienes   pertenecen a cada uno de los subsistemas –contributivo, subsidiado, etc.”   (Sentencia T-859 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre Lynett).    

[83] Sentencia T-883 de 2003,   M.P. Jaime Córdoba Triviño.    

[84]   Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.    

[85]  Sentencia T-160 de 2011, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.    

[86]  Sentencia T-680 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.    

[87] Al   respecto se pueden consultar, entre otras, las sentencias T-749 de 2010, M.P.   Nilson Pinilla Pinilla, T-160 de 2011, M.P. Humberto Sierra Porto, T-212 de   2011, M.P. Juan Carlos Henao Pérez, T-320 de 2011, M.P. Jorge Iván Palacio   Palacio, T-752 de 2012 M.P. María Victoria Calle Correa, T-033 de 2013, M.P.   Luis Guillermo Guerrero Pérez, y T-680 de 2013, M.P. Luis Guillermo   Guerrero Pérez.    

[88] Respecto de esta garantía   la sentencia T-274 de 2009, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto, explicó lo   siguiente: “el derecho al examen de diagnóstico, que se   encuentra inmerso en el derecho a la salud y, a su vez, conserva una   inescindible relación con el derecho fundamental a la información vital, está   orientado a garantizar la consecución de los siguientes objetivos: (i)   Establecer con precisión la patología que padece el paciente; lo cual, revela a   profundidad su importancia, en la medida en que se erige como verdadero   presupuesto de una adecuada prestación del servicio de salud, (ii) Determinar   con el máximo grado de certeza permitido por la ciencia y la tecnología el   tratamiento médico que asegure de forma más eficiente el derecho al “más alto   nivel posible de salud”. (iii) Iniciar dicho tratamiento con la prontitud   requerida por la enfermedad sufrida por el paciente, pues, como fue señalado en   líneas anteriores, no sólo el derecho a la salud comprende la prerrogativa de   recibir atención preventiva, lo cual supone desechar la idea de los fines   meramente curativos de la medicina, sino que la dilación del diagnóstico y, por   ende, del tratamiento lesiona gravemente el derecho a la dignidad humana. // Así   las cosas, el derecho al diagnóstico se encuentra contenido dentro de los   “niveles esenciales” que de manera forzosa ha de garantizar la organización   estatal en el caso del derecho a la salud. Su importancia adquiere una   particular dimensión dado que su eventual vulneración obstaculiza en la práctica   el acceso a los servicios y prestaciones establecidas para los regímenes   contributivo y subsidiado. // En esta dirección, su desconocimiento impide   establecer con grado de certeza, no sólo la patología padecida por los titulares   del derecho fundamental a la salud, sino adicionalmente cuáles son las   prestaciones que deben ser ofrecidas por el Sistema de Seguridad Social y, de   contera, cuál es la responsabilidad que resulta exigible a las Empresas   Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, a las entidades   territoriales, al Fondo de Solidaridad y Garantía, y demás autoridades que   participan en el andamiaje del aludido sistema.”.    

[89]   Sentencia T-1181 de 2003 M.P. Jaime Araujo Rentería.    

[90] Al respecto ver las   sentencias T-089 de 2013, M.P. Mauricio González Cuervo, y   T-680 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.    

[91] Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. Cfr. T-053 de   2004, M.P. Alfredo Beltrán Sierra; T-616 de 2004, M.P. Jaime Araujo Rentería;   T-171 de 2005, M.P. Jaime Córdoba Triviño; T-1016 de 2006, M.P. Álvaro Tafur   Galvis; T-130 de 2007, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-461 de 2007, M.P.   Marco Gerardo Monroy Cabra; T-489 de 2007, M.P. Nilson Pinilla Pinilla; T-523 de   2007, M.P. Clara Inés Vargas Hernández; y T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda   Espinosa. // “Teniendo en cuenta que de acuerdo a la   regulación, corresponde al médico tratante solicitar al Comité Técnico   Científico, la autorización de los servicios de salud no incluidos dentro del   plan obligatorio de salud respectivo es decir, la realización de un trámite al   interior al Sistema de Salud, la   jurisprudencia constitucional considera que una EPS viola el derecho a la salud   de una persona, cuando se le niega el acceso al servicio con base en el   argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité. Para la Corte ‘las EPS no pueden   imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de   cargas administrativas propias de la entidad’. En tal sentido, cuando una EPS niega   servicios de salud a una persona que tiene derecho a ellos, porque no realizó un   trámite que le corresponde realizar a la propia entidad, irrespeta su derecho a   la salud, puesto que crea una barrera para acceder al servicio”   (sentencia  T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda   Espinosa).    

[92]  Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José   Cepeda Espinosa.    

[93]  Reiterando lo dicho, la mencionada sentencia T-760 de 2008también advirtió que   “La jurisprudencia constitu­cional ha valorado especialmente el concepto de un   médico no adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del   servicio, cuando éste se produce en razón a la ausencia de valoración médica por   los profesionales correspondientes, sea   cual fuere la razón que dio lugar a la mala prestación del servicio. También   ha indicado la jurisprudencia que la orden médica obliga a la entidad, si en el   pasado ha valorado y aceptado sus conceptos como ‘médico tratante’, incluso así sean entidades de salud   prepagadas, regidas por contratos privados (…) la   jurisprudencia constitucional ha considerado que las órdenes impartidas por   profesionales de la salud idóneos, que hacen parte del Sistema, obligan a una   entidad de salud cuando ésta ha admitido a dicho profesional como ‘médico   tratante’, así no éste adscrito a su red de servicios. En el mismo sentido se ha   pronunciado la Corte cuando la EPS no se opuso y guardó silencio cuando tuvo   conocimiento del concepto de un médico externo”.    

[94] Numeral 6 del artículo 7   de la Resolución 5521 de 2013.    

[95]Al respecto del servicio de enfermería en el domicilio   del afiliado, entendido como una atención domiciliaria, el Artículo 29 de la   Resolución 5521 de 2013 afirma lo siguiente: “La atención en la modalidad   domiciliaria como alternativa a la atención hospitalaria institucional está   cubierta en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante,   bajo las normas de calidad vigentes. Dicha cobertura está dada solo para el   ámbito de la salud y no abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o   protección social, como es el caso de cuidadores, aunque dichos servicios sean   prestados por personal de salud. Parágrafo. En   sustitución de la hospitalización institucional, conforme a la recomendación   médica, las EPS serán responsables de garantizar que las condiciones en el   domicilio para esta modalidad de atención, sean las adecuadas según lo dispuesto   en las normas vigentes. Por lo tanto, si esto implica la necesidad de enseres,   camas especiales o adecuaciones del domicilio, su financiación será con cargo a   la Unidad de Pago por Capitación, si el costo es igual o menor a la atención con   internación hospitalaria y de conformidad con lo establecido en el   artículo 132 del presente acto administrativo”.    

[96] Sentencia  T-274 de 2009, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.    

[97] Ibídem. En el mismo   sentido esta Corte lo ha expresado de la siguiente manera: “en el Sistema de   Salud, la persona competente para decidir cuándo alguien requiere un servicio de   salud es el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en   criterios científicos y por ser quien conoce al paciente.” Criterio expresado en la Sentencia T-760 de 2008, M.P.   Manuel José Cepeda Espinosa, la cual reiteró la posición desarrollada, entre   otras, en las siguientes sentencias: T-271 de 1995, M.P. Alejandro Martínez   Caballero, SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Martínez Caballero, SU-819 de 1999,   Álvaro Tafur Galvis, T-414 de 2001, M.P. Clara Inés Vargas Hernández, y T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. // Así   pues, “Siendo el médico tratante la persona facultada para prescribir y   diagnosticar en uno u otro sentido, la actuación del Juez Constitucional debe ir   encaminada a impedir la violación de los derechos fundamentales del paciente y a   garantizar el cumplimiento efectivo de las garantías constitucionales mínimas,   luego el juez no puede valorar un procedimiento médico. Por ello, al carecer del   conocimiento científico adecuado para determinar qué tratamiento médico   requiere, en una situación dada, un paciente en particular podría, de buena fe   pero erróneamente, ordenar tratamientos que son ineficientes respecto de la   patología del paciente, o incluso, podría ordenarse alguno que cause perjuicio a   la salud de quien busca, por medio de la tutela, recibir atención médica en   amparo de sus derechos. Por lo tanto, la condición esencial para que el juez   constitucional ordene que se suministre un determinado procedimiento médico o en   general se reconozcan prestaciones en materia de salud, es que éste haya sido   ordenado por el médico tratante, pues lo que se busca es resguardar el principio   según el cual, el criterio médico no puede ser remplazado por el jurídico, y   solo los profesionales de la medicina pueden decidir sobre la necesidad y la   pertinencia de un tratamiento médico.” Sentencia T-345 de 2013, M.P. María   Victoria Calle Correa.    

[98]“Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-900/02 M.P. Alfredo   Beltrán Sierra. En esta decisión, se analizaron algunos casos, donde los   usuarios, al ser remitidos a lugares distintos al de su residencia para la   práctica de distintos procedimientos médicos, pretendían que las respectivas EPS   asumieran el valor de su transporte, solicitud que fue desestimada por la Corte   ante la falta de concurrencia de los requisitos de incapacidad económica del   paciente y su familia y conexidad entre el tratamiento y la vida e integridad   física del mismo. Esta regla jurisprudencial también fue utilizada en un caso   similar contenido en la Sentencia T-1079/01 M.P. Alfredo Beltrán Sierra”.    

[99] Sentencia T-197 de 2003, MP Jaime Córdoba Triviño.    

[101] Ibídem.    

[102] Al respecto ver, entre otras, las   sentencias T-962 de 2005, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-459 de 2007, M.P.   Marco Gerardo Monroy Cabra; T-233 de 2011, M.P. Juan Carlos Henao Pérez y T-033   de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.    

[103]  Sentencia T-469 de 2014, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.    

[104] Ello   significa, por una parte, que no es posible para el juez decretar un mandato   futuro e incierto, pues los fallos judiciales deben ser determinables e   individualizables; y por otra, que en caso de no puntualizarse la orden, se   estaría presumiendo la mala fe de la entidad promotora de salud, en relación con   el cumplimiento de sus deberes y obligaciones para con sus afiliados. Cfr. Sentencia T-469 de 2014, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.    

[105] Sentencias T-702 de   2007, M.P. Jaime Araujo Rentería y T-727 de 2011, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza   Martelo.    

[106] Sentencias T-320 de 2013   y T-433 de 2014, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez. No   sobra aclarar que estos requisitos deben ser examinados con menor rigurosidad en   aquellos casos en que una persona padezca enfermedades catastróficas.    

[107]  M.P. Hernando Herrera Vergara.    

[108]  M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.    

[109]  Sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda   Espinosa.    

[110]   Sentencias T-330 de 2006, M.P. Jaime Córdoba Triviño. En el mismo sentido, se   pueden consultar las Sentencias T-563 de 2010, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza   Martelo; y  T-725 de 2010, M.P. Juan Carlos Henao Pérez.    

[111] Tal y   como consta en el Anexo 2 de la Resolución 5521 de 2013, dentro del listado de   procedimiento del Plan Obligatorio de Salud, se encuentran incorporados dichos   servicios (códigos 89.01 y 93.1.0).    

[112] Conforme quedó consignado en los hechos, la señora Mary   Evelyn padece insuficiencia renal crónica terminal, diabetes mellitus,   hipertensión esencial, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomiopatía   isquémica, enfermada vascular periférica, demencia senil y obesidad.    

[113] Tal y como se indicó en   los antecedentes de este caso, el agenciado se encuentra en un   estado secuelar neurológico severo producto de un traumatismo craneoencefálico   severo originado por una herida de arma de fuego en el cráneo, motivo por el   cual, sufre una paraplejia y una paresia de los miembros superiores.    

[114]  Folio 9.    

[115] Artículo 132.   “Reconocimiento de tecnologías no incluidas en el POS. En el evento en que se   prescriban tecnologías en salud, tratamientos, o servicios que sean alternativas   a las cubiertas en el POS, cuyo costo por evento o per cápita sea menor o igual   al costo por evento o per cápita de lo incluido en el POS, dichas tecnologías,   tratamientos o servicios serán suministrados con cargo a la Unidad de Pago por   Capitación, siempre y cuando cum- plan con los estándares de calidad y   habilitación vigentes y se encuentren, de ser el caso, debidamente certificadas   por el INVIMA o la respectiva autoridad competente”.    

[116]  Se reitera que    

[117] Artículo 27. “Cumplimiento del fallo. Proferido el   fallo que concede la tutela, la autoridad responsable del agravio deberá   cumplirlo sin demora. // (…) En todo caso, el juez establecerá los demás efectos   del fallo para el caso concreto y mantendrá la competencia hasta que esté   completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza”.