T-679-13

           T-679-13             

Sentencia T-679/13    

DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD FRENTE A LOS CONTENIDOS   DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Protección   constitucional e internacional    

El derecho a la salud, frente a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud,   comprende dos dimensiones, a saber:“(i) de una parte, el derecho a obtener la   prestación real, efectiva y oportuna del servicio médico incluido dentro del POS   y, (ii) de otra, la asunción total de los costos del servicio, por cuenta de las   entidades que tienen a su cargo la prestación de los mismos”. Ello no quiere   decir otra cosa distinta a que los servicios contenidos en el POS no sólo se   satisfacen a través de su prestación material, sino también con el deber que le   asiste a las Entidades Promotoras de Salud de asumir los costos que estos   demanden, sin que tal obligación le pueda ser trasladada al afiliado. Por tal   razón, en cuanto a la segunda de las dimensiones previstas, la Corte ha señalado   que no obstante que la principal problemática suscitada en torno a la prestación   del servicio sea de índole económica por la existencia de recursos escasos y, en   cierto punto, exceda la órbita de competencia del juez constitucional, dicha   apreciación no es del todo incuestionable, como quiera que la cobertura   económica de un servicio incluido en el POS, también hace parte del aspecto   fundamental del derecho a la salud.    

TRANSPORTE Y ALOJAMIENTO EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU   NEXO CON EL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Subreglas   jurisprudenciales    

JUEZ DE TUTELA-Debe   verificar si se cumplen requisitos para ordenar suministro de transporte,   alimentación, alojamiento y así garantizar accesibilidad a los servicios de   salud    

La tarea del juez constitucional es la de determinar si, efectivamente, se   acreditan los presupuestos antedichos con miras a emitir una orden de protección   consistente en que la entidad correspondiente suministre el servicio de   transporte, alimentación u hospedaje, para que se garantice el componente de   accesibilidad a los servicios de salud, lo que en la práctica conduce a la   realización efectiva del tratamiento o la intervención correspondiente.    

CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y   ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas   jurisprudenciales    

CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y   ACOMPAÑANTE POR EPS-Serán cubiertos   por recursos de la prima adicional en lugares de dispersión geográfica y en los   demás serán cubiertos por la UPC    

La financiación del servicio de transporte para la prestación de un servicio   médico en lugar distinto al de residencia del paciente en zonas geográficas en   las que se reconozca la prima adicional de las UPC respectivas por dispersión,   estará a cargo de dicho rubro. Por su parte, en aquellas zonas en donde no se   reconozca habrá de afectarse la Unidad de Pago por Capitación básica.    

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA   DIGNA-Orden a EPS de cubrir gastos de transporte del paciente y de acompañante   para asistir a tratamientos médicos que se realizan en lugares diferentes a los   de residencia    

Expedientes T-3.879.772 y T-3.901.579    

(Acumulados)    

Demandantes:    

Blanca Nieves   Chaparro de Pérez y Hernán Bermúdez Conde    

Demandados:    

Comparta EPS-S y Caprecom EPS-S    

Magistrado Ponente:    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

Bogotá D.C., veintiséis (26) de septiembre de dos mil   trece (2013).    

La Sala Tercera de   Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel   Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero   Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y   legales, específicamente las previstas en los   artículos 86 y 241 Num. 9º de la Constitución Política y 33 y subsiguientes del   Decreto 2591 de 1991, ha pronunciado la siguiente    

SENTENCIA    

En el trámite de revisión de los fallos proferidos por   el Juzgado Promiscuo Municipal de Aquitania, Boyacá, dentro del expediente   T-3.879.772; y el Juzgado Primero Civil del Circuito del Guamo, Tolima, que, a   su turno, confirmó el dictado por el Juzgado Promiscuo Municipal de Coyaima,   Tolima, dentro del expediente T-3.901.579.    

I.       ACUMULACIÓN DE   EXPEDIENTES    

De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 y 241   de la Constitución Política y 33 del Decreto 2591 de 1991, la Sala de Selección   Número Cinco de la Corte Constitucional, mediante Auto del dieciséis (16) de   mayo de dos mil trece (2013), decidió seleccionar para revisión el expediente de   tutela número T-3.879.772, correspondiendo su estudio a la Sala Tercera de   Revisión de Tutelas.    

Posteriormente, la misma Sala de Selección, en Auto del   veintiocho (28) de mayo de dos mil trece (2013), resolvió seleccionar para   revisión el expediente de tutela número T-3.901.579, siéndole asignado su   estudio a la Sala Tercera de Revisión de Tutelas.    

En consideración a que los expedientes distinguidos en   precedencia abordan una temática semejante, cual es la relacionada con el   cubrimiento de los gastos de transporte y estadía para pacientes que requieren   atención médica especializada y que son remitidos para tales efectos a un   municipio distinto de aquel en el que residen, la Sala Tercera de Revisión, en   Auto del doce (12) de septiembre de dos mil trece (2013), dispuso acumularlos para que fueran fallados en una misma Sentencia.    

II.      ANTECEDENTES    

1.      La solicitud    

Como se ilustra en las demandas, que fueron promovidas   por separado pero que coinciden por completo en sus aspectos medulares, los   accionantes acuden a la acción de tutela en procura de obtener la protección de   sus derechos constitucionales fundamentales a la vida digna, a la salud y a la   seguridad social, presuntamente transgredidos por Comparta EPS-S y Caprecom   EPS-S, entidades a las cuales se encuentran afiliados, como consecuencia de su   decisión de negar el suministro de los servicios de transporte y alimentación   para ellos y sus acompañantes, con ocasión de las terapias de hemodiálisis que   les fueron prescritas para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica   terminal que padecen y cuya práctica fue ordenada en una ciudad diferente a la   del lugar de su residencia.    

El entorno fáctico a   partir del cual se estructura la invocación del amparo estatuido en el artículo   86 Superior, en cada asunto particular, es el que seguidamente se expone:    

2.1.   Expediente T-3.879.772[1]    

2.1.1. La señora Blanca Nieves Chaparro de Pérez, de 61   años de edad, se encuentra afiliada actualmente a Comparta EPS-S y desde el 12   de mayo de 2012 se le diagnosticó una insuficiencia renal crónica terminal,   producto de la diabetes que también padece.    

2.1.2. Una vez confirmada la anterior prescripción,   empezó a recibir de inmediato tratamiento de hemodiálisis con una intensidad de   3 veces por semana y 6 horas por cada sesión, siendo 12 en total las terapias   llevadas a cabo en un período de 30 días, como única alternativa terapéutica   para proporcionarle un reemplazo artificial ante la pérdida definitiva de su   función renal.    

2.1.3. Con todo, dicho procedimiento se adelanta en la   ciudad de Sogamoso, lo cual le representa una carga gravosa desde el punto de   vista económico debido a que reside en el municipio de Aquitania, ubicado   aproximadamente a 35 kilómetros de distancia en ruta -1 hora y 30 minutos de   desplazamiento-, teniendo que sufragar, por concepto de gastos de traslado y   alimentación, un estimado de $350.000 mensuales, sin sumar, siquiera, los costos   que asume cuando acude con acompañante.    

2.1.4. Por la anotada razón y en la medida en que   llevaba más de 6 meses en tratamiento, acudió a Comparta EPS-S para solicitar el   respectivo auxilio económico, pretensión que fue despachada desfavorablemente   por la entidad bajo el argumento de que el importe relativo al transporte y a la   alimentación se encuentra excluido de la cobertura en salud que brinda el plan   de beneficios ofrecidos en el régimen subsidiado POS-S.    

2.1.5. De modo que por ser su padecimiento crónico y   terminal, el tratamiento de hemodiálisis que le fue formulado habrá de tornarse   permanente en el tiempo para poder mantenerse con vida, lo que de suyo supone   que debe contar con los recursos que le permitan tanto a ella como a su   acompañante, de manera continua, trasladarse desde y hacia su lugar de   residencia, al igual que proveerse la alimentación necesaria durante los días   que es objeto de terapia, aun cuando en realidad la situación económica que   atraviesa es precaria, en cuanto que vive sola, no es acreedora de ninguna   prestación económica y su subsistencia la deriva de la cesión del usufructo de   dos pequeños lotes de cebolla que, en últimas, no constituyen ingresos   suficientes para soportar la periodicidad de las sesiones a las que debe   someterse.    

2.1.6. Así las cosas, sobre la particular consideración   de que han sido quebrantados sus derechos fundamentales a la vida digna, a la   salud y a la seguridad social, toda vez que la falta de recursos para asistir   regularmente a las terapias y proveerse la alimentación requerida afecta   gravemente la continuidad y efectividad del tratamiento que, por lo demás,   resulta imprescindible para mejorar sus expectativas de una vida digna, la   actora promueve acción de tutela, coadyuvada por el Personero Municipal de   Aquitania, con el objetivo de lograr la justiciabilidad de las prerrogativas   aludidas, de forma que se le ordene a Comparta EPS-S “expedir la respectiva   autorización para transporte y alimentación para paciente en el menor tiempo   posible”, así como la asunción de “la totalidad de los costos por   concepto de tratamiento integral, rehabilitación, medicamentos, terapias físicas   y del lenguaje, indispensables para su recuperación”.    

2.2.   Expediente T-3.901.579[2]    

2.2.1. El señor Hernán Bermúdez Conde, quien cuenta con   63 años de edad, reside en la vereda Lomas de Mesa de San Juan, jurisdicción del   municipio de Coyaima, Tolima, y se encuentra afiliado en calidad de beneficiario   al Sistema General de Seguridad Social en Salud del Régimen Subsidiado a través   de Caprecom EPS-S y clasificado en el estrato socioeconómico No. 1 desde el 30   de septiembre de 1996, según carné No. 73585-020766.    

2.2.2. Además de la diabetes mellitus y la obstrucción   arterial crónica que sobrelleva, en el año 2010 fue diagnosticado por su médico   tratante con insuficiencia renal crónica terminal, por lo que desde entonces,   constante e ininterrumpidamente, recibe 3 terapias de hemodiálisis a la semana   con una duración de 4 horas cada una, las cuales fueron debidamente autorizadas   por Caprecom EPS-S para ser realizadas en la ciudad de Girardot, Cundinamarca.    

2.2.3. Merced a que cada trayecto que efectúa desde la   vereda en la que reside hasta el municipio de Girardot, alrededor de 77   kilómetros de distancia en ruta -2 horas y 15 minutos de recorrido-, con la   finalidad de cumplir con el tratamiento prescrito, tiene un costo aproximado de   $170.000, es decir, $510.000 semanales, su presupuesto se ha menguado   ostensiblemente, habida cuenta que lleva más de 24 meses en terapia sufragando   ese valor, el que, se aclara, no incorpora los gastos propios de alimentación ni   del acompañante que necesita, ahora mucho más porque le fue amputado   recientemente su miembro inferior derecho y presenta serias dificultades para   desplazarse.    

A este respecto, ha de puntualizarse que gran parte de   los fondos económicos de los que se ha servido para su desplazamiento   pertenecían a su núcleo familiar, ya que por cuenta de sus quebrantos de salud   no ejerce ninguna actividad laboral por obra de la cual perciba algún tipo de   ingreso. Es por ello que, hoy por hoy, su patrimonio en general se ha mermado   sustancialmente al punto de encontrarse en incapacidad absoluta para satisfacer   sus necesidades básicas.    

2.2.4. Frente a la circunstancia de no contar con los   recursos que le permitan proseguir financiando el servicio de transporte y su   alimentación en los turnos y frecuencia estipulados por su médico tratante para   acceder efectivamente a las sesiones de hemodiálisis programadas y, por   consiguiente, poner en grave riesgo su vida ante una eventual suspensión de las   mismas, el tutelante hace uso del mecanismo de amparo constitucional para que   por su conducto se protejan los derechos constitucionales fundamentales que   resultan violados, de suerte que se le ordene a Caprecom EPS-S pagar el servicio   de transporte para él y un acompañante, tanto de ida como de regreso, desde su   lugar de residencia hasta la sede de la Unidad Renal en la ciudad de Girardot,   así como proporcionar la alimentación respectiva los días de tratamiento.    

Igualmente, solicitó que se ordenara a la empresa   promotora de salud demandada el reconocimiento del tratamiento integral para   hacerle frente a su patología, el cual comprende el suministro de todos los   exámenes y medicamentos que requiera hacia al futuro.    

3.      Oposición a la demanda   de tutela    

3.1.   Expediente T-3.879.772    

Con el propósito de conformar debidamente el   contradictorio, el Juzgado Promiscuo Municipal de Aquitania, Boyacá, mediante   los Autos del 21 de febrero y del 1º de marzo de 2013, admitió la acción de   amparo constitucional y ordenó ponerla en conocimiento de Comparta EPS-S y de la   Secretaría de Salud del Departamento de Boyacá, para que se pronunciaran acerca   de los supuestos de hecho y de la problemática jurídica planteada en ella.    

3.1.1.   Comparta EPS-S    

3.1.1.1. Previamente, debe iniciarse por señalar que en   el expediente contentivo de la presente acción de tutela no obra en físico la   respuesta que la entidad vinculada dio al requerimiento judicial, a pesar de que   en la providencia emitida con posterioridad, que más adelante se examinará, se   plantea que la misma fue radicada en el término de rigor. Por ese motivo, esta   Sala de Revisión, con fines de claridad expositiva, procederá a revelar la   postura allí acogida frente al asunto bajo estudio.    

3.1.1.2. Según consta en el acápite de antecedentes de   la citada sentencia, Comparta EPS-S expresó su disentimiento en torno a los   argumentos esbozados por la accionante, al considerar que le ha garantizado en   todo momento el conjunto de tecnologías en salud a que tiene derecho, incluidas   dentro del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.    

3.1.1.3. Al efecto, sostuvo, con apoyo en los artículos   42 y 43 del Acuerdo 028 de 2011[3], que los servicios de   transporte intermunicipal, alojamiento y alimentación, no hacen parte del   conjunto de tecnologías en salud, por lo que no siendo tales prestaciones de su   órbita competencial, le correspondería garantizarlas, en principio, a la   Secretaría Departamental de Salud de Boyacá, en atención a que se trata de un   asunto que no demanda del servicio de transporte en ambulancia ni es susceptible   de reconocimiento alguno por concepto de reaseguro del riesgo y, en relación con   el cual, además, el Gobierno Nacional no ha fijado una UPC diferencial, esto es,   un mayor valor[4].    

3.1.1.4. Precisó que los servicios cuya reivindicación   es pretendida por vía de tutela, como son, en concreto, el suministro de   transporte y alimentación, no están previstos expresamente en el Plan   Obligatorio de Salud de los regímenes existentes, por manera que,   independientemente de la patología de que se trate, ningún tratamiento los   incorpora dentro del conjunto de acciones, operaciones o tareas que especifican   un procedimiento de salud, en virtud de las que se utilizan recursos físicos,   humanos y/o tecnológicos.    

3.1.1.5. En ese orden de ideas, para la entidad no cabe   pedimento distinto a deprecar la improcedencia del mecanismo judicial acometido   en su contra, visto que, como ya lo anunció, estaría radicada en cabeza de la   mencionada Secretaría Departamental la obligación legal de conferir a la   tutelante los beneficios invocados, a fin de garantizar la efectiva práctica del   tratamiento que le fue prescrito.    

3.1.2. Secretaría Departamental de Salud de Boyacá    

3.1.2.1. Por su parte, la Secretaría de Salud del   Departamento de Boyacá, en calidad de tercero eventualmente afectado por la   decisión que en el marco de la presente causa llegare a adoptarse, intervino   mediante escrito en el que se opuso no solamente a los fundamentos jurídicos que   le sirvieron de puntal a la actora para impetrar la protección de sus derechos,   sino también a las específicas declaraciones efectuadas por Comparta E.P.S.S.   conforme a las cuales no era de su resorte asumir la atención en salud   reclamada, a pesar de que la misma se encuentra incluida en el Plan Obligatorio   de Salud.    

3.1.2.2. Así, en el memorial adujo que la Comisión de   Regulación en Salud expidió el Acuerdo 029 de 2011 que, valga anotar, incluyó   los servicios de transporte y hospedaje del paciente y un acompañante en el POS,   en aquellos eventos en que se los requiera para el acceso efectivo a un   procedimiento o tratamiento de salud que dependa, esencialmente, del   desplazamiento hacia lugares distantes en donde será prestada la atención que   corresponda, siempre que no sean soportables sus costos.    

3.1.2.3. Para justificar el anterior aserto trajo a   colación los artículos 42 y 43 del citado Acuerdo, en los que se dispone   expresamente la inclusión en el POS del servicio de transporte en ambulancia   para el traslado de pacientes entre instituciones prestadoras de servicios de   salud dentro del territorio nacional cuando requieran un servicio no disponible   en la institución remisora, o bien por cuenta de otro medio de transporte   diferente para acceder a un servicio o atención incluida en el POS, no   disponible en el municipio de residencia del afiliado, que será cubierto con   cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación, en las zonas   geográficas en las que se reconozca por dispersión.    

3.1.2.4. En línea, entonces, con tal planteamiento, no   resultaría acertado que la entidad prestadora de servicios de salud se rehúse a   inaplicar una norma vigente del ordenamiento jurídico colombiano, como quiera   que, a más de aparejar, desde la óptica de lo subjetivo, la transgresión de   derechos de raigambre fundamental, comporta, a partir de una dimensión objetiva,   el desconocimiento por completo del andamiaje de la seguridad social en salud,   en especial de los conceptos de protección integral y aseguramiento en salud   contenidos en la Ley 100 de 1993 y la Ley 1122 de 2007, respectivamente.    

3.1.2.5. No en vano la Corte Constitucional ha   reiterado en su jurisprudencia que el transporte es un gasto incluido en el POS   de ambos regímenes, a fuerza de constituirse en una garantía de acceso a los   servicios de salud que contribuye a la eliminación de las barreras que impiden   su materialización. Particularmente, en la Sentencia T-760 de 2008, se dejó en   claro que el mencionado servicio, aunque no fuere propiamente médico, sí   resultaba decisivo para el goce efectivo de ciertos procedimientos de esa   índole, razón por la cual debía evaluarse en cada caso concreto la situación   económica del paciente y su entorno familiar, la distancia entre el lugar de su   residencia y la del sitio al que debe trasladarse, además de otras variables   como las condiciones actuales de salud y la facilidad de desplazamiento, con la   intención de que sea la EPS la que asuma los costos para la satisfacción de los   derechos a la vida digna, la salud y la integridad personal en vilo.    

3.1.2.6. Conforme con lo expuesto, no puede tacharse de   responsable a la Secretaría Departamental de Salud de Boyacá por la prestación   de un servicio que no está dirigido a la población pobre no cubierta por los   subsidios a la demanda, lo que, en realidad, sí está entre sus funciones, pues   de lo que se trata es de brindar un servicio de aseguramiento en el régimen   subsidiado. Siguiendo ese entendimiento, propuso la que dio en denominar   excepción de mérito por falta de legitimación en la causa por pasiva, al   corresponder la carga de la atención suplicada a Comparta E.P.S.S.    

3.2.   Expediente T-3.901.579    

El Juzgado Promiscuo Municipal de Coyaima, Tolima, en   providencia del veintidós (22) de enero de dos mil trece (2013), avocó   conocimiento del asunto y dio traslado del mismo a Caprecom E.P.S.S. y a la   Secretaría Departamental de Salud del Tolima para que se constituyeran en parte   y ejercieran, a su vez, el derecho de réplica respecto de la motivación ínsita   en la acción de tutela entablada por Hernán Bermúdez Conde.    

3.2.1. Secretaría Departamental de Salud del Tolima    

3.2.1.1. Al dar respuesta oportuna al requerimiento   judicial, la Secretaría Departamental de Salud del Tolima puso de presente que,   tal y como lo dispone el artículo 43 de la Ley 715 de 2001, referido a las   competencias de las entidades territoriales, los servicios de salud que están   compelidos a gestionar son los no cubiertos con subsidios a la demanda que   requiera la población pobre que resida en su jurisdicción, a través de   instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. De ahí que   quienes posean alguna clase de asistencia o se encuentren en el régimen   subsidiado deban ser atendidos por la entidad promotora de salud a la que le   corresponda ese aseguramiento en el municipio de su residencia.    

3.2.1.2. Considerado el intríngulis del litigio en   cuestión, se observó que el accionante está actualmente afiliado a Caprecom   E.P.S.S. y que su solicitud sobre transporte y alimentación para la hemodiálisis   se encuentra contemplada en la cobertura del POS, con arreglo al artículo 42 del   Acuerdo 029 de 2011. Lo que, de golpe, impone su absolución en el trámite que se   adelanta al no incumbirle la protección de las garantías constitucionales que se   presumen vulneradas.    

3.2.2. Caprecom E.P.S.S.    

3.2.2.1. En la oportunidad concedida por el auto   admisorio para el efecto, Caprecom E.P.S.S. admitió que el servicio de   transporte está incorporado al esquema de prestaciones en salud por medio del   artículo 43 del Acuerdo 029 de 2011, pero sólo en el caso del traslado de   pacientes en un medio diferente a una ambulancia para la prestación de un   servicio POSS que no se preste en el municipio de su residencia y siempre que la   entidad promotora de salud reciba una valor adicional en la Unidad de Pago por   Capitación.    

3.2.2.2. Las zonas geográficas que son destinatarias   del llamado valor adicional para cubrir el traslado de los pacientes   ambulatorios que precisan de servicios del Plan Obligatorio de Salud que no se   ofrecen en el municipio de su residencia son: Amazonas, Arauca, Casanare,   Caquetá, Chocó, Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrés y   Providencia, Sucre, Vaupés, Vichada y la Región de Urabá, todos los cuales son   considerados departamentos apartados del país, antes denominados intendencias,   reconocidos en el Acuerdo 32 de 2012[5].    

3.2.2.3. Pues bien, el departamento del Tolima no goza   de prima adicional, ergo en modo alguno logra acreditarse el supuesto de hecho   que la norma prevé, llevando a reconocer que el suministro de transporte no es   exigible por cauce legal, al no encontrarse contenido ciertamente en el POSS.   Escenario en el que aparece la Secretaría de Salud del Departamento como la   entidad garante de la realización efectiva de la terapia de hemodiálisis que se   le prescribió al actor para ser efectuada en la ciudad de Girardot, así como de   los demás procedimientos que de ella se deriven, de conformidad con el artículo   162 de la Ley 100 de 1993, el artículo 31 del Decreto 806 de 1998 y el Artículo   4 del Acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.    

3.2.2.4. Aun así, en materia de gastos de manutención   el Sistema de Salud nada dispone, ni siquiera en tratándose de pacientes   trasladados interinstitucionalmente y, mucho menos, a favor de acompañantes. En   la práctica, los costos de la alimentación y el alojamiento son cubiertos por   los centros hospitalarios destinatarios de aquellos, atendiendo, por supuesto, a   criterios coyunturales y de razonabilidad.    

3.2.2.6. En todo caso, destacó que se mantienen   vigentes los contratos con las entidades Frenesius Medical Care y Nefrourus, que   aparte de estar encargadas de realizar el procedimiento de diálisis al actor, le   suministran el transporte en su calidad de usuario con insuficiencia renal.   Entre tanto, el tratamiento integral que se pide de manera subsidiaria urge de   su prescripción por parte del médico tratante, hasta lo cual no puede   determinarse acerca de su aprobación.    

3.2.2.7. Indefectible resulta, pues, de lo discurrido,   advertir sobre la configuración de un hecho superado por la carencia de objeto   de la situación fáctica que suscitó la activación de la acción tuitiva de los   derechos fundamentales.    

4.   Pruebas que obran en los expedientes    

Una vez verificadas las pruebas relevantes que fueron   aportadas en común a los trámites de tutela, todas de origen documental, vale   destacar las siguientes:    

– Copias simples   de las Cédulas de Ciudadanía de los accionantes Blanca Nieves Chaparro de Pérez   y Hernán Bermúdez Conde (Folios 06 y 04 de los Cuadernos Principales,   respectivamente).    

– Copias simples   de las Historias Clínicas e Informes médicos de los actores, en los que consta   las enfermedades que padecen y los tratamientos médicos recibidos (Folios 07 a   10 y 06 a 07 de los Cuadernos Principales, respectivamente).    

– Copias simples   de certificaciones expedidas a los actores en las que se pone de presente que   son pacientes diagnosticados con insuficiencia renal crónica terminal,   secundaria de diabetes, por lo que actualmente reciben tratamiento de   hemodiálisis en ciudades distintas de sus lugares de residencia, para mantenerse   con vida (Folios 11 a 13 y 05 de los Cuadernos Principales, respectivamente).    

– Copia simple de   la respuesta de Comparta E.P.S.S. a la petición elevada por la paciente Blanca   Nieves Chaparro de Pérez, en la que se negó a reconocerle un auxilio económico   para solventar los gastos de traslado y alimentación los días que es objeto de   tratamiento, por no estar contemplados en el Plan de Beneficios de Salud del   Régimen Subsidiado (Folio 19 del Cuaderno Principal del Expediente                   T-3.879.772)    

III.    DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN    

1.      Expediente T-3.879.772    

1.1.   Fallo Único de Instancia    

1.1.1. El Juzgado Promiscuo Municipal de Aquitania,   Boyacá, mediante providencia proferida el 06 de marzo de 2013, resolvió denegar   el amparo constitucional impetrado, al arribar a la conclusión de que los gastos   de transporte y alimentación deben ser sufragados, prima facie, por la   actora y, en defecto de ella, por su núcleo familiar, entre otras   consideraciones, por razón de la no demostración de su incapacidad económica   para costearlos.    

1.1.2. Lo anterior, con claro sustento de principio en   la Resolución No. 5261 de 1994, conforme a la cual, las entidades promotoras de   salud están obligadas únicamente al traslado de sus usuarios en casos de   urgencia debidamente certificada o de movilización de pacientes hospitalizados   que requieran atención complementaria, siempre que en dichas zonas se reconozca   la unidad de pago por capitación diferencial mayor.    

1.1.3. Esa normatividad, en su sentir, explica en gran   parte el desarrollo jurisprudencial del tema, que en franco proceso de   consolidación de la tesis de que toda persona goza del derecho fundamental a   acceder a la totalidad de los servicios de salud que llegare a necesitar, ha   calificado como razonable la acreditación de una serie de condiciones que   permitan determinar los eventos en los que es plausible traspasar a las   entidades promotoras de salud la carga de asumir el costo de prestaciones tales   como el transporte, a saber: “(i) que el procedimiento o tratamiento se   considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la   integridad, en conexidad con la vida de la persona; (ii) que el paciente y sus   familiares cercanos no cuenten con los recursos económicos para atenderlos, y   (iii) que de no efectuarse la remisión, se ponga en riesgo la vida, la   integridad física o el estado de salud del afectado”.    

1.1.4. Lo propio ha acontecido en tratándose del   traslado de un acompañante, en donde aseguró que la jurisprudencia también exige   el cumplimiento de varias reglas para que sea factible la financiación. Ellas   son: “(i) que el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su   desplazamiento, (ii) que requiera atención permanente para garantizar su   integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) que   ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar   el traslado”. No sin antes advertir que es absolutamente imperioso el   concepto médico en el que se establezca la necesidad de un tercero para que el   paciente pueda desplazarse.    

1.1.5. Cuestiones que, según aprecia, no fueron   acreditadas en su mayoría por la accionante, dado que si bien ésta acudió a la   entidad para solicitar que sufragara los costos de su traslado, no logró   acreditar la existencia de prescripción en la que su médico tratante le   autorizara el acompañamiento de un tercero para posibilitar su desplazamiento,   ni de las circunstancias descritas emerge con claridad que ello sea   absolutamente imprescindible, ya que “no padece dolores intensos, no queda en   estado de inconsciencia y puede valerse por sí misma”. Tampoco consiguió   demostrar, a pesar de la pertinencia, necesidad y urgencia del tratamiento de   hemodiálisis prescrito, el requisito jurisprudencial atinente a la carencia de   recursos económicos, pues aunque es sabido que se encuentra afiliada al régimen   subsidiado en salud, es propietaria de dos bienes inmuebles que usufructúa y   cuyas utilidades avalan los costos en que incurre para tratar la patología de   que adolece.    

1.1.6. Ha de resaltarse que la precedente decisión no   fue recurrida por ninguna de las partes involucradas en el asunto   sub-exámine.    

2.      Expediente T-3.901.579    

2.1.   Primera Instancia    

2.1.1. En providencia proferida el 1º de febrero de   2013, el Juzgado Promiscuo Municipal de Coyaima, Tolima, denegó la acción de   tutela por considerarla improcedente, tras haberse percatado del incumplimiento   del presupuesto probatorio calificado, en su concepto, como basilar para   pronunciarse de fondo acerca de la problemática constitucional planteada.    

2.1.2. Al efecto, luego de realizar un escrutinio   detallado al expediente de tutela dedujo que el actor omitió requerir   previamente la asunción de los gastos de transporte, de acompañante y   alimentación ante la EPS accionada, por lo que mal haría en consentir tal   pretensión en esta sede, sobre todo cuando la prescripción médica no ordena   propiamente el suministro de los servicios invocados y se han autorizado y   practicado todos y cada uno de los tratamientos que fueron ordenados para   garantizar la vida del paciente.    

2.2.   Impugnación del fallo    

2.2.1. La impugnación fue presentada oportunamente por   el actor, quien se ratificó en todo lo esbozado en el escrito demandatorio y   añadió, en síntesis, como respuesta a los razonamientos esgrimidos por el   a-quo  para desestimar la protección alegada, que su hija Fabiola Bermúdez, en su   nombre, es quien ha solicitado verbalmente a Caprecom EPS el reconocimiento de   los gastos de traslado y alimentación, sin que haya recibido respuesta alguna   hasta el momento en que acudió al trámite de tutela.    

2.2.2. Adicionalmente, apuntó que su núcleo familiar   enfrenta una situación económica delicada e inestable, lo que justifica, de   suyo, que sea la EPS a la cual se encuentra afiliado la que satisfaga los   valores correspondientes para continuar con su tratamiento de hemodiálisis,   imprescindible para seguir con vida.    

2.2.3. Por eso, a manera de corolario, incluyó como   petición principal la revocatoria de la sentencia dictada por el fallador de   primera instancia para que, en su lugar, se brinde la efectiva salvaguardia de   sus derechos fundamentales, los cuales, insinúa, siguen siendo menoscabados.    

2.3.   Segunda Instancia    

Del asunto avocó conocimiento el Juzgado Primero Civil   del Circuito de El Guamo, Tolima, que, en sentencia del 15 de marzo de 2013,   confirmó el fallo judicial adoptado en primera instancia, tan pronto como se   convenciera de que la entidad prestadora de servicios de salud, al autorizar la   práctica de la terapia de hemodiálisis que le fue prescrita al actor, actuaba   plenamente ajustada a la normatividad que la gobierna, máxime, si se tiene en   cuenta, tal y como se sugiere en el texto de la providencia censurada, que la   petición sobre el auxilio de transporte y alimentación sólo fue conocida por   ella en el ámbito del dispositivo judicial instituido en el artículo 86   constitucional y no, como lo prescribe la jurisprudencia, justo antes de su   formulación.    

IV.    CONSIDERACIONES    

1.      Competencia    

Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para   revisar las decisiones proferidas dentro de las acciones de tutela de la   referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241, numeral   9º, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del   Decreto 2591 de 1991, y en cumplimiento de los Autos del 16 y 28 de mayo de   2013, proferidos por la Sala de Selección de Tutelas Número Cinco de esta   Corporación.    

2.   Procedibilidad de la Acción de Tutela    

2.1.   Legitimación por activa    

2.1.1. Tal como lo prevé el artículo 86 de la Constitución Política de 1991, la   acción de tutela es un instrumento de defensa judicial al que puede acudir   cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos   fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados como   consecuencia de las acciones u omisiones de las autoridades públicas y,   excepcionalmente, de los particulares, en aquellos eventos delineados por la   Constitución y la Ley[6].    

2.1.2. En consonancia con ese mandato superior, el Decreto 2591 de 1991, por el   cual se reglamenta el mecanismo tuitivo de los derechos fundamentales, a través   de su artículo 10, definió los titulares de la acción de tutela[7],   quienes podrán impetrar el amparo constitucional (i) bien sea en forma   directa, (ii) por intermedio de un representante legal, (iii)  mediante apoderado judicial, (iv) así como a través de agente oficioso.   De igual manera, estarán legitimados para ejercerla, (v) tanto el   Defensor del Pueblo como los personeros municipales[8]. La disposición normativa   establece:    

“ARTICULO 10. LEGITIMIDAD E INTERES. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo   momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus   derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante.   Los poderes se presumirán auténticos.    

También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el   titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa.   Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.    

También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los   personeros municipales.”    

2.1.3. En armonía con las mencionadas notas, es atributo de los actores   encontrarse legitimados por activa en el marco de las acciones de tutela en que   ahora se centra la Sala de Revisión, pues en ellas actúan directamente, siendo   uno de los casos coadyuvado por el Defensor del Pueblo Municipal de Aquitania,   en defensa de sus derechos, garantías e intereses y con el objetivo sustancial   de que sea emitida una decisión acerca del mérito de lo pretendido y las razones   de la oposición.    

2.2.   Legitimación por pasiva    

Al tenor de lo dispuesto en los artículos 5 y 42 del   Decreto 2591 de 1991, Comparta EPS-S y Caprecom EPS-S, al igual que las   Secretarías Departamentales de Salud de Boyacá y Tolima, se encuentran   legitimadas como parte pasiva en el presente proceso, en vista de que se les   atribuye la transgresión de los derechos fundamentales en discusión. Las   primeras, por su calidad de entidades privadas encargadas de la prestación del   servicio público de salud, y las segundas, habida cuenta de su condición de   autoridades públicas.    

3.   Especificidades de las cuestiones por   revisar    

3.1. Teniendo como fondo el escenario en el que se   proyectan las acciones de tutela promovidas en contraste con el contorno   argumentativo alrededor del cual giran las aproximaciones normativas y   jurisprudenciales tanto de las distintas entidades vinculadas como aquellas   ínsitas en las decisiones judiciales que se expidieron, se les atribuye a   Comparta y Caprecom, entidades promotoras de salud del régimen subsidiado, la   vulneración de prerrogativas iusfundamentales radicadas en cabeza de   Blanca Nieves Chaparro de Pérez y Hernán Bermúdez Conde, por negarse a   suministrar el transporte y la alimentación que requieren para llevar a cabo el   tratamiento de sus cuadros clínicos, a la vez que por no autorizar tales   auxilios a sus eventuales acompañantes, aduciendo para ello, a modo de premisa   principal, que las aludidas prestaciones se encuentran excluidas explícitamente   de la cobertura ofrecida en el plan obligatorio de salud, en cuanto se hallan, a   la postre, por fuera de su ámbito.    

3.2. Se trata, concretamente, de asuntos que se   caracterizan por sendas autorizaciones libradas para la práctica de la terapia   de hemodiálisis en municipios distintos del sitio de residencia de dos pacientes   con insuficiencia renal en fase terminal, en quienes concurren circunstancias de   indefensión y vulnerabilidad económica que les impide financiar los gastos de   traslado y alimentación propios y de un acompañante que los asista en cada   sesión, conforme a la frecuencia indicada en las prescripciones médicas.    

3.3. Esa perspectiva revela, en ambos casos, la   existencia específica de un obstáculo desde el punto de vista del acceso   efectivo al servicio que amenaza o pone en riesgo su prestación y que desconoce   los componentes normativos del derecho a la salud. Dicho en otros términos: no   obstante el reconocimiento de la mencionada terapéutica por parte de las EPS-S   para que los actores se mantengan con vida, el hecho de que la realización de la   misma se supedite única y exclusivamente a su acervo patrimonial, constituye una   barrera de tipo económico en términos de accesibilidad a la atención en salud   que compromete seriamente los derechos fundamentales a la seguridad social, a la   salud y a la vida digna.    

4.      Problema jurídico    

4.1. Delimitado el contexto en el que esta Corporación   debe intervenir en la presente causa, la problemática jurídica por resolver, en   sede de revisión, se contrae a la necesidad de establecer si las entidades   promotoras de salud del régimen subsidiado, Comparta EPS-S y Caprecom EPS-S,   atendiendo a las circunstancias particulares de los accionantes, deben asumir el   costo de los servicios de transporte y de alimentación, así como aquellos   derivados de asistir con acompañantes, cuando autorizan la práctica de un   procedimiento médico en un municipio distinto del sitio de sus residencias.    

4.2. Para tal propósito, entonces, convendrá a la Sala   entrar a repasar la jurisprudencia constitucional en cuanto atañe al derecho a   la salud como una prerrogativa fundamental frente a los contenidos del POS -Plan   Obligatorio de Salud-, al igual que la relativa al principio de accesibilidad a   los servicios médico asistenciales, en tratándose especialmente de los eventos   en que existen barreras económicas para su efectiva materialización. Finalmente,   después de desarrollar el examen de estas cuestiones iniciales, las sub-reglas   identificadas y aplicables serán puestas de manifiesto por contraste con los   hechos materiales del caso que se revisa, a efectos de dar respuesta al   cuestionamiento citado en precedencia.    

5.      El derecho a la salud como un derecho   fundamental frente a los contenidos del Plan Obligatorio de Salud    

5.1. El planteamiento atrás esbozado hace que sea de obligada consideración el   derecho a la salud en la jurisprudencia constitucional, tema que, por cierto, no   pocas veces ha sido susceptible de diversos pronunciamientos por parte de esta   Corporación[9], tanto por vía del control abstracto, a propósito de   las demandas de inconstitucionalidad que han permitido perfilar y conciliar de   mejor manera los contornos del sistema normativo de salud con la Carta Política   y los estándares internacionales en derechos humanos, como a través del control   concreto, dada la masiva y sistemática utilización de la acción de tutela como   la principal alternativa judicial de protección de dicha prerrogativa.    

5.2. De conformidad con el ordenamiento constitucional colombiano, el derecho a   la salud se encuentra catalogado como un derecho de carácter social,   económico y cultural[10]  de innegable trascendencia para el Estado Social de Derecho, como modelo   político e ideológico, en la medida en que simboliza la superación de la   concepción puramente formal de las libertades[11], ya que habilita, en la   práctica, el goce material de unas condiciones mínimas de existencia[12]  y la pretensión de efectiva realización de los derechos en torno a la noción de  Dignidad Humana, valor en que se funda el Estado Colombiano y que le   confiere a las autoridades públicas, no ya un mero deber de abstención      -no intromisión- para la realización de ciertos derechos de los particulares[13], sino el   compromiso de ejecutar actos y trazar políticas de intervención               -protección-  encaminadas a la realización gradual de los derechos de contenido social y   económico, con el objetivo de brindar bienestar a los habitantes del territorio   nacional[14].    

5.3. Justamente, conviene destacar que ese criterio de los deberes, distinguidos   a partir de su contenido como acciones negativas y acciones positivas[15], ha sido uno de las tantos paradigmas de   diferenciación categorial y normativa que la dogmática y la legislación   comparada aún mantienen vigentes[16] para efectos de abordar   la fundamentalidad de los derechos sociales, sus divergencias con los derechos   civiles y políticos, el tipo de protección que requiere cada uno y las tesis   sobre el alcance de sus componentes básicos. Y es que lo cierto es que los   debates sobre la naturaleza jurídica de los derechos sociales en general y de la   salud en particular, no son un tema acabado en la doctrina y, por el contrario,   parecen avivarse cada vez más, por ejemplo, cuando de recursos escasos o finitos   de los Estados se discute.    

5.4. El carácter problemático de la cuestión puede abarcar distintos tipos de   análisis y verse reflejado claramente en la doctrina, pues mientras una parte de   ella considera superficial la supuesta separación entre los principios de   libertad como fundamento de los derechos de carácter individual y el de igualdad   como sustento de aquellos de connotación social[17],   e infortunado reducir la eficacia de estos últimos a un vínculo de   responsabilidad política entre el constituyente y el legislador[18]  que, adicionalmente, pone en duda su justiciabilidad como derecho subjetivo[19];   otra, en cambio, parece aventurada a reafirmar la idea de que su configuración   depende de cada sistema jurídico o de una categorización de los mismos como una   opción política, llegando incluso a proponerse un tratamiento diferenciado en   función de sus particularidades constitucionalmente relevantes. Así entendido el   panorama brevemente descrito, sin pretensión alguna de valoración o postulación   de prevalencia de cada una de estas posturas, resulta claro que la asimilación   conceptual entre las llamadas generaciones de derechos continúa abierta a la   deliberación.    

5.5. Con todo, vale destacar que junto con los derechos calificados como   ‘prestacionales’, aquellos que asumen la protección del individuo frente al   poder del Estado también requieren para su materialización de la intervención   activa y positiva del Estado[20], lo cual implica,   necesariamente, el desarrollo progresivo en materia legislativa e institucional,   así como la asignación de los recursos suficientes para lograr su satisfacción   en la mayor medida de lo posible. No en vano, habrá de señalarse la potestad de   los derechos de esta clase como normas de organización, en cuanto que ordenan a   los poderes públicos a actuar, ya sea creando normas que garanticen derechos   subjetivos o disponiendo de servicios públicos que faciliten o hagan posible una   acción promocional en ese ámbito.    

5.7. Entre los instrumentos internacionales[23] que reconocen el derecho   a salud se encuentran, sin ningún ánimo taxativo, la Declaración Universal de   los Derechos Humanos, que en su artículo 25 estipula que “toda persona tiene   derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la   salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia   médica y los servicios sociales necesarios”.    

El   Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales en el artículo   12 contiene una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el   derecho a la salud. En su párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen  “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud   física y mental”, al tiempo que en el párrafo 2º se indica, a título de   ejemplo, diversas “medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de   asegurar la plena efectividad de este derecho”.    

La   Observación General No. 14 del Comité de Naciones Unidas sobre Derechos   Económicos, Sociales y Culturales, con fundamento en la cual el Comité fijó el   sentido y los alcances de los derechos y obligaciones derivados del Pacto   reseñado, establece que “la salud es un derecho humano fundamental e   indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano   tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita   vivir dignamente” [24].  En esa observación se planteó, por lo demás, que el derecho a la salud supone la   existencia de cuatro elementos sin la presencia de los cuales no podría   sostenerse que está garantizado la efectividad de aquél. Tales elementos son:   disponibilidad[25], accesibilidad[26],   aceptabilidad[27] y calidad[28].    

Igualmente, como efecto propio del Pacto al que se alude, el derecho a la salud   empezó a caracterizarse como una prerrogativa fundamental que, como sucede con   los demás derechos de esa raigambre, envuelve una faceta prestacional limitada,   en este caso, al orden económico y a la asignación de elementos de eficacia   práctica que permitan originar la presencia de un derecho de carácter subjetivo.   Sobre el punto, la Observación 14 admite que el Pacto “establece la   aplicación progresiva y reconoce los obstáculos que representan los limitados   recursos disponibles”, lo cual, sin embargo, no lleva a considerar que la   salud resigne su condición iusfundamental, ya que es el propio Pacto el   que impone a los Estados Partes diversas obligaciones de efecto inmediato,   como son la prohibición de discriminación y el mandato de progresividad.    

5.8. La orientación previa coincide plenamente con la reformulación y una   postura, si se quiere, más integradora de la jurisprudencia constitucional[29]  en la dirección de potenciar el derecho a la salud como una garantía fundamental   en el ordenamiento constitucional colombiano[30].   Así, por obra de la evolución en el sentido de su protección, se ha reconocido   la existencia de una serie de prestaciones específicas susceptibles de ser   protegidas vía tutela, cuyos lindes se han ido decantando gracias a las   sentencias y el desenvolvimiento propio incentivado por las especificidades y   exigencias de los casos concretos allí descritos.    

5.9. La ley 100 de 1993 desarrolló el mandato constitucional en relación con el   impulso legislativo para el funcionamiento del servicio de seguridad social en   general, ordenamiento que, con la finalidad de lograr el acceso a los servicios   en salud, consagró el derecho que les asiste a todos los colombianos de   participar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través del   Régimen Contributivo, el Régimen Subsidiado o como personas vinculadas o   participantes[31].    

Según se ha expresado por esta Corporación, la expedición de la citada Ley y de   sus normas complementarias, produjo como consecuencia la materialización de   una serie de derechos subjetivos que les son inherentes a las personas en cuanto   a tratamientos y medicamentos incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud,   con lo que se superó la etapa de la indeterminación propia de los derechos de   desarrollo progresivo[32].    

Así   las cosas, la provisión de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud de los   Regímenes Contributivo y Subsidiado y las correspondientes disposiciones que la   complementan y adicionan, han delimitado el conjunto de prestaciones concretas a   cargo de las entidades que conforman el Sistema y de las cuales es posible   exigir su efectivo cumplimiento.    

Con   ese enfoque, ha explicado la Corte que el acceso a cualquier servicio de salud   cuya prestación se requiera y que se encuentre previsto en los Planes   Obligatorios de Salud -POS-, se erige, indefectiblemente, en un derecho   fundamental autónomo[33], de tal suerte que   hacerlo nugatorio implica la vulneración del derecho fundamental a la salud y,   en esa medida, la acción de tutela se instituye como el único mecanismo idóneo y   eficaz para obtener su inmediata protección[34].   Sobre el particular, la jurisprudencia ha señalado que:    

“Del derecho a la salud puede sostenerse que tiene   naturaleza de derecho fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la   atención de salud, definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de   Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, así como respecto de los   elementos derivados de las obligaciones básicas definidas en la observación   general No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las   Naciones Unidas. La naturaleza del derecho fundamental que tiene el derecho a la   salud en los términos del fundamento anterior, implica que, tratándose de la   negación de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el POS, se   estaría frente a la violación de un derecho fundamental. En consecuencia, no es   necesario que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental para   satisfacer el primer elemento de procedibilidad de la acción de tutela   -violación o amenaza de un derecho fundamental-”[35].    

Ha   de resaltarse que el derecho a la salud, frente a los contenidos del Plan   Obligatorio de Salud, comprende dos dimensiones, a saber:“(i) de una parte,   el derecho a obtener la prestación real, efectiva y oportuna del servicio médico   incluido dentro del POS y, (ii) de otra, la asunción total de los costos del   servicio, por cuenta de las entidades que tienen a su cargo la prestación de los   mismos”[36].    

Ello no quiere decir otra cosa distinta a que los servicios contenidos en el POS   no sólo se satisfacen a través de su prestación material, sino también con el   deber que le asiste a las Entidades Promotoras de Salud de asumir los costos que   estos demanden, sin que tal obligación le pueda ser trasladada al afiliado. Por   tal razón, en cuanto a la segunda de las dimensiones previstas, la Corte ha   señalado que no obstante que la principal problemática suscitada en torno a la   prestación del servicio sea de índole económica por la existencia de recursos   escasos y, en cierto punto, exceda la órbita de competencia del juez   constitucional, dicha apreciación no es del todo incuestionable, como quiera que   la cobertura económica de un servicio incluido en el POS, también hace parte del   aspecto fundamental del derecho a la salud[37].    

5.10. Corolario de lo precedentemente expuesto, es que el derecho a la seguridad   social en salud, en principio, como se había anotado con anterioridad, merced a   su desarrollo y configuración legal y reglamentaria, transmuta su condición   eminentemente prestacional hacia un derecho subjetivo, lo que abre paso para que   sea susceptible de protección constitucional por vía de la acción de tutela en   forma directa. Tal es el caso del derecho que tienen todos los habitantes del   territorio nacional a acceder al conjunto básico de servicios de salud, pues ha   sido ampliamente definido y reglado, en lo que atañe a la seguridad social como   servicio público esencial de interés general: su objeto, su ámbito de   aplicación, sus beneficios, sus diferentes planes de atención y sus formas de   financiación dentro del régimen de afiliación al Sistema de Seguridad Social en   Salud[38].    

De   cuanto hasta ahora ha sido reseñado, no sobra agregar que el derecho a la salud   no se entiende materializado con la sola   prestación del servicio médico asistencial, sino que, además, implica que el   costo que éste demande o de los medios que se deban implementar para hacerlo   efectivo, sea asumido por la entidad encargada de proporcionarlo, a fin y efecto   de eliminar las barreras y obstáculos que impiden su plena realización[39].    

6. La accesibilidad a los servicios médico asistenciales. Eventos en que existen   barreras económicas para su efectiva materialización. Servicios de Transporte,   alimentación y acompañamiento como medios esenciales para el acceso efectivo a   los servicios de salud.    

6.1. Al hilo de lo anunciado en el acápite referido al planteamiento del   problema jurídico, importa resaltar que la jurisprudencia constitucional se ha   consolidado, toda ella, frente a la notable incidencia del principio de   accesibilidad en el Sistema General de Seguridad Social, entendido como “el   acceso efectivo a los establecimientos, bienes y servicios de salud sin   discriminación alguna, en condiciones que permitan el acceso físico y económico,   al tiempo que a la información”[40]. De hecho, la   Corte ha dejado en claro que “la accesibilidad y el acceso al servicio   público de salud son un todo inescindible, siendo posible el amparo   constitucional del derecho en aquellos casos donde se acredite la imposibilidad   objetiva del suministro de los medios suficientes y adecuados para hacer uso de   la atención asistencial”[41].    

6.2. De ahí que en múltiples oportunidades[42]  la jurisprudencia haya abordado el estudio de acciones de tutela en las que se   solicita asumir los distintos costos derivados de servicios como el de   transporte, el hospedaje o la manutención, además de aquellos propios de un   acompañante. Esto es, la protección de unas condiciones mínimas en que los   usuarios deben acceder al Sistema de Seguridad Social.    

6.3. En un principio, el servicio de transporte de pacientes no se encontraba   previsto dentro del Plan Obligatorio de Salud, habida cuenta que el parágrafo   del artículo 2° de la Resolución 5261de 1994 señalaba en forma expresa que   “(…) cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún   servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio más cercano que cuente   con él. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de   responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente   certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria  (…)”. Subrayas y negrilla fuera de texto.    

6.4. Empero, por vía jurisprudencial, la Corte advirtió que si bien era cierto   que el transporte no podía concebirse, en estricto sentido, como un servicio de   salud, existían casos límite en los que el acceso efectivo a una determinada   prestación dependía necesariamente del financiamiento del mismo, motivo por el   cual, en estricta aplicación del principio de solidaridad -Artículo 95 Superior-   que impone el deber de responder “con acciones humanitarias ante situaciones   que pongan en peligro la vida o la salud de las personas”[43],   se ordenaba a las distintas entidades del sistema su provisión, aunque no   estuviere incluido dentro del POS, siempre que el paciente o sus familiares   carecieran de los recursos económicos necesarios para tal efecto, con la   posibilidad de luego repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del   Sistema General de Seguridad Social en Salud -FOSYGA-.[44]    

6.5. Con posterioridad, la Comisión de Regulación en Salud[45], que tiene como función a   su cargo, entre otras, “definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud   (POS) que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) garantizarán a los afiliados   según las normas de los Regímenes Contributivo y Subsidiado”[46],   dentro de un marco de integralidad, expidió el Acuerdo número 008 de 29 de   diciembre de 2009, con el objetivo de aclarar y actualizar íntegramente los   Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado. Allí se   incorporaron nuevos servicios a cargo de las E.P.S., dentro de los que se   encuentra el transporte o traslado de pacientes.    

6.6. Así, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 33 y 34 del   mencionado acuerdo, el servicio de transporte se incorporó a los contenidos del   Plan Obligatorio de Salud de ambos regímenes y, en esa medida, su prestación se   hizo exigible[47], en los siguientes   eventos: (i) en ambulancia, para el traslado entre instituciones   prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional de pacientes   remitidos por otra institución y en aquellos casos donde el paciente, según el   criterio del médico tratante, debe recibir atención domiciliaria y (ii)  en un medio de transporte diferente a la ambulancia, para el acceso a un   servicio de salud incluido en el POS, no disponible en el municipio de   residencia del afiliado[48],   que sería cubierto con cargo a la prima adicional de las UPC respectivas, en las   zonas geográficas en las que se reconozca.    

6.7. Como queda en evidencia, la cobertura del servicio de transporte en el Plan   Obligatorio de Salud para el paciente ambulatorio que requiere cualquier evento   o tratamiento previsto por el acuerdo, en todos los niveles de complejidad, no   es absoluta, teniendo en cuenta que se requiere: (i) que la remisión haya   sido ordenada por el médico tratante; (ii) que en el municipio donde   reside el paciente no existan instituciones que brinden el servicio ordenado y   (iii) que la EPS donde se encuentra afiliado el paciente reciba una UPC   diferencial o prima adicional.    

6.8. Incluso tales circunstancias fácticas se mantienen en vigor, a pesar de una   última definición, aclaración y actualización del Plan Obligatorio de Salud   mediante el Acuerdo 029 de diciembre 28 de 2011, que procuró una mayor precisión   del POS de los regímenes contributivo y subsidiado, toda vez que en sus   artículos 42 y 43 mantienen, en el sentido exacto y propio, lo vertido en los   acuerdos anteriormente expedidos. Los artículos mencionados son del siguiente   tenor:    

“(…)    

Artículo 42. Transporte o traslado de pacientes. El Plan   Obligatorio de Salud incluye el transporte en ambulancia para el traslado entre   instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional   de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de   servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de   atención en un servicio no disponible en la institución remisora.    

El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte   disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su   estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de   conformidad con la normatividad vigente.    

Parágrafo. Si a criterio del médico tratante el paciente puede ser atendido por   otro prestador, el traslado en ambulancia, en caso necesario, también hace parte   del Plan Obligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser remitido a atención   domiciliaria.    

Artículo 43. Transporte del paciente ambulatorio. El   servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un   servicio o atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en   el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima   adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas   geográficas en las que se reconozca por dispersión. (…)”.    

6.9. Ahora bien, cuando quiera que se trate de un evento excluido de las   previsiones normativas anteriores, son el paciente y su núcleo familiar los   llamados en primer lugar a procurar los medios para acceder a los servicios   médicos. Sin embargo, ha dicho la Corte, en tanto carezcan de los recursos para   costear su traslado, el hospedaje o un acompañante, que la prestación de dichos   servicios, por ejemplo, en una zona geográfica diferente a la de residencia, no   puede ser obstaculizada por razones económicas, como quiera que, en esas   condiciones, se convierten en un medio habilitante para su realización   práctica y, por ende, hacen parte del derecho a la salud desde la óptica de la   accesibilidad.    

En   tal sentido, siempre que un usuario del Sistema General de Seguridad Social en   Salud esté en imposibilidad de sufragar los gastos que le genera su traslado o   el hospedaje y éstas sean las causas que le impiden ser destinatario del   servicio médico autorizado, la jurisprudencia ha reconocido la existencia de una   barrera económica para acceder al goce efectivo del derecho a la salud. Por eso,   ha puesto de presente que la acción de tutela resulta idónea para solicitar el   traslado en ambulancia o el subsidio de transporte, incluido el hospedaje para   el paciente, siempre que se verifique por parte del juez constitucional “(i) que el procedimiento o tratamiento se   considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la   integridad, en conexidad con la vida de la persona[49];   (ii) ni el paciente ni sus   familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el   valor del traslado; y (iii) de no efectuarse la remisión se pone en   riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”[50].    

Dicha labor de verificación ha sido objeto de pronunciamiento jurisprudencial,   en los términos que se siguen a continuación:    

“(…)… la identificación de los eventos en los cuales es   viable autorizar el servicio de transporte o suministrar ayuda económica depende   del análisis fáctico en cada caso concreto, donde el juez debe evaluar la   pertinencia, necesidad y urgencia de la medida, así como las condiciones   económicas del actor y su núcleo familiar. Así entonces, cuando deban prestarse   servicios médicos en lugares diferentes al de la sede del paciente, si éste ni   su familia disponen de los recursos suficientes para tal fin y se comprometen   sus derechos fundamentales, procede la acción de tutela para ordenar a la EPS   que pague los costos pertinentes y, posteriormente, recobre a la entidad estatal   correspondiente, por los valores que no esté obligada a sufragar”[51].    

6.10.  La tarea del juez constitucional,   entonces, es la de determinar si, efectivamente, se acreditan los presupuestos   antedichos con miras a emitir una orden de protección consistente en que la   entidad correspondiente suministre el servicio de transporte, alimentación u   hospedaje, para que se garantice el componente de accesibilidad a los servicios   de salud, lo que en la práctica conduce a la realización efectiva del   tratamiento o la intervención correspondiente.    

6.11. Realizadas las anteriores precisiones, resta por explicar, en lo que tiene   que ver con el cubrimiento de gastos de traslado para un acompañante, que esta   Corporación ha admitido tal prestación siempre que, según el concepto médico, se   advierta que el paciente requiera de un tercero para hacer posible su   desplazamiento o para garantizar su integridad física y la atención de sus   necesidades más apremiantes[52]. Al respecto, ha señalado   que: “la autorización del pago del transporte del acompañante resulta   procedente cuando (i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para   su desplazamiento,     (ii) requiere atención permanente para garantizar su   integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni   él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el   traslado”[53].    

No   obstante esas líneas generales, la jurisprudencia también ha admitido el   reconocimiento de dichos costos de traslado de un acompañante en los casos en   que quien lo solicita presente dificultades de desplazamiento, se halle en   situación de debilidad manifiesta con motivo de las secuelas producidas por los   tratamientos de que es objeto o debido a su condición de sujeto de especial   protección constitucional[54].    

6.12. Ya se ha indicado en lo expuesto, que por vía de tutela se puede impartir   la orden para que la empresa prestadora del servicio de salud cubra el   transporte, ya sea urbano o de una ciudad a otra, así como la alimentación o el   hospedaje del afiliado y de un acompañante, cuando el paciente lo requiera para   recibir oportunamente los servicios médicos asistenciales y carezca de los   recursos para ello.    

7.      Estudio de los casos concretos    

Preliminarmente, esta Sala de Revisión considera conveniente realizar un solo   análisis en conjunto de los asuntos bajo estudio y el marco normativo y   jurisprudencial en el que se desenvuelven, al encontrar que, pese a ser   promovidos en escritos independientes, éstos coinciden por completo en sus   aspectos esenciales -supuesto fáctico transgresor, material probatorio   acopiado, derechos fundamentales invocados y fundamentación jurídica de soporte   al escrito de demanda-, razón por la cual, en lo que sigue, se ocupará de   realizar algunas observaciones puntuales con el objetivo de solucionar el   cuestionamiento propuesto como problema jurídico, diferenciando ulteriormente   algunos componentes propios de cada caso, de ser ello necesario.    

7.1.   Lo acreditado    

Atendiendo a las circunstancias fácticas descritas y a los elementos de juicio   obrantes en los expedientes, esta Sala encuentra acreditados los siguientes   hechos:    

La   presunta vulneración de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la   seguridad social de los actores, tiene su origen en el hecho de que las   entidades promotoras de salud del régimen subsidiado al que se encuentran   afiliados negaron el suministro del servicio de transporte, así como la   alimentación y los gastos de un acompañante, que requieren los días que son   objeto de la terapia de hemodiálisis, la cual fue autorizada en un municipio   distinto del lugar de sus residencias.    

En   el asunto correspondiente al expediente T-3.879.772, se encuentra debidamente   acreditado que Blanca Nieves Chaparro de Pérez presenta una insuficiencia   renal crónica terminal, producto de la diabetes que padece, por lo que su   médico tratante le prescribió de inmediato, como única alternativa terapéutica   para proporcionarle un reemplazo artificial ante la pérdida definitiva de su   función renal, la realización de terapias de hemodiálisis con una intensidad de   3 veces por semana y 6 horas por cada sesión, siendo 12 en total las terapias   llevadas a cabo en un período de 30 días, las cuales deben ser practicadas en la   ciudad de Sogamoso, aun cuando su Residencia se encuentra en Aquitania,   municipio ubicado a 35 kilómetros de distancia.    

Del   mismo modo, en el caso radicado bajo el número T-3.901.579, se desprende del   material probatorio aportado al proceso, que Hernán Bermúdez Conde presenta un   cuadro clínico caracterizado por el padecimiento de diversas afecciones, tales   como: diabetes mellitus, obstrucción arterial crónica e insuficiencia renal   crónica terminal. En consecuencia, como parte del tratamiento para la última   de dichas enfermedades recibe, actualmente, terapia permanente de reemplazo   renal con hemodiálisis, tres veces por semana con una duración de 4 horas cada   una, debiéndose desplazar, en cada sesión, desde su lugar de residencia en la   Vereda Lomas de Mesa de San Juan, del municipio de Coyaima, Tolima, hasta el   Municipio de Girardot, recorriendo en promedio 77 kilómetros para cumplir con el   tratamiento prescrito.    

En   ambos casos, llama la atención que los actores llevan en tratamiento, como   mínimo, más de 14 meses, soportando la carga considerable no solamente de los   trayectos que deben recorrer para acceder a las terapias que requieren para   mantenerse con vida, sino también los gastos de traslado, alimentación y de un   acompañante que los asista los días de sesión, los cuales, en la actualidad, no   se encuentran en capacidad de seguir sufragando, en razón de la mengua   ostensible de sus recursos para el efecto.    

Inclusive, puede afirmarse que son especiales las circunstancias de indefensión   y vulnerabilidad que afrontan, pues, de una parte, Blanca Nieves Chaparro de   Pérez vive sola, no es titular de ningún derecho patrimonial ni de prestación   económica alguna y apenas logra percibir lo necesario para su subsistencia a   partir del arriendo de dos lotes de cebolla que, sin embargo, no son suficientes   para proveerse los recursos que le permitan continuar asistiendo a las terapias.   De otra parte, Hernán Bermúdez Conde se encuentra en estado de discapacidad por   la amputación de uno de sus miembros inferiores y no ejerce ninguna labor   productiva ni percibe una pensión de ningún tipo que le habilite para costear   por sí mismo sus gastos médicos y de traslado, los cuales ya no son soportables   por su núcleo familiar, pues lleva más de 3 años en tratamiento.    

7.2.   Lo decidido por los jueces de instancia    

Según se pudo identificar, mediante las tesis de la no demostración de la   incapacidad económica y la no presentación previa de la solicitud de cobertura a   la entidad promotora de salud, los jueces de instancia resolvieron negar los   amparos constitucionales solicitados, al no acreditarse, en su sentir, las   condiciones que devienen plausibles para traspasar a las entidades promotoras de   salud la carga de asumir el costo de las prestaciones reclamadas, tales como el   transporte o la alimentación.    

7.3.   La Solución    

La   problemática que desde la perspectiva constitucional reconoce esta Sala de   Revisión en los casos que revisa, consiste en la existencia de una barrera u   obstáculo de tipo económico que pone en serio riesgo la accesibilidad efectiva   al servicio de salud autorizado a los actores, quienes carecen de los recursos   económicos suficientes para continuar sufragando de su propio peculio los   traslados, la alimentación y los costos de un acompañante que los asista a las   terapias de hemodiálisis conforme a la frecuencia ordenada por el médico   tratante.    

En   ese orden de ideas, le corresponde a la Sala definir si las entidades promotoras   de salud del régimen subsidiado, Comparta EPS-S y Caprecom EPS-S, atendiendo a   las circunstancias particulares de los accionantes, deben asumir el costo de los   servicios de transporte y de alimentación, así como aquellos derivados de   asistir con acompañantes, cuando autorizan la práctica de un procedimiento   médico en un municipio distinto del sitio de sus residencias.    

Con   ese designio, ha de traerse a colación lo dicho en la parte considerativa de la   presente providencia, en donde se revelaba la capital importancia en el Estado   Social de Derecho colombiano de la Salud como un derecho social, económico y   cultural que, dotado de contenido legal y reglamentario, permite ampliar su   espectro de protección como una garantía fundamental autónoma, subjetiva y   exigible que admite el uso del mecanismo de amparo estatuido en el artículo 86   Superior.    

Así   acontece con los contenidos del POS de ambos regímenes, en la medida en que su   delimitación, definición, actualización y reglamentación produjo la   materialización de derechos subjetivos que le son inherentes a las personas y la   superación de la etapa de indeterminación propia de los derechos de desarrollo   progresivo. En todo caso, debe entenderse que tales derechos no se entienden   satisfechos con su reconocimiento o mera autorización, sino que deben comprender   todos aquellos costos relativos para su efectivo acceso, con el objetivo   prístino de superar las barreras que impiden su realización.    

Como componente normativo del derecho a la salud que es, el principio de   accesibilidad también deviene en una garantía fundamental que bien puede ser   protegida mediante acción de amparo constitucional. Desde luego, ello explica,   con gran suficiencia, los más variados casos en los que a través de dicho   instrumento de defensa judicial se pretende la cobertura de los bienes y   servicios de la salud sin discriminación alguna, con el acceso a la mayor   información posible y en circunstancias que hagan factible el acceso físico y   económico; pautas que proporcionan un mínimo de satisfacción requerida frente al   acceso de los usuarios al Sistema.    

Tratándose del acceso económico, son múltiples las peticiones en sede de tutela   que solicitan el reconocimiento de prestaciones tales como el transporte, el   hospedaje o la alimentación, ante la carencia de recursos del solicitante para   acceder a un concreto servicio médico. A este respecto, la jurisprudencia   constitucional ha exigido la acreditación de los siguientes presupuestos: (i) que el   procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar los   derechos a la salud y a la integridad, en conexidad con la vida de la persona; (ii) que   ni el paciente ni sus familiares cercanos tengan los recursos económicos   suficientes para pagar el valor del traslado; y (iii) que de no efectuarse la remisión se ponga en   riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.    

Sobre esa elemental base y en vista de que el transporte que se reclama no se   inscribe dentro de las hipótesis previstas en los artículos 42 y 43 del Acuerdo   029 de 2011 para que sea exigible directamente, ya que, de un lado, no se   advierte la necesidad de que dicho servicio sea medicalizado, y de otro, las   zonas geográficas en donde tienen lugar no reconocen un valor adicional en la   Unidad de Pago por Capitación a las entidades promotoras de salud para su   traslado en un medio distinto a la ambulancia, de acuerdo con lo señalado en la   Resolución 4480 de 2012[55], la Sala de Revisión   procederá a considerar los requisitos establecidos en la jurisprudencia a fin y   efecto de determinar si hay lugar o no a la remoción de la barrera de tipo   económico identificada para el efectivo acceso al servicio de salud en ambos   casos concretos. Del cumplimiento de los criterios delineados dependerá la   transferencia de la responsabilidad en el suministro de los servicios reclamados   y, por supuesto, la procedencia de los derechos invocados por los actores.    

i) Que el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar   los derechos a la salud o a la integridad. La Sala encuentra que el no acceso a las terapias de hemodiálisis   prescritas a los accionantes amenaza no solo la efectividad del derecho a la   salud, sino que también la vida en condiciones dignas y la integridad personal   de éstos, situación que resulta manifiesta si se tienen en cuenta las   enfermedades que padecen -diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica en   fase terminal- y el hecho de que los médicos tratantes conceptuaran sobre la   inexorable necesidad de la práctica de las terapias para lograr mantenerse con   vida. De suerte que el efectivo suministro del tratamiento se torna   indispensable para estabilizar sus cuadros clínicos.    

ii) Que ni el paciente ni sus familiares cercanos cuenten con los recursos   económicos suficientes para pagar el valor del traslado. De conformidad con lo manifestado por los actores en el   escrito de tutela sobre su falta de capacidad económica y con base en la   presunción que en el mismo sentido se tiene respecto de las personas que se   encuentran afiliadas al Régimen Subsidiado de Salud, la Sala puede colegir que   ni Blanca Nieves Chaparro ni Hernán Bermúdez Conde tienen los recursos   económicos suficientes para continuar sufragando por sí mismos o a través de sus   familias el traslado, la alimentación o los gastos que demanda un acompañante,   que les permita acceder efectivamente al servicio de salud[56].    

Las   aseveraciones expuestas por parte de los actores en los escritos de tutela no   fueron desvirtuadas por las entidades accionadas, y en seguimiento del principio   de la buena fe, la Sala da por probada la falta de capacidad económica de los   tutelantes[57].    

(iii) Que de no efectuarse la remisión se ponga en riesgo la vida, la integridad   física o el estado de salud del usuario.  En punto al último de los presupuestos, la Sala concluye que de no efectuarse la   remisión se pone en riesgo la vida misma de los pacientes que, por su falta de   recursos económicos, se verían enfrentados a situaciones límite, como el hecho   de no trasladarse para asistir a las terapias y tratamientos que requieren, con   las consecuencias que de ello se deriven.    

Acreditados los requisitos exigidos por la jurisprudencia de esta Corporación   para proceder a reconocer el subsidio de transporte y la alimentación en los   días de terapia, ha de puntualizar esta Sala de Revisión que el proceder   desplegado por las EPS-S demandadas condujo al quebrantamiento de los derechos   constitucionales fundamentales a la vida, a la seguridad social y a la salud de   los actores, al clasificar el servicio de transporte y la alimentación como una   prestación médica no incluida en el Plan Obligatorio de Salud, creando así una   barrera que les impide el efectivo acceso al servicio de salud necesario para   mantenerse con vida, aun a pesar de su manifiesta incapacidad para seguir   soportando la carga que les significaba asumir los costos de su traslado.    

La   procedencia de tales prestaciones, para los jueces de instancia, se limitó al   estudio de las reglas jurisprudenciales confeccionadas para servicios excluidos   de la cobertura del POS y al miramiento laxo de la situación personal y   económica de los accionantes, dejándose de lado la existencia de unas sub-reglas   específicas que admiten el transporte como una prestación que permite el acceso   a los servicios médicos y que autorizaban al juez para estudiar las   especificidades propias que los asuntos demandan para, con cimiento en ellas,   efectuar los condicionamientos a que hubiere lugar, esto es, concediendo el   traslado en ambulancia u ordenando el desembolso del respectivo subsidio de   transporte. Sub-reglas que, vale resaltar, continúan siendo vinculantes tanto   para las entidades que pertenecen al Sistema de Seguridad Social como para los   jueces, en la medida en que la actualización de los Planes Obligatorios de Salud   establecida en el acuerdo 029 de 2011 no supuso modificación alguna del tema de   transporte frente al Acuerdo 008 de 2009.    

No   siendo suficiente lo anterior, la Sala también encuentra que se vulneraron los   principios de accesibilidad e integralidad que hacen parte del derecho   fundamental a la salud, pues de nada sirve autorizar la realización de un   determinado procedimiento médico, si al mismo tiempo no se proporcionan los   medios indispensables para hacerlo realmente efectivo[58].    

Finalmente, la jurisprudencia constitucional también se ha dado a la tarea de   fijar unos requisitos para proceder al reconocimiento de los gastos de traslado   para un acompañante, a saber: (i) el paciente es totalmente dependiente de un   tercero para su desplazamiento, (ii) requiere atención permanente para   garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores   cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos   suficientes para financiar el traslado”.    

Con   todo, ha de repararse en el hecho de que en los expedientes bajo estudio no obra   concepto alguno ni en la historia clínica ni en las certificaciones expedidas   por los médicos tratantes que advierta sobre la necesidad de que los actores   acudan a las sesiones de hemodiálisis con un tercero acompañante para hacer   posible su desplazamiento o para garantizar su integridad física y la atención   de sus necesidades más apremiantes. Debe tenerse en cuenta, en todo caso, que el   tratamiento en fase terminal de hemodiálisis que reciben los actores es de 4   días a la semana incluida la sesión de control, con una intensidad que oscila   entre 4 y 6 horas, lo cual se traduce en una diligencia que, de ordinario,   aunado a los tiempos que toman los traslados de ida y vuelta, se prolonga   durante todo el día.    

Los   efectos secundarios de la terapia de hemodiálisis son diversos, mucho más   severos en pacientes en fase terminal que pueden verse descompensados   fácilmente, teniendo en cuenta, por ejemplo, el padecimiento de otras afecciones   igualmente complejas que terminan por agravar las circunstancias particulares de   salud y calidad de vida. Esto último ocurre en los asuntos que se estudian por   la Sala, habida consideración de sus edades -mayores de 61 años- y las   patologías que adicionalmente sufren, como es la diabetes mellitus y obstrucción   arterial crónica, sin dejar por fuera que en uno de los casos al paciente le fue   amputado un miembro inferior.    

Adicionalmente, desmayos, fatiga en exceso, dolores de pecho, calambres,   náuseas, baja presión arterial y constantes dolores de cabeza[59], pueden manifestarse   recurrentemente en los actores, durante y después de las correspondientes   sesiones de hemodiálisis, lo que, sumado a las condiciones arriba mencionadas,   hace que el panorama se torne aún más crítico para que puedan desplazarse de   manera autónoma. De modo que son suficientes las anteriores referencias para   concluir que los actores requieren de un acompañante no sólo para poder asistir   a las terapias de hemodiálisis que necesitan con periodicidad para mantenerse   con vida, sino también en los trayectos de ida y regreso para poder salvaguardar   su integridad física y suplir, en alguna medida, el evidente deterioro de sus   capacidades y destrezas para valerse por sí mismos.    

Encuentra la Sala, entonces, que en los casos que se estudian existen los   suficientes elementos de juicio para considerar, en primer lugar, que en el caso   del señor Hernán Bermúdez Conde concurren varios escenarios sui generis,   visto que en razón de su discapacidad se trata de un sujeto de especial   protección constitucional del cual se colige que presenta serias dificultades de   desplazamiento; y, en segundo término, por lo que respecta a la señora Blanca   Nieves Chaparro de Pérez, ésta enfrenta una difícil situación que pone en riesgo   su asistencia oportuna a las terapias que requiere, debido a los inconvenientes   propios de desplazarse sin un acompañante que pueda auxiliarla en el momento   mismo en que practican las terapias que recibe o después de finalizadas, sobre   todo si se tiene en cuenta el largo trayecto al que debe resignarse para   dirigirse luego a su residencia.    

Teniendo en cuenta lo hasta aquí considerado, exigir el pago de los gastos de   traslado, alimentación y acompañante a los actores para que le sean practicadas   las terapias de hemodiálisis en una ciudad distinta de aquella en que residen,   aun a pesar de su incapacidad económica para sufragar dichos costos, sí   constituye una restricción en el acceso oportuno y efectivo del servicio de   salud que fue autorizado para mantenerse con vida, evento en el cual se traslada   esa responsabilidad a las entidades promotoras de salud para que, de acuerdo con   los principios de eficiencia, calidad,   oportunidad, continuidad e integralidad, garanticen plenamente los derechos a la   salud, a la integridad física y a la vida en condiciones dignas de Blanca Nieves   Chaparro de Pérez y Hernán Bermúdez Conde.    

Con   ese criterio, habrá de concederse la protección constitucional en ambos asuntos,   de forma tal que se ordenará a las empresas promotoras de salud demandadas   brindar el servicio de transporte en la modalidad de desplazamiento en un medio   diferente a la ambulancia para la realización efectiva del tratamiento   prescrito, que será suministrado teniendo en cuenta el estado de salud actual de   los actores y los criterios de dignidad humana, seguridad, necesidad,   oportunidad y comodidad. Igualmente, se les ordenará la asunción de los costos   que demanden la alimentación y un acompañante que los asista los días de sesión,   con el propósito de eliminar en la realidad práctica las barreras que impiden su   acceso a una efectiva atención en salud y de asegurar la continuidad e   integralidad de la misma. Tales prestaciones podrán ser proporcionadas en forma   directa o a través de la asunción, previa al servicio, del costo total que ellas   demanden.    

Por   último, en cuanto ambos escritos demandatorios solicitaron el reconocimiento de   tratamiento integral en relación con la patología que padecen los actores, esta   Sala de Revisión encuentra que, en virtud del principio de integralidad propio   del Sistema de Seguridad Social, se prevendrá a las entidades promotoras de   salud accionadas para que provean todos los medicamentos, tratamientos y   procedimientos que requieran para tratar la insuficiencia renal crónica en fase   terminal, de acuerdo con las indicaciones de los médicos tratantes.    

7.4.          La financiación de los   servicios reclamados    

Nótese que el artículo 43 del Acuerdo 029 de 2011 reconoce, dentro de la   cobertura del Plan Obligatorio de Salud, el servicio de transporte de pacientes   ambulatorios, en medios diferentes a la ambulancia, para acceder a un servicio o   atención incluida en el POS que no se encuentre disponible en su municipio de   residencia, el cual será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades   de Pago por Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se   reconozca por dispersión.    

Es claro, entonces, que la Unidad de Pago por   Capitación, como valor que reconoce el Estado a las EPS por la organización y   garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de   Salud para cada afiliado[60], es la fuente de   financiación del mencionado servicio. A este respecto, la Resolución No. 4480   del 27 de diciembre de 2012 fijó el valor de la UPC del Plan Obligatorio de   Salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2013, destinando   una prima adicional del 11,47% en los departamentos de Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó, Guajira,   Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, Sucre, Vaupés, Vichada y la región de Urabá.   En el resto del país, se aplicará la Unidad de Pago por Capitación del Régimen   Subsidiado (UPC-S).    

La prima adicional, por su parte, es el valor del   aseguramiento per cápita destinado a departamentos, regiones y zonas de   influencia en los que por presentar menor densidad poblacional se generan   mayores sobrecostos en la atención. Siendo ello así, es lógico que en esas áreas   no se cuente con la totalidad de la red prestadora de servicios de salud, mucho   menos que sea especializada o de alto nivel de complejidad, por lo que, en   eventos en los que, por ejemplo, sea forzoso trasladar a un paciente a un   municipio que sí ofrezca la atención en salud que requiere, se precisa de una   asignación especial a través del pago por parte del Estado.    

Por manera que las zonas que no son destinatarias de la   prima por dispersión, según se infiere, sí cuentan con la infraestructura y el   capital humano e institucional capacitado para cubrir, en condiciones de   prestación media, el servicio de salud a los usuarios y, en esa medida, no sería   menester su traslado a otros lugares para que se surtan las atenciones   pertinentes. Con todo, de producirse la remisión del paciente a otro municipio,   la responsabilidad directa en la garantía de efectiva prestación del servicio de   salud en términos de calidad, tecnología y oportunidad, será de la EPS   respectiva y el costo que se produzca afectará, necesariamente, la UPC general.    

En reciente pronunciamiento de esta Corporación, la   Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, por obra de la Sentencia   T-206 de 2013[61], siguió una orientación   similar al abordar el estudio en conjunto de tres asuntos cuya problemática   confluía en la autorización de servicios médicos en ciudades distintas a las   residencias de los pacientes, sin que la misma comprendiera los gastos de   transporte no medicalizado y alojamiento necesarios para su desplazamiento. La   Sala en mención concluyó, teniendo en cuenta que en las zonas donde residían los   pacientes no se reconocía la prima adicional por dispersión, que en todas ellas   se presumía la capacidad para prestar los servicios de salud y la existencia de   la infraestructura y el personal humano requeridos, por lo que de ser   trasladados sería bajo la absoluta responsabilidad de las entidades promotoras   de salud a las que se encuentren afiliados, sin que en ningún caso ello pueda   afectar el acceso y goce efectivo del derecho a la salud[62].    

En el mencionado fallo también se indicó que no era   dable reclamar ante la entidad territorial respectiva el valor de los servicios   autorizados, por cuenta de la destinación específica de los recursos que se le   conceden para su administración en el ámbito de la salud. En cuanto al punto, la   Sala señaló que “de conformidad con la Ley 715 de 2001, financiará la   atención de la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, es   decir, los servicios No POS-S; en consecuencia, no les corresponde asumir gastos   propios del catálogo de beneficios como es el caso del transporte”.    

De acuerdo con lo consignado, la financiación del   servicio de transporte para la prestación de un servicio médico en lugar   distinto al de residencia del paciente en zonas geográficas en las que se   reconozca la prima adicional de las UPC respectivas por dispersión, estará a   cargo de dicho rubro. Por su parte, en aquellas zonas en donde no se reconozca   habrá de afectarse la Unidad de Pago por Capitación básica. En ese entendido, al   encuadrarse ambos casos en el último de los supuestos descritos, no se emitirá   orden alguna de repetición por las prestaciones reconocidas.    

V.      DECISIÓN    

En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión   de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por   mandato de la Constitución,    

RESUELVE:    

PRIMERO.- REVOCAR la Sentencia proferida por el Juzgado Promiscuo Municipal de Aquitania,   Boyacá, el 06 de marzo de 2013, dentro del Expediente T-3.879.772, por las   razones expuestas en esta providencia y, en su lugar, TUTELAR los   derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la seguridad social y a la   salud de Blanca Nieves Chaparro de Pérez.    

SEGUNDO.- ORDENAR a Comparta E.P.S.S que en el término improrrogable de cuarenta y ocho   (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente providencia,   autorice a la señora Blanca Nieves Chaparro de Pérez los servicios de transporte   en medio diferente a la ambulancia, alimentación y un acompañante, necesarios   para desplazarse desde el Municipio de Aquitania, Boyacá, hasta el municipio de   Sogamoso, con el fin de que le sea practicada la terapia de hemodiálisis con la   frecuencia ordenada por su médico tratante, bien sea directamente o través de la   asunción, previa al servicio, del costo total que éstos demanden.    

Particularmente, el servicio de transporte que Comparta   E.P.S.S. reconozca a la señora Blanca Nieves Chaparro de Pérez tendrá en cuenta   su estado de salud actual y consultará los criterios de dignidad humana,   seguridad, necesidad, oportunidad y comodidad.    

TERCERO.-   REVOCAR  la Sentencia proferida por el Juzgado Primero Civil del Circuito de El Guamo,   Tolima, que en Sentencia dictada el 15 de marzo de 2013 confirmó la expedida por   el Juzgado Promiscuo Municipal de Coyaima, Tolima, el 1º de febrero de 2013,   dentro del Expediente T-3.901.579, por las razones expuestas en esta providencia   y, en su lugar, TUTELAR los derechos constitucionales fundamentales a la   vida, a la seguridad social y a la salud de Hernán Bermúdez Conde.    

CUARTO.-   ORDENAR  a Caprecom E.P.S.S que en el término improrrogable de cuarenta y ocho (48)   horas, contadas a partir de la notificación de la presente providencia, autorice   al señor Hernán Bermúdez Conde los servicios de transporte en medio diferente a   la ambulancia, alimentación y un acompañante, necesarios para desplazarse desde   la vereda Lomas de Mesa de San Juan, jurisdicción del municipio de Coyaima,   Tolima, hasta el municipio de Girardot, con el fin de que le sea practicada la   terapia de hemodiálisis con la frecuencia ordenada por su médico tratante, bien   sea directamente o través de la asunción, previa al servicio, del costo total   que éstos demanden.    

Particularmente, el servicio de transporte que Caprecom   E.P.S.S. reconozca al señor Hernán Bermúdez Conde tendrá en cuenta su estado de   salud actual y consultará los criterios de dignidad humana, seguridad,   necesidad, oportunidad y comodidad.    

QUINTO.- PREVENIR a Comparta E.P.S.S. y a Caprecom E.P.S.S. para que provean, en relación   con sus afiliados Blanca Nieves Chaparro de Pérez y Hernán Bermúdez Conde,   respectivamente, el tratamiento integral que requieren para tratar su patología   renal en fase terminal, de forma que suministren todos los medicamentos,   tratamientos y procedimientos necesarios para garantizar sus derechos a la   salud, a la integridad física y a la vida digna, de acuerdo con las indicaciones   de los médicos tratantes y en virtud del principio de integralidad que gobierna   el Sistema de Seguridad Social.    

SEXTO.-   Líbrese la comunicación de que trata el artículo 36 del decreto 2591 de 1991,   para los efectos allí contemplados.    

Cópiese, notifíquese, insértese en la gaceta de la   Corte Constitucional y Cúmplase.    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

Magistrado    

GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO    

Magistrado    

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO    

Magistrado    

MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO    

Secretaria General    

[1]  La relación de hechos que a continuación se despliega incluye algunos aspectos   objeto de reseña en la diligencia de ampliación de tutela adelantada por el   Juzgado Promiscuo Municipal de Aquitania, Boyacá, el 4 de marzo de 2013.    

[2]  La relación de hechos que a continuación se despliega incluye algunos aspectos   objeto de reseña en la diligencia de ampliación de tutela adelantada por el   Juzgado Promiscuo Municipal de Coyaima, Tolima, el 30 de enero de 2013.    

[3]  “Por el cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio   de Salud”. Acuerdo que, valga aclarar, fue derogado por el artículo 4º del   Acuerdo de la Comisión de Regulación en Salud No. 029 de 2011 “Por el cual se   define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”.    

[4] La Unidad de Pago por Capitación -UPC- es el valor   anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al sistema general de   seguridad social en salud (SGSSS) para cubrir las prestaciones del Plan   Obligatorio de Salud (POS), en los regímenes contributivo y subsidiado. Ese   valor es definido actualmente por la Comisión de Regulación en Salud -CRES- y,   hoy en día, el Acuerdo N° 19 de 2010 es el acuerdo vigente en esta materia.    

[5] Artículo 3º del mencionado acuerdo “Por el cual se   unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y   Subsidiado a nivel nacional, para las personas de dieciocho (18) a cincuenta y   nueve (59) años de edad y se define la Unidad de Pago por Capitación (UPC), del   Régimen Subsidiado”. Acuerdo que surtió sus efectos desde el 1º de julio de   2012.    

[6]  A partir de la incorporación de dicho precepto normativo en el ordenamiento   constitucional colombiano, no podría menos que afirmarse que nuestro régimen   jurídico cuenta con un sistema efectivo de protección reforzada de las garantías   y prerrogativas de carácter fundamental que, sin duda, asegura el sometimiento   de todos los poderes públicos y privados a la Constitución, así como la   coherencia y supremacía de ésta última sobre cualquier otra norma jurídica; todo   lo cual apunta, en definitiva, no solo a promover la justicia, la igualdad, la   primacía constitucional, la seguridad jurídica, sino también a fomentar una   cultura democrática que permita asegurar la vigencia de los derechos y   libertades de las personas en el contexto de un Estado Social y Democrático de   Derecho, entre otros. Al respecto, pueden consultarse, entre otros, Wohrmann,   Gotthard. The Federal Constitucional Court: an Introduction. http://   www.iuscomp.org/gla/literature/inbverfg.htm.  Véase, a efectos de ampliar el estudio de lo planteado: Ely, J   “Democracy and distrust”. Cambridge: Harvard University Press (1980).   Figueruelo Burrieza Ángela. “El recurso de amparo en cuanto tutela reforzada de   los derechos fundamentales”. Consultar, así mismo, las Sentencias T-212 de 2009   y T-778 de 2010, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.    

[7]  Interesa destacar que la jurisprudencia constitucional se ha encargado de   puntualizar, en relación con la figura de la acción de tutela, que si bien es cierto que la informalidad es una de sus notas   características, cuyo fundamento justamente reside en la aplicación del   principio de prevalencia del derecho sustancial sobre las formas procesales,   ello no es óbice para que la misma se someta a unos requisitos mínimos de   procedibilidad, dentro de los cuales se encuentra el concerniente a la debida   acreditación de la legitimación por activa -o la titularidad- para promover el   recurso de amparo constitucional. Consultar, entre otras, la Sentencia   T-493 de 2007.    

[8]  Consultar, entre otras, la Sentencia T-531 de 2002, M.P. Eduardo Montealegre   Lynett.    

[9]  Sobre el tema se pueden consultar, entre muchas otras sentencias, las   siguientes, que son particularmente relevantes:    

[10]  Artículo 49, correspondiente al capítulo 2 del título II de la Constitución   Política de Colombia.    

[11]  Consultar, entre otras, la Sentencia T-999 de 2008, M.P. Humberto Antonio Sierra   Porto.    

[12]  Frente a este tema, Antonio Baldasarre afirma que: “los derechos que tienen   la connotación de sociales encuentran su justificación teórica en el concepto de   liberación de determinadas formas de privación de origen social y, por ello,   tienen como fin la realización de la igualdad o más exactamente una síntesis   entre libertad e igualdad, en una palabra, la libertad igual”. Antonio   Baldasarre “Los derechos sociales”, en Revista de Derecho del Estado no. 5,   agosto de 1998, p. 27.    

[13]   Al respecto, consultar entre muchas otras, las sentencias T-406   de 1992, T-426 de 1992, T-479 de 1992, T-533 de 1992 y T-570 de 1992.    

[14] Los DESC explicitan las exigencias de los valores de dignidad, igualdad   y de solidaridad humana, buscando superar las desigualdades sociales, generando   el derecho de participar en los beneficios de la vida social, o al menos a un   mínimo vital compatible con la dignidad humana a través de derechos y   prestaciones brindadas directa o indirectamente por los poderes públicos.   Consultar, entre otras, la Sentencia C-1165 de 2000, M.P. Alfredo Beltrán   Sierra.    

[15]  Al respecto, consultar, entre otros, Robert Alexy. “Teoría de los Derechos   Fundamentales”. Segunda Edición en Castellano. Centro de Estudios Políticos y   Constitucionales de Madrid, 2007.    

[16]  Cabe anotar, verbigracia, que dentro del mismo neoconstitucionalismo las   posturas son sustancialmente distintas. Sobre el tema de la fundamentalidad   algunos autores afirma que ningún derecho, en estricto sentido, es   intrínsecamente fundamental, bien porque esa calidad está en función de   procedimientos argumentativos como la ponderación entre la libertad fáctica y la   libertad jurídica (Robert Alexy), o en función de la configuración de   cada orden constitucional en particular (Francisco Bastida). Otros   sostienen que esta calificación depende de criterios materiales como el vínculo   con la dignidad humana del correspondiente derecho (Gregorio Peces-Barba).   Consultar, entre muchas otras obras, “Reflexiones sobre los derechos sociales   y ¿Son los derechos sociales derechos fundamentales?” en Robert Alexy (ed.),   Derechos sociales y ponderación, México D.F., Ed. Fontamara, 2007, págs. 85 a   101 y 103 a 150, respectivamente.    

[17]  Rodolfo Arango. “Los derechos sociales fundamentales como derechos subjetivos”,   en Pensamiento jurídico, Revista de Teoría del derecho y análisis jurídico no.   8, Bogotá, Universidad Nacional, 2000, pp.63 y ss.    

[18]  Consultar, entre otras, la Sentencia T-406 de 1992 y SU-111 de 1997, M.P.   Eduardo Cifuentes Muñoz.    

[19]  E. Tugendhat. “Lecciones sobre ética”. Barcelona, Gedisa, 1997, pp. 326 y ss.    

[20]  Consultar, entre otras obras referidas al tema, Victor Abramovich y Christian   Courtis “Los derechos sociales como derechos exigibles”. Madrid, Ed. Trotta,   2002. Adicionalmente, Stephen Holmes y Cass Sunstein “El costo de los derechos:   por qué la libertad depende de los impuestos”. Siglo Veintiuno Editores, Buenos   Aires, 2011.    

[21]  Consultar, entre otras, las Sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000.    

[22]  Sobre la doble naturaleza de la seguridad social en Colombia, ver entre otras,   Sentencias T-221 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil, C-408 de 1994, M.P. Fabio   Morón Díaz.    

[23]  El derecho a la salud se reconoce en   el inciso iv) del apartado e) del artículo 5 de la Convención Internacional   sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, de 1965; en   el apartado f) del párrafo 1 del artículo 11 y el artículo 12 de la Convención   sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, de   1979; así como en el artículo 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño,   de 1989. Varios instrumentos regionales de derechos humanos, como la Carta   Social Europea de 1961 en su forma revisada (art. 11), la Carta Africana de   Derechos Humanos y de los Pueblos, de 1981 (art. 16), y el Protocolo adicional a   la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos   Económicos, Sociales y Culturales, de 1988 (art. 10), también reconocen el   derecho a la salud. Análogamente, el derecho a la salud ha sido proclamado por   la Comisión de Derechos Humanos, así como también en la Declaración y Programa   de Acción de Viena de 1993 y en otros instrumentos internacionales.    

[24]  Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas,   Observación General 14, (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos   Económicos, Sociales y Culturales), (22º período de sesiones, 2000), U.N. Doc.   E/C.12/2000/4 (2000).    

[25]  Esto es, la presencia del “número   suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud y centros   de atención de la salud, así como de programas.” El Comité admite que la   naturaleza misma de estos establecimientos, bienes y servicios puede estar   determinada por diferentes factores dentro de los cuales se cuenta también el   nivel de desarrollo del Estado Parte. Subraya, sin embargo, cuáles son los   servicios básicos de salud que deben ser incluidos con independencia de ese   nivel de desarrollo. Al respecto, indica lo siguiente: “[c]on todo, esos   servicios incluirán los factores determinantes básicos de la salud, como agua   limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás   establecimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional   capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el   país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción   sobre medicamentos esenciales de la OMS.” Ibíd.    

[26]  Esto es, que las personas puedan ingresar a los establecimientos de salud y   hacer uso efectivo de los bienes y servicios de salud sin que se presente ningún   tipo de discriminación. A juicio del Comité, lo anterior supone asegurar, de una   parte, que los sectores más vulnerables y marginados de la población no sean   discriminados respecto de su posibilidad de hacer uso de los establecimientos,   bienes y servicios de salud. En opinión del Comité, la accesibilidad implica, de   otra parte, garantizar el acceso físico en el sentido de procurar las   condiciones para que los establecimientos, bienes y servicios de salud estén al   alcance de todas las personas con independencia del lugar geográfico que   habiten. Con ello se trata de proteger de manera especial a sectores vulnerables   o marginados tales como “las minorías étnicas y poblaciones indígenas, las   mujeres, los niños [y las niñas], [las y] los adolescentes, las personas   mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA. La   accesibilidad también implica que los servicios médicos y los factores   determinantes básicos de la salud, como el agua limpia potable y los servicios   sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geográfica razonable,   incluso en lo que se refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad   comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con   discapacidades. La accesibilidad conlleva asimismo a establecer condiciones por   medio de las cuales se haga factible el acceso a la salud de quienes carecen de   los suficientes recursos económicos para tales efectos. Así, los   establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos.   Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los   factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la   equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén   al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad   exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada,   que se refiere a los gastos de salud en comparación con los hogares más ricos.   La accesibilidad comporta, del mismo modo, el derecho a estar informados en   forma suficiente sobre los establecimientos, bienes y servicios de salud y, en   tal sentido, a “solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las   cuestiones relacionadas con la salud. Con todo, el acceso a la información no   debe menoscabar el derecho de que los datos personales relativos a la salud sean   tratados con confidencialidad.” Ibíd.    

[27]  Este requisito se cumple, según el Comité, cuando los establecimientos actúan y   los bienes y servicios se prestan de manera que se asegure el respeto por la   ética médica y por las diferencias culturales, esto es, cuando se obre bajo   cánones “respetuosos de la cultura de las personas, las minorías, los pueblos   y las comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo   de vida,” y se conciban los servicios de tal modo que garanticen, en forma   simultánea, el respeto por el principio de confidencialidad.    

[28]  De conformidad con lo establecido por   el Comité en la Observación General 14, los establecimientos, bienes y servicios   de salud no sólo han de ser aceptables, mirados desde un enfoque cultural, sino   también apropiados desde el punto de   vista científico y médico y ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras   cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario   científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones   sanitarias adecuadas. Ibíd.    

[29] La Corte Constitucional ha señalado que la naturaleza   esencialmente prestacional de los derechos sociales no excluye que éstos puedan   ser fundamentales en ciertos aspectos, ni vacía de contenido las obligaciones de   las autoridades para lograr la plena realización de tales derechos. Consultar,   entre otras, la Sentencia C-21 de 1997.    

[30]  Consultar, entre otras, las Sentencias T-016 de 2007, T-173 de   2008 y T-760 de 2008.    

[31]  Artículo 157 de la Ley 100 de 1993 “Por la cual se creó el Sistema de   Seguridad Social Integral”.    

[33]  Consultar, entre otras, la Sentencia T-104 de 2010, M.P. Jorge Iván Palacio   Palacio.    

[34]  Ver, entre otras, las Sentencias T-880 de 2009 y T-919 de 2009.    

[35]  Sentencia T-101 de 2006, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.    

[36] Ibídem.    

[37] Consultar, entre otras,   la Sentencia T-594 de 2007, M.P. Rodrigo Escobar Gil.    

[38]  Según esta Corporación, “la realización del servicio público de la Seguridad   Social tiene como sustento un sistema normativo integrado no solamente por los   artículos de la Constitución sino también por el conjunto de reglas en cuanto no   sean contrarias a la Carta. Todas esas normas contribuyen a la realización del   derecho prestacional como status activo del Estado. Es decir, el derecho   abstracto se concreta con reglas y con procedimientos prácticos que lo tornan   efectivo. Lo anterior significa que si se parte de la base de que la seguridad   social se ubica dentro de los principios constitucionales de la igualdad   material y el Estado Social de Derecho, se entiende que las reglas expresadas en   leyes, decretos, resoluciones y acuerdos no están establecidas para restringir   el derecho, sino por el contrario, para el desarrollo normativo orientado hacia   la optimización del mismo, a fin de que esos derechos constitucionales sean   eficientes en una gran medida”. Sentencia SU-480 de 1997, M.P.   Alejandro Martínez Caballero.    

[39] Consultar, entre otras,   la Sentencia T-149 de 2011, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.    

[40] “El derecho a la salud en   perspectiva de derechos humanos y el sistema de inspección, vigilancia y control   del estado colombiano en materia de quejas en salud”, Bogotá, Procuraduría   General de la Nación – Agencia Catalana de Cooperación al desarrollo de la   Generalitat de Catalunya – Centro de Estudios Derecho, Justicia y Sociedad,   2008.    

[41] Sentencia T-1158 de 2001,   M.P.    

[42]  Sentencias T-350 de 2003 M. P. Jaime Córdoba Triviño; T-745 de 2004 M. P. Manuel   José Cepeda Espinosa; T-962 de 2005 M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-200 de   2007 M. P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-201 de 2007 M. P. Humberto Antonio   Sierra Porto; T- 1019 de 2007 M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-212 de 2008 M.   P. Jaime Araujo Rentaría; T-642 de 2008 M. P. Nilson Pinilla Pinilla; T-391 de   2009 M. P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-716 de 2009 M. P. Gabriel Eduardo   Mendoza Martelo; y, T-834 de 2009 M. P. María Victoria Calle Correa.    

[43]  Artículo 95, numeral 2° de la Constitución Política.    

[44]  Sobre el particular, se puede consultar las Sentencias T-1019   de 2007, T-760 de 2008, T-1212 de 2008,          T-067 de 2009, T-082 de 2009, T-940 de 2009 y T-550 de 2009.    

[45]   La Comisión de Regulación en Salud es una entidad creada por la Ley 1122 de   2007, como un organismo técnico de regulación del Sistema General de Seguridad   Social en Salud.    

[46]  Artículo 7°. Numeral 1° de la Ley 1122 de 2007.    

[47]  Consultar, entre otras, la Sentencia T-019 de 2010, M.P. Juan Carlos Henao   Pérez.    

[48]  Sobre el particular se pueden consultar, entre otras, las   sentencias T-019 de 2010 y T-352 de 2010.    

[49]  Consultar, entre otras, la Sentencia T-550 de 2009 M.P. Mauricio González Cuervo.    

[50]  Consultar, entre otras, las Sentencias T-745 de 2009 M.P.   Gabriel Eduardo Mendoza Martelo; T-365 de 2009 M.P. Mauricio   González Cuervo; T-437 de 2010 M.P.   Jorge Ignacio Pretelt Chaljub; T-587 de 2010    M.P. Nilson Pinilla Pinilla y  T-022 de 2011 y T-481 de 2011 M.P: Luis Ernesto Vargas   Silva.    

[51] Sentencia T-550 de 2009,   M.P. Mauricio González Cuervo.    

[52]  Consultar, entre otras, la Sentencia T-481 de 2011, M.P. Luis Ernesto Vargas   Silva.    

[53] SentenciaT-197 de 2003 M.   P. Jaime Córdoba Triviño.    

[54]   La Corte Constitucional ha señalado en varias oportunidades que en los casos en   los cuales se encuentren involucrados menores de edad, discapacitados física o   mentalmente y personas de la tercera edad, se hace indispensable el cubrimiento   de los costos de desplazamiento de un acompañante. Consultar, entre otras, las   Sentencias T-744 de 2006, M.P. Nilson Pinilla Pinilla y T-975 de 2006, M.P.    

[55] “Por la cual se fija el valor de la Unidad de Pago   por Capitación (UPC) del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo   y Subsidiado para el año 2013 y se dictan otras disposiciones”. Ver   especialmente artículos 10, 11 y 12 de la Resolución.    

[56]  Las reglas probatorias en materia de incapacidad económica se han explicado en   la jurisprudencia constitucional así: “(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en   materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho   que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la   afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación   indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la   entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para   demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar   mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de   afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances   contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv)   corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en   materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso,   proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección   del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo   prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con   recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones,   procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación   indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de   afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83   de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le   quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la   realidad (vi) hay presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al   SISBEN teniendo en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la   población”. Sentencia T-924 de 2011, M.P.    

[57]  Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-1043 de 2001.    

[58]  Consultar, entre otras, la Sentencia T-583 de 2007.    

[59]  Consultar Wikipedi.org. Entre los efectos secundarios de la   hemodiálisis se incluyen la presión arterial baja, fatiga,   mareos, dolores de pecho, calambres en las piernas, náuseas y dolores de cabeza.   Sin embargo, el impacto de una determinada cantidad o la tasa de eliminación de   líquido puede variar mucho de persona a persona y día a día. Estos efectos   secundarios se pueden evitar y/o disminuir al limitar la ingesta de líquidos   entre los tratamientos o aumentar la dosis de diálisis por ejemplo, diálisis más   frecuente o más por el tratamiento que el estándar de tres veces a la semana,   3-4 horas a la pauta de tratamiento. Debido a que la hemodiálisis requiere el   acceso al sistema circulatorio, los pacientes que   son sometidos a ella tienen un portal de entrada para los microbios,   que puede conducir a septicemia o a una infección afectando las   válvulas del corazón (endocarditis) o el hueso (osteomielitis).   El riesgo de infección depende del tipo de acceso usado. También puede ocurrir   sangrado, y otra vez el riesgo depende del tipo de acceso usado.    

[60]  Consultar, entre otras, la Sentencia C-978 de 2010, M.P. Luis   Ernesto Vargas Silva.    

[61]  M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.    

[62]   Consultar, entre otras, la Sentencia T-073 de 2012, M.P.