T-683-13

           T-683-13             

Sentencia T-683/13    

LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos    

La Corte Constitucional ha   reiterado que para que proceda la agencia oficiosa en materia de tutela, es   necesario que (i) el agente oficioso manifieste explícitamente que está actuando   como tal, y (ii) que demuestre que la persona titular del derecho amenazado o   vulnerado se encuentra imposibilitada para promover su propia defensa, ya sea   por incapacidad física o mental. La agencia oficiosa es permitida   constitucionalmente cuando se manifieste expresamente esa condición y se   demuestre que el afectado se encuentra imposibilitado para interponerla.    

AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de   los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa    

LEY 1122/07-Confirió a Superintendencia Nacional de   Salud facultades jurisdiccionales para adelantar procedimientos que resuelvan   controversias entre entidades promotoras de salud y usuarios    

FUNCION JURISDICCIONAL POR SUPERINTENDENCIA   NACIONAL DE SALUD-Procedimiento    

Este trámite judicial inicia con la presentación de una   petición informal, que no requiere derecho de postulación, en la cual se deben   narrar los hechos que originan la controversia, la pretensión y el lugar de   notificación de los sujetos procesales. Dentro de los 10 días siguientes a la   radicación del oficio se debe dictar el fallo, el cual puede ser impugnado   dentro de los 3 días siguientes. El procedimiento debe llevarse a cabo con   arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial,   economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente el derecho al debido   proceso de las partes.    

FUNCION JURISDICCIONAL POR SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE   SALUD-Improcedencia cuando se trata de   proteger derecho a la vida, a la salud y a la vida digna y evitar perjuicio   irremediable    

CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que   puede presentarse a partir de dos eventos que a su vez sugieren consecuencias   distintas: hecho superado y daño consumado/DISTINCION ENTRE HECHO SUPERADO Y   DAÑO CONSUMADO    

CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-No   impide a la Corte Constitucional pronunciamiento de fondo sobre la existencia de   una violación de derechos fundamentales y futuras violaciones    

Aunque el hecho sobreviniente – deceso del   accionante- no esté relacionado directamente con el objeto de la acción, porque   no se esté en presencia de un daño consumado, ello no significa que el juez de   tutela no pueda pronunciarse sobre una eventual violación a derechos   fundamentales o que no pueda prevenir a la entidad respectiva para que evite   incurrir en ciertos comportamientos en el futuro o tomar otras medidas   reparativas, pues si bien la afectación ya no puede ser actual al momento de   emitir una decisión, ello no significa que el comportamiento de la accionada no   pueda tildarse como reprochable, si lo fue en su momento o que, en esta sede, la   decisión de los jueces de instancia no pueda revisarse de fondo para determinar   el alcance de los derechos cuya protección se invocó y verificar si estuvo o no   ajustada a la Constitución y a la jurisprudencia.    

REGLAS JURISPRUDENCIALES SOBRE   PROCEDENCIA DE ACCION DE TUTELA PARA OBTENER PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia    

ACCESIBILIDAD A SERVICIOS MEDICOS   REQUERIDOS CON NECESIDAD-En   caso de no existir orden de médico tratante se protege la salud en la faceta de   diagnóstico    

Habrá lugar a ordenar la entrega de insumos no POS sin   prescripción médica, cuando quiera que sea posible concluir que existe una relación de necesidad y no solo de simple contribución u   opción, entre la dolencia y los elementos solicitados, bien por lo que consta en   la historia clínica sobre este particular o bien por las propias condiciones del   afectado. No obstante, en casos en los cuales no exista orden médica y del   estudio de los elementos de juicio obrantes en el expediente no se desprenda con   certeza la necesidad de un determinado insumo o servicio, pero sí se evidencia   que la empresa prestadora del servicio de salud no ha actuado con la debida   diligencia, este Tribunal ha determinado que tal situación desconoce el derecho   al diagnóstico, el cual se define como la garantía que tiene el paciente de   “exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los   procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza   de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de   plena certeza sobre la patología y determine ‘las prescripciones más adecuadas’   que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que   dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la   estabilidad del estado de salud del afectado.”    

INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas   jurisprudenciales sobre la prueba    

Sobre la falta de recursos económicos del afiliado y su   familia, esta Colegiatura ha indicado que pueden emplearse todos los medios de   prueba consagrados en el Código de Procedimiento Civil, siempre que su   aplicación sea compatible con la naturaleza informal y sumaria del recurso de   amparo. En tal sentido, frente a la incapacidad económica para asumir ciertas   prestaciones médicas, se “ha acogido el principio general establecido en nuestra   legislación procesal civil, referido a que incumbe al actor probar el supuesto   de hecho que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso,   excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las   cuales no requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha   entendido que el no contar con la capacidad económica es una negación indefinida   que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el   demandado, quien deberá demostrar lo contrario”. Esta inversión probatoria,   obedece principalmente a la capacidad que en estos casos tienen las entidades   demandadas- EPS y ARS- de controvertir las negaciones formuladas por los   usuarios en relación con su incapacidad económica, en tanto que aquellas   conservan en sus registros, información referente a la condición socioeconómica   de sus afiliados. Por este motivo, la inactividad procesal de estas   aseguradoras, hace que las declaraciones presentadas por un accionante se tengan   como prueba suficiente de su carencia de fondos para costear lo pretendido.    

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA EN ESTADO DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS suministro de cojín anti escaras y pañales   desechables en la cantidad y periodicidad indicada por el médico tratante,   previa evaluación    

DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE PERSONA EN ESTADO DE DISCAPACIDAD-Orden a EPS suministro de silla de ruedas, cama   hospitalaria y amplíe el número de terapias físicas domiciliarias    

CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR FALLECIMIENTO DEL   PACIENTE-Se previene a EPS se abstenga   de incurrir en prácticas vulneratorias de los derechos fundamentales como vida   digna y salud    

     Referencia: expedientes   acumulados T-3.930.429 y T- 3.919.614    

Acciones de tutela instauradas por Blanca Flor Vergaño   como agente oficioso de Mauricio Suárez González, y Eduardo Mora Bolaños como   agente oficioso de José Reinaldo Mora Sabogal contra Famisanar EPS y la Nueva   EPS, respectivamente.    

Magistrado Ponente:    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

Bogotá, D.C., veintiséis (26) de septiembre de dos mil trece (2013)    

La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional,   integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván   Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio   de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente,    

SENTENCIA    

Dentro del proceso de revisión de los fallos proferidos   por el Juzgado Civil Municipal de Mosquera- Cundinamarca, el 2 de abril de 2013,   respecto de la acción de tutela presentada por Blanca Flor Vergaño como agente   oficioso de su esposo, Mauricio Suárez González, contra Famisanar EPS; y por el   Juzgado Once Laboral del Circuito de Cali, en primera instancia, el 14 de   septiembre de 2012, y el Tribunal Superior del Distrito Judicial de la misma   ciudad, en segunda instancia, el 22 de abril de 2013, respecto de la acción de   tutela presentada por Eduardo Mora Bolaños como agente oficioso de su padre,   José Reinaldo Mora Sabogal, contra la Nueva EPS.    

Mediante auto del 6 de junio de 2013, la Sala de   Selección Número Seis de la Corte Constitucional resolvió seleccionar para su   revisión los expedientes de la referencia y acumularlos entre sí, para que   fueran decididos en una misma sentencia, si así lo consideraba la Sala de   Revisión.    

Para esta Sala procede la acumulación decretada por la Sala de Selección, por   cuanto existe identidad en los supuestos que motivan las dos acciones y afinidad   en las pretensiones, y en razón a   ello se producirá un solo fallo para   decidirlos. Considerando tal unidad de materia, la Sala procederá a exponer   abreviadamente los antecedentes y las decisiones judiciales de los plenarios.    

I. ANTECEDENTES    

1.1.            Expediente  T-3.919.614. Blanca Flor Vergaño como agente oficioso de su esposo,   Mauricio Suárez González, contra   Famisanar EPS.    

El 18 de marzo de 2012, la señora Blanca Flor Vergaño instauró acción de tutela, actuando   como agente oficio de su esposo, contra   Famisanar EPS, aduciendo que la   negación de la entidad para proporcionar los insumos y servicios POS y no POS   requeridos por su representado, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud   y a la vida.    

a)           El señor Mauricio Suárez   González se encuentra afiliado a la EPS Famisanar desde el 25 de febrero de 2007   mediante el régimen contributivo, y en la actualidad aporta al sistema de   seguridad social en calidad de cotizante[1]  dependiente de la empresa Texquiplax LTDA.[2]    

b)             El 19 de noviembre de 2012,   el señor Mauricio González Suárez fue trasladado a la Clínica del Country en   Bogotá, como consecuencia de  un paro cardiorespiratorio que le produjo la   muerte súbita.    

c)            Agotados los protocolos   médicos, tras reanimación cardiopulmonar y una “resucitación exitosa”[3],   el señor Suárez González acabó con secuelas de encefalopatía hipóxica severa,   cardiopatía isquémica fevi, cuadriplejía espástica, trastorno de la deglución y   un alto grado de úlceras.    

d)           El 30 de enero de 2013, el   agenciado fue valorado por la Junta Regional de Calificación de Invalidez de   Bogotá, quien consideró que el paciente de 48 años presentaba una pérdida de   capacidad laboral del 91.6%, estructurada el 19 de noviembre de 2012, y de   origen común.    

e)            El mismo 30 de enero, los   médicos tratantes de la clínica donde el agenciado se encontraba internado[4] ordenaron el   suministro de un plan domiciliario para el paciente, consistente en 60 sesiones   de terapia física, ocupacional y de lenguaje, así como servicio de enfermería 6   horas diarias por 7 días. El 13 de febrero de 2013, el señor Suárez González fue   aceptado en el plan domiciliario y fue dado de alta bajo ciertas recomendaciones   y signos de alarma.[5]    

f)             El 18 de febrero de 2013, la   accionante solicitó por medio de derecho de petición a FAMISANAR EPS, que se le   prestara un plan domiciliario indefinido a su esposo y se le suministraran los   pañales y medicamentos necesarios para la recuperación de su estado de salud.   Igualmente, indicó que requería el servicio de transporte para movilizarlo   cuando fuera necesario asistir a citas o exámenes médicos, así como una cama   hospitalaria para tratarlo en casa.    

g)           En respuesta al derecho de   petición, la EPS indicó que el plan domiciliario se había prestado conforme a   las prescripciones médicas y que fue interrumpido, porque que el paciente había   sido hospitalizado nuevamente el 19 de febrero de 2013. Asimismo, señaló que se   estaba estudiando la posibilidad de incluir al agenciado en el programa de   atención domiciliaria “Servicios Ambulatorios en el Domicilio del Paciente   Crónico”, prestado por la IPS Saber Vivir Sabana. Finalmente, respecto del   suministro de pañales, transporte y la cama hospitalaria indicó que por ser   prestaciones excluidas del POS, no serían asumidas por la aseguradora.    

h)           Como consecuencia de las   múltiples patologías, el agenciado requiere “ayuda de terceros”[6],   presenta un pobre pronóstico funcional,[7]  estado de postración y dependencia con riesgo de morbimortalidad.[8]    

i)             Finalmente, la accionante   manifestó que “(…) no cuent[a] con los recursos suficientes para comprar   pañales, los medicamentos no contemplados en el POS ni para el constante   traslado a la IPS para consultas, terapias y demás servicios que requiera [su   esposo] para mantener una vida digna y salud.”    

1.1.2. Demanda    

Considerando la reseña fáctica expuesta, solicita al juez constitucional ordenar a   Famisanar EPS el suministro de insumos no POS como (i) pañales y (ii) una cama   hospitalaria, así como (iii) el servicio de transporte, (iv) la continuación del   plan domiciliario y (v) el tratamiento integral para atender los padecimientos   de su esposo.    

1.1.3.   Contestación de la accionada    

El 1 de abril de 2012, en respuesta a la acción de   tutela, el apoderado judicial de la demandada señaló que no existía vulneración   alguna a los derechos del esposo de la peticionaria, toda vez que la entidad le   había proveído el aseguramiento en salud de todos los servicios requeridos   atendiendo cabalmente las prescripciones de los médicos tratantes.[9]  Señaló que para el 21 de marzo había quedado programada la valoración al   paciente por parte de la IPS Domiciliaria SABER VIVIR SABANA con el fin de que   el médico que en adelante trataría al agenciado conociera directamente el plan   de manejo en casa prescrito por la institución que hospitalizaba en ese momento   al paciente.    

Asimismo, indicó que la Fórmula Alimenticia   Complementaria no POS denominada GLUCERNA que requería el paciente ya había sido   autorizada. Respecto de las otras prestaciones no POS como la cama hospitalaria,   el suministro de pañales y el transporte, aseguró que por encontrarse excluidas   del plan obligatorio y no tener fórmula médica, no era responsable de garantizar   su prestación. Finalmente, concluyó que la pretensión por el tratamiento   integral constituía una solicitud por hechos futuros e inciertos que no eran   objeto del amparo actual por vía de tutela, razón por la que debía declararse   improcedente la misma.        

1.1.4. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social- FOSYGA    

En   atención a la vinculación hecha a la entidad por el Juez de la causa,[10] el   representante dispuesto por el Ministerio alegó que las solicitudes de la   accionante eran de naturaleza no POS- pañales, transporte y tratamiento   integral- y en consecuencia, debían ser evaluadas por el Comité Técnico   Científico y de ser autorizadas, debían acogerse a los parámetros legales para   el recobro ante el Fosyga, respetando la documentación y condiciones requeridas   con el fin de evitar fraudes o una destinación indebida de los recursos del   sistema. Por otro lado, respecto de los servicios POS- medicamentos y demás   prestaciones-, indicó que los mismos estaban a cargo de la EPS, por lo cual no   era procedente ordenar el recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantías.    

1.1.5. Sentencia de primera instancia    

1.1.5.1.  Habiendo decretado una medida   provisional dentro de la acción instaurada,[11] y estando vinculados   el Fosyga y la Personería Municipal[12], mediante sentencia del 2   de abril de 2013, el Juzgado Civil Municipal de Mosquera, concedió parcialmente   el amparo solicitado.    

Tras una brevísima explicación sobre la procedencia de la tutela para casos en   los que se pretende la exoneración de copagos y cuotas moderadoras, el juez   concluyó que el paciente debía ser incluido en un programa rutinario para   actividades de control de acuerdo con el artículo 6 del acuerdo 260 de 2004   expedido por la CRES y en consecuencia, debía ser exonerado de asumir los   correspondientes costos. Esta misma orden, la aplicó para cuando el paciente   ingresara a la Unidad de Cuidados intensivos.    

En   relación con el suministro de pañales y la cama, el juez encontró que se trataba   de prestaciones no POS, que no eran obligación de las EPS, razón por la que   sugirió a la accionante dirigirse al ICBF y solicitar dichos insumos.    

Por   otro lado, ordenó a la EPS que autorizara un tratamiento integral al agenciado   con ocasión de la enfermedad que había motivado la acción, siempre que todos los   procedimientos fueran ordenados por su médico tratante. Finalmente, negó el   servicio de transporte argumentando que el mismo no había sido solicitado en   debida forma a la EPS.    

1.1.5.2. En la oportunidad procesal, ninguno de los extremos impugnó el fallo.    

1.2.            Expediente  T-3.930.429. Eduardo Mora Bolaños como agente oficioso de su padre,   José Reinaldo Mora Sabogal, contra   la Nueva EPS.    

El 18 de febrero de 2012, el señor Eduardo Mora Bolaños instauró acción de tutela,   actuando como agente oficio de su padre,   contra la Nueva EPS, aduciendo que la   omisión de la entidad para proporcionar los insumos y servicios POS y no POS   requeridos por su representado, vulneraba sus derechos fundamentales a la salud   y a la vida.    

1.2.1. Hechos relevantes    

a)           El señor José Reinaldo Mora   Sabogal, de 79 años, se encuentra afiliado a la Nueva EPS desde el 1 de agosto   de 2008 mediante el régimen contributivo, y en la actualidad aporta al Sistema   de Seguridad Social en calidad de cotizante pensionado categoría A,[13] bajo una   mesada de un salario mínimo legal.[14]    

b)           Hace aproximadamente 10 años   padece de una encefalopatía demencial por enfermedad de Parkinson, al tiempo que   ha desarrollado otras patologías como insuficiencia renal crónica, hipertensión   arterial por hemodiálisis crónica y agenesia renal derecha.[15]    

c)            Como consecuencia del notable   compromiso neurológico debido a la enfermedad de Parkinson, el agenciado se   encuentra en un estado de postración inmodificable, no interactúa con el medio[16]  y permanece en coma vigil.[17]    

d)           El 3 de noviembre de 2012 el   señor Mora Sabogal fue ingresado por urgencias a la Clínica Comfenalco Unilibre,   y posteriormente remitido a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de la Clínica   Santiago de Cali, por riesgo de falla ventilatoria y desequilibrio   electrolítico. El 20 de noviembre del mismo año, se autorizó su egreso y debido   a su estado de postración se solicitaron los cuidados domiciliarios de la IPS   Home Care SISANAR, tales como terapia física y respiratoria, visita médica los   primeros 30 días, aspiración de secreciones, curaciones y administración de   medicamentos.[18]  Sin embargo, tres días después, debido a una nueva hospitalización por una   infección pulmonar, al padre del accionante le fueron cancelados los servicios   domiciliarios.    

e)            El 28 de noviembre de 2012,   dado de alta luego del proceso infeccioso, el médico tratante del señor Mora   Sabogal ordenó el traslado del paciente a casa con los cuidados propios del Home   Care. Sin embargo, una vez más, el 3 de diciembre de 2012, fue suspendido con   motivo de su internación en la UCI de la Clínica Santiago de Cali por una   descompensación de electrolitos y complicaciones renales.     

f)             Durante esta última   hospitalización, el 12 de diciembre de 2012, su médico tratante señaló que era   tributario del manejo en Home Care con los requerimientos iniciales, incluyendo   el servicio de enfermería diaria por doce horas con el fin de controlar sus   signos vitales y cambiar los pañales, además de otras indicaciones terapéuticas.[19]  No obstante, al recibir pleno manejo intrahospitalario durante los meses de   diciembre de 2012 y enero de 2013, el servicio de Home Care tuvo que ser   diferido.    

g)           Finalmente, señala que su   señora madre depende de la pensión del agenciado y que “(…)su condición   económica no les permite correr con gastos extras.”[20]    

1.2.2. Demanda    

Considerando el antecedente fáctico expuesto, solicita al juez constitucional ordenar a   la NUEVA EPS que en los primeros 30 días del servicio domiciliario Home Care se   cuente con (i) visita médica diaria y servicio de enfermería constante.   Asimismo, que la entidad demandada asuma otros servicios médicos no POS, como   (ii) la cama de tres niveles que requiere el agenciado para permanecer a 45° de   inclinación  y evitar problemas como reflujo y episodios de bronco   aspiración. Para finalizar, solicitó el suministro de (iii) pañales, (iv)   pañitos húmedos, (v) crema especial Almipro para el cuidado de escaras,   (vi) Duoderm para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y (vii)   traslado en ambulancia en caso de emergencia.    

1.2.3.   Contestación de la accionada    

1.2.3.1. El 21 de febrero de 2013, en respuesta a   la acción de tutela, la apoderada judicial de la NUEVA EPS- regional Sur   Occidente- señaló que su representada no había vulnerado derecho fundamental   alguno, toda vez que se encontraba suministrando al agenciado la atención   integral con médicos especialistas, medicamentos, procedimientos e insumos POS y   no POS de alto costo.[21]    

1.2.3.2. Señaló que desde el año en curso, se   había autorizado atención domiciliaria POS “Paquete   mensual paciente crónico con tratamiento definido” a cargo de la IPS   Sisanar, pero que su prestación presentaba dificultades, como quiera que el   paciente había sido hospitalizado nuevamente y apenas el 19 de febrero de   2013había salido de la Clínica.    

Respecto del suministro de otros insumos como   pañales desechables, pañitos, cremas, cama hospitalaria y transporte, la entidad   aseguró que no había orden médica que los formulara y que su necesidad tampoco   había sido estudiada por el Comité Técnico Científico. Finalmente, señaló que el   agenciado se encontraba afiliado al régimen contributivo en calidad de cotizante   y que aportaba al sistema por medio de su empleador con un ingreso base de   cotización de $1.256.000.[22]    

1.2.4. Sentencia de primera instancia    

Mediante sentencia del 1 de marzo de 2013, el Juzgado Once Laboral del Circuito   de Cali, tras una reseña jurisprudencial sobre el derecho a la seguridad social   de las personas de la tercera edad y la procedencia de la acción para autorizar   servicios no POS, decidió negar el amparo.    

Sostuvo que no encontraba defecto en la prestación de los servicios médicos por   parte de la NUEVA EPS, toda vez que de la evidencia encontrada en la historia   clínica aportada con la demanda y de la contestación presentada, era posible   inferir que no había ninguna prescripción pendiente y por el contrario un gran   listado de autorizaciones en orden a procurar la salud del agenciado.    

Respecto de la cama, el suministro de pañales, cremas y pañitos húmedos, el Juez   indicó que no existía orden médica clara que estableciera un plan de manejo al   respecto, por lo que no le era dable ordenarlas a él. Finalmente, señaló que la   EPS no había negado el manejo domiciliario del paciente Mora Sabogal, sino que   su prestación se tornaba imposible por su permanente estado de hospitalización.    

1.2.5. Impugnación del fallo    

En   la oportunidad procesal, la parte accionante se opuso a la decisión del juez de   primera instancia, aduciendo que su padre era un paciente en estado de   postración, situación que generaba una serie de complicaciones obvias y   desencadenantes, como la aparición de escaras, defectos de deglución y   respiración, e inmovilidad para realizar sus necesidades fisiológicas más   básicas, por lo que los insumos que estaba solicitando eran apenas   indispensables para procurar un estado de salud más digno.    

1.2.6. Sentencia de segunda instancia    

El   22 de abril de 2013, la Sala laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial   de Cali, resolvió confirmar la sentencia de primera instancia, considerando   idénticas razones a las de su inferior jerárquico. Indicó que el servicio   domiciliario había sido autorizado y prestado conforme a las posibilidades del   afiliado y estimando su manejo intrahospitalario y en el mismo sentido, encontró   acertado el planteamiento de la primera instancia respecto de los servicios no   POS, por cuanto carecían de orden médica que respaldara su autorización.    

2. Actuaciones surtidas en sede de Revisión    

2.1. Expediente T-3.919.614. Documentos e información allegada.    

2.1.1. Mediante oficio registrado por la Secretaria de esta Corporación el 25 de   septiembre de 2013, fueron enviados, a través de la dirección jurídica de   Famisanar EPS, diversos documentos relacionados con el caso del señor Mauricio   Suárez González, entre ellos la providencia que resolvió un incidente de   desacato propuesto por la esposa del agenciado, el registro de los servicios   autorizados en los últimos meses y la fórmula del plan domiciliario.    

Respecto del incidente propuesto, el Juez de la causa reiteró que la sentencia   de tutela estaba encaminada a ordenar el suministro del tratamiento integral al   representado con ocasión de su enfermedad y según las prescripciones médicas de   su especialista tratante. Así mismo, le recordó a la entidad demandada que debía   abstenerse de realizar cobros por concepto de copagos o cuotas moderadoras al   agenciado o a su familia, y respecto de la inconformidad de la accionante por la   negativa de la EPS a entregar otros insumos no POS recientemente solicitados   como silla de ruedas, cojín y colchoneta anti-escaras neumático, el Juez señaló   que por no estar prescritos y hallarse excluidos del POS, no era procedente   ordenar su entrega. Finalmente, concluyó que la accionada estaba cumpliendo con   el fallo de tutela, razón por la que no había lugar a declarar que había   incurrido en desacato.    

2.1.2. Ahora, en lo que hace a las autorizaciones médicas por la EPS, es posible   observar que el 1 de marzo de 2013 el agenciado fue atendido a través del plan   domiciliario dispuesto por la demandada, cuyo prestador es la IPS Saber Vivir   Sabana. De esta misma atención domiciliaria, constan registros para los días 20   y 22 del mismo mes, 9 y 15 de abril, 20 de mayo, 4 de junio, 3 y 12 de julio, 8   de agosto y 4 de septiembre, todos del año en curso. El servicio actualmente   incluye las visitas por medicina general y neurología, por fisioterapia,   foniatría, fonoaudiología y  terapia respiratoria.    

2.1.3. Asimismo, dentro del registro enviado por la entidad, es notable la   autorización constante de paquetes de oxígeno, transporte básico y en ambulancia   municipal e intermunicipal, alimentación especial “Glucerna” y “Perative”,   exámenes diagnósticos, medicamentos y múltiples hospitalizaciones, ocurridas el   1 de marzo, el 31 de julio y el 9 de agosto de 2013.    

2.1.4. Finalmente, se evidencia que el colchón antiescaras en espuma solicitado   por la esposa del agenciado, así como la silla de ruedas y el cojín antiescaras   en espuma- no POS- fueron negados por la EPS el 5 de mayo y el 3 de julio de   2013, respectivamente.    

2.1.5. Por otro lado, aparece la prescripción del plan domiciliario para el   señor Mauricio Suarez González con fecha del 16 de marzo de 2013, indicando que   tanto la terapia física como la respiratoria deben realizarse 3 veces por semana   cada una y que la visita médica ha de ser según el protocolo del plan de   hospitalización domiciliaria de la IPS.      

2.1.6. Igualmente, habiendo sostenido comunicación telefónica con la señora   Blanca Flor Vergaño, agente del paciente Mauricio Suárez González, la misma   confirmó al despacho sustanciador, respecto de sus condiciones socioeconómicas,   que su esposo trabajaba para la empresa Texquiplas, desempeñándose como   conductor y devengando el salario mínimo. Que a raíz de su enfermedad, el   empleador se comprometió a seguirle pagando su sueldo ($589.500) y a mantenerlo   afiliado al sistema de salud, mientras le fuera concedida la pensión de   invalidez, que se encontraba en trámite. Asimismo, indicó que la mitad de ese   dinero era destinado a la compra de pañales, casi $200.000 al pago de servicios   públicos domiciliarios, $40.000 en transporte y “lo que nos sobra en   alimentación”; y que si bien, tenían dos hijos, de 24 y 27 años, “ambos   tienen sus propios hogares y de vez en cuando nos colaboran con lo que pueden,   al igual que algunos vecinos”. Finalmente, aseguró que el médico fisiatra   había prescrito al señor Suárez González la silla de ruedas, el colchón y el   cojín anti-escaras, y que aún así, la EPS había negado su suministro por   hallarse fuera del POS, razón por la que presentó el incidente de desacato. Sin   embargo, la Sala observa que tal fórmula médica no aparece relacionada   probatoriamente en la providencia que resuelve dicho incidente.    

2.2. Expediente T-3.930.429. Documentos e información allegada.    

2.2.1. Por otra parte, el 26 de septiembre de 2013, habiendo sostenido   comunicación telefónica con el señor Eduardo Mora Bolaños, hijo y agente   oficioso del señor José Reinaldo Mora Sabogal, aquél informó al despacho   sustanciador que su padre había fallecido el día anterior, mientras estaba   internado en la clínica y añadió que si bien la EPS había prestado el servicio   de atención domiciliaria, las sucesivas hospitalizaciones de su agenciado   impedían que el mismo se prestara de forma ininterrumpida.    

II. CONSIDERACIONES   y fundamentos    

1. Competencia        

Esta Sala es competente para revisar las decisiones proferidas dentro de los   expedientes de la referencia, con fundamento en los Artículos 86 y 241 numeral   9° de la Constitución Política.    

2. Planteamiento del caso, problema jurídico y esquema   de resolución.    

2.1. En el primer caso objeto de revisión (expediente T-3.919.614), el señor Mauricio Suárez González, de   48 años y agenciado de su esposa, padece múltiples enfermedades que le han   generado un deterioro neurológico severo al punto de encontrarse postrado y sin   posibilidad de interactuar con el medio, razón por la que le resulta imposible   desempeñar cualquier actividad fisiológica cotidiana. Esta condición, ha   demandado en el cuidado del paciente múltiples insumos y servicios POS y no POS,   tales como suministro de pañales, transporte, manejo por plan domiciliario y una   cama hospitalaria, elementos que, presuntamente, se encuentran por fuera de la   capacidad de pago de la accionante. Por este motivo, decidió solicitarlos a su   EPS (Famisanar) y en procura de obtener su autorización le fueron negados porque   no habían sido prescritos por el médico tratante o porque apenas se encontraban   en proceso de autorización-plan domiciliario-, razón por la que instauró acción   de tutela solicitando la protección a los derechos fundamentales de su esposo,   los cuales estima han sido vulnerados por la entidad al no suministrarle   las prestaciones requeridas con necesidad, a pesar de su estado de   inmovilidad.     

Asimismo, de acuerdo con información allegada por la   EPS en sede de revisión, se tuvo conocimiento de que la entidad también negó el suministro de otros insumos   no POS recientemente solicitados como silla de ruedas, cojín y colchoneta   anti-escaras.    

2.2. En el segundo caso que se revisa (expediente   T-3.930.429), el señor José Reinaldo   Mora Sabogal, de 79 años, padecía una encefalopatía demencial por   enfermedad de parkinson, motivo por el que se encontraba en un estado de   postración inmodificable y en coma vigil. Con motivo de su situación, le fue   ordenado un manejo por plan domiciliario (Home Care), el cual incluía visitas   médicas, terapias y servicio de enfermería para administración de medicamentos,   curaciones y cambio de pañales. Sin embargo, dicho manejo fue suspendido como   consecuencia de sus múltiples y consecutivas hospitalizaciones. Ante esta   situación, su hijo presentó acción de tutela contra la Nueva EPS con el fin de   que se le suministrara a cabalidad el Home Care y   otros servicios no POS sin prescripción médica, como la cama hospitalaria de   tres niveles para evitar episodios de reflujo y bronco aspiración, pañales,   pañitos húmedos, crema especial Almipro para el cuidado de escaras,   Duoderm  para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y traslado en ambulancia en   caso de emergencia.    

2.3. En consideración a los antecedentes reseñados, en   el primer caso, corresponde a la Sala determinar si una EPS- Famisanar – vulnera   los derechos a la salud y a la vida digna de un paciente, en estado de   postración e impedido para desarrollar sus actividades fisiológicas cotidianas   al negar el suministro de insumos y servicios no POS como pañales, transporte,   una cama hospitalaria, silla de ruedas, cojín y colchoneta anti-escaras, por no   contar con prescripción médica, y tampoco autorizar la atención domiciliaria a   pesar de hallarse en el POS, cuando, presuntamente, ni el accionante ni su   familia cuentan con la capacidad económica para costearlos.    

2.4. Respecto del segundo sumario, esta Sala deberá   analizar si una EPS- la Nueva EPS- vulneró los derechos a la salud y a la vida   digna de una persona de la tercera edad, con 79 años, al suspenderle la atención   domiciliaria (Home Care) por sus constantes hospitalizaciones y de esa forma   imposibilitarse su prestación; y de igual modo, deberá estudiar si la negación   de los insumos no POS solicitados, tales como pañales,   pañitos húmedos, cremas, la cama hospitalaria y el transporte, al no   estar prescritos por su médico tratante, constituyó otra limitación a sus   derechos fundamentales.    

2.4.1. Sin embargo, de la información obtenida en sede   de revisión, respecto del fallecimiento del señor José Reinaldo Mora Sabogal,   como cuestión previa la Sala habrá de pronunciarse sobre la eventual   configuración de una carencia actual de objeto.    

2.5. En tal sentido, la Corte abordará inicialmente   asuntos de procedencia como (i) la legitimación por activa en casos de agencia   oficiosa, (ii) el requisito de subsidiariedad respecto del mecanismo judicial   ante la Superintendencia Nacional de Salud y de modo similar, entrará a resolver   sobre (iii) el asunto descrito en el párrafo anterior.    

2.6. Ahora, con el propósito de responder a los   problemas jurídicos de fondo, esta Sala de Revisión se pronunciará brevemente   sobre (i) las reglas jurisprudenciales para autorizar insumos no POS y la   ausencia de prescripción médica; y (ii) la prueba de la incapacidad económica de   los usuarios del sistema frente a las EPS, para finalmente resolver los casos en   concreto.    

3.1. La figura de la   agencia oficiosa en materia de tutela y la legitimación por activa en tales   casos.    

3.1.1. El artículo 86 de la   Constitución Política, contempla la figura de agencia oficiosa. En ella se   determina que cualquier persona dentro del territorio nacional o que se   encuentre fuera de él, puede interponer acción de tutela directamente o por   quien actúe en su nombre, mediante un procedimiento preferente, informal y   sumario, cuando considere que se le han vulnerado sus derechos fundamentales.    

En este sentido, el artículo 10 del   Decreto 2591 de 1991 señala que la acción de tutela puede ser promovida por la   persona vulnerada o amenazada en sus derechos fundamentales, e igualmente, contempla la posibilidad de agenciar derechos   ajenos “cuando el titular de los   mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa”.    

Sobre el particular, la Corte   Constitucional[23]  ha reiterado que para que proceda la agencia oficiosa en materia de tutela, es   necesario que (i) el agente oficioso manifieste explícitamente que está actuando   como tal, y (ii) que demuestre que la persona titular del derecho amenazado o   vulnerado se encuentra imposibilitada para promover su propia defensa, ya sea   por incapacidad física o mental.    

De lo anterior se concluye,   que la agencia oficiosa es permitida constitucionalmente cuando se manifieste   expresamente esa condición y se demuestre que el afectado se encuentra   imposibilitado para interponerla.    

3.1.2. Previo al análisis de   los casos concretos, la Sala observa que se encuentra acreditada la legitimación   en la causa por activa, puesto que en cada uno de ellos se demostró que las   personas agenciadas, cónyuges o padres de los accionantes -que indicaron actuar   como agentes-, se encontraban en incapacidad física y mental para solicitar la   protección de sus derechos fundamentales, presuntamente vulnerados por las   entidades prestadoras de salud demandadas.    

En el caso de la tutela   promovida por la señora Blanca Flor Vergaño, la accionante aseguró estar   actuando como agente oficioso de su esposo, cuya condición de imposibilidad para   presentar la acción fue acreditada con distintos elementos probatorios y   especialmente con su historia clínica, que lo califica como un paciente   cuadrapléjico, con severos deterioros neurológicos y que “no interactúa con   el medio”[24].    

De la misma forma, la agencia   oficiosa estuvo acreditada en el segundo caso, por cuanto el señor Eduardo Mora   Bolaños expresó estar actuando en representación de su padre, un hombre que por   su edad- 79 años- y su grave estado de salud asociado a un cuadro clínico de   coma vigil y postración, no podía presentar la acción por sí mismo.    

3.2. Requisito de subsidiariedad respecto   del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud creado por la   Ley 1122 de 2007.    

3.2.1. Los artículos 86 de la Carta y 6 del Decreto 2591 de 1991, establecen el   carácter subsidiario de la acción de tutela, que tal como lo ha expresado la   Corte Constitucional en variada jurisprudencia, puede ser utilizada ante la   vulneración o amenaza de derechos fundamentales bajo las siguientes condiciones:   i) Que no exista otro medio judicial a través del cual se pueda resolver el   conflicto relacionado con la vulneración del derecho fundamental alegado, ii)   Que aun existiendo otras acciones, estas no resultan eficaces o idóneas para la   protección del derecho, o, iii) Que siendo estas acciones judiciales un remedio   integral, resulte necesaria la intervención transitoria del juez de tutela para   evitar la consumación de un perjuicio irremediable.    

A partir de allí, la Corte ha objetado la valoración   genérica del medio de defensa ordinario, pues ha considerado que en abstracto   cualquier mecanismo judicial puede considerarse eficaz, dado que la garantía   mínima de todo proceso es el respeto y la protección de los derechos   constitucionales de los asociados. Por esta razón, la jurisprudencia ha   establecido que la eficacia de la acción ordinaria solo puede prodigarse en   atención a las características y exigencias propias del caso concreto, de modo   que se logre la finalidad de brindar plena y además inmediata protección a los   derechos específicos involucrados en cada asunto.[25]    

3.2.2. Sobre el tema de seguridad social en salud, las   leyes 1122 de 2007[26]  y 1438 de 2011[27]  otorgaron a la Superintendencia Nacional de Salud facultades jurisdiccionales   para decidir, con las facultades propias de un juez, algunas controversias entre   las EPS (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios.    

Específicamente, el Artículo 41 de la   Ley 1122 de 2007, señala que la   Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con   carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, los asuntos   relacionados con la “cobertura de los procedimientos, actividades e   intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las   entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o   amenace la salud del usuario”.    

3.2.3. Este trámite judicial inicia con la presentación   de una petición informal, que no requiere derecho de postulación, en la cual se   deben narrar los hechos que originan la controversia, la pretensión y el lugar   de notificación de los sujetos procesales. Dentro de los 10 días siguientes a la   radicación del oficio se debe dictar el fallo, el cual puede ser impugnado   dentro de los 3 días siguientes. El procedimiento debe llevarse a cabo con   arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial,   economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente el derecho al debido   proceso de las partes.    

De lo anterior, la Sala observa que, en principio, el   procedimiento judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud es idóneo y   eficaz, pues su propósito es servir como herramienta protectora de derechos   fundamentales y su uso debe ser difundido y estimulado para que la propia   justicia ordinaria actúe con celeridad y bajo el mandato de resolver los   conflictos desde la perspectiva constitucional.    

3.2.4. Sin embargo, cuando se evidencian circunstancias   en las cuales está en riesgo la vida, la salud o la integridad de las personas,   y se trata de casos que ya está conociendo el juez constitucional en sede de   revisión, esta Sala ha sostenido que resulta desproporcionado enviar las   diligencias al ente administrativo de la Salud, pues la demora que implica esta   actuación, por la urgencia y premura con la que se debe emitir una orden para   conjurar un perjuicio, podría degenerar en el desamparo de los derechos o la   irreparabilidad in natura de las consecuencias.[28]    

3.2.5. En los casos bajo estudio, se considera que las   acciones de tutela son procedentes, puesto que invocan la protección de derechos   fundamentales que se encuentran en riesgo y porque el apremio de la solicitud   demanda una respuesta judicial sin más demoras. La Corte resalta que remitir en   sede de revisión los asuntos bajo examen a la Superintendencia de Salud   desconocería la urgencia con la que se requiere el amparo de los derechos, toda   vez que los actores, adultos postrados y en estados límites de salud, requieren   medidas impostergables para asegurar unas condiciones dignas de existencia a   pesar de la complejidad de sus padecimientos, y resultaría desproporcionado,   someterles a una espera mayor de la que ya han afrontado desde la presentación   de la acción de tutela.    

3.3. Afectación actual de derechos fundamentales.   Carencia actual de objeto en el caso del señor José Reinaldo Mora Sabogal contra   la Nueva EPS.    

3.3.1. Considerando que la acción de tutela tiene como   objeto la protección de derechos fundamentales, cuando quiera que estos resulten   vulnerados o amenazados[29],   su viabilidad puede verse obstaculizada: (i) cuando no tenga como pretensión   principal la defensa de garantías fundamentales; o (ii) cuando la acción u   omisión que atenta contra las mismas no sea actual, es decir, que el amparo   carezca de objeto.    

3.3.2. En relación con la segunda situación, en pronunciamientos anteriores,   esta misma Sala ha sostenido que “[…] cuando hechos sobrevivientes a la   instauración de la acción de tutela, alteran de manera significativa el supuesto   fáctico sobre el que se estructuró el reclamo constitucional, al punto que   desaparece todo o parte principal de su fundamento empírico, decae la necesidad   de protección actual e inmediata que subyace a la esencia de la acción. A este   fenómeno la Corte lo ha denominado como carencia actual del objeto, el cual se   presenta de diferentes maneras, destacándose el hecho superado y el daño   consumado, cuyas consecuencias son distintas.”[30]    

Para ilustrar, se   presenta un hecho superado cuando los actos que amenazan o vulneran el derecho   fundamental desaparecen, al quedar satisfecha la pretensión de la acción de   tutela, lo que conlleva a que ya no exista un riesgo; por tanto la orden a   impartir por parte del juez constitucional, en principio, pierde su razón de   ser, porque no hay perjuicio que evitar.[31]    

Por otro lado, la carencia actual de objeto en su   modalidad de daño consumado ocurre cuando la vulneración o amenaza del derecho   fundamental ha producido el perjuicio que se pretendía evitar con el amparo   constitucional, y en consecuencia, ya no es posible hacer cesar la violación o   impedir que se concrete el peligro y lo único que procede es la reparación del   daño originado en la vulneración del derecho[32].    

3.3.3. Si bien las anteriores modalidades son las más   típicas en la jurisprudencia constitucional, no son las únicas especies de la   carencia actual de objeto, dado que este género puede agrupar cualquier caso en   el que se haya presentado un evento posterior a la solicitud de amparo, sea que   venga del propio titular, del accionado o de un tercero, que modifique de forma   tal los supuestos de la demanda al punto que resulte inane la protección real y   en el modo original que pretendían lograr los accionantes.    

3.3.4. Por ejemplo, cuando ocurre el fallecimiento del   titular de los derechos y este hecho tiene relación directa y específica con el objeto cuyo amparo se pretende   a través de la acción de tutela, es decir, aquella situación en la cual se   produce el perjuicio que se pretendía evitar con el uso de este mecanismo, esta   Corporación ha señalado que se está en presencia de un daño consumado,[33]  ante el cual pueden emitirse medidas de reparación integral.[34]    

Cuestión distinta a cuando en el curso de   la acción constitucional el titular de los derechos, que demanda una prestación   personalísima no transmisible, fallece, pero su muerte no se encuentra   relacionada con el objeto de la acción. En este caso no se presenta la figura de   daño consumado, pero sí existe una carencia actual de objeto, en la medida que   lo pretendido ya no puede ser satisfecho y, en principio, las órdenes que se   profieran por el juez de tutela serían inocuas o “caerían en el vacío por   sustracción de materia”. Algunas de estas hipótesis, ya habían sido   mencionadas en una oportunidad anterior por esta misma Sala, indicando ejemplos   como  “(…) cuando la persona muere de un infarto cardíaco y la   acción de amparo constitucional pretendía la protección del derecho a la   educación por la falta de expedición de certificados de notas, o cuando una   persona fallece por un accidente fortuito y requería por tutela el suministro de   unos pañales.”[35]    

3.3.5. Ahora bien, aunque el hecho   sobreviniente – deceso del accionante- no esté relacionado directamente con el   objeto de la acción, porque no se esté en presencia de un daño consumado, ello   no significa que el juez de tutela no pueda pronunciarse sobre una eventual   violación a derechos fundamentales o que no pueda prevenir a la entidad   respectiva para que evite incurrir en ciertos comportamientos en el futuro o   tomar otras medidas reparativas, pues si bien la afectación ya no puede ser   actual al momento de emitir una decisión, ello no significa que el   comportamiento de la accionada no pueda tildarse como reprochable, si lo fue en   su momento o que, en esta sede, la decisión de los jueces de instancia no pueda   revisarse de fondo para determinar el alcance de los derechos cuya protección se   invocó y verificar si estuvo o no ajustada a la Constitución y a la   jurisprudencia.    

3.3.6. De suerte que,   aunque en la hipótesis tratada se genere la   inoperancia de los mecanismos de protección en relación con el artículo 86   Superior, no por ello la Corte   pierde la competencia para   emitir un pronunciamiento sobre la cuestión objeto de debate; de un lado en   cumplimiento de lo dispuesto por el artículo 24 del Decreto 2591 de 1991, que   faculta al juez constitucional para prevenir al demandado sobre la no repetición   de la misma acción u omisión y de otro,   “(…) porque sus funciones [las de la Corte], en materia de tutela,   exceden a las que cumple ordinariamente un tribunal de instancia.”[36]    

3.3.7. Ahora   bien, descendiendo al caso concreto (T- 3.919.614), la Sala observa que en la   acción de tutela se pretende que la Nueva EPS: (i) durante los primeros 30 días   del servicio domiciliario Home Care autorice visita   médica diaria y servicio de enfermería constante al padre del accionante;   (ii) entregue la cama de tres niveles que requiere el   agenciado para permanecer a 45° de inclinación  y evitar problemas como   reflujo y episodios de bronco aspiración; suministre (iii) pañales, (iv) pañitos húmedos, (v) crema especial Almipro  para el cuidado de escaras, (vi) Duoderm para cubrir la lesión sacra   por escara grado 2 y (vii) traslado en ambulancia en caso de emergencia.    

De ahí, que la Sala evidencie que las pretensiones han   perdido su objeto, toda vez que estas buscaban obtener diversos elementos no POS   con el fin de garantizar mejores condiciones de vida al señor Mora Sabogal, pero   ha sido precisamente su muerte la que ha hecho que se diluya el motivo constitucional en que se basaba la   petición.    

3.3.9. En ese   orden de ideas, la Sala considera que se ha configurado el fenómeno de la   carencia actual de objeto, toda vez que el fallecimiento sobreviniente del señor   Mora Sabogal, ha alterado de manera significativa el supuesto fáctico sobre el   que se estructuró el reclamo constitucional, a tal punto que la necesidad de   protección actual e inmediata que requería con la autorización de los servicios   e insumos pretendidos ha desaparecido por completo.    

3.3.10. En tal   sentido, aunque el deceso del agenciado (i) genere la inoperancia del mecanismo de protección   originalmente entendido y en principio, no haya orden a impartir, y (ii) no obedezca a la modalidad de daño   consumado;   tal como se expresó, ello no puede ser una justificación para que la Corte no   analice  si existió una vulneración y, de ser así, determine el alcance de   los derechos fundamentales cuya protección se invocó. En consecuencia, la Sala estudiará el fondo del asunto para   evaluar si los derechos del agenciado estuvieron o no amenazados ante la falta   de suministro de los servicios solicitados, en virtud de la función de pedagogía   constitucional que también se realiza a través de los fallos de tutela y para   evitar que situaciones como esta se repitan. En tal sentido, se destinará un   capítulo en el caso concreto para el respectivo análisis.    

4. Requisitos establecidos por la Corte   Constitucional para solicitar mediante tutela un tratamiento médico o insumo   excluido de la regulación legal y reglamentaria del derecho a la salud- POS-.   Autorización de servicios no prescritos por el médico tratante.    

4.1. La Ley 100 de 1993, “por la cual se crea el   sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”,   constituye el marco legal dentro del cual se han desarrollado los derechos de   los afiliados al régimen de salud y las reglas conforme a las cuales ellos   tienen acceso a un conjunto de prestaciones concretas a cargo de las entidades   que lo conforman, prestaciones que se encuentran específicamente listadas en el   Plan Obligatorio de Salud –POS.    

Con la entrada en vigencia de aquel estatuto general de   la seguridad social, se establecieron dos regímenes: el contributivo, en el   cual están los trabajadores y familias con los recursos suficientes para pagar   una cotización al sistema; y el subsidiado, en el cual están quienes no cuentan   con capacidad de pago. Hasta hace poco, las   prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud- POS- , estaban   diferenciadas para ambos regímenes; sin embargo, a partir del 1 de julio de   2012, el POS se unificó para todos los usuarios del sistema con independencia   del régimen, de tal forma que los afiliados pueden acceder en condiciones de   igualdad a los servicios definidos en el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de   Regulación en Salud, CRES, y en sus Anexos 1 y 2.    

Justamente la definición de los contenidos prestacionales en salud contemplados   por tal Acuerdo y sus anexos, implica la existencia de un derecho subjetivo   claro a favor de quienes pertenecen a los regímenes, y en tal sentido, como   usuarios, tienen la facultad de exigir la realización de los procedimientos,   tratamientos o la entrega de los medicamentos que se encuentran incluidos en el   POS.    

Para definir el sujeto pasivo de tal obligación, el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 establece que “las   Entidades Promotoras de Salud –EPS– en cada régimen son las   responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento.” Esto comprende, entre otros, la gestión del   riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso   efectivo y de calidad en la prestación de los servicios.    

4.2. Sin embargo, pueden presentarse casos en los que   la responsabilidad de las EPS se vea cuestionada en términos del alcance en la   cobertura de los servicios del Plan. Por ejemplo, cuando se trata de autorizar   otros procedimientos o medicamentos ordenados por el médico tratante que han   sido excluidos del POS como consecuencia de las limitaciones de los recursos del   sistema.    

Sobre este particular, la Corte Constitucional ha   señalado que estas limitaciones o exclusiones son admisibles, puesto que tienen   como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del propio sistema de   seguridad social en salud. Así, esta Corporación ha sostenido que “la existencia de exclusiones y limitaciones al Plan   Obligatorio de Salud (POS) es también compatible con la Constitución, ya que   representa un mecanismo para asegurar el equilibrio financiero del sistema de   salud, teniendo en cuenta que los  recursos económicos para las   prestaciones sanitarias no son infinitos […].”[37]    

De ahí que el principio general aplicable en estos   casos, es que cuando una persona requiere de un servicio, procedimiento o   medicamento que esté excluido del plan obligatorio de salud, debe adquirirlo por   su propia cuenta y asumiendo directamente su costo.    

4.3. No obstante, esta regla no es absoluta. La   jurisprudencia constitucional ha indicado que “en determinados casos concretos, la aplicación rígida y   absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el POS puede vulnerar   derechos fundamentales, y por eso esta Corporación ha inaplicado la   reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar   que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentación legal o   administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los   derechos fundamentales a la vida y  a la integridad de las personas.”[38]    

4.4. A partir de tal razonamiento, la Corte fue   desarrollando una serie de subreglas destinadas a solucionar aquellos casos en   que los usuarios solicitaban ante su EPS el suministro de elementos excluidos   del POS, partiendo de la premisa de que fueran “requeridos con necesidad”.[39] Si bien con   anterioridad a la sentencia T-760 de 2008 tal principio no había sido   identificado con tanta claridad, la Corte si se había encargado de solucionar   casos bajo similares parámetros, advirtiendo la existencia de orden médica, el   criterio de irremplazabilidad de la prestación en el POS y la ausencia de   capacidad económica del paciente o su familia.    

4.5. Con todo, en dicha providencia tales reglas si   fueron decantadas y el criterio actual de la Corte respecto de la autorización   de servicios no POS depende del cumplimiento de los siguientes requisitos:    

“(i) [que]   la falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la   integridad personal de quien lo requiere;    

(ii) [que] el servicio no pueda ser sustituido por otro   que se encuentre incluido en el plan obligatorio;    

(iii) [que]el interesado no pueda directamente   costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del   servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al   servicio por otro plan distinto que lo beneficie;    

(iv) [que] el servicio médico haya sido ordenado por un   médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio   a quien está solicitándolo.”[40]    

4.6. Ahora bien, la Corte Constitucional se ha ocupado   en distintas oportunidades de la responsabilidad que les compete a las EPS en el   tema de la provisión de servicios que siendo excluidos del POS, (i) tampoco son   prestaciones médicas en estricto sentido ni (ii), en muchos casos, han sido   prescritas por el médico tratante. (Excepción al requisito número cuatro)    

4.6.1. Específicamente, para el caso de pacientes con   severos problemas de movilidad – postración, coma vigil, etc-, cuyas solicitudes   usualmente son similares por los problemas desencadenados a su condición:   pañales desechables, pañitos húmedos, cremas y camas hospitalarias,  la   jurisprudencia constitucional ha considerado que si bien estos no corresponden   en estricto sentido al concepto de servicios médicos, sin duda constituyen   elementos indispensables para garantizar que las personas que se ven sometidas a   ciertos padecimientos que los requieran, puedan llevar una vida en condiciones   dignas.    

En ese sentido, la evidente relación que existe entre   estos insumos y la posibilidad de garantizar una vida en condiciones dignas, ha   llevado a que esta Corporación haya ordenado en distintas oportunidades su   entrega por parte de las empresas prestadoras de servicios de salud. Así se   hizo, por ejemplo, en la sentencia T-233 de 2011[41], donde la Corte estudio   el caso de una persona de 37 años de edad que como consecuencia de un disparo   por arma de fuego había quedado paralítica y con imposibilidad para moverse por   sus propios medios. En esta oportunidad, con el fin de   analizar si la entrega de 3 pañales diarios y otros insumos no POS que   solicitaba el agente oficioso del paciente eran procedentes, la sala encontró   que existen “(…) padecimientos que menoscaban la salud y la vida en   condiciones dignas de cualquier ser humano. Específicamente el hecho de ser   paralítico tiene graves consecuencias en las personas que se encuentran en esta   situación, tales como la imposibilidad de caminar y de moverse por sus propios   medios y de controlar el cuerpo(…)”. Por lo que a juicio de esta   Corporación, tales inhabilidades impiden “(…)al afiliado llevar   una vida normal en el desempeño de sus actividades diarias, a menos que se le   proporcione en alguna medida, las condiciones que le faciliten vivir con la   dignidad que demanda la existencia del ser.”[42]    

4.6.2. Complementario al   análisis desarrollado, esta Corporación ha ordenado el cumplimiento de dichas   prestaciones, a pesar de no haber sido prescritas por el médico tratante,   al considerar que los padecimientos, son hechos notorios que vuelven indigna la existencia de una persona   puesto que no le permiten gozar de la óptima calidad de vida que merece, y por   consiguiente, le impide desarrollarse plenamente.[43]    

Estos eventos, en los que no se estaría cumplido el   requisito de que “el servicio médico haya sido ordenado por un médico   adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien   está solicitándolo”, han sido analizados por la Corte, atendiendo a las   condiciones particulares de cada caso, y en aras de hacer efectivo el principio   de atención integral.    

4.6.3.   En estas hipótesis es procedente ordenar por la vía de la acción de tutela el   suministro de estos elementos siempre que, además de la afectación de los   derechos fundamentales del paciente, sea evidente que existe una relación   directa y de necesidad entre la dolencia y lo pedido, es decir que se pueda   inferir razonablemente que una persona que padece cierta enfermedad requiera   para llevar una vida en condiciones dignas elementos de aseo, insumos   hospitalarios, cuidados domiciliarios etc. Se trata, en suma, de que las   circunstancias fácticas y médicas permitan concluir forzosamente que, en   realidad, el afectado necesita de la entrega de los componentes porque su   condición así lo exige.    

4.6.3.1. Así se ordenó, por ejemplo, en la Sentencia T-111 de   2013.[44]  En esa oportunidad, esta Corporación analizó el caso de una mujer que padecía deuna   enfermedad cerebro vascular isquémica trombolizado con transformación   hemorrágica en territorio de la arteria cerebral, que le impedía valerse por sí   misma como consecuencia de un estado de coma superficial. En ese caso,   aunque el uso de pañales desechables sí había sido indicado en su historia   clínica, la necesidad de una cama terapéutica- hospitalaria fue solicitada sin   el soporte de una prescripción médica. La Corte consideró que había lugar a   ordenar la entrega de esta última por la empresa prestadora de servicios de   salud accionada, toda vez que su suministro, dada la necesidad de “(…) cambiar de posición permanentemente para evitar (…) [la]   formación de escaras, [y la persistencia de] (…) una en la región lumbosacra que   requiere de curación diaria (…), era vital para el tratamiento de la enfermedad y movilidad de la accionante,   y [consideró] que al no autorizar la EPS su entrega, se [estaban] vulnerando los   derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la señora   Clara Marchena de Montero, toda vez su no utilización [repercutía] directamente   en el deterioro de su salud.”    

4.6.3.2. Esa misma consideración fue la que llevó a esta Corporación a conceder   el amparo solicitado por el agente oficioso de una persona de la tercera edad   que sufría de Parkinson de rigidez y pretendía que le fuesen suministrados   pañales desechables debido a que dicho padecimiento había limitado su capacidad   de movilidad. En esa oportunidad, la Corte consideró que la condición del   paciente hacía evidente la necesidad de la entrega de los insumos señalados,   pues la patología había “(…)   limitado su capacidad de locomoción, impidiendo la realización por sí mismo de   sus necesidades fisiológicas”, por lo que se obvió el requisito de la   prescripción médica y se ordenó a la EPS accionada el suministro de los   elementos necesarios para la protección de sus derechos fundamentales.[45]    

4.6.3.3.Y,   finalmente, bajo esas mismas premisas en la Sentencia T-692 de 2012, esta   Corporación amparó el derecho de una joven de 23 años que padecía parálisis   cerebral y cuadriparesia espástica severa,   motivo por el que se encontraba postrada en cama y requería para su cuidado   diario, entre otros insumos, paños húmedos, guantes, crema antiescaras e hidratante y silla especial   para baño. Allí también la Corte autorizó la entrega de los mismos,   como quiera que existía una   marcada relación entre los servicios   asistenciales de cuidado y la garantía del goce efectivo de la vida   digna de la agenciada.    

4.6.4. En suma, habrá lugar a ordenar la entrega de   insumos no POS sin prescripción médica, cuando quiera que sea posible concluir   que existe una relación de necesidad y no   solo de simple contribución u opción, entre la dolencia y los elementos   solicitados, bien por lo que consta en la historia clínica sobre este particular   o bien por las propias condiciones del afectado.    

4.6.5. No obstante, en casos en los cuales no exista orden médica y del estudio   de los elementos de juicio obrantes en el expediente no se desprenda con certeza   la necesidad de un determinado insumo o servicio, pero sí se evidencia que la   empresa prestadora del servicio de salud no ha actuado con la debida diligencia[46], este   Tribunal ha determinado que tal situación desconoce el derecho al diagnostico,   el cual se define como la garantía que tiene el paciente de “exigir de las   entidades prestadoras de salud la realización de los procedimientos que resulten   precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia para que, de   esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología   y determine ‘las prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la   recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea   posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado   de salud del afectado.”[47]    

5. La prueba de la incapacidad económica de los   usuarios del Sistema General de Seguridad Social frente a la EPSy la posibilidad   de contradicción de estas últimas.    

5.1. Sobre la falta de recursos económicos del afiliado   y su familia, esta Colegiatura ha indicado que pueden emplearse todos los medios   de prueba consagrados en el Código de Procedimiento Civil, siempre que su   aplicación sea compatible con la naturaleza informal y sumaria del recurso de   amparo. En tal sentido, frente a la incapacidad económica para asumir ciertas   prestaciones médicas, se “ha acogido el principio general establecido en   nuestra legislación procesal civil, referido a que incumbe al actor probar el   supuesto de hecho que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al   caso, excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas,   las cuales no requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha   entendido que el no contar con la capacidad económica es una negación indefinida   que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en el   demandado, quien deberá demostrar lo contrario”.    

Esta inversión probatoria, obedece principalmente a la   capacidad que en estos casos tienen las entidades demandadas- EPS y ARS- de   controvertir las negaciones formuladas por los usuarios en relación con su   incapacidad económica, en tanto que aquellas conservan en sus registros,   información referente a la condición socioeconómica de sus afiliados. Por este   motivo, la inactividad procesal de estas aseguradoras, hace que las   declaraciones presentadas por un accionante se tengan como prueba suficiente de   su carencia de fondos para costear lo pretendido.    

5.2. Por otra parte, la Corte ha encontrado que ante la   ausencia de otras fuentes probatorias, situaciones“(…) como el desempleo, la   afiliación al Sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y   no de cotizante, pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad o tener   ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual(…)”[48],   pueden ser considerados como prueba idónea de la falta de recursos del   peticionario para acceder a los servicios de salud, principalmente a los no POS.   Finalmente, esta Colegiatura también ha presumido la incapacidad económica   frente a los encuestados por el SISBEN y afiliados al régimen subsidiado de   salud[49]  teniendo en cuenta que pertenecen a uno de los grupos más pobres y vulnerables   de la población.    

5.3. Ahora bien, esta Sala considera pertinente aclarar que al ser dichas reglas   jurisprudenciales excepciones derivadas del precedente general, el cual a su vez   es una limitación a la regla legal que señala que los medicamentos, servicios y   demás insumos excluidos del Plan Obligatorio de Salud deben ser cubiertos por el   paciente, deben ser interpretadas de manera restrictiva, máxime cuando se basan   en presunciones.    

5.4. Al respecto, la Sala recalca que la aplicación de dichas presunciones   admite prueba en contrario, por lo que las empresas promotoras de salud pueden   desvirtuar la condición económica del afiliado, y en esa medida, acreditar que,   siempre que se trate de un evento sobreviniente, el paciente cuenta con los   recursos para acceder a las prestaciones respectivas, ya sea ante el juez de segunda instancia, ante la Corte en sede de   revisión o ante el funcionario judicial de primer grado al conocer del   cumplimiento del fallo.    

5.5. Esta última hipótesis se presenta cuando un fallo de   segunda instancia no seleccionado para revisión o uno proferido por esta   Colegiatura concede el suministro de una serie de insumos, y su cumplimiento   puede tornarse lesivo para la otra parte, por cuanto la persona ya cuenta con   los recursos económicos para adquirirlos. Tal facultad de intervención encuentra   sustento en el Artículo 27 del Decreto 2591 de 1991 que señala que el juez que   conoce del cumplimiento del amparo “mantendrá la competencia hasta que esté completamente restablecido el   derecho o eliminadas las causas de la amenaza”. Sobre este aspecto, la Corte considera que dicha   competencia no desconoce la firmeza de los fallos de tutela, pues lo que se   verifica es el cumplimiento del mismo, es decir que la obligación de hacer o dar   sujeta a una condición se haya agotado por la ausencia de los supuestos que   dieron lugar a su origen.     

5.6. No obstante, la Sala esclarece que esta posición de   ninguna manera es una licencia a las entidades prestadoras del servicio de salud   para suspender el suministro del insumo autorizado por el fallo de tutela, por   cuanto para proceder de tal manera deben acudir ante el juez comisionado para el   cumplimiento de la sentencia, que en la mayoría de ocasiones es el de primera   instancia. En esos casos el funcionario judicial debe verificar que   efectivamente las presunciones que sustentaron el fallo son desvirtuadas de   manera cierta por la demandada ante la aparición de un hecho sobreviniente.    

En síntesis, la presunción aplicada en materia de   incapacidad económica, puede ser desvirtuada ante el juez encargado de verificar   el cumplimiento de las providencias correspondientes,[50]  siempre que, ante una nueva y sobreviniente circunstancia, se presente plena   prueba que desacredite la veracidad de las conclusiones adoptadas, y en ese   sentido, resulta fundamental para el funcionario jurisdiccional observar los   precedentes de la Corte al respecto, so pena de incurrir en un defecto, que   permita la procedencia de la acción de tutela contra dicha decisión.[51]    

5.7. Hechas las anteriores consideraciones, esta Sala   se dispone a resolverambos casos bajo las reglas expuestas.    

6. Análisis del caso concreto    

6.1. Expediente T-3.919.614. Blanca Flor Vergaño como agente oficioso de su esposo,   Mauricio Suárez González, contra   Famisanar EPS.    

6.1.1. En esta oportunidad, la Corte revisa   el caso de un paciente de 48 años, postrado, cuadrapléjico, con graves   deterioros neurológicos debido a una   encefalopatía hipóxica severa, sin interacciones con   el medio y con evidente anulación de sus capacidades de locomoción, que   solicita, a través de su esposa, diversos insumos y servicios negados por la   demandada al no estar prescritos por su médico tratante.      

El juez de tutela ordenó el suministro de un   tratamiento integral para el agenciado siempre que se tratara de prestaciones   ordenadas por su médico tratante y además, lo exoneró de los copagos y cuotas   moderadoras. Sin embargo, negó la entrega de los pañales, la cama hospitalaria y   el suministro de transporte por estar excluidos del POS y no tener soporte   médico, al tiempo que no se pronunció sobre la inclusión del usuario en el   programa de atención domiciliaria para pacientes crónicos.    

De acuerdo con los documentos allegados en sede de   Revisión, se sabe que desde el mes de marzo de 2013 el agenciado fue integrado   al servicio de atención domiciliaria por la IPS Saber Vivir Sabana y, según la   prescripción médica del 16 del mismo mes, debe recibir terapia física 3 veces   por semana y terapia respiratoria con igual regularidad, así como visitas   médicas según el protocolo del plan de hospitalización domiciliaria de la IPS.   Igualmente, de un análisis de los registros entregados por la EPS, se advierte   que el agenciado ha sido atendido en su domicilio, en promedio, de una a dos   veces al mes[52],   por medicina general, neurología, fisioterapia y terapia respiratoria, y por   especificaciones posteriores, la EPS ha autorizado atención en casa por   foniatría, fonoaudiología,  y terapia ocupacional.    

Así mismo, esta Sala tuvo conocimiento de que la esposa   del señor Suárez González hizo unas solicitudes posteriores a la EPS para que le   fueran entregados un colchón, un cojín antiescaras y una silla de ruedas, y que   debido a la desaprobación de la entidad propuso un incidente de desacato, con   base en la orden del tratamiento integral, el cual le fue negado considerando   que se trataba de insumos no POS.    

6.1.2. Expuesto lo anterior, la Sala ha de analizar el   cumplimiento por parte de la EPS del plan domiciliario tal y como fue prescrito,   y del mismo modo, si hay lugar a ordenar a la entidad el suministro de los demás   insumos que fueron negados, tales como los pañales, la cama hospitalaria, la   silla de ruedas, el colchón y el cojín antiescaras. Para el efecto, la Corte   subsumirá las hipótesis fácticas a la reglas expuestas en las consideraciones, y   determinará si hay o no vulneración a los derechos fundamentales del señor   Suárez González.    

6.1.3. De acuerdo al Anexo 2 del Acuerdo 029 de 2011,   la atención domiciliaria se encuentra incluida en el Plan Obligatorio de Salud[53], por lo que   constituye un derecho subjetivo de todos los afiliados al sistema, y en ese   sentido, habiendo sido prescrita por el médico tratante, debe ser autorizada por   la Entidad Promotora de Salud según sus indicaciones.    

En este caso, la prescripción del 16 de marzo de 2013,   indica que el señor Suárez  González debe recibir 3 terapias respiratorias   por semana, y con la misma regularidad las terapias físicas; sin embargo, la   prestación de estas se está difiriendo a 1 o 2 veces al mes, lo que en efecto no   está consultando las órdenes del médico tratante del agenciado. Por este motivo,   la EPS demandada no está cumpliendo a cabalidad con la provisión de los   servicios requeridos por el paciente y en consecuencia, está vulnerando sus   derechos.    

Por lo anterior, la Sala ordenará a la Famisanar EPS   que amplíe la cantidad de terapias físicas y respiratorias a 3 por semana cada   una, sin perjuicio de que las mismas puedan ser aumentadas o disminuidas de   acuerdo a las órdenes del médico tratante. Igualmente, le reiterará a la   demandada que la atención por medicina general, neurología u otras   especialidades deberán prestarse conforme al protocolo del plan de   hospitalización domiciliaria de la IPS, como bien se señaló en la orden médica   del 16 de marzo de 2013. Y finalmente, se le aclarará a la entidad accionada que   las otras terapias que en este momento se le están suministrando al   representado, tales como foniatría, fonoaudiología y terapia ocupacional deben   continuar de conformidad con el protocolo del plan domiciliario de la IPS que   las ordenó o por indicación del médico tratante respectivo.    

6.1.4. Ahora, respecto de los insumos no POS   solicitados, como pañales, cama hospitalaria, silla de ruedas, colchón y cojín   antiescaras, se debe analizar la viabilidad de su autorización de acuerdo a las   reglas jurisprudenciales para el efecto.    

En primer lugar, la Sala observa que sin ellos, las   condiciones de vida digna del señor Suárez González pueden verse amenazadas,   pues si bien no se trata de servicios médicos que en estricto sentido vayan a   curar su enfermedad, algunos de ellos, como se verá y desarrollará (numeral   7.1.4.1.) sí constituyen elementos indispensables para garantizar que el   agenciado, que se ve sometido a severos padecimientos, pueda dignificar y hacer   más llevadera su situación vital.    

En segundo término, conforme a las pruebas obrantes en   el proceso, ninguno de los insumos solicitados puede ser sustituido por otro que   se encuentre incluido en el plan obligatorio de salud. De acuerdo con el texto   del Acuerdo 029 de 2011 y de sus dos anexos, el suministro de pañales   desechables, de silla de ruedas, de cama hospitalaria, colchón y cojín   antiescaras no cuentan con artículos sustitutos que sí estén incluidos en el POS   y que puedan remplazarlos funcionalmente. Sumado a esto, la Sala observa que,   frente a las múltiples solicitudes de la señora Vergaño, la EPS negó los insumos   exclusivamente por encontrarse fuera del POS y no hizo ninguna consideración   frente a un tratamiento alternativo ni ofreció otras posibilidades al paciente,   aún cuando dicha entidad cuenta con todas las herramientas científicas y   técnicas para hacerlo, lo que le da a entender a esta Corporación que no había   opciones reales de reemplazo, situación cuyas consecuencias no debe asumir el   usuario ni está obligado a elevar numerosas solicitudes, cuando la EPS no le   responde de forma clara y completa.    

En   tercer lugar, ni el agenciado ni su familia pueden costear directamente los   insumos y servicios solicitados, pues se encuentran afiliados al sistema con un   salario mínimo legal mensual vigente (cotizante categoría A), ingreso que en su   mayoría (1/2) está destinado a la compra de pañales, casi $200.000 del mismo al   pago de servicios públicos domiciliarios, otros $40.000 en transporte y “lo   que les sobra en alimentación”; motivo por el que las pequeñas   contribuciones de sus hijos y la colaboración de algunos vecinos, son las formas   en que pueden reunir recursos y suplir sus carencias básicas. Ante el desarrollo   de esta situación, es que la esposa del señor Suárez González asegura no tener   la capacidad económica suficiente “(…)para comprar pañales, los medicamentos   no contemplados en el POS […] el constante traslado a la IPS para consultas,   terapias y demás servicios que requiera [su esposo] para mantener una vida digna   y salud.”    

Adicionalmente, esta negación indefinida tampoco fue controvertida por la EPS, a   pesar de que en sus archivos conserva importante información referente a la   situación socioeconómica del representado, razón por la que la Sala, en virtud   de la reseña probatoria anterior, la buena fe de la accionante y la inactividad   procesal de la demandada, tendrá como prueba suficiente de la falta de recursos   del agenciado y su familia, la información allegada por su esposa.    

Finalmente, sobre el requisito de que los servicios   hayan sido ordenados por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar   la prestación del servicio a quien está solicitándolo, se observa que existen   unas falencias al respecto. Sin embargo, como bien fue explicado, este requisito   puede ser obviado cuando sea posible concluir que existe una relación de necesidad- no simplemente opcional- entre la   dolencia y los elementos solicitados, bien por lo que consta en la historia   clínica sobre este particular o bien por las propias condiciones del afectado. Y   de igual forma, se estableció que de existir duda respecto de la necesidad del   servicio o de sus propias especificidades, el juez constitucional contaba con la   facultad de tutelar el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico.    

6.1.4.1. En relación con los pañales, por las   consecuencias degenerativas de sus enfermedades, el agenciado requiere “ayuda   de terceros”, presenta un difícil pronóstico funcional,[54] estado de postración, es  “dependiente en la ejecución de las actividades de la vida diaria” y no interactúa con el medio. Estas características de   su estado vital, indican una clara precariedad de locomoción y lenguaje para   realizar sus actividades más básicas, lo que demuestra su falta de autonomía   fisiológica y en consecuencia, la necesidad del suministro de pañales.    

6.1.4.2. En lo que hace a la solicitud de   la cama hospitalaria, el cojín y el colchón antiescaras, la Sala advierte que el   agenciado, por su enfermedad,   se encuentra recluido en una cama, donde se le debe cambiar de posición y se le   deben procurar unas condiciones especiales para evitar la formación de escaras y   otras lesiones cutáneas, dado que presenta “riesgo alto (…) de puntos de   presión”[55].   Si la cama (incluidos sus componentes) es el mueble donde el agenciado cumple su   más reciente ciclo vital y permanece allí hasta para sus actividades más   cotidianas como alimentarse, bañarse, entre otras, la necesidad de proporcionarla parecería obvia; no obstante, como para la   Sala no son claras las especificaciones de la misma de acuerdo a la condición   especial del señor Suárez Gonzálezla EPS deberá garantizar el diagnóstico de la   misma, sometiendo la necesidad de su suministro a criterio del especialista   tratante.    

Por su   parte, considerando que la accionante afirma tener una prescripción del médico   fisiatra sobre la necesidad del cojín y el colchón antiescaras, se le instará   para que acuda ante la entidad demandada a presentar dicha orden, con el   propósito de que la EPS los autorice de manera inmediata. No obstante, de   presentarse dificultades con la existencia de la fórmula médica la accionada   deberá garantizar la valoración del paciente por su médico tratante, para que   determine la necesidad de los mismos, y de ser positiva, se le suministren sin   demora alguna.    

6.1.4.3. Por otro lado, en   relación con la silla de ruedas, es evidente que ante la ausencia de movilidad   del agenciado, este elemento constituye un artefacto fundamental para   desplazarle a cortas distancias y cambiarle de la posición horizontal de cama   con el fin de evitar las dolorosas lesiones por escaras. En tal sentido, la Sala   considera que la negación de la EPS a autorizar este insumo, sin ningún otro   examen sobre su diagnóstico, torna indigna la existencia del señor Suárez,   puesto que no le permite gozar de una óptima calidad de vida y le impide   servirse de las únicas opciones de locomoción que tiene. Por tal motivo, se   instará a la demandante para que presente ante la entidad accionada la   prescripción del médico fisiatra para que, sin más demoras, esta autorice la   entrega de la silla de ruedas, sin perjuicio de que de no contar con la fórmula,   Famisanar EPS programe una valoración por el especialista tratante del agenciado   con el propósito de examinar la necesidad del suministro de la misma.    

6.1.5. Finalmente, respecto del servicio de   transporte la Corte encuentra que la petición del accionante se ha venido   satisfaciendo, pues según el informe de autorizaciones activas por afiliados   allegado por la EPS en sede de revisión, la entidad le suministra continuamente   al agenciado el servicio de transporte  en diferentes modalidades, básico   terrestre diferente a ambulancia[56],   básico “no interinstitucional”[57],   básico en Bogotá[58],   simple a otros municipios[59],   en ambulancia medicalizado[60]  y servicio intermunicipal[61].    

Por lo tanto, esta Sala considera que los   requerimientos relacionados con el servicio de transporte no se ajustan a las   reglas jurisprudenciales sobre la materia[62] y que, el reclamo en “abstracto” de la   accionante, dado que no señala en específico la conducta que ha vulnerado los   derechos de su agenciado ante la falta de prestación de este servicio para algún   procedimiento o tratamiento pendiente, se desdibuja ante la prueba de que la EPS   ha venido garantizando esta prestación, incluso antes de la presentación de la   acción de tutela.    

6.1.6. Por lo expuesto, esta   Sala considera que los derechos a la salud y a la vida digna del señor Mauricio   Suárez González sí fueron vulnerados por la entidad demandada, y en   consecuencia, le ordenará ajustar el servicio de atención domiciliaria según la   prescripción médica y autorizar el suministro inmediato de los pañales. Respecto de la cama hospitalaria, deberá   garantizarse por parte de la EPS la valoración de su necesidad por el médico   tratante y frente a la silla de ruedas, colchón y cojín antiescaras, se instará   a la accionante a presentar ante la entidad demandada la fórmula médica que los   prescribe para que, sin ninguna otra consideración, Famisanar los entregue. Esto   último, sin perjuicio de que de   presentarse dificultades con la existencia de dicha orden, la accionada   garantice la valoración del paciente por su médico tratante, para que determine   la necesidad de estos insumos, y de ser positiva, se le suministren sin demora.    

6.1.7. Sobre la orden de los pañales, esta Sala encuentra que no es competente para   determinar la cantidad y las características de los mismos, por   lo que ordenará a Famisanar EPS solicitar a un especialista adscrito a esa   entidad, un concepto para determinar las especificaciones y la cantidad mensual   de los insumos que deberán ser entregados al agenciado.    

6.2. Expediente T-3.930.429. Eduardo Mora Bolaños como agente oficioso de su padre,   José Reinaldo Mora Sabogal, contra   Nueva EPS.    

6.2.1. Tal como se estableció   en la parte considerativa de esta providencia, el deceso de quien busca la   protección inmediata de los derechos fundamentales que se encuentran   comprometidos, implica la declaratoria de una carencia actual de objeto, lo cual   no es óbice para que el juez constitucional siga adelante con el análisis del   caso en orden a determinar si, efectivamente, existió una vulneración de los   derechos fundamentales invocados.    

6.2.2. Advierte la Sala que el señor Mora   Sabogal contaba con 79 años, y a causa de severos deterioros neurológicos, se   encontraba en estado de postración inmodificable, no interactuaba con el medio y   permanecía en coma vigil; razón por la que era tributario de la atención   domiciliaria (Home Care), ya prescrita y requería, a juicio de su agente   oficioso, una cama hospitalaria de tres niveles, suministro de pañales, pañitos   húmedos, crema especial Almipro para el cuidado de escaras, Duoderm   para cubrir la lesión sacra por escara grado 2 y traslado en ambulancia en caso   de emergencia.      

Respecto del plan domiciliario, la entidad   demanda indicó que, a pesar de haberse autorizado, se habían presentado   problemas en su prestación por las repetidas estancias del señor Mora Sabogal en   la Clínica. En relación con los demás insumos y servicios, no POS, como pañales,   pañitos, cremas, cama y transporte, respondió que al no estar formulados no era   su responsabilidad proporcionarlos. Adicionalmente, señaló que el ingreso base   de cotización del agenciado ascendía a $ 1.256.000; sin embargo, no presentó   pruebas de lo dicho y en oposición a ello el demandante acreditó que su padre   recibía un salario mínimo por concepto de pensión, a través de los comprobantes   de pago respectivos.    

Ambos jueces de instancia negaron el amparo solicitado,   al considerar que el servicio domiciliario había sido autorizado y prestado   conforme a las posibilidades del afiliado y estimando su manejo   intrahospitalario. Respecto de los insumos y servicios restantes, indicaron que   por no estar soportados en órdenes médicas no era obligación de la EPS   entregarlos.    

6.2.3. Expuesto lo anterior, esta Sala ha de analizar   el cumplimiento por parte de la EPS del plan domiciliario tal y como fue   prescrito, y del mismo modo, si había lugar a que la entidad suministrara los   demás servicios requeridos, como la cama hospitalaria   de tres niveles, pañales, pañitos húmedos, crema especial Almipro,   Duodermy traslado en ambulancia en caso de emergencia.    

Para el efecto, la Corte subsumirá las hipótesis   fácticas a la reglas expuestas en las consideraciones, y determinará si hubo o   no vulneración a los derechos fundamentales del señor José Reinaldo Mora   Sabogal.    

En primer lugar, tal como se señaló en el numeral   6.1.3., la atención domiciliaria se encuentra incluida en el Plan Obligatorio de   Salud.    

En el caso analizado, si bien el señor Mora Sabogal fue   incorporado al programa domiciliario “paciente crónico con tratamiento definido”, información que fue confirmada por su   hijo, el servicio no pudo prestarse a cabalidad, por cuanto las   hospitalizaciones recurrentes del agenciado no permitieron que la asistencia   fuera siquiera implementada. Los intervalos de estadía domiciliaria del   agenciado, no duraban más de 4 o 5 días, por lo que la pretensión de su hijo,   sobre el cumplimiento de los 30 primeros días de visitas médicas, resultaba un   imposible de acuerdo a su condición. Por este motivo, la Sala no encuentra   vulneración a derechos fundamentales en este aspecto, pues está acreditado que   la demandada autorizó y prestó el servicio domiciliario siempre que las   condiciones del paciente se lo permitían, y por el contrario, cada vez que   observaba alteraciones, obrara responsablemente internando al paciente si su   estado lo exigía.     

6.2.4. Ahora, respecto de los insumos no POS   solicitados, como pañales, pañitos húmedos, crema   especial Almipro, Duodermy la cama hospitalaria de tres niveles se   revisará si los fallos de instancia consultaron los derechos fundamentales del   agenciado conforme a las reglas jurisprudenciales fijadas en estos casos.    

En primer lugar, la Sala observa que sin algunos de   ellos, tales como los pañales y pañitos húmedos, las condiciones de vida dignas   del señor Mora Sabogal pudieron verse amenazadas, pues si bien no se trataba de   servicios médicos que en estricto sentido hubiesen curado su enfermedad, sin   duda, como se verá y desarrollará (numerales 6.2.4.1 y 6.2.4.2), sí constituían   elementos indispensables para garantizar que el agenciado, sometido a severos   padecimientos, contara con la posibilidad de dignificar su situación vital.    

En segundo término, conforme a las pruebas obrantes en   el proceso, ninguno de los insumos solicitados puede ser sustituido por otro que   se encuentre incluido en el plan obligatorio de salud. De acuerdo con el texto   del Acuerdo 029 de 2011 y de sus dos anexos, el suministro de pañales   desechables, pañitos húmedos, crema Almipro, Duoderm y cama hospitalaria no   cuentan con artículos sustitutos que sí estén incluidos en el POS y que puedan   remplazarlos funcionalmente. Sumado a esto, en la respuesta de la EPS a la   acción de tutela, la entidad tampoco aclara, teniendo en las posibilidades   científicas y médicas para ello, si existen elementos que puedan reemplazar los   solicitados.    

En tercer lugar, ni el agenciado ni su familia podían   costear directamente los insumos solicitados, toda vez que su pensión era   equivalente a un salario mínimo legal mensual vigente y gracias a esta podían   sostenerse apenas él y su esposa. Por otro lado, esta situación, que “(…) no   les [permitía] correr con gastos extras”, no fue desvirtuada a cabalidad por   la EPS demandada, pues en su respuesta son notables los errores sobre la   información del señor Mora Sabogal, como que se encontraba afiliado por medio de   su empleador, cuando a través de la base de datos del Fosyga en “Maestro   afiliados compensados” se sabe que el tipo de afiliación del señor Mora Sabogal   era cotizante-pensionado; o que el mismo cotizaba con un ingreso base de   $1.256.000, cuando según su carné de afiliación a la Nueva EPS y su historia   clínica es cotizante categoría A, lo que quiere decir, según el acuerdo 260 de   2004 de la CRES, que se encuentra afiliado al sistema percibiendo menos de 2   salarios mínimos legales mensuales vigentes, lo que en efecto está demostrado   con los comprobantes de pago de la pensión por un salario mínimo.    

Finalmente, sobre el requisito de que los servicios   hayan sido ordenados por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar   la prestación del servicio a quien está solicitándolo, se observa que no se   cumple. Aun así, líneas arriba se advirtió este requisito puede ser obviado   cuando sea posible concluir que existe una relación seria y de necesidad entre la dolencia y los   elementos solicitados, bien por lo que consta en la historia clínica sobre este   particular o bien por las propias condiciones del afectado. Asimismo, se   estableció que de existir duda respecto de la necesidad del servicio o de sus   propias especificidades, el juez constitucional contaba con la facultad de   tutelar el derecho a la salud en su faceta de diagnóstico.    

6.2.4.1. En relación con los pañales, el médico   tratante registró en la historia clínica del señor Mora Sabogal, al momento de   prescribir las indicaciones del plan domiciliario, la necesidad del “cambio   de pañales”. Esto, aunado a las consecuencias degenerativas de sus   enfermedades, como que su estado de postración era inmodificable, no interactuaba con el medio y se encontraba en coma   vigil, revelan la severa incapacidad que tenía para movilizarse y comunicarse,   lo que en efecto representaba una limitación para realizar sus actividades más   básicas- fisiológicas-, y en consecuencia, la necesidad de usar pañales   desechables.    

6.2.4.2. En esa   misma línea, por el uso de pañales y de otras dificultades que se generan para   bañar en cama a pacientes postrados, la necesidad de emplear pañitos húmedos   para mantener limpia su piel y otros tejidos, se constituye en un elemento   esencial de cuidado directamente relacionado con la garantía del goce efectivo a la vida digna de estas   personas.    

6.2.4.3. Ahora, en lo que hace a la solicitud de la   cama hospitalaria de tres niveles para evitar problemas como reflujo y episodios de bronco aspiración, y el suministro de la crema especial   Almipro  y la Duoderm para cubrir la lesión sacra por escara grado 2, la Sala encuentra que al agenciado se le debía cambiar de posición y se le   realizaban constantes “movilizaciones costales”[63]  para evitar la formación de nuevas escaras, dado que ya presentaba lesiones   cutáneas. Asimismo, que en su evolución hospitalaria, aparecía insistentemente   como plan de manejo el “(…) posicionamiento en cama cabecera a 45°”, por   sus problemas digestivos y respiratorios.    

6.2.5. A   pesar de tales antecedentes clínicos, para la Sala no es muy clara la necesidad   de dichos insumos, en particular, para tratar las condiciones del agenciado; en   relación con la crema Almipro y el Duoderm, sobre todo por la variedad de los   mismos y sus diferentes formas farmacéuticas, y respecto de la cama hospitalaria   se desconocen sus especificidades y si era la única forma en que podían evitarse   los episodios de reflujo o broncoaspiración.    

Por   este motivo, la Sala considera que lo procedente respecto a esto último era que   la EPS accionada garantizara la valoración del paciente por su médico tratante,   para que determinara la necesidad y especificidades de estos insumos, y se le   suministraran sin demora alguna.    

6.2.6. Finalmente, respecto del servicio de transporte la Corte   encuentra que la petición del accionante no estaba referida a una vulneración en   concreto, pues para el momento de la presentación de la acción no existía un   procedimiento o un tratamiento pendiente a favor del señor Mora Sabogal que   obligara su traslado ni tampoco se probó que la entidad se negara a trasladar al   paciente en casos de emergencia, por lo que no se cumple con la primera subregla   fijada por esta Corporación en materia de suministro de transporte: “(i)   que el procedimiento o tratamiento   deba ser imprescindible para asegurar el derecho a la salud y la integridad de   la persona.”[64]    

6.2.7. Por   lo expuesto, esta Sala considera que los derechos a la salud y a la vida digna   del señor José Reinaldo Mora Sabogal sí fueron vulnerados por la entidad   demandada en relación con la negación de algunos insumos y la ausencia de   diagnóstico sobre otros; en consecuencia, concederá parcialmente la tutela pero   no dará ninguna orden al respecto debido a la carencia actual de objeto sucedida en este caso.    

III. DECISIÓN    

En mérito de lo   expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando   justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,    

RESUELVE:    

PRIMERO.- MODIFICAR la sentencia de tutela proferida el 2 de abril de 2013,   por el Juzgado Civil Municipal de Mosquera, mediante la cual se negó   parcialmente el amparo a los derechos fundamentales del señor Mauricio Suárez   González, y en su lugar CONCEDER el amparo al derecho fundamental a la   salud y a la vida en condiciones dignas.    

SEGUNDO.- ORDENAR al   representante legal de Famisanar EPS o a quien haga sus veces que en el término   de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la   presente providencia, autorice y amplíe a tres por semana, la cantidad de   terapias físicas domiciliarias para el señor Suárez González y con la misma   periodicidad, las terapias respiratorias, sin perjuicio de que las mismas puedan   ser aumentadas o disminuidas de acuerdo a las órdenes del médico tratante.   Asimismo, se le aclarará a la entidad accionada que las otras terapias que en   este momento se le están suministrando al representado en su hogar, tales como   foniatría, fonoaudiología y terapia ocupacional deben continuar de conformidad   con el protocolo del plan domiciliario de la IPS que las ordenó o por indicación   del médico tratante respectivo.    

TERCERO.- ORDENAR al   representante legal de Famisanar EPS o quien haga sus veces que en el término de   cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente   providencia, ajuste el plan de atención para el señor Suárez González por   medicina general, neurología u otras especialidades conforme al protocolo del   plan de hospitalización domiciliaria de la IPS, como bien se señaló en la orden   médica del 16 de marzo de 2013.    

CUARTO.- ORDENAR al   representante legal de Famisanar EPS o a quien haga sus veces que en el término   de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la   presente providencia, autorice el suministro de (i)   los pañales, aclarando que la demandada deberá solicitar a un especialista adscrito a esa entidad, un   concepto para determinar la calidad y la cantidad mensual de los mismos; (ii)   la cama hospitalaria, siempre que el médico tratante del agenciado, luego de una   valoración programada por la accionada, determine su necesidad y   especificaciones; y (iii) la silla de ruedas, el colchón y cojín antiescaras, a   condición de que la accionante presente ante la misma entidad la fórmula médica   que los prescribe para que, sin ninguna otra consideración, Famisanar los   entregue. Esto último, advirtiendo que de presentarse dificultades con la existencia de dicha orden, la   accionada debe garantizar la valoración del paciente por su especialista   tratante, para que determine la necesidad de estos insumos – la silla de   ruedas, el colchón y cojín antiescaras- , y de ser positiva, se le suministren dentro del término previsto por   este numeral.    

De   estas órdenes deberá hacer seguimiento el Juez Civil Municipal de Mosquera, de   acuerdo al Artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.    

QUINTO.- ADVERTIR a Famisanar EPS que   los suministros de insumos decretados tendrán efectos hasta que el paciente o su   núcleo familiar se encuentren en la capacidad económica de adquirirlos conforme   a los lineamientos señalados en la parte considerativa de esta providencia. Así,   para proceder con la interrupción o cese de la provisión de los mismos, deberá   contarse con la anuencia del juez de primera instancia según lo dispuesto por el   inciso 4° del Artículo 27 del Decreto 2591 de 1991, que señala que dicho   funcionario judicial “mantendrá la competencia hasta que esté completamente   restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza.”    

SEXTO.- REVOCAR la sentencia de tutela proferida el 1 de marzo de 2013,   por el Juzgado Once Laboral del Circuito de Cali, mediante la cual se negó el   amparo a los derechos fundamentales del señor José Reinaldo Mora Sabogal e   igualmente la providencia que la confirmó en sede de impugnación, proferida el   22 de abril de 2013 por la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito   Judicial de Cali, y en su lugar DECLARAR la carencia actual de objeto y   PREVENIR a la entidad demandada para que se abstenga de incurrir en   prácticas vulneratorias de los derechos fundamentales como las que aquí se   evidencian.    

SÉPTIMO.- Por   secretaría, líbrese la comunicación prevista en el Artículo 36 del Decreto 2591   de 1991.    

Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la   Corte Constitucional y cúmplase.    

LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ    

Magistrado    

GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO    

Magistrado    

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO    

Magistrado    

[1]Según   respuesta de la demandada, el agenciado es cotizante categoría A, lo que quiere   decir, según el acuerdo 260 de la CRES, que se encuentra afiliado al sistema con   menos de 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes. Folio 220 del cuaderno   principal.      

[2]Información   extraída de la base de datos del Fosyga en “Base de datos única de afiliados” y   de la historia laboral disponible en la página web de Colpensiones, según la   cual la razón social cotizante es la empresa “TEXQUIPLAS LTDA”. Adicionalmente,   los datos del empleador son confirmados por los antecedentes laborales del   calificado en el dictamen por pérdida de capacidad laboral efectuado el 30 de   enero de 2013. Folios 17 a 21 de cuaderno principal.     

[3]Diagnóstico de ingreso según historia clínica   de la IPS “Clínica General de la 100 S.A.S”. Folio 181 Ibídem.    

[4]Asociación de amigos contra el cáncer   Proseguir.    

[6]Folio 20 Ibídem.    

[7]Folio 39 Ibídem.    

[8]Folio 38 Ibídem.    

[9]Con   su respuesta, la entidad aportó un informe completo sobre las autorizaciones   hechas a favor del agenciado desde el 4 de diciembre de 2012 hasta el 1 de marzo   de 2013, que incluyen el suministro de la fórmula alimenticia, consultas   especializadas, medicamentos, atención domiciliaria, paquete de cama medicina   interna, traslado básico intermunicipal, servicio de oxigeno domiciliario,   hospitalizaciones, acompañante por enfermería, entre otros. De igual forma, la   entidad incluyó la prescripción médica del 16 de marzo de 2013, donde se indica   la necesidad del paciente de recibir terapias domiciliarias físicas y   lingüísticas por un mes- 3 veces a la semana- y visita médica según protocolo   del plan de hospitalización domiciliaria. Folios 226 a 251 del cuaderno   principal.    

[10]Mediante   Auto del 18 de marzo de 2013, el Juzgado Civil Municipal de Mosquera ordenó   vincular al Fosyga  para que se pronunciara acerca de los hechos, derechos   y circunstancias alegados en la demanda de tutela.    

[11]El   18 de marzo de 2013, el Juzgado de conocimiento ordenó que “(…) de manera   inmediata, se [diera] cumplimiento a lo ordenado por el médico tratante,   brindando atención integral y brindando TODOS los servicios que se encuentren   incluidos en el P.O.S”    

[12]A   pesar de que el Juzgado precitado libró el oficio No. 0699 el cual fue recibido   por la entidad el 18 de marzo de 2013, la acción de tutela no fue contestada.    

[13]Según   el carné de afiliación a la Nueva EPS el agenciado es cotizante categoría A, lo   que quiere decir, según el acuerdo 260 de 2004 de la CRES, que se encuentra   afiliado al sistema percibiendo menos de 2 salarios mínimos legales mensuales   vigentes. Folio 14 del cuaderno principal. De igual forma, conforme a la   información disponible en la base de datos del Fosyga en “Maestro afiliados   compensados” el tipo de afiliación del señor Mora Sabogal es   cotizante-pensionado.    

[14]Comprobante de pago Pensionados del mes de   noviembre de 2012, emitido por Colpensiones a favor del señor José Reinaldo   Sabogal. Folios 41 y 42 del cuaderno principal.    

[15]Tal   diagnóstico es visible en la historia clínica del señor Mora Sabogal emitida por   la Sociedad Clínica Santiago de Cali S.A. Folios 18, 21, 22 y 23 del cuaderno   principal.    

[16]Historia   Clínica. Folio 22.    

[17]Ibídem.    

[18]Consentimiento   informado y autorización para procedimientos IPS SISANAR, firmada por el hijo   del paciente Eduardo Mora Bolaños, en la que facultad a la entidad para la   realización del tratamiento domiciliario.    

[19]Según las indicaciones de su   médico tratante, el paciente debía recibir lo siguiente en la nueva atención   domiciliaria: “(..) visita medicina general diaria por 30 días al cabo de los   cuales el grupo médico de home care puede o no definir espaciar las visitas   médicas (…), enfermería diaria doce horas diurnas para control de signología   vital por esquema de horas cada 6 horas y a necesidad según condición del   paciente… movilización en cama cada 2 horas(…)… baño de paciente en cama…   cuidados generales de piel, secreciones emuntorios, cuidados de áreas   anogenitales y cambio de pañales… ofrecimiento de la medicación intravenosa,   intramuscular u oral(…)…actividad de capacitación a la familia(…), terapia   física una vez por día, (…)manejo de medicación(…), control de laboratorio(…),   nutrición enteral y (…) bomba para infusión de nutrición enteral(…)”    

[20]Declaración   del accionante en el escrito de tutela. Folio 3 del cuaderno principal.    

[21]En   la documentación aportada por la entidad, constan autorizaciones de   hospitalizaciones en cuidados intermedios y de alta complejidad, así como el   suministro de paquetes de oxígeno, nutrición liquida, medicamentos, exámenes de   laboratorio y asistencia de enfermería 12 horas diurnas a domicilio.    

[22]  A primera vista, esta afirmación de la EPS, parecer ser un error de   transcripción ocurrido por utilizar un formato de respuesta a las tutelas por la   entidad. Esto, toda vez que el carné del afiliado demuestra su pertenencia a la   categoría A como cotizante, adicionalmente sus historias clínicas refieren que   hace parte del rango salarial 1, esto es, que aporta al sistema por menos de dos   salarios mínimos mensuales vigentes y finalmente los comprobantes de pago de su   mesada pensional acreditan que recibe un salario mínimo. Sin embargo, antes de   llegar a cualquier conclusión, estas pruebas serán analizadas en el momento   oportuno.    

[23]Sentencia T-845 de 2011 MP. Jorge   Ignacio Pretelt Chaljub.    

[24] Historia Clínica del señor Mauricio Suárez González- Epicrisis, Clínica   Partenón. Enero de 2013.    

[25]En Sentencia T- 646 de 2013 (M.P. Luis   Guillermo Guerrero Pérez), esta misma Sala de Revisión hizo una reiteración   idéntica sobre el tema.    

[26]“Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de   Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.”    

[27]“Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social   en Salud y se dictan otras disposiciones.”    

[28]Al   respecto, ver la sentencia T-316A de 2013 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez).    

[29] Artículo 1° del Decreto 2591 de 1991.    

[30]Sentencia T- 316A de 2013. M.P. Luis Guillermo   Guerrero Pérez.    

[31]Bajo esta hipótesis la Corte ha   procedido a prevenir al demandado sobre la obligación de proteger el derecho en   una próxima oportunidad, de conformidad a lo establecido en el artículo 24 del   Decreto 2591 de 1991, y a declarar la carencia actual de objeto por tratarse de   un hecho superado, absteniéndose de impartir orden alguna. No obstante, según lo   dispuesto en el artículo 26 del mencionado decreto, el expediente podrá   reabrirse en cualquier tiempo, si se demuestra que la satisfacción extraprocesal   de los derechos reclamados por el interesado ha resultado incumplida o tardía.    

[32] Al respecto, ver, entre otras, las sentencias T-083 de 2010 (M.P.   Humberto Antonio Sierra Porto), T-495 de 2010 (M.P. Jorge Ignacio Pretelt   Chaljub), T-355 de 2011 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo) y T-703 de 2012   (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva).    

[33]“Esto puede ocurrir, por   ejemplo, cuando el sujeto requiere de un tratamiento de diálisis, el cual   solicita por vía de la acción de amparo, y en el transcurso del proceso fallece   por insuficiencia renal. En este caso, aun cuando en sede de revisión es posible   declarar la improcedencia de la acción, la Corte también puede pronunciarse de   fondo, cuando la proyección del asunto así lo demande, o cuando surja la   necesidad de disponer correctivos que se estimen necesarios.”Sentencia   T-1010 de 2012 M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.    

[34]Como medidas de no repetición y de satisfacción, la Corte ha sostenido   (i) la necesidad de pronunciarse de fondo en la parte motiva de la sentencia   sobre la presencia del daño consumado y sobre si existió o no la vulneración de   los derechos invocados en la demanda, lo cual incluye, en el caso del juez de   segunda instancia y de la Corte Constitucional, la revisión de los fallos   precedentes para señalar si el amparo ha debido ser concedido o negado. De igual   manera, este Tribunal (ii) ha advertido a la autoridad demandada para que en   ningún caso vuelva a incurrir en las acciones u omisiones que dieron mérito para   conceder la tutela, al tenor del artículo 24 del Decreto 2591 de 1991. Ya en   otras oportunidades, la Corte (iii) ha compulsado copias del expediente a las   autoridades que considere obligadas a investigar la conducta de los demandados   cuya acción u omisión causó el mencionado daño.    

[35]Sentencia T-1010 de 2012 (M.P. Luis Guillermo   Pérez).    

[36] Al respecto pueden verse la sentencias T-260   de 1995 y T-175 de 1997 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo).    

[37] Corte Constitucional Sentencia T-1204 de 2000 M.P. Alejandro Martínez   Caballero. Ver entre otras, las Sentencias T-883 de 2003 M.P. Jaime Córdoba   Treviño; SU-480 del 25 de septiembre de 1997 M.P. Alejandro Martínez Caballero y   SU-819 del20 de octubre de 1999 M.P. Álvaro Tafur Galvis.    

[38] Sentencia T-883 de 2003.    

[39]En sentencia T- 760 de 2008 M.P.   Manuel José Cepeda Espinosa, la Corte aclaró,   que requerir un servicio y no contar   con los recursos económicos para poder proveerse por sí mismo el servicio, se le   denominará, “requerir con necesidad”. En ella, aclaró el concepto de   “requerir”[41] y el de “necesidad”. Respecto al   primero señaló que se concretaba en que “a)   la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la   integridad personal de quien lo requiere; b) el servicio no puede ser sustituido   por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio y c) el servicio   médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de   garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. Sobre el segundo dijo que (…) alude a que el interesado no puede   costear directamente el servicio, ni está en condiciones de pagar las sumas que   la entidad encargada de garantizar la prestación del mismo se encuentra   autorizada a cobrar (copagos y cuotas moderadoras), y adicionalmente, no puede   acceder a lo ordenado por su médico tratante a través de otro plan distinto que   lo beneficie.”    

[40]Sentencia T-760 de 2008.    

[41]Expediente T-2876514.    

[42] Sentencia T-664 de 2010 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva).    

[43]Sentencia T-1024 de 2010 (M.P.   Humberto Antonio Sierra Porto).    

[44]Respecto   del expediente T-3.689.726.    

[45] Sentencia T- 160 de 2011. En tal providencia   la Corte señaló: “Por otro lado,   la dificultad en la locomoción que le impide a Miguel Antonio Olarte realizar,   por si mismo, sus necesidades fisiológicas, permite inferir razonablemente que   necesita de este insumo, por lo que existe una conexión directa entre la   dolencia, lo pedido en sede de tutela. (…) Así las cosas, esta Sala obviará el   último de los requisitos reseñados, por cuanto, como quedó demostrado existe una   clara afrenta a la vida en condiciones dignas del agenciado, que requiere, por   su condición física, los pañales desechables y, adicionalmente, hay una conexión   directa entre la dolencia y lo pedido en sede de tutela.”         

[46]Al respecto, esta Corporación ha indicado que la orden del médico tratante sustenta el   requerimiento de un servicio y cuando ésta existe, es deber de la entidad   responsable suministrarlo, esté o no incluido en la Plan Obligatorio de Salud.   No obstante, también se ha admitido que cuando una persona solicita a su EPS un   servicio sobre el cual no existe remisión médica, es posible proteger el derecho   a la salud en su faceta de diagnóstico:  “[…] una faceta del derecho fundamental a la salud   es el derecho al diagnóstico; de acuerdo con éste, todos los usuarios del   Sistema de Salud tiene derecho a que la entidad de salud responsable, les   realice las valoraciones médica tendientes a determinar si un servicio médico,   por ellos solicitados, y que no ha sido ordenado por el médico o especialista   tratante, debe ser autorizado o no. De acuerdo con lo anterior, una entidad   integrante del Sistema no puede negar un servicio médico, aduciendo,   exclusivamente,  que no existe prescripción médica, o que el mismo no se   encuentra incluido en el Plan de Beneficios; es deber de la entidad contar   con todos los elementos de pertinencia médica necesarios para fundamentar   adecuadamente la decisión de autorizar o no el servicio. Esta decisión debe ser,   además, comunicada al usuario.” Sentencia   T-023 de 2013. (M.P. María Victoria Calle Correa).    

[47]Sentencia T-1181 de 2003 (M.P. Jaime Araujo Rentería).    

[48] Al respecto, ver las siguientes sentencias:   T-867 de 2003 (MP: Manuel José Cepeda) y T-861 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas   Hernández).    

[49] T-022 de 2011 Ver también las sentencias T-306 de 2005,T-829 de 2004 y   T-113 de 2002, entre otras.    

[50] Para desvirtuar la presunción sobre la   capacidad económica puede acreditarse que los ingresos de la persona son altos   frente al costo del elemento ordenado por el juez constitucional, en estos   eventos debe tenerse en cuenta el derecho al mínimo vital de la persona,   entendido no como una cifra determinada de ingreso, sino en relación con su   estándar de vida.    

[51] La Corte ha considerado que las providencias que se profieran en el   cumplimiento de sentencias de tutela son susceptibles de control por vía de   amparo, siempre y cuando se acredite el cumplimiento de los requisitos   establecidos para el efecto por la jurisprudencia constitucional, en tanto son   decisiones judiciales. Sobre el tema se puede consultar, entre otras, la   Sentencia T-123 de 2010 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva).    

[52] De la atención domiciliaria, constan registros para los días 20 y 22   del mismo mes, 9 y 15 de abril, 20 de mayo, 4 de junio, 3 y 12 de julio, 8 de   agosto y 4 de septiembre, todos del año en curso.    

890101                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL   

890102                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR MEDICINA ESPECIALIZADA   

890103                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR ODONTOLOGIA GENERAL   

890105                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR ENFERMERIA   

890106                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR NUTRICION Y DIETETICA   

890108                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR PSICOLOGIA   

890109                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR TRABAJO SOCIAL   

890110                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR FONIATRIA Y FONOAUDIO-LOGÍA   

890111                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR FISIOTERAPIA   

890112                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR TERAPIA RESPIRATORIA   

890113                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR TERAPIA OCUPACIONAL   

890114                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR PROMOTOR DE LA SALUD   

890115                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO   

890116                    

ATENCION           [VISITA] DOMICILIARIA, POR OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD NCOC      

[54] Folio 39 Ibídem.    

[55] Historia Clínica. Folio 36.    

[56]Según el registro, este servicio fue prestado   el 24 de septiembre de 2013.    

[57]Según el registro, este servicio fue prestado   el 24 y 28 de mayo, 28 y 31 de junio, 2 y 19 de julio, 5 de agosto de 2013.    

[58]Según el registro, este servicio fue prestado   el 31 de julio de 2013.    

[59]Según el registro, este servicio fue prestado   el 13 de febrero, 1 y 22 de marzo de 2013.    

[60]Según el registro, este servicio fue prestado   el 11 de diciembre de 2012.    

[61]Según el registro, este servicio fue prestado   el 12 de marzo y 09 de agosto de 2013.    

[62]Las reglas jurisprudenciales establecidas por   esta Corporación para analizar la prosperidad de la tutela en los asuntos donde   se solicita a las EPS o EPS-S el cubrimiento del trasporte de pacientes, han   sido recogidas a través de numerosos pronunciamientos y pueden simplificarse   como sigue: (i) que el procedimiento o tratamiento deba ser imprescindible para   asegurar el derecho a la salud y la integridad de la persona. Al respecto se   debe observar que la salud no se limita a la conservación del conjunto   determinado de condiciones biológicas de las que depende, en estricto sentido,   la vida humana, sino que este concepto, a la luz de lo dispuesto en los   artículos 1° y 11 del Texto Constitucional, extiende sus márgenes hasta   comprender los elementos requeridos por el ser humano para disfrutar de una vida   digna; (ii) que se encuentre demostrado que ni el paciente ni su familia cuentan   con ingresos suficientes para sufragar el costo del traslado a la localidad   donde debe ser suministrado el servicio, y finalmente (iii) que pese a haber   desplegado todos los esfuerzos exigibles, no existan posibilidades reales y   razonables de que la EPS o ARS pueda ofrecer el servicio en el lugar de   residencia del usuario, por ejemplo ante la carencia de infraestructura o la   inexistencia del personal especializado.    

[63] Historia Clínica. Folio 27.    

[64] Las reglas jurisprudenciales establecidas por esta Corporación para   analizar la prosperidad de la tutela en los asuntos donde se solicita a las EPS   o EPS-S el cubrimiento del trasporte de pacientes, han sido recogidas a través   de numerosos pronunciamientos y pueden simplificarse como sigue: (i) que el   procedimiento o tratamiento deba ser imprescindible para asegurar el derecho a   la salud y la integridad de la persona. Al respecto se debe observar que la   salud no se limita a la conservación del conjunto determinado de condiciones   biológicas de las que depende, en estricto sentido, la vida humana, sino que   este concepto, a la luz de lo dispuesto en los artículos 1° y 11 del Texto   Constitucional, extiende sus márgenes hasta comprender los elementos requeridos   por el ser humano para disfrutar de una vida digna; (ii) que se encuentre   demostrado que ni el paciente ni su familia cuentan con ingresos suficientes   para sufragar el costo del traslado a la localidad donde debe ser suministrado   el servicio, y finalmente (iii) que pese a haber desplegado todos los esfuerzos   exigibles, no existan posibilidades reales y razonables de que la EPS o ARS   pueda ofrecer el servicio en el lugar de residencia del usuario, por ejemplo   ante la carencia de infraestructura o la inexistencia del personal   especializado.