T-732-09

    Sentencia T-732-09  

DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS-Diferencias   

DERECHOS  SEXUALES  Y  REPRODUCTIVOS  EN  LA  CONSTITUCION POLITICA Y EN EL BLOQUE DE CONSTITUCIONALIDAD   

DERECHOS     REPRODUCTIVOS-Reconocen  y protegen la autodeterminación reproductiva y el acceso  a servicios de salud reproductiva   

AUTODETERMINACION  REPRODUCTIVA-Objeto   

En   virtud   de   la   autodeterminación  reproductiva  se  reconoce,  respeta  y garantiza la facultad de las personas de  decidir  libremente  sobre  la  posibilidad de procrear o no, cuándo y con qué  frecuencia.  Ello  encuentra su consagración normativa en el artículo 42 de la  Constitución  que  prescribe  que  “la pareja tiene derecho a decidir libre y  responsablemente  el  número  de sus hijos” y en el artículo 16, ordinal e),  de  la  Convención  para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación  contra  la  mujer  (CEDAW, por sus siglas en inglés) que reconoce el derecho de  la  mujer y el hombre a decidir libremente sobre el número de sus hijos e hijas  y el intervalo entre los nacimientos.   

SERVICIOS  DE SALUD REPRODUCTIVA-Servicios que debe incluir   

DERECHOS      SEXUALES-Reconocen  y protegen la libertad sexual y el acceso a los servicios  de salud sexual   

LIBERTAD       SEXUAL-Objeto   

En   virtud   del  derecho  a  la  libertad  sexual   las  personas  tienen  derecho a decidir autónomamente tener o no  relaciones  sexuales  y  con quién (artículo 16 de la Constitución). En otras  palabras,  el  ámbito  de  la  sexualidad  debe  estar  libre  de  todo tipo de  discriminación,  violencia  física  o psíquica, abuso, agresión o coerción,  de  esta  forma  se  proscriben, por ejemplo, la violencia sexual, la esclavitud  sexual, la prostitución forzada.   

ACCESO   A   LOS   SERVICIOS   DE   SALUD  SEXUAL-Servicios que deben incluir   

DERECHO    A    LA    SALUD-Distinción   entre   falta   de   idoneidad  e  inconveniencia  del  procedimiento  médico/DERECHO A LA SALUD-Resolución  de  conflictos originados en la diferencia de criterios  entre médico y paciente   

DERECHO  A LA AUTONOMIA PERSONAL-Prevalece       la       elección  del  paciente  porque  no  se trata de un debate sobre la  idoneidad   de   la   prótesis   ya   que   ambas   son  adecuadas/DERECHOS       SEXUALES-No    se   debe  aplicar    el    criterio    económico    para    suministrarle    al    actor  la       prótesis  peneana de menor costo   

De    conformidad    con    las    reglas  jurisprudenciales  ampliamente  explicadas,  en  este  caso  debe  prevalecer la  elección  del  paciente  en  virtud  del derecho a la autonomía personal, cuya  garantía  se  deriva,  según la jurisprudencia constitucional, de los derechos  fundamentales  al libre desarrollo de la personalidad (artículo  16), a la  autodeterminación  (artículo  9)  y  a  la dignidad humana (artículo 1). Ello  porque  no  se  trata  de  un debate sobre la idoneidad de las prótesis para la  patología  del  señor  AA, pues ambas son adecuadas según la junta médica de  especialistas  de  la  EPS  y  el  propio médico tratante, sino de valoraciones  alrededor  de  los  riesgos  y  beneficios  que  implican cada una de ellas, las  cuales  forman  parte  de  la  esfera  de  autonomía  del paciente, quien tiene  derecho  a tomar en cuenta los factores que considere pertinentes, incluso otros  criterios  médicos o de otra índole, como por ejemplo culturales, religiosos o  estéticos,  para  decidir  entre las dos opciones de prótesis adecuadas según  las  eventualidades  y  posibles  consecuencias  que  esté  dispuesto a asumir.  Además,  el  criterio  a  aplicar en este caso no debe ser el económico, en el  sentido  de otorgarle al accionante la prestación de menor costo, pues se deben  tener  en  cuenta  las  grandes  diferencias  que existen entre los dos tipos de  prótesis  en materia de efectos y riesgos, lo que hace que no sean equiparables  desde ningún punto de vista.   

CONSENTIMIENTO      INFORMADO     DEL  PACIENTE-  El  actor  podrá  escoger  entre  las  dos  opciones   de   prótesis   peneanas  después  de  que  le  hayan  suministrado  información   clara   y   concreta   sobre   los   beneficios   y   riesgos  de  ellas   

Referencia: expediente T-2.302.353  

Acción de tutela instaurada por AA contra el  Servicio  Occidental  de  Salud  (SOS)  S.A.  Empresa  Promotora  de Salud (EPS)   

Magistrado Ponente:  

Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO  

Bogotá  D.C.,  quince (15) de octubre de dos  mil nueve (2009).   

La  Sala  Octava  de  Revisión  de  la Corte  Constitucional  integrada  por  los  Magistrados Juan Carlos Henao Pérez, Jorge  Iván  Palacio  Palacio  y  Humberto  Antonio Sierra Porto, quien la preside, en  ejercicio  de  sus competencias constitucionales y legales, específicamente las  previstas  en  los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política  y  en  los  artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la  siguiente   

SENTENCIA   

Dentro  del proceso de revisión del fallo de  tutela  proferido  por el Juzgado Penal del Circuito de Puerto Tejada (Cauca) en  la  acción  de  tutela instaurada por AA contra el Servicio Occidental de Salud  (SOS) S.A. Empresa Promotora de Salud (EPS)   

I. ANTECEDENTES  

En  el  presente  caso debe aclararse que por  estar  profundamente  involucrada  la dignidad del actor, la Sala ha decidido no  hacer  mención  al  nombre  de  la  titular  de  los  derechos como medida para  garantizar  su intimidad, su buen nombre y su honra. En este sentido se tomarán  medidas   para   impedir   su   identificación,   reemplazando  el  nombre  del  peticionario  por  las letras AA. Adicionalmente, en la parte resolutiva de esta  sentencia  se ordenará que la Secretaría de esta Corporación y que los jueces  de  instancia  guarden  estricta  reserva  respecto  de  la parte actora en este  proceso.   

El  pasado tres (3) de marzo de dos mil nueve  (2009),  el  ciudadano  AA  interpuso acción de tutela solicitando el amparo de  sus  derechos fundamentales de petición, a la salud, a la vida digna y al libre  desarrollo  de  la personalidad, los cuales, en su opinión, han sido vulnerados  por  el  Servicio  Occidental  de  Salud  (SOS)  S.A. Empresa Promotora de Salud  (EPS).   

De  acuerdo  con la solicitud de tutela y las  pruebas  obrantes en el expediente, el accionante sustenta su pretensión en los  siguientes   

Hechos  

1.-  AA, de veintiocho (28) años, afirma que  ha  sufrido  “problemas urológicos” “desde hace  más   de  16  años”,  los  cuales  le  impiden  la  erección  del  pene  lo  que  hace  que  no  pueda sostener relaciones sexuales  (folios 1 y 6, cuaderno 2).     

2.-  A  raíz de lo anterior, el once (11) de  noviembre  de  2008  se  le practicó, por autorización de la EPS demandada, el  examen  denominado  “ultrasonido  peneano  duplex”  o  “ecografía  doppler de  pene”  en  el  cual  se le detectó una “fuga   venosa  bilateral”  (folio  7,  cuaderno 2).   

3.- El dieciocho (18) de noviembre de 2008, el  accionante   acudió   a   un   medico   especialista   particular  –Marco  Abel  Peña  Peña-  quien,  con  fundamento   en   la   ecografía   practicada,   conceptuó   que  “las  pruevas  (sic)  hormonales  normales,  y la prueva (sic) con  medicamentos  orales,  no dan resultado, esto sugiere, que el único tratamiento  sería  la  colocaciión  (sic)  de  prótesisi  (sic)  peneana inflable de tres  piesas    (sic)    dada    la   edada   (sic)   del   paciente”   (folio 8, cuaderno2).   

4.-  Así  mismo,  con  base  en  el  estudio  mencionado,  el  diecinueve  (19)  de  diciembre  de  2008,  el médico urólogo  Alejandro  Quintero  Espinosa,  adscrito  a la EPS SOS, le diagnosticó al actor  “disfunción  eréctil” y  le   ordenó   la  “colocación  de  una    prótesis   peneana”   (folio 8, cuaderno 2).   

El  peticionario  procedió  a  solicitar, el  veinte  (20)  de  enero de 2009, la autorización y programación de la cirugía  (folio  10,  cuaderno  2),  sin  embargo,  tres días después, SOS resolvió en  forma  negativa  su  requerimiento  con  el argumento de que era un “procedimiento  no  contemplado  en el plan de beneficios del plan  obligatorio  de  salud  (POS)”  por lo que se debía  “tramitar   la  solicitud  a  través  del  Comité  Técnico  Científico  (CTC)  con  formato de justificación NO POS diligenciado  por   médico  tratante”  (folio  11,  cuaderno  2).   

5.- El cinco (5) de febrero del presente año,  fue  reiterada  la  prescripción  a la que se ha hecho referencia por parte del  médico  tratante  adscrito  a  la  EPS  demandada  con la indicación de que la  prótesis  debía  ser  “semirígida” (folio  4,  cuaderno  2).  Además,  el  especialista diligenció el  formato  de  “justificación  para  la  solicitud de  procedimientos  y  servicios  NO  POS”,  en  el cual  certificó   que   “se   han   agotado   todas  las  posibilidades  de  prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la  enfermedad”,   específicamente   el   “sildenafil”,   y   que  “no  existe  un   procedimiento  o  servicio  del POS para la  prevención,  diagnostico,  tratamiento  y  rehabilitación  de la patología”  (folio   6,   cuaderno  2).   

6.-  Asevera  el  accionante  que,  hasta  el  momento  de  interposición  de la acción de tutela, la EPS demandada no había  dado  respuesta  a  su  solicitud  razón  por la cual estima violado su derecho  fundamental  de  petición.  Adicionalmente, arguye que  “para  un  ser  humano, la imposibilidad de tener una relación sexual normal,  por  efecto  de una patología curable, constituye una violación a mis derechos  fundamentales  (…) a la salud por cuanto estoy ante una enfermedad curable, la  vida  y  la dignidad pues las condiciones en que estoy viviendo no son dignas ni  justas  y el libre desarrollo de la personalidad por cuanto no puedo desarrollar  mi  persona  como  hombre  ante  dificultad  (sic) tan insuperable y esencial”  (folio 2, cuaderno 2).    

Solicitud de Tutela  

7.- Con fundamento en los hechos narrados, el  ciudadano   AA  solicitó  la  protección  de  sus  derechos  fundamentales  de  petición,  a la salud, a la vida digna y al libre desarrollo de la personalidad  que  considera  han  sido  vulnerados  por  la  entidad  demandada  al negarse a  autorizarle  la  implantación de una prótesis peneana prescrita por su médico  tratante,  el  cual  se encuentra adscrito a la misma- con el objetivo de tratar  la disfunción eréctil que padece.   

En  consecuencia  pide  ordenar  al  Servicio  Occidental    de    Salud    (SOS)    S.A.    que    proceda    a   “ordenar   la  realización  de  la  cirugía  de  colocación  de  prótesis  en  mi órgano sexual para su normal funcionamiento de acuerdo con la  prescripción  del  doctor Alejandro Quintero” (folio  30, cuaderno 2).   

Respuesta de la entidad demandada  

8.- El Servicio Occidental de Salud (SOS) S.A.  EPS  dio  respuesta  a  la  acción de tutela el día nueve (9) de marzo de 2009  (folios  26  a 29, cuaderno 2). Indicó que el señor AA se encuentra afiliado a  esta  EPS en el régimen contributivo y que su rango salarial es A -menos de dos  salarios  mínimos-  (folio  26,  cuaderno  2).  Solicitó  al  juez  de primera  instancia  declarar  la  improcedencia del amparo debido a que se configuraba un  hecho  superado  ya  que,  el  doce (12) de febrero de 2009, el Comité Técnico  Científico  había  decidido  autorizar  la cirugía requerida por el actor. En  concreto,     se     ordenó    la    implantación    de    una    “prótesis   peneana  semirígida”  de  acuerdo  a  la  prescripción  del  médico  tratante  adscrito a SOS (folio 30,  cuaderno 2).    

Decisiones    judiciales    objeto    de  revisión   

Sentencia de primera instancia  

9.-  El  Juzgado  Segundo  Penal Municipal de  Puerto  Tejada (Cauca) decidió, el diecisiete (17) de marzo de 2009, denegar la  acción  de  tutela  interpuesta  por  el  señor AA al presentarse una carencia  actual  de  objeto  por hecho superado ya que lo “que  perseguía  el  actor al instaurar la tutela, era la expedición por parte de la  E.P.S.   Servicio  Occidental  de  Salud  S.O.S,  de  realizar  la  cirugía  de  colocación  de  prótesis  en su órgano sexual y (…) la entidad accionada en  su  contestación  está  manifestando  que ha decidido prestar este servicio”  (folio 39, cuaderno 2).   

Impugnación  

10.-  El  accionante  impugnó  el  fallo  de  primera instancia el día dos (2) de marzo de 2009.   

Argumentó que “el  Comité  Técnico  Científico de la EPS S.O.S S.A. cuando decidió autorizar el  procedimiento  de  la  prótesis  peneana  semirígida,  ordenada por el médico  tratante;  ellos realizaron las correspondientes cotizaciones para determinar el  costo  de  las  prótesis  y  decidieron  aprobarme una de menor valor, es decir  $1.900.000  que  es la prótesis semi-rígida PROMEDON, por lo tanto, esta no me  garantiza  un  normal  funcionamiento  de  mi  miembro  viril,  para  el caso en  concreto,  la  prótesis  que me puede garantizar un normal funcionamiento es la  siguiente:    prótesis    peneana    inflable    de    tres    cuerpos    TITAN  (…)”,  la  cual tiene un valor de catorce millones  de  pesos ($14.000.000) (folio  45, cuaderno 2).    

Para  demostrar  lo  anterior,  agregó  que  “el médico tratante desde un principio me indicó o  me  manifestó  que  lo  mejor  es realizar la cirugía con la prótesis peneana  inflable  de  tres  cuerpos,  pero  me  tomó  por  sorpresa  que a última hora  cambiara  de  sus  posición  como  médico,  por  una  prótesis que según los  estudios    científicos    es    muy    incómoda1  (…)  consultando  con  los  médicos  cirujanos urólogos Dr. Marco Abel Peña Peña y Freddy Mondragón T.,  donde  ellos recomiendan colocarme una prótesis de tres piezas por lo joven que  estoy”  (folios  45  y  46,  cuaderno 2).   

Concluye   señalando   que   “si  la  decisión  de  usted  señor(a)  juez  es  confirmar esta  acción  de  tutela,  me  afectaría el mínimo vital porque soy una persona que  trabajo  como  operario  industrial  con un horario de trabajo muy extendido que  mensualmente  me  pagan un salario mínimo donde yo debo pagar mi alimentación,  vestuario,  vivienda,  transportes  seguridad  social,  aporte  en  dinero a mis  padres,  servicios  públicos,  recreación,  etc., que apenas tengo garantizado  una  congrua subsistencia y reunir $14.000000 para comprar dicha prótesis se me  hace   imposible   (…)”   (folio   46,   cuaderno  2).    

Sentencia de segunda instancia  

11.-  El Juzgado Penal del Circuito de Puerto  Tejada  ordenó,  mediante  auto  del  tres  (3)  de abril de 2009, “recibirle   testimonio   bajo   juramento   al  Médico  Urólogo  Alejandro  Quintero  Espinosa  (…)  para  que explique si la prótesis peneana  semirígida  que  alude  el acta del Comité del Comité Técnico Científico de  dicha  Empresa  Prestador  del  Servicio  de  Salud,  es  la  adecuada  para  la  patología  que  presenta  el  paciente (…)” (folio  98, cuaderno 2).    

En  vista  de que no se cumplió con la orden  citatoria,  la autoridad judicial decidió, el veintiocho (28) de abril de 2009,  enviarle   un   interrogatorio   con   la   siguiente   pregunta:   “Sírvase   manifestar   al   Despacho  si  la  prótesis  peneana  semi-rígida  PROMEDON  que ha dispuesto la E.P.S. colocarle al paciente AA es o  no  la  aconsejable  por  Usted o si en su defecto para el caso que nos ocupa la  requerida  es  la  prótesis  peneana  inflable  de  tres  cuerpos  Titan, marca  Coloplas-Mentor”  (folios  101  y  102, cuaderno 2).   

El  veintinueve  (29)  de  abril  de 2009, el  médico especialista Alejandro Quintero Espinosa respondió que:   

“La  prótesis  peneanas  son de dos tipos:   

Inflables,  consta de 3 cuerpos, inflables y  tienen  mayor  riesgo  de  erosiones  de  cualquier  área  de  los dispositivos  inflables.  Además  también  pueden  presentar  fallas  a  largo  plazo  en el  funcionamiento   de   los   dispositivos,   migración   de   los  dispositivos,  perforación  o ruptura lo cual haría que perdiera la función el sistema de la  prótesis  y  no  se  lograrían  erecciones.  Ventajas: Luce más fisiológica.   

Las  semirígidas: menos riesgo de erosión y  de  falla en el tiempo ya que no tienen dispositivos para inflar o desinflar las  prótesis,   como   resultado  final  terapéutico  que  es  lograr  o  mantener  erecciones  cualquiera  de  los  dos  tipos  de  prótesis puede lograr el mismo  objetivo  terapéutico, además la decisión de colocar prótesis semirígida no  fue  una  decisión de un solo medico sino de una junta médica urológica en la  que  aprobó”  (folio  106,  cuaderno 2).   

Adjuntó  a su respuesta un acta de una junta  médica  de  urología  conformada  por  tres  médicos especialistas, entre los  cuales  se  encuentra  él mismo, celebrada el diecisiete (17) de abril de 2009,  en  la  que  se  lee  “el  paciente  se beneficia de  cualquiera  de  los  dos  tipos  de prótesis peneanas inflable o semirígida”  (folio      107,      cuaderno      2).   

12.-  Con  base  en  las  pruebas, el juez de  segunda  instancia  resolvió, el 12 de mayo de 2009, la apelación del fallo de  primera  instancia  en  el  sentido  de confirmarlo. Consideró que “de  la  lectura  cuidadosa  del  concepto  final  rendido  por el  médico  Dr.  Alejandro  Quintero Espinosa, se concluye que la prótesis peneana  semirígida  aprobada  para el paciente AA, mediante Acta No. 232528 del Comité  Técnico  Científico de la E.P.S. Servicio Occidental de Salud S.O.S., el 12 de  febrero  del  presente año, es la adecuada para el tratamiento de la impotencia  por  fuga  venosa  bilateral  que  padece,  siendo  el  fundamento para que este  despacho   confirme   íntegramente   el  fallo  impugnado  (…)  aunado  a  la  circunstancia   del   hecho  superado”  (folio  110,  cuaderno 2).    

II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS  

Competencia  

1.-  Esta Corte es competente para revisar el  presente  fallo  de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y  241  de  la  Constitución  Nacional,  el  Decreto  2591  de  1991  y las demás  disposiciones pertinentes.   

Problema jurídico  

2.- Como se vio, al momento de interposición  de  la  acción  de tutela las vulneraciones alegadas consistían en la falta de  respuesta  por  parte de la EPS demandada a la solicitud de procedimiento no POS  hecha  por  el peticionario a través de su médico tratante y en la negativa de  la  misma  a  implantarle  la prótesis ordenada por el mismo (folio 2, cuaderno  2).  Sin  embargo,  estas pretensiones fueron satisfechas en el transcurso de la  primera  instancia  ya que, el doce (12) de febrero de 2009, el Comité Técnico  Científico   de  la  EPS  respondió  la  petición  y  decidió  autorizar  la  colocación  de una “prótesis peneana semirígida”  al accionante (folio 30, cuaderno 2).   

Por   ello,   la   Sala  se  abstendrá  de  pronunciarse  acerca  de  (i) la violación del derecho fundamental de petición  pues  ya fue superada y sobre (ii) la vulneración de los derechos fundamentales  a  la  salud,  al  libre  desarrollo  de  la personalidad y a la vida digna como  consecuencia  de  la  negativa  de  la  demandada  a  realizar  el procedimiento  ordenado  al  actor  ya  que  la demandada no discute que, en este caso, resulta  procedente   suministrarle  este  servicio  médico  a  pesar  de  su  falta  de  inclusión en el Plan Obligatorio de Salud.   

3.-  La  Sala  se  concentrará  entonces  en  resolver  el problema jurídico surgido en segunda instancia. En efecto, una vez  concedida   por   parte   del   Comité  Técnico  Científico  la  “prótesis    peneana    semirígida”  ordenada  por el especialista tratante adscrito a su EPS, el actor considera que  se  presenta  una  nueva afrenta a sus derechos fundamentales ya que ésta no le  garantiza   un  normal  funcionamiento  de  su  órgano  sexual  y  “es  muy incómoda”, lo que lo llevó a  solicitar    al    juez   de   tutela   que   se   autorice   una   “prótesis   peneana   inflable   de  tres  cuerpos”  que  le  ha  sido  prescrita  debido  a  su  edad  (28  años) por  especialistas  no  vinculados  a  la  EPS  demandada  (folios  45 y 46, cuaderno  2).   

Así, se presenta una diferencia de criterios  respecto  del  procedimiento médico a seguir entre el médico tratante adscrito  a  la  EPS  y  el  paciente,  el  cual  se apoya en el concepto de especialistas  particulares, la cual será dirimida por esta Sala.    

4.-  A fin de resolver el asunto, la Sala se  referirá  a  (i)  los  derechos sexuales y reproductivos en la Constitución de  1991   y  en  el  bloque  de  constitucionalidad  y  a  (ii)  la  jurisprudencia  constitucional  en  torno  a  la  resolución de los conflictos originados en la  diferencia  de  criterios  entre  médico  tratante y paciente, para luego (iii)  solucionar el caso concreto.   

Los  derechos  sexuales y reproductivos en la  Constitución de 1991 y en el bloque de constitucionalidad   

5.- Para empezar, la Sala considera necesario  diferenciar  los  derechos  sexuales  de  los  reproductivos  pues  sexualidad y  reproducción  son  dos  ámbitos diferentes en la vida del ser humano ya que la  primera  no  debe  ser entendida solamente como un medio para lograr la segunda.  Esta  separación ha resultado ser una demanda especialmente importante para las  mujeres  pues  el hecho de haber sido identificadas fundamentalmente como madres  ha  reducido la protección de su sexualidad a la de la maternidad o al menos ha  priorizado  ésta  última sobre la primera. A pesar de lo anterior, no se puede  negar   que   los   derechos  sexuales  y  reproductivos  están  indudablemente  relacionados  pues  la  autonomía  en las decisiones reproductivas contribuye a  llevar  una  vida  sexual  sin  riesgos  de embarazos no deseados, lo que quiere  decir  que  cada  una  de estas categorías posee una definición y un contenido  propio pero parten de una base común.   

6.-  Los  derechos  sexuales  y  reproductivos  reconocen  y  protegen  la  facultad  de  las  personas, hombres y mujeres, de tomar decisiones libres sobre  su  sexualidad  y  su reproducción y otorgan los recursos necesarios para hacer  efectiva tal determinación.   

Esta  primera  aproximación  nos  indica que  abarcan  pretensiones  de  libertad,  que  exigen  del Estado abstenciones, pero  también  contienen  reivindicaciones  de  tipo  prestacional, que requieren del  mismo  una  actividad  concreta,  las  cuales  deberán ser desarrolladas por el  legislador   y   la   administración   para   determinar  específicamente  las  prestaciones  exigibles  y  las  condiciones  para  acceder  a  las  mismas, las  instituciones  obligadas  a  brindarlas y su forma de financiación, teniendo en  cuenta  que  se  debe atender, de modo prioritario, a quienes más lo necesitan,  tal   y   como   sucede   con   todos  los  derechos  según  la  jurisprudencia  constitucional2.  En  esta  tarea,  tanto  el  legislador  como  la administración  deberán  respetar  los mandatos constitucionales y los tratados internacionales  sobre  derechos  humanos  ratificados por Colombia que hacen parte del bloque de  constitucionalidad  (artículo 93 de la Constitución), para lo cual deben tener  en  cuenta  las interpretaciones que los órganos autorizados han hecho sobre el  alcance  de  los derechos que reconocen estas normas3.   

7.-  Con  fundamento  en la Constitución, la  jurisprudencia  constitucional  y  los  tratados  internacionales sobre derechos  humanos  ratificados  por  Colombia  es  posible  afirmar  que  los derechos    reproductivos   reconocen   y  protegen  (i) la autodeterminación reproductiva y (ii) el acceso a servicios de  salud reproductiva.   

Tanto  hombres  como mujeres son titulares de  estos  derechos,  sin  embargo, es innegable la particular importancia que tiene  para  las mujeres la vigencia de los mismos ya que la determinación de procrear  o  abstenerse  de  hacerlo incide directamente sobre su proyecto de vida pues es  en  sus  cuerpos  en  donde  tiene lugar la gestación y, aunque no debería ser  así4,  son  las principales responsables del cuidado y la crianza de los  hijos  e  hijas,  a  lo  que  se añade el hecho de que han sido históricamente  despojadas  del  control  sobre  su cuerpo y de la libertad sobre sus decisiones  reproductivas por la familia, la sociedad y el Estado.   

8.-   En   virtud   de   la   autodeterminación    reproductiva    se  reconoce,  respeta y garantiza la facultad de las personas de decidir libremente  sobre  la  posibilidad  de  procrear  o  no, cuándo y con qué frecuencia. Ello  encuentra  su consagración normativa en el artículo 42 de la Constitución que  prescribe  que  “la  pareja  tiene derecho a decidir  libre  y  responsablemente el número de sus hijos” y  en  el artículo 16, ordinal e), de la Convención para la Eliminación de todas  las  Formas  de  Discriminación  contra  la  mujer  (CEDAW,  por  sus siglas en  inglés)5  que  reconoce  el  derecho  de  la  mujer  y  el  hombre a decidir  libremente  sobre  el  número  de  sus  hijos  e hijas y el intervalo entre los  nacimientos.   

Además, reconoce que este tipo de decisiones  son    personales,   pues  “[l]a  decisión  [de  la  mujer]  de  tener hijos…no debe…estar limitada por  el   cónyuge,   el   padre,   el   compañero   o   el  gobierno”11.   Es  por  ello  que el derecho a la  autodeterminación   reproductiva   es   vulnerado,  por  ejemplo,  “cuando  se  obliga  al marido a dar su autorización para decidir  sobre  la  esterilización  de  la  mujer,  o  cuando  se  establecen requisitos  generales  para  la  esterilización de la mujer, como por ejemplo, tener cierto  número  de  hijos  o  cierta  edad,  o cuando es obligatorio que los médicos y  otros  funcionarios  de salud informen sobre los casos de mujeres que se someten  a  abortos”12.   

9.-  Así  mismo,  los derechos reproductivos  reconocen,  respetan y garantizan la facultad de las personas, en especial a las  mujeres,    de   acceder   a   servicios   de   salud  reproductiva.   Estos  incluyen,  entre  otros,    

(i) Educación e información sobre toda gama  de  métodos anticonceptivos, acceso a los mismos y posibilidad de elegir aquél  de   su   preferencia,  prestación  que  está  reconocida  en  los  artículos  1013             y             1214   de   la  CEDAW  y  en  el  artículo   24   de   la   Convención   sobre  los  Derechos  del  Niño  y  la  Niña15.   

(ii) Interrupción voluntaria del embarazo de  forma  segura  en  aquellos  casos  en  que es legal16,   sin   la   exigencia  de  requisitos                inexistentes17.   

(iii)  Medidas  que garanticen una maternidad  libre  de riesgos en los periodos de gestación, parto y lactancia y que brinden  las  máximas  posibilidades  de tener hijos sanos. Al respecto, el artículo 43  de   la  Constitución  prescribe  que  “durante  el  embarazo  y  después del parto [la mujer] gozará   de   especial  asistencia  y  protección  del  Estado”.  Por su parte, el artículo 12 de la CEDAW impone a los  Estados  la  obligación  de  asegurar  “a  la mujer  servicios  apropiados  en  relación  con  el  embarazo,  el parto y el período  posterior  al  parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario,  y  le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia”.  Así  mismo,  el artículo 24 de la Convención de los  Derechos     del     Niño    los    obliga    a    proporcionar    “atención   sanitaria   prenatal  y  postnatal  apropiada  a  las  madres”.      

(iv) Por último, la prevención y tratamiento  las  enfermedades  del aparato reproductor femenino y masculino. Al respecto, en  la  sentencia  T-605  de 2007, esta Corte protegió el derecho a la salud de una  mujer  y  ordenó a una EPS practicarle una “cirugía  desobstructiva  de  las  Trompas  de  Falopio y retiro de adherencias del óvulo  izquierdo”,  excluida del Plan Obligatorio de Salud,  para  poner  fin a una enfermedad que le impedía procrear.  Así mismo, en  la  sentencia  T-636  de  2007,  con  el  mismo  argumento, se ordenó a una EPS  practicar   a  una  mujer  un  examen  de  diagnostico  denominado  “cariotipo  materno” con el objetivo de  determinar la causa de sus constantes abortos espontáneos.    

10.-  Con  el  mismo fundamento normativo, es  posible  sostener que los derechos sexuales  reconocen,  respetan y protegen (i) la libertad sexual  y (ii) el acceso a los servicios de salud  sexual.   

11.-    En    virtud   del   derecho  a  la  libertad  sexual  las  personas  tienen derecho a decidir autónomamente tener o no relaciones sexuales  y  con  quién  (artículo  16  de la Constitución)18.   En  otras  palabras,  el  ámbito    de    la    sexualidad   debe   estar   libre   de   todo   tipo   de  discriminación19,   violencia   física   o  psíquica,  abuso,  agresión  o  coerción,  de  esta  forma se proscriben, por  ejemplo,   la   violencia   sexual,   la  esclavitud  sexual,  la  prostitución  forzada20.   

12.-  De  igual  forma, los derechos sexuales  reconocen,  respetan  y  garantizan  la facultad de las personas de acceder  a  servicios  de salud sexual, los  cuales deben incluir, básicamente:   

(i) Información y educación oportuna, veraz,  completa   y   libre   de   prejuicios   sobre   todos   los   aspectos   de  la  sexualidad21,   

(ii) El acceso a servicios de salud sexual de  calidad   que   permitan   atender  y  prevenir  las  infecciones,  dolencias  y  enfermedades   que   afecten   el   ejercicio   de   la   sexualidad22,    y   

(iii)  Educación  e  información sobre toda  gama  de  métodos  anticonceptivos  y  acceso  a  los  mismos en condiciones de  calidad  y  la  posibilidad  de  elegir  aquél de su preferencia, lo cual es un  punto  de  contacto  evidente  entre  los  derechos  sexuales  y  reproductivos.   

13.-  Como  se  puede  deducir  de  todo  lo  anterior,  las  prerrogativas que conceden los derechos sexuales y reproductivos  son  parte de los derechos fundamentales reconocidos en la Constitución de 1991  pues  especifican  las  facultades que se derivan necesariamente de su contenido  en  los  ámbitos  de  la  sexualidad  y  la  reproducción.  Por esta razón la  Declaración  de  la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo del  Cairo   de   1994  indicó  que  esta  categoría  de  derechos  “abarca  ciertos  derechos  humanos  que ya están reconocidos en las  leyes  nacionales, en los documentos internacionales sobre derechos humanos y en  otros  documentos  pertinentes  de  Naciones  Unidas  aprobados  por consenso”  (principio  4). En  este  sentido,  los  derechos  sexuales  y  reproductivos están  implícitos  en  los derechos fundamentales a la vida digna (artículos 1 y 11),  a  la  igualdad  (artículos  13  y  43), al libre desarrollo de la personalidad  (artículo  16), a la información (artículo 20), a la salud (artículo 49) y a  la  educación (artículo 67),  entre otros.   

Por  lo  dicho,  y debido a la influencia del  derecho  internacional de los derechos humanos, la jurisprudencia constitucional  ha  afirmado  que los derechos sexuales y reproductivos están protegidos por la  Constitución  de  1991  ya  que “han sido finalmente  reconocidos  como derechos humanos, y como tales, han entrado a formar parte del  derecho    constitucional,    soporte   fundamental   de   todos   los   Estados  democráticos”23.   

14.- En concreto, esta Corte ha protegido por  medio  de  la  acción  de  tutela  los  derechos  sexuales,  aunque no les haya  denominado de esta manera.   

Así, en las sentencias T-926 de 1999 y T-465  de  2002,  se  amparó  el  derecho  de dos hombres al acceso a los servicios de  salud  sexual,  el  cual había sido violado por sus respectivas EPS, quienes se  rehusaban  a  suministrarles  un  medicamento  para  solucionar  la  disfunción  eréctil  que padecían, el cual había sido ordenado por sus médicos tratantes  y no podían costear. Se sostuvo en aquellas oportunidades que:   

“Es  claro  que  hace  parte  del  derecho  fundamental  a  la  vida,  el  que tiene toda persona a gozar de una vida sexual  normal;  en repetidas ocasiones esta Corporación se ha ocupado de considerar la  trascendencia  del  tratamiento  médico de afecciones que impiden el desarrollo  normal  de  la  fisiología  sexual  humana, y de valorar la importancia que él  tiene  en  el  desarrollo de la persona y en el de la personalidad individual de  cada   uno24.  Por  tanto, no es de recibo el argumento que sirvió de base para  negar  la  tutela  en  este  caso:  no está comprometida la vida del actor. Tal  consideración,  llevaría  a hacer inane el derecho a una protección inmediata  de  la  vida y la integridad personal, pues condenaría al afectado por la falta  de  tratamiento médico, a demostrar que el daño ocasionado por esa omisión es  de  tal  magnitud,  que  la  actuación  del  juez  constitucional  no lograría  devolverle la salud perdida   

(…)  

Debe  resaltarse  que lo comprometido en este  caso  no  es sólo una afección psicológica que merma la autoestima del actor;  su  padecimiento pone en juego su capacidad de relación, en uno de los aspectos  esenciales  de  la  misma: la vida de pareja, y compromete el ejercicio de otros  derechos  indudablemente fundamentales, como el de formar libremente una familia  y  el  de  la  pareja para decidir sobre la procreación de los hijos. Es que no  sólo  se  trata  en  este  caso  de molestias psicológicas, sino de las que se  desprenden  de una dolencia que equivale, para fines prácticos, a lo que la ley  laboral denomina pérdida funcional”.   

En otra ocasión (sentencia T-269 de 2002), se  tuteló  el  derecho  de  una  pareja  heterosexual  que  alegaba la ausencia de  condiciones  de  higiene  para  la  realización  de  la  visita conyugal en una  cárcel  del país. Indicó la Corte que “debido a la  clara  relación que tiene la visita íntima con el desarrollo de otros derechos  como  la  intimidad,  la protección a la familia y la dignidad humana, es dable  afirmar  que  ésta  se  configura en fundamental por conexidad y que sólo debe  ser   sometida   a   restricciones   bajo   un   criterio   de  razonabilidad  y  proporcionalidad”.   

Y añadió que “el  derecho  a la visita íntima constituye un desarrollo claro del derecho al libre  desarrollo  de  la  personalidad contemplado en el artículo 16 de la Carta. Una  de  las  facetas  en las que se ve plasmado el derecho al libre desarrollo de la  personalidad  es  la  sexualidad del ser humano el cual debe verse de una manera  integral  teniendo  en  cuenta,  por  tanto,  el  aspecto corporal o físico. La  relación  sexual es una de las principales manifestaciones de la sexualidad. La  privación   de  la  libertad  conlleva  una  reducción  del  campo  del  libre  desarrollo  de  la personalidad, pero no lo anula. La relación física entre el  recluso  y  su  visitante  es  uno  de  los  ámbitos del libre desarrollo de la  personalidad   que  continúa  protegido  aún  en  prisión,  a  pesar  de  las  restricciones   legítimas   conexas   a   la   privación  de  la  libertad”.   

Más recientemente (sentencia T-143 de 2005),  en  un caso similar al de la referencia, la Corte protegió el derecho al acceso  a   los  servicios  de  salud  sexual  de  un  hombre  cuya  EPS  le  negaba  la  implantación  de una prótesis peneana prescrita por su médico tratante con el  fin  de  remediar  la  disfunción  eréctil que padecía y cuyo costo no podía  asumir el peticionario.   

La  Corte  fundamentó  su  decisión  en que  “si la persona que comienza a presentar limitaciones  para  sostener  una  actividad  en  su  vida  sexual,  en  especial cuando estas  limitaciones  tienen  su  origen en problemas de salud, habrá de advertirse que  no  se  trata  tan  sólo  de  simples afecciones de la salud, sino que también  comporta  la  afectación  de otros derechos fundamentales como la intimidad, el  derecho  a  la  familia  e incluso a la vida misma. Así, cuando el paciente que  por  razones  de  salud  tiene  dificultades  para sostener una relación sexual  satisfactoria  o  en  el  peor  de  los  casos,  para tener una relación sexual  completa,  aún  cuando  tal situación no comprometa su integridad física o su  propia  vida, reclama de todos modos el amparo de otros derechos fundamentales a  los  cuales  ya  se hizo mención [entre ellos el libre  desarrollo  de  la  personalidad].  Pero,  si además,  dichas  dificultades  físicas  o de salud obligan a quien las sufre a acudir al  servicio  de  salud, y se da inicio a una de varias posibles opciones tendientes  a  solucionar  su  problema,  podrá  igualmente  reclamar el acceso a todas las  demás  opciones que médicamente le permitan recuperar su salud y en particular  su actividad sexual”.   

La jurisprudencia constitucional en torno a la  resolución  de  los  conflictos  originados en la diferencia de criterios entre  médico   tratante   y   paciente.   Distinción  entre  falta  de  idoneidad  e  inconveniencia   de   un   servicio  médico.  Reiteración  de  jurisprudencia.   

15.-  En  la  sentencia  T-234  de  2007,  se  distinguió  entre  los  supuestos  de falta de idoneidad y de inconveniencia de  los   medicamentos,   exámenes   y  tratamientos  médicos  para  resolver  los  conflictos  originados en la diferencia de criterios entre médico y paciente en  el  caso  de que los servicios médicos sean negados a éste último con base en  un  concepto   del  primero y, aún así, los exija por medio de acción de  tutela.   

Como  se  verá  a  continuación,  de  dicha  distinción  se  derivan dos soluciones diferentes relativas a quién y por qué  decide  sobre  su suministro o práctica, según éste se considere no-idóneo o  inconveniente.   

16.-  Así,  se  indicó  que, de acuerdo con  jurisprudencia     constitucional     consistente25,  cuando  la  negativa de un  servicio  se  basa  en  un  criterio  médico  según el cual éste no  es  idóneo  para  la  patología  del  paciente  pues  no  es el propio para la misma, este concepto debe ser respetado  por  el  juez  constitucional.  En  otras  palabras, la decisión relativa a los  exámenes,  tratamientos  y  medicamentos  idóneos  o adecuados para atender al  enfermo  está  únicamente  en cabeza de los médicos y no le corresponde ni al  paciente  ni  al juez. Como sustento de esta regla se mencionaron los siguientes  criterios:   

(i)    Necesidad:    el    conocimiento  médico-científico  que  posee  el médico y del que carece, por obvias razones  el  juez, es el único que da cuenta de la necesidad de un examen, tratamiento o  medicamento  para  tratar  adecuadamente  las  enfermedades y justificar así la  implementación   de   recursos   económicos   y   humanos   del   sistema   de  salud26.  El  juez,  “podría  de buena fe pero  erróneamente,   ordenar  tratamientos  que  son  ineficientes  respecto  de  la  patología   del   paciente   (…)   –lo  cual  supone  un  desaprovechamiento de los recursos- o incluso,  podría  ordenarse  alguno  que  cause  perjuicio a la salud de quien busca, por  medio   de   la   tutela,   recibir   atención   médica   en   amparo  de  sus  derechos”27.   

(ii)  Responsabilidad: ante la obligación de  los  médicos  de  velar por la salud y el bienestar de sus pacientes, se genera  una  responsabilidad  de  los  primeros  respecto  de los servicios médicos que  prescriban a los segundos.   

(iii)   Especialidad:   el   conocimiento  médico-científico  no  puede ser sustituido por el criterio jurídico, so pena  de poner en riesgo al paciente, y   

(iv) Proporcionalidad: pese a que los médicos  son  quienes disponen los exámenes, tratamientos y medicamentos para garantizar  la  salud  y  el  bienestar de los pacientes, este ámbito no se sustrae de todo  tipo  de  control,  por  el  contrario  la labor de los médicos respecto de sus  pacientes  está  enmarcada dentro del límite al que se circunscriben todos los  ciudadanos  colombianos,  cual  es  el de respetar los derechos fundamentales de  otros,  y  evitar  su  amenaza  o  vulneración;  “no  obstante,  el  juez  debe  ser muy cuidadoso al adentrarse en esos terrenos, los  cuales   exigen   conocimientos  especializados  que  no  posee  el  funcionario  judicial.  Es decir, la intervención del juez no está dirigida a sustituir los  criterios  y  conocimientos  del médico por los criterios y  conocimientos  del  juez,  sino  a  impedir  la  violación  de  los derechos fundamentales del  paciente.  Por  lo  tanto,  su  intervención en la relación médico – paciente  sólo  debe  darse  en situaciones extremas, tal como ocurre cuando la decisión  del    médico    pone    gravemente    en   peligro   los   derechos   de   las  personas”28.   

De  acuerdo con esta solución de prevalencia  de  la  opinión  médica,  la  Corte se ha rehusado, en varios casos, a ordenar  medicamentos,   tratamientos   o  procedimientos  médicos  solicitados  por  el  paciente  pero  que  se han negado por no ser idóneos de acuerdo con el médico  tratante29    o    por    ser    experimentales30.    

17.-  Según la sentencia mencionada, la cual  fue  reiterada  recientemente  por  la  Sala  Plena  de  esta Corporación en la  sentencia         C-930        de        200831, otra solución debe darse a  aquellos  casos  en  los  que  la  negativa del médico al examen, tratamiento o  medicamento     se     deba    únicamente    a    razones    de    inconveniencia,  es decir, de ponderación  entre  los  riesgos y beneficios de los mismos pues allí el juez constitucional  debe  velar  por  la  vigencia  de  los  derechos  fundamentales  del paciente y  proteger  su  decisión,  siempre  y  cuando  medie  un  consentimiento  libre e  informado.   

Esta  conclusión  se  apoya en el pluralismo  como  principio  constitucional  (artículo  1),  así  como  en  el  derecho de  autonomía  personal,  cuya  garantía se deriva, según la jurisprudencia de la  Corte  Constitucional,  del  derecho  fundamental  al  libre  desarrollo  de  la  personalidad32  (artículo  16),  del  derecho  de  autodeterminación33  (artículo  9)    y    del    derecho   de   dignidad   humana34  (artículo  1),  los cuales  soportan  en  buena  medida  la  posibilidad  de asumir riesgos voluntariamente.   

De  éstas disposiciones constitucionales, se  desprende,  “que la competencia de las autoridades no  tiene  prima  facie,  el  alcance de regular aquellas conductas de las personas,  que   no   interfieran   con   el   goce   pleno   de   los  derechos  de  otras  personas35.  Ello  quiere  decir  igualmente  que  el  ámbito  de regulación  estatal  permitido, según las cláusulas constitucionales citadas, involucra de  manera  general  la  relación  de  los individuos con otros individuos, y no la  relación    del    individuo    consigo    mismo36.  Por  supuesto  esto  tiene  excepciones37,  pero  la  regla  general se mantiene. Bajo el mismo principio, se  puede  concluir  que  los individuos no sólo pueden, sino que tienen el derecho  de   colocarse   autorresponsablemente   en  situaciones  que  otros  consideren  inconvenientes   o  riesgosas,  siempre  que  no  comprometan  los  derechos  de  otros38.  En el punto específico de decisiones concernientes al cuidado de  la  salud,  la  Corte  ha  realzado  la  garantía  del  derecho  de  autonomía  personal39.  De  la  condición  personal  de  la salud se desprende pues, una  valoración   individual,   única  y  respetable  de  la  dignidad,  que  puede  justificar  la  decisión  de  no  vivir  más,  por ejemplo. Así como, el caso  contrario  también  forma  parte  de  la  esfera individual e inviolable de las  personas,  cual es el de tomar la decisión de continuar viviendo en condiciones  que   para   la   mayoría   serían  de  suma  indignidad”.     

Así   mismo,   concluye  que  “que  es  deber  del  Estado  respetar  aquellas decisiones de los  individuos  que tengan como sustento su condición de seres libres y autónomos,  siempre  que  estas decisiones no deriven en acciones que comprometan el goce de  los  derechos  de  otras  personas.  Este deber se extiende por supuesto a todas  aquellas  personas  o  entidades  que  ostenten la calidad de autoridades, entre  ellas  las  autoridades en salud. Así, en materia del cuidado de la salud y del  correspondiente  sometimiento  a  tratamientos  médicos para conjurar dolencias  físicas,   cabe  afirmar  que  por  regla  general,  superadas  las  discusiones  sobre  cuáles  son  los  procedimientos propios de  determinadas  patologías (idoneidad), las valoraciones alrededor de su eficacia  y  su  consecuente  conveniencia en cada caso concreto forman parte de la esfera  de  autonomía  del paciente, quien tiene derecho a tomar en cuenta los factores  que  considere  pertinentes, incluso otros criterios médicos o de otra índole,  como  por ejemplo culturales, religiosos o estéticos, para decidir si se somete  o   no   a   un  tratamiento  médico”  (subrayado   fuera  del  texto  original).   

Este margen de decisión del paciente, que se  da  en  ejercicio  del principio de autonomía, puede chocar con el principio de  beneficencia,   según  el  cual  la  actividad  médica  debe  tener  como  fin  primordial   la  búsqueda  del  bienestar  de  las  personas,  pues  existe  la  posibilidad  de  que  las  decisiones  del paciente respecto de someterse o no a  tratamientos   médicos   se   basen   en  justificaciones  ajenas  a  criterios  médico-científicos  tales  como  prácticas culturales, creencias religiosas o  razones  estéticas.  La  Corte  ha  sostenido  que  para desatar este choque de  principios   constitucionales,   se   debe  tener  en  cuenta  que  “…en  una  sociedad  fundada  en  el  pluralismo  y  la dignidad  humana,  el principio de permiso o de autonomía tiene una prevalencia <prima  facie>  sobre  los  otros  principios concurrentes. Por ello ha sido doctrina  constante  de  esta  Corporación que toda intervención médica debe contar con  el  consentimiento  informado  del  paciente,  quien  puede  entonces  rehusarse  incluso  a  determinados  tratamientos  que  objetivamente podrían prolongar la  duración  de  su existencia biológica pero que él considera incompatibles con  sus   más   importantes   proyectos  y  convicciones  personales”40. Así mismo,  en  virtud de su autonomía, el paciente tiene el derecho de decidir someterse a  tratamiento  o  procedimiento  inconveniente desde el punto de vista médico por  ser  altamente riesgoso, caso en el que el juez constitucional deberá verificar  que se haya suministrado un consentimiento informado.   

18.-  Por  último,  destaca  la sentencia en  comento  que,  de  conformidad  con  la  dinámica  económica  que subyace a la  prestación  de  los  servicios  de  salud  en  Colombia  por  particulares,  la  distinción  entre  falta  de  idoneidad  e  inconveniencia de los medicamentos,  exámenes  o  tratamientos  médicos  surge  como  una  forma  de garantizar los  derechos  de los pacientes pues es posible que las Empresas Promotoras de Salud,  por  razones económicas, nieguen a los pacientes opciones idóneas incluidas en  el POS bajo el argumento de que son inconvenientes.   

Indica  además que el hecho de no hacer esta  distinción  puede derivar en situaciones inaceptables a la luz del derecho a la  igualdad  (artículo  13  de  la  Constitución)  pues  si el paciente tiene los  medios  económicos  para  costear por fuera del sistema general de seguridad en  salud  un  servicio médico idóneo pero inconveniente se respetaría su parecer  y  se haría uso del consentimiento informado para salvar la responsabilidad del  médico,  pero  si  el  paciente no cuenta con los medios para sufragarlo y debe  solicitarlo  al  sistema  entonces  se afirmaría que sobre su práctica es más  importante  el  criterio médico que determinó su inconveniencia pues están en  juego  los  recursos  con los que se va a solventar del tratamiento. Conclusión  que  va  en  contravía  del principio de justicia sobre el que, entre otros, se  basa  la  actividad médica, y según el cual se debe procurar que los servicios  de  la  medicina  se brinden en la sociedad equitativamente entre la población,  “…  que  es una expresión específica del derecho  de  igualdad  en  el  campo  de  la  salud  (CP  arts  13  y  49)”41.   

A   la   luz   de   todas   las  anteriores  consideraciones se resolverá el caso de la referencia.   

Caso concreto  

19.-  En el presente asunto, el actor alegaba  la  violación  de  sus  derechos sexuales, en concreto, del derecho al acceso a  los  servicios  de  salud  sexual  pues  su  EPS  le  negó, en un principio, la  implantación  de  una  prótesis  peneana que no puede sufragar por sus propios  medios  y  que  fue  prescrita por su médico tratante con el fin de remediar la  disfunción  eréctil  que  padece.  Como  está  plenamente  demostrado que tal  vulneración  cesó,  pues  el doce (12) de febrero de 2009, el Comité Técnico  Científico  de  la EPS decidió autorizarle al accionante la colocación de una  “prótesis   peneana   semirígida”  (folio  30,  cuaderno 2), se configura una carencia actual de objeto  por hecho superado.   

En este punto, la Sala se limitará a señalar  que,  de  acuerdo  con lo expuesto, la jurisprudencia constitucional, apoyada en  la  Constitución de 1991 y en los tratados internacionales de derechos humanos,  ha  reconocido  que este tipo de prestaciones referidas al acceso a servicios de  salud  sexual  son  exigibles  por  vía  de  tutela por estar amparadas por los  derechos  fundamentales  a la vida digna, al libre desarrollo de la personalidad  y  a  la  salud,  cuando  están  incluidas  en  el  POS o cuando se cumplen los  requisitos  que  esta Corte ha exigido para el reconocimiento de prestaciones no  incluidas o excluidas del Plan Obligatorio de Salud.   

20.-   Como   se   advirtió,  la  Sala  se  concentrará  en  resolver  el  problema  jurídico surgido en segunda instancia  consistente  en una diferencia de criterios entre el médico tratante adscrito a  la  EPS  y  el  paciente respecto del tipo de prótesis que se le debe implantar  pues  el  Comité  Técnico  Científico  de  la  EPS demandada le autorizó una  “prótesis    peneana   semirígida”  (folio  30,  cuaderno 2) tal como fue ordenada por el especialista  tratante  adscrito (folios 4 y 6, cuaderno 2), pero el actor considera que se le  debe  proporcionar una “prótesis peneana inflable de  tres   cuerpos”   con  fundamento  en  conceptos  de  especialistas   no   vinculados   a   la   EPS   demandada  (folio  8,  cuaderno  2).   

Según los criterios expuestos, lo primero que  debe  constatar  la  Sala  es  si la negativa del médico tratante y de la EPS a  suministrar  el  tipo  de  prótesis que el paciente desea se basa en razones de  falta  de  idoneidad o de inconveniencia, análisis que fue omitido por completo  por  el  juez de segunda instancia, quien dio prevalencia, sin más, al concepto  del médico tratante adscrito a la EPS demandada.   

De las pruebas que obran en el expediente, se  puede  comprobar  que es lo segundo. En efecto, en el informe rendido al juez de  segundo  grado,  el  médico  tratante  adscrito  a  la  EPS  se  refirió a los  beneficios  y  riesgos  de  los  dos tipos de prótesis peneanas -semirígidas e  inflables  de tres cuerpos- inclinándose por la primera de ellas porque, aunque  luce             menos            natural42   

,   es   la   menos   riesgosa43. A pesar de  ello,  también  afirma  que  “cualquiera de los dos  tipos  de  prótesis puede lograr el mismo objetivo terapéutico” pero  justifica  la  escogencia en la decisión de una junta médica  urológica  de  la  que  el mismo hizo parte (folio 106, cuaderno 2).   Sin  embargo, no es cierto que la  junta  médica  haya  determinado  que  al  señor AA se le debía implantar una  prótesis  semirígida  pues  lo  que se logra leer en el acta de la misma es lo  siguiente:  “el  paciente se beneficia de cualquiera  de  los  dos  tipos de prótesis peneanas inflable o semirígida” (folio 107, cuaderno 2).   

En este orden de ideas, de conformidad con las  reglas  jurisprudenciales  ampliamente  explicadas, en este caso debe prevalecer  la  elección  del paciente en virtud del derecho a la autonomía personal, cuya  garantía  se  deriva,  según la jurisprudencia constitucional, de los derechos  fundamentales  al libre desarrollo de la personalidad (artículo  16), a la  autodeterminación  (artículo  9)  y  a  la dignidad humana (artículo 1). Ello  porque  no  se  trata  de  un debate sobre la idoneidad de las prótesis para la  patología  del  señor  AA, pues ambas son adecuadas según la junta médica de  especialistas  de  la  EPS  y  el  propio médico tratante, sino de valoraciones  alrededor  de  los  riesgos  y  beneficios  que  implican cada una de ellas, las  cuales  forman  parte  de  la  esfera  de  autonomía  del paciente, quien tiene  derecho  a tomar en cuenta los factores que considere pertinentes, incluso otros  criterios  médicos o de otra índole, como por ejemplo culturales, religiosos o  estéticos,  para  decidir  entre las dos opciones de prótesis adecuadas según  las  eventualidades y posibles consecuencias que esté dispuesto a asumir.    

Además, el criterio a aplicar en este caso no  debe  ser el económico, en el sentido de otorgarle al accionante la prestación  de  menor  costo,  pues  se  deben  tener  en cuenta las grandes diferencias que  existen  entre  los  dos  tipos de prótesis en materia de efectos y riesgos, lo  que hace que no sean equiparables desde ningún punto de vista.   

21.- Quiere resaltar la Sala que el criterio a  aplicar,    en    este   caso   concreto,   no   debe   ser   el  económico  en  el  sentido  de  otorgarle  automáticamente  al  accionante  la prestación de menor costo -la semirígida-  con  el  fin  de  salvaguardar  los  recursos del Sistema de Seguridad Social en  Salud  en  vista  de  que  el procedimiento está excluido del POS. Ello por las  grandes  diferencias  que existen entre los dos tipos de prótesis en materia de  riesgos  y  de  consecuencias  a largo plazo en el cuerpo del actor –recuérdese que la implantación de una  prótesis  peneana  semirigida significa que “el pene  mantiene    permanentemente    la    erección”44- lo  que  hace que no sean equiparables desde ningún punto de vista. Conclusión que  se  refuerza  si  se tiene en cuenta que el presente asunto se relaciona con una  decisión  sobre  la  salud  sexual,  la  cual es, por obvias razones, sumamente  personal.   En   otras   palabras,  el  tipo  de  prótesis  a  implantar  tiene  consecuencias  directas en el goce de los derechos fundamentales a la vida digna  y          a          la         salud         sexual         del         señor  AA.            

Otra respuesta podría darse en aquellos casos  en  que  se  trata  de  dos  prestaciones  médicas  de  precio  distinto, ambas  excluidas  del  POS,  pero  sin  diferencias  sustanciales  que  incidan  en  el  ejercicio  de  los derechos fundamentales del paciente. Allí cobraría valor la  intención  de  racionalizar  el  uso  de  los  recursos  del Sistema General de  Seguridad  Social en Salud, los cuales deben ser distribuidos para garantizar el  derecho   a   la   salud   de  todos  los  usuarios,  en  desarrollo  del  deber  constitucional   de  solidaridad  (artículo  95  de  la  Constitución)  y  del  principio  de  solidaridad  del  mismo  sistema  (artículo  2  de la ley 100 de  1993).   

22.-  Lo  anterior  no quiere decir que en la  parte  resolutiva  de la sentencia proceda ordenar directamente la implantación  de  la “prótesis peneana inflable de tres cuerpos”  que  el  señor  AA  desea pues, como se dijo, el juez  constitucional  debe  verificar  que la decisión del paciente esté acompañada  de  un  consentimiento  libre  e  informado,  el  cual no está presente en esta  oportunidad  ya  que  lo  que  obra en el expediente es un formato referido a la  “colocación  de  prótesis  peneana” sin  especificación  del  tipo  de  prótesis  ni  de los riesgos y  beneficios  de  cada  una de ellas y que ni siquiera se encuentra firmado por el  accionante  (folio  5,  cuaderno  2). Conclusión que se refuerza si se tiene en  cuenta  que  el procedimiento médico de implantación de una prótesis peneana,  sea  del  tipo  que  sea,  resulta  particularmente  invasivo  y tiene carácter  irreversible.   

23.-  De  acuerdo  con  lo  explicado,  la  Sala de Revisión  revocará  el  fallo  proferido  en  segunda  instancia por el Juzgado Penal del  Circuito  de Puerto Tejada, por medio del cual se confirmó la sentencia emitida  en  primera  instancia  por el Juzgado Segundo Penal Municipal de Puerto Tejada,  que  negó  el  amparo  en  la  acción  de  tutela  instaurada por AA contra el  Servicio  Occidental de Salud S.A. E.P.S., para en su lugar declarar la carencia  actual  de objeto por hecho superado respecto de la vulneración de los derechos  fundamentales  de  petición,  a la salud, a la vida digna y al libre desarrollo  de  la  personalidad  originados  en  la  negativa  de  la  entidad  demandada a  suministrar  el  servicio  médico  prescrito  por  el  especialista tratante al  peticionario.   

Además,  la Sala concederá el amparo de los  derechos   fundamentales   al   libre   desarrollo  de  la  personalidad,  a  la  autodeterminación  y  a  la dignidad humana de AA respecto de la escogencia del  tipo  de  prótesis peneana a implantar –semirígida o inflable de tres cuerpos-.   

En   consecuencia,  se  ordenará  al   Servicio  Occidental  de  Salud  S.A.  E.P.S que, a través de una junta médica  conformada  por  el  médico  tratante  Alejandro Quintero, dos especialistas en  urología  adscritos  a la EPS y dos representantes de la Sociedad Colombiana de  Urología,  en  el  término  de  cuarenta  y  ocho  (48)  horas  a partir de la  notificación  de  esta  providencia,  suministre  al  señor AA la información  pertinente  en  forma  clara  y concreta, sobre los beneficios, riesgos y demás  consecuencias  que  pueda  generar  en  su  organismo  la  implantación  de una  prótesis  peneana  semirígida  o  de  una  prótesis  peneana inflable de tres  cuerpos,  para  que éste manifieste de manera libre y espontánea su escogencia  entre estas dos opciones.   

   

Una  vez obtenido el consentimiento informado  del  demandante,  dentro  de  las  cuarenta  y  ocho  (48)  horas siguientes, el  Servicio  Occidental de Salud S.A. E.P.S autorizará e iniciará los trámites y  procedimientos  médicos  necesarios  para  el  implante de la prótesis peneana  elegida,  el  cual deberá realizarse dentro del mes siguiente al vencimiento de  dicho  término,  de  conformidad  con  las  prescripciones  e  indicaciones del  médico especialista tratante.   

    

III. DECISION  

En  mérito  de  lo  expuesto,  la  Sala  de  Revisión  de  la  Corte  Constitucional,  administrando  justicia en nombre del  pueblo y por mandato de la Constitución,   

RESUELVE  

Primero.- REVOCAR el  fallo  proferido  en  segunda  instancia  por  el  Juzgado Penal del Circuito de  Puerto  Tejada,  por medio del cual se confirmó la sentencia emitida en primera  instancia  por el Juzgado Segundo Penal Municipal de Puerto Tejada, que negó el  amparo  en  la acción de tutela instaurada por AA contra el Servicio Occidental  de     Salud     S.A.     E.P.S.,     para     en    su    lugar    DECLARAR  la carencia actual de objeto por  hecho  superado  respecto  de  la  vulneración de los derechos fundamentales de  petición,  a la salud, a la vida digna y al libre desarrollo de la personalidad  originados  en  la  negativa  de  la entidad demandada a suministrar el servicio  médico prescrito por el especialista tratante al peticionario.   

Segundo.-  CONCEDER  el  amparo  de los  derechos   fundamentales   al   libre   desarrollo  de  la  personalidad,  a  la  autodeterminación  y  a  la dignidad humana de AA respecto de la escogencia del  tipo  de  prótesis peneana a implantar –semirígida o inflable de tres cuerpos-.   

Tercero.-   En  consecuencia,        ORDENAR        al   Servicio  Occidental de Salud S.A. E.P.S que, a través de  una  junta  médica  conformada  por el médico tratante Alejandro Quintero, dos  especialistas  en  urología  adscritos  a  la  EPS  y  dos representantes de la  Sociedad  Colombiana  de Urología, en el término de cuarenta y ocho (48) horas  a  partir  de  la  notificación de esta providencia, suministre al señor AA la  información  pertinente en forma clara y concreta sobre los beneficios, riesgos  y  demás  consecuencias  que  pueda generar en su organismo la implantación de  una  prótesis  peneana  semirígida o de una prótesis peneana inflable de tres  cuerpos,  para  que éste manifieste de manera libre y espontánea su escogencia  entre estas dos opciones.   

   

Así  mismo, ORDENAR  al   Servicio Occidental de Salud S.A. E.P.S que,  una  vez  obtenido  el  consentimiento  informado  del demandante, dentro de las  cuarenta  y  ocho  (48)  horas  siguientes,  autorice  e  inicie los trámites y  procedimientos  médicos  necesarios  para  el  implante de la prótesis peneana  elegida,  el  cual deberá realizarse dentro del mes siguiente al vencimiento de  dicho  término,  de  conformidad  con  las  prescripciones  e  indicaciones del  médico especialista tratante.   

Así mismo,  ORDENAR  a  la  Secretaría  de esta Corporación así  como  a  los  jueces  de instancia que conocieron de este proceso para que tomen  las   medidas   adecuadas   con  el  fin  de  que  guarden  estricta  reserva  y  confidencialidad  en  relación  con  el  mismo y en especial con la identidad e  intimidad del peticionario.    

Notifíquese,  comuníquese, insértese en la  Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.   

HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO  

Magistrado  

JUAN CARLOS HENAO PÉREZ  

Magistrado  

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO  

Magistrado  

Salvamento de voto  

MARTHA     VICTORIA     SÁCHICA     DE  MONCALEANO   

Secretaria General  

SALVAMENTO  DE VOTO DEL MAGISTRADO   

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO  

A LA SENTENCIA T-732 DE 2009  

DERECHOS FUNDAMENTALES DEL ACTOR-No  se  vulneraron  por negarle la EPS la prótesis inflable de tres  cuerpos   y   otorgarle   una   prótesis  peneana  semirígida  (Salvamento  de  voto)   

SENTENCIA     DE    TUTELA-Error  de  apreciación  probatoria e inadecuada ponderación de los  derechos  en  juego  por parte de la Sala /SENTENCIA DE  TUTELA-La   discusión  de  la  Sala  no  era  si  un  tratamiento  era  mejor  que el otro, sino si el menos costoso podía garantizar  la  protección  de  los  derechos  fundamentales  del accionante (Salvamento de  voto)   

En la decisión de la cual me aparto, la Sala  incurrió  en  un  error  de apreciación probatoria y realizó una ponderación  inadecuada  de  los derechos en juego. Por un lado, luego de un análisis somero  de  las  pruebas  obrantes  en  el  expediente,  la Corte decidió concederle al  reclamante  la  posibilidad  de  escoger de dos tratamientos que contribuían de  igual  manera  para  tratar  la  disfunción  eréctil  que  padece,  aquel  que  estéticamente  resultaba  más ventajoso, afirmando que la apariencia de uno de  ellos  atentaba  gravemente  contra  los  derechos  al  libre  desarrollo  de la  personalidad,  autodeterminación  y  dignidad humana del peticionario. Diversos  estudios  científicos  de  reputadas  autoridades  médicas  señalan de manera  categórica  que  la  prótesis semirígida PROMEDON45  es cómoda y su apariencia,  si  bien  no  es  completamente  natural  (como tampoco lo es la de la prótesis  TITAN),  le  permite  al  paciente  desenvolverse  de manera normal tanto en sus  actividades  cotidianas  como  sexuales. Es  claro  que  la  prótesis  TITAN  cuenta con mayor tecnología y  puede  lucir  mejor  que  la PROMEDON. Sin embargo, de dicha circunstancia no se  puede  concluir  que el suministro de la última no asegure la protección a los  derechos  fundamentales  a  la  salud,  autodeterminación y dignidad humana, lo  cual  es,  en  últimas, lo que ordena la Carta Política. La prótesis PROMEDON  cumplía        con       dicha       función46 y permitía también, por su  bajo  costo,  una  asignación  más  eficiente  de  los recursos del sistema de  seguridad  social  en  salud. La decisión de la cual discrepo omitió demostrar  las  supuestas deficiencias de la prótesis PROMEDON que la hacían en últimas,  incapaz  de  salvaguardar  los  derechos  a la salud, vida y dignidad humana del  reclamante,  abriendo las puertas a un tratamiento casi 10 millones más costoso  para  el sistema de seguridad social en salud. La discusión que debió afrontar  la  Sala  no  era  si  un  tratamiento  era  mejor que el otro; sino si el menos  costoso  podía garantizar la protección, aunque fuera mínima, de los derechos  a la salud y dignidad humana del peticionario.   

La  decisión  mayoritaria,  al  abrirle  al  peticionario   la   posibilidad   de  escoger  cualquiera  de  dos  tratamientos  excluidos,  le  está  permitiendo  optar  por uno que no solo es más costoso y  hace  menos  eficiente  la asignación de los recursos del sistema, sino uno que  es  menos  durable,  tiene  mayor  riesgo  de  erosión y falla en el tiempo. Es  preciso  señalar  que el precedente consagrado en la Sentencia T-732 de 2009 le  permite  al paciente escoger el tratamiento de salud que mejor prefiera, siempre  y  cuando  la  gama  de  posibilidades  médicas  sean idóneas para proteger su  salud.  Dicha regla puede abrir el paso a que, en el futuro, pacientes hagan uso  de  la  tutela  para exigir tratamientos mucho más costosos pero estéticamente  más  convenientes  que  el disponible en el plan obligatorio de beneficios bajo  el  argumento de que la libre escogencia del paciente debe primar en esos casos.  Tal  argumento  desconoce  de  manera palmaria la razonabilidad y eficiencia del  sistema  y  de  ser  acogido  por la Corte y demás autoridades judiciales en el  futuro,  terminará  por  drenar  los  ya  escasos  recursos de nuestro precario  sistema  de  seguridad social en salud, impidiéndole a las personas el acceso a  tratamientos que se requieran con real urgencia.   

Referencia:      Expediente      T-  2.302.353   

Acción de tutela instaurada por AA contra el  Servicio    Occidental   de   Salud   –SOS.   

Magistrado Ponente:  

HUMBERTO SIERRA PORTO  

Con el respeto acostumbrado con las decisiones  que  toma esta Corporación, me permito disentir de la decisión adoptada por la  Sala  Octava  de  Revisión  dentro del expediente de la referencia. Las razones  que apoyan mi postura son las siguientes:   

1. Considero que la protección a los derechos  fundamentales  a la personalidad, a la autodeterminación y a la dignidad humana  solicitada  por  AA  debió negarse, pues la negativa de la entidad accionada de  suministrarle   una   prótesis   peneana   inflable   de  tres  cuerpos  TITAN,  otorgándole,   en  cambio,  una  prótesis  peneana  semi-rígida  PROMEDON  no  constituye      una      conducta      desconocedora     de     sus     derechos  fundamentales.   

El  caso  puesto en consideración de la Sala  giraba  entorno  a  si,  de  dos  servicios  en  salud  igualmente  idóneos47  desde  el  punto  de  vista  médico,     el    paciente    tenía    derecho    a    escoger    –  con  cargo a los recursos del sistema  de   la  seguridad  social  en  salud  –        aquel        que        fuera        más       conveniente48.  La sentencia T-732 de 2009  llega  a  la conclusión de que el paciente sí tiene derecho, bajo el argumento  de  que  “las valoraciones alrededor de los riesgos y  beneficios  que  implican  cada  una de ellas” son de  resorte  exclusivo  del paciente “quien tiene derecho  a  tomar  en  cuenta  los  factores  que  considere  pertinentes,  incluso otros  criterios  médicos o de otra índole, como por ejemplo culturales, religiosos o  estéticos,  para  decidir  entre las dos opciones de prótesis adecuadas según  las   eventualidades   y   posibles   consecuencias   que   esté   dispuesto  a  asumir.”   

Añade a renglón seguido que “el  criterio a aplicar en este caso no debe ser el económico, en el  sentido  de otorgarle al accionante la prestación de menor costo, pues se deben  tener  en  cuenta  las  grandes  diferencias  que existen entre los dos tipos de  prótesis  en materia de efectos y riesgos, lo que hace que no sean equiparables  desde ningún punto de vista.”   

2.  El  Comité  de  derechos  económicos,  sociales  y culturales del Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas ha  señalado  de manera categórica, que “la salud es un  derecho  humano  fundamental  e  indispensable  para  el ejercicio de los demás  derechos  humanos.”  En  igual sentido, ha expresado  que  “todo  ser humano tiene derecho al disfrute del  más  alto  nivel  posible  de  salud  que  permita vivir dignamente.”49   

Así  las  cosas,  es  obligación del Estado  asegurar  la  protección del derecho a la salud de manera universal a todos los  integrantes  de  su territorio y en condiciones tales de manera que se garantice  la dignidad humana de las personas.   

3. De igual forma, buscando hacer efectiva la  protección  a  los  derechos  a  la  vida,  dignidad  humana  y salud, la Corte  Constitucional  ha  permitido  de manera excepcional la exigibilidad por vía de  tutela  de  servicios  en  salud  que  se  requieran con necesidad que no estén  incluidos dentro del plan obligatorio de beneficios.   

No obstante lo anterior, la jurisprudencia de  la  Corte  ha  dejado  claro que el derecho fundamental a la salud es en esencia  limitable  y  en  consecuencia “el plan de beneficios  no  tiene  que  ser  infinito  sino  que  puede  circunscribirse  a  cubrir  las  necesidades  y  a  las  prioridades  de  salud  determinadas  por  los  órganos  competentes   para   asignar   de   manera   eficiente   los   recursos  escasos  disponibles…”50.    En   efecto,   se   ha  considerado  razonable  y justificado constitucionalmente negar el amparo cuando  se   trate  de  servicios  en  salud  cuya  exclusión  no  desconozca  aspectos  importantes de la salud, vida o dignidad del peticionario.   

4.  La  escasez  de  recursos  del sistema de  seguridad  social  y  el  déficit de protección que existe actualmente impone,  como  prioridad,  garantizar la prestación de servicios de salud a la totalidad  de   la   población  colombiana,  dentro  del  marco  de  la  dignidad  humana.  Posteriormente,  una  vez  alcanzado  dicho  objetivo,  y  de conformidad con el  principio  de  progresividad,  el Estado colombiano estará en la obligación de  garantizar  mejores  estándares  de  protección,  cubriendo servicios en salud  previamente  excluidos,  como  son  los tratamientos de naturaleza experimental,  estética,  de fertilidad, de desintoxicación y los odontológicos.51   

5.  En  la decisión de la cual me aparto, la  Sala   incurrió   en  un  error  de  apreciación  probatoria  y  realizó  una  ponderación  inadecuada  de  los  derechos  en  juego. Por un lado, luego de un  análisis  somero  de  las  pruebas obrantes en el expediente, la Corte decidió  concederle  al  reclamante  la  posibilidad  de  escoger de dos tratamientos que  contribuían  de  igual  manera  para tratar la disfunción eréctil que padece,  aquel  que  estéticamente resultaba más ventajoso, afirmando que la apariencia  de  uno  de ellos atentaba gravemente contra los derechos al libre desarrollo de  la     personalidad,     autodeterminación     y     dignidad     humana    del  peticionario.   

6. Diversos estudios científicos de reputadas  autoridades   médicas   señalan   de   manera  categórica  que  la  prótesis  semirígida                 PROMEDON52  es cómoda y su apariencia,  si  bien  no  es  completamente  natural  (como tampoco lo es la de la prótesis  TITAN),  le  permite  al  paciente  desenvolverse  de manera normal tanto en sus  actividades  cotidianas  como  sexuales. 53   

Es  claro  que  la prótesis TITAN cuenta con  mayor  tecnología  y  puede  lucir mejor que la PROMEDON. Sin embargo, de dicha  circunstancia  no  se  puede concluir que el suministro de la última no asegure  la  protección  a  los  derechos fundamentales a la salud, autodeterminación y  dignidad  humana,  lo cual es, en últimas, lo que ordena la Carta Política. La  prótesis  PROMEDON  cumplía  con  dicha  función54 y permitía también, por su  bajo  costo,  una  asignación  más  eficiente  de  los recursos del sistema de  seguridad social en salud.   

La  decisión  de  la  cual  discrepo omitió  demostrar  las supuestas deficiencias de la prótesis PROMEDON que la hacían en  últimas,  incapaz  de  salvaguardar  los  derechos  a la salud, vida y dignidad  humana  del  reclamante,  abriendo las puertas a un tratamiento casi 10 millones  más  costoso  para  el  sistema de seguridad social en salud. La discusión que  debió  afrontar la Sala no era si un tratamiento era mejor que el otro; sino si  el  menos costoso podía garantizar la protección, aunque fuera mínima, de los  derechos a la salud y dignidad humana del peticionario.   

7. Por otro lado, la sentencia T-732 de 2009  le  dio  plena  aplicación  a  derechos constitucionales que, por fuerza de las  circunstancias,   deben   estar   razonablemente   limitados.  El  catálogo  de  beneficios  fue  diseñado  para  atender  de manera prioritaria las necesidades  más  básicas  en  salud  de  los colombianos, dejando por fuera, por ahora, la  satisfacción     de     intereses     de     simple  utilidad o de carácter estético. En consecuencia, si  la  misma  Corte  ha  considerado ajustado a la Carta Política la exclusión de  ciertos  tratamientos  médicos del POS, limitando el derecho fundamental de las  personas  a  la  libre  escogencia, resulta contradictorio ahora permitirle a un  reclamante  la  posibilidad de escoger cuál de todos los médicamente idóneos,  que  se  encuentran excluidos, le conviene más. Es preciso anotar en este punto  que  tanto  la  prótesis  PROMEDON como la TITAN están excluidas del POS y que  por  consiguiente,  su  suministro  depende  de  consideraciones  respecto de su  idoneidad  para  proteger el derecho a la vida, salud y dignidad del reclamante,  como  también  de  cuestiones  de  eficiencia  y  razonabilidad  del sistema de  seguridad  social.  El  derecho al libre desarrollo de la personalidad (Art. 16)  no  puede  tener  cabida en situaciones como ésta donde, para evitar la posible  vulneración  de  otros  derechos  como  la vida, salud y dignidad humana, se ha  considerado  constitucionalmente admisible conceder prestaciones económicas que  el  legislador, de ordinario, había excluido del plan obligatorio de beneficios  en salud.   

8.  De  igual forma, hay que señalar que la  decisión  mayoritaria,  al  abrirle  al  peticionario la posibilidad de escoger  cualquiera  de  dos  tratamientos  excluidos, le está permitiendo optar por uno  que  no  solo  es  más  costoso  y  hace  menos eficiente la asignación de los  recursos  del  sistema,  sino  uno  que  es menos durable, tiene mayor riesgo de  erosión y falla en el tiempo.   

9.  Es  preciso  señalar  que el precedente  consagrado  en  la  Sentencia  T-732  de  2009 le permite al paciente escoger el  tratamiento   de  salud  que  mejor  prefiera,  siempre  y  cuando  la  gama  de  posibilidades  médicas  sean idóneas para proteger su salud. Dicha regla puede  abrir  el paso a que, en el futuro, pacientes hagan uso de la tutela para exigir  tratamientos  mucho  más  costosos pero estéticamente más convenientes que el  disponible  en  el  plan  obligatorio  de beneficios bajo el argumento de que la  libre  escogencia  del  paciente  debe  primar  en  esos  casos.  Tal  argumento  desconoce  de manera palmaria la razonabilidad y eficiencia del sistema y de ser  acogido  por  la  Corte y demás autoridades judiciales en el futuro, terminará  por  drenar  los  ya  escasos  recursos de nuestro precario sistema de seguridad  social  en  salud,  impidiéndole a las personas el acceso a tratamientos que se  requieran con real urgencia.   

Fecha ut supra,  

JORGE IVÁN PALACIO PALACIO  

Magistrado  

1  La  incomodidad  referida  por  el  paciente  viene  dada  porque  en  las prótesis  peneanas    semirigidas    “el    pene   mantiene  permanentemente  la  erección”  mientras  que  una  prótesis  peneana  inflable  “tiene  una bomba, un  cilindro  (contenedor)  y  un  reservorio (área de almacenaje). Al presionar la  bomba,  el  líquido  pasa  del  reservorio a los cilindros, lo que ocasiona una  erección.  Al liberar la válvula permite que el pene regrese a su posición en  reposo”.        www.urovirtual.net   

2 Ver  sentencias  T-016  de  2007  sobre el derecho a la salud, T-090 de 2009 sobre el  derecho  a  la  seguridad  social y T-585 de 2008 sobre el derecho a la vivienda  digna, entre otras.   

3    Al  respecto  ver las Sentencias C-616 de 2001, C-130  de 2002, C-791 de 2002 y SU-623 de 2001.   

4  El  artículo  5  de  la CEDAW obliga a los Estados Partes a tomar todas las medidas  apropiadas      para:      “a)     Modificar  los  patrones  socioculturales  de conducta de hombres y  mujeres,  con  miras  a  alcanzar  la  eliminación  de  los  prejuicios  y  las  prácticas  consuetudinarias  y  de  cualquier  otra  índole que estén basados  en  la  idea  de  la  inferioridad  o superioridad de  cualquiera  de los sexos o en funciones estereotipadas  de    hombres    y    mujeres;    b)   Garantizar  que  la  educación  familiar  incluya una comprensión  adecuada  de  la  maternidad  como  función  social  y  el reconocimiento de la  responsabilidad  común  de  hombres  y  mujeres  en cuanto a la educación y al  desarrollo  de sus hijos, en la inteligencia de que el  interés  de  los  hijos  constituirá la consideración primordial en todos los  casos”.  Por  su lado, el artículo 16 de la misma,  obliga  a  los  estado  partes  a adoptar “todas las  medidas  adecuadas para eliminar la discriminación contra la mujer en todos los  asuntos  relacionados  con  el  matrimonio  y  las  relaciones  familiares y, en  particular,  asegurarán  en  condiciones  de  igualdad entre hombres y mujeres:  (…)      d)      Los     mismos     derechos   y   responsabilidades   como  progenitores,  cualquiera que sea su estado civil, en  materias  relacionadas  con  sus hijos; en todos los casos, los intereses de los  hijos  serán  la consideración primordial (subrayado  fuera de texto).    

5  Ratificada por Colombia desde 1982.   

6  “La mujer no podrá ser sometida a ninguna clase de  discriminación”.   

7  “1. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas  apropiadas  para  eliminar  la  discriminación contra la mujer en la esfera del  empleo  a  fin  de  asegurar  a  la  mujer,  en  condiciones de igualdad con los  hombres,  los  mismos  derechos,  en  particular:  (…)  2. A fin de impedir la  discriminación  contra  la  mujer  por  razones  de  matrimonio  o maternidad y  asegurar  la  efectividad  de su derecho a trabajar, los Estados Partes tomarán  medidas  adecuadas  para:  a)  Prohibir,  bajo pena de sanciones, el despido por  motivo  de  embarazo  o  licencia  de  maternidad  y  la  discriminación en los  despidos sobre la base del estado civil (…)”.   

8  COMISIÓN  INTERAMERICANA  DE DERECHOS HUMANOS. “Capítulo VII Los Derechos de  la  Mujer” en   Segundo Informe sobre la Situación  de  los  Derechos  Humanos  en  el Perú, junio, 2000,  párr.  26.  En  el  mismo  sentido,  COMITÉ  PARA LA ELIMINACIÓN DE TODAS LAS  FORMAS      DE     DISCRIMINACIÓN     CONTRA     LA     MUJER.     Recomendación    General    Nº    19:  La  violencia  contra  la  mujer,   1992,  párr.  22; COMITÉ PARA LA ELIMINACIÓN DE TODAS LAS FORMAS  DE  DISCRIMINACIÓN  CONTRA  LA  MUJER. Recomendación  General  Nº  21  La  igualdad  en el matrimonio y en las relaciones familiares,  1994,   párr.  22;  COMITÉ  DE  DERECHOS  HUMANOS.  “Observación  General Nº 19” en Naciones Unidas,  Recopilación   de  las  Observaciones  Generales  y  Recomendaciones  Generales  Adoptadas  por  Órganos  Creados  en  Virtud  de  Tratados de Derechos Humanos,  HRI/GEN/1/Rev.7,  12 de mayo de 2004; e INFORME DE LA  RELATORA   ESPECIAL   SOBRE  DISCRIMINACIÓN  CONTRA  LA  MUJER,  SUS  CAUSAS  Y  CONSECUENCIAS.  Políticas y prácticas que repercuten  en  la  salud  reproductiva  de  la mujer y contribuyen a la violencia contra la  mujer,  la  causan  o la constituyen, 1999, párr. 52.   

9  COMISIÓN  INTERAMERICANA DE DERECHOS HUMANOS. Informe  sobre   la   Situación   de   los  Derechos  Humanos  en  Brasil,  1997, párr. 14   

10 Esta  Corte  ha  rechazo  sistemáticamente  esta  práctica.  Ver,  entre  otras, las  sentencias  T-1002  de 1999, T-472 de 2002, T-873 de 2005 y T-071 de 2007, entre  otras.   

11  COMITÉ  PARA  LA  ELIMINACIÓN DE TODAS LAS FORMAS DE DISCRIMINACIÓN CONTRA LA  MUJER.  Recomendación  General Nº 21 La igualdad en  el  matrimonio  y  en las relaciones familiares, 1994,  párr. 22.   

12  COMITÉ  DE DERECHOS HUMANOS. Observación General No.  28.    igualdad    de   derechos   entre   hombres   y   mujeres,   29/3/2000, párr. 20.   

13  “Los  Estados  Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la  discriminación  contra  la  mujer,  a fin de asegurarle la igualdad de derechos  con  el  hombre  en la esfera de la educación y en particular para asegurar, en  condiciones de igualdad entre hombres y mujeres: (…)   

h) Acceso al material informativo específico  que  contribuya  a  asegurar la salud y el bienestar de la familia, incluida  la  información  y el asesoramiento sobre planificación  de  la familia” (subrayado  fuera de texto).   

14  “1. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas  apropiadas  para  eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la  atención  médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y  mujeres,  el acceso a servicios de atención médica,  inclusive  los  que se refieren a la planificación de la familia”  (subrayado fuera de texto).   

15  “1.  Los  Estados  Partes  reconocen el derecho del niño al disfrute del más  alto  nivel  posible  de  salud  y  a  servicios  para  el  tratamiento  de  las  enfermedades   y   la  rehabilitación  de  la  salud.  Los  Estados  Partes  se  esforzarán  por  asegurar  que  ningún  niño  sea  privado  de  su derecho al  disfrute de esos servicios sanitarios.   

2.  Los  Estados Partes asegurarán la plena  aplicación  de este derecho y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas  para: (…)   

f)   Desarrollar  la  atención  sanitaria  preventiva,   la  orientación  a  los  padres  y  la  educación  y  servicios  en materia de planificación de la familia”      (subrayado     fuera     de  texto).   Ratificada  por  Colombia en 1991.   

16  Sobre  las  hipótesis  en  las  que  es  legal  la interrupción voluntaria del  embarazo en Colombia ver la sentencia C-355 de 2006.   

17 Al  respecto ver la sentencia T-988 de 2007.   

18 En  el  caso  de  los  niños  y  niñas  este  derecho  está  sometido  a  mayores  limitaciones  debido  a  su  edad.  Ver al respecto, la sentencia C-507 de 2004,  entre otras.   

19 Al  respecto  se  pude  citar  toda  la  jurisprudencia constitucional en torno a la  prohibición  de  discriminación de las personas homosexuales. Ver la sentencia  C-029 de 2009.    

20  Convención  Interamericana  para  Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia  contra  la  Mujer  (artículos 1, 2 y 3). Ratificada por Colombia en 1996. En el  mismo  sentido,  Convención  de  los  Derechos  del Niño (artículos 19 y 14).   

21 Ver  sentencia T-293 de 1998.   

22 Ver  sentencias  T-926  de  1999  y  T-465  de  2002  en  las que se ordena a las EPS  demandadas  el  suministro  a  un  hombre  de un medicamento para la disfunción  eréctil  y  T-143 de 2005 en la cual se ordena a la EPS la implantación de una  prótesis peneana con el fin de corregir la misma patología.   

23  Sentencia  C-355  de 2006. Reiterada por las sentencias T-605 de 2007 y T-636 de  2007.   

24  Sentencias T-477/95, SU-337/99 y T-551/99.   

25  Ver,  entre  otras, las sentencias T-059 de 1999, T-1325 de 2001, T-398 de 2004,  T-412 de 2004, T-569 de 2005.   

26 En  el mismo sentido, sentencia T-427 de 2005.   

27  Sentencia T-1325 de 2001, citada en la sentencia T-234 de 2007.   

28  Sentencia  T-059 de 1999, citada en la sentencia T-234  de 2007.   

29  Ver,  entre  otras,  sentencias  T-059  de 2009, T-1325 de 2001, T-398 de 2004 y  T-427 de 2005.   

30  Sentencia T-597 de 2001.   

31  Mediante  esta  sentencia  se decidió sobre una demanda de inconstitucionalidad  contra  el  Código  Nacional  de  Tránsito  Terrestre  que imponía el uso del  cinturón  de  seguridad  en  los asientos traseros de los vehículos fabricados  desde 1994.    

32  Ver, entre otras, las sentencias T-532 de 1992 y C-221 de 1994.   

33  Ver,  entre  otras, la sentencia T-124/98, SU-510 de 1998, C-660 de 2000 y C-718  de 2006.   

34 Uno  de  los  argumentos  que  la  Corte  Constitucional  utilizó  en  el  juicio de  proporcionalidad  que pretendió determinar la aplicación ponderada del derecho  a  la  dignidad  de  las  mujeres y del principio de respeto y protección de la  vida,  en  el  estudio  de  constitucionalidad  de la disposición jurídica que  penaliza  la  conducta  del  aborto  [C-355 de 2006], interpretó que uno de los  contenidos  normativos  del  mencionado  derecho  a  la  dignidad consiste en la  posibilidad   de  decidir  autónomamente  cuestiones  relativas  al  desarrollo  personal.  Se  sostuvo que: “La dignidad de la mujer  excluye  que  pueda  considerársele  como  mero  receptáculo,  y  por tanto el  consentimiento  para  asumir  cualquier  compromiso u obligación cobra especial  relieve  en este caso ante un hecho de tanta trascendencia como el de dar vida a  un  nuevo  ser,  vida  que afectará profundamente a la de la mujer en todos los  sentidos.”   Además,  en  materia de salud se  dijo   en   la   citada   C-355   de   2007   lo  siguiente:  “…el  derecho  a  la  salud  tiene  una  estrecha  relación  con  la  autonomía  personal y el libre desarrollo personal que reserva al individuo una  serie  de decisiones relacionadas con su salud libre de interferencias estatales  y de terceros.”   

35  C-221 de 1994   

37  Dentro  de  estas  excepciones,  son  bien conocidos los casos de la imposición  obligatoria  de  vacunas  y la obligatoriedad del uso del cinturón de seguridad  como  norma general de tránsito de vehículos automotores. Sobre las vacunas se  dijo   en   sentencia   SU-037   de  1999  (fundamento  jurídico  número  13):   

“En   otras  ocasiones,   el  rechazo  de  una  intervención  médica  puede  tener  efectos  negativos  no  sólo  sobre el paciente sino también frente a terceros, lo cual  puede  justificar,  dentro  de  ciertos  límites,  la  realización  de ciertos  procedimientos,  incluso  contra  la voluntad de la propia persona. Esto explica  la  obligatoriedad  de  ciertas  vacunas  que  protegen  contra enfermedades muy  contagiosas,  susceptibles  de  afectar  gravemente  la  salud  colectiva,  o la  imposición  de  ciertas medidas sanitarias, como el aislamiento o la cuarentena  de  los  enfermos,  para  evitar la propagación de una epidemia.”   

Sobre    la  obligatoriedad  del uso del cinturón de seguridad en los vehículos, se dijo en  sentencia C-309 de 1997 (fundamento jurídico número 19):   

“La  obligatoriedad  del  cinturón  de seguridad no sólo cumple los requisitos sino  que  incluso  puede  ser considerada como el prototipo de una medida coactiva de  protección  legítima  y compatible con el respeto de la autonomía individual.  Este  dispositivo  de  seguridad  no  sólo  salvaguarda  valores esenciales del  ordenamiento,  como  la  vida  y  la  integridad  personal, sino que también es  razonable  considerar  que  protege la propia autonomía, ya que una persona que  resulta   gravemente  afectada  por  un  accidente  pierde  muchas  alternativas  vitales,  siendo  en general razonable presumir que la persona no quería asumir  tal  riesgo.  La  carga  que  se impone a la persona es mínima, mientras que el  efecto  protector es claro y sustantivo, pues se trata de evitar graves lesiones  o  innecesarias  pérdidas  de vidas humanas. Esta medida no impone un modelo de  vida,  pues  es  plausible  pensar  que  son muy pocos los que realmente quieren  asumir  los  riesgos  de  la  velocidad,  por  lo  cual  la  no utilización del  cinturón  es  en  general  debida  a una debilidad de voluntad o a presiones de  terceros.  La  sanción  no  es  excesiva,  pues se trata de una multa que no es  particularmente  elevada.  La  sociedad  tiene  un  interés  evidente, no sólo  porque  la  Constitución  es  favorable a la vida y a la salud sino además por  cuanto,  conforme  al  principio  de  solidaridad, es a ella a quien corresponde  sufragar,  en  muchos   casos, los costos de atención médica derivados de  lesiones  que podrían no haber ocurrido si se hubiera utilizado el cinturón de  seguridad.  La  prohibición  se  aplica  para  la  conducción de vehículos en  lugares  públicos, con lo cual se evita que la conducta riesgosa de no utilizar  el  cinturón  en  esa  esfera  tenga  un efecto inductor sobre otras personas y  genere  conductas  imitativas  que  el  Estado tiene el derecho de desestimular.  Finalmente,  las  heridas  o  la muerte derivadas de una colisión en la cual la  mayor  parte de los daños provienen de la falta de empleo de ese dispositivo de  seguridad  pueden  representar  mayores  problemas jurídicos y económicos para  terceras   personas,   puesto   que   pueden   significar   mayores  deberes  de  indemnización  para  los conductores de otros vehículos. La imposición por la  ley  de  la  obligación  de  llevar  cinturón  de  seguridad es legítima y no  vulnera la autonomía personal.”   

38  Sobre  el particular ha agregado la Corte: “Para que  una  limitación  al  derecho  individual al libre desarrollo de la personalidad  sea  legítima  y,  por  lo  mismo  no  arbitraria,  se  requiere que goce de un  fundamento  jurídico  constitucional. No basta que el derecho de otras personas  o  la  facultad de la autoridad se basen en normas jurídicas válidas, sino que  en  la necesaria ponderación valorativa se respete la jerarquía constitucional  del  derecho  fundamental  mencionado. En consecuencia, simples invocaciones del  interés  general,  de  los  deberes  sociales  (CP  art. 15), o de los derechos  ajenos  de  rango  legal,  no  son  suficientes  para limitar el alcance de este  derecho.”   [T-532/92.  Fundamento Jurídico # 3]   

39 En  la  T-493  de  1993  la  Corte  revisó  un caso en el que una persona interpuso  acción  de  tutela  con  el  fin  que  se ordenara a un familiar someterse a un  tratamiento  para  tratar el cáncer, se sostuvo que se desconocía “…el  mandato  constitucional del artículo 16, que reconoce el  derecho    al   libre   desarrollo  de  la  personalidad   ´sin  más  limitaciones  que  las  que  imponen  los  derechos  de  los  demás  y el orden  jurídico´,  en cuanto coartan la libertad (…) de decidir si se somete o no a  un  tratamiento médico y las modalidades del mismo, e interfieren indebidamente  la  potestad  de  autodeterminarse,  conforme a su propio arbitrio dentro de los  límites  permitidos,  en  lo  relativo a lo que a su juicio es más conveniente  para  preservar  su  salud y asegurar una especial calidad de vida. La decisión  (…)  de  no acudir a los servicios médicos (…), entre otras razones, por lo  costosos  que  ellos  resultan,  su razón valedera de no querer dejar sola a su  hija  en la casa, su especial convicción de que  “Cristo la va a aliviar”,  y  de  que  se  siente  bien de salud, no vulnera ni amenaza los derechos de los  demás,   ni  el  orden  jurídico; por consiguiente, merece ser respetada,  dentro  del  ámbito  del reconocimiento de su derecho al libre desarrollo de la  personalidad.”  De  igual  manera,  cuando la Corte  estudió  la constitucionalidad de la norma que penaliza el homicidio por piedad  (C-239  de  1997),  analizó  la relación de la dignidad de las personas con la  valoración  individual  de  la propia condición de salud, y la consecuencia de  que  dicha  relación  se  diera  bajo  factores externos. Afirmó por ello esta  Corporación         que        “[n]ada  tan  cruel  como  obligar  a una  persona  a  subsistir  en  medio  de  padecimientos  oprobiosos,  en  nombre  de  creencias  ajenas,  así  una  inmensa  mayoría  de  la  población  las estime  intangibles.  Porque,  precisamente, la filosofía que informa la Carta se cifra  en  su  propósito  de  erradicar la crueldad. Rorty lo ha expresado en palabras  exactas:  quien  adhiere  a  esa  cosmovisión  humanística, es una persona que  piensa   “que   la   crueldad  es  la  peor  cosa  que  puede  haber.”  [C-239  de  1997  citando a Richard  Rorty.  Contingencia  Ironía  y Solidaridad. Ediciones Paidos, Barcelona, 1991,  Pg.154]   

Más  recientemente  en  la citada C-355 de  2007,  en  la  cual  esta  Corporación  estudió  la  constitucionalidad  de la  disposición  jurídica  que  penaliza  la  conducta  del  aborto, se sostuvo lo  siguiente:  “…el  derecho  a  la  salud tiene una  estrecha  relación  con  la  autonomía personal y el libre desarrollo personal  que  reserva  al  individuo  una  serie  de decisiones relacionadas con su salud  libre de interferencias estatales y de terceros.”   

40  Sentencia  SU-337  de  1999. Fundamentos Jurídicos número 8 y 10. También las  sentencias  T-548 de 1992, T-493 de 1993, C-221 de 1994, T-401 de 1994, T-477 de  1995, T-559 de 1995, C-264 de 1996, T-474 de 1996 y C-239 de 1997.   

41 SU-  337 de 1999, fundamento jurídico número 7.   

42  Ello  porque  con  la  implantación  de  la  prótesis peneana semirigida   “el    pene    mantiene    permanentemente    la  erección”.       www.urovirtual.net   

43 En  el informe se puede leer lo siguiente:   

“La  prótesis  peneanas son de dos tipos:   

Inflables,  consta de 3 cuerpos, inflables y  tienen  mayor  riesgo  de  erosiones  de  cualquier  área  de  los dispositivos  inflables.  Además  también  pueden  presentar  fallas  a  largo  plazo  en el  funcionamiento   de   los   dispositivos,   migración   de   los  dispositivos,  perforación  o ruptura lo cual haría que perdiera la función el sistema de la  prótesis  y  no  se  lograrían  erecciones.  Ventajas: Luce más fisiológica.   

Las semirígidas: menos riesgo de erosión y  de  falla en el tiempo ya que no tienen dispositivos para inflar o desinflar las  prótesis,   como   resultado  final  terapéutico  que  es  lograr  o  mantener  erecciones  cualquiera  de  los  dos  tipos  de  prótesis puede lograr el mismo  objetivo  terapéutico, además la decisión de colocar prótesis semirígida no  fue  una  decisión de un solo medico sino de una junta médica urológica en la  que  aprobó”  (folio  106, cuaderno 2).   

44  www.urovirtual.net   

45  http://www.promedon.net   

46  Véase,  Fathy A, Shamloul R, AbdelRahim A, Zeidan A,  El-Dakhly   R,   Ghanem   H.   Experience  with  tube  (Promedon)  malleable  penile  implant.  Urol     Int     2007;    79:            244–247.   

47 La  idoneidad  la define como la capacidad que tiene determinado servicio de mejorar  las condiciones de salud del paciente.   

48 La  conveniencia  la  define  como  la  existencia  de  riesgos  y  beneficios de un  determinado servicio que es idóneo para la salud del paciente.   

49  Comité  de derechos económicos, sociales y culturales del Consejo Económico y  Social  de  las  Naciones Unidas, Observación general 14 del 2000 “El derecho  del más alto nivel posible de salud”   

50  Sentencia T-760 de 2008   

51  Sentencia T-760 de 2008   

53  Véase,  M  Simmons y DK Montague “Penile prosthesis  implantation:  past, present and future”  Department  of Urology, Cleveland Clinic, Glickman Urological and  Kidney  Institute,  Cleveland,  OH,  USA  en  International Journal of Impotence  Research (2008)   

54  Véase,  Fathy A, Shamloul R, AbdelRahim A, Zeidan A,  El-Dakhly   R,   Ghanem   H.   Experience  with  tube  (Promedon)  malleable  penile  implant.  Urol     Int     2007;    79:            244–247.