T-790-13
Sentencia T-790/13
FUNCION JURISDICCIONAL POR SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD-No contempla debate sobre autorización de procedimientos, medicamentos y/o insumos excluidos del POS
PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Plazo razonable
Entre los principios que orientan la prestación del servicio público esencial de seguridad social, se encuentra la eficacia, definida por el Artículo 2 de la Ley 100 de 1993 como “la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente”. La oportunidad, entonces, hace parte de las características de un servicio eficiente, e implica la práctica o suministro en el momento adecuado de los procedimientos o insumos necesarios para la prevención y tratamiento de las afecciones de salud. La prontitud con que se ejecuten los tratamientos médicos incidirá notablemente en los efectos que se produzcan sobre la patología tratada; aunque en cada caso la urgencia de la atención varía, esto no implica que no exista un momento indicado para la realización de cada procedimiento. El retardo injustificado puede disminuir la eficacia del tratamiento y arriesgar la salud del paciente, hasta el punto de desmejorarla o de obtener resultados distintos a los esperados, poniéndose en peligro no sólo la salud del paciente, sino también su vida digna e integridad. Por ello, es obligación de la Entidades Promotoras de Salud proporcionar una atención oportuna atendiendo a la necesidad de cada paciente, la urgencia, la gravedad y la complejidad de sus padecimientos y tratamientos; para eso es indispensable atender a las indicaciones médicas en cada caso. Los tratamientos médicos deben ser realizados o suministrados en un plazo razonable y adecuado atendiendo a la urgencia y los recursos disponibles para cada caso en particular, pues es evidente que algunos padecimientos o patologías requieren de más celeridad en la atención, que otros.
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Vulneración por exceder plazo razonable para realizar cirugía de mamoplastia de reducción
Si bien, la cirugía de mamoplastia de reducción no implica urgencia vital en su realización como para que deba realizarse inmediatamente a su autorización o en el siguiente mes, sí resulta desproporcionado que excediendo 4 meses de espera desde la aprobación del Comité Técnico Científico y 6 meses desde la orden médica, no se haya llevado a cabo, teniendo en cuenta que es el tratamiento de mayor eficacia para la patología de la actora y que no comprende una complejidad extraordinaria.
DERECHO A LA SALUD-Advertir a EPS que no deberá imponer demora injustificada a los usuarios para acceder a los servicios de salud a que tengan derecho
Referencia: expediente T-3972502
Acción de tutela instaurada por Mercedes Valencia López contra Coomeva EPS
Magistrado ponente:
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Bogotá DC, doce (12) de noviembre de dos mil trece (2013)
La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo de tutela proferido por el Juzgado 1º Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Palmira en primera instancia y el Juzgado 4º Penal del circuito de Palmira en segunda instancia, correspondiente al trámite de la impetrada por Mercedes Valencia López contra Coomeva EPS.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
Los hechos que dieron lugar a la interposición del amparo fueron los siguientes:
1.1. Mercedes Valencia López, de 33 años de edad, se encuentra afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud en el régimen contributivo, a Coomeva EPS, en calidad de beneficiaria de su compañero permanente.
1.2. La accionante fue diagnosticada con hipertrofia mamaria, la cual le ocasionó dorsalgia, que actualmente tiene 2 años de evolución y desbalance muscular.[1]
1.3. El 18 de octubre de 2012, Hernando Tenorio, médico especialista en cirugía plástica, valoró a Mercedes Valencia y ordenó practicar reducción mamaria bilateral.[2]
1.4. En Acta número 201276097 de diciembre de 2012, el Comité Técnico Científico aprobó la ejecución de la intervención quirúrgica.
1.5. Adicionalmente, la ciudadana refiere que no cuenta con recursos económicos para sufragar los gastos de la cirugía, pues depende de su compañero permanente, quien es mayordomo de una finca y tiene una remuneración insuficiente para cubrir el costo del procedimiento.
1.6. A la fecha de interposición de la solicitud de amparo, 4 de abril de 2013, la mamoplastia de reducción no se había practicado.
2. Pretensión
La ciudadana pretende que se ordene a Coomeva EPS realizar la cirugía de reducción mamaria bilateral, según prescripción del médico tratante.
3. Documentos relevantes que obran en el expediente
– Historia clínica de Mercedes Valencia López.[3]
– Formato de Solicitud de “paquete reducción de mama”, fechado el 18 de octubre de 2012, y firmado por el Especialista en Cirugía plástica Hernando Tenorio.[4]
– Solicitud de exámenes de “hemoglobina, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, glucosa en suero, creatinina”.[6]
– Formato de justificación de servicios no POS, en el cual se sintetizó la historia clínica de la paciente y se indicó el procedimiento médico requerido.[7]
4. Contestación de la demanda
En escrito del 10 de abril de 2013, la entidad accionada informó que el procedimiento de reducción mamaria, por estar excluido del POS, debía ser estudiado por el Comité Técnico Científico, el cual, en acta 201276097 de Diciembre de 2012, rindió concepto aprobando su ejecución. Agregó que la accionante ha recibido todos los beneficios a los que tiene derecho como afiliada. Por lo tanto, solicitó que se negara el amparo promovido.
II. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN
1. Primera Instancia
Mediante Sentencia del 18 de abril de 2013, el Juzgado Primero Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Palmira concedió lo pretendido y ordenó a Coomeva EPS realizar el procedimiento. Consideró que no había justificación para que la EPS, que conocía el estado de salud de la accionante, negara la autorización y práctica de la mamoplastia, cuyo objetivo no es estético sino funcional.
2. Impugnación
Coomeva EPS impugnó la sentencia de primera instancia, porque en ella no se facultó a la EPS recobrar ante el FOSYGA los gastos del procedimiento ordenado, teniendo en cuenta que al ser un servicio excluido del POS, no corresponde a la entidad demandada asumir su costo.
3. Segunda Instancia
El 31 de mayo de 2013 el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de Palmira revocó la sentencia de primera instancia y declaró improcedente la acción de tutela, considerando que al existir otro procedimiento judicial para ventilar la controversia ante la Superintendencia Nacional de Salud, no se había dado cumplimiento al requisito de subsidiariedad.
III. REVISIÓN POR PARTE DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1. Competencia
El asunto llegó a la Corte Constitucional por remisión del mencionado despacho judicial, según lo ordenado por el Artículo 32 del Decreto 2591 de 1991; la Sala Número Siete de Selección lo eligió para revisión mediante Auto del 18 de julio de 2013.
2. Actuaciones en sede de revisión
2.1 El 9 de Octubre de 2013 se entabló comunicación telefónica con el compañero permanente de la accionante, quien informó que la cirugía había sido realizada meses atrás.
2.2 En la misma fecha se solicitó a Coomeva EPS Regional Suroccidente, indicar si efectivamente el procedimiento había sido realizado.
2.3 Erika Johana Arroyave Naranjo, Analista Jurídico Regional Suroccidente, informó vía correo electrónico que el procedimiento denominado mamoplastia de reducción se ordenó y se encuentra en estado “facturado” desde el 15 de mayo de 2013, lo que indica que fue practicado.
IV. CONSIDERACIONES y fundamentos
En lo sucesivo se analizará la procedencia de la acción de tutela; considerando que se encuentran satisfechos sin mayores obstáculos la legitimación por activa y por pasiva, se hará un estudio detallado sobre el requisito de subsidiariedad, en razón a los pronunciamientos del ad quem; y sobre la actualidad de la afectación (inmediatez).
Así mismo, se resolverá el siguiente problema jurídico:
Determinar si una EPS vulnera los derechos a la salud, vida y seguridad social de una usuaria, al tardar 6 meses (6 meses desde la orden médica y 4 desde la aprobación del CTC) en practicar un procedimiento quirúrgico no POS denominado mamoplastia de reducción mamaria por hipertrofia mamaria ordenado por médico tratante adscrito a esa EPS, y aprobado por el Comité Técnico Científico.
En los capítulos siguientes al análisis de la procedencia, se expondrá lo pertinente al plazo razonable para la prestación de servicios de salud.
1. Procedencia de la acción de tutela
1.1 Esta acción procede siempre que no exista otro medio judicial idóneo parar reclamar la protección del derecho que se pretende. El juez de segunda instancia revocó la decisión del a quo y declaró improcedente el amparo, argumentando que para resolver conflictos en lo concerniente a la prestación del servicio de salud, existe en el ordenamiento jurídico un procedimiento a través del cual se le otorgan funciones jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud, establecido en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007.
1.2 El argumento anterior no es acertado, teniendo en cuenta que los asuntos sobre los cuales puede versar la discusión ventilada ante la Superintendencia están expresamente relacionados en la normatividad así: cobertura de procedimientos incluidos en el POS, reconocimiento de gastos por atención de urgencias en IPS sin contrato con la respectiva EPS y conflictos por multiafiliación y movilidad dentro del sistema; pero no contempla el debate sobre la autorización de procedimientos, medicamentos y/o insumos excluidos del Plan Obligatorio de Salud por parte de la EPS. En consecuencia, no existe procedimiento distinto a la acción de tutela para dirimir el asunto que se estudia en esta oportunidad.
1.3 Ahora bien, como ya se indicó, la pretensión de la demanda fue satisfecha tras la orden proferida por el juez de primera instancia que amparó el derecho; sin embargo, esto no obsta que la Corte Constitucional no pueda pronunciarse al respecto, puesto que de los hechos narrados se advierte como necesario analizar si el procedimiento fue realizado oportunamente, y en ese orden, si cabe reprochar a la entidad demandada una eventual demora en el cumplimiento de la prescripción médica.
2. Plazo razonable para la prestación de un servicio de salud
2.1 Entre los principios que orientan la prestación del servicio público esencial de seguridad social, se encuentra la eficacia, definida por el Artículo 2 de la Ley 100 de 1993 como “la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente”. La oportunidad, entonces, hace parte de las características de un servicio eficiente, e implica la práctica o suministro en el momento adecuado de los procedimientos o insumos necesarios para la prevención y tratamiento de las afecciones de salud.
2.2 La prontitud con que se ejecuten los tratamientos médicos incidirá notablemente en los efectos que se produzcan sobre la patología tratada; aunque en cada caso la urgencia de la atención varía, esto no implica que no exista un momento indicado para la realización de cada procedimiento. El retardo injustificado puede disminuir la eficacia del tratamiento y arriesgar la salud del paciente, hasta el punto de desmejorarla o de obtener resultados distintos a los esperados, poniéndose en peligro no sólo la salud del paciente, sino también su vida digna e integridad.
2.3 Por ello, es obligación de la Entidades Promotoras de Salud proporcionar una atención oportuna atendiendo a la necesidad de cada paciente, la urgencia, la gravedad y la complejidad de sus padecimientos y tratamientos; para eso es indispensable atender a las indicaciones médicas en cada caso.
2.4 Con la intención de salvaguardar esta garantía a los usuarios, la jurisprudencia[8] ha desarrollado una serie de preceptos que debe tener en cuenta el juez de tutela para establecer el plazo razonable en el que una EPS debe proporcionar los servicios. Para que el juzgador constitucional pueda determinar la razonabilidad y proporcionalidad de estos términos, es necesario que tenga en cuenta:
2.4.1 La urgencia de la situación, es la premura con la que deba atenderse para evitar perjuicios a la salud o la vida del paciente; para lo cual se debe tener en cuenta: i) la gravedad de la patología, ii) el efecto que la misma cause en el transcurrir de la rutina diaria, en sus facultades motoras y vitales; y iii) la fase en el que se encuentre la enfermedad, lo avanzada, complicada o expandida que esté.
2.4.2 Además, los recursos o procedimientos previos necesarios como remisiones, contratos con IPS o centros especializados.
2.6 En suma, los tratamientos médicos deben ser realizados o suministrados en un plazo razonable y adecuado atendiendo a la urgencia y los recursos disponibles para cada caso en particular, pues es evidente que algunos padecimientos o patologías requieren de más celeridad en la atención, que otros.
3. Caso concreto
Mercedes Valencia López interpuso acción de tutela contra Coomeva EPS, solicitando se ordenara la práctica del procedimiento mamoplastia de reducción con fines funcionales ordenado por su médico tratante el 18 de octubre de 2012 debido a la hipertrofia mamaria que padece, la cual a su vez, le ha generado dorsalgia y desbalance muscular. El procedimiento fue aprobado por el Comité Técnico Científico en acta de Diciembre de 2012.
3.1 Determinación del plazo razonable
3.1.1 En el caso estudiado obra orden del médico tratante con fecha del 18 de octubre de 2012 y aprobación por parte del Comité Técnico Científico de diciembre del mismo año. Aunque no hay negativa expresa por parte de la EPS para la realización del procedimiento, 4 meses después de la aprobación y 6 meses después de la orden, la cirugía aún no se llevaba a cabo. A continuación se hará un análisis de las circunstancias particulares para determinar la razonabilidad del plazo de realización de la intervención quirúrgica:
3.1.2 En primer lugar, al examinar la urgencia del procedimiento se tiene que: (i) en cuanto a la gravedad, lo padecido por la accionante es una afectación médica benigna, que no representa peligro inminente para la vida; sin embargo, puede desencadenar “desde dolor de espalda hasta irritación cutánea (…) el peso de las mamas provoca problemas de sostén. Debido a su tamaño las mamas pueden ser dolorosas. La tracción de las tiras de los sostenes pueden provocar dolor de hombros y cortes en la piel. El desequilibrio postural crónico puede producir artrosis de la columna y cambios musculoesqueléticos en el tronco”[9]; (ii) en lo que respecta al efecto que causa en su vida diaria, además de los padecimientos descritos anteriormente, la hipertrofia mamaria “Pueden impedir actividades físicas como ejercicios, deportes y trabajos vigorosos (…) dificulta el logro de una posición adecuada para dormir, complica la higiene y trae problemas psicológicos”.[10] (iii) Fase de la enfermedad: Aunado a lo anterior, los dolores ocasionados por la patología que sufre la paciente han empeorado con el pasar del tiempo a pesar de haber sido tratada con terapias físicas. En conclusión, si bien la intervención que requiere la accionante no es vital, sí está obstaculizando el desempeño de sus actividades motoras, desmejorando su calidad de vida, en ese orden de ideas no es prioritaria (que deba realizarse dentro del mes siguiente a la orden médica), pero sí indispensable.
3.1.3 En lo que respecta a los recursos necesarios para llevar a cabo la intervención no significan, en este caso en particular, un obstáculo para la pronta realización de la misma, en el entendido que es una cirugía realizada en quirófano bajo anestesia general controlada con una duración aproximada entre 2 y 4 horas, que no implica mayores diligencias, para lo cual se requiere la práctica previa de exámenes rutinarios, que según información contenida en el expediente, ya habían sido realizados.
3.1.4 En suma, se observa que respecto a lo pretendido en esta acción i) la urgencia del procedimiento no se evidencia de primer grado, pues, la dolencia de la accionada no pone en peligro su vida, pero sí afecta de manera considerable el ejercicio de sus actividades rutinarias; ii) respecto al tipo de tratamiento, es este la alternativa para solucionar completamente el problema de salud que presenta la paciente, y por último iii) en lo atinente a los recursos necesarios para llevar a cabo la cirugía no existe pronunciamiento alguno de la EPS o del médico tratante que permitan inferir que se requieren complejos exámenes o insumos que ameriten una demora en la ejecución del procedimiento.
4.1.5 En consecuencia, si bien, la cirugía de mamoplastia de reducción no implica urgencia vital en su realización como para que deba realizarse inmediatamente a su autorización o en el siguiente mes, sí resulta desproporcionado que excediendo 4 meses de espera desde la aprobación del Comité Técnico Científico y 6 meses desde la orden médica, no se haya llevado a cabo, teniendo en cuenta que es el tratamiento de mayor eficacia para la patología de la actora y que no comprende una complejidad extraordinaria.
4.2. Conclusión
Por lo planteado con anterioridad, esta Sala coincide con el juez de primera instancia en que debía concederse el amparo y ordenar la práctica del procedimiento; sin embargo, teniendo en cuenta que la pretensión ya fue satisfecha, no hay lugar a impartir tal orden nuevamente; sin embargo, se hace necesario advertir a la entidad para que en lo sucesivo no exponga a sus usuarios a demoras injustificada para la prestación de los servicios.
V. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR el fallo de segunda instancia proferido por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de Palmira, el 31 de mayo de 2013 que declaró improcedente la acción, y en su lugar CONCEDER el amparo de los derechos a la seguridad social y la salud de la accionante, en el sentido expuesto en la presente providencia.
SEGUNDO.- ADVERTIR a Coomeva EPS que en adelante no deberá imponer demoras injustificadas a sus usuarios para acceder a los servicios a que tengan derecho.
TERCERO.- Por Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Historia Clínica, folio 4, cuaderno principal.
[2] Indicación médica, folio 6, cuaderno principal.
[3] Folio 4, cuaderno principal.
[4] Folio 5, cuaderno principal
[5] Folio 6, cuaderno principal.
[7] Folio 8, cuaderno principal.
[8] Ver entre otras: Sentencia T-725 de 2007, MP. Catalina Botero Marino y T 889 de 2001; MP: Manuel José Cepeda Espinosa.
[9] I. Kirby Bland; “La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades benignas y malignas Volumen 2.”; Ed. Médica Panamericana, 2007; Página 985
[10] Ibídem