\u00a0 \u00a0 Sentencia T-549\/03 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Posici\u00f3n dominante \u00a0<\/p>\n
En la ejecuci\u00f3n del contrato las entidades de medicina prepagada tienen una posici\u00f3n dominante, por cuyo abuso pueden causar la lesi\u00f3n de los derechos fundamentales de los usuarios, en quienes se reconoce de manera palmaria una situaci\u00f3n de indefensi\u00f3n frente a aquellas, por lo que es clara la procedencia excepcional del amparo para remediar tales irregularidades. \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Preexistencia \u00a0<\/p>\n
Las preexistencias son par\u00e1metro del contenido prestacional de la entidad de medicina prepagada y su diagn\u00f3stico representa para \u00e9sta, en t\u00e9rminos pr\u00e1cticos, su liberaci\u00f3n de determinadas obligaciones mientras que, para el usuario, implican una carga correlativa debido a la imposibilidad de exigir la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos necesarios para la atenci\u00f3n de la patolog\u00eda diagnosticada. Es claro entonces, que el diagn\u00f3stico de preexistencias durante la ejecuci\u00f3n del contrato incorpora una modificaci\u00f3n unilateral de las obligaciones a cargo de la entidad prestadora del servicio de salud y, trat\u00e1ndose de patolog\u00edas que pueden ser diagnosticadas mediante el examen de ingreso, es decir, a partir de la celebraci\u00f3n misma del v\u00ednculo, no es posible aceptar que la las normas y las cl\u00e1usulas que lo rigen se interpreten para excusar la omisi\u00f3n inicial de empresa de medicina prepagada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia para modificar o alterar los t\u00e9rminos del contrato \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Abuso de posici\u00f3n dominante por no determinaci\u00f3n expresa, clara y taxativa de preexistencias \u00a0<\/p>\n
En el caso presente la entidad accionada ha incumplido su deber de determinar previa, clara y taxativamente, con base en un examen m\u00e9dico de ingreso, la preexistencia que ahora pretende hacer valer para liberarse del cubrimiento del procedimiento requerido por la peticionaria, abusando as\u00ed de su posici\u00f3n dominante en el v\u00ednculo contractual. \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Vulneraci\u00f3n por Colsanitas \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-713424 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por SILVIA MAR\u00cdA SANIN URIBE contra la ORGANIZACI\u00d3N SANITAS INTERNACIONAL \u2013COLSANITAS-. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dr. ALVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., nueve (9) de julio de dos mil tres (2003). \u00a0<\/p>\n
La Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda, Alvaro Tafur Galvis y Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
en el proceso de revisi\u00f3n de los fallos adoptados por el Juzgado 10 Civil Municipal y el Juzgado 8 Civil del Circuito, en primera y segunda instancia, respectivamente, dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por SILVIA MAR\u00cdA SANIN URIBE como agente oficioso de su se\u00f1ora madre LUZ URIBE de SANIN contra la ORGANIZACI\u00d3N SANITAS INTERNACIONAL \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 -COLSANITAS S.A-. \u00a0<\/p>\n
I. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Hechos \u00a0<\/p>\n
1.1. \u00a0Situaci\u00f3n f\u00e1ctica jur\u00eddica previa a la demanda de tutela. \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora LUZ URIBE DE SANIN, en cuyo favor se promueve la tutela, fue incluida como afiliada al plan de medicina prepagada ofrecido por la entidad accionada mediante contrato No. 1010-26219-2 del 1 de agosto de 1989, denominado \u201cContrato de Servicios de Medicina Prepagada Plan \u2013 Integral\u201d. (Folio 5). \u00a0El mencionado contrato se encuentra suscrito por SILVIA MARIA SANIN URIBE, quien funge como agente oficioso de su se\u00f1ora madre en el presente tr\u00e1mite de tutela. \u00a0En dicho documento se observa que frente al nombre de la se\u00f1ora URIBE DE SANIN se consign\u00f3 como \u00fanica preexistencia o exclusi\u00f3n la siguiente \u201cSec. Cir. Peritoneo\u201d, la cual, seg\u00fan se explica en la contestaci\u00f3n de la demanda de tutela (Folio 15), corresponde a cirug\u00eda de peritoneo. \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan consta en la copia de un documento microfilmado fechado el 30 de mayo de 1990 y allegado por la entidad accionada como anexo a la contestaci\u00f3n de la demanda1 (Folio 21), se registra que la se\u00f1ora URIBE DE SANIN fue atendida en la Cl\u00ednica Medell\u00edn el d\u00eda 25 de mayo de 1990 por un m\u00e9dico de esa entidad que consign\u00f3 en su informe en letra manuscrita que la paciente padec\u00eda en ese momento de una \u201ccrisis angina (angor pectoris) el d\u00eda anterior al ingreso. I.M hace 10 a\u00f1os. Ingreso: Mayo 25; Egreso: Mayo 26\u201d, as\u00ed como diagnostic\u00f3 \u201cEnfermedad Coronaria\u201d y prescribi\u00f3 como tratamiento algunos medicamentos. \u00a0<\/p>\n
Conforme se desprende de la demanda de tutela, del escrito de contestaci\u00f3n y del \u201cvolante de autorizaci\u00f3n de servicios\u201d visible en el folio 4 del expediente; el 10 de julio de 2002 la se\u00f1ora URIBE DE SANIN padeci\u00f3 un nuevo episodio de angina de pecho por lo que fue remitida al cardi\u00f3logo de COLSANITAS quien le orden\u00f3 con fecha del 22 de agosto de 2002 una coronograf\u00eda con cateterismo e implantaci\u00f3n de Stent. \u00a0La entidad accionada manifest\u00f3 en su momento que tanto el Stent como los honorarios m\u00e9dicos deber\u00edan ser cubiertos por el usuario por cuanto seg\u00fan la historia cl\u00ednica se trataba de una patolog\u00eda preexistente y, en consecuencia, excluida de toda cobertura por el contrato de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Demanda de tutela \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora SILVIA MAR\u00cdA SANIN URIBE, actuando como agente oficioso de su se\u00f1ora madre LUZ URIBE DE SANIN, present\u00f3 demanda de tutela el 8 de octubre de 2002. \u00a0En este escrito, del que conoci\u00f3 en primera instancia el Juzgado 10 Civil Municipal de Medell\u00edn, se alega brevemente que la entidad accionada no tiene fundamento suficiente para no asumir la atenci\u00f3n integral de la paciente en la realizaci\u00f3n del procedimiento m\u00e9dico ordenado por el cardi\u00f3logo y que, por esta circunstancia, vulnera sus derechos fundamentales a la vida, salud, seguridad social e igualdad. \u00a0<\/p>\n
Al respecto, la parte accionante explica que la entidad accionada no acredit\u00f3 de manera suficiente la supuesta preexistencia en la que basa su negativa para cubrir la coronograf\u00eda ordenada, pues se limit\u00f3 a expresar que, en vigencia de la p\u00f3liza y de acuerdo con los archivos correspondientes a la historia cl\u00ednica de la usuaria, el 25 de mayo de 1990 \u201cse le diagnostic\u00f3 un infarto y adem\u00e1s se estableci\u00f3 en dicho informe que la se\u00f1ora URIBE DE SANIN hab\u00eda sufrido otro infarto hac\u00eda diez a\u00f1os, es decir aproximadamente en 1980, sin que, se repite, se tenga prueba de ninguno de los dos.\u201d \u00a0<\/p>\n
Sobre dicha manifestaci\u00f3n la parte accionante informa haber solicitado a la C\u00ednica Medell\u00edn la historia cl\u00ednica de la paciente, obteniendo como respuesta que \u201c[N]o se encuentra historia cl\u00ednica en el Departamento de Registros Cl\u00ednicos\u201d (Folio 10) y que la \u00fanica informaci\u00f3n que reposa es la de su ingreso el 25 de mayo de 2002, oportunidad en la que fue atendida por el m\u00e9dico Gustavo Restrepo. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, concluye que COLSANITAS diagnostic\u00f3 la supuesta preexistencia en vigencia del contrato sin un fundamento cient\u00edfico serio que la soporte y, con base en ello, se niega arbitrariamente a cubrir el procedimiento prescrito por el especialista, vulnerando as\u00ed los derechos invocados a favor de la agenciada y desconociendo la jurisprudencia constitucional sobre la materia.2\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Argumentos de defensa \u00a0<\/p>\n
La compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada COLSANITAS S.A contest\u00f3 la demanda de tutela advirtiendo que, si bien con ocasi\u00f3n de la afiliaci\u00f3n de la se\u00f1ora URIBE DE SANIN solo se consignaron como preexistencias en el examen m\u00e9dico de ingreso las siguientes: \u201ccirug\u00eda de am\u00edgdalas, cirug\u00eda de peritoneo\u201d; diez meses despu\u00e9s, el m\u00e9dico Gustavo Restrepo, quien la atendi\u00f3 en la Cl\u00ednica Medell\u00edn el d\u00eda 25 de mayo de 1990 por una crisis de angina, anot\u00f3 en la historia cl\u00ednica de la paciente como antecedente personal \u201cun infarto agudo de miocardio hace diez a\u00f1os\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el escrito de contestaci\u00f3n de la demanda, la representante de COLSANITAS explica que, una vez ordenada por el especialista la coronograf\u00eda el d\u00eda 10 de julio de 2002, la entidad que representa inform\u00f3 a la paciente que por excepci\u00f3n cubrir\u00eda \u00fanicamente el costo de procedimiento \u2013no los honorarios m\u00e9dicos ni el Stent-, pues se trataba de una patolog\u00eda preexistente y por ende excluida de toda cobertura por el contrato de medicina prepagada. \u00a0Sobre este punto, explica que dicha determinaci\u00f3n se fundamenta en el contrato de medicina prepagada suscrito con la parte accionante3, el cual fue aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud y, adem\u00e1s, en el Decreto 1222 de 1994 conforme al cual \u201c[S]e considera preexistencia toda enfermedad, malformaci\u00f3n o afecci\u00f3n que se pueda demostrar exist\u00eda a la fecha de iniciaci\u00f3n del contrato o vinculaci\u00f3n, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecuci\u00f3n del contrato sobre bases cient\u00edficas s\u00f3lidas…\u201d \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, informa que de acuerdo con el art\u00edculo 233 de la Ley 100 de 1993, la Superintendecia Nacional de Salud es la entidad encargada de resolver administrativamente las diferencias que se presenten en materia de preexistencias en el sector salud. \u00a0As\u00ed las cosas, afirma que por el hecho de que la paciente se encuentre frente a una situaci\u00f3n de aquellas excluidas expresamente, no se puede atribuir a la entidad accionada una omisi\u00f3n o la vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales pues, de ser as\u00ed, estima que ser\u00eda irrelevante celebrar cualquier contrato ya que sin importar el contenido de lo pactado la empresa estar\u00eda en la obligaci\u00f3n de atender todos los excesos de las coberturas, lo cual representa, en su criterio, un desconocimiento de la seguridad jur\u00eddica con que debe contar la compa\u00f1\u00eda para poder desarrollar su actividad bajo presupuestos jur\u00eddicos y financieros que no pueden resultar lesionados con la imposici\u00f3n de obligaciones que no adquiri\u00f3. \u00a0<\/p>\n
Precisa adem\u00e1s que la paciente no se encuentra desprotegida en cuanto a la prestaci\u00f3n del servicio de salud requerido, como quiera que estando afiliada a la entidad promotora de salud Sanitas (EPS), puede solicitar ante ella el cubrimiento del procedimiento m\u00e9dico ordenado por el especialista, m\u00e1s a\u00fan cuando aquel hace parte del Plan Obligatorio de Salud. \u00a0<\/p>\n
Con base en lo resumido hasta este punto, concluye indicando que COLSANITAS S.A no est\u00e1 en la obligaci\u00f3n de cubrir econ\u00f3micamente el procedimiento requerido por la accionante, pues su negativa se encuentra respaldada en el diagn\u00f3stico de la patolog\u00eda de infarto agudo del miocardio que se codific\u00f3 como preexistencia en el contrato suscrito con base en la \u201cinformaci\u00f3n m\u00e9dico cient\u00edfica a la cual se ha hecho referencia\u201d y de conformidad con las normas que rigen la materia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Decisiones judiciales objeto de revisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
4.1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Fallo de Primera Instancia \u00a0<\/p>\n
El Juzgado 10 Civil Municipal de Medell\u00edn, mediante fallo del 23 de octubre de 2002, decidi\u00f3 negar el amparo solicitado con base en los argumentos que se resumen a continuaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En el fallo de primera instancia, el Juez de tutela asegura que no se est\u00e1 vulnerando derecho fundamental alguno como quiera que, de conformidad con el art\u00edculo 1\u00ba del Decreto 1222 de 1994, la preexistencia puede ser diagnosticada durante la ejecuci\u00f3n del contrato de medicina prepagada, tal como ocurri\u00f3 en el caso bajo examen seg\u00fan se prob\u00f3 por la entidad accionada. \u00a0As\u00ed mismo, considera que la negativa de COLSANITAS S.A se encuentra respaldada en la cl\u00e1usula cuarta del contrato, seg\u00fan la cual la entidad no est\u00e1 obligada a la atenci\u00f3n en casos en los que la preexistencia ha sido identificada durante la ejecuci\u00f3n del contrato sobre bases s\u00f3lidas \u201cy una base s\u00f3lida es la ampliaci\u00f3n informaci\u00f3n (sic) m\u00e9dica contenida en el resumen de la historia cl\u00ednica y el diagn\u00f3stico del m\u00e9dico tratante a la paciente para la fecha del 20 de mayo de 1990…\u201d \u00a0<\/p>\n
Finalmente, el fallo advierte sobre la imposibilidad de ordenar a COLSANITAS S.A el cubrimiento de la totalidad del servicio requerido por la paciente, ya que, asegura, el sistema de recobro ante el \u201cFosyga\u201d no opera cuando la vinculaci\u00f3n del pacientes es mediante contrato de medicina prepagada como en el caso presente. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. . \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Impugnaci\u00f3n \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Mediante escrito fechado el 31 de octubre de 2002, la se\u00f1ora SILVIA MARIA SANIN URIBE present\u00f3 recurso de apelaci\u00f3n contra el fallo de primera instancia. En primer t\u00e9rmino, la parte impugnante reconoce que si bien tanto la ley como el contrato permiten que se establezca una preexistencia durante la ejecuci\u00f3n del contrato, aseguran que tal diagn\u00f3stico debe hacerse sobre \u201cBASES CIENT\u00cdFICAS SOLIDAS\u201d (may\u00fasculas originales), es decir, con un \u201crespaldo suficiente desde el punto de vista Medico Cient\u00edfico\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, en criterio de la recurrente y contrario a lo avalado por el juez de tutela, no basta con la simple afirmaci\u00f3n del m\u00e9dico tratante consignada en un formato de ampliaci\u00f3n de informaci\u00f3n seg\u00fan la cual la paciente tuvo un infarto agudo al miocardio 10 a\u00f1os antes del momento en el que fue atendida, sin que conste prueba cient\u00edfica alguna que respalde una conclusi\u00f3n \u201ctan definitiva\u201d, pues \u201cno existe un electrocardiograma, ni una ecocardiograf\u00eda que muestre las zonas contr\u00e1ctiles del coraz\u00f3n que han sido afectadas por el infarto.\u201d \u00a0Sobre el punto a\u00f1ade que el m\u00e9dico que realiz\u00f3 el diagn\u00f3stico nunca fue ni ha sido el m\u00e9dico personal de la paciente y en esas condiciones le era imposible realizar tal diagnostico sin tener un soporte cient\u00edfico que lo respalde. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, manifiesta extra\u00f1eza sobre c\u00f3mo el juez de tutela y la entidad accionada insisten en soportar sus argumentos sobre una prueba tan precaria, as\u00ed como sobre una interpretaci\u00f3n fraccionada del art\u00edculo 1 del decreto 1222 de 1994 cuyo texto transcribe en su integridad para luego asegurar que una \u201csana hermen\u00e9utica debe conducir a se\u00f1alar que el diagn\u00f3stico de infarto al miocardio en que fundan la preexistencia no se erige sobre una base cient\u00edfica s\u00f3lida como lo exige la norma, sino que en gracia de discusi\u00f3n alcanza la categor\u00eda de un posible factor de riesgo que, como lo establece el inciso segundo que se acaba de transcribir, \u2018no podr\u00e1n ser fundamento \u00fanico para el diagnostico a trav\u00e9s del cual se califique una preexistencia\u2019\u201d \u00a0<\/p>\n
Finalmente y en sustento de sus argumentos transcribe apartes que considera pertinentes de la sentencia SU-039 de 1998. \u00a0<\/p>\n
4.3. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Fallo de segunda instancia \u00a0<\/p>\n
El Juzgado 8 Civil del Circuito de Medell\u00edn, mediante fallo del 25 de noviembre de 2002, decidi\u00f3 confirmar la decisi\u00f3n de primera instancia con base en las consideraciones que se resumen enseguida: \u00a0<\/p>\n
A los argumentos expuestos por el juez de primera instancia, el ad-quem agreg\u00f3 otros para sustentar la improcedencia de la tutela. Al efecto, manifest\u00f3 que la pretensi\u00f3n de la parte accionante no puede ser satisfecha por el juez constitucional, en tanto para excluir la preexistencia establecida se requiere, en su criterio, de \u201cun amplio debate probatorio dentro del escenario del proceso correspondiente tramitado ante el juez ordinario que conozca de la relaci\u00f3n contractual.\u201d \u00a0<\/p>\n
Advierte, as\u00ed mismo, que la parte accionante cuenta con la posibilidad de solicitar el cubrimiento del procedimiento m\u00e9dico requerido, en tanto hace parte de la cobertura del POS. \u00a0En conclusi\u00f3n, asegura que el conflicto planteado es de naturaleza contractual y su soluci\u00f3n compete al juez ordinario o bien a la Superintendecia Nacional de Salud, de acuerdo con el art\u00edculo 233 de la Ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
II. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Competencia \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional, a trav\u00e9s de esta Sala, es competente para revisar la anterior providencia proferida por el juez de tutela, dentro del proceso de la referencia, en desarrollo de las facultades conferidas en los art\u00edculos 86 y 241, numeral 9o. de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991 y, en cumplimiento del auto de fecha 26 de marzo de 2003, proferido por las Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero Tres de \u00e9sta Corporaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta los hechos y las pruebas que obran en el expediente, la Sala de Revisi\u00f3n debe establecer si la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada COLSANITAS S.A., al negar el cubrimiento de un procedimiento m\u00e9dico con el argumento de que tiene origen en una patolog\u00eda preexistente diagnosticada durante la ejecuci\u00f3n del contrato, ha vulnerado los derechos fundamentales a la salud, vida, seguridad social e igualdad de la se\u00f1ora URIBE DE SANIN en su condici\u00f3n de usuaria y en cuyo favor su hija inici\u00f3 el tr\u00e1mite del amparo. \u00a0<\/p>\n
En efecto, el estudio que se har\u00e1 en esta sede exige dilucidar si la empresa de medicina prepagada puede justificar su proceder en las cl\u00e1usulas contractuales y el art\u00edculo 1 del Decreto 1222 de 1994 que, en principio, le autorizan realizar el diagn\u00f3stico de patolog\u00edas preexistentes durante la ejecuci\u00f3n del contrato, o si por una aplicaci\u00f3n equivocada de dichas disposiciones est\u00e1 incurriendo en la vulneraci\u00f3n de los derechos fundamentales de la agenciada. \u00a0<\/p>\n
Con este prop\u00f3sito y tomando en cuenta las disposiciones referidas, resulta indispensable indagar si es suficiente para la modificaci\u00f3n de las obligaciones contractuales a cargo de la entidad accionada, el diagn\u00f3stico del m\u00e9dico adscrito a la entidad accionada consignado en un formato de ampliaci\u00f3n de informaci\u00f3n luego de que la usuaria fuera atendida el d\u00eda 25 de mayo de 1990 \u2013diez meses despu\u00e9s de su vinculaci\u00f3n a la entidad accionada-, sin que a ello lo acompa\u00f1e ning\u00fan tipo de soporte cient\u00edfico adicional. \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Contratos de medicina prepagada y preexistencias. \u00a0<\/p>\n
3.1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0En cuanto a lo primero, cabe resaltar que la medicina prepagada constituye una modalidad complementaria y alternativa de atenci\u00f3n en salud5, que se hace efectiva a trav\u00e9s de la suscripci\u00f3n voluntaria de un contrato particular entre el usuario y la entidad prestadora del servicio, en el que el primero se obliga a la cancelaci\u00f3n de un monto peri\u00f3dico o precio (Decreto 1486 de 1994) y, el segundo, en contraprestaci\u00f3n, a la atenci\u00f3n m\u00e9dica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato.6 \u00a0<\/p>\n
Sobre el particular es necesario resaltar que el contrato de medicina prepagada es, en efecto, un negocio jur\u00eddico que tiene una trascendencia especial, en tanto compromete la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico como el de la salud que tiene amplio desarrollo en la propia Constituci\u00f3n Pol\u00edtica (C.P., arts. 48 y 49) e involucra, a su vez, la protecci\u00f3n de derechos de rango superior como el de la vida y la integridad personal, entre otros. \u00a0Respecto de las especiales caracter\u00edsticas del contrato la Corte ha destacado que: \u00a0<\/p>\n
\u201cPero los contratos de medicina prepagada, que, seg\u00fan lo visto, tienen por objeto exclusivo la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, no pueden ser tratados en todos sus aspectos bajo la misma \u00f3ptica ni dentro de criterios iguales a los que gobiernan las relaciones puramente patrimoniales, ya que en su ejecuci\u00f3n est\u00e1n comprometidos, m\u00e1s all\u00e1 del conmutativo inter\u00e9s convencional y econ\u00f3mico, derechos constitucionales fundamentales como la salud, la integridad personal y en especial la vida humana. \u00a0<\/p>\n
De otro lado, cuando la Corte ha prohijado la procedencia de la acci\u00f3n de tutela en estos casos, aun con efectos definitivos, pese a que las diferencias t\u00edpicamente contractuales encuentran soluci\u00f3n adecuada en los estrados de la justicia civil, as\u00ed lo ha hecho en consideraci\u00f3n a la circunstancia de que -por raz\u00f3n de la materia del contrato, que ata\u00f1e de modo directo a los derechos fundamentales de mayor entidad- la v\u00eda judicial ordinaria no goza de suficiente aptitud para decidir los conflictos que surjan en el plano constitucional, espec\u00edficamente relativos a la violaci\u00f3n o amenaza de tales derechos en el curso de la prestaci\u00f3n del servicio.\u201d. (Sentencia T-307 de 1997, M.P. Dr. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo). \u00a0<\/p>\n
A lo anterior vale a\u00f1adir que, habida cuenta del especial inter\u00e9s involucrado en dicho v\u00ednculo contractual, la ley ha dispuesto una rigurosa vigilancia a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, entidad a cuya aprobaci\u00f3n se somete el contenido prestacional del contrato, con el fin de garantizar que la adhesi\u00f3n de los usuarios se haga en t\u00e9rminos de equilibrio – Decreto 1750 de 1993-. \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, no pierde de vista la Sala que en la celebraci\u00f3n, interpretaci\u00f3n y ejecuci\u00f3n de los contratos suscritos bajo esta modalidad son exigibles todas y cada una de las disposiciones civiles y mercantiles, como tambi\u00e9n los principios que rigen la teor\u00eda general del negocio jur\u00eddico. \u00a0La jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n tambi\u00e9n ha caracterizado el v\u00ednculo desde dicha perspectiva expresando que: \u00a0<\/p>\n
\u201cComoquiera que la celebraci\u00f3n de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jur\u00eddicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jur\u00eddicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no s\u00f3lo nutre estos actos sino el ordenamiento jur\u00eddico en general y el cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el art\u00edculo 83 de la Carta Pol\u00edtica de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecuci\u00f3n, al incorporarse el valor \u00e9tico de la confianza mutua7 en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacci\u00f3n de las prestaciones acordadas. (subraya de la Sala) \u00a0<\/p>\n
(…) \u00a0<\/p>\n
De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada re\u00fane las caracter\u00edsticas de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecuci\u00f3n sucesiva en los t\u00e9rminos del C\u00f3digo Civil y surge al mundo jur\u00eddico como un contrato de adhesi\u00f3n, seg\u00fan el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a trav\u00e9s de cl\u00e1usulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino preestablecidas por una de las partes en los t\u00e9rminos aprobados por el organismo de intervenci\u00f3n estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptaci\u00f3n y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha se\u00f1alado la doctrina, en los contratos de adhesi\u00f3n una de las partes impone \u201cla ley del contrato\u201d8 a la otra.\u201d9 \u00a0<\/p>\n
Descrito as\u00ed el v\u00ednculo y no obstante la previsiones tendientes a la conservaci\u00f3n del equilibrio entre las partes, en la ejecuci\u00f3n del contrato las entidades de medicina prepagada tienen una posici\u00f3n dominante, por cuyo abuso pueden causar la lesi\u00f3n de los derechos fundamentales de los usuarios, en quienes se reconoce de manera palmaria una situaci\u00f3n de indefensi\u00f3n frente a aquellas, por lo que es clara la procedencia excepcional del amparo para remediar tales irregularidades. \u00a0<\/p>\n
3.2. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0Ahora bien, en contraste con la prohibici\u00f3n del art\u00edculo 164 de la Ley 100 de 1993 en cuanto a las empresas promotoras de salud EPS a cargo del POS, en los contratos de medicina prepagada, como parte del iter contractual y para la definici\u00f3n del alcance de las obligaciones de la entidad a cargo del servicio, es deber de la entidad realizar un examen de ingreso al usuario que tiene por objeto la definici\u00f3n de patolog\u00edas preexistentes con el fin de excluir los servicios que requieran atenci\u00f3n por dicho concepto, es decir, no se encuentran amparadas (Decreto 1222 de 1994). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como complemento de las disposiciones sobre esta materia, la ley ha previsto una instancia administrativa a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud con el fin de resolver las diferencias que se presenten (Ley 100 de 1993 art. 233); sin embargo ello no puede servir de argumento, como se expres\u00f3 por los jueces de instancia, para excluir al juez constitucional de llevar a cabo un pronunciamiento cuando advierta la vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales, como tampoco lo es la afirmaci\u00f3n de que se trata de controversias cuya soluci\u00f3n compete exclusivamente al juez del contrato. \u00a0Como ya se ha anotado, dada la naturaleza del v\u00ednculo y de las prestaciones a cargo de la entidad de medicina prepagada, el conflicto puede involucrar un problema administrativo o patrimonial pero tambi\u00e9n puede ubicarse en la \u00f3rbita del juez constitucional. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, las preexistencias son, entonces, par\u00e1metro del contenido prestacional de la entidad de medicina prepagada y su diagn\u00f3stico representa para \u00e9sta, en t\u00e9rminos pr\u00e1cticos, su liberaci\u00f3n de determinadas obligaciones mientras que, para el usuario, implican una carga correlativa debido a la imposibilidad de exigir la prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos necesarios para la atenci\u00f3n de la patolog\u00eda diagnosticada. \u00a0<\/p>\n
Es claro entonces, que el diagn\u00f3stico de preexistencias durante la ejecuci\u00f3n del contrato incorpora una modificaci\u00f3n unilateral de las obligaciones a cargo de la entidad prestadora del servicio de salud y, trat\u00e1ndose de patolog\u00edas que pueden ser diagnosticadas mediante el examen de ingreso, es decir, a partir de la celebraci\u00f3n misma del v\u00ednculo, no es posible aceptar que la las normas y las cl\u00e1usulas que lo rigen se interpreten para excusar la omisi\u00f3n inicial de empresa de medicina prepagada. \u00a0Es abundante ya la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n respaldando esta tesis: \u00a0<\/p>\n
\u201cPor supuesto, en raz\u00f3n de la seguridad jur\u00eddica, las partes contratantes deben gozar de plena certidumbre acerca del alcance de la protecci\u00f3n derivada del contrato y, por tanto de los servicios m\u00e9dico asistenciales y quir\u00fargicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los usuarios. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, desde el momento mismo de la celebraci\u00f3n del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a \u00e9l, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para llegar a esa definici\u00f3n, bien puede la compa\u00f1\u00eda practicar los ex\u00e1menes correspondientes, antes de la suscripci\u00f3n del convenio, los cuales, si no son aceptados por la persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual dar\u00e1 lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por cient\u00edficos diferentes, escogidos de com\u00fan acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren o modifiquen el dictamen inicial.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sobre esas bases, determinada con claridad la situaci\u00f3n de salud vigente a la fecha del contrato en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciaci\u00f3n deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A juicio de la Corte, la compa\u00f1\u00eda desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestaci\u00f3n de servicios, la pr\u00e1ctica de operaciones y la ejecuci\u00f3n de tratamientos y terapias referentes a enfermedades no inclu\u00eddas en la enunciaci\u00f3n de la referencia -que, se repite, es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e inescindible de la relaci\u00f3n jur\u00eddica establecida entre las partes.(subraya de la sala) \u00a0<\/p>\n
Es evidente que lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la compa\u00f1\u00eda modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y pretenda, con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores, emanados de profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del convenio se hab\u00eda venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebraci\u00f3n y que, por tanto, pese a no haber sido enunciada como preexistencia, est\u00e1 excluida.(subraya de la Sala) \u00a0<\/p>\n
Tal comportamiento resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente a todo servicio p\u00fablico (art\u00edculo 83 C.P.), y se constituye en peligroso instrumento contra los derechos fundamentales de las personas, quienes, en las circunstancias descritas -dada la unilateralidad de la decisi\u00f3n-, quedan totalmente a merced de la compa\u00f1\u00eda con la cual ha contratado\u201d10. \u00a0<\/p>\n
Con base en los par\u00e1metros jurisprudenciales expuestos hasta este punto, entra la Sala a resolver el asunto puesto a su consideraci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
4. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0An\u00e1lisis del caso concreto \u00a0<\/p>\n
En el caso sub-examine se observa claramente que en el momento de la inclusi\u00f3n de la se\u00f1ora URIBE DE SANIN como beneficiaria del contrato de medicina prepagada cuyo titular es su hija, le fue consignada como \u00fanica preexistencia: \u201cSec. Cir. Peritoneo\u201d, la cual corresponde, seg\u00fan se explica en la contestaci\u00f3n de la demanda, a una cirug\u00eda de peritoneo. \u00a0As\u00ed se interpreta en sana l\u00f3gica del simple examen del contrato visible en el folio 5 del expediente, sin embargo, la entidad accionada manifest\u00f3 que tambi\u00e9n constituye preexistencia respecto de la agenciada, la anotaci\u00f3n que figura frente al nombre de su hija en los siguientes t\u00e9rminos \u201cSec. Cir. Am\u00edgdalas\u201d. \u00a0<\/p>\n
La imprecisi\u00f3n anotada, si bien no influye sobre la decisi\u00f3n que habr\u00e1 de tomarse, permite a la Sala advertir la falta de claridad de la entidad accionada en la definici\u00f3n de las preexistencias desde el momento mismo del perfeccionamiento del v\u00ednculo, pues la evidente ambig\u00fcedad del documento en el que quedan consignadas, dificultan al usuario tener certeza sobre el contenido prestacional a cargo de la entidad de medicina prepagada, la cual queda, gracias a su vaguedad, con la facultad exclusiva de interpretar las cl\u00e1usulas. \u00a0<\/p>\n
Otro tanto ocurre con el documento denominado \u201campliaci\u00f3n de informaci\u00f3n\u201d en el que, diez meses despu\u00e9s de celebrado el contrato, un m\u00e9dico adscrito a COLSANITAS S.A consign\u00f3, con ocasi\u00f3n de la atenci\u00f3n de la se\u00f1ora URIBE DE SANIN, la supuesta preexistencia en los siguientes t\u00e9rminos y en letra manuscrita \u201cI.M hace diez a\u00f1os\u201d: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En estas circunstancias, resulta evidente la imprecisi\u00f3n con la que act\u00faa la entidad accionada pues adem\u00e1s de proceder a la definici\u00f3n de la preexistencia durante la ejecuci\u00f3n del contrato, lo hace con base en un diagn\u00f3stico del cual no se conoce el soporte cient\u00edfico y consignado en una forma obscura e incomprensible para el usuario, erigiendo una modificaci\u00f3n sustancial de las obligaciones a su cargo que pretende hacer valer como argumento, mucho tiempo despu\u00e9s, para liberarse del cubrimiento de los procedimientos m\u00e9dicos necesarios para la atenci\u00f3n de la patolog\u00eda diagnosticada en tan confusos t\u00e9rminos. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, de no ser por la necesidad en la prestaci\u00f3n del servicio, dif\u00edcilmente un usuario podr\u00eda advertir la modificaci\u00f3n unilateral incorporada al contrato por la entidad de medicina prepagada, de manera que exigirle que la controvierta a trav\u00e9s de los medios ordinarios \u2013tal como lo ordenaron los jueces de tutela de instancia-, justo cuando enfrenta una situaci\u00f3n de apremio que compromete derechos tan caros como la vida y la salud, desconoce por completo la especial naturaleza del contrato y el principio de buena fe que lo gobierna. \u00a0Sobre lo relevante de este valor \u00e9tico en esta clase de v\u00ednculos la Corte expres\u00f3: \u00a0<\/p>\n
\u201cNo es posible admitir que con posterioridad a la celebraci\u00f3n del respectivo contrato se modifiquen en forma unilateral las prestaciones que deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada, ya que una interpretaci\u00f3n o cl\u00e1usula en sentido diferente resulta abiertamente inconstitucional, en cuanto rompe con el equilibrio contractual de las partes, vulnera el principio de la buena fe que debe imperar en la ejecuci\u00f3n del contrato y amenaza los derechos reconocidos y protegidos en la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica.\u201d SU 039 de 1998 (Subraya la Sala) \u00a0<\/p>\n
Es claro entonces que en el caso presente la entidad accionada ha incumplido su deber de determinar previa, clara y taxativamente, con base en un examen m\u00e9dico de ingreso, la preexistencia que ahora pretende hacer valer para liberarse del cubrimiento del procedimiento requerido por la se\u00f1ora URIBE DE SANIN, abusando as\u00ed de su posici\u00f3n dominante en el v\u00ednculo contractual. \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, la Sala manteniendo su reiterada doctrina habr\u00e1 de declarar que COLSANITAS S.A ha vulnerado el derecho a la vida, salud y seguridad social de la agenciada y ordenar\u00e1 revocar los fallos de tutela proferidos por los jueces de instancia para, en su lugar, conceder el amparo deprecado y ordenar a la entidad accionada que cubra la atenci\u00f3n m\u00e9dica en salud y todos los procedimientos que no est\u00e9n excluidos con base en las preexistencias establecidas a partir de la celebraci\u00f3n del contrato. \u00a0<\/p>\n
III. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
R E S U E L V E \u00a0<\/p>\n
Primero.- \u00a0REVOCAR la sentencia proferida el 23 de octubre del a\u00f1o 2002 por el Juzgado 8 Civil del Circuito de Medell\u00edn, mediante la cual se confirm\u00f3 la decisi\u00f3n del Juzgado 10 Civil Municipal de la misma ciudad que deneg\u00f3 la tutela de la referencia. \u00a0<\/p>\n
Segundo.- \u00a0En su lugar, CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a la vida, salud y seguridad social de la se\u00f1ora LUZ URIBE DE SANIN en cuyo favor su hija inici\u00f3 el presente tr\u00e1mite. \u00a0<\/p>\n
Tercero.- \u00a0En consecuencia, ORDENAR a la Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A que, de no haberlo hecho a\u00fan, en el t\u00e9rmino m\u00e1ximo de cuarenta y ocho (48) horas, contado a partir de la notificaci\u00f3n del presente fallo, autorice y cubra con cargo al contrato de medicina prepagada el procedimiento denominado coronograf\u00eda con cateterismo e implantaci\u00f3n de Stent en los t\u00e9rminos prescritos por el m\u00e9dico especialista. \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- \u00a0REQUERIR a la entidad accionada para que en el futuro y en acatamiento de la jurisprudencia de esta Corte, se abstenga de oponer a sus usuarios preexistencias no consignadas a la celebraci\u00f3n del contrato de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
Quinto.- \u00a0Por Secretar\u00eda, l\u00edbrese la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1.991. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
ALVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ \u00a0<\/p>\n
JAIME ARAUJO RENTERIA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 \u00a0Denominado \u201cAmpliaci\u00f3n Informaci\u00f3n M\u00e9dica\u201d \u00a0<\/p>\n
2 \u00a0En sustento de esta afirmaci\u00f3n la parte accionante transcribe apartes de las sentencias T-118 de 2000 y T 533 de 1996. \u00a0<\/p>\n
3 \u00a0Al respecto hace especial \u00e9nfasis en la Cl\u00e1usula Cuarta del contrato \u201cExclusiones o Limitaciones Contractuales\u201d de la cual transcribe su literal 1.3. \u00a0<\/p>\n
4 \u00a0Ver entre muchas otras, las sentencias \u00a0T-216 de 1997 y T-365 de 2002 \u00a0<\/p>\n
5 \u00a0Cfr. Sentencia SU-1554 de 2000\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 \u00a0Cfr. Decreto 806 de 1998 \u00a0<\/p>\n
7 Ver la Sentencia T-059\/97, M.P. Dr. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0<\/p>\n
8 Concepto mencionado por el Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodr\u00edguez en su obra \u201cDe los contratos\u201d, Editoriales Temis y Jur\u00eddica de Chile, p\u00e1g. 40. \u00a0<\/p>\n
9 Sentencia SU-039 de 1998 \u00a0<\/p>\n
10 Sentencia T-533 de 1996, reiterado por Sentencia SU-039 de 1998 y SU-1554 de 2000 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-549\/03 \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance \u00a0 EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Posici\u00f3n dominante \u00a0 En la ejecuci\u00f3n del contrato las entidades de medicina prepagada tienen una posici\u00f3n dominante, por cuyo abuso pueden causar la lesi\u00f3n de los derechos fundamentales de los usuarios, en quienes se reconoce de manera palmaria una situaci\u00f3n de indefensi\u00f3n […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[55],"tags":[],"class_list":["post-10006","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2003"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10006","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=10006"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10006\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=10006"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=10006"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=10006"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}