\u00a0 \u00a0 Sentencia T-065\/04 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Caracter\u00edsticas \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n expresa de enfermedades, medicamentos y tratamientos m\u00e9dicos \u00a0<\/p>\n
Las entidades de medicina prepagada deben estipular expresamente en sus cl\u00e1usulas contractuales aquellos procedimientos, tratamientos y medicamentos que la entidad de medicina prepagada no se encuentre dispuesta a suministrar. De esta manera, teniendo en cuenta que las partes deben sujetarse con rigor a las obligaciones que se encuentren consagradas en el contrato y los acuerdos que lo complementen o modifiquen, es di\u00e1fano que cualquier enfermedad o procedimiento m\u00e9dico que no se encuentre expresamente excluido de la cobertura del contrato deber\u00e1 ser asumido \u00edntegramente por la entidad de medicina prepagada. As\u00ed las cosas, resulta necesario para la Corte concluir que la responsabilidad frente a la prestaci\u00f3n de medicamentos y procedimientos m\u00e9dicos que se requieran para el tratamiento de una enfermedad que no se encuentre expresa y claramente determinada en el contrato de medicina prepagada recae sobre la entidad que presta este servicio. \u00a0<\/p>\n
PLAN ADICIONAL Y OBLIGATORIO DE SALUD-Diferencias \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No pueden trasladar su responsabilidad a las EPS sin el consentimiento del usuario \u00a0<\/p>\n
USUARIO DEL PLAN ADICIONAL DE SALUD-Libertad para escoger el POS o el PAS \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No puede alegar preexistencias o enfermedades cong\u00e9nitas por cuanto no realiz\u00f3 previamente examen de ingreso \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Hecho superado por realizarse cirug\u00eda de estrabismo a menor por la EPS \u00a0<\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-792921 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela entablada por Lucrecia del Socorro Restrepo Mej\u00eda en representaci\u00f3n de Ricardo Rodr\u00edguez Restrepo contra CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME ARAUJO RENTER\u00cdA \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D. C., dos (2) de febrero de dos mil cuatro (2004). \u00a0<\/p>\n
La Sala Primera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados ALFREDO BELTRAN SIERRA, MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA y JAIME ARAUJO RENTERIA, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo proferido por los Juzgados Treinta y Ocho Penal Municipal de Medell\u00edn y Once Penal del Circuito de la misma ciudad, en el tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela iniciada por Lucrecia del Socorro Restrepo Mej\u00eda actuando como agente oficiosa de su menor hijo Ricardo Rodr\u00edguez Restrepo contra CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1. Hechos \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Lucrecia del Socorro Restrepo Mej\u00eda en su calidad de agente oficiosa de su menor hijo Ricardo Rodr\u00edguez Restrepo instaur\u00f3 acci\u00f3n de tutela en contra de \u201cCafesalud Medicina Prepagada S.A.\u201d, por considerar que \u00e9sta ha vulnerado sus derechos fundamentales a la vida digna, la igualdad, la seguridad social, la salud y en especial los derechos de los ni\u00f1os.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Manifiesta que su hijo de 5 a\u00f1os de edad se encuentra afiliado como su beneficiario al Plan Gourmet de medicina prepagada de Cafesalud desde el 28 de diciembre de 2001. \u00a0Agrega que el 19 de mayo de 2003 la Dra. Alicia Cort\u00e9s Montoya, especialista en oftalmopediatr\u00eda, consider\u00f3 que el menor requer\u00eda el procedimiento m\u00e9dico de \u201ccorrecci\u00f3n de estrabismo, cuatro m\u00fasculos por oftalmopediatr\u00eda\u201d, para lo cual expidi\u00f3 la orden correspondiente, que fue presentada ante Cafesalud Medicina Prepagada para su autorizaci\u00f3n, sin que la misma le fuera concedida. \u00a0En cambio, le fue autorizado el procedimiento a trav\u00e9s de la E.P.S. Cafesalud, pero especificando que deb\u00eda cubrir el valor equivalente al 20% del costo de la cirug\u00eda sin exceder de $664.000. \u00a0<\/p>\n
Aclara la accionante que la raz\u00f3n por la cual no le fue autorizada la cirug\u00eda para su hijo, obedeci\u00f3 a que en sentir de la demandada, la enfermedad que padece es cong\u00e9nita, cuando en la cl\u00e1usula del contrato de medicina prepagada referente a las exclusiones s\u00f3lo consta expresamente \u201cY a Ricardo Rodr\u00edguez Restrepo por causa o como secuela de prematurez sin que se especifique absolutamente nada m\u00e1s sobre enfermedades, procedimientos, drogas, etc\u00e9tera\u201d. \u00a0<\/p>\n
Al respecto se\u00f1ala que \u201cno existe evidencia en el contrato con respecto a que al menor le hubieran realizado un examen f\u00edsico para determinar cu\u00e1l o cu\u00e1les eran las enfermedades preexistentes ni que aquellas que hacen referencia al problema de estrabismo fueran preexistentes o se hubieran calificado como tales, ni en la convenci\u00f3n ni en otro documento que la adicionara o complementara; mucho menos se relaciona en ninguna parte que dicho problema sea cong\u00e9nito\u201d. \u00a0<\/p>\n
Respecto de su capacidad econ\u00f3mica, manifiesta encontrarse imposibilitada para cubrir el valor del copago que le es exigido por la E.P.S. de Cafesalud para la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda, por ser una madre cabeza de familia que con dificultad se sacrifica para pagar mensualmente el servicio de medicina prepagada, a la cual ha recurrido por considerar que en caso de una hospitalizaci\u00f3n o tratamiento le ser\u00eda dif\u00edcil asumir los costos generados, haci\u00e9ndose m\u00e1s accesible mediante un pago mensual de cuotas m\u00e1s moderadas. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, expresa que es la segunda vez que la demandada le niega sin ning\u00fan argumento v\u00e1lido un tratamiento para su hijo, trayendo como ejemplo el caso de un reflujo gastroesof\u00e1gico que s\u00f3lo le fue cubierto mediante acci\u00f3n de tutela, enfermedad que tambi\u00e9n fue alegada como preexistencia por parte de la accionada. \u00a0<\/p>\n
2. Pretensiones \u00a0<\/p>\n
La accionante solicita se tutelen los derechos fundamentales invocados en la demanda y se autorice, sufrague en su totalidad y garantice la asistencia integral y oportuna derivada del problema de salud visual de su menor hijo, como ex\u00e1menes, evaluaciones, tratamientos, hospitalizaci\u00f3n, cirug\u00eda, asistencia de oftalmopediatr\u00eda y los medicamentos que requiera para su recuperaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Gerente de \u201cCafesalud Medicina Prepagada S.A.\u201d, en informe rendido ante el juez de instancia solicit\u00f3 que se niegue la acci\u00f3n de tutela por improcedente, por no existir derecho fundamental vulnerado o amenazado y subsidiariamente se condene a Cafesalud E.P.S. a trav\u00e9s del Plan Obligatorio de Salud del R\u00e9gimen Contributivo a la prestaci\u00f3n de la atenci\u00f3n que demande el menor y que no se encuentre dentro de la cobertura de Medicina Prepagada. \u00a0<\/p>\n
Manifest\u00f3 que el menor Ricardo Rodr\u00edguez Restrepo se encuentra afiliado tanto al Sistema General de Seguridad Social en Salud a trav\u00e9s de Cafesalud E.P.S., en calidad de beneficiario desde el 7 de febrero de 2002, como a Cafesalud Medicina Prepagada desde el 26 de junio de 1998 mediante contrato Caf\u00e9 Gourmet F031053503000102, cuyo estado de cartera se encuentra al d\u00eda. \u00a0<\/p>\n
Agrega que seg\u00fan consta en la historia cl\u00ednica del menor, el 19 de mayo de 2003 el usuario consult\u00f3 al m\u00e9dico especialista en oftalmopediatr\u00eda por presentar un cuadro de estrabismo, consulta en la cual el m\u00e9dico tratante se\u00f1al\u00f3 como antecedente personal prematurez. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El 21 de mayo siguiente el acudiente del usuario acudi\u00f3 a Cafesalud Medicina Prepagada, para que le fuera autorizado el procedimiento para tratar el estrabismo, procedi\u00e9ndose a realizar revisi\u00f3n de la solicitud por parte del \u00e1rea m\u00e9dica, llegando a la conclusi\u00f3n de que dicha patolog\u00eda es una malformaci\u00f3n cong\u00e9nita, por lo cual se niega dicho procedimiento por Medicina Prepagada y se autoriza por el POSC, basado en el contenido del contrato de medicina prepagada donde se se\u00f1ala que no se cubren tratamientos para patolog\u00edas de origen cong\u00e9nito, que en cambio s\u00ed se encuentran cubiertas por el plan de beneficios del R\u00e9gimen Contributivo prestado por la E.P.S. Cafesalud. \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, define el contrato de medicina prepagada de acuerdo con los decretos 1570 de 1993 y 1486 de 1994 y se refiere a la naturaleza jur\u00eddica del mismo, indicando que tales contratos se basan en la autonom\u00eda privada, en desarrollo del principio de la buena fe. \u00a0As\u00ed establece que \u201clos individuos son libres en la celebraci\u00f3n de contratos, como tambi\u00e9n de no ligarse por nuevas obligaciones. \u00a0Es as\u00ed como la contratante al momento de suscribir el contrato de medicina prepagada con Cafesalud, ten\u00eda total conocimiento sobre las condiciones contractuales, as\u00ed como tambi\u00e9n ten\u00eda pleno conocimiento de las patolog\u00edas no cubiertas por el contrato de medicina prepagada por ser preexistentes. \u00a0Los efectos de las obligaciones son aquellos que les han querido otorgar los contratantes. \u00a0En el caso en concreto, la obligaci\u00f3n de las partes son las de cumplir en estricta forma con lo establecido en el contrato, so pena de darse un incumplimiento o de ser cancelado de acuerdo con las estipulaciones contractuales\u201d. \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo sostiene que Cafesalud Medicina Prepagada ha asumido una conducta leg\u00edtima, por lo cual se desvirt\u00faa la procedencia de la tutela de conformidad con el Art. 45 del Decreto 2591 de 1991 que dispone que \u201cno se podr\u00e1 conceder la tutela contra conductas leg\u00edtimas de un particular\u201d. \u00a0<\/p>\n
4. Pruebas relevantes allegadas al expediente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Folios 5-6, fotocopia simple de orden m\u00e9dica emitida por la Dra. Alicia Cort\u00e9s Montoya, en la cual solicita autorizar \u201cCorrecci\u00f3n estrabismo 4 m\u00fasculos por oftalmopediatr\u00eda\u201d.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Folio 7, fotocopia simple de c\u00e9dula de ciudadan\u00eda de la se\u00f1ora Lucrecia del Socorro Restrepo Mej\u00eda, carn\u00e9 de afiliaci\u00f3n a Cafesalud E.P.S. y Registro Civil de Nacimiento de Ricardo Rodr\u00edguez Restrepo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Folios 8, 10-11, fotocopia simple de contrato de medicina prepagada, suscrito por Lucrecia del Socorro Restrepo Mej\u00eda con \u201cCafesalud Medicina Prepagada S.A.\u201d.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Folio 9, fotocopia simple de orden de servicios expedida por \u201cCafesalud Medicina Prepagada S.A.\u201d en relaci\u00f3n con \u201creinserci\u00f3n o retroinserci\u00f3n de cuatro m\u00fasculos\u201d a cargo de Cafesalud E.P.S., mediante el P.O.S., y se se\u00f1ala en las observaciones un copago del 20%, que no exceda $664.000, y la negaci\u00f3n de medicina prepagada por ser patolog\u00eda cong\u00e9nita. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Folios 50-52, copia de oficio de 14 de enero de 2004 suscrito por Lucrecia Restrepo Mej\u00eda y dirigido a la Corte Constitucional en el cual indica que el procedimiento quir\u00fargico requerido por su hijo menor fue realizado por la E.P.S. Cafesalud, debiendo cubrir un copago de 20%, equivalente a $216.998. \u00a0Adicionalmente ampl\u00eda los fundamentos de hecho de la acci\u00f3n de tutela reiterando la solicitud de cumplimiento del contrato de medicina prepagada del cual es beneficiario su hijo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Folios 53-54, copia de recibo de caja No. 0058151y factura cambiaria No. 237352 de 26 de agosto de 2003 expedido por la Cl\u00ednica Oftamol\u00f3gica de Antioquia sobre el valor del copago de $216.998. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Folio 56, copia de facturas de compra de medicamentos que debieron ser adquiridos directamente por la tutelante con ocasi\u00f3n de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de su hijo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISION \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0Sentencia de primera instancia. \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Treinta y Ocho Penal Municipal de Medell\u00edn en sentencia de cuatro (4) de julio de dos mil tres (2003) consider\u00f3 que la tutela instaurada no est\u00e1 llamada a prosperar, por encontrar que no se encuentra en riesgo la vida del menor y tratarse de un problema contractual que debe ser resuelto mediante los procedimientos ordinarios judiciales o ante la Superintendencia Nacional de Salud, de acuerdo con la cl\u00e1usula vig\u00e9sima octava (28\u00aa) del contrato de medicina prepagada celebrado entre las partes. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estima que en el caso concreto existe una preexistencia relacionada con una enfermedad cong\u00e9nita – que en su parecer no es desconocida por la tutelante-, la cual se encuentra contemplada como exclusi\u00f3n en los t\u00e9rminos del contrato de medicina prepagada, por lo que \u201cCafesalud no est\u00e1 obligada a dar coberturas extracontractuales ya que se estar\u00eda desnaturalizando el contrato, el cual es v\u00e1lido para todos sus usuarios y el que adem\u00e1s es aceptado por ellos, no existiendo excepci\u00f3n con ninguno de ellos porque de hecho se estar\u00eda atentando contra el derecho de igualdad\u201d. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, atendiendo a la naturaleza diferente de la empresa promotora de salud prestadora de los servicios del Plan Obligatorio de Salud y la entidad prestadora del Plan de Atenci\u00f3n Adicional, considera que no es de ley que esta \u00faltima preste los servicios que deben brindarse a trav\u00e9s del POS, concluyendo que los derechos del menor no se encuentran vulnerados, teniendo en cuenta que \u00e9ste \u201ctiene asegurado su derecho a la seguridad social y a la salud, en los t\u00e9rminos de su afiliaci\u00f3n a la EPS de la misma entidad y porque, adem\u00e1s, tanto Cafesalud como la propia tutelante admiten que el tratamiento requerido se encuentra dentro de las coberturas ofrecidas por el Plan Obligatorio de Salud\u201d. \u00a0<\/p>\n
2. Impugnaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
La peticionaria ataca la decisi\u00f3n de instancia por considerar que el a-quo se limit\u00f3 a tener en cuenta \u00fanicamente el criterio de la entidad demandada, seg\u00fan el cual toda enfermedad que presenta su hijo es una preexistencia (por ejemplo, el reflujo gastroesof\u00e1gico que present\u00f3 en una anterior oportunidad y que la entidad tambi\u00e9n se neg\u00f3 a tratar), omitiendo citar a la m\u00e9dica especialista \u2013doctora Alicia Cort\u00e9s Montoya- quien se encontraba dispuesta a dictaminar que el estrabismo de su menor hijo no es una enfermedad cong\u00e9nita. \u00a0<\/p>\n
Agrega que las condiciones de vida del menor no son \u00f3ptimas, pues debido a que su visi\u00f3n no es correcta, \u201cse presenta inseguridad en su motricidad tanto fina como gruesa lo que ocasiona golpes continuos al menor por no tener una visi\u00f3n exacta del lugar donde se encuentran los objetos, o donde hay un escal\u00f3n para vencer\u201d. \u00a0<\/p>\n
Insiste en que la compa\u00f1\u00eda accionada est\u00e1 asumiendo una actitud negativa, sin fundamento en las cl\u00e1usulas contractuales, porque la preexistencia a la que hace referencia no ha sido probada por la entidad, ni consta en el contrato o en otro documento que lo adicione o modifique, ni mucho menos en la historia cl\u00ednica del menor, pues la \u00fanica exclusi\u00f3n que fue consagrada indica: \u201cpor causa o como secuela de prematurez\u201d, lo cual por s\u00ed solo impide prever la preexistencia que se alega. \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala que no resulta id\u00f3nea una acci\u00f3n ordinaria donde se demande el incumplimiento contractual, pues puede tardar a\u00f1os en la definici\u00f3n judicial, tiempo despu\u00e9s del cual no se podr\u00edan obtener los mismos resultados que si la cirug\u00eda se realizara actualmente. \u00a0<\/p>\n
Concluye se\u00f1alando que, tal como lo ha indicado la Corte Constitucional, el servicio prestado por medicina prepagada es diferente al de las E.P.S. y es por ello que ante el esfuerzo por cancelar aquel servicio complementario, no entiende c\u00f3mo es posible que la entidad demandada se niegue a cubrir los servicios requeridos por su hijo. \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0Sentencia de Segunda Instancia. \u00a0<\/p>\n
La segunda instancia correspondi\u00f3 al Juzgado Once Penal del Circuito de Medell\u00edn, el cual en sentencia de 22 de julio de 2003 resolvi\u00f3 confirmar el fallo del a-quo, por considerar que el problema que se presenta entre la accionante y la entidad accionada no es de car\u00e1cter constitucional fundamental, sino meramente econ\u00f3mico, lo cual se deduce del copago al POS que la accionante debe cubrir para la operaci\u00f3n de su hijo y la manifestaci\u00f3n que la actora realiza de tener que realizar un esfuerzo mes a mes para cancelar la medicina prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, estima que los derechos a la salud, la vida y la seguridad social del menor se encuentran protegidos, con la autorizaci\u00f3n de atenci\u00f3n m\u00e9dica por parte de la E.P.S. de Cafesalud; por tanto concluye que la solicitante debe acudir a la acci\u00f3n civil para resolver los desacuerdos con la demandada. \u00a0<\/p>\n
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo previsto en los art\u00edculos 86 y 241 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y los art\u00edculos 33, 34 y 35 del Decreto 2591 de 1991, y en cumplimiento del auto de la Sala de Selecci\u00f3n No. 10 de esta Corporaci\u00f3n, de 2 de Octubre de 2003. \u00a0<\/p>\n
2. El problema jur\u00eddico planteado. \u00a0<\/p>\n
El asunto que se debate en esta oportunidad se relaciona con el cumplimiento de las obligaciones contractuales derivadas de la celebraci\u00f3n de un contrato de medicina prepagada, en el cual se excluyen respecto de un menor de edad, de manera gen\u00e9rica malformaciones cong\u00e9nitas o enfermedades preexistentes y de forma particular aquellas por causa o con ocasi\u00f3n de prematurez. \u00a0<\/p>\n
Esta Sala deber\u00e1, en consecuencia, definir de conformidad con la jurisprudencia constitucional sentada en la materia, si la responsabilidad frente al procedimiento m\u00e9dico requerido por el menor de edad, recae sobre la entidad de medicina prepagada demandada cuando \u00e9sta omite consagrar expresamente en sus cl\u00e1usulas contractuales las enfermedades, procedimientos y tratamientos m\u00e9dicos respecto de los cuales no se encuentra dispuesta a brindar cobertura. \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, la Sala reiterar\u00e1 la posici\u00f3n jurisprudencial seg\u00fan la cual las entidades de medicina prepagada no pueden unilateralmente trasladar a las empresas promotoras de salud su responsabilidad en la prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico – asistencial, respecto de los tratamientos y procedimientos m\u00e9dicos que se encuentran contemplados en el P.O.S., sin que medie el consentimiento del usuario para optar por uno u otro servicio. \u00a0<\/p>\n
3. Naturaleza de los contratos de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
Los contratos de medicina prepagada como especie de los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.), se encuentran instituidos en el ordenamiento legal colombiano con el objeto de brindar a los usuarios del servicio de salud, una atenci\u00f3n complementaria a la ofrecida de manera general por las Empresas Promotoras de Salud, bajo el esquema del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por supuesto, la prestaci\u00f3n de dicho servicio, supone el pago de un precio que igualmente es adicional al cotizado obligatoriamente por patrono y trabajador en el R\u00e9gimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. \u00a0As\u00ed, el usuario que tiene la capacidad econ\u00f3mica para acceder voluntariamente al pago de una protecci\u00f3n mayor en salud, – respecto de s\u00ed mismo y su n\u00facleo familiar- contrata de manera privada con una entidad de medicina prepagada para acceder a servicios de salud que se indican como de mayor calidad o cobertura que el plan b\u00e1sico (P.O.S.) entregado por las E.P.S. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al efecto, es del caso revisar la normatividad que rige la materia. \u00a0El art\u00edculo 18 del D.R. 806 de 1998 define el Plan de Atenci\u00f3n Adicional, as\u00ed: \u00a0<\/p>\n
\u201cSe entiende por Plan de Atenci\u00f3n Adicional aquel conjunto de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos diferentes a los de la cotizaci\u00f3n obligatoria”. \u00a0<\/p>\n
\u201cEl acceso a estos planes ser\u00e1 de la exclusiva responsabilidad de los particulares como un servicio privado de inter\u00e9s p\u00fablico cuya prestaci\u00f3n no corresponde al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspecci\u00f3n y vigilancia que le son propias\u201d. \u00a0<\/p>\n
A su turno, las entidades de medicina prepagada se definen como un \u201csistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme a las normas jur\u00eddicas para la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n b\u00e1sica y de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y\/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado\u201d1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estos contratos se rigen por normas de Derecho Privado que se desarrollan bajo los presupuestos del ejercicio de la libertad econ\u00f3mica y la iniciativa privada2. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Espec\u00edficamente respecto de la naturaleza jur\u00eddica de los contratos de medicina prepagada la Corte en reiteradas oportunidades ha indicado lo siguiente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cSin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe3. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. (…)\u201d 4. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, las caracter\u00edsticas que se predican del contrato de medicina prepagada han sido analizadas por la Corte de la siguiente manera: \u00a0<\/p>\n
\u201cDe otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada re\u00fane las caracter\u00edsticas de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecuci\u00f3n sucesiva en los t\u00e9rminos del C\u00f3digo Civil y surge al mundo jur\u00eddico como un contrato de adhesi\u00f3n, seg\u00fan el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a trav\u00e9s de cl\u00e1usulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en los t\u00e9rminos aprobados por el organismo de intervenci\u00f3n estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptaci\u00f3n y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha se\u00f1alado la doctrina, en los contratos de adhesi\u00f3n una de las partes impone \u201cla ley del contrato\u201d5 a la otra.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusi\u00f3n totalmente libre de las partes, y que en lo posible no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jur\u00eddico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, pero derivadas de la ejecuci\u00f3n de los mismos, que la actuaci\u00f3n de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realizaci\u00f3n de las prestaciones en la forma esperada, seg\u00fan el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una m\u00e1xima expresi\u00f3n del principio de la buena fe para la interpretaci\u00f3n del v\u00ednculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese car\u00e1cter de adhesi\u00f3n, que como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contrataci\u00f3n.\u201d \u00a06 \u00a0<\/p>\n
4. Estipulaci\u00f3n expresa de enfermedades, medicamentos, procedimientos y tratamientos m\u00e9dicos excluidos de la prestaci\u00f3n del servicio de salud ofrecido por la entidades de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
Atendiendo la naturaleza estrictamente privada de los contratos de medicina prepagada, la Corte Constitucional ha sido consistente en reiterar que las entidades de medicina prepagada deben estipular expresamente en sus cl\u00e1usulas contractuales aquellos procedimientos, tratamientos y medicamentos que la entidad de medicina prepagada no se encuentre dispuesta a suministrar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De esta manera, teniendo en cuenta que las partes deben sujetarse con rigor a las obligaciones que se encuentren consagradas en el contrato y los acuerdos que lo complementen o modifiquen, es di\u00e1fano que cualquier enfermedad o procedimiento m\u00e9dico que no se encuentre expresamente excluido de la cobertura del contrato deber\u00e1 ser asumido \u00edntegramente por la entidad de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
Acerca de este punto es oportuno recordar que a efecto de que las entidades de medicina prepagada cuenten con un instrumento que les permita establecer aquellas enfermedades que tienen el car\u00e1cter de preexistentes o cong\u00e9nitas y por tanto resultan excluidas de la cobertura del Plan de Atenci\u00f3n Adicional la ley y los reglamentos establecieron la pr\u00e1ctica de un examen m\u00e9dico integral de ingreso7 a los usuarios, previamente a la celebraci\u00f3n del contrato. \u00a0<\/p>\n
La Corte ha indicado lo siguiente al respecto: \u00a0<\/p>\n
\u201cDe esta manera, a juicio de la Corte, es claro que en virtud de los principios de la buena fe y la seguridad jur\u00eddica las partes deben sujetarse estrictamente a las cl\u00e1usulas que con claridad han sido estipuladas por las partes en el contrato de medicina prepagada suscrito y concretamente a las exclusiones de cobertura de algunos procedimientos que se encuentren expresamente pactadas en aquel, por tratarse de ley para las partes. \u00a0<\/p>\n
No sobra reiterar que frente al tema de las preexistencias8 la Corte Constitucional ha sido clara en indicar que las que no hayan sido fielmente determinadas en el contrato de medicina prepagada, a trav\u00e9s del correspondiente examen de ingreso consagrado en el Art. 21 del Decreto 806\/98, deber\u00e1n ser cubiertas por la entidad de medicina prepagada, por cuanto \u00e9stas \u201cno pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato\u201d 9 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, resulta necesario para la Corte concluir que la responsabilidad frente a la \u00a0prestaci\u00f3n de medicamentos y procedimientos m\u00e9dicos que se requieran para el tratamiento de una enfermedad que no se encuentre expresa y claramente determinada en el contrato de medicina prepagada recae sobre la entidad que presta este servicio. \u00a0<\/p>\n
5. Responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud (E.P.S.) en relaci\u00f3n con la prestaci\u00f3n de servicios de salud contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), cuando el afiliado tiene contratado un Plan Adicional de Salud (P.A.S.). \u00a0Derecho del usuario de optar entre el P.O.S. o el P.A.S. \u00a0<\/p>\n
En este punto, es del caso precisar las diferencias b\u00e1sicas entre los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.) y el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), diferencias que se refieren a las entidades prestatarias de cada uno, su grado de obligatoriedad, su cobertura, el r\u00e9gimen jur\u00eddico y la forma de pago. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, los primeros, es decir, los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.) pueden ser de tres tipos i) Planes de atenci\u00f3n complementaria en salud, ii) Planes de medicina prepagada y iii) \u00a0P\u00f3lizas de salud10, que pueden ser ofrecidos por i) EPS autorizadas para prestar los planes complementarios11, ii) entidades adaptadas, iii) entidades constituidas exclusivamente como empresas de medicina prepagada o iv) por aseguradoras a trav\u00e9s de sus p\u00f3lizas de salud12. El r\u00e9gimen jur\u00eddico bajo el cual operan es privado y por tanto su financiamiento se hace mediante el pago voluntario del servicio adicional de salud con recursos propios del usuario, con lo cual podr\u00e1 acceder a servicios de mayor calidad y con una cobertura superior a la brindada por el P.O.S. del R\u00e9gimen Contributivo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Plan Obligatorio de Salud P.O.S., a su turno, es prestado por las entidades promotoras de salud E.P.S. por intermedio de las I.P.S. afiliadas, rigi\u00e9ndose por los principios de solidaridad y universalidad bajo los cuales el Estado se obliga a garantizar el servicio de seguridad social para todos los habitantes del pa\u00eds, respetando los principios y los derechos fundamentales consagrados en la Constituci\u00f3n que propenden por la protecci\u00f3n del ser humano en su integridad f\u00edsica y moral, tales como el derecho a la vida en condiciones dignas, m\u00e1s si se considera que se encuentra involucrada la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud. \u00a0Su car\u00e1cter es obligatorio y se financia con cotizaciones y aportes obrero – patronales, que garantiza un plan de contenidos b\u00e1sicos en salud, contemplado en el Acuerdo 228\/02 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por medio del cual se actualiza el manual de medicamentos del plan obligatorio de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte \u00a0expuso sobre este tema:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEl fin que persigue la existencia normativa de \u00e9stas dos calidades de planes de salud, es proporcionar una mayor cobertura en la prestaci\u00f3n de salud. As\u00ed los Planes Adicionales de Salud ofrecen un mayor cubrimiento que el proporcionado por el Plan Obligatorio de Salud, que resulta limitado frente al tratamiento de algunas enfermedades, y el suministro de algunos procedimientos y medicamentos. \u00a0<\/p>\n
La diferencia sustancial entre estos dos tipos de planes estriba en que el Plan Obligatorio de Salud que es prestado en el r\u00e9gimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es de car\u00e1cter obligatorio y se financia por aportes y cotizaciones obrero – patronales, mientras que los Planes Adicionales de Salud no tienen el car\u00e1cter de obligatorios, se financian en su totalidad con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias y como su nombre lo indica, son de car\u00e1cter adicional o accesoria al Plan Obligatorio de Salud P.O.S. por obedecer a la libre voluntad del afiliado. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, la Corte ha establecido que \u201cse trata de dos relaciones jur\u00eddicas distintas, una derivada de las normas imperativas propias de la seguridad social y otra proveniente de la libre voluntad del afiliado, quien, con miras a mejorar la calidad de los servicios que recibe de la EPS, resuelve incurrir en una mayor erogaci\u00f3n, a su costa y por encima del valor de las cuotas a las que legalmente est\u00e1 obligado, para contratar la medicina prepagada a manera de plan de salud complementario del b\u00e1sico.\u201d13\u201d14 \u00a0<\/p>\n
Es claro entonces que los Planes Adicionales de Salud – entre los cuales se encuentran contemplados los contratos de medicina prepagada- y el Plan Obligatorio de Salud comparten el objetivo de propender por la protecci\u00f3n de la salud; no obstante, es evidente que \u00e9stos difieren en coberturas y reg\u00edmenes y se relacionan en cuanto para acceder a uno de los primeros es necesario contar con el segundo15. \u00a0<\/p>\n
Por esta raz\u00f3n llama la atenci\u00f3n de la Corte la actitud asumida reiteradamente por las entidades de medicina prepagada que suelen trasladar su responsabilidad en materia de prestaci\u00f3n de servicios de salud a las E.P.S. con quienes sus usuarios tengan contratada la seguridad social en salud – sobre todo si se trata de personas jur\u00eddicas que funcionan a la vez como E.P.S. y entidades de medicina prepagada-, cuando cada uno de estos tipos de \u00a0entidades tiene fijadas competencias espec\u00edficas, que no tienen posibilidad de eludir si no es con el consentimiento manifiesto del usuario, quien puede optar libremente entre dichas entidades, tal como se encuentra contemplado en el inciso final del art\u00edculo 18 del D.R. 806\/98 que en este sentido dispone: \u00a0<\/p>\n
\u201cEl usuario de un PAS podr\u00e1 elegir libre y espont\u00e1neamente, si utiliza el POS o el Plan Adicional en el momento de utilizaci\u00f3n del servicio y la entidad no podr\u00e1 condicionar su acceso a la previa utilizaci\u00f3n del otro plan”. (Subrayas fuera del texto original) \u00a0<\/p>\n
Sobre el punto, cabe citar lo expuesto por la Corte Constitucional: \u00a0<\/p>\n
“De esta manera es claro, que quien es afiliado (como cotizante o beneficiario) de las dos calidades de planes (obligatorio y adicional), goza de la facultad de escoger a su arbitrio, la entidad encargada de prestarle los servicios de salud, teniendo la potestad de optar entre la prestaci\u00f3n del Plan Obligatorio de Salud y el Plan Adicional de Salud contratado, de acuerdo con las coberturas y requerimientos espec\u00edficos para el tratamiento de su enfermedad. \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia constitucional en esta materia as\u00ed lo ha comprendido, cuando se\u00f1al\u00f3 que esta disposici\u00f3n jur\u00eddica permite que los usuarios \u201cpuedan optar libre y voluntariamente, si utilizan o no, en caso de sufrir una contingencia amparada, el POS, si se encuentran afiliados a una EPS, o el “PAS”, si poseen un Plan Adicional de Salud, vale decir, pueden acudir a la empresa de medicina prepagada si tambi\u00e9n poseen un contrato de esta naturaleza, o a otra entidad p\u00fablica, mixta o privada, si se hallan afiliados al r\u00e9gimen contributivo, sea a trav\u00e9s del I.S.S., Cajanal o cualquier otra persona jur\u00eddica\u201d16. \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, la Corte Constitucional tambi\u00e9n ha sido enf\u00e1tica en indicar que las entidades que prestan los PAS a efecto de obviar sus responsabilidades contractuales, no pueden ampararse en esta norma para liberarse de las obligaciones inherentes al contrato de medicina prepagada o complementaria o la p\u00f3liza de salud, previamente celebrado con un usuario, remitiendo al paciente a la empresa promotora de salud para que a trav\u00e9s del POS se le brinde la atenci\u00f3n requerida, pues se desfigurar\u00eda la finalidad de los planes adicionales de salud que buscan ofrecer mejores beneficios, opcionales y voluntarios. \u00a0<\/p>\n
\u201cSi las personas no est\u00e1n obligadas a contratar la medicina prepagada y por ende, tampoco a aumentar el nivel de aportes o de cuotas o mayores erogaciones, mal puede entenderse que la compa\u00f1\u00eda que ofrezca planes de esta naturaleza, est\u00e9 legal o contractualmente habilitada, para trasladar la responsabilidad que les corresponde, por virtud de un v\u00ednculo contractual, a otras relaciones jur\u00eddicas existentes entre el mismo usuario, con ocasi\u00f3n de un plan obligatorio de salud (POS) que lo cubra, sea con una persona jur\u00eddica p\u00fablica mixta o privada, m\u00e1xime cuando, a juicio de la Corte, los art\u00edculos 164 de la Ley 100 de 1993 y 18, 19 a 24 del decreto 806 de 1998, protegen al usuario frente a este tipo de conductas de las empresas de medicina prepagada o de las entidades adaptadas o de las mismas aseguradoras.\u201d17 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, el usuario es libre de escoger entre el POS o el PAS contratados, acudiendo a las empresas respectivas que prestan uno y otro plan, sin que cada una de ellas pueda escudar su responsabilidad en la otra, salvo que dentro de las coberturas espec\u00edficas de cada uno de los planes el procedimiento, tratamiento o medicamento requerido por el usuario se encuentre expresamente excluido\u201d 18. \u00a0<\/p>\n
6. \u00a0El caso concreto. Hecho Superado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El caso que ocupa la atenci\u00f3n de la Sala exige resolver si a la entidad demandada le correspond\u00eda realizar a su costa el procedimiento quir\u00fargico de \u201ccorrecci\u00f3n de estrabismo 4 m\u00fasculos por oftalmopediatr\u00eda\u201d, que le fue ordenado al menor Ricardo Rodr\u00edguez Restrepo seg\u00fan orden m\u00e9dica de la especialista en la materia, teniendo en consideraci\u00f3n que sin haberlo estipulado expresamente en el contrato de medicina prepagada, Cafesalud Medicina Prepagada estima que la enfermedad del menor es de car\u00e1cter cong\u00e9nito. \u00a0<\/p>\n
Una vez analizado el acervo probatorio que reposa en el expediente, esta Sala encuentra que Cafesalud Medicina Prepagada no pod\u00eda sustraerse al cumplimiento de la obligaci\u00f3n de proporcionar el procedimiento quir\u00fargico requerido por el menor, por cuanto el mismo no se encuentra expresa y precisamente excluido de la cobertura del contrato. \u00a0<\/p>\n
En la cl\u00e1usula vig\u00e9sima octava (28\u00aa)del contrato en menci\u00f3n (folio 11) se lee en lo pertinente, lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cExclusiones. \u00a0CAFESALUD no asumir\u00e1 el costo ni autorizar\u00e1 la prestaci\u00f3n de los servicios de asistencia m\u00e9dica, hospitalaria, quir\u00fargica y\/o diagn\u00f3stica, de los que trata el presente contrato, en ninguno de los siguientes casos: \u00a0<\/p>\n
(\u2026) \u00a0<\/p>\n
12. Cirug\u00eda para corregir defectos de refracci\u00f3n visual y suministro de anteojos o lentes de contacto y medios complementarios de diagn\u00f3stico relacionados. \u00a0Except\u00faase de la presente limitaci\u00f3n el transplante de c\u00f3rnea de que trata el numeral 2 de la cl\u00e1usula vig\u00e9sima sexta (26\u00aa) del presente contrato\u201d. \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, en el ac\u00e1pite final del contrato de medicina prepagada F0310535 se contemplan de manera expresa y espec\u00edfica como exclusiones \u00a0para la se\u00f1ora Restrepo Mej\u00eda y su hijo las siguientes: \u00a0<\/p>\n
\u201c1) \u00a0Se excluye tratamiento m\u00e9dico hospitalario, quir\u00fargico y ex\u00e1menes de diagn\u00f3stico especializados a Lucrecia del Socorro Restrepo Mej\u00eda por causa o como secuela de: ces\u00e1rea 2) y a Ricardo Rodr\u00edguez Restrepo por causa o como secuela de: prematurez\u201d. (Fl. 8). \u00a0<\/p>\n
Como puede observarse, en parte alguna se determina que el estrabismo o el procedimiento para su correcci\u00f3n se encuentren excluidos de tratamiento y prestaci\u00f3n del servicio de salud por parte de la entidad demandada, pues la cl\u00e1usula 28a simplemente se limita a excluir en el numeral 1 de manera gen\u00e9rica las malformaciones cong\u00e9nitas o enfermedades preexistentes, sin hacer ning\u00fan tipo de especificaci\u00f3n, y en el numeral 12 s\u00f3lo excluye la cirug\u00eda para correcci\u00f3n de defectos de refracci\u00f3n visual, problema \u00e9ste distinto del estrabismo que padece el menor. \u00a0<\/p>\n
Por otro lado, el par\u00e1grafo segundo de la cl\u00e1usula 28a dispone lo siguiente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cHasta tanto aquellos usuarios del contrato seleccionados para el efecto no se practiquen la valoraci\u00f3n y\/o paquete evaluativo de que trata la cl\u00e1usula d\u00e9cima (10\u00aa), s\u00f3lo tendr\u00e1n derecho a la utilizaci\u00f3n de los servicios de que trata el Cap\u00edtulo iii en consulta externa y en aquellos casos en que la utilizaci\u00f3n de los servicios se origine en lesiones traum\u00e1ticas. \u00a0Una vez estos se practiquen la valoraci\u00f3n y\/o paquete evaluativo correspondiente adquieren el derecho de gozar plenamente de todos los servicios y coberturas contenidos en el citado cap\u00edtulo, salvo aquellas patolog\u00edas que hayan sido objeto de exclusi\u00f3n en cada caso particular\u201d. \u00a0(Subrayas no originales) \u00a0<\/p>\n
En estas condiciones, Cafesalud Medicina Prepagada contaba con la posibilidad de seleccionar las personas a las cuales exig\u00eda un examen de ingreso; es decir, pod\u00eda exigir tal examen a la se\u00f1ora Restrepo Mej\u00eda y a su hijo, a efecto de brindar todos los servicios y la cobertura ofrecida por el Plan Gourmet. \u00a0Sin embargo, en el contrato de medicina prepagada suscrito por aquella s\u00f3lo se hizo menci\u00f3n a tal obligaci\u00f3n respecto de la misma, omiti\u00e9ndose la exigencia respecto de su menor hijo. \u00a0As\u00ed se estipul\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLucrecia Restrepo Mej\u00eda debe practicarse examen de valoraci\u00f3n integral, hasta tanto no presente los resultados de los ex\u00e1menes, \u00fanicamente tendr\u00e1 derecho a la utilizaci\u00f3n de los servicios de que trata el cap\u00edtulo iii del contrato de medicina prepagada en consulta externa y en aquellos casos en que la utilizaci\u00f3n de los servicios se origine en lesiones traum\u00e1ticas\u201d (folio 8). \u00a0<\/p>\n
No puede, en consecuencia, Cafesalud Medicina Prepagada alegar que existen preexistencias o enfermedades cong\u00e9nitas no determinadas al momento de suscribir el contrato de medicina prepagada, cuando tuvo la oportunidad de realizar al menor Ricardo Rodr\u00edguez Restrepo el examen de ingreso autorizado por el art\u00edculo 21 del Decreto 806 de 1998 y no lo hizo, para especificar o precisar las exclusiones. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Verificado el proceder de Cafesalud Medicina Prepagada en relaci\u00f3n con la prestaci\u00f3n del servicio de salud al menor accionante, la Corte considera que aquella entidad no puede seguir soslayando el cumplimiento de su obligaci\u00f3n derivada del contrato suscrito con la madre del menor, teniendo en cuenta que no pact\u00f3 expresamente ninguna exclusi\u00f3n adicional a la prematurez de \u00e9ste. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, ha de se\u00f1alarse una pr\u00e1ctica ileg\u00edtima realizada por Cafesalud Medicina Prepagada y Cafesalud E.P.S., en tanto act\u00faan indistintamente como entidades de medicina prepagada y promotora de salud, lo cual no es posible si se considera que existen limitaciones de competencia para actuar en una u otra calidad. Esta apreciaci\u00f3n se deriva de la orden de servicios para la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda requerida por el menor, la cual fue expedida mediante talonario de Cafesalud E.P.S.; sin embargo, el sello puesto es de Cafesalud Medicina Prepagada (folio 9). \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, se observa que esta conducta ha llevado a que unilateralmente Cafesalud Medicina Prepagada desplace su responsabilidad en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud a la E.P.S. del mismo nombre, para que sea cubierto mediante el Plan Obligatorio de Salud P.O.S. del R\u00e9gimen Contributivo, siendo que, como se ha indicado, es al usuario a quien le corresponde ejercer el derecho de escoger a su arbitrio la entidad a la cual exige la prestaci\u00f3n del servicio.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Finalmente, la Sala encuentra que en el presente asunto se presenta un hecho superado, dado que la se\u00f1ora Lucrecia Restrepo Mej\u00eda manifiesta en oficio de 14 de enero de 2004 que su hijo fue operado por la E.P.S. de Cafesalud, debiendo cubrir un copago de 20%, equivalente a $216.998, lo cual se verifica mediante recibo de caja y factura cambiaria expedidas por la Cl\u00ednica Oftalmol\u00f3gica de Antioquia (folios 54-55). \u00a0De esta manera se tiene que se super\u00f3 la situaci\u00f3n que motiv\u00f3 la acci\u00f3n de tutela, debiendo resolverse el presente asunto como se ha hecho en circunstancias similares,19 cuando no existe un hecho sobre el cual resolver, declarando la carencia actual de objeto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este sentido la Corte ha considerado que: \u00a0<\/p>\n
\u201cEl objetivo de la acci\u00f3n de tutela, conforme al art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica de Colombia, al Decreto 2591 de 1.991 y a la doctrina constitucional, es la protecci\u00f3n efectiva y cierta del derecho constitucional fundamental, presuntamente vulnerado o amenazado por la acci\u00f3n u omisi\u00f3n de una autoridad p\u00fablica o de un particular en los casos expresamente se\u00f1alados por la ley. \u00a0<\/p>\n
En virtud de lo anterior, la eficacia de la acci\u00f3n de tutela radica en el deber que tiene el juez, en caso de encontrar amenazado o vulnerado un derecho alegado, de impartir una orden de inmediato cumplimiento orientada a la defensa actual y cierta del derecho que se aduce. \u00a0<\/p>\n
No obstante lo anterior, si la situaci\u00f3n de hecho que origina la violaci\u00f3n o la amenaza ya ha sido superada en el sentido de que la pretensi\u00f3n erigida en defensa del derecho conculcado est\u00e1 siendo satisfecha, la acci\u00f3n de tutela pierde su eficacia y su raz\u00f3n de ser.\u201d 20. \u00a0<\/p>\n
En todo caso, no debe perderse de vista que los derechos fundamentales del menor Ricardo Rodr\u00edguez Restrepo a la salud, la seguridad social y la vida en condiciones dignas fueron transgredidos por \u201cCafesalud Medicina Prepagada S.A\u201d, por lo cual se revocar\u00e1 el fallo de instancia, de acuerdo con el criterio aplicado en varias oportunidades por esta Corporaci\u00f3n, seg\u00fan el cual no se puede confirmar un fallo que se aparta de los postulados de la Constituci\u00f3n y los criterios de la jurisprudencia constitucional: \u00a0<\/p>\n
\u201c4. Sobre la sustracci\u00f3n de materia \u00a0<\/p>\n
\u201cLa Sala no comparte la argumentaci\u00f3n hecha por el juez de instancia para denegar la tutela solicitada por la se\u00f1ora Ana Hermencia Solano Jim\u00e9nez, y proceder\u00e1 a revocar el fallo objeto de revisi\u00f3n. No confirma el fallo porque la tutela ha debido ser concedida. No obstante, la Corte no se pronuncia de fondo, pues en el presente caso hay carencia de objeto por sustracci\u00f3n de materia, toda vez que el Instituto de Seguros Sociales ya expidi\u00f3 la autorizaci\u00f3n para la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda requerida por la madre de la peticionaria21. No existe al momento en que se produce este fallo, raz\u00f3n alguna para impartir una orden al ente accionado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn estos casos, la t\u00e9cnica empleada es que la decisi\u00f3n de instancia es confirmada, pero por las razones expuestas por la Corte22. Pero confirmar un fallo contrario a la Carta no es lo procedente. Por eso, la t\u00e9cnica que se emplear\u00e1 en la parte resolutiva ser\u00e1 la de revocar y declarar la carencia de objeto.\u201d 23 \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, respecto de la suma de $216.998 que la se\u00f1ora Restrepo Mej\u00eda cancel\u00f3 a la E.P.S. Cafesalud por concepto de copago, sin que le fuera exigible por corresponder la prestaci\u00f3n del servicio a Cafesalud Medicina Prepagada, debe se\u00f1alarse que la acci\u00f3n de tutela no es el medio id\u00f3neo para cobrar sumas de dinero. \u00a0Sin embargo, le asiste el derecho de exigir su reconocimiento y pago mediante la acci\u00f3n correspondiente ante la justicia ordinaria laboral. \u00a0<\/p>\n
IV. DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en el nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE : \u00a0<\/p>\n
Primero. REVOCAR la sentencia de 22 de julio de 2003 proferida por el Juzgado Once Penal del Circuito de Medell\u00edn. \u00a0<\/p>\n
Segundo. Declarar la carencia actual de objeto, por existir un hecho superado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero. Por Secretar\u00eda, l\u00edbrese la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
JAIME ARAUJO RENTER\u00cdA \u00a0<\/p>\n
Magistrado\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ALFREDO BELTR\u00c1N SIERRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
IVAN HUMBERTO ESCRUCERIA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
Secretario General (e) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 Ver el numeral 1 del art\u00edculo primero del Dto. 1570 de 1993, modificado por el art\u00edculo primero del Decreto 1486 de 1994. \u00a0<\/p>\n
2 Al respecto la Corte se\u00f1al\u00f3 en sentencia SU-039\/98: \u201cDe lo anterior, puede deducirse que las actividades que se adelantan con ese prop\u00f3sito est\u00e1n fundamentadas en dos presupuestos b\u00e1sicos\u00a0: 1.) el ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acci\u00f3n limitada, \u00fanicamente, por el bien com\u00fan, el ambiente y el patrimonio cultural de la naci\u00f3n, sin condicionamientos para su realizaci\u00f3n en materia de expedici\u00f3n de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, como es el de salud, que ligado a su condici\u00f3n de actividad econ\u00f3mica de inter\u00e9s social, est\u00e1 sujeta a la intervenci\u00f3n, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y l\u00edmites, a trav\u00e9s de la Superintendencia Nacional de Salud (C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334)\u201d. \u00a0<\/p>\n
3 C\u00f3digo Civil, art\u00edculo 1602. \u00a0<\/p>\n
4 Sentencia T-290\/96 M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz \u00a0<\/p>\n
5 Concepto mencionado por el Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodr\u00edguez en su obra \u201cDe los contratos\u201d, Editorial Temis- Editorial Jur\u00eddica de Chile, pag. 40. \u00a0<\/p>\n
7 El articulo 21 del Decreto 806 de 1998 consagra al respecto:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEXAMEN DE INGRESO. Para efectos de tomar un PAS la entidad oferente podr\u00e1 practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto de establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las pol\u00edticas de prevenci\u00f3n y promoci\u00f3n de la salud que tenga la instituci\u00f3n respectiva y de excluir algunas patolog\u00edas existentes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO. Las entidades habilitadas para ofrecer PAS no podr\u00e1n incluir como preexistencias al tiempo de la renovaci\u00f3n del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padec\u00edan antes de la fecha de celebraci\u00f3n del contrato inicial, de conformidad con el Decreto 1222 de 1994\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8 Respecto a \u00e9ste tema ver las sentencias T-171\/03 M.P. Rodrigo Escobar Gil, T-365\/02 M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o, T-909\/00 M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, T-471\/00 M.P. Alvaro Tafur Galvis. \u00a0<\/p>\n
9 Corte Constitucional, sentencias T-512\/98 y T-290\/98. \u00a0<\/p>\n
10 Ver art\u00edculo 19 del Decreto 806 de 1998. \u00a0<\/p>\n
11 Ver art\u00edculo 169 de la ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
12 Ver art. 17 del Decreto 806\/98 \u00a0<\/p>\n
13 Sentencia T-533\/96 M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez \u00a0<\/p>\n
14 Ver sentencia 1132\/03 M.P.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15 El art\u00edculo 20 del Decreto 806 de 1998 establece este requisito de la siguiente manera:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cUSUARIOS DE LOS PAS. Los contratos de planes adicionales, s\u00f3lo podr\u00e1n celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al R\u00e9gimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las personas de que trata el art\u00edculo 279 de la Ley 100 de 1993 podr\u00e1n celebrar estos contratos, previa comprobaci\u00f3n de su afiliaci\u00f3n al r\u00e9gimen de excepci\u00f3n al que pertenezcan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO. Cuando una entidad autorizada a vender planes adicionales, celebre o renueve un contrato sin la previa verificaci\u00f3n de la afiliaci\u00f3n del contratista y las personas all\u00ed incluidas a una Entidad Promotora de Salud, deber\u00e1 responder por la atenci\u00f3n integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del PAS. La entidad queda exceptuada de esta obligaci\u00f3n cuando el contratista se desafilie del sistema de seguridad social con posterioridad a la fecha de suscripci\u00f3n o renovaci\u00f3n del contrato, quedando el contratista o empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atenci\u00f3n en salud que sea requerida\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
16 Sentencia T-732\/98 M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz \u00a0<\/p>\n
17 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
18 Ver sentencia T-1132\/03 M.P. Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda \u00a0<\/p>\n
19 Sentencias T-278 de 2001, Magistrado Ponente Alvaro Tafur Galvis, T-281 de 2001, Magistrado Ponente Alfredo Beltr\u00e1n Sierra, T-302 de 2001, Magistrado Ponente Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez, T-342 de 2001, Magistrado Ponente Marco Gerardo Monroy Cabra, T-680 de 2001, Magistrado Ponente Eduardo Montealegre Lynett, entre muchas otras. \u00a0<\/p>\n
20 Sentencia T-495 de 2001 Magistrado Ponente Dr. Rodrigo Escobar Gil \u00a0<\/p>\n
21 Cfr. folios 89 y siguientes del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
22 En relaci\u00f3n con la existencia de sustracci\u00f3n de materia en fallos de tutela pueden consultarse las sentencias T-186 de 1995, M.P. Hernando Herrera Vergara ,T-509 de 2000 M.P. Alvaro Tafur Galvis y T-957 de 2000. M.P. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra. En igual sentido las sentencias T-818 y T-1051 de 2002, M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez; T-013 de 2003, M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa entre otras. \u00a0<\/p>\n
23 Sentencia T-271 de 2001, M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-065\/04 \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Caracter\u00edsticas \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n expresa de enfermedades, medicamentos y tratamientos m\u00e9dicos \u00a0 Las entidades de medicina prepagada deben estipular expresamente en sus cl\u00e1usulas contractuales aquellos procedimientos, tratamientos y medicamentos que la entidad de medicina prepagada no se encuentre dispuesta a […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[59],"tags":[],"class_list":["post-10692","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2004"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10692","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=10692"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10692\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=10692"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=10692"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=10692"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}