\u00a0 \u00a0 Sentencia T-095\/04 \u00a0<\/p>\n
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusi\u00f3n de tratamientos y medicamentos de alto costo \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Protecci\u00f3n\/DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Pr\u00e1ctica de examen de diagn\u00f3stico por EPS \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Incorpora el derecho al diagn\u00f3stico \u00a0<\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-795497 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Luz Osmany Torres Puerta contra Coomeva E.P.S. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME ARA\u00daJO RENTER\u00cdA \u00a0<\/p>\n
La Sala Primera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en particular las contenidas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n de los fallos proferidos por los Juzgados Treinta y Tres Penal Municipal y Veintid\u00f3s Penal del Circuito \u00a0de Medell\u00edn en el \u00a0tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela iniciada por Luz Osmany Torres Puerta contra Coomeva E.P.S. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Hechos y pretensiones. \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Torres Puerta interpone acci\u00f3n de tutela contra Coomeva E.P.S. por considerar vulnerado su derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida. Expone como fundamento de su pretensi\u00f3n de amparo los siguientes hechos: \u00a0<\/p>\n
Desde el mes de septiembre de 1998 se encuentra afiliada a la E.P.S. Coomeva. En julio de 2002, se iniciaron sus quebrantos de salud, \u00a0por lo cual el m\u00e9dico le orden\u00f3 en dos ocasiones la pr\u00e1ctica de dos ex\u00e1menes que son primordiales para diagnosticar el origen de la enfermedad que puede estar padeciendo. \u00a0<\/p>\n
Pese a que el m\u00e9dico tratante diligenci\u00f3 el formulario que justifica la realizaci\u00f3n de las pruebas de PH METRIA Y MANOMETRIA ESOF\u00c1GICA, la entidad promotora de salud ha sido renuente a entregar la autorizaci\u00f3n, manifestando que es un procedimiento que no se encuentra dentro del P.O.S. \u00a0<\/p>\n
Solicita en consecuencia, que se tutele su derecho a la salud y a la vida, y se ordene al representante legal de la E.P.S. Coomeva que \u00a0le realice los ex\u00e1menes ordenados. \u00a0<\/p>\n
2. Intervenci\u00f3n de la entidad demandada. \u00a0<\/p>\n
COOMEVA E.P.S., en oficio suscrito por el Auditor M\u00e9dico y el Director de Calidad, informa al juez de conocimiento que de conformidad con las normas pertinentes, espec\u00edficamente la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, el examen que requiere la accionante no se encuentra incluido dentro de la mencionada resoluci\u00f3n y por ende no existe obligaci\u00f3n legal de esa E.P.S. para practicarlo. \u00a0<\/p>\n
3. Pruebas relevantes allegadas al expediente. \u00a0<\/p>\n
– A folio 4, solicitud de la accionante elevada ante el Comit\u00e9 Cient\u00edfico \u00a0en donde pide le sean realizados los ex\u00e1menes de PH METRIA y MANOMETRIA ESOF\u00c1GICA ordenados por el cirujano Floriberto Mar\u00edn de la ESE Hospital San Vicente de Pa\u00fal de Caldas (Antioquia). \u00a0<\/p>\n
– A folios 5 y 6,, orden de servicios con fecha julio de 2002, de la E.S.E. Hospital San Vicente de Pa\u00fal de Caldas \u2013 Antioquia, en donde \u00a0se logra leer: \u201cpaciente con m\u00faltiples citas m\u00e9dicas para gastritis y reflujo G- E. sin ninguna mejor\u00eda. Evaluada por el doctor Mar\u00edn, sugiere mejor estudio \u00a0para reflujo. \u00a0<\/p>\n
– A folio 8, fotocopia de la c\u00e9dula de ciudadan\u00eda de la peticionaria y del carn\u00e9 de COOMEVA. \u00a0<\/p>\n
– A folio 14 ampliaci\u00f3n de la demanda de tutela por parte de la se\u00f1ora Luz Osmany Torres Puerta en donde confirma los hechos de la tutela y adem\u00e1s pone de presente que devenga un sueldo de $ 818.000, tiene un hijo que mantiene y posee casa propia. Manifest\u00f3 que el costo de los dos ex\u00e1menes ordenados es de $ 714.000 y su sueldo y obligaciones no le permiten hacer ese gasto. \u00a0<\/p>\n
– A folio 29, constancia del juzgado de instancia, donde relata las averiguaciones hechas en torno del costo de los ex\u00e1menes m\u00e9dicos que la accionante requiere, concluyendo que la manometr\u00eda tiene un costo de $ 284.200 y la PH Metr\u00eda estar\u00eda costando en el Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe $ 366.000. \u00a0<\/p>\n
– A folios 31 y 34, constancia de la corporaci\u00f3n educativa de Caldas, Antioquia, \u201cCiro Mend\u00eda\u201d en la que se expresa que el alumno Andr\u00e9s Felipe Torres Puerta cursa 8\u00ba grado en el a\u00f1o 2003.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Conocieron del presente caso los Juzgados Treinta y Tres Penal Municipal y Veintid\u00f3s Penal del Circuito de Medell\u00edn, los cuales en decisiones proferidas el 11 de junio y 21 de julio de 2003, respectivamente, negaron lo solicitado. Consideraron que la vida e integridad de la paciente no presenta peligro alguno; en un aparte que se destaca de la sentencia de primera instancia, se lee: \u201cLa judicatura no ve peligro inminente de vulneraci\u00f3n de derechos constitucionales, ni se puede deducir que haya colocado al paciente en peligro de muerte. Lo cierto es que las \u00f3rdenes m\u00e9dicas no han estimado que la atenci\u00f3n \u00a0deba ser urgente, y su estado de salud es estable no obstante la demora de la atenci\u00f3n medica\u201d. \u00a0<\/p>\n
Igualmente, sostuvieron que no estuvo debidamente acreditada la insolvencia econ\u00f3mica de la accionante y \u201cante las limitaciones legales que tiene la E. P. S. y las posibilidades econ\u00f3micas que tiene la demandante para cubrir el costo de los ex\u00e1menes requeridos, la tutela de los derechos fundamentales en el caso concreto, podr\u00eda atentar contra el derecho a la igualdad en tanto que el fondo de solidaridad que respalda el sistema de seguridad social en salud, cubrir\u00eda asuntos que puede asumir la peticionante y eventualmente, el mismo fondo se privar\u00eda de asumir los costos de la atenci\u00f3n que requiera una persona que no tenga los recursos\u201d. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Competencia. \u00a0<\/p>\n
Esta Corte es competente para conocer de los fallos materia de revisi\u00f3n, de conformidad con lo establecido en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y por la escogencia del caso por la Sala de Selecci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
2. Requisitos para la inaplicaci\u00f3n de la normatividad que excluye ciertos medicamentos y tratamientos del P.O.S. \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia constitucional ha establecido los requisitos que hacen procedente la inaplicaci\u00f3n de la normatividad que excluye ciertos tratamientos y medicamentos del Plan Obligatorio de Salud P.O.S.1, a fin de permitir la prevalencia del derecho a la salud en conexidad con la vida que se han visto supeditados a consideraciones de tipo econ\u00f3mico. \u00a0<\/p>\n
La Corporaci\u00f3n ha entendido el alcance del r\u00e9gimen contributivo en el sistema de salud, dado que debe existir una compensaci\u00f3n entre el servicio prestado y el costo del mismo con el objeto de permitir la viabilidad y continuidad del sistema. Pero aun as\u00ed, ha sido consciente de la limitada capacidad de pago de determinadas personas y de la necesidad de los tratamientos y medicamentos para conservar la salud y no poner en riesgo la vida del paciente. Se ha tratado as\u00ed de establecer un equilibrio entre el aspecto econ\u00f3mico y la garant\u00eda constitucional del derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida. \u00a0<\/p>\n
Por lo anterior, procede verificar el cumplimiento de los requisitos para la inaplicaci\u00f3n de las normas legales y reglamentarias invocadas por Coomeva E. P. S. para negar la realizaci\u00f3n del examen m\u00e9dico prescrito a la se\u00f1ora Luz Osmany Torres Puerta, saber: \u00a0<\/p>\n
\u201c1 Que la falta del medicamento o tratamiento amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual debe entenderse no s\u00f3lo cuando \u2018existe inminente riesgo de muerte sino tambi\u00e9n cuando la ausencia de la droga o el tratamiento altera condiciones de existencia digna\u20192; \u00a0<\/p>\n
\u201c2) Que el medicamento, tratamiento, prueba cl\u00ednica o examen diagn\u00f3stico excluido \u00a0no pueda ser reemplazado por otro que figure dentro del Plan Obligatorio de Salud; \u00a0<\/p>\n
\u201c3) Que el paciente no tenga capacidad de pago para sufragar el costo del medicamento o del tratamiento respectivo; \u00a0<\/p>\n
\u201c4) Que \u00a0el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se encuentre afiliado el demandante. En consecuencia, la Corte luego de verificar el cumplimiento de los anteriores requisitos, ordena a la entidad demandada la ejecuci\u00f3n de la conducta omitida por \u00e9sta, esto es, la entrega del medicamento o la realizaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica ordenada por el m\u00e9dico tratante adscrito a la EPS. De esta manera, el demandado tiene derecho al reembolso de las sumas pagadas, a trav\u00e9s del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda FOSYGA, a fin de preservar el equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud\u201d.3 \u00a0<\/p>\n
3. Caso concreto \u00a0<\/p>\n
Atendiendo a los requisitos se\u00f1alados por la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n, y al material probatorio obrante en el expediente, observa la Sala de Revisi\u00f3n lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
a) La falta de los procedimientos prescritos por el m\u00e9dico tratante en relaci\u00f3n con la posible patolog\u00eda padecida por la peticionaria, pone en riesgo su salud y su vida. Lo anterior, de conformidad con la valoraci\u00f3n emitida por el m\u00e9dico tratante en el formulario de justificaci\u00f3n m\u00e9dica para la solicitud de la prueba diagn\u00f3stica referida. \u00a0<\/p>\n
b) De id\u00e9ntica manera se observa en el formulario de justificaci\u00f3n m\u00e9dica al que aqu\u00ed se alude, que no existe un examen sustitutivo dentro del P.O.S.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
c) Se advierte en el expediente, que la incapacidad econ\u00f3mica de la \u00a0accionante para costear el medicamento indicado, fue ampliamente \u00a0controvertida por el juez de primera instancia, que neg\u00f3 la tutela con un fallo \u00a0que luego fue confirmado con id\u00e9nticos argumentos. En efecto, el fallador de primera instancia, en uso de sus facultades legales para impulsar la actividad probatoria, solicit\u00f3 las pruebas necesarias para verificar el cumplimiento o incumplimiento de este requisito jurisprudencial y concluy\u00f3 que el estado financiero de la se\u00f1ora Luz Osmany Torres Puerta no es precario, al tiempo que se pregunta lo siguiente: \u201csi la \u00a0necesidad de los ex\u00e1menes fuera de tal calidad como para recurrir a la v\u00eda de la acci\u00f3n constitucional, con todo respeto se cuestiona, por qu\u00e9 en vez de pagar mensualidades por club por art\u00edculos de vestir, mejor no se procur\u00f3 el pago de los ex\u00e1menes?, por qu\u00e9 tales cuant\u00edas no se asumieron con cargo a la tarjeta de cr\u00e9dito que se conoce se encuentra habilitada? \u00a0<\/p>\n
La Sala se aparta de tal conclusi\u00f3n, pues no es ese el resultado que arrojan los datos probatorios allegados a esta causa. En efecto, para esta Sala la incapacidad econ\u00f3mica de la accionante no admite discusi\u00f3n, pues si lo devengado realmente son $ 818.000 y la suma de los dos ex\u00e1menes ordenados \u00a0oscila entre $ 650.000 y $ 700.000, con el residuo, que es m\u00ednimo, debe atender otros gastos que lejos est\u00e1n de ser suntuarios: alimentaci\u00f3n, colegio del hijo y los pagos por cuotas de ciertos electrodom\u00e9sticos y vestuario, que antes que indicar la gran solvencia que observan las instancias, denota que la accionante no puede asumir de contado sus gastos b\u00e1sicos. Por ello, se repite, el requisito de la incapacidad econ\u00f3mica tambi\u00e9n aparece acreditado. \u00a0<\/p>\n
d) El especialista que trata la patolog\u00eda padecida por la accionante, se encuentra adscrito a Coomeva E.P.S. seg\u00fan el formulario de justificaci\u00f3n para la realizaci\u00f3n del examen excluido del P.O.S. \u00a0<\/p>\n
De lo expuesto se deduce, que en el presente caso se cumplen a cabalidad las condiciones exigidas en la jurisprudencia de la Corte Constitucional para proteger el derecho a la salud en conexidad con la vida de la solicitante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior bastar\u00eda para conceder el amparo solicitado. Sin embargo, no es ocioso insistir tambi\u00e9n en la jurisprudencia constitucional seg\u00fan la cual las pruebas diagn\u00f3sticas no pueden desestimarse por las entidades que tienen a cargo la salud de todos los habitantes del pa\u00eds, pues de ellas depende el \u00e9xito o el fracaso de los tratamientos y los procedimientos para recuperar la salud del paciente.4 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, se aplicar\u00e1 directamente la Constituci\u00f3n, se conceder\u00e1 la tutela y se ordenar\u00e1 a la entidad demandada que realice los ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos solicitados. \u00a0<\/p>\n
IV. DECISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero. REVOCAR la sentencia proferida el 21 de Julio de 2003 por el Juzgado 22 Penal del Circuito de Medell\u00edn, dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por Luz Osmany Torres \u00a0Puerta contra Coomeva E.P.S. En su lugar, CONCEDER el amparo solicitado. \u00a0<\/p>\n
Segundo. ORDENAR a la E.P.S. Coomeva que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificaci\u00f3n de esta providencia realice a la se\u00f1ora Luz Osmany Torres Puerta las pruebas diagn\u00f3sticas solicitadas, en la forma prescrita por el m\u00e9dico tratante. \u00a0<\/p>\n
Tercero. Se\u00f1alar que a la E.P.S. COOMEVA le asiste el derecho de reclamar al FOSYGA los gastos asumidos en la realizaci\u00f3n de las pruebas prescritas. \u00a0<\/p>\n
Cuarto. Por Secretar\u00eda General, l\u00edbrense las comunicaciones previstas en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
JAIME ARA\u00daJO RENTER\u00cdA \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
ALFREDO BELTR\u00c1N SIERRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
IV\u00c1N HUMBERTO ESCRUCER\u00cdA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
Secretario General (e) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 Puede analizarse el desarrollo jurisprudencial en la materia en las Sentencias T-491 de 1992, M.P.: Dr. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz; T-576 de 1994, M.P.: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo y T-329 de 2002, M.P.: Rodrigo Escobar Gil, entre otras. \u00a0<\/p>\n
2 Sentencia T-757 de 1998, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0<\/p>\n
3 Ver sentencias T-884 y T-1032 de 2001, M.P Eduardo Montealegre Lynett. \u00a0<\/p>\n
4 Sentencia T-627 de 2002, T-1141 de 2001 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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