\u00a0 \u00a0 Sentencia T-181\/04 \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n expresa de enfermedades, medicamentos, procedimientos y tratamientos m\u00e9dicos \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta que las partes deben sujetarse con rigor a las prestaciones y obligaciones que se encuentren consagradas a lo largo del documento contractual y los anexos que lo complementen o modifiquen, es claro concluir que cualquier enfermedad o procedimiento m\u00e9dico que no se encuentre expresamente excluido de las coberturas del contrato, deber\u00e1 ser asumido \u00edntegramente por la entidad de medicina prepagada. En \u00e9ste punto es del caso recordar, que las entidades de medicina prepagada cuentan con un mecanismo que les permite establecer aquellas enfermedades que tienen el car\u00e1cter de preexistentes o cong\u00e9nitas, y que se encuentran sujetas a resultar excluidas de su cobertura. Tal soporte se concreta en la realizaci\u00f3n previa a la suscripci\u00f3n del contrato, de un examen m\u00e9dico integral de ingreso respecto de los usuarios y beneficiarios de sus planes de salud. \u00a0<\/p>\n
EMPRESA PROMOTORA DE SALUD-Responsabilidad frente a prestaci\u00f3n de servicios del POS cuando se tiene contratado un PAS \u00a0<\/p>\n
La Corte se permite anotar que si bien es loable el inter\u00e9s de las entidades de medicina prepagada que cuentan tambi\u00e9n con E.P.S., en ofrecer igualmente la prestaci\u00f3n de servicios de salud en la E.P.S. correspondiente en aquellos eventos en los cuales la entidad de medicina prepagada se niega a prestar un determinado servicio aduciendo que no es parte del contrato, la Corte recuerda que el usuario es libre de escoger entre el P.O.S. o el P.A.S. contratados, acudiendo a las empresas respectivas que prestan uno y otro plan, sin que cada una de ellas pueda escudar su responsabilidad en la otra, salvo que dentro de las coberturas espec\u00edficas de cada uno de los planes el procedimiento, tratamiento o medicamento requerido por el usuario se encuentre expresamente excluido. \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Obligaci\u00f3n de prestar atenci\u00f3n m\u00e9dica \u00a0<\/p>\n
Verificado el proceder que reiteradamente ha venido asumiendo COLSANITAS en relaci\u00f3n con la negativa para prestar el servicio de salud al menor accionante, ocurrido en relaci\u00f3n con el S\u00edndrome de Sturge Weber – patolog\u00eda \u00e9sta que s\u00f3lo fue atendida por la entidad demandante mediante orden emitida por un juez de tutela- la Corte considera que en adelante COLSANITAS no puede seguir soslayando su obligaci\u00f3n frente a las coberturas del contrato suscrito con la madre del menor, teniendo en cuenta que no pact\u00f3 expresamente ninguna exclusi\u00f3n espec\u00edfica. Advierte por igual la Corte, que la amenaza sobre los derechos a la salud y la vida del menor, a\u00fan permanece, por cuanto COLSANITAS insiste en carta enviada a los padres del menor, que no cubrir\u00e1 los gastos futuros generados con las dem\u00e1s patolog\u00edas que se asocien al mencionado S\u00edndrome, pues s\u00f3lo cumpli\u00f3 con la intervenci\u00f3n quir\u00fargica en cumplimiento a la tutela de primera instancia, y porque no tiene duda de que el menor padece una enfermedad cong\u00e9nita excluida del contrato. Para evitar que tal situaci\u00f3n persista y que los derechos del menor se infrinjan permanentemente, la Corte deja claro que la sentencia de primera instancia es la que merece confirmarse en este caso, y por lo tanto, la protecci\u00f3n a la enfermedad del menor, que no puede predicarse excluida del contrato de medicina prepagada, es integral y cubre todas las patolog\u00edas que de ella puedan derivarse. \u00a0<\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Adriana Elsa Bol\u00edvar Cortes como agente oficiosa de su hijo Juan Camilo Moncada Bol\u00edvar contra Colsanitas S.A. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D. C., tres (3) de marzo de dos mil cuatro (2004). \u00a0<\/p>\n
La Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en particular las contenidas en los art\u00edculos 86 y 241, numeral 9, de la Constituci\u00f3n y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo proferido por los Juzgados Treinta y Nueve Civil Municipal de Bogot\u00e1 D. C. y Doce Civil del Circuito de la misma ciudad, en el tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela instaurada por Adriana Elsa Bol\u00edvar Cortes quien obra como agente oficiosa de su hijo Juan Camilo Moncada Bol\u00edvar contra COLSANITAS S.A. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Adriana Elsa Bol\u00edvar Cortes interpuso acci\u00f3n de tutela contra COLSANITAS S.A. por considerar vulnerados los derechos fundamentales de su hijo Juan Camilo Moncada Bol\u00edvar, a la vida, la integridad f\u00edsica y la salud consagrados en favor de los ni\u00f1os en el art\u00edculo 44 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en raz\u00f3n a que esa entidad se niega a prestar los servicios de salud necesarios para la atenci\u00f3n del menor, al considerar que su patolog\u00eda es una preexistencia no amparada por el contrato de medicina prepagada suscrito entre las partes. \u00a0<\/p>\n
La demanda aparece articulada bajo el siguiente relato f\u00e1ctico: \u00a0<\/p>\n
Desde 1991 suscribi\u00f3 con su esposo, un contrato familiar de servicios de medicina prepagada con COLSANITAS y bajo su ejecuci\u00f3n, naci\u00f3 el menor Juan Camilo Moncada Bol\u00edvar, una vez practicados los controles prenatales respectivos ordenados por los m\u00e9dicos adscritos a la entidad demandada. \u00a0<\/p>\n
En el a\u00f1o 2000, cuando su hijo ten\u00eda 9 meses de edad, present\u00f3 una crisis convulsiva, siendo atendido en el Clinicentro Pedi\u00e1trico \u00a0de COLSANITAS ubicado en la calle 125, donde le fueron practicados una serie de ex\u00e1menes (TAC, electroencefalogramas, resonancias, entre otros) que fueron cubiertos en su integridad por el citado contrato. En el a\u00f1o 2001 el menor sufri\u00f3 otra crisis convulsiva, siendo hospitalizado en la Cl\u00ednica Reina Sof\u00eda de COLSANITAS para realizarle nuevos estudios a fin de diagnosticar su enfermedad, atenci\u00f3n que tambi\u00e9n fue cubierta por COLSANITAS Medicina Prepagada. \u00a0<\/p>\n
Posteriormente, el 19 de febrero de 2003 el menor fue ingresado de urgencias a la Cl\u00ednica Reina Sof\u00eda por presentar una crisis convulsiva con Hemiparecia, recibiendo la atenci\u00f3n requerida y obteniendo la orden m\u00e9dica de permanecer en observaci\u00f3n de urgencias pedi\u00e1tricas. No obstante, al d\u00eda siguiente ante una nueva crisis convulsiva, el m\u00e9dico de turno, orden\u00f3 su hospitalizaci\u00f3n inmediata, la cual fue negada por la Jefe de Enfermeras, seg\u00fan concepto del Dr. Germ\u00e1n Soler, el cual se\u00f1alaba que de conformidad con los estudios m\u00e9dicos, la enfermedad que sufr\u00eda su hijo era una preexistencia, que no pod\u00eda ser asumida por \u00e9ste centro hospitalario sino por la E.P.S. Sanitas. \u00a0<\/p>\n
Ante la necesidad de realizar un tratamiento inmediato al menor, sus padres acudieron a la Cl\u00ednica Card\u00edo Infantil, seg\u00fan remisi\u00f3n ordenada por la Cl\u00ednica Reina Sof\u00eda, sin que se le prestara una atenci\u00f3n adecuada. \u00a0<\/p>\n
En carta dirigida a la Directora de Servicios M\u00e9dicos de COLSANITAS, la demandante solicit\u00f3 se le explicara el por qu\u00e9 de la negativa de continuar prestando los servicios de salud requeridos por el menor, obteniendo como respuesta que de acuerdo con los datos registrados en la historia cl\u00ednica expedida por el Doctor Humberto Rivera, profesional en pediatr\u00eda y quien atendi\u00f3 a su hijo el 19 de febrero de 2003, los diagn\u00f3sticos que motivaron su hospitalizaci\u00f3n fueron i) S\u00edndrome de Sturge Weber y ii) epilepsia parcial motora secundaria, entendiendo que la primera de las patolog\u00edas mencionadas es de origen cong\u00e9nito y la segunda secundaria a \u00e9ste. Igualmente se le indic\u00f3 que los servicios prestados al menor con anterioridad fueron cubiertos por el contrato de medicina prepagada \u00a0pero \u201cen raz\u00f3n a que en ese momento no estaba clara la etiolog\u00eda de la epilepsia\u201d. \u00a0Concluy\u00f3 \u00a0que los servicios se encuentran limitados de cobertura de acuerdo a lo estipulado en el contrato de medicina prepagada, cl\u00e1usula cuarta sobre exclusiones o limitaciones contractuales, numeral 1.1., por lo cual gestionar\u00edan el tr\u00e1mite de los servicios m\u00e9dicos que requiera el menor derivados de esa patolog\u00eda a trav\u00e9s de la EPS Sanitas a la cual se encuentra afiliado. \u00a0<\/p>\n
En el mes de abril de 2003, se detect\u00f3 en el menor una patolog\u00eda adicional denominada Siringo-Hidromelia (S\u00edndrome de Arnold-Chiary), la cual en concepto de los m\u00e9dicos neuropediatra y neurocirujano de COLSANITAS requiere de un tratamiento quir\u00fargico urgente para garantizar la vida de su hijo. Tal intervenci\u00f3n quir\u00fargica \u00a0fue requerida ante el Comit\u00e9 de Excepci\u00f3n de la entidad, obteniendo como respuesta que la cirug\u00eda solicitada est\u00e1 directamente relacionada con la patolog\u00eda \u201cS\u00edndrome de Sturge Weber\u201d, de origen cong\u00e9nito, por lo que su cobertura se encuentra limitada en el contrato de medicina prepagada de acuerdo a lo estipulado en la cl\u00e1usula cuarta, numeral 1, ordinal 1.1., sugiriendo realizar tal solicitud ante la E.P.S Sanitas. \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, en respuesta a un derecho de petici\u00f3n formulado ante COLSANITAS por los padres del \u00a0menor con miras a \u00a0conocer la raz\u00f3n por la cual era negada la pr\u00e1ctica de \u00a0la cirug\u00eda, \u00a0la Directora de Servicios M\u00e9dicos de la entidad inform\u00f3, que \u201cel caso fue revisado por el Comit\u00e9 de especialidad de Neurocirug\u00eda, realizado el 2 de julio de 2003, conceptuando que es necesario evaluar todas las im\u00e1genes diagn\u00f3sticas que se le hayan practicado al usuario\u201d, solicit\u00e1ndoles que hicieran llegar los ex\u00e1menes radiol\u00f3gicos a su oficina para continuar con el estudio del caso, lo cual, a juicio de la demandante result\u00f3 inadmisible si se tiene en cuenta que toda la historia cl\u00ednica del menor desde su nacimiento reposaba en la entidad demandada. \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala la demanda que COLSANITAS al negarse a prestar la atenci\u00f3n m\u00e9dica requerida por el menor, vulnera sus derechos fundamentales a la salud, la vida y la integridad personal, pues la enfermedad diagnosticada a su hijo: S\u00edndrome de Sturge Weber, y dem\u00e1s patolog\u00edas derivadas de \u00e9ste, no pueden ser consideradas como preexistencias del contrato familiar de medicina prepagada suscrito, por cuanto no quedaron contempladas en forma expresa. En consecuencia, solicita se ordene a COLSANITAS que preste \u201cla atenci\u00f3n, tratamiento y todo lo que se requiera para el cuidado de la enfermedad S\u00edndrome de Sturge Weber, as\u00ed como todas las patolog\u00edas que puedan asociarse a tan grave enfermedad\u201d. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. INTERVENCI\u00d3N DE LA ENTIDAD ACCIONADA. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El representante legal de la Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A., confirm\u00f3 que el menor Juan Camilo Moncada Bol\u00edvar se encuentra vinculado como usuario de COLSANITAS S.A., mediante el contrato familiar de Medicina Prepagada No. 1010-111439 suscrito con su padre Evelio Moncada, contrato en cuya ejecuci\u00f3n le fue diagnosticada \u201cla enfermedad cong\u00e9nita S\u00edndrome de Arnold Chiary\u201d, para lo cual su m\u00e9dico tratante, Dr. Carlos Eduardo Mart\u00ednez, le prescribi\u00f3 la realizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico correcci\u00f3n de Arnold Chiary.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala que la atenci\u00f3n en salud ha venido siendo prestada por la entidad desde el inicio de los s\u00edntomas de su enfermedad hasta el diagn\u00f3stico de la misma, y s\u00f3lo con posterioridad a ello, fue remitido a la E.P.S. Sanitas S.A. quien le ha brindado todos los servicios requeridos, incluyendo la autorizaci\u00f3n de la cirug\u00eda que se solicita en la presente acci\u00f3n de tutela, expedida el 23 de abril de 2003, sin que los padres del menor hayan realizado los tr\u00e1mites necesarios para ello. \u00a0<\/p>\n
Alega que no resulta procedente para COLSANITAS S.A. realizar el cubrimiento de la cirug\u00eda reclamada, por cuanto se trata de una enfermedad cong\u00e9nita que se encuentra excluida del contrato suscrito, de conformidad con el numeral 1.3 de la Cl\u00e1usula Cuarta del mismo, la cual estipula: \u00a0<\/p>\n
\u201cCl\u00e1usula Cuarta.- Exclusiones o limitaciones contractuales: \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0COLSANITAS S.A. excluye expresamente la prestaci\u00f3n de servicios en los siguientes casos: \u00a0<\/p>\n
\u201c1.3 Enfermedades o malformaciones cong\u00e9nitas, gen\u00e9ticas o afecciones preexistentes a la fecha de afiliaci\u00f3n de un usuario al contrato, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, as\u00ed como aquellas que puedan derivarse de estas, sin perjuicio de que se puedan diagnosticar durante la ejecuci\u00f3n del contrato, sobre bases cient\u00edficas s\u00f3lidas. \u00a0El Contratante en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor estipula y\/o cada uno de estos o sus Representantes Legales, o el titular de cada grupo familiar deben manifestar al momento de suscribir la solicitud de afiliaci\u00f3n, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades recidivas o que requieran o hubieran requerido estudios, investigaciones o tratamientos cl\u00ednicos, quir\u00fargicos o de rehabilitaci\u00f3n a base de drogas u otros agentes externos. \u00a0<\/p>\n
\u201cExpres\u00e1ndolo as\u00ed la afecci\u00f3n se tendr\u00e1 como preexistente y, en consecuencia, ajena a las prestaciones contractuales pactadas. \u00a0En caso de preexistencias, COLSANITAS S.A. se reserva el derecho de aceptar o de negar el ingreso del usuario en cuesti\u00f3n o del grupo de usuarios, y acept\u00e1ndolo se entender\u00e1 incorporada al contrato la Cl\u00e1usula de Exenci\u00f3n para COLSANITAS S.A. en cuanto a la prestaci\u00f3n de servicios relativos a la preexistencia o afecciones derivadas de la misma, respecto de las declaradas y de las que se llegaren a determinar con posterioridad.\u201d \u00a0<\/p>\n
Agrega que en aplicaci\u00f3n del art\u00edculo 233 de la Ley 100 de 1993, es la Superintendencia Nacional de Salud quien debe resolver administrativamente las diferencias que se presenten en materia de preexistencias en el sector salud. \u00a0<\/p>\n
Finalmente concluye se\u00f1alando, que debido a que los contratos de medicina prepagada se rigen por normas de derecho privado, se debe aplicar en su favor el principio de seguridad jur\u00eddica y buena fe. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISI\u00d3N. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1 Primera instancia. \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Treinta Nueve Civil Municipal de Bogot\u00e1, mediante sentencia de 4 de agosto de 2003, resolvi\u00f3 tutelar los derechos fundamentales del menor Juan Camilo Moncada Bol\u00edvar y ordenar a la entidad demandada que autorice y practique la cirug\u00eda de \u201cCorrecci\u00f3n de Arnold-Chiary\u201d y el cubrimiento de la totalidad de los gastos que genera el tratamiento, hospitalizaci\u00f3n y dem\u00e1s medicamentos para el cuidado de la enfermedad \u201cS\u00edndrome de Sturge Weber\u201d, por considerar que la conducta de la entidad accionada al negarse a practicar la cirug\u00eda requerida por \u00e9ste y continuar con su tratamiento, atenta contra sus derechos fundamentales, pues no puede, \u201cso pretexto de una interpretaci\u00f3n unilateral de las cl\u00e1usulas del contrato de medicina prepagada suscrito, negarse rotundamente a prestar los servicios otorgados en un principio, cuando es claro que el hijo de la accionante ya ven\u00eda recibiendo atenci\u00f3n m\u00e9dico-hospitalaria directamente en esa instituci\u00f3n\u201d. \u00a0<\/p>\n
3.2 Impugnaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
El representante legal de COLSANITAS S.A. impugn\u00f3 la decisi\u00f3n de instancia, por considerar que no se puede afirmar que al momento de celebraci\u00f3n del contrato de medicina prepagada no se dej\u00f3 ninguna observaci\u00f3n sobre exclusiones contractuales, pues entiende que ello est\u00e1 claramente establecido al excluir de la prestaci\u00f3n de servicios las enfermedades o malformaciones cong\u00e9nitas, gen\u00e9ticas o afecciones preexistentes declaradas o no, conocidas o no por el usuario, siendo el \u201cS\u00edndrome de Arnold Chiary\u201d una enfermedad cong\u00e9nita. \u00a0<\/p>\n
Afirma la entidad demandada que \u201cpor el hecho de estar el menor en una situaci\u00f3n de aquellas excluidas expresamente en el contrato, no es viable concluir que se presente una vulneraci\u00f3n de derechos fundamentales. \u00a0Si ello fuera as\u00ed, ser\u00eda irrelevante celebrar cualquier contrato que presentara alg\u00fan tipo de limitaci\u00f3n, por cuanto ante cualquier negativa de autorizar ex\u00e1menes y\/o procedimientos dirigidos al estudio y\/o tratamientos de enfermedades excluidas del contrato, podr\u00eda llegar a afirmarse que se vulneran derechos del afiliado\u201d vi\u00e9ndose en la obligaci\u00f3n de atender numerosos casos, a\u00fan en exceso de las coberturas pactadas. \u00a0<\/p>\n
De otro lado, reitera como lo hiciera en el informe rendido ante el a quo, que los derechos fundamentales del menor no se encuentran afectados porque la prestaci\u00f3n del servicio de salud y la autorizaci\u00f3n de la cirug\u00eda que el menor requiere est\u00e1n siendo garantizados por la E.P.S. Sanitas y es la decisi\u00f3n \u201cunilateral y subjetiva\u201d de los padres la que no ha permitido la realizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico. \u00a0<\/p>\n
No obstante se\u00f1ala que en cumplimiento del fallo proferido en primera instancia, COLSANITAS S.A. emiti\u00f3 el respectivo Volante de Autorizaci\u00f3n de Servicios, mediante el cual cubrir\u00eda los gastos que fueran generados con ocasi\u00f3n de la cirug\u00eda requerida por el menor. En todo caso, manifiesta que los gastos que fueren generados en virtud de \u00a0la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda deben ser reembolsados por el se\u00f1or Evelio Moncada, si los argumentos de la empresa son avalados en segunda instancia. \u00a0<\/p>\n
3.3 Segunda instancia. \u00a0<\/p>\n
Concluye se\u00f1alando que en tanto la E.P.S Sanitas autoriz\u00f3 la cirug\u00eda se\u00f1alada, es \u00e9sta la llamada a responder por los atenciones m\u00e9dicas que no cubra la medicina prepagada, por lo que infiere que el menor en ning\u00fan momento ha estado desprovisto del servicio de salud. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. PRUEBAS RELEVANTES ALLEGADAS AL EXPEDIENTE. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folios 1 al 5 del cuaderno 1, fotocopia simple del contrato de medicina prepagada y sus anexos, suscrito entre Evelio Moncada C\u00e1rdenas y COLSANITAS S.A. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folios 6 a 7 del cuaderno 1, fotocopia simple de oficio de 25 de febrero de 2003 dirigida a Magdalena Ospina, Directora de Servicios M\u00e9dicos de COLSANITAS S.A. y suscrita por Evelio Moncada C\u00e1rdenas y Adriana Bol\u00edvar Cortes, mediante en el cual solicitan informaci\u00f3n por la falta de prestaci\u00f3n de los servicios m\u00e9dicos requeridos por su hijo el 19 de febrero de 2003. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folios 8 a 9 del cuaderno 1, fotocopia simple de oficio DSM-0251-03 de 28 de marzo de 2003, suscrito por la Direcci\u00f3n de Servicios M\u00e9dicos de COLSANITAS S.A., mediante el cual se niega el tratamiento de la enfermedad \u201cS\u00edndrome de Sturge Weber\u201d padecido por el menor Juan Camilo Moncada Bol\u00edvar, por estimar que es una enfermedad cong\u00e9nita que se encuentra excluida del contrato de medicina prepagada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folios 10 a 11 del cuaderno 1, fotocopia simple de oficio de 7 de mayo de 2003 dirigida al Comit\u00e9 de Excepci\u00f3n de COLSANITAS S.A. y suscrito por Evelio Moncada C\u00e1rdenas y Adriana Bol\u00edvar Cortes, mediante en el cual solicitan se revise el caso de su hijo Juan Camilo Moncada Bol\u00edvar y se practique la cirug\u00eda de Correcci\u00f3n de Arnold Chiary. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folio 12 del cuaderno 1, fotocopia simple de oficio DSM-0415-03 de 22 de mayo de 2003, suscrito por la Coordinaci\u00f3n de Servicios M\u00e9dicos de COLSANITAS S.A., mediante el cual se niega la practica de la cirug\u00eda de Correcci\u00f3n de Arnold Chiary para el menor Juan Camilo Moncada Bol\u00edvar, sugiriendo a sus padres que formulen tal solicitud ante la E.P.S. Sanitas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folio 13 del cuaderno 1, fotocopia simple de derecho de petici\u00f3n de 30 de mayo de 2003, suscrito por Evelio Moncada C\u00e1rdenas y Adriana Bol\u00edvar Cortes, mediante el cual se solicita se informe las razones por las cuales no se autoriza el procedimiento quir\u00fargico a su hijo Juan Camilo Moncada Bol\u00edvar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folio 14 del cuaderno 1, fotocopia simple de oficio DSM-0107-03 de 2 de julio de 2003, suscrito por la Direcci\u00f3n de Servicios M\u00e9dicos de COLSANITAS S.A., mediante el cual solicita a los padres del menor que allegue los ex\u00e1menes radiol\u00f3gicos a sus oficinas para continuar con el estudio del caso. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folios 36 a 42 del cuaderno 1, volantes de autorizaci\u00f3n de servicios expedidos por la E.P.S. Sanitas respecto de diferentes procedimientos m\u00e9dicos practicados al menor Juan Camilo Moncada Bol\u00edvar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folios 23 a 25 del cuaderno 2, oficio de 15 de diciembre de 2003, suscrito por Adriana Elsa Bol\u00edvar Cort\u00e9s y dirigido al Magistrado Ponente Dr. Rodrigo Escobar Gil, en el cual aclara que el motivo por el cual los padres del menor no realizaron los tr\u00e1mites ante la E.P.S. Sanitas para practicar la cirug\u00eda requerida por el menor, se debi\u00f3 a una contraindicaci\u00f3n m\u00e9dica de los m\u00e9dicos de COLSANITAS S.A. que indicaron que ella era inoportuna por cuadros virales repetitivos que no se hab\u00edan resuelto. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Agrega que posteriormente en cumplimiento del fallo de tutela de primera instancia, el 1 de noviembre de 2003 COLSANITAS S.A. por cuenta del contrato de medicina prepagada, practic\u00f3 la cirug\u00eda de \u201cCorrecci\u00f3n de Arnold Chiary\u201d que el menor requer\u00eda. No obstante, se\u00f1ala que el 15 de agosto de 2003, recibi\u00f3 una comunicaci\u00f3n de COLSANITAS S.A. en la cual se ratifica en la posici\u00f3n respecto al S\u00edndrome de Sturge Weber y Siringomelia como preexistencias excluidas de toda cobertura, por lo cual le preocupa que \u00e9sta entidad no est\u00e9 dispuesta a seguir cubriendo el tratamiento que demanda el menor, siendo que \u00e9sta enfermedad no fue excluida expresamente del contrato de medicina prepagada y que al menor no le fueron realizados ex\u00e1menes de ingreso, limit\u00e1ndose a indicarle que llenara un formulario. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folio 26 del cuaderno 2, fotocopia simple de certificado m\u00e9dico expedido por el Dr. Carlos Mart\u00ednez, mediante el cual informa el procedimiento quir\u00fargico realizado al menor. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folios 27 a 28 del cuaderno 2, fotocopia simple de oficio DSM-1437-03 de 15 de agosto de 2003, suscrito por la Direcci\u00f3n de Servicios M\u00e9dicos de COLSANITAS S.A., mediante el cual acata el fallo de tutela de primera instancia en el sentido de expedir la autorizaci\u00f3n para la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda de Correcci\u00f3n de Arnold Chiary, pero se\u00f1ala que respecto al resto del tratamiento requerido (s\u00edndrome de Sturge Weber), no se encuentra dispuesto a prestarlo por tratarse de una patolog\u00eda cong\u00e9nita que excluye el contrato de medicina prepagada suscrito por las partes. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folio 29 del cuaderno 2, fotocopia simple del volante de autorizaci\u00f3n de servicios expedido por COLSANITAS S.A. en el cual se describe el servicio como \u201ccomplicaci\u00f3n post-operatoria\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* A folios 30 a 31, fotocopias simples de res\u00famenes de historia cl\u00ednica del menor Juan Camilo Moncada Bol\u00edvar, expedidos por Fernando Charry Sedano y Leonardo Palacios. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
V. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. \u00a0<\/p>\n
1. Competencia. \u00a0<\/p>\n
Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisi\u00f3n, de conformidad con lo establecido en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y por la escogencia del caso por la Sala de Selecci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
2. Planteamiento del problema. \u00a0<\/p>\n
Varios asuntos hacen parte del problema jur\u00eddico que genera la presente tutela: \u00a0<\/p>\n
Primero: Debe determinar la Sala si una entidad de medicina prepagada vulnera los derechos fundamentales de un menor de edad a la salud, la seguridad social y la vida, cuando se niega a practicar un procedimiento quir\u00fargico denominado correcci\u00f3n de Arnold Chiary y el tratamiento m\u00e9dico requerido en la enfermedad denominada S\u00edndrome de Sturge Weber, por considerar que los mismos se encuentran excluidos de la cobertura del contrato de medicina prepagada por tratarse de enfermedades cong\u00e9nitas, siendo que la empresa accionada omiti\u00f3 realizar el examen m\u00e9dico de ingreso al menor y no estableci\u00f3 de manera expresa si \u00e9stas enfermedades son preexistentes o de origen cong\u00e9nito. \u00a0<\/p>\n
Segundo: Adicionalmente deber\u00e1 precisarse la opci\u00f3n que le asiste al usuario de solicitar los servicios de salud ante las entidades promotoras de salud E.P.S. o a las entidades de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
Tercero: El compromiso del principio de continuidad en la prestaci\u00f3n del \u00a0servicio de salud, que se verific\u00f3 en el proceder de la entidad accionada en este caso. \u00a0<\/p>\n
3. Naturaleza de los contratos de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
Los contratos de medicina prepagada como especie de los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.), se encuentran instituidos en el ordenamiento legal colombiano con el objeto de brindar a los usuarios del servicio de salud, una atenci\u00f3n complementaria a la ofrecida de manera general por las Empresas Promotoras de Salud, bajo el esquema del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.). \u00a0<\/p>\n
La prestaci\u00f3n de dicho servicio, supone el pago de un precio que igualmente es adicional al cotizado obligatoriamente por patrono y empleador en el R\u00e9gimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. \u00a0As\u00ed, el usuario que tiene la capacidad econ\u00f3mica para acceder voluntariamente al pago de una protecci\u00f3n mayor en salud, -respecto de s\u00ed mismo y su n\u00facleo familiar- contrata de manera privada con una entidad de medicina prepagada para acceder a servicios de salud, que se sugieren como de mayor calidad o cobertura que el plan b\u00e1sico (P.O.S.) entregado por las E.P.S. \u00a0<\/p>\n
Revisada la normativa que rige la materia se advierte lo siguiente: el art\u00edculo 18 del D. R. 806 de 1998 define en lo pertinente al Plan Adicional de Salud, as\u00ed: \u00a0<\/p>\n
\u201cSe entiende por Plan de Atenci\u00f3n Adicional aquel conjunto de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos diferentes a los de la cotizaci\u00f3n obligatoria”. \u00a0<\/p>\n
\u201cEl acceso a estos planes ser\u00e1 de la exclusiva responsabilidad de los particulares como un servicio privado de inter\u00e9s p\u00fablico cuya prestaci\u00f3n no corresponde al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspecci\u00f3n y vigilancia que le son propias\u201d. \u00a0<\/p>\n
A su turno, las entidades de medicina prepagada se definen como un \u201csistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme a las normas jur\u00eddicas para la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n b\u00e1sica y de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y\/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado\u201d1. Estos contratos, se rigen por normas de derecho privado que se desarrollan bajo los presupuestos del ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y a la iniciativa privada2. \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n a la naturaleza jur\u00eddica de los contratos de medicina prepagada, la Corte en reiteradas oportunidades ha indicado lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cSin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe3. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. \u00a0<\/p>\n
\u201cAs\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. (…)\u201d4. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, las caracter\u00edsticas que se predican del contrato de medicina prepagada han sido analizadas por la Corte de la siguiente manera: \u00a0<\/p>\n
\u201cDe otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada re\u00fane las caracter\u00edsticas de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecuci\u00f3n sucesiva en los t\u00e9rminos del C\u00f3digo Civil y surge al mundo jur\u00eddico como un contrato de adhesi\u00f3n, seg\u00fan el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a trav\u00e9s de cl\u00e1usulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en los t\u00e9rminos aprobados por el organismo de intervenci\u00f3n estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptaci\u00f3n y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha se\u00f1alado la doctrina, en los contratos de adhesi\u00f3n una de las partes impone \u201cla ley del contrato\u201d5 a la otra.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cDe manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusi\u00f3n totalmente libre de las partes, y que en lo posible no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jur\u00eddico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, pero derivadas de la ejecuci\u00f3n de los mismos, que la actuaci\u00f3n de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realizaci\u00f3n de las prestaciones en la forma esperada, seg\u00fan el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una m\u00e1xima expresi\u00f3n del principio de la buena fe para la interpretaci\u00f3n del v\u00ednculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese car\u00e1cter de adhesi\u00f3n, que como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contrataci\u00f3n.\u201d6 \u00a0<\/p>\n
4. Estipulaci\u00f3n expresa de enfermedades, medicamentos, procedimientos y tratamientos m\u00e9dicos excluidos de la prestaci\u00f3n del servicio de salud ofrecido por la entidades de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta que las partes deben sujetarse con rigor a las prestaciones y obligaciones que se encuentren consagradas a lo largo del documento contractual y los anexos que lo complementen o modifiquen, es claro concluir que cualquier enfermedad o procedimiento m\u00e9dico que no se encuentre expresamente excluido de las coberturas del contrato, deber\u00e1 ser asumido \u00edntegramente por la entidad de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
En \u00e9ste punto es del caso recordar, que las entidades de medicina prepagada cuentan con un mecanismo que les permite establecer aquellas enfermedades que tienen el car\u00e1cter de preexistentes o cong\u00e9nitas, y que se encuentran sujetas a resultar excluidas de su cobertura. Tal soporte se concreta en la \u00a0realizaci\u00f3n previa a la suscripci\u00f3n del contrato, de un examen m\u00e9dico integral de ingreso7 respecto de los usuarios y beneficiarios de sus planes de salud. \u00a0<\/p>\n
En una reciente oportunidad, \u00e9sta Sala indic\u00f3 al respecto lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cDe \u00e9sta manera, a juicio de la Corte, es claro que en virtud de los principios de la buena fe y la seguridad jur\u00eddica las partes deben sujetarse estrictamente a las cl\u00e1usulas que con claridad han sido estipuladas por las partes en el contrato de medicina prepagada suscrito y concretamente a las exclusiones de cobertura de algunos procedimientos que se encuentren expresamente pactadas en aquel, por tratarse de ley para las partes. \u00a0<\/p>\n
\u201cNo sobra reiterar que frente al tema de las preexistencias8 la Corte Constitucional ha sido clara en indicar que las que no hayan sido fielmente determinadas en el contrato de medicina prepagada, a trav\u00e9s del correspondiente examen de ingreso consagrado en el Art. 21 del Decreto 806\/98, deber\u00e1n ser cubiertas por la entidad de medicina prepagada, por cuanto \u00e9stas \u201cno pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato\u201d9\u201d \u00a0<\/p>\n
Por lo tanto, la Corte ha concluido que la responsabilidad frente a la \u00a0prestaci\u00f3n de medicamentos y procedimientos m\u00e9dicos que se requieran para el tratamiento de una enfermedad que no se encuentre expresa y claramente determinada o identificada en el contrato de medicina prepagada, recae sobre la entidad que presta \u00e9ste servicio. \u00a0<\/p>\n
5. Responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud (E.P.S.) frente a la prestaci\u00f3n de servicios de salud contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), cuando su afiliado tiene contratado un Plan Adicional de Salud (P.A.S.). \u00a0Derecho del usuario de optar entre el P.O.S. o el P.A.S. \u00a0<\/p>\n
En \u00e9ste punto, es del caso precisar las diferencias b\u00e1sicas entre los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.) y el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), diferencias que estriban desde cu\u00e1les son las entidades prestatarias de cada uno, su grado de obligatoriedad, su cobertura, el r\u00e9gimen que los rige y su forma de pago. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed los primeros, es decir, los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.) pueden ser de tres tipos i) Planes de atenci\u00f3n complementaria en salud, ii) Planes de medicina prepagada o iii) P\u00f3lizas de salud10 que pueden ser ofrecidos por i) E.P.S. autorizadas para prestar los planes complementarios11, ii) entidades adaptadas, iii) entidades constituidas exclusivamente como empresas de medicina prepagada o iv) por aseguradoras a trav\u00e9s de sus p\u00f3lizas de salud12. El r\u00e9gimen bajo el cual operan es privado y por lo tanto, su financiamiento se hace mediante el pago voluntario del servicio adicional de salud con recursos propios del usuario, por lo cual podr\u00e1 acceder a servicios de mayor calidad y con una cobertura superior a la brindada por el P.O.S. del R\u00e9gimen Contributivo. \u00a0<\/p>\n
El Plan Obligatorio de Salud P.O.S. a su turno, es prestado por las entidades promotoras de salud E.P.S. por intermedio de sus I.P.S. afiliadas, rigi\u00e9ndose por los principios de solidaridad y universalidad bajo los cuales el Estado se obliga a garantizar el servicio de seguridad social para todos los habitantes del pa\u00eds, respetando los principios y derechos fundamentales consagrados en la Constituci\u00f3n que propenden por la protecci\u00f3n del ser humano en su integridad f\u00edsica y moral, tales como el derecho a la vida en condiciones dignas, mas si se considera que se encuentra involucrada la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud. Su car\u00e1cter es obligatorio y se financia con cotizaciones y aportes obrero-patronales, que garantiza un plan de contenidos b\u00e1sicos en salud, contemplado en el acuerdo 228\/02 -expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por medio del cual se actualiza el manual de medicamentos del plan obligatorio de salud-. \u00a0<\/p>\n
La Corte al respecto expuso lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cEl fin que persigue la existencia normativa de \u00e9stas dos calidades de planes de salud, es proporcionar una mayor cobertura en la prestaci\u00f3n de salud. As\u00ed los Planes Adicionales de Salud ofrecen un mayor cubrimiento que el proporcionado por el Plan Obligatorio de Salud, que resulta limitado frente al tratamiento de algunas enfermedades, y el suministro de algunos procedimientos y medicamentos. \u00a0<\/p>\n
\u201cLa diferencia sustancial entre estos dos tipos de planes estriba en que el Plan Obligatorio de Salud que es prestado en el r\u00e9gimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es de car\u00e1cter obligatorio y se financia por aportes y cotizaciones obrero-patronales, mientras que los Planes Adicionales de Salud no tienen el car\u00e1cter de obligatorios, se financian en su totalidad con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias y como su nombre lo indica, son de car\u00e1cter adicional o accesoria al Plan Obligatorio de Salud P.O.S. por obedecer a la libre voluntad del afiliado. \u00a0<\/p>\n
\u201cAs\u00ed, la Corte ha establecido que \u2018se trata de dos relaciones jur\u00eddicas distintas, una derivada de las normas imperativas propias de la seguridad social y otra proveniente de la libre voluntad del afiliado, quien, con miras a mejorar la calidad de los servicios que recibe de la EPS, resuelve incurrir en una mayor erogaci\u00f3n, a su costa y por encima del valor de las cuotas a las que legalmente est\u00e1 obligado, para contratar la medicina prepagada a manera de plan de salud complementario del b\u00e1sico\u201d13.( Negrillas fuera del texto). \u00a0<\/p>\n
Es claro entonces, que los planes adicionales de salud -dentro de los cuales se encuentran contemplados los contratos de medicina prepagada- y el plan obligatorio de salud, comparten el objetivo de propender por la protecci\u00f3n de la salud; no obstante, es evidente que estos difieren en coberturas y reg\u00edmenes cuya correspondencia solo se da, en que para acceder a un plan obligatorio de salud es necesario contar con un P.O.S.14, siendo necesario precisar que no es posible asimilar alg\u00fan otro tipo de relaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Es por esto que la doctrina constitucional ha llamado la atenci\u00f3n en la \u201cactitud asumida reiteradamente por las entidades de medicina prepagada que suelen trasladar su responsabilidad en materia de prestaci\u00f3n de servicios de salud a las E.P.S. con quienes sus usuarios tengan contratada su seguridad social en salud -sobre todo si se trata de personas jur\u00eddicas que funcionan como E.P.S. y entidades de medicina prepagada siendo que cada una de estas entidades tiene fijadas competencias espec\u00edficas, que no tienen posibilidad de eludir, sino es con el consentimiento manifiesto del usuario, el cual puede optar libremente entre cu\u00e1l entidad ha de prestarle el servicio requerido.\u201d 15 \u00a0<\/p>\n
Tal posibilidad se encuentra contemplada en el inciso final del art\u00edculo 18 del D. R. 806\/98 que en \u00e9ste sentido dispone: \u201cel usuario de un PAS podr\u00e1 elegir libre y espont\u00e1neamente, si utiliza el POS o el Plan Adicional en el momento de utilizaci\u00f3n del servicio y la entidad no podr\u00e1 condicionar su acceso a la previa utilizaci\u00f3n del otro plan”. (Subrayas fuera del texto original) \u00a0<\/p>\n
La norma transcrita es clara entonces, en otorgarle al usuario el derecho de optar entre si el servicio le es prestado por ejemplo, por el contrato de medicina prepagada o mediante el Plan Obligatorio de Salud suministrado por la Entidad Promotora de Salud a quien cotice en el R\u00e9gimen Contributivo, sin que la entidad de medicina prepagada pueda unilateralmente desplazar su responsabilidad a la E.P.S. correspondiente. \u00a0<\/p>\n
Para el efecto, basta con citar lo expuesto por la Corte Constitucional en \u00e9ste mismo sentido: \u00a0<\/p>\n
\u201cDe \u00e9sta manera es claro, que quien es afiliado (como cotizante o beneficiario) de las dos calidades de planes (obligatorio y adicional), goza de la facultad de escoger a su arbitrio, la entidad encargada de prestarle los servicios de salud, teniendo la potestad de optar entre la prestaci\u00f3n del Plan Obligatorio de Salud y el Plan Adicional de Salud contratado, de acuerdo con las coberturas y requerimientos espec\u00edficos para el tratamiento de su enfermedad. \u00a0<\/p>\n
\u201cLa jurisprudencia constitucional en \u00e9sta materia as\u00ed lo ha comprendido, cuando se\u00f1al\u00f3 que esta disposici\u00f3n jur\u00eddica permite que los usuarios \u2018puedan optar libre y voluntariamente, si utilizan o no, en caso de sufrir una contingencia amparada, el POS, si se encuentran afiliados a una EPS, o el “PAS”, si poseen un Plan Adicional de Salud, vale decir, pueden acudir a la empresa de medicina prepagada si tambi\u00e9n poseen un contrato de esta naturaleza, o a otra entidad p\u00fablica, mixta o privada, si se hallan afiliados al r\u00e9gimen contributivo, sea a trav\u00e9s del I.S.S., Cajanal o cualquier otra persona jur\u00eddica\u201916. \u00a0<\/p>\n
\u201cSin embargo, la Corte Constitucional tambi\u00e9n ha sido enf\u00e1tica en indicar que las entidades que prestan los PAS a efecto de obviar sus responsabilidades contractuales, no pueden ampararse en esta norma para liberarse de las obligaciones inherentes al contrato de medicina prepagada o complementaria o la p\u00f3liza de salud, previamente celebrado con un usuario, remitiendo al paciente a la empresa promotora de salud para que a trav\u00e9s del POS se le brinde la atenci\u00f3n requerida, pues se desfigurar\u00eda la finalidad de los planes adicionales de salud que buscan ofrecer mejores beneficios, opcionales y voluntarios. \u00a0<\/p>\n
\u201cSi las personas no est\u00e1n obligadas a contratar la medicina prepagada y por ende, tampoco a aumentar el nivel de aportes o de cuotas o mayores erogaciones, mal puede entenderse que la compa\u00f1\u00eda que ofrezca planes de esta naturaleza, est\u00e9 legal o contractualmente habilitada, para trasladar la responsabilidad que les corresponde, por virtud de un v\u00ednculo contractual, a otras relaciones jur\u00eddicas existentes entre el mismo usuario, con ocasi\u00f3n de un plan obligatorio de salud (POS) que lo cubra, sea con una persona jur\u00eddica p\u00fablica mixta o privada, m\u00e1xime cuando, a juicio de la Corte, los art\u00edculos 164 de la Ley 100 de 1993 y 18, 19 a 24 del decreto 806 de 1998, protegen al usuario frente a este tipo de conductas de las empresas de medicina prepagada o de las entidades adoptadas o de las mismas aseguradoras.\u201d17 \u00a0<\/p>\n
6. El caso concreto. \u00a0<\/p>\n
La cuesti\u00f3n a dilucidar en este caso se concreta en resolver si a la entidad accionada le correspond\u00eda realizar a su costa el procedimiento quir\u00fargico de que le fue ordenado al menor seg\u00fan orden m\u00e9dica del especialista en la materia, teniendo en consideraci\u00f3n que sin haberlo estipulado expresamente en el contrato de medicina prepagada, COLSANITAS estima que la enfermedad del menor es de car\u00e1cter cong\u00e9nito. Los fallos objeto de revisi\u00f3n mantienen distintas posiciones: al tiempo que la primera instancia concede el amparo solicitado, el fallo de segundo grado revoca tal decisi\u00f3n tras considerar que \u00a0la E.P.S. SANITAS, puede perfectamente prestar el servicio que reclama el menor. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Una vez analizado el acerbo probatorio que reposa en el expediente, \u00e9sta Sala encuentra que COLSANITAS \u00a0no pod\u00eda sustraerse de la obligaci\u00f3n de cubrir el procedimiento quir\u00fargico requerido por el menor, por cuanto \u00e9ste no se encuentra expresa y detalladamente excluido de la cobertura del contrato. \u00a0<\/p>\n
En la cl\u00e1usula del contrato en menci\u00f3n \u00a0se lee en lo pertinente, lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cCl\u00e1usula Cuarta.- Exclusiones o limitaciones contractuales: \u00a0<\/p>\n
\u201c1. COLSANITAS S.A. excluye expresamente la prestaci\u00f3n de servicios en los siguientes casos: \u00a0<\/p>\n
– Como puede observarse, en parte alguna se determina que el S\u00edndrome de Sturge Weber se encuentre \u00a0expresamente excluido de tratamiento y prestaci\u00f3n del servicio de salud por parte de la entidad accionada, pues la cl\u00e1usula mencionada se limita a excluir de manera gen\u00e9rica las malformaciones cong\u00e9nitas o enfermedades preexistentes, sin hacer ning\u00fan tipo de especificaci\u00f3n anexa.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– COLSANITAS no puede, en consecuencia, alegar que existen preexistencias o enfermedades cong\u00e9nitas no determinadas al momento de suscribir el contrato de medicina prepagada, cuando en el presente caso se trataba de un nuevo usuario (a folio 5 del expediente se observa el anexo de inclusi\u00f3n de usuarios, en donde aparecen relacionados los datos del nuevo usuario) al que deb\u00eda realiz\u00e1rsele el examen de ingreso autorizado por el art\u00edculo 21 del Decreto 806 de 1998 y ello no se hizo para verificar las preexistencias que eran predicables espec\u00edficamente del menor. T\u00e9ngase en cuenta a este respecto, la doctrina sostenida por esta Corporaci\u00f3n cuando ha hecho hincapi\u00e9 en que las excepciones a la cobertura del contrato de medicina prepagada \u00a0no pueden consagrarse de manera gen\u00e9rica, pues la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada tiene la obligaci\u00f3n \u00a0de determinar, por medio del examen previo \u00a0a la suscripci\u00f3n del contrato, cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas, y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con un usuario determinado.18 \u00a0<\/p>\n
– Luego entonces, verificado el proceder que reiteradamente ha venido asumiendo COLSANITAS en relaci\u00f3n con la negativa para prestar el servicio de salud al menor accionante, ocurrido en relaci\u00f3n con el S\u00edndrome de Sturge Weber -patolog\u00eda \u00e9sta que s\u00f3lo fue atendida por la entidad demandante mediante orden emitida por un juez de tutela- la Corte considera que en adelante COLSANITAS no puede seguir soslayando su obligaci\u00f3n frente a las coberturas del contrato suscrito con la madre del menor, teniendo en cuenta que no pact\u00f3 expresamente ninguna exclusi\u00f3n espec\u00edfica. \u00a0<\/p>\n
– En lo que ata\u00f1e al siguiente tema comprometido en este caso, concretamente el de la continuidad en el servicio de salud valgan las siguientes consideraciones: \u00a0<\/p>\n
– El art\u00edculo 365 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica dispone que \u201clos servicios p\u00fablicos son inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber asegurar su prestaci\u00f3n eficiente a todos los habitantes del territorio nacional.\u201d La jurisprudencia de esta Corte ha determinado que uno de los componentes del mandato de eficacia de la norma citada es la observancia del principio a la continuidad en el servicio, entendido como la obligaci\u00f3n de la Administraci\u00f3n de desplegar toda su actividad en aras de impedir que la prestaci\u00f3n del servicio se interrumpa y, con ello, se torne ineficaz frente a sus usuarios. \u00a0<\/p>\n
En las resultas del proceso seguido por la madre del menor ante COLSANITAS, es f\u00e1cil comprobar que sin hacer menci\u00f3n de la enfermedad cong\u00e9nita, la entidad prest\u00f3 \u00a0al menor los servicios de salud requeridos durante casi dos a\u00f1os por contingencias derivadas de la misma patolog\u00eda que luego excluy\u00f3 con el argumento de que los servicios prestados al menor con anterioridad fueron cubiertos por el contrato de medicina prepagada pero \u201cen raz\u00f3n a que en ese momento no estaba clara la etiolog\u00eda de la epilepsia\u201d. \u00a0<\/p>\n
Para lo que compete al an\u00e1lisis constitucional, ha de se\u00f1alarse que cuando se rompe la continuidad en el servicio se afectan por igual los derechos constitucionales a la salud en conexidad con la vida, pues constituye una \u00a0actitud arbitraria suspender un tratamiento ya iniciado, que se torna imprescindible para la vida en este caso de un menor cuyo derecho a salud tiene rango de fundamental. Luego la decisi\u00f3n abrupta de COLSANITAS al suspender la atenci\u00f3n inicialmente prestada al menor JUAN CAMILO MONCADA, encaja perfectamente en todas aquellas situaciones que la Corte ha rechazado por que revelan cambios inesperados en las reglas de juego19 nacidas del contrato inicial y porque no se compadecen con la confianza leg\u00edtima depositada en la entidad y que genera la certeza de que no puede suspenderse lo iniciado.20 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, la Sala pone de presente que en este asunto existe un hecho superado, dado que la se\u00f1ora Adriana Bol\u00edvar manifiesta en oficio de 15 de diciembre de 2003 que su hijo fue operado el 1 de noviembre de 2003, habi\u00e9ndose cubierto los gastos por COLSANITAS. De \u00e9sta manera, podr\u00eda sostenerse que se super\u00f3 la raz\u00f3n inicial que gener\u00f3 la interposici\u00f3n de la acci\u00f3n de tutela, debiendo resolverse el presente asunto como en circunstancias similares,21 cuando no existe un hecho sobre el cual resolver, declarando la carencia actual de objeto.22 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, advierte por igual \u00a0la Corte, que la amenaza sobre los derechos a la salud y la vida del menor JUAN CAMILO MONCADA, a\u00fan permanece, por cuanto COLSANITAS insiste en carta enviada a los padres del menor, que no cubrir\u00e1 los gastos futuros generados con las dem\u00e1s patolog\u00edas que se asocien al mencionado S\u00edndrome, pues s\u00f3lo cumpli\u00f3 con la intervenci\u00f3n quir\u00fargica en cumplimiento a la tutela de primera instancia, y porque no tiene duda de que el menor padece una enfermedad cong\u00e9nita excluida del contrato. \u00a0<\/p>\n
Para evitar que tal situaci\u00f3n persista y que los derechos del menor se infrinjan permanentemente, la Corte deja claro que la sentencia de primera instancia es la que merece confirmarse en este caso, y por lo tanto, la protecci\u00f3n a la enfermedad del menor, que no puede predicarse excluida del contrato de medicina prepagada, es integral y cubre todas las patolog\u00edas que de ella puedan derivarse. \u00a0<\/p>\n
Finalmente la Corte se permite anotar que si bien es loable el inter\u00e9s de las entidades de medicina prepagada que cuentan tambi\u00e9n con E.P.S., en ofrecer igualmente la prestaci\u00f3n de servicios de salud en la E.P.S. correspondiente en aquellos eventos en los cuales la entidad de medicina prepagada se niega a prestar un determinado servicio aduciendo que no es parte del contrato, la Corte recuerda que el usuario es libre de escoger entre el P.O.S. o el P.A.S. contratados, acudiendo a las empresas respectivas que prestan uno y otro plan, sin que cada una de ellas pueda escudar su responsabilidad en la otra, salvo que dentro de las coberturas espec\u00edficas de cada uno de los planes el procedimiento, tratamiento o medicamento requerido por el usuario se encuentre expresamente excluido.23 \u00a0<\/p>\n
Para este caso significa, que COLSANITAS, s\u00f3lo podr\u00eda trasladar la responsabilidad en la prestaci\u00f3n del servicio de salud a la E.P.S. si el s\u00edndrome que padece el menor, estuviere expresamente excluido del contrato de medicina prepagada celebrado por los padres del menor, como ello no es as\u00ed, seg\u00fan se comprob\u00f3 en este fallo, es COLSANITAS quien debe continuar prestando el servicio en relaci\u00f3n con todas las patolog\u00edas que se deriven del s\u00edndrome Sturge Weber siempre que los m\u00e9dicos \u00a0tratantes as\u00ed lo consideren. \u00a0<\/p>\n
VI. DECISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en el nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero. REVOCAR la sentencia de segunda instancia proferida por el juzgado 12 Civil del Circuito de Bogot\u00e1 y en su lugar CONFIRMAR el fallo proferido por el Juzgado Treinta y Nueve Civil Municipal de Bogot\u00e1. \u00a0<\/p>\n
Segundo. En consecuencia, COLSANITAS deber\u00e1 seguir prestando todos los servicios de salud que requiera el menor JUAN CAMILO MONCADA en los t\u00e9rminos del contrato de medicina prepagada suscrito por sus padres, espec\u00edficamente todas aquellas atenciones (medicamentos, intervenciones, urgencias, hospitalizaciones, ex\u00e1menes, etc) que se requieran y que resulten derivadas del s\u00edndrome Sturge Weber siempre que los m\u00e9dicos tratantes as\u00ed lo consideren. \u00a0<\/p>\n
Tercero. Por Secretar\u00eda, l\u00edbrese la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
IV\u00c1N HUMBERTO ESCRUCER\u00cdA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
Secretario General (e) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 Ver el numeral 1 del art\u00edculo primero del Dto. 1570 de 1993, modificado por el art\u00edculo primero del Decreto 1486 de 1994. \u00a0<\/p>\n
2 Al respecto la Corte se\u00f1al\u00f3 en sentencia SU-039\/98: \u201cDe lo anterior, puede deducirse que las actividades que se adelantan con ese prop\u00f3sito est\u00e1n fundamentadas en dos presupuestos b\u00e1sicos\u00a0: 1.) el ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acci\u00f3n limitada, \u00fanicamente, por el bien com\u00fan, el ambiente y el patrimonio cultural de la naci\u00f3n, sin condicionamientos para su realizaci\u00f3n en materia de expedici\u00f3n de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, como es el de salud, que ligado a su condici\u00f3n de actividad econ\u00f3mica de inter\u00e9s social, est\u00e1 sujeta a la intervenci\u00f3n, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y l\u00edmites, a trav\u00e9s de la Superintendencia Nacional de Salud (C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334)\u201d. \u00a0<\/p>\n
3 C\u00f3digo Civil, art\u00edculo 1602. \u00a0<\/p>\n
4 Sentencia T-290\/96 M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz \u00a0<\/p>\n
5 Concepto mencionado por el Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodr\u00edguez en su obra \u201cDe los contratos\u201d, Editorial Temis- Editorial Jur\u00eddica de Chile, p\u00e1g. 40. \u00a0<\/p>\n
6 Sentencia SU-039\/98, Magistrado Ponente: Hernando Herrera Vergara. \u00a0<\/p>\n
7 El articulo 21 del Decreto 806 de 1998 consagra al respecto:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEXAMEN DE INGRESO. Para efectos de tomar un PAS la entidad oferente podr\u00e1 practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las pol\u00edticas de prevenci\u00f3n y promoci\u00f3n de la salud que tenga la instituci\u00f3n respectiva y de excluir algunas patolog\u00edas existentes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO. las entidades habilitadas para ofrecer PAS no podr\u00e1n incluir como preexistencias al tiempo de la renovaci\u00f3n del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padec\u00edan antes de la fecha de celebraci\u00f3n del contrato inicial, de conformidad con el Decreto 1222 de 1994\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8 Respecto a \u00e9ste tema ver las sentencias T-171\/03 M.P. Rodrigo Escobar Gil, T-365\/02 M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o, T-909\/00 M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, T-471\/00 M.P. Alvaro Tafur Galvis. \u00a0<\/p>\n
9 Corte Constitucional, sentencias T-512\/98 y T-290\/98. \u00a0<\/p>\n
10 Ver art\u00edculo 19 del Decreto 806 de 1998. \u00a0<\/p>\n
11 Ver art\u00edculo 169 de la ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
12 Ver art. 17 del Decreto 806\/98 \u00a0<\/p>\n
13 Sentencia T-533\/96 M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez \u00a0<\/p>\n
14 El art\u00edculo 20 del Decreto 806 de 1998 establece \u00e9ste requisito de la siguiente manera:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cUSUARIOS DE LOS PAS. Los contratos de planes adicionales, s\u00f3lo podr\u00e1n celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al R\u00e9gimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las personas de que trata el art\u00edculo 279 de la Ley 100 de 1993 podr\u00e1n celebrar estos contratos, previa comprobaci\u00f3n de su afiliaci\u00f3n al r\u00e9gimen de excepci\u00f3n al que pertenezcan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15 Sentencia T-065 de 2004. M.P. Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda. \u00a0<\/p>\n
16 Sentencia T-732\/98 M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz \u00a0<\/p>\n
17 Ibidem. \u00a0<\/p>\n
18 Sentencia T-1697 de 2000. \u00a0<\/p>\n
19 En un caso similar, \u00a0se adopt\u00f3 tambi\u00e9n igual razonamiento: \u201cFuera de este modelo pro-forma, gen\u00e9rico para todos, no hay constancia de que espec\u00edficamente se hubiera se\u00f1alado como preexistente, en 1991, la \u201cradiculopat\u00eda lumbar\u201d. Esta apreciaci\u00f3n m\u00e9dica surge con posterioridad, en un indudable cambio de las \u201creglas de juego\u201d T-104 de 1998.M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0<\/p>\n
20 Sentencia T-572 de 2002, M. P. Marco Gerardo Monroy \u00a0Cabra. \u00a0<\/p>\n
21 Sentencias T-278 de 2001, Magistrado Ponente Alvaro Tafur Galvis, T-281 de 2001, Magistrado Ponente Alfredo Beltr\u00e1n Sierra, T-302 de 2001, Magistrado Ponente Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez, T-342 de 2001, Magistrado Ponente Marco Gerardo Monroy Cabra, \u00a0 \u00a0 T-680 de 2001, Magistrado Ponente Eduardo Montealegre Lynett entre muchas otras. \u00a0<\/p>\n
22 \u201cNo obstante lo anterior, si la situaci\u00f3n de hecho que origina la violaci\u00f3n o la amenaza ya ha sido superada en el sentido de que la pretensi\u00f3n erigida en defensa del derecho conculcado est\u00e1 siendo satisfecha, la acci\u00f3n de tutela pierde su eficacia y su raz\u00f3n de ser.\u201dT-495 de 2001, M. P. Rodrigo Escobar Gil \u00a0<\/p>\n
23 Ver sentencia T-1132\/03 M.P. Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-181\/04 \u00a0 ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n expresa de enfermedades, medicamentos, procedimientos y tratamientos m\u00e9dicos \u00a0 Teniendo en cuenta que las partes deben sujetarse con rigor a las prestaciones y obligaciones que se encuentren consagradas a lo largo del documento contractual y los anexos […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[59],"tags":[],"class_list":["post-10949","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2004"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10949","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=10949"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10949\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=10949"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=10949"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=10949"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}