\u00a0 \u00a0 Sentencia T-217\/04 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD-Suministro de medicamento por pubertad precoz \u00a0<\/p>\n
GARANTIA DE ACCESIBILIDAD ECONOMICA EN SALUD-Estado tiene posibilidad de establecer distintos sistemas de financiaci\u00f3n\/CAPACIDAD ECONOMICA DE PADRES DE MENOR-Juez debe analizar si otras obligaciones alimentarias impiden asumir el monto de lo exigido por la EPS\/CAPACIDAD ECONOMICA DE PADRES DE MENOR-Prueba \u00a0<\/p>\n
Para el presente caso, resulta especialmente relevante la garant\u00eda de accesibilidad econ\u00f3mica mencionado en el \u00faltimo p\u00e1rrafo transcrito de la Observaci\u00f3n N\u00b014. Tal como se desprende de la observaci\u00f3n, el Estado tiene la posibilidad de establecer distintos sistemas de financiaci\u00f3n del acceso a la salud. Financiaci\u00f3n que ha de tener en consideraci\u00f3n la capacidad econ\u00f3mica de las familias, de suerte que el gasto en salud no se convierta en una \u201ccarga desproporcionada\u201d, en particular para las familias pobres. El actual sistema de salud colombiano, en sus componentes del sistema de seguridad social en salud y la atenci\u00f3n a trav\u00e9s de la red p\u00fablica, est\u00e1 dirigido a satisfacer este criterio. Se observa que, en t\u00e9rminos generales, quienes tienen ingresos asegurados han de contribuir proporcionalmente al sistema, mientras que la poblaci\u00f3n pobre y carente de ingresos suficientes, son atendidos bajo modalidades subsidiadas. Acceder a los servicios de salud no puede demandar una erogaci\u00f3n tal que se pongan en peligro otros derechos fundamentales de los integrantes de la familia o que supongan sacrificar, en aras de atender a uno de sus miembros, las condiciones de dignidad que merecen los dem\u00e1s integrantes de la familia. Lo anterior implica que no es posible establecer criterios absolutos sobre el porcentaje que han de sufragar las familias para lograr el acceso a los servicios de recuperaci\u00f3n de la salud de sus integrantes. As\u00ed, demandar un 50 o 90% del costo de un servicio puede resultar en ocasiones en una erogaci\u00f3n exigua para la familia. En otros casos, puede conducir a demandas de pago que desbordan por completo la capacidad de pago de la familia y la colocan en una situaci\u00f3n que conduce a la degradaci\u00f3n de sus condiciones de vida. Tal demanda, no resulta compatible con la protecci\u00f3n que la Constituci\u00f3n obliga a brindar a la familia y a sus miembros. \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD Y TEST DE IGUALDAD \u00a0<\/p>\n
El juicio de igualdad en esta materia, deber\u00eda ser intenso, pues para la Corte Constitucional los ni\u00f1os caben en la mencionada categor\u00eda de personas en condiciones de debilidad manifiesta y, adem\u00e1s, corresponden a un grupo que, por definici\u00f3n, carece de \u201cacceso efectivo a la toma de decisiones\u201d. Sin embargo, en punto al sistema de salud, es necesario tener presente diversas situaciones que inciden en el anterior an\u00e1lisis. As\u00ed, debe admitirse que es distinta la situaci\u00f3n de la absoluta desatenci\u00f3n de los menores, que exige un juicio estricto, de exclusiones parciales de la atenci\u00f3n a los males de los menores. En el primer caso, prima facie, no existe justificaci\u00f3n alguna, en el sentido de una decisi\u00f3n tomada sobre la base de par\u00e1metros objetivos, que sustenten la exclusi\u00f3n. En el segundo caso, prima facie, ha de suponerse que tales par\u00e1metros existen, tal como lo manda la Ley 100 de 1993. Conforme a lo anterior, existiendo una decisi\u00f3n previa, que define una exclusi\u00f3n parcial del sistema de seguridad social en salud, el juicio de igualdad sobre dicha exclusi\u00f3n, refiri\u00e9ndose exclusivamente a los menores, est\u00e1 sujeta a un juicio intermedio de igualdad. En sentencia C-980 de 2002 la Corte se\u00f1al\u00f3 que este grado de intensidad \u201csupone tres pasos anal\u00edticos con los siguiente par\u00e1metros de juicio en cada uno de ellos: (i) establecer si el fin buscado por la norma acusada es, por lo menos, importante constitucionalmente; (ii) establecer si el medio elegido no est\u00e1 prohibido; y (iii) determinar si el medio escogido es efectivamente conducente para alcanzar el fin propuesto.\u201d. \u00a0<\/p>\n
JUICIO DE IGUALDAD-Ministerio no remiti\u00f3 documentos que prueben fundamentaci\u00f3n de trato diferencial en r\u00e9gimen de atenci\u00f3n en salud a menores \u00a0<\/p>\n
La negativa del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social de remitir tales documentos, adem\u00e1s de constituir una negativa a dar cumplimiento a una orden judicial (y, por lo tanto deber\u00e1 ser objeto de investigaci\u00f3n), implica que no existen razones para suponer que la diferenciaci\u00f3n est\u00e1 soportada en la persecuci\u00f3n de un fin constitucionalmente v\u00e1lido. No existen elementos de juicio que permitan inferir que en el estado actual del sistema de seguridad social en salud \u00e9ste no est\u00e1 en capacidad de soportar \u2013sean razones t\u00e9cnicas, econ\u00f3micas o epidemiol\u00f3gicas-, el suministro del medicamento ordenado por el m\u00e9dico tratante de la menor. La Corte debe advertir que trat\u00e1ndose de asuntos en los cuales existe un amplio margen de configuraci\u00f3n, sujeto a condiciones precisas definidas en la ley (art. 162 de la Ley 100 de 1993), la etapa inicial del juicio de igualdad se supera a partir de pruebas que demuestren plenamente que la decisi\u00f3n de trato diferencial se apoya en los mencionados criterios o condiciones. La ausencia en el presente caso de pruebas, que fueron solicitadas oportunamente, obligan a la Corte Constitucional a declarar que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud dict\u00f3 un r\u00e9gimen de atenci\u00f3n de los menores que, en punto a la atenci\u00f3n de los males relacionados con la pubertad precoz, resulta discriminatorio y violatorio del derecho a la igualdad de los menores cubiertos por el sistema. \u00a0<\/p>\n
INAPLICACION DE NORMA-Medicamento excluido en Acuerdo\/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Inclusi\u00f3n en Manual de Medicamentos a partir de fallo \u00a0<\/p>\n
Como consecuencia del car\u00e1cter discriminatorio del sistema, corresponde al juez constitucional ordenar la exclusi\u00f3n de la medida discriminatoria. En el presente caso ello implica inaplicar la exclusi\u00f3n (expresa o impl\u00edcita) contenida en el Acuerdo 228 de 2002 sobre el medicamento LEPRON DEPOT y, a partir de este fallo, entenderlo incluido en el manual de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud. Por lo mismo, E.P.S. COOMEVA deber\u00e1 suministrar el medicamento en las condiciones ordinarias en que se entregan los medicamentos incluidos en el mencionado plan. Por lo mismo, no se ordenar\u00e1 que el FOSYGA cubra el diferencial, pues no se trata de un medicamento excluido. E.P.S. COOMEVA, con todo, si lo considera pertinente, podr\u00e1 solicitar al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud la revisi\u00f3n de los aspectos financieros alterados por esta decisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-753836 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT. \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D. C., ocho (8) de marzo de dos mil cuatro (2004). \u00a0<\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Eduardo Montealegre Lynett, Alvaro Tafur Galvis y Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez, en uso de sus facultades constitucionales y legales ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo dictado por el Juzgado Noveno Civil Municipal de Cartagena en el proceso de tutela instaurado por Aura Mar\u00eda Alfaro Cervantes en contra de SALUD COOMEVA E.P.S.. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
Hechos \u00a0<\/p>\n
1. La demandante, por intermedio de apoderado, manifiesta que su hija menor presenta pubertad precoz. Para enfrentar los problemas derivados de sus condiciones m\u00e9dicas, se orden\u00f3 un tratamiento con un medicamento denominado LEPRON DEPOT. \u00a0<\/p>\n
La E.P.S. Coomeva exigi\u00f3 a la demandante que cubriera el 50% del costo del medicamento. En el mercado el medicamento cuesta un mill\u00f3n doscientos mil pesos ($ 1\u2019200.000.oo). \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan los documentos que adjunta la demandante, se orden\u00f3 que la menor tomara un an\u00e1logo del GnRH cada 28 d\u00edas, sugiri\u00e9ndose LUPRON DEPOT en presentaci\u00f3n de 3.75 mg., por un per\u00edodo de 2 \u00bd a\u00f1os. \u00a0<\/p>\n
La demandante manifiesta carecer de recursos para costear el medicamento. Por tales hechos, interpone acci\u00f3n de tutela en contra de COOMEVA E.P.S. \u00a0<\/p>\n
2. El juez orden\u00f3 que se ampliara la demanda y escuch\u00f3 a la demandante en declaraci\u00f3n ante el juzgado. Luego de reiterar los hechos expuestos, se indag\u00f3 sobre el origen de los recursos familiares. La demandante se\u00f1al\u00f3 que s\u00f3lo trabajaba el compa\u00f1ero, quien es m\u00e9dico en Florencia, con un suelo de $ 1\u2019650.000. Se\u00f1al\u00f3 que \u00e9l le enviaba la suma de $800.000.oo, pero que tiene, adem\u00e1s de las dos hijas con la demandante, \u201ctres m\u00e1s por fuera\u201d, a quienes env\u00eda otra suma de dinero ($300.000.oo). \u00a0<\/p>\n
3. Coomeva E.P.S. intervino para explicar su posici\u00f3n. En su defensa, la E.P.S. indic\u00f3 que no \u00a0puede, por mandato legal, asumir obligaciones distintas a aquellas preestablecidas en el P.O.S. Por otra parte, considera que no es cre\u00edble que la demandante carezca de recursos para cubrir el costo de la droga, m\u00e1xime si conforme al colegio de abogados, (COALBOS), la tarifa para la presentaci\u00f3n de una tutela asciende a $1\u2019700.000.oo \u00a0<\/p>\n
4. El Juez orden\u00f3 escuchar al m\u00e9dico Miguel Eduardo Bonilla Fierros. Este, luego de revisar la historia cl\u00ednica de la menor, indic\u00f3 que conforme con los ex\u00e1menes de laboratorio es claro que ella tendr\u00eda una estatura baja y que los ex\u00e1menes hormonales (LH, FSH Y ESTADIOL), muestran niveles de una joven de 12 a 13 a\u00f1os, cuando tiene 8. Con ello se diagnostica una pubertad precoz gonadotropino dependiente, que demanda un tratamiento de inhibici\u00f3n del proceso puberal mediante \u00a0medicamentos denominados an\u00e1logos de GnRH. Con ello se disminuyen los factores de riesgo (estatura y factores sexuales), y se reducen los problemas sicol\u00f3gicos que puede acarrear su desarrollo sexual temprano. Se\u00f1ala que no existe riesgo de muerte. Finalmente indica que no existen reemplazos para el medicamento, sino presentaciones de menor concentraci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Sentencia que se revisa. \u00a0<\/p>\n
5. Mediante sentencia del 22 de abril de 2003, el Juzgado Noveno Civil Municipal de Cartagena neg\u00f3 la tutela. En concepto del juzgado, la Corte Constitucional s\u00f3lo ha protegido el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida, si la persona no tiene recursos suficientes para costear el tratamiento. En el presente caso, dados los ingresos del compa\u00f1ero de la demandante, no est\u00e1 probada la incapacidad econ\u00f3mica. \u00a0<\/p>\n
Pruebas solicitadas por la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
6. La Corte Constitucional solicit\u00f3 al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social que informara sobre los medicamentos dirigidos a tratar problemas hormonales como los descritos en los hechos del presente caso. El cuestionario inclu\u00eda preguntas sobre su costo, qu\u00e9 medicamentos se utilizaban, su inclusi\u00f3n o no en el Plan Obligatorio de Salud y las consecuencias de no tratarse el mal. \u00a0<\/p>\n
En una primera respuesta, el Ministerio indic\u00f3 que ella no era competente para dar respuesta al interrogatorio y que correspond\u00eda bien al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud o a la Academia Nacional de Medicina responder al mismo. Por lo tanto, la Corte solicit\u00f3 al Ministerio, en calidad de Secretar\u00eda T\u00e9cnica del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que remitiera la informaci\u00f3n que soportaba la inclusi\u00f3n o exclusi\u00f3n del mencionado medicamento, adem\u00e1s de reiterar las preguntas iniciales. \u00a0<\/p>\n
El Ministerio no envi\u00f3 la documentaci\u00f3n requerida por la Corte, y se limit\u00f3 a remitir a las resoluciones 5261 de 1994 que define el manual que contiene el listado de actividades, procedimientos e intervenciones cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud. Se\u00f1al\u00f3, adem\u00e1s, que el P.O.S. no contiene \u201cprotocolos o gu\u00edas obligatorias de atenci\u00f3n\u201d, raz\u00f3n por la cual en cada caso el m\u00e9dico tratante deber\u00e1 prescribir el tratamiento y los medicamentos requeridos por la persona, que ser\u00e1n cubiertos si se hallan incluidos en el POS. \u00a0<\/p>\n
En cuanto a los medicamentos, el Ministerio se\u00f1al\u00f3 que se encuentran definidos en el Acuerdo 228 del CNSSS y que si alg\u00fan medicamento no est\u00e1 incluido en dicho acuerdo, debe acudirse al tr\u00e1mite previsto en el mismo. \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. \u00a0<\/p>\n
7. De conformidad con lo dispuesto en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en armon\u00eda con los art\u00edculos 33, 34 y 35 del Decreto Ley 2591 de 1991, la Sala es competente para revisar las sentencias de la referencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Problema jur\u00eddico. \u00a0<\/p>\n
8. Seg\u00fan la demandante, ella carece de recursos para cubrir el costo del medicamento prescrito para atender el mal que padece su hija menor. Demandar que cubra tal costo, bajo tales consideraciones, implica colocar en riesgo el derecho a la salud y la vida de la menor. \u00a0<\/p>\n
La entidad demandada, COOMEVA, se\u00f1ala que no puede brindar atenci\u00f3n por fuera de las reglas fijadas por el Estado para el cubrimiento del Plan Obligatorio de Salud. \u00a0<\/p>\n
El juez de instancia considera que, dado que el padre de la menor percibe ingresos de 1\u2019650.000.oo mensuales, no existe incapacidad econ\u00f3mica para atender los males de la menor. Adem\u00e1s, se\u00f1ala que el derecho a la salud s\u00f3lo es fundamental en conexidad con la vida. \u00a0<\/p>\n
9. En el presente caso, la Corte ha de abordar varios problemas distintos. En primera medida, deber\u00e1 considerar el contenido fundamental del derecho a la salud. Para tal efecto, habr\u00e1 de analizar si el car\u00e1cter fundamental se deriva exclusivamente de la conexidad con la vida. \u00a0<\/p>\n
En segundo lugar, considerar\u00e1 la inclusi\u00f3n o no del medicamento dentro del P.O.S. En relaci\u00f3n con este punto, la Corte considerar\u00e1 las respuestas brindadas por el Ministerio de la Protecci\u00f3n Social. \u00a0<\/p>\n
De otro lado, deber\u00e1 analizar el argumento expuesto por el juez de instancia sobre los ingresos del compa\u00f1ero de la demandante. La Corte deber\u00e1 establecer si, para efectos de establecer capacidad econ\u00f3mica es suficiente indicar el ingreso de una persona, o si por el contrario es necesario tener en consideraci\u00f3n otros factores, derivados de obligaciones legales \u2013otros hijos-. \u00a0<\/p>\n
Derecho fundamental a la salud. \u00a0<\/p>\n
10. La Corte Constitucional ha se\u00f1alado que el derecho a la salud comprende aspectos fundamentales y otros que no revisten dicha calidad. En sentencia T-859 de 2003 esta Corporaci\u00f3n indic\u00f3 que el contenido del PA.B., el P.O.S. y el P.O.S.S. tienen car\u00e1cter fundamental. Tambi\u00e9n se precis\u00f3 que con ello no se agota el contenido fundamental del derecho a la salud, pues existen situaciones espec\u00edficas \u2013protecci\u00f3n a la vida o al m\u00ednimo vital- que obligan a considerar el car\u00e1cter fundamental a la salud. \u00a0Adem\u00e1s, se dej\u00f3 en claro que una vez el Estado ha dise\u00f1ado un sistema de atenci\u00f3n a la salud, el acceso al mismo adquiere car\u00e1cter fundamental. Lo anterior, sin perjuicio de los contenidos m\u00ednimos se\u00f1alados por el Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas. \u00a0<\/p>\n
Las Naciones Unidas han recalcado la existencia de deberes de protecci\u00f3n y respeto por los derechos humanos contenidos en los Pactos de Derechos Civiles y Pol\u00edticos y Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales. Tales deberes de respeto y protecci\u00f3n comprenden elementos prestacionales y no prestacionales. En cuanto a los \u00faltimos, que claramente implican la existencia de derechos subjetivos1, comprenden la adopci\u00f3n de medidas \u2013incluyendo normativas- adecuadas dirigidas a satisfacer las necesidades de salud de la poblaci\u00f3n. Entre los elementos que ha de asegurarse para satisfacer los deberes de protecci\u00f3n y respeto, se encuentra garant\u00edas de accesibilidad a los servicios, establecimientos y bienes de salud. En la Observaci\u00f3n N\u00b014, el Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas precis\u00f3 el alcance de dichas garant\u00edas: \u00a0<\/p>\n
\u201cb) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud (6) deben ser accesibles a todos, sin discriminaci\u00f3n alguna, dentro de la jurisdicci\u00f3n del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
i) No discriminaci\u00f3n: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores m\u00e1s vulnerables y marginados de la poblaci\u00f3n, sin discriminaci\u00f3n alguna por cualquiera de los motivos prohibidos (7). \u00a0<\/p>\n
ii) Accesibilidad f\u00edsica: los establecimientos, bienes y servicios de salud deber\u00e1n estar al alcance geogr\u00e1fico de todos los sectores de la poblaci\u00f3n, en especial los grupos vulnerables o marginados, como las minor\u00edas \u00e9tnicas y poblaciones ind\u00edgenas, las mujeres, los ni\u00f1os, los adolescentes, las personas mayores, las personas con discapacidades y las personas con VIH\/SIDA. La accesibilidad tambi\u00e9n implica que los servicios m\u00e9dicos y los factores determinantes b\u00e1sicos de la salud, como el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados, se encuentran a una distancia geogr\u00e1fica razonable, incluso en lo que se refiere a las zonas rurales. Adem\u00e1s, la accesibilidad comprende el acceso adecuado a los edificios para las personas con discapacidades.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
iii) Accesibilidad econ\u00f3mica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios de salud deber\u00e1n estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atenci\u00f3n de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes b\u00e1sicos de la salud deber\u00e1n basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean p\u00fablicos o privados, est\u00e9n al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares m\u00e1s pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparaci\u00f3n con los hogares m\u00e1s ricos.\u201d \u00a0<\/p>\n
11. Para el presente caso, resulta especialmente relevante la garant\u00eda de accesibilidad econ\u00f3mica mencionado en el \u00faltimo p\u00e1rrafo transcrito de la Observaci\u00f3n N\u00b014. Tal como se desprende de la observaci\u00f3n, el Estado tiene la posibilidad de establecer distintos sistemas de financiaci\u00f3n del acceso a la salud. Financiaci\u00f3n que ha de tener en consideraci\u00f3n la capacidad econ\u00f3mica de las familias, de suerte que el gasto en salud no se convierta en una \u201ccarga desproporcionada\u201d, en particular para las familias pobres. \u00a0<\/p>\n
El actual sistema de salud colombiano, en sus componentes del sistema de seguridad social en salud y la atenci\u00f3n a trav\u00e9s de la red p\u00fablica, est\u00e1 dirigido a satisfacer este criterio. Se observa que, en t\u00e9rminos generales, quienes tienen ingresos asegurados han de contribuir proporcionalmente al sistema, mientras que la poblaci\u00f3n pobre y carente de ingresos suficientes, son atendidos bajo modalidades subsidiadas. \u00a0<\/p>\n
Con todo, ha de considerarse la situaci\u00f3n de acceso a bienes, servicios o establecimientos de salud cuando se demanda que las familias contribuyan directamente a la satisfacci\u00f3n de determinados requerimientos de salud, por estar por fuera del sistema de seguridad social en salud. \u00a0<\/p>\n
Conforme a las reglas que fija las Naciones Unidas, no est\u00e1 prohibido que existan mecanismos de pago compartido. No puede demandarse al sistema que cubra el 100% de las afecciones de salud, sino que es obligatorio que el Estado haga un estudio que, tomando en consideraci\u00f3n criterios constitucionalmente admisibles, determine un conjunto de padecimientos que el sistema cubre integralmente. Frente a los casos excluidos, las familias han de participar econ\u00f3micamente en la satisfacci\u00f3n de sus necesidades propias de salud. S\u00f3lo de esta manera se garantiza que los recursos existentes permitan una ampliaci\u00f3n progresiva (y real) de la cobertura, tanto por el n\u00famero de familias cobijadas, como por el tipo de males y necesidades de salud cubiertos por el sistema. Ello no implica que est\u00e9 prohibido un cubrimiento absoluto y total de todas las necesidades de salud, simplemente que ello no es posible de manera inmediata. \u00a0<\/p>\n
12. Garantizar que el acceso a bienes, servicios o establecimientos de salud por fuera del sistema de salud \u2013sea sistema de seguridad social en salud o red p\u00fablica-, obliga a tomar en consideraci\u00f3n los costos que implican para las personas el acceso a los mencionados elementos. Si bien es posible trasladar a las familias una porci\u00f3n del costo del servicio, tal porci\u00f3n ha de ser razonable, habida consideraci\u00f3n de los costos de vida y las necesidades derivadas de la vida en sociedad. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, acceder a los servicios de salud no puede demandar una erogaci\u00f3n tal que se pongan en peligro otros derechos fundamentales de los integrantes de la familia o que supongan sacrificar, en aras de atender a uno de sus miembros, las condiciones de dignidad que merecen los dem\u00e1s integrantes de la familia. \u00a0<\/p>\n
Lo anterior implica que no es posible establecer criterios absolutos sobre el porcentaje que han de sufragar las familias para lograr el acceso a los servicios de recuperaci\u00f3n de la salud de sus integrantes. As\u00ed, demandar un 50 o 90% del costo de un servicio puede resultar en ocasiones en una erogaci\u00f3n exigua para la familia. En otros casos, puede conducir a demandas de pago que desbordan por completo la capacidad de pago de la familia y la colocan en una situaci\u00f3n que conduce a la degradaci\u00f3n de sus condiciones de vida. Tal demanda, no resulta compatible con la protecci\u00f3n que la Constituci\u00f3n obliga a brindar a la familia y a sus miembros. \u00a0<\/p>\n
13. El derecho a la salud ha tenido un tratamiento diferencial en la jurisprudencia de la Corte Constitucional seg\u00fan se trate de adultos o menores de edad. Trat\u00e1ndose de los \u00faltimos, se ha estimado que el derecho a la salud tiene car\u00e1cter fundamental per se. Ello permitir\u00eda pensar que el Estado est\u00e1 en la obligaci\u00f3n de suministrar toda la atenci\u00f3n de salud que los menores requieren y que cualquier limitaci\u00f3n en este punto, en particular por la exclusi\u00f3n de males de los menores en el P.O.S., en el P.A.B. o en el P.O.S.S., implicar\u00eda violaci\u00f3n de este derecho fundamental. \u00a0<\/p>\n
Conforme se desprende de la sentencia SU-225 de 1998, el car\u00e1cter fundamental del derecho a la salud de los menores no implica una obligaci\u00f3n de atender todo padecimiento de los menores. Implica, eso si, mayores niveles de justificaci\u00f3n de la exclusi\u00f3n o reducci\u00f3n de la cobertura de las necesidades de salud de los mismos. El car\u00e1cter fundamental, s\u00f3lo garantiza la procedencia de la tutela. \u00a0<\/p>\n
13.2 La exclusi\u00f3n de la atenci\u00f3n de males que afectan de manera global a la poblaci\u00f3n puede estar justificada en diversas razones, que incluyen disponibilidad de los recursos, capacidad tecnol\u00f3gica del sistema, aspectos epidemiol\u00f3gicos, etc. Trat\u00e1ndose de males que aquejan exclusivamente a determinados sectores de la poblaci\u00f3n \u2013sean ni\u00f1os, mujeres, hombres, mayores adultos, grupos raciales o culturales espec\u00edficos, etc.-, la exclusi\u00f3n de la atenci\u00f3n de tales males demanda una prueba, siquiera sumaria, de que la exclusi\u00f3n no se basa en tales factores o, si se trata de tales factores, se encuentren soportados en razones constitucionalmente admisibles. \u00a0<\/p>\n
13.3 En sentencia C-673\/01, la Corte se\u00f1al\u00f3 la existencia de tres niveles de intensidad en el juicio o test de igualdad. En la misma oportunidad, al igual que en sentencia C-980 de 2002, la Corte indic\u00f3 que trat\u00e1ndose de clasificaciones no sospechosas pero contenidas en normas no producidas por el legislador, la intensidad del test se incrementaba. \u00a0<\/p>\n
El trato diferencial que se deriva de excluir del sistema de seguridad social en salud la atenci\u00f3n a un mal que aqueja a los menores de edad, no supone prima facie, la utilizaci\u00f3n de alguna de las cl\u00e1usulas sospechosas definidas en el art\u00edculo 13 de la Constituci\u00f3n. Antes bien, dada la naturaleza del asunto objeto de regulaci\u00f3n, cae dentro de par\u00e1metros que el mismo constituyente ha definido son de competencia del legislador y que, conforme a la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n (Sentencias SU-111 de 1997 y T-859 de 2003), demandan una evaluaci\u00f3n por parte del legislador a partir de lo jur\u00eddica y f\u00e1cticamente posible. Entra\u00f1a, en este orden de ideas, una decisi\u00f3n sobre cuestiones econ\u00f3micas. \u00a0<\/p>\n
Lo anterior implicar\u00eda que el juicio de igualdad en esta materia se sujetar\u00eda a un test d\u00e9bil, conforme se precis\u00f3 en la sentencia C-673 de 2001. Empero, en dicha ocasi\u00f3n, como ya se indic\u00f3, se fij\u00f3 como regla que si se trataba de una decisi\u00f3n no legislativa el test se incrementaba. Con todo, en la mencionada sentencia, se indic\u00f3 que el juicio intenso operaba adem\u00e1s cuando \u201c2) cuando la medida recae principalmente en personas en condiciones de debilidad manifiesta, grupos marginados o discriminados, sectores sin acceso efectivo a la toma \u00a0de decisiones o minor\u00edas insulares y discretas\u201d. \u00a0<\/p>\n
13.4 Lo anterior deber\u00eda llevar a la conclusi\u00f3n de que el juicio de igualdad en esta materia, deber\u00eda ser intenso, pues para la Corte Constitucional los ni\u00f1os caben en la mencionada categor\u00eda de personas en condiciones de debilidad manifiesta y, adem\u00e1s, corresponden a un grupo que, por definici\u00f3n, carece de \u201cacceso efectivo a la toma de decisiones\u201d. Sin embargo, en punto al sistema de salud, es necesario tener presente diversas situaciones que inciden en el anterior an\u00e1lisis. As\u00ed, debe admitirse que es distinta la situaci\u00f3n de la absoluta desatenci\u00f3n de los menores, que exige un juicio estricto, de exclusiones parciales de la atenci\u00f3n a los males de los menores. En el primer caso, prima facie, no existe justificaci\u00f3n alguna, en el sentido de una decisi\u00f3n tomada sobre la base de par\u00e1metros objetivos, que sustenten la exclusi\u00f3n. En el segundo caso, prima facie, ha de suponerse que tales par\u00e1metros existen, tal como lo manda la Ley 100 de 1993. \u00a0<\/p>\n
Conforme a lo anterior, existiendo una decisi\u00f3n previa, que define una exclusi\u00f3n parcial del sistema de seguridad social en salud, el juicio de igualdad sobre dicha exclusi\u00f3n, refiri\u00e9ndose exclusivamente a los menores, est\u00e1 sujeta a un juicio intermedio de igualdad. En sentencia C-980 de 2002 la Corte se\u00f1al\u00f3 que este grado de intensidad \u201csupone tres pasos anal\u00edticos con los siguiente par\u00e1metros de juicio en cada uno de ellos: (i) establecer si el fin buscado por la norma acusada es, por lo menos, importante constitucionalmente; (ii) establecer si el medio elegido no est\u00e1 prohibido; y (iii) determinar si el medio escogido es efectivamente conducente para alcanzar el fin propuesto.2\u201d. \u00a0<\/p>\n
El juicio de igualdad y las respuestas del Ministerio de Protecci\u00f3n Social.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
14. En la secci\u00f3n de antecedentes de la presente sentencia se indic\u00f3 que se solicit\u00f3 al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social que, en calidad de secretar\u00eda t\u00e9cnica del Consejo de Seguridad Social en Salud, remitiera la documentaci\u00f3n t\u00e9cnica que soportaba la exclusi\u00f3n del medicamento ordenado para atender a la menor. El Ministerio nunca remiti\u00f3 dicha informaci\u00f3n y se limit\u00f3 a remitir al juez constitucional a las normas que definen el contenido del plan obligatorio de salud-manual de medicamentos. \u00a0<\/p>\n
15. Los documentos t\u00e9cnicos en cuesti\u00f3n constituyen la herramienta a partir del cual se puede establecer si la diferenciaci\u00f3n \u2013consistente en exclusi\u00f3n de ciertos medicamentos para atender un mal de menores (pubertad precoz)- est\u00e1 constitucionalmente justificada. \u00a0<\/p>\n
La negativa del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social de remitir tales documentos, adem\u00e1s de constituir una negativa a dar cumplimiento a una orden judicial (y, por lo tanto deber\u00e1 ser objeto de investigaci\u00f3n), implica que no existen razones para suponer que la diferenciaci\u00f3n est\u00e1 soportada en la persecuci\u00f3n de un fin constitucionalmente v\u00e1lido. No existen elementos de juicio que permitan inferir que en el estado actual del sistema de seguridad social en salud \u00e9ste no est\u00e1 en capacidad de soportar \u2013sean razones t\u00e9cnicas, econ\u00f3micas o epidemiol\u00f3gicas-, el suministro del medicamento ordenado por el m\u00e9dico tratante de la menor. \u00a0<\/p>\n
15.1 La Corte debe advertir que trat\u00e1ndose de asuntos en los cuales existe un amplio margen de configuraci\u00f3n, sujeto a condiciones precisas definidas en la ley (art. 162 de la Ley 100 de 1993), la etapa inicial del juicio de igualdad se supera a partir de pruebas que demuestren plenamente que la decisi\u00f3n de trato diferencial se apoya en los mencionados criterios o condiciones. \u00a0<\/p>\n
15.2 La ausencia en el presente caso de pruebas, que fueron solicitadas oportunamente, obligan a la Corte Constitucional a declarar que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud dict\u00f3 un r\u00e9gimen de atenci\u00f3n de los menores que, en punto a la atenci\u00f3n de los males relacionados con la pubertad precoz, resulta discriminatorio y violatorio del derecho a la igualdad de los menores cubiertos por el sistema. \u00a0<\/p>\n
16. Como consecuencia del car\u00e1cter discriminatorio del sistema, corresponde al juez constitucional ordenar la exclusi\u00f3n de la medida discriminatoria. En el presente caso ello implica inaplicar la exclusi\u00f3n (expresa o impl\u00edcita) contenida en el Acuerdo 228 de 2002 sobre el medicamento LEPRON DEPOT y, a partir de este fallo, entenderlo incluido en el manual de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud. \u00a0<\/p>\n
Por lo mismo, E.P.S. COOMEVA deber\u00e1 suministrar el medicamento en las condiciones ordinarias en que se entregan los medicamentos incluidos en el mencionado plan. Por lo mismo, no se ordenar\u00e1 que el FOSYGA cubra el diferencial, pues no se trata de un medicamento excluido. E.P.S. COOMEVA, con todo, si lo considera pertinente, podr\u00e1 solicitar al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud la revisi\u00f3n de los aspectos financieros alterados por esta decisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Prueba de capacidad econ\u00f3mica. \u00a0<\/p>\n
17. El juez de instancia consider\u00f3 que la demandante no se encontraba en una situaci\u00f3n de incapacidad econ\u00f3mica, habida consideraci\u00f3n de que su compa\u00f1ero permanente ten\u00eda un ingreso de $ 1\u2019650.000.oo. \u00a0<\/p>\n
En principio el argumento del juez aparece razonable, pues se trata de un ingreso superior en varias veces al salario m\u00ednimo y que, en principio, le permitir\u00eda sufragar los gastos mensuales del medicamento ($600.000.oo mensuales). \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, el juez no tuvo en consideraci\u00f3n otros elementos de juicio que tornan su argumento en inadmisible. Seg\u00fan manifest\u00f3 la demandante, el compa\u00f1ero permanente no reside con ella, sino en la ciudad de Florencia. Tambi\u00e9n indic\u00f3 que tiene otras obligaciones alimentarias, raz\u00f3n por la cual s\u00f3lo le entrega la suma mensual de $ 800.000.oo. \u00a0<\/p>\n
18. La existencia de otras obligaciones alimentarias a cargo del compa\u00f1ero permanente de la demandante obliga a ponderar la capacidad de pago del mismo. El juez ha debido analizar si tales obligaciones implicaban la imposibilidad o no del compa\u00f1ero para asumir el monto exigido por la E.P.S. En t\u00e9rminos num\u00e9ricos, y sin considerar la existencia de otras menores, todo indica que tal posibilidad existe. Sin embargo, ten\u00eda la obligaci\u00f3n de establecer si las otras erogaciones sumado al costo del medicamento implicaba o no una carga de tal magnitud que llevar\u00eda a la afectaci\u00f3n de los derechos del compa\u00f1ero (presumiblemente padre de las menores) o de los derechos de las otras menores. \u00a0<\/p>\n
Falta, en este orden de ideas, una argumentaci\u00f3n suficiente y, por lo mismo, resulta inadmisible. \u00a0<\/p>\n
III. DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
Primero.-Levantar la suspensi\u00f3n de t\u00e9rminos en el presente proceso.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo. REVOCAR el fallo del Juzgado Noveno Civil Municipal de Cartagena, 22 del abril de 2003, en el cual se neg\u00f3 la tutela, y en su lugar CONCEDER la tutela del derecho fundamental a la Salud de la menor Chabelis del Carmen Padilla Alfaro. \u00a0<\/p>\n
Tercero- ORDENAR a SALUD COOMEVA E.P.S. que, a partir de la notificaci\u00f3n de la presente sentencia, suministre el medicamento ordenado por el m\u00e9dico tratante para atender el mal diagnosticado \u2013Pubertad precoz- sin exclusi\u00f3n alguna de medicamentos. \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- ORDENAR que por secretar\u00eda general se remita copias del expediente a la Procuradur\u00eda General de la Naci\u00f3n a fin de que se investigue la conducta de los funcionarios del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social en relaci\u00f3n con las respuestas dadas a los requerimientos de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Quinto.- Por Secretar\u00eda, l\u00edbrese la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
ALVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
CLARA IN\u00c9S VARGAS HERNANDEZ \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
IVAN HUMBERTO ESCRUCERIA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
Secretario General (E) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 En sentencia T-227 de 2003 la Corte estableci\u00f3 que este elemento constituye un factor determinante para la consideraci\u00f3n de un derecho constitucional como fundamental. \u00a0<\/p>\n
2 El test de igualdad con un grado de intensidad intermedio ha sido empleado en la jurisprudencia constitucional, entre otros casos, en la sentencia T-360\/02 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett) para determinar si se discriminaba a las personas de edad avanzada al establecer una edad l\u00edmite para tener la posibilidad de adoptar.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-217\/04 \u00a0 DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD-Suministro de medicamento por pubertad precoz \u00a0 GARANTIA DE ACCESIBILIDAD ECONOMICA EN SALUD-Estado tiene posibilidad de establecer distintos sistemas de financiaci\u00f3n\/CAPACIDAD ECONOMICA DE PADRES DE MENOR-Juez debe analizar si otras obligaciones alimentarias impiden asumir el monto de lo exigido por la EPS\/CAPACIDAD ECONOMICA […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[59],"tags":[],"class_list":["post-10985","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2004"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10985","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=10985"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/10985\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=10985"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=10985"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=10985"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}