\u00a0 \u00a0 Sentencia T-299\/04 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA DE TUTELA EN INSTANCIA-Carencia de fundamentaci\u00f3n legal y f\u00e1ctica \u00a0<\/p>\n
En el presente asunto la Corte advierte que la sentencia del juez de instancia adolece de fundamentaci\u00f3n tanto legal como f\u00e1ctica. F\u00e1ctica, en la medida en que sin que existiesen elementos de juicio suficientes en el expediente, el juez decidi\u00f3, seg\u00fan su parecer, que el m\u00e9dico tratante no hab\u00eda considerado de especial importancia el medicamento insulina NPH, y que de todas formas, el actor contaba con el suministro del medicamento insulina cristalina. Esta presunci\u00f3n del juez llev\u00f3, seg\u00fan los informes recabados por la Corte, a una conclusi\u00f3n falsa: la no afectaci\u00f3n del derecho a la vida, a la integridad personal y a la salud del actor, y condujo a su vez, a que se profiriera la decisi\u00f3n judicial negando el amparo por la no verificaci\u00f3n de la eventual conexidad entre la afectaci\u00f3n del derecho a la salud y el derecho a la vida. Esta doble incuria del juez (inercia probatoria e inobservancia de la presunci\u00f3n de veracidad) implican un defecto en la configuraci\u00f3n de la decisi\u00f3n de revisi\u00f3n. Existe un problema de fundamentaci\u00f3n f\u00e1ctica de la providencia que implica la incorrecci\u00f3n de la decisi\u00f3n de instancia, evento que la Corte debe corregir.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
JUEZ DE TUTELA-Pr\u00e1ctica de pruebas para establecer veracidad de los hechos \u00a0<\/p>\n
Es importante aclarar que la informalidad y la celeridad del tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela, no significan una relajaci\u00f3n absoluta de los deberes del juez en materia probatoria, ni mucho menos una interpretaci\u00f3n de su funci\u00f3n bajo par\u00e1metros t\u00edpicamente dispositivos. El juez del Estado Social de Derecho est\u00e1 especialmente vinculado por el mandato del principio de eficacia, predicado en primer lugar, de los derechos fundamentales (art. 2 CN), y de manera especial, de los mecanismos para su protecci\u00f3n (art. 2 de la CN y art. 3 del Decreto 2591 de 1991), como en el caso de la acci\u00f3n de tutela. Este doble mandato, b\u00e1sico en el Estado Social de Derecho, implica que la funci\u00f3n del Juez de tutela incorpora el despliegue de la actividad probatoria necesaria con el fin de establecer la veracidad de los hechos, y en caso de una insuficiencia en este punto, la obligaci\u00f3n de atender los criterios supletivos del ordenamiento jur\u00eddico (como la presunci\u00f3n de veracidad), que precisamente est\u00e1n concebidos para realizar los contenidos del mandato de eficacia: la protecci\u00f3n efectiva de los derechos fundamentales. \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE EFICACIA DE LOS DERECHOS FUNDAMENTALES-Importancia \u00a0<\/p>\n
La importancia del principio de eficacia es que, mediante la exigencia de conductas activas del juez a partir de su posici\u00f3n de garante institucional, se pretende lograr la protecci\u00f3n real de los derechos fundamentales de las personas. En el presente asunto, la no observancia de la conducta debida ha significado que el ciudadano, quien sufre de diabetes, no haya recibido oportunamente la insulina NPH, medicamento indispensable para un tratamiento seguro de la enfermedad que padece. \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA DE TUTELA EN INSTANCIA-Control de los defectos legales \u00a0<\/p>\n
Decidir contra derecho, es ir en contra del valor que incorpora la norma jur\u00eddica como norma de conducta humana. En este caso, esta situaci\u00f3n es patente: al ignorar la norma de la inclusi\u00f3n de la insulina NPH en el manual de medicamentos del POS, el juez desconoci\u00f3 el valor de la protecci\u00f3n a la integridad f\u00edsica, a la salud y a la vida que incorpora la norma, y por esta v\u00eda termin\u00f3 desconociendo los derechos fundamentales y legales del ciudadano enfermo de diabetes. \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Obligaciones adscritas a este derecho y contenidas en planes obligatorios de salud \u00a0<\/p>\n
La Corte en sentencia T-859 de 2003, a partir de una interpretaci\u00f3n de los derechos fundamentales al amparo de los tratados internacionales, consider\u00f3 que los procedimientos, intervenciones, aditamentos y medicamentos incluidos en los planes de salud est\u00e1n amparados como obligaciones adscritas al derecho fundamental a la salud, en la medida en que (i) concretan el contenido prestacional del derecho a la salud, (ii) desarrollan el prop\u00f3sito finalista del derecho al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud, consagrado en el art\u00edculo 12 del PIDESC, y (iii) poseen una conexi\u00f3n anal\u00edtica con el contenido funcional del derecho fundamental a la dignidad humana. \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamentos \u00a0<\/p>\n
La Corte revocar\u00e1 la decisi\u00f3n del juez de instancia por las siguientes razones: (i) porque decidi\u00f3 sin fundamento f\u00e1ctico alguno que la insulina NPH no era necesaria para la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales del ciudadano Ocampo, (ii) porque no adelant\u00f3, debiendo hacerlo en virtud de su posici\u00f3n de garante, una de las siguientes conductas: solicitar oficiosamente informes sobre la naturaleza e importancia del medicamento insulina NPH (decretar pruebas) o aplicar el mandato supletivo de presunci\u00f3n de veracidad, ante la ausencia de contestaci\u00f3n de la E.P.S. demandada; ambas conductas que le eran exigibles por virtud del principio de eficacia de los derechos fundamentales y de los mecanismos para su protecci\u00f3n (arts., 2 de la CN y 3 del Decreto 2591 de 1991); (iii) porque consider\u00f3 err\u00f3neamente que la insulina NPH no estaba incluida en el POS, cuando de la lectura del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud se sigue lo contrario; (iv) porque ignor\u00f3 la jurisprudencia constitucional en la materia, seg\u00fan la cual, los contenidos de los planes obligatorios de salud integran el \u00e1mbito de protecci\u00f3n del derecho fundamental a la salud en los t\u00e9rminos definidos por la Corte en la sentencia T-859 de 2003, a la luz de los tratados internacionales suscritos y ratificados por Colombia, y (v) porque del hecho del no suministro de la insulina NPH, a partir de lo indicado por los especialistas en la materia, se sigue el incremento del riesgo de una eventual afectaci\u00f3n a los \u00e1mbitos de protecci\u00f3n de los derechos al disfrute del nivel m\u00e1s alto de salud posible, a la integridad personal y a la vida, en la medida en que la funci\u00f3n basal de la insulina NPH evita que, ante una baja s\u00fabita del az\u00facar, el enfermo pueda llegar a perder la visi\u00f3n o sus miembros inferiores, a padecer de insuficiencia renal o a sufrir un ataque card\u00edaco, un episodio cerebrovascular o incluso, a encontrar la muerte. \u00a0<\/p>\n
CONDENA EN ABSTRACTO EN TUTELA-Procedencia para el pago de gastos por compra de medicamento \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Procedencia reembolso de dinero por asunci\u00f3n de costo de medicamento \u00a0<\/p>\n
Considerando que era obligaci\u00f3n de la E.P.S. Seguro Social (Seccional Antioquia) entregar de manera oportuna el medicamento insulina NPH al actor, la Corte Constitucional, de conformidad con lo establecido en el art\u00edculo 25 del Decreto 2591 de 1991, la condenar\u00e1 en abstracto a pagar la suma de dinero correspondiente al valor de la insulina NPH, que por necesidades obvias \u00e9ste ha debido consumir, desde el momento en que se orden\u00f3 su entrega por parte del m\u00e9dico tratante, hasta la fecha en que se reanude su entrega efectiva, o de ser el caso hasta la fecha en que tal entrega debi\u00f3 cumplirse. \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-816274 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Iv\u00e1n de Jes\u00fas Ocampo Pavas contra la E.P.S. Seguro Social (Seccional Antioquia). \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT. \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D. C., veinticinco (25) de marzo de dos mil cuatro (2004). \u00a0<\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez, \u00c1lvaro Tafur Galvis y Eduardo Montealegre Lynett, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9\u00ba, \u00a0de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n del fallo dictado por el Juzgado D\u00e9cimo Tercero Penal del Circuito de Medell\u00edn en primera y \u00fanica instancia dentro del expediente de tutela T-816274. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES. \u00a0<\/p>\n
El 8 de Septiembre de 2003, el ciudadano Iv\u00e1n de Jes\u00fas Ocampo Pavas present\u00f3 acci\u00f3n de tutela contra la EPS Seguro Social (Seccional Antioquia) debido a que esta entidad no le hab\u00eda suministrado el medicamento Insulina NPH desde hac\u00eda cuatro meses. \u00a0<\/p>\n
Indic\u00f3 el actor que se encontraba afiliado a la EPS Seguro Social en calidad de cotizante, que \u00a0su m\u00e9dico tratante adscrito a la misma EPS le diagnostic\u00f3 Diabetes, que como parte del tratamiento al que deb\u00eda someterse le orden\u00f3 la droga de control denominada Insulina NPH, cantidad ocho frascos mediante la orden n\u00famero 7221014. Se\u00f1al\u00f3 tambi\u00e9n que, dicha droga era necesaria para su tratamiento y para evitar el riesgo de un coma diab\u00e9tico; que la EPS se neg\u00f3 a entregarla, seg\u00fan \u00e9l, con el argumento de que la misma est\u00e1 excluida del POS, y finalmente, que la insulina NPH es muy costosa y no cuenta con los recursos suficientes para costearla por sus propios medios. \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, solicit\u00f3 al juez que procediera a tutelar sus derechos fundamentales a la integridad f\u00edsica y a la salud mediante la orden a la EPS de entregar los frascos de insulina NPH recetados. \u00a0<\/p>\n
A pesar de la notificaci\u00f3n oportuna, la entidad demanda no contest\u00f3 la demanda. \u00a0<\/p>\n
El Juzgado 13 Penal del Circuito de Medell\u00edn, como juez de instancia, decidi\u00f3 negar el amparo. Consider\u00f3 el Juez que a pesar de que la Seguridad Social y la Salud no son derechos fundamentales de aplicaci\u00f3n inmediata, en algunos casos los mismos son susceptibles de protecci\u00f3n por medio de la acci\u00f3n de tutela, cuando su protecci\u00f3n resulta imprescindible para la guarda de otros derechos considerados esenciales e inherentes a la persona humana.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante lo anterior, en el presente caso no exist\u00eda vulneraci\u00f3n de ning\u00fan derecho fundamental, lo cual se explica porque “el m\u00e9dico tratante no le dio prioridad a la Insulina NPH para tratar la diabetes” ya que “adem\u00e1s de ese medicamento le recet\u00f3 otros, inclusive, con el mismo r\u00f3tulo de insulina que s\u00ed los suministr\u00f3 la EPS accionada”. Para el juez “el m\u00e9dico no referenci\u00f3 el suministro espec\u00edfico de la Insulina NPH como urgente e indispensable para obtener el \u00e9xito del tratamiento” situaci\u00f3n que implicaba que no se configurase “la conexidad entre la salud y la seguridad con la vida y la integridad personal.” \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para el juez, al no establecerse la conexidad requerida entre el derecho a la salud y un derecho fundamental no era posible perseguir la protecci\u00f3n del derecho mediante la orden de suministro del medicamento, a pesar de que la Jurisprudencia Constitucional ha reconocido la posibilidad de conceder la tutela y ordenar el suministro de medicamentos excluidos del POS, cuando se desconoce un derecho fundamental y se demuestran los dem\u00e1s requisitos exigidos para ello. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Frente al caso, el juez consider\u00f3 que el actor “no demostr\u00f3 su incapacidad econ\u00f3mica para adquirir el medicamento no suministrado, ni siquiera indic\u00f3 el valor p\u00fablico del medicamento Insulina NPH, simplemente le dio el calificativo de costoso, t\u00e9rmino sumamente gen\u00e9rico.”El juez de instancia consider\u00f3 finalmente que “no se puede confundir la – informalidad de la tutela – con la \u00a0– precisi\u00f3n de los hechos – de los cuales se deduce la vulneraci\u00f3n de un derecho fundamental.”\u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL Y FUNDAMENTOS DE LA REVISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
De conformidad con lo establecido en los art\u00edculos 86 y 241, numeral 9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos \u00a031 a 36 del Decreto 2591 de 1991, la Corte Constitucional es competente para revisar la decisi\u00f3n judicial mencionada. \u00a0<\/p>\n
Pruebas decretadas por la Sala. \u00a0<\/p>\n
Con el fin de aportar mayores elementos de juicio para la decisi\u00f3n, mediante auto del 30 de enero de 2004, la Sala orden\u00f3 la pr\u00e1ctica de algunas pruebas. \u00a0La informaci\u00f3n allegada es la siguiente: \u00a0<\/p>\n
El m\u00e9dico Juan Mendoza Vega, en su calidad de presidente de la Academia nacional de Medicina, indic\u00f3 a este despacho\u00a0 \u00a0<\/p>\n
(i) que “la insulina NPH recombinante es la terapia de reemplazo actual, ante la ausencia o deficiencia en la producci\u00f3n y utilizaci\u00f3n de la hormona secretada por los islotes de Langherans del p\u00e1ncreas normal. Es el producto universalmente usado para suplir una deficiencia y contribuir junto con otras medidas fundamentales, en la compensaci\u00f3n de la diabetes tipo 1, denominada en d\u00e9cadas pasadas insulino – dependiente.” \u00a0<\/p>\n
(ii) que “los riesgos de abandonar, interrumpir, suspender temporalmente o reemplazar la insulina por un f\u00e1rmaco diferente, en cualquier momento de la vida de un diab\u00e9tico tipo 1, lleva, seg\u00fan la gravedad del periodo que curse la enfermedad, a la cetoacidosis o al coma diab\u00e9tico, a la descomposici\u00f3n permanente o temporal de la noxa, que da lugar a las complicaciones espec\u00edficas de la enfermedad tanto vasculares como neurol\u00f3gicas, oculares, metab\u00f3licas, etc, las cuales a su vez llevan al deterioro progresivo del organismo y a la muerte prematura por enfermedad renal, infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, etc.” \u00a0<\/p>\n
(iii) que “La insulina cristalina a la luz de los conocimientos actuales, no es el f\u00e1rmaco ideal. Gracias al continuo avance cient\u00edfico en el tratamiento de la Diabetes tanto tipo 1 como tipo 2, diversos productos han surgido, especialmente los an\u00e1logos de la insulina tales como la \u2013 lis \u2013 pro -, registrada en Colombia como HUMALOG que reemplaza a la insulina cristalina de acci\u00f3n corta; la \u2013 glargina – comercializada como Lantus, que es de acci\u00f3n prolongada, como la NPH, para enumerar tan s\u00f3lo los productos obtenibles en nuestro medio, por cuanto otros diversos an\u00e1logos est\u00e1n en uso en los pa\u00edses desarrollados o en etapas \u00faltimas de la investigaci\u00f3n para su aprobaci\u00f3n por las respectivas agencias gubernamentales.” \u00a0<\/p>\n
De otro lado, el ciudadano \u00a0Juan Gonzalo L\u00f3pez Casas, en su calidad de \u00a0Secretario T\u00e9cnico del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, y en nombre del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social present\u00f3 un completo informe acerca de la naturaleza de la diabetes y de los medicamentos indicados para su tratamiento, los tipos de insulina y los an\u00e1logos relacionados, y las razones que han mediado para la inclusi\u00f3n de algunos de estos medicamentos en el Manual de Medicamentos y terap\u00e9utica del plan obligatorio de salud. A continuaci\u00f3n la Sala transcribe algunos de los aparte m\u00e1s importantes del informe: \u00a0<\/p>\n
“Insulina humana. (…) La insulina soluble o neutra es una preparaci\u00f3n de corta acci\u00f3n, la cual puede administrarse por v\u00eda intravenosa o en casos de emergencia; es la que se conoce tambi\u00e9n como insulina -regular- o – no modificada- o zinc cristalina -. La insulina regular tiene un periodo de latencia de 20-30 minutos y duraci\u00f3n de acci\u00f3n de entre 4 y 8 horas. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Las suspensiones, hechas para ser liberadas lentamente y prolongar la duraci\u00f3n de acci\u00f3n, se fabrican al unir la insulina con protamina; es la que se conoce como insulina zinc NPH (Neutral Protamine Hagedorm). La insulina NPH tiene un periodo de latencia de \u00a0unas dos horas y duraci\u00f3n de acci\u00f3n de entre 18 y 24 horas. \u00a0<\/p>\n
Para el control de la diabetes se ha recurrido a las preparaciones de acci\u00f3n intermedia tipo NPH para el manejo basal y a la regular para el uso preprandial.” \u00a0<\/p>\n
“…las insulinas actualmente incluidas en el POS son la insulina (humana) zinc cristalina o regular y la insulina zinc NPH, ambas de 100 UI\/ml. Los an\u00e1logos de la insulina tipo insulina lispro, insulina aspartato e insulina glargina son medicamentos diferentes y por lo tanto no est\u00e1n incluidos en el POS. \u00a0<\/p>\n
La justificaci\u00f3n de la inclusi\u00f3n de la insulina zinc cristalina y la insulina NPH es porque cumplen con los criterios para ser considerados medicamentos esenciales, tales como la seguridad, trayectoria y eficacia como terapia de sustituci\u00f3n en la diabetes mellitus, patolog\u00eda de alta prevalencia en el perfil epidemiol\u00f3gico del pa\u00eds. Adicionalmente es el medicamento m\u00e1s racional para pacientes que tienen diabetes mellitus y que carecen de producci\u00f3n end\u00f3gena de insulina. Estas dos insulinas son las cl\u00e1sicamente utilizadas en la totalidad de los casos de diabetes tipo 1 y en algunos casos tipo 2. La inclusi\u00f3n de los dos tipos de insulina se justifica porque la insulina cristalina es para el control preprandial de la diabetes y la insulina NPH es para el control basal, utiliz\u00e1ndose, en muchas ocasiones, la combinaci\u00f3n de ambas. Dentro del an\u00e1lisis para su inclusi\u00f3n en el POS se consideraron entre otros argumentos como los anteriormente mencionados, que es un medicamento claramente costo-efectivo y que est\u00e1 en el listado de medicamentos esenciales de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud.” \u00a0<\/p>\n
“No tengo la historia cl\u00ednica del se\u00f1or Iv\u00e1n Ocampo para poder responder con exactitud el requerimiento, pero bajo las condiciones usuales del manejo de la diabetes, el se\u00f1or Iv\u00e1n Ocampo est\u00e1 siendo tratado con insulina NPH y cristalina por falla secundaria de la c\u00e9lula Beta, asociado a resistencia (palabra ilegible) a la acci\u00f3n de la (palabra ilegible). Adem\u00e1s presenta aumento de los niveles de colesterol LDL.” \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan el m\u00e9dico, “La suspensi\u00f3n de la aplicaci\u00f3n de la insulina y lovastatina aumenta el riesgo de retinopat\u00eda (ceguera), nemopat\u00eda (afectaci\u00f3n de los miembros inferiores), nefropat\u00eda (insuficiencia renal) y artereoesclerosis (infarto del miocardio, enfermedad cardiovascular y cerebrovascular).” \u00a0<\/p>\n
A pesar de que en el auto del 30 de enero de 2004 se orden\u00f3 solicitar al director del Seguro Social E.P.S. seccional Antioquia, que informara las razones por las cuales no le fue entregado el medicamento Insulina NPH al paciente Iv\u00e1n de Jes\u00fas Ocampo, dicho funcionario no respondi\u00f3 al requerimiento de la Corte. \u00a0<\/p>\n
Del caso concreto. \u00a0<\/p>\n
Control de los defectos de la decisi\u00f3n de instancia, y en primer lugar, de los defectos f\u00e1cticos de la decisi\u00f3n de instancia, a la luz del principio de eficacia de los derechos fundamentales. \u00a0<\/p>\n
En el presente asunto la Corte advierte que la sentencia del juez de instancia adolece de fundamentaci\u00f3n tanto legal como f\u00e1ctica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
F\u00e1ctica, en la medida en que sin que existiesen elementos de juicio suficientes en el expediente, el juez decidi\u00f3, seg\u00fan su parecer, que el m\u00e9dico tratante no hab\u00eda considerado de especial importancia el medicamento insulina NPH, y que de todas formas, el actor contaba con el suministro del medicamento insulina cristalina.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta presunci\u00f3n del juez llev\u00f3, seg\u00fan los informes recabados por la Corte, a una conclusi\u00f3n falsa: la no afectaci\u00f3n del derecho a la vida, a la integridad personal y a la salud del actor, y condujo a su vez, a que se profiriera la decisi\u00f3n judicial negando el amparo por la no verificaci\u00f3n de la eventual conexidad entre la afectaci\u00f3n del derecho a la salud y el derecho a la vida. \u00a0<\/p>\n
A esta situaci\u00f3n se sum\u00f3 que la entidad demandada no contest\u00f3 la demanda, ni tampoco rindi\u00f3 informe alguno durante el tr\u00e1mite de la solicitud de amparo en la primera instancia. Esta circunstancia ameritaba que el juez, al menos, considerara lo dispuesto en el art\u00edculo 20 del Decreto 2591 de 1991 (presunci\u00f3n de veracidad de los hechos y afirmaciones del actor), e interpretara la conducta procesal de la entidad demanda seg\u00fan este mandato; m\u00e1xime, si no contaba con ning\u00fan tipo informaci\u00f3n sobre la importancia y funcionalidad de los medicamentos recetados por el m\u00e9dico tratante: insulina cristalina e insulina NPH.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta doble incuria del juez \u00a0(inercia probatoria e inobservancia de la presunci\u00f3n de veracidad) implican un defecto en la configuraci\u00f3n de la decisi\u00f3n de revisi\u00f3n. Existe un problema de fundamentaci\u00f3n f\u00e1ctica de la providencia que implica la incorrecci\u00f3n de la decisi\u00f3n de instancia, evento \u00a0que la Corte debe corregir.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este sentido, es importante aclarar que la informalidad y la celeridad del tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela, no significan una relajaci\u00f3n absoluta de los deberes del juez en materia probatoria, ni mucho menos una interpretaci\u00f3n de su funci\u00f3n bajo par\u00e1metros t\u00edpicamente dispositivos. El juez del Estado Social de Derecho est\u00e1 especialmente vinculado por el mandato del principio de eficacia, predicado en primer lugar, de los derechos fundamentales (art. 2 CN), y de manera especial, de los mecanismos para su protecci\u00f3n (art. 2 de la CN y art. 3 del Decreto 2591 de 1991), como en el caso de la acci\u00f3n de tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Este doble mandato, b\u00e1sico en el Estado Social de Derecho, implica que la funci\u00f3n del Juez de tutela incorpora el despliegue de la actividad probatoria necesaria con el fin de establecer la veracidad de los hechos, y en caso de una insuficiencia en este punto, la obligaci\u00f3n de atender los criterios supletivos del ordenamiento jur\u00eddico (como la presunci\u00f3n de veracidad), que precisamente est\u00e1n concebidos para realizar los contenidos del mandato de eficacia: la protecci\u00f3n efectiva de los derechos fundamentales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estos mandatos tienen consecuencias pr\u00e1cticas visibles en casos como el que es ahora objeto de revisi\u00f3n. La determinaci\u00f3n de la importancia de la insulina NPH no debe ni puede abandonarse a la libre valoraci\u00f3n del juez. El hecho cierto dentro del proceso, en primer lugar, de su prescripci\u00f3n m\u00e9dica, y en segundo lugar, de su no suministro por parte de la E.P.S., sumados a la aseveraci\u00f3n del actor sobre la necesidad del suministro para la protecci\u00f3n de su salud, y a la ausencia de respuesta alguna por parte de la E.P.S., indicaban que el rumbo de la actuaci\u00f3n judicial debi\u00f3 de ser otro: solicitar informes, por ejemplo, escuchar al actor en ampliaci\u00f3n de su demanda, requerir a la entidad demandada y en general, reunir elementos de juicio para decidir, y entonces, si nada de esto es posible, acudir en \u00faltimas al mecanismo supletivo de la presunci\u00f3n de veracidad prescrito en el art\u00edculo 20 del Decreto 2591 de 1991.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La importancia del principio de eficacia es que, mediante la exigencia de conductas activas del juez a partir de su posici\u00f3n de garante institucional, se pretende lograr la protecci\u00f3n real de los derechos fundamentales de las personas. En el presente asunto, la no observancia de la conducta debida ha significado que el ciudadano Ocampo, quien sufre de diabetes, no haya recibido oportunamente la insulina NPH, medicamento indispensable para un tratamiento seguro de la enfermedad que padece. \u00a0<\/p>\n
Como pudo establecerlo la Corte mediante la pr\u00e1ctica de informes, la insulina NPH, gracias a su acci\u00f3n prolongada cumple una funci\u00f3n basal, es decir, sirve de garant\u00eda frente a cambios s\u00fabitos en el metabolismo del paciente, asociados a la variaci\u00f3n de los niveles de az\u00facar en el cuerpo; esta funci\u00f3n es complementaria de la que cumple la insulina cristalina, que es utilizada por los pacientes momentos previos a la ingesti\u00f3n de alimentos, y que tiene una funci\u00f3n prenardial, es decir que surte sus efectos regulatorios durante un periodo muy corto, entre 2 y 4 horas. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bajo esta consideraci\u00f3n cient\u00edfica es entonces razonable que el tratamiento de la diabetes se realice con el concurso de los dos tipos de insulina, la cristalina de efectos inmediatos y para un periodo corto de tiempo y la NPH con efectos retardados pero para periodos prolongados. Un tratamiento debidamente cumplido, evita que los enfermos de diabetes corran el riesgo de sufrir una baja en los niveles de az\u00facar o de caer en un coma diab\u00e9tico, con las rese\u00f1adas consecuencias que de ello derivan: la posibilidad de perder la funci\u00f3n visual, de perder los miembros inferiores, de sufrir complicaciones renales, o incluso de padecer ataques al miocardio o episodios cerebrovasculares, cuando no, la muerte del enfermo de manera s\u00fabita. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Control de los defectos de la decisi\u00f3n de instancia, y en segundo lugar, de los defectos legales de la decisi\u00f3n de instancia: la inobservancia del manual de medicamentos del Plan Obligatorio de Salud. \u00a0<\/p>\n
De otro lado, la sentencia del juez de instancia adolece de una fundamentaci\u00f3n legal m\u00ednima sobre el asunto puesto a consideraci\u00f3n por el actor. Para la Corte es inadmisible que adem\u00e1s de los defectos f\u00e1cticos, el juzgador sugiera en su providencia que el medicamento insulina NPH no est\u00e1 incluido en el Manual de Medicamentos del POS, seg\u00fan la confusa consideraci\u00f3n de que no procede el amparo porque el actor no prob\u00f3 su incapacidad econ\u00f3mica, y que s\u00f3lo indic\u00f3 que la insulina NPH era \u201ccostosa\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Nada m\u00e1s contrario a la realidad normativa que impera en el caso. Desde el a\u00f1o de 1994, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud incluy\u00f3 las dos insulinas: cristalina y NPH en el decreto 1938 de 1994, mediante el cual se aprob\u00f3 el manual de medicamentos del Plano Obligatorio de Salud. La inclusi\u00f3n de estos medicamentos se ha mantenido vigente hasta la fecha (cfr. Acuerdo 228 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud). Luego, no es entendible c\u00f3mo el juez de instancia pasa por alto esta circunstancia, y suma a las razones para su decisi\u00f3n la no demostraci\u00f3n de la capacidad econ\u00f3mica del actor. \u00a0<\/p>\n
La aplicaci\u00f3n de los mandatos de la ley 100 de 1993, y de lo previsto en el manual de medicamentos del POS, indicaban otro sentido de la decisi\u00f3n. La inobservancia del Juzgado respecto de la normatividad vigente implic\u00f3 en esta medida un desconocimiento directo de los derechos fundamentales del actor. No pod\u00eda el juez de instancia, sin mayores argumentos t\u00e9cnico – cient\u00edficos, dejar de lado las disposiciones del POS de medicamentos, e ignorar las razones que se han sostenido para la inclusi\u00f3n de la insulina NPH en dicho manual, las cuales precisamente conducen a se\u00f1alar la especial importancia de la insulina NPH, teniendo en cuenta su \u201cfunci\u00f3n basal\u201d, \u201cla relaci\u00f3n costo beneficio\u201d, \u201cel perfil epidemiol\u00f3gico del pa\u00eds\u201d y la gravedad de las complicaciones de la diabetes. \u00a0<\/p>\n
Decidir contra derecho, es ir en contra del valor que incorpora la norma jur\u00eddica como norma de conducta humana. En este caso, esta situaci\u00f3n es patente: al ignorar la norma de la inclusi\u00f3n de la insulina NPH en el manual de medicamentos del POS, el juez desconoci\u00f3 el valor de la protecci\u00f3n a la integridad f\u00edsica, a la salud y a la vida que incorpora la norma, y por esta v\u00eda termin\u00f3 desconociendo los derechos fundamentales y legales del ciudadano enfermo de diabetes. \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s, la Corte en sentencia T-859 de 2003, a partir de una interpretaci\u00f3n de los derechos fundamentales al amparo de los tratados internacionales, consider\u00f3 que los procedimientos, intervenciones, aditamentos y medicamentos incluidos en los planes de salud est\u00e1n amparados como obligaciones adscritas al derecho fundamental a la salud, en la medida en que (i) concretan el contenido prestacional del derecho a la salud, (ii) desarrollan el prop\u00f3sito finalista del derecho al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud, consagrado en el art\u00edculo 12 del PIDESC, y (iii) poseen una conexi\u00f3n anal\u00edtica con el contenido funcional del derecho fundamental a la dignidad humana. En dicha oportunidad la Corte consider\u00f3: \u00a0<\/p>\n
\u201c12. Al adoptarse internamente un sistema de salud \u2013no interesa que sea a trav\u00e9s del sistema nacional de salud o a trav\u00e9s del sistema de seguridad social- en el cual se identifican los factores de riesgo, las enfermedades, males, medicamentos, procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a atender para lograr la recuperaci\u00f3n y el disfrute del m\u00e1ximo nivel posible de salud en un momento hist\u00f3rico determinado, se supera la instancia de indeterminaci\u00f3n que impide que el prop\u00f3sito funcional del derecho se traduzca en un derecho subjetivo. Es decir, se completan los requisitos para que el derecho a la salud adquiera la naturaleza fundamental, en los t\u00e9rminos de la sentencia T-227 de 2003. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho fundamental, de manera aut\u00f3noma, el derecho a recibir la atenci\u00f3n de salud definidas en el Plan B\u00e1sico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado \u2013Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias -, as\u00ed como respecto de los elementos derivados de las obligaciones b\u00e1sicas definidas en la Observaci\u00f3n General N\u00b014. Lo anterior por cuanto se han definido los contenidos precisos del derecho, de manera que existe un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los subsistemas \u2013contributivo, subsidiado, etc.-. La Corte ya se hab\u00eda pronunciado sobre ello al considerar el fen\u00f3meno de la transmutaci\u00f3n de los derechos prestacionales en derechos subjetivos (Sentencia SU 819 de 1999). \u00a0<\/p>\n
13. La naturaleza de derecho fundamental que tiene el derecho a la salud en los t\u00e9rminos del fundamento anterior, implica que trat\u00e1ndose de la negaci\u00f3n de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el P.O.S., se estar\u00eda frente a la violaci\u00f3n de un derecho fundamental. No es necesario, en este escenario, que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de tutela: violaci\u00f3n o amenaza de un derecho fundamental.\u201d \u00a0<\/p>\n
Esta interpretaci\u00f3n de las disposiciones constitucionales, y de los tratados internacionales en materia de derechos humanos ratificados por Colombia, implica que para el caso concreto, el juez no s\u00f3lo desconoci\u00f3 los mandatos legales y reglamentarios asociados a la prestaci\u00f3n del servicio de salud, sino que pas\u00f3 por alto la interpretaci\u00f3n que la Corte Constitucional le ha otorgado a las obligaciones contenidas en los planes obligatorios de salud y la especial relaci\u00f3n que guardan dichas obligaciones con el contenido de los derechos fundamentales. \u00a0<\/p>\n
Conclusi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n la Corte revocar\u00e1 la decisi\u00f3n del juez de instancia por las siguientes razones: (i) porque decidi\u00f3 sin fundamento f\u00e1ctico alguno que la insulina NPH no era necesaria para la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales del ciudadano Ocampo, (ii) porque no adelant\u00f3, debiendo hacerlo en virtud de su posici\u00f3n de garante, una de las siguientes conductas: solicitar oficiosamente informes sobre la naturaleza e importancia del medicamento insulina NPH (decretar pruebas) o aplicar el mandato supletivo de presunci\u00f3n de veracidad, ante la ausencia de contestaci\u00f3n de la E.P.S. demandada; ambas conductas que le eran exigibles por virtud del principio de eficacia de los derechos fundamentales y de los mecanismos para su protecci\u00f3n (arts., 2 de la CN y 3 del Decreto 2591 de 1991); (iii) porque consider\u00f3 err\u00f3neamente que la insulina NPH no estaba incluida en el POS, cuando de la lectura del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud se sigue lo contrario; (iv) porque ignor\u00f3 la jurisprudencia constitucional en la materia, seg\u00fan la cual, los contenidos de los planes obligatorios de salud integran el \u00e1mbito de protecci\u00f3n del derecho fundamental a la salud en los t\u00e9rminos definidos por la Corte en la sentencia T-859 de 2003, a la luz de los tratados internacionales suscritos y ratificados por Colombia, y (v) \u00a0porque del hecho del no suministro de la insulina NPH, a partir de lo indicado por los especialistas en la materia, se sigue el incremento del riesgo de una eventual afectaci\u00f3n a los \u00e1mbitos de protecci\u00f3n de los derechos al disfrute del nivel m\u00e1s alto de salud posible, a la integridad personal y a la vida, en la medida en que la funci\u00f3n basal de la insulina NPH evita que, ante una baja s\u00fabita del az\u00facar, el enfermo pueda llegar a perder la visi\u00f3n o sus miembros inferiores, a padecer de insuficiencia renal o a sufrir un ataque card\u00edaco, un episodio cerebrovascular o incluso, a encontrar la muerte. \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, la Corte conceder\u00e1 el amparo de los derechos fundamentales al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible, \u00a0a la integridad personal, y a la vida, del ciudadano Iv\u00e1n de Jes\u00fas Ocampo Pavas, para lo cual ordenar\u00e1 a la E.P.S. Seguro Social (Seccional Antioquia), en cabeza de su director o gerente regional, que entregue cumplidamente y a partir del d\u00eda siguiente a la notificaci\u00f3n de la presente orden de amparo, el medicamento insulina NPH, en la f\u00f3rmula y cantidad que el m\u00e9dico tratante determine. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo, considerando que era obligaci\u00f3n de la E.P.S. Seguro Social (Seccional Antioquia) entregar de manera oportuna el medicamento insulina NPH al ciudadano Ocampo, la Corte Constitucional, de conformidad con lo establecido en el art\u00edculo 25 del Decreto 2591 de 1991, la condenar\u00e1 en abstracto a pagar al ciudadano Iv\u00e1n de Jes\u00fas Ocampo, la suma de dinero correspondiente al valor de la insulina NPH, que por necesidades obvias \u00e9ste ha debido consumir, desde el momento en que se orden\u00f3 su entrega por parte del m\u00e9dico tratante, hasta la fecha en que se reanude su entrega efectiva, o de ser el caso hasta la fecha en que tal entrega debi\u00f3 cumplirse. \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional administrando justicia en nombre del pueblo colombiano y por mandato de la Constituci\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
Primero.- Revocar la sentencia del Juzgado D\u00e9cimo Tercero Penal del Circuito de Medell\u00edn y en su lugar conceder el amparo de los derechos fundamentales al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud, a la integridad personal y a la vida del ciudadano Iv\u00e1n de Jes\u00fas Ocampo Pavas. \u00a0<\/p>\n
Segundo.- Ordenar al Director o Gerente Regional de la E.P.S. Seguro Social (Seccional Antioquia) que en el t\u00e9rmino de un d\u00eda, contado a partir de la notificaci\u00f3n del presente fallo, reinicie, si no lo ha hecho, el suministro del medicamento insulina NPH a favor del paciente Iv\u00e1n de Jes\u00fas Ocampo Pavas, de conformidad con lo dispuesto para ese respecto por el m\u00e9dico tratante de la entidad. \u00a0<\/p>\n
Tercero.- Condenar en abstracto a la E.P.S. Seguro Social (Seccional Antioquia) a pagar a favor del ciudadano Iv\u00e1n de Jes\u00fas Ocampo Pavas, la suma de dinero que este debi\u00f3 erogar con el prop\u00f3sito de conseguir el medicamento Insulina NPH esencial para su tratamiento, desde el momento en que el m\u00e9dico tratante se lo prescribi\u00f3, hasta que se reinicie o se haya reiniciado su suministro por parte de la E.P.S. \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- Por Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n librar las comunicaciones de que trata el art\u00edculo \u00a036 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Comun\u00edquese, publ\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
ALVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
CLARA IN\u00c9S VARGAS HERNANDEZ \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
IVAN HUMBERTO ESCRUCERIA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
Secretario General (E) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-299\/04 \u00a0 SENTENCIA DE TUTELA EN INSTANCIA-Carencia de fundamentaci\u00f3n legal y f\u00e1ctica \u00a0 En el presente asunto la Corte advierte que la sentencia del juez de instancia adolece de fundamentaci\u00f3n tanto legal como f\u00e1ctica. F\u00e1ctica, en la medida en que sin que existiesen elementos de juicio suficientes en el expediente, el juez […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[59],"tags":[],"class_list":["post-11045","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2004"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11045","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11045"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11045\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11045"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=11045"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=11045"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}