\u00a0 \u00a0 Sentencia T-617\/04 \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participantes afiliados y vinculados \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados y beneficiarios est\u00e1n sujetos a pagos moderadores\/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Excepci\u00f3n al cumplimiento de pagos moderadores \u00a0<\/p>\n
Los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud estar\u00e1n sujetos a pagos moderadores, es decir, pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (copagos). Estos pagos, para los afiliados cotizantes, se aplican con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema y, para los dem\u00e1s beneficiarios, se aplican para complementar la financiaci\u00f3n del plan obligatorio de salud. No obstante que el legislador consagr\u00f3 esa regla general, manifest\u00f3 expresamente que los pagos moderadores, a saber, pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (copagos), no pod\u00edan concebirse como \u201cbarreras de acceso para los m\u00e1s pobres\u201d. Es decir, la misma ley prev\u00e9 que, en situaciones extremas, la imposibilidad de cumplir los pagos moderadores no puede conducir a la no prestaci\u00f3n del servicio de seguridad social en salud. \u00a0<\/p>\n
POBLACION NO AFILIADA AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-R\u00e9gimen aplicable \u00a0<\/p>\n
La poblaci\u00f3n no afiliada, que ser\u00eda el caso de la persona que demanda en esta ocasi\u00f3n, se regula por un r\u00e9gimen diferente (Decreto 2357 de 1995, art\u00edculo 18). De acuerdo con \u00e9ste, para la poblaci\u00f3n ind\u00edgena e indigente no existen cuotas de recuperaci\u00f3n. Y para la poblaci\u00f3n no afiliada, tales pagos equivalen al 5% o al 10%, seg\u00fan se trate de personas identificadas en el nivel 1 o 2 del Sisben. De acuerdo con tal decreto, las cuotas de recuperaci\u00f3n para estas personas no pueden exceder de uno o dos salarios m\u00ednimos legales mensuales vigentes, respectivamente. No obstante, el monto del pago fue luego disminuido por el CNSSS a una cuarta parte o a la mitad de un salario m\u00ednimo mensual legal, de acuerdo con el nivel del afiliado. Estas reglas para la poblaci\u00f3n no afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud no tiene excepciones y de ah\u00ed que se apliquen a\u00fan en aquellos eventos en que se prestan los servicios contenidos en el P.O.S. a personas vinculadas afectadas por enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo. \u00a0<\/p>\n
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Tratamiento diferenciado a personas vinculadas\/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Tratamiento diferenciado entre el r\u00e9gimen de afiliados y vinculados \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia sobre la materia ha advertido que el problema se presenta con el tratamiento diferenciado que en ese tema se les da a las personas vinculadas al sistema de seguridad social en salud pues \u00e9stas, a\u00fan cuando se trate de enfermedades ruinosas como el c\u00e1ncer o el sida, est\u00e1n obligadas a pagar cuotas de recuperaci\u00f3n. En consecuencia, lo discutible no es la raz\u00f3n de ser de estos pagos o cuotas, pues se trata de instituciones leg\u00edtimas que realizan el principio de solidaridad y que contribuyen a viabilizar el sistema; lo que se debate es el distinto tratamiento que se les da a los vinculados al sistema de seguridad social afectados por enfermedades ruinosas en relaci\u00f3n con los afiliados a \u00e9l. Sintetizando, la situaci\u00f3n es la siguiente: para los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, sean del r\u00e9gimen contributivo o subsidiado, existe fundamento para los pagos moderadores, ya que \u00e9stos han sido consagrados legalmente y desarrollados administrativamente, excluyendo de ellos lo relacionado con enfermedades catastr\u00f3ficas. Para los vinculados, en cambio, existe fundamento legal y desarrollo administrativo, pero no una exoneraci\u00f3n de las cuotas de recuperaci\u00f3n en lo que se refiere a enfermedades catastr\u00f3ficas. Surge, entonces, a juicio de la Corte, un tratamiento diferenciado entre el r\u00e9gimen aplicable a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud y los vinculados al mismo. \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA IGUALDAD-Vulneraci\u00f3n por exigencia de cuota de recuperaci\u00f3n a persona vinculada al sistema de salud \u00a0<\/p>\n
Para la Sala, resulta palpable la vulneraci\u00f3n del derecho a la igualdad de la accionante pues, dada su calidad de persona vinculada al sistema, se le exige el pago de una cuota de recuperaci\u00f3n de cuyo equivalente est\u00e1n exonerados los afiliados al sistema. Desde luego que se trata de un supuesto de vulneraci\u00f3n del derecho de igualdad que tiene consecuencias econ\u00f3micas, pero el contenido monetario de tales consecuencias no configura un obst\u00e1culo para la viabilidad del amparo constitucional, pues lo relevante es el tratamiento discriminatorio injustificado que a la accionante se le ha dado, por parte de la entidad accionada, en materia de pago de cuotas de recuperaci\u00f3n. De otro lado, el juez no valor\u00f3 que en el caso concreto se est\u00e1 ante una persona que sufre de c\u00e1ncer, que comenz\u00f3 en su gl\u00e1ndula mamaria e hizo met\u00e1stasis a otras partes de su cuerpo, lo cual, sin lugar a dudas, implica un riesgo para su vida. \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Exoneraci\u00f3n cuota de recuperaci\u00f3n a persona vinculada al sistema de salud con ocasi\u00f3n de enfermedad catastr\u00f3fica o ruinosa \u00a0<\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de Jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-858064 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Mar\u00eda Mercedes Montealegre contra la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME ARA\u00daJO RENTER\u00cdA \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., veinticinco (25) de junio de dos mil cuatro (2004). \u00a0<\/p>\n
La Sala Primera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados JAIME ARAUJO RENTER\u00cdA, ALFREDO BELTR\u00c1N SIERRA y MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
que pone fin al proceso de revisi\u00f3n del fallo proferido por el Juzgado Tercero de Familia del Circuito de Neiva, dentro de la acci\u00f3n de tutela promovida por Mar\u00eda Mercedes Montealegre contra la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila. \u00a0<\/p>\n
I. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0ANTECEDENTES. \u00a0<\/p>\n
Manifiesta la accionante que fue objeto de la encuesta Sisben y se encuentra vinculada al mismo tal como consta en la ficha No. 205909 de la Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila. \u00a0<\/p>\n
Estando vinculada al Sisben le fue detectado un c\u00e1ncer en la Gl\u00e1ndula Mamaria izquierda, el cual se ha extendido a otras partes del cuerpo. Como consecuencia de tal enfermedad, ha sido atendida con Poliquimioterapias, las cuales han tenido un costo de $ 3.778.200 pesos. \u00a0<\/p>\n
Manifiesta que frente al costo total del tratamiento, debe cancelar a la Secretar\u00eda de Salud Departamental el cinco (5%) por ciento de dicho valor, suma que corresponde a $ 188.910 pesos y que no est\u00e1 en condiciones de asumir, pues carece de un ingreso econ\u00f3mico y no puede trabajar, ya que por la misma enfermedad que padece nadie la contrata. \u00a0<\/p>\n
En vista de la imposibilidad de asumir el cinco (5%) por ciento del valor del tratamiento, \u00e9ste no se le seguir\u00eda proporcionando. Aclara adem\u00e1s, que seg\u00fan su entendido, la patolog\u00eda de c\u00e1ncer que padece, debe ser tratada y asumido el costo en su totalidad por el Departamento. \u00a0<\/p>\n
En consideraci\u00f3n a los anteriores hechos, la peticionaria considera vulnerados sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida. Por tal motivo, solicita la protecci\u00f3n de sus derechos \u00a0para que se ordene a la Secretar\u00eda Departamental de Salud del Huila que, en lo sucesivo, asuma la totalidad del costo del tratamiento que le fuera diagnosticado as\u00ed como tambi\u00e9n, que se le presten todos los servicios m\u00e9dicos relacionados con el mismo. \u00a0<\/p>\n
II. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0RESPUESTA DEL ENTE ACCIONADO. \u00a0<\/p>\n
La Secretar\u00eda de Salud Departamental del Huila, mediante escrito recibido \u00a0por el juez de conocimiento el 27 de enero de 2004, se\u00f1al\u00f3 lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cLa Poblaci\u00f3n pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda (antiguos participantes vinculados), seg\u00fan lo definido por los art\u00edculos 43, 47 y 49 de la Ley 715 de 2001, son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado tiene derecho a los servicios de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas o aquellas privadas que tengan contrato con el Estado. La poblaci\u00f3n vinculada puede ser, NO identificada o clasificada por el SISBEN o el Listado Censal o SI identificada y clasificada por el SISBEN o el Listado Censal, de igual manera en ambos casos, sus servicios de salud estar\u00e1n a cargo de la red p\u00fablica Prestadora de Servicios de Salud o aquella privada que tenga contrato con el Departamento, con cargo al Subsidio a la Oferta esto es, del Sistema General de Participaciones en Salud destinados a financiar los gastos de salud y, con el cobro de las CUOTAS DE RECUPERACI\u00d3N al usuario seg\u00fan las normas vigentes, las que constituyen en un porcentaje del valor total de la atenci\u00f3n, el cual ser\u00e1 de un 5% para los clasificados por listado censal o identificados por encuesta del SISBEN en el nivel 1, 105 (sic) para los identificados por encuesta del SISBEN en el nivel 2 o hasta el 30% del valor total de la atenci\u00f3n para los identificados por encuesta del SISBEN en el nivel 3, sin exceder en el cobro de \u00e9sta cuota por enfermedad atendida, en el a\u00f1o de uno, dos y tres salarios m\u00ednimos legales mensuales vigentes, respectivamente de conformidad con lo establecido por el art\u00edculo 18 del Decreto 2357 de 1995. \u00a0<\/p>\n
\u201cAs\u00ed, el Decreto 2357 del 29 de diciembre de 1995, por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del r\u00e9gimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, establece: \u00a0<\/p>\n
\u2018ART\u00cdCULO 18.- Cuotas de recuperaci\u00f3n. Son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en los siguientes casos: \u00a0<\/p>\n
\u20181. Para la poblaci\u00f3n ind\u00edgena y la indigente no existir\u00e1n cuotas de recuperaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
\u20182. La poblaci\u00f3n no afiliada al r\u00e9gimen subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagar\u00e1n un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario m\u00ednimo mensual legal vigente por la atenci\u00f3n de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagar\u00e1n un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios m\u00ednimos mensuales legales vigentes. \u00a0<\/p>\n
\u20183. Para la poblaci\u00f3n identificada en el nivel 3 del SISBEN pagar\u00e1 hasta un m\u00e1ximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios m\u00ednimos legales mensuales vigentes por la atenci\u00f3n de un mismo evento. \u00a0<\/p>\n
\u20184. Para las personas afiliadas al r\u00e9gimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidos en el POS-S, pagar\u00e1n de acuerdo con lo establecido en el numeral 2 del presente art\u00edculo. \u00a0<\/p>\n
\u20185. La poblaci\u00f3n con capacidad de pago pagar\u00e1 tarifa plena. \u00a0<\/p>\n
\u2018El m\u00e1ximo valor autorizado para las cuotas de recuperaci\u00f3n se fijar\u00e1 de conformidad con las tarifas SOAT vigentes.\u2019 \u00a0<\/p>\n
\u201cEn \u00e9ste orden de ideas LA SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL cumpliendo con las competencias asignadas y como bien se infiere del escrito de tutela, ha venido garantizando la prestaci\u00f3n de los servicios de salud requeridos por la se\u00f1ora MARIA MERCEDES Montealegre, en su condici\u00f3n de persona vinculada, a trav\u00e9s de LA LIGA DE LUCHA CONTRA EL C\u00c1NCER. \u00a0<\/p>\n
\u201cPor lo anterior, muy respetuosamente se\u00f1or Juez, solicito se sirva EXONERAR a \u00e9ste SECRETARIA de cualquier responsabilidad frente a la posible violaci\u00f3n de los derechos fundamentales del accionante.\u201d \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N JUDICIAL OBJETO DE REVISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Tercero de Familia del Circuito de Neiva, en providencia del 2 de febrero de 2004, resolvi\u00f3 denegar la tutela porque consider\u00f3 que no compete al juez constitucional entrar a ordenar que el tratamiento diagnosticado a la accionante se le deba seguir prestando sin el pago del 5% del valor que debe asumir la paciente, toda vez que el decreto en el cual se sustenta dicho cobro est\u00e1 amparando por la presunci\u00f3n de legalidad, de manera que este asunto no es competencia del juez de tutela. Aclar\u00f3 finalmente, que tal y como lo resolviera recientemente la Sala Civil del Tribunal Superior de Neiva frente a un caso similar, la reclamaci\u00f3n hecha por la accionante no tiene rango constitucional, raz\u00f3n por la cual la tutela resulta improcedente. \u00a0<\/p>\n
IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Competencia. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con lo establecido en los art\u00edculos 86 y 241-9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, la Corte Constitucional es competente para revisar las decisiones judiciales mencionadas. \u00a0<\/p>\n
2. El asunto bajo revisi\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
La accionante considera que han sido vulnerados sus derechos a la vida y a la salud, porque el ente accionado le exige el pago de una cuota de recuperaci\u00f3n para continuar con el tratamiento que se le ha formulado para combatir el c\u00e1ncer que padece. Por su parte, el juzgado que resolvi\u00f3 la presente acci\u00f3n sostiene que el actor no demostr\u00f3 la falta de capacidad de pago, y que por tanto, no puede proceder la tutela. \u00a0<\/p>\n
Con base en los anteriores supuestos, corresponder\u00e1 a la Corte determinar si la entidad demandada vulner\u00f3 los derechos de la accionante en el momento en que condicion\u00f3 la prestaci\u00f3n de uno de sus servicios al pago de cuotas de recuperaci\u00f3n. El tema ha sido tratado por la jurisprudencia bajo las siguientes consideraciones que ahora se reiteran: \u00a0<\/p>\n
Los afiliados al sistema pueden serlo mediante el r\u00e9gimen contributivo o el r\u00e9gimen subsidiado. Los afiliados al sistema mediante el r\u00e9gimen contributivo son las personas laboralmente activas o pensionadas que tienen capacidad de pago. Los afiliados al sistema mediante el r\u00e9gimen subsidiado son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total o parcial de la cotizaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Por otra parte, est\u00e1n las personas vinculadas al sistema que son aquellas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado, tendr\u00e1n derecho a los servicios de atenci\u00f3n en salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y las privadas que tengan contrato con el Estado. \u00a0<\/p>\n
2. El r\u00e9gimen legal de los pagos moderadores est\u00e1 determinado por el art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993, el Decreto 2357 de 1995, los Acuerdos 30 de 19961 y 117 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Decreto 806 de 1998. \u00a0<\/p>\n
a. De acuerdo con el art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993 los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud estar\u00e1n sujetos a pagos moderadores, es decir, pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (copagos). Estos pagos, para los afiliados cotizantes, se aplican con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema y, para los dem\u00e1s beneficiarios, se aplican para complementar la financiaci\u00f3n del plan obligatorio de salud. \u00a0<\/p>\n
No obstante, en la implementaci\u00f3n de tales pagos moderadores, la misma disposici\u00f3n se\u00f1ala que \u201cEn ning\u00fan caso los pagos moderadores podr\u00e1n convertirse en barreras de acceso para los m\u00e1s pobres\u201d y que \u201cPara evitar la generaci\u00f3n de restricciones al acceso por parte de la poblaci\u00f3n m\u00e1s pobre, tales pagos para los diferentes servicios ser\u00e1n definidos de acuerdo con la estratificaci\u00f3n socioecon\u00f3mica, seg\u00fan la reglamentaci\u00f3n que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud\u201d. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, los recursos obtenidos por ese concepto ser\u00e1n de las entidades promotoras de salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud puede destinar parte de ellos a la subcuenta de promoci\u00f3n de la salud del fondo de solidaridad y garant\u00eda. \u00a0<\/p>\n
b. El Decreto 2357 de 1995, por su parte, en su art\u00edculo 18, dispuso lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u201cART. 18.\u2014Cuotas de recuperaci\u00f3n. Son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud en los siguientes casos: \u00a0<\/p>\n
1. Para la poblaci\u00f3n ind\u00edgena y la indigente no existir\u00e1n cuotas de recuperaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
2. La poblaci\u00f3n no afiliada al r\u00e9gimen subsidiado identificada en el nivel 1 del Sisben o incluidas en los listados censales pagar\u00e1n un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario m\u00ednimo mensual legal vigente por la atenci\u00f3n de un mismo evento y en el nivel dos del Sisben pagar\u00e1n un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios m\u00ednimos mensuales legales vigentes. \u00a0<\/p>\n
3. Para la poblaci\u00f3n identificada en el nivel 3 de Sisben pagar\u00e1 hasta un m\u00e1ximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios m\u00ednimos legales mensuales vigentes por la atenci\u00f3n de un mismo evento. \u00a0<\/p>\n
4. Para las personas afiliadas al r\u00e9gimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POSS, pagar\u00e1n de acuerdo con lo establecido en el numeral 2\u00ba del presente art\u00edculo. \u00a0<\/p>\n
5. La poblaci\u00f3n con capacidad de pago pagar\u00e1 tarifa plena. \u00a0<\/p>\n
El m\u00e1ximo valor autorizado para las cuotas de recuperaci\u00f3n se fijar\u00e1 de conformidad con las tarifas SOAT vigentes\u201d. \u00a0<\/p>\n
c. El Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, subrogado por el Acuerdo 260 de 2004, entre otras cosas, indic\u00f3 cual era el objeto de las cuotas moderadoras (Art. 1) y los copagos (Art.2); as\u00ed, precis\u00f3 que aquellas se aplican a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, en tanto que los \u00faltimos se aplican \u00fanicamente a los afiliados beneficiarios (Art. 3). Estableci\u00f3 tambi\u00e9n los principios que rigen la aplicaci\u00f3n de estos conceptos \u00a0(Art.5), as\u00ed como los servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras (Art. 6) y los excluidos del cobro de copagos, mencionando expresamente, en lo que a este \u00faltimo aspecto se refiere, los servicios relacionados con enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo \u00a0(Art. 7). \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s de lo anterior, el art\u00edculo 11 dispuso lo siguiente en relaci\u00f3n con las contribuciones de los afiliados dentro del r\u00e9gimen subsidiado: \u00a0<\/p>\n
\u201cART. 11.\u2014Contribuciones de los afiliados dentro del r\u00e9gimen subsidiado. Los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado contribuir\u00e1n a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a trav\u00e9s de copagos establecidos seg\u00fan los niveles o categor\u00edas fijadas por el Sisben de la siguiente manera: \u00a0<\/p>\n
1.Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades ind\u00edgenas, la atenci\u00f3n ser\u00e1 gratuita y no habr\u00e1 lugar al cobro de copagos. \u00a0<\/p>\n
2. Para el nivel 1 de Sisben y la poblaci\u00f3n incluida en listado censal, el copago m\u00e1ximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario m\u00ednimo legal mensual vigente. El valor m\u00e1ximo por a\u00f1o calendario ser\u00e1 de medio salario m\u00ednimo legal mensual vigente. \u00a0<\/p>\n
3. Para el nivel 2 de Sisben el copago m\u00e1ximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario m\u00ednimo legal mensual vigente. El valor m\u00e1ximo por a\u00f1o calendario ser\u00e1 de un salario m\u00ednimo legal mensual vigente\u201d. \u00a0<\/p>\n
d. Finalmente, el art\u00edculo 32 del Decreto 806 de 1998 reitera que tienen la calidad de vinculadas al sistema las personas sin capacidad de pago mientras son afiliadas al r\u00e9gimen subsidiado. Por su parte, el art\u00edculo 33 de ese decreto estipula que esas personas tendr\u00e1n acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y las privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, pero que ello proceder\u00e1 \u201cde conformidad con la capacidad de oferta de esas instituciones y de acuerdo con las normas sobre las cuotas de recuperaci\u00f3n vigentes\u201d. \u00a0<\/p>\n
De lo expuesto se infiere que en materia de pagos moderadores la situaci\u00f3n legal vigente es la siguiente: \u00a0<\/p>\n
– No obstante que el legislador consagr\u00f3 esa regla general, manifest\u00f3 expresamente que los pagos moderadores, a saber, pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (copagos), no pod\u00edan concebirse como \u00a0\u201cbarreras de acceso para los m\u00e1s pobres\u201d. \u00a0Es decir, la misma ley prev\u00e9 que, en situaciones extremas, la imposibilidad de cumplir los pagos moderadores no puede conducir a la no prestaci\u00f3n del servicio de seguridad social en salud. \u00a0<\/p>\n
– As\u00ed mismo, es tambi\u00e9n regla general que s\u00f3lo algunos servicios m\u00e9dicos est\u00e1n sujetos a cuotas moderadoras, mientras que todos lo est\u00e1n al cobro de copagos, salvo, entre otros, los relacionados con enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo, evento en el cual no se aplican los copagos a aquellos servicios incluidos en el POS. \u00a0<\/p>\n
– Ahora bien, la poblaci\u00f3n no afiliada, que ser\u00eda el caso de la persona que demanda en esta ocasi\u00f3n, se regula por un r\u00e9gimen diferente (Decreto 2357 de 1995, art\u00edculo 18). De acuerdo con \u00e9ste, para la poblaci\u00f3n ind\u00edgena e indigente no existen cuotas de recuperaci\u00f3n. Y para la poblaci\u00f3n no afiliada, tales pagos equivalen al 5% o al 10%, seg\u00fan se trate de personas identificadas en el nivel 1 o 2 del Sisben. De acuerdo con tal decreto, las cuotas de recuperaci\u00f3n para estas personas no pueden exceder de uno o dos salarios m\u00ednimos legales mensuales vigentes, respectivamente. No obstante, el monto del pago fue luego disminuido por el CNSSS a una cuarta parte o a la mitad de un salario m\u00ednimo mensual legal, de acuerdo con el nivel del afiliado. \u00a0<\/p>\n
Estas reglas para la poblaci\u00f3n no afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud no tiene excepciones y de ah\u00ed que se apliquen a\u00fan en aquellos eventos en que se prestan los servicios contenidos en el P.O.S. a personas vinculadas afectadas por enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo. \u00a0<\/p>\n
En tal contexto, ha dicho la Corte, no se discute que el sistema de seguridad social en salud debe dotarse de una racionalidad econ\u00f3mica que lo haga viable2. A ello obedecen los copagos y las cuotas moderadoras que est\u00e1n a cargo de los afiliados tanto al r\u00e9gimen contributivo como al r\u00e9gimen subsidiado. Tales copagos y cuotas impuestos por la ley y avalados por esta Corporaci\u00f3n, son leg\u00edtimos. (T-411 de 2003). \u00a0<\/p>\n
No obstante, existen situaciones excepcionales en las que el compromiso de los derechos fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en salud impone prescindir de tales copagos y cuotas moderadoras para no vulnerar estos derechos. De ah\u00ed, que la misma ley, por ejemplo, haya considerado que en ninguna circunstancia los pagos moderadores puedan convertirse en barreras de acceso que impidan la prestaci\u00f3n del servicio de seguridad social en salud a los m\u00e1s pobres3. De la misma manera, atendiendo las connotaciones de las enfermedades catalogadas como de inter\u00e9s en salud p\u00fablica, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud excluy\u00f3 de copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al sistema afectados por enfermedades ruinosas. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, la jurisprudencia sobre la materia ha advertido que el problema se presenta con el tratamiento diferenciado que en ese tema se les da a las personas vinculadas al sistema de seguridad social en salud pues \u00e9stas, a\u00fan cuando se trate de enfermedades ruinosas como el c\u00e1ncer o el sida, est\u00e1n obligadas a pagar cuotas de recuperaci\u00f3n. En consecuencia, lo discutible no es la raz\u00f3n de ser de estos pagos o cuotas, pues se trata de instituciones leg\u00edtimas que realizan el principio de solidaridad y que contribuyen a viabilizar el sistema; lo que se debate es el distinto tratamiento que se les da a los vinculados al sistema de seguridad social afectados por enfermedades ruinosas en relaci\u00f3n con los afiliados a \u00e9l. \u00a0<\/p>\n
Sintetizando, la situaci\u00f3n es la siguiente: para los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, sean del r\u00e9gimen contributivo o subsidiado, existe fundamento para los pagos moderadores, ya que \u00e9stos han sido consagrados legalmente y desarrollados administrativamente, excluyendo de ellos lo relacionado con enfermedades catastr\u00f3ficas. Para los vinculados, en cambio, existe fundamento legal y desarrollo administrativo, pero no una exoneraci\u00f3n de las cuotas de recuperaci\u00f3n en lo que se refiere a enfermedades catastr\u00f3ficas. Surge, entonces, a juicio de la Corte, un tratamiento diferenciado entre el r\u00e9gimen aplicable a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud y los vinculados al mismo. \u00a0<\/p>\n
Ciertamente para esta Corporaci\u00f3n ha sido claro en los casos en los cuales se han estudiado situaciones an\u00e1logas, que se esta ante un tratamiento discriminatorio e injustificado pues no existe una \u201cexplicaci\u00f3n razonable que lo dote de legitimidad constitucional. Por el contrario, existir\u00edan razones para un tratamiento inverso. En efecto, si se parte de considerar que las personas afiliadas al sistema de seguridad social mediante el r\u00e9gimen contributivo se hallan en capacidad de cotizar y que las personas vinculadas no tienen esa capacidad y que se mantienen en tal condici\u00f3n hasta ser afiliadas al sistema mediante el r\u00e9gimen subsidiado, abundan razones para que \u00e9stas sean exoneradas de los pagos moderadores en los eventos de enfermedades catastr\u00f3ficas pues carece de sentido que a los afiliados mediante el r\u00e9gimen contributivo, los que se hallan en capacidad de pagar sus cotizaciones, se los exonere de tales pagos y no se haga lo mismo con las personas vinculadas pese a no contar con tal capacidad.\u201d (T 411 de 2003)\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ese tratamiento discriminatorio, que por igual se ha advertido en situaciones precedentes a la que se revisa puede conducir, igualmente en este caso, a la \u00a0vulneraci\u00f3n del derecho fundamental de igualdad. El juez de instancia neg\u00f3 el amparo de los derechos a la salud en conexidad con la vida bajo la consideraci\u00f3n de que la pretensi\u00f3n de la se\u00f1ora Mar\u00eda Mercedes Montealegre de que se le exonerara del pago de las cuotas de recuperaci\u00f3n era una aspiraci\u00f3n de contenido econ\u00f3mico, que deb\u00eda plantearse ante la administraci\u00f3n y no ante la jurisdicci\u00f3n, mucho menos, a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela. \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, para la Sala, resulta palpable la vulneraci\u00f3n del derecho a la igualdad de la accionante pues, dada su calidad de persona vinculada al sistema, se le exige el pago de una cuota de recuperaci\u00f3n de cuyo equivalente est\u00e1n exonerados los afiliados al sistema. Desde luego que se trata de un supuesto de vulneraci\u00f3n del derecho de igualdad que tiene consecuencias econ\u00f3micas, pero el contenido monetario de tales consecuencias no configura un obst\u00e1culo para la viabilidad del amparo constitucional, pues lo relevante es el tratamiento discriminatorio injustificado que a la accionante se le ha dado, por parte de la entidad accionada, en materia de pago de cuotas de recuperaci\u00f3n.4 \u00a0<\/p>\n
De otro lado, el juez no valor\u00f3 que en el caso concreto se est\u00e1 ante una persona que sufre de c\u00e1ncer, que comenz\u00f3 en su gl\u00e1ndula mamaria e hizo met\u00e1stasis a otras partes de su cuerpo, lo cual, sin lugar a dudas, implica un riesgo para su vida. \u00a0<\/p>\n
Por las razones expuestas, se proceder\u00e1 como lo ha hecho la Corte en ocasiones similares a revocar la sentencia de instancia y en su lugar tutelar\u00e1 los derechos fundamentales a la vida y a la seguridad social en salud y ordenar\u00e1 que a la accionante se le exonere del pago de las cuotas de recuperaci\u00f3n por el tratamiento que ha recibido y por los diagn\u00f3sticos, tratamientos y suministros de medicamentos a que haya lugar. (T-411 de 2003). \u00a0<\/p>\n
V. DECISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
Con fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Primera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero. REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Tercero de Familia del Circuito de Neiva. \u00a0<\/p>\n
Segundo. TUTELAR los derechos a la vida, a la seguridad social en salud y a la igualdad de Mar\u00eda Mercedes Montealegre. \u00a0<\/p>\n
Tercero. ORDENAR a la Secretar\u00eda de Salud del Departamento del Huila \u00a0abstenerse de cobrarle a la accionante suma alguna por concepto de cuotas de recuperaci\u00f3n con ocasi\u00f3n del tratamiento a que fue sometido en raz\u00f3n de la enfermedad catastr\u00f3fica que padece. En su lugar se dispone que esas sumas sean asumidas por el Fondo Departamental de Salud. \u00a0<\/p>\n
Cuarto. D\u00c9SE cumplimiento a lo dispuesto en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, c\u00famplase e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
JAIME ARA\u00daJO RENTER\u00cdA \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
ALFREDO BELTR\u00c1N SIERRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
IV\u00c1N HUMBERTO ESCRUCER\u00cdA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
Secretario General (e) \u00a0<\/p>\n
EL SUSCRITO SECRETARIO GENERAL (E) \u00a0<\/p>\n
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL \u00a0<\/p>\n
HACE CONSTAR: \u00a0<\/p>\n
IVAN HUMBERTO ESCRUCERIA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
Secretario General (e) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 Subrogado por el Acuerdo No. 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. \u00a0<\/p>\n
2 La Corte ya en dos oportunidades ha declarado la exequibilidad de normas legales que consagran cuotas moderadoras y copagos. En la Sentencia C-089-98 declar\u00f3 la exequibilidad del art\u00edculo 36 de la Ley 352 de 1997 que consagra pagos compartidos y cuotas moderadoras para los beneficiaros de las Fuerzas Militares y la Polic\u00eda Nacional. \u00a0Y en la Sentencia C-542-98 declar\u00f3 la exequibilidad del art\u00edculo 187 de la Ley 100 de 1993, que consagra pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles aplicables a los afiliados al sistema general de seguridad social en salud. \u00a0No obstante, en los dos pronunciamientos la declaratoria de exequibilidad se condicion\u00f3 en el sentido que el sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestaci\u00f3n \u00edntegra y adecuada de los servicios m\u00e9dicos, hospitalarios, quir\u00fargicos, asistenciales y de medicamentos que requiera el afiliado, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes. En tales pronunciamientos se destac\u00f3 que la finalidad con que el legislador consagr\u00f3 tales pagos, racionalizar el uso del sistema y contribuir a su financiaci\u00f3n, eran compatible con el Texto Superior.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3 Varias Salas de Revisi\u00f3n de esta Corporaci\u00f3n han revisado sentencias proferidas en supuestos como el que hoy se considera y han retomado el alcance de esa prescripci\u00f3n legal. \u00a0As\u00ed, por ejemplo, en la Sentencia \u00a0T-1132-01 se indic\u00f3 que \u00a0\u201ccuando las personas no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no han completado las semanas m\u00ednimas de cotizaci\u00f3n prescritas en la legislaci\u00f3n para acceder a ciertos tratamientos, y \u00e9stos se requieren con urgencia por que de lo contrario se ver\u00edan afectados derechos como la vida y la salud en conexidad, la Corte ha dado prevalencia a los derechos fundamentales sobre cualquier otra consideraci\u00f3n legal, sosteniendo que ante urgencias y patolog\u00edas comprobadas no existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio de salud, porque por encima de la legalidad, est\u00e1 la vida como fundamento de todo el sistema\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
4 En el mismo sentido la decisi\u00f3n adoptada en el caso de un enfermo de sida. T-411 de 2003. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-617\/04 \u00a0 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participantes afiliados y vinculados \u00a0 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados y beneficiarios est\u00e1n sujetos a pagos moderadores\/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Excepci\u00f3n al cumplimiento de pagos moderadores \u00a0 Los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud estar\u00e1n […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[59],"tags":[],"class_list":["post-11265","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2004"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11265","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11265"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11265\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11265"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=11265"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=11265"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}