\u00a0 \u00a0 Sentencia T-666\/04 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD-Suministro de vacunas por la EPS \u00a0<\/p>\n
JUSTICIABILIDAD DE PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Criterios para la procedencia de tutela \u00a0<\/p>\n
En relaci\u00f3n con la justiciabilidad de las prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud que son negadas por las entidades del sistema, la Corte ha considerado que existe un derecho fundamental a la salud (derecho fundamental aut\u00f3nomo) como derecho constitucional que (i) funcionalmente est\u00e1 dirigido a lograr la dignidad humana, y (ii) se traduce en un derecho subjetivo. En estos casos, para que a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela sea procedente el estudio de fondo de una presunta vulneraci\u00f3n, no ser\u00eda necesario probar la conexidad con otro derecho de car\u00e1cter fundamental (vida o m\u00ednimo vital). En segundo lugar, y en el marco de la justiciabilidad de las prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud, la Corte ha establecido los siguientes criterios para la procedencia de la acci\u00f3n de tutela: (i) que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentaci\u00f3n legal o administrativa o no suministrado por no alcanzar el m\u00ednimo de semanas cotizadas, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal o la dignidad del interesado; (ii) que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el POS o que, pudiendo ser sustituido, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el m\u00ednimo vital del paciente; (iii) que el paciente realmente no puede sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido y no pueda acceder a \u00e9l por ning\u00fan otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.); y (iv) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL FRENTE A SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION \u00a0<\/p>\n
La Corte ha considerado el derecho a la salud como derecho fundamental frente a sujetos de especial protecci\u00f3n. En el caso de la infancia, las personas con discapacidad y los adultos mayores, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el derecho a la salud tienen el car\u00e1cter de derecho fundamental aut\u00f3nomo. \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE IGUALDAD Y PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SALUD-Regla de incapacidad econ\u00f3mica\/PRINCIPIO DE EQUIDAD EN SALUD-Es necesario para garantizar accesibilidad econ\u00f3mica\/PRINCIPIO DE EQUIDAD EN SALUD-Casos en que resulta irrazonable conceder prestaciones m\u00e9dicas \u00a0<\/p>\n
Esta doctrina internacional es relevante para la soluci\u00f3n del presente caso porque resalta como el principio de equidad en salud es necesario para garantizar la accesibilidad econ\u00f3mica. De all\u00ed que sea irrazonable conceder prestaciones m\u00e9dicas, por medio del amparo constitucional, en casos donde (i) las entidades del sistema no tienen la obligaci\u00f3n de suministrar la prestaci\u00f3n, (ii) esta inexistencia de obligaci\u00f3n de la entidad est\u00e1 justificada constitucionalmente y (iii) el afiliado puede asumir el respectivo costo. La exigencia de incapacidad econ\u00f3mica para que sea procedente la acci\u00f3n de tutela respecto a prestaciones no contempladas en el P.O.S., busca realizar el principio de solidaridad en armon\u00eda con el principio de igualdad. El principio de solidaridad en salud constituye un importante criterio para el control de constitucionalidad de normas relativas a la salud y en la toma de decisiones sobre casos de tutela. Es, adem\u00e1s, un requisito que subyace a las cargas que deben asumir quienes cuentan con capacidad de pago y pertenecen al r\u00e9gimen contributivo. \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SALUD-L\u00edmites \u00a0<\/p>\n
Ha dicho la Corte que no es tan amplio el principio de solidaridad social dispuesto en nuestra Carta Pol\u00edtica, como para suponer en toda persona el deber de responder con acciones humanitarias, sin l\u00edmite alguno, ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de los dem\u00e1s. Es un principio que se activa y se torna vinculante para las personas e instituciones, especialmente cuando de por medio est\u00e1 la salud y la vida de los individuos, sobre todo de aquellos que se encuentran en estado de debilidad manifiesta, aspecto que debe ser analizado en el caso concreto. En este orden de ideas, la activaci\u00f3n del principio de solidaridad responde, frente al suministro de prestaciones excluidas del P.O.S., a un criterio de intervenci\u00f3n subsidiaria, cuando el propio afiliado no puede asumir, por razones que son objeto de relevancia constitucional, la carga que el sistema le ha impuesto. Esta precisi\u00f3n exige tener presente que la realizaci\u00f3n del derecho a la salud responde a una cadena de obligados concurrente. En los casos de incapacidad econ\u00f3mica, la cadena de obligados conduce a la familia del afiliado, raz\u00f3n por la cual el juez de tutela debe verificar que esta no pueda asumir la carga. Cuando ello ocurre, se activa el principio de solidaridad y el Estado, como obligado subsidiario, entra a solventar a quien acredita necesitarlo en casos de prestaciones m\u00e9dicas ineludibles para la vida digna. \u00a0<\/p>\n
CAPACIDAD ECONOMICA EN CASOS DE SALUD Y JUEZ DE TUTELA\/PRESUNCION DE CAPACIDAD ECONOMICA-Respecto de quienes efect\u00faan aportes al r\u00e9gimen contributivo \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia de la Corte muestra que el juez de tutela desempe\u00f1a un papel protag\u00f3nico al momento de establecer probatoriamente la incapacidad de pago. Al respecto, debe anotarse que en muchos de los casos resulta de particular complejidad determinar la capacidad econ\u00f3mica para efectuar el pago. Sin \u00e1nimo de agotar la discusi\u00f3n y reunir todos los supuestos posibles, es factible plantear escenarios donde (i) la capacidad de pago es alta y el costo del medicamento es alto respectivo a esta espec\u00edfica capacidad o (ii) la capacidad de pago es alta y el costo del medicamento es razonable respecto a esta capacidad pero deviene en carga desproporcionada al romper el equilibrio de gastos familiares. El manejo de estos problemas debe ser impulsado por la jurisprudencia correspondiente en los casos concretos. Atendiendo el criterio de proporcionalidad, la limitaci\u00f3n de un derecho fundamental no puede ser exagerada en relaci\u00f3n al inter\u00e9s que se pretenda proteger. En el tema que ocupa a la Sala, ello puede ocurrir cuando una aplicaci\u00f3n irrazonable de la regla de incapacidad econ\u00f3mica genere una afectaci\u00f3n injustificada en el derecho fundamental de acceso a la salud a trav\u00e9s del r\u00e9gimen contributivo. En este sentido, la medida solo ser\u00e1 constitucional si los beneficios que se logran tienen un valor constitucional que excede las restricciones impuestas sobre otros principios y valores constitucionales. El principio de gastos soportables permite fundamentar la aplicaci\u00f3n del principio de proporcionalidad respecto a casos donde si bien existe una capacidad econ\u00f3mica de importancia, la carga que se asume resulta desproporcionada frente al equilibrio familiar que permite el amparo de los m\u00ednimos esenciales del derecho a la salud y de otros derechos sociales. En otras palabras, si los accionantes acreditan que una determinada prestaci\u00f3n no incluida en el P.O.S. (i) es desproporcionadamente costosa respecto a la capacidad de pago y (ii) se afecta el principio de cargas soportables, puede llegar a ser procedente el amparo. Debe resaltarse que este test tiene una intensidad estricta, raz\u00f3n por la cual la gesti\u00f3n probatoria y argumentativa del juez constitucional debe ser exhaustiva. \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE PROPORCIONALIDAD EN SALUD\/PRINCIPIO DE CARGAS SOPORTABLES E INCAPACIDAD ECONOMICA \u00a0<\/p>\n
Se resalta la necesidad de que el juez de tutela desarrolle una exhaustiva y concreta gesti\u00f3n probatoria en orden a garantizar la realizaci\u00f3n del derecho enunciado. Por regla general, los jueces de tutela deben impulsar la gesti\u00f3n probatoria necesaria para proferir el fallo m\u00e1s acorde con la salvaguarda de los derechos fundamentales. En relaci\u00f3n con derechos causados tales como los pensionales, esta carga probatoria no es tan exhaustiva, teniendo en cuenta que se trata de derechos claros. Sin embargo, la procedencia de la acci\u00f3n de tutela respecto a prestaciones no incluidas en el P.O.S. parte de una presunci\u00f3n respecto a la capacidad de pago de quienes efect\u00faan aportes ante el r\u00e9gimen contributivo. De all\u00ed la necesidad de probar que no se cuenta con los recursos disponibles para asumir una espec\u00edfica prestaci\u00f3n de salud. S\u00f3lo as\u00ed, el Estado ser\u00e1 responsable de asumir la carga. Este criterio no opera en relaci\u00f3n con prestaciones respecto a las cuales las E.P.S. tienen responsabilidad. Por ejemplo, los medicamentos incluidos en el P.O.S. Se insiste entonces en que no basta con alegar la incapacidad econ\u00f3mica sino que esta debe ser debidamente probada. Por ello, las E.P.S. cuentan con la posibilidad de controvertir el dicho de quien ejerce la acci\u00f3n de tutela. Sin embargo, el juez debe hacer lo posible porque la informaci\u00f3n de la E.P.S. sea nuevamente contrastada, si es del caso, con la versi\u00f3n del accionante. La acci\u00f3n de tutela no procede en los casos donde las prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud, que no constituyen una obligaci\u00f3n legal que deba ser asumida por la E.P.S., pueden ser asumidas por el afiliado en raz\u00f3n a su probada capacidad de pago. \u00a0<\/p>\n
CAPACIDAD ECONOMICA DE PADRES DE MENOR-Asunci\u00f3n de costos de vacunas \u00a0<\/p>\n
A la luz de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, debe presumirse que el actor cuenta con la capacidad de pago necesaria para asumir por s\u00ed mismo el valor del tratamiento. Adem\u00e1s, no aparece prueba alguna respecto a que surja una carga desproporcionada o se imponga una carga no soportable para el actor. Por estas razones no se activa el principio de solidaridad y debe negarse el amparo. Esta decisi\u00f3n de confirmar el fallo de instancia responde a la necesidad de armonizar el principio de igualdad con el derecho a la salud. \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-867202 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Ra\u00fal Alberto Rojo Ospina, en representaci\u00f3n de su hijo Santiago Rojo Jaramillo, contra COOMEVA E.P.S. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente (E): \u00a0<\/p>\n
Dr. RODRIGO UPRIMNY YEPES \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D. C., nueve (9) de julio de dos mil cuatro (2004). \u00a0<\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez, \u00c1lvaro Tafur Galvis y Rodrigo Uprimny Yepes, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, \u00a0espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241, numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n del \u00a0fallo dictado por el Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medell\u00edn (Antioquia) en el \u00a0asunto de la referencia. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0El 10 de octubre de 2003 Ra\u00fal Alberto Rojo Ospina interpuso acci\u00f3n de tutela en representaci\u00f3n de Santiago Rojo Jaramillo, hijo suyo de cuatro meses de edad, contra COOMEVA E.P.S., con el objeto de garantizar el respeto de los derechos a la \u00a0vida, la integridad f\u00edsica y la salud del menor, por parte de esa entidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El actor manifiesta que su hijo fue hospitalizado el 16 de septiembre de 2003 debido al diagn\u00f3stico de una meningitis por Neumococo, enfermedad que ataca directamente el sistema nervioso central. \u00a0El 7 de octubre de 2003 la m\u00e9dico tratante orden\u00f3 la aplicaci\u00f3n de la vacuna por Neomococo. \u00a0Sin embargo, COOMEVA E.P.S. no autoriz\u00f3 el suministro de la vacuna descrita por cuanto dicho medicamento no se encuentra en el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0El demandante solicita por consiguiente que se ordene a COOMEVA E.P.S. el suministro del ciclo completo de la vacuna por Neomococo y que se adopte como medida provisional el suministro inmediato de la vacuna. \u00a0Adem\u00e1s, que se permita repetir contra el Fosyga. \u00a0<\/p>\n
Sentencia objeto de revisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0El conocimiento de la petici\u00f3n de tutela correspondi\u00f3 al Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medell\u00edn (Antioquia). \u00a0El juez constitucional de instancia solicit\u00f3 a la entidad demandada que informara el motivo por el cual no se hab\u00eda suministrado la vacuna. \u00a0Adem\u00e1s, orden\u00f3 que como medida provisional COOMEVA E.P.S. aplicara al menor el ciclo completo de la vacuna Neumococo a fin de proteger la vida digna del menor.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. \u00a0En la respuesta a la solicitud del juzgado, la apoderada de COOMEVA E.P.S. S.A., consider\u00f3 que no se vulneraban los derechos fundamentales del menor por el no suministro de la vacuna. \u00a0Al respecto, manifest\u00f3 lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Que COOMEVA E.P.S. no est\u00e1 en obligaci\u00f3n de suministrar ning\u00fan medicamento que est\u00e9 expresamente excluido del P.O.S., porque la responsabilidad de las EPS, que les ha sido directamente delegada por el Estado, est\u00e1 expresamente limitada por los alcances que tiene el P.O.S. \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Que el accionante, dado que su ingreso base de cotizaci\u00f3n es de dos millones seiscientos cincuenta mil pesos ($ 2.650.000), tiene capacidad de pago para asumir el valor de las vacunas que requiere su hijo. \u00a0Al respecto, precisa que el precio m\u00e1ximo de venta al p\u00fablico del medicamento es de ciento treinta y seis mil ochocientos pesos ($ 136.800) y que el esquema de vacunaci\u00f3n de un paciente de la edad de Santiago Rojo (cuatro meses) es de cuatro dosis en total, aplicadas as\u00ed: \u00a0una a los 4 meses, la segunda a los seis, la tercera a los ocho meses y la cuarta y \u00faltima alrededor de los 15 meses de edad. \u00a0Lo anterior significa que el valor total del esquema de vacunaci\u00f3n en un per\u00edodo de trece meses, es de quinientos cuarenta y siete mil doscientos pesos ($ 547.200); cuatrocientos diez mil en los primeros diez meses y ciento treinta y seis mil adicionales, siete meses despu\u00e9s. \u00a0Concluye entonces que del ingreso base de cotizaci\u00f3n del accionante puede presumirse que el mismo est\u00e1 en capacidad de asumir el valor del tratamiento con su propio patrimonio. \u00a0<\/p>\n
5. \u00a0El 28 de octubre de 2003 el Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medell\u00edn decidi\u00f3 no tutelar los derechos invocados por el accionante. \u00a0El juez constitucional de instancia, con base en el principio de buena f\u00e9 (art. 83 C.P.), asumi\u00f3 como v\u00e1lidos los argumentos de la entidad accionada en el sentido de que el accionante cuenta con un salario que le permite cancelar el tratamiento solicitado. \u00a0Consider\u00f3 entonces que el actor no se encontraba \u201cen desamparo y desprotecci\u00f3n tan acentuada que amerite una tutela inmediata por este mecanismo breve y sumario\u201d. \u00a0<\/p>\n
El fallo de instancia resalta que la viabilidad del sistema de seguridad social depende de principios tales como el de la solidaridad, el cual impone a todos aportar en la medida de sus condiciones. \u00a0Estas cargas se justifican como una forma de subsidiar a las personas que tienen una imposibilidad real y manifiesta de acceder a la asistencia integral en salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta que el actor no aleg\u00f3 ni acredit\u00f3 una real falta de recursos econ\u00f3micos, concluye el juez que \u201cadolece esta presente acci\u00f3n de un fundamento real o f\u00e1ctico para entablarla y, por ello, no es procedente entrar a tutelar los derechos fundamentales pedidos en protecci\u00f3n\u201d. \u00a0Finalmente, la sentencia revoc\u00f3 la medida provisional que hab\u00eda sido adoptada y, en consecuencia, se concedi\u00f3 a COOMEVA E.P.S. la posibilidad de ejercer el derecho de repetici\u00f3n o reembolso en contra del Fosyga sobre los costos que demand\u00f3 el suministro temporal de la vacuna hasta la ejecutoria de la providencia, sin perjuicio de ejercer dicho derecho directamente contra el acudiente del menor. \u00a0<\/p>\n
Pruebas que obran en el expediente \u00a0<\/p>\n
6. \u00a0En el expediente se encuentran las siguientes pruebas: \u00a0<\/p>\n
– Carn\u00e9 de afiliaci\u00f3n a COOMEVA E.P.S. de Santiago Rojo Jaramillo como beneficiario de Raul Alberto Rojo (fl. 7). \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Carn\u00e9 de afiliaci\u00f3n a COOMEVA E.P.S. de Raul Alberto Rojo como cotizante (fl. 7). \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Comunicaci\u00f3n asistencial \u2013 externa que incluye el diagn\u00f3stico y orden de vacuna, firmada por la doctora Olga C\u00e1rdenas, m\u00e9dica adscrita al Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe de COOMEVA E.P.S, fechada el 7 de octubre de 2003 (fl. 8). \u00a0<\/p>\n
– Contestaci\u00f3n por parte de la E.P.S. demandada, del cuestionario enviado por el juzgado de conocimiento (fls. 12-15). \u00a0<\/p>\n
Revisi\u00f3n por la Corte \u00a0<\/p>\n
7. \u00a0Mediante auto del veintinueve (29) de marzo de dos mil cuatro (2004), la Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero Tres dispuso la revisi\u00f3n de la presente acci\u00f3n por parte de esta Corporaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS \u00a0<\/p>\n
Competencia \u00a0<\/p>\n
1. Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo previsto en los art\u00edculos 86 y 241 de la Constituci\u00f3n Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las dem\u00e1s disposiciones pertinentes. \u00a0<\/p>\n
Problemas jur\u00eddicos objeto de estudio \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0El demandante considera que la negativa de la E.P.S. de suministrar la vacuna por Neomococo a su hijo de cuatro meses de edad, desconoce los derechos fundamentales a la vida, la integridad f\u00edsica y la salud del menor. \u00a0Por su parte, la entidad demandante alega: (i) que las E.P.S. no est\u00e1n obligadas al suministro de medicamentos por fuera del P.O.S. y que (ii) el actor cuenta con la capacidad econ\u00f3mica para adquirir el medicamento. \u00a0El juez de instancia neg\u00f3 la acci\u00f3n de tutela al considerar que el actor no acredit\u00f3 la incapacidad econ\u00f3mica que se exige como requisito para la procedencia de la acci\u00f3n de tutela en orden al suministro de medicamentos no incluidos en el P.O.S. \u00a0<\/p>\n
3. Teniendo en cuenta lo anterior, la Corte debe analizar el siguiente problema jur\u00eddico: \u00a0\u00bfla capacidad econ\u00f3mica de un accionante constituye una raz\u00f3n suficiente para denegar acciones de tutela interpuestas con el objeto de acceder a medicamentos que no se encuentran incluidos dentro del P.O.S. cuando se encuentra de por medio la protecci\u00f3n a la vida digna y salud de un menor de edad?. \u00a0Para responder este interrogante, luego de recordar la procedencia de la acci\u00f3n de tutela respecto al derecho a la salud, se estudiar\u00e1 la regla espec\u00edfica sobre incapacidad econ\u00f3mica como requisito para la concesi\u00f3n del amparo frente a la negaci\u00f3n de prestaciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud. \u00a0Finalmente, se revisar\u00e1n el principio de proporcionalidad y el principio de cargas soportables en relaci\u00f3n con el mencionado criterio de incapacidad econ\u00f3mica.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Protecci\u00f3n del derecho a la salud a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela \u00a0<\/p>\n
4. \u00a0La Corte Constitucional ha contemplado diversos escenarios donde es factible la protecci\u00f3n del derecho a la salud a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela. \u00a0En relaci\u00f3n con la justiciabilidad de las prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud que son negadas por las entidades del sistema, la Corte ha considerado que existe un derecho fundamental a la salud (derecho fundamental aut\u00f3nomo) como derecho constitucional que (i) funcionalmente est\u00e1 dirigido a lograr la dignidad humana, y (ii) se traduce en un derecho subjetivo. \u00a0En estos casos, para que a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela sea procedente el estudio de fondo de una presunta vulneraci\u00f3n, no ser\u00eda necesario probar la conexidad con otro derecho de car\u00e1cter fundamental (vida o m\u00ednimo vital)1. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En segundo lugar, y en el marco de la justiciabilidad de las prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud, la Corte ha establecido los siguientes criterios para la procedencia de la acci\u00f3n de tutela: \u00a0(i) que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentaci\u00f3n legal o administrativa o no suministrado por no alcanzar el m\u00ednimo de semanas cotizadas, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal o la dignidad del interesado; (ii) que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el POS o que, pudiendo ser sustituido, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el m\u00ednimo vital del paciente; (iii) que el paciente realmente no puede sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido y no pueda acceder a \u00e9l por ning\u00fan otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.); y (iv) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante2. \u00a0<\/p>\n
En tercer lugar, la Corte ha considerado el derecho a la salud como derecho fundamental frente a sujetos de especial protecci\u00f3n. \u00a0En el caso de la infancia3, las personas con discapacidad4 y los adultos mayores5, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el derecho a la salud tienen el car\u00e1cter de derecho fundamental aut\u00f3nomo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Esta presentaci\u00f3n general de la protecci\u00f3n de este derecho, debe articularse con la justificaci\u00f3n espec\u00edfica de la exigencia de incapacidad econ\u00f3mica para que sea procedente la acci\u00f3n de tutela respecto a prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud (segundo evento de justiciabilidad analizado), problema concreto que gobierna el presente caso y que ser\u00e1 analizado a continuaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
La regla de incapacidad econ\u00f3mica como proyecci\u00f3n del principio de igualdad y del principio de solidaridad respecto a la realizaci\u00f3n del derecho a la salud \u00a0<\/p>\n
6. \u00a0La realizaci\u00f3n de algunos elementos esenciales del derecho a la salud tiene un costo alto. \u00a0Por ejemplo, el tratamiento de enfermedades catastr\u00f3ficas o ruinosas y cierto tipo de intervenciones quir\u00fargicas. \u00a0De all\u00ed que toda decisi\u00f3n judicial y de pol\u00edtica p\u00fablica relacionada con el derecho a la salud deba tener como soporte una equitativa distribuci\u00f3n de recursos. \u00a0De lo contrario, se afectan los derechos fundamentales de la poblaci\u00f3n, especialmente de aquella que enfrenta un mayor nivel de pobreza. \u00a0As\u00ed mismo, cuando a trav\u00e9s de un fallo de tutela se busca inaplicar las disposiciones legales que niegan la concesi\u00f3n de prestaciones en salud, el juez constitucional debe responder a la garant\u00eda de los derechos fundamentales en el caso concreto y tener en cuenta los efectos de sus fallos frente a la sostenibilidad del Sistema de Seguridad Social en Salud, particularmente las restricciones financieras que actualmente enfrenta el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda (Fosyga). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. \u00a0Al respecto, los requisitos establecidos por la jurisprudencia de la Corte deben responder a las exigencias derivadas del principio de igualdad, valor que subyace al reconocimiento de los derechos sociales. \u00a0Este respeto de la igualdad debe proyectarse tanto en su dimensi\u00f3n formal (igualdad de trato) como en su dimensi\u00f3n sustantiva (igualdad material y efectiva). \u00a0Por ello, el criterio de incapacidad econ\u00f3mica constituye una proyecci\u00f3n de un criterio de accesibilidad econ\u00f3mica equitativa: \u00a0que quienes cuenten con m\u00e1s recursos apoyen a quienes, por carencia de recursos, no pueden acceder a los servicios b\u00e1sicos de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este punto, es importante anotar que la accesibilidad econ\u00f3mica constituye un elemento esencial del derecho a la salud. \u00a0En efecto, en su Observaci\u00f3n General 14 sobre el derecho al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud (art\u00edculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales6), el Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, int\u00e9rprete autorizado del pacto7, consider\u00f3 que la salud es un derecho humano fundamental (p\u00e1rr. 1) que en todas sus formas y a todos los niveles abarca cuatro elementos esenciales e interrelacionados: \u00a0disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad (p\u00e1rr. 12). \u00a0Sobre el alcance de la accesibilidad, se afirma lo siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminaci\u00f3n alguna, dentro de la jurisdicci\u00f3n del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 (…) \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
iii) Accesibilidad econ\u00f3mica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y servicios de salud deber\u00e1n estar al alcance de todos. Los pagos por servicios de atenci\u00f3n de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes b\u00e1sicos de la salud deber\u00e1n basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean p\u00fablicos o privados, est\u00e9n al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares m\u00e1s pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparaci\u00f3n con los hogares m\u00e1s ricos (negrilla fuera de texto)\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta doctrina internacional es relevante para la soluci\u00f3n del presente caso porque resalta como el principio de equidad en salud es necesario para garantizar la accesibilidad econ\u00f3mica. \u00a0De all\u00ed que sea irrazonable conceder prestaciones m\u00e9dicas, por medio del amparo constitucional, en casos donde (i) las entidades del sistema no tienen la obligaci\u00f3n de suministrar la prestaci\u00f3n, (ii) esta inexistencia de obligaci\u00f3n de la entidad est\u00e1 justificada constitucionalmente y (iii) el afiliado puede asumir el respectivo costo. \u00a0<\/p>\n
8. \u00a0De otra parte, la exigencia de incapacidad econ\u00f3mica para que sea procedente la acci\u00f3n de tutela respecto a prestaciones no contempladas en el P.O.S., busca realizar el principio de solidaridad en armon\u00eda con el principio de igualdad. \u00a0El principio de solidaridad en salud constituye un importante criterio para el control de constitucionalidad de normas relativas a la salud8 y en la toma de decisiones sobre casos de tutela. \u00a0Es, adem\u00e1s, un requisito que subyace a las cargas que deben asumir quienes cuentan con capacidad de pago y pertenecen al r\u00e9gimen contributivo. \u00a0<\/p>\n
En el Sistema de Seguridad Social en Salud los servicios que un afiliado requiere no son cubiertos con sus propios aportes sino con los recursos del sistema, los cu\u00e1les est\u00e1n conformados, entre otros rubros, \u00a0por los provenientes de todos los aportantes. \u00a0Ello permite que quienes m\u00e1s contribuyen financien a aquellos que, por poseer menores ingresos, no cotizan o lo hacen en menor proporci\u00f3n, circunstancia que, adem\u00e1s, persigue el cumplimiento del principio de universalidad. \u00a0El objetivo \u00faltimo y necesario de esta din\u00e1mica es lograr el cubrimiento en salud de toda la poblaci\u00f3n9.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A su vez, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha destacado que la defensa de los valores supremos del ordenamiento obliga al Estado a intervenir -dentro del marco institucional-, para proteger a las personas en su dignidad humana y exigir la solidaridad social cuando ella sea indispensable para garantizar derechos fundamentales como la vida y la salud10. \u00a0En este sentido, la Corte ha considerado -por ejemplo- que la negativa de una cl\u00ednica privada a prestar servicios m\u00e9dicos a un accionante v\u00edctima de una enfermedad grave adquirida en esa entidad, mientras la jurisdicci\u00f3n ordinaria resuelve el litigio que mantienen en materia de responsabilidad civil, implica por parte de \u00e9sta el desconocimiento del principio de solidaridad consagrado en el art\u00edculo 1 de la Constituci\u00f3n11. \u00a0En efecto, el art\u00edculo 1 de la C.P., consagra como principio fundante del Estado colombiano el de la solidaridad, el cual ha dicho la Corte, \u201c…ha dejado de ser un imperativo \u00e9tico para convertirse en norma constitucional vinculante para todas las personas que integran la comunidad\u201d12. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Lo anterior no implica que toda instituci\u00f3n privada dedicada a prestar el servicio de salud deba, por solidaridad, atender gratuitamente a aquellas personas que carecen de medios para pagar sus tratamientos, toda vez que esa es una responsabilidad que el Constituyente radic\u00f3 en cabeza del Estado. \u00a0La Corte destac\u00f3 en el caso descrito que de lo que se trata es de ponderar los supuestos de hecho de una determinada situaci\u00f3n, sin que una serie de controversias legales habiliten para desconocer, mientras se resuelve un litigio, las obligaciones que se tienen de atender a una persona que haya sido paciente y que padece el resultado de una enfermedad terminal adquirida en el tratamiento que se le aplic\u00f3. \u00a0Adem\u00e1s, en el caso analizado por la Corte, el paciente estaba en imposibilidad absoluta de proveerse los medicamentos y tratamientos que requer\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Con todo, este principio de solidaridad no es absoluto. \u00a0Al respecto, ha dicho la Corte que no es tan amplio el principio de solidaridad social dispuesto en nuestra Carta Pol\u00edtica, como para suponer en toda persona el deber de responder con acciones humanitarias, sin l\u00edmite alguno, ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de los dem\u00e1s13. \u00a0Es un principio que se activa y se torna vinculante para las personas e instituciones, especialmente cuando de por medio est\u00e1 la salud y la vida de los individuos, sobre todo de aquellos que se encuentran en estado de debilidad manifiesta, aspecto que debe ser analizado en el caso concreto14.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. \u00a0En este orden de ideas, la activaci\u00f3n del principio de solidaridad responde, frente al suministro de prestaciones excluidas del P.O.S., a un criterio de intervenci\u00f3n subsidiaria, cuando el propio afiliado no puede asumir, por razones que son objeto de relevancia constitucional, la carga que el sistema le ha impuesto. \u00a0Esta precisi\u00f3n exige tener presente que la realizaci\u00f3n del derecho a la salud responde a una cadena de obligados concurrente, dado que dicha realizaci\u00f3n exige la contribuci\u00f3n de todos los integrantes de la sociedad: \u00a0los particulares, los profesionales de la salud, las familias, las comunidades locales, las organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales, las organizaciones de la sociedad civil, la empresa privada, etc. \u00a0Estos actores tienen responsabilidades en cuanto a la realizaci\u00f3n conjunta de este derecho15. \u00a0Con todo, el Estado es el obligado principal frente al derecho a la salud, teniendo en cuenta que la salud es un derecho social que requiere, como condici\u00f3n de posibilidad, de un servicio p\u00fablico organizado que la haga posible. \u00a0Y este servicio p\u00fablico s\u00f3lo puede surgir luego de la mediaci\u00f3n estatal, especialmente a trav\u00e9s de pol\u00edticas p\u00fablicas. \u00a0La infraestructura, creada y consolidada por el Estado, permite que el resto de obligados frente a la salud (tanto las personas como las familias) puedan asumir sus deberes hacia la realizaci\u00f3n del derecho. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Establecida la infraestructura que sirve de soporte para la realizaci\u00f3n del derecho, de acuerdo con lo establecido en una pol\u00edtica p\u00fablica espec\u00edfica, el Estado, los particulares que prestan el servicio p\u00fablico, las familias y los afiliados se convierten en obligados principales frente a ciertas prestaciones. \u00a0En algunos casos, la incapacidad del principal obligado activa la carga, subsidiariamente, de la cadena de obligados. \u00a0Ello ocurre en el caso de las prestaciones excluidas del P.O.S.. \u00a0En efecto, frente al afiliado al r\u00e9gimen contributivo, se presume su capacidad de pago, raz\u00f3n por la cual, es \u00e9l el obligado principal respecto a lo que no debe asumir legalmente una E.P.S. \u00a0En los casos de incapacidad econ\u00f3mica, la cadena de obligados conduce a la familia del afiliado, raz\u00f3n por la cual el juez de tutela debe verificar que esta no pueda asumir la carga. \u00a0Cuando ello ocurre, se activa el principio de solidaridad y el Estado, como obligado subsidiario, entra a solventar a quien acredita necesitarlo en casos de prestaciones m\u00e9dicas ineludibles para la vida digna. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
10. \u00a0Con fundamento en lo anterior, se ha justificado la regla de incapacidad econ\u00f3mica respecto a la procedencia de la acci\u00f3n de tutela en relaci\u00f3n con prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud. A continuaci\u00f3n se analiza la forma como la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha aplicado la regla para negar el amparo tomando en consideraci\u00f3n la capacidad de pago de los accionantes. \u00a0As\u00ed, en la sentencia T-421 de 2001 (M.P. Alvaro Tafur Galvis), la Corte neg\u00f3 una tutela interpuesta por el padre de una menor, afiliada al r\u00e9gimen contributivo, que necesitaba medicamentos para el crecimiento de su hija. \u00a0Estos medicamentos se encontraban fuera del P.O.S. \u00a0En dicho caso, la Corte no encontr\u00f3 probada la incapacidad econ\u00f3mica en proporci\u00f3n a los ingresos de los padres de la menor16. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la sentencia T-1047 de 2002 (M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda), la Corte consider\u00f3 que los padres de la menor estaban en capacidad econ\u00f3mica de asumir el costo del examen an\u00e1lisis computarizado de la marcha, cuyo valor ascend\u00eda a $ 440.000, teniendo en cuenta que los ingresos mensuales de los padres ascend\u00edan a $ 3.600.000. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, en la sentencia T-112 de 2004 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), la Corte Constitucional consider\u00f3 que si bien era cierto que el costo de la medicina que requer\u00eda una menor era considerable (aproximadamente $290.000 pesos mensuales, lo cual afectaba el 8% de los ingresos mensuales de sus padres), y que el suministro de la misma resultaba indispensable para que la menor lograra un desarrollo que le permitiera vivir con dignidad, ello no justificaba el suministro de tiras reactivas de gluc\u00f3metro. \u00a0Lo anterior, por cuanto no se acreditaba una incapacidad econ\u00f3mica para asumir la carga de adquirir el medicamento, teniendo en cuenta que los padres de la menor cotizaban al sistema de seguridad social en salud una suma de $3.500.000. \u00a0En este sentido, no exist\u00eda una desproporci\u00f3n razonable entre el ingreso mensual de los padres y el valor de las tirillas requeridas. \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. \u00a0Con base en esta l\u00ednea jurisprudencial se cuenta con argumentos normativos y f\u00e1cticos suficientes para negar el amparo. \u00a0Empero, la fijaci\u00f3n de un precedente constitucional en esta materia debe contemplar la posibilidad de casos donde resulte de especial complejidad la aplicaci\u00f3n de la regla. \u00a0Se trata de casos donde el criterio de incapacidad econ\u00f3mica puede adquirir un grado de vag\u00fcedad suficiente para generar dudas constitucionales. \u00a0A continuaci\u00f3n se exponen algunos criterios que permiten cualificar la regla a partir del debate probatorio que debe impulsar el juez de tutela y de la aplicaci\u00f3n de los principios de proporcionalidad y el de cargas soportables. \u00a0<\/p>\n
Si el costo de la prestaci\u00f3n de salud afecta los recursos econ\u00f3micos que permiten cubrir el m\u00ednimo vital del afiliado, la obligaci\u00f3n que le compete resulta desproporcionada e incompatible con el principio de cargas soportables y los objetivos de accesibilidad del derecho a la salud. \u00a0Es deber del juez de tutela adelantar un cotejo probatorio cualificado para establecer la incapacidad econ\u00f3mica \u00a0<\/p>\n
12. \u00a0La aplicaci\u00f3n de la regla de incapacidad econ\u00f3mica ha permitido, como hemos dicho, la concesi\u00f3n del amparo en casos donde es notorio que la carga impuesta al afiliado se demuestra desproporcionada. \u00a0En efecto, \u00a0en la sentencia T-1007 de 2003 (M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o) se consider\u00f3 que el medicamento requerido (Flutamida, con el fin de tratar el c\u00e1ncer de pr\u00f3stata), cuyo valor era de $90.000 pesos mensuales, privaba de los recursos que el accionante necesitaba para garantizar su m\u00ednimo vital, toda vez que su \u00fanico ingreso econ\u00f3mico era una pensi\u00f3n de jubilaci\u00f3n equivalente al salario m\u00ednimo. \u00a0En dicho fallo, se precis\u00f3 que una consideraci\u00f3n nominal sobre la posibilidad de asumir el costo de una prestaci\u00f3n de salud pod\u00eda conducir a consecuencias inadmisibles constitucionalmente. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed mismo en la sentencia T-883 de 2003 (M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o), la Corte revoc\u00f3 la sentencia de instancia al considerar que, si bien la accionante era acreedora de una pensi\u00f3n de sobrevivientes, equivalente al salario m\u00ednimo mensual, no por ello puede colegirse que este ingreso sea suficiente para sufragar el valor de los f\u00e1rmacos (cuyo valor ascend\u00eda a $265.800). \u00a0Ello generar\u00eda que “casi la totalidad de la mesada estar\u00eda destinada al pago de los medicamentos, circunstancia que atenta contra el car\u00e1cter de sustento al m\u00ednimo vital que la jurisprudencia constitucional otorga a la pensi\u00f3n de jubilaci\u00f3n de los adultos mayores”. \u00a0El Alto Tribunal enfatiz\u00f3 en los siguiente: \u00a0<\/p>\n
“(E)l requisito jurisprudencial expuesto sobre la insuficiencia de recursos econ\u00f3micos no se considera insatisfecho por el simple hecho que el afectado tenga alg\u00fan ingreso, sino que debe acreditarse que \u00e9ste es suficiente para sufragar el valor del tratamiento o f\u00e1rmaco requerido y, a su vez, permite financiar las dem\u00e1s condiciones materiales necesarias para garantizar la subsistencia. \u00a0Esto porque es inadmisible aceptar que con el objeto de solventar los gastos propios de la atenci\u00f3n en salud indispensable para el ejercicio cierto de los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas y a la integridad f\u00edsica, deba afectarse el m\u00ednimo vital del paciente y su n\u00facleo familiar dependiente. \u00a0En este sentido, la funci\u00f3n del juez constitucional no concluye con la comprobaci\u00f3n de la existencia del recurso econ\u00f3mico percibido por el actor, sino que es su deber verificar, con base en las condiciones particulares de aqu\u00e9l, si el pago de los gastos relacionados con el suministro del medicamento o la pr\u00e1ctica del procedimiento m\u00e9dico resulta compatible con el mantenimiento de los requerimientos materiales destinados a la subsistencia en condiciones aceptables y arm\u00f3nicas con el principio de dignidad humana. \u00a0Como es manifiesto en el asunto de la referencia, la labor del juez de conocimiento se restringi\u00f3 solamente a la primera tarea y por ello, se muestra claramente insuficiente”. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, en la sentencia T-341 de 2004 (M.P. Rodrigo Escobar Gil) la Corte estim\u00f3 que exist\u00eda incapacidad econ\u00f3mica frente a una droga (Hytrin 5mg para el tratamiento de los s\u00edntomas urinarios secundarios de una hiperplasia benigna de pr\u00f3stata) cuyo costo era de $90.000 mensuales, teniendo en cuenta que el ingreso mensual del demandante, en raz\u00f3n de su mesada pensional, era de $396.002, apenas superior al salario m\u00ednimo legal. \u00a0<\/p>\n
14. \u00a0Uno de dichos criterios se relaciona con el principio de gastos soportables. \u00a0En el derecho internacional de los derechos humanos este principio ha tenido particular relevancia frente a la exigibilidad del derecho a la vivienda. \u00a0En efecto, el Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales en su Observaci\u00f3n General 4 sobre el derecho a una vivienda adecuada, consider\u00f3 que si bien es cierto que la adecuaci\u00f3n viene determinada en parte por factores sociales, econ\u00f3micos, culturales, climatol\u00f3gicos, ecol\u00f3gicos y de otra \u00edndole, es posible identificar algunos aspectos de ese derecho que deben ser tenidos en cuenta en cualquier contexto determinado. Entre esos aspectos figura el concepto de gastos soportables (p\u00e1rr. 8.c), as\u00ed: \u00a0<\/p>\n
“Gastos soportables. Los gastos personales o del hogar que entra\u00f1a la vivienda deber\u00edan ser de un nivel que no impidiera ni comprometiera el logro y la satisfacci\u00f3n de otras necesidades b\u00e1sicas. Los Estados Partes deber\u00edan adoptar medidas para garantizar que el porcentaje de los gastos de vivienda sean, en general, conmensurados con los niveles de ingreso. Los Estados Partes deber\u00edan crear subsidios de vivienda para los que no pueden costearse una vivienda, as\u00ed como formas y niveles de financiaci\u00f3n que correspondan adecuadamente a las necesidades de vivienda. De conformidad con el principio de la posibilidad de costear la vivienda, se deber\u00eda proteger por medios adecuados a los inquilinos contra niveles o aumentos desproporcionados de los alquileres. En las sociedades en que los materiales naturales constituyen las principales fuentes de material de construcci\u00f3n de vivienda, los Estados Partes deber\u00edan adoptar medidas para garantizar la disponibilidad de esos materiales”17. \u00a0<\/p>\n
N\u00f3tese que este criterio no se relaciona, en estricto sentido, con la afectaci\u00f3n del m\u00ednimo vital de una persona, toda vez que permite analizar las cargas que debe asumir el afiliado al sistema. \u00a0Este criterio, analizado desde la perspectiva del derecho a la salud, permite valorar casos donde una persona afiliada al r\u00e9gimen contributivo, a pesar de contar con cierto tipo de recursos, puede ver afectados otros derechos si destina un porcentaje apreciable de sus ingresos a la satisfacci\u00f3n de un gasto m\u00e9dico que la E.P.S. respectiva no est\u00e9 en la obligaci\u00f3n de asumir. \u00a0El principio de gastos soportables se ve afectado cuando el afiliado al r\u00e9gimen contributivo asume una carga desproporcionada. \u00a0Por ello, a continuaci\u00f3n se analiza el principio de proporcionalidad y su papel en la justiciabilidad del derecho a la salud por v\u00eda de tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
15. \u00a0Atendiendo el criterio de proporcionalidad, la limitaci\u00f3n de un derecho fundamental no puede ser exagerada en relaci\u00f3n al inter\u00e9s que se pretenda proteger. \u00a0En el tema que ocupa a la Sala, ello puede ocurrir cuando una aplicaci\u00f3n irrazonable de la regla de incapacidad econ\u00f3mica genere una afectaci\u00f3n injustificada en el derecho fundamental de acceso a la salud a trav\u00e9s del r\u00e9gimen contributivo. \u00a0En este sentido, la medida solo ser\u00e1 constitucional si los beneficios que se logran tienen un valor constitucional que excede las restricciones impuestas sobre otros principios y valores constitucionales.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El principio de gastos soportables permite fundamentar la aplicaci\u00f3n del principio de proporcionalidad respecto a casos donde si bien existe una capacidad econ\u00f3mica de importancia, la carga que se asume resulta desproporcionada frente al equilibrio familiar que permite el amparo de los m\u00ednimos esenciales del derecho a la salud y de otros derechos sociales. En otras palabras, si los accionantes acreditan que una determinada prestaci\u00f3n no incluida en el P.O.S. (i) es desproporcionadamente costosa respecto a la capacidad de pago y (ii) se afecta el principio de cargas soportables, puede llegar a ser procedente el amparo. \u00a0Debe resaltarse que este test tiene una intensidad estricta, raz\u00f3n por la cual la gesti\u00f3n probatoria y argumentativa del juez constitucional debe ser exhaustiva. \u00a0<\/p>\n
16. \u00a0 Por ello, finalmente, se resalta la necesidad de que el juez de tutela desarrolle una exhaustiva y concreta gesti\u00f3n probatoria en orden a garantizar la realizaci\u00f3n del derecho enunciado. \u00a0Por regla general, los jueces de tutela deben impulsar la gesti\u00f3n probatoria necesaria para proferir el fallo m\u00e1s acorde con la salvaguarda de los derechos fundamentales. \u00a0En relaci\u00f3n con derechos causados tales como los pensionales, esta carga probatoria no es tan exhaustiva, teniendo en cuenta que se trata de derechos claros. \u00a0Sin embargo, la procedencia de la acci\u00f3n de tutela respecto a prestaciones no incluidas en el P.O.S. parte de una presunci\u00f3n respecto a la capacidad de pago de quienes efect\u00faan aportes ante el r\u00e9gimen contributivo. \u00a0De all\u00ed la necesidad de probar que no se cuenta con los recursos disponibles para asumir una espec\u00edfica prestaci\u00f3n de salud. \u00a0S\u00f3lo as\u00ed, el Estado ser\u00e1 responsable de asumir la carga. \u00a0Este criterio no opera en relaci\u00f3n con prestaciones respecto a las cuales las E.P.S. tienen responsabilidad. \u00a0Por ejemplo, los medicamentos incluidos en el P.O.S. \u00a0Se insiste entonces en que no basta con alegar la incapacidad econ\u00f3mica sino que esta debe ser debidamente probada. \u00a0Por ello, las E.P.S. cuentan con la posibilidad de controvertir el dicho de quien ejerce la acci\u00f3n de tutela. \u00a0Sin embargo, el juez debe hacer lo posible porque la informaci\u00f3n de la E.P.S. sea nuevamente contrastada, si es del caso, con la versi\u00f3n del accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
17. \u00a0En el caso que ocupa a la Sala, prima facie existir\u00edan buenas razones para conceder el amparo. \u00a0En efecto, se trata de un menor de edad y la prestaci\u00f3n que se solicita compromete la integridad f\u00edsica del infante. \u00a0Sin embargo, y como es anotado por el juez de instancia, el actor no desvirtu\u00f3 el dicho de la E.P.S. accionada seg\u00fan el cual su ingreso base de cotizaci\u00f3n es de dos millones seiscientos cincuenta mil pesos ($ 2.650.000). \u00a0Tampoco se adjunt\u00f3 un comprobante sobre el valor de la prestaci\u00f3n solicitada a trav\u00e9s de la tutela, raz\u00f3n por la cual debe tomarse como referencia la respuesta de la E.P.S.: \u00a0el valor total del esquema de vacunaci\u00f3n requerido por el menor de edad Santiago Rojo en un per\u00edodo de trece meses es de quinientos cuarenta y siete mil doscientos pesos ($ 547.200); cuatrocientos diez mil en los primeros diez meses y ciento treinta y seis mil adicionales, siete meses despu\u00e9s. \u00a0Por consiguiente, y a la luz de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, debe presumirse que el actor cuenta con la capacidad de pago necesaria para asumir por s\u00ed mismo el valor del tratamiento. \u00a0Adem\u00e1s, no aparece prueba alguna respecto a que surja una carga desproporcionada o se imponga una carga no soportable para el actor. \u00a0Por estas razones no se activa el principio de solidaridad y debe negarse el amparo. \u00a0Esta decisi\u00f3n de confirmar el fallo de instancia responde a la necesidad de armonizar el principio de igualdad con el derecho a la salud. \u00a0<\/p>\n
Se concluye que la acci\u00f3n de tutela no procede en los casos donde las prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud, que no constituyen una obligaci\u00f3n legal que deba ser asumida por la E.P.S., pueden ser asumidas por el afiliado en raz\u00f3n a su probada capacidad de pago. \u00a0<\/p>\n
III. DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
PRIMERO. – CONFIRMAR la sentencia dictada por el Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medell\u00edn, el d\u00eda 28 de octubre de 2003, en la que neg\u00f3 la tutela de los derechos fundamentales del ciudadano Ra\u00fal Alberto Rojo Ospina, en representaci\u00f3n de su hijo Santiago Rojo. \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO: \u00a0Por Secretar\u00eda, l\u00edbrese la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, c\u00famplase e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
RODRIGO UPRIMNY YEPES \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente (E) \u00a0<\/p>\n
ALVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
IV\u00c1N HUMBERTO ESCRUCER\u00cdA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
Secretario General (E) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 Sentencias T-859 y T-860 de 2003. En la sentencia T-223 de 2004 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett) y T-538 de 2004 (M.P. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez) la Corte reiter\u00f3 que el derecho a la salud es directamente fundamental frente a los contenidos del P.O.S. y del P.O.S.S.. \u00a0As\u00ed mismo, en la sentencia T-299 de 2004, la Corte precis\u00f3 que las insulinas cristalina y NPH que solicitaba el accionante se encontraban en el Plan Obligatorio de Salud. Por tal motivo, el Alto Tribunal consider\u00f3 que la negaci\u00f3n de dichos medicamentos compromet\u00eda el derecho fundamental a la salud, el cual comprende, entre otros, el contenido del POS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2 Sentencias SU-480 de 1997, T-283 de 1998, T-328 de 1998 y T-329 de 1998, entre otras. \u00a0<\/p>\n
3 Sentencia SU-225 de 1998 (M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). \u00a0La Corte consider\u00f3 que el n\u00facleo esencial del derecho a la salud de los ni\u00f1os, que autoriza su protecci\u00f3n por v\u00eda de tutela, exige (i) la existencia de un atentado grave contra la salud de los menores, (ii) que la situaci\u00f3n que se reprocha no pueda evitarse o conjurarse por la persona afectada y, (iii) que la ausencia \u00a0de prestaci\u00f3n del servicio ponga en alto riesgo la vida, las capacidades f\u00edsicas o ps\u00edquicas del ni\u00f1o o su proceso de aprendizaje o socializaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
4 Sentencia T-850 de 2002 (M.P. Rodrigo Escobar Gil). \u00a0En este fallo, la Corporaci\u00f3n consider\u00f3 que una prestaci\u00f3n de salud se torna fundamental, entre otros, en los siguientes eventos: \u00a0(a) \u00a0cuando debido a las condiciones f\u00edsicas, mentales, econ\u00f3micas o sociales en las que (a una persona) le corresponde vivir disminuyen significativamente su capacidad para enfrentar la enfermedad, siempre y cuando; \u00a0(b) el Estado o la sociedad tengan la capacidad para enfrentarla sin sacrificar otro bien jur\u00eddico de igual o mayor valor constitucional y; \u00a0(c) la prestaci\u00f3n solicitada sea necesaria i) para sobrepasar las barreras que le permiten llevar su vida con un grado aceptable de autonom\u00eda, ii) \u00a0para mejorar de manera significativa las condiciones de vida a las que lo ha sometido su enfermedad y iii) para evitar una lesi\u00f3n irreversible en aquellas condiciones de salud necesarias para ejercer sus derechos fundamentales. \u00a0<\/p>\n
5 Sentencia T-1081 de 2001, reiterada en las sentencias T-004 de 2002 y T-111 de 2003. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 La Ley 74 de 1968 incorpor\u00f3 a la legislaci\u00f3n interna de Colombia el Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales. \u00a0Cabe anotar que la Corte Constitucional ha proferido numerosos fallos en los cuales se\u00f1ala que los tratados internacionales ratificados por Colombia hacen parte del bloque de constitucionalidad. \u00a0Al respecto se pueden consultar, entre otras, la sentencia T-568 de 1999, en la cual esta Corporaci\u00f3n catalog\u00f3 a los derechos sociales como derechos humanos, con la proyecci\u00f3n pr\u00e1ctica de ubicarlos dentro del bloque de constitucionalidad. \u00a0De otra parte, en la sentencia T-1319 de 2001, se dijo: \u201cLa Corte Constitucional considera que esos contenidos normativos de los instrumentos internacionales de derechos humanos, ratificados por Colombia, son relevantes para resolver casos como el presente, en la medida en que (…) hacen parte del bloque de constitucionalidad, en virtud del mandato del inciso segundo del art\u00edculo 93, seg\u00fan el cual, los derechos y deberes constitucionales deben ser interpretados \u201cde conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia\u201d y m\u00e1s adelante se\u00f1al\u00f3: \u201cEn ese contexto, la Corte concluye que el art\u00edculo 93-2 constitucionaliza todos los tratados de derechos humanos ratificados por Colombia y referidos a derechos que ya aparecen en la Carta\u201d. \u00a0De igual manera, la sentencia C-551 de 2003, mediante la cual se revis\u00f3 la constitucionalidad de la Ley 796 de 2003 “Por la cual se convoca un referendo y se somete a consideraci\u00f3n del pueblo un proyecto de Reforma Constitucional”, indic\u00f3 que tratados internacionales ratificados por Colombia como los convenios de la OIT, el Pacto de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales (PIDESC) y el Protocolo de San Salvador, entre otros, hacen parte del bloque de constitucionalidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7 La Observaci\u00f3n General 14 fue adoptada durante el 22\u00ba per\u00edodo de sesiones del Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales. \u00a0A partir de lo dispuesto en el inciso segundo del art\u00edculo 93 de la Constituci\u00f3n, la Corte Constitucional ha considerado que la doctrina autorizada proferida por instancias internacionales de derechos humanos (como el mencionado Comit\u00e9) constituye una pauta relevante para interpretar el alcance de los tratados sobre derechos humanos y, en consecuencia, de los propios derechos constitucionales. \u00a0 Ver al respecto la sentencia T-1319 de 2001.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8 En la sentencia C-193 de 1997, la Corte analiz\u00f3 la constitucionalidad de las normas que regulaban la contribuci\u00f3n parafiscal efectuada a las Cajas de Compensaci\u00f3n Familiar con el fin de utilizar dineros del subsidio familiar para el apoyo del r\u00e9gimen subsidiado en salud. \u00a0 En opini\u00f3n de la Corte, la contribuci\u00f3n parafiscal que establece el precepto demandado no se queda en el reducido \u00e1mbito de los trabajadores que cotizan a las cajas de compensaci\u00f3n familiar sino que se proyecta hacia los beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado de salud, incluidos trabajadores independientes y no cotizantes en dichas entidades, pero ello no vicia de inconstitucionalidad el precepto. Por el contrario, se realiza por esa v\u00eda el principio general de solidaridad contemplado en el art\u00edculo 1 de la Carta. \u00a0<\/p>\n
9 Ver sentencia T-421 de 2001. \u00a0<\/p>\n
10 Sentencia T-505 de 1992, reiterada en la sentencia T-209 de 1999. \u00a0<\/p>\n
11 Sentencia SU-645 de 1997. \u00a0<\/p>\n
12 Sentencia T-533 de 1992. \u00a0<\/p>\n
13 Sentencia T-248 de 1997. Los accionantes eran los padres de un ni\u00f1o que a sus dos a\u00f1os sufri\u00f3 un golpe en su rodilla y al ser trasladado a una cl\u00ednica materno infantil, fue objeto de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica que, por negligencia m\u00e9dica, lo redujo a un estado vegetal. \u00a0Los tutelantes pretend\u00edan que por el error m\u00e9dico la entidad -frente a la cual no exist\u00eda ning\u00fan tipo de vinculaci\u00f3n legal previa- se hiciera cargo de la atenci\u00f3n m\u00e9dica del menor. \u00a0Frente a ello, las instancias negaron tal solicitud, lo cual fue ratificado por la Corte para precisar que si por problemas econ\u00f3micos era imposible que los accionantes costearan la atenci\u00f3n m\u00e9dica del menor, ello deb\u00eda ser asumido por el Estado -y no por la cl\u00ednica involucrada-. \u00a0<\/p>\n
14 Vgr el caso de las personas que conviven con el VIH\/SIDA. \u00a0Sentencia SU-645 de 1997. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
15 Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, Observaci\u00f3n General 14, Op. Cit, p\u00e1rr. \u00a042. \u00a0<\/p>\n
16 En la sentencia T-995 de 2002 (M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o), se reiter\u00f3 que no era procedente la acci\u00f3n de tutela para el suministro de medicamentos por fuera del P.O.S. si no era probada la incapacidad econ\u00f3mica para adquirirlos. \u00a0<\/p>\n
17 Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, Observaci\u00f3n General 4: \u00a0El derecho a una vivienda adecuada (p\u00e1r. 1 del art. 11 del Pacto), Consejo Econ\u00f3mico y Social, Sexto per\u00edodo de sesiones, documento E\/1991\/23, 13 de diciembre de 1991. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-666\/04 \u00a0 DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD-Suministro de vacunas por la EPS \u00a0 JUSTICIABILIDAD DE PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Criterios para la procedencia de tutela \u00a0 En relaci\u00f3n con la justiciabilidad de las prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud que son negadas por las entidades […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[59],"tags":[],"class_list":["post-11303","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2004"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11303","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11303"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11303\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11303"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=11303"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=11303"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}