\u00a0 \u00a0 Sentencia T-699\/04 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Pr\u00e1ctica de cirug\u00eda por no estar expresamente excluida \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza \u00a0<\/p>\n
A pesar de que dichos contratos se enmarcan en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, la jurisprudencia constitucional ha precisado que su naturaleza es contractual. Por ello, los contratos de medicina prepagada se rigen por las normas de derecho privado, especialmente aquellas que obligan a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe. En este sentido, los contratantes deben cumplir con todo lo dispuesto en las cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Versa sobre derechos constitucionales \u00a0<\/p>\n
A\u00fan cuando los contratos de medicina prepagada sean de naturaleza civil, el hecho de que involucren la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud exige que se entiendan como contratos que versan sobre derechos constitucionales. En consecuencia, a\u00fan en las controversias que sean dirimidas en la jurisdicci\u00f3n ordinaria (por ejemplo, en el marco de un proceso civil) el juez debe darle importancia argumentativa a la naturaleza del derecho a la salud como derecho constitucional, en particular, a su contenido m\u00ednimo esencial determinado a trav\u00e9s de la jurisprudencia y de los instrumentos internacionales en la materia (bloque de constitucionalidad del derecho a la salud). En contratos donde se involucran derechos constitucionales, la Constituci\u00f3n tambi\u00e9n tiene fuerza normativa vinculante para las partes. Por tal motivo, dentro de los procesos ordinarios es posible invocar la violaci\u00f3n de derechos fundamentales dentro del mismo proceso, dado que la jurisdicci\u00f3n ordinaria tambi\u00e9n est\u00e1 llamada a la protecci\u00f3n de dichos derechos. Esta interpretaci\u00f3n constituye uno de los fundamentos para resaltar el car\u00e1cter estrictamente subsidiario de la acci\u00f3n de tutela frente las controversias que versan sobre los contratos de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA Y SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Criterios que deben tomarse como referencia al resolver controversias \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN PLANES DE MEDICINA PREPAGADA Y ACCION DE TUTELA-Criterios para la procedencia de \u00e9sta \u00a0<\/p>\n
Los criterios jurisprudenciales para la procedencia de la acci\u00f3n de tutela por desconocimiento del derecho a la continuidad en planes de medicina prepagada son los siguientes: i) En el evento de que se alegue una preexistencia dentro del Plan de Medicina Prepagada, la controversia debe ser resuelta, en principio, por la justicia ordinaria, si se refiere exclusivamente a materias de \u00edndole puramente contractual. Sin embargo, cabe la tutela con efectos temporales-y a\u00fan definitivos-cuando las circunstancias del solicitante lo ameriten para proteger el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida. ii) En el desarrollo del contrato de medicina prepagada no es posible modificar unilateralmente los t\u00e9rminos del mismo con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores donde se afirme que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del convenio se hab\u00eda venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebraci\u00f3n. No es constitucionalmente admisible la exclusi\u00f3n de una preexistencia no enunciada como tal ya que se presume la buena fe al momento de obligarse. iii) Bajo ninguna circunstancia, el plan complementario puede implicar el desconocimiento o la sustituci\u00f3n del plan obligatorio. Por ello, las entidades de medicina prepagada no pueden trasladar su responsabilidad por las obligaciones adquiridas, ni negarse a la prestaci\u00f3n del POS haciendo prevalecer el pacto de preexistencias. Ello contradice el fundamento mismo del Plan Complementario. \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD\/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones gen\u00e9ricas\/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones son consideradas excepciones \u00a0<\/p>\n
No es posible que en el curso del contrato la compa\u00f1\u00eda modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y pretenda, con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores emanados de profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del convenio se hab\u00eda venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebraci\u00f3n y que, con base en ello, la excluya del cubrimiento del contrato de medicina prepagada. Se insiste entonces en que los ex\u00e1menes deben ser lo suficientemente rigurosos como para establecer con exactitud las preexistencias respecto de las cuales no se dar\u00e1 cubrimiento m\u00e9dico alguno. En el presente caso es aplicable la jurisprudencia que deja sin validez, frente al caso concreto, las exclusiones generales. En efecto, Cafesalud Medicina Prepagada pact\u00f3 con la demandante de manera gen\u00e9rica la exclusi\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas. De otra parte, aparece probada la afectaci\u00f3n de la integridad f\u00edsica de la actora, dado que ha convivido cinco a\u00f1os con sus problema de polimastias y dicho padecimiento se ha venido complicando progresivamente. A pesar de que el m\u00e9dico tratante reconoce que el padecimiento de la actora tiene un or\u00edgen cong\u00e9nito (folio 7 del expediente), en parte alguna los contratantes excluyeron clara, expresa y taxativamente como enfermedades cong\u00e9nitas o preexistentes tanto la polimastia bilateral como el fibroadenoma que las polimastias generan. Aun cuando se exige un riguroso examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, tales patolog\u00edas no fueron determinadas. Se reitera que la Corte Constitucional ha considerado que las exclusiones en los contratos de medicina prepagada, en la medida en que son excepciones, deben ser interpretadas restrictivamente y atendiendo al principio de buena fe. Por consiguiente, y si se tiene en cuenta que las empresas de medicina est\u00e1n comprometidas con una atenci\u00f3n integral, debe concluirse que en el presente caso la orden cobija el suministro de aquellos medicamentos que son administrados por fuera de la permanencia del paciente en el hospital cuando (i) estos medicamentos son directamente relacionados con la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y (ii) de ellos depende, en gran medida, el \u00e9xito de la misma. \u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No puede unilateralmente desplazar su responsabilidad a la EPS \u00a0<\/p>\n
La Sala considera inadmisible el argumento de la entidad accionada seg\u00fan el cual, el tratamiento debe ser asumido por la EPS de la actora. Al respecto, en primer lugar, debe anotarse que no aparece prueba en el expediente sobre la afiliaci\u00f3n de la actora a la EPS del Seguro Social, a pesar de la menci\u00f3n que Cafesalud Medicina Prepagada hace respecto a la necesidad de vincular esta entidad en el presente caso. En segundo lugar, el art\u00edculo 18 del Decreto 806 de 1998 establece que \u201cel usuario de un PAS podr\u00e1 elegir libre y espont\u00e1neamente si utiliza el POS o el Plan Adicional en el momento de utilizaci\u00f3n del servicio y la entidad no podr\u00e1 condicionar su acceso a la previa utilizaci\u00f3n del otro plan”. En consonancia con esta previsi\u00f3n normativa, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sido enf\u00e1tica en resaltar que la entidad de medicina prepagada no puede, unilateralmente, desplazar su responsabilidad a la E.P.S. correspondiente. \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-872104 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Blanca Judith Vaca Callejas contra CAFESALUD E.P.S. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente (E): \u00a0<\/p>\n
Dr. RODRIGO UPRIMNY YEPES \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D.C., veintid\u00f3s (22) de julio de dos mil cuatro (2004). \u00a0<\/p>\n
La Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez, \u00c1lvaro Tafur Galvis y Rodrigo Uprimny Yepes, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, \u00a0espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241, numeral 9\u00ba de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en los art\u00edculos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
dentro del proceso de revisi\u00f3n de los fallos proferidos por el Juzgado 19 Civil Municipal de Bogot\u00e1 y el Juzgado 28 Civil del Circuito de Bogot\u00e1 en el \u00a0asunto de la referencia. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
Hechos\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0Por intermedio de apoderada, Blanca Judith Vaca Callejas interpuso acci\u00f3n de tutela contra Cafesalud E.P.S., Medicina Prepagada, con el objeto de garantizar el respeto de los derechos a la salud, la vida, la seguridad social y la igualdad, por parte de esa entidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La actora manifiesta que el 31 de enero de 1994 firm\u00f3 contrato de Medicina Integral Prepagada No. FO14568 con la entidad accionada, contrato que hasta la fecha ha sido prorrogado ininterrumpidamente hasta la fecha. \u00a0El 25 de enero de 1999 fue la primera vez que utiliz\u00f3 los servicios de la entidad. \u00a0En dicha fecha se determin\u00f3 que su ganglio axilar derecho se encontraba de tama\u00f1o variable, situaci\u00f3n que gener\u00f3 como diagn\u00f3stico la Polimastia Axilar. \u00a0<\/p>\n
En mayo de 2002, debido a constantes molestias, consult\u00f3 nuevamente al especialista, diagnostic\u00e1ndosele una Polimastia Bilateral que era visible en ambos lados. \u00a0Adem\u00e1s, se determin\u00f3 la presencia de una masa en la axila derecha. \u00a0Manifiesta la demandante que esta masa puncion\u00f3 y se inform\u00f3 como Fibroadenoma, el cual fue extirpado el 12 de abril de 2003 en la Cl\u00ednica del Country. \u00a0El resultado definitivo de la patolog\u00eda corrobor\u00f3 Fibroadenoma en medio de una Polimastia. \u00a0<\/p>\n
El 1 de octubre de 2003 la actora volvi\u00f3 a consulta por molestias en sus axilas. \u00a0Al determinar que persist\u00eda la Polimastia Bilateral, el m\u00e9dico tratante solicit\u00f3 a Cafesalud una autorizaci\u00f3n para la extirpaci\u00f3n de las polimastias. \u00a0Dicho profesional argument\u00f3 que era necesario este procedimiento porque si persist\u00edan las polimastias seguir\u00eda present\u00e1ndose el Fibroadenoma. \u00a0En la misma fecha, la entidad accionada neg\u00f3 el servicio solicitado aduciendo limitaci\u00f3n contractual por patolog\u00eda cong\u00e9nita. \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0La actora manifiesta que si bien es cierto las polimastias constituyen una patolog\u00eda cong\u00e9nita, el Fibroadenoma no lo es, toda vez que \u00e9ste se desarrolla con posterioridad. \u00a0Denuncia entonces que la existencia del Fibroadenoma atenta gravemente contra su integridad f\u00edsica. \u00a0De otra parte, considera que existe discriminaci\u00f3n y trato desigual frente a la prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico, toda vez que \u00e9ste servicio debe prestarse en igualdad de condiciones a la totalidad de sus afiliados. \u00a0En cuanto al derecho a la seguridad social, estima que se vulnera en este caso debido a la oposici\u00f3n de preexistencias para negar la atenci\u00f3n m\u00e9dica. \u00a0Finalmente, expresa que se desconoce el derecho a la propiedad dado que ya fue cancelado el costo del tratamiento a trav\u00e9s de los pagos del servicio de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0Por consiguiente, la actora solicita que se ordene a Cafesalud E.P.S., Medicina Prepagada, la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda dirigida a la extirpaci\u00f3n del tejido aberrante (gl\u00e1ndulas supernumerarias-polimastias bilaterales). \u00a0Considera que s\u00f3lo as\u00ed terminar\u00eda su suplicio. \u00a0<\/p>\n
Sentencias objeto de revisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
4. \u00a0En primera instancia el conocimiento de la petici\u00f3n de tutela correspondi\u00f3 al Juzgado Diecinueve Civil Municipal de Bogot\u00e1. \u00a0El juez constitucional de instancia requiri\u00f3 a la entidad demandada para que presentara sus descargos. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. \u00a0En la respuesta a la solicitud del juzgado, la Subgerente M\u00e9dico de Cafesalud Medicina Prepagada expres\u00f3 que la entidad accionada hab\u00eda desarrollado una conducta leg\u00edtima y que no se vulneraban los derechos fundamentales de la actora. \u00a0Al respecto, manifest\u00f3 lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Que el m\u00e9dico tratante defini\u00f3 la condici\u00f3n de la paciente como cong\u00e9nita. \u00a0Atendiendo a este diagn\u00f3stico, la entidad neg\u00f3 el procedimiento con base en la siguiente cl\u00e1usula del Contrato de Medicina Integral prepagada: \u00a0<\/p>\n
\u201cCap\u00edtulo IV. \u00a0LIMITACIONES CONTRACTUALES. \u00a0Cl\u00e1usula Vig\u00e9sima Sexta.- \u00a0Exclusiones. \u00a0CAFESALUD no asume el costo ni la prestaci\u00f3n de los servicios de asistencia m\u00e9dica, hospitalaria y\/o quir\u00fargica, de los que trata el presente contrato, en ninguno de los siguientes casos: \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0Enfermedades o malformaciones cong\u00e9nitas o preexistentes a la incorporaci\u00f3n contractual de los usuarios. \u00a0EL CONTRATANTE est\u00e1 obligado a manifestar si los usuarios en cuyo favor estipula han padecido lesiones o enfermedades recidivantes o que requieran estudios, investigaciones o tratamientos cl\u00ednicos, quir\u00fargicos o de rehabilitaci\u00f3n a base de drogas u otros agentes externos…\u201d \u00a0<\/p>\n
– \u00a0De otra parte, manifiesta que la negaci\u00f3n del procedimiento no implica afectaci\u00f3n de los derechos a la salud y a la vida de la actora. \u00a0En efecto, destaca que \u201cel hecho que una persona sea beneficiaria de un Plan Adicional de Salud P.A.S., como un Plan de Medicina Prepagada, no significa que su E.P.S. se pueda sustraer de sus obligaciones como tal\u201d. \u00a0Al respecto, cita un concepto emitido por la Direcci\u00f3n General para el Control del Sistema de Calidad y otro proferido por la Direcci\u00f3n de E.P.S. y Entidades de Prepago. \u00a0Esta \u00faltima entidad insisti\u00f3 en que si las E.P.S. no asumen tal deber, el afiliado al sistema estar\u00eda privado del derecho a la seguridad social, el cual es irrenunciable. \u00a0En este contexto, la subgerente de la entidad accionada consider\u00f3 que el P.O.S. es un derecho constitucional irrenunciable indistintamente de que el usuario escoja su atenci\u00f3n por un P.A.S. \u00a0Afirma que \u201cla complementariedad e integralidad en la atenci\u00f3n a los servicios de salud entre uno y otro plan se torna ileg\u00edtima e indispensable cuando los servicios requeridos por el usuario de un P.A.S. est\u00e1n sujetos a limitaciones o exclusiones contractuales o a periodos de carencia, que son cobertura del P.O.S.\u201d. \u00a0Concluye entonces que el Seguro Social, en raz\u00f3n a delegaci\u00f3n del Estado, tiene la obligaci\u00f3n primaria de garantizar la atenci\u00f3n en salud de la usuaria.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Subgerente de Cafesalud Medicina Prepagada solicit\u00f3 que se declarara improcedente la acci\u00f3n de tutela y que se vinculara al Seguro Social E.P.S., de tal manera que en cumplimiento de sus obligaciones como E.P.S. garantice la totalidad de la atenci\u00f3n que requiere la actora. \u00a0<\/p>\n
6. \u00a0El 19 de diciembre de 2003 el Juzgado Diecinueve Civil Municipal de Bogot\u00e1 concedi\u00f3 la acci\u00f3n de tutela. \u00a0El juez constitucional de instancia, a partir de la jurisprudencia constitucional, consider\u00f3 que la omisi\u00f3n de la entidad accionada constitu\u00eda una vulneraci\u00f3n del derecho a la salud en conexidad con el derecho a una vida digna. \u00a0Adem\u00e1s, estim\u00f3 que \u201cno han sido satisfactorios los servicios m\u00e9dicos que deben ser prestados por la entidad accionada\u201d, raz\u00f3n por la cual, si la actora se encontraba afiliada al sistema de salud para la \u00e9poca en la que fue diagnosticada la enfermedad sufrida, deb\u00edan ser cubiertos los gastos del tratamiento a efectos de preservar la salud y la vida de la accionante. \u00a0Se orden\u00f3 entonces que en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) horas procediera a la autorizaci\u00f3n y cubrimiento total de la cirug\u00eda conducente a la extirpaci\u00f3n de las polimastias. \u00a0Adem\u00e1s, orden\u00f3 que se cubriera el tratamiento m\u00e9dico o especializado, ex\u00e1menes, medicamentos y dem\u00e1s que requiera la actora para su recuperaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
7. \u00a0El Secretario General de Cafesalud Medicina Prepagada impugn\u00f3 el fallo de instancia. \u00a0Afirm\u00f3 que la jurisprudencia referenciada por el juzgado de instancia hace alusi\u00f3n a las E.P.S. y no a la medicina prepagada. \u00a0Considera entonces que dichos criterios no pueden ser utilizados en contra de la entidad accionada y, en consecuencia, la orden proferida deb\u00eda ser ejecutada por el Seguro Social, la E.P.S. de la actora. \u00a0En este sentido, considera que el juez, sin raz\u00f3n alguna, omiti\u00f3 vincular al Seguro Social a pesar de \u201chaber sido solicitado por la entidad accionada\u201d. \u00a0De otra parte, estima que el fallo no explica los motivos por los cuales orden\u00f3 a Cafesalud cubrir los medicamentos que requiera la actora, cuando estos est\u00e1n expresamente excluidos del contrato. \u00a0En efecto, hace alusi\u00f3n a la siguiente cl\u00e1usula del contrato: \u00a0<\/p>\n
\u201cCl\u00e1usula vig\u00e9sima octava. \u00a0Exclusiones. \u00a0CAFESALUD no asumir\u00e1 el costo ni autorizar\u00e1 la prestaci\u00f3n de los servicios de asistencia m\u00e9dica, hospitalaria, quir\u00fargica y\/o diagn\u00f3stica, de los que trata el presente contrato, en ninguno de los siguientes casos: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
15. \u00a0CAFESALUD, no se obliga al suministro de aditamentos o componentes no relacionados, directa o exclusivamente, con el manejo m\u00e9dico-farcol\u00f3gico del paciente tales como bragueros, lentes, aparatos o equipos ortop\u00e9dicos, pr\u00f3tesis y \u00f3rtesis de cualquier clase, corneas, \u00f3rganos para transplante, medicamentos en tratamiento ambulatorio, pa\u00f1ales, leche en polvo, implementos de uso personal, llamadas de larga distancia, comidas extras, biberones y servicios de cafeter\u00eda\u201d. \u00a0<\/p>\n
En la impugnaci\u00f3n se solicita revocar el fallo y vincular al proceso a la E.P.S. del Seguro Social, de tal manera que \u00e9sta garantice la atenci\u00f3n que requiere la actora. \u00a0Adem\u00e1s, se solicito que se ordene al Seguro Social reintegrar de manera total los servicios que tuvo que cumplir Cafesalud en cumplimiento del fallo impugnado. \u00a0<\/p>\n
8. \u00a0En segunda instancia, el Juzgado Veintiocho Civil del Circuito revoc\u00f3 la decisi\u00f3n de instancia. \u00a0Luego de resaltar el car\u00e1cter subsidiario de la acci\u00f3n de tutela, consider\u00f3 que en el presente caso la controversia ten\u00eda origen en un conflicto contractual (contrato de medicina prepagada), raz\u00f3n por la cual se cuenta con otros medios de defensa judicial ante la jurisdicci\u00f3n ordinaria. \u00a0En este sentido, retom\u00f3 jurisprudencia de la Corte Constitucional (sentencia T-533 de 1996. \u00a0M.P. \u00a0Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez) donde se afirma que las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, toda vez que, como se trata de garantizar el cubrimiento de percances y dolencias a partir de la celebraci\u00f3n del contrato, resultan excluidos aquellos padecimientos anteriores al mismo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De otra parte, el juez de segunda instancia consider\u00f3 que le asiste raz\u00f3n a la entidad accionada si se tiene en cuenta que el m\u00e9dico tratante le manifest\u00f3 a la actora que el problema de polimastia axilar constitu\u00eda una enfermedad de origen cong\u00e9nito, constituyendo una preexistencia. \u00a0Adem\u00e1s, seg\u00fan el contrato firmado, las enfermedades cong\u00e9nitas o preexistentes a la incorporaci\u00f3n contractual constituyen expresamente una exclusi\u00f3n respecto al servicio que debe ser prestado. \u00a0Sin embargo, el juez considera que no es la jurisdicci\u00f3n constitucional la que debe dirimir el conflicto relacionado con la aplicaci\u00f3n del contrato. \u00a0Considera entonces que es el juez civil ordinario el que debe definir la controversia contractual. \u00a0Asimismo, estima que se puede contar con el concepto que sobre el particular emita la Superintendencia Nacional de Salud, entidad llamada a resolver las controversias en torno a medicina prepagada. \u00a0En efecto, cita el art\u00edculo 233 de la Ley 100 de 1993, seg\u00fan el cual: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cLa Superintendencia Nacional de Salud ser\u00e1 la entidad encargada de resolver administrativamente las diferencias que se presenten en materia de preexistencias en el sector salud. \u00a0Para el efecto, la Superintendencia deber\u00e1 tener en cuenta la opini\u00f3n de un comit\u00e9 integrado para cada caso por un especialista designado por la Superintendencia, un especialista designado por la entidad y un especialista designado por el usuario. \u00a0Los especialistas ser\u00e1n llamados a cumplir con su funci\u00f3n en forma gratuita y obligatoria frente a la Superintendencia. \u00a0El procedimiento para resolver la controversia ser\u00e1 fijado por el Gobierno Nacional\u201d. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por todo lo anterior, revoc\u00f3 el fallo de primera instancia y recomend\u00f3 a la actora que indague y tramite la autorizaci\u00f3n y cubrimiento del procedimiento quir\u00fargico ante su respectiva E.P.S., si a ello hubiere lugar. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pruebas que obran en el expediente \u00a0<\/p>\n
9. \u00a0En el expediente se encuentran las siguientes pruebas: \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Poder para actuar (fl. 1). \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Contrato de Medicina Integral Prepagada de Blanca Judith Vaca Callejas con Cafesalud E.P.S. Medicina Prepagada (fl. \u00a02-3). \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Certificado de exclusi\u00f3n del contrato de medicina prepagada relacionado con las dolencias amigdalectom\u00eda, desgarro perineal y cistocele (fl. 4). \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Formato de negaci\u00f3n de servicios de salud No. \u00a04011724 (fl. 6). \u00a0<\/p>\n
– \u00a0Resumen de la historia cl\u00ednica proferido el 2 de octubre de 2003 por el m\u00e9dico tratante (fl. 7). \u00a0<\/p>\n
Revisi\u00f3n por la Corte \u00a0<\/p>\n
10. \u00a0Mediante auto del diecis\u00e9is (16) de abril de dos mil cuatro (2004), la Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero Cuatro dispuso la revisi\u00f3n de la presente acci\u00f3n por parte de esta Corporaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS \u00a0<\/p>\n
Competencia \u00a0<\/p>\n
1. Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo previsto en los art\u00edculos 86 y 241 de la Constituci\u00f3n Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las dem\u00e1s disposiciones pertinentes. \u00a0<\/p>\n
Problemas jur\u00eddicos objeto de estudio \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0La demandante considera que la negativa de Cafesalud Medicina Prepagada respecto a la autorizaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n necesaria para extirpar las polimastias que padece, constituye una vulneraci\u00f3n de sus derechos fundamentales. \u00a0Por su parte, la entidad demandada considera que (i) dicho procedimiento no puede ser otorgado en raz\u00f3n a diversas cl\u00e1usulas del contrato de medicina prepagada firmado entre la actora y la instituci\u00f3n y que (ii) la extirpaci\u00f3n debe ser realizada por la E.P.S. de la actora. \u00a0El juez de primera instancia concedi\u00f3 la acci\u00f3n de tutela al considerar que se desconoc\u00eda el derecho a la salud en conexidad con una vida digna. \u00a0Por su parte, el juez de segunda instancia revoc\u00f3 este fallo al estimar que el presente caso se relaciona con una controversia contractual que no debe ser dirimida a trav\u00e9s de la jurisdicci\u00f3n constitucional sino a trav\u00e9s de la jurisdicci\u00f3n ordinaria. \u00a0Adem\u00e1s, destaca que previamente se debe agotar la instancia correspondiente ante la Superintendencia Nacional de Salud. \u00a0<\/p>\n
3. Teniendo en cuenta lo anterior, la Corte debe analizar el siguiente problema jur\u00eddico: \u00a0\u00bfes procedente la acci\u00f3n de tutela para proteger a una persona si esta no recibe una atenci\u00f3n quir\u00fargica que compromete su integridad f\u00edsica en raz\u00f3n a que ello aparentemente no lo permite una cl\u00e1usula del contrato de medicina prepagada que dicha persona firm\u00f3?. \u00a0Para responder este interrogante, en primer lugar, se analiza la procedencia de la acci\u00f3n de tutela respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de medicina prepagada. \u00a0En segundo lugar, se analiza el caso concreto a la luz de la jurisprudencia constitucional que ha declarado inadmisibles las exclusiones generales \u2013no taxativas- de enfermedades cong\u00e9nitas en el marco de contratos de medicina prepagada, siempre y cuando se vulneren los derechos fundamentales de los pacientes. \u00a0<\/p>\n
Procedencia de la acci\u00f3n de tutela respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de medicina prepagada \u00a0<\/p>\n
4. \u00a0La medicina prepagada hace parte de los Planes de Atenci\u00f3n Complementaria en Salud \u00a0que pueden brindarse en el marco de la atenci\u00f3n en salud. \u00a0Estos planes son conjuntos de servicios de salud contratados mediante la modalidad de prepago y a trav\u00e9s de los cuales se garantiza la atenci\u00f3n de actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el POS o que garantizan condiciones diferentes o adicionales al mismo. \u00a0El Plan Complementario de Salud es independiente del POS, es libremente contratado por el afiliado, opera como adicional al plan obligatorio y debe ser pagado en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a los de las cotizaciones obligatorias (sentencia T-533 de 1996). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, en la sentencia C-599 de 1998, la Corte analiz\u00f3 si, a trav\u00e9s de la figura de los planes complementarios, el Estado pod\u00eda sustraerse a la prestaci\u00f3n de servicios dirigidos a la atenci\u00f3n integral de la salud de los colombianos. \u00a0Para el Alto Tribunal, las normas que establecen la posibilidad de ofrecer y recibir planes complementarios al POS, ser\u00e1n admisibles constitucionalmente siempre que ello “no implique una sustituci\u00f3n del Plan Obligatorio por el Complementario, ni el traslado de la responsabilidad propia de aqu\u00e9l a \u00e9ste\u201d. \u00a0<\/p>\n
5. \u00a0El art\u00edculo 1o. del Decreto 1486 de 1994 define a la medicina prepagada como \u201c(e)l Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y\/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado\u201d. \u00a0La Corte Constitucional ha destacado que la medicina prepagada se funda en dos supuestos fundamentales: \u00a0(1) El ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y a la iniciativa privada dentro del marco constitucional y legal; y (2) la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud1, lo cual exige la intervenci\u00f3n, vigilancia y control del Estado, a trav\u00e9s de la Superintendencia Nacional de Salud, para precisar sus fines, alcances y l\u00edmites2. \u00a0Esta Superintendencia aprueba los planes que son ofrecidos al p\u00fablico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A pesar de que dichos contratos se enmarcan en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, la jurisprudencia constitucional ha precisado que su naturaleza es contractual. \u00a0Por ello, los contratos de medicina prepagada se rigen por las normas de derecho privado, especialmente aquellas que obligan a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe. \u00a0En este sentido, los contratantes deben cumplir con todo lo dispuesto en las cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto3. \u00a0Sin embargo, y toda vez que el servicio p\u00fablico de salud involucra derechos constitucionales, la Corte Constitucional ha establecido que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(E)n cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias4, la regla anteriormente se\u00f1alada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestaci\u00f3n de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relaci\u00f3n con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, \u00fanica y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cl\u00e1usulas de la convenci\u00f3n o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias (…)5\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. \u00a0La acci\u00f3n de tutela es un mecanismo judicial subsidiario destinado a la protecci\u00f3n de derechos fundamentales cuando no existen, no son adecuados o no son eficaces6 los mecanismos judiciales ordinarios que permitan contrarrestar la inminente vulneraci\u00f3n de dichos derechos. \u00a0Por consiguiente, la Corte Constitucional ha precisado que \u201c(e)n principio, las controversias originadas en la interpretaci\u00f3n, aplicaci\u00f3n y ejecuci\u00f3n de los contratos no pueden ser resueltas mediante tutela, salvo el caso del perjuicio irremediable, pues existen a las claras medios judiciales diversos de ella precisamente contemplados con dicho objeto\u201d7. \u00a0La existencia de un perjuicio irremediable significa que diversos derechos fundamentales han sido o pueden verse afectados. \u00a0Adem\u00e1s, la intervenci\u00f3n del juez constitucional se ha justificado dado que el paciente conforma una parte d\u00e9bil, esto es, m\u00e1s vulnerable, frente a las empresas de medicina prepagada. \u00a0En efecto, estas empresas tienen bajo su control directo el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios m\u00e9dicos, quir\u00fargicos, hospitalarios y asistenciales, raz\u00f3n por la cual se constituyen en la parte fuerte de la relaci\u00f3n contractual. \u00a0Por el contrario, los usuarios, dadas las circunstancias de apremio en medio de las cuales formulan sus reclamaciones y demandas de servicio, conforman la parte d\u00e9bil del convenio8. \u00a0<\/p>\n
7. \u00a0En todo caso, y a\u00fan cuando los contratos de medicina prepagada sean de naturaleza civil, el hecho de que involucren la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud exige que se entiendan como contratos que versan sobre derechos constitucionales. \u00a0En consecuencia, a\u00fan en las controversias que sean dirimidas en la jurisdicci\u00f3n ordinaria (por ejemplo, en el marco de un proceso civil) el juez debe darle importancia argumentativa a la naturaleza del derecho a la salud como derecho constitucional, en particular, a su contenido m\u00ednimo esencial determinado a trav\u00e9s de la jurisprudencia y de los instrumentos internacionales en la materia (bloque de constitucionalidad del derecho a la salud). \u00a0En contratos donde se involucran derechos constitucionales, la Constituci\u00f3n tambi\u00e9n tiene fuerza normativa vinculante para las partes. \u00a0Por tal motivo, dentro de los procesos ordinarios es posible invocar la violaci\u00f3n de derechos fundamentales dentro del mismo proceso, dado que la jurisdicci\u00f3n ordinaria tambi\u00e9n est\u00e1 llamada a la protecci\u00f3n de dichos derechos. \u00a0Esta interpretaci\u00f3n constituye uno de los fundamentos para resaltar el car\u00e1cter estrictamente subsidiario de la acci\u00f3n de tutela frente las controversias que versan sobre los contratos de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
8. \u00a0Teniendo en cuenta que el papel que cumplen los contratos de medicina prepagada para la realizaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud debe entenderse en el marco de la constitucionalizaci\u00f3n del derecho privado, el an\u00e1lisis de las controversias contractuales correspondientes, tanto en la jurisdicci\u00f3n civil ordinaria como en la jurisdicci\u00f3n constitucional, \u00a0deben tomar como referencia i) el contenido m\u00ednimo esencial del derecho a la salud y ii) las obligaciones constitucionales del Estado frente al derecho a la salud, especialmente frente a los terceros que prestan los servicios de medicina prepagada. \u00a0La Constituci\u00f3n, la jurisprudencia constitucional y los instrumentos internacionales de derechos humanos debidamente ratificados por el Estado colombiano constituyen un referente para determinar dicho contenido y las mencionadas obligaciones. \u00a0<\/p>\n
9. \u00a0En este punto, debe tenerse en cuenta que la medicina prepagada es desarrollada por particulares que prestan el servicio p\u00fablico de salud. \u00a0En consecuencia, la reglamentaci\u00f3n y controles que buscan garantizar el derecho a la salud, se enmarcan en las obligaciones de protecci\u00f3n frente a terceros que Colombia ha asumido como estado parte del Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales9. \u00a0En efecto, en su Observaci\u00f3n General 14 sobre el derecho al disfrute del m\u00e1s alto nivel posible de salud (art\u00edculo 12 del pacto), el Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales, int\u00e9rprete autorizado de dicho tratado10, ha enfatizado que: \u00a0<\/p>\n
\u201c51. Las violaciones de las obligaciones de proteger dimanan del hecho de que un Estado no adopte todas las medidas necesarias para proteger, dentro de su jurisdicci\u00f3n, a las personas contra las violaciones del derecho a la salud por terceros. Figuran en esta categor\u00eda omisiones tales como la no regulaci\u00f3n de las actividades de particulares, grupos o empresas con objeto de impedir que esos particulares, grupos o empresas violen el derecho a la salud de los dem\u00e1s; la no protecci\u00f3n de los consumidores y los trabajadores contra las pr\u00e1cticas perjudiciales para la salud (…)\u201d \u00a0<\/p>\n
En raz\u00f3n a lo anterior, el Estado debe reglamentar la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud y enfrentar los problemas que surjan en el marco de dicha reglamentaci\u00f3n. \u00a0Ello fundamenta la regulaci\u00f3n de la medicina prepagada y la necesidad de que el Estado, a trav\u00e9s de la acci\u00f3n de tutela, intervenga cuando otros mecanismos judiciales no son adecuados o eficaces para enfrentar perjuicios irremediables relacionados con derechos fundamentales. \u00a0Teniendo en cuenta estos presupuestos, a continuaci\u00f3n se analiza la jurisprudencia aplicable al caso. \u00a0<\/p>\n
El derecho a la continuidad en la asistencia sanitaria y las exclusiones gen\u00e9ricas en los contratos de medicina prepagada \u00a0<\/p>\n
10. \u00a0La jurisprudencia constitucional ha defendido el derecho de los pacientes a la continuidad en la asistencia sanitaria. \u00a0Al respecto, ha dicho la Corte Constitucional11: \u00a0<\/p>\n
\u201cEs obligaci\u00f3n primordial tanto de las entidades estatales como de los particulares que participen en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, garantizar su continuidad. Primero debe ser la valoraci\u00f3n \u00a0m\u00e9dica y luego la exclusi\u00f3n del sistema, si es que da lugar a ello. Pero no al rev\u00e9s: quitarle el servicio y luego obligarla a tr\u00e1mites burocr\u00e1ticos para readquirirlo, ya que esto atenta contra la continuidad del servicio de salud. Como se rompi\u00f3 la continuidad, hay la amenaza contra los derechos fundamentales a la vida e integridad personal puesto que, si la actora tiene una incapacidad permanente y no se la atiende, pese a tener derecho a ello, surge la amenaza de violaci\u00f3n a tales derechos. Para saber si tiene derecho o no a la atenci\u00f3n m\u00e9dica por parte de (la EPS), la carga de la prueba para la suspensi\u00f3n del servicio le corresponde a quien lo suspende porque debe justificar la no prestaci\u00f3n que se ven\u00eda dando\u201d. \u00a0<\/p>\n
La medicina prepagada debe garantizar la continuidad de la asistencia sanitaria. \u00a0De all\u00ed que no pueda suspenderse la prestaci\u00f3n, salvo que exista alguna causa aceptable legal y constitucionalmente a partir de la cual sea posible desconocer la inmediatez inherente a la atenci\u00f3n en salud. \u00a0En este sentido, la continuidad resalta la necesaria disponibilidad de la asistencia sanitaria, toda vez que no es posible la suspensi\u00f3n abrupta de los servicios frente a un tratamiento imprescindible12. \u00a0<\/p>\n
11. \u00a0As\u00ed mismo, la Corte Constitucional ha precisado que cuando no se ha definido de manera expresa una determinada preexistencia, la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada no puede modificar unilateralmente los t\u00e9rminos del contrato suscrito para desconocer el cumplimiento de la obligaci\u00f3n inicialmente contra\u00edda13. \u00a0Los criterios jurisprudenciales para la procedencia de la acci\u00f3n de tutela por desconocimiento del derecho a la continuidad en planes de medicina prepagada son los siguientes14: \u00a0<\/p>\n
i) En el evento de que se alegue una preexistencia dentro del Plan de Medicina Prepagada, la controversia debe ser resuelta, en principio, por la justicia ordinaria, si se refiere exclusivamente a materias de \u00edndole puramente contractual. \u00a0Sin embargo, cabe la tutela con efectos temporales -y a\u00fan definitivos- cuando las circunstancias del solicitante lo ameriten para proteger el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida. \u00a0<\/p>\n
ii) En el desarrollo del contrato de medicina prepagada no es posible modificar unilateralmente los t\u00e9rminos del mismo con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores donde se afirme que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del convenio se hab\u00eda venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebraci\u00f3n15. \u00a0No es constitucionalmente admisible la exclusi\u00f3n de una preexistencia no enunciada como tal ya que se presume la buena fe al momento de obligarse16.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
iii) \u00a0Bajo ninguna circunstancia, el plan complementario puede implicar el desconocimiento o la sustituci\u00f3n del plan obligatorio. \u00a0Por ello, las entidades de medicina prepagada no pueden trasladar su responsabilidad por las obligaciones adquiridas, ni negarse a la prestaci\u00f3n del POS haciendo prevalecer el pacto de preexistencias. \u00a0Ello contradice el fundamento mismo del Plan Complementario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
A este respecto, la Corte Constitucional ha precisado17: \u00a0<\/p>\n
\u201cEl contrato de medicina prepagada (1) se rige bajo los principios de libertad y buena fe contractual (art. 83 C.N.), en todos los estadios del proceso de contrataci\u00f3n. Al suscribirse el contrato de afiliaci\u00f3n al servicio (2) se deben especificar de manera expresa, taxativa y particular las enfermedades o afecciones \u2013preexistencias- que, de acuerdo a la relaci\u00f3n contractual, se van a excluir de la cobertura del seguro y de la obligaci\u00f3n de prestaci\u00f3n de determinados servicios, debido a que son preexistentes a la entrada en vigencia del negocio jur\u00eddico. Para garantizar lo anterior, (3) se necesita de ex\u00e1menes lo suficientemente rigurosos como para establecer con exactitud las preexistencias respecto de las cuales no se dar\u00e1 cubrimiento m\u00e9dico alguno. \u00a0A partir de todo esto, el individuo que suscribe el contrato, cuya intenci\u00f3n es acceder a una serie de servicios, y la entidad que ofrece el plan de medicina, que tiene un inter\u00e9s econ\u00f3mico, (4) deben actuar bajo el supuesto de una confianza mutua que permita que, desde el inicio de la relaci\u00f3n jur\u00eddica, se establezcan las reglas que van a determinar todo el proceso de ejecuci\u00f3n contractual. Esto permite brindar certeza y seguridad jur\u00eddica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacci\u00f3n de la prestaciones acordadas\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12. \u00a0En torno al caso que ocupa a la Sala de Revisi\u00f3n, es de particular importancia la jurisprudencia de la Corte18 sobre la inadmisibilidad de exclusiones generales como la ocurrida en el contrato de medicina prepagada que aparece en el expediente: \u00a0<\/p>\n
\u201cLas condiciones de expresi\u00f3n y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma gen\u00e9rica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le est\u00e1 obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la convenci\u00f3n, las dolencias f\u00edsicas del usuario que no asumir\u00e1. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por \u00e9l con ex\u00e1menes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extra\u00f1os a la compa\u00f1\u00eda, en caso de duda o desacuerdo. \u00a0<\/p>\n
De esta forma, la compa\u00f1\u00eda que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecuci\u00f3n del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traducir\u00eda en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convenci\u00f3n y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal raz\u00f3n la vinculan. M\u00e1s si se tiene en cuenta que frente a las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada, los usuarios son d\u00e9biles y est\u00e1n en cierto grado de indefensi\u00f3n, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestaci\u00f3n de tales servicios, tienen la facultad y el personal id\u00f3neo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no cong\u00e9nita, o si se ten\u00eda antes de contratar o se adquiri\u00f3 durante la ejecuci\u00f3n del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por s\u00ed mismas la obligaci\u00f3n de claridad, expresi\u00f3n y taxatividad de las exclusiones. \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada no pueden pactar exepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atenci\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligaci\u00f3n de determinar con exactitud cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebraci\u00f3n del contrato\u201d 19. \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, no es posible que en el curso del contrato la compa\u00f1\u00eda modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y pretenda, con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores emanados de profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del convenio se hab\u00eda venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebraci\u00f3n y que, con base en ello, la excluya del cubrimiento del contrato de medicina prepagada20. \u00a0Se insiste entonces en que los ex\u00e1menes deben ser lo suficientemente rigurosos como para establecer con exactitud las preexistencias respecto de las cuales no se dar\u00e1 cubrimiento m\u00e9dico alguno. \u00a0<\/p>\n
13. \u00a0De otra parte, la Sala considera inadmisible el argumento de la entidad accionada seg\u00fan el cual, el tratamiento debe ser asumido por la EPS de la actora. \u00a0Al respecto, en primer lugar, debe anotarse que no aparece prueba en el expediente sobre la afiliaci\u00f3n de la actora a la EPS del Seguro Social, a pesar de la menci\u00f3n que Cafesalud Medicina Prepagada hace respecto a la necesidad de vincular esta entidad en el presente caso. \u00a0<\/p>\n
En segundo lugar, el art\u00edculo 18 del Decreto 806 de 1998 establece que \u201cel usuario de un PAS podr\u00e1 elegir libre y espont\u00e1neamente si utiliza el POS o el Plan Adicional en el momento de utilizaci\u00f3n del servicio y la entidad no podr\u00e1 condicionar su acceso a la previa utilizaci\u00f3n del otro plan”. \u00a0En consonancia con esta previsi\u00f3n normativa, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sido enf\u00e1tica en resaltar que la entidad de medicina prepagada no puede, unilateralmente, desplazar su responsabilidad a la E.P.S. correspondiente. \u00a0En efecto: \u00a0<\/p>\n
“(L)a doctrina constitucional ha llamado la atenci\u00f3n en la actitud asumida reiteradamente por las entidades de medicina prepagada que suelen trasladar su responsabilidad en materia de prestaci\u00f3n de servicios de salud a las E.P.S. con quienes sus usuarios tengan contratada su seguridad social en salud -sobre todo si se trata de personas jur\u00eddicas que funcionan como E.P.S. y entidades de medicina prepagada- siendo que cada una de estas entidades tiene fijadas competencias espec\u00edficas, que no tienen posibilidad de eludir, sino es con el consentimiento manifiesto del usuario, el cual puede optar libremente entre cu\u00e1l entidad ha de prestarle el servicio requerido\u201d 21. \u00a0<\/p>\n
14. \u00a0En el presente caso es aplicable la jurisprudencia que deja sin validez, frente al caso concreto, las exclusiones generales. \u00a0En efecto, Cafesalud Medicina Prepagada pact\u00f3 con la demandante de manera gen\u00e9rica la exclusi\u00f3n de todas las enfermedades cong\u00e9nitas. \u00a0De otra parte, aparece probada la afectaci\u00f3n de la integridad f\u00edsica de la actora, dado que ha convivido cinco a\u00f1os con sus problema de polimastias y dicho padecimiento se ha venido complicando progresivamente. \u00a0Dice as\u00ed en la cl\u00e1usula correspondiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cCap\u00edtulo IV. \u00a0LIMITACIONES CONTRACTUALES. \u00a0Cl\u00e1usula Vig\u00e9sima Sexta.- \u00a0Exclusiones. \u00a0CAFESALUD no asume el costo ni la prestaci\u00f3n de los servicios de asistencia m\u00e9dica, hospitalaria y\/o quir\u00fargica, de los que trata el presente contrato, en ninguno de los siguientes casos: \u00a01. \u00a0Enfermedades o malformaciones cong\u00e9nitas o preexistentes a la incorporaci\u00f3n contractual de los usuarios\u201d. \u00a0<\/p>\n
A pesar de que el m\u00e9dico tratante reconoce que el padecimiento de la actora tiene un or\u00edgen cong\u00e9nito (folio 7 del expediente), en parte alguna los contratantes excluyeron clara, expresa y taxativamente como enfermedades cong\u00e9nitas o preexistentes tanto la polimastia bilateral como el fibroadenoma que las polimastias generan. \u00a0Aun cuando se exige un riguroso examen m\u00e9dico previo a la celebraci\u00f3n del contrato, tales patolog\u00edas no fueron determinadas. \u00a0Por el contrario, y como obra en el folio 4 del expediente, los resultados de los ex\u00e1menes m\u00e9dicos y de diagn\u00f3stico desarrollados por Cafesalud en 1994, generaron la exclusi\u00f3n de cobertura hospitalaria m\u00e9dica o quir\u00fargica y de ex\u00e1menes de diagn\u00f3stico especializados de las siguientes patolog\u00edas: \u00a0Amigdalectomia, Desgarro Perineal y Cistocele. \u00a0Por consiguiente, las dem\u00e1s patolog\u00edas deben entenderse como cubiertas por el contrato de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
La Sala concluye entonces que las cl\u00e1usulas que excluyen de un contrato de medicina prepagada, en forma gen\u00e9rica, todas las enfermedades cong\u00e9nitas de un contratante, son inoponibles al contratante cuando su aplicaci\u00f3n deviene en la interrupci\u00f3n del servicio y, por ende, en la vulneraci\u00f3n del derecho a la continuidad en la asistencia sanitaria y del principio de buena fe. \u00a0<\/p>\n
15. \u00a0Por todo lo anterior, la Sala revoca el fallo de segunda instancia y confirma el fallo del Juzgado 19 Civil Municipal de Bogot\u00e1. \u00a0Finalmente, y en cuanto a la orden proferida por el juez de primera instancia, la Sala hace una \u00faltima precisi\u00f3n respecto a la impugnaci\u00f3n interpuesta por la entidad accionada. \u00a0Cafesalud Medicina Prepagada controvierte la posibilidad de ordenar el suministro de los medicamentos requeridos para la recuperaci\u00f3n de la actora. \u00a0Para ello, la entidad hace alusi\u00f3n a la siguiente cl\u00e1usula del contrato: \u00a0<\/p>\n
“CAP\u00cdTULO IV. \u00a0LIMITACIONES CONTRACTUALES. \u00a0VIGESIMA SEXTA.- \u00a0Exclusiones. \u00a0CAFESALUD no asume el costo ni autoriza la prestaci\u00f3n de los Servicios de Asistencia M\u00e9dica, Hospitalaria y\/o Quir\u00fargica, de los que trata el presente contrato, en ninguno de los casos siguientes: \u00a0<\/p>\n
(…) \u00a0<\/p>\n
16. \u00a0CAFESALUD, no se obliga al suministro de bragueros, lentes, muletas, aparatos o equipos ortop\u00e9dicos, pr\u00f3tesis de cualquier clase, piernas anat\u00f3micas, c\u00f3rneas, \u00f3rganos para trasplante, plasma o sangre, medios de contraste, drogas en tratamiento ambulatorio, ni tratamientos de alimentaci\u00f3n parenteral” (negrilla fuera de texto).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, se reitera que la Corte Constitucional ha considerado que las exclusiones en los contratos de medicina prepagada, en la medida en que son excepciones, deben ser interpretadas restrictivamente y atendiendo al principio de buena fe. \u00a0Por consiguiente, y si se tiene en cuenta que las empresas de medicina est\u00e1n comprometidas con una atenci\u00f3n integral, debe concluirse que en el presente caso la orden cobija el suministro de aquellos medicamentos que son administrados por fuera de la permanencia del paciente en el hospital cuando (i) estos medicamentos son directamente relacionados con la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y (ii) de ellos depende, en gran medida, el \u00e9xito de la misma. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala S\u00e9ptima de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE \u00a0<\/p>\n
PRIMERO. – REVOCAR la sentencia dictada por el Juzgado 28 Civil del Circuito de Bogot\u00e1, en la que neg\u00f3 la tutela de los derechos fundamentales de la se\u00f1ora Blanca Judith Vaca y, en consecuencia, CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado 19 Civil Municipal de Bogot\u00e1, pero por las razones expuestas en el presente fallo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO: \u00a0En consecuencia, se ordena a la entidad demandada que, si no lo ha hecho, en el t\u00e9rmino de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia, proceda a la autorizaci\u00f3n de la cirug\u00eda requerida. \u00a0Esta cirug\u00eda deber\u00e1 practicarse, a m\u00e1s tardar, dentro de los quince (15) d\u00edas calendario siguientes al momento en que sea autorizada. \u00a0Adem\u00e1s, debe ser cubierta la atenci\u00f3n integral que requiera la actora para alcanzar su recuperaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
TERCERO: \u00a0Por Secretar\u00eda, l\u00edbrese la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, c\u00famplase e ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional. \u00a0<\/p>\n
RODRIGO UPRIMNY YEPES \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente (E) \u00a0<\/p>\n
ALVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ \u00a0<\/p>\n
Magistrada \u00a0<\/p>\n
IV\u00c1N HUMBERTO ESCRUCER\u00cdA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
1 Sentencia C-274 de 1996. \u00a0<\/p>\n
2 Sentencia SU-039 de 1998. \u00a0En este fallo, la Corte precis\u00f3 que \u201cesta vigilancia se justifica ya que la modalidad del prepago implica mayores riesgos para los usuarios del sistema en tanto existe siempre el riesgo de que la persona abone la tarifa pero no pueda acceder al servicio de salud al cual tiene derecho seg\u00fan el contrato, pues si la entidad entra en crisis por no haber efectuado manejos financieros adecuados, el cliente queda desprotegido\u201d. \u00a0<\/p>\n
3 Sentencia T-120 de 1998 (M.P. Fabio Mor\u00f3n Diaz). \u00a0<\/p>\n
4 La “preexistencia” es la enfermedad o afecci\u00f3n que ya ven\u00eda aquejando al paciente al momento de suscribir el contrato y que, por tanto, no se incluye como objeto de los servicios. \u00a0En las sentencias T-118 de 1999 y SU-1554 de 2000 se ha precisado que las empresas prestatarias de servicios m\u00e9dicos complementarios deben -al momento de realizar la afiliaci\u00f3n de un particular al servicio ofrecido- se\u00f1alar de manera taxativa, expresa y particular las exclusiones m\u00e9dicas respecto a las cuales no se dar\u00e1 cumplimiento m\u00e9dico alguno. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5 Sentencia T-822 de 1999 (M.P. \u00a0Alvaro Tafur Galvis). \u00a0<\/p>\n
6 Que un recurso sea adecuado significa que sea id\u00f3neo para proteger la situaci\u00f3n jur\u00eddica infringida. \u00a0En tanto eficaz, un recurso es capaz de producir el resultado para el que ha sido concebido. \u00a0Corte Interamericana de Derechos Humanos. \u00a0Caso Vel\u00e1squez Rodr\u00edguez. \u00a0Sentencia de 29 de julio de 1988. \u00a0Serie C No. 4. \u00a0P\u00e1rr. 64 y 66. \u00a0<\/p>\n
7 Sentencia T-307 de 1997. \u00a0<\/p>\n
8 Ibidem. \u00a0Adem\u00e1s, la Corte afirma que \u201cpor raz\u00f3n de la materia del contrato, que ata\u00f1e de modo directo a los derechos fundamentales de mayor entidad- la v\u00eda judicial ordinaria no goza de suficiente aptitud para decidir los conflictos que surjan en el plano constitucional, espec\u00edficamente relativos a la violaci\u00f3n o amenaza de tales derechos en el curso de la prestaci\u00f3n del servicio\u201d. \u00a0<\/p>\n
9 La Ley 74 de 1968 incorpor\u00f3 a la legislaci\u00f3n interna de Colombia el Pacto Internacional de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales. \u00a0Cabe anotar que la Corte Constitucional ha proferido numerosos fallos en los cuales se\u00f1ala que los tratados internacionales ratificados por Colombia hacen parte del bloque de constitucionalidad. \u00a0Al respecto se pueden consultar, entre otras, la sentencia T-568 de 1999, en la cual esta Corporaci\u00f3n catalog\u00f3 a los derechos sociales como derechos humanos, con la proyecci\u00f3n pr\u00e1ctica de ubicarlos dentro del bloque de constitucionalidad. \u00a0De otra parte, en la sentencia T-1319 de 2001, se dijo: \u201cLa Corte Constitucional considera que esos contenidos normativos de los instrumentos internacionales de derechos humanos, ratificados por Colombia, son relevantes para resolver casos como el presente, en la medida en que (…) hacen parte del bloque de constitucionalidad, en virtud del mandato del inciso segundo del art\u00edculo 93, seg\u00fan el cual, los derechos y deberes constitucionales deben ser interpretados \u201cde conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia\u201d y m\u00e1s adelante se\u00f1al\u00f3: \u201cEn ese contexto, la Corte concluye que el art\u00edculo 93-2 constitucionaliza todos los tratados de derechos humanos ratificados por Colombia y referidos a derechos que ya aparecen en la Carta\u201d. \u00a0De igual manera, la sentencia C-551 de 2003, mediante la cual se revis\u00f3 la constitucionalidad de la Ley 796 de 2003 “Por la cual se convoca un referendo y se somete a consideraci\u00f3n del pueblo un proyecto de Reforma Constitucional”, indic\u00f3 que tratados internacionales ratificados por Colombia como los convenios de la OIT, el Pacto de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales (PIDESC) y el Protocolo de San Salvador, entre otros, hacen parte del bloque de constitucionalidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 La Observaci\u00f3n General 14 fue adoptada durante el 22\u00ba per\u00edodo de sesiones del Comit\u00e9 de Derechos Econ\u00f3micos, Sociales y Culturales. \u00a0A partir de lo dispuesto en el inciso segundo del art\u00edculo 93 de la Constituci\u00f3n, la Corte Constitucional ha considerado que la doctrina autorizada proferida por instancias internacionales de derechos humanos (como el mencionado Comit\u00e9) constituye una pauta relevante para interpretar el alcance de los tratados sobre derechos humanos y, en consecuencia, de los propios derechos constitucionales. \u00a0 Ver al respecto la sentencia T-1319 de 2001.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11 Sentencia T-060 de 1997. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
12 Sentencia T-829 de 1999. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
13 Sentencia SU-1554 de 2000. \u00a0A pesar de la procedencia de la acci\u00f3n de tutela, la Corte consider\u00f3 que la entidad ten\u00eda el derecho de impugnar por la v\u00eda judicial ordinaria la validez del contrato suscrito con el demandante. \u00a0<\/p>\n
14 Sentencia SU-039 de 1998. \u00a0<\/p>\n
15 Aunque las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos de la salud, operan con base en principios similares a los que inspiran el contrato de seguro. \u00a0En efecto, como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la celebraci\u00f3n del contrato, est\u00e1n excluidos aquellos padecimientos anteriores al mismo. \u00a0<\/p>\n
16 Sentencia T-059 de 1997. \u00a0En esta sentencia se analiza la confianza mutua como supuesto que gobierna el acuerdo entre las partes del contrato de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
17 Sentencia SU-1554 de 2000. \u00a0<\/p>\n
18 Sentencia T-307 de 1997 (M.P. \u00a0Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo), T-512 de 1998 y T-603 de 1998. \u00a0<\/p>\n
19 Sentencia T-290 de 1998 (M.P. Fabio Mor\u00f3n Diaz). \u00a0<\/p>\n
20 Sentencia T-533 de 1996, reiterada por las sentencias SU-039 de 1998 y la SU-1554 de 2000.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
21 Sentencia T-065 de 2004 (M.P. Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda), reiterada en la sentencia T-181 de 2004 (M.P. \u00a0Rodrigo Escobar Gil). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-699\/04 \u00a0 DERECHO A LA SALUD Y CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Pr\u00e1ctica de cirug\u00eda por no estar expresamente excluida \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza \u00a0 A pesar de que dichos contratos se enmarcan en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, la jurisprudencia constitucional ha precisado que su naturaleza es contractual. Por ello, […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[59],"tags":[],"class_list":["post-11328","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2004"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11328","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11328"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11328\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11328"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=11328"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=11328"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}