\u00a0 \u00a0 Sentencia T-710\/04 \u00a0<\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Y CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de tratamiento de di\u00e1lisis \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Tratamiento de di\u00e1lisis sin cumplir periodo m\u00ednimo de cotizaci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-872636 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Mar\u00eda Elena Vargas contra Salud COOMEVA Medicina Prepagada S.A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D. C., treinta (30) de julio de dos mil cuatro (2004).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o, Rodrigo Escobar Gil y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
en el proceso de revisi\u00f3n de los fallos adoptados por los Juzgados Trece Civil Municipal de Cali y D\u00e9cimo Civil del Circuito de Cali dentro de la acci\u00f3n de tutela instaurada por Mar\u00eda Elena Vargas contra Salud COOMEVA Medicina Prepagada S.A. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1. Hechos\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Mar\u00eda Elena Vargas interpone la acci\u00f3n de tutela en calidad de agente oficioso de su hijo Juan Carlos Gal\u00e1n Vargas, quien no puede actuar personalmente debido a que se encuentra internado en una cl\u00ednica de la ciudad de Cali.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Mar\u00eda Elena informa que su hijo Juan Carlos est\u00e1 afiliado a Salud COOMEVA Medicina Prepagada desde 1986, que padece de Diabetes Mellitus desde los 14 a\u00f1os de edad y que su salud ha ido decayendo con el paso del tiempo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Que precisamente uno de los \u00f3rganos comprometidos son sus ri\u00f1ones, raz\u00f3n por la cual el m\u00e9dico especialista adscrito a COOMEVA, doctor Edgar Sanclemente, orden\u00f3 con car\u00e1cter urgente la pr\u00e1ctica de una di\u00e1lisis.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, COOMEVA se neg\u00f3 a asumir dicho tratamiento, sin importarle que su hijo, como afiliado, est\u00e9 en peligro de muerte.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ante esta negativa, traslad\u00f3 a su hijo al Seguro Social, entidad a la cual est\u00e1 afiliado, y por el servicio de urgencias de esa EPS le practicaron una sesi\u00f3n del tratamiento requerido. Pero el Seguro Social no asume todo el tratamiento porque su hijo no cuenta con el n\u00famero m\u00ednimo de semanas cotizadas exigido. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Afirma que es una mujer sola y que su mala situaci\u00f3n econ\u00f3mica no le permite asumir los costos de la di\u00e1lisis, la cual es esencial para preservar la vida de Juan Carlos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por ello, interpone la acci\u00f3n de tutela para invocar la protecci\u00f3n del derecho a la vida de su hijo y para que se ordene a COOMEVA Medicina Prepagada que autorice el procedimiento ordenado por el m\u00e9dico tratante. Adicionalmente solicit\u00f3 que, con car\u00e1cter provisional, se ordenara a COOMEVA la autorizaci\u00f3n de la di\u00e1lisis al paciente debido a que su estado de salud es bastante cr\u00edtico.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Respuesta de la entidad accionada\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El Gerente Regional Salud de COOMEVA se opone a la procedencia del amparo constitucional buscado por la peticionaria. Considera que su entidad no est\u00e1 obligada a asumir la di\u00e1lisis por cuanto en el contrato de medicina prepagada, conocido y aceptado por la contratante, se incluy\u00f3 expresa y taxativamente la exclusi\u00f3n de este tratamiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En su escrito resalta que el contrato de servicios de medicina prepagada re\u00fane como caracter\u00edsticas, el ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecuci\u00f3n sucesiva en los t\u00e9rminos del C\u00f3digo Civil y surge al mundo jur\u00eddico como un contrato de adhesi\u00f3n por lo que las cl\u00e1usulas est\u00e1n preestablecidas por una de las partes y sobre las cuales la otra expresa su aceptaci\u00f3n y adherencia o su rechazo absoluto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Agrega que si el paciente, adem\u00e1s de contar con el plan obligatorio, de manera voluntaria quiso contratar un plan adicional con una entidad privada, es apenas l\u00f3gico, coherente y equitativo que el desarrollo de dicha relaci\u00f3n contractual se haga bajo los par\u00e1metros previamente establecidos entre las partes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Sentencias objeto de revisi\u00f3n \u00a0<\/p>\n
3.1. El Juzgado Trece Civil Municipal de Cali tutel\u00f3 los derechos a la salud y la vida del se\u00f1or Juan Carlos Gal\u00e1n Vargas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para ese Despacho Judicial, la actitud asumida por COOMEVA no se compadece y no se ajusta a un orden social donde cada d\u00eda se propende por la defensa de la salud y la vida del ser humano, y cuando es claro que la salud es un servicio p\u00fablico esencial que, en este caso, el accionante, para tener una mayor atenci\u00f3n, ha decidido comprometerse con un pago por fuera del POS, en el que ha cumplido con el pago oportuno del correspondiente Plan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Agrega que se trata de un paciente que padece una enfermedad catastr\u00f3fica, de alto costo, y que el accionante no cuenta con los recursos econ\u00f3micos para sufragar tales gastos, siendo \u00e9sta la causa principal para que le sean puestas trabas en el servicio de salud que posee. Por ello fue su voluntad afiliarse a este servicio adicional que le permitiera correr con los riesgos e imprevistos que se le presentaren en la atenci\u00f3n de su salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para el a quo, resultar\u00eda ins\u00f3lito aplicar m\u00e1s cargas al Estado, provenientes de un contrato bilateral celebrado por una parte que de antemano debe contar con los fondos suficientes para cubrir las posibles enfermedades que se llegaren a presentar en sus afiliados. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por lo anterior, orden\u00f3 a COOMEVA que en el t\u00e9rmino de 48 horas autorizara, sin m\u00e1s demoras, la di\u00e1lisis y que prestara los dem\u00e1s servicios m\u00e9dicos y de hospitalizaci\u00f3n, al igual que medicamentos, ex\u00e1menes y tratamientos requeridos por raz\u00f3n de la enfermedad del se\u00f1or Gal\u00e1n Vargas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.2. COOMEVA impugn\u00f3 la sentencia antes referida. Insisti\u00f3 en que el procedimiento de Di\u00e1lisis ordenado por el m\u00e9dico Sanclemente se encuentra excluido de manera previa, expresa y taxativa del contrato de prestaci\u00f3n de servicios, lo cual concuerda con lo establecido por el art\u00edculo 2 del Decreto 1222 de 1994 y por el art\u00edculo 17 del Decreto 806 de 1998.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.3. El Juzgado D\u00e9cimo Civil del Circuito de Cali revoc\u00f3 la sentencia impugnada y neg\u00f3 la tutela interpuesta por la peticionaria, en representaci\u00f3n de su hijo Juan Carlos Gal\u00e1n Vargas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para el ad quem, el contrato de medicina prepagada nace al mundo jur\u00eddico como un acuerdo de voluntades en el que debe primar el principio de la buena fe y el respeto de las cl\u00e1usulas contractuales, de tal manera que lo que quede pactado en el contrato de manera expresa y clara, debe ser cumplido y respetado tanto por la entidad de medicina prepagada como por el usuario.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Observa que en el contrato firmado por la peticionaria el tratamiento de di\u00e1lisis est\u00e1 excluido de manera expresa desde el comienzo de la relaci\u00f3n contractual. Por ello concluye que, en la medida en que el se\u00f1or Gal\u00e1n Vargas no ha cumplido el n\u00famero de semanas de cotizaci\u00f3n para acceder al servicio a trav\u00e9s de la EPS, es al Estado al que corresponde subsidiar dicho tratamiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. \u00a0CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS \u00a0<\/p>\n
1. Cuesti\u00f3n previa: procedencia de la acci\u00f3n de tutela contra particulares \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 86 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica asigna a la ley la determinaci\u00f3n de los casos en los que la acci\u00f3n de tutela procede contra particulares encargados de la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico. Esta condici\u00f3n es desarrollada por el art\u00edculo 42 del Decreto 2591 de 1991, declarado exequible en los t\u00e9rminos fijados en la sentencia C-134 de 1994.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En la medida en que los hechos que motivaron la presentaci\u00f3n de la solicitud de amparo surgen, en este caso, de la relaci\u00f3n contractual existente entre la peticionaria y una empresa privada de medicina prepagada, cuyo objeto es considerado como un servicio p\u00fablico, se cumple entonces esta condici\u00f3n de procedibilidad de la acci\u00f3n de tutela contra particulares.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Competencia \u00a0<\/p>\n
De conformidad con lo previsto en los art\u00edculos 86 y 241 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y 33, 34 y 35 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento del Auto de la Sala de Selecci\u00f3n No. 4 de esta Corporaci\u00f3n, del 23 de abril de 2004, la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos por los jueces de instancia en el proceso de la referencia \u00a0<\/p>\n
3. Problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
Desde 1986 Juan Carlos Gal\u00e1n Vargas est\u00e1 afiliado a COOMEVA Medicina Prepagada, pero la entidad le niega la autorizaci\u00f3n de la di\u00e1lisis ordenada por el m\u00e9dico tratante, fund\u00e1ndose en que ese tratamiento fue previa, expresa y taxativamente excluido del contrato de prestaci\u00f3n de servicios de medicina prepagada que celebr\u00f3 la empresa con la madre del paciente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ante tal determinaci\u00f3n de COOMEVA, la peticionaria llev\u00f3 a su hijo a la EPS Seguro Social para que fuera tratado en su condici\u00f3n de afiliado. En el Seguro Social el se\u00f1or Gal\u00e1n Vargas est\u00e1 siendo atendido por urgencias. No obstante, la accionante manifiesta que la continuidad de la prestaci\u00f3n del servicio est\u00e1 en riesgo puesto que su hijo no re\u00fane el m\u00ednimo de semanas cotizadas que le permita tener acceso pleno al servicio a trav\u00e9s de la EPS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ante estas circunstancias, en el presente caso surgen los siguientes interrogantes, que deber\u00e1n ser resueltos por esta sala de Revisi\u00f3n: i) Con el fin de preservar derechos fundamentales de los afiliados, las empresas de medicina prepagada est\u00e1n obligadas a autorizar y asumir procedimientos, tratamientos o intervenciones expresamente excluidos del contrato de prestaci\u00f3n de servicios? ii) En caso afirmativo, \u00bfconstituye la tutela el medio de defensa para amparar los derechos vulnerados y ordenar a la entidad accionada que asuma los procedimientos o intervenciones ordenados por el m\u00e9dico tratante?\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Soluci\u00f3n al problema jur\u00eddico: Los derechos a la seguridad social y a la salud. El plan obligatorio de salud y el contrato de medicina prepagada \u00a0<\/p>\n
4.1. Los derechos a la seguridad social y a la salud hacen parte de los derechos de segunda generaci\u00f3n y est\u00e1n contemplados en el Cap\u00edtulo II del T\u00edtulo II de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, sobre \u201clos derechos econ\u00f3micos, sociales y culturales\u201d. \u00a0<\/p>\n
El art\u00edculo 48 de la Carta Pol\u00edtica se\u00f1ala que la seguridad social es un servicio p\u00fablico de car\u00e1cter obligatorio que se prestar\u00e1 bajo la direcci\u00f3n, coordinaci\u00f3n y control del Estado, con sujeci\u00f3n a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los t\u00e9rminos que establezca la ley. Prescribe adem\u00e1s que se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social, el cual podr\u00e1 ser prestado por entidades p\u00fablicas o privadas, de conformidad con la ley. \u00a0<\/p>\n
Por su parte, el art\u00edculo 49 Superior dispone que la atenci\u00f3n de la salud es un servicio p\u00fablico a cargo del Estado y que se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoci\u00f3n, protecci\u00f3n y recuperaci\u00f3n de la salud. Se\u00f1ala tambi\u00e9n este art\u00edculo que corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestaci\u00f3n de servicios de salud a los habitantes, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, as\u00ed como establecer las pol\u00edticas para la prestaci\u00f3n de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Agrega que la ley se\u00f1alar\u00e1 los t\u00e9rminos en los cuales la atenci\u00f3n b\u00e1sica para todos los habitantes ser\u00e1 gratuita y obligatoria. \u00a0<\/p>\n
En desarrollo de estas disposiciones, el Legislador cre\u00f3 el sistema de seguridad social integral, como un conjunto arm\u00f3nico de entidades p\u00fablicas y privadas, normas y procedimientos, conformado por los reg\u00edmenes generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios que se definen en la ley (L. 100\/93, art. 8\u00ba). \u00a0<\/p>\n
De ellos, el sistema general de seguridad social en salud tiene como objetivo crear las condiciones de acceso de todas las personas al servicio en los diferentes niveles de atenci\u00f3n, las que participar\u00e1n en condici\u00f3n de afiliados al r\u00e9gimen contributivo o subsidiado o, en forma temporal, como participantes vinculados (L. 100\/93, arts. 152 y 157). As\u00ed mismo, la ley alude al r\u00e9gimen de beneficios, conformado por el plan obligatorio de salud POS, el plan obligatorio de salud del r\u00e9gimen subsidiado POS-S, el plan de atenci\u00f3n b\u00e1sica, los riesgos catastr\u00f3ficos y accidentes de tr\u00e1nsito y la atenci\u00f3n inicial de urgencias. \u00a0<\/p>\n
De otro lado, la legislaci\u00f3n consagra los Planes Adicionales de Salud (PAS), entendidos como aquel conjunto de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos diferentes a los de la cotizaci\u00f3n obligatoria; el acceso a estos planes es de la exclusiva responsabilidad de los particulares como un servicio privado de inter\u00e9s p\u00fablico, cuya prestaci\u00f3n no corresponde al Estado1.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tales beneficios se pueden obtener a trav\u00e9s de estas tres modalidades: i) Planes de atenci\u00f3n complementaria en salud; ii) Planes de medicina prepagada y iii) P\u00f3lizas de salud. Estos tres programas pueden ser ofrecidos por i) EPS autorizadas para prestar los planes complementarios; ii) entidades adaptadas; iii) entidades constituidas exclusivamente como empresas de medicina prepagada o iv) aseguradoras a trav\u00e9s de p\u00f3lizas de salud2. En todos los escenarios, el r\u00e9gimen jur\u00eddico bajo el cual operan es privado y, por lo tanto, su financiamiento se hace mediante el pago voluntario del servicio adicional de salud con recursos propios del usuario para acceder a servicios de mayor calidad y cobertura superior a la brindada por el POS en el r\u00e9gimen contributivo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En diferentes ocasiones la Corte se ha pronunciado acerca de las distinciones entre los PAS y el POS. As\u00ed por ejemplo, en la sentencia T-1132\/033 expres\u00f3:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El fin que persigue la existencia normativa de estos dos tipos de planes de salud es proporcionar una mayor cobertura en la prestaci\u00f3n del servicio. As\u00ed los Planes Adicionales de Salud ofrecen un mayor cubrimiento que el proporcionado por el Plan Obligatorio de Salud, que resulta limitado frente al tratamiento de algunas enfermedades y el suministro de algunos procedimientos y medicamentos. \u00a0<\/p>\n
La diferencia sustancial entre estas dos clases de planes estriba en que el Plan Obligatorio de Salud que es prestado en el r\u00e9gimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es de car\u00e1cter obligatorio y se financia con aportes y cotizaciones obrero – patronales, mientras que los Planes Adicionales de Salud no tienen el car\u00e1cter de obligatorios, se financian en su totalidad con recursos distintos a las cotizaciones y, como su nombre lo indica, son de car\u00e1cter adicional o accesorio al Plan Obligatorio de Salud P.O.S. por obedecer a la libre voluntad del afiliado. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, la Corte ha establecido que \u201cse trata de dos relaciones jur\u00eddicas distintas, una derivada de las normas imperativas propias de la seguridad social y otra proveniente de la libre voluntad del afiliado, quien, con miras a mejorar la calidad de los servicios que recibe de la EPS, resuelve incurrir en una mayor erogaci\u00f3n, a su costa y por encima del valor de las cuotas a las que legalmente est\u00e1 obligado, para contratar la medicina prepagada a manera de plan de salud complementario del b\u00e1sico\u201d4. \u00a0<\/p>\n
4.2. As\u00ed, entonces, los programas de medicina prepagada hacen parte de los Planes Adicionales de Salud \u2013PAS- y tienen por objeto brindar a los usuarios del servicio de salud una atenci\u00f3n complementaria a la ofrecida de manera general por las Empresas Promotoras de Salud, bajo el esquema del Plan Obligatorio de Salud POS5.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan lo expres\u00f3 esta Corporaci\u00f3n, la medicina prepagada constituye una modalidad adicional y alternativa de atenci\u00f3n en salud, que se hace efectiva a trav\u00e9s de la suscripci\u00f3n voluntaria de un contrato particular entre el usuario y la entidad prestadora del servicio, en el que el primero se obliga a la cancelaci\u00f3n de una suma peri\u00f3dica o precio y, la segunda, en contraprestaci\u00f3n, a la atenci\u00f3n m\u00e9dica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Respecto de la naturaleza jur\u00eddica de los contratos de medicina prepagada la Corte ha se\u00f1alado que ellos se rigen por normas de derecho privado, que se desarrollan bajo los presupuestos de la libertad econ\u00f3mica y la iniciativa privada6. Para esta Corporaci\u00f3n, \u201cSin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, nada menos que el de salud, este tipo de relaci\u00f3n entre dos particulares es de car\u00e1cter contractual, lo cual supone que a \u00e9l le son aplicables las normas pertinentes de los c\u00f3digos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por \u00e9l se obligan. As\u00ed, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto. (…)\u201d7.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De conformidad con lo anterior, el contrato de medicina prepagada, en su ejecuci\u00f3n y cumplimiento, se rige entonces por el principio de la buena fe y presenta como caracter\u00edsticas el ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual, de adhesi\u00f3n y de ejecuci\u00f3n sucesiva8. Al surgir como un contrato de adhesi\u00f3n, \u201clas partes contratantes se obligan mutuamente a trav\u00e9s de cl\u00e1usulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en los t\u00e9rminos aprobados por el organismo de intervenci\u00f3n estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptaci\u00f3n y adherencia o su rechazo absoluto\u201d9. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El contrato de medicina prepagada fija los derechos y las obligaciones de las partes y su objeto puede comprender servicios relacionados con promoci\u00f3n de la salud y prevenci\u00f3n de la enfermedad, consulta externa, general y especializada, en medicina diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica, hospitalizaci\u00f3n, urgencias, cirug\u00eda, ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos y odontolog\u00eda, entre otros10. De ah\u00ed la importancia de se\u00f1alar con precisi\u00f3n el alcance del contrato, en especial en la fijaci\u00f3n del r\u00e9gimen de exclusiones y la determinaci\u00f3n expresa y clara de las preexistencias que no formar\u00e1n parte del servicio.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.3. En relaci\u00f3n con el r\u00e9gimen de preexistencias y exclusiones, la jurisprudencia constitucional tiene establecido lo siguiente. De una parte, las preexistencias que queden excluidas del contrato de medicina prepagada deber\u00e1n corresponder al resultado del examen de ingreso practicado por la entidad a cada usuario. En este aspecto, en la citada sentencia T-549-03 se se\u00f1al\u00f3 que \u201cen contraste con la prohibici\u00f3n del art\u00edculo 164 de la Ley 100 de 1993 en cuanto a las empresas promotoras de salud EPS a cargo del POS, en los contratos de medicina prepagada, como parte del iter contractual y para la definici\u00f3n del alcance de las obligaciones de la entidad a cargo del servicio, es deber de la entidad realizar un examen de ingreso al usuario que tiene por objeto la definici\u00f3n de patolog\u00edas preexistentes con el fin de excluir los servicios que requieran atenci\u00f3n por dicho concepto, es decir, no se encuentran amparadas (Decreto 1222 de 1994) [por cuanto] el diagn\u00f3stico de preexistencias durante la ejecuci\u00f3n del contrato incorpora una modificaci\u00f3n unilateral de las obligaciones a cargo de la entidad prestadora del servicio de salud y, trat\u00e1ndose de patolog\u00edas que pueden ser diagnosticadas mediante el examen de ingreso, es decir, a partir de la celebraci\u00f3n misma del v\u00ednculo, no es posible aceptar que la las normas y las cl\u00e1usulas que lo rigen se interpreten para excusar la omisi\u00f3n inicial de empresa de medicina prepagada\u201d11. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De la otra parte, frente al r\u00e9gimen de exclusiones, la Corte ha expresado que el contrato debe contener una estipulaci\u00f3n expresa de las enfermedades, medicamentos, procedimientos y tratamientos m\u00e9dicos que quedan excluidos de la prestaci\u00f3n del servicio de salud ofrecido por las entidades de medicina prepagada. Al respecto se tiene que \u201cAtendiendo la naturaleza estrictamente privada de los contratos de medicina prepagada, la Corte Constitucional ha sido consistente en reiterar que las entidades de medicina prepagada deben estipular expresamente en sus cl\u00e1usulas contractuales aquellos procedimientos, tratamientos y medicamentos que la entidad de medicina prepagada no se encuentre dispuesta a suministrar. De esta manera, teniendo en cuenta que las partes deben sujetarse con rigor a las obligaciones que se encuentren consagradas en el contrato y los acuerdos que lo complementen o modifiquen, es di\u00e1fano que cualquier enfermedad o procedimiento m\u00e9dico que no se encuentre expresamente excluido de la cobertura del contrato deber\u00e1 ser asumido \u00edntegramente por la entidad de medicina prepagada\u201d12. \u00a0<\/p>\n
4.4. Finalmente, en la ejecuci\u00f3n del contrato de medicina prepagada no est\u00e1n en juego \u00fanicamente \u00a0intereses de tipo convencional y econ\u00f3mico, dado que en \u00e9l est\u00e1n comprometidos derechos constitucionales como la salud, la integridad personal, el libre desarrollo de la personalidad y en especial la vida humana, lo que fundamenta la procedencia de la acci\u00f3n de tutela13. \u00a0<\/p>\n
4.5. En el presente caso, el se\u00f1or Juan Carlos Gal\u00e1n Vargas tiene 31 a\u00f1os de edad y desde los 14 a\u00f1os padece de Diabetes Mellitus. En el \u00faltimo a\u00f1o su salud ha sufrido un deterioro progresivo de su funci\u00f3n renal, al punto de llegar a ser m\u00ednima en la actualidad. As\u00ed lo certifica el m\u00e9dico tratante, quien en escrito dirigido a COOMEVA le manifest\u00f3 que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El se\u00f1or Juan Carlos Gal\u00e1n, con c\u00e9dula n\u00famero 94.404.714, se encuentra afiliado a esa entidad desde Febrero de 1986. Presenta Diabetes Mellitus insulino dependiente y desde hace un a\u00f1o viene presentando deterioro progresivo de su funci\u00f3n renal a pesar del control de su glicemia e hipertensi\u00f3n arterial.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Actualmente su funci\u00f3n renal es m\u00ednima con una creatinina s\u00e9rica de 8.99 mg\/dl y depuraci\u00f3n de creatinina de 7.9 ml\/minuto.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Requiere terapia de reemplazo renal (di\u00e1lisis) urgente.14\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Pero, \u00bfEst\u00e1 COOMEVA contractualmente obligada a autorizar y asumir la di\u00e1lisis ordenada por el m\u00e9dico tratante al se\u00f1or Juan Carlos Gal\u00e1n?\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el expediente se encuentra una copia del Contrato de Prestaci\u00f3n de Servicios de Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. Plan Familiar, en el cual sobresalen dos aspectos de inter\u00e9s para la decisi\u00f3n que haya de adoptarse. i) En la Cl\u00e1usula Segunda, sobre definiciones b\u00e1sicas, expresa que las Exclusiones \u201cSon aquellas patolog\u00edas, procedimientos y ex\u00e1menes diagn\u00f3sticos espec\u00edficos que no ser\u00e1n cubiertos por Salud Coomeva M.P. S.A. y que est\u00e1n contempladas de manera expresa en la cl\u00e1usula sexta del presente contrato\u201d. ii) En la Cl\u00e1usula Sexta se incluye la di\u00e1lisis dentro de las exclusiones para todos los programas. El contrato est\u00e1 firmado por las partes, esto es, por la Divisi\u00f3n Salud de COOMEVA y por la se\u00f1ora Mar\u00eda Elena Vargas, madre del paciente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por lo anterior, dada la naturaleza jur\u00eddica del contrato de medicina prepagada, la peticionaria no podr\u00e1 obtener del juez constitucional la orden para que se preste un servicio cuya cobertura ha sido excluido, de manera previa y expresa al celebrar el contrato de medicina prepagada. Como se indic\u00f3, la entidad est\u00e1 obligada a la atenci\u00f3n m\u00e9dica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Adem\u00e1s, tal como lo ha asumido esta Corporaci\u00f3n, cuando una persona es cotizante o beneficiario de los dos tipos de planes, \u201ces libre de escoger entre el POS o el PAS contratados, acudiendo a las empresas respectivas que prestan uno y otro plan, sin que cada una de ellas pueda escudar su responsabilidad en la otra, salvo que el procedimiento, tratamiento o medicamento requerido por el usuario se encuentre expresamente excluido de las coberturas espec\u00edficas de cada uno de ellos\u201d15. (Subrayado fuera de texto) \u00a0Por ende, asiste la raz\u00f3n al juez de segunda instancia al deducir la improcedencia de la acci\u00f3n de tutela interpuesta contra la empresa accionada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.6. No obstante lo anterior, ello no significa que el hijo de la peticionaria quede sin posibilidad alguna de ser beneficiario del sistema General de Seguridad Social en Salud. Si bien en la actualidad \u00e9l est\u00e1 siendo atendido por el Seguro Social EPS y dado que esa entidad no fue vinculada en el proceso, la Sala se limitar\u00e1 a recordar la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n en relaci\u00f3n con la exigencia de las semanas m\u00ednimas de cotizaci\u00f3n y que se halla descrita, entre otros, en el siguiente aparte de la sentencia T-992\/03 M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.4.1. La Corte Constitucional ha puesto de presente en reiteradas oportunidades que, de acuerdo con el art\u00edculo 164 de la Ley 100 de 1993, la atenci\u00f3n de las enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo, requieren de un per\u00edodo de cotizaci\u00f3n de 100 semanas16. De igual manera, el art\u00edculo 26 del Decreto 1938 de 1994 dispone que las enfermedades catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos en el grupo ocho (8) o superiores, exigen de un per\u00edodo m\u00ednimo de cotizaci\u00f3n de 52 semanas17. En caso de que no se cumpla con el per\u00edodo m\u00ednimo, seg\u00fan el caso, el usuario deber\u00e1 pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotizaci\u00f3n que le falten para completar dichos per\u00edodos (par\u00e1grafo 2\u00b0 del art\u00edculo 26 del Decreto 1938 de 1994). \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, “en reiterada jurisprudencia esta Corporaci\u00f3n ha sostenido que la aplicaci\u00f3n sin contemplaciones de las normas mencionadas, vulnera el derecho constitucional a la salud, en conexi\u00f3n con los derechos fundamentales a la vida y a la integridad f\u00edsica, de quien necesita el tratamiento sometido a un m\u00ednimo determinado de cotizaciones al sistema cuando: 1.- la falta del tratamiento sometido a un m\u00ednimo de semanas cotizadas al sistema, vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad f\u00edsica de quien lo requiere; 2.- ese tratamiento no pueda ser sustituido por otro no sometido a semanas m\u00ednimas de cotizaci\u00f3n; 3.- el interesado no pueda cubrir el porcentaje que la E.P.S. se encuentra autorizada legalmente a cobrar y no pueda acceder al tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie y 4.- el tratamiento haya sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la E.P.S. de quien se est\u00e1 solicitando el tratamiento18″19 (negrillas fuera de texto). Cuando concurren estas cuatro condiciones, la Corte ha ordenado a la E.P.S. cubrir la totalidad atenci\u00f3n m\u00e9dica requerida y la ha autorizado para repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda en Salud, FOSYGA por la parte equivalente a las semanas no cotizadas20. \u00a0<\/p>\n
Esta Sala de Revisi\u00f3n confirmar\u00e1 entonces la sentencia dictada en el proceso de la referencia por el juzgado de segunda instancia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
III. DECISION \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero.- \u00a0CONFIRMAR la sentencia proferida en el proceso de la referencia por el Juzgado D\u00e9cimo Civil del Circuito de Cali.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo.- Por Secretar\u00eda, l\u00edbrese la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
IV\u00c1N HUMBERTO ESCRUCER\u00cdA MAYOLO \u00a0<\/p>\n
Secretario General (e) \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1 Cfr. Art\u00edculo 18 del Decreto 806 de 1998. \u00a0<\/p>\n
2 Cfr. Art\u00edculos 17 y 19 del Decreto 806 de 1998. \u00a0<\/p>\n
3 M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda. \u00a0<\/p>\n
4 Sentencia T-533\/96 M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez \u00a0<\/p>\n
5 Las entidades de medicina prepagada se definen como un \u201csistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme a las normas jur\u00eddicas para la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n b\u00e1sica y de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y\/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado\u201d. Art. 1\u00ba del Decreto 1570\/93, modificado por el art. 1\u00ba del Decreto 1486\/94. \u00a0<\/p>\n
6 Al respecto la Corte se\u00f1al\u00f3 en sentencia SU-039\/98: \u201cDe lo anterior, puede deducirse que las actividades que se adelantan con ese prop\u00f3sito est\u00e1n fundamentadas en dos presupuestos b\u00e1sicos\u00a0: 1.) el ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acci\u00f3n limitada, \u00fanicamente, por el bien com\u00fan, el ambiente y el patrimonio cultural de la naci\u00f3n, sin condicionamientos para su realizaci\u00f3n en materia de expedici\u00f3n de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la prestaci\u00f3n de un servicio p\u00fablico, como es el de salud, que ligado a su condici\u00f3n de actividad econ\u00f3mica de inter\u00e9s social, est\u00e1 sujeta a la intervenci\u00f3n, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances y l\u00edmites, a trav\u00e9s de la Superintendencia Nacional de Salud (C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334)\u201d. \u00a0<\/p>\n
7 Sentencia T-290\/96 M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz \u00a0<\/p>\n
8 \u00a0Cfr. Corte Constitucional. Sentencia T-549-03, M.P. Alvaro Tafur G\u00e1lvis. Sobre los mismos elementos, ver las sentencias SU-039\/98 M.P. Hernando Herrera Vergara y T-065\/04 M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda. \u00a0<\/p>\n
9 Corte Constitucional. Sentencia T-065\/04 M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda. \u00a0<\/p>\n
10 \u00a0Cfr. Corte Constitucional. Sentencia SU-039-98, M.P. Hernando Herrera Vergara. \u00a0<\/p>\n
11 En el mismo sentido pueden consultarse las sentencias T-533\/96; SU-039\/98 y SU-1554\/00. \u00a0<\/p>\n
12 Corte Constitucional. Sentencia T-065\/04 M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda. \u00a0<\/p>\n
13 Al respecto ver las sentencias T-307-97, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo y T-549-03, M.P. Alvaro Tafur G\u00e1lvis. En \u00e9sta \u00faltima se dijo: \u201cDescrito as\u00ed el v\u00ednculo y no obstante la previsiones tendientes a la conservaci\u00f3n del equilibrio entre las partes, en la ejecuci\u00f3n del contrato las entidades de medicina prepagada tienen una posici\u00f3n dominante, por cuyo abuso pueden causar la lesi\u00f3n de los derechos fundamentales de los usuarios, en quienes se reconoce de manera palmaria una situaci\u00f3n de indefensi\u00f3n frente a aquellas, por lo que es clara la procedencia excepcional del amparo para remediar tales irregularidades\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
14 Folio 18 del expediente. \u00a0<\/p>\n
15 Corte Constitucional. Sentencia T-1132\/03 M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda. . \u00a0<\/p>\n
16 Cfr. entre otras, las sentencias T-092 de 1999 (M.P. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra) y T-362 de 2003 (M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0<\/p>\n
17 Cfr. entre otras, la Sentencia SU-480 de 1997 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero). \u00a0<\/p>\n
18 Corte Constitucional, Sala Plena, sentencias SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz; SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, y C-112 de 1998, M.P. Carlos Gaviria D\u00edaz. Sala Primera de Revisi\u00f3n, sentencias T-370, T-385 y T-419 de 1998, M.P. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra. Sala Octava de Revisi\u00f3n, sentencias T-236 y T-328 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. \u00a0<\/p>\n
19 Sentencia T-092 de 1999 (M.P. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra). \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-710\/04 \u00a0 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Y CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de tratamiento de di\u00e1lisis \u00a0 DERECHO A LA SALUD-Tratamiento de di\u00e1lisis sin cumplir periodo m\u00ednimo de cotizaci\u00f3n \u00a0 Referencia: expediente T-872636 \u00a0 Acci\u00f3n de tutela instaurada por Mar\u00eda Elena Vargas contra Salud COOMEVA Medicina Prepagada S.A.\u00a0 \u00a0 Magistrado Ponente:\u00a0 \u00a0 Dr. […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[59],"tags":[],"class_list":["post-11338","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2004"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11338","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11338"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11338\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11338"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=11338"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=11338"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}