\u00a0 \u00a0 Sentencia T-007\/05 \u00a0<\/p>\n
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede\/INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Medicamento o procedimiento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el listado \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-En conflictos sobre servicios de salud prevalecen los que ha ordenado el m\u00e9dico tratante \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA VIDA DEL MENOR-Realizaci\u00f3n cirug\u00eda e implantaci\u00f3n de pr\u00f3tesis excluidos del POS \u00a0<\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Realizaci\u00f3n cirug\u00eda a menor de edad e implantaci\u00f3n de pr\u00f3tesis excluidos del POS\/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetici\u00f3n contra el Fosyga \u00a0<\/p>\n
Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-9829221 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por Sandra M\u00f3nica Rodr\u00edguez Gonz\u00e1lez, en representaci\u00f3n de su hija menor de edad Jessica Yubelly Vargas, contra Salud Colpatria EPS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., diecinueve (19) de enero de dos mil cinco (2005). \u00a0<\/p>\n
Como se trata de una sentencia de reiteraci\u00f3n, ser\u00e1 brevemente motivada, tal como lo ha dispuesto la Corte Constitucional, en virtud de lo establecido en el art\u00edculo 35 del Decreto 2591 de 19912.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Sandra M\u00f3nica Rodr\u00edguez Gonz\u00e1lez, en representaci\u00f3n de su hija Jessica Yubelly Vargas, de nueve a\u00f1os de edad, quien padece de una enfermedad cardiaca cong\u00e9nita (ductus arterioso permeable persistente), interpuso acci\u00f3n de tutela contra Salud Colpatria EPS, entidad a la que se encuentra afiliada su hija en calidad de beneficiaria, por considerar que esta EPS desconoce sus derechos fundamentales a la vida (Art. 11), la salud (Art. 49) y de los ni\u00f1os (Art. 44), al no suministrarle la pr\u00f3tesis endovascular (COILS), que se encuentra fuera del POS, y que fue formulada por su m\u00e9dico tratante, adscrito a esta EPS, a pesar de que sus padres argumentan no poder costearla por su propia cuenta3, y ser necesaria la correcci\u00f3n de la malformaci\u00f3n cong\u00e9nita que la aqueja, para evitar el desarrollo de graves problemas cardiacos4. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Los argumentos dados por Salud Colpatria EPS para autorizar la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda5, y para negar el suministro del COILS han venido variando. Inicialmente, cuando la accionante le solicit\u00f3 el suministro del COILS \u00a0ordenado por el m\u00e9dico tratante, esta entidad sustent\u00f3 su negativa en la no inclusi\u00f3n de esta pr\u00f3tesis en el listado del POS. Sin embargo, meses despu\u00e9s, cuando la madre de la menor acudi\u00f3 al mecanismo de la acci\u00f3n de tutela, la \u00a0EPS present\u00f3 en su escrito de contestaci\u00f3n de la demanda, un argumento adicional al de la exclusi\u00f3n de la pr\u00f3tesis del POS, que nunca se lo hab\u00eda mencionado a la accionante ni frente al cual hab\u00eda adoptado medidas administrativas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En su escrito de contestaci\u00f3n de la demanda, Salud Colpatria EPS se\u00f1ala que considera necesario consultar a la Fundaci\u00f3n Cardio Infantil, para determinar la necesidad real de la pr\u00f3tesis ordenada por el m\u00e9dico tratante de la menor.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, \u00e9ste parecer\u00eda ser un argumento subsidiario, porque en su escrito, Salud Colpatria EPS se dedica a exponer ampliamente la forma en la que est\u00e1 previsto en el sistema de salud que sean financiados los servicios no incluidos en el POS. Sus pretensiones principales son que se niegue la tutela y se le se\u00f1ale a la accionante el mecanismo de cobertura que le corresponde, a trav\u00e9s de la Secretar\u00eda de Salud Distrital, y como pretensiones subsidiarias, solicita que se ordene al Fosyga cubrir el costo del COILS, en el evento que la tutela sea concedida, y le sea ordenado a esta EPS suministrarle la pr\u00f3tesis requerida.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. En reiterada jurisprudencia, la Corte Constitucional ha establecido que se amenazan grave y directamente los derechos fundamentales a la vida y a la integridad f\u00edsica de quien necesita un tratamiento, un medicamento o una prueba de diagn\u00f3stico fuera del POS. cuando: (i) la falta del medicamento, tratamiento o prueba de diagn\u00f3stico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad f\u00edsica de quien lo requiere; (ii) ese tratamiento, medicamento o prueba de diagn\u00f3stico no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS; (iii) el interesado no puede directamente costear el tratamiento, el medicamento o la prueba de diagn\u00f3stico, ni puede acceder a \u00e9stos a trav\u00e9s de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a \u00e9stos le cobre, con autorizaci\u00f3n legal, la EPS y (iv) el tratamiento, medicamento o prueba de diagn\u00f3stico ha sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la EPS de quien se est\u00e1 solicitando el tratamiento6. \u00a0<\/p>\n
4. Al revisar estos requisitos en el caso objeto de revisi\u00f3n, se tiene que el cierre del ductus arterioso permeable persistente con la implantaci\u00f3n de un COILS (i) es una cirug\u00eda indispensable para corregir una malformaci\u00f3n cardiaca de origen cong\u00e9nito, que actualmente afecta la salud de la menor, y que de no ser corregida con prontitud, amenazar\u00eda tambi\u00e9n su vida y su integridad f\u00edsica, (ii) fue ordenada por el m\u00e9dico tratante de la menor, inscrito en la EPS a la que ella se encuentra afiliada, (iii) sus padres no tienen la capacidad econ\u00f3mica para costearlo por su propia cuenta, dado que devengan un salario m\u00ednimo y el costo de esta pr\u00f3tesis supera ampliamente este valor y (iv) el COILS se encuentran fuera del POS y la EPS demandada no demostr\u00f3 que pueda ser sustituido por otra pr\u00f3tesis u otro procedimiento que s\u00ed se encuentre incluido en este listado, ni present\u00f3 una opini\u00f3n cient\u00edfica fundada, que controvirtiera el concepto del m\u00e9dico tratante de la menor, quien a partir del conocimiento y seguimiento de la enfermedad que la aqueja, consider\u00f3 pertinente la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda ordenada y la implantaci\u00f3n del COILS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4.1. Sobre este \u00faltimo aspecto, la jurisprudencia constitucional ha establecido, que en principio, en el tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela, la opini\u00f3n del m\u00e9dico tratante, respecto del servicio m\u00e9dico que se le debe suministrar a un paciente, prevalece sobre la de los funcionarios administrativos de la EPS, e incluso sobre la del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico7.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El fundamento de esta regla es que el m\u00e9dico tratante es un profesional con formaci\u00f3n cient\u00edfica m\u00e9dica, que adicionalmente tiene conocimiento espec\u00edfico del caso del paciente, y por tal raz\u00f3n, tiene elementos cient\u00edficos precisos para determinar la necesidad y la urgencia de un servicio m\u00e9dico determinado8.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional ha se\u00f1alado que s\u00f3lo si el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico o la EPS presentan una opini\u00f3n cient\u00edfica s\u00f3lida, que controvierta lo establecido por el m\u00e9dico tratante, el juez de tutela no estar\u00e1 obligado a hacer cumplir lo ordenado por \u00e9ste \u00faltimo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Respecto al procedimiento cient\u00edfico que se debe seguir para desvirtuar la opini\u00f3n del m\u00e9dico tratante, la Corte ha establecido lo siguiente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cAunque las normas legales no se han ocupado de indicar un procedimiento para dirimir esta clase de conflictos, advierte la Sala que es posible que el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico niegue una orden del m\u00e9dico tratante. Pero no puede hacerlo bas\u00e1ndose en su criterio de orden administrativo o presupuestal. El Comit\u00e9 debe disponer de fundamentos cient\u00edficos suficientes para adoptar una decisi\u00f3n en contra de lo ordenado por el m\u00e9dico tratante. Para ello, la opini\u00f3n de cualquier otro m\u00e9dico no es suficiente. La base de la decisi\u00f3n negativa con\u00adtraria a lo prescrito por el m\u00e9dico que ha tratado al paciente debe ser m\u00e1s s\u00f3lida, por lo que ha de fundarse, por lo menos en: \u00a0(1) la opini\u00f3n cient\u00edfica de expertos en la respectiva especialidad, \u00a0(2) la historia cl\u00ednica del paciente, esto es, los efectos que concretamente tendr\u00eda el tratamiento solicitado en el accionante\u201d9. \u00a0<\/p>\n
4.2. En el caso objeto de revisi\u00f3n se tiene que Salud Colpatria EPS no desvirtu\u00f3, mediante un procedimiento cient\u00edfico, el dictamen del m\u00e9dico tratante de la menor, quien orden\u00f3 la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda solicitada, incluyendo la implantaci\u00f3n del COILS. \u00a0<\/p>\n
En la contestaci\u00f3n de la demanda, Salud Colpatria EPS no presenta conceptos de especialistas en el \u00e1rea de la cardiolog\u00eda pedi\u00e1trica, quienes con conocimiento de la historia cl\u00ednica de la paciente, se hayan opuesto a la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda ordenada por el m\u00e9dico tratante.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En su escrito, simplemente se\u00f1ala que considera necesario la interconsulta con la Fundaci\u00f3n Cardio Infantil, \u201ccon el fin de determinar la necesidad real de la utilizaci\u00f3n de esta pr\u00f3tesis, de tal suerte que no expusiera a la menor a un procedimiento de cuyos riesgos y resultados no encontramos soporte en la literatura m\u00e9dica, ya que se trata de la colocaci\u00f3n de unos minifilamentos met\u00e1licos, algunos del tama\u00f1o de una quinta parte de un cabello, que se introducen y por radiofrecuencia se cortan en el sitio de la lesi\u00f3n para taponarla\u201d10. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. Se concluye entonces que en el caso objeto de revisi\u00f3n se cumplen los requisitos establecidos en la jurisprudencia constitucional para que, en aras de proteger el derecho a la vida y\/o a la integridad de una grave amenaza, sea procedente inaplicar la normatividad que regula el POS y ordenarle a la EPS a la que se encuentra afiliada Jessica Yubelly, que en el t\u00e9rmino de una semana contado a partir de la notificaci\u00f3n de este fallo, le realice la cirug\u00eda que determine nuevamente su m\u00e9dico tratante de manera inmediata, y le suministre el COILS, si as\u00ed lo ordena dicho m\u00e9dico. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero.- REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Octavo Civil Municipal de Bogot\u00e1 en el proceso T-982922, mediante sentencia del diecisiete (17) de agosto de dos mil cuatro (2004).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo.\u2013 ORDENAR a Salud Colpatria EPS que en el t\u00e9rmino de una semana, contado a partir de la notificaci\u00f3n de este fallo, le practique a Jessica Yubelly Vargas la cirug\u00eda que determine nuevamente su m\u00e9dico tratante de manera inmediata. \u00a0<\/p>\n
Tercero.- AUTORIZAR a Salud Colpatria EPS para que repita contra el FOSYGA, por el valor del COILS se\u00f1alado en la reglamentaci\u00f3n vigente, en el evento que el m\u00e9dico tratante le prescriba a Jessica Yubelly Vargas esta pr\u00f3tesis.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El \u00a0FOSYGA dispondr\u00e1 de quince (15) d\u00edas para reconocer lo debido o indicar la fecha m\u00e1xima dentro de la cual lo har\u00e1. En todo caso, el t\u00e9rmino para el pago de la obligaci\u00f3n reconocida no podr\u00e1 exceder de seis (6) meses, contados a partir de la presentaci\u00f3n de la petici\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- ORDENAR al Juez Octavo Civil Municipal de Bogot\u00e1, que en aras de garantizar la efectividad de la acci\u00f3n de tutela, notifique este fallo a las partes dentro de los tres d\u00edas siguientes a su recepci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Quinto.\u2013 L\u00edbrese por Secretar\u00eda General la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, adem\u00e1s de remitir copia de la sentencia al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Este proceso fue seleccionado para revisi\u00f3n por la Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero Diez de la Corte Constitucional, mediante auto del 1 de octubre de 2004. \u00a0<\/p>\n
2 Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (art\u00edculo 35), la Corte Constitucional ha se\u00f1alado que las decisiones de revisi\u00f3n que se limiten a reiterar la jurisprudencia pueden \u201cser brevemente justificadas\u201d. As\u00ed lo ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las sentencias T-549 de 1995 (MP: Jorge Arango Mej\u00eda), T-396 de 1999 (MP: Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz), T-054 de 2002 (MP: Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa), T-392 de 2004 \u00a0(MP: Jaime Araujo Renter\u00eda) y T-959 de 2004 (MP: Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3 El ingreso base de cotizaci\u00f3n del padre de Jessica es un salario m\u00ednimo. (Folio 14 del expediente). \u00a0<\/p>\n
4 Seg\u00fan los resultados de un examen practicado en marzo de 2003 a la menor, ella ya est\u00e1 presentando signos de hipertensi\u00f3n pulmonar, en un grado de leve a moderada. (Folio 8 del expediente). \u00a0<\/p>\n
5 En el folio 7 del expediente reposa copia de la autorizaci\u00f3n No 368768 de mayo 30 de 2004, en la que Salud Colpatria EPS autoriza la cirug\u00eda de cierre de ductus arterioso persistente, pero excluye expresamente el suministro del COILS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 Ver entre otras las siguientes sentencias: T-058 de 2004 (Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa), T-178 de 2002 (M.P. Rodrigo Escobar Gil) y T-1204 de 2000 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7 Respecto a la prevalencia del concepto del m\u00e9dico tratante, frente al concepto del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico y\/o de los funcionarios administrativos de la EPS, ver entre otras, las siguientes sentencias: T-666 de 1997 (MP: Alejandro Mart\u00ednez Caballero), T-155 de 2000 (MP: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo), T-179 de 2000 (MP: Alejandro Mart\u00ednez Caballero), T-378 de 2000 (MP: Alejandro Mart\u00ednez Caballero), T-284 de 2001 (MP: \u00c1lvaro Tafur Galvis), T-414 de 2001 (MP: Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez), T-786 de 2001 (MP: Alfredo Beltr\u00e1n Sierra), T-344 de 2002 (MP: Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa). \u00a0<\/p>\n
8 En la sentencia T- 344 de 2002 (MP: Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa), la Corte se pronunci\u00f3 respecto al suministro de un medicamento no incluido en el POS, que fue negado por el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico a pesar de la insistencia del m\u00e9dico tratante. Respecto a la prevalencia, que en principio opera, del concepto del m\u00e9dico tratante, la Corte sostuvo lo siguiente: \u201cLa raz\u00f3n por la cual la jurisprudencia ha indicado que se prefiere la opini\u00f3n del profesional de salud que haya atendido al paciente sobre la de cualquier otro miembro de la E.P.S. es debido a que aqu\u00e9l es: \u00a0(1) el especialista en la mate\u00adria que \u00a0(2) mejor conoce el caso. Es decir, se considera que es la persona m\u00e1s competente para determinar si el paciente realmente necesita el medicamento en cuesti\u00f3n y la urgencia del mismo. Ahora bien, aunque esto es cierto, en modo alguno ello implica creer que sea imposible que el m\u00e9dico ordene el suministro de una droga que en realidad no se requiere. Esto puede llegar a ocurrir, y en tales circunstancias la E.P.S. tiene la facultad de negar el suministro de los medicamentos que se haya ordenado\u201d. \u00a0<\/p>\n
9 Ib\u00eddem. Sentencia T- 344 de 2002 (MP: Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 Folio 14 del expediente. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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