\u00a0 \u00a0 Sentencia T-023\/05 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Protecci\u00f3n\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Exclusiones y limitaciones \u00a0<\/p>\n
El Plan Obligatorio de Salud consagra la existencia de exclusiones y limitaciones, que en general ser\u00e1n todas \u201caquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y gu\u00edas de atenci\u00f3n integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosm\u00e9ticos, est\u00e9ticos o suntuarios, o sean el resultado de complicaciones de estos tratamientos o procedimientos\u201d. \u00a0<\/p>\n
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede \u00a0<\/p>\n
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prestaci\u00f3n sin interrupci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Continuidad como elemento esencial \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Procedimiento y tratamiento deben ser prescritos por m\u00e9dico tratante \u00a0<\/p>\n
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Pr\u00e1ctica de intervenci\u00f3n quir\u00fargica para implante de esf\u00ednter no incluida en el POS \u00a0<\/p>\n
\u00a0 Referencia: expediente T-954260 \u00a0<\/p>\n
Peticionario: Luis Alfonso Sabogal Rengifo \u00a0<\/p>\n
Accionado: E.P.S. Famisanar Ltda. \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D. C., veinte ( 20 ) de enero de dos mil cinco (2005). \u00a0<\/p>\n
La Sala Sexta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores, Humberto Sierra Porto, \u00c1lvaro Tafur Galvis y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
En el proceso de revisi\u00f3n de los fallos proferidos el 20 de mayo de 2004, por el Juzgado 65 Civil Municipal de Bogot\u00e1 D.C., y el 6 de julio de 2004, por el Juzgado 19 Civil del Circuito de Bogot\u00e1, D.C.. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0HECHOS: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
* El accionante, Luis Alfonso Sabogal Rengifo, afiliado desde el 9 de enero de 1996 a la E.P.S. Famisanar Ltda., manifiesta que desde hace 5 a\u00f1os le diagnosticaron un tumor en el ano y el 25 de noviembre de 2003, los m\u00e9dicos le practicaron \u201c\u2026un descenso abomino (sic) perineal de colon y se encuentra pendiente una nueva cirug\u00eda para restablecer el mecanismo esfinteriano.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Manifiesta que el m\u00e9dico tratante solicit\u00f3 autorizaci\u00f3n para la colocaci\u00f3n de un esf\u00ednter anal que se encuentra en el mercado, la cual fue negada por la E.P.S. Famisanar, en raz\u00f3n a que no est\u00e1 incluido en el Plan Obligatorio. \u00a0\u00a0<\/p>\n
* Por lo anterior, considera que la entidad accionada le est\u00e1 vulnerando su derecho a la salud, a la vida y a la dignidad. Tambi\u00e9n afirma que se le ha vulnerado el derecho a la igualdad, toda vez que de conformidad con la edici\u00f3n del martes 4 de mayo de 2004, del \u00a0diario EL TIEMPO, el Instituto de Seguros Sociales asumi\u00f3 los gastos de una cirug\u00eda realizada por el m\u00e9dico Juan Dar\u00edo Puerta, en la Cl\u00ednica Le\u00f3n XIII de Medell\u00edn, para la implantaci\u00f3n de una pr\u00f3tesis de esf\u00ednter para curar la incontinencia anal, de un ciudadano que ten\u00eda los mismos problemas de salud.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0CONTESTACI\u00d3N DE LA ENTIDAD DEMANDADA \u00a0<\/p>\n
La apoderada de la E.P.S. Famisanar, mediante escrito de fecha 11 de mayo de 2004, dirigido al Juzgado 65 Civil Municipal de Bogot\u00e1, D.C., manifest\u00f3 que el esf\u00ednter anal artificial no se encuentra incluido en el POS, de conformidad con lo establecido en el literal J, del art\u00edculo 18 de la resoluci\u00f3n 5261 de 1994 y, por tanto, la entidad no est\u00e1 obligada a suministrarlo. Agrega que \u201c\u2026\u00e9ste aditamento no se encuentra disponible en el mercado Colombiano, sin embargo, el costo aproximado del mismo es de TREINTA MIL DOLARES (casi ochenta millones de pesos), sin contar con el costo m\u00e9dico de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica requerida para implantarlo, ni el costo de los honorarios m\u00e9dicos\u2026\u201d. Aduce tambi\u00e9n que la realizaci\u00f3n de este procedimiento no es vital – m\u00e1xime cuando su estado de salud es bueno y puede valerse por s\u00ed mismo -, aunque reconoce que mejora un poco la calidad de vida. \u00a0Considera adem\u00e1s que los recursos de las E.P.S. no se pueden asignar a un solo paciente, sino que deben distribuirse equitativamente entre todos aquellos que los requieran.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Concluye que la entidad no ha vulnerado ning\u00fan derecho fundamental, puesto que siempre ha brindado la atenci\u00f3n m\u00e9dica que el paciente ha requerido, de acuerdo con los par\u00e1metros legalmente autorizados y agrega que el usuario no ha demostrado que haya acudido a las instituciones p\u00fablicas o privadas para el suministro del aditamento, en uso de la facultad que le confiere el art\u00edculo 28 del Decreto 806 de 1998, en caso de no contar con los recursos necesarios para asumir su costo. Por lo anterior, solicita se declare la improcedencia de la tutela.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0PRUEBAS \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Aportadas por el demandante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
– A folio 1, fotocopia del art\u00edculo del peri\u00f3dico El Tiempo, publicado el 4 de mayo de 2004, en la pagina Web, titulado \u201cM\u00e9dicos antioque\u00f1os consiguen implantar una pr\u00f3tesis de esf\u00ednter para curar incontinencia\u201d, en el que se afirma que el implante es la \u00faltima soluci\u00f3n para las personas con incontinencia anal, que les permite llevar una vida m\u00e1s normal. Se afirma en el art\u00edculo que el implante se realiz\u00f3 a un paciente del Seguro Social, cuya enfermedad, no obstante se encontraba excluida del POS, la entidad corri\u00f3 con los gastos de cirug\u00eda. La intervenci\u00f3n quir\u00fargica se llev\u00f3 a cabo en el Hospital Le\u00f3n XIII de Medell\u00edn, por el m\u00e9dico Juan Dar\u00edo Puerta, especialista en cirug\u00eda de colon y recto, con la asesor\u00eda del m\u00e9dico coloproct\u00f3logo \u00c1lvaro Montilla, de Venezuela, quien afirm\u00f3 que es \u00fatil \u201ccuando ya el paciente no tiene m\u00e1s alternativa que aislarse\u201d. El art\u00edculo concluye indicando que: \u201cEn Latinoam\u00e9rica la t\u00e9cnica del implante se ha aplicado s\u00f3lo desde hace tres a\u00f1os y medio, a pesar de que en el mundo se practica desde 1996.\u201d \u00a0<\/p>\n
– A folio 3, formato de \u201cNegaci\u00f3n de Servicios Afiliados\u201d, mediante el cual la E.P.S. Famisanar Ltda., neg\u00f3 el esf\u00ednter anal artificial, por tratarse de un procedimiento no incluido en el POS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– A folio 4, comunicaci\u00f3n de fecha febrero 25 de 2004, dirigida a la E.P.S., por el doctor Eduardo Valdivieso Rueda, m\u00e9dico tratante del se\u00f1or Luis Alfonso Sabogal, en el que solicita: \u00a0\u201c\u2026autorizaci\u00f3n de un esf\u00ednter anal artificial con el fin de devolver la continencia fisiol\u00f3gica a este paciente de 37 a\u00f1os a quien hace seis a\u00f1os se le realiz\u00f3 una resecci\u00f3n abdomino perineal como parte del manejo con intenci\u00f3n curativa de un adenocarcinoma del canal anal. \u00a0<\/p>\n
Actualmente el paciente se encuentra en remisi\u00f3n completa de su enfermedad de base por lo cual solicit\u00f3 le fuera devuelta su continencia perineal a la luz de los nuevos avances que sobre esta materia ha tenido la ciencia. Por tal raz\u00f3n le realizamos un descenso abdomino perineal de colon y se encuentra pendiente una nueva cirug\u00eda para restablecer el mecanismo esfinteriano. Seg\u00fan reportes recientes de la literatura el mejor procedimiento que puede ofrec\u00e9rsele a este (Sic) paciente es la colocaci\u00f3n de un esf\u00ednter anal artificial, que hoy en d\u00eda se encuentra disponible en el mercado.\u201d \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Practicadas por el Despacho Judicial \u00a0 \u00a0<\/p>\n
– A folio 29, declaraci\u00f3n rendida el 19 de mayo de 2004, por el se\u00f1or Luis Alfonso Sabogal Rengifo, ante el Juzgado 65 Civil Municipal de Bogot\u00e1, D.C., \u00a0en la que afirm\u00f3: \u201cPREGUNTADO: Manifieste al Despacho usted a que actividad econ\u00f3mica se dedica CONTESTO: Operario, soy empacador, en Ponqu\u00e9 Ramo PREGUNTADO: Manifieste al Despacho a cuanto asciende su salario en la empresa Ponqu\u00e9 Ramo. CONTESTO: Cuatrocientos sesenta y seis mil pesos ($466.000.oo) mensuales. PREGUNTADO: que otro ingreso adicional posee CONTESTO: ninguno. PREGUNTADO: Manifieste al Despacho si usted vive en casa propia o en arriendo CONTESTO: s\u00ed. Esta hipotecada a DAVIVIENDA, pago de cuota ciento cincuenta y tres mil pesos ($153.000) mensuales, el cr\u00e9dito es a diez a\u00f1os, y llevo tres a\u00f1os, saque prestado $8.500.000, la casa vali\u00f3 $18.200.000. PREGUNTADO: manifieste al Despacho si usted recibe arriendos. CONTESTO: No. PREGUNTADO: Manifieste al Despacho, que otros bienes de fortuna posee aparte de su casa CONTESTO: nada, donde vivo es una casa de Urbanizaci\u00f3n. PREGUNTADO: manifieste al despacho a que estrato pertenece la casa donde vive CONTESTO: Estrato tres, es en Portales de Funza, es en le (sic) Municipio de Funza (Cundinamarca). PREGUNTADO: Manifieste al Despacho si usted recibe ayuda econ\u00f3mica de alg\u00fan familiar suyo CONTESTO: No. PREGUNTADO Manifieste al Despacho, que valor tiene el filtro que usted necesita CONTESTO: vale $20.000.000, eso me dijo el doctor que me va a operar, es el Dr. LOMBANA. PREGUNTADO: manifieste al Despacho, que obligaciones econ\u00f3micas tiene usted CONSTESTO: Mis hijos, el mayor vive conmigo, los otros dos est\u00e1n con la mam\u00e1, cuando puedo les doy $50.000, el de diecisiete a\u00f1os sale esta (sic) a\u00f1o de bachiller, y el peque\u00f1o esta (sic) en primero primaria.\u201d \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– Solicitadas \u00a0por la Corte Constitucional\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Para mejor proveer en el asunto de la referencia, mediante Auto del 22 de octubre de 2004, esta Sala de revisi\u00f3n solicit\u00f3, a trav\u00e9s de Secretar\u00eda General de esta Corporaci\u00f3n, al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social que informara a este Despacho acerca de los siguientes asuntos: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Si el esf\u00ednter anal artificial es un procedimiento que se encuentra en la fase experimental. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Si est\u00e1 comprobada la efectividad del la implantaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial en la recuperaci\u00f3n de la salud de las personas. \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. Si se consigue en el mercado colombiano y a qu\u00e9 costo. En caso de que deba ser importado, qu\u00e9 entidad adelanta los tr\u00e1mites y a qu\u00e9 costo. \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. En qu\u00e9 a\u00f1o fue descubierto y si en Colombia ya se ha desarrollado esta t\u00e9cnica y qu\u00e9 entidades p\u00fablicas o privadas la han implementado. \u00a0\u00a0<\/p>\n
5. Si para implementar este procedimiento en un paciente en Colombia se requiere contar con la aprobaci\u00f3n o la acreditaci\u00f3n del procedimiento. \u00a0\u00a0<\/p>\n
6. Si el solo hecho de estar en el mercado autoriza al m\u00e9dico para adelantar este procedimiento quir\u00fargico en el paciente o se requiere estar aprobado o acreditado. \u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
7. En qu\u00e9 consiste la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de inserci\u00f3n de esf\u00ednter anal artificial y qu\u00e9 finalidad tiene.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
8. Si el procedimiento de colocaci\u00f3n de esf\u00ednter anal artificial puede sustituirse por otro que tenga el mismo grado de efectividad para proteger el m\u00ednimo vital del paciente. \u00a0\u00a0<\/p>\n
9. Qu\u00e9 trascendencia tiene para un paciente la incontinencia anal, desde el punto de vista social, familiar, afectivo, sexual o laboral. \u00a0\u00a0<\/p>\n
10. Si fue un procedimiento expresamente considerado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, al definir el Plan Obligatorio de Salud \u2013 POS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Igualmente se ofici\u00f3 al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, para que \u00a0informara a este Despacho acerca de lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Si el esf\u00ednter anal artificial es un procedimiento que se encuentra en la fase experimental. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Si est\u00e1 comprobada la efectividad de la implantaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial en la recuperaci\u00f3n de la salud de las personas. \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. Si se consigue en el mercado colombiano y a qu\u00e9 costo. En caso de que deba ser importado, qu\u00e9 entidad adelanta los tr\u00e1mites y a qu\u00e9 costo. \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. En qu\u00e9 a\u00f1o fue descubierto y si en Colombia ya se ha desarrollado esta t\u00e9cnica y qu\u00e9 entidades p\u00fablicas o privadas la han implementado. \u00a0\u00a0<\/p>\n
5. Si para implementar este procedimiento en un paciente en Colombia se requiere contar con la aprobaci\u00f3n o la acreditaci\u00f3n del procedimiento. \u00a0\u00a0<\/p>\n
6. Si el solo hecho de estar en el mercado autoriza al m\u00e9dico para adelantar este procedimiento quir\u00fargico en el paciente o se requiere estar aprobado o acreditado. \u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
7. En qu\u00e9 consiste la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de inserci\u00f3n de esf\u00ednter anal artificial y qu\u00e9 finalidad tiene.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
9. Qu\u00e9 trascendencia tiene para un paciente la incontinencia anal, desde el punto de vista social, familiar, afectivo, sexual o laboral.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual manera se solicit\u00f3, al Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos \u201cINVIMA\u201d, que informara acerca de los siguientes puntos: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Si el esf\u00ednter anal artificial es un procedimiento que se encuentra en la fase experimental. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Si est\u00e1 comprobada la efectividad de la implantaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial en la recuperaci\u00f3n de la salud de las personas. \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. Si se consigue en el mercado colombiano y a qu\u00e9 costo. En caso de que deba ser importado, qu\u00e9 entidad adelanta los tr\u00e1mites y a qu\u00e9 costo. \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. En qu\u00e9 a\u00f1o fue descubierto y si en Colombia ya se ha desarrollado esta t\u00e9cnica y qu\u00e9 entidades p\u00fablicas o privadas la han implementado. \u00a0\u00a0<\/p>\n
5. Si el esf\u00ednter anal artificial cuenta con acreditaci\u00f3n, aprobaci\u00f3n o certificaci\u00f3n del INVIMA como alternativa terap\u00e9utica y si cuenta con la validaci\u00f3n formal o acreditaci\u00f3n de alguna entidad especializada de car\u00e1cter internacional. \u00a0\u00a0<\/p>\n
6. Qu\u00e9 criterios o indicadores se utilizan para su acreditaci\u00f3n o aprobaci\u00f3n y qu\u00e9 se requiere para que pueda estar en el mercado. \u00a0\u00a0<\/p>\n
7. Si para implementar este procedimiento en un paciente en Colombia se requiere contar con la aprobaci\u00f3n o la acreditaci\u00f3n del procedimiento. \u00a0\u00a0<\/p>\n
8. Si el solo hecho de estar en el mercado autoriza al m\u00e9dico para adelantar este procedimiento quir\u00fargico en el paciente o se requiere estar aprobado o acreditado. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tambi\u00e9n consult\u00f3 la Corte la opini\u00f3n del Doctor Juan Dar\u00edo Puerta, m\u00e9dico especialista en cirug\u00eda de colon y recto, para que informara a esta Corte respecto de los siguientes puntos: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Si el esf\u00ednter anal artificial es un procedimiento que se encuentra en la fase experimental. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Si est\u00e1 comprobada la efectividad de la implantaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial en la recuperaci\u00f3n de la salud de las personas. \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. Si se consigue en el mercado colombiano y a qu\u00e9 costo. En caso de que deba ser importado, qu\u00e9 entidad adelanta los tr\u00e1mites y a qu\u00e9 costo. \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. En qu\u00e9 a\u00f1o fue descubierto y si en Colombia ya se ha desarrollado esta t\u00e9cnica y qu\u00e9 entidades p\u00fablicas o privadas la han implementado. \u00a0\u00a0<\/p>\n
5. Si para implementar este procedimiento en un paciente en Colombia se requiere contar con la aprobaci\u00f3n o la acreditaci\u00f3n del procedimiento. \u00a0\u00a0<\/p>\n
6. Si el solo hecho de estar en el mercado autoriza al m\u00e9dico para adelantar este procedimiento quir\u00fargico en el paciente o se requiere estar aprobado o acreditado. \u00a0\u00a0<\/p>\n
7. En qu\u00e9 consiste la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de inserci\u00f3n de esf\u00ednter anal artificial y qu\u00e9 finalidad tiene.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
8. Si el procedimiento de colocaci\u00f3n de esf\u00ednter anal artificial puede sustituirse por otro que tenga el mismo grado de efectividad para proteger el m\u00ednimo vital del paciente. \u00a0\u00a0<\/p>\n
9. Qu\u00e9 trascendencia tiene para un paciente la incontinencia anal, desde el punto de vista social, familiar, afectivo, sexual o laboral. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo se consult\u00f3 la opini\u00f3n del Doctor Eduardo Valdivieso Rueda, – m\u00e9dico tratante del accionante \u2013 profesor de cirug\u00eda general de la Pontificia Universidad Javeriana, para que informara respecto de los siguientes puntos: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Si est\u00e1 comprobada la efectividad del la implantaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial en la recuperaci\u00f3n de la salud de las personas. \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. Si se consigue en el mercado colombiano y a qu\u00e9 costo. En caso de que deba ser importado, qu\u00e9 entidad adelanta los tr\u00e1mites y a qu\u00e9 costo. \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. En qu\u00e9 a\u00f1o fue descubierto y si en Colombia ya se ha desarrollado esta t\u00e9cnica y qu\u00e9 entidades p\u00fablicas o privadas la han implementado. \u00a0\u00a0<\/p>\n
5. Si la inserci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial en un paciente como el se\u00f1or Luis Alfonso Sabogal Rengifo implica alg\u00fan riesgo para su vida o su salud.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
6. Si la no realizaci\u00f3n del procedimiento, amenaza o pone en peligro la vida, salud o integridad personal del se\u00f1or Luis Alfonso Sabogal Rengifo. \u00a0\u00a0<\/p>\n
7. En qu\u00e9 consiste la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de inserci\u00f3n de esf\u00ednter anal artificial y qu\u00e9 finalidad tiene.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
8. Si el procedimiento de colocaci\u00f3n de esf\u00ednter anal artificial puede sustituirse por otro que tenga el mismo grado de efectividad para proteger el m\u00ednimo vital del paciente. \u00a0\u00a0<\/p>\n
9. Si es un procedimiento urgente o necesario para preservar la vida o la salud del se\u00f1or Luis Alfonso Sabogal Rengifo.\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
10. Qu\u00e9 trascendencia tiene para un paciente la incontinencia anal, desde el punto de vista social, familiar, afectivo, sexual o laboral. \u00a0\u00a0<\/p>\n
11. Porqu\u00e9 afirma usted que la colocaci\u00f3n de un esf\u00ednter anal artificial es el mejor procedimiento m\u00e9dico que puede ofrecerse al se\u00f1or Luis Alfonso Sabogal Rengifo. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dentro del t\u00e9rmino legal se recibieron las respectivas respuestas que a continuaci\u00f3n se discriminan as\u00ed: \u00a0<\/p>\n
1. El Director General de Gesti\u00f3n de la Demanda en Salud del Ministerio de Salud respondi\u00f3 el cuestionario enviado por la Corte indicando que no se encuentra dentro de las funciones asignadas expedir conceptos t\u00e9cnicos sobre la pertinencia, idoneidad o alguna otra caracter\u00edstica de procedimientos m\u00e9dico \u2013 quir\u00fargicos y tampoco cuenta con informaci\u00f3n bibliogr\u00e1fica referente al implante. \u00a0<\/p>\n
Frente a la pregunta No. 10 responde: \u201c\u2026el procedimiento de la referencia no se encuentra listado en la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, por medio de la cual se establece el manual de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por lo que no fue considerado en su momento por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud para formar parte del Pos.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. A su vez, la Subdirectora de Registros Sanitarios, del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos \u2013 INVIMA, dio respuesta al primer punto precisando que, el esf\u00ednter anal artificial es un elemento, no un procedimiento que se adelanta para restaurar la funcionalidad del esf\u00ednter natural. \u00a0<\/p>\n
Respecto del segundo aspecto, indica que no est\u00e1 en posibilidad de pronunciarse sobre la efectividad que tiene la implantaci\u00f3n del esf\u00ednter en la recuperaci\u00f3n de la salud, por cuanto esa entidad no ha desarrollado estudios propios, pero precisa que en un art\u00edculo (que describe experiencias sobre su efectividad), publicado el 25 de marzo de 2004 en la p\u00e1gina web de notimex, se informa sobre el primer implante anal artificial en el pa\u00eds, practicado en la ciudad de Medell\u00edn, por el m\u00e9dico Juan Dar\u00edo Puerta en cooperaci\u00f3n del m\u00e9dico venezolano \u00c1lvaro Montilla. \u00a0<\/p>\n
Al punto tres, manifiesta que el esf\u00ednter anal artificial no aparece en la base de datos amparado con registro sanitario y, por tanto, no se puede determinar cuales son los proveedores. Anota que es posible que el elemento est\u00e9 en el mercado, pues \u00a0no es obligatorio el registro sanitario para este tipo de elementos y tampoco pueden pronunciarse sobre el costo pues no son competentes para regular precios de mercado. \u00a0<\/p>\n
Respecto al punto cinco, reitera que la falta de registro sanitario no es impedimento para su utilizaci\u00f3n, toda vez que su obtenci\u00f3n no es obligatoria y adem\u00e1s informa que desconocen si en otros Estados las agencias sanitarias cuentan con normatividad que haga obligatoria la acreditaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En el punto seis, se\u00f1ala que los criterios para la acreditaci\u00f3n se encuentran establecidos en el Decreto 2092 de 1986, que exige, entre otras, allegar la informaci\u00f3n que permita verificar la seguridad, inocuidad y eficacia del producto. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, en relaci\u00f3n con los puntos 7 y 8, se\u00f1ala que no es de su competencia acreditar o aprobar procedimientos quir\u00fargicos y agrega que la posibilidad de que un m\u00e9dico practique una intervenci\u00f3n quir\u00fargica depende de la habilidad particular para cada caso. \u00a0<\/p>\n
3. El Doctor Juan Dar\u00edo Puerta D\u00edaz, m\u00e9dico cirujano general y coloproct\u00f3logo, se\u00f1ala lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
En la primera pregunta responde: \u201cEl esf\u00ednter anal se est\u00e1 colocando desde 1989 y era un aparato derivado de los esf\u00ednteres que se usaban para la incontinencia urinaria y se denominaba el AMS-800 el cual posteriormente fue modificado y se hizo m\u00e1s adecuado para la incontinencia fecal y se denomin\u00f3 AMS Acticon el cual ya paso la fase experimental fue aprobado por la FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION) entidad rectora en los Estados Unidos en 1999. El esf\u00ednter es producido por American Medical Systems (Minneapolis, MN)\u201d. \u00a0Menciona que hay varios trabajos disponibles en la literatura m\u00e9dica acerca de la colocaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial y afirma que a partir de la aprobaci\u00f3n por la FDA, se empez\u00f3 a colocar en pa\u00edses de la uni\u00f3n americana, siendo Colombia el \u00faltimo pa\u00eds en el que se coloc\u00f3 en marzo 25 de 2004. \u00a0<\/p>\n
Respecto del punto 2 manifiesta: \u201cEl esf\u00ednter anal artificial tiene una efectividad del 60%, es decir que quedan continentes el 60% de los pacientes y el 40% tienen disfunciones ya sea mec\u00e1nicas porque el esf\u00ednter anal artificial es un mecanismo hidr\u00e1ulico sumamente complejo y los otros pacientes fracasan por rechazo o infecciones ya que como se trata de una pr\u00f3tesis puede romper el canal anal, la piel perianal, y tambi\u00e9n el labio mayor o el escroto sitios donde se coloca el control para ser manejado por el paciente.\u201d \u00a0<\/p>\n
En el punto 3: \u201cEl esf\u00ednter anal artificial es producido solamente en le (Sic) mundo por AMS (Minneapolis MN) y el representante en Colombia es Gil M\u00e9dica en Cali; el costo aproximado es de US 10.000 d\u00f3lares y se debe dirigir a la se\u00f1ora Iris de Gil representante legal de esta empresa con quien hemos hecho los tr\u00e1mites para la consecuci\u00f3n del esf\u00ednter.\u201d \u00a0<\/p>\n
Para el punto 4: \u201cEl esf\u00ednter anal artificial en un principio fue la adaptaci\u00f3n del ano del esf\u00ednter artificial que se colocaba para las v\u00edas urinarias el cual fue implantado por primera vez en 1972. Posteriormente el primer trabajo hecho con esf\u00ednter anal artificial fue reportado en 1989. (Christiansen J, Lorentzen M. Implantation of artificial sphincter for anal incontinence: Report of five cases; Dis Colun Rectun 1989; 32:432-6) \u00a0<\/p>\n
Posteriormente se publicaron con el AMS 800 varios trabajos en literatura m\u00e9dica hasta que hubo la modificaci\u00f3n en 1996 y se modific\u00f3 por el Acticon Neo sphincter. La primera colocaci\u00f3n de esf\u00ednter artificial en Colombia se (sic) hizo el 25 de marzo de 2004 en la cl\u00ednica Le\u00f3n XIII del Seguro Social de Medell\u00edn y para la colocaci\u00f3n American Medical Systems envi\u00f3 a un cirujano venezolano el doctor ALVARO MONTILLA, para que nos asesorara en la colocaci\u00f3n del esf\u00ednter.\u201d \u00a0<\/p>\n
En el Punto 5 respondi\u00f3: \u201cTodas las cirug\u00edas y trabajos hechos en fase experimental en los diferentes sitios del mundo deben tener aprobaci\u00f3n por los comit\u00e9s de \u00e9tica de los respectivos sitios de origen, el esf\u00ednter artificial pas\u00f3 todas las fases para ser aprobado por la FDA. Ninguna cirug\u00eda en alguna parte del mundo necesita para su implementaci\u00f3n una aprobaci\u00f3n especial. El entrenamiento en todas las t\u00e9cnicas nuevas se hace en cursos y talleres para los especialistas del \u00e1rea en la que se produce el avance tecnol\u00f3gico.\u201d \u00a0<\/p>\n
Al Punto 6: \u201cLos art\u00edculos citados muestran como se ha desarrollado la t\u00e9cnica y como somos de los \u00faltimos pa\u00edses que tomamos el avance; la efectividad y complicaciones est\u00e1n totalmente dilucidados en la literatura m\u00e9dica mundial al igual que las indicaciones y los m\u00e9dicos tenemos la obligaci\u00f3n moral y \u00e9tica de brindar a los pacientes la mejor atenci\u00f3n \u00a0posible tal como lo hacen en los pa\u00edses desarrollados, con los avances tecnol\u00f3gicos y de t\u00e9cnica quir\u00fargica que se den y que est\u00e9n debidamente probados o sino simplemente dejamos a todos los pacientes de nuestro pa\u00eds por fuera de los desarrollos tecnol\u00f3gicos que suceden no s\u00f3lo en \u00e9sta \u00e1rea sino tambi\u00e9n en todas las \u00e1reas de la medicina.\u201d \u00a0<\/p>\n
A la pregunta 7: \u201cLa intervenci\u00f3n quir\u00fargica consiste en colocar un mecanismo hidr\u00e1ulico sumamente complejo que hace el papel del esf\u00ednter anal en los pacientes que han perdido esta funci\u00f3n. El esf\u00ednter anal consta de tres partes: \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Un manguito que se coloca alrededor del ano. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Un mecanismo de control que va en el escroto en los hombres o sobre el labio mayor de las mujeres. \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. Un bal\u00f3n de regulaci\u00f3n que se coloca por delante de la vejiga, \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Todos estos elementos van unidos por un mecanismo hidr\u00e1ulico que permite al paciente hacer deposici\u00f3n cuando quiere simplemente presionando su control y \u00e9ste se cierra autom\u00e1ticamente de 3 a 5 minutos; si el paciente a\u00fan no ha terminado su deposici\u00f3n puede volver a presionar hasta que logre hacer la deposici\u00f3n completa de acuerdo con el tiempo que cada paciente utilice para realizar esta funci\u00f3n. La finalidad consiste en que el paciente recupere una funci\u00f3n perdida.\u201d \u00a0<\/p>\n
Al punto 8: \u201cEl manejo de la incontinencia fecal se hace por etapas, lo primero es la manipulaci\u00f3n diet\u00e9tica y ejercicios para rehabilitar el esf\u00ednter; el segundo paso es hacer un reentrenamiento de piso p\u00e9lvico el cual en Colombia el equipo lo tiene el Hospital Pablo Tob\u00f3n Uribe. Posteriormente si estas medidas han fracasado se trabaja con correcci\u00f3n del esf\u00ednter anal del mismo paciente haciendo un procedimiento llamado esfinteroplastia anal (Puerta J, Casta\u00f1o J. Esfinteroplastia anal en el manejo de la incontinencia fecal. Revista Colombiana de Gastroenterolog\u00eda 1993; 8:192-198) Este procedimiento tiene efectividad del 80% o sea fracasos de un 20%. Si \u00e9ste procedimiento falla en la mayor parte de pa\u00edses del mundo se pasa hace una transposici\u00f3n de gracilis (m\u00fasculo del muslo), el cual necesita un aparato de estimulaci\u00f3n cuyo costo en aproximadamente U.S12.000 dollares, en Colombia no desarrollamos \u00e9sta t\u00e9cnica quir\u00fargica por su alto costo y tomamos la opci\u00f3n de utilizar el gl\u00fateo mayor (m\u00fasculo de la nalga) el cual se utiliza aproximadamente la cuarta parte de su volumen construyendo un esf\u00ednter natural, no artificial, alrededor del ano (Puerta J, Casta\u00f1o J. Transposici\u00f3n del gl\u00fateo mayor en el manejo de la incontinencia fecal. Revista Colombiana de Gastroenterolog\u00eda 1998; 13 : 9-17). Este procedimiento tiene una efectividad del 70% fracasos del 30% y nos quedan una serie de pacientes en quienes han fracasado todos los m\u00e9todos \u00a0anteriores y son los pacientes en los cuales en todos los pa\u00edses desarrollados primero y luego en los otros pa\u00edses del mundo se ha colocado de esf\u00ednter anal artificial\u201d. \u00a0<\/p>\n
Y en la \u00faltima pregunta contest\u00f3: \u201cTodos los tratadistas est\u00e1n de acuerdo en que esta es una enfermedad devastadora para los paciente desde el punto de vista social, familiar, afectivo, sexual y laboral. Tiene unas implicaciones desde estos puntos de vista mayor que la incontinencia urinaria; muchos pacientes pierden su empleo y su entorno familiar por este problema\u2026\u201d \u00a0<\/p>\n
4. El Doctor Eduardo Valdivieso Rueda, m\u00e9dico tratante del se\u00f1or Sandoval Rengifo, Cirujano General, Coloproct\u00f3logo, se\u00f1ala lo siguiente: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El esf\u00ednter anal artificial no se encuentra en fase experimental. Es un procedimiento que ya super\u00f3 debidamente los est\u00e1ndares de prueba por lo cual es hoy utilizado ampliamente en otros pa\u00edses y cuenta con el aval de la F.D.A. (Food and Drug administration) de los Estados Unidos. \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Aunque no es un procedimiento libre de morbilidad, para casos como el del Se\u00f1or Sabogal est\u00e1 comprobada su efectividad en la restituci\u00f3n de la continencia anal por encima de cualquier otro procedimiento desarrollado a lo largo de la historia. \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. En el mercado colombiano est\u00e1 disponible a trav\u00e9s de un representante de la firma AMS (American Medical Systems) Sobre costos, no poseo informaci\u00f3n precisa en nuestro pa\u00eds, pero puedo aproximar con base en la literatura internacional por mi revisada que est\u00e9 est\u00e1 alrededor de siete mil (7.000) d\u00f3lares. \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1. 4. Esta t\u00e9cnica fue por primera vez empleada en nuestro pa\u00eds por el Dr. (sic). \u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Como todo procedimiento quir\u00fargico, esta t\u00e9cnica implica riesgos para la salud y la vida, los cuales aunque muy raros, existen y son inherentes al procedimiento. \u00a0\u00a0<\/p>\n
3. La no realizaci\u00f3n del procedimiento no amenaza o pone en peligro de (sic) vida del Se\u00f1or Luis Alfonso Sabogal, solo impide que este pueda tener una continencia anal normal y con ello afecta importantemente la calidad de vida del paciente. \u00a0\u00a0<\/p>\n
4. El procedimiento consiste en colocar un dispositivo mec\u00e1nico inflable en la regi\u00f3n peri anal alrededor del col\u00f3n con el fin de reemplazar las funciones del esf\u00ednter natural. Su finalidad es el de devolverle al paciente las costumbres normales de defecaci\u00f3n y evitar de esta manera que tenga que vivir por siempre con una colostom\u00eda que afecta en forma importante la calidad de vida del paciente. \u00a0\u00a0<\/p>\n
5. Este procedimiento no puede sustituirse por ning\u00fan otro con igual grado de efectividad terap\u00e9utica. \u00a0\u00a0<\/p>\n
6. No es un procedimiento urgente para preservar la vida, pero si para conservar la calidad de la misma. \u00a0\u00a0<\/p>\n
7. No es necesario ser m\u00e9dico para entender que social, familiar, afectiva, sexual y laboralmente la vida es diferente cuando se tiene en el abdomen una salida artificial de materia fecal. Definitivamente vemos que este tipo de pacientes ven seriamente afectada su autoestima y su desempe\u00f1o en los diferentes campos de la vida normal de cualquier ser humano. \u00a0\u00a0<\/p>\n
8. Porque desde el punto de vista del resultado final (lograr la mejor continencia), es la colocaci\u00f3n del esf\u00ednter artificial el procedimiento que mejores resultados ha mostrado en la literatura cient\u00edfica. Aunque se han descrito otras t\u00e9cnicas, la capacidad de la misma para devolver la incontinencia anal es muy limitada y de hecho por ello no se consideran como alternativas terap\u00e9uticas de rutinaria recomendaci\u00f3n. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
5. El Instituto Nacional de Medicina Legal, a trav\u00e9s de un m\u00e9dico forense de c\u00f3digo 500-71, inform\u00f3 que dado que el Instituto en el momento no cuenta con especialistas en la materia, se deber\u00e1 acudir a la Sociedad Colombiana de Proctolog\u00eda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. DECISIONES OBJETO DE REVISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
Mediante sentencia proferida el 20 de mayo de 2004, el Juzgado 65 Civil Municipal de Bogot\u00e1, D.C., resolvi\u00f3 no tutelar los derechos invocados por el accionante, en raz\u00f3n a que la falta del suministro del esf\u00ednter anal artificial, a pesar de haber sido prescrito por el m\u00e9dico adscrito a la entidad accionada, no amenaza o pone en peligro los derechos fundamentales invocados por el accionante. Agrega adem\u00e1s que la reclamaci\u00f3n tiene fundamento en \u201c\u2026el anhelado capricho del accionante por experimentar un nuevo procedimiento ante los nuevos avances que sobre la materia ha evolucionado la ciencia m\u00e9dica.\u201d Concluye afirmando que la acci\u00f3n es improcedente, toda vez que tal procedimiento se encuentra en fase experimental y no garantiza totalmente los resultados, adem\u00e1s de que no es necesario para preservar la vida del paciente. \u00a0<\/p>\n
Apelada tal decisi\u00f3n, el Juzgado 19 Civil del Circuito de Bogot\u00e1, D.C., mediante fallo del 6 de julio de 2004, confirma la anterior decisi\u00f3n por las mismas razones expuestas por el a quo, y adem\u00e1s por cuanto no aparece probado en el expediente que con las atenciones m\u00e9dicas dispensadas al paciente por parte de la E.P.S. y con la cirug\u00eda que se le ha ordenado, pueda lograr una vida digna. \u00a0<\/p>\n
A. Competencia. \u00a0<\/p>\n
Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los art\u00edculos 86 y 241 de la Constituci\u00f3n Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las dem\u00e1s disposiciones pertinentes. \u00a0<\/p>\n
B. Temas Jur\u00eddicos. \u00a0<\/p>\n
Corresponde a esta Sala establecer si al accionante se le est\u00e1n vulnerando sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas e \u00a0integridad f\u00edsica, por parte de la E.P.S. Famisanar Ltda, al no autorizar la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda de implantaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial, con el argumento de que se encuentra por fuera del Plan Obligatorio de Salud – POS y adem\u00e1s en fase experimental.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. El derecho a la salud y a la vida en condiciones dignas. \u00a0<\/p>\n
La jurisprudencia constitucional ha se\u00f1alado que cuando el amparo del derecho a la salud se encuentra directamente relacionado con la protecci\u00f3n del derecho a la vida u otro derecho fundamental, el derecho fundamental subsume el derecho de prestaci\u00f3n, de manera que la tutela del derecho a la salud puede reclamarse ante el juez constitucional junto con la del derecho fundamental.1 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, ha manifestado la Corte: \u00a0<\/p>\n
\u201cEsta Corporaci\u00f3n ha sostenido, que si bien el derecho a la salud no es en s\u00ed mismo un derecho fundamental2, si puede llegar a ser efectivamente protegido, cuando la inescindibilidad entre el derecho a la salud y el derecho a la vida hagan necesario garantizar \u00e9ste \u00faltimo, a trav\u00e9s de la recuperaci\u00f3n del primero, a fin de asegurar el amparo de las personas y de su dignidad.3 De ah\u00ed que el derecho a la salud sea un derecho protegido constitucionalmente4, en los eventos en que por conexidad, su perturbaci\u00f3n pone en peligro o acarrea la vulneraci\u00f3n de la vida u otros derechos fundamentales de las personas5. Por consiguiente, la atenci\u00f3n id\u00f3nea y oportuna, los tratamientos m\u00e9dicos, las cirug\u00edas, la entrega de medicamentos, etc., pueden ser objeto de protecci\u00f3n por v\u00eda de tutela, en situaciones en que la salud adquiere por conexidad con el derecho a la vida, el car\u00e1cter de derecho fundamental.\u201d6 \u00a0<\/p>\n
La garant\u00eda plena de la vida humana, entendida como un valor superior del ordenamiento constitucional, tambi\u00e9n es un derecho humano, natural y fundamental, que en todo caso, cobra una especial connotaci\u00f3n, y en determinados eventos lo vincula y relaciona con otros derechos, que sin perder su autonom\u00eda, le son consustanciales y dependen de \u00e9l, como la salud y la integridad f\u00edsica; por ello, esta Corte ha expuesto reiteradamente, que la salud y la integridad f\u00edsica son objetos jur\u00eddicos identificables, pero nunca desligados de la vida humana que los abarca de manera directa. Por ello, cuando se habla del derecho a la vida se comprenden necesariamente los derechos a la salud e integridad f\u00edsica, porque lo que se predica del g\u00e9nero, tambi\u00e9n cobija a cada una de las especies que lo integran. \u00a0<\/p>\n
En concordancia con lo anterior, la Corte ha precisado en diversos pronunciamientos que el derecho a la vida no consiste en la simple existencia biol\u00f3gica, sino que implica, adem\u00e1s, la posibilidad de que el individuo lleve una vida en condiciones dignas a todo ser humano, lo m\u00e1s lejano posible al sufrimiento, de manera que pueda desempe\u00f1arse normalmente en sociedad. La negaci\u00f3n de este derecho, es la prolongaci\u00f3n de dolencias f\u00edsicas, la generaci\u00f3n de nuevos malestares y el mantenimiento de un estado de enfermedad, cuando es perfectamente posible mejorarla en aras de obtener una \u00f3ptima calidad de vida. Al respecto, en la Sentencia T-171 de 2003 M.P. Rodrigo Escobar Gil, la Corte sostuvo que el derecho a la salud se entiende como \u201cla facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad org\u00e1nica funcional, tanto f\u00edsica como en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbaci\u00f3n en la estabilidad org\u00e1nica y funcional de su ser. Implica, por tanto, una acci\u00f3n de conservaci\u00f3n y otra de restablecimiento\u201d.7 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed entonces, ha precisado la Corte, el derecho a la salud puede ser amparado por v\u00eda de acci\u00f3n de tutela, toda vez que su amenaza o vulneraci\u00f3n, tambi\u00e9n pone en riesgo los derechos fundamentales con los cuales tiene directa relaci\u00f3n. De igual manera, en aquellos eventos en los cuales la salud y la vida de las personas se encuentran grave y directamente comprometidas a causa de operaciones no realizadas, tratamientos inacabados, diagn\u00f3sticos dilatados, drogas no suministradas etc., bajo pretextos puramente econ\u00f3micos, a\u00fan contemplados en normas legales o reglamentarias, la jurisprudencia ha permitido que el juez de tutela ampare los mencionados derechos teniendo en cuenta la prevalencia de los preceptos constitucionales superiores8. \u00a0<\/p>\n
2. Inaplicaci\u00f3n de las disposiciones del P.O.S. \u00a0<\/p>\n
Esta Corporaci\u00f3n9 ha sostenido que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a trav\u00e9s del P.O.S. establece los servicios de salud que deben prestar las empresas promotoras de salud a las personas que est\u00e9n afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por el R\u00e9gimen Contributivo10. Por su parte, el Plan Obligatorio de Salud consagra la existencia de exclusiones y limitaciones, que en general ser\u00e1n todas \u201caquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y gu\u00edas de atenci\u00f3n integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al diagn\u00f3stico, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosm\u00e9ticos, est\u00e9ticos o suntuarios, o sean el resultado de complicaciones de estos tratamientos o procedimientos\u201d. \u00a0<\/p>\n
No obstante lo anterior, la Corte Constitucional, en virtud de la supremac\u00eda de la Constituci\u00f3n sobre las dem\u00e1s fuentes formales del derecho, ha inaplicado la reglamentaci\u00f3n que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea suministrado y evitar, de este modo, \u201cque una reglamentaci\u00f3n legal o administrativa impida el goce efectivo de garant\u00edas constitucionales…\u201d. As\u00ed, antes de inaplicar la legislaci\u00f3n que regula las exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, se debe verificar si se presentan las condiciones determinadas por la jurisprudencia constitucional, a saber:11 \u00a0<\/p>\n
– Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentaci\u00f3n legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la \u00a0integridad personal del interesado o a la vida digna12, pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos. \u00a0<\/p>\n
– Que se trate de un medicamento, tratamiento, prueba cl\u00ednica o examen diagn\u00f3stico que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el m\u00ednimo vital del paciente. \u00a0<\/p>\n
– Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a \u00e9l por ning\u00fan otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.). \u00a0<\/p>\n
– Que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante. \u00a0<\/p>\n
Cumplidas estas condiciones, la E.P.S. se encuentra obligada a prestar el servicio, y con el fin de preservar el equilibrio financiero, tiene derecho a repetir contra el Estado, espec\u00edficamente contra el FOSYGA, tal y como lo ha se\u00f1alado esta Corporaci\u00f3n en sentencias precedentes. (SU-480 de 1997, T-1120 de 2000, y T-1018 y T-935 de 2001 entre otras). \u00a0<\/p>\n
Caso Concreto \u00a0<\/p>\n
La entidad accionada niega la autorizaci\u00f3n con base en los siguientes argumentos13: \u00a0<\/p>\n
– El esf\u00ednter anal artificial, se encuentra excluido del POS, de conformidad con lo dispuesto en el literal i del art\u00edculo 18 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 y por tanto la entidad no est\u00e1 obligada a suministrarlo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– El aditamento no est\u00e1 disponible en el mercado colombiano, la E.P.S. deber\u00e1 importarlo, su costo aproximado es de US$30.000, sin contar con los costos de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y de los honorarios del m\u00e9dico y los de importaci\u00f3n . Los recursos de la E.P.S. deben destinarse a cubrir la salud de todos los afiliados y no solamente la de un paciente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
– La realizaci\u00f3n del procedimiento no es vital para su salud, condici\u00f3n de vida ni para su supervivencia. Si bien mejora un poco su calidad de vida, el paciente goza de buena salud y puede valerse por s\u00ed mismo. \u00a0<\/p>\n
– La implantaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial es de car\u00e1cter experimental, lo que implica que el procedimiento no est\u00e1 acreditado, ni aceptado por la comunidad cient\u00edfica o las entidades encargadas de aprobaci\u00f3n y su efectividad no ha sido determinada con un nivel de certeza aceptable m\u00e9dicamente, lo que pone en riesgo al paciente adicional al de todo procedimiento quir\u00fargico. No hay estad\u00edsticas claras con respecto a los beneficios o efectos nocivos. \u00a0<\/p>\n
De conformidad con el acervo probatorio obrante en el expediente, la Sala efectuar\u00e1 la verificaci\u00f3n de cada una de las reglas trazadas por esta Corporaci\u00f3n en relaci\u00f3n con la inaplicaci\u00f3n de las limitaciones y exclusiones del Plan Obligatorio de Salud \u2013 POS, para dar paso a la efectividad, garant\u00eda y goce de los derechos fundamentales as\u00ed: \u00a0<\/p>\n
No obstante que de las pruebas que obran en el expediente no se infiere que el procedimiento a que debe ser sometido el accionante revista un considerable grado de urgencia, s\u00ed se evidencia que el mismo es necesario para proteger su derecho a la salud y en especial a la vida digna, pues la falta de reconstrucci\u00f3n del mecanismo esfinteriano a trav\u00e9s de la implantaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial, vuelve indigna la existencia del accionarte, en tanto que no le permite gozar de una \u00f3ptima calidad de vida que merece, en especial en lo relativo a la vida de relaci\u00f3n, y, por consiguiente, le impide desarrollarse plenamente tanto en el entorno familiar como en la comunidad.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed se desprende de las declaraciones efectuadas por el m\u00e9dico tratante14 al afirmar:\u201cLa no realizaci\u00f3n del procedimiento no amenaza o pone en peligro de (sic) vida del Se\u00f1or Luis Alfonso Sabogal, solo impide que este pueda tener una continencia anal normal y con ello afecta importantemente la calidad de vida del paciente\u2026\u201d. Tambi\u00e9n afirma que: \u00a0\u201cNo es un procedimiento urgente para preservar la vida, pero si para conservar la calidad de la misma.\u201d Y agrega: \u201c\u2026social, familiar, afectiva, sexual y laboralmente la vida es diferente cuando se tiene en el abdomen una salida artificial de materia fecal. Definitivamente vemos que este tipo de pacientes ven seriamente afectada su autoestima y su desempe\u00f1o en los diferentes campos de la vida normal de cualquier ser humano.\u201d \u00a0<\/p>\n
Por su parte el doctor Juan Dar\u00edo Puerta, m\u00e9dico especialista afirma en la respuesta dada al requerimiento de la Corte15 que: \u201c\u2026es una enfermedad devastadora para los paciente desde el punto de vista social, familiar, afectivo, sexual y laboral. Tiene unas implicaciones desde estos puntos de vista mayor que la incontinencia urinaria; muchos pacientes pierden su empleo y su entorno familiar por este problema\u2026\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por lo tanto, aunque no est\u00e9 en peligro de muerte, no significa que su afecci\u00f3n no trascienda hasta la vulneraci\u00f3n de derechos constitucionalmente protegidos. Al respecto esta Corporaci\u00f3n ha dicho: \u201c\u2026 el concepto de vida al que en reiteradas ocasiones ha hecho alusi\u00f3n esta Corporaci\u00f3n, no es un concepto limitado a la idea restrictiva de peligro de muerte, que dar\u00eda lugar al amparo de tutela solo en el evento de encontrarse el individuo a punto de fenecer o de perder una funci\u00f3n org\u00e1nica de manera definitiva; sino que se consolida como un concepto m\u00e1s amplio a la simple y limitada \u00a0posibilidad de existir o no, extendi\u00e9ndose al objetivo de garantizar tambi\u00e9n una existencia en condiciones dignas. Lo que se pretende entonces, es respetar la situaci\u00f3n \u201cexistencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad\u201d, ya que\u00a0 \u201cal hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable\u201d16\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed las cosas, no puede la Corte dejar de proteger a una persona que ve menguada su salud y su derecho a una vida digna, en raz\u00f3n a la negativa de la entidad accionada en disponer lo necesario para la realizaci\u00f3n de un procedimiento quir\u00fargico que implicar\u00eda una mejora notoria en su calidad de vida y en su salud. Es claro entonces, que la E.P.S. accionada vulner\u00f3 los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida en condiciones de dignidad del accionante, pues solamente razones estric\u00adtamente m\u00e9dicas justifican que se retrase la prestaci\u00f3n del servicio de salud17 y las razones esgrimidas por la E.P.S., no se ajustan a la realidad. \u00a0<\/p>\n
En efecto, de conformidad con las pruebas recaudadas en sede de revisi\u00f3n18, qued\u00f3 demostrado que la implantaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial, no se encuentra en la fase experimental, como lo afirma la entidad accionada, en tanto que ya super\u00f3 los est\u00e1ndares de prueba y adem\u00e1s cuenta con la aprobaci\u00f3n de la F.D.A. (Food and Drug Administration) de los Estados Unidos. Seg\u00fan lo manifestado por los expertos, este procedimiento data de 1972 y surgi\u00f3 como una adaptaci\u00f3n del esf\u00ednter artificial para las v\u00edas urinarias; en 1989 se report\u00f3 en la literatura internacional; en 1996 fue modificado y el 25 de marzo de 2004, se realiz\u00f3 el primer implante de este tipo en la Cl\u00ednica Le\u00f3n XIII de Medell\u00edn a un paciente del ISS. La efectividad y complicaciones de la t\u00e9cnica est\u00e1n totalmente dilucidadas en la literatura mundial y seg\u00fan el INVIMA el esf\u00ednter anal artificial no requiere registro sanitario para su utilizaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
De otra parte, en lo tocante al argumento relacionado con el costo del tratamiento y su dif\u00edcil consecuci\u00f3n en el pa\u00eds, invocados por la accionada para negar el suministro del esf\u00ednter, es importante precisar que, si bien para esta Sala no es claro el valor real del mismo, toda vez que el m\u00e9dico tratante asegura que puede valer US$7.000, el doctor Puerta m\u00e9dico especialista, indica que vale US$10.000, y la E.P.S. $30.000.000.oo, lo cierto es que tales razones son exclusivamente econ\u00f3micas y producen una clara dilaci\u00f3n injustificada en la prestaci\u00f3n de los servicios a cargo de la entidad, lo que a todas luces compromete la continuidad del servicio p\u00fablico de salud, en relaci\u00f3n con una persona que, como el accionante, encuentra afectada gravemente su dignidad y su derecho a la salud. \u00a0<\/p>\n
La Corte Constitucional en reiterada jurisprudencia19 \u00a0ha sostenido que uno de los principios caracter\u00edsticos del servicio p\u00fablico es el de la eficiencia, que involucra a su vez el principio de continuidad. Por eso \u201c\u2026 quien presta o realiza el servicio no debe efectuar acto alguno que pueda comprometer la continuidad del servicio p\u00fablico de salud y, en consecuencia \u00a0la eficiencia del mismo.\u201d Y no puede interrumpirse tampoco su prestaci\u00f3n \u201c\u2026por su car\u00e1cter \u00a0inherente a la existencia misma del ser humano y de la respecto a su dignidad\u201d20 \u00a0<\/p>\n
Es as\u00ed como las empresas encargadas del sistema de salud no pueden, sin quebrantar gravemente el ordenamiento positivo, efectuar acto alguno ni incurrir en omisi\u00f3n que pueda comprometer la continuidad del servicio y en consecuencia la eficiencia del mismo. Es obligaci\u00f3n primordial, tanto de las entidades estatales como de los particulares que participen en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, garantizar los principios de la seguridad social establecidos en la Constituci\u00f3n y desarrollados por la jurisprudencia de esta Corporaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
En este sentido, ha explicado la Corte que \u201c\u2026el Estado es responsable por la prestaci\u00f3n continua de los servicios y cuidados inherentes a la seguridad social, en especial si se recuerda que ella, aun no siendo un derecho fundamental primario, adquiere esa calidad por conexidad, cuando compromete o afecta derechos fundamentales como la vida.\u201d21 \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, es de resaltar que la reglamentaci\u00f3n administrativa que argumenta la E.P.S. Famisanar Ltda,22 para negar la autorizaci\u00f3n del procedimiento quir\u00fargico, se torna inconstitucional para el caso concreto, pues pone en peligro derechos constitucionales fundamentales y por tanto debe ser inaplicada para dar prevalencia a las disposiciones constitucionales. \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, analizado el segundo de los requisitos exigidos jurisprudencialmente por esta Corporaci\u00f3n, se encuentra en el expediente suficientemente acreditada la imposibilidad de sustituir el procedimiento quir\u00fargico por otro de los contemplados en el POS. \u00a0<\/p>\n
De las declaraciones aportadas por el m\u00e9dico especialista y por el m\u00e9dico tratante ante este Corporaci\u00f3n23, se observa claramente que, si bien existen otras t\u00e9cnicas, \u00e9stas son poco recomendables por su baja efectividad y alto costo, siendo en consecuencia la implantaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial el procedimiento quir\u00fargico recomendado por su efectividad en la restituci\u00f3n de la continencia anal, por encima de otros procedimientos o t\u00e9cnicas que se han \u00a0desarrollado. As\u00ed el Doctor Valdivieso, m\u00e9dico tratante asegura: \u00a0\u201cDesde el punto de vista del resultado final (lograr la mejor continencia), es la colocaci\u00f3n del esf\u00ednter artificial el procedimiento que mejores resultados ha mostrado en la literatura cient\u00edfica. Aunque se han descrito otras t\u00e9cnicas, la capacidad de la misma para devolver la incontinencia anal es muy limitada y de hecho por ello no se consideran como alternativas terap\u00e9uticas de rutinaria recomendaci\u00f3n.\u201d \u00a0<\/p>\n
De otra parte, de la declaraci\u00f3n rendida ante el Juzgado de primera instancia por el accionante, se infiere claramente la falta de capacidad econ\u00f3mica para sufragar los altos costos del procedimiento, en tanto que se trata de una persona que trabaja como operario, empacador de la empresa Ponqu\u00e9 Ramo, cuyo ingreso mensual es de $446.000.oo, de los cuales paga la cuota de la casa propia de estrato 3, por valor de $153.000.oo y adem\u00e1s colabora con el mantenimiento de sus tres hijos, uno de los cuales se encuentra viviendo con \u00e9l actualmente. Es de anotar que estas afirmaciones no fueron controvertidas por la entidad accionada, a pesar de que es sabido que estas entidades poseen archivos con informaci\u00f3n suficiente de sus usuarios para desvirtuar la incapacidad econ\u00f3mica que estos aleguen. \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo existe en el expediente24 la constancia de haber sido el m\u00e9dico tratante quien recomend\u00f3 la pr\u00e1ctica del procedimiento quir\u00fargico no contemplado en el POS. En este punto es importante reiterar la jurisprudencia constitucional que afirma que los procedimientos y medicamentos deben ser prescritos por el m\u00e9dico tratante, por cuanto es la persona que \u00a0(1) tiene conocimientos m\u00e9dicos de la especialidad correspondiente, \u00a0(2) dispone de informaci\u00f3n espec\u00edfica del caso del paciente que requiere el medicamento y (3) est\u00e1 formalmente vinculado a la E.P.S.. As\u00ed entonces, el m\u00e9dico es la autoridad competente para dictaminar si la vida del paciente est\u00e1 o no en riesgo, lo cual debe ser un reflejo del estado de salud que se prueba por medio de la historia cl\u00ednica.25 \u00a0<\/p>\n
Por consiguiente, la acci\u00f3n de tutela para proteger el derecho a la salud en conexidad con el derecho a una vida digna y a la integridad personal del accionante debe prosperar y por ende los fallos materia de revisi\u00f3n, ser\u00e1n revocados para, en su lugar, conceder el amparo solicitado. Para tal efecto se ordenar\u00e1 al representante legal de la E.P.S. Famisanar Ltda., o a quien haga sus veces, que autorice la pr\u00e1ctica de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de implantaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial que requiere el se\u00f1or Luis Alfonso Sabogal Rengifo y se se\u00f1alar\u00e1 expresamente que la E.P.S. podr\u00e1 repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda (Fosyga), lo que pague en cumplimiento a lo dispuesto en el presente fallo de revisi\u00f3n de tutela. \u00a0<\/p>\n
IV. DECISI\u00d3N \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
PRIMERO.\u00a0 REANUDAR los t\u00e9rminos del proceso suspendidos mediante auto dictado el 22 de octubre de 2004. \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO. REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado 19 Civil del Circuito de Bogot\u00e1, D.C., de fecha 6 de julio de 2004. En su lugar TUTELAR los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y la integridad personal del se\u00f1or Luis Alfonso Sabogal Rengifo. \u00a0<\/p>\n
TERCERO. ORDENAR a la E.P.S. Famisanar Ltda., que en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificaci\u00f3n de esta Sentencia, si es que a\u00fan no lo ha hecho, autorice la pr\u00e1ctica de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica de implantaci\u00f3n del esf\u00ednter anal artificial, que requiere el se\u00f1or Luis Alfonso Sabogal Rengifo. \u00a0<\/p>\n
CUARTO. SE\u00d1ALAR expresamente que la E.P.S. Famisanar Ltda, podr\u00e1 repetir contra el FOSYGA, por la suma de los dineros invertidos en el cumplimiento de la orden emitida en este fallo. \u00a0<\/p>\n
QUINTO. INAPLICAR por inconstitucional para el caso concreto, la resoluci\u00f3n 5261 de 1994, art\u00edculo 18 literal i. \u00a0<\/p>\n
SEXTO. L\u00cdBRESE por Secretar\u00eda las comunicaciones de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados. \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado\u00a0 \u00a0<\/p>\n
HUMBERTO SIERRA PORTO \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
\u00c1LVARO TAFUR GALVIS \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA SACHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Ver las sentencias: T-102 de 1998, M.P. Antonio Barrera Carbonel, T-461 de 2001, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-566 de 2001, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-021 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre Lynett y T-630 de 2004, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. \u00a0<\/p>\n
2 Sentencias T-395 de 1998, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, T-076 de 1999, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero y T-231 de 1999. M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0<\/p>\n
3 Ver las sentencias T-271 de 1995, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, T-494 de 1993, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa y T-395 de 1998, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4 Ver las sentencias SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz, SU-039 de 1998, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-236 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, T-395 de 1998, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, T-489 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa, T-560 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa, y T-171 de 1999, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, entre otras.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 Sentencia T-1036 de 2000, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0<\/p>\n
7 Sentencia T-597 de 1993, M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz. \u00a0<\/p>\n
8 Ver Sentencias T-150 de 2000, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo y T-693 de 2001, M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda, entre otras. \u00a0<\/p>\n
9 Ver entre otras las Sentencias T-968 de 2002, M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-270 de 2003, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. \u00a0<\/p>\n
10 En este tema consultar la Sentencia T-1120 de 2000, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11 Ver entre otras las sentencias, SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero, T-236 y T-283 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, T-560 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa y T-409 de 2000, M.P. Alvaro Tafur Galvis. \u00a0<\/p>\n
12 Corte Constitucional, Sala Plena, Sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz. \u00a0<\/p>\n
13 Ver folios 9 a 14 del cuaderno de segunda instancia, escrito de impugnaci\u00f3n de la entidad demandada. \u00a0<\/p>\n
14 Ver contestaci\u00f3n a la solicitud efectuada por la Corte Constitucional en el cuaderno de pruebas. \u00a0<\/p>\n
15 Ver cuaderno de pruebas. \u00a0<\/p>\n
16 Sentencia \u00a0T-494 de 1993, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. \u00a0<\/p>\n
17 Ver Sentencia T-635 de 2001, M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0<\/p>\n
18 Ver respuestas de los m\u00e9dicos Juan Dar\u00edo Puerta D\u00edaz, Eduardo Valdivieso Rueda y de la Subdirectora de Registros Sanitarios del INVIMA a las preguntas formuladas por la Corte Constitucional, que obran en el cuaderno de pruebas. \u00a0<\/p>\n
19 Ver sentencias T-059 de 1997 y SU-562 de 1999, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero y T-572 de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
20 Ver Sentencia T-059 de 1997, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero. \u00a0<\/p>\n
21 Corte Constitucional. Sentencia T-624 de 1997 M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
22 Art\u00edculo 18 literal i de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
23 Ver cuaderno de pruebas. \u00a0<\/p>\n
24 Ver folio 4 del expediente, \u00a0solicitud de autorizaci\u00f3n del procedimiento suscrito por el m\u00e9dico tratante y folio 13 del expediente, escrito de respuesta a la acci\u00f3n de tutela por la entidad accionada, mediante el cual corrobora que el Doctor Eduardo Valdivieso es m\u00e9dico tratante adscrito a la red de servicios de la entidad. \u00a0<\/p>\n
25 Ver entre otras la Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
\u00a0 \u00a0 Sentencia T-023\/05 \u00a0 DERECHO A LA SALUD-Protecci\u00f3n\u00a0 \u00a0 PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Exclusiones y limitaciones \u00a0 El Plan Obligatorio de Salud consagra la existencia de exclusiones y limitaciones, que en general ser\u00e1n todas \u201caquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y gu\u00edas de atenci\u00f3n integral que expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[63],"tags":[],"class_list":["post-11833","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2005"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11833","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11833"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11833\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11833"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=11833"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=11833"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}