\u00a0 \u00a0 Sentencia T-038\/05 \u00a0<\/p>\n
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Y PLAN ADICIONAL DE SALUD-Complementariedad \u00a0<\/p>\n
PLANES ADICIONALES DE SALUD-Celebraci\u00f3n o renovaci\u00f3n con personas afiliadas al r\u00e9gimen contributivo \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Suministro servicios m\u00e9dicos incluidos en el POS pero excluidos del PAS\/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Y PLAN ADICIONAL DE SALUD-No suministro de servicios m\u00e9dicos por cuanto m\u00e9dico tratante no se encuentra adscrito a EPS\/DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-No suministro de servicios m\u00e9dicos por cuanto m\u00e9dico tratante no se encuentra adscrito a EPS debe tener razones cient\u00edficas \u00a0<\/p>\n
DERECHO DE PETICION ANTE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Falta respuesta de fondo frente al suministro del material de osteos\u00edntesis \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Suministro y entrega oportuna a menor de edad del material de osteos\u00edntesis \u00a0<\/p>\n
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cobro de copagos respetando los l\u00edmites anuales y por evento \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Es requisito que el servicio m\u00e9dico haya sido ordenado por el m\u00e9dico tratante \u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Exoneraci\u00f3n del pago de copagos cuando m\u00e9dico tratante determine si es enfermedad catastr\u00f3fica o ruinosa \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-979501\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por James Michel Dubberly Finch, en representaci\u00f3n de su hija menor de edad Rachel Marie Dubberly Anderson, contra Humanavivir S.A. EPS y contra Humana S.A. Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., veintisiete (27) de enero de dos mil cinco (2005) \u00a0<\/p>\n
La Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa, Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
en el proceso de revisi\u00f3n del fallo proferido, en primera instancia, por el Juzgado Sesenta y Cinco Civil Municipal de Bogot\u00e1, y en segunda instancia por el Juzgado D\u00e9cimo Civil del Circuito de Bogot\u00e1 dentro de la acci\u00f3n de tutela iniciada por James Michel Dubberly Finch, en representaci\u00f3n de su hija menor de edad Rachel Marie Dubberly Anderson, contra Humanavivir S.A. EPS y contra Humana S.A. Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El expediente de la referencia fue escogido para revisi\u00f3n por medio del auto del 24 de septiembre de 2004 proferido por la Sala de Selecci\u00f3n N\u00famero Nueve.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1. Hechos, demanda y sentencias de primera y de segunda instancia. \u00a0<\/p>\n
1. En febrero de 2004, a la menor Rachel Marie Dubberly Anderson, de once a\u00f1os de edad, le fue diagnosticada una deformidad progresiva de su columna vertebral (escoliosis), enfermedad que le produce permanentes dolores y espasmos musculares. \u00a0<\/p>\n
2. Su m\u00e9dico tratante, adscrito a Humana S.A. Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada, program\u00f3 la cirug\u00eda requerida por Rachel (correcci\u00f3n de escoliosis m\u00e1s de ocho segmentos con instrumentaci\u00f3n modular transpedicular y artrodesis posterior de T2 a L4) para el mes de marzo de 2004, dado que por la edad de la menor, la intervenci\u00f3n quir\u00fargica deb\u00eda realizarse con prontitud.1 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. La menor se encuentra afiliada a Humanavivir S.A. EPS, en calidad de beneficiaria, y adicionalmente es beneficiaria de un plan adicional de salud (PAS), contratado por su padre con Humana S.A. Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada. \u00a0<\/p>\n
4. El mencionado contrato de medicina prepagada excluye expresamente2 el suministro de sangre, plasma, material de osteos\u00edntesis y hueso esponjoso, elementos que se requieren para la cirug\u00eda de Rachel, que se encuentran incluidos en el POS3 y que tienen un costo aproximado de diecinueve millones de pesos.4 \u00a0<\/p>\n
5. Atendiendo a la relaci\u00f3n existente entre el plan obligatorio de salud (POS) y los planes adicionales de salud (PAS), el accionante, de un lado, ejecut\u00f3 ante la \u00a0empresa de medicina prepagada los tr\u00e1mites necesarios para la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda, que se encuentra contemplada en el contrato firmado entre las partes. De otro lado, el se\u00f1or Dubberly, solicit\u00f3 a la EPS accionada el suministro de los materiales (sangre total, plasma fresca, material de osteos\u00edntesis y hueso esponjoso), incluidos en el POS, expresamente excluidos del contrato de medicina, que fueron prescritos por el m\u00e9dico tratante de la menor, para la realizaci\u00f3n la cirug\u00eda correctiva.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6. Tal como consta en las autorizaciones aportadas al proceso5, Humanavivir S.A. EPS aprob\u00f3 el suministro del \u201cmaterial para la correcci\u00f3n de escoliosis\u201d6 y condicion\u00f3 su entrega al pago del copago, correspondiente al 17.3% del costo de los materiales.7 \u00a0<\/p>\n
6.1. Sin embargo, afirma el accionante en la demanda8, que Humanavivir S.A. EPS no tuvo en cuenta los topes m\u00e1ximos establecidos por evento y por a\u00f1o, para el cobro de copagos (Arts. 9 y 10 del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS)9, que para el caso de afiliados con ingreso base de cotizaci\u00f3n entre 2 y 5 salarios m\u00ednimos legales mensuales, como es el caso del se\u00f1or Dubberly, se encuentra en 115% de un salario m\u00ednimo mensual como tope m\u00e1ximo del copago por un mismo evento10, y en 230% de un salario m\u00ednimo mensual como tope m\u00e1ximo del copago por los servicios prestados en un a\u00f1o.11\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala adicionalmente en la demanda, que seg\u00fan tiene entendido, la cirug\u00eda que requiere su hija est\u00e1 catalogada en el nivel IV del Maipos, y que por tal raz\u00f3n, es una enfermedad catastr\u00f3fica, exenta del cobro de copago.12 Este argumento lo esgrimi\u00f3 ante la EPS demandada, sin embargo \u00e9sta no ha accedido a su solicitud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7. Sobre el suministro de las unidades de sangre y plasma, Humanavivir S.A. EPS no le dio una respuesta de fondo a la solicitud presentada por el accionante. Seg\u00fan se\u00f1ala \u00e9ste en la demanda, esta EPS le respondi\u00f3 que \u201cno se pod\u00eda autorizar la sangre por adelantado, y que una vez que la cl\u00ednica expidiera una factura, se distribuir\u00eda la responsabilidad para el pago de la sangre\u201d.13\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8. El se\u00f1or Dubberly es trabajador independiente y ense\u00f1a la Biblia en diferentes iglesias. Seg\u00fan lo afirm\u00f3 en la ampliaci\u00f3n de la demanda, vive con su esposa y sus cuatro hijos menores de edad en un apartamento propio y los sostiene a trav\u00e9s de donaciones que recibe del exterior, que oscilan alrededor de dos millones de pesos mensuales.14 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
9. El accionante considera que Humanavivir S.A. EPS vulnera los derechos fundamentales de su hija Rachel Marie a la vida (Art. 11), a la igualdad (Art.13), a la seguridad social (Art. 48) y de los ni\u00f1os (Art. 44) y adolescentes (Art. 45) al (i) cobrarle un copago por los servicios m\u00e9dicos requeridos (material de osteos\u00edntesis) para atender una enfermedad que el regulador ha eximido de este pago, o subsidiariamente, al cobrarle un copago que sobrepasa los topes anuales y por servicio, definidos por el regulador, y (ii) al no suministrarle servicios m\u00e9dicos (hueso esponjoso y unidades de sangre total y plasma fresca) que requiere con urgencia para preservar su integridad f\u00edsica, que se encuentran en el POS, y que fueron ordenados por su m\u00e9dico tratante, adscrito a la empresa de medicina prepagada con la que el accionante contrat\u00f3 un plan adicional de salud (PAS). \u00a0<\/p>\n
10. El Juez Sesenta y Cinco Civil Municipal de Bogot\u00e1 conoci\u00f3 el caso en primera instancia y vincul\u00f3 al proceso a Humana S.A. Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada. \u00a0En sentencia de junio 30 de 2004, resolvi\u00f3 negar la acci\u00f3n por considerar que, de acuerdo con lo sostenido por Humanavivir S.A. EPS en la contestaci\u00f3n de la demanda, la orden m\u00e9dica aportada no proviene de un m\u00e9dico adscrito a esta entidad sino que fue emitida por un m\u00e9dico perteneciente a la empresa de medicina prepagada con la que el accionante contrat\u00f3 un plan adicional de salud.15 Por tal raz\u00f3n, concluye el juez de instancia que la orden aportada no es exigible ante la EPS demandada.16\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Se\u00f1ala adicionalmente que en aras de proteger los derechos fundamentales de la menor, ella deber\u00e1 acudir ante un m\u00e9dico afiliado a Humanavivir S.A. EPS, para que sea \u00e9ste el que conozca su caso y le formule los tratamientos que requiere. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
11. La sentencia de primera instancia fue apelada y en sentencia proferida el 9 de agosto de 2004, el Juez D\u00e9cimo Civil del Circuito confirm\u00f3 el fallo. \u00a0<\/p>\n
1. Competencia \u00a0<\/p>\n
Es competente esta Sala de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional con fundamento en lo dispuesto por los art\u00edculos 86, inciso tercero, y 241, numeral noveno de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, en concordancia con los art\u00edculos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
2. Problema jur\u00eddico a resolver \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con los hechos narrados por las partes y con las pruebas aportadas en este proceso, se puede concluir que el presente caso versa sobre un aspecto espec\u00edfico relativo a la relaci\u00f3n entre el plan obligatorio de salud (POS) y los planes adicionales de salud (PAS), espec\u00edficamente frente al suministro de servicios m\u00e9dicos incluidos en el POS, pero excluido del PAS contratado con una compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
El problema jur\u00eddico que se debe resolver es el siguiente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00bfViola Humanavivir S.A. EPS el derecho a la integridad f\u00edsica y a la salud de una menor de edad afiliada a esta entidad, al condicionar a la cancelaci\u00f3n de un copago el suministro de unos servicios m\u00e9dicos excluidos del PAS pero incluidos en el POS (material de osteos\u00edntesis, sangre total, plasma fresca y hueso esponjoso), indispensables para la realizaci\u00f3n de una cirug\u00eda (correcci\u00f3n de \u00a0escoliosis) que requiere con prontitud, los cuales fueron ordenados por su m\u00e9dico tratante adscrito a la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada correspondiente? \u00a0<\/p>\n
Para resolver este problema jur\u00eddico se aludir\u00e1 a la reglamentaci\u00f3n y la jurisprudencia existentes sobre la relaci\u00f3n entre el POS y los PAS, as\u00ed como sobre la posibilidad de que en virtud de esta relaci\u00f3n, la EPS suministre a sus afiliados servicios m\u00e9dicos incluidos en el POS, excluidos del PAS contratado, y formulados por un m\u00e9dico adscrito a la entidad prestadora del plan complementario. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.1. Complementariedad entre el plan obligatorio de salud (POS) y los planes adicionales de salud (PAS). \u00a0<\/p>\n
En la legislaci\u00f3n y en la reglamentaci\u00f3n del sistema de salud se estableci\u00f3 que los afiliados y beneficiarios del r\u00e9gimen contributivo de salud, adem\u00e1s de tener derecho a acceder al plan obligatorio de salud (POS), tienen la libertad de contratar planes adicionales de salud (PAS), mediante los cuales obtienen mejores condiciones hoteleras y tecnolog\u00eda m\u00e1s avanzada en la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y, seg\u00fan se establezca en el contrato, recibir\u00e1n cubrimiento de algunos servicios m\u00e9dicos no incluidos en el POS (Ley 100 de 1993, Art. 169 y Decreto 806 de 1998, Arts. 17-23).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La existencia de los planes complementarios de salud17 fue estudiada por la Corte Constitucional18 y fue declarada exequible. Advirti\u00f3 la Corte que tales planes no sustituyen el plan obligatorio de salud (POS) ni implican el traslado de la responsabilidad propia de las EPS a las entidades que prestan los PAS.19\u00a0 \u00a0<\/p>\n
A diferencia del plan obligatorio de salud (POS), el contenido de los planes adicionales de salud no es establecido mediante leyes, reglamentos ni regulaciones. Por tratarse de un contrato por adhesi\u00f3n, las empresas de medicina prepagada, las aseguradoras, las entidades adaptadas y las EPS, son quienes establecen el contenido de estos planes, los cuales son revisados por la Superintendencia Nacional de Salud, previamente a ser ofrecidos en el mercado (Art. 22 del Decreto 806 de 1998).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Es usual que los PAS no subsuman en su totalidad los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud (POS), de manera que es probable encontrar servicios m\u00e9dicos excluidos de los planes adicionales de salud, que s\u00ed se encuentran en el POS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esto se puede comprobar, por ejemplo, al hacer una revisi\u00f3n de los fallos de tutela de la Corte Constitucional, en los que los accionantes solicitan que la entidad con la cual han contratado un plan adicional de salud, les preste servicios m\u00e9dicos \u00a0que la entidad demandada considera excluidos del contrato. Dentro de estos casos, se encuentran algunos, en los que el servicio m\u00e9dico solicitado, excluido del PAS contratado, s\u00ed se encuentra dentro del POS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tal es el caso de las pr\u00f3tesis articulares (T-646 de 2004, MP: \u00c1lvaro Tafur Galvis) incluidas en el par\u00e1grafo del art\u00edculo 12 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 (MAIPOS); el material de osteos\u00edntesis (T-1132 de 2003, MP: Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda) incluidas en este mismo par\u00e1grafo; el tratamiento quir\u00fargico de enfermedades cong\u00e9nitas (T-065 de 2004, MP: Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda; T-181 de 2004, MP: Rodrigo Escobar Gil; T-1047 de 2002, MP: Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda y T-591 de 1999, MP: Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz) incluido en el literal e) del art\u00edculo 17 del MAIPOS; y el tratamiento de di\u00e1lisis (T-710 de 2004, MP: Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o) incluido en el literal b) del art\u00edculo 17 del MAIPOS, entre otros servicios m\u00e9dicos. \u00a0<\/p>\n
Atendiendo a esta situaci\u00f3n, y reafirmando la complementariedad entre los PAS y el POS, en los decretos reglamentarios de la Ley 100 de 1993 se \u00a0estableci\u00f3 que es requisito indispensable para celebrar contratos para la prestaci\u00f3n de planes adicionales de salud, estar afiliado al r\u00e9gimen contributivo de salud (Dec. 806 de 1998, Art. 20).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De igual manera se estableci\u00f3 (Dec. 806 de 1998, Art. 20, par\u00e1grafo) que en el evento de que la entidad autorizada para vender planes adicionales, celebre o renueve un contrato sin la previa verificaci\u00f3n de este requisito, dicha entidad “deber\u00e1 responder por la atenci\u00f3n integral en salud\u201d que requiera el afiliado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Respecto de este requisito, la Corte Constitucional sostuvo lo siguiente en la sentencia T-236 de 2003 (MP: Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o)20: \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) La norma se orienta a que quienes hayan contratado planes adicionales de salud no queden desprotegidos ante aquellos riesgos que, por cualquier motivo, no sean cubiertos por los planes de medicina prepagada. Es decir, si el contratista no cuenta con un plan de salud que atienda sus requerimientos b\u00e1sicos, carecer\u00eda de sentido un plan adicional (\u2026)\u201d. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201c(\u2026) De all\u00ed que ese r\u00e9gimen le impusiera a cada entidad el deber de verificar la efectiva afiliaci\u00f3n al POS de las personas que suscribieran los contratos de medicina prepagada pues no se trataba s\u00f3lo del cumplimiento de una formalidad para acceder a un plan adicional de salud sino de una exigencia razonable enmarcada en la necesidad de prever un marco integral de protecci\u00f3n en salud para el suscriptor de un plan adicional\u201d. \u00a0<\/p>\n
2.1.1. Prestaci\u00f3n de servicios m\u00e9dicos incluidos en el POS, que se encuentran \u00a0excluidos del plan adicional de salud contratado por un usuario, dentro del marco de la relaci\u00f3n existente entre los PAS y el POS. \u00a0<\/p>\n
Ni en la ley ni en la reglamentaci\u00f3n se ha definido el tr\u00e1mite administrativo que se debe seguir para hacer efectiva la complementariedad entre los PAS y el POS, en el caso espec\u00edfico de los servicios m\u00e9dicos incluidos en el POS pero excluidos del contrato del PAS, formulados por un m\u00e9dico tratante adscrito a la empresa prestadora del PAS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Desde el punto de vista de la jurisprudencia constitucional, la Corte Constitucional no ha establecido una regla o unos par\u00e1metros al respecto. Si bien ha conocido casos relativos a la vulneraci\u00f3n del derecho a la vida o a la integridad f\u00edsica, en conexidad con el derecho a la salud, por la no prestaci\u00f3n, por parte de la EPS, de servicios de salud contenidos en el POS, formulados por el m\u00e9dico tratante del accionante, adscrito a la empresa prestadora del PAS, excluidos del contrato del PAS, en los casos estudiados ha ocurrido el fen\u00f3meno de la sustracci\u00f3n de materia21 y la Corte no se ha pronunciado de fondo sobre el problema jur\u00eddico planteado. No obstante, la jurisprudencia de la Corte en el \u00e1mbito de la salud provee contenidos relevantes para resolver la cuesti\u00f3n planteada, a los cuales se aludir\u00e1 para resolver el presente caso. \u00a0<\/p>\n
Antes de analizar el caso concreto a resolver es importante se\u00f1alar que en los mencionados fallos de tutela, las EPS demandadas impl\u00edcitamente convalidaron la orden expedida por el m\u00e9dico tratante adscrito a la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada, y la negativa a prestar el servicio m\u00e9dico ordenado obedec\u00eda a razones distintas a la de la afiliaci\u00f3n del m\u00e9dico tratante a una compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada y no a la EPS.22\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2. An\u00e1lisis del caso objeto de revisi\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el caso objeto de revisi\u00f3n se tiene que la cirug\u00eda que requiere la menor Rachel Marie debe ser realizada con prontitud, dado que por su edad y las caracter\u00edsticas particulares de su enfermedad, la tardanza en la realizaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica genera una mayor desviaci\u00f3n de su columna, produci\u00e9ndole mayores dolores y disminuyendo las posibilidades de \u00e9xito de la cirug\u00eda.23 \u00a0<\/p>\n
La mencionada cirug\u00eda, junto con los materiales empleados en la misma, est\u00e1n incluidos en el POS,24 sin embargo, estos \u00faltimos est\u00e1n expresamente excluidos del contrato de medicina prepagada que suscribi\u00f3 el padre de la menor con Humana S.A. Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada25 y tienen un costo aproximado de diecinueve millones de pesos,26 que el padre de la menor no puede cubrir.27 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el expediente se encuentra probado que para la fecha en la que fue interpuesta la acci\u00f3n de tutela, el neurocirujano pedi\u00e1trico Fernando I. Jimeno, afiliado a Humana S.A. Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada, a quien libremente el accionante seleccion\u00f3 dentro del listado de m\u00e9dicos disponibles dentro del plan adicional de salud contratado, llevaba por lo menos seis meses conociendo del caso de Rachel Marie y fue \u00e9l, como m\u00e9dico tratante de la menor, quien orden\u00f3 la cirug\u00eda en cuesti\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La complejidad de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica28 y la relaci\u00f3n existente entre el m\u00e9dico tratante, la paciente y sus familiares, hace comprensible que el accionante pretenda que sea el m\u00e9dico tratante de la menor, y no otro, quien le realice la cirug\u00eda a su hija, empleando los materiales (hueso esponjoso, material de osteos\u00edntesis, unidades de sangre y de plasma) incluidos en el POS, que pretend\u00eda el accionante fueran suministrados por la EPS demandada. Sin embargo, por su suministro, la mencionada EPS le estaba cobrando un copago superior a los l\u00edmites legales, seg\u00fan se\u00f1ala el accionante. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante las consideraciones antes se\u00f1aladas, los jueces de instancia negaron la tutela porque dicho m\u00e9dico no est\u00e1 adscrito a la EPS correspondiente o no se prob\u00f3 que lo estuviera. Si bien \u00e9ste no era el punto central a analizar, esta Sala se referir\u00e1 brevemente a \u00e9l dada la importancia que ha tenido en el proceso. \u00a0<\/p>\n
2.2.1. Eventos en los que es suficiente la orden del m\u00e9dico tratante, para que la EPS a la que se encuentre afiliado el paciente, suministre servicios m\u00e9dicos, ordenados por \u00e9ste, que se encuentran incluidos en el POS, pero excluidos del plan adicional de salud contratado.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En primer lugar, es importante se\u00f1alar que esta Sala de Revisi\u00f3n entiende que los jueces de instancia buscaran reiterar la jurisprudencia de la Corte sobre el requisito del m\u00e9dico tratante. Si bien no hicieron referencia a una sentencia espec\u00edfica de la Corte Constitucional, resumieron los requisitos establecidos en la jurisprudencia constitucional para que sea procedente, por v\u00eda de tutela, ordenar el suministro de un servicio m\u00e9dico no incluido en el POS o frente a los cuales el accionante no cumple con los periodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n y no tiene la capacidad econ\u00f3mica suficiente para pagar el porcentaje correspondiente a las semanas de cotizaci\u00f3n faltantes.29 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, el presente caso es diferente porque no se trata del suministro de un servicio m\u00e9dico no incluido en el POS ni respecto del cual la menor no cumpla los periodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n. Tampoco se trata de la prestaci\u00f3n de \u00a0un servicio m\u00e9dico incluido en el POS, que haya sido ordenado por un m\u00e9dico particular independiente. \u00a0<\/p>\n
El requisito de que el servicio m\u00e9dico solicitado haya sido ordenado por el m\u00e9dico tratante ha de reiterarse en este fallo. No obstante, este requisito no puede ser trasladado autom\u00e1ticamente e integralmente a casos como el presente sino que debe ser definido y apreciado atendiendo a las especificidades de la relaci\u00f3n entre el POS y los PAS, as\u00ed como a que el derecho a la salud es fundamental para los menores de edad (Art. 44 de la Constituci\u00f3n). \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta las especificidades propias del caso objeto de revisi\u00f3n, esta Sala de Revisi\u00f3n considera que la f\u00f3rmula expedida por el m\u00e9dico tratante, adscrito a la entidad prestadora de planes adicionales de salud, con la cual el accionante celebr\u00f3 un contrato, en la que se ordene a un paciente servicios m\u00e9dicos excluidos del plan adicional de salud, pero incluidos en el POS, es suficiente cuando se re\u00fanan las siguientes condiciones: \u00a0<\/p>\n
i) la adscripci\u00f3n del m\u00e9dico tratante a la entidad prestadora del plan adicional de salud no haya sido cuestionada ni est\u00e9 en duda;\u00a0 \u00a0<\/p>\n
ii) la entidad prestadora del plan adicional de salud no controvirti\u00f3 la necesidad y\/o la pertinencia del servicio m\u00e9dico ordenado por el m\u00e9dico tratante; y \u00a0<\/p>\n
iii) la EPS a la que se encuentra afiliado el accionante no sigui\u00f3 un procedimiento cient\u00edfico30 para desvirtuar la necesidad y\/o la pertinencia de lo ordenado por el m\u00e9dico tratante. Este procedimiento cient\u00edfico ha de hacerse sin el \u00e1nimo de dilatar la autorizaci\u00f3n de los servicios y debe tener el peso suficiente para desvirtuar lo ordenado por el m\u00e9dico tratante, como se dijo en la sentencia T-344 de 2002. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estos tres requisitos admiten de un lado, la posibilidad de la EPS a oponerse a suministrar un tratamiento que no considera necesario y\/o pertinente para las condiciones espec\u00edficas de un paciente, independientemente que se encuentre incluido en el POS. Sin embargo, dicha oposici\u00f3n no puede basarse en que la orden no provino de un m\u00e9dico tratante adscrito a ella si se re\u00fanen las condiciones antes enunciadas, sino en razones cient\u00edficas. \u00a0<\/p>\n
De otro lado, estos requisitos protegen el derecho a la vida y a la integridad f\u00edsica, en conexidad con el derecho a la salud del paciente, porque obligan a que se le suministre con prontitud el tratamiento incluido en el POS, ordenado por su m\u00e9dico tratante, adscrito a la entidad prestadora del plan adicional de salud, a menos que existan razones cient\u00edficas para no hacerlo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al revisar estos requisitos frente al caso particular de Rachel Marie, se tiene que i) la adscripci\u00f3n de su m\u00e9dico tratante a Humana S.A. Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada no fue controvertida en el proceso, ni por la EPS demandada, ni por la mencionada compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada; ii) la cirug\u00eda fue aprobada por la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada31, quien expidi\u00f3 las \u00f3rdenes requeridas para su realizaci\u00f3n, excluyendo el suministro de los materiales solicitados en la acci\u00f3n de tutela, no por razones cient\u00edficas, sino por razones contractuales y iii) la EPS demandada no desvirtu\u00f3 mediante un procedimiento cient\u00edfico – opini\u00f3n cient\u00edfica de expertos en la respectiva especialidad y conocimiento de la historia cl\u00ednica del paciente- la necesidad de la cirug\u00eda ordenada por el m\u00e9dico tratante de Rachel Marie, ni la necesidad de emplear material de osteos\u00edntesis, hueso esponjoso y unidades de sangre y de plasma, para la misma.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Frente a este \u00faltimo requisito, es importante se\u00f1alar que Humanavivir S.A. EPS no s\u00f3lo no desvirtu\u00f3 el concepto del m\u00e9dico tratante de la menor, sino que frente al suministro del material de osteos\u00edntesis, lo aprob\u00f3 y expidi\u00f3 las autorizaciones correspondientes para su entrega.32 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Respecto del suministro del hueso esponjoso y de las unidades de sangre y de plasma, requeridas para la misma cirug\u00eda para la que el material de osteos\u00edntesis fue autorizado, Humanavivir S.A. EPS, vulnerando el derecho de petici\u00f3n del accionante, no respondi\u00f3 la solicitud presentada por el accionante.33\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El cumplimiento de las tres condiciones antes se\u00f1aladas, conducen a que la orden expedida por el m\u00e9dico tratante de Rachel Marie, adscrito a la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada Humana S.A., sea suficiente para tener por cumplido el requisito de la existencia de una orden m\u00e9dica expedida por un m\u00e9dico tratante adscrito.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, en el evento en el que para la fecha de este fallo no se le haya realizado a Rachel Marie Dubberly la correcci\u00f3n de escoliosis m\u00e1s de ocho segmentos con instrumentaci\u00f3n modular transpedicular y artrodesis posterior de T2 a L4, y en aras de proteger sus derechos fundamentales a la integridad f\u00edsica y a la salud, y atendiendo a la relaci\u00f3n existente entre el plan obligatorio de salud y los planes adicionales de salud, esta Sala de Revisi\u00f3n ordenar\u00e1 a Humanavivir S.A. EPS que dentro de las veinticuatro horas siguientes a la notificaci\u00f3n de este fallo, autorice el suministro del material de osteos\u00edntesis, el hueso esponjoso, las unidades de sangre total y de plasma fresca que requiera el m\u00e9dico tratante de la menor para la realizaci\u00f3n de la mencionada cirug\u00eda y asegure su entrega oportuna en el lugar y para la fecha en la que sea programada la mencionada intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Esta informaci\u00f3n deber\u00e1 ser suministrada por el accionante a Humanavivir S.A. EPS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tal como se analizar\u00e1 a continuaci\u00f3n, por el suministro de los mencionados materiales, incluidos en el POS, Humanavivir S.A. EPS podr\u00e1 cobrarle al accionante los copagos correspondientes, respetando los l\u00edmites anuales y por evento definidos por el Consejo Nacional de la Seguridad Social en Salud (CNSSS) en el Acuerdo 260 de 2004. \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
2.2.2. Cobro de copagos respetando los l\u00edmites, anuales y por evento, definidos por el regulador.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En las normas que reglamentaron la Ley 100 de 1993, se estableci\u00f3 el cobro de copagos, a los beneficiarios del r\u00e9gimen contributivo de salud, por el suministro de servicios m\u00e9dicos incluidos en el POS (Art. 187 de la Ley 100 de 1993, Art. 8 del Decreto 806 de 1998 y Art. 2 del Acuerdo 260 de 2004). La reglamentaci\u00f3n exceptu\u00f3 algunos servicios m\u00e9dicos espec\u00edficos de este cobro (Art. 7 del Acuerdo 260 de 2004).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En el caso objeto revisi\u00f3n, alega el accionante que Humanavivir S.A. EPS le cobr\u00f3 por el suministro del material de osteos\u00edntesis, un copago contrario a las normas vigentes, porque seg\u00fan \u00e9l, no se tuvo en cuenta la exenci\u00f3n establecida para las intervenciones quir\u00fargicas de nivel IV del Maipos, y porque en todo caso, desconoc\u00eda los l\u00edmites anuales y por evento, para el cobro de copagos. \u00a0<\/p>\n
Al respecto, se debe aclarar que el art\u00edculo 7 del Acuerdo 260 de 200434 del CNSSS, no define las exenciones a partir del nivel de complejidad (I, II, III y IV) de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica requerida, sino con base en otros criterios, como por ejemplo, el tipo de enfermedad (v.gr. catastr\u00f3fica o ruinosa), el tipo de atenci\u00f3n (v.gr. urgencia, programas de control en atenci\u00f3n de enfermedades transmisibles) y el tipo de programa (atenci\u00f3n materno infantil).35\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De la revisi\u00f3n del listado de servicios excluidos del cobro de copago, se concluye que eventualmente la artrodesis posterior de columna con instrumentaci\u00f3n que requiere Rachel Marie podr\u00eda encuadrar en el criterio referente a \u00a0la atenci\u00f3n de enfermedades catastr\u00f3ficas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Estas se encuentran definidas en el art\u00edculo 17 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 (Maipos) y a continuaci\u00f3n se enuncian: a) tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el c\u00e1ncer, b) di\u00e1lisis para insuficiencia renal cr\u00f3nica, transplante renal, de coraz\u00f3n, de medula \u00f3sea y de cornea, c) tratamiento para el SIDA y sus complicaciones, d) tratamiento quir\u00fargico para enfermedades del coraz\u00f3n y del sistema nervioso central, e) tratamiento quir\u00fargico para enfermedades de origen gen\u00e9tico o cong\u00e9nitas, f) tratamiento medico quir\u00fargico para el trauma mayor, g) terapia en unidad de cuidados intensivos y h) reemplazos articulares. \u00a0<\/p>\n
De la revisi\u00f3n de las normas que regulan la exenci\u00f3n del pago de copagos y las que definen cu\u00e1les son las enfermedades catastr\u00f3ficas, se concluye que en el evento en el que la escoliosis que sufre la menor Rachel Marie sea de origen cong\u00e9nito, el tratamiento quir\u00fargico para su correcci\u00f3n ser\u00e1 tenido en cuenta como una enfermedad ruinosa o catastr\u00f3fica, y en esta medida, estar\u00e1 exento del pago de copago, junto con los elementos que se empleen en el mismo. Para tal efecto, se deber\u00e1 tener en cuenta el concepto del m\u00e9dico tratante de la menor, el doctor Fernando I. Jimeno, respecto a si la escoliosis que padece es o no de origen cong\u00e9nito. \u00a0<\/p>\n
En el evento en el que la escoliosis que padece Rachel Marie no sea de origen cong\u00e9nito, Humanavivir S.A. EPS podr\u00e1 cobrarle al accionante por concepto de copago, el porcentaje se\u00f1alado en los art\u00edculos 9 y 10 del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS, atendiendo al ingreso base de cotizaci\u00f3n del accionante36 y a los l\u00edmites anuales37 y por evento38 establecidos en el mencionado Acuerdo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
Primero.- REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Sesenta y Cinco Civil Municipal de Bogot\u00e1, el 30 de junio de 2004 y el fallo proferido por el Juzgado D\u00e9cimo Civil del Circuito de Bogot\u00e1, el 9 de agosto de 2004, en el proceso T-979501.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Segundo.\u2013 CONCEDER la tutela del derecho a la integridad f\u00edsica y a la salud de la menor Rachel Marie Dubberly Anderson y ORDENAR a Humanavivir S.A. EPS, que en el evento de que a la fecha de proferido este fallo, no se le haya practicado a Rachel Marie la correcci\u00f3n de escoliosis m\u00e1s de ocho segmentos con instrumentaci\u00f3n modular transpedicular y artrodesis posterior de T2 a L4, esta EPS deber\u00e1 autorizar dentro de las veinticuatro horas siguientes a la notificaci\u00f3n de este fallo, el suministro del material de osteos\u00edntesis, el hueso esponjoso y las unidades de sangre total y de plasma fresca que requiera el m\u00e9dico tratante de la menor para la realizaci\u00f3n de la mencionada cirug\u00eda. Humanavivir S.A. EPS deber\u00e1 garantizar la entrega oportuna de los mencionados materiales, en el lugar y para la fecha en la que sea programada la cirug\u00eda. Esta informaci\u00f3n deber\u00e1 ser suministrada por el se\u00f1or James Michel Dubberly Finch a Humanavivir S.A. EPS.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Tercero.\u2013 AUTORIZAR a Humanavivir S.A. EPS para que, en el evento que la escoliosis que padece Rachel Marie Dubberly no sea de origen cong\u00e9nito, seg\u00fan el concepto que al respecto rinda el doctor Fernando I. Jimeno, m\u00e9dico tratante de la menor, adscrito a Humana S.A. Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada, le cobre al se\u00f1or James Michel Dubberly Finch, el copago establecido en el Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS, correspondiente al suministro del material de osteos\u00edntesis, el hueso esponjoso y las unidades de sangre total y de plasma fresca, atendiendo a su ingreso base de cotizaci\u00f3n y a los l\u00edmites anuales y por evento se\u00f1alados en los art\u00edculos 9 y 10 del citado Acuerdo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Cuarto.- ORDENAR al Juez Sesenta y Cinco Civil Municipal de Bogot\u00e1, que en aras de garantizar la efectividad de la acci\u00f3n de tutela, notifique este fallo a las partes dentro de los tres d\u00edas siguientes a su recepci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Quinto.- L\u00edbrese por Secretar\u00eda General la comunicaci\u00f3n prevista en el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, adem\u00e1s de remitir copia de la sentencia al Ministerio de la Protecci\u00f3n Social. \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 En la demanda, el accionante se\u00f1ala lo siguiente: “Los especialistas que han examinado a mi hija han estado de acuerdo en que ella est\u00e1 en la edad precisa para que se le practique la artrodesis, debido a la maleabilidad de sus huesos. Pero tambi\u00e9n han advertido del peligro de no hacer la cirug\u00eda en su presente etapa de desarrollo, afirmando que la curvatura de su columna, que era de aproximadamente 50 grados cuando se le \u00a0diagnostic\u00f3 su condici\u00f3n, se va aumentando 1 grado por mes, y que con el pasar del \u00a0tiempo \u00a0los beneficios obtenidos de hacer la cirug\u00eda son cada vez menores” (folio 15 del expediente). \u00a0<\/p>\n
2 Numeral 14 del Anexo de Exclusiones del Plan Plus (Folio 43 del expediente). En esta cl\u00e1usula del contrato, se hace menci\u00f3n \u00a0a la exclusi\u00f3n del suministro de materiales de osteos\u00edntesis, elementos o componentes para implantes, sangre o componentes, y los derivados de la sangre, entre otros.\u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3 El material de osteos\u00edntesis se encuentra contemplado en el par\u00e1grafo del art\u00edculo 12 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 (MAIPOS), el suministro de sangre (unidad de plasma o plasma fresco y unidad de sangre \u00a0total) en el art\u00edculo 85, numeral 1 de esta Resoluci\u00f3n y el hueso esponjoso (injerto \u00f3seo en columna vertebral) en el art\u00edculo 68, numeral 6 de esta misma Resoluci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4 Seg\u00fan la autorizaci\u00f3n n\u00famero 135709 de mayo 25 de 2004 de Humanavivir S.A. EPS, el material de osteos\u00edntesis tiene un costo de $16\u00b4935.750 de pesos (folio 59 del expediente). Frente al costo de las unidades de sangre y de plasma, el accionante se\u00f1ala en la ampliaci\u00f3n de la demanda, que \u00e9stas tienen un costo aproximado de $2\u2019000.000 de pesos (folio 56 del expediente). Respecto al hueso esponjoso, en el \u00a0expediente no aparece informaci\u00f3n alguna sobre su costo. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5 En los folios 58 y 59 del expediente, reposa copia de las autorizaciones n\u00famero 134463 y 135709, de mayo 17 de 2004 y de mayo 25 de 2004 respectivamente, en las que Humanavivir S.A.EPS autoriza a la empresa Synthes suministrarle a la menor Rachel Marie Dubberly el material para la cirug\u00eda de correcci\u00f3n de escoliosis. La primera autorizaci\u00f3n asciende a la suma de $13\u00b4283.840 de pesos y la segunda autorizaci\u00f3n, que reemplaz\u00f3 a la primera, asciende a la suma de $16\u00b4935.750 de pesos. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 En el expediente no se precisa si por \u201cmaterial para la correcci\u00f3n de escoliosis\u201d se entiende el hueso esponjoso y el material de osteos\u00edntesis, o solamente \u00e9ste \u00faltimo. Para el an\u00e1lisis del caso, se asumir\u00e1 que el hueso esponjoso no fue incluido en esta autorizaci\u00f3n, dado que la orden no es clara al respecto y que el accionante hace menci\u00f3n expresa al suministro del hueso esponjoso dentro de las pretensiones de la demanda.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
7 En el art\u00edculo 9 del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS se define el 17.3% como el copago que deber\u00e1n pagar, quienes tengan un ingreso base de cotizaci\u00f3n entre 2 y 5 salarios m\u00ednimos legales mensuales, por los servicios de salud que les sean suministrados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
8 En la autorizaci\u00f3n n\u00famero 135709 de mayo 25 de 2004, en la que Humanavivir S.A.EPS autoriz\u00f3 a la empresa Synthes a suministrarle a la menor Rachel Marie Dubberly el material para la cirug\u00eda de correcci\u00f3n de escoliosis, aparece la siguiente informaci\u00f3n: \u201ccopago: 17.3%, (\u2026) tarifa autorizada: ISS\u201d. En la contestaci\u00f3n de la demanda, Humanavivir S.A.EPS no se refiri\u00f3 al monto del copago que le estaba cobrando al accionante por el suministro del material solicitado (folios 23 al 26 del expediente).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
9 En la ampliaci\u00f3n de la demanda, el se\u00f1or Dubberly sostiene que el copago que le est\u00e1 cobrando la EPS demandada por el suministro del material de osteos\u00edntesis, corresponde a tres millones de pesos. (folio 56 del expediente).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
10 Para el a\u00f1o 2004, el tope por evento, en el pago de copago, para quienes tuvieran un ingreso base de cotizaci\u00f3n entre 2 y 5 salarios m\u00ednimos legales mensuales era de $411.700 pesos. El par\u00e1grafo del art\u00edculo 9 del Decreto 806 de 1998 define \u201cla atenci\u00f3n de un mismo evento\u201d como \u201cel manejo de una patolog\u00eda espec\u00edfica del paciente en el mismo a\u00f1o calendario\u201d. \u00a0<\/p>\n
11 Para el a\u00f1o 2004, el tope anual, en el pago de copagos, para quienes tuvieran un ingreso base de cotizaci\u00f3n entre 2 y 5 salarios m\u00ednimos legales mensuales era de $823.400 pesos. \u00a0<\/p>\n
12 En el numeral 4 del art\u00edculo 7 del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS se establece que los servicios de salud relativos a la atenci\u00f3n de enfermedades catastr\u00f3ficas est\u00e1n exentos del pago de copagos. \u00a0<\/p>\n
13 Folio 5 del expediente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
14 Folio 57 del expediente. \u00a0<\/p>\n
16 “(…) en consecuencia, no es v\u00e1lida dicha orden, pues si el actor decidi\u00f3 acudir a m\u00e9dico diferente a los que est\u00e1n suscritos por la EPS, debe asumir por cuenta propia los costos que a \u00e9l le correspondan, \u00a0pues no puede el juez constitucional obligar a la EPS a autorizar unos elementos que no los orden\u00f3 un m\u00e9dico adscrito a ella”. (Folio 63 del expediente).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
17 En el art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993 se utiliz\u00f3 la expresi\u00f3n planes complementarios para referirse a los planes complementarios al POS, que podr\u00e1n ofrecer las EPS y que ser\u00e1n financiados en su totalidad por el usuario, con recursos diferentes a las cotizaciones obligatorias al r\u00e9gimen contributivo de salud. Con posterioridad, quienes se encargaron de reglamentar la Ley 100 de 1993, definieron un conjunto de planes adicionales al POS, que cumplen con las mismas caracter\u00edsticas de financiaci\u00f3n de los planes complementarios y los denominaron \u00a0planes adicionales de salud (PAS). Dentro de estos planes, se incluyen los planes de atenci\u00f3n complementaria en salud, los planes de medicina prepagada y las p\u00f3lizas de salud (Art. 19 del Dec. 806 de 1998).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
18 Sentencias C-089 de 1998 (MP: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo), C-112 de 1998 (MP: Carlos Gaviria D\u00edaz) y C-599 de 1998 (MP: Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz). En la sentencia C-089 de 1998 se estudi\u00f3, entre otros aspectos contemplados en la Ley 352 de 1997, la constitucionalidad de los planes complementarios de salud en el sistema de seguridad social de las Fuerzas Militares. La norma que consagra tales planes fue declarada exequible, siempre y cuando \u201cno implique una sustituci\u00f3n del Plan Obligatorio por el Complementario, ni el traslado de la responsabilidad propia de aqu\u00e9l a \u00e9ste\u201d.\u00a0 En las sentencias C-112 de 1998 y C-599 de 1998 se declar\u00f3 constitucional el art\u00edculo 169 de la Ley 100 de 1993, referente a la existencia y financiaci\u00f3n de los planes complementarios de salud. \u00a0 \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
19 Al respecto la Corte Constitucional sostuvo lo siguiente en la sentencia C-089 de 1998 (MP: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo): \u201cSe trata en realidad de permitir al sistema especial creado que ofrezca planes de medicina prepagada, complementarios de los b\u00e1sicos y forzosos, lo cual es perfectamente admisible si la ley, como en este caso, lo autoriza. Y el hecho de autorizarlo no la enfrenta con la Constituci\u00f3n, siempre y cuando la norma no implique una sustituci\u00f3n del Plan Obligatorio por el Complementario, ni el traslado de la responsabilidad propia de aqu\u00e9l a \u00e9ste\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
20 En la sentencia T-236 de 2003 (MP: Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o), la Corte Constitucional revis\u00f3 el caso de una compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada que no corrobor\u00f3 que el accionante estuviera afiliado al r\u00e9gimen contributivo de salud previamente a suscribir el contrato relativo al PAS, y al vencimiento de la vigencia del mismo, se neg\u00f3 a renovarlo, por el incumplimiento de tal requisito, y suspendi\u00f3 el tratamiento de quimioterapia que estaba recibiendo el accionante. La Corte concedi\u00f3 la tutela y orden\u00f3 a la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada continuar con el tratamiento suspendido y \u201cresponder por la atenci\u00f3n integral en salud\u201d requerida por el actor.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
21 En algunos casos, el juez de instancia orden\u00f3 a la EPS \u00a0prestar el servicio m\u00e9dico requerido (T-710 de 2004 MP: Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o) o cubrir el costo del mismo (T-646 de 2004 MP: \u00c1lvaro Tafur Galvis). En otros casos se comprob\u00f3 la prestaci\u00f3n del servicio sin que se especificara qui\u00e9n lo prest\u00f3 ni c\u00f3mo se distribuyeron las cargas econ\u00f3micas (T-1132 de 2003 MP: Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
22 En la sentencia T-1132 de 2003 (MP: Jaime Ara\u00fajo Renter\u00eda) la EPS demandada estaba dispuesta a prestar el servicio y se\u00f1ala que desconoce las razones por las cuales se neg\u00f3 inicialmente su suministro por parte de los funcionarios administrativos de la entidad. En las sentencias T-710 de 2004 (MP: Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o) y T-646 de 2004 (MP: \u00c1lvaro Tafur Galvis), las EPS demandadas hab\u00edan negado la prestaci\u00f3n del servicio porque los accionantes no cumpl\u00edan con el periodo m\u00ednimo de cotizaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
23 Seg\u00fan el informe elaborado el 24 de junio de 2004 por el m\u00e9dico tratante \u201c(\u2026) la menor se encuentra por edad en una etapa de desarrollo y crecimiento que probablemente aumentar\u00e1 progresivamente la doble angulaci\u00f3n patol\u00f3gica de su columna y aumentar\u00e1 concomitantemente la dificultad t\u00e9cnica quir\u00fargica\u201d \u00a0(folio 55 del expediente).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
24 El material de osteos\u00edntesis se encuentra contemplado en el par\u00e1grafo del art\u00edculo 12 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 (MAIPOS), el suministro de sangre (unidad de plasma o plasma fresco y unidad de sangre \u00a0total) en el art\u00edculo 85, numeral 1, el hueso esponjoso (injerto \u00f3seo en columna vertebral) en el art\u00edculo 68, numeral 6 y la artrodesis posterior de columna con instrumentaci\u00f3n en el art\u00edculo 68, numeral 6 de esta misma Resoluci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
25 Numeral 14 del Anexo de Exclusiones del Plan Plus (Folio 43 del expediente). En esta cl\u00e1usula del contrato, se hace menci\u00f3n \u00a0a la exclusi\u00f3n del suministro de materiales de osteos\u00edntesis, elementos o componentes para implantes, sangre o componentes, y los derivados de la sangre, entre otros. \u00a0<\/p>\n
26 Seg\u00fan la autorizaci\u00f3n n\u00famero 135709 de mayo 25 de 2004 de Humanavivir S.A.EPS, el material de osteos\u00edntesis tiene un costo de $16\u00b4935.750 de pesos (folio 59 del expediente). Frente al costo de las unidades de sangre y de plasma, el accionante se\u00f1ala en la ampliaci\u00f3n de la demanda, que \u00e9stas tienen un costo aproximado de $2\u2019000.000 de pesos (folio 56 del expediente). \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
27 El se\u00f1or Dubberly es trabajador independiente y ense\u00f1a la Biblia en diferentes iglesias. Seg\u00fan lo afirm\u00f3 en la ampliaci\u00f3n de la demanda, vive con su esposa y sus cuatro hijos menores de edad en un apartamento propio y los sostiene a trav\u00e9s de donaciones que recibe del exterior, y que oscilan alrededor de dos millones de pesos mensuales (folio 57 del expediente). \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
28 Los procedimientos quir\u00fargicos incluidos en el POS est\u00e1n clasificados en 23 grupos, seg\u00fan su complejidad. La intervenci\u00f3n quir\u00fargica que requiere Rachel Marie est\u00e1 clasificada en el grupo 20, lo que indica el alto grado de complejidad que implica. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
29 Al respecto, el juez de primera instancia se\u00f1al\u00f3 lo siguiente: \u201c(\u2026) resalta el Despacho, que efectivamente la Corte Constitucional en abundante jurisprudencia ha se\u00f1alado que para que prospere una acci\u00f3n de tutela de este tipo, se deben reunir los siguientes requisitos: 1) que la falta del procedimiento se\u00f1alado al paciente amenace o vulnere sus derechos fundamentales. 2) Que el procedimiento no tenga sustituto no sometido a un m\u00ednimo de semanas de cotizaci\u00f3n y que proceda en cualquier tiempo. 3) Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo de la parte del medicamento y 4) Que para el presente caso el medicamento haya sido prescrito por un m\u00e9dico adscrito a la empresa promotora de salud a la cual se encuentre afiliado el demandante\u201d (folio 63 del expediente). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
30 Ante la ausencia de reglamentaci\u00f3n que defina los requisitos que se deben cumplir, para que de manera cient\u00edfica se pueda desvirtuar la orden dada por el m\u00e9dico tratante, la Corte Constitucional, en la sentencia T-344 de 2002 (MP: Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa), estableci\u00f3 los requisitos que debe cumplir el Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico, para que su opini\u00f3n frente al tratamiento que debe seguir un paciente, prevalezca sobre la de su m\u00e9dico tratante. Los requisitos definidos en esta sentencia, con los que debe cumplir el concepto del Comit\u00e9 T\u00e9cnico Cient\u00edfico fueron los siguientes: estar basado en “(1) la opini\u00f3n cient\u00edfica de expertos en la respectiva especialidad y (2) la historia cl\u00ednica del paciente, esto es, los efectos que concretamente tendr\u00eda el tratamiento solicitado en el accionante\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
31 En los folios 45-52 del expediente reposa copia de las autorizaciones expedidas por Humana S.A. Compa\u00f1\u00eda de Medicina Prepagada para la realizaci\u00f3n de la cirug\u00eda de Rachel Marie, pero excluye el suministro del material de osteos\u00edntesis, las unidades de sangre, de plasma y el hueso esponjoso, por no encontrarse incluidos en el contrato. \u00a0<\/p>\n
32 Folio 59 del expediente. \u00a0<\/p>\n
33 Frente al suministro de las unidades de plasma y de sangre, Humanavivir S.A. EPS no respondi\u00f3 de fondo la solicitud del accionante, y tal como lo se\u00f1ala \u00e9ste en la demanda, se limitaron a informarle que con posterioridad a la cirug\u00eda, una vez la cl\u00ednica expidiera la factura correspondiente, “se distribuir\u00eda la responsabilidad para el pago de la sangre” (folio 5 del expediente). Frente al suministro del hueso esponjoso, el accionante no recibi\u00f3 respuesta alguna por parte de la EPS demandada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
34 En el art\u00edculo 7 del Acuerdo 260 de 2004 se establece que los siguientes servicios m\u00e9dicos no estar\u00e1n sujetos al cobro de copagos: 1. servicios de promoci\u00f3n y prevenci\u00f3n, 2. programas de control en atenci\u00f3n materno infantil, 3. programas de control en atenci\u00f3n de las enfermedades transmisibles, 4. enfermedades catastr\u00f3ficas o de alto costo, 5 la atenci\u00f3n inicial de urgencias y los servicios enunciados en el art\u00edculo 6 del Acuerdo, que son los servicios sujetos al pago de cuota moderadora. \u00a0<\/p>\n
35 El art\u00edculo 6 del Acuerdo 260 de 2004 define que los siguientes servicios m\u00e9dicos se encuentran sujetos al pago de cuotas moderadoras: 1) Consulta externa m\u00e9dica, odontol\u00f3gica, param\u00e9dica y de medicina alternativa aceptada, 2) Consulta externa por m\u00e9dico especialista, 3) F\u00f3rmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios, 4) Ex\u00e1menes de diagn\u00f3stico por laboratorio cl\u00ednico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizaci\u00f3n adicional a la del m\u00e9dico tratante, 5) Ex\u00e1menes de diagn\u00f3stico por imagenolog\u00eda, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorizaci\u00f3n adicional a la del m\u00e9dico tratante y 6) Atenci\u00f3n en el servicio de urgencias \u00fanica y exclusivamente cuando la utilizaci\u00f3n de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protecci\u00f3n inmediata con servicios de salud. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
36 En el folio 30 del expediente reposa copia del pago de la cotizaci\u00f3n del mes de junio de 2004 del se\u00f1or Dubberly. En esta figura un ingreso base de cotizaci\u00f3n de $716.000 pesos (2 salarios m\u00ednimos legales). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
37 El art\u00edculo 10 del Acuerdo 260 de 2004 define el tope anual de los copagos que debe pagar un afiliado o sus beneficiarios, con ingreso base de cotizaci\u00f3n entre 2 y 5 salarios m\u00ednimos legales mensuales, en 230% de un salario m\u00ednimo legal mensual.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
38 El art\u00edculo 9 del Acuerdo 260 de 2004 define el tope del copago, por un mismo evento, que debe pagar un afiliado o sus beneficiarios, con ingreso base de cotizaci\u00f3n entre 2 y 5 salarios m\u00ednimos legales mensuales, en 115% de un salario m\u00ednimo legal mensual. El par\u00e1grafo del art\u00edculo 9 del Decreto 806 de 1998 define \u201cla atenci\u00f3n de un mismo evento\u201d como \u201cel manejo de una patolog\u00eda espec\u00edfica del paciente en el mismo a\u00f1o calendario\u201d.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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