\u00a0 \u00a0 Sentencia T-1012\/05 \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza jur\u00eddica \u00a0<\/p>\n
La Corte ha indicado que las relaciones jur\u00eddicas que se generan entre los afiliados y las empresas de medicina prepagada, a pesar de estar enmarcadas dentro de las normas que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se originan en la libre voluntad de los afiliados, quienes deciden contratar los servicios de un plan de medicina prepagada para mejorar la calidad de los servicios de salud que reciben, raz\u00f3n por la cual se rigen por el derecho privado. De esta manera, mientras la relaci\u00f3n entre una E.P.S. y un afiliado es de derecho p\u00fablico- en tanto deriva de normas imperativas propias de la seguridad social -, la que surge entre una empresa de medicina prepagada y un usuario es eminentemente de derecho privado, aunque tenga ciertas dimensiones p\u00fablicas, por cuanto involucra la garant\u00eda de derechos fundamentales del contratante. \u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones y preexistencias \u00a0<\/p>\n
Los contratos de medicina prepagada, en tanto contratos de car\u00e1cter privado, se rigen por las normas de derecho privado, especialmente por aquellas que obligan a las partes ligadas por el contrato a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe y de la autonom\u00eda de la voluntad. \u00a0En este sentido, los contratantes deben cumplir con todo lo dispuesto en las cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por la otra parte a hacer lo que en ellas no est\u00e1 dispuesto, lo que significa que las empresas de medicina prepagada s\u00f3lo est\u00e1n obligadas a suministrar los medicamentos, tratamientos, utensilios, etc. previstos en los contratos suscritos con sus usuarios. Al respecto, esta Corporaci\u00f3n ha sido enf\u00e1tica en se\u00f1alar que las enfermedades, servicios y medicamentos, etc. que las empresas de medicina prepagada no se encuentran dispuestas a suministrar, deben estar expresamente excluidos en los respectivos contratos, pues de lo contrario, lo no excluido se entiende debe ser atendido de manera integral por la entidad.. \u00a0<\/p>\n
Las empresas que prestan servicios de medicina prepagada, deben necesariamente realizar un examen de ingreso al posible beneficiario con el fin de determinar (i) si aceptan o no a la persona en el plan y (ii) si como consecuencia del examen y aceptaci\u00f3n se puede determinar la preexistencia en forma concreta de enfermedades o malformaciones cong\u00e9nitas, que impliquen su exclusi\u00f3n de atenci\u00f3n dentro del respectivo plan. Ahora bien, lo anterior no significa que el derecho del paciente quede desprotegido, pues en estos eventos, cuando un m\u00e9dico de una empresa de medicina prepagada ordena a un paciente un tratamiento o medicamento excluido del contrato celebrado con la empresa pero incluido en el P.O.S., esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que aqu\u00e9l puede acudir a su E.P.S. para que \u00e9sta estudie su caso y determine si se cumplen la reglas legales o subreglas constitucionales para que deba hacerse cargo del servicio requerido, teniendo en cuenta las circunstancias del caso y atendiendo al estudio cient\u00edfico que realice. Analizados los documentos se desprende que el menor no fue admitido en el Plan de Medicina Prepagada solicitado por el demandante, sin que al mismo se le hubiera efectuado el examen de ingreso, con el fin de determinar su estado de salud; es decir en una forma arbitraria y sin procedimiento alguno se excluy\u00f3 al menor. \u00a0En virtud de lo anterior, acert\u00f3 el ad-quem al haber ordenado la pr\u00e1ctica del examen de ingreso al menor y la comunicaci\u00f3n de sus resultados a los padres.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
JUEZ DE TUTELA-No puede ordenar tratamientos m\u00e9dicos \u00a0<\/p>\n
Es oportuno se\u00f1alar que los jueces deben ordenar \u00fanicamente la pr\u00e1ctica de los tratamientos indicados por los m\u00e9dicos tratantes y que son s\u00f3lo ellos quienes, debido a que son los que disponen del conocimiento espec\u00edfico del cual carece el abogado, pueden determinar si un tratamiento contemplado en el POS es id\u00f3neo para la enfermedad que padece. Los jueces carecen del conocimiento cient\u00edfico adecuado para determinar qu\u00e9 tratamiento m\u00e9dico requiere, en una situaci\u00f3n dada, un paciente en particular. Por ello, podr\u00eda, de buena fe pero err\u00f3neamente, ordenar tratamientos que son ineficientes respecto de la patolog\u00eda del paciente, lo cual supone un desaprovechamiento de los recursos o incluso, podr\u00eda ordenarse alguno que cause perjuicio a la salud de quien busca, por medio de la tutela, recibir atenci\u00f3n m\u00e9dica en amparo de sus derechos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1142963 \u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela instaurada por el se\u00f1or Felipe Augusto Luengas Salgado en nombre y representaci\u00f3n de su menor hijo Andr\u00e9s Felipe Luengas Jaramillo contra Salud Colpatria S.A. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Dr. ALFREDO BELTR\u00c1N SIERRA \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1 D. C., seis (6) de octubre de dos mil cinco (2005). \u00a0<\/p>\n
La Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Alfredo Beltr\u00e1n Sierra, Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa y Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
en el proceso de revisi\u00f3n del fallo adoptado por los Juzgados Quince Civil Municipal y Diecinueve Civil del Circuito de Bogot\u00e1, dentro del tr\u00e1mite de la acci\u00f3n de tutela instaurada por el se\u00f1or Felipe Augusto Luengas Salgado en nombre y representaci\u00f3n de su menor hijo Andr\u00e9s Felipe Luengas Jaramillo contra Salud Colpatria S.A., en el asunto que origin\u00f3 la tutela de la referencia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
El expediente lleg\u00f3 a la Corte Constitucional, por remisi\u00f3n que hiciera la Secretar\u00eda del Juzgado Diecinueve Civil del Circuito de Bogot\u00e1, en virtud de lo ordenado por el art\u00edculo 31 del decreto 2591 de 1991.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES. \u00a0<\/p>\n
El actor obrando en nombre propio y en su condici\u00f3n de padre del menor, present\u00f3 acci\u00f3n de tutela el d\u00eda primero (1) de abril de dos mil cinco (2005), ante el Juzgado Civil Municipal de Bogot\u00e1 (Reparto), por los hechos que se resumen a continuaci\u00f3n: \u00a0<\/p>\n
A. Hechos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Refiere el demandante Felipe Augusto Luengas Salgado, que su hijo Andr\u00e9s Felipe Luengas Jaramillo naci\u00f3 con \u201cS\u00edndrome de Down\u201d el 30 de Julio de 1996, momento desde el cual la atenci\u00f3n ha sido prestada por la EPS Colpatria, a trav\u00e9s de la IPS Fundaci\u00f3n Cardioinfantil, nacimiento que fue cubierto de acuerdo con el contrato de medicina prepagada de Colpatria. \u00a0<\/p>\n
Manifiesta que, dadas las condiciones de la enfermedad, necesita para un buen nivel de vida, un adecuado programa de rehabilitaci\u00f3n, diferente e independiente a la atenci\u00f3n de los dem\u00e1s problemas de salud, atenci\u00f3n que le proporcion\u00f3 durante algunos meses la EPS Colpatria, en la Corporaci\u00f3n S\u00edndrome de Down, hasta cuando no le cubri\u00f3 mas los costos y decidi\u00f3 \u201cofrecer solo dos terapias semanales de 45 minutos, las cuales deb\u00edan ser autorizadas por el pediatra en grupos de seis sesiones….\u201d . Dichas terapias las recib\u00eda el menor en compa\u00f1\u00eda de otros adultos minusv\u00e1lidos \u201cquienes no presentan la misma discapacidad \u00a0de retardo mental, provocada por el s\u00edndrome de Down y sin que por tanto tengan poder curativo o de rehabilitaci\u00f3n alguno\u201d. \u00a0<\/p>\n
Acepta que por cuanto no pod\u00edan cubrir los costos de la rehabilitaci\u00f3n en la Corporaci\u00f3n S\u00edndrome de Down, el menor fue retirado del programa, suministr\u00e1ndosele rehabilitaci\u00f3n en precarias condiciones que no han demostrado avance alguno. Indica que han solicitado a la EPS en forma reiterada, explicaciones sobre los planes de rehabilitaci\u00f3n adecuados para el S\u00edndrome de Down, obteniendo respuestas evasivas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Expone que el 1 de Julio de 2004, el grupo familiar del accionante efectu\u00f3 solicitud para acceder al plan de medicina prepagada, habi\u00e9ndoseles concedido citas para evaluaci\u00f3n en diferentes d\u00edas al peticionario y su hija y a la esposa y a su hijo enfermo. Manifiesta el demandante, que cuando mencion\u00f3 la enfermedad del menor, la cita para evaluaci\u00f3n de este fue cancelada, no lo atendieron y posteriormente, mediante comunicaci\u00f3n de agosto 6 de 2004, \u00a0 fue informado respecto de la negativa a la vinculaci\u00f3n como usuario, del menor, \u201cdebido a \u00a0la muy poca cobertura que pod\u00eda ofrecerse\u201d . \u00a0<\/p>\n
Finalmente manifiesta que solo tres miembros del grupo familiar se encuentran con medicina prepagada, siendo discriminado el menor, a quien ni siquiera le efectuaron examen de ingreso para determinar preexistencia alguna y que Colpatria S.A. Medicina Prepagada se ha negado a sus peticiones, argumentando ser una entidad privada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Teniendo en cuenta los planteamientos antes expuestos, considera el demandante que se han violados los derechos fundamentales a la vida digna, a la seguridad social y a la integridad personal del menor, al no haber efectuado Colpatria S.A. Medicina Prepagada ni si quiera el examen de ingreso del menor para determinar alguna preexistencia y mucho menos se le ha prestado un tratamiento de rehabilitaci\u00f3n acorde con su enfermedad. \u00a0En virtud de lo anterior, solicita se ordene a la accionada \u201cotorgue nuevamente cita a mi menor hijo, para acceder a su plan de medicina prepagada \u00a0y lo valore m\u00e9dicamente a fin de determinar preexistencias y exclusiones\u201d. Igualmente solicita: \u201cOrdenar a la instituci\u00f3n accionada que suministre tratamiento adecuado para la rehabilitaci\u00f3n de mi menor hijo a trav\u00e9s del POS, y en la Corporaci\u00f3n S\u00edndrome de Down\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
C. Tr\u00e1mite procesal. \u00a0<\/p>\n
Admitida la acci\u00f3n, el juzgado Quince Civil Municipal de esta ciudad, orden\u00f3 la notificaci\u00f3n a la entidad accionada, con el fin de que se pronunciara sobre los hechos que dieron origen a la tutela interpuesta.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
D. Respuesta de Colpatria. \u00a0<\/p>\n
Una vez notificada la entidad demandada, de la acci\u00f3n de tutela instaurada en su contra, el representante legal de la misma, mediante escrito de fecha 8 de abril de 2005, dirigido al juzgado de conocimiento manifest\u00f3 que: \u00a0<\/p>\n
1. El menor se encuentra afiliado a la accionada en la EPS como beneficiario \u00a0de su madre cotizante, desde el 15 de agosto de 1996, teniendo como IPS la Fundaci\u00f3n Cardioinfantil, donde se le ha garantizado al menor la atenci\u00f3n de los servicios de salud y en relaci\u00f3n con la rehabilitaci\u00f3n, indica que se ha garantizado \u00a0en la medida que han acudido \u00a0a la red de prestadores de la EPS, para lo cual se efect\u00faa evaluaci\u00f3n al menor y dependiendo del diagn\u00f3stico se define un esquema de manejo particular, cuyo resultado depender\u00e1 del grado inicial de discapacidad, pues la familia del menor decidi\u00f3 que fuera la Corporaci\u00f3n S\u00edndrome de Down quien manejara un esquema de rehabilitaci\u00f3n integrado a la parte educacional o intelectual. \u00a0<\/p>\n
2. Desde febrero de 2000 Salud Colpatria no tiene dentro de su red de prestadores de servicio a la Corporaci\u00f3n S\u00edndrome de Down \u00a0y los esquemas de rehabilitaci\u00f3n se garantizan a trav\u00e9s de otras instituciones de salud que sean id\u00f3neas.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3. Que en el presente caso \u00a0se est\u00e1 ante la presencia de un accionante \u201cque a motu propio decidi\u00f3 que su hijo fuera atendido por una instituci\u00f3n de salud que no hace parte de la red de prestadores de salud de la EPS, y a la cual ha venido acudiendo en forma particular\u201d. \u00a0Y as\u00ed la entidad no ha violado ning\u00fan derecho del menor, por cuanto siempre ha tenido garantizada la atenci\u00f3n del menor \u00a0en la Fundaci\u00f3n Cardioinfantil.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
4. Que no se puede obligar a Colpatria S.A. \u00a0a aceptar la inclusi\u00f3n del menor en el plan de medicina prepagada, por cuanto dicho contrato privado nace de la manifestaci\u00f3n libre y espont\u00e1nea voluntad de las partes y no de la imposici\u00f3n de una de ellas, motivo por el cual con tal decisi\u00f3n no se vulnera derecho alguno. M\u00e1xime si se tiene en cuenta que el derecho fundamental a la salud y a la vida del menor, se encuentra garantizado \u00a0por la EPS de la misma entidad. \u00a0<\/p>\n
E. Sentencia de \u00a0primera instancia. \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Quince Civil Municipal de esta ciudad, mediante providencia de abril quince del a\u00f1o en curso, neg\u00f3 la acci\u00f3n interpuesta al considerar que, siendo los contratos de medicina prepagada, contratos civiles de car\u00e1cter privado, estos se rigen por la voluntad de las partes, siendo libres y aut\u00f3nomos de celebrar o no los contratos de medicina prepagada con sus usuarios. Y con el fin de determinar la preexistencia de enfermedades cong\u00e9nitas o preexistentes sujetas a exclusi\u00f3n del plan, se realiz\u00f3 el examen al menor, previo a la suscripci\u00f3n del contrato y con base en la autonom\u00eda se decidi\u00f3 no aceptar al menor como beneficiario del plan de medicina prepagada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Considera que no existido vulneraci\u00f3n de derecho fundamental alguno, por cuanto nunca ha existido contrato respecto del menor como beneficiario y que la enfermedad del menor viene siendo tratada y cubierta por el POS de la entidad demandada. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
F. Sentencia de \u00a0segunda instancia. \u00a0<\/p>\n
El juzgado Diecinueve Civil del Circuito de esta ciudad, mediante providencia de mayo veintis\u00e9is del a\u00f1o en curso reforma el fallo impugnado y en su lugar ordena que se practique el examen requerido al menor para determinar si se incluye o no al mismo en el plan de medicina prepagada al que aspiran sus padres. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Considera que el actor no demostr\u00f3, por medio de concepto emitido por el m\u00e9dico tratante, que las atenciones suministradas al menor no eran suficientes ni adecuadas para su rehabilitaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
Igualmente considera que la parte demandada no demostr\u00f3 que hubiera efectuado el examen de ingreso al menor, neg\u00e1ndosele el acceso al plan respecto de este, sin justificaci\u00f3n alguna.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL. \u00a0<\/p>\n
Primera. Competencia. \u00a0<\/p>\n
La Sala Segunda de Revisi\u00f3n es competente para decidir sobre el asunto de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los art\u00edculos 241, numeral 9\u00b0, de la Constituci\u00f3n, y 33 y 34 del decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
Segunda. Lo que se debate.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como se desprende de los antecedentes, el actor considera vulnerado los derechos fundamentales a la vida digna, a la seguridad social y a la integridad personal del menor al no haber efectuado Colpatria S.A. Medicina Prepagada ni siquiera el examen de ingreso de este para determinar alguna preexistencia y mucho menos se le ha prestado un tratamiento de rehabilitaci\u00f3n acorde con su enfermedad \u00a0<\/p>\n
Tercera. \u00a0Los contratos de medicina prepagada y el papel de las empresas prestadoras de estos servicios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud \u00a0<\/p>\n
El Sistema General de Seguridad Social en Salud, creado por la Ley 100 de 1993, es un conjunto de reglas y principios que regulan la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico esencial de salud, y la organizaci\u00f3n y funcionamiento de las entidades encargadas de administrarlo, con el prop\u00f3sito de crear condiciones propicias para lograr el acceso de toda la poblaci\u00f3n a los distintos niveles de atenci\u00f3n, con arreglo a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad, participaci\u00f3n, equidad, obligatoriedad, protecci\u00f3n integral y libre escogencia, autonom\u00eda de instituciones, descentralizaci\u00f3n administrativa, participaci\u00f3n social, concertaci\u00f3n y calidad. \u00a0<\/p>\n
Las personas pueden acceder al sistema de dos maneras: como afiliados, bien sea del r\u00e9gimen contributivo o del r\u00e9gimen subsidiado, o como vinculados, que son aquellas personas que por falta de capacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del r\u00e9gimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de atenci\u00f3n de salud que prestan las instituciones p\u00fablicas y aquellas privadas contratadas por el Estado (art. 157 de la Ley 100 de 1993). \u00a0<\/p>\n
Los afiliados al r\u00e9gimen contributivo, adem\u00e1s de tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud P.O.S., pueden contratar Planes Adicionales de Salud P.A.S. que, seg\u00fan el art\u00edculo 18 del Decreto 806 de 1998, son un conjunto de beneficios opcionales contratados de manera voluntaria, que garantizan la atenci\u00f3n en el evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el P.O.S., o condiciones diferentes o adicionales de hoteler\u00eda o tecnolog\u00eda, o cualquier otra caracter\u00edstica no incluida en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos. Se trata de un servicio privado de inter\u00e9s p\u00fablico, de responsabilidad exclusiva de los particulares, financiado con recursos diferentes a los de la cotizaci\u00f3n obligatoria, y que no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de vigilancia y control que le son propias. \u00a0<\/p>\n
Los P.A.S. pueden ser de tres tipos: planes de atenci\u00f3n complementaria en salud, planes de medicina prepagada y p\u00f3lizas de salud. Dichos planes pueden ser ofrecidos por las E.P.S., las E.A.S., las compa\u00f1\u00edas de medicina prepagada y las aseguradoras.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que la posibilidad de ofrecer y, a su vez, de ser beneficiario de un P.A.S. es constitucionalmente admisible siempre que ello no implique una sustituci\u00f3n del P.O.S. ni el traslado de la responsabilidad de la prestaci\u00f3n de los servicios incluidos en \u00e9ste1, lo cual no implica que si el contrato de medicina prepagada prev\u00e9 servicios incluidos en el P.O.S., las empresas de medicina prepagada puedan negarse a prestarlos, argumentando que estos son responsabilidad de las E.P.S., pues el art\u00edculo 18 del Decreto 806 de 1998 establece que el usuario de un P.A.S. puede elegir libre y espont\u00e1neamente si utiliza el P.O.S. o el plan adicional en el momento de requerir atenci\u00f3n m\u00e9dica, y que las E.P.S. o las empresas prestadoras de los P.A.S. no pueden condicionar el acceso a los servicios de salud a la previa utilizaci\u00f3n del otro plan. \u00a0<\/p>\n
Adicionalmente, la Corte ha indicado que las relaciones jur\u00eddicas que se generan entre los afiliados y las empresas de medicina prepagada, a pesar de estar enmarcadas dentro de las normas que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se originan en la libre voluntad de los afiliados, quienes deciden contratar los servicios de un plan de medicina prepagada para mejorar la calidad de los servicios de salud que reciben, raz\u00f3n por la cual se rigen por el derecho privado. De esta manera, mientras la relaci\u00f3n entre una E.P.S. y un afiliado es de derecho p\u00fablico- en tanto deriva de normas imperativas propias de la seguridad social -, la que surge entre una empresa de medicina prepagada y un usuario es eminentemente de derecho privado, aunque tenga ciertas dimensiones p\u00fablicas, por cuanto involucra la garant\u00eda de derechos fundamentales del contratante.2 \u00a0<\/p>\n
Cuarta. De la preexistencia y del examen de ingreso. \u00a0<\/p>\n
Concordante con lo anterior, los contratos de medicina prepagada, en tanto contratos de car\u00e1cter privado, se rigen por las normas de derecho privado, especialmente por aquellas que obligan a las partes ligadas por el contrato a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe y de la autonom\u00eda de la voluntad. \u00a0En este sentido, los contratantes deben cumplir con todo lo dispuesto en las cl\u00e1usulas y no pueden ser obligados por la otra parte a hacer lo que en ellas no est\u00e1 dispuesto, lo que significa que las empresas de medicina prepagada s\u00f3lo est\u00e1n obligadas a suministrar los medicamentos, tratamientos, utensilios, etc. previstos en los contratos suscritos con sus usuarios. 3 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, esta Corporaci\u00f3n ha sido enf\u00e1tica en se\u00f1alar que las enfermedades, servicios y medicamentos, etc. que las empresas de medicina prepagada no se encuentran dispuestas a suministrar, deben estar expresamente excluidos en los respectivos contratos, pues de lo contrario, lo no excluido se entiende debe ser atendido de manera integral por la entidad.4. \u00a0<\/p>\n
Acerca de este punto es oportuno recordar que a efecto de que las entidades de medicina prepagada cuenten con un instrumento que les permita establecer aquellas enfermedades que tienen el car\u00e1cter de preexistentes o cong\u00e9nitas y por tanto resultan excluidas de la cobertura del Plan de Atenci\u00f3n Adicional la ley y los reglamentos establecieron la pr\u00e1ctica de un examen m\u00e9dico integral de ingreso5 a los usuarios, previamente a la celebraci\u00f3n del contrato. \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, estas empresas no vulneran los derechos fundamentales de sus usuarios cuando se niegan a suministrar medicamentos y servicios que si bien son necesarios para preservar o mejorar el estado de salud de los mismos, fueron expresamente excluidos en los contratos celebrados6. Por lo tanto, el juez de tutela no puede obligarlas a suministrar tales servicios, ni si quiera autorizando un recobro ulterior ante el FOSYGA, por tratarse de servicios de car\u00e1cter privado que no pueden ser financiados con recursos p\u00fablicos.7 \u00a0<\/p>\n
En consecuencia, las empresas que prestan servicios de medicina prepagada, deben necesariamente realizar un examen de ingreso al posible beneficiario con el fin de determinar (i) si aceptan o no a la persona en el plan y (ii) si como consecuencia del examen y aceptaci\u00f3n se puede determinar la preexistencia en forma concreta de enfermedades o malformaciones cong\u00e9nitas, que impliquen su exclusi\u00f3n de atenci\u00f3n dentro del respectivo plan.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Ahora bien, lo anterior no significa que el derecho del paciente quede desprotegido, pues en estos eventos, cuando un m\u00e9dico de una empresa de medicina prepagada ordena a un paciente un tratamiento o medicamento excluido del contrato celebrado con la empresa pero incluido en el P.O.S., esta Corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que aqu\u00e9l puede acudir a su E.P.S. para que \u00e9sta estudie su caso y determine si se cumplen la reglas legales o subreglas constitucionales para que deba hacerse cargo del servicio requerido, teniendo en cuenta las circunstancias del caso y atendiendo al estudio cient\u00edfico que realice. \u00a0<\/p>\n
Cuarta. An\u00e1lisis del caso concreto. \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De los documentos obrantes en el expediente y de la situaci\u00f3n f\u00e1ctica expuesta al inicio de esta providencia, se desprende que el demandante y su n\u00facleo familiar efectuaron solicitud de afiliaci\u00f3n a la demandada en un plan de medicina prepagada, que efectuaron examen de ingreso a tres de ellos siendo admitidos y que al menor que sufre de S\u00edndrome de Down no le fue efectuado examen alguno, no siendo admitido en el Plan, sin explicaci\u00f3n o soporte alguno.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Analizados los documentos se desprende que el menor no fue admitido en el Plan de Medicina Prepagada solicitado por el demandante, sin que al mismo se le hubiera efectuado el examen de ingreso, con el fin de determinar su estado de salud; es decir en una forma arbitraria y sin procedimiento alguno se excluy\u00f3 al menor. \u00a0En virtud de lo anterior, acert\u00f3 el ad-quem al haber ordenado la pr\u00e1ctica del examen de ingreso al menor y la comunicaci\u00f3n de sus resultados a los padres.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
De otra parte, constata esta Sala de Revisi\u00f3n, que al menor se le ha suministrado la atenci\u00f3n por parte de la EPS, en las oportunidades en que han acudido a solicitar los servicios, pues t\u00e9ngase en cuenta que durante un lapso de tiempo \u00e9sta no le prest\u00f3 servicio alguno, en raz\u00f3n a que en forma voluntaria los padres no lo siguieron llevando a las terapias de rehabilitaci\u00f3n, con el argumento de que ellas no ten\u00edan \u201cpoder curativo o de rehabilitaci\u00f3n alguno\u201d, por lo que solicitan \u00a0se ordene a la demandada que \u201csuministre \u00a0tratamiento adecuado para la rehabilitaci\u00f3n de mi menor hijo a trav\u00e9s del POS, y en la Corporaci\u00f3n S\u00edndrome de Down.\u201d\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En punto de lo anterior, es oportuno se\u00f1alar que los jueces deben ordenar \u00fanicamente la pr\u00e1ctica de los tratamientos indicados por los m\u00e9dicos tratantes y que son s\u00f3lo ellos quienes, debido a que son los que disponen del conocimiento espec\u00edfico del cual carece el abogado, pueden determinar si un tratamiento contemplado en el POS es id\u00f3neo para la enfermedad que padece.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
En t\u00e9rminos generales, los jueces carecen del conocimiento cient\u00edfico adecuado para determinar qu\u00e9 tratamiento m\u00e9dico requiere, en una situaci\u00f3n dada, un paciente en particular. Por ello, podr\u00eda, de buena fe pero err\u00f3neamente, ordenar tratamientos que son ineficientes respecto de la patolog\u00eda del paciente, lo cual supone un desaprovechamiento de los recursos o incluso, podr\u00eda ordenarse alguno que cause perjuicio a la salud de quien busca, por medio de la tutela, recibir atenci\u00f3n m\u00e9dica en amparo de sus derechos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La sola afirmaci\u00f3n del accionante no es prueba suficiente para concluir que la \u00fanica instituci\u00f3n adecuada para brindar dicho tratamiento al menor sea la Corporaci\u00f3n S\u00edndrome de Down y que el tratamiento de rehabilitaci\u00f3n brindado por la EPS Colpatria no sea el adecuado. \u00a0<\/p>\n
Por lo tanto, habi\u00e9ndose demostrado que la entidad demandada ha prestado la atenci\u00f3n debida en los procedimientos que hasta el momento ha solicitado el accionante, y observando que la entidad demandada no est\u00e1 obligada a prestar el tratamiento integral en una instituci\u00f3n que no se encuentra adscrita a la misma, pues t\u00e9ngase en cuenta que la Corporaci\u00f3n S\u00edndrome de Down, desde Febrero de 2000, no tiene vinculaci\u00f3n contractual con Salud Colpatria S.A., y adem\u00e1s que no existe orden del m\u00e9dico tratante en el sentido que el menor sea tratado en dicho centro, la Sala confirmar\u00e1 la sentencia de segunda instancia, por ajustarse a derecho. \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
PRIMERO: CONFIRMAR el fallo de fecha mayo veintis\u00e9is (26) de dos mil cinco (2005) proferido por el Juzgado Diecinueve Civil del Circuito de Bogot\u00e1, dentro de la acci\u00f3n de tutela interpuesta por el se\u00f1or Felipe Augusto Luengas Salgado en nombre y representaci\u00f3n de su menor hijo Andr\u00e9s Felipe Luengas Jaramillo contra Salud Colpatria S.A., en el asunto que origin\u00f3 la tutela de la referencia. \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO: Por Secretar\u00eda General de la Corte, L\u00cdBRESE la comunicaci\u00f3n de que trata el art\u00edculo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos all\u00ed contemplados.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, comun\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
ALFREDO BELTR\u00c1N SIERRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Cfr. Sentencias C-599 de 1998, M.P. Eduardo Cifuentes Mu\u00f1oz \u00a0y T-699 de 2004, M.P. Rodrigo Uprimny Yepes. \u00a0<\/p>\n
2 Cfr. Sentencia T-731 de 2004, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. \u00a0<\/p>\n
3 Cfr. Sentencias T-120 de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz, T-646 de 2004, M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis, T-699 de 2004, M.P. Rodrigo Uprimny Yepes, T-710 de 2004, M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o y T-089 de 2005, M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda. \u00a0<\/p>\n
4 Cfr. Sentencias T-065 de 2004, M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda y T-710 de 2004, M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o. \u00a0<\/p>\n
5 El articulo 21 del Decreto 806 de 1998 consagra al respecto:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u201cEXAMEN DE INGRESO. Para efectos de tomar un PAS la entidad oferente podr\u00e1 practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto de establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las pol\u00edticas de prevenci\u00f3n y promoci\u00f3n de la salud que tenga la instituci\u00f3n respectiva y de excluir algunas patolog\u00edas existentes.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
PARAGRAFO. Las entidades habilitadas para ofrecer PAS no podr\u00e1n incluir como preexistencias al tiempo de la renovaci\u00f3n del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padec\u00edan antes de la fecha de celebraci\u00f3n del contrato inicial, de conformidad con el Decreto 1222 de 1994\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
6 Cfr. Sentencias T-1132 de 2003, M.P. Jaime Araujo Renter\u00eda, T-710 de 2004, M.P. Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o y T-089 de 2005, M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
7 Cfr. Sentencia T-265 de 2004, M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-1012\/05 \u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza jur\u00eddica \u00a0 La Corte ha indicado que las relaciones jur\u00eddicas que se generan entre los afiliados y las empresas de medicina prepagada, a pesar de estar enmarcadas dentro de las normas que rigen el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se originan en la libre […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[63],"tags":[],"class_list":["post-11901","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2005"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11901","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=11901"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/11901\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=11901"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=11901"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=11901"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}