\u00a0 \u00a0 Sentencia T-875\/06 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional para resolver controversias contractuales derivadas de contratos de medicina prepagada \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No puede modificar en el curso del contrato las condiciones inicialmente pactadas \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
No es posible que en el curso del contrato la compa\u00f1\u00eda modifique a su favor las condiciones iniciales y pretenda con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores, emitidos por profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del contrato se hab\u00eda venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebraci\u00f3n y que, con base en ello, se excluya su cubrimiento del contrato de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
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\u00a0\u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Prestaci\u00f3n de todos los servicios m\u00e9dicos por Cafesalud a paciente con diabetes \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Referencia: expediente T-1388926 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Acci\u00f3n de tutela presentada por la se\u00f1ora Karen Julieth Montagut, quien act\u00faa como agente oficiosa de su abuelo Manuel Gustavo Gil Ar\u00e9valo contra Cafesalud Medicina Prepagada S.A.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Procedencia: Juzgado 31 Civil del Circuito de Bogot\u00e1. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. NILSON PINILLA PINILLA \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, \u00a0veintis\u00e9is (26) de octubre de dos mil seis (2006). \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
La Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa y Jaime C\u00f3rdoba Trivi\u00f1o, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
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\u00a0\u00a0<\/p>\n
El expediente lleg\u00f3 a la Corte Constitucional, por remisi\u00f3n que hizo la secretar\u00eda del Juzgado 31 Civil del Circuito de Bogot\u00e1, en virtud de lo ordenado por el art\u00edculo 31 del Decreto 2591 de 1991. La Sala de Selecci\u00f3n N\u00b0 7 de la Corte, el d\u00eda 28 de julio del a\u00f1o en curso eligi\u00f3, para efectos de su revisi\u00f3n, el expediente de la referencia. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
La se\u00f1ora Karen Julieth Montagut Gil, quien act\u00faa como agente oficiosa de su abuelo Manuel Gustavo Gil, present\u00f3 acci\u00f3n de tutela el 9 de marzo de 2006, ante los juzgados Civiles Municipales de Bogot\u00e1 (reparto), contra Cafesalud Medicina Prepagada S.A., por los hechos que a continuaci\u00f3n son resumidos: \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
A. Hechos\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
1. El se\u00f1or Manuel Gustavo Gil no se encuentra en condiciones de promover su propia defensa por encontrarse hospitalizado, motivo por el cual su nieta Karen Julieth Montagut est\u00e1 actuando en su representaci\u00f3n, manifestando: \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Su abuelo se encuentra vinculado a Cafesalud Medicina Prepagada desde diciembre de 1998, mediante contrato N\u00b0 CO1001970101310 en el Plan Caf\u00e9, que asume todo riesgo en salud con excepci\u00f3n de preexistencias y enfermedades cong\u00e9nitas y no hace exclusi\u00f3n de enfermedades espec\u00edficas. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
3. En 2001 ingres\u00f3 a la Cl\u00ednica del Country en Bogot\u00e1, con sangrado intestinal, encontr\u00e1ndosele diabetes, raz\u00f3n por la cual el m\u00e9dico tratante le formul\u00f3 insulina. Como pago de los servicios recibidos por la Cl\u00ednica, s\u00f3lo se cancelaron los bonos establecidos por Cafesalud Medicina Prepagada, es decir, la entidad accionada asumi\u00f3 el costo del tratamiento. En seis ocasiones m\u00e1s acudi\u00f3 a la misma Cl\u00ednica con fines similares y la entidad asumi\u00f3 el costo de la enfermedad. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
4. Posteriormente, el d\u00eda 24 de marzo de 2004, ingres\u00f3 por urgencias nuevamente a la Cl\u00ednica del Country, por presentar inflamaci\u00f3n en la cintura y las extremidades inferiores, obteniendo como diagn\u00f3stico crecimiento del coraz\u00f3n y afecciones digestivas, por lo cual fue hospitalizado. El d\u00eda 3 de abril, al momento de ser dado de alta el paciente, Cafesalud Medicina Prepagada S.A. cobr\u00f3 el costo derivado del tratamiento de la diabetes, en forma independiente, argumentando que el costo ten\u00eda que ser asumido por el usuario por ser esta enfermedad una preexistencia, decisi\u00f3n con la cual la parte accionante no estuvo de acuerdo, por lo cual reclam\u00f3 a la oficina de la entidad, obteniendo como resultado que se excluyere la referida preexistencia del sistema. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
5. \u00a0El 29 de abril de 2004, nuevamente ingres\u00f3 por urgencias y al solicitar la autorizaci\u00f3n para la hospitalizaci\u00f3n, Cafesalud no la otorg\u00f3 argumentando que el se\u00f1or ten\u00eda una preexistencia de diabetes, la cual deb\u00eda pagarse de manera aut\u00f3noma e independiente a la medicina prepagada. Frente al grave estado de salud del paciente, ellos asumieron el costo del tratamiento.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
6. El d\u00eda 10 de mayo de 2004 elevaron un derecho de petici\u00f3n a Cafesalud, solicitando la exclusi\u00f3n de la preexistencia y el reembolso del dinero cancelado, recibiendo respuesta negativa, argumentando \u201cque la cl\u00e1usula 28 del contrato se\u00f1ala la exclusi\u00f3n general de las preexistencias, y el se\u00f1or Gil padece la Diabetes aproximadamente hace 18 a\u00f1os, seg\u00fan el concepto emitido por el m\u00e9dico tratante el d\u00eda 17 de abril de 2003\u201d, decisi\u00f3n que no comparten, porque despu\u00e9s de cinco a\u00f1os de haber iniciado el contrato, Cafesalud no puede excluir la enfermedad por la cual el usuario m\u00e1s sufre y requiere los servicios pactados contractualmente.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
7. El viernes 3 de marzo de 2006, el paciente ingres\u00f3 nuevamente por urgencias, en estado de inconsciencia y con s\u00edndrome febril, se\u00f1alando los m\u00e9dicos tratantes una posible neumon\u00eda, Cafesalud Medicina Prepagada aclar\u00f3 anticipadamente no asumir los costos de la hospitalizaci\u00f3n en caso de estar relacionada con la diabetes. El s\u00e1bado 4 de marzo, le diagnosticaron neumon\u00eda y la entidad inform\u00f3 no cubrir el costo de la hospitalizaci\u00f3n al concluir que esta enfermedad estaba relacionada con la diabetes. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Por todo lo anterior consideran que la posici\u00f3n dominante de Cafesalud Medicina Prepagada vulnera los derechos del paciente y de su hija (la mam\u00e1 de quien obra como agente oficiosa, que es quien responde de la obligaci\u00f3n contractual adquirida con la entidad), ya que paga por el se\u00f1or Gil la suma de $ 250.000 mil mensuales y desde 2004, la entidad se exonera de asumir el costo de las enfermedades de su padre, sin tener en cuenta que es una persona de 80 a\u00f1os de edad que requiere cuidados especiales y se encuentra en regular estado de salud. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
B. Pretensiones. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
La actora solicita la protecci\u00f3n r\u00e1pida y eficaz del derecho a la salud en conexidad con la vida, de su abuelo Manuel Gustavo Gil, para que \u00a0se ordene a \u00a0Cafesalud Medicina Prepagada excluir definitivamente del sistema la preexistencia de la diabetes y, en su lugar, que asuma el tratamiento integral y toda la atenci\u00f3n que \u00e9l requiera. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
C. Respuesta de Cafesalud. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Mediante oficio remitido el 22 de marzo de 2006, la representante legal de la entidad demandada, y estando dentro del t\u00e9rmino legal contest\u00f3 el escrito de tutela, afirmando que la entidad demandada en ning\u00fan momento ha vulnerado derecho fundamental alguno al se\u00f1or Manuel Gustavo Gil. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Sostiene la representante legal, que no es viable sustraerse del cumplimiento de la obligaci\u00f3n contractual realizada entre las partes, ya que el contrato en la cl\u00e1usula d\u00e9cima primera estipula \u201cpreexistencia. Es toda enfermedad, malformaci\u00f3n o afectaci\u00f3n, conocida o no por el usuario, que se puede demostrar, sobre bases cient\u00edficas s\u00f3lidas, exist\u00eda a la fecha de iniciaci\u00f3n del contrato patolog\u00eda (sic), aunque solo se manifiesten con posterioridad a ella o a su admisi\u00f3n como usuario del mismo\u201d (f.3). \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
En este orden de ideas, la fijaci\u00f3n de la preexistencia Diabetes Miellitus al se\u00f1or Manuel Gustavo Gil se realiz\u00f3 cumpliendo de manera estricta las condiciones contractuales, encontrando la prueba s\u00f3lida de su existencia en el registro de la historia cl\u00ednica del usuario de los antecedentes referidos por parte del paciente el d\u00eda 17 de abril de 2003, durante la consulta realizada por la doctora Natalia Londo\u00f1o Palacio, profesional de la Cl\u00ednica del Country, quien determin\u00f3 que la \u00a0\u201c Diabetes Miellitus Tipo II que padece el paciente se viene madurando hace 18 a\u00f1os aproximadamente \u201d \u00a0<\/p>\n
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Teniendo en cuenta el inicio de la vigencia del contrato, 1\u00b0 de diciembre de 1998, se puede deducir que la diabetes miellitus tiene un tiempo de evoluci\u00f3n superior a 18 a\u00f1os, esto es, preexistente a la celebraci\u00f3n del contrato con Cafesalud Medicina Prepagada. El particular omiti\u00f3 informar el padecimiento de la misma. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
De lo anterior se concluye que las actuaciones de la entidad demandada se encuentran regidas por la Ley y el contrato de Medicina Prepagada celebrado entre las partes. Aduce sin embargo, que el servicio de salud se le ha brindado cuando lo ha necesitado. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
D. Pruebas relevantes que obran dentro del expediente. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
1. Respuesta de Cafesalud Medicina Prepagada al Juez de tutela, reconociendo la vinculaci\u00f3n de Gustavo Gil Ar\u00e9valo desde el 1\u00b0 de diciembre de 1998 a trav\u00e9s de 3 contratos, que se describen a continuaci\u00f3n (fls 1 al 10): \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de la car\u00e1tula del contrato 26215 Plan Caf\u00e9 Gourmet, afiliado desde el 1\u00b0 de diciembre de 2003 y cancelado el 30 de noviembre de 2004, en el cual se encuentra que el usuario Gustavo Gil Ar\u00e9valo tiene como preexistencia \u201cDiabetes Mellitus, no especificada sin menci\u00f3n de complicaci\u00f3n\u201d. Este contrato est\u00e1 por una cuota anual de $ 5.641.200. \u00a0y \u00a0la cuota de periodo por $ 470.100 mensual, para 6 usuarios inscritos. Prueba aportada por Cafesalud Medicina Prepagada al juez de tutela, sin firma de las partes contratantes (f. 11). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de la car\u00e1tula del contrato 303505 R- Caf\u00e9 Excelso, afiliado desde el 31 de enero de 2005 y cancelado el 30 de enero de 2006, en el cual se encuentra que el usuario Gustavo Gil Ar\u00e9valo tiene como preexistencia \u201cDiabetes Mellitus, no especificada sin menci\u00f3n de complicaci\u00f3n\u201d. Este contrato esta por una cuota anual de $ 7.658.400.00 \u00a0y \u00a0la cuota de periodo por $ 638.200, para 6 usuarios inscritos. Prueba aportada por Cafesalud Medicina Prepagada al juez de tutela, sin firma de las partes contratantes (f. 12). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
* Copia de la car\u00e1tula del contrato 308505 S- Cereza Excelso Plus, afiliado desde el 30 de noviembre de 2005 y cancelado el 30 de noviembre de 2006, en el cual se encuentra que el usuario Gustavo Gil Ar\u00e9valo tiene como preexistencia \u201cDiabetes Mellitus, no especificada sin menci\u00f3n de complicaci\u00f3n\u201d. Se puede observar que la tarifa del usuario es de $ 1.582.200. Prueba aportada por Cafesalud Medicina Prepagada al juez de tutela, sin firma de las partes contratantes (f. 13). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
2. Fotocopia de un contrato de Medicina Prepagada Plan Gourmet, el cual contiene las cl\u00e1usulas del contrato, sin preexistencia, suscrito por las partes contratantes (fs. 33 al 35). \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
3. Copia de una autorizaci\u00f3n de servicio de Cafesalud MP, para la prestaci\u00f3n del servicio m\u00e9dico al usuario Manuel Gustavo Gil Ar\u00e9valo, la cual excluye lo relacionado con la diabetes, con fecha de abril de 2001 (fs. 19 y 20). \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
4. Comprobantes de la hospitalizaci\u00f3n en la Cl\u00ednica del Country S.A. por 10 d\u00edas en el presente a\u00f1o, como consecuencia de las enfermedades padecidas (neumon\u00eda, diabetes, crecimiento del coraz\u00f3n, etc.) por el se\u00f1or Gil (fs. 21 al 25). \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
E. Sentencia de primera instancia. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Mediante sentencia del 24 de marzo 2006, el Juzgado Treinta y tres Civil Municipal, concedi\u00f3 la protecci\u00f3n pedida al considerar que el derecho a la vida est\u00e1 catalogado como uno de los primeros derechos fundamentales, \u00a0inherente al ser humano.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
La salud de acuerdo con el art\u00edculo 49 de la Carta Pol\u00edtica, es un derecho de la persona y un servicio p\u00fablico a cargo del Estado, en donde resulta imperativo para \u00e9ste disponer de las condiciones operativas necesarias para hacer efectivo el acceso de todos a los servicios de salud y as\u00ed surge la obligaci\u00f3n constitucional de cuidar, proteger y brindar los medios necesarios para que este derecho no sea vulnerado. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Ahora bien, lo pretendido por la accionante con la tutela es que Cafesalud Medicina Prepagada S.A., excluya del sistema la \u201cpreexistencia de diabetes\u201d y en su lugar asuma el tratamiento con cargo al contrato; no est\u00e1 de acuerdo que al cabo de los a\u00f1os, la entidad unilateralmente determine que la enfermedad la padece hace 18 a\u00f1os, de manera que reembolse los gastos econ\u00f3micos derivados de la preexistencia. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Por lo cual, si bien es cierto que dicha enfermedad fue preexistente y conocida por el usuario a trav\u00e9s de los contratos suscritos con Cafesalud Medicina Prepagada, no es menos cierto que los derechos de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos, debiendo ser protegidos, aplicando para el caso concreto la legislaci\u00f3n vigente; en consecuencia, solicita se ordene a la entidad accionada la prestaci\u00f3n de los servicios excluidos, cumpliendo as\u00ed con lo dispuesto en el art\u00edculo 4\u00b0 de la Constituci\u00f3n, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personalisimos de los individuos, cuando so pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, siendo no solamente \u00a0posible aplicarla, sino que es un deber hacerlo. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Respecto a la pretensi\u00f3n de la se\u00f1ora de obtener el reembolso del dinero gastado, por la que llama arbitrariedad de Cafesalud Medicina Prepagada, no es procedente por esta v\u00eda de tutela, ya que en ella va impl\u00edcito un inter\u00e9s meramente econ\u00f3mico. \u00a0<\/p>\n
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Para el Juzgado es claro que la entidad prestadora de salud debe atender todos los tratamientos que requiera el paciente, reconociendo el derecho que tiene \u00e9sta de repetir en forma proporcional al Estado, que es en \u00faltimas el obligado a atender la salud de los habitantes, a trav\u00e9s del Ministerio de Salud, Fondo de Solidaridad y Garant\u00edas. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
F. Impugnaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
El representante legal de Cafesalud Medicina Prepagada impugn\u00f3 la anterior decisi\u00f3n, se\u00f1alando que el fallo de instancia es confuso ya que mezcla la medicina prepagada con la EPS, \u00a0al autorizar a Cafesalud a realizar el recobro al Fosyga, en los gastos en que incurra al cubrir el tratamiento derivado de la Diabetes de Manuel Gustavo Gil Ar\u00e9valo, el cual fue excluido al tratarse de una preexistencia. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Destaca que el servicio prestado por la EPS es diferente al de la Medicina Prepagada. El primero es esencial y corresponde al Estado, mientras que el segundo es puramente privado y corresponde a la voluntad y autonom\u00eda de las partes. Sobre la naturaleza del contrato de Medicina Prepagada, la Corte Constitucional fue clara al decir: \u201cA pesar de que dichos contratos se enmarcan en la prestaci\u00f3n de servicios p\u00fablicos de salud, la jurisprudencia Constitucional ha precisado que su naturaleza es contractual, por ello se rigen con las normas del derecho privado… (t-699-204)\u201d. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Aduce, de otra parte que, dentro de los requisitos de procedibilidad de la acci\u00f3n de tutela, se encuentra la ausencia o falta de cualquier otra v\u00eda o medio de defensa prevista para la soluci\u00f3n de la situaci\u00f3n. Por lo cual el actor debi\u00f3 acudir a la jurisdicci\u00f3n ordinaria ya que se trata de una controversia meramente contractual, que nada tiene que ver con los derechos fundamentales, ya que como se le inform\u00f3 al Juez de tutela, no han sido vulnerados porque se le ha prestado el servicio de salud que \u00e9l ha requerido. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
G. Sentencia de segunda instancia \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Mediante sentencia del 8 de julio de 2006, el Juzgado Treinta y Uno Civil del Circuito de Bogot\u00e1 revoc\u00f3 el fallo del a quo y, en su lugar, neg\u00f3 las pretensiones al considerar que el contrato de medicina prepagada es un contrato particular y especial\u00edsimo, en el cual los contratantes deber\u00e1n estarse a lo all\u00ed pactado y por ello, al surgir diferencias derivadas del contrato, pueden acudir ante la justicia ordinaria para que ella decida su controversia. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Por otra parte los dineros del Fosyga est\u00e1n destinados exclusivamente a los menos favorecidos, es decir a aquellas personas que carecen absolutamente de recursos econ\u00f3micos y en el caso concreto no se ha demostrado la ausencia de recursos del paciente, motivo por el cual no pueden ser cubiertos los costos del tratamiento en el presente asunto como lo dispuso el Juzgador de instancia.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Primera. Competencia. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
La Sala es competente para decidir, de conformidad con lo dispuesto en los art\u00edculos 241, numeral 9\u00b0, de la Constituci\u00f3n, y 33 y 34 del Decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Segunda. Lo que se debate.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
La actora en representaci\u00f3n de su abuelo, interpone acci\u00f3n de tutela al considerar que la negativa de Cafesalud Medicina Prepagada S.A. respecto a la exclusi\u00f3n del cubrimiento de la diabetes que padece su abuelo, constituye una violaci\u00f3n a sus derechos fundamentales. Por su parte, la entidad demandada considera que dicho procedimiento no puede ser cubierto, por tratarse de una preexistencia estipulada en el contrato que firmaron las partes. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
El Juez de primera instancia concedi\u00f3 la acci\u00f3n de tutela al considerar que se desconoc\u00eda el derecho a la salud, en conexidad con una vida digna. Por su parte el Juez de segunda instancia revoc\u00f3 este fallo al estimar que el presente caso se relaciona con una controversia contractual, que no debe ser dirimida a trav\u00e9s de la jurisdicci\u00f3n constitucional sino por la jurisdicci\u00f3n ordinaria. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Corresponder\u00e1 ahora a esta Sala decidir si en el caso en estudio procede la acci\u00f3n de tutela, para proteger a una persona de la tercera edad que no recibe la atenci\u00f3n necesaria de una enfermedad que padece (diabetes), la cual d\u00eda a d\u00eda compromete su salud, argument\u00e1ndose en contraposici\u00f3n por Cafesalud Medicina Prepagada S.A., que se trata de una enfermedad preexistente, que no est\u00e1 en obligatoriedad de cubrir. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Tercera. Procedencia excepcional de la acci\u00f3n de tutela respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
La medicina prepagada hace parte de los Planes de Atenci\u00f3n Complementarios que pueden brindarse en el marco de la atenci\u00f3n en salud. \u00a0Estos planes son conjuntos de servicios de salud, contratados mediante la modalidad de prepago, a trav\u00e9s de los cuales se garantiza la atenci\u00f3n de actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el POS o que garantizan condiciones diferentes o adicionales al mismo. El Plan Complementario de Salud es independiente del POS, libremente contratado por el afiliado, que opera como adicional al obligatorio y debe ser pagado en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a los de las cotizaciones obligatorias1. \u00a0<\/p>\n
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El art\u00edculo 1\u00b0 del Decreto 1486 de 1994 define la medicina prepagada como \u201c(e)l Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y de la prestaci\u00f3n de los servicios de salud y\/o para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado\u201d. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Por su parte, la Corte Constitucional ha destacado que la medicina prepagada se funda en dos supuestos fundamentales: (1) El ejercicio del derecho a la libertad econ\u00f3mica y a la iniciativa privada dentro del marco constitucional y legal; y (2) la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud2, lo cual exige la intervenci\u00f3n, vigilancia y control del Estado, a trav\u00e9s de la Superintendencia Nacional de Salud, para precisar sus fines, alcances y l\u00edmites. Esta Superintendencia aprueba los planes que son ofrecidos al p\u00fablico. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
A pesar de que dichos contratos se enmarcan en la prestaci\u00f3n del servicio p\u00fablico de salud, la jurisprudencia constitucional ha precisado que su naturaleza es contractual. Por ello, los contratos de medicina prepagada se rigen por las normas de derecho privado, especialmente aquellas que obligan a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo los postulados de la buena fe. En este sentido, cada contratante debe cumplir con todo lo dispuesto en las cl\u00e1usulas y no puede ser obligado por el otro a hacer lo que en ellas no est\u00e1 expresamente dispuesto3. Sin embargo, toda vez que el servicio p\u00fablico de salud involucra derechos constitucionales, la Corte Constitucional ha establecido que:\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u201c(E)n cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla anteriormente se\u00f1alada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestaci\u00f3n de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relaci\u00f3n con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, \u00fanica y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cl\u00e1usulas de la convenci\u00f3n o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias (…)” 4.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Cuarta. \u00a0Preexistencias en los contratos de medicina prepagada. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
La “preexistencia” es la enfermedad o afecci\u00f3n que ya ven\u00eda aquejando al paciente al momento de suscribir el contrato y que no queda incluida como objeto de los servicios. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
La Corte ha manifestado en sus diferentes fallos, \u00a0que desde el momento mismo de la celebraci\u00f3n del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en el mismo texto o en los anexos que incorporen a \u00e9l, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias y quebrantos de salud que ya ven\u00edan sufriendo los beneficiarios del servicio, que por ser preexistencias, no se encuentran amparados dentro del contrato. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
En efecto, la jurisprudencia de esta corporaci\u00f3n ha se\u00f1alado que previamente a la celebraci\u00f3n de un contrato de medicina prepagada, la compa\u00f1\u00eda contratante, que cuenta con el personal y los equipos necesarios, tiene la obligaci\u00f3n de practicar a los futuros usuarios los ex\u00e1menes correspondientes, para determinar con claridad las enfermedades o dolencias de \u00e9stos, que por ser preexistentes ser\u00edan excluidas del contrato. Tales excepciones de cobertura no pueden estar se\u00f1aladas en forma gen\u00e9rica, como excluir \u201ctodas las enfermedades cong\u00e9nitas o todas las preexistencias\u201d, pues la compa\u00f1\u00eda de medicina prepagada tiene la obligaci\u00f3n de determinar, por medio del examen previo a la suscripci\u00f3n del contrato, “cu\u00e1les enfermedades cong\u00e9nitas y cu\u00e1les preexistencias no ser\u00e1n atendidas en relaci\u00f3n con cada usuario”. En este sentido, ha expresado la Corte 5: \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u201c… la entidad de medicina prepagada, durante el desarrollo del contrato, no est\u00e1 facultada para definir de manera unilateral que determinada patolog\u00eda, a pesar de no haberse excluido expresamente al momento de suscribir el contrato, se hab\u00eda venido desarrollando desde antes de la celebraci\u00f3n de aquel y, en consecuencia, debe considerarse excluida. En tal evento, se entiende que si la compa\u00f1\u00eda omiti\u00f3 su obligaci\u00f3n de realizar el examen m\u00e9dico previo o si, a pesar de hacerlo, \u00e9ste fue insuficiente para detectar las posibles enfermedades del usuario, no puede negarse a prestar determinados servicios m\u00e9dicos requeridos por el paciente bajo el argumento de que se trata de una preexistencia o enfermedad cong\u00e9nita.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Quinta. An\u00e1lisis del caso concreto. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
En la informaci\u00f3n allegada al expediente no aparece que Cafesalud Medicina Prepagada S.A., practicara al usuario el examen m\u00e9dico previo a la suscripci\u00f3n del contrato, con el fin de definir la cobertura de \u00e9ste al verificar el estado de salud del se\u00f1or Manuel Gustavo Gil Ar\u00e9valo.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
No obstante, Cafesalud Medicina Prepagada S.A. sostiene que la enfermedad (diabetes miellitus) que padece el usuario, se desarroll\u00f3 con anterioridad a la fecha de vinculaci\u00f3n a la entidad (1\u00b0 de diciembre de 1998), pues luego de iniciado el contrato y estando en consulta el d\u00eda 17 de abril de 2003, con la doctora Natalia Londo\u00f1o Palacios, profesional de la Cl\u00ednica del Country, registr\u00f3 en la historia cl\u00ednica que \u201c la Diabetes Miellitus Tipo II, la padece aproximadamente hace 18 a\u00f1os\u201d, raz\u00f3n por la cual Cafesalud Medicina Prepagada S.A. orden\u00f3 la exclusi\u00f3n de la cobertura de la enfermedad, por estimarla preexistente a la celebraci\u00f3n del contrato. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
La Sala no comparte el argumento de la entidad demandada, no encontr\u00e1ndose base para se\u00f1alar que el adscrito actu\u00f3 de mala fe al no manifestar que padec\u00eda dicha enfermedad; correspondia a Cafesalud Medicina Prepagada S.A. realizar previamente a la celebraci\u00f3n del contrato, los ex\u00e1menes respectivos para determinar si padec\u00eda alguna enfermedad, m\u00e1s a\u00fan teniendo claro que el usuario era una persona de la tercera edad. \u00a0Por lo anteriormente expuesto se reitera la jurisprudencia de esta corporaci\u00f3n al afirmar que \u201cesa calificaci\u00f3n s\u00f3lo puede hacerse luego de un riguroso examen por parte de la entidad de medicina prepagada, la cual no puede trasladar la carga de identificar qu\u00e9 enfermedades cong\u00e9nitas o preexistentes se padece, a quien contrat\u00f3 sus servicios\u201d6.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
En consecuencia, no es posible que en el curso del contrato la compa\u00f1\u00eda modifique a su favor las condiciones iniciales y pretenda con base en dict\u00e1menes m\u00e9dicos posteriores, emitidos por profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecuci\u00f3n del contrato se hab\u00eda venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebraci\u00f3n y que, con base en ello, se excluya su cubrimiento del contrato de medicina prepagada7. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
De igual forma, la Sala observa que la cl\u00e1usula 28 del contrato suscrito entre las partes, excluye en forma gen\u00e9rica las preexistencias y las enfermedades cong\u00e9nitas, sin se\u00f1alar espec\u00edficamente cu\u00e1les de \u00e9stas se apartan del objeto del contrato, cl\u00e1usula que no es de recibo por los argumentos analizados en la cuarta consideraci\u00f3n de este fallo. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
De otra parte, la Sala estima que el estado de salud del se\u00f1or Manuel Gustavo Gil requiere una atenci\u00f3n m\u00e9dica oportuna y adecuada, pues es una persona de la tercera edad (80 a\u00f1os) que viene padeciendo delicados quebrantos de salud tales como diabetes, neumon\u00eda, afecciones digestivas, etc., seg\u00fan los informes emitidos por los m\u00e9dicos tratantes. De modo que es imperativo que se realice de manera eficiente la prestaci\u00f3n integral del servicio de salud por parte de Cafesalud Medicina Prepagada S.A., ya que al eludir la responsabilidad que le corresponde en virtud del contrato y negarse a cubrir lo relacionado con la diabetes miellitus, atenta contra el derecho a la salud del se\u00f1or Manuel Gustavo Gil Ar\u00e9valo, en conexidad con la vida en condiciones dignas, acorde con su situaci\u00f3n personal.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
En s\u00edntesis, es pertinente recordar que se han tomado en cuenta tres aspectos relevantes para el caso concreto: el primero, que no existe prueba de que Cafesalud Medicina Prepagada hubiera hecho practicar los ex\u00e1menes respectivos antes de la adscripci\u00f3n del paciente Gil Ar\u00e9valo y, por consiguiente, solo se apoya en la cl\u00e1usula general de preexistencias; segundo, nada demuestra que, para entonces, este se\u00f1or conociera que padece diabetes; tercero, la entidad no rechazaba servicios por esta enfermedad, presuntamente previa, y de manera expresa la hab\u00eda sacado del sistema como supuesta preexistencia, para luego volverla a incluir unilateralmente. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Respecto a la pretensi\u00f3n de la se\u00f1ora de obtener que Cafesalud Medicina Prepagada le reembolse lo cubierto en los tratamientos anteriores, la Sala encuentra acertada la decisi\u00f3n que hab\u00eda proferido el Juzgado 33 Civil Municipal de Bogot\u00e1, en cuanto neg\u00f3 al respecto de lo solicitado, al considerar que no es procedente por esta v\u00eda de tutela, ya que no subsiste en tal aspecto un derecho fundamental en riesgo, sino que est\u00e1 impl\u00edcito un inter\u00e9s meramente econ\u00f3mico. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Por lo anteriormente expuesto, la Sala ordenar\u00e1 a Cafesalud Medicina Prepagada S.A. que en el t\u00e9rmino de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de esta sentencia, si no lo hubiere hecho, excluya definitivamente del sistema como preexistencia, la diabetes miellitus que padece Manuel Gustavo Gil Ar\u00e9valo y, en consecuencia al no haberse especificado alguna otra dolencia de tal connotaci\u00f3n, le preste todos los servicios m\u00e9dicos por \u00e9l requeridos, en las condiciones pactadas, para as\u00ed preservar sus referidos derechos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
III.- DECISI\u00d3N. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por \u00a0mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
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Primero: REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado 31 Civil del Circuito de Bogot\u00e1 que revoc\u00f3 el fallo del Juzgado 33 Civil Municipal de la misma ciudad, el cual hab\u00eda concedido la acci\u00f3n de tutela instaurada en contra de Cafesalud Medicina Prepagada S.A., por la se\u00f1ora Karen Julieth Montagut Gil, quien act\u00faa como agente oficiosa de su abuelo Manuel Gustavo Gil Ar\u00e9valo, para quien, se dispone TUTELAR su salud, en conexidad con el derecho a la vida en condiciones dignas. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Segundo: ORDENAR a Cafesalud Medicina Prepagada S.A., que en el t\u00e9rmino de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificaci\u00f3n de este fallo, si no lo hubiere hecho, excluya del sistema la preexistencia de Diabetes Miellitus del se\u00f1or Manuel Gustavo Gil Ar\u00e9valo y, en consecuencia, le preste todos los servicios m\u00e9dicos por \u00e9l requeridos, pues se trata de proteger el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
Tercero: Por Secretar\u00eda General, L\u00cdBRENSE las comunicaciones a que se refiere el art\u00edculo 36 del decreto 2591 de 1991. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
C\u00f3piese, notif\u00edquese, ins\u00e9rtese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
NILSON PINILLA PINILLA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
MANUEL JOS\u00c9 CEPEDA ESPINOSA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
AUSENTE EN COMISION \u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
\u00a0\u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA DE MONCALEANO \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1Sentencia T- 533 de 15 de octubre de 1996, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hernandez. \u00a0<\/p>\n
2 Sentencia C-274 de \u00a020 de junio de 1996, M.P. Jorge Arango Mej\u00eda. \u00a0<\/p>\n
3 Sentencia T-120 de 26 de marzo de 1998, M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz. \u00a0<\/p>\n
4 Sentencia T-822 de 21 de octubre de 1999, M.P. \u00a0Alvaro Tafur Galvis. \u00a0<\/p>\n
5 Sentencia T-533 de 15 de octubre de 1996, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo. La cual ha sido ratificada ampliamente: SU 039 de 19 de febero de 1998, M.P. Hernando Herrera Vergara; T-104 y T-105 de 24 de marzo de 1998, M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero; T-512 de 21 de septiembre de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa; T-603 de 22 de octubre de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa; T-96 de 18 de febrero de 1999, M.P. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra; T-118 de 25 de febrero de 1999, M.P. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra; T-689 de 15 de septiembre de 1999, M.P. Carlos Gaviria D\u00edaz; T-128 de 17 de febrero de 2000, M.P. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo y T-471 de 2 de mayo de 2000, M.P. \u00c1lvaro Tafur Galvis. \u00a0<\/p>\n
6 Sentencia T-603 de 1998 \u00a0M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. \u00a0<\/p>\n
7 Sentencia T-533 de 1996, reiterada por las sentencias SU-039 de 1998 y la SU-1554 de 2000.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-875\/06 \u00a0 \u00a0\u00a0 ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional para resolver controversias contractuales derivadas de contratos de medicina prepagada \u00a0 \u00a0\u00a0 CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusi\u00f3n de preexistencias previa, expresa y taxativamente \u00a0 \u00a0\u00a0 EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No puede modificar en el curso del contrato las condiciones inicialmente pactadas \u00a0 \u00a0\u00a0 No es posible que […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[67],"tags":[],"class_list":["post-13844","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2006"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13844","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=13844"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13844\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=13844"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=13844"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=13844"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}