\u00a0 \u00a0 Sentencia T-1050\/07 \u00a0<\/p>\n
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusi\u00f3n de tratamientos y medicamentos de alto costo \u00a0<\/p>\n
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Recobro al Fosyga est\u00e1 supeditada a que la prestaci\u00f3n est\u00e9 excluida del POS\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La posibilidad de recobro se encuentra supeditada a que las entidades obligadas a compensar est\u00e9n en un escenario en el que la prestaci\u00f3n requerida est\u00e9 expresamente excluida del plan obligatorio de salud. La posibilidad de recobro ante la subcuenta de compensaci\u00f3n del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda es una orden judicial leg\u00edtima, desde la perspectiva del dise\u00f1o constitucional del sistema, en tanto garantiza la eficacia del principio de eficiencia en el manejo de los recursos que lo nutren. No obstante, la concesi\u00f3n de esta facultad est\u00e1 supeditada, en todos los casos, a que se trate de una prestaci\u00f3n m\u00e9dico asistencial que est\u00e9 efectivamente excluida del plan obligatorio o sometida a copagos o cuotas moderadoras cuya exigencia, en el caso concreto, se tornen en una barrera para el acceso a la atenci\u00f3n en salud. \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Cirug\u00eda de catarata e implantaci\u00f3n de lente intraocular que est\u00e1 incluido en el POS\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Famisanar EPS insiste en que el suministro de lente intraocular propio de la cirug\u00eda para extracci\u00f3n de cataratas no estaba incluido en el POS, raz\u00f3n por la cual de prosperar el amparo, el juez deb\u00eda ordenar el recobro. No obstante, la Corte advierte que la posici\u00f3n asumida por la EPS contradice tanto la expresa disposici\u00f3n legal que dispone la inclusi\u00f3n del lente intraocular en el plan obligatorio, como decisiones anteriores de esta Corporaci\u00f3n que al tratar asuntos an\u00e1logos han demostrado que el lente intraocular hace parte de las obligaciones legales de las entidades promotoras de salud. En efecto, el procedimiento denominado \u201cextracci\u00f3n de catarata mas lente intraocular\u201d se encuentra incluido en el POS, bajo el c\u00f3digo 02905 del art\u00edculo 57 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, que establece el manual de actividades, procedimientos e intervenciones del plan obligatorio de salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
DERECHO A LA SALUD-Imposibilidad de recobro al Fosyga por cuanto el lente intraocular no se encuentra excluido del POS \u00a0<\/p>\n
– Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia – \u00a0<\/p>\n
Referencia: expedientes acumulados T-1700109 y T-1703113 \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente: \u00a0<\/p>\n
Dr. JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Bogot\u00e1, D.C., cinco (5) de diciembre de dos mil siete (2007).\u00a0 \u00a0<\/p>\n
La Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, espec\u00edficamente las previstas en los art\u00edculos 86 y 241 numeral 9 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica y en el Decreto Ley 2591 de 1991, profiere la siguiente \u00a0<\/p>\n
SENTENCIA \u00a0<\/p>\n
en el tr\u00e1mite de revisi\u00f3n de los fallos proferidos en los asuntos de la referencia, dentro de las acciones de tutela promovidas separadamente por Gloria Matilde Hern\u00e1ndez Navarrete y Ligia Santa de Hern\u00e1ndez; expedientes acumulados por la Sala de Selecci\u00f3n n\u00famero nueve, en auto del 21 de septiembre de 2007. \u00a0<\/p>\n
I. ANTECEDENTES \u00a0<\/p>\n
1. Hechos relevantes y acciones de tutela interpuestas \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Expediente T-1700109 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
A la ciudadana Gloria Matilde Hern\u00e1ndez Navarrete, cotizante del r\u00e9gimen contributivo de seguridad social en salud administrado por Famisanar EPS, le fue diagnosticada Catarata Senil Nuclear SCP Bilateral con Correcci\u00f3n AO. \u00a0Por este motivo, el 13 de abril de 2007 su m\u00e9dico oftalm\u00f3logo tratante le orden\u00f3 la pr\u00e1ctica de una cirug\u00eda de Extracci\u00f3n Extracapsular de Cristalino por Aspiraci\u00f3n e Implante de Lente Intraocular Secundario SOD, procedimiento que fue autorizado por la entidad demandada.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
No obstante, funcionarios de Famisanar EPS informaron verbalmente a la actora que deb\u00eda asumir con sus propios recursos el valor del lente intraocular, puesto que era una prestaci\u00f3n excluida del plan obligatorio de salud. \u00a0Ante ello, el 25 de abril de de 2007 la afiliada present\u00f3 una solicitud ante la entidad accionada, en la que puso de presente que (i) carec\u00eda de los recursos para sufragar el valor del lente intraocular y que (ii) en todo caso, verificada tanto la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, que establece el Manual de Actividades, Intervenciones y \u00a0Procedimientos incluidos en el POS, como la sentencia T-1081\/01 de la Corte Constitucional, se conclu\u00eda que el lente intraocular s\u00ed estaba incluido en el plan obligatorio. \u00a0Por lo tanto, requiri\u00f3 a Famisanar EPS para que indicara si iba a asumir el costo de la prestaci\u00f3n o, en caso contrario, qu\u00e9 sustento legal tendr\u00eda la negativa de suministro. \u00a0<\/p>\n
A trav\u00e9s de comunicaci\u00f3n del 9 de mayo de 2007, Famisanar EPS dio respuesta a la solicitud de la demandante. \u00a0Al respecto, se limit\u00f3 a indicar que de conformidad con el art\u00edculo 18 de la Resoluci\u00f3n 5261\/94, del Ministerio de Salud, no est\u00e1n incluidos dentro del plan obligatorio las actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente considerados en el Manual. De igual modo, le puso de presente el contenido del art\u00edculo 28 del Decreto 806 de 1998, norma que prev\u00e9 la posibilidad que en los casos en que el usuario carezca de los recursos para asumir prestaciones m\u00e9dico asistenciales excluidas del POS, acuda a las instituciones p\u00fablicas o aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, a fin de obtener la atenci\u00f3n m\u00e9dica correspondiente. \u00a0<\/p>\n
Conforme los anteriores presupuestos f\u00e1cticos, el 13 de junio de 2007 la ciudadana Hern\u00e1ndez Navarrete impetr\u00f3 acci\u00f3n de tutela en contra de Famisanar EPS. \u00a0Con este fin, puso de presente que la falta del suministro del lente intraocular afectaba su derecho constitucional a la salud, en conexidad con la vida en condiciones dignas, en la medida en que la enfermedad que padec\u00eda es de naturaleza progresiva y compromete gravemente su sentido de la visi\u00f3n. \u00a0Igualmente, se\u00f1al\u00f3 que era madre cabeza de familia, se desempe\u00f1aba como operaria de limpieza y devengaba el salario m\u00ednimo, razones que demostraban suficientemente su incapacidad econ\u00f3mica para asumir el costo del procedimiento, el cual, contrario a lo indicado por la entidad demandada, hac\u00eda parte de las prestaciones propias del plan obligatorio. \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
1. Expediente T-1703113 \u00a0 \u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
Con el fin de diagnosticar una dolencia que padece, el m\u00e9dico tratante de la ciudadana Ligia Santa de Hern\u00e1ndez, beneficiaria del r\u00e9gimen contributivo de seguridad social en salud administrado por el Seguro Social EPS, le fue ordenada una Escanograf\u00eda Cerebral Simple y con Contraste. \u00a0Sin embargo, dicho procedimiento no fue practicado por la entidad demandada, circunstancia que motiv\u00f3 que el 7 de Junio de 2007 impetrara acci\u00f3n de tutela, al considerar afectados sus derechos constitucionales a la salud y a la seguridad social. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
2. Respuesta de las entidades demandadas \u00a0<\/p>\n
2.1. Expediente T-1700109 \u00a0<\/p>\n
Mediante escrito remitido al juez de tutela el 21 de junio de 2007, la apoderada general de Famisanar EPS se opuso a las pretensiones de la actora. \u00a0En s\u00edntesis, se\u00f1al\u00f3 que en el caso propuesto no estaba suficientemente acreditada la incapacidad econ\u00f3mica de la demandante, puesto que no concurr\u00edan elementos probatorios (declaraciones de renta, reportes financieros, etc.) que demostraran esta circunstancia. \u00a0De otro lado, estim\u00f3 que la atenci\u00f3n gratuita de la actora no era viable, en tanto no hac\u00eda parte de la poblaci\u00f3n pobre y vulnerable sujeta a los subsidios a la demanda. \u00a0En ese sentido, se impon\u00eda concluir que la atenci\u00f3n m\u00e9dica reclamada, debido a que estaba excluida del plan obligatorio, deb\u00eda ser asumida en cualquier caso a trav\u00e9s de la red p\u00fablica de salud o de aquellas instituciones privadas que tuvieren contrato con el Estado, entidades que para el caso concreto estaban coordinadas por la Secretar\u00eda Distrital de Salud de Bogot\u00e1. \u00a0<\/p>\n
Finalmente, consider\u00f3 que en caso que el funcionario judicial considerara que la entidad demandada estaba obligada a suministrar el lente intraocular, deb\u00eda establecerse expresamente en la sentencia la posibilidad de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda \u2013 Fosyga. \u00a0Sobre este preciso particular indic\u00f3 que \u201csolamente es posible para las EPS presentar para recobro del Estado una cuenta por concepto de gastos que en exceso tuvo que asumir por el suministro y financiaci\u00f3n de servicios que no se encuentren en las coberturas del POS, en virtud de un fallo de tutela, cuando expresamente el Juez de instancia as\u00ed lo deja expuesto tanto en la parte motiva, como en la resolutiva de su pronunciamiento, pues en caso contrario no se re\u00fanen los requisitos indispensables para obtener la legitimidad en una reclamaci\u00f3n ante el organismo estatal.\u201d \u00a0<\/p>\n
2.2. Expediente T-1703113 \u00a0<\/p>\n
A trav\u00e9s de escrito dirigido al juez de tutela el 15 de junio de 2007, la Directora Jur\u00eddica del Seguro Social, seccional Valle, se\u00f1al\u00f3 que la entidad demandada no ha negado el examen de diagn\u00f3stico solicitado por la actora, puesto que se encuentra incluido en el plan obligatorio de salud. \u00a0En contrario, \u201ctan s\u00f3lo se inicia el tr\u00e1mite administrativo conforme a las directrices de contrataci\u00f3n especial requeridas por esta clase de entidades. || La disponibilidad presupuestal depende del nivel nacional, y se asigna de acuerdo a los turnos disponibles por solicitudes presentadas, adem\u00e1s de otros conceptos de priorizaci\u00f3n.\u201d \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Bajo esta l\u00f3gica, la entidad accionada indic\u00f3 que la actora debe presentarse en sus instalaciones para que, allegados algunos documentos, se proceda a \u201casignar ruta con destino a la Oficina de Autorizaciones, quienes gestionar\u00e1n de manera diligente que se le programe el examen requerido\u201d. \u00a0<\/p>\n
3. Decisiones judiciales objeto de revisi\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
3.1. Expediente T-1700109 \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Cincuenta y Cinco Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Bogot\u00e1 D.C., a trav\u00e9s de sentencia del 29 de junio de 2007, concedi\u00f3 la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales invocados. \u00a0En su criterio, resultaba claro que el lente intraocular solicitado era imprescindible para recuperar el estado de salud de la actora. \u00a0Por lo tanto, la falta de dicha prestaci\u00f3n pon\u00eda en riesgo cierto su estado de salud, afect\u00e1ndose con ello la vida en condiciones dignas y la integridad f\u00edsica. \u00a0<\/p>\n
De otro lado, consider\u00f3 que las condiciones particulares de su estado eran suficientes para acreditar la ausencia de recursos econ\u00f3micos propios para la adquisici\u00f3n del lente. \u00a0En efecto, el hecho de ser madre cabeza de familia y sus limitados ingresos derivados de su relaci\u00f3n laboral, demostraban fehacientemente, sin necesidad de mayores ejercicios probatorios, que la demandante no estaba en capacidad de asumir personalmente el costo de la prestaci\u00f3n.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Por \u00faltimo, estableci\u00f3 para el caso concreto el cumplimiento de los dem\u00e1s requisitos fijados por la jurisprudencia constitucional para el efecto, relacionados con la existencia de la orden del m\u00e9dico tratante adscrito a la instituci\u00f3n accionada, la imposibilidad de sustituir el procedimiento por otro incluido en el plan obligatorio y la conexidad entre la pr\u00e1ctica de la cirug\u00eda y la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de la afectada. \u00a0Con base en estos razonamientos, el juez de tutela procedi\u00f3 a (i) inaplicar por inconstitucionalidad el art\u00edculo 18 de la Resoluci\u00f3n 5261\/94, en cuanto establece exclusiones al plan obligatorio de salud;1 (ii) tutelar los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas, orden\u00e1ndose para ello que Famisanar EPS suministrara el lente intraocular, adem\u00e1s del tratamiento integral necesario para superar la dolencia padecida por la accionante, en los t\u00e9rminos indicados por su m\u00e9dico tratante; y (iii) declarar que Famisanar EPS estaba habilitada para obtener el recobro ante el Fosyga, en lo que no estaba legalmente obligada a asumir en raz\u00f3n del suministro del lente intraocular. \u00a0<\/p>\n
El fallo no fue objeto de impugnaci\u00f3n. \u00a0<\/p>\n
3.2. Expediente T-1703113 \u00a0<\/p>\n
El Juzgado Tercero Penal del Circuito de Tul\u00faa (Valle), mediante sentencia del 22 de junio de 2007, tutel\u00f3 los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida de la ciudadana Santa de Hern\u00e1ndez. \u00a0Para sustentar esta decisi\u00f3n, consider\u00f3 que si bien la entidad demandada hab\u00eda expresado su disponibilidad de adelantar los tr\u00e1mites necesarios para la pr\u00e1ctica del examen de diagn\u00f3stico, resultaba claro que los mismos se ven\u00edan efectuando con inusitada lentitud, al punto que hab\u00edan transcurrido m\u00e1s de dos meses sin que se hubiera practicado el procedimiento. \u00a0Esta circunstancia resultaba especialmente lesiva de los derechos de la accionante, quien en su condici\u00f3n de adulta mayor, ver\u00eda comprometidos sus derechos fundamentales con la mora en el suministro de prestaciones m\u00e9dico asistenciales. \u00a0De esta manera, el juez orden\u00f3 a la entidad demandada que dentro de las 48 horas siguientes realizara los tr\u00e1mites para que se realizara el examen solicitado. \u00a0Del mismo modo, se\u00f1al\u00f3 que el Seguro Social EPS estaba facultado para repetir contra el Fosyga los gastos en los que incurriera en raz\u00f3n del cumplimiento del fallo. \u00a0<\/p>\n
La sentencia en comento no fue impugnada por las partes. \u00a0<\/p>\n
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS \u00a0<\/p>\n
4. Problema jur\u00eddico \u00a0<\/p>\n
De conformidad con los antecedentes expuestos, corresponde a la Corte determinar si las decisiones objeto de revisi\u00f3n, en tanto ordenaron el recobro al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda \u2013 Fosyga del Sistema General de Seguridad Social en Salud, respecto del suministro de prestaciones m\u00e9dico asistenciales incluidas en el plan obligatorio de salud, desconocieron los principios constitucionales que ordenan la seguridad social en salud.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Al respecto, debe tenerse en cuenta que existe un precedente consolidado sobre la materia, por lo que la Sala, en atenci\u00f3n a lo dispuesto en el art\u00edculo 35 del Decreto Ley 2591 de 1991, sintetizar\u00e1 los aspectos centrales de esta doctrina y resolver\u00e1 los casos propuestos. \u00a0<\/p>\n
5. El recobro al Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda procede \u00fanicamente respecto del cubrimiento de las obligaciones expresamente excluidas del plan obligatorio de salud. Reiteraci\u00f3n de jurisprudencia \u00a0<\/p>\n
Aunque la definici\u00f3n del contenido concreto de las prestaciones y financiaci\u00f3n del sistema general de seguridad social en salud corresponde al legislador, la Constituci\u00f3n ha fijado un marco referencial para estas normas. \u00a0Dicho marco, est\u00e1 conformado, entre otros aspectos, por la necesidad que el r\u00e9gimen legal garantice la materializaci\u00f3n de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
El principio de eficiencia del sistema ha sido definido por esta Corporaci\u00f3n como la mejor utilizaci\u00f3n social y econ\u00f3mica de los recursos disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.2 \u00a0A partir de este principio, el legislador ha previsto mecanismos dirigidos a asegurar que los recursos de las contribuciones al sistema permitan satisfacer de contingencias de cada uno de los usuarios en condiciones de universalidad. \u00a0 Para el caso particular del sistema general en salud, estos instrumentos consisten en la exigencia de cuotas moderadoras y copagos, periodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n y la consagraci\u00f3n de limitaciones a los beneficios del plan obligatorio de salud. \u00a0<\/p>\n
Sin embargo, el precedente aplicable a la materia ha previsto, igualmente, que la existencia de dichos mecanismos de racionalizaci\u00f3n de los recursos del sistema de seguridad social no puede constituir una barrera para la protecci\u00f3n de los derechos fundamentales de los usuarios, los cuales pudieren verse afectados por la falta de suministro de prestaciones m\u00e9dico asistenciales. \u00a0As\u00ed, como lo ha resaltado la Corte, \u201cel conflicto se presenta cuando aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no han completado las semanas m\u00ednimas de cotizaci\u00f3n prescritas en la legislaci\u00f3n para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con tal urgencia que sin ellos se ver\u00edan afectados los derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la legislaci\u00f3n se\u00f1alada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan la atenci\u00f3n m\u00e9dica necesaria. || No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos3 y cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporaci\u00f3n ha sido enf\u00e1tica y clara en la decisi\u00f3n de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislaci\u00f3n y ordenando la prestaci\u00f3n de los servicios excluidos, cumpliendo as\u00ed con lo dispuesto en el art\u00edculo 4 de la Constituci\u00f3n Pol\u00edtica, pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos personal\u00edsimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber hacerlo”4. \u00a0<\/p>\n
Con base en esta consideraci\u00f3n, la jurisprudencia constitucional en un gran n\u00famero de decisiones ha inaplicado las normas que regulan los instrumentos de cuotas moderadoras, copagos y restricciones a los planes de beneficios y, en consecuencia, ha ordenado el suministro de la prestaci\u00f3n m\u00e9dica requerida. Esta posibilidad, en todo caso, ha estado precedida de la comprobaci\u00f3n f\u00e1ctica acerca de determinados requisitos, relativos a que (i) que la falta de suministro del tratamiento m\u00e9dico excluido del plan obligatorio, sujeto a periodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n o sometido a copagos, afecte o ponga en riesgo la vida en condiciones dignas del usuario del servicio de salud; (ii) que el tratamiento no pueda suplantarse por otro con el mismo nivel de eficacia al sometido a periodos m\u00ednimos de cotizaci\u00f3n; (iii) que el interesado no est\u00e9 en capacidad econ\u00f3mica de asumir con sus propios recursos el valor de la prestaci\u00f3n m\u00e9dico asistencial; y (iv) el procedimiento m\u00e9dico haya sido prescrito por un m\u00e9dico tratante adscrito a la entidad promotora de salud correspondiente. \u00a0<\/p>\n
La orden de protecci\u00f3n de derechos, en el caso propuesto, impone a las entidades administradoras del sistema de salud obligaciones que van m\u00e1s all\u00e1 de las prestaciones que le son legalmente exigibles. \u00a0As\u00ed, en aras de mantener el equilibrio financiero dentro del sistema y, de este modo, la vigencia del principio de eficacia previsto en el art\u00edculo 49 C.P., la Corte ha establecido en sus decisiones mecanismos de compensaci\u00f3n econ\u00f3mica, a fin que sea el Estado, a trav\u00e9s de los recursos de solidaridad que percibe el sistema de seguridad social, asuma los costos de las prestaciones a las que en virtud de la ley, no deben cubrirse por parte de las entidades prestadoras de salud. Este mecanismo se concretiza en la facultad que el juez de tutela confiere a la entidad administradora para que repita en lo que exceda de sus obligaciones legales ante la subcuenta de compensaci\u00f3n del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda \u2013 Fosyga del sistema general de seguridad social en salud.5\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Como lo ha definido esta Corporaci\u00f3n, las normas legales que regulan el funcionamiento del Fosyga6 permiten concluir que la finalidad de esta subcuenta es permitir el proceso de compensaci\u00f3n interna entre las entidades promotoras de salud, y dem\u00e1s entidades obligadas a compensar, EOC, con el fin de reconocer la unidad de pago por capitaci\u00f3n y dem\u00e1s recursos a que tienen derecho las EPS y dem\u00e1s EOC para financiar la prestaci\u00f3n de servicios de salud a todos los afiliados al r\u00e9gimen contributivo con sujeci\u00f3n a los contenidos del plan obligatorio de salud y las prestaciones econ\u00f3micas a que hubiere lugar, de acuerdo con lo dispuesto en la ley y sus reglamentos.7 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
En este orden de ideas, es claro que la posibilidad de recobro se encuentra supeditada a que las entidades obligadas a compensar est\u00e9n en un escenario en el que la prestaci\u00f3n requerida est\u00e9 expresamente excluida del plan obligatorio de salud. \u00a0Esta es, precisamente, la regla estipulada por el art\u00edculo 88 del Decreto 806 de 1998, reglamentario de la Ley 100\/93, en el sentido que los contenidos y exclusiones del plan obligatorio de salud son los establecidos por el Acuerdo 8 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y desarrollados por la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 del Ministerio de Salud hasta tanto dicho consejo defina nuevos contenidos y exclusiones. \u00a0A su vez, el literal o) del art\u00edculo 18 de la mencionada Resoluci\u00f3n dispone que est\u00e1n excluidos del POS las actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente considerados en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud \u2013 Mapipos.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
As\u00ed, de acuerdo con las reglas fijadas por la jurisprudencia constitucional y las normas legales que regulan el r\u00e9gimen de limitaciones de las prestaciones exigibles al sistema general de seguridad social en salud, la Corte concluye que la posibilidad de recobro ante la subcuenta de compensaci\u00f3n del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda es una orden judicial leg\u00edtima, desde la perspectiva del dise\u00f1o constitucional del sistema, en tanto garantiza la eficacia del principio de eficiencia en el manejo de los recursos que lo nutren. No obstante, la concesi\u00f3n de esta facultad est\u00e1 supeditada, en todos los casos, a que se trate de una prestaci\u00f3n m\u00e9dico asistencial que est\u00e9 efectivamente excluida del plan obligatorio o sometida a copagos o cuotas moderadoras cuya exigencia, en el caso concreto, se tornen en una barrera para el acceso a la atenci\u00f3n en salud. \u00a0<\/p>\n
6. Estudio de los casos concretos \u00a0<\/p>\n
De acuerdo con la regla jurisprudencial recopilada en el apartado anterior, la Corte encuentra que la legitimidad constitucional de la orden dada por los jueces de tutela en cada uno los tr\u00e1mites acumulados, en el sentido de facultar a las entidades promotoras de salud para recobrar ante el Fosyga respecto del valor de los procedimientos que tuvieron que asumir en raz\u00f3n de los fallos, depender\u00e1 de que estas prestaciones estuvieren efectivamente excluidas del plan obligatorio de salud. \u00a0<\/p>\n
Para el caso de la acci\u00f3n promovida por la ciudadana Hern\u00e1ndez Navarrete (Expediente T-1.700.109), Famisanar EPS insiste en que el suministro de lente intraocular propio de la cirug\u00eda para extracci\u00f3n de cataratas no estaba incluido en el POS, raz\u00f3n por la cual de prosperar el amparo, el juez deb\u00eda ordenar el recobro. \u00a0No obstante, la Corte advierte que la posici\u00f3n asumida por la EPS contradice tanto la expresa disposici\u00f3n legal que dispone la inclusi\u00f3n del lente intraocular en el plan obligatorio, como decisiones anteriores de esta Corporaci\u00f3n que al tratar asuntos an\u00e1logos han demostrado que el lente intraocular hace parte de las obligaciones legales de las entidades promotoras de salud. \u00a0<\/p>\n
En efecto, el procedimiento denominado \u201cextracci\u00f3n de catarata mas lente intraocular\u201d se encuentra incluido en el POS, bajo el c\u00f3digo 02905 del art\u00edculo 57 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994, que establece el manual de actividades, procedimientos e intervenciones del plan obligatorio de salud. Esta postura, adicionalmente, ha sido apoyada por las entidades p\u00fablicas que coordinan el sistema general de seguridad social de salud, en varias de sus intervenciones en procesos ante este Tribunal que han versado sobre la misma controversia. \u00a0As\u00ed por ejemplo, la Sala Segunda de Revisi\u00f3n, en la sentencia T-388\/07 puso de presente como al solicitar la informaci\u00f3n pertinente a esas autoridades, \u201cla Direcci\u00f3n General de Inspecci\u00f3n y Vigilan\u00adcia de la Superintendencia Nacional de Salud indic\u00f3 al respecto: \u201c(\u2026) dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud, POS, establecidas mediante la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social, se encuentra la inclusi\u00f3n secundaria de lente intraocular con los c\u00f3digos 02905, 02906 por lo tanto el lente intraocular debe ser cubierto por Salud Colpatria EPS con cargo al Sistema General de Seguridad Social en Salud. \u00a0|| \u00a0Por lo anterior se puede concluir que Salud Colpatria EPS no estar\u00eda cumpliendo con una de sus responsabilidades establecidas en el art\u00edculo 2 del Decreto 1485 de 1994 como es la de organizar y garantizar la prestaci\u00f3n de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatorio de Salud POS, as\u00ed como no estar\u00eda dando cumplimiento con uno de los fundamentos de la Ley 100 de 1993, que es la de protecci\u00f3n integral para sus afiliados.\u201d.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Esta es una posici\u00f3n suficientemente reiterada por la Corte. \u00a0As\u00ed, como lo pone de presente la sentencia en comento, \u201cun grupo de casos importante en la aplicaci\u00f3n de \u00e9ste criterio es el del lente intraocular en la cirug\u00eda de cataratas, en muchas ocasiones las EPS han autorizado la cirug\u00eda de cataratas pero han negado el lente intraocular, necesario para la misma, por considerar que no se encuentra expresamente incluido en el art\u00edculo 12 de la Resoluci\u00f3n 5261 de 1994 como una pr\u00f3tesis, sin embargo, en la misma resoluci\u00f3n bajo el c\u00f3digo 02905 aparece el procedimiento “Extracci\u00f3n catarata m\u00e1s lente intraocular”. La Corte ha afirmado que si bien no se encuentra incluido expresamente en el art\u00edculo 12, si se incluye en el POS y debe ser por tanto suministrado en aplicaci\u00f3n de un criterio finalista, se trata de una prevalencia de las inclusiones particulares sobre las exclusiones generales. Sentencias en las cuales se ha decidido as\u00ed: Sentencia T-1081 de 2001 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) T-852 de 2003 (MP \u00c1lvaro Tafur Galvis); T-007 de 2004 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra).\u201d \u00a0A esta posici\u00f3n jurisprudencial habr\u00eda que agregarse lo decidido por esta Sala de Revisi\u00f3n en la sentencia T-329\/06, en la que para un caso similar se demostr\u00f3, a partir de la intervenci\u00f3n realizada por la Oficina Asesora Jur\u00eddica y de Apoyo Legislativo del Ministerio de la Protecci\u00f3n Social, que el lente intraocular hac\u00eda parte de los beneficios contenidos en el plan obligatorio de salud. \u00a0<\/p>\n
Seg\u00fan lo expuesto, para el caso contenido en el expediente T-1.700.109, resulta improcedente la orden de recobro ante el Fosyga respecto del valor del lente intraocular, en tanto constituye un suministro propio de las prestaciones que la ley adscribe a la responsabilidad de Famisanar EPS. \u00a0 \u00a0<\/p>\n
Id\u00e9ntica conclusi\u00f3n se impone respecto de la sentencia proferida dentro de la acci\u00f3n de tutela impetrada por la ciudadana Santa de Hern\u00e1ndez (Expediente T-1.703.113). En este caso, fue la misma entidad demandada la que puso de presente que el examen de diagn\u00f3stico denominado Escanograf\u00eda Cerebral Simple y con Contraste, estaba incluido en el plan obligatorio de salud. \u00a0As\u00ed las cosas, carec\u00eda de todo sustento la orden de recobro decidida por el juez de tutela. \u00a0<\/p>\n
En conclusi\u00f3n, en las sentencias objeto de revisi\u00f3n se pretermiti\u00f3 la regla seg\u00fan la cual el recobro ante la subcuenta de compensaci\u00f3n del Fondo de Solidaridad y Garant\u00eda s\u00f3lo es viable cuando se trate de prestaciones efectivamente excluidas del plan obligatorio de salud. \u00a0Por lo tanto, la Corte revocar\u00e1 los apartados correspondientes en cada uno de los fallos, que ordenaron dicho recobro. \u00a0<\/p>\n
III. DECISI\u00d3N \u00a0<\/p>\n
En m\u00e9rito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisi\u00f3n de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constituci\u00f3n,\u00a0 \u00a0<\/p>\n
RESUELVE: \u00a0<\/p>\n
PRIMERO: REVOCAR la expresi\u00f3n \u201cel suministro del insumo LENTE INTRAOCULAR, seg\u00fan la orden de los m\u00e9dicos. \u00a0Que requiere debido a su afecci\u00f3n conocida como CATARATA SENIL NUCLEAR SCP, mas BILATERAL 20\/100 CON CORRECCI\u00d3N AO\u201d contenida en el numeral cuarto de la parte resolutiva de la sentencia adoptada el 29 de junio de 2007 por el Juzgado Cincuenta y Cinco Penal Municipal con Funci\u00f3n de Control de Garant\u00edas de Bogot\u00e1 D.C. \u00a0(Expediente T-1.400.109). \u00a0<\/p>\n
SEGUNDO: REVOCAR la expresi\u00f3n \u201cpudiendo repetir contra el FOSYGA lo que desembolse en cumplimiento de esta decisi\u00f3n; por su parte el FOSYGA dispondr\u00e1 de quince (15) d\u00edas para reconocer lo debido o determinar la fecha m\u00e1xima dentro de la cual lo har\u00e1 y luego, dar\u00e1 cumplimiento a la obligaci\u00f3n reconocida; de conformidad a lo consignado en la parte motiva de este prove\u00eddo.\u201d contenida en el numeral 8.1. de la parte resolutiva del fallo proferido el 22 de junio de 2007 por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Tulu\u00e1, Valle.\u00a0 \u00a0<\/p>\n
Notif\u00edquese, comun\u00edquese, publ\u00edquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y c\u00famplase. \u00a0<\/p>\n
JAIME C\u00d3RDOBA TRIVI\u00d1O \u00a0<\/p>\n
Magistrado Ponente \u00a0<\/p>\n
Presidente de la Sala \u00a0<\/p>\n
RODRIGO ESCOBAR GIL \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARCO GERARDO MONROY CABRA \u00a0<\/p>\n
Magistrado \u00a0<\/p>\n
MARTHA VICTORIA S\u00c1CHICA M\u00c9NDEZ \u00a0<\/p>\n
Secretaria General \u00a0<\/p>\n
\u00a0 \u00a0\u00a0<\/p>\n
1 Sobre este particular, el fallo sigue el modelo de decisi\u00f3n utilizado por esta Corporaci\u00f3n en la sentencia T-676\/02. \u00a0<\/p>\n
2 Cfr. Corte Constitucional, sentencia C-760\/04. \u00a0<\/p>\n
3 C-265 de 1994 (M.P. Alejandro Mart\u00ednez Caballero) y T-639 de 1997 (M.P. Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz). \u00a0<\/p>\n
4 T-328 de 1999 (MP: Fabio Mor\u00f3n D\u00edaz). En esta sentencia, la Corte revis\u00f3 el caso de un hombre enfermo de SIDA, a quien su EPS no le suministraba los medicamentos que requer\u00eda para tratar esta enfermedad, por no haber cumplido con las cien semanas de cotizaci\u00f3n. \u00a0Esta regla fue reiterada en la sentencia T-745\/04, M.P. Manuel Jos\u00e9 Cepeda Espinosa, que estudi\u00f3 el caso de un menor, representado por su progenitora, quien demand\u00f3 a una Secretar\u00eda de Salud Departamental, puesto que la autorizaci\u00f3n para el tratamiento de quimioterapia requerido por su hijo era sujeto al pago de cuotas de recuperaci\u00f3n. \u00a0La doctrina sobre la inaplicaci\u00f3n de las normas que establecen pagos de esta naturaleza es extendida en la jurisprudencia constitucional. \u00a0Al respecto, pueden consultarse, entre otras, T-111\/05, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-142 de 2004, MP. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra; T-797 de 2003, MP. Rodrigo Escobar Gil; T-133 de 2003, MP. Jaime Araujo Renter\u00eda; T-1153 de 2003, MP. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra; T-340 de 2003, MP: Eduardo Montealegre Lynett; T-062 de 2003, MP: Eduardo Montealegre Lynett; T-699 de 2002, MP. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra; T-501 de 2002, MP. Eduardo Montealegre Lynett; T-297 de 2001, MP. Clara In\u00e9s Vargas Hern\u00e1ndez; T-1663 de 2000, MP. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra; T-1130 de 2000, MP. \u00c1lvaro Tafur Galvis; T-582 de 2000, MP. \u00c1lvaro Tafur Galvis; T-579 de 2000, MP. \u00c1lvaro Tafur Galvis; T-236 de 2000, MP. Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo; T-228 de 2000, MP: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo; T\u2013901 de 1999, MP. Alfredo Beltr\u00e1n Sierra; T-876 de 1999 (MP: Jos\u00e9 Gregorio Hern\u00e1ndez Galindo). \u00a0\u00a0 \u00a0<\/p>\n
5 Cfr. Corte Constitucional, sentencia SU-819\/99 \u00a0<\/p>\n
6 Ley 100\/93, Decretos 1283\/96 y 1013\/98 \u00a0<\/p>\n
7 Esta es la definici\u00f3n utilizada por las autoridades encargadas de administrar los recursos del Fondo. \u00a0Sobre el particular, puede consultarse el Manual Operativo de la Subcuenta de Compensaci\u00f3n y Promoci\u00f3n. \u00a0Ministerio de la Protecci\u00f3n Social. \u00a0Septiembre de 2007.\u00a0 \u00a0 \u00a0<\/p>\n
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\u00a0 \u00a0 Sentencia T-1050\/07 \u00a0 INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusi\u00f3n de tratamientos y medicamentos de alto costo \u00a0 SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Recobro al Fosyga est\u00e1 supeditada a que la prestaci\u00f3n est\u00e9 excluida del POS\u00a0 \u00a0 La posibilidad de recobro se encuentra supeditada a que las […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[71],"tags":[],"class_list":["post-14270","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-tutelas-2007"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14270","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=14270"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14270\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=14270"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=14270"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.dmsjuridica.com\/buscador_20179478954\/corteconstitucionalcronologico202454587\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=14270"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}